1 50 3 https://aanc.org.ar/ranc/files/original/ed02fb4e6570c0241b227a910b6a7464.jpg e28ba10ecdab9c52e7dfeafc9e7d5feb Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Esquema 1. Arquitectura de la MAV: 1: arteria terminal a la MAV; 2: arteria pasante que suministra arteriolas de shunteo; 3: aneurisma de hiperflujo; 4: arteriolas de shunteo; 5: nido; 6: seudoaneurisma venoso; 7: vena de drenaje; 8: seno venoso; 9: shunt arteriovenoso. https://aanc.org.ar/ranc/files/original/56e273d7f99ac90ff8539b34cbde8936.jpg 498400f93b026c18cd5d7f1d6e2ddc6b Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Fig. 1. MAV frontal con aneurisma de codo posterior asociado. 1: arterias de alimentación desde cerebral media. Nido 3a: drenaje a seno sagital; 3b: drenaje a venas silvianas. El aneurisma fue clipado antes de resecar la MAV. https://aanc.org.ar/ranc/files/original/2df542c3b911d8ee8409b9e051ba6c0f.jpg a99014f6f3a70ec5c0b38d2d7f88b8b9 Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Fig. 2. Foto intraoperatoria de la MAV de la figura 1. Se visualiza el nido (2) y los drenajes 3a al seno y 3b a las venas silvianas. Las arterias son más profundas y hay que buscarlas dentro de los surcos. El aneurisma ya ha sido clipado. https://aanc.org.ar/ranc/files/original/3b0f7eca00653e6b42781e9affbd2806.jpg 8f54548aee5679ed0a090596535bb214 Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Fig. 3. La MAV ha sido disecada en el plano gliótico (2), quedando el nido (1), absolutamente deaferentado, sólo ligado a su drenaje principal (3). Nótese, como la vena que drenaba a las venas silvianas (4) fue seccionada para permitir la disección. https://aanc.org.ar/ranc/files/original/d9e635fa5c52ce9ea952a0c5d35886b8.jpg f45496a89eb59c117d919fd906dcc07e Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Fig. 4. MAV temporal derecha, alimentada por la cerebral media (1), con una gruesa arteria terminal (2) que arriba al nido (3) https://aanc.org.ar/ranc/files/original/76ae2cd76973c626ba1a3264ff75e371.jpg 0db59cecee4caf46d10d12677cbe6ca1 Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Fig. 5. Foto intraoperatoria de la AG de figura 4. Se observa la MAV temporal derecha con una vena de drenaje superficial. https://aanc.org.ar/ranc/files/original/a510b5e53cd9c148c2adf8856a16eaf7.jpg 40684f7ae8eadaecb3a751e6446ae0fd Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Fig. 6. Abierto el valle silviano, se sigue la arteria silviana y se encuentra precozmente la arteria terminal principal (1), vista en la angiografía. La misma fue coagulada. https://aanc.org.ar/ranc/files/original/d9c209f6e9179e20629fe9ba68eed4bf.jpg fc1c043a619866cd2f6cac215e359f10 Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Figs. 7. Angiografía preoperatoria frente y perfil: ACA: arteria cerebral anterior, 1a: pericallosa pre nido; 1b: pericallosa postnido; 2: arteria terminal principal al nido; 3: nido; 4: vena de drenaje principal; 5: seudoaneurisma venoso. https://aanc.org.ar/ranc/files/original/a91fe0db2d0d8ce1293dbe4f5df0868d.jpg 239603689cab89b82f1a9455c0d7377e Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Fig. 8. Imagen intraoperatoria, para correlacionar con angiografía. 1: arteria terminal principal; 2: nido; 3: vena de drenaje principal; 4: seudoaneurisma intranidal https://aanc.org.ar/ranc/files/original/a9a8c2374c20d28d485f4ace8f0b529d.jpg e2f50e63b6d6a0e375548a6e1b31fc28 Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Fig. 9. La disección más profunda revela la pericallosa pasante (1), con la arteria terminal principal (2), el nido (4a), la vena de drenaje (4) y el seudoaneurisma venoso (5). Se observa una arteriola de shunteo (3). https://aanc.org.ar/ranc/files/original/01e732c418622eb08f610e8a15261cc2.jpg 096bbc91a80aae7869ac0b5e8bf448ea Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Fig. 10. Los vasos aferentes a la MAV han sido seccionados (1), observándose el nido (2) sólo ligado a la vena de drenaje (3), lista para ser resecado. https://aanc.org.ar/ranc/files/original/8351f0c53afd0188ed09af8bc19d731b.jpg a6fac431fb827e2ad9ba6de522c3730a Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Fig. 11. MAV frontal donde se visualiza el nido (1), con sus drenajes (2) y sus ramos aferentes de la silviana (3) https://aanc.org.ar/ranc/files/original/68f12713b81202474b98ff040b90373f.jpg c0d6dfc5c9c2f2cb14ef3afdbc616f9b Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Fig. 12. Imagen intraoperatoria de la AG de la figura 11. Nido (1) con sus venas de drenaje (2) https://aanc.org.ar/ranc/files/original/838c0a0497de3505cad83f5d80ec6a83.jpg dc2b237aebf2d3ab34f27fc017f3c12b Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Fig. 13. La MAV ha sido resecada, la vena de drenaje ha recuperado su color azulado. https://aanc.org.ar/ranc/files/original/7959b6f82dff28fd1afdb00d25016881.jpg 9baa3931b32d7aa1baac84f88e21c4ec Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Fig. 14. Imagen intraoperatotia pre-resección.Se observan venas arterializadas. La MAV está sobre la cara medial del frontal, en la cisura interhemisférica. https://aanc.org.ar/ranc/files/original/bfc3339c6a1e5422cf0095beca1446cb.jpg 93e7bf69d08f20dc2dd8d2d4e4fa6dfc Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Fig. 15. Imagen intraoperatoria de la MAV de la figura 14. Se observa exéresis total de la lesión. https://aanc.org.ar/ranc/files/original/7d222988578c142dc04bfb6b2898becc.pdf 53a7cad3d39caf5ec2e25fbf1dc0a338 Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Volumen 20 Número 3 Date A point or period of time associated with an event in the lifecycle of the resource Septiembre 2006 Text A resource consisting primarily of words for reading. Examples include books, letters, dissertations, poems, newspapers, articles, archives of mailing lists. Note that facsimiles or images of texts are still of the genre Text. Text Any textual data included in the document Rev. argent. neurocir. vol.20 no.3 Ciudad Autónoma de Buenos Aires jul./set. 2006 ACTUALIZACIONES Microanatomía de las malformaciones arteriovenosas: Consideraciones quirúrgicas Horacio A. Solé Servicio de Neurocirugía, Hospital Universitario, Universidad Abierta Interamericana, Ciudad Autónoma de Buenos Aires, Argentina. <hr /> Correspondencia: E-mail: horasole@yahoo.com.ar Recibido: mayo de 2006; aceptado: agosto de 2006 <hr /> RESUMEN Las malformaciones arteriovenosas (MAV) son una patología complicada que plantea importantes dilemas en su tratamiento. La cirugía directa constituye una de las principales armas terapéuticas y, para su correcta realización, es necesario conocer la arquitectura y microanatomía de las (MAV). Estas se componen de 3 partes: porción aferente o arterial, nido y porción eferente o venosa. Se describen las características de cada una de estas partes y las maniobras quirúrgicas que en experiencia del autor son útiles para la resección quirúrgica. Se mencionan las posibles complicaciones que pueden sobrevenir durante la cirugía y como intentar solucionarlas. Se enfatiza la necesidad de evaluar lo más exhaustivamente posible la resonancia magnética y la angiografía preoperatorias para elegir la mejor estrategia quirúrgica. Palabras clave: Cirugía; Malformaciones arteriovenosas; Microanatomía. SUMMARY Arterio-venous malformations (AVM) are a complicated pathology that raise important dilemmas in their treatment. Direct surgery is one of the principal therapeutic options and, for its correct accomplishment it is necessary to know their architecture and microanatomy. They consist of 3 portions: afferent or arterial, nest and efferent or venous. The characteristics of each one of them and the surgical steps that, in the experience of the author, are useful for the surgical resection are described. The possible complications that can appear during surgery are mentioned and also how to solve them. The need to evaluate, as exhaustively as possible, magnetic resonance images and preoperative angiography, to choose the best surgical strategy is emphasized. Key words: Arteriovenous malformations; Microanatomy; Surgery. <hr /> INTRODUCCIÓN Las malformaciones arteriovenosas son comunicaciones anormales entre canales arteriales y venosos sin la interposición del sistema capilar. Esta comunicación vierte sangre desde un sistema de alta presión como el lado arterial de la circulación a uno de baja presión, como son los vasos de capacitancia venosa, generando un shunt de volúmenes importantes de sangre, a alta velocidad y a mayor o menor presión dependiendo de la facilidad con que la sangre emerja del nido1-3. Si bien clásicamente se ha considerado a estas lesiones como de origen congénito4, más precisamente a una falta de desarrollo del sistema capilar entre la 7a. y 12a. semana de vida intrauterina , recientes trabajos han cuestionado estas teorías5,6. Así algunos autores ubican el problema hacia el final del embarazo, o período postparto inmediato, que es el momento en que se desarrolla la circulación limítrofe entre las arterias cerebrales mayores7. Esta teoría se basa en que es el sitio en el cual se suelen posicionar las MAV. Los nuevos planteos apuntan a un disbalance o alteración en factores de crecimiento vasculogénicos y sus receptores que median los procesos de maduración y remodelación vascular8-12. El fundamento de esta presentación es describir las características arquitectónicas de las malformaciones arteriovenosas y mencionar las maniobras que en la experiencia del autor han sido útiles para la resección de estas complicadas lesiones. Para ello se revisó la técnica quirúrgica aplicada en 30 de las malformaciones arteriovenosas operadas por el autor, seleccionando aquellas en que se contó con adecuado material fotográfico y de video. Se hace hincapié en las características microanatómicas de las lesiones, las maniobras quirúrgicas útiles para el neurocirujano y las posibles complicaciones que pueden sobrevenir durante la exéresis. MICROANATOMÍA La MAV clásicamente tiene 3 porciones13. Una porción aferente formado por los vasos arteriales, un nido y un componente venoso o eferente (Esquema 1). Las arterias mayores que nutren el nido se engrosan y vuelven tortuosas, dado que al alargarse aumentan el área interna que aloja sangre, destinada al shunt. No obstante, anatómicamente conservan su ubicación; dicho de otra forma, en una MAV alimentada, por ejemplo por ramas de la arteria cerebral media, dichos vasos ocuparán su posición anatómica habitual, salvo obviamente las variaciones anatómicas que pudieran escapar de la media para ese vaso. <img style="height: auto; width: 500px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/ed02fb4e6570c0241b227a910b6a7464.jpg" alt=""" /> Esquema 1. Arquitectura de la MAV: 1: arteria terminal a la MAV; 2: arteria pasante que suministra arteriolas de shunteo; 3: aneurisma de hiperflujo; 4: arteriolas de shunteo; 5: nido; 6: seudoaneurisma venoso; 7: vena de drenaje; 8: seno venoso; 9: shunt arteriovenoso. En el trayecto de los vasos nutricios mayores pueden desarrollarse los denominados aneurismas de hiperflujo o de pedículo nutricio cuya frecuencia varía ampliamente del 3 al 21% según la serie que uno considere14-16. Estas lesiones suelen retrogradar, luego de resecado el nido. En otros casos, en dichos vasos mayores se ubican aneurismas saculares, que no están estrictamente ligados al shunt arteriovenoso. Es función del cirujano determinar ante que tipo de aneurisma nos encontramos, pudiendo ser necesario clipar o embolizar el mismo independientemente del tratamiento de la MAV. Como norma general es conveniente en primer lugar tratar el aneurisma, dado que si inicialmente tratáramos la MAV, los cambios hemodinámicos generados podría romper el aneurisma (Figs. 1 a 3). Los ramos aferentes arteriales alcanzan el nido en diferentes formas. Así el vaso mayor puede terminar directamente en el nido arborizándose antes de alcanzar el mismo, pero sin proseguir distalmente a parénquima sano. Estas arterias de alimentación miden entre 0,5 a 2 mm (Figs. 4 a 6). <img style="height: auto; width: 500px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/56e273d7f99ac90ff8539b34cbde8936.jpg" alt=""" /> Fig. 1. MAV frontal con aneurisma de codo posterior asociado. 1: arterias de alimentación desde cerebral media. Nido 3a: drenaje a seno sagital; 3b: drenaje a venas silvianas. El aneurisma fue clipado antes de resecar la MAV. <img style="height: auto; width: 500px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/2df542c3b911d8ee8409b9e051ba6c0f.jpg" alt=""" /> Fig. 2. Foto intraoperatoria de la MAV de la figura 1. Se visualiza el nido (2) y los drenajes 3a al seno y 3b a las venas silvianas. Las arterias son más profundas y hay que buscarlas dentro de los surcos. El aneurisma ya ha sido clipado. <img style="height: auto; width: 500px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/3b0f7eca00653e6b42781e9affbd2806.jpg" alt=""" /> Fig. 3. La MAV ha sido disecada en el plano gliótico (2), quedando el nido (1), absolutamente deaferentado, sólo ligado a su drenaje principal (3). Nótese, como la vena que drenaba a las venas silvianas (4) fue seccionada para permitir la disección. <img style="height: auto; width: 500px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/d9e635fa5c52ce9ea952a0c5d35886b8.jpg" alt=""" /> Fig. 4. MAV temporal derecha, alimentada por la cerebral media (1), con una gruesa arteria terminal (2) que arriba al nido (3) <img style="height: auto; width: 500px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/76ae2cd76973c626ba1a3264ff75e371.jpg" alt=""" /> Fig. 5. Foto intraoperatoria de la AG de figura 4. Se observa la MAV temporal derecha con una vena de drenaje superficial. <img style="height: auto; width: 500px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/a510b5e53cd9c148c2adf8856a16eaf7.jpg" alt=""" /> Fig. 6.Abierto el valle silviano, se sigue la arteria silviana y se encuentra precozmente la arteria terminal principal (1), vista en la angiografía. La misma fue coagulada. El segundo tipo es la arteria de alimentación que pasa adyacente a la MAV suministrando a medida que pasa cerca, las denominadas arteriolas de shunteo, las cuales miden de 50 a 200 micras. Este vaso sigue su camino al parénquima distal sano. El tercer tipo de elemento arterial es la arteria pasante que no suministras ramas al nido y que como la anterior debe respetarse a toda costa, ya que su destino final es tejido cerebral normal mas allá de los limites de la MAV. (Figs. 7 a 10) <img style="height: auto; width: 500px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/d9c209f6e9179e20629fe9ba68eed4bf.jpg" alt=""" /> Figs. 7. Angiografía preoperatoria frente y perfil: ACA: arteria cerebral anterior, 1a: pericallosa pre nido; 1b: pericallosa postnido; 2: arteria terminal principal al nido; 3: nido; 4: vena de drenaje principal; 5: seudoaneurisma venoso. <img style="height: auto; width: 500px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/a91fe0db2d0d8ce1293dbe4f5df0868d.jpg" alt=""" /> Fig. 8. Imagen intraoperatoria, para correlacionar con angiografía. 