1 50 3 https://aanc.org.ar/ranc/files/original/4a57affdb1498670db6e5ebd4afdd3b1.pdf 2747af7ac6226e3ec705f4c1c5c503f4 https://aanc.org.ar/ranc/files/original/34300863cb6cba9619dc51a9d99e059a.png 8d99c698912a772eb2413d44bdc7c479 https://aanc.org.ar/ranc/files/original/a09aecd02485f2847d6e5e280af3892b.png 4c3e1daf862a04fd47aa51da52e1e6ad https://aanc.org.ar/ranc/files/original/4304cb92ceba0fc3b63d3cd0d628009b.png f2aced319cb597ae33ce4b14ae959b1f https://aanc.org.ar/ranc/files/original/70b522af0cd666bd50def5c14b63d3da.png 9bf024c6031c6647b3f8031a76f5d005 https://aanc.org.ar/ranc/files/original/2282633affadd757854e38d10a0f0267.PNG b5ef0cbe29c4a9426cd177405686b1a0 Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Volumen 14 Número 4 Subject The topic of the resource Neurocirugía Publisher An entity responsible for making the resource available Álvaro Campero Date A point or period of time associated with an event in the lifecycle of the resource Octubre 2000 Rights Information about rights held in and over the resource Asociación Argentina de Neurocirugía Language A language of the resource Español Text A resource consisting primarily of words for reading. Examples include books, letters, dissertations, poems, newspapers, articles, archives of mailing lists. Note that facsimiles or images of texts are still of the genre Text. Text Any textual data included in the document <p style="text-align: center;"><strong>Aneurismas intracraneanos</strong><strong><br /> Nuestra experiencia en 53 casos operados en 3 años</strong></p> <p style="text-align: center;">Ignacio Mendiondo y Eulogio Mendiondo<br /> Hospital Interzonal Oscar Alende. Servicio de Neurocirugía, Mar Del Plata. Clínica Colón Servicio De Neurocirugía, Clínica Colon, Mar Del Plata.</p> <hr /> <p><strong>RESUMEN</strong><br /> Se realizó una revisión clínico-quirúrgica de 53 casos operados por aneurismas intracraneales entre enero de 1997 y diciembre de 1999.<br /> <strong>Objetivos: </strong>analizar las relaciones entre la gradación de Hunt-Hess, la escala de Fisher tornográfica, la incidencia de vasoespasmo , la estrategia y la técnica quirúrgica como factores relevantes en la evolución.<br /> <strong>Material y métodos: </strong>nuestros 53 pacientes se distribuyeron de la siguiente manera:<br /> - Score de Hunt-Hess : grado O: un paciente ; grado I : 17 pacientes ; grado II: 25 pacientes; grado III: 8 pacientes; grado IV ninguno, y grado V :un paciente.<br /> - Escala de Fisher: grado <strong>I: </strong>3 casos ; grado II: 28 casos, grado III : 11 casos y grado IV: 11 casos.<br /> - Vasoespasmo clínico y / o angiográfico : en 17 pacientes.<br /> - Estrategia quirúrgica: cirugía precoz en 25 casos.<br /> <strong>Resultados: </strong>la mortalidad en los casos con Hunt-Hess grados 1 y 2 fue del 2,7%, en 33 pacientes se constató una muy buena evolución y en 8 casos una buena evolución. La mortalidad fue del 50 % en los grados 3 a 5.<br /> <strong>Conclusión: </strong>se observó evolución favorable en los pacientes intervenidos con Hunt&shy;Hess 1 y 2, en comparación con aquellos en grados 3 a 5. Se evidencia como elemento singular relevante en el pronóstico el nivel de conciencia prequirúrgico con respecto a las demás variables.<br /> <br /> <strong>Palabras clave: </strong>hemorragia subaracnoidea - aneurisma intracraneal - estrategia quirúrgica.<br /> <br /> <strong>ABSTRACT</strong><br /> A clinical surgical review of 53 cases of intracranial aneurysms operated on from January 1997 to December 1999 was performed.<br /> <strong>Objetives: </strong>To analyze the relationship between the Hunt and Hess grading system, Fisher tomographic scale, vasospasm incidence, surgical strategy and technic as relevant factors in patient outcome.<br /> <strong>Material and Methods: </strong>Our 53 patients showed the following distribution :<br /> - Hunt and Hess grade 0: one patient; grade I: 17 patients; grade II: 25 patients; grade III: 8 patients; grade IV: none and grade V: 1 patient.<br /> - Fisher scale. Grade I: 3 cases; grade II: 28 cases; grade III: 11 cases and grade IV: 11 cases. Clinical and/ or angiographic vasospasm: 17 patients.<br /> - Surgical strategy: early surgery in 25 cases. <strong><br /> Results: </strong>Patients belonging to Hunt and Hess grades 1 and 2 had a 2.7% mortality rate with a very good outcome in 33 cases and good outcome in 8. Grades 3 to 5 had an overall mortality of 50%.<br /> <strong>Conclusion: </strong>A good outcome was observed in patients included in Hunt and Hess grades 1 and 2 as compared to patients in grades 3 to 5. Furthermore, the patients presurgical consciousness level resulted in the single most important prognostic factor. <br /> <br /> <strong>Key words: </strong>subarachnoid hemorrhage, intracranial aneurysm, surgical strategy.</p> <hr /> <p><strong>INTRODUCCION</strong><br /> El tratamiento de los aneurismas cerebrales mediante cirugía intracraneal se inicia en 1931 cuando Norman Dott de Edinburgo, quien fuera discípulo de Cushing, realizó la envoltura con músculo de un saco aneurismático con resultado exitoso. El 3 de marzo de 1937, Walter Dandy aplicó por primera vez un clip de plata al cuello de un aneurisma, procedimiento que resultó curativo y que provocó una verdadera "revolución Copernicana" en el tratamiento de estas lesiones².<br /> Progresivamente se fueron desarrollando también los procedimientos diagnósticos fundamentales para estas afecciones, como la angiografia cerebral ya descripta por Egas Moniz en 1927 y posteriormente la gran difusión de este método que correspondió a la escuela escandinava a partir de la década del 40. En cuanto a la técnica quirúrgica otro hito fundamental fue la aplicación del microscopio, lo cual posibilitó avanzar en el tratamiento de lesiones anteriormente inaccesibles. A quien fuera un pionero en el perfeccionamiento y la difusión de esta técnica, Gazi Yasargil, le corresponde el más alto de los méritos en esta gesta quirúrgica²¹.<br /> Actualmente con los métodos complementarios de diagnóstico tales como la TAC convencional y helicoidal, IRM y eco Doppler transcraneal, entre otros tantos recursos técnicos incorporados, así como la mayor cohesión y eficacia del equipo médico tratante, neurocirujanos, anestesiólogos e intensivistas, se ha logrado alcanzar un elevado grado de calidad asistencial para estos pacientes, la que se refleja en los resultados terapéuticos obtenidos.<br /> <br /> <strong>OBJETIVOS</strong><br /> Presentamos un grupo de pacientes en quienes se evaluó la condición clínica inicial y su posterior evolución, los resultados de estudios neurorradiológicos y el tratamiento quirúrgico y su oportunidad, tratando de, al correlacionar estos hechos, extraer conclusiones que representen una contribución al permanente debate sobre la conducta a asumir en estos pacientes.<br /> <strong><br /> PACIENTES Y MÉTODOS</strong><br /> Hemos intervenido quirúrgicamente 53 pacientes con aneurismas intracraneanos en el periodo de 3 años comprendido entre enero de 1997 y diciembre de 1999, actividad esta que se desarrolló en el Hospital Interzonal Oscar Alende y la Clínica Colón, instituciones ambas de la ciudad de Mar del Plata. La distribución de acuerdo al sexo correspondió a 29 mujeres y 24 varones, con una edad promedio de 47 años y edades extremas entre 17 y 78 años. Con antecedentes relevantes se presentaron: 13 pacientes con hipertensión arterial (24,5%), 8 pacientes fumadores (15%), 5 con dislipidemias (9,4%) 3 alcohólicos y 2 diabéticos.<br /> En la presentación clínica los síntomas y signos más frecuentes fueron: cefalea en 52 casos (98%), rigidez de nuca en 48 (90,5%), náuseas y vómitos en 32 (60,3%), alteración de la conciencia en 19 (35,8%), déficit motor en 7 (13,2%), convulsiones en 4 (7,5%) y compromiso de pares craneanos en 2 (3,6%) (Tabla 1).<br /> Registramos antecedentes de episodio de cefalea previa, con presunción de "minor leak", en 12 pacientes (22,6%). Recibimos derivados desde otros centros 15 pacientes.<br /> El score de Hunt-Hess observado en los 53 pacientes se detalla en la tabla 2.</p> <p><strong>Tabla 1. </strong>Presentación clínica</p> <table border="1" cellpadding="0" cellspacing="0"> <tbody> <tr> <td width="360">Síntomas y signos</td> <td width="84">Casos</td> <td width="148">%</td> </tr> <tr> <td>Cefalea</td> <td>52</td> <td>98</td> </tr> <tr> <td>Rigidez de nuca</td> <td>48</td> <td>90,5</td> </tr> <tr> <td>Náuseas y vómitos</td> <td>32</td> <td>60,3</td> </tr> <tr> <td>Alteración de la conciencia¹⁹</td> <td>35,8</td> <td></td> </tr> <tr> <td>Déficit motor</td> <td>7</td> <td>13,2</td> </tr> <tr> <td>Convulsiones</td> <td>4</td> <td>7,5</td> </tr> <tr> <td>Pares craneanos</td> <td>2</td> <td>3,6</td> </tr> </tbody> </table> <p><strong>Tabla 2. </strong>Distribución de pacientes según el Score de Hunt-Hess </p> <table border="1" cellpadding="0" cellspacing="0"> <tbody> <tr> <td width="360">Grados</td> <td width="82">Casos</td> <td width="150"></td> </tr> <tr> <td></td> <td>1</td> <td>1,8</td> </tr> <tr> <td></td> <td>17</td> <td>32</td> </tr> <tr> <td>II</td> <td>25</td> <td>47</td> </tr> <tr> <td>III</td> <td>9</td> <td>16,9</td> </tr> <tr> <td>IV</td> <td></td> <td></td> </tr> <tr> <td>V</td> <td>1</td> <td>1,8</td> </tr> </tbody> </table> <p>Los pacientes fueron inicialmente estudiados mediante TAC encefálica detectándose hemorragia subaracnoidea en 50 pacientes (94,3%). En 2 pacientes fue necesario realizar punción lumbar para confirmar el diagnóstico de HSA sospechada clínicamente, la cual fue positiva en ambos casos. El otro paciente en el que la TAC fue negativa, presentaba un compromiso del III par craneal en forma aislada. Dentro del grupo estudiado (53 casos) los pacientes clasificafidos en la escala de Fisher⁶ se detallan en la tabla 3. Entre los pacientes grado IV, 5 presentaron hematomas intracerebrales (9,4%) 4 hemorragia intraventricular (7,4%) y 2 pacientes presentaron ambos fenómenos asociados.<br /> Los estudios angiográficos demostraron la presencia de 51 casos con aneurismas ubicados en el circuito anterior (96,3%) y 2 casos en el circuito posterior (3,7%). Entre los primeros la topografía aneurismática correspondió a la ubicación que se detalla en la tabla 4.<br /> Los aneurismas del circuito posterior correspondían a localizaciones en el ápex de la arteria basilar.<br /> <br /> <strong>Estrategia y técnica quirúrgica</strong><br /> Fueron intervenidos en el período agudo (antes del 4° día) 29 casos (54,7%), de los cuales 28 correspondieron a Hunt-Hess grados I y II . El otro paciente operado en carácter de urgencia, se trató de un caso con Hunt-Hess grado 5 que presentaba, anisocoria, rigidez de descerebración y en la TAC se observaba un hematoma temporal e inundación ventricular.<br /> Los 14 casos restantes, con Hunt-Hess grado I y II, no pudieron ser operados en el período que consideramos óptimo por diferentes circunstancias, predominando el hecho de haber sido derivados de otras localidades.<br /> Utilizamos selectivamente la vía pterional que permitió el acceso tanto a los aneurismas del circuito anterior como a los del circuito posterior^20,21. En los aneurismas del segmento oftálmico efectuamos la técnica de Dolenc en 2 casos y en el restante un abordaje frontoorbitocigomático^8,23.</p> <p><strong>Tabla 3. </strong>Distribución de pacientes según Escala de Fisher</p> <table border="1" cellpadding="0" cellspacing="0"> <tbody> <tr> <td width="198">Grados</td> <td width="209">Casos</td> <td width="185"></td> </tr> <tr> <td>1</td> <td>3</td> <td>5,6</td> </tr> <tr> <td>2</td> <td>28</td> <td>52,8</td> </tr> <tr> <td>3</td> <td>11</td> <td>20,7</td> </tr> <tr> <td>4</td> <td>11</td> <td>20,7</td> </tr> </tbody> </table> <p><strong>Tabla 4. </strong>Topografía de los aneurismas</p> <table border="1" cellpadding="0" cellspacing="0"> <tbody> <tr> <td width="596"> <p>· Arteria carotida interna: 21 casos (39,6%) Segmento oftálmico 3 (5,6%)Segmento comunicante posterior 17 (32%) Segmento coroideo anterior 1 (1,8%) Bifurcación carotidea 1 (1,8%)</p> </td> </tr> <tr> <td>· Complejo comunicante anterior: 19 casos (35,8%)</td> </tr> <tr> <td>· Arteria cerebral media: 10 casos (18,8%)</td> </tr> <tr> <td>· Sistema vértebro-basilar: 2 casos (3,7%)&nbsp;</td> </tr> </tbody> </table> <p>En un caso de un aneurisma del ápex de la arteria basilar se utilizó un abordaje pretemporal según técnica de Evandro de Oliveira¹⁶.<br /> Tras la apertura de la duramadre se constató hinchazón cerebral en 18 casos que fueron coincidentes con la cirugía en agudo y en otras circunstancias con la presencia en la angiografía diagnóstica de vasoespasmo precoz. Fue necesario realizar punción ventricular en 3 casos, para facilitar el acceso quirúrgico.<br /> Consecutivamente se practicó en forma sistemática la amplia disección del valle silviano y demás cisternas basales, lo que permitió una clara exposición de los elementos vasculares y neurales, así como el control proximal y distal de la arteria que dio origen al aneurisma.<br /> Fue posible realizar el clipado correcto del aneurisma en 51 casos (96,2%), y en 2 casos fue necesario efectuar el empaquetamiento por las características del aneurisma.<br /> Se ejemplifican iconográficamente las siguientes situaciones:</p> <ul> <li>Aneurisma gigante de la ACI, correspondiente al segmento comunicante <strong>posterior. (Fig. 1).</strong></li> <li>Aneurisma gigante de la ACI ( Fig. 2).</li> <li>Aneurismas múltiples: silviano derecho y aneurisma carotídeo contralateral ya clipado (Fig. 3).</li> <li>Aneurisma del ápex de la arteria basilar (Fig. 4).</li> </ul> <p>Se realizó la punción del aneurisma en 29 casos (54,7%) y este procedimiento tendió a:</p> <ul> <li>colapsar el aneurisma a fin de posibilitar la aplicación del clip en casos de aneurismas voluminosos y/o con cuello ancho que producían expulsión del clip en los intentos de colocación;</li> <li>constatar el correcto clipado con visualización de los extremos de las ramas del clip y asegurar la preservación de las vasos circundantes;</li> <li>descomprimir los elementos neurales, por ejemplo, el III par craneal;</li> <li>evitar la plicatura postclipado de la arteria que da origen al aneurisma, situación que puede ocurrir en los aneurismas grandes, pese a una correcta colocación del clip.</li> </ul> <p><strong><br /> <img src="https://aanc.org.ar/ranc/files/original/34300863cb6cba9619dc51a9d99e059a.png" width="600" height="auto" alt="" /><a href="mendiondo_1.png" class="Fig1"><br /> </a> Fig. 1.</strong> A. Angiografía&nbsp; que muestra un aneurisma gigante del segmento comunicante posterior. B. Imagen intraoperatoria. Se observa el clipado del cuello aneurismá tico. C. Clipado del aneurisma. Se realizó punción del saco, maniobra cuyas ventajas se describen en el texto. D. Control angiográfico postoperatorio.</p> <p><strong><img src="https://aanc.org.ar/ranc/files/original/a09aecd02485f2847d6e5e280af3892b.png" width="600" height="auto" alt="" /><br /> Fig 2. </strong>A. Angiografía en posición frontal de un aneurisma carotídeo. B. Se visualiza el clipado del aneurisma con importante vasoespamoo.</p> <p><strong><img src="https://aanc.org.ar/ranc/files/original/4304cb92ceba0fc3b63d3cd0d628009b.png" width="600" height="auto" alt="" /><br /> Fig. 3. </strong>A. Aneurismas múltiples. Se observa el aneurisma silviano derecho y un clip aplicado a un aneurisma carotídeo izquierdo. B. Clipado del aneurisma silviano.</p> <p><strong><img src="https://aanc.org.ar/ranc/files/original/70b522af0cd666bd50def5c14b63d3da.png" width="600" height="auto" alt="" /><br /> Fig 4. A.</strong> Angiograma preoperatorio de un aneurisma del apex de la arteria basilar (proyección perfil). B. Angiorresonancia de control postoperatorio correspondiente al aneurisma basilar, con exclusión del mismo por clipado.</p> <p>Todos nuestros pacientes fueron controlados durante el período postoperatorio con monitoreo de la presión intracraneal y de ser necesario los correspondientes estudios angiográficos y/o tomográficos.<br /> Las complicación más frecuente fue el vasoespasmo (VE) clínico y/o angiográfico que se presentó en 17 casos (32%), correlacionado con los grados de Fisher tomográfico de la siguiente forma: para el grado I no hubo casos de espasmo; en el grado II con 28 casos 6 desarrollaron VE (21,4%); en el grado III, con 11 pacientes, 4 tuvieron VE (36,3%) y en el grado IV con 11 casos, 7 presentaron VE (63,3%) (Tabla 5).