1 50 2 https://aanc.org.ar/ranc/files/original/3dc40d5e988e777664f260740abd2ea7.gif fc63880eeebaf038b87dfabfc616c91f Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Cuadro 1. Evolución postoperatoria https://aanc.org.ar/ranc/files/original/959c93454c25b17a243f07f5542dc88c.gif 39319bf90de1cf7dceea17a57b9d5362 Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Cuadro 2. Artrodesis - fusión https://aanc.org.ar/ranc/files/original/958ef4dca36d0ab11e2c186e72723f51.pdf fb57fb69faa11eb50074d03d9a0ea88b Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Volumen 23 Número 1 Date A point or period of time associated with an event in the lifecycle of the resource Marzo 2009 Text A resource consisting primarily of words for reading. Examples include books, letters, dissertations, poems, newspapers, articles, archives of mailing lists. Note that facsimiles or images of texts are still of the genre Text. Text Any textual data included in the document Rev. argent. neurocir. v.23 n.1 Ciudad Autónoma de Buenos Aires ene./mar. 2009 Discectomía cervical anterior con o sin injerto: metanálisis de la evolución y fusión* Juan José Mezzadri Sección Cirugía de Columna, División Neurocirugía, Hospital de Clínicas "José de San Martín", Facultad de Medicina, Universidad de Buenos Aires, Ciudad Autónoma de Buenos Aires, Argentina *Este trabajo formó parte de la Tesis de Doctorado en la Facultad de Medicina de la Universidad de Buenos Aires (2006). Premio Poster 40° Congreso Nacional de la Asociación Argentina de Neurocirugía (2008) <hr /> Recibido: diciembre de 2008; aceptado: diciembre de 2008 <hr /> RESUMEN Objetivo. Determinar si, en pacientes adultos (ambos sexos) con radiculopatía o mielopatía, causada por una hernia de disco cervical (blanda o dura), en 1 ó 2 niveles, la discectomía cervical anterior con injerto (DCI) mejora la evolución y la fusion, comparada con la discectomía cervical anterior sin injerto (DSI). Método. Se seleccionaron estudios que asignaron a los pacientes en forma aleatorizada (randomizada) a una DCI o a una DSI. Se evaluó la calidad metodológica de cada artículo. Se compararon: evolución postoperatoria (EP) y artrodesis (AR). El efecto del tratamiento se evaluó empleando técnicas metanalíticas (modelo de efecto fijo - paquete estadístico, Colaboración Cochrane, RevMan -Versión 4.0). Los resultados se expresaron en términos de razón de probabilidades -odds ratio (OR)-, IC 95% para variables dicotómicas. Se midió la heterogeneidad mediante la prueba de chi-cuadrado. Se efectuó un análisis de sensibilidad con el modelo de efecto randomizado. Resultados. Las comparaciones mostraron: EP (n: 315) un chi-cuadrado = 3,15 / p = 0,53 y un OR de 0,68 (95% IC 0,40-1,15), AR (n: 221) un chi-cuadrado = 0,01 / p = 0,99 y un OR de 13 (95% IC 4,05-41,70). El análisis de sensibilidad no varió la aceptación o rechazo de la hipótesis de homogeneidad y los OR encontrados fueron similares. Conclusión. El metanálisis no aportó evidencias de que la colocación o no de un injerto jugó algún papel en la EP y si aportó evidencias de que la colocación de un injerto jugó algún papel en la AR. Palabras clave: Artrodesis cervical; Discectomía cervical anterior; Evolución postoperatoria; Hernia de disco; Metanálisis. SUMMARY Objective: To determine if in adult patients (both sexes) with radiculopathy or mielopathy, caused by a cervical disc hernia (soft or hard), in 1-2 levels, anterior discectomy with grafting (ADG) improves clinical outcome and fusion postoperatively, compared with anterior discectomy without grafting (AD). Methods: After the bibliographic search (1958-2003), 5 randomized controlled trials allocating patients to ADG or AD were retrieved. The methodological quality was assessed by 2 observers using: internal validity, external validity, data presentation and statistical analysis. Postoperative outcome (PO) and presence of fusion (F) were compared. Overall treatment effect was calculated using a meta-analytic fixed effect model (Peto model) from the Cochrane Colaboration (RevMan -version 4.0). Results were expressed as odds ratio (95% CI). Heterogeneity was measured using standard chi square test. Sensitivity analysis was performed calculating the treatment effect with a meta-analytic randomized effect model. Results: Trial methodological quality comprised applicability. PO was compared in 5 trials (n:315): there was no statistically significant heterogeneity (chi square=3.15/p=0.53); OR=0.68 (95% CI 0.40-1.15). The presence of F was compared in 4 trials (n:221): there was no statistically significant heterogeneity (chi square=0.01/p=0.99); OR=13 (95% CI 4.05-41.70). Sensitivity analysis did not show differences. Conclusion: The results of this meta-analysis did not show evidences that grafting or not grafting improved PO, but did show evidences that grafting increased F. Key words: Anterior cervical discectomy; Cervical fusion; Discal hernia; Metanalysis; Postoperative outcome. <hr /> INTRODUCCIÓN Desde las primeras comunicaciones sobre la discectomia cervical anterior1-5, esta técnica se ha convertido en la cirugía más utilizada para tratar la enfermedad degenerativa discal. Las razones fueron múltiples: disección mínima a través de planos anatómicos naturales, escasa ruptura de los tejidos normales, resección clara y directa del disco intervertebral, pocas complicaciones y rápida recuperación postoperatoria. Era parte esencial de la discectomía cervical anterior, la realización de una artrodesis mediante la colocación de un injerto óseo intersomático para estabilizar la columna, frenar la progresión de la espondilosis y restablecer la altura del interespacio y foramen intervertebral. Sin embargo, la obtención y colocación de un injerto no estaba desprovista de complicaciones: colapso, expulsión, reabsorción e infección del injerto con pseudoartrosis o cifosis y, meralgia parestésica, infección y dolor local en el sitio de obtención o donante. Por ello algunos autores suprimieron la colocación de un injerto intersomático6-8. Como los resultados fueron similares a los de la discectomía anterior con injerto, su uso se extendió al tratamiento de la radiculopatía y mielopatía causadas tanto por hernias de disco duras como blandas9-17. A pesar de los años transcurridos la utilización o nó de un injerto sigue siendo motivo de controversias18-22. ¿Cual es el papel del injerto? ¿Es realmente necesario para lograr una buena evolución postoperatoria y preservar la estabilidad? Además, hoy en día, la introducción de la artroplastia cervical ha generado mayores dudas sobre el papel y la necesidad del injerto en la mejoría de los síntomas preoperatorios23,24. Debido a las controversias, quizás sea necesario realizar un análisis cuantitativo, siguiendo los postulados de la medicina basada en la evidencia, que compare los resultados obtenidos entre ambas técnicas. El objetivo de este estudio fue determinar si, en pacientes adultos (ambos sexos) con radiculopatía o mielopatía, causada por una hernia de disco cervical (blanda o dura), en 1 ó 2 niveles, la discectomía cervical anterior con injerto (DCI) mejora la evolución y la fusión, comparada con la discectomía cervical anterior sin injerto (DSI). MATERIAL Y MÉTODO Tipo de estudios Se seleccionaron los estudios prospectivos y controlados que asignaron a los pacientes en forma aleatorizada (randomizada) a una DCI o a una DSI. Tipo de participantes Pacientes adultos de ambos sexos, con el diagnóstico clínico de radiculopatía o mielopatía cervical causada por una hernia de disco cervical blanda o dura, en 1 ó 2 niveles, avalados por estudios radiológicos apropiados. Tipo de intervención Discectomía cervical anterior con auto o aloinjerto bi o tricortical y discectomía cervical anterior sin injerto. Tipo de medidas de resultados 1. Evolución clínica (con un seguimiento mínimo de 6 meses): alivio del dolor, mejoría de la función neurológica, Escala de Análogos Visuales, evaluación por observador independiente y autoevaluación por el paciente. 