1 50 9 https://aanc.org.ar/ranc/files/original/1d800e8e1b0944595196deac319b4c3a.jpg b0c540917eecb2b740fe7c3faa3f5015 Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Figura 1: Paciente adulto con epilepsia parcial refractaria por tumor temporo-lateral izquierdo. a. RNM que evidencia el tumor; b. Grilla sobre la superficie cerebral, fronto-temporal izquierda; c. Cerebro post exéresis, pre y post ampliación de resección guiada por electrocorticografía en la parte postero-inferior del lóbulo temporal izquierdo; d. Histología tumoral, un xantoastrocitoma pleomorfico. https://aanc.org.ar/ranc/files/original/62a1252c11105032a7a637e9e88ae48f.jpg 6920579b1dcd0b5f67631e2bb69dadd7 Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Figura 2: a. EEG previo a la exéresis; b. EEG post exéresis del tumor y del foco epiléptico. https://aanc.org.ar/ranc/files/original/cded1d2659f579edc654591dedf6da07.jpg c46b87ba4c10da4375a55dd06bed6e2e Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Tabla 1 https://aanc.org.ar/ranc/files/original/1153092aa0708771d36c22edff00dcb6.pdf 1bb09676742e5ffa57ab3a3050abaaea Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Volumen 28 Número 2 Date A point or period of time associated with an event in the lifecycle of the resource Mayo 2014 Text A resource consisting primarily of words for reading. Examples include books, letters, dissertations, poems, newspapers, articles, archives of mailing lists. Note that facsimiles or images of texts are still of the genre Text. Text Any textual data included in the document REV ARGENT NEUROC | VOL. 28, Nº 2 : 63-67 | 2014 SERIE DE CASOS Cirugía de epilepsia con electrocorticografía intraoperatoria Claudio Palacios, Julio César Suárez, Flavia Nieto, Enrique José Herrera, Francisco José Pueyrredón, Alberto Surur, Ricardo Theaux, Juan Manuel Ryan, Juan Carlos Viano Sanatorio Allende de Córdoba Julio César Suárez totoralar@yahoo.com <hr /> RESUMEN Objetivo: presentar nuestra experiencia en cirugía de epilepsia con electrocorticografía intraoperatoria, en 19 pacientes. Material y Método: estudio retrospectivo basado en historias clínicas de pacientes con epilepsia lesional operados en el Sanatorio Allende, de Córdoba, entre el 1 de diciembre de 1997 y el 30 de noviembre de 2013. En esta serie hubo 14 enfermos menores de 20 años y sólo 5 mayores de esa edad. Las lesiones fueron: en 10 (52,6%) displasias corticales, en 6 (31,5%) tumores, en 2 gliosis cicatrizal y en 1 cavernoma frontal. La localización fue temporal en 4 (21%) y extratemporal en 15 (79%). Tenían epilepsia refractaria 13 (67,3%) enfermos. Resultados: el tratamiento fue satisfactorio si analizamos el control de las crisis. Actualmente 14 (73,6%) están libres de crisis, sólo 4 de ellos tienen un EEG anormal, por lo cual continúan medicados. De los 5 (26,4%) enfermos que continúan con crisis, 3 tienen episodios esporádicos y tienen una sola medicación; los otros 2 tienen crisis frecuentes por lo cual reciben 3 fármacos antiepilépticos. Conclusión: la electrocorticografía intraoperatoria nos ha permitido identificar con precisión el foco epileptógeno, que en muchos casos esta adyacente o distante de la lesión. Palabras Claves: Electrocorticografía Intraoperatoria; Epilepsia Lesional; Epilepsia Refractaria; Displasia Cortical; Tumores; Gliosis Cicatrizal; Cavernomas ABSTRACT Introduction: to present our experience in epilepsy surgery with intraoperative electrocorticography in 19 patients. Material and Method: retrospective study based on clinical records of patients with epilepsy operated on between December 1997 and November 2013 in Sanatorio Allende of Córdoba. In this series there were 14 patients younger than 20 years. Included: 10 (52,6) cortical displeases, 6 (31,5%) tumours, 2 cicatricial gliosis, and 1 cavernoma. The localization was temporal in 4 (21%), and extratemporal in 15 (79%). Thirteen (67,3%) patients had medically intractable epilepsies. Results: in terms of epilepsy, surgical treatment with intraoperative electrocorticography was satisfactory. At the present: 14(73%) are free of seizures; only 4 had abnormal EEG and go on with anticonvulsive medication. Five patients to remain with epilepsy, only 2 of them had frequent crisis and required three anticonvulsive drugs. Conclusion: the intraoperative electrocorticography permitted to identify the epileptogenic area with accuracy. This area may be situated adjacent or distant to the primary lesion. Key words: Intraoperative Electrocorticography; Lesional Epilepsy; Dysplasia; Tumors; Cicatricial Gliosis; Cavernoma <hr /> INTRODUCCIÓN El pionero en realizar un registro electrofisiológico directamente desde la corteza cerebral y las estructuras subyacentes, en seres humanos, fue H. Berger en 1929.4 En sus comienzos este procedimiento fue utilizado para demostrar y localizar las alteraciones electroencefalográficas producidas por tumores cerebrales.30 Posteriormente se indicó en las epilepsias parciales, crónicas y refractarias a la medicación, para localizar el área epileptógena.30,31 Las indicaciones actuales para la electrocortigrafía intraoperatoria (ECoG) son: a) identificar la zona epileptógena y sus límites; b) guiar la extensión de la resección; y c) comprobar la desaparición de la zona epiléptica post exéresis.8 A la ECoG se la emplea en alguna de las epilepsias lesionales refractarias, especialmente cuando la lesión no coincide con el foco epiléptico;7,8 también se la suele emplear en algunas epilepsias parciales refractarias no lesionales.12,21,22 Nosotros presentamos nuestra experiencia de 19 casos operados de epilepsia con electrocorticografía intraoperatoria. MATERIAL Y MÉTODOS Desde el 1 de diciembre del año 1997 hasta el 30 de noviembre del año 2013, se operaron, en el Servicio de Neurocirugía del Sanatorio Allende, 19 pacientes de epilepsia con electrocorticografía intraoperatoria, cuyas edades oscilaron entre 1 y 41 años, con una media de 15 años y una mediana de 10 años. De ellos 5 eran mayores de 20 años y 14 menores de esa edad. Con respecto al sexo, 11 fueron femeninos y 8 masculinos. Las crisis convulsivas de comienzo fueron: parciales simples en 3, tónico-clónicas generalizadas en 3, parciales complejas en 9, y polimórficas en 4. Hubo 14 enfermos con epilepsia refractaria, quienes se habían tratado con 3 o más fármacos anticonvulsivantes, en períodos que oscilaron entre 2 y 28 años, con una media de 5 años y una mediana de 4 años. Todos fueron estudiados con EEG común, y/o electro-video-monitoreo, Resonancia Magnética de cerebro. Las lesiones epileptogénicas se localizaron: en el lóbulo temporal en 4, en el frontal en 5, en región frontoparietal en 2, en el occipital en 2, en el parietal en 2, en la región temporo-parieto-occipital en 2, y en región parieto-occipital en 2. Las causas se describen en la tabla 1. Los tumores fueron: Oligodendrogliomas grado II en 4 casos, y un caso de ganglioglioma y xantoastrocitoma pleomórfico grado II. La displasia fue única lesión en 5 enfermos, en los otros 5 se asoció a: gliosis mesial, heterotopías, esclerosis tuberosa, esquizencefalía y porencefalía respectivamente. Los dos casos en los que se detectó gliosis cicatrizal habían sido operados previamente de sendos astrocitomas fibrilares grado II, ubicados en los lóbulos frontales, quienes dos años después de la exéresis tumoral, comenzaron con convulsiones que se hicieron más frecuentes y de difícil manejo terapéutico, cuyas RM mostraban una zona cerebral hipointensa, sin captación de gadolinio, adyacentes a las cavidades quirúrgicas, que coincidían con el foco eléctrico. RESULTADOS De los 10 pacientes con displasia cortical, sólo en 3 el foco epiléptico coincidía con la anomalía del desarrollo cortical, en los otros 7 el área epiléptica se extendía a tejido sano en 2 y un caso al hipocampo (gliosis mesial), a las heterotopías, a la esclerosis tuberosa, a la esquizencefalía, y a la porencefalía. La electrocorticografía nos evidenció que el foco epiléptico estaba adyacente a los límites tumorales en 4 de las 6 neoplasias operadas. Las áreas epileptógenas ubicadas fuera de la neoplasia, estaban en áreas cerebrales elocuentes en 3 pacientes por lo que fue necesario realizar la transección sub-pial; en el cuarto caso pudo resecarse el foco epileptógeno sin complicaciones ni secuelas (Figs. 1 y 2). En los casos de gliosis cicatrizal, y de cavernomas el foco epiletógeno coincidía con las lesiones. De los 19 pacientes 14 (73%) están sin crisis convulsivas, y sólo 4 de ellos tienen EEG anormal, por lo cual continúan con medicación anticonvulsiva. En este grupo de operados el seguimiento post quirúrgico osciló entre 1 mes y 17 años, con una media de 7 años y una mediana de 6 años. De los 5 enfermos que presentan crisis convulsivas, en 3 son esporádicas y en 2 son frecuentes, por lo que reciben 3 fármacos antiepilépticos. DISCUSIÓN Las anormalidades del desarrollo cortical, también conocidas como desórdenes en el desarrollo cortical, displasias corticales, disgenesias corticales, o desórdenes de la migración neuronal, son reconocidas como una de las principales causas de epilepsia refractaria a la medicación. Esta anomalía en el desarrollo incide en la formación de los surcos y circunvoluciones cerebrales con desórdenes en la organización de la corteza cerebral.18,25 El término heterotopía se utiliza en una variedad de anomalía del desarrollo cortical, caracterizada por la presencia de nódulos de neuronas normales ubicados en la sustancia blanca de los hemisferios cerebrales. De ellas se conocen tres categorías: Neuronas desplazadas individualmente a la sustancia blanca (heterotopía neuronal). Nódulos de sustancia gris dentro de la sustancia blanca (heterotopía nodular). Bandas de heteretopías (doble corteza).24 La esclerosis tuberosa es una enfermedad autosómica dominante que se presenta como una lesión cortical, redonda, hiperdensa, multifocal, con células gigantes.6,17 La esquizencefalía es una lesión quística de la corteza cerebral, que se caracteriza por la conexión del ventrículo lateral con los espacios subaracnoideos, causada por una ausencia de la proliferación neuronal y glial o por una organización anormal de la corteza cerebral. Las hipótesis más aceptadas, en su formación, son: la falla en la migración neuronal o una isquemia con necrosis focal destructora de las fibras gliales radiales en los primeros meses de gestación. Tiene predilección por las áreas cerebrales centrales y las relacionadas con la arteria silviana. También suele haber combinación con la polimicrogiria.3,11,24 El término de patología dual se emplea cuando el paciente tiene una displasia cortical asociada a una esclerosis hipocampal. El mejor resultado se obtiene cuando se extirpan ambas lesiones.16,26 La convulsión es el primer síntoma en el 50% de los tumores astrogliales. Los tumores neurogliales, como el ganglioglioma, también tienen historia de convulsiones.14-19 Se ha demostrado que la hiperexcitabilidad de la corteza cerebral vecina al nódulo tumoral en los gliomas de bajo grado, está dada por una significativa disminución del ácido gamma-aminobutírico y de la somatostatina en esa población neuronal, comparadas con las neuronas alejadas del tumor en el mismo paciente.5 Las células gliales juegan un rol importante en el inicio y en el mantenimiento de las crisis convulsivas.9-10 Lo que ocurrió en nuestros enfermos es similar a lo que suele observarse en los traumatismos craneoencefálicos, en los que las zonas contusas son reemplazadas por cicatrices de la corteza cerebral las que se transforman en focos epileptógenos.27-29 Las convulsiones se presentan entre el 50 y 70% de los cavernomas, éstos ejercen un efecto patológico sobre el parénquima cerebral adyacente donde se forma el área epileptógena. Estos efectos sobre el tejido cerebral vecino pueden ser mecánicos (presión, isquemia, etc.) o pueden estar relacionados a factores tróficos específicos (pequeñas hemorragias, hemosiderosis, etc.).20-28 CONCLUSIÓN La electro-corticografía intraoperatoria es un procedimiento electrofisiológico de suma importancia cuando se efectúa cirugía de epilepsia lesional, porque en muchos casos el foco epileptógeno esta adyacente a la lesión y en otros está alejado de la misma, como sucede en la patología dual, en la cual lo correcto es la exéresis de ambas lesiones para que tenga resultados favorable la cirugía. De los 14 enfermos que tenían epilepsia refractaria, en la actualidad, 10 tienen un Engel IA, 3 un Engel IIA y 1 un Engel IIIA. Nuestro agradecimiento a la Dra. Silvia Barzon por su valioso trabajo en estadísticas de la serie. <hr /> BIBLIOGRAFÍA <ol> <li>Annegers JF, Grabow JD, Groover RV et al. Seizures after head truma: a population study. 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Lippincot Williams & Wilkins, 2006, pp. 1087–101.</li> <li>Spreafico R, Becker AJ. Pathology of malformations of cortical development.In: Lüders HO (ed): Epilepsy Surgery. Informa Healthcare. London, 2008:1349–58.</li> <li>Suarez JC, Palacios C, Herrera EJ, Pueyrredon FJ, Surur A, Theaux R, Suárez MS, Ryan JM, Viano JC: Cirugía de Epilepsia Lesional en Niños y Adolescentes. Rev. Arg. de Neurocirugía, 2012, vol 26 (3):119–124.</li> <li>Suárez JC, Bulacios JC, Sfaello ZM, Viano JC, Herrera EJ, Suárez MS. Epilepsia Temporal Refractaria por Patología Dual. A propósito de un caso. Rev. Arg. De Neurocirugía 2008; vol 22 (2), pp:81-86.</li> <li>Suárez JC, Bulacio JC, Armelini P, Sfaello ZM, Viano JC, Herrera EJ, Ballarino L, Bergallo R, Suárez MS. Surgical treatment of late-onset post-traumatic partial seizures in a child. Child´s Nerv Syst 2004; 20: 434-437.</li> <li>Suárez JC, Viano JC, Herera EJ, Calo B, Romero E. Nuestra experiencia en el manejo de los cavernomas intracraneanos en la infancia. Rev. Arg. de Neurocirugía 2009, vol 23 (2):77–82.</li> <li>Villaarejo F. Resective neocortical techniques in children. Lüders HO (ed): Epilepsy Surgery. Informa Healthcare. London, 2008:1110–110.</li> <li>Walker WG. The location of cerebral tumours by electroencephalografy. Lancet 1939; 2:305-308.</li> <li>Walker AE. Electrocorticography in epilepsy. A surgeon´s appraisal. In: Fischgold H (ed) Electroencephalographie et Electrocorticographie de L´Epilepsie. Langres: L´Expansion Scientifique Francaise, 1949;30–37.</li> </ol><hr /> COMENTARIO La interesante presentación del Dr. Palacios C. y col. para la Revista de nuestra Asociación, sin entrar en disquisiciones frecuentes en quienes nos hemos aplicado en los últimos 3 decenios a la Cirugía de la Epilepsia, abre la posibilidad a todos los colegas, de la toma de conciencia de la importancia moderna y progresiva, de la neurofisiología intra-operatoria. El artículo brinda también la historia del procedimiento, lo que muestra la prolongada experiencia de su utilidad, en el mundo. Este hecho en particular no deja de sorprender, a quienes al igual que los autores la utilizamos, su poca aplicación por parte de quienes, sin asumir el tratamiento quirúrgico de las epilepsias refractarias al tratamiento médico, no la hayan, seguramente con excepciones, incorporado a la práctica neuroquirúrgica cotidiana de, al día de hoy, en general, con un más que adecuado nivel médico - neuroquirúrgico. La electrocórticografía intra-operatoria es, en la práctica, una introducción a valorar la utilidad actual, casi indispensable, de la Neurofisiolgía Intra-operatoria, como lo son además la estimulación cortical y del haz córtico-espinal en aquellas lesiones periféricas o que involucran parcialmente al Área Central del cerebro. En el trabajo se menciona que en 16 años utilizó la ECoG en una Institución privada en 19 pacientes, de los cuales 11 (57.9%) requirieron para controlar su epilepsia una lesionectomía “ampliada”. A mi entender, esto debería, a todos nuestros colegas, servirles como llamado de atención, que en un porcentaje significativo, las lesionectomías “puras”, no controlan la epilepsia, enfermedad motivo de consulta de la serie presentada. Al respecto, los autores mencionan 2 casos que habían sido operados 2 años antes de tumores cerebrales, circunstancia que según mi experiencia se da, desafortunadamente, con frecuencia. Lo que los autores resaltan en la conclusión, cuya lectura en primera instancia puede estimular a la lectura completa del presente trabajo, puntualiza la esencia de lo presentado, que se puede definir, simplificándolo: que las lesionectomías puras, independientemente de sus etiologías, no siempre controlan las epilepsias, enfermedad que motiva la consulta. Hugo Pomata     Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Cirugía de epilepsia con electrocorticografía intraoperatoria Subject The topic of the resource Neurocirugía Description An account of the resource Serie de Casos Creator An entity primarily responsible for making the resource Claudio Palacios Julio César Suárez Flavia Nieto Publisher An entity responsible for making the resource available Marcelo Platas Date A point or period of time associated with an event in the lifecycle of the resource Junio 2014 Rights Information about rights held in and over the resource Asociación Argentina de Neurocirugía Language A language of the resource Español Abstract A summary of the resource. Objetivo: presentar nuestra experiencia en cirugía de epilepsia con electrocorticografía intraoperatoria, en 19 pacientes. Material y Método: estudio retrospectivo basado en historias clínicas de pacientes con epilepsia lesional operados en el Sanatorio Allende, de Córdoba, entre el 1 de diciembre de 1997 y el 30 de noviembre de 2013. En esta serie hubo 14 enfermos menores de 20 años y sólo 5 mayores de esa edad. Las lesiones fueron: en 10 (52,6%) displasias corticales, en 6 (31,5%) tumores, en 2 gliosis cicatrizal y en 1 cavernoma frontal. La localización fue temporal en 4 (21%) y extratemporal en 15 (79%). Tenían epilepsia refractaria 13 (67,3%) enfermos. Resultados: el tratamiento fue satisfactorio si analizamos el control de las crisis. Actualmente 14 (73,6%) están libres de crisis, sólo 4 de ellos tienen un EEG anormal, por lo cual continúan medicados. De los 5 (26,4%) enfermos que continúan con crisis, 3 tienen episodios esporádicos y tienen una sola medicación; los otros 2 tienen crisis frecuentes por lo cual reciben 3 fármacos antiepilépticos. Conclusión: la electrocorticografía intraoperatoria nos ha permitido identificar con precisión el foco epileptógeno, que en muchos casos esta adyacente o distante de la lesión. Bibliographic Citation A bibliographic reference for the resource. Recommended practice is to include sufficient bibliographic detail to identify the resource as unambiguously as possible.   <ol> <li>Annegers JF, Grabow JD, Groover RV et al. Seizures after head truma: a population study. Neurology1980; 30:683–9.</li> <li>Awad IA, Robinson JR. Cavernous malformation and epilepsy. En: Awad IA, Barrow DL (eds): Cavernous Malformation. AANS. Pulication Committee. Park Ridge, Illinois, 1993, chapter 5, pp. 49–63.</li> <li>Barkovich AJ, Kuzniecky RI, Jackson GD, et al. A developmental and genetic classification for malformations of cortical development. Neurology 2005; 65:1873–87.</li> <li>Berger H. Uber das Elektrenkephalogramm des Menchen. Arch Psychiatr Nevenkr, 1929; 87:527–530.</li> <li>Berger MS. Ghatan S, Haglund MM, Dobbins J, Ojeman GA. Low grade gliomas associated with intractable epilepsy: seizure outcome using electrocortigraphy during tumor resection. J. Neurosurg 1993; 79:62–9.</li> <li>Blümcke I, Hildebrandt M. Pathology of neurocutaneous abnormalities, vascular abnormalities: post infectious and post traumatic pathologies associated with epilepsy. In: Lüders HO (ed): Epilepsy Surgery. Informa Healthcare. London, 2008:1359–1372.</li> <li>Britton JW, Cascino GD, Sharbrough FW, Kelly PJ: Low-grade glial neoplasms and intractable partial epilepsy: efficacy of surgical treatmet. Epilepsy 1994; 35:1130–35.</li> <li>Chatrian GE, Quesney LF. Intraoperative Electrocorticography. In: Engel J (JR), Pedley TA (eds): Epilepsy. Lippincott Raven. Philadelphia. New York. 1998. Volume two, chapter 165, pp:1749–65.</li> <li>D´Ambrosio R. The role of glial membrane ion chanels in seizures and epileptogenesis. 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Localización lesional https://aanc.org.ar/ranc/files/original/d9fa82a13ebfb43e5c4fb555b0f10d1c.pdf f3efa6528d087078d9b32dfb85a9a74c Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Volumen 26 Número 3 Date A point or period of time associated with an event in the lifecycle of the resource Septiembre 2012 Text A resource consisting primarily of words for reading. Examples include books, letters, dissertations, poems, newspapers, articles, archives of mailing lists. Note that facsimiles or images of texts are still of the genre Text. Text Any textual data included in the document Rev Argent Neuroc 2012; 26: 119 <hr /> CIRUGÍA DE EPILEPSIA LESIONAL EN NIÑOS Y ADOLESCENTES Julio C. Suárez1, Claudio Palacios3, Enrique Herrera2, Francisco Pueryrredon1, A. Surur4, Ricardo Theaux5, María S. Suárez6, Juan M. Ryan1, Juan C. Viano2. 1Departamento de Neurocirugía del Sanatorio Allende. 2Departamento de Neurocirugía del Sanatorio Allende y del Hospital Infantil Municipal. 3Departamento de Neurología Infantil del Sanatorio Allende y del Hospital Infantil Municipal. 4Departamento de Neurradiología del Sanatorio Allende. 5Departamento de Neuropatología. Facultad de Medicina. Universidad Católica de Córdoba. 6Departamento de Neuropsicología del Sanatorio Allende. <hr /> RESUMEN Objetivo. Presentar nuestra experiencia de 20 años en cirugía de epilepsia lesional en pediatría. Población y método. Estudio retrospectivo basado en historias clínicas de pacientes con epilepsia operados entre enero de 1990 y diciembre de 2009 en el Sanatorio Allende y el Hospital Infantil de Córdoba. Resultados. 46 niños menores de 15 años fueron incluidos: 32 tumores (67,3%), 5 cavernomas, 2 displasias corticales, 2 gliosis mesiales, una gliosis mesi al asociada a displasia, una malformación arteriovenosa, un síndrome de Rassmüssen , una gliosis debido a traumatismo de cráneo y un paciente con historia de encefalitis. La localización fue temporal en 20 casos (43,4%) y extratemporal en 26 (56,5%). Entre el inicio de las crisis y la cirugía hubo en promedio 31,1 meses. 