1 50 4 https://aanc.org.ar/ranc/files/original/c765f57ac2a37361f4b3f2dd7b564c8c.pdf faecb3e1d95c481c94f570bb0882a9b9 https://aanc.org.ar/ranc/files/original/e6168fe56624cb448ca35dbbd34df127.png 3524e22e816119eb2bcb99cce69e95f7 https://aanc.org.ar/ranc/files/original/ace3a2e9923fcc9543a8a7c99ee962d6.png 3013bbd688a380a4a7aa9b3b790bfe2e https://aanc.org.ar/ranc/files/original/a05fe60463e5ac3eecffdaff142a1591.png 01b82e79e3a9344541d145f368e9cf25 Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Volumen 17 Número 4 Subject The topic of the resource Neurocirugía Publisher An entity responsible for making the resource available Luis Augusto Lemme-Plaghos Juan José Mezzadri Date A point or period of time associated with an event in the lifecycle of the resource octubre 2003 Rights Information about rights held in and over the resource Asociación Argentina de Neurocirugía Language A language of the resource Español Text A resource consisting primarily of words for reading. Examples include books, letters, dissertations, poems, newspapers, articles, archives of mailing lists. Note that facsimiles or images of texts are still of the genre Text. Text Any textual data included in the document Artefactos metálicos en resonancia magnética postdiscectomía cervical anterior con injerto sin instrumentación Juan José Mezzadri Sección de Cirugía de Columna, División de Neurocirugía, Instituto de Neurociencias Aplicadas, Hospital de Clínicas "José de San Martín", Facultad de Medicina, Universidad de Buenos Aires, Buenos Aires. <hr /> RESUMEN Objetivo. Describir y analizar las imágenes por resonancia magnética (IRM) de artefactos postdiscectomía cervical anterior con injerto sin instrumentación. Descripción. Se presentan 2 casos de sexo femenino, 47 y 40 años, con una mielopatía cervical progresiva, causada por una hernia dura y blanda a nivel C5-6 respectivamente, diagnosticada con IRM. Se efectuó una discectomía anterior con autoinjerto tricortical. Evolucionaron favorablemente de su mielopatía, persistiendo dolores cervicales moderados en el segundo caso. Intervención. Los controles postoperatorios con IRM mostraron en los distintos cortes, imágenes de intensidad mixta, contornos irregulares y bordes difusos, que simulaban patología residual. La radiografia simple (Rx) y la tomografia axial computada (TAC) postoperatorias fueron normales. Lafalta de coincidencia clínica-IRM e IRM-Rx-TAC hizo suponer que dichas imágenes eran artefactos, probablemente metálicos. Conclusión: Las imágenes postoperatorias de intensidad mixta que ocupan el canal a nivel del disco operado pueden ser artefactos; la Rx y TAC suelen aclarar el diagnóstico. Palabras clave: artefactos, discectomía cervical anterior, resonancia magnética ABSTRACT Objective: To describe and analyse the artifacts appeared in magnetic resonance images (MRI) after anterior cervical discectomy with grafting and without instrumentation. Description: We describe 2 fernale patients, 47 and 40 year-old, with a progressive cervical myelopathy secondary to hard and soft C5-6 discal hernia respectively, studied with MRI. An anterior cervical discectomy with tricortical autograft was performed in both cases. There were no postoperative complications. Only the second patient complained of postoperative moderate cervical pain. Intervention: Postoperative MRI showed irregular images with mixed intensity that simulated residual pathology. Postoperative computed axial tomography (CT scan) and radiographs (x-rays) were normal. The lack of coincidence between symptoms and MRI and between MRI and x-rays was compatible with metallic arttfacts. Conclusion: Postoperative MRI findings of mixed intensity that obliterate the spinal canal after cervical discectomy may be artífacts; x-rays and CT scan should aid in the diagnosis. Key words: anterior cervical discectomy, artifacts, magnetic resonance imaging. <hr /> INTRODUCCIÓN Las imágenes por resonancia magnética (IRM) son el método diagnóstico "estándar de oro" para la patología de columna cervical degenerativa en el postoperatorio'. En ocasiones las IRM postoperatorias muestran "artefactos", es decir, imágenes falsas que ocultan la señal del tejido normal, ocupan el canal espinal y simulan patología2,3. El objetivo de esta presentación es describir y analizar las IRM postoperatorias, compatibles con artefactos, de dos casos postdiscectomia cervical anterior con injerto y sin instrumentación. DESCRIPCIÓN DE LOS CASOS Caso 1 Una paciente de 40 años consultó por inestabilidad progresiva de la marcha y parestesias en ambas manos de aproximadamente siete meses de evolución. No poseía antecedentes de importancia. El examen neurológico mostró una marcha ataxoespástica, reflejos vivos en los cuatro miembros y signos de Babinski y Hoffman bilaterales. La sensibilidad estaba disminuida para el tacto y el dolor en ambas manos. Se hizo el diagnostico presuntivo de compresión medular cervical. La radiología simple mostró una columna cervical alineada con signos incipientes de artrosis. Las IRM mostraron, en las imágenes axiales y sagitales ponderadas en T1 y T2, una lesión a nivel del interespacio C5-6 que ocupaba el canal y comprimía la medula, compatible con una hernia de disco blanda (Fig. 1A). La paciente fue llevada a cirugía y se le efectuó una discectomía anterior con la colocación de un auto-injerto tricortical, sin instrumentación. El postoperatorio transcurrió sin inconvenientes y la paciente fue dada de alta a las 48 horas. La marcha mejoró rápidamente hasta normalizarse. Aproximadamente a los 2 meses se le efectuó un control de rutina con IRM. Los cortes axiales y sagitales, ponderados en T1 y T2, mostraron imágenes irregulares de intensidad mixta que ocupaban el canal espinal (Fig. 1B). La falta de coincidencia entre la buena evolución neurológica y las IRM de control, que mostraban un canal ocupado, hizo sospechar en artefactos. Por ello se realizaron radiografias simples y TAC cervicales para ver el canal espinal. Ambos estudios mostraron un canal libre. La falta de coincidencia entre las IRM y el resto de los estudios postoperatorios reforzó la idea de que se trataba de artefactos. <img src="https://aanc.org.ar/ranc/files/original/e6168fe56624cb448ca35dbbd34df127.png" width="auto" height="auto" alt="" /> Fig. 1. Caso 1. A. IRM axial preoperatoria que muestra una hemia blanda posterolateral C5-6. B. IRM axial postoperatoria que muestra el canal ocupado. Caso 2 Una paciente de 48 años consultó por parestesias en ambas manos de aproximadamente nueve meses de evolución. No poseía antecedentes de importancia. El examen neurológico mostró reflejos vivos en los miembros inferiores y signo de Babinski bilateral. La sensibilidad era normal. Se hizo el diagnóstico presuntivo de compresión medular cervical. La radiología simple mostró una columna cervical alineada con signos avanzados de artrosis. Las IRM (Fig. 2A) mostraron, en las imágenes axiales y sagitales ponderadas en T1 y T2, una lesión a nivel del interespacio C5-6 que ocupaba el canal y comprimía la medula, compatible con una hernia de disco dura. La paciente fue operada y se le efectuó una discectomía y osteofitectomía anterior con la colocación de un autoinjerto tricortical, sin instrumentación. El postoperatorio transcurrió sin complicaciones y la paciente fue dada de alta a las 72 horas. Las parestesias mejoraron rápidamente. Solo se quejaba de dolor cervical axial moderado que calmaba con analgésicos. Aproximadamente a los 2 meses se le efectuó un control de rutina con IRM. Los cortes axiales y sagitales, ponderados en T1 y T2, mostraron imágenes irregulares de intensidad mixta (Fig. 2B), algunas de aspecto bizarro (Fig. 3), que ocupaban el canal espinal. La falta de coincidencia entre la evolución postoperatoria y las IRM de control, que mostraban un canal ocupado, hizo sospechar en artefactos. Por ello se realizaron radiografías simples y TAC cervicales para ver la posición del injerto y el canal espinal. Ambos estudios mostraron un canal libre. <img src="https://aanc.org.ar/ranc/files/original/ace3a2e9923fcc9543a8a7c99ee962d6.png" width="auto" height="auto" alt="" /> Fig. 2. Caso 2. A. IRM sagital preoperatoria que muestra una hernia dura C5-6. B. IRM sagital postoperatoria que muestra el canal ocupado. <img src="https://aanc.org.ar/ranc/files/original/a05fe60463e5ac3eecffdaff142a1591.png" width="auto" height="auto" alt="" /> Fig. 3. Caso 2. IRM axial postoperatoria que muestra el canal ocupado. DISCUSIÓN Los artefactos en las IRM tienen dos orígenes: 1) el paciente y 2) la técnica de resonancia4. Los originados por el paciente son casi siempre por movimiento: ciclo cardíaco, respiración, circulación de liquido cefalorraquídeo o movimientos voluntarios y/o involuntarios del mismo paciente. También pueden ser por implantes metálicos y medios de contraste. Los originados por la técnica son artefactos por susceptibilidad magnética. La presencia de artefactos en las IRM postoperatorias son común de ver en las columnas operadas e "instrumentadas". Este fenómeno es mucho menos frecuente en las columnas operadas y "no instrumentadas". Algunos artefactos son fácilmente identificables pero otros son más sutiles y pueden confundirse con un proceso patológico DISCUSIÓN Los artefactos en las IRM tienen dos orígenes: 1) el paciente y 2) la técnica de resonancia4. Los originados por el paciente son casi siempre por movimiento: ciclo cardíaco, respiración, circulación de liquido cefalorraquídeo o movimientos voluntarios y/o involuntarios del mismo paciente. También pueden ser por implantes metálicos y medios de contraste. Los originados por la técnica son artefactos por susceptibilidad magnética. La presencia de artefactos en las IRM postoperatorias son común de ver en las columnas operadas e "instrumentadas". Este fenómeno es mucho menos frecuente en las columnas operadas y "no instrumentadas". Algunos artefactos son fácilmente identificables pero otros son más sutiles y pueden confundirse con un proceso patológico. <hr />BIBLIOGRAFÍA <ol> <li>Bohlman HH. Cervical spine: degenerative disease. En: Boden SD & Bohlman HH, editors. The Failed Spine. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2003. pp. 30-47.</li> <li>Salazar JL, Misra MM, Bloom D, Dobben G. MRI artifacts following anterior cervical diskectomy. Surg Neurol 1997; 48: 23-9.</li> <li>Arunkumar MJ, Rajshenkhar V. Artifacts in magnetic resonance images following anterior cervical discectomy and fusion: report of two cases. British J Neurosurg 1998; 12: 553-5.</li> <li>Ruggieri PM. A practical approach to magnetic resonance physics in spinal imaging. En: Modic MT, Masaryk TJ & Ross JS, editors. Magnetic Resonance Imaging of the Spine. St. Louis: Mosby; 1994. pp.1-36.</li> <li>Toro VE, Goodrich A, Lundy DW, Meeks L, Figueroa RE, Binet EF. MR artifacts after anterior cervical diskectomy and fusión: a cadaver study. J Comput Assist Tomogr 1993; 17: 696-9.</li> <li>Tartaglino LM, Flanders AE, Vinitski S, Friedman DP. Metallic artifacts on MR images of the postoperative spine: reduction with fast spin-echo techniques. Radiology 1994; 190: 565-9.</li> </ol> <hr /> COMENTARIOS Se presentan aquí dos pacientes cuya evolución clínica postoperatoria favorable planteó fundamentadas dudas acerca de la veracidad de las imágenes de IRM postoperatorias. El artefacto existente es muy importante y llega a anular las imágenes normales del canal raquídeo. Es de pensar que la conducta médica podría haber sido otra si la evolución clínica hubiera sido desfavorable. Son éstos, dos ejemplos de casos en los que la IRM postoperatoria muestra artefactos técnicos que no significan compresión medular; lo que muestra que un artefacto metálico puede provocar dificultades de interpretación de la imagen y, paralelamente, plantear un problema serio cuando el paciente no evoluciona en forma clínicamente satisfactoria. En la bibliografia se reportan el níquel, cobre y cinc en relación con el uso del drill, curetas y cánulas de aspiración, como fuente de artefactos metálicos. La Radiografia simple y la Tomografia computada confirmarán la ausencia de patología en el canal, habida cuenta de las limitaciones de estos métodos en la resolución de los tejidos blandos. Por otra parte, con los cortes finos de la TAC pueden no mostrar estos artefactos, pero que sí es tomado por la alta sensibilidad de la IRM. Los neurocirujanos debemos estar alertados respecto de la posibilidad de que los artefactos ferromagnéticos en la IRM puedan provocar errores de interpretación de las imágenes. Juan Franco Gruarin <hr /> El artículo del Dr. Mezzadri pone en discusión los problemas diagnósticos que se plantea el cirujano al realizar una resonancia magnética en el postoperatorio de una columna cervical intervenida por vía anterior. Son bien conocidos hoy, afortunadamente, los artefactos metálicos provocados por el extremo de los tornillos utilizados en una instrumentación raquídea; no obstante, durante largo tiempo, los informes de IRM los han atribuído a la persistencia de una compresión medular. La existencia de una intensidad de señal heterogénea en relación con el injerto óseo, ya sea a nivel del espacio discal (discectomía/uncudiscectomía), ya sea retrocorporal (corporectomía medial) puede, en ocasiones, ser origen de errores diagnósticos, reintervenciones innecesarias e implicancias médico-legales. Cuando la falsa imagen surge de un estudio rutinario de control, la incongruencia clínico-radiológica permite inferir el "artefacto". Pero distinta y muy angustiante resulta la situación cuando la resonancia se solicita a raíz de una cervicalgia o cervicobraquialgia o de una evolución postquirúrgica no satisfactoria. La interpretación de una movilización del injerto, o bien la sospecha de un hematoma pueden determinar