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Title
A name given to the resource
Volumen 30 Número 4
Date
A point or period of time associated with an event in the lifecycle of the resource
Noviembre 2016
Text
A resource consisting primarily of words for reading. Examples include books, letters, dissertations, poems, newspapers, articles, archives of mailing lists. Note that facsimiles or images of texts are still of the genre Text.
Text
Any textual data included in the document
<p><strong>REV ARGENT NEUROC</strong> | VOL. 30, N° 4 : 150-159 | 2016</p>
<hr />
<p><strong>Implicancias diagnósticas, terapéuticas y pronosticas de la Intervención neuroquirúrgica en los linfomas primarios del sistema nervioso central. Trabajo a Premio Beca 45º Congreso Argentino de Neurocirugía</strong></p>
<hr />
<p>Juan F. Villalonga, Lucas Alessandro<br /> Residentes del Instituto de Investigaciones Neurológicas Raúl Carrea (FLENI) Buenos Aires, Argentina.</p>
<hr />
<p><strong>RESUMEN</strong><br /> <strong>Introducción: </strong>Los linfomas primarios del sistema nervioso central (LPSNC) son neoplasias infrecuentes confinadas al SNC. Tradicionalmente se recomendó no resecar las lesiones. Sin embargo, observamos que dicho paradigma surgió a partir de análisis retrospectivos, no contemporáneos, de series reducidas de pacientes. <br /> <strong>Objetivos:</strong> Evaluar las implicancias diagnósticas, terapéuticas y pronosticas de la intervención neuroquirúrgica en pacientes con LPNSC. <br /> <strong>Material y métodos:</strong> Estudio descriptivo retrospectivo de 50 pacientes con diagnóstico de LPSNC tratados en nuestro centro desde enero 1992 a julio de 2015. Todos fueron estudiados con RM de cerebro y columna completa; se descartó compromiso sistémico mediante TC corporal total o PET-FDG. La relación entre las distintas va-riables y la sobrevida se realizó mediante función de estimación de Kaplan-Meier y se evaluó dicha asociación a través de las pruebas de log-rank. <br /> <strong>Resultados:</strong> Se llegó al diagnóstico mediante biopsia en 58% y resección en 36%. No hubo diferencias significativas entre el ECOG y tratamiento quimioterápico adyuvante entre ambos grupos. Los pacientes del grupo resección, presentaron un aumento significativo de la sobrevida respecto al grupo biopsia [mediana de 31 meses (rango 4-194) versus 14.5 meses (rango 2-77); p=0.016]. No hubo diferencias significativas en la sobrevida entre pacientes inmunocompetentes e inmunocom-prometidos (p=0.2).<br /> <strong>Conclusiones:</strong> La intervención neuroquirúrgica permite un diagnóstico temprano. La resección aumenta significativamente la sobrevida respecto a la biopsia. El tipo de intervención quirúrgica tuvo mayor impacto en la sobrevida que el estado de in-mune previo. El ECOG al momento del diagnóstico es el mejor factor predictivo pronóstico.</p>
<p><strong>Palabras clave: </strong>LPSNC; Resección; Biopsia; Sobrevida</p>
<p><strong>ABSTRACT</strong><br /> <strong>Introduction: </strong>Primary central nervous system lymphomas (PCNSL) are rare neo-plasms confined to the CNS. Traditionally the resection of lesion it was inadvisable. However, we note that this paradigm emerged from retrospective analyzes, not con-temporary, of small series of patients.<br /> <strong>Objectives:</strong> Evaluate the diagnostics, therapeutic and prognostic implications of neurosurgical intervention in patients with PCNSL.<br /> <strong>Methods: </strong>Retrospective descriptive study of 50 patients with PCNSL treated in our hospital from January 1992 to July 2015. All were studied with MRI of brain and spine. Systemic commitment was discarded with total body CT or FDG PET. The relationship between the variables and survival was performed by Kaplan-Meier estimation and the association was assessed using the log-rank test.<br /> <strong>Results:</strong> Resection was performed in 36% and 58% biopsy. Patients in group "resection" showed a significant increase in survival compared to the group "biopsy" [median of 14.5 months (range 2-77) and 31 months (range 4-194) respectively; p=0.016]. There were no significant differences in survival in patients immunocom-petent versus immunocompromised (p = 0.2).<br /> <strong>Conclusion</strong>: Neurosurgical intervention allows early diagnosis. Surgical resection showed a significant survival increases as compared to biopsy. The type of surgical intervention had a greater impact on survival than the previous immune status. The ECOG at time of diagnosis is the best prognosis predictor.</p>
<p><strong>Keywords:</strong> PCNSL; Resection; Biopsy; Survival</p>
<hr />
<p><em><strong>Juan F. Villalonga</strong><br /> jfvillalonga@hotmail.com<br /> <strong>Conflicto de interés:</strong> Los autores declaran que no hay ningún conflicto de interés.</em></p>
<hr />
<p><strong>INTRODUCCIÓN</strong></p>
<hr />
<p>Los linfomas primarios del sistema nervioso central (LPSNC) son una infrecuente variante de linfoma no-Hodgkin (LNH) extranodal que pueden afectar distintas estructuras del SNC en ausencia de compromiso sistémico demostrable. Esta entidad fue descripta por primera vez en 19291 y fue a partir de 1974 que esta neoplasia fue reconocida como una especie nosológica, tal cual se la conoce actualmen-te.<sup>20</sup> Su incidencia es de 0,47 casos cada 100.000 personas al año.<sup>42</sup> Representan el 3% de todas las neoplasias intracraneales, el 1% de todos los linfomas y el 4-6% de los linfomas extranodales.