1 50 2 https://aanc.org.ar/ranc/files/original/945c8974eeb60c73502cefca019c46d6.pdf 11a35dbacd05f773b7d1093509ac6041 Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Volumen 04 Número 1 Date A point or period of time associated with an event in the lifecycle of the resource Agosto 1988 Text A resource consisting primarily of words for reading. Examples include books, letters, dissertations, poems, newspapers, articles, archives of mailing lists. Note that facsimiles or images of texts are still of the genre Text. Text Any textual data included in the document Revista Argentina de Neurocirugía Vol. 4 N° 1 Diagnóstico y Tratamiento de las Disfunciones Valvulares A propósito de 100 casos consecutivos de etiología no infecciosa E. Schijman, J. D'agustini, G. Ledesma, J. Zuccaro, J. Monges División Neurocirugía - Hospital de Niños Ricardo Gutiérrez - Buenos Aires <hr /> RESUMEN La semiología vaivular es el dato aislado más fidedigno para confirmar el mal funcionamiento del sistema y la presunta ubicación del mismo. Las radiografías de control constituyen un complemento preoperatorio de gran valor y permiten presumir la táctica quirúrgica a utilizar, mientras que la T.C. confirma ia diiatación progresiva del sistema ventricuiar. PALABRAS CLAVE: Hidrocefalia, Derivación, Disfunción valvular <hr />Introducción La Hidrocefalia en cualquiera de sus formas etiológicas, constituye una entidad de diagnóstico relativamente sencillo, dependiendo el cuadro clínico de comienzo, de la edad del paciente, es decir si se trata de un lactante, de un niño o de un adulto. Su tratamiento también es en general sencillo pues independientemente de su etiología, el tratamiento común a todas ellas es la implantación de una válvula, es decir un sistema derivativo del líquido cefalorraquídeo (L.C.R.), que podrá ser según los casos, un sistema ventrículo atrial, ventrículo peritoneal, lumbo peritoneal, etc. Pero el diagnóstico y tratamiento de las disfunciones valvulares constituyen una pi oblemática de difícil control en la práctica neuroquirúrgica cotidiana. E1 progreso durante los últimos 25 años en el diagnóstico y tratamiento de los pacientes portadores de Hidrocefalia, con un descenso progresivo de la mortalidad desde los valores iniciales del 50% hasta los valores actuales de un 15%, ha motivado un aumento significati vo en el manejo a largo plazo de pacientes con Hidrocefalia. Material y Métodos Se han evaluado en forma retrospectiva 100 casos consecutivos de disfunciones valvulares de etiología no infecciosa, tratados en el Servicio de Neurocirugía del Hospital de Niños Ricardo Gutiérrez durante el período de un año (1986), las que constituyen el 15% del total de intervenciones realizadas en el mismo período. Fueron analizados: La edad del paciente en el momento de la consulta, el sexo, el tiempo transcurrido entre su enfermedad actual y su intervención inicial, la existencia de disfunciones valvulares previas si las hubiere, la incidencia de disfunciones valvulares en los diferentes grupos etiológicos de Hidrocefalia, las causas de disfunción valvular, los hallazgos clínicos y radiológicos y el tratamiento quirúrgico realizado en cada caso. Resultados La edad de los pacientes osciló entre un mes y 18 años, tratándose de 66 varones y 34 mujeres. No se encontraron diferencias significativas en la incidencia de disfunciones valvulares entre las diferentes causas de Hidrocefalias (congénitas, post meningitis, asociadas a mielomeningocele, etc.). El mal funcionamiento valvular se presentó en algún momento de la vida, aproximadamente en el 50% de los casos. De ellos el 53% de los pacientes requirió una sola intervención por disfunción valvular, la que resultó necesaria antes de los 6 meses en el 15% de los casos, entre los 6 y 12 meses en el 20%, entre 1 y 5 años en el 35% y después de los 5 años de la implantación de la válvula en el 30% de los casos. Por otra parte el 25% requirió 2 intervenciones por mal funcionamiento de sus sistema valvular (Cuadro 1). CUADRO 1 <table width="500" border="0"> <tbody> <tr> <td width="325">Número de revisiones valvulares</td> <td width="165">Casos (%)</td> </tr> <tr> <td>1</td> <td>53</td> </tr> <tr> <td>2</td> <td>25</td> </tr> <tr> <td>3</td> <td>7</td> </tr> <tr> <td>4 o más</td> <td>15</td> </tr> </tbody> </table> En el 35% de los casos la