1 50 3 https://aanc.org.ar/ranc/files/original/a38139ddb875b05421cfe668189e36b3.jpg 33ecbd084e5b192e623cd9aa33204a7a Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Esquema 1. https://aanc.org.ar/ranc/files/original/72822ac1a764e234ec8be26ad3cc9312.pdf 47879933b2539c3b7c5673be076ce777 Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Volumen 03 Número 1 Date A point or period of time associated with an event in the lifecycle of the resource Agosto 1986 Text A resource consisting primarily of words for reading. Examples include books, letters, dissertations, poems, newspapers, articles, archives of mailing lists. Note that facsimiles or images of texts are still of the genre Text. Text Any textual data included in the document Revista Argentina de Neurocirugía Vol. 3 No. 1 Complicaciones Neuroquirúrgicas de las Meningitis Neonatales N. M. Lopez Ramos, M. A. Bruno, G. S. Ajler, T. Martin <hr />PALABRAS CLAVES: Meningitis neonatal, Complicaciones neuroquirúrgicas, Evaluación, tratamiento, evolución <hr />Consideramos como complicaciones neuroquirúrgicas de las meningitis neonatales aquellas que pueden ser de eventual intervención quirúrgica y que son de hecho permanente consulta a nuestro Servicio, y siguiendo a Volpe las clasificamos en: <img style="height: auto; width: 600px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/a38139ddb875b05421cfe668189e36b3.jpg" alt="" /> Esquema 1. Debemos resaltar que dichas complicaciones forman parte de un cuadro global de agresión al S.N.C. lo que hace que a veces coexistan varias de ellas en un mismo tiempo de la enfermedad o en tiempos sucesivos y no como entes aislados. Material y Métodos Analizamos en el presente trabajo 83 niños portadores de meningitis recibidos en el Servi cio de Neonatología, Sector Alto Riesgo, del Hospital General de Niños "Pedro de Elizalde", entre enero de 1983 y enero de 1986. Métodos de Diagnóstico Estudio de LCR: Se realizaron en todos los pacientes (83) estudios de LCR, citoquímicos y bacteriológicos que certificaron la infección meníngea a su ingreso. T.A.C.: Se realizaron 57 TAC de cerebro, encontrándose patología agregada en 43 (75,43%), apreciándose en las restantes lesiones propias de la enfermedad de base (edema cerebral, arteritis, dilatación ventriculares discretas no evolutivas, etc.). Ecografías por ultrasonidos: Fueron realizados 60 estudios ecográficos y se demostraron complicaciones del cuadro meníngeo en 41 (68,33%). Punciones subdurales: Se efectuaron 5 punciones subdurales con propósitos diagnósticos, siendo positivos en 4 casos (80%). Punciones ventriculares: Se realizaron 12 punciones ventriculares para descartar pioventriculitis, comprobándose infección de LCR ventricular en 4 casos (33,33%). Tratamiento El tratamiento inicial, obedeciendo a un esquema fijo del Servicio de Neonatología, consistió en la administración del siguiente plan antibiótico: Ampicilina 400 mg/kg/día Cloranfenicol 50 mg/kg/día Amikacina 15 mg/kg/día, durante 21 días En aquellos casos en los que no se logra una adecuada tipificación del germen y por ende una suceptibilidad apropiada que permita instituir un tratamiento antibiótico específico, se mantuvo dicho plan y en los casos con tipificación (cultivo y antibiograma positivo) se rotó el esquema integrando el antibiótico precisado. Debemos destacar que en nuestro Centro (este trabajo sirvió para ponerlo de manifiesto e instar a su corrección) en muchos casos por falta de medios adecuados, se ha logrado la tipificación del germen en un bajo porcentaje de casos (27%) con la consecuente dificultad para instituir un tratamiento específico. Se instituyó tratamiento antibiótico intraventricular con gentamicina (5 mg dosis) en esquema de 5 punciones con intervalos de 24 horas entre cada punción, lográndose éxito terapéutico en todos los casos, unido en tres de ellos a derivación externa. Tratamiento quirúrgico: Fueron realizadas 19 colocaciones de válvulas de derivación ventrículo-peritoneal y 3 derivaciones externas transitorias en colecciones subdurales con importante efecto de masa durante 30 días, siendo retiradas luego del control tomográfico correspondiente. Se realizó lavado y drenaje de un absceso intracerebral, ya que el otro caso de absceso intracerebral era múltiple y evolucionó satisfactoriamente con tratamiento. Se procedió a lavado y drenaje de 3 empiemas subdurales. Resultados obtenidos Fueron diagnosticados: 1) HIDROCEFALIAS..........................................19 casos (22,89%) pioventriculitis....................................................... 4 casos 2) ABSCESOS INTRACEREBRALES.................2 casos (2,40%) 3) COLECCIONES SUBDURALES....................14 casos (16,89%) 4) EMPIEMAS SUBDURALES............................3 casos (3,61%) intraparenquimatosas...............................................5 casos 5) HEMORRAGIAS (10,84%) intraventriculares.....................................................4 casos Por lo expuesto podemos señalar que existie- ron complicaciones neuroquirúrgicas en 47 niños. Mortalidad y Morbilidad De los 83 niños que configuran la causística fallecieron 27 (32,53%) de los cuales 22 (81,48%) correspondían al grupo cuyo germen no pudo ser tipificado. Con respecto a las secuelas tratándose de un muestreo reciente la evaluación prospectiva con un seguimiento en un lapso aproximado de 3 o 4 años permitirá considerarlas con veracidad. Conclusiones Consideramos por lo expuesto que se hace imprescindible poseer una adecuada infraestructura para el manejo de estos niños. Con Unidad de Cuidados Intensivos y un adecuada apoyo en materia de asistencia bioquímica, ya que una precocidad diagnóstica y un correcto tratamiento serán las mejores armas para evitar no sólo las secuelas neuroquirúrgicas de esta enfermedad, sino cualquier otra lesión secuelar funcional u orgánica de los niños afectados. <hr />BIBLIOGRAFIA 1. Baker, C. J.: Group B streptococcal intections in neonates. Pediatrics 1:5, 1979. 2. Klein, J. O., and March, S. M.: Bacterial infections, In Remington, J. S. and Klein, J. O. (eds.): Infectious Diseases of the fetus and newborn infant. Philadelphia, W. B. Saunders, pp. 747-891, 1976. 3. Albritton, W. L., Wiggins, G. L. and Feeley, J. C.: Neonatal listeriosis Distribution of serotypes in relation to age at onser of disease. J. Pediatr. 88:481, 1976. 4. Mc Crackenn, G. H. jr.; and Eichenwald, H. F.: Antimicrobial therapy in infants and children. Part II. Therapy of infectious conditions. J. Pediatr. 93:357, 1978. 5. Shinefield, H. R.: Staphilococcal intections. In Remington J. S. and Klein J. O. (eds.): Infectiousdiseases of the fetus and newborn infants. Philadelphia, W. B. Saunders, pp. 747-891, 1976. 6. Volpe, J.: Neurology of the newborn. Cap. 19: 536-568. 19. 1980. Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Complicaciones Neuroquirúrgicas de las Meningitis Neonatales Subject The topic of the resource Neurocirugía Description An account of the resource Artículo Original Creator An entity primarily responsible for making the resource N. M. Lopez Ramos M. A. Bruno G. S. Ajler T. Martin Publisher An entity responsible for making the resource available León Turjanski Hugo N. Usarralde Date A point or period of time associated with an event in the lifecycle of the resource Agosto 1986 Rights Information about rights held in and over the resource Asociación Argentina de Neurocirugía Language A language of the resource Español Complicaciones neuroquirúrgicas Evaluación evolución Meningitis neonatal Tratamiento https://aanc.org.ar/ranc/files/original/d6d8b7f9f1485ad175d7a8c44783e2e7.jpg 605f80486de04dab303a0c8e86ab8ac9 Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Tabla 1. Definición de infecciones del LCR en pacientes con ventriculostomía https://aanc.org.ar/ranc/files/original/b7d7f26533a5394b6f0bff081e512ad1.pdf f1b93e359ee11007f915ece9416dd536 Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Volumen 20 Número 3 Date A point or period of time associated with an event in the lifecycle of the resource Septiembre 2006 Text A resource consisting primarily of words for reading. Examples include books, letters, dissertations, poems, newspapers, articles, archives of mailing lists. Note that facsimiles or images of texts are still of the genre Text. Text Any textual data included in the document Rev. argent. neurocir. vol.20 no.3 Ciudad Autónoma de Buenos Aires jul./set. 2006 ACTUALIZACIONES Infección relacionada con el drenaje ventricular externo: Tratamiento intravenoso versus intratecal. Revision de la literatura Roberto A. Villegas1 , Luis A. Camputaro2 1Servicio de Terapia Intensiva. Hospital "Prof. Dr. Ramón Carrillo", Ciudadela, Buenos Aires & 2Servicio de Terapia Intensiva de Adultos, Hospital Italiano de Buenos Aires, Ciudad Autónoma de Buenos Aires, Argentina. <hr /> Correspondencia: E-mail: rovillegas@gmail.com E-mail: luis.camputaro@hospitalitaliano.org.ar Recibido: mayo de 2006; aceptado: agosto de 2006 <hr /> RESUMEN Ante la emergencia de infecciones relacionadas al drenaje ventricular externo por gérmenes multirresistentes y la necesidad de utilizar antibióticos cuya acción en el sistema nervioso central es controvertida, surge la necesidad de emplear terapéuticas para la administración de fármacos cuyos beneficios merecen ser evaluados. Se realizó una búsqueda de la literatura en PUBMED y los datos fueron extraídos de estudios publicados entre 1987-2005. En esta revisión de la literatura se analizaron los resultados obtenidos,comparando: el tratamiento endovenoso con el tratamiento intratecal en pacientes con infección asociada a la ventriculostomía, los antibióticos utilizados y su penetración al líquido cefalorraquídeo (LCR) con cada vía. Finalmente, se propuso qué pacientes podrían beneficiarse con cada terapéutica, a pesar de la falta de evidencias claras, sugiriendo la necesidad de realizar un trabajo randomizado prospectivo comparando sus beneficios. Palabras clave: Infección; Tratamiento; Ventriculitis. ABSTRACT Due to the emergency of external ventricular drainage infections, caused by multiresistant bacterial strains, and the need to treat them with antibiotics, whose action in the central nervous system is controversial, arises the therapeutic necessity to administer antibiotics whose benefits should be evaluated. We searched the Pubmed Library. The data were extracted from published studies between 1987-2005. In this revision the results were analyzed, comparing endovenous versus intrathecal treatment in patients with a ventriculostomy associated infection, the antibiotics that were used and their cerebrospinal fluid (CSF) levels according to each route. Finally, even though there is a lack of clear evidence, we proposed which patients could benefit with each treatment. We conclude that a randomized prospective study, comparing the benefits of each treatment is needed. Key words: Infections; Treatment; Ventriculitis. <hr /> INTRODUCCIÓN La infección asociada al drenaje ventricular externo (DVE) es una complicación que puede presentarse hasta en el 39% de los pacientes con ventriculostomía según algunas publicaciones1,2. Presenta una tasa de mortalidad y morbilidad variable, que complica la evolución de los pacientes con patologías neuroquirúrgicas. Sin embargo la ventriculostomía continúa siendo un pilar importante en el monitoreo y tratamiento de los pacientes neurocríticos. La prevención, el diagnóstico precoz y el tratamiento adecuado son temas que deberían ser extensamente estudiados y analizados. Se realizó una búsqueda de la literatura en PUBMED y los datos fueron extraídos de estudios publicados entre 1987-2005. En esta revisión veremos algunos aspectos breves con respecto a incidencia y diagnóstico, y analizaremos en mayor detalle el tratamiento de esta patología. INCIDENCIA Y AGENTES MICROBIANOS La incidencia reportada de infección relacionada al DVE3 es amplia dentro de un rango entre 0 y 39%, sin embargo deben considerarse los diferentes criterios que fueron tomados para el diagnóstico de ventriculitis ya que en algunas publicaciones se tomaron en cuenta los cultivos de líquido cefalorraquídeo (LCR) positivo para el diagnóstico mientras que en otras requirieron además de criterios clínicos. Entre los gérmenes mas frecuentemente hallados se encuentran los cocos gram positivo (Staphylococcus epidermidis seguido del Staphylococcus aureus coagu lasa- negativos). Los bacilos gram negativo son una etiología creciente que complican las posibilidades terapéuticas dada su estrecha relación con multirresistencia4- 6. Actualmente hay muchas publicaciones en donde los gérmenes más frecuentes son bacilos gram negativos6. Definición diagnóstica El diagnóstico de infección asociada al DVE continúa siendo controvertido dada la dificultad para interpretar los cambios fisicoquímicos que sufre el LCR de los pacientes que habitualmente requieren la colocación de un DVE, como lo es el caso de los pacientes con hemorragia subaracnoidea (HSA), hemorragia intraventricular, o en posquirúrgicos de neurocirugía7,8 . En una revisión de la literatura de infección relacionada a la ventriculostomía publicada por Lozier et al4 sugirieron el esquema diagnóstico presentado en la tabla 1 para describir las infecciones relacionadas con la ventriculostomía. Como puede observarse el espectro abarca desde un LCR contaminado (cultivo positivo y/o extendido de Gram sin alteraciones citoquímicas del LCR) hasta ventriculitis (alteraciones citoquímicas del LCR junto con signos clínicos de meningitis). Tabla 1. Definición de infecciones del LCR en pacientes con ventriculostomía <img style="height: auto; width: 650px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/d6d8b7f9f1485ad175d7a8c44783e2e7.jpg" alt=""" /> EL diagnóstico diferencial entre ventriculitis química e infecciosa se realizaría en forma retrospectiva una vez obtenido el resultado de los cultivos