<br /> Dos pacientes presentaron infección de la herida quirúrgica y 3 pacientes complicaciones neumónicas.</p> <p><strong>Tabla 5.</strong> Incidencia de vasoespasmo según difusión de la HSA</p> <table border="1" cellpadding="0" cellspacing="0"> <tbody> <tr> <td width="222">Fisher</td> <td colspan="2">Casos Vasoespasmo</td> <td width="221"></td> </tr> <tr> <td>%*</td> <td width="75"></td> <td width="124"></td> <td></td> </tr> <tr> <td>1</td> <td>3</td> <td></td> <td></td> </tr> <tr> <td>2</td> <td>28</td> <td>6</td> <td>21,4</td> </tr> <tr> <td>3</td> <td>11</td> <td>4</td> <td>36,5</td> </tr> <tr> <td>4</td> <td>11</td> <td>7</td> <td>63,3</td> </tr> <tr> <td colspan="4">Expresado en relación a cada grado en particular</td> </tr> </tbody> </table> <p><strong>RESULTADOS</strong><br /> Del análisis de la evolución de los pacientes (Tabla 6) surge una evidente relación entre su ubicación en el score de Hunt-Hess y en la escala de Fisher tomográfica, factores ambos relacionables con la frecuencia de vasoespasmo.</p> <p><strong>Tabla 6. </strong>Correlación grado de Hunt-Hess vs. Vasoespasmo y resultados.<br /> <strong><img src="https://aanc.org.ar/ranc/files/original/2282633affadd757854e38d10a0f0267.PNG" width="600" height="auto" alt="" /></strong></p> <p>Los porcentajes están expresados en relación a cada grado en particular</p> <p><br /> Con grado 0 de Hunt-Hess, tuvimos una paciente que consultó por compromiso del III par craneal cuya angiografia demostró un aneurisma grande del segmento oftálmico que se pudo clipar sin inconvenientes con evolución clínica posterior muy buena (sin déficit).<br /> En el <strong>grado I </strong>se ubicaron 17 casos (32%), que se distribuyeron en la escala de Fisher de la siguiente manera: <strong>Fisher I, </strong>ningún caso; <strong>Fisher II, </strong>12 casos <strong>Fisher III, </strong>2 casos y <strong>Fisher </strong>W, 3 casos. Tres pacientes desarrollaron vasoespasmo en este grupo (17%). Registramos una muy buena evolución (sin déficit) en 14 pacientes (82%) y una buena evolución (déficit menor), en 3 pacientes, los síntomas fueron transitorios y debidos al desarrollo de vasoespasmo. No se produjeron casos de discapacidad grave ni de mortalidad.<br /> Incluidos en el <strong>grado II, </strong>fueron tratados 25 pacientes, de ellos tuvimos 19 casos (76%) con muy buena evolución, 5 casos con déficit menor (20%) y un paciente falleció (mortalidad del 4%). Desarrollaron vasoespasmo 6 pacientes (24%).<br /> En el <strong>grado III, </strong>con 9 pacientes, 7 presentaron vasoespasmo (77%) que coincidían con un Fisher tomográfico de 3 y 4. De este grupo 4 pacientes tuvieron una muy buena evolución (44,4%), un paciente presentó un déficit menor (11,1%) y 4 fallecieron (44,4%).<br /> Dentro del grado IV no se presentó ningún paciente y con grado V tuvimos un caso que ingresó en coma profundo con anisocoria, rigidez de descerebración y en la TAC se observó un hematoma temporal. El enfermo fue intervenido de urgencia falleciendo al octavo día.<br /> También se observó una diferencia significativa en la evolución de acuerdo a la edad de los pacientes En el grupo por debajo de los 50 años, de 29 pacientes falleció <strong>1 </strong>y en el grupo de pacientes mayores de 50 años de 24 casos fallecieron 5.</p> <p><strong>DISCUSIÓN</strong><br /> La hemorragia subaracnoidea por rotura aneurismática representa tanto una amenaza vital como un riesgo de deterioro neurológico de variable profundidad y caracteres.<br /> Habiendo surgido a principio de 1997 la idea de la realización de un trabajo de investigación clínica acerca de esta entidad, se planificó la metodología dirigida a tal finalidad, confeccionándose protocolos clínicos y quirúrgicos con el menor grado de dispersión y buscando la mayor sistematización y precisión en los mismos.<br /> Del mismo modo y considerando, como lo estiman la mayoría de los autores, que los resultados de este tipo de cirugía continúan estando directamente relacionados con el factor cirujano actuante, se buscó dar la máxima cohesión y continuidad a la praxis operatoria como asimismo a la actuación de los demás componentes del equipo interviniente en el manejo infra y postoperatorio.<br /> En la elección y limitación temporal de nuestro grupo de pacientes incide pues esta intención de lograr la máxima precisión, tanto en la recolección y documentación de los datos clínicos como de las constancias neurorradiológicas y de gráfica intraoperatoria y todo lo que mejor pudiera delinear la evolución de los pacientes y sus variables.<br /> Una vez constatada la HSA por los métodos habituales, TAC o eventual punción lumbar, y evaluado el paciente en su rango clíniconeurológico, la correlación de estos elementos dictan la mayor o menor vigencia de la consecutiva anglografia y la oportunidad quirúrgica.<br /> Los dos factores fundamentales de riesgo latente son: la ocurrencia de un resangrado y/o el desarrollo de una isquemia cerebral secundaria cuya causa prevalente es el vasoespasmo. Las decisiones deben tomarse teniendo en cuenta estas dos contingencias que se ciernen ominosamente.<br /> El resangrado alcanza un 4% durante las primeras 24 hs, luego se mantiene en un 1,5 % diario hasta el día 13; el índice acumulativo a las 2 semanas alcanza el 19 % y a los 6 meses es del 50 al 60%^11-13. Otras cifras más significativas son las referidas por Taneda 1° quien relató un 20% de resangrado en las primeras 24 hs y un 38% acumulativo en los 11 días siguientes a la HSA y por Hillman que observó un 9,6% de resangrado en las primeras 24 hs¹⁰.<br /> Teóricamente, si el único factor a considerar fuera la posibilidad del resangrado, la conducta lógica consistiría en la exclusión aneurismática precoz, pero la concurrencia de otros importantes factores hacen necesaria su consideración para la toma de decisiones.<br /> Como en toda agresión encefálica aguda el objetivo terapéutico es desarrollar una inmediata estrategia de protección cerebral para evitar el daño o evento secundario con deletéreas consecuencias.<br /> Nuestra actitud en el tratamiento de los casos presentados trató de ajustarse a estas premisas tanto en la elección de las modalidades terapéuticas como en su oportunidad.<br /> Estas medidas de protección cerebral pueden ser tanto de orden quirúrgico como de carácter médico.<br /> Se ha preconizado la conducta quirúrgica precoz para excluir el aneurisma y cumplir con este principio de protección cerebral, tendiente a evitar el resangrado^3-5.9. Otros factores que se invocan a favor de esta actitud son: el lavado cisternal con evacuación de coágulos vasoespasmogénicos, el hacer posible la instauración de un tratamiento más efectivo del vasoespasmo (triple H terapia con agentes fibrinolíticos, angioplastia transluminal) y el acortamiento de los períodos clínicos^1,17,18.<br /> Así como tiene sus defensores, esta conducta también concita opiniones adversas habiéndose invocado como factores negativos para su realización la existencia en el período agudo de un descenso en el flujo sanguíneo cerebral, una disautorregulación y los negativos efectos que sobre estas condiciones puedan ejercer la retracción cerebral o un clipado transitorio^12.13,22.<br /> La otra faceta del daño secundario está constituida por la isquemia cerebral retardada que, como se apuntó, tiene como principal causa el vasoespasmo. Este factor dominante suele manifestarse con un perfil evolutivo que se inicia alrededor del 4° día, alcanza su vértice entre los días 6° y 8° y comienza a atenuarse aproximadamente al 10° día. Descartadas otras causas de deterioro neurológico secundario, como edema cerebral, hidrocefalia convulsiones y trastornos metabólicos, y habiéndose confirmado como su causa la instalación de un angioespasmo, corresponde intensificar las medidas de protección cerebral tendientes a mejorar la reología y consecutiva perfusión encefálica.<br /> Entre el conjunto de medidas tendientes a optimizar la hemodinamia sistémica y encefálica de acuerdo a la curva de Starling, se ha recurrido al uso de la triple H (hemodilución, hipervolemia e hipertensión arterial), en la que se hace necesario el control de la PIC, la presión en la arteria pulmonar con catéter de Swan-Ganz, inserción de una línea arterial y control de la expulsión cardíaca^{1,7,9.14.15.24}.<br /> Otras modalidades terapéuticas aplicables para combatir el vasoespasmo ya instalado o en forma profiláctica consisten en el uso de agentes vasodilatadores y antagonistas cálcicos, así como en el uso de fármacos fibrinolíticos^7.9,15,24.<br /> Para los casos de vasoespasmo refractario a los tratamientos referidos, se ha desarrollado la técnica de la angioplastia transluminar que corroboró su eficacia tanto desde el punto de vista clínico como de evidencias angiográficas, tomográficas o mediante SPECT²⁴.</p> <p><strong>CONCLUSIONES</strong><br /> El análisis realizado de nuestros casos pretende ser una contribución más dentro de la abierta discusión acerca del mejor criterio para el tratamiento de estos pacientes.<br /> De los datos expuestos en el estudio de este grupo de pacientes y de acuerdo con los métodos descriptos, se infieren como corolarios:</p> <ul> <li>Se comprobó una firme relación entre el nivel de conciencia prequirúrgico del paciente y su evolución, siendo este factor singular el de mayor relevancia frente a la pluralidad de las demás variables pronósticas.</li> <li>Se constató también una estrecha relación entre el pronóstico y la edad del paciente, siendo más severo en los pacientes de edad avanzada.</li> <li>Surgió una relación clara entre la incidencia de vasoespasmo y la particular ubicación de los pacientes en la gradación de Fisher.</li> <li>Se evidenciaron muy buenos resultados en los pacientes que se correspondían a la gradación 1 y 2 de Hunt-Hess, cualquiera haya sido la oportunidad quirúrgica seleccionada.</li> <li>Pese a que nuestra mostración incluye sólo dos casos del circuito posterior, la muy buena evolución de los mismos nos hace presumir que esa ubicación topográfica no presenta necesariamente mayor severidad pronóstica. Lo mismo cabe aducir con respecto a los tres pacientes con aneurismas múltiples intervenidos.</li> <li>Se considera un recurso técnico valioso efectuar la punción, evacuación, manipulación y coagulación del saco aneurismático pues permite la exhaustiva inspección de la lodge aneurismática así como la constatación de la preservación de sus elementos. Esta comprobación puede hacer innecesario efectuar angiogramas de control postoperatorio.</li> </ul> <hr /> <p><strong>BIBLIOGRAFÍA</strong></p> <ol> <li>Awad I, Carter LP, Spetzler RF, Medina M, Williams FW: Clinical Vasospasm After Subarachnoid Hemorrhage: Response to Hipervolemic Hemodilution and Arterial Hypertension. <strong>Stroke </strong>18: 365&shy;372, 1987.</li> <li>Aring CD: A medical perspective. Neurology 34: 1.357-1.361, 1984.</li> <li>Bailes JE, Spetzler RF,Hadley MN et al: Management morbidity and mortality of poor-grade aneurysm patients. <strong>J Neurosurg </strong>72: 559-566, 1990.</li> <li>Chyatte D, Fode NC, Sund TM Jr: Early versus late intracraneal Aneurysm Surgery in Subarachnoid Hemorrhage. <strong>J Neurosurg </strong>69: 326-331,1988.</li> <li>Duke BJ, Kindt GW y Breeze RE: Outcome after urgent surgery for grade IV subarachnoid hemorrhage. <strong>Surg Neurol </strong>50: 169-173, 1998.</li> <li>Fisher CM, Kistler JP y Davis JM: Relation of cerebral vasospasm to subarachnoid Hemorrhage visualized by Computerized Tomographic Scanning. <strong>Neurosurg </strong>6: 1-9,1980.</li> <li>Fleischer AS y Tindall GT: Cerebral vasospasm following aneurysm rupture. <strong>J Neurosurg </strong>52: 149&shy;152,1980.</li> <li>Fontana H, Belziti H Mendiondo 1: El Colgajo Orbitocigomático: Reflexión anatómica y nota técnica. <strong>RevArgent de Neurocirugía </strong>9: 160-164,1995.</li> <li>Gilsbach JM, Reulen HJ, Ljunggren B y col: Early Aneurysm Surgery and Preventive Therapy with intravenously Administered Nimodipine: A Multicenter. Double-Blind, Dose- Comparison Study. Neurosurg 26: 458-464,1990.</li> <li>Hillman J, von Ssen C, Leszniewski W et al: Significance of "ultra-early" reebleding in subarachnoid hemorrhage. <strong>J Neurosurg </strong>68: 901-907, 1988.</li> <li>Kassel NF, Torner JC: Aneurysmal reebleding: preliminary from the Cooperative Aneurysm Study. Neurosurg 13: 479-481,1983.</li> <li>Kassel NF, Torner JC, Haley EC, Jane JA et al: The International Cooperative Study on the timing of Aneurysm Surgery. Part 1: Overall management results. <strong>J Neurosurg </strong>73: 18-36, 1990.</li> <li>Kassel NF Torner JC, Jane JA et al: The International Cooperative Study on the Timing of Aneurysm Surgery. Part 2: Surgical Results. <strong>J Neurosurg </strong>73: 37-47, 1990.</li> <li>Levy ML, Giannotta SL: Cardiac perfomance indices during hypervolemic therapy for cerebral vasospasm. <strong>J Neurosurg </strong>75: 27-31,1991.</li> <li>Ohman J, Servo A y Heiskanen O: Risks Factors for cerebral infarction in good grade patients after aneurysm subarachnoid hemorrhage and surgery: a propective study. <strong>J Neurosurg </strong>74: 12-20, 1991.</li> <li>Oliveira E, Tedeschi H, Siqueira MG y Peace DA: The pretemporal Approach to the Interpeduncular and petroclival regions. Acta Neurochirurglca 136: 204-211,1995.</li> <li>Saladino P, Viano JC, Suarez JC y Herreran EJ: Nuestra experiencia en el manejo de los aneuris&shy;mas intracraneanos. Rey, <strong>Argent de Neurocirugía </strong>vol 9: 1-8, 1995.</li> <li>Selles S, Knezevich F, Ferrari R, Malach I, Gregori M, Konsol C y Ciraolo C: Tratamiento quirúrgico de los aneurismas cerebrales: Trabajo Cooperativo. Rey Argent de Neurocirugía 9: 97-101,1995.</li> <li>Taneda M: The significance of early operation in the management of ruptured intracranial neurysms&shy;and analysis of 251 cases hospitalized within 24 hours after subarachnoid hemorrhage. <strong>Acta Neu&shy;rochir </strong>(Win) 63: 201-208,1982.</li> <li>Vishteh AG, Marciano FF, David CA, Basldn JJ y Spetzler RF: The Pterional Approach. <strong>Operative Techniques in Neurosurgery </strong>1: 39-49,1998.</li> <li>Yasargil MG y Fox JL: The Microsurgical Approach to Intracranial Aneurysms. <strong>Surg Neurol </strong>3: 7-14, 1975.</li> <li>Yoshimoto Y, Wakai S, Satoh A et al: A prospective Study on the effects of Early Surgery on vasospasm after subarchnoid Hemorrhage. <strong>Surg </strong>Neurol 51: 392-398,1999.</li> <li>Zabramski JM, Kiris t, Sankhla SK, Cabiol J y Spetzler RF: Orbitozygomatic craniotomy. J Neu&shy;rosurg 89: 336-341, 1998.</li> <li>Zervas NT, y Ogilvy CS: Contemporary Management of vasospasm. <strong>Clinical </strong>Neurosurgery 20: 167 174,1997.