alteración se encontraba en el catéter proximal o en su conexión con la válvula, en el 12% el problema se halló localizado en la válvula exclusivamente y en el 53% restante el problema se encontraba en el catéter distal o en la unión de éste con la válvula (Cuadro 2). CUADRO 2 <table width="500" border="0"> <tbody> <tr> <td width="325">Sitios de disfunción</td> <td width="165">Casos (%)</td> </tr> <tr> <td>Proximal</td> <td>35</td> </tr> <tr> <td>Válvula</td> <td>12</td> </tr> <tr> <td>Distal</td> <td>53</td> </tr> </tbody> </table> El diagnóstico estuvo basado en el cuadro clínico, con las diferentes manifestaciones de hipertensión endocraneana, la semiología valvular, en la evaluación radiográfica del sistema valvular y en la evaluación del tamaño ventricular en la Tomografía Computada (TC). La intervención quirúrgica consistió en la determinación del sitio de malfuncionamiento valvular y en la solución del problema, recurriendo al reemplazo parcial o total del sistema cuando ello resultó necesario. Discusión La Hidrocefalia cualquiera sea su etiología constituye una afección grave e invalidante del Sistema Nervioso Central. Su tratamiento, la colocación de una válvula derivativa del LCR implica someter al paciente a una permanente dependencia del normal funcionamiento de dicho sistema valvular con las consecuencias neurológicas y psicológicas que ello implica. Diversos métodos han sido desarrollados para la evaluación de los sistemas valvulares, tales como la semiología valvular, la inyección de medios de contraste o radioisotopos, los test de infusión subaracnoidea, técnicas termosensitivas y últimamente técnicas ultrasónicas con Doppler para la determinación del flujo a través del sistema de derivación. Sin embargo la mayor parte de estas técnicas a pesar de la complejidad tecnológica que requieren, brindan resultados dudosos1-2-3-4-5, no siendo de utilidad, en especial cuando nos encontramos con un paciente con síndrome de hipertensión endocraneana aguda y una presunta disfución valvular. Nuestra conducta en la evaluación de estos pacientes, está basada en 3 elementos: Semiología valvular, control radiográfico del sistema y la TC. La semiología valvular resulta siempre un elemento inicial orientador del presunto sitio de disfunción valvular, ya que el hallazgo de un pulsor o de una válvula colapsada ha implicado generalmente una alteración proximal del sistema. Dentro de este grupo las causas habituales en orden decreciente de frecuencia han sido: obstrucción del catéter ventricular por detritus, ubicación incorrecta del catéter ventricular, desconexión del catéter ventricular y migración con descenso del sistema valvular (Cuadro 3). CUADRO 3 <table width="500" border="0"> <tbody> <tr> <td width="320">Disfunción Proximal</td> <td width="170">Causas (%)</td> </tr> <tr> <td>Obstrucción</td> <td>45</td> </tr> <tr> <td>Ubicación incorrecta</td> <td>31</td> </tr> <tr> <td>Desconexión</td> <td>20</td> </tr> <tr> <td>Descenso total del sistema</td> <td>4</td> </tr> </tbody> </table> Por otra parte el hallazgo de un pulsor o de una válvula dura implica generalmente una alteración distal del sistema, cuyas causas más frecuentes han sido: obstrucción del extremo del catéter distal por bridas o adherencias peritoneales, desconexión del catéter distal, catéter distal corto por crecimiento del paciente y colocación incorrecta del catéter distal (Cuadro 4). CUADRO 4 <table width="500" border="0"> <tbody> <tr> <td>Disfunción distal</td> <td>Causas (%)</td> </tr> <tr> <td>Obstrucción</td> <td>36</td> </tr> <tr> <td>Desconexión</td> <td>30</td> </tr> <tr> <td>Catéter corto</td> <td>26</td> </tr> <tr> <td>Colocación incorrecta</td> <td>6</td> </tr> <tr> <td>Ascitis</td> <td>2</td> </tr> </tbody> </table> En los casos en que la disfunción radicaba en la misma válvula, su semiología no resultó tan específica como en los casos arriba mencionados. Una válvula puede estar obstruida por detritus y quedar colapsada a la compresión, en otros casos de igual etiología su semiología pueden mostrarla dura. Asimismo, una válvula con una alteración intrínseca y un funcionamiento a una presión superior a la normal puede hallarse elástica a la compresión (Cuadro 5). CUADRO 5 <table width="500" border="0"> <tbody> <tr> <td>Disfunción de la válvula</td> <td>Causas (%)</td> </tr> <tr> <td>Manométrica</td> <td>40</td> </tr> <tr> <td>Rotura</td> <td>27</td> </tr> <tr> <td>Obstrucción</td> <td>27</td> </tr> <tr> <td>Telescopada</td> <td>6</td> </tr> </tbody> </table> El control radiográfico de los pacientes portadores de un cortocircuito, consiste en la obtención de radiografías de cráneo en la posición de frente y perfil, radiografías de tórax de frente en las derivaciones ventrículo-atriales y toracoabdominales en las derivaciones ventrículo peritoneales. Los elementos que se analizan en las mismas son: La continuidad y la correcta conexión entre los diferentes componentes del sistema así como la adecuada ubicación de los mismos, resultando claramente diagnósticas en los casos de desconexión, migración de los catéteres y mala ubicación de sus extremos. Resulta de particular importancia observar en controles seriados los cambios de posición del extremo del catéter peritoneal, así como una distribución homogénea de las imágenes aéreas del gas intestinal. La fijeza del extremo peritoneal en diferentes controles y/o ausencia de imágenes aéreas en la vecindad del mismo, sugieren la existencia de adherencias o la formación de pseudoquistes peritoneales a ese nivel. La TC resulta de utilidad al evaluar el sistema ventricular en un paciente con una presunta disfunción valvular y comparar el tamaño del mismo con respecto a controles previos obtenidos con el paciente asintomático. La táctica quirúrgica dependió en cada caso de los hallazgos obtenidos durante la intervención y consistió, en la reconexión de los segmentos desconectados, en la irrigación de los segmentos obstruidos, en la reubicación de los segmentos mal ubicados y en el reemplazo parcial o total del sistema cuando su deterioro lo consideró conveniente. Conclusión Del análisis retrospectivo de 100 casos consecutivos de Hidrocefalia que presentaron hipertensión endocraneana por disfunción valvular, se concluye que la semiología valvular es el dato aislado más fidedigno para confirmar el mal funcionamiento del sistema y la presunta ubicación del mismo. Las radiografías de control constituyen un complemento preoperatorio invalorable y permiten presumir la táctica quirúrgica a utilizar, mientras que la TC confirma la dilatación progresiva del sistema ventricular. <hr />BIBLIOGRAFIA 1. Anderson FM: Ventriculocardiac Shunts. Identification and Controi of practica] problems in 143 cases. J Pediatr 82:222-227, 1973. 2. Chiba Y, Yuda K: Thermosensitive determination of CSF shunt patency with a pair of small disc thermistors. J Neurosurg 52:700-704, 1980. 3. Flitter MA, Buchheit MA, Murtagh F, et al: Ultrasound determination of cerebrospinal fluid shunt patency. Technical note. J Neurosurg 42:728-730, 1975, 4. Graham P, Howman-Giles R, Johnston I, et al: Evaluation of CSF shunt patency by means of technetium-99m DTPA. J Neurosurg 57:262-266, 1982. 5. Hara M, Kadowaki C, Konishi Y, et al.: A new method for measuring cerebrospinal fluid flow in shunts. J Neurosurg 58:557-561, 1983. Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Diagnóstico y Tratamiento de las Disfunciones Valvulares A propósito de 100 casos consecutivos de etiología no infecciosa Subject The topic of the resource Neurocirugía Description An account of the resource Artículo Original Creator An entity primarily responsible for making the resource E. Schijman J. D'agustini G. Ledesma J. Zuccaro J. Monges Publisher An entity responsible for making the resource available León Turjanski Hugo N. Usarralde Date A point or period of time associated with an event in the lifecycle of the resource Agosto 1988 Rights Information about rights held in and over the resource Asociación Argentina de Neurocirugía Language A language of the resource Español Abstract A summary of the resource. La semiología vaivular es el dato aislado más fidedigno para confirmar el mal funcionamiento del sistema y la presunta ubicación del mismo. Las radiografías de control constituyen un complemento preoperatorio de gran valor y permiten presumir la táctica quirúrgica a utilizar, mientras que la T.C. confirma ia diiatación progresiva del sistema ventricuiar. Extras Revista Argentina de Neurocirugía Lugar de Realización Lugar de Realización División Neurocirugía - Hospital de Niños Ricardo Gutiérrez - Buenos Aires Derivación Disfunción valvular Hidrocefalia