41 casos fueron tratados mediante exéresis quirúrgica y 5 casos mediante braquiterapia con I125. No hubo mortalidad quirúrgica. Discusión. El tratamiento fue satisfactorio si analizamos el control de las crisis convulsivas (incluso en casos de braquiterapia). Actualmente de los 44 pacientes que viven 43 están libre de crisis convulsivas discapacitantes, 34 de ellos tienen un EEG normal y 22 están sin medicación anticonuulsiva. Conclusión. En nuestra serie los pacientes con tumores de cerebro tuvieron un buen control de las convulsiones luego de la resección tumoral. Buenos resultados también se observaron en patología no tumoral. Palabras clave: epilepsia lesional, niños, tumores, displasia, cavernoma. <hr /> Correspondencia: totoralar@yahoo.com Recibido: junio de 2012. Aprobado: julio de 2012. <hr /> INTRODUCCIÓN Una crisis convulsiva es un episodio transitorio de signos y/o síntomas debidos a una excesiva o anormal actividad del cerebro1. Para hablar de epilepsia se necesita por lo menos la ocurrencia de una o más crisis convulsivas1. La epilepsia incluye a una variedad de patologías que originan disfunción neuronal1. Estudios epidemiológicos indican que la incidencia de convulsiones y epilepsia es mayor en niños que en adultos2. La incidencia de convulsiones en niños es de 4-6% y de epilepsia de cerca de 1%3. Un 20% de pacientes pediátricos se vuelve resistente a la terapia con anticonvulsivantes4. Para éstos la cirugía de la epilepsia se convierte en una alternativa válida de tratamiento5. En los pacientes con epilepsia refractaria, candidatos a cirugía, se debe: confirmar la naturaleza epileptogénica de las crisis, confirmar la refractariedad de las mismas, localizar la zona epileptogénica, y constatar que la misma coincida o este cerca de la lesión6. Se habla de epilepsia lesional cuando los estudios de imágenes detectan anormalidades estructurales causales de las crisis. En la población pediátrica las etiologías predominantes son las displasias corticales focales, multilobares o hemisféricas, y los tumores de bajo grado. Causas menos comunes son las malformaciones vasculares, los quistes aracnoideos y lesiones focales secundarias a isquemia, trauma o infección7. El objetivo de este estudio es presentar nuestra experiencia en cirugía de niños con epilepsia lesional durante 20 años. POBLACIÓN Y MÉTODO Se realizó un estudio retrospectivo, basado en historias clínicas de pacientes con epilepsia operados en el Sanatorio Allende y el Hospital Infantil de Córdoba entre enero de 1990 y diciembre de 2009. Se incluyeron 46 niños menores de 15 años. En la evaluación postoperatoria de las crisis convulsivas, de los niños con epilepsia refractaria, se utilizó la clasificación de Engel, que tiene en cuenta el tipo, número y frecuencia de convulsiones que todavía presentan los pacientes después de una cirugía de epilepsia8 (tabla 1). Tabla 1. Clasificación postoperatoria de Engel <table width="592" border="1"> <tbody> <tr> <td width="582"> Clase I: Libre de crisis discapacitantes* A. Completamente libre de crisis desde la cirugía B. Solamente crisis parciales simples no discapacitantes- C. Algunas crisis discapacitantes luego de cirugía, pero sin crisis discapacitantes por un período de al menos 2 años. D. Crisis convulsivas generalizadas sólo al discontinuar la medicación anticonvulsivante. Clase II: Infrecuentes crisis discapacitantes (casi libre de crisis) A. Inicialmente libre de crisis discapacitantes pero con algunas actualmente. B. Crisis convulsivas discapacitantes luego de cirugía pero infrecuentes. C. Crisis convulsivas discapacitantes luego de cirugía frecuentes, pero infrecuentes en últimos 2 años. D. Sólo crisis noturnas Clase III: Mejoría significativa** A. Reducción significativa de crisis. B. Intervalos libres de crisis prolongados, que suman más de la mitad del tiempo de seguimiento, pero no menos de 2 años. Clase IV: Mejoría no significativa de crisis. A. Importante reducción de crisis. B. Ningún cambio apreciable en la frecuencia de crisis. C. Empeoramiento en la frecuencia de crisis convulsivas. * Excluyendo crisis postoperativas tempranas (primeras semanas) ** Mejoría significativa requiere analizar porcentaje de reducción de crisis, función cognitiva y calidad de vida. </td> </tr> </tbody> </table> RESULTADOS La edad media al momento de la consulta fue de 9 años y 5 meses, con una mediana de 10 años y 3 meses, y un rango entre 9 meses y 180 meses. Los pacientes presentaron diferentes tipos de crisis epilépticas: parcial continua en un caso (Síndrome de Rassmüssen), parcial simple en 8 casos, parcial compleja en 26 casos y tónico-clónica generalizada en 11 pacientes. Las crisis eran polimórficas en 10 casos y monomórficas en los restantes 36. El promedio de crisis convulsivas en pacientes con tumores fue de 1 crisis cada 2 meses; en pacientes con cavernomas una crisis al mes; en pacientes con gliosis de 2,5 crisis por mes, en un paciente con gliosis mesial de 1,5 crisis por mes y en el otro de 7 mensuales; el paciente con encefalitis tenía un promedio de 15 crisis por mes. La edad media al comienzo de la epilepsia fue de 6 años y medio, la mediana de 6 años y 2 meses y el rango de 2 a 170 meses. Desde el inicio de las crisis hasta la cirugía pasaron en promedio 31,3 meses, con una mediana dé 18 meses y un rango de 2 a 153 meses. Considerando sólo los pacientes con tumores (32) encontramos una duración de la epilepsia previa a la cirugía de 26 meses de media, 17 meses de mediana, con una moda de 12 meses y un rango de 2 a 120 meses. Si tomamos en cuenta los pacientes operados antes del ario 2000 (n=16) encontramos una media de evolución de la epilepsia previo a la cirugía de 34,87 meses (mediana de 21 meses), frente a una media de 29,1 meses (mediana de 12 meses) encontrada en los pacientes operados luego de esa fecha (n=30). Probablemente esto se deba a un diagnóstico más temprano gracias a las modernas técnicas de imagen y a una mayor concientización de los beneficios de la cirugía. En la tabla 2 puede observarse cuántos medicamentos anticonvulsivos habían tomado los pacientes. De los 46 pacientes, 12 tenían epilepsia refractaria a la medicación, con una media de 36,2 meses el tiempo de evolución de las crisis, y con un rango entre 12 y 126 meses. De ellos: 4 habían tomado dos anticonvulsivantes, 5 tres medicamentos y 3 enfermos habían tomado más de tres fármacos antiepilépticos. Los estudios por imágenes realizados fueron: tomografía en 30 casos, resonancia cerebral en 42, resonancia con espectroscopia en 4, resonancia funcional en 3 y arteriografía cerebral en 13 pacientes. Tabla 2. Medicamentos utilizados antes de la cirugía <table width="200" border="1"> <tbody> <tr> <td>Fenitoína</td> <td>34</td> </tr> <tr> <td>Carbamacepina</td> <td>26</td> </tr> <tr> <td>Acido valproico</td> <td>15</td> </tr> <tr> <td>Fanobarbital</td> <td>12</td> </tr> <tr> <td>Oxcarbarnazepina</td> <td>5</td> </tr> <tr> <td>Levetiracetam</td> <td>3</td> </tr> <tr> <td>Lamotrigina</td> <td>1</td> </tr> <tr> <td>Clobazam</td> <td>1</td> </tr> </tbody> </table> Los estudios neurofisiológicos realizados fueron: EEG de superficie (en todos los casos), video-EEG 7 pacientes (2 con displasia, 2 con oligodendrogliomas, 1 con displasia asociada a tumor neuroglial, 1 síndrome de Rassmüssen y 1 paciente con antecedente de encefalitis), EEG con grillas subdurales un caso (con displasia cortical) y electrocorticografia intraoperatoria 4 casos (3 de ellos fueron reintervenciones por recidiva tumoral con crisis convulsivas y el otro se trataba de una displasia parietooccipital izquierda). Estos últimos estudios permiten identificar adecuadamente el área epileptogénica, que no siempre coincide en su totalidad con el área lesional (ubicándose muchas veces en la vecindad de la misma). En cuanto a la localización, 20 casos fueron lesiones del lóbulo temporal (43,3%) y 26 casos extratemporales (56,5%), de las cuáles 17 fueron frontales, 4 occipitales, 3 parietales, 1 talámico y 1 del núcleo caudado (Fig. 1). <img style="height: 400px; width: auto;" src="http://www.aanc.org.ar/ranc/files/original/e40b7eee60816fac309f7f3225c37a7e.jpg" alt="" /> Fig. 1. Localización lesional La histopatología mostró 32 (67,3%) tumores cerebrales, 6 (13%) casos de patología vasculocerebral (5 cavernomas y una malformación arteriovenosa frontal derecha), 3 (6,5%) casos de anomalías del desarrollo cortical (uno asociado a gliosis mesial y otro asociado a tumor neuroglial), 2 (4,3%) casos de gliosis mesial, un caso síndrome de Rassmüssen, uno de encefalitis y uno de traumatismo craneoencefálico (tabla 3). De los 32 tumores (67,3%) (tabla 3), fueron 25 gliales (astrocitomas, oligodendrogliomas) y 7 neurogliales (gangliogliomas y tumor neuroepitelial disembrioplásico), este último se presentó asociado a displasia cortical. Tabla 3. Origen de las convulsiones <table width="232" border="1"> <tbody> <tr> <td width="176">Tumores</td> <td width="40">32</td> </tr> <tr> <td>Cavernomas</td> <td>5</td> </tr> <tr> <td>Displacias</td> <td>3</td> </tr> <tr> <td>Gliosis mesial</td> <td>1</td> </tr> <tr> <td>Gliosis mesial más displasias</td> <td>1</td> </tr> <tr> <td>MAV</td> <td>1</td> </tr> <tr> <td>Rassmüssen</td> <td>1</td> </tr> <tr> <td>Contusión traumática</td> <td>1</td> </tr> <tr> <td>Encefalitis</td> <td>1</td> </tr> </tbody> </table> De los 46 casos, 41 fueron tratados con cirugía y 5 casos con braquitera pía con yodo 125; de los 41 operados en 35 la exéresis fue total y en 6 subtotal; de éstos 5 casos tuvieron que ser reintervenidos por recidiva de la epilepsia (en 3 la exéresis fue con electrocorticografía intraoperatoria, y en 2 se hizo braquiterapia, por la ubicación de la lesión). El resultado del tratamiento quirúrgico en general (incluidos enfermos con cirugía convencional y enfermos con braquiterapia) fue bueno desde el punto de vista de la epilepsia. De los 12 enfermos con epilepsia refractaria 9 tienen un Engel JA, (incluido el paciente que falleció a los 3 meses de ser operados de un Síndrome de Rasmüssen), dos un Engel IB, en 1 el Engel fue IVB (el paciente que tuvo encefalitis). No hubo mortalidad operatoria. Fallecieron dos pacientes (4,3%), uno por recidiva de un ganglioglioma anaplásico, a los 4 arios de la cirugía, sin recidiva de la epilepsia, y el segundo caso falleció de una neumonía broncoaspirativa, a los 3 meses de una hemiferostomía por síndrome de Rassmüssen, también sin recidiva de la epilepsia. En el momento actual, de los 44 niños que viven, sólo uno presenta crisis convulsivas discapacitantes, (el niño con un Engel IVB); 20 no toman anticonvulsivantes y 14 sí; en 34 enfermos el EEG es normal y sólo 10 tienen un trazado anormal. DISCUSIÓN En esta serie la localización extratemporal fue la más importante (56%), coincidente con otros autores9. En 26 niños las crisis fueron parciales complejas, originadas en un área extra-temporal en el 16% de los casos; las lesiones extra-temporales se expresaron con crisis parciales complejas en el 74% de los pacientes10. En esta serie las causas más frecuentes fueron tumores de bajo grado y malformaciones vasculares. Las etiologías menos comunes fueron las malformaciones del desarrollo cortical, la gliosis mesial, la infección y el trauma craneoencefálico. Tumores La epilepsia es una manifestación clínica frecuente en niños con tumores cerebrales. En éste grupo etano las neoplasias de bajo grado son la causa del 10 al 30% de epilepsia parcial crónica intratable. La convulsión es el primer síntoma en el 50% de los tumores astrogliales10,11. La mayoría de los tumores hemisféricos supratentoriales en la niñez son gliomas, de los cuales los de bajo grado o grado II (OMS) constituyen la mayoría12. La categoría de tumores neurales y neurogliales incluye a los tumores neuroepiteliales disembrioplásicos, a los gangliogliomas, y a los gangliocitomas, que corresponde a los grado I de la OMS; esta variedad de neoplasia se asocia frecuentemente a historia de convulsiones que oscila entre 1 mes y 50 arios antes del diagnóstico, con una mediana/mediana de 6 a 25 años13. La historia de convulsiones en nuestra serie tuvo un rango de 6 a 69 meses con un promedio de 22 meses y una media de 12 meses. Se ha demostrado que la hiperexitabilidad de la corteza cerebral vecina al nódulo tumoral en los gliomas de bajo grado esta dada por una significativa disminución del ácido gammaaminobutírico y de la somatoestatina en esa población neuronal, comparadas con las neuronas alejadas del tumor en el mismo paciente14. Tanto en los gliomas de bajo grado como en los tumores neurogliales de la infancia la extensión de la exéresis tumoral es un factor pronóstico importante en la sobrevida de estos enfermos13,14. Los gangliogliomas son tumores benignos que pueden evolucionar a la anaplasia en su componente glial con una conducta histológica y biológica similar a los gliomas de alto grado15. La braquiterapia con Yodo125 (radiocirugía intersticial) es un procedimiento que puede emplearse en el tratamiento de tumores cerebrales ubicados en estructuras profundas o áreas elocuentes del cerebro y, en nuestra serie ha dado buenos resultados16,17. Malformaciones vasculares A menudo las convulsiones son la única expresión clínica de los angiomas cavernosos de cerebro; se observan entre el 50 y el 70% de los casos, a diferencia de las malformaciones arteriovenosas en las que representan entre el 20 y 40% y de los gliomas cerebrales en los cuales se las observa entre el 10 y 30% de los casos18. Los angiomas cavernosos del cerebro ejercen un efecto patológico en el parénquima cerebral vecino, creando una zona epileptogénico. Dicho efecto puede ser de origen mecánico (presión o isquemia) o por la acción de factores tráficos específicos como la hemosiderosis18. Anormalidades del desarrollo cortical Malformaciones causadas por anormalidades en el desarrollo cortical, también conocidas como desórdenes en el desarrollo cortical, displasias corticales, disgenesias corticales o desordenes de la migración neuronal, son reconocidas como una de las principales causas de epilepsia refractaria a la medicación. Esta anomalía en el desarrollo incide en la formación de los surcos y circunvoluciones cerebrales con desórdenes en la organización de la corteza cerebral19-21. La resección quirúrgica de la zona epileptógena requiere de su exacta localización preoperatoria, por esa razón en uno de los casos de nuestra serie se utilizaron electrodos subdurales, colocados a través de una craneotomía abierta. La técnica con electrodos subdurales extraoperatorios crónica permite el registro del área ictal y conocer la funcionalidad de la corteza cerebral subyacente22,23. La resección de la corteza con malformación del desarrollo continúa siendo el tratamiento de elección en los pacientes con epilepsia focal farmacorresistente. Dado que la zona epileptogénica comúnmente excede los límites de dicha anomalía, la estricta cirugía de la misma torna insuficiente el procedimiento para el tratamiento de la epilepsia. Por esa razón es de mucha utilidad la electrocorticografía intraoperatoria22. La eficacia de la cirugía para el manejo de anomalías del desarrollo cortical permanece desconocida. Varias series de la literatura publican repuestas menos favorables comparadas con la gliosis mesial y con la epilepsia por tumores de bajo grado22,24,25. En nuestra serie dos paciente tenían malformación del desarrollo cortical asociada con gliosis mesial en un caso y con tumor neuroepitelial disembrioplásico en el otro. La gliosis mesial se asocia a una lesión del desarrollo entre el 15 y 30% de los casos, fenómeno denominado patología dual. Al respecto los estudios retrospectivos indican que la resección de ambas lesiones tiene mejor resultado comparada con la exéresis de un sola de las estructuras afectadas26-28. El tumor neuroepitelial disembrioplásico fue descrito como una entidad patológica en 1988 por Daumas- Duport et al29. Es una lesión ubicada comúnmente en el área de epilepsia crónica. Tiene una estructura. multinodular de localización predominantemente cortical. Se suele asociar a malformaciones del desarrollo cortica', lo que sugiere una base malformativa en esta variedad de tumorl10,30. Gliosis mesial Nosotros tuvimos 2 pacientes (4,3%) con gliosis mesial o esclerosis hipocampal, que es la patología frecuentemente encontrada en la epilepsia temporomesial. Se la define como una pérdida neuronal, gliosis y reorganización26,31. En la serie pediátrica de la Cleveland Clinic la resección del foco epiléptico temporomesial tiene una mejor evolución (78%) que la observada en las resecciones extra-temporales o multilobares (54%)7. Epilepsia postraumática La epilepsia post traumática tiene una prevalencia del 5% y es una de las más difíciles para predecir complicaciones32. La incidencia de convulsiones post traumáticas es mayor en niños que en adultos porque el cerebro del infante es mas susceptible a las convulsiones por eventos traumáticos al ser un cerebro en crecimiento33,34. El trauma produce en el cerebro cambios estructurales, fisiológicos y biomecánicos, causados por la fuerza que ejercen la aceleración y la rotación sobre los tractos fibrosos, con ruptura de vasos y daño axonal difuso caracterizado por gliosís, cicatrices microgliales, retracción axonal, y degeneración Walleriana34. Otro mecanismo descripto es la acción de la hemosiderina sobre el parénquima cerebral, especialmente sobre la corteza cerebral debido a la acción de hierro34,35. CONCLUSIÓN La epilepsia lesional tumoral, como la epilepsia lesional refractaria, deben ser operadas precozmente para evitar los efectos neuronales deletéreos de las crisis y los efectos neurotóxicos de los anticonvulsivantes. En esta serie el resultado del tratamiento quirúrgico fue bueno desde el punto de vista de la epilepsia, especialmente en los enfermos con tumores cerebrales. De los 12 enfermos con epilepsia refractaria 9 tienen un Engel JA, (incluido el paciente que falleció a los 3 meses de ser operados de un Síndrome de Rasmüssen), dos un Engel IB, en 1 el Engel fue IVB (el paciente que tuvo encefalitis). <hr /> Bibliografía <ol> <li>Fisher RS, Van Emde Boas W, Biume W, Elger C, Genton P, Lee P, Engerl J (Jr). Epileptic Seizures and Epilepsy: Definitions Proposed by the International League Against Epilepsy (ILAE) and the International Bureau for Epilepsy (IBE). Epilepsia 2005; 46 (40): 470-2.</li> <li>Hauser WA, Duriand LT. The epiderniolou of epilepsy in Rochester, Minnesota. Epilepsia 1975; 16: 1-66.</li> <li>Cowan LD, Bodensteiner JB, Leviton A, Doherty L. Prevalence of the epilepsies in children and adolescents. Epilepsia 1989; 30: 94-106.</li> <li>National Institutes of Health. Surgery for epilepsy. Consens Statement 1990; 8: 1- 20.</li> <li>Laux L, Nordli Jr, DR. Evaluation of Intractable Epilepsy-. 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Results: 46 children un.der the age of 15 were included: 32 tumors (67.3%), 5 cavernomas, 2 cortical displeases, 2 mesial gliosis&bdquo; 1 mesial gliosis associated with dysplasia, I arteriovenous malforrnation, I Rasmüssen syndrome, 1 gliosis due to traumatic brain injury, 1 patients with encephalitis history. Localization was temporal in 20 cases (43.4%) and extra-temporal in 26 cases (56.5%). Between the mornent of the evolution into epilepsy and surgery, mean toas 31,1 months. From the 46 cases, 41 cases were surgically treateci, and 5 cases with Iodine-125 brachytherapy. There was no surgical rnortality. Discussion: In terms of epilepsy, surgical treatment (including patients treated with conventional surgery and brachytherapy) was satisfactory. Currently, the 44 patients alive 43 are free from disabling crises, 22 patients are rnedication:free and 34 patients have a normal EEG. Conclusion. In our series, patients with braintumors present a satisfactory control over conuulsive crises after tumor resection. Good results were also achieved in non-tumor pathologies Key words: lesional epilepsy, children, tumors, dysplasia, cavernorna <hr /> COMENTARIO El Prof. Julio Cesar Suárez y colaboradores presentan una detallada y prolija exposición de su experiencia durante 20 anos en cirugía de la epilepsia lesional en niños y adolescentes en dos prestigiosos Centros del país: Sanatorio Allende y Hospital Infantil de Córdoba. Se realizó un estudio retrospectivo de las historias clínicas de 46 niños menores de 15 anos con epilepsia lesional, 12 de los cuales eran considerados refractarios. La edad media al comienzo de la epilepsia fue de 6 anos y medio, con un rango de 2 a 170 meses, lo que coincide con la literatura consultada. Los autores analizan detalladamente la frecuencia de las crisis según las distintas etiologías y los diferentes tipo de crisis epilépticas, como así también la localización topográfica de las lesiones. Una interesante observación es que los 16 pacientes operados antes del año 2000 presentaron una duración media de la epilepsia previa a la cirugía de 34 meses contra una media de 29 meses en los 30 pacientes operados después de esa fecha. Como bien sugieren los autores, esto se debió probablemente "a un diagnóstico más temprano gracias a las nuevas técnicas de imagen y a una mayor concientización de los beneficios de la cirugía" principalmente entre los neurólogos infantiles y pediatras, tan reticentes al comienzo. Cuando los autores describen los estudios neurofisiológicos realizados antes de la cirugía, expresan que se realizó video-EEG en 7 de los 46 casos. Si bien mencionan en cuales casos se aplicó, no aclaran el criterio que se utilizó para realizarlos en estos 7 casos en particular y no en otros. También llama la atención el poco uso de la electrocorticografía intraopratoria (4 casos de los cuales 3 fueron reintervenciones por recidiva tumoral), sobre todo en los 26 casos de epilepsia extratemporal, pues, como bien dicen los autores" ...estos estudios permiten identificar adecuadamente el área epileptogénica que no siempre coincide en su totalidad con el área lesional". Un ejemplo típico de ello es el cavernoma, donde la epilepsia no cura al resecar la lesión, sino que es necesario también resecar el área hemosiderótica que la rodea. De los 64 casos analizados, 32 resultaron tumores: 25 gliales y 7 neurogliales. En la serie de tumores neurogliales del Hospital Nacional de Pediatria "Prof Juan P. Garrahan" hemos observado que las crisis cedieron aunque la resección tumoral no fue completa como algunas veces ocurre, dada la similitud de estos tumores con el parénquima normal y, en esos casos, es dificil determinar el limite entre ambos. Sin embargo, cuando en estos casos las crisis reaparecieron, siempre coincidieron con crecimiento del tumor residual, y allí es mandatoria la resección total, como los autores realizaron en 3 de sus casos. De los 46 casos, 41 fueron tratados con cirugía y 5 con braquiterapia. Cabe destacar que estos autores tienen el mérito de ser pioneros en el país en el tratamiento de la epilepsia lesional en niños con braquiterapia. Lamentablemente no aclaran en esta presentación cuál fue el criterio que se aplicó para decidir en 5 casos dicho tratamiento y cuál fue la técnica radioquirúrgica empleada. La conclusión: "la epilepsia lesional tumoral, como la epilepsia lesional refractaria, deben ser operadas precozmente para evitar los efectos neuronales deletéreos de las crisis y los efectos neurotóxicos de los anticonvulsivantes", si bien no es válida como tal, dado que no surge de los resultados (en ningún lugar del texto se comparan resultados de dos grupos, los operados precozmente de los operados tardíamente), es un excelente consejo para la desconfiada visión de muchos neurólogos para la cirugía de la epilepsia. Los autores definen discretamente sus resultados como "buenos desde el punto de vista de la epilepsia". A nuestro entender, que de 12 pacientes con epilepsia refractaria, 9 tengan Engel IA y 2 Engel IB ; y que de 44 ninos vivos, 1 solo presenta crisis convulsivas discapacitantes y 20 no reciben medicación, son resultados excelentes. Cabe destacar, que el Equipo de Epilepsia Infantil, liderado por el Prof. Julio César Suárez es el más importante del interior del país, y un ejemplo de vida. Una vida íntegramente dedicada al estudio y tratamiento de la patología neuroquirúrgica de la infancia, como ha llevado el Prof. Suárez, pone en evidencia que él es un fiel y digno representante de la Escuela del Prof Raúl Carrea, no sólo como cirujano sino también como formador de generaciones de neurocirujanos infantiles. Graciela Zúccaro Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Cirugía de Epilepsia Lesional en Niños y Adolescentes Subject The topic of the resource Neurocirugía Description An account of the resource Artículo Original Creator An entity primarily responsible for making the resource Julio C. Suárez Claudio Palacios Enrique Herrera Francisco Pueryrredon A. Surur Ricardo Theaux María S. Suárez Juan M. Ryan Juan C. Viano Publisher An entity responsible for making the resource available Rafael Torino Rights Information about rights held in and over the resource Asociación Argentina de Neurocirugía Language A language of the resource Español Abstract A summary of the resource. Objetivo. Presentar nuestra experiencia de 20 años en cirugía de epilepsia lesional en pediatría. Población y método. Estudio retrospectivo basado en historias clínicas de pacientes con epilepsia operados entre enero de 1990 y diciembre de 2009 en el Sanatorio Allende y el Hospital Infantil de Córdoba. Resultados. 46 niños menores de 15 años fueron incluidos: 32 tumores (67,3%), 5 cavernomas, 2 displasias corticales, 2 gliosis mesiales, una gliosis mesi al asociada a displasia, una malformación arteriovenosa, un síndrome de Rassmüssen , una gliosis debido a traumatismo de cráneo y un paciente con historia de encefalitis. La localización fue temporal en 20 casos (43,4%) y extratemporal en 26 (56,5%). Entre el inicio de las crisis y la cirugía hubo en promedio 31,1 meses. 41 casos fueron tratados mediante exéresis quirúrgica y 5 casos mediante braquiterapia con I125. No hubo mortalidad quirúrgica. Discusión. El tratamiento fue satisfactorio si analizamos el control de las crisis convulsivas (incluso en casos de braquiterapia). Actualmente de los 44 pacientes que viven 43 están libre de crisis convulsivas discapacitantes, 34 de ellos tienen un EEG normal y 22 están sin medicación anticonuulsiva. Conclusión. En nuestra serie los pacientes con tumores de cerebro tuvieron un buen control de las convulsiones luego de la resección tumoral. Buenos resultados también se observaron en patología no tumoral. Date Accepted Date of acceptance of the resource. Examples of resources to which a Date Accepted may be relevant are a thesis (accepted by a university department) or an article (accepted by a journal). julio de 2012. Date Submitted Date of submission of the resource. Examples of resources to which a Date Submitted may be relevant are a thesis (submitted to a university department) or an article (submitted to a journal). junio de 2012. Bibliographic Citation A bibliographic reference for the resource. Recommended practice is to include sufficient bibliographic detail to identify the resource as unambiguously as possible. <ol> <li>Fisher RS, Van Emde Boas W, Biume W, Elger C, Genton P, Lee P, Engerl J (Jr). 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Recurrent seizures induced by cortical iron injection: a model of posttraumatic epilepsy. Ann Neurol 1978; 4: 329-36.