1 50 3 https://aanc.org.ar/ranc/files/original/080ef8b100e291fc4f7dce650750760b.jpg d41b3a5f84a72bdf9308a686c9b4ea3d Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Esquema 1: Incidencia y tipificación de las complicaciones ocurridas en las DVE. https://aanc.org.ar/ranc/files/original/4a47b3d1e7f8dbb32fd9dab4b8afea76.jpg a8314ef359b926bc1f3ed092a04e984e Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Tabla 1: caracterización demográfica de la muestra, motivo de consulta, comorbilidades y diagnósticos neuroquirúrgicos https://aanc.org.ar/ranc/files/original/084129d864df3dea117d8599b0d86952.jpg dfc29523c51ecb6b2e8f3ad44569879f Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Tabla 2: complicaciones ocurridas en la ventriculostomía #1 https://aanc.org.ar/ranc/files/original/ccf28a31f70dbded6d97bb5fd90599fe.jpg 5e9b2b27aec938639489aa8f8c4f90d3 Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Tabla 3: complicaciones ocurridas en la ventriculostomía #2 https://aanc.org.ar/ranc/files/original/a2e7d9228320c621f349901cfab64bb1.jpg e51a2b66db50f7efa27f1e16f2015f4b Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Tabla 4: Complicaciones ocurridas en la ventriculostomía #3 https://aanc.org.ar/ranc/files/original/cd3028300e883978804b0005bb0c8c23.jpg a84af2b273548357d27722acfbb8706c https://aanc.org.ar/ranc/files/original/c015cb7713d8421a13bfd1e6cc171aeb.jpg 60ed4aabba9b07448858dc88753c56e8 https://aanc.org.ar/ranc/files/original/3acc84177d59bf910bab0122279f80b5.jpg 54430e6575913311bf2f847eafc56fe9 Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Tabla 7: Comparación acorde a factores de riesgo entre los subgrupos complicaciones y no complicaciones https://aanc.org.ar/ranc/files/original/042238c882b2b93e153dd3e214a7e126.jpg 9271b7338c1c136e2f630629592367f5 Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Tabla 8: Comparación acorde a factores de riesgo entre los subgrupos de complicaciones relacionadas con IAV y no relacionadas con IAV https://aanc.org.ar/ranc/files/original/083ca78dce8b17abb6bf5889f766de3f.jpg 38154adcd55a245dcf7530d9e828beca Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Tabla 9: Comparación acorde a factores de riesgo entre los subgrupos IAV y derivadas de IAV https://aanc.org.ar/ranc/files/original/75414b83b2c885e962046f921e0f5d32.jpg 6db00bacf579cbd4d16f426cc8277c02 Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Tabla 10: Incidencia de IAV respecto al tipo de intervención realizada https://aanc.org.ar/ranc/files/original/28d30350122a581e0c0f1ffd55f98ee8.jpg e995203d605694e45692cff9cc1bf9ab Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Tabla 11: Incidencia de IAV respecto al tipo de patología neuroquirúrgica https://aanc.org.ar/ranc/files/original/1fadb43e20498298daaf1c7ce2c363a6.pdf 6816cfcef55ec594a73fac42d535041d Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Volumen 31 Número 4 Date A point or period of time associated with an event in the lifecycle of the resource Diciembre 2017 Text A resource consisting primarily of words for reading. Examples include books, letters, dissertations, poems, newspapers, articles, archives of mailing lists. Note that facsimiles or images of texts are still of the genre Text. Text Any textual data included in the document <p><strong>REV ARGENT NEUROC | </strong>VOL. 31, N° 4: 205-218 | 2017</p> <p><strong>ARTÍCULO ORIGINAL</strong></p> <div align="center"><strong>Infección asociada a dispositivos de derivación ventricular externa: Estudio estadístico descriptivo de una cohorte longitudinal y revisión de la literatura</strong><br /> <br /> Nelson Monrroy, José Luis Chaves<br /> <br /> E.S.E. Hospital El Tunal III nivel, Bogotá, Colombia</div> <hr /> <p><strong> RESUMEN</strong><br /> <strong>Objetivo: </strong>Las técnicas de derivación externa (DVE) del líquido cefalorraquídeo son herramientas precisas, costoefectivas y ampliamente utilizadas para la monitorización y tratamiento la hipertensión intracraneal. Sin embargo, su uso implica complicaciones severas siendo la más temida la neuroinfección. El presente estudio describe la incidencia de infección asociada ventriculostomías (IAV) con DVE en la práctica neuroquirúrgica colombiana, fenómeno que no ha sido previamente descrito. <br /> <strong>Material y Método: </strong>Se estudió una cohorte longitudinal de 19 pacientes en quienes se implementaron técnicas de DVE en el periodo 2015-2016 para determinar respecto a los factores de riesgo la incidencia de infección y otras complicaciones. <br /> <strong>Resultado: </strong>La incidencia de complicaciones en las DVE fue de 42.8%, la incidencia global de IAV fue de 14.3% y la incidencia de complicaciones derivadas de IAV fue de 17.1%. La mortalidad asociada a IAV fue del 50%. El uso de alternativas a los catéteres ventriculares comerciales se asocia con mayor incidencia de complicaciones de todo tipo más no con mayor incidencia de complicaciones infecciosas. El tiempo de uso es directamente proporcional a la incidencia de complicaciones, pero su carácter es estacionario a partir del día 9 para IAV. El tipo de procedimiento no se relacionó con IAV como tampoco con hemorragia subaracnoidea. <br /> <strong>Conclusión: </strong>Las IAV son complicaciones comunes y mortales, pero existen estrategias para su prevención. Se desaconseja la implementación de sondas nelaton como dispositivos para DVE, aunque la evidencia que sustenta esta recomendación es insuficiente.</p> <p><strong>Palabras clave:</strong> Infección; Catéter Ventricular; Derivación Ventricular; Sonda Nelaton; Complicación; Hidrocefalia</p> <p><strong>ABSTRACT</strong><br /> <strong>Objective:</strong> External cephalospinal fluid derivation (CFD) systems are accurate, cost-effective and extensively-used tools to monitor and treat intra-cranial hypertension. Their use is associated with severe complications, including central nervous system (CNS) infections. This study assessed the incidence of ventriculostomy-associated infections (VAI) with CFD in a Colombian neurosurgical practice, aiming to be the first study of its kind.<br /> <strong>Methods:</strong> We followed a longitudinal cohort of 19 patients on whom external ventricular derivation techniques were implemented in 2015 and 2016 to determine, according to parameters described as risk factors, the incidence of associated infections and other complications.<br /> <strong>Results: </strong>The incidence of CFD-associated infections was 42.8%, while the global incidence of VAI was 14.3% and the incidence of VAI-associated complications was 17.1%. VAI-related mortality was 50%. Using alternatives to commercial ventricular catheters was associated with a higher incidence of all-type complications, but not with the incidence of major infectious complications. Time of use was directly correlated with the incidence of VAI-related complications, but incidence stabilized beyond the 9th day post VAI. The type of procedure performed did not appear to influence the rate of neuro-infections or subarachnoid hemorrhage.<br /> <strong>Conclusions: </strong>Ventriculostomy-associated infections are common and deadly complications, and strategies to diminish their incidence exist. Based upon our results, we recommend avoiding the use of nelaton probes as DVE dispositives, though there is insufficient evidence to fully support this recommendation.</p> <p><strong>Key words: </strong>Infection; Ventricular Catheter; Ventricular Derivation; Nelaton; Complication; Hydrocephalus</p> <hr /> <p><strong>José Luis Chaves</strong><br /> jlchavesm@unal.edu.co</p> <hr /> <p><strong>INTRODUCCIÓN</strong><br /> La realización de técnicas de derivación del líquido cefalorraquídeo (LCR) mediante drenajes ventriculares externos (DVE), particularmente los catéteres intraventriculares o catéteres de ventriculostomía, son uno de los procedimientos más comúnmente realizados en la práctica neuroquirúrgica. La historia de estos procedimientos se remonta a 1922, época en la que Dandy realizó el primer procedimiento quirúrgico para el manejo de la hidrocefalia registrado en la literatura médica5. Los DVE son herramientas confiables, precisas y costoefectivas para la monitorización y tratamiento la hipertensión intracraneal en el trauma craneoencefálico, hemorragias subaracnoideas y eventos cerebrovasculares hemorrágicos o isquémicos; permiten la derivación terapéutica del líquido cefalorraquídeo (LCR) en la hidrocefalia aguda ocasionada por hemorragia intraventricular, meningitis infecciosa y lesiones ocupantes de espacio con obstrucción al drenaje del mismo²¹. En los contextos mencionados, las DVE ofrecen la posibilidad de monitorizar el curso clínico de la enfermedad y su respuesta al tratamiento, y tiene la ventaja por sobre las derivaciones permanentes (tipo derivación ventriculoperitoneal) en que el flujo de escape es controlado a la vez que conforma una vía de acceso directo al ventrículo para la administración de fibrinolíticos en la hemorragia intraventricular, antibióticos en la ventriculitis y la realización de ventriculografía²³. <br /> Dentro de las complicaciones asociadas se encuentran la hemorragia, la inserción incorrecta, la desconexión, el bloqueo y la extracción no intencionada del catéter, sin embargo, la más significativa es la infección asociada a DVE. Esta última es la complicación más frecuente y clínicamente significativa: puede asociarse a ventriculitis, meningitis, cerebritis, absceso cerebral y empiema subdural, las cuales representan una morbimortalidad significativa, comprometen el proceso de rehabilitación del paciente, empeoran el pronóstico de la enfermedad de base, imposibilitan la realización inmediata de derivaciones permanentes, prolongan la estadía hospitalaria e incrementan los costos¹⁹. Otras complicaciones infecciosas son la osteomielitis del cráneo y la bacteriemia secundaria, mucho menos frecuente.</p> <p><strong>MATERIAL Y MÉTODOS <br /> </strong>Los datos presentados fueron recopilados en el centro de referencia de cuidado neurocrítico de la red sur de hospitales públicos de la capital colombiana. Cuenta con servicio de neurocirugía y unidades de cuidados intensivos adulto (UCI) y pediátrico (UCIP) donde se presta atención a la patología neuroquirúrgica de alta complejidad proveniente de todo el territorio nacional. <br /> A partir de la bitácora del servicio de neurocirugía de este centro se recopilaron todas las historias clínicas de los pacientes en quienes se implementaron técnicas de derivación ventricular externa en el periodo comprendido entre el 1 de enero de 2015 y el 23 de mayo de 2016. Se realizó seguimiento de cada caso durante la estadía hospitalaria pretendiendo identificar la incidencia de IAV, así como otras complicaciones inherentes a este tipo de procedimientos como localización extraventricular, extracción y obstrucción del catéter. Se caracterizó cada una de éstas identificando posibles asociaciones causales con el lugar de manejo donde ocurrían, la técnica quirúrgica usada, el material implantado y la duración del mismo, el tipo de microorganismo causante de IAV y el tratamiento aplicado. Con ello se determinó el impacto que la ocurrencia de dichas complicaciones tuvo en el desenlace clínico de los pacientes. <br /> Todas las DVE se realizaron en salas de cirugía tras la administración profiláctica de cefazolina 30 minutos antes del procedimiento. Dada la carente condición económica de este centro hospitalario en algunos casos de emergencia fue necesario usar sustitutos del catéter ventricular del kit comercial. La sonda nelaton ha venido siendo implementada empíricamente para solucionar la escasez de insumos más no existe evidencia en la literatura acerca de la seguridad, eficiencia o riesgos en el uso de este tipo de materiales. <br /> En todos aquellos casos en los que se sospechó clínica o paraclínicamente una infección del sistema nervioso central se realizó estudio de neuroimágen junto a citoquímico y cultivo del líquido cefalorraquídeo obtenido directamente de la DVE mediante técnica estéril. El servicio tratante inició antibioticoterapia empírica acorde a la infección sospechada que posteriormente fue modificada acorde a las directrices del servicio de infectología y el reporte del antibiograma. Ninguna infección ocurrió después del retiro de la DVE y no ocurrieron reinfecciones. El diagnóstico de IAV se hizo acorde a la definición del CDC.</p> <p><strong>Criterios de inclusión</strong><br /> Se incluyeron únicamente las historias clínicas completas, es decir, aquellas que abarcaban la documentación del curso clínico de cada entidad quirúrgica desde el ingreso a urgencias hasta la fecha de egreso. Dichas historias contenían la fecha de ingreso, el motivo de consulta, el diagnóstico neuroquirúgico, las características de la intervención realizada, el lugar de manejo clínico, las complicaciones ocurridas y los tratamientos dados a las mismas, la fecha de egreso y las condiciones en las que éste se da.</p> <p><strong>Criterios de exclusión</strong><br /> No se incluyeron las historias clínicas incompletas, que no estuviesen sistematizadas en su totalidad o aquellas de pacientes que estuviesen hospitalizados a la fecha. Se excluyeron también los casos en los que se utilizaron técnicas de derivación externa de líquido cefalorraquídeo diferentes al catéter ventricular. <br /> De los 34 pacientes en quienes se implementaron DVE en el periodo de estudio no fue posible obtener las historias de 6 de ellos, otras 6 estaban incompletas y otras 3 fueron excluidas al no corresponder a catéteres ventriculares, quedando así 19 casos seleccionados a partir de la cual se configuró una base de datos. En ésta se caracterizó demográficamente cada caso, se registró la fecha de ingreso, el motivo de consulta, las comorbilidades al momento de la hospitalización, el diagnóstico neuroquirúgico principal y uno secundario que justificase la intervención realizada, la fecha de cada procedimiento realizado, la indicación del mismo, la técnica quirúrgica, el material implantado, el nombre del cirujano, la duración de la DVE, las complicaciones ocurridas, el lugar de manejo donde ocurrieron, los tratamientos instaurados, la ocurrencia de otras complicaciones no relacionadas a la DVE, la fecha y condiciones del paciente al egreso.</p> <p><strong>Riesgo de sesgo</strong><br /> Existe un sesgo de selección inherente al realizar un análisis de la incidencia de IAV en población hospitalaria. Además, la brevedad del periodo de estudio y el número de casos incluidos no aportan información extrapolable que permita comprender el comportamiento fenomenológico del objeto de interés a gran escala, aun así, resulta útil al arrojar las primeras luces sobre las complicaciones de las DVE en el contexto local, que no han sido previamente descritas.