1 50 8 https://aanc.org.ar/ranc/files/original/7b67ea417ecce11a0ea484429bbe9888.jpg 832f1b535ad6b12942447f684ecc7610 Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Fig. 1. IRM preoperatoria, cortes parasagitales izquierdos. La flecha señala una hernia discal C6-C7. B, IRM preoperatoria, corte axial. Hernia discal C6-C7 a nivel foramen izquierdo. C. Previo al tratamiento microquirúrgico, se realizó un bloqueo guiado por TAC. D y E. TAC postoperatorias, cortes axiales, mostrando la resección ósea luego de realizada la foraminotomía C6-C7 izquierda. F. TAC postoperatoria, reconstrucción coronal. G. TAC postoperatoria, reconstrucción parasagital. H. TAC postoperatoria, reconstrucción 3D. I, IRM postoperatoria, corte axial. Se observa . el foramen C6-C7 izquierdo libre. https://aanc.org.ar/ranc/files/original/8e884ff1055b850b6266735943c29650.jpg e0a4162548a7e8785c3788d1c0e737e6 Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Fig. 2. Fotos quirúrgicas. A. Exposición de las carillas articulares a nivel espacio C6-C7 izquierdo. B. Elfresado ha sido realizado, exponiéndose parte de la duramadre y la raíz C7 izquierda. C. La raíz ha sido desplazada hacia arriba, observándose la hernia discal. D. Se observa la raíz libre, luego de realizada la disectomía. https://aanc.org.ar/ranc/files/original/fde2e78828a0ef88cb7f735688233939.jpg d2d9720345a0a718f85b8e61340e4b76 Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Gráfico 1. Evolución de los parámetros de VAS y NDI con pre y post ratamiento https://aanc.org.ar/ranc/files/original/385be30bc3f994a007534475eb63fae3.pdf 09696c4934b3a93d839a2c136e92b051 Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Volumen 26 Número 3 Date A point or period of time associated with an event in the lifecycle of the resource Septiembre 2012 Text A resource consisting primarily of words for reading. Examples include books, letters, dissertations, poems, newspapers, articles, archives of mailing lists. Note that facsimiles or images of texts are still of the genre Text. Text Any textual data included in the document Rev Argent Neuroc 2012; 26: 129 FORAMINOTOMÍA CERVICAL POSTERIOR EN EL TRATAMIENTO DE CONFLICTOS FORAMINALES Alvaro Campero1, Ramiro Barrera2, Pablo Ajler3 1 Servicio de Neurocirugía, Hospital Ángel Padilla, Tucumán. 2 Servicio de Ortopedia y Traumatología, Hospital Ángel Padilla, Tucumán. 3 Servicio de Neurocirugía, Hospital Italiano, Buenos Aires, República Argentina <hr /> RESUMEN Objetivo. Evaluar nuestra serie de pacientes con conflictos foraminales tratados con foraminotomía cervical posterior. Método. Desde enero de 2008 a diciembre de 2011, 17 pacientes (18 foraminotomías) fueron operados por presentar cervicobra.- quialgia a causa de un conflicto foraminal, realizando un foraminotomía cervical posterior. Los pacientes fueron evaluados en el postoperatorio inmediato, al mes y a los 3 meses de la cirugía. Los parámetros para valorar los resultados fueron la Escala Análoga del Dolor (VAS), la Neck Disability Index y los criterios de Odom. Resultados. El dolor radicular por conflicto foraminal secundario a hernia de disco cervical fue el síntoma y la patología predominante. El nivel más afectado fue C5-C6. La resolución completa del dolor radicular se observó en casi todos los pacientes. La VAS preoperatoria en promedio fue de 8.8 (mínimo 8- máximo 10), con una franca mejoría en todos los casos (0.4 en el último control). La media en la Neck Disability Index al inicio fue de 35.3 (mínimo 32- máximo 45), con una evolución favorable en la evaluación final (0.6). Los Criterios de Odorn para la evaluación de pacientes operados de columna cervical fueron satisfactorios con un promedio de 1.17. Se observaron complicaciones en 4 pacientes (23%), 3 correspondieron a dehiscencia de la herida y 1 presento paresia de C5 izquierda, todas tuvieron una evolución favorable. No hubo infecciones, discitis ni empeoramiento de los síntomas preexistentes en ningún paciente. Conclusión. La foramin.otomía cervical posterior es un procedimiento efectivo para el tratamiento del dolor radicular en los conflictos foraminales, si bien contamos con una serie reducida de pacientes tratados con este procedimiento, nuestros resultados fueron altamente satisfactorios con escasas complicaciones. Palabras clave: columna cervical, forarnínotornía, hernia de disco. <hr /> Correspondencia: alvarocampero@yahoo.com.ar Recibido: agosto de 2012 Aceptado: septiembre de 2012 <hr /> INTRODUCCIÓN El dolor radicular de los miembros superiores secundarios a conflictos foraminales cervicales es una condición frecuente. En la mayoría de los casos el tratamiento médico en esta condición tiene una respuesta favorable, aun que algunos estudios randomizados sostienen que el tratamiento quirúrgico puede disminuir la incapacidad producida por el dolor a corto plazo comparada con el tratamiento conservadorl'2. En los casos en que la indicación quirúrgica es la apropiada, el abordaje de la hernia de disco puede variar significativamente. La vía anterior con descompresión más artrodesis instrumentada se convirtió en el tratamiento de elección en este tipo de patologías. Sin embargo la exposición por vía anterior de las porciones laterales de la columna cervical es más compleja, con potencial lesión de elementos vasculares y nerviosos3, y se agrega a esto las probables complicaciones relacionadas con el abordaje anterior correspondientes a la retracción del esófago y del nervio laringe6 recurrente, o la migración del injerto, como así también la degeneración del segmento adyacente, pseudoartrosis, cifosis postoperatoria y la pérdida de movilidad del segmento artrodesado4,5. Una alternativa válida como tratamiento es el abordaje por vía posterior, consistente en foraminotomía cervical. Este método presenta claras ventajas en las radiculopatías ocasionadas por conflictos foraminales6. Para evaluar las ventajas y eficacia de este método, realizamos un estudio retrospectivo y descriptivo de nuestros pacientes tratados con esta técnica. MATERIAL Y MÉTODOS Entre noviembre de 2008 y marzo de 2011, se realizaron foraminotomías cervicales en 17 pacientes con conflictos foraminales. Se descartaron en este estudio aquellos pacientes que presentaron compresiones centrales o mielopatías. Sólo fueron incluidos los pacientes con conflictos foraminales ya sean por hernia de disco o procesos degenerativos. Se realizaron 18 foraminotomías (dos niveles en un paciente). Los datos de los pacientes, demografía, cirugía y complicaciones fueron analizados en tablas (Excel, Microsoft). Los resultados funcionales se midieron con la Escala Análoga del Dolor (VAS), la Neck Disability Index7,8 (Tabla 1), tanto en el pre, post operatorio inmediato y seguimiento (Tabla 2) (Gráfico 1). Los Criterios de ODOM para la evaluación de los pacientes operados de la columna cervical solo se utilizaron en el último control (9) (tabla 3). Un caso quirúrgico se presenta para ejemplificar la técnica quirúrgica (Figs. 1 y 2). Tabla 1. Neck Disability Scale <table width="319" border="1"> <tbody> <tr> <th scope="col" width="92">Puntaje Raw</th> <th scope="col" width="77">% puntaje</th> <th scope="col" width="128">Nivel incapacidad</th> </tr> <tr> <td>0-4</td> <td>0-8</td> <td>Ninguna</td> </tr> <tr> <td>5-14</td> <td>10-28</td> <td>Leve</td> </tr> <tr> <td>15-24</td> <td>30-48</td> <td>Moderada</td> </tr> <tr> <td>25-34</td> <td>50-68</td> <td>Severa</td> </tr> <tr> <td>> 34</td> <td>> 68</td> <td>Completa</td> </tr> </tbody> </table> Tabla 2. Tipo de lesión, pacientes, VAS, NDI (promedio) en preoperatorio y último seguimiento postoperatorio <table width="530" border="1"> <tbody> <tr> <th scope="col" width="215">Patología</th> <th scope="col" width="55">Pac.</th> <th scope="col" width="55"> VAS preop </th> <th scope="col" width="55">VAS postop</th> <th scope="col" width="55">NDI preop</th> <th scope="col" width="55">NDI postop</th> </tr> <tr> <td height="24">HPN foramidal</td> <td>11</td> <td>9</td> <td>0</td> <td>35</td> <td>0</td> </tr> <tr> <td>Estenosis foramidal</td> <td>5</td> <td>8</td> <td>1</td> <td>35</td> <td>0</td> </tr> <tr> <td>Estenosis foramidal+HPN</td> <td>2</td> <td>8</td> <td>0</td> <td>35</td> <td>0</td> </tr> <tr> <td colspan="6">HNP: hernia de núcleo pulposo</td> </tr> </tbody> </table> Tabla 3. Criterios de ODOM para la evaluación de pacientes luego de cirugía de columna cervical <table width="560" border="1"> <tbody> <tr> <th scope="col" width="96">Grado</th> <th scope="col" width="448">Definición</th> </tr> <tr> <td>I (Excelente)</td> <td>Sin síntomas cervicales, actividades diarias normales</td> </tr> <tr> <td>II (Bueno)</td> <td>Disconformidad intermitente, sin interferencia significativa con el trabajo</td> </tr> <tr> <td>III (Regular)</td> <td>Mejoría subjetiva pero con limitación significativa de las actividades físicas</td> </tr> <tr> <td>IV (Malo)</td> <td>Sin mejoría o emperoramiento con respecto al estado anterior</td> </tr> </tbody> </table> <img style="height: 600px; width: auto;" src="http://www.aanc.org.ar/ranc/files/original/7b67ea417ecce11a0ea484429bbe9888.jpg" alt="" /> Fig. 1. IRM preoperatoria, cortes parasagitales izquierdos. La flecha señala una hernia discal C6-C7. B, IRM preoperatoria, corte axial. Hernia discal C6-C7 a nivel foramen izquierdo. C. Previo al tratamiento microquirúrgico, se realizó un bloqueo guiado por TAC. D y E. TAC postoperatorias, cortes axiales, mostrando la resección ósea luego de realizada la foraminotomía C6-C7 izquierda. F. TAC postoperatoria, reconstrucción coronal. G. TAC postoperatoria, reconstrucción parasagital. H. TAC postoperatoria, reconstrucción 3D. I, IRM postoperatoria, corte axial. Se observa . el foramen C6-C7 izquierdo libre. <img style="height: 500px; width: auto;" src="http://www.aanc.org.ar/ranc/files/original/8e884ff1055b850b6266735943c29650.jpg" alt="" /> Fig. 2. Fotos quirúrgicas. A. Exposición de las carillas articulares a nivel espacio C6-C7 izquierdo. B. Elfresado ha sido realizado, exponiéndose parte de la duramadre y la raíz C7 izquierda. C. La raíz ha sido desplazada hacia arriba, observándose la hernia discal. D. Se observa la raíz libre, luego de realizada la disectomía. <img style="height: 350px; width: auto;" src="http://www.aanc.org.ar/ranc/files/original/fde2e78828a0ef88cb7f735688233939.jpg" alt="" /> Gráfico 1. Evolución de los parámetros de VAS y NDI con pre y post ratamiento TÉCNICA QUIRÚRGICA Se colocó al paciente bajo anestesia general en posición semisentado con la cabeza sostenida con un cabezal de neurocirugía, en flexión. Posteriormente se marcó el nivel cervical a operar con amplificador de imágenes. Se realizó una incisión en línea media de 3 cm aproximadamente y los músculos paraespinales se disecaron en forma subperióstica preservando los ligamentos interespinosos. Un nuevo control con amplificador se llevo a cabo para corroborar el nivel correcto. En ese momento se incorporó el microscopio o lupas de aumento, para continuar con el procedimiento quirúrgico. Posteriormente se realizó la resección de la. porción medial de la faceta descendente (aproximadamente un tercio) con una fresa de alta revolución en dirección paralela al recorrido de la raíz, de medial a lateral, hasta llegar a la faceta ascendente, resecando esta última con la misma técnica. Una vez que el nervio es identificado, con la ayuda de microcuretas y pinzas de Kerrison de 1 a 2 mm, se termina de resecar el tejido óseo remanente y el ligamento amarillo. Antes de explorar la raíz es necesario coagular el plexo venoso epidural. Luego se exploró el foramen, extirpando hernias de disco blandas, osteofitos o procesos expansivos que invaden el foramen, aunque en algunos casos el solo hecho de aumentar el diámetro foraminal disminuyó notablemente los síntomas. SEGUIMIENTO POSTOPERATORIO Los pacientes fueron regularmente controlados en distintos intervalos hasta los tres meses de pasada la cirugía. Algunos tuvieron controles frecuentes y otros más alejados según la patología de base y el criterio del cirujano. La medición del seguimiento se realizó en el postoperatorio inmediato, al mes y a los tres meses. Al finalizar este estudio los pacientes fueron evaluados nuevamente y los resultados finales se compararon con los preoperatorios. RESULTADOS Características de los pacientes y síntomas preoperatorios La edad promedio fue de 49.9 años (mínimo 35 y máximo 78). Once pacientes fueron mujeres y 6 varones. El lado más afectado fue el izquierdo (12 izquierdos y 6 derechos). El nivel más operado fue C5-C6 (9 pacientes), seguido por C6-C7 (7 pacientes) y C4-05 (1 paciente). En cuanto al cuadro clínico preoperatorio, se observó solamente dolor radicular en 10 pacientes (59%), mientras que 6 presentaron dolor axial más radicular (35%) y solo 1 padeció de dolor axial, radicular y pérdida de fuerzas (6%). La causa del dolor fue en 11 pacientes hernia de disco foraminal (65%), en 4 estenosis foraminal degenerativa (23%), y 2 presentaron estenosis foraminal degenerativa más hernia de disco foraminal (12%). El promedio del tiempo de duración del dolor previo ala cirugía fue de 100.5 días (mínimo 30- máximo 240). El VAS preoperatorio en promedio fue de 8.8 (mínimo 8 - máximo 10). La media en el NDI fue de 35.3 (mínimo 32 - máximo 45). Postoperatorio y seguimiento El tiempo de hospitalización promedio fue de 2 días (mínimo 1- máximo 5), correspondiendo el mayor tiempo de hospitalización para los pacientes que presentaron lesiones degenerativas más hernia de disco. La menor cantidad de días de internación se relacionó con los pacientes que presentaron hernia de disco foraminal (1 día de internación en 10 pacientes). El promedio de duración del procedimiento quirúrgico fue de 60 minutos (mínimo 35 - máximo 120), correspondiendo el máximo a las lesiones degenerativas más hernias de disco y los mínimos a las hernias de disco foraminales. La resolución completa del dolor radicular se observó en todos los pacientes. La VAS en el postoperatorio inmediato tuvo un promedio de 2,7 (mínimo O - máximo 6). Al mes se modifico en 1,2 de promedio (mínimo O - máximo 6), mientras que a los 3 meses fue de 0. El NDI en el postoperatorio inmediato presento un promedio de 29.8 (mínimo 27- máximo 36), al mes de la cirugía fue de 7,47 (mínimo 4 - máximo 10) y a los 3 meses 0. El promedio del criterio de Odom fue 1.17 (mínimo 1 - máximo 2). En estos tres parámetros de evaluación (VAS, NDI y Odom), los valores máximos correspondieron a los pacientes con lesiones degenerativas y hernia de disco foraminal, seguidos por los procesos artrósicos, siendo los mejores resultados con valores mínimos para los pacientes con hernias de disco únicamente. Se observaron complicaciones en 4 pacientes (23%), 3 correspondieron a dehiscencia de la herida y 1 presento paresia de C5 izq., la misma correspondió a la paciente a la que se le realizo doble foraminotomía (C5-C6 y C6-C7 izq.) que presentaba antecedentes de paresia braquial obstétrica, rigidez de hombro, antecedentes de estenosis cervical, mielopatía y laminoplastía en 4 niveles. No hubo infecciones, discitis ni empeoramiento de los síntomas pre existentes en ningún paciente. DISCUSIÓN La foraminotomía cervical posterior Inicialmente los conflictos foraminales cervicales fueron tratados exclusivamente por vía posterior luego de la descripción de la relación de la cervicobraquialgia y lesión del disco cervical en 1943 por Murphy y Semmest10,11. Frykholm12, así como Spurling y Scoville 13 fueron los primeros en utilizar y describir este tipo de técnica, comentando también las limitaciones de este procedimiento para las hernias centrales. Posteriormente la discectomía cervical anterior descripta por Smith y Robinson14 se convirtió un una técnica segura y eficaz para tratar las hernias de disco cervicales, incrementado su popularidad, este procedimiento desplazó a la foraminotomía para el tratamiento de las hernias de disco cervicales. Sin embargo con el avance de las técnicas quirúrgicas poco invasivas la foraminotomía cervical posterior recobró interés para el tratamiento de las hernias de disco foraminales. La ventaja de este método es que permite descomprimir y ver directamente la raíz nerviosa afectada sin la necesidad de realizar una fusión ni utilizar implantes. Henderson et al15 reportaron alivio de los síntomas en el 96 % de los 846 pacientes con un 91,5% de buenos a excelentes resultados. Tomaras y colaboradores16 evidenciaron un 93% de buenos y excelentes resultados en 182 pacientes. En consecuencia con estos autores, nuestra muestra de pacientes, concuerda en que la foraminotomía cervical posterior es altamente efectiva para el tratamiento del dolor en conflictos foraminales. Sin embargo es importante tener en cuenta que aquellos pacientes que refieren dolor axial y/o dolores radiculares pueden presentar resultados menos satisfactorios que aquellos que solo presenten dolores radiculares únicamente como observamos en nuestros pacientes y como así también lo expresa Jagannathan et al6 en 162 casos. La técnica quirúrgica utilizada es similar a la descripta por otros autores17, aunque algunos describen modificaciones del procedimiento6 para evitar posibles lesiones neurológicas. Quizás el empleo del mismo pueda evitar lesiones radiculares como evidenciamos en una paciente con déficit postoperatorio de C5 con evolución favorable aunque no existe una fuerte evidencia que compruebe la fisiopatología de la causa del déficit de C5 y de métodos para evitarlo en los procedimientos cervicales descompresivos18. Por otro lado, es importante tener en cuenta que los mejores resultados en nuestra serie se asociaron con los conflictos foraminales por hernia de disco como así también los menos satisfactorios en el postoperatorio mediato se asociaron a los procesos degenerativos más hernia de disco, probablemente los fenómenos artrósicos sean más complejos y su resolución quirúrgica no sea una indicación clara. Es importante que la selección de los pacientes para este procedimiento sea rigurosa en función de las indicaciones precisas del mismo para obtener los mejores resultados con este método. Vía anterior versus vía posterior. No existen muchos trabajos que comparen ambas técnicas en iguales pacientes y condiciones. Herkowitz et al19 compararon 17 pacientes a quienes les realizaron discectomía por vía anterior más artrodesis instrumentada con 16 pacientes a quienes se les realizó laminectomía más foraminotomía posterior. El 95% de los pacientes operados por una vía anterior presentaron excelentes y buenos resultados contra el 75% de excelentes o buenos resultados de la vía posterior. Onimus y colaboradores (20) evaluaron 28 pacientes, 14 fueron operados por vía anterior con discectomía mas injerto de cresta ilíaca y a 14 pacientes se les realizó foraminotomía cervical posterior. Los resultados fueron estadísticamente similares. Korinth et al21 compararon. 124 pacientes a quienes se les realizó discectomía cervical anterior más colocación de polimetilmetacrilato versus 168 con foraminotomía cervical posterior. En hernias de disco blandas constató más complicaciones, mayor tiempo quirúrgico y duración de los síntomas en pacientes con vía anterior. En general se acepta que la foraminotomía cervical posterior se indica en los conflictos foraminales unilaterales y en un solo nivel en pacientes sin cirugía previa por vía posterior aunque un estudio reciente muestra resultados satisfactorios en pacientes con doble foraminotomía en niveles adyacentes22. En lo concerniente a los costos, Tumialián et al23 evidenciaron mayores gastos quirúrgicos y reposo laboral postoperatorio en pacientes con discectomía más artrodesis instrumentada por vía anterior con respecto a la foraminotomía cervical posterior. Una complicación a tener en cuenta en el futuro seguimiento de estos pacientes es la cifosis cervical postlaminectomía debido a que las cargas se trasmiten a través de las facetas y la columna posterior. La resección de este complejo puede producir el desplazamiento del eje hacia adelante requiriendo contracción constante de la musculatura cervical causando dolor y cifosis cervical24. La misma se asociaría a la edad del paciente, diagnostico postoperatorio y la extensión de la resección ósea25. Un trabajo reciente6 en 162 pacientes con foraminotomía cervical posterior expresa que la deformidad en cifosis se relacionaría con pérdida pre existente de la lordosis cervical, mayor de 60 arios y antecedentes de cirugía cervical posterior previa. En nuestra serie es importante observar aún esta deformidad a largo plazo. CONCLUSIÓN La foraminotomía cervical posterior es un procedimiento efectivo para el tratamiento del dolor radicular en los conflictos foraminales. Si bien contamos con una serie reducida de pacientes tratados con este procedimiento, nuestros resultados fueron altamente satisfactorios con escasas complicaciones. <hr /> Bibliografía <ol> <li>Fouyas IP, Statharn PF, Sandercock PA. Cochrane review on the role of surgery in cervical spondygotic radiculomyelopathy. Spine 2002; 27: 736-47.