1 50 9 https://aanc.org.ar/ranc/files/original/97036f7277902427321b9cc6109a09e9.pdf a7e6c9597f29b913b003c6a28dbd81e9 Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Volumen 09 Número 4 Date A point or period of time associated with an event in the lifecycle of the resource Diciembre 1995 Text A resource consisting primarily of words for reading. Examples include books, letters, dissertations, poems, newspapers, articles, archives of mailing lists. Note that facsimiles or images of texts are still of the genre Text. Text Any textual data included in the document <strong>Editorial</strong><hr /> <p>La Facultad de Medicina de la Universidad de Buenos Aires y la Asociación Argentina de Neurocirugía flrmaron el pasado 2 de mayo un Acuerdo de Cooperación Científica para el desarrollo e implementación de programas de capacitación de post grado en nuestra especialidad. Tanto la Asociación como la Facultad promoverán en conjunto el intercambio docente y de recursos instruccionales conforme a las normas de cada una de las partes con el objeto de obtener un mayor aprovechamiento de la capacidad ya existente.<br /> En base a este programa de Cooperación Científica y con posterioridad a la firma del acuerdo, se planificó en conjunto la realización del Primer Curso Intensivo Oficial de Perfeccionamlento en Neurocirugía, entre la Asociación Argentina de Neurocirugía y la Cátedra de Neurocirugía de la Facultad de Medlcina de la Universidad de Buenos Aires.<br /> Este Curso de Perfeccionamiento constará de cuatro módulos de una semana de duración cada uno de ellos y serán realizados en número de dos cada año. El mismo es de dedicación exclusiva, previéndose clases teóricas y actividad en el terreno con concurrencia a Servicios acreditados. El curso está destinado a neurocirujanos en formación que cursen el tercer año de concurrencia a Servlcios Reconocldos (médicos concurrentes, médicos residentes y médicos becarios), a médicos de la carrera de especialista en neurocirugía de la Facultad de Medicina de la Universidad de Buenos Aires y a los miembros del Colegio Argentino de Neurocirujanos realizada en Buenos Aires en el mes de septiembre próximo pasado aprobó mediante resolución la realización del curso así como también que el mismo requiera un carácter obligatorio para aquellos postulantes que deseen ingresar al Colegio Argentino de Neurocirujanos con posterioridad al año 1988.</p> <p align="right"><strong><em>Comisión Directiva</em></strong><br /> Asociación Argentina de Neurocirugía</p> Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Editorial Subject The topic of the resource Neurocirugía Description An account of the resource Editorial Publisher An entity responsible for making the resource available León Turjanski Julio C. Suárez Date A point or period of time associated with an event in the lifecycle of the resource Diciembre 1995 Rights Information about rights held in and over the resource Asociación Argentina de Neurocirugía Language A language of the resource Español https://aanc.org.ar/ranc/files/original/82a30baf7f04e89be2d08ba8d1575a67.jpg 87715b1a16330b578ce59f067ccf76b1 Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Fig. 1. IRM que evidencia una hidromielia la plástica del mielomeningocele https://aanc.org.ar/ranc/files/original/a005fa86bddb1230f21d694f87f0b0b8.jpg 776b24c50c761d8a3b3c59d8270e7e05 Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Fig. 2. IRM que muestra Amold-Chiari tipo II https://aanc.org.ar/ranc/files/original/a3a2751586e630cc8aef1f0c3f2cb16d.jpg 07b9f8a0e7f87e06411d75b054bbaea5 Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Fig. 3. IRM que muestra médula amarrada secundaria a https://aanc.org.ar/ranc/files/original/9c9ce40199c79e6587f16a68ef9d4fa3.jpg 9110144f0ae083407ffa7002d6078805 Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Tabla 1. Manifestaciones clínicas https://aanc.org.ar/ranc/files/original/2cd5eff65003aba59e0db82ed3618f10.jpg 1c4a12c3e444072d9849f9fe351708d7 Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Tabla 2. Procedimientos diagnósticos https://aanc.org.ar/ranc/files/original/8dfd23bcd6ee56ba72453e8aa5ef4959.jpg 1c9e868a3c0bdc2860c82b0a1e16ae25 Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Tabla 3. Tratamiento quirúrgico https://aanc.org.ar/ranc/files/original/1cf3eabe3cad0e6ef5b935f639e045e0.pdf f423df93afc418380e8d78ff0d2efc27 Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Volumen 09 Número 4 Date A point or period of time associated with an event in the lifecycle of the resource Diciembre 1995 Text A resource consisting primarily of words for reading. Examples include books, letters, dissertations, poems, newspapers, articles, archives of mailing lists. Note that facsimiles or images of texts are still of the genre Text. Text Any textual data included in the document Revista Argentina de Neurocirugía 9: 165, 1995<br /> <br /> Artículo original<br /> <br /> <strong>Complicaciones Tardías de los Mielomeningoceles</strong><br /> <br /> Dr. Julio César Suárez<br /> <br /> Unidad de Neurocirugía - Hospital Infantil Municipal de Córdoba - Argentina<hr />Correspondencia: Hipólito Yrigoyen 384 (5000) Córdoba, <br /><hr /><strong>RESUMEN</strong><br /> Se presenta una serie de 250 pacientes operados de mielomeningocele en el Hospital Municipal Infantil de Córdoba entre abril de 1971 y marzo de 1992 de los cuales 's 54, es decir un 21,6% presentaron complicaciones tardías siendo las más frecuentes el síndrome de Arnold-Chiari, la hidromielia y la médula anclada. En todos los casos la resonancia nuclear magnética resultó el método diagnóstico más eficaz. El síndrome de Arnold-Chiari se presentó en 35 casos (14%), principalmente con dificultad en la deglución, estridor laringeo y crisis de apnea. El tratamiento consistió en revisión o implante valvular en 27 casos y descompresiva occipito-cervical en 8 casos. La hidromielia fue constatada en 12 pacientes (5%), predominando la espasticidad y paresia de miembros inferiores y escoliosis. En todos los casos, el tratamiento de elección fue la revisión o implante valvular. La médula espinal anclado post quirúrgica fue diagnosticada en 7 casos (3%) principalmente por dolor y deformidades ortopédicas progresivas tratándose en todos los casos mediante la liberación quirúrgica de la médula anclada Se concluye que los pacientes con mielomeningocele deben ser tratados y controlados por un equipo multidisciplinario para detectar precozmente las frecuentes complicaciones tardías.<br /> <br /> <strong>Palabras clave:</strong> hidromielia, médula anclada, mielomeningocele, Síndome de Arnold-Chiari<br /> <br /> <strong> ABSTRACT</strong><br /> This paper presents a series of 250 patients with myelomeningocele operated at Hospital Municipal Infantil de Córdoba between April 1971 and March 1992. 54 cases (21.6%) presented late complications; the most frequent were Amold-Chiari malformation, Hydromyelia and Tethered cord. MRI was the most useful diagnostic procedure in all cases. Amold-Chiari malformation was diagnosed in 35 cases (14%). The main symptoms were swallowing difficulties, laryngeal stridor and apnea spells. The surgical treatment consisted on shunt revision or insertion in 27 cases and suboccipital decompression in 8 cases. Hydromyelia was present in 12 patients (5%), The usual findings were paresis and spasticity in lower limbs and scoliosis. All cases were treated with shunt revision or insertion. Tethered cord was diagnosed in 7 cases (3%); the main complaints were pain and progressive orthopedic deformities. It was surgically treated in all cases.<br /> The author concludes that myelomeningocele patients must be treated and followed up by a multidisciplinary team for early diagnosis of late complications.<br /> <br /> <strong> Key words: </strong>Arnold-Chiari malformation, Hydromielia, Meningomyelocele, Tethered cord<br /><hr /> <p><strong>INTRODUCCION</strong><br /> Entre las anomalías del desarrollo, las del sistema nervioso ocupan uno de los primeros lugares, especialmente las raquisquisis quísticas, producidas por un defecto en ef cierre del tubo neural¹⁹. La incidencia de la espina bífida quística (meningocele, y mielomeningocele), es aproximadamente de 1 por cada 1000 nacimientos vivos¹⁷ pero con marcada variación geográfica^{4, 17, 19}. La etiología de este tipo de disrafia es poligénica y multifactorial, es decir se debe a la acción de factores tanto genéticos como ambientales, entre los que debemos mencionar los físicos, biológicos y químicos^{17, 19, 20}. Con la introducción de los antibióticos, las válvulas derivativas del L.C.R., las técnicas modernas en anestesiología pediátrica, los cuidados neonatales intensivos y el enfoque multidisciplinario en el tratamiento de estas anomalías ha mejorado notablemente la sobrevida de estos pacientes^{5, 12, 19}. Simultáneamente han aparecido complicaciones tardías, tales como escoliosis, espasticidad, cuadriparesia, dificultades deglutorias y respiratorias, etc., causadas por la malformación de Arnold-Chiari, la hidromielia, la médula amarrada post quirúrgica y otros defectos congénitos menos frecuentes^{1, 6, 8, 11, 12, 15, 16, 21}. En esta publicación presentamos nuestra experiencia clínica, neurofisiológica, neurorradiológica y quirúrgica, en el manejo de estas patologías.<br /> <br /> <strong> MATERIAL Y METODOS</strong><br /> Entre abril de 1971 y marzo de 1992 en la Unidad de Neurocirugía del Hospital Infantil Municipal de Córdoba, se operaron 250 niños con mielomeningoceles de los cuales 54 (21,6%) presentaron complicaciones tardías. Las manifestaciones clínicas de estos pacientes se describen en la Tabla 1. De los 35 enfermos con malformación de Arnold-Chiari 27 (77%), tenían hidrocefalia que fue tratada con derivación ventrículo peritoneal, 15 eran menores de 1 año y 10 tenían más de 2 años de edad. Los procedimientos diagnósticos empleados en esta serie se detallan en la Tabla 2. De los 35 casos de Arnold-Chiari en 5 el diagnóstico se hizo sólo por la clínica. Los tipos de tratamiento quirúrgico utilizados en estos enfermos se mencionan en la Tabla 3. La descompresiva suboccipital sólo se efectuó en 8 pacientes con Arnold-Chiari; en 3 de ellos se practicó laminectomía cervical alta y en los 5 restantes se hizo craniectomía occipital y laminectomía cervical, en 3 niños mayores y en 2 lactantes respectivamente.<br /> <br /> <strong> Tabla 1</strong>. Manifestaciones clínicas<br /> n=54 casos (21,6%)<br /> <strong><img style="height: auto; width: 600px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/9c9ce40199c79e6587f16a68ef9d4fa3.jpg" alt="" /></strong><br /> <strong><br /> Tabla 2. </strong>Procedimientos diagnósticos<br /> n=49 casos<br /> <strong><img style="height: auto; width: 600px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/2cd5eff65003aba59e0db82ed3618f10.jpg" alt="" /></strong><br /> <br /> <strong>Tabla 3</strong>. Tratamiento quirúrgico<br /> n= 49 casos<br /> <strong><img style="height: auto; width: 600px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/8dfd23bcd6ee56ba72453e8aa5ef4959.jpg" alt="" /></strong></p> <hr /><strong>RESULTADOS</strong><br /> En esta serie fallecieron 2 pacientes, es decir el 3,7% del total de complicaciones tardías. La causa de muerte fue un fallo respiratorio por lesión bulbar secundaria a descompresiva occípito cervical, en dos lactantes con Arnold-Chiari, que representa el 5,7% de los pacientes con este tipo de malformación.<br /> De los 33 pacientes con Arnold-Chiari que viven en 2 la recuperación post quirúrgica fue parcial quedando una leve disminución de la fuerza en miembros superiores en niños mayores tardíamente descomprimidos; los 31 enfermos restantes tuvieron una recuperación total, lo mismo que los pacientes con hidromielia y médula amarrada post quirúrgica.<br /> <br /> <strong><img style="height: auto; width: 600px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/82a30baf7f04e89be2d08ba8d1575a67.jpg" alt="" /></strong><br /> <strong>Fig. 1</strong>. IRM que evidencia una hidromielia la plástica del mielomeningocele<br /> <br /> <strong><img style="height: auto; width: 600px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/a005fa86bddb1230f21d694f87f0b0b8.jpg" alt="" /></strong><br /> <strong> Fig. 2</strong>. IRM que muestra Amold-Chiari tipo II<br /> <br /> <strong><img style="height: auto; width: 600px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/a3a2751586e630cc8aef1f0c3f2cb16d.jpg" alt="" /></strong><br /> <strong> Fig. 3</strong>. IRM que muestra médula amarrada secundaria a la plástica del mielomeningocele<br /> <br /><hr /><strong>DISCUSION</strong><br /> La malformación de Arnold-Chiari está presente en todos los pacientes con mielomeningoceles, pero sólo se manifiesta clínicamente en un limitado número de casos^{12, 14, 16}. La dificultad deglutoria, el estridor laríngeo, la crisis de apnea, son síntomas observables exclusivamente en los lactantes, mientras que el dolor eran eoccipital, la disminución de fuerza en los miembros superiores, la cuadriparesia, la escoliosis y el opistótono se encuentran en los niños mayores y adolescentes^{8, 14, 16}. Al menor síntoma se debe revisar la derivación del L.C.R., cuando la hubiere, y en la eventualidad de un buen funcionamiento de la misma realizar la descompresión. Con este procedimiento la recuperación es espectacular en los niños lactantes, no así en los niños mayores, en quienes la mejoría es real, pero progresiva^{8, 16}. Diferir la descompresiva significa riesgo de vida en los niños menores y secuelas irreversibles en los mayores y adolescentes⁸. La descompresiva debe limitarse a una laminectomía alta en los lactantes, por tener un agujero magno amplio y por el riesgo de ruptura del seno transverso que en los pacientes con Arnold-Chiari suele estar situado muy bajo, a la altura del agujero occipital. En, los niños mayores y adolescentes debe realizarse laminectomía y craniectomía occipital^{8, 16}. Las adherencias aracnoidales las hemos encontrado en los niños mayores, experiencia coincidente con otros autores¹⁶. La revisión valvular fue el único tratamiento en 27 casos, con mejoría espectacular de su sintomatología²¹.<br /> La incidencia de hidromielia en pacientes con mielomeningocele oscila^1,11 entre el 50 y 80%. Su expresión clínica se relaciona directamente con el diagnóstico y tratamiento de la hidrocefalia y con el correcto funcionamiento del sistema derivativo del L.C. R.^{6, 12}. La escoliosis y espasticidad progresiva son los dos signos clínicos más importantes de esta entidad^{12, 15}. Los procedimientos diagnósticos más apropiados son la resonancia nuclear magnética, la tomografia computada de raquis con metrizamida y la mielografia^{7, 12,15}. El tratamiento fundamental consiste en tratar la hidrocefalia o corregir el funcionamiento de la válvula con lo cual se logran mejorías espectaculares^{3, 6, 10, 12, 15}. Si la sintomatología persiste con signos de compresión de tronco cerebral se debe efectuar una descompresiva de la fosa posterior^{12, 15} y en los casos donde no existe compresión de tronco y hay buen funcionamiento valvular se debe realizar una de rivación siringopleural¹². Hemos revisado válvulas en pacientes con tomografia computada de cerebro que no evidenciaban aumento del tamaño ventricular pero en quienes la resonancia nuclear magnética de médula, junto con los potenciales evocados y la valoración clínica demostraban deterioro neurológico, con excelentes resultados, experiencia publicada por Mc Lone¹².<br /> La médula amarrada post quirúrgica la hemos observado sólo en 7 casos, es decir en el 3% de nuestra serie; atribuimos esta baja incidencia al empleo de la técnica descripta por Carrea² en 1961 y posteriormente por Mc Lone¹³ en 1980. La fisiopatología de la médula amarrada post quirúrgica es explicada por dos teorías, la isquemia medular crónica" y por la compresión medular crónica contra los cuerpos vertebrales¹². Las manifestaciones clínicas más frecuentes son la atrofia muscular, el dolor, las deformidades ortopédicas progresivas, la escoliosis y la disfunción vesical^{9, 12, 18}. El dolor es de tipo radicular en las piernas. El diagnóstico debe hacerse precozmente con la evaluación neurológica minuciosa y con los potenciales evocados somatosensitivos periódicos que evidencian latencias prolongadas¹⁸. La sospecha clínica y neurofisiológica se confirma con la resonancia nuclear magnética de médula. El tratamiento consiste en la exploración microquirúrgica con liberación medular^{12, 22}.<br /><hr /><strong>CONCLUSIONES</strong><br /> Los pacientes con mielomeningoceles deben ser tratados y controlados periódicamente por un equipo multidisciplinario. En cada control el examen será minucioso para detectar precozmente las complicaciones tardías. Los procedimientos diagnósticos, tanto neurofisiológicos como neurorradiológicos, deben ser evaluados en el contexto del paciente y el tratamiento dependerá del tipo de lesión, pero el primer paso será la revisión del sistema derivativo del L.C.R.