<sup>25 </sup>El factor de riesgo más relacionado es la inmunodepresión<sup>36</sup> y, anteriormente, se presentaba casi exclusivamente en dicha población, siendo los pacientes con VIH/SIDA los más frecuente afectados. Actualmente, se ha incrementado la incidencia en pacientes inmunompetentes de edad avanzada42 y ha descendido en inmunocomprometidos (particularmente aquellos con VIH/SIDA).24 El pleomorfismo de presentación clínicoimagenológica dificulta el reconocimiento de esta entidad, confundiéndose en muchos casos con enfermedades infecciosas, inmunomediadas e incluso con otros tumores del SNC.<sup>21</sup><br /> Según lo reportado en la literatura, la sobrevida media depende del estado inmunológico previo, siendo de 17-45 meses en inmunocompetentes y de 13.5 meses, en inmunocomprometidos.<sup>9,29</sup><br /> En cuanto al tratamiento no quirúrgico, la administración de metrotrexate en dosis altas (HD-MTX) es el standard of care en pacientes con diagnostico reciente de LPSNC. <br /> En diversos artículos de revisión y guías existe una fuerte tendencia a recomendar la “no resección” quirúrgica. Acorde a esto, tradicionalmente el rol del neurocirujano se limitó a realizar biopsia diagnóstica. El paradigma de la “no resección” en LPSNC nace a partir de análisis retrospectivos no contemporáneos de series reducidas de pacientes.26,35,44 Actualmente no existe consenso sobre si es conveniente la resección con fines terapéuticos en enfermos con lesión única resecable.<sup>18</sup><br /> El objetivo de nuestro trabajo es evaluar las implicancias diagnósticas, terapéuticas y pronosticas de la intervención neuroquirúrgica en los pacientes con LPSNC.</p>
<p><strong>MATERIALES y MÉTODOS</strong></p>
<hr />
<p>Se realizó una revisión retrospectiva de las historias clínicas de 50 pacientes con LPSNC tratados nuestra institución desde enero de 1992 hasta julio del 2015.<br /> Se consignaron los datos demográficos, antecedentes personales, presentación clínica, características del LCR, RMN de cerebro-columna, características del acto quirúrgico, tipo histológico, evolución postoperatoria inmediata y al seguimiento.<br /> El diagnóstico se realizó mediante análisis anatomo-patológico de un fragmento de tejido (n=47) obtenido mediante resección quirúrgica (n=18), biopsia a cielo abierto (n=7), biopsia estereotáxica (n=21) o biopsia endoscópica (n=1). En 2 casos fue efectuado mediante citometría de flujo del liquido cefalorraquídeo (LCR) y en 1 caso mediante citología de cuerpo vítreo.<br /> Sólo se incluyeron los pacientes que presentaron linfoma únicamente a nivel del SNC al momento del diagnóstico. Se descartó el compromiso sistémico a través de: a) tomografía computada (TC) de cuello, tórax, abdomen y pelvis con doble contraste o tomografía computada con emisión de positrones (PET) con fludesoxiglucosa (FDG) corporal total; b) punción-aspiración de médula ósea, únicamente ante la sospecha de compromiso sistémico; y c) fondo de ojo mediante lámpara de hendidura. A todos se les realizó serología para VIH.<br /> El tipo de cirugía y la extensión de la resección se consignaron según los protocolos quirúrgicos y la RMN post-operatoria. <br /> La calidad de vida al momento del diagnóstico y durante el seguimiento se evaluó según la escala Eastern Cooperative Oncology Group (ECOG)31(tabla 1).</p>
<p><strong>Análisis estadístico</strong><br /> Para el análisis estadístico se dividieron a los pacientes en dos grupos: 1) Biopsia (n=29): incluye estereotáxica, a cielo abierto y endoscópica; y 2) Resección (n=18): incluye resección total y parcial. Se utilizó el sistema informático Stata versión 12. Se describieron las variables categóricas a través de frecuencias y porcentajes y las continuas a través de medidas resúmenes (min, max, media, desvío, mediana y percentiles). Para analizar la relación entre distintos predictores y la variable respuesta tiempo hasta óbito en forma individual se construyeron las gráficas de la función de estimación de Kaplan-Meier y se evaluó dicha asociación a través de las pruebas de log-rank.</p>
<p><strong>RESULTADOS</strong></p>
<hr />
<p><strong>Datos demográficos y antecedentes</strong><br /> La edad mediana de presentación fue de 59 años (rango 25-84 años). El 66% fueron hombres; la relación hombre: mujer 1.94:1. <br /> El 84% fueron inmunocompetentes al momento del diagnóstico; el 16% restante presentaron algún grado de inmunocompromiso: 3 enfermedades autoinmunes bajo tratamiento inmunosupresor (1 artritis reumatoidea, 1 miastenia gravis, 1 Erdehim Chester), 2 antecedentes de cáncer previamente tratados con quimioterapia, 1 trasplantado en tratamiento inmunosupresor y 2 VIH. Once presentaban historia previa de cáncer: 4 adenocarcinoma de próstata, 2 carcinoma baso celular, 2 adenocarcinoma de mama, 1 papilar de tiroides, 1 adenocarcinoma de páncreas, 1 esófago y 1 gástrico.</p>
<p><strong>Anatomía patológica</strong><br /> Los LNH de tipo B fueron los más frecuentes (96%), de los cuales: 84% fueron difusos de células grandes, 2% pleomórfico ocular y 10% no tipificados. Sólo se registró un caso (2%) de linfoma T y uno (2%) de linfoma Natural Killer (NK).</p>
<p><img style="height: auto; width: auto;" src="http://www.aanc.org.ar/ranc/files/original/79ee48b28c3a397e22036bd52a1c71d7.jpg" alt="" /></p>
<p><strong>Presentación clínica </strong><br /> El síndrome piramidal fue la manifestación inicial más frecuente (54%). Otras formas de presentación fueron: deterioro cognitivo rápidamente evolutivo (34%), neuropatía craneana (22%), trastornos psiquiátricos (14%), síndrome cerebeloso (8%), hipertensión endocraneana (8%), síndrome comicial (8%), síntomas sensitivos (8%) y trastornos campimétricos (4%).</p>
<p><strong>Análisis del LCR</strong><br /> De zlos pacientes en los cuales el LCR fue analizado por punción lumbar (n=18), el físicoquímico fue patológico en el 66% (n=12). El 76% tuvo hiperproteinorraquia (rango 31-656mg/dl), el 12% tuvo pleocitosis (rango 0-80 mm3) y el 12% hipoglucorraquia. Sólo 12% tuvieron células de linfoma en el LCR.</p>