microbiológicos7,8. Principios terapéuticos La eficacia del tratamiento en las infecciones del sistema nervioso central está relacionada con la obtención de concentraciones bactericidas en el sitio de infección, ya que la inhibición bacteriana puede resultar insuficiente en un medio donde los mecanismos fagocíticos están ausentes o, al menos, presentes en forma transitoria. Por otro lado, el efecto bactericida de los antimicrobianos, y por lo tanto, la eficacia terapéutica, depende de dos grandes modelos de acción: uno de ellos relaciona el efecto bactericida al tiempo en que la concentración del antimicrobiano se encuentra por encima de la concentración inhibitoria mínima (CIM) entre las dosis (B-lactámicos, vancomicina); el otro modelo, denominado concentración dependiente, relaciona el efecto bactericida a la concentración máxima del antimicrobiano que sobrepasa la CIM (aminoglucósidos, fluorquinolonas). Por lo tanto, la penetración y la concentración obtenida en el LCR son aspectos fundamentales en el momento de elegir un antibiótico y su forma de administración en infecciones del sistema nervioso. Penetración de los antibióticos al LCR Entre los factores que afectan la capacidad de los antibióticos de penetrar la barrera hematoencefálica (BHE) se encuentran su lipofilia o hidrofilia, el tamaño de las moléculas, la unión a proteínas plasmáticas, la presencia de sistemas activos de transporte en la BHE y fundamentalmente para los compuestos hidrofílicos el grado de inflamación meníngea. Por otro lado la vida media de los compuestos en el LCR (ya sea si son administrados por vía endovenosa o intraventricular) no es igual que el observado en el plasma, lo que permitiría administrarlos con intervalos más prolongados5. Si bien hay varias publicaciones de reporte de un caso y series de casos de pacientes con infección asociada al DVE, que fueron exitosamente tratados con antibióticos intratecales (colistin, vancomicina y amikacina) y/o intravenoso, hay escasos datos sobre la farmacocinética de estos antibióticos en el LCR luego de la administración intraventricular o endovenosa. Lipman et al en su publicación "Penetración en el fluido cerebroespinal de altas dosis de ciproflaxacina en meningitis"9, administraron 400 mg de ciprofloxacina en forma intravenosa cada 8 horas y dosaron en forma horaria su concentración en sangre y LCR en un paciente con meningitis asociada al DVE, mostrando una concentración pico del antibiótico en el LCR muy posterior a la del plasma, y manteniendo luego una concentración constante durante el tratamiento, por arriba de la CIM para el germen involucrado. Jiménez-Mejías et al10 dosaron la concentración de colistin en plasma y en LCR en un paciente con ventriculitis luego de la administración de 100 mg cada 6 horas, obteniendo en LCR el 25% de la concentración del plasma, concentración superior a la CIM para el germen involucrado en el caso presentado. Sin embargo, resulta elemental conocer el valor absoluto de la CIM, ya que, como sabemos, nos indica la concentración mínima necesaria del antibiótico para inhibir el desarrollo bacteriano "en el suero", de no conocer este valor podríamos encontrarnos ante un germen sensible a un antibiótico determinado en sangre pero que no consigue la concentración necesaria en el LCR. ¿Por qué elegir un tratamiento intratecal? En una publicación en la "Revista Argentina de Microbiología": "Sensibilidad a Colistín: evaluación de los puntos de corte disponibles en antibiograma de difusión"11, se determinó la actividad de colistín y la correlación entre las pruebas de difusión y dilución de este antibiótico frente a aislamientos contemporáneos. La conclusión del trabajo fue que sería recomendable la utilización de técnicas cuantitativas o semicuantitativas (dilución) para evaluar la sensibilidad a antibióticos polipeptídicos (polimixinas), en situaciones que infectológicamente lo ameritan, dado el margen de error que se puede presentar a través del método de difusión. Por lo tanto, el hecho de saber que un germen es sensible a colistín pero no conocer la CIM aumenta las posibilidades de error al interpretar que un tratamiento endovenoso podría ser suficiente para tratar una infección del sistema nervioso. Sumado a esto el hecho de que no sabemos con seguridad el pasaje del antibiótico a través de la BHE, si administramos un antibiótico directamente en el LCR nos aseguraremos una buena concentración3. Kasiakou et al12 reportaron el caso de un paciente que presentó cinco episodios de meningitis posquirúrgica debido a Bacilos Gram negativo, durante siete meses de hospitalización, que solo resolvió luego del tratamiento intraventricular con colistín y amikacina intratecal. Si bien en los cinco episodios se informa susceptibilidad de los gérmenes involucrados al colistin, en ningún caso se especifica la CIM ni las concentraciones obtenidas en suero ni en LCR luego de la administración del antibiótico en forma endovenosa. Solo luego de la administración intratecal refieren mejoría del paciente. La sugerencia de este caso es que a pesar de tratarse de un germen sensible a colistín, este no podía actuar adecuadamente a nivel del LCR sino hasta que fue aplicado directamente en forma intraventricular. Otro punto que debería considerarse es la posibilidad de realizar un tratamiento intratecal únicamente o en forma combinada intratecal y endovenoso. No cabe duda que ante el aislamiento de un germen en forma simultánea en LCR y en otra muestra de material biológico, si se eligiera la administración de un antibiótico intratecal debería realizarse en combinación con la vía endovenosa. En cuanto al aislamiento únicamente en el LCR, la administración intratecal sin la vía endovenosa consigue altas concentraciones del fármaco utilizado. Pfausler et al3 presentaron un estudio randomizado comparando dos grupos de tratamiento: pacientes con ventriculitis asociada al DVE por cocos gram positivo tratados con vancomicina endovenosa versus vancomicina intratecal. Los resultados fueron favorables para ambos grupos. Sin embargo debe destacarse que en aquellos pacientes que tengan alguna contraindicación relativa para la administración sistémica de un antimicrobiano (por ejemplo: insuficiencia renal aguda), la administración intratecal (ya que se utilizan muy bajas dosis) continúa siendo una opción. ¿Por qué elegir un tratamiento endovenoso? Ante el diagnóstico de infección asociada al DVE es imperiosa la remoción del foco asociado a la infección, es decir, retirar el catéter ventricular13. La cuestión en ese momento es evaluar la necesidad de colocar un nuevo catéter ventricular. Deben considerarse las indicaciones médicas de acuerdo a su enfermedad de base (por ejemplo: para monitoreo de la presión intracraneal -PIC-, para drenaje de LCR en caso de hidrocefalia, etc.), o si solo lo recolocaremos para realizar un tratamiento intratecal y monitorear la evolución del LCR, lo cual sin duda, aumentaría la