1 50 11 https://aanc.org.ar/ranc/files/original/1e6e289bb7c777471a65a71d2c1fdd36.pdf 2ee9a180ddad84948386e8faa4070a7c Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Volumen 06 Número 1 Date A point or period of time associated with an event in the lifecycle of the resource Marzo 1991 Text A resource consisting primarily of words for reading. Examples include books, letters, dissertations, poems, newspapers, articles, archives of mailing lists. Note that facsimiles or images of texts are still of the genre Text. Text Any textual data included in the document EDITORIAL <hr /> El Colegio Argentino de Neurocirujanos fue imaginado y creado con la mira puesta en el constante progreso de la especialidad. Lleva ya más de 30 años y en ese decurso demostró ser realmente factor de progreso. Sucesivas generaciones de Neurocirujanos se esforzaron en cumplir con los requisitos para el ingreso y consideraron siempre un orgullo poder ostentar el título de Miembro del Colegio Argentino de Neurocirujanos. Pero los tiempos cambian, al decir de Toffler, con una aceleración cada vez mayor, y la no adecuación al cambio conlleva el riesgo de quedar sepultado por la realidad. Quizá haya llegado el momento que el Colegio cambie su actitud pasiva por una modalidad activa. Una actitud, aún agresiva, que signifique no quedar al margen de los acontecimientos y por el contrario implique su inserción efectiva dentro de la sociedad. Ejemplcando diríamos que queremos ver un Colegio que actúe de oficio ante situaciones que lesionen el prestigio y los intereses de la comunidad neuroquirúrgica; un Colegio que salga, a través de los medios periodísticos, a clarificar la veracidad de eventuales tratamientos promocionados por profesionales del país o del extranjero y presentados como providenciales; un Colegio que sea interlocutor ante las autoridades en sus distintos niveles y que no soslaye el aspecto gremial; un Colegio que facilite la asesoría legal a los Neurocirujanos y por fin, que establezca pautas para regular el ingreso a la especialidad. Creemos que este "aggiornamiento" del Colegio evitaría su ocaso, amago que sufrió recientemente. Si es necesario reformular su estatuto que se haga, quizá sea el camino correcto para que los futuros especialistas sigan aspirando a ingresar al Colegio Argentino de Neurocirujanos y afronten el desafio con seriedad y emoción, coronado por el orgullo que el Título genera. El Comité de Publicaciones y Prensa Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Editorial Subject The topic of the resource Neurocirugía Description An account of the resource Editorial Publisher An entity responsible for making the resource available León Turjanski Julio C. Suárez Date A point or period of time associated with an event in the lifecycle of the resource Marzo 1991 Rights Information about rights held in and over the resource Asociación Argentina de Neurocirugía Language A language of the resource Español https://aanc.org.ar/ranc/files/original/496083e7dcb54b051fce8da3b5e1b002.jpg 2e966541e166ac39057ffc35d6e36908 Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Tabla 1 https://aanc.org.ar/ranc/files/original/ce2e859d6b7352267f51d8fecffd0578.jpg 46684530474d178eaf6c800e4d53870e Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Tabla 2 https://aanc.org.ar/ranc/files/original/0db8a24f57a67a6d482a68827c9ede2d.jpg 2b9d8c27cc7f39b335775e0c838b8694 Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Tabla 3 https://aanc.org.ar/ranc/files/original/0a90913fd403fd00c2de66c20e1be9e0.jpg 986b3d6ea72f3d0cebd8752c6ea72138 Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Tabla 4 https://aanc.org.ar/ranc/files/original/789dcb25b4503ab7d6f614dc1c3c0d63.jpg 961dbddb2a6dd2a8c1046ab11a2d3d80 Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Tabla 5 https://aanc.org.ar/ranc/files/original/9330a54e00020078e3304a1faf3ac6f0.pdf 8b178c8cde5abae8ce12c3682bbbed3d Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Volumen 06 Número 1 Date A point or period of time associated with an event in the lifecycle of the resource Marzo 1991 Text A resource consisting primarily of words for reading. Examples include books, letters, dissertations, poems, newspapers, articles, archives of mailing lists. Note that facsimiles or images of texts are still of the genre Text. Text Any textual data included in the document Revista Argentina de Neurocirugía - Vol. 6 Tumores Cerebrales en Pediatría J. C. Suarez, Z. M. Sfaello, R. Cordoba, J. C. Viano, C. A. Oulton (h) S. Zunino Servicio de Neurocirugía - Hospital Infantil Municipal de Córdoba. <hr />RESUMEN Se presentan 31 niños cuyas edades oscilaron entre 3 meses y 15 años, con tumores cerebrales localizados en los lóbulos cerebrales 14, en el tercer ventrículo 7, en la región talámica 5 y en los ventrículos laterales 5. Los estudios histopatológicos demostraron astrocitomas en 14, ependimomas en 3, oligodendrogliomas en 3, papilomas de plexos coroideos en 3, meningiomas en 2, germinoma en 1, neuroblastoma en 1. meduloblastoma en 1, adenocarcinoma de plexos coroideos en 1 y hamartoma en I caso. El tratamiento quirúrgico incluyó 28 resecciones tumorales y 7 derivaciones de L.C.R. En 14 pacientes se indicó radioterapia y la quimioterapia fue utilizada en 3 enfermos como complemento de la cirugía y de la radioterapia. La mortalidad general fue del 32% y no hubo mortalidad perioperatoria. PALABRAS CLAVE: Tumores hemisféricos, tumores ventriculares, astrocitomas, ependimomas ABSTRACT We present here 31 children aged 3 months to 15 years old with cerebral tumors located in the cerebral lobes. 14 children, in the third ventricle 7; in the thalamic region 5 and in the lateral ventricles 5 cases. Histology showed astrocytoma in 14, ependymoma in 3. oligodendroglioma in 3, choroid plexus papilloma in 3, meningioma in 2, germinoma in 1. neuroblastoma in 1, medulloblastoma in 1, choroid plexus carcinoma in 1 and hamartoma in 1 case. Surgery includes tumor resection in 28 cases and shunt in 7 cases. 14 patients received radiotherapy while chemotherapy was applied to 3 patients as a complement to surgery and the X-ray treatment. The mortality rate was 32% but there were no cases of mortality at surgery. <hr /> Introducción Los tumores del S.N.C. representan en 18.6% de todas las enfermedades malignas en la infancia, ocupando el segundo lugar después de la leucemia6-7. A diferencia de los tumores de fosa posterior tienen una presentación gradual especialmente en los niños menores donde las suturas cra neanas se distienden fácilmente y recién se manifiestan clínicamente cuando se obstruye la circulación del LCR o el tumor y edema peritumoral desplazan las estructuras mediales. Los tumores cerebrales producen dos tipos de manifestaciones clínicas que pueden ocurrir solas o combinadas, la hipertensión endocraneana y los signos neurológicos de focalización. Estos pueden ser progresivos o paroxismales7. El objetivo de esta publicación es presentar nuestra experiencia clínica, electroencefalográfica, neurorradiológica, histológica y terapéutica en el manejo de los tumores de cerebro tratados en el Servicio de Neurocirugía del Hospital Infantil Municipal de Córdoba, Argentina, que representan el 31% de todos los tumores intracraneanos de nuestra serie. Material y Método En el período comprendido entre abril de 1972 y marzo de 1988 se internaron en nuestro servicio 100 niños con tumores intracraneanos, que en 31 casos se ubicaron en el cerebro; las edades de los niños oscilaron entre 3 meses y 15 años, con una media de 6 años y 7 meses, con leve predominio del sexo femenino: 17 mujeres y 14 varones. El diagnóstico se hizo por la clínica y los métodos complementarios. El diagnóstico clínico se fundó en la sintomatología relatada en la historia clínica y en el resultado del examen neurológico al ingreso. La sintomatología inicial de la enfermedad se describe en la Tabla I. El tiempo de evolución de estos síntomas y signos de comienzo varió entre 1 mes y 11 años con un promedio de 12 meses. Las convulsiones fueron generalizadas en 4 casos, seudoausencia en 2, jacksoniana en 1 y mioclonía facial en 1. TABLA 1 <img style="height: auto; width: 600px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/496083e7dcb54b051fce8da3b5e1b002.jpg" alt="" /> La sintomatología neurológica registrada al ingreso se puede observar en la Tabla 2. Los procedimientos complementarios utilizados en esta muestra fueron el centellograma de cerebro en 11 casos; el electroencefalograma en 17 y estudios neurorradiológicos detallados en la Tabla 3. TABLA 2 <img style="height: auto; width: 600px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/ce2e859d6b7352267f51d8fecffd0578.jpg" alt="" /> TABLA 3 <img style="height: auto; width: 600px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/0db8a24f57a67a6d482a68827c9ede2d.jpg" alt="" /> El centellograma de cerebro se efectuó en un paciente con un glioblastoma multiforme de cerebro. De los 17 electroencefalogramas realizados 12 mostraron un trazado anormal focal y en 5 la anormalidad fue difusa. Las radiografías de cráneo se hicieron en todos los enfermos y mostraron hipertensión endocraneana en 14 casos; en el resto de los pacientes las radiografías de cráneo eran normales. La resonancia nuclear magnética se hizo en una paciente que tenía un hamartoma temporal profundo izquierdo; el neumoventriculograma se llevó a cabo en una paciente con adenocarcinoma de plexo coroideo del ventrículo lateral; el neumoencefalograma se practicó en dos pacientes con papilomas de los plexos coroideos, de los ventrículos laterales. La arteriografía vertebral se realizó en 6 pacientes, en 3 mostró la existencia de un proceso expansivo avascular de ventrículos laterales correspondientes a papilomas de plexo coroideo y en los restantes la lesión neoplásica era vascularizada causada por un adenocarcinoma de plexo coroideo, por un meningioma del carrefour ventricular, y por un astrocitoma grado III de tálamo. La arteriografía carotídea se efectuó en 20 pacientes de los cuales en 16 evidenció la presencia de una lesión avascular de cerebro y en 4 mostró la existencia de un proceso expansivo vascularizado correspondiente a glioblastoma multiforme en 2 casos, neuroblastoma en 1 y el último pertenecía a un niño con ependimoma maligno de la región temporal profunda derecha. La tomografía axial computada reforzada de cerebro se hizo en 26 niños, estudio que evidenció la presencia de tumor en hemisferio cerebral en 14 casos, de ventrículo lateral en 5 y de tercer ventrículo en 7. De los 14 pacientes con tumores hemisféricos en 5 casos la neoplasia se ubicaba en el tálamo y los restantes eran lobares, predominando la ubicación temporal, 6 casos. La localización tumoral está descripta en la Tabla 4. Se pudo realizar estudio histopatológico en 30 pacientes, 28 por exéresis quirúrgica y en 2 por necropsia cuya descripción se observa en la Tabla 4. TABLA 4 <img style="height: auto; width: 600px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/0a90913fd403fd00c2de66c20e1be9e0.jpg" alt="" /> El tratamiento fue quirúrgico, radiante y químico. La cirugía consistió en 28 exéresis y 7 derivaciones del L.C.R. Las exéresis fueron totales en 19 casos y subtotales en 9. Las primeras correspondieron a 5 astrocitomas grado I; 3 oligodendrogliomas, 3 papilomas de plexo coroideo; 2 meningiomas; 2 ependimomas; 1 germinoma; 1 neuroblastoma; 1 glioblastoma multiforme y 1 hamartoma. Las resecciones subtotales se hicieron en 5 astrocitomas grado I; 2 astrocitomas grado III; 1 ependimoma y 1 adenocarcinoma de plexos coroideos. Estas exéresis subtotales se practicaron en tumores ubicados en el tercer ventrículo, tálamo óptico y ventrículos laterales. Las derivaciones del LCR fueron en 3 tumores de tálamo; 2 papilomas de plexos; y en 2 tumores de la región pineal. Luego del tratamiento quirúrgico, 14 de los 31 pacientes fueron irradiados con un equipo de CO60 a una distancia fuente-piel (DFP) de 80 cm. con una dosis que varió según la estirpe histológica del tumor y la edad del paciente. En los ependimomas malignos. meduloblastomas y neuroblastomas se hicieron 35-40 Gy en encéfalo total, 35 Gy en médula espinal y 1520 Gy de sobredosis tumoral. En los glioblastomas multiformes de acuerdo a la edad se hicieron 35-40 Gy en encéfalo total y en Boost al tumor 10 Gy. En los astrocitomas grado I y II, oligodendrogliomas y meningiomas sólo se trató el tumor con un margen clínico de 2 cm determinado por TAC con una dosis total de 50-60 Gy. En el paciente con tumor de la región pineal sin comprobación histológica o en los digerminomas el criterio fue la irradiación encefálica total con 35 Gy y en Boost al tumor con 15 Gy. Se hizo quimioterapia adyuvante en 3 pacientes, que tenían astrocitoma grado III de tálamo óptico en 1 caso y en otro caso ubicado en tercer ventrículo y el tercer paciente tenía glioblastoma multiforme de cerebro. El protocolo de quimioterapia estuvo constituido por CCNU a 100 mg/m2/día primero, Vincristina 1,5 mg/m2/días 1°, 8° y 15° y Prednisona 40 mg/m2/día del 1° al 14° días, se descansó 3 semanas y luego se reinicia efectuando 6 ó 9 ciclos. Las complicaciones quirúrgicas observadas en esta serie fueron una fístula de L.C.R. con pioventriculitis, en un niño operado de un astrocitoma de tálamo, que requirió una derivación permanente de L.C.R., una hidrocefalia por mala absorción licuoral secundaria a la exéresis de un gran oligodendroglioma frontoparietal y un quiste porencefálico secundario a la exéresis de un oligodendroglioma parietooccipital derecho que requirió también una derivación de LCR. Las complicaciones de la radioterapia fueron depresión medular observada en dos pacientes; estas complicaciones se solucionaron con la suspensión transitoria de la radioterapia. Resultados Fallecieron 10 pacientes con una mortalidad general de 32% y no hubo mortalidad perioperatoria. La causa de estas muertes fueron: la recidiva tumoral en 7 casos y las metástasis cráneoespinales en 3, correspondientes a un glioblastoma multiforme, un meduloblastoma y un neuroblastoma. Las recidivas se observaron en 2 casos de ependimomas, 2 astrocitomas grado III, un glioblastoma multiforme, un oligodendroglioma grado III y un adenocarcinoma primario de plexos coroideos. La sobrevida de los pacientes fallecidos osciló entre 3 y 30 meses con una media de 11 meses. El diagnóstico histológico de los enfermos muertos con una sobrevida mayor de 12 meses fue astrocitoma grado III en 2 casos, glioblastoma multiforme en 1, oligodendroglioma en 1 y meduloblastoma en 1. La sobrevida de los 21 pacientes que viven, osciló entre 15 meses y 17 años con una media de 6 años y 6 meses. De estos enfermos 12 tienen en la actualidad un examen neurológico normal y 9 presentan secuelas que son, hemiparesia en 4 casos, crisis focales en 1, retardo intelectual en 2, retardo del crecimiento con insuficiencia gonadotrófica en 1 y dificultad deglutoria asociada a dificultad fonatoria en 1 caso, ambas, secundarias a radioterapia. En los 21 pacientes que viven, el tumor se localizó en lóbulo frontal en 1 caso, en lóbulo parietal en 2, en lóbulo temporal en 6, ventrículo lateral en 4, tálamos ópticos en 4, 3° ventrículo anterior en 2 y en 3er. ventrículo posterior en 2 casos. La histología de estos tumores fueron germinoma en 1, ependimoma en 1, hamartoma en 1, meningioma en 2, oligodendroglioma en 2, papiloma de plexo coroideo en 3, astrocitoma grado I-II en 10 y en 1 caso tumor ubicado en la región pineal sin comprobación histológica. Discusión En nuestra serie, los síntomas más frecuentes fueron los vómitos 45%, las cefaleas 42% y las convulsiones 26%; la evolución de éstas entre su primera manifestación clínica y el diagnóstico de tumor osciló entre 3 meses y 11 años, con una media de 4 años, éstas crisis fueron de diferentes tipos, con cambios en sus características clínicas y electroencefalográficas7 y fueron observadas en los pacientes con tumores corticales. De los síntomas de hipertensión endocraneana el vómito se registró en el 45% de nuestros enfermos, frecuencia que difiere de otras series3-4, dado que es más común en los tumores de fosa posterior 4. Los signos neurológicos observados con mayor incidencia al ingreso, fueron el edema bilateral de papilas en el 43% y las alteraciones motoras en el 36%; incidencia que coincide con lo publicado por Hoffman y Matson3-4, siendo la hemiparesia la primera manifestación clínica de los tumores de tálamo y núcleos basales de nuestra casuística. Con respecto a la histopatología de estos tumores, Tabla 5, los astrocitomas representan el 45% del total, de los cuales el 32% fueron astrocitomas benignos y el 13% astrocitomas malignos (2 astrocitomas grado III-IV y 2 glioblastomas multiformes); esta incidencia de los astrocitomas malignos coincide con lo publicado por otros autores3-4-6. Los astrocitomas representan el 20% de los tumores supratentoriales en la infancia3-4-6. Los astrocitomas benignos deben ser tratados con cirugía, agregándosele radioterapia cuando la exéresis fue subtotal y hay evidencias clínicas y tomográficas de crecimiento3. Tienen por lo general una evolución benigna4, y están constituidos por un nódulo y un quiste grande que lo diferencia de los astrocitomas del adulto5. TABLA 5 <img style="height: auto; width: 600px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/789dcb25b4503ab7d6f614dc1c3c0d63.jpg" alt="" /> Los tumores de los plexos coroideos representan el 13% de nuestra casuística, que se manifestaron por hipertensión endocraneana en 3 casos y por retrasos madurativo progresivo sin hipertensión endocraneana en otro3-4 (Tabla 5). Ubicados todos en los ventrículos laterales y tratados con exéresis total, más derivación de L.C.R. en 2 niños con papilomas de plexo, con persistencia de la hidrocefalia 3. De estos pacientes sólo falleció, por recidiva tu-moral, el que tenía un adenocarcinoma8, los otros 3 viven y tienen a la fecha un examen neurológico normal. Los ependimomas representan el 10% de los tumores de cerebro (Tabla 5). Estos fueron tratados con cirugía y radioterapia craneoespinal, fallecieron 2 enfermos menores de 2 años en los cuales el ependimoma se ubicaba en el tercer ventrículo, produciéndose un síndrome diencefálico, en uno y en el otro se localizaba en el parénquima cerebral; estos pacientes tuvieron una sobrevida menor de 1 año; el restante es una paciente con un ependimoma de tercer ventrículo anterior, tratada con el mismo criterio, que vive, con una sobrevida de 10 años y un examen neurológico normal a la fecha. La incidencia y el esquema terapéutico en este tipo de tumor coincide con lo registrado en la literatura (3-4). Los oligodendrogliomas representan también el 10% de los tumores cerebrales de esta serie; caracterizándose clínicamente por la presencia de convulsiones parciales en un paciente7 y en los otros por hipertensión endocraneana, experiencia no coincidente con otros autores2 en quienes los signos focales, progresivos o paroxismales, fueron más frecuentes que los síntomas de hipertensión endocraneana. Se los trató con cirugía y radioterapia; viven 2 y falleció 1 por recidiva tumoral. Es un tumor más frecuente en la edad adulta2-3. Los meningiomas en la edad pediátrica son raros3, pese a ello nosotros tuvimos 2 pacientes, en quienes el tumor se ubicaba en la convexidad parietal en un caso y en el ventrículo lateral izquierdo en el otro; esta ubicación se observa más frecuentemente en niños que en adultos. Estos tumores cuando aparecen en la edad pediátrica tienen un crecimiento más rápido que en el adulto, a pesar de ser benignos, y con tendencia a recurrir3, razón por la cual en nuestros enfermos el tratamiento quirúrgico fue completado con radioterapia; estos niños viven con un examen neurológico normal a la fecha y con una sobrevida de 5 y 7 años, respectivamente. En esta serie hubo 5 tumores ubicados en el tálamo óptico y en los núcleos basales, que representan el 16% de la serie. De ellos, 4 fueron operados y en el quinto, la histología se obtuvo por necropsia, que mostró un glioblastoma multiforme, en un paciente de 2 años de edad, quien no fue operado ni irradiado y que falleció a los 4 meses del diagnóstico tomográfico. La histología de los 4 pacientes intervenidos quirúrgicamente mostró astrocitoma grado I-II en 3, y astrocitoma grado III-IV en el otro; todos fueron resecados subtotalmente; fueron irradiados sólo 2; de éstos 1 falleció a los 15 meses de la cobaltoterapia. De los 3 niños que viven uno tiene una sobrevida de 2 años y los otros dos una sobrevida de 7 años, de estos 3 pacientes con vida sólo 1 tiene secuela, consistente en retraso psicointelectual y motor. El abordaje quirúrgico utilizado en estos pacientes fue el transcallosO en 3, por tener un crecimiento del tumor en forma exagerada hacia el tercer ventrículo y ventrículos laterales, y en el cuarto se hizo un abordaje transcortical, de acuerdo al criterio establecido por Bernstein y colaboradores1, en los tumores con poco crecimiento ventricular. <hr />BIBLIOGRAFIA 1. Bernstein M, MD, Hoffman HJ, Halliday WC, Hendrick B, MD, and Humphreys RP, MD: Thalamic Tumors in Children. J Neurosurgery 61:649-656, 1984. 2. Chin HW, MD, Hazel JJ, MD, Kin TH, MD and Webster JH, MD: I. A Clinical Study of Cerebral Oligodendrogliomas. Cáncer 15:1458-1466, 1980. 3. Hoffman HJ: Supratentorial Brain Tumors in Children. Neurological Surgery, Second Edition, WB Saunders Company Publisher. vol 5:27022732. 4. Matson DD: Gliomas of the Cerebral Hemispheres. Neurosurgery of Infancy and Childhood, Second Edition, Charles C. Thomas Publisher, pp. 480-522, 1969. 5. Mercuri S, MD, Russo A, MD and Palma L, MD:Hemisphere Supratentorial Astrocytomas in Children. J of Neurosurgery 55:170-173, 1981. 6. Raimondi AJ and Tomita T: Brain Tumors in Children: Advantages and Disadvantages of Individual Treatment Modalities. Concepts in Pediatric Neurosurgery I:1-28, 1981. 7. Suárez JC, Sfaello SM, Guerrero A, and Viano JC: Epilepsy and Brain Tumors in Infancy and Adolescence. Child's Nervous System 2:169174, 1986. 8. Saw JF, MD: Papillomas of the Choroid Plexus. Brain Tumors in the Young, Charles C. Thomas. Publisher. Chapter 24:655-670, 1983. Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Tumores Cerebrales en Pediatría Subject The topic of the resource Neurocirugía Description An account of the resource Serie de Casos Creator An entity primarily responsible for making the resource J. C. Suarez Z. M. Sfaello R. Cordoba J. C. Viano C. A. Oulton (h) S. Zunino Publisher An entity responsible for making the resource available León Turjanski Julio C. Suárez Date A point or period of time associated with an event in the lifecycle of the resource Marzo 1991 Rights Information about rights held in and over the resource Asociación Argentina de Neurocirugía Language A language of the resource Español Abstract A summary of the resource. Se presentan 31 niños cuyas edades oscilaron entre 3 meses y 15 años, con tumores cerebrales localizados en los lóbulos cerebrales 14, en el tercer ventrículo 7, en la región talámica 5 y en los ventrículos laterales 5. Los estudios histopatológicos demostraron astrocitomas en 14, ependimomas en 3, oligodendrogliomas en 3, papilomas de plexos coroideos en 3, meningiomas en 2, germinoma en 1, neuroblastoma en 1. meduloblastoma en 1, adenocarcinoma de plexos coroideos en 1 y hamartoma en I caso. El tratamiento quirúrgico incluyó 28 resecciones tumorales y 7 derivaciones de L.C.R. En 14 pacientes se indicó radioterapia y la quimioterapia fue utilizada en 3 enfermos como complemento de la cirugía y de la radioterapia. La mortalidad general fue del 32% y no hubo mortalidad perioperatoria. Extras Revista Argentina de Neurocirugía Lugar de Realización Lugar de Realización Servicio de Neurocirugía - Hospital Infantil Municipal de Córdoba. astrocitomas ependimomas Tumores hemisféricos tumores ventriculares https://aanc.org.ar/ranc/files/original/3393c03b21a45ee1b37bc073a165d2fd.jpg 9693838ed33e238981e0856033774563 Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Figura 1A. https://aanc.org.ar/ranc/files/original/567f5297bc175fb9b1f46d7e37151568.jpg 0bd03f5e05cab23917bfe60125a65ddc Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Figura 1B. https://aanc.org.ar/ranc/files/original/398dd8da490bb69d7ff0decfa271b307.jpg bda83e73527435537f2a00463975b4bf Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Figura 1C. En una proyección lateral de los tiempos venosos tardíos se aprecia la opacificación retrógrada del grupo venoso oftálmico https://aanc.org.ar/ranc/files/original/d8a727d104f745bec4acbec05c992ee0.jpg 1d4c21571ae150f8799b770eeaacd5eb Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Figuras 1D. Angiografía selectiva de la arteria vertebral izquierda, post-operatoria, en proyecciones de frente (D) y perfil (E), que demuestra la oclusión de la fístula https://aanc.org.ar/ranc/files/original/a4818b3eec163a360f6fda0be390fd29.jpg 39e5b21bf85f1538ffd19a2248758bde Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Figuras 1E. Angiografía selectiva de la arteria vertebral izquierda, post-operatoria, en proyecciones de frente (D) y perfil (E), que demuestra la oclusión de la fístula. https://aanc.org.ar/ranc/files/original/a3b183351f123ce82191130bcbfb4772.jpg b4207e3b0e49c40ce6d078f23407c50d Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Figura 2A. TAC inicial que muestra una hemorragia talámica izquierda con inundación ventricular. https://aanc.org.ar/ranc/files/original/820424b46cf6e7d46d45bd647c929d48.jpg 50100a9844a080776afc209fc813434a Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Figura 2B. TAC postcontraste que muestra una extensa lesión hiperdensa que corresponde a la várice venosa gigante temporal izquierda. https://aanc.org.ar/ranc/files/original/86f34e22ed97af8eee0d3e46aaec58d8.jpg 36412521993822beca195246e44db845 https://aanc.org.ar/ranc/files/original/fa00fb27a13dace1e7d7cc978c350b4d.jpg a4c7ecc45c0e31cfb2b252a6dcf70071 Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Figura 2D. Angiografía selectiva de la arteria vertebral izquierda, post-operatoria, en proyección de frente, que demuestra la oclusión de la fístula y la desaparición de la várice venosa. https://aanc.org.ar/ranc/files/original/ee9273afed0f31b6d0e5d482ff35216f.jpg 0667e66c3254668c2f36b9fcafec4575 Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Figura 2E. Angiografía selectiva de la arteria vertebral izquierda, post-operatoria, en proyección de frente, que demuestra la oclusión de la fístula y la desaparición de la várice venosa. https://aanc.org.ar/ranc/files/original/b3610e7ea0ad52ecac6fac5a169c3f2f.jpg 9980a327944fe9e82fe1ddb734a19541 Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Figura 2F. IRM, corte axial en T1 que muestra una señal hiperintensa correspondiente a la várice venosa trombosada (flecha grande). El balón utilizado para la oclusión está indicado por la flecha pequeña. https://aanc.org.ar/ranc/files/original/f963e3c9280907de6b7230177416bda5.pdf fff98de883a54e2ece6d08a3373eb0f7 Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Volumen 06 Número 1 Date A point or period of time associated with an event in the lifecycle of the resource Marzo 1991 Text A resource consisting primarily of words for reading. Examples include books, letters, dissertations, poems, newspapers, articles, archives of mailing lists. Note that facsimiles or images of texts are still of the genre Text. Text Any textual data included in the document Revista Argentina de Neurocirugía - Vol. 6 Tratamiento Endovascular de las Fístulas Arteriovenosas Intraparenquimatosas P. Lylyk, A. D. March, G. A. Kohan, H. L. Giacobbe Instituto de Investigaciones Neurológicas "Dr. Raúl Carrea" (FLENI) Buenos Aires. Argentina. <hr />RESUMEN Las fístulas arteriovenosas tntraparenquímatosas directas constituyen una variedad infrecuente de malformación vascular encefálica. Se presentan dos casos tratados exitosamente mediante técnicas de neurocirugía endovascular. En ambos casos se practicó oclusión selectiva del orificio ftstuloso utilizando balones largables. Se discute lafisiopatologia y opciones terapéuticas de estas lesiones. PALABRAS CLAVE: fístula arteriovenosa intracerebral, malformación arteriovenosa encefálica, neurocirugía endovascular ABSTRACT Intracranial direct arteriovenous fistulae represent an unusual variety of central nervous system vascular malformation. Two cases successfully treated by endovascular ballon occlusion are presented. The phystopathology and possible treatments of these lesions are discussed. <hr />Introducción Las fístulas arteriovenosas (FAV) intraparenquimatosas representan una de las variedades menos frecuentes de malformación arteriovenosa (MAV) del sistema nervioso central (SNC). A diferencia de las malformaciones arteriovenosas plexiformes, la comunicación establecida entre arteria y vena es directa, no existiendo interposición de los numerosos canales vasculares que forman el típico "nido" malformativo. Presentamos 2 casos de esta infrecuente entidad tratados mediante técnicas de neurocirugía endovascular, junto con algunas consideraciones acerca de su patología y opciones terapéuticas. Casuística Caso N° 1 (VP) Paciente femenina, de 3 años de edad, que consultó por exoftalmia izquierda. Una TAC contrastada mostró una lesión hiperdensa a nivel de la cisterna Galénica, que angiográficamente (Fig. 1A) demostró corresponder a una fístula establecida entre la arteria cerebral possuperior izquierdo (flecha), que se encuentra dilatado. terior izquierda y una gruesa vena cortical occipital con drenaje hacia una gran dilatación varicosa de la vena de galeno (Figs. 1A y 1B). Asimismo, se comprobó reflujo venoso desde la vena de Galeno hacia el seno cavernoso izquierdo a través del grupo venoso petroso de la fosa posterior y una dilatación de la vena oftálmica superior izquierda (Fig. 1C) que se interpretó como causa de la exoftalmia. Se practicó oclusión endovascular de la fístula a través de un abordaje arterial fermoral percutáneo, dirigiéndose un balón Hieshima 1.5 de rango medio, montado sobre un microcatéter Tracker, hacia el orificio fistuloso donde fue desprendido (Figs. D y E). El procedimiento fue realizado bajo monitoreo neurológico y neurofisiológico (mediante potenciales evocados auditivos). La paciente permanece asintomática a dos años. <img style="height: auto; width: 600px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/3393c03b21a45ee1b37bc073a165d2fd.jpg" alt="" /> Figura 1A. <img style="height: auto; width: 600px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/567f5297bc175fb9b1f46d7e37151568.jpg" alt="" /> Figura 1B. Figuras 1A y 1B. Angiografía selectiva de la arteria vertebral izquierda, pre-operatoria, en proyecciones de frente (A) y perfil (B), en la cual se aprecia una arteria cerebral posterior izquierda dilatada (flecha pequeña) que drena hacia una vena de Galeno dilatada (flecha grande). <img style="height: auto; width: 600px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/398dd8da490bb69d7ff0decfa271b307.jpg" alt="" /> Figura 1C. En una proyección lateral de los tiempos venosos tardíos se aprecia la opacificación retrógrada del grupo venoso oftálmico <img style="height: auto; width: 600px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/d8a727d104f745bec4acbec05c992ee0.jpg" alt="" /> Figura 1D. <img style="height: auto; width: 600px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/a4818b3eec163a360f6fda0be390fd29.jpg" alt="" /> Figura 1E. Figuras 1D y 1E. Angiografía selectiva de la arteria vertebral izquierda, post-operatoria, en proyecciones de frente (D) y perfil (E), que demuestra la oclusión de la fístula. Caso N° 2 (SN) Paciente femenina, de 22 años de edad, que presentó una hemorragia talámica izquierda con inundación ventricular (Fig. 2A). La TAC contrastada mostró además una extensa lesión hipodensa temporobasal izquierda (Fig. 2B) que por angiografía correspondió a una várice venosa gigante determinada por una fístula directa entre una vena temporal y un ramo temporal de la arteria cerebral posterior izquierda (Fig. 2C). Se practicó oclusión endovascular de la fístula a través de un abordaje bifemoral. dirigiéndose un balón Gold Valve N° 17 montado sobre un microcatéter Tracker hacia el orificio que fue selectivamente ocluído (Figs. 2D y 2E). El procedimiento fue realizado bajo monitoreo neurológico y neurofisiológico (brain-mapping) y se utilizó hipotensión controlada mediante la infusión continua de nitroprusiato de sodio a partir de la oclusión definitiva y durante las 48 horas siguientes. Previo al largado del balón se practicó un test de oclusión consistente en un inflado del mismo durante 30 minutos, sin qué aparecieran signos clínicos o neurofisiológicos. <img style="height: auto; width: 600px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/a3b183351f123ce82191130bcbfb4772.jpg" alt="" /> Figura 2A. TAC inicial que muestra una hemorragia talámica izquierda con inundación ventricular. <img style="height: auto; width: 600px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/12b8667a9a4c37c1f2b71b1d3324b4de.jpg" alt="" /> Figura 2B. TAC postcontraste que muestra una extensa lesión hiperdensa que corresponde a la várice venosa gigante temporal izquierda. La paciente permanece asintomática a 4 meses del procedimiento, habiéndose demostrado trombosis completa de la várice venosa mediante IRM (Fig. 2F). <img style="height: auto; width: 600px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/820424b46cf6e7d46d45bd647c929d48.jpg" alt="" /> Figura 2C. Angiografía selectiva de la arteria vertebral derecha, pre-operatoria, en proyección de frente, que muestra una fístula establecida entre un ramo temporal de la arteria cerebral posterior y una gran várice venosa temporal izquierda (flecha). <img style="height: auto; width: 600px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/fa00fb27a13dace1e7d7cc978c350b4d.jpg" alt="" /> Figura 2D. Angiografía selectiva de la arteria vertebral izquierda, post-operatoria, en proyección de frente, que demuestra la oclusión de la fístula y la desaparición de la várice venosa. <img style="height: auto; width: 600px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/ee9273afed0f31b6d0e5d482ff35216f.jpg" alt="" /> Figura 2E. Angiografía selectiva de la arteria vertebral izquierda, post-operatoria, en proyección de frente, que demuestra la oclusión de la fístula y la desaparición de la várice venosa. <img style="height: auto; width: 600px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/b3610e7ea0ad52ecac6fac5a169c3f2f.jpg" alt="" /> Figura 2F. IRM, corte axial en T1 que muestra una señal hiperintensa correspondiente a la várice venosa trombosada (flecha grande). El balón utilizado para la oclusión está indicado por la flecha pequeña. Discusión A diferencia de las MAVs plexiformes, las FAVs directas carecen de un nido interpuesto entre los aferencias arteriales y los drenajes venosos. En mérito a dicha ausencia, la resistencia hemodinámica de la malformación se reduce a una mínima expresión y queda determinada una característica fundamental de este tipo de lesión: su alto flujo. Dicha característica determina un segundo hallazgo sumamente frecuente cual es la presencia de várices venosas gigantes2, 8. La presentación clínica de estas lesiones es diferente a la de las MAVs plexiformes, tanto en lo referido a su edad de presentación como a su signosintomatología. Característicamente, suelen manifestarse en niños, adolescentes y adultos jóvenes, en oposición a las MAVs plexiformes que aparecen preferentemente después de la cuarta década9. El cuadro clínico con el cual se tornan manifiestas también las distingue de las lesiones plexiformes y depende de sus características hemodinámicas particulares, arriba descritas. Así, la insuficiencia cardíaca y el efecto de masa provocado por las grandes várices venosas (con sus consecuencias: hidrocefalia, hipertensión endocraneana, déficits neurológicos focales, etc.) son sumamente frecuentes, en tanto que la presentación hemorrágica resulta excepcional. Nuestro caso N ° 2 representa una de tales excepciones, aunque importa destacar que la dilatación venosa efectivamente presenta un efecto de masa importante desde el punto de vista estructural, aún cuando el mismo no se manifieste clínicamente, probablemente debido a su localización anatómica. En cuanto al caso N° 1, la exoftalmia representa una consecuencia directa de la hipertensión venosa establecida a nivel del sistema Galeno-seno recto, que determina una alteración del sentido del flujo de los drenajes venosos principales del cerebro. En atención a lo expuesto interesa destacar, como lo han hecho Viñuela y colaboradores, que la presentación clínica de estas lesiones es similar a la de los llamados aneurismas de la vena de Galeno (AGV)1. En dicha patología, la forma de presentación en neonatos corresponde a una importante insuficiencia cardíaca determinada por el enorme flujo a través de la lesión. En lactantes y niños pequeños se encuentra insuficiencia cardíaca leve e hidrocefalia, en tanto que en niños mayores y adultos jóvenes los síntomas suelen ser inespecíficos (cefaleas, síncopes, etc.) y sólo excepcionalmente hemorrágicos. La razón del carácter excepcional de la presentación hemorrágica se relaciona con la arquitectura de la lesión: en las escasas ocasiones en las que se ha contado con un examen histopatológico, la pared de las várices venosas gigantes ha demostrado una constitución básicamente conectiva6. La semejanza clínica de las FAV intraparenquimatosas y los AGV no debería sorprender dado que estos últimos en su gran mayoría constituyen fístulas directas múltiples establecidas entre diferentes territorios arteriales y el drenaje venoso medial posterior del cerebro. Precisamente, la clasificación propuesta por Yasargil establece una clara diferencia entre los AVG originados en fístulas directas (grupos I, II y III) respecto de aquellos en los cuales existe un "nido" malformativo (grupos IVa y IVb) 10. El tratamiento de las FAV intraparenquimatosas es la oclusión selectiva del orificio fistuloso, que puede efectuarse tanto mediante craneotomía y clipado como por técnicas endovasculares. El abordaje quríurgico directo puede resultar dificultoso debido a la localización profunda de la fístula, a la interposición de las grandes várices venosas que pueden ocultar a aquella de la vista del cirujano y, finalmente, porque dado que el shunt arteriovenoso a menudo es de larga data, el engrosamiento y arterialización de la/s vena/s de drenaje puede tornar difícil la identificación precisa del sitio de la fístula 5. El principio general que subyace al logro de una curación efectiva es la colocación precisa del elemento oclusivo a nivel del orificio fistuloso, principio igualmente vigente para los clipados directos como para las oclusiones endovasculares. La interrupción demasiado proximal puede conducir a la recanalización de la fístula a través de canales arteriales colaterales, en tanto que una oclusión distal puede someter a los drenajes venosos distales a un aumento de presión a su vez inductor de hipertensión venosa cortical y/o hemorragia. Aún cuando la interrupción del shunt se efectúe en el sitio preciso, tanto el clipado directo como la oclusión endovascular no están exentas de riesgo, habiendo sido descrita como complicación más peligrosa la hemorragia resultante de la brusca redistribución del flujo que impone una sobreperfusión del parénquima adyacente a la fístula, el cual ha perdido su capacidad de autorregulación (normal pressure breakthrough) 6. Dicha complicación ha sido reportada tanto en los clipados directos3 como en las oclusiones endovasculares8. Atentos a dicho riesgo, en nuestro dos casos hemos utilizado con éxito hipotensión controlada inducida por nitroprusiato de sodio durante el procedimiento y en las 48 horas subsiguientes. El monitoreo neurológico y neurofisiológico (mediante EEG o potenciales evocados según el caso) durante y después de la oclusión de la fístula es sumamente importante ya que permite detectar precozmente síntomas indicativos de complicaciones. En el caso de las técnicas endovasculares, la posibilidad de contar con la colaboración del paciente despierto constituye una gran ventaja, ya que el monitoreo neurológico puede iniciarse desde el instante mismo de la oclusión. Por otro lado, los efectos inmediatos de la misma pueden recrearse mediante test de oclusión, previo al largado definitivo del balón. Otras ventajas adicionales de la técnica endovascular la constituye la posibilidad de monitoreo endovascular de presiones arteriales para evaluar la hemodinamia de la lesión4 y por lo tanto la posibilidad del "normal pressure breakthrough", ya mencionado, y la disponibilidad para realizar tests de oclusión transitorios (durante 30 minutos), bajo monitoreo neurológico y neurofisiológico, como predictor de zonas elocuentes. La eventual necesidad de resecar la várice venosa gigante luego de la oclusión de la fístula depende de cada caso en particular, aunque se encuentra en general determinada por las consecuencias del efecto de masa generado por aquella (hidrocefalia, hipertensión endocraneana, etc.), y no parece necesario en nuestra experiencia. Conclusión La oclusión por balones mediante técnicas de neurocirugía endovascular constituye un tratamiento seguro y eficaz para las fístulas arteriovenosas intraparenquimatosas. la posibilidad de contar con la colaboración del paciente despierto en los casos de mayor edad y la posibilidad de realizar tests de oclusión previo a la oclusión definitiva constituyen características particularmente ventajosas de esta modalidad terapéutica. <hr />BIBLIOGRAFIA 1. Amacher AL, Shillito J Jr. The syndromes and surgical treatment of aneurysms of the great vein of Galen. J Neurosurg 39:89-98, 1973. 2. Barnwell S1, Ciricillo SF, Halbach VV, Edwards MSB, Cogen PH. Intracerebral arteriovenous fistulas associated with intraparenchymal varix in childhood: case reports. Neurosurgery 26:122-135, 1990. 3. Drake CG. Cerebral arteriovenous malformations: considerations for and experience with surgical treatment in 116 cases. Clin Neurosurg 26:145208, 1979. 4. Duckwiler G, Dion J, Viñuela F, Jabour B, Martin N, Bentson J. Intravascular microchatheter pressure monitoring experimental results and early clinical evaluation. AJNR 11:169-175, 1990. 5. Halbach VV, Higashida RT, Hieshima GB, Hardin CW, Dowd CF, Barnwell SL. Transarterial occlusion of solitary intracerebral arteriovenous fistulas. AJNR 10:747-752, 1989. 6. Schijman E, Monges JA. Giant arteriovenous aneurysm of the posterior fossa in a three-monthold infant. Child's Brain 10:121-129, 1983. 7. Spetzler RF, Wilson CB, Weinstein P. Normal perfusion pressure breackthrough theory. Clin Neurosurg 25:651-673, 1978. 8. Viñuela F, Drake CG, Fox AJ, Pelz DM. Giant intracranial varices secondary to high-flow arteriovenous fistula. J Neurosurg 66:198-203, 1987. 9. Wilkins RH: Natural history of intracranial vascular malformations: a review. Neurosurgery 16:421-430, 1985. 10. Yasargil MG. Microneurosurgery Geor Thieme Verlag, Stuttgart Vol. IIIB:324, 1988. Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Tratamiento Endovascular de las Fístulas Arteriovenosas Intraparenquimatosas Subject The topic of the resource Neurocirugía Description An account of the resource Artículo Original Creator An entity primarily responsible for making the resource P. Lylyk A. D. March G. A. Kohan H. L. Giacobbe Publisher An entity responsible for making the resource available León Turjanski Julio C. Suárez Date A point or period of time associated with an event in the lifecycle of the resource Marzo 1991 Rights Information about rights held in and over the resource Asociación Argentina de Neurocirugía Language A language of the resource Español Abstract A summary of the resource. Las fístulas arteriovenosas tntraparenquímatosas directas constituyen una variedad infrecuente de malformación vascular encefálica. Se presentan dos casos tratados exitosamente mediante técnicas de neurocirugía endovascular. En ambos casos se practicó oclusión selectiva del orificio ftstuloso utilizando balones largables. Se discute lafisiopatologia y opciones terapéuticas de estas lesiones. Extras Revista Argentina de Neurocirugía Lugar de Realización Lugar de Realización Instituto de Investigaciones Neurológicas "Dr. Raúl Carrea" (FLENI) Buenos Aires. Argentina. fístula arteriovenosa intracerebral malformación arteriovenosa encefálica neurocirugía endovascular https://aanc.org.ar/ranc/files/original/fa9c1c722fbee7c57bb1c2cc68f449f0.jpg 42a6d98f6f2160529896a0f466905830 Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource TABLA 1: DIVISION NEUROCIRUGIA HOSPITAL DE NIÑOS "RICARDO GUTIERREZ" 1978-1987 https://aanc.org.ar/ranc/files/original/779504a5fbb60a4dcbd04a5209e26a78.jpg 69b7ed10dc4fc345152873c155b65f34 Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource TABLA 2: 100 CASOS CONSECUTIVOS DE HEMATOMA EXTRADURAL DIVISION NEUROCIRUGIA HOSPITAL DE NIÑOS "RICARDO GUTIERREZ" https://aanc.org.ar/ranc/files/original/903df60a9ea114bf19b1b95c55d891d4.jpg 654d25b43ddd66f84ae92099602de36a Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource TABLA 3: 100 CASOS CONSECUTIVOS DE HEMATOMA EXTRADURAL DIVISION NEUROCIRUGIA HOSPITAL DE NIÑOS "RICARDO GUTIERREZ" https://aanc.org.ar/ranc/files/original/ad237da45f445433b37f3e2966daeacb.jpg 2198a506f692a574b3e5dd8d39da2128 Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource TABLA 4: 100 CASOS CONSECUTIVOS DE HEMATOMA EXTRADURAL DIVISION NEUROCIRUGIA HOSPITAL DE NIÑOS "RICARDO GUTIERREZ". TIEMPO DE EVOLUCIÓN Y RECUPERACIÓN https://aanc.org.ar/ranc/files/original/89ae1608a15c424fd19586942c2458f6.jpg 0b87f4c09523c973d422187b58e4584a Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource TABLA 5: 100 CASOS CONSECUTIVOS DE HEMATOMA EXTRADURAL DIVISION NEUROCIRUGIA HOSPITAL DE NIÑOS "RICARDO GUTIERREZ" COMPARACION DE AMBOS SCORES DE COMA https://aanc.org.ar/ranc/files/original/6eb493e37812ed8c78b4e0c15e80b8bd.pdf 15a4b252e0c9fc9a2c078cceaa7a174c Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Volumen 06 Número 1 Date A point or period of time associated with an event in the lifecycle of the resource Marzo 1991 Text A resource consisting primarily of words for reading. Examples include books, letters, dissertations, poems, newspapers, articles, archives of mailing lists. Note that facsimiles or images of texts are still of the genre Text. Text Any textual data included in the document Revista Argentina de Neurocirugía - Vol. 6 Hematomas Extradurales en la Infancia. Análisis de 100 Casos G. Zuccaro, M. Jaikin, E. Schijman, J. Monges División de Neurocirugía - Hospital de Niños "Ricardo Gutiérrez". Buenos Aires. <hr /> RESUMEN Se analizan 100 casos consecutivos de hematoma extradural tratados. Los pacientes fueron evaluados mediante la escala de Glasgow para los mayores de 3 años y la de Raimondi para los menores de esa edad. El diagnóstico se hizo con radiología simple, tomografia computada, angiografía, y/o cirugía. Los signos más frecuentemente hallados en los niños mayores de 1 año fueron: compromiso del sensorio, vómitos, paresia y fractura de cráneo. La anisocoria estuvo presente sólo en el 27% de los casos. En los lactantes la sintomatología fue completamente inespecífica. El compromiso del sensorio fue progresivo a partir del traumatismo y no el clásico "intervalo lúcido" que se describe en la literatura. En casos especiales (hemofílicos, pequeños hematomas asintomáticos) se adoptó conducta expectante con buenos resultados. En el acto quirúrgico además de evacuado el hematoma, se realizó siempre una apertura de la duramadre para drenar el hygroma subdural y poder realizar las maniobras de desenclavamiento del uncus en los casos indicados. De los 100 casos, 75 tuvieron recuperación normal, 11 casos moderado déficit, 3 casos severo déficit y 11 fallecieron. PALABRAS CLAVE: Hematoma extradural, infancia, TEC ABSTRACT In this research, 100 consecutive cases of treated extra-dura( hematomas were analysed. Patients with more than 3 years of age were evaluated with Glasgow scale and the younger with Raimondi scale. Diagnosis was made with plain radiology, CT scan, angiography and/or surgery. The most frequent signs found in children of more than one year of age were: changes in consciousness, vomiting, hemiparesis and skull fracture. Pupa dilatation was present only in 27% of the cases. In lactants, symptoms were unspecific. Changes in consciousness were progressive from the moment of the injury. The classical "latent interval" described in the literature was not present. In special cases (hemophilics, small hematomas without symptoms), an expectant behaviour was adopted with good results. During surgery the hematoma was evacuated and the dura maten was always opened to drain the subdural hygroma. Out of 100 cases, 75 had a normal revocery, 11 a mild deficit. 3 asevere deficit and 11 died. <hr /> Introducción El hematoma extradural, colección de sangre entre el cráneo y la duramadre debida a una hemorragia de los vasos extracerebrales, es una complicación del traumatismo craneano habitualmente fatal si no se trata a tiempo. Si bien es una entidad bien conocida y de fácil diagnóstico y tratamiento el hematoma extradural todavía lleva una connotación maligna. En estadísticas importantes tiene aún un alto índice de mortalidad Scinara, 34%4; Ducati, 28% 4; Choux, 15% 4; Cordobés, 12% 2, Bricolo, 5% 1; Dhellemmes, 9% 3. El hematoma extradural es el ejemplo típico de una patología donde la vida del paciente puede ser salvada con una adecuada organización sanitaria, que facilite la inmediata derivación del paciente desde el lugar del accidente hasta el centro de atención especializado. Material y Método Nuestro estudio incluye 100 casos consecutivos de hematomas extradurales tratados en el Servicio de Neurocirugía del Hospital de Niños "Ricardo Gutiérrez" desde el 1° de enero de 1978 hasta marzo de 1987. Durante ese período se atendieron 100.800 consultas por traumatismo de cráneo de los cuales requirieron internación sólo el 5% es decir, 5.040. Los 100 casos de hematoma extradural representan el 5% de las internaciones por traumatismo en Neurocirugía. (Tabla 1). TABLA 1: DIVISION NEUROCIRUGIA HOSPITAL DE NIÑOS "RICARDO GUTIERREZ" 1978-1987 <img style="height: auto; width: 600px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/fa9c1c722fbee7c57bb1c2cc68f449f0.jpg" alt="" /> El criterio para la inclusión de los pacientes en este estudio fue el diagnóstico de hematoma extradural ya sea por tomografía computada (TC), angiografía y/o cirugía. En esta serie fueron incluidos 7 casos que tomográficamente presentaban otras lesiones parenquimatosas de origen traumático, pero en ellos la hemorragia epidural marcaba la gravedad del cuadro. Sólo 14 niños consultaron espontáneamente, 2 fueron derivados de otra sala del Hospital donde ingresaron con el diagnóstico de meningitis y al ser sometidos a una punción lumbar sufrieron una rápida descompensación neurológica. Los 84 restantes fueron derivados por otros organismos de salud, estatales o privados, lo que motivó lógicamente una demora en el tratamiento quirúrgico. Hubo predominio del sexo masculino: 66 varones, 34 mujeres. La edad de los pacientes tuvo un rango entre 3 días y 15 años. Fueron distribuidos en cuatro grupos etarios: de O a 1 mes: 6 casos; de 2 a 12 meses: 13 casos; 1 a 3 años: 19 casos y de más de 3 años: 62 casos. (Tabla 2). TABLA 2: 100 CASOS CONSECUTIVOS DE HEMATOMA EXTRADURAL DIVISION NEUROCIRUGIA HOSPITAL DE NIÑOS "RICARDO GUTIERREZ" <img style="height: auto; width: 600px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/779504a5fbb60a4dcbd04a5209e26a78.jpg" alt="" /> La etiología en orden de frecuencia fue: caída en 58 casos, traumatismo directo en 19 casos, accidente de tránsito en 18 casos, niño golpeado intencionalmente (battered child) en un caso, trauma obstétrico en un caso y un caso de etiología desconocida. La sintomatología más frecuente fue el compromiso del sensorio que estuvo presente en 91 casos (Tabla 3). Cabe aquí hacer notar que el deterioro de la conciencia fue progresivo a partir del momento del trauma y sólo en 13 casos se dio el clásico intervalo lúcido que describe la literatura. Otros signos frecuentes fueron: vómitos en 53 casos, alteraciones motoras en 47 casos, descenso del hematocrito en 36 casos, anisocoria en 27 casos, convulsiones en 14 casos, edema de papila en 6 casos. Hubo fractura de cráneo en el 90% de los casos. TABLA 3: 100 CASOS CONSECUTIVOS DE HEMATOMA EXTRADURAL DIVISION NEUROCIRUGIA HOSPITAL DE NIÑOS "RICARDO GUTIERREZ" <img style="height: auto; width: 600px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/903df60a9ea114bf19b1b95c55d891d4.jpg" alt="" /> Todos los pacientes fueron evaluados rápidamente mediante la escala de Glasgow para los niños mayores de 3 años y la de Raimondi (6) para los menores de esa edad. Luego de la radiología simple de cráneo y el hematocrito, los pacientes fueron enviados de urgencia a realizarse una TC. Al no disponerse de tomógrafo en el Hospital se produjo entre 1 y 2 horas de demora. Cuando no fue posible efectuar la TC se realizó una angiografía carotídea, y en los casos de extrema gravedad con signos de enclavamiento, se efectuó directamente la intervención quirúrgica sin estudio previo. La técnica quirúrgica aplicada consistió en un colgajo osteoplástico, evacuación del hematoma, apertura de la duramadre para drenar el higroma subyacente, y anclaje de la dura-madre. En los casos necesarios se realizaron maniobras de desenclavamiento mediante lavado a presión, y cuando esto resultó insuficiente se procedió a la sección de la tienda del cerebelo. En los casos que presentaban importante edema cerebral no se repuso la plaqueta ósea. Los pacientes con Glasgow por debajo de 7 fueron tratados con ventilación asistida y monitoreo de la presión intracraneana bajo coma barbitúrico. El tratamiento médico concomitante consistió en corticoides, anticomiciales, y protectores gástricos. Resultados De los 100 pacientes, 5 no fueron operados: un caso por tratarse de un pequeño hematoma extradural en un niño hemofílico en el que se decidió una conducta expectante, 2 fallecieron antes de comenzar el acto quirúrgico y en 2 casos, con examen neurológico normal y pequeños hematomas, se adoptó una conducta expectante con reabsorción de los mismos. Con respecto a la topografía del hematoma, la localización más frecuente en nuestros casos fue la parietal en lugar de la temporal como clásicamente se describe: hubo 36 casos en la región parietal, 32 en la parietotemporal, 13 en la frontal, 12 en la temporal, 3 en la occipital y 3 en la fosa posterior. El hallazgo quirúrgico más frecuente fue el sangrado de la arteria meníngea, en segundo lugar el sangrado del diploe por fractura y menos frecuentemente el sangrado de origen venoso que configura el llamado cuadro de hematoma extradural crónico. En 31 casos se encontró un considerable higroma subdural y en 13 casos un hematoma subdural laminar. Debido al importante edema cerebral presente en 4 pacientes, éstos quedaron desplaquetados. Respecto a la evolución, 75 casos tuvieron una excelente recuperación, 11 casos un moderado déficit, 3 casos un severo déficit y 11 casos fallecieron. No tuvimos ningún caso en estado vegetativo. (Tabla 4). TABLA 4: 100 CASOS CONSECUTIVOS DE HEMATOMA EXTRADURAL DIVISION NEUROCIRUGIA HOSPITAL DE NIÑOS "RICARDO GUTIERREZ". TIEMPO DE EVOLUCIÓN Y RECUPERACIÓN <img style="height: auto; width: 600px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/ad237da45f445433b37f3e2966daeacb.jpg" alt="" /> Discusión Es evidente que lo más importante en el tratamiento del hematoma extradural es acortar al máximo el período de tiempo entre el momento del traumatismo y el acto quirúrgico. Ello sólo es posible mediante una adecuada organización sanitaria, como hizo Bricolo1 en Verona donde en 20 años redujo la mortalidad del 20 al 5%, organizando adecuadamente a la comunidad en función de la rápida derivación del traumatismo de cráneo. En nuestra casuística sólo 31 casos ingresaron antes de las 4 horas de producido el traumatismo, lo que demuestra que aún no está adecuadamente implementado el manejo de la urgencia en el traumatismo de cráneo. Paradójicamente tuvimos menor porcentaje de mortalidad entre los pacientes que ingresaron después de 12 horas del traumatismo (6%) que entre los ingresados antes de ese tiempo (10%). Ello se debió a que en el primer grupo hubo una serie de pacientes portadores del llamado hematoma extradural crónico5 que para algunos autores es aquel que se opera después de 13 días de producido. Nosotros entendemos por hematoma extradural agudo al que se opera antes de las 24 horas de producido el traumatismo, subagudo entre 1 y 7 días y crónico después de los 7 días. Creemos que la buena evolución de los casos crónicos es debida a su localización, pues la mayoría fueron frontales, a su origen venoso y no arterial y seguramente a las características peculiares de la "compliance" de cada paciente. Es peculiar la imagen tomográfica del hematoma extradural crónico con diferentes densidades en su interior, como atigrado, y con refuerzo de la cápsula post-contraste endovenoso, como en un paciente de nuestra serie con 26 días de evolución. Queremos destacar la sintomatología en los lactantes que fue completamente inespecífica, inclusive dos de ellos presentaron cuadros compatibles con meningitis que condujeron a la punción lumbar, altamente peligrosa en estos casos. En el grupo de niños menores que ingresaron con score de Raimondi por encima de 7 (equivalente a 5 de Glasgow) no hubo fallecidos (Tabla 5), en cambio en los niños mayores de 3 años no se registraron muertes en los que ingresaron con score por encima de 11, lo que demuestra la mayor elasticidad y adaptabilidad del cráneo y cerebro del lactante. TABLA 5: 100 CASOS CONSECUTIVOS DE HEMATOMA EXTRADURAL DIVISION NEUROCIRUGIA HOSPITAL DE NIÑOS "RICARDO GUTIERREZ" COMPARACION DE AMBOS SCORES DE COMA <img style="height: auto; width: 600px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/89ae1608a15c424fd19586942c2458f6.jpg" alt="" /> El porcentaje de mortalidad de nuestra serie fue del 11%. Nos sorprendió que 5 de ellos ingresaron con un buen score de Glasgow (9 a 11). Analizando los casos se concluyó que en 2 de ellos se debió a un error en la interpretación clínica y en los 3 restantes a una excesiva demora en el diagnástico. f. En el acto quirúrgico se insiste en la apertura de la duramadre para evacuar el higroma subdural y para poder realizar las maniobras de desenclavamiento que evitarán el infarto secuelar a la isquemia. Conclusiones a. El hematoma extradural es una entidad rápidamente evolutiva que requiere un estricto control del probable portador. Es necesaria una adecuada información al personal de salud encargado de la atención primaria, como así también a las organizaciones estatales y privadas responsables de las emergencias en la comunidad. La mortalidad del hematoma extradural disminuye notablemente acortando el plazo de derivación hacia un centro capacitado apropiadamente. b. El compromiso del sensorio (91%), los vómitos (53%), el compromiso motor (47%) y la fractura de cráneo (91%) fueron los signos más frecuentes hallados en los niños mayores de un año. La anisocoria estuvo presente solamente en el 27% de los casos. En los lactantes la sintomatología fue completamente inespecífica. c. El compromiso del sensorio fue progresivo a partir del traumatismo o poco tiempo después y no como clásicamente se describía: pérdida de conocimiento inicial-intervalo lúcido-pérdida de conocimiento. d. En casos especiales (hemofílicos, recién nacidos, etc.), cuando el hematoma es pequeño, sin compromiso neurológico ni desplazamientos en la tomografía se puede adoptar una conducta expectante. e. La TC es el método diagnóstico de elección, pues además de su rapidez permite diagnosticar lesiones parenquimatosas asociadas. Pero no debe olvidarse la efectividad de la arteriografía cuando no se dispone de tomógrafos y se sospecha la presencia de un hematoma extradural. <hr />BIBLIOGRAFIA 1. Bricolo A y Pasuti E: Extradural hematoma: toward zero mortality. A prospective study. Neurosurgery 14:8-12, 1984. ' 2. Cordobés E, Lobato R y Cols: Observattions on 82 patient with extradural hematoma. J Neurosurg 54:179-186, 1981. 3. Dhellemmes P, Lejeun JP, Christians JL y Cols: Traumatic extradural hematomas in infancy and childhood. Experience with 144 cases. J Neurosurg 62:861-864, 1985. 4. Gutiérrez F, Mc Lone D y Raimondi A: Concepts in Pediatric Neurosurgery in vol 1, Arthur E. Marlin (Ed), Karger, Basilea. 1981. 5. Iwakuma T, Brunngraber C: Chronic extradural hematomas. A study of 21 clases. J Neurosurg 38:488-493, 1973. 6. Raimondi A, Hirscharu J: Head injury in infants and toddler. Coma score and outcome scale. Child's Brain 11:12-35, 1984. Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Hematomas Extradurales en la Infancia. Análisis de 100 Casos Subject The topic of the resource Neurocirugía Description An account of the resource Artículo Original Creator An entity primarily responsible for making the resource G. Zuccaro M. Jaikin E. Schijman J. Monges Publisher An entity responsible for making the resource available León Turjanski Julio C. Suárez Date A point or period of time associated with an event in the lifecycle of the resource Marzo 1991 Rights Information about rights held in and over the resource Asociación Argentina de Neurocirugía Language A language of the resource Español Abstract A summary of the resource. Se analizan 100 casos consecutivos de hematoma extradural tratados. Los pacientes fueron evaluados mediante la escala de Glasgow para los mayores de 3 años y la de Raimondi para los menores de esa edad. El diagnóstico se hizo con radiología simple, tomografia computada, angiografía, y/o cirugía. Los signos más frecuentemente hallados en los niños mayores de 1 año fueron: compromiso del sensorio, vómitos, paresia y fractura de cráneo. La anisocoria estuvo presente sólo en el 27% de los casos. En los lactantes la sintomatología fue completamente inespecífica. El compromiso del sensorio fue progresivo a partir del traumatismo y no el clásico "intervalo lúcido" que se describe en la literatura. En casos especiales (hemofílicos, pequeños hematomas asintomáticos) se adoptó conducta expectante con buenos resultados. En el acto quirúrgico además de evacuado el hematoma, se realizó siempre una apertura de la duramadre para drenar el hygroma subdural y poder realizar las maniobras de desenclavamiento del uncus en los casos indicados. De los 100 casos, 75 tuvieron recuperación normal, 11 casos moderado déficit, 3 casos severo déficit y 11 fallecieron. Extras Revista Argentina de Neurocirugía Lugar de Realización Lugar de Realización División de Neurocirugía - Hospital de Niños "Ricardo Gutiérrez". Buenos Aires. hematoma extradural infancia TEC https://aanc.org.ar/ranc/files/original/4df95b25f392e88c08bf6ed9b74b8270.jpg aa2540a6274e1ec1f3584cce97be9809 Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Tabla 1 https://aanc.org.ar/ranc/files/original/c67525d5d356e1d29f67112051fc3445.jpg aa5f96bac5cacaa58daa0638d2d32c36 Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Tabla 2 https://aanc.org.ar/ranc/files/original/24d70f1ef6281182651822d14065b871.pdf 69d4f5fc8555eabc55b48a8e45b86de9 Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Volumen 06 Número 1 Date A point or period of time associated with an event in the lifecycle of the resource Marzo 1991 Text A resource consisting primarily of words for reading. Examples include books, letters, dissertations, poems, newspapers, articles, archives of mailing lists. Note that facsimiles or images of texts are still of the genre Text. Text Any textual data included in the document Revista Argentina de Neurocirugía - Vol. 6 Hemorragia Intracerebelosa Espontánea. Tratamiento de 24 Casos J. J. M. Mezzadri, D. Gonzalez Moles División de Neurocirugía - Departamento de Cirugía Sanatorio Güemes. Buenos Aires. <hr />RESUMEN Se estudian en forma retrospectiva 24 casos de hemorragia intracerebelosa espontánea (HIE) con la finalidad de evaluar los resultados del tratamiento y establecer una guía para la conducta futura. Se registraron los síntomas iniciales y los signos en el examen de ingreso. Los casos fueron clasificados en tres tipos de acuerdo con las variaciones sufridas en el nivél de conciencia. El diagnóstico se hizo en todos los casos mediante tomografia computada. La indicación de operar dependió del nivel de conciencia, del diámetro mayor del hematoma y de la presencia de hidrocefalia. De los 24 casos, 13 recibieron tratamiento conservador por causas que se señalan y 11 fueron operados de acuerdo con lo expuesto previamente. La cirugía consistió, en 9 de los casos, en una craniectomía uni o bilateral y en 2 casos derivación interna. La mortalidad en los operados fue del 54.5% y en los no operados del 92,3%. Se observó que la mortalidad era más alta cuando el hematoma superaba los 3 cm., tenía hidrocefalia y la conciencia se hallaba deteriorada. Creemos que la HIE es una enfermedad grave cuando evoluciona espontáneamente y que la cirugía no cambia el mal pronóstico cuando los pacientes evolucionan al coma. PALABRAS CLAVE: Hemorragia intracerebelosa, hidrocefalia, pronóstico, tomografía computada, fosa posterior ABSTRACT We studied retrospectively 24 cases of spontaneous intracerebellar hemorrhages (SIH) to evaluate the results of treatment and to establish future guidelines. The initial symptoms and admission signs were recorded. Cases were classified into three types in relation to the changes observed in alertness. In all cases diagnosis was done with computed tomography. Surgical treatment depended on the hematoma major diameter, patient grade of alertness and hydrocephalus. Only 11 patients were taken to surgery. Craniotomy was done in 9 cases 54,5% died and in non surgical cases 92,3%. Mortality was higher when the major diameter of the hematoma was greater than 3 cm, it had hydrocephalus and alertness was deteriorated. SIH is a severe disease and surgery doesn't change bad prognosis when patients are comatose. <hr />Introducción La hemorragia intracerebelosa espontánea (HIE) representa el 10% de todas las hemorragias intracraneanas (2). Su tratamiento, quirúrgico o conservador, ha sido motivo de gran discusión en la cual se han tomado diversos parámetros clínicos y/o radiológicos para indicar la cirugía1-8, 10-15. En esta comunicación presentamos nuestra experiencia en 24 casos de HIE con la finalidad de evaluar los resultados del tratamiento y establecer una guía para la conducta futura. Material y Métodos Se revisaron en forma retrospectiva las historias clínicas de 24 casos de HIE. Se registraron los síntomas iniciales y los signos neurológicos hallados en el examen neurológico al ingreso. Los casos fueron clasificados de acuerdo con las variaciones sufridas en el nivel de conciencia durante su evolución en tres tipos. Tipo I: el deterioro en el nivel de conciencia comenzó al iniciarse la hemorragia, acentuándose en grado diverso durante el curso de la evolución. Tipo II: el deterioro comenzó tardíamente, 12 a 72 horas después de iniciada la hemorragia, y fue de presentación brusca. Tipo III: el nivel