<p><strong>Características por RMN</strong><br /> El 92% tuvo compromiso parenquimatoso, 6% solo meníngeo y 2% ocular al diagnóstico. <br /> El lóbulo más afectado fue el frontal (44%), seguido del temporal (28%), parietal (28%) y occipital (16%). El 50% tuvo compromiso gangliobasal, siendo el tálamo afectado en un 28%. El 25% mostró compromiso en el cuerpo calloso (16% esplenio y 9% cuerpo), 6% de fórnix y 12% decusación a través de la línea media. El 24% presentaron compromiso de fosa posterior y el 4% de médula espinal. El 25% tuvo compromiso multicéntrico. En el 88% de los casos se observó realce con contraste (38% heterogéneo, 36% homogéneo, 8% en anillo y 6% meníngeo), 56.25% restricción en la difusión y 41.67% efecto de masa.</p>
<p><strong>Tipo de intervención quirúrgica</strong><br /> De los 50 pacientes, fueron intervenidos quirúrgicamente el 94% (n=47). Se realizó resección total en un 24% (n=12), resección parcial en 12% (n=6), biopsia a cielo abierto en 14% (n=7), biopsia estereotáxica en 42% (n=21) y biopsia endoscópica en un 2% (n=1) (graf. 1 y tabla 2).<br /> En el grupo “resección” se incluyó finalmente 36% (n=18) de los pacientes y en grupo “biopsia” 58% (n=29) del total de la serie (graf. 2).</p>
<p><strong>Seguimiento</strong><br /> En el 84% (n=42) de los enfermos se logró un adecuado seguimiento clínicoradiológico. De estos, en un 59% (n=25) se registró el óbito. La mediana de seguimiento fue de 31 meses. La sobrevida mediana fue de 25 meses.</p>
<p><img style="height: auto; width: 600px;" src="http://www.aanc.org.ar/ranc/files/original/0b1a2563c9da90f32c45805e6aa8065c.jpg" alt="" /></p>
<p><img style="height: auto; width: auto;" src="http://www.aanc.org.ar/ranc/files/original/45ed4f47023afc588e446642052f58d6.jpg" alt="" /></p>
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<p><strong>Adyuvancia</strong><br /> De los pacientes con un adecuado seguimiento (n=42), 93% realizaron adyuvancia con quimioterapia. En la mayoría de los casos (93%) se administró metotrexate co-mo única droga o como parte de un esquema.</p>
<p><strong>Sobrevida </strong><br /> Los pacientes del grupo resección, presentaron un aumento significativo de la sobrevida respecto al grupo biopsia [mediana de 31 meses (rango 4-194) versus 14.5 meses (rango 2-77); p=0.016] (graf. 3). Al estudiar el ECOG al momento del diagnóstico según grupo, se observó una similar distribución de los pacientes (Tablas 3.a y 3.b.). Sin embargo, al comparar la sobrevida del grupo resección versus el grupo biopsia sólo considerando los pacientes inmunocompetentes, se perdió dicha significancia (p=0.07) (graf. 4). Por otro lado, al comparar la sobrevida de los inmunodeficientes versus los inmunocompetentes sin considerar el tipo de resección, no se objetivó una diferencia significativa [24 meses (rango 2-38) versus 26 meses (rango 3-218); p=0.2) (graf. 5). <br /> Los pacientes con un ECOG al momento del diagnóstico más bajo presentaron una mayor sobrevida (p<0.001) (graf. 6).</p>
<p><img style="height: auto; width: 600px;" src="http://www.aanc.org.ar/ranc/files/original/d3a0f21b1e5375ce3d8ae102faa1923b.jpg" alt="" /></p>
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<p><strong>CASOS ILUSTRATIVOS</strong></p>
<hr />
<p><strong>Caso 1: Biopsia por estereotáxia de lesión supratentorial </strong><br /> Paciente de sexo masculino, de 27 años de edad, inmunocomprometido (VIH positivo), presenta síndrome piraminal, deterioro cognitivo rápidamente evolutivo y neuropatía craneana múltiple. En RMN se evidenció una lesión ganglio basal frontal izquierda asociada a compromiso meníngeo basilar. El ECOG preoperatorio fue 2. Se efectuó biopsia por estereotaxia. La anatomía patológica reveló LNH tipo B difu-so de células grandes. La evolución fue tórpida y obitó a los 13 meses (fig. 1).</p>
<p><strong>Caso 2: Resección parcial de lesión supratentorial</strong><br /> Paciente de sexo masculino, de 47 años de edad, con diagnóstico de enfermedad de Erdehim Chester tratadada con corticoides, presentó a modo de hallazgo por RMN una lesión en región pineal. El ECOG preoperatorio fue 0. Se realizó exéresis parcial mediante un abordaje supracerebeloso infratentorial; se pudo extirpar casi la totalidad del tumor. El informe anatomopatológico fue LNH tipo B difuso de células grandes. El ECOG a los 24 meses de la cirugía fue de 1 (fig. 2).</p>
<p><img style="height: auto; width: 600px;" src="http://www.aanc.org.ar/ranc/files/original/fa9ed5bdcd0a38d82dc2773a2be4fc22.jpg" alt="" /></p>
<p><img style="height: auto; width: 600px;" src="http://www.aanc.org.ar/ranc/files/original/47eb285181c0f8161b81334215759826.jpg" alt="" /></p>
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<p><strong>Caso 3: Resección total de lesión infratentorial </strong><br /> Paciente de sexo femenino de 78 años de edad, inmunocompetente, consultó con síndrome cerebeloso. En la RMN con gadolinio se evidenció una lesión ocupante de espacio en hemisferio cerebeloso izquierdo. El ECOG prequirúrgico fue 2. Se realizó una resección total mediante un abordaje retrosigmoideo. La anatomía patológica reveló LNH tipo B difuso de células grandes. El ECOG postperatorio fue de 1 (fig. 3).</p>
<p><strong>Caso 4: Biopsia a cielo abierto de lesión en cauda equina.</strong><br /> Paciente de sexo femenino, de 70 años de edad, acude a nuestra institución por inestabilidad en la marcha asociada a neuropatía craneana múltiple. Al ingreso presentó un ECOG de 3. En RMN de cerebro con Gd se objetivó engrosamiento de múltiples pares craneanos (X, VII, VI) y meníngeo basilar. En RMN de columna con Gd se evidenció marcado realce leptomeníngeo, engrosamiento de las raíces a nivel de la cola de caballo y tumor a nivel de la cauda equina. Se realizó biopsia a cielo abierto de tumor de cauda equina mediante laminectomía medial L3-L4 con preservación facetaría. El acto quirúrgico fue monitorizado con potenciales evocados motores y somatosensitvos. Obitó a los 4 meses (fig. 4).</p>
