1 50 3 https://aanc.org.ar/ranc/files/original/bca8de34619ec7bf9d5d779ae2c2cc37.jpg f66023f967144e986cc04d1b46bef258 Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Figura 1: Abordaje retrosigmoideo paso a paso en un preparado cadavérico. A, incisión. Los reparos anatómicos profundos marcados en la superficie son: apófisis mastoides y ranura digástrica. Además, el pabellón de la oreja es dividido en 4 cuartos, ubicándose el borde inferior del seno transverso en la unión del primer con el segundo cuarto. B, disección subperióstica. Los reparos anatómicos a nivel del plano óseo son: asterion, apófisis mastoides y ranura digástrica. Además se puede observar el orificio de la vena emisaria mastoidea. C, luego de la craniectomía, la duramadre ha sido expuesta. En línea punteada está representada la apertura dural, la cual sigue los márgenes internos de los senos transverso y sigmoides. D, vista anatómica de la región del ángulo pontocerebeloso, desde la vena petrosa superior por arriba hasta la arteria vertebral por debajo. Se pueden apreciar los nervios craneanos V, VI, VII, VIII, IX, X y XI. https://aanc.org.ar/ranc/files/original/74cccc288b9c2982b3088bc74c1297aa.jpg 58fd7778e5c169fb9c1025bea1341c5e Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Figura 2: Abordaje retrosigmoideo paso a paso en un paciente. A, incisión. B, disección subperióstica. C, luego de la craniectomía, la duramadre ha sido expuesta. D, forma como se abre la duramadre. E, la duramadre ha sido abierta, con base a la línea media, exponiendo la superficie suboccipital del cerebelo. F, cierre de la duramadre, sin necesidad de realizar una plástica. https://aanc.org.ar/ranc/files/original/35d754c2f37ff32ece30d80bfeceb4cf.pdf 9b0a3a64e46d80acca18f25e79cb0caa Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Volumen 28 Número 3 Date A point or period of time associated with an event in the lifecycle of the resource Agosto 2014 Text A resource consisting primarily of words for reading. Examples include books, letters, dissertations, poems, newspapers, articles, archives of mailing lists. Note that facsimiles or images of texts are still of the genre Text. Text Any textual data included in the document REV ARGENT NEUROC | VOL. 28, Nº 3 : 114-119 | 2014 NOTA TÉCNICA Abordaje retrosigmoideo Álvaro Campero1,2, Daniel Londoño Herrera3, Pablo Ajler4 1Servicio de Neurocirugía, Hospital Padilla, Tucumán, Argentina. 2Servicio de Neurocirugía, Sanatorio Modelo, Tucumán, Argentina. 3Servicio de Neurocirugía, Universidad de Antioquia, Medellín, Colombia. 4Servicio de Neurocirugía, Hospital Italiano, Buenos Aires, Argentina Álvaro Campero alvarocampero@yahoo.com.ar Conflicto de intereses: los autores declaran no presentar conflicto de intereses. <hr /> RESUMEN Objetivo: describir en forma detallada, paso a paso, la realización de un abordaje retrosigmoideo. Descripción: posición: existen 3 posiciones descritas para la realización de este abordaje, semisentada, decubito dorsal y en banco de plaza. Incisión: se extiende desde la parte superior del pabellón auricular hasta 2 cm por debajo del vertice mastoideo, y 1 cm medial a la ranura digástrica. Disección de partes blandas: se realiza una disección subperiostica, teniendo especial cuidado con la vena hemisaria mastoidea (posible fuente de embolia aérea). Craniectomía: es necesario identificar previamente algunos puntos anatómicos de referencia para la ubicación de los senos transverso y sigmoides. En la etapa final de la remoción ósea, se procede al fresado de la porción más superior y lateral del abordaje, con la necesaria exposición de la porción inferior del seno transverso y de la porción medial del seno sigmoides. Apertura dural: se realiza una apertura en forma de letra “C” (lado izquierdo), o letra “C invertida” (lado derecho), con base medial, comenzando en la porción superior y medial de duramadre expuesta. Disección microquirúrgica: dependiendo de la ubicación de la patologia a abordar se debe realizar una retracción gentil del hemisferio cerebeloso hacia medial. En la mayoría de los casos es necesario abrir la cisterna cerebelobulbar, con el objeto de evacuar LCR. Conclusión: el refinamiento alcanzado actualmente hace que el abordaje retrosigmoideo sea el más utilizado para el tratamiento de las múltiples patologías ubicadas en la región del ángulo pontocerebeloso. El acceso que proporciona esta vía a la mayoría de los nervios craneales que se encuentran en la fosa posterior, y a sus complejos neurovasculares correspondientes, lo convierte en un abordaje de obligatorio aprendizaje para todo neurocirujano. Palabras Claves: Abordaje Retrosigmoideo; Abordaje Suboccipital Lateral; Asterion, Microcirugía; Ranura Digástrica; Seno Sigmoides; Seno Transverso ABSTRACT Objective: the aim of this paper is to describe, step by step, the retrosigmoid approach to accessing the cerebellopontine angle (CPA). Description: patient position: three potential positions have been described for this approach: semi-sitting, dorsal decubitus and park bench. Incision: The incision extends from the top of the ear to 2 cm below the mastoid apex, and 1 cm medial to the digastric groove. Soft tissue dissection: A subperiosteal dissection is performed, taking special care to avoid the mastoid emissary vein. Craniotomy: At the outset, it is necessary to identify certain anatomical landmarks to localize the transverse and sigmoid sinuses. Dural opening: The dural incision is made in the shape of the letter “C” on the left side or an inverted letter “C” on the right. Microsurgical dissection: Depending on the location of the pathology being treated, it may be necessary to perform gentle cerebellar retraction medially. Conclusions: the refinements now achieved with the retrosigmoid approach make it the most widely-used approach for the treatment of lesions located within the CPA. The access provided by this approach to the vast majority of the cranial nerves in the posterior fossa, as well as their neurovascular complexes, makes it a mandatory approach for all neurosurgeons to learn. Key words: Asterion; Digastric Groove; Lateral Suboccipital Approach; Microsurgery; Retrosigmoid Approach; Sigmoid Sinus, Transverse Sinus <hr /> INTRODUCCIÓN El abordaje retrosigmoideo (ARS), también llamado abordaje suboccipital lateral, es hoy en día uno de los accesos claves en el repertorio quirúrgico de los neurocirujanos. Mediante la realización de dicha vía quirúrgica se logra la exposición de la región del ángulo pontocerebeloso, con los siguientes elementos: nervios craneanos V al XI, tronco cerebral, cara petrosa del cerebelo y fisura cerebelopontina, arterias cerebelosas (superior, anteroinferior y posteroinferior), y conducto auditivo interno.2 Este abordaje surgió en las primeras décadas del siglo XX, como respuesta a la necesidad de crear un acceso que permitiera la exposición adecuada y posterior resección de tumores del ángulo pontocerebeloso.7 A finales del siglo XIX y principio del siglo XX, habían sido descritas múltiples técnicas para el abordaje y resección de dichas lesiones; el primer intento de resección es quizás el realizado por Bermann en 1890 y recopilado por Cushing en 1918.7 Otras descripciones siguieron a esta en las dos primeras décadas del siglo XX, con un común denominador: la resección incompleta de la lesión y generalmente la muerte en el postoperatorio temprano del paciente. Así, Krause es considerado el arquitecto del ARS en sus inicios.7 Cushing descartó este abordaje con el argumento de sus altas tasas de morbimortalidad, y la incapacidad para controlar la herniación del cerebelo; así propuso un abordaje suboccipital bilateral, asegurando de esta manera un espacio de trabajo considerable, minimizando la retracción cerebelosa y evitando la compresión del tronco cerebral.7 Dandy, quien fue su alumno, no compartía esta opinión y se inclinó por un abordaje menos agresivo, retomando el abordaje realizado por Krause unos años antes, y abogando por una resección completa