1 50 8 https://aanc.org.ar/ranc/files/original/338795817fb1a24c80bcfc6d34ca8c75.jpg 67d1f80a2ba19e70d646c5a2f568eef3 Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Figura 1. Paciente de 18 años con Astrocitoma Fibrilar G 11 de protuberancia con invasión de pedúnculo cerebeloso medio izquierdo. https://aanc.org.ar/ranc/files/original/32a0ba5d241a1de24ff98a1140c2d375.jpg cbf49c72c0509b0081a5d164a1322eb9 Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Figura 2a. Metástasis múltiple de adenocarcinoma de pulmón. con lesión quística talámica izquierda. https://aanc.org.ar/ranc/files/original/607b32e231e5c7f992fae14c5683cc8b.jpg eb75d629ee4b66b9ced504b770f1f171 Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Figura 2b. Rx liitraoperatoria. Llenado del quiste con material radioopaco. https://aanc.org.ar/ranc/files/original/c1cae0c04af645b0817f393a012b6d2f.jpg fa7db367348e50874101ea2693a932d9 Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Figura 2c. Rx que muestra la completa evacuación del componente quístico. https://aanc.org.ar/ranc/files/original/14d823d0692dce627aba884052a93693.jpg b159eb31b6f421a0a114968ec2041b6b Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Figura 3. Paciente (le 3 años con Astrocitoma Pilocitico G 1 de Tálamo derecho. Se observa la bolita de Titanio en el interior del tumor (Target). https://aanc.org.ar/ranc/files/original/701521beee161a1f2309bef3eb7c4bd6.jpg c39f78a0f2b5930fe56c2b8e82534b01 Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Figura 4. RNM de control. Paciente de 23 años con Astrocitoma Pilocítico G I Talámico izquierdo. Se visualiza el trayecto de biopsia desde la superficie al centro del tumor (Target). https://aanc.org.ar/ranc/files/original/c7825d15695bf1034856fce032b7b592.pdf 8f4de1f70b64cbbec27f7d84492a2756 Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Volumen 08 Número 1 Date A point or period of time associated with an event in the lifecycle of the resource Agosto 1994 Text A resource consisting primarily of words for reading. Examples include books, letters, dissertations, poems, newspapers, articles, archives of mailing lists. Note that facsimiles or images of texts are still of the genre Text. Text Any textual data included in the document Revista Argentina de Neurocirugía - Vol. 8 Nuestra Experiencia en Biopsia Cerebral Estereostáxica Guiada con Tomografía Computarizada E. J. Herrera, J. C. Viano, R. Theaux, C. Oulton, J. C. Suarez Servicio de Neurocirugía. Unidad de Neurocirugía Estereotáxica. Sanatorio Allende. Córdoba. Argentina. <hr />RESUMEN Entre el mes de marzo de 1992 y julio de 1993, efectuamos 14 biopsias cerebrales estereotáxicas guiadas con TC, utilizando el sistema estereotáxico de Riechert, en pacientes cuyas edades oscilaron entre 3 y 68 años, con leve predominio del sexo femenino, 8 mujeres y 6 varones. De los catorce procedimientos estereotáxicos, 13 fueron realizados con neuroleptoanalgesia y anestesia local, y 1 con anestesia general. La localización de las lesiones fueron: múltiples en 5, talámicas en 4, parietal en 1, rolándica en 1, occipital en 1, tronco cerebral en 1 y difuso paraventriclar en 1, El diagnóstico histológico fue positivo para lesión encefálica en el 100% de los casos, tanto en el examen por citología intraoperatoria con azul de mettleno, como en el de parafina. En dos casos se utilizaron técnicas de trimunohistoquírnica. No hubo mortalidad en esta serie, y en sólo 1 caso tuvimos morbilidad, que consistió en una hemiparesta leve, que recuperó totalmente a las 24 hs. Concluimos que la biopsia cerebral estereotáxica es un procedimiento simple que brinda un alto porcentaje de certeza diagnóstica. con muy bajo índice de morbimortalidad. PALABRAS CLAVE: biopsia cerebral, estereotaxia guiada con TC, tumores cerebrales, tumores talámicos, tumores de tronco cerebral ABSTRACT Durtng the period dattng from March 1992 to July 1993, 14 cerebral stereotactic btopsies guided by computed tomography were carried out using the Riechert stereotactic system on 8 female and 8 mate patients whose ages varted from 3 to 88 years. On the 14 stereotactic procedures 13 were performed uncler neuroleptic analgesia and 1 under general anesthesia. Localization was multiple in 5, thalamic in 4, Rolandtc in 1, Parietal in 1, Occipital in 1, Brain Steam in 1, diffuse paraventriclar in 1. The histological diagnosis was posítive of encephalic leston in 100% of the cases. both in the examination for intraoperative smear preparation as in that of paráffin. Immunohtstochemical techniques were used in 2 cases. There was no mortality in this series and only one case of morbidity which consisted of a slight hemiparesta from which the patient macte a complete recovery in 24 hours. In concluston, we betteve that stereotactic brain btopsy is a simple procedure with a htgh rate of diagnostic accuracy and a very low morbtmortality. <hr />Introducción El uso de la biopsia cerebral por técnica estereotáxica fue mencionada por primera vez por Spiegel y Wycis en 19473, 14, pero la técnica de la biopsia estereotáxica aplicada al diagnóstico histológico de lesiones situadas profundamente fue desarrollada durante la década del cincuenta5, 14, 15, 16. En la actualidad es una metodología ampliamente utilizada en todo el mundo para el manejo de la patología tumoral del SNC y para el diagnóstico histológico de lesiones no neoplásicas pero con presentación seudotumoral, como por ejemplo la esclerosis múltiple, lesiones infecciosas, quistes aracnoideos, etc.2, 7, 13. El objetivo de este trabajo es presentar nuestra experiencia en biopsias cerebrales estereotáxicas y analizar la utilidad de esta metodología en el manejo de tumores del sistema nervioso central. Material y Método Entre los meses de marzo de 1992 y julio de 1993 se efectuaron 14 biopsias cerebrales por estereotaxia guiada con tomografia computarizada, utilizando el sistema estereotáxico de Riechert7, 11. Las edades oscilaron entre 3 y 68 años, los pacientes fueron del sexo femenino en 8 casos y del sexo masculino en 6. <img style="height: auto; width: 600px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/338795817fb1a24c80bcfc6d34ca8c75.jpg" alt="" /> Figura 1. Paciente de 18 años con Astrocitoma Fibrilar G 11 de protuberancia con invasión de pedúnculo cerebeloso medio izquierdo. En 9 pacientes cuya TAC mostró fuerte captación de contraste a nivel de la lesión, se efectuó angiografía cerebral preoperatoria. En 13 pacientes se utilizó anestesia local más neuroleptoanalgesia tanto para la colocación del marco como para el procedimiento de biopsia, y en sólo un caso se utilizó anestesia general, en un paciente con tumor de tronco que se abordó en decúbito ventral por vía suboccipital lateral izquierda (Figura 1). En 5 casos la vía de abordaje fue precoronal y en 8 se utilizó una vía lateral. En todos los casos se efectuaron biopsias seriadas cada 1 ó 2 mm dependiendo del tamaño tumoral, comenzando desde la periferia de la lesión hacia el centro (Target), con tomas para coloración con azul de metileno intraoperatoria, y para parafina12, 13 (Figura 4). En todos los casos realizamos tomografia computada de control a las 24 hs, con el objetivo de descartar hematomas en el sitio de la biopsia u otras complicaciones. La localización de las lesiones se resume en la Tabla 1. Tabla 1. LOCALIZACION DE LAS LESIONES <table width="400" border="0"> <tbody> <tr> <td width="200"> </td> <td width="190">Casos</td> </tr> <tr> <td>Lesiones Múltiples</td> <td>5</td> </tr> <tr> <td>Talámicas únicas</td> <td>4</td> </tr> <tr> <td>Rolándica derecha</td> <td>1</td> </tr> <tr> <td>Parietal paramediana izquierda</td> <td>1</td> </tr> <tr> <td>Occipital izquierda</td> <td>1</td> </tr> <tr> <td>Tronco cerebral (Protuberancia inf.)</td> <td>1</td> </tr> <tr> <td>Lesión difusa paraventricular derecha</td> <td>1</td> </tr> <tr> <td>Total</td> <td>14</td> </tr> </tbody> </table> Resultados De los 5 pacientes con lesiones tumorales múltiples, 4 fueron glioblastomas multiformes multicéntricos y el restante fue un paciente con metástasis múltiples de adenocarcinoma de pulmón, con un gran componente quístico talámico izquierdo el cual fue evacuado durante el mismo procedimiento de biopsia (2, 9). (Figuras 2a, 2b y 2c). El diagnóstico histológico fue positivo para lesión encefálica en el 100% de los casos, tanto en el examen por citología intraoperatoria como en el de parafina (Tabla 2). Se necesitaron en 2 casos estudios inmunohistoquímicos para certificar el diagnóstico. Uno de ellos en un glioblastoma multiforme multicéntrico, con sospecha de metástasis y el otro en un paciente de 33 años con una leucodistrofia, en quien se sospechaba linfoma. <img style="height: auto; width: 600px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/32a0ba5d241a1de24ff98a1140c2d375.jpg" alt="" /> Figura 2a. Metástasis múltiple de adenocarcinoma de pulmón. con lesión quística talámica izquierda. <img style="height: auto; width: 600px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/607b32e231e5c7f992fae14c5683cc8b.jpg" alt="" /> Figura 2b. Rx liitraoperatoria. Llenado del quiste con material radioopaco. <img style="height: auto; width: 600px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/c1cae0c04af645b0817f393a012b6d2f.jpg" alt="" /> Figura 2c. Rx que muestra la completa evacuación del componente quístico. Tabla 2. DIAGNOSTICO HISTOLOGICO SOBRE 14 CASOS <table width="400" border="0"> <tbody> <tr> <td width="200"> </td> <td width="190">Casos</td> </tr> <tr> <td>Astrocitoma pilocítico G I</td> <td>3</td> </tr> <tr> <td>Astrocitoma fibrilar G II</td> <td>1</td> </tr> <tr> <td>Oligoastrocitoma G II</td> <td>1</td> </tr> <tr> <td>Glioma anaplásico G III</td> <td>1</td> </tr> <tr> <td>Glioblastoma multiforme G IV</td> <td>5</td> </tr> <tr> <td>Metástasis de adenocarcinoma de pulmón</td> <td>1</td> </tr> <tr> <td>Enfermedad desmielizante con presentación seudotumoral</td> <td>2</td> </tr> <tr> <td>Total</td> <td>14</td> </tr> </tbody> </table> La tomografía computarizada de control reveló en 2 casos pequeñas hemorragias intratumorales, en un glioblastoma multiforme rolándico y en una enfermedad desmielizante seudotumoral occipital izquierda. Ambas lesiones estaban ubicadas subcorticalmente2. Para corroborar el sitio correcto de la biopsia, se dejó en 1 caso una bolita de Titanio en el interior del tumor7, 13 (Figura 3), mientras que en otro, se observó el sitio de la biopsia en la RNM de control (Figura 4). No hubo mortalidad en esta serie y la morbilidad consistió en una hemiparesia leve con recuperación total a las 24 hs, en un paciente de 3 años con un astrocitoma pilocítico de tálamo derecho (Figura 3). Discusión Las lesiones cerebrales situadas profundamente o en áreas elocuentes o de pequeño tamaño o múltiples, representan un problema de difícil solución para el neurocirujano, sobre todo si el paciente se encuentra además sin déficit neurológico. Es en estos casos en los cuales la estereotaxia moderna brinda la posibilidad de realizar un diagnóstico histológico certero así como efectuar procedimientos terapéuticos tales como evacuación de tumores con componente quístico, implante de material radioactivo intratumoral, etc.1, 4, 6, 7, 8, 9, 13. Es por esto que la biopsia cerebral estereotáxica ha contribuido enormemente en mejorar el diagnóstico y tratamiento de los tumores cerebrales y del tronco cerebral1, 7, brindando la posibilidad de tratar patologías inaccesibles con cirugía a cielo abierto, con bajos índices de morbimortalidad como los citados en la mayoría de las series4, 7, 8, 9, 10, 12, 13. <img style="height: auto; width: 600px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/14d823d0692dce627aba884052a93693.jpg" alt="" /> Figura 3. Paciente (le 3 años con Astrocitoma Pilocitico G 1 de Tálamo derecho. Se observa la bolita de Titanio en el interior del tumor (Target). <img style="height: auto; width: 600px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/701521beee161a1f2309bef3eb7c4bd6.jpg" alt="" /> Figura 4. RNM de control. Paciente de 23 años con Astrocitoma Pilocítico G I Talámico izquierdo. Se visualiza el trayecto de biopsia desde la superficie al centro del tumor (Target). Conclusiones 1. Consideramos que la biopsia cerebral por estereotaxia guiada con tomogralla computarizada es de gran utilidad diagnóstica en lesiones encefálicas neoplásicas y no neoplásicas con presentación seudotumoral, de pequeño tamaño, profundas, únicas o múltiples ubicadas en áreas elocuentes. 2. Permite comenzar con el tratamiento más adecuado en forma inmediata ya que tiene un índice muy bajo de morbimortalidad y un alto porcentaje de especificidad diagnóstica. <hr />BIBLIOGRAFIA 1, Betti 00, Taratutto AC, Piccardo P, DerechInsky U: Biopsia del Tronco cerebral. Revista Argentina de Neurocirugía. vol 1 N° 1:28-30, 1984. 2. Bosch PA: Stereotactic techniques in clinical neurosurgery. Springer Verlag. Wien. NewYork, 1986. 3, Health RG, John S, Tosa 0: Stereotactic biopsy. A method for the study of discrete brain regions of animals and man. Arch Neurol (Chicago) 4:291, 1961. 4. Kelly PJ, Olson MH, Wright AE: Stereotactic Implantation of iridium 192 into CNS neoplasm. Surg Neurol 10:349-354, 1987. 5. Klar E: Zur Gezielten punktion behand lung bestlnnter hirtumoren. Arch Klin Chis 276:117, 1953. 6. Mc Dermont MW, Gutin PH, Larson DA, Sneed P: Interstitial Brachytherapy. In Neurosurgery clinics of North America. Stereotactic Neurosurgery Vol 1 N° 4:801-824, 1990. 7. MundInger F: Stereotactic Biopsy and Implantation of Radionuclids gulded by Computed Tomography or Magnetic Resonance Imaging for therapy of brain tumors. In Operative neurosurgical Techniques. Indications, Methods and Results. 2a ed Schmideck HH and Sweet WH Vol 1 43:491-514, 1988. 8. Mundinger F, Ostertag CB, Birg W et al: Stereotactic treatment of brain lesion, biopsy, interstltlal radiotherapy (Iridium 192 and lodine 125) and drainage procedures. Appl Neurophysiol 43:198204, 1980. 10. Mundlnger F, Weigel K: Indications and results of stereotactic curltherapy with iridium 192 and lodine 125 for non resecables tumors of the hypothalamic region. Acta Neurochir Suppl 33:323330, 1984. 11. Ostertag CB: New Head Fixation for the Riechert Stereotactic System. Technical Note. Acta Neurochir (Wien) 94:88-92, 1988. 12. Ostertag CB: Rellability of stereotactic brain tumor biopsy. In Dade Lunsford (ed): Modern Stereotactic Neurosurgery. Saunders Company (Philadelphia) pp 129-136, 1988. 13. Ostertag CB, Mennel HP, Kiessling M: Stereotactic biopsy of brain tumors. Surg Neurol 14:275-283, 19480. 14. Rlechert T, Wolff M: Über ein neues Zielgerat zur intrakranielen Ableitung und Ausschaltung. Arch Psych Z Neurol 186:225-230, 1951. 15. Spiegel EA, Wycls HT, Marks M: Stereotactic apparatus for operations on the human brain. Science pp 106-349, 1947. 16. Wycis HT, Rabbin R, Spiegel AM, Meszaros J, Spiegel EA: Studies in stereoencephalotomy: Treatment of a cystic craneopharyngiomas. Confin Neurol 14:193, 1954. Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Nuestra Experiencia en Biopsia Cerebral Estereostáxica Guiada con Tomografía Computarizada Subject The topic of the resource Neurocirugía Description An account of the resource Artículo Original Creator An entity primarily responsible for making the resource E. J. Herrera J. C. Viano R. Theaux C. Oulton J. C. Suarez Date A point or period of time associated with an event in the lifecycle of the resource Agosto 1994 Rights Information about rights held in and over the resource Asociación Argentina de Neurocirugía Language A language of the resource Español Abstract A summary of the resource. Entre el mes de marzo de 1992 y julio de 1993, efectuamos 14 biopsias cerebrales estereotáxicas guiadas con TC, utilizando el sistema estereotáxico de Riechert, en pacientes cuyas edades oscilaron entre 3 y 68 años, con leve predominio del sexo femenino, 8 mujeres y 6 varones. De los catorce procedimientos estereotáxicos, 13 fueron realizados con neuroleptoanalgesia y anestesia local, y 1 con anestesia general. La localización de las lesiones fueron: múltiples en 5, talámicas en 4, parietal en 1, rolándica en 1, occipital en 1, tronco cerebral en 1 y difuso paraventriclar en 1, El diagnóstico histológico fue positivo para lesión encefálica en el 100% de los casos, tanto en el examen por citología intraoperatoria con azul de mettleno, como en el de parafina. En dos casos se utilizaron técnicas de trimunohistoquírnica. No hubo mortalidad en esta serie, y en sólo 1 caso tuvimos morbilidad, que consistió en una hemiparesta leve, que recuperó totalmente a las 24 hs. Concluimos que la biopsia cerebral estereotáxica es un procedimiento simple que brinda un alto porcentaje de certeza diagnóstica. con muy bajo índice de morbimortalidad. Publisher An entity responsible for making the resource available León Turjanski Julio C. Suárez Extras Revista Argentina de Neurocirugía Lugar de Realización Lugar de Realización Servicio de Neurocirugía. Unidad de Neurocirugía Estereotáxica. Sanatorio Allende. Córdoba. Argentina. biopsia cerebral estereotaxia guiada con TC tumores cerebrales tumores de tronco cerebral tumores talámicos https://aanc.org.ar/ranc/files/original/12d1e4151e5b254da5f9a412bea3d7c8.pdf 9e6b2c1b096344f158e0c997bfc48623 Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Volumen 08 Número 1 Date A point or period of time associated with an event in the lifecycle of the resource Agosto 1994 Text A resource consisting primarily of words for reading. Examples include books, letters, dissertations, poems, newspapers, articles, archives of mailing lists. Note that facsimiles or images of texts are still of the genre Text. Text Any textual data included in the document Revista Argentina de Neurocirugía - Vol. 8 Hematomas Extradurales en Menos de 2 Años de Edad. Una Serie de 40 Casos M. Choux, N. Lopez Ramos, J. Legatte, L. Genitori, G. Lena Departamento de Neurocirugía. Hospital de Niños. La Timone. Marsella. Francia. <hr /> RESUMEN Se presentan cuarenta casos de hematomas extradurales (HED) en lactantes (02 años). El motivo de este trabajo es mostrar las características individuales de presentación y evolución del HED en esta edad. Se dividieron en tres grupos etarios: GRUPO A: menos de 6 meses: 11 casos (27,5%) GRUPO B: 7 meses a 1 año: 16 casos (40%) GRUPO C: 13 meses A 2 años: 13 casos (32,5%). Se analizó el mecanismo de de producción, hechos clínicos, métodos de diagnóstico, localización tratamiento, evolución y secuelas. Los ítem anteriores fueron comparados con los resultados de las serles principales. Se establecieron los parámetros de evolución, control y manejo de estos pacientes, y concluímos que el manejo de estos nños debe ser un trabajo de equipo que involucre a neurocirujanos, pediatras, neurorradiólogos y traumatólogos. PALABRAS CLAVE: coma - hematoma intracraneal - traumatismos. ABSTRACT Forty cases ofextradural haernaoomas (EDH) in infants (0-2 years) are presented. The reason of thts paper ts to show the dyferent features in presentation and development of EDH at this age. They were divided into three agecl groups: GROUP A: Less than 6 months: 11 cases (27.5%) GROUP B: 7 months to 1 year: 16 cases (40%) GROUP C: 13 months to 2 years: 13 cases (32,5%). It was anallzed the mechanlsm of production, cUnical features, methods of diagnosis, locaUzation, treatment, outcome and sequelae. The previous ítems were compared to the results of the principal series. It was settled the parameters of evolution, control and outcome of these patients and we concluded that the management of these children must be a staffed work involving neurosurgeons, paediatricians, neuroradiologists and traurnatologists. <hr />Introducción Mientras que varias series de hematomas extradurales (HED) en niños existen en la literatura, hay muy poca documentación de HED en infantes, ya que éstos son relativamente desconocidos en los niños y excepcionales en los menores de dos años de edad. Una serie de 40 HED en infantes es presentada ahora, la cual puede dar importante infor mación concerniente a la etiología de esta condición. Material y Métodos Durante el período 1960-1988 hubo 219 casos de HED en menores de 15 años admitidos en el Departamento de Neurocirugía Pediátrica, Hospital de Niños, La Timone, Marsella.6, 7. Cuarenta (18%) de esos casos fueron en infantes. Veintiseis (63%) eran de sexo masculino y 14 (37%) de sexo femenino. Los casos fueron divididos en 3 grupos, de acuerdo a la edad, para su análisis y comparación de la presentación y manejo. Grupo A: 6 meses o menos: 11 casos (27,5%) Grupo B: 7 meses a 1 año: 16 casos (40 %) Grupo C: 13 meses a 2 años: 13 casos (32,5%) Resultados I) Mecanismo: los varios modos del trauma para los diferentes grupos aparece en la Tabla 1. Había dos HED en el recién nacido siguiendo un trauma obstétrico. En el grupo A, las dos causas principales fueron las caídas de la cama o de sillas bajas (36,5%) o las caídas de alturas mayores de un metro (36,5%). En el grupo B la mayoría había golpeado al caer de alturas menores de 1 metro (38%) o mientras estaban de pie o caminando (31%). Tabla 1. ETIOLOGIA DEL T.E.C. <table width="500" border="0"> <tbody> <tr> <td>MECANISMO</td> <td>< de 6 meses</td> <td>7 meses - 1 año</td> <td>13 meses - 2 años</td> </tr> <tr> <td>Trauma osbtétrico</td> <td>2 (18%)</td> <td>-</td> <td>-</td> </tr> <tr> <td>Caída de < de 1 m (silla, cama, etc.)