<br /><hr /><strong>BIBLIOGRAFIA</strong><br /> 1. The Arnold-Chiari and other neuroanatomical malformations associated with spina bifida, J Pathol Bacteriol 73: 195, 1957.<br /> <br /> 2. Carrea R: Lumbosacral Myelomeningocele, Acta Neurológica Latinoamericana 7: 132-142, 1961.<br /> <br /> 3. Conway LW: Hydrodinamc Studies in Syringomyelia. J Neurosurg 27: 501-514, 1967.<br /> <br /> 4. Elwood JH: Major central nervous system malformations notified in Northern Ireland, 1964-1968. Dev Med Child Neurol 14: 731, 1972,<br /> <br /> 5. Gross HR, Cox A, Tatyrek R y colaboradores: Early management and decision making for the treatment of myelomeningocele, Pediatrics 72: 450, 1983.<br /> <br /> 6. Hall PV, Campbell RL, Kalsbeck JE: Meningomyelocele and progressive Hydromielia. J Neurosurg 43: 457-463, 1975.<br /> <br /> 7. Harwood-Bash DC, Fitz CR: Mielography and Syringohydromyelia in infancy and childhood, Radiology 113: 661-669, 1974.<br /> <br /> 8. Hoffman HJ; Hendrick EB, Humphreys RP: Manifestations and Management of Arnold-Chiari Malformation in Patients with Myelomeningocele. Child's Brain 1: 255-259, 1975.<br /> <br /> 9. Hoffman HJ, Hendrick EB, Humphreys RP: The Tethered spinal cord: Its protean manifestations, diagnosis and surgical correction. Child's Brain 2: 145-155, 1976,<br /> <br /> 10. Krayenbuhl H, Benin! A: A new surgical approach in the treatment of Hydromyelia and Syringomyeha, The embriological basis and the flrst results. J R Coll Surg Edinb 16: 147-161, 1971.<br /> <br /> 11. Mac Kenzie NG, Emery JL: Deformities of the cervical cord in children with neurospinal dysraphism, Dev Med Child Neurol 13: 58, 1971,<br /> <br /> 12. McLone DG, Naidich TP: Myelomeningocele: Out-come and late complications. Pediatrci Neurosurgery 2nd Edition, Mc Laurin R, Shut L, Venes JL, Epstein FWB, Sawdus Company Chapter 4, pp 5370, 1989,<br /> <br /> 13. McLone DG: Technique for closure of Myelomeningocele. Child's Brain 6: 65-73, 1980.<br /> <br /> 14. Matson DD: Neurosurgery of infancy and childhood. Charles Thomas Publisher, Second Edition, Chapter 3, pp 76-83, 1969,<br /> <br /> 15. Pack TS, Cail WS, Maggio WM, Mitchell DC: Progre ssive spasticity and scoliosis in children with myelomeningocele, J Neurosurg 62: 367-375, 1985,<br /> <br /> 16. Park TS, Hooman HJ, Hendrick EB, Humphreys RP: Experience with surgical decompression of the Arnold-Chiari malformation in young infants with Myelomeningocele, Neurosurgery 13: 147-152, 1983,<br /> <br /> 17. Reigel DH: Spina Bífida, Pediatric Neurosurgery 2nd Edition. Mc Laurin R, Shut L, Venes JL, Epstein FWB, Sawdus Company, Chapter 3, pp 37, 1989.<br /> <br /> 18. Reigel DH: Tethered spinal cord. In: Humpheys RP (Ed): Concepts in Pediatric Neurosurgery, Vol 4, Basel, S. Kager, pp 142-164, 1983,<br /> <br /> 19. Suárez JC, Sfaello ZM, Castillo Morales R, Ibañéz JR, Echegaray MA, Seppi L, Valle F, Traverso M, Saladino P, Burgos J: Tratamiento integral de los Mielomeningoceles lumbosacros, Actas del XVIII Congreso Latinoamericano de Neurocirugía 1: 328-322, 1979,<br /> <br /> 20. Thomson MW, Rudd NL: The genetics of spinal dysraphism. In Mortley TP (Ed). Currents controversies in Neurosurgery., Philadelphia, WB Saunders, 126-146, 1976.<br /> <br /> 21. Tomita T, McLone DG: Acute respiratory arrest, A complication of malformation of the shunt in children with Myglomgnin and Arnold-Chiari malformation. Am J Dia Child 137: 142-144, 1983,<br /> <br /> 22. Venes JL, Stevens EA: Surgical pathology in Tethered Cord secondary tó Myelomeningocele repair, Concepts Pediat. Neurosurg, Margen Basel) vol 4, pp. 165-185, 1983.<br /> <br /> 23. Yamada S, Schreider S, Ashwal S y colaboradores: Pathophysiologic mechanism in the Tethered Spinal Cord syndrome. In: Holtzman RNN, Stein BM (Eds): The Tethered Spinal Cord, New York, Thieme-Stratton Inc, 1985, Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Complicaciones Tardías de los Mielomeningoceles Subject The topic of the resource Neurocirugía Description An account of the resource Artículo Original Creator An entity primarily responsible for making the resource Julio César Suárez Publisher An entity responsible for making the resource available León Turjanski Julio C. Suárez Date A point or period of time associated with an event in the lifecycle of the resource Diciembre 1955 Rights Information about rights held in and over the resource Asociación Argentina de Neurocirugía Language A language of the resource Español Abstract A summary of the resource. Se presenta una serie de 250 pacientes operados de mielomeningocele en el Hospital Municipal Infantil de Córdoba entre abril de 1971 y marzo de 1992 de los cuales 's 54, es decir un 21,6% presentaron complicaciones tardías siendo las más frecuentes el síndrome de Arnold-Chiari, la hidromielia y la médula anclada. En todos los casos la resonancia nuclear magnética resultó el método diagnóstico más eficaz. El síndrome de Arnold-Chiari se presentó en 35 casos (14%), principalmente con dificultad en la deglución, estridor laringeo y crisis de apnea. El tratamiento consistió en revisión o implante valvular en 27 casos y descompresiva occipito-cervical en 8 casos. La hidromielia fue constatada en 12 pacientes (5%), predominando la espasticidad y paresia de miembros inferiores y escoliosis. En todos los casos, el tratamiento de elección fue la revisión o implante valvular. La médula espinal anclado post quirúrgica fue diagnosticada en 7 casos (3%) principalmente por dolor y deformidades ortopédicas progresivas tratándose en todos los casos mediante la liberación quirúrgica de la médula anclada Se concluye que los pacientes con mielomeningocele deben ser tratados y controlados por un equipo multidisciplinario para detectar precozmente las frecuentes complicaciones tardías. Extras Revista Argentina de Neurocirugía Lugar de Realización Lugar de Realización Unidad de Neurocirugía - Hospital Infantil Municipal de Córdoba - Argentina hidromielia médula anclada mielomeningocele Síndome de Arnold-Chiari https://aanc.org.ar/ranc/files/original/705e41350852a8d18b265623df31c324.pdf c55e262b96695803fbadcd30eae1565e Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Volumen 09 Número 4 Date A point or period of time associated with an event in the lifecycle of the resource Diciembre 1995 Text A resource consisting primarily of words for reading. Examples include books, letters, dissertations, poems, newspapers, articles, archives of mailing lists. Note that facsimiles or images of texts are still of the genre Text. Text Any textual data included in the document Comentarios bibliográficos<br /> <br /> <strong>Intellectual Outcome in Children with Malignant Tumors of the Posterior<br /> Fossa: Influence of the Fields of Irradiation and Quality of Surgery<br /> </strong><br /> E. Hoppe-Hirsch, L. Brunet, F. Laroussinie, G. Cinalli, A. Pierre-Kahn, D. Rénier, C. SaintRose, J.F. Hirsch Child's Nerv Syst (1995) 11: 340-346<br /><hr /> <p>En 1978, los autores demostraron que la sobre-vida a 5 años de niños operados de meduloblastomas de la fosa posterior era, en esos momentos, del 70% debido a la mejoría en la técnica neuroquirúrgica y a la acción de la radioterapia, aunque destacaban que, frecuentemente, se observaban pobres resultados funcionales, problemas de conducta y déficits intelectuales severos en los pacientes sobrevivientes.<br /> En 1988, revisando su serie de meduloblastomas, los mismos autores mostraron que el deterioro intelectual de sus pacientes era progresivo, acentuándose con el paso del tiempo postoperatorio.<br /> Ellos destacan que en la actualidad es común considerar que un número importante de estos pacientes son curados con la terapéutica existente pero que la misma es responsable de significativos déficits cognitivos.<br /> Este trabajo intenta responder acerca de los efectos resultantes del procedimiento quirúrgico, de la radioterapia sobre los hemisferios cerebrales y de la radioterapia sobre la fosa posterior, Para ello comparan una serie de 59 pacientes operados de medulloblastoma de fosa posterior con otra serie de 37 pacientes operados de ependimomas de la misma localización, La única diferencia mayor entre ambos grupos fue la irradiación total sobre el SNC en el primer grupo y la irradiación sólo en la fosa posterior en el segundo grupo.<br /> Una diferencia considerada menor y no significativa para los resultados de este estudio fue la más frecuente indicación de quimioterapia en los pacientes del primer grupo que en los del segundo grupo.<br /> Para evaluar la función intelectual de los pacientes se realizaron tests de inteligencia al año, a los 5 años y a los 10 años post tratamiento.<br /> En la primera evaluación, no existieron mayores diferencias entre ambos grupos, En las evaluaciones a los 5 y 10 años se observaron diferencias muy marcadas. El nivel de perfomance de los pacientes con ependimomas se mantuvo estable con el paso de los años, mientras que la perfomance y cociente intelectual (C.I.) en los niños con meduloblastomas se deterioró progresivamente con el paso del tiempo,<br /> A los 10 años, el 60% de los niños tratados por ependimomas tenían un C.I. mayor a 90, mientras que ello sólo ocurrió en el 10% de los tratados por meduloblastomas.<br /> Aproximadamente 65-70% de los niños con ependimomas tenían escolaridad normal a los 5-10 años mientras que en el grupo de meduloblastomas a los 5 años un 43% tenía escolaridad normal y a los 10 años ella se mantenía sólo en el 17% de los pacientes.<br /> También la orientación espacial y la perfomance en el habla se deterioró en forma más evidente con el paso del tiempo en la serie de medulloblastomas, 70% con alteraciones a 10 años que en la serie de ependimomas, 20% con alteraciones a 10 años.<br /> Agrupando a los pacientes de ambas series en conjunto, y analizando un subgrupo con postoperatorio sin complicaciones y otro subgrupo con un postoperatorio dificultoso y con complicaciones, al año el primer grupo tenía un C.I. mayor a 90 en el 76% de los casos mientras que en el segundo grupo sólo un 28% tenía un C.I. mayor a 90.<br /> La conclusión a que arriban los autores es que los déficits neurocognitivos son el resultado de la acción de la radioterapia sobre los hemisferios cerebrales y que la búsqueda de terapéuticas sustitutivas a la misma deberá continuar y acentuarse. Asimismo, concluyen que las lesiones postoperatorias sobre el tronco cerebral repercuten significativamente en el C.I. de los pacientes operados: sólo un 28% de aquellos que tuvieron complicaciones postoperatorias alcanzaron a 1 año un C.I. mayor a 90,<br /> En su Comentario Editorial, Anthony J. Raimondi analiza especialmente este último dato y prefiere señalarlo de esta manera: un 72% de los pacientes que cursan un postoperatorio complicado resultaron con un daño intelectual significativo secundario a una lesión quirúrgica sobre el tronco cerebral.</p> <p align="right"><strong><em>Dr. Edgardo Schijman</em></strong></p> Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Comentarios bibliográficos Subject The topic of the resource Neurocirugía Description An account of the resource Novedades Editoriales Creator An entity primarily responsible for making the resource Edgardo Schijman Publisher An entity responsible for making the resource available León Turjanski Julio C. Suárez Date A point or period of time associated with an event in the lifecycle of the resource Diciembre 1995 Rights Information about rights held in and over the resource Asociación Argentina de Neurocirugía Language A language of the resource Español https://aanc.org.ar/ranc/files/original/12b8667a9a4c37c1f2b71b1d3324b4de.jpg a8b4fc974cb069a8a070e9e1f422e2ac Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Fig. 1. IRM T1 https://aanc.org.ar/ranc/files/original/cefae8bb7a8d592ccce9e6bb15c78372.jpg 5009b71265a60d3ae7254150ed5661dd Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Fig. 2. IRM T2 https://aanc.org.ar/ranc/files/original/874dcb390b6f23db96576c257e90dc44.jpg 9caf67ad6d337eda623c8a36e9f169a4 Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Fig. 3. Caso 6. IRM T1 https://aanc.org.ar/ranc/files/original/f4a64e407d5e32136282029cf0cfc292.jpg 6f6ead54708e9a89b1815439d2895e4c Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. 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Postoperatorio alejado https://aanc.org.ar/ranc/files/original/350f0ff9f6711b6006eb5893848aab40.jpg 6ba4e84c8d8dcd01ed2f818709b64d8e Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Fig. 7. Caso 7, IRM con contraste T1 https://aanc.org.ar/ranc/files/original/b029e850e275d95c27fd909cf3701e29.jpg 3484cc1cf0c1817cc4d997a5fe657cfb Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Fig. 8. Caso 7, IRM T2, Congruencia T1-T2 https://aanc.org.ar/ranc/files/original/ed517aab9a45bc120b509cf786dafe45.jpg 994e6dff49d60026b9935dbd6a9ef093 Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Fig. 9. Caso 7. Glioblastoma https://aanc.org.ar/ranc/files/original/e42967c6366c9626e3b68d0990757c7d.jpg f2907c0c79f9d18c6afd31ee88525573 Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Fig. 10. Caso 7. Microfotografia quirúrgica. Plano de clivaje https://aanc.org.ar/ranc/files/original/457d31d788f02398d659776084f43484.jpg 4899a081deb2ceb6f55230a0d770ccf7 Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Fig. 11. Caso 7. IRM con contraste, Postoperatorio inmediato https://aanc.org.ar/ranc/files/original/56f2f7067f79933a05cb6e29b0d72012.jpg 33cae7ac35c95c9ba90ca42f58b48727 Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Fig. 12. Caso 7, IRM con contraste, Postoperatorio alejado https://aanc.org.ar/ranc/files/original/8747cf7986b5e24a6059ef7c24795d2a.jpg c67bf080a26fb0eede68d9178d8a599f Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Tabla 1. Resumen de los casos https://aanc.org.ar/ranc/files/original/7c99f9c9c291a34dab5a3ec40374c2c8.pdf 9e7571267f0307a718bc28966ccfff7e Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Volumen 09 Número 4 Date A point or period of time associated with an event in the lifecycle of the resource Diciembre 1995 Text A resource consisting primarily of words for reading. Examples include books, letters, dissertations, poems, newspapers, articles, archives of mailing lists. Note that facsimiles or images of texts are still of the genre Text. Text Any textual data included in the document Revista Argentina de Neurocirugía 9: 171, 1995<br /> <br /> Artículo original<br /> <br /> <strong>Congruencia T1-T2 en la IRM como Indicador de la Posibilidad de Reseccion Macroscopica Total del Glioma Cerebral</strong><br /> <br /> L. Turjanski, N. Mirabete, J. Ríos Recalde, D. Pluis y A. Galatti<br /> <br /> División Neurocirugía. Hospital Municipal Cosme Argerich. Buenos Aires. Argentina<hr />Correspondencia: República de la India 3129 (1425) Capital <br /><hr /><strong>RESUMEN</strong><br /> Se analizan 10 pacientes con gliomas cerebrales (8 hombres y 2 mujeres) de 23 a 63 años de edad. En todos los IRM mostraron una coincidencia geométrica total entre la imágenes ponderadas en T1 y T2 y en la cirugía se encontró un plano de clivaje que permitió la resección macroscópica total. Esta "congruencia T1-T2" indicaría: ausencia de infiltración parenquimatosa peritumoral (tipo I Daumas-Duport), benignidad histológica y posibilidades reales de una resección quirúrgica completa.<br /> <br /> <strong> Palabras clave</strong>: glioma, IRM, pronóstico.<br /> <br /> <strong> ABSTRACT</strong><br /> We analize 10 patients (8 men - 2 women) from 23 to 63 years old, with a cerebral glioma. In all of them MRI showed a complete spatial coincidence between T1 and T2 weighted images and at surgery a clivage plane allowed a total macroscopic resection. This "T1 -T2 coincidence" indicates: absent peritumoral cerebral infiltration (type Daumas-Duport), benign histology and real possibilities of a complete surgical resection,<br /> <br /> <strong> Palabras clave: </strong>Glioma, MRI, Prognosis.<br /><hr />El tratamiento de los gliomas cerebrales significa, aún actualmente, un desafio y una incógnita para el Neurocirujano. En contraste con el avance en el diagnóstico imagenológico como en la identificación histológica, no existe al momento consenso sobre cuál es la actitud más apropiada para los gliomas en general, quedando la discusión centrada sobre el enfoque de cada caso en particular. En este sentido tampoco está definido el papel que cumple la cirugía y es posible encontrar en la literatura, tanto para los gliomas de bajo como para los de alto grado, justificación para conductas diametralmente opuestas que, pese a los avances de la técnica moderna, no evidencian resultados indiscutibles que permitan establecer un protocolo general.