<p><strong>DISCUSIÓN</strong></p>
<hr />
<p>En las últimas dos décadas ha disminuido la incidencia en pacientes inmunocomprometidos y aumentado en pacientes de edad avanzada, siendo el rango más afectado entre los 50-70 años;<sup>15,44</sup> ambos datos coincidentes con los hallazgos obtenidos en nuestra población. Según lo reportado en la literatura en cuanto a la distribución por sexos, la relación hombre: mujer es similar en inmunocompetentes (1.2-1,7:1), aunque hay un claro predominio masculino (7.38:1) en pacientes con VIH/SIDA.<sup>5</sup> En nuestro trabajo observamos una relación hombre: mujer de 1.94:1.<br /> Aunque la mayoría de los LPSNC aparecen en pacientes inmunocompetentes, la inmunosupresión es el factor de riesgo más relacionado en el desarrollo de estos linfomas.<sup>33</sup> El VIH/SIDA es la causas de inmunocompromiso más importante, presentando estos pacientes un riesgo del 20% de desarrollar LPSNC a lo largo de la evolución de la enfermedad, relacionándose estrechamente con el número de CD4 (mayor frecuencia con menos de < 200/mm3).<sup>36</sup> Desde la era del tratamiento antirretroviral de gran actividad (TARGA), la frecuencia de LPSNC asociado a VIH ha disminuido.37 En nuestro trabajo, el porcentaje de pacientes con inmunocompromiso fue del 16% y sólo 2 pacientes tuvieron VIH. Cabe mencionar que nuestra institución recibe en general escasa población con VIH, lo cual implica un sesgo de selección en la muestra. <br /> La gran mayoría de los LPSNC son LNH de tipo B (CD20 positivos), principalmente difusos de células grandes (90%).<sup>12,34,39</sup> Otras variedades histológicas menos frecuentes son los linfomas tipo-T y tipo-NK.<sup>14,28</sup> En nuestro trabajo hemos encontrado una distribución histopatológica similar a la reportada: 96% de LNH de tipo B (84% difusos de células grandes, 2% pleomórfico), 2% tipo-T y 2% tipo-NK. Cabe aclarar que en el 10% no se pudo tipificar la variedad de LNH tipo-B, teniendo en cuenta que en 2 pacientes el diagnóstico fue sólo por citológica del LCR.</p>
<p><img style="height: auto; width: 600px;" src="http://www.aanc.org.ar/ranc/files/original/030f6b2870a40cebc3db121019f2b39d.jpg" alt="" /></p>
<p><img style="height: auto; width: 600px;" src="http://www.aanc.org.ar/ranc/files/original/6b829154c01af01a6f5377a56a2e3d0b.jpg" alt="" /></p>
<p><strong>Implicancias diagnósticas. Rol del neurocirujano</strong><br /> Según lo reportado en la literatura mundial y a lo que se desprende del análisis de nuestra serie el pleomorfismo clínico e imagenológico es muy marcado. Esto explica porque el diagnóstico definitivo de esta enfermedad depende en gran parte del análisis anatomopatológico de los tejidos afectados. En este sentido, el neurocirujano juega un papel clave a la hora de planificar el tipo de intervención quirúrgica a realizar para obtener el una muestra representativa de la lesión.</p>
<p><img style="height: auto; width: 600px;" src="http://www.aanc.org.ar/ranc/files/original/83b75523cfdb60b75f6f9e79cc148d9e.jpg" alt="" /></p>
<p><strong>¿Por qué es clave la intervención quirúrgica en la etapa diagnóstica?</strong><br /> <em>Pleomorfismo clínico</em><br /> La manifestación clínica de los LPSNC depende de su localización, siendo el déficit neurológico focal el síntoma de presentación más frecuente (70%).<sup>3</sup> Los síntomas B son poco frecuentes. Los síntomas psiquiátricos y lo trastornos cognitivos, son otros síntomas frecuentes de presentación, debido el carácter de infiltración difusa que presentan estos tumores.<sup>3,6</sup> En nuestro análisis, el 34% de los pacientes tuvieron trastornos cognitivos y/o psiquiátricos (14%). Otros factores que influyen negativamente en la esfera cognitiva son las consecuencias de los efectos adversos que implican el tratamiento anticomicial, corticoideo y quimioradioterapia. Las diversas formas de presentación ponen en evidencia el pleomorfismo clínico de esta patología.</p>
<p><em>Baja sensibilidad del análisis del LCR. Contraindicación para punción lumbar</em><br /> Según lo reportado en las distintas series, el análisis físico-químico del LCR es muy variable; el recuento de leucocitos en LCR es normal hasta en un 33-60% de los pacientes y la concentración de proteínas hasta en el 33-55%.<sup>2,7 </sup>De igual manera ocurre con la sensibilidad del citológico para la detección de células tumorales, siendo del 2-32% según las distintas series.<sup>2,19</sup> La sensibilidad puede mejorarse: 1) reduciendo el tiempo desde la obtención del LCR hasta el análisis; 2) analizando mayor volumen (≥ 10.5 ml); y 3) evitando la administración de corticoides previos a la toma de la muestra.<sup>2,17</sup> Además del análisis citológico, es necesario realizar citometría de flujo del LCR, dado que aumenta la capacidad de detectar células de linfoma, con un rédito diagnóstico más del doble que la de citomorfología.<sup>7 </sup>En nuestro trabajo el 66% de los pacientes en los que se le efectuó punción lumbar presentaron físicoquímico patológico: 76% hiperproteinorraquia (31-656 mg/dl), 12% hiperleucorraquia (0-80mm3) y 12% hipoglucorraquia. En el 12% se pudo demostrar la presencia de células tumorales en LCR.<br /> Además de las limitantes mencionadas que presenta el análisis del LCR, en muchos pacientes de nuestra población no se ha podido realizar punción lumbar, debido a que presentaban contraindicaciones para la misma (ej. hipertensión endocraneana).</p>