de conciencia siempre estuvo preservado7. El diagnóstico se hizo con tomografía computada en todos los casos. La decisión de operar los casos fue tomada de acuerdo con los parámetros clínicos (nivel de conciencia y signos de daño del tronco cerebral) y los hallazgos tomográficos (presencia de hidrocefalia y diámetro del hematoma) siguiendo los criterios establecidos por Little y col4. Resultados De los 24 casos, 18 (75%) fueron del sexo masculino y 6 (25%) del sexo femenino. La edad osciló entre los 26 y 85 años. La causa supuesta fue la hipertensión arterial en 15 casos (62,5%), trombocitopenia 1 caso (4%), anticoagulantes orales en 3 casos (12,5%) y de causa desconocida en 5 casos. Los síntomas iniciales más frecuentes fueron: cefaleas en 12 (casos (50%), deterioro en el nivel de conciencia en 12 casos (50%), vértigo en 7 casos (29%) y vómitos en 6 casos (25%) (Tabla 1). TABLA 1 <img style="height: auto; width: 600px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/4df95b25f392e88c08bf6ed9b74b8270.jpg" alt="" /> En el examen neurológico al ingreso, los signos más frecuentes fueron: paresia unilateral del reflejo oculocefálico en 10 casos (41,5%), deterioro en el nivel de conciencia en 15 casos (62,5%), ataxia en 7 casos (29%) y hemiparesia en 6 casos (25%) (Tabla 2). TABLA 2 <img style="height: auto; width: 600px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/c67525d5d356e1d29f67112051fc3445.jpg" alt="" /> De acuerdo con los cambios registrados en el nivel de conciencia, 13 casos (54%) correspondieron al Tipo I, 5 casos (21%) al Tipo II y 6 casos (25%) al Tipo III. La mortalidad fue del 92% (12 casos) en el Tipo I, del 100% (5 casos) en el Tipo II y del 16,5% (1 caso) en el Tipo III. La localización de la hemorragia fue del lado derecho en 12 casos (50%), del lado izquierdo en 8 casos (33,3%), bilateral en 1 caso (4,1%) y en la línea media 2 casos (8,1%). Los hematomas fueron de un diámetro menor a los 3 cm. en 6 casos (25%) y mayor de 3 cm. en 18 casos (75%). La incidencia de hidrocefalia fue más alta en los hematomas de mayor tamaño. De los 18 hematomas mayores de 3 cm, 14 (77,5%) tuvieron hidrocefalia y de los 6 hematomas menores de 3 cm., sólo 3 (50%) tuvieron hidrocefalia. La hidrocefalia fue secundaria al bloqueo del cuarto ventrículo, que podía estar desplazado, borrado u ocupado por la sangre. En ocasiones la hemorragia se extendió al resto del sistema ventricular. En 4 casos la hemorragia ocupó el tercer ventrículo y los ventrículos laterales y en un caso, sólo los ventrículos laterales. Todos estos pacientes fallecieron. De los 17 casos con hidrocefalia, fallecieron 15 (88,2%). En los 18 casos con hematomas mayores de 3 cm. fallecieron 14 (77,7%). En los que el diámetro fue menor de 3 cm. fallecieron 4 (66,6%). De los 24 casos, 13 no fueron operados (54,1%) y 12 de ellos fallecieron (92,3%). Tres pacientes no fueron operados porque el diámetro del hematoma fue menor de 3 cm. y no tenían hidrocefalia. A pesar de ello y luego de mejorar espontáneamente sólo uno se recuperó, los otros dos fallecieron por causas médicas (fallo hepato-renal y sepsis urinaria). Un caso, con un hematoma menor de 3 cm. e hidrocefalia, no se operó porque ésta mejoró espontáneamente a los 15 días; a pesar de la mejoría inicial falleció a los 40 días por sepsis urinaria. Otro falleció con un hematoma mayor de 3 cm. e hidrocefalia mientras se lo estudiaba. Un caso, con una hemorragia por trombocitopenia, no fue operado por ser portador de un cáncer de próstata con metástasis generalizadas en estado terminal y falleció. Siete casos fueron considerados inoperables por presentar signos de daño severo del tronco cerebral: en todos ellos los hematomas fueron de un diámetro mayor de 3 cm. y tuvieron hidrocefalia, y en cuatro la hemorragia se extendió al tercer ventrículo y a los ventrículos laterales. De los 11 casos operados (45,8%), 6 fallecieron (54,5%). Los pacientes fueron operados el primer día de la hemorragia en 5 casos, durante la primera semana en otros 5 y a los 30 días en 1 caso. Se efectuó una craniectomía suboccipital bilateral con resección del arco posterior del atlas en 3 casos, bilateral en 1 caso y unilateral en 5 casos. En todos, el diámetro del hematoma fue mayor de 3 cm., pero sólo 5 tenían hidrocefalia. Se realizaron dos derivaciones ventriculares, una a peritoneo y otra a atrio; en ambos casos los hematomas eran menores de 3 cm. pero bloqueaban al cuarto ventrículo por su proximidad. Las complicaciones postoperatorias fueron: infección superficial de la herida operatoria en 2 casos, meningitis postoperatoria en 2 casos, pseudomeningocele 1 caso, sepsis en 2 casos, delirium 1 caso, neumoencéfalo de cuarto ventrículo 1 caso y resangrado 1 caso. Seis pacientes fueron operados con la conciencia deteriorada y cinco (83%) fallecieron: uno por meningitis a los 15 días, dos por la severidad del daño neurológico (a las 72 horas uno y a la semana el otro) y dos por sepsis (15 y 40 días); una paciente sobrevivió pero quedó deteriorada por haber sufrido una meningitis a punto de partida de una supuración superficial de la herida operatoria. De los cinco pacientes operados en estado de alerta, sólo 1 falleció (20%). Este paciente recibía anticoagulantes orales y por una mala corrección de los factores de la coagulación re-sangró en el postoperatorio inmediato y falleció a las 48 horas. En el Tipo I la mortalidad en los no operados fue del 100% (8 casos) y en los operados del 80% (4 casos). En el Tipo II, la mortalidad en los operados y no operados fue del 100% (5 casos). En el Tipo III, sólo hubo mortalidad en los operados y fue del 20% (1 caso). Discusión La hemorragia intracerebelosa espontánea es una enfermedad grave que puede tener un alto índice de mortalidad cuando evoluciona espontáneamente1, 2, 4, 5. En la era pretomográfica la tendencia en el tratamiento se inclinaba hacia la cirugía. A pesar de haberse comunicado casos tratados en forma conservadora con una buena evolución, se aceptaba que la mayoría de los casos agudos debían ser evacuados para evitar una evolución fatal2, 8. Las dificultades en el diagnóstico clínico eran enormes debido al carácter proteiforme de los síntomas5. En la mayoría de los casos el diagnóstico se realizaba varias semanas después de iniciada la hemorragia, durante la cirugía o en la autopsia. Los métodos complementarios de diagnóstico disponibles antes de la tomografía computada eran riesgosos y se demoraba en realizarlos, poniendo en peligro la vida de los pacientes2. Con la aparición de la tomografía se posibilitó el diagnóstico de certeza sin necesidad de recurrir a la cirugía9. Se logró individualizar a un grupo de pacientes, con hematomas pequeños y sin signos clínicos de compresión de tronco, que tenían una evolución favorable sin necesidad de cirugía. Se la denominó "hemorragia cerebelosa benigna3, 4, 15. Con estos antecedentes, se estableció la necesidad de sistematizar los criterios de selección para saber qué paciente convenía operar y cual no. Algunos autores se guiaron por el diámetro del hematoma4, 7, su volumen15, la presencia de hidrocefalia4, 6, 7, 10, la desaparición de las cisternas de la fosa posterior13, la ausencia de la cisterna cuadrigeminal11 o el deterioro de la conciencia6. Según lo comunicado, cuando el hematoma tiene un diámetro mayor de 3 cm. o su volumen supera los 27 cm3 aparecen signos clínicos de compresión del tronco cerebral (por el efecto de masa) e hidrocefalia (por bloqueo del cuarto ventrículo) y el pronóstico empeora. En nuestra casuística la incidencia de hidrocefalia aumentó al 75% cuando los hematomas eran de mayor tamaño. El 75% de los casos con hematomas mayores de 3 cm. y el 88,2% con hidrocefalia fallecieron, confirmando lo comunicado por otros autores. De todas maneras en la literatura se han comunicado grandes hematomas que con tratamiento conservador han evolucionado satisfactoriamente 6. Cuando el hematoma tiene un diámetro menor de 3 cm. no necesariamente está garantizada una buena evolución. En nuestra casuística la incidencia de hidrocefalia fue alta en los hematomas de menor tamaño. El 50% tu- vieron bloqueado el cuarto ventrículo. La mortalidad fue del 66,6% y se debió a causas médicas (sepsis, etc.). El deterioro en el nivel de conciencia es considerado por muchos autores como el factor más influyente en la evolución final (6). Por lo general se desaconseja toda intervención en los pacientes con signos severos de compresión troncal. Sin embargo en ciertos casos comunicados14, fue posible recuperar pacientes en ese estado si eran operados precozmente. En nuestra experiencia los pacientes con deterioro de la conciencia tuvieron una alta mortalidad y todos aquellos pacientes que fueron operados en estado de coma fallecieron. Sobre todo en aquellos casos en los que el deterioro se produjo en forma tardía y brusca (Tipo II), la mortalidad fue del 100%. En cambio, en los pacientes operados en estado de alerta la mortalidad fue del 20%. Hay que señalar nuevamente la importancia de las causas médicas en la evolución final. Somos partidarios de la evacuación directa del hematoma porque así se solucionan las dos causas del deterioro de estos pacientes: el efecto de masa y el bloqueo ventricular con hidrocefalia. No realizamos derivaciones ventriculares externas en forma inicial, como han hecho algunos autores10, por el peligro de favorecer una hernia ascendente5, por el riesgo de infección y porque no disminuye el efecto de masa ejercido sobre el tronco cerebral. Utilizamos derivaciones internas cuando los hematomas bloquean el cuarto ventrículo y por su pequeño tamaño ejercen escaso efecto de masa. Conclusiones 1) En la HIE el tamaño mayor de 3 cm. y la presencia de hidrocefalia agravan el pronóstico, por lo que los pacientes deben ser operados precozmente para evitar su deterioro. 2) Una vez que se llega al coma, la cirugía es incapaz de revertir la situación. 3) En los hematomas grandes el tratamiento más apropiado es la evacuación directa y en los hematomas pequeños con bloqueo ventricular la derivación ventricular interna. 4) Los pacientes con HIE están expuestos a sufrir severas complicaciones médicas durante su evolución. <hr />BIBLIOGRAFIA 1. Auer LM, Auer Th and Sayama I. Indications for surgical treatment of cerebellar hemorrhage and infarction. Acta Neurochir 79:74-79. 1986. 2. Fischer CM, Picard EH, Polak A, Dadal A and Ojemann RG. Acute hypertensive cerebellar hemorrhage diagnosis and surgical treatment. J Nerv Ment Dis 140:38-57. 1965. 3. Heilman TD and Satya-Murti S. Benign cerebellar hemorrhages. Ann Neurol 3:366-368, 1978. 4. Little JR, Tubman DE and Ethier R. Cerebellar hemorrhages in adults. Diagnosis by computerized tomography. J Neurosurg 48:575-579, 1978. 5. McKissok W, Richardson A and Walsh L. Spontaneous cerebellar hemorrahge. a study of 34 consecutive cases treated surgically. Brain 83:1-9. 1960. 6. Melamed N and Satya-Murti S. Cerebellar hemorrhage. A review and reappraisal of benign cases. Arch Neurol 41:425-428, 1984. 7. Mezzadri JJM y González Moles D. Diagnóstico de los hematomas intracerebelosos. 8° Ateneo de Tomografía Computada, Academia Argentina de Neurocirugía, Buenos Aires, 1987. 8. Ott KH, Kase CS, Ojemann RG and Mohr HJP. Cerebellar hemorrhage: diagnosis and treatment. A review of 56 cases. Arch Neurol 31:160167, 1974. 9. Pressman BD, Kirkwood JR and Davis DO. Posterior fossa hemorrhage localization by computed tomography. JAMA 232:932-933, 1975. 10. Shenkin ' HA and Zavala M. Cerebellar strokes: mortality, surgical indications, and results of ventricular drainage. Lancet 2:429-431, 1982. 11. Taneda M, Hayakawa T and Mogami H. Primary cerebellar- hemorrhage. Quadrigeminal cistern obliteration on CT scans as a predictor of out-come. J Neurosurg 67:545-552, 1987. 12. Van der Hoop RG, Vermeulen M and van Gimm J. Cerebellar hemorrhage: diagnosis and treatment. Surg Neurol 29:6-10. 1988. 13. Weisberg LA. Acute cerebellar hemorrhage and CT evidence of tight posterior fossa. Neurology 36:858-860, 1986. 14 Yoshida S, Sasaki M, Oka H, Gotoh O, Mamada R and Sano K. Acute hypertensive cerebellar hemorrhage with signs of lower brain stem compression. Surg Neurol 10:79-83, 1978. 15 Zieger A, Gonofakos D and Stendel WI. Non-traumatic intracerebellar hematomas: prognostic value of volumetric evaluation by CT. Surg Neurol 22:491494, 1984. Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Hemorragia Intracerebelosa Espontánea. Tratamiento de 24 Casos Subject The topic of the resource Neurocirugía Description An account of the resource Artículo Original Creator An entity primarily responsible for making the resource J. J. M. Mezzadri D. Gonzalez Moles Publisher An entity responsible for making the resource available León Turjanski Julio C. Suárez Date A point or period of time associated with an event in the lifecycle of the resource Marzo 1991 Rights Information about rights held in and over the resource Asociación Argentina de Neurocirugía Language A language of the resource Español Abstract A summary of the resource. Se estudian en forma retrospectiva 24 casos de hemorragia intracerebelosa espontánea (HIE) con la finalidad de evaluar los resultados del tratamiento y establecer una guía para la conducta futura. Se registraron los síntomas iniciales y los signos en el examen de ingreso. Los casos fueron clasificados en tres tipos de acuerdo con las variaciones sufridas en el nivél de conciencia. El diagnóstico se hizo en todos los casos mediante tomografia computada. La indicación de operar dependió del nivel de conciencia, del diámetro mayor del hematoma y de la presencia de hidrocefalia. De los 24 casos, 13 recibieron tratamiento conservador por causas que se señalan y 11 fueron operados de acuerdo con lo expuesto previamente. La cirugía consistió, en 9 de los casos, en una craniectomía uni o bilateral y en 2 casos derivación interna. La mortalidad en los operados fue del 54.5% y en los no operados del 92,3%. Se observó que la mortalidad era más alta cuando el hematoma superaba los 3 cm., tenía hidrocefalia y la conciencia se hallaba deteriorada. Creemos que la HIE es una enfermedad grave cuando evoluciona espontáneamente y que la cirugía no cambia el mal pronóstico cuando los pacientes evolucionan al coma. Extras Revista Argentina de Neurocirugía Lugar de Realización Lugar de Realización División de Neurocirugía - Departamento de Cirugía Sanatorio Güemes. Buenos Aires. Fosa Posterior Hemorragia intracerebelosa Hidrocefalia Pronóstico tomografia computada https://aanc.org.ar/ranc/files/original/44469bccad06b0eae6fd576d59f4b3c4.jpg 661837c189c84dc6e292d59558919675 Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Figura 1. Sinostosis Sutura-Sagital asociada a sinostosis coronaria. https://aanc.org.ar/ranc/files/original/11f998b14022ecee90ae661e99612e8f.jpg f1d80a9dbf0271aa2f06e36538ba8b55 Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Figura 2. Esquema de la craneotomía total del vertex. publicada por Epstein. usada en nuestra serie. https://aanc.org.ar/ranc/files/original/0d9b41a6220f1b045afec61512e4a451.jpg 40b6f93e4f695d8a2c9b8e2414343261 Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource TABLA 1: TRATAMIENTO QUIRURGICO DE LAS ESCAFOCEFALIAS - EDAD DE DIAGNOSTICO https://aanc.org.ar/ranc/files/original/f76b0fbd1d8f900fbdc486f550775f5b.jpg 92fa38458f65b2516b7bfe4833933b78 Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource TABLA 2: TRATAMIENTO QUIRURGICO DE LAS ESCAFOCEFALIAS - EDAD DE LA CIRUGIA https://aanc.org.ar/ranc/files/original/6e50cb27424dacff0767b0e2a26d61b5.jpg b4722827fd320230ba72f95659c68574 Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource TABLA 3: TRATAMIENTO QUIRURGICO DE LAS ESCAFOCEFALIAS - SINTOMATOLOGIA https://aanc.org.ar/ranc/files/original/bbca0021166f9e336a5602e2d48b2240.jpg 510e05056eb104734fa757210fa46596 Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource TABLA 4: TRATAMIENTO QUIRURGICO DE LAS ESCAFOCEFALIAS - TECNICAS QUIRURGICAS https://aanc.org.ar/ranc/files/original/4524b2b7853a30273ffa44f233936bbe.pdf 486d5c5d079648e4fd373359c97326d9 Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Volumen 06 Número 1 Date A point or period of time associated with an event in the lifecycle of the resource Marzo 1991 Text A resource consisting primarily of words for reading. Examples include books, letters, dissertations, poems, newspapers, articles, archives of mailing lists. Note that facsimiles or images of texts are still of the genre Text. Text Any textual data included in the document Revista Argentina de Neurocirugía - Vol. 6 31 Tratamiento Quirúrgico de las Escafocefalias J. C. Suarez, J. C. Viano, E. J. Herrera, A. Marcovechio Servicio de Neurocirugía - Hospital Infantil Municipal, Córdoba. <hr />RESUMEN Se presentan 100 niños operados de escafocefalía. El 75% eran menores de 6 meses de edad, con marcado predomino del sexo masculino (81 %). En esta serie se utilizaron tres técnicas quirúrgicas. en 25 craneotomías lineales. en 71 craneotomía total del vertex y en 4 fragmentación craneana: esta fue utilizada en los pacientes mayores de 1 año de edad. La mortalidad general fue del 3% y la mortalidad quirúrgica fue del 2.8%. Hubo 5 casos de recidiva de la craneosinostosis. No hubo morbilidad en esta serie. La craniectomía total del vertex fue la técnica quirúrgica que mejores resultados nos ofreció, porque mejoró rápidamente la simetría craneofacial y porque con ella tuvimos el menor número de recidivas. ABSTRACT We are presenting 100 children with scaphocephaly. In this study 75% were operated under 6 months of age and 81% were males. We employed three surgical techniques. in 25% linear craniectomy, in 71 % total vertex craniectomy. and in 4% craneal fragmentation: the last was applied in those patients with more than 1 year of age. The general mortality was 3% and the surgical mortality was 2.8%. The surgical technique with best results was total vertex craniectomy because it corrected quickly the craneofacial defect and produced less number of relapses. There wasn't morbility in this series. <hr />Introducción El término craneosinostosis se refiere a la ausencia de una o más suturas cartilaginosas que separan a los huesos membranosos del cráneo. Término aplicado a las sinostosis primarias, que probablemente están presentes antes del nacimiento10. La etiología de las sinostosis primarias es desconocida, salvo en los casos asociados a síndromes congénitos como el síndrome de Apert, en los cuales hay un componente hereditario5, 12, 13. Muchos casos de sinostosis sagital primaria han sido diagnosticados in útero10. La deformidad craneana producida por la sinostosis precoz de la sutura sagital se caracteriza por un cráneo alargado. denominado escafocefalía10. Es causada por el crecimiento craneano a expensas de las suturas craneanas permeables5, 12, 13. Nosotros presentamos 100 casos de escafocefalías en los que se describen los aspectos clínicos radiológicos, quirúrgicos y los resultados alejados. Material y Método Se presentan 100 niños operados de escafocefalías, entre el 1 de julio de 1972 y el 30 de junio de 1990, en el Servicio de Neurocirugía del Hospital Infantil Municipal de Córdoba, que representan el 50% de todas las craneosinostosis operadas en el mismo período. La edad del diagnóstico se detalla en la Tabla 1, y la edad de la cirugía se describe en la Tabla 2. Apreciamos que el 75% de los niños tenían menos de 6 meses de edad y que el 50% de las cirugías se efectuaron en pacientes que tenían entre 3 y 6 meses de edad. Hubo un marcado predominio del sexo masculino, el 81 % . TABLA 1: TRATAMIENTO QUIRURGICO DE LAS ESCAFOCEFALIAS - EDAD DE DIAGNOSTICO <img style="height: auto; width: 600px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/0d9b41a6220f1b045afec61512e4a451.jpg" alt="" /> TABLA 2: TRATAMIENTO QUIRURGICO DE LAS ESCAFOCEFALIAS - EDAD DE LA CIRUGIA <img style="height: auto; width: 600px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/f76b0fbd1d8f900fbdc486f550775f5b.jpg" alt="" /> Las manifestaciones clínicas se analizan en la Tabla 3. El síndrome de hipertensión endocraneana, el síndrome convulsivo y la disminución de la agudeza visual se observaron en los pacientes mayores de 1 año de edad. TABLA 3: TRATAMIENTO QUIRURGICO DE LAS ESCAFOCEFALIAS - SINTOMATOLOGIA <img style="height: auto; width: 600px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/6e50cb27424dacff0767b0e2a26d61b5.jpg" alt="" /> En los antecedentes familiares sólo hubo dos hermanos gemelos operados de escafocefalía, y en el resto no se detectaron patologías congénitas o hereditarias. Los procedimientos complementarios empleados en esta serie fueron las radiografías simples de cráneo, el electroencefalograma y la tomografía computada de cerebro. Estas se realizaron en 4 pacientes con hipertensión endocraneana, para descartar una lesión expansiva, siendo todas normales. Los electroencefalogramas se efectuaron en 2 niños con un síndrome convulsivo, cuyos trazados fueron anormales difusos. Todas las radiografías simples de cráneo mostraron la sinostosis sagital con aumento del diámetro craneano anteroposterior y disminución del diámetro transverso. En 10 pacientes (10%) se observó además una sinostosis precoz de las suturas coronarias con órbitas en antiparra (Figura 1). El tratamiento quirúrgico consistió en tres técnicas operatorias, (Tabla 4). La primera fueron las craneotomías lineales, empleadas en 25 niños operados hasta 1982; desde esa fecha hasta la actualidad se utilizó la craneotomía total del vertex en 71 pacientes, y la tercera técnica quirúrgica fue la fragmentación-craneana, practicada en 4 niños mayores de 2 años de edad con dolicocefalía e hipertensión endocraneana, ésta se asociaba en 2 casos a un síndrome convulsivo y en otros 2 casos a una disminución de la agudeza visual. Las complicaciones observadas en esta muestra fueron el shock hipovolémico en 3 casos, convulsiones en 3 casos, hematomas subgaleales importantes en 2 casos y edema cerebral por sobrehidratación en 1 caso. <img style="height: auto; width: 600px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/44469bccad06b0eae6fd576d59f4b3c4.jpg" alt="" /> Figura 1. Sinostosis Sutura-Sagital asociada a sinostosis coronaria. TABLA 4: TRATAMIENTO QUIRURGICO DE LAS ESCAFOCEFALIAS - TECNICAS QUIRURGICAS <img style="height: auto; width: 600px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/bbca0021166f9e336a5602e2d48b2240.jpg" alt="" /> Resultados La mortalidad