una reintervención innecesaria. El atractivo principal del trabajo radica en llamar la atención del cirujano sobre la posibilidad de artefactos en la resonancia magnética postdiscectomía cervical anterior, en especial cuando no hay correspondencia entre sintomatología e imágenes, y en la utilidad de la radiología simple y de la TAC en el diagnóstico diferencial. Jorge Shilton Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Artefactos metálicos en resonancia magnética postdiscectomía cervical anterior con injerto sin instrumentación Subject The topic of the resource Neurocirugía Description An account of the resource Serie de Casos Creator An entity primarily responsible for making the resource Juan José Mezzadri Publisher An entity responsible for making the resource available Luis Augusto Lemme-Plaghos Date A point or period of time associated with an event in the lifecycle of the resource Octubre 2003 Rights Information about rights held in and over the resource Asociación Argentina de Neurocirugía Language A language of the resource Español Abstract A summary of the resource. Objetivo. Describir y analizar las imágenes por resonancia magnética (IRM) de artefactos postdiscectomía cervical anterior con injerto sin instrumentación. Descripción. Se presentan 2 casos de sexo femenino, 47 y 40 años, con una mielopatía cervical progresiva, causada por una hernia dura y blanda a nivel C5-6 respectivamente, diagnosticada con IRM. Se efectuó una discectomía anterior con autoinjerto tricortical. Evolucionaron favorablemente de su mielopatía, persistiendo dolores cervicales moderados en el segundo caso. Intervención. Los controles postoperatorios con IRM mostraron en los distintos cortes, imágenes de intensidad mixta, contornos irregulares y bordes difusos, que simulaban patología residual. La radiografia simple (Rx) y la tomografia axial computada (TAC) postoperatorias fueron normales. Lafalta de coincidencia clínica-IRM e IRM-Rx-TAC hizo suponer que dichas imágenes eran artefactos, probablemente metálicos. Conclusión: Las imágenes postoperatorias de intensidad mixta que ocupan el canal a nivel del disco operado pueden ser artefactos; la Rx y TAC suelen aclarar el diagnóstico. Bibliographic Citation A bibliographic reference for the resource. Recommended practice is to include sufficient bibliographic detail to identify the resource as unambiguously as possible. Bohlman HH. Cervical spine: degenerative disease. En: Boden SD & Bohlman HH, editors. The Failed Spine. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2003. pp. 30-47. Salazar JL, Misra MM, Bloom D, Dobben G. MRI artifacts following anterior cervical diskectomy. Surg Neurol 1997; 48: 23-9. Arunkumar MJ, Rajshenkhar V. Artifacts in magnetic resonance images following anterior cervical discectomy and fusion: report of two cases. British J Neurosurg 1998; 12: 553-5. Ruggieri PM. A practical approach to magnetic resonance physics in spinal imaging. En: Modic MT, Masaryk TJ & Ross JS, editors. Magnetic Resonance Imaging of the Spine. St. Louis: Mosby; 1994. pp.1-36. Toro VE, Goodrich A, Lundy DW, Meeks L, Figueroa RE, Binet EF. MR artifacts after anterior cervical diskectomy and fusión: a cadaver study. J Comput Assist Tomogr 1993; 17: 696-9. Tartaglino LM, Flanders AE, Vinitski S, Friedman DP. Metallic artifacts on MR images of the postoperative spine: reduction with fast spin-echo techniques. Radiology 1994; 190: 565-9. artefactos Discectomía cervical anterior resonancia magnética https://aanc.org.ar/ranc/files/original/ff6a635f6829144c7cac9a61665d48b9.jpg 345355ea661f9d99a1c687bdcdfa4dc8 Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Figura 1: Posicionamiento del paciente y marcación de incisión (se usa el ECM como punto medio de incisión y se sigue pliegue cutáneo). https://aanc.org.ar/ranc/files/original/c26a8f85f1999ea2b34250223cb97e62.jpg 7b983c5e34b6462cfb47d58b24037c8c Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Figura 2: Marcación según nivel. Se observa a nivel del hueso hioides la correspondencia con niveles cervicales altos, tiroides con niveles medios, cricoides con niveles bajos (Ilustración). https://aanc.org.ar/ranc/files/original/aedd9041416eaf6addc37bbeddbffa48.jpg dbc11abaca78e0903efc9171de1686f8 Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Figura 3: Marcación radioscópica antes de comenzar la cirugía. Utilizamos una tijera cerrada fuera del campo y corroboramos que la incisión este a nivel correspondiente (El caso ejemplo protrusión discal a nivel C6-C7). https://aanc.org.ar/ranc/files/original/7a242c782edfb164ca74874b92b328f0.jpg bde48cced82d3da3c00d9214bd21abdc Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Figura 4: Se observa la incisión de piel hasta llegar a la dermis. https://aanc.org.ar/ranc/files/original/69b3fbed56c22b63ea289c5a7e6798e0.jpg e0877236c47174b0e3607de834e1495e Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Figura 5: Se diseca el celular subcutáneo. https://aanc.org.ar/ranc/files/original/c8d1c14bb84ee04f60d5f56203478973.jpg b30faabe7e656c5dd10972fb41b5ae80 Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Figura 6: Con hisopo se diseca el platisma. https://aanc.org.ar/ranc/files/original/44d302e83fd673b9ccff4540bb62d928.jpg f35f73d5e5a35b24b4e3b92aed6e4c12 Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Figura 7: Se expone el platisma y se retira el subcutáneo con puntos para evitar separadores en los pasos subsiguientes. https://aanc.org.ar/ranc/files/original/1f86b8013e98168af9dd02575bccfe78.jpg 0ff5a7beefd52a242cdaca9d8d3ee44f Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Figura 8: Se tracciona el platisma para incidir en el plano del mismo y no en profundidad. https://aanc.org.ar/ranc/files/original/0adebfd651e09e78632cb97884a571c1.jpg 2fe3688c64bf6cd0920d32cef222988f Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Figura 9: Se observa en la ilustración como se repara y se diseca el platisma sin lesionar estructuras profundas. https://aanc.org.ar/ranc/files/original/8ed8d8dbeaeb0d1fb7a36fa25ccb250a.jpg ac7b9759449bc5458a82a940a9e747b6 Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Figura 10: Se observa hacia lateral el esterno cleido mastoideo y hacia medial la fascia media. https://aanc.org.ar/ranc/files/original/25eac0754ce057412d7facfe6f73ba1b.jpg e0cd7478ab4093ce536c117edf1b6fbb Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Figura 11: Se observa en forma magnificada hacia lateral el ECM y hacia medial la fascia media https://aanc.org.ar/ranc/files/original/d26da0739f6e340e4fea7a4daca5c31c.jpg 64bed06834303089f8ce03a40cfb3f94 Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Figura 12: Se observa la progresión de la disección roma sobre la fascia media. https://aanc.org.ar/ranc/files/original/7cd73a33c4d8daab2c8f83aa921a5110.jpg be243922c7f97bfb3ff9733d45c5c708 Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Figura 13: Se diseca omohioideo. https://aanc.org.ar/ranc/files/original/532ec1c76f612434cc3145ead1fabab5.jpg 3532908f187ab68948254bb2a1db52c4 Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Figura 14: Se repara omohioideo. https://aanc.org.ar/ranc/files/original/9af2bf786ce7d6574e2eca66e749e311.jpg 7fccf046a2750bf369c63a8636d49270 Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Figura 15: Se corta omohioideo https://aanc.org.ar/ranc/files/original/bdfc2ab14c6a4ba47c6572884062babb.jpg 139ebb46b8245aefab24d12721fe42c3 Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Figura 16: Omohioideo reparado. Se repara paquete vasculo nervioso hacia lateral y visceral hacia medial con separadores manuales y se observa fascia pre vertebral. https://aanc.org.ar/ranc/files/original/17875db8bb26493d27f92a75dbb03920.jpg 737ae8f29ddf574b0ac4ac80c1f1c45b Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Figura 17: se observa mediante separación manual la retracción hacia lateral de omohioideo y hacia medial de paquete visceral observando en profundidad la fascia pre vertebral. https://aanc.org.ar/ranc/files/original/7a642e934f5b25c10ea3f278c7a72d87.jpg 713755e55d539f9ad5341efac0a7eeb8 Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Figura 18: Exposición de la fascia pre vertebral con separadores fijos (Cloward). https://aanc.org.ar/ranc/files/original/2e6326d08b6fb939680243bcc842e997.jpg dfcd1016de167ed991fee3505820aac6 Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Figura 19: Ligadura de vasos tiroideos. https://aanc.org.ar/ranc/files/original/b43f53448b9c7279c09e3300eb5d31d8.jpg 746f58a79630e12630c0ed4a20f2a3a0 Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Figura 20: Marcación de nivel con Abocath en el espacio. https://aanc.org.ar/ranc/files/original/eef39bcfaad23548929641cb3d553d92.jpg ace00aba323eb572c6e759e0cd301f0a Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Figura 21: Bajo radioscopia observamos que estamos en el lugar correcto (en este caso espacio C5-C6) https://aanc.org.ar/ranc/files/original/3e46b467031c57d0bd3eb8322648fafd.jpg ea64df677547052170afdd937447d350 Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Figura 22: Observamos luego de la disección subperióstica la exposición de los cuerpos y discos vertebrales. https://aanc.org.ar/ranc/files/original/f7ab037034f2741fdeb347ea70e1aa23.jpg 3a29a9d24dff497496b634ee8fdef367 Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Figura 23: Se observa sutura intradérmica y drenaje para evitar hematoma sofocante. https://aanc.org.ar/ranc/files/original/84a1dab8f41bea759f127503d02592bf.jpg 2bd859eabee17bb45be820f230f23ca8 Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Figura 24: A: observamos hernia de disco C5-C6 en paciente joven con cervicobraquialgia. B y C: Discectomía con separador de caspar y colocación de cage. D: control radiológico. https://aanc.org.ar/ranc/files/original/9202e04b6cfb3a0a378f5ca95eb4e636.jpg 721833cff4d303ac492afe965bca5995 Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Figura 25: A: observamos hernia de disco C5-C6 en paciente joven con cervicobraquialgia. B y C: Discectomía con separador de caspar y colocación de cage. D: control radiológico. https://aanc.org.ar/ranc/files/original/579e41beefc06c96d9177426ace10b43.jpg 4e23b7832ef7ae3fc12e809c797624be Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Figura 26: En este caso realizamos una corpectomía por fractura vertebral C5 en paciente con déficit neurológico y colocación de injerto de cresta (luego colocamos placas y tornillos). A: resonancia que evidencia lesión. B: exposición de lesión mediante abordaje. C: corpectomía. D: Colocación de injerto de cresta y placa con tornillos. https://aanc.org.ar/ranc/files/original/cc0a775cfda02bba71a9f6fe59c356c4.jpg ef77fb4b1f23bfd36e1b0257f9cfab1a Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Figura 27: En este caso tratamos una TBC en un paciente de 40 años con colección vertebral y epidural (A) a nivel C5-C6-C7. B, C D: Corpectomía C6 colocación de mesh, placa y tornillo. (En este caso para trabajar con comodidad expusimos hasta T1). https://aanc.org.ar/ranc/files/original/98f7eaa1b6e1f060e076f6ae7c54746f.pdf a87b408ada013b9b8b827702ebce9583 Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Volumen 30 Número 2 Date A point or period of time associated with an event in the lifecycle of the resource Junio 2016 Text A resource consisting primarily of words for reading. Examples include books, letters, dissertations, poems, newspapers, articles, archives of mailing lists. Note that facsimiles or images of texts are still of the genre Text. Text Any textual data included in the document REV ARGENT NEUROC | VOL. 30, N° 2 : 69-76 | 2016 <hr align="left" /> NOTA TÉCNICA <hr align="left" /> Abordaje anterior a la columna cervical desde C3 a C7. Técnica paso a paso Laureano Medina, Leopoldo Luciano Luque, Mauricio Rojas Caviglia, Mauricio Fernandez, Jorge Lambre Servicio de Neurocirugía del Hospital Alta Complejidad En Red “El Cruce” Laureano Medina laureanomedina@live.com.ar <hr /> RESUMEN Introducción: El abordaje cervical anterior es ampliamente utilizado en cirugía espinal para tratar patología degenerativa, infecciosa, traumática y tumoral como única vía o combinada. Objetivo: Describir la técnica del abordaje cervical anterior detallando las claves de cada paso a fin de guiar al neurocirujano en formación. Descripción de técnica: Se describen detalladamente los siguientes pasos: posicionamiento del paciente, elección del lado de abordaje, marcación, elección del instrumental adecuado, incisión de piel, disección de platisma, disección de fascia superficial, disección de fascia media, disección de fascia profunda, elementos neurovasculares a tener en cuenta, disección de fascia prevertebral y músculos prevertebrales, marcación de nivel bajo radioscopia, cierre. Discusión: Se analizan los siguientes puntos: elección del lado (ventajas y desventajas de cada lado), tipo de incisión (horizontal vs. vertical y alcance de las mismas), marcación anatómica vs radioscópica, ventajas y desventajas de colocación de drenaje durante el cierre. Conclusión: Se describió el abordaje con cada uno de sus pasos y tips para que el neurocirujano en formación utilice una guía detallada a la hora de realizarlo en su práctica diaria y de esa manera disminuir el margen de error. Palabras clave: Vía Cervical Anterior; Abordaje Cervical Anterior; Hernia de Disco Cervical; Discectomía Cervical Anterior ABSTRACT Introduction: The anterior cervical approach is commonly used in spinal surgery to treat degenerative disease, infectious pathology, traumatic and tumors. Objective: to describe in detail the cervical anterior approach technique in order to guide the neurosurgeons. Technique description: position, side selection, approach planification, skin