<br /> Es clásico diferenciar los gliomas en dos grupos, benignos y malignos^3,4,5,16. Esta diferenciación está basada en las características histogenéticas (Bayley y Cushing⁶, del Mb Hortega y Polak¹⁴, Zulch²⁶, Russel y Rubinstein²⁴), o en el grado de diferenciación (Kernohan²⁰). Daumas Duport¹¹ ha hecho una síntesis de los dos sistemas en una clasificación que los unifica, existiendo además nuevos métodos de graduación basados en determinaciones bioquímicas y en pruebas citométricas²³.<br /> Sin embargo las características histogenéticas y el grado de diferenciación definen parámetros sólo del tumor y no de su comportamiento con respecto al huésped. En otras palabras, el tipo celular y el grado informan sobre el origen y la velocidad de reproducción de las células tumorales pero no sobre la magnitud de la invasión del parénquima nervioso del huésped. Daumas-Duport^16,12 estudió con biopsias seriadas gliomas encefálicos y definió tres tipos de comportamiento que identificó con grados I al III, denominando grado I a la presencia de un núcleo neoplásico con normalidad por fuera del límite tumoral, grado II cuando además del tumor en el núcleo central aparecen células tumorales en el parénquima adyacente (infiltración) y grado III cuando en todo el volumen patológico se encuentran células anormales intercaladas con tejido normal (infiltración difusa). Esta concepción es de trascendencia y significa que deben considerarse en la morfología de los gliomas dos aspectos distintos, uno el citológico, o sea la estructura celular del tumor que depende del tumor mismo, y otro el histológico o sea la estructura tisular, que si bien dependería de la potencialidad de agresión tumoral, está probablemente modulado por la respuesta del huésped frente a la agresión del tumor y se puede especular que esta última estaría en relación con la respuesta inmunitaria del encéfalo a la agresión neoplásica. Volviendo a las ideas de Daumas-Duport la autora sostiene que se pueden reconocer dos tipos de crecimiento de los gliomas, "sólido" e "infiltrativo" y que "estas características del crecimiento de los gliomas, no se tienen en consideración en las interpretaciones convencionales de rutina" y que "ese aspecto de la patología de los gliomas es, sin embargo, crucial en relación con la toma de decisión quirúrgica"¹².<br /> Por otra parte Chic y Ammiratti^2,7,9, definieron como resección total macroscópica a aquella en la que el neurocirujano puede afirmar el haber resecado todo el tumor visible a su exploración intraquirúrgica y demostraron que para los gliomas malignos se obtenía mejor evolución tanto en relación a sobrevida como a funcionalidad, cuanto más se acercaban al ideal de la "resección total macroscópica". En un trabajo reciente, Albert et al¹ estudiando con IRM precoz postoperatoria pacientes con gliomas malignos observaron que el 80% de las recidivas ocurrieron en sitios que correspondían a remanentes tumorales postoperatorios visibles en la IRM precoz y que el pronóstico estaba en relación directa con la calidad de la resección.<br /> Si se relacionan estas ideas con las de DaumasDuport resulta claro que la distribución espacial tipo I es la única que admite una resección total macroscópica puesto que en esa distribución existe un plano de clivaje entre el tumor y el parénquima adyacente.<br /> Una cuestión que surge de inmediato es establecer si el método para tipificar un glioma es exclusivamente biópsico o si las imágenes podrían aportar información en este objetivo.<br /> Kelly y Daumas-Duport¹⁷ demostraron en sus estudios seriados biópsicos de gliomas, que la periferia de un glioma que aparece como hipodenso en la TC y con hiperseñal en T2 en la IRM, no sólo corresponde a edema sino que frecuentemente presenta células neoplásicas aisladas distribuidas entre el parénquima adyacente respondiendo a lo que ellos denominaron configuración estructural tipo II.<br /> Esta observación es de trascendencia y está indicando que siempre que aparezca en la IRM en la fase T2 alteración de la señal en la periferia del tumor debe pensarse en la posibilidad de que la neoplasia infiltre al parénquima cerebral adyacente.<br /> Pero por sentido contrario, puede plantearse la cuestión de qué es lo que ocurre si no se observan alteraciones en la adyacencia del tumor y conceptualmente puede aceptarse que si no existen alteraciones periféricas al tumor en el tiempo T2 de la IRM, se podría presumir que no existe infiltración peritumoral y por lo tanto corresponder a la distribución espacial tipo I de DaumasDuport.<br /> En la Fig. 1 se observa el tiempo T1 de una IRM de un tumor cortical que no toma el contraste, con limites claramente netos. En la Fig. 2 se representa el tiempo T2 del mismo caso. Puede observarse que no existe alteración reconocible en el parénquima circundante. De algún modo las imágenes del tumor en T1 y T2 son superponibles. Creemos que a esta característica se la puede definir con la denominación de "imágenes congruentes", haciendo una analogía con la propiedad geométrica homónima.<br /> <br /> <strong><img style="height: auto; width: 600px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/12b8667a9a4c37c1f2b71b1d3324b4de.jpg" alt="" /></strong><br /> <strong>Fig. 1.</strong> IRM T1<br /> <br /> <strong><img style="height: auto; width: 600px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/cefae8bb7a8d592ccce9e6bb15c78372.jpg" alt="" /><br /> Fig. 2</strong>. IRM T2<br /> <br /> Este tumor planteó dudas con respecto a la actitud quirúrgica dada su ubicación en área elocuente dominante en una mujer joven. Decidida la intervención, durante la misma se encontró un glioma que seguido con biopsia intraoperatoria se verificó que no infiltraba el tejido adyacente por lo que se pudo efectuar una resección macroscópica total sin secuelas neurológicas postoperatorias.<br /> Esta observación se repitió en otros casos en forma llamativamente similar.<br /> En base a estas observaciones emitimos la hipótesis de que cuando un tumor, en particular un glioma, presenta en la IRM en los tiempos T1 y T2, la característica de la congruencia, existe la posibilidad de la resección macroscópica total.<br /> La demostración rigurosa de esta hipótesis indudablemente requeriría un estudio prospectivo con correlación entre imágenes y sus respectivas muestras biópsicas y de ser cierto podría resultar un indicador de las posibilidades quirúrgicas del glioma.<br /> En el presente trabajo se intenta una primera aproximación a la hipótesis enunciada mediante una revisión retrospectiva de casos con gliomas con imágenes congruentes en T1 y T2, evaluando los datos clínicos, los hallazgos quirúrgicos, los controles postoperatorios y la evolución de los pacientes.<br /> <br /> <strong> MATERIAL Y METODOS </strong><br /> <strong> Criterios de inclusión</strong><br /> Pacientes intervenidos por gliomas cerebrales de distintos tipos o grados que tenían una IRM preoperatoria con imagen tumoral clara y neta que cumplia con la definición de congruencia, disponiéndose al menos de dos de los siguientes datos:<br /> 1- Impresión del cirujano durante la intervención de la existencia o no de plano de clivaje documentada en el parte quirúrgico.<br /> 2- Control postoperatorio imagenológico precoz y/o tardío.<br /> 3- Evolución conocida del paciente teniendo en cuenta secuela neurológica y posibles signos de recidiva.<br /> Se tomaron en este estudio 10 pacientes que cumplieron con los criterios de inclusión y se evaluó en ellos la conformación de la población, edad, sexo, signos clínicos, observaciones durante la operación, patología de la lesión, hallazgos imagenológicos postoperatorios y evolución. El grupo correspondió a observaciones realizadas entre agosto de 1992 y agosto de 1995 para 9 de los casos, correspondiendo uno de ellos (caso 10) a más de 4 años de observación. La cirugía se efectuó con abordaje convencional, utilizándose el aspirador frontal rotatorio²⁵ para la resección tumoral; en los últimos casos la resección fue complementada con un estudio biópsico intraoperatorio. Dos pacientes recibieron radioterapia y 7 pacientes, radioterapia asociada a quimioterapia. Un paciente no se irradió (Astrocitoma grado 1).<br /> <br /> <strong>RESULTADOS</strong><br /> De los 10 pacientes, 8 fueron de sexo masculino y 2 de sexo femenino. El rango de edades osciló entre 23 y 63 años. Todos los pacientes tuvieron crisis convulsivas previas y en 7 de ellos las convulsiones fueron la única sintomatología. Tres presentaron un foco motor, dos de ellos con alteración del sensorio correspondiendo a una hipertensión endocraneana incipiente.<br /> Nueve pacientes tenían lesiones córtico-subcorticales en localizaciones diversas, un enfermo tenía una lesión de la línea media que involucraba el sistema ventricular de ambos hemisferios. En todos los casos se reconoció durante la intervención quirúrgica la existencia de un plano de clivaje que permitió la resección macroscópica según la definición de Ciric⁷.<br /> El estudio anatomopatológico de los casos fue el siguiente:<br /> Astrocitoma 1: 1<br /> Astrocitoma 2-3: 4<br /> Glioblastoma: 1<br /> Oligodendroglioma: 3<br /> Ependimoma: 1<br /> Todos los pacientes viven actualmente y la sobrevida ha sido de 35, 34, 11, 27, 15, 18, 36, 23 y 48 meses, con un promedio de 23,7 meses con los extremos en 11 y 48 meses.<br /> En todos los pacientes se obtuvieron imágenes de control en diversos períodos evolutivos. En 9 casos se dispuso de IRM. En uno, sólo TAC; este caso lleva más de 4 años de evolución. En ninguna de las imágenes se detectaron signos de persistencia o recidiva tumoral.<br /> <br /> <strong>Ejemplos</strong><br /> Caso 6- AO- Paciente de 29 años con antecedentes de episodios de crisis generalizadas instaladas poco tiempo antes de la consulta sin alteraciones motoras, de la palabra ni signos de hipertensión endocraneana. La IRM muestra en T1 una lesión ubicada en región fronto-central del hemisferio dominante, hipointensa, que no toma el contraste congruente con las imágenes en T2 (Figs. 3 y 4). Este dato justificó una intervención agresiva a pesar de su localización. Durante la operación se comprobó la existencia de un plano de clivaje que permitió mediante rotoaspirador una resección macroscópica total. La anatomía patológica mostró un astrocitoma grado 2 (Fig. 5). Se completó tratamiento con radioterapia externa y citostáticos, Los controles con Resonancia alejados muestran ausencia de recidiva tumoral (Fig. 6). La paciente se encuentra asintomática y lleva 1 año y 6 meses desde la intervención.<br /> <br /> <strong><img style="height: auto; width: 600px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/874dcb390b6f23db96576c257e90dc44.jpg" alt="" /></strong><br /> <strong>Fig. 3.</strong> Caso 6. IRM T1<br /> <br /> <strong><img style="height: auto; width: 600px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/f4a64e407d5e32136282029cf0cfc292.jpg" alt="" /></strong><br /> <strong> Fig. 4.</strong> Caso 6. IRM T2. - Congruencia T1-T2<br /> <br /> <strong><img style="height: auto; width: 600px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/9e0b26a3729b3b9b2804d586b78dbc09.jpg" alt="" /></strong><br /> <strong>Fig. 5</strong>. Caso 6, Astrocitoma grado 2 <br /> <br /> <strong><img style="height: auto; width: 600px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/e494c3a8573f765f7e9014654003c7c4.jpg" alt="" /></strong><br /> <strong>Fig. 6</strong>. Caso 6. IRM . Postoperatorio alejado<br /> <br /> Caso 7- RA. Paciente de 63 años de edad, médico, que presenta poco antes de la consulta alteraciones de la palabra y episodios confusionales. Los estudios imagenológicos mostraron una lesión de gran tamaño en área elocuente (témporoparietal izquierda) y fue sometido en otro Servicio a una biopsia quirúrgica que mostró tratarse de un glioblastoma. Posterior a ella hizo una importante depresión de la conciencia por hipertensión endocraneana y en ese estado fue remitido a nuestro Servicio. Reevaluados los estudios imagenológicos se confirmó la ubicación témporo-central dominante de una lesión que en T1 se observaba que tomaba contraste en forma heterogénea, pero con límites netos y congruente con la imagen de la serie T2 (Figs. 7 y 8). A pesar de tratarse de un glioblastoma ubicado en área elocuente en un profesional que requiere de la comunicación verbal interpersonal, se decidió la intervención por las características del T2. En la misma se ratificó la histología del tumor (Fig. 9) y con el uso del rotoaspirador y biopsias seriadas se comprobó la existencia de un plano de clivaje que permitió una resección macroscópica total (Fig. 10). El paciente presentó una recuperación neurológica total, El control con IRM precoz (Fig. 11), mostró ausencia de masa residual. Se completó tratamiento con Radio, y quimioterapia. Un control por IRM reciente no detectó restos tumorales (Fig. 12). El paciente lleva 11 meses desde la intervención y actualmente ha retomado su trabajo profesional.<br /> <br /> <strong><img style="height: auto; width: 600px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/350f0ff9f6711b6006eb5893848aab40.jpg" alt="" /></strong><br /> <strong> Fig. 7.</strong> Caso 7, IRM con contraste T1<br /> <br /> <strong><img style="height: auto; width: 600px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/b029e850e275d95c27fd909cf3701e29.jpg" alt="" /></strong><br /> <strong>Fig. 8.</strong> Caso 7, IRM T2, Congruencia T1-T2<br /> <br /> <strong><img style="height: auto; width: 600px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/ed517aab9a45bc120b509cf786dafe45.jpg" alt="" /></strong><br /> <strong>Fig. 9</strong>. Caso 7. Glioblastoma<br /> <br /> <strong><img style="height: auto; width: 600px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/e42967c6366c9626e3b68d0990757c7d.jpg" alt="" /></strong><br /> <strong>Fig. 10. </strong>Caso 7. Microfotografia quirúrgica. Plano de clivaje<br /> <br /> <strong><img style="height: auto; width: 600px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/457d31d788f02398d659776084f43484.jpg" alt="" /></strong><br /> <strong> Fig. 11</strong>. Caso 7. IRM con contraste, Postoperatorio inmediato<br /> <br /> <strong><img style="height: auto; width: 600px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/56f2f7067f79933a05cb6e29b0d72012.jpg" alt="" /></strong><br /> <strong> Fig. 12. </strong>Caso 7, IRM con contraste, Postoperatorio alejado<br /> <br /> <strong> DISCUSION</strong><br /> Para la realización de este estudio se ha elegido un método retrospectivo que, partiendo de la imagen se remonta al caso clínico. Es decir una vez obtenidas todas las imágenes que cumplían con la condición de la congruencia T1 -T2 se analizaron particularidades quirúrgico-evolutivas de los pacientes. En este sentido aunque el material sea limitado para legitimar conclusiones con valor estadístico, creemos que permite destacar algunas observaciones de interés.<br /> En primer lugar la composición etaria del grupo indica que está integrada por adultos de edad media, teniendo el más joven 23 años. Este dato es de importancia y debe ser tenido en cuenta en el análisis de la patología, como se verá más adelante. El predominio masculino es de escasa significación dado lo reducido de la muestra.<br /> Un hallazgo constante fue que en todos los casos se encontró un plano de clivaje en la intervención, es decir que se pudo efectuar una resección total macroscópica con IRM postoperatoria que ratificaba la impresión del cirujano.<br /> Otro hecho de importancia son los hallazgos anátomo patológicos que mostraron una dispersión, que fue desde el astrocitoma grado 1 hasta el grado 4, habiendo también oligodendrogliomas y un ependimoma. Surge la duda si alguno de estos tumores, de localización cortical y con solo crisis convulsivas no pertenecerían al nuevo grupo descrito por Daumas-Duport y que denominó "tumores neuroepiteliales disembrioplásicos"¹⁰. La autora ha descrito las dificultades que plantea su diagnóstico llamando la atención sobre la posibilidad de confusión de esta patología especial con claros resultados terapéuticos, pero una de las condiciones descriptas por ella para la inclusión en ese grupo, es la presentación en menores de 20 años, lo que descartaría a los pacientes de nuestro estudio.<br /> La evolución clínica de todos los pacientes del grupo ha sido satisfactoria, no apareciendo signos de recidiva en ningún caso, ni aún en el glioblastoma, entendiéndose que esto corresponde a una observación preliminar dado el corto tiempo de evolución transcurrido por lo que se requiere una confirmación ulterior. Por otra parte en varios de los casos relatados el tumor estaba ubicado en áreas elocuentes a pesar de lo cual, luego de la resección los pacientes no tuvieron en general un déficit neurológico importante. Esto se explicaría por el hecho de que existiendo un plano de clivaje no se lesionaría durante la resección el tejido circundante. Como adicional creemos que el uso del rotoaspirador ha jugado también un papel importante en la preservación de las adyacencias.