morbilidad en nuestro paciente y aumentaría la posibilidad de encontrarnos ante reinfecciones asociadas a la ventriculostomía por gérmenes multirresistentes. El DVE es un sistema que debe permanecer cerrado, ya que la interrupción de dicho sistema y el contacto con el exterior favorece la contaminación, por lo tanto, aún ante la presencia de una ventriculostomía, hay menor riesgo de infección cuando la administración de los antibióticos es por vía endovenosa. Teniendo en cuenta, por supuesto, que la administración endovenosa puede ser realizada por el personal de enfermería, y la administración intratecal es un acto médico, con todas las medidas de esterilidad y antisepsia necesarias. Como fue presentado en la sección "Penetración de los antibióticos al LCR", hay publicaciones9,10 que demuestran concentraciones superiores a la CIM en el LCR luego de la administración endovenosa de un antibiótico, obteniéndose resultados favorables. Duración del tratamiento La duración del tratamiento no ha sido hasta el momento claramente establecida. En la mayoría de las publicaciones el objetivo primario ha sido la obtención de cultivos negativos del LCR, al menos en 2 o 3 oportunidades luego del inicio del tratamiento y la continuación del mismo por 3 días más. Hubo casos en donde dicho objetivo era obtenido en la segunda o tercera aplicación3 y otros con dificultad para negativizar los cultivos de LCR12,14 en los cuales se ha extendido el tratamiento hasta 6 semanas. De todos modos la recomendación para cualquiera de los tratamientos elegidos es la esterilización del LCR en dos cultivos al menos y la continuación del tratamiento por tres días más. CONCLUSIÓN No hay actualmente en la literatura pruebas que avalen radicalmente el beneficio de una conducta terapéutica con respecto a la otra. Hay publicados muchos casos con buenos resultados en pacientes que recibieron tratamiento endovenoso como otros con tratamiento intratecal. Si bien hay trabajos randomizados comparando ambos tratamientos, con resultados favorables para ambas vías de administración3, un estudio clínico randomizado prospectivo con un mayor número de casos es necesario para determinar qué pacientes se beneficiarían con el tratamiento intratecal y quienes no. Mientras tanto la consideración de cada caso en particular continúa siendo la medida más importante en el momento de elegir un tratamiento. Como orientación, a continuación se muestran las razones por las cuales podríamos considerar un tratamiento intratecal: 1. En casos en que la remoción o reemplazo del DVE no pueda aplicarse, ya que está demostrado la mejoría al retirar el foco luego del diagnóstico de infección. 2. En los casos de diagnóstico de infección asociada al DVE por gérmenes multirresistentes, en donde los antibióticos necesarios para su tratamiento tienen baja penetración al LCR o la misma es errática y no puede monitorearse (vancomicina, amikacina, colistín). 3. En aquellos pacientes que presenten alguna contraindicación relativa para la administración sistémica del antibiótico requerido. 4. En casos en donde se ha realizado un tratamiento endovenoso con el antibiótico adecuado según sensibilidad y no se obtuvo respuesta favorable, por lo que la combinación de ambas vías aumentaría la llegada del antibiótico al sitio de acción. Con respecto al tratamiento endovenoso, es indiscutido su indicación en casos en donde se ha aislado el mismo germen en un sitio diferente del LCR, y puede considerarse como primera opción terapéutica en las siguientes situaciones: 1. En casos de infecciones por gérmenes cuya sensibilidad nos permite administrar un antibiótico con buena penetración al LCR; 2. En casos en donde la recolocación de una ventriculostomía sería únicamente para realizar un tratamiento intratecal. De todos modos puede iniciarse un tratamiento endovenoso únicamente y monitorearse la evolución del paciente y los parámetros del LCR (cultivo y fisicoquímico), y eventualmente combinarse el tratamiento con la administración intratecal de antibióticos. Finalmente, cabe aclarar que ante la ausencia de una indicación absoluta para alguna de las dos vías de administración, de manera independiente o combinada, es muy importante la experiencia y la disponibilidad de medios del centro tratante en el momento de tomar una decisión. <hr /> Bibliografía 1. Bayston R. Epidemiology, diagnosis, treatment, and prevention of cerebrospinal fluid shunt infections. Neurosurg Clin N Am 2001; 12: 703-8. 2. Bayston R, Hart CA, Barnicoat M. Intraventricular vancomycin in the treatment of ventriculitis associated with cerebrospinal fluid shunt and drainage. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1987; 50: 1419-23. 3. Pfausler B, Spiss H, Beer R, Kampl A, Engelhardt K, Schober M et al. Treatment of staphylococcal ventriculitis associated with external cerebrospinal fluid drains: a prospective randomized trial of intravenous compared with intraventricular vancomycin therapy. J Neurosurg 2003; 98: 1040-4. 4. Lozier A P, Sciacca R R, Romagnoli M F, Connolly, Jr., E S. Ventriculostomy-related infections: a critical review of the literature. Neurosurgery 2002; 51:170-82. 5. Fica C A. Antibióticos intratecales en pacientes adultos. Rev Chil Infect 2003; 20: 89-98. 6. Lyke KE, Obasanjo OO, Williams MA, O'Brien M, Chotani R, Perl TM. Ventriculitis complicating use of intraventricular catheters in adult neurosurgical patients. Clin Infect Dis 2001; 33: 2028-33. 7. Forgacs P, Geyer C A, Freidberg S R. Characterization of chemical meningitis after Neurological surgery. Clin Infect Dis 2000; 32: 179-85. 8. Brown E M. Infections in neurosurgery. Using laboratory data to plan optimal treatment strategies. Drugs 2002; 62: 909-13. 9. Lipman J, Allworth A. and Wallis S C. Cerebrospinal fluid penetration of high doses of intravenous ciprofloxacin in meningitis. Clin Infect Dis 2000; 31: 1131-3 10. Jiménez-Mejías M E, Pichardo-Guerrero C, Márquez-Rivas F J, Martin-Lozano D, Prados T, Pachón J: Cerebrospinal fluid penetration and pharmacokinetic/pharmacodynamic parameters of intravenously administered colistin in a case of multidrug-resistant Acinetobacter baumannii meningitis. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2002; 21: 212-4. 11. Rodríguez CH, Pautaso J, Bombicino K, Vay C, Famiglieti A. Sensibilidad a Colistín: evaluación de los puntos de corte disponibles en el antibiograma por difusión. Revista Argentina de Microbiología 2004; 36: 125-9. 12. Kasiakou SK, Rafailidis PI, Liaropoulos K, Falagas ME. Cure of post-traumatic recurrent multirresistant Gram-negative rod meningitis with intraventricular colistin. J Infec 2005; 50: 348-52. 13. Rodriguez Guardado A, Maradona JA, Asensi V, Cartón JA, Pérez F, Blanco A, et al. Meningitis postquirúrgica por Acinetobacter baumannii: estudio de 22 casos y revisión de la literatura. Rev Clin Esp 2001; 201: 497-500.   Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Infección relacionada con el drenaje ventricular externo: Tratamiento intravenoso versus intratecal. Revision de la literatura Subject The topic of the resource Neurocirugía Description An account of the resource Actualización Creator An entity primarily responsible for making the resource Roberto A. Villegas Luis A. Camputaro Publisher An entity responsible for making the resource available Juan José Mezzadri Date A point or period of time associated with an event in the lifecycle of the resource Septiembre 2006 Rights Information about rights held in and over the resource Asociación Argentina de Neurocirugía Language A language of the resource Español Abstract A summary of the resource. Ante la emergencia de infecciones relacionadas al drenaje ventricular externo por gérmenes multirresistentes y la necesidad de utilizar antibióticos cuya acción en el sistema nervioso central es controvertida, surge la necesidad de emplear terapéuticas para la administración de fármacos cuyos beneficios merecen ser evaluados. Se realizó una búsqueda de la literatura en PUBMED y los datos fueron extraídos de estudios publicados entre 1987-2005. En esta revisión de la literatura se analizaron los resultados obtenidos,comparando: el tratamiento endovenoso con el tratamiento intratecal en pacientes con infección asociada a la ventriculostomía, los antibióticos utilizados y su penetración al líquido cefalorraquídeo (LCR) con cada vía. Finalmente, se propuso qué pacientes podrían beneficiarse con cada terapéutica, a pesar de la falta de evidencias claras, sugiriendo la necesidad de realizar un trabajo randomizado prospectivo comparando sus beneficios. Extras Revista Argentina de Neurocirugía Lugar de Realización Lugar de Realización Servicio de Terapia Intensiva. Hospital "Prof. Dr. Ramón Carrillo", Ciudadela, Buenos Aires Servicio de Terapia Intensiva de Adultos, Hospital Italiano de Buenos Aires, Ciudad Autónoma de Buenos Aires, Argentina Correspondencia rovillegas@gmail.com Infección Tratamiento Ventriculitis https://aanc.org.ar/ranc/files/original/e7f033335fe98f00289be41c62e8a562.gif db148d52549aabfbd0e3765c0abd6528 Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Fig. 1. Distintos pacientes con diseminación de ependimoma https://aanc.org.ar/ranc/files/original/63e5673821f8a3c76fc7cfed39d70235.gif 04f3b8e9f49b1c5e1116a89263cb7209 Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Fig. 2. TAC corte axial: imagen típica de ependimoma de fosa posterior: tumor en IV ventrículo, isodenso, con calcificaciones. Hidrocefalia evolutiva. https://aanc.org.ar/ranc/files/original/378567a25268a520a0d9d1302a0713ab.gif ffa5d3fba311a8c8b9b12da424c799dd Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Fig. 3. Ependimoma anaplásico de fosa posterior que capta el contraste https://aanc.org.ar/ranc/files/original/f80ad001c22286875226c28f3d631352.gif 5cbb3a6e2e326ee6cbfc6729db057d23 Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Fig. 4. Ependimoma que se extiende al ángulo pontocerebeloso derecho. https://aanc.org.ar/ranc/files/original/d3c141d44e3e56ab53c24f507a79b7f1.gif 70ac3cb2ca1f5af0b9f0dce5564ac399 Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Fig. 5. Ependimoma del piso del IV ventrículo: A. Corte coronal; B. Corte axial que muestra la adherencia al piso del IV ventrículo; C. Corte sagital que muestra el tumor a través del orificio de Magendie; D. Control postoperatorio que muestra resección subtotal. https://aanc.org.ar/ranc/files/original/a06ada813515fd499af6f19e0ace364e.gif d035303de449cbe07df4559686d29d6d Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Fig. 6. Distintos casos y localización de ependimoma supratentorial. https://aanc.org.ar/ranc/files/original/6fa08be140c4fc2aaf5ef212e44426e2.gif e377f356bdc1d28fe0babea270cbfc51 Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Fig. 7. Variantes quísticas de ependimoma supratentorial. https://aanc.org.ar/ranc/files/original/26328b70d8c40431dcb8ed225b24dd4f.gif fb66694e341c3ae6ea044fb2ea577f9f Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Fig. 8. Ependimoma supratentorial anaplásico en un lactante: A. Sin contraste; B. Son contraste; C y D. Control postquirúrgico con resección total. https://aanc.org.ar/ranc/files/original/b0590ba3eb0e52899d8275a3ea4069ad.gif f58bc889ddcd61a2d2aba560e5605cab Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Fig. 9: Epedimoma intraventricular en un lactante: Pre y postoperatorio con resección total. https://aanc.org.ar/ranc/files/original/f01c7ca7ff12d130d3616baa8a00dd87.gif 5b50934cd17c72b4cff22dfb76b7e0e5 Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Fig. 10. Ependimoma de bajo grado operado en el año 1988 con resección total y su control 20 años después sin recidiva. https://aanc.org.ar/ranc/files/original/2391d339be692157f33c54f20c190ea3.gif 50b489d7134819e4358853ac26175985 Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Fig. 11 Paciente de 1 año de edad operada en 1990 de un ependimoma anaplásico con resección subtotal: A. Preoperatorio; B. Postoperatorio inmediato; C. Diseminación en ambos hemisferios un año después de la cirugía. https://aanc.org.ar/ranc/files/original/473087cf32f5d3d253f0d997e6b23f86.pdf 6c4af4e622c0875c4f3edd34a6c031eb Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Volumen 22 Número 4 Date A point or period of time associated with an event in the lifecycle of the resource Octubre 2008 Text A resource consisting primarily of words for reading. Examples include books, letters, dissertations, poems, newspapers, articles, archives of mailing lists. Note that facsimiles or images of texts are still of the genre Text. Text Any textual data included in the document v. argent. neurocir. v.22 n.4 Ciudad Autónoma de Buenos Aires oct./dic. 2008 Ependimoma intracraneano en la infancia Graciela Zuccaro Servicio de Neurocirugía del Hospital Nacional de Pediatría "Prof. Juan P. Garrahan" - Buenos Aires - Argentina <hr /> Correspondencia: gnzuccaro@fibertel.com.ar Recibido: agosto de 2008; aceptado: septiembre de 2008 <hr /> RESUMEN El ependimoma es un tumor de lento crecimiento que se origina de células de la pared de los ventrículos cerebrales o del canal ependimario, que afecta preferentemente a los niños y adultos jóvenes. Corresponde histológicamente a grado II de la clasificación de la OMS (Organización Mundial de la Salud). La variante anaplásica corresponde al grado III. Representa el 6.12 % de los tumores intracraneanos en la infancia. La edad más frecuente es alrededor de los 6 años y no hay prevalencia de sexos. El ependimoma puede nacer en cualquier punto del sistema ventricular o del canal espinal o, alejados de ellos, de remanentes aislados en el parénquima cerebral. En los niños ocupa el tercer lugar de frecuencia en la fosa posterior, después del meduloblastoma y astrocitoma. La conducta biológica del ependimoma varía totalmente según esté localizado en el compartimiento supratentorial o en la fosa posterior: el ependimoma supratentorial no tiene un patrón radiológico característico y suele ser anaplásico; no obstante, como la resección es posible en la mayoría de los casos se puede hablar de curación. En cambio el ependimoma de fosa posterior que tiene un patrón radiológico característico, generalmente nace del piso del cuarto ventrículo lo que impide la resección total y por ende la curación, aunque sea de bajo grado. El tratamiento de elección del ependimoma es la resección total, y cuando ello no es posible se completa el tratamiento con radioterapia local conformada (acelerador lineal) sea un ependimoma de alto o bajo grado. La quimioterapia no es efectiva en el ependimoma. Palabras clave: Ependimoma; Diagnóstico; Pronóstico; Tratamiento. ABSTRACT Ependymoma is a slowly growing tumor, that takes origin from cells of the ventricular wall or the epndymal canal. It affects preferentially children and jung adults. Histologically it belongs to the OMS type II classification. The anaplastic variant belongs to the OMS grade III. It represents the 6.12% of the intracranial tumors in infancy and the most frequent age of appearance is around 6 years without sex preference. In children is the third most frequent tumor of the posterior fossa, after medulloblastoma and astrocytoma. The biological behaviour of ependymoma varies after its location in the posterior fossa or the supratentorial room. The supratentorial ependymomoma has not a characteristic radiological pattern and is frequently anaplastic; however, because the total resection is possible, it can be cured in most cases. On the other hand, the posterior fossa ependymoma having a typical radiologic pattern, grows habitually from the floor of the fourth ventricle making impossible the total resection and therefore curation, even in low grade tumors. The elective treatment of ependymoma is total resection and, if not possible, it can be complemented with conformed local radiotherapy with linear acclerator, both for low or high grade tumors. Chemotherapy is ineffective in ependymomas. Key words: Ependymoma; Diagnosis; Prognosis; Treatment <hr /> DEFINICIÓN El ependimoma es un tumor de lento crecimiento que se origina de células ependimarias de la pared de los ventrículos cerebrales o del canal ependimario, que afecta preferentemente a los niños y adultos jóvenes. Corresponde histológicamente a grado II de la clasificación de la OMS (Organización Mundial de la Salud). GENERALIDADES El ependimoma representa el 3,9% de todos los tumores neuroepiteliales y el 6,12% de los tumores intracraneanos en la infancia. Es más frecuente en niños pequeños, representando el 30% de todos los tumores intracraneanos en los niños menores de 3 años. Se presenta por igual en ambos sexos. La edad más frecuente es alrededor de los 6 años y luego hay un segundo pico de frecuencia entre 30 y 40 años. LOCALIZACIÓN El ependimoma puede nacer en cualquier punto del sistema ventricular o del canal espinal, pero también puede nacer alejado del epéndima ventricular, de nidos de células ependimarias que quedaron como remanentes aislados en el parénquima cerebral durante la embriogénesis. En los niños, la localización más frecuente de este tumor es en la fosa posterior, mientras que en los adultos es en la médula espinal. En los niños, ocupa el tercer lugar de frecuencia en la fosa posterior, después del meduloblastoma y astrocitoma. Es un tumor de comportamiento paradojal, pues es más probable una prolongada sobrevida e incluso una curación en un niño con ependimoma anaplásico supratentorial con resección total que en un paciente con ependimoma de bajo grado en la fosa posterior, donde raramente se logra una resección total. El aspecto del tumor varía según su localización. En los ventrículos laterales adopta la forma del ventrículo y cuando es extraventricular, en el parénquima cerebral mimetiza un astrocitoma, pues a veces es también quístico. En la fosa posterior se origina en el piso o en el techo del IV ventrículo, al que ocupa totalmente en su crecimiento. El tumor suele extenderse hacia el ángulo pontocerebeloso, aflorar en la cisterna magna y apoyarse sobre la superficie del tronco cerebral. Es un tumor blando, que se aspira fácilmente, de color grisáceo, que se delimita bien del tejido normal. Generalmente tiene un punto de implante en el tronco cerebral que es en realidad donde el tumor se origina y es allí donde no se debe intentar resecarlo todo, pues se puede producir daño irreparable en el tronco cerebral. HISTOPATOLOGÍA Desde el punto de vista anatomopatológico1 el ependimoma se identifica con dos elementos característicos: las rosetas ependimarias y las seudorrosetas perivasculares. Las rosetas ependimarias, o rosetas verdaderas, son acúmulos de células en forma radiada alrededor de una luz central. Este elemento histológico es patognomónico del ependimoma pero sólo está presente en la minoría de los casos. En cambio, las seudorrosetas también están formadas por acúmulos de células ordenadas radialmente alrededor de vasos sanguíneos. Estos elementos están presentes en la mayoría de los casos pero no son patognomónicos. El ependimoma puede presentar cambios regresivos que incluyen áreas de degeneración mixoide, hemorragia intratumoral y focos de cartílago. Las calcificaciones son muy frecuentes y ayudan al diagnóstico en la tomografía computada (TAC). El ependimoma anaplásico es la variante maligna del ependimoma. Es de rápido crecimiento, alto índice mitótico, frecuentemente acompañado de proliferación microvascular y necrosis. Corresponde al grado III de la clasificación de la OMS. Es más frecuente en niños pequeños y en el compartimiento supratentorial. En el ependimoma en general, la diferenciación histológica no se correlaciona con la evolución, pues un ependimoma de bajo grado, benigno en apariencia, puede comportarse localmente muy agresivo. Este tumor, al igual que el meduloblastoma, puede diseminarse por LCR y producir metástasis, tanto en el parénquima cerebral como en la médula espinal (Fig. 1). El 15% de los pacientes tienen evidencia de diseminación al diagnóstico2. <img style="height: auto; width: 500px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/e7f033335fe98f00289be41c62e8a562.gif" alt="" /> Fig. 1. Distintos pacientes con diseminación de ependimoma SÍNTOMAS Y SIGNOS El signo inicial más frecuente en los pacientes con ependimoma de fosa posterior es el vómito. Este signo es tan frecuente que, en la jerga neuroquirúrgica decimos que todo tumor de fosa posterior en un niño que comienza con vómitos es un ependimoma hasta que se demuestre lo contrario. Se cree que es por estimulación del centro del vómito en el piso del IV ventrículo, pero también puede ser por hipertensión endocraneana (SHE). A medida que el tumor crece y ocupa el IV ventrículo, muchas veces en su totalidad, se produce hidrocefalia triventricular con los signos propios de SHE: cefaleas matinales que calman con el