1 50 11 https://aanc.org.ar/ranc/files/original/b32c7c22c277f6be233b4fca0ed5a520.pdf 4ff19f36cef673db0a3c3656e63ebeeb https://aanc.org.ar/ranc/files/original/c0666e906b0239ee88bf52b0933687fc.png a7de22da8191eab91304da4b9eeba0e7 https://aanc.org.ar/ranc/files/original/e72a86422d868a99b2d65594bb288392.png 28c808db8d35ca69e8fd155c89b29dd8 https://aanc.org.ar/ranc/files/original/1e30c8116944a6974fe74c4133519e0c.png 3cac5d866f69e2b3bff04353966454d3 https://aanc.org.ar/ranc/files/original/942476ede0f82f57faf772f2584fe09d.png 61dd40a847b549d1e42c82766bde50f3 Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Volumen 17 Número 4 Subject The topic of the resource Neurocirugía Publisher An entity responsible for making the resource available Luis Augusto Lemme-Plaghos Juan José Mezzadri Date A point or period of time associated with an event in the lifecycle of the resource octubre 2003 Rights Information about rights held in and over the resource Asociación Argentina de Neurocirugía Language A language of the resource Español Text A resource consisting primarily of words for reading. Examples include books, letters, dissertations, poems, newspapers, articles, archives of mailing lists. Note that facsimiles or images of texts are still of the genre Text. Text Any textual data included in the document Cisterna ambiens: Anatomía microquirúrgica y abordajes Álvaro Campero1,2, Carolina Martins2, Alexandre Yasuda2, Santiago González Abbati', Juan Dobarro' y Ricardo Fernandez' 1 Divisiónde Neurocirugía, Instituto de NeurocienciasAplicadas, Hospital de Clínicas José de San Martín", Facultad de Medicina, Universidad de Buenos Aires. 2 Department of Neurological Surgery, University of Florida, Gainesville, Florida. <hr /> ABSTRACT Objective: To define the limits of the ambient cistem and to show the different ways to approach that space. Method: Fourformalin-fixed adults heads were examined using X 6 to X 40 magnification. The vessels were filled with colored silicon. Results: The ambient cistem is located in both sides of the mesencephalon; it is in relation with the crural cistem in front, the cuadrigeminal cistem behind and the cerebellopontine cistem bellow.The diferent approaches to the ambient cistem are: 1) transchoroidal approach, 2) infraoccipital transtentorial approach and 3) supracerebeIIar transtentoriaI approach. Conclusion: The transchoroidal, infraoccipital transtentorial and supracerebellar transtentorial are options when there are a lesion in the ambient cistern. Key words: ambient cistem, anatomy, approaches. Palabras clave: abordajes, anatomía, cisterna ambiens. <hr /> INTRODUCCIÓN El conocimiento del contenido vascular y nervioso en cada una de las cisternas basales es de particular valor para un neurocirujano en la planificación y ejecución de procedimientos intracraneanos'. Luego de los trabajos radiológicos sobre las cisternas subaracnoideas, pocos fueron los estudios anatómicos y microquirúrgicos en relación a las cisternas basales. A su vez, la cisterna ambiens es la que presenta mayor confusión en cuanto a sus límites y forma de abordarla quirúrgicamente. Dicho espacio fue originariamente descrito por Key y Retzius en 1875 como el sector que se ubica a ambos lados del mesencéfalo, por detrás de la cisterna interpeduncular; en aquella descripción la cisterna cuadrigeminal pertenecía a la cisterna ambiens2. En 1956, Liliequist introduce el concepto de cisterna crural, describiendo así cuatro cisternas perimesencefálicas: interpeduncular, crural, ambiens y cuadrigeminal3. Dicha descripción se mantiene hoy día, con algunas discrepancias entre los diferentes autores en cuanto a los límites de las mismas. El acceso quirúrgico a lesiones ubicadas en la cisterna ambiens representa un verdadero desafio en neurocirugía, ya que con el abordaje subtemporal clásico es necesario una gran retracción cerebral o una resección de la parte medial del lóbulo temporal. Así, surgieron alternativas para evitar dichas situaciones. En este trabajo vamos a describir los siguientes abordajes: a) abordaje transcoroideo4; b) abordaje infraoccipital transtentorial5 y c) abordaje supracerebeloso transtentorial6. MATERIAL Y MÉTODO Cuatro cabezas de cadáveres adultos, fijadas en formol e inyectadas con silicona coloreada fueron estudiadas, utilizando microscopio quirúrgico con magnificación X6 a X40. Las disecciones fueron realizadas con los especímenes en posición quirúrgica, de acuerdo al tipo de abordaje. RESULTADOS Anatomía La cisterna ambiens presenta una pared lateral compuesta por el giro parahipocampal, el borde libre del tentorio y el lóbulo cuadrangular del cerebelo, una pared medial compuesta por la pared lateral del mesencéfalo y un techo compuesto por el sector más posterior del tracto óptico, los cuerpos geniculados y el pulvinar. La cisterna ambiens se encuentra separada de la cisterna crural por una línea que pasa desde donde finaliza el uncus hacia atrás (punto coroideo inferior) hasta el extremo más lateral del pedúnculo cerebral, y está separada de la cisterna cuadrigeminal por una línea transversal que cruza el borde posterior del tegmento del mesen-céfalo (Fig. 1). Hacia abajo, la cisterna ambiens se continúa con la cisterna cerebelopontina. La porción supratentorial de la cisterna ambiens contiene la vena basal de Rosenthal y la arteria cerebral posterior, mientras que el sector infratentorial contiene la arteria cerebelosa superior y el IV nervio craneano. <img src="https://aanc.org.ar/ranc/files/original/c0666e906b0239ee88bf52b0933687fc.png" width="auto" height="auto" alt="" /> Fig. 1. Vista inferior de mesencefalo (seccionadoj y estructuras vecinas. 1) cuerpo mamilar; 2) tracto optico; 3) cuerpo geniculado medial; 4) cuerpo geniculado lateral; 5) pulvinar; 6) segmento posterior del uncus. A; cistema interpeduncular; B; cistema cmral; C; cistema ambiens; ' D; cistema cuadrigeminal. Abordajes a) Abordaje transcoroideo (Fig. 2): el paciente es colocado en posición supina con el hombro del lado del abordaje elevado. Se realiza una craneotomía temporal. El paso siguiente es alcanzar el cuerno temporal (a través de un surco o de un giro). Luego de reconocer las estructuras anatómicas del cuerno temporal (hipocampo y plexo coroideo), se abre la fisura coroidea a través de la tenia fimbriae, accediendo así a la cisterna ambiens. <img src="https://aanc.org.ar/ranc/files/original/e72a86422d868a99b2d65594bb288392.png" width="auto" height="auto" alt="" /> Fig. 2. Abordqje transcoroideo derecho (posicion supina con cabeza lateralizada al lado opuesto). 1) plexo coroideo y techo del cuemo temporal; 2) piso del cuemo temporal; 3) pulvinar; 4) tronco cerebral; 5) arteria cerebral posterior; 6) arteria. coroidea anterior; 7) arteria coroidea posterolateral; 8) vena basal de Rosenthal b) Abordaje infraoccipital transtentorial (Fig. 3): el paciente es colocado en posición prona. Se realiza una craneotomía occipital, exponiendo el borde de los senos sagital superior y transverso. Así, luego de la apertura dural, el polo occipital es separado y elevado del tentorio. Avanzando en profundidad, se accede a la cisterna ambiens. <img src="https://aanc.org.ar/ranc/files/original/1e30c8116944a6974fe74c4133519e0c.png" width="auto" height="auto" alt="" /> Fig. 3. Abordqje infraoccipital transtentorial derecho (posicion prona). 1) polo occipital; 2) cerebelo; 3) arteria cerebral posterior; 4) tronco cerebral; 5) giro parahipocampal; 6) vena basaldeRosenthal(drenando enelseno transverso); 7) arteria cerebelosa superior. Para mejor visión de la parte más posterior e inferior de la cisterna ambiens y de la cisterna cuadrigeminal, es necesario seccionar el tentorio en forma paralela al seno recto, 1 cm lateral al mismo. e) Abordaje supracerebeloso transtentorial (Fig 4): el paciente es colocado en posición sentada. Se realiza una craneotomía suboccipital paramediana, exponiendo el borde del seno transverso. Después de abrir la duramadre, se comienza a avanzar entre la superficie superior del cerebelo y el tentorio, coagulando y cortando las venas puentes que se interponen en el camino. Así, se accede a la parte más posterior de la cisterna ambiens y a la parte más lateral de la cisterna cuadrigeminal. Para mejor visualización del sector anterior de la cisterna ambiens, e incluso de parte de la cisterna crural, es necesario cortar el tentorio desde el borde libre del mismo hacia atrás y el costado. El tentorio cortado es reclinado en conjunto con la superficie superior del cerebelo. <img src="https://aanc.org.ar/ranc/files/original/942476ede0f82f57faf772f2584fe09d.png" width="auto" height="auto" alt="" /> Fig. 4. Abordqje supracerebeloso transtentorial derecho (posicion sentada). 1) superficie tentorial del cerebelo; 2) tentorio seccionado (parte fija); 3) tentorio seccionado (parte movil); 4) arteria cerebral posterior; 5) IV nervio craneano; 6) giro parahipocampal; 7) tronco cerebral; 8) arteria cerebelosa superior. DISCUSIÓN Existe gran controversia en la nomenclatura neuroanatómica, neurorradiológica y microquirúrgica en cuanto a los límites de la cisterna ambiens. Desde los trabajos de Liliequist2.3, está aceptado mayoritariamente que el espacio subaracnoideo alrededor del mesencéfalo está constituido por 4 cisternas que de adelante hacia atrás son: interpeduncular, crural, ambiens y cuadrigeminal. Muchos autores, siguiendo los trabajos neurorradiológicos, consideran que la parte más anterior de la cisterna ambiens está directamente en contacto con la cisterna interpeduncular (por debajo de la cisterna crural), mientras que otros autores consideran que la cisterna crural se interpone completamente entre la cisterna interpeduncular y ambiens. Incluso algunos autores consideran a la cisterna ambiens como el espacio subaracnoideo ubicado por detrás y arriba de la placa cuadrigeminal. Desde un punto de vista práctico, con el fin de simplificar los distintos criterios, consideramos que la forma más adecuada de dividir a las cisternas perimesencefálicas es la siguiente (Fig. 1): a) cisterna interpeduncular (impar): desde el extremo más anterior del pedúnculo cerebral de un lado hasta el mismo punto del lado opuesto; b) cisterna crural (par): desde el extremo más anterior del pedúnculo cerebral hasta el extremo más lateral del mismo. Dicho sector corresponde con el segmento posterior del uncus por arriba del tentorio y con el sector anterior del peñasco por debajo del mismo; c) cisterna ambiens (par): desde el extremo más lateral del pedúnculo cerebral hasta • el borde posterior del tegmento del mesencéfalo. Dicho sector corresponde con el giro parahipocampal por arriba del tentorio y con el lóbulo cuadrangular del cerebelo por debajo del mismo; d) cisterna cuadrigeminal (impar): por detrás y arriba de la placa cuadrigeminal. La selección del abordaje ideal para tratar lesiones vasculares o tumorales de la cisterna ambiens continúa siendo controvertido4. Así, el abordaje transcoroideo puede ser utilizado fundamentalmente para lesiones del sector anterior de la cisterna, especialmente si se ubican en su parte superior. Los abordajes infraoccipital transtentorial y supracerebeloso transtentorial pueden ser utilizados sobre todo para lesiones de la parte posterior de la cisterna ambiens. CONCLUSIÓN Los abordajes transcoroideo, infraoccipital transtentorial y supracerebeloso transtentorial son opciones a tener presente cuando se quiere acceder a una lesión a nivel de la cisterna ambiens. <hr /> BIBLIOGRAFÍA <ol> <li>Yasargil MG. Normal Cisternal Anatomy, en: Yasargil MG editor, Microneurosurgery: Microsurgical Anatomy of the Basal Cisterns and Vessels of the Brain, Diagnostics Studies, General Operative Techniques and Phatological Considerations of the Intracraniál Aneurysms. Stuttgart: Georg Thieme Verlag, 1984, Vol I, pp. 25-52.</li> <li>Liliequist B. The subarachnoid cisterns.An anatomic and roentgenologic study. Acta Radiol (supp.) 185:1-108, 1959.</li> <li>Liliequist B: The anatomy of the subarachnoid cisterns. Acta Radiol 1956; 46: 61-71.</li> <li>Ikeda K, Shoin K, Mohri M, Kijima T, Someya S,</li> <li>Yamashita J. Surgical indications and microsurgical anatomy of the transchoroidal fissure approach for lesions in and around the ambient cistern. Neurosurgery 2002; 50: 1114-20.</li> <li>Smith KA, Spetzler RF. Supratentorial-infraoccipital approach for posteromedial temporal lobe lesions. J Neurosurg 1995; 82: 940-4.</li> <li>Yonekawa Y, Imhof HG, Taub E, Curcic M, Kaku Y, Roth P et al. Supracerebellar transtentorial approach to posterior temporomedial structures. J Neurosurg 2001; 94: 339-45.</li> </ol> Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Cisterna ambiens: Anatomía microquirúrgica y abordajes Subject The topic of the resource Neurocirugía Description An account of the resource Trabajos Breves Creator An entity primarily responsible for making the resource Álvaro Campero Carolina Martins Alexandre Yasuda Santiago González Abbati' Juan Dobarro Ricardo Fernandez Publisher An entity responsible for making the resource available Luis Augusto Lemme-Plaghos Date A point or period of time associated with an event in the lifecycle of the resource Octubre 2003 Rights Information about rights held in and over the resource Asociación Argentina de Neurocirugía Language A language of the resource Español Abstract A summary of the resource. Objective: To define the limits of the ambient cistem and to show the different ways to approach that space. Method: Fourformalin-fixed adults heads were examined using X 6 to X 40 magnification. The vessels were filled with colored silicon. Results: The ambient cistem is located in both sides of the mesencephalon; it is in relation with the crural cistem in front, the cuadrigeminal cistem behind and the cerebellopontine cistem bellow.The diferent approaches to the ambient cistem are: 1) transchoroidal approach, 2) infraoccipital transtentorial approach and 3) supracerebeIIar transtentoriaI approach. Conclusion: The transchoroidal, infraoccipital transtentorial and supracerebellar transtentorial are options when there are a lesion in the ambient cistern. Bibliographic Citation A bibliographic reference for the resource. Recommended practice is to include sufficient bibliographic detail to identify the resource as unambiguously as possible. Yasargil MG. Normal Cisternal Anatomy, en: Yasargil MG editor, Microneurosurgery: Microsurgical Anatomy of the Basal Cisterns and Vessels of the Brain, Diagnostics Studies, General Operative Techniques and Phatological Considerations of the Intracraniál Aneurysms. Stuttgart: Georg Thieme Verlag, 1984, Vol I, pp. 25-52. Liliequist B. The subarachnoid cisterns.An anatomic and roentgenologic study. Acta Radiol (supp.) 185:1-108, 1959. Liliequist B: The anatomy of the subarachnoid cisterns. Acta Radiol 1956; 46: 61-71. Ikeda K, Shoin K, Mohri M, Kijima T, Someya S, Yamashita J. Surgical indications and microsurgical anatomy of the transchoroidal fissure approach for lesions in and around the ambient cistern. Neurosurgery 2002; 50: 1114-20. Smith KA, Spetzler RF. Supratentorial-infraoccipital approach for posteromedial temporal lobe lesions. J Neurosurg 1995; 82: 940-4. Yonekawa Y, Imhof HG, Taub E, Curcic M, Kaku Y, Roth P et al. Supracerebellar transtentorial approach to posterior temporomedial structures. J Neurosurg 2001; 94: 339-45. abordajes Anatomía Cisterna Ambiens https://aanc.org.ar/ranc/files/original/f6fe2ea2c7f3fc08107dc645273c007e.jpg d34b0b87ea6a15ca2ec58fe4cba316b8 Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Reconstrucción con tractografía con tensor de difusión del sistema reticular activador ascendente (SRAA). Vista lateral de la tractografía del SRAA, que demuestra vías ascendentes desde el tallo cerebral. través del tálamo. del hipotálamo bilateralmente proyectándose. ambos lóbulos frontales basales. El complejo talámico (CT) está representado con una región de interés esférica gris. RD. rafe dorsal; TTD. tracto tegmental dorsal; HMP. Haz medial del prosencéfalo; RM. rafe medio, TTV. tracto tegmental ventral, CT. complejo talámico. https://aanc.org.ar/ranc/files/original/124efa2accb9712f1c692e7a2a369347.jpg d02d021d1dd12492fa27e3dd7c64811c Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Representación esquemática de las vías subcorticales del lenguaje. Adicional al fascículo Arcuato, la presencia de los fascículos longitudinales inferior. superior (FLS), al igual que el fascículo fronto-occipital inferior (FFOI) conforman un conjunto de redes complejo que contiene una función distinta en la percepción. producción del lenguaje. FLS-tp. fascículo longitudinal superior segmento temporo-parietal, FLS-II. fascículo longitudinal superior segmento II, FLS-III. fascículo longitudinal superior segmento III, FFOI. fascículo fronto-occipital inferior. https://aanc.org.ar/ranc/files/original/cec0aa8189c784e6dc90597cebe861bb.jpg 08d915e3110884861dd260cacfcf4008 Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Reconstrucción con tractografía del tracto cortico espinal. Se observan las fibras descendiendo desde la corteza motora. del área motora suplementaria. Estas fibras descienden. través de la corona radiada, confluyen en el brazo posterior de la cápsula interna. se organizan rostro-caudalmente en el pedúnculo cerebral. descienden por las pirámides. nivel bulbar, donde se decusan. descienden hasta el asta ventral en la médula espinal. https://aanc.org.ar/ranc/files/original/a0a8ac0122f2093f40675d55ff285eac.jpg 031961a380329126be1a88f4b1927247 Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Representación esquemática de la cápsula interna. A) Se encuentra representado un corte axial. la altura de los ganglios basales, con el fin de representar la organización motora (M). sensitiva (S) del brazo posterior de la cápsula interna, separados por una línea punteada. B) Se observa una representación de la cápsula interna, compuesta por el brazo anterior, la rodilla. el brazo posterior, separados por líneas punteadas. En el brazo posterior se encuentran organizadas somato-tópicamente las fibras del tracto cortico-espinal de anterior. posterior. de medial. lateral la lengua (L), la cara (Ca), la mano (Ma),. en la parte más posterior. lateral el pie. Ca. cara, GP. globo pálido,.. lengua,.. motor, Ma. mano, NCca. cabeza del núcleo caudado, NCco. cola del núcleo caudado, Put.. putamen,.. tálamo, VL. ventrículo lateral. https://aanc.org.ar/ranc/files/original/6da4441892b277f1e370e13755bfef9b.jpg 04a204ac11fa8f0d56d0a0ee5bb79e7e Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Tomografía axial computarizada de cráneo simple de un paciente con trauma craneoencefálico. A) Las imágenes muestran múltiples lesiones puntiformes hiperdensas en la unión cortico-subcortical consistentes con lesión axonal difusa. B) Adicionalmente, se observa hemorragia subaracnoidea traumática en ambas convexidades cerebrales, al igual que en la cisura inter-hemisférica. Tomografía axial computarizada de cráneo simple de un paciente con trauma craneoencefálico. A) Las imágenes muestran múltiples lesiones puntiformes hiperdensas en la unión cortico-subcortical consistentes con lesión axonal difusa. B) Adicionalmente, se observa hemorragia subaracnoidea traumática en ambas convexidades cerebrales, al igual que en la cisura inter-hemisférica. https://aanc.org.ar/ranc/files/original/08865b225bef1096afb4447779bdf01d.jpg e68ed80900df2faeb59f0a20720f0ee5 Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Resonancia cerebral simple después de una craniectomía descompresiva por trauma craneoencefálico severo. A) Se observan múltiples cambios isquémicos en la seciencia de difusión. nivel del lóbulo temporal derecho. en los ganglios basales derechos, con hernia trans-craneal por el defecto de la craniectomía. También hay imágenes hipointensas en el mesencéfalo. en el tálamo anterior derecho en la secuencia de susceptibilidad magnética. B, C), que demuestra lesión axonal difusa grado III. https://aanc.org.ar/ranc/files/original/3652f0f1525a5b1f7ea32b70f19a5358.pdf 6cd253e1b012d77d820950a4e26543e1 Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Volumen 33 Número 2 Subject The topic of the resource Neurocirugía Publisher An entity responsible for making the resource available Álvaro Campero Date A point or period of time associated with an event in the lifecycle of the resource Junio 2019 Rights Information about rights held in and over the resource Asociación Argentina de Neurocirugía Language A language of the resource Español Text A resource consisting primarily of words for reading. Examples include books, letters, dissertations, poems, newspapers, articles, archives of mailing lists. Note that facsimiles or images of texts are still of the genre Text. Text Any textual data included in the document REV ARGENT NEUROC. VOL. 33, N° 2: 91-99. 2019 Artículo DE REVISIÓN <hr /> Neuroanatomía funcional de la escala de coma de Glasgow Edgar G. Ordóñez-Rubiano1, Paula S. Moreno-Castro2, Ana M. Pineda-Parra2, Lizeth C. Mora-Maldonado2, Andrés C. Peña-Segovia2, María Camila Olivella-Montaña2, Enrique Acosta1, Cesar O. Enciso-Olivera4, Jorge H. Marín-Muñoz5, Alejandro Ardila1, Edgar G. Ordóñez-Mora3 1Servicio de Neurocirugía. Fundación Universitaria de Ciencias de la Salud. Hospital de San José. Sociedad de Cirugía de Bogotá. Bogotá D.C., Colombia 2Escuela de Medicina. Fundación Universitaria de Ciencias de la Salud.Hospital de San José. Sociedad de Cirugía de Bogotá. Bogotá D.C., Colombia 3Departamento de Neurociencias. Servicio de neurocirugía. Fundación Universitaria de Ciencias de la Salud. Hospital Infantil Universitario de San José. Sociedad de Cirugía de Bogotá. Bogotá D.C., Colombia 4Servicio de Cuidado Intensivo. Medicina Crítica. Fundación Universitaria de Ciencias de la Salud. Hospital Infantil Universitario de San José. Bogotá D.C., Colombia 5Neurorradiología. Servicio de radiología. Fundación Universitaria de Ciencias de la Salud. Hospital Infantil Universitario de San José. Bogotá D.C., Colombia <hr /> RESUMEN Introducción: La escala de coma de Glasgow (ECG) es una escala mundialmente reconocida para la clasificación de pacientes con trauma craneoencefálico de acuerdo a su compromiso neurológico. Esta escala evalúa la apertura ocular, la respuesta verbal y la respuesta motora. La neuroanatomía funcional representa un compromiso secuencial para el descenso en el puntaje de cada uno de estos ítems. El objetivo de esta revisión es describir la anatomía del sistema reticular activador ascendente (SRAA), la anatomía funcional del lenguaje, la anatomía del tallo cerebral y de las vías motoras que representan cada ítem evaluado por la ECG. Materiales y métodos: Se hizo una revisión narrativa bibliográfica de las principales vías para cada ítem de la ECG. Resultados: Las principales vías en relación con la apertura ocular se concentran en las vías del SRAA, las vías de la respuesta verbal incluyen las vías del lenguaje y las vías que provienen del putamen y del cerebelo que regulan la emisión del lenguaje, mientras que las vías que regulan la respuesta motora principalmente se relacionan con la vía piramidal, el sistema rubro-espinal y vestíbulo-espinal. Conclusiones: El descenso del puntaje en los tres ítems que evalúa la ECG se relacionan con vías específicas que predominan en los ganglios basales y en el tallo cerebral. Palabras clave: Trauma Craneoencefálico; Escala de Coma de Glasgow; Anatomía; Lenguaje; Motor ABSTRACT Introduction: The Glasgow Coma Scale (GCS) is a globally recognized scale for the classification of patients with traumatic brain injury according to their neurological impairment. This scale evaluates the ocular opening, the verbal response and the motor response. Functional neuroanatomy represents a sequential decrease in the score of each of these items. The objective of this review is to describe the anatomy of the ascending reticular activating system (ARAS), the functional anatomy of the language, and the anatomy of the brainstem and the motor pathways that represent each item evaluated by the GCS. Materials and methods: A narrative literature review of the main routes for each item of the scale was performed. Results: The main pathways in relation to the ocular opening are concentrated in the ARAS, the verbal response pathways include the language pathways and the connections that come from the putamen and the cerebellum that regulate the production of the language, while the pathways that regulate the motor response mainly relate to the pyramidal tract, the rubro-spinal and vestibulo-spinal systems. Conclusions: The decline of the score in the three items that evaluates the GCS is related to specific pathways that predominate in the basal ganglia and in the brainstem. Key Words: Traumatic Brain Injury; Glasgow Coma Scale; Anatomy; Language; Motor <hr /> Este artículo es financiado por el Departamento Administrativo de Ciencia, Tecnología e Innovación del gobierno de Colombia (Colciencias) bajo el número de contrato 744-2016. Edgar Gerardo Ordóñez-Rubiano <a href="mailto:edgar_o88@hotmail.com">edgar_o88@hotmail.com</a> Recibido: Septiembre de 2018. Aceptado: Junio de 2019. <hr /> INTRODUCCIÓN La Escala de Coma de Glasgow (ECG) fue descrita por Jennett y Teasdale en 197430. Esta escala fue diseñada para evaluar el deterioro del estado de consciencia en pacientes con lesión cerebral aguda. La ECG ha variado a través de los años. Sin embargo, su uso sigue vigente y su globalización hace pertinente el conocimiento de la anatomía que existe detrás de cada ítem que evalúa. Recientemente Mendoza-Flórez R et al. describieron esta anatomía haciendo énfasis en el uso clínico de la escala20. Esta revisión pretende profundizar únicamente en las vías anatómicas del lenguaje, del sistema reticular activador ascendente (SRAA) y de las vías motoras que generan los diferentes tipos de respuesta y cómo se correlacionan con el descenso en el puntaje en esta escala. MATERIAL Y MÉTODOS Se realizó una revisión bibliográfica de los artículos publicados desde enero de 2008 hasta enero de 2018 en relación con los términos anatomía y escala de coma de Glasgow en la base de datos Pubmed. Adicionalmente se hizo una revisión de la anatomía neurológica en relación con las vías del SRAA, de la vía piramidal y de las vías del lenguaje. Para la adquisición de imágenes para este artículo se utilizó un resonador Signa Excite HDXT de General Electric (1.5-T GE Healthcare, Milwaukee, WI, USA). Se adquirieron las siguientes secuencias: <ol> <li>axial estructural / anatómica ponderada en T1;</li> <li>axial T2-ponderado;</li> <li>imágenes axiales ponderadas por difusión (DWI) y</li> <li>un tensor axial (DTI).</li> </ol> Cada imagen estructural en T1 tiene 140 cortes, 1 mm de grosor, sin GAP (espacio libre), matriz = 320 x 192, tiempo de repetición (TR) = 650 ms, tiempo de eco (TE) = 22 ms, campo de visión (FOV) = 22, y el tiempo de adquisición = 2 min y 35 segundos, cubriendo todo el volumen del cerebro. Las imágenes estructurales en T2 contienen 22 cortes (6 mm de grosor, GAP 1 mm (espacio libre), matriz = 320 x 256, TR = 6.000 ms, TE = 97.44 ms, FOV = 24) y tiempo de adquisición = 1 min y 20 s cubriendo todo el volumen del cerebro. Cada imagen DWI tiene 30 cortes (2 mm de grosor, sin espacio libre, resolución = 2 mm isotrópica, matriz = 128 x 128, TR = 1000, TE = 102.3ms, ángulo de volteo = 90), imágenes planas y tiempo de adquisición = 6 min cubriendo todo el volumen del cerebro. Para la secuencia DTI isométrica, se utilizó una secuencia de spin eco planar (EPI) con 24 direcciones en un plano axial sin angulación. Las imágenes se obtuvieron desde la base desde el cráneo hasta el vértice. Cada secuencia de tensor axial tiene 920 imágenes, matriz = 100 x 100, TR = 14000 - 17000, TE = mínimo, espesor 2,5, espaciado = 0,0, NEX = 1, Píxel = 2,5, FOV = 250, valor de b = 1000, tiempo de adquisición = 7 min. También se adquirieron imágenes de resolución de 3 Teslas: las imágenes cerebrales estructurales se adquirieron en un escáner de 3 T, con imágenes MPRAGE ponderadas en T1 de alta resolución y de cerebro completo adquiridas en el plano sagital (TR = 8,52 ms, TE = 4,13 ms, tamaño de matriz = 250 × 256 × 160 mm, tamaño del vóxel = 0,97 × 0,97 × 1 mm, FOV = 74 mm). Los archivos bidimensionales DICOM de cada cerebro se organizaron en archivos volumétricos tridimensionales utilizando el paquete de software MRIcron (http://www.mccauslandcenter.sc.edu/mricro/mricron/). Se realizó un seguimiento manual de cada región de interés (ROI por su acrónimo en inglés de Region of Interest) y la reconstrucción de la tractografía determinística correspondiente con FuncTool 9.4.04bTM (© General Electric Medical Systems, MA, USA). Se aplicó la corrección de las distorsiones EPI (escalado + traslación + cizallamiento). Nuestro proceso institucional ya lo hemos publicado anteriormente para la toma de otros protocolos de tractografía y por medio de la herramienta Visual Analytics for Brain Data (BRAVIZ) (http://diego0020.github.io/braviz/) (Universidad de los Andes, Bogotá, Colombia). RESULTADOS Apertura Ocular La apertura ocular está directamente relacionada con la comunicación con el entorno y se correlaciona directamente con el estado de consciencia del paciente28. El SRAA está encargado de integrar los núcleos del tallo cerebral con proyecciones axonales que conectan el hipotálamo, el tálamo y la corteza frontal basal con el resto de la corteza cerebral24. Este sistema a su vez se compone de múltiples redes que conectan el tronco encefálico a través de vías talámicas y extra-talámicas12,24. Para tener una alteración de la consciencia es necesario tener una alteración cortical difusa o una alteración en el tallo cerebral que se encarguen de afectar las vías del SRAA4,28 (Tabla 1). Tabla 1: relación anatómica de la respuesta ocular <table border="1" cellpadding="0" cellspacing="0"><colgroup><col width="80" span="3" /></colgroup> <tbody> <tr> <td width="80" style="text-align: center;">Respuesta</td> <td width="80" style="text-align: center;">Puntaje</td> <td width="80" style="text-align: center;">Vías que controlan la respuesta ocular*</td> </tr> <tr> <td style="text-align: center;">Espontánea </td> <td align="right" style="text-align: center;">4</td> <td style="text-align: center;">Corteza frontal</td> </tr> <tr> <td style="text-align: center;">Apertura al estímulo verbal</td> <td align="right" style="text-align: center;">3</td> <td style="text-align: center;">Sustancia blanca frontal basal</td> </tr> <tr> <td style="text-align: center;">Apertura al dolor </td> <td align="right" style="text-align: center;">2</td> <td style="text-align: center;">Conexiones Inter talámicas del SRAA</td> </tr> <tr> <td style="text-align: center;">Sin apertura ocular</td> <td align="right" style="text-align: center;">1</td> <td style="text-align: center;">Sin control. Lesión del SRAA por debajo del tálamo </td> </tr> </tbody> </table> Se describen 3 hipótesis de por qué se ocasiona una pérdida de conciencia en el trauma craneoencefálico (TCE) severo, particularmente en su fase aguda. Estas hipótesis son: La hipótesis reticular Esta hipótesis plantea que el SRAA se activa gracias a los estímulos provenientes de los tractos sensitivos y los envía a la corteza para generar una respuesta comportamental consciente. Con el TCE lo que se observa es una disminución de la actividad polisináptica. La hipótesis del sistema colinérgico Esta hipótesis plantea que la disfunción del SRAA se genera como consecuencia de un trauma que activa el sistema colinérgico inhibitorio en el segmento dorsal del puente, lo que generaría una pérdida de conciencia transitoria hasta que los niveles de acetilcolina se normalicen. La hipótesis centrípeta Ésta plantea que las fuerzas rotacionales externas generan fuerzas cortantes y estrés que “romperían” las fibras nerviosas. Cuando esto sucede en la corteza o el diencéfalo se genera amnesia y cuadros de desorientación sin pérdida del estado de conciencia. Se requiere de mayor energía para que los tractos de la vía SRAA se lesionen y causen pérdida del estado de conciencia. La integración ascendente del SRAA ha sido evaluada a través de los años inicialmente por medio de las conexiones químicas que incluyen vías que son llamadas “neurotransmisor-específicas”. Estas vías vienen de núcleos específicos en el tallo cerebral que incluyen núcleos serotoninérgicos en el rafé dorsal del puente y del mesencéfalo, otras vías noradrenérgicas en el puente, algunas dopaminérgicas en el tegmento ventral del mesencéfalo caudal, otras colinérgicas en el mesencéfalo caudal y el puente rostral, y unas glutamatérgicas en el puente rostral12,24,28. En la última década todas estas vías han sido reconstruidas por medio de imágenes de tensor de difusión (DTI por sus siglas en inglés de Diffusion Tensor Imaging) y la reconstrucción tridimensional con tractografía con siembras manuales y automáticas12,15,24. El SRAA se encarga de permitir la entrada de estímulos que puedan generar una adecuada conexión de cada individuo con su entorno. Aunque el estudio de estas vías aún no ha descifrado qué estructura se compromete para generar “más” o “menos” consciencia, si se sabe que la lesión de cualquiera de estas vías genera directamente un compromiso clínico generando síndromes agudos como el estupor o crónicos como el estado vegetativo (EV) o el estado de mínima consciencia (EMC)11,16,22. Las fibras que se proyectan hacia el hipotálamo regulan la función autonómica y los ciclos de vigilia-sueño, mientras que las que se proyectan al tálamo hacen integración y modulación de los estímulos que general el despertar. Adicionalmente las proyecciones que van a la corteza frontal basal se encargan de la activación cortical y de la integración autonómica12,24. En ese orden de ideas las vías talámicas son las que se encargan de la apertura ocular en relación con la respuesta a estímulos. Dentro de las vías que se conectan con el tálamo es posible identificar los siguientes tractos: <ol> <li>el rafé medio y el rafé dorsal en un solo complejo,</li> <li>un complejo intratalámico,</li> <li>el haz medial del prosencéfalo y</li> <li>las proyecciones tegmentales ventrales y dorsales que se dirigen hacia ambos lóbulos frontales basales (fig. 1).</li> </ol> <img src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/f6fe2ea2c7f3fc08107dc645273c007e.jpg" width="600" height="auto" /> Figura 1: Reconstrucción con tractografía con tensor de difusión del sistema reticular activador ascendente (SRAA). Vista lateral de la tractografía del SRAA, que demuestra vías ascendentes desde el tallo cerebral. través del tálamo. del hipotálamo bilateralmente proyectándose. ambos lóbulos frontales basales. El complejo talámico (CT) está representado con una región de interés esférica gris. RD. rafe dorsal; TTD. tracto tegmental dorsal; HMP. Haz medial del prosencéfalo; RM. rafe medio, TTV. tracto tegmental ventral, CT. complejo talámico. Núcleos del rafe dorsal Estos núcleos están mediados por la serotonina17,33, que regulan funciones fisiológicas tales como la modulación del dolor, control de la temperatura, control del centro del vómito, control neuroendocrino, ciclo de sueño vigilia y procesos de aprendizaje y memoria31. Cuando el tracto periventricular del rafe dorsal (vía serotoninérgica) que se dirige al tálamo se altera, disminuye la sensibilidad al dolor5. Complejo intratalámico: Desde el SRAA se ha determinado un sistema excitatorio dependiente de glutamato-aspartato dirigido hacia zonas corticales superiores, prosencefálicas, y del tallo cerebral, el cual es sobreexcitado durante el estado de vigilia26. El núcleo reticular del tálamo se encarga principalmente de modular las señales sensitivas a través del tálamo dorsal, potencia estímulos sensoriales seleccionados y regula las propiedades del campo receptivo de las neuronas talámicas dorsales10. Llinás y Steriade18 proponen que para que exista la activación de la conciencia y los niveles de cognición sean mayores, las vías talamocorticales incluyendo el núcleo talámico dorsal, y las neuronas GABAérgicas del núcleo reticular del tálamo deben estar intactas6. Si estas vías intratalámicas se dañan, se perderá la asociación produciendo así una disminución en la recepción de señales sensoriales y alterando las vías cognitivas y el estado de conciencia. El fascículo medial del prosencéfalo: conduce los impulsos desde el hipotálamo lateral rostralmente a los núcleos de la cintilla diagonal y a los núcleos septales mediales, los que a su vez envían fibras a la formación del hipocampo. Las eferencias hipotalámicas descendentes por el fascículo prosencefálico medial se proyectan a través de la región ventral y se dirigen al complejo nuclear amigdalino a través de la estría terminal y de la vía ventral. Desde el locus ceruleus también se dirigen neuronas pertenecientes al SRAA hacia el prosencéfalo basal con actividad noradrenérgica aumentada durante la vigilia y de actividad mínima en el sueño tipo REM. Adicional a esto, el locus ceruleus también se correlaciona con el comportamiento y el estar consciente1 por medio de receptores B2, los cuales regulan los procesos cognitivos y afectivos dependientes del estado de alerta. Proyecciones tegmentales ventrales y dorsales que se dirigen a la corteza: comunica el mesencéfalo con la corteza prefrontal y forma la vía mesocortical mediada por la dopamina33, estos sistemas dopaminérgicos se encargan del control motor, la motivación, emoción y funciones cognitivas esenciales, sobre todo en la corteza límbica2,23. Respuesta Verbal El lenguaje tiene un componente que ha sido descrito con mayor claridad con el advenimiento de técnicas de imágenes de resonancia magnética funcional (fMRI por sus siglas de su traducción en inglés functional magnetic resonance imaging) y de tractografía. Por medio de estas técnicas se han depurado las áreas corticales de las cortezas motoras y sensitivas del lenguaje. Igualmente, todas las vías subcorticales que se encuentran en relación con el procesamiento del lenguaje7,29. En el concepto inicial de las vías de lenguaje se tenía en cuenta el área de Broca (área anterior o motora del lenguaje) que se conectaba a través del fascículo Arcuato con el área de Wernicke (área posterior o sensitiva), sin embargo esa concepción ha cambiado, incluyendo múltiples fascículos que se han visto relacionados con el lenguaje mediante su estimulación intraoperatoria o mediante su correlación clínica al lesionarse por un infarto o un tumor (fig. 2)8. <img src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/124efa2accb9712f1c692e7a2a369347.jpg" width="600" height="auto" /> Figura 2: Representación esquemática de las vías subcorticales del lenguaje. Adicional al fascículo Arcuato, la presencia de los fascículos longitudinales inferior. superior (FLS), al igual que el fascículo fronto-occipital inferior (FFOI) conforman un conjunto de redes complejo que contiene una función distinta en la percepción. producción del lenguaje. FLS-tp. fascículo longitudinal superior segmento temporo-parietal, FLS-II. fascículo longitudinal superior segmento II, FLS-III. fascículo longitudinal superior segmento III, FFOI. fascículo fronto-occipital inferior. Sin embargo, a pesar de la complejidad de estas vías, la regulación de la orientación está regulada por la conectividad cortico-subcortical de forma global28 y de igual forma por los ganglios de la base21. Los ganglios basales izquierdos regulan el inicio del lenguaje, al igual que en el monitoreo de la semántica y el léxico. De igual forma regulan el cambio de un elemento del lenguaje a otro13,21. El putamen se encarga del inicio cortical, mientras el cerebelo amplifica y refina esa señal para tener adecuada toma de decisiones32. Es por eso que las lesiones en los ganglios de la base pueden producir clínicamente lenguaje con desorientación o inclusive afasia (Tabla 2). Tabla 2: relación de las vías que controlan la respuesta verbal <table border="1" cellpadding="0" cellspacing="0"><colgroup><col width="80" span="3" /></colgroup> <tbody> <tr> <td width="80" style="text-align: center;">Respuesta</td> <td width="80" style="text-align: center;">Puntaje</td> <td width="80" style="text-align: center;">Vías que controlan la respuesta</td> </tr> <tr> <td style="text-align: center;">Orientado</td> <td align="right" style="text-align: center;">5</td> <td style="text-align: center;">Corteza motora. sensitiva del lenguaje (Broca. Wernicke)</td> </tr> <tr> <td style="text-align: center;">Desorientado</td> <td align="right" style="text-align: center;">4</td> <td style="text-align: center;">*Vías subcorticales del lenguaje</td> </tr> <tr> <td style="text-align: center;">Lenguaje incoherente </td> <td align="right" style="text-align: center;">3</td> <td style="text-align: center;">✝Ganglios basales</td> </tr> <tr> <td style="text-align: center;">Lenguaje incomprensible</td> <td align="right" style="text-align: center;">2</td> <td style="text-align: center;">Área cortical auditiva izquierda (sólo input)</td> </tr> <tr> <td style="text-align: center;">Ninguna respuesta</td> <td align="right" style="text-align: center;">1</td> <td style="text-align: center;">✝✝Sin control</td> </tr> </tbody> </table> *Estas vías incluyen: el FLS-tp. fascículo longitudinal superior segmento temporo-parietal, el FLS-II. fascículo longitudinal superior segmento II, el FLS-III. fascículo longitudinal superior segmento III, el FFOI. fascículo fronto-occipital inferior, el fascículo Arcuato. el fascículo uncinado. ✝Predominio izquierdo. ✝✝La lesión probablemente sea. nivel del mesencéfalo. la altura de los colículos inferiores. Respuesta motora Dentro de las vías que descienden y controlan los movimientos existen vías que provienen de la corteza cerebral y otras que comienzan en el tallo cerebral. Dentro de las vías que comienzan en la corteza se encuentran: <ol> <li>la vía cortico-espinal lateral (vía piramidal),</li> <li>la vía cortico-espinal ventral, y la vía cortico-bulbar, que se encargan de los movimientos voluntarios de los músculos de las extremidades, de los músculos axiales y de los músculos craneales, respectivamente19. La vía piramidal representa una de las vías más elocuentes en el ser humano. Esta vía comienza en la corteza motora primaria (M1) (área 4 de Brodmann), donde se encuentran los cuerpos neuronales de aproximadamente el 80% de las neuronas que controlan el movimiento9. En esta área de la corteza las neuronas se encuentran organizadas somato-tópicamente, representadas con un homúnculo donde las piernas están representadas en la superficie mesial, y de adentro a afuera en la convexidad se encuentra representado el resto del miembro inferior, luego la mano y en la parte más lateral la cara y la lengua. Adicionalmente, en el giro post-central también se encuentran cuerpos neuronales motores en las áreas 3, 1, 2 y 5 de Brodmann19. Las tres vías, tanto las cortico-espinales como la cortico-bulbar descienden a través de la corona radiada y confluyen en la parte más anterior del brazo posterior de la cápsula interna (fig. 3), donde adoptan una organización somato-tópica en una orientación antero-posterior: la lengua se encuentra anteromedial a la cara, la cara a su vez es anteromedial a la mano y la mano se encuentra anterior al pie (fig. 4)27.