general fue del 3% por shock hipovolémico y la mortalidad quirúrgica fue del 2,8%, considerando que se reoperaron 5 enfermos. La recidiva se observó en el 5% entre los 18 y 24 meses de la cirugía. En 3 de ellos se había aplicado la técnica de las craneotomías lineales y en los otros 2 la técnica de la craneotomía total del vertex; en éstos no se contempló, en la primera cirugía, la concomitancia de sinostosis primaria de las suturas sagital y coronarias. En los pacientes con recidiva de las craneosinostosis, se utilizó la técnica quirúrgica de fragmentación craneana. El examen neurológico de los 97 pacientes que viven es absolutamente normal, lo mismo que el examen oftalmológico y la escolaridad. Los pacientes que tuvieron convulsiones tienen actualmente trazados normales y están sin medicación anticonvulsiva. Discusión En nuestra experiencia la incidencia de escafocefalía entre todas las craneosinostosis fue del 50%, coincidiendo con otros autores1, 6, 12, 14. Hubo prevalencia del sexo masculino (81%), lo mismo que en otras series5, 14. La sinostosis prematura de la sutura sagital puede asociarse con sinostosis de las suturas metópica y coronarias, en esta última eventualidad puede ser familiar6; en nuestra serie hubo 10 pacientes con sinostosis de las sutura sagital y coronarias, de los cuales 2 fueron hermanos gemelos. Clínicamente la escafocefalía se manifiesta por la dolicicefalía1, 5, 8, 11, 12, la cual puede asociarse con hipertensión endocraneana, 4 % en nuestra serie y 13% en la casuística de Shillito y Matson11, epilepsia 2% y disminución de la agudeza visual, 2%, en nuestra experiencia. El retardo mental no fue observado en nuestros pacientes, quizás porque el 96% de ellos eran menores de 1 año de edad en el momento de la cirugía, a diferencia de lo publicado por Abe y col.2 y por Brenner y Kraus3. Estos últimos autores la encuentran en el 5% de todas las craneosinostosis múltiples o tardíamente operadas. El diagnóstico diferencial de las dolicocefalías primarias debe hacerse con la hipofosfatemia, el raquitismo, la enfermedad muscular difusa y la hidrocefalia infantil severa, en las cuales el cráneo toma una apariencia escafocefálica debido a la continua posición de la cabeza sobre uno u otro lado6. Cuando la sinostosis sagital se asocia a una sinostosis coronaria, el cráneo adquiere una apariencia oxicefálica o acrocefálica, por crecimiento del diámetro vertical a expensas de las suturas escamosas y lambdoideas 6. Esta característica clínica sólo fue registrada en 2 de nuestros pacientes, que fueron reoperados y en quienes no se detectó en la primera cirugía la concomitancia de ambas sinostosis. La indicación quirúrgica no se hace por un motivo estético, sino para prevenir el daño cerebral, contrariamente a lo expresado por Hemple7 y de acuerdo a Kaiser8 y Reiner9, quienes detectaron hipertensión endocraneana, previo a la cirugía, tanto en las escafocefalías como en las craneosinostosis en general. De las técnicas quirúrgicas empleadas en estas serie la craneotomía total del vertex 4 fue la que mejores resultados nos ofreció porque mejoró la simetría craneofacial rápidamente y disminuyó notablemente el número de recidivas. (Figura 3). <img style="height: auto; width: 600px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/11f998b14022ecee90ae661e99612e8f.jpg" alt="" /> Figura 2. Esquema de la craneotomía total del vertex. publicada por Epstein. usada en nuestra serie. El manejo hemodinámico de estos pacientes es de suma importancia tanto en el acto operatorio como en el post-operatorio inmediato para evitar el shock hipovolémico. Por esta razón efectuamos una transfusión de sangre total durante la cirugía a 30 gotas por minuto si el paciente es menor de 3 meses y a 50 gotas por minuto cuando es mayor de esa edad4. En esta serie no tuvimos morbilidad y el retraso mental observado por otros autores2, 3, no fue encontrado en nuestros enfermos, quienes tuvieron un rango de seguimiento post-operatorio de 3 meses a 17 años y 9 meses, con una media de 5 años y 7 meses. <hr />BIBLIOGRAFIA 1. Anderson FM and Geiger L. Craniosynostosis: a survey of 204 cases. J Neurosurg 22:229-240, 1965. 2. Abe H, Ikota T, Akino M, Kitami K and Tsuru M. Functional prognosis of surgical treatment of craniosynostosis. Child's Nerv Syst 1:53-61, 1985. 3. Brenner H and Kraus H. Craniosynostosis. Progress in Neurological Surgery, Vol. 4, Basel S Karger, 1971. 4. Epstein N, Epstein F and Newman G. Total Vertex Craniectomy for the Treatment of Scaphocephaly. Child's Brain 9:309-316, 1982. 5. Matson DD. Neurosurgery of Infancy and Childhood 2nd Ed. Springfield Ill Charles C Thomas, 1969. 6. Harwood-Nash DC and Fitz CR. Neuroradiology in Infants and Children. CV Mosby St Louis. Vol. 1:76-77, 1976. 7. Hemple DI, Harris LE, Svien HJ and Holman CB. Craniosynostosis involving the sagital suture only: guilt by association? J Pediat 58:342-355, 1961. 8. Kaiser G. Sagital Synostosis. Its Clinical Significance and results of three different method of craniectomy. Child's Nerv Syst 4:223-230, 1988. 9. Renier D, Sainte-Rose C, Marchac D, and Hirsch JF. Intracranial pressure in craniostenosis. J Neurosurg 57:370-377, 1982. 10. Shillito J (Jr). Craniosynostosis. Neurological Surgery. JR Youmans, Ed, WB Saunders 2nd Ed Vol. 3:1447-1466, 1982. 11. Shillito J (Jr) and Matson DD. Craniosynostosis: a review of 519 surgical patients. Pediatrics 41:829-853. 1968. 12. Suárez JC. Craneoestenosis. Tesis Doctoral. Universidad Católica de Córdoba, octubre de 1971. 13. Suárez JC. Craneoestenosis. Archivo Argentino de Pediatría. 83:150-154. 1973. 14. Suárez JC y Carrea R. Evaluación Estadística de 100 pacientes operados de Craneoestenosis. Congreso Latinoamericano de Neurocirugía, Panamá, 1973. Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Tratamiento Quirúrgico de las Escafocefalias Subject The topic of the resource Neurocirugía Description An account of the resource Artículo Original Creator An entity primarily responsible for making the resource J. C. Suarez J. C. Viano E. J. Herrera A. Marcovechio Publisher An entity responsible for making the resource available León Turjanski Julio C. Suárez Date A point or period of time associated with an event in the lifecycle of the resource Marzo 1991 Rights Information about rights held in and over the resource Asociación Argentina de Neurocirugía Language A language of the resource Español Abstract A summary of the resource. Se presentan 100 niños operados de escafocefalía. El 75% eran menores de 6 meses de edad, con marcado predomino del sexo masculino (81 %). En esta serie se utilizaron tres técnicas quirúrgicas. en 25 craneotomías lineales. en 71 craneotomía total del vertex y en 4 fragmentación craneana: esta fue utilizada en los pacientes mayores de 1 año de edad. La mortalidad general fue del 3% y la mortalidad quirúrgica fue del 2.8%. Hubo 5 casos de recidiva de la craneosinostosis. No hubo morbilidad en esta serie. La craniectomía total del vertex fue la técnica quirúrgica que mejores resultados nos ofreció, porque mejoró rápidamente la simetría craneofacial y porque con ella tuvimos el menor número de recidivas. Extras Revista Argentina de Neurocirugía Lugar de Realización Lugar de Realización Servicio de Neurocirugía - Hospital Infantil Municipal, Córdoba. https://aanc.org.ar/ranc/files/original/65a513c09826efbea769d24e0c0bb7bd.jpg abefbabc7b69e5046bace701db376cd3 Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource TABLA 1: DATOS CLINICOS PREOPERATORIOS https://aanc.org.ar/ranc/files/original/bba9af686061880091ae2d756cc4d792.jpg b453f654f98f6b447eac78f960aee591 Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource TABLA 2: DATOS CLINICOS DEL POSTOPERATORIO INMEDIATO https://aanc.org.ar/ranc/files/original/c7ebc62efe7bed71eb5225c7960b4726.pdf e7d0b9862cbacb0363a4f4cff9e6d3f0 Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Volumen 06 Número 1 Date A point or period of time associated with an event in the lifecycle of the resource Marzo 1991 Text A resource consisting primarily of words for reading. Examples include books, letters, dissertations, poems, newspapers, articles, archives of mailing lists. Note that facsimiles or images of texts are still of the genre Text. Text Any textual data included in the document Revista Argentina de Neurocirugía - Vol. 6 Tratamiento de la Hernia Discal Lumbar mediante Quimionucleolisis M. O. Lopez-Ferro, R. Alday, J. Muñiz, J. F. Paz Servicio de Neurocirugía - Fundación Jiménez Díaz, Universidad Autónoma de Madrid. Madrid, España. <hr />RESUMEN La quimionucleolisis constituye un método terapéutico eficaz para el alivio de los síntomas radiculares provocados por la protrusión del disco lumbar. Hemos tratado 100 pacientes con inyección intradiscal de quimiopapaína. En un 82% de los casos se obtuvo una mejoría significativa. Si bien en un porcentaje importante de pacientes se observó una lumbalgia postoperatoria transitoria, no se registraron complicaciones neurológicas ni anafilácticas. Consideramos que para obtener buenos resultados clínicos con la quimionucleolisis es fundamental seguir una técnica rigurosamente estandardizada y cumplir estrictos criterios en la selección de los pacientes. La quimionucleolisis constituye la última etapa en el tratamiento conservador de las discopatías lumbares y no se la debe considerar una alternativa a la cirugía convencional, ya que las indicaciones de ambas técnicas son diferentes. PALABRAS CLAVE: Quimionucleolisis, hernia de disco, ciática ABSTRACT Percutaneous administration of chemopapayne into the intervertebral dise obtains the disolution of the nucleus pulposus. thus allowing a significative relief of symptoms in patients with discal protrusion. We have treated 100 patients with this technique. All of them suffered radicular symptoms from lumbar discal herniation diagnosed by mielography or CAT. The results of the treatment were considered satisfactory in 82% of the cases. There were neither neurological nor anaphylactic complications. Chemonucleolysts should not be considered as an alternative treatment to conventional surgery but as a complementary one. as the clinical indications for both techniques are different. Chemopapayne injection constitutes the final step in the conservative treatment of lumbar discopathy. <hr />Introducción La quimiopapaína es una enzima proteolítica que actúa sobre los mucopolisacáridos del núcleo pulposo respetando el anillo del disco intervertebral que está constituido en su ma yor parte por fibras colágenas. Por esto, la inyección percutánea intradiscal de la enzima permite la disolución del núcleo pulposo evitando la apertura del canal raquídeo necesaria en el tratamiento quirúrgico convencional. Así, la quimionucleolisis representa en la actualidad el último paso en el tratamiento conservador de la hernia discal lumbar a proponer antes del acto quirúrgico. Sin embargo, son esenciales dos condiciones para la obtención de resultados favorables: por una parte, la cuidadosa selección de los pacientes y por otra, una rigurosa realización técnica. Resultados Desde Junio de 1985 a Enero de 1988, en nuestro Servicio han sido tratados mediante quimionucleolisis 100 pacientes con hernia discal lumbar, diagnosticada mediante mielografía o TAC lumbar. Criterios de Selección: Se establecieron como necesarios los siguientes criterios para la inclusión de los pacientes en el protocolo: 1) Dolor radicular persistente. 2) Maniobra de Lasségue positiva al menos a 55-60°. 3) Presentar uno o más de los siguientes signos: — Déficit motor radicular — Hipoestesia radicular — Afectación de reflejos (rotuliano y/o aquíleo) 4) Tratamiento conservador previo (incluido reposo en cama) durante al menos 4 semanas, sin mejoría. 5) Peso corporal que no sobrepase en un 10% el peso ideal. Fueron criterios de exclusión: 1) Tratamiento anterior con quimopapaína 2) Cirugía lumbar previa al mismo nivel 3) Déficit motor severo o rápidamente progresivo 4) Antecedentes de alergia a fármacos o alimentos 5) Evidencia o alto índice de sospecha de extrusión discal en los estudios radiológicos (mielografía o TAC) 6) Pacientes en tratamiento con betabloqueantes 7) Embarazo 8) Edad inferior a 14 años. Datos clínicos: De los 100 pacientes, 62 eran varones y 38 mujeres. La edad osciló entre 22 y 75 años. Los datos clínicos se encuentran resumidos en la Tabla 1. TABLA 1: DATOS CLINICOS PREOPERATORIOS <img style="height: auto; width: 600px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/65a513c09826efbea769d24e0c0bb7bd.jpg" alt="" /> Diagnóstico: Todos los pacientes fueron diagnosticados como portadores de hernia discal lumbar mediante mielografía (84 casos) o TAC lumbar (16 casos). Estos estudios radiológicos mostraron la existencia de una hernia discal mediolateral en 41 casos, medial en 27 casos y lateral en 32 casos. La determinación de inmunoglobulinas E específicas (Ig E) mediante radioinmunoanálisis y las pruebas de sensibilización cutánea a la quimopapaína fueron negativas en todos los pacientes. Método Premedicación y Anestesia: En los 100 casos el paciente fue premedicado durante los 3 días previos a la quimionucleolisis con inhibidores de los receptores H ,(Difenilhidralazina 25 mg. oral 3 veces al día) y H2 (Cimetidina 200 mg. oral 4 veces al día). Asimismo, una hora antes de la inyección de la enzima se administraron 40 mg. de Metilprednisolona intravenosos. La neuroleptoanalgesia fue utilizada en todos los casos con monitoreo cardíaco continuo y de la tensión arterial. Técnica de punción discal: La técnica utilizada fue la de doble aguja o de McCullogh1. Se coloca al paciente en decúbito lateral izquierdo con un cojín o manguito inflable bajo el flanco izquierdo para mantener la columna horizontal. Se flexionan los miembros inferiores con el fin de disminuir la lordosis lumbar. Tras la realización de las medidas antisépticas comunes a todo acto quirúrgico, se dibujan 3 líneas paralelas. La primera une las apófisis espinosas lumbares. Las otras dos se sitúan a 8 y 10 cm. respectivamente por encima de la línea interespinosa. Asimismo, se dibuja el borde de la cresta ilíaca derecha. Posteriormente se coloca un aparato de radioscopia con intensificador de imágenes, de tal forma que permita un control fácil de la posición de las agujas (proyecciones anteroposterior, lateral y oblicua). En la punción discal se utilizan dos agujas diferentes. Para llegar hasta el límite externo discal, sin penetrar en él, se usa una aguja de 8 cm. de longitud y un calibre externo de 18 G. La segunda aguja tiene una longitud de 15 cm. y un calibre externo de 22 G y se introduce a través de la primera aguja para penetrar en el disco y situarse en el núcleo pulposo. El abordaje del disco L4-L5 se realiza habitualmente a 8 cm. (en pacientes de baja estatura) o 10 cm. (en pacientes de talla alta) de la línea interespinosa, en el borde de la cresta ilíaca derecha y con un ángulo de 45° sobre plano sagital. Radiológicamente, la proyección lateral nos informa de la posición de la aguja en relación al espacio discal y su profundidad. La proyección oblicua indica la relación con las articulaciones posteriores y su inclinación. La proyección anteroposterior verifica la posición de la segunda aguja en el centro del disco, proyectándose la punta de la misma sobre la apófisis espinosa. El abordaje del disco L3-L4 es similar al anterior, también con una angulación de la aguja de 45 ° sobre el plano sagital. El disco L5-S1 plantea mayor dificultad de acceso. La punción se realiza aproximadamente un centímetro por debajo del punto utilizado en el espacio L4-L5 con una inclinación de 45-50° sobre el plano sagital, y con la aguja dirigida caudalmente con un ángulo de 30° sobre el plano frontal. En este caso, la aguja que penetra en el disco debe ser ligeramente curva para facilitar el acceso al espacio intervertebral. Discomanometría: Una vez verificada radiológicamente la correcta posición de las agujas, se coloca un medidor de presión acoplado a la aguja y se introduce 1 cc. de suero fisiológico en el disco para obtener curvas de cambios de la presión intradiscal. Esta prueba se realizó en todos los pacientes, clasificando las curvas de acuerdo a su morfología en: a) curvas de discos normales; b) curvas de protrusión discal subligamentaria y c) curvas de protrusión discal *con anillo roto (extruídas). Discografia: Tras la realización de la discomanometría, se introduce 1 cc. de contraste iodado, Iohexol (Omnitrast-R), para estudio discográfico. Este estudio se realizó también en todos los pacientes, para observar la existencia o no de fuga de contraste al espacio epidural o la presencia de contraste en la vena cava. Introducción de Quimopapaína: Antes de la introducción de la enzima, y una vez realizada la discografía, se esperó durante 15 minutos para evitar posibles interacciones entre el contraste y la quimopapaína que pudieran disminuir su actividad enzimática o que pudieran aparecer reacciones neurotóxicas. Posteriormente, se inyectó una dosis de prueba de 0.2-0.3 cc de quimiopapaína para comprobar la ausencia de reacciones anafilácticas. Dos minutos más tarde se inyectó el resto de quimopapaína hasta completar 4.000 UI (2 cc.), retirándose entonces las agujas. Reanimación y Medicación postoperatoria: Los pacientes permanecieron durante dos horas en la sala de reanimación (período durante el cual suelen aparecer las reacciones anafilácticas), pasando posteriormente a su unidad. Todos los pacientes fueron tratados con inhibidores de los receptores histamínicos H1 y H2 durante los 5 días posteriores al procedimiento. El tiempo de hospitalización osciló entre 1 y 7 días, con una media de 2 días. Resultados Los datos clínicos del postoperatorio inmediato (5 primeros días) se resumen en la Tabla 2. TABLA 2: DATOS CLINICOS DEL POSTOPERATORIO INMEDIATO <img style="height: auto; width: 600px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/bba9af686061880091ae2d756cc4d792.jpg" alt="" /> Complicaciones: No hemos tenido ninguna complicación importante. En ocasiones hemos observado una disminución de la tensión arterial en 10-20 mm de Hg inmediatamente después de la administración de la quimopapaína, que cedió en uno o dos minutos sin requerir tratamiento especial. No hemos observado ninguna complicación neurológica. Valoración a los 3 meses: A todos los pacientes se les realizó un test de evaluación de su estado clínico, valorando actividad laboral, presencia de lumbalgia o ciática y consumo de analgésicos. En el 60% de los casos los resultados se consideraron muy buenos y en el 22% buenos. Por tanto, el porcentaje de resultados favorables fue del 82%. En el 18% de los casos los resultados se consideraron no satisfactorios. Siete de estos pacientes fueron sometidos a intervención quirúrgica entre 2 semanas y 3 meses después de la quimionucleolisis. Discusión Existen opiniones contrapuestas acerca de la utilidad de la quimionucleolisis en el tratamiento de la hernia discal lumbar, y multitud de trabajos muestran resultados dispares. Nuestros resultados fueron satisfactorios en el 82% de los pacientes con una incidencia nula de complicaciones tanto anafilácticas como neurológicas. En cuanto a los criterios clínicos de selección, es importante resaltar que debe existir un cuadro claro de irritación radicular, con maniobra de Lasségue positiva pero sin que exista déficit motor severo o rápidamente progresivo. Por otra parte, es deseable, aunque no imprescindible que los pacientes seleccionados presenten más ciática que lumbalgia ya que parece que la quimionucleolisis proporciona mejores resultados en éstos. Por otro lado, deben excluirse los pacientes que hayan sido sometidos previamente a cirugía lumbar en el mismo nivel. En los criterios de selección de los pacientes. Nosotros recomendamos la exclusión (o inclusión de forma muy selectiva) de los pacientes con historia previa de alergia (alimentaria o farmacológica) o de consumo frecuente de papaya. También deben ser valorados de forma cuidadosa los pacientes con antecedentes de administración previa de quimopapaína. Dos de nuestros pacientes que habían sido sometidos a quimionucleolisis presentaron, 6 y 12 meses más tarde respectivamente, nuevo cuadro de ciática por hernia discal en distinto nivel. Los estudios alergológicos fueron negativos, por lo que se les administró una nueva dosis de quimopapaína, no observándose ninguna complicación. La premedicación con inhibidores de los receptores histamínicos H1 y H2 no parece disminuir la incidencia de reacciones alérgicas a la quimopapaína, sin embargo éstas suelen ser de menor intensidad. En cuanto a las condiciones anestésicas, nosotros preferimos la neuroleptoanalgesia ya que parece que los shock anafilácticos son menos frecuentes con ésa. Además, permite que el enfermo colabore durante la punción, puesto que el contacto de la aguja con la raíz nerviosa provoca un dolor importante, evitando así la producción de lesiones radiculares inadvertidas. Por otra parte, la colocación correcta de las agujas bajo estrecho control radiológico evitará que pueda penetrarse en el espacio subaracnoideo con el consiguiente riesgo de hemorragia subaracnoidea y daño neurológico. La discomanometría se basa en los trabajos de Nachenson2, en los que se estudian las variaciones de la presión intradiscal después de la introducción en el espacio intervertebral de un volumen fijo de líquido. Los registros obtenidos no sólo tienen interés desde el punto de vista funcional del disco sino que además, permiten prever con un cierto margen de seguridad el resultado de la discolisis. En cambio, consideramos que la discografía es útil sólo como factor de exclusión del paciente cuando existe una importante fuga del contraste hacia el espacio epidural o cuando el contraste penetra en la vena cava como describió Ray3. En cuanto a las complicaciones alérgicas, la más temida es el shock anafiláctico, el cual tiene lugar en pacientes previamente sensibilizados. Esta reacción es 3 veces más frecuente en mujeres (especialmente durante la menstruación) y 2 veces más frecuente bajo anestesia general que bajo anestesia local. La quimionucleolisis provoca frecuentemente la aparición de un síndrome lumbálgico postquirúrgico, pero en la mayoría de los casos con carácter transitorio. Conclusiones — La quimionucleolisis es una técnica relativamente segura y eficaz para el tratamiento de la hernia discal lumbar. Cuando se aplican criterios rigurosos de selección de los pacientes, se obtienen éxitos entre un 70-80% de los casos. — No debe ser considerado como un tratamiento opuesto sino complementario a la cirugía convencional, ya que las indicaciones para ambas técnicas son diferentes. — Representa el último paso en el tratamiento conservador. <hr />BIBLIOGRAFIA 1. McCullogh JA, McHab 1. Sciatica and Chymopapain. William Wilkins, Baltimore, 1983. 