</li> <li>Persson LC, Carlsson CA, Carlsson JY. Long-lasting cervical radicular paín managed with surgen!, physiotherapy, or a cervical collar. A prospective, randomized study. Spine 1997; 22: 751-8.</li> <li>Harrop J, Silva M, Sharan A, Dante S, Simeone F.. Cervicothoracic radiculopathy treated using posterior cervical foraminotomy/discectomy. J Neurosurg Spine 2003; 98: 131-6.</li> <li>jagannathan j, Shaffrey Cl, Oskouian Rj, Dumont AS, Herrold C, Sansur CA, et al. Radiographic and clinical outcomes following single-level anterior cervical discectomy and allograft fusion with.out plate placement or cervical collar. 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Posterior-lateral foraminotomy as an exclusive operative technique for cervical radiculopathy-: a review of 846 consecutively operated cases. Neurosurgery 1983; 13: 504-12.</li> <li>Tomaras CR, Blacklock JB, Parker WD, Harper RL. Outpatient surgical treatment of cervical radiculopathy. J Neurosurg 1997; 87: 41-3.</li> <li>Baba H, Chen Q, Uchida K, Irnura S, Morikawa S, Tomita K. Laminoplasty with foraminotomy for coexisting cervical myelopathy and unilateral radiculopathy: a preliminary report. Spine 1996; 21: 196-202.</li> <li>Kalisvaart M, Nassr A, Eck J. C5 Palsy After Cervical Decompression Procedures. Neurosurg Q 2009; 19: 276-82.</li> <li>Herkowitz HN, Kurz LT, Overholt DP. Surgical management of cervical soft disc herniation. A comparison between the anterior and posterior approach. Spine 1990; 15: 1026-30.</li> <li>Onimus M, Destrumelle N, Gangloff S. [Surgical treatment of cervical disk displacement. 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The Odom Scale for the evaluation of a spine surgery was satisfactory, with an average of 1.17. Four patients (23%) showed post operative complications: 3 superficial dehiscences, and one patient with a left C5 palsy; all the complications had a good recovery. Conclusion. The posterior cervical foraminotomy is a good option for the treatment of a radicular pain caused by a foraminal conflict. Key words cervical spine, disc herniation, forarninotomy. COMENTARIO El Dr Campero et al, presentan un trabajo retrospectivo titulado "Foraminotomía cervical posterior en el tratamiento de conflictos foraminales" sobre 18 foraminotomías en 17 pacientes durante un lapso de casi 4 años. Los resultados postoperatorios fueron satisfactorios con complicaciones menores en 3 pacientes (dehiscencia de la herida) y complicaciones mayores en 1 paciente (paresia de C 5). El trabajo está bien estructurado, conciso y prolijo, con un buen análisis de la clínica preoperatoria, los resultados quirúrgicos y un correcto seguimiento de los pacientes. Coincidimos con los autores en la técnica quirúrgica, en cuanto a la radioscopía realizamos 3 disparos: uno al marcar la incisión, dos para corroborar el nivel luego de exponer las facetas articulares y tres, para localizar el disco. La posición sentada para nosotros es mejor, es fundamental el uso de instrumental muy delicado (cánula de aspiración, disectores, ganchos y pinzas de disco) por el escaso espacio del corredor quirúrgico. Utilizamos exclusivamente fresas de diamante y el fresado del tercio medial de las facetas brinda suficiente exposición, ya que si fuera mayor correría riesgo la estabilidad de la columna. Por último, hay que tener cuidado en la manipulación de la raíz nerviosa por la posibilidad de una paresia postoperatoria, a veces, se puede confundir un resto discal con la raíz motora. La foraminotomía cervical posterior la realizo ininterrumpidamente desde hace más de 4 décadas con grandes satisfacciones personales como para el paciente1. Es un procedimiento sencillo, rápido, de corta internación y de bajo costo por no usar prótesis. La mejoría del dolor radicular es del 92 al 97% de los pacientes con hernias o estenosis foraminales2,3. En general las hernias pueden ser blandas (núcleo pulposo) o duras (calcificadas) pudiéndolo saber de antemano con la 1RM, sólo en el caso de las hernias blandas realizamos foraminotomía más microdiscectomía; en cambio, en las duras solas o asociadas a estenosis foraminal sólo realizamos el destechamiento o foraminotomía. Desde hace pocos arios se está realizando el mismo procedimiento con endoscopia y con resultados similares. Finalmente quisiera destacar la labor de los autores por la difusión de esta técnica quirúrgica mínimamente invasiva realizada hoy en día fundamentalmente por Neurocirujanos, que cuando hay indicaciones precisas: monorradiculopatía por un disco blando, estenosis o spur foraminal los resultados son excelentes y con muy baja morbilidad. Jorge M. Salvat <ol> <li>Medalla de oro y diploma al mejor trabajo de cirugía-PREMIO "PEDRO CHUTRO" 1970. Otorgado por la Sociedad de Medicina y Ciencias Afines del Hospital Penna:, Bs. As., al trabajo: "Enfoque funcional para el Diagnóstico y Tratamiento Quirúrgico de Ciertas Afecciones de la Columna Cervical". Salvat J.M., Fernández Boan O., Pikielny R. Navarre J.</li> <li>Hendersor; CM, Hennessy RG, Shuey HM, Jr., Shackelford EG. Posterior-lateral foraminotomy as an exclusive operativetechnique for cervical radiculopathy-: a review of 846 consecutively operated cases. 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Title A name given to the resource Foraminotomía Cervical Posterior en el Tratamiento de Conflictos Foraminales Subject The topic of the resource Neurocirugía Description An account of the resource Artículo Original Creator An entity primarily responsible for making the resource Alvaro Campero Ramiro Barrera Pablo Ajler Publisher An entity responsible for making the resource available Rafael Torino Rights Information about rights held in and over the resource Asociación Argentina de Neurocirugía Language A language of the resource Español Inglés Abstract A summary of the resource. Objetivo. Evaluar nuestra serie de pacientes con conflictos foraminales tratados con foraminotomía cervical posterior. Método. Desde enero de 2008 a diciembre de 2011, 17 pacientes (18 foraminotomías) fueron operados por presentar cervicobra.- quialgia a causa de un conflicto foraminal, realizando un foraminotomía cervical posterior. Los pacientes fueron evaluados en el postoperatorio inmediato, al mes y a los 3 meses de la cirugía. Los parámetros para valorar los resultados fueron la Escala Análoga del Dolor (VAS), la Neck Disability Index y los criterios de Odom. Resultados. El dolor radicular por conflicto foraminal secundario a hernia de disco cervical fue el síntoma y la patología predominante. El nivel más afectado fue C5-C6. La resolución completa del dolor radicular se observó en casi todos los pacientes. La VAS preoperatoria en promedio fue de 8.8 (mínimo 8- máximo 10), con una franca mejoría en todos los casos (0.4 en el último control). La media en la Neck Disability Index al inicio fue de 35.3 (mínimo 32- máximo 45), con una evolución favorable en la evaluación final (0.6). Los Criterios de Odorn para la evaluación de pacientes operados de columna cervical fueron satisfactorios con un promedio de 1.17. Se observaron complicaciones en 4 pacientes (23%), 3 correspondieron a dehiscencia de la herida y 1 presento paresia de C5 izquierda, todas tuvieron una evolución favorable. No hubo infecciones, discitis ni empeoramiento de los síntomas preexistentes en ningún paciente. Conclusión. La foramin.otomía cervical posterior es un procedimiento efectivo para el tratamiento del dolor radicular en los conflictos foraminales, si bien contamos con una serie reducida de pacientes tratados con este procedimiento, nuestros resultados fueron altamente satisfactorios con escasas complicaciones. Date Accepted Date of acceptance of the resource. Examples of resources to which a Date Accepted may be relevant are a thesis (accepted by a university department) or an article (accepted by a journal). septiembre de 2012 Date Submitted Date of submission of the resource. Examples of resources to which a Date Submitted may be relevant are a thesis (submitted to a university department) or an article (submitted to a journal). agosto de 2012 Bibliographic Citation A bibliographic reference for the resource. Recommended practice is to include sufficient bibliographic detail to identify the resource as unambiguously as possible. <ol> <li>Fouyas IP, Statharn PF, Sandercock PA. Cochrane review on the role of surgery in cervical spondygotic radiculomyelopathy. Spine 2002; 27: 736-47.</li> <li>Persson LC, Carlsson CA, Carlsson JY. Long-lasting cervical radicular paín managed with surgen!, physiotherapy, or a cervical collar. A prospective, randomized study. Spine 1997; 22: 751-8.</li> <li>Harrop J, Silva M, Sharan A, Dante S, Simeone F.. Cervicothoracic radiculopathy treated using posterior cervical foraminotomy/discectomy. J Neurosurg Spine 2003; 98: 131-6.</li> <li>jagannathan j, Shaffrey Cl, Oskouian Rj, Dumont AS, Herrold C, Sansur CA, et al. 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Obsérvese la recuperación de la altura del espacio discal. C. Proyección preoperatoria de frente, el círculo rojo muestra el área de conflicto. D. Control postoperatorio de frente, se evidencia recuperación de la altura. También se puede observar el correcto posicionamiento del ProDisc-C, lo cual es esencial para un buen funcionamiento del disco artificial. E. Resonancia magnética, corte sagital, se evidencia protrusión discal que interesa un sólo nivel. F. Corte axial en el mismo paciente. https://aanc.org.ar/ranc/files/original/6e45f0e9cd781fb12adb4be2886cad00.jpg 01ad2328c7cd7930ea7b4ba67b6ef92b Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Fig 2 https://aanc.org.ar/ranc/files/original/94dfc378887993cd02398aece7e1d8f0.jpg 08d78689d551d6e65bdf0630ca8ba5e8 Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Fig. 2 (continuación) https://aanc.org.ar/ranc/files/original/345d6ad33989583832f6bfd7c00e10d6.gif 5b79c6a9b6421d4b72a795b99c5b2ab8 Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Gráfico 1. Niveles donde se realizaron los reemplazos discales. https://aanc.org.ar/ranc/files/original/ed80e98c877e09c5842491f27f18fdf2.gif db41fc41b3fa4b8a0dacd8eec1b9732a Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Gráfico 2. Evolución según la escala de NDI Owestry en los diferentes controles. https://aanc.org.ar/ranc/files/original/73b9b3242873666363ae602937acb4e1.gif 8874f0aaa4ab8d520cd1ce5ecb85469a Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Gráfico 3. Evolución según la escala analógica visual. https://aanc.org.ar/ranc/files/original/9e59c4bc60bdc9f4f869638f365d2038.gif 3aaa0b26913df1015de83804249a6f63 Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Gráfico 4. Porcentajes de pacientes según los grupos. https://aanc.org.ar/ranc/files/original/881c3dc2a2aa20da4be06d98e4318ed9.pdf d86efdf26192f7cc83d174fedd224bd1 Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Volumen 23 Número 2 Date A point or period of time associated with an event in the lifecycle of the resource Junio 2009 Text A resource consisting primarily of words for reading. Examples include books, letters, dissertations, poems, newspapers, articles, archives of mailing lists. Note that facsimiles or images of texts are still of the genre Text. Text Any textual data included in the document Rev. argent. neurocir. v.23 n.2 Ciudad Autónoma de Buenos Aires abr./jun. 2009 ARTÍCULOS ORIGINALES Resultados tempranos de la artroplastía cervical utilizando ProDisc-C Premio "Sociedad de Neurocirugía de la Provincia de Buenos Aires" Senior Ricardo Prina, Pablo Rubino, Ramiro Gutiérrez, Florencia Cassini Servicio de Neurocirugía, Clínica Güemes, Luján, Provincia de Buenos Aires, Argentina. <hr /> Correspondencia: prina@fibertel.com.ar Recibido: diciembre de 2008; aceptado: marzo de 2009 <hr /> RESUMEN Introducción. La utilización del disco artificial cervical (artroplastía) es una técnica relativamente nueva, que se presenta como una alternativa a la ya clásica cirugía de discectomía y fusión que se usa para las lesiones degenerativas de la columna cervical subaxial. El desarrollo de esta técnica obedece a la necesidad de encontrar un diseño que permita reproducir de manera fisiológica la función del disco intervertebral. Material y método. Entre los meses de julio de 2005 y junio de 2007, en el Servicio de Neurocirugía de la Clínica Güemes de Luján, se realizaron 35 artroplastías cervicales en 27 pacientes. La edad promedio fue de 43,4 años, con un rango entre el paciente más joven 28 años y 54 el mayor. Los pacientes fueron evaluados en el preoperatorio y a los 45 días, 3, 6 y 12 meses. Resultados. Observamos una gran mejoría tanto con la evaluación del cuestionario Neck Disability Index (NDI) en los primeros controles como con la escala analógica visual (VAS). Esta mejoría, si bien se mantuvo hasta gran parte de nuestra etapa de control, al año mostró un ligero aumento de la sintomatología, pero sin salir de los parámetros que consideramos como satisfactorios. Conclusión. Para pacientes jóvenes con historia de dolor cervical y/o radicular de 3 meses de evolución o más, el empleo del ProDisc- C, por sus beneficios, se presenta como una excelente opción para el tratamiento de la hernia de disco cervical. Palabras clave: Artroplastia cervical; Disco artificial; Fijación cervical; Hernia de disco. ABSTRACT Introduction. The use of an artificial cervical disc is a new technique that can replace the classical discectomy and fusion for lesion in the lower cervical spine. The purpose of this design is to reproduce the function of the intervertebral disc. Method. Between July 2004 and June 2007, 35 cervical arthroplasties were performed at Clinica Guemes, Lujan. 27 patients underwent a single or double disc replacement. The average age was 4A-3.4 years (range 28-54). The patients were evaluated 45, 90, 180 and 365 days after surgery. The patients were evaluated using Neck Disability Index (NDI) and Visual Analogic Scale (VAS). Results. A steady improvement could be observed in all patients tested by both scales. Conclusion. The use of ProDisc-C in young patients appear to be an excellent option for the treatment of cervical disc herniation. Key words. Artificial cervical disc; Cervical Arthroplasty; Neck Disability Index; Analogic Scale <hr /> INTRODUCCIÓN Desde la década del 50 y hasta el presente las hernias de disco cervicales se resolvían quirúrgicamente con las técnicas de Cloward R1 y Smith y Robinson2. Los resultados con las diversas técnicas de fusión han sido buenos en cuanto a la resolución del síndrome clínico neurológico provocado por la hernia de disco cervical. Los estudios de biomecánica3 han demostrado que la artrodesis o fusión de un segmento transmite mayor tensión al disco suprayacente, lo que trae como consecuencia una degeneración y/o hernia de disco en el mismo. En nuestro Servicio utilizamos el disco artificial ProDisc-C, que está compuesto por dos placas de cobalto-cromo-molibdeno recubiertas con una aleación porosa de titanio para favorecer el crecimiento y adherencia del hueso en la prótesis. Un núcleo de plástico (polietileno) colocado entre las placas asegura la movilidad en el segmento (principio de la articulación esférica). La artroplastía cervical es una técnica relativamente nueva4-6, que se presenta como una alternativa a la ya clásica artrodesis o fusión que se usa para lesiones degenerativas que tienen lugar a nivel de la columna cervical subaxial. El desarrollo de esta técnica obedece a la necesidad de encontrar un diseño que permita reproducir de la manera más fisiológica la función del disco intervertebral y así evitar los efectos no deseados de la discectomía y fusión, que sobrecarga los niveles suprayacentes, lo que termina por afectar el o los discos de los niveles superiores1,7-10. Esto determina una nueva cirugía para resolver dicha afección. Por otro lado el disco artificial permite conservar la motilidad fisiológica de la columna, lo cual se traduce en un mayor bienestar del paciente. MATERIAL Y MÉTODOS Entre los meses de julio de 2005 y junio de 2007, en el Servicio de Neurocirugía de la Clínica Güemes de Luján, se realizaron 35 artroplastías cervicales en 27 pacientes. La relación mujer/varón fue de 2:3 (19 mujeres y 8 varones). Se incluyeron pacientes que tenían como máximo 2 discos cervicales afectados, con una historia de dolor cervical y/o radicular de 3 meses o más. La edad promedio fue de 43,4 años, con un rango entre 28 y 54 años; el paciente más joven 28 años y el mayor 54. Se excluyeron para este trabajo los casos relacionados con trauma, enfermedades del colágeno, cirugías previas, patologías infecciosas y espondilosis severa con o sin canal estrecho cervical. Todos los pacientes fueron operados por el primer senior autor (RP), y fueron evaluados en el preoperatorio con radiografías de columna en proyección de frente, perfil neutro, máxima flexión y máxima extensión y resonancia magnética (Fig. 1). Para la evaluación postoperatoria, se utilizaron tres parámetros: el índice NDI (Neck Disability Index) (Oswestry modificado para columna cervical), la escala analógica visual (VAS) y radiografías. Con estos parámetros los pacientes fueron evaluados en el preoperatorio y a los 45 días, 3, 6 y 12 meses. <img style="height: auto; width: 500px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/6e9c24a9351eff2ca43c2f492626b455.gif" alt="" /> Fig.1. Estudios pre y postquirúrgicos solicitados a nuestros pacientes. A. Rx perfil neutro, el círculo rojo muestra el espacio de conflicto. B. Rx postoperatoria, con el ProDisc-C, ya colocado. Obsérvese la recuperación de la altura del espacio discal. C. Proyección preoperatoria de frente, el círculo rojo muestra el área de conflicto. D. Control postoperatorio de frente, se evidencia recuperación de la altura. También se puede observar el correcto posicionamiento del ProDisc-C, lo cual es esencial para un buen funcionamiento del disco artificial. E. Resonancia magnética, corte sagital, se evidencia protrusión discal que interesa un sólo nivel. F. Corte axial en el mismo paciente. Técnica quirúrgica Los pacientes se operaron siguiendo la misma técnica, que hasta la discectomía comparte los mismos pasos que la técnica convencional11-13. Se utilizó la posición en decúbito dorsal y los niveles afectados fueron controlados por radioscopia. A fin de evitar lesionar el nervio recurrente, el lado del abordaje fue el izquierdo en todos los casos. Una vez alcanzado el aspecto anterior de la columna cervical, se expuso el disco afectado y se realizó bajo microscopio una discectomía completa en 1 o 2 niveles. En todos los casos nosotros resecamos el ligamento longitudinal posterior, a fin de corroborar la correcta liberación del saco dural y de la raíz. La resección del ligamento longitudinal posterior también es necesaria para conseguir la distracción adecuada para el encastre del disco artificial. La radioscopia fue utilizada tanto para ver la altura y profundidad del disco, como también la posición en línea media del mismo. Luego de una distracción de las superficies superior e inferior del cuerpo, el disco fue insertado. Con un último control radioscópico se aseguró la correcta colocación del mismo, culminando así el procedimiento. Todos los pasos con su correlación anatómica, fueron documentados fotográficamente (Fig. 2). No se utilizó collar postoperatorio; los pacientes fueron dados de alta en 24-48 horas y en un mes pudieron volver a sus actividades habituales.   <img style="height: auto; width: 500px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/6e45f0e9cd781fb12adb4be2886cad00.jpg" alt="" /> <img style="height: auto; width: 500px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/94dfc378887993cd02398aece7e1d8f0.jpg" alt="" /> Fig. 2. Correlación anatomoquirúrgica del procedimiento. A. Disposición general del quirófano, el control radioscópico es esencial desde el comienzo de la cirugía. B. Imagen ampliada. Se coloca un rollo debajo del cuello para mantener la lordosis cervical. Nótese la disposición del tubo para no interferir con la radioscopia. C. Incisión marcada en un preparado anatómico. D. Primer paso de la disección. Se desplaza lateralmente el esternocleidomastoideo (ECM) y medialmente los músculos infrahiodeos y el paquete visceral del cuello. E. La maniobra anterior permite exponer la aponeurosis prevertebral, se transparentan a su través los largos del cuello. F. La apertura de la aponeurosis prevertebral y el desplazamiento de los largos del cuello, finalmente deja ver el aspecto anterior de la columna cervical. G. Discectomía completada en un preparado, nótese laíntima relación con la arteria vertebral y la emergencia de la raíz. H. Caso quirúrgico, aquí se expone el abordaje de manera más amplia para exponer 2 niveles. I. Cuando se realizan 2 niveles es necesario colocar los separadores de cuerpo paramedial, para poder permitir la realización de la quilla en ambas caras axiales del cuerpo. J. Control radioscópico en un caso de doble implante, donde se observan, en la parte superior, un ProDisc- C insertado y el paso previo a la colocación final en el nivel inferior. K. Control intraoperatorio final, se observan los 2 discos colocados. L. Imagen intraoperatoria, con los dos ProDisc-C insertados. M. Control radiográfico alejado, se puede inferir la motilidad conservada y la buena altura de los espacios discales. Evaluación postoperatoria Los pacientes fueron evaluados a los 1, 2, 3, 6 y 12 meses. La sintomatología neurológica fue evaluada aplicando dos escalas: el NDI (Neck Disability Index) y la escala analógica visual (VAS). De acuerdo a estos parámetros los pacientes fueron clasificados en tres grupos: grupo A, asintomáticos con plena capacidad para realizar sus tareas habituales; grupo B, síntomas mínimos con plena capacidad para realizar sus tareas habituales y grupo C, sintomáticos sin plena capacidad para realizar sus tareas habituales. Evaluación radiográfica Las proyecciones tanto de frente como los perfiles neutro y dinámicos, preoperatorios y postoperatorios fueron controlados para determinar la preservación de la motilidad de la columna con el ProDisc-C. RESULTADOS Población Se colocaron 35 discos cervicales, en 27 pacientes; esto implica que en 8 casos se colocaron en un mismo paciente 2 discos artificiales. La edad promedio fue de 43.4 años (rango 28-54), la distribución por sexo fue de 8 hombres y 19 mujeres, los niveles operados fueron C5-C6, en 20 casos, C6-C7 en 12 casos y C4-C5 en 3 pacientes (Gráfico 1). El promedio del seguimiento fue de 13,5 meses (rango 12-15). <img style="height: auto; width: 500px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/345d6ad33989583832f6bfd7c00e10d6.gif" alt="" /> Gráfico 1. Niveles donde se realizaron los reemplazos discales. Evaluación clínica En los primeros controles observamos una gran mejoría, tanto con la evaluación del NDI (Neck Disability Index) como con la escala analógica visual (Gráficos 2 y 3). Esta mejoría se mantuvo hasta gran parte de nuestra etapa de control, si bien en el control anual mostró un ligero aumento de la sintomatología. Afortunadamente dicho aumento no excedió los parámetros que consideramos satisfactorios, lo cual nos permite colocar entre los grupos A y B al 92% de los pacientes (Gráfico 4). En términos subjetivos, todos los pacientes encuestados se manifestaron muy conformes o conformes con la cirugía y ninguno expresó su arrepentimiento por la misma. <img style="height: auto; width: 500px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/ed80e98c877e09c5842491f27f18fdf2.gif" alt="" /> Gráfico 2. Evolución según la escala de NDI Owestry en los diferentes controles. <img style="height: auto; width: 500px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/73b9b3242873666363ae602937acb4e1.gif" alt="" /> Gráfico 3. Evolución según la escala analógica visual. <img style="height: auto; width: 500px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/9e59c4bc60bdc9f4f869638f365d2038.gif" alt="" /> Gráfico 4. Porcentajes de pacientes según los grupos. No se registró ningún caso de fusión espontánea postoperatoria DISCUSIÓN Si bien los reportes de artroplastía cervical datan de más de 30 años12, los mismos no mostraban un seguimiento que permitiera una evaluación fidedigna de los resultados. Por otro parte presentaban serios problemas de diseño, los cuales finalmente ocasionaron el abandono de esta técnica. Posteriormente la artroplastía fue reflotada con nuevos diseños14. Destacamos entre ellos a Cummnis15 en 1998, quien presentó 20 pacientes operados utilizando un diseño propio de reemplazo del disco. En 2003, Wigfield2,16, publicó una casuística de 15 pacientes, utilizando un diseño de reemplazo de disco con preservación de la motilidad en todos los casos excepto uno, y mejoría del dolor en un 46%. En nuestra casuística, nuestros primeros resultados con ProDisc-C nos permiten ser optimistas y entusiastas, como en el caso de otros autores6,17,18. El ProDisc-C, presenta como ventajas una relativamente fácil colocación, no necesita de placas ni tornillos, mientras que el campo de exposición es menor con menos manipulación de las partes blandas que rodean la columna. Se logra una disección más económica de los músculos largos del cuello a diferencia de lo que sucede en los procedimientos convencionales de artrodesis13,19-21. También es posible la colocación de otros niveles en diferentes tiempos. A pesar de que nuestros resultados son tempranos, podemos determinar que el uso de ProDisc-C, consigue una excelente respuesta al dolor en los casos operados, y también preserva la motilidad de la columna subaxial, protegiendo, teóricamente, a los discos suprayacentes de la degeneración discal20,22. CONCLUSIÓN Para pacientes jóvenes con historia de dolor cervical y/o radicular de 3 meses o más de evolución, el empleo del ProDisc-C, por sus beneficios, se presenta como una opción para el tratamiento de patología degenerativa de la columna cervical como la hernia de disco. <hr /> Bibliografía 1. Cloward RB: The anterior surgical approach to the cervical spine: the Cloward Procedure: past, present, and future. The Presidential Guest Lecture, Cervical Spine Research Society. Spine 1988; 13: 823-7. 2. Wigfield CC, Gill SS, Nelson RJ, Metcalf H, Robertson JT: The new Frenchay artificial cervical joint: results from a two year pilot study. Spine 2002; 27: 2446-52. 3. Emery SE, Fisher JR, Bohlman HH: Three-level anterior cervical discectomy and fusion: radiographic and clinical results. Spine 1997; 22: 2622-5. 4. Bertagnoli R, Yue J, Pfeiffer F, Fenk-Mayer A, Lawrence J, Kershaw T, Nanieva V: Early results after prodisc-c cervical disc replacement. J Neurosurg: Spine 2005; 2:403-10. 5. Bose B: Anterior cervical arthrodesis using DOC dynamic stabilization implant for improvement in sagital angulation and controlled settling. J Neurosurg (Spine 1) 2003; 98:8-13. 6. Goffin J, Casey A, Kehr P, Liebig K, Lind B, Logroscino C, et al: Preliminary clinical experience with the Bryan Cervical Disc Prosthesis. Neurosurgery 2002; 51: 840-7. 7. Bolesta MJ, Rechtine GR II, Chrin AM: One- and two-level anterior cervical discectomy and fusion: the effect of plate fixation. Spine J 2002; 2:197-203. 8. Bose B: Anterior cervical fusion using Caspar plating: analysis of results and review of the literature. Surg Neurol 1998; 49: 25-31. 9. Brodke DS, Zdeblick TA: Modified Smith-Robinson procedure for anterior cervical discectomy and fusion. Spine 1992; 17 (Suppl 10): S427-S430. 10. Busch G: Anterior fusion for cervical spondylosis. J Neurol 1978; 219: 117-26. 11. Epstein NE: Anterior cervical discectomy and fusion procedures. Spine 1991; 16: 599. 12. 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Goffin J, Van Calenbergh F, Van Loon J, Casey A, Kehr P, Liebig K, et al: Intermediate follow-up after treatment of degenerative disc disease with the Bryan Cervical Disc Prosthesis: single-level and bilevel. Spine 2003; 28: 2673-8. 18. Guyer RD, Ohnmeiss DD: Intervertebral disc prostheses. Spine 2003; 28 (Suppl 15): S15-S23. 19. Gore DR: Sepic SB: Anterior cervical fusion for degenerated or protruded discs. A review of one hundred forty-six patients. Spine 1984; 9: 667-71. 20. Hacker RJ, Cauthen JC, Gilbert TJ, Griffith SL: A prospective randomized multicenter clinical evaluation of an anterior cervical fusion cage. Spine 2000; 25: 2646-55. 21. Hilibrand AS, Fye MA, Emery SE, Palumbo MA, Bohlman HH: Increased rate of arthrodesis with strut grafting after multilevel anterior cervical decompression. Spine 2002; 27: 146-51. 22. Hunter LY, Braunstein EM, Bailey RW: Radiographic changes following anterior cervical fusion. Spine 1980; 5: 399-401.   Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Resultados tempranos de la artroplastía cervical utilizando ProDisc-C Subject The topic of the resource Neurocirugía Description An account of the resource Artículo Original Creator An entity primarily responsible for making the resource Ricardo Prina Pablo Rubino Ramiro Gutiérrez Florencia Cassini Publisher An entity responsible for making the resource available Graciela Zúccaro Date A point or period of time associated with an event in the lifecycle of the resource Junio 2009 Rights Information about rights held in and over the resource Asociación Argentina de Neurocirugía Language A language of the resource Español Abstract A summary of the resource. Introducción. La utilización del disco artificial cervical (artroplastía) es una técnica relativamente nueva, que se presenta como una alternativa a la ya clásica cirugía de discectomía y fusión que se usa para las lesiones degenerativas de la columna cervical subaxial. El desarrollo de esta técnica obedece a la necesidad de encontrar un diseño que permita reproducir de manera fisiológica la función del disco intervertebral. Material y método. Entre los meses de julio de 2005 y junio de 2007, en el Servicio de Neurocirugía de la Clínica Güemes de Luján, se realizaron 35 artroplastías cervicales en 27 pacientes. La edad promedio fue de 43,4 años, con un rango entre el paciente más joven 28 años y 54 el mayor. Los pacientes fueron evaluados en el preoperatorio y a los 45 días, 3, 6 y 12 meses. Resultados. Observamos una gran mejoría tanto con la evaluación del cuestionario Neck Disability Index (NDI) en los primeros controles como con la escala analógica visual (VAS). Esta mejoría, si bien se mantuvo hasta gran parte de nuestra etapa de control, al año mostró un ligero aumento de la sintomatología, pero sin salir de los parámetros que consideramos como satisfactorios. Conclusión. Para pacientes jóvenes con historia de dolor cervical y/o radicular de 3 meses de evolución o más, el empleo del ProDisc- C, por sus beneficios, se presenta como una excelente opción para el tratamiento de la hernia de disco cervical. Extras Revista Argentina de Neurocirugía Lugar de Realización Lugar de Realización Servicio de Neurocirugía, Clínica Güemes, Luján, Provincia de Buenos Aires, Argentina. Correspondencia prina@fibertel.com.ar Artroplastia cervical Disco artificial Fijación cervical Hernia de disco https://aanc.org.ar/ranc/files/original/3dc40d5e988e777664f260740abd2ea7.gif fc63880eeebaf038b87dfabfc616c91f Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Cuadro 1. Evolución postoperatoria https://aanc.org.ar/ranc/files/original/959c93454c25b17a243f07f5542dc88c.gif 39319bf90de1cf7dceea17a57b9d5362 Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Cuadro 2. Artrodesis - fusión https://aanc.org.ar/ranc/files/original/958ef4dca36d0ab11e2c186e72723f51.pdf fb57fb69faa11eb50074d03d9a0ea88b Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Volumen 23 Número 1 Date A point or period of time associated with an event in the lifecycle of the resource Marzo 2009 Text A resource consisting primarily of words for reading. Examples include books, letters, dissertations, poems, newspapers, articles, archives of mailing lists. Note that facsimiles or images of texts are still of the genre Text. Text Any textual data included in the document Rev. argent. neurocir. v.23 n.1 Ciudad Autónoma de Buenos Aires ene./mar. 2009 Discectomía cervical anterior con o sin injerto: metanálisis de la evolución y fusión* Juan José Mezzadri Sección Cirugía de Columna, División Neurocirugía, Hospital de Clínicas "José de San Martín", Facultad de Medicina, Universidad de Buenos Aires, Ciudad Autónoma de Buenos Aires, Argentina *Este trabajo formó parte de la Tesis de Doctorado en la Facultad de Medicina de la Universidad de Buenos Aires (2006). Premio Poster 40° Congreso Nacional de la Asociación Argentina de Neurocirugía (2008) <hr /> Recibido: diciembre de 2008; aceptado: diciembre de 2008 <hr /> RESUMEN Objetivo. Determinar si, en pacientes adultos (ambos sexos) con radiculopatía o mielopatía, causada por una hernia de disco cervical (blanda o dura), en 1 ó 2 niveles, la discectomía cervical anterior con injerto (DCI) mejora la evolución y la fusion, comparada con la discectomía cervical anterior sin injerto (DSI). Método. Se seleccionaron estudios que asignaron a los pacientes en forma aleatorizada (randomizada) a una DCI o a una DSI. Se evaluó la calidad metodológica de cada artículo. Se compararon: evolución postoperatoria (EP) y artrodesis (AR). El efecto del tratamiento se evaluó empleando técnicas metanalíticas (modelo de efecto fijo - paquete estadístico, Colaboración Cochrane, RevMan -Versión 4.0). Los resultados se expresaron en términos de razón de probabilidades -odds ratio (OR)-, IC 95% para variables dicotómicas. Se midió la heterogeneidad mediante la prueba de chi-cuadrado. Se efectuó un análisis de sensibilidad con el modelo de efecto randomizado. Resultados. Las comparaciones mostraron: EP (n: 315) un chi-cuadrado = 3,15 / p = 0,53 y un OR de 0,68 (95% IC 0,40-1,15), AR (n: 221) un chi-cuadrado = 0,01 / p = 0,99 y un OR de 13 (95% IC 4,05-41,70). El análisis de sensibilidad no varió la aceptación o rechazo de la hipótesis de homogeneidad y los OR encontrados fueron similares. Conclusión. El metanálisis no aportó evidencias de que la colocación o no de un injerto jugó algún papel en la EP y si aportó evidencias de que la colocación de un injerto jugó algún papel en la AR. Palabras clave: Artrodesis cervical; Discectomía cervical anterior; Evolución postoperatoria; Hernia de disco; Metanálisis. SUMMARY Objective: To determine if in adult patients (both sexes) with radiculopathy or mielopathy, caused by a cervical disc hernia (soft or hard), in 1-2 levels, anterior discectomy with grafting (ADG) improves clinical outcome and fusion postoperatively, compared with anterior discectomy without grafting (AD). Methods: After the bibliographic search (1958-2003), 5 randomized controlled trials allocating patients to ADG or AD were retrieved. The methodological quality was assessed by 2 observers using: internal validity, external validity, data presentation and statistical analysis. Postoperative outcome (PO) and presence of fusion (F) were compared. Overall treatment effect was calculated using a meta-analytic fixed effect model (Peto model) from the Cochrane Colaboration (RevMan -version 4.0). Results were expressed as odds ratio (95% CI). Heterogeneity was measured using standard chi square test. Sensitivity analysis was performed calculating the treatment effect with a meta-analytic randomized effect model. Results: Trial methodological quality comprised applicability. PO was compared in 5 trials (n:315): there was no statistically significant heterogeneity (chi square=3.15/p=0.53); OR=0.68 (95% CI 0.40-1.15). The presence of F was compared in 4 trials (n:221): there was no statistically significant heterogeneity (chi square=0.01/p=0.99); OR=13 (95% CI 4.05-41.70). Sensitivity analysis did not show differences. Conclusion: The results of this meta-analysis did not show evidences that grafting or not grafting improved PO, but did show evidences that grafting increased F. Key words: Anterior cervical discectomy; Cervical fusion; Discal hernia; Metanalysis; Postoperative outcome. <hr /> INTRODUCCIÓN Desde las primeras comunicaciones sobre la discectomia cervical anterior1-5, esta técnica se ha convertido en la cirugía más utilizada para tratar la enfermedad degenerativa discal. Las razones fueron múltiples: disección mínima a través de planos anatómicos naturales, escasa ruptura de los tejidos normales, resección clara y directa del disco intervertebral, pocas complicaciones y rápida recuperación postoperatoria. Era parte esencial de la discectomía cervical anterior, la realización de una artrodesis mediante la colocación de un injerto óseo intersomático para estabilizar la columna, frenar la progresión de la espondilosis y restablecer la altura del interespacio y foramen intervertebral. Sin embargo, la obtención y colocación de un injerto no estaba desprovista de complicaciones: colapso, expulsión, reabsorción e infección del injerto con pseudoartrosis o cifosis y, meralgia parestésica, infección y dolor local en el sitio de obtención o donante. Por ello algunos autores suprimieron la colocación de un injerto intersomático6-8. Como los resultados fueron similares a los de la discectomía anterior con injerto, su uso se extendió al tratamiento de la radiculopatía y mielopatía causadas tanto por hernias de disco duras como blandas9-17. A pesar de los años transcurridos la utilización o nó de un injerto sigue siendo motivo de controversias18-22. ¿Cual es el papel del injerto? ¿Es realmente necesario para lograr una buena evolución postoperatoria y preservar la estabilidad? Además, hoy en día, la introducción de la artroplastia cervical ha generado mayores dudas sobre el papel y la necesidad del injerto en la mejoría de los síntomas preoperatorios23,24. Debido a las controversias, quizás sea necesario realizar un análisis cuantitativo, siguiendo los postulados de la medicina basada en la evidencia, que compare los resultados obtenidos entre ambas técnicas. El objetivo de este estudio fue determinar si, en pacientes adultos (ambos sexos) con radiculopatía o mielopatía, causada por una hernia de disco cervical (blanda o dura), en 1 ó 2 niveles, la discectomía cervical anterior con injerto (DCI) mejora la evolución y la fusión, comparada con la discectomía cervical anterior sin injerto (DSI). MATERIAL Y MÉTODO Tipo de estudios Se seleccionaron los estudios prospectivos y controlados que asignaron a los pacientes en forma aleatorizada (randomizada) a una DCI o a una DSI. Tipo de participantes Pacientes adultos de ambos sexos, con el diagnóstico clínico de radiculopatía o mielopatía cervical causada por una hernia de disco cervical blanda o dura, en 1 ó 2 niveles, avalados por estudios radiológicos apropiados. Tipo de intervención Discectomía cervical anterior con auto o aloinjerto bi o tricortical y discectomía cervical anterior sin injerto. Tipo de medidas de resultados 1. Evolución clínica (con un seguimiento mínimo de 6 meses): alivio del dolor, mejoría de la función neurológica, Escala de Análogos Visuales, evaluación por observador independiente y autoevaluación por el paciente. 