2. Evolución radiológica (con un seguimiento mínimo de 6 meses): alineación postoperatoria, cifosis, pseudoartrosis e hipermovilidad. Estrategia de búsqueda para la identificación de los estudios Se identificaron los artículos utilizando las palabras clave: anterior cervical approach, anterior cervical fusion, cervical disc hernia, cervical discectomy, cervical spine, cervical spondylosis, cervical vertebrae, interbody fusión en el Index Medicus 1958-1981 y en Medline 1982-2003 y, a través de una búsqueda manual (bibliografía de revisiones, artículos originales y capítulos). Método de revisión Se trabajó sobre la siguiente hipótesis nula: los resultados postoperatorios clínicos y radiológicos obtenidos con la DCI son equivalentes a los resultados postoperatorios clínicos y radiológicos obtenidos con la DSI. Los estudios identificados en la base de datos fueron controlados por dos revisores. Cualquier desacuerdo se resolvió por consenso. Se obtuvo el texto completo de los artículos y no se cegaron por autores, instituciones o revistas. El diseño fue observacional, retrospectivo, comparativo, empleando técnicas metanalíticas. Los datos fueron controlados y cargados en la computadora por el autor. La calidad metodológica de cada artículo se evaluó analizando: validez interna, validez externa, presentación de datos y análisis estadístico25. En la validez interna se evaluó el procedimiento de aleatorización (randomización), la homogeneidad de los grupos, si fue seguido el principio de intención de tratar y si fue estimado el tamaño del efecto. En la validez externa se evaluó si la descripción de los criterios de inclusión y exclusión fue completa y si hubo pérdidas en el seguimiento. En la presentación de datos se consideró el tamaño de los grupos y la presentación de promedios, desvíos estándar o proporciones de las estimaciones y su precisión. En el análisis estadístico se evaluó si fue el apropiado. El efecto del tratamiento se evaluó empleando técnicas metanalíticas (modelo de efecto fijo-Peto), utilizando el paquete estadístico de la Colaboración Cochrane, RevMan -Versión 4.0-. Los resultados se expresaron en términos de la razón de probabilidades -odds ratio (OR)-, con un intervalo de confianza del 95% para variables dicotómicas. Se midió la heterogeneidad mediante la prueba de chi-cuadrado. Se efectuó un análisis de sensibilidad repitiendo la evaluación de los resultados del tratamiento con el modelo de efecto randomizado. RESULTADOS Descripción de los estudios Se encontraron 5 estudios prospectivos y aleatorizados, que reunían las características buscadas26-30. En el estudio de Martin26, se reclutaron 51 pacientes con radiculopatía o mielopatía cervical, causadas por una hernia mixta, en 1 ó 2 niveles. El objetivo fue determinar si era necesario colocar un injerto después de una discectomía anterior. En 25 pacientes (edad media 48,8 ± 6,77) se realizó una discectomía con autoinjerto bicortical y en 26 pacientes (edad media 44 ± 7,24) se realizó una discectomía sin injerto. Ambos grupos fueron comparables en sexo, síntomas, hallazgos radiográficos y distribución de los niveles operados. El seguimiento medio fue de 10 meses. La evolución clínica postoperatoria fue evaluada por el cirujano con la escala de Robinson. La evolución fue excelente o buena en 16 casos (n: 25) con injerto y en 17 casos (n: 26) sin injerto (p = ns). La artrodesis y alineación de la columna fueron evaluadas con radiografías. Al año hubo artrodesis en 12 casos (n: 12) con injerto y en 7 casos (n: 11) sin injerto (p = 0.04). En el estudio de Rosenørn et al.27 se reclutaron, entre 1978 y 1981, 63 pacientes con radiculopatía (n: 62) o mielopatía (n: 1) cervical, causadas por una hernia blanda, en 1(n: 40) ó 2 (n: 23) niveles, con una edad media para 40 hombres y 23 mujeres de 53 y 50 años respectivamente. El objetivo fue establecer que tipo de cirugía era preferible. En 31 pacientes se realizó una discectomía con aloinjerto bicortical y en 32 pacientes se realizó una discectomía sin injerto. El seguimiento mas alejado fue a los 12 meses. La evolución clínica postoperatoria fue evaluada por el cirujano con una escala propia. La evolución fue excelente o buena en 20 casos (n: 29) con injerto y en 27 casos (n: 31) sin injerto (p < 0.05). En el estudio de Savolainen et al. (28) se reclutaron, entre 1991 y 1993, 91 pacientes con radiculopatía cervical causada por una hernia blanda (n: 67) o dura (n: 24), en 1 nivel, con una edad media de 47,86 años para 63 hombres y 28 mujeres. El objetivo fue averiguar si era necesario colocar o no un injerto luego de la discectomía anterior. En 30 pacientes se realizó una discectomía con autoinjerto tricortical, en 31 pacientes se realizó una discectomía sin injerto y en 30 pacientes se realizó una discectomía con autoinjerto tricortical y la colocación de una placa anterior. Se ofrecieron pruebas de que eran semejantes en edad, sexo y patología. El seguimiento mas alejado fue a los 4 años. La evolución clínica postoperatoria fue evaluada por un observador independiente (vía telefónica o escrita por cuestionario) con una escala propia. La evolución fue buena en el 82% de los casos (n: 28) con injerto, en el 76% de los casos (n: 30) sin injerto y en el 73% de los casos (n: 30) con injerto y placa (p = ns). La artrodesis se evaluó con radiografías. A los 4 años hubo artrodesis en el 100 % de los casos con injerto (n: 22), sin injerto (n: 24) y con injerto y placa (n: 25) (p = ns). En el estudio de Dowd & Wirth29 se reclutaron, entre 1986 y 1989, 84 pacientes con radiculopatía (n: 58) o radiculomielopatía (n: 26) cervical, causadas por una hernia dura, en 1 (n: 38) ó 2 (n: 46) niveles, con una edad media de 52,50 años para 37 hombres y 47 mujeres. El objetivo era comparar la eficacia de la discectomía anterior con injerto o sin injerto. En 40 pacientes realizaron una discectomía con autoinjerto bicortical y en 44 pacientes realizaron una discectomía sin injerto. Se ofrecieron pruebas de que eran semejantes en edad, sexo y patología. El seguimiento medio fue de 4,5 años. La evolución clínica (dolor - nivel de actividad - satisfacción) postoperatoria fue evaluada por el cirujano vía telefónica con una escala propia. Se quejaron de dolor severo 5 casos (n: 23) con injerto y 4 casos (n: 33) sin injerto. El nivel de actividad se mantuvo en 15 casos (n: 23) con injerto y en 24 casos (n: 33) sin injerto. La satisfacción con el resultado fue amplia en 22 casos (n: 23) con injerto y en 33 casos (n: 33) sin injerto. No se hallaron diferencias estadísticas significativas. La artrodesis fue evaluada con radiografías. Hubo artrodesis en 30 casos (n: 31) con injerto y en 22 casos (n: 31) sin injerto (p < 0.01). En el estudio de Abd-Alrahman et al. (30), se reclutaron 90 pacientes con radiculopatía (n: 65), radiculomielopatía (n: 8) o mielopatía (n: 17) cervical, causadas por una hernia blanda (n: 51) o dura (n: 39), en 1 (n: 70) ó 2 (n: 20) niveles, con una edad media de 44,85 años para 60 hombres y 30 mujeres. El objetivo fue determinar que técnica era más ventajosa. En 50 pacientes realizaron una discectomía con autoinjerto bicortical y en 40 pacientes realizaron una discectomía sin injerto. Se ofrecieron pruebas de que eran semejantes en edad, sexo y patología. El seguimiento medio fue de 15,4 ± 4,9 años. La evolución clínica postoperatoria fue evaluada por el cirujano con las escalas de Odom y de Análogos Visuales. La evolución fue excelente o buena en 40 casos (n: 50) con injerto y en 36 casos (n: 40) sin injerto. No se hallaron diferencias estadísticas significativas. En la evaluación del dolor por la escala de Análogos Visuales escribieron que no hubo diferencias estadísticamente significativas entre ambos grupos, sin dar mas datos. La artrodesis fue evaluada con radiografías. Hubo artrodesis en el 94% de los casos con injerto y en el 64 % de los casos sin injerto. Calidad metodológica Validez interna. En los 5 estudios estaba escrito que fueron aleatorios (randomizados). Solo en los estudios de Martin y Dowd & Wirth se describió el método de asignación a los grupos de tratamiento: por sorteo y sobre cerrado, respectivamente. En el resto no se mencionó el método de asignación. En todos los estudios los grupos de tratamiento fueron homogéneos, ofreciéndose pruebas que eran semejantes en edad, sexo y patología. En ninguno se siguió el principio de «intención de tratar», ni se estimó el tamaño del efecto. Validez externa. Los criterios de inclusión / exclusión se describieron en 3 estudios, en los de Martin y Dowd & Wirth no figuraban. Las coordenadas temporales y espaciales no se mencionaron en los estudios de Martin y Abd-Alrahman et al., en el resto sí. Los métodos de tratamiento estaban definidos con precisión en todos los estudios. En el seguimiento final, Martin perdió el 54,9% de los casos (28/51). Rosenørn et al. el 4,76% (3/63), Savolainen et al. el 4,91% (3/61) en la evaluación clínica y el 24,59% (15/61) en la evaluación radiológica, Dowd & Wirth el 33,33% (28/84) en la evaluación del dolor y el 26,19% (22/84) en la evaluación radiológica y Abd-Alrahman et al. perdieron el 17,77% de los casos (16/90) en la evaluación radiológica. Los grupos de tratamiento y los promedios se presentaron con suficiente detalle. No así los desvíos estándar. Análisis estadístico. Martin usó la prueba de Fisher y debió haber usado una prueba de chi cuadrado o una de Kolmogorov-Smirnov por la escala de medición de la variable dependiente. Rosenørn et al. usaron pruebas para muestras independientes (Mann Whitney y chi cuadrado) y deberían haber usado el análisis mixto de la varianza (MANOVA) pues había