incision, superficial dissection, middle and Deep dissection, neurovascular components, closure. Discussion: advantages and disadvantages of side election, incision (horizontal vs vertical), radioscopic vs anatomic level location, drainage use. Conclusion: We described the cervical anterior approach technique to give neurosurgeons a guide and to make a safe surgery. Key Words: Cervical Anterior Approach; Spinal Disc Herniation; Cervical Anterior Discectomy <hr /> INTRODUCCIÓN <hr /> El abordaje cervical anterior a la columna cervical media, baja y torácica alta se utiliza ampliamente en neurocirugía para tratar patología degenerativa de la columna cervical (canales estrechos cervicales), hernia de disco cervical, lesiones tumorales de los cuerpos vertebrales (metástasis, tumores primarios), colecciones (abscesos prevertebrales), fracturas vertebrales (lesiones que involucran el cuerpo vertebral). OBJETIVO <hr /> Describir la técnica del abordaje cervical anterior detallando las claves de cada paso a fin de guiar al neurocirujano en formación. TÉCNICA <hr /> Posición Paciente en decúbito dorsal con cabeza mínimamente lateralizada hacia el lado contrario del abordaje, con la columna cervical en extensión y realce debajo de las escápulas. Se traccionan los hombros levemente (fig. 1.). <img style="height: auto; width: 400px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/ff6a635f6829144c7cac9a61665d48b9.jpg" alt="" /> Figura 1: Posicionamiento del paciente y marcación de incisión (se usa el ECM como punto medio de incisión y se sigue pliegue cutáneo). Marcación y elección del tipo de incisión Se realiza una incisión horizontal del lado derecho. Para abordar segmentos C3 y C4 la incisión se realiza dos traveses de dedo por debajo de la mandíbula. Para llegar a C5-C6 a nivel del cartílago cricoides y para los niveles C6 a T1 dos traveses por encima de la clavícula.1 Tener en cuenta que las incisiones horizontales siguen los pliegues cutáneos por cuestiones estéticas (fig. 2). La marcación debe complementarse con radioscopia intraoperatoria en perfil y corroborar así el nivel adecuado (fig. 3). Disección superficial Luego de la incisión superficial con bisturí de piel y celular subcutáneo (figs. 4 y 5) se expone el platisma disecando con hisopo (fig. 6). Una vez expuesto el platisma o músculo cutáneo del cuello colocamos puntos de anclaje al subcutáneo que traccione al campo para evitar el uso de separadores en los pasos subsiguientes (fig. 7). <img style="height: auto; width: 550px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/c26a8f85f1999ea2b34250223cb97e62.jpg" alt="" /> Figura 2: Marcación según nivel. Se observa a nivel del hueso hioides la correspondencia con niveles cervicales altos, tiroides con niveles medios, cricoides con niveles bajos (Ilustración). <img style="height: auto; width: 450px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/aedd9041416eaf6addc37bbeddbffa48.jpg" alt="" /> Figura 3: Marcación radioscópica antes de comenzar la cirugía. Utilizamos una tijera cerrada fuera del campo y corroboramos que la incisión este a nivel correspondiente (El caso ejemplo protrusión discal a nivel C6-C7). <img style="height: auto; width: 450px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/7a242c782edfb164ca74874b92b328f0.jpg" alt="" /> Figura 4: Se observa la incisión de piel hasta llegar a la dermis. <img style="height: auto; width: 450px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/69b3fbed56c22b63ea289c5a7e6798e0.jpg" alt="" /> Figura 5: Se diseca el celular subcutáneo. <img style="height: auto; width: 400px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/c8d1c14bb84ee04f60d5f56203478973.jpg" alt="" /> Figura 6: Con hisopo se diseca el platisma. <img style="height: auto; width: 400px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/44d302e83fd673b9ccff4540bb62d928.jpg" alt="" /> Figura 7: Se expone el platisma y se retira el subcutáneo con puntos para evitar separadores en los pasos subsiguientes. <img style="height: auto; width: 400px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/1f86b8013e98168af9dd02575bccfe78.jpg" alt="" /> Figura 8: Se tracciona el platisma para incidir en el plano del mismo y no en profundidad. <img style="height: auto; width: 600px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/0adebfd651e09e78632cb97884a571c1.jpg" alt="" /> Figura 9: Se observa en la ilustración como se repara y se diseca el platisma sin lesionar estructuras profundas. <img style="height: auto; width: 400px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/8ed8d8dbeaeb0d1fb7a36fa25ccb250a.jpg" alt="" /> Figura 10: Se observa hacia lateral el esterno cleido mastoideo y hacia medial la fascia media. <img style="height: auto; width: 400px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/25eac0754ce057412d7facfe6f73ba1b.jpg" alt="" /> Figura 11: Se observa en forma magnificada hacia lateral el ECM y hacia medial la fascia media Hay que tener en cuenta que el músculo cutáneo del cuello es supra-aponeurótico, y se incide paralelo a la incisión o en sentido contrario según preferencia del cirujano reparando el mismo en forma de “tienda” con pinzas mano izquierda (figs. 8 y 9). La disección luego de utilizar el bisturí comienza a ser roma, con elementos que no lesionen las estructuras vasculares y neurales, así como viscerales que se encuentran en la zona. Para la disección podemos usar hisopos, pinza mano izquierda sin dientes, pinzas hemostáticas y no se utilizan cortes, a excepción de ligadura de elementos vasculares o cuando se corta el omohioideo como se expondrá posteriormente. Tener en cuenta que la disección se realiza por espacios naturales sin tener que involucrar estructuras de importancia para avanzar. Fascia cervical media Luego de la fascia superficial nos encontramos con la fascia cervical media cubriendo los músculos infrahioideos (fig. 11). Avanzamos disecando con maniobras romas la fascia media (fig. 12). A nivel de los niveles cervicales más bajos nos encontramos con el vientre superior del músculo omohioideo cruzando el campo quirúrgico (fig. 13). Para poder reconstruirlo posteriormente se sutura a nivel proximal y distal y se secciona del con tijera (figs. 14, 15 y 16). Como dijimos previamente este paso es prácticamente el único en el que realizamos cortes (puede optarse por separarlo del campo sin cortarlo corriendo el riesgo que se traccione por demás y llegue a cortarse por tracción de manera no controlada). Fascia prevertebral Una vez que disecamos la fascia media y reparamos el omohioideo que suele cruzarse en el campo de visión palpamos manualmente la columna cervical cubierta por la fascia prevertebral. En esta etapa colocamos retractores manuales6 o fijos (fig. 17) en músculos infrahioideos y paquete visceral (faringe, esófago a partir de C5, tráquea) y esternocleidomastoideo con paquete vasculonervioso (carótida, yugular, neumogástrico envueltos en sus respectivas fascias) del otro lado (fig. 18). En esta etapa pueden aparecer elementos vasculares arteriales (ramas tiroideas), que de ser necesario se ligan y se cortan para seguir avanzando (fig. 19). <img style="height: auto; width: 400px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/d26da0739f6e340e4fea7a4daca5c31c.jpg" alt="" /> Figura 12: Se observa la progresión de la disección roma sobre la fascia media. <img style="height: auto; width: 600px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/7cd73a33c4d8daab2c8f83aa921a5110.jpg" alt="" /> Figura 13: Se diseca omohioideo. <img style="height: auto; width: 400px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/532ec1c76f612434cc3145ead1fabab5.jpg" alt="" /> Figura 14: Se repara omohioideo. <img style="height: auto; width: 400px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/9af2bf786ce7d6574e2eca66e749e311.jpg" alt="" /> Figura 15: Se corta omohioideo Marcación radioscópica de nivel Una vez que palpamos la cara anterior de la columna cervical utilizamos para marcar bajo radioscopia un Abocath en forma de “z” (fig. 20), colocado en el disco intervertebral del espacio en cuestión. Es muy importante asegurarnos de palpar manualmente la línea media donde coloquemos el Abocath porque de irnos hacia lateral y marcar a ciegas el espacio intertransverso podemos lesionar la arteria vertebral tanto en el momento del procedimiento como en diferido (seudoaneurisma). Una vez realizada la marcación lo corroboramos con radioscopía (fig. 21). Disección subperióstica de cuerpo vertebral Una vez que estamos en el nivel adecuado comenzamos la disección subperióstica con electrobisturí monopolar. Es importante estudiar el caso arduamente previo a la cirugía y medir tanto el tamaño del cuerpo vertebral en el que vamos a trabajar, así como también el espacio y tamaño de músculos paravertebrales para poder disecar sin lesionar ninguna estructura vascular; lo cual nos brinda un mayor espacio para lograr comodidad y minimizar el riesgo de lesionar estructuras adyacentes.7 Otro punto de importancia es la disección subperióstica de los músculos prevertebrales, para evitar lesión de la cadena simpática cervical (oftalmopatía de Horner). <img style="height: auto; width: 400px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/bdfc2ab14c6a4ba47c6572884062babb.jpg" alt="" /> Figura 16: Omohioideo reparado. Se repara paquete vasculo nervioso hacia lateral y visceral hacia medial con separadores manuales y se observa fascia pre vertebral. <img style="height: auto; width: 400px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/17875db8bb26493d27f92a75dbb03920.jpg" alt="" /> Figura 17: se observa mediante separación manual la retracción hacia lateral de omohioideo y hacia medial de paquete visceral observando en profundidad la fascia pre vertebral. <img style="height: auto; width: 500px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/7a642e934f5b25c10ea3f278c7a72d87.jpg" alt="" /> Figura 18: Exposición de la fascia pre vertebral con separadores fijos (Cloward). <img style="height: auto; width: 400px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/2e6326d08b6fb939680243bcc842e997.jpg" alt="" /> Figura 19: Ligadura de vasos tiroideos. <img style="height: auto; width: 400px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/b43f53448b9c7279c09e3300eb5d31d8.jpg" alt="" /> Figura 20: Marcación de nivel con Abocath en el espacio. <img style="height: auto; width: 450px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/eef39bcfaad23548929641cb3d553d92.jpg" alt="" /> Figura 21: Bajo radioscopia observamos que estamos en el lugar correcto (en este caso espacio C5-C6) <img style="height: auto; width: 500px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/3e46b467031c57d0bd3eb8322648fafd.jpg" alt="" /> Figura 22: Observamos luego de la disección subperióstica la exposición de los cuerpos y discos vertebrales. Durante esta etapa y todas las subsiguientes es muy importante que los retractores fijos queden en su lugar sin que se “escapen” los elementos viscerales (esófago a partir de C5 y faringe), ya que de lesionarlos necesitamos resolución inmediata con equipo de Cirugía de Cabeza y Cuello. Una vez que exponemos el o los cuerpos y espacios objetivos podemos proceder al tratamiento de la patología en cuestión (fig. 22). Cierre Unimos el omohioideo que quedó reparado previamente con puntos separados y luego hacemos un cierre del plano subcutáneo con puntos separados incluyendo el plano del platisma. El cierre cutáneo lo realizamos mediante una sutura intradérmica (fig. 23). La colocación de drenaje se realiza o no según cada caso en particular y se discutirá más adelante. <img style="height: auto; width: 500px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/f7ab037034f2741fdeb347ea70e1aa23.jpg" alt="" /> Figura 23: Se observa sutura intradérmica y drenaje para evitar hematoma sofocante. DISCUSIÓN <hr /> A continuación se discutirán distintos puntos controversiales. La elección del lado. El lado derecho suele ser más cómodo para personas diestras, aunque existe mayor riesgo teórico de lesionar el nervio recurrente derecho por tener el asa más alto (3, 5, 8). En cuanto al lado izquierdo, hay riesgo de lesionar el conducto torácico si es un abordaje muy bajo. También se tiene en cuenta en la elección del lado la preferencia del cirujano en relación a la ubicación del microscopio quirúrgico si se va utilizar. <img style="height: auto; width: 400px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/84a1dab8f41bea759f127503d02592bf.jpg" alt="" /> Figura 24: A: observamos hernia de disco C5-C6 en paciente joven con cervicobraquialgia. B y C: Discectomía con separador de caspar y colocación de cage. D: control radiológico. Puede optarse por incisión vertical u horizontal. La incisión vertical se realiza siguiendo el borde del esternocleidomastoideo y se recomienda cuando hay que hacer una exposición de más de dos cuerpos vertebrales aunque esto también es motivo de controversia. La incisión horizontal se prefiere para abordar uno o dos segmentos (aunque en nuestro centro se prefiere esta incisión incluso en abordajes amplios por obtener una exposición amplia obteniendo mejores resultados estéticos). En cuanto a la marcación radioscópica vs. anatómica del nivel, optamos por la combinación de ambas para disminuir el margen de error a la hora de ubicar el nivel. Colocación de drenaje de partes blandas durante el cierre: si bien es un abordaje en el cual el sangrado es mínimo y se diseca por planos naturales como fue descripto previamente, un hematoma cervical puede comprometer la vida del paciente por lo cual se observa antes del cierre a una presión arterial mínima de 70 mm Hg (TAM) que no haya ningún tipo de sangrado, y en ese caso cerrar sin drenaje puede ser una