1: arteria terminal principal; 2: nido; 3: vena de drenaje principal; 4: seudoaneurisma intranidal <img style="height: auto; width: 500px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/a9a8c2374c20d28d485f4ace8f0b529d.jpg" alt=""" /> Fig. 9. La disección más profunda revela la pericallosa pasante (1), con la arteria terminal principal (2), el nido (4a), la vena de drenaje (4) y el seudoaneurisma venoso (5). Se observa una arteriola de shunteo (3). <img style="height: auto; width: 500px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/01e732c418622eb08f610e8a15261cc2.jpg" alt=""" /> Fig. 10.Los vasos aferentes a la MAV han sido seccionados (1), observándose el nido (2) sólo ligado a la vena de drenaje (3), lista para ser resecado. Las mencionadas arteriolas de shunteo que ingresan a la lesión, lo hacen a través de toda su circunferencia, por lo cual deben ser buscadas y coaguladas cuando se diseca en el plano gliótico. Son estas arteriolas las que representan el principal obstáculo, a la oclusión completa de la MAV, luego de efectuada la embolización. El nido representa un conglomerado de canales venosos dilatados como si fuera una maraña u ovillo de vasos de color rojo vinoso, por lo general sin tejido cerebral interpuesto, rodeado por un plano gliótico Se especula que ese plano es generado por deficiencias en las paredes de los capilares perinidales, lo que origina pequeñas hemorragias y subsecuente gliosis. Así hoy se sabe que toda MAV, tiene una red capilar perinidal, con capilares dilatados hasta 25 veces el calibre de los capilares normales17-19. CONSIDERACIONES QUIRÚRGICAS El tamaño del nido marca uno de los criterios principales de la clasificación de Spetzler-Martin y uno de los elementos fundamentales para determinar la accesibilidad a la cirugía. Es de suma importancia evaluar si el nido se encuentra compartamentalizado, con áreas que dependen de diferentes pedículos nutricios. Esto es más común con MAV grandes, cercanas o en contacto con el ventrículo en donde participan pedículos de arterias coroideas. El tejido funcionante se encuentra desplazado más allá de los límites del nido, por lo cual aun en zonas elocuentes podría intentarse la resección, si se tiene la precaución de trabajar en dicho plano gliótico. Las nuevas técnicas de diagnóstico como tomografía por emisión de positrones, IRM funcional, magnetoencefalografía o técnicas de corticografía podrían ayudar en aquellos casos en que la lesión se encuentra en áreas funcionales20. Pueden observarse dilataciones venosas mayores en el nido los que se denominan seudoaneurismas venosos. Estos estarían denotando fenómenos de hiperpresión dentro del ovillo principal de la lesión y serían preanuncio de sangrados. El nido se diseca circunferencialmente separándolo del plano gliótico, coagulando y seccionando las arteriolas de shunteo que arriban al mismo. Cada uno de estos pequeños vasos al ser coagulado debe ser quemado en una extensión 3 veces mayor a su diámetro para asegurar su correcta hemostasia. Se debe ser cuidadoso, en evitar la rotura del nido durante la disección, dado que al producirse una vía de escape para la sangre, se incrementa la velocidad de la sangre intranidal, pudiendo generarse severa hemorragia. Si el sitio de rotura es muy puntual, puede coagularse con bipolar o bien utilizar un clip de aneurisma para detener la hemorragia. Puede ocurrir que el sangrado sea más difuso en cuyo caso, será conveniente comprimir la MAV con una espátula acelerando la disección. El componente eferente de la MAV esta representado en esencia por las venas de drenaje, las que pueden ser superficiales desembocando los senos venosos durales o bien desagotar a las venas profundas. Los drenajes pueden ser únicos o múltiples, estando relacionado el drenaje único con mayor tendencia al sangrado, por mayor presión intranidal. Debe también evaluarse, si se observa estenosis por hiperplasia endotelial de uno o más de los drenajes ya que dicho fenómeno puede ser preludio de hemorragia. Dicha estenosis puede ser visualizada en la angiografía preoperatoria. Demás está decir que esta porción venosa de la MAV es lo que mas debe cuidarse en la disección, ya que la rotura de alguna de las venas puede originar un evento catastrófico hemorrágico por la falta de desagüe del nido. No obstante, si existen dos o más drenajes venosos y la disección de la MAV se dificulta por que dicho vaso constituye un obstáculo para proseguir con la disección circunferencial puede ser útil colocar clip transitorio sobre el mismo, observando durante dos o tres minutos si el nido se vuelve turgente, si ello no ocurre podemos seccionar la vena y continuar usándola como rienda para proseguir la disección. Es fundamental prestar atención al cambio de color paulatino que va teniendo la vena de drenaje superficial a medida que disminuye el aporte de sangre de shunteo al nido (Figs. 11 a 13). Veremos como al final, habiendo resecado al nido, la vena retoma su color azulado. La persistencia de cierta coloración rojo vinosa pueden indicarnos la continuidad de comunicaciones arteriolares- venosas si se establece directamente desde dichas arteriolas a la vena de drenaje. Por el mismo motivo en el caso de drenajes profundos es conveniente disecar dicho vaso por un trecho de uno o dos centímetros para coagular y seccionar la posible presencia de arteriolas de shunteo. Estos drenajes profundos suelen tener sus paredes francamente engrosadas y pueden ser origen de severas hemorragias, si no se es cuidadoso en su manejo. <img style="height: auto; width: 500px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/8351f0c53afd0188ed09af8bc19d731b.jpg" alt=""" /> Fig. 11.MAV frontal donde se visualiza el nido (1), con sus drenajes (2) y sus ramos aferentes de la silviana (3) <img style="height: auto; width: 500px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/68f12713b81202474b98ff040b90373f.jpg" alt=""" /> Fig. 12. Imagen intraoperatoria de la AG de la figura 11. Nido (1) con sus venas de drenaje (2) <img style="height: auto; width: 500px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/838c0a0497de3505cad83f5d80ec6a83.jpg" alt=""" /> Fig. 13. La MAV ha sido resecada, la vena de drenaje ha recuperado su color azulado. En el caso de malformaciones embolizadas preoperatoriamente es frecuente hallar material embolizante en el interior de alguno de los drenajes venosos de la MAV, lo cual plantea el interrogante de si dicho fenómeno generaría cambios en el patrón hemodinámico. Esto podría explicar la presencia de hemorragias severas, en ocasiones mortales, en MAV que han sido embolizadas en varias sesiones, sin ser luego resecadas quirúrgicamente21,22. Una vez eliminado totalmente el flujo arterial al nido, lo cual se logra rodeando completamente la MAV, la malformación solo queda conectada a la circulación por el drenaje venoso principal Finalmente se coagula y secciona el drenaje venoso. En mi experiencia personal no utilizo clip metálico de ningún tipo para suprimir los vasos, tomando siempre la precaución de coagularlo en una extensión 3 veces mayor a su diámetro. Una vez resecado el nido tiene muchísima importancia examinar prolija y metódicamente el lecho donde se encontraba la MAV con el objeto de descartar la presencia de cualquier porción residual del mismo. Es una regla que mientras quede nido, continuará el sangrado e incluso puede producirse tumefacción del cerebro durante el cierre quirúrgico. Esta sería para algunos la principal causa del síndrome de hiperflujo descripto en las MAV23,24. Si es accesible la angiografía intraoperatoria, puede ser de utilidad para el mismo fin, pero en opinión del autor no reemplaza el examen exhaustivo del lecho quirúrgico (Figs. 14 y 15). La ultrasonografía intraoperatoria podría cumplir algún rol en el examen final del lecho quirúrgico25. <img style="height: auto; width: 500px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/7959b6f82dff28fd1afdb00d25016881.jpg" alt=""" /> Fig. 14. Imagen intraoperatotia pre-resección.Se observan venas arterializadas. La MAV está sobre la cara medial del frontal, en la cisura interhemisférica. <img style="height: auto; width: 500px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/bfc3339c6a1e5422cf0095beca1446cb.jpg" alt=""" /> Fig. 15. Imagen intraoperatoria de la MAV de la figura 14. Se observa exéresis total de la lesión. CONCLUSIÓN El tratamiento quirúrgico de las MAV representa generalmente un verdadero desafío para el neurocirujano. No obstante si se decide utilizar el tratamiento quirúrgico de las mismas deben tenerse en mente ciertas consideraciones. Debe estudiarse en forma concienzuda y metódica la resonancia magnética y la angiografía26 determinando con exactitud los tres componentes principales. La idea en lo posible consiste en crear mentalmente una imagen tridimensional de la lesión, analizando las zonas, por donde arribarían las arterias principales y las arteriolas de shunteo. Así es fundamental analizar el componente arterial determinando que arterias terminan en el nido y cuales son pasantes hacia parénquima distal sano. El tamaño y ubicación del nido son esenciales en la elección del tratamiento. Deben preverse de acuerdo a la situación del nido los vasos involucrados y la relación con posibles áreas funcionales. El número y situación de los drenajes venosos también es fundamental. También los cambios en el aspecto angiográfico de los drenajes, que pudieran sugerir hiperpresión en el nido, como estenosis de las venas o seudoaneurismas nidales, deben considerarse para acelerar una resolución ante el riesgo de sangrado. Considero que seleccionando adecuadamente el caso quirúrgico, la cirugía constituye la primera línea de tratamiento de ésta patología, ya que logra la exéresis definitiva de la malformación. <hr /> Bibliografía 1. Hofmeister C, Stapf C, Hartmann A, Sciacca RR, Mansmann U, Terbrugge K, et al. 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Solé Publisher An entity responsible for making the resource available Juan José Mezzadri Date A point or period of time associated with an event in the lifecycle of the resource Septiembre 2006 Rights Information about rights held in and over the resource Asociación Argentina de Neurocirugía Language A language of the resource Español Abstract A summary of the resource. Las malformaciones arteriovenosas (MAV) son una patología complicada que plantea importantes dilemas en su tratamiento. La cirugía directa constituye una de las principales armas terapéuticas y, para su correcta realización, es necesario conocer la arquitectura y microanatomía de las (MAV). Estas se componen de 3 partes: porción aferente o arterial, nido y porción eferente o venosa. Se describen las características de cada una de estas partes y las maniobras quirúrgicas que en experiencia del autor son útiles para la resección quirúrgica. Se mencionan las posibles complicaciones que pueden sobrevenir durante la cirugía y como intentar solucionarlas. Se enfatiza la necesidad de evaluar lo más exhaustivamente posible la resonancia magnética y la angiografía preoperatorias para elegir la mejor estrategia quirúrgica. Extras Revista Argentina de Neurocirugía Lugar de Realización Lugar de Realización Servicio de Neurocirugía, Hospital Universitario, Universidad Abierta Interamericana, Ciudad Autónoma de Buenos Aires, Argentina. Correspondencia horasole@yahoo.com.ar Cirugía Malformaciones arteriovenosas Microanatomía https://aanc.org.ar/ranc/files/original/7fe9f3cbca9be595776e8cbc816b0555.jpg 1906e3e57e5ae71f224aa3e6226d73a9 Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Fig. 1: Cara lateral del hemisferio cerebral izquierdo. https://aanc.org.ar/ranc/files/original/6a89153e0883ecd2b6a31b8089d7a343.jpg 0f66e2f93c722b415344c420d8e93139 Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Fig. 2: Cara superior del lóbulo temporal izquierdo. 1, plano polar; 2, circunvolución de Heschl; 3, plano temporal; 4, ínsula; 5, surco circular; 6, cisura interhemisférica. https://aanc.org.ar/ranc/files/original/7a4b4122ac0c055123c559c5ccda613a.jpg 3617fab487855ba14d1a459b4fd72154 Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Fig. 3: Cara inferior del cerebro. https://aanc.org.ar/ranc/files/original/4f98ef28e14b709f5c09546797d23c92.jpg a626913c445c2ba41a84792278a25a0c Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Fig. 4: Cara inferior del cerebro (con resección parcial de la circunvolución parahipocámpica), https://aanc.org.ar/ranc/files/original/44a9b64e7eff216cc422d56362529ec8.jpg 277585458b229322fe58bcf59c4d12d4 Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Fig. 5: Piso y borde interno del asta esfenoidal del ventrículo lateral derecho (vista lateral), https://aanc.org.ar/ranc/files/original/0071f782394f16175848c4a087cf9174.jpg 93eb3c6500bbf04422803acd6e1761ef Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Fig. 6: Techo del asta esfenoidal del ventrículo lateral (vista inferior). https://aanc.org.ar/ranc/files/original/2b5a38ee8dc91ca58fe914eb49bf4d6a.jpg 041a91b81ffbd40e2c1f46870ad936ed Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Fig. 7: Arteria cerebral media (vista anterior). 