</td> <td>4 (36.5%)</td> <td>6 (38%)</td> <td>6 (46%)</td> </tr> <tr> <td>Caídas de "su altura"</td> <td>-</td> <td>5 (31%)</td> <td>2 (16%)</td> </tr> <tr> <td>Caída de > de 1 m 4</td> <td>4 (36.5%)</td> <td>3 (19%)</td> <td>5 (38%)</td> </tr> <tr> <td>Accidentes de tránsito</td> <td>1 (9%)</td> <td>2 (12%)</td> <td>-</td> </tr> <tr> <td>TOTAL:</td> <td>11</td> <td>16</td> <td>13</td> </tr> </tbody> </table> En el grupo C el 16% se presentó después de caídas al caminar, el 38% cayó de alturas mayores de 1 metro y el 46% sufrió el TEC al caer de la cama o sillas bajas. Por accidentes automovilísticos ocurrieron sólo 3 casos de la serie. Cuadro Clínico Nueve casos (22,5%) sufrieron inmediata pérdida de conciencia; 6 de éstos estaban en el grupo C; 6 pacientes se deterioraron hasta llegar al coma después de un período de lucidez, previo a la cirugía; 4 de éstos pacientes eran del grupo C. Siete infantes (18%) se presentaban sin síntomas ni signos clínicos; 6 (86%) del grupo A ocurrieron en pacientes menores de 6 meses. Mareos fueron observados en 24 casos (60%) y vómitos en 18 (45%), mientras que la irritabilidad estuvo presente en sólo 7 casos (17,5%). Fue dificil localizar el déficit neurológico. La asimetría en las pupilas ocurrió en 15 pacientes (37%), mientras que el déficit motor (con o sin hemiparesia o hemiplejía) se observó en 16 casos (40%). Un intervalo lúcido se observó en 30 infantes (75%) y este varió de unas pocas horas hasta los 33 días (un caso). Un cefalohematoma fue observado en 17 casos (42,5%) y en 3 niños el cefalohematoma se comunicaba directamente con el HED subyacente a través de la fractura. Métodos Complementarios La radiografía de cráneo fue anormal en el 90% de los casos: se observó fractura en 33 (82,5%) y fractura y disyunción de suturas en 9 (22,5%) mientras que disyunción solamente fue visualizada en 3 casos. En la era pretomográfica, 5 ecografias lineales fueron llevadas a cabo, en 3 de las cuales dieron por resultado falsos negativos. La angiografía fue efectuada en 12 infantes -desde 1975 todos los casos fueron tomografiados- incluyendo infantes de 7 meses cuando el diagnóstico fue originalmente hecho en la ecografía transfontanelar por ultrasonido. Se observó anemia en 19 infantes (47,5%); 6 (50%) del grupo A, 6 (37,5%) del grupo B y 7 (54%) del grupo C. Localización En el grupo A, el 55% fueron parietales, 19% témporo-parietales, 18% parieto-occipitales y 1 caso, 9% témporo-occipital. En el grupo B el 44% fueron parietales, 25% témporo-parietales, 19,5% parieto-occipitales y 12,5% temporales, mientras que en el grupo C, 23% fueron temporoparietales, 15% fueron temporo-occipitales y 15,5% ocurrieron en la fosa posterior. Tratamiento A todos los pacientes se les efectuó craneotomía osteoplástica como tratamiento definitivo, con aspiración del hematoma y coagulación del origen del sangrado. El tamaño del hematoma fue dividido en 2 grupos: «voluminosos», mayores de 75 cm3 y «no voluminosos», menores de 75 cm3. Siendo los voluminosos, la mayoría (67,5%).5, 12. El origen del sangrado pudo ser identificado en 31 niños (77,5%) . En 17 éste se originaba en el tronco o en una de las ramas de la arteria meníngea media, en 11 el borde óseo abierto a nivel de la fractura era la fuente de la hemorragia y en 3 había sangrado difuso desde la superficie dural. Seguimiento Veintinueve (72,5%) de los pacientes se recuperaron sin déficit neurológico; 6 (15%) pacientes tuvieron secuelas a continuación de la cirugía; 3 con déficit motriz y 3 con epilepsia que requirieron tratamiento médico. Cinco pacientes fallecieron, lo que constituye una mortalidad del 12,5%. Todos los fallecimientos ocurrieron en infantes en coma previo a la acción quirúrgica. Una de éstas fue un infante de 6 meses que tenía intervalo lúcido de más de 24 hs. previo deterioro y coma. Discusión Revisada la literatura, confirmamos que los HED son poco comunes en niños y ocasionales en los infantes menores de 2 años. Mc Laurin y Ford (1964) no hallaron ningún niño menor de 2 años en una serie de 47 casos con HED.15. Mc Kissock (1960) informó de 6 sobre 125 casos (5%), mientras que Mazza (1982) y Dhellemmes (1985) reportaron un 13 y 14% respectivamente, de incidencia en infantes en sus series de hematomas extradurales.9, 14, 17. Esta serie de 40 casos representa una incidencia del 18%. Matson (1969) fue el único en informar de un porcentaje mayor con 17 casos sobre 44 (39%).16. Otros autores han notado sólo casos únicos en sus series2, 3, 10, 11, 18. El HED del recién nacido es excepcional2, Takagi (1978) informó de 5 casos, 3 de los cuales fueron descubiertos a partir de una serie de 134 autopsias y los otros 2 casos fueron tratados en forma quirúrgica.19, 20. En nuestra serie, 2 de los 40 casos ocurrieron en el recién nacido y se presentaron en el 12 y 82 día respectivamente con cefalohematoma y fractura ósea en un caso y púrpura, anemia y plaquetopenia con fractura, en el otro, secundarios a una distocia de parto con fórceps. En los niños mayores la incidencia en varones predomina en esta serie en proporción 1,7:1.5, 6. La historia de caídas triviales es típica para esta edad. Sólo un 30% se cayó de alturas superiores a 1 metro. En contraste, los accidentes con vehículos que alcanzan el 30% en los HED en chicos mayores, son de poca importancia en infantes y ésto está de acuerdo con los hallazgos de Dhellemmes4. La pérdida de conciencia con el trauma es poco común (22,5%), pero cuando está presente se la nota más a menudo en niños mayores de 1 y 2 años (46%). La somnolencia fue el rasgo clínico más importante y estuvo presente en el mismo grado en los tres grupos; mientras que los vómitos (92%) fueron particularmente observados en edades de 1 a 2 años (Grupo C). La irritabilidad no ha sido frecuente (17,5%) en contraste con la importancia de este signo en niños mayores1. Un déficit motriz ocurrió en el 40% y esto es similar a lo observado por Dechaume, mientras que la asimetría de las pupilas fue especialmente observada en infantes que presentaban coma o deterioros neurológicos próximos al coma, la mayoría de los cuales pertenecían al grupo C. La presencia de largos períodos de intervalo lúcido es de importancia en los más pequeños, quince de los 40 tuvieron intervalo lúcido mayor de 24 hs. y 7 de ellos eran niños menores de 6 meses, (64%) del grupo. No hay duda de que los más pequeños toleran un HED sin señales neurológicas por un tiempo remarcablemente largo. La fractura fue observada radiográficamente en 32 casos, la disyunción de las suturas más fractura en 9 y la disyunción aislada de las suturas se presentó en 3 casos. Generalmente se ha establecido que la adherencia de la dura a las suturas previene que el HED se extienda en los niños, pero en esta serie el 42,5% de los casos atravesaba una o dos líneas de sutura. La localización del hematoma difiere de la encontrada en niños mayores, pues es nuestra serie no existieron hematomas frontales u occipitales. Esto contrasta con un 30% de localización frontal informada por Gronelle, Harwood Nash y Mazza8, 13, 17. La localización del hematoma en la fosa posterior es inusual, ocurrieron 2 casos y en cada uno el intervalo entre el trauma y la cirugía fue más de 10 días. Además los signos de compresión del tronco cerebral (bradicardia, hipertensión, etc.) tal como fue presentado por Atkins no fueron observados3. Ambos casos demostraron un deterioro en el nivel de conciencia y uno desarrolló ptosis unilateral al comienzo del coma. Ambos casos sobrevivieron sin déficit después de la descompresión quirúrgica. El tamaño y la extensión del hematoma fue proporcional a la anemia observada en el prequirúrgico. La anemia está explicada por la relación entre el tamaño del hematoma y el volumen de sangre total del niño, que por ejemplo en el infante de 3 meses es de aproximadamente 550-600 ml; por lo tanto un hematoma no muy extenso, 60 ml, representaría el 10% de la volemia. Se llevó a cabo un examen con tomografía computada en todos los casos después de 1979 y a continuación a todos los infantes se les efectuó la remoción quirúrgica del HED por craneotomía. Tanto los hematomas sintomáticos como los asintomáticos deben ser tratados quirúrgicamente en infantes, ya que una conducta expectante en un medio de controles no muy rígidos pueden terminar con la descompensación y muerte del paciente. La craneotomía osteoplástica en el recién nacido puede ser llevada a cabo con tijera insertada en la línea de la fractura (100% de los pacientes del grupo A tenía fractura asociada con el HED). Después se procede a la evacuación del hematoma y localización del punto de sangrado, el cual fue diferente en los 3 grupos etarios, siendo predominante a partir de las márgenes del hueso o de la superficie dural en los menores de 6 meses, reflejando la mayor vascularidad de las estructuras en infantes cuando se lo compara con niños mayores o adultos. En el grupo B el punto del sangrado fue típicamente la arteria meníngea media o una de sus ramas, mientras en el grupo C la fuente fue desconocida o a partir del hueso o de la arteria, con frecuencia similares. En nuestra serie existió un 12,5% de mortalidad yen pacientes con coma previo a la cirugía (2 de éstos habían sufrido paro cardiorrespiratorio en la sala de guardia). Esto es similar a lo que se puede observar en niños mayores1, 9, 12, 13, 15, 17. La mayor morbimortalidad se registró precisamente en el grupo C (niños mayores de 1 año) quienes a la vez poseían el mayor porcen taje de niños en coma y déficit motor previo a la cirugía. Conclusiones Esta serie abarca el período anterior y posterior a la investigación con tomografía computada. Ambos períodos son difíciles de comparar, pero vale la pena hacer resaltar ciertos aspectos tales como la relativa trivialidad del trauma, la ausencia de pérdida de conciencia inicial y el hecho de que el 10% pueda tener radiografías normales. En el HED de niños de poca edad la presencia casi contante de fracturas, la existencia de un intervalo de lucidez y la somnolencia, puede ser el único signo, mientras que en los niños mayores los vómitos son un rasgo característico. <hr />BIBLIOGRAFIA 1. Ammirati M, Tomita T: Epidural hematomas in infancy and childhood. J Pedlatrlc Neurosciences 1: 2 123-128, 1985. 2. Aoki N: Epidural hematoma comunicative with cephalohematoma in a neonate. Neurosurg vol 13 N9 1: 55-57, 1983. 3. Atkins T, Mc Lennan J, Winston KR: Acute posterior fosa epidural hematomas in children. Amer J Dis Chil 131:690-692, 1977. 4. Arseni C, Hovarth L, Ciurea A: Patología neurochirurgicala in fantila. Editura Acamedici Republici Socialiste. Romania 321-327. 5. Carcassone M, Chouz M, Grisoli F: Extradural hematomas in infants. J Ped Surg 12:6973, 1977. 6. Chouz M, Grisoli F, Peragout U: Extradural hematomas in children. 104 cases. Child's Brain 1:337-347, 1975. 7. 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For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Hematomas Extradurales en Menos de 2 Años de Edad. Una Serie de 40 Casos Subject The topic of the resource Neurocirugía Description An account of the resource Artículo Original Creator An entity primarily responsible for making the resource M. Choux N. Lopez Ramos J. Legatte L. Genitori G. Lena Publisher An entity responsible for making the resource available León Turjanski Julio C. Suárez Date A point or period of time associated with an event in the lifecycle of the resource Agosto 1994 Rights Information about rights held in and over the resource Asociación Argentina de Neurocirugía Language A language of the resource Español Abstract A summary of the resource. Se presentan cuarenta casos de hematomas extradurales (HED) en lactantes (02 años). El motivo de este trabajo es mostrar las características individuales de presentación y evolución del HED en esta edad. Se dividieron en tres grupos etarios: GRUPO A: menos de 6 meses: 11 casos (27,5%) GRUPO B: 7 meses a 1 año: 16 casos (40%) GRUPO C: 13 meses A 2 años: 13 casos (32,5%). Se analizó el mecanismo de de producción, hechos clínicos, métodos de diagnóstico, localización tratamiento, evolución y secuelas. Los ítem anteriores fueron comparados con los resultados de las serles principales. Se establecieron los parámetros de evolución, control y manejo de estos pacientes, y concluímos que el manejo de estos nños debe ser un trabajo de equipo que involucre a neurocirujanos, pediatras, neurorradiólogos y traumatólogos. Extras Revista Argentina de Neurocirugía Lugar de Realización Lugar de Realización Departamento de Neurocirugía. Hospital de Niños. La Timone. Marsella. Francia. coma hematoma intracraneal traumatismos https://aanc.org.ar/ranc/files/original/c2060190bcbed536de2fe10521695ee1.jpg 641c1ac0e41c6e0e9f8556021539e6cb Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Figura 1. Paciente con un tumor en la región lumbosacra de consistencia renitente que corresponde a un lipomielomeningocele. https://aanc.org.ar/ranc/files/original/3c8f7e94f9c98b22e190b1c5b8c7b6f5.jpg a0a8f73c096046fb9038068e1b2d85fc Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Figura 2a. Frente de Rx simple de columba lumbosacra donde se observa la espina bífida. con un canal espinal ampliamente abierto. en un paciente con un lipomielomeningocele. https://aanc.org.ar/ranc/files/original/256bc4b94704b05206d77089e4af53dd.jpg e4e08b9a77487c394a2a4bd7f5e3b6de Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Figura 2b. Perfil de Rx simple de columna lumbosacra donde se observa el aumento de tamaño de los agujeros de conjunción y el alargamiento de los pedículos vertebrales, en un paciente con un lipomielomeningocele. https://aanc.org.ar/ranc/files/original/fe6ba15e20a875d1570c04fae538aa6e.jpg b55c25f523dfb29a6915ee60a6877c3b Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Figura 3. Mielografia en un paciente con un lipomielomeningocele, que muestra una imagen de defecto intrarraquídeo y pasaje del medio de contraste al componente intrarraquídeo del tumor. https://aanc.org.ar/ranc/files/original/6de4875a84bbdb4ac92009d3e701132f.jpg 0a93b2b43bba2a1af569529a7e9d5965 Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Figura 4. Resonancia Nuclear Magnética que muestra el lipoma lumbosacro extendiéndose desde la cuarta vértebra lumbar hasta el sacro y la médula amarrada, finalizando a nivel de L5. Variante intersticial de Chapman. https://aanc.org.ar/ranc/files/original/84d67d343e559c82d56a0f5c5280cf54.jpg ac36d5e273b7f2bf640f197a2e701025 Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Figura 5. Componente intrarraquídeo del lipomielomeningocele entrando a nivel del cono medular. Variante caudal de Chapman. https://aanc.org.ar/ranc/files/original/53f1d50bc038c209cc008ce8ae938bc2.pdf 4e70ccdf57241f65f1b7ffe1fc93dff9 Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Volumen 08 Número 1 Date A point or period of time associated with an event in the lifecycle of the resource Agosto 1994 Text A resource consisting primarily of words for reading. Examples include books, letters, dissertations, poems, newspapers, articles, archives of mailing lists. Note that facsimiles or images of texts are still of the genre Text. Text Any textual data included in the document Revista Argentina de Neurocirugía - Vol 8 Lipomielomeningocele. Evaluación de 16 Casos. J. C. Viano, E. J. Herrera, A. Marcovecchio, J. C. Suarez Servicio de Neurocirugía, Hospital Infantil Municipal Córdoba. Argentina. <hr />RESUMEN Se analizan 16 pacientes con lipomielomeningocele, operados desde febrero de 19481 hastajunto de 1990, en los cuales se evaluaron las características de la lesión, la presencia de lesiones cutáneas y malformacioes asociadas, el estado neurológico pre y postquirúrgico, los distintos aspectos de la cirugía y sus complicactoes, el grado de beneficios aportados por los procedimientos quirúrgicos y el estado neurológico actual de estos pacientes, en los cuales no hubo mortalidad. Enfatizamos la necesidad de la cirugía precoz de estas lesiones, con el empleo de técnicas microquirúrgicas, para evitar un daño neurológico irreversible, especialmente en lo referente alfunctonamiento vesical. ABSTRACT Sixteen patients with Upornyelomenyrugoceles operated from February 1981 to June 1990 were analized. In all cases were evaluated; the charactertstics of the lesion the presence of sktn lesions and assoctated malformations, the neurological status before and alter the surgery, the different aspects of the surgery and its complications, the degree of benefits gtven by the surgical procedures and the present neurological status of these patients in those cases in which there wans't mortality. We emphasize the need of an earlier surgery of this lesions, with the use of microswytcal techniques, so as to avotd an irreversible neurological damage, specially in what concerns the vesical function. <hr />Introducción Esta forma grave de disrafia, se caracteriza por la presencia de una tumoración lipomatosa en la región lumbosacra, que compromete a la médula espinal, y que a medida que el paciente crece, produce un daño neurológico progresivo, tanto en la actividad motora de los miembros inferiores, como en el control de los esfínteres anal y vesical. Por esta razón, esta malformación, debe ser diagnosticada y tratada precozmente, antes que el déficit neurológico comience a manifestarse.3-4. En el período comprendido entre febrero de 1981 y junio de 1990, tuvimos oportunidad de tratar 16 pacientes con un lipomielomeningocele. El propósito de este trabajo es analizar los distintos aspectos relacionados con el diagnóstico y los principales objetivos perseguidos para el tratamiento de este tipo de lesiones. Material y Métodos Consideramos como lipomielomeningocele, a aquellas disrafias caracterizadas por un tumor lipomatoso subcutáneo en la región lumbosacra (Figura 1), en la línea media o lateralmente y que, a través de un defecto de la aponeurosis lumbosacra, de los arcos vertebrales posteriores y de la duramadre, penetra en el canal raquídeo y termina en la médula espinal. Excluímos a aquellos pacientes con un lipoma intrarraquídeo, en los que la duramadre se conservaba intacta. De los 16 pacientes tratados, 9 fueron varones y 7 mujeres. La edad de consulta fue en 7 antes de los 6 meses de vida, en 7 entre los 6 meses y 2 años, y en 2 después de los 2 años. <img style="height: auto; width: 600px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/c2060190bcbed536de2fe10521695ee1.jpg" alt="" /> Figura 1. Paciente con un tumor en la región lumbosacra de consistencia renitente que corresponde a un lipomielomeningocele. Tabla 1. LIPOMIELOMENINGOCELE SINTOMATOLOGIA <table width="500" border="0"> <tbody> <tr> <td> </td> <td>16 pacientes </td> </tr> <tr> <td>Tumoración lipomatosa subcutánea lumbo-sacra</td> <td>16</td> </tr> <tr> <td>Lesiones cutáneas asociadas</td> <td>4</td> </tr> <tr> <td>Déficit motor de miembros inferiores</td> <td>4</td> </tr> <tr> <td>Deformidades esqueléticas</td> <td>2</td> </tr> </tbody> </table> Tabla 2. LIPOMIELOMENINGOCELE PROCEDIMIENTOS DIAGNOSTICOS <table width="500" border="0"> <tbody> <tr> <td> </td> <td>16 pacientes</td> </tr> <tr> <td>Radiografia simple de raquis</td> <td>13</td> </tr> <tr> <td>Electromiografia de esfinter anal</td> <td>6</td> </tr> <tr> <td>Mielografia</td> <td>5</td> </tr> <tr> <td>Tomografia computada de raquis</td> <td>4</td> </tr> <tr> <td>Resonancia Nuclear Magnética de raquis</td> <td>2</td> </tr> </tbody> </table> La sintomatología presentada por estos pacientes se detalla en la Tabla 1. La tumoración lipomatosa fue observada en todos los pacientes. Esta, estuvo presente desde el nacimiento y en 3 pacientes fue confundida con un menin gocele, porque el componente lipomatoso era muy pequeño. En 12 pacientes, estaba ubicada medialmente mientras que en 4, lateralmente, llegando en 1 hasta el glúteo izquierdo. En algunos niños la tumoración había crecido semanas antes de la admisión, siendo el motivo principal de la consulta. Las lesiones cutáneas asociadas fueron, angiomas en 2, apéndice cutáneo en 1 y seno dérmico en otro. El déficit motor de miembros inferiores se observó desde el nacimiento en 3 y en otro fue una parapesia progresiva. Los primeros fueron paresia crural izquierda en 1, parapesia distal en 1 y el tercero una parapesia completa. Cuatro pacientes presentaban una patología asociada. Uno, una imperforación anal con epispadias; otro, un seno dérmico, otro, un síndrome de West y el cuarto un filum terminale engrosado. Las deformidades esqueléticas consistieron en pie talo izquierdo en 1, y en otro pie equino varo suspinado bilateral, con marcada hipotrofia muscular y anestesia distal. Los estudios complementarios empleados en esta muestra se describen en la Tabla 2. Las Rx de raquis mostraron en todos los casos espina bífida, con canal espinal amplio y abierto, con un compromiso variable de los arcos lumbosacro (Figuras 2a y 2b). <img style="height: auto; width: 600px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/3c8f7e94f9c98b22e190b1c5b8c7b6f5.jpg" alt="" /> Figura 2a. Frente de Rx simple de columba lumbosacra donde se observa la espina bífida. con un canal espinal ampliamente abierto. en un paciente con un lipomielomeningocele. <img style="height: auto; width: 600px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/256bc4b94704b05206d77089e4af53dd.jpg" alt="" /> Figura 2b. Perfil de Rx simple de columna lumbosacra donde se observa el aumento de tamaño de los agujeros de conjunción y el alargamiento de los pedículos vertebrales, en un paciente con un lipomielomeningocele. <img style="height: auto; width: 600px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/fe6ba15e20a875d1570c04fae538aa6e.jpg" alt="" /> Figura 3. Mielografia en un paciente con un lipomielomeningocele, que muestra una imagen de defecto intrarraquídeo y pasaje del medio de contraste al componente intrarraquídeo del tumor. Los electromiogramas de esfínter anal fueron normales. Las mielografias fueron normales en 2, bloqueo completo en 2 y en 1, bloqueo parcial (Figura 3). Las TAC de raquis evidenciaron el tumor con un componente extra e intrarraquídeo, que terminaba en los segmentos más bajos de la médula. La resonancia nuclear magnética, mostró con más nitidez, la introducción del lipoma en el canal raquídeo y como terminaba en el cono medular en 1 caso y en otro en la cara dorsal de la médula, algunos segmentos por arriba del cono medular. Se pudo establecer en ambos, que la médula estaba descendida y que no presentaba otra malformación asociada (Figura 4). <img style="height: auto; width: 600px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/6de4875a84bbdb4ac92009d3e701132f.jpg" alt="" /> Figura 4. Resonancia Nuclear Magnética que muestra el lipoma lumbosacro extendiéndose desde la cuarta vértebra lumbar hasta el sacro y la médula amarrada, finalizando a nivel de L5. Variante intersticial de Chapman. Todos los pacientes fueron tratados quirúrgicamente inmediatamente después de efectuado el diagnóstico. 14 antes de los 2 años de edad y 2 después de los 3 años. La técnica quirúrgica empleada fue una incisión mediana, sobre el tumor, con disección del componente subcutáneo hasta su pedículo y posteriormente una laminectomía de 1 ó 2 arcos vertebrales por arriba de la de la entrada del lipoma, hasta poder observar duramadre sana, lugar donde se comenzó la apertura de la misma, prolongándola hacia abajo hasta pasar totalmente el pedículo del tumor. En todos los casos, este tiempo fue considerado muy importante. Una vez abierta la duramadre, se pudo comprobar que en 12 casos el lipoma terminaba en la cara dorsal de la médula, comprometiendo los últimos segmentos medulares hasta el cono; en 1 en la cara dorsal, por arriba del cono y en 1, en el cono medular (Figura 5). Un paciente presentaba además, un filum terminale muy ancho y corto. <img style="height: auto; width: 600px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/84d67d343e559c82d56a0f5c5280cf54.jpg" alt="" /> Figura 5. Componente intrarraquídeo del lipomielomeningocele entrando a nivel del cono medular. Variante caudal de Chapman. En todos los casos, la médula estaba firmemente amarrada por el tumor a la piel, y en algunos descendida, con las raíces nerviosas dirigidas hacia arriba, al agujero de conjunción. Esta orientación no se modificó en ningún caso, después de liberada la misma. En 1 paciente, se extirpó totalmente el tumor; en los 15 restantes, se dejó una capa del mismo adherida al tejido nervioso. En todos los casos esta extirpación permitió liberar adecuadamente la médula, lográndose un fácil desplazamiento de la misma, dentro del canal raquídeo. En todos los casos se seccionó el filum terminales y el cierre de la duramadre fue laborioso en todos los pacientes. En 14, satisfactorio, y en 2, a tensión considerable. En 10, se utilizó microscopio quirúrgico y en 6, visión normal. La técnica quirúrgica fue mejorando, a medida que aumentaba el número de casos, sobre todo en lo que respecta a la identificación de las estructuras comprometidas, lográndose una buena liberación de la porción terminal de la médula y un buen cierre de la duramadre. El uso del microscopio quirúrgico contribuyó en gran medida al logro de estos objetivos. Resultados Un paciente empeoró después de la cirugía, porque desarrolló una incontinencia urinaria. En este enfermo, la extirpación del tumor fue completa. Dos enfermos más, presentaron una incontinencia vesical transitoria, la que revirtió espontáneamente, después de una semana en uno y de 4 meses en otro. Los 13 restantes, no presentaron cambios en su función medular, tanto en la actividad motora de los miembros inferiores como en el control de sus esfínteres. Dos enfermos desarrollaron una fístula de LCR; estos fueron operados al comienzo de la serie y en ellos el cierre de la duramadre había sido muy laborioso. El tratamiento de la fístula tuvo que ser quirúrgico. Ningún paciente se infectó y no hubo mortalidad en esta serie. Si bien el período de seguimiento es corto, con un rango de 136 meses y una media de 51.5, hasta el presente ningún enfermo presentó signos de deterioro de su estado neurológico. Discusión Los lipomielomeningocele representan el 17% de todas las espinas bíficas ocultas9, superando en número a los quistes seno dérmicos, a los teratomas, a la diastematomielia y a la médula amarrada. De acuerdo con Chapman2, según el lugar donde el lipoma se introduce en la médula, estas lesiones se clasifican en: dorsales, intersticiales y caudales. Dorsales cuando el tumor termina en la cara dorsal de la médula, unos segmentos por arriba del cono medular; intersticiales, cuando terminan en la cara dorsal, y llegan hasta el cono; y caudales cuando terminan en el cono medular (Figura 5). En nuestra serie, tuvimos 14 intersticiales; 1 dorsal y 1 caudal. La mayoría de estos tumores se localizan en la región lumbosacra, y algunos pocos en la región dorsal o más bajos, en la región sacra3. La ubicación es importante, ya que los de la región dorsal generalmente terminan dorsalmente en la médula, mientras que los de la región sacra, caudalmente2, 3. Por otro lado los de la región dorsal, se asocian con mayor frecuencia, con un filum terminales grueso y corto3. Aunque en otras series publicadas3, 9, ;.1_,bo un franco predominio de sexo femenino, en la muestra, no tuvimos una diferencia significativa: 9 mujeres y 7 varones. Una de las características más importantes de estas malformaciones, es que producen un deterioro neurológico progresivo, a medida que el paciente crece1. Esto obedece a distintas razones: una de ellas es al efecto de anclaje que produce el lipoma, sobre la porción terminal de la médula, impidiendo el ascenso normal de la misma2, 4, 9. A ésta se suma, el daño provocado por la presión que ejerce el tumor sobre el tejido nervioso y por el efecto de martillo, transmitiendo los traumatismos de la región lumbosacra directamente sobre la médula espinal3. Además estas malformaciones frecuentemente se acompañan de una banda fibrovascular transversa, en el borde cefálico del defecto, que comprime a la médula5 y a veces con un filum terminale grueso y corto, que amarra a la médula a la porción más baja del canal espinal3. Por estas razones, estas lesiones deben ser tratadas precozmente, antes que aparezcan los signos de deterioro de la función medular, ya que una vez que estos se producen, difícilmente se puedan recuperar2, 3, 4, 9 y el principal objetivo de la cirugía debe ser la liberación de la médula comprometida. Especial cuidado hay que tener con el cierre quirúrgico, para evitar que la cicatrización amarre nuevamente a la médula y para prevenir la formación de una fístula de LCR. Para esto es conveniente efectuar primero un adecuado cierre de la pía aracnoides4, 6 y posteriormente de la duramadre, con una amplitud adecuada, utilizando si es necesario un parche de aponeurosis o de la duramadre liofilizada10. Los pacientes de nuestra serie, fueron operados inmediatamente después de efectuado el diagnóstico, siguiendo estos criterios. Catorce de ellos eran menores de 2 años de edad, momento en el cual comienza el ascenso medular. El anclaje ocasiona un cuadro de deterioro neurológico caracterizado por una paresia de las extremidades superiores, con lordosis, espasticidad de miembros inferiores y ampliación de la base de sustentación6, 7. Un solo enfermo de nuestra serie, presentó un cuadro con estas características; tenía 6 años de edad, y había sido operado al nacer, con diagnóstico de meningocele. Al ser reoperado se constató lipomielomeningocele, firmemente adherido a la cicatriz operatoria. En el período de recién nacido, el componente lipomatoso suele ser pequeño y por este motivo estas lesiones se asemejan a un meningocele. Hay que tratar de no confundirlas, para que estos pacientes sean estudiados correctamente antes de la reparación quirúrgica. Dado que estas malformaciones se producen en el desarrollo embriológico, más tardíamente que los mielomeningoceles, se diferencian de estos en varios aspectos8; rara vez se asocian con hidrocefalia, Arnold-Chiari o retardo mental y generalmente ocasionan anclaje medular. Los déficit neurológicos menores pueden pasar desapercibidos en los primeros meses de la vida3. Es particularmente frecuente y precoz el compromiso de la función vesical, antes que aparezca el déficit motor en los miembros inferiores. Una adecuada evaluación urológica es fundamental para establecer el grado de compromiso medular. Para esto son muy útiles los estudios urodinámicos2, 3; antes de la cirugía, para determinar si se produce algún cambio después de la misma; durante la cirugía, junto con los potenciales evocados epidurales somato sensoriales, para establecer el límite de la extirpación y después de ella, para detectar precozmente un reanclaje, o un crecimiento del tumor remanente. Los pacientes de nuestra serie, fueron operados sin el aporte de estos métodos, a pesar de lo cual, solamente uno empeoró su estado neurológico. Conclusiones Debe efectuarse un correcto diagnóstico preoperatorio, del tipo de lipomielomeningocele y del grado de compromiso medular que este ocasiona. Para ello son muy útiles los aportes de la resonancia nuclear magnética y de los estudios urodinámicos. El principal objetivo es liberar el cono medular para prevenir el síndrome provocado por el anclaje medular. También es importante reducir el tamaño del lipoma intrarraquídeo, para disminuir la presión que ejerce sobre la médula, pero evitando una excesiva extirpación para no dañar el tejido nervioso sano. Efectuar un adecuado cierre de la pía-aracnoides y duramadre, para evitar el reanclaje y las fístulas de LCR. El control postoperatorio debe comprender un cuidadoso monitoreo de la función vesical y de la actividad motora en Mm. Inf. para detectar precozmente un reanclaje o un crecimiento del tumor remanente. <hr />BIBLIOGRAFIA 1. Basse t RC: The neurologic de fic it associated with lipomas of the cauda equina. Ann Surg 131:109116, 1950. 