2. Evolución radiológica (con un seguimiento mínimo de 6 meses): alineación postoperatoria, cifosis, pseudoartrosis e hipermovilidad. Estrategia de búsqueda para la identificación de los estudios Se identificaron los artículos utilizando las palabras clave: anterior cervical approach, anterior cervical fusion, cervical disc hernia, cervical discectomy, cervical spine, cervical spondylosis, cervical vertebrae, interbody fusión en el Index Medicus 1958-1981 y en Medline 1982-2003 y, a través de una búsqueda manual (bibliografía de revisiones, artículos originales y capítulos). Método de revisión Se trabajó sobre la siguiente hipótesis nula: los resultados postoperatorios clínicos y radiológicos obtenidos con la DCI son equivalentes a los resultados postoperatorios clínicos y radiológicos obtenidos con la DSI. Los estudios identificados en la base de datos fueron controlados por dos revisores. Cualquier desacuerdo se resolvió por consenso. Se obtuvo el texto completo de los artículos y no se cegaron por autores, instituciones o revistas. El diseño fue observacional, retrospectivo, comparativo, empleando técnicas metanalíticas. Los datos fueron controlados y cargados en la computadora por el autor. La calidad metodológica de cada artículo se evaluó analizando: validez interna, validez externa, presentación de datos y análisis estadístico25. En la validez interna se evaluó el procedimiento de aleatorización (randomización), la homogeneidad de los grupos, si fue seguido el principio de intención de tratar y si fue estimado el tamaño del efecto. En la validez externa se evaluó si la descripción de los criterios de inclusión y exclusión fue completa y si hubo pérdidas en el seguimiento. En la presentación de datos se consideró el tamaño de los grupos y la presentación de promedios, desvíos estándar o proporciones de las estimaciones y su precisión. En el análisis estadístico se evaluó si fue el apropiado. El efecto del tratamiento se evaluó empleando técnicas metanalíticas (modelo de efecto fijo-Peto), utilizando el paquete estadístico de la Colaboración Cochrane, RevMan -Versión 4.0-. Los resultados se expresaron en términos de la razón de probabilidades -odds ratio (OR)-, con un intervalo de confianza del 95% para variables dicotómicas. Se midió la heterogeneidad mediante la prueba de chi-cuadrado. Se efectuó un análisis de sensibilidad repitiendo la evaluación de los resultados del tratamiento con el modelo de efecto randomizado. RESULTADOS Descripción de los estudios Se encontraron 5 estudios prospectivos y aleatorizados, que reunían las características buscadas26-30. En el estudio de Martin26, se reclutaron 51 pacientes con radiculopatía o mielopatía cervical, causadas por una hernia mixta, en 1 ó 2 niveles. El objetivo fue determinar si era necesario colocar un injerto después de una discectomía anterior. En 25 pacientes (edad media 48,8 ± 6,77) se realizó una discectomía con autoinjerto bicortical y en 26 pacientes (edad media 44 ± 7,24) se realizó una discectomía sin injerto. Ambos grupos fueron comparables en sexo, síntomas, hallazgos radiográficos y distribución de los niveles operados. El seguimiento medio fue de 10 meses. La evolución clínica postoperatoria fue evaluada por el cirujano con la escala de Robinson. La evolución fue excelente o buena en 16 casos (n: 25) con injerto y en 17 casos (n: 26) sin injerto (p = ns). La artrodesis y alineación de la columna fueron evaluadas con radiografías. Al año hubo artrodesis en 12 casos (n: 12) con injerto y en 7 casos (n: 11) sin injerto (p = 0.04). En el estudio de Rosenørn et al.27 se reclutaron, entre 1978 y 1981, 63 pacientes con radiculopatía (n: 62) o mielopatía (n: 1) cervical, causadas por una hernia blanda, en 1(n: 40) ó 2 (n: 23) niveles, con una edad media para 40 hombres y 23 mujeres de 53 y 50 años respectivamente. El objetivo fue establecer que tipo de cirugía era preferible. En 31 pacientes se realizó una discectomía con aloinjerto bicortical y en 32 pacientes se realizó una discectomía sin injerto. El seguimiento mas alejado fue a los 12 meses. La evolución clínica postoperatoria fue evaluada por el cirujano con una escala propia. La evolución fue excelente o buena en 20 casos (n: 29) con injerto y en 27 casos (n: 31) sin injerto (p < 0.05). En el estudio de Savolainen et al. (28) se reclutaron, entre 1991 y 1993, 91 pacientes con radiculopatía cervical causada por una hernia blanda (n: 67) o dura (n: 24), en 1 nivel, con una edad media de 47,86 años para 63 hombres y 28 mujeres. El objetivo fue averiguar si era necesario colocar o no un injerto luego de la discectomía anterior. En 30 pacientes se realizó una discectomía con autoinjerto tricortical, en 31 pacientes se realizó una discectomía sin injerto y en 30 pacientes se realizó una discectomía con autoinjerto tricortical y la colocación de una placa anterior. Se ofrecieron pruebas de que eran semejantes en edad, sexo y patología. El seguimiento mas alejado fue a los 4 años. La evolución clínica postoperatoria fue evaluada por un observador independiente (vía telefónica o escrita por cuestionario) con una escala propia. La evolución fue buena en el 82% de los casos (n: 28) con injerto, en el 76% de los casos (n: 30) sin injerto y en el 73% de los casos (n: 30) con injerto y placa (p = ns). La artrodesis se evaluó con radiografías. A los 4 años hubo artrodesis en el 100 % de los casos con injerto (n: 22), sin injerto (n: 24) y con injerto y placa (n: 25) (p = ns). En el estudio de Dowd & Wirth29 se reclutaron, entre 1986 y 1989, 84 pacientes con radiculopatía (n: 58) o radiculomielopatía (n: 26) cervical, causadas por una hernia dura, en 1 (n: 38) ó 2 (n: 46) niveles, con una edad media de 52,50 años para 37 hombres y 47 mujeres. El objetivo era comparar la eficacia de la discectomía anterior con injerto o sin injerto. En 40 pacientes realizaron una discectomía con autoinjerto bicortical y en 44 pacientes realizaron una discectomía sin injerto. Se ofrecieron pruebas de que eran semejantes en edad, sexo y patología. El seguimiento medio fue de 4,5 años. La evolución clínica (dolor - nivel de actividad - satisfacción) postoperatoria fue evaluada por el cirujano vía telefónica con una escala propia. Se quejaron de dolor severo 5 casos (n: 23) con injerto y 4 casos (n: 33) sin injerto. El nivel de actividad se mantuvo en 15 casos (n: 23) con injerto y en 24 casos (n: 33) sin injerto. La satisfacción con el resultado fue amplia en 22 casos (n: 23) con injerto y en 33 casos (n: 33) sin injerto. No se hallaron diferencias estadísticas significativas. La artrodesis fue evaluada con radiografías. Hubo artrodesis en 30 casos (n: 31) con injerto y en 22 casos (n: 31) sin injerto (p < 0.01). En el estudio de Abd-Alrahman et al. (30), se reclutaron 90 pacientes con radiculopatía (n: 65), radiculomielopatía (n: 8) o mielopatía (n: 17) cervical, causadas por una hernia blanda (n: 51) o dura (n: 39), en 1 (n: 70) ó 2 (n: 20) niveles, con una edad media de 44,85 años para 60 hombres y 30 mujeres. El objetivo fue determinar que técnica era más ventajosa. En 50 pacientes realizaron una discectomía con autoinjerto bicortical y en 40 pacientes realizaron una discectomía sin injerto. Se ofrecieron pruebas de que eran semejantes en edad, sexo y patología. El seguimiento medio fue de 15,4 ± 4,9 años. La evolución clínica postoperatoria fue evaluada por el cirujano con las escalas de Odom y de Análogos Visuales. La evolución fue excelente o buena en 40 casos (n: 50) con injerto y en 36 casos (n: 40) sin injerto. No se hallaron diferencias estadísticas significativas. En la evaluación del dolor por la escala de Análogos Visuales escribieron que no hubo diferencias estadísticamente significativas entre ambos grupos, sin dar mas datos. La artrodesis fue evaluada con radiografías. Hubo artrodesis en el 94% de los casos con injerto y en el 64 % de los casos sin injerto. Calidad metodológica Validez interna. En los 5 estudios estaba escrito que fueron aleatorios (randomizados). Solo en los estudios de Martin y Dowd & Wirth se describió el método de asignación a los grupos de tratamiento: por sorteo y sobre cerrado, respectivamente. En el resto no se mencionó el método de asignación. En todos los estudios los grupos de tratamiento fueron homogéneos, ofreciéndose pruebas que eran semejantes en edad, sexo y patología. En ninguno se siguió el principio de «intención de tratar», ni se estimó el tamaño del efecto. Validez externa. Los criterios de inclusión / exclusión se describieron en 3 estudios, en los de Martin y Dowd & Wirth no figuraban. Las coordenadas temporales y espaciales no se mencionaron en los estudios de Martin y Abd-Alrahman et al., en el resto sí. Los métodos de tratamiento estaban definidos con precisión en todos los estudios. En el seguimiento final, Martin perdió el 54,9% de los casos (28/51). Rosenørn et al. el 4,76% (3/63), Savolainen et al. el 4,91% (3/61) en la evaluación clínica y el 24,59% (15/61) en la evaluación radiológica, Dowd & Wirth el 33,33% (28/84) en la evaluación del dolor y el 26,19% (22/84) en la evaluación radiológica y Abd-Alrahman et al. perdieron el 17,77% de los casos (16/90) en la evaluación radiológica. Los grupos de tratamiento y los promedios se presentaron con suficiente detalle. No así los desvíos estándar. Análisis estadístico. Martin usó la prueba de Fisher y debió haber usado una prueba de chi cuadrado o una de Kolmogorov-Smirnov por la escala de medición de la variable dependiente. Rosenørn et al. usaron pruebas para muestras independientes (Mann Whitney y chi cuadrado) y deberían haber usado el análisis mixto de la varianza (MANOVA) pues había dos grupos y dos mediciones relacionadas. Savolainen et al. dicen haber usado chi cuadrado y la prueba de student y deberían haber usado MANOVA. Dowd & Wirth no hicieron referencia a las pruebas empleadas. Abd-Alrahman et al. usaron solo chi cuadrado y deberían haber usado MANOVA por haber dos grupos y dos mediciones relacionadas. Metanálisis En los 5 estudios se comparó la eficacia de la DCI versus la DSI. Los resultados combinados en los 5 estudios compararon la evolución postoperatoria de 315 casos. Por el tipo de escalas usadas se hizo difícil separar el dolor de la función, por lo tanto, ambas se unieron como: evolución postoperatoria satisfactoria (excelente y buena) o no satisfactoria (regular y mala). No se rechazó la hipótesis de homogeneidad (chi-cuadrado = 3,15 / p = 0,53). El metanálisis entre la DCI y la DSI mostró en el modelo de efecto fijo un OR de 0,68 (95% IC 0,40-1,15). Estos datos no aportaron evidencias de que la colocación o no de un injerto jugara algún papel en la evolución postoperatoria (Cuadro 1). Cuadro 1. Evolución postoperatoria <img style="height: auto; width: 500px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/3dc40d5e988e777664f260740abd2ea7.gif" alt="" /> La presencia de artrodesis o fusión pudo compararse sólo en 4 estudios que totalizaron 221 casos. No se rechazó la hipótesis de homogeneidad (chi-cuadrado = 0,01 / p = 0,99). El metanálisis entre la DCI y la DSI mostró, en el modelo de efecto fijo un OR de 13 (95% IC 4,05-41,70). Estos datos aportaron evidencias de que la colocación de un injerto jugó algún papel en el número de espacios fusionados (Cuadro 2). Cuadro 2. Artrodesis - fusión <img style="height: auto; width: 500px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/959c93454c25b17a243f07f5542dc88c.gif" alt="" /> En el análisis de sensibilidad, se volvieron a analizar los datos con el modelo de efecto randomizado. En cada caso no varió la aceptación o rechazo de la hipótesis de homogeneidad previamente obtenida. Los OR encontrados tampoco variaron demasiado: 0,40 (95% IC 0,40-1,18) para la evolución postoperatoria y 13 (95% IC 4,06-41,64) para la artrodesis o fusión. Por lo tanto, los resultados obtenidos con el modelo de efecto randomizado fueron similares a los obtenidos con el modelo de efecto fijo. DISCUSIÓN Hoy en día, la información publicada es tanta que, no solo para el médico general sino incluso para el especializado, se hace difícil tomar una decisión terapéutica. Una alternativa es buscar la evidencia válida, es decir, aquellos tratamientos cuya eficacia está avalada por estudios de mayor rigor metodológico, como son los prospectivos, cegados, controlados y aleatorizados (randomizados), en donde el sesgo sería mucho menor o, recurrir a las revisiones sistemáticas y el metanálisis. En este estudio se encontraron 5 estudios prospectivos, controlados y aleatorizados26-30. Este tipo de estudios representan el estándar de oro, porque proporcionarían la mejor evidencia de causalidad entre la intervención terapéutica y el resultado obtenido. Es muy importante considerar su validez, es decir, la capacidad de este tipo de estudios para evitar, mediante un diseño apropiado, los errores o sesgos sistemáticos (constantes) de selección, realización, desgaste y detección31. El sesgo de selección se controla mediante la asignación aleatoria de los pacientes a los distintos grupos de tratamiento. Cuando esto no es así, los grupos no suelen ser semejantes, se hace difícil controlar todas las variables, tanto las conocidas como las desconocidas y, las conclusiones sobre alguno de los tratamientos pueden ser inapropiadas. Solo en dos de los estudios seleccionados se describió claramente el procedimiento de asignación aleatoria26,29, debiéndose inferir que en los demás, al no hacerlo así, pudo existir sesgo de selección. El sesgo de realización se produce cuando hay diferencias sistemáticas en la atención médica proporcionada, independientemente de las intervenciones objeto de evaluación. Para evitar diferencias de atención no intencionada y el efecto placebo, conviene «cegar» tanto al que la recibe como al que la da y, finalmente, al que evalúa los resultados. El cegamiento evita subjetividades por parte del paciente y del médico31-33. El enfermo que conoce el tratamiento que se le asignó, puede imaginar efectos secundarios o benéficos, alterando los resultados. El investigador que conoce el tratamiento asignado a su paciente, también puede inclinarse a considerar que observó ciertos efectos secundarios o benéficos. En los estudios analizados ninguno fue ciego o doble ciego. Evidentemente es muy difícil para un cirujano desconocer que tipo de cirugía le está realizando a su paciente, pero sí puede cegar a los que evalúan los resultados postoperatorios. Sólo en un estudio los resultados fueron evaluados por un observador independiente28. El sesgo de desgaste se produce por las diferencias sistemáticas en la forma de tratar la pérdida de pacientes en los grupos de tratamiento durante el seguimiento. No conviene que en los grupos las pérdidas sean mayores al 10%31. En 2 estudios26,29, al realizar la evaluación clínica y radiológica postoperatoria, las pérdidas fueron mayores al 10% y, en otros 328-30, sólo al realizar la evaluación radiológica postoperatoria, las pérdidas fueron también superiores al 10 %. En ninguno el análisis se realizó con la modalidad «intención de tratar», incluyendo las pérdidas. El sesgo de detección se refiere a las diferencias sistemáticas existentes en la evaluación de los resultados. El «cegamiento» en la evaluación de los mismos podría evitarlos, sobre todo cuando se miden resultados subjetivos como el dolor31-33. Como ya sabemos sólo en un estudio se cegó dicha evaluación28. Además de la validez, en los estudios aleatorizados es importante evaluar la precisión31. Ésta es una medida de la probabilidad de que se observe un efecto por puro azar, lo que conduciría a una conclusión falsamente positiva (error aleatorio). En cada estudio, la precisión se refleja en el intervalo de confianza alrededor del efecto estimado y en el peso dado a los resultados cuando se obtiene una estimación global del efecto (media ponderada)34,35. En ninguno de los estudios aleatorizados se presentaron los intervalos de confianza ni tampoco se evaluó el tamaño del efecto. Por lo expuesto podemos decir que la validez y precisión de los 5 estudios controlados aleatorizados fue limitada. El riesgo de sesgo sería elevado, comprometiéndose la confianza en los resultados. Las revisiones sistemáticas son investigaciones con método propio, cuyo objeto de estudio son los artículos científicos. A diferencia de las revisiones narrativas parten de un objetivo o una pregunta muy precisa, establecen una estrategia de búsqueda bibliográfica completa, seleccionan los artículos con criterios rigurosos establecidos previamente y evalúan la calidad metodológica de los mismos36. Cuando los resultados de los estudios seleccionados se combinan estadísticamente efectuando un análisis cuantitativo, estamos ante una revisión sistemática cuantitativa o metanálisis37. Para llegar al metanálisis se deben cumplir ciertos requisitos, necesariamente relacionados con la calidad metodológica de los estudios seleccionados. El metanálisis al combinar y analizar cuantitativamente los resultados de los estudios controlados y aleatorizados busca mejorar el nivel de evidencia disponible. No reemplaza al criterio médico sustentado en una información correcta y como cualquier otro recurso científico no está exento del error metodológico36. Sin embargo, es preferible que el médico no fundamente su práctica y toma de decisiones en lecturas selectivas y sesgadas, en una limitada experiencia clínica, en ensayos clínicos mal controlados o por fuera de la evidencia científica. El metanálisis, mas que limitar puede fortalecer las decisiones médicas, identificando tratamientos inefectivos, aclarando la magnitud del efecto terapéutico, descubriendo riesgos inesperados de tratamientos aparentemente efectivos, identificando fallas en el conocimiento y auditando la calidad de los estudios controlados y aleatorizados. Esta metodología ha contribuido a sistematizar la evidencia sobre la cual se apoyan las decisiones médicas, evitando que éstas dependan solamente de opiniones sin una base científica38. El resultado del metanálisis realizado sobre los 5 estudios controlados y aleatorizados que compararon la DCI y la DSI26-30, mostró que la colocación o no de un injerto, no tuvo efectos sobre la evolución clínica postoperatoria. Esto coincidió con lo comunicado en los estudios no controlados, en donde no se observaron grandes diferencias en la evolución clínica postoperatoria, tanto en la DCI como en la DSI. Los que han propuesto la colocación de un injerto han sugerido que éste, al separar los cuerpos vertebrales, ampliaría el foramen descomprimiendo las raíces39-49. El no haber hallado evidencias en este estudio, cuestionaría este mecanismo y favorecería, como causa de mejoría clínica postoperatoria, a la descompresión directa por resección de la hernia. En cambio, la colocación de un injerto tuvo relación con la producción de artrodesis o fusión. En general, la mayoría de los autores han comunicado que el porcentaje de fusión o artrodesis fue más completa en la DCI39-49. Al medir la heterogeneidad, la variación observada en los resultados fue compatible con las variaciones esperadas por el azar en todas las variables evaluadas. En el análisis de sensibilidad los resultados del metanálisis coincidieron, tanto al utilizar el modelo de efecto fijo como al utilizar el modelo de efecto randomizado. Al no cambiar se fortaleció la confianza en los resultados. Una de las ventajas del metanálisis es que, independientemente de sus resultados, es necesario valorar la calidad de los artículos incluidos, constituyendo una verdadera auditoria37,38,50,51. ´Esta podría volver imposible su realización y, en caso de hacerlo, podría invalidar los resultados52. En el presente estudio, al analizar los artículos seleccionados hemos visto que, por su escasa calidad metodológica, estaría comprometida su aplicabilidad. Algunos cuestionarían los resultados de este metanálisis y considerarían que el estudio no podría haber llegado más allá de una revisión sistemática. De todas maneras, esto mostraría el estado o las bases sobre las cuales se asientan la utilización de ciertas técnicas quirúrgicas, en este caso la colocación o no de un injerto, empleadas en el tratamiento de la patología discal. Es probable que, si se hiciesen estudios de mejor calidad metodológica, muchas de las técnicas quirúrgicas empleadas hoy en día se dejarían de usar. No debería llamarnos la atención porque, en la medida que mejore la calidad metodológica de los estudios, los resultados de las intervenciones suelen ser menos favorables. En cambio, en los estudios no controlados ocurre lo inverso, se favorecen los resultados de la intervención. Por ejemplo, en un metanálisis realizado sobre 2 estudios controlados y aleatorizados, los autores buscaron determinar si, en la evolución de las radiculopatías y mielopatías por discopatía cervical, la cirugía fue superior al tratamiento médico. Llegaron a la conclusión de que, contradiciendo el conocimiento tan extendido sobre los aparentes beneficios de la cirugía cervical, en el largo plazo, los resultados fueron similares53. En la enfermedad degenerativa discal, la necesidad de realizar un estudio prospectivo y aleatorizado, sobre la discectomía anterior con injerto versus la discectomía anterior sin injerto, continúa vigente. Una publicación reciente, que analizó las variaciones regionales sobre el empleo de ambas técnicas entre los años 1990- 1999 en los Estados Unidos de América, mostró que en alrededor del 90% de las cirugías cervicales por vía anterior se colocaba un injerto54. Esta tendencia debería ayudar a dirigir las futuras investigaciones, no sólo sobre la conveniencia de su utilización, sino también sobre el análisis a largo plazo de los efectos que la artrodesis ejerce sobre los segmentos adyacentes y la necesidad o no de restablecer la movilidad segmentaria intervertebral a través del reemplazo del disco enfermo por uno artificial o artroplastia55. CONCLUSIONES El resultado del metanálisis: • No aportó evidencias de que la colocación o no de un injerto jugó algún papel en la evolución postoperatoria. • Sí aportó evidencias de que la colocación de un injerto jugó algún papel en el número de espacios fusionados. Agradecimientos Al Prof. Dr. Armando Basso, Director del Instituto de Neurociencias, Facultad de Medicina, Universidad de Buenos Aires por su actuación como revisor. Al Doc. Aut. Dr. Vicente Castiglia, Jefe de la Sección de Asesoría Científica, Dirección de Docencia e Investigación, Hospital de Clínicas "José de San Martín", Facultad de Medicina, Universidad de Buenos Aires, por el asesoramiento metodológico. <hr /> Bibliografía 1. Robinson RA, Smith GW. Anterolateral cervical disc removal and interbody fusion for cervical disc syndrome. Bull Johns Hopkins Hosp 1955; 96:223-4. 