del tumor, diferenciándose así de su antiguo profesor, quien aconsejaba una resección parcial de los mismos.7 Actualmente, el ARS es la vía de elección en los tumores del ángulo pontocerebeloso y la descompresión microvascular de los nervios craneales. Es el objetivo del presente trabajo es describir, paso a paso, como realizar un ARS, mostrando detalles anatómicos y técnicos importantes a tener presentes a la hora de realizar dicho acceso. DESCRIPCIÓN Posición Para la realización del ARS se han descrito 3 posiciones principales: decúbito supino (con la cabeza rotada totalmente contralateral), en banco de plaza y en posición semisentada. Cada una de ellas tiene sus respectivas ventajas y desventajas; pero apartando alguna contraindicación absoluta, aquello que gobierna la elección de la posición es la preferencia del neurocirujano. En el presente artículo las descripciones técnicas van a ser desarrolladas en relación a la posición semisentada, técnica que es utilizada en la mayoría de los casos por los autores. La cabeza del paciente debe ser fijada en un cabezal de 3 pines, y seguir 3 movimientos: a) flexión en el plano anteroposterior hasta lograr una distancia aproximada de 2 traveses de dedo entre la mandíbula y el cuello, esto con el fin de aumentar el ángulo cervical/suboccipital teniendo en cuenta que la flexión exagerada puede generar compresión yugular; b) rotación homolateral al abordaje y a la lesión, para exponer la región del ángulo pontocerebeloso; y c) ligera extensión lateral de la cabeza, logrando una leve inclinación del vértex. Incisión Luego del rasurado del cabello, se procede a ubicar referencias anatómicas de superficie para localizar la incisión. Así, marcamos la apófisis mastoides y la ranura digástrica. La incisión se realiza en forma vertical, 1 cm medial a la ranura digástrica, desde la parte superior del pabellón auricular hasta 2 cm por debajo de la punta de la apófisis mastoides. Además, para predecir en forma aproximada el recorrido del seno trasverso, dividimos la oreja en 4 cuartos; el borde inferior del seno transverso, cerca de su unión con el seno sigmoides, se ubica aproximadamente a nivel de la unión del primer cuarto con el segundo (Figs. 1A y 2A). Utilizando cortes segmentarios de aproximadamente 3 cm de longitud, y la juiciosa coagulación con bipolar para mantener la hemostasia del tejido, iniciamos la incisión desde arriba hacia abajo. En la mitad superior de la incisión se llega inicialmente hasta el plano óseo y se continúa caudalmente en un plano más superficial, incidiendo la capa muscular a medida que descendemos en la incisión (teniendo en cuenta que en la porción inferior de la misma se encuentra la unión occipitocervical y en su profundidad la arteria vertebral).2 Disección de partes blandas La disección se profundiza separando el plano muscular de la escama occipital, creando así dos colgajos miocutáneos. Se continua con disección subperióstica hasta exponer el sector posterior de la ranura digástrica y la base de la apófisis mastoides.2 Durante la disección de partes blandas es frecuente encontrar una o varias venas emisarias mastoideas; su sangrado debe ser controlado rápidamente con cera de hueso, ya que es una fuente potencial para el ingreso de aire al sistema venoso, con la consiguiente posibilidad de una embolia aérea.5 A medida que nos acercamos a la parte más inferior del abordaje, es recomendable evitar la utilización del monopolar, para no causar una lesión inadvertida de la arteria vertebral. A continuación procedemos a identificar varios puntos de referencia que deben ser expuestos tras la disección, estos son: el asterion, la ranura digástrica y la apófisis mastoides1,4,10 (Figs. 1B y 2B). Craniectomía El primer agujero de trépano debe ser realizado 1 cm por debajo del asterion, para evitar una lesión del seno transverso. A partir de la abertura del hueso, con la ayuda de una gubia y un drill, se completa la remoción ósea hacia abajo y los costados. Por último, con la utilización de una fresa “comedora”, se expone unos pocos milímetros de los senos transverso y sigmoides (Fig. 2C). Las celdillas mastoideas expuestas durante el abordaje deben ser ocluidas con cera de hueso. Apertura dural Existen varias formas de realizar la apertura dural, siendo en nuestro concepto preferente la realización de una apertura en forma de letra “C” (lado izquierdo), o letra “C invertida” (lado derecho), siguiendo el borde de los senos expuestos. La incisión se inicia arriba y medial, justo por debajo del borde inferior del seno transverso, y se continúa, bordeando ambos senos, hasta la parte inferior y medial de la exposición dural (Figs. 1C y 2D). El colgajo dural es rebatido hacia la línea media (Fig. 2E), debiendo permanecer cubierto con un algodón húmedo durante toda la cirugía, para evitar su retracción por sequedad. Esta forma de abrir la duramadre tiene la ventaja de lograr una buena exposición del cerebelo (Fig. 2E), a la vez que nos permite un cierre al final de la cirugía sin necesidad de realizar plástica dural (Fig. 2F). Disección microquirúrgica Luego de la apertura dural y bajo magnificación, el cerebelo debe ser suavemente retraído hasta exponer la cisterna cerebelobulbar, la que debe abrirse para permitir la salida de líquido cefalorraquídeo y la relajación del cerebelo. La retracción medial de la superficie lateral del hemisferio cerebeloso permite abordar lesiones de la zona media del ángulo pontocerebeloso (por ejemplo, los neurinomas del acústico). La movilización hacia abajo y medial del borde superolateral del cerebelo permite el acceso a la zona superior del ángulo pontocerebeloso (por ejemplo, para realizar una descompresiva del V nervio craneal). Por último, la movilización hacia arriba y medial del borde inferolateral del cerebelo da acceso a la zona inferior del ángulo pontocerebeloso (por ejemplo, para tratar un tumor del foramen yugular) (Fig. 1 D). DISCUSIÓN El ARS se ha convertido actualmente en la vía de acceso más utilizada para el tratamiento de patologías en la región del ángulo pontocerebeloso.2,4,5,7 El acceso que proporciona este abordaje a los nervios craneanos V, VI, VII, VIII, IX, X y XI,6 al igual que a los complejos vasculares de la arteria cerebelosa superior, arteria cerebelosa anteroinferior y arteria cerebelosa posteroinferior, lo convierten en un abordaje de obligatorio aprendizaje para todo neurocirujano. EL ARS tiene varios puntos claves para su realización, muchos de ellos abiertos a debates y sujetos a la preferencia y familiaridad del neurocirujano; estos son: la posición del paciente, los reparos anatómicos o la realización de craniectomía vs. craneotomía. Los autores del presente trabajo prefieren la posición semisentada; así, la disección juiciosa y una prolija técnica de hemostasia, en conjunto con un equipo multidisciplinario familiarizado con este tipo de procedimiento, dan un margen de seguridad satisfactorio y disminuyen el riesgo de la complicación más temida en este tipo de posicionamiento, la embolia aérea. Un punto a remarcar es la rápida colocación de cera para hueso en el orificio óseo de la vena emisaria mastoidea, durante la disección de partes blandas. La principal ventaja de la posición semisentada es que se mantiene constantemente un campo operatorio limpio, especialmente con la irrigación constante del ayudante. En todo procedimiento quirúrgico el neurocirujano debe tener la capacidad de conocer donde se ubican las estructuras subyacentes al cráneo con gran precisión; en pocos abordajes es tan importante y necesaria esta capacidad como en el ARS, especialmente en relación a los senos transversos y sigmoides. Es por esto que existen múltiples estudios que relacionan la ubicación de los senos con diversos puntos anatómicos de referencia en la superficie craneal. Quizás el más mencionado sea el asterion, que constituye la unión de las suturas parietomastoidea, occipitomastoidea y lambdoidea.1,8,10 Este punto no siempre es identificable en los pacientes (especialmente en personas de edad), además de ser variable su relación con los senos laterales. Aun así, el asterion continúa siendo una referencia anatómica que debe ser tenida en cuenta, de tal manera de realizar el agujero de trépano por lo menos 1 cm por debajo del mismo. La línea nucal superior también constituye una referencia anatómica confiable para la ubicación inicial del seno transverso, ubicándose esta habitualmente caudal al borde inferior de dicho seno; los estudios muestran una distancia variable que va desde unos pocos milímetros hasta 1 cm, lo cual da cierto margen de seguridad.1 Sin embargo, específicamente en el ARS, con incisión vertical recta, es difícil muchas veces reconocer la línea nucal superior. Otro método utilizado para la ubicación del seno transverso es trazar una línea imaginaria, que inicia en la raíz del arco cigomático y culmina en el inion, esta línea se encuentra ligeramente caudal al borde inferior del seno.8 Para los autores, una forma rápida, fácil y efectiva de saber aproximadamente donde se ubica el seno transverso en la superficie de la piel consiste en dividir el lóbulo de la oreja en 4 cuartos; así, el borde inferior del seno transverso se localiza a nivel de la unión del cuarto superior con el segundo cuarto. Una vez en el plano óseo, se recomienda realizar el agujero de trépano 1 cm por debajo del asterion, y luego exponer los bordes de los senos con el fresado del hueso. Actualmente existe controversia en cuanto a la realización de craniectomía versus craneotomía con posterior reposición del hueso o de algún material de craneoplastia. Algunos trabajos sostienen la posibilidad de cefalea o molestia local en pacientes luego de una craniectomía.3,9 Es preferencia de los autores la realización de craniectomía, la cual debe exponer el borde inferior y medial de los senos transverso y sigmoides respectivamente.2 Luego de haber realizado más de 150 ARS, con craniectomía, los autores no encontraron defectos cosméticos, mayor incidencia de fístula de LCR o complicaciones clínicas o neurológicas que justifiquen la reposición ósea. CONCLUSIÓN Es el propósito de este articulo hacer una descripción sencilla de los aspectos que consideramos cruciales, haciendo hincapié en los detalles técnicos para la correcta realización de un ARS, sin obviar por esto que la experiencia y su frecuente realización, son necesarias para alcanzar un estándar que garantice la seguridad del paciente y el éxito en las diversas patologías en las que este abordaje es utilizado. <hr /> BIBLIOGRAFÍA <ol> <li>Avci E, Kocaogullar Y, Fossett D, Caputy A: Lateral posterior fossa venous sinus relationships to surface landmarks. Surg Neurol 2003; 59:392-8.</li> <li>Campero A, Ajler P, Emmerich J: Abordaje suboccipital lateral. En: Campero A, Ajler P, Emmerich J, editores. Abordajes neuroquirurgicos al cerebro y la base del cráneo. Primera Edición, Buenos Aires, Ediciones Journal, 2013; pp 85-81.</li> <li>Della Pepa G M, Montano N, Lucantoni C, Alexandre AM, Papacci F, Meglio M: Craniotomy repair with the retrosigmoid approach: the impact on quality of life of meticulous reconstruction of anatomical layers. Acta Neurochir 2011; 153:2255-8.</li> <li>Elhammady MS, Telischi FF, Morcos JJ: Retrosigmoid approach: indications, techniques, and results. Otolaryngol Clin N Am 2012; 45:385–98.</li> <li>Heros RC: Lateral suboccipital approach for vertebral and vertebrobasilar artery lesions. J Neurosurg 1986; 64:559-62.</li> <li>Hitotsumatsu T, Matsushima T, Inoue T: Microvascular decompression for treatment of trigeminal neuralgia, hemifacial spasm, and glossopharyngeal neuralgia: three surgical approach variations: technical note. Neurosurgery 2003; 53:1436-41.</li> <li>Machinis TG, Fountas KN, Dimopoulos V, Robinson JS: History of acoustic neurinoma surgery. Neurosurg Focus 2005; 18(4).</li> <li>Martínez F, Laxague A, Vida L, Prinzo H, Sgarbi N, Soria VR, Bianchí C: Anatomía topográfica del asterion. Neurocirugía 2005; 16:441-6.</li> <li>Teo MK, Eljamel MS: Role of craniotomy repair in reducing postoperative headaches after a retrosigmoid approach. Neurosurgery 2010; 67:1286-92.</li> <li>Uucerler H, Govsa F: Asterion as a surgical landmark for lateral cranial base approaches. Journal of Cranio-Maxillofacial Surgery 2006; 34:415–20.</li> </ol><hr /> COMENTARIO Me es muy grato comentar este utilísimo trabajo muy bien concebido por hijos de colegas y amigos. Las consideraciones siguientes tienen las características de aporte, más que de correcciones, de acuerdo a preferencias personales. Evito la apertura de la cisterna magna dentro de lo posible y en la mayoría de los casos. Supongo que evitando una temprana y elevada evacuación de LCR la disección del plano subaracnoidal es más accesible y se pueden realizar con mayor facilidad. Creo también que la posibilidad de fístula de líquido postoperatoria es menor. En concordancia con lo previo, la apertura de la duramadre la realizo (Jannetta) en forma de jota invertida y con una descarga que va desde el ángulo hasta la intersección del seno transverso con el seno sigmoideo, para maximizar el ángulo de visión con la menor retracción y facilitar el repliegue de los bordes durales para evitar el sangrado epidural durante la cirugía. Realizo craniectomía sin reposición de clips óseos o plástica craneana. Trato de conservar la vena petrosa superior, aún a costa de incrementar el trabajo quirúrgico disecando una o más de sus afluentes para poder liberarla. En especial en DMNV y neurofibromatosis con patología bilateral. Uso espátula a fin de evitar la continua instrumentación sobre la superficie del cerebelo. Uso la posición de banco de plaza, reconociendo por un lado las ventajas de la posición semisentada con respecto a la limpieza en el campo y consecuentemente la aceleración de los tiempos quirúrgicos. No obstante en cirugías muy complejas la posición del cirujano puede influir negativamente. Felicito a los autores por lo concreto y el aporte real y positivo de este trabajo. Rubén Alberto Tramontano Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Abordaje retrosigmoideo Subject The topic of the resource Neurocirugía Description An account of the resource Nota Técnica Creator An entity primarily responsible for making the resource Álvaro Campero Daniel Londoño Herrera Pablo Ajler Publisher An entity responsible for making the resource available Marcelo Platas Date A point or period of time associated with an event in the lifecycle of the resource Agosto 2014 Rights Information about rights held in and over the resource Asociación Argentina de Neurocirugía Language A language of the resource Español Abstract A summary of the resource. Objetivo: describir en forma detallada, paso a paso, la realización de un abordaje retrosigmoideo. Descripción: posición: existen 3 posiciones descritas para la realización de este abordaje, semisentada, decubito dorsal y en banco de plaza. Incisión: se extiende desde la parte superior del pabellón auricular hasta 2 cm por debajo del vertice mastoideo, y 1 cm medial a la ranura digástrica. Disección de partes blandas: se realiza una disección subperiostica, teniendo especial cuidado con la vena hemisaria mastoidea (posible fuente de embolia aérea). Craniectomía: es necesario identificar previamente algunos puntos anatómicos de referencia para la ubicación de los senos transverso y sigmoides. En la etapa final de la remoción ósea, se procede al fresado de la porción más superior y lateral del abordaje, con la necesaria exposición de la porción inferior del seno transverso y de la porción medial del seno sigmoides. Apertura dural: se realiza una apertura en forma de letra “C” (lado izquierdo), o letra “C invertida” (lado derecho), con base medial, comenzando en la porción superior y medial de duramadre expuesta. Disección microquirúrgica: dependiendo de la ubicación de la patologia a abordar se debe realizar una retracción gentil del hemisferio cerebeloso hacia medial. En la mayoría de los casos es necesario