vómito, vómitos a veces "en chorro", edema de papila. Este último signo puede llevar a la ceguera por atrofia de papila, aunque se haya removido el tumor, si el SHE fue de larga evolución. Es común en el ependimoma el compromiso de pares craneanos, sobre todo VII y VIII, dado que el tumor generalmente nace del piso del IV ventrículo e infiltra los núcleos de dichos pares craneanos, lo que raramente ocurre con el meduloblastoma. La parálisis del VI par, generalmente, está producida por la hidrocefalia. Muchas veces los padres refieren cambios de carácter en el niño, mal comportamiento escolar, progresiva dificultad en el aprendizaje, etc. Cuando el ependimoma está localizado en el compartimiento supratentorial, crece en el interior del sistema ventricular formando a veces un verdadero molde de los ventrículos laterales y/o del III ventrículo. Al crecer dentro de cavidades, el paciente permanece asintomático por mucho tiempo, adquiriendo el tumor grandes dimensiones antes de dar sintomatología. Cuando el crecimiento tumoral produce obstrucción a la circulación del LCR, aparecen los síntomas de SHE por hidrocefalia3. Otras veces el tumor crece, como dijimos, alejado del sistema ventricular: ependimoma extraventricular, y se comporta como cualquier proceso expansivo intraparenquimatoso cuya sintomatología estará dada por la ubicación del tumor: convulsiones, paresias, trastornos de conducta, etc. NEUROIMÁGENES Ependimoma de fosa posterior En la tomografía computada (TAC) son tumores generalmente isodensos y captan poco el contraste a diferencia del meduloblastoma y astrocitoma que se intensifican marcadamente en forma homogénea. Más del 50% de los ependimomas de fosa posterior presentan calcificaciones, bien visibles en la TAC pero poco visibles en resonancia magnética (IRM), excepto que existan áreas extensas y densas de calcificaciones para producir la señal hipointensa característica. La calcificación de un tumor indica crecimiento lento y la TAC es muy sensible para mostrarla, aun las más pequeñas y puntiformes. Es frecuente la hidrocefalia evolutiva (Fig. 2). <img style="height: auto; width: 500px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/63e5673821f8a3c76fc7cfed39d70235.gif" alt="" /> Fig. 2. TAC corte axial: imagen típica de ependimoma de fosa posterior: tumor en IV ventrículo, isodenso, con calcificaciones. Hidrocefalia evolutiva. Menos frecuentemente, el ependimoma de fosa posterior es anaplásico (grado III de la OMS) y en estos casos capta el contraste en forma homogénea. (Fig. 3) <img style="height: auto; width: 500px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/378567a25268a520a0d9d1302a0713ab.gif" alt="" /> Fig. 3. Ependimoma anaplásico de fosa posterior que capta el contraste En IRM la topografía tumoral se muestra con mayor precisión y se ve cómo este tumor frecuentemente se extiende a través de los agujeros de Luschka a los ángulos pontocerebelosos (Fig. 4) y a través del agujero de Magendie a la región dorsal del bulbo y porción superior de la médula espinal (Fig. 5) <img style="height: auto; width: 500px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/f80ad001c22286875226c28f3d631352.gif" alt="" /> Fig. 4. Ependimoma que se extiende al ángulo pontocerebeloso derecho. <img style="height: auto; width: 500px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/d3c141d44e3e56ab53c24f507a79b7f1.gif" alt="" /> Fig. 5. Ependimoma del piso del IV ventrículo: A. Corte coronal; B. Corte axial que muestra la adherencia al piso del IV ventrículo; C. Corte sagital que muestra el tumor a través del orificio de Magendie; D. Control postoperatorio que muestra resección subtotal. La IRM es útil para demostrar el origen del tumor en el piso del IV ventrículo en oposición con el meduloblastoma que nace en el techo4. Ependimoma supratentorial El ependimoma supratentorial no tiene un patrón radiológico característico, como en el caso de la fosa posterior, y adopta diferentes formas mimetizando gliomas, papilomas en el interior de los ventrículos, oligodendroglioma, ganglioglioma, etc. (Fig. 6). También puede ser quístico (Fig. 7). <img style="height: auto; width: 500px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/a06ada813515fd499af6f19e0ace364e.gif" alt="" /> Fig. 6. Distintos casos y localización de ependimoma supratentorial. <img style="height: auto; width: 500px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/6fa08be140c4fc2aaf5ef212e44426e2.gif" alt="" /> Fig. 7. Variantes quísticas de ependimoma supratentorial. En los niños pequeños suelen ubicarse en el parénquima y adquirir grandes dimensiones. Generalmente son anaplásicos (Fig. 8). También pueden adquirir grandes dimensiones cuando están en el interior del ventrículo (Fig. 9). <img style="height: auto; width: 500px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/26328b70d8c40431dcb8ed225b24dd4f.gif" alt="" /> Fig. 8. Ependimoma supratentorial anaplásico en un lactante: A. Sin contraste; B. Son contraste; C y D. Control postquirúrgico con resección total. <img style="height: auto; width: 500px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/b0590ba3eb0e52899d8275a3ea4069ad.gif" alt="" /> Fig. 9: Epedimoma intraventricular en un lactante: Pre y postoperatorio con resección total. TRATAMIENTO El tratamiento de elección del ependimoma es la resección total, pero lamentablemente ello es posible solamente en menos de la mitad de los casos, dependiendo básicamente de la localización del tumor y no de su estirpe histológica. Como dice Tomita "Los pacientes con reseccion no total, invariablemente desarrollarán recurrencia"5. En los ependimomas de fosa posterior, ya sean de bajo grado o anaplásico, solo es posible la resección total en los casos que nacen del techo del IV ventrículo, pero la mayoría nace del piso del IV ventrículo, por lo que la resección subtotal es la regla para no producir un daño neurológico permanente en el niño. En estos casos se debe dejar una pequeña capa de tumor adherida al piso del IV ventrículo debidamente coagulada. En estos casos de resección subtotal, se completa el tratamiento con radioterapia local conformada (acelerador lineal) sea un ependimoma de alto grado o no. Actualmente se está realizando radioterapia conformada también en niños menores a partir del año de edad. Investigadores del St. Jude Hospital han reportado que el tratamiento de pacientes en este grupo de edad con radioterapia conformada no presenta significativo déficit en su posterior función neurocognitiva6. Por otro lado ningún esquema de quimioterapia ha demostrado ser efectivo en estos tumores por lo que por el momento su uso ha sido restringido. En el ependimoma supratentorial la posibilidad de resección total es mucho más frecuente. Cuando se logra resección total, confirmada por biopsia negativa de las paredes de la loge operatoria, la impresión del cirujano, y la IRM libre de tumor, no se aplica radioterapia aunque se trate de