</p> <p><strong>RESULTADOS<br /> </strong>La muestra se compone de 11 mujeres (57.8%) y 8 hombres (42.2%) con edad promedio de 45.4±25 años. Los motivos de consulta directamente relacionados con la patología neuroquirúrgica de base más frecuentes fueron trauma vehicular (21%), alteración del nivel de alertamiento (21%) y actividad ictal (21%). De 4 pacientes que sufrieron trauma vehicular, 3 fueron en calidad peatonal y 1 como conductor de motocicleta. La alteración del nivel de alertamiento se estableció como cualquier déficit neurológico causal de disminución de la capacidad preexistente del individuo para interactuar con el medio; la actividad ictal se definió como cualquier manifestación clínica producida por descargas epileptiformes. Respecto a las comorbilidades existentes al momento del ingreso 8 pacientes no presentaban ninguna (42%), 6 padecían la combinación hipertensión arterial primaria y diabetes mellitus tipo 2 (31%) y 2 (11%) presentaban aneurismas previamente diagnosticados, uno de la arteria cerebral anterior y el otro de la arteria comunicante posterior.<br /> En cuanto a los diagnósticos de ingreso, los más comunes y en coherencia con lo anterior fueron el trauma craneoencefálico severo (26%), el evento cerebrovascular hemorrágico (26%) y la patología tumoral (21%). Respecto a esta última resulta llamativo que todos los tumores correspondían a lesiones ubicadas en la fosa posterior. Los diagnósticos más frecuentes bajo los cuales se realizaron intervenciones fueron la hemorragia subaracnoidea (37%) y la hipertensión endocraneana (37%). Las intervenciones más comúnmente realizadas fueron ventriculostomías (47%) seguidas por resección de tumor (21%). Las características descritas se presentan en la Tabla 1. <br /> La primer ventriculostomía realizada en cada paciente correspondió a 3 (16%) casos agudos de hidrocefalia comunicante secundaria, 2 (11%) a casos agudos de hidrocefalia no comunicante primaria y los 14 restantes (73%) a casos agudos de hidrocefalia no comunicante secundaria. Se llevaron a cabo 17 (90%) por la técnica de Kocher, 1 (10%) por la técnica de Keen y 1 (10%) por la técnica de Frazier. El catéter implantado correspondió a sonda nelaton en 4 casos (21%) y catéter ventricular de kit comercial en los restantes 15 (79%). Ninguno de estos primeros catéteres fue usado permanentemente dada su indicación terapéutica en noxas de hidrocefalia aguda y el tiempo de duración promedio fue de 7.5±7.2 días. La incidencia de complicaciones de esta primer ventriculostomía fue del 37% (7 casos), y sus características se describen en la Tabla 2. La incidencia de complicaciones infecciosas fue del 21%, de las cuales 50% correspondió a meningitis, que ocurrieron en el piso de cirugía, y 50% a ventriculitis, ocurridas en la UCI. De las 4 IAV, 2 se asociaron a sondas nelaton: 1 meningitis y 1 ventriculitis. A continuación, se presentan las características de cada IAV:</p> <ul> <li><strong> Caso 5:</strong> masculino de 46 años víctima de asalto con objeto contundente que le ocasiona traumatismo craneoencefálico severo y hemorragia subaracnoidea secundaria, en quien se realiza esquirlectomía y colocación de DVE con sonda nelaton por técnica de Kocher. A los 4 días el paciente presenta picos febriles, leucocitosis y neutrofilia asociados a obstrucción del catéter ventricular. El estudio del líquido cefalorraquídeo no permitió el aislamiento de ningún microorganismo. Con el diagnóstico de ventriculitis se inicia esquema de vancomicina y meropenem por 21 días; no es posible realizar retiro inmediato del DVE debido al riesgo inminente de hipertensión endocraneana. El retiro del mismo se hace tras 10 días. Se da el alta a los 24 días desde el ingreso tras resolución completa del cuadro de neuroinfección. El paciente egresa sin complicaciones derivadas de la IAV.</li> <li><strong>Caso 11:</strong> masculino de 56 años, diabético e hipertenso, que ingresa por cuadro de actividad ictal en quien se diagnostica tumor de plexo coroideo en cuerno occipital izquierdo. Se realiza extracción del tumor y se coloca DVE con kit comercial por técnica de Keen. A los 6 días el catéter se obstruye en el contexto clínico de un síndrome de respuesta inflamatoria sistémica. Se aísla en líquido cefalorraquídeo <em>Klebsiella pneumomie</em> multisensible y con diagnóstico de ventriculitis se inicia esquema de 14 días con meropenem. Se realiza una segunda DVE de emergencia con kit comercial por la técnica de Kocher que no presentó complicaciones. La condición neurológica del paciente empeora no relacionada a disfunción de la DVE y al sexto día del postoperatorio, 23° desde el ingreso, se diagnostica muerte encefálica.</li> <li><strong>Caso 14:</strong> masculino de 19 años quien ingresa por cuadro de cefalea con signos de alarma. Se diagnostica neoplasia parieto-occipito-temporal izquierda e hidrocefalia aguda no comunicante secundaria por lo que se realiza DVE por técnica de Keen con kit comercial. Al tercer día postoperatorio presenta respuesta inflamatoria sistémica asociada a signos meníngeos, y dada la condición neurológica del paciente fue posible hacer retiro de la DVE. El estudio de líquido cefalorraquídeo no permitió demostrar ningún microorganismo, más se inicia cubrimiento con cefepime y vancomicina por 10 días con el diagnóstico de meningitis. Se da el alta a los 25 días del ingreso tras resolución completa del cuadro de neuroinfección. El paciente egresa sin complicaciones derivadas de la IAV.</li> <li><strong>Caso 18:</strong> se expone este caso por ser una IAV que ocurre no como complicación de la intervención realizada sino como una que presenta complicaciones meritorias de múltiples reintervenciones. Femenina de 20 años con antecedente de mielomeningocele y derivación ventriculoperitoneal quien ingresa por cuadro de actividad ictal, fiebre y elevación de reactantes de fase aguda. Se demuestra que la derivación preexistente se encuentra obstruida por ventriculitis con agente etiológico <em>Klebsiella pneumonie</em> productor de carbapenemasa. Se le realiza ventriculostomía por hidrocefalia comunicante secundaria por la técnica de Kocher con kit comercial y se retira DVP no funcional, además de iniciar tratamiento sistémico con meropenem y tigeciclina sistémicos y polimixina B intratecal por 21 días. Al décimo día postoperatorio de evidencia que la DVE está nuevamente obstruida consecuencia del proceso neuroinfeccioso y se reprograma para nueva ventriculostomía de urgencia. Se le realiza una segunda DVE con sonda nelaton por la técnica de Kocher con aparente mejoría del cuadro agudo. El primer día postoperatorio la condición neurológica se reagudiza, por lo que se realiza estudio de neuroimágen en la que se observa malposicionamiento de la sonda al interior del parénquima ventricular y se realiza una tercer ventriculostomía urgente, esta vez con kit comercial mediante técnica Kocher. Al día 17 postoperatorio la DVE se torna disfuncional obstruida por detritos inflamatorios provenientes de la ventriculitis y se realiza una cuarta intervención con un kit comercial por la técnica de Frazier. Al primer día postoperatorio, 31° de hospitalización, la paciente presenta deterioro neurológico súbito no relacionado con disfunción de la DVE que lleva al diagnóstico de muerte encefálica.</li> <li><strong>Caso 19: </strong>masculino de 63 años quien ingresa por déficit motor de aparición súbita en quien se diagnostica un evento cerebrovascular hemorrágico con abundante hemorragia subaracnoidea e intraventricular en quien se realiza ventriculostomía de urgencia por la técnica de Kocher con sonda nelaton. Al día 12 del postoperatorio se evidencia obstrucción de la DVE asociado a deterioro del nivel de alertamiento y elevación de reactantes de fase aguda. Se logra aislar del líquido cefalorraquídeo Serratia marcesens productora de carbapenemasa y con el diagnóstico de meningitis se inicia terapia sistémica con meropenem y colistina. El cuadro infeccioso progresa a shock séptico refractario y el paciente fallece al día 16 del postoperatorio.</li> </ul> <p><strong>Tabla 1: </strong>Caracterización demográfica de la muestra, motivo de consulta, comorbilidades y diagnósticos neuroquirúrgicos<br /> <img style="height: auto; width: 600px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/4a47b3d1e7f8dbb32fd9dab4b8afea76.jpg" alt="" /></p> <p><strong>Tabla 2: </strong>Complicaciones ocurridas en la ventriculostomía #1<br /> <img style="height: auto; width: 600px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/084129d864df3dea117d8599b0d86952.jpg" alt="" /><br /> <br /> <strong>Tabla 3: </strong>Complicaciones ocurridas en la ventriculostomía #2<br /> <img style="height: auto; width: 600px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/ccf28a31f70dbded6d97bb5fd90599fe.jpg" alt="" /><br /> <br /> La segunda ventriculostomía se realizó únicamente en 9 pacientes (47%), de los cuales 3 (15%) tenían indicación de cambiar la DVE colocada previamente y sin complicaciones por una derivación ventriculoperitoneal permanente, y 2 (11%) como parte del proceso de extracción de un tumor y un quiste, respectivamente. Las restantes 4 (37%), se realizaron con indicación de reposicionar el catéter que presentó alguna complicación: 2 correspondían a IAV (casos 11 y 18) y las otras 2 a un hematoma epidural iatrogénico y una extracción involuntaria del catéter. La duración promedio de esta segunda DVE fue de 12±11 días; en 4 casos (44%) se realizaron derivaciones ventriculoperitoneales, en otras 4 (44%) se realizaron con la técnica de Kocher y 1 (22%) por la técnica de Frazier. En 3 casos (33%) se usó sonda nelaton y en el resto (66%) se usó kit comercial. La incidencia de complicaciones de esta segunda ventriculostomía fue del 33%, las características de las mismas se presentan en la Tabla 3. <br /> Se observa que la incidencia de IAV es del (11%), un único caso de ventriculitis que se presenta en UCI. A continuación, se presentan las características del caso:</p> <ul> <li><strong> Caso 6: </strong>femenina de 15 años quien ingresa por cuadro de alteración del nivel de alertamiento con antecedente de hidrocefalia congénita derivada y epilepsia focal sintomática en quien se diagnostica hidrocefalia no comunicante primaria atribuible a reagudización de su patología de base dado que la derivación ventriculoperitoneal se encontraba funcional. Se le realiza DVE con kit comercial mediante técnica de Kocher que permanece funcional durante 17 días hasta que es reintervenida para la realización de una nueva DVP. A los 14 días del postoperatorio del segundo tiempo quirúrgico la paciente presenta picos febriles y nuevo deterioro del nivel de alertamiento; el estudio de líquido cefalorraquídeo aísla un tipo de Staphilococus no tipificable multirresitente y con el diagnóstico de ventriculitis se inicia tratamiento sistémico con colistina y rifampicina más amikacina con colistina intratecal durante 12 días. Se hace también cambio del catéter ventricular que se realiza con kit comercial mediante técnica de Kocher. El estado infeccioso de la paciente no mejora causando obstrucción del catéter ventricular por lo que cambia el esquema antibiótico a doripenem y colistina intratecal mas tigeciclina y colistina sistémica por 21 días junto a cambio de la DVE que se realiza con kit comercial mediante técnica de Kocher. Esta cuarta ventriculostomía permanece funcional durante 22 días tras lo cual se obstruye nuevamente, lo cual se atribuye a detritus seculares del proceso neuroinfeccioso resuelto. Se realiza una quinta DVE con kit comercial mediante técnica de Keen, que permanece funcional durante 27 días. Al día 92° de hospitalización presenta nuevo episodio de hidrocefalia comunicante, se realiza estudio de neuroimágen que evidencia un quiste intraventricular. Se realiza un sexto tiempo quirúrgico para drenaje del mismo y colocación de un nuevo catéter ventricular de kit comercial mediante técnica de Keen, el cual no presento complicaciones subsecuentes. La paciente egresa tras 108 días de hospitalización sin secuelas adicionales a las preexistentes al ingreso.</li> </ul> <p>La tercer ventriculostomía se realizó únicamente en 3 (16%) de los casos, todos con indicación de reposicionamiento necesario por complicación de la DVE preexistente y de los cuales 2 (66%) correspondían a IAV (casos 6 y 18). La complicación no infecciosa corresponde a la colocación de un catéter de Ommaya para el drenaje de un quiste secuelar a un craneofaringioma, previamente manejado con una sonda nelaton colocada por técnica de Kocher que fue funcional 18 días antes de obstruirse. El 100% se realizó mediante la técnica de Kocher y en las 2 IAV se hizo cambio por un catéter ventricular de kit comercial. La duración promedio de estos terceros catéteres ventriculares fue de 12±4.5 días. La incidencia de complicaciones fue del 66%, correspondiente a las ya descritas en los casos 6 y 18. Dichas complicaciones infecciosas ocurrieron en las unidades de cuidado intensivo pediátrico y de adultos, respectivamente. Las características de cada una se presentan en la Tabla 4.<br /> <br /> <strong>Tabla 4: </strong>Complicaciones ocurridas en la ventriculostomía #3<br /> <img style="height: auto; width: 600px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/a2e7d9228320c621f349901cfab64bb1.jpg" alt="" /></p> <p>La cuarta ventriculostomía se realizó en 2 (11%) de los casos, ambos IAV (casos 6 y 18). Se realizaron con indicación de reposicionamiento debido a una obstrucción del catéter ocurrida producto de neuroinfección intercurrente. El 100% se realizaron con kit comercial, uno por técnica de Kocher y el otro por técnica de Frazier. La duración promedio del cuarto catéter fue de 23±22 días. La incidencia de complicaciones fue del 50%, correspondiente a una nueva obstrucción infecciosa del catéter, como describió previamente en el ítem Caso 6. Las características de la misma se presentan en la Tabla 5. La quinta ventriculostomía se realizó en un único caso (5%), correspondiente a la IAV del caso 6. Debido a una obstrucción infecciosa del catéter se realiza una nueva ventriculostomía con kit comercial mediante técnica de Keen, la cual fue funcional durante 27 días. La incidencia de complicaciones de la quinta ventriculostomía fue del 100%, correspondiente a la ocurrencia de un nuevo episodio de hidrocefalia comunicante por el crecimiento de un quiste intraventricular. Las características de esta complicación se presentan en la Tabla 6.<br /> La sexta ventriculostomía se realizó igualmente en un único caso (5%), correspondiente a la IAV del caso 6. Debido a un nuevo episodio de hidrocefalia comunicante por el crecimiento de un quiste intraventricular es necesario reposicionar un nuevo catéter de kit comercial mediante técnica de Keen, que permanece implantado indefinidamente. No ocurren complicaciones subsecuentes. <br /> En total durante el periodo de estudio se realizaron 35 DVE, de las cuales 15 desarrollaron algún tipo de complicación configurando una incidencia global de complicaciones del 42.8%. Dentro del grupo de las complicaciones, 11 (73.3%) se relacionaron con IAV de las cuales 6 (54.5%) fueron complicaciones derivadas del proceso neuroinfeccioso y los 5 restantes (45.5%) IAV en el sentido estricto del término. La mortalidad general en la muestra fue de 42%, de las cuales el 37.2% ocurrieron como consecuencia de IAV. Los catéteres que presentaron complicaciones tuvieron uso promedio 2.4 días más prolongado.<br /> Lo anterior se representa en el Esquema 1.