<br /> <br /> <strong>Tabla 1. </strong>Resumen de los casos<br /> <strong><img style="height: auto; width: 600px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/8747cf7986b5e24a6059ef7c24795d2a.jpg" alt="" /></strong><br /> <br /> La existencia de un plano de clivaje en los gliomas, aún en los de alto grado fue lo que indujo a Ciric a expresarse en un reciente trabajo8, refiriéndose a los gliomas malignos, con las siguientes palabras "., Our clinical material shows that the majority of supratentorial gliomas have a macroscopic component ("macroscopic tumor") demarcated from the surrounding brain. The macroscopic tumor is represented on the CT scan by the area fofenhancement and on the MRI by the T1 and gadolinium T1 -weighted images". De ser cierta la hipótesis que enunciamos en el presente trabajo, cuando en el T2 no aparezcan alteraciones, ese "componente macroscópico" puede ser la única parte proliferativa del tumor, incluso tratándose de un glioblastoma, como aparentemente ocurre con nuestro paciente Nº7. Por lo tanto es en estos casos en los que estaría justificada una actitud agresiva como también dice Ciric "A gross total resection of a malignant cerebral glioma along its macroscopic boundaries is associated with a stable or improved postoperative neurological status and with prolongation and improved quality of life. Conversely, a partial resection has a higher incidence of postoperative neurological complications and it does not improve the lenght of survival and quality of life".<br /> Pero la opinión anterior no está sustentada por todos los autores, existiendo opiniones totalmente opuestas. Así puede leerse en un trabajo de Kreth²¹ del año 1993 en el que compara los resultados de una serie tratados con "cirugía citorreductiva" e irradiación a los obtenidos con biopsia e irradiación y no encuentran diferencia en los resultados. Similar observación efectúa Kelly¹⁹ en 1994 en relación con la cirugía en pacientes añosos. A nuestro entender existe aquí un error conceptual, Creemos que el concepto de citorreducción es el que crea confusión. No es lo mismo "citorreducción" que "resección macroscópica total", y a nuestro entender sólo es posible la "resección macroscópica total" cuando existe un plano de clivaje, es decir una distribución espacial tipo I de Daumas Duport, que de acuerdo a nuestras observaciones, podría estar en relación con las características descriptas de los tiempos T1 y T2 de la Resonancia Magnética. Además es posible que la disparidad en los resultados obtenidos por los distintos autores sea debido a que se engloban poblaciones diversas. Es evidente que no es suficiente analizar conducta y evolución separando a los pacientes de acuerdo al grado histológico del glioma sino que se hace imprescindible diferenciarlos de acuerdo al nivel de infiltración. En este sentido también la categorización con la IRM tendría valor para aclarar su real comportamiento.<br /> Finalmente la actitud reseccionista no sólo está sostenida para los gliomas de alto grado, sino también para los debajo grado, siendo uno de los argumentos esgrimidos la capacidad que tienen los tumores de bajo grado de modificar su agresividad con el paso del tiempo^15,22,26,27. Aquí también el conocimiento del grado de infiltración resulta de importancia para definir la conducta.<br /> Es interesante destacar que si se analiza uno de los trabajos en los que Daumas Duport relata sus casos de tumores neuroepiteliales disembrioplásicos¹⁰, en ningún caso encontró hipodensidad peritumoral en la TC que sugiriera edema, y con respecto a la IRM hay un solo caso analizado con T1 y T2 (caso 6) cuyos hallazgos son descriptos con las siguientes palabras "Magnetic resonance imaging (MRI), performed in 3 patients displayed prolonged T1 and T2 relaxation times, sugesting the diagnosis of low grade glioma". Si se observan las imágenes del trabajo se comprueba que existe lo que hemos denominado "congruencia T1-T2", por lo que suponemos que por las imágenes de dicha publicación se trata de tumores sin infiltración de resección total descrita por los autores como característica esencial de este tipo particular de tumores del cerebro¹⁰.<br /> Finalmente, en cuanto a la correlación entre imágenes y patología, es un hecho demostrado que la toma de contraste está en relación con el nivel de desdiferenciación celular^{13, 18}lo que está indicando el grado citológico, es decir está informando sobre la benignidad o malignidad "citológica". El análisis de la periferia del tumor en la IRM en el tiempo de ponderación T2, informa sobre la infiltración del tumor al parénquima vecino, y la "congruencia T1 -T2" como hemos visto, correspondería a ausencia de infiltración, por lo tanto definiría una característica "histológica" de benig nidad, y tendría valor predictivo de la posibilidad de resección total macroscópica. Este valor predictivo aparece como independiente del grado citológico del tumor.<br /> <br /> <strong> CONCLUSION</strong><br /> Se define como "Congruencia T1-T2" de una neoplasia en la IRM, cuando las figuras geométricas del tumor en ambas ponderaciones son superponibles. En todos los casos de gliomas con "congruencia T1-T2" se halló un plano de clivaje qué permitió una resección macroscópica total, lo que indicaría ausencia de infiltración peritumoral, correspondiendo, por lo tanto, al Tipo I de la clasificación estructural de Daumas Duport.<br /> La "congruencia T1-T2" estaría definiendo una cualidad de "benignidad histológica".<br /> En los casos analizados, esta benignidad histológica no estuvo en relación con el tipo tumoral ni el grado citológico y explica las escasas o nulas secuelas que presentaron los pacientes operados con lesiones localizadas en áreas elocuentes.<br /> La "congruencia T1-T2" tendría, por lo tanto, valor predictivo de la posibilidad de resección macroscópica total de un glioma cerebral.<br /><hr /><strong>BIBLIOGRAFIA</strong><br /> 1. Albert FK, Forsting M, Sartor K, Adams HP, Kunze S: Early postoperative magnetic resonance imaging after resection of malignant glioma: objective evaluation of residual tumor and its influence on regrowth and prognosis, Neurosurgery 34: 45-61, 1994.<br /> <br /> 2. Ammirati M, Vick N, Liao Y, Ciric I, Mikhael M: Effect of the extent of surgical resection on survival and quallty of life of patients with supratentorial glioblastomas and anaplastic astrocytomas, Neurosurgery 21: 201-206, 1987.<br /> <br /> 3. Apuzzo MLJ (ed): Malignant Cerebral Glioma. Neurosurgical Topics, AANS Park Ridge, Illinois, 1990,<br /> <br /> 4. Apuzzo MLJ (ed), Benign Cerebral Glioma, Volume I. Neurosurgical Topics, AANS Park Ridge, Illinois, 1995,<br /> <br /> 5. Apuzzo MLJ (ed). Benign Cerebral Glioma, Volume II, Neurosurgical Topics. AANS Park Ridge, Illinois, 1995,<br /> <br /> 6. Bailey P, Cushing H: A Clasification of the Tumors of the Glioma Group on a Histogenetic Basis with a Correlated Study of Prognosis. Philadelphia, Pa, JB, Lippincott Company, 1926.<br /> <br /> 7. Ciric I, Ammirati M, Vick NA y Mikhael MA: Supratentorial gliomas: Surgical considerations and immediate postoperative results, Neurosurgery 21: 21-26, 1987.<br /> <br /> 8. Ciric I, Rovin R, Cozzens JW, Eller 1W, Vick NA y Mikhael MA: Role of surgery in the treatment of malignant cerebral gliomas, In Malignant Cerebral Glioma. Michael W Apuzzo (ed), Neurosurgical Topics. AANS, Park Ridge. Illinois, pp 141-153, 1990.<br /> <br /> 9. Ciric I, Vick NA, Mikhael MA, Cozzens J, Eller T, Walsh A: Agressive surgery for malignant supratentorial gliomas. Clin Neurosurg 36: 375-383, 1990,<br /> <br /> 10. Daumas-Duport C, Scheithauer BW, Chodkiewicz JP, Laws ER Jr. Vedrenne C: Dysembryoplastic neuroepithelial tumor: a surgically curable tumor of young patients with intractable partial seizures. Report of thirty-nine cases, Neurosurgery 23: 545556, 1988,<br /> <br /> 11. Daumas-Duport C. Scheithauer BW, O'Fallon J, Kelly PJ, Grading fo astrocytomas: a simple and reproductible method, Cancer 62: 2152-2165, 1988,<br /> <br /> 12. Daumas-Duport C: Patterns of tumor growth and problems associated with histological typing of lowgrade gliomas, en Apuzzo MW (ed): Benign Cerebral Glioma, Volume I, Park Ridge, Illinois: AANS, pp125- 147, 1995,<br /> <br /> 13. Dean BL. Drayer BP, Bird CR et al: Gliomas: classification with MRI, Radiology 174: 411-415, 1990,<br /> <br /> 14. Del Río Hortega P: Nomenclatura y clasificación de los tumores del sistema nervioso. Arch Arg de Neurol: 14, 7, 1941.<br /> <br /> 15. Dirks PB, Jay V, Becker LE, Drake JM, Humphreys RP, Hoffman HJ y Rutka JT: Development of anaplastic changes in low-grade astrocytomas of childhood, Neurosurgery 34: 68-78, 1994.<br /> <br /> 16. Hoshino T, Rodríguez LA, Cho KG, Lee KS, Wilson CB y Edwards MSB: Prognostic implications of the proliferative potential of low grade astrocytomas, J Neurosurg 69: 839-842, 1988,<br /> <br /> 17. Kelly PJ, Daumas-Duport C, Kispert DB, Kall BA, Scheithauer BW y Illig JJ: Imaging-based stereotaxic serial biopsies in untrated intracranial glial neoplasms, J Neurosurg 66: 865-874, 1987,<br /> <br /> 18. Kelly PJ, Daumas-Duport C, Scheithauer BW et al: Stereotactic histologic correlations of computed tomography and magnetic resonance imaging defined abnormalities in patients with glial neoplasms, Mayo Clin Proc 62: 450-459, 1987.<br /> <br /> 19. Kelly PJ, Hunt C: The limited value of cytorreductive surgery in elderly patients with malignant gliomas, Neurosurgery 34: 62-67, 1994,<br /> <br /> 20. Kernohan JW, Sayre GP: Tumors of the central nervous system, Atlas of Tumor Pathology; Washington DC, Armed Forces Institute of Pathology, Section 10, Fascicle 35, 1952,<br /> <br /> 21. Kreth FW, Warnke PC, Scheremet R, Ostertag CB: Surgical resection and radiation therapy versus biopsy and radiation therapy in the treatment of glioblastoma multiforme. J Neurosurg 78: 762-766, 1993.<br /> <br /> 22. Muller W, Afra D, Schroeder R: Supratentorial recurrence of gliomas: morphological studies in relation to time interval with astrocytomas. Acta Neurochir 37: 75-91, 1977,<br /> <br /> 23. Nishizaki T, Orita T, Furutani Y, Ikeyama Y, Aoki H. Sasaki K: Flow cytometric DNA analysis and immunohistochemical measurement of Ki-67 and BUdR labeling indices in human brain tumors, J Neurosurg 70: 379-384, 1989.<br /> <br /> 24. Russel DS, Rubinstein LJ: Pathology of Tumours of the Nervous System, 5th ed. Baltimore Md: Williams &amp; Wilkins, 1989.<br /> <br /> 25. Turjanski L, Pluis D: Aspirador frontal rotatorio. Instrumento para la fragmentación-aspiración de tumores neurológicos. Revista Argentina de Neurocirugía 9: 47-48, 1995.<br /> <br /> 26. Winger MJ, Macdonald DR, Cairncross JG: Supratentorial anaplastic gliomas in adults: the prognosis importance of extent of resection and prior low grade gliomas. J Neurosurg 71: 487-493, 1989.<br /> <br /> 27. Zee CHS, Conti P, Destian S, Chen DCP, Petrus L, Segall HD: Imaging features of benign gliomas, en Apuzzo MLJ (ed): Benign Cerebral Glioma, Volume II - Park Ridge, Illinois: AANS, pp 247-274, 1995,<br /> <br /> 28. Zulch KJ: Histological Typing of Tumors of the Central Nervous System, Geneva. Switzerland: World Health Organization, 1979. Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Congruencia T1-T2 en la IRM como Indicador de la Posibilidad de Reseccion Macroscopica Total del Glioma Cerebral Subject The topic of the resource Neurocirugía Description An account of the resource Artículo Original Creator An entity primarily responsible for making the resource L. Turjanski N. Mirabete J. Ríos Recalde D. Pluis A. Galatti Publisher An entity responsible for making the resource available León Turjanski Julio C. Suárez Date A point or period of time associated with an event in the lifecycle of the resource Diciembre 1995 Rights Information about rights held in and over the resource Asociación Argentina de Neurocirugía Language A language of the resource Español Abstract A summary of the resource. Se analizan 10 pacientes con gliomas cerebrales (8 hombres y 2 mujeres) de 23 a 63 años de edad. En todos los IRM mostraron una coincidencia geométrica total entre la imágenes ponderadas en T1 y T2 y en la cirugía se encontró un plano de clivaje que permitió la resección macroscópica total. Esta "congruencia T1-T2" indicaría: ausencia de infiltración parenquimatosa peritumoral (tipo I Daumas-Duport), benignidad histológica y posibilidades reales de una resección quirúrgica completa. Extras Revista Argentina de Neurocirugía Lugar de Realización Lugar de Realización División Neurocirugía. Hospital Municipal Cosme Argerich. Buenos Aires. Argentina glioma IRM Pronóstico https://aanc.org.ar/ranc/files/original/74d002950f10b66cb8b5943677abf82e.pdf cd48fef1c3942cd859441f70d2115155 Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Volumen 09 Número 4 Date A point or period of time associated with an event in the lifecycle of the resource Diciembre 1995 Text A resource consisting primarily of words for reading. Examples include books, letters, dissertations, poems, newspapers, articles, archives of mailing lists. Note that facsimiles or images of texts are still of the genre Text. Text Any textual data included in the document <p><strong>Reseña</strong><br /> <br /> <strong>XXIII ANNUAL MEETING OF THE INTERNATIONAL SOCIETY FOR PEDIATRIC NEUROSURGERY</strong></p> <hr /> <p>Entre el 25 y el 29 de septiembre de 1995 se llevó a cabo en Santiago de Chile el XXIII Congreso Anual de la International Society for Pediatric Neurosurgery (ISPN) bajo la Presidencia del Dr. Luciano Basauri.<br /> Un hecho destacado para esta Sociedad es que, por primera vez en la historia de la misma, participó en este evento científico en carácter de Invitado de Honor el Presidente de la World Federation of Neurosurgical Societies (WFNS), Prof. Dr. Armando Basso.<br /> El Dr. Basso, además de inaugurar oficialmente el Congreso, tuvo a su cargo la Conferencia Invitada del mismo, desarrollando en su disertación una descripción de las actividades que desempeña la World Federation, el lugar que ocupa la Neurocirugía Pediátrica dentro de la misma y el rol actual de la WFNS dentro de la Organización Mundial de la Salud.<br /> Los Dres. Fred Epstein (Nueva York) y Harold Hoffman (Toronto) tuvieron a su cargo, en forma conjunta y simultánea, la Conferencia Invitada por el Presidente de la ISPN, Dr. Concezio Di Rocco (Roma). El tema de la misma fue la Neurocirugía Pediátrica en el IIIer Milenio, polemizando ambos disertantes sobre las perspectivas a las que se enfrenta la especialidad, destacándose dos áreas de investigación que ya se avizoran en el horizonte de la neurocirugía infantil: la terapéutica genética y la cirugía fetal.<br /> Otro acontecimiento destacado de este evento fue la Conferencia del Dr. Di Rocco en su carácter de Presidente de la ISPN, La misma trató acerca del sentido que tienen los encuentros científicos en la era actual del Internet, del Medline y del Email. El Dr. Di Rocco destacó la permanente necesidad del hombre de comunicarse e interrelacionarse con sus pares, haciendo un paralelo entre los congresos científicos y las Academias que florecieron en la época medieval, ya entonces foros adecuados para la discusión y la expresión de las ideas.<br /> Un momento de particular emoción se vivió durante el Homenaje realizado al Dr. Raúl Carrea, uno de los fundadores de la ISPN, pionero de la Neurocirugía Pediátrica en Latinoamérica y maestro de muchos de nosotros en la Argentina. Luego de una disertación sobre la vida del Dr. Carrea a cargo del Dr. Hugo Pomata, el Presidente del Congreso y el Presidente de la Sociedad entregaron una plaqueta recordatoria a Raquel, esposa del Dr. Raúl Carrea, quien fue invitada especialmente a Santiago para participar de este homenaj e.<br /> Junto a un destacado programa científico se desarrolló una interesante actividad social que incluyó la visita a Isla Negra, la casa que sobre el Océano Pacífico habitó Pablo Neruda, hoy museo y testigo silente de los mejores versos que escribió el poeta.