un ependimoma anaplásico. Si la resección no es total, en el ependimoma se espera su crecimiento y se lo somete a un "second look" (reoperación). En cambio, en el ependimoma anaplásico, si la resección no pudo ser total, se completa con radioterapia conformada local. Un ejemplo es el paciente de la figura 10 que fue operado a la edad de 1 año en 1988 de un ependimoma de bajo grado muy calcificado. Actualmente, después de 20 años sin recidiva se lo considera curado. <img style="height: auto; width: 500px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/f01c7ca7ff12d130d3616baa8a00dd87.gif" alt="" /> Fig. 10. Ependimoma de bajo grado operado en el año 1988 con resección total y su control 20 años después sin recidiva. En cambio, la paciente de la figura 11 también de 1 año de edad, operada en 1990 de un ependimoma anaplásico con resección subtotal, falleció un año después de la cirugía con diseminación generalizada en ambos hemisferios. <img style="height: auto; width: 500px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/2391d339be692157f33c54f20c190ea3.gif" alt="" /> Fig. 11 Paciente de 1 año de edad operada en 1990 de un ependimoma anaplásico con resección subtotal: A. Preoperatorio; B. Postoperatorio inmediato; C. Diseminación en ambos hemisferios un año después de la cirugía. RECIDIVA Y DISEMINACIÓN En los casos de recidiva, ésta siempre es en el sitio original. Si el ependimoma es benigno se plantea la reoperación. Si el ependimoma es anaplásico, y la recidiva resecable se efectúa un "second look" y se completa con quimioterapia aunque ésta no ha resultado efectiva en el ependimoma en general. Si pasó un tiempo prudencial se puede intentar nuevamente la radioterapia. La diseminación, al igual que en el meduloblastoma, se realiza por vía de la leptomeninge. Las metástasis espinales son más frecuentes en el ependimoma infratentorial anaplásico, pero también el de bajo grado puede darlas, aunque menos frecuentemente. La diseminación neoplásica se trata con radioterapia local pero siempre es de pronóstico fatal en el ependimoma. CONCLUSIONES El ependimoma representa el 10% de los tumores primarios del SNC en la infancia. El 50% de los pacientes con ependimoma son menores de 5 años. El 60% de estos tumores se localiza en fosa posterior y el 40% en el compartimiento supratentorial. El 70% son benignos (Grado II de la OMS) y el 30% anaplásicos (Grado III de la OMS). Los anaplásicos predominan en el compartimiento supratentorial y los de bajo grado en fosa posterior. El tratamiento de elección es la resección total; cuando ésta no es posible se completa con radioterapia conformada local en los ependimomas de fosa posterior, sean anaplásicos o no. En los ependimomas supratentoriales, si la resección no es total se completa con radioterapia conformada local solamente en los anaplásicos. El tratamiento de las metástasis es la radioterapia local. La quimioterapia no ha demostrado ser efectiva en ninguno de los dos tipos de ependimoma. La sobrevida es mejor y las posibilidades de curación son mucho más elevadas en un ependimoma anaplásico supratentorial con resección total, que en un ependimoma de fosa posterior, histológicamente benigno, con resección subtotal. La sobrevida está directamente relacionada al grado de exéresis y no a la anaplasia. El peor pronóstico es en los niños menores de 3 años con resección parcial. <hr /> Bibliografía 1. World Health Organization Classification of Tumours. Pathology and Genetics. Tumours of the Nervous System. Paul Kliehues & Webter K.Cevenee. (eds) Lyon, 2000, pp 72-7. 2. Hui-Kuo G, Walter F, Amit M, Zelig A, et al. (2007) Childhood Intracranial Ependymoma. Cancer 2007; 110: 432-41. 3. Anthony J. Raimondi (1998) Pediatric Neurosurgery. Springer - Verlag. Berlin Heideberg New York. Second edition, pp. 223-6. 4. Richard E. Latchaw. Diagnóstico por imagen en resonancia magnética y tomografía computadorizada de cabeza, cuello y columna, Mosby Year Book, 1991, pp. 487-8. 5. Tomita T, Mc Lone D, Das L, Brand W. Bening ependymomas of the posterior fossa in childhood. Pediatr Neurosci 1988; 14: 277-85 6. Merchant TE, Mulhern RK, Krasin MJ, Kun LE, Williams T, Li C, Xiong X, Khan RB, Lustig RH, Boop FA, Sanford RA. (2004) Preliminary results from a phase II trial of conformal radiation therapy and evaluation of radiation-related CNS effects for pediatric patients with localized ependymoma. J Clin Oncol; 2004; 22 (15): 3156-62. Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Ependimoma intracraneano en la infancia Subject The topic of the resource Neurocirugía Description An account of the resource Artículos Varios Creator An entity primarily responsible for making the resource Graciela Zúccaro Publisher An entity responsible for making the resource available Horacio J. Fontana Date A point or period of time associated with an event in the lifecycle of the resource Octubre 2008 Rights Information about rights held in and over the resource Asociación Argentina de Neurocirugía Language A language of the resource Español Abstract A summary of the resource. El ependimoma es un tumor de lento crecimiento que se origina de células de la pared de los ventrículos cerebrales o del canal ependimario, que afecta preferentemente a los niños y adultos jóvenes. Corresponde histológicamente a grado II de la clasificación de la OMS (Organización Mundial de la Salud). La variante anaplásica corresponde al grado III. Representa el 6.12 % de los tumores intracraneanos en la infancia. La edad más frecuente es alrededor de los 6 años y no hay prevalencia de sexos. El ependimoma puede nacer en cualquier punto del sistema ventricular o del canal espinal o, alejados de ellos, de remanentes aislados en el parénquima cerebral. En los niños ocupa el tercer lugar de frecuencia en la fosa posterior, después del meduloblastoma y astrocitoma. La conducta biológica del ependimoma varía totalmente según esté localizado en el compartimiento supratentorial o en la fosa posterior: el ependimoma supratentorial no tiene un patrón radiológico característico y suele ser anaplásico; no obstante, como la resección es posible en la mayoría de los casos se puede hablar de curación. En cambio el ependimoma de fosa posterior que tiene un patrón radiológico característico, generalmente nace del piso del cuarto ventrículo lo que impide la resección total y por ende la curación, aunque sea de bajo grado. El tratamiento de elección del ependimoma es la resección total, y cuando ello no es posible se completa el tratamiento con radioterapia local conformada (acelerador lineal) sea un ependimoma de alto o bajo grado. La quimioterapia no es efectiva en el ependimoma. Extras Revista Argentina de Neurocirugía Lugar de Realización Lugar de Realización Servicio de Neurocirugía del Hospital Nacional de Pediatría "Prof. Juan P. Garrahan" - Buenos Aires - Argentina Correspondencia gnzuccaro@fibertel.com.ar Diagnóstico Ependimoma Pronóstico Tratamiento