</li> </ol> &nbsp; Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Aneurismas intracraneanos Nuestra experiencia en 53 casos operados en 3 años Subject The topic of the resource Neurocirugía Description An account of the resource Artículo Original Creator An entity primarily responsible for making the resource Ignacio Mendiondo Eulogio Mendiondo Publisher An entity responsible for making the resource available León Turjanski Date A point or period of time associated with an event in the lifecycle of the resource Octubre 2000 Rights Information about rights held in and over the resource Asociación Argentina de Neurocirugía Language A language of the resource Español Abstract A summary of the resource. Se realizó una revisión clínico-quirúrgica de 53 casos operados por aneurismas intracraneales entre enero de 1997 y diciembre de 1999. Objetivos: analizar las relaciones entre la gradación de Hunt-Hess, la escala de Fisher tornográfica, la incidencia de vasoespasmo , la estrategia y la técnica quirúrgica como factores relevantes en la evolución. Material y métodos: nuestros 53 pacientes se distribuyeron de la siguiente manera: - Score de Hunt-Hess : grado O: un paciente ; grado I : 17 pacientes ; grado II: 25 pacientes; grado III: 8 pacientes; grado IV ninguno, y grado V :un paciente. - Escala de Fisher: grado I: 3 casos ; grado II: 28 casos, grado III : 11 casos y grado IV: 11 casos. - Vasoespasmo clínico y / o angiográfico : en 17 pacientes. - Estrategia quirúrgica: cirugía precoz en 25 casos. Resultados: la mortalidad en los casos con Hunt-Hess grados 1 y 2 fue del 2,7%, en 33 pacientes se constató una muy buena evolución y en 8 casos una buena evolución. La mortalidad fue del 50 % en los grados 3 a 5. Conclusión: se observó evolución favorable en los pacientes intervenidos con Hunt­Hess 1 y 2, en comparación con aquellos en grados 3 a 5. Se evidencia como elemento singular relevante en el pronóstico el nivel de conciencia prequirúrgico con respecto a las demás variables. Table Of Contents A list of subunits of the resource. A clinical surgical review of 53 cases of intracranial aneurysms operated on from January 1997 to December 1999 was performed. Objetives: To analyze the relationship between the Hunt and Hess grading system, Fisher tomographic scale, vasospasm incidence, surgical strategy and technic as relevant factors in patient outcome. Material and Methods: Our 53 patients showed the following distribution : - Hunt and Hess grade 0: one patient; grade I: 17 patients; grade II: 25 patients; grade III: 8 patients; grade IV: none and grade V: 1 patient. - Fisher scale. Grade I: 3 cases; grade II: 28 cases; grade III: 11 cases and grade IV: 11 cases. Clinical and/ or angiographic vasospasm: 17 patients. - Surgical strategy: early surgery in 25 cases. Results: Patients belonging to Hunt and Hess grades 1 and 2 had a 2.7% mortality rate with a very good outcome in 33 cases and good outcome in 8. Grades 3 to 5 had an overall mortality of 50%. Conclusion: A good outcome was observed in patients included in Hunt and Hess grades 1 and 2 as compared to patients in grades 3 to 5. Furthermore, the patients presurgical consciousness level resulted in the single most important prognostic factor. Bibliographic Citation A bibliographic reference for the resource. Recommended practice is to include sufficient bibliographic detail to identify the resource as unambiguously as possible. Awad I, Carter LP, Spetzler RF, Medina M, Williams FW: Clinical Vasospasm After Subarachnoid Hemorrhage: Response to Hipervolemic Hemodilution and Arterial Hypertension. Stroke 18: 365­372, 1987. Aring CD: A medical perspective. Neurology 34: 1.357-1.361, 1984. Bailes JE, Spetzler RF,Hadley MN et al: Management morbidity and mortality of poor-grade aneurysm patients. J Neurosurg 72: 559-566, 1990. Chyatte D, Fode NC, Sund TM Jr: Early versus late intracraneal Aneurysm Surgery in Subarachnoid Hemorrhage. J Neurosurg 69: 326-331,1988. Duke BJ, Kindt GW y Breeze RE: Outcome after urgent surgery for grade IV subarachnoid hemorrhage. Surg Neurol 50: 169-173, 1998. Fisher CM, Kistler JP y Davis JM: Relation of cerebral vasospasm to subarachnoid Hemorrhage visualized by Computerized Tomographic Scanning. Neurosurg 6: 1-9,1980. Fleischer AS y Tindall GT: Cerebral vasospasm following aneurysm rupture. J Neurosurg 52: 149­152,1980. Fontana H, Belziti H Mendiondo 1: El Colgajo Orbitocigomático: Reflexión anatómica y nota técnica. RevArgent de Neurocirugía 9: 160-164,1995. Gilsbach JM, Reulen HJ, Ljunggren B y col: Early Aneurysm Surgery and Preventive Therapy with intravenously Administered Nimodipine: A Multicenter. Double-Blind, Dose- Comparison Study. Neurosurg 26: 458-464,1990. Hillman J, von Ssen C, Leszniewski W et al: Significance of "ultra-early" reebleding in subarachnoid hemorrhage. J Neurosurg 68: 901-907, 1988. Kassel NF, Torner JC: Aneurysmal reebleding: preliminary from the Cooperative Aneurysm Study. Neurosurg 13: 479-481,1983. Kassel NF, Torner JC, Haley EC, Jane JA et al: The International Cooperative Study on the timing of Aneurysm Surgery. Part 1: Overall management results. J Neurosurg 73: 18-36, 1990. Kassel NF Torner JC, Jane JA et al: The International Cooperative Study on the Timing of Aneurysm Surgery. Part 2: Surgical Results. J Neurosurg 73: 37-47, 1990. Levy ML, Giannotta SL: Cardiac perfomance indices during hypervolemic therapy for cerebral vasospasm. J Neurosurg 75: 27-31,1991. Ohman J, Servo A y Heiskanen O: Risks Factors for cerebral infarction in good grade patients after aneurysm subarachnoid hemorrhage and surgery: a propective study. J Neurosurg 74: 12-20, 1991. Oliveira E, Tedeschi H, Siqueira MG y Peace DA: The pretemporal Approach to the Interpeduncular and petroclival regions. Acta Neurochirurglca 136: 204-211,1995. Saladino P, Viano JC, Suarez JC y Herreran EJ: Nuestra experiencia en el manejo de los aneuris­mas intracraneanos. Rey, Argent de Neurocirugía vol 9: 1-8, 1995. Selles S, Knezevich F, Ferrari R, Malach I, Gregori M, Konsol C y Ciraolo C: Tratamiento quirúrgico de los aneurismas cerebrales: Trabajo Cooperativo. Rey Argent de Neurocirugía 9: 97-101,1995. Taneda M: The significance of early operation in the management of ruptured intracranial neurysms­and analysis of 251 cases hospitalized within 24 hours after subarachnoid hemorrhage. Acta Neu­rochir (Win) 63: 201-208,1982. Vishteh AG, Marciano FF, David CA, Basldn JJ y Spetzler RF: The Pterional Approach. Operative Techniques in Neurosurgery 1: 39-49,1998. Yasargil MG y Fox JL: The Microsurgical Approach to Intracranial Aneurysms. Surg Neurol 3: 7-14, 1975. Yoshimoto Y, Wakai S, Satoh A et al: A prospective Study on the effects of Early Surgery on vasospasm after subarchnoid Hemorrhage. Surg Neurol 51: 392-398,1999. Zabramski JM, Kiris t, Sankhla SK, Cabiol J y Spetzler RF: Orbitozygomatic craniotomy. J Neu­rosurg 89: 336-341, 1998. Zervas NT, y Ogilvy CS: Contemporary Management of vasospasm. Clinical Neurosurgery 20: 167 174,1997. Aneurisma Intracraneal estrategia quirúrgica Hemorragia subaracnoidea https://aanc.org.ar/ranc/files/original/3ccbb3be0917199dfcaebf09eb53df5e.jpg 3dcc8b442c0bff0814440ff1c0078f7b Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Figura 1: Hemorragia subaracnoidea en T.C. craneal. https://aanc.org.ar/ranc/files/original/ee3498c32d9b3a18eb0553c30324dd5d.jpg 8cb3000581d3a179954329f07bad369d Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Figura 2: Arteriografía (aneurisma de arteria cerebral media) y angio-T.C. (aneurisma de arteria cerebral anterior). https://aanc.org.ar/ranc/files/original/0168189d9380fc4d1d44a3ff32e5efa4.jpg a4b41ad1add7872e43be36759c8255a0 Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Figura 3: Tratamiento quirúrgico en las imágenes superiores y endovascular en las inferiores. https://aanc.org.ar/ranc/files/original/2ff8090ecdd47508f5b2e94c5b961738.jpg 168192068a405fb877d5e3d76fcf8c5a Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Gráfico 1: Evolución del tratamiento de los aneurismas intracraneales en el hospital de getafe. https://aanc.org.ar/ranc/files/original/fb89dd15a6636941e51594286f2e2968.jpg 37e6462fd204d0431eb10c05e2cf0b79 Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Gráfico 2: Localizaciones aneurismáticas. https://aanc.org.ar/ranc/files/original/6576687a5012f49b25c03a166de0ec95.jpg 4cb219a02e68cbd30775e101c4e86429 Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Tabla 1: Escala pronóstica de Glasgow, para establecer la evolución o resultado final https://aanc.org.ar/ranc/files/original/424b956ba22fc9cac1bde4710586814d.jpg 8c81257201adb68c20351f7eb4ce119f Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Tabla 2: Características epidemiológicas de los pacientes con hemorragia subaracnodiea https://aanc.org.ar/ranc/files/original/cff0d7fe1a5d92df82528164fc508b60.jpg 89e87d08ec659d4ecdfb9165a15330ab Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Tabla 3: Estudio comparativo entre tratamiento quirúrgico y Endovascular https://aanc.org.ar/ranc/files/original/7add859a831c3c29842c12d8c82f245d.pdf 3c83e711663a5ea6eef2d32633060304 Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Volumen 31 Número 4 Date A point or period of time associated with an event in the lifecycle of the resource Diciembre 2017 Text A resource consisting primarily of words for reading. Examples include books, letters, dissertations, poems, newspapers, articles, archives of mailing lists. Note that facsimiles or images of texts are still of the genre Text. Text Any textual data included in the document <p><strong>REV ARGENT NEUROC | </strong>VOL. 31, N° 4: 192-204 | 2017</p> <p><strong>ARTÍCULO ORIGINAL</strong></p> <hr /> <div align="center"><strong>Experiencia en hemorragia subaracnoidea aneurismática entre los años 1995-2015 <br /> en el Hospital Universitario de Getafe (Madrid)</strong><br /> <br /> José Manuel Ortega Zufiría, Marta Calvo Alonso, Noemí Lomillos Prieto, <br /> Bernardino Choque Cuba, Martin Tamarit Degenhardt<br /> Hospital Universitario de Getafe, Madrid, España</div> <hr /> <p><br /> <strong>RESUMEN</strong><br /> <strong>Introducción: </strong>La hemorragia subaracnoidea (HSA) aneurismática es un fenómeno muy grave asociado a altas tasas de morbi-mortalidad. Tras el sangrado inicial fallecen el 50% de los pacientes, y el 30-40% de los enfermos sufren re-sangrado durante el primer mes. El porcentaje de defunciones debido al re-sangrado se encuentra entre el 60% y el 75%. Previniendo los re-sangrados, tanto la embolización endovascular como la cirugía disminuyen la tasa de mortalidad y mejoran la calidad de vida de los supervivientes. Actualmente, la embolización endovascular se ha convertido en el método de elección para prevenir el re-sangrado, especialmente en Europa, reemplazando ampliamente a la cirugía. <br /> <strong>Objetivo:</strong> El objetivo de este estudio ha sido describir una serie de pacientes con hemorragia subaracnoidea espontánea tratados en el Hospital Universitario de Getafe (Madrid), entre los años 1995 y 2015, analizar el diagnóstico y el tratamiento, así como establecer los principales factores pronósticos y comparar los resultados de ambos tratamientos (clip y coil). <br /> <strong>Material y Métodos: </strong>Se ha realizado un estudio retrospectivo, de revisión de historias clínicas, analizando datos epidemiológicos y realizando un estudio estadístico de los mismos.<br /> <strong>Resultados:</strong> Se han estudiado un total de 343 pacientes, clipajes 185 y embolizaciones 158. Se ha establecido que la realización de Tomografía Computarizada (TC) de cráneo y arteriografía cerebral, así como el ingreso en UCI, es el mejor manejo en este tipo de pacientes. Se ha demostrado que la embolización ha ido disminuyendo el número de complicaciones, siendo el tratamiento de elección a día de hoy.<br /> <strong>Conclusiones:</strong> En este estudio, la situación clínica al ingreso, la cantidad de sangre hallada en la TC y la edad del paciente, han resultado ser las variables más determinantes en el resultado final.</p> <p><strong>Palabras clave:</strong> Hemorragia Subaracnoidea; Aneurisma Intracraneal; Terapéutica; Pronóstico</p> <p><strong>ABSTRACT</strong><br /> <strong>Introduction:</strong> Aneurysmal subarachnoid hemorrhage (ASH) is an extremely-serious phenomenon associated with high rates of morbidity and mortality. From the initial hemorrhage, 50% of patients die, while an additional 30-40% re-bleed within the subsequent month. Re-hemorrhaging accounts for 60 to 75% of deaths among survivors of the initial event. Preventing re-bleeds, via either endovascular embolization or surgery, decreases mortality and improves quality of life in survivors. Currently, endovascular embolization is considered the method of choice to prevent re-bleeding, especially in Europe, largely replacing surgery.<br /> <strong>Target:</strong> The aims of this study were to describe a series of patients with spontaneous subarachnoid hemorrhage treated at the University Hospital of Getafe between 1995 and 2015, analyze their diagnosis and treatment, identify significant prognostic factors, and compare outcomes between the two treatment approaches (clip versus coil).<br /> <strong>Methods:</strong> In this retrospective study, patient medical histories were examined and epidemiological data reviewed.<br /> <strong>Results:</strong> In total, 343 patients were included in analysis, 185 treated surgically and 158 through endovascular embolization. Combining computed tomography (CT) and cerebral arteriography, with ICU admission, was determined to be the most effective management approach for these patients. Embolization, the treatment of choice today, decreased the number of complications over the two decades analyzed. Patients’ clinical presentation, quantity of blood identified on CT, and age were the best predictors of outcomes.<br /> <strong>Conclusions:</strong> Among patients presenting with an ASH, combining brain CT and arteriography, and ICU admission, generated the best outcomes. The best predictors of outcome were clinical presentation, estimated blood volume on CT, and patient age.</p> <p><strong>Key words:</strong> Subarachnoid Hemorrhage; Intracranial Aneurysm; Therapeutics; Prognosis</p> <hr /> <p><strong> José Manuel Ortega Zufiría</strong><br /> fuencarral108@hotmail.com<br /> Los autores declaran que no hay conflicto de intereses.</p> <hr /> <p><strong>INTRODUCCIÓN<br /> </strong>Concepto y generalidades: La hemorragia subaracnoidea (HSA) es una extravasación de sangre en el espacio subaracnoideo o leptomeníngeo (fig. 1). El 85% de las hemorragias subaracnoideas no traumáticas o espontáneas, se deben a la rotura de un aneurisma cerebral (fig. 2), aunque existen muchas otras causas⁶. <br /> Entre las diferentes etiologías se encuentran las malformaciones vasculares, los tumores cerebrales, y las alteraciones de la pared vascular, así como los trastornos de la coagulación. La HSA debida a ruptura aneurismática es un fenómeno muy grave, asociado a altas tasas de morbilidad y mortalidad. <br /> La HSA representa el 5-15% de todos los ictus cerebrales (uno de cada 20), pero, debido a que la enfermedad afecta a una considerable proporción de pacientes jóvenes, la pérdida de años de vida productivos es tan significativa como la secundaria al infarto cerebral isquémico, el más frecuente entre los ictus.</p> <p><strong>Incidencia de la hemorragia subaracnoidea </strong><br /> Existen grandes variaciones en la incidencia de HSA aneurismática⁹. Ésta varía dependiendo del tipo de población estudiada (por ejemplo, es doble en Finlandia o Japón, e inferior al resto en países de Centro y Sudamérica), de la distribución de edad de dicha población, del tamaño de la misma, de la prevalencia de tabaquismo e hipertensión, de los criterios diagnósticos utilizados y de las diversas técnicas diagnósticas empleadas¹⁵.<br /> Se estima que la incidencia real se encuentra aproximadamente alrededor de 7,4-28 por 100.000 personas por año, aunque según los estudios más exhaustivos dicha incidencia podría acotarse a 9 por 100.000 personas por año³. Si aplicamos esta incidencia a la población española en 2015 (según datos del Instituto Nacional de Estadística), serían esperables un total de 4.140 casos de hemorragias subaracnoideas anuales en el ámbito nacional para una población estimada de 46 millones de habitantes. <br /> Sin embargo, no existen verdaderos datos epidemiológicos generales sobre la incidencia de esta enfermedad en nuestro país, aunque sí existen datos parciales referidos a alguna comunidad autónoma en concreto. Según los cálculos del Grupo de Patología Vascular de la Sociedad Española de Neurocirugía, la incidencia de la HSA es menor que en otros países de nuestro entorno, ya que no supera los 5 casos anuales por cada 100.000 habitantes.<br /> La incidencia de HSA aneurismática por debajo de los 20 años de edad es realmente muy baja, pero posteriormente se incrementa de forma progresiva, hasta alcanzar un máximo entre la cuarta y la quinta década de la vida. En la diversa literatura recogida hasta el momento, a nivel general, la mitad de los pacientes que sufre HSA tiene una edad inferior a 55 años en el momento del diagnóstico¹. <br /> Sin embargo, en nuestro medio, según la base de datos del Grupo de Patología Vascular de la Sociedad Española de Neurocirugía, el 66% del total de pacientes que presentan un episodio de HSA, son mayores de 55 años. De igual manera, cabe destacar, si consideramos la diferencia establecida por sexos, que existe una mayor incidencia en mujeres (entre 1,2 y 4,5 veces mayor que en varones), especialmente en el grupo de edad definido a partir de los 55 años.</p> <p><img style="height: auto; width: 600px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/3ccbb3be0917199dfcaebf09eb53df5e.jpg" alt="" /><br /> <strong>Figura 1: </strong>Hemorragia subaracnoidea en T.C. craneal.