</p> <p align="right"><strong><em> Dr. Edgardo Schijman</em></strong></p> Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource XXIII ANNUAL MEETING OF THE INTERNATIONAL SOCIETY FOR PEDIATRIC NEUROSURGERY Subject The topic of the resource Neurocirugía Description An account of the resource Reseña de Congreso Creator An entity primarily responsible for making the resource Dr. Edgardo Schijman Publisher An entity responsible for making the resource available León Turjanski Julio C. Suárez Date A point or period of time associated with an event in the lifecycle of the resource Diciembre 1995 Rights Information about rights held in and over the resource Asociación Argentina de Neurocirugía Language A language of the resource Español https://aanc.org.ar/ranc/files/original/df0e82e9da76713cbebd08ef281d05b9.jpg e3c6932c0f64d2de89c9e9e6a3183875 Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Fig. 1: Vista póstero-lateral del Espacio Clinoideo ( CS ) y Espacio Anterior del Seno Cavernoso ( ACSS ), Arteria Carótida Interna (ica) en su segmento clinoídeo y cavernoso, Nervio Optico ( on ) destechado. https://aanc.org.ar/ranc/files/original/93bbaeddb0511be69b1b5b8782db81e1.jpg 406983f6ec66c2064ff330039cb28049 Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Fig. 2: Vista póstero -lateral de Seno Cavernoso y Espacio Clinoideo, Los pares craneales ( m, IV, VI y VI) son expuestos en la pared lateral del Seno Cavernoso, La membrana carotídea-oculomotora ( com ) extensión de la dura del anillo carotideo proximal. https://aanc.org.ar/ranc/files/original/99760d74b3a6f680dcb08b50d0d5a6ba.jpg cd395fec893cc1bbafb1591efe531a8f Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Fig. 3. Anillos durales proximal (pr) y distal (dr) de la arteria carótida Interna, Nervio oculomotor (m) rebatido y descubriendo su lecho. Vena Oftálmica Superior (soy): el canal de drenaje venoso más importante desde la Orbita hacia el Seno Cavernoso. Disección y apertura; aperturas venosas al Seno Cavernoso. https://aanc.org.ar/ranc/files/original/36e9204e6a9d0b30387c0653857280cb.jpg 6af6b8d319393ab77dd36dc6bb26c04e Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Fig. 4: Aperturas Venosas ( vo ) de la Vena Oftálmica Superior e Inferior y Canal Intercavernoso en el Espacio Anterior del Seno Cavernoso. https://aanc.org.ar/ranc/files/original/96e26d0517238972c67d0604865ac5aa.pdf 38b600d6d8296813b1c5b938c66989f6 Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Volumen 09 Número 4 Date A point or period of time associated with an event in the lifecycle of the resource Diciembre 1995 Text A resource consisting primarily of words for reading. Examples include books, letters, dissertations, poems, newspapers, articles, archives of mailing lists. Note that facsimiles or images of texts are still of the genre Text. Text Any textual data included in the document Revista Argentina de Neurocirugía 9:181, 1995<br /> <br /> Artículo original<br /> <br /> <strong>Consideraciones Anatomico-Quiriurgicas sobre el Espacio Anterior del Seno Cavernoso y el Espacio Clinoideo</strong><br /> <br /> José E. Cohen¹ y Elena Piontek²<br /> <br /> ¹Servicio de Neurocirugía del Hospital de Emergencias "Dr. Clemente Alvarez", Rosario, Argentina.<br /> ²Departamento de Neurocirugía de Hadassah Medical Organization, Jerusalem, Israel.<br /><hr />Correspondencia: Dorrego 85 1, (2000) Rosario<hr /><strong>RESUMEN</strong><br /> El espacio anterior del seno cavemoso es un espacio venoso de reciente caracterización y de situación anterior ala carótida intracavemosa. El espacio clinoideo se expone luego de proceder a la resección del proceso clinoideo anterior. En esta situación se intentan establecer relaciones entre ambos espacios basado en la continuidad del plexo cavernoso en el espacio clinoideo y en la vecindad anatómica inmediata entre ambos a través del anillo dural proximal y su extensión. Esta relación se describe e ilustra en disecciones de la pared lateral del seno cavernoso y órbíta focalizando el espacio anterior y clinoideo, Se caracterizan los anillos durales de la carótida cavernosa y sus extensiones. El drenaje venoso órbito-cavemoso a través de las venas oftálmicas superior e inferior asi como las aperturas venosas en el seno son descubiertas y su relevancia anatómico-quirúrgica resaltada.<br /> <br /> <strong> Palabras clave: </strong>microanatornía, seno cavernoso, espacio clinoideo, arteria carótida.<br /> <br /> <strong> ABSTRACT</strong><br /> The anterior cavemous sinus space has been recently identified anterior to the cavemous carotid artery. The clinoid space is exposed after removal of the anterior clinoid process. A relationship between both spaces based on continuity of the cavemous venous plexus in the clinoid space and close artatomic features defines an innovative vision of the region. Dural rings and extensions are shown. Dissection of the superior ophtalmic vein discloses the venous openings finto the anterior cavemous sinus space and surgical relevance is stressed.<br /> <br /> <strong> Key words: </strong>Microanatomy, cavernoussinus, clinoidspace, carotldartery<br /><hr /><strong>INTRODUCCION</strong><br /> Respecto a la posición y forma del segmento intracavernoso de la arteria carótida interna, se han descripto originalmente cuatro espacios venosos en el seno cavernoso, un espacio medial, lateral, anteroinferior y posterosuperior⁴. Sin embargo, un quinto espacio recientemente descripto y denominado espacio anterior del seno cavernoso, puede ser rutinariamente ubicado durante la disección del seno (6,13). Por otra parte, la resección del proceso clinoideo anterior, expone el espacio clinoideo lateral a la "carotid cave".⁵<br /> Con el objetivo de caracterizar estos espacios frecuentemente expuestos en la cirugía de aneurismas carótido-oftálmicos, presentamos material estudiado a través de la disección lateral del seno cavernoso y órbita.<br /> <br /> <strong>MATERIAL Y METODOS</strong><br /> Seis senos cavemosos y órbitas fueron estudiados por disección microquirúrgica. Fueron efectuados secuencialmente en cada caso, la resección de la duramadre del proceso clinoideo anterior y del techo orbitario, la remoción del proceso clinoideo anterior descubriendo el espacio clinoideo, el segmento clinoideo de la carótida y los anillos durales segundo y tercero^14,15, resección del techo y parte de la pared lateral de la órbita, destechado del canal óptico, reseción parcial del piso de la fosa temporal. Se efectuó la disección de la órbita por sus paredes lateral y superior y pared lateral del seno cavernoso. Se expuso el espacio anterior del seno y las venas oftálmicas superior e inferior, La disección fue efectuada bajo microscopio utilizando instrumental microquirúrgico.<br /> <br /> <strong>Microanatomía del espacio anterior y clinoideo</strong><br /> Entre la rodilla anterior de la carótida intracavernosa y el extremo anterior del seno cavernoso, se encuentra un espacio venoso del seno cavernoso que recibe afluentes de las venas oftálmicas superior e inferior y el canal intercavemoso anterior. Este espacio anterior del seno cavernoso ha sido descripto como un espacio piramidal, anterior a la carótida intracavernosa. Posee cuatro caras a saber: súperomedial, ínferomedial, lateral y posterior que convergen en un vértice anterior situado en la fisura orbitaria superior.<br /> La pared súperomedial esta formada por la base del proceso clinoideo anterior y parte del ala menor del esfenoides. La resección del proceso clinoideo anterior, permite el acceso al espacio anterior y la exposición del tercer segmento de la carótida intracavernosa (fig. 1) . La pared ínferomedial corresponde al hueso esfenoides. La pared lateral esta compuesta por dos capas. La disección cuidadosa, separación y repliege de la dura-madre externa descubre la capa interna de la pared lateral, mas fina que la primera y muchas veces incompleta, con los nervios óculomotor, troclear y oftálmico en dirección a la fisura orbitaria superior¹⁷ (fig. 2), La pared posterior del espacio la forma la rodilla anterior y la porción ascendente de la carótida intracavernosa y los espacios venosos laterales. La arteria inferior del seno cavernoso, rama lateral del segmento horizontal de la carótida intracavernosa, fue utilizada para definir el limite posterior del espacio anterior del seno cavernoso¹³.<br /> A través de su vértice, el seno cavernoso recibe el drenaje venoso orbitario por las venas oftálmica superior e inferior, que habitualmente se unen antes de drenar en el seno cavernoso y cuyas entradas en él, pueden ser identificadas en el interior del espacio anterior junto a la entrada del canal intercavemoso anterior (fig. 4). El conocimiento de las entradas venosas al seno permite el control del sangrado cavernoso a través de la colocación mas adecuada de Surgicel o la coagulación de los canales venosos. La vena oftálmica superior resultó en todos nuestros casos, de mayor diámetro que la vena oftálmica inferior y en la disección orbitaria lateral, el músculo recto lateral se interpone sagitalmente entre ambas (figs. 2 y 3). <br /> <br /> <strong><img style="height: auto; width: 600px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/df0e82e9da76713cbebd08ef281d05b9.jpg" alt="" /></strong><br /> <strong> Fig. 1</strong>: Vista póstero-lateral del Espacio Clinoideo ( CS ) y Espacio Anterior del Seno Cavernoso ( ACSS ), Arteria Carótida Interna (ica) en su segmento clinoídeo y cavernoso, Nervio Optico ( on ) destechado.<br /> <br /> <strong><img style="height: auto; width: 600px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/93bbaeddb0511be69b1b5b8782db81e1.jpg" alt="" /></strong><br /> <strong> Fig. 2</strong>: Vista póstero -lateral de Seno Cavernoso y Espacio Clinoideo, Los pares craneales ( m, IV, VI y VI) son expuestos en la pared lateral del Seno Cavernoso, La membrana carotídea-oculomotora ( com ) extensión de la dura del anillo carotideo proximal.<br /> <br /> <strong><img style="height: auto; width: 600px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/99760d74b3a6f680dcb08b50d0d5a6ba.jpg" alt="" /></strong><br /> <strong>Fig. 3</strong>. Anillos durales proximal (pr) y distal (dr) de la arteria carótida Interna, Nervio oculomotor (m) rebatido y descubriendo su lecho. Vena Oftálmica Superior (soy): el canal de drenaje venoso más importante desde la Orbita hacia el Seno Cavernoso. Disección y apertura; aperturas venosas al Seno Cavernoso.<br /> <br /> <strong><img style="height: auto; width: 600px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/36e9204e6a9d0b30387c0653857280cb.jpg" alt="" /></strong><br /> <strong> Fig. 4</strong>: Aperturas Venosas ( vo ) de la Vena Oftálmica Superior e Inferior y Canal Intercavernoso en el Espacio Anterior del Seno Cavernoso.<br /> <br /> La vena oftálmica superior constituye entonces, el principal drenaje venoso de la órbita al seno cavernoso, A pesar de ello, la lesión de esta vena no tendría mayor importancia funcional debido a la circulación colateral que tanto el seno cavernoso como la órbita establecen con el seno contralateral y las venas faciales⁷.<br /> El espacio clinoideo se expone ante la resección del proceso clinoideo anterior. Esta debe ser llevada a cabo con sumo cuidado, evitando dañar el nervio óptico ubicado medialmente y el nervio óculomotor ubicado debajo y separados del proceso clinoideo anterior por una fina capa dural. (fig. 2 y 3). Este procedimiento descubre el segmento clinoideo de la carótida, porción distal del segmento vertical anterior de la carótida intracavernosa y medial al proceso clinoideo.<br /> La carótida clinoidea se halla fijada por un anillo dural. proximal (segundo anillo) y por un anillo distal al ingresar al espacio subdural (tercer anillo) que se encuentran fusionados medialmente y separados por el proceso clinoideo anterior y dan límite al espacio clinoideo expuesto (figs. 1 y 3). Ambos anillos son a la vez, extensiones mediales de la duramadre que recubre la superficie superior e inferior del proceso clinoideo anterior. La extensión de la duramadre clinoidea inferior se conoce como membrana carotídea-oculomotora⁸ (fig. 2).<br /> <br /> <strong> DISCUSION</strong><br /> Los aneurismas de carótida interna originados en el segmento comprendido entre la entrada carotídea al espacio subdural hasta el origen de la arteria comunicante posterior, son denominados de varias formas: oftálmicos, carótido-oftálmicos, subóptico-quiasmáticos, supraquiasmáticos, opticoquiasmáticos laterales, paraclinoideos, para-oftálmicos o hipofisarios superiores. Tanto la variabilidad de la arteria oftálmica, subdural en la mayoría de los casos, subdural-extradural, infra-cavernosa o extradural en otros, así como las diferentes direcciones en que se proyectan estos aneurismas, dan origen a tan confusa nomenclatura³. El objetivo final del tratamiento quirúrgico es la exclusión del aneurisma de la circulación por clipado directo y la mayoría de los aneurismas carótido-oftálmicos pueden ser clipados, especialmente si se establece un control proximal, se obtiene una adecuada relajación cerebral, una correcta exposición y un clipado en tándem en los casos de aneurismas grandes y gigantes. Sin embargo, en ocasiones sólo un tratamiento indirecto es posible y en estos casos la ligadura carotídea asociada a anastomosis EC-IC resulta una opción recomendada.<br /> La resección del proceso clinoideo anterior puede efectuarse con técnica intradural o extradural^1,2 y asociada al destechado del conducto óptico para permitir la movilización del nervio óptico, es un procedimiento utilizado en el abordaje de aneurismas carótido-oftálmicos. En tanto la capa de tejido conectivo que forma la pared súperomedial del seno cavernoso se encuentre intacta, no se produce sangrado y la disección del tercer segmento carotídeo puede efectuarse fuera de los espacios venosos cavernosos¹¹<br /> Sekhar y col¹⁵ consideran al plexo venoso del espacio clinoideo parte del plexo venoso cavernoso. De esta manera, sería planteable un conflicto de la interpretación de un espacio clinoideo independiente y fuera del seno cavernoso. Según material de disecciones y quirúrgico, la apertura de una fina capa periosteal que rodea al segmento clinoideo de la carótida descubre un plexo venoso clinoideo continuo con el plexo venoso cavernoso. Sekhar y col.^14,15 al igual que Parkinson^9,10 y Taptas¹⁶ consideran que el seno cavernoso contiene un plexo venoso oponiéndose a la concepción de seno cavernoso como un amplio espacio venoso multitrabeculado¹².<br /> Apegándonos a esta visión de seno cavernoso-espacio clinoideo, el segundo anillo dural (proximal) fija a la carótida en un segmento intracavernoso y no a la salida de este mientras que el tercer anillo (distal) fija a la arteria cuando esta abandona el espacio clinoideo (seno cavernoso) y entra al espacio subdural. El espacio clinoideo se sitúa entonces en proyección superior y medial al espacio anterior del seno cavernoso y el segundo anillo dural establece a la vez límite y vía posible de comunicación entre ambos espacios.<br /> Si bien es cierto que la cirugía que involucra al seno cavernoso reviste muchas dificultades y complicaciones, ésta continúa siendo una de las regiones anatómicas mas desafiantes para el Neurocirujano de base de cráneo. Los avances en neuroimagen, métodos de monitoreo neurofisiológicos, anestesia, técnicas quirúrgicas y una mejor comprensión microanatómica han permitido sin embargo, un mejor tratamiento de las lesiones de esta región.<br /> <br /> <strong>Agradecimiento</strong><br /> Agradecemos al Prof. Dr. Felix Umansky, Jefe del Departamento de Neurocirugía del Hadassah Medical Organization, Jerusalem, Israel. Sin su incondicional apoyo y consejo no hubiera sido posible presentar este escrito.<br /><hr /><strong>BIBLIOGRAFIA</strong><br /> 1. Dolenc V V: Direct microsurgical repair of intracavemous vascular lesions, J Neurosurg 58: 824-831, 1983.<br /> <br /> 2. Dolenc V V: A combined epi- and subdural direct aproach to carotid-ophtalmic artery aneurysms. J Neurosurg 62: 667-672, 1985.<br /> <br /> 3. Fisher W S: Management of Carotid Ophthalmic Aneurysms, Contemp Neurosurg vol 12: 1-6, 1990.<br /> <br /> 4. Harris F S, Rhoton A L Jr: Anatomy of the cavemous sinus, A microsurgical study, J Neurosurg 15:169180, 1976.<br /> <br /> 5. Kobayashi S, Kyoshima K, Gibo H, Hedge S A, Takemae T, Sugita K: Carotid cave aneurysms of the intemal carotid artery. J Neurosurg 70: 216, 1989.<br /> <br /> 6. Lang J, Kageyama I: Clinical Anatomy of the Blood Spaces and Blood Vessels Surrounding the Siphon of the Internal Carotid Artery, Acta Anat 139: 320325, 1990.<br /> <br /> 7. Morard M, Tcherekayev V, de Tribolet N: The Superior Orbital Fissure: A Microanatomical Study. Neurosurgery 35:1087-1093, 1994.<br /> <br /> 8. Natori Y, Rhoton AL: Microsurgical Anatomy of the Superior Orbital Fissure, Neurosurgery, 36:762775, 1995,<br /> <br /> 9. Parkinson D: Carotid-cavernous flstula: direct repair with preservation of the carotid artery, J Neurosurg 38:106,1973.<br /> <br /> 10. Parkinson D, West M: Lesions of the cavernous plexus regule. In: Yournans J R (ed) Neurological Surgery, vol 5. 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Neurosurgery 11: 712, 1982,<br /> <br /> 17. Umansky F, Nathan H: The lateral wall of the cavernous sinus, with special reference to nerves related to it, J Neurosurg 56: 228, 1982. Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Consideraciones Anatomico-Quiriurgicas sobre el Espacio Anterior del Seno Cavernoso y el Espacio Clinoideo Subject The topic of the resource Neurocirugía Description An account of the resource Artículo Original Creator An entity primarily responsible for making the resource José E. Cohen Elena Piontek Publisher An entity responsible for making the resource available León Turjanski Julio C. Suárez Date A point or period of time associated with an event in the lifecycle of the resource Diciembre 1995 Rights Information about rights held in and over the resource Asociación Argentina de Neurocirugía Language A language of the resource Español Abstract A summary of the resource. El espacio anterior del seno cavemoso es un espacio venoso de reciente caracterización y de situación anterior ala carótida intracavemosa. El espacio clinoideo se expone luego de proceder a la resección del proceso clinoideo anterior. En esta situación se intentan establecer relaciones entre ambos espacios basado en la continuidad del plexo cavernoso en el espacio clinoideo y en la vecindad anatómica inmediata entre ambos a través del anillo dural proximal y su extensión. Esta relación se describe e ilustra en disecciones de la pared lateral del seno cavernoso y órbíta focalizando el espacio anterior y clinoideo, Se caracterizan los anillos durales de la carótida cavernosa y sus extensiones. El drenaje venoso órbito-cavemoso a través de las venas oftálmicas superior e inferior asi como las aperturas venosas en el seno son descubiertas y su relevancia anatómico-quirúrgica resaltada. Extras Revista Argentina de Neurocirugía Lugar de Realización Lugar de Realización Servicio de Neurocirugía del Hospital de Emergencias "Dr. Clemente Alvarez", Rosario, Argentina. Departamento de Neurocirugía de Hadassah Medical Organization, Jerusalem, Israel. arteria carótida espacio clinoideo microanatornía seno cavernoso https://aanc.org.ar/ranc/files/original/63e7991d54d1201ff452a03c3a602df5.jpg 222c05b71cf6dee475ea8f706f9d3921 Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Fig. 1. Aneurismas pericallosos. En la unión PC-CM (A), en la ernergencia frontopolar(B), y distal (C) https://aanc.org.ar/ranc/files/original/848200f026248660b64db08f67942b6c.jpg 8c99e9830e43bb82dfa563c109492aee Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Fig. 1. Aneurismas pericallosos. En la unión PC-CM (A), en la ernergencia frontopolar(B), y distal (C) https://aanc.org.ar/ranc/files/original/aa43f19afe7f74cef6dad104ca348e49.jpg da6788ceb52bfa5f6923c1d01280c8d5 Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Fig. 3. TAC cerebral. A. hemorragia interhemisférica; B. hemorragia supracallosa https://aanc.org.ar/ranc/files/original/54f29184a5886206da113890f6b85824.jpg a33387595e61eb6883d8fadb53f82fbb Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Fig. 4. TAC cerebral, Hemorragia supracallosa, con desplazamiento, sin inundación, del sistema ventricular https://aanc.org.ar/ranc/files/original/3776710d2dd8dc4ba5b328c578fff15d.jpg d01b73c735ab5a3fd1cd1178be8a36a8 Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Fig. 5. A. Aneurisma distal, tratado mediante parking. Postoperatorio. B. aneurisma postclipado: clip alejado del cuello, en función de la estenosis arterial observada en perioperatorio. https://aanc.org.ar/ranc/files/original/854f6ce3475b477e852e3673e367d26b.jpg b2678636d9e58184ff9ae4f0b182073b Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Fig. 6 A y B, Aneurisma en la unión PC-CM. Pre y postoperatorio, https://aanc.org.ar/ranc/files/original/1e65b658b212b3d5bf40472d0a7bada0.jpg 23c390510dd2f8a59c6ca3ce6a130777 Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Tabla 1. Pacientes https://aanc.org.ar/ranc/files/original/22e4974f084fde45015abbe6c82be981.pdf 8f478b0260c615e96a93596bc637599f Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Volumen 09 Número 4 Date A point or period of time associated with an event in the lifecycle of the resource Diciembre 1995 Text A resource consisting primarily of words for reading. Examples include books, letters, dissertations, poems, newspapers, articles, archives of mailing lists. Note that facsimiles or images of texts are still of the genre Text. Text Any textual data included in the document Revista Argentina de Neurocirugía 9: 185, 1995<br /> <br /> Artículo original<br /> <strong><br /> Aneurismas de la Arteria Pericallosa a Proposito de 10 Casos</strong><br /> <br /> Marcelo Platas¹, Fernando Knezevich², Pedro Castro¹, Ivo Malach²<br /> <br /> H.I.G.A. "Presidente Perón", Avellaneda, Pcia de Buenos Aires 2 Hospital Italiano de Buenos Aires.<br /><hr />Correspondencia: Avda, Mitre 6218 (1875) Wilde, Pcia, de Buenos Aires<hr /><strong>RESUMEN</strong><br /> Hemos operado 10 pacientes, portadores de un número similar de aneurismas de la pericallosa, sobre un total de 450 aneurismas tratados en nuestros dos centros de trabajo, en el lapso 1987-1994. El grupo estaba constituido por 7 hombres y 3 mujeres, de entre 36 y 63 años, admitidos después de una HSA de entre 3 y 30 días de evolución.<br /> La mayoría fueron clasificados en los grados 1 y 2 de Hunt y Hess a su admisión. Solamente en un caso, había otra malformación asocindo (aneurisma silviano). Los enfermos fueron intervenidos entre 4 y 43 días a posteriori de la HSA, y a pesar de este lapso transcurrido (día 15 en promedio), no observarnos, llamativamente, casos de resangrado, En 7 casos, se trataba de aneurismas en la unión Pericallosa-Callosomarginal; en 2 pacientes la malformación asentaba en el sitio de emergencia de la arteria frontopolar, yen el restante, se trataba de una variante rara, a nivel de la pericallosa distal La vía de abordaje fue interhemisférica, con importantes variaciones en cuanto al ángulo de este abordaje, para las variedades frontopolar y distal con respecto ala situación más frecuente (unión PC-CM).<br /> Los resultados operatorios pueden considerarse satisfactorios, con curación sin déficit en la mitad de los casos y déficit menor (3 casos), o moderado (2 casos), permaneciendo todos los enfermos autosuficientes y habiendo reemprendido la mitad de ellos sus tareas habituales.<br /> <br /> <strong> Palabras clave</strong>: aneurisma, arteria pericallosa, abordaje interhemisférico, hemorragia subaracnoidea.<br /> <br /> <strong>ABSTRACT</strong><br /> Between 1987 and 1994 we've operated on 10 patients with pericallosal aneurysms. They represented 2.2% of all intracranial aneurysms treated in our two institutions during the same period. A group composed of 7 men and 3 wornen, between 36 and 63 years old, suffered a SAH of 3 to 30 days of evolution.<br /> They were grades 1-2 of Hunt and Hess in most cases. We've recorded only one associated aneurysm.<br /> The most comrnon location of the aneurysms, was in 70% of the cases, junction the pericallosal-callosomarginal (PC-CM). In two patients, the site of the emergency was frontopolar artery. In only one case, a rare variety of aneurysm distal to the pericallosal artery was found, Surgical clipping was possible in 9 cases, and packing in 1 case.<br /> We used the interhemispheric approach, with variations of the visual angle in the frontopolar and distal varieties. Surgical results were: very good in 5, with full recovery, mnesic disturbances in three, and motor disability, non invalidant, in two.<br /> <br /> <strong>Key words:</strong> pericallosal aneurism, PC-CMjunction, supracallosalhaemorrhage, interhemispheric approach, topographical variations.<br /> <br /><hr /><strong>INTRODUCCION</strong><br /> Los aneurismas pericallosos son infrecuentes.<br /> En la mayoría de las series publicadas, representan entre el 2 y 4 % del total de aneurismas intracraneanos.<br /> Su topografia particular, así como la dificultad quirúrgica que plantean, justifican las cifras altas de morbilidad asociadas a su tratamiento.<br /> Sin embargo, desde la generalización de las técnicas microneuroquirúrgicas, esta tendencia se halla en regresión.<br /> Durante el curso de los últimos años, la esperanza de curar estas malformaciones, en cuanto al riesgo operatorio y secuelas, tiende a igualar a la del resto de los aneurismas cerebrales.<br /> <br /> <strong>Material clínico</strong><br /> Desde enero de 1987, hasta diciembre de 1994, hemos operado diez pacientes portadores de un número similar de aneurismas pericallosos, en nuestros dos centros de trabajo en Buenos Aires. (tabla 1)<br /> Sobre un total de 450 aneurismas tratados quirúrgicamente en dicho lapso, representaron un 2.2% del total.<br /> Todos los enfermos presentaron una hemorragia subaracnoidea (HSA) de intensidad variable, siendo admitidos entre 3 y 30 días a posteriori de esta HSA. La gran mayoría (9 casos), en grados 12 de la escala de Hunt y Hess. No hemos registrado enfermos en grados 4-5 ni hemos tratado aneurismas incidentales.<br /> La operación fue llevada a cabo por uno de los dos primeros autores (M.P.; F.K.) entre los días 4 a 43 a posteriori de la HSA inicial (día 15 en promedio).<br /> Estas cifras se vieron evidentemente influenciadas por el tiempo transcurrido entre la HSA inicial y el día de admisión del enfermo.<br /> <br /> <strong>Topografía y datos de la angiografía</strong><br /> Ocho enfermos fueron estudiados mediante angiografia de los cuatro vasos, digital en seis de ellos. En otros dos, solamente fue posible el examen de ambos territorios carotídeos.<br /> <br /> <strong> Tabla 1. </strong>Pacientes<br /> <strong><img style="height: auto; width: 600px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/1e65b658b212b3d5bf40472d0a7bada0.jpg" alt="" /></strong><br /> <br /> <strong><img style="height: auto; width: 600px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/63e7991d54d1201ff452a03c3a602df5.jpg" alt="" /></strong><br /> <strong> Fig. 1</strong>. Aneurismas pericallosos. En la unión PC-CM (A), en la ernergencia frontopolar(B), y distal (C)<br /> <br /> <strong><img style="height: auto; width: 600px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/848200f026248660b64db08f67942b6c.jpg" alt="" /></strong><br /> <strong> Fig. 2</strong>. Arteria pericallosa ácigos: aneurisma.<br /> <br /> La malformación asentaba, en el 70% de los casos, a nivel de la unión PC-CM (Fig. 1A). En dos pacientes, el aneurisma se hallaba en el origen de la frontopolar (Fig. 1B). En un caso, se trataba de un aneurisma de topografia distal en la pericallosa (Fig. 1C).<br /> Solamente en un caso, había otro aneurisma asociado, silviano (Caso 5). En otro paciente (Fig. 2), el aneurisma se había desarrollado a partir de una arteria pericallosa ácigos.<br /> <br /> <strong> TAC Cerebral</strong><br /> En la mayoría de nuestros casos, observamos una HSA limitada a la porción anterior de la fisura interhemisférica (Fig. 3A) o una hemorragia o hematoma supracallosos, sin inundación ventricular (Fig. 3B).<br /> <br /> <strong>Evolución</strong><br /> Más de tres cuartas partes de los pacientes fueron operados después de la estabilización del cuadro de HSA inicial (día 15 en promedio).<br /> No observamos resangrados, dato a resaltar a diferencia de lo publicado en otras series, que señalan para los aneurismas pericallosos una tasa de resangrado más elevada que para el resto de los aneurismas intracraneanos,<br /> El clipado fue posible en la mayoría de los casos (9 sobre 10), con una sola ruptura intraoperatoria.<br /> Cinco pacientes presentaron déficits menores o moderados, preexistentes al acto quirúrgico, atribuibles a vasoespasmo o infarto cerebral (1 caso).<br /> Hubo dos agravamientos postoperatorios, regresivos.<br /> Al momento del alta, cinco pacientes pudieron reiniciar sus tareas habituales, tres presentaban alteraciones mnésicas leves y dos déficits motrices moderados.<br /> Todos eran autosuficientes.<br /> <br /> <strong> DISCUSION</strong><br /> La infrecuencia de los aneurismas pericallosos hace que la mayoría de los neurocirujanos, exhiba una experiencia relativamente limitada en el manejo de esta patología.<br /> La utilización a veces indiscriminada del término "pericalloso", contribuye a su vez, a una cierta confusión topográfica.<br /> Idealmente, deberíamos restringir esta denominación al aneurisma que se origina a nivel de la bifurcación pericallosa-callosomarginal. Desde el punto de vista práctico, sin embargo, los aneurismas ubicados antes (frontopolares), o después (distales) de esta bifurcación, se incluyen en este⁴ grupo, si bien la vía de abordaje no es la misma.<br /> <br /> <strong><img style="height: auto; width: 600px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/aa43f19afe7f74cef6dad104ca348e49.jpg" alt="" /></strong><br /> <strong> Fig. 3</strong>. TAC cerebral. A. hemorragia interhemisférica; B. hemorragia supracallosa<br /> <br /> Sobre un total de 450 aneurismas tratados desde 1987, hemos registrado diez, en relación con la arteria pericallosa, en sus diferentes variantes topográficas.<br /> Solamente en un caso, a diferencia de otros autores, observamos una malformación asociada.<br /> <br /> <strong>Cuadro clínico y exámenes complementarios</strong><br /> En concordancia con otras series, la mayoría de nuestros casos estaban en grados 1-2 de Hunt y Hess luego de la HSA inicial, y siete de ellos fueron operados varios días después (15 en promedio) a posteriori de esta HSA.<br /> La infrecuencia de resangrados fue un dato discordante con las series consultadas^5,6.<br /> La angiografia resultó siempre decisiva, desde el punto de vista diagnóstico y de la táctica operatoria.<br /> A pesar de la mejoría de las imágenes, la IRM, aún hoy no es capaz de eliminar la existencia de un aneurisma cerebral, aún grande.<br /> En todo caso, su positividad no debe excluir la realización de una angiografia digital de los cuatro vasos, que nos informa sobre el origen y variedad de la malformación, la presencia de espasmo radiológico asociado y descarta la existencia de otra malformación.<br /> La TAC cerebral es capaz de dar imágenes bastante evocadoras de la topografia de la malformación.<br /> Este es el caso de la hemorragia interhemisférica anterior, y sobre todo, de la distribución supracallosa de la HSA englobando la rodilla y el aspecto dorsal del cuerpo calloso, con desplazamiento ventral o lateral del sistema ventricular (5 casos en nuestra serie).<br /> En relación a los otros aneurismas de la arteria cerebral anterior, destacamos la ausencia de sangrado ventricular, ya que el origen de esta hemorragia está separado del sistema ventricular, por la interposición del propio cuerpo calloso (Fig. 4)<br /> <br /> <strong>Técnica quirúrgica</strong><br /> En la mitad de los casos, hemos usado un drenaje espinal pre y perioperatorio, para minimizar la retracción del lóbulo frontal.<br /> Salvo circunstancias particulares (aneurisma o hematoma asociado contralateral, arteria pericallosa ácigos con llenado por la izquierda), la vía de abordaje preferida fue la interhemisférica derecha.<br /> En la mayoría de los casos, utilizamos una incisión bifrontal bitragal, para una craneotomía triangular (6 casos), o rectangular (4 casos), vinculada al origen del aneurisma, variando la altura del agujero de trépano medial e inferior: a nivel de la glabela en los aneurismas frontopolares o 2 cm más arriba en los que asentaban en la unión PC-CM.<br /> El segundo agujero medial, se colocó a 4 cm por arriba de éste y el tercero, lateralmente a 4 cm de la línea media y equidistante de los anteriores.<br /> La abertura dural se realizó con un pedículo hacia el seno longitudinal superior.<br /> A posteriori de esta maniobra, intentamos siempre identificar la hoz, reconociendo sus variantes altas o bajas para continuar con la disección de las estrechas adherencias interhemisféricas que se encuentran habitualmente, hasta llegar a la cisura interhemisférica, para acceder a la cisterna del cuerpo calloso, donde tratamos de identificar las dos arterias pericallosas proximales a la malformación.<br /> <br /> <strong><img style="height: auto; width: 600px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/54f29184a5886206da113890f6b85824.jpg" alt="" /></strong><br /> <strong> Fig. 4</strong>. TAC cerebral, Hemorragia supracallosa, con desplazamiento, sin inundación, del sistema ventricular<br /> <br /> <strong><img style="height: auto; width: 600px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/3776710d2dd8dc4ba5b328c578fff15d.jpg" alt="" /></strong><br /> <strong>Fig. 5</strong>. A. Aneurisma distal, tratado mediante parking. Postoperatorio. B. aneurisma postclipado: clip alejado del cuello, en función de la estenosis arterial observada en perioperatorio.<br /> <br /> El primer objetivo ha sido siempre lograr este control proximal, lo que nos fue posible en todos los casos. Si así no lo fuera, Dickey y colaboradores², han propuesto la resección parcial de la rodilla del cuerpo calloso, sin secuelas neurológicas. Del mismo modo, Heros³ utiliza la resección subpial del cíngulo a fin de mejorar la exposición del aneurisma, de manera similar a la aspiración del gyrus recto que se usa durante el clipado de los aneurismas de la comunicante anterior, en variedad pósterosuperior.<br /> No tenemos experiencia con ninguna de estas dos técnicas.<br /> Siempre que encontramos un hematoma asociados (2 casos), la disección del cuello aneuris mal se vio ampliamente favorecida.<br /> En cuanto al aneurisma en sí mismo, vimos habitualmente en primera instancia el domo, siendo su cuello ancho y ateromatoso en la mitad de los casos.