<p><em>Pleomorfismo imagenológico: características en RMN</em><br /> El estudio de imágenes de mayor utilidad para la detección de los LPSNC es la RM con contraste, utilizándose únicamente la TC en aquellos pacientes con contrain-dicaciones para la primera.<sup>13</sup> Los hallazgos imagenológicos clásicos son: 1) en TC, hiperdensidad lesional con edema hipodenso; y 2) en RM, hipointesidad en T1 yT2 con edema hiperintenso en T2 y FLAIR.<sup>13,32</sup> Dichas características lesionales son atribuidas a la gran densidad celular que tienen estos tumores. Cabe aclarar que en algunos pacientes presentan nulo o escaso edema perilesional, generalmente siendo de menor cuantía que el presentado por otros tumores del SNC, como los gliomas o las metástasis.<sup>13</sup> El realce con contraste es un hallazgo muy sensible (> 90%).<sup>8 </sup>Al igual que otras características, los patrones de realce también son pleomórficos (heterogéneos, homogéneos y en anillo). El realce en anillo es más frecuente en inmunocomprometidos; la presencia de este tipo de realce en pacientes inmunocompetentes, debe hacer sospechar en gliomas, metástasis o abscesos.<sup>22</sup> Otra característica imagenológica que son indicativas de la hipercelularidad de estos tumores es la restricción en la secuencia de difusión, que aparece con frecuencia en los LPSNC,<sup>45</sup> al igual que la caída de la fracción de anisotropía.<sup>38</sup> De forma similar a lo que sucede con el rédito diagnóstico del análisis citológico en LCR, la administración de corticoides puede provocar la resolución parcial o total transitoria de la lesión, característica por la cual algunos autores han denominados a estos tumores como “tumores fantasma”.<sup>41</sup><br /> El 70% de los pacientes inmunocompetentes con LPSNC se presentan en la RMN lesiones únicas. El compromiso multicéntrico es más común en pacientes inmunocomprometidos, principalmente con VIH/SIDA.<sup>3</sup> La mayoría de las lesiones (85%) involucran estructuras supratentoriales, mientras que la minoría (15%), son de to-pografía infratentorial,<sup>3</sup> comprometiendo muy infrecuente (1%) a la medula espinal.<sup>23</sup> La incidencia de compromiso meníngeo es incierta, aunque las distintas series muestran que puede presentarse entre 7-42% de los casos.<sup>27</sup> Otras formas de presentación menos frecuente son la ocular<sup>10 </sup>e intravascular pura.<sup>30</sup> Las lesiones infiltrativas periventriculares (tálamo, ganglios basales y cuerpo calloso) son frecuentes (60%) y el lóbulo más afectado es el frontal (20%). En algunos casos, la infiltración tumoral es difusa, pudiendo decusarse hacia el hemisferio contralateral, principalmente a través del cuerpo calloso, dando el aspecto de “alas de mariposa”, patrón que debe plantear el diagnóstico diferencial con glioblastoma (GBM).<sup>16</sup><br /> Los resultados obtenidos al analizar nuestra serie son equiparables a los enuncia-dos en los estudios antes citados. Como se ha expuesto ampliamente, los LPSNC presentan el diagnóstico diferencial con una amplia gama de lesiones del SNC, siendo en muchos casos indistinguibles incluso de lesiones de curso más benigno, lo que resalta la necesidad de la intervención neuroquirúrgica en la etapa diagnóstica.</p>
<p><strong>Implicancias terapéuticas y pronosticas. Rol del neurocirujano</strong><br /> El neurocirujano en el tratamiento de los LPSNC puede cumplir dos roles (no excluyentes entre sí) según el tipo de intervención quirúrgica:</p>
<ul>
<li>Como facilitador de un adecuado tratamiento oncológico al permitir un diagnóstico anatomopatológico temprano. En este caso el acto quirúrgico se limi-ta a tomar una muestra biopsia. Es el papel que adoptó tradicionalmente.</li>
<li>Como protagonista al resecar total o parcialmente el tumor. En donde la cirugía per se configuraría parte del tratamiento y no solo del diagnóstico. Históricamente fue no recomendado, actualmente es motivo de controversias.</li>
</ul>
<p><em>Paradigma de la no resección en LPSNC</em><br /> Prácticamente todos los artículos de revisión y de las guías internacionales recomiendan la “no resección” en los LPSNC.<sup>43</sup> Este paradigma se fundamenta en: 1) la escasa evidencia respecto a que la citorreducción quirúrgica mejora la sobrevida en comparación con la biopsia y tratamiento quimioterápico aislado; y 2) que el riesgo de secuelas postoperatorias superan al beneficio que podría brindar el tratamiento quirúrgico.<sup>3,43</sup> No obstante, el concepto de la “no resección” en LPSNC surge a partir de análisis retrospectivos de series no contemporáneas, que en mu-chas ocasiones se basan en un número escaso de pacientes.<sup>26,35,44</sup> Un ejemplo de esto, es el trabajo de De Angelis et al. (1990), quien observó en su serie (n=29) que 4/10 casos en los que se practicó resección total se registró un déficit neurológico severo, mientras que en 19 casos en los que se efectuó biopsia por estereotáxica no se evidenciaron complicaciones.<sup>11</sup> <br /> Otro trabajo donde el tratamiento quirúrgico no mostró mejores resultados fue el de Henry et al. (1974), que publicó que los pacientes que sólo eran tratados con medidas de soporte presentaban una sobrevida de 3,3 meses (de 15 casos), 4,6 meses (de 28 casos) con resección como único tratamiento y de 15,2 meses (de 21 casos) los que eran tratados con radioterapia (con o sin exéresis quirúrgica).<sup>20 </sup><br /> Uno de los estudios más influyentes a favor de este paradigma es el de Bataille et al., quien mostró en un análisis retrospectivo con 248 pacientes tratados entre 1980 y 1995 que las tasas de supervivencia a 1 año fueron similares entre los pacientes a los cuales se les realizó resección versus biopsia (56,6% para el grupo con resección total, 31,8% resección parcial y 48,6% biopsiados).3 En 2005, Bellinzona et al. presentó un estudio retrospectivo (n=33) donde cuestiona el valor de la resección quirúrgica para mejorar el pronóstico de los pacientes, sin ser concluyente según los propios autores.<sup>4</sup></p>