<br /> <br /> <strong><img style="height: auto; width: 600px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/080ef8b100e291fc4f7dce650750760b.jpg" alt="" /><br /> Esquema 1: </strong>Incidencia y tipificación de las complicaciones ocurridas en las DVE.<br /> <br /> La comparación entre cada uno de estos subgrupos respecto a los factores de riesgo se muestra en las Tablas 7, 8 y 9. Respecto al tipo de intervención, la incidencia de IAV en las ventriculostomías realizadas respecto a otro tipo de intervenciones se presenta en la Tabla 10. Resulta llamativo que de las 3 IAV que ocurrieron en procedimientos diferentes a ventriculostomías, 2 corresponden a resecciones de masas tumorales.</p> <p><strong>Tabla 7: </strong>Comparación acorde a factores de riesgo entre los subgrupos complicaciones y no complicaciones<br /> <strong><img style="height: auto; width: 600px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/3acc84177d59bf910bab0122279f80b5.jpg" alt="" /></strong><br /> <br /> <strong>Tabla 8:</strong> Comparación acorde a factores de riesgo entre los subgrupos de complicaciones relacionadas con IAV y no relacionadas con IAV<br /> <strong><img style="height: auto; width: 600px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/042238c882b2b93e153dd3e214a7e126.jpg" alt="" /></strong><br /> <strong><br /> Tabla 9: </strong>Comparación acorde a factores de riesgo entre los subgrupos IAV y derivadas de IAV <br /> <strong><img style="height: auto; width: 600px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/083ca78dce8b17abb6bf5889f766de3f.jpg" alt="" /></strong></p> <p><strong>Tabla 10:</strong> Incidencia de IAV respecto al tipo de intervención realizada<br /> <strong><img style="height: auto; width: 600px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/75414b83b2c885e962046f921e0f5d32.jpg" alt="" /><br /> Tabla 11</strong>: Incidencia de IAV respecto al tipo de patología neuroquirúrgica<strong><img style="height: auto; width: 600px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/28d30350122a581e0c0f1ffd55f98ee8.jpg" alt="" /><br /> <br /> DISCUSIÓN</strong></p> <p><strong>1. Definiciones</strong><br /> La infección asociada a ventriculostomía (IAV) ha sido definida de varias maneras llevando a inconsistencias en su documentación. Gozal et al. demostraron que la definición con mejor rendimiento diagnóstico es la propuesta por el Centro de Control y Prevención de Enfermedades (Atlanta, USA)^8,13 que plantea los siguientes criterios diagnósticos:</p> <ul> <li>Cultivo de LCR único positivo en paciente con catéter de ventriculostomía más uno o más de los siguientes signos que no sean explicables por otra noxa:</li> <li>Fiebre &gt; 38.6 °C (101.5°F).</li> <li>Glucosa en LCR&lt; 50 mg/dL o &lt;50% de la glicemia dentro de las primeras 24 horas de la obtención del LCR.</li> </ul> <p><strong>2. Incidencia </strong><br /> La incidencia de las IAV varía ampliamente entre el 3.4 y 21.9%, ello debido a la ausencia de una definición homogénea de esta complicación y las características clínicas de la población a estudio. Un metaanálisis acerca de la infección del LCR asociada a ventriculostomía del 2015 evaluó 35 estudios con 66.706 pacientes de los cuales la ventriculostomía se infectó en 752 de ellos. El segundo meta-análisis de mayor extensión se realizó en 2002 e incluyó 5733 pacientes con DVE en los cuales se registró infección asociada en 545 casos¹⁰.</p> <p><strong>3. Factores de riesgo</strong><br /> Los factores de riesgo identificados para las IAV han sido ampliamente descritos:</p> <ul> <li>Hemorragia subaracnoidea e intraventricular: la mayoría de series coinciden en que la patología hemorrágica es el factor más significativo estadísticamente en la incidencia de IAV, aumentando su riesgo relativo entre 6 y 10% respecto a patologías no hemorrágicas. Hoeffnagel et al. postulan que la manipulación frecuente del sistema de drenaje para su desobstrucción e infusión de medicamentos explica este fenómeno (p= no descrito)¹⁵.</li> <li>Otros abordajes del cráneo: la realización de cualquier otro procedimiento distinto a la ventriculostomía constituye un factor de riesgo adicional como fue demostrado por Holloway et al., quienes encontraron que en 584 pacientes con DVE de los cuales 211 habían sido sometidos a uno o más procedimientos neuroquirúrgicos en la misma intervención, el riesgo de infección en estos últimos fue de 15.2% en comparación al 7.8% del primer grupo (P=0.02)¹⁶.</li> <li>Duración del drenaje: la incidencia de IAV tiene un patrón de distribución normal respecto al tiempo que se extiende entre el día 1 y el día 11 post-operatorio con culmen en el día 5. Lo et al. plantean que la infección temprana ocurre por inóculo en el proceso de inserción del catéter que se manifiesta tras un periodo de incubación de aproximadamente 5 días. Según lo anterior se planteó como medida preventiva la revisión electiva del DVE tras un intervalo fijo de 5 días, sin embargo, Wong et al. probaron que esta práctica no disminuye significativamente el riesgo de infección y puede, potencialmente, aumentarlo. Park. et al. demostraron que 595 pacientes la tasa de infección diaria permanece estacionaria a partir del día 4 y disminuye desde el día 10, indicando así que el riesgo de contaminación del DVE no es per se un factor determinante en la ocurrencia de infección²⁵.</li> <li>Manipulación del catéter: la apertura del sistema de drenaje para desobstrucción, infusión de agentes terapéuticos y toma de muestras aumenta el riesgo de infección. Leung et al. demostraron que disminuir la frecuencia del muestreo del LCR a cada 3 días disminuye la incidencia de ventriculitis (OR 0.44. IC 95% 0.22-0.88, p=0.02). La revisión sistemática realizada por Korinek et al. proponen que el muestreo de LCR debe realizarse únicamente cuando haya sospecha clínica de infección².</li> <li>Otros factores menos ampliamente descritos: fractura craneal deprimida, fuga de LCR por el DVE, severidad de la morbilidad de base e infección sistémica.</li> </ul> <p><strong>4. Microbiología</strong><br /> Los patógenos más frecuentemente encontrados en las IAV corresponden al microbioma epidérmico normal o transitorio: organismos oportunistas inoculados en la contaminación bacteriana del catéter, desconexión o manipulación del mismo (ruta intraluminal), dehiscencia de la herida quirúrgica y fistulas de LCR (ruta extraluminal)¹³.<br /> El meta-análisis de Ramanan et al. encontró que el 64% de estos microorganismos correspondía a bacterias grampositivas, 35% gram-negativas y 1% a hongos. En el primer grupo el <em>Staphylococcus epidermidis</em> fue el más frecuentemente aislado seguido por el grupo de los estafilococos coagulasa negativos y finalmente el <em>Staphylococcus aureus</em>, siendo este último resistente a meticilina en 15.58% de los cultivos obtenidos. En el segundo grupo el primero en frecuencia fue <em>Acinetobacter spp</em> seguido por<em> Pseudomonas spp</em> y <em>Enterobacter spp</em>. El único hongo aislado fue <em>Candida Spp</em>⁷. El 12% de las infecciones son polimicrobianas⁸. Los hallazgos microbiológicos no difieren entre la primera e infecciones subsecuentes, tampoco se evidencian cambios respecto a la temporalidad de la misma¹⁰.<br /> El estudio de Kim et al. encontró que la inflamación de las meninges y el epéndima ventricular es menos severa en las infecciones estafilicocócias y tiene mejor respuesta clínica a la antibioticoterapia. Las bacterias gramnegativas se asocian a mayor mortalidad en pacientes que han recibido profilaxis antibiótica y que la infección responde pobremente a la terapia instaurada por mayores índices de resistencia en estos patógenos⁸. <br /> La patogenicidad de estos agentes infecciosos en la IAV no ha sido completamente dilucidada, más se sabe que los estafilococos tienen la capacidad de formar biopelículas que permiten la colonización de los cuerpos extraños¹³.</p> <p><strong>5. Diagnóstico</strong><br /> Dado que el sistema nervioso central es un lugar estéril dentro del organismo, la demostración de un patógeno en LCR o punta de catéter ventricular es diagnóstica de infección por sí misma y constituye así el gold standard para IAV, pese a que carece de especificidad para diferenciar la infección de la colonización. Síntomas clínicos como fiebre, cefalea, nausea, rigidez nucal, disminución en nivel de alertamiento, déficit neurológico focal, entre otros, pueden ser indicativos de neuroinfección más pierden sensibilidad y especificidad acorde al déficit neurológico preexistente del paciente, la lesión neurológica que indicó la realización de la DVE, infección concomitante previamente documentada, tratamientos para evitar lesiones secundarias (sedación, bloqueo neuromuscular), epilepsia y alteraciones hidroelectrolíticas. <br /> No se ha evaluado el rendimiento diagnóstico de signos clínicos en el marco de IAV. Los hallazgos paraclínicos como cambios en la glucorraquia, relación glucorraquia/glicemia, proteinorraquia o celularidad del LCR son igualmente inespecíficos, más aún si el paciente está en una unidad de cuidado intensivo o de manejo neurocrítico¹⁶. No existe evidencia acerca de patrones clínicos específicos sugestivos de infección por un microorganismo particular²³. Cabría la sospecha de un organismo resistente o atípico en el caso que tras 48-72 horas no se observe mejoría del estado del paciente. <br /> Como ya se mencionó, el diagnóstico de IAV ha sido inconsistente debido a la falta de una definición homogénea y se propone la definición del CDC para su uso clínico y en investigación. Dicha definición pretende estandarizar los criterios diagnósticos con fines epidemiológicos y de investigación, y ha sido demostrada su efectividad como tal más carece de sustento en la evidencia para su aplicabilidad en el contexto de la práctica médica⁴. <br /> La Sociedad Americana de Enfermedades Infecciosas (Infectious Diseases Society of America, IDSA) no ha publicado una guía para el diagnóstico y tratamiento de IAV, pero sí hace algunas recomendaciones puntuales: la sospecha clínica de IAV amerita un estudio citoquímico de LCR junto a su cultivo y tinción de gram, hemocultivos seriados (pese a su sensibilidad sea variable: 23-95%) y técnicas de neuroimágen que permitan la detección temprana de ventriculitis y obstrucción al drenaje de LCR. En cuanto a cultivos, propone que las muestras para los mismos sean tomadas de varios lugares (herida quirúrgica, punta de catéter, LCR y sangre) para minimizar la posibilidad que el microorganismo asilado corresponda a un agente contaminante en vez del agente infeccioso buscado²⁶.</p> <p><strong>6. Tratamiento</strong><br /> El manejo óptimo de la IAV consiste en el inicio oportuno de la terapia antimicrobiana apropiada. Dicha terapia se hace acorde a recomendaciones de comités de expertos, experiencia individual en cada centro de manejo y pocos estudios observacionales. En la revisión de la literatura médica a la fecha no se encontraron ensayos clínicos aleatorizados o guías de manejo acerca de la terapia farmacológica indicada en este tipo de infección. El inicio temprano de antibiótico se asocia a desenlaces clínicos más favorables en la unidad de cuidado intensivo. <br /> <br /> <em>6.1 Terapia sistémica<strong> </strong></em><strong></strong><br /> El antibiótico a emplear debe cubrir el espectro de los patógenos probables, adecuada concentración en el sistema nervioso central y amplio espectro considerando la posibilidad de resistencia microbiana hasta que el cultivo determine la susceptibilidad del agente infeccioso²⁴. La primera línea de manejo empírico es vancomicina 500 mg IV cada 6 horas, capaz de lograr concentraciones séricas medias de 13.29 µg/mL y en LCR de 5 µg/mL. El estudio de Von Der Breile et at. demostró una sensibilidad de tan solo 51% a esta primera línea de manejo, disminuyendo a 37% en el caso de los estafilococos coagulasa negativos, pero llamativamente en el 84% que no fue posible establecer la etiología hubo curación completa¹². Cuando se contraindica el uso de vancomicina (alergia, intolerancia) la siguiente opción es linezolid, que tiene amplio cubrimiento de bacterias grampositivas y un efecto bacteriostático a dosis de 600 mg IV cada 12 horas. Logra una concentración mayor a la concentración inhibitoria mínima (MIC) de 2 mg/L en el 99.8% de los casos y en el 57.2% de los casos con MIC de 4 mg/L. La daptomicina no ha sido estudiada para infecciones del sistema nervioso central por su ineficiente concentración en LCR. Para el S. aureus sensible a meticilina se prefiere el uso de nafcilina por sobre vancomicina.<br /> Para la infección por bacterias gramnegativas resistentes a vancomicina puede dirigirse la terapia hacia cefalosporinas de cuarta generación, ureidopenicilinas o carbapenémicos. La prescripción de esta terapia debe hacerse en consideración de los índices institucionales de organismos productores de β-lactamasa de espectro extendido. En pacientes con alergia severa a beta lactámicos la única opción terapéutica es el carbapenémico.<br /> Algunos autores proponen que la IAV sea tratada idénticamente a la meningitis en adulto con primera línea de vancomicina en combinación a uno de los siguientes: cefepime, ceftazidime o meropenem⁴. <br /> En la IAV de etiología fúngica se prefiere el uso de derivados azólicos como el fluconazol y el voriconazol por sobre la anfotericina B y las equinocandinas, dado su mejor perfil de concentración en LCR.</p> <p><em>6.2 Terapia intraventricular</em><br /> La administración intratecal de antimicrobianos carece de evidencia o datos clínicos que la soporten y ningún fármaco ha sido aprobado por la FDA para este fin. No existe consenso actual acerca de las indicaciones de la terapia intraventricular, elección y duración de la misma o uso conjunto de antibióticos sistémicos. <br /> En general, podría considerarse la administración intratecal de fármacos en casos de ventriculitis severa, cultivos de LCR persistentemente positivos pese a administración correcta de la terapia sistémica, infección por patógenos únicamente sensible a antimicrobianos específicos que no logren superar la MIC en LCR o circunstancias que no permitan el retiro del catéter. Los fármacos más empleados son la vancomicina 5-20 mg para tratar <em>S. aureus</em> meticilin-sensible y estafilococos coagulasa negativos; aminoglucósidos como gentamicina 1-8 mg, amikacina 5-50 mg, y tobramicina 5-20 mg para tratar patógenos gramnegativos; daptomicina para el tratamiento de <em>E. faecalis</em>; colistina 10 mg y polimixina B 5 mg para tratar <em>Acinetobacter spp</em>. multiresistente. También se ha descrito el uso de quinupristina/ dalfopristina 2-5 mg y teicoplanina 5-40 mg¹.<br /> El objetivo de la dosificación intratecal es lograr concentraciones 10 veces mayores a la concentración inhibitoria mínima pretendiendo lograr un efecto bactericida rápido, y pese a que la farmacocinética es conocida aún faltan estudios determinando eficacia y seguridad de esta forma de administración de antimicrobianos. No se ha reportado en la literatura complicaciones de la antibioticoterapia intraventricular, sin embargo, existe el riesgo teórico de aracnoiditis química causada por el contacto directo de estas sustancias a en altas concentraciones.