dos grupos y dos mediciones relacionadas. Savolainen et al. dicen haber usado chi cuadrado y la prueba de student y deberían haber usado MANOVA. Dowd & Wirth no hicieron referencia a las pruebas empleadas. Abd-Alrahman et al. usaron solo chi cuadrado y deberían haber usado MANOVA por haber dos grupos y dos mediciones relacionadas. Metanálisis En los 5 estudios se comparó la eficacia de la DCI versus la DSI. Los resultados combinados en los 5 estudios compararon la evolución postoperatoria de 315 casos. Por el tipo de escalas usadas se hizo difícil separar el dolor de la función, por lo tanto, ambas se unieron como: evolución postoperatoria satisfactoria (excelente y buena) o no satisfactoria (regular y mala). No se rechazó la hipótesis de homogeneidad (chi-cuadrado = 3,15 / p = 0,53). El metanálisis entre la DCI y la DSI mostró en el modelo de efecto fijo un OR de 0,68 (95% IC 0,40-1,15). Estos datos no aportaron evidencias de que la colocación o no de un injerto jugara algún papel en la evolución postoperatoria (Cuadro 1). Cuadro 1. Evolución postoperatoria <img style="height: auto; width: 500px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/3dc40d5e988e777664f260740abd2ea7.gif" alt="" /> La presencia de artrodesis o fusión pudo compararse sólo en 4 estudios que totalizaron 221 casos. No se rechazó la hipótesis de homogeneidad (chi-cuadrado = 0,01 / p = 0,99). El metanálisis entre la DCI y la DSI mostró, en el modelo de efecto fijo un OR de 13 (95% IC 4,05-41,70). Estos datos aportaron evidencias de que la colocación de un injerto jugó algún papel en el número de espacios fusionados (Cuadro 2). Cuadro 2. Artrodesis - fusión <img style="height: auto; width: 500px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/959c93454c25b17a243f07f5542dc88c.gif" alt="" /> En el análisis de sensibilidad, se volvieron a analizar los datos con el modelo de efecto randomizado. En cada caso no varió la aceptación o rechazo de la hipótesis de homogeneidad previamente obtenida. Los OR encontrados tampoco variaron demasiado: 0,40 (95% IC 0,40-1,18) para la evolución postoperatoria y 13 (95% IC 4,06-41,64) para la artrodesis o fusión. Por lo tanto, los resultados obtenidos con el modelo de efecto randomizado fueron similares a los obtenidos con el modelo de efecto fijo. DISCUSIÓN Hoy en día, la información publicada es tanta que, no solo para el médico general sino incluso para el especializado, se hace difícil tomar una decisión terapéutica. Una alternativa es buscar la evidencia válida, es decir, aquellos tratamientos cuya eficacia está avalada por estudios de mayor rigor metodológico, como son los prospectivos, cegados, controlados y aleatorizados (randomizados), en donde el sesgo sería mucho menor o, recurrir a las revisiones sistemáticas y el metanálisis. En este estudio se encontraron 5 estudios prospectivos, controlados y aleatorizados26-30. Este tipo de estudios representan el estándar de oro, porque proporcionarían la mejor evidencia de causalidad entre la intervención terapéutica y el resultado obtenido. Es muy importante considerar su validez, es decir, la capacidad de este tipo de estudios para evitar, mediante un diseño apropiado, los errores o sesgos sistemáticos (constantes) de selección, realización, desgaste y detección31. El sesgo de selección se controla mediante la asignación aleatoria de los pacientes a los distintos grupos de tratamiento. Cuando esto no es así, los grupos no suelen ser semejantes, se hace difícil controlar todas las variables, tanto las conocidas como las desconocidas y, las conclusiones sobre alguno de los tratamientos pueden ser inapropiadas. Solo en dos de los estudios seleccionados se describió claramente el procedimiento de asignación aleatoria26,29, debiéndose inferir que en los demás, al no hacerlo así, pudo existir sesgo de selección. El sesgo de realización se produce cuando hay diferencias sistemáticas en la atención médica proporcionada, independientemente de las intervenciones objeto de evaluación. Para evitar diferencias de atención no intencionada y el efecto placebo, conviene «cegar» tanto al que la recibe como al que la da y, finalmente, al que evalúa los resultados. El cegamiento evita subjetividades por parte del paciente y del médico31-33. El enfermo que conoce el tratamiento que se le asignó, puede imaginar efectos secundarios o benéficos, alterando los resultados. El investigador que conoce el tratamiento asignado a su paciente, también puede inclinarse a considerar que observó ciertos efectos secundarios o benéficos. En los estudios analizados ninguno fue ciego o doble ciego. Evidentemente es muy difícil para un cirujano desconocer que tipo de cirugía le está realizando a su paciente, pero sí puede cegar a los que evalúan los resultados postoperatorios. Sólo en un estudio los resultados fueron evaluados por un observador independiente28. El sesgo de desgaste se produce por las diferencias sistemáticas en la forma de tratar la pérdida de pacientes en los grupos de tratamiento durante el seguimiento. No conviene que en los grupos las pérdidas sean mayores al 10%31. En 2 estudios26,29, al realizar la evaluación clínica y radiológica postoperatoria, las pérdidas fueron mayores al 10% y, en otros 328-30, sólo al realizar la evaluación radiológica postoperatoria, las pérdidas fueron también superiores al 10 %. En ninguno el análisis se realizó con la modalidad «intención de tratar», incluyendo las pérdidas. El sesgo de detección se refiere a las diferencias sistemáticas existentes en la evaluación de los resultados. El «cegamiento» en la evaluación de los mismos podría evitarlos, sobre todo cuando se miden resultados subjetivos como el dolor31-33. Como ya sabemos sólo en un estudio se cegó dicha evaluación28. Además de la validez, en los estudios aleatorizados es importante evaluar la precisión31. Ésta es una medida de la probabilidad de que se observe un efecto por puro azar, lo que conduciría a una conclusión falsamente positiva (error aleatorio). En cada estudio, la precisión se refleja en el intervalo de confianza alrededor del efecto estimado y en el peso dado a los resultados cuando se obtiene una estimación global del efecto (media ponderada)34,35. En ninguno de los estudios aleatorizados se presentaron los intervalos de confianza ni tampoco se evaluó el tamaño del efecto. Por lo expuesto podemos decir que la validez y precisión de los 5 estudios controlados aleatorizados fue limitada. El riesgo de sesgo sería elevado, comprometiéndose la confianza en los resultados. Las revisiones sistemáticas son investigaciones con método propio, cuyo objeto de estudio son los artículos científicos. A diferencia de las revisiones narrativas parten de un objetivo o una pregunta muy precisa, establecen una estrategia de búsqueda bibliográfica completa, seleccionan los artículos con criterios rigurosos establecidos previamente y evalúan la calidad metodológica de los mismos36. Cuando los resultados de los estudios seleccionados se combinan estadísticamente efectuando un análisis cuantitativo, estamos ante una revisión sistemática cuantitativa o metanálisis37. Para llegar al metanálisis se deben cumplir ciertos requisitos, necesariamente relacionados con la calidad metodológica de los estudios seleccionados. El metanálisis al combinar y analizar cuantitativamente los resultados de los estudios controlados y aleatorizados busca mejorar el nivel de evidencia disponible. No reemplaza al criterio médico sustentado en una información correcta y como cualquier otro recurso científico no está exento del error metodológico36. Sin embargo, es preferible que el médico no fundamente su práctica y toma de decisiones en lecturas selectivas y sesgadas, en una limitada experiencia clínica, en ensayos clínicos mal controlados o por fuera de la evidencia científica. El metanálisis, mas que limitar puede fortalecer las decisiones médicas, identificando tratamientos inefectivos, aclarando la magnitud del efecto terapéutico, descubriendo riesgos inesperados de tratamientos aparentemente efectivos, identificando fallas en el conocimiento y auditando la calidad de los estudios controlados y aleatorizados. Esta metodología ha contribuido a sistematizar la evidencia sobre la cual se apoyan las decisiones médicas, evitando que éstas dependan solamente de opiniones sin una base científica38. El resultado del metanálisis realizado sobre los 5 estudios controlados y aleatorizados que compararon la DCI y la DSI26-30, mostró que la colocación o no de un injerto, no tuvo efectos sobre la evolución clínica postoperatoria. Esto coincidió con lo comunicado en los estudios no controlados, en donde no se observaron grandes diferencias en la evolución clínica postoperatoria, tanto en la DCI como en la DSI. Los que han propuesto la colocación de un injerto han sugerido que éste, al