opción. Los niveles que expone este abordaje estándar dependiendo del lugar donde hagamos la incisión, como dijimos en la primera parte de este artículo, son según nuestra experiencia (figs. 24, 25, 26, 27) desde el borde inferior de C2 (tornillos trans odontoideos) hasta C7 e incluso T1 (4) y parte de T2 en ciertos pacientes longilineos (En la confluencia cérvico-torácica hay mayor presencia de elementos vasculares, especialmente venas superficiales por lo cual hay que ser cuidadosos a la hora de traccionar por demás hacia caudal para llegar a dichos niveles torácicos altos). <img style="height: auto; width: 400px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/9202e04b6cfb3a0a378f5ca95eb4e636.jpg" alt="" /> Figura 25: A: observamos hernia de disco C5-C6 en paciente joven con cervicobraquialgia. B y C: Discectomía con separador de caspar y colocación de cage. D: control radiológico. <img style="height: auto; width: 400px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/579e41beefc06c96d9177426ace10b43.jpg" alt="" /> Figura 26: En este caso realizamos una corpectomía por fractura vertebral C5 en paciente con déficit neurológico y colocación de injerto de cresta (luego colocamos placas y tornillos). A: resonancia que evidencia lesión. B: exposición de lesión mediante abordaje. C: corpectomía. D: Colocación de injerto de cresta y placa con tornillos. <img style="height: auto; width: 400px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/cc0a775cfda02bba71a9f6fe59c356c4.jpg" alt="" /> Figura 27: En este caso tratamos una TBC en un paciente de 40 años con colección vertebral y epidural (A) a nivel C5-C6-C7. B, C D: Corpectomía C6 colocación de mesh, placa y tornillo. (En este caso para trabajar con comodidad expusimos hasta T1). CONCLUSIÓN <hr /> Se ha descripto como nota técnica el abordaje cervical anterior a la columna cervical media y baja describiendo sus pasos, detalles y puntos claves a tener en cuenta a la hora de realizarlo. Podemos concluir que este abordaje es de gran utilidad para el neurocirujano en formación y el conocimiento de sus pasos y detalles técnicos debe ser incorporado y manejado minuciosamente para poder acceder a la resolución de un gran número de patologías en la región expuesta. <hr /> BIBLIOGRAFÍA 1. Bauer R, Kerschbaumer F, Poisel S, et al: Approaches, anterior approaches, cervical spine and cervicothoracic junction. In Bauer R, Kerschbaumer F, Poisel S, et al (eds): Atlas of Spinal Operations. New York, Thieme, 1993, pp 1–12. 2. German J, Benzel EC, Alexander JT: Anatomy and surgical approaches and exposure of the vertebral column, the cervical spine. In Benzel EC (ed): Spine Surgery: Technique, Complication Avoid- ance and Management. New York, Churchill Livingstone, 1999, pp 145–156. 3. Ebraheim NA, Lu J, Skie M, Heck BE, Yeasting RA (1997) Vulnerability of the recurrent laryngeal nerve in the anterior approach to the lower cervical spine. Spine 22:2664–7. 4. Gieger M, Roth PA, Wu JK (1995) The anterior cervical approach to the cervicothoracic junction. Neurosurgery 37:704 – 9; discussion 709 – 10. 5. Jung A, Schramm J: How to reduce recurrent laryngeal nerve palsy in anterior cervical spine surgery: a prospective observational study, Neurosurgery 67:10–15, 2010; discussion 15. 6. Lee MJ, Bazaz R, Furey CG, Yoo J (2007) Risk factors for dysphagia after anterior cervical spine surgery: a two-year prospective cohort study. Spine J 7:141 – 7. 7. Lu J, Ebraheim NA, Nadim Y, Huntoon M (2000). Anterior approach to the cervical spine: surgical anatomy. Orthopedics 23:841. 8. Miscusi M, Bellitti A, Peschillo S, Polli FM, Missori P, Delfini R.(2007). Doesrecurrentlaryngeal nerve anatomy condition the choice of the side for approaching the anterior cervical spine? J Neurosurg Sci 51:61 – 4. Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Abordaje anterior a la columna cervical desde C3 a C7. Técnica paso a paso Subject The topic of the resource Neurocirugía Description An account of the resource Nota Técnica Creator An entity primarily responsible for making the resource Laureano Medina Leopoldo Luciano Luque Mauricio Rojas Caviglia Mauricio Fernandez Jorge Lambre Publisher An entity responsible for making the resource available Jaime Rimoldi Date A point or period of time associated with an event in the lifecycle of the resource Junio 2016 Rights Information about rights held in and over the resource Asociación Argentina de Neurocirugía Language A language of the resource Español Inglés Abstract A summary of the resource. Introducción: El abordaje cervical anterior es ampliamente utilizado en cirugía espinal para tratar patología degenerativa, infecciosa, traumática y tumoral como única vía o combinada. Objetivo: Describir la técnica del abordaje cervical anterior detallando las claves de cada paso a fin de guiar al neurocirujano en formación. Descripción de técnica: Se describen detalladamente los siguientes pasos: posicionamiento del paciente, elección del lado de abordaje, marcación, elección del instrumental adecuado, incisión de piel, disección de platisma, disección de fascia superficial, disección de fascia media, disección de fascia profunda, elementos neurovasculares a tener en cuenta, disección de fascia prevertebral y músculos prevertebrales, marcación de nivel bajo radioscopia, cierre. Discusión: Se analizan los siguientes puntos: elección del lado (ventajas y desventajas de cada lado), tipo de incisión (horizontal vs. vertical y alcance de las mismas), marcación anatómica vs radioscópica, ventajas y desventajas de colocación de drenaje durante el cierre. Conclusión: Se describió el abordaje con cada uno de sus pasos y tips para que el neurocirujano en formación utilice una guía detallada a la hora de realizarlo en su práctica diaria y de esa manera disminuir el margen de error. Bibliographic Citation A bibliographic reference for the resource. Recommended practice is to include sufficient bibliographic detail to identify the resource as unambiguously as possible. 1. Bauer R, Kerschbaumer F, Poisel S, et al: Approaches, anterior approaches, cervical spine and cervicothoracic junction. In Bauer R, Kerschbaumer F, Poisel S, et al (eds): Atlas of Spinal Operations. New York, Thieme, 1993, pp 1–12. 2. German J, Benzel EC, Alexander JT: Anatomy and surgical approaches and exposure of the vertebral column, the cervical spine. In Benzel EC (ed): Spine Surgery: Technique, Complication Avoid- ance and Management. New York, Churchill Livingstone, 1999, pp 145–156. 3. Ebraheim NA, Lu J, Skie M, Heck BE, Yeasting RA (1997) Vulnerability of the recurrent laryngeal nerve in the anterior approach to the lower cervical spine. Spine 22:2664–7. 4. Gieger M, Roth PA, Wu JK (1995) The anterior cervical approach to the cervicothoracic junction. Neurosurgery 37:704 – 9; discussion 709 – 10. 5. Jung A, Schramm J: How to reduce recurrent laryngeal nerve palsy in anterior cervical spine surgery: a prospective observational study, Neurosurgery 67:10–15, 2010; discussion 15. 6. Lee MJ, Bazaz R, Furey CG, Yoo J (2007) Risk factors for dysphagia after anterior cervical spine surgery: a two-year prospective cohort study. Spine J 7:141 – 7. 7. Lu J, Ebraheim NA, Nadim Y, Huntoon M (2000). Anterior approach to the cervical spine: surgical anatomy. Orthopedics 23:841. 8. Miscusi M, Bellitti A, Peschillo S, Polli FM, Missori P, Delfini R.(2007). Doesrecurrentlaryngeal nerve anatomy condition the choice of the side for approaching the anterior cervical spine? J Neurosurg Sci 51:61 – 4. Extras Revista Argentina de Neurocirugía Lugar de Realización Lugar de Realización Hospital Alta Complejidad En Red “El Cruce” Correspondencia Laureano Medina laureanomedina@live.com.ar Abordaje Cervical Anterior Cervical Anterior Approach Cervical Anterior Discectomy Discectomía cervical anterior Hernia de Disco Cervical Spinal Disc Herniation Vía Cervical Anterior https://aanc.org.ar/ranc/files/original/3dc40d5e988e777664f260740abd2ea7.gif fc63880eeebaf038b87dfabfc616c91f Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Cuadro 1. Evolución postoperatoria https://aanc.org.ar/ranc/files/original/959c93454c25b17a243f07f5542dc88c.gif 39319bf90de1cf7dceea17a57b9d5362 Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Cuadro 2. Artrodesis - fusión https://aanc.org.ar/ranc/files/original/958ef4dca36d0ab11e2c186e72723f51.pdf fb57fb69faa11eb50074d03d9a0ea88b Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Volumen 23 Número 1 Date A point or period of time associated with an event in the lifecycle of the resource Marzo 2009 Text A resource consisting primarily of words for reading. Examples include books, letters, dissertations, poems, newspapers, articles, archives of mailing lists. Note that facsimiles or images of texts are still of the genre Text. Text Any textual data included in the document Rev. argent. neurocir. v.23 n.1 Ciudad Autónoma de Buenos Aires ene./mar. 2009 Discectomía cervical anterior con o sin injerto: metanálisis de la evolución y fusión* Juan José Mezzadri Sección Cirugía de Columna, División Neurocirugía, Hospital de Clínicas "José de San Martín", Facultad de Medicina, Universidad de Buenos Aires, Ciudad Autónoma de Buenos Aires, Argentina *Este trabajo formó parte de la Tesis de Doctorado en la Facultad de Medicina de la Universidad de Buenos Aires (2006). Premio Poster 40° Congreso Nacional de la Asociación Argentina de Neurocirugía (2008) <hr /> Recibido: diciembre de 2008; aceptado: diciembre de 2008 <hr /> RESUMEN Objetivo. Determinar si, en pacientes adultos (ambos sexos) con radiculopatía o mielopatía, causada por una hernia de disco cervical (blanda o dura), en 1 ó 2 niveles, la discectomía cervical anterior con injerto (DCI) mejora la evolución y la fusion, comparada con la discectomía cervical anterior sin injerto (DSI). Método. Se seleccionaron estudios que asignaron a los pacientes en forma aleatorizada (randomizada) a una DCI o a una DSI. Se evaluó la calidad metodológica de cada artículo. Se compararon: evolución postoperatoria (EP) y artrodesis (AR). El efecto del tratamiento se evaluó empleando técnicas metanalíticas (modelo de efecto fijo - paquete estadístico, Colaboración Cochrane, RevMan -Versión 4.0). Los resultados se expresaron en términos de razón de probabilidades -odds ratio (OR)-, IC 95% para variables dicotómicas. Se midió la heterogeneidad mediante la prueba de chi-cuadrado. Se efectuó un análisis de sensibilidad con el modelo de efecto randomizado. Resultados. Las comparaciones mostraron: EP (n: 315) un chi-cuadrado = 3,15 / p = 0,53 y un OR de 0,68 (95% IC 0,40-1,15), AR (n: 221) un chi-cuadrado = 0,01 / p = 0,99 y un OR de 13 (95% IC 4,05-41,70). El análisis de sensibilidad no varió la aceptación o rechazo de la hipótesis de homogeneidad y los OR encontrados fueron similares. Conclusión. El metanálisis no aportó evidencias de que la colocación o no de un injerto jugó algún papel en la EP y si aportó evidencias de que la colocación de un injerto jugó algún papel en la AR. Palabras clave: Artrodesis cervical; Discectomía cervical anterior; Evolución postoperatoria; Hernia de disco; Metanálisis. SUMMARY Objective: To determine if in adult patients (both sexes) with radiculopathy or mielopathy, caused by a cervical disc hernia (soft or hard), in 1-2 levels, anterior discectomy with grafting (ADG) improves clinical outcome and fusion postoperatively, compared with anterior discectomy without grafting (AD). Methods: After the bibliographic search (1958-2003), 5 randomized controlled trials allocating patients to ADG or AD were retrieved. The methodological quality was assessed by 2 observers using: internal validity, external validity, data presentation and statistical analysis. Postoperative outcome (PO) and presence of fusion (F) were compared. Overall treatment effect was calculated using a meta-analytic fixed effect model (Peto model) from the Cochrane Colaboration (RevMan -version 4.0). Results were expressed as odds ratio (95% CI). Heterogeneity was measured using standard chi square test. Sensitivity analysis was performed calculating the treatment effect with a meta-analytic randomized effect model. Results: Trial methodological quality comprised applicability. PO was compared in 5 trials (n:315): there was no statistically significant heterogeneity (chi square=3.15/p=0.53); OR=0.68 (95% CI 0.40-1.15). The presence of F was compared in 4 trials (n:221): there was no statistically significant heterogeneity (chi square=0.01/p=0.99); OR=13 (95% CI 4.05-41.70). Sensitivity analysis did not show differences. Conclusion: The results of this meta-analysis did not show evidences that grafting or not grafting improved PO, but did show evidences that grafting increased F. Key words: Anterior cervical discectomy; Cervical fusion; Discal hernia; Metanalysis; Postoperative outcome. <hr /> INTRODUCCIÓN Desde las primeras comunicaciones sobre la discectomia cervical anterior1-5, esta técnica se ha convertido en la cirugía más utilizada para tratar la enfermedad degenerativa discal. Las razones fueron múltiples: disección mínima a través de planos anatómicos naturales, escasa ruptura de los tejidos normales, resección clara y directa del disco intervertebral, pocas complicaciones y rápida recuperación postoperatoria. Era parte esencial de la discectomía cervical anterior, la realización de una artrodesis mediante la colocación de un injerto óseo intersomático para estabilizar la columna, frenar la progresión de la espondilosis y restablecer la altura del interespacio y foramen intervertebral. Sin embargo, la obtención y colocación de un injerto no estaba desprovista de complicaciones: colapso, expulsión, reabsorción e infección del injerto con pseudoartrosis o cifosis y, meralgia parestésica, infección