<p><em>Tipos de intervención quirúrgica</em><br /> En el presente trabajo el grupo “resección” representa un 36% (n=12) y el grupo “biopsia” un 58% (n=29) del total de la serie. La distribución de la población según tipo de intervención quirúrgica es equiparable a la evidenciada en la serie de Batai-lle et al (n=248) publicada en 2000.3 También es comparable a los resultados ob-tenidos al analizar la “per protocol population” (n=318) de la base de datos lograda por The German PCNSL Group en 2010.<sup>40</sup></p>
<p><em>Desafiando al paradigma de la “no resección en LPSNC”</em><br /> El primero en desafiar este paradigma fue Weller et al. en 2012.<sup>43</sup> Este trabajo mostró los resultados del análisis secundario que realizaron de la base de datos lograda por The German PCNSL Group en 2010.<sup>40</sup> Esta última incluía 551 pacientes con LSPNC de 75 centros distintos, evaluados entre mayo de 2000 y mayo de 2009. Este amplio trabajo mostró por primera vez con gran valor de evidencia que los pacientes con resección (parcial o total) presentaban mayor sobrevida libre de progresión (p=0.005) y global (p=0.024) que los pacientes biopsiados. La influencia del mismo llego a tal punto que en la última guideline europea publicada en julio de 2015, el panel: 1) no estableció un consenso respecto a la conducta quirúrgica que se debe adoptar ante lesiones únicas resecables, 2) recomienda resecar las lesiones que generan hipertensión endocraneana y 3) indica biopsiar por estereotáxia las irresecables.<sup>18</sup><br /> Apoyando el nuevo lineamiento esgrimido por Weller et al., en nuestra serie se evidenció que los pacientes del grupo “resección” tienen un aumento significativo de la sobrevida global respecto al grupo “biopsia” [mediana de 31 meses (rango 4-194) versus 14.5 meses (rango 2-77); p=0.016] (graf. 3). Considerando que el estudio no fue aleatorizado ni randomizado, un posible sesgo que podría plantearse es que los pacientes del grupo “biopsia” tuvieran un mayor compromiso del estado general (ECOG más alto) respecto a los pacientes del grupo “resección” previo a la intervención neuroquirúrgica. Sin embargo, no se ha observado diferencias significativas entre ambos grupos en cuanto al ECOG inicial. Por otra parte, otro sesgo que podría dificultar la interpretación de nuestro hallazgo podría ser la escasa proporción de pacientes inmunocomprometidos incluidos. No obstante, cuando analizamos la sobrevida de los inmunodeficientes versus los inmunocompetentes sin considerar el tipo de resección, no se objetivó una diferencia significativa (p=0.2). <br /> Es de importante aclarar, que no hubo diferencias significativas entre el grupo “resección” versus “biopsia” en cuanto al tratamiento quimioterápico adyuvante, lo que podría haber constituido otro sesgo. <br /> Por último, se evidenció una clara relación entre el ECOG al momento del diagnóstico y la sobrevida (p<0.001). En virtud a esto, el ECOG se constituye como un factor predictivo de sobrevida.</p>
<p><strong>CONCLUSIONES</strong></p>
<hr />
<p>La presentación clínica e imagenológica de los LPSNC es pleomórfica. La intervención neuroquirúrgica permite un diagnóstico temprano y un adecuado trata-miento oncológico.<br /> En pacientes con lesiones voluminosas que generan hipertensión endocraneana y herniación descendente está indicada la exéresis quirúrgica.<br /> La biopsia estereotáxica o a cielo abierto debe ser utilizada en lesiones multicéntri-cas y/o irresecables.<br /> En el caso de lesiones únicas y resecables, la exéresis con técnica microquirúrgica es tratamiento de elección en virtud a que aumenta significativamente la sobrevida respecto a la biopsia.<br /> El tipo de intervención quirúrgica tuvo mayor impacto en la sobrevida que el estado de inmune previo. <br /> El ECOG al momento del diagnóstico es el mejor factor predictivo pronóstico.</p>
<p><strong>LIMITACIONES</strong></p>
<hr />
<p>Nuestra serie fue evaluada en forma retrospectiva con todas las imperfecciones que dicha metodología presenta. <br /> Existe un sesgo de selección debido a que muchos pacientes con VIH no son derivados a nuestra institución. <br /> Un mínimo porcentaje pacientes se perdió en el seguimiento. Las características de estos no eran distintas al del resto de la población, por lo que inferimos que este sesgo no tuvo impacto en los resultados.</p>
<hr />
<p><strong>Agradecimientos</strong><br /> Andrés Cervio, Rubén Mormandi, Santiago Condomí Alcorta y Jorge Salvat quie-nes criteriosamente desafiaron el paradigma de la “no resección en LPSNC”.<br /> Servicio de Neuro-Oncología de FLENI, especialmente a Alejandro Muggeri.<br /> Mauricio Farez por el análisis estadístico y su trabajo diario para mejorar la produc-ción científica de la Argentina.</p>
<hr />
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Title
A name given to the resource
Implicancias diagnósticas, terapéuticas y pronosticas de la Intervención neuroquirúrgica en los linfomas primarios del sistema nervioso central. Trabajo a Premio Beca 45º Congreso Argentino de Neurocirugía
Subject
The topic of the resource
Neurocirugía
Description
An account of the resource
Trabajos Premiados
Creator
An entity primarily responsible for making the resource
Juan F. Villalonga
Lucas Alessandro
Publisher
An entity responsible for making the resource available
Jaime Rimoldi
Rights
Information about rights held in and over the resource
Asociación Argentina de Neurocirugía
Language
A language of the resource
Español
Inglés
Abstract
A summary of the resource.