2. Chapman PH: Congenital in traespinal lipomas. Anatomic considerations and surgical treatment. Child's Brain 9:37-47, 1962. 3. Hoffman HJ, Taecholarn CH, Hendrick EB, Humphreye RP: Neurosurg 62:1-8, 1965. 4. Mc Lone DG, Mutiver S, Naldich TP: Lipomeningoceles of the conus medularis. In Raimondi AH (ed). Concepts in Pediatric Neurosurgery. Basel: S Krager vol 3:170-177, 1983. 5. Naidlch TP, Harwood-Nash DC, Mc Lone DC: Clin Neurosurg 30:358-360, 19483. 6. Reigel D: Tethered espinal cord. Concept pediatr neurosurg 4:142-164. 7. Shapiro K, Fried A: Childhood spinal dysraphism. Contempt neurosurg 6:4-7, 19485. 8. Shurtleff DB: Myelodysplasias and extrophyies: significance, prevention and treatment. Grune & Stratton Inc 136-137, 1986. 9. Sehui L, Bruce DA, Sutton LN: The management of the chlld with a lipomyelomeningocele. Clin Neurosurg 30:446-446, 1983. 10. Venes JL, Stevens EA: Surgical findings in thethered cord secondary to myelomeningocele repair. Concepts pediatr neurosurg 4:165-185, 1983. Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Lipomielomeningocele. Evaluación de 16 Casos Subject The topic of the resource Neurocirugía Description An account of the resource Artículo Original Creator An entity primarily responsible for making the resource J. C. Viano E. J. Herrera A. Marcovecchio J. C. Suarez Publisher An entity responsible for making the resource available León Turjanski Julio C. Suárez Date A point or period of time associated with an event in the lifecycle of the resource Agosto 1994 Rights Information about rights held in and over the resource Asociación Argentina de Neurocirugía Language A language of the resource Español Abstract A summary of the resource. Se analizan 16 pacientes con lipomielomeningocele, operados desde febrero de 19481 hastajunto de 1990, en los cuales se evaluaron las características de la lesión, la presencia de lesiones cutáneas y malformacioes asociadas, el estado neurológico pre y postquirúrgico, los distintos aspectos de la cirugía y sus complicactoes, el grado de beneficios aportados por los procedimientos quirúrgicos y el estado neurológico actual de estos pacientes, en los cuales no hubo mortalidad. Enfatizamos la necesidad de la cirugía precoz de estas lesiones, con el empleo de técnicas microquirúrgicas, para evitar un daño neurológico irreversible, especialmente en lo referente alfunctonamiento vesical. Extras Revista Argentina de Neurocirugía Lugar de Realización Lugar de Realización Servicio de Neurocirugía, Hospital Infantil Municipal Córdoba. Argentina. https://aanc.org.ar/ranc/files/original/171e376de93ffb58bc6b23e0cf70541d.jpg 65ed7e1738ca89cdb653f7927261dc1f Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Figura 1. Vista lateral del hemisferio cerebral derecho, donde se observa la subdivisión de la arteria cerebral anterior (según Fisher) en 5 segmentos Al a A5. las principales ramas que se originan en los mismos y su relación con las distintas porciones del cuerpo calloso. AcoA: arteria comunicante anterior; CM: calloso-marginal; FIA-M-P: frontales internas anterior. medio y posterior; APce: arteria paracentral; PS: parietal superior y PI: parietal inferior. https://aanc.org.ar/ranc/files/original/b97e19a8bfe6f20c428a70a947213b85.jpg 7306c238cf4b929d86a351171aa3eb6a Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Figura 2. Vista latero-superior derecha donde se observa la bifurcación carotídea. A1, A2 con la rama frontopolar. A3 donde nacen las arterias callosomarginal y frontales internas y la pericallosa rodeando al genu del cuerpo calloso; en la parte superior de la hoz del cerebro y por debajo del cíngulo. https://aanc.org.ar/ranc/files/original/6b0b49481fa3f38362c37949b5ca07cd.jpg f1e1d7b908a9a4cb3dc2d193d940b56d Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Figura 3. Vista inferior donde se observa CI. MI, Al. la arteria comunicante anterior con el inicio de A2 entrando en la cisura interhemisférica. https://aanc.org.ar/ranc/files/original/410c322f6811d69e599ed5bdccf3eea5.jpg b597ce7d30f0c9b00127bb38f87ab11b Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Figura 4. (Caso S). Ilentorragia interesmislérica y HSA difusa. Escala de Fisher Grado IV https://aanc.org.ar/ranc/files/original/71d75ad7edada5fbdb735e5f80a5e2d9.jpg 634eb7b9bc05976a50728a77673f2bb2 Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Figura 5. (Caso 10). Se observa hemorragia frontal interhemisférica y HSA difusa. Escala de Fisher Grado IV. https://aanc.org.ar/ranc/files/original/c85104d72da20ea121548aadb44b6d6a.jpg 9fb198ee8d6340acd585a85dea15e302 Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Figura 6. Localización. https://aanc.org.ar/ranc/files/original/078a77231a23d54e8ddc93b216197c08.jpg 0a91ebb5db326638e664d4bc72cd0bd8 Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Figura 7. (Caso 1). Perfil. Aneurisma de la bifurcación PC-CM. Proyección superior. https://aanc.org.ar/ranc/files/original/fcc170456dc1f3949af0a91516ded425.jpg bc4e535878e35b498f69c2f627b76f8c Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Figura 8. (Caso 1). Postoperatorio clipado. https://aanc.org.ar/ranc/files/original/5881a9faf86e6ede88ea6ef2b61b5aa6.jpg 0403453720b90e07c51c96546006c458 Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Figura 9. (Caso 3). Perfil. Aneurisma de la bifurcación PC-CM. Se realizó clipado con muy buena evolución. https://aanc.org.ar/ranc/files/original/83961bc2d74cc595b0a1ca6a748f7e6b.jpg a80461fb2108339034457a2c3ff158cd Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Figura 10. (Caso 5). Perfil. Aneurisma grande. proyección anterosuperior. Nivel bifurcación PC-CM https://aanc.org.ar/ranc/files/original/ef0c89f1f46259c732b7c7c26a941c85.jpg 1eeac9851a25ce4da7360e894afbc9b6 Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Figura 11. (Caso 5). Perfil. Control postoperatorio clipado. https://aanc.org.ar/ranc/files/original/239c55c1bafbc8d95e89891abb940d46.jpg 0567a7ff06767f49bcfa77baa00f0214 Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Figura 12 (Caso 7). Perfil ligeramente oblicuo. Se observa aneurisma grande bilobulado a nivel de la bifurcación PC-CM. Presentaba un aneurisma silviano derecho. https://aanc.org.ar/ranc/files/original/47e0a4cd63ad5c7bed95b504c93787d0.jpg e6954ead8164805113cc3cbd883f523f Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Figura 13. (Caso 7). Control postoperatorio. Se observa el clipado del aneurisma pericalloso y el clip del aneurisma silviano contralateral. https://aanc.org.ar/ranc/files/original/9a1aedee8a21f9eb662fe53a1d94127d.jpg 1ab72b9443b9ff272126830f3e36b9d9 Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Figura 14 (Caso 8). Perfil. Aneurisma a nivel de la bifuración PC-CM con proyección superior. https://aanc.org.ar/ranc/files/original/885b3070df5e10cf44be8b16b8aa2246.jpg 84e8df65f7e5fd6ffdf120e43f220909 Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Figura 15 (Caso 8). Control postoperatorio. https://aanc.org.ar/ranc/files/original/313ea47a0a08a3c1f19b61ac2a084a67.jpg a2618f4fe018430e14db16557cabfd1f Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Figura 16 (Caso 6). Aneurisma trilobulado a nivel de la bifurcación PC-CM. Unico caso que se recurrió al empaquetamiento (lleva 12 años de control con muy buena evolución) https://aanc.org.ar/ranc/files/original/d6e334c36ffe815388e8f689ae0d15ad.jpg a545ae810e6912077503794543b3c028 Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Figura 17 (Caso 9). Perfil. Aneurisma redondeado de 1 cm aproximadamente a nivel de la bifuración PC-CM con importante vasoespasmo. El clipado fue satisfactorio y no se realizó angiografia de control. https://aanc.org.ar/ranc/files/original/30a81ef496265f603c6066a6ba88e0e3.jpg a39e754803f0990e2421bb54ceafd345 Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Figura 18 (Caso 10). Frente. Aneurisma de la bifurcación PC-CM. https://aanc.org.ar/ranc/files/original/b9877a4498d718c8767fbb501fa4d5b1.jpg c02fdb0ba96b4b0d3703fc49e4e67e8c Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Figura 19 (Caso 10). Clipado. Buen flujo distal. https://aanc.org.ar/ranc/files/original/06cdaf0baf62352ebb968ca9161d4312.jpg 794793a185b9aacab6e24464185126b3 Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Figura 20 (Caso 11). Frente. Aneurisma a nivel del origen de la arteria frontopolar (FP). https://aanc.org.ar/ranc/files/original/477613cba9c7328b083aa879fd63e647.jpg 201eb8454b84c666224349fc04d960c8 Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Figura 21 (Caso 11). Oblicua. Obsérvese el aneurisma y la relación con la frontopolar. https://aanc.org.ar/ranc/files/original/148cb7c9e50937d6666c457895f531a8.jpg f4ca8fdf7ecee382e4dffe136c7f4082 Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Figura 22 (Caso 11). Frontal. Control postoperatorio. https://aanc.org.ar/ranc/files/original/1acb8d4565801fb1918711922712a4e0.jpg cf9c5744385ab44833bfe163e3138187 Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Figura 23. Craneotomía frontal triangular derecha parasagital que de acuerdo a la localización del aneurisma se elegirá la altura de los agujeros de trépano. https://aanc.org.ar/ranc/files/original/24f9bf91c9aa77885edd6d4446f3f151.jpg 1e97fcacaa0b477e9dbe246211f4364e Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Figura 24. Esquema de craneotomía derecha, que nos muestra el campo quirúrgico (espacio de 2 A 3 cm aproximadamente) entre 2 venas puente que drenan al seno longitudinal superior https://aanc.org.ar/ranc/files/original/e9886f52923e3742720360ce0f2e433d.jpg 0c794dff0ebc075ba8bd0b37bc8fdf87 Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Figura 25. Nos muestra abordaje ínterhemisférico y la arteria callosomarginal. https://aanc.org.ar/ranc/files/original/1c049795a9c060519449754abe7f20ba.jpg 2694f92de77a01682758b88a52344038 Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Figura 26. https://aanc.org.ar/ranc/files/original/f3e4b1ea096af52e3119c1f037bbd929.jpg f9c33ec9c8c490cb246115d17cfab31f Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Figura 27. https://aanc.org.ar/ranc/files/original/c13f878815f428035aa3f6fd8b6a5200.jpg a8a3b76a6b9789fc7c6f7b32d9593e0c Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Gráfico 1. https://aanc.org.ar/ranc/files/original/e3eae036960d511577a9e49f7fefad01.jpg a092a37446588db9e06ba2df2fa336b6 Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Gráfico 2. https://aanc.org.ar/ranc/files/original/cbe8774f123104914766a144172c915f.jpg a14b72afa7d54386051b5dec3eedd33c https://aanc.org.ar/ranc/files/original/5f14e265d597233a9d8918157c5ea656.jpg ad7c133dc282f610b3e09b15c65dd26d https://aanc.org.ar/ranc/files/original/375f118c2194e1e6d4c0dbebb0b8a8e9.jpg 25f8b7dd8f977f92246ec88cc5e969eb Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Tabla 2. ANEURISMAS PERICALLOSOS - Casuística personal https://aanc.org.ar/ranc/files/original/44e996e2afc54e0b25149024b669422f.pdf b4bd8413a3ff4d17098bd48981ce9671 https://aanc.org.ar/ranc/files/original/c998c0fad72ae27261360c500d08cb3c.jpg 32f0fa4db285861bcbfa4fa1bb1e7c96 Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Foto intraoperatoria Nº 1. Se observa el seno longitudinal superior, venas puente, la hoz del cerebro y se comienza la disección de los cíngulos en la cisura interhemisférica. https://aanc.org.ar/ranc/files/original/4e8e5f2f43551f1d3fbd12df24942787.jpg c042b3bd2b72525a091584468ffeb4ca Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Foto intraoperatoria Nº 2. Se observa la arteria callosomarginal y se comienza la disección de la artería pericallosa. https://aanc.org.ar/ranc/files/original/41856f4be98a07a8d6f3253f312ff507.jpg 6625d07301e1e0790f986a8e485abc88 Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Foto lntraoperatoria Nº 3. Se disecaron ambas arterias callosomarginales y se insinua el fondo del aneurisma. https://aanc.org.ar/ranc/files/original/d291cb20e08e50920c3cc66f7b2c2743.jpg 045fd6d5c712f475a419883ef6067003 Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Foto intraoperatoria Nº 4. Se logra el control proximal de ambas pericallosas. Nótese como la arteria callosomarginal está adherida al fondo aneurismático. https://aanc.org.ar/ranc/files/original/d3eb121cdf5c32b0798d238deaa11733.jpg ebf344f9ce4fc02db5d4cd5bc354e275 Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Foto intraoperatoria Nº 5. Se disecó la arteria callosomarginal CM del aneurisma. https://aanc.org.ar/ranc/files/original/517525b1e7a4e55f7a3f5da50ae43764.jpg 96adc98d23684fd22b7aa6a34f9fdcc0 Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Foto intraoperatoria Nº 6. Se reclina la arteria CM observando el cuello ancho del aneurisma. https://aanc.org.ar/ranc/files/original/bdfebc951a1b3ecec18e1cac7c111958.jpg 12fadb1ee16e17d89d0b91d58c9976ab Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Foto intraoperatoria Nº 7. Cllpado del aneurisma con buen flujo distal de CM y PC. Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Volumen 08 Número 1 Date A point or period of time associated with an event in the lifecycle of the resource Agosto 1994 Text A resource consisting primarily of words for reading. Examples include books, letters, dissertations, poems, newspapers, articles, archives of mailing lists. Note that facsimiles or images of texts are still of the genre Text. Text Any textual data included in the document Revista Argentina de Neurocirugía - Vol. 8 Aneurismas Pericallosos H. Plot, I. Mendiondo, F. Requejo, E. Mendiondo, E. F. Diaz División Neurocirugía del Hospital Pirovano. Cátedra de Anatomía del Hospital Interzonal de Agudos de Mar del Plata.<hr />Trabajo presentado para optar al Premio AANC Senior. Posadas 1994. <hr />RESUMEN Los aneurismas de la arteria pericallosa son para algunos autores (Fisher, Laitinen, etc.) aquellos que se original distal a la arteria comunicante anterior, mientras que para otros (Mann. Drake, etc.) dichos aneurismas nacen donde la arteria cerebral anterior se bifurca en los ramas pericalloso y callosomarginal (segmento A3). Nosotros seleccionamos los aneurismas que se ubicaron a partir del nacimiento de la arteria frontopolar (porción distal del segmentoA2), por ser el nacimiento de lacallosomarginal muy variado. Se operaron en el servicio del Hospital Plrovano, 307 pacientes portadores de aneurismas intracraneanos, de los cuales 11 casos (3,5%) corresponden a la arteria pericallosa. La incidencia del sexo fue en 7 casos femenino y en 4 casos masculino. La edad promedio fue de 42.8 años con un rango de 29 a 61. El cuadro clínico de ingreso fue HSA para todos los pacientes. La graduación en la escala de Hunt-Hess fue Grado 1, 1 paciente (9.1%); Grado II, 3 pacientes (27.3%); Grado III. 6 pacientes (54,5%) y Grado IV, 1 paciente (9,1%). Los métodos complementarios que utilizamos fueron: Punción Lumbar en 8 pacientes; TAC de cerebro en 5 casos de los cuales 2 tuvieron Grado 3 en la escala de Fisher y 3 pacientes Grado 4. La angiografia demostró la presencia de patología aneurtsmuitica única en 9 casos (81%) y en 2 pacientes (19%) se hallaron aneurismas múltiples (PC + silvianos). Utilizamos la clasificación en cuanto a la localización aneurismática de Dechaume y col (1973) que los divide en: Fra ntopolares. de la bifurcación PC-CM, callosomarginales y pericallosos posteriores. En nuestra serie, 9 fueron de la bifurcación (81%) y 2 a nivel del origen frontopolar (19%). Se realizó craneotomía frontal parasagital para abordarlos a través de la cisura interhemlsférica. Elclipado del aneurismaflie satisfactorio en 10 casos y en 1 paciente se recurrió al empaquetamiento. Los dividimos en 5 categorías. Muy bueno (lúcido, sin foco) 6 pacientes 954.5%); buenos 3 pacientes (27,3%), un paciente tuvo una evolución regular y el restante falleció (caso N°2) (9.1%). Nos parece interesante comunicar nuestra experiencia dado que se trata de una patología poco frecuente (24% de la patología aneurlsradtica) y por los buenos resultados obtenidos.<hr /> Introducción Los aneurismas de la arteria pericallosa son para algunos autores4-5 aquellos que se original dista] a la Arteria comunicante anterior, mientras que para otros7 dichos aneurismas se originan donde la arteria cerebral anterior se bifurca en los ramas pericallosa y callosomarginal. Debido a que el origen de esta última es muy variado y que en alrededor del 18% de los casos (Rhoton) no se la encuentra, nos parece más adecuado considerar como pericallosos aquellos aneurismas que se originan a partir de la arteria frontopolar que generalmente nace en el segmento A2 distal. El segmento A3 se encuentra alrededor del genu del cuerpo calloso y en él encontramos a las arterias callosomarginal, frontal interna anterior, media y posterior, y en raras ocasiones a la frontopolar. (Figura 1). La baja incidencia de los aneurismas de esta localización no permite a la mayoría de los neurocirujanos tener una experiencia personal numerosa en el manejo de dicha patología. Los autores que mayor número de casos publicaron fueron: Yasargil17 23 casos que correspondieron al 2,3% del total de aneurismas por él operados; Wilson y Christensen16 presentaron su experiencia en 20 casos correspondiendo al 4% de la patología aneurismática; Snyckers y Drake14 20 casos; Sindou14 reportó 19 pacientes portadores de aneurismas pericallosos; Mcffissoky col.8 15 casos; y Laitinen y Snellman5 14 casos. Tabla 1. CRONOLOGIA DE LOS ANEURISMAS PERICALLOSOS OPERADOS <table width="500" border="0"> <tbody> <tr> <td> </td> <td>N° de casos operados</td> </tr> <tr> <td>Sugar and Tinsley - 1948</td> <td>1</td> </tr> <tr> <td>Hamilton and Falconer - 1959</td> <td>5</td> </tr> <tr> <td>Mc Kissock et al - 1960</td> <td>12</td> </tr> <tr> <td>Laitinen and Snellman - 1960</td> <td>10</td> </tr> <tr> <td>Wilson and Christensen - 1965</td> <td>4</td> </tr> <tr> <td>Poli and Potts - 1965</td> <td>4</td> </tr> <tr> <td>Fisher and Ciminello - 1966</td> <td>3</td> </tr> <tr> <td>Cooperative Study - 1966</td> <td>39</td> </tr> <tr> <td>Dechaume et al - 1973</td> <td>6</td> </tr> <tr> <td>Snyckers and Drake - 1973</td> <td>15</td> </tr> <tr> <td>Yasargil and Carter - 1974</td> <td>13</td> </tr> <tr> <td>Becker and Newton - 1979</td> <td>9</td> </tr> <tr> <td>Mann et al - 1984</td> <td>11</td> </tr> <tr> <td>Slndou - 1988</td> <td>-</td> </tr> <tr> <td>Total</td> <td>148</td> </tr> </tbody> </table> Un estudio cooperativo realizado en EEUU en 1966 mostró que la mortalidad de los pacientes portadores de aneurismas en esta localización era del 81,2% si eran tratados de manera conservadora, debido a que frecuentemente resangran13. Otros factores que hacen dificultosa la resolución quirúrgica de estos aneurismas son: la estrechez de la cisura interhemisférica; un campo quirúrgico de no más de 2,5 a 3 cm debido a la presencia de las venas puente; la firme adherencia entre ambos cíngulos; la pequeña cisterna pericallosa con escasa cantidad de LCR que dificulta la disección; el fondo del aneurisma muchas veces se halla impactado en el parénquima cerebral, ésto hace por un lado, que pueda producir tanto una hemorragia subaracnoidea, interhemisférica, intraparenquimatosa, subdural y/o intraventricular, y por el otro, que el neurocirujano deba tener extremo cuidado cuando retrae el lóbulo frontal. Frecuentemente son múltiples (de 20% a 50-%), con base ancha y ocasionalmente tienen placas ateromatosas que dificultan la disección y clipado del aneurisma5, 7, 10, 14, 17. Consideramos por lo tanto de interés transmitir nuestra experiencia y resultados de una patología poco frecuente y de la cual creemos tener una interesante serie. Reseña Anatómica La ACA es la más pequeña de las dos ramas terminales de la arteria carótida interna, nace medial a la cisura de Silvio, lateral al quiasma óptico y debajo de la sustancia perforada anterior. Tiene una dirección anteromedial por encima del quiasma o nervio óptico, debajo de la estria olfatoria medial, anterior a la lámina terminalis, para entrar en la cisura interhemisférica y rodear la rodilla del cuerpo calloso. Es a este nivel que generalmente nace la arteria callosomarginal y se localizan la mayoría de los aneurismas en cuestión. Esta particularidad anatómica en algunos casos dificulta el control proximal de la arteria pericallosa durante la cirugía, siendo uno de los pocos lugares en los que no se cumple con los principios de la cirugía de los aneurismas (11). (Figuras Nº 1, 2 y 3). La ACA distal da dos tipos de ramas: centrales y cerebrales. Las primeras irrigan el quiasma óptico, el área supraquiasmática y el área cerebral anterior por debajo de la rodilla del cuerpo calloso. Las ramas cerebrales se dividen en: corticales, subcorticales y callosas. La arteria cerebral anterior se divide en varios segmentos: A1 Desde la bifurcación carotídea hasta la arteria comunicante anterior (AcoA). A2 Comienza luego de la AcoA, pasa anterior a la lámina terminalis y termina en la unión del rostrum y genu del cuerpo calloso. De aquí nacen las ramas órbitofrontal y frontopolar. A3 Es a partir de este segmento donde se originan la mayoría de los aneurismas que presentamos en nuestra serie. Se extiende alrededor del genu y termina donde la arteria hace una curva aguda posterior. Nacen las arterias callosomarginal y frontales internas anterior, medio y posterior. A4 y A5 Son localizados sobre el cuerpo calloso (porción horizontal) y ambos están separados por una línea imaginaria que pasa a la altura de la sutura coronal. En este segmento se observan las arterias paracentral y parietales superior e inferior. Especial mención merece la arteria callosomarginal, que como dijimos es inconstante y su origen variable. Generalmente nace en la porción A3 en relación con la rodilla del cuerpo calloso y Moscow la define como aquélla que corre por encima de la circunvolución y dentro del surco del cíngulo. Generalmente las arterias frontal interna anterior, media, posterior y la paracentral nacen de dicha rama. (Figura 1). El tamaño de la arteria pericallosa (PC) y callosomarginal (CM) es en promedio de 1,9 mm de diámetro9. Las arterias PC dan ramos al hemisferio contralateral en un 60% aproximadamente, lo que explica