1 óptico: 2, olfatorio; 3, MI; 4. limen: 5, M2: 6, basilar: 7, cerebral posterior. https://aanc.org.ar/ranc/files/original/3e6418a8e272b3802f2e3ecfac0cbc1b.jpg 7419275e0fc3bff43e7d1890c53590d6 Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Fig. 8: Arterias coroideas (vista inferior), 1, basilar; 2, cerebral posterior; 3, carótida; 4, coroidea anterior; 5, coroidea pósterolateral; 6, tracto óptico: 7, art, tálamoperforantes. https://aanc.org.ar/ranc/files/original/33a32e4e1534a52f3cd00da5d38fb713.jpg a0f9964660df32537136863ed55102eb Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Fig. 9: Arteria cerebral media izquierda con resección de opérculos frontal y temporal. 1, ínsula: 2, surco circular: 3, lóbulo frontal; 4, lóbulo temporal: 5. 1142 (tronco superior): 6, M2 (tronco inferior): 7, M3: 8, M4. https://aanc.org.ar/ranc/files/original/99100870ab3592406988fb18369c43e8.jpg ee6a8a79bbbf5fe101cde7eea9834eeb Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Fig. 10: Arteria cerebral posterior (vista inferior). I, óptico: 2, olfatorio; 3, infundíbulo; 4, carótida; 5, comunicante posterior; 6, basilar; 7, cerebral posterior; 8, motor ocular común; 9, cerebelosa superior; 10, uncus; 11, temporal anterior: 12, temporal media: 13, temporal posterior; 14, pineal. https://aanc.org.ar/ranc/files/original/d8bf1217c4e6701f6e54559f53fb9c2d.jpg 73f3d2291f1a54be3e9796a907bcc49a Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Fig 11. Abordajes de la amígadala y el hipocampo, 1, transilviano; 2, transtemporal superior; 3, transulcal superior; 4, transtemporal medio; 5, transtemporal inferior; 6, transfusiforme; 7, transparahipocámpico; 8, transilviano transcisternal. https://aanc.org.ar/ranc/files/original/e8c76c28fa9eae4f448c6a86d90efcee.pdf 5754b87f8e452ae36b8f23fe5696ab16 Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Volumen 13 Número 1-2 Date A point or period of time associated with an event in the lifecycle of the resource Junio 1999 Text A resource consisting primarily of words for reading. Examples include books, letters, dissertations, poems, newspapers, articles, archives of mailing lists. Note that facsimiles or images of texts are still of the genre Text. Text Any textual data included in the document Revista Argentina de Neurocirugía 13: 21, 1999 Artículo original Microcirugia de la Amígdala y el Hipocampo. Microanatomía Quirúrgica y Vías de Abordaje Gustavo Tróccoli, Eugenio D'Annuncio y Osvaldo Gutiérrez Servicio de Neurocirugía, Hospital Interzonal "Dr. J. Penna". Bahía Blanca <hr /> Correspondencia: Chequén 257 (8000) Bahía Blanca, Buenos Aires <hr />RESUMEN El desarrollo adquirido en los últimos años por la cirugía de la epilepsia ha generado un creciente interés por el conocimiento anatómico, fisiológico y patológico de las estructuras comprometidas en la epileptogénesis, especialmente la amígdala y el hipocampo. Los objetivos de este trabajo de investigación son: 1) realizar una minuciosa descripción de la anatomía macro y microscópica de la región amígdalo-hipocampal y estructuras vecinas, y 2) describir las vías de abordaje de esta región. Se analizaron 40 hemisferios cerebrales pertenecientes a 20 cerebros cadavéricos. El material fue estudiado con 4x a 25x de magníficación, tanto en fresco como luego de su fijación en formol al 10 %. En muchos casos se inyectó látex coloreado en arterias y venas para facilitar su disección y reconocimiento. Las diferentes rutas de acceso descriptas para la región amígdalo-hipocampal pueden dividirse en superiores (abordaje transilviano), témporolaterales ( abordajes a través de la circunvolución temporal superior, del surco temporal superior, de la circunvolución temporal media y de la circunvolución temporal inferior), témporobasales ( abordajes a través de la circunvolución fusiforme y parahipocámpica) y mediales (abordaje transilviano-trancisternal), Palabras clave: microanatomía, amígdala, hipocampo, epilepsia, amigdalohipocampectomía <hr />ABSTRACT The development reached in recent years by epilepsy surgery has generated an increasing interest about the anatomical, physiological and pathological knowledge of the structures involved in the epileptogenesis, specially the amygdala and the hippocampus. The aims of this research are: 1) to make a detailed description of the macro and microscopic anatomy of the amygdala-hippocampus area and neighboring structures, and 2) to describe the approach to this region. Forty brain hemispheres belonging to 20 cadaveric brains were analyzed. The material was studied with a 4x to 25x enlargement, both in fresh as well after fixing it with 10% formol. In many cases colored latex was injected into the arteries and veins to facilitate its dissection and recognition, The different approaches described to the amygdala-hippocampus area can be divided into upper (transilvian approach), temporolateral (approach through the upper temporal cicumvolution, of the upper temporal surcus, of the medial temporal circumvolution, of the lower temporal circumvolution), temporobasal (approach through the fusiform and parahíppocampus circumvolutions) and medial (transilvian-transcisternal approach). Key words: microanatomy, amygdala, hippocampus, epilepsy, amigdalohipocampectomy. <hr />INTRODUCCIÓN En los últimos años la cirugía de la epilepsia ha adquirido un fuerte desarrollo, hecho que ha generado un creciente interés por el conocimiento anatómico. fisiológico y patológico de las estructuras comprometidas en la epileptogénesis, especialmente las de la región témporo-medial1,19. La amígdala, el hipocampo y zonas vecinas han sido y son objeto de una gran cantidad de estudios3,5,8,11,13,14,17-19,24 pero sigue sin defmirse un aspecto esencial, cual es el referido ala mejor vía de abordaje de esta región4,6,9,12,15,16,20,23 Debido a su ubicación en la profundidad del lóbulo temporal (LT) y su compleja relación con múltiples estructuras cerebrales, es imprescindible un acabado conocimiento anatómico de esta región para contribuir a lograr los mejores resultados quirúrgicos. Los objetivos de este trabajo de investigación son: 1) realizar una minuciosa descripción de la anatomía macro y microscópica de la región amígdalo-hipocampal y estructuras vecinas y 2) describir las vías de abordaje de esta región. MATERIAL Y MÉTODOS Este trabajo se desarrolló en 20 cerebros cadavéricos lo que posibilitó el análisis de 40 hemisferios cerebrales. El material fue estudiado con 4x a 25x de magnificación, tanto en fresco como luego de su fijación en formol al 10%. En muchos casos se inyectó látex coloreado en arterias y venas para facilitar su disección y reconocimiento. Mediciones detalladas fueron realizadas en cada estructura de interés. RESULTADOS La región de la amígdala y el hipocampo puede definirse como el resultado de la sumatoria de múltiples componentes de tejido nervioso, cavidades ventriculares, espacios subaracnoideos, arterias y venas, Para facilitar la comprensión de las estructuras involucradas se describirán cada uno de los componentes en forma separada. Tejido nervioso La amígdala y el hipocampo se encuentran ubicados en la parte profunda y medial del LT. Este lóbulo ocupa toda la región denominada fosa cerebral media (FCM) o región témporo-esfenoidal. La FCM se sitúa entre el ala menor del esfenoides por delante y el borde superior del peñasco por detrás, teniendo una pared externa formada por la escama del hueso temporal y la parte vertical del ala mayor del esfenoides, y un piso o pared inferior formado por los huesos esfenoidal y temporal. El LT es una estructura nerviosa en forma de prisma, con su base hacia atrás y su vértice (polo temporal) hacia adelante (Figs, 1 y 2), Se encuentra claramente separado de los lóbulos frontal y parietal por la cisura de Silvio (CS) y se continúa sin transición hacia atrás con el lóbulo occipital, El límite posterior se establece en base a una serie de líneas imaginarias: a) La línea parietotemporal lateral, que une en la cara externa del hemisferio cerebral el surco parietooccipital con la incisura preoccipital, Esta línea representa la cisura perpendicular externa o cisura simiana, presente en el mono pero que ha desaparecido en el hombre por la presencia de los pliegues de paso de Gatriolet. b) La línea témporooccipital, que es perpendicular a la anterior e intersecta el extremo posterior de la CS. c) La línea parietotemporal medial, que une en la cara interna del hemisferio cerebral la incisura preoccipital con el origen del surco parietooccipital. El LT ha sido descripto como una estructura con tres caras y un borde o con cuatro caras, siendo esta última la disposición que adoptamos nosotros. 1) Cara externa. Se describen en la cara externa 3 circunvoluciones y 2 surcos (Fig. 1): <img style="height: auto; width: 600px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/7fe9f3cbca9be595776e8cbc816b0555.jpg" alt="" /> Fig. 1: Cara lateral del hemisferio cerebral izquierdo. 1 circunvolución temporal superior; 2, surco temporal superior; 3, circunvolución temporal media; 4, surco temporal inferior; 5, circunvolución temporal inferior; 6, cisura de Silvio: 6a, rama anterior, 6b, rama vertical, 6c, rama posterior; 7, cisura de Rolando; 8, cisura perpendicular externa; 9, incisura preoccipital; 10, circunvoluciónfrontal ascendente: 11, circunvolución parietal ascendente; 12, circunvoluciónsupramarginal; 13, pliegue curvo; 14, polo temporal. a) La circunvolución temporal superior o primera circunvolución temporal: se encuentra delimitada por la CS por arriba y por el surco temporal superior por debajo. Es poco flexuosa y se extiende desde el polo temporal hasta el extremo posterior de la cisura de Silvio al que rodea continuándose con la circunvolución supramarginal del lóbulo parietal o con la circunvolución transversa anterior o de Heschl. Esta circunvolución tiene la mitad aproximadamente del ancho de la segunda circunvolución temporal, b) La circunvolución temporal media o segunda circunvolución temporal: se encuentra entre los surcos temporales superior e inferior y es paralela a la circunvolución anterior. Se extiende desde el polo temporal y se continúa hacia atrás, rodeando al primer surco temporal, con el pliegue curvo (circunvolución angular) del lóbulo parietal, con la circunvolución temporal superior o con la supramarginal. c) La circunvolución temporal inferior o tercera temporal: es paralela a la anterior y separada por el surco temporal inferior. Se extiende desde el polo temporal hasta la incisura preoccipital continuándose sin solución de continuidad con la tercera circunvolución occipital. La circunvolución temporal inferior forma el borde externo del LT y la parte externa de la cara inferior, d) El surco temporal superior: es una importante referencia anatómica para algunos abordajes quirúrgicos del hipocampo y de la amígdala4,12. Es un surco constante y muy profundo por lo que su fondo es la parte más próxima de la cara externa del LT a la pared del ventrículo lateral (VL): 10 mm aproximadamente. El extremo anterior del surco puede llegar o no al polo temporal. Tiene un curso paralelo a la CS (de allí que es llamado también surco paralelo por algunos autores) y termina en forma variable: en la CS, en el surco temporal inferior, en el surco occipital anterior o en el surco angular. e) El surco temporal inferior: es paralelo al anterior, naciendo más frecuentemente que aquél en el polo temporal: es mucho menos profundo y más discontinuo que el anterior. Termina en el surco temporal superior, en el surco témporooccipital o en el interparietal. 2) Cara superior. Esta cara se encuentra en relación directa con la CS como más adelante describiremos. Su superficie está formada por la cara superior de la primera circunvolución temporal (Fig. 2). En su parte media se encuentra relacionada con la ínsula de Reil o lóbulo de la ínsula de la que se separa por la parte inferior del surco circular. Esta cara tiene tres partes: una anterior o plano polar, una media o de los giros transversos de Heschl y una parte posterior o plano temporal. Los giros transversos suelen ser tres: anterior, medio y posterior, tienen una dirección oblicua y están separados del plano temporal por el surco de Heschl; alojan la corteza auditiva primaria. El plano temporal es de forma triangular y tiene más superficie en el hemisferio dominante por su relación con el lenguaje. <img style="height: auto; width: 600px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/6a89153e0883ecd2b6a31b8089d7a343.jpg" alt="" /> Fig. 2: Cara superior del lóbulo temporal izquierdo. 1, plano polar; 2, circunvolución de Heschl; 3, plano temporal; 4, ínsula; 5, surco circular; 6, cisura interhemisférica. 3) Cara inferior. Esta cara se encuentra separada de la parte orbitaria del lóbulo frontal por la CS y se continúa hacia atrás sin demarcación alguna con la cara inferior del lóbulo occipital, de ahí que habitualmente se las estudia como una unidad anatómica, Esta cara posee 2 surcos y una circunvolución, aunque como hemos visto la tercera circunvolución temporal forma la parte más externa de esta cara (Figs. 3 y 4). a) Circunvolución fusiforme (así llamada por ser más ancha en su parte central adquiriendo una forma de huso), cuarta circunvolución temporal o circunvolución occípitotemporal externa: nace en el polo temporal y termina en el lóbulo occipital. Se encuentra limitada a ambos lados por los surcos que a continuación describiremos. Esta circunvolución no es uniforme ya que se interrumpe reiteradamente con pequeños surcos transversales que delimitan pliegues anatómicos de la circunvolución fusiforme con las vecinas. b) Surco occípitotemporal externo: separa la tercera circunvolución temporal de la fusiforme. Este surco puede terminar por delante en el surcorinal o en el colateral, y por detrás en el surco temporal inferior, en el superior o en el occipital lateral. c) Surco colateral u occípitotemporal interno: separa la circunvolución fusiforme de la parahipocámpica, Para nosotros y otros autores este surco es el límite entre las caras inferior y medial del LT. Por delante se continúa con el surco rinal y por detrás puede terminar en el surco occípitotemporal externo, la cisura calcarina o el surco interlingual. Las áreas corticales que forman las paredes del surco rinal corresponden a la corteza perirrinal y la zona cortical interna al surco es la corteza endorrinal. <img style="height: auto; width: 600px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/7a4b4122ac0c055123c559c5ccda613a.jpg" alt="" /> Fig. 3: Cara inferior del cerebro. 