<p><strong>RESUMEN</strong><br /> <strong>Introducción: </strong>Los linfomas primarios del sistema nervioso central (LPSNC) son neoplasias infrecuentes confinadas al SNC. Tradicionalmente se recomendó no resecar las lesiones. Sin embargo, observamos que dicho paradigma surgió a partir de análisis retrospectivos, no contemporáneos, de series reducidas de pacientes. <br /> <strong>Objetivos:</strong> Evaluar las implicancias diagnósticas, terapéuticas y pronosticas de la intervención neuroquirúrgica en pacientes con LPNSC. <br /> <strong>Material y métodos:</strong> Estudio descriptivo retrospectivo de 50 pacientes con diagnóstico de LPSNC tratados en nuestro centro desde enero 1992 a julio de 2015. Todos fueron estudiados con RM de cerebro y columna completa; se descartó compromiso sistémico mediante TC corporal total o PET-FDG. La relación entre las distintas va-riables y la sobrevida se realizó mediante función de estimación de Kaplan-Meier y se evaluó dicha asociación a través de las pruebas de log-rank. <br /> <strong>Resultados:</strong> Se llegó al diagnóstico mediante biopsia en 58% y resección en 36%. No hubo diferencias significativas entre el ECOG y tratamiento quimioterápico adyuvante entre ambos grupos. Los pacientes del grupo resección, presentaron un aumento significativo de la sobrevida respecto al grupo biopsia [mediana de 31 meses (rango 4-194) versus 14.5 meses (rango 2-77); p=0.016]. No hubo diferencias significativas en la sobrevida entre pacientes inmunocompetentes e inmunocom-prometidos (p=0.2).<br /> <strong>Conclusiones:</strong> La intervención neuroquirúrgica permite un diagnóstico temprano. La resección aumenta significativamente la sobrevida respecto a la biopsia. El tipo de intervención quirúrgica tuvo mayor impacto en la sobrevida que el estado de in-mune previo. El ECOG al momento del diagnóstico es el mejor factor predictivo pronóstico.</p>
Bibliographic Citation
A bibliographic reference for the resource. Recommended practice is to include sufficient bibliographic detail to identify the resource as unambiguously as possible.
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Extras
Revista Argentina de Neurocirugía
Lugar de Realización
Lugar de Realización
Residentes del Instituto de Investigaciones Neurológicas Raúl Carrea (FLENI) Buenos Aires, Argentina.
Correspondencia
<p><em><strong>Juan F. Villalonga</strong><br /> jfvillalonga@hotmail.com<br /> <strong>Conflicto de interés:</strong> Los autores declaran que no hay ningún conflicto de interés.</em></p>
Biopsia
LPSNC
Resección
Sobrevida
-
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Figura 2
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Volumen 09 Número 1
Date
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Marzo 1995
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Revista Argentina de Neurocirugía 9: 47, 1995<br /> <br /> <strong>Aspirador Frontal Rotatorio</strong>.<br /> <strong>Instrumento para la Fragmentación - Aspiración de Tumores Neurológicos</strong><br /> <br /> L. Turjanski y D. Pluis<br /> <br /> División Neurocirugía. Hospital Municipal Cosme Argerich, Buenos Airres<hr />Correspondencia: Rep. de la India 3129 (1425) Buenos Aires <br /><hr /><strong>RESUMEN</strong><br /> Se describe un sistema de fragmentación-aspiración para la fragmentación de tumores neurológicos, utilizable en microcirugía, basado en el principio de rotación a alta velocidad de microcuchillas de acción frontal, lo que determina una micronización y emulsficación del tejido facilitándose su aspiración. Las pruebas preliminares permiten sostener la utilidad del instrumento una de cuyas características es su bajo costo de construcción y operación.<br /> <br /> <strong> Palabras clave: </strong>aspirador rotatorio, rotoaspirador, tumores, resección<br /> <br /> <strong>ABSTRACT</strong><br /> It is described a systemfor debulking brain tumors suitable for microsurgery It is based on the action of frontal micro blades subjected to high speed rotational action which produces a micronization and emulsification of the tissue that enables its aspiration. Preliminary essays allows to support the usefullness of the instrument in which its main characteristics is as low cost for assembling and handling.<br /> <br /> <strong> Key words: </strong>Rotatory aspirator, Rotoaspirator, Tumor resection.<br /><hr />En la cirugía de los tumores del sistema nervioso frecuentemente es necesario aplicar la técnica de extirpación por fragmentación ("debulking") con el objeto de reducir su masa y facilitar su disección, minimizando el riesgo de lesionar estructuras vecinas.<br /> Inicialmente practicada con medios mecánicos, (instrumental de biopsia, disectores etc), esta técnica fue perfeccionada con el desarrollo de equipamiento ad-oc basados en el principio de la evaporación (LASER) o la fragmentación ultrasónica (Aspirador Ultrasónico-CUSA). De utilidades el primero relativa y el segundo real, estos métodos no carecen de limitaciones, particulares para cada uno de ellos, pero compartiendo ambos una característica negativa, el costo inicial de adquisición del equipo e inclusive de operación. Esta limitación es el factor preponderante que determina que, sobre todo en los países en desarrollo, sea más frecuente la carencia que la presencia de estos equipos en los quirófanos donde habitualmente se practica la Neurocirugía.<br /> Hace más de dos décadas fue descrito un sistema rotatorio (Vacuum roto-aspirateur de UrbanHouse<sup>1</sup>, conocido también como gliótomo) de fragmentación lateral y en el que la rotación se obtenía por un complejo y poco manuable sistema de transmisión que justificó su escasa divulgación.<br /> Albert Lasierra en Sevilla<sup>2</sup>, desarrolló un sistema rotatorio acoplado a un micromotor, en el que la destrucción se efectuaba por la acción de un ansa, que sometida al movimiento rotatorio provoca la fragmentación del tejido y su posterior aspiración, denominando a su diseño "Rotoaspirador", también de escasa y limitada divulgación.