https://aanc.org.ar/ranc/files/original/161b8ffb63a443214ac896935a25b137.jpg 20433e948ab904bf16ab90032faca436 Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Gráfico 1. GRAFICO DE REGISTRO DE LAS ONDAS OBTENIDAS https://aanc.org.ar/ranc/files/original/499f841f3823eb178870555cd399bc19.jpg ec62b1859a19300e8bcf85e72e577811 Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Gráfico 2. https://aanc.org.ar/ranc/files/original/25529c60f7ad7708a59bf80e4a9b5bbb.pdf 698d39fdf176cd61d3c12fcb29d88ed7 Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Volumen 02 Número 1 Date A point or period of time associated with an event in the lifecycle of the resource Agosto 1985 Text A resource consisting primarily of words for reading. Examples include books, letters, dissertations, poems, newspapers, articles, archives of mailing lists. Note that facsimiles or images of texts are still of the genre Text. Text Any textual data included in the document Revista Argentina de Neurocirugía Vol. 2 No. 1 Monitoreo de la Presión del L.C.R. en la Selección del Sistema de Derivación en las Hidrocefalias Comunicantes del Adulto J. M. Geijo, E. D. Farinella, M. A. Brocanelli, J. A. Ghersi División Neurocirugía, Hospital Naval Buenos Aires. Cir. May. Dr. Pedro Mallo <hr />PALABRAS CLAVES: Monitoreo, L.C.R., Hidrocefalia, Derivación <hr />Introducción La tendencia actual en nuestro medio en el tratamiento de las hidrocefalias comunicantes, con cuadro clínico compatible con síndrome de Hakim Adams, es la de implantar sistemas de derivación ventrículo peritoneales o atriales de presión media, sin corroborar la presión del L.C.R. en cada paciente a tratar. No es común la utilización del sistema del monitoreo de la presión del L.C.R. en las hidrocefalias comunicantes. Siendo esta patología una entidad nosológica que tuvo y tiene tantas controversias en su diagnóstico y tratamiento, con el monitoreo intentamos incorporar en nuestra práctica un parámetro más para ordenar su tratamiento. Con esta metodología de estudio podemos determinar con exactitud la presión del L.C.R. con muy baja morbilidad y nula mortalidad. Nuestra experiencia en monitoreo de la presión del L.C.R. por cateterismo lumbar en las hidrocefalias comunicantes, nos mueve a presentar las siguientes observaciones. Material y Métodos Se utilizó un sistema de monitoreo marca Hewlett Packard número 7834 2A con un transductor modelo 1290A y una cúpula desechable modelo 1295A. Dicho equipo se encuentra instalado en U.C.I. neuroquirúrgica. Se usó un catéter PR 40 que tiene en uno de sus extremos una aguja R 22 que se adapta perfectamente al transductor. Siempre se realizó punción lumbar a nivel L4-L5 con aguja Tweet No. 20 y se introdujo el catéter en dirección caudal, sin tener más que un caso de irritación radicular, que a las 12 hs. calmó sin analgésicos y permitió continuar con el estudio. El monitoreo se llevó a cabo siempre durante 24 hs. tomando registros horarios, y siendo estos graficados. <img style="height: auto; width: 600px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/161b8ffb63a443214ac896935a25b137.jpg" alt="" /> Gráfico 1. GRAFICO DE REGISTRO DE LAS ONDAS OBTENIDAS El sistema de derivación utilizado fue siempre ventrículo peritoneal con válvula cruciforme Holter Hausner. Excepto el reposo en cama, los pacientes continuaron con su vida habitual, es decir alimentación, ingesta de líquidos y medicación acostumbrada. Fueron seleccionados 8 pacientes, cuyas edades oscilaron entre 55 y 75 años, siendo 3 mujeres y 5 varones. Ninguno de los mismos fue estudiado por hidrocefalia aguda. Desarrollo La sintomatología que presentaban y motivó nuestros enfoques, fue la siguiente: cefaleas, trastornos de conducta, bradipsiquia, alteraciones de la memoria, trastornos en la marcha (ataxia-inestabilidad) e incontinencia urinaria. Todos los pacientes fueron estudiados con T.C. y como la mayoría eran añosos, encontramos además de la dilatación ventricular (compatible con hidrocefalia), ligera a moderada atrofia cerebral. El estudio que agregamos fue la cisternografía radioisotópica y los resultados obtenidos fueron los habitualmente encontrados en el síndrome de Hakim Adams. Además a todos se les realizaron punciones lumbares evacuadoras en dos o tres oportunidades, mejorando la sintomatología clínica momentáneamente, que por sí, hubieran