2. Nachenson AL. Spine 6(1):93-97. 1981. 3. Ray CH. Neurosurgical Forum. J Neurosurg 60:1327. 1984. Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Tratamiento de la Hernia Discal Lumbar mediante Quimionucleolisis Subject The topic of the resource Neurocirugía Description An account of the resource Artículo Original Creator An entity primarily responsible for making the resource M. O. Lopez-Ferro R. Alday J. Muñiz J. F. Paz Publisher An entity responsible for making the resource available León Turjanski Julio C. Suárez Date A point or period of time associated with an event in the lifecycle of the resource Marzo 1991 Rights Information about rights held in and over the resource Asociación Argentina de Neurocirugía Language A language of the resource Español Abstract A summary of the resource. La quimionucleolisis constituye un método terapéutico eficaz para el alivio de los síntomas radiculares provocados por la protrusión del disco lumbar. Hemos tratado 100 pacientes con inyección intradiscal de quimiopapaína. En un 82% de los casos se obtuvo una mejoría significativa. Si bien en un porcentaje importante de pacientes se observó una lumbalgia postoperatoria transitoria, no se registraron complicaciones neurológicas ni anafilácticas. Consideramos que para obtener buenos resultados clínicos con la quimionucleolisis es fundamental seguir una técnica rigurosamente estandardizada y cumplir estrictos criterios en la selección de los pacientes. La quimionucleolisis constituye la última etapa en el tratamiento conservador de las discopatías lumbares y no se la debe considerar una alternativa a la cirugía convencional, ya que las indicaciones de ambas técnicas son diferentes. Extras Revista Argentina de Neurocirugía Lugar de Realización Lugar de Realización Servicio de Neurocirugía - Fundación Jiménez Díaz, Universidad Autónoma de Madrid. Madrid, España. ciática Hernia de disco Quimionucleolisis https://aanc.org.ar/ranc/files/original/71ab3f355901be5067132746ce390f56.jpg 9360cddc95228eb15e5d12aae6ccb636 Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Tabla 1 https://aanc.org.ar/ranc/files/original/81c2bb2a39965663a36e33a23954997f.pdf bf98c73ce78ac8f5e94c669016553484 Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Volumen 06 Número 1 Date A point or period of time associated with an event in the lifecycle of the resource Marzo 1991 Text A resource consisting primarily of words for reading. Examples include books, letters, dissertations, poems, newspapers, articles, archives of mailing lists. Note that facsimiles or images of texts are still of the genre Text. Text Any textual data included in the document Revista Argentina de Neurocirugía - Vol. 6 Síndrome del Tunel Carpiano. Análisis de 90 Intervenciones. (Con sugerencias para evitar complicaciones) D. Gonzalez Moles. J. J. M. Mezzadri División de Neurocirugía - Departamento de Cirugía Sanatorio Güemes. Buenos Aires. <hr />RESUMEN El tratamiento del síndrome del túnel carpiano es simple pero puede estar asociado a complicaciones severas como la pérdida de oposición del pulgar y la formación de neuromas. causalgia, cicatrices hipertróficas y rigidez articular. Se analizan 90 descompresiones del nervio mediano realizadas en 80 pacientes con la misma técnica durante el periodo 1977-1987. En todos los pacientes el diagnóstico se confirmó mediante los estudios de conducción nerviosa para evitar cirugías innecesarias. La incisión se trazó medial al pliegue tenar y se extendió hasta el pliegue flexor del carpo con una inclinación de 45° para no dañar las ramas palmar cutánea y tenariana del mediano y evitar una cicatriz hipertrófica. No se efectuaron infiltraciones ni neurolisis del mediano para no producir una causalgia. La inmovilización postoperatoria no se prolongó más de 72 horas para evitar rigidez articular. No hubo mortalidad y las disestesias desaparecieron en el 97% de las descompresiones. Se discuten los detalles de la evaluación diagnóstica y de la técnica quirúrgica. Creemos que las complicaciones se pueden evitar con un buen conocimiento de la anatomía y teniendo en cuenta los cuidados técnicos ya mencionados. PALABRAS CLAVE: Ligamento anular del carpo, nervio mediano, neurolisis síndrome del túnel carpiano ABSTRACT The treatment of carpal tunnel syndrome is simple but it may be associated with severe complications. We communicate the several aspects of the preoperative and operad-ve management of 90 decompressions done to 80 patients during the period 1977-1987. All were done with the same surgical technic and the results were comparable to those series with low incidence of complications. We avold local injections and interna( neurolysis because the median nerve could be damaged with the production of causalgic pain. A good knowledge of the normal anatomy and its anomalies, associated with a meticoulous surgical technic. are essential for the sucess of carpal tunnel decompression. <hr />Introducción La descompresión del nervio mediano a nivel del carpo ha sido discutida por diferentes autores sugiriendo variantes en las indica ciones (intervenir con o sin estudios previos de conducción nerviosa), en el tratamiento conservador (infiltración o no de esteroides en la región del carpo), en el tratamiento quirúrgico (tipo y extensión de la incisión) y finalmente en la realización o no de neurolisis9, 11, 12. Esta diversidad en la evaluación diagnóstica y en el tratamiento del síndrome del túnel carpiano, obedece al intento de evitar intervenciones innecesarias y complicaciones como la pérdida de la oposición del pulgar y la aparición de neuromas, dolores causálgicos, cicatrices hipertróficas y rigidez articular. Se presentan 90 descompresiones del nervio mediano a nivel del túnel carpiano realizadas en 80 pacientes y se discuten los puntos de controversia para evitar las complicaciones detalladas previamente. Material y Métodos Los casos fueron operados en su mayoría por uno de los autores (DGM) en 2 períodos: de 1977 a 1980 se trataron 53 pacientes con 60 descompresiones (46 unilaterales y 7 bilaterales) en Timken Mercy Hospital, Canton-OHIO, USA y de 1981 a 1987 27 pacientes con 30 descompresiones (24 unilaterales y 3 bilaterales) en el Sanatorio Güemes. Se intervinieron solamente pacientes con estudios de velocidad de conducción sensorial y/o motora anormales, que tenían sintomatología de "síndrome carpiano". Presentaron disestesias nocturnas 74 casos, disestesias continuas 16 casos, dolor profundo en antebrazo, hombro y/o cuello 20 casos, debilidad en el uso de las manos (abrir frascos, abrochar, etc.) 45 casos y atrofia tenar 28 casos (Tabla 1). TABLA 1 <img style="height: auto; width: 600px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/71ab3f355901be5067132746ce390f56.jpg" alt="" /> Los pacientes con molestias no muy severas y temerosos a la cirugía fueron tratados inicialmente con antiinflamatorios no esteroideos e inmovilización. El alivio fue temporario y luego debieron ser intervenidos. Técnica Quirúrgica En la mayoría de los pacientes se utilizó anestesia general con intubación endotraqueal y en sólo 3 casos se empleó bloqueo regional y . manguito. La incisión se trazó medial al pliegue tenar y al llegar al pliegue de flexión del carpo se desvió con un ángulo de 45° hacia la zona cubital. Una vez realizada la incisión de piel se hizo hemostasia con la pinza bipolar y se trató de individualizar la rama cutánea palmar del mediano llevando la incisión a través del tejido adiposo y del tendón del palmar largo hasta exponer, mediante un separador autoestático pequeño, el ligamento anular del carpo. A continuación con una hoja de bisturí N° 15, se realizó la incisión del ligamento en la zona volar, para evitar dañar a la rama motora tenariana. Una vez individualizado el perineurio del mediano a través de una incisión tipo ojal, se colocó una sonda acanalada o una pinza Halsted pequeña entreabierta para proteger al nervio y se continuó la sección del ligamento, acompañando a la sonda acanalada con el bisturí o con una tijera de ojos, distal y proximalmente, hasta realizar la sección completa del ligamento; en ocasiones fue necesario utilizar retractores pequeños en ángulo recto para continuar la liberación del nervio distal y proximal por debajo de la incisión de piel. Finalmente se completó la hemostasia y se lavó la herida con solución de bacitracina. El cierre se realizó en dos planos, el subcutáneo con puntos separados e invertidos de Dexon 5-0 y la piel con puntos continuos de nylon monofilamento 4-0. Utilizamos un vendaje acolchado que se retiró a las 48 horas y los puntos a los 10 días. Resultados Los pacientes fueron controlados con un seguimiento medio de 18 meses. La recuperación de la sensibilidad y la desaparición de las disestesias fue completa en 88 de las descompresiones (97%). En un paciente persistieron disestesias postoperatorias en la zona tenar y en otro en la incisión, presumiblemente debido a la formación de un neuroma en alguna rama del palmar cutáneo. La recuperación motora en los pacientes que solamente tenían debilidad sin atrofia objetivable fue de un 53% (24 casos), mientras que el índice de recuperación fue menor en los casos con atrofia visible: sólo mejoró el 14% (4 casos). Discusión Si bien el tratamiento quirúrgico de la compresión del nervio mediano a nivel del carpo es un procedimiento simple, en la literatura se han comunicado serias complicaciones relacionadas con él 1, 4, 7, 8. Debido a los buenos resultados obtenidos en la serie descripta, se debe hacer hincapié en ciertos puntos que consideramos importantes para evitar complicaciones en el manejo de esta patología. No es conveniente efectuar descompresiones del nervio mediano solamente sobre la base clínica y sin conformación electrofisiológica. Si bien el procedimiento es sencillo, no se justifica intentarlo sin la comprobación de un retardo en la conducción a nivel del carpo, pues hay otras neuropatías compresivas que pueden dar síntomas similares como el síndrome del pronador6 y las radiculopatías cervicales12. No se utilizaron infiltraciones locales de esteroides y/o anestésicos como tratamiento conservador por el riesgo de ocasionar reacciones a la inyección inadvertida en el mediano. Este nervio, junto con el ciático, son los más susceptibles de desarrollar trastornos de tipo causálgico. como tan bien ha sido demostrado clínica y experimentalmente2, 4, 8, 10. Contrariamente a la opinión de otros autores, se utilizó en casi todos los casos la anestesia general con intubación endotraqueal5. Consideramos al bloqueo plexual riesgoso por la posibilidad de desarrollar hematomas, fístulas y neumotórax que, en esa zona rica en nervios mixtos, podrían causar trastornos del tipo de la distrofia simpática refleja. Se planearon las incisiones cutáneas teniendo en cuenta la posición de las ramas palmar cutánea y tenariana del nervio mediano. La primera nace en el antebrazo del lado radial del nervio, puede atravesar el ligamento anular por un corto túnel y se divide en 2 ramas, medial y lateral. que dan la sensibilidad a la piel de la eminencia tenar. El daño de la rama palmar cutánea produce neuromas y dolores muy molestos además de anestesia en la región tenar. La rama motora tenariana nace también del lado radial del nervio mediano, debajo del tercio distal del ligamento anular del carpo. Su daño produce una pérdida del movimiento de oposición del pulgar. Ambas ramas nerviosas pueden presentar diversas variaciones anatómicas1, 7. La rama palmar cutánea puede nacer debajo del ligamento anular o puede faltar y la rama tenariana puede nacer del borde cubital del mediano y perforar el ligamento anular en su parte media11. Si se desconocen estas variaciones la probabilidad de que aparezcan complicaciones aumenta. La inclusión de piel no debe cruzar el pliegue de flexion del carpo en forma perpendicular si se quiere evitar una cicatrización hipertrófica. Al llegar al pliegue el corte debe horizontalizarse y dirigirse hacia el borde cubital. Una vez descompromido el nervio mediano, no se debe realizar una endoneurolisis pues los resultados en series comparativas son similares3 y se corre el riesgo de dañar al nervio y producir una causalgia7. La inmovilización prolongada produce rigidez articular y contracturas musculares. Por ello es importante la movilización a las 48-72 horas de la cirugía y evitar la colocación de un yeso durante un tiempo prolongado4, 7. Conclusiones 1) Para la indicación quirúrgica es fundamental confirmar el diagnóstico con los estudios neurofisiológicos. 2) Hay que evitar las infiltraciones y la neurolisis del nervio mediano por el peligro de dañarlo y producir una causalgia. 3) Es imprescindible conocer la anatomía y sus variaciones para evitar dañar a las ramas palmar cutánea y tenariana del mediano. 4) La ubicación apropiada de la incisión cutánea evita el daño de las ramas nerviosas del mediano y una cicatrización anómala. 5) Contraindicamos la inmovilización prolongada para evitar rigidez articular y contracturas musculares. <hr />BIBLIOGRAFIA 1. Blair SJ. Avoiding complications of surgery for nerve compression syndromes. Orthop Clin North Am 19:125-130. 1988. 2. Gentili F, Hudson AR and Hunter D. Clinical and experimental aspects of injection injuries of peripheral nerves. Can J Neurol Sci 7:143- 15 1 , 1980. 3. Holmgren-Larson H, Lesznievsky W, Linden J et al. Internal neurolysis or ligament division only in carpal tunnel syndrome-results of a randomized study. Acta Neurochir 74:118-123, 1985. 4. Hudson AR, Kline DG and Mackinnon SE. Entrapment Neuropathies, in Postoperative Complications of Extracranial Neurological Surgery, Horwitz NH and Rizzoli HV (Eds), Baltimore, Williams & Wilkins, p. 260-282, 1987. 5. Hunt W. The carpal-tunnel syndrome, in Modern Technics in Surgery Neurosurgery. Ransohoff J (Ed), Mount Kisko, Futura Publising Co, p. 1-4, 1979. 6. Kopell HP and Thompson W. Pronator syn drome. New Eng J Med 259:713-715, 1958. 7. Louis DS, Greene TL and Noellert RC. Complications of carpal tunnel surgery. J Neurosurg 62:352-357, 1985. 8. Mackinnon SE, Hudson AR, Gentilli F et al. Peripheral nerve injection injury with steroids agents. Plast Reconstr Surg 69:482-490, 1982. 9. Phalen GS. The carpal tunnel syndrome se-venteen years experience in diagnosis and treatment of six hundred fifty-four hands. J Bone Joint Surg 48A:211-228, 1966. 10. Pizzolato P and Mannheimei W. Histopathologic effects of local anesthetic drugs and related substances. Springfield, 111., Charles C. Thomas, 1961. 11. Werschkul JD. Anomalous course of recurrent motor branch of the median nerve in a patient with carpal tunnel syndrome. J Neurosurg 47:113-114, 1977. 12. Zancolli E, Bick M y Dabbah G. Cervicobraquialgias. El síndrome del túnel carpiano o acro parestesia nocturna. Bol y Trab SAOT 29:68-76. 1964. Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Síndrome del Tunel Carpiano. Análisis de 90 Intervenciones. (Con sugerencias para evitar complicaciones) Subject The topic of the resource Neurocirugía Description An account of the resource Artículo Original Creator An entity primarily responsible for making the resource D. Gonzalez Moles J. J. M. Mezzadri Publisher An entity responsible for making the resource available León Turjanski Julio C. Suárez Date A point or period of time associated with an event in the lifecycle of the resource Marzo 1991 Rights Information about rights held in and over the resource Asociación Argentina de Neurocirugía Language A language of the resource Español Abstract A summary of the resource. El tratamiento del síndrome del túnel carpiano es simple pero puede estar asociado a complicaciones severas como la pérdida de oposición del pulgar y la formación de neuromas. causalgia, cicatrices hipertróficas y rigidez articular. Se analizan 90 descompresiones del nervio mediano realizadas en 80 pacientes con la misma técnica durante el periodo 1977-1987. En todos los pacientes el diagnóstico se confirmó mediante los estudios de conducción nerviosa para evitar cirugías innecesarias. La incisión se trazó medial al pliegue tenar y se extendió hasta el pliegue flexor del carpo con una inclinación de 45° para no dañar las ramas palmar cutánea y tenariana del mediano y evitar una cicatriz hipertrófica. No se efectuaron infiltraciones ni neurolisis del mediano para no producir una causalgia. La inmovilización postoperatoria no se prolongó más de 72 horas para evitar rigidez articular. No hubo mortalidad y las disestesias desaparecieron en el 97% de las descompresiones. Se discuten los detalles de la evaluación diagnóstica y de la técnica quirúrgica. Creemos que las complicaciones se pueden evitar con un buen conocimiento de la anatomía y teniendo en cuenta los cuidados técnicos ya mencionados. Extras Revista Argentina de Neurocirugía Lugar de Realización Lugar de Realización División de Neurocirugía - Departamento de Cirugía Sanatorio Güemes. Buenos Aires. Ligamento anular del carpo nervio mediano neurolisis síndrome del túnel carpiano https://aanc.org.ar/ranc/files/original/c043ad38669f0be37333771ab84989a0.jpg 2790494dcc0f6178ec7b7f4dedeac484 Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Tabla 1 https://aanc.org.ar/ranc/files/original/b812dcd4e8b6724e02b6c6dd394145b1.jpg de868308449397f655f435b69c18f79a Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Tabla 2 https://aanc.org.ar/ranc/files/original/9dd49c7254d6679e4ef8efaecfa40678.pdf d90bb80c5b18606cff1a5c8a77f7ea8d Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Volumen 06 Número 1 Date A point or period of time associated with an event in the lifecycle of the resource Marzo 1991 Text A resource consisting primarily of words for reading. Examples include books, letters, dissertations, poems, newspapers, articles, archives of mailing lists. Note that facsimiles or images of texts are still of the genre Text. Text Any textual data included in the document Revista Argentina de Neurocirugía - Vol. 6 Antibioticoprofilaxis con Rifampicina en los Procedimientos Neuroquirúrgicos J. C. Viano, M. Tregnaghi, J. C. Suarez Servicio de Neurocirugía - Hospital Infantil Municipal de Córdoba, Argentina. <hr />RESUMEN Se utilizó Rifampicina como antibiótico profilaxis en 263 procedimientos neuroquirúrgicos, durante un periodo de un año, desde el 1/1/87 hasta el 31/12/87. Del total. 112 fueron cirugías relacionadas con válvulas de derivación LCR: las restantes 151. fueron procedimientos en los que no se utilizaron estas prótesis. pero con riesgo de infección . En el primer grupo, se infectaron 8 enfermos (7%), mientras que en el segundo, ninguno (0%). Las prótesis Juegan un papel fundamental para el desarrollo de estas infecciones; por este motivo, los esfuerzos para tratar que éstas no se produzcan, deben estar orientados a este grupo de enfermos. PALABRAS CLAVE: Rifampicina, antibiótico profilaxis, infección postquirúrgica, infección valvular ABSTRACT Rhiphampicine was used as a prophylaxis antibiotic in 263 neurosurgical procedures during a one-year period from January 1, 1987 through December 31, 1987. Of the total number of procedures, 112 were surgeries related to CSF derivation valves: the remaining 151 were procedures wherein prothesis were not used but there existed a risk of infection in the first group 8 patients were infected (7%) while in the second group, no patients had. Infection (0%). The prothesis play an essential role in the development of infections: therefore all efforts to avoid these infections should be focused to this group of patients. <hr />Las serias implicancias de las infecciones en las intervenciones neuroquirúrgicas y los altos porcentajes de las mismas en los pacientes con válvulas, ha motivado permanentemente el interés en la aplicación de medidas profilácticas. Los Estafilococos epidermidis y aureus, son los gérmenes que con mayor frecuen cia participan en estos procesos, alcanzando en los pacientes con válvulas, porcentajes mayores del 70%10. Numerosos esquemas antibióticos han sido propuestos para la profilaxis de estas infecciones12. En nuestro Servicio, a partir de 1987, incorporamos a la Rifampicina como antibiótico-profilaxis en aquellos pacientes con riesgo de infección. Después de 1 año de aplicación, en 263 procedimientos neuroquirúrgicos, efectuamos una evaluación de los resultados obtenidos con el objeto de establecer la utilidad de la misma. Material y Método Consideramos como grupo neuroquirúrgico con necesidad de antibiótico-profilaxis, a los pacientes en que se efectuó intervenciones neuroquirúrgicas laboriosas y de más de 2 hs. de duración y a los pacientes en los que se colocó una válvula de derivación de LCR. A estos pacientes se les administró Rifampicina a 20 mg/Kg/día/EV, durante 48 hs., comenzando la primera dosis, 2 hs. antes de la cirugía. Además, se los sometió durante 15' a un lavado de la piel y cuero cabelludo con iodo povidona, previo a la cirugía; y se tuvo un escrito. Desde el 1/1/87 al 31/12/87, este esquema se aplicó en 263 procedimientos neuroquirúrgicos, de los cuales 151 pertenecían al grupo de pacientes con intervenciones laboriosas y de más de 2 hs. de duración y 112 al grupo de pacientes con válvulas de derivación de LCR. Todas estas derivaciones eran ventrículoperitoneales y los procedimientos efectuados fueron 63 implantes y 49 revisiones. (Tabla 1). TABLA 1 <img style="height: auto; width: 600px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/c043ad38669f0be37333771ab84989a0.jpg" alt="" /> Se consideró como infección quirúrgica a las infecciones que ocurrieron hasta 30 días después de la cirugía. Para el diagnóstico de infección quirúrgica se tuvo en cuenta las manifestaciones clínicas y el estudio de LCR, tanto citoquímico como bacteriológico, obtenido por punción ventricular. Resultados De los 263 procedimientos en que se aplicó el esquema de antibiótico-profilaxis, solamente se infectaron 8 pacientes, o sea el 3%. Estos pertenecían al grupo de 112 intervenciones relacionadas con válvulas, lo que corresponde a un 7% de las mismas. En el grupo de pacientes sin válvula, el porcentaje de infección fue 0. De los ocho enfermos infectados, 2 