<br /> Esta circunstancia, nos obligó en una oportunidad a desistir del clipado, resolviendo el caso me-chante un packing (Fig. 5A). En otro enfermo, debimos conformarnos con un clipado no totalmente satisfactorio, (Fig. 5B) al advertir con cada recolocación del clip a nivel de la emergencia del aneurisma, una estenosis significativa de la pericallosa.<br /> La situación ideal, de clipado en el sentido de la arteria, se logró en 5 casos (Fig. 6).<br /> La existencia de una pericallosa ácigos (1 caso) es una situación que obliga al cirujano a extremar las precauciones durante las maniobras del clipado.<br /> <br /> <strong><img style="height: auto; width: 600px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/854f6ce3475b477e852e3673e367d26b.jpg" alt="" /></strong><br /> <strong>Fig. 6 </strong>A y B, Aneurisma en la unión PC-CM. Pre y postoperatorio,<br /><hr /><strong>BIBLIOGRAFIA</strong><br /> <br /> 1. Dechaume J P et al: Les anévrysmes de tartére péricalleuse. A propos d'une serie de 12 observations. Neuro Chirurgie 19: 135-150. 1973,<br /> <br /> 2. Dickewy PS, Bloomgarden GM, Arkins TA, Spencer DD: Partía! callosa! resection for pericallosal aneurysms, Neurosurgery, 30: 136-137, 1992.<br /> <br /> 3. Heros R: Brain resection for exposure of deep extra-cerebral and paraventricular lesions. Surg Neurol 34: 188-195, 1990.<br /> <br /> 4. Mann KS, Ive CP, Wong G: Aneurysms fo the pericallosal-callosomarginal junction, Surg Neurol, 21: 261-266, 1984.<br /> <br /> 5. Plot H, Mendiondo I, Requejo F, Mendiondo E, Dáiz EF: Aneurismas pericallosos. Revista de la Asociación Argentina de Neurocirugía 8: 21-36, 1994.<br /> <br /> 6. Skultery FM, Nishioka H: Report of the Cooperative Study of Intracranial aneurysms and SAH, Section VII, Part II. The result of Intracranial Surgery in the treatment of aneurysms, J Neurosurg 25: 687-704, 1966,<br /> <br /> 7. Yasargil MG, : Distal ACA aneurysms. En: Yasargil MG (ed): Microneurosurgery, Vol. II, Geroge Thieme Verlag, Stuttgart, 1984, pp 224-231. Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Aneurismas de la Arteria Pericallosa a Proposito de 10 Casos Subject The topic of the resource Neurocirugía Description An account of the resource Artículo Original Creator An entity primarily responsible for making the resource Marcelo Platas Fernando Knezevich Pedro Castro Ivo Malach Publisher An entity responsible for making the resource available León Turjanski Julio C. Suárez Date A point or period of time associated with an event in the lifecycle of the resource Diciembre 1995 Rights Information about rights held in and over the resource Asociación Argentina de Neurocirugía Language A language of the resource Español Abstract A summary of the resource. Hemos operado 10 pacientes, portadores de un número similar de aneurismas de la pericallosa, sobre un total de 450 aneurismas tratados en nuestros dos centros de trabajo, en el lapso 1987-1994. El grupo estaba constituido por 7 hombres y 3 mujeres, de entre 36 y 63 años, admitidos después de una HSA de entre 3 y 30 días de evolución. La mayoría fueron clasificados en los grados 1 y 2 de Hunt y Hess a su admisión. Solamente en un caso, había otra malformación asocindo (aneurisma silviano). Los enfermos fueron intervenidos entre 4 y 43 días a posteriori de la HSA, y a pesar de este lapso transcurrido (día 15 en promedio), no observarnos, llamativamente, casos de resangrado, En 7 casos, se trataba de aneurismas en la unión Pericallosa-Callosomarginal; en 2 pacientes la malformación asentaba en el sitio de emergencia de la arteria frontopolar, yen el restante, se trataba de una variante rara, a nivel de la pericallosa distal La vía de abordaje fue interhemisférica, con importantes variaciones en cuanto al ángulo de este abordaje, para las variedades frontopolar y distal con respecto ala situación más frecuente (unión PC-CM). Los resultados operatorios pueden considerarse satisfactorios, con curación sin déficit en la mitad de los casos y déficit menor (3 casos), o moderado (2 casos), permaneciendo todos los enfermos autosuficientes y habiendo reemprendido la mitad de ellos sus tareas habituales. Extras Revista Argentina de Neurocirugía Lugar de Realización Lugar de Realización H.I.G.A. "Presidente Perón", Avellaneda, Pcia de Buenos Aires 2 Hospital Italiano de Buenos Aires. Abordaje Interhemisférico aneurisma arteria pericallosa Hemorragia subaracnoidea https://aanc.org.ar/ranc/files/original/6342e8c01fa722430683f0c6c2cb30b1.jpg a917ef23bb2b54ec18f23fdd23df099c Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Fig. 1: A: Rx preoperatoria en posición neutra y flexión de una discopatía dura C5-6. B: Rx postoperatoria inmediata en posición neutra y flexión luego de una DSI. Ha disminuido la altura del espacio, hay inmovilidad en el segmento C5-6 y el eje de rotación se mantiene entre C4-5, https://aanc.org.ar/ranc/files/original/02118431fceb7338fecbfba3d04f459e.jpg 01b6056b25f59dd91e9fcf6ffb0ddcd6 Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Fig. 2: A: Rx de perfil preoperatorla de una discopahá C5-6. B: Rx de perfil dinámicas postoperatorias al año de la DSI. Se observan signos de artrodesis y el eje de rotación en C4-5. https://aanc.org.ar/ranc/files/original/76ede21282e8d172e605ff33dc41ea96.pdf 3f52557308b677588e6a52cf26ddf0da Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Volumen 09 Número 4 Date A point or period of time associated with an event in the lifecycle of the resource Diciembre 1995 Text A resource consisting primarily of words for reading. Examples include books, letters, dissertations, poems, newspapers, articles, archives of mailing lists. Note that facsimiles or images of texts are still of the genre Text. Text Any textual data included in the document <p>Revista Argentina de Neurocirugía 9: 191, 1995<br /> <br /> Actualización<br /> <strong><br /> Discectomía Cervical por Vía Anterior sin Injerto</strong><br /> <br /> Juan José M. Mezzadri<br /> <br /> División de Neurocirugía. Departamento de Cirugía, Policlínica Bancaria "9 de Julio", Buenos Aires.<br /> División de Neurocirugía, Departamento de Cirugía, Hospital de Clínicas "José de San Martín", Buenos Aires.</p> <hr /> <p>Correspondencia: José E. Uriburu 1089, 7° piso B (1114) Buenos Aires</p> <hr /> <p><strong>RESUMEN</strong><br /> A partir de los años sesenta, en la discectomía cervical por vía anterior, se comenzó a suprimir la utilización del injerto intersomático por las complicaciones originadas en su obtención y colocación. La discectomía sin injerto (DSI) se usa para tratar las radiculopatías y mielopatías por discopatía cervical blanda y dura. Habitualrnente se operan 1 ó 2 niveles simultáneamente, Conviene que la discectomía sea total e incluya al platillo cartilaginoso. Los osteofitos y el ligamento vertebral común posterior deben resecarse y los forámenes descomprimirse, La cirugía bajo metrificación y con técnicas microquirúrgicas permite trabajar en espacios reducidos sin una resección extensa del cuerpo vertebral. Luego de la DSI el espacio intervertebral disminuye de altura, se inmoviliza y el eje de rotación de la columna se traslado al segmento superior. Al año en más del 80% de los casos el segmento operado se artrodesa espontáneamente. En la DSI no se produce inestabilidad si se minimiza la apertura ósea vertebral y se evitan separaciones groseras de ambos cuerpos vertebrales durante la cirugía. Los resultados obtenidos a corto y largo plazo son comparables a los obtenidos en la discectomía con injerto.<br /> <br /> <strong> Palabras clave: </strong>discectomía cervical, hernia de disco cervical, injerto intersomático.<br /> <br /> <strong> ABSTRACT</strong><br /> Since the sixties in cervical discectomy bone graft was avoided because of several complications in its obtention and use. Discectomy without fusion is used to treat radiculopathy and myelopathy caused by disc disease. Removal of the disc, cartilaginous plates, osteophites and posterior vertebral ligament must be extensive. Foraminal decompression is essential. Surgery with magnification and microsurgical techniques allows working in a reduced surgical field without removing vertebral bone. After discectomy without fusion the intervertebral space collapses, the segment shows no motion and normal sagital rotation of the spine moves to the superior segment. After a year in 80% of cases fusion occurs. Discectomy without fusion doesn't produce instability if great vertebral spreading and extensive bone removal are avoided. Clinical results in short and long term basis are comparable to the discectomy with fusion. <br /> <br /> <strong> Key words: </strong>intervertebral bone graft, cervical disk disease, cervical discectomy.</p> <hr /><strong>INTRODUCCION</strong><br /> Desde las publicaciones de Robinson y Smith^63,66,67,74, Dereymaeker y Muller^18,19 y Cloward¹², la discectomía cervical por vía anterior se ha convertido en un procedimiento de rutina para el tratamiento de la discopatía cervical. Las razones son múltiples: disección mínima a través de planos naturales, escasa disrupción de estructuras anatómicas normales, resección clara del disco, rápida recuperación, pocas complicaciones y alivio precoz de los síntomas, Estos autores, consideraron como parte esencial de dicho procedimiento, la colocación de un injerto óseo intersomático para frenar la progresión de la espondilosis y restablecer la altura del espacio y el foramen intervertebrales. Desgraciadamente la obtención y colocación del injerto no están desprovistas de complicaciones⁷⁷: pseudoartrosis, cifosis, necrosis aséptica, discitis, extrusión, infección y dolor en el sitio donante. Por ello no pareció irrazonable tratar de suprimir su utilización. El primer intento serio de realizar una discectomía cervical sin injerto (DSI) se publicó durante los años sesenta^35,36. Hirsch, trató una serie de 45 casos de radiculopatías cervicales por hernia de disco blanda sin colocar un injerto. Efectuó una discectomía parcial, sin morbimortalidad, con resultados excelentes o buenos en el 86,6% de los casos. Este resultado, comparable al obtenido con la técnica clásica^{3,12,13,16-20,63,66,67,73,74}, impulsó a la DSI. Aparecieron nuevas publicaciones^{8,9,22,54,57,82} y se mejoró el procedimiento agregando el microscopio y utilizando técnicas microquirúrgicas^33,64,66. Actualmente existen alredeor de 5.000 casos de DSI publicados^{1,3-6,8,9,14,22 ,33,35-42,44-48,50,51,53-55,57-62,64,65,68-70,72,75-79,82,85}. Su uso se ha extendido al tratamiento de las radiculopatías y mielopatías agudas o crónicas, producidas tanto por hernias de disco blandas (núcleo pulposo) como duras (anillo fibroso + osteofito), con y sin canal estrecho. Habitualmente se operan 1 o 2 niveles, pero<br /> operado hasta tres se han ^{14,24,25,27,33,37,38,44,53,62,70,72} o cuatro^33,44,53,70 niveles simultáneamente en un mismo paciente. A pesar que la DSI se practica desde hace más de 30 años, todavía sigue siendo motivo de controversias^{7, 84}. En esta revisión se analizará la bibliografía existente sobre el tema tratando de considerar sus posibilidades y llegar a una conclusión.<br /> <br /> <strong> ABORDAJE Y CONSIDERACIONES TECNICAS </strong><br /> En la DSI la gran mayoría de los autores han utilizado el abordaje anterior clásico. Algunos prefieren abordajes más laterales³² e incluso oblicuos²⁶. Hoy en día existe la tendencia a efectuar abordajes mínimamente invasivos, es decir, más directos y reducidos, con escasa disrupción tisular y máximo respeto de la anatomía^45,55,70,75. La mímina invasión no se agota con la utilización del microscopio sino que implica el acceso directo y un abordaje reducido, que comienza con el trazo de la incisión cutánea, constituyendo lo máximo necesario y lo mínimo posible⁵⁵. Entre los autores las mayores diferencias están en la extensión de la discectomía y en la conveniencia de resecar los osteofitos, el ligamento vertebral común posterior y los platillos vertebrales.<br /> La discectomía puede ser parcial o total. En las radiculopatías los autores son más conservadores que en las mielopatías. Algunos ,resecan sólo el núcleo pulposo y parte del anillo fibroso^8,14,35. Otros resecan el extremo lateral del disco del lado de la hernia⁷⁵ o dejan ambas porciones laterales del anillo fibroso^33,64,85. Actualmente se tiende a efectuar una resección total del disco y del platillo cartilaginoso para asegurar una adecuada descompresión y una mayor artrodesis espontánea^{3- 6,28,30,41,69,70,82}. Para esto último no es necesario realizar resecciones extensas del platillo vertebral.<br /> La mayoría de los autores coinciden en que se debe efectuar una osteofitectomía completa y asegurar la liberación de ambos forámenes. Algunos consideran que en el disco duro la protrusión del anillo fibroso es la causa de la radiculopatía y no tocan los osteofitos^6,57,82. La experiencia ha demostrado que tanto en las radiculopatías como en las mielopatías, para evitar la persistencia de los síntomas, las recidivas o la aparición de síntomas radiculares contralaterales, es conveniente efectuar una descompresión amplia y para ello los osteofitos deben ser eliminados^{4-6,14,22,23,29,32.33,39, 41-43,50,51,53,65,70}.<br /> Algunos no creen que sea necesario resecar el ligamento vertebral común posterior^3,8,36,57,82, otros si^{4,6,14,22,23,25,29,30,32,33,38,39,41,50,51,53,54,58,62,65,70}.<br /> Al reducirse el espacio luego de la discectomía el ligamento puede plegarse, protruir hacia atrás y comprimir las raíces o la médula. En los casos de hernia de disco dura, el ligamento suele estar calcificado , engrosado y forma parte de la compresión. También puede haber un fragmento libre del disco por detrás del ligamento. Por estas razones actualmente se considera que es necesario resecarlo^4,5. Hay que tener presente que la hemostasia de los bordes seccionados del ligamento debe ser prolija para evitar la formación de<br /> un hematoma epidural en el postoperatorio⁷⁸.<br /> Es imprescindible contar con un microscopio. La resección extensa de los elementos osteo disco ligamentarios, a través de un espacio pequeño, es imposible sin su utilización. Con él se pueden evitar la separación intervertebral intraquirúrgica y la resección vertebral excesivas^55,76. Teniendo en cuenta estos aspectos técnicos se logran resultados comparables a los de la discectomía con<br /> injerto^{1,2,7,11-13,16-21,34,43,46-48,50,51,53,54,56,63,66- 68,73,74,77,80,81,83}.<br /> <br /> <strong><img style="height: auto; width: 600px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/6342e8c01fa722430683f0c6c2cb30b1.jpg" alt="" /></strong><br /> <strong> Fig. 1</strong>: A: Rx preoperatoria en posición neutra y flexión de una discopatía dura C5-6. B: Rx postoperatoria inmediata en posición neutra y flexión luego de una DSI. Ha disminuido la altura del espacio, hay inmovilidad en el segmento C5-6 y el eje de rotación se mantiene entre C4-5,<br /> <br /> <strong> CONSECUENCIAS DE LA DISCECTOMIA</strong><br /> Luego de la DSI se produce un colapso del espacio intervertebral de diversa magnitud (Fig. 1B). Los intentos realizados para evitarlo, mediante discectomías parciales^{33,64,65,73,84}, han fracasado pues el disco continúa reabsorbiéndose. La disminución en la altura del espacio ha sido considerada como la causa del dolor interescapular transitorio que aparece en el postoperatorio de algunos pacientes^23,33,64,65. Sin embargo, en una serie comparativa esto último ocurrió en el 19% de las DSI yen el 20% de las discectomías con injerto³⁰.<br /> En el postoperatorio inmediato, salvo excepciones, el segmento operado se inmoviliza espontáneamente^35,85 (Fig. 1B). Hay que recordar que el disco intervertebral no sólo se encarga de absorber y disipar presiones sino que también permite una mejor y mayor movilidad entre los cuerpos vertebrales". El cuerpo vertebral superior sufre una leve rotación en el plano sagital. Por ello, el borde posterior del cuerpo y/o el osteolito marginal, pueden penetrar dentro del canal manteniendo o acrecentando la compresión^10,22, agravándose en los casos de estenosis congénita del canal espinal²⁵. Esta es una razón fundamental para resecarlos prolijamente.<br /> En general, se observa que el eje de rotación normal de la columna se mantiene o traslada al segmento inmediatamente superior al operado (Figs. 1 y 2)^{24,25,27,30,54,57,62}. Este fenómeno que también se observa en la discectomía con injerto, seria el responsable del aumento en los fenómenos degenerativos y de la aparición de una nueva hernia de disco en los espacios adyacentes. En la DSI esto no supera el 5,5% de los casos^{6,28,30,37,38,65}, mientras que en la discectomía con injerto puede llegar al 16,6%^{2, 28,30,83}.