</li> </ol> <img src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/cec0aa8189c784e6dc90597cebe861bb.jpg" width="600" height="auto" /> Figura 3: Reconstrucción con tractografía del tracto cortico espinal. Se observan las fibras descendiendo desde la corteza motora. del área motora suplementaria. Estas fibras descienden. través de la corona radiada, confluyen en el brazo posterior de la cápsula interna. se organizan rostro-caudalmente en el pedúnculo cerebral. descienden por las pirámides. nivel bulbar, donde se decusan. descienden hasta el asta ventral en la médula espinal. <img src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/a0a8ac0122f2093f40675d55ff285eac.jpg" width="600" height="auto" /> Figura 4: Representación esquemática de la cápsula interna. A) Se encuentra representado un corte axial. la altura de los ganglios basales, con el fin de representar la organización motora (M). sensitiva (S) del brazo posterior de la cápsula interna, separados por una línea punteada. B) Se observa una representación de la cápsula interna, compuesta por el brazo anterior, la rodilla. el brazo posterior, separados por líneas punteadas. En el brazo posterior se encuentran organizadas somato-tópicamente las fibras del tracto cortico-espinal de anterior. posterior. de medial. lateral la lengua (L), la cara (Ca), la mano (Ma),. en la parte más posterior. lateral el pie. Ca. cara, GP. globo pálido,.. lengua,.. motor, Ma. mano, NCca. cabeza del núcleo caudado, NCco. cola del núcleo caudado, Put.. putamen,.. tálamo, VL. ventrículo lateral. Dentro de las vías que inician en el tallo cerebral, se encuentran las siguientes vías: <ol> <li>rubro-espinal,</li> <li>vestíbulo-espinal,</li> <li>medial,</li> <li>retículo-espinal póntica,</li> <li>bulbar y</li> <li>tecto-espinal, que se encargan de los movimientos voluntarios de los músculos de las extremidades, del balance, de la posición de la cabeza, de los movimientos automáticos de los músculos axiales y de las extremidades y de la coordinación del cuello con los movimientos de los ojos, respectivamente19.</li> </ol> La regulación mediada por el núcleo rojo y por los núcleos vestibulares genera una liberación de las moto-neuronas superiores, con una respuesta flexo-extensora distinta para miembros superiores e inferiores. Cuando ocurre una hernia central trans-tentorial descendente, existen diferentes fases: la fase diencefálica (temprana y tardía), la mesencefálica, la póntica y la fase bulbar3. A medida que el tejido cerebral se desplaza rostro-caudalmente hay una desinhibición progresiva de las estructuras del tronco encefálico que controlan la respuesta motora. En la fase diencefálica que pierde la localización de los estímulos dolorosos, en la fase diencefálica tardía se pierde el control cortical de las funciones motoras, dejando el sistema rubro-espinal al mando (en postura flexora anormal de los miembros superiores) y posteriormente cediendo el control a los sistemas vestíbulo-espinal y rubro-espinal (en postura extensora anormal de los miembros superiores). Estas posturas no significan que la corteza motora primaria haya sido destruida, sino que no están funcionando correctamente3. El descenso en el puntaje en la ECG se relaciona directamente con el progreso de la hernia trans-tentorial. Con un descenso en el puntaje directamente proporcional con un descenso rostro-caudal progresivo en el tallo cerebral (Tabla 3). Tabla 3: relación de las vías que controlan la respuesta motora. <table border="1" cellpadding="0" cellspacing="0"><colgroup><col width="80" span="3" /></colgroup> <tbody> <tr> <td width="80" style="text-align: center;">Respuesta</td> <td width="80" style="text-align: center;">Puntaje</td> <td width="80" style="text-align: center;">Vías que controlan la respuesta</td> </tr> <tr> <td style="text-align: center;">Obedece órdenes</td> <td align="right" style="text-align: center;">6</td> <td style="text-align: center;">Vía piramidal cortical</td> </tr> <tr> <td style="text-align: center;">Localiza estímulos dolorosos</td> <td align="right" style="text-align: center;">5</td> <td style="text-align: center;">Vía piramidal subcortical</td> </tr> <tr> <td style="text-align: center;">Retira al estímulo doloroso en flexión normal</td> <td align="right" style="text-align: center;">4</td> <td style="text-align: center;">Vía piramidal. nivel de ganglios basales</td> </tr> <tr> <td style="text-align: center;">Postura en flexión anormal (decorticación) </td> <td align="right" style="text-align: center;">3</td> <td style="text-align: center;">Núcleo rojo</td> </tr> <tr> <td style="text-align: center;">Postura en extensión anormal (descerebración)</td> <td align="right" style="text-align: center;">2</td> <td style="text-align: center;">Sistema vestibular </td> </tr> <tr> <td style="text-align: center;">Ninguna</td> <td align="right" style="text-align: center;">1</td> <td style="text-align: center;">Sin control</td> </tr> </tbody> </table> DISCUSIÓN La estandarización de escalas para clasificar pacientes con trauma craneoencefálico ha sido tema de discusión durante muchas décadas. Desde el origen de la ECG se han utilizado múltiples escalas con diferentes objetivos, como por ejemplo la evaluación del desenlace neurológico como con la ECG extendida. Sin embargo, todas estas escalas carecen de una caracterización anatómica exacta. Este estudio pretende entrar en profundidad sobre las posibles vías que se encuentran en relación con cada uno de los ítems de la ECG. De igual forma se hace una correlación con el puntaje y se hace una revisión exhaustiva de la neuroanatomía en relación con cada parámetro evaluado. Existen diferentes estudios descriptivos y de revisión que han permitido evaluar estos ítems20,21, sin embargo, no existen estudios de investigación que correlacionen lesiones traumáticas con la puntuación de esta escala. El avance en las neuroimágenes, principalmente en las imágenes por tensor de difusión como la tractografía han permitido avanzar en el conocimiento de los desórdenes de conciencia en diferentes patologías como las hemorragias por cavernomas de tallo cerebral25, infartos isquémicos14 o en trauma craneoencefálico24. En futuros estudios queda por investigar cuáles de estas vías se correlacionan directamente con la caída en la puntuación para cada escala y cómo estas vías de la conciencia se relacionan con las vías del lenguaje y de la apertura ocular que se encargan de producir una adecuada comunicación entre el ser humano y su entorno. CASOS ILUSTRATIVOS Caso 1 Hombre de 71 años que sufre de accidente de tránsito. Ingresa bajo efectos de sedoanalgesia, con un puntaje de 3 T (intubado) en la ECG sesgado. Ingresa con politraumatismo con TCE y trauma abdominal con choque hipovolémico. La tomografía axial computarizada (TAC) al ingreso muestra hemorragia subaracnoidea traumática asociado a contusiones hemorrágicas múltiples en la unión cortico-subcortical consistentes con lesión axonal difusa (fig. 5). <img src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/6da4441892b277f1e370e13755bfef9b.jpg" width="600" height="auto" /> Figura 5: Tomografía axial computarizada de cráneo simple de un paciente con trauma craneoencefálico. A) Las imágenes muestran múltiples lesiones puntiformes hiperdensas en la unión cortico-subcortical consistentes con lesión axonal difusa. B) Adicionalmente, se observa hemorragia subaracnoidea traumática en ambas convexidades cerebrales, al igual que en la cisura inter-hemisférica. Tomografía axial computarizada de cráneo simple de un paciente con trauma craneoencefálico. A) Las imágenes muestran múltiples lesiones puntiformes hiperdensas en la unión cortico-subcortical consistentes con lesión axonal difusa. B) Adicionalmente, se observa hemorragia subaracnoidea traumática en ambas convexidades cerebrales, al igual que en la cisura inter-hemisférica. Es llevado a laparotomía exploratoria drenando 300cc de un hematoma esplénico. Tres días después retirar la sedo-analgesia el paciente presenta un puntaje de 6 en la ECG (apertura ocular: 1, respuesta verbal: 1, respuesta motora: 4), con pupilas fijas de 3mm y signo de Babinski positivo bilateral. El paciente es llevado a colocación de catéter de ventriculostomía externa para neuromonitoreo, sin documentarse aumentos en la presión intracraneana. El paciente presenta progresivamente mejoría de su estado de consciencia aproximadamente 6 meses posterior al trauma. Este caso muestra como la lesión axonal difusa puede generar una alteración cortico-subcortical difusa, generando una alteración en la conexión del SRAA, disminuyendo el puntaje en la ECG significativamente, sin necesidad de tener una lesión ocupante de espacio que genere efecto compresivo sobre el tallo cerebral. Caso 2 Un hombre de 21 años fue admitido en el departamento de emergencias con un TCE agudo severo causado por un trauma directo mientras realizaba deporte. Se realizó una craniectomía descompresiva derecha, con drenaje de un hematoma epidural temporal derecho. Después del trauma, el paciente permaneció en estado vegetativo y 60 días después del ingreso, el paciente falleció. La resonancia sin contraste con las secuencias de DTI axial y coronal se adquirieron en el día 42 después del trauma (fig. 6). <img src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/08865b225bef1096afb4447779bdf01d.jpg" width="600" height="auto" /> Figura 6: Resonancia cerebral simple después de una craniectomía descompresiva por trauma craneoencefálico severo. A) Se observan múltiples cambios isquémicos en la seciencia de difusión. nivel del lóbulo temporal derecho. en los ganglios basales derechos, con hernia trans-craneal por el defecto de la craniectomía. También hay imágenes hipointensas en el mesencéfalo. en el tálamo anterior derecho en la secuencia de susceptibilidad magnética. B, C), que demuestra lesión axonal difusa grado III. En el momento de la toma de la resonancia el paciente presentaba un puntaje en la ECG de 7 (apertura ocular: 4, respuesta verbal: 1, respuesta motora: 2). La respuesta motora de este paciente se relaciona con la lesión a nivel del núcleo rojo a nivel mesencefálico, liberando los núcleos vestibulares, generando una respuesta en extensión anormal en descerebración. Limitaciones Este estudio posee múltiples limitaciones. Aunque representa una revisión actualizada de las vías en relación con los ítems de la ECG no representa un estudio de investigación específico para evaluar puntos anatómicos por medio de imágenes que permitiera correlacionar el descenso en la puntuación de la ECG. Igualmente, esta revisión carece de un proceso sistemático y no pretende responder una pregunta de investigación, simplemente pretende revisar los aspectos neuroanatómicos principales de cada una de las vías. CONCLUSIONES Las vías más importantes en relación con la ECG son el SRAA en referencia con la apertura ocular, las vías que provienen de los ganglios basales, especialmente del putamen, y del cerebelo que controlan las vías subcorticales y corticales del lenguaje y las vías rubro-espinales y vestíbulo-espinales que generan control motor al perder las funciones corticales motoras. En este artículo se propone una relación anatómica específica para estados agudos de conciencia para la ECG. AGRADECIMIENTOS Agradecemos al doctor Jorge Marín, a la doctora Nathalie Charpack, M.D. y a Diego A. Angulo, Ph.D. por el acceso a BRAVIZ® (Universidad de los Andes), para la adquisición y post-proceso de imágenes ilustradas en esta revisión. <hr /> BIBLIOGRAFÍA 1. Berridge CW, Stellick RL, Schmeichel BE. Wake-promoting actions of medial basal forebrain beta2 receptor stimulation. Behav Neurosci 2005;119(3):743-751. 2. Bjorklund A, Dunnett SB. Dopamine neuron systems in the brain: an update. 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Neuroanatomía de la Escala de Coma de Glasgow. Neurocienc colomb 2017;24(3):242-246. 21. Munakomi S, Kumar B. Neuroanatomical Basis of Glasgow Coma Scale—A Reappraisal. Neuroscience. Medicine 2015; 6:116-120. 22. Newcombe VF, Williams GB, Scoffings D, Cross J, Carpenter TA, Pickard JD, et al. Aetiological differences in neuroanatomy of the vegetative state: insights from diffusion tensor imaging and functional implications.. Neurol Neurosurg Psychiatry 2010;81(5):552-561. 23. Oades RD, Halliday GM. Ventral tegmental (A10) system: neurobiology. 1. Anatomy and connectivity. Brain Res 1987;434(2):117-165. 24. Ordonez-Rubiano EG, Johnson J, Enciso-Olivera CO, Marin-Munoz JH, Cortes-Lozano W, Baquero-Herrera PE, et al. Reconstruction of the Ascending Reticular Activating System with Diffusion Tensor Tractography in Patients with. Disorder of Consciousness after Traumatic Brain Injury. Cureus 2017;9(9):e1723. 25. Ordóñez-Rubiano EG, Johnson JM, Younus I, Avila MJ, Fonseca-Mazeau PY, Marín-Muñoz JH, et al. Recovery of consciousness after. brainstem cavernous malformation hemorrhage:. descriptive study of preserved reticular activating system with tractography.. Clin Neurosci 2018. 26. Padilla-Zambrano HS, Ramos-Villegas Y, Manjarrez ́-Sulbaran JJ, Pereira-Cabeza J, Pájaro-Mojica RA, Andrade-López A, et al. Coma. alteraciones del estado de conciencia: revisión. enfoque para el médico de urgencias. Rev Chil Neurocirugía 2018;44:89-97. 27. Pan C, Peck KK, Young RJ, Holodny AI. Somatotopic organization of motor pathways in the internal capsule:. probabilistic diffusion tractography study. AJNR Am. Neuroradiol 2012;33(7):1274-1280. 28. Plum F, Posner JB. [The diagnosis of stupor and coma]. Brain Nerve 2015;67(3):344-345. 29. Quinones-Hinojosa A, Ojemann SG, Sanai N, Dillon WP, Berger MS. Preoperative correlation of intraoperative cortical mapping with magnetic resonance imaging landmarks to predict localization of the Broca area.. Neurosurg 2003;99(2):311-318. 30. Teasdale G, Jennett B. Assessment of coma and impaired consciousness.. practical scale. Lancet 1974;2(7872):81-84. 31. Trulson ME, Jacobs BL. Raphe unit activity in freely moving cats: correlation with level of behavioral arousal. Brain Res 1979;163(1):135-150. 32. Vinas-Guasch N, Wu YJ. The role of the putamen in language:. meta-analytic connectivity modeling study. Brain Struct Funct 2017;222(9):3991-4004. 33. Zeitzer JM. Control of sleep and wakefulness in health and disease. Prog Mol Biol Transl Sci 2013;119:137-154. <hr /> COMENTARIO En la década del 60 del siglo XX Plum y Posner empezaron a utilizar los términos “ESTUPOR y COMA” para las patologías cerebrales con deterioro del sensorio, una década más tarde Jennett y Teasdale publicaron en 1974 la “Glasgow Coma Scale” y en 1975 la “Glasgow Outcome Scale”1,2. Luego de 45 años, con duras críticas, modificaciones y desarrollo de otras escalas, aún se siguen utilizando ambas escalas en todo el mundo ya sea a nivel asistencial (paramédicos, enfermeros y médicos especialistas) como así también para la investigación científica. Los autores presentan una revisión neuroanatómica de las vías implicadas en los tres parámetros utilizados en la escala de coma de Glasgow y como afecta una lesión sobre dichas vías en el descenso del puntaje. La revisión está complementada con estudios de RMN funcional y tractografía, y además ejemplificado con 2 casos clínicos de los autores. Las escalas deben ser simples, permitir la estandarización del lenguaje hablado y escrito entre los profesionales de la Salud, y al ser una escala de Coma debe ser útil para el seguimiento y la evolutividad del trastorno de la conciencia; además puede dar o proveer datos de pronóstico para optimizar tratamientos y racionalizar costos3. La escala de Coma de Glasgow cumple ampliamente estos preceptos y más allá de las debilidades descritas en la literatura durante estos 45 años, es la escala de Coma más utilizada y confiable en todo el mundo4,5. El trabajo presentado por los autores brinda un buen ejercicio intelectual, especialmente para los colegas más jóvenes, con la idea de poder hacer un diagnóstico de localización de la patología sin las imágenes; sabiendo que en el traumatismo de cráneo lo más frecuente es que el paciente tenga más de una lesión y que el score de Glasgow sea más bajo de lo esperado. Ruben Mormandi FLENI. C.A.B.A. BIBLIOGRAFÍA <ol> <li>Teasdale G, Jennett B. Assessment of coma and impaired consciousness. A practical scale. Lancet 1974; 2: 81–84.</li> <li>Jennett B, Bond M. Assessment of outcome after severe brain damage. Lancet 1975; 1: 480–84.</li> <li>Bordini AL, Luiz TF, Fernandes M, Arruda WO, Teive HAG. Coma scales: A historical review. Arq Neuropsiquiatr 2010;68(6):930-937.</li> <li>Teasdale G, Maas A, Lecky F, Manley G, Stocchetti N, Murray G. The Glasgow Coma Scale at 40 years: standing the test of time. Lancet Neurol 2014; 13: 844–54.</li> <li>Reith FC, Van den Brande R, Synnot A, Gruen R, Maas A. The reliability of the Glasgow Coma Scale: a systematic review. Intensive Care Med (2016) 42:3–15.</li> </ol> <hr /> COMENTARIO El presente artículo resulta una interesante revisión sobre algo tan habitual como la ECG. su explicación anatómica funcional. Se encuentra bien estructurado. ilustrado por imágenes, aunque sería conveniente agregar una mayor cantidad. Dentro del apartado “métodos” debería incluir como fueron obtenidas las imágenes utilizadas. En lo posible, aunque no excluyente, sería de muy enriquecedor la presentación de casos clínicos si cuentan con ellos. Asimismo, son planteadas las limitaciones del estudio, siendo esto de buena práctica. Jorge L. Bustamante Hospital de Alta Complejidad “El Cruce” SAMIC, Florencio Varela COMENTARIO En el presente trabajo, los autores realizaron una minuciosa revisión bibliográfica de los últimos 10 años del tema. Es destacable la descripción anatómica de las vías que intervienen en los distintos procesos que conllevan a la expresión de las respuestas evaluadas en la escala. Se aprecia la información que aportan hoy en día los estudios por imágenes como la tractografia y la rmn funcional. En el texto destacan las complejas vías que intervienen en la formación y funcionamiento del lenguaje, así como la enumeración de las estructuras progresivamente comprometidas durante el deterioro rostro caudal como supimos aprender hace años del “estupor y coma” de Plum y Posner (uno de los más irremplazables libros que marcaron nuestros años de formación). Los cuadros con la correlación entre los valores de puntaje de las distintas partes de la escala y la estructura anatómica disfuncional merecen ser destacados. Sin dudas este trabajo anatomo-funcional es un excelente resumen de las estructuras y vías implicadas en la expresión clínica del paciente traumatizado. Los ejemplos clínicos son extremadamente gráficos. Los avances en estudios imagenologicos funcionales nos obligan a estar actualizados con la información que nos pueden suministrar y este texto es un excelente ejemplo de ello. Cristian O. De Bonis Hospital Pirovano. C.A.B.A.     Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Neuroanatomía funcional de la escala de coma de Glasgow Subject The topic of the resource Neurocirugía Description An account of the resource Artículo de Revisión Creator An entity primarily responsible for making the resource Edgar G. Ordóñez-Rubiano Paula S. Moreno-Castro Ana M. Pineda-Parra Lizeth C. Mora-Maldonado Andrés C. Peña-Segovia María Camila Olivella-Montaña Enrique Acosta Cesar O. Enciso-Olivera Jorge H. Marín-Muñoz Alejandro Ardila Edgar G. Ordóñez-Mora Publisher An entity responsible for making the resource available Álvaro Campero Date A point or period of time associated with an event in the lifecycle of the resource Junio 2019 Rights Information about rights held in and over the resource Asociación Argentina de Neurocirugía Language A language of the resource Español Abstract A summary of the resource. ntroducción: La escala de coma de Glasgow (ECG) es una escala mundialmente reconocida para la clasificación de pacientes con trauma craneoencefálico de acuerdo a su compromiso neurológico. Esta escala evalúa la apertura ocular, la respuesta verbal y la respuesta motora. La neuroanatomía funcional representa un compromiso secuencial para el descenso en el puntaje de cada uno de estos ítems. El objetivo de esta revisión es describir la anatomía del sistema reticular activador ascendente (SRAA), la anatomía funcional del lenguaje, la anatomía del tallo cerebral y de las vías motoras que representan cada ítem evaluado por la ECG. Materiales y métodos: Se hizo una revisión narrativa bibliográfica de las principales vías para cada ítem de la ECG. Resultados: Las principales vías en relación con la apertura ocular se concentran en las vías del SRAA, las vías de la respuesta verbal incluyen las vías del lenguaje y las vías que provienen del putamen y del cerebelo que regulan la emisión del lenguaje, mientras que las vías que regulan la respuesta motora principalmente se relacionan con la vía piramidal, el sistema rubro-espinal y vestíbulo-espinal. Conclusiones: El descenso del puntaje en los tres ítems que evalúa la ECG se relacionan con vías específicas que predominan en los ganglios basales y en el tallo cerebral. Date Accepted Date of acceptance of the resource. Examples of resources to which a Date Accepted may be relevant are a thesis (accepted by a university department) or an article (accepted by a journal). Junio 2019 Date Submitted Date of submission of the resource. Examples of resources to which a Date Submitted may be relevant are a thesis (submitted to a university department) or an article (submitted to a journal). Septiembre 2018 References A related resource that is referenced, cited, or otherwise pointed to by the described resource. 1. Berridge CW, Stellick RL, Schmeichel BE. Wake-promoting actions of medial basal forebrain beta2 receptor stimulation. Behav Neurosci 2005;119(3):743-751. 2. Bjorklund A, Dunnett SB. Dopamine neuron systems in the brain: an update. Trends Neurosci 2007;30(5):194-202. 3. Bleck T. Levels of Consciousness and Attention. In: Goetz CG, editor. Textbook of Clinical Neurology. 3rd ed: Saunders; 2007. 3-19 4. Blyth BJ, Bazarian JJ. Traumatic alterations in consciousness: traumatic brain injury. Emerg Med Clin North Am 2010;28(3):571-594. 5. Butkevich IP, Barr GA, Mikhailenko VA. [Effect of Prenatal Stress on Serotonergic Neurons in Dorsal Raphe Nucleus and on Pain Behavior during Neonatal Period]. Ross Fiziol Zh Im.. Sechenova 2015;101(7):758-768. 6. Butler AB. Evolution of brains, cognition, and consciousness. Brain Res Bull 2008;75(2-4):442-449. 7. Caverzasi E, Hervey-Jumper SL, Jordan KM, Lobach IV, Li J, Panara V, et al. Identifying preoperative language tracts and predicting postoperative functional recovery using HARDI q-ball fiber tractography in patients with gliomas.. Neurosurg 2016;125(1):33-45. 8. Chang EF, Raygor KP, Berger MS. Contemporary model of language organization: an overview for neurosurgeons.. Neurosurg 2015;122(2):250-261. 9. Chouinard PA, Paus T. The primary motor and premotor areas of the human cerebral cortex. Neuroscientist 2006;12(2):143-152. 10. Crabtree JW. Intrathalamic sensory connections mediated by the thalamic reticular nucleus. Cell Mol Life Sci 1999;56(7-8):683-700. 11. Edlow BL, Haynes RL, Takahashi E, Klein JP, Cummings P, Benner T, et al. Disconnection of the ascending arousal system in traumatic coma.. Neuropathol Exp Neurol 2013;72(6):505-523. 12. Edlow BL, Takahashi E, Wu O, Benner T, Dai G, Bu L, et al. Neuroanatomic connectivity of the human ascending arousal system critical to consciousness and its disorders.. Neuropathol Exp Neurol 2012;71(6):531-546. 13. Fabbro F, Clarici A, Bava A. Effects of left basal ganglia lesions on language production. Percept Mot Skills 1996;82(3 Pt 2):1291-1298. 14. Hindman J, Bowren MD, Bruss J, Wright B, Geerling JC, Boes AD. Thalamic Strokes that Severely Impair Arousal Extend into the Brainstem. Ann Neurol 2018. 15. Jang SH, Kwon HG. The direct pathway from the brainstem reticular formation to the cerebral cortex in the ascending reticular activating system:. diffusion tensor imaging study. Neurosci Lett 2015;606:200-203. 16. Jang SH, Kwon HG. Injury of the Ascending Reticular Activating System in Patients with Fatigue and Hypersomnia Following Mild Traumatic Brain Injury: Two Case Reports. Medicine (Baltimore) 2016;95(6):e2628. 17. Kundu B, Brock AA, Englot DJ, Butson CR, Rolston JD. Deep brain stimulation for the treatment of disorders of consciousness and cognition in traumatic brain injury patients:. review. Neurosurg Focus 2018;45(2):E14. 18. Llinas RR, Steriade M. Bursting of thalamic neurons and states of vigilance.. Neurophysiol 2006;95(6):3297-3308. 19. Martin J. Neuroanatomy text and atlas. 2nd ed. Lange A, editor. Stamford, Connecticut: Appleton. Lange; 1996. 20. Mendoza-Flórez R, Blanco-Teheran C, Corzo-Díaz C, Padilla-Zambrano H, Ramos-Villegas Y, Corrales-Santander H, et al. Neuroanatomía de la Escala de Coma de Glasgow. Neurocienc colomb 2017;24(3):242-246. 21. Munakomi S, Kumar B. Neuroanatomical Basis of Glasgow Coma Scale—A Reappraisal. Neuroscience. Medicine 2015; 6:116-120. 22. 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Padilla-Zambrano HS, Ramos-Villegas Y, Manjarrez ́-Sulbaran JJ, Pereira-Cabeza J, Pájaro-Mojica RA, Andrade-López A, et al. Coma. alteraciones del estado de conciencia: revisión. enfoque para el médico de urgencias. Rev Chil Neurocirugía 2018;44:89-97. 27. Pan C, Peck KK, Young RJ, Holodny AI. Somatotopic organization of motor pathways in the internal capsule:. probabilistic diffusion tractography study. AJNR Am. Neuroradiol 2012;33(7):1274-1280. 28. Plum F, Posner JB. [The diagnosis of stupor and coma]. Brain Nerve 2015;67(3):344-345. 29. Quinones-Hinojosa A, Ojemann SG, Sanai N, Dillon WP, Berger MS. Preoperative correlation of intraoperative cortical mapping with magnetic resonance imaging landmarks to predict localization of the Broca area.. Neurosurg 2003;99(2):311-318. 30. Teasdale G, Jennett B. Assessment of coma and impaired consciousness.. practical scale. Lancet 1974;2(7872):81-84. 31. Trulson ME, Jacobs BL. 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Medicina Crítica. Fundación Universitaria de Ciencias de la Salud. Hospital Infantil Universitario de San José. Bogotá D.C., Colombia Neurorradiología. Servicio de radiología. Fundación Universitaria de Ciencias de la Salud. Hospital Infantil Universitario de San José. Bogotá D.C., Colombia Correspondencia edgar_o88@hotmail.com Anatomía escala de coma de glasgow lenguaje motor Trauma Craneoencefálico https://aanc.org.ar/ranc/files/original/6e9c40d904f87ebba93813311cd1ab6c.jpg 7691a08205179511c808fd3c6b30e8e0 https://aanc.org.ar/ranc/files/original/c2f1f962f67e49e0eb49956c976dd386.jpg 6b3785314ba1a7331228e93243fd4e74 https://aanc.org.ar/ranc/files/original/99ac1092cb94acd1d43f9a25700f0d30.jpg 12d1ebb6edd93c5afa12e8b2db14ec07 https://aanc.org.ar/ranc/files/original/379e9b601caadf43306a1220994f009f.jpg 2f08ecb8ee45de7ef608e241452df38c https://aanc.org.ar/ranc/files/original/2d2a8d9f10b70b6945f185881ff7fe25.jpg cb52300acebb8e76ccc053ed1b992a02 https://aanc.org.ar/ranc/files/original/82979ce98b56bee203ebc0fd15aec533.jpg cd0dd0dfb50d3303eeb4d56cd35e200d https://aanc.org.ar/ranc/files/original/64303246ef82b6bf1c5f1fa7193099ed.jpg c0084cc776a5aeaf020d7cfcd9e35926 https://aanc.org.ar/ranc/files/original/719a56c02264b31ff90a77c07d333167.jpg fb7499bd69ba1f7488a53d4ce88e6d1b https://aanc.org.ar/ranc/files/original/e58b41a0956948796ef1581245d5b227.jpg 02b05f5724fe8c707d6d6e7960e3a44a https://aanc.org.ar/ranc/files/original/c86a5b68fa82a73034496073410dfba4.jpg 41fc91dda47c8585fbcbb497ca53b5f3 https://aanc.org.ar/ranc/files/original/37d47284eceea7680ba549d0bb85d7aa.jpg 267358d1207687b02cdb48336d84fe51 https://aanc.org.ar/ranc/files/original/b85b9c9d3a05726702c33c75e59cd972.jpg b7d4f151875b898c30b82b26f1038773 https://aanc.org.ar/ranc/files/original/68525c54ce5e52ebfce8a6a9e7e8ed74.pdf a12336580acad2c22daf776b1a3dd1ce Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Volumen 25 Número 2 Publisher An entity responsible for making the resource available Rafael Torino Rights Information about rights held in and over the resource Asociación Argentina de Neurocirugía Language A language of the resource Español Date A point or period of time associated with an event in the lifecycle of the resource Junio 2011 Text A resource consisting primarily of words for reading. Examples include books, letters, dissertations, poems, newspapers, articles, archives of mailing lists. Note that facsimiles or images of texts are still of the genre Text. Text Any textual data included in the document Rey Argent Neuroc 2011: 25: 51 <hr /> ABORDAJE TRANSCIGOMÁTICO. ASPECTOS TÉCNICOS Y UTILIDAD Álvaro Campero Servicio de Neurocirugía. Hospital Ángel Padilla. Servicio de Neurocirugía. Sanatorio Modelo. Tucumán. Argentina <hr /> RESUMEN Objetivo. Describir los detalles técnicos del abordaje transcigomático, mostrando su utilidad. Descripción. La incisión se extiende desde el borde inferior del arco cigomático hasta la línea pupilar contralateral. Luego se realiza una disección subgaleal e intedascial. Posteriormente, el arco cigomático es seccionado en forma vertical en dos sectores, y luego movilizado inferiormente junto con el músculo masetero. El paso siguiente es realizar una craneotomíafronto-temporo-esfenoidal, de tal manera que la parte anterior de la duramadre temporal queda totalmente expuesta. Así, las posibilidades quirúrgicas son las siguientes: a) acceso intradural a la fosa media; b) acceso intradural pretemporal a las cisternas basales; c) acceso intradural transtemporal y d) acceso extradural a la fosa media. Conclusión. El abordaje transcigomático ofrece una excelente exposición al piso de la fosa media y a la pared lateral del seno cavernoso (tanto intradural como extradural). Además, combinado con una vía pretemporal, permite un muy buen acceso a la cisterna interpeduncuiar; además, utilizando un abordaje transtemporal, ofrece una buena visión de la región insular. Palabras clave: abordaje transcigomático, anatomía, arco cigomático, base de cráneo. <hr /> ABSTRACT Objective. The author describes technical details of the transzygomatic approach. Description. The incision begins at the levet of the inferior border of the zygomatic arch, and extends toward the contralateral pupillary line. A subgaleal and interfascial dissection is performed. Then, the zygomatic arch is uertically sectioned twice and mobilized inferiorly with the masseter muscle. After that, afronto-temporo-sphenotdal craniotomy is performed and a complete exposition of the anterior temporal dura is achieved. Thus, the surgical possibilities are: a) Intradural to the middle fossa; b) Intradural pretemporal to the basal cisterns; c) Intradural transtemporal; and d) Extradural to the middle fossa. Conclusion. The transzygomatic approach achieves an excellent exposure to thefloor of the middlefossa and lateral wall of the cavernous sinus (both intradural and extradural). Also, combined with a pretemporal approach, it gines a good vtew of the interpeduncular cistern, and using a transtemporal approach achieves good vision to the insular region. Key words: anatomy, skull base, transzygomatic approach, zygomatic arch. <hr /> Correspondencia: alvarocampero@yahoo.com.ar Recibido: marzo de 2011. Aceptado: mayo de 2011 <hr /> INTRODUCCIÓN El abordaje pterional (frontotemporoesfenoidal)1-3 es uno de los más utilizados en Neurocirugía; permite exponer en forma amplia la parte anterior de la fisura silviana, al igual que los opérculos frontal y temporal. Por el contrario, con dicho acceso es dificil exponer el piso de la fosa media, ya que el músculo temporal, reclinado sobre el arco cigomático, actúa como un obstáculo. En las últimas tres décadas, los grandes avances en la cirugía de las lesiones localizadas en la base del cráneo se debieron entre otras cosas a una mayor remoción de hueso con el objeto de minimizar la retracción cerebral4. La craneotomía orbitocigomática4-9 es un ejemplo ampliamente difundido de dicha filosofia. Así, con la craneotomía orbitocigomática se logra un mayor ángulo de visión y trabajo tanto en el plano horizontal como vertícal9. La sección y desplazamiento del arco cigomático, como único accesorio del abordaje pterional, es una variante a tener en cuenta, ya que es muy simple de realizar, y ofrece, a criterio del autor, las siguientes ventajas: 1) excelente acceso al piso de la fosa media, pared lateral del seno cavernoso y punta del peñasco, 2) excelente ventana de trabajo para tratar lesiones ubicadas en la cisterna interpeduncular y 3) muy buen ángulo de visión y trabajo para lesiones insulares, especialmente cuando se trata de lesiones en el hemisferio dominante. Es el objetivo del presente trabajo describir los detalles técnicos del abordaje transcigomático, demostrando su utilidad en ciertas patologías. PACIENTES Y MÉTODO Desde junio de 2006 a diciembre de 2010, el abordaje transcigomático (Fig. 1) ha sido utilizado por el autor en 17 pacientes (5 meningiomas del ala esfenoidal, 5 gliomas temporoinsulares, 1 meningioma del seno cavernoso, 1 meningioma esfenopetroclival, 1 tumor epidermoide de las cisternas basales, 1 aneurisma de la bifurcación basilar, 1 aneurisma cerebeloso superior. 1 tumor óseo de la punta del peñasco y 1 adenoma hipofisario con invasión al seno cavernoso) (Figs. 2-11) (Tabla 1). <img style="height: 400px; width: auto;" src="http://www.aanc.org.ar/ranc/files/original/6e9c40d904f87ebba93813311cd1ab6c.jpg" alt="" /> Fig. 1. Abordaje transcigomático paso a paso. A. Incisión, desde el borde inferior del arco cigomático hasta la línea pupilar contralateral. B. Disección de partes blandas, exponiendo en forma completa el arco cigomático. C. Sección del arco cigomático. D. Des inserción y desplazamiento del músculo temporal. E. Exposición dural. Forma de abrir la duramadre. F. Exposición cerebral. <img style="height: 400px; width: auto;" src="http://www.aanc.org.ar/ranc/files/original/b85b9c9d3a05726702c33c75e59cd972.jpg" alt="" /> Tabla 1 Técnica quirúrgica Posición. El paciente es colocado en posición supina, con la cabeza rotada hacia el lado contralateral entre 10° y 40°, de acuerdo al tipo de lesión. Además, la cabeza es extendida y separada del hombro ipsilateral. Incisión (Fig. 1A). La incisión comienza a nivel del borde inferior del arco cigomático, justo por delante del trago, y se extiende, por detrás de la línea de incisión del pelo, hasta la línea pupilar contralateral9. En el caso de que el paciente presente un tejido subcutáneo grueso, la incisión preauricular puede ser descendida, en forma segura, hasta 25 mm por debajo del borde superior del arco cigomático11. La posición anteroposterior de la incisión va a depender del tipo y localización de la lesión a tratar. Disección del colgajo (Fig. 1B). Se comienza con una disección subgaleal, hasta que se reconoce tejido graso por arriba de la aponeurosis temporal. Dicho sector corresponde aproximadamente con el cuarto anterior del músculo temporal y se ubica justo por delante de la rama frontal de la arteria temporal superficial. Desde allí, se incide la hoja externa de la aponeurosis temporal, junto con la grasa interfascial, y se avanza en ese plano para proteger la rama frontal del nervio facial. Por dicho espacio interfascial transcurre una vena, con dirección perpendicular a la incisión, la cual debe ser coagulada y cortada. Luego, se expone por arriba el reborde orbitario, y por abajo el arco cigomático. Sección del arco cigomático (Fig. 1C). El arco cigomático es seccionado con dos cortes verticales, uno posterior inmediatamente por delante de la articulación temporomandibular y otro anterior justo por detrás de la unión del arco cigomático con el hueso cigomático. Así, el arco cigomático es movilizado, junto con el músculo masetero, hacia abajo. Desinserción del músculo temporal (Fig. 1D). El músculo temporal es separado del cráneo utilizando una disección retrógrada, para evitar una gran atrofia muscular postoperatoria. Un pequeño "manguito" de músculo y aponeurosis, a nivel de la línea temporal superior, debe mantenerse en posición, para la reinserción del músculo al final de la cirugía. Así, el músculo es llevado hacia abajo, a través del espacio que dejó el arco cigomático seccionado. Esta maniobra permite exponer el piso de la fosa media en su totalidad. Craneotomía (Fig. 1E). Una craneotomía pterional (fronto-temporo-esfenoidal) se realiza en forma habitual". La cantidad de hueso frontal y temporal a remover va a depender del tipo y localización de la lesión a tratar. El ala mayor del esfenoides, al igual que la porción escamosa del hueso temporal, son drilados hasta exponer completamente la punta y borde latero- inferior de la duramadre temporal. Una vez realizada la craneotomía, las posibilidades son las siguientes: a) Acceso a la fosa media: útil para meningiomas del ala esfenoidal, especialmente cuando son grandes y vascularizados. Así, primero, en forma extradural, se avanza por el piso de la fosa media y por detrás del ala esfenoidal, logrando una coagulación de los vasos meníngeos. Luego, en forma intradural, se procede a la resección de la lesión. b) Acceso a la cisterna interpeduncular: útil para aneurismas de la bifurcación basilar, al igual que para tumores de dicho sector. Se utiliza una vía intradural pretemporal. Es importante que la duramadre sea abierta de tal forma que se adapte a los bordes de la craneotomía, especialmente a nivel temporal (Figs. 1D y 1F). Así, una vez expuesta la fisura silviana, la misma es ampliamente abierta de lateral a medial. El paso siguiente es coagular y cortar las venas que se dirigen desde la punta del lóbulo temporal hacia el seno esfenoparietal, para poder reclinar hacia atrás la punta del lóbulo temporal. Cuando se realiza esta última maniobra, es necesario cortar la aracnoides que une la parte medial del uncus temporal con el borde libre del tentorio. Por último, para acceder a la cisterna interpeduncular es necesario abrir la membrana de Liliquiest. c) Acceso a la pared lateral del seno cavernoso (extradural): útil para lesiones ubicadas en el interior del seno cavernoso, como adenomas hipofisarios o neurinomas trigeminales. Luego de realizada la remoción ósea, se procede a separar las dos hojas durales de la pared lateral del seno cavernoso ("peeling"), comenzando a nivel del extremo lateral de la fisura orbitaria superior. Una vez expuesta la hoja interna de la pared lateral, se puede ingresar al seno cavernoso por arriba y/o por debajo del nervio troclear. d) Acceso a la pared lateral del seno cavernoso (intradural): útil para resecar la parte exofitica de meningiomas del seno cavernoso. Se utiliza una vía intradural pretemporal, y los pasos son similares a los descriptos en el punto b). La diferencia consiste en que en este caso la visión es dirigida hacia el seno cavernoso. e) Acceso a la punta del peñasco (extradural): útil para tratar lesiones óseas del tercio medial del peñasco. Se comienza separando la duramadre temporal del piso de la fosa media. Es necesario identificar 3 elementos en el siguiente orden: primero la arteria meníngea media, luego la rama mandibular del nervio trigémino y por último el nervio petroso mayor. f) Acceso a la región insular: útil para tumores intrínsecos de la región temporoinsular, especialmente sin son del lado dominante. Así, luego de abrir la duramadre, el primer paso es resecar el polo temporal y luego, utilizando el ángulo de visión dado por el desplazamiento del arco cigomático y el músculo temporal, se reseca la parte insular de la lesión, sin necesidad de retraer el opérculo frontal. Cierre. La reconstrucción del abordaje se realiza en el orden inverso al que ha sido realizado. Primero se recoloca y fija la plaqueta fronto-temporo-esfenoidal; después se recoloca y sutura el músculo temporal y por último se recoloca y fija el arco cigomático. <img style="height: 400px; width: auto;" src="http://www.aanc.org.ar/ranc/files/original/c2f1f962f67e49e0eb49956c976dd386.jpg" alt="" /> <div align="left"> Fig. 2. Caso 1 de la Tabla I. Varón de 78 anos, que presenta meningioma del ala del esfenoides del lado izquierdo. A. IRM preoperatoria, corte coronal. B. IRM preoperatoria, corte axial. C. Exposición de la duramadre luego de realizada la craneotomía. D. Exposición del tumor luego de cortar la duramadre y abrir la fisura silviana. E. IRM postoperatoria, corte coronal. F. foto del paciente luego de la cirugía.</div> <img style="height: 400px; width: auto;" src="http://www.aanc.org.ar/ranc/files/original/99ac1092cb94acd1d43f9a25700f0d30.jpg" alt="" /> Fig. 3. Caso 2 de la Tabla 1. Mujer de 72 años, que presenta meningioma del ala del esfenoides del lado izquierdo. A. IRM preoperatoria, corte sagita'. B. Arteriografia preoperatoria, mostrando irrigación fundamentalmente de ramas de la arteria maxilar. C. Exposición de la duramadre luego de realizada la craneotomía. D. Exposición del cerebro luego de abrir la duramadre. E. IRM postoperatoria, corte sagita'. F. Foto de la paciente luego de la cirugía. <img style="height: 400px; width: auto;" src="http://www.aanc.org.ar/ranc/files/original/379e9b601caadf43306a1220994f009f.jpg" alt="" /> Fig . 