abrir la cisterna cerebelobulbar, con el objeto de evacuar LCR. Conclusión: el refinamiento alcanzado actualmente hace que el abordaje retrosigmoideo sea el más utilizado para el tratamiento de las múltiples patologías ubicadas en la región del ángulo pontocerebeloso. El acceso que proporciona esta vía a la mayoría de los nervios craneales que se encuentran en la fosa posterior, y a sus complejos neurovasculares correspondientes, lo convierte en un abordaje de obligatorio aprendizaje para todo neurocirujano. Table Of Contents A list of subunits of the resource. Objective: the aim of this paper is to describe, step by step, the retrosigmoid approach to accessing the cerebellopontine angle (CPA). Description: patient position: three potential positions have been described for this approach: semi-sitting, dorsal decubitus and park bench. Incision: The incision extends from the top of the ear to 2 cm below the mastoid apex, and 1 cm medial to the digastric groove. Soft tissue dissection: A subperiosteal dissection is performed, taking special care to avoid the mastoid emissary vein. Craniotomy: At the outset, it is necessary to identify certain anatomical landmarks to localize the transverse and sigmoid sinuses. Dural opening: The dural incision is made in the shape of the letter “C” on the left side or an inverted letter “C” on the right. Microsurgical dissection: Depending on the location of the pathology being treated, it may be necessary to perform gentle cerebellar retraction medially. Conclusions: the refinements now achieved with the retrosigmoid approach make it the most widely-used approach for the treatment of lesions located within the CPA. The access provided by this approach to the vast majority of the cranial nerves in the posterior fossa, as well as their neurovascular complexes, makes it a mandatory approach for all neurosurgeons to learn. Bibliographic Citation A bibliographic reference for the resource. Recommended practice is to include sufficient bibliographic detail to identify the resource as unambiguously as possible. <ol> <li>Avci E, Kocaogullar Y, Fossett D, Caputy A: Lateral posterior fossa venous sinus relationships to surface landmarks. Surg Neurol 2003; 59:392-8.</li> <li>Campero A, Ajler P, Emmerich J: Abordaje suboccipital lateral. En: Campero A, Ajler P, Emmerich J, editores. Abordajes neuroquirurgicos al cerebro y la base del cráneo. Primera Edición, Buenos Aires, Ediciones Journal, 2013; pp 85-81.</li> <li>Della Pepa G M, Montano N, Lucantoni C, Alexandre AM, Papacci F, Meglio M: Craniotomy repair with the retrosigmoid approach: the impact on quality of life of meticulous reconstruction of anatomical layers. Acta Neurochir 2011; 153:2255-8.</li> <li>Elhammady MS, Telischi FF, Morcos JJ: Retrosigmoid approach: indications, techniques, and results. Otolaryngol Clin N Am 2012; 45:385–98.</li> <li>Heros RC: Lateral suboccipital approach for vertebral and vertebrobasilar artery lesions. J Neurosurg 1986; 64:559-62.</li> <li>Hitotsumatsu T, Matsushima T, Inoue T: Microvascular decompression for treatment of trigeminal neuralgia, hemifacial spasm, and glossopharyngeal neuralgia: three surgical approach variations: technical note. Neurosurgery 2003; 53:1436-41.</li> <li>Machinis TG, Fountas KN, Dimopoulos V, Robinson JS: History of acoustic neurinoma surgery. Neurosurg Focus 2005; 18(4).</li> <li>Martínez F, Laxague A, Vida L, Prinzo H, Sgarbi N, Soria VR, Bianchí C: Anatomía topográfica del asterion. Neurocirugía 2005; 16:441-6.</li> <li>Teo MK, Eljamel MS: Role of craniotomy repair in reducing postoperative headaches after a retrosigmoid approach. Neurosurgery 2010; 67:1286-92.</li> <li>Uucerler H, Govsa F: Asterion as a surgical landmark for lateral cranial base approaches. Journal of Cranio-Maxillofacial Surgery 2006; 34:415–20.</li> </ol> Extras Revista Argentina de Neurocirugía Lugar de Realización Lugar de Realización Servicio de Neurocirugía, Hospital Padilla, Tucumán, Argentina. Servicio de Neurocirugía, Sanatorio Modelo, Tucumán, Argentina. Servicio de Neurocirugía, Universidad de Antioquia, Medellín, Colombia. Servicio de Neurocirugía, Hospital Italiano, Buenos Aires, Argentina Correspondencia Álvaro Campero alvarocampero@yahoo.com.ar abordaje retrosigmoideo Abordaje Suboccipital Lateral Asterion Digastric Groove Lateral Suboccipital Approach Microcirugía Microsurgery Ranura Digástrica Retrosigmoid approach Seno Sigmoides Seno Transverso Sigmoid Sinus Transverse Sinus https://aanc.org.ar/ranc/files/original/366775e80211320a92bffbd6ebd923e9.pdf db1fa8028a783703f8838f3b5b49d919 Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Volumen 23 Número 3 Date A point or period of time associated with an event in the lifecycle of the resource Julio 2009 Text A resource consisting primarily of words for reading. Examples include books, letters, dissertations, poems, newspapers, articles, archives of mailing lists. Note that facsimiles or images of texts are still of the genre Text. Text Any textual data included in the document Rev. argent. neurocir. v.23 n.3 Ciudad Autónoma de Buenos Aires jul./sep. 2009 Neuralgia del glosofaríngeo presentación de dos casos* Mariano Rinaldi, Emilio Mezzano, Matías Berra, Herldo Pares, Ricardo Olocco, Francisco Papalini Servicio de Neurocirugia, Hospital Córdoba. Córdoba, Argentina *Trabajo breve presentado al 41º Congreso Argentino de Neurocirugía <hr /> Correspondencia: rinaldimariano@gmail.com <hr /> ABSTRACT Objective. To present 2 cases of glossopharyngeal neuralgia treated by microvascular decompression. Description. Case one. 37-year- old male suffering pain in the posterior region of the left half of the tongue for 3 years. The diagnosis was left glossopharyngeal neuralgia. We performed microvascular decompression with Teflon felt. The patient has improved however he is still under medication. Case two. 59-year-old female suffering pain in the posterior third of the left half of the tongue. The diagnosis was left glossopharyngeal neuralgia. We performed microvascular decompression with Teflon. Symptoms completely disappeared. Conclusion. Glossopharyngeal neuralgia is infrequent. It can be treated with microvascular decompression with good results. Key words: Decompression; Glossopharyngeal; Microvascular; Neuralgia; Retrosigmoid approach <hr /> INTRODUCCIÓN La neuralgia del glosofaríngeo es una entidad infrecuente manifestada a través de una sensación dolorosa paroxística, desencadenada típicamente por la masticación, el bostezo, el estornudo y la deglución. El dolor se localiza frecuentemente en el tercio posterior de la lengua y la faringe y se irradia hacia la garganta y otras estructuras profundas1-3. Se caracteriza por una sensación lancinante o urente experimentada en la cavidad oral o en el conducto auditivo externo, se desconoce el mecanismo doloroso, aunque se cree que es similar al que ocasiona la neuralgia trigeminal3. Suele afectar en las 2/3 partes al sexo femenino, siendo la edad de presentación más frecuente alrededor de los 50 años, aunque otros autores refieren un rango más amplio entre los 40- 80 años con un pico incidental a los 70 años1-3. El trastorno se clasifica en dos grupos basados en el sitio de origen del dolor. De este modo pueden describirse una forma timpánica en donde el dolor se inicia en el oído y se irradia hacia la garganta y una segunda forma conocida como orofaríngea en la cual el dolor se inicia en la garganta y se irradia hacia el oído1-3. A pesar del sitio de origen del dolor los pacientes clásicamente describen un dolor paroxístico, lancinante, en algunos casos asociados a bradicardia, síncope y asistolia2,3. La neuralgia glosofaríngea es aproximadamente 100 veces menos frecuente que la neuralgia trigeminal. Se estima que hasta un 10% de los pacientes con neuralgia glosofaríngea tienen asociada una neuralgia trigeminal1. Se lateraliza en aproximadamente un 55% de los casos del lado derecho y el promedio de inicio de los síntomas antes de la consulta es de 6 años3. Otros