Segunda parte: PROBLEMAS TECNICO-QUIRURGICOS]]> Es conveniente clasificar estos aneurismas de acuerdo a la cara del vaso en que se originan y no de acuerdo a las ramificaciones arteriales de la anatomía, porque la variabilidad de origen de los vasos es grande, lo mismo que la inconstancia de algunos.
Existen esencialmente dos sistemas vasculares que nacen siempre de caras opuestas del sector carotídeo en cuestión: el sistema oftálmico, lateral en C4, anterolateral y luego anterior en C3 y anteromedial en C2, y el sistema de vasos hipofisarios, medial en C4-5 y en C3 y posteromedial en C2.
Los cuellos aneurismáticos pueden estar ubicados en el compartimiento cavernoso, en el intracraneano o en el sector clinoideo de la carótida.
Se propone como límite entre intra-extradural o intra-extracraneano, la ubicación del anillo superior de la carótida, que coincide con el extremo superior de la clinoides, por afuera y unos milímetros por debajo del plano y tubérculo por adentro.
La llave del abordaje directo de estas lesiones es la resección de la apófisis clinoides anterior con apertura amplia del agujero óptico y resección del pilar óptico. La vía extradural por un colgajo pterional, es la más adecuada para este menester.
Los aneurismas carótido oftálmicos mediales pueden ser abordados por vía subfrontal anterior o pterional contralateral, desaconsejándose el clipado interoptocarotídeo.
En el tratamiento de los aneurismas gigantes paraoftálmicos se considera como punto esencial, la exposición de todo el perímetro de la carótida proximal al aneurisma que es en parte intracavernosa y la liberación de todas las adherencias del saco, especialmente a la pared superior del seno, para permitir su colapso durante el clipado.
Los clips que mejor se adaptan para los mencionados aneurismas, son los fenestrados en ángulo recto.
Consideramos necesario el reparo de la carótida cervical en todos los casos de abordaje directo.
Cuando se requiere ligadura de la carótida, preferimos realizarlo en la interna, con by pass extra-intracraneano previo.
No es aconsejable abordar las lesiones intracraneanas en la etapa aguda de la hemorragia subaracnoidea.]]>