2. Dereymaeker A, Mulier J. Nouvelle cure chirurgicale des discopathies cervicales. La ménisectomie par voie ventrale, suivie d'arthrodèse par greffe intercorporéale. Neurochirurgie 1956; 2:233-4. 3. Smith GW, Robinson RA. The treatment of certain cervical-spine disorders by anterior removal of the intervertebral disc and interbody fusion. J Bone Joint Surg 1958 ; 40(A):607-24. 4. Dereymaeker A, Mulier J. La fusion vertébrale par voie ventrale dans la discopathie cervicale. Rev Neurol (Paris) 1958 ; 99:598- 616. 5. Cloward RB. The anterior approach for removal of ruptured cervical disks. 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For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Discectomía cervical anterior con o sin injerto: metanálisis de la evolución y fusión* Subject The topic of the resource Neurocirugía Description An account of the resource Artículo Original Creator An entity primarily responsible for making the resource Juan José Mezzadri Publisher An entity responsible for making the resource available Graciela Zúccaro Date A point or period of time associated with an event in the lifecycle of the resource Marzo 2009 Rights Information about rights held in and over the resource Asociación Argentina de Neurocirugía Language A language of the resource Español Abstract A summary of the resource. Objetivo. Determinar si, en pacientes adultos (ambos sexos) con radiculopatía o mielopatía, causada por una hernia de disco cervical (blanda o dura), en 1 ó 2 niveles, la discectomía cervical anterior con injerto (DCI) mejora la evolución y la fusion, comparada con la discectomía cervical anterior sin injerto (DSI). Método. Se seleccionaron estudios que asignaron a los pacientes en forma aleatorizada (randomizada) a una DCI o a una DSI. Se evaluó la calidad metodológica de cada artículo. Se compararon: evolución postoperatoria (EP) y artrodesis (AR). El efecto del tratamiento se evaluó empleando técnicas metanalíticas (modelo de efecto fijo - paquete estadístico, Colaboración Cochrane, RevMan -Versión 4.0). Los resultados se expresaron en términos de razón de probabilidades -odds ratio (OR)-, IC 95% para variables dicotómicas. Se midió la heterogeneidad mediante la prueba de chi-cuadrado. Se efectuó un análisis de sensibilidad con el modelo de efecto randomizado. Resultados. Las comparaciones mostraron: EP (n: 315) un chi-cuadrado = 3,15 / p = 0,53 y un OR de 0,68 (95% IC 0,40-1,15), AR (n: 221) un chi-cuadrado = 0,01 / p = 0,99 y un OR de 13 (95% IC 4,05-41,70). El análisis de sensibilidad no varió la aceptación o rechazo de la hipótesis de homogeneidad y los OR encontrados fueron similares. Conclusión. El metanálisis no aportó evidencias de que la colocación o no de un injerto jugó algún papel en la EP y si aportó evidencias de que la colocación de un injerto jugó algún papel en la AR. Extras Revista Argentina de Neurocirugía Lugar de Realización Lugar de Realización Sección Cirugía de Columna, División Neurocirugía, Hospital de Clínicas "José de San Martín", Facultad de Medicina, Universidad de Buenos Aires, Ciudad Autónoma de Buenos Aires, Argentina Artrodesis cervical Discectomía cervical anterior Evolución postoperatoria Hernia de disco Metanálisis https://aanc.org.ar/ranc/files/original/99c602ca401546914b91c6dee8f11fd2.gif 09c1736f2f9cb269c81eeebeb200d466 Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Fig. 1. Imagen prequirúrgica compatible con extrusión discal masiva subligamentosa, nótese la indemnidad ósea. https://aanc.org.ar/ranc/files/original/2d97503f6b4fe48b936e4fcbf03fc178.gif c014f75bd4d422398fa3124e50f43396 Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Fig. 2. Imagen 4 semanas postoperatorio. Compromiso osteomielítico L4 L5 y S1. https://aanc.org.ar/ranc/files/original/efb0dfc5867e9ef07c7fda7f6ac97758.gif e103dd7ec00a275df4c071cd38d70bb2 Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Fig. 3. Imagen a 8 semanasdel postoperatorio. Mejoría del proceso infeccioso. Sin alteración Rx de platillos o cuerpos. https://aanc.org.ar/ranc/files/original/e224ecb1d12cee333a2defc7890cfa17.gif c4ae64ee8a5611aa3b4bb8add66f3ac4 Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Fig. 4. Imagen a 16 semanas del postoperatorio. Resolución casi total del proceso osteomielítico https://aanc.org.ar/ranc/files/original/a38bfbbb314f0c7155025af1b6fbd617.pdf 6aad75b08e2650cd3f06d278a09f5668 Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Volumen 20 Número 1 Publisher An entity responsible for making the resource available Juan José Mezzadri Horacio Fontana Date A point or period of time associated with an event in the lifecycle of the resource Marzo 2006 Text A resource consisting primarily of words for reading. Examples include books, letters, dissertations, poems, newspapers, articles, archives of mailing lists. Note that facsimiles or images of texts are still of the genre Text. Text Any textual data included in the document Rev. argent. neurocir. v.20 n.1 Ciudad Autónoma de Buenos Aires ene./mar. 2006 PRESENTACIÓN DE CASOS Absceso epidural espinal: presentación atípica Guillermo Castillo Servicio de Neurocirugía, Clínica Pergamino e HIGA San José, Pergamino, Pcia de Buenos Aires, Argentina. <hr /> Correspondencia: Avda Roca 1115 CP 2700 Pergamino BA E-mail: ghcastillomd@hotmail.com Recibido: junio de 2005. Aceptado: octubre de 2005 <hr /> RESUMEN Objetivo. Describir un nuevo caso de absceso epidural espina (AES) con presentación atípica. Descripción. Se describe una paciente sin antecedentes patológicos, afebril, laboratorio normal, con lumbociática de 4 meses de evolución. Al examen mostró lumbalgia y ciática S1 irritativa, Lasegue + 40°, e IRM que informó extrusión discal masiva subligamentosa. Se intervino con diagnóstico de hernia de disco. Intervención. Se abordó mediante abordaje posterior y hemilaminotomía L5 S1 izq. Al repliegue del saco manó pus, lo que modificó el planteo, ampliando laminectomía L5 con extensión hasta extremos sanos. Cuidadosa toilette y drenaje. La paciente evolucionó satisfactoriamente, pero el seguimiento por IRM mostró compromiso osteomielítico secundario lo que obligó a tratamiento antibiótico durante 6 meses, con curación clínica y por imágenes. Conclusión. Si bien el caso se presentó como de diagnóstico y resolución sencilla, durante el acto quirúrgico se modifica el planteo. Siempre se deben tener presentes las patologías menos frecuentes para poder resolverlas adecuadamente. El AES debe considerarse una emergencia médico quirúrgica. Palabras clave: Absceso peridural; Espondilodiscitis; Hernia de disco; IRM. ABSTRACT Objective: to describe a new case of spinal epidural abscess with an atypical presentation. Description: a female patient with 41 years-old, with a normal previous history and laboratory tests, presented with a 4 months history of bilateral ciatic and back pain. Clinical examination showed a left Lasegue sign. Magnetic resonance showed an image of massive lumbar herniated disc. Intervention: she was taken to surgery and an hemilaminectomy was performed. Only pus was obtained that was positive for stafilococus aureus. Ciatic pain dissapeared but in spite of the antibiotic treatmen back pain persisted. A new magnetic resonance performed 4 weeks later showed signs of spondylodiscitis in L4-L5 and L5-S1. With the antibiotic treatment the images normalized after 6 months. Conclusion. The case seemed to be simple but during surgery the diagnosis was modified. Less frequent pathologies should always be considered. The epidural spinal abscess should be treated as a surgical emergency. Key words: Discal hernia; Epidural abscess; Magnetic resonance imaging; Spondylodiscitis. <hr /> DESCRIPCIÓN DEL CASO Mujer de 41 años, sin antecedentes patológicos, con lumbalgia seguida de ciática derecha y luego izquierda de 4 meses de evolución. No presentó otro signo o síntoma. Laboratorio y riesgo CV normal. El único antecedente quirúrgico es una colecistectomía hace 3 años. No había herida ni trauma. La Rx de columna lumbosacra fue normal; las imágenes por resonancia magnética (IRM) mostraron una imagen compatible con extrusión discal masiva (Fig. 1). Al examen clínico mostró Lasegue +45° izquierdo y dolor a las maniobras de movilización de columna. Fue operada realizándosele abordaje posterior con hemilaminotomía L5 S1 izquierdo mínimas. Al replegar el saco dural manó pus amarilla, cremosa, cuyo cultivo desarrolló estafilococo aureus sensible al antibiótico empleado. Se amplió a laminectomía L5, exploración bilateral y hasta los límites superior e inferior de la colección. No se constató lesión ósea. Se colocó drenaje en cavidad y cierre por planos. Tratamiento atb con cefalotina 8 g/d i.v. durante 2 semanas y luego v.o. La evolución fue favorable desapareciendo la ciática, pero no la lumbalgia, que mejoró pero persistió hasta 3 meses postoperación. Ante esta persistencia se realizó IRM control a las 4 semanas (Fig. 2), observando compromiso osteomielítico y discítico L5 S1, sin traducción radiológica (Fig. 3). Continuando lenta evolución favorable hasta la resolución clínica y por IRM del cuadro en 6 meses (Fig. 4). <img style="height: auto; width: 500px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/99c602ca401546914b91c6dee8f11fd2.gif" alt=""" /> Fig. 1. Imagen prequirúrgica compatible con extrusión discal masiva subligamentosa, nótese la indemnidad ósea. <img style="height: auto; width: 500px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/2d97503f6b4fe48b936e4fcbf03fc178.gif" alt=""" /> Fig. 2. Imagen 4 semanas postoperatorio. Compromiso osteomielítico L4 L5 y S1. <img style="height: auto; width: 500px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/efb0dfc5867e9ef07c7fda7f6ac97758.gif" alt=""" /> Fig. 3. Imagen a 8 semanasdel postoperatorio. Mejoría del proceso infeccioso. Sin alteración Rx de platillos o cuerpos. <img style="height: auto; width: 500px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/e224ecb1d12cee333a2defc7890cfa17.gif" alt=""" /> Fig. 4. Imagen a 16 semanas del postoperatorio. Resolución casi total del proceso osteomielítico DISCUSIÓN Se presenta este caso por ser de presentación y evolución atípicos. Usualmente una discitis u osteomielitis, preceden al AES, mientras que en este caso fue a la inversa. También son frecuentes la diseminación hematógena de foco distante, postquirúrgica, postpunciones, uso de drogas IV; como la presencia de factores predisponentes: DBT, IRC, HIV, alcoholismo, cáncer. La bacteriología del caso sí estuvo en lo habitual, siendo un estafilococo. También son frecuentes estreptococo, E coli, pseudomona en las formas agudas. En las formas crónicas es común la TBC. Patológicamente se ve una etapa presupurativa, donde hay grasa friable, tumefacta y roja, sin pus. Posteriormente aparece pus y tejido de granulación, para terminar presentando sólo tejido fibroso maduro. La patogénesis de las manifestaciones clínicas y neurológicas se relacionan con compresión mecánica y trastornos vasculares medulares. En el cuadro clínico son cardinales la fiebre y raquialgia. Comienza con dolor local que progresa a radicular, severo. Continúa con debilidad y parálisis. Esta secuencia es muy variable e impredecible temporalmente, pudiendo ser de horas o meses. Puede aparecer sepsis y meningismo. Leucocitosis es común en casos agudos. Eritro alta es la regla con una media de 86. Las imágenes son normales al principio. La IRM es el método ideal observando iso o hipo intensidad epidural en T1, hiperintensidad en T2 captando gadolinio en la periferia en agudo y homogéneo en crónicos. El AES debe ser considerado una emergencia médico quirúrgica. Una laminectomía en los niveles afectados es la técnica estándar. Si bien hay sugerencias de inmovilización y antibiótico, el rápido e irreversible deterioro neurológico posible no aconsejan esta conducta salvo excepciones, como parálisis de más de 48 horas de evolución o riesgo quirúrgico inaceptable. La cirugía establece el diagnóstico en más del 90% de los casos, drena pus, tejido y permite otros tratamientos de ser necesario. En osteomielitis asociada con gran destrucción ósea, pueden ser necesarios abordajes anteriores o posterolaterales extracavitarios con fusión e instrumentación. El tratamiento postoperación es reposo variable y antibiótico, según agente, presencia o no de compromiso óseo, pudiendo llegar a 6 meses. CONCLUSIÓN El AES es una entidad rara, potencialmente grave, que compromete la función medular y aún la vida. Si bien en la literatura se presentan alternativas de tratamiento médico conservador, debe ser considerada como una emergencia médico quirúrgica. Este caso muestra la amplia variabilidad del cuadro clínico y evolución, habiendo resultado excelente, mediante una sencilla cirugía y tratamiento antibiótico. <hr /> Bibliografía 1. Ramana Reddy SV, Hadley MN. Spinal epidural infections. En Tyndall GT, Cooper PR, Barrow DL editors. The practice of neurosurgery, 1a ed. Baltimore: Williams & Wilkins; 1996; pp 3481-95. 2. Flannery AM, Allen MB. Spinal infections. En Herkowitz HN, Garfin SR, Balderston RA, Eismont FJ, Bell GR, Wiesel SW, editores. Rothman-Simeone the spine Editors. Philadelphia: Saunders Co; 1999, pp 1437-44. 3. Allen MB, Beveridge W. Spinal epidural and subdural abscess. En Wilkins RH and Rengachary SS, editores. Neurosurgery, vol 3, New York: McGraw-Hill, 1985; 1972-4. 4. Greenberg MS. Handbook of Neurosurgery. Florida: Greenberg Graphics, 1997. <hr /> COMENTARIO El Dr. Castillo presenta un caso de absceso epidural primario sin clínica ni estudios diagnósticos típicos. Esto es posible en un pequeño porcentaje de casos y, además, hay que tener en cuenta que el diagnóstico se hace correctamente en menos del 20% de los casos 1. En el postoperatorio, la persistencia de una lumbalgia, obligó al autor a reestudiar al paciente. Esta vez sí encontró imágenes características de espondilodiscitis en la resonancia magnética en dos niveles, que se resolvieron en 6 meses luego del tratamiento antibiótico. Los abscesos epidurales pueden ser primarios (por inoculación directa) o secundarios (por extensión de una espondilodiscitis). Es posible la extensión de abscesos primarios a través del ligamento vertebral posterior produciendo una espondilodiscitis. Sin embargo, no habría que descartar la contaminación intraoperatoria. Juan J. Mezzadri 1. Zeidman SM, Ducker TB. Infectious complications of spine surgery. En: EC Benzel, editor. Spine Surgery: Techniques, Complication Avoidance, and Management. Philadelphia; Elsevier, Inc. 2005, pp. 2013-26   Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Absceso epidural espinal: presentación atípica Subject The topic of the resource Neurocirugía Description An account of the resource Reporte de Caso Creator An entity primarily responsible for making the resource Guillermo Castillo Publisher An entity responsible for making the resource available Horacio J. Fontana Juan José Mezzadri Date A point or period of time associated with an event in the lifecycle of the resource Marzo 2006 Rights Information about rights held in and over the resource Asociación Argentina de Neurocirugía Language A language of the resource Español Abstract A summary of the resource. Objetivo. Describir un nuevo caso de absceso epidural espina (AES) con presentación atípica. Descripción. Se describe una paciente sin antecedentes patológicos, afebril, laboratorio normal, con lumbociática de 4 meses de evolución. Al examen mostró lumbalgia y ciática S1 irritativa, Lasegue + 40°, e IRM que informó extrusión discal masiva subligamentosa. Se intervino con diagnóstico de hernia de disco. Intervención. Se abordó mediante abordaje posterior y hemilaminotomía L5 S1 izq. Al repliegue del saco manó pus, lo que modificó el planteo, ampliando laminectomía L5 con extensión hasta extremos sanos. Cuidadosa toilette y drenaje. La paciente evolucionó satisfactoriamente, pero el seguimiento por IRM mostró compromiso osteomielítico secundario lo que obligó a tratamiento antibiótico durante 6 meses, con curación clínica y por imágenes. Conclusión. Si bien el caso se presentó como de diagnóstico y resolución sencilla, durante el acto quirúrgico se modifica el planteo. Siempre se deben tener presentes las patologías menos frecuentes para poder resolverlas adecuadamente. El AES debe considerarse una emergencia médico quirúrgica. Extras Revista Argentina de Neurocirugía Lugar de Realización Lugar de Realización Servicio de Neurocirugía, Clínica Pergamino e HIGA San José, Pergamino, Pcia de Buenos Aires, Argentina. Correspondencia ghcastillomd@hotmail.com Absceso peridural Espondilodiscitis Hernia de disco IRM https://aanc.org.ar/ranc/files/original/e549650dd04765aa22ddcb808b02e005.jpg 3c00f165a61cd9a2d33d82b2b8b3fc3b Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Fig. 1. Imagen sagital ponderada en T1 que muestra a la médula deformada por una hernia de disco C3 C4. https://aanc.org.ar/ranc/files/original/7c9b19f89070436796fa6ab619995453.jpg 43388a700d7af86fabc1e48d4d69ff25 Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Fig. 2. Imagen axial ponderada en T1 que muestra una compresión de tipo difusa de la médula espinal. https://aanc.org.ar/ranc/files/original/64a9113f955a4b814e6e95198bdacf90.jpg 430dbdd977caa52b58348e0043adee44 Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Fig. 3. A. Imagen sagital ponderada en T1 que muestra la regresión de la hernia. B. Imagen axial ponderada en T1 que muestra la recuperación del diámetro medular. https://aanc.org.ar/ranc/files/original/102eae85bd120b6004257f80e4efd7f9.pdf d3ee0724971538e802aab93868a5af94 Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Volumen 12 Número 1 Date A point or period of time associated with an event in the lifecycle of the resource Marzo 1998 Text A resource consisting primarily of words for reading. Examples include books, letters, dissertations, poems, newspapers, articles, archives of mailing lists. Note that facsimiles or images of texts are still of the genre Text. Text Any textual data included in the document 58 J.J.M. MEZZADRI REV, ARGENT, NEUROC. Regresión Espontanea de una de una Hernia de Disco Cervical Comprobada con IRM J. J. M. Mezzadri Servicio de Neurocirugía, Sanatorio Anchorena, Buenos Aires. <hr /> Correspondencia: J. E. Uriburu 1089 7° B, 1114 Buenos Aires. <hr /> SUMMARY A 79 years old woman, chairbond, with myelopathic symptoms, was studied with magnetic resonance imaging, The MRI showed a C3-C4 discal hernia with hard and soft components that compressed and displaced the spinal cord. Surgery was postponedfor medical reasons, After four months of immobilization with a Philadelphia collar she began to walk with assistance. A new MRI showed that the soft component of the hernia had regressed and the spinal cord was neither compressed nor displaced. The hard component persisted and occupied the subarachnoid space. Under certain circumstances soft cervical hernias may regress spontaneously, avoiding surgery. Key words: cervical spine, discal hernia, magnetic resonance imaging. Palabras clave: columna cervical, hernia de disco, resonancia magnética. <hr /> INTRODUCCIÓN Las imágenes por resonancia magnética (IRM) han mejorado el diagnóstico, seguimiento y tratamiento de la patología espinal. Su excelente definición del disco intervertebral ha permitido observar la regresión espontánea de las hernias de disco. A nivel lumbar, éste es un fenómeno mucho más conocido1 que a nivel cervical2,3,5. En esta comunicación describimos un nuevo caso de regresión espontánea de una hernia de disco cervical comprobada con IRM. DESCRIPCIÓN DEL CASO Una paciente de 79 años de edad concurrió a la consulta externa en diciembre de 1996, relatando una historia de dos meses y medio de evolución. Había comenzado con inestabilidad en la marcha, progresando hacia una paraparesia que le impedía deambular. La paciente estaba en silla de ruedas y si bien podía mover las piernas, éstas no la sostenían, También la fuerza, a predominio distal, estaba disminuida en los miembros superiores, no pudiendo abotonarse ni sostener los cubiertos. La sensibilidad fue dificil de examinar pues por una hipoacusia marcada la paciente colaboraba poco, pero parecía estar globalmente disminuida distalmente en los cuatro miembros. Había hiperreflexia en los miembros inferiores y reflejos vivos en los superiores, con signo de Babinski, No había atrofias marcadas. De