separar los cuerpos vertebrales, ampliaría el foramen descomprimiendo las raíces39-49. El no haber hallado evidencias en este estudio, cuestionaría este mecanismo y favorecería, como causa de mejoría clínica postoperatoria, a la descompresión directa por resección de la hernia. En cambio, la colocación de un injerto tuvo relación con la producción de artrodesis o fusión. En general, la mayoría de los autores han comunicado que el porcentaje de fusión o artrodesis fue más completa en la DCI39-49. Al medir la heterogeneidad, la variación observada en los resultados fue compatible con las variaciones esperadas por el azar en todas las variables evaluadas. En el análisis de sensibilidad los resultados del metanálisis coincidieron, tanto al utilizar el modelo de efecto fijo como al utilizar el modelo de efecto randomizado. Al no cambiar se fortaleció la confianza en los resultados. Una de las ventajas del metanálisis es que, independientemente de sus resultados, es necesario valorar la calidad de los artículos incluidos, constituyendo una verdadera auditoria37,38,50,51. ´Esta podría volver imposible su realización y, en caso de hacerlo, podría invalidar los resultados52. En el presente estudio, al analizar los artículos seleccionados hemos visto que, por su escasa calidad metodológica, estaría comprometida su aplicabilidad. Algunos cuestionarían los resultados de este metanálisis y considerarían que el estudio no podría haber llegado más allá de una revisión sistemática. De todas maneras, esto mostraría el estado o las bases sobre las cuales se asientan la utilización de ciertas técnicas quirúrgicas, en este caso la colocación o no de un injerto, empleadas en el tratamiento de la patología discal. Es probable que, si se hiciesen estudios de mejor calidad metodológica, muchas de las técnicas quirúrgicas empleadas hoy en día se dejarían de usar. No debería llamarnos la atención porque, en la medida que mejore la calidad metodológica de los estudios, los resultados de las intervenciones suelen ser menos favorables. En cambio, en los estudios no controlados ocurre lo inverso, se favorecen los resultados de la intervención. Por ejemplo, en un metanálisis realizado sobre 2 estudios controlados y aleatorizados, los autores buscaron determinar si, en la evolución de las radiculopatías y mielopatías por discopatía cervical, la cirugía fue superior al tratamiento médico. Llegaron a la conclusión de que, contradiciendo el conocimiento tan extendido sobre los aparentes beneficios de la cirugía cervical, en el largo plazo, los resultados fueron similares53. En la enfermedad degenerativa discal, la necesidad de realizar un estudio prospectivo y aleatorizado, sobre la discectomía anterior con injerto versus la discectomía anterior sin injerto, continúa vigente. Una publicación reciente, que analizó las variaciones regionales sobre el empleo de ambas técnicas entre los años 1990- 1999 en los Estados Unidos de América, mostró que en alrededor del 90% de las cirugías cervicales por vía anterior se colocaba un injerto54. Esta tendencia debería ayudar a dirigir las futuras investigaciones, no sólo sobre la conveniencia de su utilización, sino también sobre el análisis a largo plazo de los efectos que la artrodesis ejerce sobre los segmentos adyacentes y la necesidad o no de restablecer la movilidad segmentaria intervertebral a través del reemplazo del disco enfermo por uno artificial o artroplastia55. CONCLUSIONES El resultado del metanálisis: • No aportó evidencias de que la colocación o no de un injerto jugó algún papel en la evolución postoperatoria. • Sí aportó evidencias de que la colocación de un injerto jugó algún papel en el número de espacios fusionados. Agradecimientos Al Prof. Dr. Armando Basso, Director del Instituto de Neurociencias, Facultad de Medicina, Universidad de Buenos Aires por su actuación como revisor. Al Doc. Aut. Dr. Vicente Castiglia, Jefe de la Sección de Asesoría Científica, Dirección de Docencia e Investigación, Hospital de Clínicas "José de San Martín", Facultad de Medicina, Universidad de Buenos Aires, por el asesoramiento metodológico. <hr /> Bibliografía 1. Robinson RA, Smith GW. Anterolateral cervical disc removal and interbody fusion for cervical disc syndrome. Bull Johns Hopkins Hosp 1955; 96:223-4. 2. Dereymaeker A, Mulier J. Nouvelle cure chirurgicale des discopathies cervicales. La ménisectomie par voie ventrale, suivie d'arthrodèse par greffe intercorporéale. Neurochirurgie 1956; 2:233-4. 3. Smith GW, Robinson RA. The treatment of certain cervical-spine disorders by anterior removal of the intervertebral disc and interbody fusion. J Bone Joint Surg 1958 ; 40(A):607-24. 4. Dereymaeker A, Mulier J. La fusion vertébrale par voie ventrale dans la discopathie cervicale. Rev Neurol (Paris) 1958 ; 99:598- 616. 5. Cloward RB. The anterior approach for removal of ruptured cervical disks. 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For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Discectomía cervical anterior con o sin injerto: metanálisis de la evolución y fusión* Subject The topic of the resource Neurocirugía Description An account of the resource Artículo Original Creator An entity primarily responsible for making the resource Juan José Mezzadri Publisher An entity responsible for making the resource available Graciela Zúccaro Date A point or period of time associated with an event in the lifecycle of the resource Marzo 2009 Rights Information about rights held in and over the resource Asociación Argentina de Neurocirugía Language A language of the resource Español Abstract A summary of the resource. Objetivo. Determinar si, en pacientes adultos (ambos sexos) con radiculopatía o mielopatía, causada por una hernia de disco cervical (blanda o dura), en 1 ó 2 niveles, la discectomía cervical anterior con injerto (DCI) mejora la evolución y la fusion, comparada con la discectomía cervical anterior sin injerto (DSI). Método. Se seleccionaron estudios que asignaron a los pacientes en forma aleatorizada (randomizada) a una DCI o a una DSI. Se evaluó la calidad metodológica de cada artículo. Se compararon: evolución postoperatoria (EP) y artrodesis (AR). El efecto del tratamiento se evaluó empleando técnicas metanalíticas (modelo de efecto fijo - paquete estadístico, Colaboración Cochrane, RevMan -Versión 4.0). Los resultados se expresaron en términos de razón de probabilidades -odds ratio (OR)-, IC 95% para variables dicotómicas. Se midió la heterogeneidad mediante la prueba de chi-cuadrado. Se efectuó un análisis de sensibilidad con el modelo de efecto randomizado. Resultados. Las comparaciones mostraron: EP (n: 315) un chi-cuadrado = 3,15 / p = 0,53 y un OR de 0,68 (95% IC 0,40-1,15), AR (n: 221) un chi-cuadrado = 0,01 / p = 0,99 y un OR de 13 (95% IC 4,05-41,70). El análisis de sensibilidad no varió la aceptación o rechazo de la hipótesis de homogeneidad y los OR encontrados fueron similares. Conclusión. El metanálisis no aportó evidencias de que la colocación o no de un injerto jugó algún papel en la EP y si aportó evidencias de que la colocación de un injerto jugó algún papel en la AR. Extras Revista Argentina de Neurocirugía Lugar de Realización Lugar de Realización Sección Cirugía de Columna, División Neurocirugía, Hospital de Clínicas "José de San Martín", Facultad de Medicina, Universidad de Buenos Aires, Ciudad Autónoma de Buenos Aires, Argentina Artrodesis cervical Discectomía cervical anterior Evolución postoperatoria Hernia de disco Metanálisis https://aanc.org.ar/ranc/files/original/0ab61b84b8da5808a23d28cef1050b79.jpg 7f1af4bc01e7a0db5435afb1f6ede9b0 Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Fig 1. A y B. Aneurisma gigante del segmento comunicante posterior. C. Fotografía intraoperatoria observando la ACI, Al, Ml, ambos nervios ópticos y el aneurisma gigante. D. Clipado. E y F. controles angiográficos postoperatorios https://aanc.org.ar/ranc/files/original/8ba10655b94cc606ac578b486bc38da4.jpg 299acea827dd4044e09cb3ee316bff12 Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Fig. 2. A y B. Angiograftafrente y perfil donde se visualiza aneurisma gigante de comunicante posterior. C. Aneurisma contralateral de comunicante posterior. D. Fotografia intraoperatoria donde se observa el aneurisma y el nacimiento de la arteria comunicante posterior que hay que respetar. E y F. Control angiográfico postoperatorio bilateral, respetando ambas arterias comunicantes posteriores. https://aanc.org.ar/ranc/files/original/efaf88c6773268f6c697b02294096c68.jpg 5c4b3fd57fe01232113b558db4d36559 Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Fig 3. A. Aneurisma gigante de bifurcación carotídea izquierda. B. Aneurisma de comunicante posterior contralateral. C y D. Fotografías intraoperatorias donde se observa la ACI, Al, Ml nervios ópticos, el