en ocasiones la clínica bilateral de los pacientes9. La hoz del cerebro tiene un margen libre anterior que es angosto dejando un espacio entre éste y el cuerpo calloso donde se encuentra la circunvolución del cíngulo, permitiendo el contacto con el cíngulo contralateral y dificultando de esta manera el abordaje quirúrgico. Material y Métodos Se operaron en el servicio de neurocirugía del Hospital Pirovano 307 aneurismas intracraneanos de los cuales 11 casos (3,5%) correspondieron a la arteria pericallosa. La incidencia del sexo fue en 7 casos (63,6%) femenino y en 4 casos (36,4%) masculino. La edad promedio fue de 42 arios con un rango de 29 a 61. <img style="height: auto; width: 600px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/c13f878815f428035aa3f6fd8b6a5200.jpg" alt="" /> Gráfico 1. <img style="height: auto; width: 600px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/e3eae036960d511577a9e49f7fefad01.jpg" alt="" /> Gráfico 2. El cuadro clínico de inicio fue de hemorragia subaracnoidea en todos los pacientes y éstos tuvieron la siguiente graduación en la escala de Hunt-Hess de ingreso: GRADO I: 1 pacientes; GRADO II: 3 pacientes; GRADO III: 6 pacientes; GRADO IVG: 1 paciente. Presentaron síndrome frontocingulocalloso 6 pacientes (54.5%). Este síndrome descripto por Crichtley consiste en: foco motor que puede corresponder a una hemiplejía o monoplejía predominantemente crural debida a lesión en la porción superior del área motora cortical o lóbulo paracentral; alteración de la sensibilidad superficial y profunda en miembro inferior contralateral por compromiso en el área postcentral; afasia (hemisferio dominante) debido al insulto en el área del lenguaje suplementaria o de la sustancia blanca subcortical; fenómeno psicomotor caracterizado por el reflejo de prehensión forzada pudiendo aparecer también postura catatónica; pérdida de la memoria y confusión por comprender los pilares superiores del fornix o el área comisural anterior; pérdida del control del reflejo de micción y agnosia visual si se compromete las ramas parietooccipitales posteriores11. Dicho cuadro clínico completo se produce por compromiso de la arteria pericallosa (vaso-espasmo, trombosis, etc.). Si el compromiso es de una de sus ramas el cuadro dependerá de cual sea la rama comprometida y que área irrigue. El compromiso bilateral de las arterias PC producirá un cuadro sensitivo motor en ambos miembros inferiores semejando un síndrome del cordón espinal pero con el agregado de disturbios mentales, desorientación, incontinencia urinaria y en ocasiones mutismo aquinético. Los métodos diagnósticos utilizados fueron: en 8 pacientes punción lumbar, TAC de cerebro en 5 pacientes (casos 7, 8, 9, 10 y 11) de los cuales 2 tuvieron grado 3 en la escala de Fisher y los otros 3 grado 4. (Figuras A.T9 4 y 5). La angiografía cerebral en los 6 primeros casos fue carotídea bilateral y en los últimos 5 casos se estudiaron los 4 vasos principales del cuello. Observamos la presencia de una malformación aneurismática única en 9 casos (81%) y en 2 pacientes se hallaron aneurismas múltiples (19%), que correspondieron a dos pericallosos y dos aneurismas silvianos casos 7 y 9). Esquematizamos la distribución anatómica de los aneurismas de esta localización de la siguiente manera. (Dechaume y col, 1973). <img style="height: auto; width: 600px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/171e376de93ffb58bc6b23e0cf70541d.jpg" alt="" /> Figura 1. Vista lateral del hemisferio cerebral derecho, donde se observa la subdivisión de la arteria cerebral anterior (según Fisher) en 5 segmentos Al a A5. las principales ramas que se originan en los mismos y su relación con las distintas porciones del cuerpo calloso. AcoA: arteria comunicante anterior; CM: calloso-marginal; FIA-M-P: frontales internas anterior. medio y posterior; APce: arteria paracentral; PS: parietal superior y PI: parietal inferior. <img style="height: auto; width: 600px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/b97e19a8bfe6f20c428a70a947213b85.jpg" alt="" /> Figura 2. Vista latero-superior derecha donde se observa la bifurcación carotídea. A1, A2 con la rama frontopolar. A3 donde nacen las arterias callosomarginal y frontales internas y la pericallosa rodeando al genu del cuerpo calloso; en la parte superior de la hoz del cerebro y por debajo del cíngulo. <img style="height: auto; width: 600px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/6b0b49481fa3f38362c37949b5ca07cd.jpg" alt="" /> Figura 3. Vista inferior donde se observa CI. MI, Al. la arteria comunicante anterior con el inicio de A2 entrando en la cisura interhemisférica. <img style="height: auto; width: 600px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/410c322f6811d69e599ed5bdccf3eea5.jpg" alt="" /> Figura 4. (Caso S). Ilentorragia interesmislérica y HSA difusa. Escala de Fisher Grado IV <img style="height: auto; width: 600px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/71d75ad7edada5fbdb735e5f80a5e2d9.jpg" alt="" /> Figura 5. (Caso 10). Se observa hemorragia frontal interhemisférica y HSA difusa. Escala de Fisher Grado IV. <img style="height: auto; width: 600px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/24f9bf91c9aa77885edd6d4446f3f151.jpg" alt="" /> Figura 24. Esquema de craneotomía derecha, que nos muestra el campo quirúrgico (espacio de 2 A 3 cm aproximadamente) entre 2 venas puente que drenan al seno longitudinal superior <img style="height: auto; width: 600px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/c998c0fad72ae27261360c500d08cb3c.jpg" alt="" /> Foto intraoperatoria Nº 1. Se observa el seno longitudinal superior, venas puente, la hoz del cerebro y se comienza la disección de los cíngulos en la cisura interhemisférica. <img style="height: auto; width: 600px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/e9886f52923e3742720360ce0f2e433d.jpg" alt="" /> Figura 25. Nos muestra abordaje ínterhemisférico y la arteria callosomarginal. <img style="height: auto; width: 600px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/4e8e5f2f43551f1d3fbd12df24942787.jpg" alt="" /> Foto intraoperatoria Nº 2. Se observa la arteria callosomarginal y se comienza la disección de la artería pericallosa. <img style="height: auto; width: 600px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/1c049795a9c060519449754abe7f20ba.jpg" alt="" /> Figura 26. <img style="height: auto; width: 600px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/41856f4be98a07a8d6f3253f312ff507.jpg" alt="" /> Foto lntraoperatoria Nº 3. Se disecaron ambas arterias callosomarginales y se insinua el fondo del aneurisma. <img style="height: auto; width: 600px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/f3e4b1ea096af52e3119c1f037bbd929.jpg" alt="" /> Figura 27. <img style="height: auto; width: 600px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/d291cb20e08e50920c3cc66f7b2c2743.jpg" alt="" /> Foto intraoperatoria Nº 4. Se logra el control proximal de ambas pericallosas. Nótese como la arteria callosomarginal está adherida al fondo aneurismático. <img style="height: auto; width: 600px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/d3eb121cdf5c32b0798d238deaa11733.jpg" alt="" /> Foto intraoperatoria Nº 5. Se disecó la arteria callosomarginal CM del aneurisma. <img style="height: auto; width: 600px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/517525b1e7a4e55f7a3f5da50ae43764.jpg" alt="" /> Foto intraoperatoria Nº 6. Se reclina la arteria CM observando el cuello ancho del aneurisma. <img style="height: auto; width: 600px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/bdfebc951a1b3ecec18e1cac7c111958.jpg" alt="" /> Foto intraoperatoria Nº 7. Cllpado del aneurisma con buen flujo distal de CM y PC. <img style="height: auto; width: 600px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/c85104d72da20ea121548aadb44b6d6a.jpg" alt="" /> Figura 6. Localización. 1. Aneurisma frontopolar A. Arteria callosomarginal 2. Bifurcación PC-CM B. Arteria pericallosa 3. Callosomarginal C. Arteria frontopolar 4. Pericalloso posterior D. Rodilla del cuerpo calloso (estos 2 últimos son una rareza) E. Arteria cerebral anterior La angiografía demostró que la ubicación más frecuente fue a nivel del nacimiento de la arteria callosomarginal (9 casos: 81,8%) y en 2 pacientes (casos 4 y 11) se originaba en la arteria frontopolar. Presentaron vasoespasmo angiográfico 5 pacientes (45,4%) (casos 3, 6, 9, 10 y 11) y clínico 6 pacientes (54,5%) (casos 3, 4, 5, 8, 10 y 11). <img style="height: auto; width: 600px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/078a77231a23d54e8ddc93b216197c08.jpg" alt="" /> Figura 7. (Caso 1). Perfil. Aneurisma de la bifurcación PC-CM. Proyección superior. <img style="height: auto; width: 600px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/fcc170456dc1f3949af0a91516ded425.jpg" alt="" /> Figura 8. (Caso 1). Postoperatorio clipado. <img style="height: auto; width: 600px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/5881a9faf86e6ede88ea6ef2b61b5aa6.jpg" alt="" /> Figura 9. (Caso 3). Perfil. Aneurisma de la bifurcación PC-CM. Se realizó clipado con muy buena evolución. <img style="height: auto; width: 600px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/83961bc2d74cc595b0a1ca6a748f7e6b.jpg" alt="" /> Figura 10. (Caso 5). Perfil. Aneurisma grande. proyección anterosuperior. Nivel bifurcación PC-CM <img style="height: auto; width: 600px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/ef0c89f1f46259c732b7c7c26a941c85.jpg" alt="" /> Figura 11. (Caso 5). Perfil. Control postoperatorio clipado. <img style="height: auto; width: 600px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/239c55c1bafbc8d95e89891abb940d46.jpg" alt="" /> Figura 12 (Caso 7). Perfil ligeramente oblicuo. Se observa aneurisma grande bilobulado a nivel de la bifurcación PC-CM. Presentaba un aneurisma silviano derecho. <img style="height: auto; width: 600px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/47e0a4cd63ad5c7bed95b504c93787d0.jpg" alt="" /> Figura 13. (Caso 7). Control postoperatorio. Se observa el clipado del aneurisma pericalloso y el clip del aneurisma silviano contralateral. <img style="height: auto; width: 600px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/9a1aedee8a21f9eb662fe53a1d94127d.jpg" alt="" /> Figura 14 (Caso 8). Perfil. Aneurisma a nivel de la bifuración PC-CM con proyección superior. <img style="height: auto; width: 600px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/885b3070df5e10cf44be8b16b8aa2246.jpg" alt="" /> Figura 15 (Caso 8). Control postoperatorio. <img style="height: auto; width: 600px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/313ea47a0a08a3c1f19b61ac2a084a67.jpg" alt="" /> Figura 16 (Caso 6). Aneurisma trilobulado a nivel de la bifurcación PC-CM. Unico caso que se recurrió al empaquetamiento (lleva 12 años de control con muy buena evolución) <img style="height: auto; width: 600px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/d6e334c36ffe815388e8f689ae0d15ad.jpg" alt="" /> Figura 17 (Caso 9). Perfil. Aneurisma redondeado de 1 cm aproximadamente a nivel de la bifuración PC-CM con importante vasoespasmo. El clipado fue satisfactorio y no se realizó angiografia de control. <img style="height: auto; width: 600px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/30a81ef496265f603c6066a6ba88e0e3.jpg" alt="" /> Figura 18 (Caso 10). Frente. Aneurisma de la bifurcación PC-CM. <img style="height: auto; width: 600px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/b9877a4498d718c8767fbb501fa4d5b1.jpg" alt="" /> Figura 19 (Caso 10). Clipado. Buen flujo distal. <img style="height: auto; width: 600px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/06cdaf0baf62352ebb968ca9161d4312.jpg" alt="" /> Figura 20 (Caso 11). Frente. Aneurisma a nivel del origen de la arteria frontopolar (FP). <img style="height: auto; width: 600px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/477613cba9c7328b083aa879fd63e647.jpg" alt="" /> Figura 21 (Caso 11). Oblicua. Obsérvese el aneurisma y la relación con la frontopolar. <img style="height: auto; width: 600px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/148cb7c9e50937d6666c457895f531a8.jpg" alt="" /> Figura 22 (Caso 11). Frontal. Control postoperatorio. Cirugía Los aneurismas ubicados en los segmentos A2 distal y A3 de la ACA se relacionan generalmente con el nacimiento de la arteria callosomarginal (CM) y menos frecuentemente con la arteria frontopolar, las cuales transcurren anteriores al genu del cuerpo calloso. Esta particularidad anatómica hace que se tengan que abordar por una craneotomía frontal parasagital derecha, a no ser que existan razones especiales para abordarlo por la izquierda como la presencia de un HIC, aneurismas múltiples que deban ser clipados en la misma cirugía12 o en el caso que el fondo del aneurisma esté impactado en el parénquima derecho1, 4, 5, 10, 13, 17. La posición de la cabeza es con una ligera hiperextensión (15°) sin lateralizarla. La plaqueta ósea se realiza con tres o cuatro orificios de trépano, dándole una forma triangular o rectangular respectivamente. Se comienza por los agujeros laterales a unos 4 cm de la línea media, luego se continúa con los de línea media, el anterior 2 cm por encima de la glabela (consi derar el tamaño de los senos frontales), el siguiente agujero de trépano se realiza a 4 ó 6 cm posterior. (Figura 23). <img style="height: auto; width: 600px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/1acb8d4565801fb1918711922712a4e0.jpg" alt="" /> Figura 23. Craneotomía frontal triangular derecha parasagital que de acuerdo a la localización del aneurisma se elegirá la altura de los agujeros de trépano. La apertura dural se realiza con base al seno longitudinal superior, intentando respetar las venas puente drenando hacia el mismo. Esto permite un campo de 2 a 3 cm aproximadamente para iniciar la retracción de la cara interna del lóbulo frontal. (Figura 24 y Foto N° 1). Para evitar la ruptura intraoperatoria del aneurisma y el infarto hemorrágico venoso en el postoperatorio, la retracción del parénquima cerebral debe ser muy delicada. La guía para no perder la línea media es la hoz del cerebro que nos va a orientar hacia la cisura interhemisférica y ambos cíngulos que suelen estar muy adheridos y que deban ser separados con una meticulosa disección. En este momento nos vamos a encontrar con algunas de las ramas de la PC, generalmente la callosomarginal. (Figura 25 y Foto N° 2). La identificación y disección de las bandas aracnoidales de la cisterna del cuerpo calloso marcan la entrada al espacio subaracnoideo, y el reconocimiento de las arterias pericallosas. (Figura 26 y Foto N° 3). Lo ideal, aunque no siempre posible, sería lograr el control proximal arterial. Esto dependerá de donde se origine el aneurisma en el segmento A3, la arteria callosomarginal y sus relaciones con la rodilla del cuerpo calloso. En la foto intraoperatoria Nº 4 se observa la relación entre el aneurisma, la arteria pericallosa y la callosomarginal, esta última se apoya y se adhiere al fondo aneurismático debiendo ser disecada con mucha delicadeza. (Figura 27 y Foto N2 4). Tabla 2. ANEURISMAS PERICALLOSOS - Casuística personal <img style="height: auto; width: 600px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/375f118c2194e1e6d4c0dbebb0b8a8e9.jpg" alt="" /> Se continúa con la disección de ambas pericallosas, en lo posible logrando el control proximal y posteriormente la formación de las axilas y cuello del aneurisma. A veces ésto no es sencillo porque estos aneurismas suelen tener base ancha y contener placas ateromatosas que dificultan la disección, debiendo recurrir a la coagulación bipolar para reducirlo y poder colocar el clip correctamente16, 17. (Fotos Nº 2 5, 6 y 7). Nosotros hemos realizado en 7 casos (63,6%) una incisión bicoronal, en 3 casos (27,3%) una S itálica parasagital frontal derecha (casos 3, 4 y 10), y en un caso (9,1%) una hemicoronal pasante (caso 8). La craneotomía fue triangular en 3 casos (27,2%) y rectangular 4 cm x 4 cm aprox.) en 8 pacientes (72,8%). Se realizó clipado del aneurisma en 10 casos 90,9% y en 1 paciente (caso 6) se recurrió al empaquetamiento debido a que el cuello del aneurisma era muy ancho y trilobulado (lleva 12 años de control postoperatorio con muy buena evolución). Resultados y Evolución Los resultados fueron divididos en 5 categorías. - Muy bueno. El paciente se encuentra totalmente recuperado y puede retornar al trabajo. - Bueno. El déficit neurológico es mínimo y el paciente se maneja independientemente. - Regular. El paciente retorna a su casa con déficit neurológico moderado. (hemiparesia moderada - disfasia). - Pobre. Déficit severo y el paciente no es autosuficiente. - Fallecido. Tuvimos una muy buena evolución en 6 pacientes (54,5%) (casos 1, 3, 4, 5, 6 y 9). Buena en 3 pacientes (27,2%) (casos 7, 8 y 10), 1 paciente tuvo una evolución regular (9%) (caso 11) que ingresa con mutismo quinético, recuperándose al mes postoperatorio de dicho cuadro pero quedando como secuela una paraparesia severa que impedía su deambulación. El único paciente que falleció (caso 2) presentó un re-sangrado durante la internación por lo que debió ser operado de urgencia por tener signos neurológicos de descerebración provocado por un hematoma intraparenquimatoso. Se realizó evacuación de mismo y clipado del aneurisma pero el paciente fallece en el postoperatorio inmediato. <img style="height: auto; width: 600px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/cbe8774f123104914766a144172c915f.jpg" alt="" /> Gráfico 3. Conclusiones Transmitimos nuestra experiencia de 11 pacientes portadores de aneurismas de la arteria pericallosa, donde incluimos los aneurismas originados desde la porción distal del segmento A2 (nacimiento de la arteria frontopolar) en adelante. No incluimos los aneurismas localizados en la porción proximal a A2 cercanos a la arteria comunicante anterior, ya que dichos aneurismas se abordan generalmente por una craneotomía pterional. Nos parece interesante comunicar nuestra serie, ya que es comparable tanto cuantitativa como cualitativamente con algunas series internacionales. Recomendamos tener en cuenta: 1. Centrar el abordaje en el sitio más adecuado de acuerdo a la localización y dirección del aneurisma. No efectuar un abordaje standard porque nos puede resultar insuficiente la visión anatomoquirúrgica con la imposibilidad de control arterial proximal. 2. Debe ser posible variar la angulación de la cabeza con respecto al microscopio para buscar la visión más adecuada. En general hiperextendemos la cabeza 15° sin rotación lateral. 3. Nos parece útil la incisión en piel en S itálica parasagital frontal preferentemente del lado derecho (a no ser que existan situaciones especiales como HIC izquierdo o aneurismas múltiples). Se puede realizar una plaqueta ósea triangular con el lado mayor sobre la línea media (dos orificios: anterior y a 4 ó 5 cm de éste, eñ posterior) y el orificio lateral equidistante a unos 4,5 cm. La apertura dural con base al seno longitudinal superior, permitiendo un campo de unos 2 a 3 cm entre dos venas puente, que facilita el abordaje interhemisférico supracalloso bilateral. 4. Para los aneurismas ubicados a nivel del nacimiento de la frontopolar es necesario realizar una craneotomía frontal anterior más baja (1 cm por encima de la glabela), para intentar tener el control proximal de la arteria. 5. Extremar la delicadeza en las maniobras quirúrgicas de disección de la cisura interhemisférica y retracción del lóbulo frontal, para evitar la ruptura intraoperatoria precoz y el infarto hemorrágico venoso postoperatorio. 6. Intentar en lo posible el control proximal arterial ampliando la disección de la cisterna pericallosa delante del aneurisma y generalmente sobre el genu del cuerpo calloso. 7. Si es factible la colocación del clip debe ser paralela a la pericallosa salvo que el cuello del aneurisma se origine en un ángulo entre la pericallosa y callosomarginal. 8. Intentar respetar las ramas arteriales que toman contacto con el aneurisma y que generalmente pertenecen a la arteria callosomarginal. <hr />BIBLIOGRAFIA 1. Bajter H, Samson D: Distal Anterior Cerebral Artery Aneurysms. Neurosurgical Operative. Vol 2:119-132. 2. Becker DH, Newton T: Distal Anterior Cerebral Artery Aneurysms. Neurosurgery. Vol 4 N° 6:495-503, 1979. 3. 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Diaz Publisher An entity responsible for making the resource available León Turjanski Julio C. Suárez Date A point or period of time associated with an event in the lifecycle of the resource Agosto 1994 Rights Information about rights held in and over the resource Asociación Argentina de Neurocirugía Language A language of the resource Español Abstract A summary of the resource. Los aneurismas de la arteria pericallosa son para algunos autores (Fisher, Laitinen, etc.) aquellos que se original distal a la arteria comunicante anterior, mientras que para otros (Mann. Drake, etc.) dichos aneurismas nacen donde la arteria cerebral anterior se bifurca en los ramas pericalloso y callosomarginal (segmento A3). Nosotros seleccionamos los aneurismas que se ubicaron a partir del nacimiento de la arteria frontopolar (porción distal del segmentoA2), por ser el nacimiento de lacallosomarginal muy variado. Se operaron en el servicio del Hospital Plrovano, 307 pacientes portadores de aneurismas intracraneanos, de los cuales 11 casos (3,5%) corresponden a la arteria pericallosa. La incidencia del sexo fue en 7 casos femenino y en 4 casos masculino. La edad promedio fue de 42.8 años con un rango de 29 a 61. El cuadro clínico de ingreso fue HSA para todos los pacientes. La graduación en la escala de Hunt-Hess fue Grado 1, 1 paciente (9.1%); Grado II, 3 pacientes (27.3%); Grado III. 6 pacientes (54,5%) y Grado IV, 1 paciente (9,1%). Los métodos complementarios que utilizamos fueron: Punción Lumbar en 8 pacientes; TAC de cerebro en 5 casos de los cuales 2 tuvieron Grado 3 en la escala de Fisher y 3 pacientes Grado 4. La angiografia demostró la presencia de patología aneurtsmuitica única en 9 casos (81%) y en 2 pacientes (19%) se hallaron aneurismas múltiples (PC + silvianos). Utilizamos la clasificación en cuanto a la localización aneurismática de Dechaume y col (1973) que los divide en: Fra ntopolares. de la bifurcación PC-CM, callosomarginales y pericallosos posteriores. En nuestra serie, 9 fueron de la bifurcación (81%) y 2 a nivel del origen frontopolar (19%). Se realizó craneotomía frontal parasagital para abordarlos a través de la cisura interhemlsférica. Elclipado del aneurismaflie satisfactorio en 10 casos y en 1 paciente se recurrió al empaquetamiento. Los dividimos en 5 categorías. Muy bueno (lúcido, sin foco) 6 pacientes 954.5%); buenos 3 pacientes (27,3%), un paciente tuvo una evolución regular y el restante falleció (caso N°2) (9.1%). Nos parece interesante comunicar nuestra experiencia dado que se trata de una patología poco frecuente (24% de la patología aneurlsradtica) y por los buenos resultados obtenidos. Extras Revista Argentina de Neurocirugía Lugar de Realización Lugar de Realización División Neurocirugía del Hospital Pirovano. Cátedra de Anatomía del Hospital Interzonal de Agudos de Mar del Plata. https://aanc.org.ar/ranc/files/original/cbe8001f768e7c55e038aa939dbef21f.jpg faddac583c55f691a73aed1a7a772537 Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Figura 1. Gráfico que muestra la estrecha relación entre el resultado del procedimiento y su indicación. S: dolor somatogénico. N: dolor neurogénico. https://aanc.org.ar/ranc/files/original/f4ceb37766f5a53723076467a8a8de38.jpg e11eab3f0b7aae15ceb1acc711f68d63 Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Figura 2. Gráfico que muestra la notable diferencia en el % de disestesias postoperatorias, según el sistema sensitivo comprometido en la lesión neuroquirúrgica. Ref: S.E.R.D.: Sistema espino-retículo-diencefálico. https://aanc.org.ar/ranc/files/original/4b16c5360f36a6e814b71c3e0b342951.jpg 6810fb1b435a9f7f85a6754201bd4050 Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Tabla 1. https://aanc.org.ar/ranc/files/original/0a87d9bc833705eed4e420a149e311c5.pdf 25e5b0180c4151a1f0d571138e0090b5 Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Volumen 08 Número 1 Date A point or period of time associated with an event in the lifecycle of the resource Agosto 1994 Text A resource consisting primarily of words for reading. Examples include books, letters, dissertations, poems, newspapers, articles, archives of mailing lists. Note that facsimiles or images of texts are still of the genre Text. Text Any textual data included in the document Revista Argentina de Neurocirugía - Vol 8 ACTUALIZACION Disestesias Postoperatorias en Procedimientos Neuroablativos R. Rodriguez, M. Markarian Hospital B. Churruca-Visca. Buenos Aires. Argentina. Hospital Municipal de Vicente López «Bernardo Houssay». Provincia de Buenos Aires. Argentina. <hr />Trabajo presentado para optar al Premio AANC Junior. Posadas 1994.