1, polo frontal; 2, polo temporal; 3, cisura de Silvio; 4, nervio olfatorio; 5, quiasma óptico; 6, tubérculos mamilares; 7, infundíbulo; 8, pedúnculo cerebral; 9, esplenio; 10, sustanciaperforada anterior: 11, motor ocular común; 12, circunvolución temporal inferior; 13, circunvolución fulsiforme; 14, circunvolución parahipocámpica; 15, pulvinar; 16, circunvolución del cíngulo; 17, uncus; 18. surco occípito-temporal externo; 19, surco colateral; 20, surco rinal: 21, surco del hipocampo. <img style="height: auto; width: 600px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/4f98ef28e14b709f5c09546797d23c92.jpg" alt="" /> Fig. 4: Cara inferior del cerebro (con resección parcial de la circunvolución parahipocámpica), 1, olfatorio; 2, óptico; 3, infundíbulo; 4, tubérculos mamilares; 5, sustancia perforada anterior; 6, sustancia perforada posterior; 7, pedúnculo cerebral; 8, sustancia negra; 9, acueducto; 10, esplenio; 11, pulvinar; 12, cuerpo geniculado medial; 13, surco rinal; 14, surco colateral; 15, circunvolución fusiforme; 16, circunvolución parahipocámpica; 17, uncus: 18, circunvolución uncinada; 19, banda de Giacomíni; 20, circunvolución interlimbica; 21, fimbria: 22, circunvolución dentada: 23, circunvolución fasciolar; 24, cisura coroidea: 25, punto coroideo inferior; 26, cisura calcarina; 27, istmo del cíngulo. 4) Cara medial. La cara medial del LT se extiende desde el surco colateral hasta el techo del asta temporal del VL. Comprende la circunvolución parahipocámpica, la circunvolución dentada, la fimbria y el surco del hipocampo (Fig, 3 y 4). a) Circunvolución parahipocámpica o quinta temporal u occípito-temporal interna o del hipocampo: separada de la circunvolución fusiforme por los surcos colateral y rinal, se continúa hacia atrás con el lobulillo lingual (sin solución de continuidad tomándose como límite entre ambos una línea vertical que pasa por el rodete del cuerpo calloso) y con la circunvolución del cuerpo calloso a través del pliegue de paso temporolímbico de Brocea o istmo del cíngulo, Partiendo del surco colateral la circunvolución parahipocámpica se extiende hasta el surco del hipocampo. Este surco se torna profundo y su parte invaginada en la luz ventricular formará el hipocampo. El labio superior del surco dará origen a la circunvolución dentada (ver más adelante), La parte medial y superior de la circunvolución parahipocámpica se llama subículum, con una zona lateral llamada presubículum y una zona medial próxima al surco del hipocampo denominada prosubículum, El presubículum, el subículum, el prosubículum, el hipocampo y la circunvolución dentada pertenecen todos al arquipalio (corteza formada por tres capas). La corteza parahipocámpica próxima al surco colateral tiene una laminación transitoria de seis capas que la asemeja al neopalio o isocorteza. El extremo anterior de la circunvolución parahipocámpica se curva hacia adentro formando el uncus con un surco entre ambos: el surco anterior del hipocampo o surco del uncus. El extremo anterior del uncus tiene dos pequeñas circunvoluciones que enfrentan la sustancia perforada anterior: la semilunar hacia adentro y la ambiens hacia afuera separadas entre sí por el surco semilunar. La cara ínferomedial del uncus se divide de adentro a afuera en tres pequeñas circunvoluciones: uncinada, banda de Giacomini e intralímbica. La amígdala o núcleo amigdalino se encuentra en el espesor de la parte anterior de la circunvolución parahipocámpica, justo lateral a la superficie medial del uncus y justo anterior al extremo del asta temporal del VL. b) Circunvolución dentada, cuerpo dentado o cuerpo abollonado: es una cintilla de sustancia gris ubicada a lo largo del borde interno del hipocampo y oculta entre la fimbria y la circunvolución parahipocámpica, La cara interna, libre en la hendidura de Bichat, presenta una serie de escotaduras verticales dándole una forma de pliegues irregulares que le dan el nombre. Hacia arriba se encuentra cubierta por la fimbria y separada de ésta por el surco fibriodentado. Hacia abajo se encuentra separada del subículum por el surco del hipocampo del que forma el labio superior, Hacia atrás se vuelve lisa y uniforme, se separa de la fimbria y se continúa con la fasciola cinérea , la que rodea al rodete del cuerpo calloso y pasa a la cara superior de éste tomando el nombre de indusium griseum o circunvolución supracallosa. Por delante el cuerpo dentado se introduce en el surco del uncus hasta la parte más anterior de éste donde forma la cintilla de Giacomini. c) Fimbria o cuerpo franjeado o cintilla del hipocampo: es una cintilla de sustancia blanca formada por los mismos axones que forman el álveo (ver más adelante) y que sigue el borde interno del hipocampo, El borde externo de la fimbria es libre y se proyecta a la hendidura de Bichat, Su cara inferior descansa sobre la circunvolución dentada pero sin adherirse totalmente. La cara superior presenta todo a lo largo la cresta ependimaria que es donde el epéndimo del piso del VL se refleja hacia arriba para tapizar el techo del mismo, La fimbria, que se ensancha hacia atrás, se continúa con el pilar posterior del fórnix, Es importante destacar que tanto la fimbria como la circunvolución dentada son estructuras extra-ventriculares. Asta esfenoidal del ventrículo lateral El cuerno temporal o esfenoidal del VL tiene forma aplanada de arriba a abajo y describe una curva hacia adelante, abajo y adentro, rodeando al tálamo y los pedúnculos cerebrales, Tiene un techo, un paso, dos bordes y dos extremos. a) Piso o pared inferior: presenta las estructuras más importantes para identificar: el hipocampo o asta de Ammon hacia adentro y la eminencia colateral hacia afuera (Fig, 5), El hipocampo ocupa la parte más interna y se extiende todo a lo largo del ventrículo, Se corresponde en la cara medial del LT con el surco del hipocampo, que al empujar a la corteza cerebral hacia la cavidad ventricular produce la formación del hipocampo. Esta estructura puede ser dividida en una porción anterior, cabeza o pes del hipocampo, que es la parte más ancha y presenta una serie de protuberancias redondeadas en su superficie; una porción media o cuerpo, y una porción posterior o cola que se curva hacia el esplenio del cuerpo calloso. El largo del hipocampo, desde la cabeza hasta la cola en el atrio ventricular es de 4 cm. La cara superior del hipocampo es convexa y libre en la cavidad ventricular y se encuentra revestida por una capa de sustancia blanca llamada alveus que corresponde a los axones de las células piramidales de la corteza hipocampal que posteriormente formarán la fimbria, Por fuera del hipocampo puede verse paralela al mismo la eminencia colateral, relieve intraventricular no constante producido por el surco colateral. <img style="height: auto; width: 600px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/44a9b64e7eff216cc422d56362529ec8.jpg" alt="" /> Fig. 5: Piso y borde interno del asta esfenoidal del ventrículo lateral derecho (vista lateral), 1, eminencia colateral: 2, pes del hipocampo; 3, cuerpo del hipocampo; 4, plexo coroideo: 5, amigdala; 6, atrio; 7, punto coroideo inferior; 8, tenia fimbria; 9, arterias coroideas. b) Techo o pared superior: es cóncavo y mira hacia abajo y adentro. Lo forman, de afuera a adentro, el tapetum del cuerpo calloso, la cola del núcleo caudado y la superficie inferior del tálamo (Fig, 6), Entre estos dos últimos se encuentra el surco tálamoestriado, La parte más anterior del techo lo forma parte de la superficie inferior de la amígdala, La amígdala es una masa de sustancia gris ubicada en el espesor del LT, anterior y superior con respecto al extremo anterior del ventrículo lateral, Se divide en dos grupos nucleares principales: el basolateral (que es el más grande y mejor diferenciado) y el córticomedial (que se encuentra próximo al putamen y caudado). <img style="height: auto; width: 600px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/0071f782394f16175848c4a087cf9174.jpg" alt="" /> Fig. 6: Techo del asta esfenoidal del ventrículo lateral (vista inferior). 1, óptico: 2. tracto óptico; 3, cuerpo geniculado lateral: 4, cuerpo geniculado medial; 5, pulvinar; 6, atrio; 7, esplenio: 8, plexo coroideo; 9, tapetum; 10, caudado. c) Borde externo: es el resultado de la unión del piso con el techo, sin presentar características importantes excepto que es la zona más cercana a la parte profunda del surco temporal superior, del que lo separan pocos milímetros. d) Borde interno: corresponde al área de inserción del epéndimo en la cresta ependimaria de la fimbria desde donde se refleja para revestir el techo ventricular a nivel de la superficie inferior del tálamo, Este borde corresponde a la parte esfenoidal o temporal de la cisura coroidea (ver más adelante). e) Extremo posterior: es abierto y se continúa con el atrio o encrucijada ventricular, 1) Extremo anterior: es un estrecho fondo de saco cuyo límite anterior y superior es la amígdala, y se encuentra aproximadamente a 3 cm. del polo temporal y a 2 cm. del surco rinal. Cisura coroidea La cisura coroidea (CC) es un surco en la pared interna del VL. Es la zona de unión de la piamadre con el epéndimo ventricular sin interposición de tejido nervioso (Fig. 4). Es una referencia anatómica fundamental debido a que la apertura de la CC desde la luz del ventrículo provee acceso a estructuras profundas difíciles de exponer por vía extra-cerebral . La CC, que es además el sitio de inserción del plexo coroideo (Fig. 5 y 11), es un surco que se ubica siempre entre el tálamo y el fórnix. A nivel del asta esfenoidal del VL se encuentra en el borde interno, entre la fimbria (parte inicial del fórnix) por debajo y la región ínferolateral del tálamo por arriba. A este nivel el plexo coroideo se encuentra adherido a ambas estructuras por delgadas membranas llamadas tenias: la tenia fimbria o fórnicis y la tenia coroidea o talami. Esta última es la puerta de entrada al ventrículo de las arterias coroideas y la salida de las venas ventriculares, por lo que la apertura de la CC debe hacerse siempre a través de la tenia fimbria. El extremo anterior de la CC se llama punto coroideo y es una importante referencia anatómica por encontrarse justo detrás de la amígdala. La CC separa al asta esfenoidal de las cisternas crural y ambiens. La apertura de la CC desde el ventrículo permite acceder a estas cisternas y a su contenido: arterias cerebral posterior, coroidea anterior, coroidea pósterolateral, vena basal, etc. La parte anterior de la cisterna crural sólo puede ser abordada desde el VL abriendo la pared anterior de éste. El abordaje transventricular transcoroideo a las cisternas de la base reduce el riesgo de edema por retracción del lóbulo temporal así como también reduce la posibilidad de daño a la vena de Labbé. Espacios subaracnoideos 1) Cisterna silviana. La cisterna silviana es el principal espacio subaracnoideo relacionado con el LT, Es una de las rutas de abordaje más utilizadas en la cirugía de la región amígdalohipocampal. Su principal contenido, además del líquido cefalorraquídeo, es la arteria cerebral media y sus ramas. La CS se divide en dos partes: una superficial, visible en la superficie externa del cerebro, y una profunda que sólo puede verse retrayendo alguna parte del parénquima cerebral. La parte superficial tiene un tronco y tres ramificaciones (Fig. 7). El tronco nace en el ángulo externo del espacio perforado anterior y tiene una dirección hacia afuera en el plano coronal separando el polo del LT de la base del lóbulo frontal. Se encuentra en íntimo contacto con el borde del ala menor del esfenoides. Al llegar al extremo lateral el tronco se divide en tres ramas: posterior, que se extiende hacia atrás separando los lóbulos frontal y parietal por arriba del LT por debajo; termina a nivel del girus supramarginal que rodea su extremo posterior. <img style="height: auto; width: 600px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/2b5a38ee8dc91ca58fe914eb49bf4d6a.jpg" alt="" /> Fig. 7: Arteria cerebral media (vista anterior). 1 óptico: 2, olfatorio; 3, MI; 4. limen: 5, M2: 6, basilar: 7, cerebral posterior. • vertical o anterior ascendente, que separa en la circunvolución frontal inferior la porción opercular de la triangular. • anterior o anterior horizontal que separa en la misma circunvolución la porción triangular de la orbitaria. La parte profunda de la CS se puede dividir en dos partes: • la parte anterior o esfenoidal, que es el espacio ubicado entre los lóbulos frontal y temporal por detrás del ala menor del esfenoides; este espacio es abordado abriendo el tronco de la porción superficial y retrayendo ambos lóbulos cerebrales (Fig. 8); • la parte posterior u opérculoinsular que se ubica entre los opérculos frontoparietal por arriba y temporal por debajo (la parte opercular) y entre ambos opérculos y la ínsula (la parte insular). El segmento anterior de la parte profunda de la cisterna se une con el segmento posterior a nivel del limen de la ínsula. La porción insular de la CS puede ser dividida en tres partes: a) la región preinsular que corresponde al pliegue falciforme o pliegue de paso frontotemporal y que une la circunvolución orbitaria del frontal con la parahipocámpica del temporal; b) la región insular propiamente dicha y que corresponde a toda la extensión de la ínsula y c) la porción retroinsular que corresponde a la circunvolución transversa de Heschl o pliegue de paso témporoparietal de Brocea que une las circunvoluciones temporal superior y parietal inferior. <img style="height: auto; width: 600px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/3e6418a8e272b3802f2e3ecfac0cbc1b.jpg" alt="" /> Fig. 8: Arterias coroideas (vista inferior), 1, basilar; 2, cerebral posterior; 3, carótida; 4, coroidea anterior; 5, coroidea pósterolateral; 6, tracto óptico: 7, art, tálamoperforantes. 