</li> </ol> Extras Revista Argentina de Neurocirugía Lugar de Realización Lugar de Realización Sanatorio Allende Hospital Infantil Municipal Facultad de Medicina. Universidad Católica de Córdoba Correspondencia totoralar@yahoo.com cavernoma cavernorna children displasia dysplasia epilepsia lesional lesional epilepsy Niños Tumores tumors https://aanc.org.ar/ranc/files/original/6260b00238cc9534a3d0e43d3dfc6cfa.gif 0f18356d98b51d98f5f02a3b6cbf8b64 Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Fig. 1. A. Corte sagital medial, se visualiza el cuerpo calloso (CC), cíngulo (CI) y fibras descendentes del tronco (T). B. Corte sagital paramediano. C. Corte sagital lateral, observamos al Haz córtico espinal (CE) y fibras frontopontinas (FP) que se dirigen al brazo anterior de la cápsulainterna. D. Corte coronal, observamos al cuerpo calloso (CC) y al cíngulo (CI), corriendo por encima de este; a los fascículos longitudinal superior (LS) y uncinado (FU); sustancia blanca temporal (BT); y hacia la región del tronco individualizamos a las fibras transversas de la protuberancia (TP), pedúnculos cerebelosos medios (CM). https://aanc.org.ar/ranc/files/original/fc0a77da637af768b0dbae1630e87f1b.gif 102f883211875aa052d8c3ce29242267 Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Fig. 2. Cortes axiales de cerebro, con técnica de Tractografía. A. A nivel de pedúnculos cerebelosos medios (CM), se visualizan en sentido vertical (azul) haz corticoespinal (CE) y lemniscomedial (LM), y en sentido transversal (rojo) fibras transversas de la protuberancia (TP). B. A nivel mesencefálico, en sentido posteroanterior (verde) fascículo occipitotemporofrontal (OTF), radiaciones ópticas (RO) y fascículo longitudinal inferior (LI). C. A nivel de ventrículos laterales; el color azul del brazo posterior de la cápsula interna, está dado por el contingente de fibras que desciende desde el área motora primaria (MP) (área IV de Brodman) y en parte desde el lóbulo parietal; el color verde del brazo anterior se debe a la dirección de las fibras frontopontinas (FP). También observamos la cápsula externa (EX), cuerpo calloso (CC) y cíngulo (CI). D. Nivel del cuerpo calloso. https://aanc.org.ar/ranc/files/original/2da6d66d7b561898763f89afc01195ce.gif 05d897d7fa1bbc045a0e5fd2f1a64f29 Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Fig. 3. Tractografía con reconstrucción 3D del cuerpo calloso (flecha), fibras del fascículo arcuato-longitudinal superior y occipitofrontal superior e inferior (punta de flecha). https://aanc.org.ar/ranc/files/original/e515f4930ad08f03c5ca3095a274d41c.gif ec770f67974c1ead12d30587a0a77501 Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Fig. 4. A. Tractografia con reconstrucción 3D del haz corticoespinal. B. Proyección de la reconstrucción del haz corticoespinal al corte axial. https://aanc.org.ar/ranc/files/original/6631a18d12a0b756addb650ae922aace.gif ed943f8e2783e240610a628e26d6d282 Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Fig. 5. Secuencias axiales T2, con cambios postquirúrgicos a nivel frontal izquierdo por resección de cavernoma y con otra lesión cavernomatosa subcortical frontal alta homolateral https://aanc.org.ar/ranc/files/original/11d0d2d001ba82a1498d2a362fd8ad38.gif d659cd2bda723fed2f393e0478b3558a Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Fig. 6. Tractografía que muestra la lesión en centro oval (flecha), rodeada por las fibras del haz córtico espinal en color azul (punta de flecha). https://aanc.org.ar/ranc/files/original/19c9377f12bea7c7a7d4d8f8e316690e.gif df0bd32e6c1fae706660ec0fa8877d58 Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Fig. 7. Reconstrucción 3D que muestra la zona con ausencia de haces pertenecientes al haz córtico espinal, desplazado especialmente en sentido anterior y posterior, debido a la presencia del cavernoma (flecha). Notese la incurvación que sufren las fibras a nivel de la lesión. https://aanc.org.ar/ranc/files/original/70ddbd1c899aa6b23737f19618a59606.gif dc52bda15b50fded1860a32a3859d50f Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Fig. 8. A. Axial T2 que muestra proceso expansivo, heterogéneo con áreas sólidas y quísticas o necróticas, frontotemporal, con edema y leve efecto de masa. B. T1 con contraste que muestra refuerzo heterogéneo con áreas necróticas o quísticas. C. Tractografía que muestra la masa y el desplazamiento de los haces corticoespinal y arcuato. La fracción anisotrópica dió valores dentro de límites normales, comparando con el mismo sector contralateral (no infiltración, confirmado por la cirugía y la histopatología, oligodendroastrocitoma grado II). https://aanc.org.ar/ranc/files/original/9ccbe8db29a8fca124bc286f52d1fde5.gif 4f53404e56a6c4fb7e6707917a66f8be Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Fig. 9. A. Reconstrucción 3D del haz córtico espinal rodeando el tumor. B. Superposición del T2 sagital y el haz córtico espinal rodeado, desplazado (brazo anterior verde y brazo posterior azul) de la cápsula interna https://aanc.org.ar/ranc/files/original/a2d19e4639f26e2bc47adadc6d176f6b.gif c56288787b83ecf1916bc12ece90661b Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Fig. 10. A. T2 que no muestra imágenes patológicas. B. Eco- Gradiente que muestra imágenes hipointensas que expresan áreas de contusión, focos de acúmulo de hemosiderina. https://aanc.org.ar/ranc/files/original/721dd3d5a05964ac9daaef1bd09d533f.gif 1d7e5d9b4e6a2feed9d9fd20d8fad340 Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Fig. 11. A. Imagen en tractografía en paciente con injuria axonal difusa. Comparada con una tractografía normal (B)14-16. En A se observa la acentuada desorganización de los haces e incluso la ausencia o visión incompleta de alguno de ellos. https://aanc.org.ar/ranc/files/original/25c64b759d88c85d8920aa532d706516.pdf e897bc450c09b7fb96050736167dc391 Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Volumen 21 Número 2 Date A point or period of time associated with an event in the lifecycle of the resource Junio 2007 Text A resource consisting primarily of words for reading. Examples include books, letters, dissertations, poems, newspapers, articles, archives of mailing lists. Note that facsimiles or images of texts are still of the genre Text. Text Any textual data included in the document Rev. argent. neurocir. v.21 n.2 Ciudad Autónoma de Buenos Aires abr./jun. 2007 Fisiología cerebral por imágenes: Difusión por tensión - tractografía Manuel Martínez, Alberto Prosen, Carlos Castillo, Carlos J. Morales, Claudio Bruno Fundación Científica del Sur - H. Yrigoyen 8680, Lomas de Zamora, Pcia de Buenos Aires, Argentina <hr /> Correspondencia: www.fcsur.com.ar Recibido: diciembre de 2006; aceptado: mayo de 2007 <hr /> RESUMEN Objetivo. Analizar la contribución de la difusión por tensión-tractografía a la información acerca de la integridad y función de los grandes tractos de fibras de la sustancia blanca en sujetos normales y en algunos casos patológicos. Material y método. Se analizan los estudios de difusión por tensión tractografía obtenidos por un resonador de 1.5 T, PHILIPS Intera Achieva. Con secuencias de tractografía, scan de 7 minutos, TR-6.707, TE-89, VOXEL en mm 1.44 x 1.44 x 300, GAP 0.3, FOV 230 mm, Slice 3, adquisiciones 4, Matriz 112 x 116, con técnica de EPI, Single Shot, utilizando 16 direcciones en diez voluntarios normales y en tres pacientes uno con un angioma, otro con un oligodendroastrocitoma y otro con una lesión axonal difusa. Resultados. En todos los casos normales se pudieron visualizar los tractos de la sustancia blanca hemisférica. En los pacientes, se observó el desplazamiento de las fibras en uno, el desplazamiento y la no infiltración en otro y en el tercero, la destrucción parcial de los tractos. Conclusión. La difusión por tensión-tractografía es de gran utilidad para valorar los fascículos o haces elocuentes, e incluso estudiar su estado funcional (Fracción Anisotrópica). Palabras clave: Difusión por tensión; Haces elocuentes; Tractografía; Trauma; Tumores. ABSTRACT Objective: to analyze the contribution of diffusion MR tractography imaging to determine the value of the integrity and function of the great tracts of fibers in the white matter in healthy volunteers and patients. Material and method: diffusion MR tractography imaging was analyzed using with a 1.5-T , PHILIPS Intera Archieva, 7 min. of scans, TR-6.707, TE-89, 1.44 x 1.44 x 300 mm VOXEL, 0.3 GAP, 230 mm FOV, 3 mm thick slices ,acquisition 4, 112 x 116 MATRIX, EPI tec., Single Shot 16 directions in 10 healthy volunteers and 3 patients, one of them with angioma malformation, another one with oligodendroglioma, and the last case with diffuse axonal injury. Results: the tracts in the white matter were observed in all healthy volunteers. Regarding to patients, we observed displacement of fiber in one of them, displacement and non-infiltration in another one, and partial damage of the tracts in the last one. Conclusion: diffusion MR tractography imaging is of great value for observed the fiber and beam elocuent, including their functional state. Key words: Diffusion MR tractography; Trauma; Tumors. <hr /> INTRODUCCIÓN En los últimos 20 años se han desarrollado técnicas y secuencias en resonancia magnética, que nos permiten mostrar imágenes y cuantificar acontecimientos a nivel celular y subcelular. Dentro de las nuevas técnicas desarrolladas también debemos mencionar a la Difusión-DWI que permite diferenciar entre edema vasogénico y citotóxico1,2. Técnicas de perfusión que posibilitan estudiar la circulación en el parénquima a nivel arteriocapilar, valorando flujo, volumen, tiempo circulatorio e incluso mostrar angiogénesis (producción de vasos) vinculados con la malignidad tumoral4,5. La resonancia funcional nos permite el estudio de memoria, lenguaje, atención, concentración, áreas motoras-sensitivas, etc. La resonancia funcional es de gran utilidad en la cirugía de epilepsia (Wada por MRIF), y en otras cirugías para localizar áreas elocuentes y de gran valor diagnóstico y pronóstico en neuropsiquiatría (Alzheimer, esquizofrenia, bipolares, etc.)6. Además, contamos con técnicas que nos permiten acceder a un análisis bioquímico del parénquima cerebral como la espectroscopia; permitiendo examinar y clasificar tumores e incluso diagnóstico y seguimiento de alteraciones de osmolaridad plasmática7,8. Como se sabe la sustancia blanca está formada por axones, que en conjunto forman fascículos o tractos. Hasta hace poco, sólo unos cuantos de estos tractos podían verse en vivo (por ejemplo en neurocirugía) o en preparados anatómicos; se los podía documentar por medio de técnicas que requieren microscopía pero no por medio de exámenes imagenológicos. El título de Fisiología Cerebral por Imágenes manifiesta nuestra intención de continuar con una serie de publicaciones vinculadas con los temas expuestos más arriba, de las que esta es la primera. En una experiencia sobre voluntarios sanos y algunos casos patológicos, vamos a analizar la contribución de la Difusión por tensión - tractografía que nos permite estudiar la sustancia blanca, identificando a los denominados haces elocuentes, estudiar su morfología y, por medio de la Fracción Anisotrópica (FA) que cuantifica la movilidad de las moléculas de agua dentro del axón3, tener datos representativos de la capacidad funcional de los mismos. MATERIAL Y MÉTODOS Se realizaron 10 tractografías a voluntarios sanos de entre 20 y 50 años, 7 masculinos y 3 femeninos, previo consentimiento escrito y aprobación del comité de ética del departamento de docencia e investigación. Ninguno de ellos poseía antecedentes de enfermedad neurológica ni trauma de cráneo. Analizando las imágenes planares (axiales, coronales y sagitales) y reconstrucciones tridimensionales, particularmente del haz corticoespinal, del cuerpo calloso y el fascículo frontotemporooccipital. Se presentan además 3 casos patológicos como ilustración sobre su utilidad en la práctica clínica. Una mujer de 20 años, con cavernoma, y dos pacientes de sexo masculino, uno de 50 años con oligodendroastrocitoma y otro de 30 años, con antecedente de trauma leve, con diagnostico de lesión axonal difusa. Se utilizó un resonador de 1,5 T, PHILIPS Intera Achieva. Con secuencias de tractografía, scan de 7 minutos, TR-6.707, TE-89, VOXEL en mm 1,44 x 1,44 x 300, GAP 0,3, FOV 230 mm, Slice 3, adquisiciones 4, Matriz 112 x 116, con técnica de EPI, Sigle Shot, utilizando 16 direcciones. RESULTADOS Las siguientes imágenes obtenidas en pacientes sanos, nos permiten apreciar la capacidad del método para demostrar los tractos elocuentes en diferentes planos. Si tomamos en cuenta a los haces que tienen un sentido transversal, derecha a izquierda o izquierda derecha, representados en color rojo, observamos estructuras como el Cuerpo Calloso y fibras Transversas de la Protuberancia; los haces que se orientan en sentido vertical, cefalocaudal o caudocefálico, representado en color azul, encontramos principalmente al haz córtico espinal; y los haces que se dirigen en sentido anteroposterior o posteroanterior, en color verde, como el fascículo occípito témporo frontal, radiaciones ópticas y fascículo longitudinal inferior (Figs. 1 y 2). Con las reconstrucciones tridimensionales podemos aislar y visualizar cualquier estructura de sustancia blanca o tractos elocuentes. De esta manera tener una representación de la dirección, volumen y características de los tractos (Figs. 3 y 4).A continuación se presentan tres pacientes con diferentes patologías ya conocidas, donde se observan alteraciones en las imágenes planares de tractografía, coma así también en las reconstrucciones tridimensionales. <img style="height: auto; width: 500px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/6260b00238cc9534a3d0e43d3dfc6cfa.gif" alt=""" /> Fig. 1. A. Corte sagital medial, se visualiza el cuerpo calloso (CC), cíngulo (CI) y fibras descendentes del tronco (T). B. Corte sagital paramediano. C. Corte sagital lateral, observamos al Haz córtico espinal (CE) y fibras frontopontinas (FP) que se dirigen al brazo anterior de la cápsulainterna. D. Corte coronal, observamos al cuerpo calloso (CC) y al cíngulo (CI), corriendo por encima de este; a los fascículos longitudinal superior (LS) y uncinado (FU); sustancia blanca temporal (BT); y hacia la región del tronco individualizamos a las fibras transversas de la protuberancia (TP), pedúnculos cerebelosos medios (CM). <img style="height: auto; width: 500px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/fc0a77da637af768b0dbae1630e87f1b.gif" alt=""" /> Fig. 2. Cortes axiales de cerebro, con técnica de Tractografía. A. A nivel de pedúnculos cerebelosos medios (CM), se visualizan en sentido vertical (azul) haz corticoespinal (CE) y lemniscomedial (LM), y en sentido transversal (rojo) fibras transversas de la protuberancia (TP). B. A nivel mesencefálico, en sentido posteroanterior (verde) fascículo occipitotemporofrontal (OTF), radiaciones ópticas (RO) y fascículo longitudinal inferior (LI). C. A nivel de ventrículos laterales; el color azul del brazo posterior de la cápsula interna, está dado por el contingente de fibras que desciende desde el área motora primaria (MP) (área IV de Brodman) y en parte desde el lóbulo parietal; el color verde del brazo anterior se debe a la dirección de las fibras frontopontinas (FP). También observamos la cápsula externa (EX), cuerpo calloso (CC) y cíngulo (CI). D. Nivel del cuerpo calloso. <img style="height: auto; width: 500px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/2da6d66d7b561898763f89afc01195ce.gif" alt=""" /> Fig. 3. Tractografía con reconstrucción 3D del cuerpo calloso (flecha), fibras del fascículo arcuato-longitudinal superior y occipitofrontal superior e inferior (punta de flecha). <img style="height: auto; width: 500px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/e515f4930ad08f03c5ca3095a274d41c.gif" alt=""" /> Fig. 4. A. Tractografia con reconstrucción 3D del haz corticoespinal. B. Proyección de la reconstrucción del haz corticoespinal al corte axial. Caso 1 Mujer de 20 años, con antecedentes de convulsiones, operada a nivel frontal izquierdo de cavernoma y con otra lesión subcortical frontal homolateral (Figs. 5, 6 y 7). <img style="height: auto; width: 500px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/6631a18d12a0b756addb650ae922aace.gif" alt=""" /> Fig. 5. Secuencias axiales T2, con cambios postquirúrgicos a nivel frontal izquierdo por resección de cavernoma y con otra lesión cavernomatosa subcortical frontal alta homolateral <img style="height: auto; width: 500px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/11d0d2d001ba82a1498d2a362fd8ad38.gif" alt=""" /> Fig. 6. Tractografía que muestra la lesión en centro oval (flecha), rodeada por las fibras del haz córtico espinal en color azul (punta de flecha). <img style="height: auto; width: 500px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/19c9377f12bea7c7a7d4d8f8e316690e.gif" alt=""" /> Fig. 7. Reconstrucción 3D que muestra la zona con ausencia de haces pertenecientes al haz córtico espinal, desplazado especialmente en sentido anterior y posterior, debido a la presencia del cavernoma (flecha). Notese la incurvación que sufren las fibras a nivel de la lesión. Caso 2 Paciente masculino de 50 años que debuta con cefaleas y convulsiones. Presenta un oligodendroastrocitoma frontal derecho (Figs. 8 y 9). <img style="height: auto; width: 500px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/70ddbd1c899aa6b23737f19618a59606.gif" alt=""" /> Fig. 8. A. Axial T2 que muestra proceso expansivo, heterogéneo con áreas sólidas y quísticas o necróticas, frontotemporal, con edema y leve efecto de masa. B. T1 con contraste que muestra refuerzo heterogéneo con áreas necróticas o quísticas. C. Tractografía que muestra la masa y el desplazamiento de los haces corticoespinal y arcuato. La fracción anisotrópica dió valores dentro de límites normales, comparando con el mismo sector contralateral (no infiltración, confirmado por la cirugía y la histopatología, oligodendroastrocitoma grado II). <img style="height: auto; width: 500px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/9ccbe8db29a8fca124bc286f52d1fde5.gif" alt=""" /> Fig. 9. A. Reconstrucción 3D del haz córtico espinal rodeando el tumor. B. Superposición del T2 sagital y el haz córtico espinal rodeado, desplazado (brazo anterior verde y brazo posterior azul) de la cápsula interna12,13. Caso 3 Paciente de sexo masculino de 30 años, con antecedente de trauma leve, hace 6 meses comienza con cefalea, mareos, irritabilidad, trastornos cognitivos y trastornos de memoria (memoria del trabajo) (Figs. 10 y 11). <img style="height: auto; width: 500px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/a2d19e4639f26e2bc47adadc6d176f6b.gif" alt=""" /> Fig. 10. A. T2 que no muestra imágenes patológicas. B. Eco- Gradiente que muestra imágenes hipointensas que expresan áreas de contusión, focos de acúmulo de hemosiderina. <img style="height: auto; width: 500px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/721dd3d5a05964ac9daaef1bd09d533f.gif" alt=""" /> Fig. 11. A. Imagen en tractografía en paciente con injuria axonal difusa. Comparada con una tractografía normal (B)14-16. En A se observa la acentuada desorganización de los haces e incluso la ausencia o visión incompleta de alguno de ellos. DISCUSIÓN Difusión-difusión por tensión Se llama difusión al movimiento "browniano", aleatorio, constante y normal, de las moléculas de agua dentro de un tejido o sustancia. Es importante recordar que en los tejidos biológicos no existe una difusión libre o igual en todas direcciones (isotrópica), ya que las estructuras constituyentes (membranas, etc.) y las interacciones químicas se presentan como límites a ese movimiento. Por lo tanto, esto determina una difusión anisotrópica. En la sustancia blanca, por ejemplo, la movilidad del agua está principalmente restringida a las fibras de los axones, permitiendo dicho movimiento en el sentido en que corren las mismas. Mediante técnicas de resonancia magnética es posible aplicar gradientes magnéticos a esas moléculas, forzándolas a "moverse" en una dirección determinada y ese movimiento se mide en mm2 por seg. Por ejemplo si utilizamos gradientes en los 3 ejes X - Y y Z; podemos obtener datos que nos informen en qué eje espacial las moléculas tienen mayor difusión, logrando una representación por imágenes de su anisotropismo. En el caso de la difusión por tensión se utiliza el anisotropismo al máximo, o sea que utilizamos mayor número de gradientes en otras direcciones. Esto nos brinda una información más exacta de su anisotropismo espacial, lo que se podría graficar como un elipse, cuyo eje mayor representa la dirección de mayor movilidad de las moléculas o sea la dirección del axón. Esto nos brinda un concepto técnico diferente, orientalización. Si tenemos en cuenta que estamos evaluando múltiples VOXEL o sea pequeñas áreas de tejido cerebral y cada una de ellas nos brinda los datos para determinar la dirección del eje mayor de la elipse o su orientalización, y según esta, les asignamos un color, por ejemplo, azul para aquello que se orienta en sentido vertical (céfalo caudal o caudocefálico), verde para aquello que se orienta en sentido anteroposterior o posteroanterior; y rojo en sentido transversal (derecha a izquierda o izquierda derecha), discriminamos con ello su topografía y dirección (Figs. 1 y 2), obteniendo así las imágenes de tractografía3. Y uniendo esta información recogida en todo el cerebro, como resultado final tenemos una representación del desplazamiento de las moléculas de agua por la sustancia blanca. Con estos datos podemos seleccionar y extraer haces del resto de la imagen y estudiarlos en forma aislada, logrando una reconstrucción 3D (Figs. 3 y 4). Además de estos datos anatómicos, podemos cuantificar su grado de conducción de las moléculas de agua, Fracción Anisotrópica en mm2 x seg. Esto, por comparación, permite establecer el estado funcional de dichas fibras. DTI es un mapa de color, anatómico y de función. En nuestro estudio, como se describió en los resultados, pudimos observar morfológicamente a los fascículos o haces elocuentes mas importantes. Ya sea en las imágenes planares (cortes axiales, coronales y sagitales) o en las reconstrucciones tridimensionales, los mismos fueron correctamente identificados en todos los individuos sanos estudiados y además observamos coincidencia morfológica entre ellos. Así mismo vimos una coincidencia de estos hallazgos con publicaciones realizadas por otros autores como Jellison et al3, dato que hablaría a favor de la reproducibilidad del método. Las imágenes planares y reconstrucciones tridimensionales obtenidas en los pacientes que seleccionamos, demuestran la diferencia que existe con las de individuos sanos, ya sea con desplazamiento y/o destrucción de los fascículos como en los casos de cavernoma y oligodendroastrocitoma (casos 1 y 2), o desorganización y disminución en número de fibras como en el caso de lesión axonal difusa (caso 3). Para el cirujano, no sólo es útil en tumores, sino también en casos de accesos quirúrgicos a malformaciones vasculares u otra lesión ocupante de espacio, como por ejemplo hematomas. La literatura también explica su aplicación en anomalías de la migración neuronal, de la organización cortical y trastornos del desarrollo del SNC en general17-19) En caso de esclerosis lateral amiotrófica (ELA), se ha visto que es de gran valor diagnostico, como así también en esclerosis múltiple (EM). En la actualidad se postula la utilidad junto a la resonancia funcional. CONCLUSIÓN La difusión por tensión, tractografía, es, como hemos contribuido a demostrar de gran utilidad para valorar los fascículos o haces elocuentes, e incluso estudiar su estado funcional (fracción anisotrópica). En casos de tumores se puede establecer si hay desplazamiento o invasión de la sustancia blanca. Su aplicación en injuria axonal difusa es muy elocuente. Otros padecimientos como ELA, anomalías del desarrollo, EM etc. se verán también favorecidos por el poder informativo de esta técnica de IRM. Agradecimiento Agradecemos la colaboración de las Técnicas Radipologas Ingrid Martín y Vanesa Maciel en la preparación de este trabajo. <hr /> Bibliografía 1. Schaefer PW, Grant E, Gonzalez G. Diffusion-weighted MR Imaging of the Brain. Radiology 2000; 217:331-45. 2. Schaefer PW. Applications of DWI in clinical neurology. J Neurol Sciences 2001; 186:s25-s35. 3. Jellison B, Field A, Medow J, Lazar M, Salamat S, Alexander A. Diffusion Tensor Imaging of Cerebral White Matter: A Pictorial Review of Physics, Fiber Tract Anatomy, and Tumor Imaging Patterns. Am J Neuroradiol 2004; 25: 356-69. 4. Nasel CO, Kronsteiner N, Schindler E, Kreuzer S, Gentzsch S. Standardized Time of Peak in Ischemic and Regular Cerebral Tissue Measured with Perfusion MR Imaging. Am J Neuroradiol 2004; 25: 945-50. 5. Nasel CO, Veintimilla A, Lang W, Schindler E. High Temporal resolution perfusion MR in patients with cerebrovascular disease. Neurorad 1999; 41(Suppl): 53. 6. Purves D, Agustine GJ, Fitzpatrick D, Hall WC, LaMantia AS, McNamara JO, Williams SM. Neuroscience. 3er ed. Massachusetts USA: Sinauer Associates, Inc Publishers; 2004. 7. Luyten PR, Hollander JA. Observations of Metabolites in the Human Brain by MR Spectroscopy. Radiology 1986; 161: 795-8. 8. Michaelis T, Merboldt KD, Bruhn H, Hänicke W, Frahm J. Absolute Concentrations of Metabolites in the Human Brain in vivo: Quantification of Localized Proton MR Spectra. Radiology 1993; 187: 219-27. 9. Wakana S, Jiang H, Nagae-Poetscher LM, Zijl PCM, Mori S. Fiber Tract-based Atlas of Human White Matter Anatomy. Radiology 2004; 230: 77-87. 10. Salvan CV, Ulmer JL, Muller WM, Krouwer HGJ, Prost RW, Stroe GO. Presurgical and Intraoperative Mapping of the Motor System in Congenital Truncation of the Precentral Gyrus. Am J Neuroradiol 2006; 27: 493-7. 11. Lee C, Ward HA, Sharbrough FW, Meyer FB, Marsh WR, Raffel C, et al. Assessment of Functional MR Imaging in Neurosurgical Planning. 