<hr /> Introducción Hasta los albores de la década del 70, el enfoque neuroquirúrgico predominante con respecto a la terapéutica del dolor crónico estuvo representada por los procedimientos neuroablativos. Fundamentados en el concepto de que el dolor era una sensopercepción más, se pensó que cortando las vías de transmisión central del mismo (y excepcionalmente algunos núcleos de enlace o integración) se conseguiría una solución al problema presentado por el paciente. Al espectacular alivio que inicialmente evidenciaban los pacientes, le sucedía un retorno del dolor que podía asumir dos tipos clínicamente diferenciables: A) recidiva del dolor original y/o B) aparición de disestesias no conocidas previamente por el paciente. Con la descripción de los mecanismos endógenos de control del dolor (hipótesis de control de puerta de entrada, sistemas de producción endógena de opiáceos, sistemas de inhibición colateral de campos receptivos on-off) se agrega otro enfoque: aquel representado por la neuroestimulación, que a diferencia del anterior, no presupone la producción de una lesión en el SNC y por lo tanto no desencadena disestesias postoperatorias por desaferentación. Sin embargo, actualmente continúan reuniendo indicaciones precisas numerosos procedimientos neuroablativos. El objetivo del presente trabajo, es analizar las diferentes incidencias, de las disestesias postoperatorias observables en cada uno de los distintos procedimientos neuroablativos, vistas como complicaciones de dichas operaciones. El presente es uri trabajo de revisión selectiva y comparativa. De las distintas series publicadas sobre resultados de diversos procedimientos neuroablativos en la terapéutica del dolor crónico, se han tomado en cuenta los siguientes datos: • indicación • resultados • incidencia postoperatoria de disestesias Se han obviado, tanto las series que no reúnen los datos antedichos, así como aquellas en donde se han producido lesiones en más de un target (ej. talamotomías múltiples), ya que esta circunstancia no permitiría comparar y evaluar la incidencia de disestesias postoperatorias correspondientes a cada sistema anátomofuncional en forma independiente. Las series y los datos seleccionados se exponen en la Tabla 1. Tabla 1. <img style="height: auto; width: 600px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/4b16c5360f36a6e814b71c3e0b342951.jpg" alt="" /> En el rubro indicaciones y siguiendo a Tasker2, se homogeneizaron las distintas indicaciones en dos grandes grupos: a) pacientes con dolor neurogénico y b) pacientes con dolor somatogénico. Esto amén de simplificar los datos, posibilita mejor interpretación de los resultados terapéuticos y complicaciones pertenecientes a cada serie. En el rubro resultados, los datos se expresaron como porcentaje de pacientes con buenos resultados. Corrientemente este término abarca a aquellos pacientes que se consideran beneficiados por el procedimiento, excluyéndose a quienes no obtuvieron beneficios o empeoraron. Buscando objetivar el término «buen resultado» Young3 lo define como una reducción de un 50% o más en la apreciación subjetiva del dolor, cuantificable en una escala visual analógica, asociado al cese de la ingesta de analgésicos opiáceos y a un aumento de la capacidad funcional de paciente. Otro punto por aclarar es el término disestesia. La I.A.S.P.20 lo define como una sensación displacentera anormal, provocada (alodinia) o espontánea. Debe tenerse en cuenta, que no se suele encontrar en la literatura pertinente, una clara distinción entre lo que es parestesia y disestesia, fenómenos alodínicos y recidiva de dolor neurogénico o somatogénico. Excepcionalmente se distinguen las disestesias menores (las que no requieren tratamiento ulterior per se), de las mayores que si las ameritan, Los resultados de las series seleccionadas, se agrupan en la Tabla 1. De la serie de Tasker2, compuesta por 956 talamotomías recopilados por este autor más de 41 de su propia factura, se han seleccionado 839 siguiendo los criterios antedichos. Cuando la lesión involucra a los sistemas talámicos específicos, el porcentaje de disestesias postoperatorias, se ubica entre el 20% y el 30%. Luego de las lesiones de los núcleos intralaminares se producen entre el 10 y el 20% de los casos, lesiones del pulvinar provocan entre el 5 y el 15% de disestesias postoperatorias. Lesio nes del núcleo dorsomediano, no cursan con disestesias pop. al igual que las lesiones de las radiaciones talámicas correspondientes al ventroposterolateral. Por el contrario, lesiones ubicadas en el campo H de Forel provocan disestesias en todos los casos Wycis y Spiegel4 y Hashold5 utilizando un target equivalente aunque no exactamente igual, en la mesencefalotomía obtienen entre un 10 y un 15% de disestesias pop, siendo en el 4% de los casos mayores. Por su parte Anciano6 utilizando un target más rostral, pero fundamentalmente medial (con lo cual no afecta a las fibras espinotalámicas ubicadas más laterales) obtiene un 0% de disestesias. Hitchcock7 con la tractotomía espinotalámica pontina, obtiene un 30% de recurrencia del dolor (en 6 pacientes con enfermedades oncológicas), sin dar demasiados detalles respecto a la significación clínica del mismo, al tiempo que refiere un 0% de disestesias en el único paciente con dolor benigno de la serie. Barbera8 con el mismo procedimiento obtiene 100% de disestesias en el paciente con dolor benigno. Los escasos pacientes estudiados con este procedimiento condiciona la inconsistencia de los datos obtenidos. Entre nosotros Schwarcz9 publica ausencia de disestesias pop., aún en pacientes con dolor neurogénico luego de nucleotomías del núcleo trigémino-espinal y nucleotomías extralemniscales, ambas con metodología estereotáxica. Adams10 por su parte refiere un 22% de pacientes con disestesias pop. luego de la nucleocomisurotomía extralemniscal a cielo abierto, pero atribuye las mismas a la lesión involuntaria del cordón posterior. Rosomoff11 y Tasker12 publican entre el 16 y el 26% de disestesias pop. luego de cordotomías anterolaterales percutáneas. Young13 luego de la lesión DREZ por termocoagulación por radiofrecuencia a 78 pacientes y Sindou14 con 89 pacientes tratados con radicotomías posterior selectiva no publican casos con disestesias pop.: lo propio ocurre con Sadar21 luego de 52 simpaticectomías por cáncer. White y Kjelberg15 observan una incidencia cercana al 100% de 93 pacientes tratados con rizotomías dorsales que descienden hasta un 4% luego de unas pocas semanas. Resultados equivalentes obtiene Osgood16 con ganglionectomías. Respecto al tratamiento de la neuralgia del trigémino Tew17 publica un 23% de casos con disestesias pop secundarias a rizotomías retrogasserianas percutáneas con termocoagulación por radiofrecuencias. Con glicerol Hakanson18 publica 0% mientras que Sweet-Poletti encuentra un 20%. A) Definición de términos En 1986 la Asociación Internacional para el estudio del dolor20 definió los siguientes términos: - disestesia: Sensación anormal, displacentera espontánea o provocada. Incluye en su concepto fenómenos alodínicos. - parestesia: Sensación anormal no displacentera espontánea o provocada. - alodinia: Dolor provocado por estímulos que normalmente no lo originan. - hiperestesia: Descenso del umbral para estímulos no nociceptivos. No hay cambios en la especificidad sensorial. - hiperalgesia: Descenso del umbral para estímulos nociceptivos. No hay cambios en la especificidad sensorial. - anestesia dolorosa: dolor en zona anestésica o hipoestésica. - hiperpatía: Síndrome doloroso complejo, caracterizado por un incremento en el umbral para todo tipo de estímulos pero acompañado de una gran reacción, con una pobre localización espacial y una prolongada postimagen y gran irradiación espacial. Especialmente desencadenado por estímulos repetitivos, puede presentar una latencia luego del estímulo y a menudo explosivo. En el dolor neurogénico, suelen coexistir hipoestesia, hipoalgesia, hiperpatía, alodinia, disestesías y parestesias. B) Probabilidad de desencadenar disestesias luego de un procedimiento neuroablativo De acuerdo con nuestro análisis, muy pocos procedimientos neuroablatívos utilizados en el tratamiento del dolor crónico superan el 30% de incidencia de dísestesias postoperatorias. Este hecho es a nuestro criterio significativo a la hora de emplear dichos procedimientos en pacientes con dolor crónico intratable con corta sobre-vida. Habitualmente existe un período de latencia observable desde que se produce la lesión hasta que se desencadenan las dísestesías, que siendo variable, oscila desde algunas semanas hasta meses, e incluso años. Esto parece indicar que el o los mecanismos fisiopatológicos implicados requieren el paso de cierto lapso para su manifestación clínica. Por otra parte, este período de latencia condiciona que el porcentaje de disestesias sea mayor cuanto mayor sea el seguimiento que posee el grupo de pacientes estudiados. Hay dos excepciones a esta regla general: las radicotomías posteriores y las ganglionectomías; que son procedimientos que muestran una muy alta incidencia de disestesías en el postoperatorio inmediato y que se reducen hasta un 4% y un 6% respectivamente en pocas semanas. A diferencia de lo que acontece con los resultados, no parece existir una clara relación entre las diversas indicaciones y el porcentaje de disestesias postoperatorias para un procedimiento neuroablativo determinado. (Figura 1). <img style="height: auto; width: 600px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/cbe8001f768e7c55e038aa939dbef21f.jpg" alt="" /> Figura 1. Gráfico que muestra la estrecha relación entre el resultado del procedimiento y su indicación. S: dolor somatogénico. N: dolor neurogénico. Por el contrarío, la incidencia de disestesias postoperatorias dependería estrechamente de la identidad del sistema anatomofuncional implicado en la lesión provocada. Así tenemos que cuando se lesionan estructuras no vinculadas directamente con el sistema somatosensorial (como son: la talamotomía del núcleo dorsomediano o la cingulotomía anterior) no se describen disestesias postoperatorias. Cuando la lesión involucra alguna estructura del sistema somatosensitivo, la incidencia es diferente, de acuerdo a los distintos sistemas implicados. Es así como ésta es máxima en las lesiones del sistema lernniscal y del haz neoespinotalámico (talamotomías VPL 30%, cordotomías anterolaterales 26%, mesencefalotractotomía espinotalámica 15%) comienzan a descender al considerar las lesiones del paleoespinotalámico (talamotomías intralaminar 10-20%) y sobre todo frente a lesiones que involucren al arquiespinotalámico o sistema espino-retículo-diencefálico, u otras vías ascendentes multisinápticas (reticulomesencefalotomía rostral 0% - mielocomisurotomía extralemniscal 0%). (Figura 2). <img style="height: auto; width: 600px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/f4ceb37766f5a53723076467a8a8de38.jpg" alt="" /> Figura 2. Gráfico que muestra la notable diferencia en el % de disestesias postoperatorias, según el sistema sensitivo comprometido en la lesión neuroquirúrgica. Ref: S.E.R.D.: Sistema espino-retículo-diencefálico. Otro tipo de procedimientos que tienden a presentar una significativa baja incidencia de disestesias postoperatorias, son aquellos que buscan provocar una lesión selectiva de fibras finas con respecto a fibras gruesas. (Sjoquist23, Sweet24, Sindou14). En este aspecto es útil comparar los porcentajes de disestesias de la radicotomía posterior selectiva, los resultados de la operación de Frazier (ya en desuso), versus el procedimiento de Sweet para rizotomías retrogasserianas, o el procedimiento de Dandy versus la tractotomía trigéminoespinal. También parecen tener ventajas comparativas los procedimientos que destruyen sectores de sustancia gris a los que se considera como estaciones de relevo primarias específicas para la nocicepción (procedimiento de Nashold, nucleotomía trigéminoespinal). Un factor señalado apropiadamente por Sweet, que condiciona el porcentaje de disestesias, es la cantidad de tejido lesionado en cada procedimiento, especialmente aquellos que involucran fibras nerviosas. No parece ser capaz de desencadenar disestesias postoperatorias la lesión del sistema nerviososimpático. C) Pautas a seguir para disminuir la incidencia de disestesias postoperatorias A continuación se brindan sugerencias para ser utilizadas durante la planificación del tratamiento quirúrgico del dolor crónico y que tienden a disminuir al mínimo la incidencia de disestesias; algunas de ellas incluso son útiles para el tratamiento de las disestesias mayores. 1) Lesión selectiva de fibras finas (Sjoquist23, Sweet24, Sindou14). 2) Lesión de sustancia gris en donde se encuentran las principales neuronas desaferentizadas (Nashold25, Schwarcz9). 3) Neuroestimulación del sistema somatosensitivo a un nivel rostral respecto de las principales neuronas desaferentizadas (Tsubokawa26, Hosobuchi27). 4) Disminución al mínimo terapéuticamente útil, de la cantidad de tejido lesionado (Sweet22). Conclusiones Las disestesias postoperatorias en los procedimientos neuroablativos, para el tratamiento neuroquirúrgico del dolor crónico, constituyen una molesta y desagradable complicación. No obstante raramente son publicados con una incidencia superior al 30%. No todos los procedimientos neuroablativos presentan la misma incidencia de disestesias postoperatorias. Estas parecen estar directamente vinculadas al sistema anátomo-funcional lesionado. Por el contrario los resultados están estrechamente relacionados con el cuadro clínico que presenta el paciente. <hr />BIBLIOGRAFIA 1. Mundinger F, Becker P: Long term results of central stereotactic interventions for pain. In Sweet WH et al (ed). Neurosurgical treatment in psichiatry, pain and epilepsy. BalUmore, University Park press. pp 685-692, 1977. 2. Tasker RR Talamic stereotactic procedures. In Stereotactic of the human brain. Schatelbrand and Bailey (ed) pp 484-487. 3. Young RF: Stereotactic methods in the management of pain. In Stereotactic neurosurgery. Peter Heilbrum (ed). pp 149-160. 4. Wycis TH, Spiegel EA: Long range results in the treatment of intractable pain by stereotactic midbrain surgery. 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Title A name given to the resource Disestesias Postoperatorias en Procedimientos Neuroablativos Subject The topic of the resource Neurocirugía Description An account of the resource Actualización Creator An entity primarily responsible for making the resource R. Rodriguez M. Markarian Publisher An entity responsible for making the resource available León Turjanski Julio C. Suárez Date A point or period of time associated with an event in the lifecycle of the resource Agosto 1994 Rights Information about rights held in and over the resource Asociación Argentina de Neurocirugía Language A language of the resource Español Extras Revista Argentina de Neurocirugía Lugar de Realización Lugar de Realización Hospital B. Churruca-Visca. Buenos Aires. Argentina. Hospital Municipal de Vicente López «Bernardo Houssay». Provincia de Buenos Aires. Argentina. https://aanc.org.ar/ranc/files/original/354a932e4d9bf810e2f1b876f4222de1.pdf 7fe122bd58fbdb6d9f34c5076ea59e57 Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Volumen 08 Número 1 Date A point or period of time associated with an event in the lifecycle of the resource Agosto 1994 Text A resource consisting primarily of words for reading. Examples include books, letters, dissertations, poems, newspapers, articles, archives of mailing lists. Note that facsimiles or images of texts are still of the genre Text. Text Any textual data included in the document RESUMENES DE TRABAJOS LIBRES, POSTERS Y VIDEOS PRESENTADOS EN EL XXXIII CONGRESO DE LA AANC Posadas, 1994 <hr />TRABAJOS LIBRES 1. La Hemorragia Intraventricular como Complicacion de las Disfunciones Valvurales Proximales M. IBAÑEZ, B. MANTESE, J. MONGES Hospital de Pediatría Prof. Dr. Juan P. Garrahan. Buenos Aires. Es de amplio conocimiento que las disfunciones valvulares más comunes son las obstructivas, sobre todo a nivel del catéter proximal. Esto puede ser producido por detritus celulares generados por la proliferación reactiva del epitelio ependimario, o lo que es más común, la invasión de la luz del catéter ventricular por filamentos epiteliales vascular-izados, originados en el plexo coroideo. En esta última situación, el intentar movilizar el catéter para solucionar este tipo de disfunción, comprende el riesgo de provocar una hemorragia intraventricular. Para la reducción de las probabilidades del desencadenamiento de esta complicación, además de una técnica quirúrgica impecable en el momento de la colocación de la derivación, debe tenerse especial cuidado en ubicar la punta del catéter ventricular por delante del orificio de Monro. Por otro lado, de encontrarse en un paciente el catéter proximal fijo, entre las técnicas descriptas y usadas, la que nos resultó más efectiva fue la introducción de un mandril en el interior del catéter, aplicando sobre el mismo coagulación monopolar, seguido de una movilización cuidadosa del catéter. Si esta maniobra fracasara, inmediatamente se introduce un nuevo catéter al sistema ligando el anterior y abandonándolo. Para llevar a cabo estos objetivos, se realizó un estudio retrospectivo de los primeros 5 años de labor en esta institución, incluyendo todos los pacientes registrados bajo el diagnóstico de disfunción valvular. Fueron revisadas 291 HC, en las que se encontraron 411 disfunciones valvulares, tratadas por 20 neurocirujanos distintos, 260 fueron proximales y las restantes 151 distales. Dentro de la población de disfunciones proximales se encontraron 20 episodios de hemorragia intraventricular en 18 pacientes. Según la magnitud de las mismas se las clasificó en leves moderadas y severas. De los 18 pacientes 1 falleció quedando otros 3 con secuelas. Es de fundamental importancia tener presente que las reoperaciones por disfunción valvular, son cirugías que intrínsecamente tienen una amplia gama de complicaciones posibles, algunas de ellas de suma gravedad. Por este motivo es necesario mantener una comunicación fluida constantemente con los familiares del paciente, los que desde un principio deben conocer la potencialidad de provocar morbimortalidad por las complicaciones en los pacientes portadores de derivación de LCR ventrículoperitoneal. En el caso de ocurrir una hemorragia intraventricular, se procede al lavado de las cavidades ventriculares. En la mayoría de los casos la hemorragia es autolimitada, aún pudiendo pasar inadvertida. Teniendo conocimiento de esta complicación recomendamos internar al paciente en la Unidad de Cuidados Intensivos y de acuerdo a la gravedad del caso y su evolución obtener una TAC dentro de las 24 hs. del sangrado por la eventualidad de requerir una nueva intervención quirúrgica. <hr />2.«Nuestra Experiencia en Neurocirugia Infantil en la Ciudad de Rosario» J. SILVA, R. BOYLE, J. ABDALLAH, H. OVIEDO Hospital de Niños V. J. Vitela. Rosario. Santa Fe. La prioridad de este trabajo no es presentar estadísticas, pero sí resultados positivos no obstante el déficit de infraestructura que en la actualidad disponemos en esta institución, ya que contamos con un hospital con 100 camas, con una sola sala de cirugía que funciona con horarios limitados para cirugías programadas, con déficit de asepsia, ya superados en la actualidad. Es de hacer notar también la escasez de instrumental quirúrgico. Hace poco que contamos con un bipolar y frontoluz, no así con microscopio que probablemente será incorporado este ario. Hasta hace poco tiempo no contábamos con instrumentadora de guardia la 24 hs. del día, solamente existía en cirugías programadas, o sea que en las urgencias sólo disponíamos de un residente de cirugía general como ayudante. A pesar de los límites quirúrgicos referidos, en los dos últimos años logramos operar 22 tumores cerebrales, dos tumores medulares, dos malformaciones arteriovenosas, 17 mielomeningocele, 5 lipomeningocele, 39 derivaciones ventrículoperitoneal, 3 craneoestenosis, 15 hundimientos de cráneo, 8 hematomas extradurales. Sabemos que en el país existen centros importantes de neurocirugía infantil pero en la ciudad de Rosario, a pesar de su jerarquía, no existen, pero en poco tiempo se consiguió una sala de cuidados intensivos de alta complejidad de ocho camas y están en construcción tres quirófanos nuevos. Queremos dejar una inquietud con relación a lo que estamos viviendo para que poco a poco, con el esfuerzo de todos, podamos llegar a la meta deseada. <hr />3. Reducción de la Infección en la Cirugía del Shunt G. TROCCOLI, E. WANNUNCIO Hospital Interzonal «Dr. J. Penna». Bahía Blanca. Buenos Aires. La infección es una de las más severas y frecuentes complicaciones de la derivación ventricular. Su incidencia varía entre 2 y 15% según distintos autores. En el año 1992 evaluamos retrospectivamente la incidencia de infección en nuestro servicio y a partir de esos resultados (20%) diseñamos un protocolo de prevención de la infección cuyo modelo y resultados aquí presentamos. El enfoque preventivo consta de diversas medidas preoperatorias (por ejemplo el uso de vancomicina como profilaxis antibiótica), intraoperatorias (con especial énfasis en la reducción del número de personas circulando dentro del quirófano) y postoperatorias. Desde junio de 1992 hasta diciembre de 1993 se realizaron 46 operaciones a 25 pacientes menores de 14 años, con seguimiento en todos los casos por un período no menor de 6 meses. Durante el lapso estudiado sólo se registró 1 caso de infección (2,17%) lo que demuestra la eficacia del protocolo de prevención aquí presentado. <hr />4. Factores Bacteriológicos en la Infección del Shunt G. TROCCOLI, E. D'ANNUNCIO Hospital Interzonal »Dr. J. Penna». Bahía Blanca. Buenos Aires. Diversos factores han sido asociados con la infección de la válvula de derivación ventricular. La infección comienza con la contaminación de la herida siendo la flora de la piel del paciente una de las fuentes de contaminación. Desde junio de 1922 a diciembre de 1993 fueron evaluados 39 pacientes menores de 14 arios a los cuales se les implantó una derivación ventricular en ese período con un seguimiento infectológico no menor de 6 meses. En todos los casos se tomaron muestras bacteriológicas de la piel del paciente de la zona quirúrgica antes de la asepsia de la piel y luego de finalizada la colocación de la válvula antes del cierre de la herida. En 84% de los casos se aisló germen en el preoperatorio y en el 9% en la herida quirúrgica, aunque sólo se registró 1 caso de infección. La contaminación de la herida es el factor fundamental para el desarrollo de infección, pudiendo provenir de la propia piel del paciente, de la piel y/o narinas de algún integrante del equipo quirúrgico, del material quirúrgico o de la atmósfera. Sin embargo, como ha sido demostrado, la presencia de bacterias en la herida quirúrgica no predice necesariamente infección, siendo su desarrollo de origen multifactorial: contaminación de la herida, virulencia del germen contaminante, magnitud del inóculo presente en la herida, mecanismos de defensa del huésped y cuidados de la herida. <hr />5. Abordaje Transoral en Pediatría G. ZUCCARO, R. JAIMOVICH, C. ROUTABOUL, J. MONGES Hospital de Pediatría Prof. Dr. Juan P. Garrahan. Buenos Aires. Se presentan tres pacientes con distintas patologías que fueron operados por vía transoral: Caso 1: Niña de 8 meses que ingresó con cuadriplejía. En la RNM se visualizó una voluminosa masa en tercio inferior de clivus y cuerpo de atlas. A través de un abordaje transoral se resecó el 50% del tumor que resultó un osteosarcoma embrionario sin respuesta a la quimioterapia, descartándose la radioterapia por la edad. Caso 2: Joven de 15 años con síndrome de Down que consultó por progresiva cuadriparesia por luxación atlantoaxoidea con la odontoides impactada en la médula cervical. Mediante abordaje transoral se resecó arco anterior del atlas y odontoides, quedando el paciente en tracción esquelética. Caso 3: Niño de 5 años con tortícolis de dos años de evolución que ingresó con hemiplejía derecha, compromiso de pares craneanos IX, XI y XII derechos en opistótonos. En la RNM se visualizó una voluminosa lesión que comprometía clivus y cuerpos vertebrales de C I y C! con marcado desplazamiento del tronco cerebral. A través del abordaje transoral se resecó el 80% de la lesión que resultó histiocitosis X completando el tratamiento con bajas dosis de radioterapia. Los dos primeros pacientes evolucionaron mal por su enfermedad de base pero el tercer paciente está libre de enfermedad y con examen neurológico normal excepto el XII par que persiste alterado. En estos tres casos el abordaje transoral resultó de elección para resecar el tumor y/o descomprimir el tronco cerebral. <hr />6. Ependimoma Mixopapilar Extraespinal De Tejidos Blandos P. MORENO, J. C. VIANO, J. RISCO, E. HERRERA, J. C. SUAREZ Hospital Infantil Municipal. Córdoba. Argentina. Se revisaron 35 piezas operatorias correspondientes a senos dérmicos sacrococcígeos de pacientes tratados quirúrgicamente en el Servicio de Neurocirugía del Hospital Infantil