autores refieren que el lado más frecuentemente afectado es el izquierdo en una relación 3:2 sobre el derecho. El diagnóstico de neuralgia glosofaríngea puede ser confirmado con la aplicación de cocaína al 10% en forma tópica en la zona gatillo del paciente; en caso de neuralgia glosofaríngea los pacientes reportan un alivio inmediato del dolor paroxístico así como un período asintomático de 1 a 2 horas luego de la administración del tópico2. Los diagnósticos diferenciales más habituales incluyen la neuralgia trigeminal con afección de la tercera rama, la cefalea acuminada, la neuralgia del nervio laríngeo superior2. Las causas más frecuentes de neuralgia glosofaríngea son: idiopática (la más frecuente), aneurismas de arteria vertebral, aracnoiditis, elongación de apófisis estiloides, arteria hipoglosa persistente, trauma, petrositis y abscesos tonsilares1. DESCRIPCIÓN Caso 1. Paciente de sexo masculino de 37 años de edad con antecedentes personales de tabaquismo y adicción a la cocaína, cuyo motivo de consulta fue dolor en región posterior de hemilengua izquierda con irradiación hacia oído izquierdo de 3 años de inicio, de tipo urente, con un rango de frecuencias que oscilaba entre de 2 a 3 episodios hasta 6 a 7 episodios al día de 1 minuto de duración con intensidad subjetiva de 10/10 cuyo desencadenante referido fue la deglución y el habla. Al momento del examen neurológico no se encontraron alteraciones. El diagnóstico presuntivo al ingreso fue neuralgia glosofaríngea izquierda por lo cual se solicitó como método complementario de estudio la IRM cerebral con gadolinio la cual confirmó el diagnóstico clínico de ingreso. Se practicó en el paciente la prueba de inhibición con bupivacaína tópica la cual fue positiva diagnosticándose: neuralgia glosofaríngea típica izquierda. Caso 2. Paciente de sexo femenino de 59 años de edad, con antecedentes personales de hipotiroidismo bajo reemplazo hormonal, cuyo motivo de consulta fue dolor en tercio posterior de hemilengua izquierda de intensidad referida por el paciente de 10/10 irradiado hacia oído izquierdo, de tipo eléctrico desencadenado por la masticación y el cepillado dental que le ocasiona descenso progresivo de peso y cambios en su estilo de vida habitual por lo que consulta al Servicio de Neurocirugía. Al momento del examen físico pudo constatarse alodinia en hemilengua izquierda ubicado en el tercio posterior de la misma y en la hemifauce izquierda. Se realizó la prueba de la bupivacaína tópica dando resultados positivos e inhibiendo el dolor. El diagnóstico obtenido fue neuralgia glosofaríngea izquierda. Se solicitó IRM cerebral y se confirmó el diagnóstico presuntivo al ingreso. INTERVENCIÓN Caso 1. Se realizó craniectomía suboccipital lateral izquierda colocando al paciente en posición de Ojemann y descompresión microvascular con teflón felt. Durante el acto operatorio se pudo comprobar la compresión del glosofaríngeo izquierdo por la arteria cerebelosa posteroinferior, la cual fue disecada con técnicas microquirúrgicas y aislada del complejo neurovascular inferior. Experimentó un progresivo descenso de las crisis dolorosas, estando hasta la fecha bajo tratamiento con carbamazepina en dosis de 600 mg/día ya que permanece con paroxismos aislados con frecuencias de 1 vez cada 3 a 4 días de intensidad moderada. Caso 2. Se realizó craniectomía suboccipital lateral izquierda colocando al paciente en posición de Ojemann y se comprobó la compresión del glosofaríngeo izquierdo por la arteria cerebelosa posteroinferior izquierda, disecándose la misma y descomprimiendo el nervio en cuestión con teflón felt, en este último caso se reconstruyó la fosa posterior con subiton quirúrgico, lográndose en este caso una remisión completa de los síntomas que motivaron la consulta. Actualmente se encuentra bajo control por el consultorio externo del servicio manteniéndose asintomático. DISCUSIÓN La neuralgia glosofaríngea representa una entidad de presentación poco frecuente. En esta oportunidad presentamos dos casos de neuralgia glosofaríngea, cuya presentación clínica coincide con la descripta por la bibliografía internacional consultada1,2. En ambos casos se realizaron las pruebas diagnósticas como descriptas por los autores consultados obteniéndose similares resultados, asimismo a ambos pacientes se les realizó IRM cerebral, obteniéndose en ambos casos signos imagenológicos compatibles con compresión del glosofaríngeo por estructuras vasculares. El tratamiento de la neuralgia glosofaríngea incluye al tratamiento médico con anticonvulsivantes particularmente con carbamazepina, difenilhidantoína y baclofeno, la rizotomía percutánea por radiofrecuencia y la descompresión microvascular quirúrgica1. La rizotomía percutánea debe realizarse con equipo de arco en "C" introduciendo la aguja aproximadamente a 2,5 cm de la comisura labial y con un ángulo de 14 grados en sentido caudal a la proyección del foramen oval, siguiendo misma dirección sagital utilizada para la rizotomía trigeminal. Ubicado el foramen yugular se produce la estimulación correspondiente la cual ocasiona tos y contracción del esternocleidomastoideo. Posteriormente se produce la lesión por radiofrecuencia. Durante el procedimiento el paciente puede experimentar: síncope, hipotensión o hipertensión arterial y paro circulatorio, por lo cual debe tener un estricto monitoreo durante el mismo por el anestesiólogo1. La denervación sensitiva del reflejo nauseoso y la lesión vagal pueden ocasionar parálisis de las cuerdas vocales homolaterales y disfagia, por este motivo este procedimiento debe ser contraindicado en pacientes con neuralgias de origen neoplásico1,2. Respecto a la evaluación preoperatoria debemos decir que la IRM de alta resolución con cortes finos es el método de elección para determinar si la neuralgia es el resultado de neoplasias, malformaciones arteriovenosas u otro tipo de lesiones1-3. Las opciones quirúrgicas son las siguientes: • Sección extracraneal de las ramas del glosofaríngeo. • Sección intracraneal de las ramas del glosofaríngeo. • Sección de las raíces superiores del vago. • Descompresión microvascular del glosofaríngeo. Las complicaciones relacionadas a la rizotomía percutánea y a la sección intra o extracraneal del glosofaríngeo incluyen: disfagia permanente, ronquera, parálisis de las cuerdas vocales, abolición del reflejo nauseoso. Por lo cual la descompresión microvascular representa una opción terapéutica válida ya que evita la presentación de estas complicaciones y al mismo tiempo provee una solución permanente a la neuralgia1,2. Podemos entonces decir que la indicación estricta de descompresión microvascular está representada por: neuralgia glosofaríngea refractaria al tratamiento médico en pacientes menores de 65 años con buen estado general de salud. Los resultados postoperatorios de la descompresión microvascular incluyen resultados excelentes en el 76- 95% de los casos en períodos de seguimiento de hasta 4 años2. Las complicaciones reportadas incluyen las siguientes: muerte: 5%; parálisis permanente de pares craneales ( IX y X): 8%; parálisis transitoria de pares craneales ( IX y X): 10%; infección del sitio quirúrgico: 2%. Se propuso en ambos casos el tratamiento de la patología mediante descompresión microvascular con técnicas microquirúrgicas. Durante dicho procedimiento pudo comprobarse la notable compresión por la arteria cerebelosa posteroinferior, la cual pudo ser correctamente disecada del complejo neurovascular inferior mediante la colocación de teflón felt. En ambos casos obtuvimos al principio remisión completa de los síntomas, aunque en el caso 1 el paciente presentó una reaparición del dolor meses después del procedimiento con similares características aunque con una frecuencia diaria notablemente inferior a la presentada en el momento de la consulta. El paciente continuó bajo tratamiento médico con anticonvulsivantes manteniéndose hasta la fecha según su relato con accesos de moderada intensidad y frecuencia que le permiten