4. Caso 5 de la Tabla 1. Mujer de 50 años, que presenta meningioma del ala del esfenoides del lado izquierdo. A. IRM preoperatoria, corte axial. B. IRM preoperatoria, corte coronal. C. Exposición de la duramadre luego de realizada la craneotomía. D. Vista final luego de ser resecado el tumor. E. IRM postoperatoria, corte coronal. F. Foto de la paciente luego de la cirugía. <img style="height: 400px; width: auto;" src="http://www.aanc.org.ar/ranc/files/original/2d2a8d9f10b70b6945f185881ff7fe25.jpg" alt="" /> Fig. 5. Caso 1 I de la Tabla 1. Mujer de 57 años, que presenta meningioma del seno cavernoso del lado izquierdo. A. IRM preoperatoria, corte axial. B. IRM preoperatoria, corte corona'. C. Exposición del cerebro luego de abrir la duramadre. D. visión pretemporal de la pared lateral del seno cavernoso, luego de ser resecada la parte exofitica del tumor. E. IRM postoperatoria, corte coronal. F. Foto de la paciente luego de la cirugía. <img style="height: 400px; width: auto;" src="http://www.aanc.org.ar/ranc/files/original/82979ce98b56bee203ebc0fd15aec533.jpg" alt="" /> Fig. 6. Caso 13 de la Tabla I. Mujer de 46 años, que presenta un tumor epidermoide de las cisternas basales, especialmente a nivel de la cisterna interpeduncular; además, la lesión comprime y desplaza el uncus temporal. A. IRM preoperatoria. corte sagital. B. IRM preoperatoria, corte axial. C. Exposición del tumor luego de realizada la apertura de la fisura silviana. D. Exposición de la bifurcación basilar, luego de resecado el tumor. E. Visiónfinal del abordaje pretemporal, luego de ser resecado el tumor. F. IRM postoperatoria, corte sagital. G. IRM postoperatoria, corte axial. H e 1, Fotos de la paciente luego de la cirugía, mostrando un buen resultado estético. <img style="height: 400px; width: auto;" src="http://www.aanc.org.ar/ranc/files/original/64303246ef82b6bf1c5f1fa7193099ed.jpg" alt="" /> Fig. 7. Caso 14 de la Tabla 1. Mujer de 55 años, que presenta un aneurisma de la bifurcación basilar embolizado previamente. A y B. Arteriografia preoperatoria. C. Exposición de la duramadre luego de realizada la craneotomía. D. Exposición del cerebro luego de abrir la duramadre. E. Visión pretemporal antes de abrir el techo de la cisterna oculomotora. F. Visión pretemporal luego de abrir el techo de la cisterna oculomotora; esta maniobra permite movilizar el III nervio craneano de una forma más segura. G. Visión de la arteria basilar y del cuello del aneurisma, utilizando como ventana el espacio comprendido entre la arteria carótida y el III nervio craneano. H. Visiónfinal del abordaje pretemporal. luego de ser clipado el aneurisma. I. AngioRM postoperatoria. <img style="height: 400px; width: auto;" src="http://www.aanc.org.ar/ranc/files/original/719a56c02264b31ff90a77c07d333167.jpg" alt="" /> Fig. 8. Caso 16 de la Tabla 1. Mujer de 25 años, que presenta un tumor óseo de la punta del peñasco izquierdo. A y B. IRM preoperatoria, corte axial. C. Desinserción y desplazamiento del músculo temporal, a través del espacio dejado por la movilización del arco cigomático. D. Craneotomía temporo-esfenoidal, exponiendo completamente la duramadre temporal lateral. E. VislIn extradural; la arteria meníngea media ha sido coagulada y seccionada y han sido expuestos la rama mandibular del nervio trigémino y el nervio petroso mayor. F. La punta del peñasco, medial al nervio petroso mayor, está siendo fresada. G. TAC postoperatoria, corte axial. H e 1. Fotos de la paciente luego de la cirugía, mostrando un buen resultado estético. <img style="height: 400px; width: auto;" src="http://www.aanc.org.ar/ranc/files/original/e58b41a0956948796ef1581245d5b227.jpg" alt="" /> Fig. 9. Caso 17. Mujer de 57 años, que presenta un macroadenoma nofuncionante con invasión del seno cavernoso derecho. A. IRM preoperatoria, corte coronal. Se decide realizar resección de la parte central a través de un abordaje transesfenoldal. B. IRM corte coronal, 15 meses luego de la cirugía transesfenoldal; se observa un mayor crecimiento a nivel del seno cavernoso. C. Visión extradural: se ha realizado la separación entre las dos hojas de la pared lateral del seno cavernoso ("peeling"). D. Visión luego de ser resecado el tumor; se utilizó como ventanas de trabajo el espacio por arriba y por debajo del IV nervio craneano. E, IRM postoperatoria, corte coronal. F. Foto de la paciente luego de la cirugía. <img style="height: 400px; width: auto;" src="http://www.aanc.org.ar/ranc/files/original/c86a5b68fa82a73034496073410dfba4.jpg" alt="" /> Fig. 10. Caso 6. Mujer de 39 años, que presenta un oligodenciroglioma grado H a nivel temporoinsular izquierdo. A y B. IRM preoperatoria, corte corona/. C. Visión de la región insular durante la resección tumoral. D. Visión quirúrgica final, luego de haber trabajado por arriba y por debajo de la arteria cerebral media. E. IRM postoperatoria, corte corona/. F. Foto de la paciente luego de la cirugía. <img style="height: 400px; width: auto;" src="http://www.aanc.org.ar/ranc/files/original/37d47284eceea7680ba549d0bb85d7aa.jpg" alt="" /> Fig. 11. Caso 8. Varón de 29 años, que presenta un astrocitoma grado II a nivel temporoinsular derecho. A. IRM preoperatoria, corte sagital. B. IRM preoperatoria, corte coronal. C. Exposición cerebral luego de abrir !a duramadre. D. Vistafinal, luego de ser resecado e! tumor. E. IRM postoperatoria. corte coronal. F. Foto del paciente luego de la cirugía. NOTA: Si bien con el abordaje realizado (transcigomático), se pudo remover !a parte anterior y media del tumor, la parte posterior del tumor necesita de un abordaje posterior. DISCUSIÓN La sección y desplazamiento del arco cigomático como complemento del abordaje pterional ha sido publicada por otros autores. Fujitzu y Kuwabara12, Pitteli et al13, Neil-Dwyer et al14, Ammirati et al15, Deda y Ugur16 y Sindou et al17 quienes sugieren que dicho abordaje es útil para acceder a la cisterna interpeduncular. Al-Mefty y Anand18, Uttley et al19 y Terasaka et a12 proponen que para acceder a la fosa infratemporal es necesario seccionar el arco cigomático. Honeybul et a121.22 establecen que el abordaje transcigomático es útil para acceder a múltiples regiones de la base de cráneo. Desde el punto de vista del autor, la principal ventaja del abordaje transcigomático con respecto al abordaje pterional, es que se expone completamente la duramadre temporal lateral y por lo tanto se accede al piso de la fosa media sin el obstáculo del músculo temporal23. Esta circunstancia es útil para: a) avanzar en forma extradural/ intradural por el piso de la fosa media (Figs. 2, 3, 7 y 8), b) retraer la punta del lóbulo temporal hacia atrás y así acceder a la fosa interpeduncular y a la pared lateral del seno cavernoso y c) resecar la punta del lóbulo temporal y luego utilizar una dirección de inferior a superior para resecar una lesión ubicada en la región de la ínsula. Desde el punto de vista técnico, el autor sugiere seccionar el arco cigomático y luego movilizarlo hacia abajo junto con el músculo masetero, de modo que no es necesario separar la inserción de dicho músculo sobre el arco, con las ventajas que ello significa. Ustun et al24 y Terasaka et a120, sin embargo, proponen desinsertar primero el músculo masetero y luego seccionar y retirar el arco cigomático. Con respecto a los cortes para movilizar el arco cigomático, hay varias posibilidades. El autor propone realizar dos osteotomías, seccionando solamente el arco cigomático; las mismas son verticales y paralelas entre sí, y logran un espacio de aproximadamente 3 cm para que el músculo temporal pueda ser descendido. Algunos autores, sin embargo, sugieren seccionar el arco cigomático con "un poco" de hueso cigomático o reborde orbitario16.20.24. Por otro lado, Krisht y Kadri25 proponen fresar la parte superior del arco cigomático, a fin de reducir su altura, sin necesidad de movilizar el arco. La técnica descripta por el autor es simple de realizar, requiere de muy poco tiempo extra en comparación con un abordaje pterional y ofrece un muy buen resultado estético postoperatorio. CONCLUSIÓN El abordaje transcigomático permite un excelente acceso al piso de la fosa media y pared lateral del seno cavernoso (tanto en forma intradural como extradural). Además, combinado con una vía pretemporal, ofrece un muy buen campo operatorio para llegar a la cisterna interpeduncular. Por último, es de utilidad para resecar lesiones intraaxiales insulares, especialmente cuando se ubican en el hemisferio dominante. <hr /> Bibliografía <ol> <li>De Oliveira E, Siqueira M, Tedeschi H, Peace DA. Technical aspects of the fronto-temporo-sphenoidal craniotomy. In Surgical Anatomy for Microsurgery VI: Cerebral Aneurysms and Skull Base Lesions. Tolcyo, Sci Med Publications, 1993, pp 3-8.</li> <li>Yasargil MG, Fox JL. The microsurgical approach to intracranial aneurysms. Surg Neurol 1975; 3: 7-14.</li> <li>Yasargil MG, Antic J. Laciga R, Jain KK, Hodosh RM, Smith RD. Microsurgical pterional approach to aneurysms of the basilar bifurcation. Surg Neurol 1976; 6: 83-91.</li> <li>ZabramsldJM, Kiris T, Sankhla SK, Cabiol J, Spetzler RF. Orbitozygomatic craniotomy. Technical note. J Neurosurg 1998; 89: 336-41.</li> <li>Jane JA, Park TS, Pobereskin LH. Winn HR, Butier AB. The supraorbital approach. Technical note. Neurosurgery 1982; 11: 537-42.</li> <li>Pellerin P, Lesoin F. 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En general muchas de las lesiones presentadas pueden ser resueltas por una vía pterional o una frontotemporal pudiendo dejar el abordaje transcigomático para casos muy seleccionados. En las últimas décadas fuimos testigos del gran progreso y refinamientos de innumerables abordajes a la base de cráneo, con el concepto de avanzar sobre el hueso para disminuir la retracción y daño cerebral. El Dr. Drake C. fue un pionero del abordaje subtemporal para el tratamiento de los aneurismas del segmento superior de la arteria basilar; aunque también por el mismo abordaje, se pueden resecar tumores de tronco superior, de las cisternas peritroncales, de la incisura tentorial o del peñasco. La remoción del cigoma amplía la visión y el acceso de superior a inferior; en cambio, la remoción de la pared lateral del techo orbitario amplía la visión y el acceso de lateral a medial. De la suma de la remoción de ambos obtendremos el abordaje orbitocigomático. Por último, si se quiere ganar visión y acceso de anterior a posterior es necesario avanzar desde el cigoma hasta la articulación temporomandibular. Este trabajo es uno de los tantos que enriquece las diferentes posibilidades y opciones que tiene el neurocirujano a la hora de elegir un abordaje a un tumor o aneurisma profundo, para ello hay que estar familiarizado con la anatomía de la región y sentirse cómodo con el corredor quirúrgico. Algo muy importante a tener en cuenta es que el abordaje es el medio para llegar a la patología y por lo tanto, debe ser realizado a medida y adecuado según la patología, edad y estado clínico del paciente. Jorge M. Salvat <hr /> La craneotomía orbitocigomática es un procedimiento versátil que provee acceso quirúrgico a una gran variedad de lesiones localizadas en la base de cráneo anterolateral. Ha sido descripta con diversas modificaciones (en una, dos o tres piezas) o con ejecuciones parciales (orbito-pterional, transcigomática) de acuerdo con la ubicación de la lesión a tratar. El autor presenta una variante del abordaje orbitocigomático: el abordaje transcigomático. Los detalles anatómicos son descriptos en forma precisa. Esta variante, tal cual la describe el autor, es de muy fácil realización sin prolongar significativamente el acto quirúrgico. Las indicaciones del abordaje son analizadas en profundidad y son muy ilustrativos los casos clínicos que avalan el procedimiento. Esta es una craneotomía sencilla y que debería formar parte del arsenal de rutina de los neurocirujanos. Nuestro grupo quirúrgico la utiliza frecuentemente con indicaciones coincidentes a las del autor. Me permito agregar una más: la craniectomía descompresiva en los pacientes con hipertensión endocraneana refractaria. En estos casos permite maximizar la descompresión temporobasal que es, en mi opinión, el elemento más efectivo en estos pacientes. En resumen, el abordaje transcigomático, cuando es correctamente seleccionado, permite mejor exposición y minimiza la retracción cerebral, objetivo largamente buscado en lesiones cerebrales. Gustavo Tróccoli Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Abordaje Transcigomático. Aspecto Técnicos y Utilidad Subject The topic of the resource Neurocirugía Description An account of the resource Artículo Original Creator An entity primarily responsible for making the resource Álvaro Campero Publisher An entity responsible for making the resource available Rafael Torino Rights Information about rights held in and over the resource Asociación Argentina de Neurocirugía Language A language of the resource Español Inglés Abstract A summary of the resource. RESUMEN Objetivo. Describir los detalles técnicos del abordaje transcigomático, mostrando su utilidad. Descripción. La incisión se extiende desde el borde inferior del arco cigomático hasta la línea pupilar contralateral. Luego se realiza una disección subgaleal e intedascial. Posteriormente, el arco cigomático es seccionado en forma vertical en dos sectores, y luego movilizado inferiormente junto con el músculo masetero. El paso siguiente es realizar una craneotomíafronto-temporo-esfenoidal, de tal manera que la parte anterior de la duramadre temporal queda totalmente expuesta. Así, las posibilidades quirúrgicas son las siguientes: a) acceso intradural a la fosa media; b) acceso intradural pretemporal a las cisternas basales; c) acceso intradural transtemporal y d) acceso extradural a la fosa media. Conclusión. El abordaje transcigomático ofrece una excelente exposición al piso de la fosa media y a la pared lateral del seno cavernoso (tanto intradural como extradural). Además, combinado con una vía pretemporal, permite un muy buen acceso a la cisterna interpeduncuiar; además, utilizando un abordaje transtemporal, ofrece una buena visión de la región insular. Palabras clave: abordaje transcigomático, anatomía, arco cigomático, base de cráneo. Bibliographic Citation A bibliographic reference for the resource. Recommended practice is to include sufficient bibliographic detail to identify the resource as unambiguously as possible. Bibliografía <ol> <li>De Oliveira E, Siqueira M, Tedeschi H, Peace DA. Technical aspects of the fronto-temporo-sphenoidal craniotomy. In Surgical Anatomy for Microsurgery VI: Cerebral Aneurysms and Skull Base Lesions. Tolcyo, Sci Med Publications, 1993, pp 3-8.</li> <li>Yasargil MG, Fox JL. The microsurgical approach to intracranial aneurysms. Surg Neurol 1975; 3: 7-14.</li> <li>Yasargil MG, Antic J. Laciga R, Jain KK, Hodosh RM, Smith RD. Microsurgical pterional approach to aneurysms of the basilar bifurcation. Surg Neurol 1976; 6: 83-91.</li> <li>ZabramsldJM, Kiris T, Sankhla SK, Cabiol J, Spetzler RF. Orbitozygomatic craniotomy. Technical note. J Neurosurg 1998; 89: 336-41.</li> <li>Jane JA, Park TS, Pobereskin LH. Winn HR, Butier AB. The supraorbital approach. Technical note. Neurosurgery 1982; 11: 537-42.</li> <li>Pellerin P, Lesoin F. Dhellemes P, Donazzam M. 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Title A name given to the resource Dibujo de la base del encéfalo publicado en De I lumani Corporis Fabrica https://aanc.org.ar/ranc/files/original/c6860189690c2fa7c21a86bbc534b56c.jpg 279df41acbd85227ca71188649cd724f Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Thomas Willis https://aanc.org.ar/ranc/files/original/f43e14fea6bc440e72072dbea3d90c39.jpg 9c2fbeccf462cc905b11b1e06cef443d Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Dibujo de la base del encéfalo publicada en Cerebro Anatome https://aanc.org.ar/ranc/files/original/e20da19f3f7b1f9e5e0e7b127438429b.jpg 8b76a4a91a63a2992e26804dbd69ce2c Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Dibujo publicado en un tratado de óptica de Ibn Al Haythan (1083), El diagrama ilustra con precisión la anatomía del ojo, el nervio y quiasma óptico. https://aanc.org.ar/ranc/files/original/119bf23d021714647f1cbdbafe1077fd.jpg 2f8280206c950bb3358142a0f9bd71d8 Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Fig. 6. Samuel Thomas Soemmerring https://aanc.org.ar/ranc/files/original/ab049e609b98f3d84b27239716ed72f9.jpg c5c2b12a35bafbbe9f88f7df7146b385 Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Dibujo del Sistema Nervioso Central publicado en Tabulae Anatomicae. https://aanc.org.ar/ranc/files/original/79488600c55c5a0e124592403f21acf4.jpg f4b7ef7233671c75f791e34d643d32e3 Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Tabla 1. Tabla comparativa de las distintas denominaciones de los pares craneales https://aanc.org.ar/ranc/files/original/c6d9f8f33d34bd212f11e3b4a5112229.pdf b33438c3ac8716ec88089c645c6106d1 Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Volumen 24 Número 1 Date A point or period of time associated with an event in the lifecycle of the resource Marzo 2010 Text A resource consisting primarily of words for reading. Examples include books, letters, dissertations, poems, newspapers, articles, archives of mailing lists. Note that facsimiles or images of texts are still of the genre Text. Text Any textual data included in the document Rev Argent Neuroc 2010; 24: 41 Aspectos Históricos Sobre los Nervios Craneales Marcelo Acuña, Agustín Folgueira, Andrea Sinagra, Marisa Pérez, Guillermo Larrarte, Horacio A. Conesa Instituto de Morfología J. J. Naón, Unidad de Neurociencias. Centro de Neuroanatomía, 1a Cátedra de Anatomía Facultad de Medicina, Universidad de Buenos Aires, Argentina <hr /> RESUMEN Este trabajo revisa la perspectiva histórica en la descripción de los 12 nervios craneanos hecha por los anatomistas clásicos, utilizando textos tradicionales y traducciones modernas. La historia de la enumeración de los nervios se remonta a Galeno con su clasificación en 7 pares, pasando por los 9 pares de Willis (1664) y los 12 pares de Soernmerring (1778). Hubo contribuciones de anatomistas medievales como Achillini, Berengario de Carpí. y Massa, a pesar de las prohibiciones que pesaron sobre los estudios anatómicos hasta el siglo XVI. La clasificación de los nervios craneanos en 9 pares se siguió utilizando hasta fines del siglo XIX, a pesar de que ya había sido aceptada su clasificación en 12 pares hacia 1778. Se recuerda también a aquellos autores que describieron estructuras individuales y las nombraron por primera vez. Palabras clave: anatomía, historia, pares craneanos. ABSTRACT This work revises the historical perspective found in the description of the twelve cranial nerves by classical anatomists, using traditional textbooks and modem translations. The history of the enumeration of cranial nerves goes back to Galeno and his classification in 7 pairs, passing throughWillis's 9 patrs (1664) and Soemmerring's 12 paírs (1778). Medieval anatomists such as. Achillini, Berengario de Carpt and Massa madP some contributions; in spite of the prohibitions regarding anatomical work running until the 16th century. The classificationofcranial nerves into 9 pairs was in use t' II the end of the 19th century, aithough the 12 pair classffication had already been accepted around 1778, The work also recalls those authors who described individual structures and were the first to name them. Key words: anatomy, history, cranial pairs. <hr /> Correspondencia: marceloacuna@fibertel.com.ar Recibido: marzo 2010. Aceptado: marzo 2010. <hr /> INTRODUCCIÓN El desarrollo de la neuroanatomía ha ido ligado al desarrollo de los medios de observación y experimentación de cada época histórica en particular. Según el papiro de Edwin Smith, fue la cultura egipcia la primera en utilizar una palabra para denominar el encéfalo, entre los años 3000-2500 a.C.; y en el papi-ro de Breasted se evidencia una relación entre el conte-nido craneano y las afasias. A pesar de esto, para la mayoría de los médicos egipcios era el corazón el asiento del conocimiento. Fue Alcmeon de Crotona (S. VI-V a.C.), perteneciente a la escuela de Pitágoras en la Antigua Grecia, quien comprobó la conexión del cerebro con los órganos de los sentidos. Describió someramente al nervio óptico y al quiasma, mencionó la separación entre los hemisferios cerebrales y afirmó que los nervios transmitían al cerebro las modificaciones que se producen en los órganos sensoriales. Hipócrates (460 a. C. - 377 a.C.) relacionó al cerebro con la inteligencia y al igual que Alcmeon pone el centro de la vida en el corazón. Aristóteles (384-322 a. C.) perteneciente a la escuela "siciliana" relacionó al corazón con la inteligencia y colocó a este órgano como el centro de la vida. Sin embargo, contradictoriamente, y en una aproximación al concepto de cognición, afirmó: 'Nada está en la mente que no haya pasado a través de los sentidos'. Aristóteles confundió los tendones con los nervios periféricos, y fue así que en un principio el término griego "nervio" designó a formaciones tan diferentes como son los propios nervios, los ligamentos y los tendones. Aunque el hecho de que se usase una palabra igual para designarlos no implicaba una identificación en su función. Hasta ese momento el pensamiento biológico se encontraba ocupado por la teoría de los cuatro elementos de Empédocles (493-433 a. C.) en la que se afirmaba que todo ente sobre la tierra está conformado por la mezcla de cuatro raíces: fuego, tierra, agua y aire, las cuales se mezclaban en una forma y proporción específica para cada especie. Posteriormente surge la idea de que ciertas sustancias servirían de soporte material para estos elementos; son los llamados 4 humores que se caracterizan por su fluidez y miscibilidad, ellos son: sangre, pituita o flema, bilis amarilla y bilis negra.' Un importante aporte surgió de la Escuela de Alejandría, donde Herófilo (304-250 a. C.) y Erasístrato (300-250 a. C.) comenzaron a realizar disecciones humanas. Herófilo distinguió al cerebro del cerebelo, describió el cuarto ventrículo e hizo la distinción entre nervios motores y nervios sensitivos. Demostró que la mayor parte de los nervios tienen su origen en el encéfalo, que son ellos los encargados de transmitir las sensaciones y que algunos se originaban en la médula espinal. Erasístrato de Quios describió los ventrículos e incorporó la fisiología a la teoría de los cuatro humores. Además relacionó el patrón de las circunvoluciones del cerebro con la inteligencia. Luego del decaimiento de la Escuela de Alejandría, tras la incorporación de Egipto al Imperio Romano, surgió la figura de Claudio Galeno (129 - 199), quien se trasladó a Roma para realizar sus estudios anatómicos. En su elaborada teoría de las sensaciones, el médico de la corte de Marco Aurelio, considera al cerebro (constituido por una sustancia de consistencia blanda y movible en sus partes más anteriores y de textura más dura a nivel posterior, incluyendo el cerebelo) centro receptor de las mismas y establece la existencia de tres tipos de nervios: blandos o de funciones sensitivas, con origen en las regiones más anteriores del cerebro; duros o de funciones motoras, originados en el cerebelo y cerebro posterior, y un tercer tipo asociado a la percepción dolorosa y con la capacidad de reconocer cualquier cambio o lesión existente en el organismo (en relación con las envolturas cerebrales, como la piamadre y la duramadre). <img style="height: auto; width: 500px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/872ed26d14884a134ca85a3837ed54e8.jpg" alt="" /> Claudio Galeno Serían los nervios blandos los responsables de transportar los spiritus animalis desde el cerebro (centro de la sensibilidad) hasta los distintos órganos de la anatomía para que puedan ejercer su correcta actividad fisiológica. A los nervios craneales Galeno los clasificó en siete pares, y esta concepción perduró por 1.500 años. Experimentó sobre la médula espinal, realizando secciones a distintos niveles y describiendo sus consecuencias fisiológicas; y sostuvo a diferencia de Erasístrato, que las circunvoluciones no eran importantes en la actividad cerebral. Ambos habían distinguido entre nervios que ordenan el movimiento de los músculos y nervios que conducen las sensaciones al cerebro. Sin embargo, Erasístrato se equivocó al pensar que los nervios espinales se originaban en la duramadre. Posterior a Galeno y con la llegada de la Edad media, la neuroanatomía entró en un gran silencio de 1000 años, con perduración casi intocable de los conocimien tos de Hipócrates, Aristóteles y Galeno. El conocimiento anatómico sobrevivió gracias a la traducción árabe de los textos griegos. Luego, en el siglo XI se tradujeron estos mismos libros del árabe al latín y lentamente se restableció la disección anatómica. Al-Razi (Abu Bakr Muhammad ibn Zakariya' alRazi, 865 - 925), un médico islámico medieval nacido en lo que sería actualmente Teherán, describió que los nervios tenían funciones motoras o sensitivas, nombrando 7 nervios craneanos y 31 nervios espinales. Asignó un orden numérico a los nervios craneanos comenzando por el óptico y llegando al nervio hipogloso. Clasificó a los nervios espinales en 8 cervicales, 12 torácicos, 5 lumbares, 3 sacros y 3 coccígeos. Mondino de Luzzi (Mundinus, 1265 - 1326) de Bolonia, fue el primero en escribir un texto anatómico moderno llamado Anathomia en 1316, que no añadió nada nuevo a la neuroanatomía. En la base del cerebro describe los cuerpos mamilares y 7 pares de nervios craneanos que corresponderían al óptico, oculomotor, abducens, trigémino, facial, vago y glosofaríngeo. Guido de Vigevano (1280 -1349), alumno de Mondino, también realizó disecciones en cadáveres y su manuscrito, Anathomia, publicado en 1345, marcó el comienzo del uso de las ilustraciones anatómicas en los libros de texto. En su texto, Guido de Vigevano mostró por primera vez 6 láminas de la cabeza, cerebro y columna vertebral. Estos dibujos, a pesar de ser esquemáticos y rudimentarios, pueden considerarse los primeros dibujos neuroanatómicos en la historia de la neurociencia. En una de estas láminas mostraba el cerebro sin meninges y con 5 orificios, dos representaban a los nervios olfatorios y los restantes, a los ventrículos. Leonardo Da Vinci (1452-1519) realizó algunos dibujos del cerebro y moldes de cera de los ventrículos, entre otras cosas. Andrés Vesalio (1514-1564) disconforme con las inexactitudes de la tradición galénica hizo un formidable avance en el estudio morfológico, con alta precisión y detalle en neuroanatomía. En el Libro VII de su brillante obra De Humani Corpori Fabrica, publicada en 1543, ilustró al cerebro en partes, por secciones. Describió claramente los núcleos de la base, el hipocampo, el fórnix, la cápsula interna, y varias estructuras del sistema nervioso central con la exactitud casi de un atlas moderno, aunque fue poco preciso con el sistema nervioso periférico. Bartolomeo Eustaquio (1500/1510 -1574) describió asombrosamente al sistema nervioso vegetativo, dibujó el trayecto de los pares craneales de forma más completa que Vesalio, pero sus trabajos, igual que Da Vinci, fueron publicados muchos años después de su muerte. En 1561, Gabriel Falopio publicó (1523 — 1562) "Observationes Anatomicae" y describió algunos de los pares craneanos. Coiter de Montpellier (1534-1576), discípulo de Falopio, describió las dos raíces de los nervios accesorios y distinguió la sustancia gris de la blanca en la médula espinal. <img style="height: auto; width: 500px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/483e5ddaca25afd4e582bab9dc226095.jpg" alt="" /> Dibujo de la base del encéfalo publicado en De I lumani Corporis Fabrica <img style="height: auto; width: 500px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/c6860189690c2fa7c21a86bbc534b56c.jpg" alt="" /> Thomas Willis Thomas Willis (1621-1675) en su obra Cerebro Ana-tome publicada en 1664 introdujo numerosas precisiones relativas al sistema nervioso vegetativo, propuso una nueva clasificación de los pares craneales y mostró la primera figura del polígono arterial que lleva su nombre, aunque había sido descrito anteriormente por Johann Jacob Wepfer (1620 - 1695) en 1647. En su libro introdujo una serie de novedosas técnicas, que consistieron en observaciones microscópicas, vivisección en animales e inyección de sustancias coloreadas y solidificables; además fue el pionero de la descripción de fascículos de fibras del sistema nervioso central.2 Samuel Thomas Soemmerring (1755-1830) fue uno de los más experimentados y renombrados neuroanatomistas de finales del siglo XVIII. En su tesis de doctorado de 1778 clasificó a los nervios craneales en doce pares, siendo la clasificación aceptada actualmente con escasas modificaciones. Además realizó importantes estudios sobre el sistema nervioso central, periférico y simpático; demostró el cruzamiento de las fibras del nervio óptico y describió la mácula lútea en la retina en 1791.3 <img style="height: auto; width: 500px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/f43e14fea6bc440e72072dbea3d90c39.jpg" alt="" /> Dibujo de la base del encéfalo publicada en Cerebro Anatome En el año 1895, conservándose la clasificación de Soemmerring y publicándose en la Nomenclatura Anatómica Internacional de Basilea, se formalizó el sistema numérico para nombrar a los nervios craneanos. El estudio morfológico luego se fue orientando hacia la anatomía comparada y hacia la embriología. Con la difusión y desarrollo del microscopio óptico se avanzó sobre el conocimiento histológico, y finalmente el estudio fisiológico desplazó lentamente al morfológico.2 En cuanto a los nervios craneales, los anatomistas han tenido siempre especial interés por ellos y su denominación y descripción ha sido confusa y variable a través de la historia. La información es abundante, muchas veces imprecisa y contradictoria, por lo cual tratamos de utilizar las fuentes, a nuestro juicio, más serias y convincentes; pudiendo disentir con las posturas de otros autores. NERVIO OLFATORIO La palabra olfatorio proviene del latín olfacere, "oler", pertinente al sentido del olfato.4 Si bien el tracto olfatorio siempre tuvo alguna mención en los escritos antiguos, este no fue constantemente considerado como un par craneal. Galeno lo describió como una estructura de consistencia más suave que el resto de los nervios y con una cavidad en su interior, Concluye que este último espacio era una prolongación del ventrículo, pero no percibió que esta cavidad se encontraba solo presente en ciertos mamíferos y no en el hombre. Además consideraba al nervio olfatorio y a la médula espinal como prolongaciones del encéfalo. Conforme a la Teoría de los cuatro humores la pituita o flema era una secreción mucosa que procedía del cerebro y de los pulmones y que circula por los nervios, por lo que el nervio olfatorio era para Galeno una vía de salida de las secreciones nasales desde la masa cerebral, pasando por la lámina cribosa del etmoides.5,6 Algunos atribuyen a Gabriele de Zerbis (1445-1505), médico, anatomista y filósofo italiano la primera mención del nervio olfatorio. Alessandro Achillini (1463-1512) estableció de manera correcta su función. Andrés Vesalio denominó a la hipófisis "glándula pituitam cerebro excipiens" y también pensó que secretaba moco en la nariz, una opinión que se conservó hasta el siglo XVII. Realdo Colombo (1516-1559), Bartolomeo Eustaquio, Gabriel Falopio y Caspar Bauhin (1560-1624) comentaron sobre los tractos olfatorios y a menudo se referían a ellos como procesos mamilares. A pesar de esto, ellos reconocían su rol en el olfato, pero no lo consideraban como un par craneal.4,7 Thomas Willis fue el primero en considerar al tracto olfatorio como nervio craneal, señalándolo como el primer par, a diferencia de las demás clasificaciones, que nominaban primero al nervio óptico.4 NERVIO ÓPTICO Alcmeon en el siglo VI a. C, realizó la primera descripción del nervio óptico, afirmando que el espíritu y los procesos intelectuales residían en el encéfalo, y describiendo al nervio óptico como dos canales cuya función era la de conducir el espíritu, permitiendo así la visión desde el cerebro a los ojos,8 Hipócrates en "De Lacio in Homine" citó brevemente al nervio óptico como la vena que originada en el cerebro llegaba a cada ojo. Aristóteles estudió la anatomía ocular fundamentalmente en animales, describió tres conductos originados en los ojos que penetran en el cráneo (probablemente se trate del quinto par y los vasos originados en el ojo). Herófilo fue el creador de la palabra "retina" y Aurelius Cornelius Celsus (25-50 a. C.) en el libro VI de su obra "De Medicina", trató acerca del la anatomía del ojo. El quiasma óptico fue descrito por primera vez por Rufus de Efeso (98-117) en el siglo III.8 Galeno afirmó que los nervios ópticos corrían desde los ventrículos laterales del cerebro, que se cruzaban y comunicaban entre ellos. Al sitio de cruce de los nervios ópticos lo denominó quiasma óptico (derivado del griego optikos, "de o para la vista"; chinsma, "un cruce", semejante a la letra X, que se pronuncia chi oji), afirmó que este nervio se comportaba de forma muy diferente de lo que vemos en cualquier otra parte del cuerpo, pues dentro del ojo se expandía como una estructura curva, reticular, correspondiendo exactamente a la forma del globo ocular. Interpretó también que los nervios ópticos eran huecos, de donde supuso que los nervios periféricos eran tubos finísimos por cuyo interior avanza el espíritu animal para dotar de sensibilidad y movimiento.4,8 Se sostiene que la primera ilustración occidental del quiasma óptico fue elaborada por Leonardo Da Vinci en el año 1505 sin aportar nuevos elementos a las anteriores descripciones.7 Vesalio en su brillante obra De Humani Corpori Fabrica publicada en 1543 consideró en el Libro VII, a diferencia de Galeno, que en el quiasma los dos nervios corrían juntos, pero que no se conectaban entre ellos. Además rechazó la idea galénica de que los nervios ópticos eran huecos, pues nunca los había encontrado así en sus numerosas disecciones; aunque esta cuestión solo pudo ser aclarada muchos años después gracias a Johann Gottfried Zinn (1727-1759), quien sugirió un punto de conciliación entre las divergentes opiniones y afirmó que el nervio óptico aparentaba ser hueco solo si se examinaba después del origen de la arteria central de la retina.8 Costanzo Varolio (1543- 1575) publicó en 1573 "De Neruis Opticis", el primer trabajo dedicado al nervio óptico. El concepto más relevante fue asignar el origen del nervio en la pared posterior del bulbo raquídeo. Esta idea fue esbozada previamente por Eustaquio en el libro "Tabula Anatomicae", en 1552, allí también afirmó que el nervio terminaba en el área nasal del globo ocular. El trabajo de Eustaquio recién fue ampliamente conocido a través de la obra de Lancisi en 1714. <img style="height: auto; width: 500px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/e20da19f3f7b1f9e5e0e7b127438429b.jpg" alt="" /> Dibujo publicado en un tratado de óptica de Ibn Al Haythan (1083), El diagrama ilustra con precisión la anatomía del ojo, el nervio y quiasma óptico. El origen, trayecto y constitución del nervio óptico fue sustancialmente delineado hacia la segunda mitad del siglo XVI. Rene Descartes (1596-1650) negó que el nervio óptico cruzara y se originara (o terminara) en el tercer ventrículo. Afirmó que las imágenes alcanzaban la glándula pineal, el centro de la sensación, donde la visión se convertía en binocular. A Descartes debe dársele el crédito de la primera hipótesis de la proyección topográfica de la imagen de la retina en el cerebro. En 1664, Willis en su libro "Cerebri Anatome" hizo una precisa descripción de los nervios y la vía óptica pero sostuvo que éstos eran huecos. Durante el siglo XVII William Briggs (1642-1704), describió la papila óptica en su obra "Ophthalmographia: sive oculi ejusque partium descriptio anatomice; nec non, ejusdem Nova, visionis teoría", publicando en 1676. En la misma época, Anton Van Leeuwenhoeck (1632-1723) describió la capa de bastones de la retina y Edmundo Mariotte (1620-1684) investigó la función visual de la papila óptica. Estudios microscópicos realizados por Antoni van Leeuwenhoek (1622-1723) en 1717 y Felice Gaspar Fontana (1720 -1805) en 1779 confirmaron la estructura compacta del nervio, pero fue necesario que William Hyde Wollaston (1776- 1828) en 1824 aportase material clínico y que estudios histológicos confirmen esta idea.8 Jacobus Beninius Winslow (1669-1760) reportó que dentro del quiasma podía haber un cruzamiento de fibras. Esta hipótesis planteada en 1704 por Isaac Newton (1643-1727), fue brillantemente descripta e ilustrada por John Taylor (1708 -1772) utilizando platos de cobre, e interpretando correctamente la integración binocular de la visión.8 Finalmente en 1786, Samuel Thomas Soemmerring también describió detalladamente el quiasma óptico y su cruzamiento de fibras. <img style="height: auto; width: 500px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/119bf23d021714647f1cbdbafe1077fd.jpg" alt="" /> Fig. 6. Samuel Thomas Soemmerring <img style="height: auto; width: 500px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/ab049e609b98f3d84b27239716ed72f9.jpg" alt="" /> Dibujo del Sistema Nervioso Central publicado en Tabulae Anatomicae. De numerosos tratados árabes sobre el nervio óptico ninguno agregó conocimiento alguno al saber occidental, aunque sí lograron un indiscutible mérito al realizar el primer esquema del nervio óptico y del quiasma.8 NERVIOS OCULOMOTOR, TROCLEAR Y ABDUCENS El nombre oculomotor proviene del latín oculus, "ojo"; motor, "mover". Troclear proviene del latín trochlearis, "semejando una polea". Abductor proviene del latín "tirando hacia fuera".4 Los nervios que llegan a los músculos extraoculares fueron descritos por Galeno como nervios duros o de función motora, dispuestos en un solo tronco que luego se dividía para llegar a cada uno de los músculos. Ningún anatomista pre-vesaliano, ni aún el mismo Vesalio que terminó con muchos de los dogmas de Galeno, se atrevió a modificar la concepción anatómica de estos nervios. Eustaquio en una de sus láminas publicada luego de su muerte, en el año 1714, mostró la base del cerebro distinguiendo los nervios oculomotor, troclear y abducens pero, desgraciadamente no escribió ningún texto acompañando sus imágenes.7 Falopio en 1561 publicó Observationes Anatomicae con significativa información sobre los nervios craneales, aunque sin ilustraciones. Confeccionó una nueva clasificación en la cual el segundo par era el nervio oculomotor, describiendo su recorrido intraorbitario, sus divisiones y funciones. Describió además un nervio, al que denominó cuarto par craneal y que se unía al músculo recto lateral. Por último, fue el primero que habló claramente del nervio troclear como "el nervio destinado al músculo que atraviesa la tróclea", detallando que este nacía en la región de los tubérculos cuadrigéminos y que luego entraba en la órbita, región donde su tendón formaba un ángulo a través de una onda ligamentosa de forma similar a una polea. Este mismo nervio ya había sido brevemente mencionado por Achillini.7,9 La denominación de patético utilizada para el nervio troclear se le adjudica a Willis, al parecer significa "emoción profunda" y pareciera referirse a los rostros representados en la iconografía de la época, Al parecer fue William Molins (1617-1691), un cirujano inglés, quien bautizó como troclear a este nervio en 1670.4.5 En 1885 Ludwig Edinger (1855 - 1918) describió el núcleo que conocemos como Núcleo de Edinger-Westphal. NERVIO TRIGÉMINO El nombre trigémino proviene del latín tres, "tres"; geminus, "gemelos", llamado de esta manera porque el nervio tiene tres divisiones: oftálmica, maxilar y mandibular.4 Para Galeno el nervio trigémino estaba formado por dos pares distintos, el tercero y el cuarto, este último representado por la actual rama motora. También notó que era diferente al resto de los nervios porque poseía una cubierta de duramadre que lo envolvía, Falopio hizo la primera descripción detallada del nervio señalando que sus tres ramas surgían de un mismo tronco. Manifestó que la primera rama entraba en la órbita por la hendidura orbitaria superior y luego se dividía, que la segunda pasaba por el agujero del maxilar y la tercera, más larga, se dirigía a los músculos de la masticación, la piel y la lengua. En 1664 Willis elaboró una clara descripción del nervio, aunque sin brindar nuevos datos a los ya conocidos. Para algunos probablemente, la denominación de nervio oftálmico para la primera rama trigeminal sea el único aporte real de Willis a la anatomía. Raymond Vieussens (1641-1730) en 1685 describió al nervio trigémino en relación con su ganglio ubicado en una pequeña fosa cubierta por meninges, mencionó la relación del ganglio con la arteria carótida y la relación de la pared del seno cavernoso con la rama oftálmica del trigémino y los nervios destinados a los músculos extraoculares, Dividió al nervio en dos ramas mayores, anterior y posterior. Afirmó que la primera se dividía en una rama menor superior y en una rama menor inferior (actualmente ramas oftálmica y maxilar). La rama posterior es la que se dirigía a los músculos de la masticación (actualmente rama mandibular). Al parecer fue Winslow, en 1732, quien utilizó por primera vez el término trigémino para referirse a este nervio. La mayor parte de la nomenclatura del trigémino deriva de Johann Friedrich Meckel (1724-1774), quien presentó en 1748 la más completa obra sobre este nervio publicada hasta ese momento. Además usó el término cavea al especificar el hueco formado por las dos capas de duramadre que cubren al ganglio, la fosa descripta previamente por Vieussens. Meckel dividió al nervio en tres ramas, oftálmica, maxilar superior y maxilar inferior; describió en detalle cada una de las ramas y fue el primero en observar al ganglio esfenopalatino.7 En 1765 Anton Balthasar Raymund Hirsch, discípulo de Johann Lorenz Gasser (1723-1765), designó al ganglio semilunar con el epónimo de Gasser, quien había descrito al ganglio en su tesis.4 El anatomista alemán Heinrich August Wrisberg (1739-1808), en 1777, fue el primero en concebir al trigémino como un mismo nervio formado por dos raíces separadas, una raíz sensitiva destinada principalmente a los tegumentos de la cara y una raíz motora destinada a los músculos de la masticación.7 NERVIO FACIAL Y AUDITIVO Los anatomistas que precedieron a Galeno, entre ellos Marino o Marinus (130 a.c), los consideraban como una sola estructura; el mismo Galeno los apreciaba como entidades distintas pero no quiso romper con las enseñanzas de sus predecesores, Por Galeno sabemos que Marinus describió a los nervios mandibulares del trigémino como el cuarto par; al auditivo y facial como el quinto par, considerándolos en conjunto, y al hipogloso como el sexto, Willis dividió a este nervio en una porción dura (facial) y la porción mollis (auditiva). Falopio los numeró como un solo par, aunque describió detalladamente su recorrido de forma separada, junto con la descripción del canal que lleva su nombre.7 Wrisberg describió al nervio intermediario, raíz lateral del nervio facial que contiene componentes viscerales motor y sensitivo y ubicado entre este último y el nervio vestibulococlear, Correspondió a Samuel Thomas Soemmerring en 1778 diferenciarlos como dos nervios distintos. En un acto de aprecio a su maestro, denominó al nervio intermediario como nervio de Wrisberg,4 7 Sir Charles Bell (1774-1842) en 1830 los describió como un solo par, aunque fue el primero en distinguir los roles motores y sensoriales del nervio facial y trigémino,7 En 1908 Vladimir Mikhailovich Bekhterew (1857-1927) describió el núcleo superior del nervio vestibular (núcleo de Bekhterew). Restaría hacer una breve mención sobre un importante ramo del nervio facial, el nervio del conducto pterigoideo, conocido tradicionalmente como nervio vidiano. Fue descrito por Guido Guidi (1509-1569), pero como en aquella época era de buena costumbre latinizar los nombres y apellidos, Guidi se hizo llamar Vidius, y así dio su nombre al nervio, arteria y canal.9 NERVIO GLOSOFARÍNGEO, VAGO Y ACCESORIO El nombre Glosofaríngeo proviene del griego glossa, "lengua"; pharynx, "faringe". El nombre Vago proviene del latín vegari, "vagabundo"; se refiere al andar errático de este nervio por el tórax y el abdomen. 4, 5 Hasta el siglo XVIII eran considerados como una sola estructura, debido a su salida común en la base del cráneo. Galeno aseveró que se trataba de una formación con tres raíces, numerándolo como sexto par craneal, tal como luego hizo Vesalio. Falopio en 1561 solo distinguió dos nervios, al menor lo identificó como glosofaríngeo y al resto como el nervio vago. Willis en 1664 descubrió las fibras espinales del accesorio que ascienden para unirse con el componente craneal y formar así un solo nervio, aunque algo similar ya había sido mostrado por Eustaquio. Al parecer el nombre accesorio se eligió porque este nervio recibe una raíz adicional de la parte superior de la médula espinal, y fue Charles Bell quien quiso llamar a este nervio como accesorio de Willis. En cuanto al nervio vago, Willis no sólo entendió la distinción anatómica entre nervio vago y nervios simpáticos, sino que también apreció su significado funcional. En cuanto al glosofaríngeo, Soemmerring atribuyó el nombre glosofaríngeo a Albrecht von Haller (1708-1777). En 1790 Johannes Ehrenritter, anatomista austríaco y profesor de la Escuela de Viena de cuya vida se conoce muy poco, describe el ganglio del glosofaríngeo; muriendo en ese mismo año. El nervio vago fue descripto por Marinus alrededor del año 100 d. C. y su nombre (vago) fue acuñado por Domenico de Marchetti (1626-1688) de Padua.4,7 NERVIO HIPOGLOSO El nombre Hipogloso proviene del griego hypo, "abajo"; glossa, "lengua".4 Este nervio fue diferenciado desde los tiempos de Galeno del resto de los pares craneales, debido a su claro origen pre-olivar.7 Al parecer fue tan clara su terminación por debajo de la lengua que poco se ha escrito sobre este nervio. Fue denominado hipogloso por Winslow. Willis lo enumeró como el noveno nervio craneal y Soemmerring como el duodécimo.4 CONCLUSIÓN Los sistemas de clasificación de los pares craneales han ido cambiando con el transcurso del tiempo. Distintos anatomistas han brindado sus aportes, aunque sólo algunos de ellos lo han hecho de forma notable (Tabla 1). Galeno realizó una clasificación de siete pares craneales, numerando al trigémino en dos pares distintos, omitiendo al olfatorio, troclear y confundiendo a otros; pero sus errores no fueron corregidos hasta 1.500 años más tarde. Tabla 1. Tabla comparativa de las distintas denominaciones de los pares craneales <img style="height: auto; width: 600px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/79488600c55c5a0e124592403f21acf4.jpg" alt="" /> Al parecer Andrés Vesalio, para evitar confusiones, no modificó la antigua clasificación de los nervios craneales propuesta por Galeno, aunque sí reconoció un número superior de ellos. Si bien no pudo encontrar los orígenes de estos y pese a cierta confusión en su distribución periférica, el nivel de conocimientos e ilustraciones está muy por encima del de sus contemporáneos. Falopio mantuvo una clasificación de ocho pares, clarificó la inervación de los músculos extraoculares y enfatizó sobre la singular naturaleza de los nervios trigémino, facial, auditivo y glosofaríngeo. Thomas Willis numeró al tracto olfatorio como primer par craneal, nombró la primera división del trigémino como nervio oftálmico y mostró al nervio espinal de forma separada. Su nueva clasificación de nervios craneales estuvo basada en el orden de sucesión en el que atraviesan los orificios de salida del cráneo, y fue la que perduró hasta finales del siglo XIX, cuando apareció la figura de Soemmerring. Samuel Soemmerring los clasificó según el orden de emergencia del neuroeje y del orificio craneal por el que salen; suprimió el antiguo décimo par, el nervio suboccipital, y lo colocó entre los raquídeos. El octavo par fue separado en glosofaríngeo, vago y accesorio. Si bien esta clasificación perdura actualmente, podríamos citar como inexactitudes que el nervio intermediario y la rama motora del trigémino no han sido numeradas individualmente, y que el tracto olfatorio y el nervio óptico, siendo prolongaciones diencefálicas, son considerados como pares craneales. Es así que finalmente, si bien se aprecian ciertas falencias en los sistemas de clasificación, los anato mistas que los confeccionaban eran concientes de más detalles de los que indicaban en su enumeración. Por lo tanto se observa que en ciertas ocasiones, tanto ayer como hoy, la tradición anatómica supera a la exactitud científica, y que es esta tradición, con sus aciertos y errores, es la que puede dominar al lenguaje médico.