</p> <p><em>6.3 Medidas adicionales</em><br /> Extrapolando la información acerca de infección asociada a catéter venoso central, la remoción y cambio del DVE estaría indicada ante la sospecha clínica de IAV pero podría considerarse no hacerlo cuando el paciente se encuentre hemodinámicamente estable, sin alteraciones en la pleiocitosis del LCR y se pretende retirar el catéter en no más de 3 días¹⁸. Una vez retirado el DVE se recomienda continuar con la terapia sistémica por 7-10 días más²⁷.<br /> <br /> <strong>7. Medidas preventivas</strong><br /> Se han ideado varias propuestas para disminuir la ocurrencia de complicaciones asociadas a los DVE y aunque no existe aún un protocolo estandarizado, éstas intervenciones han sido ampliamente descritas y se han probado efectivas:<br /> Nodos de cuidado: Konriek et al. propuso en 2005 un esquema de cuidado intraoperatorio y para la UCI de los DVE en un instituto francés¹⁷. El protocolo partía de técnicas estrictas para la inserción: solo se realiza el procedimiento en salas de cirugía, se remueve todo el cabello manualmente y el catéter se ubicaba a través de una obturación en la piel adyacente al sitio de ventriculostomía. En la UCI la bolsa de drenaje solo se manipula para vaciarla cuando estaba llena, se prohíbe mover el catéter y no se muestreó regularmente LCR. De los 216 DVE usados en 175 pacientes hubo un descenso en la incidencia acumulada del previo 12.2% a 5.7%.<br /> Profilaxis antibiótica: carente de protocolos estandarizados o evidencia que la soporte, el uso profiláctico de antimicrobianos se hace acorde a la experiencia particular de cada centro de manejo. Se han descrito las siguientes estrategias de profilaxis:<br /> Antimicrobiano sistémico: dos estudios de cohortes prospectivas evaluaron la eficacia de profilaxis periprocedimental con cefalosporinas de primera generación IV, encontrando que no había una disminución significativa en la incidencia de IAV^14,15. Alleine et al. evaluaron la eficacia de la administración periprocedimental de cefuroxime en comparación a su administración durante todo el tiempo en que el catéter estuvo ubicado, encontrando que la disminución fue de tan solo 0.2%²². Poon et al. realizaron un estudio similar al anterior, pero implementando ampicilina/sulbactam y encontraron que la incidencia e complicaciones infecciosas disminuyó de 11% a 3% pero en el grupo de profilaxis prolongada hubo mayor infección por SARM y candidiasis, además de una mayor mortalidad una vez infectados⁹.<br /> Catéter impregnado con antibiótico: la observación de que el uso de catéteres endovasculares en líneas centrales impregnados con antibióticos disminuía la incidencia de infección asociada planteó la posibilidad de extrapolar estos hallazgos a los DVE. El estudio prospectivo aleatorizado controlado de Zambramski en 2003 encontró que los catéteres intraventriculares impregnados con minociclina/rifampicina disminuían la incidencia de IAV de 9.4% a 1.3% respecto a los catéteres estándar¹⁸. Tres estudios observacionales sucedieron al de Zambranski en los que se observó disminución de la incidencia de IAV con catéteres impregnados con clindamicina/rifampicina^6,7,11. La combinación de estos antibióticos está dirigida a prevenir la infección por estafilococos. Aunque efectiva, el uso de este tipo de profilaxis está asociada a un mayor índice de falsos negativos en los cultivos de LCR y aun no se ha determinado el efecto que potencialmente podría tener en cuanto a la inducción de resistencia bacteriana.<br /> Catéter con otras impregnaciones: demostrada su eficacia en catéteres urinarios, el uso de sustancias no antimicrobianas con efecto bactericida como el recubrimiento con nanopartículas de plata o sales de plata insolubles ha demostrado ser una alternativa útil independiente de otras formas de profilaxis. El análisis retrospectivo de Fichtner et al. demostró que el uso del catéter con recubrimiento de plata disminuye la incidencia de IAV de 33.7% a 18.9%⁶.<br /> Tunelización del catéter: la hipótesis que la contaminación del catéter disminuye entre mayor sea la longitud del tracto subcutáneo del mismo ha sido ampliamente sustentada^3,14,20. Se ha demostrado que la ubicación de por lo menos 5 cm. del catéter subcutáneamente puede disminuir la incidencia de IAV hasta 0%².</p> <p><strong>8. Pronóstico</strong><br /> La información de mortalidad asociada a IAV es escasa y se limita al reporte de mortalidad individual evidenciada en las series de casos ya descritas, no comparables entre sí por la variabilidad en el tamaño de la muestra. En la revisión realizada de la literatura a la fecha no existe meta-análisis o revisión sistemática que recopile información sobre el desenlace de fatalidad en relación a IAV. <br /> Von Der Breile et al. reportan que el riesgo de recurrencia a dos meses tras un primer episodio de IAV es del 13%, y que después de este periodo la tasa de recidiva es prácticamente nula¹⁵.<br /> Los datos presentados permiten evidenciar que la incidencia global de complicaciones asociadas a las DVE fue de 42.8%, la incidencia global de IAV fue de 14.3% y la incidencia de complicaciones derivadas de IAV fue de 17.1%. La mortalidad asociada a IAV fue del 50% <br /> Al comparar las características del grupo en el que ocurren complicaciones con el que no las presentó se observa que fue más frecuente el uso de sonda nelaton, pese a que en ambos el tipo de catéter más usado fue el del kit comercial. El lugar en el que más complicaciones ocurren es la unidad de cuidados intensivos de adultos, teniendo en cuenta que éste fue también el lugar de manejo más frecuente. <br /> Respecto las complicaciones relacionadas con IAV se observa que en este grupo fue menos frecuente el uso de sonda nelaton y que ocurrieron más frecuentemente en la UCI, respecto a los otros tipos de complicaciones. Los catéteres que presentaron complicaciones infecciosas se usaron en promedio 4.45 días más. Los catéteres que presentaron complicaciones tuvieron uso promedio 2.4 días más prolongado.<br /> Al comparar el grupo de IAV con el grupo de complicaciones derivadas de éstas se observa que en las primeras la duración promedio del catéter fue 5.8 días menor, fue mayor el uso de sonda nelaton y el lugar de infección más frecuente fue el piso de cirugía. <br /> Es claro además que la incidencia de IAV no difiere significativamente entre ventriculostomías y otro tipo de intervenciones neuroquirúrgicas. Por otro lado, se tiene que la incidencia de IAV fue 2.6 veces menor en aquellos casos donde ocurrieron hemorragias subaracnoideas o intraventriculares. <br /> Todo lo anterior muestra que la incidencia de complicaciones asociadas a las DVE fue significativa y de éstas, tres cuartas partes corresponden a complicaciones infecciosas así las IAV tengan una incidencia relativamente baja. El uso de sondas nelaton se asocia con mayor incidencia de complicaciones de todo tipo más no con mayor incidencia de complicaciones infecciosas. El tiempo de uso es directamente proporcional a la incidencia de complicaciones, pero describe un comportamiento estacionario a partir del día 9 en cuanto a la ocurrencia de IAV. El tipo de procedimiento no tuvo un rol determinante en el desarrollo de neuroinfecciones como tampoco la presencia de hemorragia subaracnoidea. El lugar donde ocurre más frecuentemente es la UCI, pero la incidencia de IAV fue mayor en el piso de cirugía. En cuanto al perfil microbiológico resulta llamativo la frecuencia de bacterias grammnegativas multirresistentes en las unidades de cuidado intensivo, las cuales se asociaron a mayor tasa de fracaso terapéutico y mortalidad. <br /> También se sabe que respecto al uso de alternativas a los catéteres ventriculares comerciales aún permanecen muchos interrogantes que hacen necesario ampliar y profundizar en las características y consecuencias de su uso. Este estudio desaconseja la implementación de sondas nelaton como dispositivos para DVE, aunque los autores reconocen la falta de evidencia a favor de esta recomendación.<br /> En cuanto a los agentes patógenos, la reincidencia de bacterias con patrones peligrosos de resistencia es un llamado de atención hacia el tipo y la calidad del cuidado que debe tenerse fuera del quirófano con los dispositivos de derivación externa del líquido cefalorraquídeo.<br /> Finalmente, pese a que existe amplia documentación de las infecciones asociadas a ventriculostomías en la literatura internacional es aún muy poco lo que se conoce acerca de esta fenomenología en el contexto colombiano y es cada día más necesario conocer el patrón de comportamiento epidemiológico que estas infecciones presentan en el contexto local.</p> <p><strong>CONCLUSIÓN <br /> </strong>Las infecciones asociadas a ventriculostomías son una realidad presente en la práctica neuroquirúrgica nacional. Este tipo de complicaciones tienen repercusiones serias en el desenlace clínico del paciente hospitalizado por DVE, no solo por su elevada incidencia sino además la mortalidad acá documentada. Es posible e imperativo implementar estrategias que disminuyan la ocurrencia IAV tales como los nodos de cuidado o el uso de los insumos correctos.</p> <hr /> <p><br /> <strong>BIBLIOGRAFÍA</strong></p> <ol> <li>Alleyne C, Hassan M, Zabramski J. The Efficacy and Cost of Prophylactic and Periprocedural Antibiotics in Patients with External Ventricular Drains. Neurosurgery. 2000;47(5):1124-1129.</li> <li>Castaño Ávila S, Corral Lozano E, Maynar Moliner J, Fonseca San Miguel F, Usón García E, Poveda Hernández Y et al. Ventriculostomy related infection in intensive care unit: Diagnostic criteria and related conditions. Journal of Acute Disease. 2016;5(2):143-149.</li> <li>Berger A, Weninger M, Reinprecht A, Haschke N, Kohlhauser C, Pollak A. 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J Neurosurg. 2006;105(2):320–4.</li> <li>Von Der Brelie C, Simon A, Gröner A, Molitor E, Simon M. Evaluation of an institutional guideline for the treatment of cerebrospinal fluid shunt-associated infections. Acta Neurochir. 2012;154(9):1691–7.</li> <li>Wells D, Allen J. Ventriculoperitoneal shunt infections in adult patients. AACN Adv Crit Care. 2013;24(1):6–12</li> <li>Zabramski J, Whiting D, Darouiche R, et al. Efficacy of antimicrobial impregnated external ventricular drain catheters: a prospective, randomized, controlled trial. J Neurosurg 2003;98(4):725–30.</li> </ol><hr /> <p><strong>COMENTARIO</strong><br /> Los autores realizaron un trabajo sobre técnicas de derivación ventricular externa de líquido cefalorraquídeo (DVE), con especial hincapié en sus complicaciones, sobre todo en las de origen infeccioso. El mismo se basa en 19 pacientes en los que colocaron 35 DVE y en una adecuada revisión bibliográfica.<br /> Se describen ampliamente los materiales utilizados, la técnica quirúrgica, la evolución de los pacientes y la amplia gama de complicaciones objetivadas (infecciosas, obstructivas, malposicionamiento, desplazamiento y una colección hemática epidural) que configuraron un 42%.<br /> Es un estudio serio, completo y bien estructurado donde la baja cantidad de pacientes no permite llegar a conclusiones de significancia estadística.<br /> Comparto con los autores las recomendaciones para disminuir el número de complicaciones y paso a detallar las más importantes, a mi entender: 1) utilizar sets de drenajes cerrados y no sondas nelaton, 2) realizar un extenso trayecto subcutáneo del catéter, 3) evitar manipulación innecesaria, 4) vaciar la bolsa de drenaje solo al estar llena y 5) colocar el DVE en quirófano.<br /> Por último, quiero felicitar a los autores por dos aspectos que no es frecuente encontrar en trabajos científicos neuroquirurgicos: el reporte de complicaciones y el ocuparse de patologías frecuentes de baja complejidad técnica.</p> <p align="right"><em><strong>Fidel Sosa</strong></em><br /> Hospital de Alta Complejidad El Cruce, Florencio Varela</p> <p><br /> <strong>COMENTARIO</strong><br /> La utilización de sistemas de drenaje ventricular externo es una de las herramientas más utilizadas en la resolución de la patología aguda del sistema nervioso. La morbilidad y mortalidad inherentes al procedimiento en las diferentes series de la literatura presenta cifras muy dispares. No hay una unificación de criterios en cuanto a la metodología utilizada. Sin embargo, remarco que la utilización de protocolos estrictos que contemplan diferentes factores (técnica de colocación, operador experimentado, ámbito quirúrgico, cuidado de la superficie cutánea, horario de la colocación, patología, sistema de drenaje apropiado y cuidados posteriores; etc.), muestra reducciones importantes en las estadísticas de complicaciones con respecto a las infecciones asociadas a las ventriculostomías. En nuestro Servicio, en los registros de los últimos 10 años, tenemos una tasa de infección del 8%.</p> <p align="right"><em><strong>Alberto Yáñez </strong></em><br /> Hospital de Pediatría “Pedro De Elizalde”, C.A.B.A.</p> <p><strong>COMENTARIO</strong><br /> Los autores nos presentan su interesante experiencia, con el manejo de las complicaciones de los Drenajes Ventriculares Externos (D.V.E), especialmente las infecciosas, y hacen una revisión de la literatura sobre este tema.<br /> Existen amplias diferencias en lo publicado, sobre los porcentajes de las mismas.<br /> Pueden ser en algunos casos severas, aumentando la morbimortalidad de estos pacientes.<br /> Para disminuir su frecuencia, se deben poseer adecuados criterios de selección y realizar un manejo personalizado.<br /> Debemos tener en cuenta múltiples factores, entre ellos los que tienen que ver con la técnica quirúrgica y el seguimiento postoperatorio como: cirugía en quirófano, sistema de drenaje adecuado, antibiótico profilaxis, contra-abertura a más de 5 cm. de la incisión, restringir al mínimo necesario la apertura del sistema, entre otros.<br /> En los casos de hidrocefalias obstructivas primarias (tengan o no sistemas derivativos) o secundarias (tumores de fosa posterior, pineales o del tercer ventrículo posterior) los pacientes deben ser evaluados por la posibilidad de realizar Tercer Ventrículo-cisternostomía Endoscópica y de esta manera evitar la utilización de D.V.E. (y sus complicaciones asociadas), cuando esto sea posible.</p> <p align="right"><strong><em>Agustín Carranza Aliaga</em></strong><br /> Clínica Privada Vélez Sarsfield, Córdoba</p> <p><strong>COMENTARIO</strong><br /> El presente artículo de nacionalidad colombiana realiza una exhaustiva y detallada revisión de las infecciones relacionadas a sistemas de derivación ventricular externa, tema de suma importancia debido a la alta frecuencia de realización de estas neurocirugías. En su amplia introducción abarca temas desde la incidencia, factores de riesgo y microbiología de las infecciones, hasta su diagnóstico, tratamiento y medidas de prevención: uso de antibióticos sistémicos, catéteres con antimicrobianos, la importancia de la longitud del pasaje subcutáneo del catéter; todo ello fundamentado con referencias bibliográficas. Si bien los autores reconocen como riesgo de sesgo que el número de pacientes incluidos en el estudio es bajo (n=19) y que fue realizado en un período de tiempo no tan extenso (17 meses), este escrito representa el primero de su tipo en el contexto local. Felicito a los autores por el aporte de este artículo, ya que estos problemas diarios de la práctica neuroquirúrgica merecen su análisis minucioso, en ansias de obtener datos relevantes para mejorar la atención de los pacientes.