acuerdo con Nurick4 tenía una mielopatía Grado V. Las IRM (noviembre 1996) sagitales ponderadas en T1 (TR 600-TE 25) y T2 (TR 6000- TE 100) mostraron una discopatía cervical mixta (dura y blanda) a nivel C3-C4 que comprimía y desplazaba a la médula en forma considerable (Fig. 1). Los cortes axiales ponderados en T1 (TR 600-TE 25) mostraron una compresión difusa de la médula con gran reducción de su área (Fig. 2). Por la edad avanzada y su frágil estado general se decidió colocarle un collar de Filadelfia y no intervenirla, En febrero de 1997 la paciente había recuperado parcialmente la fuerza en los 4 miembros: se sostenía de pie, con ayuda daba algunos pasos y lograba abotonarse la ropa, configurando un Grado IV en la Escala de Nurick. Las nuevas IRM (marzo 1997) mostraron una recuperación del diámetro medular, probablemente por regresión del componente blando de la hernia (Fig. 3). Actualmente (agosto 1997) la paciente deambula con ayuda de un andador y ha recuperado totalmente la función de sus miembros superiores, constituyendo un Grado III en la Escala de Nurick. <img style="height: auto; width: 600px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/e549650dd04765aa22ddcb808b02e005.jpg" alt="" /> Fig. 1. Imagen sagital ponderada en T1 que muestra a la médula deformada por una hernia de disco C3 C4. <img style="height: auto; width: 600px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/7c9b19f89070436796fa6ab619995453.jpg" alt="" /> Fig. 2. Imagen axial ponderada en T1 que muestra una compresión de tipo difusa de la médula espinal. DISCUSIÓN Las primeras publicaciones sobre regresión espontánea de una hernia cervical comprobada con IRM han sido sobre casos aislados3,6. El primer caso3, un paciente de 38 años de edad, consultó por dolor cervical persistente luego de un latigazo sufrido un mes antes. Las IRM mostraron una hernia blanda C5-C6. Como no tenía compromiso neurológico no fue intervenido. Sus síntomas cedieron y en las IRM hechas 11 meses después de la primera, la hernia había desaparecido. El segundo casos, una paciente de 48 años de edad, consultó por dolor escapular intenso que había comenzado luego de un esfuerzo. Las IRM mostraron una hernia blanda C6-C7. Mejoró espontáneamente y rehusó ser intervenida. Las IRM hechas a los 2 años no mostraron la hernia. En el único estudio prospectivo con IRM, hecho para estudiar la regresión de las hernias cervicales y su relación con la mejoría clínica, se analizaron 13 casos con síntomas de radiculopatía2. Todos fueron tratados médicamente y reevaluados con imágenes entre los 4 y 31 meses. En 12 casos la hernia regresó asociándose a una mejoría clínica. En el único caso en donde la hernia persistió los síntomas también lo hicieron. <img style="height: auto; width: 600px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/64a9113f955a4b814e6e95198bdacf90.jpg" alt="" /> Fig. 3. A. Imagen sagital ponderada en T1 que muestra la regresión de la hernia. B. Imagen axial ponderada en T1 que muestra la recuperación del diámetro medular. El caso presentado parecería ser el primero en donde los síntomas fueron de origen medular. La hernia deformaba la cara anterior de la médula y al desplazarla hacia atrás la lámina deformaba pasivamente su cara posterior. Por ello, de haber sido intervenida, la vía anterior hubiera sido el abordaje más apropiado. Tanto en este caso como en los anteriormente publicados es el componente blando el que regresa. Esto ocurrió en sólo 4 meses y se acompañó de una notable mejoría clínica. Casi todo lo que se sabe sobre la regresión espontánea de las hernias de disco se refiere a las lumbares. El primer estudio prospectivo con IRM que evaluó la evolución de las imágenes en las hernias lumbares tratadas sin cirugía demostró que a los 11 meses éstas disminuyen más del 70% en el 48% de los casos y entre el 30 y el 70% en el 15% de los casos1. En una revisión reciente se postula que cuando el núcleo pulposo queda expuesto al espacio epidural vascularizado se activan los mecanismos celulares de la inflamación. El núcleo es infiltrado por macrófagos y atacado por citokinas que lo fagocitan, reabsorbiéndose5. CONCLUSIÓN En ciertas circunstancias (enfermos de riesgo, mejoría clínica espontánea, etc.) las hernias cervicales blandas pueden tratarse sin cirugía pues la regresión espontánea es posible. <hr /> Bibliografía 1. Bozzao A, Galluci M, Masciocchi C, Aprile I, Barile A, Passariello R: Lumbar disc herniation: MR imaging assessment of natural history in patients treated without surgery. Radiology 185: 135-141, 1992. 2. Bush K, Chaudhuri R, Hillier S, Penny J: The pathomorphologic changes that accompany the resolution of cervical radiculopathy. A prospective study with repeat magnetic resonante imaging. Spine 22: 183187, 1997, 3. Krieger AJ, Maniker AH: MRI-documented regression of a herniated cervical nucleus pulposus: a case report. Surg Neurol 37: 457-459, 1992. 4. Nurik S, The pathogenesis of the spinal cord disorder associated with cervical spondilosis. Brain 95: 100, 1972. 5. Saal JA: Natural history and nonoperative treatment of lumbar disc herniation. Spine 21: 2S-9S, 1996. 6. Westmark RM, Westmark KD, Sonntag VKH: Disappea ring cervical clisc. Case report. J Neurosurg 86: 289-290, 1997, Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Regresión Espontanea de una de una Hernia de Disco Cervical Comprobada con IRM Subject The topic of the resource Neurocirugía Description An account of the resource Trabajos Breves Creator An entity primarily responsible for making the resource J. J. M. Mezzadri Publisher An entity responsible for making the resource available León Turjanski Julio C. Suárez Date A point or period of time associated with an event in the lifecycle of the resource Marzo 1998 Rights Information about rights held in and over the resource Asociación Argentina de Neurocirugía Language A language of the resource Español Extras Revista Argentina de Neurocirugía Lugar de Realización Lugar de Realización Servicio de Neurocirugía, Sanatorio Anchorena, Buenos Aires. columna cervical Hernia de disco resonancia magnética https://aanc.org.ar/ranc/files/original/0b2f541d163fcafbae389629051668b7.jpg eb89447069ba58e2a98007c2c55199ce Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Tabla 1. Escala de Evolución Funcional - Económica https://aanc.org.ar/ranc/files/original/d1cd958ac8e800e10d8bd2d1bf010249.jpg 1e97870962c1b641a6c277fdd61fc488 Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Tabla 2 https://aanc.org.ar/ranc/files/original/8407eb038ccec08f1743f955c0f6dade.jpg 7361a26b7e527c736e0a5353066278ad Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Tabla 3 https://aanc.org.ar/ranc/files/original/4eeea66f0acff402f4ab7121b62ee68d.jpg ae92b44c90d24869123c3a0cc6946b2e Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Tabla 4 https://aanc.org.ar/ranc/files/original/15c523dcd7dac5bb1d426b4c8cdf2213.pdf b43c39912e84e69f2ae9ec1f1ad7ceee Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Volumen 11 Número 3 Date A point or period of time associated with an event in the lifecycle of the resource Septiembre 1997 Text A resource consisting primarily of words for reading. Examples include books, letters, dissertations, poems, newspapers, articles, archives of mailing lists. Note that facsimiles or images of texts are still of the genre Text. Text Any textual data included in the document Revista Argentina de Neurocirugía 11, 109, 1997 Artículo original Análisis Retrospectivo Sobre los Resultados Inmediatos Entre Dos Tipos de Discectomía Lumbar. Evaluación con La Escala de Prolo. Juan José M. Mezzadri, Pedro Giannotti, Armando Basso. División de Neurocirugía, Departamento de Cirugía, Hospital de Clínicas "José de San Martín", Facultad de Medicina, Universidad de Buenos Aires, Buenos Aires, Argentina. <hr />Correspondencia: J. E. Uriburu 1089, 7° B (1114) Buenos Aires<hr />RESUMEN Se analizaron retrospectivamente 36 pacientes con una radiculopatía por hernia de disco lumbar confirmada en cirugía. De acuerdo con el tipo de discectomía fueron divididos en 2 grupos: extensa (E) o limitada (L). Ambos grupos no mostraron diferencias significativas para edad, sexo, nivel operado. tipo de hernia y de trabajo. Los resultados fueron evaluados con la Escala de Prolo. Tuvieron una buena evolución (Prolo 8 a 10) 15 casos (71,42%) en el grupo 1 (E) y 12 casos (80%) en el grupo 2 (L). Cuando se evaluó el estado funcional no hubo diferencias significativas entre ambos grupos (p>0.10) pero sí las hubo cuando se evaluó el estado económico a favor del grupo 2 (p<0.001). Se concluye que de acuerdo con la Escala de Prolo la discectomía limitada es equivalente a la extensa para aliviar el dolor que limita las actividades de la vida diaria pero sería superior para aliviar el dolor que limita las actividades laborales. Palabras clave: escala de Prolo, hernia de disco, microdiscectomía. SUMMARY We analysed retrospectively 36 patients with a radiculopathy caused by lumbar disc herniation. According with the type of discectomy they were divided in 2 groups: extensive (E) or limited (L). Both groups had no significant differences for age, gender, level, type of hernia and work. The results were evaluated with the Prolo Scale: 15 cases (71.42%) in group 1 (E) and 12 cases (80%) ín group 2 had a good outcome (Prolo 8-10). When we evaluated the functional state there were no significant differences between both groups (p>0.10). When we evaluated the economic state the differences between both groups were signíficant, favouring limited discectomy (p<0.001). We conclude that when the immediate outcome is evaluated with the Prolo Scale both, limited and extensive discectomy, are equivalent to alleviate pain that limits daily life, but limited discectomy is superior to alleviate pain that limits labour. Key words: Disc herniation, microdiscectomy, Prolo Scale. <hr />INTRODUCCIÓN En 1929 Walter Dandy6 reconoció por primera vez que las hernias de disco lumbar eran causa de compresión radicular, considerándolas como "fragmentos de cartílago" provenientes del disco intervertebral. En 1934 William Mixter y Joseph Barr17 dieron forma al diagnóstico y al tratamiento de las hernias de disco lumbar. A partir de estas publicaciones mucho se ha escrito sobre las discopatías lumbares, convirtiéndose éstas en un tema de constante controversia: ¿es necesario efectuar cirugía?, ¿cuál es la más apropiada?, ¿cuánto disco debe resecarse?. Desde la aparición de la microdiscectomía42 los abordajes son cada vez más pequeños y menos invasivos15,20,27,31. A pesar que ya en 1939 J. Grafton Love13 describiera el abordaje sin laminectomía, resecando sólo el ligamento amarillo, es con la utilización del microscopio que esta tendencia se generalizó, argumentándose que con la magnificación existiría una mejor identificación de las estructuras anatómicas y que el trauma quirúrgico y el dolor postoperatorio serían menores, favoreciendo un rápido retorno de los pacientes al trabajo8,11,14. Sin embargo, el microscopio no siempre siguió siendo empleado de rutina", ni fue considerado imprescindible" y además, a los abordajes con una apertura ósea chica se los criticó porque eventualmente podría ser más dificil advertir la presencia de un secuestro discal9. Debido a estas diferencias surgieron numerosos estudios que compararon los resultados entre los abordajes microquirúrgicos y estandard(2-4,5,12,21,26,30,32,33,35). Sus conclusiones no siempre pueden compararse, entre otros motivos, porque en ellos las formas de evaluación no fueron homogéneas. Surgió así la necesidad de igualar los métodos de evaluación clínica postoperatoria recurriendo a sistemas con mayor objetividad7,22. Teniendo en cuenta estos antecedentes, estudiamos dos grupos de pacientes con hernia de disco lumbar, tratados mediante dos tipos de discectomía, para saber cual de ellos tuvo mejores resultados inmediatos, evaluándolos mediante la Escala Funcional-Económica de Prolo25. MATERIAL Y MÉTODOS Para este estudio se incluyeron las historias clínicas de los pacientes operados entre 1993-1996 que reunieron las siguientes características: - ser intervenidos a través de un abordaje interlaminar similar al descripto por Spengler31 y McCullogh15 y tener una hernia de disco confirmada en la cirugía. - padecer un síndrome radicular que para su diagnóstico debía reunir tres de los siguientes criterios: mayor dolor en la pierna que en la región lumbar, distribución metamérica del dolor, signos de tensión radicular y/o signos neurológicos deficitarios. - haber sido estudiados con radiología simple estática y dinámica e imágenes por resonancia magnética (IRM). - se excluyeron los casos con procidencias, recidivas y/o una estenosis lumbar como lesión predominante. Las historias clínicas fueron divididas en dos grupos de acuerdo con el tipo de discectomía: - Grupo 1: discectomía extensa con cureteado amplio del espacio y resección total del tejido herniado y subtotal del anillo fibroso y el platillo cartilaginoso. El procedimiento fue hecho sin microscopio. - Grupo 2: discectomía limitada, sin cureteado y con resección total del tejido herniado y restos sueltos del núcleo pulposo. El procedimiento fue hecho con microscopio. Los grupos fueron comparados respecto al sexo, edad, nivel operado, tipo de hernia y tipo de trabajo mediante test t de Student, el chi-cuadrado y el de Fischer. Para una mejor evaluación estadística el caso de secuestro discal fue incluido junto con los casos de extrusión discal y los casos con tipo de trabajo pesado fueron incluidos junto con los casos que realizaban un tipo de trabajo moderado. Los resultados postoperatorios se controlaron mediante la Escala Funcional-Económica propuesta por Prolo DJ. y col. (Tabla 1)25. Esta Escala está formada por dos Subescalas: la Funcional que expresa el efecto del dolor en la actividad diaria y la Económica que expresa el efecto del dolor en la capacidad de los pacientes para desempeñarse en un empleo productivo. La suma de las respuestas da un puntaje que es considerado pobre cuando es menor o igual a 5, moderado entre 6 y 7 y bueno de 8 a 10. Los datos fueron analizados estadísticamente con la prueba de Kolmogorov-Smirnov (no paramétrica) para variables medidas en escala ordinal. Tabla 1. Escala de Evolución Funcional - Económica <img style="height: auto; width: 600px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/0b2f541d163fcafbae389629051668b7.jpg" alt="" /> RESULTADOS Entre los dos grupos se analizaron 36 casos (22 hombres, 14 mujeres) con una edad media de 43 años (22 a 69). Fueron operados en el nivel L4-L5 16 casos y en el nivel L5-S1 20 casos. El tipo de hernia confirmada en cirugía fue protrusión en 14, extrusión en 21 y secuestro en 1. El tipo de trabajo realizado fue pesado en 3 casos, moderado en 25 y ligero en 8 casos. Las diferencias entre ambos grupos para sexo,edad, nivel, tipo de hernia y tipo de trabajo no fueron estadísticamente significativas (Tabla 2) La radiología simple dinámica no mostró inestabilidad segmentaria. Las IRM descartaron cualquier otra causa de compresión radicular. El dolor radicular desapareció en el postoperatorio en todos los casos. En cambio, el dolor lumbar persistió. No hubo infecciones ni recidivas. En el grupo con discectomía28 extensa el punta-je del estado económico fue de 3,942, el puntaje del estado funcional fue de 4,139 y el puntaje global fue de 8,081. En el grupo con discectomía28 limitada el puntaje del estado económico fue de 4,727, el puntaje del estado funcional fue de 4,261 y el puntaje global fue de 8,988. En el grupo con discectomía28 extensa 14 casos tuvieron un puntaje global de 9, en 1 caso fue 8 y en 6 casos el puntaje global fue de 6; según la Escala de Prolo 15 casos tuvieron una buena evolución (71,42%). En el grupo con discectomía28 limitada 9 casos tuvieron un puntaje global de 10, en 2 casos fue 9, en 1 caso 8, en 1 caso 7 y en 2 casos 6; según la Escala de Prolo 12 casos tuvieron una buena evolución (80%) (Tablas 3 y 4). El análisis estadístico de los resultados mostró que las diferencias entre ambos grupos en el puntaje del estado económico fueron significativas (p<0.001), a favor de la discectomía28 limitada. En el análisis del estado funcional no se hallaron diferencias estadísticamente significativas entre ambos grupos (p>0.10). En el análisis del puntaje global las diferencias fueron significativas (p < 0.005) DISCUSIÓN Actualmente se sabe que la mayoría de los pacientes con una hernia de disco lumbar mejoran con reposo y analgésicos y que sólo un 2-4% de los casos necesitarán una discectomía28. En esos casos la cirugía mejoraría, sobre todo, la evolución en los plazos inmediato (3 meses) y corto (2 años), mientras que la evolución en el largo plazo (5-10 años) no diferiría entre los casos tratados con cirugía o reposo24. Se favorecerían con una discectomía28 aquellos casos sin dolor lumbar, que no hayan sufrido un accidente laboral, con dolor y signos de tensión radicular, sin dolor lumbar durante la maniobra de Lasegue y con reflejos asimétricos1. Decidimos evaluar los resultados inmediatos porque queríamos conocer, lo antes posible, cómo retomaban los pacientes sus actividades diarias y laborales. Además, es sabido que por la evolución del proceso degenerativo artrósico los resultados suelen ser inferiores en los seguimientos más alejados21,24. La selección apropiada de los pacientes es una de las claves para el éxito de cualquier tratamiento15,24. Por ello, para este estudio, escogimos aquellos casos que poseían un síndrome clínico obvio, es decir, una clara radiculopatía según los criterios ya expuestos, excluyendo los casos de pseudociática. Tratamos que la población en estudio fuese lo más homogénea posible y la comparación de ambos grupos no encontró diferencias estadísticamente significativas en relación con el sexo, edad, nivel operado, tipo de hernia y tipo de trabajo. Tabla 2 <img style="height: auto; width: 600px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/d1cd958ac8e800e10d8bd2d1bf010249.jpg" alt="" /> Tabla 3 <img style="height: auto; width: 600px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/8407eb038ccec08f1743f955c0f6dade.jpg" alt="" /> Tabla 4 <img style="height: auto; width: 600px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/4eeea66f0acff402f4ab7121b62ee68d.jpg" alt="" /> En la cirugía del disco lumbar el diagnóstico de una lesión inequívoca que se correlacione anatómicamente es otra de las claves del éxito. Hoy en día las IRM constituyen el método de diagnóstico más utilizado19. Sin embargo en la práctica muchas veces no se encuentra en la cirugía lo que las imágenes muestran. En un estudio reciente observamos que el poder predictivo de las IRM para diagnosticar una hernia de disco lumbar fue del 72,41% y para diagnosticar el tipo de hernia fue del 35,39%16. Por ello para que este estudio se realice sólo sobre hernias de disco decidimos incluir aquellos casos confirmados en cirugía. Otro de los problemas que enfrenta la cirugía del disco lumbar es la dificultad que existe para comparar los resultados de las diferentes técnicas debido a la forma de evaluar los resultados postoperatorios. La necesidad de contar con un sistema objetivo semicuantitativo, similar a la Escala de Glasgow, que permita comparar los resultados, ayudaría a seleccionar la mejor opción terapéutica. Por ello, adoptamos la Escala Funcional-Económica propuesta por Prolo y col. (25), que trata de eliminar la subjetividad, tanto por parte del paciente como del médico, en la evaluación de los resultados postoperatorios. Series importantes ya han sido evaluadas así7,22 y sus buenos resultados en el 76,3%22 y 89% de los casos son similares a los nuestros, aunque es difícil compararlos pues sus seguimientos son a mediano y largo plazo respectivamente. En este estudio, la evaluación con la Escala de Prolo mostró que las diferencias en el puntaje del estado funcional entre ambos grupos no fueron estadísticamente significativas, indicando que ambas técnicas fueron equivalentes para aliviar el efecto que ejercía el dolor en la actividad diaria. Creemos que esto estaría relacionado con la desaparición de la ciatalgia en el postoperatorio inmediato. Sin embargo, las diferencias en el puntaje del estado económico entre ambos grupos fueron estadísticamente significativas, a favor de la discectomía limitada, indicando que esta técnica fue superior para aliviar los efectos que ejercía el dolor en las actividades laborales. Creemos que esto estaría relacionado con la persistencia del dolor lumbar. Como ambos grupos difieren sobre todo en el tipo de discectomía28 realizada, las diferencias en los