<hr /> Bibliografía 1. Laín Entralgo P, Historia Universal de la Medicina, antigüedad clásica: t,2, Barcelona: Salvat Editores, 1971. pp. 53-94 2. Williams P, Warwick R, Gray Anatomía, 36° edición, Madrid: t,2, Churchill Livingstone, 1985, p, 894 3. Laín Entralgo P, Obcit, medicina moderna: t,4, p, 289 4. Afifi AK, Bergman RA, Neuroanatomía Funcional, 1° edición, México, McGraw-Hill Interamericana Editores, 1999 5. Ortiz de Zarate Julio, Ortiz de Zarate Julieta, Algunas curiosidades de la nomenclatura neuroanatómica, Revista Neurológica Argentina 1987; 13: 49-55 6. Laín Entralgo P, Historia Universal de la Medicina, antigüedad clásica: t,2. Barcelona: Salvat Editores, 1971, p 245 7. Flamm E, Historical observations on the cranial nerves. J Neurosurgery 1967; 27: 285-97 8. Ferruccio Moro MD, The anatomy and physiology of the optic nerve: historical notes, Metabolic, Pediatric and Systemic Ophthalmology 1989; 12: 7-12 9. Laín Entralgo P, Obcit, medicina moderna: t,4, p 63 10. Ibid, pp 65 - 66 11. Ibid. p 59 12. Malomo AO, Idowu 0E, Osuagwu FC, Lessons from History: Human Anatomy, from the 'Origin to the Renaissance, Int. J. Morphol, 2006, 24(1): 99-104 13. Shaw, JP A history of the enumeration of the cranial nerves by European and British anatomists from the time of Galen to 1895, with comments on nomenclature, Clinical Anatomy 1988-1995, Volumen 5, Páginas 466-484 14. Souayah N, Greenstein J, Insights into neurologic localization by Rhazes, a medieval Islamic physician, Neurology 2005; 65: 1258 15. Testut L, Latarjet A, Tratado de Anatomía Humana, 9° edición, Barcelona: t,3, Salvat Editores, 1961, pp, 54-6 16. Laín Entralgo P, Obcit, medicina moderna: t,4. p, 218 Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Aspectos Históricos Sobre los Nervios Craneales Subject The topic of the resource Neurocirugía Description An account of the resource Artículo Original Creator An entity primarily responsible for making the resource Marcelo Acuña Agustín Folgueira Andrea Sinagra Marisa Pérez Guillermo Larrarte Horacio A. Conesa Publisher An entity responsible for making the resource available Graciela Zúccaro Date A point or period of time associated with an event in the lifecycle of the resource Marzo 2010 Rights Information about rights held in and over the resource Asociación Argentina de Neurocirugía Language A language of the resource Español Abstract A summary of the resource. Este trabajo revisa la perspectiva histórica en la descripción de los 12 nervios craneanos hecha por los anatomistas clásicos, utilizando textos tradicionales y traducciones modernas. La historia de la enumeración de los nervios se remonta a Galeno con su clasificación en 7 pares, pasando por los 9 pares de Willis (1664) y los 12 pares de Soernmerring (1778). Hubo contribuciones de anatomistas medievales como Achillini, Berengario de Carpí. y Massa, a pesar de las prohibiciones que pesaron sobre los estudios anatómicos hasta el siglo XVI. La clasificación de los nervios craneanos en 9 pares se siguió utilizando hasta fines del siglo XIX, a pesar de que ya había sido aceptada su clasificación en 12 pares hacia 1778. Se recuerda también a aquellos autores que describieron estructuras individuales y las nombraron por primera vez. Extras Revista Argentina de Neurocirugía Lugar de Realización Lugar de Realización Instituto de Morfología J. J. Naón, Unidad de Neurociencias. Centro de Neuroanatomía, 1a Cátedra de Anatomía Facultad de Medicina, Universidad de Buenos Aires, Argentina Correspondencia marceloacuna@fibertel.com.ar Anatomía historia pares craneanos https://aanc.org.ar/ranc/files/original/42f0e38b2b82771e365447f8f0d2dda1.gif 849126334cc8b07826a548ede342a980 Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Fig. 1. Posición de la cabeza del paciente e incisión en piel, necesaria para realizar un abordaje orbitocigomático en tres piezas. Note que la incisión comienza unos milímetros por debajo del borde inferior del arco cigomático y finaliza a nivel de la línea pupilar contralateral. Existe una zona de seguridad, llamada "triángulo cigomaticofacial", que se ubica por debajo del arco cigomático justo por delante del trago; dicha zona se encuentra libre de ramas del nervio facial. https://aanc.org.ar/ranc/files/original/297581728f3d29df036ca0efddad1449.gif 5be63f40c2041e53d9af96e613f0bc9a Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Fig. 2. Disección subgaleal e interfacial para exponer el arco cigomático, el cigoma y el reborde orbitario. 1, arco cigomático; 2, cigoma; 3, reborde orbitario; 4, sutura coronal; 5, hoja superficial de la aponeurosis temporal (disección subgaleal); 6, hoja profunda de la aponeurosis temporal (disección interfacial). https://aanc.org.ar/ranc/files/original/9d632f95acb0a43fdc127bf25a813c3a.gif eda56d1ff2d5e98e3d1a418c5ebf77c3 Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Fig. 3. Se muestran los dos cortes (anterior y posterior) realizados al arco cigomático, liberando y traccionando el mismo, junto con el músculo masetero, hacia abajo (primera pieza ósea del abordaje). 1, corte posterior; 2, corte anterior; 3, arco cigomático traccionado hacia abajo. https://aanc.org.ar/ranc/files/original/65c0b191d740698c35513eba4a5b4dd3.gif 35013261d212aae871654f182658ef0f Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Fig. 4. El músculo temporal ha sido desinsertado y movilizado hacia abajo, pasando a través del espacio que dejó el arco cigomático, que fue previamente descendido. Se ha dejado un pequeño "manguito" de músculo, a nivel de la línea temporal superior, para suturar el músculo durante el cierre. 1: corte posterior del arco cigomático; 2: músculo temporal reflejado hacia abajo; 3: "manguito" de músculo temporal a nivel de la línea temporal superior; 4: sección posterior del músculo temporal; 5: sutura escamosa. https://aanc.org.ar/ranc/files/original/f5c0aea63f3459e70fd2ba057237b94a.gif 30d97ec4056059fc15dd91198787276c Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Fig. 5. Craneotomía fronto-temporoesfenoidal ya realizada (segunda pieza ósea del abordaje). 1: corte posterior del arco cigomático; 2: músculo temporal reflejado hacia abajo; 3: borde inferior de la craneotomía, a nivel del piso de la fosa media; 4: techo orbitario; 5: pared lateral orbitaria; 6: duramadre frontal; 7: duramadre temporal. https://aanc.org.ar/ranc/files/original/433aa78628e1868413b2912a576954d5.gif 2d73145cd58528b80f97d8a438bc122e Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Fig. 6. Abordaje orbitocigomático completo. La osteotomía orbitaria ya fue realizada (tercera pieza ósea del abordaje). 1: corte posterior del arco cigomático; 2: músculo temporal reflejado hacia abajo; 3: borde inferior de la craneotomía, a nivel del piso de la fosa media; 4: periórbita del techo orbitario; 5: periórbita de la pared lateral orbitaria; 6: duramadre frontal; 7: duramadre temporal. https://aanc.org.ar/ranc/files/original/8e23a32a4fe37c755b70568235161fd7.gif 85384f5ba943aaec1b9bfe08c9a35871 Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Fig. 7. Cortes óseos, en orden secuencial, necesarios para realizar un abordaje orbitocigomático en tres piezas. A, vista lateral. B, vista anterior. 1: corte posterior del arco cigomático, justo por delante de la articulación temporomandibular; 2: corte anterior del arco cigomático, justo a nivel donde dicho arco se une con el cigoma; 3: craneotomía fronto-temporo-esfenoidal. El "keyhole" está representado como un círculo de color negro; 4: corte a nivel del reborde orbitario superior y techo orbitario; 5: corte a nivel de la pared lateral orbitaria; 6: corte a nivel del cigoma, siguiendo una línea que pasa por el borde superior del arco cigomático. https://aanc.org.ar/ranc/files/original/750fe7bc31e29d0c97cf46e4dff035ff.pdf 244cc6b162be68e77de8f8d47d09587e Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Volumen 22 Número 2 Publisher An entity responsible for making the resource available Horacio Fontana Date A point or period of time associated with an event in the lifecycle of the resource Juhio 2008 Text A resource consisting primarily of words for reading. Examples include books, letters, dissertations, poems, newspapers, articles, archives of mailing lists. Note that facsimiles or images of texts are still of the genre Text. Text Any textual data included in the document Rev. argent. neurocir. v.22 n.2 Ciudad Autónoma de Buenos Aires abr./jun. 2008 Abordaje orbitocigomático en tres piezas. Nota técnica Álvaro Campero1,5, Carolina Martins2, Mariano Socolovsky3,5, Alexandre Yasuda4, Luís Domitrovic3 y Rafael Torino5 1 Servicio de Neurocirugía, Hospital Zenón Santillán, Tucumán, Argentina. 2 Servicio de Neurocirugía, Hospital Getúlio Vargas, Recife, Brasil. 3 Servicio de Neurocirugía, Hospital de Clínicas "José de San Martín", Buenos Aires, Argentina. 4 Servicio de Neurocirugía, Hospital Albert Einstein, San Pablo, Brasil. 5 Servicio de Neurocirugía, Hospital Británico, Buenos Aires, Argentina. <hr /> Correspondencia: alvarocampero@yahoo.com.ar Recibido: marzo 2008; aceptado: abril 2008. <hr /> RESUMEN Objetivo. Describir los detalles técnicos del abordaje orbitocigomático en tres piezas. Descripción. La exposición de partes blandas no difiere mayormente de la efectuada en una craneotomía frontopterional. La resección ósea es realizada en tres piezas, en el siguiente orden: 1) dos cortes, uno anterior y otro posterior, sobre el arco cigomático. Luego, dicho arco es llevado hacia abajo, junto con el músculo masetero; 2) craneotomía fronto-temporo-esfenoidal clásica; y 3) resección del reborde orbitario junto con su techo y su pared lateral. Conclusión. Las modificaciones descriptas en este trabajo permiten realizar, en forma fácil y segura, un abordaje orbitocigomático que permite una excelente exposición cerebral sin retracción, con muy buenos resultados cosméticos. Palabras clave: Abordaje orbitocigomático; Anatomía; Base de cráneo; Cigoma. ABSTRACT Objective To describe the technocal details of three-pieced orbitozygomatic approach. Descripción. Soft tissue exposure does not vary too much compared with the classical frontopterional approach. The osseous resection is made in three pieces: 1) two cuts, one anterior and one posterior, over the zygomatic arch. Then, the arch is reflected down, attached to the masseter muscle; 2) classical fronto-temporo-sphenoidal craniotomy; and 3) osteotomy of the orbital rim and roof and lateral wall of the orbit. Conclusion. Modifications described in the present paper show the technical remarks of the three-pieced orbitozigomatic approach, with good brain exposure and excellent cosmetic results. Key words: Anatomy; Orbitozygomatic approach; Skull base; Zygoma. <hr /> INTRODUCCIÓN El abordaje pterional (fronto-temporo-esfenoidal)1- 4 es uno de los más utilizados en neurocirugía. En las últimas tres décadas, los grandes avances en la cirugía de las lesiones localizadas en la base del cráneo se debieron entre otras cosas a una mayor remoción de hueso con el objeto de minimizar la retracción cerebral5. La craneotomía orbitocigomática5-18 es el resultado de la influencia de esta concepción. Desde que Jane et al12, Pellerin et al14, y Hakuba et al10 inicialmente describieran el abordaje orbitocigomático, numerosos reportes han descripto variantes del mismo. Así, algunos proponen realizarlo en una pieza6,7,11,12,17, mientras que otros autores sugieren realizarlo en dos piezas5,8,10,15,16,18. El propósito del presente trabajo, es describir una forma sencilla de realizar el abordaje orbitocigomático en tres piezas óseas. DESCRIPCIÓN Desde marzo de 2005 a diciembre de 2007 el abordaje orbitocigomático en tres piezas ha sido utilizado por los autores en 31 pacientes (12 tumores hipofisarios, 5 meningiomas del ala esfenoidal, 4 craneofaringiomas, 1 glioma del nervio óptico, 7 aneurismas de circuito anterior, 1 aneurisma de circuito posterior y 1 cavernoma del uncus del temporal). Técnica quirúrgica Posición. El paciente es colocado en posición supina, con la cabeza rotada hacia el lado contralateral entre 10 y 40°, de acuerdo al tipo de lesión. Asimismo, la cabeza es extendida y separada del hombro ipsilateral. Incisión (Fig. 1). La incisión comienza a nivel del borde inferior del arco cigomático, justo por delante del trago, y se extiende, por detrás de la línea de incisión del pelo, hasta la línea pupilar contralateral5. En el caso de que el paciente presente un tejido subcutáneo grueso, la incisión preauricular puede ser descendida, en forma segura, hasta 25 mm por debajo del borde superior del arco cigomático20. La posición anteroposterior de la incisión va a depender del tipo y localización de la lesión a tratar. <img style="height: auto; width: 500px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/42f0e38b2b82771e365447f8f0d2dda1.gif" alt=""" /> Fig. 1. Posición de la cabeza del paciente e incisión en piel, necesaria para realizar un abordaje orbitocigomático en tres piezas. Note que la incisión comienza unos milímetros por debajo del borde inferior del arco cigomático y finaliza a nivel de la línea pupilar contralateral. Existe una zona de seguridad, llamada "triángulo cigomaticofacial", que se ubica por debajo del arco cigomático justo por delante del trago; dicha zona se encuentra libre de ramas del nervio facial. Disección del colgajo (Fig. 2). Se comienza con una disección subgaleal, hasta que se reconoce tejido graso por arriba de la aponeurosis temporal. Dicho sector corresponde aproximadamente con el cuarto anterior del músculo temporal y se ubica justo por delante de la rama frontal de la arteria temporal superficial. Desde allí, se incide la hoja externa de la aponeurosis temporal, junto con la grasa interfacial, y se avanza en ese plano para proteger la rama frontal del nervio facial. Por dicho espacio interfacial transcurre una vena, con dirección perpendicular a la incisión, la cual debe ser coagulada y cortada. Luego, se expone por arriba el reborde orbitario, y por abajo el arco cigomático, y se avanza, en forma subperióstica, hasta exponer todo el reborde orbitario, el arco cigomático, y el sector posterior del hueso cigomático. <img style="height: auto; width: 500px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/297581728f3d29df036ca0efddad1449.gif" alt=""" /> Fig. 2. Disección subgaleal e interfacial para exponer el arco cigomático, el cigoma y el reborde orbitario. 1, arco cigomático; 2, cigoma; 3, reborde orbitario; 4, sutura coronal; 5, hoja superficial de la aponeurosis temporal (disección subgaleal); 6, hoja profunda de la aponeurosis temporal (disección interfacial). Sección del arco cigomático (Fig. 3). El arco cigomático es seccionado con dos cortes verticales, uno posterior inmediatamente por delante de la articulación temporomandibular y otro anterior justo por detrás de la unión del arco cigomático con el hueso cigomático (cortes 1 y 2). Así, el arco cigomático es movilizado, junto con el músculo masetero, hacia abajo. <img style="height: auto; width: 500px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/9d632f95acb0a43fdc127bf25a813c3a.gif" alt=""" /> Fig. 3. Se muestran los dos cortes (anterior y posterior) realizados al arco cigomático, liberando y traccionando el mismo, junto con el músculo masetero, hacia abajo (primera pieza ósea del abordaje). 1, corte posterior; 2, corte anterior; 3, arco cigomático traccionado hacia abajo. Desinserción del músculo temporal (Fig. 4). El músculo temporal es separado del cráneo mediante disección retrógrada, para así evitar una gran atrofia muscular postoperatoria. Un pequeño "manguito" de músculo y aponeurosis, a nivel de la línea temporal superior, es mantenido en posición, para la reinserción del músculo al final de la cirugía. Así, el músculo es llevado hacia abajo, a través del espacio que dejó el arco cigomático seccionado. Esta maniobra permite exponer el piso de la fosa media en su totalidad. <img style="height: auto; width: 500px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/65c0b191d740698c35513eba4a5b4dd3.gif" alt=""" /> Fig. 4. El músculo temporal ha sido desinsertado y movilizado hacia abajo, pasando a través del espacio que dejó el arco cigomático, que fue previamente descendido. Se ha dejado un pequeño "manguito" de músculo, a nivel de la línea temporal superior, para suturar el músculo durante el cierre. 1: corte posterior del arco cigomático; 2: músculo temporal reflejado hacia abajo; 3: "manguito" de músculo temporal a nivel de la línea temporal superior; 4: sección posterior del músculo temporal; 5: sutura escamosa. Craneotomía (Fig. 5). Una craneotomía pterional (fronto-temporo-esfenoidal) es realizada en forma habitual (corte 3). La cantidad de hueso frontal y temporal a remover va a depender del tipo y localización de la lesión a tratar. El ala mayor del esfenoides, al igual que la porción escamosa del hueso temporal, son drilados hasta exponer completamente la punta y borde lateroinferior de la duramadre temporal. Luego, el techo y la pared lateral de la órbita son extensamente drilados, hasta lograr una fina capa ósea. Esta última maniobra va a facilitar luego los cortes para realizar la osteotomía orbitaria. <img style="height: auto; width: 500px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/f5c0aea63f3459e70fd2ba057237b94a.gif" alt=""" /> Fig. 5. Craneotomía fronto-temporoesfenoidal ya realizada (segunda pieza ósea del abordaje). 1: corte posterior del arco cigomático; 2: músculo temporal reflejado hacia abajo; 3: borde inferior de la craneotomía, a nivel del piso de la fosa media; 4: techo orbitario; 5: pared lateral orbitaria; 6: duramadre frontal; 7: duramadre temporal. Remoción orbitaria (Fig. 6). El reborde orbitario, al igual que el techo y pared lateral de la órbita, son removidos. Para ello es necesario realizar tres cortes. Primero, el reborde orbitario, 1 cm lateral al borde medial frontal de la craneotomía, es seccionado. Así, queda un "escalón" de hueso sin remover para apoyar, en el cierre, el hueso de la craneotomía. El corte se extiende hacia atrás, a través del techo orbitario, aproximadamente 3 cm (corte 4). Luego, el corte cambia de dirección, y se dirige hacia la fisura orbitaria inferior a través de la pared orbitaria lateral (corte 5). Por último, la osteotomía se completa seccionando el reborde orbitario desde justo por arriba de la unión del arco cigomático con el hueso cigomático hasta la fisura orbitaria inferior (corte 6). En esta parte del abordaje es importante realizar una separación meticulosa entre la periórbita y el reborde orbitario y las paredes orbitarias, para evitar la exposición y salida de grasa periorbitaria. Generalmente donde la periórbita se encuentra más adherida al hueso es a nivel de la sutura frontocigomática. Por otro lado, se debe prestar especial atención al nervio supraorbitario; se sugiere destechar el conducto óseo a través del cual se superficializa, antes de continuar la disección, en caso de que el mismo sea un túnel cerral y no un canal abierto. <img style="height: auto; width: 500px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/433aa78628e1868413b2912a576954d5.gif" alt=""" /> Fig. 6. Abordaje orbitocigomático completo. La osteotomía orbitaria ya fue realizada (tercera pieza ósea del abordaje). 1: corte posterior del arco cigomático; 2: músculo temporal reflejado hacia abajo; 3: borde inferior de la craneotomía, a nivel del piso de la fosa media; 4: periórbita del techo orbitario; 5: periórbita de la pared lateral orbitaria; 6: duramadre frontal; 7: duramadre temporal. Cierre. Se realiza en el orden inverso al que ha sido realizado. Primero se recoloca y fija el hueso orbitario; luego la plaqueta fronto-temporo-esfenoidal; después se sutura el músculo temporal al manguito dejado a tal efecto; y por último se recoloca y fija el arco cigomático. Existen numerosos materiales de fijación ósea en el mercado, que pueden ser utilizados para evitar desplazamientos ulteriores, sin embargo, hemos tenido buenos resultados cosméticos con alambre y hasta con sutura irreabsorvible (por ejemplo, seda o nylon). DISCUSIÓN Las dos principales variantes del abordaje orbitocigomático son los realizados en una y dos piezas. En el primero, la craneotomía fronto-temporo-esfenoidal es elevada junto con la osteotomía orbitocigomática, mientras que en la vía en dos piezas, el colgajo óseo frontotemporo- esfenoidal es elevado en un primer paso, mientras que la pieza orbitocigomática es separada en un segundo tiempo. En los últimos diez años se ha refinado considerablemente la técnica, luego de importantes trabajos pioneros7,8,10,13-15,18,21. Así, Zabramski et al5, en 1998, publican el abordaje orbitocigomático en dos piezas. Por otro lado, Abdel Aziz et al1, en 2002, presentaron el abordaje orbitocigomático en una pieza. Por su parte, en 2006, Tanriover et al22 analizaron las ventajas y desventajas de realizar un abordaje orbitocigomático en una y dos piezas, demostrando que la principal ventaja del acceso en dos piezas es la mayor remoción orbitaria. El abordaje en tres piezas, propuesto por los autores, es una modificación de la descripción de Zabramski et al5 de dos piezas. La sección de la arcada permite lograr un segmento de 3 cm libre. Dicha sección fue propuesta por Delashaw et al8, y permite mantener la inserción del músculo masetero al arco cigomático. Así, el músculo temporal, luego de ser desinsertado del cráneo, es movilizado hacia abajo, empujando el arco cigomático ya seccionado. De esta manera, se logra una exposición bien basal del piso de la fosa media, necesaria para realizar una correcta craneotomía fronto-temporo-esfenoidal, y una exposición de la pared lateral de la órbita hasta el nivel de la fisura orbitaria inferior, necesaria para realizar la osteotomía orbitocigomática (Fig. 7A). <img style="height: auto; width: 500px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/8e23a32a4fe37c755b70568235161fd7.gif" alt=""" /> Fig. 7. Cortes óseos, en orden secuencial, necesarios para realizar un abordaje orbitocigomático en tres piezas. A, vista lateral. B, vista anterior. 1: corte posterior del arco cigomático, justo por delante de la articulación temporomandibular; 2: corte anterior del arco cigomático, justo a nivel donde dicho arco se une con el cigoma; 3: craneotomía fronto-temporo-esfenoidal. El "keyhole" está representado como un círculo de color negro; 4: corte a nivel del reborde orbitario superior y techo orbitario; 5: corte a nivel de la pared lateral orbitaria; 6: corte a nivel del cigoma, siguiendo una línea que pasa por el borde superior del arco cigomático. Con la craneotomía orbitocigomática se logra un mayor ángulo de visión y trabajo tanto en el plano horizontal como vertical23. La remoción de la porción orbitaria mejora el ángulo de trabajo horizontal, siendo útil cuando se utiliza un corredor subfrontal o transilviano. Por otro lado, la remoción del arco cigomático, con el descenso del músculo temporal por debajo del nivel del piso de la fosa media, mejora el ángulo de trabajo vertical, siendo útil cuando se utiliza un corredor pretemporal. Se desprende de lo analizado hasta aquí que mayor remoción ósea del hueso cigomático que la sugerida en el presente trabajo, no brinda mayor exposición basal y es de poca utilidad24 (Fig. 7A). Por otro lado, como lo demostró Schwartz et al25, el mayor beneficio de la vía orbitocigomática, en cuanto a incremento de exposición, es obtenido por el uso de la osteotomía orbitaria. Zabramski et al 5 proponen que el corte a nivel del techo orbitario debe llegar hasta la fisura orbitaria superior. Los autores consideran que para lograr dicho objetivo es necesario realizar una importante retracción del lóbulo frontal, a la vez que la resección de los últimos milímetros de techo orbitario no son de real utilidad para incrementar la exposición. Por lo tanto, los autores proponen realizar el corte del techo orbitario (corte 4) hasta 1 cm antes de la fisura orbitaria superior, y desde allí, cambiar de dirección en busca de la fisura orbitaria inferior (corte 5) (Fig. 7B). CONCLUSIÓN Las modificaciones descriptas en este trabajo permiten realizar, en forma fácil y segura, un abordaje orbitocigomático que permite una excelente exposición con muy buenos resultados cosméticos. <hr /> Bibliografía 1. De Oliveira E, Siqueira M, Tedeschi H, Peace DA. Technical aspects of the fronto-temporo-sphenoidal craniotomy. In Surgical Anatomy for Microsurgery VI: Cerebral Aneurysms and Skull Base Lesions. Tokyo, Sci Med Publications, 1993, pp 3-8. 2. Samson DS, Hodosh RM, Clark WK. Microsurgical evaluation of the pterional approach to aneurysms of the distal basilar bifurcation. Neurosurgery 1978; 3: 135-40. 3. Yasargil MG, Fox JL. The microsurgical approach to intracranial aneurysms. Surg Neurol 1975; 3: 7-14. 4. Yasargil MG, Antic J, Laciga R, Jain KK, Hodosh RM, Smith RD. Microsurgical pterional approach to aneurysms of the basilar bifurcation. Surg Neurol 1976; 6: 83-91. 5. Zabramski JM, Kiris T, Sankhla SK, Cabiol J, Spetzler RF. Orbitozygomatic craniotomy. Technical note. J Neurosurg 1998; 89: 336-41. 6. Abdel Aziz KM, Froelich SC, Cohen PL, Sanan A, Keller JT, van Loveren HR. The one-piece orbitozygomatic approach: the MacCarty burr hole and the inferior orbital fissure as keys to technique and application. Acta Neurochir (Wien) 2002; 144: 15-24. 7. Al-Mefty O. Supraorbital-pterional approach to skull base lesions. Neurosurgery 1987; 21: 474-7. 8. Delashaw JB Jr, Tedeschi H, Rhoton AL Jr. Modified supraorbital craniotomy. Technical note. Neurosurgery 1992; 30: 954-6. 9. Fujitsu K, Kuwabara T. Orbitocraniobasal approach for anterior communicating artery aneurysms. Neurosurgery 1986; 18: 367-9. 10. Hakuba A, Liu S, Nishimura S. The orbitozygomatic infratemporal approach: a new surgical technique. Surg Neurol 1986; 26: 271-6. 11. Hayashi N, Hirashima Y, Kurimoto M, Asahi T, Tomita T, Endo S. One-piece pedunculated frontotemporal orbitozygomatic craniotomy by creation of a subperiosteal tunnel beneath the temporal muscle: technical note. Neurosurgery 2002; 51: 1520-4. 12. Ikeda K, Yamashita J, Hashimoto M, Futami K Orbitozygomatic temporopolar approach for a high basilar tip aneurysms associated with a short intracranial internal carotid artery. A new surgical approach. Neurosurgery 1991; 28: 105-10. 13. Jane JA, Park TS, Pobereskin LH, Winn HR, Butler AB. The supraorbital approach. Technical note. Neurosurgery 1982; 11: 537-42. 14. McDermott MW, Durity FA, Rootman J, Woorhurst WB Combined frontotemporal-orbitozygomatic approach for tumors of the sphenoid wing and orbit. Neurosurgery 1990; 26: 107-16. 15. Pellerin P, Lesoin F, Dhellemes P, Donazzam M, Jomin M. Usefulness of the orbitofrontomalar approach associated with bone reconstruction for frontotemporosphenoid meningiomas. Neurosurgery 1984; 15: 715-8. 16. Pontius AT, Ducic Y. Extended orbitozygomatic approach to the skull base to improve access to the cavernous sinus and optic chiasm. Otolaryngol Head Neck Surg 2004; 130: 519-25. 17. Shigeno T, Tanaka J, Atsuchi M. Orbitozygomatic approach by transposition of temporalis muscle and one-piece osteotomy. Surg Neurol 1999; 52: 81-3. 18. Sindou M, Alaywan M. La dépose orbitaire et/ou zygomatique dans l'abord des lésions proches de la base du crane. Technique chirurgicale, étude anatomique et analyse d'une série de 24 cas. Neurochirurgie 1990; 36: 225-33. 19. Socolovsky M, Campero A, Chiaradio P, Fernández J, Goland J, Fernández Pisani R, Basso A Abordaje orbitocigomático modificado. Rev Argent de Neuroc 2001; 15: 13-8. 20. Campero A, Socolovsky M, Martins C, Yasuda A, Torino R, Rhoton AL. Facial-zygomatic triangle: a relationship between the extracranial portion of facial nerve and the zygomatic arch. Acta Neurochir (Wien) (En prensa). 21. MacCarty CS. The surgical treatment of intracranial meningiomas. Springfield, Charles C. Thomas, 1961, pp 57-60. 22. Tanriover N, Ulm AJ, Rhoton AL Jr, Kawashima M, YoshiokaN, Lewis SB. One-piece versus two-pieces craniotomy: quantitative and qualitative considerations. Neurosurgery 2006; 58(ONS Suppl 2): ONS-229-ONS-37. 23. Figueiredo EG, Deshmukh P, Zabramski JM, Preul MC, Crawford NR, Siwanuwatn R, Spetzler RF. Quantitative anatomic study of three surgical approaches to the anterior communicating artery complex. Neurosurgery 2005; 56(ONS Suppl 2): ONS-397-ONS-405. 24. González LF, Crawford NR, Horgan MA, Deshmukh P, Zabramski JM, Spetzler RF. Working area and angle of attack in three cranial base approaches: pterional, orbitozygomatic, and maxillary extension of the orbitozygomatic approach. Neurosurgery 2002; 50: 550-7. 25. Schwartz MS, Anderson GJ, Horgan MA, Kellog JX, McMenomey SO, Delashaw JB. Quantification of increased exposure resulting from orbital rim and orbitozygomatic osteotomy via the frontotemporal transsylvian approach. J Neurosurg 1999; 91: 1020-6. <hr /> COMENTARIO Los autores comunican su experiencia en ese tipo de abordaje, descripto por Hakuba en 1986. En un lapso de aproximadamente 34 meses, el procedimiento fue utilizado en 31 pacientes, cifra realmente numerosa, casi una por mes, para estos tipos complejos de abordajes. Dado que es una nota técnicas no hay muchas referencias a la casuística en la comunicación. Por lo que, de acuerdo a la misma, me ha llamado la atención que de los 31 pacientes, 12 fueran portadores de tumores de hipófisis. En mi casuìstica individual no he tenido necesidad de recurrir a este tipo de abordaje para esta patologìa. Con respecto a la técnica, actualmente la mayor parte de los neurocirujanos la utilizan en su variante de dos o tres piezas. Personalmente mi grupo la utiliza en una sola pieza, ya que si bien puede ser un poco más complejo y laborioso en su confecciòn, los resultados desde el punto de vista estético y reconstructivo son a nuestro criterio mejores. De todos modos en lo que se refiere a la técnica quirúrgica, cada cirujano debe utilizar aquella que anatómicamente mejor conoce, con la que se sienta más cómodo y con la cual haya obtenido mejores resultados. El trabajo constituye un importante contribución por su número, pero dado lo heterogéneo del grupo de autores, que imagino presentan todos similares experiencias, requiere un más detallado análisis de la casuística. Jorge D. Oviedo   Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Abordaje orbitocigomático en tres piezas. Nota técnica Subject The topic of the resource Neurocirugía Description An account of the resource Nota Técnica Creator An entity primarily responsible for making the resource Álvaro Campero Carolina Martins Mariano Socolovsky Alexandre Yasuda Luís Domitrovic Rafael Torino Publisher An entity responsible for making the resource available Horacio J. Fontana Date A point or period of time associated with an event in the lifecycle of the resource Junio 2008 Rights Information about rights held in and over the resource Asociación Argentina de Neurocirugía Language A language of the resource Español Abstract A summary of the resource. Objetivo. Describir los detalles técnicos del abordaje orbitocigomático en tres piezas. Descripción. La exposición de partes blandas no difiere mayormente de la efectuada en una craneotomía frontopterional. La resección ósea es realizada en tres piezas, en el siguiente orden: 1) dos cortes, uno anterior y otro posterior, sobre el arco cigomático. Luego, dicho arco es llevado hacia abajo, junto con el músculo masetero; 2) craneotomía fronto-temporo-esfenoidal clásica; y 3) resección del reborde orbitario junto con su techo y su pared lateral. Conclusión. Las modificaciones descriptas en este trabajo permiten realizar, en forma fácil y segura, un abordaje orbitocigomático que permite una excelente exposición cerebral sin retracción, con muy buenos resultados cosméticos. Extras Revista Argentina de Neurocirugía Lugar de Realización Lugar de Realización Servicio de Neurocirugía, Hospital Zenón Santillán, Tucumán, Argentina. Servicio de Neurocirugía, Hospital Getúlio Vargas, Recife, Brasil. Servicio de Neurocirugía, Hospital de Clínicas "José de San Martín", Buenos Aires, Argentina. Servicio de Neurocirugía, Hospital Albert Einstein, San Pablo, Brasil. Servicio de Neurocirugía, Hospital Británico, Buenos Aires, Argentina. Correspondencia alvarocampero@yahoo.com.ar Abordaje orbitocigomático Anatomía Base de Cráneo Cigoma https://aanc.org.ar/ranc/files/original/28599feca8ab36ae97efd6f1851308df.gif d1e5cf5dd6186cd7e974bda21f5c90d5 Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Fig. 1. Vista de tres hemisferios derechos en preparados anatómicos. A, B y C, Omega está representada por una línea de puntos de color negro. Note la diferencia de forma de Omega entre los diferentes especimenes. https://aanc.org.ar/ranc/files/original/827cfd18eb047e392678002c4ee3ed69.gif f0bdb37f0fdbe9395620ef5e489fcac7 Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Fig. 1. Vista de tres hemisferios derechos en preparados anatómicos. A, B y C, Omega está representada por una línea de puntos de color negro. Note la diferencia de forma de Omega entre los diferentes especimenes. https://aanc.org.ar/ranc/files/original/79734090364732370bcc2581d4d4e2fe.gif 7be3897289d4475f07ad55b41e7af5e1 Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Fig. 2. A. El giro postcentral ha sido resecado para observar el giro precentral desde atrás. Note la protrusión que hace el giro precentral hacia atrás, a nivel de la rodilla media del surco central. Dicha protrusión es la responsable del signo de Omega en un corte axial. B. El hemisferio derecho ha sido seccionado en forma axial para observar Omega en un preparado anatómico. https://aanc.org.ar/ranc/files/original/ac91a47f462c12a060be83134daa147c.gif 3266c4c6a5bd7c0b1dac25816b5c832e Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Fig. 2. C. Vista de un corte axial en ambos hemisferios cerebrales. Note que Omega de ambos lados se ubican a un mismo nivel anteroposterior, hecho que sirve para utilizar Omega contralateral a la lesión cuando la anatomía ipsilateral se encuentra distorsionada por el proceso tumoral. https://aanc.org.ar/ranc/files/original/10b302d41563f1768c50b040d02d57e8.gif 969ffe808facf2cb5859c34d0be9cfb6 Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Fig. 3. Vista superior del signo de Omega en un hemisferio derecho. A. Foto de un preparado anatómico. B. Esquema del mismo preparado para mostrar las mediciones que se realizaron en el presente estudio. https://aanc.org.ar/ranc/files/original/392d0899cdba7988c5d2d033ca9714c4.gif 3a5d9495b37a42625f2af674b87cf9e2 Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Fig. 4. Caso 1. Paciente mujer de 29 años con diagnóstico por anatomía patológica de astrocitoma grado II. https://aanc.org.ar/ranc/files/original/b5cd47c56df62ced9d1b158c3b422819.gif db8126b7adc3d1a0348c2219767e14a7 Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Fig. 4. Caso 1. Paciente mujer de 29 años con diagnóstico por anatomía patológica de astrocitoma grado II. https://aanc.org.ar/ranc/files/original/e50091ea98d6fa0dca180ef5af2bb0d1.gif 44cba43bf5b70f1f0bff4d14d11e5ba2 Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Fig. 5. Caso 4. Paciente mujer de 40 años con diagnóstico por anatomía patológica de Meningioma. https://aanc.org.ar/ranc/files/original/db8845e0a07fa35f719de5dd28ee996d.gif 277ecf4a5978367c7b3eacbb2703bbd4 Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Fig. 6. Caso 7. Paciente mujer de 47 años con diagnóstico por anatomía patológica de Metástasis de Cáncer de Mama. https://aanc.org.ar/ranc/files/original/c106046f477779117fb61627de3ddda9.gif 3808f68badd5653de221b8eddd3cef52 Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Fig. 7. Caso 9. Paciente varón de 51 años con diagnóstico por anatomía patológica de Metástasis de Cáncer de Pulmón. https://aanc.org.ar/ranc/files/original/2b45b0b68b9a2b0952702d99ac380366.gif e59a4eaf3a0bcc31609560d5b9d90298 Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Fig. 8. Caso 14. Paciente varón de 72 años con diagnóstico por anatomía patológica de Metástasis (primario desconocido). https://aanc.org.ar/ranc/files/original/575336eaf563c3440ce96ac01975d28c.gif fc000bdf50111936266952903bb1fc5a Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Fig. 9. Caso 11. Paciente varón de 56 años con diagnóstico por anatomía patológica de Metástasis de Cáncer de Laringe. https://aanc.org.ar/ranc/files/original/6437dd2f0adfcc42c150eb873dd5b892.gif ee6b97f3739b59fd50709527f0e2af58 Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Fig. 10. Caso 15. Paciente varón de 72 años con diagnóstico por anatomía patológica de Metástasis de Cáncer de Pulmón. https://aanc.org.ar/ranc/files/original/b6f75e160f4a56b5e0d0e0a99a1696e8.gif 2a496dd9b8d6d00168b21eef28596b3b Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Comentario https://aanc.org.ar/ranc/files/original/72c51fdd1dde1cc6ccc68ac783c27f1c.gif 48ec299c076303f001ca67315fcdfac9 Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Tabla 1. Resumen de los pacientes operados https://aanc.org.ar/ranc/files/original/7b208787cd44761dfb315bf382492d0d.gif db3b5635f76d453dfc23b798c8051e50 Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Tabla 2. Medidas de Omega https://aanc.org.ar/ranc/files/original/3d4f66f47db767dddef15279b6c370cd.pdf 964684affb577a7750909d745d0aea9f Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Volumen 21 Número 4 Subject The topic of the resource Neurocirugía Date A point or period of time associated with an event in the lifecycle of the resource Diciembre 2007 Text A resource consisting primarily of words for reading. Examples include books, letters, dissertations, poems, newspapers, articles, archives of mailing lists. Note that facsimiles or images of texts are still of the genre Text. Text Any textual data included in the document Rev. argent. neurocir. v.21 n.4 Ciudad Autónoma de Buenos Aires oct./dic. 2007 Localización del surco central en pacientes con tumores cerebrales cercanos a la corteza sensitivo-motora utilizando Omega contralateral Alvaro Campero1,2,3, Carolina Martins3, Juan Emmerich4, Alexandre Yasuda3, Mariano Socolovsky2 y Rafael Torino2 1 Servicio de Neurocirugía, Hospital Zenón Santillán, Tucumán, Argentina 2 Servicio de Neurocirugía, Hospital Británico de Buenos Aires, Buenos Aires, Argentina; 3 Department of Neurological Surgery, University of Florida, Gainesville, Florida; 4 Cátedra de Anatomía, Facultad de Ciencias Médicas, Universidad Nacional de la Plata, La Plata, Argentina. <hr /> Correspondencia: Av. Sarmiento 45, 3 "C" (4000) Tucumán -Argentina alvarocampero@yahoo.com.ar Recibido: julio 2007; aceptado: septiembre 2007 <hr /> RESUMEN Objetivo. Determinar la utilidad de la identificación del surco central contralateral a la lesión, a través de Omega invertida, como método para localizar la corteza sensitivomotora adyacente al proceso tumoral. Método. Desde julio de 2005 hasta abril de 2007, fueron operadas por el primer autor (AC) 15 pacientes con lesiones cercanas o a nivel de la corteza sensitivomotora, utilizando el signo de Omega contralateral a la lesión. Además, fueron estudiados 5 cerebros (10 hemisferios) de cadáveres adultos fijados en formol. Resultados. El surco central separa la corteza motora de la sensitiva. Presenta tres rodillas o curvas. La rodilla media, es la responsable de la forma de Omega invertida que muestra el surco central en un corte axial. En promedio, la altura de Omega fue de 11,2 mm ± 3,35 mm, y el ancho, en su base, de 18,7 mm ± 2,49 mm. Por otro lado, la distancia promedio desde el borde medial de Omega hasta la línea media fue de 24,5 mm ± 5,35 mm. En los 15 casos se estudió detenidamente la Resonancia Magnética (corte axial) antes de la cirugía, para poder identificar el surco central a través del signo de Omega, en el hemisferio contralateral a la lesión. En todos los casos excepto uno, fue posible identificar dicho signo. De los quince pacientes operados, siete mostraron déficit motor previo a la cirugía (1 plejía, 1 paresia severa, 1 paresia moderada y 4 paresias leves). En todos los casos hubo una mejoría en el postoperatorio. Los ocho pacientes restantes no presentaron déficit motor antes de la cirugía. Luego del procedimiento quirúrgico, dichos enfermos continuaron sin presentar déficit motor. Conclusión. El signo de Omega contralateral puede, fácil y eficientemente, ser utilizado para identificar la relación entre una lesión y el surco central ipsilateral. Palabras clave: Anatomía; Omega; Resonancia magnética; Surco central. ABSTRACT Objective. To determine the utility of the contralateral central sulcus identification, by the inverted omega-shaped, as a method to localize the sensorimotor cortex adjacent to the tumoral process. Method. From July 2005 to April 2007, 15 patients with lesions near or over the sensorimotor cortex were operated, using the Omega sign contralateral to the lesion. Furthermore, 5 formalinfixed brains (10 hemispheres) were studied. Results. The central sulcus separates the motor from the sensitive cortex. It presents three genua. The middle genus is the responsible of the inverted omega-shape that shows the central sulcus in an axial cut. On average, the Omega's height was 11,2 mm ± 3,35 mm, and its breadth, in the base, was 18,7 mm ± 2,49 mm. Additionally, the average distance from omega to midline was 24,5 mm ± 5,35 mm. In all the 15 surgical cases except in one it was possible to identify the central sulcus using the Omega sign. Of the 15 operated patients, seven showed motor deficit before surgery. All those patients showed improvement after the procedure. The other eight patients did not present motor weakness preoperatively, neither presented motor deficit after the surgery. Conclusion. The contralateral omega sign can easyly and reliably be used to identify the relationships between the lesion and the central sulcus. Key words: Anatomy; Central sulcus; Magnetic resonance; Omega. <hr /> INTRODUCCIÓN En la selección de los pacientes para realizar una craneotomía, el riesgo de un déficit neurológico postoperatorio, como resultado de un daño cerebral en un área elocuente, debe ser evaluado previo a la cirugía1. La localización del surco central es esencial en la planificación neuroquirúrgica para el tratamiento de lesiones adyacentes a la corteza primaria sensitivomotora2. Así, una de las formas de localizar el surco central es a través de la protrusión que forma el giro precentral en el sector superior de dicho surco, representado por la forma de una letra Omega invertida3 (Fig. 1). Sin embargo, definir la anatomía cerebral en base a reparos estructurales puede no ser útil si la lesión cerebral ha distorsionado la anatomía cerebral local4. <img style="height: auto; width: 500px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/28599feca8ab36ae97efd6f1851308df.gif" alt=""" /><img style="height: auto; width: 