</p> <p align="right"><em><strong>Jorge L. Bustamante</strong></em><br /> Hospital de Alta Complejidad El Cruce, Florencio Varela</p> Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Infección asociada a dispositivos de derivación ventricular externa: Estudio estadístico descriptivo de una cohorte longitudinal y revisión de la literatura Subject The topic of the resource Neurocirugía Description An account of the resource Artículo Original Creator An entity primarily responsible for making the resource Nelson Monrroy José Luis Chaves Publisher An entity responsible for making the resource available Mariano Socolovsky Date A point or period of time associated with an event in the lifecycle of the resource Diciembre 2017 Rights Information about rights held in and over the resource Asociación Argentina de Neurocirugía Language A language of the resource Español Abstract A summary of the resource. Objetivo: Las técnicas de derivación externa (DVE) del líquido cefalorraquídeo son herramientas precisas, costoefectivas y ampliamente utilizadas para la monitorización y tratamiento la hipertensión intracraneal. Sin embargo, su uso implica complicaciones severas siendo la más temida la neuroinfección. El presente estudio describe la incidencia de infección asociada ventriculostomías (IAV) con DVE en la práctica neuroquirúrgica colombiana, fenómeno que no ha sido previamente descrito. Material y Método: Se estudió una cohorte longitudinal de 19 pacientes en quienes se implementaron técnicas de DVE en el periodo 2015-2016 para determinar respecto a los factores de riesgo la incidencia de infección y otras complicaciones. Resultado: La incidencia de complicaciones en las DVE fue de 42.8%, la incidencia global de IAV fue de 14.3% y la incidencia de complicaciones derivadas de IAV fue de 17.1%. La mortalidad asociada a IAV fue del 50%. El uso de alternativas a los catéteres ventriculares comerciales se asocia con mayor incidencia de complicaciones de todo tipo más no con mayor incidencia de complicaciones infecciosas. El tiempo de uso es directamente proporcional a la incidencia de complicaciones, pero su carácter es estacionario a partir del día 9 para IAV. El tipo de procedimiento no se relacionó con IAV como tampoco con hemorragia subaracnoidea. Conclusión: Las IAV son complicaciones comunes y mortales, pero existen estrategias para su prevención. Se desaconseja la implementación de sondas nelaton como dispositivos para DVE, aunque la evidencia que sustenta esta recomendación es insuficiente. Bibliographic Citation A bibliographic reference for the resource. Recommended practice is to include sufficient bibliographic detail to identify the resource as unambiguously as possible. Alleyne C, Hassan M, Zabramski J. The Efficacy and Cost of Prophylactic and Periprocedural Antibiotics in Patients with External Ventricular Drains. Neurosurgery. 2000;47(5):1124-1129. Castaño Ávila S, Corral Lozano E, Maynar Moliner J, Fonseca San Miguel F, Usón García E, Poveda Hernández Y et al. Ventriculostomy related infection in intensive care unit: Diagnostic criteria and related conditions. Journal of Acute Disease. 2016;5(2):143-149. Berger A, Weninger M, Reinprecht A, Haschke N, Kohlhauser C, Pollak A. Long-term experience with subcutaneously tunneled external ventricular drainage in preterm infants. Child's Nervous System. 2000;16(2):103-109. Camacho E, Boszczowski Í, Basso M, Jeng B, Freire M, Guimarães T et al. Infection rate and risk factors associated with infections related to external ventricular drain. Infection. 2011;39(1):47-51. Dandy W, An operative procedure for hydrocephalus. Bull Johns Hopkins Hosp 1922;33:189–90. Fichtner J, Güresir E, Seifert V, Raabe A. Efficacy of silver-bearing external ventricular drainage catheters: a retrospective analysis. Journal of Neurosurgery. 2010;112(4):840-846. Friedman W, Vries J. Percutaneous tunnel ventriculostomy. Journal of Neurosurgery. 1980;53(5):662-665. Gozal Y, Farley C, Hanseman D, Harwell D, Magner M, Andaluz N et al. Ventriculostomy-Associated Infection: A New, Standardized Reporting Definition and Institutional Experience. Neurocritical Care. 2013;21(1):147-151. Gutiérrez-González R, Boto G, Fernández-Pérez C, del Prado N. Protective effect of rifampicin and clindamycin impregnated devices against Staphylococcusspp. infection after cerebrospinal fluid diversion procedures. BMC Neurology. 2010;10(1). Kim J, Desai N, Ricci J, Stieg P, Rosengart A, Hrtl R, et al. Factors contributing to ventriculostomy infection. World Neurosurg. 2012;77(1):135–40. Khanna R, Rosenblum M, Rock J, Malik G. Prolonged external ventricular drainage with percutaneous long-tunnelventriculostomies. J Neurosurg. 1995;83:791–4. Korinek A, Reina M, Boch A, et al. Prevention of external ventricular drain related ventriculitis. Acta Neurochir. 2005;147(1):39–45. Lozier A, Sciacca R, Romagnoli M, et al. 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Acta Neurochir Suppl 1998;71:146–8. Ramanan M, Lipman J, Shorr A, Shankar A. A meta-analysis of ventriculostomy-associated cerebrospinal fluid infections. BMC Infect Dis. 2015;15(1):3. Sandalcioglu I, Stolke D. Failure of regular external ventricular drain exchange to reduce CSF infection. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2003;74:1598–9. Stenehjem E, Armstrong WS. Central Nervous System Device Infections. Infect Dis Clin North Am. 2012;26(1):89–110. Tamburrini G, Massimi L, Caldarelli M, et al. Antibiotic impregnated external ventricular drainage and third ventriculostomy in the management of hydrocephalus associated with posterior cranial fossa tumours. Acta Neurochir 2008; 150(10):1049–55. Hagel S, Bruns T, Pletz M, Engel C, Kalff R, Ewald C. External Ventricular Drain Infections: Risk Factors and Outcome. Interdisciplinary Perspectives on Infectious Diseases. 2014;2014:1-6. Tumialán L, Lin F, Gupta SK. Ventriculoperitoneal Shunt Infection. J Neurosurg. 2006;105(2):320–4. Von Der Brelie C, Simon A, Gröner A, Molitor E, Simon M. Evaluation of an institutional guideline for the treatment of cerebrospinal fluid shunt-associated infections. Acta Neurochir. 2012;154(9):1691–7. Wells D, Allen J. Ventriculoperitoneal shunt infections in adult patients. AACN Adv Crit Care. 2013;24(1):6–12 Zabramski J, Whiting D, Darouiche R, et al. Efficacy of antimicrobial impregnated external ventricular drain catheters: a prospective, randomized, controlled trial. J Neurosurg 2003;98(4):725–30. Extras Revista Argentina de Neurocirugía Lugar de Realización Lugar de Realización E.S.E. Hospital El Tunal III nivel, Bogotá, Colombia Correspondencia José Luis Chaves jlchavesm@unal.edu.co Catéter Ventricular Complicación Derivación Ventricular Hidrocefalia Infección Sonda Nelaton https://aanc.org.ar/ranc/files/original/6d1327b1a3dd25ff98edde014b896ce8.jpg 0d738503c4dd27927e6e6a394c8d76af Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Fig, 1. Caso histórico de hidrocefalia del siglo XVI https://aanc.org.ar/ranc/files/original/741c9b117faba53017469d84b95996e2.jpg c98f34f08f3acc47f42c4a96b0cdac60 Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Fig 2. Endoscopios https://aanc.org.ar/ranc/files/original/1424f006b7a9546872ccd7356cc4bd02.jpg 678ffb4f948727e3cc951232e0f76a6e Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Fig 3. Extremos de endoscopios https://aanc.org.ar/ranc/files/original/496de80a12ef08df80b0ad45839d75b1.jpg ddb792ad49d50bfd80b7509d3abc3d43 Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Fig 4. Instrumental https://aanc.org.ar/ranc/files/original/dd85506ade21e19f78c18ce36b2a2f13.jpg 8bb3b1fe6a2ea1e058573f8d4cbec551 Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Fig 5. Equipamiento https://aanc.org.ar/ranc/files/original/b5f9eded34c5cb07060d4dd4ad210198.jpg c17a353afc17aa52bd1c906f1e070f89 Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Fig 6. Casuística https://aanc.org.ar/ranc/files/original/0d9933d69c765fc1cb12ae53e8cba334.jpg 83516c6fd78c92362d85bb7e4862a73e Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Fig.7. Planeación del abordaje https://aanc.org.ar/ranc/files/original/f7e2f1e8b40e74d7f28788b19ed772f2.jpg bd93b68f20636e9cb0c3a922e6a41e1c Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Fig. 8. Reparos anatómicos https://aanc.org.ar/ranc/files/original/9959056e58e4f2f6953e3890b882f408.jpg 8082083d4035a601fbb89f9fd54e9666 Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Fig, 9. Perforación del piso del III ventrículo https://aanc.org.ar/ranc/files/original/b2acf29bb10f174f0566e778819743e4.jpg 0623daa83c7855a9883b1b0c7c2d74f3 Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Fig. 10. Balón dilatando el orificio https://aanc.org.ar/ranc/files/original/c727b28840eda704b310a88d87165f91.jpg c3e86bf597b92b513bd4bec30e4d5a0b Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Fig. 11. Elementos de la cisterna interpeduncular https://aanc.org.ar/ranc/files/original/c41472d9c4b9195215f2822b35e56cf6.jpg 45b8ea4d0025bc4688e17adaf5ef5c38 https://aanc.org.ar/ranc/files/original/f58cebe1ba07c0efae4e08cec0fd43e5.jpg 01aadaed43e885f71df32064554c41c7 Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Fig, 12. Visualización de la arteria basilar https://aanc.org.ar/ranc/files/original/b65fb7b89d4fad710c86b71ddedcb58e.pdf 3762222b85ba3bf8fde1e5a363870a82 Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Volumen 14 Número 3 Date A point or period of time associated with an event in the lifecycle of the resource Diciembre 2000 Text A resource consisting primarily of words for reading. Examples include books, letters, dissertations, poems, newspapers, articles, archives of mailing lists. Note that facsimiles or images of texts are still of the genre Text. Text Any textual data included in the document <p>Revista Argentina de Neurocirugía 14: 68, 2000<br /> <br /> Miscelánea<br /> <br /> <strong>Hidrocefalia Obstructiva: Beneficios de la Neuroendoscopia Sobre los Métodos Convencionales<br /> </strong><br /> Nelson A. Moncaut¹, Carlos E. Gagliardi² y Guillermo S. Fernández Molina³<br /> <br /> ¹Servicio de Neurocirugía. HIGA P. Fiorito. Avellaneda<br /> <br /> ²Sala de Neurocirugía HIGA Prof. Dr. R. Rossi. La Plata<br /> <br /> ³ Instituto Médico Platense. La Plata</p> <hr /> <p><strong>ABSTRACT</strong><br /> Standardizing the neuroendoscopic technique in 53 patíents with obstructive hydrocephalus and evaluating the clinical resulta and ecvoomical benefits, we believe that we must reverse the current tendency of performing more valvulated derivativos han endoscopies for the treatment of obsiructive hydrocephalus<br /> By developing betier and more modera surgical technique a belter qualíty of life for the patients is atiained and the costs related to the treatment off this pathoiogy are reduced. <br /> <br /> <strong> Key words:</strong> Obstructive hydrocephalus, Neuroendoscopic technique, Ventricular derivativo.<br /> <br /> <strong>Palabras clave:</strong> derivación ventricular, hidrocefalia obstructiva, neuroendoscopio.</p> <hr /> <p>Correspondencia: Avda Mitre 198 (1870) Avellaneda</p> <hr /> <p><strong>INTRODUCCIÓN</strong><br /> El estudio y tratamiento de la hidrocefalia es y fue desde siempre un apasionante desafio para todos los estudiosos de las Neurociencias. La solución definitiva pareció vislumbrarse 40 años atrás con la introducción de los shunts derivativos biocompatibles. Sin embargo, a pesar de la gran contribución al tratamiento de ésta entidad, lejos estuvieron los shunts de aportar el tratamiento ideal libre de complicaciones relativamente frecuentes. A pesar del desarrollo de diferentes y sofisticados tipos de sistemas derivativos con válvulas de distintas presiones, presiones autorregulables o programables, etc., en estudios realizados en los últimos años en importantes centros neuroquirúrgicos, aproximadamente un tercio de los pacientes valvulados experimentan complicaciones durante el primer año y un 90 % presenta complicaciones en los primeros 10 años posteriores a la cirugía^1,2. Si consideramos especialmente a las hidrocefalias no comunicantes, las potenciales complicaciones de los shunts adquieren relevancia ante otras posibilidades terapéuticas más fisiológicas como son las derivaciones internas de LCR y más aún las tercer ventriculostomías (libres de prótesis) que hoy son reivindicadas como un método sencillo rápido y de bajo costo realizadas con la tecnología neuroendoscópica.<br /> <br /> <strong> OBJETIVO</strong><br /> El objetivo del presente trabajo es demostrar que si se cuenta con un neurocirujano formado, con conocimientos anatómicos de las particularidades que hacen a la endoscopia, y con un entrenamiento adecuado en el método, que debe incluir necesariamente prácticas en simuladores y preparados anatómicos, el procedimiento es sencillo, y además presenta importantes ventajas sobre los tratamientos convencionales.<br /> <br /> <strong>HISTORIA DEL TRATAMIENTO DE LAS HIDROCEFALIAS<br /> </strong>La hidrocefalia es una enfermedad relativamente común, y tiene una manifestación tan conspicua en los niños, que difícilmente haya pasado desapercibida en tiempos antiguos como una patología que solía conducir a la muerte³ (Fig. 1).<br /> <br /> <strong><img style="height: auto; width: 600px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/6d1327b1a3dd25ff98edde014b896ce8.jpg" alt="" /><br /> Fig, 1</strong>. Caso histórico de hidrocefalia del siglo XVI<br /> <br /> La descripción más antigua de la hidrocefalia se atribuye a Hipócrates (466-377 AC), que la mencionaba con síntomas como cefaleas, vómitos, trastornos visuales y diplopia. A Hipócrates se debe también el término hidrocefalia, interpretando que se trataba de una licuefacción del cerebro causada por crisis convulsivas. La descripción anatómica hipocrática se refería a colecciones extracerebrales,<br /> La primera descripción científica de la hidrocefalia basada en una necropsia se debe a Vesalius en 1555⁴.<br /> Los primeros estudios clínicos sistemáticos fueron realizados por Robert Whitt en Edimburgo, en el siglo XVIII.<br /> Las trepanaciones han sido realizadas en todo el mundo desde tiempos neolíticos, probablemente con fines rituales, el primer intento de tratamiento de las hidrocefalias fueron los vendajes compresivos como intento para contener el aumento de volumen del cráneo, como se imaginará, los resultados eran desastrosos¹.<br /> El primer tratamiento racional documentado fue realizado por Le Cat, el 22 de octubre de 1744, cuando luego de una punción ventricular dejó en el sitio una pequeña mecha, por lo que puede decirse que inventó el primer drenaje ventricular externos.<br /> En 1881 Wernicke introduce la técnica aséptica a las derivaciones ventriculares externas de pacientes portadores de tumores de la fosa posterior, Se describe una derivación externa por ocho semanas sin infección utilizando cánulas ventri-culares.