</p> <p><strong>Prevalencia de aneurismas intracraneales </strong><br /> La prevalencia de población portadora de aneurismas intracraneales “no rotos” varía enormemente entre los diferentes estudios. Según la publicación más exhaustiva, dicha prevalencia en la población adulta es de aproximadamente el 2%. En un 20-35% de los casos de las personas portadoras de aneurismas existe la posibilidad de tener aneurismas múltiples².</p> <p><strong>Historia natural de la HSA</strong><br /> Aproximadamente un 15% de los pacientes con HSA fallecen antes de recibir atención médica. Se ha descrito que la mortalidad acumulada de la HSA aneurismática durante el primer día es del 32%, se eleva al 46% durante la primera semana, asciende al 56% durante el primer mes y alcanza el 60% durante los primeros 6 meses⁴. Diversos factores influyen en la evolución de los pacientes con HSA. Entre ellos destaca la situación neurológica inicial post-sangrado, ya que el evento hemorrágico inicial es el causante de las mayores cifras de mortalidad².<br /> De hecho, aquellos pacientes que se mantienen en “buen grado clínico” en las principales escalas de valoración durante los 3 primeros días, tienen un 80% de probabilidades de sobrevivir durante los 2 próximos años, mientras que aquellos que lo consiguen durante 7 y 21 días, sus probabilidades se incrementan hasta el 95%. El vaso-espasmo cerebral a distancia es la segunda mayor causa de mortalidad en pacientes que sobreviven al ictus inicial. Otras complicaciones frecuentes son la hidrocefalia, las crisis comiciales, la trombosis venosa profunda y el trombo-embolismo pulmonar.<br /> Tras las primeras horas posteriores al episodio inicial de HSA, hasta el 15% de los pacientes sufren deterioro del nivel de conciencia debido a re-sangrado. El episodio de re-sangrado se produce en las primeras 24 hs entre el 2 y el 7% de los pacientes, y aproximadamente en el 15-20% se presenta durante las primeras 2 semanas. En aquellos pacientes que sobreviven al primer día, el riesgo de re-sangrado durante el primer mes se establece en un 30-50%, en el caso de que no reciban tratamiento, estabilizándose posteriormente en un 3% aproximado anual.<br /> Más allá de un año los datos de historia natural sugieren una tasa de re-sangrado constante. En diversas series se ha descrito una tasa de re-sangrado del 2.2% anual durante los primeros 10 años pasados los 6 primeros meses tras la hemorragia, descendiendo a un 0.86% anual a partir de la segunda década posterior al evento. El principal y determinante peligro del re-sangrado es que entre el 60% y 75% de los pacientes que lo desarrollan fallecen por su causa¹⁴.</p> <p><strong>Tratamiento de los pacientes que padecen HSA</strong><br /> Una vez realizado el diagnóstico de HSA mediante Tomografía Computarizada (TC) y arteriografía cerebral, el paciente debe ser vigilado en Unidad de Cuidados Intensivos (UCI). El siguiente reto radica en el manejo clínico del paciente. Para prevenir los re-sangrados aneurismáticos, tanto la embolización endovascular como la cirugía de los aneurismas disminuyen la tasa de mortalidad y mejoran la calidad de vida de los supervivientes^5,6. En 1937, Walter Dandy realizó la primera intervención quirúrgica, utilizando un clip vascular diseñado por Harvey Cushing, como tratamiento de los aneurismas cerebrales. Durante décadas el tratamiento óptimo (“gold standard”) fue el clipaje quirúrgico.<br /> Sin embargo, desde finales de la década de los 80, cuando los coils de platino de Guglielmi fueron introducidos como técnica endovascular percutánea, para aquellos pacientes que no eran buenos candidatos para tratamiento quirúrgico, ha habido un creciente aumento en popularidad como método alternativo y menos invasivo que la cirugía abierta convencional. En 1995, su uso rutinario para la práctica clínica fue aprobado por la FDA (“Food and Drug Administration” de los Estados Unidos). <br /> En el año 2000, Koivisto y colaboradores publicaron el primer estudio prospectivo randomizado que comparaba los resultados de ambos tratamientos para la HSA aneurismática (tratamiento quirúrgico versus embolización endovascular). Posteriormente, el ensayo clínico multicéntrico randomizado conocido como “International Subarachnoid Aneurysm Trial” (ISAT) comparó los resultados clínicos de ambos tratamientos².<br /> Los resultados del mismo fueron publicados por primera vez en 2002. El estudio mostraba una reducción estadísticamente significativa del grado de dependencia y de la tasa de mortalidad tras un año de la hemorragia, a favor del tratamiento endovascular respecto al quirúrgico. Sin embargo, el estudio tiene sus limitaciones, ya que cabe destacar que los resultados del ISAT son aplicables a pacientes con un buen grado clínico post hemorragia (88% de los pacientes del estudio se encontraban en buena situación neurológica, grados I y II de la escala de la “World Federation of Neurologic Surgeons”) con aneurismas localizados en la circulación anterior (93%), y de tamaño inferior a 10 mm (92%). Algunas publicaciones posteriores han sugerido que el hecho de generalizar estos resultados a todos los casos no es apropiado, ya que los pacientes que se encuentran en peor grado clínico, los de edad avanzada y los enfermos con aneurismas de arteria cerebral media y de circulación posterior se encuentran pobremente representados en este ensayo clínico⁵. <br /> A pesar de todo, y como consecuencia de dichas conclusiones, desde la primera publicación del ISAT, la embolización endovascular se ha convertido en el método de elección para prevenir el resangrado, especialmente en Europa, reemplazando ampliamente a la cirugía. Dicho fenómeno también se ha dado en nuestro país, en contraste con la práctica habitual en los Estados Unidos, donde el tratamiento endovascular no se ha generalizado, e incluso se reserva sólo para aquellos casos con peor pronóstico en determinados centros hospitalarios.</p> <p><strong>Factores pronósticos de la hemorragia subaracnoidea</strong><br /> En muchos estudios se han empleado las escalas de Glasgow, tanto la escala para el Coma como la escala Evolutiva o Pronóstica (tabla 1), como índices de resultado clínico del tratamiento de la HSA aneurismática^10,11. Sin embargo, ambas escalas tienen una alta variabilidad interpersonal y son dependientes del estado clínico residual pre-tratamiento, por lo que no son universalmente aceptadas, con algunos interrogantes. El objetivo último, tanto de la cirugía como de la embolización, es evitar el resangrado¹³, manteniendo la mejor situación neurológica posible. El resultado final del tratamiento de la HSA también depende de los cuidados médicos del paciente, tales como las medidas anti vaso-espasmo, la profilaxis de crisis comiciales y el tratamiento de complicaciones asociadas, procedimientos bien descritos en gran número de protocolos⁷.<br /> Los méritos relativos tanto del tratamiento quirúrgico convencional como de la embolización endovascular dependen tanto de su seguridad (riesgo de complicaciones médicas asociadas, estancia hospitalaria o integridad neurológica, entre otros) como de su capacidad para prevenir el re-sangrado (tabla 1)⁸.</p> <p><img style="height: auto; width: 600px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/ee3498c32d9b3a18eb0553c30324dd5d.jpg" alt="" /><br /> <strong>Figura 2: </strong>Arteriografía (aneurisma de arteria cerebral media) y angio-T.C. (aneurisma de arteria cerebral anterior).<br /> <br /> <strong>Tabla 1: </strong>Escala pronóstica de Glasgow, para establecer la evolución o resultado final<br /> <img style="height: auto; width: 600px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/6576687a5012f49b25c03a166de0ec95.jpg" alt="" /></p> <p><strong>PLANTEAMIENTO Y OBJETIVOS<br /> </strong>La hemorragia subaracnoidea es una entidad clínica grave, y representa una importante causa de mortalidad y morbilidad en los países industrializados, lo que constituye un esfuerzo, tanto a nivel humano como económico, muy importante¹. Actualmente, los conocimientos de la fisiopatología intracraneal han avanzado mucho, pero todavía existen amplias lagunas en el entendimiento de la patogenia que limitan el desarrollo de un esquema terapéutico óptimo. Además, el modelo clínico de la HSA es multifactorial, tanto en términos clínico-patológicos como de tratamiento, por lo que resulta muy difícil determinar el efecto de una variable patológica o terapéutica en la evolución o el pronóstico final de los enfermos. Los progresos experimentados en el manejo y tratamiento de los pacientes que sufren HSA han permitido una notable mejoría en el pronóstico¹⁴. Así, se ha conseguido disminuir el índice de mortalidad hasta en un 30%, sin incrementar el número de enfermos que quedan en estado vegetativo persistente o desarrollan incapacidad severa, según los criterios de la Escala Evolutiva de Glasgow, aunque éste se mantiene todavía cercano al 40%. Actualmente, es necesario determinar los factores más influyentes en la evolución final para establecer modelos pronósticos y poder elaborar planes de actuación terapéutica y rehabilitación, lo más eficaces posibles. <br /> Considerando todo lo anteriormente expuesto, este trabajo intenta cumplir los siguientes objetivos:</p> <ol> <li>Reunir una serie amplia de pacientes que han sufrido HSA y estudiar su perfil epidemiológico y forma de presentación clínica.</li> <li>Diseñar un esquema práctico de actuación clínica en estos pacientes, así como describir los factores de riesgo que determinan la probabilidad de desarrollar complicaciones en el grupo de pacientes que sufren HSA, estudiando los principales factores que influyen en la evolución clínica.</li> <li>Comparar el tratamiento quirúrgico convencional (“clip”) con la terapia de embolización endovascular (“coil”).</li> <li>Analizar las distintas variables que pueden actuar sobre el pronóstico, determinando cuáles tienen mayor significación y diseñando un modelo de predicción pronóstica inicial y tardía.</li> </ol> <p><strong>MATERIAL Y MÉTODOS<br /> </strong>En la actualidad, el Hospital Universitario de Getafe dispone de unas 620 camas y de unos 2.482 trabajadores. El Servicio de Neurocirugía ofrece cobertura sanitaria al conjunto de los hospitales Infanta Cristina de Parla, Severo Ochoa de Leganés, Fundación Alcorcón y Fuenlabrada, lo que supone una población asignada de unos 850.000 habitantes.<br /> Se ha realizado un estudio retrospectivo, de revisión de Historias Clínicas, de los pacientes que presentan HSA aneurismática tratada en el Hospital Universitario de Getafe desde el año 1995 hasta 2015. <br /> Los criterios de inclusión han sido:</p> <ol> <li>HSA espontánea.</li> <li>Aneurisma de arterial cerebral.</li> <li>Tratamiento del aneurisma bien mediante clipaje quirúrgico clásico, o bien mediante embolización endovascular.</li> </ol> <p>Los criterios de exclusión han sido:</p> <ol> <li>HSA traumática o “no filiada” (no aneurismática).</li> <li>Pacientes que ingresan para tratamiento de aneurismas arteriales cerebrales asintomáticos (“no rotos” o aneurismas incidentales).</li> <li>Pacientes tratados en otros centros.</li> <li>Pacientes en los que se decidió no efectuar tratamiento.</li> <li>Historia y/o datos incompletos.</li> </ol> <p>Con la revisión de las Historias Clínicas se han recogido los siguientes datos:</p> <ol> <li>Edad, sexo y fecha de ingreso.</li> <li>Situación clínica al ingreso según la Escala de Glasgow para el Coma.</li> <li>Antecedentes médicos (hipertensión arterial esencial, diabetes, cardiopatías, enfermedades respiratorias o renales, tabaquismo y otros hábitos tóxicos).</li> <li>Hallazgos en la TC de ingreso, confirmación de la HSA y medición del volumen de sangre, con Software específico aportado por el Servicio de Radiodiagnóstico.</li> <li>Valoración de la arteriografía cerebral, estudiando el número de aneurismas y la localización específica de los mismos.</li> <li>Tipo de tratamiento realizado (clipaje quirúrgico clásico versus embolización endovascular), fecha del mismo y si se ha requerido nuevo re-tratamiento.</li> <li>Fecha de ingreso en UCI, fecha de alta de UCI, fecha de alta de la planta de Neurocirugía.</li> <li>Morbilidad y complicaciones asociadas.</li> <li>Desarrollo de re-sangrado, y fecha del mismo en su caso.</li> <li>Evolución final al alta hospitalaria y con entrevista telefónica en el tercer trimestre de 2015, según la escala Pronostica de Glasgow.</li> </ol> <p>Con los datos obtenidos en el trabajo se han calculado la incidencia de HSA en relación al área sanitaria dependiente del Hospital Universitario de Getafe, la estancia hospitalaria global, la estancia en UCI, el número de ingresos hospitalarios por paciente en el Servicio de Neurocirugía, el número de reingresos precisados en planta, el número de reingresos en UCI, el tiempo de demora entre la HSA y el tratamiento y la estancia hospitalaria post-tratamiento. Se han agrupado las localizaciones aneurismáticas en Arteria Comunicante Anterior, Comunicante posterior, Carótida interna, Cerebral media, Circulación cerebral posterior u otros. Se ha medido el volumen de sangre en la TC. <br /> Se han comparado ambos tratamientos según la estancia hospitalaria global media, el número de ingresos medio por paciente, el número de pacientes que han reingresado, la estancia media en UCI, el tiempo de demora entre la HSA y el tratamiento, el número de pacientes con morbilidad post-tratamiento, el número de pacientes que han precisado re-tratamiento, el número de pacientes que han desarrollado re-sangrado y la evolución final, como resultado “bueno” (buena recuperación o incapacidad moderada) o “malo” (incapacidad grave, estado vegetativo persistente o éxitus).<br /> El interés por obtener predicciones pronosticas tempranas de alta fiabilidad, ha llevado a desarrollar un gran número de modelos estadísticos para intentar anticipar la evolución de una situación clínica determinada. La mayoría de ellos han utilizado diversos parámetros valorados en las fases clínicas tempranas, aunque la fiabilidad aumenta si se consideran datos obtenidos más tardíamente. <br /> Los primeros modelos se basaban en pruebas fundamentadas en el Teorema de Bayes para calcular la evolución combinando diversos factores, pero estas pruebas ignoran la interdependencia entre los mismos. Posteriormente se introdujo la regresión lineal logística, la más utilizada actualmente, que valora la influencia de diversas variables sobre un modelo previamente establecido, en general buena o mala evolución, posibilitando la realización de una escala de factores pronósticos, y mediante diversos modelos matemáticos, un índice de fiabilidad pronostica. La regresión lineal permite elaborar un modelo clasificador de los diversos indicadores evolutivos. <br /> Con estos modelos se ha conseguido una fiabilidad pronostica que oscila entre el 30% y el 90%, dependiendo de si se emplean precoz o tardíamente, siempre considerando previsiones falsamente optimistas para no interferir en las posibles medidas terapéuticas que pudieran aplicarse al enfermo.<br /> Para la estadística descriptiva se han utilizado los parámetros más usuales, como son medias, porcentajes, desviaciones típicas, proporciones y otros. La evolución final del paciente con hemorragia subaracnoidea se ha determinado en el momento de su alta hospitalaria y mediante entrevista telefónica posterior. Dentro del capítulo de la estadística analítica, para el estudio bivariable se han empleado las pruebas de Chi cuadrado, coeficiente de correlación de Spearman, "t" de Student y prueba exacta de Fisher. <br /> El límite de significación estadística se ha establecido en un intervalo de confianza de 95% (p&lt;0,05). Se ha utilizado el paquete estadístico IBM SPSS 22.0 (IBM Corp. Released 2013. IBM SPSS Statistics for Windows, Version 22.0. Armonk, NY: IBM Corp.). El estudio multivariable se ha realizado mediante el método de regresión lineal por máxima verosimilitud.