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Am J Neuroradiol 2005; 26: 2148-52. <hr /> COMENTARIO Los autores presentan una serie de imágenes obtenidas con un resonador de la más alta tecnología, incluyendo una precisa descripción de los fenómenos de difusión de las moléculas de agua en la sustancia blanca cerebral y con reconstrucciones tridimensionales visualizaron los haces elocuentes más importantes en voluntarios normales y en pacientes portadores de diferentes patologías. Las imágenes publicadas hablan por sí solas de los excelentes resultados y las posibilidades que brinda el equipo bien utilizado. Creo que la organización estructural de la sustancia blanca cerebral es muy compleja y más aún cuando los haces se distorsionan, deforman, destruyen o son desplazados por tumores o lesiones con efecto de masa. La posibilidad que estas imágenes nos brindan a los neurocirujanos, es el trazado de un "mapa" para guiarnos en nuestro abordaje y visualizar las zonas adyacentes a respetar. Sin embargo, la neurocirugía guiada por la imagen requiere del uso de sofisticados neuronavegadores que aún no han solucionado totalmente el problema de la discordancia creada por la craneotomía, el aspirado del LCR y la reclinación del parénquima por las espátulas, de manera que las imágenes obtenidas previamente a la cirugía, y obviamente sus "relaciones", cambian en el acto quirúrgico a "cielo abierto" resultando difícil transpolar los datos desde un cráneo cerrado a la anatomía quirúrgica; no sucede lo mismo en las intervenciones estereotácticas y en los procedimientos radioquirúrgicos, por eso creo que estas técnicas avanzadas, también tienen en estos campos una valiosa utilidad. Por último, deseo agregar que las imágenes obtenidas varían según la técnica de difusión utilizada, las simples imágenes ponderadas en difusión, el valor mensurable del coeficiente aparente, el tensor, el espectro de difusión que podría resolver los problemas de entrecruzamiento de haces y la complejidad del espacio k transformado en q, en razón de la tridimensión, en fin, la sofistificación es valiosa, muy costosa y por ende finita, el conocimiento anatómico y el entrenamiento, invalorables, pero siempre posibles e inexcusables para todos los neurocirujanos. Jaime Jorge Rimoldi Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Fisiología cerebral por imágenes: Difusión por tensión - tractografía Subject The topic of the resource Neurocirugía Description An account of the resource Artículo Original Creator An entity primarily responsible for making the resource Manuel Martínez Alberto Prosen Carlos Castillo Carlos J. Morales Claudio Bruno Publisher An entity responsible for making the resource available Horacio J. Fontana Date A point or period of time associated with an event in the lifecycle of the resource Junio 2007 Rights Information about rights held in and over the resource Asociación Argentina de Neurocirugía Language A language of the resource Español Abstract A summary of the resource. Objetivo. Analizar la contribución de la difusión por tensión-tractografía a la información acerca de la integridad y función de los grandes tractos de fibras de la sustancia blanca en sujetos normales y en algunos casos patológicos. Material y método. Se analizan los estudios de difusión por tensión tractografía obtenidos por un resonador de 1.5 T, PHILIPS Intera Achieva. Con secuencias de tractografía, scan de 7 minutos, TR-6.707, TE-89, VOXEL en mm 1.44 x 1.44 x 300, GAP 0.3, FOV 230 mm, Slice 3, adquisiciones 4, Matriz 112 x 116, con técnica de EPI, Single Shot, utilizando 16 direcciones en diez voluntarios normales y en tres pacientes uno con un angioma, otro con un oligodendroastrocitoma y otro con una lesión axonal difusa. Resultados. En todos los casos normales se pudieron visualizar los tractos de la sustancia blanca hemisférica. En los pacientes, se observó el desplazamiento de las fibras en uno, el desplazamiento y la no infiltración en otro y en el tercero, la destrucción parcial de los tractos. Conclusión. La difusión por tensión-tractografía es de gran utilidad para valorar los fascículos o haces elocuentes, e incluso estudiar su estado funcional (Fracción Anisotrópica). Extras Revista Argentina de Neurocirugía Lugar de Realización Lugar de Realización Fundación Científica del Sur - H. Yrigoyen 8680, Lomas de Zamora, Pcia de Buenos Aires, Argentina Correspondencia www.fcsur.com.ar Difusión por tensión Haces elocuentes Tractografía trauma Tumores https://aanc.org.ar/ranc/files/original/41930c72f88a23b7a2aba5b28073d34c.jpg 0da4663c4275df6c1d49a19dcab3fd73 Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Fig. 1. RME: técnica de vóxel único con tiempo de eco de 136 (30 x 30 x 30 mm) en tálamo derecho. Se observa caída del NAA en 2,02 ppm, aumento de la relación Co / Cr. Lípidos en 1,1 ppm. El examen anatomopatológico confirmo glioblastoma. https://aanc.org.ar/ranc/files/original/4a49db36929e06e7e30444d10cc55e23.jpg 6f0be52a31a5e8a02d0e2918e0b92693 Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Fig, 2. Paciente con diagnóstico de Cáncer de pulmón. RME: técnica de vóxel único a nivel frontal izquierdo (20x20x20 mm), Aumento del pico de colina, descenso del NAA y presencia de lípidos móviles en 1,2 ppm, compatible con metástasis. https://aanc.org.ar/ranc/files/original/fa102bd03c32323710ee6badb05f9547.jpg a1d2e50ff258fad0f0148b2a30536c7f Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Tabla 1 https://aanc.org.ar/ranc/files/original/14fd8a34d386af10f6c492a70011dd4e.pdf d70a9432257bc510acb3f69277690f38 Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Volumen 17 Numero 2 Date A point or period of time associated with an event in the lifecycle of the resource Junio 2003 Text A resource consisting primarily of words for reading. Examples include books, letters, dissertations, poems, newspapers, articles, archives of mailing lists. Note that facsimiles or images of texts are still of the genre Text. Text Any textual data included in the document Artículo original Utilidad de la Resonancia Magnética Espectroscópica en el Estudio de las Lesiones Expansivas Cerebrales Inés Tamerl, Carlos Rugilol, Gustavo Sevlever2 y Gustavo Schuster1 1Diagnóstico por Imágenes 2Anatomía Patológica. Medical Image/Fundación Femien, Buenos Aires<hr />Correspondencia: Céspedes 2985 1 "3" CP 1426, Ciudad de Buenos Aires, inessthamer@hotmail.com <hr />RESUMEN Objetivo. Analizar la utilidad de la resonancia magnéticsa espactroscópica (RME) en las lesiones expansivas cerebrales. Método. Se estudiaron 25 pacientes con imágenes por resonancia magnética (IRM) y RME. En 8 casos se empleó la 2DSI, Resultados. Se produjo un aumento de Co con descenso de NAA en gliomas, lípidos y lactato en linfomas, hemangioblastomas y metástasis y pico de alanina (1,48 ppm) en meningiomas. Conclusión. El uso combinado de IRM-RME aumenta la especificidad diagnóstica. Palabras claves: cerebro, resonancia magnética, resonancia magnética espectroscópica, tumores ABSTRACT Objective. To analyze the utility of magnetic resonance spectroscopy (MRS) in expansive cerebral lesions. Method. 25 patients were studied with magnetic resonance imaging (MRI) andMRS, In 8 cases 2DSI was used. Results. We observed an increase of Co with decrease of NAA in gliomas, lipids and lactate in lymphomas, hemangioblastomas and metastasis and, alanine rise (1,48 ppm) in meningiomas Conclusíon. The use of MR-MRS increases diagnostic specificity, Key words: brain, MRI, MRS, tumors<hr /> INTRODUCCIÓN Actualmente, es posible realizar el diagnóstico de las lesiones expansivas cerebrales utilizando la resonancia magnética espectroscópica (RME), Este método no invasivo permite detectar metabolitos in vivo, como componentes de la colina (Co), creatinina (Cr), buffer energético, N-acetil aspar-tato (NAA), marcador neuronal y niveles patológicos de lactato (Lac), lípidos y aminoácidos (ac)1-5. MATERIAL Y MÉTODOS Se estudiaron 25 pacientes con lesiones expansivas cerebrales, que tuvieron posterior confirmación histopatológica. Los exámenes de resonancia magnética (IRM) convencional y RME fueron realizados en un equipo Philips 1,5 Tesla ACS-NT, magneto superconductor con bobina de cuadratura de cerebro. Se realizaron adquisiciones en los planos sagitales, coronales y axiales de 6 mm de espesor en secuencias T1 y T2; todos los casos requirieron el uso de gadolinio endovenoso (Magnevist Schering) a dosis de 0,1 mmol/Kg. Las adquisiciones espectroscópicas se realizaron con tiempos de eco de 31, 136 y 272 ms. La técnica bidimensional (2DSI) fue aplicada en 8/ 25 pacientes con el objeto de valorar las áreas circundantes de invasión tumoral no visibles por imágenes convencionales. RESULTADOS Los pacientes fueron separados en los siguientes grupos: meningiomas (2), linfomas (3), oligodendrogliomas (3), gliomatosis cerebri (1), gliomas (11) (Fig, 1), gangliocitoma displásico (1), hemangioblastoma (1), metástasis (3) (Fig. 2) y radio necrosis (3) (Tabla 1), El aumento de Co y el descenso de NAA fue el hallazgo común para las lesiones expansivas de origen glial. Lípidos y lactato (doblete invertido en TE de 136 ms) fueron observados en linfoma, hemangioblastoma y metástasis, El pico de alanina (doblete invertido en TE de 136 ms) en 1,48 ppm se observó en dos casos de meningiomas. DISCUSIÓN Las imágenes de IRM convencional con contraste son útiles en la identificación de lesiones expansivas cerebrales. Sin embargo, existen algunas limitaciones en aquellos casos en los que las lesiones expansivas tienen un comportamiento inhabitual o en los controles postratamiento donde la necrosis radiante puede simular masas expansivas. El estudio de estos procesos con RME demuestra con mayor precisión el verdadero estado metabólico de la lesión1,2. El NAA con pico en 2,02 ppm es un marcador neuronal de densidad y viabilidad y por lo tanto suele estar disminuido en todos los tumores que desplazan o sustituyen a las neuronas por células malignas gliales (particularmente tumores primarios de origen glial). <img style="height: auto; width: 600px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/41930c72f88a23b7a2aba5b28073d34c.jpg" alt="" /> Fig. 1. RME: técnica de vóxel único con tiempo de eco de 136 (30 x 30 x 30 mm) en tálamo derecho. Se observa caída del NAA en 2,02 ppm, aumento de la relación Co / Cr. Lípidos en 1,1 ppm. El examen anatomopatológico confirmo glioblastoma. <img style="height: auto; width: 600px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/4a49db36929e06e7e30444d10cc55e23.jpg" alt="" /> Fig, 2. Paciente con diagnóstico de Cáncer de pulmón. RME: técnica de vóxel único a nivel frontal izquierdo (20x20x20 mm), Aumento del pico de colina, descenso del NAA y presencia de lípidos móviles en 1,2 ppm, compatible con metástasis. Tabla 1 <img style="height: auto; width: 600px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/fa102bd03c32323710ee6badb05f9547.jpg" alt="" /> El pico de Co en 3,2 ppm es uno de los más importantes metabolitos en la evaluación de un tumor cerebral (este pico está representado por ésteres de colina como la glicerofosforil colina, fosfocolina y la fosfatidilcolina) reflejando el recambio del metabolismo de las membranas celulares y, por consiguiente, ofreciendo una idea aproximada de la tasa de proliferación celular. El pico de Co está aumentado en todos los tumores primarios y secundarios; sin embrago, en algunas oportunidades puede observase un bajo nivel de Co, que podría explicarse por la mezcla tisular de tumor y necrosis, El índice Co /Cr, es el marcador más importante de la actividad mitótica de los astrocitomas3. En muchos tumores se observa la presencia de lípidos móviles entre 0,9 y 1,2 ppm y del lactato en 1,33 ppm (doblete invertido en TE de 136), este ultimo aparece como consecuencia de la actividad anaeróbica y de la necrosis tumoral, El lactato es un indicador de glicólisis anaeróbica acelerada y es comúnmente encontrado en el glioblastoma multiforme. Los lípidos son encontrados con frecuencia en las metástasis por aumento de la actividad macrofágica, aunque su ausencia no excluye el diagnóstico de las mismas1,3-5. Otra característica de las lesiones secundarias es la ausencia del pico de creatinina1,6, El aminoácido no esencial alanina, con un pico entre 1,3 y 1,4 ppm, puede quedar enmascarado por la presencia de lactato y lípidos y ha sido mencionado como un marcador característico de los meningiomas1,5. CONCLUSIÓN El uso combinado de la IRM-IRME aumenta la especificidad en el diagnóstico preoperatorio de las lesiones expansivas cerebrales. <hr /> Bibliografía 1. Castillo M, Smith JK, Kwock LA, Proton MR spectroscopy of Common Brain Tumors Neuroimaging Clin of North Am 1998; 8: 733-52. 2. Dowling C, Bollen AW, Noworolski SM, McDermott MW, Barbaro NM et al, Preoperative proton MR spectroscopy imaging of brain tumors: Correlation with histopathologic analysis of resection specimens AJNR 2001; 22: 604-12. 3. Grand S, Passaro G, Ziegler A, Esteve F, Boujet C, Hoffmann D, et al. Necrotic tumor versus brain abcess: Importance of aminoacids detected at H-MR spectroscopy-Initial results Radiology 1999; 213: 785-93. 4. Ishimaru H, Morikawa M, Iwanaga S, Kaminogo M, Ochi M, Kayashi K. Differentiation between highgrade glioma and metastatic brain tumor using single-voxel proton MR spectroscopy Eur Radiol 2001; 11: 1784-91. 5. Knet F, Kapsalaki WZ, Gotsis SD, Kapsalaki JZ, Smisson HF, Johnston KW et al. In vivo proton magnetic resonace spectroscopy of brain tumors Func Neurosurg 2000; 74 :83-94. 6. Bendszus M, Warmuth-Metz M, Burger R, Klein R, Tonn JC, Solymosi L, Diagnosis dural metastases: the value of 1-H magnetic resonance spectroscopy Neuroradiology 2001; 43: 285-9. <hr />COMENTARIO El trabajo describe en forma correcta los hallazgos habituales de espectroscopia, coincidente con la bibliografía y mi propia experiencia, Podríamos aportar datos de diagnóstico diferencial que se plantean a diario, probablemente no mencionados por los autores por falta de espacio. a) Placas grandes y únicas de leucomalacia1 que simulan gliomas por aumento de colina y disminución de AA. En este caso es útil el radio de transferencia magnética, que es un marcador de mielina. Normalmente tiene un valor de 40-43 y puede descender a 33 o 37. b) La metástasis puede diferenciarse del glioma del alto grado, ya que el edema es normal en la primera y el del glioma presenta colina elevada por ser infiltrativo (esto no figura en el texto pero sí en la cuarta cita bibliográfica). c) El dato mencionado de aumento del lactato en el glioblastoma heteromorfo y de lípidos en metástasis lamentablemente para nuestra posibilidad diagnóstica puede estar invertido2 o presentar ambas etiologías los dos juntos elevados3. d) La gliomatosis cerebri4 y los astrocitomas5 pueden cursar sin elevación de colina y con aumento de mioinositol. e) El control inicial con espectroscopia y su seguimiento postradioterapia permite observar que, cuando el tumor se necrosa, la colina no se modifica y en cambio se produce el aumento de lípidos por la necrosis6. Esta situación ha sido claramente explicitada en el texto de este trabajo. En síntesis, creo que la utilidad del método es fundamentalmente diferenciar metástasis de gliomas y recidivas de radionecrosis postratamiento radiante, cuando estas lesiones no se encuentren en proximidad de estructuras óseas (calota y base de cráneo), que hacen las mediciones poco fiables. Eduardo Mondello Resonancia Magnética-DM, Hospital Alemán, Buenos Aires Bibliografía 1. Saindane Am, Cha S, Law M, Wue X, Knopp EA, Zagzag D, Proton MR spectroscopy of tumefactive demyelinating lesions, Neuroradiology 2002; 44: 986-9. 2. Kaminogo r, Isgimaru H, Morikawa M, Ochi M, Ushijima R, Tani M et al, Diagnostic potential of short echo time MR spectroscopy of gliomas with single-voxel and point-resolved spatlally localised proton spectroscopy of brain, Neuroradiology 2001; 43: 353-63. 3. Bendszus M, Warmuth-Metz M, Burger R, Klein R, Tonn JC, Solymosi L.: Diagnosing dural metastases: the value of 1H magnetic resonance spectroscopy 2001; 43: 285-9. 4. Saraf-Lavi A, Bowen BC, Pattany PM, Sklar EM, Murdoch JB, Perito CK, Proton MR spectroscopy of gliomatosis cerebri, Case report of elevated myoínositol with normal choline levels, AJNR 2003; 24: 946-7. 5. Londoño A, Castillo M, Armao D, Kwock L, Suzuki K. Unusual MR spectroscopy imaging pattern of an astrocytoma: Lack of elevate Choline and high myo-inositol and glycine levels, AJNR 2003; 24 (5): 942-3. 6. Schlemmer HP, Bachert P, Herfarth KK, Zuna I, Debus J, van Kaick G, Diferentiation of radiation necrosis from tumor progression using proton magnetic resonance spectroscopy, Neuroradiology 2002; 44: 216-22. Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Utilidad de la Resonancia Magnética Espectroscópica en el Estudio de las Lesiones Expansivas Cerebrales Subject The topic of the resource Neurocirugía Description An account of the resource Artículo Original Creator An entity primarily responsible for making the resource Inés Tamer Carlos Rugilo Gustavo Sevlever Gustavo Schuster Publisher An entity responsible for making the resource available Luis Augusto Lemme-Plaghos Juan José Mezzadri Date A point or period of time associated with an event in the lifecycle of the resource Junio 2003 Rights Information about rights held in and over the resource Asociación Argentina de Neurocirugía Language A language of the resource Español Abstract A summary of the resource. Objetivo. Analizar la utilidad de la resonancia magnéticsa espactroscópica (RME) en las lesiones expansivas cerebrales. Método. Se estudiaron 25 pacientes con imágenes por resonancia magnética (IRM) y RME. En 8 casos se empleó la 2DSI, Resultados. Se produjo un aumento de Co con descenso de NAA en gliomas, lípidos y lactato en linfomas, hemangioblastomas y metástasis y pico de alanina (1,48 ppm) en meningiomas. Conclusión. El uso combinado de IRM-RME aumenta la especificidad diagnóstica. Extras Revista Argentina de Neurocirugía Lugar de Realización Lugar de Realización Medical Image / Fundación Femien, Buenos Aires Correspondencia inessthamer@hotmail.com cerebro resonancia magnética resonancia magnética espectroscópica Tumores https://aanc.org.ar/ranc/files/original/df1af96f0adbcb9a6f0e9d1480faa721.jpg f1682617de6c54c200e1a94f9b5de0e9 Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Fig. l. IRM de ingreso, corte coronal, médula cervical. Lesión anterior de 3 cm de diámetro con extensión de C4 a C6. https://aanc.org.ar/ranc/files/original/ccf8c0114ef4e0af4d40d5ff25849c89.jpg 39f06d7316505054aabe637a6c0109dd Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Fig. 2. IRM de ingreso, corte axial. Se observan 2 lesiones supratentoriales, una periférica (frontal derecha) y una profunda (cápsula interna y corona radiata), sin signos de edema perilesional ni efecto de masa, https://aanc.org.ar/ranc/files/original/72735fbc50c5aa584dfef36e7a5b9f59.jpg a1b81cd8ec3aa8e2179a1719509405cf Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Fig. 3. IRM de ingreso, corte coronal, supratentorial. La lesión frontal muestra la clásica necrosis central, No se observan elementos reaccionales peritumorales. https://aanc.org.ar/ranc/files/original/522d3a9e1d5607428761231df27886cf.jpg 8e0027541b5001a7fefd9dbb85f234da Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Fig. 4. Area de tumor compuesta por células indiferencia das con tamaño variable, algunas con núcleo vesiculoso y nucléolo prominente, que se reconoce con facilidad en la foto insertada en el ángul superior derecho. H-E x 100, Figura inserta: H-E x 400. https://aanc.org.ar/ranc/files/original/723139182af571cb14431773d146e0f4.jpg 473e8faa59172635ea911f1ec5687511 Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Fig. 5. Células tumorales positivas para vimentina (aro oscuro citoplasmático perinuclear) y citoqueratina (ángulo superior derecho). Inmunomarcación para vimentina x 100, Figura inserta: inmunomarcación para querantina x 100. https://aanc.org.ar/ranc/files/original/65cd37a5d064980dc63174321f6be6fb.jpg d39f7ca6b50530d505f1f8725923e7fa Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Fig. 6. IRM postoperatoria, Corte lateral, La lesión supratentorial muestra progresión rápida sin aparición hasta ahora de signos de efecto de masa ni edema perilesional. https://aanc.org.ar/ranc/files/original/80ed19c3cb8fd14eb3456b8a970dcd3b.pdf 30773f4abf58b8455096bbd0b10f35b2 Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Volumen 13 Número 3-4 Date A point or period of time associated with an event in the lifecycle of the resource Diciembre 1999 Text A resource consisting primarily of words for reading. Examples include books, letters, dissertations, poems, newspapers, articles, archives of mailing lists. Note that facsimiles or images of texts are still of the genre Text. Text Any textual data included in the document Revista Argentina de Neurocirugía 13: 147, 1999 Presentación de caso Tumor Rabdoide Teratoide Atípico del SNC A Propósito de un Caso con Tumor Primario en Médula Cervical y Multicentricidad en la Presentación Daniel G. Pollono, Mario Ferreyra, Ricardo Drut y Jorge Cédola Clínica del Niño La Plata. CIMED <hr />RESUMEN Se comunica el caso de una paciente de 23 meses de edad secundaria a un tumor medular intraespinal. Histológicamente se trataba de un tumor rabdoide teratoide atípico, Había células en el LCR, Las imágenes mostraron dos tumores supratentoriales ubicados en la cápsula interna izquierda y en el lóbulo frontal derecho. El compromiso multicéntrico y medular espinal es muy raro en este tumor, La paciente falleció 4 meses después del diagnóstico inicial. Palabras clave: médula espinal, teratoma, tumores. ABSTRACT We are reporting the case of a 23 month-old girl presenting with brachial monoparesis resulting from an intraspinal spinal cord tumor (C4-C6), Histologically the lesion proved to be an example of atypical teratoid/ rhabdoid tumor, the cells of which were also noticed in the CSF, Notably the imaging studies performed at admission revealed the presence of another two supratentorial tumors located at the left intenalr capsule and right frontal lobe. Multicentricity and spinal cord involvement are remarkable rare in this condition. The patient died 4 months after initial diagnosis. Key words: Spinal cord, teratoma, tumors. <hr />INTRODUCCIÓN En la última década se ha reconocido una entidad sumamente agresiva dentro de la patología tumoral del sistema nervioso central (SNC) con características clínicas del meduloblastoma, pero con similitud histológica e inmunohistoquímica con el tumor rabdoide renal descripto1 y extrarrenal fuera del SNC3,6. Su denominación "Rabdoide/Teratoide Atípico" (RTA) es más reciente6, al igual que el reconocimiento de una monosomía 22 que lo caracteriza8, Los RTA son neoplasias embrionarias, El grupo etario más afectado es el de menores de 2 años de edad (media de aparición: 16,5 meses), Habitualmente se ubica en fosa posterior y más raramente en región supratentorial. Excepcionalmente se presenta en médula espinal y como multicéntrico9, Su conducta es altamente agresiva, con mortalidad cercana al 100% a los 24 meses. Burger et al10 en su presentación de 55 casos, muestra una curva de sobre-vida (Kaplan-Meier) con 100% de mortalidad en 41 casos seguidos por 68 meses, Dada la edad de ocurrencia y la mala respuesta a la quimioterapia convencional se ha postulado a la cirugía completa con quimioterapia (altas dosis) y consolidación con A,T,M, O, para su tratamiento, En nuestra casuística, sobre 230 tumores del SNC, 2 pacientes tuvieron diagnóstico de RTA (0,9%). Uno de ellos, con inicio medular intradural (C4-C6) y lesiones supratentoriales concomitantes, es el motivo de esta presentación. CASO CLÍNICO Niña de 23 meses que ingresó con dolor cervical, lateralización de la cabeza y fiebre, posterior disminución de la motilidad del miembro superior derecho hasta el desarrollo de parálisis, de 15 días de evolución. La resonancia magnética (IRM) con gadolinio mostró lesión expansiva de 3 cm en médula cervical (C4-C6) (Fig. 1) que ocupaba todo el espacio del canal raquídeo y 2 lesiones supratentoriales de 2 cm de diámetro localizadas en región posterior de cápsula interna y corona radiata izquierda, y en región córtico-subcortical frontal derecha (Fig. 2), con señal homogénea en T1 y T2, con realce intenso con gadolinio y ausencia de signos de edema vasogenico periférico y mínimo efecto de masa. La lesión frontal derecha mostró necrosis central (Fig. 3). Con diagnóstico de monoparesia compresiva tumoral se realizó laminectomía de C3 a C8, observándose médula tensa, pálida, sin latidos. Se realizó mielotomía y resección subtotal de la lesión, corroborándose pasaje de LCR. El estudio anatomopatológico mostró una proliferación neoplásica escasamente diferenciada, compuesta por células pequeñas con escaso citoplasma que alternaban en damero con otras más amplias, de núcleo vesiculoso y nucléolo prominente, con citoplasma claro con material homogéneo en su interior (Fig. 4). La inmunomarcación mostró positividad para vimentina y citoqueratina (Fig. 5). El diagnóstico anatomopatológico fue de tumor rabdoide/teratoide atípico de SNC, siendo el LCR extraído positivo para células tumorales. A las 72 horas presentó mejoría clara de su paresia. La IRM postoperatoria de canal espinal no mostró nódulos tumorales, pero sí crecimiento de las lesiones supratentoriales (Fig 6). El caso se estadificó como de alto riesgo con siembra meníngea y ausencia de compromiso extracraneano (centrllografía ósea corporal total por cámaragamma y aspirado de médula ósea negativos para infiltración tumoral) y se indicó tratamiento con poliquimioterapia "Baby Protocol" (CFM, VCR, CDDP, VP16, MTX) sin radioterapia. Presentó buena tolerancia a la quimioterapia, reingresando a los 4 días por toxicidad hematológica (neutropenia febril), pero con mejoría de su cuadro neurológico. Posteriormente la familia decidió no continuar tratamiento dadas las pocas posibilidades de éxito. El paciente falleció con enfermedad progresiva a los 4 meses del diagnóstico. No fue autorizado el estudio postmorten. <img style="height: auto; width: 600px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/df1af96f0adbcb9a6f0e9d1480faa721.jpg" alt="" /> Fig. l. IRM de ingreso, corte coronal, médula cervical. Lesión anterior de 3 cm de diámetro con extensión de C4 a C6. <img style="height: auto; width: 600px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/ccf8c0114ef4e0af4d40d5ff25849c89.jpg" alt="" /> Fig. 2. IRM de ingreso, corte axial. Se observan 2 lesiones supratentoriales, una periférica (frontal derecha) y una profunda (cápsula interna y corona radiata), sin signos de edema perilesional ni efecto de masa, <img style="height: auto; width: 600px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/72735fbc50c5aa584dfef36e7a5b9f59.jpg" alt="" /> Fig. 3. IRM de ingreso, corte coronal, supratentorial. La lesión frontal muestra la clásica necrosis central, No se observan elementos reaccionales peritumorales. <img style="height: auto; width: 600px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/522d3a9e1d5607428761231df27886cf.jpg" alt="" /> Fig. 4. Area de tumor compuesta por células indiferencia das con tamaño variable, algunas con núcleo vesiculoso y nucléolo prominente, que se reconoce con facilidad en la foto insertada en el ángul superior derecho. H-E x 100, Figura inserta: H-E x 400. <img style="height: auto; width: 600px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/723139182af571cb14431773d146e0f4.jpg" alt="" /> Fig. 5. Células tumorales positivas para vimentina (aro oscuro citoplasmático perinuclear) y citoqueratina (ángulo superior derecho). Inmunomarcación para vimentina x 100, Figura inserta: inmunomarcación para querantina x 100. <img style="height: auto; width: 600px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/65cd37a5d064980dc63174321f6be6fb.jpg" alt="" /> Fig. 6. IRM postoperatoria, Corte lateral, La lesión supratentorial muestra progresión rápida sin aparición hasta ahora de signos de efecto de masa ni edema perilesional. DISCUSIÓN Las recientes series publicadas han servido a los fines de confirmar que estamos ante una entidad particular definida histológicamente y con criterio citogenético6,10,12. Esta nueva