y dolor local en el sitio de obtención o donante. Por ello algunos autores suprimieron la colocación de un injerto intersomático6-8. Como los resultados fueron similares a los de la discectomía anterior con injerto, su uso se extendió al tratamiento de la radiculopatía y mielopatía causadas tanto por hernias de disco duras como blandas9-17. A pesar de los años transcurridos la utilización o nó de un injerto sigue siendo motivo de controversias18-22. ¿Cual es el papel del injerto? ¿Es realmente necesario para lograr una buena evolución postoperatoria y preservar la estabilidad? Además, hoy en día, la introducción de la artroplastia cervical ha generado mayores dudas sobre el papel y la necesidad del injerto en la mejoría de los síntomas preoperatorios23,24. Debido a las controversias, quizás sea necesario realizar un análisis cuantitativo, siguiendo los postulados de la medicina basada en la evidencia, que compare los resultados obtenidos entre ambas técnicas. El objetivo de este estudio fue determinar si, en pacientes adultos (ambos sexos) con radiculopatía o mielopatía, causada por una hernia de disco cervical (blanda o dura), en 1 ó 2 niveles, la discectomía cervical anterior con injerto (DCI) mejora la evolución y la fusión, comparada con la discectomía cervical anterior sin injerto (DSI). MATERIAL Y MÉTODO Tipo de estudios Se seleccionaron los estudios prospectivos y controlados que asignaron a los pacientes en forma aleatorizada (randomizada) a una DCI o a una DSI. Tipo de participantes Pacientes adultos de ambos sexos, con el diagnóstico clínico de radiculopatía o mielopatía cervical causada por una hernia de disco cervical blanda o dura, en 1 ó 2 niveles, avalados por estudios radiológicos apropiados. Tipo de intervención Discectomía cervical anterior con auto o aloinjerto bi o tricortical y discectomía cervical anterior sin injerto. Tipo de medidas de resultados 1. Evolución clínica (con un seguimiento mínimo de 6 meses): alivio del dolor, mejoría de la función neurológica, Escala de Análogos Visuales, evaluación por observador independiente y autoevaluación por el paciente. 2. Evolución radiológica (con un seguimiento mínimo de 6 meses): alineación postoperatoria, cifosis, pseudoartrosis e hipermovilidad. Estrategia de búsqueda para la identificación de los estudios Se identificaron los artículos utilizando las palabras clave: anterior cervical approach, anterior cervical fusion, cervical disc hernia, cervical discectomy, cervical spine, cervical spondylosis, cervical vertebrae, interbody fusión en el Index Medicus 1958-1981 y en Medline 1982-2003 y, a través de una búsqueda manual (bibliografía de revisiones, artículos originales y capítulos). Método de revisión Se trabajó sobre la siguiente hipótesis nula: los resultados postoperatorios clínicos y radiológicos obtenidos con la DCI son equivalentes a los resultados postoperatorios clínicos y radiológicos obtenidos con la DSI. Los estudios identificados en la base de datos fueron controlados por dos revisores. Cualquier desacuerdo se resolvió por consenso. Se obtuvo el texto completo de los artículos y no se cegaron por autores, instituciones o revistas. El diseño fue observacional, retrospectivo, comparativo, empleando técnicas metanalíticas. Los datos fueron controlados y cargados en la computadora por el autor. La calidad metodológica de cada artículo se evaluó analizando: validez interna, validez externa, presentación de datos y análisis estadístico25. En la validez interna se evaluó el procedimiento de aleatorización (randomización), la homogeneidad de los grupos, si fue seguido el principio de intención de tratar y si fue estimado el tamaño del efecto. En la validez externa se evaluó si la descripción de los criterios de inclusión y exclusión fue completa y si hubo pérdidas en el seguimiento. En la presentación de datos se consideró el tamaño de los grupos y la presentación de promedios, desvíos estándar o proporciones de las estimaciones y su precisión. En el análisis estadístico se evaluó si fue el apropiado. El efecto del tratamiento se evaluó empleando técnicas metanalíticas (modelo de efecto fijo-Peto), utilizando el paquete estadístico de la Colaboración Cochrane, RevMan -Versión 4.0-. Los resultados se expresaron en términos de la razón de probabilidades -odds ratio (OR)-, con un intervalo de confianza del 95% para variables dicotómicas. Se midió la heterogeneidad mediante la prueba de chi-cuadrado. Se efectuó un análisis de sensibilidad repitiendo la evaluación de los resultados del tratamiento con el modelo de efecto randomizado. RESULTADOS Descripción de los estudios Se encontraron 5 estudios prospectivos y aleatorizados, que reunían las características buscadas26-30. En el estudio de Martin26, se reclutaron 51 pacientes con radiculopatía o mielopatía cervical, causadas por una hernia mixta, en 1 ó 2 niveles. El objetivo fue determinar si era necesario colocar un injerto después de una discectomía anterior. En 25 pacientes (edad media 48,8 ± 6,77) se realizó una discectomía con autoinjerto bicortical y en 26 pacientes (edad media 44 ± 7,24) se realizó una discectomía sin injerto. Ambos grupos fueron comparables en sexo, síntomas, hallazgos radiográficos y distribución de los niveles operados. El seguimiento medio fue de 10 meses. La evolución clínica postoperatoria fue evaluada por el cirujano con la escala de Robinson. La evolución fue excelente o buena en 16 casos (n: 25) con injerto y en 17 casos (n: 26) sin injerto (p = ns). La artrodesis y alineación de la columna fueron evaluadas con radiografías. Al año hubo artrodesis en 12 casos (n: 12) con injerto y en 7 casos (n: 11) sin injerto (p = 0.04). En el estudio de Rosenørn et al.27 se reclutaron, entre 1978 y 1981, 63 pacientes con radiculopatía (n: 62) o mielopatía (n: 1) cervical, causadas por una hernia blanda, en 1(n: 40) ó 2 (n: 23) niveles, con una edad media para 40 hombres y 23 mujeres de 53 y 50 años respectivamente. El objetivo fue establecer que tipo de cirugía era preferible. En 31 pacientes se realizó una discectomía con aloinjerto bicortical y en 32 pacientes se realizó una discectomía sin injerto. El seguimiento mas alejado fue a los 12 meses. La evolución clínica postoperatoria fue evaluada por el cirujano con una escala propia. La evolución fue excelente o buena en 20 casos (n: 29) con injerto y en 27 casos (n: 31) sin injerto (p < 0.05). En el estudio de Savolainen et al. (28) se reclutaron, entre 1991 y 1993, 91 pacientes con radiculopatía cervical causada por una hernia blanda (n: 67) o dura (n: 24), en 1 nivel, con una edad media de 47,86 años para 63 hombres y 28 mujeres. El objetivo fue averiguar si era necesario colocar o no un injerto luego de la discectomía anterior. En 30 pacientes se realizó una discectomía con autoinjerto tricortical, en 31 pacientes se realizó una discectomía sin injerto y en 30 pacientes se realizó una discectomía con autoinjerto tricortical y la colocación de una placa anterior. Se ofrecieron pruebas de que eran semejantes en edad, sexo y patología. El seguimiento mas alejado fue a los 4 años. La evolución clínica postoperatoria fue evaluada por un observador independiente (vía telefónica o escrita por cuestionario) con una escala propia. La evolución fue buena en el 82% de los casos (n: 28) con injerto, en el 76% de los casos (n: 30) sin injerto y en el 73% de los casos (n: 30) con injerto y placa (p = ns). La artrodesis se evaluó con radiografías. A los 4 años hubo artrodesis en el 100 % de los casos con injerto (n: 22), sin injerto (n: 24) y con injerto y placa (n: 25) (p = ns). En el estudio de Dowd & Wirth29 se reclutaron, entre 1986 y 1989, 84 pacientes con radiculopatía (n: 58) o radiculomielopatía (n: 26) cervical, causadas por una hernia dura, en 1 (n: 38) ó 2 (n: 46) niveles, con una edad media de 52,50 años para 37 hombres y 47 mujeres. El objetivo era comparar la eficacia de la discectomía anterior con injerto o sin injerto. En 40 pacientes realizaron una discectomía con autoinjerto bicortical y en 44 pacientes realizaron una discectomía sin injerto. Se ofrecieron pruebas de que eran semejantes en edad, sexo y patología. El seguimiento medio fue de 4,5 años. La evolución clínica (dolor - nivel de actividad - satisfacción) postoperatoria fue evaluada por el cirujano vía telefónica con una escala propia. Se quejaron de dolor severo 5 casos (n: 23) con injerto y 4 casos (n: 33) sin injerto. El nivel de actividad se mantuvo en 15 casos (n: 23) con injerto y en 24 casos (n: 33) sin injerto. La satisfacción con el resultado fue amplia en 22 casos (n: 23) con injerto y en 33 casos (n: 33) sin injerto. No se hallaron diferencias estadísticas significativas. La artrodesis fue evaluada con radiografías. Hubo artrodesis en 30 casos (n: 31) con injerto y en 22 casos (n: 31) sin injerto (p < 0.01). En el estudio de Abd-Alrahman et al. (30), se reclutaron 90 pacientes con radiculopatía (n: 65), radiculomielopatía (n: 8) o mielopatía (n: 17) cervical, causadas por una hernia blanda (n: 51) o dura (n: 39), en 1 (n: 70) ó 2 (n: 20) niveles, con una edad media de 44,85 años para 60 hombres y 30 mujeres. El objetivo fue determinar que técnica era más ventajosa. En 50 pacientes realizaron una discectomía con autoinjerto bicortical y en 40 pacientes realizaron una discectomía sin injerto. Se ofrecieron pruebas de que eran semejantes en edad, sexo y patología. El seguimiento medio fue de 15,4 ± 4,9 años. La evolución clínica postoperatoria fue evaluada por el cirujano con las escalas de Odom y de Análogos Visuales. La evolución fue excelente o buena en 40 casos (n: 50) con injerto y en 36 casos (n: 40) sin injerto. No se hallaron diferencias estadísticas significativas. En la evaluación del dolor por la escala de Análogos Visuales escribieron que no hubo diferencias estadísticamente significativas entre ambos grupos, sin dar mas datos. La artrodesis fue evaluada con radiografías. Hubo artrodesis en el 94% de los casos con injerto y en el 64 % de los casos sin injerto. Calidad metodológica Validez interna. En los 5 estudios estaba escrito que fueron aleatorios (randomizados). Solo en los estudios de Martin y Dowd & Wirth se describió el método de asignación a los grupos de tratamiento: por sorteo y sobre cerrado, respectivamente. En el resto no se mencionó el método de asignación. En todos los estudios los grupos de tratamiento fueron homogéneos, ofreciéndose pruebas que eran semejantes en edad, sexo y patología. En ninguno se siguió el principio de «intención de tratar», ni se estimó el tamaño del efecto. Validez externa. Los criterios de inclusión / exclusión se describieron en 3 estudios, en los de Martin y Dowd & Wirth no figuraban. Las coordenadas temporales y espaciales no se mencionaron en los estudios de Martin y Abd-Alrahman et al., en el resto sí. Los métodos de tratamiento estaban definidos con precisión en todos los estudios. En el seguimiento final, Martin perdió el 54,9% de los casos (28/51). Rosenørn et al. el 4,76% (3/63), Savolainen et al. el 4,91% (3/61) en la evaluación clínica y el 24,59% (15/61) en la evaluación radiológica, Dowd & Wirth el 33,33% (28/84) en la evaluación del dolor y el 26,19% (22/84) en la evaluación radiológica y Abd-Alrahman et al. perdieron el 17,77% de los casos (16/90) en la evaluación radiológica. Los grupos de tratamiento y los promedios se presentaron con suficiente detalle. No así los desvíos estándar. Análisis estadístico. Martin usó la prueba de Fisher y debió haber usado una prueba de chi cuadrado o una de Kolmogorov-Smirnov por la escala de medición de la variable dependiente. Rosenørn et al. usaron pruebas para muestras independientes (Mann Whitney y chi cuadrado) y deberían haber usado el análisis mixto de la varianza (MANOVA) pues había dos grupos y dos mediciones relacionadas. Savolainen et al. dicen haber usado chi cuadrado y la prueba de student y deberían haber usado MANOVA. Dowd & Wirth no hicieron referencia a las pruebas empleadas. Abd-Alrahman et al. usaron solo chi cuadrado y deberían haber usado MANOVA por haber dos grupos y dos mediciones relacionadas. Metanálisis En los 5 estudios se comparó la eficacia de la DCI versus la DSI. Los resultados combinados en los 5 estudios compararon la evolución postoperatoria de 315 casos. Por el tipo de escalas usadas se hizo difícil separar el dolor de la función, por lo tanto, ambas se unieron como: evolución postoperatoria satisfactoria (excelente y buena) o no satisfactoria (regular y mala). No se rechazó la hipótesis de homogeneidad (chi-cuadrado = 3,15 / p = 0,53). El metanálisis entre la DCI y la DSI mostró en el modelo de efecto fijo un OR de 0,68 (95% IC 0,40-1,15). Estos datos no aportaron evidencias de que la colocación o no de un injerto jugara algún papel en la evolución postoperatoria (Cuadro 1). Cuadro 1. Evolución postoperatoria <img style="height: auto; width: 500px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/3dc40d5e988e777664f260740abd2ea7.gif" alt="" /> La presencia de artrodesis o fusión pudo compararse sólo en 4 estudios que totalizaron 221 casos. No se rechazó la hipótesis de homogeneidad (chi-cuadrado = 0,01 / p = 0,99). El metanálisis entre la DCI y la DSI mostró, en el modelo de efecto fijo un OR de 13 (95% IC 4,05-41,70). Estos datos aportaron evidencias de que la colocación de un injerto jugó algún papel en el número de espacios fusionados (Cuadro 2). Cuadro 2. Artrodesis - fusión <img style="height: auto; width: 500px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/959c93454c25b17a243f07f5542dc88c.gif" alt="" /> En el análisis de sensibilidad, se volvieron a analizar los datos con el modelo de efecto randomizado. En cada caso no varió la aceptación o rechazo de la hipótesis de homogeneidad previamente obtenida. Los OR