<br /> Las regresiones lineales estudian si dos variables están relacionadas o son independientes y el tipo de relación que las liga, si ésta existe. Además, predicen los valores de una de ella a través de los de la otra. Esta relación es aleatoria, y conocida una variable se conoce la otra sólo de un modo aproximado. Obteniendo diversos valores recogidos de una muestra, su representación por puntos en el plano cartesiano da lugar a una nube de puntos. Si a ella se ajusta alguna curva, se dice que existe regresión. <br /> Cuando se estudian diversas variables conjuntamente, la curva sigue un patrón logarítmico (regresión lineal logística), considerando la variable objetivo de forma dicotómica. En el grupo de pacientes con hemorragia subaracnoidea, la variable objetivo ha sido la evolución favorable (incapacidad moderada o buena recuperación) o adversa (éxitus, estado vegetativo persistente o incapacidad severa). <br /> La predicción pronostica se calcula mediante las siguientes fórmulas:<br /> p= ek + aA + bB + cC.../ 1 + ek + aA + bB + cC...<br /> p= 1 / 1 + ek + aA + bB + cC...<br /> En éstas, p es el valor de probabilidad de aparición de la variable objetivo considerada en su forma dicotómica, A,B,C... son los valores de las variables que entran en el modelo, a, b, c,... son los coeficientes otorgados a dichas variables, y k es un valor constante o término independiente. <br /> El proceso matemático para el cálculo del modelo, después de especificar qué variables independientes son las que vamos a utilizar y en qué condiciones, sigue el siguiente orden (método "paso a paso"; "stepwise logistic regression"):</p> <ol> <li>Se establecen los márgenes de significación para que una variable sea admitida o rechazada y se calcula el número de casos utilizados, que es el tamaño real de la muestra, con las condiciones que se han dado a las variables.</li> <li>Se calcula por separado la relación de cada variable independiente con la variable objetivo y el valor de la constante para el modelo inicial.</li> <li>Se introduce en primer lugar la variable más significativa y se vuelve a repetir el paso anterior, calculando el coeficiente de la variable introducida y la nueva significación del resto de los parámetros para el modelo con una variable fija.</li> <li>Se introduce en segundo lugar la siguiente variable más significativa y se calcula de nuevo el valor de la constante con las dos variables incluidas y sus respectivos coeficientes, obteniendo otra tabla de significación de los parámetros restantes.</li> </ol> <p>El proceso se repite tantas veces como sea necesario, y se detiene cuando ninguno de los parámetros todavía no incluidos aporta un aumento significativo de la información para predecir la variable objetivo.<br /> <br /> <strong>RESULTADOS<br /> <br /> Epidemiología descriptiva</strong><br /> Se han revisado 494 Historias Clínicas, siendo excluidos 151 pacientes debido a que o no cumplían criterios de inclusión o cumplían criterios de exclusión, por lo que finalmente en este estudio se han analizado los datos de 343 pacientes con HSA aneurismática. De ellos, 185 han sido tratados mediante cirugía y 158 con embolización endovascular. Se ha evidenciado presencia de aneurismas múltiples en el 15,73% de los pacientes (clipados = 12,94% vs embolizados = 21,79%). Del total de 343 pacientes, fueron 191 mujeres (55,65 %) y 152 varones (44,35 %). El rango de edad comprende de 14 a 82 años con una edad media de 50 ± 13 años. La incidencia anual media estimada en el estudio ha sido de 1,84 ± 0,63 por cada 100.000 habitantes por año (considerando el área sanitaria subsidiaria de este centro como de 850.000 habitantes) (graf. 2).<br /> No se han encontrado diferencias estadísticamente significativas en ambos grupos en relación a la edad media al ingreso (clipados = 49 años vs embolizados = 52 años, p = 0,13), al porcentaje de mujeres (clipados = 52,35% vs embolizados = 62,82%, p = 0,12) y la presencia de aneurismas múltiples, (clipados = 12,94% vs embolizados = 21,79%, p = 0,08). Se han encontrado diferencias estadísticamente significativas (p &lt; 0,04) en la localización aneurismática agrupada. Estos datos se encuentran reflejados en las gráficos 2 y 3. <br /> Las localizaciones específicas de los aneurismas cerebrales rotos tratados en nuestro centro han sido por orden de frecuencia (tabla 2): Arteria comunicante anterior (clipados quirúrgicamente = 35,88% vs. embolizados por vía endovascular = 33,33%), Arteria cerebral media (clipados 25,29% vs. embolizados 17,95%), Arteria comunicante posterior (clipados 23,53% vs embolizados 20,51%), Arteria carótida interna (clipados 7,06% vs. embolizados 8,97%), Arteria cerebelosa póstero-inferior (PICA) (clipados 2,94% vs. embolizados 3,84%) y otras localizaciones (clipados 5,24% vs. embolizados 15,38%). <br /> Al comparar ambos tratamientos no se han encontrado diferencias estadísticamente significativas en la estancia hospitalaria global media (clipados = 32 días vs embolizados = 28 días, p = 0,29); el número de ingresos realizados por paciente (clipados = 1,03 ingresos/paciente vs. embolizados = 1,22 ingresos/paciente, p = 0,18); el número de pacientes que han precisado reingreso (clipados = 59,41% vs. embolizados = 65,38%, p = 0,37); la estancia media en UCI (clipados = 8 días vs. embolizados = 9 días, p = 0,47); el tiempo transcurrido entre la HSA, y el tratamiento (clipados = 6 días vs. embolizados = 4 días, p = 0,13); la estancia postoperatoria (clipados = 23 días vs. embolizados = 23 días, p = 0,98) y la morbilidad que se desarrolló posterior a ambos procedimientos (clipados = 55,76% vs. embolizados = 51,13%, p = 0,62) (ver datos de tabla 2 e imágenes ilustrativas de fig. 3). <br /> Un total de 45 pacientes han precisado re-tratamiento. De ellos, 30 han sido debidos a presencia de aneurismas múltiples. Pero sólo 15 de ellos han requerido “verdadero” re-tratamiento en el aneurisma inicial. Se han encontrado diferencias estadísticamente significativas en relación al número de pacientes que precisaron re-tratamiento (tanto por aneurismas múltiples como por “verdadero” re-tratamiento), siendo el grupo endovascular aquel que más porcentaje de pacientes ha precisado re-tratamiento (clipados = 8,24% vs. embolizados = 20,51%, p &lt; 0,007). <br /> Al excluir los re-tratamientos debidos a aneurismas múltiples (incidentales), se mantienen las diferencias significativas, mostrando un mayor porcentaje de pacientes que han precisado un “verdadero” re-tratamiento entre los pacientes previamente embolizados (clipados = 1,18% vs. embolizados = 10,26%, p &lt; 0,003). A pesar de todo no se debe olvidar que la “n” comparada en este caso es bastante pequeña y que el tamaño de la muestra puede no tener suficiente potencia estadística.<br /> Un total de 30 pacientes han desarrollado re-sangrado. De ellos, 14 enfermos presentaron re-sangrado pre-tratamiento y 16 post-tratamiento. Todos ellos fueron secundarios a re-sangrado de los aneurismas iniciales, aunque en 9 de ellos coexistían aneurismas incidentales múltiples a distancia. <br /> Analizando el total de re-sangrados, si bien no se alcanzaron diferencias significativas entre ambos procedimientos, los resultados muestran una mayor tendencia al re-sangrado en el grupo de embolizados (clipados = 5,88% vs. embolizados = 12,82%, p = 0,06). Esta tendencia alcanzó la significación estadística al excluir los pacientes que habían sangrado antes del tratamiento y analizar los que verdaderamente re-sangraron post-tratamiento (clipados = 2,35% vs. embolizados = 11,54%, p &lt; 0,006), si bien es cierto que la muestra es pequeña, por lo que esta característica queda pendiente de confirmación.<br /> No se han encontrado diferencias estadísticamente significativas en relación al porcentaje de defunciones hospitalarias entre los pacientes tratados en nuestro centro, aunque hay una tendencia a un mayor porcentaje de fallecimientos entre los pacientes sometidos a tratamiento endovascular (clipados = 8,97% vs. embolizados = 2,94%, p = 0,055) (tabla 3). <br /> <br /> <img style="height: auto; width: 600px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/2ff8090ecdd47508f5b2e94c5b961738.jpg" alt="" /><br /> <strong>Gráfico 1: </strong>Evolución del tratamiento de los aneurismas intracraneales en el hospital de getafe.<br /> <br /> <img style="height: auto; width: 600px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/fb89dd15a6636941e51594286f2e2968.jpg" alt="" /><br /> <strong>Gráfico 2: </strong>Localizaciones aneurismáticas.<br /> <br /> <strong>Tabla 2: </strong>Características epidemiológicas de los pacientes con hemorragia subaracnodiea<br /> <img style="height: auto; width: 600px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/424b956ba22fc9cac1bde4710586814d.jpg" alt="" /><br /> <br /> <strong>Tabla 3: </strong>Estudio comparativo entre tratamiento quirúrgico y Endovascular<br /> <img style="height: auto; width: 600px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/cff0d7fe1a5d92df82528164fc508b60.jpg" alt="" /></p> <p><strong>Estudio analítico de los resultados</strong><br /> Las variables que demostraron significación estadística (p&lt;0,05) en el resultado final fueron:</p> <ul> <li>La edad,</li> <li>La hipertensión arterial,</li> <li>La diabetes,</li> <li>El tabaquismo,</li> <li>La situación neurológica al ingreso, y</li> <li>La cantidad de sangre encontrada en la TC.</li> </ul> <p>Sin embargo, en el estudio multivariable, los factores más decisivos en el pronóstico final (p&lt;0,05, Marginal Proportion of Explained Variation 16,56; Partial Proportion of Explained Variation 3,28) son solo tres, por este orden:</p> <ol> <li>Situación clínica y neurológica al ingreso, según la escala de Glasgow para el coma.</li> <li>Volumen de la hemorragia subaracnoidea (a partir de 22 ml el pronóstico empeora claramente).</li> <li>Edad del paciente (peor pronóstico en mayores de 55 años).</li> </ol> <p><strong> DISCUSIÓN<br /> </strong>En el presente estudio tenemos dos grupos de pacientes, que podrían agruparse en aquellos intervenidos quirúrgicamente y en los pacientes con aneurismas embolizados. Según los datos obtenidos, ambos grupos de tratamiento son homogéneos, uniformes y comparables, aunque se pueden observar diferencias significativas en la localización aneurismática. <br /> Para el tratamiento se siguieron las guías clínicas aceptadas en cada momento. Asumimos que la situación neurológica de ingreso es equiparable en los dos grupos, habiendo sido determinada por la escala de Glasgow, a pesar de la relativa subjetividad del observador. Los datos hallados en el estudio sobre edad a la que se presenta la hemorragia, distribución por sexo y presencia de aneurismas múltiples son superponibles a los publicados en la literatura científica.<br /> La incidencia de HSA recogida es inferior a la esperable respecto a los datos publicados, tanto en la literatura nacional como internacional¹. Se sospecha que la causa de esta diferencia podría ser secundaria a un posible sesgo de selección, ya que uno de los criterios de exclusión es no recibir tratamiento quirúrgico o endovascular, o pacientes que han sido derivados a otros centros, debido a la dispersión del área sanitaria.<br /> La distribución de las localizaciones aneurismáticas en la literatura es: arteria cerebral anterior 31-36%, arteria carótida interna 21-36%, arteria cerebral media 21%, circulación posterior 6-10%. Los casos tratados en el Hospital Universitario de Getafe muestran una tendencia a tener más pacientes intervenidos quirúrgicamente en el territorio de la arteria cerebral anterior y arteria cerebral media, y más pacientes sometidos a embolización en el territorio de la circulación posterior. Esta tendencia es similar a la publicada en la literatura, tanto nacional como internacional¹².<br /> La estancia hospitalaria media de todos los pacientes tratados en este estudio (tanto hospitalaria global como en UCI) supera con diferencia a la publicada tanto por el Grupo de Patología Vascular de la Sociedad Española de Neurocirugía como a las series internacionales⁵. Dicho dato es posible que sea debido a que en este estudio se han recogido todos los reingresos originados tanto por complicaciones microquirúrgicas o del tratamiento endovascular, como los debidos a re-tratamientos o a arteriografías cerebrales de control.<br /> Ninguna de las series de nuestro entorno con las que comparamos el presente estudio recoge dichos reingresos. Sin embargo, es interesante ver que se ha publicado que en determinados centros con un alto volumen de tratamiento de HSA se muestran estancias hospitalarias más largas⁴. Dichos estudios argumentan que este fenómeno podría ser debido bien a que agrupan a pacientes de mayor complejidad o a que son centros menos “eficientes”. Según la opinión de diversos autores, la posible causa de la larga estancia no es debida a ninguna de las anteriores teorías sino a que la recogida de todos los reingresos penaliza en la estancia global media respecto a otros estudios, al igual que en nuestro trabajo.<br /> La estancia media hospitalaria recogida en la literatura científica es 15-20 días y 14-17 días para los pacientes operados y embolizados, respectivamente. La gran mayoría de series encuentran diferencias estadísticamente significativas en las estancias hospitalarias tendiendo a mostrar estancias más breves para los pacientes embolizados, si bien hay algunas series en que esto no queda claramente demostrado. <br /> La estancia media en UCI recogida en la diversa literatura analizada es de 1,8 y 1,7 días para los operados y embolizados respectivamente. En el presente estudio se invierte la tendencia previamente publicada en la que los pacientes embolizados suelen tener una menor estancia en UCI. Desgraciadamente no disponemos de una muestra suficientemente grande de pacientes intervenidos como para poder asegurar dicha tendencia. <br /> La estancia en UCI suele reflejar el nivel de complejidad de los pacientes tratados. Muy probablemente tanto el exceso de estancia en UCI respecto a lo previamente publicado, como la inversión de las diferencias estadísticas sean debidas a que los pacientes embolizados tengan un posible peor grado clínico post-sangrado y pre tratamiento respecto a los clipados, por las propias indicaciones de las guías clínicas.<br /> En relación al tiempo de demora entre la hemorragia y el tratamiento no ha habido diferencias estadísticamente significativas en el presente estudio, aunque sí hay una tendencia a tener periodos más largos para la cirugía. Esta tendencia concuerda con la descrita en la literatura, aunque en ella los periodos son más breves y sí se encuentran diferencias estadísticas (2,58 y 1,48 días para operados y embolizados, respectivamente (p &lt; 0,01)). Además, en el ISAT también se confirman estos datos; el periodo entre diagnóstico y tratamiento ha sido mayor para la cirugía, teniendo una media de 1,7 días para la cirugía y de 1,1 días para la embolización (p&lt; 0,0001). Esto podría explicar por qué en el presente estudio, entre los pacientes operados, se ha evidenciado una mayor tendencia al re-sangrado prequirúrgico, al igual que sucedió en el ISAT, sin que resulte estadísticamente significativo debido a los pocos pacientes intervenidos.