resultados podrían estar relacionados con la utilización del microscopio y/o la cantidad de disco resecado El microscopio tiene ventajas que son obvias: magnificación casi ilimitada, iluminación co-axial y visión tridimensional en profundidad, además de permitir la posibilidad de trabajar en campos pequeños con escasa manipulación de los tejidos; también tiene desventajas: pérdida de la visión periférica, prolongación del tiempo quirúrgico, interferencia de la visión aún con escaso sangrado y necesidad absoluta de un diagnóstico topográfico preciso15. No siempre está claro si una innovación técnica mejora los resultados clínicos postoperatorios y si bien algunos han encontrado un mayor nivel de éxitos con la microcirugía21 otros no los han hallado33. Quizás esto se deba a que los cirujanos que no utilizan el microscopio han adoptado técnicas menos invasivas, acercando de este modo, sus resultados a los de la microdiscectomía2,4,5,12,20,26.28,30,31,35. Williams34 fue el primero en sugerir que sólo se debía resecar el tejido herniado, sin dañar el platillo cartilaginoso y el resto del disco con un cureteado agresivo. Consideraba que, reducir el volumen del disco, aumentaría la subluxación en las articulaciones interapofisarias, favoreciendo la persistencia del dolor lumbar postural. La mayoría de los autores han propuesto una resección subtotal del disco con la finalidad de evitar recidivas21,26,30,32,35. Sin embargo otros autores no comparten esta opción y siguen siendo partidarios de una resección limitada del disco3,12,31. Si bien no tuvimos recidivas con la discectomía limitada, el tiempo transcurrido fue corto. Desgraciadamente un cureteado agresivo aumentaría las posibilidades de lesionar las estructuras viscerales anteriores al anillo fibroso (arterias ilíacas, intestino, uréteres). Además, el daño que la cureta ocasionaría a las porciones más normales del disco podría favorecer el desarrollo de una discitis aséptica y/o de una inestabilidad segmentaria, con un aumento y/o una eventual persistencia del dolor lumbar en el postoperatorio 10,18. Quizás, podríamos inferir que las diferencias halladas en los resultados postoperatorios, entre ambos tipos de discectomía, obedecería a lo anteriormente expuesto, aunque en realidad no lo podemos negar ni afirmar totalmente. CONCLUSIÓN De acuerdo con la Escala de Prolo, en los pacientes con una lumbociatalgia causada por una hernia de disco lumbar, la resección sólo del tejido herniado y restos del núcleo pulposo sueltos (discectomía limitada) es equivalente a la resección subtotal con cureteado del disco (discectomía extensa) cuando se mide el estado funcional (p> 0.10) y es superior cuando se mide el estado económico (p< 0.001). AGRADECIMIENTO Por el asesoramiento metodológico a la Sección de Asesoría Científica, Area de Docencia e Investigación, del Hospital de Clínicas "José de San Martín". <hr /> Bibliografía 1. Abramovitz JN, Neff SR: Lumbar disc surgery: results of the prospective lumbar discectomy study of the Joint Section on Disorders of the Spine and Peripheral Nerves of the American Association of Neurological Surgeons and the Congress of Neurological Surgeons. Neurosurgery 29:301-308, 1991. 2. Andrews DW, Lavyne MH: Retrospective analysis of microsurgical and standard discectomy. 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Wilson DH, Harbaugh R: Microsurgical and standard removal of the protruded lumbar disc: a comparative study. Neurosurgery 8:422-427, 1981. Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Análisis Retrospectivo Sobre los Resultados Inmediatos Entre Dos Tipos de Discectomía Lumbar. Evaluación con La Escala de Prolo. Subject The topic of the resource Neurocirugía Description An account of the resource Artículo Original Creator An entity primarily responsible for making the resource Juan José M. Mezzadri Pedro Giannotti Armando Basso Publisher An entity responsible for making the resource available León Turjanski Julio C. Suárez Date A point or period of time associated with an event in the lifecycle of the resource Septiembre 1997 Rights Information about rights held in and over the resource Asociación Argentina de Neurocirugía Language A language of the resource Español Abstract A summary of the resource. Se analizaron retrospectivamente 36 pacientes con una radiculopatía por hernia de disco lumbar confirmada en cirugía. De acuerdo con el tipo de discectomía fueron divididos en 2 grupos: extensa (E) o limitada (L). Ambos grupos no mostraron diferencias significativas para edad, sexo, nivel operado. tipo de hernia y de trabajo. Los resultados fueron evaluados con la Escala de Prolo. Tuvieron una buena evolución (Prolo 8 a 10) 15 casos (71,42%) en el grupo 1 (E) y 12 casos (80%) en el grupo 2 (L). Cuando se evaluó el estado funcional no hubo diferencias significativas entre ambos grupos (p>0.10) pero sí las hubo cuando se evaluó el estado económico a favor del grupo 2 (p<0.001). Se concluye que de acuerdo con la Escala de Prolo la discectomía limitada es equivalente a la extensa para aliviar el dolor que limita las actividades de la vida diaria pero sería superior para aliviar el dolor que limita las actividades laborales. Extras Revista Argentina de Neurocirugía Lugar de Realización Lugar de Realización División de Neurocirugía, Departamento de Cirugía, Hospital de Clínicas "José de San Martín", Facultad de Medicina, Universidad de Buenos Aires, Buenos Aires, Argentina. Escala de Prolo Hernia de disco microdiscectomía https://aanc.org.ar/ranc/files/original/65a513c09826efbea769d24e0c0bb7bd.jpg abefbabc7b69e5046bace701db376cd3 Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource TABLA 1: DATOS CLINICOS PREOPERATORIOS https://aanc.org.ar/ranc/files/original/bba9af686061880091ae2d756cc4d792.jpg b453f654f98f6b447eac78f960aee591 Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource TABLA 2: DATOS CLINICOS DEL POSTOPERATORIO INMEDIATO https://aanc.org.ar/ranc/files/original/c7ebc62efe7bed71eb5225c7960b4726.pdf e7d0b9862cbacb0363a4f4cff9e6d3f0 Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Volumen 06 Número 1 Date A point or period of time associated with an event in the lifecycle of the resource Marzo 1991 Text A resource consisting primarily of words for reading. Examples include books, letters, dissertations, poems, newspapers, articles, archives of mailing lists. Note that facsimiles or images of texts are still of the genre Text. Text Any textual data included in the document Revista Argentina de Neurocirugía - Vol. 6 Tratamiento de la Hernia Discal Lumbar mediante Quimionucleolisis M. O. Lopez-Ferro, R. Alday, J. Muñiz, J. F. Paz Servicio de Neurocirugía - Fundación Jiménez Díaz, Universidad Autónoma de Madrid. Madrid, España. <hr />RESUMEN La quimionucleolisis constituye un método terapéutico eficaz para el alivio de los síntomas radiculares provocados por la protrusión del disco lumbar. Hemos tratado 100 pacientes con inyección intradiscal de quimiopapaína. En un 82% de los casos se obtuvo una mejoría significativa. Si bien en un porcentaje importante de pacientes se observó una lumbalgia postoperatoria transitoria, no se registraron complicaciones neurológicas ni anafilácticas. Consideramos que para obtener buenos resultados clínicos con la quimionucleolisis es fundamental seguir una técnica rigurosamente estandardizada y cumplir estrictos criterios en la selección de los pacientes. La quimionucleolisis constituye la última etapa en el tratamiento conservador de las discopatías lumbares y no se la debe considerar una alternativa a la cirugía convencional, ya que las indicaciones de ambas técnicas son diferentes. PALABRAS CLAVE: Quimionucleolisis, hernia de disco, ciática ABSTRACT Percutaneous administration of chemopapayne into the intervertebral dise obtains the disolution of the nucleus pulposus. thus allowing a significative relief of symptoms in patients with discal protrusion. We have treated 100 patients with this technique. All of them suffered radicular symptoms from lumbar discal herniation diagnosed by mielography or CAT. The results of the treatment were considered satisfactory in 82% of the cases. There were neither neurological nor anaphylactic complications. Chemonucleolysts should not be considered as an alternative treatment to conventional surgery but as a complementary one. as the clinical indications for both techniques are different. Chemopapayne injection constitutes the final step in the conservative treatment of lumbar discopathy. <hr />Introducción La quimiopapaína es una enzima proteolítica que actúa sobre los mucopolisacáridos del núcleo pulposo respetando el anillo del disco intervertebral que está constituido en su ma yor parte por fibras colágenas. Por esto, la inyección percutánea intradiscal de la enzima permite la disolución del núcleo pulposo evitando la apertura del canal raquídeo necesaria en el tratamiento quirúrgico convencional. Así, la quimionucleolisis representa en la actualidad el último paso en el tratamiento conservador de la hernia discal lumbar a proponer antes del acto quirúrgico. Sin embargo, son esenciales dos condiciones para la obtención de resultados favorables: por una parte, la cuidadosa selección de los pacientes y por otra, una rigurosa realización técnica. Resultados Desde Junio de 1985 a Enero de 1988, en nuestro Servicio han sido tratados mediante quimionucleolisis 100 pacientes con hernia discal lumbar, diagnosticada mediante mielografía o TAC lumbar. Criterios de Selección: Se establecieron como necesarios los siguientes criterios para la inclusión de los pacientes en el protocolo: 1) Dolor radicular persistente. 2) Maniobra de Lasségue positiva al menos a 55-60°. 3) Presentar uno o más de los siguientes signos: — Déficit motor radicular — Hipoestesia radicular — Afectación de reflejos (rotuliano y/o aquíleo) 4) Tratamiento conservador previo (incluido reposo en cama) durante al menos 4 semanas, sin mejoría. 5) Peso corporal que no sobrepase en un 10% el peso ideal. Fueron criterios de exclusión: 1) Tratamiento anterior con quimopapaína 2) Cirugía lumbar previa al mismo nivel 3) Déficit motor severo o rápidamente progresivo 4) Antecedentes de alergia a fármacos o alimentos 5) Evidencia o alto índice de sospecha de extrusión discal en los estudios radiológicos (mielografía o TAC) 6) Pacientes en tratamiento con betabloqueantes 7) Embarazo 8) Edad inferior a 14 años. Datos clínicos: De los 100 pacientes, 62 eran varones y 38 mujeres. La edad osciló entre 22 y 75 años. Los datos clínicos se encuentran resumidos en la Tabla 1. TABLA 1: DATOS CLINICOS PREOPERATORIOS <img style="height: auto; width: 600px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/65a513c09826efbea769d24e0c0bb7bd.jpg" alt="" /> Diagnóstico: Todos los pacientes fueron diagnosticados como portadores de hernia discal lumbar mediante mielografía (84 casos) o TAC lumbar (16 casos). Estos estudios radiológicos mostraron la existencia de una hernia discal mediolateral en 41 casos, medial en 27 casos y lateral en 32 casos. La determinación de inmunoglobulinas E específicas (Ig E) mediante radioinmunoanálisis y las pruebas de sensibilización cutánea a la quimopapaína fueron negativas en todos los pacientes. Método Premedicación y Anestesia: En los 100 casos el paciente fue premedicado durante los 3 días previos a la quimionucleolisis con inhibidores de los receptores H ,(Difenilhidralazina 25 mg. oral 3 veces al día) y H2 (Cimetidina 200 mg. oral 4 veces al día). Asimismo, una hora antes de la inyección de la enzima se administraron 40 mg. de Metilprednisolona intravenosos. La neuroleptoanalgesia fue utilizada en todos los casos con monitoreo cardíaco continuo y de la tensión arterial. Técnica de punción discal: La técnica utilizada fue la de doble aguja o de McCullogh1. Se coloca al paciente en decúbito lateral izquierdo con un cojín o manguito inflable bajo el flanco izquierdo para mantener la columna horizontal. Se flexionan los miembros inferiores con el fin de disminuir la lordosis lumbar. Tras la realización de las medidas antisépticas comunes a todo acto quirúrgico, se dibujan 3 líneas paralelas. La primera une las apófisis espinosas lumbares. Las otras dos se sitúan a 8 y 10 cm. respectivamente por encima de la línea interespinosa. Asimismo, se dibuja el borde de la cresta ilíaca derecha. Posteriormente se coloca un aparato de radioscopia con intensificador de imágenes, de tal forma que permita un control fácil de la posición de las agujas (proyecciones anteroposterior, lateral y oblicua). En la punción discal se utilizan dos agujas diferentes. Para llegar hasta el límite externo discal, sin penetrar en él, se usa una aguja de 8 cm. de longitud y un calibre externo de 18 G. La segunda aguja tiene una longitud de 15 cm. y un calibre externo de 22 G y se introduce a través de la primera aguja para penetrar en el disco y situarse en el núcleo pulposo. El abordaje del disco L4-L5 se realiza habitualmente a 8 cm. (en pacientes de baja estatura) o 10 cm. (en pacientes de talla alta) de la línea interespinosa, en el borde de la cresta ilíaca derecha y con un ángulo de 45° sobre plano sagital. Radiológicamente, la proyección lateral nos informa de la posición de la aguja en relación al espacio discal y su profundidad. La proyección oblicua indica la relación con las articulaciones posteriores y su inclinación. La proyección anteroposterior verifica la posición de la segunda aguja en el centro del disco, proyectándose la punta de la misma sobre la apófisis espinosa. El abordaje del disco L3-L4 es similar al anterior, también con una angulación de la aguja de 45 ° sobre el plano sagital. El disco L5-S1 plantea mayor dificultad de acceso. La punción se realiza aproximadamente un centímetro por debajo del punto utilizado en el espacio L4-L5 con una inclinación de 45-50° sobre el plano sagital, y con la aguja dirigida caudalmente con un ángulo de 30° sobre el plano frontal. En este caso, la aguja que penetra en el disco debe ser ligeramente curva para facilitar el acceso al espacio intervertebral. Discomanometría: Una vez verificada radiológicamente la correcta posición de las agujas, se coloca un medidor de presión acoplado a la aguja y se introduce 1 cc. de suero fisiológico en el disco para obtener curvas de cambios de la presión intradiscal. Esta prueba se realizó en todos los pacientes, clasificando las curvas de acuerdo a su morfología en: a) curvas de discos normales; b) curvas de protrusión discal subligamentaria y c) curvas de protrusión discal *con anillo roto (extruídas). Discografia: Tras la realización de la discomanometría, se introduce 1 cc. de contraste iodado, Iohexol (Omnitrast-R), para estudio discográfico. Este estudio se realizó también en todos los pacientes, para observar la existencia o no de fuga de contraste al espacio epidural o la presencia de contraste en la vena cava. Introducción de Quimopapaína: Antes de la introducción de la enzima, y una vez realizada la discografía, se esperó durante 15 minutos para evitar posibles interacciones entre el contraste y la quimopapaína que pudieran disminuir su actividad enzimática o que pudieran aparecer reacciones neurotóxicas. Posteriormente, se inyectó una dosis de prueba de 0.2-0.3 cc de quimiopapaína para comprobar la ausencia de reacciones anafilácticas. Dos minutos más tarde se inyectó el resto de quimopapaína hasta completar 4.000 UI (2 cc.), retirándose entonces las agujas. Reanimación y Medicación postoperatoria: Los pacientes permanecieron durante dos horas en la sala de reanimación (período durante el cual suelen aparecer las reacciones anafilácticas), pasando posteriormente a su unidad. Todos los pacientes fueron tratados con inhibidores de los receptores histamínicos H1 y H2 durante los 5 días posteriores al procedimiento. El tiempo de hospitalización osciló entre 1 y 7 días, con una media de 2 días. Resultados Los datos clínicos del postoperatorio inmediato (5 primeros días) se resumen en la Tabla 2. TABLA 2: DATOS CLINICOS DEL POSTOPERATORIO INMEDIATO <img style="height: auto; width: 600px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/bba9af686061880091ae2d756cc4d792.jpg" alt="" /> Complicaciones: No hemos tenido ninguna complicación importante. En ocasiones hemos observado una disminución de la tensión arterial en 10-20 mm de Hg inmediatamente después de la administración de la quimopapaína, que cedió en uno o dos minutos sin requerir tratamiento especial. No hemos observado ninguna complicación neurológica. Valoración a los 3 meses: A todos los pacientes se les realizó un test de evaluación de su estado clínico, valorando actividad laboral, presencia de lumbalgia o ciática y consumo de analgésicos. En el 60% de los casos los resultados se consideraron muy buenos y en el 22% buenos. Por tanto, el porcentaje de resultados favorables fue del 82%. En el 18% de los casos los resultados se consideraron no satisfactorios. Siete de estos pacientes fueron sometidos a intervención quirúrgica entre 2 semanas y 3 meses después de la quimionucleolisis. Discusión Existen opiniones contrapuestas acerca de la utilidad de la quimionucleolisis en el tratamiento de la hernia discal lumbar, y multitud de trabajos muestran resultados dispares. Nuestros resultados fueron satisfactorios en el 82% de los pacientes con una incidencia nula de complicaciones tanto anafilácticas como neurológicas. En cuanto a los criterios clínicos de selección, es importante resaltar que debe existir un cuadro claro de irritación radicular, con maniobra de Lasségue positiva pero sin que exista déficit motor severo o rápidamente progresivo. Por otra parte, es deseable, aunque no imprescindible que los pacientes seleccionados presenten más ciática que lumbalgia ya que parece que la quimionucleolisis proporciona mejores resultados en éstos. Por otro lado, deben excluirse los pacientes que hayan sido sometidos previamente a cirugía lumbar en el mismo nivel. En los criterios de selección de los pacientes. Nosotros recomendamos la exclusión (o inclusión de forma muy selectiva) de los pacientes con historia previa de alergia (alimentaria o farmacológica) o de consumo frecuente de papaya. También deben ser valorados de forma cuidadosa los pacientes con antecedentes de administración previa de quimopapaína. Dos de nuestros pacientes que habían sido sometidos a quimionucleolisis presentaron, 6 y 12 meses más tarde respectivamente, nuevo cuadro de ciática por hernia discal en distinto nivel. Los estudios alergológicos fueron negativos, por lo que se les administró una nueva dosis de quimopapaína, no observándose ninguna complicación. La premedicación con inhibidores de los receptores histamínicos H1 y H2 no parece disminuir la incidencia de reacciones alérgicas a la quimopapaína, sin embargo éstas suelen ser de menor intensidad. En cuanto a las condiciones anestésicas, nosotros preferimos la neuroleptoanalgesia ya que parece que los shock anafilácticos son menos frecuentes con ésa. Además, permite que el enfermo colabore durante la punción, puesto que el contacto de la aguja con la raíz nerviosa provoca un dolor importante, evitando así la producción de lesiones radiculares inadvertidas. Por otra parte, la colocación correcta de las agujas bajo estrecho control radiológico evitará que pueda penetrarse en el espacio subaracnoideo con el consiguiente riesgo de hemorragia subaracnoidea y daño neurológico. La discomanometría se basa en los trabajos de Nachenson2, en los que se estudian las variaciones de la presión intradiscal después de la introducción en el espacio intervertebral de un volumen fijo de líquido. Los registros obtenidos no sólo tienen interés desde el punto de vista funcional del disco sino que además, permiten prever con un cierto margen de seguridad el resultado de la discolisis. En cambio, consideramos que la discografía es útil sólo como factor de exclusión del paciente cuando existe una importante fuga del contraste hacia el espacio epidural o cuando el contraste penetra en la vena cava como describió Ray3. En cuanto a las complicaciones alérgicas, la más temida es el shock anafiláctico, el cual tiene lugar en pacientes previamente sensibilizados. Esta reacción es 3 veces más frecuente en mujeres (especialmente durante la menstruación) y 2 veces más frecuente bajo anestesia general que bajo anestesia local. La quimionucleolisis provoca frecuentemente la aparición de un síndrome lumbálgico postquirúrgico, pero en la mayoría de los casos con carácter transitorio. Conclusiones — La quimionucleolisis es una técnica relativamente segura y eficaz para el tratamiento de la hernia discal lumbar. Cuando se aplican criterios rigurosos de selección de los pacientes, se obtienen éxitos entre un 70-80% de los casos. — No debe ser considerado como un tratamiento opuesto sino complementario a la cirugía convencional, ya que las indicaciones para ambas técnicas son diferentes. — Representa el último paso en el tratamiento conservador. <hr />BIBLIOGRAFIA 1. McCullogh JA, McHab 1. Sciatica and Chymopapain. William Wilkins, Baltimore, 1983. 