encontrados tampoco variaron demasiado: 0,40 (95% IC 0,40-1,18) para la evolución postoperatoria y 13 (95% IC 4,06-41,64) para la artrodesis o fusión. Por lo tanto, los resultados obtenidos con el modelo de efecto randomizado fueron similares a los obtenidos con el modelo de efecto fijo. DISCUSIÓN Hoy en día, la información publicada es tanta que, no solo para el médico general sino incluso para el especializado, se hace difícil tomar una decisión terapéutica. Una alternativa es buscar la evidencia válida, es decir, aquellos tratamientos cuya eficacia está avalada por estudios de mayor rigor metodológico, como son los prospectivos, cegados, controlados y aleatorizados (randomizados), en donde el sesgo sería mucho menor o, recurrir a las revisiones sistemáticas y el metanálisis. En este estudio se encontraron 5 estudios prospectivos, controlados y aleatorizados26-30. Este tipo de estudios representan el estándar de oro, porque proporcionarían la mejor evidencia de causalidad entre la intervención terapéutica y el resultado obtenido. Es muy importante considerar su validez, es decir, la capacidad de este tipo de estudios para evitar, mediante un diseño apropiado, los errores o sesgos sistemáticos (constantes) de selección, realización, desgaste y detección31. El sesgo de selección se controla mediante la asignación aleatoria de los pacientes a los distintos grupos de tratamiento. Cuando esto no es así, los grupos no suelen ser semejantes, se hace difícil controlar todas las variables, tanto las conocidas como las desconocidas y, las conclusiones sobre alguno de los tratamientos pueden ser inapropiadas. Solo en dos de los estudios seleccionados se describió claramente el procedimiento de asignación aleatoria26,29, debiéndose inferir que en los demás, al no hacerlo así, pudo existir sesgo de selección. El sesgo de realización se produce cuando hay diferencias sistemáticas en la atención médica proporcionada, independientemente de las intervenciones objeto de evaluación. Para evitar diferencias de atención no intencionada y el efecto placebo, conviene «cegar» tanto al que la recibe como al que la da y, finalmente, al que evalúa los resultados. El cegamiento evita subjetividades por parte del paciente y del médico31-33. El enfermo que conoce el tratamiento que se le asignó, puede imaginar efectos secundarios o benéficos, alterando los resultados. El investigador que conoce el tratamiento asignado a su paciente, también puede inclinarse a considerar que observó ciertos efectos secundarios o benéficos. En los estudios analizados ninguno fue ciego o doble ciego. Evidentemente es muy difícil para un cirujano desconocer que tipo de cirugía le está realizando a su paciente, pero sí puede cegar a los que evalúan los resultados postoperatorios. Sólo en un estudio los resultados fueron evaluados por un observador independiente28. El sesgo de desgaste se produce por las diferencias sistemáticas en la forma de tratar la pérdida de pacientes en los grupos de tratamiento durante el seguimiento. No conviene que en los grupos las pérdidas sean mayores al 10%31. En 2 estudios26,29, al realizar la evaluación clínica y radiológica postoperatoria, las pérdidas fueron mayores al 10% y, en otros 328-30, sólo al realizar la evaluación radiológica postoperatoria, las pérdidas fueron también superiores al 10 %. En ninguno el análisis se realizó con la modalidad «intención de tratar», incluyendo las pérdidas. El sesgo de detección se refiere a las diferencias sistemáticas existentes en la evaluación de los resultados. El «cegamiento» en la evaluación de los mismos podría evitarlos, sobre todo cuando se miden resultados subjetivos como el dolor31-33. Como ya sabemos sólo en un estudio se cegó dicha evaluación28. Además de la validez, en los estudios aleatorizados es importante evaluar la precisión31. Ésta es una medida de la probabilidad de que se observe un efecto por puro azar, lo que conduciría a una conclusión falsamente positiva (error aleatorio). En cada estudio, la precisión se refleja en el intervalo de confianza alrededor del efecto estimado y en el peso dado a los resultados cuando se obtiene una estimación global del efecto (media ponderada)34,35. En ninguno de los estudios aleatorizados se presentaron los intervalos de confianza ni tampoco se evaluó el tamaño del efecto. Por lo expuesto podemos decir que la validez y precisión de los 5 estudios controlados aleatorizados fue limitada. El riesgo de sesgo sería elevado, comprometiéndose la confianza en los resultados. Las revisiones sistemáticas son investigaciones con método propio, cuyo objeto de estudio son los artículos científicos. A diferencia de las revisiones narrativas parten de un objetivo o una pregunta muy precisa, establecen una estrategia de búsqueda bibliográfica completa, seleccionan los artículos con criterios rigurosos establecidos previamente y evalúan la calidad metodológica de los mismos36. Cuando los resultados de los estudios seleccionados se combinan estadísticamente efectuando un análisis cuantitativo, estamos ante una revisión sistemática cuantitativa o metanálisis37. Para llegar al metanálisis se deben cumplir ciertos requisitos, necesariamente relacionados con la calidad metodológica de los estudios seleccionados. El metanálisis al combinar y analizar cuantitativamente los resultados de los estudios controlados y aleatorizados busca mejorar el nivel de evidencia disponible. No reemplaza al criterio médico sustentado en una información correcta y como cualquier otro recurso científico no está exento del error metodológico36. Sin embargo, es preferible que el médico no fundamente su práctica y toma de decisiones en lecturas selectivas y sesgadas, en una limitada experiencia clínica, en ensayos clínicos mal controlados o por fuera de la evidencia científica. El metanálisis, mas que limitar puede fortalecer las decisiones médicas, identificando tratamientos inefectivos, aclarando la magnitud del efecto terapéutico, descubriendo riesgos inesperados de tratamientos aparentemente efectivos, identificando fallas en el conocimiento y auditando la calidad de los estudios controlados y aleatorizados. Esta metodología ha contribuido a sistematizar la evidencia sobre la cual se apoyan las decisiones médicas, evitando que éstas dependan solamente de opiniones sin una base científica38. El resultado del metanálisis realizado sobre los 5 estudios controlados y aleatorizados que compararon la DCI y la DSI26-30, mostró que la colocación o no de un injerto, no tuvo efectos sobre la evolución clínica postoperatoria. Esto coincidió con lo comunicado en los estudios no controlados, en donde no se observaron grandes diferencias en la evolución clínica postoperatoria, tanto en la DCI como en la DSI. Los que han propuesto la colocación de un injerto han sugerido que éste, al separar los cuerpos vertebrales, ampliaría el foramen descomprimiendo las raíces39-49. El no haber hallado evidencias en este estudio, cuestionaría este mecanismo y favorecería, como causa de mejoría clínica postoperatoria, a la descompresión directa por resección de la hernia. En cambio, la colocación de un injerto tuvo relación con la producción de artrodesis o fusión. En general, la mayoría de los autores han comunicado que el porcentaje de fusión o artrodesis fue más completa en la DCI39-49. Al medir la heterogeneidad, la variación observada en los resultados fue compatible con las variaciones esperadas por el azar en todas las variables evaluadas. En el análisis de sensibilidad los resultados del metanálisis coincidieron, tanto al utilizar el modelo de efecto fijo como al utilizar el modelo de efecto randomizado. Al no cambiar se fortaleció la confianza en los resultados. Una de las ventajas del metanálisis es que, independientemente de sus resultados, es necesario valorar la calidad de los artículos incluidos, constituyendo una verdadera auditoria37,38,50,51. ´Esta podría volver imposible su realización y, en caso de hacerlo, podría invalidar los resultados52. En el presente estudio, al analizar los artículos seleccionados hemos visto que, por su escasa calidad metodológica, estaría comprometida su aplicabilidad. Algunos cuestionarían los resultados de este metanálisis y considerarían que el estudio no podría haber llegado más allá de una revisión sistemática. De todas maneras, esto mostraría el estado o las bases sobre las cuales se asientan la utilización de ciertas técnicas quirúrgicas, en este caso la colocación o no de un injerto, empleadas en el tratamiento de la patología discal. Es probable que, si se hiciesen estudios de mejor calidad metodológica, muchas de las técnicas quirúrgicas empleadas hoy en día se dejarían de usar. No debería llamarnos la atención porque, en la medida que mejore la calidad metodológica de los estudios, los resultados de las intervenciones suelen ser menos favorables. En cambio, en los estudios no controlados ocurre lo inverso, se favorecen los resultados de la intervención. Por ejemplo, en un metanálisis realizado sobre 2 estudios controlados y aleatorizados, los autores buscaron determinar si, en la evolución de las radiculopatías y mielopatías por discopatía cervical, la cirugía fue superior al tratamiento médico. Llegaron a la conclusión de que, contradiciendo el conocimiento tan extendido sobre los aparentes beneficios de la cirugía cervical, en el largo plazo, los resultados fueron similares53. En la enfermedad degenerativa discal, la necesidad de realizar un estudio prospectivo y aleatorizado, sobre la discectomía anterior con injerto versus la discectomía anterior sin injerto, continúa vigente. Una publicación reciente, que analizó las variaciones regionales sobre el empleo de ambas técnicas entre los años 1990- 1999 en los Estados Unidos de América, mostró que en alrededor del 90% de las cirugías cervicales por vía anterior se colocaba un injerto54. Esta tendencia debería ayudar a dirigir las futuras investigaciones, no sólo sobre la conveniencia de su utilización, sino también sobre el análisis a largo plazo de los efectos que la artrodesis ejerce sobre los segmentos adyacentes y la necesidad o no de restablecer la movilidad segmentaria intervertebral a través del reemplazo del disco enfermo por uno artificial o artroplastia55. CONCLUSIONES El resultado del metanálisis: • No aportó evidencias de que la colocación o no de un injerto jugó algún papel en la evolución postoperatoria. • Sí aportó evidencias de que la colocación de un injerto jugó algún papel en el número de espacios fusionados. Agradecimientos Al Prof. Dr. Armando Basso, Director del Instituto de Neurociencias, Facultad de Medicina, Universidad de Buenos Aires por su actuación como revisor. Al Doc. Aut. Dr. Vicente Castiglia, Jefe de la Sección de Asesoría Científica, Dirección de Docencia e Investigación, Hospital de Clínicas "José de San Martín", Facultad de Medicina, Universidad de Buenos Aires, por el asesoramiento metodológico. <hr /> Bibliografía 1. Robinson RA, Smith GW. Anterolateral cervical disc removal and interbody fusion for cervical disc syndrome. Bull Johns Hopkins Hosp 1955; 96:223-4. 2. Dereymaeker A, Mulier J. Nouvelle cure chirurgicale des discopathies cervicales. La ménisectomie par voie ventrale, suivie d'arthrodèse par greffe intercorporéale. Neurochirurgie 1956; 2:233-4. 3. Smith GW, Robinson RA. The treatment of certain cervical-spine disorders by anterior removal of the intervertebral disc and interbody fusion. J Bone Joint Surg 1958 ; 40(A):607-24. 4. Dereymaeker A, Mulier J. La fusion vertébrale par voie ventrale dans la discopathie cervicale. Rev Neurol (Paris) 1958 ; 99:598- 616. 5. Cloward RB. The anterior approach for removal of ruptured cervical disks. J Neurosurg 1958; 15:602-17. 6. Hult L. Antero-lateral diskutrymning vid cervicala diskbråck. Nordisk Med 1958; 60:969-70. 7. Hirsch C. Cervical disk rupture. Diagnosis and therapy. Acta Orthop Scand 1960; 30:172-86. 8. Hirsch C, Wickbom I, Lidström, Rosengren K. Cervical-disc resection. A follow-up of myelographic and surgical procedure. J Bone Joint Surg 1964; 46(A):1811-21. 9. Tegos S, Rizos K, Papathanasiu A, Kyriakopulos K. Results of anterior discectomy without fusion for treatment of cervical radiculopathy and myelopathy. Eur Spine J 1994; 3:62-5. 10. Pointillart V, Cernier A, Vital JM, Senegas J. Anterior discectomy without interbody fusion for cervical disc herniation. Eur Spine J 1995; 4:45-51. 11. Plötz GMJ, Benini A, Kramer M. Die mikrtechnische vordere diskektomie ohne fusión beim zervikalen bandscheibenvorfall mit radikulären beschwerden. Orthopäde 1996; 25:546-53. 12. Bucciero A, Vizioli L, Cerillo A. Soft cervical disc herniation. An analisis of 187 cases. J Neurosurg Sci 1998 ; 42:125-30. 13. Dan NG. Anterior cervical graftless fusion for soft disc protrusion. A review of 509 disc excisions in 476 patients. J Clin Neurosci 1998; 5:172-7. 14. Maurice-Williams RS, Elsmore A. Extended anterior cervical decompression without fusion: a long-term follow-up study. Br J Neurosurg 1999; 13:474-9. 15. Savitz MH. Anterior cervical discectomy without fusion or instrumentation: 25 years' experience. Mt Sinai J Med 2000; 67:314-7. 16. Laing RJ, Seeley HM, Hutchinson PJ. Prospective study of clinical and radiological outcome after anterior cervical discectomy. Br J Neurosurg 2001; 15:319-23. 17. Donaldson JW, Nelson PB. Anterior cervical discectomy without interbody fusion. Surg Neurol 2002; 57:219-25. 18. Sonntag VK, Klara P. Is fusion necessary after anterior cervical discectomy? Spine 1996; 21:1111-3. 19. Mezzadri JJM, Zaninovich R, Basso A. Do we always need an interbody graft after anterior cervical disc surgery? Crit Rev Neurosurg 1997; 7:355-9. 20. Casey ATH. Bone grafts and anterior cervical discectomy -lack of evidence, but not lack of opinion. Br J Neurosurg 1999 ; 13:445- 8. 