<br /> El 7 de febrero de 1893, Mikulicz en Breslau implantó una mecha de lana de vidrio en el ventrículo lateral de un niño de 6 meses de edad, que se extendía a los espacios subaracnoideo y subgaleal; éste, que fue el primer shunt permanente de LCR de la historia médica fue simultáneamente un sistema de drenaje intra y extratecal, que logró una significativa reducción del perímetro cefálico durante dos años de segui-miento,<br /> El 19 de septiembre de 1907, Erwing Payr, de Greifswald, Alemania, realizó el primer drenaje valvulado entre el ventrículo lateral y el seno longitudinal superior, interponiendo un injerto de vena safena autóloga, con preservación de las válvulas en una niña de 9 años. Al morir la paciente a los 7 meses por una meningitis, la autopsia reveló que el shunt se encontraba permeable y funcionante8, Un año después, el mismo autor implantó una arteria bovina fijada en formol e impregnada en parafina centre el ventrículo y el surco interhemisférico de un paciente de 16 años, que funcionó perfectamente durante 11 años^7,9,12.<br /> En 1910, Hartwell utilizó un hilo de plata para realizar la primera comunicación ventrículo-peritoneal funcionante, el paciente sobrevivió dos años, y a su muerte, la autopsia reveló que alrededor del filamento metálico se había constituido un tubo de tejido fibroso que facilitaba el drenaje de LCR⁵.<br /> En 1918, Walter Dandy realizó varias plexectomías a cielo abierto, en un intento de reducir la producción de LCR en pacientes con hidrocefalia, muriendo tres de los cuatro pacientes de su serie, el cuarto obtuvo alguna mejoría^13,14<br /> En 1938, Torkildsen observó una cura espontánea de hidrocefalia por ruptura ventricular, lo que lo llevó a diseñar su sistema derivativo interno entre el ventrículo lateral y la cisterna magna, que durante muchos años fue uno de los tratamientos estándar para las hidrocefalias obstructivas.<br /> Durante la Segunda Guerra Mundial se desarrolla el caucho de siliconas, material indispensable para las válvulas modernas⁶.<br /> En 1949, Frank Nulsen diseña la primer válvula de bolilla y cono, que fue implantada en Boston con buenos resultados.<br /> Robert Pudenz y Ted Heyer diseñaron en 1955 la primer válvula disial de teflón¹⁷.<br /> Un año mas tarde John D. Holter diseñó en pocas semanas, para su hijo que presentaba hidrocefalia asociada a un mielomeningocele, una doble válvula de hendidura, que fue implantada por Spitz en marzo de 1956, y aún se produce prácticamente sin cambios¹⁸.<br /> En 1973 y 1974, Marion y Hakim presentan desarrollos del mismo diseño conjunto para una válvula programables.<br /> En 1887, Nitze, en Viena, describió un tubo metálico que contenía lentes biconvexas de cristal en su interior, colocadas a determinadas distancias, iluminadas por una lámpara incandescente en su extremo distal, que utilizó para observar la vejiga urinaria en los adultos. Este instrumento, llamado cistoscopio, fue adoptado rápidamente y con gran interés por los cirujanos generales.<br /> En 1910, Víctor Darwin L'Espinasse, urólogo de Chicago realizó la que puede ser considerada la primera neurocirugía endoscópica, al utilizar un pequeño cistoscopio pediátrico para coagular y remover los plexos coroideos en pacientes con hidrocefalia. Aunque uno de los niños murió inmediatamente después del procedimiento, el otro sobrevivió durante cinco años²⁰.<br /> En 1922, Walter Dandy realizó dos procedimientos similares, con malos resultados, por lo que abandonó el método, al que llamó ventriculoscopia²¹.<br /> En el año 1923, W, Mixter, del Hospital General de Massachusetts realizó la primer tercer ventriculostomía que resultó exitosa. Su técnica consistía en llevar un endoscopio a través del III ventrículo de un niño con hidrocefalia no comunicante, para realizar un orificio en el piso, logrando una comunicación entre los ventrículos y las cisternas basa-les, previamente él ensayó la técnica en cadáveres, y luego la utilizó en un infante de 9 meses.<br /> En estudios preoperatorios, el colorante inyectado en el ventrículo no podía ser recuperado por punción lumbar La cirugía consistió en introducir un pequeño uretroscopio a través de la fontanela al ventrículo lateral, y luego, a través del agujero de Monro, al III ventrículo, bajo visión directa abrió el piso del III ventrículo con una sonda flexible, En el post operatorio, el perímetro cefálico disminuyó, las fontanelas se hicieron blandas, y el colorante inyectado en los ventrículos fue recuperado en la punción lumbar²²,<br /> En la década del 30, Putnam y Scraff realizaron plexeetomías endoscópicas con una mortalidad del 25%; en los '60, Scraff redujo la mortalidad al 5%.<br /> En 1960, el Prof, Hopkins, de la Universidad de Reading, en Inglaterra, desarrolló un nuevo tipo de lentes, a los que llamó rod lens (lentes varilla) lo que resultó en un gran impulso para las técnicas endoscópicas; mejorando sustancialmente la capacidad de transmisión de luz e imagen.<br /> En esa década también se desarrollaron los haces congruentes de fibra óptica, mejores cámaras y fuentes de luz, lo que permitió en 1973 al Prof. Fukushima relanzar la técnica de la tercer ventriculostomía de Mister con grandes ventajas técnicas²³.<br /> En 1975, el Prof. Bernhard L. Bauer, de Marburg, Alemania introduce en Europa técnicas endoscópicas, logrando el interés de muchos neurocirujanos de diversos países, lo que tuvo un efecto multiplicador tanto en Europa como en América.<br /> <br /> <strong>FILOSOFÍA DEL PRINCIPIO NEUROENDOSCÓPICO</strong><br /> La neuroendoscopia al ser una técnica mínimamente invasiva, permite entre otras cosas ingresar al endocráneo a través de una pequeña incisión de piel y de una craneotomía que no excede los límites de un agujero de trépano o de un trócar percutáneo en neonatos. Esto reduce el tiempo quirúrgico de superficie del cerebro indemne. Con los equipos actuales obtenemos una visión muy nítida cuando se trabaja en medios líquidos transparentes o gaseosos lo que nos permite realizar la exploración anatómica de todas las estructuras involucradas en la patología del paciente.<br /> Uno de los principios primordiales de la neuroendoscopia es la filosofía "Keyhole", que se explica comparando la visión que tiene un observador del contenido de un dormitorio a través del agujero de la cerradura de la puerta con la visualización que nos brinda el neuroendoscopio del contenido endocraneano a través de un agujero de trépano,<br /> Por ultimo, es de fundamental importancia elegir el lugar más apropiado de abordaje teniendo en cuenta las características anatómicas individuales del paciente con relación a la lesión y considerando que la mejor visión la tendremos en la pared opuesta a la colocación del endoscopio.<br /> <br /> <strong> Requerimientos para la práctica endoscópica</strong><br /> Como hemos dicho, consideramos imprescindible que los procedimientos de neurocirugía endoscópica sean llevados a cabo por profesionales experimentados, ya que para su realización resulta necesario un concepto espacial de las estructuras que debe ser adquirido en la práctica de técnicas convencionales; además la escasa variedad de instrumental disponible hace necesaria dicha experiencia ante la aparición de inconvenientes intraoperatorios,<br /> El conocimiento anatómico necesario para toda práctica neuroquirúrgica debe estar reforzado por el que corresponde a las particularidades del punto de vista del método, haciendo necesario, además de la consulta bibliográfica y de material filmado, el entrenamiento endoscópico con material cadavérico,<br /> Por último, pero no menos importante, se encuentra el conocimiento exhaustivo del instrumental y equipamiento, sus capacidades y limitaciones, como así también las ejercitaciones en simuladores y laboratorio de anatomía, protésico, haciendo necesario su reemplazo.<br /> <br /> <strong> Obstrucción</strong>. También puede dividirse en mediata e inmediata, sus causas van desde malposición de los catéteres, depósitos proteicos, atrapamiento por plexo coroideo, seudo quistes peritoneales, coágulos, etc.<br /> Todos estos procesos obligan a revisiones y recambios del sistema<br /> <br /> <strong> Disfunciones.</strong> Relacionadas en la mayoría de los casos a problemas hidráulicos, principalmente en válvulas diferenciales, podemos dividirlas en subdrenajes y sobredrenajes, y habitualmente son motivo de revisiones y reemplazos del sistema derivativo,<br /> <br /> <strong> Dependencia.</strong> La dividiremos en dos categorías:<br /> <em>Clínica:</em> relacionada con el síndrome válvulo dependiente.<br /> <em>Psicológica:</em> relacionada con el impacto que tiene en el paciente y su medio, la presencia de un elemento protésico al que deben prestar atención, testear su funcionamiento, etc.<br /> Debe tenerse en cuenta que, según Saint Rose, un paciente con un sistema derivativo, debe ser sometido en promedio, a no menos de tres procedimientos quirúrgicos en el transcurso de su vida²⁵.<br /> <br /> <strong>Problemas de los sistemas derivativos</strong><br /> <strong>Infección.</strong> Resulta relativamente frecuente, En un informe publicado en 1997, el New England Shunt Registre informa sobre una incidencia del 13% en el primer año.<br /> Los procesos infecciosos relacionados con shunts pueden ser divididos en:<br /> <em>Inmediatos:</em> donde la contaminación del material durante su implantación es la causa excluyente, a modo de ejemplo citamos un estudio publicado por Baiston &amp; Col, en 1989, donde se demostró contaminación bacteriana en 14% de los campos quirúrgicos, 39% de los guantes, 37% de los catéteres y 59% de las heridas quirúrgicas al final del procedimiento24. A esto debe asociarse la facilidad de implantación de los microorganismos, sobre todo el estafilococo en la superficie porosa de las siliconas, donde se encuentran protegidos de las defensas orgánicas y los antibióticos.<br /> <em>Mediatos:</em> relacionadas con procesos infecciosos que pueden afectar al organismo, independientemente de la implantación del shunt, cuyos agentes pueden encontrar refugio en el material.<br /> El elemento básico para estos procedimientos es el endoscopio, Podemos dividirlos en rígidos, o endoscopios de Hopkins, donde la imagen es transmitida a través de un sistema de ópticas y lentes hasta la cámara, y flexibles, donde esa transmisión es realizada a través de un haz congruente de fibras ópticas (Fig 2).<br /> La mayor ventaja de los primeros es la calidad de imagen que brindan, los segundos en cambio permiten acceder a sitios difíciles, donde un endoscopio rígido podría causar daño. (Fig 3).<br /> <br /> <strong><img style="height: auto; width: 600px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/741c9b117faba53017469d84b95996e2.jpg" alt="" /><br /> Fig 2.</strong> Endoscopios<br /> <br /> <strong><img style="height: auto; width: 600px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/1424f006b7a9546872ccd7356cc4bd02.jpg" alt="" /><br /> Fig 3</strong>. Extremos de endoscopios<br /> <br /> El instrumental diseñado para endoscopia consiste en pinzas de biopsia, pinzas de prensión tijeras, sondas balón, coaguladores mono y bipolar, láser, etc. (Fig 4).<br /> En cuanto al equipamiento, son necesarias cámaras de video con adaptadores especiales, fuentes de luz, con cables de fibra óptica, monitores, generadores de láser y coagulación, y resulta recomendable una grabadora de video para documentar los procedimientos. (Fig 5).<br /> <br /> <strong> <img style="height: auto; width: 600px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/496de80a12ef08df80b0ad45839d75b1.jpg" alt="" /><br /> Fig 4.</strong> Instrumental<br /> <strong><br /> <img style="height: auto; width: 600px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/dd85506ade21e19f78c18ce36b2a2f13.jpg" alt="" /><br /> Fig 5.</strong> Equipamiento<br /> <br /> <strong> NUESTRA EXPERIENCIA</strong><br /> Durante los últimos cinco arios, dos grupos independientes han realizado 53 procedimientos endoscópicos en pacientes portadores de hidrocefalia.<br /> La edad de los pacientes variaba entre 1 semana y 63 años, con una media de 23,07.<br /> En 25 de los casos (47,16%) la hidrocefalia se relacionaba con procesos tumorales, en 13 pacientes (24,52%) con estenosis del acueducto, cuatro (7,54%) presentaban quistes aracnoideos, tres hidrocefalias multitabicadas (5,66%), tres hidrocefalias cuyo origen no pudo ser precisado (5,66%), tres con disfuñciones valvulares (5,66%), uno con un hematoma cerebeloso (1,88%), y otro con mielomeningocele (1,88%).<br /> De los cincuenta y tres procedimientos, 12 fueron realizados con endoscopios flexibles, lo que representa el 23%, mientras que en los restantes 41 se utilizaron endoscopios rígidos (77%).<br /> Dos pacientes presentaron complicaciones atribuibles al método (3,77 %), uno sufrió una hemorragia mayor y otro un hematoma subdural que curó espontáneamente.<br /> Sólo uno de los pacientes de esta serie debió ser sometido a derivación ventriculoperitoneal, la que asumimos como un fracaso.<br /> No hubo muertes relacionadas con el método, secuelas permanentes ni infecciones que puedan atribuírsele.<br /> Dos pacientes fallecieron por motivos ajenos al procedimiento (Fig, 6).<br /> <strong><br /> <img style="height: auto; width: 600px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/b5f9eded34c5cb07060d4dd4ad210198.jpg" alt="" /><br /> Fig 6.</strong> Casuística<br /> <br /> <strong> MÉTODO</strong><br /> Determinación de la vía de abordaje<br /> En nuestra experiencia, encontramos que la planificación de la vía de abordaje resulta de vital importancia para el éxito del procedimiento, y en vista que la utilización de reparos anatómicos tiene un margen de error, hemos desarrollado la siguiente metodología:<br /> Durante la realización de la resonancia magnética preoperatoria, se determina la trayectoria ideal que una el piso del III ventriculo con el agujero de Monro, y la corteza cerebral a no menos de 2 cm de la línea media.<br /> Ese punto es marcado en el cuero cabelludo con gadolineo, se comprueba su exactitud, y se realiza un tatuaje para servir de referencia en el momento de la operación. Fig. 7<br /> <br /> <strong>Objetivos del método</strong><br /> El objetivo de la neurocirugía endoscópica en el tratamiento de la hidrocefalia obstructiva es la restauración o restablecimiento de los patrones de circulación del LCR,<br /> En los casos donde se presenta una estenosis u obstrucción de la circulación en la parte posterior del III ventrículo, acueducto, IV ventrículo, o cisterna magna, el procedimiento ideal es la III ventriculostomía,<br /> En casos donde se presenten quistes ventriculares, el procedimiento estará dirigido a la extirpación, y si esta no fuere posible, a su apertura amplia.<br /> <strong><br /> <img style="height: auto; width: 600px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/0d9933d69c765fc1cb12ae53e8cba334.jpg" alt="" /><br /> Fig.7. </strong>Planeación del abordaje<br /> <br /> Por último, cuando se presentan bloqueos y tabiques ventriculares, la endoscopia permite comunicar las múltiples cavidades, evitando el uso de derivaciones múltiples.