<br /> Debido a que la valoración de la morbilidad de los tratamientos no era el objetivo primario de este estudio, se ha contabilizado la misma como presente o ausente indistintamente del tipo de morbilidad asociada. Por ello, no se ha distinguido entre complicaciones como el vaso-espasmo post-procedimiento, el re-sangrado, la infección, la trombosis venosa profunda u otras. Teniendo en cuenta esto, el número global de complicaciones es similar en ambos tipos de tratamiento. En la revisión de la literatura encontramos que es un tema altamente controvertido, y hallamos resultados enormemente dispares según los diferentes estudios publicados y las preferencias de tratamiento quirúrgico o embolizador de los distintos centros neuroquirúrgicos^13-15. <br /> En relación a los re-tratamientos hay uniformidad de criterio en toda la literatura, siendo nuestros resultados superponibles a la misma. En los estudios en los que se valora el re-tratamiento para los aneurismas rotos embolizados se describe una tasa entre 7 y 13%. Aunque hay alguna serie en el que dicha tasa llega a alcanzar el 71%, estos resultados están probablemente sesgados. <br /> En el ISAT los pacientes con aneurismas embolizados mostraron diferencias estadísticamente significativas, precisando re-tratamiento en más ocasiones que los intervenidos quirúrgicamente. Las tasas de re-tratamiento tanto en el ISAT como en otras publicaciones son superponibles, siendo 3,4-3,8% para los operados vs. 12,5-17,4% para los embolizados. En este estudio ha habido una mayor tasa de re-sangrado entre los pacientes embolizados. En la literatura se confirma esta tendencia, mostrándose una significativa mayor tasa de re-sangrado entre los pacientes embolizados, siendo la tasa de re-sangrado postquirúrgico 1-3% y la post-embolización 1,27-3,3%, con un riesgo relativo de re-sangrado de 0,1-2% para los pacientes embolizados⁹. <br /> En diversas series publicadas en la literatura la tasa de mortalidad intrahospitalaria se encuentra en torno al 25%, siendo 2-25% la correspondiente a la postquirúrgica y 2-6% la de la postembolización10. No obstante, siguen existiendo grandes diferencias (hasta un 20%) entre la supervivencia descrita en series hospitalarias y en series poblacionales generales. <br /> En el ISAT la mortalidad global intrahospitalaria ha sido inferior a la publicada previamente (6% en ISAT vs. 26% en EE.UU.). En el presente estudio no ha habido diferencias estadísticas en relación a la mortalidad intrahospitalaria tras HSA tratada, aunque se ha dado una tendencia a un mayor porcentaje de fallecimientos entre los pacientes intervenidos, probablemente porque el grupo de estos pacientes es mucho menor. Llama la atención la relativa baja tasa de mortalidad en ambos grupos de tratamiento respecto a las cifras publicadas en la literatura. Estos resultados podrían deberse al posible sesgo de selección previamente comentado.<br /> Los pacientes de muy mal grado clínico no se suelen tratar debido a que es extraordinario poder cambiar la historia natural de la enfermedad cuando se encuentran en ese estado. <br /> Debido a ese motivo el peso específico que aportan estos pacientes a la mortalidad en este tipo de estudios es bastante importante. Por ello, con la exclusión de los pacientes no tratados se ha obtenido una significativa mejoría en la mortalidad. <br /> Dado el sesgo de selección demostrado por la baja incidencia de la HSA y la baja tasa de mortalidad, junto a la pequeña muestra de pacientes intervenidos en nuestro estudio, se podría argumentar que las conclusiones sobre el re-sangrado pierden su validez estadística. Sin embargo, las tasas de re-sangrado no son diferentes a las que se encuentran en la literatura¹¹, y el sesgo histórico de nuestro estudio en principio penalizaría a los pacientes operados, ya que éstos son mucho menores.<br /> Hay que tener en cuenta que en el Hospital Universitario de Getafe a lo largo de la última década se ha sustituido la cirugía convencional por la embolización endovascular. Estos resultados indican que la embolización endovascular es un excelente tratamiento para la hemorragia subaracnoidea aneurismática, pero que no puede determinarse con rotundidad su indicación absoluta frente a la cirugía². Por todo ello, cualquier toma de decisión en el tipo de tratamiento debería incluir una comparación del riesgo natural, con la eficacia, morbilidad y mortalidad asociada al procedimiento dependiendo de la localización, tamaño y morfología del aneurisma sin olvidar la voluntad del paciente³. <br /> Como reflexión de futuro, los resultados quirúrgicos empeorarán a medida que el número de cirugías se vaya dividiendo entre un número creciente de neurocirujanos. Si el número de embolizaciones por radiólogo es significativamente mayor que el de clipajes por neurocirujano, son esperables mejores resultados en el tratamiento endovascular debido a la diferencia en experiencia. Menor experiencia en la cirugía significa aumento del riesgo quirúrgico. <br /> En lo referente a los factores pronósticos, se establecen claramente criterios clínicos y radiológicos, según los estudios más recientes10, que permiten orientación de cara al tratamiento ideal, así como del momento oportuno o “timing”, tan controvertido en el campo neuroquirúrgico. Es importante destacar lo novedoso de la medición del volumen de sangre en la TC, algo que condiciona claramente el resultado final. Los modelos de regresión logística nos permiten conocer, introduciendo las variables analizadas, el “teórico” pronóstico evolutivo final del paciente, y según esto, decidir cuál es el tratamiento ideal para cada paciente y el momento del mismo¹⁵, siempre siguiendo los principios de “optimismo” lógicos que hacen que se administren todas las posibilidades terapéuticas válidas, aunque el enfermo se encuentre en una mala situación clínica y neurológica. Por todo ello, el presente estudio concilia la sostenibilidad económica, social y medioambiental en el diagnóstico y manejo terapéutico de los pacientes que sufren hemorragia subaracnoidea aneurismática.</p> <p><img style="height: auto; width: 600px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/0168189d9380fc4d1d44a3ff32e5efa4.jpg" alt="" /><br /> <strong>Figura 3: </strong>Tratamiento quirúrgico en las imágenes superiores y endovascular en las inferiores.</p> <p><strong>CONCLUSIONES<br /> </strong>La hemorragia subaracnoidea es más frecuente en mujeres (1,2/1), predominando en pacientes cuyas edades oscilan entre 45 y 55 años. La incidencia en nuestro medio puede establecerse en 1,5 casos por 100.000 habitantes por año, por debajo de las cifras recogidas en estudios previos.<br /> En el manejo clínico de la HSA los enfermos pueden clasificarse en grupos, de acuerdo con los factores de riesgo que presentan, según la situación neurológica, los antecedentes médicos y las imágenes encontradas en la TC.<br /> Todos los enfermos deben ser examinados con TC, inmediatamente después de ser recibidos en el hospital, así como proceder a su ingreso en UCI. La medición del volumen de sangre en la TC es útil, quedando demostrado que, a mayor volumen de sangre, peor pronóstico.<br /> La escala de Glasgow para el Coma y la escala Evolutiva de Glasgow se relacionan bien con la situación clínica y el pronóstico final del paciente con HSA. <br /> El tratamiento endovascular mejora el pronóstico y la supervivencia global de los pacientes que sufren rotura aneurismática.<br /> Los parámetros más influyentes en el pronóstico final en los pacientes que sufren HSA son, por este orden, la situación neurológica al ingreso, la cantidad de sangre en la TC de cráneo y la edad.</p> <hr /> <p><br /> <strong>BIBLIOGRAFÍA</strong></p> <ol> <li>Alshafai N, Cusimano MD, Falenchuk O. Global differences in the present and future management of cerebral aneurysms. World Neurosurg 2013;80(6):17-22.</li> <li>Ayling OG, Ibrahim GM, Drake B, Torner JC, Macdonald RL. Operative complications and differences in outcome after clipping and coiling of ruptured intracranial aneurysms. J Neurosurg 2015;123(3):621-8.</li> <li>Bogason ET, Anderson B, Brandmeir NJ, Church EW, Cooke J, Davies GM, et al. The epidemiology of admissions of nontraumatic subarachnoid hemorrhage in the United States. Neurosurgery 2014;74(2):227-9.</li> <li>Darsaut TE, Jack AS, Kerr RS, Raymond J. International Subarachnoid Aneurysm Trial - ISAT part II: study protocol for a randomized controlled trial. Trials 2013;29(14):156.</li> <li>Grasso G, Alafaci C, Macdonald RL. Management of aneurysmal subarachnoidhemorrhage: State of the art and future perspectives. Surg Neurol Int 2017;19:8-11.</li> <li>Jaja BN, Lingsma H, Schweizer TA, Thorpe KE, Steyerberg EW, Macdonald RL. Prognostic value of premorbid hypertension and neurological status in aneurysmal subarachnoid hemorrhage: pooled analyses of individual patient data in the SAHIT repository. J Neurosurg 2015;122(3):644-52.</li> <li>Konczalla J, Seifert V, Beck J, Güresir E, Vatter H, Raabe A, Marquardt G. Outcome after Hunt and Hess Grade V subarachnoid hemorrhage: a comparison ofpre-coiling era (1980-1995) versus post-ISAT era (2005-2014). 15. Korja M, Kivisaari R, Rezai Jahromi B, Lehto H. Natural History of Ruptured but Untreated Intracranial Aneurysms. Stroke 2017;48(4):1081-1084.</li> <li>Lo BW, Fukuda H, Nishimura Y, Farrokhyar F, Thabane L, Levine MA. Systematic review of clinical prediction tools and prognostic factors inaneurysmal subarachnoid hemorrhage. Surg Neurol Int 2015;11(6):135.</li> <li>Molyneux AJ, Birks J, Clarke A, Sneade M, Kerr RS. The durability of endovascular coiling versus neurosurgical clipping of ruptured cerebral aneurysms: 18 year follow-up of the UK cohort of the International Subarachnoid Aneurysm Trial (ISAT). Lancet. 2015;385(9969):691-7.</li> <li>Pegoli M, Mandrekar J, Rabinstein AA, Lanzino G. Predictors of excellent functional outcome in aneurysmal subarachnoid hemorrhage. J Neurosurg 2015;122(2):14-8.</li> <li>Song JP, Ni W, Gu YX, Zhu W, Chen L, Xu B, Leng B, Tian YL, Mao Y. Epidemiological Features of Nontraumatic Spontaneous Subarachnoid Hemorrhage in China: A Nationwide Hospital-based multicenter Study. Chin Med J (Engl) 2017;130(7):776-781.</li> <li>Spetzler RF, McDougall CG, Zabramski JM, Albuquerque FC, Hills NK, Russin JJ, et al. The Barrow Ruptured Aneurysm Trial: 6-year results. J Neurosurg 2015;123(3):609-17.</li> <li>Tarnutzer AA, Lee SH, Robinson KA, Wang Z, Edlow JA, Newman-Toker DE. ED misdiagnosis of cerebrovascular events in the era of modern neuroimaging: A meta-analysis. Neurology 2017;88(15):1468-1477.</li> <li>Wesali S, Persson HC, Cederin B, Sunnerhagen KS. Improved survival after non-traumatic subarachnoid haemorrhage with structured care pathways and modern intensive care. Clin Neurol Neurosurg 2015;31(138):52-58. J Neurosurg 2017;24:1-11.</li> <li>Xia ZW, Cheng Q. Strategy for poor grade aneurysmal subarachnoid haemorrhage. Eur J Neurol 2017;24(4):e23.</li> </ol><hr /> <p><strong> COMENTARIO</strong><br /> Los autores presentan un análisis retrospectivo de 20 años denominado “Experiencia en hemorragia subaracnoidea aneurismática, entre los años 1995-2015, en el Hospital Universitario de Getafe (Madrid)”. En la revisión analizaron 343 casos de HSA aneurismática de los cuales 185 se trataron mediante clipaje microquirúrgico y 158 casos mediante embolización endovascular. Los autores hacen un análisis exhaustivo de la epidemiología, morfología y resultados, probablemente con diferentes cirujanos y aceptando que se han inclinado a indicar más la embolización en la segunda década del estudio siguiendo la tendencia regional de Europa luego del ISAT. Hay datos claros y contundentes en relación al mal pronóstico final como la edad, Glasgow de ingreso y mayor HSA en la TAC cerebral, pero reconocen un sesgo comparado con la literatura internacional en relación a la incidencia de HSA, alta estancia hospitalaria y en UCI que fue similar en ambos grupos. Los autores afirman que el número global de complicaciones fue similar en ambos tipos de tratamiento, pero hubo mayor retratamiento verdadero (del aneurisma previamente tratado y no en otro aneurisma en casos de aneurismas múltiples) en el grupo endovascular, como así también hubo un ligero predominio de re-sangrados en el grupo endovascular; a diferencia, la mortalidad fue algo mayor en el grupo de clipaje. <br /> El análisis del follow-up a los 6 años del final del BRAT (Barrow Ruptured Aneurysm Trial) publicado recientemente por Spetzler RF, et al.1 afirman que no hubo diferencias significativas en el outcome utilizando la escala modificada de Rankin al comparar los aneurismas saculares rotos tratados con clipaje microquirúrgico vs coiling, por otro lado el retratamiento y la oclusión total del aneurisma favoreció al grupo de clipaje. <br /> La balanza del clip vs coil sigue oscilando todavía pero con datos y resultados más claros hoy en día, el debate sigue abierto para nuevos trabajos y ensayos randomizados. Por último felicitar a los autores por haber reflejado los resultados del Hospital Universitario de Getafe (Madrid).</p> <p align="right"><em><strong>Ruben Mormandi</strong></em><br /> FLENI, C.A.B.A.</p> <p><strong>BIBLIOGRAFÍA</strong></p> <ol> <li>Robert F. Spetzler, MD, Joseph M. Zabramski, MD, Cameron G. McDougall, MD, Felipe C. Albuquerque, MD, Nancy K. Hills, PhD, Robert C. Wallace, MD, and Peter Nakaji, MD. Analysis of saccular aneurysms in the Barrow Ruptured Aneurysm Trial. J Neurosurg. 2017 Feb 24:1-6.</li> </ol> <p><strong>COMENTARIO</strong><br /> Los autores han analizado los datos de 343 pacientes con HSA aneurismática. De ellos, 185 han sido tratados mediante cirugía y 158 con embolización endovascular. Se ha evidenciado presencia de aneurismas múltiples en el 15,73% de los pacientes (clipados= 12,94% vs embolizados= 21,79%). Si bien, según los mismos autores, el número de casos es pequeño, se observa que el número de pacientes que requirieron retratamientos (2,5 veces más en el grupo endovascular) y que sufrieron resangrados (5/1 a favor del grupo endovascular), es mayor en el grupo de los embolizados, estos dos datos son por demás importantes. Si además tenemos en cuenta que los autores (en líneas generales) con respecto al resto de las variables estudiadas, no encuentran diferencias significativas entre ambos grupos, no queda claro por qué con todos estos datos o a pesar de estos datos, en los últimos tiempos se inclinan a utilizar el tratamiento endovascular como primera medida. Esto resulta en una contradicción, por lo que considero sería bueno revisar los datos nuevamente y explicar mejor porque se inclinan por el tratamiento endovascular, ya que según sus propios datos no sería superior y está asociado a una mayor tasa de retratamientos y resangrados, situaciones por demás graves.<br /> También creo que es casi imposible comparar el tratamiento endovascular con el tratamiento microquirúrgico, ya que ambos han mostrado ser útiles. Lo más importante es estudiar cada caso en particular y decidir lo mejor para el paciente, con un equipo de trabajo con certificada experiencia en el manejo de tan compleja patología.</p> <p align="right"><em><strong>Pablo Rubino</strong></em><strong></strong><br /> Hospital de Alta Complejidad El Cruce, Florencio Varela, Buenos Aires.</p> <p><strong>COMENTARIO</strong><br /> Se trata de un estudio retrospectivo de 20 años sobre 343 pacientes con HSA secundaria a ruptura aneurismática internados en un centro hospitalario. Los objetivos del mismo fueron estudiar el perfil epidemiológico y forma de presentación de los casos, describir los factores de riesgo de complicaciones de esa población y comparar el tratamiento quirúrgico con el endovascular. No describen las técnicas utilizadas, ya sea quirúrgica o endovascular (la figura de ejemplo muestra un aneurisma clipado con un clip y otro embolizado con coil con técnica de remodelage).<br /> En los resultados los autores describen: la edad, localización del aneurisma, género y presencia de enfermedad aneurismatica múltiple. En base a esas variables establecieron una incidencia de hemorragia subaracnoidea por ruptura aneurismatica del área de influencia del hospital en estudio. Dentro de los resultados se describe que las variables: estado clínico al ingreso (escala de Glasgow), volumen de hemorragia y edad del paciente son los factores más decisivos en el pronóstico final. <br /> No queda claro que entienden los autores por “factor más decisivo en el pronóstico final”, ya que pueden ser factores de riesgo o factores protectores. Tampoco están en los resultados los valores que justifican dicho enunciado.<br /> La escala utilizada para evaluar a los pacientes fue la escala de Glasgow (descripta para trauma) y no han utilizado ninguna de las dos escalas validadas para evaluación de estado neurológico del paciente con HSA (Hunt Hess o Federación mundial de neurocirugía), por lo que no es posible determinar si las poblaciones en estudio son comparables. <br /> La incidencia de HSA en el área de influencia del hospital que calculan es llamativamente diferente de la descripta en la bibliografía, pero podría interpretarse que esta diferencia se debe a un subregistro de las hemorragias ocurridas en ese período y en esa región, ya que según lo escrito sólo fueron considerados los pacientes tratados.<br /> El tiempo de demora en el tratamiento en ambos grupos es superior al recomendado por las guías de manejo de tratamiento de aneurismas en agudo y el tiempo de internación en terapia intensiva es menor que el tiempo medio de internación habitual para esta entidad.