realizar su actividad habitual con buena calidad de vida. Concordamos con la bibliografía en que la presentación más frecuente involucra al glosofaríngeo izquierdo hecho demostrado en los dos casos presentados1. Coincidimos también en que las técnicas microquirúrgicas de descompresión microvascular en pacientes seleccionados representan un tratamiento excelente en lo que respecta a los excelentes resultados obtenidos1,2. Creemos que la descompresión microvascular otorga la posibilidad de explorar el X par craneal frecuentemente afectado en esta patología hecho de significativa connotación ya que esta opción terapéutica no puede llevarse a cabo con lo rizotomía percutánea.1 En los dos casos reportados no tuvimos complicaciones intraoperatorias ni postoperatorias en lo que se refiere a la lesión de pares craneales. CONCLUSIÓN La neuralgia del glosofaríngeo es una entidad infrecuente. Se presenta con una frecuencia aproximadamente 100 veces menor que la neuralgia trigeminal1,2. El diagnóstico de neuralgia glosofaríngea puede ser confirmado con la aplicación de cocaína al 10 % en forma tópica en la zona gatillo del paciente1-3. Los diagnósticos diferenciales más frecuentes son: la neuralgia trigeminal con afección de la tercera rama, la cefalea acuminada, la neuralgia del nervio laríngeo superior1,2. Las causas más frecuentes de neuralgia glosofaríngea son: Idiopática (la más frecuente), aneurismas de arteria vertebral, aracnoiditis, elongación de apófisis estiloides, arteria hipoglosa persistente, trauma, petrositis y abscesos tonsilares1-3. La IRM cerebral con foco en la fosa posterior continúa siendo una herramienta de vital importancia en el diagnóstico de esta patología1,2. La rizotomía percutánea y la descompresión microvascular son opciones terapéuticas válidas en la neuralgia glosofaríngea. En los dos casos presentados optamos por utilizar técnicas microquirúrgicas ya que creemos que éstas permiten obtener con similares riesgos una mejor resolución de la patología en cuestión, ya que permite durante el acto operatorio realizar en casos seleccionados una rizotomía quirúrgica selectiva en caso de no obtenerse evidencia de compresión del complejo neurovascular inferior y además permite objetivar la indemnidad del X par craneal frecuentemente comprometido en la patología estudiada1,2. <hr /> Bibliografía 1. Abarca J. Alternative treatments for trigeminal neuralgia and other cranial neuralgias. En: Youmans JR (Ed) Neurological Surgery 4a edición. WB Sounder, Philadelphia pp. 3381-3425. 2. Lonser RR, Arthur AS, Apfelbaum RI. Neurovascular decompression in surgical disorders of cranial nerves V, VII, IX and X. En: Schmidek, Sweet (Ed): Operative Neurosurgical techniques 4a ed vol 2. WB Sounder, Philadelphia, 2000. 3. Glossopharyngeal neuralgia treated with gamma knife surgery: Treatment outcome and failure analysis. J Nerosurg (suppl) 2005; 102:155-7.   Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Neuralgia del glosofaríngeo presentación de dos casos Subject The topic of the resource Neurocirugía Description An account of the resource Serie de Casos Publisher An entity responsible for making the resource available Graciela Zúccaro Date A point or period of time associated with an event in the lifecycle of the resource Julio 2009 Rights Information about rights held in and over the resource Asociación Argentina de Neurocirugía Language A language of the resource Español Abstract A summary of the resource. Objective. To present 2 cases of glossopharyngeal neuralgia treated by microvascular decompression. Description. Case one. 37-year- old male suffering pain in the posterior region of the left half of the tongue for 3 years. The diagnosis was left glossopharyngeal neuralgia. We performed microvascular decompression with Teflon felt. The patient has improved however he is still under medication. Case two. 59-year-old female suffering pain in the posterior third of the left half of the tongue. The diagnosis was left glossopharyngeal neuralgia. We performed microvascular decompression with Teflon. Symptoms completely disappeared. Conclusion. Glossopharyngeal neuralgia is infrequent. It can be treated with microvascular decompression with good results. Creator An entity primarily responsible for making the resource Mariano Rinaldi Emilio Mezzano Matías Berra Heraldo Pares Ricardo Olocco Francisco Papalini Extras Revista Argentina de Neurocirugía Lugar de Realización Lugar de Realización Servicio de Neurocirugia, Hospital Córdoba. Córdoba, Argentina Correspondencia rinaldimariano@gmail.com Decompression Glossopharyngeal Microvascular Neuralgia Retrosigmoid approach https://aanc.org.ar/ranc/files/original/072cec4615349f9151f7435d53763523.pdf e16c4013a2ee79d7085b36cf7d1877c8 Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Volumen 23 Número 3 Date A point or period of time associated with an event in the lifecycle of the resource Julio 2009 Text A resource consisting primarily of words for reading. Examples include books, letters, dissertations, poems, newspapers, articles, archives of mailing lists. Note that facsimiles or images of texts are still of the genre Text. Text Any textual data included in the document Rev. argent. neurocir. v.23 n.3 Ciudad Autónoma de Buenos Aires jul./sep. 2009 Schwannomas intracraneanos. Nuestra experiencia (2000-2009)* Mariano Rinaldi, Emilio Mezzano, Matías Berra, Heraldo Pares, Ricardo Olocco, Francisco Papalini Servicio de Neurocirugía. Hospital Córdoba. Córdoba, Argentina *Trabajo breve presentado al 41º Congreso Argentino de Neurocirugía <hr /> Correspondencia: rinaldimariano@gmail.com <hr /> ABSTRACT Objective. To present and evaluate the surgical results in the treatment of intracranial schwannomas. Method. We present 26 patients with intracranial schwannomas for a period of 10 years treated with surgery, analyze kind of presentation and postoperative results. Results. One of the cases corresponded to schwanoma of III pair, another case to schwanoma of the V pair, two other cases corresponded to schwanoma of the IX pair and twenty two cases corresponded to schwanomas of the VIII pair. Average age was 51,95 años (19-73). Total resection was made in 25 patients, partial resection was made in other. Facial nerve preservation was made in the remaining 22 patients. Preservation auditory nerve function was made in all the cases. We had 3 cases of cerebrospinal fluid leak.There were no mortal cases associated to the surgical procedure. Conclusion. The goal of treatment of intracranial schwanomas is total resection with anatomical and functional preservation of neurological structures around. This could be accomplished by retrosigmoid approach by experienced neurosurgeons. Key words. House y Brackmann; Intracranial schwannomas; Retrosigmoid approach <hr /> INTRODUCCIÓN Los schwannomas son tumores originados a partir de las células de Schwann. Representan los tumores más comunes de los nervios periféricos. Aunque pueden ocurrir a cualquier edad suelen presentarse entre los 30-50 años sin predilección de género1-3. Los schwannomas tienen un potencial de crecimiento lento, suelen tener una cápsula bien delimitada y se originan a partir de un fascículo nervioso, el cual desplaza progresivamente a los fascículos circundantes1,3. Se presentan como lesiones blandas y ocasionalmente quísticas, aunque algunas variantes incluyen degeneración quística asociada a hemorragia intratumoral, lo cual ocurre sobre todo con las formas más indiferenciadas y de mayor atipía celular1. Microscópicamente la mayoría están compuestos por fibras de Antoni tipo B con organización en empalizada. Inmunohistoquímicamente se distinguen por la positividad de la proteína s-100 y de la proteína ácido fibrilar1. Generalmente tienen comportamiento benigno y en orden de frecuencia afectan a los pares craneales VIII y luego al V, siendo muy infrecuentes los schwannomas de otros pares craneales1.4.5. Representan el 6-8% de todas las neoplasias intracraneales y el 80-90% de los