Municipal, desde enero de 1976 hasta diciembre de 1992. Estas lesiones son extirpadas durante los primeros meses de la vida, para evitar complicaciones tardías, especialmente infecciones, como abscesos, celulitis, etc. Los especímenes fueron procesados en su totalidad y los cortes coloreados con técnica de hematoxilina-eosina. Al microscopio se observó en forma incidental, en siete especímenes (20%), ependimomas mixopapilares. Estas neoplasias tienen una evolución clínica prolongada. Se ponen de manifiesto en jóvenes y adultos, como una masa asintomática. Por su ubicación, tienen más propensión a dar metástasis que los intraespinales, porque tienen más fácil acceso a los linfáticos y vasos sanguíneos. Para concluir, los senos dérmicos sacrococcígeos deben ser operados, no sólo para evitar infecciones, que son las complicaciones más habituales, sino también para detectar en estadio temprano estos tumores, los cuales se curan con este simple procedimiento. <hr /> 7. Manejo Protocolizado De La Hipertension Endocraneana Traumatica D. E. WOSCOINIK Sanatorio Rivadavia. San Luis. Argentina. La hipertensión endocraneana es, sin dudas, el mayor desafío no quirúrgico que enfrentamos diariamente los neurocirujanos. En el caso específico de la hipertensión endocraneana de origen traumático, la incorporación del monitoreo continuo de la PIC demuestra claramente los efectos y consecuencias de cada una de las indicaciones farmacológicas y de las maniobras o movilizaciones sobre el paciente realizadas por personal médico y paramédico. Se exponen los protocolos de trabajo sobre los pacientes con traumatismo encefalocraneano categorizados según escala de Glascow, que incluyen cuidados y entrenamientos del personal de enfermería, considerándose cinco grupos (TER O: sistematización de conservación de órganos para trasplantes; TER la: Glascow 9 a 12; TER lb: Glascow 13 a 15; TER 2: Glascow 4 a 8, TER 3: sistematización para casos de profundización y aumento de la PIC) dentro de los cuales se establecen los criterios de terapéutica farmacológica (sedación, medicación anticonvulsivante, antibioticoterapia, utilización de diuréticos osmóticos, manejo del tiopental sódico y analgesia), nutricional (enteral y parenteral) y mecánica (manejo de la vía aérea, posición, movilizaciones). Bajo esta modalidad se estudiaron 36 casos de pacientes con hipertensión endocraneana traumática cuya PIC fue monitoreada con sensores de fibra óptica extradurales, subaracnoideos e intraventriculares (CAMINO V420) durante períodos de 1 a 13 días. Se evaluaron los resultados en la reducción de la PIC producidos por los esquemas terapéuticos descriptos determinando la efectividad de los mismos. También se determinó el notable aumento de la PIC ante las maniobras de aspiración y movilizaciones de los pacientes que impuso la capacitación de personal de enfermería en estos casos. Los protocolos actuales de trabajo se efectuaron, y aún sufren modificaciones en función de dichos resultados. Se concluye que el monitoreo continuo de la PIC es un elemento de fundamental importancia en el manejo de la hipertensión endocraneana traumática al dejar en evidencia la efectividad real de las terapias preestablecidas, colaborar con la modificación de las mismas y permitir el adiestramiento y evaluación del personal paramédico en contacto con estos pacientes. <hr />8. Hundimientos de Craneo Expuestos F. J. GARCIA COLMENA, M. J. BUCCARI, M. A. CORRALES. G. CAMPOS. F. PAPALINI, R. OLOCCO, J. MARTINEZ OTTONELLO Hospital Córdoba. Córdoba. Argentina. Se presenta una serie de 31 casos de hundimientos de cráneo expuestos operados en el lapso entre 1987 y abril de 1994. Se destaca la alta frecuencia de hundimientos en varones jóvenes entre 15 y 30 años de edad; con un porcentaje total de 87,09% de pacientes de sexo masculino. La causa más frecuente fue el accidente de tránsito con un 45,16% del total. La región craneana más comprometida fue la frontoorbitaria, 35,48% de los casos. Se remarca la alta incidencia de lesiones intracraneanas asociadas (contusiones en 17 pacientes). Se hace una descripción de los criterios y técnica quirúrgica y se reporta la morbimortalidad de la serie. Es de remarcar la ausencia de infecciones en los casos reportados en este trabajo. <hr />9. Presentación del Registro Nacional del Aneurismas A. T. RABADAN Instituto de Neurocirugía y Neurología .Prof Dr. Enrique Pardal». Buenos Aires. Introducción: Los estudios de autopsias demuestran que el 5-10% de la población es portadora de aneurismas. Sin embargo, la hemorragia subaracnoidea es mucho menos frecuente que la presencia de aneurismas. Datos provenientes de USA indican que se producen 11-28 casos nuevos de hemorragia subaracnoidea/100.000 habitantes/año. Pero en Rhodesia estas cifras son más bajas, 3-5 casos de hemorragia subaracnoidea/100.000 habitantes/año, y en Japón el porcentaje es mayor que en USA. La mayor incidencia de ruptura aneurismática se produce en pacientes de la 4ta. y 5ta. décadas de la vida. Casi el 50% de los pacientes que sangran mueren antes de llegar a un centro asistencial. Menos de 1 paciente cada 3 que sangraron vuelve al estado premórbido. Como se desprende de estos datos obtenidos en USA, la hemorragia subaracnoidea constituye un grave problema de Salud Pública. Presentación del Protocolo: El propósito del Registro Nacional de Aneurismas es conocer los datos epidemiológicos y de manejo de los aneurismas en nuestro país. Participan de este proyecto 24 cirujanos de todo el país (Dres.: A. Basso, E. Bocchiardo, C. Cabrera, A. Conti, J. Furst, S. Giusta, F. Knezevich, C. Langhi, L. Lemme Plaghos, A. Melchior, J. Martinez Ottonello, W. Nigri, J. Oviedo, H. Plot, A. Rabadán, A. Rivadeneira, J. Rivadeneira, J. Salvat, R. Schillaci, H. Sottile, R. Tramontano, L. Turjanski, M. de los Reyes y F. Zambrana. El Registro es prospectivo, se inició en julio de 1994 y tiene 5 niveles de complejidad. NIVEL 1, Datos epidemiológicos, personales y familiares. NIVEL 2. Número de aneurismas no rotos y rotos / ario, características del sangrado y de la admisión. NIVEL 3. Diagnóstico. Metodología y grado de confiabilidad, patologías asociadas. NIVEL 4. Tratamiento. Método utilizado, oportunidad, eficacia y complicaciones. NIVEL 5. Manejo médico de la hemorragia subaracnoidea y de sus complicaciones. <hr />10.Aneurisma de la Arteria Espinal Anterior A. T. RABADAN, D. PARDAL Instituto de Neurocirugía y neurología 'Prof. Dr. Enrique Pardal». Buenos Aires.. Introducción: La hemorragia subaracnoidea (HSA) de origen espinal representa el 1% de las causas de HSA. Dentro de ellas los aneurismas espinales son una causa poco frecuente de HAS espinal. Han sido comunicados 57 casos, 34 de ellos asociados a MAV. Casos aislados de aneurismas espinales se han observado en relación con displasia fibromuscular, sífilis, arteritis, psedoxantoma elástico, causas inflamatorias o traumáticas. El tratamiento quirúrgico de un aneurisma espinal mediante clipado, manteniendo permeable el vaso aferente no ha sido documentado previamente. Material y Métodos: Se comunica un paciente portador de un aneurisma de la arteria espinal anterior a nivel C4, que se presentó con HSAy con hemorragia intraventricular, asociado con una MAV espinal asintomática a nivel dorsal. Se realizó clipado del aneurisma. Comentarios: Clínicamente las hemorragias subaracnoideas espontáneas debidas a aneurisma espinal son indistinguibles de otras causas de HSA, a excepción de que presenten síntomas radiculares o medulares. Las angiografías cerebrales, RMI cerebral y espinal negativas en los casos de HSA, obligan a considerar la angiografía espinal diagnóstica. Los aneurismas asociados con MAV pueden tener un origen hemodinámico, lográndose con el tratamiento de la MAV la reducción y aún desaparición del saco. El caso que se presenta tiene la particularidad de tratarse de un aneurisma sacular espinal roto, asociado con una MAV intramedular asintomática, en el cual el tratamiento del aneurisma parece ser la opción más razonable. <hr />11.Tres Casos de Cavernomas Corticales con Indicación de Biopsia Estereotáxica D. LUPINUCCI, C. GIAMBIAGI, G. BARBEITO, A. L. GIDEKEL, L. TURJANSKI Hospital General de Agudos "Dr, Cosme Argerich". División Neurocirugía. Buenos Aires. Argentina. PALABRAS CLAVE: cavernoma - esterotaxla., El auge de la biopsia estereotáxica determina que, en ocasiones se efectúen indicaciones apresuradas de la misma sin planteos adecuados de diagnóstico diferencial, lo que lleva a una verdadera sobreindicación del método. En esta comunicación se presentan tres casos, que tuvieron indicación de biopsia estereotáxica por sospecha de lesión ocupante obtenida con tomografia aislada o tomografía y resonancia. Los pacientes fueron remitidos en esta condición al servicio y evaluados en su integridad se concluyó que el diagnóstico más probable era el de cavernoma, dado que el cuadro clínico (crisis focales), la imagen tomográfica (lesión cortical heterogénea sin esfuerzo), la resonancia magnética (lesión cortical heterogénea con vacío de flujo), y la negatividad de la angiografía así lo sugerían. Con este diagnóstico se decidió exploración quirúrgica directa, encontrándose en los tres casos una lesión vascular delimitada que se extirpó en bloque y cuyo estudio patológico mostró que se trataba de cavernomas. La evolución postoperatoria fue satisfactoria y sin secuelas en los tres casos. En conclusión se destaca el riesgo que implica una inadecuada indicación de la biopsia estereotáxica ejemplificado en estos tres casos en los que hubiese podido generar una complicación no justificable. <hr />12. Cavernomas : Análisis de 24 Casos D. D'OSVALDO, A. CECILIANO, L. LEMME PLAGHOS, M. ACUÑA, D. CIRIANO, A. BASSO Cátedra de Neurocirugía. U.B.A. Hospital de Clínicas 'José de San Martín•. Buenos Aires. Los angiomas cavernosos representan aproximadamente el 5% de los angiomas encefálicos, manifestándose por epilepsia, hemorragia y déficit neurológico progresivo. Se estudiaron y trataron 24 pacientes (11 hombres y 13 mujeres) cuyas edades oscilaron entre 22 y 73 años (promedio 49 años). En todos los casos se realizó TAC de cerebro, en 16 RMI y en 10 Angiografía Digital. Once de los casos debutaron con A.C.V. hemorrágico (promedio de edad 55 años), 11 casos con epilepsia (promedio de edad 43 años) y en sólo 2 casos había déficit neurológico progresivo. Las localizaciones fueron: 20 supratentoriales, 2 troncales y 2 intramedulares. No se hallaron lesiones múltiples. Todos los casos fueron comprobados histológicamente: 23 fueron operados con resección total y uno localizado en tronco falleció sin ser operado, confirmándose el diagnóstico por necropsia. La mortalidad quirúrgica global fue del 4% (1 caso) y la morbilidad (déficit neurológico mayor) del 8% (2 casos). En los 11 pacientes con epilepsia no hubo mortalidad quirúrgica y 1 presentó déficit neurológico transitorio. De los 11 casos que presentaron A.C.V. hemorrágico, la mortalidad fue del 9% (1 caso), 18% (2 casos persistieron con déficit neurológico mayor y en el 73% restante el resultado a largo plazo fue satisfactorio. Los 2 pacientes con déficit neurológico progresivo tenían localización medular: uno cervical y otro dorsal. El primero falleció en el postoperatorio por una broconeumonía y el dorsal evolucionó satisfactoriamente. Analizando esta serie surge la presencia de dos grupos claramente diferenciados: A) Los que presentaron epilepsia, que son pacientes más jóvenes, con excelente resultado quirúrgico. B) Los que presentaron hemorragia clínica, de mayor edad y pobre resultado del tratamiento quirúrgico. Si bien aún se desconocen muchos aspectos de la historia natural de esta patología, no debería minimizarse el riesgo de hemorragia grave en los cavernomas con sintomatología leve. Creemos por lo tanto que estas malformaciones deben ser operadas fundamentalmente para la prevención de un mayor daño neurológico. <hr /> 13. Resultados Preliminares del Estudio Cooperativo Internacional del Tratamiento de M.A.V. Mediante Embolizacion y Gamma Unit (1ra. Parte) L. LEMME PLAGHOS, A. L. CECILIANO, A. BASSO Centro Endovascular Neurológico Buenos Aires. Cátedra de Neurocirugía, U.B.A. Centro de Radiocirugía, Clínica del SoL Buenos Aires. La embolización superselectiva de las malformaciones arteriovenosas (M.A.V.) encefálicas presenta como limitación, la persistencia de nidos angiomatosos con aferencias pequeñas no cateterizables que pueden ser el origen de revascularizaciones y resangrados. La radiocirugía estereotáxica con Gamma Knife complementaria sobre estos nidos debería promover oclusión definitiva de los mismos evitando los riesgos antes descriptos. En una serie de 103 pacientes portadores de M.A.V. se efectuó entre los años 1986 y 1993 el tratamiento combinado consistente en la reducción del volumen del nido angiomatoso mediante cateterismo y embolización selectiva seguido de irradiación estereotáxica con Gamma Unit III. El estudio retrospectivo de los cambios angiográficos ocurridos en el lapso comprendido entre la última sesión de tratamiento endovascular y la angiografía en condiciones estereotáxicas permitió observar diferentes cambios relacionados con: 1) Tipo de agente embolizante (microesferas de silastic: 1 caso); partículas de polivinilalcohol (P.V.A.): 10 casos: acrílicos líquidos: 92 casos; 2) Tipo de oclusión producida (nido angiomatoso: 38 casos; nido angiomatoso y vasos aferentes: 49 casos; vasos aferentes exclusivamente: 16 casos); 3) Tiempo transcurrido entre los dos estudios angiográficos. Los cambios angiográficos observados consistieron en repermeabilización de aferencias y nidos angiomatosos principalmente cuando se habían utilizado partículas de P.V.A.; revascularización por colaterales al nido angiomatoso cuando se había ocluído sólo la aferencia o parte del nido y aferencia correspondiente. Dichos cambios se producen en un tiempo promedio cercano a los 3 meses, por lo que se concluye que para una correcta irradiación estereotáxica, se debe aguardar como mínimo ese lapso a que se produzcan a fin de evitar errores de blanco. <hr />14. Resultados Preliminares del Estudio Cooperativo Internacional del Tratamiento de M.A.V. Mediante Embolizacion y Gamma Unit (2da. Parte) L. LEMMA PLAGHOS, A. L. CECILIANO, A. BASSO Centro Endovascular Neurológico Buenos Aires. Cátedra de Neurocirugía, U.B.A. Centro de Radtocirugía, Clínica del Sol. Buenos Aires. De la serie de 103 malformaciones arteriovenosas tratadas mediante embolización superselectiva seguida de radiocirugía estereotáxica con Gamma Unit, 69 han cumplido el protocolo de seguimiento de por lo menos 2 años, tiempo de latencia necesario para observar los cambios definitivos por los efectos radiantes. Entre estos pacientes, 33 (47,8%) presentaron curación por obliteración completa del nido angiomatoso; 20 casos (28,9%) tuvieron una oclusión subtotal (entre 80 y 99% del volumen original de la M.A.V. irradiada) y en 7 casos se observó reducción parcial (menor al 80% del volumen original). En 6 casos en los cuales se había efectuado irradiación de aferencias o cobertura incompleta exclusivamente no se observaron cambios y 3 pacientes fallecieron luego de 1 año de haberse completado el procedimiento por hemorragias espontáneas. Del análisis comparativo entre los estudios pre y postratamiento radioquirúrgico se observó que en 10 casos se había producido revascularización y/o repermeabilización parcial del componente embolizado mientras que en los 19 restantes se había irradiado en forma parcial el nido o no se había producido una respuesta a la irradiación incluyendo 4 pacientes en los que se comprobó fenómenos de angiogénesis. Reconocidos los motivos por los cuales no se obtuvieron mayor porcentaje de oclusiones completas, creemos que la eficacia de esta combinación terapéutica se incrementará en el futuro inmediato, convirtiéndola en una alternativa definitiva a los tratamientos quirúrgicos convencionales, fundamentalmente en casos de M.A.V. con graduaciones de alto riesgo. <hr /> 15.Estabilizacion de las Fracturas Luxaciones de la Columna Cervical Empleando la Via Posterior don Alambre y Metilmetacrilato M. BUCCARI, F. PAPALINI, C. F. GARCIA, R. OLOCCO, G. CAMPOS, A. CORRALES, J. MARTINEZ OTTONELLO Hospital Córdoba. Córdoba. Argentina. Veinticinco pacientes que ingresaron por traumatismos de la columna cervical con fractura y/o luxaciones, fueron tratados quirúrgicamente con alambrado interespinoso y el uso de metilmetacrilato. En todos los pacientes una vez hecho el diagnóstico se efectuó la colocación de tracción esquelética con estribo, variando los pesos utilizados entre tres y siete kilogramos. Cuando la alineación y reducción de la fractura fue lograda bajo control radiográfico, los pacientes estuvieron en condiciones de ser sometidos a la estabilización quirúrgica. En dos pacientes fue necesario la reducción a cielo abierto. El procedimiento por nosotros empleado pudo ser utilizado entre el tercer y décimo día del ingreso hospitalario. Destacamos el bajo índice de infección quirúrgica (un paciente de la serie 4%). No hubo problemas inherentes al material utilizado. Hacemos notar que los pacientes pueden movilizarse dentro de las 24 hs., no siendo necesario el uso de soporte externo, además del bajo costo de los materiales empleados. <hr /> 16.Vertebroplastía Percutanea con Metilmetacrilato G. FOA TORRES, C. OULTON, J. SUAREZ, J. VIANO, E. HERRERA, E. GONZALEZ Centro Privado de Tomografia Computada Córdoba. Córdoba., Argentina. Propósito: Demostrar el valor de la consolidación de cuerpos vertebrales con lesiones fragilizantes a través de la inyección de metilmetacrilato por vía percutánea. Material y Método: Se realizaron 82 vertebroplatías por inyección percutánea de cemento ortopédico (metilmetacrilato) en lesiones líticas o que provocan desmineralización ósea de cuerpos vertebrales, en 62 pacientes con dolor local (21 osteoporosis, 18 hemangiomas vertebrales, 23 metástasis). Bajo neuroleptoanalgesia y control radioscópico se introduce una aguja fina 18G x 6 por vía posterolateral en el cuerpo vertebral. En un primer tiempo se realiza una flebografia con contraste no fónico y posteriormente se inyectan 2 a 4 cc de metilmetacrilato. Resultados: Hemos observado una acción antálgica en 50 pacientes (duración media de observación 6 meses (rango 8 días 2 años) y una disminución de la incapacidad funcional en 27 pacientes. El pasaje de cemento hacia el canal raquídeo se observó en 3 oportunidades, en 2 de ellas sin consecuencias, en la restante fue acompañada de un síndrome de compresión medular parcialmente regresiva posterior al tratamiento quirúrgico. En otros tres casos se observó un pasaje venoso sin incidentes. No se objetivó ningún caso de aplastamiento vertebral secundario a la vertebroplastía. Conclusión: Esta técnica es de aplicación simple, de poco riesgo y eficaz. Puede asociarse a otros tratamientos entre ellos embolización endovascular, radio y quimioterapia. Permite una alternativa terapéutica para numerosas afecciones dolorosas y fragilizantes de cuerpos vertebrales. <hr /> 17. Hernias de Disco Extraformalinales. Su Tratamiento Quirúrgico J. LAMBRE, N. FIORE, M. PLATAS Hospital Español de La Plata. Buenos Aires. Las hernias de disco extraforaminales son una variedad poco frecuente de hernias discales lumbares representando alrededor del 10% de este grupo en la casuística mundial. La TAC lumbar de alta resolución y la RMI han permitido su diagnóstico exacto y confirmar su correlación clínica. El tratamiento quirúrgico mediante abordaje directo es de elección, ya que habitualmente presentan un fragmento extruído que contraindica la nucleoaspiración o la quimionucleólisis como alternativas. Existen numerosos abordajes para esta patología lo que habla de su problemática compleja. Por todo lo expuesto presentamos 7 casos tratados quirúrgicamente en los últimos dos años, 5 hombres y 2 mujeres. Edad promedio 52 años (47-56). Los niveles afectados fueron 4: 1.3, 1.4 (D), 2: 1.4, 1.5 (D) y 1: 1.5 S I (izq.) Los resultados fueron analizados según dolor y calidad de vida con un seguimiento medio de 18 meses. <hr /> 18. Quiste Sinovial Espinal G. TROCCOLI, E. D'ANNUNCIO Hospital Interzonal «Dr. J. Penna' de Bahía Blanca. Buenos Aires. El quiste yuxta-articular se puede producir en cualquier articulación del organismo, siendo la intrarraquídea una ubicación muy rara. Desde 1968 fueron publicados algo más de 50 casos de los cuales el 90% comprometió la columna lumbar y el 10% la columna cervical. El origen de esta lesión es desconocido. La localización de la misma en regiones de máxima movilidad y la asociación con espondilosis y traumatismos previos sugieren que se desarolla de una proliferación de tejido articular irritado. Existen dos tipos de quistes yuxta-articulares: 1) el quiste sinovial, cuyo revestimiento es la membrana sinovial, y 2) el ganglión, que no posee ningún revestimiento específico. Afecta predominantemente a mayores de 50 años y clínicamente los pacientes pueden presentarse con síntomas de dolor lumbar o con síntomas indistinguibles de los causados por hernia de disco. El diagnóstico se realiza con TC y/o RMI. El tratamiento consiste en la extirpación quirúrgica del quiste. Presentamos el caso de un paciente de 70 años portador de un quiste sinovial lumbar con resolución quirúrgica favorable. <hr /> 19. Infecciones de la Columna Vertebral R. HERRERA, G. CASTILLO, C. FURNARI, H. FURNARI Clínica Centro, Laboratorio Pergamino. Buenos Aires. La infección de la columna vertebral probablemente sea una enfermedad tan antigua como la especie humana. Hay evidencias de su presencia en momias egipcias de gran antigüedad y está descripta en el «Corpus Hipocraticum» que fue escrito entre el siglo IV a.C. y el siglo I d.C. Presentamos nuestra experiencia en el estudio y tratamiento de 12 (doce) casos de infecciones que comprometían al raquis, atendidos en nuestro servicio en un período de dos años hasta la fecha. Incluimos en esta presentación las Espondilitis, Discitis, Espondilodiscitis y los Abscesos espinales epidurales destacando su forma de presentación, métodos diagnósticos, evolución espontánea, momento quirúrgico, determinación de agente etiológico, elección del tratamiento antibiótico y control clínico y de laboratorio en el seguimiento de la eficacia terapéutica hasta determinación de interrupción del tratamiento. De nuestra experiencia resaltamos la importancia del diagnóstico precoz que no ha ocurrido en la mayoría de los pacientes presentados quienes generalmente fueron derivados ya con dolor incoercible o signos de compromiso neurológico. El INTENSO DOLOR, fue un hallazgo constante en nuestra serie y el principal parámetro clínico para el diagnóstico de la enfemiedad y para evaluar la eficacia terapéutica principalmente en los primeros días de tratamiento. El centellograma óseo ha persistido alterado varios meses luego de un tratamiento favorable, la eritrosedimentación comenzó a descender objetiva y progresivamente dentro de la segunda semana y los leucocitos han estado muy aumentados, normales o en algunos pacientes bajos. En los pacientes intervenidos quirúrgicamente hemos efectuado remoción y drenaje del foco infeccioso y artrodesis sólo en casos de compromiso de la estabilidad espinal. En los casos de abscesos epidurales, se encontró tejido necropurulento organizado con escaso contenido líquido purulento y trombosis venosas epidurales. Las infecciones espinales pueden ser extremadamente graves y comprometer la vida o indemnidad funcional de nuestros pacientes por o cual deben ser siempre consideradas en los diagnósticos diferenciales. <hr /> 20.Absceso Subdural Espinal Luimbar Espontáneo R. SCHILLACI, M. SORIA, D. PARDAL Instituto de Neurocirugía y Neurología «Prof. Dr. Enrique Pardal». Buenos Aíres. El absceso subdural espinal espontáneo constituye una entidad de observación excepcional. Desde la descripción del primer caso de 1927, suman sólo 45 las publicaciones en la literatura mundial hasta la actualidad. Se presenta el caso de una paciente de 44 años que consulta por cuadro de lumbociatalgia bilateral de significativa intensidad, asociado a disestesias en los territorios L5 - Si de predominio izquierdo, sin otros signos neurológicos acompañantes. Durante la evolución del cuadro no evidenció síndrome febril así como tampoco alteraciones en los análisis de laboratorio compatibles con proceso infeccioso. Las imágenes por RNM evidenciaron un proceso bien delimitado que ocupaba el espacio subdural lumbar desde L2 hasta S1. desplazando las raíces de la cola de caballo en sentido anterior, el cual no presentaba las características de una colección purulenta. La exploración quirúrgica mediante laminectomía permitió constatar la presencia de una colección subdural supurada, que fue evacuada en su totalidad. En la revisión bibliográfica realizada, el agente etiológico más frecuente ha sido el estafilococo aureus. En cuanto al mecanismo de producción de la infección subdural, la diseminación hematógena a partir de sitios a distancia (en general no detectables) aparece como el más probable. Ambas consideraciones coinciden con los hallazgos constatados en el