entidad suele presentar positividad inmunohistoquímica para el antígeno epitelial de membrana y la proteína gliofibrilar ácida6, aunque también han sido relatadas reactividad con otros antígenos como citoqueratina, vimentina, sinaptofisina y actina, Estos hallazgos sugieren una heterogeneidad celular con componentes epitelial, mesodérmico y neuroectodérmino12,13,22. El diagnóstico diferencial surge en aquellos ubicados en fosa posterior, dada las similitudes clínicas y de grupo etano, con el meduloblastoma, debido a que la frecuencia relativa de éste (19-25%) es muy superior a la del TRA (0,9-1,1%). Desde el punto de vista clínico lo más frecuente es hallar un tumor cerebeloso con compromiso del tronco encefálico por contigüidad, o siembra en el LCR, que alcanza el 34% de los casos al momento del diagnóstico. También debe ser sospechado en un niño menor de 2 años con un extenso tumor supratentorial10, En la serie de Burger et al10 con 55 pacientes, 36 (68%) se ubicaron en el cerebelo, 13 (40%) de los cuales tenían extensión al espacio supratentorial y 17 (28%) fueron supratentoriales, Los restantes 2 (4%) comprometían ambos espacios. Rosenberg et al9 describieron un caso de inicio espinal siendo el primero relatado en dicha localización, Ese caso, sin embargo, no estuvo asociado a otras lesiones como el nuestro, pero es claro que se debe incluir como diagnóstico diferencial ante pacientes con monoparesia y masa compresiva intradural. Es dificil evaluar la frecuencia real del TRA dada la rareza de la entidad (sólo 123 casos publicados), pero en nuestra casuística corresponde al 0,9% de los ingresos por tumor del SNC. Comúnmente la evolución no es favorable con recaída local, diseminación o ambas, y muerte en un lapso no mayor de 12 meses del diagnóstico. Para otros es más temprana, con media al tiempo de recaida de 4.5 meses, habitualmente acompañada por siembra meníngeas. La quimioterapia tipo sarcoma ha sido utilizada, pero su evaluación requiere tiempo. La radioterapia, que normalmente no se usa por la edad, cuando fue realizada en pacientes en recaída no alteró el curso evolutivo de la enfermedad11. Perilongo et al12 mostraron su experiencia en 6 pacientes con asociación de CFM-VP16-CDDP-VCR ("Baby Protocol") en 5 pacientes y quimioterapia "8 en 1" en el restante, Cinco de seis (88%) fallecieron antes de los 5 meses y 1 estaba vivo a los 6 meses de diagnóstico. Bhattacjarjee et al14, mostraron en su serie 66% de muertes tempranas y 1/3 de pacientes mejorados, haciendo la salvedad del corto período de seguimiento. Un solo paciente estaba vivo luego de 5 años. Hilden et al15 mostraron la inefectividad de los protocolos estándar para meduloblastoma, dándole un sitio promisorio a la quimioterapia a altas dosis con consolidación con ATMO; 2/3 pacientes con este enfoque han mostrado sobrevida libre de enfermedad de 19 y 46 meses. Fisher et al16, Weiss et al17 y Agranovich et al18 relatan su experiencia que presenta similitud con las grandes series. Mas allá de respuestas parciales o completas al tratamiento inicial los pacientes indefectiblemente recaen entre los 4 y 15 meses de seguimiento, como también ocurrió con nuestra paciente, aunque aquí medió una suspensión de tratamiento, Por el contrario Bouffet19 describió un caso de sobrevida en un paciente afectado de enfermedad de Rendu-Osler y astrocitoma pilocítico previo. Proust20 relató la aparición de TRA en 2 hermanas en forma simultánea; ambas, a pesar de la radioquimioterapia, fallecieron a los 14 y 26 meses. Hanna et al21 por otro lado, describe ciertas características radiológicas particulares, que se repiten en nuestra paciente como son múltiples imágenes de necrosis y ausencia de signos de edema y efecto de masa, que también fueron mencionadas por Perilongo et al12. Evidentemente el enfoque necesario para intentar mejorar la sobrevida requiere como mínimo la asociación de: 1. Diagnóstico temprano. la clínica es compatible con el meduloblastoma, pero la edad de aparición es más temprana. Pensar en ella ante cuadro de hipertensión endocraneana con radiología positiva (masa o masas con necrosis central y escaso efecto de masa). 2. Cirugía completa. 3. Adyuvancia agresiva con quimioterapia a altas dosis y consolidación con autotrasplante de médula ósea de alcanzar la remisión clínica completa. 4. Seguimiento estricto con clínica. IRM y estudio de LCR por períodos no menores de 24 meses. <hr /> Bibliografía 1. Beckwith JB, Palmer NF: Histopathology and prognosis of Wilms tumor, Results from the First National Wilm's Tumor Study, Cancer 41: 1937-1948; 1978. 2. Haas JE, Palmer NF, Weinberg AG, Beckwith JB: Ultrastructure of malignant rhabdoid tumor of the kidney: A distinetive renal tumor of ehildren, Hum Pathol 12: 646-657; 1981. 3. Biggs PJ, Garen PD, Powers JM: Malignant Thabdoid Tumor of the central nervous system. Hum Pathol 18: 332-337; 1987. 4. Hasserjian RP, Sehofield D, Folkerth RF: Malignant rhabdoid tumor (MRT) of the central nervous system (abstract), J Neuropathol Exp Neurol 51: 46; 1992. 5. Jakate SM, Mardsen HB, Ingram L: Primary rhabdoid tumour fo the brain. Virchows Arch (Pathol Histopathol) 412: 393-397; 1988. 6. Rorcke LB, Packer RJ, Biegel J: Central nervous system atypical teratoid/rhabdoid tumors of infancy and childhood: defmition of an entity. J Neurosurg 85: 56-65; 1996. 7. 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Behring B, Bruck W, Goebel HH, Behnke J: Immunohiastochemistry of primary central nervous system malignant rhabdoid tumors: report of five cases and review of the literature. Acta Neuropathol 91: 578-586, 1996. 14. Bhattacharjee M, Hicks J, Vogel H, Armstrong D: Central nervous system atypical teratoid&rhabdoid tumors of infancy and childhood: report of four cases. Mod Pathol 10: 149, 1997. 15. Hilden JM, Watterson J, Longee DC: Central nervous system atypical teratoid/rhabdoid tumor: response to intensive therapy and review of the literature, J Neurooncol 40: 265-275, 1998. 16. Fisher BJ, Siddiqui J, Macdonald D, Cairney AE: Malignant rhabdoid tumor of brain: an aggressive clinical entity, Can J Neurol Sci 23: 257-263; 1996. 17. Weiss E, Behring B, Behmke J, Christen HJ, Pekrun A: Treatment of primary malignant rhabdoid tumor of the brain: report of three cases and review of the literature, Radit Oncol Biol Phys 41: 1013-1019; 1998. 18. Agranovich AL, Ang LC , Griebel RW, Kobrinsky NL, Tchang SP: Malignant rhabdoid tumor of the central nervous system with subarachnoid dissemination. Surg Neurol 37: 410-414, 1992. 19. Bouffet E, Frappaz D, Dolbeau D, Sobol H, Jouvet A: Successfuk treatment for a metastasic supratentorial malignant thabdoid tumor. Neurooncol 17: 65-70, 1993. 20. Proust F, Iaquerriere A, Constantin B: Simultaneous presentation of atypical teratoid&rhabdoid tumor in siblings, J Neurooncol 43: 63-70; 1999. 21. Hanna SL, Langstron JW, Parham DM, Douglass EC: Primary malignant rhabdoíd tumor of the brain: clinical, imaging, and pathologic iindings AJNR A, J Neuroradiol 14: 107-115; 1993. 22. Bergmann M, Spaar HJ, Ebhard G, Masini T, Edel G, Gullota F: Primary malignant rhabdoid tumours of the central nervous system: an immunohistochemical and ultrastructural study. Acta Neuroch 139: 961-968; 1997. Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Tumor Rabdoide Teratoide Atípico del SNC A Propósito de un Caso con Tumor Primario en Médula Cervical y Multicentricidad en la Presentación Subject The topic of the resource Neurocirugía Description An account of the resource Reporte de Caso Creator An entity primarily responsible for making the resource Daniel G. Pollono Mario Ferreyra Ricardo Drut Jorge Cédola Publisher An entity responsible for making the resource available León Turjanski Julio C. Suárez Date A point or period of time associated with an event in the lifecycle of the resource Diciembre 1999 Rights Information about rights held in and over the resource Asociación Argentina de Neurocirugía Language A language of the resource Español Abstract A summary of the resource. Se comunica el caso de una paciente de 23 meses de edad secundaria a un tumor medular intraespinal. Histológicamente se trataba de un tumor rabdoide teratoide atípico, Había células en el LCR, Las imágenes mostraron dos tumores supratentoriales ubicados en la cápsula interna izquierda y en el lóbulo frontal derecho. El compromiso multicéntrico y medular espinal es muy raro en este tumor, La paciente falleció 4 meses después del diagnóstico inicial. Extras Revista Argentina de Neurocirugía Lugar de Realización Lugar de Realización Clínica del Niño La Plata. CIMED médula espinal teratoma Tumores https://aanc.org.ar/ranc/files/original/41c7929e98a6e7c1d994e45cd59f53d8.jpg bf75314462f63b2adc573e1ab2d8fe55 Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Fig. 1. Vista superior del hueso esfenoidal: https://aanc.org.ar/ranc/files/original/8da5ee4f3f5a28d8a3c9986e3768a361.jpg 610171141893ae8356424ec2c5080feb Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Fig. 2. Vista lateral y posterior de la región selar: https://aanc.org.ar/ranc/files/original/10c17f9f7f46e7de65f7995bdd6af369.jpg 1f3b694e8939636435cc3dd47e28c3f8 Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Fig. 3. Vista lateral del seno cavernoso luego de retirar la duramadre de su pared lateral, clinoides anterior, techo de canal óptico y techo de órbita, https://aanc.org.ar/ranc/files/original/f153c761258f91a925294aea54d6e539.jpg 3d44684b84958341af158f1ac116f6e0 Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Fig. 4. Vista lateral del seno cavernoso luego de retirado el contenido de su pared lateral, clinoides anterior, clinoides posterior, techo de canal óptico y órbita. https://aanc.org.ar/ranc/files/original/ed1e9bb90474326804bbcf6fc1251c77.jpg c66fef8ab0fe1db363238114b8f3c14c Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Fig. 5. Vista de la porción clinoidea de la arteria carótida luego de resecar la clinoides anterior, https://aanc.org.ar/ranc/files/original/5bab773b761bbae741f31e7ab88da5a5.jpg cb30f77e66021429e30d11486daccdce Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Fig. 6. Vista de la porción clinoidea de la artera carótida luego de resecada la membrana carótido-oculomotora,. https://aanc.org.ar/ranc/files/original/8c621c79d08be10ef6e13b895d06711b.jpg 97644ccf93a69f725f35f58e89fcaa2e Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Fig. 7. Abordaje fronto-témporo-esfenoidal, técnica de Dolenc extradural. Cortesía del Dr. Mario Lourenzi, Instituto Neurológico de Sao Paulo. https://aanc.org.ar/ranc/files/original/925bf14ef8fe678c537e5e1b0a127258.jpg b4e04e5ab7f6969b1c53398f6dde5035 Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Fig. 8. Abordaje fronto-temporo-esfenoidal, técnica de Dolenc extradural, Apertura dural. Cortesía del Dr. Mario Lourenzi, Instituto Neurológico de Sao Paulo, https://aanc.org.ar/ranc/files/original/29b1774e8fa0778167378f2cb82c2059.jpg 944ea376f03916f896048ef448623d26 Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Fig. 9. Abordaje fronto-temporo-esfenoidal con osteotomia orbitocigornatica. Posición de la cabeza e incisión en piel, Cortesía del Dr, Mario Lourenzi, Instituto Neurológico de Sao Paulo. https://aanc.org.ar/ranc/files/original/fcf94f03b40110c798a8ef619062dc60.jpg 69be5d44df7f6f081963c625b6486c02 Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Fig. 10. Abordaje fronto-temporo-esfenoidal con osteotomía orbitocigomática. Exposición luego de elevada la plaqueta ósea, se continúa luego con la resección osea de fosa media, Cortesía del Dr. Mario Lourenzi, Instituto Neurológico de Sao Paulo. https://aanc.org.ar/ranc/files/original/0eab72e1efeaf27c3dfa6056dcba06ef.pdf 07951b4c4297598d8d8e53cba71feebc Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Volumen 13 Número 1-2 Date A point or period of time associated with an event in the lifecycle of the resource Junio 1999 Text A resource consisting primarily of words for reading. Examples include books, letters, dissertations, poems, newspapers, articles, archives of mailing lists. Note that facsimiles or images of texts are still of the genre Text. Text Any textual data included in the document Revista Argentina de Neurocirugía 14: 7, 1999 Artículo original Abordajes para Tumores del Seno Cavernoso Javier C. Martínez* y David P. Martinez** Hospital Municipal de Agudos Dr. Ignacio Pirovano (Bs.As)* Hospital de Emergencias Dr. Clemente Alvarez (Rosario)** <hr />Correspondencia: Av, Juan Perón 3782, (2000) Rosario, Sta Fé, e-mail: jmartinezmauro@hotmail,com <hr /> RESUMEN La cirugía de los tumores que invaden o se originan en el seno cavernoso ha tenido un gran desarrollo en los últimos años. Se han descripto numerosos abordajes. En el siguiente trabajo se realizó un estudio anatómico en 12 bloques de base de cráneo y se efectuó una revisión de la bibliografía con énfasis en los abordajes a la región . Palabras clave: Anatomía, seno cavernoso, tumores, abordaje quirúrgico. Palabras clave: anatomía, seno cavernoso, tumores, abordaje quirúrgico ABSTRACT The surgery óf tumors with invasionor originated in the cavernous sinus have got a great development on lasts years. Several approaches have been described. On the present paper an anatomical study on 12 cranial base specimens was performed and a revision of the bibliography was accomplished with especial emphasis on the approaches to the region. Keywords: Anatomy, cavernous sinus, tumors, surgical approach. <hr />INTRODUCCIÓN Los tumores más comúnmente encontrados en la región del seno cavernoso son meningiomas, neurinomas, adenomas pituitarios, cordomas, condromas, condrosarcomas, angiofibromas juveniles y adenocarcinomas33. De éstos los originados primariamente en el seno son la excepción; es el caso de algunos meningiomas, neurinomas51 y tumores epidermoides14, Aunque es poco común el seno cavernoso también puede ser blanco de metástasis29. En general es invadido por tumores originados en zonas vecinas como fosa posterior, fosa media, fosa anterior, región selar, fosa infratemporal, fosa pterigopalatina y vías respiratorias altas. Esta extensión extracavernosa es decisiva en la elección del abordaje quirúrgico. Aunque existen reportes aislados de cirugías realizadas en esta región desde hace tiempo6,46 no fue hasta los trabajos pioneros de Parkinson44 y más tarde de Dolenc11 que dejó de considerarse una zona inaccesible al tratamiento quirúrgico, En los últimos años se han descripto numerosos abordajes dando como resultado resecciones tu-morales más extensas y con menor morbimortali- dad2,9,18,47,51,52. OBJETIVOS El objetivo del siguiente trabajo fue efectuar un repaso anatómico de la región del seno cavernoso y un resumen de los abordajes más utilizados en la actualidad en el tratamiento de los tumores de esta región. MATERIAL Y MÉTODOS Se disecaron 12 bloques de base de cráneo (24 senos cavernosos) de especímenes adultos fijados en formol al 10% utilizando un microscopio quirúrgico. El sector arterial fue injectado con latex coloreado para facilitar su identificación. Se realizó una revisión bibliográfica sobre la anatomía y los abordajes más utilizados en la actualidad. El seno cavernoso está formado por un plexo venoso de finas paredes, por el que transcurren la arteria carótida y sus ramas intracavernosas, el VI par y el simpático carotídeo. En su pared externa se encuentran los pares craneales III, IV, VI y V2, Estudiaremos ahora con detalle las relaciones durales, óseas. nerviosas, arteriales y venosas. Relaciones óseas El seno cavernoso toma íntima relación con la cara intracraneana del hueso esfenoidal y el ápice petroso El hueso esfenoidal ocupa la región media y anterior de la base craneana, entre el frontal y el etmoides por delante y el occipital por detrás, Visto por su cara superior podemos considerar al hueso esfenoidal como el cuerpo de un murciélago con las alas extendidas a los lados, las alas mayores; y dos orejas anteriores, las alas menores48. (Fig. 1). El cuerpo esfenoidal posee una forma aproximadamente cúbica. Contiene en su interior al seno esfenoidal, que varia de tamaño según los individuos15,19. Las alas menores se desprenden de la cara superior del cuerpo esfenoidal. Tienen forma de triángulo con el vértice externo. Su borde anterior se articula con el hueso frontal, su borde posterior contribuye a formar con el ala mayor esfenoidal la hendidura esfenoidal, su cara inferior forma la parte posterior del techo orbitario, y su cara superior se encuentra en relación con la base del lóbulo frontal, La base del ala menor está atravesada por el conducto óptico que termina en el vértice orbitario. Por fuera de los conductos ópticos se encuentran las apófisis clinoideas anteriores que son la continuación posterior de las alas menores. Están unidas al cuerpo esfenoidal por una estructura ósea cilíndrica, denominada pilar óptico; éste parte de la base de la apófisis clinoidea anterior tomando una dirección inferior, medial y anterior para unirse con la parte anterior y lateral del cuerpo esfenoidal. Por su cara medial y superior el pilar óptico forma el piso y pared lateral del canal óptico y separa a éste de la hendidura esfenoidal. En la cara superior del cuerpo esfenoidal encontramos de adelante a atrás: un borde anterior que se articula con la lámina cribosa del etmoides, el planum sphenoidale, el surco quiamástico entre ambos conductos ópticos, y el tubérculo selar. Por detrás se encuentran dos pequeñas prominencias llamadas clinoides medias. Estas y el tubérculo selar limitan por delante una gran depresión, la silla turca que aloja a la glándula hipófisis, Por detrás se encuentra una lámina cuadrilátera, el dorso selar, cuyos ángulos superiores corresponden a las apófisis clinoideas posteriores y que continúa por debajo articulándose con la apófisis basilar del occipital para formar en conjunto el clivus, La parte posterior de la cara lateral del cuerpo esfenoidal se articula con el vértice de las pirámides petrosas. De sus caras laterales se desprenden las alas mayores. En la unión del ala mayor al cuerpo esfenoidal encontramos el agujero redondo mayor, por detrás en la base del ala mayor el agujero oval y el agujero redondo menor. Por detrás de éstos dos últimos encontramos el agujero rasgado anterior formado por la unión del ápice petroso y el cuerpo esfenoidal. En la cara lateral del cuerpo esfenoidal existe una impresión bien marcada, el surco carotídeo, que comienza en el agujero rasgado anterior y termina por delante medial a la clinoides anterior (Fig. 2). En algunos casos puede encontrarse un puente óseo entre la clinoides anterior y la clinoides media formando un verdadero foramen por el que pasa la arteria carótida, denominado foramen carótido-clinoideo. En forma menos frecuente puede haber una unión entre la clinoides anterior y la posterior24. <img style="height: auto; width: 600px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/41c7929e98a6e7c1d994e45cd59f53d8.jpg" alt="" /> Fig. 1. Vista superior del hueso esfenoidal: 1. Planum esphenoidale. 2. Surco quiasmático. 3. Tubérculo selar y Clinoides medias. 4. Silla turca. 5, Dorso selar . 6, Ala menor esfenoidal. 7, Clinoides anterior. 8, Clinoides posterior, 9. Surco carotideo. 10. Porción horizontal del canal carotideo. 11. Agujero redondo menor. 12. Agujero oval. 13, Agujero redondo mayor. 14. Agujero rasgado anterior. 15, Vértice del penasco. 16, Ala mayor esjenoi dal. 17. Pilar óptico <img style="height: auto; width: 600px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/8da5ee4f3f5a28d8a3c9986e3768a361.jpg" alt="" /> Fig. 2. Vista lateral y posterior de la región selar: 1. Ala menor esfenoidal. 2, Ala mayor esfenoidal, 3, Hendidura esfenoidal, 4. Agujero redondo mayor, 5, Surco carotídeo. 6, Clinoides anterior. 7, Clinoides posterior. 8, Clinoides media, 9, Conducto carotídeo. 10, Planum esphenoidale. 11, Surco carotídeo. 12. Tubérculo selar, 13, Silla turca. 14. Dorso selar. 15, Pilar óptico El ápice petroso forma parte de la región posterior del seno cavernoso. Medialmente se articula con el ángulo formado por el cuerpo y el ala mayor esfenoidal formando el agujero rasgado anterior. En el borde posterior del peñasco se encuentra un surco por donde transcurre el seno petroso superior, interrumpido medialmente cerca del ápice por una pequeña depresión, la impresión trigeminal, En su cara superior, lateral a esta impresión, se observa una prominencia formada por el conducto semicircular superior, la eminencia arcuata. Anteriormente a la eminencia arcuata se localiza el techo de la cavidad timpánica o tegmen tympani, Medialmente al tegmen tympani existen dos orificios, el hiatus de Falopio y el hiatus timpanicus, por los que pasan los nervios petrosos superficial mayor y menor respectivamente. En el eje mayor del peñasco transcurre la porción horizontal del canal carotídeo. Relaciones de la duramadre y pliegues durales Podemos considerar al seno cavernoso cono un espacio extradura55 con forma de pirámide de vértice anterior, base posterior, caras superior, inferior, medial y lateral. Se sitúa a los lados de la silla turca y está formado por el desdoblamiento de la duramadre de fosa media en dos hojas que vuelven a unirse al nivel de la silla turca, ala menor esfenoidal y dorso selar. De esta forma la pared inferior esta formada por la capa dural que recubre al hueso o endóstica; y las paredes lateral, medial, superior y posterior son formadas por la capa dural que se separa de ésta o dura propia. Esta dura propia en la pared lateral presenta a su vez dos capas: una interna, delgada, incompleta en general entre el IV par y V1 , que es formada por el epineuro que los pares craneanos adquieren al atravesar la duramadre; y una externa, gruesa y continua de dura propia que puede ser separada con facilidad de la anterior57, La dura endóstica se continúa al nivel de la hendidura esfenoidal con la periórbita. En el techo del seno cavernoso podemos identificar tres pliegues durales que delimitan el triángulo oculomotor: el petroclinoideo anterior, el petroclinoideo posterior y el interclinoideo, El ligamento petroclinoideo se extiende desde el vértice del peñasco hasta el dorso selar. Debajo del mismo transcurre el IV par en su entrada al seno cavernoso en el denominado canal de Dorello. Relaciones nerviosas El III par se origina a nivel de los pedúnculos cerebrales en la fosa interpeduncular. Transcurre en la cisterna interpeduncular y penetra al seno cavernoso lateral a la apófisis clinoidea anterior a través de la porción posterior de su techo llamada triángulo oculomotor (Fig, 3), Este se halla formado por los pliegues de duramadre petroclinoideo anterior, petroclinoideo posterior e interclinoideo. <img style="height: auto; width: 600px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/10c17f9f7f46e7de65f7995bdd6af369.jpg" alt="" /> Fig. 3. Vista lateral del seno cavernoso luego de retirar la duramadre de su pared lateral, clinoides anterior, techo de canal óptico y techo de órbita, 1. Tallo hipofisario, 2. Tienda de la hipófisis. 3, Nervio óptico y su vaina, 4, Periórbita. 5. Clinoides posterior, 6, Dorso selar. 7, Ligamento falciforme, 8. Pliegue petroclinoideo anterior, 9. Pliegue petroclinoideo posterior. 10. Pliegue interclinoideo. 11. Triángulo oculomotor, 12. Arteria carótida supraclinoidea. 13, Arterias hipofisarias superiores, 14, Arteria carótida intrapetrosa expuesta en el triángulo de glasscock. 15. Nervio petroso superficial mayor, 16. Porción clinoidea de la arteria carótida. 17. Anillo de zim. 18. Contenido de la hendidura esfenoidal. 19. Anillo carotídeo distal. 20. Membrana carótido-oculomotora y anüio carotído proximai. 21. Pilar óptico. 22. Nervio oculomotor, 23. Nervio patético. 24. Nervio trigémino, 25. Nervio motor ocular externo, 26, Ganglio de Gasser, 27, Nervio oftálmico. 28, Nervio maxilar superior. 