III par y el aneurisma en la bifurcación carotídea. E y F. Controles angiográficos sin aneurisma residual. https://aanc.org.ar/ranc/files/original/54d94a48030bcb69a6e78f1cc590fa83.jpg ec826f3b871cadb7c91a39307cc217c4 Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Fig 4. A. Angiografia cerebral frente, donde se observa aneurisma de comunicante anterior con proyección hacia abajo y a la izquierda. R. Imagen oblicua. C. Fotografia intraoperatoria visualizándose ACI y A1 . D. ídem donde se visualiza Al y A2 derechas y el clipado. E y F. Control angiográfico con buen flujo en ambas A2. https://aanc.org.ar/ranc/files/original/6a7500f6a3b2b3df73997ea6c3e7844f.jpg 2b3592fa7d6993088f69ebe01af75bda Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Fig. 5. A. TAC donde se visualiza hemorragia intraventricular y temporal profunda, Fisher 4. B. Aneurisma de cerebral posterior, segmento P1 -P2. C. Proyección de perfil. D. Clipado intraoperatorío. E y F. Controles angiográficos postoperatorios. https://aanc.org.ar/ranc/files/original/176d60da4af4681f35acd1b647ec4b1f.jpg e30eb1fd78af7f521f722d8907650f80 Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Fig. 6. A. Aneurisma de bifurcación silviana izquierda. B. Postclipado ningún déficit neurológico, buenos con déficit menor, malos con secuelas neurológicas severas como hemiplejía y afasia. La evolución postoperatoria fue seguida por un periodo de por lo menos 6 meses. https://aanc.org.ar/ranc/files/original/2703ee9f0c593a0f00fae5faeb878506.jpg d2b96a0795b9112542bc543964c0ef3a Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Tablas 1. Evolución de los pacientes según el grado Hunt-Hess https://aanc.org.ar/ranc/files/original/c66552a32d882ce62d4fabbe30234771.pdf 4272151aed16cc7215eb968d10595e93 Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Volumen 19 Número 2 Date A point or period of time associated with an event in the lifecycle of the resource Junio 2005 Text A resource consisting primarily of words for reading. Examples include books, letters, dissertations, poems, newspapers, articles, archives of mailing lists. Note that facsimiles or images of texts are still of the genre Text. Text Any textual data included in the document Rev.Argent. Neuroc. 2005; 19: 59 Artículo original Análisis y Resultados en 100 Pacientes Operados de Aneurismas Cerebrales con Gradación Hunt - Hess 1, 2 y 3 Ignacio Mendiondo, Eulogio Mendiondo Servicio de Neurocirugía - Hospital Interzonal de Agudos Dr. Oscar Alende. Servicio de Neurocirugía - Clínica Colón, Mar del Plata, Argentina, <hr /> Recepción: 27/10/04; aceptación: 02/02/05. Correspondencia: Viamonte 2915 (7600) Mar del Plata. E-Mail: imendiondo@infovia.com.ar <hr /> RESUMEN Objetivo. Determinar la relación entre la escala de Hunt-Hess, localización, número y tamaño de los aneurismas, vasoespasmo, eventos intraoperatorios y la evolución postoperatoria en pacientes con HSA. Métodos. Entre 1997 y 2003 se operaron 100 pacientes (63 mujeres-37 varones) con una edad promedio de 50 años y 116 aneurismas (88 únicos-12 múltiples); 111 en el circuito anterior. El tamaño de los únicos fue: 47 pequeños, 32 grandes y 9 gigantes. Todos diagnosticados por angiografia. La HSA fue Hunt-Hess 1 en 26; 2 en 43 y 3 en 31 con un Fischer I en 3, II en 45, III en 18 y IV en 34. Fueron operados por craneotomía pterional (n=99) o frontorbitocigomática (n=1). Hubo ruptura intraoperatoria en 4 casos y se cliparon el 96% de los aneurismas; 24 pacientes tuvieron vasoespasmo. La evolución fue evaluada con una escala propia a los 6 meses. Resultados. La evolución postoperatoria fue muy buena o buena en el 92,20% con un Hunt-Hess 1, el 90,6% con Hunt-Hess 2 y el 57,6% con Hunt-Hess 3. La mortalidad fue mayor en los pacientes mayores de 50 años (18%) y ubicación en el circuito posterior (25%); 19 y 4 casos con Fischer IV tuvieron un Hunt-Hess 3 y 1 respectivamente. La evolución de los aneurismas fue buena o muy buena en: 72 únicos, 10 mútiples, 80 pequeños, 25 grandes, 4 gigantes y en 12 con vasoespasmo. Conclusión. Se asociaron a una mejor evolución los casos con Hunt-Hess 1-2, menores de 50 años, con aneurismas pequeños, ubicados en el circuito anterior y sin vasoespasmo y los casos con Fischer alto tuvieron mayor compromiso neurológico preoperatorio. Palabras clave: aneurismas intracraneanos, escala de Hunt-Hess, evolución postoperatoria. ABSTRACT Objective: to determine the relation between Hunt-Hess scale, localization and size of the aneurysms, vasospasm, intraoperative events and postoperative outcome in patients with subarachnoid hemorrhage (SAH). Method: between 1997-2003 we operated 100 patients (63 women-3 7 men) with an average age of 50 years and 116 aneurysms (88 single-12 multiple): 111 were in the posterior círcle, The size of single aneurysms was: 47 little, 32 big and 9 giant. Diagnosis was mode by angiography. SAH was Hunt-Hess 1 en 26, 2 en 43 and 3 en 31 witrh a Fischer I in 3, H in 45, TH in 18 and IV in 34, Pterional craneotomy was performed in 99 cases and frontorbitozygomatic in 1 case, In 4 cases occurred an intraoperative rupture, 96% were clipped and 24 cases had vasospasm. The outcome was evaluated at 6 months postoperatively, Results: postoperative outcome was good or very good ín 92,20% cases with Hunt-Hess 1 , 90.6% with HuntHess 2 and 57.6% with Hunt-Hess 3. Mortality was greater in those cases with more than 50 years (18%) and with posterior location (25%): 19 and 4 cases with Fischer IV hada Hunt-Hess 3 and 1 respectively, The outcome of aneurysms was good or very good in: 72 single, 10 multiple, 80 little, 25 big, 4 giants and 12 with vasospasm. Conclusion: were associated with a better outcome cases with Hunt-Hess 1-2, less than 50 years, with little and anteriorly located aneurysms and without vasospasm, The high grade Fischer cases had more preoperative neurological compromise. Key words: Hunt-Hess scale, intracranial aneurysms, postoperative outcome. <hr /> INTRODUCCIÓN La hemorragia subaracnoidea (HSA) secundaria a la ruptura de un aneurisma cerebral representa una situación de extrema gravedad para los pacientes en los que ella ocurre. El 10-30% de los pacientes fallecen o quedan gravemente afectados inicialmente, el 70% restante son pasibles de recibir tratamiento médico, pero a pesar de ello el 20 -30% fallece en el transcurso del primer mes1,2. La introducción de distintos sistemas de estimación del estado neurológico del paciente en la HSA, como la escala de Botterell en 1956 y la de HuntHess en 1968, han permitido comprender mejor el curso evolutivo de los pacientes con esta patología3. Con los avances tecnológicos y el continuo progreso de la neurorradiología, neuroanestesia, microcirugía, desarrollo de nuevos clips, los cuidados neurointensivos y el trabajo multidisciplinario han permitido que la evolución de los pacientes con aneurismas cerebrales sea cada vez más alentadora y esto lo demuestran los resultados de las diferentes series publicadas4-11. Nosotros consideramos que el factor de mayor relevancia en la evolución de los pacientes ha sido la alteración del nivel de conciencia, por este motivo es que nos propusimos como objetivo analizar y comparar los resultados entre los pacientes con gradación de Hunt-Hess 1 y 2 con respecto a los de grado 3, con aneurismas únicos y múltiples, la localización y el tamaño de los aneurismas, la incidencia de vasoespasmo y las contingencias intraoperatorias como factores que influyeron en la evolución. MATERIAL Y MÉTODO a) Población. En el período comprendido entre los años 1997 y 2003 hemos tratado quirúrgicamente 100 pacientes con aneurismas cerebrales con un puntaje de Hunt-Hess 1 a 3. Fueron excluidos pacientes con grados 4 y 5. La distribución por sexo fue de 63 mujeres y 37 varones. La edad promedio fue de 50 años (19 a 82 años). Como antecedentes personales se destacaron 33 casos con hipertensión arterial, 17 pacientes fumadores, 8 casos con hipercolesterolemia, 4 pacientes diabéticos, 4 con antecedentes alcohólicos, 2 casos con ingesta de cocaína, un paciente asmático y otro con insuficiencia renal. El cuadro clínico de presentación en los 100 casos se debió a la ruptura de un aneurisma con hemorragia subaracnoidea (HSA). La pérdida de conocimiento posterior al ictus se observó en 36 casos. Los síntomas y signos más frecuentes fueron: cefalea en 99 casos, rigidez de nuca en 65 casos, náuseas y vómitos en 45 casos, alteración de la conciencia en 31 casos, compromiso de pares craneanos en 11 casos, déficit motor en 10 casos y convulsiones en 10 casos. Los pacientes se distribuyeron de la siguiente manera en la escala de Hunt-Hess: grado 1 en 26 pacientes, grado 2 en 43 pacientes y grado 3 en 31 pacientes. La confirmación de la HSA se realizó con tomo-grafía axial computada (TAC) en 97 pacientes, en 3 pacientes esta fue