tenían un enorme perímetro cefálico, con el cuero cabelludo en malas condiciones y escaras por decúbito próximas a la zona del colgajo operato: rio; 1 de éstos necesitó reiteradas revisiones, desarrollándose la infección después de una de ellas. Los 2 pacientes se infectaron con un estafilococo epidermis. Otro enfermo, cursaba una infección urinaria, sin tratamiento, cuando necesitó una revisión valvular. Cinco días después, desarrolló una infección por E. poli. Otro de los pacientes, quien tenía una hidrocefalia postmeningitis tuberculosa, con una severa desnutrición, presentó una dehiscencia de la herida, después de lo cual se infectó con-un Estafilococo aureus. Otros 2 pacientes eran niños de corta edad, uno de 20 días y otro de 30 días. Los dos desarrollaron infecciones por Gram (—), el primero una Klebsiella y el segundo una Pseudomona. Los dos restantes, no presentaban factores de riesgo significativos, y se infectaron con un estafilococo epidermidis. (Tabla 2). La infección comenzó en 3 pacientes a los 5 días, en 2 a los 7 días. en 2 a los 15 días y en la los 30 días. (Tabla 2). TABLA 2 <img style="height: auto; width: 600px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/b812dcd4e8b6724e02b6c6dd394145b1.jpg" alt="" /> Discusión Nos referiremos principalmente a las infecciones valvulares ya que en el resto de los pacientes no hemos registrado esta complicación. Esto merece ser destacado, no sólo por el bajo porcentaje de infección, sino como indicativo del importante papel que juegan estas prótesis como desencadenantes y sostenedoras de las mismas 13. Los estafilococos son los gérmenes que con mayor frecuencia participan en las infecciones valvulares7. Los porcentajes publicados varían del 62 al 90%7. El Estafilococo epidermidis, es un germen que forma parte de la flora normal de la piel, y contamina con gran frecuencia durante la cirugía, los componentes de la válvula 2. Es el germen más comúnmente aislado en pacientes con meningitis9; mientras que el Estafilococo aureus participa principalmente en las septicemias que se producen a partir de la contaminación de las heridas9. El Estafilococo epidermidis, raramente produce otras infecciones significativas14. Esto probablemente se deba a que produce sustancias mucoides que protejen a la bacteria de las defensas del huésped y, a que se adhieren mejor a las paredes de los catáteres lino resistentes, aún en bajas concentraciones gociten2. La mortalidad por estos gérmenes, se eleva al 18%, en los pacientes en que se extrae la válvula, mientras que en los que no, al 36%17. Las infecciones por gérmenes Gram (—), ocurren en un porcentaje menor pero significa: tivo, ya que la mortalidad es muy elevada, del 40% al 90%. Son más frecuentes en pacientes de corta edad. Aparentemente la pobre respuesta al tratamiento se deba a los deficientes mecanismos de defensa del huésped, especialmente en los neonatos. Los gérmenes Gram (—) que infectan al SNC son generalmente, la Escherichia coli, la Pseudomona aeruginosa y las Klebsiellas3. Estos no forman parte de la flora normal de la piel. Tienden a aparecer en pacientes crónicamente enfermos, especialmente en aquellos que reciben antibióticos por otras causas5. Llegan al SNC a través de heridas abiertas, fístulas de LCR o drenajes ventriculares externos7. Numerosos esquemas de antibiótico-profilaxis han sido propuestos. Salmon11, logró una disminución en sus porcentajes de infección del 19 al 3%, usando en el pre y postope ratorio, meticilina, con administración intraventricular durante la cirugía McCullogh8, con este esquema, reduce la infección del 8 al 2,6%. Ajir 1, usando una sola dosis EV de meticilina antes de la incisión de piel (50 mg/Kg, con una dosis máxima de 1 gm), descendió de 7,6 a 4,5%. Venes15, usando oxacilina, logró un 6,3%. Malis6, informa que ningún paciente se infectó en 1.732 operaciones consecutivas, incluyendo 128 válvulas, usando vancomicina EV, más gentamicina o tobramicina Im. Savitz y Kat12, no tuvieron infección quirúrgica en 1.000 operaciones consecutivas, usando 1 gr. de meticilina preoperatoria, seguida de oxacilina oral, hasta la extracción de los puntos. La Rifampicina es un antibiótico que pasa muy bien la barrera hematoencefálica, alcanzando niveles en el LCR, del 10 al 50% de los niveles de sangre, excediendo en mucho a la concentración inhibitoria mínima. Es muy activa frente al estafilococo, incluidos los meticilino resistentes,aún en bajas concentraciones16. Por estos motivos es que consideramos conveniente su uso como antibiótico-profilaxis. Hay factores que hacen que algunos pacientes se infecteri con mayor frecuencia que otros4. Estos deben ser tenidos en cuenta. La edad es muy importante, ya que la infección es 2,6 veces más frecuente antes de los 6 meses, que después del año de vida 10. Las condiciones de la piel también. En pacientes con dermatitis o escaras, los porcentajes de infección ascienden al 13%, mientras que en los niños con piel sana, el porcentaje es del 3,8%10. Otra de las causas es la dehiscencia de las heridas o necrosis del colgajo. En pacientes con estas complicaciones, los porcentajes de infección ascienden al 18,5%, mientras que en los que esto no ocurre, solamente al 6,3% 10. Otro de los factores es la presencia de una infección intercurrente. Aún cuando estos pacientes sean correctamente tratados, se asocian con un 9,6% de infección, mientras que los que no tienen una infección intercurrente, solamente con un 4,5%10. Los pacientes infectados en nuestra serie, tenían uno o más de estos factores de riesgo. Además, 3 de ellos desarrollaron infección por gérmenes Gram (—), para los cuales la profilaxis utilizada no era la ideal. Conclusiones Consideramos a la rifampicina como antibiótico válido para la profilaxis, ya que un alto porcentaje de gérmenes (estafilococo) son sensibles a la rifampicina, que a su vez alcanza altas concentraciones en tejidos y LCR. En el grupo de pacientes sin válvulas, el porcentaje de infección fue 0, y en el grupo de pacientes con válvulas, casi todos los que se infectaron, tenían factores que aumentaban considerablemente los riesgos de infección quirúrgica. <hr /> BIBLIOGRAFIA 1. Ajir F, Levin AB and Duff TA. Effect of prophylactic methicillin on cerebrospinal fluid shunt infections in children. Neurosurgery 9:6-8, 1981. 2. Boyston R and Lari JA. A study of the sources of infection in colonized shunts. Dev Med Child Neurol 16 (Suppl. 32):16-22, 1974. 3. Buckwold FJ, Hand R and Hansebout RR. Hospital-acquired bacterial meningitis in neurosurgical patients. J Neurosurg 46:494-500, 1977. 4. Haines SJ and Taylor F. 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Influences on initial management and subsequent outcome. J Neurosurg 60:1014-1021, 1984. Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Antibioticoprofilaxis con Rifampicina en los Procedimientos Neuroquirúrgicos Subject The topic of the resource Neurocirugía Description An account of the resource Artículo Original Creator An entity primarily responsible for making the resource J. C. Viano M. Tregnaghi J. C. Suarez Publisher An entity responsible for making the resource available León Turjanski Julio C. Suárez Date A point or period of time associated with an event in the lifecycle of the resource Marzo 1991 Rights Information about rights held in and over the resource Asociación Argentina de Neurocirugía Language A language of the resource Español Abstract A summary of the resource. Se utilizó Rifampicina como antibiótico profilaxis en 263 procedimientos neuroquirúrgicos, durante un periodo de un año, desde el 1/1/87 hasta el 31/12/87. Del total. 112 fueron cirugías relacionadas con válvulas de derivación LCR: las restantes 151. fueron procedimientos en los que no se utilizaron estas prótesis. pero con riesgo de infección . En el primer grupo, se infectaron 8 enfermos (7%), mientras que en el segundo, ninguno (0%). Las prótesis Juegan un papel fundamental para el desarrollo de estas infecciones; por este motivo, los esfuerzos para tratar que éstas no se produzcan, deben estar orientados a este grupo de enfermos. Extras Revista Argentina de Neurocirugía Lugar de Realización Lugar de Realización Servicio de Neurocirugía - Hospital Infantil Municipal de Córdoba, Argentina. antibiótico profilaxis infección postquirúrgica infección valvular Rifampicina https://aanc.org.ar/ranc/files/original/f52bbe630d63bac723d801ccdb3ad0de.jpg bafbde3b20292e1d67db3d66c8091a1f Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Figuras 1. Dibujos técnicos que muestran la prótesis y sus aplicaciones (ver texto). https://aanc.org.ar/ranc/files/original/6e8fd5c17df851c59328e3ea5feb0d54.jpg a887cffb02aff33d041caad34ac4e129 Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Figuras 2 y 3. Dibujos técnicos que muestran la prótesis y sus aplicaciones (ver texto). https://aanc.org.ar/ranc/files/original/39de5fc61509af352e3b863841184481.jpg e64f4c5810049a445d8f71611910f342 Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Figura 4. Foto de la prótesis metálica (distractor-estabilizador). https://aanc.org.ar/ranc/files/original/6091da60390e8ec3af22984624252972.jpg 1e1e6b846b701ef48f06137b7e082c20 Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Figura 5. Instrumental quirúrgico. De izquierda a derecha: "Impactador", en el que se muestra enroscada en su extremo una de las "tuercas" para ser adaptada al orificio labrado en el cuerpo vertebral. "Palanca", introducida en los orificios de la "tuerca" permita hacer girar a ésta. "Tornillo" o "barra roscada". https://aanc.org.ar/ranc/files/original/aa4a69e2d9826ba2938b356bc7da61bf.jpg 3a37f7f825ff61bec3ac523c54a8b6c1 Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Figura 6. Dibujo que representa la técnica de colocación de la prótesis en los casos de fractura-luxación que no requieren la extirpación del cuerpo vertebral. https://aanc.org.ar/ranc/files/original/1d94063d076a972c3bbaa441f9dea687.jpg 3d5afff4b49729115359186b48586ef2 Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Figura 7. Rxs. de columna cervical de perfil que muestran a izquierda: fractura-luxación C5 C6 que no se reduce con tracción cervical, comprometiendo el canal, el cuerpo de C6. A derecha: postoperatorio donde se observa la liberación del canal lograda por la extirpación del cuerpo de C6, la distracción y mantenimiento del espacio por la prótesis metálica y la ubicación de los injertos óseos. https://aanc.org.ar/ranc/files/original/c659826fabb58621746b653bdc5c5c70.jpg 2b2dcd96d84d952178821ac904844e3d Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Figura 8. Fotos quirúrgicas del caso anterior que muestran, izquierda: ya ubicado el distractorestabilizador, una vez efectuada la corporectomía y derecha: posterior relleno de la cavidad con chips del propio cuerpo extirpado. https://aanc.org.ar/ranc/files/original/3f6e14fcc6d2a93a6660e5f284aaf3c1.jpg cc401a1f9c12dd78edbe6781b319751c Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Figura 9. Rxs. pre y posquirúrgicas. A izquierda: severas lesiones por artritis reumatoidea que provocan luxación C5 C6 y marcado compromiso de todas las estructuras. A derecha: se observa el reemplazo del cuerpo de C6 con prótesis metálica y acrílico. habiéndose logrado la alineación. estabilización y distracción propuestas. https://aanc.org.ar/ranc/files/original/d29cce1c73d7ec7b6b791d8a3d62e579.jpg 9e472218bc3319f31eee37f2cb32c884 Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Figura 10. Fotos quirúrgicas correspondientes al reemplazo del cuerpo de D8 por metástasis. Arriba se observa colocada en su posición la prótesis metálica y una lámina de Spongostan protegiendo el saco dural. Abajo. el relleno con acrílico según técnica descripta. https://aanc.org.ar/ranc/files/original/d15385dcf7187d2c6320e3e267703097.pdf 9f1479699f9c20ff8535fcd6f298b76e Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Volumen 06 Número 1 Date A point or period of time associated with an event in the lifecycle of the resource Marzo 1991 Text A resource consisting primarily of words for reading. Examples include books, letters, dissertations, poems, newspapers, articles, archives of mailing lists. Note that facsimiles or images of texts are still of the genre Text. Text Any textual data included in the document Revista Argentina de Neurocirugía - Vol. 6 NOTA TECNICA "Nueva Prótesis para el Reemplazo de Cuerpos Vertebrales, Aplicable en Distintas Patologías y Niveles" C. A. Ara, J. A. Fernández <hr />RESUMEN Como resuitado de la búsqueda de un elemento que permitiera la estabilización interna de fracturas-luxaciones cervicales, con el objeto de lograr una movilización inmediata del paciente, se intentaron distintas técnicas que culminan en el distractor-estabilizador presentado, que es aplicable no sólo a la patología traumática sino también a la tumoral y reumática, permitiendo el reemplazo de cuerpos vertebrales cervicales y dorsales mediante la utilización de injertos óseos o de acrílico de acuerdo a la patología y características del caso. Fue aplicado en 12 pacientes, 1 de ellos con reemplazo de dos cuerpos contiguos. 9 cervicales , y 3 dorsales con resuitados satisfactorios, lográndose la estabilización y distracción del espacio hasta la regeneración ósea en los casos de fractura-luxación cervical y la fijación de los cuerpos de acrílico en los de lesiones metastásicas y reumáticas. permitiendo la inmediata movilización sin elementos externos, excepto un collar tipo Filadelfia. además de lograr un inmediato alivio del dolor por distracción, en los casos de compresión radicular. PALABRAS CLAVE: Cuerpos vertebrales, prótesis ABSTRACT The distractor-stabilizator here reported is the result of the search for a good element to bring interna( stabilization to cervical fractures in order to allow immediate movilization to the patient. It is useful in traumatic. tumoral and rheumatic pathologies, allowing, the replacement of cervical and dorsal vertebral bodies with the use of bone or acrylic graft according to the case. We have placed this distractor-stabilizator in twelve patients, all of them with satisfactory resuits. Replacement of two contiguous bodies (one case), cervical (nine cases) and dorsal (three cases). Stabilization and distraction of the space was obtained in cervical luxation-fractures until bone regeneration while fixation with acrylic was used in rheumatic and metastatic lesions. Immediate movilization without any external element, except for the use of a Philadelphia type collar, was possible and pain from nerve root compresslon was promptly relieved. <hr />Introducción Hace 10 años comenzamos a utilizar el abordaje anterior de la columna cervical, inicialmente para el tratamiento de las fracturas-luxaciones en los casos que estaba indicada esta vía, con el objeto primordial de permitir una inmediata movilización de estos pacientes sin estabilizadores externos. Posteriormente incluimos el canal estrechado y hernias discales cervicales y más recientemente tumores y patología reumática del cuerpo vertebral. En este período hemos abordado quirúrgicamente por la vía anterior un total de 70 espacios intersomáticos por distintas patologías. Hace 6 años realizamos el primer reemplazo de cuerpo vertebral con acrílico, intentando desde entonces distintas técnicas, entre ellas la que consistía en incluir un cuerpo moldeado en el defecto dejado por la corporectomía, extrayéndolo luego y realizando una perforación longitudinal mediana rellenada a continuación con chips del propio cuerpo vertebral, consiguiendo como lo confirmara la TAC, regeneración ósea en su interior. Los casos en que lo utilizamos tuvieron una evolución favorable. pero el hecho de que la estabilización del cuerpo en su lugar no era segura hasta conseguir la unión ósea intersomática, nos llevó a la búsqueda de un elemento que brindara una estabilización inmediata y además tuviera efecto distractor. El objeto era mantener el espacio en la medida deseada, permitiendo además la descompresión radicular si la hubiere, con el consecuente alivio del dolor. Así llegamos al diseño de una simple barra roscada que se colocaba en el espacio, previa tracción cefálica forzada, introduciendo unos milímetros el extremo de la misma en orificios labrados en los cuerpos mediante el uso del drill. El relleno de la cavidad con acrílico, nos permitía el reemplazo del cuerpo vertebral manteniendo la distracción lograda y su permanencia sin desplazamientos gracias a la barra roscada, parcialmente fijada a ambos cuerpos adyacentes. Continuando con la búsqueda de un elemento que permitiera por sí solo mantener el espacio, dando así la opción de realizar el reemplazo del cuerpo vertebral con hueso además del acrílico, es que llegamos al distractorestabilizador que es motivo de nuestra presentación y que nos ha permitido solucionar patologías traumática, tumoral y reumática en las columnas cervical y dorsal. Material y Método El distractor-estabilizador, consiste en una barra roscada o tornillo que tendrá una longitud idéntica al espacio dejado por la corporectomía más la disectomía de ambos espacios contiguos. En los extremos, las tuercas, que al desenroscarlas se introducirán en los orificios labrados en los cuerpos vertebrales, dando al espacio la abertúra deseada (distracción) y el mantenimiento del mismo, pudiéndose rellenar la cavidad con hueso o acrílico (Figs. 1, 2, 3, 4 y 5). <img style="height: auto; width: 600px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/f52bbe630d63bac723d801ccdb3ad0de.jpg" alt="" /> Figura 1 <img style="height: auto; width: 600px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/6e8fd5c17df851c59328e3ea5feb0d54.jpg" alt="" /> Figura 3 Figuras 1, 2 y 3. Dibujos técnicos que muestran la prótesis y sus aplicaciones (ver texto). <img style="height: auto; width: 600px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/39de5fc61509af352e3b863841184481.jpg" alt="" /> Figura 4. Foto de la prótesis metálica (distractor-estabilizador). <img style="height: auto; width: 600px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/6091da60390e8ec3af22984624252972.jpg" alt="" /> Figura 5. Instrumental quirúrgico. De izquierda a derecha: "Impactador", en el que se muestra enroscada en su extremo una de las "tuercas" para ser adaptada al orificio labrado en el cuerpo vertebral. "Palanca", introducida en los orificios de la "tuerca" permita hacer girar a ésta. "Tornillo" o "barra roscada". Descripción técnica de la prótesis (Figs. 1, 2 y 3) En términos generales (a) es la prótesis vinculante intervertebral, constituida por una estructura de acero inoxidable formada por una barra o tornillo roscado (1) terminada en extremo (1') y (1") de anclaje a las respectivas piezas o cuerpos vertebrales (4) Y (5). En las inmediaciones de los respectivos extremos (1') y (1") del tornillo (1), trabajan sendas tuercas (2) y (3), las que en su zona periférica tienen orificios (2') y (3') que permiten que con una pequeña palanca se las pueda gi rar en uno u otro sentido, es decir, en el de enroscado o desenroscado (Figs. 1 y 5). Técnica quirúrgica Mediante un abordaje clásico para la vía anterior a nivel cervical utilizando una incisión transversa y por uno transtorácico para el nivel dorsal, abordamos la patología. Extirpado el cuerpo vertebral cervical o dorsal y los discos intervertebrales adyacentes, se realizan orificios en la superficie (7) de cada cuerpo vertebral contiguo (4) y (5), con el empleo de una fresa. Se consigue a continuación, la correcta adaptación de la "tuerca" mediante un "impactador" (instrumento que tiene en su punta un extremo roscado o tornillo), al que se enrosca la tuerca para permitir su colocación en el orificio del cuerpo (Fig. 5). Se mide el espacio dejado por la extirpación del cuerpo y discos (6) intervertebrales y se selecciona la medida del tornillo (idéntica), enroscándose entonces ambas tuercas en el tornillo elegido. Las tuercas se enroscan hasta que queda el tornillo "al ras", lo que permite que quepa en el espacio entre ambos cuerpos (4) y (5). Con un instrumento Palanca (Fig. 5) con un calce perfecto en las perforaciones (2') y (3') de las tuercas, se hacen girar las mismas hasta que penetren en los orificios tallados en los cuerpos vertebrales y se distraccione a estos lo necesario. Para conocer el avance de las tuercas en el tornillo, se puede utilizar como referencia una pinza que toma al tornillo en el punto medio. A continuación, se procede al volcado del acrílico en la cavidad mediante una jeringa descartable con el cemento en un estado que lo permita o se opta por la otra variante, que es el relleno con chips. Si fuera necesario, dos lazadas de alambre pasadas a través del tornillo, permiten aproximar hacia el espacio y mantener en su sitio injertos aplicados a la porción anterior del defecto óseo. En casos donde no es necesaria la corporectomía total se puede dejar el cuerpo vertebral labrando un canal pasante en el mismo para dar lugar al tornillo a su través. El cuerpo dividido queda intercalado entre otros dos cuerpos con los que vincula a través de la prótesis (a), procediéndose luego al relleno de los intersticios y espacios intersomáticos dejados por la disectomía, con fragmentos óseos provenientes del propio cuerpo en el que se labró el canal (Fig. 6). <img style="height: auto; width: 600px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/aa4a69e2d9826ba2938b356bc7da61bf.jpg" alt="" /> Figura 6. Dibujo que representa la técnica de colocación de la prótesis en los casos de fractura-luxación que no requieren la extirpación del cuerpo vertebral. La nueva prótesis ejerce un efecto estabilizador por sí misma y de distracción y "mantenimiento" del espacio, permitiendo la aplicación de injertos óseos y la regeneración de un nuevo cuerpo vertebral al no ocupar el "apoyo" del distractor la superficie total (7) de la cara discal del cuerpo sino sólo una parte (7') del mismo; lo que posibilita el contacto con los injertos y su consolidación. Criterio quirúrgico El criterio adoptado para la elección de acrílico o injertos óseos ha sido el de utilizar el acrílico en los casos de tumores y artritis reumatoidea, teniendo en cuenta la poca probabilidad de lograr consolidación ósea; en cambio, para los casos de fractura-luxación cervical hemos optado por el injerto óseo. Nuestra conducta frente a las fracturas luxaciones cervicales. en que se presenta comprometido el arco posterior, es utilizar la vía anterior, ya que si fijáramos por vía posterior, sólo lograríamos el objetivo con el arco posterior y quedaría "libre" el cuerpo vertebral, y por lo tanto, la estabilización no sería lograda. Además, la vía anterior nos permite la liberación del canal mediante la corporectomía en los casos en que, además de la fractura del arco posterior, se agrega la irreductibilidad de la luxación del cuerpo a pesar de la tracción cervical. Mediante el uso de la prótesis presentada, logramos la estabilización y distracción ("mantenimiento" del espacio) hasta que la osificación ocurra, lo que es posible dada la superficie libre, en gran parte, de las caras discales de los cuerpos contiguos que permite el contacto con los injertos y la consecuente consolidación ósea y formación del neocuerpo. El efecto distractor logrado con la prótesis tiene además una función de descompresión radicular que sólo es posible conseguir mediante esta vía, como así también la posibilidad de la disectomía del espacio luxado que obviamente compromete al disco y que en ocasiones protruye al canal. En los casos en que no es necesaria la corporectomía (cuando el cuerpo no compromete al canal), el distractor estabilizador permite ser colocado (como ya lo describiéramos) labrando un canal en el cuerpo luxado para dar paso al "tornillo" y utilizar el material óseo obtenido como injerto esponjoso en los espacios dejados por las disectomías, sin necesidad de tomas de injerto del coxal. Las indicaciones para los casos de fractura-luxación cervical, son tanto para lesiones medulares parciales como completas, lo más precozmente posible, con el primordial objetivo de liberar el canal y raíces y poder movilizar en forma inmediata al paciente al prescindir de la tracción cervical y de fijaciones externas. En lo que respecta a los reemplazos de cuerpo con acrílico, utilizamos el mismo diseño de prótesis aún a niveles dorsales. La función del distractor-estabilizador en estos casos es la de "fijar" el cuerpo de acrílico a los cuerpos inmediatos, ya que al espacio lo mantiene el propio cemento al solidificar. Casos intervenidos Sobre un total de 17 reemplazos de cuerpos vertebrales hemos aplicado la técnica descripta en 12 de ellos, 9 cervicales y 3 dorsales. En 10 se utilizó el acrílico, correspondiendo a patologías tumorales metastásicas 8 casos. En uno de ellos se reemplazaron dos cuerpos contiguos. 