tumores del ángulo pontocerebeloso1,2,4,5. Los schwannomas del VIII par se originan de la rama vestibular superior en la zona de Obersteiner-Redlich, también conocida como zona de transición de la mielina periférica-central. Estos ocurren en dos grupos diferentes de pacientes, aquellos con historia familiar de neurofibromatosis tipo 2 donde suelen ser bilaterales y en aquellos sin antecedentes de neurofibromatosis donde son unilaterales1,2,4. Los schwannomas trigeminales son raros, tienen una frecuencia del 0,07 al 0,33% de los tumores intracraneales y del 0,8 al 8% de todos los schwannomas. Éstos se originan en individuos de edad media (35- 40 años) y son más frecuentes en las mujeres; al igual que los schwannomas vestibulares el tratamiento de elección es la exéresis total1,2,4,5. MATERIAL Y MÉTODO Se presenta un total de 26 casos correspondientes a pacientes portadores de schwannomas intracraneales tratados en el período de los últimos 10 años. En los mismos se analizan los síntomas más frecuentes que motivaron la consulta, la distribución por edad y sexo, las estructuras anatómicas más frecuentemente afectadas, la clasificación anatómica y funcional de los mismos, los exámenes neurorradiológicos correspondientes, la técnica quirúrgica empleada y los resultados postoperatorios. Todos los pacientes fueron evaluados en la etapa preoperatoria mediante un minucioso examen neurológico y con estudios por imágenes que incluyeron Rx de cráneo en proyección frente y perfil, TAC cerebral con y sin contraste y ventana ósea, IRM cerebral con y sin contraste. Para los schwannomas vestibulares utilizamos la escala de Koos y Samii para clasificar el tamaño tumoral y la relación con estructuras anatómicas de la región y la clasificación de House y Brackman para evaluar el compromiso preoperatorio y postoperatorio del nervio facial. En la mayoría de los casos se realizó seguimiento clínico durante el postoperatorio. Técnica quirúrgica En todos los casos se realizó un abordaje suboccipital lateral retrosigmoideo; la posición del paciente más utilizada (85%) fue la de Ojemann (decúbito supino con elevación del hombro y lateralización de la cabeza), también se utilizó la posición en banco de plaza en los casos restantes (15%). No se colocó en ningún caso al paciente en posición semisentada (posición de Samii). En la mayoría de los casos (90%) se preservó el drenaje venoso petroso y en todos los casos se abrió la cisterna magna para obtener mayor relajación de las estructuras nerviosas y menor retracción cerebelosa. Sólo en 2 casos se coaguló la vena de Dandy, en 1 caso por ruptura intraoperatoria de la misma. Respecto a la exéresis tumoral podemos afirmar que se logró una resección total en el 96,15% de los pacientes (25 casos). RESULTADOS Análisis estadístico Del total de los schwannomas intervenidos quirúrgicamente 1 caso (3,85%) corresponde a schwannoma del III par craneal, 1 caso (3,85%) a schwannoma del V par, 2 casos (7,7%) a schwannomas del IX par, 22 casos (84,61%) a schwannomas del VIII par. La edad media de presentación fue 51,95 años (19- 73); los síntomas y signos clínicos más frecuentes referidos en la etapa diagnóstica fueron: Schwannoma III par: cefalea y paresia de MOE. Schwannoma V par: hipoestesia facial v2-v3 y disminución del reflejo corneano. Schwanoma VIII par: hipoacusia sensorial (68,18%) nistagmo (40,90%) asimetría facial periférica (40,90%), dismetría de miembros (36,36%), ataxia de la marcha (36,36%), hipoestesia facial (27,27%), acúfenos (22,72%), disminución del reflejo corneano (18,18%), cefalea (13,63%), mareos (13,63%). En relación a los schwannomas vestibulares encontramos que el 19,23% (5 casos) de los pacientes presentaron en el momento de la consulta hipoestesia facial de la ramas V1, V2 y V3 en forma simultánea, el 7,69% (2 casos) de los pacientes presentó hipoestesia facial de las ramas V2 y V3 al igual que hipoestesia de las ramas V1 y V2 simultáneamente (7,69%); la afección de la rama V1 manifestada como hipoestesia táctil se encontró en un 11,53% de los casos (3 casos). En relación al compromiso facial pudimos determinar que el 30,76% de los pacientes (8 casos) presentaron al momento del ingreso una paresia facial grado II de House y Brackmann, el 23,07% de los pacientes (6 casos) presentó una paresia grado III. En el resto del grupo estudiado en el 30,76% (8 pacientes) el examen del nervio facial fue normal correspondiendo estos al grupo 1 de House y Brackmann. Respecto a la lateralidad del tumor encontramos que el 57,69% de los casos (15 casos) se ubicaron del lado izquierdo de los cuales un 1 caso correspondió al trigémino, 2 casos al glosofaríngeo y 12 casos al auditivo, el 46,15% de los schwannomas se localizaron a derecha (12 casos) de los cuales 1 caso correspondió al motor ocular común y 11 casos correspondieron al nervio auditivo. Respecto a la clasificación utilizada encontramos que en los schwannomas del VIII par 1 caso (3,84%) correspondió al grado II de Samii, 4 casos (15,38%) al grado IIIa, 5 casos (19,23%) al grado IIIb, 5 casos (19,23%) al grado IVa y 7 casos (26,92%) al grado IVb. No tuvimos en nuestra experiencia ningún caso correspondiente al grado I. En el grado IIIa de Samii 3 casos se localizaron a la derecha y 1 caso a la izquierda, en los casos correspondientes al grado IIIb 1 caso se localizó a derecha y 4 casos a izquierda. En los grados IVa 3 casos se ubicaron a derecha y 2 casos a izquierda y en lo que respecta al grado IVb encontramos 3 casos a izquierda y 4 casos a derecha. Con respecto a la clasificación de Koos encontramos que: el 11,53 % de los casos (3 casos) correspondieron a un grado II, el 26,92% (7 casos) a un grado III y el 46,15% de los casos (12 casos) a un grado IV de Koos. En relación al total de los schwannomas intracraneanos, tuvimos un 7,69% (2 casos) de pacientes portadores de hidrocefalia en la etapa preoperatoria, de los cuales todos correspondieron a los schwannomas del VIII par (9,09%). Respecto a la exéresis tumoral podemos afirmar que se logró una resección total en el 96,15% de los pacientes (25 casos), en el 3,84% restante (1 caso) se realizó una exéresis parcial aproximada del 95% debido a que el tamaño tumoral dificultó notablemente la resección quirúrgica poniendo en riesgo la integridad del nervio facial. Cabe destacar que los casos en los que se realizó una exéresis parcial correspondieron a schwannomas vestibulares en estadio IVa de Samii, de los cuales uno de ellos (3,84%) presentó un gran componente quístico asociado. Hasta la fecha no se han presentado recurrencias en ninguno de los casos; no obstante ello cabe destacar que en 26,92% (7 casos) se perdió el contacto con los pacientes por lo cual no pudo realizarse un correcto seguimiento de los mismos. En el análisis anatomopatológico se demostró que el 100% de las muestras enviadas para estudio correspondían a schwannomas vestibulares de los cuales 3 casos (11,53%) presentaron componente quístico. Preservación del nervio facial La preservación del nervio facial fue posible en el 84,61% de los pacientes (22 casos), en el 3,84% restante (1 caso) se produjo la lesión del mismo; este paciente era portador de un tumor en estadio IVa. Respecto a los schwannomas pudimos realizar seguimiento clínico en el 72,72% de los mismos (16 casos) durante un período aproximado de 18 meses a partir del alta hospitalaria ya que en los restantes 27,27% (6 casos) no pudo mantenerse el contacto con los mismos. El 56,25% de los pacientes bajo seguimiento (9 casos) tuvo una mejoría de la función del nervio facial comprobada mediante la clasificación de House y Brackmann en el control de consultorio externo. El 19,23% de los pacientes (5 casos) mantuvieron una evolución estable respecto a la funcionalidad del nervio facial durante el postoperatorio comparado con el estadio preoperatorio permaneciendo con un Score de House y Brackmann II. El 7,69% de los pacientes (2 casos) empeoraron la funcionalidad del nervio facial evolucionando en un caso desde un House y