permitido la colocación de una válvula, pero ante inconvenientes descriptos por otros autores, y algunas observaciones nuestras, consideramos encarar los estudios de las variaciones tensionales del L.C.R. Se realizó el monitoreo de la presión del mismo obteniéndose en 24 hs. el registro de cada paciente. La indicación de la válvula a utilizar se realizó luego de promediar las presiones obtenidas en el registro. Dichas presiones nos indicaron que en 5 (62.5%) pacientes de debían colocar válvulas de presión media; en 2 (25%) de ellos, de presión alta y en 1 (12.5%) de baja presión. En el control evolutivo consideramos el postoperatorio inmediato (15 días) y mediato (60 días), siendo el seguimiento más alejado de 24 meses, y el más próximo de tres meses. Para la clasificación de evolutividad nos manejamos con los siguientes parámetros sintomáticos: 1) Funciones cerebrales superiores. 2) Trastornos en la marcha. 3) Incontinencia urinaria. Además las clasificamos de la siguiente forma: EXCELENTE: Sin sintomatología MUY BUENO: Algunos trastornos de conducta, y los demás mejorados. BUENO: Algunos trastornos de conducta y ligeros trastornos en la marcha. MALO: Persistencia de la sintomatología preoperatoria. Resultados En Tos resultados inmediatos encontramos que en 5 (62.5%) pacientes, los mismos fueron excelentes, en 1 (12.5%) fueron muy buenos, y en 2 (25%) fueron buenos. En la evolución final (resultados mediatos), resultó que en 7 (87.5%) pacientes, obtuvimos un resultado excelente. En uno de los pacientes, que fue bueno en resultado inmediato, posteriormente sufrió un A.C.V. isquémico e importante neumopatía quedando con secuelas, y por ello se consideró malo el resultado mediato, a pesar de no tener relación con su cuadro nosológico inicial. <img style="height: auto; width: 600px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/499f841f3823eb178870555cd399bc19.jpg" alt="" /> Gráfico 2. Conclusiones De lo expuesto y de la selección realizada (8 casos) podemos decir que el método del moni toreo de la presión del L.C.R. por punción lumbar en hidrocefalias comunicantes del adulto, ha sido efectivo, ya que se obtuvo una mejoría clínica y tomográfica en un 87.5%. Nos indicó además que en tres pacientes no se debían colocar válvulas de presión media sino en dos de ellos de presión alta y en uno de presión baja. Por lo tanto con este método se puede disminuir las complicaciones postquirúrgicas inherentes al sistema utilizado. Ej.: Cefaleas por hipotensión del L.C.R., hematomas subdurales y/o persistencia del cuadro claico. Consideramos que el método aporta un importante dato para la selección de la válvula a utilizar careciendo de morbilidad y mortalidad en nuestra experiencia. <hr />BIBLIOGRAFIA 1. Hakim S, MD: "Some observations on C.S.F. pressure. Hydrocephalic Syndrome in adulta with "Normal C.S.F. pressure (Recognition of a new syndrome)". Bogotá, Colombia, 1964. 2. Lamas E, MD and Lobato D, MD: "Intraventricular pressure and C.S.F. dynamics in chronic adult Hydrocephalus". Surg Neurol, Vol. 12:287-295), 1979. 3. Vassilouthis J, MD and Richardson AE: "Ventricular dilatation and communicating hydrocephalus following spontaneous subarachnoid hemorrhage". J Neurosurg, Vol. 51:341-351, 1979. 4. Ojemann RG and Black PM: "Hydrocephalus in adults". Neurological Surgery Vol. 3 Second Edition. Julian R Youmans, MD Ph D (1423-1436) Saunders, 1982. Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Monitoreo de la Presión del L.C.R. en la Selección del Sistema de Derivación en las Hidrocefalias Comunicantes del Adulto Subject The topic of the resource Neurocirugía Description An account of the resource Artículo Original Creator An entity primarily responsible for making the resource J. M. Geijo E. D. Farinella M. A. Brocanelli J. A. Ghersi Publisher An entity responsible for making the resource available León Turjanski Hugo N. Usarralde Date A point or period of time associated with an event in the lifecycle of the resource Agosto 1985 Rights Information about rights held in and over the resource Asociación Argentina de Neurocirugía Language A language of the resource Español Extras Revista Argentina de Neurocirugía Lugar de Realización Lugar de Realización División Neurocirugía, Hospital Naval Buenos Aires. Cir. May. Dr. Pedro Mallo Derivación Hidrocefalia L.C.R. Monitoreo