500px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/827cfd18eb047e392678002c4ee3ed69.gif" alt=""" /> Fig. 1. Vista de tres hemisferios derechos en preparados anatómicos. A, B y C, Omega está representada por una línea de puntos de color negro. Note la diferencia de forma de Omega entre los diferentes especimenes. Es el objetivo del presente trabajo determinar la utilidad de la identificación del surco central contralateral a la lesión, a través de Omega invertida, como método para localizar la corteza sensitivomotora adyacente al proceso tumoral. PACIENTES Y MÉTODO Desde julio de 2005 hasta abril de 2007, fueron operadas 15 pacientes con lesiones cercanas o a nivel de la corteza sensitivomotora por el primer autor (AC) (Tabla 1) (Figs. 4-10). Dichas lesiones fueron: 7 metástasis, 5 meningiomas y 3 gliomas, y se describen en mayor detalle en el cuadro 1. Antes de realizar la cirugía, se intentó identificar el surco central contralateral a la lesión utilizando el signo de la letra Omega invertida, en un corte axial de resonancia magnética. Tabla 1. Resumen de los pacientes operados <img style="height: auto; width: 500px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/72c51fdd1dde1cc6ccc68ac783c27f1c.gif" alt=""" /> Además, fueron estudiados 5 cerebros (10 hemisferios) de cadáveres adultos, fijados en formol. Las mediciones se realizaron con un calibre (exactitud de 0,02 mm. Draper, Japón). RESULTADOS Surco central y Omega El surco central, también conocido como cisura de Rolando, separa la corteza motora de la sensitiva, y el lóbulo frontal del parietal. Desde su extremo superior, tiene una dirección anterior, inferior y lateral. Presenta flexuosidades en su recorrido, llamadas rodillas. Se pueden distinguir tres rodillas: una rodilla superior, una rodilla media y una rodilla inferior; la superior y la inferior son convexas hacia delante y la media es convexa hacia atrás. La rodilla superior es la más pequeña de todas. La rodilla media, que es más pronunciada en profundidad, es la responsable de la forma de Omega invertida que muestra el surco central en un corte axial (Figs. 1 y 2). Dicho signo se encuentra a un mismo nivel transversal en ambos lados (Fig. 2 C). <img style="height: auto; width: 500px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/79734090364732370bcc2581d4d4e2fe.gif" alt=""" /><img style="height: auto; width: 500px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/ac91a47f462c12a060be83134daa147c.gif" alt=""" /> Fig. 2. A. El giro postcentral ha sido resecado para observar el giro precentral desde atrás. Note la protrusión que hace el giro precentral hacia atrás, a nivel de la rodilla media del surco central. Dicha protrusión es la responsable del signo de Omega en un corte axial. B. El hemisferio derecho ha sido seccionado en forma axial para observar Omega en un preparado anatómico. C. Vista de un corte axial en ambos hemisferios cerebrales. Note que Omega de ambos lados se ubican a un mismo nivel anteroposterior, hecho que sirve para utilizar Omega contralateral a la lesión cuando la anatomía ipsilateral se encuentra distorsionada por el proceso tumoral. Mediciones de Omega Se realizaron mediciones en 10 hemisferios cerebrales, a nivel de la superficie cortical. En promedio, la altura de Omega fue de 11,2 mm ± 3,35 mm, y el ancho, en su base, de 18,7 mm ± 2,49 mm. Por otro lado, la distancia promedio desde el borde medial de Omega hasta la línea media fue de 24,5 mm ± 5,35 mm (Tabla 2) (Fig. 3). Tabla 2. Medidas de Omega <img style="height: auto; width: 500px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/7b208787cd44761dfb315bf382492d0d.gif" alt=""" /> <img style="height: auto; width: 500px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/10b302d41563f1768c50b040d02d57e8.gif" alt=""" /> Fig. 3. Vista superior del signo de Omega en un hemisferio derecho. A. Foto de un preparado anatómico. B. Esquema del mismo preparado para mostrar las mediciones que se realizaron en el presente estudio. Localización de Omega contralateral En los 15 casos se estudió detenidamente la resonancia magnética (corte axial) antes de la cirugía, para poder identificar el surco central a través del signo de Omega, en el hemisferio contralateral a la lesión. En todos los casos excepto uno, fue posible identificar dicho signo (Figs. 4-6, 8-10). En el caso que no fue posible identificar Omega, el paciente presentaba una metástasis de cáncer de pulmón en el hemisferio derecho, y en el hemisferio contralateral, sano, presentaba un quiste aracnoideo que alteraba la anatomía. Sin embargo, en dicho paciente fue de utilidad el corte sagital, donde se pudo identificar el surco central en el hemisferio de la lesión, gracias a la típica forma de gancho dirigido hacia atrás del giro precentral (Fig. 7)3. <blockquote> <img style="height: auto; width: 500px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/392d0899cdba7988c5d2d033ca9714c4.gif" alt=""" /><<img style="height: auto; width: 500px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/b5cd47c56df62ced9d1b158c3b422819.gif" alt=""" /> </blockquote> Fig. 4. Caso 1. Paciente mujer de 29 años con diagnóstico por anatomía patológica de astrocitoma grado II. A, corte axial de RM mostrando el tumor a nivel del giro frontal superior derecho. En el lado contralateral está representada Omega por una línea de puntos de color amarillo. B, corte sagital de RM mostrando el tumor. C, foto intraoperatoria antes de resecar el tumor. D, foto intraoperatoria luego de resecar el tumor. E, corte axial de RM luego de la cirugía, mostrando una resección macroscópicamente completa. F, corte sagital de RM luego de la cirugía. G, foto de la paciente luego de la cirugía, sin foco motor. Resultados quirúrgicos Los quince pacientes fueron operados a través de una craneotomía clásica, con la utilización de técnicas microquirúrgicas (Figs. 4-10). Luego de pasados tres meses de la cirugía, a todos los pacientes excepto uno se les realizó una resonancia magnética con contraste para evaluar la resección tumoral. En un caso, el control postoperatorio fue realizado con tomografía computada (Fig. 8). En los siete pacientes que presentaban metástasis, las lesiones fueron resecadas en forma completa. Los cinco casos de meningiomas fueron resueltos con una resección completa de los mismos (Simpson grado I). La paciente con astrocitoma grado II fue intervenida quirúrgicamente en dos oportunidades; luego de la segunda cirugía, la resonancia magnética mostró una resección macroscópicamente completa (Fig. 4). Con respecto a los dos pacientes con diagnóstico anatomopatológico de oligodendroglioma, en los dos casos se realizó una resección macroscópicamente completa (corroborada por resonancia magnética postoperatoria). Sin embargo, la paciente con oligodendroglioma grado III presentó una recidiva tumoral en el margen posterior, a los 9 meses de la primera cirugía. Fue operada nuevamente por la recidiva, con una resección macroscópicamente completa. De los quince pacientes del presente estudio, siete mostraron déficit motor previo a la cirugía (1 plejía, 1 paresia severa, 1 paresia moderada y 4 paresias leves). En todos los casos hubo una mejoría en el postoperatorio. Los ocho pacientes restantes no presentaron déficit motor antes de la cirugía. Luego del procedimiento quirúrgico, dichos enfermos continuaron sin presentar déficit motor. DISCUSIÓN Existe controversia en cuanto a las flexuosidades que presenta el surco central en su recorrido. Los libros de anatomía clásicos como Rouviere5 y Testut6 describen que el surco central presenta tres curvas (rodillas): una superior convexa hacia delante, una media convexa hacia atrás y una inferior convexa hacia delante. Por otro lado, Ono et al7 y Rhoton8 describen al surco central constituido por sólo dos curvas o rodillas: una superior convexa hacia atrás y otra inferior convexa hacia delante. Probablemente la discrepancia se deba a que la curva superior es pequeña y por lo tanto se considera una sola a la rodilla superior y media. Los autores consideran más apropiado pensar en el surco central como compuesto por tres curvas. Desde el desarrollo del concepto de "Homúnculo", se sabe que la representación cortical de la función motora de la mano se encuentra ubicada en la parte superior del giro precentral9. En 1991, Salamon et al10 describieron la presencia de un típico gancho que correspondía al área de proyección de la mano. En 1995, Naidich y Brightbill11 describieron a la zona de la mano como un área con forma de nudillo. Finalmente, Puce et al12, también en 1995, describieron a la zona motora de la mano con forma de Omega. Por lo tanto, la corteza cerebral encargada de la función motora de la mano se encuentra ubicada en una protrusión precentral con forma de letra Omega invertida, evidente en un plano axial a través del surco central, a nivel de la interdigitación entre los giros pre y postcentral13. La resonancia magnética es un estudio no invasivo que permite estudiar la topografía de la superficie cortical con un alto grado de resolución espacial3. Yousry et al3 pudieron identificar el surco central en 194 de 198 hemisferios examinados por resonancia magnética (97,9%). La falla para reconocer el surco central fue debido a la presencia de lesiones espacioocupantes en 3 hemisferios y a una porencefalia en el cuarto hemisferio. Yetkin et al1 observaron que en 18 de 22 estudios realizados, el surco central seleccionado por criterios anatómicos (resonancia magnética estándar), coincidió con la selección realizada por resonancia magnética funcional. En dos casos de pacientes con tumores cerebrales, el surco central no pudo ser identificado por la distorsión de la anatomía. En dos casos de voluntarios, el surco central reconocido por resonancia magnética estándar no coincidió con la resonancia magnética funcional. Así, se puede observar que el reconocimiento del surco central, en un hemisferio sin lesión, es cercano al 100%. Las principales técnicas descriptas para localizar el surco central a través de la anatomía de una resonancia magnética son tres: a) identificar la forma de Omega correspondiente al área motora de la mano3; b) identificar el típico curso del surco frontal superior y el surco precentral14 y c) siguiendo el curso de las ramas anterior horizontal y anterior ascendente de la fisura silviana y del surco precentral15,16. De las tres posibilidades para localizar el surco central, los autores consideran que la utilización del signo de Omega invertida es la técnica más sencilla, fácil de utilizar por cualquier neurocirujano, y ha mostrado un grado de eficiencia, en cerebros sin patología, cercano al 100%3,17. Sin embargo, es a menudo difícil reconocer el surco central, por medio de cualquiera de estas tres técnicas descriptas, cuando existe una lesión espacio-ocupante. Así, surgieron nuevos procedimientos, para evitar depender de una anatomía distorsionada y poco confiable. De esta manera, lo utilizado con mayor frecuencia es: a) resonancia magnética funcional, la cual se basa en cambios en el flujo sanguíneo local y el consumo de oxígeno causado por la activación neuronal4,18-20; b) magnetoencefalografía, la cual es una técnica que registra la actividad funcional cerebral, mediante la captación de campos magnéticos, relacionando las estructuras cerebrales con sus funciones4,21,22; y c) mapeo cortical Intraoperatorio, el cual consiste en realizar, durante la cirugía, potenciales evocados somatosensitivos y estimulación cortical motora23-26. En nuestro medio es muchas veces difícil contar con estas técnicas sofisticadas de imágenes. Así, los autores creen que utilizando los conocimientos anatómicos en profundidad, se puede de alguna manera suplir la falta de tecnología. Si bien cuando existe una lesión con efecto de masa, cercana o a nivel de la corteza sensitivomotora, donde la anatomía normal se encuentra distorsionada, es sumamente difícil reconocer el surco central, se puede utilizar la anatomía contralateral a la lesión para tener una aproximación de la relación entre la lesión y el surco central. Por lo tanto, los autores sugieren que, utilizando el signo de Omega contralateral al hemisferio enfermo, se puede tener una idea confiable de la relación del proceso tumoral con la corteza sensitivomotora. Los resultados quirúrgicos de la serie de 15 pacientes operados utilizando este método muestran que se pudo preservar la función motora en todos los casos. CONCLUSIÓN El signo de Omega, contralateral a la lesión, puede fácilmente y eficientemente ser utilizado para identificar la relación entre la lesión y el surco central ipsilateral. COMENTARIOS Es loable la intención de los autores de difundir su experiencia en la localización del área motora de la mano y, por extensión, del resto del hemicuerpo, según dicen, con alto grado de certeza, en forma simple y accesible para todos los neurocirujanos. La región central o rolándica comprende dos circunvoluciones paralelas que se hallan separadas entre sí por la gran cisura central de Rolando. Son los giros pre y post centrales. Por su gran extensión, así como su particular orientación, esta área involucra tanto la convexidad como la cara mesial de los lóbulos frontal y parietal. Su prolongación sobre la cara interhemisférica está representada por el lóbulo paracentral. Es así que la región en cuestión se encuentra limitada rostralmente por el surco precentral, en la convexidad, y la incisura preoval de Brocca sobre la cara mesial. Caudalmente, sus límites son el surco postcentral en la convexidad y la rama ascendente de la cisura calloso marginal en la cara mesial. Esta cisura limita hacia la región basal el área paracentral. Por fin, hacia las regiones basal y lateral tiene límites en la misma cisura lateral de Silvio. Debido a su particular organización somatotópica así como a sus conexiones, y por ende a las características de los síndromes a ella asociados, actualmente tiende a analizarse esta porción del neocórtex desde el punto de vista clínico-quirúrgico, como una entidad separada del resto de los lóbulos cerebrales. La predisposición a que en ella asienten lesiones congénitas y/o lentamente evolutivas, asociadas al bajo umbral de exitabilidad cortical característico de esta área, hace que en ella deban efectuarse con frecuencia cirugías de la epilepsia. Volviendo a la intención de los autores al publicar el presente trabajo, y coincidiendo con ellos, en que es de tal importancia evitar en lo posible una secuela motora que, pese a la coincidencia, discrepamos con ellos, planteando que desde el punto de vista estrictamente funcional, no se puede subestimar o subutilizar la neurofisiología intraoperatoria, a saber, PESS y Estimulación Cortical (EC) en pos de este objetivo, tal cual lo postularon en su trabajo publicado en la Rev Argent de Neuroc 2006; 20: 1-. Ambas técnicas (PESS y EC), al día de hoy, no deberían considerarse sofisticadas, sino más bien indispensables en un Servicio de Neurocirugía que aborde rutinariamente lesiones quirúrgicas que asienten en o próximas al área central. De los 15 pacientes que se mencionan, los autores presentan 10. De ellos en sólo 3 (1 meningioma -fig. 5- y 2 metástasis -figs. 8 y 9) se ve con nitidez la relación de proximidad de las lesiones con el área central, siendo por lo tanto, clara la utilidad del signo del omega invertido. < <img style="height: auto; width: 500px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/e50091ea98d6fa0dca180ef5af2bb0d1.gif" alt=""" /> Fig. 5. Caso 4. Paciente mujer de 40 años con diagnóstico por anatomía patológica de Meningioma. A, corte axial de RM mostrando el tumor a nivel del giro precentral y postcentral del lado izquierdo. En el lado contralateral está representada Omega por una línea de puntos de color amarillo. B, corte coronal de RM mostrando el tumor. C, corte sagital de RM mostrando el tumor. D, corte axial de RM luego de la cirugía, mostrando una resección macroscópicamente completa. E, corte coronal de RM luego de la cirugía. F, corte sagital de RM luego de la cirugía. G, foto intraoperatoria luego de resecar el tumor. H, foto de la paciente luego de la cirugía, sin foco motor. <img style="height: auto; width: 500px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/db8845e0a07fa35f719de5dd28ee996d.gif" alt=""" /> Fig. 6. Caso 7. Paciente mujer de 47 años con diagnóstico por anatomía patológica de Metástasis de Cáncer de Mama. A, corte axial de RM mostrando el tumor a nivel del giro postcentral derecho. En el lado contralateral está representada Omega por una línea de puntos de color amarillo. B, corte sagital de RM mostrando el tumor. C, corte coronal de RM mostrando el tumor. D, corte axial de RM luego de la cirugía, mostrando una resección macroscópicamente completa. E, corte sagital de RM luego de la cirugía. F, corte coronal de RM luego de la cirugía. G, foto intraoperatoria luego de resecar el tumor. H, foto de la paciente luego de la cirugía, sin foco motor. <img style="height: auto; width: 500px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/c106046f477779117fb61627de3ddda9.gif" alt=""" /> Fig. 7. Caso 9. Paciente varón de 51 años con diagnóstico por anatomía patológica de Metástasis de Cáncer de Pulmón. A, corte axial de RM mostrando el tumor. En el lado contralateral se observa un quiste aracnoideo, no pudiéndose visualizar Omega. Así, a través del corte axial, no se puede relacionar la ubicación de la lesión con el surco central. B, corte sagital de RM mostrando el tumor. En este caso se pudo relacionar el tumor con el surco central a través de un corte sagital, utilizando el signo del gancho hacia atrás, el cual está representado por una línea de puntos de color amarillo. C, corte coronal de RM mostrando el tumor. D, foto operatoria de la incisión en piel. E, foto intraoperatoria antes de resecar el tumor. F, como la lesión era pequeña y subcortical, se utilizó ecografía intraoperatoria para ubicar el tumor. G, foto del paciente luego de la cirugía, sin foco motor. H, foto intraoperatoria luego de resecar el tumor. I, ecografía intraoperatoria luego de la exéresis tumoral. <img style="height: auto; width: 500px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/2b45b0b68b9a2b0952702d99ac380366.gif" alt=""" /> Fig. 8. Caso 14. Paciente varón de 72 años con diagnóstico por anatomía patológica de Metástasis (primario desconocido). A, corte axial de RM mostrando el tumor a nivel del giro precentral derecho. En el lado contralateral está representada Omega por una línea de puntos de color amarillo. B, corte coronal de RM mostrando el tumor. C, corte sagital de RM mostrando el tumor. D, foto intraoperatoria antes de resecar el tumor. E, foto intraoperatoria luego de resecar el tumor. F, foto intraoperatoria mostrando el tumor resecado en una pieza. G, corte axial de TC luego de la cirugía, mostrando una resección macroscópicamente completa. <img style="height: auto; width: 500px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/575336eaf563c3440ce96ac01975d28c.gif" alt=""" /> Fig. 9. Caso 11. Paciente varón de 56 años con diagnóstico por anatomía patológica de Metástasis de Cáncer de Laringe. A,, corte axial de RM mostrando el tumor a nivel del giro postcentral izquierdo. En el lado contralateral está representada Omega por una línea de puntos de color amarillo. B, corte coronal de RM mostrando el tumor. C, foto intraoperatoria. Note las adherencias entre el tumor y la duramadre. D, foto intraoperatoria luego de la apertura dural. E, foto intraoperatoria luego de resecar el tumor. F, foto del paciente luego de la cirugía, mostrando una paresia leve derecha. <img style="height: auto; width: 500px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/6437dd2f0adfcc42c150eb873dd5b892.gif" alt=""" /> Fig. 10. Caso 15. Paciente varón de 72 años con diagnóstico por anatomía patológica de Metástasis de Cáncer de Pulmón. A, corte axial de RM mostrando el tumor a nivel del giro frontal medio derecho. En el lado contralateral está representada Omega por una línea de puntos de color amarillo. B, corte coronal de RM mostrando el tumor. C, corte sagital de RM mostrando el tumor. D, corte axial de RM luego de la cirugía, mostrando una resección macroscópicamente completa. E, corte coronal de RM luego de la cirugía. F, corte sagital de RM luego de la cirugía. G, foto intraoperatoria antes de resecar el tumor. H, foto intraoperatoria luego de resecar el tumor. I, foto del paciente luego de la cirugía, sin foco motor. COMENTARIOS Tal vez, debería ser preocupación de los autores la necesidad de localizar el área motora en patologías benignas, sean tumoral indolente o displásica, que obviamente, se localice en la corteza cerebral del área central. En esos casos, si bien juega a favor del paciente la posibilidad de transferir funciones al hemisferio contralateral (sano), o desplazar la funciones en el ipsilateral, dada la cronicidad de las patologías mencionadas, es indudablemente necesario tener noción exacta de la ubicación del área motora de la mano, como bien dicen los autores, antes de efectuar las resecciones quirúrgicas planificadas, para lo que es de buena práctica contar con estudios funcionales, como la RMf y la neurofisiología intra-op para confirmar o descartar los fenómenos de neuroplasticidad referidos (igual referencia). En los ejemplos elegidos, lamentablemente, el gran componente edematoso de las metástasis y de los tumores presentados hace de difícil aplicación, desde nuestro punto de vista, el signo del omega invertido del hemisferio contralateral, sobre el enfermo. En los pacientes presentados se observa que fue útil en los 3 casos previamente mencionados. Respecto a los resultados obtenidos, los mismos son muy halagüeños, aunque no totalmente coincidentes con mi experiencia (Dr. Pomata). He tenido la oportunidad de operar 16 casos (13 niños y 3 adultos) de epilepsias secundarias a lesiones del área central y/ o contiguas a ella, todas benignas (secuelas perinatales, tumores indolentes y malformaciones del desarrollo cortical [MDC]). En general he observado, aún utilizando PESS y estimulación cortical intra-op, un discreto empeoramiento transitorio de los déficits preexistentes y en los casos en que no los había, con alguna frecuencia el paciente los adquirió, recuperándose de los mismos en pocos días o semanas. En uno (mujer de 56 años), de los 3 adultos, padeciente de una displasia cortical del área motora primaria que se resecó completamente, la recuperación ad íntegrum de la hemiparesia post quirúrgica se obtuvo en un lapso de 8 meses. <img style="height: auto; width: 500px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/b6f75e160f4a56b5e0d0e0a99a1696e8.gif" alt=""" /> Esta discrepancia podría explicarse en las diferencias anatomopatológicas de ambas series. En la que presento, las patologías asociadas a MDC y/ o tumoral indolente, altamente epileptogénicas, obligaron a su resección no sólo completa, sino también con frecuencia extendida a zonas aledañas, para resecar o transectar (aislar) el área epileptógena primaria responsable de la epilepsia que motivó la cirugía. Por todo lo antedicho es que es cuestionable el concepto de "confiabilidad, eficiencia, seguridad" que daría la identificación del omega invertido en el hemisferio sano para aplicarlo al enfermo. En las patologías presentadas por los autores, a nuestro entender, el signo del omega invertido tiene un valor orientador que debería ser corroborado por la neurofisiología intra operatoria ya mencionada. Sin embargo, en patologías menos distorsionantes, el omega invertido podría tener la utilidad que los autores le asignan, teniendo presente, una vez más, que la neuroplasticidad cerebral posibilita la transferencia y / o desplazamiento de la función motora en cuestión. Del anteriormente mencionado trabajo de los mismos autores surge la importancia no sólo de la localización del área motora cortical sino también, y principalmente, de las fibras del tracto corticoespinal, habitualmente desplazado y no lesionado en los pacientes sin o con poco déficit motor pre-op. Es ahí donde cobra importancia la tractografía, único método de diagnóstico en la actualidad para visualizar el estado y la localización exacta, previo a la resección tumoral, del fascículo corticoespinal. En este punto el signo del omega invertido per sé tiene limitada utilidad. Hugo B. Pomata, Mariano Cuello, Claudio Vázquez Se trata de un trabajo prolijo y bien realizado, que cumple requisitos de una presentación, que el lector puede comprender. Con respecto a los conceptos neurorradiológicos, creo que en estos momentos, contamos con técnicas que pueden ubicar áreas corticales elocuentes con mayor seguridad, como por ejemplo la resonancia funcional, junto con la tractografía, en este caso en particular del área motora primaria. Los procesos expansivos, primarios o secundarios, provocan desplazamientos de los mismos, no sólo por el edema. En primarios de larga evolución, hay reorganización y reubicación de dichas áreas elocuentes, que los métodos convencionales, intraaxiales y extracraneanos, no son suficientes para localizarlas. Manuel Martínez Neurorradiólogo <hr /> Bibliografía 1. Yetkin FZ, Papke RA, Mark LP, Daniels DL, Mueller WM, Haughton VM: Location of the sensorimotor cortex: functional and conventional MR compared. AJNR 16:2109-2113, 1995. 2. Kumabe T, Nakasato N, Inoue T, Yoshimoto T: Primary thumb sensory cortex located at the lateral shoulder of the inverted omegashape on the axial images of the central sulcus. Neurol Med Chir (Tokyo) 40:393-403, 2000. 3. Yousry TA, Schmid UD, Alkadhi H, Schmidt D, Peraud A, Buettner A, Winkler P: Localization of the motor hand area to a knob on the precentral gyrus. A new landmark. Brain 120:141-157, 1997. 4. Korvenoja A, Kirveskari E, Aronen HJ, Avikainen S, Brander A, Huttunen J, Ilmoniemi RJ, Jaaskelainen JE, Kovala T, Makela JP, Salli E, Seppa M: Sensorimotor cortex localization: comparison of magnetoencephalography, functional MR imaging, and intraoperative cortical mapping. Radiology 241:213-222, 2006. 5. Rouviere H, Delmas A: Anatomía Humana. Descriptiva, Topográfica y Funcional. 9º Edición. 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Hund M, Rezai AR, Kronberg E, Capell J, Zonenshayn M, Ribary U, Kelly PJ, Llinas R: Magnetoencephalographic mapping: basic of a new functional risk profile in the selection of patients with cortical brain lesions. Neurosurgery 40:936-942, 1997. 23. Berger MS, Ojemann GA y Lettich E: Neurophysiological monitoring during astrocytoma surgery. Neurosur Clin N Am 1:65-80, 1990 24. Matz PG, Cobbs C y Berger MS: Intraoperative cortical mapping as a guide to the surgical resection of gliomas. J Neuro Oncol 42:233- 45, 1999. 25. Helmers SL: Evoked potentials for cortical mapping in children and adults. Tech Neurosurg 7:4-11, 2001. 26. Tróccoli G, Echevarría G, Torresi S, Villar D, D'Annuncio E, Campero A, Zemma E, Salman G: Resección de lesiones cerebrales en área rolándica con mapeo cortical intraoperatorio. Rev Argent Neuroc 20:1-6, 2006. Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Localización del surco central en pacientes con tumores cerebrales cercanos a la corteza sensitivo-motora utilizando Omega contralateral Subject The topic of the resource Neurocirugía Description An account of the resource Artículo Original Creator An entity primarily responsible for making the resource Alvaro Campero Carolina Martins Juan Emmerich4, Alexandre Yasuda Mariano Socolovsky Rafael Torino Publisher An entity responsible for making the resource available Horacio J. Fontana Date A point or period of time associated with an event in the lifecycle of the resource Diciembre 2007 Rights Information about rights held in and over the resource Asociación Argentina de Neurocirugía Language A language of the resource Español Abstract A summary of the resource. Objetivo. Determinar la utilidad de la identificación del surco central contralateral a la lesión, a través de Omega invertida, como método para localizar la corteza sensitivomotora adyacente al proceso tumoral. Método. Desde julio de 2005 hasta abril de 2007, fueron operadas por el primer autor (AC) 15 pacientes con lesiones cercanas o a nivel de la corteza sensitivomotora, utilizando el signo de Omega contralateral a la lesión. Además, fueron estudiados 5 cerebros (10 hemisferios) de cadáveres adultos fijados en formol. Resultados. El surco central separa la corteza motora de la sensitiva. Presenta tres rodillas o curvas. La rodilla media, es la responsable de la forma de Omega invertida que muestra el surco central en un corte axial. En promedio, la altura de Omega fue de 11,2 mm ± 3,35 mm, y el ancho, en su base, de 18,7 mm ± 2,49 mm. Por otro lado, la distancia promedio desde el borde medial de Omega hasta la línea media fue de 24,5 mm ± 5,35 mm. En los 15 casos se estudió detenidamente la Resonancia Magnética (corte axial) antes de la cirugía, para poder identificar el surco central a través del signo de Omega, en el hemisferio contralateral a la lesión. En todos los casos excepto uno, fue posible identificar dicho signo. De los quince pacientes operados, siete mostraron déficit motor previo a la cirugía (1 plejía, 1 paresia severa, 1 paresia moderada y 4 paresias leves). En todos los casos hubo una mejoría en el postoperatorio. Los ocho pacientes restantes no presentaron déficit motor antes de la cirugía. Luego del procedimiento quirúrgico, dichos enfermos continuaron sin presentar déficit motor. Conclusión. El signo de Omega contralateral puede, fácil y eficientemente, ser utilizado para identificar la relación entre una lesión y el surco central ipsilateral. Extras Revista Argentina de Neurocirugía Lugar de Realización Lugar de Realización Servicio de Neurocirugía, Hospital Zenón Santillán, Tucumán, Argentina Servicio de Neurocirugía, Hospital Británico de Buenos Aires, Buenos Aires, Argentina; Department of Neurological Surgery, University of Florida, Gainesville, Florida; Cátedra de Anatomía, Facultad de Ciencias Médicas, Universidad Nacional de la Plata, La Plata, Argentina. Correspondencia alvarocampero@yahoo.com.ar Anatomía Omega resonancia magnética Surco central https://aanc.org.ar/ranc/files/original/af8e1c0990cd3a08767b53b4bbf7816d.gif c3a2c43fb71371533f519e96858b99cc Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Fig.1. Vista anterolateral del neocórtex del lóbulo temporal derecho. T1: primera circunvolución temporal. T2: segunda circunvolución temporal. T3: tercera circunvolución temporal. https://aanc.org.ar/ranc/files/original/a2546b78103b0a185ac321bfb3f86d09.gif 1d4e179381ca8cd584417c67a01ad7de Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Fig. 2. Vista anterolateral de lóbulos frontal y temporal izquierdo. A-A´: línea fronto-rolándica. B-B´: línea temporo-rolándica. https://aanc.org.ar/ranc/files/original/00550595e6838dd1dc750042861b6f82.gif a3072e1b1cb26c57c1a8fc13e758ed4d Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Fig 3. Vista anterolateral del neocórtex de la segunda circunvolución del lóbulo temporal derecho. T2. Segunda circunvolución temporal. a-a´: longitud de la circunvolución; b-b´: ancho de la circunvolución. https://aanc.org.ar/ranc/files/original/fae9afb9abd8001ebf95931ba6498859.gif d7a9606dc126aa3db7dcca9f1fdee38c Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Fig. 4. Vista anteroinferior del neocortex lateral del lóbulo temporal derecho. T2: segunda circunvolución temporal. a-a´: longitud de la circunvolución. b-b´: ancho de la circunvolución. T1: primera circunvolución temporal. T3: tercera circunvolución temporal. https://aanc.org.ar/ranc/files/original/cb2682fe70ae7bbc7618d0dc33cb2e23.gif ec6d335498c10822feaccbee111dbbf0 Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Fig.5. Vista intraoperatoria en una amígdalo-hipocampectomía izquierda utilizando los parámetros convencionales para la corticectomía. A-A´: línea frontorrolándica. B-B´: línea tempororrolándica. https://aanc.org.ar/ranc/files/original/c3002637f3317ebcc385f4f243af78a6.gif 14e83528bacc090bb2b95caf2631dcdc Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Gráfico 1. Promedio de anchos: diferencias en el ancho de la primera circunvolución con mayor volumen a izquierdo https://aanc.org.ar/ranc/files/original/d749d3cc3aada785f61138f20f27e2cf.gif c02198b58c0ea12aafec44b8d1fddd20 Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Gráfico 2. Promedio frontorolándica y termpororolándica, comparativo entre las líneas de abordaje en ambos hemisferios con mayor longitud para el plano frontorolándico izquierdo. https://aanc.org.ar/ranc/files/original/e7bbacda5fded98d9e10244efa6de651.gif 9872737a1fc6e3573b4e8f572c79b67e Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Gráfico 3. Hemisferio derecho, anchos. https://aanc.org.ar/ranc/files/original/7edab1c7e3c1f2ba8ae8a98513915dab.gif 89fbb59a023212879a4aadb45b7ab2bd Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Gráfico 4.. Hemisferio izquierdo, anchos. https://aanc.org.ar/ranc/files/original/426e4d21f2c44411273ae5fa92399a0b.gif 28ff6bd1eefe28d609796b23005c7628 Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Tabla 1. Anchos https://aanc.org.ar/ranc/files/original/8bb1d150e95dcafd7024264c85210a41.gif 45afee9040e68e28fdbb65a4684e8a29 Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Tabla 2. Largos https://aanc.org.ar/ranc/files/original/527e6c63a81969ab73095c8c2b90b5a9.gif 4760aa9092b2587e0e43b864edd42022 Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Tabla 3. Líneas de referencias para la corticectomía https://aanc.org.ar/ranc/files/original/302ab8eb84b55f8450b5f1cb43e2d254.pdf 6855470ead30ea487a1da0e97b211da6 Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Volumen 20 Número 1 Publisher An entity responsible for making the resource available Juan José Mezzadri Horacio Fontana Date A point or period of time associated with an event in the lifecycle of the resource Marzo 2006 Text A resource consisting primarily of words for reading. Examples include books, letters, dissertations, poems, newspapers, articles, archives of mailing lists. Note that facsimiles or images of texts are still of the genre Text. Text Any textual data included in the document Rev. argent. neurocir. v.20 n.1 Ciudad Autónoma de Buenos Aires ene./mar. 2006 ARTÍCULOS ORIGINALES Bases anatómicas para el abordaje al lóbulo temporal Jorge Vivé1, Leonardo D'Alfonso2, Silvia Maksymenko2, Mariana Bendersky1 1Cátedra de Anatomía III. 2Cátedra de Anatomía I. Facultad de Medicina, Universidad de Buenos Aires, Buenos Aires, Argentina. <hr /> Correspondencia: Billinghurst 944.4º piso Dpto. B. (1174) Buenos Aires. E-mail: jvive@fibertel.com.ar Recibido: febrero de 2005. Aceptado: diciembre de 2005 <hr /> RESUMEN Objetivo. Cuantificar las diferencias entre las circunvoluciones principalmente afectadas en los abordajes al lóbulo temporal dada la frecuencia de utilización de los mismos en la cirugía para la epilepsia. Método. Se estudiaron 11 cerebros de cadáveres humanos midiéndose alto, ancho y longitud de las primeras tres circunvoluciones temporales. Así también se cuantificaron las longitudes de líneas convencionales para las resecciones temporales, se analizaron las variables y se registraron los valores derivados de las mismas, volcándose al análisis estadístico habitual (test t Student, intervalo de confianza del 95% (α= 0,05). Resultados. No se observaron diferencias estadísticamente significativas a grandes rasgos entre hemisferios, pero el ancho de la circunvolución Tı izquierda es superior a la del lado derecho y la longitud témpororrolándica izquierda es superior a la derecha. Conclusión. Las indicaciones habituales en las diferentes técnicas no diferencian entre los hemisferios para definir las lobectomías, atribuyendo las secuelas observadas a la disposición vascular; sin embargo, está claro que las diferencias evidenciadas obligan a reevaluar las indicaciones con base en las diferencias morfológicas del neocórtex temporal. Palabras clave: Anatomía; Epilepsia; Cirugía; Lóbulo temporal. ABSTRACT Objective: to compare the sizes of the temporal lobe gyrus, between both hemispheres, involved in epilepsy surgery. Method: we studied 11 cadaveric human brains measuring, in both hemispheres, hight, width and length of the first 3 temporal gyrus and the usual surgical lines used to limit temporal lobectomies. The statistical analysis was made with the Student test (CI 95% - alpha 0.05). Results: we did not observe significative differences between the measures obtained from the temporal gyrus and the surgical lines in both hemispheres. Conclusion: the differences in the measurements of the temporal gyrus and the surgical lines between both hemispheres were not significative. Key words: Anatomy; Epilepsy; Surgery; Temporal lobe. <hr /> INTRODUCCIÓN El desarrollo tecnológico en imágenes del sistema nervioso central (SNC) así como la comprensión de su fisiología cambió no sólo la evaluación sino también el tratamiento de las epilepsias volviéndose a la cirugía, una opción válida por los resultados obtenidos1. Desde el advenimiento de las secuencias de inversión recovery (IR), FLAIR, y mayor definición del T2 o las técnicas de campimetría extendida en las imágenes porresonancia magnética (IRM) así como del desarrollo de las técnicas del videoelectroencefalograma (V-EEG); la definición de un área epileptogénica o la detección de displasias corticales volvieron necesario el conocimiento anatómico de la superficie del cerebro y en particular del lóbulo temporal, tanto en lo descriptivo como en la valoración antropométrica del neocórtex2. Las técnicas de resección en el área, tanto las de regiones mesiales como de la extensión de las lobectomías, definen su perfil en la superficie anterolateral del córtex y se adecuan a las características morfológicas como a los volúmenes observados en las circunvoluciones y surcos1-6. Las mediciones del largo, ancho o espesor de las mismas en IRM establecen una zona de displasia o una variante anatómica en la comparación de simetrías; sin embargo, tener parámetros de distribución de éstas en los principales gyrus permitiría diseñar abordajes a estructuras subcorticales o modificar exéresis con lo cual la búsqueda de estos valores y sus promedios referenciales revalorizan a la anatomía morfométrica. La escasa referencia hallada en la literatura en relación a esta última7,8 motivan el siguiente trabajo. MATERIAL Y MÉTODO En la Cátedra de Anatomía III de la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional de Buenos Aires se estudiaron 11 cerebros pertenecientes a cadáveres humanos adultos de ambos sexos, 6 masculinos y 5 femeninos. Utilizando calibres vernier Mauser® y Mitutoyo® se midieron largo y ancho de las circunvoluciones laterales en lóbulos temporales de ambos hemisferios (Fig. 1), así como las denominadas líneas convencionales para el trazo de las corticectomías, frontorrolándica y tempororrolándica (Fig. 2). Las mismas, utilizadas por algunos autores2,11, permiten establecer en un único plano (axial) las relaciones de contigüidad entre los lóbulos frontal y temporal, definiendo así la relación entre ellos como un parámetro morfológico más en búsqueda de una constante para el trazo de una incisión. <img style="height: auto; width: 500px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/af8e1c0990cd3a08767b53b4bbf7816d.gif" alt=""" /> Fig.1. Vista anterolateral del neocórtex del lóbulo temporal derecho. T1: primera circunvolución temporal. T2: segunda circunvolución temporal. T3: tercera circunvolución temporal. <img style="height: auto; width: 500px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/a2546b78103b0a185ac321bfb3f86d09.gif" alt=""" /> Fig. 2. Vista anterolateral de lóbulos frontal y temporal izquierdo. A-A´: línea fronto-rolándica. B-B´: línea temporo-rolándica. Se define como línea frontorrolándica a la trazada en el plano axial desde el polo frontal hasta el pie de la circunvolución frontal ascendente; y como línea temporo-rrolándica a la trazada paralela a esta última desde el polo temporal hasta la proyección de la circunvolución frontal ascendente (Fig. 2 ). Tanto los planos descriptos como las perpendiculares de intersección se utilizan para el cálculo de extensión en una corticectomía temporal lateral. Las cifras obtenidas se volcaron a una base de datos para su análisis estadístico. Se calcularon las medidas medias de cada circunvolución, con un intervalo de confianza del 95% (α =0,05). Se realizó también un test t de Student para determinar la existencia de diferencias estadísticamente significativas entre un hemisferio y otro, considerándose como tal un valor de p ≤ 0,05. RESULTADOS El promedio de mediciones se repartió en los siguientes datos: El ancho promedio de la primera circunvolución temporal (T1) fue de 1,14 cm en los hemisferios derechos y de 1,41 cm en los izquierdos (Tabla 1). La longitud de los mismos fue de 5,86 cm a derecha y de 5,10 cm a izquierda. La tercera circunvolución temporal (T3) registró un ancho promedio de 0,96 cm a derecha y de 1,0 cm a izquierda. La longitud de este gyrus fue de 3,42 cm a derecha y de 3,76 cm a izquierda (Tabla 2). Tabla 1. Anchos <img style="height: auto; width: 500px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/426e4d21f2c44411273ae5fa92399a0b.gif" alt=""" /> Tabla 2. Largos <img style="height: auto; width: 500px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/8bb1d150e95dcafd7024264c85210a41.gif" alt=""" /> En lo concerniente a la segunda circunvolución temporal (T2), su ancho promedio fue de 1,78 cm en hemisferios diestros y de 1,69 cm en los izquierdos con un largo proyectado promedio de 4,38 cm en los hemisferios derechos y de 4,50 cm en los izquierdos (Fig. 3). <img style="height: auto; width: 500px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/00550595e6838dd1dc750042861b6f82.gif" alt=""" /> Fig 3.Vista anterolateral del neocórtex de la segunda circunvolución del lóbulo temporal derecho. T2. Segunda circunvolución temporal. a-a´: longitud de la circunvolución; b-b´: ancho de la circunvolución. En cuanto a las líneas convencionales determinadas para el diseño de las corticectomías, la frontorrolándica en el hemisferio derecho fue en promedio de unos 7,8 cm y del lado izquierdo de unos 8,28 cm. En tanto que la tempororrolándica evidenció unos 4,2 cm a derecha y unos 4,76 cm a izquierda (Tabla 3). Tabla 3. Líneas de referencias para la corticectomía <img style="height: auto; width: 500px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/527e6c63a81969ab73095c8c2b90b5a9.gif" alt=""" /> DISCUSIÓN El diseño de una corticectomía en las resecciones por epilepsia en el lóbulo temporal ha sufrido innumerables cambios desde las observaciones de Penfield en la década del '509,10. Las diferentes propuestas han homogeneizado los valores de extensión de las resecciones inicialmente en 6,5 cm luego a 4 cm del lado izquierdo y 6 cm del lado derecho o a 3 cm sin discriminar lados en las lobectomías temporales anteriores3-6,9,10. Las cirugías diseñadas para estructuras mesiales también fueron cambiando y de las amplias resecciones iniciales, se proponen actualmente corticectomías T2 mínimas11 o de compromiso mínimo por compresión al utilizar los surcos y cisternas4. De acuerdo a este concepto las complicaciones derivadas de estas cirugías tendrían un correlato en la distribución vascular más que en las localizaciones cerebrales corticales por lo que el trazado de las diferentes técnicas prioriza lo primero. En desacuerdo con lo anterior, Comairs et al reseñaron lo aceptado en localizaciones y lo que aún se sospecha en el neocórtex temporal6. Con este concepto Niemeyer11 en décadas pasadas o autores como Engels, Spencer o Paglioli1,2,5 han reducido las superficies implicadas en las resecciones. En general no se observaron diferencias estadísticamente significativas entre ambos hemisferios excepto en dos parámetros: el ancho de T1 a izquierda, mayor que su homónimo derecho (Gráfico 1) y la línea tempororolándica izquierda superior al plano derecho (Gráfico 2). <img style="height: auto; width: 500px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/c3002637f3317ebcc385f4f243af78a6.gif" alt=""" /> Gráfico 1. Promedio de anchos: diferencias en el ancho de la primera circunvolución con mayor volumen a izquierdo <img style="height: auto; width: 500px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/d749d3cc3aada785f61138f20f27e2cf.gif" alt=""" /> Gráfico 2. Promedio frontorolándica y termpororolándica, comparativo entre las líneas de abordaje en ambos hemisferios con mayor longitud para el plano frontorolándico izquierdo. En menor medida, el ancho y el largo de T3 marcan diferencias con primacía en el lado izquierdo, más marcada en el largo (Tabla 2) (Gráficos 3 y 4), con lo cual a menor variabilidad se establece en la segunda circunvolución (Fig. 4) , la elegida por Niemeyer para desarrollar su técnica de abordaje al área mesial por vía ransventricular11 (Fig. 5). Claro que también permite establecer, dada su estabilidad morfogénica, puntos de referencia en el trazado de la corticectomía en una resección por epilepsia refractaria. <img style="height: auto; width: 500px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/e7bbacda5fded98d9e10244efa6de651.gif" alt=""" /> Gráfico 3. Hemisferio derecho, anchos. <img style="height: auto; width: 500px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/7edab1c7e3c1f2ba8ae8a98513915dab.gif" alt=""" /> Gráfico 4.. Hemisferio izquierdo, anchos. <img style="height: auto; width: 500px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/fae9afb9abd8001ebf95931ba6498859.gif" alt=""" /> Fig. 4. Vista anteroinferior del neocortex lateral del lóbulo temporal derecho. T2: segunda circunvolución temporal. a-a´: longitud de la circunvolución. b-b´: ancho de la circunvolución. T1: primera circunvolución temporal. T3: tercera circunvolución temporal. <img style="height: auto; width: 500px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/cb2682fe70ae7bbc7618d0dc33cb2e23.gif" alt=""" /> Fig.5. Vista intraoperatoria en una amígdalo-hipocampectomía izquierda utilizando los parámetros convencionales para la corticectomía. A-A´: línea frontorrolándica. B-B´: línea tempororrolándica. CONCLUSIÓN El diseño de una estrategia quirúrgica con márgenes de seguridad en las lobectomías selectivas o ampliadas requiere de una cuidada planificación previa que debe considerar no sólo el área lesional sino también el área del neocórtex indemne. Para ello, no sólo la distribución vascular es suficiente sino, como relatamos, las consideraciones se tienen que extender a la IRM para valorar la morfología del neocórtex lateral temporal ya que su variabilidad, en lo que a parámetros morfométricos se refiere, obliga a considerar la relación entre lóbulos (frontal y temporal) como un valor en sí mismo, además de los habituales; lo cual permite modificar los parámetros habituales en el diseño de estas cirugías. <hr /> Bibliografía 1. Palmini A, Costa Da costa J, Paglioli Neto A. How to select the best surgical procedure for patients with temporal lobe epilepsy. En: Lüders,H.; Comair, Y, editores. Epilepsy surgery. 