negativa y el diagnóstico se realizó por punción lumbar. La disposición en la escala de Fisher fue grado I en 3 casos, grado II en 46 casos, grado III en 17 casos y grado IV en 34 casos. La angiografía cerebral confirmó la presencia de una patología aneurismática única en 88 pacientes y múltiple en 12 pacientes (12%). De este grupo 9 pacientes evidenciaron 2 aneurismas, hubo 2 pacientes con 3 aneurismas y 1 paciente con 4 aneurismas. Esto hace un total de 116 aneurismas en nuestros 100 pacientes. La localización de los aneurismas fue la siguiente: en el circuito anterior 111 (95,7%), de los cuales 54 (46,5% del total de los aneurismas) correspondieron a la arteria carótida interna y, dentro de éstos, 44 (37,9%) ubicados a nivel de la comunicante posterior, 7 (6%) en el segmento oftálmico, 1 (0,8%) a nivel de la coroidea anterior y 2 (1,7%) en la bifurcación carotídea. En la arteria cerebral anterior se ubicaron 31 casos (26,7%) 29 en la comunicante anterior y 2 en el sector pericalloso. En la bifurcación silviana 24 casos (20,6%). En el circuito posterior se localizaron 5 casos (4,3%), 4 en el ápice de la arteria basilar y 1 en la cerebral posterior. En los 88 pacientes con aneurismas únicos el tamaño de los aneurismas fue pequeño en 47 casos (53,4%), grande en 32 casos (36,3%) y en 9 casos fue gigante (10,2%). b) Táctica y técnica quirúrgica. Cuando se confirmo el diagnóstico angiográfico del aneurisma evaluamos, para decidir el mejor momento para realizar la cirugía, tanto la condición neurológica del paciente, como la localización, la multiplicidad y las características del aneurisma. En los casos de aneurismas múltiples y sobre todo si alguno de los aneurismas está ubicado en el circuito posterior, preferimos realizar la cirugía en forma tardía. Los casos con Hunt-Hess grados 1 y 2 intentamos operarlos en el periodo agudo (antes del 4° día), aunque tuvimos 15 pacientes que fueron derivados de otras localidades e ingresaron varios días después del ictus hemorrágico y por lo tanto no pudieron ser operados precozmente. A los pacientes con Hunt-Hess 3, dado que presentaron alteración del estado de conciencia, preferimos controlarlos y operarlos en forma más tardía. Así fue que en la etapa precoz (antes del 4° día) operamos 45 pacientes, entre el 5° y 12° día realizamos 33 cirugías y en forma tardía 22 casos. El abordaje quirúrgico utilizado fue el pterional en 99 casos, de los cuales en 2 se realizó un procedimiento de Dolenc, en 1 caso un abordaje pretemporal y en otro una vía frontoorbitocigomática. De los 116 aneurismas en nuestros 100 pacientes fue posible clipar 111 aneurismas (95,6%) y se tuvieron que empaquetar 5 aneurismas (4,3%) por sus características. Dentro del grupo de los aneurismas clipados un caso tuvo que ser reintervenido porque en la angiografia de control se observaba un clipado parcial con llenado del fondo aneurismático (Figs. 1 a 6). Dentro de las contingencias intraoperatorias tuvimos 4 rupturas del aneurisma (3,4%) de los cuales 3 se produjeron al estar disecando el aneurisma y otra tras la apertura de duramadre. Utilizamos clipado temporario en solo 3 casos. El tiempo quirúrgico empleado fue en promedio de 3 hs 15 min, con un rango de 1h. 45 min a 7 h 30 min. c) Complicaciones. Las complicaciones las dividimos en neurológicas y extraneurológicas.   <img style="height: auto; width: 500px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/0ab61b84b8da5808a23d28cef1050b79.jpg" alt=""" /> Fig 1. A y B. Aneurisma gigante del segmento comunicante posterior. C. Fotografía intraoperatoria observando la ACI, Al, Ml, ambos nervios ópticos y el aneurisma gigante. D. Clipado. E y F. controles angiográficos postoperatorios <img style="height: auto; width: 500px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/8ba10655b94cc606ac578b486bc38da4.jpg" alt=""" /> Fig. 2. A y B. Angiograftafrente y perfil donde se visualiza aneurisma gigante de comunicante posterior. C. Aneurisma contralateral de comunicante posterior. D. Fotografia intraoperatoria donde se observa el aneurisma y el nacimiento de la arteria comunicante posterior que hay que respetar. E y F. Control angiográfico postoperatorio bilateral, respetando ambas arterias comunicantes posteriores. Dentro de las primeras tuvimos 24 pacientes que presentaron vasoespasmo clínico y/o angiográfico, 5 pacientes infección de herida quirúrgica, 3 pacientes hidrocefalia y un paciente hematoma en el lecho quirúrgico. Entre las complicaciones no neurológicas 6 pacientes presentaron neumopatías asociadas. Los resultados quirúrgicos de acuerdo a la evolución de los pacientes fueron clasificados en: muy buenos, cuando el paciente no presenta <img style="height: auto; width: 500px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/efaf88c6773268f6c697b02294096c68.jpg" alt=""" /> Fig 3. A. Aneurisma gigante de bifurcación carotídea izquierda. B. Aneurisma de comunicante posterior contralateral. C y D. Fotografías intraoperatorias donde se observa la ACI, Al, Ml nervios ópticos, el III par y el aneurisma en la bifurcación carotídea. E y F. Controles angiográficos sin aneurisma residual. <img style="height: auto; width: 500px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/54d94a48030bcb69a6e78f1cc590fa83.jpg" alt=""" /> Fig 4. A. Angiografia cerebral frente, donde se observa aneurisma de comunicante anterior con proyección hacia abajo y a la izquierda. R. Imagen oblicua. C. Fotografia intraoperatoria visualizándose ACI y A1 . D. ídem donde se visualiza Al y A2 derechas y el clipado. E y F. Control angiográfico con buen flujo en ambas A2. <img style="height: auto; width: 500px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/6a7500f6a3b2b3df73997ea6c3e7844f.jpg" alt=""" /> Fig. 5. A. TAC donde se visualiza hemorragia intraventricular y temporal profunda, Fisher 4. B. Aneurisma de cerebral posterior, segmento P1 -P2. C. Proyección de perfil. D. Clipado intraoperatorío. E y F. Controles angiográficos postoperatorios. <img style="height: auto; width: 500px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/176d60da4af4681f35acd1b647ec4b1f.jpg" alt=""" /> Fig. 6. A. Aneurisma de bifurcación silviana izquierda. B. Postclipado ningún déficit neurológico, buenos con déficit menor, malos con secuelas neurológicas severas como hemiplejía y afasia. La evolución postoperatoria fue seguida por un periodo de por lo menos 6 meses. RESULTADOS Los resultados en los 26 pacientes con HuntHess 1 fue muy buena en 21 casos (80,7%), buena en 3 casos (11,5%), regular en 1 caso y falleció un solo paciente (3,8%). En los 43 pacientes con Hunt-Hess 2, tuvieron muy buena evolución 33 casos (76,7 %), buena 6 casos (13,9%), regular 1 caso (2,3%) y fallecieron 3 pacientes (6,9%). De un total de 69 pacientes fallecieron sólo 4 pacientes lo que indica una mortalidad del 5,7%. Por otro lado, de los 31 pacientes con HuntHess 3 tuvieron una muy buena evolución 11 pacientes (35%), buena 7 casos (22,6%), regular 3 pacientes (9,7%) y fallecieron 10 pacientes. lo que representa una mortalidad en este grupo de 32,2% y una mortalidad global de estos 100 pacientes del 14%. Murieron 2 pacientes con ruptura intraoperatoria. Realizamos la correlación entre el grado de Hunt-Hess y la escala de Fisher tomográfica y observamos que en los 26 pacientes con Hunt-Hess grado 1 tuvieron: 3 pacientes Fisher I, 16 pacientes Fisher II, 3 pacientes Fisher III y 4 pacientes Fisher grado IV. Los 43 casos con Hunt-Hess 2 presentaron, Fisher I ningún caso, Fisher II 24 casos, Fisher III 8 casos y Fisher IV 11 casos. En los 31 pacientes con Hunt-Hess 3 tuvieron un grado II de Fisher 5 pacientes, un grado III 7 pacientes y un grado IV 19 pacientes. Esto no hace más que confirmar que cuanto mayor cantidad de sangre se observe en la TAC mayor compromiso neurológico tendrá el paciente y peor será su pronóstico. En los 88 pacientes con aneurismas únicos los resultados fueron los siguientes: a) arteria carótida interna: 30 tuvieron muy buena evolución (69,7 %), buena en 5 casos (11,6%), regular en un paciente (2,3%) y fallecieron 7 pacientes. Mortalidad de este grupo 16,2%. b) comunicante anterior: la evolución fue muy buena en 20 pacientes (76,9%), buena en 2 (7,7%), regular en 2 y fallecieron 2 pacientes; mortalidad de este grupo 7,7 %. c) arteria cerebral media: muy buena evolución en 6 pacientes (40%), buena en 6 (40%), regular en 1 (6,7%) y fallecieron 2 pacientes; mortalidad de este grupo de 13,3%. d) circuito posterior: muy buena evolución en 2 (50%), buena en 1 caso y falleció 1 paciente (25%). En los 12 pacientes con aneurismas múltiples la evolución fue muy buena en 7 pacientes (58,3%), en 3 pacientes fue buena (28%), regular en uno y fallecieron 2 pacientes, mortalidad de los aneurismas múltiples de 16,6%. Con relación al tamaño del aneurisma los resultados en los 