caso presentado. Del mismo modo la mayoría de los autores sostienen que realizado el diagnóstico por imágenes (RMN), se impone la evacuación quirúrgica de la colección en casos perentorios, dado la desfavorable evolución natural del proceso, que ocasiona compromiso neurológico progresivo y severo. En nuestro caso, la intervención fue realizada en el corto plazo por la intensidad de los síntomas que evidenciaron significativo compromiso radicular. Dicha evacuación quirúrgica debe complementarse, según indican las revisiones citadas, con la terapéutica antibiótica específica. En nuestro caso se cumplió con este esquema, con absoluta remisión de los síntomas y favorable evolución clínico neurológica. <hr /> 21. Siringomielia; Tratamiento en el Adulto D. D'OSVALDO, R. MORMANDI, S. GARBUGINO, J. OVIEDO Cátedra de Neurocirugía. U.B.A. Hospital de Clínicas .losé de San Martín•. Buenos Aires. La Siringomielia es una dilatación quística intramedular (con contenido de LCR) que provoca un trastorno neurológico progresivamente invalidante, siendo las causas más frecuentes las malformaciones de la fosa posterior, los tumores raquídeos, las aracnoiditis y las postraumáticas; excepcionalmente son idiopáticas. Se estudiaron y operaron 11 pacientes con edades comprendidas entre 17 y 44 arios (promedio 36 arios), 5 mujeres y 6 hombres. Diez casos presentaron disociación de la sensibilidad, 10 disestesias o dolor radicular, 9 déficit motor en mmss y/o mmii, 4 cefaleas y 3 signos de disfunción de fosa posterior. Todos fueron estudiados con TAC cerebral y Rx simple. Nueve con RMI y 2 con mielografía y mielo-TAC. En todos se comprobó la dilatación siringomiélica, diagnosticándose además malformación de Chiari en 8 enfermos. Los 3 casos sin Chiari fueron una siringobulbia con tumor de IV Ventrículo, uno postraumático y uno esencial. Se realizaron 9 Descompresivas de Fosa Posterior (DFP), 3 Derivaciones Siringosubaracnoideas, 1 Siringoperitoneal y otros procedimientos quirúrgicos complementarios en 3 oportunidades. El seguimiento clínico y por RMI fue de 51 meses en promedio. En 8 casos disminuyeron significativamente las disestesias y cefaleas y cl déficit motor mejoró o se estabilizó. No hubo cambios en la pérdida sensitiva y en todos se observó colapso del sirinx en RMI. Dos pacientes continuaron su deterioro neurológico (uno con Chiari-Siringomielia y Astrocitoma dorsal y otro con Chiari-Siringomielia) y uno falleció en el postoperatorio por sepsis (Tumor de IV Ventrículo-Siringobulbia). En conclusión: el tratamiento quirúrgico de la siringomielia (básicamente la DFP y las distintas variantes derivativas) ofrece buenas perspectivas para la detención evolutiva de la enfermedad y la mejoría de la calidad de vida de los pacientes, fundamentalmente cuando hay asociación con malformación de Chiari. El pronóstico es menos favorable cuando se agrega patología tumoral. <hr /> 22. Nuestra Experiencia en el Tratamiento de la Siringomielia con Arnold Chiari J. C. SUAREZ, J. C. VIANO, E. J. HERRERA Sanatorio Allende. Córdoba. Argentina. Presentamos cuatro pacientes con siringomielia y malformación Arnold Chiari, operados en los dos últimos arios, en quienes hubo predominio de sexo masculino, tres varones y una-mujer, cuyas edades fueron de veinte años en dos y de 45 años los otros. Todos acusaron sintomatología neurológica y en dos se agregó cifoescoliosis marcada; éstos fueron los enfermos de 45 años de edad, quienes habían recibido diferentes tratamientos ortopédicos para corregir su patología raquídea. La sintomatología neurológica consistió en déficit motor con piramidalismo en miembros inferiores, en todos los casos, anestesia suspendida en 2, e hipertensión endocraneana con disfonía en 1 caso. El procedimiento neurorradiológico de elección fue la Resonancia Nuclear Magnética que nos mostró la cavitación intramedular, ubicada en la región cervicodorsal en todos, y la malformación de Arnold Chiari, la que fue de tipo I en 3 pacientes y de tipo II en el cuarto caso. El tratamiento consistió en: descompresiva occipital con plástica dural y coagulación de ambas amígdalas cerebelosas, para permitir una buena circulación del LCR. a nivel del óbex. En un caso se efectuó previamente una derivación ventrículoperitoneal con válvula de presión media que corrigió la hidrocefalia pero no mejoró la disfonía ni la paraparesia. Concluímos expresando que esta variedad de siringomielia asociada a la malformación de Arnold Chiari, debe ser estudiada con resonancia nuclear magnética y tratada con la descompresiva occipital, plástica dural y coagulación de ambas amígdalas cerebelosas. <hr /> 23. Compresiones Tumorales de la Médula Cervical A. M. MARTINO, M. ACUÑA, A. RICCO, H. A. MOLINA Servicio de Neurocirugía, Policlínico del Docente. Buenos Aires. Se estudiaron 86 pacientes con patología de la columna cervical diagnosticados y tratados en el período 1984-1994 en el Servicio de Neurocirugía del Policlínico del Docente. La distribución según sexo y edad fue la siguiente: 31 varones con una edad promedio de 55 años (rango 19 a 79 arios) y 55 mujeres con una edad promedio de 43 años (rango 26 a 63 años). De la serie total de pacientes se reconocieron 13 casos de compresiones medulares cervicales de causa tumoral. El método complementario de elección en el diagnóstico de las compresiones medulares fue la resonancia nuclear magnética. Se utilizó el abordaje anterior en 1 caso y el posterior en el resto; en un caso, la resección tumoral se realizó en dos tiempos por distintas vías. En 1 caso se requirió de la instrumentación metálica para lograr la estabilidad de la columna cervical. Las estirpes histológicas tratadas fueron: 6 neurimomas, 2 ependimomas, 2 meningiomas, 2 metástasis y 1 lipoma. El pronóstico a largo plazo estuvo relacionado con el diagnóstico anatomopatológico. <hr /> 24. Hematoma Extradural Espontáneo Lumbosacro E. FARINELLA, M. BROCANELLI, S. FUCHS, F. MOLINA, A. OTTAVIANO Hospital Naval «Pedro Mallo.. Buenos Aires. Introducción: El hematoma extradural espontáneo lumbosacro es una entidad neuroquirúrgica poco frecuente, ya que de acuerdo a la literatura consultada cuya última publicación data de 1990, hasta esa fecha se contaban alrededor de 100 casos. Menos comunicados aún lo son los de localización lumbar. Los mas frecuentes fueron los localizados en columna dorsal. La mayoría de las veces no pudo ser identificada la causa de la hemorragia. En otras oportunidades se trató de hemorragias secundarias a tratamientos anticoagulantes, y otros casos se debieron a malformaciones vasculares. Quedan excluidos los traumáticos. Objetivos: Comunicar un caso poco frecuente en la patología neuroquirúrgica. Material y Método: Se trata de un paciente de 52 años afectado de poliomielitis desde la infancia, sin tratamiento anticoagulante, que en unos pocos días tuvo dolor lumbar, acompañado de ciatalgia bilateral, posteriormente anestesia en silla de montar. El diagnóstico fue hecho mediante RNM, cuyas imágenes se interpretaron como tumor extradural lumbosacro de estirpe meningiomatosa o neurofibromatosa. El paciente fue operado mediante laminectomía de V lumbar y I sacra, se encontró y extirpó hematoma extradural parcialmente organizado, con cápsula y coágulos en su interior. No se visualizó malformación vascular alguna. El material extirpado se remitió a anatomía patológica, y el informe fue hematoma extradural organizado, no viéndose celularidad tumoral ni vasos de malformación. Luego del tratamiento quirúrgico remitió la sintomatología preoperatoria que tenía el paciente, quedando solamente la correspondiente a su secuela de poliomielitis. Comentarios: Por tratarse este de un reporte de un caso no caben demasiados comentarios salvo el mencionar una vez más que no es posible arriesgar diagnósticos precisos mediante estudios complementarios aún tan tecnológicamente avanzados como la Resonancia Nuclear Magnética. <hr /> 25.Abordajes Estereotáxicos a la Región Pineal J. C. CARAM, O. O. BETTI, G. SEVLEVER, A. TARATUTO Servicio de Neurocirugía Estereotóxica y Rcuitocirugía (IMA-FLENI). Buenos Aires. PALABRAS CLAVE: región pineal - biopsia estereotáxica - metodología Talairach. Introducción: El abordaje a esta región es motivo de muchas controversias. La metodología empleada en nuestro Servicio carece de mortalidad y tiene una mínima morbilidad, motivo por el cual creemos que la biopsia estereotáxica es el primer paso a realizar para llegar a un diagnóstico de precisión con un riesgo mínimo para proponer posteriormente la terapéutica más adecuada. Material y Método: Sobre 500 procedimientos estereotáxicos en diferentes tumores intracraneanos se realizaron 40 abordajes a la región pineal. en todos se utilizó la metodología de Talairach y Szikla. El estudio angiográfico es un requisito indispensable en los abordajes a esta región, riesgosa por su compleja red vascular. Habitualmente se realiza una ventriculografía en las mismas condiciones técnicas. Se completa con una TC y/o RM en condiciones estereotáxicas. Finalmente se vuelca la información a una PC integrada al sistema proporcional de Talairach (Sist. ARTIS - Univ. de Lille), con lo que se completa la exacta ubicación de la lesión, relaciones vasculares, volumetría, estrategia de abordajes, etc. Sobre la base de toda esta información se realiza la biopsia dependiendo la misma de la anatomía individual de cada paciente. Resultados: de los 40 casos 14 fueron femeninos y 26 masculinos. La edad osciló de 4 a 69 años. La anatomía patológica reveló: 13 pineoblastomas, 9 astrocitomas, 8 germinomas, 1 quiste aracnoideo, 1 quiste epidermoideo, 1 oligodendroglioma, 1 oligoastrocitoma, 1 coriocarcinoma, 1 MAV, 1 aneurisma y 2 lesiones inespecíficas. No hubo mortalidad y en 2 casos hubo signos focales transitorios. Conclusiones: Empleando la metodología de Talairach que incluye una angiografía en condiciones estereotáxicas y estereoscópicas hemos llegado a minimizar los riesgos, asociando a ello no una vía de abordaje única y obligatoria como con los otros referenciales, sino aquella que se presenta como la más óptima para cada caso individualmente considerado. <hr /> 26. Radiocirugía en Tumores de la Región Pineal O. O. BETTI, J. C. CARAM, V. J. BOUREL Servicio de Neurocirugía Estereotáxica y Radiocirugía (IMA-FLEN1). Buenos Aires. PALABRAS CLAVE: región pineal - metodología Talairach - radiocirugía - sistema UMIC. Introducción: La radiocirugía con acelerador lineal de alta energía (Unidad Multihaz de Irradiación Convergente) es una terapéutica eficaz y de riesgo controlado en ciertas patologías de la región pineal. Material y Método: Sobre un total de 40 procedimientos estereotáxicos a la región pineal fueron tratados con Radiocirugía 20 pacientes. Todos los casos fueron estudiados con la metodología anatomoquirúrgica y estereotáxica de Talairach y Szikla. Sobre la base morfológica y tridimensional obtenida sumado al informe anatomopatológico (grado de malignidad y configuración espacial) se planifica la estrategia de irradiación y la dosimetría previsional por computación. Del total: 20 pacientes (7 mujeres y 13 hombres), cuya edad osciló entre los 6 y 63 arios, la anatomía patológica correspondió a: 7 astrocitomas, 6 pineoblastomas, 5 germinomas, 1 MAV, 1 meningioma. Resultados: Es indudable que la naturaleza del tumor incide sobre el resultado final, sea cual fuere la terapéutica hasta hoy empleada. No hubo recidivas locales, en cambio existieron metástasis en cuatro casos que fallecieron como consecuencia de ellas, así como otros tres que lo hicieron por alteraciones en los sistemas valvulares. Uno fallece a sólo tres meses del tratamiento por causas de índole general, dos pacientes no fueron localizados por razones de cambio domiciliario. Los restantes son considerados curados, algunos después de largos años de evolución. Conclusiones: La radiocirugía es una terapéutica alternativa que ofrece en ciertos casos, buenos resultados sin mortalidad y con una mínima morbilidad generalmente regresiva. <hr /> 27. Experiencia en 250 Procedimiento en Condiones Estereotáxicas J. R. ROSLER, R. V. MATERA, R. R. TORINO Servicio de Neurocirugía del Hospital Británico de Buenos Aires., Buenos Aíres. Presentamos en este trabajo la experiencia obtenida en 250 procedimientos realizados en condiciones estereotáxicas llevados a cabo en 178 pacientes entre el 1/9/91 y el 1/6/94. La edad promedio de los pacientes fue de 50 años y el 60% fue del sexo masculino. El 6% de los pacientes eran inmunosuprimidos. El 32% de los procedimientos fueron biopsias, el 22% craneotomías guiadas, el 18% irradiaciones localizadas, el 9% aspiraciones de hematomas, el 4% braquiterapias, el 4% colocación de electrodos de registro para epilepsia, el 2% aspiraciones de quistes y otros procedimientos representaron el 9% restante. El 70% de los procedimientos fueron realizados en lesiones tumorales, el 15% en vasculares, el 7% en infecciosas, el 5% en inflamatorias y el 3% restante en otras etiologías. Se realizó una angiografía digital estereoscópica en condiciones estereotáxicas en el 6% de los casos. La morbilidad general fue del 3,4% y la mortalidad del 1,1% sobre los 178 casos. Se llevaron a cabo 221 trayectos estereotáxicos de los cuales el 76% fue ortogonal y el 24% oblicuo. El 16% de los targets tuvo menos de 10 mm de diámetro. El 37% de las lesiones estuvo localizado en el hemisferio derecho, el 41% en el izquierdo, el 17% fueron bilaterales y el 5% fueron de línea media exclusivamente. El 59% de las lesiones fueron lobares, el 19% estuvo localizado en los ganglios de la base, el 13% en los ventrículos, el 5% en la fosa posterior y otras localizaciones representaron el 4% restante. Una unidad de cirugía estereotáxica insertada en un servicio de neurocirugía con experiencia en microcirugía puede ofrecer una amplia gama de procedimientos con alta utilidad y baja morbimortalidad. <hr /> 28.Linfomas Primarios del S.N.C. C. YAMPOLSKY, G. LARRARTE, A. CARRIZO, M. PEREZ, A. KREUTEL, H. MOLINA Servicio de Neurocirugía, Hospital Santa Lucía. Buenos Aires. Los linfomas malignos primarios del Sistema Nervioso Central constituyen aproximadamente, el 1% de todos los linfomas y el 1% de los tumores intracraneanos. A pesar de ser un tumor infrecuente se ha encontrado en los últimos años un aumento de su incidencia de hasta 3 veces en la población inmunocompetente. La posibilidad de inmunomarcación de estos tumores mediante anticuerpos monoclonales nos permiten clasificarlos en originados en células T o en células B, Estas nuevas clasificaciones anatomopatológicas tienen como objetivo establecer el grado de malignidad para seleccionar el protocolo terapéutico. Presentamos nuestra experiencia en el diagnóstico y tratamiento de 4 casos de linfoma primario del Sistema Nervioso Central en pacientes innunocompetentes. En todos estos casos realizamos el diagnóstico de certeza a través de biopsias estereotáxicas. Todos los casos correspondieron a tumores a células B monoclonales. En 2 de nuestros casos los tumores «desaparecieron radiológicamente» en el curso de la corticoidoterapía, reapareciendo posteriormente en otra localización (tumores fantasmas). Consideramos imprescindible la certificación histopatológica en todos los casos para la correcta elección de la conducta terapéutica. <hr /> 29.Linfoma T Primario de Cerebro. A Propósito de un Caso J. C. SUAREZ, Z. M. SFAELLO, R. THEAUX, J. C. VIANO, G. JARCHUM, E. J. HERRERA, S. N. ZUNINO Servicio de Neurocirugía. Sanatorio Allende. Córdoba. Argentina. Presentamos el caso de una mujer de 18 años de edad, con síndrome de Down, que consultó por: cambios de carácter, mareos, trastornos de la visión y vómitos de un mes de evolución, cuyo examen neurológico reveló: hiporreflexia, dismetría y edema bilateral de papilas. Los estudios complementarios practicados fueron: EEG: anormal asimétrico con foco temporoparietal izquierdo, TAC de cerebro que mostró lesión tumoral hiperdensa que toma contraste, rodeada de edema cerebral, ubicada en la región frontoparietal izquierda, la RNM evidenció la misma lesión tumoral, los estudios de laboratorio para SIDA, sífilis, toxoplasmosis, citomegalovirus fueron negativos lo mismo que los estudios para la búsqueda de Linfoma Extra Cerebral. El tratamiento consistió en craneotomía frontoparietal izquierda con exéresis total del tumor y posteriormente se le colocó un catéter intraventricular derecho con reservorio de Rickham para quimioterapia. La cirugía se completó con quimioterapia endovenosa (Metrotrexato, Dexametasona, y ARA C) e intraventricular (Metrotrexato) y radioterapia de encéfalo total. La evolución es buena con una sobrevida de 15 meses con examen neurológico normal y Resonancia Nuclear Magnética que no muestra tumor. Publicamos este caso por su rareza, y por la excelente respuesta al esquema terapéutico empleado. <hr /> 30. Nuestra Experiencia en el Tratamiento de Tumores Malignos Primarios del S.N.C. A. L. GIDEKEL, N. MIRABETE, J. RIOS, A. GALATI, G. PASCOON, L. TURJANSKI Hospital Cosme Argerich. División Neurocirugía y Sección Oncología. Municipalidad de la Ciudad de Buenos Aires. Buenos Aires. Argentina. PALABRAS CLAVE: tumor - glioma - cirugía - multimodal. Es clásico considerar como malignos a los Astrocitomas grado III (anaplásicos) y a los grado IV (glioblastoma). Ultimamente se ha reconocido que algunos oligodendrogliomas tienen también evolución desfavorable (oligodendrogliomas malignos). Por otro lado existen evidencias que hay interrelación entre los distintos tipos. En el presente trabajo se analizan un grupo de 31 pacientes portadores de tumores cuyo diagnóstico histológico comprendió a los tipos mencionados, y de los cuales se pudo tener un seguimiento certero, o sea que se controlaron fehacientemente hasta su muerte y/o hasta la fecha de realización de esta revisión. El tratamiento consistió en Cirugía citorreductora amplia, radioterapia precoz, quimioterapia coadyuvante y reoperación en algunos casos con recidiva imagenológica. De los 31 pacientes controlados hay 10 (32%) glioblastomas, 9 (29%) oligodendrogliomas y 12 (39%) astrocitomas III. Los diagnósticos histológicos fueron verificados en centros entrenados en diagnóstico Neuropatológico. Del total de 31 pacientes 5 fallecieron antes del mes por intercurrencias imputables al estado preoperatorio del paciente y no fueron tenidos en cuenta. La curva acumulativa de sobrevida de los 26 restantes fue la siguiente: 26 (84%) más de un mes (8 astrocitomas III, 10 glioblastomas y 8 oligodendrogliomas); 17 (54%) más de un año (5 astrocitomas, 5 glioblastomas y 7 oligodendrogliomas); 10 (32%) más de dos años (3 astrocitomas, 4 glioblastomas y 3 oligodendrogliomas; 3 (9%) más de tres años (1 astrocitoma y 2 glioblastomas); 2 (6%) más de cuatro años (1 glioblastoma y 1 oligodendroglioma); 1(3%) más de seis años (1 astrocitoma III) y 1 (3%) más de siete años (1 glioblastoma). No se hizo correlación con la edad dado el escaso número de pacientes. Pudo observarse que las sobrevidas mayores correspondían a pacientes con mejor Karnofsky postoperatorio. La mejor evolución observada en esta serie en comparación con las estadísticas conocidas, coincide con observaciones recientes de otros autores, y encuentra su justificación en la actitud agresiva multimodal, avalada por la información imagenológica actual. eje <hr /> 31.Estudio de la Expresión del Oncogen P53 en Gliomas Cerebrales H. A. MOLINA, M. ACUÑA. A. BASSO, C. YAMPOLSKY, G. LARRARTE, O. ESTELA Servicio de Neurocirugía Hospital Santa Lucía. Cátedra de Neurocirugía., UBA, I.B.C. Hospital Español. Buenos Aires. La proteína P53 es codificada por un gen localizado en el cromosoma 17p. A nivel intracelular esta proteína se halla en cantidades mínimas, por su escasa producción y rápida degradación; debido a ello, en condiciones normales, no es detectable por medios inmunohistoquímicos. Las mutaciones en el gen P53 son frecuentemente encontradas en diversos tumores malignos, incluyendo los del sistema nervioso. En estos casos, es posible inmunomarcarla y evidenciar, indirectamente, una alteración genética. Se estudiaron 30 pacientes portadores de gliomas supra e infratentoriales con técnicas anatomopatológicas clásicas, inmunohistoquímicas, para medición del antígeno PCNA y con la técnica de Smears-citrate-microware para el oncogen P53. Se agruparon los pacientes según el diagnóstico en: gliomas de bajo grado de malignidad (astrocitomas GII, gliomas mixtos (GII) y gliomas de alto grado de malignidad (Astrocitomas GIII, glioblastomas). El análisis de los casos demostró que en los gliomas de bajo grado sólo dos marcaciones presentaron positividad para la proteína P53, siendo el resto de los casos negativos; en cambio, todos los gliomas de alto grado fueron positivos para dicha proteína. Además, se observó una correlación entre los porcentajes de marcación para PCNA y P53, sugiriendo que la subpoblación de células con mutación en el cromosoma 17p son las que proliferan e indican el carácter agresivo de la lesión. Estos resultados permiten afirmar que la inmunomarcación para P53 sería un útil indicador del pronóstico humoral en los gliomas. <hr /> 32.Variedades Infrecuentes de Meningiomas M. ACUÑA, H. A. MOLINA, A. M. MARTINO, A. CARRIZO Servicio de Neurocirugía. Policlínico del Docente y Hospital Santa Lucía. Buenos Aires. Los meningiomas son tumores derivados de las células aracnoidales. Representan aproximadamente el 15% de los tumores intracraneales y son más frecuentes en las mujeres después de la tercera década de la vida. Se han descripto casos de meningiomas en los que se hallaban asociados a cánceres de mama. Son tumores de lento crecimiento y éste puede verse acelerado durante el embarazo. En general, los meningiomas son neoplasias que desplazan el cerebro pero no lo infiltran. Se reconocen varios tipos histológicos, siendo los más comunes el meningotelial, el transicional y el fibroso; habiéndose incluido en la última clasificación de la OMS variantes menos frecuentes. En el presente trabajo, sobre una revisión de 121 meningiomas intervenidos en los dos centros, hemos diagnosticado 18 casos (14,87%) de variantes histológicas poco comunes. Entre las formas benignas infrecuentes hemos encontrado meningiomas microquísticos (3 casos), secretorios (3 casos), de células claras (4 casos), rico en células linfoplasmocitarias (3 casos), mixoide (1 caso). Como variantes malignas de meningiomas diagnosticamos 4 casos, entre ellos, un meningioma papilar. En todos ellos es necesario realizar el diagnóstico diferencial con metástasis renal de células claras, carcinomas, linfomas y tumores primitivos (gliomas). En los casos estudiados se estudiaron tinciones de hematoxilina y eosina asociados a inmunohistoquímica para Proteína glicofibrilar ácida, Citoqueratina, Proteína S100, EMA y otros marcadores tumorales; métodos a través de los cuales se pudo realizar el diagnóstico diferencial. La escasa frecuencia de estas variantes histológicas y la importancia que reviste en el pronóstico del paciente motivan la siguiente presentación. <hr /> 33. Meningioma de la Incisura Posterior A. T. RABADAN Instituto de Neurocirugía y Neurología •Prof. Dr. Enrique Pardal.. Buenos Aires. Introducción: La región pineal o, mejor denominada anatómicamente espacio incisural posterior, puede estar afectado por diferentes tipos de tumores. Los meningiomas representan aproximadamente el 8% del total. Dependiendo del origen del tumor, dos grupos de meningiomas pueden ser reconocidos: los meningiomas del borde libre del tentorio, también llamados meningiomas falcotentoriales y los meningiomas sin anclaje dural originándose en la aracnoides del velum interpositum. Material y Métodos: Se presentan dos pacientes con meningiomas del borde libre del tentorio proyectándose en el espacio incisural posterior, operados por la vía occípito-transtentorial, en posición «park bench», modificada por Kemp Clark. Comentarios: Dos abordajes diferentes son utilizados para la resección de meningiomas tentoriales con proyección al espacio incisural posterior: el abordaje subtemporal y el occípitotranstentorial. El abordaje occípito-transtentorial fue utilizado en estos dos casos por evitar la retracción del lóbulo temporal, prevenir el daño de la vena de Labbé, y facilitar el control de las arterias y venas profundas y del tronco cerebral. La vena de Galeno o el seno recto pueden estar parcial o totalmente ocluidos por el tumor. En los casos con oclusión completa con buena circulación colateral venosa, la resección del seno o vena comprometida puede ser realizada con seguridad. Por el contrario, es mejor posponer la resección completa si la circulación venosa colateral no se ha desarrollado o no hay evidencia de su correcto funcionamiento. <hr /> 34. Codoma Selar Simulando un Adenoma Hipofisario No Funcionante R. M. SCHILLACI. D. PARDAL. M. SORIA Instituto de Neurocirugía y Neurología •Pror. Dr. Enrique Pardal.. Sanatorio Mitre. Buenos Aires. Los cordomas son tumores originados en remanentes de la notocorda, caracterizados por tendencia a la infiltración ósea. Su localización intracraneal más frecuente es a nivel del dorso selar y el clivus. La observación de estas lesiones