2nd edition. Philadelphia.: Lippincott Williams & Wilkins; 2001. pp. 675-88. 2. Paglioli Neto A, Cendes F. Tratamento cirúrgico das epilepsias refratárias. En: Guerreiro C, Guerreiro M, Cendes F. editores. Epilepsia. Terceira edição. São Paulo: Lemos editorial; 2000. pp. 379-94. 3. Grossman R, Hamilton W. Temporal lobe operations for drugresistant epilepsy. En: Schmidek H, Sweet W, editores. Operative neurosurgical techniques. 3th Edition. Philadelphia: WB Saunders; 1995.pp. 1287-94. 4. Polkey C. Amygdalo-Hippocampectomy for drug-resistant temporal lobe epilepsy. En: Schmidek H, Sweet W, editores. Operative neurosurgical techniques. 3th Edition. Philadelphia: WB Saunders; 1995.pp. 1295-304. 5. Spencer D , Doyle W. Temporal lobe operations for epilepsy: radical hippocampectomy. En: Schmidek H, Sweet W, editores. Operative neurosurgical techniques. 3th Edition. Philadelphia: WB Saunders; 1995.pp 1305-16. 6. Khan S, Yaqub B, Al Deeb S, Comair Y. Surgery for Neocortical temporal Lobe Epilepsy. En: Lüders,H. Comair, Y. editors. Epilepsy Surgery. 2nd edition. Philadelphia.: Lippincott Williams & Wilkins; 2001. pp. 667-74. 7. Crossman A, Neary D. Neuroanatomy. 2nd edición. London: Churchill Livingstone, 2002. 8. Purves D, Augustine G, Fitzpatrick D, Katz L, La Mantia A, McNamara J. Neuroscience. 1st edition. Massachusetts: Synauer associates, Inc., 1997. 9. Penfield W, Jasper H. Epilepsy and the functional anatomy of the human brain. Boston: Little Brown, 1954. 10. Penfield W, Baldwin M. Temporal lobe seizure and technique of subtotal temporal lobectomy. Ann Surg 1952; 136: 625-34. 11. Niemeyer P. The transventricular amigadalo-hippocampectomy in temporal lobe epilepsy. En: Baldwin M, Bailey P. editores. Temporal lobe epilepsy. Springfield: CC Thomas, 1958. pp. 461-82. <hr /> COMENTARIO Los autores han logrado brillantemente en su interesante y detallado trabajo, su objetivo de cuantificar las diferencias entre las circunvoluciones principalmente afectadas en los abordajes al lóbulo temporal, mediante un detallado trabajo anatómico; queda claro que existen diferencias morfológicas de los lóbulos temporales derecho e izquierdo y entre humanos. Estas diferencias las observamos en las intervenciones quirúrgicas y la literatura abunda al respecto desde la introducción de los métodos volumétricos mediante las secuencias 3D con IRM1,2,3, y hoy son reconocidas en los pacientes que padecen epilepsia, no solamente a nivel de lóbulos temporales sino también en núcleos subcorticales4, formando parte del protocolo básico de estudios prequirúrgicos en los centros más avanzados en el tratamiento quirúrgico de la epilepsia5. El punto en cuestión es si la estrategia quirúrgica a seguir debe ser adecuada en relación a las diferencias morfológicas individuales no patológicas y a aquellas que ocurren en pacientes portadores de epilepsia, en mi opinión el grupo de trabajo en conjunto puede establecerlas previamente a la cirugía y por supuesto adecuarlas a cada paciente. Por último, ¿qué metodología utilizar? Hoy las técnicas avanzadas de las IRM permiten un mapeo funcional cortical, visualización y aplanamiento cortical 3D y tractografías basadas en el tensor de difusión, lográndose una clara y adecuada información anatómica "in vivo" prequirúrgica. Jaime Jorge Rimoldi 1.Barkovich J, Rowley H, Andermann F. MR in partial epilepsy: value of high-resolution volumetric techniques. AJNR Am J Neuroradiol 1995; 16: 339-43. 2.Gottfried J, Deichmann R, Winston J, Dolan R. Functional heterogeneity in human olfactory cortex: an event-related functional magnetic resonance imaging study. J Neurosci 2002; 22: 1819-28. 3.Miyagi Y, Shima F, Ishido K, Araki T, Kamikaseda K. Inferior temporal sulcus as a site of corticotomy: magnetic resonance imaging analysis of individual sulcus patterns. Neurosurgery 2001; 49:1394-7. 4.Goncalves Pereira P, Insausti R, Artacho-Pérula E, Salmenpera T, Kalviainen R, Pitkanen A. MR volumetric análisis of the piriform cortex and cortical amygdala in drug-rfractory temporal lobe epilepsy. AJNR Am J Neuroradiol 2002; 26: 319-32. 5.Cohen-Gadol A,Wilhelmin B, Collingnon F, Bradley White J, Britton J, Cambier D et al. Long-term outcome of epilepsy surgery among 399 patients with non lesional seizure foci including mesial temporal lobe sclerosis. J Neurosurg 2006; 104:513-24.     Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Bases anatómicas para el abordaje al lóbulo temporal Subject The topic of the resource Neurocirugía Description An account of the resource Artículo Original Creator An entity primarily responsible for making the resource Jorge Vivé Leonardo D'Alfonso Silvia Maksymenko Mariana Bendersky Publisher An entity responsible for making the resource available Horacio J. Fontana Juan José Mezzadri Date A point or period of time associated with an event in the lifecycle of the resource Marzo 2006 Rights Information about rights held in and over the resource Asociación Argentina de Neurocirugía Language A language of the resource Español Abstract A summary of the resource. Objetivo. Cuantificar las diferencias entre las circunvoluciones principalmente afectadas en los abordajes al lóbulo temporal dada la frecuencia de utilización de los mismos en la cirugía para la epilepsia. Método. Se estudiaron 11 cerebros de cadáveres humanos midiéndose alto, ancho y longitud de las primeras tres circunvoluciones temporales. Así también se cuantificaron las longitudes de líneas convencionales para las resecciones temporales, se analizaron las variables y se registraron los valores derivados de las mismas, volcándose al análisis estadístico habitual (test t Student, intervalo de confianza del 95% (α= 0,05). Resultados. No se observaron diferencias estadísticamente significativas a grandes rasgos entre hemisferios, pero el ancho de la circunvolución Tı izquierda es superior a la del lado derecho y la longitud témpororrolándica izquierda es superior a la derecha. Conclusión. Las indicaciones habituales en las diferentes técnicas no diferencian entre los hemisferios para definir las lobectomías, atribuyendo las secuelas observadas a la disposición vascular; sin embargo, está claro que las diferencias evidenciadas obligan a reevaluar las indicaciones con base en las diferencias morfológicas del neocórtex temporal. Extras Revista Argentina de Neurocirugía Lugar de Realización Lugar de Realización Facultad de Medicina, Universidad de Buenos Aires, Buenos Aires, Argentina. Correspondencia jvive@fibertel.com.ar Anatomía Cirugía Epilepsia Lóbulo temporal https://aanc.org.ar/ranc/files/original/30e6720c2b398cda63641e4687657f47.jpg fcb2317ad8af47e9d91b587ed55120fb Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Fig. 1. Vista superolateral del seno cavernoso derecho. En la figura, luego de retirar el encéfalo, se pone en evidencia la hoja externa (dura propia) recubriendo la pared lateral y el techo del seno cavernoso, la fosa media y el hueso petroso. https://aanc.org.ar/ranc/files/original/67969b47fd7f827e5783068dfa7bce77.jpg dde56cecedf031e9c33fffe0dd718996 Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Fig. 2. Vista superolateral del seno cavernoso derecho. https://aanc.org.ar/ranc/files/original/29be3503f1b1f3cb850e0aead5cddda9.jpg 54dd4c38c711e30126d4361bf7f4f650 Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Fig. 3. Vista superolateral del seno cavernoso derecho. https://aanc.org.ar/ranc/files/original/817036d5a8a0748ec74214196c211e15.jpg 716a228caf30feaf1ad637d869aaba67 Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Fig. 4. Vista superolateral (magnificada) del seno cavernoso derecho. https://aanc.org.ar/ranc/files/original/753d1d0799fb8df4978d4c23d7995f68.jpg 416a7b935c77e232bbe9de66e744d8e8 Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Fig. 5. Vista posterior de la pared posterior de ambos senos cavernosos. https://aanc.org.ar/ranc/files/original/eafd07c69e153682321574178836b9db.jpg 6603d9cd7d90cb49445c2c4d6f822d8a Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Fig. 6. Vista posterior de la pared posterior de ambos senos cavernosos. https://aanc.org.ar/ranc/files/original/decc7f3a440ef69bf45c7d8d9c2772af.jpg f2312ea107557d07d4637482dabb16cd Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Fig. 7. Pared medial del seno cavernoso izquierdo desde vista lateral. https://aanc.org.ar/ranc/files/original/be912c9ebe62d57f49316da7dc41aeef.jpg e3b56743b78e9851a9f6c347bb0bb5e6 Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Fig. 8. Vista posterosuperior de la región selar y paraselar. https://aanc.org.ar/ranc/files/original/a72afe9eb663f4d9e3f104156c17c92e.pdf 59b74b8e4321885b95c07549648b7df9 Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Volumen 16 Número 3-4 Date A point or period of time associated with an event in the lifecycle of the resource Septiembre 2002 Text A resource consisting primarily of words for reading. Examples include books, letters, dissertations, poems, newspapers, articles, archives of mailing lists. Note that facsimiles or images of texts are still of the genre Text. Text Any textual data included in the document Premio Dr. Manuel Balado 2002 Estructura Meníngea del Seno Cavernoso Álvaro Campero1 y Eduardo Seoane2 1División de Neurocirugía, Instituto de Neurociencias Aplicadas, Hospital de Clínicas "José de San Martín", Facultad de Medicina, Universidad de Buenos Aires. 2Servicio de Neurocirugía, Hospital Ramos Mejía, Gobierno de la Ciudad de Buenos Aires, Argentina. <hr /> Correspondencia: e-mail: alvcampero@hotmail.com <hr /> RESUMEN Objetivo. Mostrar el comportamiento de las cubiertas durales que forman las paredes del seno cavernoso. Métodos. Se disecaron en forma escalonada cinco cabezas de cadáveres adultos, fijadas en formol e inyectadas con silicona coloreada, mostrando las cuatro paredes del seno cavernoso. Resultados. El seno cavernoso posee cuatro paredes, las cuales están constituidas por duramadre. Las paredes lateral, superior y posterior del seno cavernoso están constituidas por dos hojas, una externa (dura propia) y otra interna (dura perióstica). La pared medial, constituida por dura perióstica, posee dos sectores diferentes, uno superior (sector hipofisario), separado de la glándula hipófisis por la dura propia de la celda hipofisaria y otro inferior (sector esfenoidal) que tapiza el hueso esfenoidal. La hoja interna (dura perióstica) de la pared lateral engloba a los nervios craneales III, IV y Vl, mientras que la hoja interna de la pared posterior engloba al VI nervio craneal (proximal al canal de Dorello). Conclusiones. Las cubiertas durales con los nervios III, IV, Vl y VI forman las paredes del seno cavernoso y constituyen su continente. Excepto el sector inferior (esfenoidal) de la pared medial, las demás paredes o sectores del seno cavernoso están constituidas por dos hojas. El contenido del seno cavernoso está envuelto en su totalidad por dura perióstica. Palabras clave: anatomía, base de cráneo, duramadre, seno cavernoso. ABSTRACT Objetive: To understand the dural disposition of the cavernous sinus walls. Methods: Five adult cadaveric heads fixed in formalin and injected with colored silicon were dissected in a stepwise manner, to show the four walls of the cavernous sinus. Results: The cavernous sinus has four walls constituted by duramater. The lateral, superior and posterior walls of the cavernous sinus are constituted by two layers, the outer layer (dura propria) and the inner layer (periosteal dura). The medíal wall is constituted by periosteal dura and it has two different areas, the superior part (pituitary area), that it is separated of the pituitary gland by the dura propria of the pituitary capsule and the inferior part (sphenoidal area) that covers the sphenoidal bone. The lateral wall's inner layer (periosteal dura) includes the cranial nerves III, IV and V1, while the posterior wall's inner layer includes the cranial nerve VI (proximal to Dorello's canal). Conclusions: The dural sheath plus the cranial nerves III, IV, V1 and VI formed the walls of the cavernous sinus and they constituted its continent. Except the inferior sector (sphenoidal) of the medial wall, the others walls or sectors of the cavernous sinus are formed by two layers. The content of the cavernous sinus is wrapped up totally by periosteal dura. Key words: anatomy, cavernous sinus, duramater, skull base. <hr /> INTRODUCCIÓN El seno cavernoso (SC) es una estructura par que se encuentra ubicada a ambos lados de la glándula hipófisis, silla turca y seno esfenoidal. Se encuentra constituido por un continente (cubiertas durales que forman las cuatro paredes y engloban los nervios craneales III, IV, V1 y VI, este último en un corto trayecto que va desde que perfora la duramadre clival hasta que atraviesa el canal de Dorello y se convierte en intracavernoso) y un contenido (arteria carótida interna y sus ramas, plexos venosos, VI par distal al canal de Dorello y plexo simpático). En la literatura existen numerosos estudios referidos a la anatomía del SC.1-8 Quizás el concepto fundamental para el correcto entendimiento tridimensional de esta región es la disposición de las cubiertas durales a su alrededor. El propósito de esta presentación es demostrar el comportamiento de dichas cubiertas en su relación con las estructuras nerviosas y vasculares que conforman en su totalidad el SC. MATERIALES Y MÉTODOS Se disecaron con técnicas microquirúrgicas cinco cabezas de cadáveres adultos, fijadas en formol e inyectadas con silicona coloreada, en el Instituto de Neurociencias Aplicadas, utilizando un microscopio con magnificación 6 a 25 X. El SC fue expuesto en forma escalonada mostrando sus paredes lateral, superior, posterior y medial. RESULTADOS La duramadre craneana, compuesta tradicionalmente por una hoja externa (dura propia) y una hoja interna (dura perióstica), existe en todo el endocraneo. La dura propia recubre las estructuras encefálicas y la dura perióstica se encarga tanto de tapizar toda la superficie del endocraneo como de envolver a todos los elementos neurales y vasculares que transitan por la base del cráneo. Dicha disposición se mantiene a nivel del SC. Así, el SC está formado por cuatro paredes (continente del SC), las cuales están constituidas por duramadre (dura propia y dura perióstica). Las paredes lateral, superior y posterior presentan dos hojas, una externa (dura propia) en contacto con el encéfalo y otra interna (dura perióstica), la cual envuelve a los plexos venosos del SC y engloba a los nervios craneales III, IV, V1 y VI (III y IV en el techo y la pared lateral, V1 en la pared lateral y VI en la pared posterior). La pared medial presenta dos sectores diferentes. El sector superior está constituido por dos hojas, una externa (dura propia) que corresponde a la pared lateral de la celda hipofisaria y está en contacto directo con la glándula hipófisis, y otra interna (dura perióstica) que recubre desde medial los plexos venosos del SC. El sector inferior está formado por una sola hoja (dura perióstica), la cual también recubre desde medial los plexos venosos del SC. • Pared lateral y superior (techo) del SC (Figs. 1 a 4): la pared lateral y el techo del SC están constituidas por dos hojas, una externa (dura propia) y otra interna (dura perióstica). La hoja externa de estas paredes se continúa anteriormente con la dura de la fosa anterior, lateralmente con la dura de la fosa media, medialmente con la dura del diafragma selar y posteriormente con la dura que tapiza el hueso petroso. La hoja interna recubre las estructuras venosas del SC, así como engloba a los nervios III, IV y VI en su pasaje por la base del cráneo. Dicha hoja interna se continúa hacia adelante formando la membrana carótidooculomotora, el collar carotídeo, la vaina del nervio óptico y la periorbita. <img style="height: auto; width: 600px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/30e6720c2b398cda63641e4687657f47.jpg" alt="" /> Fig. 1. Vista superolateral del seno cavernoso derecho. En la figura, luego de retirar el encéfalo, se pone en evidencia la hoja externa (dura propia) recubriendo la pared lateral y el techo del seno cavernoso, la fosa media y el hueso petroso. 1) Mesencéfalo; 2) III par; 3) ACI (segmento supraclinoideo); 4) nervio óptico; 5) apófisis clinoides posterior; 6) apófisis clinoides anterior; 7) pared lateral del SC; 8) tentorio; 9) fosa media; 10) arteria meníngea media. <img style="height: auto; width: 600px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/67969b47fd7f827e5783068dfa7bce77.jpg" alt="" /> Fig. 2. Vista superolateral del seno cavernoso derecho. La hoja externa (dura propia) de la pared lateral ha sido separada de la hoja interna y rebatida hacia atrás. 1) Mesencéfalo; 2) arteria cerebral posterior; 3) III par; 4) ACI (segmento supraclinoideo); 5) nervio óptico; 6) hoja interna (dura perióstica); 7) hoja externa (dura propia); 8) periórbita; 9) tentorio. <img style="height: auto; width: 600px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/29be3503f1b1f3cb850e0aead5cddda9.jpg" alt="" /> Fig. 3. Vista superolateral del seno cavernoso derecho. Luego de realizar la exéresis de la hoja externa (dura propia) de la pared lateral y el techo del seno cavernoso y la clinoidectomía anterior, se visualiza la hoja interna (dura perióstica). 1) Arteria basilar; 2)III par; 3) apófisis clínoides posterior; 4) ACI (segmento supraclinoideo); 5) arteria oftálmica; 6) ACI (segmento clinoideo); 7) nervio óptico; 8) membrana carótido-oculomotora; 9) IV par; 10) V 1 ; 11) V2; 12) V3; 13) tentorio. <img style="height: auto; width: 600px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/817036d5a8a0748ec74214196c211e15.jpg" alt="" /> Fig. 4. Vista superolateral (magnificada) del seno cavernoso derecho. Obsérvese con mayor aumento la disposición de la hoja interna (dura perióstica) a nivel del segmento clinoideo de la arteria carótida interna. 1) ACI (segmento supraclinoideo); 2) arteria oftálmica; 3) nervio óptico; 4) anillo distal; 5) collar carotídeo y ACI (segmento clinoideo); 6) pilar óptico; 7) anillo proximal y membrana carótido-oculomotora; 8) vaina del nervio óptico; 9) periorbita; 10) III par; 11) IV par. • Pared posterior del SC (Figs. 5 y 6): la pared posterior del SC corresponde al sector dural lateral de la región clival. Al igual que la pared lateral y el techo, está constituida por dos hojas. La hoja externa (dura propia) se continúa hacia la línea media tapizando el clivus y hacia el lateral tapizando el hueso petroso. La hoja interna (dura perióstica) engloba el segmento inicial (clival) del VI par, desde que perfora la hoja externa de la duramadre hasta que atraviesa el canal de Dorello; además, dicha hoja interna recubre por atrás los plexos venosos del SC. • Pared medial del SC (Figs. 7 y 8): la pared medial del SC está constituida por dos sectores diferentes: uno superior, relacionado con la silla turca y glándula hipófisis (sector hipofisario), y otro inferior relacionado con el seno esfenoidal (sector esfenoidal). En el sector hipofisario la dura perióstica de la pared medial hace cuerpo con la dura propia de la celda hipofisaria, mientras que en el sector esfenoidal la dura perióstica tapiza el hueso esfenoidal. <img style="height: auto; width: 600px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/753d1d0799fb8df4978d4c23d7995f68.jpg" alt="" /> Fig. 5. Vista posterior de la pared posterior de ambos senos cavernosos. El dorso selar fue drilado en la mitad derecha. La hoja externa (dura propia) del sector medio del clivus izquierdo ha sido separada de la hoja interna (dura perióstica) y rebatida hacia el lateral. 1) ACI (segmento cavernoso); 2) apófisis clinoides posterior izquierda; 3) hoja externa (dura propia); 4) hoja interna (dura perióstica); 5) seno esfenoidal; 6) plexo basilar; 7) plexo venoso del SC; 8) seno petroso superior; 9) seno petroso inferior; 10) VI par derecho. <img style="height: auto; width: 600px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/eafd07c69e153682321574178836b9db.jpg" alt="" /> Fig. 6. Vista posterior de la pared posterior de ambos senos cavernosos. Luego de retirar los plexos venosos se aprecia como el VI par izquierdo, después de perforar la hoja externa (dura propia) de la región clival, transcurre englobado en la hoja interna (dura perióstica), para luego hacerse intracavernoso después de atravesar el canal de Dorello por debajo del ligamento petroclinoideo. 1) Nervio olfatorio izquierdo; 2) tubérculo selar; 3) diafragma selar; 4) ACI derecha (segmento supraclinoideo); 5) lóbulo posterior de la glándula hipófisis; 6) ACI derecha (segmento cavernoso); 7) tronco meningo-hipofisario; 8) arteria hipofisaria inferior; 9) arteria meníngea dorsal; 10) ligamento petroclinoideo; 11) VI par derecho; 12) ACI (segmento petroso); 13) hoja interna (dura perióstica); 14) hoja externa (dura propia); 15) porción cisternal del VI par izquierdo; 16) hoja interna (dura perióstica) con VI par izquierdo englobado; 17) VI par izquierdo (porción intracavernosa); 18) rama motora del V par izquierdo. <img style="height: auto; width: 600px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/decc7f3a440ef69bf45c7d8d9c2772af.jpg" alt="" /> Fig. 7. Pared medial del seno cavernoso izquierdo desde vista lateral. Luego de resecar el segmento cavernoso de la arteria carótida interna se expone la pared medial del seno cavernoso, la cual presenta dos sectores diferentes: uno superior, relacionado con la silla turca y la glándula hipófisis, y otro inferior, relacionado con el seno esfenoidal. La dura perióstica del sector superior ha sido seccionada y rebatida, exponiéndose la glándula hipófisis recubierta por la dura propia de la celda hipofisaria. 1) Tallo hipofisario; 2) III par seccionado; 3) glándula hipófisis (cubierta por dura propia); 4) dura perióstica rebatida; 5) sector inferior (esfenoidal) de la pared medial; 6) VI par; 7) ACI (segmento cavernoso) seccionada. <img style="height: auto; width: 600px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/be912c9ebe62d57f49316da7dc41aeef.jpg" alt="" /> Fig. 8. Vista posterosuperior de la región selar y paraselar. La glándula hipófisis ha sido extraída y el segmento cavernoso de la arteria carótida interna derecha ha sido resecado. Por dentro de la celda hipofisaria se puede apreciar como la misma es cubierta por la dura propia. Si la disección fuese en sentido inverso a la de la imagen previa (fig. 7), luego de abrir la dura propia de la celda hipofisaria, se apreciaría primero la dura perióstica y después los plexos venosos del seno cavernoso. 1) ACI izquierda (segmento cavernoso); 2) dura propia de la celda hipofisaria; 3) seno esfenoidal; 4) sector superior (hipofisario) de la pared medial; 5) sector inferior (esfenoidal) de la pared medial. DISCUSIÓN El seno cavernoso debe su nombre a Winslow, quien en 1732 lo comparó con los cuerpos cavernosos del pene6. Durante la primera mitad del siglo pasado, el SC fue considerado un canal trabeculado lleno de sangre, la cual se encontraba libre alrededor de la arteria carótida interna. Sin embargo, gracias a los trabajos de Taptas6 y otros autores, este concepto cambió y hoy día se acepta que el SC está compuesto por una red de pequeñas venas, las cuales se ubican alrededor de la arteria carótida interna y el nervio motor ocular externo. Para un mejor entendimiento de la morfología del SC, introducimos un concepto estructural del mismo, es decir, que el SC posee un continente y un contenido. El continente está representado por las cubiertas durales que constituyen las cuatro paredes del SC más los nervios craneales que están involucrados en la hoja interna (dura perióstica) de dichas paredes. El contenido está constituido por la arteria carótida interna y sus ramas (tronco meningohipofisario, tronco inferolateral y arterias capsulares de McConnell), el nervio motor ocular externo después de cruzar el ligamento petroclinoideo, el plexo simpático y los plexos venosos. La presencia de dos hojas en las paredes lateral, superior y posterior, encontradas en nuestras disecciones, coinciden con trabajos previos7,8, y hoy día es un concepto ampliamente aceptado. Así como existen numerosos trabajos referidos a las paredes lateral, superior y posterior del SC, hay muy pocos trabajos relacionados con la anatomía de la pared medial Proponemos dividir la misma en dos sectores, uno superior en relación con la glándula hipófisis (sector hipofisario) y otro inferior en relación con el seno esfenoidal (sector esfenoidal). Ambos sectores están constituidos por dura perióstica; el sector superior presenta además la dura propia de la celda hipofisaria. Algunos autores proponen que los nervios motor ocular común, patético y oftálmico se ubican entre las dos hojas de la pared lateral1: otros autores7-8 proponen que los nervios se ubican constituyendo la hoja interna. Coincidimos con esta última descripción. Algunos autores2,6-8 afirman que el contenido del SC (plexos venosos, arteria carótida interna y sus ramas, nervio motor ocular externo y plexo simpático) se ubica entre la dura propia y la dura perióstica. Sin embargo, si consideramos que la hoja interna de las paredes lateral, superior y posterior del SC son continuación de la dura perióstica de la base de cráneo, y sabiendo que la pared medial está constituida por dura perióstica, concluimos que el contenido del SC se encuentra envuelto en su totalidad por dura perióstica. CONCLUSIONES 1) El SC está constituido por un continente y un contenido. El continente está representado por las cubiertas durales que, englobando a los nervios III, IV, V1 y VI, forman las cuatro paredes del SC. El contenido está representado por la ACI y sus ramas, el VI par (distal al canal de Dorello), el plexo simpático y los plexos venosos. 2) La pared medial del SC posee dos sectores, uno superior en relación con la glándula hipófisis (sector hipofisario) y otro inferior en relación con el seno esfenoidal (sector esfenoidal). 3) Las paredes lateral, superior y posterior y el sector hipofisario de la pared medial poseen dos hojas, una externa (dura propia) y otra interna (dura perióstica). El sector esfenoidal de la pared medial posee una sola hoja (dura perióstica). 4) El contenido del SC se encuentra envuelto en su totalidad por dura perióstica. <hr /> Bibliografía 1. Harris FS, Rhoton AL Jr: Anatomy of the cavernous sinus. J Neurosurg 45: 169-180, 1976. 2. Kawase T, van Loveren H, Keller JT, Tew JM: Meningeal architecture of the cavernous sinus: clinical and surgical implications. Neurosurgery 39: 527-536, 1996. 3. Sen C, Chen CS, Post KD: Microsurgical anatomy of the skull base and approaches to the cavernous sinus. New York, Thieme, 1997, pp 42-62. 4. Seoane E, Rhoton AL Jr, de Oliveira E: Microsurgical anatomy of the dural collar (carotid collar) and rings around the clinoid segment of the internal carotid artery. Neurosurgery 42: 869886, 1998. 5. Seoane E, Vázquez R, Konsol O, Curcio 1-1, Knesevich F, Rhoton AL Jr: Clinoidectomía en una pieza. Revista de Neurocirugía (La Plata) 3: 6166, 2001. 6. Taptas JN: The so-colled cavernous sinus: a review of the controversy and its implications for neurosurgeons. Neurosurgery 11: 712-717, 1982. 7. Umansky F, Nathan H: The lateral wall of the cavernous sinus. J Neurosurg 56: 228-234, 1982. 8. Umansky F, Valarezo A, Elidan J: The superior wall of the cavernous sinus: a microanatomical study. J Neurosurg 81: 914-920, 1994. Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Estructura Meníngea del Seno Cavernoso Premio Dr. Manuel Balado 2002 Subject The topic of the resource Neurocirugía Description An account of the resource Trabajos Premiados Creator An entity primarily responsible for making the resource Álvaro Campero Eduardo Seoane Date A point or period of time associated with an event in the lifecycle of the resource Septiembre 2002 Rights Information about rights held in and over the resource Asociación Argentina de Neurocirugía Language A language of the resource Español Abstract A summary of the resource. Objetivo. Mostrar el comportamiento de las cubiertas durales que forman las paredes del seno cavernoso. Métodos. Se disecaron en forma escalonada cinco cabezas de cadáveres adultos, fijadas en formol e inyectadas con silicona coloreada, mostrando las cuatro paredes del seno cavernoso. Resultados. El seno cavernoso posee cuatro paredes, las cuales están constituidas por duramadre. Las paredes lateral, superior y posterior del seno cavernoso están constituidas por dos hojas, una externa (dura propia) y otra interna (dura perióstica). La pared medial, constituida por dura perióstica, posee dos sectores diferentes, uno superior (sector hipofisario), separado de la glándula hipófisis por la dura propia de la celda hipofisaria y otro inferior (sector esfenoidal) que tapiza el hueso esfenoidal. La hoja interna (dura perióstica) de la pared lateral engloba a los nervios craneales III, IV y Vl, mientras que la hoja interna de la pared posterior engloba al VI nervio craneal (proximal al canal de Dorello). Conclusiones. Las cubiertas durales con los nervios III, IV, Vl y VI forman las paredes del seno cavernoso y constituyen su continente. Excepto el sector inferior (esfenoidal) de la pared medial, las demás paredes o sectores del seno cavernoso están constituidas por dos hojas. El contenido del seno cavernoso está envuelto en su totalidad por dura perióstica. Extras Revista Argentina de Neurocirugía Lugar de Realización Lugar de Realización División de Neurocirugía, Instituto de Neurociencias Aplicadas, Hospital de Clínicas "José de San Martín", Facultad de Medicina, Universidad de Buenos Aires. Servicio de Neurocirugía, Hospital Ramos Mejía, Gobierno de la Ciudad de Buenos Aires, Argentina. Correspondencia alvcampero@hotmail.com Anatomía Base de Cráneo duramadre seno cavernoso https://aanc.org.ar/ranc/files/original/41c7929e98a6e7c1d994e45cd59f53d8.jpg bf75314462f63b2adc573e1ab2d8fe55 Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Fig. 1. Vista superior del hueso esfenoidal: https://aanc.org.ar/ranc/files/original/8da5ee4f3f5a28d8a3c9986e3768a361.jpg 610171141893ae8356424ec2c5080feb Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Fig. 2. Vista lateral y posterior de la región selar: https://aanc.org.ar/ranc/files/original/10c17f9f7f46e7de65f7995bdd6af369.jpg 1f3b694e8939636435cc3dd47e28c3f8 Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Fig. 3. Vista lateral del seno cavernoso luego de retirar la duramadre de su pared lateral, clinoides anterior, techo de canal óptico y techo de órbita, https://aanc.org.ar/ranc/files/original/f153c761258f91a925294aea54d6e539.jpg 3d44684b84958341af158f1ac116f6e0 Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Fig. 4. Vista lateral del seno cavernoso luego de retirado el contenido de su pared lateral, clinoides anterior, clinoides posterior, techo de canal óptico y órbita. https://aanc.org.ar/ranc/files/original/ed1e9bb90474326804bbcf6fc1251c77.jpg c66fef8ab0fe1db363238114b8f3c14c Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Fig. 5. Vista de la porción clinoidea de la arteria carótida luego de resecar la clinoides anterior, https://aanc.org.ar/ranc/files/original/5bab773b761bbae741f31e7ab88da5a5.jpg cb30f77e66021429e30d11486daccdce Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Fig. 6. Vista de la porción clinoidea de la artera carótida luego de resecada la membrana carótido-oculomotora,. https://aanc.org.ar/ranc/files/original/8c621c79d08be10ef6e13b895d06711b.jpg 97644ccf93a69f725f35f58e89fcaa2e Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Fig. 7. Abordaje fronto-témporo-esfenoidal, técnica de Dolenc extradural. Cortesía del Dr. Mario Lourenzi, Instituto Neurológico de Sao Paulo. https://aanc.org.ar/ranc/files/original/925bf14ef8fe678c537e5e1b0a127258.jpg b4e04e5ab7f6969b1c53398f6dde5035 Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Fig. 8. Abordaje fronto-temporo-esfenoidal, técnica de Dolenc extradural, Apertura dural. Cortesía del Dr. Mario Lourenzi, Instituto Neurológico de Sao Paulo, https://aanc.org.ar/ranc/files/original/29b1774e8fa0778167378f2cb82c2059.jpg 944ea376f03916f896048ef448623d26 Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Fig. 9. Abordaje fronto-temporo-esfenoidal con osteotomia orbitocigornatica. Posición de la cabeza e incisión en piel, Cortesía del Dr, Mario Lourenzi, Instituto Neurológico de Sao Paulo. https://aanc.org.ar/ranc/files/original/fcf94f03b40110c798a8ef619062dc60.jpg 69be5d44df7f6f081963c625b6486c02 Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Fig. 10. Abordaje fronto-temporo-esfenoidal con osteotomía orbitocigomática. Exposición luego de elevada la plaqueta ósea, se continúa luego con la resección osea de fosa media, Cortesía del Dr. Mario Lourenzi, Instituto Neurológico de Sao Paulo. https://aanc.org.ar/ranc/files/original/0eab72e1efeaf27c3dfa6056dcba06ef.pdf 07951b4c4297598d8d8e53cba71feebc Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Volumen 13 Número 1-2 Date A point or period of time associated with an event in the lifecycle of the resource Junio 1999 Text A resource consisting primarily of words for reading. Examples include books, letters, dissertations, poems, newspapers, articles, archives of mailing lists. Note that facsimiles or images of texts are still of the genre Text. Text Any textual data included in the document Revista Argentina de Neurocirugía 14: 7, 1999 Artículo original Abordajes para Tumores del Seno Cavernoso Javier C. Martínez* y David P. Martinez** Hospital Municipal de Agudos Dr. Ignacio Pirovano (Bs.As)* Hospital de Emergencias Dr. Clemente Alvarez (Rosario)** <hr />Correspondencia: Av, Juan Perón 3782, (2000) Rosario, Sta Fé, e-mail: jmartinezmauro@hotmail,com <hr /> RESUMEN La cirugía de los tumores que invaden o se originan en el seno cavernoso ha tenido un gran desarrollo en los últimos años. Se han descripto numerosos abordajes. En el siguiente trabajo se realizó un estudio anatómico en 12 bloques de base de cráneo y se efectuó una revisión de la bibliografía con énfasis en los abordajes a la región . Palabras clave: Anatomía, seno cavernoso, tumores, abordaje quirúrgico. Palabras clave: anatomía, seno cavernoso, tumores, abordaje quirúrgico ABSTRACT The surgery óf tumors with invasionor originated in the cavernous sinus have got a great development on lasts years. Several approaches have been described. On the present paper an anatomical study on 12 cranial base specimens was performed and a revision of the bibliography was accomplished with especial emphasis on the approaches to the region. Keywords: Anatomy, cavernous sinus, tumors, surgical approach. <hr />INTRODUCCIÓN Los tumores más comúnmente encontrados en la región del seno cavernoso son meningiomas, neurinomas, adenomas pituitarios, cordomas, condromas, condrosarcomas, angiofibromas juveniles y adenocarcinomas33. De éstos los originados primariamente en el seno son la excepción; es el caso de algunos meningiomas, neurinomas51 y tumores epidermoides14, Aunque es poco común el seno cavernoso también puede ser blanco de metástasis29. En general es invadido por tumores originados en zonas vecinas como fosa posterior, fosa media, fosa anterior, región selar, fosa infratemporal, fosa pterigopalatina y vías respiratorias altas. Esta extensión extracavernosa es decisiva en la elección del abordaje quirúrgico. Aunque existen reportes aislados de cirugías realizadas en esta región desde hace tiempo6,46 no fue hasta los trabajos pioneros de Parkinson44 y más tarde de Dolenc11 que dejó de considerarse una zona inaccesible al tratamiento quirúrgico, En los últimos años se han descripto numerosos abordajes dando como resultado resecciones tu-morales más extensas y con menor morbimortali- dad2,9,18,47,51,52. OBJETIVOS El objetivo del siguiente trabajo fue efectuar un repaso anatómico de la región del seno cavernoso y un resumen de los abordajes más utilizados en la actualidad en el tratamiento de los tumores de esta región. MATERIAL Y MÉTODOS Se disecaron 12 bloques de base de cráneo (24 senos cavernosos) de especímenes adultos fijados en formol al 10% utilizando un microscopio quirúrgico. El sector arterial fue injectado con latex coloreado para facilitar su identificación. Se realizó una revisión bibliográfica sobre la anatomía y los abordajes más utilizados en la actualidad. El seno cavernoso está formado por un plexo venoso de finas paredes, por el que transcurren la arteria carótida y sus ramas intracavernosas, el VI par y el simpático carotídeo. En su pared externa se encuentran los pares craneales III, IV, VI y V2, Estudiaremos ahora con detalle las relaciones durales, óseas. nerviosas, arteriales y venosas. Relaciones óseas El seno cavernoso toma íntima relación con la cara intracraneana del hueso esfenoidal y el ápice petroso El hueso esfenoidal ocupa la región media y anterior de la base craneana, entre el frontal y el etmoides por delante y el occipital por detrás, Visto por su cara superior podemos considerar al hueso esfenoidal como el cuerpo de un murciélago con las alas extendidas a los lados, las alas mayores; y dos orejas anteriores, las alas menores48. (Fig. 1). El cuerpo esfenoidal posee una forma aproximadamente cúbica. Contiene en su interior al seno esfenoidal, que varia de tamaño según los individuos15,19. Las alas menores se desprenden de la cara superior del cuerpo esfenoidal. Tienen forma de triángulo con el vértice externo. Su borde anterior se articula con el hueso frontal, su borde posterior contribuye a formar con el ala mayor esfenoidal la hendidura esfenoidal, su cara inferior forma la parte posterior del techo orbitario, y su cara superior se encuentra en relación con la base del lóbulo frontal, La base del ala menor está atravesada por el conducto óptico que termina en el vértice orbitario. Por fuera de los conductos ópticos se encuentran las apófisis clinoideas anteriores que son la continuación posterior de las alas menores. Están unidas al cuerpo esfenoidal por una estructura ósea cilíndrica, denominada pilar óptico; éste parte de la base de la apófisis clinoidea anterior tomando una dirección inferior, medial y anterior para unirse con la parte anterior y lateral del cuerpo esfenoidal. Por su cara medial y superior el pilar óptico forma el piso y pared lateral del canal óptico y separa a éste de la hendidura esfenoidal. En la cara superior del cuerpo esfenoidal encontramos de adelante a atrás: un borde anterior que se articula con la lámina cribosa del etmoides, el planum sphenoidale, el surco quiamástico entre ambos conductos ópticos, y el tubérculo selar. Por detrás se encuentran dos pequeñas prominencias llamadas clinoides medias. Estas y el tubérculo selar limitan por delante una gran depresión, la silla turca que aloja a la glándula hipófisis, Por detrás se encuentra una lámina cuadrilátera, el dorso selar, cuyos ángulos superiores corresponden a las apófisis clinoideas posteriores y que continúa por debajo articulándose con la apófisis basilar del occipital para formar en conjunto el clivus, La parte posterior de la cara lateral del cuerpo esfenoidal se articula con el vértice de las pirámides petrosas. De sus caras laterales se desprenden las alas mayores. En la unión del ala mayor al cuerpo esfenoidal encontramos el agujero redondo mayor, por detrás en la base del ala mayor el agujero oval y el agujero redondo menor. Por detrás de éstos dos últimos encontramos el agujero rasgado anterior formado por la unión del ápice petroso y el cuerpo esfenoidal. En la cara lateral del cuerpo esfenoidal existe una impresión bien marcada, el surco carotídeo, que comienza en el agujero rasgado anterior y termina por delante medial a la clinoides anterior (Fig. 2). En algunos casos puede encontrarse un puente óseo entre la clinoides anterior y la clinoides media formando un verdadero foramen por el que pasa la arteria carótida, denominado foramen carótido-clinoideo. En forma menos frecuente puede haber una unión entre la clinoides anterior y la posterior24. <img style="height: auto; width: 600px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/41c7929e98a6e7c1d994e45cd59f53d8.jpg" alt="" /> Fig. 1. Vista superior del hueso esfenoidal: 1. Planum esphenoidale. 2. Surco quiasmático. 3. Tubérculo selar y Clinoides medias. 4. Silla turca. 5, Dorso selar . 6, Ala menor esfenoidal. 7, Clinoides anterior. 8, Clinoides posterior, 9. Surco carotideo. 10. Porción horizontal del canal carotideo. 11. Agujero redondo menor. 12. Agujero oval. 13, Agujero redondo mayor. 14. Agujero rasgado anterior. 15, Vértice del penasco. 16, Ala mayor esjenoi dal. 17. Pilar óptico <img style="height: auto; width: 600px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/8da5ee4f3f5a28d8a3c9986e3768a361.jpg" alt="" /> Fig. 2. Vista lateral y posterior de la región selar: 1. Ala menor esfenoidal. 2, Ala mayor esfenoidal, 3, Hendidura esfenoidal, 4. Agujero redondo mayor, 5, Surco carotídeo. 6, Clinoides anterior. 7, Clinoides posterior. 8, Clinoides media, 9, Conducto carotídeo. 10, Planum esphenoidale. 11, Surco carotídeo. 12. Tubérculo selar, 13, Silla turca. 