29, Nervio maxilar inferior, 30. Borde libre del tentorio. Penetra en la hoja interna de la pared lateral transcurriendo en su porción superior. Toma una relación estrecha con la cara inferior de la clinoides anterior y la arteria carótida antes de atravesar la hendidura esfenoidal. El IV par nace debajo de los colículos inferiores en la cisterna cuadrigeminal, rodea al tronco cerebral atravesando la cisterna ambiens para penetrar en el seno cavernoso posterolateral al III par en el triángulo oculomotor, en el ángulo entre el ligamento petroclinoideo posterior y el anterior, por debajo de éste último. Transcurre luego por la pared lateral en una dirección anterior e inferior en busca del nervio oftálmico. Atraviesa la hendidura esfenoidal cruzando por arriba al III par. El V par nace de la parte superior de la cara lateral de la protuberancia en la cisterna del ángulo pontocerebeloso. Pasa por encima del vértice del peñasco en la impresión trigeminal por debajo del seno petroso superior. Penetra en el receso dural (cavum de Meckel) que contiene al plexo triangular y al ganglio de Gasser, El cavum cubre la última porción de la carótida intrapetrosa de la cual está separado solo por duramadre y periostio. Aquí el V par se divide en tres ramas, El nervio oftálmico se introduce en el ángulo posteroinferior de la pared lateral tomando una dirección anterosuperior hacia la hendidura esfenoidal, El nervio maxilar superior transcurre en el ángulo posteroinferior de la pared lateral con dirección anteroinferior en busca del agujero redondo mayor. El nervio maxilar inferior no forma parte de la pared del seno, sale del cráneo por el agujero oval. El VI par nace en el surco bulbo-pontino, en la parte medial de la cisterna del ángulo pontocerebeloso, Penetra luego la capa de dura propia que recubre al clivus y asciende rodeado del plexo basilar, Penetra al interior del seno cavernoso a través del canal de Dorello, entre el ligamento petroclinoideo y el vértice del peñasco. Rodea la porción vertical posterior de la arteria carótida y corre luego entre la porción horizontal de ésta y el nervio oftálmico hasta alcanzar la hendidura esfenoidal ligeramente inferior a éste último. El simpático que acompaña a la arteria carótida entra con ésta en el canal carotídeo proveniente del ganglio cervical superior. A nivel de éste canal pueden identificarse dos haces principales de fibras: anterosuperior y posteroinferior que se anastomosan entre sí42. A nivel de la porción intracavernosa vertical y codo posterior de la carótida estos nervios simpáticos emiten fibras que se suman al VI par y lo acompañan por un corto trayecto, para unirse finalmente a la rama oftálmica del V par con la que entran en la órbita26, También finas ramas simpáticas pueden atravesar la hendidura esfenoidal en forma independiente desde el plexo pericarotídeo al ganglio ciliar36, Una parte del plexo pericarotídeo asciende con la arteria carótida para distribuirse con los vasos cerebrales. Relaciones arteriales La arteria carótida interna penetra al hueso petroso por su cara postero-inferior, Luego de un corto trayecto vertical dentro del hueso toma una dirección medial y anterior para salir del canal carotídeo por el agujero rasgado anterior (Fig. 4), En el piso de la fosa media lateral al cavum de Meckel la porción intrapetrosa horizontal de la arteria se halla descubierta de hueso en un tramo variable, La arteria carótida interna penetra al seno cavernoso en su porción posterior e inferior al salir del foramen rasgado anterior, A éste nivel se halla fija a las estructuras óseas debido al anillo fibroso que la rodea, formado por la continuación del periostio del canal carotídeo. Se sitúa en la parte medial del seno, recostada en el cuerpo del esfenoides transcurriendo en el surco carotídeo. En su paso por el seno cavernoso toma la forma de una S recostada, poco pronunciada en los niños, aumentando su curvatura con la edad. Puede ser dividida entonces en una porción vertical posterior, un codo posterior, una porción horizontal, un codo anterior y una porción vertical anterior24. Sale del seno cavernoso atravesando la duramadre de su techo, medial a la clinoides anterior. La carótida clinoidea es una porción de aproximadamente 5 mm de la arteria que se expone al resecar la apófisis clinoidea anterior. Está limitada arriba por la duramadre que se extiende de la cara superior del proceso clinoideo anterior a la tienda de la hipófisis y que forma un anillo fibroso alrededor de la arteria, el anillo superior y abajo por el anillo que forma la membrana que proveniente de la vaina dural del III par va a unirse con la arteria en la cara inferior del proceso clinoideo anterior, el anillo inferior. Esta membrana se denomina carótido-oculomotora y asciende recubriendo la cara lateral de la porción clinoidea de la arteria desde el anillo inferior hasta el superior. La porción clinoidea de la arteria carótida está anatómicamente incluida dentro del compartimento del seno cavernoso pudiendo existir por lo tanto plexo venoso entre la arteria y la membrana oculomotora50 (Figs. 5 y 6). La arteria carótida interna da 2 ramas principales intracavernosas: el tronco meningo-hipofisario y el tronco cavernoso inferior. El tronco meningo-hipofisario se halla presente en el 100% de los casos. Nace de la convexidad de la curva posterior. Luego de un trayecto de 1 a 2 mm éste tronco se divide en sus ramas terminales: arteria hipofisaria inferior, arteria tentorial o de Bernasconi-Cassinari y dorsal meníngea. Estas ramas pueden nacer en algunos casos directamente de la carótida22,24,39. La arteria hipofisaria inferior es el tronco principal, Se dirige medialmente hacia la silla turca e irriga la cápsula y el lóbulo posterior de la hipófisis, Termina anastomosándose con su homónima contralateral y con la hipofisaria superior, rama de la carótida supraclinoidea, a nivel del tallo de la hipófisis. La arteria tentorial se dirige en dirección postero-lateral hasta alcanzar la duramadre de la pared externa del seno cavernoso. Desde aquí se dirige hacia atrás por el borde libre del tentorio entre sus dos hojas, Esta arteria se anastomosa o es reemplazada, cuando no existe, por la rama superior del tronco cavernoso inferior, también llamada arteria meníngea central o marginal tentorial. Otras arterias que pueden anastomosarse con ellas son las recurrentes meníngeas, ramas de la arteria oftálmica, y las arterias meníngeas media y accesoria. Se trata de un verdadero arco arterial que irriga la parte posterior del III y IV par y el tercio anterosuperior del tentorio. <img style="height: auto; width: 600px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/f153c761258f91a925294aea54d6e539.jpg" alt="" /> Fig. 4. Vista lateral del seno cavernoso luego de retirado el contenido de su pared lateral, clinoides anterior, clinoides posterior, techo de canal óptico y órbita. 1. Arteria carótida supraclinoidea. 2. Porción clinoidea de la arteria carótida, 3, Porción cavernosa de la arteria carótida. 4. Porción intrapetrosa de la arteria carótida expuesta en el triángulo de Glasscock, 5, Tronco meningo-hipofisario. 6. Arteria hipofisaria inferior. 7. Arteria dorsal meningea. 8, Arteria tentorial, 9. Tronco cavernoso inferior, 10.. Arteria oftálmica, 11. Nervio óptico reclinado, 12. Nervios oculomotor, patético y oftálmico seccionados. 13. Nervio maxilar superior. 14, Nervio maxilar inferior. 15, Nervio motor ocular externo, 16. Periostio que rodea a ta arteria carótida a su entrada al seno cavernoso y simpático carotídeo, 17, Nervio petroso superficial mayor. 18, Anillo carotídeo distal, 19. Membrana oculomotora y anillo carotideo proximal, 20. Tallo hipofisario, 21. Lóbulo posterior de la hipófisis. 22, Ligamento petroclinoideo. 23. Agujero rasgado anterior, 24. Periórbita, 25. Arterias hipofisarias superiores. <img style="height: auto; width: 600px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/ed1e9bb90474326804bbcf6fc1251c77.jpg" alt="" /> Fig. 5. Vista de la porción clinoidea de la arteria carótida luego de resecar la clinoides anterior, 1, Anillo carotídeo proximal. 2. Membrana carótido-oculomotora. 3. Porción clinoidea de la arteria carótida cubierta por la membrana carótido-oculomotora. 4, Anillo carotídeo distal. 5. Pliegue petroclinoideo anterior, 6. Nervio óptico. 7, Arteria carótida supraclinoidea. 8. Tallo hipofisario, 9. Tienda de la hipófisis. 10, Triángulo oculomotor. 11, Nervio oculomotor, 12. Pilar óptico, 13, Mucosa del seno esfenoidal, 14, Ligamento falciforme, 15. Contenido de la hendidura esfenoidal, 16, Periórbita, 17, Vaina del nervio óptico. <img style="height: auto; width: 600px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/5bab773b761bbae741f31e7ab88da5a5.jpg" alt="" /> Fig. 6. Vista de la porción clinoidea de la artera carótida luego de resecada la membrana carótido-oculomotora,. 1, Membrana carótido-oculomotora parcialmente resecada. 2. Anillo carotideo proximal. 3, Porción clinoidea de la arteria carótida, 4. Anillo carotideo distal, 5, Pliegue petroclinoideo anterior, 6. Nervio óptico, 7. Arteria carótida supraclinoidea. 8. Tallo hipofisario, 9. Tienda de la hipófisis. 10. Triángulo ocutomotor. 11, Nervio oculomotor, 12. Pilar óptico, 13, Mucosa del seno esfenoidal. 14. Ligamento falciforme, 15, Contenido de la hendidura esfenoidal. 16. Periórbita, 17, Vaina del nervio óptico. La arteria dorsal meníngea o clival se dirige en dirección postero-medial dividiéndose en dos ramas: clival medial, que irriga la parte superior del dorsum sellar, y clival lateral que atraviesa el canal de Dorello e irriga al VI par hasta su entrada dural, Estas arterias se anastomosan con las del lado opuesto y con la meníngea posterior, rama de la faringea ascendente. El tronco inferior del seno cavernoso se halla aproximadamente en un 80% de los casos. Nace de la cara lateral del tercio medio del segmento horizontal, Poco después de su nacimiento da origen a dos ramas proximales: la superior que cursa posterior y superior junto con el IV par y es la que se anastomosa o reemplaza a la arteria tentorial cuando ésta se halla ausente y la arteria de la hendidura esfenoidal que se dirige hacia adelante y se anastomosa con la arteria oftálmica profunda recurrente, rama de la arteria oftálmica. Luego de dar estas colaterales el tronco inferior pasa por encima del VI par y debajo del nervio oftálmico en forma casi constante y termina dividiéndose en dos ramas: una que atraviesa el agujero redondo menor junto con V2 y otra que atraviesa el agujero oval junto con V3 . Se anastomosan con colaterales de la arteria maxilar interna. El tronco inferior del seno cavernoso irriga a todos los pares craneanos. Cuando se halla ausente es reemplazado por el tronco meningohipofisario o por la arteria meníngea accesoria, rama de la maxilar interna que penetra al cráneo por el agujero oval. Las arterias capsulares de McConnell son dos pequeñas arterias que se encuentran aproximadamente en el 50% de los casos, La inferior nace de la cara inferomedial del segmento horizontal e irriga parte de la duramadre de la base del lóbulo anterior de la hipófisis, La superior nace de la cara medial de la carótida inmediatamente antes de que ésta perfore el techo del seno cavernoso y se distribuye por el margen anterior del techo de la silla turca37. En un 8% de los casos la arteria oftálmica tiene su nacimiento intracavernoso. La mayoría de las veces nace a nivel de la carótida clinoidea y penetra a la órbita por el conducto óptico, con menor frecuencia puede nacer del tronco inferior del seno cavernoso y penetrar a la órbita por la hendidura esfenoidal. Un esquema de la irrigación de los pares craneanos en el seno cavernoso es la siguiente: todos los pares están irrigados por el tronco inferior del seno cavernoso excepto la parte proximal del VI. Esta y la parte interna del ganglio de Gasser están irrigados por el tronco meningo-hipofisario, La parte externa del ganglio de Gasser está irrigada por la meníngea media. Existen amplias anastomosis entre las ramas cavernosas de la carótida interna con sus homólogas contralaterales, hipofisarias inferiores y dorsal meníngea; también con el sistema de la carótida externa a través de las meníngeas media, posterior y accesoria; faríngea ascendente y facial7,30. Relaciones venosas El seno cavernoso no es un seno venoso típico, por el contrario, es un espacio extradural que contiene un plexo venoso de finas paredes, continuación de los plexos venosos basilar y pterigoideo, Se han descripto cuatro espacios venosos en el seno cavernoso, nombrándolos según su relación con la arteria carótida: medial, lateral, anteroinferior y postero-superior22. El espacio medial se halla entre la glándula pituitaria y el cuerpo del esfenoides y la carótida, El espacio lateral se encuentra entre la arteria carótida y la pared lateral. El espacio antero-inferior entre el codo anterior de la carótida y la hendidura esfenoidal. El espacio postero-superior entre el codo posterior de la carótida y el techo del seno cavernoso. El tamaño de estos espacios varia con los individuos. El seno cavernoso tiene amplias comunicaciones con senos venosos intracraneanos y plexos venosos extracraneanos. En el espacio venoso anterior desembocan el seno esfenoparietal, el seno intercavernoso anterior, las venas oftálmicas superior e inferior y la vena silviana superficial, Lateralmente el seno cavernoso se conecta con los senos meníngeos que acompañan a la arteria meningea media; hacia atrás se continúa con el plexo basilar que se extiende sobre el dorsum sellae y a través de él con el seno petroso superior e inferior y el seno cavernoso contralateral. Medialmente se halla conectado por los senos intercavernosos anterior posterior e inferior que transcurren en la base de la silla turca y se denominan según su relación con la glándula hipofisaria, Inferiormente se conecta con el plexo pterigoideo a través de venas emisarias que atraviesan los forámenes oval, redondo menor, de Vesalio y el plexo venoso pericarotídeo8,31. Triángulos del seno cavernoso Se han descripto diferentes espacios (triángulos) en el seno cavernoso para sistematizar su estudio anatómico y el abordaje quirúrgico al mismo, Están limitados por estructuras anatómicas identificables en las paredes del seno o en sus vecindades39,58. El crecimiento de los tumores dentro del seno hace que algunos triángulos se expandan a expensas de la disminución de otros. Triángulos de la pared superior. Triángulo anteromedial: limitado medialmente por el nervio óptico, lateralmente por el III par, y posteriormente por el pliegue petroclinoideo anterior. Es necesario remover la clinoides anterior para acceder a éste espacio. A través de él se exponen la arteria oftálmica, el segmento clinoideo y el codo anterior de la carótida interna y el espacio venoso anteroinferior. Triángulo carotídeo: el límite lateral es el ligamento interclinoideo, el anterior la dura endóstica del canal carotídeo y el medial la duramadre del diafragma selar. Su porción anterior contiene el comienzo de la arteria carótida intradural. Medialmente entre ésta y la duramadre se encuentra un espacio en forma de medialuna denominado cavum carotídeo. Triángulo oculomotor: el límite medial es el pliegue interclinoideo, el lateral el pliegue petroclinoideo anterior y el posterior el pliegue petroclinoideo posterior. Se expone el espacio venoso posterosuperior, el codo posterior de la carótida interna, el tronco meningohipofisario y la clinoides posterior. Triángulos de la pared lateral. Triángulo paramediano: el límite medial es el nervio oculomotor, el lateral el nervio troclear y el posterior el pliegue petroclinoideo anterior. Puede accederse al segmento horizontal de la carótida interna, el VI par, el tronco meningohipofisario y la arteria inferior del seno cavernoso. Triángulo de Parkinson: el límite medial es el IV par, el lateral el nervio oftálmico y el posterior el pliegue petroclinoideo anterior. Se expone el espacio venoso anterosuperior y lateral, el segmento horizontal y codo posterior de la carótida interna, el tronco meningohipofisario, la arteria cavernosa inferior, el VI par y el simpático carotídeo. Triángulo anterolateral o de Mullen: el límite media] es el nervio oftálmico, el lateral el nervio maxilar superior y el anterior una línea entre la hendidura esfenoidal y el agujero redondo mayor. Con la retracción del nervio oftálmico queda expuesta la porción horizontal de la carótida interna, la arteria cavernosa inferior y el VI par. Triángulo lateral: el límite anteromedial es el nervio maxilar superior, el posterior el nervio maxilar inferior y el lateral una línea entre el agujero redondo mayor y el agujero oval. Con la retracción de V2 y V3 se accede a la entrada de la carótida interna al seno cavernoso, Triángulos de cara superior del peñasco. Triángulo posterolateral o de Glasscock: el límite anterior es el nervio maxilar inferior, el medial el nervio petroso superficial mayor y el lateral una línea que va del agujero redondo menor a la eminencia arcuata. Resecando el hueso quedan expuestos el músculo tensor del tímpano, la trompa de Eustaquio y el segmento horizontal de la carótida intrapetrosa. Triángulo posterolateral o de Kawase: el límite medial es el V par y el ganglio de Gasser, el lateral el nervio petroso superficial mayor y el posterior el seno petroso superior, Luego de resecar el hueso del peñasco se expone la duramadre de la fosa posterior accediendo a la región petroclival27. Triángulos de la pared posterior. Triángulo inferomedial: el límite medial es una línea que va desde la entrada del VI par en la duramadre a la clinoides posterior, el inferior una línea entre la entrada del VI par y la entrada de IV par, y el superior el pliegue petroclinoideo posterior. Da acceso al codo posterior de la arteria carótida, el tronco meningohipofisario, el VI par, el plexo basilar y espacio venoso posterosuperior, Triángulo inferolateral: el límite superior es una línea entre la entrada del VI par y el IV par en la duramadre, el inferior una línea entre la entrada del VI par y la desembocadura de la vena petrosa superior en el seno petroso superior, y el lateral una línea entre la entrada del IV par y la vena petrosa superior. Contiene al V par, Desplazando el V se observa el espacio venoso lateral, segmento vertical posterior y horizontal de la arteria carótida y el VI par. ABORDAJES AL SENO CAVERNOSO La elección del abordaje dependerá de la extensión del tumor a regiones vecinas, En general se prefiere una craneotomía que permita una combinación de accesos a las paredes del seno. El reparo proximal de la arteria carótida a nivel del cuello o en fosa media60,45 y distal en su segmento supraclinoideo es fundamental para el control de la misma y para la realización de un by-pass con vena en los casos en que fuera necesario. Los abordajes más utilizados son el supero-lateral, súperomedial, ánterolateral, lateral, ínferolateral e ínferomedial. El abordaje superolateral40 emplea una vía trans-silviana accediendo al techo del seno cavernoso a través de los triángulos antero-medial, oculomotor y carotídeo lateral a la arteria carótida. Permite también un acceso transcavernoso a la región clival superior13. El abordaje súperomedial utiliza una vía subfrontal para acceder a la pared medial del seno cavernoso a través del seno esfenoidal y la pared lateral de la celda hipofisaria, y a la pared superior del seno cavernoso medial a la arteria carótida24. El abordaje antero-lateral utiliza una vía pretemporal21,41 permitiendo el acceso al techo y pared lateral del seno, pudiéndose llegar también a la arteria carótida intrapetrosa por el triángulo de Glassckoc y a la región petroclival por el triángulo de Kawase. El abordaje lateral emplea una vía subtemporal dando acceso a la porción inferior de la pared lateral del seno, así cono a los triángulos de Glassckoc y Kawase28. El abordaje infero-lateral utiliza una vía subtemporal-infratemporal53,54,56 por la que se accede a la fosa infratemporal, la porción inferior del seno cavernoso, la carótida intrapetrosa y la región petroclival. El abordaje infero-medial utiliza una vía tranesfenoidal para acceder a la pared medial del seno cavernoso16 Abordaje fronto-temporo-esfenoidal: Técnica de Dolenc intradural Permite el abordaje súperolateral al seno cavernoso, Con el paciente en decúbito supino se imprime una extensión a la cabeza de 20° y una rotación hacia el lado contrario a la lesión de unos 15 a 20°, Esto permite una cómoda apertura de la cisura silviana para la utilización de la vía transsilviana, La incisión comienza inmediatamente delante del trago dirigiéndose hacia arriba y curvándose hacia adelante al nivel de la línea temporal superior hasta llegar a la línea media por detrás de la línea de inserción del cabello. Se diseca el flap cutáneo incluyendo el periostio frontal y efectuando una disección interfacial o subaponeurótica4 para preservar la rama frontal del nervio facial. Una vez alcanzado el reborde orbitario se tracciona el colgajo y se desinserta el músculo temporal reclinándolo sobre el arco cigomático. Se realizan entonces 4 orificios de trépano, El primero justo por detrás de la unión de la línea temporal superior y el proceso cigomático del hueso frontal, el segundo a 3 cm del anterior sobre el reborde orbitario, el tercero justo por encima de la raíz posterior del arco cigomático y el cuarto en la unión de la línea temporal superior y la sutura coronaria. Se eleva la plaqueta ósea y se procede a la resección del ala menor esfenoidal hasta el límite externo de la hendidura esfenoidal, que es marcado por la arteria meningo-orbitaria que, procedente de la órbita, penetra a la duramadre. Se abre la duramadre en semicírculo realizando las descargas que sean necesarias. Una vez expuesto el cerebro se procede a la apertura amplia de la cisterna silviana comenzando al nivel de la unión de los opérculos frontales y temporales llegando hasta la cisterna carotídea, continuando con la apertura de las cisternas quiasmática, de la lámina terminalis e interpeduncular para drenar líquido cefalorraquideo y relajar el cerebro. Luego de liberada de adhesiones aracnoideas la base del lóbulo frontal se realiza una incisión dural que comenzando en el tubérculo selar se dirige hacia adelante 2 cm y desde aquí hacia afuera hasta llegar a la hendidura esfenoidal para continuarse por la cara lateral de la clinoides anterior hasta su vértice. Se reseca éste pequeño flap dural quedando expuestos la pared superior del canal óptico y la clinoides anterior. Se procede entonces al fresado de la clinoides anterior y a la apertura del canal óptico en sus caras superior, medial y lateral hasta su entrada en la cavidad orbitaria. Queda así expuesto el triángulo anteromedial. Se abre entonces la vaina dural del nervio óptico y el ligamento falciforme, y luego los anillos durales superior e inferior de la arteria carótida, permitiendo la movilidad del nervio y la arteria. Si existe sangrado del seno cavernoso se controla con esponja de celulosa. Se exponen los triángulos oculomotor, anteromedial y carotídeo. Efectuando una incisión en el techo del seno desde la entrada del III nervio hasta el anillo dural superior se unen los triángulos anteromedial, carotídeo y oculomotor y se expone la arteria carótida en su porción vertical anterior, codo anterior, porción horizontal por arriba del VI par y codo posterior; espacio venoso posterosuperior, cara lateral de la hipófisis y clinoides posterior. Resecando a ésta y parte del dorso selar se puede realizar un abordaje transcavernoso y acceder a la región clival superior a través del triángulo superomedial13,52. Abordaje fronto-témporo-esfenoidal. Técnica de Dolenc extra-intradural Permite el abordaje súperolateral y ánterolateral al seno cavernoso. La cabeza es posicionada con una extensión de 20° y una rotación de 40°. La técnica quirúrgica hasta llegar al plano dural es la misma que en el abordaje anterior. Una vez expuesta la duramadre se decola el hueso de la fosa media y anterior. Se efectúan entonces los siguientes pasos en forma extradural 11,12,59. <img style="height: auto; width: 600px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/8c621c79d08be10ef6e13b895d06711b.jpg" alt="" /> Fig. 7. Abordaje fronto-témporo-esfenoidal, técnica de Dolenc extradural. Cortesía del Dr. Mario Lourenzi, Instituto Neurológico de Sao Paulo. 1. Duramadre del lóbulo frontal. 2, Duramadre del lóbulo temporal, 3. Periórbita. 4. Vaina del nervio óptico, 5, Contenido de la hendidura esfenoidal. 6. Porción clinoidea de la arteria carótida cubierta por la membrana carótido-oculomotora. 1) Se resecan los dos tercios posteriores del techo orbitario. 2) Se reseca con dril las paredes lateral, superior y medial del canal óptico, Si se abre el seno esfenoidal o el etmoidal debe intentarse preservar su mucosa para evitar fístulas postoperatorias. 3) Se reseca la clinoides anterior y el pilar óptico. 4) Se reseca el ala mayor esfenoidal que constituye la pared lateral orbitaria exponiendo el contenido de la hendidura orbitaria superior y el agujero redondo mayor, se reseca el hueso interpuesto entre estas dos estructuras y se libera a V2. 5) Se coagula y secciona la arteria meningea media a nivel del foramen redondo menor, se reseca el hueso hasta el agujero oval y se libera V3. 6) Se expone el triángulo de Glasscock y se secciona el nervio petroso superficial mayor para evitar tracciones al nervio facial, se reseca con dril el hueso de éste triángulo exponiendo la arteria carótida intrapetrosa, (fig. 7). Se procede entonces a abrir la duramadre siguiendo la impresión del borde esfenoidal hasta llegar a la cara lateral de la vaina dural del nervio óptico, Aquí la incisión se divide en dos ramas, La primera se dirige por encima del nervio óptico hacia el tubérculo selar, la segunda se dirige lateral y posterior pasando a pocos milímetros del límite externo de la hendidura esfenoidal, V2 y V3. <img style="height: auto; width: 600px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/925bf14ef8fe678c537e5e1b0a127258.jpg" alt="" /> Fig. 8. Abordaje fronto-temporo-esfenoidal, técnica de Dolenc extradural, Apertura dural. Cortesía del Dr. Mario Lourenzi, Instituto Neurológico de Sao Paulo, 1. Lobulo frontal, 2. Vaina del nervio óptico. 3, Nervio óptico, 4, Porción clinoidea de la arteria carótida. 5. Porción supraclinoidea de la arteria carótida. 