<br /> <br /> <strong>Indicaciones de la III ventriculostomía<br /> </strong>La principal indicación de la III ventriculostomía endoscópica es la hidrocefalia obstructiva, cuando la obstrucción se encuentra distal al sector posterior del tercer ventriculo ( hidrocefalia triventricular).<br /> Los condicionantes de esta indicación son la permeabilidad del espacio subaracnoideo para permitir la reabsorción del LCR, la anatomía normal del piso del III, su transparencia, y la ausencia de malformaciones, sobre todo vasculares, en la cisterna interpeduncular.<br /> A ello debe agregarse como condición fundamental la transparencia del LCR, para permitir la guía visual del procedimiento,<br /> <br /> <strong> Técnica quirúrgica</strong><br /> Con el paciente colocado en posición supina, se realiza un orificio de trépano a nivel de la proyección del agujero de Monro, siguiendo reparos anatómicos, 2,5 cm de la línea media, preferentemente del lado no dominante,<br /> Previa apertura de la duramadre y coagulación de la corteza cerebral, se procede a introducir el endoscopio al ventrículo, donde se reconocen reparos anatómicos como agujero de Monro, plexo coroideo y vena septal (Fig, 8).<br /> <strong><br /> <img style="height: auto; width: 600px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/f7e2f1e8b40e74d7f28788b19ed772f2.jpg" alt="" /><br /> Fig. 8. </strong>Reparos anatómicos<br /> <br /> <strong> <img style="height: auto; width: 600px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/9959056e58e4f2f6953e3890b882f408.jpg" alt="" /><br /> Fig, 9. </strong>Perforación del piso del III ventrículo<br /> <br /> Una vez atravesado el foramen de Monro hacia el III ventrículo podemos observar el piso, cuya porción traslúcida, situada entre el receso infundibular por delante, y la bifurcación de la arteria basilar por detrás, deberemos perforar ( Fig, 9),<br /> Este procedimiento debe ser realizado con extremo cuidado, evitando dañar tanto las estructuras vasculares, como las hipotalámicas ubicadas a los lados del piso ventricular.<br /> Una vez realizada la perforación, ésta debe ser agrandada lo más posible, con el propósito de evitar una recidiva; con este fin se introduce un catéter con balón, el que se infla para dilatar el orificio original (Fig, 10),<br /> Realizado este procedimiento, se pueden observar las estructuras de la cisterna interpeduncular, (Figs, 11 y 12) como así también el movimiento aracnoideo producido por el flujo del LCR a través del orificio realizado,<br /> <br /> <strong> <img style="height: auto; width: 600px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/b2acf29bb10f174f0566e778819743e4.jpg" alt="" /><br /> Fig. 10. </strong>Balón dilatando el orificio<br /> <br /> <strong><img style="height: auto; width: 600px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/c727b28840eda704b310a88d87165f91.jpg" alt="" /><br /> Fig. 11</strong>. Elementos de la cisterna interpeduncular<br /> <br /> <strong><img style="height: auto; width: 600px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/f58cebe1ba07c0efae4e08cec0fd43e5.jpg" alt="" /><br /> Fig, 12.</strong> Visualización de la arteria basilar<br /> <br /> <strong> Evaluación de resultados de la casuística</strong><br /> En nuestra serie de 53 pacientes portadores de hidrocefalia tratados con técnicas endoscópicas, 51 de ellos (96,22%) presentó buena evolución de su hidrocefalia, no tomándose en consideración la evolución de su enfermedad de base, Los restantes dos pacientes fallecieron en el período postoperatorio, uno de ellos, el que presentó una hemorragia intra operatoria, falleció a consecuencia de una meningitis relacionada con la derivación ventricular externa, y el otro sufrió un paro cardiorrespiratorio en relación con una cardiopatía congénita,<br /> Dos pacientes presentaron complicaciones, uno de ellos fue la citada hemorragia intra operatoria, que cedió, permitiendo la recuperación del paciente, la otra fue un hematoma subdural bilateral asintomático, hallado en un control de rutina, que se resolvió espontáneamente.<br /> <br /> <strong> Ventajas de las técnicas endoscópicas sobre los shunts</strong><br /> Como hemos dicho, la técnica endoscópica no resulta complicada si se dan las condiciones de indicación precisa, operador entrenado y ausencia de contraindicaciones anatómicas.<br /> Las ventajas sobre la implantación de sistemas derivativos pueden esquematizarse de la siguiente manera:<br /> <br /> <strong>Infección.</strong> <br /> Si bien es cierto que como en todo procedimiento quirúrgico puede haber complicaciones infecciosas, la ausencia de material protésico facilita su tratamiento antibiótico; luego de la resolución del proceso no es necesario realizar procedimientos de revisión o recambio. Además no existe posibilidad de infección mediata, por no existir elementos extraños al organismo,<br /> Obstrucción. No existe posibilidad de obstrucción de la ventriculostomía si existe flujo de LCR, en caso de desaparecer éste, significa que desapareció la causa que motivó el procedimiento.<br /> <br /> <strong> Disfunción.</strong> La disfunción no existe si la indicación fue precisa, ya que el LCR se reabsorbe en los sitios fisiológicos, y al no existir sistemas valvulares interpuestos, éstos no pueden fallar.<br /> <br /> <strong>Dependencia.</strong> No existe el síndrome válvulodependiente, ni tampoco la preocupación del paciente por testear un elemento mecánico<br /> Evolución de la morbimortalidad en el tratamiento de las hidrocefalias<br /> En tiempos antiguos, la presencia de hidrocefalia era sinónimo de muerte o grandes discapacidades.<br /> Los primeros tratamientos quirúrgicos tampoco fueron demasiado exitosos, a modo de ejemplo puede citarse la serie de plexectomías de Dandy en 1918, con tres muertes en cuatro procedimientos. Esa morbimortalidad fue mejorada por Putnam y Scraff, quienes usando métodos endoscópicos la hicieron descender hasta el 25 % en los años 30 y el 5% en los '606.<br /> La aparición de los sistemas valvulados en las décadas de 1940 y 50 pareció ser la solución definitiva para el tratamiento de la hidrocefalia, pero la aparición de disfunciones y la facilitación de la infección por el material protésico, además de la continua necesidad de revisiones, que en 1994 fueron el 37% de los procedimientos quirúrgicos relacionados con hidrocefalia en Estados Unidos (24), llevó a los neurocirujanos a buscar otras técnicas, entre las cuales se destaca la endoscopia.<br /> De los datos de nuestra casuística, con más del 96% de buenos resultados, obtenemos una tendencia de disminución de la morbimortalidad, que creemos seguirá disminuyendo en el futuro.<br /> <br /> <strong>Análisis económico del tratamiento de las hidrocefalias</strong><br /> Se estima que anualmente se realizan en el mundo unos 200.000 procedimientos quirúrgicos relacionados con hidrocefalias, en países industrializados la incidencia anual es de 7 a 19 por cada 100.000 habitantes, la prevalencia de hidrocefalia diagnosticada se sitúa en 58 de cada 100.000 habitantes24,<br /> El costo promedio de un sistema derivativo estándar es de $600.-, y uno sofisticado $ 2.000, calculando el PBI per capital de 1997, un argentino deberá trabajar 24,05 días para comprar un shunt estándar y 80,19 para uno sofisticado.<br /> Pero el mayor costo no está en el sistema derivativo, sino en las complicaciones: una meningitis relacionada con válvulas cuesta más de $ 10.000, más el reemplazo del shunt, un paciente promedio debe ser sometido a por lo menos tres cirugías relacionadas con su hidrocefalia, lo que triplica el gasto inicial, sin hablar de los gastos nunca cuantificados que ocasiona una discapacidades grave postmeningitis.<br /> El costo del tratamiento de la hidrocefalia ha sufrido un aumento desde la aparición de los sistemas valvulados, en relación a la posibilidad masiva de tratamiento a todos los afectados, pero ese gasto aumenta significativamente por las complicaciones que son la regla en los sistemas valvulados.<br /> Con la aparición de los métodos endoscópicos, bajan los costos de tratamiento, pues no es necesaria la adquisición del sistema derivativo, no existen revisiones ni disfunciones, por consiguiente, la patología puede solucionarse definitivamente en un solo procedimiento.<br /> <br /> <strong> CONCLUSIONES</strong><br /> Creemos que las técnicas endoscópicas resultan las más idóneas para el tratamiento de la hidrocefalia obstructiva, en base a su simplicidad, por no presentar desventajas con respecto a otros tratamientos, por la disminución de los costos, y como se ha demostrado una menor morbimortalidad.<br /> <br /> <strong>COMENTARIO</strong><br /> Envista de lo expuesto, debe tenderse a invertir la ecuación actual, donde se realizan muchas mas derivaciones valvuladas que endoscopias en el tratamiento de la hidrocefalia obstructiva, en pos de mejorar la calidad de vida de nuestros pacientes, desarrollar mejores y más modernas técnicas quirúrgicas y mejorar la estructura de costos que tiene el tratamiento de esta patología.</p> <hr /> <p><strong>Bibliografía</strong><br /> 1. 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Sainte-Rose C, Hoffman HJ, Hirsch JF Shunt failure, Concepts in Pediatric Neurosur</p> Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Hidrocefalia Obstructiva: Beneficios de la Neuroendoscopia Sobre los Métodos Convencionales Subject The topic of the resource Neurocirugía Description An account of the resource Misceláneas Creator An entity primarily responsible for making the resource Nelson A. Moncaut Carlos E. Gagliardi Guillermo S. Fernández Molina Publisher An entity responsible for making the resource available León Turjanski Julio C. Suárez Date A point or period of time associated with an event in the lifecycle of the resource Diciembre 2000 Rights Information about rights held in and over the resource Asociación Argentina de Neurocirugía Language A language of the resource Español Extras Revista Argentina de Neurocirugía Lugar de Realización Lugar de Realización Servicio de Neurocirugía. HIGA P. Fiorito. Avellaneda Sala de Neurocirugía HIGA Prof. Dr. R. Rossi. La Plata Instituto Médico Platense. La Plata Derivación Ventricular hidrocefalia obstructiva neuroendoscopio https://aanc.org.ar/ranc/files/original/7391ffb6d9b9e0cc4ff182fcf81e60b8.jpg 456befe6ce794b01a8f2b327e4858988 Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Fig 1 https://aanc.org.ar/ranc/files/original/46237e00fac3bb8114ada7a8ecb65964.jpg 7d2d3d06bc6b661de75912af9258aa10 Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Fig 2 https://aanc.org.ar/ranc/files/original/16881691ba8d1fd363cab4012acb8505.pdf bcf2234fb3bc60915bc6b3ed7af84828 Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Volumen 02 Número 1 Date A point or period of time associated with an event in the lifecycle of the resource Agosto 1985 Text A resource consisting primarily of words for reading. Examples include books, letters, dissertations, poems, newspapers, articles, archives of mailing lists. Note that facsimiles or images of texts are still of the genre Text. Text Any textual data included in the document Revista Argentina de Neurocirugía Vol. 2 No. 1<br /> <br /> <strong>Posibilidades Terapéuticas Actuales de la Nefritis por Derivación Ventricular</strong><br /> <br /> <p>M. N. Carvi y Nievas, J. Porto, M. Garrote</p> Servicio de Neurocirugía, Hospital de Niños V. J. Vilella, Rosario<br /><hr /><strong>Resumen</strong><br /> Se realizó un estudio retrospectivo del manejo de pacientes con nefritis por shunt, según nuestra experiencia y basándonos en la recopilación bibliográfica a la fecha.<br /> Analizamos las ventajas y desventajas de cinco modalidades terapéuticas haciendo referencia de un caso en particular. En nuestro medio observamos alto riesgo de reinfección y aumento de la morbimortalidad en las cuatro primeras, carecemos de experiencia por falta de drogas en la última posibilidad.<br /> a) Colocación de un nuevo shunt al mismo tiempo de la remoción del shunt infectado previo.<br /> b) Remoción del shunt infectado con un intervalo de antibioticoterapia antes de la colocación de un nuevo shunt.<br /> c) Colocación de un drenaje ventricular externo sumado a antibióticos por vía sistémica.<br /> d) Remoción completa del shunt sin reinserción y antibióticos.<br /> e) Terapia diaria con Vancomicina intra shunt y sistémica más Trimetoprima Sulfa y Rifampicina por vía oral.<br /> No obstante el desalentador panorama que plantea esta afección nos inclinamos por la segunda modalidad terapéutica.<br /> <br /> <strong>PALABRAS CLAVES: </strong>Hidrocefalia, Derivación Ventricular<br /><hr /><strong>Introducción</strong><br /> La relación de la nefritis producida por la derivación ventricular en hidrocéfalos fue descripta ya en 1965 por Black (2). Esta es una patología por depósito de inmuno-complejos a nivel renal.<br /> Dilucidado el papel significativo que desempeña el estafilococo epidermitis (EE) en el desarrollo de la misma, se realizaron trabajos para establecer las vías de introducción del agente en el organismo y su posterior colonización del sistema.<br /> Al respecto R. Bayston y J. Lari ¹ estudiaron 100 operaciones de derivación de líquido cefalorraquídeo (LCR) concluyendo que de los pacientes infectados, 58% de las heridas de las que se obtuvieron muestras antes de la sutura, contenían éste y otros organismos, haciendo hincapié que los desinfectantes a base de iodina no liberan de las bacterias la profundidad de los poros.<br /> Las muestras de nariz, oído y otros sitios cercanos a la incisión no parecieron revestir importancia en la colonización del shunt, así como tampoco en la bacteriemia post-operatoria precoz.<br /> El estudio con microscopía electrónica de los sistemas de derivación ventricular realizado en nuestro país por Guevara y col. ⁵, mostró que sistemas no usados presentaban defectos tales como orificios y protrusiones, sitios de probable implante de bacterias. Por otra parte el (EE) produce un exceso de sustancia mucoide que lo adhiere a superficies lisas y lo protege de la acción de las lisozimas.<br /> Los signos y síntomas que revelan una infección en el sistema son:<br /> <br /> — Fiebre prolongada<br /> — Anorexia<br /> — Náuseas<br /> — Vómitos<br /> — Malestar general<br /> — Disfunción del sistema Esplenomegalia<br /> — Anemia<br /> — Eritema y tumefacción sobre el trayecto del catéter<br /> — Infecciones ureterales Infecciones de la herida<br /> — Episodios de apnea (fundamentalmente en neonatos)<br /> — Deshidratación<br /> <br /> A todos ellos deben sumársele 5 determinaciones que cumplimentan el diagnóstico de glomerulonefritis por shunt:<br /> <br /> 1) Cultivos de L.C.R. con (EE)<br /> 2) Cuatro hemocultivos positivos con (EE)<br /> 3) Consumo de C3 y C4<br /> 4) Biopsia renal compatible con glomerulonefritis membrano-proliferativa<br /> 5) Determinación de inmunocomplejos positiva.<br /> <br /> El caso clínico que narraremos tiene especial interés, porque en él, empleamos la mayoría de las modalidades terapéuticas descriptas ante la imposibilidad de revertir el cuadro.