2) Cisterna crural. La cisterna crural se encuentra relacionada con la cara medial del LT. Tiene una pared interna que corresponde al pedúnculo cerebral, una pared externa que corresponde al uncus y un techo que corresponde al tracto óptico. Se continúa libremente hacia adelante y adentro con la cisterna interpeduncular, y hacia atrás con la cisterna ambiens; el límite entre ambas corresponde al borde posterior del pedúnculo cerebral, 3) Cisterna ambiens. La cisterna ambiens es la continuación posterior de la cisterna crural como ha sido señalado. Presenta también una pared interna que corresponde a la calota mesencefálica, una pared externa que está constituida por el subículum, la circunvolución dentada y la fimbria, y un techo formado por el pulvinar y los cuerpos geniculados. Se continúa libremente hacia atrás con la cisterna cuadrigeminal. Arterias La irrigación de la región amígdalo-hipocampal y estructuras vecinas está dada por las arterias carótida interna (ACI), cerebral media (ACM), coroidea anterior (ACA) y cerebral posterior (ACP). Entre las ramas de esta última la coroidea pósterolateral (ACPL) tiene particular importancia, De las arterias mencionadas la que menos participa de la irrigación de estas estructuras es la ACI que lo hace a través de pequeñas ramas que irrigan la parte anterior del uncus. Focalizaremos nuestra descripción en las arterias más importantes, 1) Arteria coroidea anterior. La ACA nace de la cara posterior de la ACI luego de la salida de la comunicante posterior y más próxima a ésta que a la bifurcación carotídea, Es infrecuente su nacimiento de otras arterias, como la comunicante posterior o la ACM. Lleva una dirección posterior y medial por debajo del tracto óptico hasta el borde anterior del cuerpo geniculado lateral donde cambia su curso dirigiéndose hacia afuera cruzando nuevamente el tracto óptico por debajo (Fig. 8). Atraviesa la CC a través de la tenia talami o coroidea e ingresa al plexo coroideo del VL en su parte anterior. Cursa entonces en el borde medial del plexo coroideo en íntima relación con la ACPL. La parte de la ACA desde su origen hasta que atraviesa la CC es la porción cisternal, En este segmento origina ramas que irrigan el tracto óptico, el pedúnculo cerebral, el cuerpo geniculado lateral y parte del LT: la corteza piriforme, el uncus, la amígdala, la parte anterior del hipocampo y la circunvolución dentada. Desde el punto que atraviesa la CC comienza el segmento plexal o ventricular. 2) Arteria cerebral media. Es la más importante de las dos ramas terminales de la ACI y la más importante en relación con el LT en general y la amígdala y el hipocampo en particular. Nace en el extremo medial de la CS, lateral al quiasma óptico, debajo de la sustancia perforada anterior y posterior a la división del tracto olfatorio (Fig. 7). Desde su nacimiento se dirige hacia afuera dentro del compartimiento esfenoidal de la parte profunda de la cisterna silviana. Antes de llegar al extremo lateral de este segmento se divide en dos ramas: superior e inferior, que cursan paralelas hasta el limen de la ínsula donde realizan una curva de 90° para ubicarse en la superficie insular (Fig. 9). Se consideraba que el tronco de la ACM se dividía en tres ramas, pero luego de una serie de estudios anatómicas quedó demostrado que la arteria se bifurca en un 80% de los casos, se trifurca en un 10% y se divide en múltiples ramas en otro 10%. El segmento de la ACM desde su nacimiento hasta su curva en el limen insular es el segmento M 1, también llamado horizontal o esfenoidal, con sus partes pre y postbifurcación. En la superficie de la ínsula la ACM la recorre en toda su extensión hasta el surco circular ramificándose reiteradamente. Esto constituye el segmento M2. Las ramas que se dirigen a las regiones anteriores de los lóbulos frontal y temporal son más cortas que las que se dirigen a áreas posteriores y recorren toda la ínsula, El tercer segmento de la ACM, M3 u opercular, comienza a nivel del surco circular y finaliza en la superficie de la CS, es decir que las arterias que forman este segmento recorren la superficie de los opérculos frontoparietal y temporal. Desde la CS las ramas de la ACM se extienden sobre la corteza cerebral formando el segmento M4 o cortical. Las ramas que cursan sobre la superficie del LT y le proveen su irrigación incluyen a las arterias uncal, témporopolar y temporal anterior que nacen generalmente antes de la bifurcación, y las arterias temporal media y temporal posterior que nacen del tronco inferior de la ACM. Estas arterias irrigan las caras superior, lateral y la parte externa de la cara inferior del LT. <img style="height: auto; width: 600px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/33a32e4e1534a52f3cd00da5d38fb713.jpg" alt="" /> Fig. 9: Arteria cerebral media izquierda con resección de opérculos frontal y temporal. 1, ínsula: 2, surco circular: 3, lóbulo frontal; 4, lóbulo temporal: 5. 1142 (tronco superior): 6, M2 (tronco inferior): 7, M3: 8, M4. 3) Arteria cerebral posterior. La ACP es la rama terminal de la arteria basilar junto con su homóloga del lado opuesto, Sigue un curso hacia afuera rodeando al pedúnculo cerebral y luego se dirige hacia atrás rodeando al tronco encefálico hasta terminar en la cara interna del hemisferio cerebral (Fig. 7 y 10). La parte comprendida entre su nacimiento y la arteria comunicante posterior es el segmento P 1, y desde aquí hasta el nivel de los tubérculos cuadrigéminos es el segmento P2. Éste puede dividirse en una parte anterior (desde la comunicante posterior hasta el borde posterior del pedúnculo cerebral) y una parte posterior que finaliza en el borde posterior del mesencéfalo a nivel de los tubérculos cuadrigéminos, Desde aquí nace el segmento P3 que finaliza en el límite anterior de la cisura calcarina. En este punto la ACP se suele dividir en sus ramas terminales: las arteria calcarina y la arteria parietooccipital, En la mayor parte de los casos las arterias que brindan irrigación al LT nacen en el segmento P2, El segmento P2 anterior origina las arterias hipocampales y la arteria temporal anterior. El segmento P2 posterior origina las arterias temporal media, temporal posterior, temporal común (cuando existe) y la ACPL. Las arterias hipocampales son un grupo de 2 a 6 pequeñas arterias que penetran por el surco del hipocampo y terminan en arterias más chicas llamadas arterias de Uchimura. Irrigan el uncus, el hipocampo, parte de la circunvolución parahipocámpica y la circunvolución dentada. El grupo de arterias temporales de la ACP o grupo temporal inferior (para diferenciarlo del grupo superior que corresponde a las ramas de la ACM) se constituye en forma particular para cada caso: en algunas oportunidades pueden faltar una o dos ramas o incluso nacer todas juntas en un solo tronco: la arteria temporal común. La rama más constante y más importante de este grupo suele ser la arteria temporal posterior. Las arterias temporales de la ACP transcurren sobre la superficie de la circunvolución parahipocámpica, entran al surco colateral, salen de éste, pasan sobre la circunvolución fusiforme, entran al surco occípito-temporal para luego salir de éste y terminar sobre la superficie interna de la circunvolución temporal inferior. <img style="height: auto; width: 600px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/99100870ab3592406988fb18369c43e8.jpg" alt="" /> Fig. 10: Arteria cerebral posterior (vista inferior). I, óptico: 2, olfatorio; 3, infundíbulo; 4, carótida; 5, comunicante posterior; 6, basilar; 7, cerebral posterior; 8, motor ocular común; 9, cerebelosa superior; 10, uncus; 11, temporal anterior: 12, temporal media: 13, temporal posterior; 14, pineal. 4) Arteria coroidea pósterolateral. Esta arteria, si bien es rama de la ACP, será descripta en forma separada por la importante relación que guarda con las estructuras centrales de esta investigación. Nace en la parte posterior del segmento P2 en la mayoría de los casos (Fig. 8), aunque puede originarse en los segmentos P2 anterior o P3, o inclusive puede nacer de alguna rama de la. ACP (arterias temporales, calcarina o parietooccipital). En general no nace como una única arteria sino que suelen ser 2 ó 3 ramas. Inmediatamente de su origen se dirige hacia afuera, atraviesa la cisura coroidea e irriga el plexo coroideo siguiendo un curso paralelo y entremezclado con la ACA hacia la encrucijada ventricular donde rodea el pulvinar e ingresa al cuerpo del ventrículo lateral. Tiene dos segmentos: el cisternal, donde origina ramas para el tálamo, cuerpos geniculados, fórnix, pedúnculo cerebral, esplenio del cuerpo calloso y otras estructuras vecinas, y el segmento plexual que corresponde a la parte intraventricular. Venas El sistema venoso que drena el hipocampo, la amígdala y las estructuras relacionadas puede dividirse en un grupo cortical o superficial y otro ventricular o profundo. 1) Venas corticales. La venas corticales se agrupan en dos sectores: el grupo lateral y el grupo inferior o basal. a) Grupo lateral: drenan la cara lateral del LT. Pueden subdividirse en un sector ascendente y otro descendente. • Grupo ascendente: está formado por pequeñas venas llamadas témporo-silvianas que drenan la circunvolución temporal superior en forma perpendicular y desembocan en la vena silviana superficial que es una de las tres venas anastomóticas superficiales del cerebro (las otras son las venas de Labbé y Trolard). Nace en el extremo posterior de la CS y cursa hacia adelante hasta el seno esfenoparietal donde desemboca luego de un breve trayecto subdural. • Grupo descendente: está formado por las venas temporales anterior, media y posterior, que corren hacia abajo y atrás desembocando en la vena de Labbé, en el seno transverso o en el seno lateral del tentorio (seno venoso ubicado en la parte ánterolateral de la tienda del cerebelo y que drena al seno transverso). b) Grupo inferior o basal: drenan la cara inferior y medial del LT. Pueden subdividirse en un grupo lateral y otro medial. • Grupo lateral: está formado por las venas témporobasales anterior, media y posterior que adoptan una disposición concéntrica hacia el surco preoccipital a lo largo de la superficie inferior del LT. Drenan en el seno lateral del tentorio luego de transcurrir una distancia subdural por debajo del LT (sector conocido como de "venas puente"), • Grupo medial: comprende las venas del uncus (drenan la cara medial del uncus y la parte anterior de la circunvolución parahipocámpica; desembocan en la vena basal), la vena hipocámpica anterior (drena la parte posterior del uncus y de la amígdala y cursa hacia atrás en el surco anterior del hipocampo desembocando en la vena basal), la vena hipocámpica longitudinal anterior (cursa hacia adelante sobre la circunvolución dentada hasta el punto coroideo donde se une a la vena ventricular inferior, la hipocámpica anterior o la basal; suele anastomosarse con la vena hipocámpica longitudinal posterior) y las venas temporales medias (drenan las partes media y posterior de la circunvolución parahipocámpica desembocando en la vena basal). La vena basal de Rosenthal nace por debajo de la sustancia perforada anterior, generalmente por la unión de la vena silviana profunda y la vena cerebral anterior. Cursa hacia atrás por arriba de la ACP entre el tronco cerebral y el LT, por debajo del tracto óptico por delante y el pulvinar por detrás. Este trayecto lo realiza dentro de las cisternas crural por delante y ambiens por detrás, En su cara lateral desembocan las venas de drenaje medial del LT, tanto las superficiales como las ventriculares o profundas (ver más adelante). 2) Venas ventriculares o profundas. Las venas de drenaje ventricular del LT pueden dividirse en tres grupos: las venas del techo, las venas del piso y la vena coroidea inferior. a) Venas del techo ventricular: corresponde a la vena ventricular inferior (sigue un curso de atrás a adelante hasta salir del ventrículo a nivel del punto coroideo y desembocar en la vena basal) y a la vena amigdalina (cursa en la pared anterior del asta temporal del ventrículo lateral y termina en la vena ventricular inferior o en la vena basal), b) Venas del piso ventricular: son las venas transversas del hipocampo. que cruzan la eminencia colateral y el hipocampo en forma transversal y de afuera a adentro para salir del ventrículo a nivel de la cisura coroidea y terminar en las venas hipocámpicas longitudinales anterior y posterior. c) Vena coroidea inferior: cursa dentro del plexo coroideo y de atrás a adelante, desembocando en la vena amigdalina, en la vena ventricular inferior o directamente en la vena basal luego de atravesar la cisura coroidea DISCUSIÓN Las estructuras de la región interna o medial del LT han sido involucradas en la génesis y propagación de algunas formas de epilepsia. La resección selectiva de la amígdala y el hipocampo es un método probado y seguro de tratamiento para pacientes que sufren epilepsia parcial compleja intratable y tienen el foco epileptogénico dentro o adyacente al LT medial. La lobectomía temporal parcial como tratamiento de la epilepsia fue descripta por primera vez por Foerster2 en 1925 y desarrollada por Penfield16 en años posteriores, pero la primera descripción de amigdalohipocampectomía selectiva (AHS) para el tratamiento de la epilepsia del LT corresponde a Niemeyer9 en 1973, Sin embargo, recién en los últimos años ha sido un procedimiento universalmente aceptado: una encuesta realizada entre centros de cirugía de la epilepsia en Estados Unidos constató que ningún caso de AHS se registraba hasta 1985, Desde 1986 en adelante este procedimiento tuvo un gran crecimiento para constituir actualmente más del 10% de las cirugías que se efectúan en el LT. Las diferentes rutas de acceso a la región amígdalo-hipocampal pueden dividirse en cuatro grupos: superior, lateral, basal y medial (Fig. 11). 