6. Tumor ocupando la cisterna quiasmática. En el límite superior de la incisión principal se realizan también dos descargas para permitir la apertura de la cisterna silviana, una dirigida hacia frontal y la otra a temporal (Fig. 8) Una vez abierta la duramadre se procede a abrir en forma amplia la cisura silviana y cisternas basales. Se comienza a reclinar el lóbulo temporal desde su polo y se coagulan las venas puente temporales si las hubiese; la vena silviana superficial puede ser respetada seccionando solo algunos de sus afluentes, aunque en ocasiones debe ser sacrificada. Se abre la cisterna crural separando el uncus del tronco cerebral. El lóbulo temporal se reclina hacia atrás desde su polo exponiendo por vía pretemporal la fosa media y pared lateral del seno cavernoso. Se diseca la membrana externa de la pared lateral del seno cavernoso exponiendo los nervios que transcurren por ésta. Se puede acceder a los triángulos oculomotor, carotídeo, anteromedial, paramediano, anterolateral, lateral, posteromedial y posterolateral. Dependiendo de la patología, uno o más triángulos pueden estar ensanchados a expensas de otros facilitando la exéresis tumoral. Una vez resecado el tumor en su porción intracavernosa se puede efectuar un abordaje transcavernoso al clivus superior a través del techo del seno cavernoso y a la región petroclival a través del triángulo de Kawase27,23. Abordaje fronto-témporo-esfenoidal con osteotomía orbitocigomática Permite los abordajes súperomedial, súperolateral, ánterolateral y lateral al seno cavernoso. Esta craneotomía utiliza una resección ósea más extensa con el objetivo de minimizar la retracción cerebral3,25,34. La incisión comienza a un centímetro por debajo del arco cigomático inmediatamente por delante del trago para evitar el daño a la rama frontal del nervio facial y se extiende a la línea temporal superior contralateral por detrás de la línea de inserción del cabello (Fig. 9). <img style="height: auto; width: 600px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/29b1774e8fa0778167378f2cb82c2059.jpg" alt="" /> Fig. 9. Abordaje fronto-temporo-esfenoidal con osteotomia orbitocigornatica. Posición de la cabeza e incisión en piel, Cortesía del Dr, Mario Lourenzi, Instituto Neurológico de Sao Paulo. Se reclina el colgajo cutáneo con el periostio frontal realizándose la disección interfacial o subaponeurótica de la aponeurosis temporal superficial para preservar el nervio frontal. Al llegar al reborde orbitario se libera el nervio supraorbitario que es reclinado con el colgajo y se diseca la periórbita de las paredes orbitarias superior y lateral hasta identificar la hendidura orbitaria inferior. Se expone en forma subperióstica el arco cigomático y el hueso malar hasta encontrar el foramen cigomático-facial que se halla en la cara anterior de este hueso, Se desinserta el músculo temporal y se reclina sobre el arco cigomático. Se efectúan entonces 4 orificios de trépano: el primero al nivel de la sutura fronto esfenoidal justo por detrás del proceso cigomático del hueso frontal, debe orientarse de tal forma que su porción superior exponga la duramadre frontal y la inferior penetre en la pared orbitaria lateral. El segundo se efectúa a nivel del nasion. Este agujero penetra el seno frontal, debiéndose conservar su mucosa y reclinarla hacia abajo, en caso contrario se trata el seno en la forma habitual. El tercero se practica justo por encima de la raíz posterior del arco cigomático y el cuarto en la unión de la sutura coronaria y la línea temporal superior. Se reseca entonces el hueso de la pared lateral orbitaria entre el primer agujero y la hendidura orbitaria inferior respetando el reborde orbitario externo, Una vez en este punto se realizan tres osteotomías para liberar el arco junto con el hueso cigomático: La primera en la parte posterior del arco cigomático, la segunda a nivel del primer agujero secciona el proceso cigomático del hueso frontal y la tercera comienza en la cara anterior del hueso malar a nivel del foramen cigomático-facial y va a unirse con la hendidura orbitaria inferior. <img style="height: auto; width: 600px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/fcf94f03b40110c798a8ef619062dc60.jpg" alt="" /> Fig. 10. Abordaje fronto-temporo-esfenoidal con osteotomía orbitocigomática. Exposición luego de elevada la plaqueta ósea, se continúa luego con la resección osea de fosa media, Cortesía del Dr. Mario Lourenzi, Instituto Neurológico de Sao Paulo. De esta manera el arco y el hueso cigomático quedan desconectados de estructuras óseas y pueden ser reclinados junto con el músculo temporal conservando la inserción del músculo masetero, Se procede entonces a unir la porción superior del primer agujero con el segundo de manera que la sierra de Gigli o el dril pasen por el techo orbitario. Se efectúan el resto de las osteotomías y se eleva un retallo óseo fronto-témporo-esfenoidal que comprende reborde orbitario superior y parte anterior del techo de órbita, Se resecan las paredes orbitarias superior y lateral y se continúa el abordaje según la técnica de Dolenc extradural. Este abordaje permite exponer el techo y la pared lateral del seno cavernoso y realizar los --bordajes superolateral y anterolateral. (Fig. 10) En el caso de tumores que invaden el seno cavernoso por su pared medial puede utilizarse la vía subfrontal para realizar un abordaje superomedial24. Puede obviarse la resección cigomática si el mismo no se extiende a la fosa media o posterior1,10 Una vez efectuada la craneotomía fronto-temporo-esfenoidal con resección orbitaria y completada la técnica de Dolenc extradural se abre la duramadre del polo frontal y se lo retrae en forma intradural siendo necesario usualmente el sacrificio del nervio olfatorio. Se reseca la dura-madre que cubre al planum sphenoidale y al tubérculo selar y se drila el hueso entrando en los senos etmoidal y esfenoidal, Se abre la vaina del nervio óptico y los anillos carotídeos permitiendo la movilización de estas estructuras, Se retrae la mucosa esfenoidal y se abre la tienda de la hipófisis entre la arteria carótida y la glándula, Por esta vía se expone el espacio medial a la carótida así como la mayor parte de la silla turca. Utilizando una vía subtemporal se puede llegar al seno cavernoso por un abordaje lateral que expone los triángulos de Glassckoc, Kawase y la porción posterior e inferior de la pared lateral. Abordaje subtemporal-infratemporal Cuando el tumor se extiende a la fosa infratemporal o a la región petroclival se puede efectuar un abordaje inferolateral al seno cavernoso a través de un abordaje preauricular subtemporal infratemporal56,53,43. Se diseca y repara la arteria carótida interna en el cuello. La cabeza se eleva, se deflecciona 20° y se rota 45° hacia el lado contrario a la lesión. La incisión comienza justo por delante del trago, un centímetro por debajo del arco cigomático hasta la línea temporal superior contralateral. El flap incluye periostio frontal y la aponeurosis temporal superficial o la hoja superficial de ésta para conservar la rama frontal del nervio facial, La disección subperióstica del arco cigomático se continua hacia abajo superficial al músculo masetero de forma que la porción superior de la glándula parótida y las ramas superiores del nervio facial se incluyan en el colgajo. Se extrae el músculo temporal de su fosa y se desinserta el músculo masetero del arco cigomático. Se efectúa un primer orificio de trépano en la sutura frontoesfenoidal justo por detrás del proceso cigomático del hueso frontal, el segundo por delante del asterion en la base de la apófisis mastoides, el tercero en la línea temporal superior por detrás de la unión con la sutura coronaria y el cuarto en la escama temporal tan basal cono sea posible. Se eleva la plaqueta ósea y se disloca hacia abajo la articulación temporo mandibular resecando, en forma completa su cápsula para evitar dolor postoperatorio. Se reseca entonces el arco cigomático y parte del hueso malar; en su porción anterior se realiza la osteotomía del hueso malar de la forma ya descrita y en su porción posterior se secciona el arco cigomático incluyendo la parte anterior de la cavidad glenoidea. Se diseca en forma extradural la fosa media reconociendo la hendidura esfenoidal, el foramen redondo mayor, el oval y el redondo menor, el nervio petroso superficial mayor y la eminencia arcuata. Se coagula y secciona la arteria meningea media y con estos parámetros se comienza la resección del hueso de fosa media exponiendo la arteria carótida intrapetrosa en todo su trayecto y liberando a V2 y V3 de sus forámenes. La trompa de Eustaquio debe ser dividida y sus comunicaciones con la nasofaringe y caja del tímpano ocluidas. Se moviliza V3 accediendo a la porción inferior del seno cavernoso sin necesidad de seccionarlo. La movilización de la arteria carótida intrapetrosa hacia adelante permite abordar la región petroclival. Para tumores que comprometen el seno cavernoso este abordaje se combina en general con un frontotemporoesfenoidal para acceder también al mismo a través de los abordajes superolateral y anterolateral. Abordajes transfaciales Se han descripto gran variedad de éstos en la literatura, pero podemos definir 3 abordajes básicos que pueden combinarse entre sí o con abordajes subfrontales5,49 transeptoesfenoidal16,17,20,35,36 transesfenoetmoida132 y transantroesfenoidal19, los cuales a través de una incisión gingival superior, un degloving facial o una rinotomía lateral permiten un abordaje ínferomedial a la pared medial del seno cavernoso a través de la cavidad nasal, senos paranasales y seno esfenoidal. Están indicados en tumores de línea media extradurales con invasión del seno cavernoso medial a la arteria carótida, (cordomas, adenomas hipofisarios, carcinomas de vías respiratorias altas). La falta de control de la arteria carótida hace la disección del tumor peligrosa por lo que la posibilidad de dejar tumor residual en el seno cavernoso es alta. CONCLUSIÓN En centros especializados la morbimortalidad de la cirugía de los tumores del seno cavernoso ha descendido en forma notable con respecto a años atrás, pero no ha desaparecido, siendo este tipo de patología una de las más complejas en la práctica de la Neurocirugía, La experiencia del cirujano y la elección del paciente son las claves del éxito de esta cirugía. El tratamiento conservador sigue siendo una opción válida en muchos de estos pacientes. <hr /> Bibliografía 1. Al-Mefty O. Fox J, Superolateral orbital exposure and reconstruction, Surg Neurol 23:609-613, 1985, 2. Al-Mefty O, Smith R, Surgery of tumors invading the cavernous sinus, Surg Neurol 30:370-381, 1981, 3 Alaywan M, Sindou M, Fronto-temporal approach with orbito-zygomatic removal, Surgical anatomy, Acta Neurochir (Wien) 104:79-83, 1990. 4. 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Martinez Publisher An entity responsible for making the resource available León Turjanski Julio C. Suárez Date A point or period of time associated with an event in the lifecycle of the resource Junio 1999 Rights Information about rights held in and over the resource Asociación Argentina de Neurocirugía Language A language of the resource Español Abstract A summary of the resource. La cirugía de los tumores que invaden o se originan en el seno cavernoso ha tenido un gran desarrollo en los últimos años. Se han descripto numerosos abordajes. En el siguiente trabajo se realizó un estudio anatómico en 12 bloques de base de cráneo y se efectuó una revisión de la bibliografía con énfasis en los abordajes a la región . Palabras clave: Anatomía, seno cavernoso, tumores, abordaje quirúrgico. Extras Revista Argentina de Neurocirugía Lugar de Realización Lugar de Realización Hospital Municipal de Agudos Dr. Ignacio Pirovano (Bs.As) Hospital de Emergencias Dr. Clemente Alvarez (Rosario) abordaje quirúrgico Anatomía seno cavernoso Tumores https://aanc.org.ar/ranc/files/original/cd03969d93494b91094f233c445965d3.jpg c877bee88877f21bc142b2860a0181e4 Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Fig. 1: Paciente de 14 años, sexo masculino, con teratoma benigno de región pineal. A) RNM. B) Histología. https://aanc.org.ar/ranc/files/original/7c50d20ed99091494277838c78693bc3.jpg c559ea5233b29f947e64a38d494df55c Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Fig. 2: Paciente de 10 años, de sexo femenino, con ependimoma de la región pineal. A) RNM pre quirúrgica. B) RNM post quirúrgica. https://aanc.org.ar/ranc/files/original/3592ef125514f387345a18fa63b82b2f.jpg 6d0dfa070331d58e66ff28f425adc640 Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Fig. 2 C. Histología https://aanc.org.ar/ranc/files/original/4159b4a3a838897fb30e146c0d28f545.jpg 63ad25c1032020b7707d191d4d721ac6 Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Fig. 3: Paciente de 14 años, de sexo masculino, con germinoma de la región pineal, abordado por vía suboccipital transtentorial. A) RNM. B) Histología. https://aanc.org.ar/ranc/files/original/a273ba441551ba12c448fcda9fb51074.jpg dfcdb03e7e6dcc929c6eded7fa2b32fd Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Tabla 1. Tumores región pineal. Sintomatología https://aanc.org.ar/ranc/files/original/3e99cf1c6045094dfd86393ace83b653.pdf f8182bbf45b6c4768d891da26096f73e Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Volumen 09 Número 2 Date A point or period of time associated with an event in the lifecycle of the resource Junio 1995 Text A resource consisting primarily of words for reading. Examples include books, letters, dissertations, poems, newspapers, articles, archives of mailing lists. Note that facsimiles or images of texts are still of the genre Text. Text Any textual data included in the document Revista Argentina de Neurocirugía 9: 49, 1995 Artículo original Tumores de la Región Pineal en Pediatría J.C. Suárez, J.C. Viano, E.J. Herrera, S.B. Zunino Unidad de Neurocirugía, Departamento de Cirugía, Hospital Infantil Municipal, Córdoba <hr />RESUMEN Se presentan 10 casos de tumores de la región pineal en pacientes con síndrome de hipertensión endocraneana y síndrome de Parinaud tratados entre abril de 1972 y marzo de 1994, con franco predominio (7:3) del sexo masculino. El diagnóstico se realizó por TAC y IRM y en el 50% de los casos mediante marcadores tumorales (alfafetoproteínas). Se analizan los resultados del tratamiento que combinó cirugía por distintas vías, radioterapia y quimioterapia. No hubo mortalidad quirúrgica. Sobreviven 5 pacientes con una sobrevida promedio de 66 meses. La sobrevida promedio de los que fallecieron fue de 19 meses. Palabras clave: región pineal, tumores, pineocitoma, germinoma, teratoma ABSTRACT The study covers 10 cases of tumors in the pineal area in patients with intracranial hypertension syndrome and Parinaud's syndrome treated between April 1972 and March 1994, with a significant majority of males (7:3). The diagnosis was made using CAT and MRI and in 50% of the cases using tumoral markers (alphaphetoproteins). An analysis is made of the results of the treatment, which combined surgery by different paths, radiotherapy and chemotherapy. There was no surgical mortality. Five patients are still alive with an average survival of 66 months. The average survival of the decease patients was 19 month. Key words: Pineal region, Germinoma, Neoplasms, Pineal Body, Teratomas. <hr /> INTRODUCCION Los tumores originados en la región pineal son raros, representan el 0,4 al 4,5% de todos los tumores cerebrales11. La incidencia de los tumores germinales en esta región es marcadamente mayor en las casuísticas japonesas (2,6 al 6,5%) que en las de los países occidentales (0,4 al 0,7%)2, 9, 38. El 50% de estos tumores se diagnostican en pacientes menores de 20 años y en la población pediátrica representan entre el 3 y 8% de los tumores cerebrales14. Las manifestaciones clínicas son tan variadas como el tipo de tumores que pueden desarrollarse en esta área. La hipertensión endocraneana es la más frecuente, pero también se presentan síntomas y signos provocados por infiltración o compresión de las estructuras vecinas, tales como: tálamo, óptico, cápsula interna, hipotálamo, fascículo talamomamilar, tubérculos mamilares, pedúnculos cerebrales y cerebelosos, etc.28. El objetivo de esta publicación es presentar nuestra experiencia en el tratamiento de los tumores de esta región, en 10 pacientes tratados en la Unidad de Neurocirugía del Hospital Infantil Municipal de Córdoba, Argentina. MATERIAL Y METODOS Desde abril de 1972 a marzo de 1994 se internaron en la Unidad de Neurocirugía del Hospital Infantil Municipal de Córdoba 200 niños con tumores intercraneanos, de los cuales 10 tenían un tumor en la región pineal. Se revisaron retrospectivamente las historia clínicas de dichos pacientes, analizando sus síntomas, evolución y tratamiento. El diagnóstico fue hecho con la clínica y los estudios complementarios: radiografías simples de cráneo en todos, ventriculografia en 2, tomografia axial computada (TAC) en 8, imágenes por resonancia magnética (IRM) en 4 y marcadores biológicos en 5 (alfafetoproteína y subunidad beta de la gonadotrofina coriónica). En 9 pacientes se hizo cirugía del tumor con confirmación histológica. En 5 pacientes se realizó una derivación de líquido cefalorraquídeo (LCR): en uno como única cirugía, en 3 luego de una resección incompleta y en otro prequirúrgico (colocada en otra institución). Todos los pacientes fueron irradiados con un equipo de CO 60, con una distancia frente-piel (DFP) de 80 cm y una dosis que varió según la histología del tumor y la edad del paciente. Se hicieron 35-40 Gy en encéfalo total, con 15-20 Gy de sobredosis tumoral y 35 Gy en médula espinal en los tumores de células germinales y en el ependimoma. En los demás la irradiación fue localizada en la región pineal con 50 Gy. Se efectuó quimioterapia en 4 pacientes. El protocolo utilizado en el teratoma maligno fue: etoposido 100 mg/m2 los días P a 3° y cisplatino 90 mg/m2 el día 1° con 3 semanas de descanso, efectuando 9 ciclos. El protocolo utilizado en los pineoblastomas, en la década del 70, consistió en: CCNU 100 mg/m2/ler día, vincristina 1,5 mg/m2/días 1° al 45°, con 3 semanas de descanso, efectuando 6 a 9 ciclos. RESULTADOS Los tumores de la región pineal representaron el 5% de todos los tumores intracraneanos de nuestro servicio. Las edades oscilaron entre 2 y 15 años (media: 10 años), 7 fueron varones y 3 mujeres. Todos presentaron un síndrome de hipertensión endocraneana y sólo 4 un síndrome de Parinaud. Ninguno tuvo síntomas endocrinos (Tabla 1). El tiempo de evolución varió entre 7 días y 3 meses (media: 41,5 días). Tabla 1. Tumores región pineal. Sintomatología <img style="height: auto; width: 600px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/a273ba441551ba12c448fcda9fb51074.jpg" alt="" /> Las Rx simples de cráneo mostraron signos de hipertensión endocraneana en todos y calcificaciones de la región pineal en 2 (1 germinoma y 1 sin confirmación histológica). La TAC y la IRM mostraron, en todos los casos, el tumor asociado a hidrocefalia por obstrucción del acueducto de Silvio. Sólo en 1 caso hubo aumento de la alfafetoproteína (teratoma maligno); en los demás el dosaje de marcadores fue normal (germinoma, teratoma benigno, ependimoma y el caso sin confirmación histológica). La resección quirúrgica fue total en 5 y subtotal en 5. El diagnóstico patológico fue: pineoblastomas 3, teratoma maligno (con áreas de germinoma) 1, astrocitoma grado 1 uno, astrocitoma anaplásico 1, ependimoma 1 y germinoma 1. No hubo mortalidad quirúrgica. Fallecieron 5 pacientes: 3 por metástasis craneoespinales (2 pineoblastomas y 1 terastoma maligno) y 2 por recidiva del tumor (1 pineoblastoma y el astrocitoma anaplásico). Dos pacientes tuvieron depresión medular con la radio y quimioterapia. Uno, con un pineoblastoma, mejoró al suspender transitoriamente la radioterapia y otro, con el terastoma maligno, necesitó un trasplante de médula ósea. La sobrevida de los pacientes fallecidos fue de 6 a 36 meses, con una media de 19 meses. Dos enfermos fallecieron antes del año de operados. Ambos tuvie- ron un pineoblastoma. Los 3 restantes fallecieron después del año de operados (pineoblastoma, terastoma maligno y astrocitoma anaplásico). En los pacientes que viven, la sobrevida oscila entre 12 y 105 meses, con una media de 66 meses. De éstos, 3 tienen un examen neurológico normal y 2 presentan secuelas: 1 déficit intelectual y 1 trastornos de la deglución y fonación. Consideramos que estas secuelas son secundarias a la radioterapia. DISCUS1ON En nuestra serie el síndrome de hipertensión endocraneana se observó en el 100% de los casos. Fue producido por una hidrocefalia, secundaria a una obstrucción en la circulación del L.C.R. a nivel del acueducto de Silvio2, 5, 7, 9, 28, 38. Como signo focalizador observamos en 4 pacientes el síndrome de Parinaud5, 7, 28. Los estudios neurorradiológicos modernos utilizados en esta muestra fueron la TAC de cerebro y la IRM que nos permitieron visualizar el tumor y la hidrocefalia concomitante. La IRM fue el procedimiento que más información nos brindó acerca de los elementos constitutivos del tumor, de su extensión y de la presencia o no de metástasis craneoespinales, obviando muchas veces la angiografía cerebral, como opinan varios autores5, 9, 11, 30, 39, 40, 41. Los marcadores tumorales se dosaron en 5 pacientes de los cuales sólo en uno se detectó un nivel elevado de alfa fetoproteina37. Esto confirmaría la controversia sobre el valor de los marcados tumorales, que son de utilidad en el diagnóstico pre operatorio de los coriocarcinomas, carcinomas embrionarios y tumores del saco vitelino o tumores del seno endodérmico5, 7, 10, 14. En nuestra serie los pineoblastomas representan el 30%; este tumor es incluido actualmente dentro de los tumores neuroectodérmicos primitivos, junto con el retinoblastoma, el neuroblastoma de cerebro, el meduloblastoma de cerebelo y el ependimoblastoma3, 25. No se asocian con elevación de los marcadores tumorales y no tienen preferencia de sexo; se los encuentra en pacientes jóvenes; son de evolución corta por su crecimiento rápido y por diseminarse a través del L.C.R. Histológicamente se caracterizan por la presencia de rosetas de Homer Wright y células gigantes7. El pronóstico es bueno en los teratomas benignos resecados totalmente; los resecados subtotalmente recidivan tardíamente25. Los teratomas inmaduros o malignos elevan los niveles de alfafetoproteínas, recidivan rápidamente y producen metástasis por el L.C.R. y fuera del sistema nervioso central4, 7. (Fig.1) En nuestra experiencia aparecen los astrocitomas y ependimomas, cuyo manejo fue descripto en otras publicaciones31, 32. Al respecto deseamos enfatizar nuevamente la conveniencia de la resección total de los astrocitomas grado I y en los resecados subtotalmente la necesidad del control clínico y neurorradiológico periódico, para detectar precozmente su recidiva y reoperarlos con las técnicas neuroquirúrgicas modernas (microcirugía, coagulación bipolar y aspiración ultrasónica por cavitación o láser)15, 33, porque son tumores radiorresistentes y por los efectos secundarios de la radioterapia, observados en dos de nuestros pacientes1, 13, 21, 23, (Fig, 2) <img style="height: auto; width: 600px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/cd03969d93494b91094f233c445965d3.jpg" alt="" /> Fig. 1: Paciente de 14 años, sexo masculino, con teratoma benigno de región pineal. A) RNM. B) Histología. Los germinomas forman el 10% de nuestra muestra, pero su incidencia entre los tumores de la región pineal es del 50% en las publicaciones internacionales7. Representan entre el 0,1 al 3,4% de todos los tumores intracraneanos16. Los avances neuroquirúrgicos recientes hacen que la cirugía deba ser realizada antes que las otras modalidades terapéuticas36 y la radioterapia postoperatoria ha dado muy buenos resultados con sobrevidas del 70% a los 10 años20, 27. El tumor puede diseminarse por el L.C.R. y por ello se debe irradiar también todo el neuroeje4, 20. (Fig. 3) <img style="height: auto; width: 600px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/7c50d20ed99091494277838c78693bc3.jpg" alt="" /> Fig. 2: Paciente de 10 años, de sexo femenino, con ependimoma de la región pineal. A) RNM pre quirúrgica. B) RNM post quirúrgica. <img style="height: auto; width: 600px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/3592ef125514f387345a18fa63b82b2f.jpg" alt="" /> Fig. 2 C. Histología Referente al tratamiento quirúrgico somos partidarios del abordaje directo de la lesión teniendo en cuenta la baja mortalidad operatoria actual, lograda con los avances técnicos12, 17, 26, 34, 35. En 8/9 de los pacientes explorados utilizamos el abordaje transcalloso8, 12, 14 y en uno la vía suboccipital transtentorial14, 19, 22. La elección de la vía dependió de la dirección del crecimiento tumoral14. . <img style="height: auto; width: 600px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/4159b4a3a838897fb30e146c0d28f545.jpg" alt="" /> Fig. 3: Paciente de 14 años, de sexo masculino, con germinoma de la región pineal, abordado por vía suboccipital transtentorial. A) RNM. B) Histología. No efectuamos biopsias cerebrales estereotáxicas por la dificultad que este método nos ofrece para evaluar exactamente la naturaleza histológica del tumor, teniendo en cuenta que la mayoría de ellos son mixtos y por el riesgo de hemorragia fatal durante el procedimiento6. Concerniente a la derivación del L.C.R., en la actualidad sólo la realizamos en el postoperatorio, cuando la resección tumoral fue subtotal y persiste la obstrucción del acueducto de Silvio, porque la presencia de hidrocefalia nos facilita el abordaje a la región pineal y porque la derivación aumenta el riesgo de diseminar el tumor fuera del sistema nervioso. En nuestra serie, de los 5 pacientes derivados, 3 la requirieron en el postoperatorio por haberse resecado subtotalmente el tumor (2 pineoblastomas y 1 astrocitoma), los otros 2 enfermos fueron derivados e irradiados, con desaparición del tumor en uno y con persistencia de la neoplasia en el otro, por lo cual, este último fue llevadoa nuestra Institución para exéresis tumoral, resultando ser un teratoma benigno14, 24 <hr />BIBLIOGRAFÍA 1. Allen J: The effects of cancer therapy on the nervous system. J. Pediat 93: 903-909, 1978. 2. Arabi C, Matsumoto S: Statistical re-evaluation of pinealoma and related tumors in Japan. 