<br /> <br /> <strong>Caso Clínico</strong><br /> <em>PRIMERA INTERNACION:</em><br /> Niño F. B. Edad: R N Sexo: Masc. Agosto de 1981<br /> El niño es derivado desde un hospital zonal a nuestro servicio presentando estigmas hidrocefálicos con cuadro clínico de hipertensión aguda endocraneana, sin antecedentes familiares ni personales que trasunten la etiología del mismo.<br /> Se realizó tomografía computada de cráneo de urgencia que reveló:<br /> <br /> — Hidrocefalia malformativa comunicante, con signos de evolución.<br /> — Agenesia del cuerpo calloso<br /> — Los polos frontales de los ventrículos laterales se hallaban separados con amplia comunicación entre las cisternas interhemisféricas anteriores y el tercer ventrículo.<br /> — Ventrículos laterales y tercer ventrículo dilatados.<br /> — Cuarto ventrículo dilatado.<br /> — Vermis y hemisférios cerebelosos hipoplásicos.<br /> <br /> Como método terapéutico se le implantó sistema valvular de D.V.A. (derivación ventrículoatrial derecha). Post-operatorio de curso satisfactorio.<br /> <br /> <em> SEGUNDA INTERNACION:</em><br /> Edad: 10 meses 20/5/82<br /> El paciente reingresó con signos y síntomas de hipertensión endocraneana y retraso psicomotriz importante, sin signos de infección objetivos.<br /> La comprobación clínica del funcionamiento del sistema valvular no evidenció alteraciones significativas.<br /> Se realiza tomografía computada de cráneo que mostró:<br /> <br /> — Asimetría craneana con predominio del diámetro ántero-posterior izquierdo.<br /> — Exceso del desarrollo óseo de la fosa posterior.<br /> — Malformaciones ya descriptas<br /> — Ambos atrios ventriculares de tamaño relativamente controlado.<br /> — La mayor parte de la fosa posterior ocupada por una amplia megacisterna magna.<br /> <br /> Se decidió intervención quirúrgica para derivar la fosa posterior utilizando un sistema conector en "Y" a la válvula.<br /> Postoperatorio de curso satisfactorio.<br /> <br /> <strong><img style="height: auto; width: 600px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/7391ffb6d9b9e0cc4ff182fcf81e60b8.jpg" alt="" /><br /> Fig. 1 </strong><br /> <em> <br /> TERCERA INTERNACION:</em><br /> Edad: 2 1/2 años 25/1/84<br /> Fue derivado del hospital zonal por presentar:<br /> <br /> — Distensión abdominal y deposiciones alteradas.<br /> — Edemas.<br /> — Convulsiones tónico-clónicas.<br /> <br /> A su ingreso al servicio de clínica de nuestro hospital presentaba:<br /> <br /> — Falla renal aguda.<br /> — Hepato-esplenomegalia y anemia.<br /> — Hemocultivos que revelaban la presencia de (EE).<br /> <br /> Se hallaron positivas las cinco determinaciones postuladas como para el diagnóstico de nefritis por shunt.<br /> Los exámenes complementarios evidenciaron además hemosiderosis coexistente.<br /> Se interpretó como agente causal de la nefritis por shunt al (EE), y se intentó su erradicación mediante antibioticoterapia según el resultado del antibiograma, mejorando el cuadro clínico sin negativizar los hemocultivos.<br /> En reunión conjunta con los servicios de pediatría y nefrología se decidió, dada la excelente respuesta clínica al tratamiento con antibióticos continuar con los mismos.<br /> El niño fue trasladado a la sala de pediatría para realizar el tratamiento de su cuadro nefrológico.<br /> Habiendo transcurrido tres meses desde su internación y siendo aun positivos los exámenes, se decidió la exteriorización distal del sistema conectándolo a bolsa recolectora estéril, bajo antibioticoterapia.<br /> Al quinto día, a pesar de los riguros cuidados, el niño presentó induración de la zona del cuello próxima al catéter exteriorizado, con picos febriles.<br /> Se resolvió la inmediata remoción del sistema valvular por interpretarse el cuadro como celulitis de cuello, siendo el cultivo de L.C.R. en esta oportunidad negativo.<br /> A los dos días el niño comenzó con síntomas de hipertensión endocraneana. Se determinó el momento adecuado para la recolocación del<br /> sistema en el hemicuerpo contralateral. El sistema valvular utilizado fue al igual que el anterior un sistema en "Y", pero con derivación distal a peritoneo.<br /> Los cultivos obtenidos en la cirugía y hasta 15 días después, en sangre y L.C.R. fueron negativos.<br /> Actualmente continúa bajo control clínico.<br /> <br /> <strong><img style="height: auto; width: 600px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/46237e00fac3bb8114ada7a8ecb65964.jpg" alt="" /></strong><br /> <strong>Fig. 2 <br /> <br /> Discusión</strong><br /> Valorando la actuación terapéutica en el mencionado niño, sujeta a las conductas clásicas recopiladas de diversos autores, concluímos:<br /> <br /> a) Colocación de un nuevo shunt al mismo tiempo de la remoción del shunt infectado previo.<br /> <br /> Esta idea desarrollada en el trabajo de O'Brien y col.⁹, originalmente se acompañaba de 14 días de meticilina intraventricular a 100 mg/día y meticilina sistémica a 200 mg/Kg/día.<br /> En nuestra experiencia en varios casos, esta opción está acompañada de un mayor índice de morbimortalidad, en comparación con las demás. La presencia del (EE) en el L.C.R. sería un probable factor en la no elección de esta modalidad, por implante en el nuevo sistema.<br /> Walters y col. ¹³ en un trabajo de revisión de 1984 de las infecciones con cultivo negativo en el L.C.R., demostró recidivas a largo plazo con esta terapéutica.<br /> <br /> b) Remoción del shunt infectado, con un intervalo de antibioticoterapia antes de la colocación de un nuevo shunt<br /> <br /> Fue practicado por nosotros en el referido caso mostrándose como más efectivo en comparación con los restantes.<br /> Se debe tener en cuenta el riesgo de precipitar una crisis hidrocefálica. El intervalo sin sistema de derivación queda supeditado a la patología de base.<br /> No aconsejamos punciones ventriculares evacuadoras.<br /> Si fuera posible se deberá completar previamente a la recolocación de la válvula, el plan antibioticoterápico o continuarlo en el post-quirúrgico de reimplante.<br /> <br /> c) Colocación de un drenaje ventricular externo sumado a antibióticos por vía sistémica<br /> <br /> El drenaje ventricular al que hacemos referencia, consiste en la exteriorización del extremo dista! del catéter atrial o peritoneal a una bolsa recolectora estéril de sistema cerrado.<br /> Preferimos este proceder y no la instauración de un drenaje directo debido a la posibilidad de regular el flujo de L.C.R. por la válvula. En el caso al que hacemos referencia, utilizamos este método en forma transitoria.<br /> El uso prolongado lo creemos contraindicado por el peligro de sobreinfección del L.C.R.; infección en la zona de exteriorización (celulitis de cuello); ingreso de aire al ventrículo por fallas en la continuidad de la tubuladura; altura inadecuada del colector con relación al plano ventricular (con las consiguientes variaciones de flujo impuestas al sistema) conociéndose las dificultades para mantener un niño vigil sujeto a una posición obligada.<br /> Elegimos los antibióticos sistémicos de acuerdo al antibiograma y los administramos durante un período no menor de 21 días.<br /> <br /> d) Remoción completa del shunt de inserción y antibióticos.<br /> <br /> En nuestro servicio hemos observado que es poco factible mantener a un niño válvulo-dependiente sin derivación. Los pocos casos observados se asociaron probablemente a lesión de los plexos coroideos, reduciéndose la filtración a este nivel.<br /> No obstante el lapso de equilibrio precario no persistió más allá del año, en lo visto por nosotros.<br /> <br /> e) Terapia diaria con Vancomicina intra shunt y sistémica más Trimetoprima Sulfa y Rifampicina por vía oral.<br /> <br /> Esta modalidad, no desarrollada por nosotros debido a la dificultad en obtener Vancomicina en nuestro medio, ha surgido como una interesante opción terapéutica.<br /> El uso de Vancomicina intravenosa (60mg/ Kg/día) y Rifampicina (15mg/Kg/día) según Gombert⁴, resultó óptima en el tratamiento de pacientes meticilina resistentes o sensibles a la meticilina.<br /> Recientemente Frame y col. ³ han propuesto el uso de Vancomicina 10 a 20 mg/día intraventricular, más 20mg/Kg/día de Trimetoprima, 100mg/Kg/día de Sulfa y 10 a 20mg/Kg/día de Rifampicina por vía oral. De esta manera se logró respuestas favorables con baja incidencia de complicaciones.<br /> Antes de arribar a las conclusiones deseamos remarcar algunas apreciaciones.<br /> El 80% de los episodios de disfunción valvular se acompañan de cultivos positivos para (EE), estando el 65% producido en los shunt ventrículo peritoneales. Ellos parecen más propensos a infección por la gran superficie del cuerpo expuesta en el acto quirúrgico según Yogev y col.¹⁴.<br /> A favor de la remoción del shunt y la recolocación durante la misma cirugía, Nicholas y col.⁸ observaron que los cultivos de sangre en las infecciones producidas por (EE) comienzan a ser estériles a los 20 minutos de la extracción del shunt.<br /> En la opción (b), no aconsejamos las punciones ventriculares pues son causa de sobreinfección y ventriculitis por hallarse gérmenes resistentes en la superficie de la piel. Esto invalida la terapia propuesta por Wald y col.¹² de la administración de antibióticos al ventrículo, ya sea por punción directa o mediante un reservorio.<br /> La opción (c) se ve favorecida por la liberación del pirógeno intraventricular y el control de la presión intracraneana. Las desventajas son el mayor grado de reinfección; convulsiones; severa deshidratación; alteraciones electrolíticas; hipoproteinemia y hematoma subdural.<br /> Mc Laurin⁶ sugería en el año 1975 el tratamiento exclusivamente médico como terapéutica de primera opción. Mori y Raimondi⁷ advierten que la no exteriorización conlleva el riesgo de opistótonos, septicemia y parálisis espástica. Nosotros no hemos comprobado resultados satisfactorios a largo plazo con esta terapéutica.<br /> La Vancomicina por vía sistémica no ha demostrado pasaje efectivo de la barrera hematoencefálica y aún no está claramente dilucidada su implicancia en algunas crisis convulsivas. Para el uso intraventricular debería disponerse de un reservorio de Rickham.<br /> La Rifampicina administrada como monodroga crea resistencia en las colonias de (EE). Así mismo por ser inductor hepático aumenta el metabolismo de las demás drogas.<br /> Es remarcable recordar que la glomérulo-nefritis por shunt no es una patología limitada a la infección por (EE), siendo el bacilo Subtilis otro de sus agentes etiológicos.<br /> Por último el uso de antibióticos es discutido en forma profiláctica. Venes¹¹ aconseja realizar durante la inducción anestésica un bolo intravenoso de Oxacilina (50 mg/Kg) y dos dosis (25 mg/Kg) a las 6 y 12 hs. posteriores por la misma vía.<br /> <br /> <strong> Conclusiones</strong><br /> En conclusión nosotros creemos que la mejor terapéutica es una buena profilaxis. La misma estaría dada evitando el contacto del shunt con la piel de paciente, cuidadosa atención de la hemostasia, meticuloso cierre de la herida, uso de lámina estéril y apertura del material protésico en el momento del implante.<br /> Por las razones citadas durante la exposición previa nos inclinamos a considerar como método más efectivo la extracción del sistema, el uso de antibióticos y la recolocación de un sistema contralateral en el momento adecuado.<br /><hr /><strong>BIBLIOGRAFIA</strong><br /> 1. Bayston R, Lari J: A Study of the Sources of Infection in Colonised Shunts. Developmental Medicine and Child Neurology, 16:16-22, 1974.<br /> <br /> 2. Black JA, Challacombe D, Ockenden BG: Nephrotic Syndrome associated with Bacteriemia after Shunt Operations for Hydrocephalus. The Lancet 2: 921-924, 1965.<br /> <br /> 3. Frame PT, Mc Laurin RL: Treatment of CSF shunt infections with intrashunt plus oral antibiotic therapy. J Neurosurg, 60:354-360, 1984.<br /> <br /> 4. Gombert ME, Sheldon H, Corrado ML, et al: Vancomycin and Rifampicin therapy for Staphylococcus epidermis meningitis associated with CSF shunts. J Neurosurg, 55:633-636, 1981.<br /> <br /> 5. Guevara JA, La Torre J, Denoya C, et al: Microscopic Studies in shunts for Hydrocephalus. Child's Brain 8:284-293, 1981.<br /> <br /> 6 Mc Laurin RL: Treatment of Infected Ventricular Shunts. Child's Brain 1:306-310, 1975.<br /> <br /> 7. Mori K, Raimondi AJ: An Analysis of External Ventricular Drainage as a Treatment for Infected Shunts. Child's Brain 1:243-250, 1975.<br /> <br /> 8. Nicholas JL, Kamal M, Eckstein HB: Immediate Shunt replacement in the treatment of bacterial colonisation of Holter valves. Dev Med Child Neurol, 22:110113, 1970.<br /> <br /> 9. O'Brien M, Parent A, Davis B: Management of Ventricular Shunt Infections. Child's Brain 5:304-309, 1979.<br /> <br /> 10. Schoenbaum SC, Gardner P, Shillito J: Infections of Cerebrospinal Fluid Shunts: Epidemiology, Clinical Manifestations, and Therapy, J of Infec Diseases, 131: 543-551, 1975.<br /> <br /> 11. Venes JL: Control of shunt infection. J Neurosurg, 45:311-314, 1976.<br /> <br /> 12. Wald SL, Mc Laurin RL: Cerebrospinal fluid antibiotic levels during treatment of shunt infections. J Neurosurg, 52:41-46, 1980.<br /> <br /> 13. Walters BC, Hoffman HJ, Hendrick EB, et al: Cerebrospinal fluid shunt infection. J Neurosurg, 60: 1014-1021, 1984.<br /> <br /> 14. Yogev R, Davis AT: Neurosurgical shunt infections. A review. Child's Brain 6:74-81, 1980. Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Posibilidades Terapéuticas Actuales de la Nefritis por Derivación Ventricular Subject The topic of the resource Neurocirugía Description An account of the resource Artículo Original Creator An entity primarily responsible for making the resource M. N. Carvi y Nievas J. Porto M. Garrote Publisher An entity responsible for making the resource available León Turjanski Hugo N. Usarralde Date A point or period of time associated with an event in the lifecycle of the resource Agosto 1985 Rights Information about rights held in and over the resource Asociación Argentina de Neurocirugía Language A language of the resource Español Abstract A summary of the resource. Se realizó un estudio retrospectivo del manejo de pacientes con nefritis por shunt, según nuestra experiencia y basándonos en la recopilación bibliográfica a la fecha. Analizamos las ventajas y desventajas de cinco modalidades terapéuticas haciendo referencia de un caso en particular. En nuestro medio observamos alto riesgo de reinfección y aumento de la morbimortalidad en las cuatro primeras, carecemos de experiencia por falta de drogas en la última posibilidad. a) Colocación de un nuevo shunt al mismo tiempo de la remoción del shunt infectado previo. b) Remoción del shunt infectado con un intervalo de antibioticoterapia antes de la colocación de un nuevo shunt. c) Colocación de un drenaje ventricular externo sumado a antibióticos por vía sistémica. d) Remoción completa del shunt sin reinserción y antibióticos. e) Terapia diaria con Vancomicina intra shunt y sistémica más Trimetoprima Sulfa y Rifampicina por vía oral. No obstante el desalentador panorama que plantea esta afección nos inclinamos por la segunda modalidad terapéutica. Extras Revista Argentina de Neurocirugía Lugar de Realización Lugar de Realización Servicio de Neurocirugía, Hospital de Niños V. J. Vilella, Rosario Derivación Ventricular Hidrocefalia