1) Vía de abordaje superior. a) Abordaje transilviano: Esta vía, considerada por muchos como la más popular, fue descripta por Yasargil y colaboradores23 en 1985, al VL se realiza a través de una amplia apertura de la cisura de Silvio, tanto de la rama posterior de la parte superficial como de la porción opérculo-insular de la parte profunda. Se expone así la ínsula y se realiza una corticotomía de 1-2 cm en la parte ánteroinferior del surco circular, Esto permite abordar la amígdala y exponer el hipocampo y la eminencia colateral procediéndose a realizar la AHS. La llegada <img style="height: auto; width: 600px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/d8bf1217c4e6701f6e54559f53fb9c2d.jpg" alt="" /> Fig 11. Abordajes de la amígadala y el hipocampo, 1, transilviano; 2, transtemporal superior; 3, transulcal superior; 4, transtemporal medio; 5, transtemporal inferior; 6, transfusiforme; 7, transparahipocámpico; 8, transilviano transcisternal. 2) Vías de abordaje témporolaterales a) Abordaje a través de la circunvolución temporal superior: Esta vía fue descripta por Spencer y colaboradores21 en 1984, Luego de la craneotomía el abordaje del VL se realiza a través de una corticotomía de 3 cm. en la circunvolución temporal superior. Al llegar a la cavidad ventricular se exponen sus estructuras pudiendo realizarse la AHS. El artículo original hacía referencia también a la resección parcial de la corteza temporal lateral. b) Abordaje a través del surco temporal superior: Esta vía fue descripta por Olivier y colaboradores 12 en 1995. Tiene las ventajas sobre el abordaje transilviano en que evita el riesgo de daño a la arteria cerebral media y sus ramas; además, la dirección del primer surco es más recta que la serpenteante cisura silviana estando ambos equidistantes del ventrículo lateral. Luego de realizada la craneotomía y expuesta la neocorteza temporal se abre el surco temporal superior y una incisión lineal de 3 cm es realizada en su profundidad. Luego se aborda el epéndimo del ventrículo lateral a través de una leucotomía en la sustancia blanca subcortical siguiendo una dirección hacia adentro y algo hacia abajo. Abierta la cavidad ventricular se procede a realizar la AHS. c) Abordaje a través de la circunvolución temporal media: Esta vía fue la primera utilizada para la AHS y corresponde a la descripción realizada por Niemeyer9 en 1958. Luego de la craneotomía se realiza una corticotomía longitudinal en la parte media de la circunvolución temporal media y avanzando con una leucotomía subcortical se llega al epéndimo ventricular. Abierta la cavidad se reconocen las estructuras intraventriculares y se realiza la AHS. d) Abordaje a través de la circunvolución temporal inferior: Esta vía fue descripta por Shimizu y colaboradores20 en 1989 e incluye la resección del arco zigomático a fin de abordar la circunvolución temporal inferior sin retracción cerebral, Se realiza la corticotomía en la parte anterior de esta circunvolución abordando el VL luego de una leucotomía paralela al piso de la fosa media. Abierta la cavidad ventricular y expuestas sus estructuras se procede a realizar la AHS. 3) Vías de abordaje témporobasales a) Abordaje a través de la circunvolución fusiforme: Esta vía fue descripta por Hori y colaboradores: en 1993, En general, las vías de abordaje subtemporales parten del principio de tratar de evitar daño en la corteza temporal lateral o neocorteza, implicada en algunas funciones cerebrales superiores?10. La vía transfusiforme, tal cual fue descripta, también modifica la posición tradicional del cirujano en estos abordajes: se ubica en la parte caudal de la cabeza del paciente, mirando el LT de abajo hacia arriba. El fundamento de esta posición es que las estructuras mesiales del LT son más altas que las laterales, especialmente en la mitad anterior del lóbulo. Por lo tanto, ubicarse hacia los pies del paciente disminuye la retracción que debe ejercerse sobre el cerebro por lo que el riesgo de daño a la vena de Labbé es menor. Realizada la craneotomía y expuesto el LT se reconoce por vía subtemporal el surco occípitotemporal y la circunvolución fusiforme. Luego de realizada una corticotomía longitudinal se aborda el ventrículo lateral, se identifican sus componentes y se efectúa la AHS, b) Abordaje a través de la circunvolución parahipoc ámpica: Esta vía fue descripta por Park y colaboradores15 en 1996. En este caso el abordaje subtemporal se realiza en forma convencional con el cirujano ubicado en la cabecera del paciente. Luego de la craneotomía y reclinado el LT hasta exponer la superficie inferior del uncus se realiza en éste una corticotomía de 10-15 mm, a partir de la cual se aborda el extremo anterior del ventrículo lateral visualizando la amígdala y la cabeza del hipocampo, Ampliando hacia atrás la corticotomía y la leucotomía en la circunvolución parahipocámpica se expone el cuerpo y la cola del hipocampo procediéndose a realizar la AHS. 4) Vía de abordaje témporo-medial a) Abordaje transilviano trancisternal: Esta vía fue descripta por Vajkoczy y colaboradores22 en 1998, Posibilita la AHS preservando la corteza temporal lateral (evitando el daño a ciertas funciones cerebrales superiores)1, la corteza temporal basal (implicada en funciones relacionadas con el lenguaje)7 y la sustancia blanca central del LT evitando un posible daño a las radiaciones ópticas, El abordaje se realiza a través de una craneotomía pterional, Luego de abrir ampliamente las cisternas quismática y carotídea se procede a la apertura de la cisterna silviana desde el extremo medial del compartimento esfenoidal completándose con la disección de las cisternas crural y ambiens, Todo esto permite una generosa separación del LT con respecto al lóbulo frontal y al mesencéfalo. Esta movilización del LT permite reconocer el surco rinal, Abierto éste y por una leucotomía dirigida hacia atrás se aborda el extremo anterior del ventrículo lateral, reconociéndose sus estructuras y procediéndose a realizar la AHS. <hr />Bibliografía 1. De Oliveira E, Tedeschi H, Siqueira MG, Ono M, Rhoton AL, Peace D: Anatomic principies of cerebrovascular surgery for arteriovenous malformations, Clin Neurosurg 41: 364-380, 1993. 2. Foerster O: Zur Pathogenese und Chirurischem behanlung der Epilepsie, Zentrabl Chir 52: 531549, 1925. 3. Fujii K, Lenkey C, Rhoton AL: Microsurgical anatomy of the choroidal arteries: lateral and third ventricles. J Neurosurg 52: 504-524, 1980. 4. Germano MI: Trans-sulcal approach to mesiotemporal lesions, Neurosurgical Operative Atlas 6: 147-156, 1997, 5. Gibo H, Carver CC, Rhoton AL, Lenkey C, Mitchell RJ: Microsurgical anatomy of the middle cerebral artery, J Neurosurg 54: 151-169, 1981, 6. 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Olivier A Andermann F, Dubeau F: Transsulcal selective amygdalohippocampectomy for mesial temporal epilepsy: surgical technique and results, J Neurosurg 82: 360A, 1995 (Abstract), 13. Ono M, Ono M, Rhoton AL, Barry M: Microsurgical anatomy of the region of the tentorial incisura, J Neurosurg 60: 365-399, 1984, 14. Ono M, Rhoton AL, Peace D, Rodríguez R: Microsurgical anatomy of the deep venous system of the brain. Neurosurgery 15: 621-657, 1984, 15. Park TS, Bourgeois BFD, Silbergeld DL, Dodson WE: Subtemporal transpa rahippocampal amygdalohipp o-c ampe ctomy for surgical treatment of mesial temporal lobe epilepsy, J Neurosurg 85: 1172-1176, 1996. 16. Penfield W, Baldwin M: Temporal lobe seizures and the technique of subtotal temporal lobectomy. Ann Surg 136: 625-634, 1952, 17. Rhoton AL, Fujii K, Fradd B: Microsurgical anatomy of the anterior choroidal artery, Surg Neurol 12: 171-187, 1979, 18. 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Zeal, A, Rhoton A: Microsurgical anatomy of the posterior cerebral artery, J Neurosurg 48: 534-59, 1978. Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Microcirugia de la Amígdala y el Hipocampo. Microanatomía Quirúrgica y Vías de Abordaje Description An account of the resource Artículo Original Subject The topic of the resource Neurocirugía Creator An entity primarily responsible for making the resource Gustavo Tróccoli Eugenio D'Annuncio Osvaldo Gutiérrez Publisher An entity responsible for making the resource available León Turjanski Julio C. Suárez Date A point or period of time associated with an event in the lifecycle of the resource Junio 1999 Rights Information about rights held in and over the resource Asociación Argentina de Neurocirugía Language A language of the resource Español Abstract A summary of the resource. El desarrollo adquirido en los últimos años por la cirugía de la epilepsia ha generado un creciente interés por el conocimiento anatómico, fisiológico y patológico de las estructuras comprometidas en la epileptogénesis, especialmente la amígdala y el hipocampo. Los objetivos de este trabajo de investigación son: 1) realizar una minuciosa descripción de la anatomía macro y microscópica de la región amígdalo-hipocampal y estructuras vecinas, y 2) describir las vías de abordaje de esta región. Se analizaron 40 hemisferios cerebrales pertenecientes a 20 cerebros cadavéricos. El material fue estudiado con 4x a 25x de magníficación, tanto en fresco como luego de su fijación en formol al 10 %. En muchos casos se inyectó látex coloreado en arterias y venas para facilitar su disección y reconocimiento. Las diferentes rutas de acceso descriptas para la región amígdalo-hipocampal pueden dividirse en superiores (abordaje transilviano), témporolaterales ( abordajes a través de la circunvolución temporal superior, del surco temporal superior, de la circunvolución temporal media y de la circunvolución temporal inferior), témporobasales ( abordajes a través de la circunvolución fusiforme y parahipocámpica) y mediales (abordaje transilviano-trancisternal), Extras Revista Argentina de Neurocirugía Lugar de Realización Lugar de Realización Servicio de Neurocirugía, Hospital Interzonal "Dr. J. Penna". Bahía Blanca amígdala amigdalohipocampectomía Epilepsia hipocampo Microanatomía https://aanc.org.ar/ranc/files/original/612892c07ea54ea37db298b9f1701d05.jpg 03c68bf00471169ad12d4248fe403a4b Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Figura 1: 1) Clinoides anterior; 2) I lendidura esfenoidal; 3) Agujero óptico; 4) Pilar óptico; 5) Plano csfcnoidal; 6) Agujero redondo mayor, 7) Orificio vascular. https://aanc.org.ar/ranc/files/original/5c7e7cc8e278d69795feb142a2f9e672.jpg 5514b857a01706d8f7b57c60625404e8 Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Figura 2: 1) Nervio óptico izquierdo; 2) Nervio óptico derecho; 3) Carótida interna; 4) Tercer par; 5) Cuarto par; 6) Trigémino; 7) Oftálmico; 8) Maxilar superior. La clinoides derecha fue resecada y el canal óptico abierto. La pared lateral del seno cavernoso fue disecada. https://aanc.org.ar/ranc/files/original/6065ced80eb1b1795e1f161e67cff990.jpg 02c26cf76fe762e612c0fca5a0d3ca9f Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Figura 3: 1) Nervio óptico; 2) Carótida; 3) Tercer par; 4) Espacio clinoidco, con dura parcialmente resecada sobre la carótida; 5) La pinza reclina el IV pary oftálmico en el vértice de la órbita, para permitir ver desde arriba la entrada del VI par. https://aanc.org.ar/ranc/files/original/893b17ea33aa92b85461a89868609d0b.jpg 3710591505f98419b1f49ff497b547cd Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Figura 4: 1) Apófisis clinoides y hoja superficial de la pared lateral del seno cavernoso resecadas. Se observa el espacio clinoideo y por transparencia, los nervios de la pared del seno. 1) Nervio óptico; 2) Carótida; 3) Comunicante posterior; 4) Oftálmica; 5) Pilar óptico; 6) III par; 7) IV par; 8) Oftálmico; 9) Ligamento en Y; 10) Anillos superior e inferior de la carótida. https://aanc.org.ar/ranc/files/original/abac548d185e6980a276059411bccc00.jpg 993c393e43ab1cd25ddcc97d6f486545 Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Figura 5: 1) Vena oftálmica superior y sus relaciones a la entrada del seno cavernoso. El esquema de la derecha es redibujado de Mullan. Obsérvese el vaso que desde la arteria lagrimal (2), alcanza el triángulo de Parkinson. Se trata de la arteria oftálmica recurrente. https://aanc.org.ar/ranc/files/original/bf350197bc828a81eeec05b83d27ab7e.jpg 3d226d297e5d472a58d954332ab23e9f Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Figura 6: Emergencia de la arteria oftálmica en vista anatómica y angiográfica. El espacio inicial entre ambos vasos, está ocupado por el pilar óptico 1). Obsérvense los anillos durales y su relación con la carótida y la oftálmica normales. En la cara posterior de C3 está abierto el seno cavernoso y el borde dural levantado 2). Pared lateral del seno cavernoso 3). https://aanc.org.ar/ranc/files/original/da6601d95ac1680d4eddb1cff159c612.jpg c81c7bf52c98208554de82dcb4dc1ac8 Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Figura 7: Formas de emergencia de la arteria oftálmica. 1) Habitual; 2) Alto; 3) Bajo; 4) Intracavernoso. 1) y 2) intradural; 3 y 4) cxtradural. https://aanc.org.ar/ranc/files/original/5f9d0d13deff25d76af113533bf910e2.jpg 6d5199474aec70169d128e4c695c0407 Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Figura 8: Ramas intracavernosas de la carótida. Los números corresponden a las denominaciones descriptas en el texto. Esquema modificado de Miller (26). https://aanc.org.ar/ranc/files/original/2f481aa14c54582649e1a8c2ca9a8d38.jpg 5f618d8a23662bee7e44233662dd4e27 Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Figura 9: Carótida intracavemosa. A) Vista lateral. B) Vista posterior. 1) Clinoides anterior; 2) Nervio óptico; 3) Carótida intracraneana; 4) Clinoides posterior; 5) Carótida cavernosa; 6) 111 par; 7) IV par; 8) Trigémino; 9) VI par; 10) Tronco inferolateral; 11) Tronco mcningo hipofisario. https://aanc.org.ar/ranc/files/original/54a915019af57b72321b89780787c165.jpg 0149c4bcf5d1842d51b6995fad7d877e Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Figura 10: Vasos hipofisarios superiores. https://aanc.org.ar/ranc/files/original/3c39bb3ce726cf4cc4b7f5bd08c0fbba.jpg 56ad7156e7608fc5b823837b98782f6b Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Figura 11: Esquema que muestra las relaciones durales en la pared superior del seno cavernoso. 