2 casos de reemplazo cervical correspondieron a aplastamiento y luxación por patología reumática a nivel C5 C6. Todos presentaban déficit neurológico y compromiso del canal demostrado con TAC y/o mielografía. <img style="height: auto; width: 600px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/1d94063d076a972c3bbaa441f9dea687.jpg" alt="" /> Figura 7. Rxs. de columna cervical de perfil que muestran a izquierda: fractura-luxación C5 C6 que no se reduce con tracción cervical, comprometiendo el canal, el cuerpo de C6. A derecha: postoperatorio donde se observa la liberación del canal lograda por la extirpación del cuerpo de C6, la distracción y mantenimiento del espacio por la prótesis metálica y la ubicación de los injertos óseos. <img style="height: auto; width: 600px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/c659826fabb58621746b653bdc5c5c70.jpg" alt="" /> Figura 8. Fotos quirúrgicas del caso anterior que muestran, izquierda: ya ubicado el distractorestabilizador, una vez efectuada la corporectomía y derecha: posterior relleno de la cavidad con chips del propio cuerpo extirpado. <img style="height: auto; width: 600px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/3f6e14fcc6d2a93a6660e5f284aaf3c1.jpg" alt="" /> Figura 9. Rxs. pre y posquirúrgicas. A izquierda: severas lesiones por artritis reumatoidea que provocan luxación C5 C6 y marcado compromiso de todas las estructuras. A derecha: se observa el reemplazo del cuerpo de C6 con prótesis metálica y acrílico. habiéndose logrado la alineación. estabilización y distracción propuestas. <img style="height: auto; width: 600px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/d29cce1c73d7ec7b6b791d8a3d62e579.jpg" alt="" /> Figura 10. Fotos quirúrgicas correspondientes al reemplazo del cuerpo de D8 por metástasis. Arriba se observa colocada en su posición la prótesis metálica y una lámina de Spongostan protegiendo el saco dural. Abajo. el relleno con acrílico según técnica descripta. En 2 pacientes con fractura-luxación cervical se realizó injerto óseo, indicándose la vía anterior para la estabilización y distracción de la fractura, por estar comprometido el arco posterior y además presentar compresión radicular, lo que a nuestro criterio indica esta conducta. En uno de ellos, en que la reducción de la luxación lo permitió y no requirió la extirpación del cuerpo, se utilizó la variante descripta anteriormente que consiste en el labrado del canal en el cuerpo para permitir el paso del tornillo. En el postoperatorio sólo se utilizó un collar de tipo Filadelfia en los casos de columna cervical, con movilización inmediata del paciente. En los de columna dorsal, no se usó corset y la movilización (puesta de pie) fue lo más precoz posible con relación a la toracotomía (segundo o tercer día). Resultados En los casos en que hemos utilizado la prótesis descripta, se han logrado hasta el presente los objetivos buscados. Tanto en las fracturas-luxaciones cervicales como en los reemplazos de cuerpos cervicales y dorsales con acrílico, se pudo movilizar en forma inmediata al paciente permitiendo la kinesioterapia respiratoria de tan conocida importancia en estos casos, como así también la prevención de lesiones por decúbito. Además se logró un importante alivio del dolor por el efecto distractor, todo esto facilitado por poder prescindir de elementos externos, excepto un collar tipo Filadelfia. En lo mediato, los pacientes que no han fallecido por su enfermedad de base (todos, excepto un caso de adenocarcinoma de pulmón y otro de artritis reumatoidea con insuficiencia renal) están actualmente movilizándose por sus propios medios o en centros de rehabilitación. Tales los 2 casos de fractura-luxación en uno de los cuales, en el que se preservó el cuerpo luxado, existió un discreto desplazamiento del mismo sin consecuencias: la causa de ello la atribuímos al enrosca-miento de la tuerca superior que redujo la distracción, lo que se previene "mellando" la rosca del tornillo inmediatamente por debajo de la tuerca. Conclusiones Consideramos que la prótesis presentada reune características no logradas hasta el presente, lo que en la práctica podrá ser demostrado con un creciente número de casos que esperamos serán beneficiados con este procedimiento, que en sus fundamentos y en nuestra experiencia juzgamos satisfactorio. De los resultados obtenidos, aún en un reducido número de casos, consideramos de interés destacar que el procedimiento permite: • La movilización inmediata del paciente sin fijaciones externas. • La estabilización en las fracturas luxaciones en que esté indicada la vía anterior. • La distracción, que logra descomprimir las raíces afectadas con el consecuente alivio del dolor. • El mantenimiento del espacio distraccionado, haciendo posible el uso de injertos óseos sin riesgo del colapso del mismo. • La conservación del cuerpo vertebral en los casos en que no sea necesario removerlo. • La fijación del cuerpo reemplazado con acrílico. • Su utilización en distintos segmentos de la columna. • Su aplicación en patología de variada etiología: traumática, tumoral, reumática. • La posibilidad de reemplazo de más de un cuerpo. • La utilización de mínimo instrumental. Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Nueva Prótesis para el Reemplazo de Cuerpos Vertebrales, Aplicable en Distintas Patologías y Niveles Subject The topic of the resource Neurocirugía Description An account of the resource Nota Técnica Creator An entity primarily responsible for making the resource C. A. Ara J. A. Fernández Publisher An entity responsible for making the resource available León Turjanski Julio C. Suárez Date A point or period of time associated with an event in the lifecycle of the resource Marzo 1991 Rights Information about rights held in and over the resource Asociación Argentina de Neurocirugía Language A language of the resource Español Abstract A summary of the resource. Como resuitado de la búsqueda de un elemento que permitiera la estabilización interna de fracturas-luxaciones cervicales, con el objeto de lograr una movilización inmediata del paciente, se intentaron distintas técnicas que culminan en el distractor-estabilizador presentado, que es aplicable no sólo a la patología traumática sino también a la tumoral y reumática, permitiendo el reemplazo de cuerpos vertebrales cervicales y dorsales mediante la utilización de injertos óseos o de acrílico de acuerdo a la patología y características del caso. Fue aplicado en 12 pacientes, 1 de ellos con reemplazo de dos cuerpos contiguos. 9 cervicales , y 3 dorsales con resuitados satisfactorios, lográndose la estabilización y distracción del espacio hasta la regeneración ósea en los casos de fractura-luxación cervical y la fijación de los cuerpos de acrílico en los de lesiones metastásicas y reumáticas. permitiendo la inmediata movilización sin elementos externos, excepto un collar tipo Filadelfia. además de lograr un inmediato alivio del dolor por distracción, en los casos de compresión radicular. Cuerpos vertebrales prótesis https://aanc.org.ar/ranc/files/original/b8346892c6ea34a6e51b7165135cad92.jpg 63cf45edb6b83cfb85a71f2ac633d4f4 Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Figura 1 https://aanc.org.ar/ranc/files/original/f1bdfca621e4e95aa253dd66e14e29d7.jpg b5eb764def9f63ab7132a4381b739e7c Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Figura 2. https://aanc.org.ar/ranc/files/original/8c2a746008b60ed5076bf6272c604698.jpg d76458456d5fccffb0159fa688d74001 Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Figura 3. https://aanc.org.ar/ranc/files/original/2045aa65e778df0e347584eb2e46961b.jpg 6be46795f1afd60171e970e551ff9e51 Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Figura 4. https://aanc.org.ar/ranc/files/original/460118c6becd5715bff7ac9864fd24ac.pdf d45cbd4a571170182846628fdb428d27 Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Volumen 06 Número 1 Date A point or period of time associated with an event in the lifecycle of the resource Marzo 1991 Text A resource consisting primarily of words for reading. Examples include books, letters, dissertations, poems, newspapers, articles, archives of mailing lists. Note that facsimiles or images of texts are still of the genre Text. Text Any textual data included in the document Revista Argentina de Neurocirugía - Vol. 6 Mucormisis Rino-Sinuso-Orbito-Cerebral S. BERNER, C. YAMPOLSKY, A. KREUTEL, O. PALMIERI, A. BASSO Servicio de Neurocirugía - Hospital Santa Lucía. Buenos Aires, Argentina. <hr />RESUMEN Se presenta un caso de mucormicosis de forma rinocerebral en un paciente diabético juvenil insulinodependiente. Ingresó con acidosis metabólica descompensada. Se certificó el diagnóstico por el hallazgo del hongo en el examen histopatológico de la mucosa del seno maxilar. La T.C. cerebral mostró un absceso frontal izquierdo. La terapéutica consistió en la corrección del medio interno, cirugía radical limitada por el compromiso de órganos nobles y Anfotericina B. PALABRAS CLAVE: Mucormicosis rinocerebral, Cirugía radical, Anfotericina B ABSTRACT A case of a sinusal, orbital and cerebral form of the mucormycosis in a diabetic young patient with insulin dependance is presented. The patient was admitted with an uncompensate metabolic acidosis. The orbital C.T. scan showed a moderate left proptosis. an expansive lesion wich in-volved the orbit and paranasal sinuses, enlargement of internal rectus muscle and moderate growing of the ophtalmic vein. A surgical drainage of the maxilar sinus was performed. The histopatological study showed the fungus. The cerebral C.T. scan showed a left frontal abscess. We performed a left frontal craniotomy with total removal of the abscess. The postoperatory evolution was satisfactory. We completed surgical treatment with the use of Anfotericine B. The early diagnosis of this patology is of great importance and supports the radical surgical treatment in order to isolate the pathological agent. <hr /> Introducción El término mucormicosis se usa para designar la infección provocada por un hongo del orden de los Mucorales, que pertenece a la clase de los Phycomycetes. Hay descriptas catorce familias de este orden, de la cuales se conocen cuatro patógenas; dentro de esas cuatro, la más importante es la Mucoraceae, con 5 géneros patógenos: Rhizopus, Absidis, Mucor, Martierella y Cuninghamella2, 3. Se encuentran frecuentemente en el suelo y vegetales en descomposición. Son saprófitos oportunistas que desarrollan rápidamente en los medios de cultivo y requieren azúcar como fuente de carbono2, 3. En relación con la patología humana se han descripto varias formas clínicas: 1 — Rinocerebral1, 2, 3 2 — Pulmonar1, 4 3 — Diseminada1, 4, 5 4 — Cutánea2 5 — Miscelánea: Hay una amplia gama de variedades, .desde formas banales, por ej.: querato-conjuntivitis, hasta formas severas con compromiso de órganos nobles2, 3. Es frecuente la asociación con diabetes mellitus descompensada (acidosis metabolica), tratamientos con citostáticos, corticoides, inmunosupresores, leucemias y linfomas, mieloma múltiple, insuficiencia renal, septicemías, cirrosis hepática, malformaciones cardíacas congénitas, pelagra, kwashiorkor, uremia. En resumen, todo aquello denominado hoy "huésped comprometido". Esta enfermedad raramente se presenta en individuos sanos. Independientemente del lugar anatómico, la característica común es la invasión de la pared vascular y progresión endotelial con el subsiguiente infarto y la producción de áreas de necrosis. Se ve más frecuentemente en pacientes con mal control de su diabetes y asociada especialmente con la acidosis metabólica. La infección generalmente comienza en las fosas nasales o paladar y se extiende a los senos paranasales, de allí progresa a través del etmoides y se disemina en la región retroorbital. Puede comprometer el techo de la órbita y el cerebro. El curso puede ser rápidamente fatal o evolucionar en forma lenta. La radiología es semejante al carcinoma epidermoideo con engrosamiento de la mucosa, velamiento de senos sin nivel líquido y con destrucción de la pared ósea. El líquido cefalorraquídeo no es característico. Se puede observar un ligero aumento de la presión, pleocitosis sin especificidad celular, ligero aumento de las proteínas, disminución de la glucosa y en raras ocasiones, presencia de hematíes. Otras veces puede ser normal. La complicación más frecuente es el compromiso cerebral. También se describen: infarto agudo de miocardio debido a microorganismos en las arterias coronarias, hematoma subdural, trombosis de senos cavernosos, trombosis de la carótida interna y de la vena yugular. El diagnóstico es anátomo-patológico por la determinación de hifas que invaden el tejido y se encuentran dentro del endotelio capilar. Los hemocultivos son negativos. El hisopado de los senos infectados, su cultivo y los cultivos de material en zonas de lesión mediante biopsia por aspiración pueden ser negativos. No hay pruebas cutáneas específicas satisfactorias. Descripción del caso Caso clínico: M.B. Argentino. Unidad de internación: Sala XVII, C.B. Se trata de un paciente diabético juvenil insulinodependiente, que comienza su enfermedad con un cuadro rinofaríngeo purulento, disminución de la agudeza visual, luego pérdida de visión y protrusión del globo ocular izquierdo. El examen muestra un enfermo en mal estado general, deshidratado, afebril, lúcido, taquicárdico, taquipneico, con aliento cetónico y vómitos. En la región frontoorbitaria y maxilar superior izquierda se observa un edema duro, infiltrativo, no doloroso, sin adenomegalias satélites. Hay amaurosis, protrusión y fijeza del globo ocular izquierdo, celulitis retroorbitaria, ptosis palpebral, intensa quemosis, severo edema conjuntival con exudado purulento que drena espontáneamente por la hendidura palpebral del mismo lado (Fig. 1). Fosa nasal izquierda no permeable, desviación de la comisura bucal a la derecha. En la cavidad bucal se observa en paladar blando, (Fig. 2) un exudado de color gris oscuro de 2 cm. de diámetro, que al ser extraído deja al descubierto una úlcera sangrante no dolorosa. Hemodinámicamente compensado, tensión arterial 110/80, pulso radial 94 por minuto; neurológicamente compromiso del II par izquierdo, del facial periférico homolateral y anestesia en territorio del V par del mismo lado. Con la presunción de acidosis diabética se solicitan exámenes complementarios que la confirman: cetonuria, glucemia 5,9 gil; se indica tratamiento clásico con insulina endovenosa, corrección hidroelectrolítica y paralelamente, ante la sospecha clínica de mucormicosis, Anfotericina B con dosis inicial de 1/4 de mg por kilo de peso/día. La radiografía de senos paranasales muestra una desaparición del techo de la órbita con amplia comunicación entre ésta y el seno frontal izquierdo, velamiento del seno maxilar y etmoidal sin imagen de nivel líquido. En la T.C. de órbitas se aprecia una moderada proptosis izquierda, lesión expansiva etmoesfenoorbitaria, leve engrosamiento del músculo recto interno y discreto aumento del calibre de la vena oftálmica. Durante los primeros 30 días de internación el paciente presentó una diabetes de difícil manejo. además ectrópion en párpado inferior con lesión granuloniatosa en conjuntiva y abscesos en párpados superior e inferior derechos. Se efectuó biopsia de la lesión granulomatosa en conjuntiva con exámenes mitológicos directos y cultivos negativos. La punción del absceso de párpado superior mostró al examen directo abundantes filamentos de un Phycomycete. En los siguientes 30 días de internación el paciente se estabilizó. Se efectuó nueva T.C. de cerebro y órbitas que informó una extensa lesión orbitoetmoidal izquierda con destrucción ósea. <img style="height: auto; width: 600px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/b8346892c6ea34a6e51b7165135cad92.jpg" alt="" /> Figura 1. <img style="height: auto; width: 600px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/f1bdfca621e4e95aa253dd66e14e29d7.jpg" alt="" /> Figura 2. <img style="height: auto; width: 600px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/8c2a746008b60ed5076bf6272c604698.jpg" alt="" /> Figura 3. Se realizó drenaje quirúrgico del seno maxilar izquierdo con sinusotomía maxiloetmoidal y limpieza amplia de la cavidad. la anatomía patológica del seno maxilar demostró hifas no septadas. abundantes y diseminadas, que comprometían la luz vascular. Diagnóstico: Mucormicosis. Permaneció estacionario por 4 meses, luego consultó por cefalea frontal, cambio de carácter y cuadro séptico. Una nueva T.C. cerebral mostró un absceso cerebral frontal izquierdo. tabicado (Fig. 3). Fue intervenido quirúrgicamente mediante una craneotomía frontal izquierda procediendo a la decapsulación y extracción total del absceso (Fig. 4), con buena evolución posterior y alta a los 30 días. <img style="height: auto; width: 600px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/2045aa65e778df0e347584eb2e46961b.jpg" alt="" /> Figura 4. Discusión La escasa experiencia en el tratamiento de esta enfermedad, por los pocos casos descriptos en vida, hacen dudar acerca de la conducta terapéutica más efectiva. Hay que saber reconocer los síntomas clínicos iniciales, corno la rinorrea serohemática, úlcera en el paladar, exoftalmos, la persistencia de la obnubilación por la celoacidosis, que no cede al mejorar la misma. El tratamiento debe ser iniciado ante la sospecha clínica, con control rápido de la acidosis y el restablecimiento del equilibrio hidroelectrolítico. La cirugía debe ser precoz, agresiva y repetida en las formas localizadas, donde este procedimiento por sí solo puede determinar la curación. En la enfermedad diseminada la limitación está dada por el compromiso de órganos nobles. La resección y remoción de restos necróticos son medidas que llevarán a una evolución más favorable. Como terapéutica sistémica, la Anfotericina B mostró ser la más electiva y las dosis deben ser evaluadas según el compromiso lesiona]. El diagnóstico precoz adquiere relevancia y apoya los procedimientos quirúrgicos para aislar rápidamente el agente causal. <hr />BIBLIOGRAFIA 1. Brown JF Jr, Gottlieb LS, Mc Cormick RA: Pulmonary and rhinocerebral rnucormycosis. Successful outcome with amphotericine B and griseofulvin therapy. Arch Intern Med 137:936-938. 1977. 2. Lehrer RI, Howard D, Sypherd P: Mucormycosis. Ann Int Mcd 93 (1):93-108. 1980. 3. Mc Bride RA, Corson JM, Dammin GJ: Mucormycosis: two cases of diseminated disease with cultural ident ificat ion oí rhizopus: review of literal u - re. Am J Med 28:832-846, 1960. 4. Medoff G, Kobayashi GS: Pulmonary Mucormycosis. Thc New Engl J Mcd 286 (2):86-88. 1972. 5. Meyer RD, Rosen P, Armstrong D: Phycomicosis complicating leukemia and lymphoma. Ann Intern Med 77:871-879. 1972. Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Mucormisis Rino-Sinuso-Orbito-Cerebral Subject The topic of the resource Neurocirugía Description An account of the resource Nota Técnica Creator An entity primarily responsible for making the resource S. Berner C. Yampolsky A. Kreutel O. Palmieri A. Basso Publisher An entity responsible for making the resource available León Turjanski Julio C. Suárez Date A point or period of time associated with an event in the lifecycle of the resource Marzo 1991 Rights Information about rights held in and over the resource Asociación Argentina de Neurocirugía Language A language of the resource Español Abstract A summary of the resource. Se presenta un caso de mucormicosis de forma rinocerebral en un paciente diabético juvenil insulinodependiente. Ingresó con acidosis metabólica descompensada. Se certificó el diagnóstico por el hallazgo del hongo en el examen histopatológico de la mucosa del seno maxilar. La T.C. cerebral mostró un absceso frontal izquierdo. La terapéutica consistió en la corrección del medio interno, cirugía radical limitada por el compromiso de órganos nobles y Anfotericina B. Extras Revista Argentina de Neurocirugía Lugar de Realización Lugar de Realización Servicio de Neurocirugía - Hospital Santa Lucía. Buenos Aires, Argentina. Anfotericina B Cirugía radical Mucormicosis rinocerebral