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Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Tumores de la Región Pineal en Pediatría Subject The topic of the resource Neurocirugía Description An account of the resource Artículo Original Creator An entity primarily responsible for making the resource J.C. Suárez, J.C. Viano E.J. Herrera, S.B. Zunino Publisher An entity responsible for making the resource available León Turjanski Julio C. Suárez Date A point or period of time associated with an event in the lifecycle of the resource Junio 1995 Rights Information about rights held in and over the resource Asociación Argentina de Neurocirugía Language A language of the resource Español Abstract A summary of the resource. Se presentan 10 casos de tumores de la región pineal en pacientes con síndrome de hipertensión endocraneana y síndrome de Parinaud tratados entre abril de 1972 y marzo de 1994, con franco predominio (7:3) del sexo masculino. El diagnóstico se realizó por TAC y IRM y en el 50% de los casos mediante marcadores tumorales (alfafetoproteínas). Se analizan los resultados del tratamiento que combinó cirugía por distintas vías, radioterapia y quimioterapia. No hubo mortalidad quirúrgica. Sobreviven 5 pacientes con una sobrevida promedio de 66 meses. La sobrevida promedio de los que fallecieron fue de 19 meses. Extras Revista Argentina de Neurocirugía Lugar de Realización Lugar de Realización Unidad de Neurocirugía, Departamento de Cirugía, Hospital Infantil Municipal, Córdoba egión pineal germinoma pineocitoma teratoma Tumores https://aanc.org.ar/ranc/files/original/3e686c4087b189446b2361f8d3aec924.jpg a405a9e1dd53bf168852adb0819283b9 Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Figura 1 https://aanc.org.ar/ranc/files/original/914cdae1f10d6835b2df5b447e035ed3.jpg b9fe7c4b740f0881ed3a4f4299f08029 Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Figura 2 https://aanc.org.ar/ranc/files/original/02e8096f522fbe54e3128a665e4420b7.pdf 227a031d29f97da732231ab9247d7eac Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Volumen 09 Número 1 Date A point or period of time associated with an event in the lifecycle of the resource Marzo 1995 Text A resource consisting primarily of words for reading. Examples include books, letters, dissertations, poems, newspapers, articles, archives of mailing lists. Note that facsimiles or images of texts are still of the genre Text. Text Any textual data included in the document Revista Argentina de Neurocirugía 9: 47, 1995 Aspirador Frontal Rotatorio. Instrumento para la Fragmentación - Aspiración de Tumores Neurológicos L. Turjanski y D. Pluis División Neurocirugía. Hospital Municipal Cosme Argerich, Buenos Airres<hr />Correspondencia: Rep. de la India 3129 (1425) Buenos Aires <hr />RESUMEN Se describe un sistema de fragmentación-aspiración para la fragmentación de tumores neurológicos, utilizable en microcirugía, basado en el principio de rotación a alta velocidad de microcuchillas de acción frontal, lo que determina una micronización y emulsficación del tejido facilitándose su aspiración. Las pruebas preliminares permiten sostener la utilidad del instrumento una de cuyas características es su bajo costo de construcción y operación. Palabras clave: aspirador rotatorio, rotoaspirador, tumores, resección ABSTRACT It is described a systemfor debulking brain tumors suitable for microsurgery It is based on the action of frontal micro blades subjected to high speed rotational action which produces a micronization and emulsification of the tissue that enables its aspiration. Preliminary essays allows to support the usefullness of the instrument in which its main characteristics is as low cost for assembling and handling. Key words: Rotatory aspirator, Rotoaspirator, Tumor resection. <hr />En la cirugía de los tumores del sistema nervioso frecuentemente es necesario aplicar la técnica de extirpación por fragmentación ("debulking") con el objeto de reducir su masa y facilitar su disección, minimizando el riesgo de lesionar estructuras vecinas. Inicialmente practicada con medios mecánicos, (instrumental de biopsia, disectores etc), esta técnica fue perfeccionada con el desarrollo de equipamiento ad-oc basados en el principio de la evaporación (LASER) o la fragmentación ultrasónica (Aspirador Ultrasónico-CUSA). De utilidades el primero relativa y el segundo real, estos métodos no carecen de limitaciones, particulares para cada uno de ellos, pero compartiendo ambos una característica negativa, el costo inicial de adquisición del equipo e inclusive de operación. Esta limitación es el factor preponderante que determina que, sobre todo en los países en desarrollo, sea más frecuente la carencia que la presencia de estos equipos en los quirófanos donde habitualmente se practica la Neurocirugía. Hace más de dos décadas fue descrito un sistema rotatorio (Vacuum roto-aspirateur de UrbanHouse1, conocido también como gliótomo) de fragmentación lateral y en el que la rotación se obtenía por un complejo y poco manuable sistema de transmisión que justificó su escasa divulgación. Albert Lasierra en Sevilla2, desarrolló un sistema rotatorio acoplado a un micromotor, en el que la destrucción se efectuaba por la acción de un ansa, que sometida al movimiento rotatorio provoca la fragmentación del tejido y su posterior aspiración, denominando a su diseño "Rotoaspirador", también de escasa y limitada divulgación. Desconociendo el antecedente de Lasierra e incluso la denominación por él utilizada, nosotros desarrollamos y presentamos en diversas reuniones científica3-4-5-6 un modelo basado en el principio de la rotación pero en el cual el efecto se obtiene por acción de cuchillas dotadas de alta velocidad rotatoria (10.000-30.000 rpm) determinan una micronización del tejido, el que en contacto con un medio líquido sufre un proceso de emulsificación, lo que facilita su posterior aspiración. Este detalle permite un trabajo de disección y resección delicada, con preservación de estructuras vasculares o nerviosas vecinas como se comentará más adelante. <img style="height: auto; width: 600px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/3e686c4087b189446b2361f8d3aec924.jpg" alt="" /> Figura 1 El equipo está constituido por un tubo de escaso diámetro (4 ó 5mm), de longitud a elección según la profundidad del campo microquirúrgico (Figura 1), en el que se encuentra un eje montado sobre microrrodamientos cuyo extremo distal tiene dos microcuchillas (Figura 2). El tubo está provisto de una salida lateral para aspiración y se continúa con el cuerpo, en cuyo extremo proximal se halla alojada una pieza de adaptación para el acople a un micromotor neumático o eléctrico. Un capilar lateral para irrigación, una bomba peristáltica y una consola de comando para regulación de la velocidad de rotación, completan el equipamiento. Las pruebas in vitro3 realizadas con material biológico (fragmentos de cerebro, hígado y corazón vacuno y de placenta humana), demostraron una acción efectiva y rápida, observándose que en los tejidos vascularizados (hígado y placenta) se obtenía una disección franca sin lesionar las estructuras vasculares adyacentes. Las pruebas preliminares en cirugía5-6 ratificaron lo observado in vitro, incluso la poca agresividad hacia las estructuras vasculares y membranas de interfase (cápsula tumoral, aracnoides), con respuestas particulares en los distintos tipos tu-morales, cuyo análisis será motivo de una publicación ulterior. <img style="height: auto; width: 600px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/914cdae1f10d6835b2df5b447e035ed3.jpg" alt="" /> Figura 2 La experiencia acumulada hasta el momento permite anticipar que el instrumento ha demostrado poseer diseño ergonómico, de funcionamiento suave y sin vibración, libre de obstrucciones por detritus tisulares, de acción efectiva y rápida, atributos que le confieren precisión y seguridad en las maniobras quirúrgicas, siendo utilizable en campos microquirúrgicos estrechos. Estas características lo definen como un instrumento útil, práctico, económico y, además, sin costo de operación ni mantenimiento. <hr />BIBLIOGRAFIA 1. 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Presentado en el SEMCOSIN X, Mar del Plata 1994. Publicado en el tomo de Semcosin X, Tomo 1, pp 59, 6. Turjanski L., Pluis D., Gidekel A.: "Experiencie chirurgicale préliminaire avec le Roto-Aspirateur T-P, presentado el "44e Congres de la Societe de Neurochirurgie de Langue Francaise", Angers, Francia 1994. Publicado en el tomo de resúmenes pp 71. Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Aspirador Frontal Rotatorio. Instrumento para la Fragmentación - Aspiración de Tumores Neurológicos Subject The topic of the resource Neurocirugía Description An account of the resource Misceláneas Creator An entity primarily responsible for making the resource L. Turjanski D. Pluis Publisher An entity responsible for making the resource available León Turjanski Julio C. Suárez Date A point or period of time associated with an event in the lifecycle of the resource Marzo 1995 Rights Information about rights held in and over the resource Asociación Argentina de Neurocirugía Language A language of the resource Español Abstract A summary of the resource. Se describe un sistema de fragmentación-aspiración para la fragmentación de tumores neurológicos, utilizable en microcirugía, basado en el principio de rotación a alta velocidad de microcuchillas de acción frontal, lo que determina una micronización y emulsficación del tejido facilitándose su aspiración. Las pruebas preliminares permiten sostener la utilidad del instrumento una de cuyas características es su bajo costo de construcción y operación. Extras Revista Argentina de Neurocirugía Lugar de Realización Lugar de Realización División Neurocirugía. Hospital Municipal Cosme Argerich, Buenos Airres aspirador rotatorio Resección rotoaspirador Tumores https://aanc.org.ar/ranc/files/original/37405b54d306f0b114dc87f9026ac228.jpg 77cdb0b51fce5a8d868e5528960206e9 Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Fig. 1. Glioblastoma multicéntrico. A) RNM prequirúrgico que muestra ubicación occipital derecho; B) RNM prequirúrgica que evidencia localización paretal derecha; C) TC postquirúrgica, 8 meses de operado. https://aanc.org.ar/ranc/files/original/2eea648f2010f9437f64c7d19998b8bd.jpg a7723df5414ae377a5587ba4aa718c6c Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Fig. 2. Astrocitoma grado II de bulbo raquídeo; A) RNM prequirúrgica; B) RNM postquirúrgica. https://aanc.org.ar/ranc/files/original/7a07260fd7f87f2506cd7fbcca9457a6.jpg 248378e645bc112974bc8099f4bc5936 Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Fig. 2 C) la paciente un año después de la cirugía https://aanc.org.ar/ranc/files/original/be6d0b338eeedec270e099b8d974cd19.jpg f5e9bcc0d1d63c34f2e5044a37ba6dfa Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Tabla 1. Gliomas encefálicos en adultos (n=62) https://aanc.org.ar/ranc/files/original/64d73bfd654804721de2ec56557c04d6.jpg 5dc548fe8b003360bea8f9a0bcd2c71a Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Tabla 2. Síntomas de comienzo https://aanc.org.ar/ranc/files/original/d7c6615f4ffad70193fe9c8cbf599c63.jpg 53f4008b77ffbb58eddb608d60c3a36d Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Tabla 3. Examen al ingreso https://aanc.org.ar/ranc/files/original/3e5629df77472f32dbb00a10f91f0740.jpg a34fc178bf55a1ce8a2cfbe19db2b876 Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Tabla 4. Localización https://aanc.org.ar/ranc/files/original/4a68e542db0c6dfd1b487c6c408be4b5.jpg 65a309512247a266a0d44a37576f2a14 Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Tabla 5. Histopatología https://aanc.org.ar/ranc/files/original/c65df4dcbf99657752bda4f0130e99cb.pdf c0901dc29d90bdfbbc4f1632a571ccec Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Volumen 09 Número 1 Date A point or period of time associated with an event in the lifecycle of the resource Marzo 1995 Text A resource consisting primarily of words for reading. Examples include books, letters, dissertations, poems, newspapers, articles, archives of mailing lists. Note that facsimiles or images of texts are still of the genre Text. Text Any textual data included in the document Revista Argentina de Neurocirugía, 9: 13, 1995 Gliomas Encefalicos en el Adulto Dres. E. J. Herrera, J. C. Viano y J. C. Suárez Servicio de Neurocirugía. Sanatorio Allende, Córdoba, Argentina <hr />Correspondencia: H. Yrigoyen 384 (5000) Córdoba <hr />RESUMEN Los gliomas encefálicos son tumores que se originan a partir de células gliales, representando el 50% de todos los tumores intracraneanos en el adulto. Se presentan 62 pacientes operados de gliomas encefálicos, en el período comprendido entre 1974 y 1991. Las edades oscilaron entre 21 y 75 años, con un pico de incidencia en la sexta década (32%), sin tener prevalencia de sexo. Los síntomas de comienzo más frecuentes fueron cefaleas, convulsiones, hemiparesia y vómitos. Se efectúa un análisis de los estudios complementarios de diagnóstico, tanto electrofisiológicos como neurorradiológicos y de los resultados histopatológicos. El tratamiento fue quirúrgico en todos los casos, de los cuales 2 fueron astrocitomas intrínsecos del tronco cerebral (bulbo raquídeo). Se realizó radioterapia complementaria en 45 pacientes y en sólo 6 se efectuó quimioterapia. La mortalidad general fue del 80% (50/62) y la mortalidad quirúrgica del 14,5% (9/62). Palabras clave: gliomas, tumores, glioblastoma, astrocitomas. <hr />ABSTRACT Cerebral gliomas are tumors that originate from glial cells, representing 50% of all intracranial tumors in adults. The study covers 62 patients who were operated of encephalic gliomas from 1974 through 1991. The ages ranges between 21 and 75 years, with an incidence peak during the sixth decade (32%) without sex prevalence. The most frequent symptoms at the onset were headaches, convulsions, hemiparesia, and vomiting. An analysis of additional diagnostic studies is made, both electrophysiological and neuroradiological, as well as of histopathoIogical studies. Surgery was performed in all cases, 2 were intrinsic astrocytomas of the brain stem (medulla oblongata). Additional radiotherapy was applied to 45 patients and in only 6 chemotherapy was used. The general mortality rate was 80% (50 / 62) and the surgical mortality 14.5% (9/62). Key words: Gllomas, Tumors, GIiobIastomas, Astrocytoma <hr />Los gliomas encefálicos son tumores que se originan a partir de células gliales (astrocitos, oloigodendrocitos y células ependimarias) y representan la mitad de todos los tumores intracraneanos en el adulto7. A partir de los grandes avances en el campo de la Neurología, Neurorradiología, aparatología moderna en Neurocirugía (aspiración ultrasónica, láser, ecografia, intraoperatoria, etc.) nuevas técnicas de diagnóstico inmunohistoquímico (MABs)15, y la inmunoterapia actualmente en desarrollo (LAK)1-9-10, los gliomas encefálicos continúan siendo un desafio para los neurocirujanos, radioterapeutas y oncólogos clínicos, para lograr una curación total o una mayor y mejor sobrevida, ya que la mayoría de ellos son incompletamente resecados por lo cual residivan7. El objetivo de este trabajo es el de analizar nuestra experiencia clínica, neurorradiológica, histopatológica y terapéutica en 62 pacientes adultos portadores de gliomas encefálicos, tratados en el Servicio de Neurocirugía del Sanatorio Allende MATERIAL Y METODO Se presenta 62 pacientes operados de gliomas encefálicos en el período comprendido entre enero de 1974 y diciembre de 1991. Las edades oscilaron entre 21 y 75 años con un pico de incidencia en la sexta década de la vida (32%) y no hubo prevalencia en el sexo (tabla 1). El diagnóstico se realizó por la clínica del paciente y por estudios complementarios. Tabla 1. Gliomas encefálicos en adultos (n=62) <img style="height: auto; width: 600px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/be6d0b338eeedec270e099b8d974cd19.jpg" alt="" /> Tabla 2. Síntomas de comienzo <img style="height: auto; width: 600px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/64d73bfd654804721de2ec56557c04d6.jpg" alt="" /> El diagnóstico clínico se basó en los síntomas de comienzo (tabla 2), relatados en la historia clínica del paciente y el examen neurológico de ingreso (tabla 3). Los exámenes complementarios de diagnóstico fueron: centellograma cerebral en 2, EEG en 30, angiografía cerebral en 56, Tomografia Computada en 52 y Resonancia Nuclear Magnética en 7. La localización de estos tumores se describe en la tabla 4 y la histopatología se detalla en la tabla 5. Tabla 3. Examen al ingreso <img style="height: auto; width: 600px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/d7c6615f4ffad70193fe9c8cbf599c63.jpg" alt="" /> Tabla 4. Localización <img style="height: auto; width: 600px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/3e5629df77472f32dbb00a10f91f0740.jpg" alt="" /> Tabla 5. Histopatología <img style="height: auto; width: 600px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/4a68e542db0c6dfd1b487c6c408be4b5.jpg" alt="" /> La TC mostró lesiones hipodensas con escasa captación de contraste en los gliomas de bajo grado, no así en los de alto grado; la TC fue normal en los dos casos de gliomas bulbomedulares. La angiografia cerebral mostró vasos de neoformación en la mayoría de los pacientes portadores de glioma de alto grado, mientras que en los de bajo grado evidenció lesiones avasculares con signos de desplazamientos vasculares. Todos los pacientes fueron tratados quirúrgicamente, 45 con resección total y 17 con excéresis subtotal, utilizando aspirador ultrasónico y eco-grafía intraoperatoria desde 1988. Se completó el tratamiento quirúrgico con cobaltoterapia en 45 casos y quimioterapia sólo en 6 que presentaron recidivas de glioblastomas multiformes. Hubo 5 pacientes que rehusaron el tratamiento radiante. En tres pacientes se habían realizados biopsias estereotáxicas con anterioridad en otros centros neuroquirúrgicos, comprobándose malignización del tumor. RESULTADOS La mortalidad general fue de 50 pacientes (8o%) y la mortalidad quirúrgica de 9 (14,5%). Las causas de muerte fueron quirúrgicas en 9 casos y tumorales en 41. Los óbitos quirúrgicos fueron por edema cerebral postexcéresis subtotal en 4, embolia de pulmón en 3, absceso cerebral en 1 y apnea de sueño con hipoxia cerebral, daño hipotalámico y posterior para cardiorrespiratorio en 1. La sobrevida en los pacientes fallecidos tuvo una media de 11 meses. De los 12 enfermos vivos (19%), 10 tienen un examen neurológico normal y 2 presentan hemiparesia, el EEG es normal en 4 y anormal en 8, por lo cual continúan con medicación anticonvulsiva. La sobrevida de estos enfermos varía entre 6 meses y 12 años con una media de 40 meses. La histología en este grupo mostró astrocitoma grado I en 3, astrocitoma grado II en 6, astrocitoma grado III en 1 y glioblastoma multiforme multicéntrico en 1 (Fig. 1). DISCUSION En nuestra serie de 62 pacientes portadores de gliomas encefálicos, tuvimos un pico de incidencia en la sexta década de la vida, lo que coincide con la mayoría de los autores7-19, de los cuales el 56,6% son glioblastomas multiformes, coincidente también con lo publicado en otras series. <img style="height: auto; width: 600px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/37405b54d306f0b114dc87f9026ac228.jpg" alt="" /> Fig. 1. Glioblastoma multicéntrico. A) RNM prequirúrgico que muestra ubicación occipital derecho; B) RNM prequirúrgica que evidencia localización paretal derecha; C) TC postquirúrgica, 8 meses de operado. Los síntomas de comienzo más frecuentes fueron cefaleas, crisis convulsivas y déficit neurológico focal por compromiso de la vía piramidal. El EEG fue de mucha utilidad en detectar anormalidades focales, ya que en nuestra serie tuvimos un 86% de anormalidades focales en los casos realizados. Los estudios neurorradiológicos de elección para el diagnóstico de certeza de gliomas cerebrales de alto grado es la Tomografia Computada17, al igual que la Resonancia Nuclear Magnética, pero ésta es de mucho más utilidad que la TC en el diagnóstico de gliomas de bajo grado y los de pequeño tamaño cerca de la calota, y en los gliomas del tronco cerebral especialmente en los ubicados en la unión bulbomedular, en donde la TC presenta muchos artefactos y no tiene buena definición5-7. La angiografia cerebral nos brinda datos de utilidad para planificar el abordaje quirúrgico, principalmente en los gliomas de alto grado, en los cuales se encuentran vasos de neoformación y shunt arteriovenosos en el 50% de los casos2, pero no siempre es necesaria1. La localización más frecuente de los gliomas de nuestra serie fue en el lóbulo temporal, con un porcentaje algo inferior a lo relatado en la bibliografia (25%)7-12. Tuvimos 2 pacientes de sexo femenino con tumores intraaxiales de bulbo raquídeo, una de 33 años y otra de 59, las cuales fueron intervenidas quirúrgicamente con resección subtotal con la ayuda del aspirador ultrasónico, el cual fue de mucha utilidad para la resección del mismo. La primera paciente tuvo una excelente evolución, con franca mejoría de su sintomatología previa (figura 2) (astrocitoma grado II) y la segunda falleció durante el postoperatorio por una apnea de sueño, haciendo notar que dicha paciente había mejorado su cuadriparesia previa (astrocitoma grado I). Los oligodendrogliomas representan el 5% de todos los gliomas intracraneanos11 y, aunque pueden presentarse ocasionalmente en niños, son tumores que generalmente aparecen en la edad adulta, entre la 3º y la 5º década21 con predominancia del sexo masculino y localizados con mayor frecuencia en el lóbulo frontal4-21 y en el 50% de los casos debutan con convulsiones. Si bien estos tumores presentan calcificaciones visibles en la TC en el 90% de los casos7-17 nuestra paciente no presentaba esta característica. <img style="height: auto; width: 600px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/2eea648f2010f9437f64c7d19998b8bd.jpg" alt="" /> Fig. 2. Astrocitoma grado II de bulbo raquídeo; A) RNM prequirúrgica; B) RNM postquirúrgica. <img style="height: auto; width: 600px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/7a07260fd7f87f2506cd7fbcca9457a6.jpg" alt="" /> Fig. 2 C) la paciente un año después de la cirugía Desde el punto de vista terapéutico, la mayoría de los autores recomiendan para obtener una mayor sobrevida y una mejor calidad de vida, la resección quirúrgica lo más radicalmente posible en los gliomas de bajo grado, acompañada de radio y quimioterapia adyuvante en los casos de gliomas de alto grado3-7-13-19 Con respecto a los tumores alojados en el tronco cerebral, especialmente los de la unión bulbomedular, recomiendan el abordaje directo, con lo cual se observa una franca mejoría de la sintomatología clínica de los pacientes6-7. Cuando las recidivas de glioblastomas multiformes son locales, la reintervención quirúrgica está recomendada por algunos autores, dado que tienen una morbilidad del 8,3% y un cero de mortalidad, mejorando la calidad de sobrevida14-20. Cuando desarrollan quistes con alto contenido proteico y son causa de deterioro clínico neurológico progresivo y como consecuencia de tratamiento multidisciplinario de los gliomas16, recomiendan como alternativa de tratamiento poco agresivo la colocación de un catéter conectado a un reservorio, por técnica estereotaxica, para poder realizar múltiples aspiraciones evacuado-ras a partir del mismo12-13-16. CONCLUSIONES 1. Los gliomas encefálicos malignos predominan en la edad adulta, en los cuales el tratamiento de elección es la cirugía más radioterapia, a diferencia de los gliomas de bajo grado, que son más frecuentes en jóvenes y en los cuales el tratamiento de elección, siempre que sea posible y no agregue morbilidad, es la resección quirúrgica completa. 2. Los tumores intraaxiales del tronco cerebral, especialmente los ubicados en la unión bulbomedular, deben ser intervenidos quirúrgicamente porque mejoran la condición clínica neurológica del paciente. <hr />Bibliografía 1. Barba, D.; Sario S. C.; Holder, C. y col.: "Intratumoral LAK cell and interleukin - 2 therapy of human glioma". J. Neurosurg., 70: 175, 1989. 2. Busch, E. A. V.: "Indication for surgery in glioblastoma". Clin. Neurosurg., 9: 1, 1963. 3. Chandler, W. F.; Kmake, J. E.; Mc Gillicudy, J. E.; Lillehei, K. O. y Silver, T. M.: "Intraoperative use of realtime ultrasonograph in neurosurgery". J. Neurosurg., 57: 157, 1982. 4. Chin, H. 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Merchant, R. E.; Merchant, L. H.; Cook, S. H. y col.: "Intralesional infusion of limphokine - activated killer (LAK) cells ecombinant interleukin - 2 (ril-2) for the treatment of patient with malignant brain tumor". Neurosurg., 23: 725, 1988. 11. Rusell, D. S. y Rubistein, L. J.: Pathology of tumors of the nervous system 41 Ed. Baltimore, Williams and Wilkins, 1988. 12.Salcman, M.: "Surgical decision mailing for malignant brain tumors". En Clin. neurosurg., vol 35, cap. 15, pp. 285, Williams y Wilkins, 1988. 13. Salcman. M.: "Radical surgery for low grade glioma". En Clin. Neurosurg, vol. 36, cap. 24, pp. 353, Williams y Wilkins, 1989. 14. Salcman, M.; Kaplan, R. S.; Ducker, T. B.; Abdo, H. y Montgomery, E.: "Effect of age and reoperation on survival in the combined modality treatment of malignan astrocytoma". Neurosurg, 10: 454, 1982. 15.Tribolet, N.; Frank, E. y Mach, J. P.: "Monoclonal antibodies: their applications the diagnosis and maneagement of CNS tumors", En Clin. 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Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Gliomas Encefálicos en el Adulto Subject The topic of the resource Neurocirugía Description An account of the resource Artículo Original Creator An entity primarily responsible for making the resource E. J. Herrera J. C. Viano J. C. Suárez Publisher An entity responsible for making the resource available León Turjanski Julio C. Suárez Date A point or period of time associated with an event in the lifecycle of the resource Marzo 1995 Rights Information about rights held in and over the resource Asociación Argentina de Neurocirugía Language A language of the resource Español Abstract A summary of the resource. Los gliomas encefálicos son tumores que se originan a partir de células gliales, representando el 50% de todos los tumores intracraneanos en el adulto. Se presentan 62 pacientes operados de gliomas encefálicos, en el período comprendido entre 1974 y 1991. Las edades oscilaron entre 21 y 75 años, con un pico de incidencia en la sexta década (32%), sin tener prevalencia de sexo. Los síntomas de comienzo más frecuentes fueron cefaleas, convulsiones, hemiparesia y vómitos. Se efectúa un análisis de los estudios complementarios de diagnóstico, tanto electrofisiológicos como neurorradiológicos y de los resultados histopatológicos. El tratamiento fue quirúrgico en todos los casos, de los cuales 2 fueron astrocitomas intrínsecos del tronco cerebral (bulbo raquídeo). Se realizó radioterapia complementaria en 45 pacientes y en sólo 6 se efectuó quimioterapia. La mortalidad general fue del 80% (50/62) y la mortalidad quirúrgica del 14,5% (9/62). Extras Revista Argentina de Neurocirugía Lugar de Realización Lugar de Realización Servicio de Neurocirugía. Sanatorio Allende, Córdoba, Argentina astrocitomas Glioblastoma Gliomas Tumores