a nivel intraselar es rara y excepcional y en estos casos el diagnóstico de certeza es anatomopatológico ya que se comportan tanto en sus características morfológicas (evidenciables en los estudios por imágenes) como en su presencia clínica, como adenomas no funcionantes invasores. Se presenta el caso de un paciente con cuadro de déficit visual progresivo como principal manifestación clínica. La RMN evidenciaba un proceso expansivo a nivel de la región selar y supraselar que comprimía el quiasma óptico, que invadía e infiltraba el piso de la silla turca. Los estudios funcionales y endocrinológicos no evidenciaban alteraciones hormonales. Con diagnóstico presuntivo de adenoma no funcionante invasor, se realizó se realizó exéresis por vía transeptoesfenoidal, constatándose en el estudio anatomopatológico que se trataba de un cordoma. Diversos autores como Laws y Malis entre otros, consideran la localización selar muy poco frecuente. Esto explica las manifestaciones clínicas, incluyendo desde signos y síntomas de compromiso de la vía óptica, hasta disfunción pituitaria y alteraciones de los pares craneanos presentes en el seno cavernoso. Dentro de ellas, los más frecuentes según la bibliografía son las cefaleas y el déficit del campo visual, tal como se observó en nuestro caso. El tratamiento de los cordomas es en primera instancia quirúrgico, siendo su extirpación completa raramente posible, debido a la extensión de la lesión al momento del diagnóstico, y a su particular tendencia a la infiltración ósea local. dichas características de la biología tumoral hacen necesaria la aplicación de radioterapia postoperatoria ya que permite reducir drásticamente la incidencia de recidiva, mejorando así el pronóstico a largo plazo. En el caso presentado se indicó, de acuerdo al esquema terapéutico expuesto, radioterapia por acelerador lineal en dosis de 55 Gy. <hr /> 35.Abordaje Transesfenoidal de los Adenomas de Hipófisis Grado IV. (Uso de Neuroendoscopio Intraoperatorio) R. TRAMONTANO, P. GARRETON Hospital Italiano. Buenos Aires. Se analiza la factibilidad de la técnica transesfenoidal para la extirpación de adenomas de hipófisis que trascienden los límites selares hacia las cavidades intracraneanas vecinas, hacia el seno esfenoidal y/o los senos cavernosos. La endoscopía simultánea puede ser utilizada con resultados positivos en aproximadamente un tercio de los casos, siendo de mayor utilidad en los de mayor tamaño. Se presentan los resultados morfológicos de 64 pacientes operados con esta técnica sobre un total de 213 portadores de un adenoma de hipófisis grado IV para la clasificación de Vezina, tratados en el lapso comprendido entre 1980-1993. Se analizan los resultados y complicaciones, donde se destacan la ausencia de fístula de líquido cefalorraquídeo e infecciones. No hubo mortalidad. <hr /> 36.Neurinoma del Nervio Facial. (Presentación de 2 casos) A. RODRIGUEZ LOFFREDO, A. VERDAGUER, G. HERNANDEZ Servicio de Neurocirugía del Hospital Francés. Buenos Aires. Se presentan dos casos de schwanomas del nervio facial, que fueron abordados por vía sub-temporal. En todos los casos se realizó una exéresis completa del tumor; en dos de estos casos fue posible una anastomosis facial-facial, con injerto, y en el otro se realizó una anastomosis hipoglosofacial seis meses después con buena reinervación luego de un año. Se hace una descripción anatómica de la debilidad del tegmen timpani que posibilita el crecimiento intracraneano de estos tumores cuando se originan en el ganglio geniculado. Se presentan las diferentes localizaciones y sitios de origen en las porciones del nervio facial y asimismo las imágenes características a estas localizaciones. El objetivo de esta publicación es transmitir nuestra experiencia sobre esta patología y su vía de abordaje. Se realiza una revisión de la literatura y breve reseña de la misma. <hr /> 37. Coleastomas de Fosa Posterior. (Presentación de 7 casos y Revisión de la Literatura) A. RODRIGUEZ LOFFREDO, J. GIGLIOTTI, A VERDAGUER, G. HERNANDEZ, R. GUTIERREZ Servicio de Neurocirugía del Hospital Francés. Buenos Aires. Se presentan siete casos de colesteatomas intracraneanos que se manifestaron con lesión neurológica. El 50% de los quistes epidermoides intracraneanos son localizados en la fosa posterior, las características clínicas varían de acuerdo a la topografía y al efecto de masa sobre las estructuras vecinas. Representan el 1% de los tumores cerebrales. El 40% de los tumores epidermoides se localizan en la zona del ángulo pontocerebeloso por lo tanto en esta localización es el tercero en frecuencia luego de los neurinomas y meningiomas. Se muestran las diferentes localizaciones de los tumores, su manifestación clínica, los abordajes quirúrgicos utilizados y los resultados obtenidos. Se hace una descripción de sinonimias, diferencias histopatológicas con los quistes colesterínicos, clasificación de acuerdo a su origen, y distintos abordajes quirúrgicos. También se comentan aspectos concernientes a su diagnóstico por imágenes. <hr /> 38. Gliosarcoma Temporal Izquierdo. A Propósito de un Caso J. C. SUAREZ, J. C. VIANO, E. J. HERRERA Servicio de Neurocirugía. Sanatorio Allende. Córdoba. Argentina. Presentamos el caso de una niña de 10 años de edad, que consultó por crisis de pánico, y crisis atónico akinéticas con 6 meses de evolución y refractarias a la medicación con Hidantoínas y Carbamacepina. Entre los antecedentes personales deben destacarse el haber sido operada en 1986, a los 2 años de edad, de un glioma vegetante del quiasma óptico, que causaba caquexia diencefálica, cuya histología reveló ser un astrocitoma grado I del quiasma óptico, que fue posteriormente irradiada; la TAC de control efectuada en 1987 mostró franca disminución del tumor; en 1988 desarrolló un síndrome de pubertad precoz con obesidad hipotalámica, cuyos dosajes hormonales mostraron una respuesta puberal de LHRH, medicada desde entonces con análogos de LHRH y la TAC de control efectuada en 1991 evidenció un pequeño residuo tumoral paraselar derecho, El examen neurológico, en esta admisión, reveló: ceguera derecha, ambliopía marcada izquierda, atrofia bilateral de papilas y severo trastorno en la comunicación. Los estudios complementarios fueron: EEG que mostró elementos comiciales generalizados, RNM de cerebro que evidenció la presencia de un enorme tumor temporal izquierdo y los dosajes hormonales que estuvieron en límites normales. La histopatología mostró un GLIOSARCOMA. El tratamiento consistió en cirugía, quimioterapia y anticonvulsivos. La cirugía realizada fue una craneotomía temporal izquierda y exéresis total de tumor. La quimioterapia fue con CCNU, Vincristina y Ciclofosfamina. La evolución es favorable con desaparición de las crisis convulsivas y una sobrevida de 6 meses. <hr /> 39.Xantogranuloma de Plexo Coroideo C. YAMPOSLKI, A. CARRIZO, A. KREUTEL, G. LARRARTE, H. MOLINA Servicio de Neurocirugía. Hospital Santa Lucía. Buenos Aires. Los tumores del tercer ventrículo son infrecuentes. Dentro de ellos los quistes coloides representan el 2% de los tumores intracraneanos. El xantogranuloma es un tumor inflamatorio reactivo con células multinucleadas gigantes y cristales de colesterol. Las células ependimarias y coroidales se transforman en células con actividad macrofágica. Algunos autores consideran a estos tumores como quistes coloides que sufren degeneración, ruptura y hemorragias. Presentamos el caso de un paciente de 62 años de edad sin antecedentes neurológicos que comienza dos meses antes de la consulta con trastornos mnésicos y alteraciones en la marcha. Se le realiza una TAC que muestra una marcada hidrocefalia supratentorial con una imagen isodensa ocupando el III Ventrículo. La RMN evidencia una extensa lesión en la porción anterior del III que refuerza en forma heterogénea con el Gadolinio. Se realiza una resección guiada por estereotaxia a través de un abordaje prefrontal transventricular y se identifica una tumoración de color amarillento firmemente adherida al epéndimo que se reseca en forma completa a través de técnicas microquirúrgicas. La anatomía patológica informa: XANTOGRANULOMA DE PLEXO COROIDEO. El paciente presenta un excelente postoperatorio con desaparición de su sintomatología y la RMN de control realizada muestra una exéresis completa con reducción espontánea de la hidrocefalia. Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource RESUMENES DE TRABAJOS LIBRES PRESENTADOS EN EL XXXIII CONGRESO DE LA AANC Subject The topic of the resource Neurocirugía Description An account of the resource Resúmenes Publisher An entity responsible for making the resource available León Turjanski Julio C. Suárez Date A point or period of time associated with an event in the lifecycle of the resource Agosto 1994 Rights Information about rights held in and over the resource Asociación Argentina de Neurocirugía Language A language of the resource Español https://aanc.org.ar/ranc/files/original/a11e18f0d582ac34712702ad7f61000b.pdf d71bf45e75c1971a7e1ec747631e8644 Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Volumen 08 Número 1 Date A point or period of time associated with an event in the lifecycle of the resource Agosto 1994 Text A resource consisting primarily of words for reading. Examples include books, letters, dissertations, poems, newspapers, articles, archives of mailing lists. Note that facsimiles or images of texts are still of the genre Text. Text Any textual data included in the document POSTERS <hr />40. Tumor de Celulas Granulares M. ACUÑA, A. KREUTEL, C. YAMPOLSKY, H. A. MOLINA Servicio de Neurocirugía, Hospital Santa Lucía. Buenos Aires. Se analiza la serie de tumores de región selar-periselar diagnosticada y tratada durante los años 1976 a 1994 en el Hospital Santa Lucía. Esta revisión que comprende 1.598 tumores del área permite observar un amplio predominio de los adenomas hipofisarios, con 1.395 casos. Se presenta el caso de un paciente masculino de 62 años de edad, que aqueja disminución de la agudeza visual bilateral en forma progresiva hasta llevar a la amaurosis derecha. Los estudios endocrinológicos demostraron una PRL de 25 ng/ml (VN h. 15 ng/ml), siendo el resto del eje hipofisario normal. La radiografía de cráneo mostró un agrandamiento de la silla turca y la tomografía computada evidenció una voluminosa masa selar-supraselar con compromiso de la parte baja del tercer ventrículo. La angiografía permitió observar los desplazamientos propios para los tumores de la región. Fue intervenido quirúrgicamente por vía subfrontal resecándose un tumor rojizo, sangrante, cuyo estudio anatomopatológico con técnicas de inmunohistoquímica demostró un tumor de células granulares. La revisión de los estudios biópsicos del Hospital ramos Mejía realizada por uno de los autores evidenció el caso de un paciente masculino de 62 años que ingresa por angor falleciendo horas después, la necropsia mostró un tumor selar que resultó histológicamente un tumor de células granulares. La localización infrecuente en región hipofisaria de estos tumores y, más aún, la manifestación clínica, justifica su análisis y presentación. <hr />41.Angioplastía Intracerebral del Vasoespasmo Arterial Posthemorragia Subaracnoidea (HSA) R. CERATTO, I.. PREVIGLIANO, P. LYLYK, A. MUSACCHIO E.N.E.R.I. Centro Quirúrgico Endovascular *Dr. Raúl Carrea•. Buenos Aires. Objetivo: Mostrar nuestra experiencia en angioplastia transluminal percutánea intracerebral (ATPI). Material y Método: Veinticinco pacientes fueron sometidos a ATPI por presentar vasoespasmo. El mismo se diagnosticó por clínica (síndrome isquémico tardío de Fischer), TAC, Doppler transcraneal y angiografía, de acuerdo a un protocolo preestablecido. La ATPI fue realizada luego de la angiografía y antes de cumplirse 24 hs. del nuevo estado clínico. Resultados: Los 25 pacientes presentaban espasmo segmentario y difuso. Se observó dilatación angiográfica satisfactoria en el 100% de los casos. El 76% (19 pacientes) mejoraron clínicamente, falleciendo el 24% (6 pacientes). Conclusiones: La ATPI precoz, realizada antes que se establezcan zonas de infarto, restablece la hemodinamia de las arterias afectadas, permitiendo una rápida recuperación de los pacientes. <hr />42. Angiografía Digital Tridimensional. Técnica y Aplcación Clínica P. LYLYK, R. CERATTO, A. MUSACCHIO, C. MARYSZCZYN, L. CALVO, J. SOBNEIDER E.N.E.R.I. Centro Quirúrgico Endovascular •Dr. Raúl Garrea». Buenos Aires. La AD rotacional es una técnica de adquisición de imágenes que permite explorar partes del cuerpo humano en forma rotacional, obteniéndose todas las proyecciones con una sola adquisición y creando una imagen pseudotridimensional. Se utilizó un sistema Philips B Integris 3000 con un arco en C con suspensión de rieles en el techo, 5 campos de intensificación de imágenes, generador Philips Super 100 CP, matriz 1024 x 1024. Por esta técnica es posible obtener todas las proyecciones con una sola adquisición y con única proyección de contraste, evitando sobredosis de radiación y de contraste para el paciente. Esta técnica es ideal para delimitar la anatomía de complejas malformaciones arteriovenosas, fístulas o aneurismas saculares, ubicados en encrucijadas vasculares. Sus limitaciones están exclusivamente referidas al movimiento del paciente. Se utilizó la técnica en 45 pacientes consecutivos, tratados en el Centro Endovascular Dr. Raúl Carrea en Buenos Aires, en el período comprendido desde el 19-12-1993 hasta el 14-04-1994. Hubieron 29 aneurismas tratados con la metodología de Guglielmi-Viñuela, 14 MAV hemisféricas complejas con presencia de aneurismas intranidales y estenosis venosas en el drenaje y 2 fístulas durales complejas. Conclusiones: La angiografía rotacional con efecto tridimensional permitió la correcta visualización anatómica y evaluación hemodinámica de diferentes malformaciones vasculares estableciendo la estrategia terapéutica endovascular a emplear en cada caso. <hr />43. Condroblastoma de Base de Craneo J. MONGES, G. ZUCCARO, P. DOGLIOTTI Hospital de Pediatría Prof. Dr. Juan P. Garrahan. Buenos Aires. Se presenta un inusual caso de condroblastoma de base de cráneo cuyo peso fue de 1.300 gramos. Se trata de una niña de 6 arios con una larga historia de deformidad facial, y proptosis. Presentaba una extensa lesión en esqueleto medio facial, órbita, nasofarinx, celdas etmoidales, fosa infratemporal y fosa cranial anterior. La lesión fue resecada totalmente en dos tiempos quirúrgicos: a través de un abordaje craniofacial se extrajo el tumor intracraneano e intraorbitario; en un segundo tiempo el equipo de Cirugía Plástica resecó el tumor facial remanente. Para la reconstrucción facial un escultor diseño el rostro de la niña en yeso y sobre esa máscara se modeló la plaqueta de acrílico. A cuatro años de la cirugía la niña está libre de enfermedad, sin déficit neurológico y con un aceptable resultado cosmético. <hr />44.Abordajes al Seno Cavernoso Según A. Hakuba para Lesiones Vasculares A. RODRIGUEZ LOFFREDO, J. GIGLIOTTI, A. VERDAGUER Servicio de Neurocirugía. Hospital Francés. Buenos Aires. Aunque las indicaciones para cirugía de lesiones dentro del SC son muy restringidas y, las modernas técnicas y materiales para procedimientos endovasculares hacen que estos últimos métodos solucionen la mayoría de los problemas vasculares, el conocimiento anatomoquirúrgico es de fundamental importancia para los cirujanos que trabajen en cirugía de base de cráneo. La patología tumoral del SC suele alterar bastante su anatomía, por lo cual preferimos elegir abordajes para lesiones vasculares que, aunque también pueden modificarla, pensamos que estos cambios son más predecibles que el caprichoso crecimiento tumoral. Elegimos los esquemas del profesor A. Hakuba, para las distintas porciones de la carótida intracavernosa, los cuales incluyen también al clásico de Parkinson. Se muestran fotografías de los diferentes pasos para cada segmento de la a. carótida intracavernosa y un esquema para facilitar la comprensión. Se han emulado solamente las técnicas de Hakuba homolaterales para exponer la porción lateral de C3 y C4 y por medio de la apertura del triángulo de Parkinson para C5. <hr />45.Anatomía Microquirúrgica de las Cisternas Aracnoideas Supratentoriales R. PRINA Centro de Neurología y Neurocirugía. Clínica Güemes. Luján. Buenos Aires. Se presenta en la modalidad Poster, mediante microfotografías la descripción de la técnica para el abordaje de las cisternas aracnoideas supratentoriales, según Yasargil. La documentación presentada fue obtenida en intervenciones quirúrgicas de pacientes operados de aneurismas. Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource RESUMENES DE POSTERS PRESENTADOS EN EL XXXIII CONGRESO DE LA AANC Subject The topic of the resource Neurocirugía Description An account of the resource Resúmenes Publisher An entity responsible for making the resource available León Turjanski Julio C. Suárez Date A point or period of time associated with an event in the lifecycle of the resource Agosto 1994 Rights Information about rights held in and over the resource Asociación Argentina de Neurocirugía Language A language of the resource Español https://aanc.org.ar/ranc/files/original/60a658bcd4a5b911b981c2e24ae52562.pdf b979019f97dbfc8a34eb7d3af89dc759 Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Volumen 08 Número 1 Date A point or period of time associated with an event in the lifecycle of the resource Agosto 1994 Text A resource consisting primarily of words for reading. Examples include books, letters, dissertations, poems, newspapers, articles, archives of mailing lists. Note that facsimiles or images of texts are still of the genre Text. Text Any textual data included in the document VIDEOS <hr />46. Tumor de Región Petroclival, Abordaje Subtemporal Retrolaberíntico Presigmoideo R. SCHILLACI, M. SORIA, F. PIEDIMONTE, M. MOSCOVICZ, E. HOCSMAN Instituto de Neurocirugía y Neurología •Prof. Dr. Enrique O. Pardal». Sanatorio Mitre. Buenos Aires. En los últimos años, la resección de lesiones tumorales de la base de cráneo localizadas en sitios de dificil acceso, ha comenzado a ser factible a través del diseño de diversos abordajes. Entre estos sitios, la región petroclival ha sido una de las que concitó la atención de numerosos autores quienes en base a minuciosos estudios anatomotopográficos idearon distintas vías de acceso a esta conflictiva encrucijada. El presente video expone las secuencias del abordaje subtemporal retrolaberíntico presigmoideo, preconizado por Al-Mefty, utilizado para la resección de un colesteatoma petroclival izquierdo. Los tiempos del abordaje óseo y la mastoidectomía microscópica se hallan graficadas en fotografías. Posteriormente pueden observarse las imágenes microquirúrgicas del tiempo intradural, que incluyen la apertura tentorial, el acceso al tumor (localizado en el 163 superior del clivus y el apex petroso izquierdo, en íntima relación con el tronco encefálico, los pares craneanos y las estructuras vasculares de la fosa posterior) su vaciamiento y posterior exéresis. <hr />47. Tumor de Región Pineal. Abordaje Occipital Transtentorial R. SCHILLACI, M. SORIA, D. PARDAL Instituto de Neurocirugía y Neurología •Prof. Dr. Enrique Pardal•. Sanatorio Mitre. Buenos Aires. El abordaje occipital transtentorial, preconizado por Kemp-Clark, permite el acceso a la región pineal, con mínima retracción cerebral y apropiada visualización y control microquirúrgico de las estructuras anatómicas de la misma, principalmente la encrucijada venosa conformada por la desembocadura de las venas profundas en la vena de Galeno. Dicha exposición es de vital importancia para la realización de las maniobras de disección necesarias para la exéresis de las lesiones (fundamentalmente tumorales) presentes en esta zona. El video presentado, expone la exéresis microquirúrgica de una lesión tumoral localizada en la región pineal en relación a la lámina cuadrigeminal. En el mismo puede observarse los tiempos quirúrgicos fundamentales comenzando con la apertura tentorial, seguida de la identificación de las estructuras del confluente venoso en íntima relación con el tumor, la disección del mismo de dichos elementos anatómicos y finalmente su extirpación quirúrgica radical, tras la cual queda a la vista la cavidad del III ventrículo y su comunicación con el acueducto de Silvio. <hr />48. Dificultades Técnicas en Abordaje de los Aneurismas de la Arteria Comunicante Anterior F. KNEZEVICH, L MALACH C. CIRAOLO, O. KONSOL, G. MASENGA Hospital Italiano de Buenos Aires. Policlinico Metalúrgico Central Buenos Aires. Los Aneurismas de la Arteria Comunicante Anterior son de sencilla solución, en la medida que sean pequeños y se proyecten en forma anterior o superior al complejo anterior. En la medida que la proyección se haga hacia abajo, sean voluminosos o estén parcialmente trombosados, la táctica quirúrgica se complica, ya que el cirujano deberá apelar a su experiencia para dar solución a los inconvenientes que surjan cuando se intenta excluir a los aneurismas que presentan las mencionadas características. En el presente video se intenta exponer las dificultades y las soluciones que se aportaron en cada caso en particular <hr />49. Dificultades Técnicas en el Abordaje de Aneurismas Silvianos F. KNEZEVICH, I. MALACH, C. CIRAOLO, O. KONSOL, G. MASENGA Hospital Italiano de Buenos Aires. Policlinico Metalúrgico Central Buenos Aires. En el video se exponen las dificultades surgidas con los Aneurismas del territorio de la Arteria Cerebral Media, que por su posición, en la mayoría de los casos, no ofrecen inconvenientes para su exclusión, pero cuando son de grandes dimensiones, están parcialmente trombosados, o se hallan estrechamente ligados a las ramas de la cerebral media, se tornan sumamente dificultosas en todo lo relacionado con la disección y el clipado. Intentamos aportar una serie de ideas, ya que en la mayoría de los casos la Técnica quirúrgica habitual no fue de gran utilidad, por lo que debimos resolver cada caso en particular. <hr />50.Abordaje Lateral Trans-Zigomatico para el Abordaje Intra y Extra Craneano de la Patología de la Base Temporal R. TRAMONTANO, E. BUSTO, M. BACCANELLI, S. BARDON Hospital Italiano. Buenos Aires. Se describe la técnica y táctica de abordaje a la zona de la base temporal, mediante un abordaje combinado: - Intracraneano por una craneotomía frontotemporal con resección del pterión. - Extracraneano con disección del nervio facial y sección de la arcada zigomática y la rama ascendente del maxilar superior, con posterior reconstrucción con placa y tornillo. Revista Argentina de Neurocirugía - VoL 8 69 Se presenta el caso de una paciente de 50 años con un tumor neuroendócrino, sus estudios diagnósticos previos y los controles postoperatorios. <hr />51. Abordaje Combionado Intra y Extracraneano para la Patología de la Base Anterior R. TRAMONTANO, E. BUSTO, M. BACCANELLI, J. SORIA Hospital Italiano. Buenos Aires. Se describe la técnica y la táctica del abordaje a la zona de la base anterior por vía transcraneana y transrino-orofaríngea para las diferentes patologías. Se trata de 13 pacientes afectados por: - Papiloma invertido: 7 - Carcinoma epidermoide 3 - Estesioneuroblastoma 2 - Mixioma odontogénico 1 Se exponen con especial atención los procedimientos para la reconstrucción de la base frontal a fin de prevenir fístulas de líquido cefalorraquídeo mediante el uso de la aponeurosis epicraneana, colgajos pediculados osteomusculares, injerto libre de facia-lata y adhesivos plasmáticos. Los resultados no muestran incidencia de fistula de líquido cefalorraquídeo o meningitis. Se analizan las complicaciones. No hubo mortalidad. <hr />52. Corporectomía y Estabilización Lumbar por Via Anterolateral M. PLATAS, J. LAMBRE Centro Oncológico de Excelencia. Gonnet. Buenos Aires.. Presentamos en video la técnica quirúrgica empleada para el tratamiento de un quiste óseo solitario localizado en la tercera vértebra lumbar. Se trató de un enfermo de sexo femenino de 15 años de edad que consulta por intensa lumbalgia que aumenta con la bipedestación y mejora parcialmente con reposo. Luego de los estudios complementarios (Rx simpls, TAC de columna vertebral, RMI y punción biopsia dirigida por TAC) se llega al diagnóstico de quiste óseo, patología benigna habitual en huesos largos e infrecuente de localización vertebral. La conducta quirúrgica logró la liberación de estructuras neurológicas (no tenía cuadro neurológico) y en este caso lo más importante, la extirpaCión de la lesión (corporectomía) junto a la estabilización del sector, por vía anterolateral. Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource RESUMENES DE VIDEOS PRESENTADOS EN EL XXXIII CONGRESO DE LA AANC Subject The topic of the resource Neurocirugía Description An account of the resource Resúmenes Publisher An entity responsible for making the resource available León Turjanski Julio C. Suárez Date A point or period of time associated with an event in the lifecycle of the resource aGOSTO 1994 Rights Information about rights held in and over the resource Asociación Argentina de Neurocirugía Language A language of the resource Español