14. Dorso selar. 15, Pilar óptico El ápice petroso forma parte de la región posterior del seno cavernoso. Medialmente se articula con el ángulo formado por el cuerpo y el ala mayor esfenoidal formando el agujero rasgado anterior. En el borde posterior del peñasco se encuentra un surco por donde transcurre el seno petroso superior, interrumpido medialmente cerca del ápice por una pequeña depresión, la impresión trigeminal, En su cara superior, lateral a esta impresión, se observa una prominencia formada por el conducto semicircular superior, la eminencia arcuata. Anteriormente a la eminencia arcuata se localiza el techo de la cavidad timpánica o tegmen tympani, Medialmente al tegmen tympani existen dos orificios, el hiatus de Falopio y el hiatus timpanicus, por los que pasan los nervios petrosos superficial mayor y menor respectivamente. En el eje mayor del peñasco transcurre la porción horizontal del canal carotídeo. Relaciones de la duramadre y pliegues durales Podemos considerar al seno cavernoso cono un espacio extradura55 con forma de pirámide de vértice anterior, base posterior, caras superior, inferior, medial y lateral. Se sitúa a los lados de la silla turca y está formado por el desdoblamiento de la duramadre de fosa media en dos hojas que vuelven a unirse al nivel de la silla turca, ala menor esfenoidal y dorso selar. De esta forma la pared inferior esta formada por la capa dural que recubre al hueso o endóstica; y las paredes lateral, medial, superior y posterior son formadas por la capa dural que se separa de ésta o dura propia. Esta dura propia en la pared lateral presenta a su vez dos capas: una interna, delgada, incompleta en general entre el IV par y V1 , que es formada por el epineuro que los pares craneanos adquieren al atravesar la duramadre; y una externa, gruesa y continua de dura propia que puede ser separada con facilidad de la anterior57, La dura endóstica se continúa al nivel de la hendidura esfenoidal con la periórbita. En el techo del seno cavernoso podemos identificar tres pliegues durales que delimitan el triángulo oculomotor: el petroclinoideo anterior, el petroclinoideo posterior y el interclinoideo, El ligamento petroclinoideo se extiende desde el vértice del peñasco hasta el dorso selar. Debajo del mismo transcurre el IV par en su entrada al seno cavernoso en el denominado canal de Dorello. Relaciones nerviosas El III par se origina a nivel de los pedúnculos cerebrales en la fosa interpeduncular. Transcurre en la cisterna interpeduncular y penetra al seno cavernoso lateral a la apófisis clinoidea anterior a través de la porción posterior de su techo llamada triángulo oculomotor (Fig, 3), Este se halla formado por los pliegues de duramadre petroclinoideo anterior, petroclinoideo posterior e interclinoideo. <img style="height: auto; width: 600px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/10c17f9f7f46e7de65f7995bdd6af369.jpg" alt="" /> Fig. 3. Vista lateral del seno cavernoso luego de retirar la duramadre de su pared lateral, clinoides anterior, techo de canal óptico y techo de órbita, 1. Tallo hipofisario, 2. Tienda de la hipófisis. 3, Nervio óptico y su vaina, 4, Periórbita. 5. Clinoides posterior, 6, Dorso selar. 7, Ligamento falciforme, 8. Pliegue petroclinoideo anterior, 9. Pliegue petroclinoideo posterior. 10. Pliegue interclinoideo. 11. Triángulo oculomotor, 12. Arteria carótida supraclinoidea. 13, Arterias hipofisarias superiores, 14, Arteria carótida intrapetrosa expuesta en el triángulo de glasscock. 15. Nervio petroso superficial mayor, 16. Porción clinoidea de la arteria carótida. 17. Anillo de zim. 18. Contenido de la hendidura esfenoidal. 19. Anillo carotídeo distal. 20. Membrana carótido-oculomotora y anüio carotído proximai. 21. Pilar óptico. 22. Nervio oculomotor, 23. Nervio patético. 24. Nervio trigémino, 25. Nervio motor ocular externo, 26, Ganglio de Gasser, 27, Nervio oftálmico. 28, Nervio maxilar superior. 29, Nervio maxilar inferior, 30. Borde libre del tentorio. Penetra en la hoja interna de la pared lateral transcurriendo en su porción superior. Toma una relación estrecha con la cara inferior de la clinoides anterior y la arteria carótida antes de atravesar la hendidura esfenoidal. El IV par nace debajo de los colículos inferiores en la cisterna cuadrigeminal, rodea al tronco cerebral atravesando la cisterna ambiens para penetrar en el seno cavernoso posterolateral al III par en el triángulo oculomotor, en el ángulo entre el ligamento petroclinoideo posterior y el anterior, por debajo de éste último. Transcurre luego por la pared lateral en una dirección anterior e inferior en busca del nervio oftálmico. Atraviesa la hendidura esfenoidal cruzando por arriba al III par. El V par nace de la parte superior de la cara lateral de la protuberancia en la cisterna del ángulo pontocerebeloso. Pasa por encima del vértice del peñasco en la impresión trigeminal por debajo del seno petroso superior. Penetra en el receso dural (cavum de Meckel) que contiene al plexo triangular y al ganglio de Gasser, El cavum cubre la última porción de la carótida intrapetrosa de la cual está separado solo por duramadre y periostio. Aquí el V par se divide en tres ramas, El nervio oftálmico se introduce en el ángulo posteroinferior de la pared lateral tomando una dirección anterosuperior hacia la hendidura esfenoidal, El nervio maxilar superior transcurre en el ángulo posteroinferior de la pared lateral con dirección anteroinferior en busca del agujero redondo mayor. El nervio maxilar inferior no forma parte de la pared del seno, sale del cráneo por el agujero oval. El VI par nace en el surco bulbo-pontino, en la parte medial de la cisterna del ángulo pontocerebeloso, Penetra luego la capa de dura propia que recubre al clivus y asciende rodeado del plexo basilar, Penetra al interior del seno cavernoso a través del canal de Dorello, entre el ligamento petroclinoideo y el vértice del peñasco. Rodea la porción vertical posterior de la arteria carótida y corre luego entre la porción horizontal de ésta y el nervio oftálmico hasta alcanzar la hendidura esfenoidal ligeramente inferior a éste último. El simpático que acompaña a la arteria carótida entra con ésta en el canal carotídeo proveniente del ganglio cervical superior. A nivel de éste canal pueden identificarse dos haces principales de fibras: anterosuperior y posteroinferior que se anastomosan entre sí42. A nivel de la porción intracavernosa vertical y codo posterior de la carótida estos nervios simpáticos emiten fibras que se suman al VI par y lo acompañan por un corto trayecto, para unirse finalmente a la rama oftálmica del V par con la que entran en la órbita26, También finas ramas simpáticas pueden atravesar la hendidura esfenoidal en forma independiente desde el plexo pericarotídeo al ganglio ciliar36, Una parte del plexo pericarotídeo asciende con la arteria carótida para distribuirse con los vasos cerebrales. Relaciones arteriales La arteria carótida interna penetra al hueso petroso por su cara postero-inferior, Luego de un corto trayecto vertical dentro del hueso toma una dirección medial y anterior para salir del canal carotídeo por el agujero rasgado anterior (Fig. 4), En el piso de la fosa media lateral al cavum de Meckel la porción intrapetrosa horizontal de la arteria se halla descubierta de hueso en un tramo variable, La arteria carótida interna penetra al seno cavernoso en su porción posterior e inferior al salir del foramen rasgado anterior, A éste nivel se halla fija a las estructuras óseas debido al anillo fibroso que la rodea, formado por la continuación del periostio del canal carotídeo. Se sitúa en la parte medial del seno, recostada en el cuerpo del esfenoides transcurriendo en el surco carotídeo. En su paso por el seno cavernoso toma la forma de una S recostada, poco pronunciada en los niños, aumentando su curvatura con la edad. Puede ser dividida entonces en una porción vertical posterior, un codo posterior, una porción horizontal, un codo anterior y una porción vertical anterior24. Sale del seno cavernoso atravesando la duramadre de su techo, medial a la clinoides anterior. La carótida clinoidea es una porción de aproximadamente 5 mm de la arteria que se expone al resecar la apófisis clinoidea anterior. Está limitada arriba por la duramadre que se extiende de la cara superior del proceso clinoideo anterior a la tienda de la hipófisis y que forma un anillo fibroso alrededor de la arteria, el anillo superior y abajo por el anillo que forma la membrana que proveniente de la vaina dural del III par va a unirse con la arteria en la cara inferior del proceso clinoideo anterior, el anillo inferior. Esta membrana se denomina carótido-oculomotora y asciende recubriendo la cara lateral de la porción clinoidea de la arteria desde el anillo inferior hasta el superior. La porción clinoidea de la arteria carótida está anatómicamente incluida dentro del compartimento del seno cavernoso pudiendo existir por lo tanto plexo venoso entre la arteria y la membrana oculomotora50 (Figs. 5 y 6). La arteria carótida interna da 2 ramas principales intracavernosas: el tronco meningo-hipofisario y el tronco cavernoso inferior. El tronco meningo-hipofisario se halla presente en el 100% de los casos. Nace de la convexidad de la curva posterior. Luego de un trayecto de 1 a 2 mm éste tronco se divide en sus ramas terminales: arteria hipofisaria inferior, arteria tentorial o de Bernasconi-Cassinari y dorsal meníngea. Estas ramas pueden nacer en algunos casos directamente de la carótida22,24,39. La arteria hipofisaria inferior es el tronco principal, Se dirige medialmente hacia la silla turca e irriga la cápsula y el lóbulo posterior de la hipófisis, Termina anastomosándose con su homónima contralateral y con la hipofisaria superior, rama de la carótida supraclinoidea, a nivel del tallo de la hipófisis. La arteria tentorial se dirige en dirección postero-lateral hasta alcanzar la duramadre de la pared externa del seno cavernoso. Desde aquí se dirige hacia atrás por el borde libre del tentorio entre sus dos hojas, Esta arteria se anastomosa o es reemplazada, cuando no existe, por la rama superior del tronco cavernoso inferior, también llamada arteria meníngea central o marginal tentorial. Otras arterias que pueden anastomosarse con ellas son las recurrentes meníngeas, ramas de la arteria oftálmica, y las arterias meníngeas media y accesoria. Se trata de un verdadero arco arterial que irriga la parte posterior del III y IV par y el tercio anterosuperior del tentorio. <img style="height: auto; width: 600px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/f153c761258f91a925294aea54d6e539.jpg" alt="" /> Fig. 4. Vista lateral del seno cavernoso luego de retirado el contenido de su pared lateral, clinoides anterior, clinoides posterior, techo de canal óptico y órbita. 1. Arteria carótida supraclinoidea. 2. Porción clinoidea de la arteria carótida, 3, Porción cavernosa de la arteria carótida. 4. Porción intrapetrosa de la arteria carótida expuesta en el triángulo de Glasscock, 5, Tronco meningo-hipofisario. 6. Arteria hipofisaria inferior. 7. Arteria dorsal meningea. 8, Arteria tentorial, 9. Tronco cavernoso inferior, 10.. Arteria oftálmica, 11. Nervio óptico reclinado, 12. Nervios oculomotor, patético y oftálmico seccionados. 13. Nervio maxilar superior. 14, Nervio maxilar inferior. 15, Nervio motor ocular externo, 16. Periostio que rodea a ta arteria carótida a su entrada al seno cavernoso y simpático carotídeo, 17, Nervio petroso superficial mayor. 18, Anillo carotídeo distal, 19. Membrana oculomotora y anillo carotideo proximal, 20. Tallo hipofisario, 21. Lóbulo posterior de la hipófisis. 22, Ligamento petroclinoideo. 23. Agujero rasgado anterior, 24. Periórbita, 25. Arterias hipofisarias superiores. <img style="height: auto; width: 600px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/ed1e9bb90474326804bbcf6fc1251c77.jpg" alt="" /> Fig. 5. Vista de la porción clinoidea de la arteria carótida luego de resecar la clinoides anterior, 1, Anillo carotídeo proximal. 2. Membrana carótido-oculomotora. 3. Porción clinoidea de la arteria carótida cubierta por la membrana carótido-oculomotora. 4, Anillo carotídeo distal. 5. Pliegue petroclinoideo anterior, 6. Nervio óptico. 7, Arteria carótida supraclinoidea. 8. Tallo hipofisario, 9. Tienda de la hipófisis. 10, Triángulo oculomotor. 11, Nervio oculomotor, 12. Pilar óptico, 13, Mucosa del seno esfenoidal, 14, Ligamento falciforme, 15. Contenido de la hendidura esfenoidal, 16, Periórbita, 17, Vaina del nervio óptico. <img style="height: auto; width: 600px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/5bab773b761bbae741f31e7ab88da5a5.jpg" alt="" /> Fig. 6. Vista de la porción clinoidea de la artera carótida luego de resecada la membrana carótido-oculomotora,. 1, Membrana carótido-oculomotora parcialmente resecada. 2. Anillo carotideo proximal. 3, Porción clinoidea de la arteria carótida, 4. Anillo carotideo distal, 5, Pliegue petroclinoideo anterior, 6. Nervio óptico, 7. Arteria carótida supraclinoidea. 8. Tallo hipofisario, 9. Tienda de la hipófisis. 10. Triángulo ocutomotor. 11, Nervio oculomotor, 12. Pilar óptico, 13, Mucosa del seno esfenoidal. 14. Ligamento falciforme, 15, Contenido de la hendidura esfenoidal. 16. Periórbita, 17, Vaina del nervio óptico. La arteria dorsal meníngea o clival se dirige en dirección postero-medial dividiéndose en dos ramas: clival medial, que irriga la parte superior del dorsum sellar, y clival lateral que atraviesa el canal de Dorello e irriga al VI par hasta su entrada dural, Estas arterias se anastomosan con las del lado opuesto y con la meníngea posterior, rama de la faringea ascendente. El tronco inferior del seno cavernoso se halla aproximadamente en un 80% de los casos. Nace de la cara lateral del tercio medio del segmento horizontal, Poco después de su nacimiento da origen a dos ramas proximales: la superior que cursa posterior y superior junto con el IV par y es la que se anastomosa o reemplaza a la arteria tentorial cuando ésta se halla ausente y la arteria de la hendidura esfenoidal que se dirige hacia adelante y se anastomosa con la arteria oftálmica profunda recurrente, rama de la arteria oftálmica. Luego de dar estas colaterales el tronco inferior pasa por encima del VI par y debajo del nervio oftálmico en forma casi constante y termina dividiéndose en dos ramas: una que atraviesa el agujero redondo menor junto con V2 y otra que atraviesa el agujero oval junto con V3 . Se anastomosan con colaterales de la arteria maxilar interna. El tronco inferior del seno cavernoso irriga a todos los pares craneanos. Cuando se halla ausente es reemplazado por el tronco meningohipofisario o por la arteria meníngea accesoria, rama de la maxilar interna que penetra al cráneo por el agujero oval. Las arterias capsulares de McConnell son dos pequeñas arterias que se encuentran aproximadamente en el 50% de los casos, La inferior nace de la cara inferomedial del segmento horizontal e irriga parte de la duramadre de la base del lóbulo anterior de la hipófisis, La superior nace de la cara medial de la carótida inmediatamente antes de que ésta perfore el techo del seno cavernoso y se distribuye por el margen anterior del techo de la silla turca37. En un 8% de los casos la arteria oftálmica tiene su nacimiento intracavernoso. La mayoría de las veces nace a nivel de la carótida clinoidea y penetra a la órbita por el conducto óptico, con menor frecuencia puede nacer del tronco inferior del seno cavernoso y penetrar a la órbita por la hendidura esfenoidal. Un esquema de la irrigación de los pares craneanos en el seno cavernoso es la siguiente: todos los pares están irrigados por el tronco inferior del seno cavernoso excepto la parte proximal del VI. Esta y la parte interna del ganglio de Gasser están irrigados por el tronco meningo-hipofisario, La parte externa del ganglio de Gasser está irrigada por la meníngea media. Existen amplias anastomosis entre las ramas cavernosas de la carótida interna con sus homólogas contralaterales, hipofisarias inferiores y dorsal meníngea; también con el sistema de la carótida externa a través de las meníngeas media, posterior y accesoria; faríngea ascendente y facial7,30. Relaciones venosas El seno cavernoso no es un seno venoso típico, por el contrario, es un espacio extradural que contiene un plexo venoso de finas paredes, continuación de los plexos venosos basilar y pterigoideo, Se han descripto cuatro espacios venosos en el seno cavernoso, nombrándolos según su relación con la arteria carótida: medial, lateral, anteroinferior y postero-superior22. El espacio medial se halla entre la glándula pituitaria y el cuerpo del esfenoides y la carótida, El espacio lateral se encuentra entre la arteria carótida y la pared lateral. El espacio antero-inferior entre el codo anterior de la carótida y la hendidura esfenoidal. El espacio postero-superior entre el codo posterior de la carótida y el techo del seno cavernoso. El tamaño de estos espacios varia con los individuos. El seno cavernoso tiene amplias comunicaciones con senos venosos intracraneanos y plexos venosos extracraneanos. En el espacio venoso anterior desembocan el seno esfenoparietal, el seno intercavernoso anterior, las venas oftálmicas superior e inferior y la vena silviana superficial, Lateralmente el seno cavernoso se conecta con los senos meníngeos que acompañan a la arteria meningea media; hacia atrás se continúa con el plexo basilar que se extiende sobre el dorsum sellae y a través de él con el seno petroso superior e inferior y el seno cavernoso contralateral. Medialmente se halla conectado por los senos intercavernosos anterior posterior e inferior que transcurren en la base de la silla turca y se denominan según su relación con la glándula hipofisaria, Inferiormente se conecta con el plexo pterigoideo a través de venas emisarias que atraviesan los forámenes oval, redondo menor, de Vesalio y el plexo venoso pericarotídeo8,31. Triángulos del seno cavernoso Se han descripto diferentes espacios (triángulos) en el seno cavernoso para sistematizar su estudio anatómico y el abordaje quirúrgico al mismo, Están limitados por estructuras anatómicas identificables en las paredes del seno o en sus vecindades39,58. El crecimiento de los tumores dentro del seno hace que algunos triángulos se expandan a expensas de la disminución de otros. Triángulos de la pared superior. Triángulo anteromedial: limitado medialmente por el nervio óptico, lateralmente por el III par, y posteriormente por el pliegue petroclinoideo anterior. Es necesario remover la clinoides anterior para acceder a éste espacio. A través de él se exponen la arteria oftálmica, el segmento clinoideo y el codo anterior de la carótida interna y el espacio venoso anteroinferior. Triángulo carotídeo: el límite lateral es el ligamento interclinoideo, el anterior la dura endóstica del canal carotídeo y el medial la duramadre del diafragma selar. Su porción anterior contiene el comienzo de la arteria carótida intradural. Medialmente entre ésta y la duramadre se encuentra un espacio en forma de medialuna denominado cavum carotídeo. Triángulo oculomotor: el límite medial es el pliegue interclinoideo, el lateral el pliegue petroclinoideo anterior y el posterior el pliegue petroclinoideo posterior. Se expone el espacio venoso posterosuperior, el codo posterior de la carótida interna, el tronco meningohipofisario y la clinoides posterior. Triángulos de la pared lateral. Triángulo paramediano: el límite medial es el nervio oculomotor, el lateral el nervio troclear y el posterior el pliegue petroclinoideo anterior. Puede accederse al segmento horizontal de la carótida interna, el VI par, el tronco meningohipofisario y la arteria inferior del seno cavernoso. Triángulo de Parkinson: el límite medial es el IV par, el lateral el nervio oftálmico y el posterior el pliegue petroclinoideo anterior. Se expone el espacio venoso anterosuperior y lateral, el segmento horizontal y codo posterior de la carótida interna, el tronco meningohipofisario, la arteria cavernosa inferior, el VI par y el simpático carotídeo. Triángulo anterolateral o de Mullen: el límite media] es el nervio oftálmico, el lateral el nervio maxilar superior y el anterior una línea entre la hendidura esfenoidal y el agujero redondo mayor. Con la retracción del nervio oftálmico queda expuesta la porción horizontal de la carótida interna, la arteria cavernosa inferior y el VI par. Triángulo lateral: el límite anteromedial es el nervio maxilar superior, el posterior el nervio maxilar inferior y el lateral una línea entre el agujero redondo mayor y el agujero oval. Con la retracción de V2 y V3 se accede a la entrada de la carótida interna al seno cavernoso, Triángulos de cara superior del peñasco. Triángulo posterolateral o de Glasscock: el límite anterior es el nervio maxilar inferior, el medial el nervio petroso superficial mayor y el lateral una línea que va del agujero redondo menor a la eminencia arcuata. Resecando el hueso quedan expuestos el músculo tensor del tímpano, la trompa de Eustaquio y el segmento horizontal de la carótida intrapetrosa. Triángulo posterolateral o de Kawase: el límite medial es el V par y el ganglio de Gasser, el lateral el nervio petroso superficial mayor y el posterior el seno petroso superior, Luego de resecar el hueso del peñasco se expone la duramadre de la fosa posterior accediendo a la región petroclival27. Triángulos de la pared posterior. Triángulo inferomedial: el límite medial es una línea que va desde la entrada del VI par en la duramadre a la clinoides posterior, el inferior una línea entre la entrada del VI par y la entrada de IV par, y el superior el pliegue petroclinoideo posterior. Da acceso al codo posterior de la arteria carótida, el tronco meningohipofisario, el VI par, el plexo basilar y espacio venoso posterosuperior, Triángulo inferolateral: el límite superior es una línea entre la entrada del VI par y el IV par en la duramadre, el inferior una línea entre la entrada del VI par y la desembocadura de la vena petrosa superior en el seno petroso superior, y el lateral una línea entre la entrada del IV par y la vena petrosa superior. Contiene al V par, Desplazando el V se observa el espacio venoso lateral, segmento vertical posterior y horizontal de la arteria carótida y el VI par. ABORDAJES AL SENO CAVERNOSO La elección del abordaje dependerá de la extensión del tumor a regiones vecinas, En general se prefiere una craneotomía que permita una combinación de accesos a las paredes del seno. El reparo proximal de la arteria carótida a nivel del cuello o en fosa media60,45 y distal en su segmento supraclinoideo es fundamental para el control de la misma y para la realización de un by-pass con vena en los casos en que fuera necesario. Los abordajes más utilizados son el supero-lateral, súperomedial, ánterolateral, lateral, ínferolateral e ínferomedial. El abordaje superolateral40 emplea una vía trans-silviana accediendo al techo del seno cavernoso a través de los triángulos antero-medial, oculomotor y carotídeo lateral a la arteria carótida. Permite también un acceso transcavernoso a la región clival superior13. El abordaje súperomedial utiliza una vía subfrontal para acceder a la pared medial del seno cavernoso a través del seno esfenoidal y la pared lateral de la celda hipofisaria, y a la pared superior del seno cavernoso medial a la arteria carótida24. El abordaje antero-lateral utiliza una vía pretemporal21,41 permitiendo el acceso al techo y pared lateral del seno, pudiéndose llegar también a la arteria carótida intrapetrosa por el triángulo de Glassckoc y a la región petroclival por el triángulo de Kawase. El abordaje lateral emplea una vía subtemporal dando acceso a la porción inferior de la pared lateral del seno, así cono a los triángulos de Glassckoc y Kawase28. El abordaje infero-lateral utiliza una vía subtemporal-infratemporal53,54,56 por la que se accede a la fosa infratemporal, la porción inferior del seno cavernoso, la carótida intrapetrosa y la región petroclival. El abordaje infero-medial utiliza una vía tranesfenoidal para acceder a la pared medial del seno cavernoso16 Abordaje fronto-temporo-esfenoidal: Técnica de Dolenc intradural Permite el abordaje súperolateral al seno cavernoso, Con el paciente en decúbito supino se imprime una extensión a la cabeza de 20° y una rotación hacia el lado contrario a la lesión de unos 15 a 20°, Esto permite una cómoda apertura de la cisura silviana para la utilización de la vía transsilviana, La incisión comienza inmediatamente delante del trago dirigiéndose hacia arriba y curvándose hacia adelante al nivel de la línea temporal superior hasta llegar a la línea media por detrás de la línea de inserción del cabello. Se diseca el flap cutáneo incluyendo el periostio frontal y efectuando una disección interfacial o subaponeurótica4 para preservar la rama frontal del nervio facial. Una vez alcanzado el reborde orbitario se tracciona el colgajo y se desinserta el músculo temporal reclinándolo sobre el arco cigomático. Se realizan entonces 4 orificios de trépano, El primero justo por detrás de la unión de la línea temporal superior y el proceso cigomático del hueso frontal, el segundo a 3 cm del anterior sobre el reborde orbitario, el tercero justo por encima de la raíz posterior del arco cigomático y el cuarto en la unión de la línea temporal superior y la sutura coronaria. Se eleva la plaqueta ósea y se procede a la resección del ala menor esfenoidal hasta el límite externo de la hendidura esfenoidal, que es marcado por la arteria meningo-orbitaria que, procedente de la órbita, penetra a la duramadre. Se abre la duramadre en semicírculo realizando las descargas que sean necesarias. Una vez expuesto el cerebro se procede a la apertura amplia de la cisterna silviana comenzando al nivel de la unión de los opérculos frontales y temporales llegando hasta la cisterna carotídea, continuando con la apertura de las cisternas quiasmática, de la lámina terminalis e interpeduncular para drenar líquido cefalorraquideo y relajar el cerebro. Luego de liberada de adhesiones aracnoideas la base del lóbulo frontal se realiza una incisión dural que comenzando en el tubérculo selar se dirige hacia adelante 2 cm y desde aquí hacia afuera hasta llegar a la hendidura esfenoidal para continuarse por la cara lateral de la clinoides anterior hasta su vértice. Se reseca éste pequeño flap dural quedando expuestos la pared superior del canal óptico y la clinoides anterior. Se procede entonces al fresado de la clinoides anterior y a la apertura del canal óptico en sus caras superior, medial y lateral hasta su entrada en la cavidad orbitaria. Queda así expuesto el triángulo anteromedial. Se abre entonces la vaina dural del nervio óptico y el ligamento falciforme, y luego los anillos durales superior e inferior de la arteria carótida, permitiendo la movilidad del nervio y la arteria. Si existe sangrado del seno cavernoso se controla con esponja de celulosa. Se exponen los triángulos oculomotor, anteromedial y carotídeo. Efectuando una incisión en el techo del seno desde la entrada del III nervio hasta el anillo dural superior se unen los triángulos anteromedial, carotídeo y oculomotor y se expone la arteria carótida en su porción vertical anterior, codo anterior, porción horizontal por arriba del VI par y codo posterior; espacio venoso posterosuperior, cara lateral de la hipófisis y clinoides posterior. Resecando a ésta y parte del dorso selar se puede realizar un abordaje transcavernoso y acceder a la región clival superior a través del triángulo superomedial13,52. Abordaje fronto-témporo-esfenoidal. Técnica de Dolenc extra-intradural Permite el abordaje súperolateral y ánterolateral al seno cavernoso. La cabeza es posicionada con una extensión de 20° y una rotación de 40°. La técnica quirúrgica hasta llegar al plano dural es la misma que en el abordaje anterior. Una vez expuesta la duramadre se decola el hueso de la fosa media y anterior. Se efectúan entonces los siguientes pasos en forma extradural 11,12,59. <img style="height: auto; width: 600px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/8c621c79d08be10ef6e13b895d06711b.jpg" alt="" /> Fig. 7. Abordaje fronto-témporo-esfenoidal, técnica de Dolenc extradural. Cortesía del Dr. Mario Lourenzi, Instituto Neurológico de Sao Paulo. 1. Duramadre del lóbulo frontal. 2, Duramadre del lóbulo temporal, 3. Periórbita. 4. Vaina del nervio óptico, 5, Contenido de la hendidura esfenoidal. 6. Porción clinoidea de la arteria carótida cubierta por la membrana carótido-oculomotora. 1) Se resecan los dos tercios posteriores del techo orbitario. 2) Se reseca con dril las paredes lateral, superior y medial del canal óptico, Si se abre el seno esfenoidal o el etmoidal debe intentarse preservar su mucosa para evitar fístulas postoperatorias. 3) Se reseca la clinoides anterior y el pilar óptico. 4) Se reseca el ala mayor esfenoidal que constituye la pared lateral orbitaria exponiendo el contenido de la hendidura orbitaria superior y el agujero redondo mayor, se reseca el hueso interpuesto entre estas dos estructuras y se libera a V2. 5) Se coagula y secciona la arteria meningea media a nivel del foramen redondo menor, se reseca el hueso hasta el agujero oval y se libera V3. 6) Se expone el triángulo de Glasscock y se secciona el nervio petroso superficial mayor para evitar tracciones al nervio facial, se reseca con dril el hueso de éste triángulo exponiendo la arteria carótida intrapetrosa, (fig. 7). Se procede entonces a abrir la duramadre siguiendo la impresión del borde esfenoidal hasta llegar a la cara lateral de la vaina dural del nervio óptico, Aquí la incisión se divide en dos ramas, La primera se dirige por encima del nervio óptico hacia el tubérculo selar, la segunda se dirige lateral y posterior pasando a pocos milímetros del límite externo de la hendidura esfenoidal, V2 y V3. <img style="height: auto; width: 600px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/925bf14ef8fe678c537e5e1b0a127258.jpg" alt="" /> Fig. 8. Abordaje fronto-temporo-esfenoidal, técnica de Dolenc extradural, Apertura dural. Cortesía del Dr. Mario Lourenzi, Instituto Neurológico de Sao Paulo, 1. Lobulo frontal, 2. Vaina del nervio óptico. 3, Nervio óptico, 4, Porción clinoidea de la arteria carótida. 5. Porción supraclinoidea de la arteria carótida. 6. Tumor ocupando la cisterna quiasmática. En el límite superior de la incisión principal se realizan también dos descargas para permitir la apertura de la cisterna silviana, una dirigida hacia frontal y la otra a temporal (Fig. 8) Una vez abierta la duramadre se procede a abrir en forma amplia la cisura silviana y cisternas basales. Se comienza a reclinar el lóbulo temporal desde su polo y se coagulan las venas puente temporales si las hubiese; la vena silviana superficial puede ser respetada seccionando solo algunos de sus afluentes, aunque en ocasiones debe ser sacrificada. Se abre la cisterna crural separando el uncus del tronco cerebral. El lóbulo temporal se reclina hacia atrás desde su polo exponiendo por vía pretemporal la fosa media y pared lateral del seno cavernoso. Se diseca la membrana externa de la pared lateral del seno cavernoso exponiendo los nervios que transcurren por ésta. Se puede acceder a los triángulos oculomotor, carotídeo, anteromedial, paramediano, anterolateral, lateral, posteromedial y posterolateral. Dependiendo de la patología, uno o más triángulos pueden estar ensanchados a expensas de otros facilitando la exéresis tumoral. Una vez resecado el tumor en su porción intracavernosa se puede efectuar un abordaje transcavernoso al clivus superior a través del techo del seno cavernoso y a la región petroclival a través del triángulo de Kawase27,23. Abordaje fronto-témporo-esfenoidal con osteotomía orbitocigomática Permite los abordajes súperomedial, súperolateral, ánterolateral y lateral al seno cavernoso. Esta craneotomía utiliza una resección ósea más extensa con el objetivo de minimizar la retracción cerebral3,25,34. La incisión comienza a un centímetro por debajo del arco cigomático inmediatamente por delante del trago para evitar el daño a la rama frontal del nervio facial y se extiende a la línea temporal superior contralateral por detrás de la línea de inserción del cabello (Fig. 9). <img style="height: auto; width: 600px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/29b1774e8fa0778167378f2cb82c2059.jpg" alt="" /> Fig. 9. Abordaje fronto-temporo-esfenoidal con osteotomia orbitocigornatica. Posición de la cabeza e incisión en piel, Cortesía del Dr, Mario Lourenzi, Instituto Neurológico de Sao Paulo. Se reclina el colgajo cutáneo con el periostio frontal realizándose la disección interfacial o subaponeurótica de la aponeurosis temporal superficial para preservar el nervio frontal. Al llegar al reborde orbitario se libera el nervio supraorbitario que es reclinado con el colgajo y se diseca la periórbita de las paredes orbitarias superior y lateral hasta identificar la hendidura orbitaria inferior. Se expone en forma subperióstica el arco cigomático y el hueso malar hasta encontrar el foramen cigomático-facial que se halla en la cara anterior de este hueso, Se desinserta el músculo temporal y se reclina sobre el arco cigomático. Se efectúan entonces 4 orificios de trépano: el primero al nivel de la sutura fronto esfenoidal justo por detrás del proceso cigomático del hueso frontal, debe orientarse de tal forma que su porción superior exponga la duramadre frontal y la inferior penetre en la pared orbitaria lateral. El segundo se efectúa a nivel del nasion. Este agujero penetra el seno frontal, debiéndose conservar su mucosa y reclinarla hacia abajo, en caso contrario se trata el seno en la forma habitual. El tercero se practica justo por encima de la raíz posterior del arco cigomático y el cuarto en la unión de la sutura coronaria y la línea temporal superior. Se reseca entonces el hueso de la pared lateral orbitaria entre el primer agujero y la hendidura orbitaria inferior respetando el reborde orbitario externo, Una vez en este punto se realizan tres osteotomías para liberar el arco junto con el hueso cigomático: La primera en la parte posterior del arco cigomático, la segunda a nivel del primer agujero secciona el proceso cigomático del hueso frontal y la tercera comienza en la cara anterior del hueso malar a nivel del foramen cigomático-facial y va a unirse con la hendidura orbitaria inferior. <img style="height: auto; width: 600px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/fcf94f03b40110c798a8ef619062dc60.jpg" alt="" /> Fig. 10. Abordaje fronto-temporo-esfenoidal con osteotomía orbitocigomática. Exposición luego de elevada la plaqueta ósea, se continúa luego con la resección osea de fosa media, Cortesía del Dr. Mario Lourenzi, Instituto Neurológico de Sao Paulo. De esta manera el arco y el hueso cigomático quedan desconectados de estructuras óseas y pueden ser reclinados junto con el músculo temporal conservando la inserción del músculo masetero, Se procede entonces a unir la porción superior del primer agujero con el segundo de manera que la sierra de Gigli o el dril pasen por el techo orbitario. Se efectúan el resto de las osteotomías y se eleva un retallo óseo fronto-témporo-esfenoidal que comprende reborde orbitario superior y parte anterior del techo de órbita, Se resecan las paredes orbitarias superior y lateral y se continúa el abordaje según la técnica de Dolenc extradural. Este abordaje permite exponer el techo y la pared lateral del seno cavernoso y realizar los --bordajes superolateral y anterolateral. (Fig. 10) En el caso de tumores que invaden el seno cavernoso por su pared medial puede utilizarse la vía subfrontal para realizar un abordaje superomedial24. Puede obviarse la resección cigomática si el mismo no se extiende a la fosa media o posterior1,10 Una vez efectuada la craneotomía fronto-temporo-esfenoidal con resección orbitaria y completada la técnica de Dolenc extradural se abre la duramadre del polo frontal y se lo retrae en forma intradural siendo necesario usualmente el sacrificio del nervio olfatorio. Se reseca la dura-madre que cubre al planum sphenoidale y al tubérculo selar y se drila el hueso entrando en los senos etmoidal y esfenoidal, Se abre la vaina del nervio óptico y los anillos carotídeos permitiendo la movilización de estas estructuras, Se retrae la mucosa esfenoidal y se abre la tienda de la hipófisis entre la arteria carótida y la glándula, Por esta vía se expone el espacio medial a la carótida así como la mayor parte de la silla turca. Utilizando una vía subtemporal se puede llegar al seno cavernoso por un abordaje lateral que expone los triángulos de Glassckoc, Kawase y la porción posterior e inferior de la pared lateral. Abordaje subtemporal-infratemporal Cuando el tumor se extiende a la fosa infratemporal o a la región petroclival se puede efectuar un abordaje inferolateral al seno cavernoso a través de un abordaje preauricular subtemporal infratemporal56,53,43. Se diseca y repara la arteria carótida interna en el cuello. La cabeza se eleva, se deflecciona 20° y se rota 45° hacia el lado contrario a la lesión. La incisión comienza justo por delante del trago, un centímetro por debajo del arco cigomático hasta la línea temporal superior contralateral. El flap incluye periostio frontal y la aponeurosis temporal superficial o la hoja superficial de ésta para conservar la rama frontal del nervio facial, La disección subperióstica del arco cigomático se continua hacia abajo superficial al músculo masetero de forma que la porción superior de la glándula parótida y las ramas superiores del nervio facial se incluyan en el colgajo. Se extrae el músculo temporal de su fosa y se desinserta el músculo masetero del arco cigomático. Se efectúa un primer orificio de trépano en la sutura frontoesfenoidal justo por detrás del proceso cigomático del hueso frontal, el segundo por delante del asterion en la base de la apófisis mastoides, el tercero en la línea temporal superior por detrás de la unión con la sutura coronaria y el cuarto en la escama temporal tan basal cono sea posible. Se eleva la plaqueta ósea y se disloca hacia abajo la articulación temporo mandibular resecando, en forma completa su cápsula para evitar dolor postoperatorio. Se reseca entonces el arco cigomático y parte del hueso malar; en su porción anterior se realiza la osteotomía del hueso malar de la forma ya descrita y en su porción posterior se secciona el arco cigomático incluyendo la parte anterior de la cavidad glenoidea. Se diseca en forma extradural la fosa media reconociendo la hendidura esfenoidal, el foramen redondo mayor, el oval y el redondo menor, el nervio petroso superficial mayor y la eminencia arcuata. Se coagula y secciona la arteria meningea media y con estos parámetros se comienza la resección del hueso de fosa media exponiendo la arteria carótida intrapetrosa en todo su trayecto y liberando a V2 y V3 de sus forámenes. La trompa de Eustaquio debe ser dividida y sus comunicaciones con la nasofaringe y caja del tímpano ocluidas. Se moviliza V3 accediendo a la porción inferior del seno cavernoso sin necesidad de seccionarlo. La movilización de la arteria carótida intrapetrosa hacia adelante permite abordar la región petroclival. Para tumores que comprometen el seno cavernoso este abordaje se combina en general con un frontotemporoesfenoidal para acceder también al mismo a través de los abordajes superolateral y anterolateral. Abordajes transfaciales Se han descripto gran variedad de éstos en la literatura, pero podemos definir 3 abordajes básicos que pueden combinarse entre sí o con abordajes subfrontales5,49 transeptoesfenoidal16,17,20,35,36 transesfenoetmoida132 y transantroesfenoidal19, los cuales a través de una incisión gingival superior, un degloving facial o una rinotomía lateral permiten un abordaje ínferomedial a la pared medial del seno cavernoso a través de la cavidad nasal, senos paranasales y seno esfenoidal. Están indicados en tumores de línea media extradurales con invasión del seno cavernoso medial a la arteria carótida, (cordomas, adenomas hipofisarios, carcinomas de vías respiratorias altas). La falta de control de la arteria carótida hace la disección del tumor peligrosa por lo que la posibilidad de dejar tumor residual en el seno cavernoso es alta. CONCLUSIÓN En centros especializados la morbimortalidad de la cirugía de los tumores del seno cavernoso ha descendido en forma notable con respecto a años atrás, pero no ha desaparecido, siendo este tipo de patología una de las más complejas en la práctica de la Neurocirugía, La experiencia del cirujano y la elección del paciente son las claves del éxito de esta cirugía. El tratamiento conservador sigue siendo una opción válida en muchos de estos pacientes. <hr /> Bibliografía 1. Al-Mefty O. Fox J, Superolateral orbital exposure and reconstruction, Surg Neurol 23:609-613, 1985, 2. Al-Mefty O, Smith R, Surgery of tumors invading the cavernous sinus, Surg Neurol 30:370-381, 1981, 3 Alaywan M, Sindou M, Fronto-temporal approach with orbito-zygomatic removal, Surgical anatomy, Acta Neurochir (Wien) 104:79-83, 1990. 4. 