Brackmann III a un House y Brackmann IV y en el otro caso desde un House y Brackmann II a un III. Preservación de la audición La integridad del nervio auditivo pudo conservarse en el 100% de los pacientes (16 casos). Pudimos comprobar que el 62,50% de los mismos (10 casos) presentó una notable mejoría de la audición respecto al estadio preoperatorio, el 12,50% (2 casos) se mantuvieron estables y el 25% (4 casos) empeoraron notablemente la agudeza auditiva. Los 4 pacientes que empeoraron la audición tenían schwannomas en estadio IV; 1 caso en estadio IVa y 3 de ellos en estadio IVb. Complicaciones postoperatorias No tuvimos mortalidad asociada al procedimiento quirúrgico. En relación a la totalidad de los schwannomas intracraneanos tuvimos un 3,84% (un caso) de mortalidad durante el postoperatorio, correspondiente a un paciente portador de un schwanoma trigeminal, la cual se produjo por una neumonía asociada al respirador durante su estadía en la unidad de terapia intensiva. Un paciente falleció (3,84%) 14 meses después de la cirugía por linfoma cerebral. Tuvimos un 11,53% (3 casos) de fístulas de líquido cefalorraquídeo las cuales requirieron drenaje espinal continuo, de ellas el 3,84% (1 caso) correspondieron a schwanoma del IX par, en el 7,68% (2 casos) se presentaron en pacientes portadores de schwannomas vestibulares, de los cuales (1 caso) 3,84% evolucionó a una meningitis que requirió tratamiento antibiótico resolviendo el cuadro favorablemente. DISCUSIÓN Concordamos con la bibliografía consultada en que el objetivo en el tratamiento de los Schwannomas intracraneanos debe ser la exéresis total1. En el caso particular de los schwannomas vestibulares la exéresis quirúrgica debe ser acompañada de la preservación anatómica y funcional del nervio facial, de la misma manera la conservación de la audición si ésta está presente en la etapa preoperatoria debe ser un objetivo primordial a lograr1-4. Del mismo modo estamos de acuerdo con la bibliografía consultada en que la utilización de potenciales evocados auditivos y potenciales evocados de tronco cerebral representan elementos de importancia trascendental para lograr dichos objetivos1-6. Concordamos con los diferentes autores en que el tamaño y la extensión tumoral representan los factores más importantes en la preservación del nervio auditivo y del nervio facial1-6. En nuestra serie los 4 pacientes que empeoraron la audición tenían schwannomas en estadio IV; 1 caso en estadio IVa y 3 de ellos en estadio IVb. En lo que respecta al abordaje quirúrgico podemos afirmar que la elección del mismo depende de diversos factores entre los que caben destacar: el tamaño tumoral, la experiencia del cirujano, la extensión tumoral dentro del conducto auditivo interno y el nivel de audición previo a la cirugía6,7. En manos experimentadas la resección tumoral completa se logra en un porcentaje que oscila entre el 80-99% de los casos. En las grandes series publicadas a la fecha el índice de recurrencias oscila entre el 0,5 al 5%1,7. Este hecho en nuestra experiencia no fue observado, creemos que porque a que la muestra poblacional en estudio es reducida y por otra parte a que una cantidad considerable de pacientes no concurrieron al control por consultorio externo del Servicio, hecho que imposibilita enmarcarlos dentro del análisis estadístico propuesto. En lo que respecta a las complicaciones postoperatorias tuvimos un alto porcentaje de fístulas de líquido cefalorraquídeo en relación a la bibliografía consultada1,7 ya que en nuestra experiencia se presentaron en un 11,53% (3 casos), las cuales requirieron drenaje espinal continuo, de ellas el 3,84% (1 caso) evolucionó a una meningitis que requirió tratamiento antibiótico resolviendo el cuadro favorablemente. Creemos que esto fue ocasionado por un defecto en la técnica quirúrgica en la etapa del cierre dural. Afortunadamente estas complicaciones fueron resueltas en forma satisfactoria. No tuvimos en nuestra experiencia sangrados en el lecho quirúrgico y la cifra de mortalidad osciló en un 3,84% (un caso), no estando ésta relacionada con la cirugía sino que representa una complicación clínica por una neumonía asociada al respirador. CONCLUSIÓN Podemos afirmar que el tratamiento de los Schwannomas intracraneanos, particularmente de los Schwannomas vestibulares continúa siendo hasta la fecha la resección quirúrgica. A pesar de que la integridad anatómica y funcional del nervio facial y del nervio auditivo están directamente relacionadas con el tamaño y la extensión tumoral, creemos que el advenimiento de las técnicas microquirúrgicas permite realizar dicha exéresis y al mismo tiempo preservar la funcionalidad de los mismos, hecho singular que otorga al individuo una adecuada calidad de vida. Creemos que dicho tratamiento puede lograrlo un equipo de neurocirujanos expertos en cirugía de base de cráneo mediante un abordaje retrosigmoideo. <hr /> Bibliografía 1. Youmans J. Tumors of the peripherals nervous system. Neurological surgery vol.4 pp. 2517, 3176-8. 2. Machinis TG, Fountas KN, Dimopoulos V, Robinson JS. History of acoustic neurinoma surgery. Neurosurg Focus 2005; 18(4): E9. 3. Ugowe K, Nathoo N, Prayson R. Trigeminal nerve schwannoma with ancient change. Case report and review of the literature. J Neurosurg 2005; 102: 1163-5. 4. Camins MB, Oppenheim JS. Acoustic neuromas: Surgical anatomy of the suboccipital approach. The American Association of Neurological Surgeons. 5. Sheehan J, M.D., Ph.D., Chun Po Yen, Arkha Y. Gamma knife surgery for trigeminal schwannoma. J Neurosurg 2007; 106: 839-45. 6. Sinha S, MCh, Sharma B. Chmicrosurgical management of giant acoustic neuromas: An institutional series of 400 cases. Asian J Neurosurg 2008; 11: 47-56. 7. Samii M, Gerganov V, Samii A. Improved preservation of hearing and facial nerve function in vestibular schwannoma surgery via retrosigmoid approach in a series of 200 patients. J Neurosurg 2006; 105: 527-35.   Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Schwannomas intracraneanos. Nuestra experiencia (2000-2009) Subject The topic of the resource Neurocirugía Description An account of the resource Serie de Casos Creator An entity primarily responsible for making the resource Mariano Rinaldi Emilio Mezzano Matías Berra Heraldo Pares Ricardo Olocco Francisco Papalini Publisher An entity responsible for making the resource available Graciela Zúccaro Date A point or period of time associated with an event in the lifecycle of the resource Julio 2009 Rights Information about rights held in and over the resource Asociación Argentina de Neurocirugía Language A language of the resource Español Abstract A summary of the resource. Objective. To present and evaluate the surgical results in the treatment of intracranial schwannomas. Method. We present 26 patients with intracranial schwannomas for a period of 10 years treated with surgery, analyze kind of presentation and postoperative results. Results. One of the cases corresponded to schwanoma of III pair, another case to schwanoma of the V pair, two other cases corresponded to schwanoma of the IX pair and twenty two cases corresponded to schwanomas of the VIII pair. Average age was 51,95 años (19-73). Total resection was made in 25 patients, partial resection was made in other. Facial nerve preservation was made in the remaining 22 patients. Preservation auditory nerve function was made in all the cases. We had 3 cases of cerebrospinal fluid leak.There were no mortal cases associated to the surgical procedure. Conclusion. The goal of treatment of intracranial schwanomas is total resection with anatomical and functional preservation of neurological structures around. This could be accomplished by retrosigmoid approach by experienced neurosurgeons. Extras Revista Argentina de Neurocirugía Lugar de Realización Lugar de Realización Servicio de Neurocirugía. Hospital Córdoba. Córdoba, Argentina Correspondencia rinaldimariano@gmail.com House y Brackmann Intracranial schwannomas Retrosigmoid approach