2. Nachenson AL. Spine 6(1):93-97. 1981. 3. Ray CH. Neurosurgical Forum. J Neurosurg 60:1327. 1984. Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Tratamiento de la Hernia Discal Lumbar mediante Quimionucleolisis Subject The topic of the resource Neurocirugía Description An account of the resource Artículo Original Creator An entity primarily responsible for making the resource M. O. Lopez-Ferro R. Alday J. Muñiz J. F. Paz Publisher An entity responsible for making the resource available León Turjanski Julio C. Suárez Date A point or period of time associated with an event in the lifecycle of the resource Marzo 1991 Rights Information about rights held in and over the resource Asociación Argentina de Neurocirugía Language A language of the resource Español Abstract A summary of the resource. La quimionucleolisis constituye un método terapéutico eficaz para el alivio de los síntomas radiculares provocados por la protrusión del disco lumbar. Hemos tratado 100 pacientes con inyección intradiscal de quimiopapaína. En un 82% de los casos se obtuvo una mejoría significativa. Si bien en un porcentaje importante de pacientes se observó una lumbalgia postoperatoria transitoria, no se registraron complicaciones neurológicas ni anafilácticas. Consideramos que para obtener buenos resultados clínicos con la quimionucleolisis es fundamental seguir una técnica rigurosamente estandardizada y cumplir estrictos criterios en la selección de los pacientes. La quimionucleolisis constituye la última etapa en el tratamiento conservador de las discopatías lumbares y no se la debe considerar una alternativa a la cirugía convencional, ya que las indicaciones de ambas técnicas son diferentes. Extras Revista Argentina de Neurocirugía Lugar de Realización Lugar de Realización Servicio de Neurocirugía - Fundación Jiménez Díaz, Universidad Autónoma de Madrid. Madrid, España. ciática Hernia de disco Quimionucleolisis https://aanc.org.ar/ranc/files/original/5793eaf48af7b191dee384bc76ca2263.jpg 8e3086fa35dbc4e0945e8d7b0100bdaf Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Cuadro Nº1 https://aanc.org.ar/ranc/files/original/9e867678607f575bf5489f887f10cacb.jpg d29773fd80a4d8a3b6c39b8350d2e899 Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource DISTRIBUCION ETARIA Rango: 16-77 años. (134 Casos) https://aanc.org.ar/ranc/files/original/917af2aebb4d7b70897573f2c557ae36.jpg 807913b2bca70f2da27baaffc45ac036 Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource TIEMPO DE EVOLUCION (134 Casos) https://aanc.org.ar/ranc/files/original/24d15b88318e7d2da1ab5cea447e99e3.jpg abbdc6da72253f144ed51c622797686d Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Cuadro N° 5 https://aanc.org.ar/ranc/files/original/67526d8a2a47225d35bd549971c1ca8b.jpg aaa65b7730761776c64eaffce826fded Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS https://aanc.org.ar/ranc/files/original/a5fa13b3ed58de722c3d77c429c9e4b1.jpg 385b1aa4d2c983802b6dc2b91a6ea65c Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Cuadro N° 7 https://aanc.org.ar/ranc/files/original/357e64094bc505969e166581d434b442.jpg 623fdfb432a5ac8a4e81bdb294fd5845 Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource HERNIAS DE DISCO https://aanc.org.ar/ranc/files/original/1899392d3d0a33c7fb42db30aea616e9.jpg dc13066cfba3c2239e14e04ea1df1a4b Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Cuadro Nº 9 https://aanc.org.ar/ranc/files/original/7a3a454edabb7a5d75b6955721c48ebf.jpg 7e6af7180ab20516878f502ffba8f3e1 Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Cuadro N° 10 https://aanc.org.ar/ranc/files/original/539de96c9e16e9025b73b14c1b9cdd98.jpg 73d2678c98f46dabf7449b5264564dc9 Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Cuadro N° 11 https://aanc.org.ar/ranc/files/original/3ea62a73e84a7f5bdabdc306134f2dbf.jpg 5fae6f64afbda12f6f52524b17e44d63 Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Cuadro N° 12 https://aanc.org.ar/ranc/files/original/b2d0596528b05aac0201bc46ca1eb31a.jpg 7aa6f05f993ea812b0290576a808fd6c Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Cuadro N° 13 https://aanc.org.ar/ranc/files/original/8abf886bbc82acff6664f2337436ad8b.pdf f7f00abfb3264fea7639164e7062df8e Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Volumen 04 Número 1 Date A point or period of time associated with an event in the lifecycle of the resource Agosto 1988 Text A resource consisting primarily of words for reading. Examples include books, letters, dissertations, poems, newspapers, articles, archives of mailing lists. Note that facsimiles or images of texts are still of the genre Text. Text Any textual data included in the document Revista Argentina de Neurocirugía Vol. 4 N° 1 Ciáticas Quirúrgicas Degenerativas. Revisión sobre 134 Casos H. M. Plot, H. Steinsleger, R. Lucaccini, A. Tardivo, A. Monti Hospital Privado Modelo de Vicente López <hr />RESUMEN Se presenta la experiencia sobre 134 casos de ciáticas degenerativas quirúrgicas diferenciándose las producidas por hernia de disco de las secundarias a la estenosis lumbar o del receso lateral —y por espondilosis—. Las hernias son clasificadas según grados de protrusión, prolapso y extensión. La técnica quirúrgica dependió de la fisiopatología utilizándose en las hernias, abordajes mínimos (Flavectomias ampliadas) y en las estenosis. iaminectomias amplias con foraminotomias y facetectomías. Los resultados globales fueron satisfactorios en el 86% con un soio caso de resultado malo. En 22 casos hubo complicación de grado variable, transitorias, que en la mayoría de los casos revirtieron rápidamente. PALABRAS CLAVE: Ciática, Hernia de Disco, Estenosis del canal lumbar <hr />Introducción Denominamos a esta comunicación "ciáticas quirúrgicas degenerativas" porque deliberadamente queremos excluir los procesos inflamatorios y tumorales que pueden causar dicho síndrome (Cuadro 1). Agrupamos las hernias discales junto a los procesos discartrósicos porque muy frecuentemente se confunden en su definición e incluso diagnóstico y tratamiento. Así es frecuente encontrar el equívoco entre las hernias discales y las barras osteofíticas, cuadros distintos en su presentación, evolución y resultados, aunque con fisiopatología radicular compresiva muy semejante. Todos los procesos degenerativos que aquí tratamos pueden agruparse bajo el común denominador de "espondilosis". Así puede producir compresión ciática irritativa el canal lumbar estenosado o estrechado, en cuyo mecanismo entran las barras osteofíticas, la hipertrofia de las apófisis articulares, la hipertrofia reaccional del ligamento amarillo, conjunto de factores que llevan también a lo llamado por Epstein "atrapamiento de la raíz en el proceso lateral". Estas estenosis lumbares predominan entre L3-L4 y L4-L5, mientras que las hernias discales se encuentran casi siempre entre L4-L5 y L5-S1. La diferenciación es importante, pues mientras que las hernias pueden tratarse mediante una económica operación de Love, la estenosis lumbar o del receso lateral requiere laminectomía amplia, foraminotomía y facetectomía, para asegurar mínimos resultados aceptables del alivio del dolor. <img style="height: auto; width: 600px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/5793eaf48af7b191dee384bc76ca2263.jpg" alt="" /> Cuadro Nº1 Material y Métodos Hemos tabulado para este trabajo 134 casos operados hasta Diciembre de 1986, de los cuales 78 (58,20%) eran del sexo masculino y 56 (41,80%) femeninos todos operados en los centros arriba citados. (Cuadro 2). COMPRESIONES RADICULARES NO TUMORALES TOTAL DE CASOS: 134 Masculinos: 78 (58,20%) Femeninos: 56 (41,80%) Cuadro N° 2 La distribución etaria mostró un neto predominio entre los 30 y 50 años. (Cuadro 3). DISTRIBUCION ETARIA Rango: 16-77 años. (134 Casos) <img style="height: auto; width: 600px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/9e867678607f575bf5489f887f10cacb.jpg" alt="" /> Cuadro N° 3 El tiempo de evolución fue dividido en cuatro grupos: de presentación aguda cuando el tiempo de evolución era menor de un mes, subaguda entre 1 y 6 meses de evolución y crónica mayor de 6 meses. Llamamos evolución crónicas reagudizada a los procesos antiguos con recaídas dolorosas en el lapso previo a la consulta. (Cuadro 4). TIEMPO DE EVOLUCION (134 Casos) <img style="height: auto; width: 600px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/917af2aebb4d7b70897573f2c557ae36.jpg" alt="" /> Cuadro N° 4 El cuadro clínico de presentación fue casi siempre con dolor (casi 90%) acompañados de trastornos sensitivos, motores, de los reflejos o incluso génitourinarios. La frecuencia de los mismos está documentada en el cuadro 5. <img style="height: auto; width: 600px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/24d15b88318e7d2da1ab5cea447e99e3.jpg" alt="" /> Cuadro N° 5 Métodos de estudio Las radiografías simples son sólo aclaratorias en casos de francas espondilolistesis y/u osteoartrosis degenerativa marcada. En los casos de verdadera hernia de disco nos muestra la escoliosis antálgica contralateral que suele acompañar al dolor. El electromiograma suele orientarnos hacia la raíz comprometida, pero que de ninguna manera puede por sí solo hacer el diagnóstico etiológico o de localización topográfica. Es útil en los casos crónicos o dudosos, pero en la práctica nos guiaremos con los estudios por imágenes para el planteo quirúrico. Sólo en los casos de imágenes negativas con claro síndrome clínico tendremos en cuenta la topografía indicada por el electromiograma. También prescindiremos de éste en los casos agudos, sabiendo que se requieren tres semanas para positivizar los resultados electrofisiológicos. Seguimos creyendo que la mielorradiculografía es el estudio de elección, prácticamente rutinario en nuestro medio. La tomografía computada nos ha dado últimamente resultados contradictorios, con falsos negativos o confundiendo osteofitos con hernias. No tenemos experiencia aún, pero creemos que la Resonancia Nuclear Magnética desplazará muy pronto a los estudios citados y se convertirá en el verdadero método de elección. (Cuadro 6). ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS <img style="height: auto; width: 600px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/67526d8a2a47225d35bd549971c1ca8b.jpg" alt="" /> Cuadro N° 6 Hallazgos En base a la metodología precedentemente descripta hemos encontrado un neto predominio en el espacio L4-L5 con afectación de la 5a raíz lumbar, seguido de la compresión de la raíz Si en el espacio L5-S1. (Cuadro 7). <img style="height: auto; width: 600px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/a5fa13b3ed58de722c3d77c429c9e4b1.jpg" alt="" /> Cuadro N° 7 Hemos decidido clasificar las hernias de disco verdaderas en tres grados: I: Protrusión, II: Prolapso y III: Extrusión. La diferencia es a veces dificultosa entre los grados I y II pudiendo homologamos a los términos de hernia pequeña o moderada para el grado I y de franca para el grado II. El grado III o extrusión no deja lugar a dudas al romper el ligamento común vertebral posterior y migrar al interior del canal. (Cuadro 8). HERNIAS DE DISCO <img style="height: auto; width: 600px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/357e64094bc505969e166581d434b442.jpg" alt="" /> Cuadro N° 8 Las hernias discales también pueden clasificarse por su topografía: Centrales, Para-centrales y Laterales. No hemos encontrado, aunque conocemos su existencia, hernias intraforaminales, creyendo que suele darse esta denominación a las hernias laterales pequeñas o a pequeños fragmentos extruídos y migrados. Las dos primeras (centrales y para-centrales) son visibles en la mielorradiculografía por su impronta en el saco mientras que las laterales e intraforaminales se manifiestan por la amputación de la raíz o incluso pasan inadvertidas dando falsos negativos. La frecuencia según la localización topográfica se expone en el cuadro 9. <img style="height: auto; width: 600px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/1899392d3d0a33c7fb42db30aea616e9.jpg" alt="" /> Cuadro Nº 9 Tratamiento Quirúrgico La decisión operatoria debe ser clara para pretender buenos resultados. Para Ruge y Wiltse6 debe operarse cuando: 1) Fracasa el tratamiento conservador mediante un adecuado reposo. 2) Una protrusión masiva central provoca déficit motor o esfinteriano. 3) Paresia severa o progresiva. 4) Ciática recurrente. A estas claras indicaciones debemos agregar que Caspar y Loew4 suman el dolor como pertinaz y principal componente. En el Cuadro 10 exponemos las diferentes técnicas utilizadas en nuestros 134 casos analizados. Sin embargo creemos que el mismo no refleja exactamente la realidad actual, puesto que responde a distintas concepciones en el tiempo que hemos ido variando. En las primeras épocas hacíamos laminectomía prácticamente de rutina, en la forma clásica bilateral o como nos enseñara Ghersi y describe Ruge6 como variante técnica: remoción en cuña de las apófisis espinosas hasta llegar al ligamento amarillo. Luego progresivamente fuimos haciendo abordajes cada vez más pequeños, incluso sin hemilaminectomía entrando por el espacio interlaminar. Pero este preciosismo técnico es contraproducente cuando la masa discal es central y voluminosa (grados II o III) pues es necesario reclinar fuertemente el saco y/o raíz para poder extirpar la masa. Al respecto enfatiza Fager2 que la exéresis del fragmento discal debe efectuarse sin trauma de la cauda equina. Por ello este autor insiste en que debe hacerse una adecuada resección ósea para sacar el disco con maniobras delicadas sin forzar los elementos nerviosos. Por eso ahora, sin llegar a la laminectomía preconizada por Fager, preferimos los abordajes mínimos, pero adecuándolos a la masa discal a extirpar, no dudando en ampliar a los límites necesarios pero respetando la arquitectura vertebral. <img style="height: auto; width: 600px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/7a3a454edabb7a5d75b6955721c48ebf.jpg" alt="" /> Cuadro N° 10 La cirugía del canal estrechado o de la espondilolitesis requiere un enfoque distinto, no dudando en efectuar amplias laminectomías descompresivas ampliadas con facetectomía o foraminotomía. El empleo de las técnicas microquirúrgicas sugeridas por Caspar1 nos ha servido fundamentalmente para la obtención de buena iconografía fotográfica, pero no nos parece que resulte imprescindible y en general alarga el tiempo quirúrgico sin ventajas evidentes. Una variante técnica que estamos empleando es seccionar la mitad del ligamento amarillo cortándola en un plano paralelo a su superficie. Ello nos permite tener una bisagra (la mitad externa) de más fácil manejo y que obstruye menos el campo. Ruge y Wiltse no dan importancia a la conservación del ligamento amarilo pero sí a la grasa epidural, que parece ser un elemento imprescindible para evitar la fibrosis adhesiva a los tejidos conjuntivos vecinos. Resultados Los hemos clasificado en 4 grupos (Cuadro 11) considerando como muy buenos a los que quedaron libres de todo síntoma, como buenos a los que quedaron con pequeñas molestias parestésicas o leves lumbalgias transitorias, regulares son los que siguieron con dolor y malos los que empeoraron con la operación. Como vemos en el cuadro tenemos un 86% de buenos y muy buenos resultados y uno solo resultado malo. <img style="height: auto; width: 600px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/539de96c9e16e9025b73b14c1b9cdd98.jpg" alt="" /> Cuadro N° 11 En quince ocasiones tuvimos que reoperar los pacientes (Cuadro 12). De ellos 7 casos en los que recidivó la hernia en el mismo espacio y 5 que la presentaron en otro espacio, mejoraron con la reoperación, no así tres casos de fibrosis postoperatoria en que la mejoría fue parcial y transitoria. Sobre los 134 casos operados hubo 22 con complicaciones de grado variable. Una molestia frecuente pero banal y reversible fue la meralgia parestésica, atribuible no a las maniobras quirúrgicas en si mismas, sino a los puntos de apoyo para elevar al paciente haciendo pivot en sus espinas ilíacas anterosuperiores. De todos modos, dado que la máxima lordosis lumbar posible pero con el abdomen libre, son condiciones para el éxito operatorio, esta complicación nos parece irrelevante. <img style="height: auto; width: 600px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/3ea62a73e84a7f5bdabdc306134f2dbf.jpg" alt="" /> Cuadro N° 12 Encontramos sólo 5 supuraciones postoperatorias. Pensamos que aquí debe haber un error en la recolección de datos de las historias o déficit de asentamiento, pues nuestra impresión es que hemos tenido más casos de infecciones locales aunque ninguna de importancia trascendente. Lo mismo podemos decir en cuanto al número de retenciones vesicales transitorias, que nos parece una complicación frecuente y sin mayor importancia pues es reversible en horas o días. (Cuadro 13). <img style="height: auto; width: 600px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/b2d0596528b05aac0201bc46ca1eb31a.jpg" alt="" /> Cuadro N° 13 En dos casos hubo fístulas de LCR, y siempre después de herir accidentalmente el saco dural o una raíz. Cerraron sin problemas. Tuvimos un caso muy grave que casi nos cuesta la paciente, fue una septicemia a partir de un absceso glúteo micótico que finalmente se resolvió. De los dos casos de impotencia sexual postoperatoria uno era un paciente con síndome de cola de caballo por extrusión discal y el otro sólo puede ser atribuído a maniobras forzadas en una brecha quirúrgica demasiado pequeña. Es el único caso tabulado como resultado malo. <hr />BIBLIOGRAFIA 1. Caspar W: Die mikrochirurgische operatiostechnik des lumbalen Bandscheibenvorfalls (Folleto) Ed Aescuilap-Werke AG - Ausgabe, 1979. 2. Fager Ch: Ruptured median and paramedian iumbar disk. Surg Neurol 23:309, 1985. 3. Kempe L: Operative Neurosurgery. Vol II: 267-276, Ed Springer-Verlag, Nueva York, 1970. 4. Loew F, Caspar W: Surgical approach to lumbar disk herniations. The microapproach for the lumbar disk proiapse operation. Advances and Technical Standards in Neurosurgery. Vol 5:153171, Ed Springer-Verlag, Viena, 1977. 5. Plot HM: Radicuiografía lumbosacra. Experiencia durante dos años con un nuevo medio de contraste. Trabajo de Adscripción. Facultad de Medicina UBA. 1972. 6. Ruge D, Wiltse L: Enfermedades de ia Columna Vertebral. Ed Continental, México, 1982. 7. Schillaci R, Rabadán A, Bromberg R, Pardal E: Evaluación de los exámenes complementarios de las hernias discales lumbares. Rev Arg. Neurocir vol 3-N°1:97, 1986. 8. Schillaci R, Rabadán A, Bromberg R. Gerschel Xy Pardal E: Resultados de la cirugía en 99 hernias de disco lumbar. Rev Arg Neurocir vol 3- N°1:114,1986. Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Ciáticas Quirúrgicas Degenerativas. Revisión sobre 134 Casos Subject The topic of the resource Neurocirugía Description An account of the resource Artículo Original Creator An entity primarily responsible for making the resource H. M. Plot H. Steinsleger R. Lucaccini A. Tardivo A. Monti Publisher An entity responsible for making the resource available León Turjanski Hugo N. Usarralde Date A point or period of time associated with an event in the lifecycle of the resource Agosto 1988 Rights Information about rights held in and over the resource Asociación Argentina de Neurocirugía Language A language of the resource Español Abstract A summary of the resource. Se presenta la experiencia sobre 134 casos de ciáticas degenerativas quirúrgicas diferenciándose las producidas por hernia de disco de las secundarias a la estenosis lumbar o del receso lateral —y por espondilosis—. Las hernias son clasificadas según grados de protrusión, prolapso y extensión. La técnica quirúrgica dependió de la fisiopatología utilizándose en las hernias, abordajes mínimos (Flavectomias ampliadas) y en las estenosis. iaminectomias amplias con foraminotomias y facetectomías. Los resultados globales fueron satisfactorios en el 86% con un soio caso de resultado malo. En 22 casos hubo complicación de grado variable, transitorias, que en la mayoría de los casos revirtieron rápidamente. Extras Revista Argentina de Neurocirugía Lugar de Realización Lugar de Realización Hospital Privado Modelo de Vicente López ciática Estenosis del canal lumbar Hernia de disco