<br /> La correlación entre el volumen de sangre por TC como factor independiente de evolución HSA es un dato original pero hubiese sido importante plasmar los valores obtenidos en una tabla junto con el resto de las variables analizadas para graficar en forma más objetiva la información. <br /> Las conclusiones del trabajo no tienen relación con los objetivos planteados al principio del mismo y no están fundamentados ni en los resultados ni en la discusión.<br /> Considero que la información es confusa y no permite sacar conclusiones claras de la misma.</p> <p align="right"><em><strong>Julio Fernández</strong></em><br /> Hospital Ángel C. Padilla, Tucumán</p> Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Experiencia en hemorragia subaracnoidea aneurismática entre los años 1995-2015 en el Hospital Universitario de Getafe (Madrid) Subject The topic of the resource Neurocirugía Description An account of the resource Artículo Original Creator An entity primarily responsible for making the resource José Manuel Ortega Zufiría Marta Calvo Alonso Noemí Lomillos Prieto Bernardino Choque Cuba Martin Tamarit Degenhardt Publisher An entity responsible for making the resource available Mariano Socolovsky Date A point or period of time associated with an event in the lifecycle of the resource Diciembre 2017 Rights Information about rights held in and over the resource Asociación Argentina de Neurocirugía Language A language of the resource Español Abstract A summary of the resource. Introducción: La hemorragia subaracnoidea (HSA) aneurismática es un fenómeno muy grave asociado a altas tasas de morbi-mortalidad. Tras el sangrado inicial fallecen el 50% de los pacientes, y el 30-40% de los enfermos sufren re-sangrado durante el primer mes. El porcentaje de defunciones debido al re-sangrado se encuentra entre el 60% y el 75%. Previniendo los re-sangrados, tanto la embolización endovascular como la cirugía disminuyen la tasa de mortalidad y mejoran la calidad de vida de los supervivientes. Actualmente, la embolización endovascular se ha convertido en el método de elección para prevenir el re-sangrado, especialmente en Europa, reemplazando ampliamente a la cirugía. Objetivo: El objetivo de este estudio ha sido describir una serie de pacientes con hemorragia subaracnoidea espontánea tratados en el Hospital Universitario de Getafe (Madrid), entre los años 1995 y 2015, analizar el diagnóstico y el tratamiento, así como establecer los principales factores pronósticos y comparar los resultados de ambos tratamientos (clip y coil). Material y Métodos: Se ha realizado un estudio retrospectivo, de revisión de historias clínicas, analizando datos epidemiológicos y realizando un estudio estadístico de los mismos. Resultados: Se han estudiado un total de 343 pacientes, clipajes 185 y embolizaciones 158. Se ha establecido que la realización de Tomografía Computarizada (TC) de cráneo y arteriografía cerebral, así como el ingreso en UCI, es el mejor manejo en este tipo de pacientes. Se ha demostrado que la embolización ha ido disminuyendo el número de complicaciones, siendo el tratamiento de elección a día de hoy. Conclusiones: En este estudio, la situación clínica al ingreso, la cantidad de sangre hallada en la TC y la edad del paciente, han resultado ser las variables más determinantes en el resultado final. Bibliographic Citation A bibliographic reference for the resource. Recommended practice is to include sufficient bibliographic detail to identify the resource as unambiguously as possible. Alshafai N, Cusimano MD, Falenchuk O. Global differences in the present and future management of cerebral aneurysms. World Neurosurg 2013;80(6):17-22. Ayling OG, Ibrahim GM, Drake B, Torner JC, Macdonald RL. Operative complications and differences in outcome after clipping and coiling of ruptured intracranial aneurysms. J Neurosurg 2015;123(3):621-8. Bogason ET, Anderson B, Brandmeir NJ, Church EW, Cooke J, Davies GM, et al. The epidemiology of admissions of nontraumatic subarachnoid hemorrhage in the United States. Neurosurgery 2014;74(2):227-9. Darsaut TE, Jack AS, Kerr RS, Raymond J. International Subarachnoid Aneurysm Trial - ISAT part II: study protocol for a randomized controlled trial. Trials 2013;29(14):156. Grasso G, Alafaci C, Macdonald RL. Management of aneurysmal subarachnoidhemorrhage: State of the art and future perspectives. Surg Neurol Int 2017;19:8-11. Jaja BN, Lingsma H, Schweizer TA, Thorpe KE, Steyerberg EW, Macdonald RL. Prognostic value of premorbid hypertension and neurological status in aneurysmal subarachnoid hemorrhage: pooled analyses of individual patient data in the SAHIT repository. J Neurosurg 2015;122(3):644-52. Konczalla J, Seifert V, Beck J, Güresir E, Vatter H, Raabe A, Marquardt G. Outcome after Hunt and Hess Grade V subarachnoid hemorrhage: a comparison ofpre-coiling era (1980-1995) versus post-ISAT era (2005-2014). 15. Korja M, Kivisaari R, Rezai Jahromi B, Lehto H. Natural History of Ruptured but Untreated Intracranial Aneurysms. Stroke 2017;48(4):1081-1084. Lo BW, Fukuda H, Nishimura Y, Farrokhyar F, Thabane L, Levine MA. Systematic review of clinical prediction tools and prognostic factors inaneurysmal subarachnoid hemorrhage. Surg Neurol Int 2015;11(6):135. Molyneux AJ, Birks J, Clarke A, Sneade M, Kerr RS. The durability of endovascular coiling versus neurosurgical clipping of ruptured cerebral aneurysms: 18 year follow-up of the UK cohort of the International Subarachnoid Aneurysm Trial (ISAT). Lancet. 2015;385(9969):691-7. Pegoli M, Mandrekar J, Rabinstein AA, Lanzino G. Predictors of excellent functional outcome in aneurysmal subarachnoid hemorrhage. J Neurosurg 2015;122(2):14-8. Song JP, Ni W, Gu YX, Zhu W, Chen L, Xu B, Leng B, Tian YL, Mao Y. Epidemiological Features of Nontraumatic Spontaneous Subarachnoid Hemorrhage in China: A Nationwide Hospital-based multicenter Study. Chin Med J (Engl) 2017;130(7):776-781. Spetzler RF, McDougall CG, Zabramski JM, Albuquerque FC, Hills NK, Russin JJ, et al. The Barrow Ruptured Aneurysm Trial: 6-year results. J Neurosurg 2015;123(3):609-17. Tarnutzer AA, Lee SH, Robinson KA, Wang Z, Edlow JA, Newman-Toker DE. ED misdiagnosis of cerebrovascular events in the era of modern neuroimaging: A meta-analysis. Neurology 2017;88(15):1468-1477. Wesali S, Persson HC, Cederin B, Sunnerhagen KS. Improved survival after non-traumatic subarachnoid haemorrhage with structured care pathways and modern intensive care. Clin Neurol Neurosurg 2015;31(138):52-58. J Neurosurg 2017;24:1-11. Xia ZW, Cheng Q. Strategy for poor grade aneurysmal subarachnoid haemorrhage. Eur J Neurol 2017;24(4):e23. Extras Revista Argentina de Neurocirugía Lugar de Realización Lugar de Realización Hospital Universitario de Getafe, Madrid, España Correspondencia José Manuel Ortega Zufiría fuencarral108@hotmail.com Aneurisma Intracraneal Hemorragia subaracnoidea Pronóstico Terapéutica https://aanc.org.ar/ranc/files/original/a62e18e441ffdb57a0e3023508256295.jpg 625f26ac968cb6c0c23cc349f6860144 Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Figura 1: Preparado anatómico del complejo comunicante anterior. Vista anteroposterior. https://aanc.org.ar/ranc/files/original/c77903f5c045427541a46da5279b8698.jpg 50868626739c2f35df8809fd1ac0e6fa Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Figura 2: Proyección del Aneurisma en el Plano Sagital. https://aanc.org.ar/ranc/files/original/beacc3791d78664daf9e18e9d840e801.jpg 405a9613989df0fac468ceb3ccf16d96 Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Figura 3: Variedad A2 Abierta. https://aanc.org.ar/ranc/files/original/23d1f7f5fccd1c00e99bd9e052f1cf17.jpg b224588109e514d6c3f36a5104e879d9 Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Figura 4: Variedad A2 Cerrada. https://aanc.org.ar/ranc/files/original/ccb27801bf0727bfc94fc322c2e5c423.jpg b8a0182fade47e90763b682dd7fc6bc2 Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Figura 5: Variedad A2 Cerrada y Aspiración del girus recto. https://aanc.org.ar/ranc/files/original/dbcfa48041a5a3797e270ab132c685e0.jpg 172e2e4282cef980d629182e65e438e1 Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Figura 6: Clipado de un aneurisma de AComA Variedad A2 Cerrada con un clip fenestrado. https://aanc.org.ar/ranc/files/original/1b7aabf8ce23d59b4515a04603157418.jpg f48549294596676fb5ee0c4d1e0946da Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource TABLA 1: Características basales https://aanc.org.ar/ranc/files/original/75c7edc8cf5f0a198cdf9dee490ee405.jpg 9c4c2d997badc1582bc31a7616a29f6d Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource TABLA 2: Resulta dos quirúrgicos. https://aanc.org.ar/ranc/files/original/a40f89b4adf76451945b93c02db9978b.jpg ee9157d4c33c785fc25eec49d3d44a65 Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Figura 8: Preparado anatómico de Variedad A2 Abierta. https://aanc.org.ar/ranc/files/original/5695543f9629946e6561a2b632ce0238.jpg 52b1d09faf374017487c08dffea59871 Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Figura 9: Fotografía intraquirúrgica de aneurisma de la Arteria Comunicante Anterior. https://aanc.org.ar/ranc/files/original/f45f6743f943a472b53f805b3b5e18b4.jpg 7da22d6b728a120651cf1c48d12487f4 Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Figura 10: Preparado anatómico de Variedad A2 Cerrada. Vista anteroposterior. https://aanc.org.ar/ranc/files/original/5e3117c0e2c2be6cc53e69488cce9b8c.jpg 4f579f73944c55211e86da71abc0e396 Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Figura 11: Ilustración de la Variedad A2 Cerrada, en donde se muestra la necesidad de retracción cerebral y desplazamiento de A1 homolateral para lograr exposición del aneurisma. https://aanc.org.ar/ranc/files/original/14ccc9c938c0ef5c3eb84bd3b38bee2a.jpg 2fba4ccb2525429c0171d4f8d8b2f5ec Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource TABLA 3: Serie quirúrgica https://aanc.org.ar/ranc/files/original/6720ec0870a9b145d3b4d0d6711b8693.pdf 6d2d5001030469fcece290385b938579 Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Volumen 28 Número 4 Subject The topic of the resource Neurocirugía Date A point or period of time associated with an event in the lifecycle of the resource Diciembre 2014 Text A resource consisting primarily of words for reading. Examples include books, letters, dissertations, poems, newspapers, articles, archives of mailing lists. Note that facsimiles or images of texts are still of the genre Text. Text Any textual data included in the document <p>REV ARGENT NEUROC | VOL. 28, N&ordm; 4 : 132-137 | 2014</p> <p>ART&Iacute;CULO ORIGINAL</p> <p><strong>Selecci&oacute;n del lado de abordaje a los aneurismas de la arteria comunicante anterior<br /> Trabajo Premio Senior 44&ordm; Congreso de la AANC, Agosto 2014</strong></p> <p>Pablo Rubino, Daniel Seclen, M. Fernandez, Eduardo Salas, Jorge Lambre, Osvaldo Tropea<br /> Hospital de Alta Complejidad en Red &ldquo;El Cruce&rdquo;, Florencio Varela, Buenos Aires, Argentina</p> <p>parubino@intramed.net</p> <hr /> <p><br /> <strong>RESUMEN</strong><br /> <strong>Objetivo:</strong> Analizar el lado de abordaje pterional elegido teniendo en cuenta la disposici&oacute;n del segmento postcomunicante de las arterias cerebrales anteriores (A2) en el plano coronal y sus implicancias quir&uacute;rgicas.<br /> <strong>Material y M&eacute;todo:</strong> Estudio observacional descriptivo retrospectivo. Se analizaron 24 pacientes con aneurismas de la arteria comunicante anterior de variedad superior y antero-superior, operados en el per&iacute;odo 2009-2014. Se operaron 22 pacientes con Hemorragia Subaracnoidea (91.67%) y 2 pacientes con aneurismas incidentales (8.33%). Se estudi&oacute; la dominancia del segmento precomunicante (A1), la variedad de A2 (abierta o cerrada) y sus consecuencias quir&uacute;rgicas: necesidad de aspiraci&oacute;n del girus recto (AGR), utilizaci&oacute;n de clip fenestrados, presencia de contusi&oacute;n debido a retracci&oacute;n cerebral, isquemia en territorio de perforantes (ITP) y cuello remanente.<br /> <strong>Resultados:</strong> De los 24 pacientes estudiados, 12 (50%) presentaban una variedad A2 abierta. Tan solo 1 requiri&oacute; AGR, 1 sufri&oacute; ITP y 2 contusiones, sin necesidad de utilizar clips fenestrados ni tampoco registrarse alg&uacute;n cuello remanente. Los 12 pacientes restantes (50%) presentaron una variedad A2 cerrada. En este grupo fue necesario AGR en 8 casos, utilizaci&oacute;n de clip fenestrados en 3 casos, se registraron 3 ITP, 3 contusiones y 1 con cuello remanente (p=0.01).<br /> <strong>Conclusi&oacute;n:</strong> Creemos que abordar a los aneurismas de variedad superior y antero-superior del lado en el que las A2 representan una variedad abierta, permite lograr una correcta exposici&oacute;n anat&oacute;mica con el consiguiente clipado aneurism&aacute;tico adecuado y reducci&oacute;n de las complicaciones quir&uacute;rgicas.</p> <p><strong>Palabras clave:</strong> Arteria Comunicante Anterior; Aneurisma Intracraneal; Abordaje Pterional</p> <p><strong>ABSTRACT</strong><br /> <strong>Objective: </strong>To analyze the chosen side in a pterional approach based on the position of the postcommunicating segment of anterior cerebral artery (A2) in a coronal plane, and its surgical requirements and complications.<br /> <strong>Material and Method:</strong> A descriptive observational retrospective study has been designed. We analyzed 24 patients with anterior communicating artery aneurysms projecting superior and supero-anterior, who underwent microsurgical clipping between 2009-2014. This study includes 22 subarachnoid hemorrhages (91.67%) and 2 incidental aneurysms (8.33%). We studied the dominancy of the precommunicating segment (A1), A2 plane (open or closed) and the surgical requirements: gyrus rectus aspiration (GRA) or the need of fenestrated clips, and complications: cerebral contusion due to brain retraction, perforators' ischemia (PI) and residual neck.<br /> <strong>Results:</strong> Out of the 24 patients, 12 (50%) were A2 open plane. Only 1 required GRA, 1 suffered perforators' ischemia and 2 had cerebral contusion. No fenestrated clip was used, and there was no residual neck. The remaining 12 patients (50%) had an A2 close plane. In this group, GRA was necessary in 8 cases and the use of fenestrated clip in 3. Perforators' ischemia was present in 3 cases, whereas another 3 patients suffered cerebral contusion and 1 had a residual neck (p=0.01).<br /> <strong>Conclusion:</strong> We suggest that approaching anterior cerebral arteries aneurysms projecting superior and supero-anterior from an A2 open plane, allows an optimal anatomical exposure view with an adequate aneurysm clipping and reducing surgical complications.</p> <p><strong>Key words:</strong> Anterior Communicating Artery; Intracranial Aneurysm; Pterional Approach</p> <hr /> <p><strong>INTRODUCCI&Oacute;N</strong></p> <hr />La Arteria Cerebral Anterior (ACA), rama de bifurcaci&oacute;n medial de la Arteria Car&oacute;tida Interna (ACI), sigue una trayectoria anteromedial por arriba del nervio o el quiasma &oacute;ptico y por debajo del tracto olfatorio, para llegar a la fisura interhemisf&eacute;rica donde se une con su hom&oacute;nima contralateral por la Arteria Comunicante Anterior (AComA). La ACA se divide principalmente en un segmento proximal Precomunicante o A1, y un segmento distal Postcomunicante, que a su vez se subdivide en las siguientes porciones seg&uacute;n su relaci&oacute;n con el cuerpo calloso en: A2 (Infracalloso), A3 (Precalloso), A4 (Supracalloso) y A5 (Posterocalloso).^1,2 Las ACA en su porci&oacute;n A2 generalmente tienen un curso paralelo a lo largo de la fisura interhemisf&eacute;rica, pero un detalle quir&uacute;rgico a tener en cuenta es que muchas veces la A2 homolateral al lado del abordaje se encuentra por detr&aacute;s de su hom&oacute;nima contralateral, permitiendo as&iacute; la correcta visualizaci&oacute;n del complejo comunicante anterior (Fig. 1).<br /> Los aneurismas de la arteria comunicante anterior representan el 30.3% de los aneurismas intracraneales.^2,3 Seg&uacute;n lo descripto por Yasargil,⁴ estos pueden ser de proyecci&oacute;n anterior, superior, posterior, inferior o sus variantes (Fig. 2).<br /> Cl&aacute;sicamente, en la mayor parte de los casos, para el tratamiento quir&uacute;rgico de estos aneurismas se opta por el abordaje Pterional,^4-7 a excepci&oacute;n de aquellos aneurismas gigantes o complejos que requieran un Abordaje Orbitocigom&aacute;tico.