88 pacientes con aneurismas únicos fue la siguiente: en 47 pacientes con aneurismas pequeños la evolución fue muy buena en 33 pacientes (70,2%), buena en 9 (19,1%), en 2 pacientes regular (4,2%) y fallecieron 3 pacientes (mortalidad de 6,3%). En los 32 pacientes con aneurismas grandes (36,3%), evolucionaron muy bien 22 pacientes (68,7%), 3 pacientes tuvieron una buena evolución (9,3%) y 7 pacientes fallecieron (22%). En los 9 pacientes con aneurismas gigantes, 3 tuvieron muy buena evolución (33,3%), 1 paciente buena evolución (11,1%), 1 regular y 4 pacientes fallecieron (44 %). La evolución de los 24 pacientes que desarrollaron vasoespasmo fue muy buena en 6 casos (28%), buena en 6 casos (28%), mala en 3 casos (14%) y fallecieron 9 pacientes (37,5%), siendo la causa de muerte más frecuente en nuestros casos. La mortalidad relacionada con la edad fue la siguiente, en 45 pacientes menores de 50 años fallecieron 4 pacientes (8,8%) y en 55 pacientes mayores de 50 años fallecieron 10 (18,1%). Lo que indica que tienen peor pronostico los pacientes de edad avanzada. DISCUSIÓN La incidencia de los aneurismas intracraneanos no esta absolutamente definida. Estudios radiológicos y autópsicos sugieren una frecuencia del 5% en la población general12-14. También la patogénesis de los aneurismas intracraneanos es un tema que aún continúa en debate. El componente congénito con el defecto en la lámina elástica muscular de la pared arterial podría ser el punto de partida para el desarrollo posterior de los aneurismas. Existirían anomalías moleculares en la pared del aneurisma, con desorganización de las proteínas de la membrana y una expresión anormal de los factores de angiogénesis en los componentes de la matriz vascular15. En contra de la teoría congénita está la baja incidencia de aneurismas en la población pediátrica y la rareza del carácter familiar de los aneurismas cerebrales. Raramente se presentan en más de un miembro de la familia, aunque se han sugerido factores familiares. Cuando ocurre en más de un miembro de un grupo familiar un conocido síndrome puede estar presente, que incluye enfermedad poliquística, síndrome de Ehler-Danlos, seudoxantomas elástico y coartación de aorta16. Tablas 1. Evolución de los pacientes según el grado Hunt-Hess <img style="height: auto; width: 500px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/2703ee9f0c593a0f00fae5faeb878506.jpg" alt=""" /> El factor adquirido se presume que es el más importante en el desarrollo de los aneurismas; a favor de este concepto está el hecho de que el número de aneurismas aumenta con la edad y los factores de stress hemodinámicos como la hipertensión arterial, los cambios degenerativos, el adelgazamiento de la capa media muscular, las modificaciones inflamatorias, la ateroesclerosis y defectos en la capa elástica de la pared arterial han sido demostrados tanto en estudios experimentales como histopatológicos16-18. Por otro lado, la edad apical de presentación de un paciente con rotura aneurismática es de 50 años y la mayor incidencia ocurre en mujeres (entre un 54 y un 61%)19. Nosotros observamos una frecuencia en mujeres de 63%. La HSA por rotura aneurismática implica un mal pronóstico, con un promedio de mortalidad del 25% en los primeros días y del 64% a los 30 días20. Estadísticas actuales demuestran que a la ruptura aneurismática corresponde entre el 0,4- 0,6 % de todas las muertes21. Las manifestaciones clínicas asociadas a los aneurismas intracraneanos están relacionadas con la HSA que ocurre tras su ruptura, En general tales signos y síntomas se agrupan en 5 categorías de acuerdo a su mecanismo y evolución. A estos mecanismos corresponden: 1) irritación meníngea; 2) compresión por el aneurisma; 3) aumento de la presión intracraneana por edema o hidrocefalia; 4) daño cerebral focal y 5) otras causas22. El síntoma más frecuente es la cefalea presente en el 95-99% de los pacientes. La denominada HSA centinela ocurre en el 20% de los casos. En nuestros 100 pacientes 12 presentaron cefalea días o semanas previos a la internación, La pérdida de conocimiento posterior al ictus hemorrágico se observa en aproximadamente el 20-30% de los casos y se debería al aumento brusco de la presión intracraneana23,24. La HSA provoca un síndrome neurológico difuso derivado de la presencia de sangre en el líquido cefalorraquídeo y de acuerdo a la cantidad de sangre y al tiempo de extravasación dependerá la severidad del cuadro neurológico. El 30% de los pacientes ingresan en estupor o coma, Aproximadamente un 75% de los pacientes posthemorragia se encuentran con posibilidades de que se utilicen medidas tendientes a evitar las complicaciones de este evento, siendo las más frecuentes y ominosas el resangrado y el vasoespasmo1,2. La TAC es el estudio de elección para el diagnostico inicial de la HSA, Aproximadamente en el 95% de los pacientes con HSA aneurismática se detecta sangre en la TAC25. En nuestros casos la TAC fue positiva para HSA en el 97% de los casos y en 3 pacientes se diagnosticó por punción lumbar. La localización de la hemorragia puede sugerir la ubicación del aneurisma, así la hemorragia intraventricular o frontal parasagital es sugestiva de un aneurisma de comunicante anterior, una hemorragia en el valle silviano o en el lóbulo temporal, a un aneurisma de la arteria cerebral media. La escala de Fisher tomográfica cuantifica la sangre presente en las cisternas y fisuras e identifica la existencia de hemorragia intraventricular y/o intraparenquimatosa. Existe relación directa entre el grado de difusión hemorrágica, el desarrollo del vasoespasmo y el pronóstico evolutivo de los pacientes26. La confirmación de la presencia de la patología aneurismática se realiza con la angiografía cerebral, que permite observar la localización, el tamaño, la forma, la relación con los vasos adyacentes y la posible multiplicidad de los aneurismas27. Los avances en las técnicas de AngioTAC en 3D ofrecen un panorama alentador para el diagnóstico de los aneurismas intracraneanos. Yukunori et al28 reportaron una sensibilidad para los aneurismas muy pequeños del 64%, para los pequeños del 83%, medianos 95% y grandes un 100%. Dorsh et al29 publican una sensibilidad mediante tal procedimiento de 95% y una especificidad del 83% para la detección de aneurismas de 2,2 mm. Aproximadamente un 20-30% pueden tener aneurismas múltiples. En la serie de Susuki de 1.080 casos existieron aneurismas múltiples en el 15% de los casos30. En nuestra serie de 100 casos tuvimos un 12% de pacientes con aneurismas múltiples10. En el aneurisma asintomático no roto el riesgo de ruptura se estima en 1-1,4% por año, con un índice acumulativo 10% a los 10 años21. El tamaño incide en el riesgo de hemorragia, los aneurismas mayores de 1 cm tienen un mayor índice de ruptura que alcanza un 5,9% por año31, Varias comunicaciones han documentado el crecimiento del volumen del aneurisma y ello ha demostrado ser variable durante los períodos de seguimiento32,33. La clasificación más utilizada de acuerdo al tamaño los divide en pequeños cuando son menores a 1 cm, grandes de 1 a 2,4 cm y gigantes mayores de 2,5 cm. Aunque los aneurismas no rotos tienden a ser más pequeños que los efraccionados y los asintomáticos más pequeños que los sintomáticos no existen estudios patológicos que lo corroboren34, Con referencia a la localización, diversos estudios han aportado información sobre el asiento de los aneurismas en determinadas arterias16-25. En general el 90-95% se localizan en el circuito anterior del polígono de Willis y el 5 -10% en el sistema vertebrobasilar. En un estudio cooperativo se halló un 41% en la arteria carótida interna, 34% en cerebral-comunicante anterior, 20% en la arteria cerebral media y un 4% en el sector vertebrobasilar El objetivo del tratamiento de los aneurismas cerebrales es la exclusión del aneurisma con preservación de la arteria donde se origina y sus ramas, La elección del tipo de tratamiento va a depender del estado neurológico del paciente, de las características del aneurisma y de la experiencia del equipo quirúrgico actuante. El método ideal para la exclusión total y definitiva del aneurisma es la colocación de un clip en el cuello del mismo. Aún no existe un consenso absoluto con relación al mejor momento para realizar la cirugía. A favor de la intervención precoz (antes del 4° día) se invocan los siguientes factores: eliminar el riesgo de resangrado, lavado de las cisternas con el intento de disminuir la incidencia de vasoespasmo y posibilidad de tratamiento con la triple H36-38. Los argumentos en contra lo constituyen: el mayor edema cerebral en el periodo agudo con mayor necesidad de retracción cerebral, disminución del FSC y una disautorregulación9•25,37. La ruptura intraoperatoria oscila entre el 18-40%, aumentando la morbimortalidad a un 