21. Alvarez JA, Hardy RW Jr. Anterior cervical discectomy for one- and two-level cervical disc disease: the controversy surrounding the question of whether to fuse, plate, or both. Crit Rev Neurosurg 1999 ; 9:234-51. 22. Pawl RP. Fuse or refuse to fuse. Surg Neurol 2002; 57:285. 23. Bryan VEJr. Cervical motion segment replacement. Eur Spine J 2002; 11(Suppl 2):S92-7. 24. Goffin J, Van Calenbergh F, van Loon J, Casey A, Kehr P, Liebig K et al. Intermediate follow-up after treatment of degenerative disc disease with the Bryan cervical disc prosthesis: single: level and bilevel. Spine 2003; 28:2673-8. 25. van Tulder M, Furlan A, Bombardier C, Bouter L. Updated method guidelines for systematic reviews in the Cochrane Collaboration Back Review Group. Spine 2003; 28:1290-9. 26. Martins AN. Anterior cervical discectomy with and without interbody bone graft. J Neurosurg 1976; 44:290-5. 27. Rosenørn J, Bech Hansen E, Rosenørn M-A. Anterior cervical discectomy with and without fusion. A prospective study. J Neurosurg 1983; 59:252-5. 28. Savolainen S, Rinne J, Hernesniemi J. A prospective randomized study of anterior single-level cervical disc operations with longterm follow-up: surgical fusion is unnecessary. Neurosurgery 1998; 43:51-5. 29. Dowd GC, Wirth FP. Anterior cervical discectomy: is fusion necessary? J Neurosurg (Spine 1) 1999; 90:8-12. 30. Abd-Alrahman N, Dokmak AS, Abou-Madawi A. Anterior cervical discectomy (ACD) versus anterior cervical fusion (ACF), clinical and radiological outcome study. Acta Neurochir (Wien) 1999; 141:1089- 92. 31. Clarke M, Oxman AD, editores. Manual del Revisor Cochrane 4.1.6 [actualización enero 2003]. En: The Cochrane Library, Número 1, 2003. Oxford: Update Software. 32. Chalmers TC, Celano P, Sacks HS, Smith H. Bias in treatment assignment in controlled trials. N Engl J Med 1983; 309:1358-61. 33. Dawson-Saunders B, Trapp RG. Bioestadística Médica. México, DF: Editorial El Manual Moderno, 1997. 34. Schulz KF, Chalmers TC, Hayes RJ, Altman DG. Empirical evidence of bias: dimensions of methodological analysis associated with estimates of treatment effects in controlled trials. JAMA 1995; 273:408-12. 35. Gardner MJ, Altman DG. Intervalos de confianza y no valores de p: estimación en vez de pruebas de hipótesis. En Publicación científica: aspectos metodológicos, éticos y prácticos en ciencias de la salud. Washington, D.C.: OPS, 1994, pp. 33-43. 36. Cook DJ, Mulrow CD, Haynes RB. Systematic reviews: syntesis of best evidence for clinical decisions. Ann Intern Med 1997; 127:376- 80. 37. Lau J, Ioannidis JPA, Schmid CH. Quantitative synthesis in systematic reviews. Ann Intern Med 1997; 127:820-6. 38. Von Korff, M. The role of meta-analysis in medical decision making. Spine J 2003; 3:329-30. 39. Dunsker SB. Anterior cervical discectomy with and without fusion. Clin Neurosurg 1977; 24:516-21. 40. Lunsford LD, Bissonette DJ, Jannetta PJ, Sheptak PE, Zorub DS. Anterior surgery for cervical disc disease. Part 1: treatment of lateral cervical disc herniation in 253 cases. J Neurosurg 1980; 53:1-11. 41. Lunsford LD, Bisonnette DJ, Zorub DS. Anterior surgery for Sensitivicervical disc disease. Part 2: treatment of cervical spondylotic myelopathy in 32 cases. J Neurosurg 1980; 53:12-9. 42. Pache T, de Tribolet N. Hernie discale cervicale avec ou sans arthrose - Opération par discectomie simple ou avec spondylodèse associée. Schweiz med Wschr 1986 ; 116 :358-66. 43. Laus M, Pignatti G, Alfonso C, Martelli C, Giunti A. Chirurgia anteriore dell'ernia del disco cervicale molle. Chir Organi Mov 1992; 77:101-9. 44. Figueiredo SR, Vital JP, Dominguez ML, Campos JAM. Discectomias cervicais por vía anterior. Acta Med Port 1993; 6:249-53. 45. Watters WC III, Levinthal R. Anterior cervical discectomy with and without fusion. Results, complications, and long-term follow-up. Spine 1994; 19:2343-7. 46. Gaetani P, Tancioni F, Spanu G, Rodríguez, Baena R. Anterior cervical discectomy: an análisis on clinical long-term results in 153 cases. J Neurosurg Sci 1995; 39:211-8. 47. Martino V, Nina P, Franco A, Di Benedetto A, Chiappetta F, Schisano G. Cervical myelopathy caused by median disc herniation: analisis of the complications following anterior discectomy with and without fusion. Report of 90 cases. J Neurosurg Sci 1997; 41:153-8. 48. Thorell W, Cooper J, Hellbusch L, Leibrock L. The long-term clinical outcome of patients undergoing anterior cervical discectomy with and without intervertebral bone graft placement. Neurosurgery 1998; 43:268-74. 49. Nohra G, Abi-Lahoud G, Jabbour P, Salloum C, Rizk T, Samaha E et al. Discectomie cervicale antérieur avec ou sans greffe dans les conflits radiculaire. Résultats à long terme. Neurochirurgie 2003; 49:571-8. 50. Glass GV. Primary, secondary, and meta-analysis of research. Educat Res 1976; 5:3-8. 51. Haselkorn JK, Turnar JA, Diehr PK, Ciol MA, Deyo RA. Metaanalysis. A useful tool for the spine researcher. Spine 1994; 19:S2076-82. 52. van Limbeek J, Jacobs WCH, Anderson PG, Pavlov PW. A systematic literature review to identify the best method for a single level anterior cervical interbody fusion. Eur Spine J 2000; 9:129-36. 53. Fouyas IP, Statham PFX, Sandercock PAG. Cochrane review on the role of surgery in cervical spodylotic radiculomyelopathy. Spine 2002; 27:736-47. 54. Angevine PD, Arons RR, McCormick PC. National and regional rates and variations of cervical discectomy with and without anterior fusion, 1990-1999. Spine 2003; 28:931-40. 55. Albert TJ, Eichenbaum MD. Goals of cervical disc replacement. Spine J 2004; 4: S292-3.   Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Discectomía cervical anterior con o sin injerto: metanálisis de la evolución y fusión* Subject The topic of the resource Neurocirugía Description An account of the resource Artículo Original Creator An entity primarily responsible for making the resource Juan José Mezzadri Publisher An entity responsible for making the resource available Graciela Zúccaro Date A point or period of time associated with an event in the lifecycle of the resource Marzo 2009 Rights Information about rights held in and over the resource Asociación Argentina de Neurocirugía Language A language of the resource Español Abstract A summary of the resource. Objetivo. Determinar si, en pacientes adultos (ambos sexos) con radiculopatía o mielopatía, causada por una hernia de disco cervical (blanda o dura), en 1 ó 2 niveles, la discectomía cervical anterior con injerto (DCI) mejora la evolución y la fusion, comparada con la discectomía cervical anterior sin injerto (DSI). Método. Se seleccionaron estudios que asignaron a los pacientes en forma aleatorizada (randomizada) a una DCI o a una DSI. Se evaluó la calidad metodológica de cada artículo. Se compararon: evolución postoperatoria (EP) y artrodesis (AR). El efecto del tratamiento se evaluó empleando técnicas metanalíticas (modelo de efecto fijo - paquete estadístico, Colaboración Cochrane, RevMan -Versión 4.0). Los resultados se expresaron en términos de razón de probabilidades -odds ratio (OR)-, IC 95% para variables dicotómicas. Se midió la heterogeneidad mediante la prueba de chi-cuadrado. Se efectuó un análisis de sensibilidad con el modelo de efecto randomizado. Resultados. Las comparaciones mostraron: EP (n: 315) un chi-cuadrado = 3,15 / p = 0,53 y un OR de 0,68 (95% IC 0,40-1,15), AR (n: 221) un chi-cuadrado = 0,01 / p = 0,99 y un OR de 13 (95% IC 4,05-41,70). El análisis de sensibilidad no varió la aceptación o rechazo de la hipótesis de homogeneidad y los OR encontrados fueron similares. Conclusión. El metanálisis no aportó evidencias de que la colocación o no de un injerto jugó algún papel en la EP y si aportó evidencias de que la colocación de un injerto jugó algún papel en la AR. Extras Revista Argentina de Neurocirugía Lugar de Realización Lugar de Realización Sección Cirugía de Columna, División Neurocirugía, Hospital de Clínicas "José de San Martín", Facultad de Medicina, Universidad de Buenos Aires, Ciudad Autónoma de Buenos Aires, Argentina Artrodesis cervical Discectomía cervical anterior Evolución postoperatoria Hernia de disco Metanálisis https://aanc.org.ar/ranc/files/original/94c654d8aea8ac0dcc23357401869a00.gif 26349d2c7355b1291b3f1c2f67a11d4f Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Fig. 1. Resumen publicado por Robinson y Smith en 1955 (flecha). https://aanc.org.ar/ranc/files/original/53edb378fa202f75fb29aedd250df3ea.gif 33721eabc7dd6450eef3d8210def0a69 Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Fig 2. Robert A. Robinson (1914-1990) https://aanc.org.ar/ranc/files/original/df6f46701114033900ed8b25c128fdb0.gif db286e3ae3244568ed2e9d8a984ade88 Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Fig. 3. George W. Smith (¿?- 1964) https://aanc.org.ar/ranc/files/original/11c8c02d1cb2279949b2124cca66e7b1.gif 9babc21094e932d68ac2853b947ea42b Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Fig. 4. Primeras páginas de los artículos publicados en 1958 https://aanc.org.ar/ranc/files/original/7c44f74ac8fe21130e70817f81525e8d.gif cd17ad2600ff3d5825fa069fa5b58bd6 Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Tabla 1.Controversias https://aanc.org.ar/ranc/files/original/ec8d1fcfaa6fb556ee325e7091f7c66a.pdf fbe303c14e28a67be576cc98a7ffa47d Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Volumen 20 Número 4 Publisher An entity responsible for making the resource available Juan José Mezzadri Date A point or period of time associated with an event in the lifecycle of the resource Diciembre 2006 Text A resource consisting primarily of words for reading. Examples include books, letters, dissertations, poems, newspapers, articles, archives of mailing lists. Note that facsimiles or images of texts are still of the genre Text. Text Any textual data included in the document Rev. argent. neurocir. vol.20 no.4 Ciudad Autónoma de Buenos Aires oct./dic. 2006 BIBLIOGRAFÍA COMENTADA Tratamiento de la discopatía cervical: evidencia válida 50 años después Juan José Mezzadri Sección Cirugía de Columna, División de Neurocirugía, Hospital de Clínicas "José de San Martín", Facultad de Medicina, Universidad de Buenos Aires, Ciudad Autónoma de Buenos Aires, Argentina. <hr /> Correspondencia: J.E. Uriburu 1089, C. de Buenos Aires E-mail: jmezzadrii@ntramed.net.ar Recibido: agosto 2006; aceptado: octubre 2006 <hr /> RESUMEN Se comenta una revisión sistemática sobre el estado actual de la cirugía anterior del disco cervical. Los autores de la revisión trataron de determinar que método de artrodesis intersomática cervical anterior, para uno o dos niveles, tuvo la mejor evolución clínicoradiológica en pacientes con enfermedad degenerativa discal. Sólo incluyeron estudios prospectivos, aleatorizados y controlados que comparaban diversas técnicas de discectomía, artrodesis e instrumentación. Surgió de la revisión, que las evidencias disponibles para tomar una decisión terapéutica valida, en el empleo de las diferentes técnicas, fueron débiles como consecuencia de la baja calidad metodológica de los estudios incluidos en el análisis. Palabras clave: Artrodesis cervical anterior; Discectomía cervical anterior; Instrumentación; Revisión sistemática. ABSTRACT A systematic review about the current state anterior cervical disc surgery was commented. The authors of this review tried to determine which method of anterior cervical interbody fusion at one or two-levels provided the best clinical and radiological outcome in patients with degenerative disc disease. They only included prospective, randomized and controlled studies that compared several techniques of discectomy, fusion and instrumentation. The review showed that as most trials analyzed were of low quality the evidences available to sustain a valid therapeutic intervention were weak. Key words: Anterior cervical discectomy; Anterior cervical fusion; Instrumentation; Systematic review. <hr /> INTRODUCCIÓN En 1955 Robinson y Smith publicaron por primera vez, en el boletín del Hospital John Hopkins, un resumen sobre el empleo de la vía anterior en la cirugía de la discopatía cervical1 (Figs. 1, 2 y 3). Luego, en 1958, aparecieron las publicaciones más formales (series de casos no controladas) que tuvieron un alto impacto en las comunidades neuroquirúrgicas y ortopédicas2-4 (Fig. 4). Desde ese entonces hasta ahora, el número de variantes técnicas para tratar la discopatía cervical aumentó considerablemente. No sólo la ampliación en el número de técnicas ha complicado la decisión terapéutica sino también las innumerables controversias asociadas con cada una de ellas (Tabla 1). <img style="height: auto; width: 700px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/94c654d8aea8ac0dcc23357401869a00.gif" alt=""" /> Fig. 1. Resumen publicado por Robinson y Smith en 1955 (flecha). <img style="height: auto; width: 500px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/53edb378fa202f75fb29aedd250df3ea.gif" alt=""" /> Fig 2. Robert A. Robinson (1914-1990) <img style="height: auto; width: 500px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/df6f46701114033900ed8b25c128fdb0.gif" alt=""" /> Fig. 3.George W. Smith (¿?