<br /> Desconociendo el antecedente de Lasierra e incluso la denominación por él utilizada, nosotros desarrollamos y presentamos en diversas reuniones científica<sup>3-4-5-6</sup> un modelo basado en el principio de la rotación pero en el cual el efecto se obtiene por acción de cuchillas dotadas de alta velocidad rotatoria (10.000-30.000 rpm) determinan una micronización del tejido, el que en contacto con un medio líquido sufre un proceso de emulsificación, lo que facilita su posterior aspiración. Este detalle permite un trabajo de disección y resección delicada, con preservación de estructuras vasculares o nerviosas vecinas como se comentará más adelante.<br /> <br /> <strong><img style="height: auto; width: 600px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/3e686c4087b189446b2361f8d3aec924.jpg" alt="" /></strong><br /> <strong>Figura 1</strong><br /> <br /> El equipo está constituido por un tubo de escaso diámetro (4 ó 5mm), de longitud a elección según la profundidad del campo microquirúrgico (Figura 1), en el que se encuentra un eje montado sobre microrrodamientos cuyo extremo distal tiene dos microcuchillas (Figura 2). El tubo está provisto de una salida lateral para aspiración y se continúa con el cuerpo, en cuyo extremo proximal se halla alojada una pieza de adaptación para el acople a un micromotor neumático o eléctrico. Un capilar lateral para irrigación, una bomba peristáltica y una consola de comando para regulación de la velocidad de rotación, completan el equipamiento.<br /> Las pruebas in vitro3 realizadas con material biológico (fragmentos de cerebro, hígado y corazón vacuno y de placenta humana), demostraron una acción efectiva y rápida, observándose que en los tejidos vascularizados (hígado y placenta) se obtenía una disección franca sin lesionar las estructuras vasculares adyacentes.<br /> Las pruebas preliminares en cirugía<sup>5-6</sup> ratificaron lo observado in vitro, incluso la poca agresividad hacia las estructuras vasculares y membranas de interfase (cápsula tumoral, aracnoides), con respuestas particulares en los distintos tipos tu-morales, cuyo análisis será motivo de una publicación ulterior.<br /> <br /> <strong><img style="height: auto; width: 600px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/914cdae1f10d6835b2df5b447e035ed3.jpg" alt="" /></strong><br /> <strong>Figura 2</strong><br /> <br /> La experiencia acumulada hasta el momento permite anticipar que el instrumento ha demostrado poseer diseño ergonómico, de funcionamiento suave y sin vibración, libre de obstrucciones por detritus tisulares, de acción efectiva y rápida, atributos que le confieren precisión y seguridad en las maniobras quirúrgicas, siendo utilizable en campos microquirúrgicos estrechos. Estas características lo definen como un instrumento útil, práctico, económico y, además, sin costo de operación ni mantenimiento.<br /><hr /><strong>BIBLIOGRAFIA</strong><br /> 1. "Vacuum Rotary Disector" de Hurban House, citado en Oto-Neuro-Chirurgie, pp 79-81, W, Pellet, N. Cannoni y A. Pech. Springer Verlag, París-BerlínHeidelberg-London-Tokyo, 1989, 237 páginas.<br /> <br /> 2. "Rotoaspirador" de Albert Lasierra. En folleto comercial de Axtrade-Lic. Médica S.A.- Madrid, España,<br /> <br /> 3. Turjanski L., Pluis D,: Un nouveau concept dans la technique de "Destruction-Aspiration" des tumeurs cérébrales (Communication préliminaire). En el "43e Congress de la Societe de Neurochirurgie de Langue Francalse", Bruselas. Bélgica, 1993. Publicado en el libro de resúmenes del Congreso.<br /> <br /> 4. Turjanski L., Fabian C., Pluis D.: "A New Device for Brain Tumor Resection: The Roto-Aspirator" Poster presentad en el "62nd Armual Meeting of the American Association of Neurological Surgeons", San Diego, California 1994, Tomo de Resúmenes, pp 535.<br /> <br /> 5. Turjanski L., Pluis D., Gidekel A., Mirabete N. y Morales J.C.: "Experiencia quirúrgica preliminar con el Roto-Aspirador". Presentado en el SEMCOSIN X, Mar del Plata 1994. Publicado en el tomo de Semcosin X, Tomo 1, pp 59,<br /> <br /> 6. Turjanski L., Pluis D., Gidekel A.: "Experiencie chirurgicale préliminaire avec le Roto-Aspirateur T-P, presentado el "44e Congres de la Societe de Neurochirurgie de Langue Francaise", Angers, Francia 1994. Publicado en el tomo de resúmenes pp 71.
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Title
A name given to the resource
Aspirador Frontal Rotatorio.
Instrumento para la Fragmentación - Aspiración de Tumores Neurológicos
Subject
The topic of the resource
Neurocirugía
Description
An account of the resource
Misceláneas
Creator
An entity primarily responsible for making the resource
L. Turjanski
D. Pluis
Publisher
An entity responsible for making the resource available
León Turjanski
Julio C. Suárez
Date
A point or period of time associated with an event in the lifecycle of the resource
Marzo 1995
Rights
Information about rights held in and over the resource
Asociación Argentina de Neurocirugía
Language
A language of the resource
Español
Abstract
A summary of the resource.
Se describe un sistema de fragmentación-aspiración para la fragmentación de tumores neurológicos, utilizable en microcirugía, basado en el principio de rotación a alta velocidad de microcuchillas de acción frontal, lo que determina una micronización y emulsficación del tejido facilitándose su aspiración. Las pruebas preliminares permiten sostener la utilidad del instrumento una de cuyas características es su bajo costo de construcción y operación.
Extras
Revista Argentina de Neurocirugía
Lugar de Realización
Lugar de Realización
División Neurocirugía. Hospital Municipal Cosme Argerich, Buenos Airres
aspirador rotatorio
Resección
rotoaspirador
Tumores