30-35%1,2,9,25. Nosotros tuvimos ruptura intraoperatoria en 4 casos, de los cuales 2 pacientes fallecieron. Kassel et al1 publicaron un estudio multicéntrico con relación ala evolución de los pacientes de acuerdo al estado neurológico postHSA y obtuvieron los siguientes resultados: pacientes con buen estado neurológico (Hunt-Hess 1 y 2) tuvieron una mortalidad del 13%. En pacientes somnolientos (Hunt-Hess 3) la mortalidad fue del 31,3%9.25. Con relación a la edad de los pacientes la evolución es de peor pronóstico en aquellos mayores de 60 años, con una mortalidad en la serie de Kassel del 39%9,25, En nuestros casos tuvimos una mortalidad del 18,l% en pacientes por encima de 50 años. El vasoespasmo angiográfico está presente en el 30-70% de los estudios radiológicos, pero el vasoespasmo clínico sólo afecta al 20-30% de los pacientes1,2, 10,11,41. Nosotros tuvimos una incidencia de vasoespasmo clínico de 24% que influyó significativamente en la evolución de los pacientes, La localización de los aneurismas también tiene relación con la morbimortalidad, siendo los del circuito posterior los de mayor índice de mortalidad1,9,19,25. El tamaño del aneurisma es otro de los factores que influye significativamente en la evolución, En el estudio multicéntrico de Kassel sobre un total de 3.521 pacientes se pudo observar que la mortalidad en los aneurismas menores a 12 mm fue de 13,6%, en aquellos entre 12 y 24 mm la mortalidad fue de 16,5% y en los gigantes (> 25 mm) fue de 21,2%25, Como citarnos anteriormente la elección del tratamiento más adecuado en la patología aneurismática dependerá del estado neurológico del paciente, de las características del aneurisma, de la experiencia del equipo quirúrgico y de las posibilidades de contar con el tratamiento endovascular en la institución donde se halla internado el paciente, ya que el mismo, en ciertos casos, podría ser una alternativa de tratamiento, En el editorial del J Neurosurg de mayo de 2003, Heros RC, comentando un trabajo de Muruyama et al, sobre los resultados del tratamiento endovascular en la patología aneurismática, que reseña la experiencia de 11 años en el servicio que encabeza F. Viñuela, cita los siguientes resultados: la obtención de un llenado completo del saco aneurismático en sólo el 55% de los pacientes, en el 35% se consigue una repleción parcial en el cuello y en 5% no se consigue colocar ningún coil en el interior. La recanalización de los aneurismas se observaron entre el 17% y 26%. La morbimortalidad osciló entre el 0,5% y 1 1%42. En el estado actual de desarrollo del tratamiento de los aneurismas cerebrales estos resultados reflejarían que la cirugía y el clipado continúan siendo los métodos de elección para el logro de una solución definitiva en esta grave patología. CONCLUSIÓN Podemos realizar de acuerdo a nuestra experiencia y resultados las siguientes consideraciones: 1. Hubo una diferencia en la mortalidad entre aquellos pacientes con Hunt-Hess 1 y 2 (5,7% de mortalidad) en relación al grado 3 (32,2%). El factor de mayor relevancia en la evolución y pronóstico fue la alteración del estado de conciencia. 2. No observamos diferencias en la mortalidad entre pacientes con aneurismas únicos y múltiples. 3. La ubicación más frecuente de los aneurismas fue en el segmento comunicante posterior. 4. Con respecto a la localización del aneurisma, observamos que los que tuvieron menor mortalidad fueron los aneurismas de comunicante anterior y los de mayor mortalidad los del circuito posterior. 5. En relación al tamaño del aneurisma la mortalidad fue mayor en los aneurismas grandes y gigantes. <hr /> Bibliografía 1. Youmans JR, editor. Neurological Surgery. Philadelphia: W.B Saunders Company, 1982. 2. Greenberg MS, editor. Manual de Neurocirugía, Buenos Aires: Editorial Journal, 2004, 3. Hunt WE , Hess RM Surgical risk as related to time of intervention in the repair of intracranial aneurysms. J Neurosurg 1968; 28: 14-20. 4. Aring CD, A medical perspective. Neurology 1984; 34: 1357-61 5. Smith RR, Zubkov YN, Tarassoli Y. 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Mendiondo tiene el gran valor de efectuar una revisión actualizada del tema, en base a una importante serie de 100 pacientes operados de aneurismas intracraneanos. En esta era en que parecería que la cirugía directa de los aneurismas es obsoleta y debe dejar paso a los tratamientos endovasculares, los autores nos enriquecen con su experiencia y comentarios, incluyendo las opiniones de Heros comparando los tratamientos directo y endovascular e inclinándose a favor del primero, que quizás tenga un poco más de morbimortalidad pero que supera al segundo en efectividad, Tema que da y seguirá dando para la polémica, Es de destacar que han podido operar un 45% de los casos precozmente. Amplían el período a los tres primeros días. Reconocen, y es digno destacarlo que en un 5% tuvieron que empaquetarlo al no poder cliparlo. También resaltan que muerieron la mitad de los pacientes a los que se les rompió el aneurisma intraoperatoriamente, Coinciden con algunos conceptos llamativos expresados anteriormente por otros autores: que la mortalidad es mayor en los aneurismas carotídeos que en los de comunicante anterior, lo mismo que en los de circuito posterior y los gigantes. Atribuyen la mayor mortalidad operatoria a la aparición del vasoespasmo, Presentan muy buena iconografía de casos selectos con fotografías del campo quirúrgico. Como leve crítica digo que no me quedó muy claro, interpreto que por la redacción, si el lapso l"57"30, se refieren al clipado temporario, La bibliografía es muy importante, incluyendo para mi satisfacción, por lo menos tres referencias de autores argentinos. Me hubiera gustado también que aprovecharan tan importante experiencia para correlacionar predictivamente los grados de la escala de Fisher con la aparición porcentual del vasoespasmo, Pero en resumen es un trabajo importante que rescata y revaloriza el valor del abordaje directo, con importantes conclusiones estadísticas, Horacio M, Plot Hospital Pirovano Ref,: Plot M, Monti A, Jungberg G. Aneurismas intracraneales operados, Revisión de 305 casos, Bol, AANC, 1992; 39: 20. Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Análisis y Resultados en 100 Pacientes Operados de Aneurismas Cerebrales con Gradación Hunt - Hess 1, 2 y 3 Subject The topic of the resource Neurocirugía Description An account of the resource Artículo Original Creator An entity primarily responsible for making the resource Ignacio Mendiondo Eulogio Mendiondo Publisher An entity responsible for making the resource available Horacio J. Fontana Juan José Mezzadri Date A point or period of time associated with an event in the lifecycle of the resource Junio 2005 Rights Information about rights held in and over the resource Asociación Argentina de Neurocirugía Language A language of the resource Español Abstract A summary of the resource. Objetivo. Determinar la relación entre la escala de Hunt-Hess, localización, número y tamaño de los aneurismas, vasoespasmo, eventos intraoperatorios y la evolución postoperatoria en pacientes con HSA. Métodos. Entre 1997 y 2003 se operaron 100 pacientes (63 mujeres-37 varones) con una edad promedio de 50 años y 116 aneurismas (88 únicos-12 múltiples); 111 en el circuito anterior. El tamaño de los únicos fue: 47 pequeños, 32 grandes y 9 gigantes. Todos diagnosticados por angiografia. La HSA fue Hunt-Hess 1 en 26; 2 en 43 y 3 en 31 con un Fischer I en 3, II en 45, III en 18 y IV en 34. Fueron operados por craneotomía pterional (n=99) o frontorbitocigomática (n=1). Hubo ruptura intraoperatoria en 4 casos y se cliparon el 96% de los aneurismas; 24 pacientes tuvieron vasoespasmo. La evolución fue evaluada con una escala propia a los 6 meses. Resultados. La evolución postoperatoria fue muy buena o buena en el 92,20% con un Hunt-Hess 1, el 90,6% con Hunt-Hess 2 y el 57,6% con Hunt-Hess 3. La mortalidad fue mayor en los pacientes mayores de 50 años (18%) y ubicación en el circuito posterior (25%); 19 y 4 casos con Fischer IV tuvieron un Hunt-Hess 3 y 1 respectivamente. La evolución de los aneurismas fue buena o muy buena en: 72 únicos, 10 mútiples, 80 pequeños, 25 grandes, 4 gigantes y en 12 con vasoespasmo. Conclusión. Se asociaron a una mejor evolución los casos con Hunt-Hess 1-2, menores de 50 años, con aneurismas pequeños, ubicados en el circuito anterior y sin vasoespasmo y los casos con Fischer alto tuvieron mayor compromiso neurológico preoperatorio. Extras Revista Argentina de Neurocirugía Lugar de Realización Lugar de Realización Servicio de Neurocirugía - Hospital Interzonal de Agudos Dr. Oscar Alende. Servicio de Neurocirugía , Clínica Colón, Mar del Plata, Argentina Correspondencia imendiondo@infovia.com.ar aneurismas intracraneanos escala de Hunt-Hess Evolución postoperatoria