1) Circunferencia menor de la tienda; 2) Ligamento en Y; 3) III par; 4) IV par; 5) Tallo de la hipófisis. Compárese con Fig. 4. https://aanc.org.ar/ranc/files/original/139bff3774745d65ad70e14603214498.jpg c89c7032cd1dd176683f6c968c347ce3 Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Figura 12: Esquema de división de la porción C2 para clasificar los aneurismas. https://aanc.org.ar/ranc/files/original/79e76702bb5b230ce603b1ecb53da524.jpg 2fde9ae238da0fa1208f358527ac55e2 Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Figura 13: Aneurisma carótidooftálmico anterior. En este caso parece organizarse por delante de la arteria oftálmica. https://aanc.org.ar/ranc/files/original/f7f0db737461d524c9c72f2ebd15aeb2.jpg dd5a8bdff5cffdb26003f6a540e41d86 Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Figura 14: Aneurisma carátidooftálinico medial. En el perfil se superpone con la carótida. https://aanc.org.ar/ranc/files/original/06997bf7f025d4511caaeadf4daf209b.jpg 7140c260cf4d8917224d668c2ea1aa60 Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Figura 15: Aneurisma paraoftálmico. https://aanc.org.ar/ranc/files/original/23b28466d504d6cffe9aa461ca99a1bb.jpg a9b61a1eefd4399e5bd158f340da40da Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Figura 16: Aneurisma paraoftálmico que simula un comunicante posterior. https://aanc.org.ar/ranc/files/original/e5de79b71b9b8fdeba4416ea2ac142f4.jpg de2f3f7ba5c5377cc457a117fc9cc8ea Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Figura 17: Formas de anular el flujo por la carótida interna. A) Ligadura de la interna. B) Ligadura de la primitiva y externa, dejando libre el seno carotideo https://aanc.org.ar/ranc/files/original/2fe1619effff2b61538ca2a819cad7d9.jpg e84ff237e7945889bfb0a7869a95e650 Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Figura 18: Vías de abordaje al seno cavernoso. Esquema redibujado de Sekhar (28) levemente modificado. 1) Vía superior: 2) Vía lateral: 3) Vía inferior. https://aanc.org.ar/ranc/files/original/99e517fc23ba753ed9afc060fedd0957.jpg 6f80180e875f2330df680f98cb8afacf Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Tabla 1 https://aanc.org.ar/ranc/files/original/86510d781c04149518e28c2fcd505288.pdf b08ca7137ada3cded9d763ec126cd31e Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Volumen 07 Número 1 Date A point or period of time associated with an event in the lifecycle of the resource Agosto 1993 Text A resource consisting primarily of words for reading. Examples include books, letters, dissertations, poems, newspapers, articles, archives of mailing lists. Note that facsimiles or images of texts are still of the genre Text. Text Any textual data included in the document Revista Argentina de Neurocirugía - Vol. 7 Los Aneurismas Periclinoideos 1ra. Parte - Microanatomía H. J. Fontana, H. M. Belziti, J. M. Bertoli Hospital de San Isidro. Servicio de Cirugía. Unidad de Neurocirugía, San Isidro, Provincia de Buenos Aires. <hr />PALABRAS CLAVE: aneurisma, microanatomía, carótido-oftálmico, periclinoideo, seno cavernoso <hr />Introducción Los aneurismas localizados en la arteria carótida interna, inmediatamente antes o después del cruce con la apófisis clinoides para hacerse ésta intracraneana, se denominan periclinoideos. Se incluyen así, los aneurismas carótido-oftálmicos y paraoftálmicos y los aneurismas del seno cavernoso, especialmente los más anteriores, originados de la porción C3 y C4 de la carótida, es decir, aquellas formaciones, en que la resección clinoidea, es llave del abordaje quirúrgico. Desde comienzos de la década del 70, se fue insinuando el abordaje directo de estas lesiones, como terapéutica efectiva de las mismas versus el clásico tratamiento indirecto por ligadura de la carótida interna. Pioneros en este campo fueron Guidetti11, para las lesiones supraclinoideas y Parkinson25 para las del seno cavernoso. Pero recién a fines de la década se pudieron abordar los aneurismas intracraneanos con mayor seguridad, gracias al desarrollo y generalización de técnicas microquirúrgicas, microinstrumental adecuado, una amplia variedad de clips y el desarrollo paralelo de la neuroanestesia. Un mejor conocimiento anatómico de la porción paraclinoidea de la carótida y de las relaciones y vías de abordaje al seno cavernoso, han sentado las bases del gran progreso de la cirugía de esta zona en los años 80, impulsado especialmente por Vinko Dolenc y Laligham Sekhar. El tratamiento de estos aneurismas, en especial cuando son grandes o gigantes, es considerado un procedimiento quirúrgico importante y, con una serie de dificultades técnicas que es nuestra intención revisar a la luz de estudios anatómicos propios, la revisión bibliográfica y el análisis retrospectivo de las historias de 14 pacientes tratados en San Isidro entre 1985 y 1992. Descripción Anatómica La región ósea La apófisis clinoides anterior es una prominencia ósea de tamaño variable que continúa hacia adentro y atrás al ala menor del esfenoides. De aspecto cónico, la base hace cuerpo con el ala menor. Por dentro de ella, se encuentra el conducto óptico, cuyas paredes superior e inferior, unen la base de la clinoides y el ala menor al cuerpo del esfenoides. La pared superior es una delgada lámina ósea que se continúa con el plano esfenoidal. La pared inferior está constituida por el pilar óptico que separa al conducto de la hendidura esfenoidal. <img style="height: auto; width: 600px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/612892c07ea54ea37db298b9f1701d05.jpg" alt="" /> Figura 1: 1) Clinoides anterior; 2) I lendidura esfenoidal; 3) Agujero óptico; 4) Pilar óptico; 5) Plano csfcnoidal; 6) Agujero redondo mayor, 7) Orificio vascular. La región anatómica La zona es una encrucijada neurovascular importante. I. Los nervios <img style="height: auto; width: 600px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/5c7e7cc8e278d69795feb142a2f9e672.jpg" alt="" /> Figura 2: 1) Nervio óptico izquierdo; 2) Nervio óptico derecho; 3) Carótida interna; 4) Tercer par; 5) Cuarto par; 6) Trigémino; 7) Oftálmico; 8) Maxilar superior. La clinoides derecha fue resecada y el canal óptico abierto. La pared lateral del seno cavernoso fue disecada. El nervio óptico alcanza al conducto óptico desde adentro, atrás y arriba. El III par se incurva por debajo de la clinoides para alcanzar la hendidura esfenoidal. El IV par lo acompaña más abajo y converge hacia él. lo mismo que el oftálmico. El VI par se encuentra por dentro del oftálmico. A medida que avanzan por debajo de la clinoides, los nervios se van agrupando en un manojo casi compacto que atraviesa la hendidura esfenoidal en parte por dentro yen parte por fuera del anillo de Zinn32. <img style="height: auto; width: 600px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/6065ced80eb1b1795e1f161e67cff990.jpg" alt="" /> Figura 3: 1) Nervio óptico; 2) Carótida; 3) Tercer par; 4) Espacio clinoidco, con dura parcialmente resecada sobre la carótida; 5) La pinza reclina el IV pary oftálmico en el vértice de la órbita, para permitir ver desde arriba la entrada del VI par. II. Los vasos a) Arteria carótida Las pociones de la carótida que corresponden a la zona que nos ocupa son C4, C3 y C2. La porción C4 es horizontal, paraselar e intracavernosa, y continúa a la porción C5, ascendente desde el agujero rasgado anterior. La porción C3 se incurva hacia arriba y levemente hacia adentro y asciende por detrás del pilar óptico y por dentro de la clinoides, tomando contacto estrecho con estas estructuras óseas y el cuerpo del esfenoides, hasta la apófisis clinoides media. La vena oftálmica superior es el principal afluente del seno cavernoso en esta zona y atraviesa la hendidura esfenoidal en su parte baja, por debajo y algo por dentro de los nervios como lo ha hecho notar bien Mullan22. De esta forma, un área extensa de la pared anterolateral y en menor medida medial de la porción C3, se encuentra fuera de seno cavernoso y tiene relaciones óseas. <img style="height: auto; width: 600px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/893b17ea33aa92b85461a89868609d0b.jpg" alt="" /> Figura 4: 1) Apófisis clinoides y hoja superficial de la pared lateral del seno cavernoso resecadas. Se observa el espacio clinoideo y por transparencia, los nervios de la pared del seno. 1) Nervio óptico; 2) Carótida; 3) Comunicante posterior; 4) Oftálmica; 5) Pilar óptico; 6) III par; 7) IV par; 8) Oftálmico; 9) Ligamento en Y; 10) Anillos superior e inferior de la carótida. <img style="height: auto; width: 600px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/abac548d185e6980a276059411bccc00.jpg" alt="" /> Figura 5: 1) Vena oftálmica superior y sus relaciones a la entrada del seno cavernoso. El esquema de la derecha es redibujado de Mullan27. Obsérvese el vaso que desde la arteria lagrimal (2), alcanza el triángulo de Parkinson. Se trata de la arteria oftálmica recurrente. El vaso va recubierto de una delgada capa de duramadre que le es especialmente adherente en cada uno de los límites de la clinoides, formando dos anillos que se separan hacia adelante y afuera y convergen hacia atrás y adentro, en el ligamento carótido clinoideo. Esta zona del vaso ha sido denominada carótida paraclinoidea por algunos14, porción clinoidea sería un término más adecuado. El área expuesta entre ambos anillos una vez resecada la clinoides, es el espacio clinoideo29. Una vez atravesado el anillo dural superior, la carótida se hace realmente intracraneana, y comienza la porción C2 que continúa por un corto trecho debajo del nervio óptico hacia adentro, atrás y arriba, para retomar rápidamente hacia arriba, atrás y afuera. De esta manera, rodea la apófisis clinoides, pasa sobre la pared superior del seno cavernoso hasta alcanzar la apófisis clinoides posterior, el pliegue del tentorio y el borde lateral del quiasma, zona donde emite la comunicante posterior, cambiando nuevamente de dirección y dando comienzo a la porción C1 fuera del interés de nuestro estudio. La porción C2 ha sido denominada también segmento oftálmico por Gib9. La carótida emite una serie de ramas en la zona que nos interesa. Las describiremos por orden de importancia. b) La arteria oftálmica Habitualmente nace de la cara anteromedial (dorso medial) de la carótida apenas superado el pilar óptico, es decir, en el origen de la porción C2. (Fig. 6). Luego de un corto ascenso,el vaso penetra en el conducto óptico junto con el nervio óptico. Sin embargo, hay una amplia variabilidad en el origen de este vaso. En el 10% de los casos se origina de la carótida extradural, penetrando habitualmente en la órbita por el conducto óptico o más raramente por la hendidura esfenoidal27. Esta última disposición corresponde a la persistencia de la arteria oftálmica dorsal de la embriología y nace de la porción C4, ya que en este caso, forma parte del sistema del tronco inferolateral16. (Origen intracavernoso). <img style="height: auto; width: 600px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/bf350197bc828a81eeec05b83d27ab7e.jpg" alt="" /> Figura 6: Emergencia de la arteria oftálmica en vista anatómica y angiográfica. El espacio inicial entre ambos vasos, está ocupado por el pilar óptico 1). Obsérvense los anillos durales y su relación con la carótida y la oftálmica normales. En la cara posterior de C3 está abierto el seno cavernoso y el borde dural levantado 2). Pared lateral del seno cavernoso 3). También el origen desde C2 es variable en altura. Según Rothon 9 sólo en el 16% de los casos, la arteria nace y penetra inmediatamente en el conducto óptico. En el 84% restante el vaso puede nacer más distalmente, debiendo recorrer hasta 7 mm en casos extremos, 3 mm término medio. Por último la arteria puede faltar, originándose un vaso desde la meníngea media. <img style="height: auto; width: 600px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/da6601d95ac1680d4eddb1cff159c612.jpg" alt="" /> Figura 7: Formas de emergencia de la arteria oftálmica. 1) Habitual; 2) Alto; 3) Bajo; 4) Intracavernoso. 1) y 2) intradural; 3 y 4) cxtradural. c) Las ramas intracavernosas de la carótida La arteria carótida emite tres ramas en el seno cavernoso. Una que nace de la cara medial de C3, es la más inconstante (20% de los casos) 18, 34. Otra que nace de la cara lateral de C4 y una tercera que nace de la cara medial o posterior del codo C4-05. Estos grupos arteriales reciben distintas denominaciones según los autores a saber: (Esquematizados en la Fig. 8). <img style="height: auto; width: 600px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/99e517fc23ba753ed9afc060fedd0957.jpg" alt="" /> <img style="height: auto; width: 600px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/5f9d0d13deff25d76af113533bf910e2.jpg" alt="" /> Figura 8: Ramas intracavernosas de la carótida. Los números corresponden a las denominaciones descriptas en el texto. Esquema modificado de Miller (26). <img style="height: auto; width: 600px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/2f481aa14c54582649e1a8c2ca9a8d38.jpg" alt="" /> Figura 9: Carótida intracavemosa. A) Vista lateral. B) Vista posterior. 