- 1964) <img style="height: auto; width: 500px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/11c8c02d1cb2279949b2124cca66e7b1.gif" alt=""" /> Fig. 4. Primeras páginas de los artículos publicados en 1958 Tabla 1.Controversias <img style="height: auto; width: 500px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/7c44f74ac8fe21130e70817f81525e8d.gif" alt=""" /> El objetivo de este comentario bibliográfico es analizar y comentar una revisión sistemática5 sobre el estado actual de la cirugía anterior del disco cervical mediante artrodesis en uno o dos niveles. ANÁLISIS 1) Jacobs WCH, Anderson PG, Limbeek J, Willems PC, Pavlov P. Single or double-level anterior interbody fusion techniques for cervical degenerative disc disease (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 1, 2005. Oxford: Update Software. a) Resumen En esta revisión sistemática, los autores trataron de determinar que método de artrodesis intersomática cervical anterior, para uno o dos niveles, tuvo la mejor evolución clínico-radiológica en pacientes con enfermedad degenerativa discal. Para identificar el "estándar de oro" del tratamiento sólo incluyeron estudios prospectivos, aleatorizados (randomizados) y controlados. Encontraron 14 estudios sobre el tema con esas características que comparaban: • discectomía simple vs. discectomía con injerto o sustituto6-11. • artrodesis con autoinjerto vs. aloinjerto12-15. • artrodesis con autoinjerto de cuerpo vertebral vs. cresta ilíaca16. • artrodesis con autoinjerto vs. autoinjerto e instrumentación10,17-19. Realizaron un análisis cualitativo de la metodología empleada siguiendo los criterios de van Tulder20, en: • validez interna (método de aleatorización, cegamiento, homogeneidad de los grupos, utilización del principio de intención de tratar y relevancia de las medidas de evolución). • validez externa (criterios de inclusión-exclusión, métodos de tratamiento y pérdidas en el seguimiento). • presentación de los datos (¿con suficiente detalle?). • análisis estadístico (¿fueron apropiados?). Cada ítem fue evaluado como: bueno, cuestionable, pobre, inseguro o inaplicable. Realizaron un análisis cuantitativo de los resultados cuando los estudios fueron similares en población, tratamiento y medidas de evolución (riesgo relativo, sensibilidad, sesgo de publicación y heterogeneidad). Los niveles de evidencia se dividieron en: • fuerte (hallazgos consistentes entre múltiples estudios aleatorizados de alta calidad). • moderada (hallazgos consistentes entre múltiples estudios aleatorizados de baja calidad y/o uno de alta calidad). • limitada (un solo estudio aleatorizado de alta calidad). • conflictiva (hallazgos inconsistentes entre múltiples estudios aleatorizados). • sin evidencia o inexistente (por falta de estudios aleatorizados). El análisis cualitativo mostró que la calidad metodologica fue baja. No hubo cegamiento tanto por parte del cirujano como del paciente. Solo en 1 estudio se cegó al evaluador. La técnica de aleatorizacion (randomizacion) fue mencionada en 6 estudios. La evidencia obtenida fue: • Conflictiva con respecto a la efectividad de la discectomía sola versus la discectomía con artrodesis (autoinjerto o polimetilmetacrilato). • Limitada con respecto a que el empleo de autoinjerto redujo más el dolor que el empleo del aloinjerto y a que no hubo diferencias entre la utilización de biopolímero o autoinjerto. • Inexistente con respecto a que el empleo del autoinjerto de cuerpo vertebral fue superior al de cresta ilíaca. • Limitada con respecto a las diferencias en el empleo de autoinjerto y placa en 1 nivel, conflictiva con respecto a la técnica que dió mejores resultados para reducir la raquialgia en 2 niveles e inexistente sobre qué técnica pudo mejorar otras medidas de evolución. • Moderada con respecto a que el dolor en el sitio donante del injerto fue menor al emplear una caja que una placa y conflictiva con respecto al porcentaje de artrodesis que se logró entre caja y placa. El análisis cuantitativo mostró que la evidencia obtenida fue: • Moderada con respecto a que en la discectomía sin injerto el tiempo de internación y de cirugía fueron menores. • Conflictiva con respecto al efecto de la artrodesis. • Moderada con respecto a que, a las 5 semanas, el alivio del dolor fue mayor en la discectomía con injerto y el retorno al trabajo fue mayor en la discectomía sin injerto. • Limitada con respecto a que el empleo de autoinjerto tuvo una mejor evolución clínica que con el empleo de aloinjerto. • Limitada con respecto a que el empleo de aloinjerto junto con proteína ósea morfogenética tuvo una mejor evolución clínica que con el empleo de un autoinjerto. • Moderada con respecto a que el empleo solo de un autoinjerto produjo una mejor artrodesis que con el agregado de una caja (cage). • Moderada con respecto a que el empleo de una placa anterior produjo una mayor mejoría clínica. b) Comentario Después de alrededor de 50 años de haber sido introducida la vía anterior para tratar la discopatía cervical y a pesar de los miles de pacientes tratados, resulta curioso que la evidencia sobre las diversas técnicas utilizadas sea débil. Esta claro en esta revisión sistemática que se necesitan estudios más rigurosos en su diseño, con medidas de evolución cuantitativas, seguimientos de por lo menos 2 años, descripciones apropiadas de los métodos de aleatorizacion (randomizacion), criterios de inclusión y exclusión claros y, poblaciones representativas y adecuadamente estratificadas. Es muy probable que, con estudios de mayor calidad metodológica, muchas de las técnicas que hoy empleamos se dejarían de utilizar. SÍNTESIS "Discopatía cervical" es un término muy general, utilizado para describir patologías y situaciones heterogéneas: disco blando o duro, en uno o más niveles, con o sin canal estrecho (adquirido o congénito), con o sin inestabilidad y/o con una mala o buena alineación, que producirían una radiculopatía, mielopatía o ambas y que, además, suelen presentarse en una población también heterogénea, por la edad, tiempo de evolución, grado de compromiso clínico y/o asociación a diversas co-morbilidades. Los resultados terapéuticos, obtenidos con las diversas técnicas quirúrgicas, han generado innumerables controversias por haberse basado, mayoritariamente, en series de casos21. Este tipo de estudios descriptivos, por su naturaleza no suelen probar la hipótesis de "eficacia del tratamiento". No tienen el diseño apropiado para determinar si un tratamiento funciona o no, porque falta un grupo control. Los pacientes podrían mejorar por efecto placebo o porque así seria la evolución natural de la enfermedad y no por el tratamiento empleado. Hoy nadie duda que, un hematoma extradural que está "enclavando" al paciente debe ser operado o que, una compresión aguda de la cola de caballo por una hernia de disco lumbar, que ha producido una paraplejía, también debe ser operada. En estas patologías el tamaño del efecto terapéutico sería "enorme". Lamentablemente como en medicina esto suele ser infrecuente, han surgido dudas y controversias sobre casi todos los tratamientos empleados. Actualmente la información publicada es tanta, que para el médico general e incluso para el especializado, se ha hecho difícil tomar una decisión terapéutica. Ante este panorama ¿qué puede hacer el neurocirujano general? Debería emplear el juicio crítico y buscar la evidencia válida: aquélla necesaria para tomar decisiones terapéuticas, que se obtiene de estudios clínicos o quirúrgicos con buena calidad metodológica. Hoy en día, se considera que los resultados obtenidos a partir de estudios prospectivos, cegados y aleatorizados (randomizados) o a partir de revisiones sistemáticas y metanálisis, serían los más apropiados porque, por su calidad, el grado de sesgo se reduce al mínimo22. La cirugía de columna está cambiando, han surgido nuevos adelantos, aunque todavía no todos se han trasladado al uso clínico: terapia génica, proteína ósea morfogenetica, artroplastia, etc. El tratar de buscar una evidencia válida no tiene que actuar como un freno al desarrollo, pero sí a adoptar una conducta más crítica sobre todos los nuevos tratamientos que van surgiendo. CONCLUSIÓN El análisis comentado de esta revisión sistemática mostró que las bases sobre las que se asientan las diferentes intervenciones quirúrgicas, para tratar la discopatia cervical por vía anterior, son débiles como consecuencia de la baja calidad metodológica de los estudios publicados. <hr /> Bibliografía 1. Robinson RA, Smith GW. Anterolateral cervical disc removal and interbody fusion for cervical disc syndrome. Bull Johns Hopkins Hosp 1955; 96:223-4. 2. Smith GW, Robinson RA. The treatment of certain cervical-spine disorders by anterior removal of the intervertebral disc and interbody fusion. J Bone Joint Surg 1958: 40(A):607-24. 3. Dereymaeker A, Mulier J. La fusion vertébrale par voie ventrale dans la discopathie cervicale. Rev Neurol (Paris) 1958; 99: 598-616. 4. Cloward RB. The anterior approach for removal of ruptured cervical disks. J Neurosurg 1958: 15:602-17. 5. Jacobs WCH, Anderson PG, Limbeek J, Willems PC, Pavlov P. Single or double-level anterior interbody fusion techniques for cervical degenerative disc disease (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 1, 2005. Oxford: Update Software. 6. Abd-Alrahman N, Dokmak AS, Aboud-Madawi A. Anterior cervical discectomy versus anterior cervical fusion, clinical and radiological outcome study. Acta Neurochir (Wien) 1999; 141:1089-92. 7. Dowd GC, Wirth FP. Anterior cervical discectomy: Is fusion necessary? J Neurosurg 1999; 90:8-12. 8. Martins AN. Anterior cervical discectomy with and without interbody bone graft. J Neurosurg 1976; 44:290-5. 9. Rosenorn J, Hansen EB, Rosenorn MA. Anterior cervical discectomy with and without fusion: Á prospective study. J Neurosurg 1983; 59:252-5. 10. Savolainen S, Rine J, Hernesniemi J. A prospective randomized study of anterior single-level cervical disc operations with longterm follow-up: Surgical fusion is unnecessary. Neurosurgery 1998; 43:51-5. 11. van de Bent MJ, Oosting J, Wouda EJ, van Acker EH, Ansink BJ, Braakman R. Anterior cervical discectomy with or without fusion with acrylate: A randomized trial. Spine 1996; 21:834-9. 12. Lofgren H, Johannsson V, Olsson T, Ryd L, Levander B. Rigid fusion after Cloward operation for cervical disc disease using autograft, allograft, or xenograft: A randomized study with radiostereometric and clinical follow-up assessment. Spine 2000: 25:1908-16. 13. Madawi AA, Powell M, Crockard HA. Biocompatible osteoconductive polymer versus iliac graft. A prospective comparative study for the evaluation of fusion pattern after anterior cervical discectomy. Spine 1996; 21:2123-9. 14. Baskin DS, Ryan P, Sonntag V, Westmark R, Widmayer MA. A prospective, randomized, controlled cervical fusion study using recombinant human bone morphogenetic protein-2 with the CORNERSTONE- SR allograft ring and the ATLANTIS anterior cervical plate. Spine 2003; 28:1219-25. 15. McConnell JR, Freeman BJ, Debnath UK, Grevitt MP, Prince HG, Webb JK. A prospective randomized comparison of coralline hydroxyapatite with autograft in cervical interbody fusion. Spine 2003; 28:317-23. 16. McGuire RA, St. John K. Comparison of anterior cervical fusions using autogenous bone graft obtained from the cervical vertebrae to the modified Smith-Robinson technique. J Spine Disord 1994; 7:499-03. 17. Zoega B, Karrholm J, Lind B. One-level cervical spine fusion. A randomized study, with or without plate fixation, using radiostereometry in 27 patients. Acta orthop Scand 1998; 69:363-8. 18. Vavruch L, Hedlund R, Javid D, Leszniewski W, Shalabi A. A prospective randomized comparison between the Cloward procedure and a carbon fiber cage in the cervical spine: A clinical and radiologic study. Spine 2002; 27:1694-01. 19. Hacker RJ. A randomized prospective study of an anterior cervical interbody fusion device with a minimum of 2 years of follow-up results. J Neurosurg 2000; 93(2 Suppl):222-6. 20. van Tulder MW, Furlan A, Bombardier C, Bouter L, Editorial Board of the Cochrane Collaboration Back Review Group. Updated method guidelines for systematic reviews in the Cochrane Collaboration Back Review Group. Spine 2003; 28:1290-9. 21. Carey TS, Boden SD. A critical guide to case series reports. Spine 2003; 28:1631-4. 22. Clarke M, Oxman AD, editores. Manual del Revisor Cochrane 4.1.6 [actualización enero 2003]. En: The Cochrane Library, Número 1, 2003. Oxford: Update Software.   Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Tratamiento de la discopatía cervical: evidencia válida 50 años después Subject The topic of the resource Neurocirugía Description An account of the resource Revisión de la Literatura Creator An entity primarily responsible for making the resource Juan José Mezzadri Publisher An entity responsible for making the resource available Juan José Mezzadri Date A point or period of time associated with an event in the lifecycle of the resource Diciembre 2006 Rights Information about rights held in and over the resource Asociación Argentina de Neurocirugía Language A language of the resource Español Abstract A summary of the resource. Se comenta una revisión sistemática sobre el estado actual de la cirugía anterior del disco cervical. Los autores de la revisión trataron de determinar que método de artrodesis intersomática cervical anterior, para uno o dos niveles, tuvo la mejor evolución clínicoradiológica en pacientes con enfermedad degenerativa discal. Sólo incluyeron estudios prospectivos, aleatorizados y controlados que comparaban diversas técnicas de discectomía, artrodesis e instrumentación. Surgió de la revisión, que las evidencias disponibles para tomar una decisión terapéutica valida, en el empleo de las diferentes técnicas, fueron débiles como consecuencia de la baja calidad metodológica de los estudios incluidos en el análisis. Extras Revista Argentina de Neurocirugía Lugar de Realización Lugar de Realización Sección Cirugía de Columna, División de Neurocirugía, Hospital de Clínicas "José de San Martín", Facultad de Medicina, Universidad de Buenos Aires, Ciudad Autónoma de Buenos Aires, Argentina. Correspondencia jmezzadri@intramed.net.ar Artrodesis cervical anterior Discectomía cervical anterior Instrumentación Revisión sistemática