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Martinez Publisher An entity responsible for making the resource available León Turjanski Julio C. Suárez Date A point or period of time associated with an event in the lifecycle of the resource Junio 1999 Rights Information about rights held in and over the resource Asociación Argentina de Neurocirugía Language A language of the resource Español Abstract A summary of the resource. La cirugía de los tumores que invaden o se originan en el seno cavernoso ha tenido un gran desarrollo en los últimos años. Se han descripto numerosos abordajes. En el siguiente trabajo se realizó un estudio anatómico en 12 bloques de base de cráneo y se efectuó una revisión de la bibliografía con énfasis en los abordajes a la región . Palabras clave: Anatomía, seno cavernoso, tumores, abordaje quirúrgico. Extras Revista Argentina de Neurocirugía Lugar de Realización Lugar de Realización Hospital Municipal de Agudos Dr. Ignacio Pirovano (Bs.As) Hospital de Emergencias Dr. Clemente Alvarez (Rosario) abordaje quirúrgico Anatomía seno cavernoso Tumores https://aanc.org.ar/ranc/files/original/1321076061619031c936897af08b6e96.jpg 2a4a7608470cbaf61494f722e57e58e5 Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Figura 1 https://aanc.org.ar/ranc/files/original/f4fec185300d8ec6dbab38ae9bb0558a.jpg 5ea295dc0fa22a8dd21c6b88d77c52b6 Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Fig. 2A. Cara anterior https://aanc.org.ar/ranc/files/original/29f856dadccffc7fa9f6f8ae08ed7ad9.jpg 412174637f3b75240c1d0d2f148731f0 Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Fig. 2B. Cara inferior https://aanc.org.ar/ranc/files/original/d2f12d6244284fe66084d43693df83e7.jpg 90cf8719a62d993f89a7c159e91956be Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Figura 3 https://aanc.org.ar/ranc/files/original/35620c74f8404d226bd77df05d8f5b47.jpg 4153f59c237676780b7f349fcbd206e9 Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Figura 4 https://aanc.org.ar/ranc/files/original/26c93eb8a0bdd5a6aba56cd0d4397699.pdf d0a42357527dd1517a39411193cd56c9 Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Volumen 11 Número 1 Date A point or period of time associated with an event in the lifecycle of the resource Marzo 1997 Text A resource consisting primarily of words for reading. Examples include books, letters, dissertations, poems, newspapers, articles, archives of mailing lists. Note that facsimiles or images of texts are still of the genre Text. Text Any textual data included in the document Revista Argentina de Neurocirugía 11: 27, 1997 Actualización Abordajes Quirúrgicos al Tercer Ventrículo Parte 1: Anatomía microquirúrgica R. Mormandi Instituto de Neurocirugía y Neurología "Prof. Dr. Enrique Pardal" Sanatorio Mitre, Buenos Aires<hr />Correspondencia: Terrada 2785 (1417) Buenos Aires <hr />RESUMEN El tercer ventrículo es una de las áreas de menor accesibilidad quirúrgica dentro del sistema nervioso central, debido a su situación central y a la presencia de estructuras neurovasculares a su alrededor que lo hacen una región confinada a lo más profundo de un abordaje quirúrgico cualquiera sea la vía elegida. El tercer ventrículo posee pared anterior, inferior o piso. superior o techo, posterior y dos laterales todos con relaciones anatómicas y vasculares muy importantes. A través de las paredes anterior e inferior se relaciona con el polígono de Willis y sus ramas y a través de las paredes superior y posterior se relaciona íntimamente con las venas cerebral interna, basal de Rosenthal y de Galeno. Palabras clave: anatomía, microcirugía, tercer ventrículo. ABSTRACT The third ventricle is one of the less accessible areas in the central nervous system, due to its central location and the neurovascular structures around it, which make it a deep region for the direct operative approach, whatever the surgical route chosen. The third ventricle has an anterior, inferior (orfloor), superior (or roof), posterior and two lateral walls with important anatomic and vascular relations. The thalamus, hypothalamus, optic quiasm, midbrain and fornix, constitute the walls of the third ventricle. Through the anterior-inferior wall it is related to the circle of Willis, and through the superior and posterior walls it is intimately related to internal cerebral, basal and Galen veins. Key words: anatomy, microsurgery, third ventricle. <hr />INTRODUCCIÓN El tercer ventrículo (TV) es una cavidad ubicada en el centro del cerebro. Presenta numerosas e importantes relaciones anatómicas que hacen del mismo una región de difícil abordaje anatómico y quirúrgico resultando así un desafío técnico y táctico para el neurocirujano. Este desafio permitió que a lo largo de este siglo se fueran mejorando los resultados quirúrgicos, pasando de la derivación ventricular y radioterapia al abordaje directo mediante cirugías regladas con baja morbimortalidad operatoria. El descenso progresivo de la tasa de morbimortalidad operatoria se debe a una suma de factores: mayor conocimiento y comprensión de la clínica neurológica relacionada a los procesos patológicos del TV; mayor sensibilidad y especificidad de los estudios diagnósticos; conocimiento de la anatomía microquirúrgica e interpretación de las estructuras nerviosas y vasculares pasibles de lesión parcial o total intencional al elegir una vía de abordaje; desarrollo y perfeccionamiento de las técnicas microquirúrgicas, instrumental, microscopio e iluminación, coagulador bipolar, láser, aspirador ultrasónico; aparición de nuevas técnicas complementarias de diagnóstico y tratamiento, cirugía estereotáxica, endoscopio; por último, mejoramiento de las técnicas anestésicas y cuidados perioperatorios. De la revisión y análisis de la anatomía micro-quirúrgica, patología y tratamiento de las lesiones del TV se presentará una nueva clasificación de abordajes al TV basada en la localización de la lesión y la pared ventricular implicada en el abordaje. Así, los abordajes al TV pueden ser a través de: la pared ánteroinferior. el techo y la pared posterior. Esta actualización, basada en los trabajos de A.L. Rhoton y colaboradores36,37 y Y. Yamamoto y colaboradores55 se desarrollará en dos partes: la primera constará de una reseña anatómica con un enfoque topográfico aplicable a los diferentes abordajes del TV; y la segunda comprenderá una revisión de los abordajes quirúrgicos al TV agrupados de acuerdo a la clasificación propuesta. RESEÑA ANATÓMICA El TV es una cavidad unilocular y estrecha, situada en la línea media y con forma de embudo. Interconecta ambos ventrículos laterales con el acueducto de Silvio, y a través de éste con el cuarto ventrículo. El TV se relaciona con los tálamos y el hipotálamo a ambos lados, cuerpo calloso y ventrículos laterales por arriba, hipotálamo-mesencéfalo-hipófisis por abajo; por último, quiasma óptico por delante. El TV posee un techo, piso, pared anterior, posterior y dos laterales (Fig. 1). Pasaremos a describir las estructuras anatómicas en ese orden y al final se describirá la anatomía vascular de acuerdo a la clasificación de abordajes al TV. <img style="height: auto; width: 600px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/1321076061619031c936897af08b6e96.jpg" alt="" /> Figura 1 Techo De forma arqueada (sigue la curvatura del fórnix), se extiende desde el borde ánterosuperior del agujero de Monro por delante, hasta el receso suprapineal por detrás. Está constituido por el fórnix hacia arriba y la tela coroidea por debajo; ésta "derivada de la piamadre" contiene a la vena cerebral interna y a la arteria coroidea posteromedial. El fórnix con forma de "C" rodea al tálamo y entre ambos delimitan la fisura coroidea, sitio de inserción del plexo coroideo. El fórnix contiene fibras originadas del hipocampo, subiculum y gyrus dentado que se dirigen a los cuerpos mamilares fundamentalmente, desde un punto de vista anatómico se divide en pilar posterior, cuerpo y pilar anterior. El pilar posterior se origina en el margen medial del hipocampo a nivel del cuerno temporal del ventrículo lateral; con forma ascendente rodea al pulvinar para encontrarse con el fórnix contralateral en la línea media, desde donde comenzará la porción corporal. Algunas fibras de los pilares posteriores se entrecruzan y descienden al hipocampo opuesto formando la comisura hipocámpica o Lira de David. El cuerpo del fórnix ubicado en la porción pósterosuperior del tálamo se dirige hacia adelante por debajo de la porción corporal de los ventrículos laterales, se divide en los dos pilares anteriores que delimitan el borde superior y anterior del agujero de Monro para luego pasar por detrás de la comisura anterior y finalizar en los cuerpos mamilares. El septum pellucidum, pared medial del cuerpo y cuerno frontal de los ventrículos laterales, se inserta en el cuerpo y comisura hipocámpica por debajo y en la superficie inferlor del cuerpo calloso por arriba, desapareciendo hacla atrás cuando el fórnix se fusiona con el cuerpo calloso. La tela coroidea, componente inferior del techo del tercer ventrículo, está formada por tres capas: superior, media e inferlor. Las capas superior e inferior son dos membranas finas y semiopacas derivadas de la piamadre, que se interconectan a través de finas travéculas. La media es la capa vascular por donde transcurre la vena cerebral interna y la arteria coroidea pósteromedial. Las tres capas conforman el velum interpositum, que se extiende desde el agujero de Monro hasta el borde superior de la glándula pineal. Rara vez el velum interpositum está comunicado con la cisterna cuadrigeminal, dando lugar en este caso a la cisterna del velum interpositum. La capa superior se inserta en la superficie inferior del cuerpo del fórnix y en la comisura hipocámpica; la capa inferior se inserta en el borde libre de la estría medular talámica (son fibras que conectan los núcleos septales con los núcleos de la habénula) o tamblén llamada taenia thalami. El borde posterior de la capa inferior se inserta en la superficie superior de la glándula pineal delimitando el receso suprapineal del TV. Los bordes laterales del velum interpositum se insertan y ocupan la fisura coroidea. La fisura coroidea es una hendidura situada entre el fórnix y el tálamo a nivel de la cara medial de los ventrículos laterales. Se extiende desde el agujero de Monro hasta el punto coroideo inferior ubicado detrás del uncus y por fuera del cuerpo geniculado lateral pasando por el cuerpo, atrio y cuerno temporal de los ventrículos laterales. Al abrir la fisura coroidea desde el interior de los ventrículos laterales en su porción corporal se expone el velum interpositum y el TV; si se abre la porción atrial se expondrá la región pineal, la cisterna cuadrigeminal y la porción posterior de la cisterna ambiens; por último, al abrir la porción temporal -siempre desde el interior de los ventrículos laterales- se expondrá la cisterna crural y ambiens. El plexo coroideo de los ventrículos laterales tiene forma de "C", y se inserta a lo largo de la fisura coroidea; a nivel del agujero de Monro entra al TV y va a insertarse en los bordes laterales del techo siempre cubierto por la capa inferior de la tela coroidea. Los bordes forniceales y talámicos de la fisura coroidea se denominan taenia fornicis y thalami respectivamente. Ambas taenias están compuestas por dos hojas, una ependimaria y la otra dada por la piamadre. Piso El piso del TV se extiende desde el quiasma óptico hasta el orificio del acueducto de Silvio. La mitad anterior del piso está constituido por estructuras diencefálicas, mientras que la mitad posterior por estructuras mesencefálicas. El quiasma óptico está localizado en la unión del piso y la pared anterior del TV, la superficie inferior del quiasma representa la parte anterior del piso mientras que la superficie superior es la porción más inferior de la pared anterior. Por detrás del quiasma y siguiendo por la superficie inferior o cisternal se hallan el infundibulum, tuber cinerum, los cuerpos mamilares, la sustancia perforada posterior y el tegmento mesencefálico. El tuber cinerum, importante complejo nuclear hipotalámico, protruye hacia el infundibulum formando una prominencia llamada eminencia media. El piso, visto desde la cara ventrlcular, está constituido de adelante hacia atrás por el quiasma, el receso infundibular, los cuerpos mamilares y una superficie lisa y cóncava que se extiende hasta el acueducto de Silvio que corresponde a la sustancia perforada posterior y el tegmento mesencefálico. Pared anterior Se extiende desde el quiasma óptico hasta el agujero de Monro siguiendo una dirección oblicua ascendente de adelante a atrás. Está formada por el quiasma, lámina terminalis, pico del cuerpo calloso, comisura blanca anterior, pilar anterior del fórnix y el agujero de Monro. La porción superior de esta pared está oculta por el pico (o rostro) del cuerpo calloso, y de adelante a atrás se encuentran el pico del cuerpo calloso (donde se inserta la lámina terminalis), la comisura anterior (formada por un haz compacto de fibras mielinizadas situada apenas delante del pilar anterior del fórnix) y por último el fórnix que delimita el borde anterior y superior del agujero de Monro. El agujero de Monro, situado entre el techo y la pared anterior, comunica los ventrículos laterales con el TV; posee forma de canal curvo y estrecho tomándose redondo cuando hay hidrocefalia. Por el agujero de Monro pasa el plexo coroideo, ramas distales de la arteria coroidea pósteromedia y las venas septal, coroidea superior, tálamoestriada y cerebral interna. El quiasma, situado entre el piso y la pared anterior del TV, forma el margen inferior de la pared anterior. Por último, y cerrando esta pared, la lámina terminalis, que se inserta por arriba en el pico del cuerpo calloso y en el borde anterior de la comisura anterior y por debajo en el borde superior del quiasma; lateralmente se extiende e inserta en ambas cintillas ópticas y en estructuras hipotalámicas. La distancia entre sus bordes superior, inferior y laterales es de 8 a 12 mm (promedio 10). Entre el lomo del quiasma y la lámina terminalis se encuentra el receso óptico. Pared posterior De arriba a abajo está formada por el receso suprapineal, comisura habenular, cuerpo pineal, comlsura posterior y acueducto de Silvio. La glándula pineal, ubicada en el centro de la pared posterior, se dirige hacia atrás proyectándose en la cisterna cuadrigeminal mediante un tallo o pedículo. El tallo pineal se divide en una lámina craneal y otra caudal. La primera se inserta en los núcleos de la habénula y por ella transcurre la comisura habenular mientras que por la segunda transcurre la comisura posterior. El receso pineal se encuentra entre las dos láminas y se introduce en el cuerpo pineal. El receso suprapineal, también con una proyección posterior, se localiza entre la comisura habenular y la hoja inferior de la tela coroidea. Desde afuera la única estructura visible es la glándula pineal que está ubicada debajo del esplenio del cuerpo calloso, entre ambos pulvinares y por arriba de la placa cuadrigeminal y el vermis. Visto por la cara ventricular, se observan en la pared posterior los dos recesos suprapineal y pineal separados por un repliegue, la comisura habenular. Por debajo del receso pineal aparece la comisura posterior que lo separa del acueducto de Silvio. Pared lateral Está formada por el tálamo hacia arriba y el hipotálamo por debajo; el surco hipotalámico, que separa ambas estructuras, se extiende desde el agujero de Monro hasta el acueducto de Silvio. La pared lateral se continúa con el piso a través de estructuras hipotalámicas por delante y mesencéfalotegmentarias por detrás. El borde superior de la pared lateral está demarcado por la inserción de la hoja inferior de la tela coroidea en la fisura homónima. Apenas debajo de este borde limitante y en superficie talámica se encuentra la estría medular talámica. Entre ésta y el surco hipotalámico se proyecta, de tálamo a tálamo, la masa intermedia o comisura gris intertalámica. ANATOMÍA VASCULAR DEL TV Por intermedio de sus paredes el TV se relaciona con importantes arterias y venas. La anatomía vascular se describirá topográficamente de acuerdo a la división de abordajes al TV: abordajes a través de la pared anteroinferior, techo y posterior. Pasaremos a describirla en ese orden. A) Anatomía vascular en los abordajes a través de la pared anteroinferior Ambas paredes presentan relaciones vasculares muy importantes, especialmente arteriales. Todo el polígono de Willis se relaciona y envía ramas a esta porción del TV; el segmento posterior del polígono se relaciona con el piso mientras el segmento anterior lo hace con la pared anterior (Fig. 2). - La arteria carótida interna (aCI) sale del seno cavernoso ubicándose primero por debajo del nervio óptico y luego por fuera. Ambos forman el espacio interóptico carotídeo por donde pasan perforantes carotídeos al nervio óptico, quiasma, cintilla óptica y piso del TV (tuber cinerum). Además da origen a la arteria hipofisaria superior que junto a la del lado opuesto forma un círculo anastomótico debajo del piso del TV alrededor del infundíbulo. - La arteria comunicante posterior (aComP) nace del borde posterior de la aCI, se dirige hacia atrás y al medio pasando debajo de las cintillas ópticas y el piso del TV para terminar desembocando en la aCP (entre P1 y P2). Da origen a unas seis u ocho arteria tálamoperforantes anteriores, de las cuales la de mayor calibre es la arteria premamilar. Entran por el segmento hipotalámico del piso del TV y se distribuyen por el hipotálamo, tálamo y cápsula interna. - El tope de la arteria basilar (aB) y ambas arterias cerebrales posteriores (aCP) se encuentran debajo de la mitad posterior del piso (segmento mesencefálico), pudiendo una bifurcación basilar alta o un aneurisma del tope de la aB indentar o penetrar al mismo. La aCP rodea el mesencéfalo para abordar la cisterna cuadrigeminal donde finaliza dando ramos corticales al lóbulo temporal, parietal y occi pital. Las arterias tálamoperforantes posterlores son un conjunto de perforantes originadas del segmento terminal de la aComP, primera porción de la aCP (P1) y tope de la aB; atraviesan la sustancia perforada posterior y se distribuyen en la mitad posterior del piso y la pared lateral (hipotálamo) del TV. Las arterias tálamogeniculadas son un conjunto de perforantes originadas de la aCP a nivel de la cisterna ambiens y se distribuyen por el cuerpo geniculado y porciones adyacentes del tálamo. - La arteria coroidea anterior se origina del borde posterior de la aCI por arriba del origen de la aComP; se dirige hacia atrás, afuera y arriba pasando debajo de la cintilla óptica para llegar a la fisura coroidea del cuerno temporal. Da ramos colaterales a la cintilla óptica, cápsula interna, ganglios de la base y tálamo. - La arteria cerebral anterior se origina de la aCI a nivel de la sustancia perforada anterior; se dirige adelante, arriba y al medio pasando por arriba del quiasma y el nervio óptico para llegar a la hendidura interhemisférica donde se anastomosa con la del lado opuesto a través de la arteria comunicante anterior. Ambas cerebrales anteriores ascienden delante de la lámina terminalis, rodean al cuerpo calloso y se colocan sobre su dorso. A este nivel da origen a la arteria calloso-marginal y se continúa como arteria pericallosa, pudiendo finalizar como rama terminal o anastomosándose con la arteria pericallosa posterior (rama de la aCP) sobre el rodete del cuerpo calloso; pocas veces la arteria pericallosa rodea el esplenio del cuerpo calloso y con una dirección recurrente entra a la tela coroidea pudiendo llegar hasta el agujero de Monro. Las arterias cerebral anterior y comunicante anterior dan ramos perforantes al quiasma, nervio óptico, pared anterior del TV, septum pellucidum, cuerpo estriado y fórnix. La arteria recurrente de Heubner se origina generalmente cerca de la comunicante anterior, se dirige hacia atrás y afuera por arriba de la bifurcación carotídea para entrar en la porción lateral de la sustancia perforada anterior dando ramos a la cápsula interna. <img style="height: auto; width: 600px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/f4fec185300d8ec6dbab38ae9bb0558a.jpg" alt="" /> Fig. 2A. Cara anterior <img style="height: auto; width: 600px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/29f856dadccffc7fa9f6f8ae08ed7ad9.jpg" alt="" /> Fig. 2B. Cara inferior Por último, la arteria pericallosa nutre al cuerpo calloso a través de ramos callosos cortos y largos. Los primeros penetran directamente en forma perpendicular; en cambio, los segundos antes de entrar cursan un corto trayecto entre la arteria madre y el cuerpo calloso. Las venas que drenan el área correspondiente a la pared ánteroinferior del TV forman parte de las tributarias de la vena basal de Rosenthal (vbR). Este sistema venoso no sólo se ve en el abordaje a la pared anteroinferior, sino también en la cirugía de los aneurismas del polígono de Willis, en patología selar y supraselar, en tumores o malformaciones frontales y temporales, etc. Las venas deberían ser respetadas siempre aunque a veces representen un verdadero obstáculo para abordar una región. Otras veces brindan gran ayuda por ser puntos de reparo, por ejemplo, las venas ventriculares. - La vena basal de Rosenthal (vbR) se origina en la superficie de la sustancia perforada anterior mediante la unión de numerosas venas; sus dos principales tributarias son la vena cerebral anterior y la cerebral media profunda. Luego de su nacimiento se dirige hacia atrás y al medio pasando por arriba del uncus arribando al borde anterior de los pedúnculos cerebrales, en este punto se anastomosa con la del lado opuesto a través de la vena comunicante posterior. Luego de la anastomosis cambia su curso dirigiéndose hacia atrás y afuera rodeando los pedúnculos cerebrales y la calota mesencefálica para volver nuevamente a la línea media, pasa por la porción pósteroinferior del pulvinar desembocando en la gran vena de Galeno o cerebral interna dentro de la cisterna cuadrigeminal. - La vena cerebral anterior nace en el borde superior del quiasma, se dirige hacia afuera cruzando el quiasma y tracto óptico para llegar a la sustancia perforada anterior donde se anastomosa con la vena cerebral media profunda y forma la vbR. Recibe a la vena comunicante anterior (que cruza por arriba del quiasma y termina en la vena cerebral anterior contralateral) y las venas para-terminal y pericallosa anterior provenientes de la rodilla y rostro del cuerpo calloso. - La vena cerebral media profunda se forma a partir de venas insulares; se dirige medialmente hacia la sustancia perforada anterior donde se anastomosa a la vena cerebral anterior. Antes de finalizar su trayecto pueden existir venas puente al seno esfenoparietal o cavernoso. Otras colaterales al sistema de la vbR son las venas olfatoria y frontoorbitaria provenientes de la superficie basal del lóbulo frontal, la estriada inferior proveniente de la cápsula interna y ganglios de la base, la peduncular que se origina en la sustancia perforada posterior y en su trayecto a la vbR puede recibir a la talámica inferior, preamamilar, pontomesencefálica anterior y vénulas del tracto y quiasma óptico, la ventricular inferior y atrial lateral que salen a través de la fisura coroidea, las hipocámpicas y corticales temporales y la pericallosa posterior que puede desembocar en la vena de Galeno, vbR u occipital interna. B) Anatomía vascular en los abordajes a través del techo El techo del TV es una de las paredes de mayor importancia vascular y quirúrgica. Las arterias relacionadas con este abordaje son (Fig. 3): - Arteria pericallosa (descripta anteriormente) - Arteria coroidea pósteromedial (aCoPM): se origina en la porción proximal de la aCP, rodea al mesencéfalo y en la cisterna cuadrigeminal se incurva hacia arriba pasando por fuera del cuerpo pineal; al llegar al borde superior de la glándula se incurva nuevamente hacia adelante y penetra entre las dos hojas de la tela coroidea. Una vez dentro de la misma se ubica por fuera de la vCI brindando la irrigaclón al plexo coroideo del TV princlpalmente. <img style="height: auto; width: 600px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/d2f12d6244284fe66084d43693df83e7.jpg" alt="" /> Figura 3 Las venas del techo representan el componente vascular más importante de esta pared. Fundamentalmente, transcurren ambas vCI que drenan la sustancia blanca alrededor de los ventrículos laterales, TV y núcleos profundos. Las vCI y vbR conforman el sistema venoso profundo del cerebro y ambas dan origen a la vena de Galeno que desembocará en el seno recto junto al seno sagital inferior; así, la vCI y tributarias forman el grupo venoso ventricular, mientras que la vbR y tributarias forman el grupo venoso cisternal (por transcurrir a través de las paredes ventriculares y las cisternas de la base respectivamente). - La vena cerebral interna (vCI) se origina apenas detrás del agujero de Monro, cursa hacia atrás dentro de las hojas de la tela coroidea del velum interpositum para terminar en la cisterna cuadrigeminal. Luego de su origen describe una curva hacia arriba, atrás y al medio siguiendo la dirección de la estría medular talámica (sitio de inserción de la hoja inferior de la tela coroidea en el tálamo); a mitad de camino se aproximan entre si y corren paralelas hasta llegar y emerger por el borde súperolateral del cuerpo pineal. Desde este punto adoptan una dirección ascendente hacia el esplenio del cuerpo calloso; debajo de éste y por arriba del cuerpo pineal se anastomosan ambas vCI para continuar como Gran vena de Galeno (vGa). Luego de un corto trayecto, la vGa se incurva hacia arriba alrededor del esplenio desembocando en el seno recto junto al seno longitudinal inferior a nivel del borde anterior de la unión falcotentorial. La vCI recibe numerosas tributarias que drenan los ganglios de la base, tálamo, cápsula interna, cuerpo calloso, fórnix, septum pellucidum y sustancia blanca profunda. Cada tributaria cursa a lo largo de las paredes ventriculares en una localización subependimarla hacia la fisura coroidea; este aspecto anatómico debe tenerse en cuenta al operar por una vía transventricular, porque las venas son más grandes y visibles que las arterias, siendo verdaderos puntos de referencia aún en presencia de hidrocefalia donde existe cierta dlstorsión anatómica. El sistema venoso ventricular se caracteriza por drenar estructuras cerebrales profundas (tá lamo, caudado, etc.), transcurrir por las paredes ventriculares en una localización subependirnaria (hacléndolas fácilmente visibles) y converger en la fisura coroidea para desembocar en la vCI principalmente. Al llegar a la fisura coroidea algunas venas entran al velum interpositum por el lado forniceal o lablo externo de la fisura; otras lo hacen por el lado talámico o labio interno de la flsura. A veces, se unen en la fisura para formar troncos venosos antes de terminar en la vCI. Siguiendo una lógica anatómica, la porción corporal de la fisura coroidea (correspondiente al cuerpo del ventrículo lateral) se abre al velum interpositum, por lo tanto las venas que transcurran por esta porción desembocarán en la vcR; por último, la porción atrial de la fisura (correspondiente al atrio ventricular) se abre a la cisterna cuadrigeminal y porción posterior de la ambiens, por lo tanto las venas que transcurran por esta porción desembocarán en la vGa, vCI o vbR. Las tributarias de la vCI se dividen en ventriculares, coroideas y talámicas. Dentro de las ventriculares se encuentra: - Vena septal anterior formada por tributarias profundas de la sustancia blanca periventricular frontal; cursa por el septum pellucidum y pasa por detrás del agujero de Monro entrando a la fisura coroidea por el lado forniceal desembocando en la vCI. - Vena caudada anterior se origina en la porción anterolateral del cuerno frontal, cursa sobre la superficie ventricular de la cabeza del caudado dirigiéndose hacia el agujero de Monro, desembocando en la vena tálamoestriada. - Vena septal posterior se origina en la porción corporal del cuerpo calloso, se dirige medialmente, incurva descendiendo por el septum pellucidum, entra a la fisura coroidea por el lado forniceal y desemboca en la vCl. - Vena tálamoestriada (vTE) es la vena subependimaria por excelencia, y cuando existe (más del 90%) es un verdadero punto de referencia -junto al plexo coroideo- en la cirugía ventricular. Cursa sobre el surco optoestriado o estriotalámico, localizado entre el tálamo y el núcleo caudado (en el fondo del surco transcurre la estría terminalis o taenia semicircularis que conecta el núcleo amigdalino con los núcleos septales), para llegar al borde posterior del agujero de Monro donde se incurva bruscamente hacia atrás entrando al velum interpositum por el lado talámico de la fisura coroidea en su extremo anterior. El ángulo que forman la vCI y la vTE es el denominado ángulo venoso que se observa en las angiografías especialmente en las proyecciones de perfil. Este ángulo venoso coincide generalmente con el borde posterior del agujero de Monro, aunque a veces puede estar unos milímetros por detrás. - Vena tálamocaudada o directa lateral cruza el caudado y el tálamo por detrás de la vTE desembocando en la vCI. Su tamaño es inversamente proporcional al de la vTE y entra a la fisura coroidea unos milímetros por detrás de ésta; cuando la vTE es pequeña o está ausente la vena tálamocaudada es de gran calibre pudiendo dar una imagen de falso ángulo venoso en la angiografía. - Vena caudada posterior se origina en el cuerpo del caudado y se dirige al surco optoestriado donde desemboca en la vTE. Las tributarias coroideas de la vCI son las venas coroidea superior e inferlor (la inferior no se relaciona con el TV por lo que no será descripta). - Vena coroidea superior es la más grande de las venas coroideas, transcurre sobre el plexo coroideo y con una forma ondulante característica se dirige desde el glomus (engrosamiento del plexo coroideo a nivel del atrio ventricular) hasta el agujero de Monro donde desemboca en la vTE o vCI. El tálamo tiene un sistema de drenaje venoso dual: las venas talámicas anteriores y superiores drenan a la vCI mientras que las venas talámicas posteriores e inferiores drenan a la vbR. C) Anatomía vascular en los abordajes a través de la pared posterior Así como la pared ánteroinferior del TV es rica en relaciones anatómicas arteriales, el techo y la pared posterior lo son en relaciones venosas. Estas dos paredes están íntimamente relacionadas al drenaje venoso profundo del cerebro, es decir, la vGa y vGI y sus tributarias. Completa el drenaje venoso profundo la vbR que se relaciona con la pared anteroinferior y posterior (Fig. 4). Las arterias que corresponden a esta pared son: - Arteria coroidea pósteromedial descripta en los abordajes a través del techo. - Arteria coroidea pósterolateral se origina de la aCP nivel de la cisterna ambiens, se dirige hacia afuera y entra a la fisura coroidea en su porción atrial distribuyéndose en el plexo coroideo de los ventrículos laterales (especialmente en las porciones corporal, atrial y parte posterior de la temporal). En su curso envía ramos al tálamo, cuerpo geniculado, fórnix, pineal, caudado, corteza temporal y occipital, calota mesencefálica, etc. Además puede enviar ramos al plexo coroideo del TV atravesando la fisura coroidea o pasar por el agujero de Monro y llegar al ventrículo lateral contralateral. - Arteria cerebelosa superior se origina de la aB apenas debajo del origen de la aCP. Rodea el mesencéfalo siguiendo un trayecto paralelo y siempre debajo de la aCP; al llegar a la cisterna cuadrigeminal se incurva hacia atrás abordando la superficie superior del cerebelo. Da ramos perforantes a la calota mesencefálica y placa cuadrigeminal. La anatomía venosa de la pared posterior representa un verdadero obstáculo al abordaje quirúrgico de la región, donde múltiples venas convergen en la vGA. El cirujano debe identificar y reconocer cada una de las venas de esta encrucijada vascular, porque el sacrificio de algunas puede conducir a secuelas neurológicas incapacitantes o terminar con la vida del paciente. Detrás de la pared posterior del TC se encuentra la cisterna cuadrigeminal que contiene a la vGa y sus tributarias. La cisterna cuadrigeminal posee pared anterior, posterior, laterales, piso y techo. La pared anterior corresponde a la pared posterior del TV por arriba y la placa cuadrigeminal por abajo. La pared posterior es el borde anterior de la unión falcotentorial o ápex tentorial donde la vGa desemboca en el seno recto. El piso está dado por la superficie ánterosuperior del cerebelo. El techo está formado por la superficie inferior del esplenio y la porción proximal de los pilares posteriores del fórnix. Por último, las pare des laterales las forman el pulvinar, pilar posterior del fórnix y corteza cerebral adyacente (segmento posterior del gyrus parahipocámpico y circunvolución del cuerpo calloso, separados por el extremo anterior de la cisura calcarina). <img style="height: auto; width: 600px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/35620c74f8404d226bd77df05d8f5b47.jpg" alt="" /> Figura 4 La cisterna cuadrigeminal se comunica por arriba con la cisterna pericallosa posterior, hacia abajo con la cisterna cerebelosa precentral o cerebelo -mesencefálica, hacia adelante, cuando existe- con la cisterna del velum interpositum y hacia abajo y afuera con la cisterna ambiens. La vGa se origina de la anastomosis de las vCI principalmente; se dirige hacia atrás pasando debajo del esplenio y desembocando finalmente en el seno recto. Este se ubica en el espesor de la unión falcotentorial; en su origen recibe además al seno longitudinal inferior y luego de un corto trayecto desemboca en la tórcula. La vbR que transcurre por las cisternas de la base aborda la cisterna cuadrigeminal a través de la cisterna ambiens. A veces, alguna de las vbR no llega a la vGa y vCI, por lo que desembocará en este caso en algún seno venoso del borde tentorial. Otras tributarias de la vGa son: - vena pericallosa posterior que cursa sobre el cuerpo calloso, rodea al esplenio y termina en la vGa; - vena occipital interna se origina cerca de las cisuras calcarina y parietooccipital, cursa anteromedial y termina en la vGa; - vena epitalámica se origina cerca del cuerpo pineal y drena la pared posterior del TV; - vena tectal se origina en la vecindad de los tubérculos cuadrigéminos y termina desembocando en la epitalámica, vbR o vGa; - vena cerebelosa precentral impar y media con una dirección vertical y ascendente, se origina en la superficie vermiana superior, recibe además venas hemisféricas adyacentes y la vena de los pedúnculos cerebelosos superiores. La vena cerebelosa precentral es un punto de referencia en el abordaje supracerebeloso infratentorial. Nota. La bibliografía correspondiente a esta Actualización será publicada con la segunda parte del trabajo en el próximo número. Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Abordajes Quirúrgicos al Tercer Ventrículo Parte 1: Anatomía microquirúrgica Subject The topic of the resource Neurocirugía Description An account of the resource Actualización Creator An entity primarily responsible for making the resource R. Mormandi Publisher An entity responsible for making the resource available León Turjanski Julio C. Suárez Date A point or period of time associated with an event in the lifecycle of the resource Marzo 1997 Rights Information about rights held in and over the resource Asociación Argentina de Neurocirugía Language A language of the resource Español Abstract A summary of the resource. El tercer ventrículo es una de las áreas de menor accesibilidad quirúrgica dentro del sistema nervioso central, debido a su situación central y a la presencia de estructuras neurovasculares a su alrededor que lo hacen una región confinada a lo más profundo de un abordaje quirúrgico cualquiera sea la vía elegida. El tercer ventrículo posee pared anterior, inferior o piso. superior o techo, posterior y dos laterales todos con relaciones anatómicas y vasculares muy importantes. A través de las paredes anterior e inferior se relaciona con el polígono de Willis y sus ramas y a través de las paredes superior y posterior se relaciona íntimamente con las venas cerebral interna, basal de Rosenthal y de Galeno. Extras Revista Argentina de Neurocirugía Lugar de Realización Lugar de Realización Instituto de Neurocirugía y Neurología "Prof. Dr. Enrique Pardal" Sanatorio Mitre, Buenos Aires Anatomía Microcirugía tercer ventrículo https://aanc.org.ar/ranc/files/original/80166d22eac67803c5ef149ebcec0a70.jpg 0db657ef5438fbb0e3b8221f18c1bb59 Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Fig. 1. Diagrama de la vía espino-parabraguio-amigdatina e hipotalámica. Ll= lámina I; pBi= área parabraquial pontina lateral; mPB 1= área parabraquial mesencefálica lateral; Rch= área retroquiasmática hipotalámica; VMH= núcleo ventromedial hipotalámico; BSTL= división lateral del "bed nucleus" de la estría terminalis; CeLC= subdivisión capsular lateral de la porción central del núcleo amigdalino; Cel= subdivisión lateral de la porción central del núcleo amigdalino. https://aanc.org.ar/ranc/files/original/bde840bcb8a09bc87d1bbe0583950eb6.pdf c924d3e36d29e263f3581405f3cbd25f Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Volumen 11 Número 1 Date A point or period of time associated with an event in the lifecycle of the resource Marzo 1997 Text A resource consisting primarily of words for reading. Examples include books, letters, dissertations, poems, newspapers, articles, archives of mailing lists. Note that facsimiles or images of texts are still of the genre Text. Text Any textual data included in the document Revista Argentina de Neurocirugía 11: 17, 1997 Artículo original Vía Parabraquioamigdalina e Hipotalámica G. Larrarte, C. Yampolsky y A. Carrizo Hospital "Santa Lucía". Servicio de Neurocirugía <hr />Correspondencia: San Juan 2244, 42 A (1232) Buenos Aires<hr />RESUMEN Los autores actualizan los aspectos anatómicos de las vías de la sensibilidad dolorosa señalando la importancia del haz espinotalámico por sus características discriminativas y destacando el rol que las vías espino-parabraquio-amigdalina y espino-parabraquio-hipotalámica cumplirían en la repercusión que tiene el dolor sobre las conductas y emociones. Palabras clave: amígdala, anatomía, dolor, hipotálamo. SUMMARY The authors actualíze the anatomy of pain pathways, pointing out the importance of spino-thalamic fascicle and the value that spino-parabrachial-amygdaline and spino-parabrachial-hypotalamic routes may have in the influence of pain on behavoir and emotions. Key words: anatomy, amigdaline nucleus, hypothalamus, pain. <hr />Las sensaciones dolorosas dependen de la activación de un circuito ascendente (medular, sustancia gris periacueductal, tálamo, corteza parietal). Aunque la información sobre estas vías, está bien documentada, no se pueden explicar los trastornos tímicos y neurovegetativos que presentan los síndromes dolorosos. En los últimos años se han descubierto las vías espino parabraquio amigdalina y espino parabraquio hipotalámica2 (Fig. 1). Estos haces presentan dos características interesantes. La primera, anatómica, rompe con el patrón anteriormente descripto, y la segunda, fisiológica, incorpora a la conducta y las emociones como elemento integrativo e inseparable del dolor. El advenimiento de nuevas técnicas histoquímicas no solo permitió una mejor visualización de las vías aferentes clásicas del dolor (orlgen y terminación), sino que además reveló nuevos tractos que participan en suintegración10. El haz espinotalámico ha sido el más estudiado, especialmente, por sus características discriminativas. El rol de otras vías ascendentes, tales como el tracto cérvico espinotalámico, fibras postsinápticas del cordón posterior y espinoreticulotalámico, son pobremente comprendidos. Estudios recientes dan evidencia de nuevas vías del dolor, tales como la vía espino parabraquio-amigdalina y espino-parabraquio-hipotalámico5. Si bien existen publicaciones3,10 que describen la relación entre el área parabraquial y la lámina I, fue J. Bernard1 quien describió estas vías en 1995. El área parabraquial es un grupo de células que rodea el brachium conjunctivum a nivel protuberancial finalizando en el tegmentun mesencefálico2. <img style="height: auto; width: 600px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/80166d22eac67803c5ef149ebcec0a70.jpg" alt="" /> Fig. 1. Diagrama de la vía espino-parabraguio-amigdatina e hipotalámica. Ll= lámina I; pBi= área parabraquial pontina lateral; mPB 1= área parabraquial mesencefálica lateral; Rch= área retroquiasmática hipotalámica; VMH= núcleo ventromedial hipotalámico; BSTL= división lateral del "bed nucleus" de la estría terminalis; CeLC= subdivisión capsular lateral de la porción central del núcleo amigdalino; Cel= subdivisión lateral de la porción central del núcleo amigdalino. La vía espino-parabraquio-amigdalina presenta su primera neurona a nivel de la lámina I del asta posterior medular, la cual se integra con el núcleo del tracto solitario. La segunda neurona se encuentra a nivel de la porción lateral y externa del área parabraquial pontina, finalizando principalmente en el núcleo amigdalino y secundariamente en el área de transición entre la sustancia innominada dorsal y el globus palidus ventral7. La integración con el núcleo solitario permite que el núcleo parabraquialis reciba estímulos nociceptivos viscerales11. Esta vía se caracteriza por estar formada por una gran proporción de neuronas que sólo responden a estímulos nociceptivos y/o térmicos, mientras que otro tipo de estímulos (somáticos, gustativos) son ineficaces. Además, estas neuronas representan a grandes campos de recepción cutánea activados por la aplicación de un estímulo (44-52°C) en un punto determinado del cuerpo, produciendo la activación de las fibras A delta y/o C2. El haz espino-parabraquio-hipotalámico tiene como primera neurona la lámina I del asta posterior medular, como segunda neurona el área parabraquialis mesencefálica finalizando en el núcleo ventromedial hipotalámico y en el área retroquiasmática6. El 50% de las neuronas que constituyen esta vía son activadas por estímulos nociceptivos de baja velocidad de conducción (0,2-1,4 m/s), a través de fibras no mielinizadas. El 44% no responden a ningún tipo de estímulo. Esta vía, no debe confundirse con el haz espino hipotalámico, descripto por Wallenberg9 en 1928. El área parabraquialis protuberancial se relaciona de manera estrecha con el sistema nervioso autónomo: regulación cardiovascular, modulación respiratoria, emoción, memoria y conducta, mientras que la porción mesencefálica, se relaciona con el apetito, termogénesis, conductas afectivas y de defensa y secreción neuroendócrina4. CONCLUSIÓN Estas nuevas vías ..aportan una interesante información sobre la fisiopatología del dolor. Es de señalar la independencia de la lámina I y la importancia de la región parabraquialis protuberancial y mesencefálica. Especialmente el sector pontino el cual figura aisladamente en las descripciones anatómicas. Además, jerarquiza a la amígdala y al hipotálamo como estructuras implicadas en los aspectos autonómicos y emocionales del dolor. Esta nueva información haría pensar que la nocicepción no depende de un sistema único de vías (espinotalámicas). Si bien no se pueden hacer consideraciones en el plano terapéutico, es bien sabido que los pacientes que presentan trastornos tímicos se excluyen de los protocolos del tratamiento quirúrgico del dolor, por ejemplo, estimulación cortical8. Esta región sería un blanco interesante de elección, en los pacientes que presentan un síndrome doloroso asociado a trastornos del carácter. Futuros estudios anatómicos y neurofisiológicos permitirán demostrar esta hipótesis. <hr />Bibliografía 1. L Bernard J, Dallel R, Raboisson P, Villanueva: Organization of the efferent projections from the spinal cervical enlargement to the parabrachial area and periaqueductal grey: a PHA-L study in the rat. J Comp Neurol 353: 480-505, 1995. 2. Bernard J, Huang G, Besson J: The Parabrachial area: electrophysiological evidence for an involvement in visceral nociceptive processes. J Neurophysiol 71: 1640-60, 1994. 3. Cecheto D, Standaert D, Saper C: Spinal and trigeminal dorsal horn projections to the parabrachial nucleus in the rat. J Comp Neurol 240: 15360, 1985. 4. Chanberlin NL, Saper CB: Topographic organization of cardiovascular responses to electrical and glutamate microstimulation of parabrachial nucleus in the rat. J Comp Neurol 326: 245-62, 1992. 5. Feil F, Herbert H: Topographic organization of spinal and trigeminal somatosensory pathways to the rat parabrachial and Kiilliker-Fuse nuclei. J Comp Neurol 353: 506-28, 1995. 6. Kitumara T, Yamada J, Sato H: Cells of origin of the spinoparabrachial fibers in the rat. A study with fast blue and WGA-HRP J Comp Neurol 328: 44961, 1993. 7. Panneton WM, Johnson SN, Christensen ND: Trigeminal projections to the peribrachial region in the musrat. Neuroscience 58: 605-25, 1994. 8. Tsubokawa T, Katayama Y, Yamamoto T: Chronic motor cortex stimulation in patients with thalamic pain. J Neurosurg 78: 393-401, 1993. 9. Wallemberg A: Anatomie, Physiologie und Pathologie des sensinblen Systems. Deutsch Zeitsch Nervenh 101: 111-55, 1928. 10. Wiberg M, Blomqvist A: The spinomesencephalic tract in the cat: its cells of origin and termination pattern as demonstrated by the intraaxonal transport method. Brain Res 291: 1-18, 1984. 11. Yuang CS, Barber WD: Parabrachial nucleus: neural evoked responses to gastric vagal and greater splacnic nerve stimulation. Brain Res Bull 27: 797p-803, 1991. Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Vía Parabraquioamigdalina e Hipotalámica Subject The topic of the resource Neurocirugía Description An account of the resource Artículo Original Creator An entity primarily responsible for making the resource G. Larrarte C. Yampolsky A. Carrizo Publisher An entity responsible for making the resource available León Turjanski Julio C. Suárez Date A point or period of time associated with an event in the lifecycle of the resource Marzo 1997 Rights Information about rights held in and over the resource Asociación Argentina de Neurocirugía Language A language of the resource Español Abstract A summary of the resource. Los autores actualizan los aspectos anatómicos de las vías de la sensibilidad dolorosa señalando la importancia del haz espinotalámico por sus características discriminativas y destacando el rol que las vías espino-parabraquio-amigdalina y espino-parabraquio-hipotalámica cumplirían en la repercusión que tiene el dolor sobre las conductas y emociones. Extras Revista Argentina de Neurocirugía Lugar de Realización Lugar de Realización Hospital "Santa Lucía". Servicio de Neurocirugía amígdala Anatomía dolor hipotálamo