1) Clinoides anterior; 2) Nervio óptico; 3) Carótida intracraneana; 4) Clinoides posterior; 5) Carótida cavernosa; 6) 111 par; 7) IV par; 8) Trigémino; 9) VI par; 10) Tronco inferolateral; 11) Tronco mcningo hipofisario. d) Las ramas perforantes del segmento C2 Son ramas que surgen de la cara medial posteromedial o posterior del vaso e irrigan el nervio óptico intracraneano, quiasma, infundíbulo y tallo y duramadre de la zona. Dawson las denominó arterias quiasmáticas superiores y arterias hipofisarias superiores 4, aunque no delimitó bien unas de otras. Gibo9 las engloba en la denominación de arterias hipofisarias superiores. La mayoría de estos vasos no son perforantes, sino que forman una red anastomótica sobre las áreas que irrigan y su número y punto de emergencia son variables. <img style="height: auto; width: 600px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/54a915019af57b72321b89780787c165.jpg" alt="" /> Figura 10: Vasos hipofisarios superiores. III. Los ligamentos A la clinoides anterior convergen el ligamento carotidoclinoideo que la une a la clinoides media y el ligamento interclinoideo que la une a la clinoides posterior. Estos pueden estar calcificados y dificultar o facilitar la exposición de la carótida 14. IV. La duramadre Forma un pliegue que representa la circunferencia menor de la tienda del cerebelo. Por fuera de éste, la dura forma la pared lateral del seno cavernoso y tapiza la hendidura esfenoidal. Por dentro, deja pasar a la carótida adelante y al II y IV par por detrás y afuera, a través de un triángulo delimitado por el pliegue en Y correspondiente al ligamento interclinoideo más el carotidoclinoideo y que no es otra cosas que la pared superior del seno cavernoso 19. La pared lateral del seno cavernoso está constituida por dos hojas de diferente grosor 35. Una externa gruesa y otra interna delgada y con soluciones de continuidad (ver Fig. 4). Por esta pared transcurren los nervios III, IV y VI y más brevemente, V2, con una disposición bastante constante que deja libre de nervios un área triangular delimitada por el IV arriba y el V1 abajo, descripto por Parkinson 25. Esta zona es la más débil de la hoja profunda, produciéndose alli más fácilmente hemorragia desde el seno durante la disección de los nervios en el curso del acto quirúrgico. La hemorragia no siempre es venosa por la presencia de vasos correspondientes al sistema inferolateral (ver Figs. 7 y 9). <img style="height: auto; width: 600px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/3c39bb3ce726cf4cc4b7f5bd08c0fbba.jpg" alt="" /> Figura 11: Esquema que muestra las relaciones durales en la pared superior del seno cavernoso. 1) Circunferencia menor de la tienda; 2) Ligamento en Y; 3) III par; 4) IV par; 5) Tallo de la hipófisis. Compárese con Fig. 4. Clasificación de los Aneurismas Periclinoideos De acuerdo a su segmento de origen y ubicación respecto del vaso, los clasificamos en la siguiente forma: Aneurismas periclinoideos - De la porción C4 (intracavernoso) Mediales Laterales - De la porción C3 (intracavernosos, clinoideos o intracraneanos) Mediales Laterales Anteriores - De la porción C2 o paraclinoideos (intra-craneanos) Anteromediales o carótidooftálmicos Anteriores, dorsales o superiores. (Latero o paraquiasmáticos) (paraclinoideos dorsales). Mediales Suboptoquiasmáticos Supraquiasmáticos Posteromediales o paraoftálmicos (paraclinoideos ventrales). Aneurismas de la porción C4 Todos estos aneurismas son intracavernosos. Pueden nacer de la cara lateral de la carótida, dando origen a la variedad lateral, que es más frecuente (18). Se originan probablemente de la unión con el tronco inferolateral. Los mediales nacen de la pared medial del vaso y crecen hacia la silla turca o hacia el seno esfenoidal. Aneurismas de la porción C3 De acuerdo a la posición del cuello y dirección del crecimiento, estos aneurismas pueden ser intracavernosos, intracraneanos, o ninguna de las dos cosas, lo que hemos designado como •clinoideos». Entran probablemente dentro de esta variedad los aneurismas •infraoftálmicos» (26) y los intracavernosos anteriores» (5). La variedad medial es la más frecuente (18) y se origina posiblemente en la unión con la a. capsular. El Upo lateral crece hacia la pared externa del seno cavernoso por debajo de la apófisis clinoides pudiendo erosionarla. Entre nosotros Knezevich (13) ha presentado dos casos de la variedad anterior, uno que crecía anteromedialmente hacia la parte anterior del seno esfenoidal y celdas etmoidales posteriores y el otro probablemente, hacia arriba y adelante, comprimiendo el nervio óptico y produciendo hemorragia subaracnoidea. Aneurismas de la porción C2 Estos aneurismas son todos intracraneanos por definición. La nomenclatura de los aneurismas de esta región es algo confusa y debemos establecer algunas convenciones que nos permitan unificar criterios. Si dividimos la sección transversal de la carótida en cuadrantes, observaremos que en la mayor parte de los casos, tanto los vasos como los aneurismas, nacen de los cuadrantes mediales. El cuadrante anteromedial es el cuadrante oftálmico, y el posteromedial es el de los vasos hipofisarios. Si dividimos a su vez, la carótida vista de perfil en dos porciones, podremos denominar a éstas, anterior y posterior o dorsal y ventral. Teniendo esto en cuenta, podemos describir la clasificación. Aneurismas anteromediales o carotidooftálmicos Nacen de la unión de la carótida con la oftálmica, es decir, del cuadrante anteromedial (dorsal y medial). <img style="height: auto; width: 600px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/139bff3774745d65ad70e14603214498.jpg" alt="" /> Figura 12: Esquema de división de la porción C2 para clasificar los aneurismas. <img style="height: auto; width: 600px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/79e76702bb5b230ce603b1ecb53da524.jpg" alt="" /> Figura 13: Aneurisma carótidooftálmico anterior. En este caso parece organizarse por delante de la arteria oftálmica. Se pueden subclasificar en: Anteriores: (dorsales o superiores). Estos se dirigen habitualmente hacia arriba impactándose en el lóbulo frontal cuando alcanzan cierto tamaño. Se les ha denominado latero o paraquiasmáticos (15), (33) y paraclinoideos dorsales (1), (23). En las proyecciones angiográficas de perfil, los aneurismas más altos de esta localización, pueden ser confundidos con los que nacen de la unión con la comunicante posterior, pero en este caso, el aneurisma se dirige hacia adentro. Mediales. Nacen de las porciones más mediales de la cara superior o dorsal y se dirigen directamente hacia adentro, pudiéndolo hacer por debajo o encima de la vía óptica, dando origen a dos subtipos, suboptoquiasmático y supraquiasmático (15), (33). Globales. Thurel (33) llamó así a los aneurismas grandes que ocupan toda la región. No creeemos justificada esta denominación, puesto que las observaciones angiográficas y operatorias permitirían clasificar al aneurisma en alguno de los subgrupos previos. Aneurismas paraoftálmicos (paraclinoideos ventrales o de los vasos hipofisarios superiores) Nacen probablemente de la unión de la carótida con los vasos hipofisarios superiores, es decir, del cuadrante posteromedial o cara ventral. Se dirigen hacia atrás, abajo y adentro, por lo que entran en contacto con las estructuras supra y paraselares: tallo de la hipófisis, diafragma selar y pared superior del seno cavernoso. <img style="height: auto; width: 600px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/f7f0db737461d524c9c72f2ebd15aeb2.jpg" alt="" /> Figura 14: Aneurisma carátidooftálinico medial. En el perfil se superpone con la carótida. Tratamiento Quirúrgico I. El tratamiento indirecto Ia. Ligadura de la carótida Durante una época y para algunos autores, fue el tratamiento de elección para la generalidad de estos aneurismas. <img style="height: auto; width: 600px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/06997bf7f025d4511caaeadf4daf209b.jpg" alt="" /> Figura 15: Aneurisma paraoftálmico. <img style="height: auto; width: 600px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/23b28466d504d6cffe9aa461ca99a1bb.jpg" alt="" /> Figura 16: Aneurisma paraoftálmico que simula un comunicante posterior. Va dirigida a suprimir el flujo anterógrado por la carótida interna, disminuyendo la presión a nivel del aneurisma, llegando éste a trombosarse o a reducir su volumen con regresión de los síntomas de compresión. En principio, cuanto más próximo al aneurisma se efectúe la ligadura, más efectivo será el tratamiento. Hay dos maneras de obtener el efecto buscado. Una, ligando directamente la carótida interna. Otra, preconizada por Christensen (3), con siste en ligar la primitiva y la externa. Con este procedimiento, según el autor, la caída de presión arterial a nivel del seno carotídeo provocaría una hipertensión refleja que contribuiría a mantener una adecuada perfusión cerebral. <img style="height: auto; width: 600px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/e5de79b71b9b8fdeba4416ea2ac142f4.jpg" alt="" /> Figura 17: Formas de anular el flujo por la carótida interna. A) Ligadura de la interna. B) Ligadura de la primitiva y externa, dejando libre el seno carotideo. Esta forma de tratamiento indirecto está cargada con el riesgo de producir una isquemia aguda o tardía (30), por lo que se ha propuesto realizar un by-pass extra-intracraneano para prevenir complicaciones, en forma de anastomosis temporosilviana o by-pass de alto flujo, con vena safena (31). Ib. Oclusión con balón desprendible Otra forma de evitar el abordaje directo, es la balonización del aneurisma por vía endovascu lar, lo cual ha sido preconizado especialmente en los aneurismas intracavernosos. Lamentablemente durante este procedimiento es frecuente que la carótida deba ser ocluida (2), limitando el éxito del tratamiento y por ende su aplicación. II. El abordaje directo Aneurismas intracraneanos Estos aneurismas pueden ser abordados por vía frontotemporal (pterional) con resección de la apófisis clinoides o por vía frontal anterior o contralateral sin resección de la clinoides. Abordaje pterional El punto clave de esta vía es la resección de la apófisis clinoides. Esta puede hacerse por vía intradural, como fue lo habitual, hasta que Dolenc (7) preconizó la vía extradural, que es menos traumática tanto para el tejido cerebral que debe ser reclinado, como para los elementos nobles vecinos. También se realiza una apertura del conducto óptico que permite movilizar el nervio hacia medial y trabajar en la preparación del aneurisma por vía interoptocarotídea. La necesidad de incidir la duramadre a lo largo del nervio óptico y de la porción clinoidea de la carótida, dificulta el cierre posterior en esta zona. Esta es una vía polivalente para el tratamiento de los aneurismas periclinoideos intracraneanos. Problemas de campo para el manejo de lesiones mediales o grandes pueden ser solucionados extendiendo el abordaje hacia frontal (11). Abordaje frontal Por vía subfrontal anterior se puede abrir ampliamente el conducto óptico sin resecar la apófisis clinoides. Esto permite movilizar el nervio luego de abrir su vaina dural. Así, se puede exponer la cara anteromedial de la carótida apenas ingresa al endocráneo, el origen de la oftálmica y algunos aneurismas de la zona. Se puede hacer esto reclinando el nervio hacia medial, es decir por vía interoptocarotídea o hacia lateral, es decir, trabajando por dentro del nervio. Recordemos que la posición más alta de la clinoides respecto al plano y tubérculo selar, hace que aneurismas que exigen resección clinoidea cuando se abordan por vía lateral, no la precisen cuando se llega desde adelante. Abordaje contraleteral En 1977, Yasargil publicó aneurismas bilaterales de esta región, operados por un solo lado, con clipado exitoso de ambas malformaciones. Otros casos han sido publicados posteriormente, habiéndose tratado no sólo aneurismas carotidooftálmicos sino también paraoftálmicos (20), (24), (36). Aprovechando la situación más baja del plano esfenoidal, el abordaje contralateral no necesita apertura del canal óptico ni resección clinoidea. Aneurismas intracavernosos Se accede a la zona a través de un abordaje pterional amplio especialmente hacia frontal. Los abordajes al seno cavernoso mismo, pueden hacerse por vía lateral, a través del triángulo de Parkinson (25) o disecando los nervios de la pared del seno (6), y por vía superior, luego de resecar la clinoides, incidiendo la pared superior del seno, por dentro de la entrada de los pares III y IV. La vía lateral permite exponer la parte posterior y media de C4. La vía superior permite además, exponer C3, por lo que es comúnmente necesario,un uso combinado de estas vías (29). Control proximal de la carótida La ubicación de todos estos aneurismas, hace que comúnmente la visualización de la carótida proximal a la malformación, se alcance en un momento avanzado de la cirugía. El control de una hemorragia por ruptura accidental del aneurisma, debe hacerse exponiendo previamente la carótida en forma proxirnal. Algunos recomiendan preparar la carótida intrapetrosa con la técnica de Glasscock (10). Otros lo hacen exponiendo los vasos cervicales (11), (8), (12). En los momentos culminantes de la disección del aneurisma, o su clipado, para reducir el riesgo de una ruptura accidental del mismo, se puede disminuir la tensión intraluminal de la malformación, mediante el uso de técnicas de oclusión temporal de la carótida, evitando de esta forma, el uso de hipotensión sistémica inducida, cuyo uso tiene importantes limitaciones y complicaciones (8). <img style="height: auto; width: 600px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/2fe1619effff2b61538ca2a819cad7d9.jpg" alt="" /> Figura 18: Vías de abordaje al seno cavernoso. Esquema redibujado de Sekhar (28) levemente modificado. 1) Vía superior: 2) Vía lateral: 3) Vía inferior.<hr />BIBLIOGRAFIA 1. Aldrich F: Anterior (dorsal) paraclinoid aneurysms. Case report. Surg Neurol, 35:374-376, 1991. 2. 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Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Los Aneurismas Periclinoideos Subject The topic of the resource Neurocirugía Description An account of the resource Artículo Original Creator An entity primarily responsible for making the resource H. J. Fontana Publisher An entity responsible for making the resource available León Turjanski Date A point or period of time associated with an event in the lifecycle of the resource Agosto 1993 Rights Information about rights held in and over the resource Asociación Argentina de Neurocirugía Language A language of the resource Español Extras Revista Argentina de Neurocirugía Lugar de Realización Lugar de Realización Hospital de San Isidro. Servicio de Cirugía. Unidad de Neurocirugía, San Isidro, Provincia de Buenos Aires. aneurisma carótido-oftálmico Microanatomía periclinoideo seno cavernoso