⁸<br /> Para el abordaje quir&uacute;rgico a los aneurismas de la arteria comunicante anterior de variedad superior y antero-superior, se requieren algunas consideraciones anat&oacute;micas que nos van a permitir un correcto clipado, adecuada exposici&oacute;n quir&uacute;rgica y minimizar las complicaciones post-operatorias. La proyecci&oacute;n del aneurisma en el plano sagital, y su relaci&oacute;n con respecto a la dominancia de las A1 y la posici&oacute;n de ambas A2 son variables claves para decidir el lado de abordaje. <br /> La disposici&oacute;n de ambas A2 en el plano coronal puede ser abierta o cerrada. Se define como Variedad Abierta cuando la A2 homolateral al lado del abordaje se encuentra por detr&aacute;s de la A2 contralateral en el plano coronal (Fig. 3), y Variedad Cerrada cuando esta se encuentra por delante la misma (Fig. 4). La disposici&oacute;n A2 abierta permite que el cirujano tenga una correcta visualizaci&oacute;n del cuello y saco aneurism&aacute;tico y un control proximal adecuado, mientras que en la disposici&oacute;n A2 cerrada la A2 homolateral al lado del abordaje se interpone entre el cirujano y el aneurisma, ocluyendo la adecuada visualizaci&oacute;n del cuello y el saco aneurism&aacute;tico, dificultando el clipado correcto y requiriendo maniobras como aspiraci&oacute;n del girus recto (Fig. 5) y mayor retracci&oacute;n cerebral o el uso de clips fenestrados (Fig. 6). <p><strong>OBJETIVOS</strong></p> <hr /> <ul> <li>Analizar el lado de abordaje utilizado para el tratamiento de los aneurismas de la arteria comunicante anterior de variedad superior y antero-superior.</li> <li>Estudiar la dominancia de A1.</li> <li>Determinar la disposici&oacute;n de ambas A2 en el plano coronal y evaluar la necesidad de aspiraci&oacute;n del girus recto, utilizaci&oacute;n de clips fenestrados, presencia de isquemia en el territorio de la Arteria de</li> <li>Heubner o perforantes, contusi&oacute;n debido a la retracci&oacute;n cerebral y cuello remanente.</li> </ul> <p><strong>MATERIAL Y M&Eacute;TODO</strong></p> <hr />Se dise&ntilde;&oacute; un estudio observacional descriptivo retrospectivo. Se incluyeron pacientes con aneurismas de la arteria comunicante anterior de variedad superior y antero-superior operados en un hospital de alta complejidad entre el per&iacute;odo 2009-2014. <br /> Se analizaron las historias cl&iacute;nicas, angiograf&iacute;as digitales, AngioTC y AngioRM en el pre y post operatorio, como as&iacute; tambi&eacute;n fotograf&iacute;as intraquir&uacute;rgicas. Se determin&oacute; la dominancia de A1 y la disposici&oacute;n de A2 en el plano coronal (A2 Abierta &ndash; A2 Cerrada). Se dividi&oacute; la muestra seg&uacute;n hayan sido de variedad abierta o variedad cerrada, y se los correlacion&oacute; con la necesidad de aspiraci&oacute;n del girus recto o utilizaci&oacute;n de clips fenestrados, como as&iacute; tambi&eacute;n la presencia de isquemia de la Arteria de Heubner o perforantes, contusi&oacute;n cerebral y cuello remanente en el post operatorio. <p><strong>An&aacute;lisis estad&iacute;stico</strong><br /> Las variables num&eacute;ricas se describen como mediana y rango intercuantilo, y las categ&oacute;ricas con n&uacute;meros y porcentaje. Se compar&oacute; la proporci&oacute;n de complicaciones entre los grupos con tablas de contingencia. Se consider&oacute; valor de p significativo &lt;0.05.</p> <p><strong>RESULTADOS</strong></p> <hr />Se incluyeron 24 pacientes con aneurismas de la arteria comunicante anterior de variedad superior y antero-superior operados en un hospital de alta complejidad, entre el per&iacute;odo 2009-2014. La mediana de edad fue de 51 a&ntilde;os (44-56). El 70.83% (n=17) fueron hombres y el 29.17% restante (n=7) fueron mujeres. S&oacute;lo el 8.33% (n=2) fueron cirug&iacute;as programas de aneurismas incidentales, mientras que 91.67% restante (n=22) fueron Hemorragias Subaracnoideas (HSA), de las cuales 20 se operaron en el per&iacute;odo agudo de sangrado. Las caracter&iacute;sticas basales se re&uacute;nen en la Tabla 1.<br /> Del total de los 24 pacientes que se incluyen en esta serie, y teniendo en cuenta la disposici&oacute;n de las A2 en el plano coronal, 12 presentaron una variedad A2 abierta (50%), y los 12 restantes fueron de variedad A2 cerrada (50%). De aquellos de variedad A2 abierta: s&oacute;lo 1 requiri&oacute; aspiraci&oacute;n del girus recto, en ninguno se utiliz&oacute; alg&uacute;n clip fenestrado, 1 sufri&oacute; isquemia en territorio de una perforante, 2 sufrieron contusi&oacute;n en el sitio del abordaje y en ning&uacute;n caso se registr&oacute; cuello aneurism&aacute;tico remanente. Mientras que en los de la variedad cerrada: 8 requirieron aspiraci&oacute;n del girus recto, en 3 se utiliz&oacute; clips fenestrados, 3 sufrieron isquemias menores de una perforante, 3 sufrieron contusi&oacute;n y 1 qued&oacute; con un peque&ntilde;o cuello remanente (1.7 mm), que no se modific&oacute; en los &uacute;ltimos 2 a&ntilde;os de seguimiento.<br /> Con respecto al lado de abordaje, se realiz&oacute; un abordaje Pterional derecho en el 54.17% de los casos (n=13) e izquierdo en el 45.85% restante (n=11). La dominancia de las A1 fue igual en ambos lados.<br /> Presentan el punto final combinado (aspiraci&oacute;n del giro recto, utilizaci&oacute;n de clips fenestrados, contusi&oacute;n debido a retracci&oacute;n cerebral, isquemia de arterias perforantes o cuello remanente) 3 pacientes (25%) en el grupo de variedad A2 abierta, y 10 pacientes (83.3%) en el grupo de variedad A2 cerrado (RR 0.3; IC 95% 0.11-0.83; p=0.01). <p><strong>DISCUSI&Oacute;N</strong></p> <hr />Teniendo en cuenta la serie quir&uacute;rgica estudiada, podemos inferir que la variedad A2 abierta permiti&oacute; una mejor exposici&oacute;n del saco aneurism&aacute;tico y el complejo comunicante anterior y sus perforantes. En este grupo la necesidad de maniobras como aspiraci&oacute;n del girus recto o excesiva retracci&oacute;n cerebral que provoque contusiones en el par&eacute;nquima subyacente, fue mucho menor. Por otro lado, permiti&oacute; la preservaci&oacute;n de vasos perforantes importantes, sin isquemia significativa asociada, como as&iacute; tambi&eacute;n un clipado satisfactorio, sin remanente de cuello aneurism&aacute;tico (p=0.01). Sin embargo, en aquellos de variedad A2 cerrada, fueron necesarias maniobras con el fin de lograr una correcta exposici&oacute;n del complejo comunicante anterior, siendo que a pesar de ello se registraron isquemias menores y cuello remanente. En la literatura actual, se describe que en aquellos pacientes en los que se abordaron con una variedad A2 cerrada se requiri&oacute; aspiraci&oacute;n de girus recto en el 90% de los casos, a diferencia de la variedad A2 abierta en la que s&oacute;lo se lo requiri&oacute; en un 33%, lo que destaca la gran importancia en este factor a analizar.⁹<br /> Al momento de decidir el lado de abordaje quir&uacute;rgico, se tienen en cuenta muchos factores como ser presentaci&oacute;n cl&iacute;nica, hemisferio dominante, morfolog&iacute;a del aneurisma, dominancia de A1 y proyecci&oacute;n del saco. De estos, la mayor&iacute;a de los estudios publicados sugieren que se debe abordar por el lado de la A1 dominante, para tener un adecuado control proximal. En nuestra serie, se encontr&oacute; que la dominancia de las A1 dominante fue igual en ambos lados, a diferencia de otras series publicadas en donde el 78.9% tiene A1 dominante izquierda.⁹ Se realiz&oacute; el abordaje del mismo lado que A1 dominante en el 87.5% de los pacientes (n=21). En lo concerniente a nuestro trabajo sobre las variedades superior y antero-superior no encontramos diferencias significativas en cuanto al requerimiento de aspiraci&oacute;n de girus recto, utilizaci&oacute;n de clips fenestrados y las secuelas post operatorias, si lo consideramos como factor determinante del lado del abordaje.<br /> Por otro lado, otros autores sostienen que se debe abordar siempre por el lado no dominante, previniendo las consecuencias de una excesiva retracci&oacute;n cerebral. Esto es generalmente el lado derecho, lo que coincide con la mano h&aacute;bil del cirujano. En nuestra experiencia, se abordaron 54.17% de los pacientes (n=13) del lado derecho y 45.83% (n=11) del lado izquierdo. Teniendo en cuenta esta variable, tampoco se encontraron diferencias significativas en cuanto a la evoluci&oacute;n de estos grupos de pacientes.<br /> Recientemente, los trabajos publicados por Suzuki M.¹⁰ en 2008 y Seung-Jae Hyun⁹ en 2010 destacan y demuestran con sus series quir&uacute;rgicas la importancia de la posici&oacute;n de ambas A2 para decidir el lado de abordaje.<br /> Creemos que se deber&iacute;a realizar un estudio prospectivo con una poblaci&oacute;n mayor de pacientes para poder determinar fehacientemente cu&aacute;les son las variables m&aacute;s determinantes para un mejor evoluci&oacute;n post operatoria de los pacientes. <p><strong>CONCLUSI&Oacute;N</strong></p> <hr />Teniendo en cuenta los resultados de la serie estudiada, creemos que abordar a los aneurismas de la arteria comunicante anterior de variedad superior y antero-superior del lado en el que las A2 representan una variedad abierta, permite lograr una correcta exposici&oacute;n anat&oacute;mica con el consiguiente clipado aneurism&aacute;tico adecuado y reducci&oacute;n de las complicaciones quir&uacute;rgicas.<br /><hr /><strong>BIBLIOGRAF&Iacute;A</strong><br /><ol> <li>Rhoton AL. The supratentorial arteries. Neurosurg 2002 51(4).</li> <li>Lawton MT. &ldquo;Seven Aneurysms. Tenets and Techniques for clipping&rdquo;. Cap. 16. Thieme 2011.</li> <li>Nishioka H, Torner JC, Graf CJ, Kassel NF, Sahs AL, Goettler LC. Cooperative Study of intracraneal aneurysm and subarachnoid hemorraghe: a long term prognostic study. Arch Neurol 1984 Nov ;41 (11) 1142-6.</li> <li>Yasargil MG, Smith RD, Young PH, Teddy PJ. II Clinical considerations, surgery of the Intracranial Aneurysms and results. Georg Thieme Verlag 1984. Stuttgart &ndash; New York.</li> <li>Chiarullo MD, Bustamante JL, Seclen Voscoboinik D et al. Abordaje pterional : alcances y revisi&oacute;n</li> <li>de la t&eacute;cnica quir&uacute;rgica en 3D. Congreso Argentino de Neurocirug&iacute;a 2012.<br /> Wen HT, Evandro de Oliveira, Tedeschi H. The pterional approach: surgical anatomy, operative technique, and rationale. Operative Techniques in Neurosurgery, Vol 4, No 2 (2001):60-72.</li> <li>Chaddad-Neto F, Carvalhal Ribas G, de Oliveira E. A Craniotomia Pterional, descri&ccedil;&atilde;o passo a passo. Arq. Neuropsiquiatr (2007) 65:101-106.</li> <li>Vallejos Taccone WE, Chiarullo MD, Seclen Voscoboinik DA, et al. Abordaje Fronto-Orbito-Cigom&aacute;tico en Dos Piezas : Indicaciones y T&eacute;cnica Quir&uacute;rgica. Rev Argent Neuroc 2013;27:119&ndash;123.</li> <li>Hyun S-J, Hong S-C, Kim J-S. Side selection of the pterional approach for superiorly projecting anterior communicating artery aneurysms. J. Clin. Neurosci. 2010;17(5):592&ndash;6.</li> <li>Suzuki M, Fujisawa H, Ishihara H, Yoneda H, Kato S, Ogawa A. Clinical Article Side selection of pterional approach for anterior communicating artery aneurysms&ndash;surgical anatomy and strategy. Acta Neurochir (2008) 150:31&ndash;39.</li> </ol> Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Selección del lado de abordaje a los aneurismas de la arteria comunicante anterior Trabajo Premio Senior 44º Congreso de la AANC, Agosto 2014 Subject The topic of the resource Neurocirugía Description An account of the resource Artículo Original Creator An entity primarily responsible for making the resource Pablo Rubino Daniel Seclen M. Fernandez Eduardo Salas Jorge Lambre Osvaldo Tropea Publisher An entity responsible for making the resource available Marcelo Platas Date A point or period of time associated with an event in the lifecycle of the resource Diciembre 2014 Rights Information about rights held in and over the resource Asociación Argentina de Neurocirugía Language A language of the resource Español Abstract A summary of the resource. <strong>RESUMEN</strong><br /> <strong>Objetivo:</strong> Analizar el lado de abordaje pterional elegido teniendo en cuenta la disposici&oacute;n del segmento postcomunicante de las arterias cerebrales anteriores (A2) en el plano coronal y sus implicancias quir&uacute;rgicas.<br /> <strong>Material y M&eacute;todo:</strong> Estudio observacional descriptivo retrospectivo. Se analizaron 24 pacientes con aneurismas de la arteria comunicante anterior de variedad superior y antero-superior, operados en el per&iacute;odo 2009-2014. Se operaron 22 pacientes con Hemorragia Subaracnoidea (91.67%) y 2 pacientes con aneurismas incidentales (8.33%). Se estudi&oacute; la dominancia del segmento precomunicante (A1), la variedad de A2 (abierta o cerrada) y sus consecuencias quir&uacute;rgicas: necesidad de aspiraci&oacute;n del girus recto (AGR), utilizaci&oacute;n de clip fenestrados, presencia de contusi&oacute;n debido a retracci&oacute;n cerebral, isquemia en territorio de perforantes (ITP) y cuello remanente.<br /> <strong>Resultados:</strong> De los 24 pacientes estudiados, 12 (50%) presentaban una variedad A2 abierta. Tan solo 1 requiri&oacute; AGR, 1 sufri&oacute; ITP y 2 contusiones, sin necesidad de utilizar clips fenestrados ni tampoco registrarse alg&uacute;n cuello remanente. Los 12 pacientes restantes (50%) presentaron una variedad A2 cerrada. En este grupo fue necesario AGR en 8 casos, utilizaci&oacute;n de clip fenestrados en 3 casos, se registraron 3 ITP, 3 contusiones y 1 con cuello remanente (p=0.01).<br /> <strong>Conclusi&oacute;n:</strong> Creemos que abordar a los aneurismas de variedad superior y antero-superior del lado en el que las A2 representan una variedad abierta, permite lograr una correcta exposici&oacute;n anat&oacute;mica con el consiguiente clipado aneurism&aacute;tico adecuado y reducci&oacute;n de las complicaciones quir&uacute;rgicas. <p><strong>Palabras clave:</strong> Arteria Comunicante Anterior; Aneurisma Intracraneal; Abordaje Pterional</p> <p><strong>ABSTRACT</strong><br /> <strong>Objective: </strong>To analyze the chosen side in a pterional approach based on the position of the postcommunicating segment of anterior cerebral artery (A2) in a coronal plane, and its surgical requirements and complications.<br /> <strong>Material and Method:</strong> A descriptive observational retrospective study has been designed. We analyzed 24 patients with anterior communicating artery aneurysms projecting superior and supero-anterior, who underwent microsurgical clipping between 2009-2014. This study includes 22 subarachnoid hemorrhages (91.67%) and 2 incidental aneurysms (8.33%). We studied the dominancy of the precommunicating segment (A1), A2 plane (open or closed) and the surgical requirements: gyrus rectus aspiration (GRA) or the need of fenestrated clips, and complications: cerebral contusion due to brain retraction, perforators' ischemia (PI) and residual neck.<br /> <strong>Results:</strong> Out of the 24 patients, 12 (50%) were A2 open plane. Only 1 required GRA, 1 suffered perforators' ischemia and 2 had cerebral contusion. No fenestrated clip was used, and there was no residual neck. The remaining 12 patients (50%) had an A2 close plane. In this group, GRA was necessary in 8 cases and the use of fenestrated clip in 3. Perforators' ischemia was present in 3 cases, whereas another 3 patients suffered cerebral contusion and 1 had a residual neck (p=0.01).<br /> <strong>Conclusion:</strong> We suggest that approaching anterior cerebral arteries aneurysms projecting superior and supero-anterior from an A2 open plane, allows an optimal anatomical exposure view with an adequate aneurysm clipping and reducing surgical complications.</p> <p><strong>Key words:</strong> Anterior Communicating Artery; Intracranial Aneurysm; Pterional Approach</p> Extras Revista Argentina de Neurocirugía Lugar de Realización Lugar de Realización Hospital de Alta Complejidad en Red “El Cruce”, Florencio Varela, Buenos Aires, Argentina Correspondencia parubino@intramed.net Abordaje Pterional Aneurisma Intracraneal Anterior Communicating Artery Arteria Comunicante Anterior Intracranial Aneurysm Pterional Approach