<br /> Al disminuir la altura del espacio intervertebral los forámenes reducen ligeramente y en forma no significativa su diámetro⁵⁶, quizás porque las articulaciones unciformes lo impiden⁴⁷. Algunos han visto en esto la causa de los dolores transitorios, ipsi o contralaterales, que aparecen en el postoperatorio irradiados al miembro superior^{3,5,25,36,53,65}. Aparentemente estos dolores no mejorarían con la colocación de un injerto en caso de hacerse crónicos^42,82. Seguramente todos los síntomas señalados más arriba, que persistan o aparezcan en el postoperatorio, son consecuencia de una inadecuada descompresión por la resección incompleta del disco o del osteofito⁵.<br /> A mediano y largo plazo el segmento operado se artrodesa espontáneamente (Fig. 3). Al año, más del 80% de los casos presentan una unión ósea y/ o fibrosa^{3-6.8,9,14,22-33,35-48,50,51,53-62,64,65,68- 70,72,75,76,79,82,85}. Estos porcentajes son similares a los de la discectomía con injerto^{1,2,11-13.16-21,34,63,66- 68,73,74,81,83,84}. La artrodesis se favorece resecando el platillo cartilaginoso y cureteando el platillo vertebral.<br /> <br /> <strong><img style="height: auto; width: 600px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/02118431fceb7338fecbfba3d04f459e.jpg" alt="" /></strong><br /> <strong>Fig. 2</strong>: A: Rx de perfil preoperatorla de una discopahá C5-6. B: Rx de perfil dinámicas postoperatorias al año de la DSI. Se observan signos de artrodesis y el eje de rotación en C4-5.<br /> <br /> <strong> ESTABILIDAD</strong><br /> Es razonable suponer que la DSI pueda generar inestabilidad. La resección del disco y del ligamento vertebral común posterior comprometerían parcialmente dos de las columnas descriptas en la teoría de Denis¹⁵. Experimentalmente, en preparaciones de cadáver fresco sometidas a cargas progresivas, en comparación con los especímenes intactos, la ausencia del disco mostró un aumento en los movimientos de flexión y extensión en un 66,6% y 69,5% respectivamente. Dicho aumento fue reducido significativamente con la colocación de un injerto⁷¹. La reducción en la altura del espacio intervertebral y la presencia de rotaciones y desplazamientos en el plano sagital de los cuerpos vertebrales, cuando superan ciertos valores pueden ser consideradas inestables^52,80.<br /> Luego de la DSI pocos autores han descripto casos de inestabilidad postoperatoria^5,57. Siempre estuvieron asociados a resecciones óseas y separaciones intraquirúrgicas de los cuerpos vertebrales excesivas. Para evitarlas es necesario utilizar magnificación y trabajar en espacios reducidos. Ciertos dolores cervicales e interescapulares transitorios que aparecen en el postoperatorio son interpretados por algunos como secundarios a una inestabilidad del segmento operado, Hasta que se produzca la artrodesis la persistencia de algún grado de rotación en el plano sagital no se asocia necesariamente a los dolores descriptos^6,39. En la DSI de 3 o 4 niveles no se ha producido inestabilidad^33,44,53. Se puede decir que a pesar de los expuesto en la teoría de las 3 columnas y de cierta evidencia experimental, la DSI no produce inestabilidad manifiesta siempre que se tomen los recaudos técnicos y quirúrgicos señalados^50,70.<br /> <br /> <strong> UTILIDAD DEL INJERTO</strong><br /> En la discectomía no microquirúrgica debe efecturase una considerable resección ósea del cuerpo vertebral para tener una visión clara del plano premedular y realizar una descompresión adecuada sin producir daño neurológico^{2,7,12,13,16-20,34,63,66,67,73,74,80,83}. Por ello, para preservar la anatomía normal y la estabilidad, es necesario colocar un injerto. Con la utilización del microscopio, los espacios a través de los cuales se hace la discectomía, se reducen, la extensión de la resección ósea disminuye y el injerto se torna innecesario^{3,4,6,24,33,37,38,41-45,53,55,69,70,72,75,76}.<br /> Los autores que utilizan el injerto consideraban que éste era imprescindible para inmovilizar el segmento, frenar el proceso degenerativo espondilótico y favorecer la reabsorción de los osteofitos^{12,13,16-20,34,63,66,67,74}. Sin embargo, luego observaron que la falta de artrodesis postoperatoria (pesudoartrosis) no era absolutamente necesaria para obtener buenos resultados^{2,13,16,17,19,67,80,83} y que los osteofitos, en el mejor de los casos, sólo se reducían lenta y parcialmente en el 50% de los pacientes^16,17,20,67. En la DSI la inmovilización del segmento en el postoperatorio es inmediata en casi todos los casos y los osteofitos también disminuyen parcialmente^4,6,43,53.<br /> El injerto produciría la separación de los cuerpos vertebrales y mantendría o restablecería la altura del espacio y del forámen intenrertebrales^{12, 19,66,67}. Sin embargo, no había correlación entre los resultados y el mantenimiento de la altura del interespacio⁶³ o si existía no fue estadísticamente significativa⁸⁰. La mejoría de los pacientes estaría relacionada con la extensión de la osteofitodiscectomía^4,5 y la colocación de un injerto no autorizaría a ser menos enérgico en la descompresión de las raíces y la médula. La persistencia de los síntomas obedecía muchas veces a la degeneración de los discos adyacentes.<br /> El injerto quizás sea necesario cuando existan retro y/o anterolistesis preoperatoria (espondilolistesis degenerativa). Sin embargo, hace algunos años se vió que en estos casos con una DSI se obtenían resultados similares a los de la discectomía con injerto^60,61. El injerto es necesario cuando por su tamaño los osteofitos no puedan resecarse a través de un espacio reducido y sea necesario ampliar la apertura ósea⁵³.<br /> <br /> <strong>CONCLUSION</strong><br /> La DSI parece ser un procedimiento apropiado para el tratamiento de la discopatía cervical. Debe hacerse bajo magnificación para poder trabajar en un espacio reducido y evitar una extensa resección del cuerpo vertebral. Es conveniente hacer una discectomía total, asociada a la resección del osteolito y el ligamento vertebral común posterior, para asegurar la descompresión de las raíces y la médula. Luego de la DSI el espacio intervertebral disminuye su altura, el segmento operado se inmoviliza inmediatamente y se artrodesa espontáneamente en la gran mayoría de los pacientes. La estabilidad no se pone en peligro siempre que se evite una separación excesiva de los cuerpos vertebrales durante la cirugía y no se resequen porciones amplias del cuerpo vertebral. Los resultados a corto y largo plazo son comparables con los de la discectomía con injerto.<br /> <br /> <strong>Agradecimiento</strong><br /> A los Dres. Alberto Cavalli y Armando Basso por la posibilidad de permitir la utilización de los estudios de pacientes operados en sus respectivos servicios para ilustrar esta revisión<br /><hr /><strong>BIBLIOGRAFIA</strong><br /> 1. Arnasson 0, Carlsson CA, Pellettieri L: Surgical and conservative treatment of cervical spondylotic radiculopathy and myelopathy, Acta Neurochir (Wien) 84: 48-53, 1987,<br /> <br /> 2. Aronson N, Filtzer DL, Bagan M: Anterior cervical fusion by the Smith-Robinson approach. J. Neurosurg 29: 397-404, 1968<br /> <br /> 3. Benini A, Krayenbühl H, Brüderl R: Anterior cervical discectomy without fusion, Microsurgical technique. 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Suárez Date A point or period of time associated with an event in the lifecycle of the resource Diciembre 1995 Rights Information about rights held in and over the resource Asociación Argentina de Neurocirugía Language A language of the resource Español Abstract A summary of the resource. A partir de los años sesenta, en la discectomía cervical por vía anterior, se comenzó a suprimir la utilización del injerto intersomático por las complicaciones originadas en su obtención y colocación. La discectomía sin injerto (DSI) se usa para tratar las radiculopatías y mielopatías por discopatía cervical blanda y dura. Habitualrnente se operan 1 ó 2 niveles simultáneamente, Conviene que la discectomía sea total e incluya al platillo cartilaginoso. Los osteofitos y el ligamento vertebral común posterior deben resecarse y los forámenes descomprimirse, La cirugía bajo metrificación y con técnicas microquirúrgicas permite trabajar en espacios reducidos sin una resección extensa del cuerpo vertebral. Luego de la DSI el espacio intervertebral disminuye de altura, se inmoviliza y el eje de rotación de la columna se traslado al segmento superior. Al año en más del 80% de los casos el segmento operado se artrodesa espontáneamente. En la DSI no se produce inestabilidad si se minimiza la apertura ósea vertebral y se evitan separaciones groseras de ambos cuerpos vertebrales durante la cirugía. Los resultados obtenidos a corto y largo plazo son comparables a los obtenidos en la discectomía con injerto. Extras Revista Argentina de Neurocirugía Lugar de Realización Lugar de Realización División de Neurocirugía. Departamento de Cirugía, Policlínica Bancaria "9 de Julio", Buenos Aires. División de Neurocirugía, Departamento de Cirugía, Hospital de Clínicas "José de San Martín", Buenos Aires. discectomía cervical Hernia de Disco Cervical injerto intersomático https://aanc.org.ar/ranc/files/original/91470c28b86f14ec096a8679d9eafb7b.jpg 84b86b9b1552bcd493eb33be61440f85 Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Fig. 1. W. C. Von Róntgen (1845 - 1923) https://aanc.org.ar/ranc/files/original/5344ad3f5669e0140f4501b1633acfa7.jpg cb070709ea9b8281155dbe88dbbfb8e3 Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Fig. 2. H, Cushing (1869 - 1939) https://aanc.org.ar/ranc/files/original/0b27b7d77152ca33cef4d0b8fe0a2b1e.jpg afc675b744c73c68ee0bce9f147e73b9 Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Fig. 3.Vista lateral de proyectil en columna cervical obtenida por H. Cushing en noviembre de 1896, https://aanc.org.ar/ranc/files/original/846c0ee98071345a0b8b339bafc12b0a.jpg 9eb36fab2b78a0c337484a3bc2daf3d2 Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Fig. 4. Radiografia de una bala en la base de cráneo obtenida por Schuster en abril de 1896 https://aanc.org.ar/ranc/files/original/7ec64076b8baa776e41d6cfed9960d64.jpg 5a261edb8c0aab1dfaf41842c7b953cd Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Fig. 5. Primer libro sobre neuro-radiología. "Los rayos Róentgen en la actividad neurológica"(1906). https://aanc.org.ar/ranc/files/original/b2894567179750835aaf9376027d3f45.jpg 97820d76e84428e42ebfab970c06a856 Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Fig. 6. A. Schüller (1874 - 1957) , W. Dandy (1886 - 1946), J. Sicard (1875 - 1944) https://aanc.org.ar/ranc/files/original/7518111f65bfa8acc9db9cd39635ece1.jpg b1f4e2882e2ff1096a64e070d742a136 Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Fig. 7. Cráneo de Luckett. (Surg, Gynec & Obstet, 1913) https://aanc.org.ar/ranc/files/original/789083563de7a1a0669f97e8530dd8d9.jpg 90751b91e44e74e323337c968583ae9d Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Fig. 8. Ventriculografia en cadáver con anotaciones originales de Balado (Arch. Arg. Neurol., 1928) https://aanc.org.ar/ranc/files/original/03b4978fa9e3e60ad50225ae72619c6c.jpg 600b9ee4df4ec9178b1b7be390dc43ee Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Fig. 9. Tesis de doctorado de R. Carrillo (1937) https://aanc.org.ar/ranc/files/original/034d5e403a578afc28668adb50b8bd7c.jpg f85086f74e2e99b36cc393c8ede3d760 Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Fig. 10. A. Egas Moniz (1874-1955) https://aanc.org.ar/ranc/files/original/e816e6a0b4d12724bd42bea57f692f37.jpg 12c2896b18b0032a26e17d9b2480da70 Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Fig. 11. Angiografia carotídea en incidencia lateral . El diagnóstico de los tumores cerebrales y pruebas de la encefalografia. arterial (Egas Moniz, 1931) https://aanc.org.ar/ranc/files/original/a01c1ce34a756a5db81131495fa23093.jpg 06c08dc21681e058e14b9eb82635c282 Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Fig. 12. E. Lysholm (1891 - 1947) https://aanc.org.ar/ranc/files/original/d3b9501f3abdea41effa4b7c7eb2e144.jpg 3acf793d1352b580e8cab0902556fe85 Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Fig. 13. Primer aparato para exploración radiológica de cráneo (Lysholm, 1928) https://aanc.org.ar/ranc/files/original/0904a50b8e65ae01f91256caea721aa5.pdf 9fe811ba30f0dc56aa3292c731a8fcae Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Volumen 09 Número 4 Date A point or period of time associated with an event in the lifecycle of the resource Diciembre 1995 Text A resource consisting primarily of words for reading. Examples include books, letters, dissertations, poems, newspapers, articles, archives of mailing lists. Note that facsimiles or images of texts are still of the genre Text. Text Any textual data included in the document Revista Argentina de Neurocirugía 9: 199, 1995<br /> <br /> Misceláneas<br /> <br /> <strong> 1895-1995:</strong> <strong>El Centenario del Descubrimiento de los Rayos X y los Orígenes de la Neuro-Radiología</strong><br /> <br /> Luis A. Lemme Plaghos<br /> <br /> Cátedra de Neurocirugía, Hospital de Clínicas, Universidad de Buenos Aires. Centro Endovascular Neurológico Buenos Aires.<br /><hr />Correspondencia: Sánchez de Bustamante 2190 P,B, (1425) Buenos Aires, Argentina<hr />En la práctica actual de la neurología y de la neurocirugía la utilización de los métodos de diagnósticos por imágenes tienen una importancia vital, aunque su utilización rutinaria los haga pasar inadvertidos. Aunque no lo pareciese, es tal la dependencia que existe hoy de ellos que si careciéramos de los mismos ambas especialidades quedarían relegadas exclusivamente a la semiología neurológica y la intuición del especialista, ya que la naturaleza ha colocado al sistema nervioso central en una localización totalmente inaccesible a la vista, al oído y a la palpación del médico. Creemos oportuno entonces aprovechar el centésimo aniversario del descubrimiento de los Rayos X - primer método de diagnóstico por imágenes que permitió visualizar el interior del cuerpo humano - para repasar lo que a los ojos de hoy significa la epopeya de los orígenes de la neuroradiología.<br /> <br /> <strong> EL DESCUBRIMIENTO</strong><br /> Pocos descubrimientos en la historia han atraído tanta atención como el de los Rayos X, y pocos fueron también los que pudieron ser utilizados tan rápidamente en campos tan diferentes. En lo referente a su aplicación para el estudio del sistema nervioso, hacia fines del siglo XIX ya se habían efectuado roentgenogramas del cráneo en diferentes países del mundo en intentos para demostrar la localización de tumores y otras lesiones cerebrales. Por estos motivos es que se puede afirmar que el origen de la neuro-radiología es casi simultáneo con el descubrimiento mismo y las primeras aplicaciones diagnósticas de los Rayos X.<br /> Wilhelm Conrad Von Róntgen, director del Instituto de Física de la Universidad de Würzburg de Alemania y considerado uno de los científicos más brillantes de su tiempo, descubrió el viernes 8 de noviembre de 1895 la capacidad de los rayos catódicos de hacer emitir luz a una sustancia fluorescente colocada a una determinada distancia fuera de la ampolla de vidrio que encerraba al cátodo. Mediante este experimento Róntgen demostró, en contra de la opinión de otros, que estos rayos catódicos podían atravesar no sólo el vidrio sino que también otros objetos sólidos y si bien eran invisibles al ojo humano, eran detectables por sustancias fuertemente fluorescentes como el cianoplatino de bario. A partir del descubrimiento y luego de 6 semanas de intenso trabajo con un tubo de vacío de Hittford-Crookes, Róntgen reconoció casi intuitivamente que estaba tratando con un nuevo tipo de energía radiante y luego de determinar algunas de sus características y la naturaleza de la misma, terminó denominándolos "Rayos X". Dicha denominación se relacionaba con el símbolo algebraico de lo desconocido ("X") y el descubridor se negó a que fueran denominados "Rayos Róntgen" a pesar de lo cual los mismos fueran inmediatamente popularizados con ese nombre.<br /> <br /> <strong><img style="height: auto; width: 600px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/91470c28b86f14ec096a8679d9eafb7b.jpg" alt="" /></strong><br /> <strong> Fig. 1</strong>. W. C. Von Róntgen (1845 - 1923)<br /> <br /> El texto completo de su trabajo "Sobre un nuevo tipo de rayos" fue publicado hacia fines de 1895 en una revista científica periódica de la Universidad de Würzburg. El 2 de enero de 1896 Róntgen envió copias de su publicación a varios de sus amigos, otros renombrados fisicos de Europa y Estados Unidos, con el objeto de obtener de ellos una revisión crítica de su trabajo. Un antiguo compañero de estudios de Róntgen, Franz Exner, muy entusiasmado con el trabajo lo comentó en una reunión social organizada en su casa de Viena. El hijo de un editor de periódicos presente en ese momento solicitó prestadas las fotografías que acompañaban a la copia del trabajo de Róntgen y el 5 de enero de ese mismo año la noticia del descubrimiento de los Rayos X fue publicada en la primera página del periódico Freie Presse de Viena. La noticia fue tomada por el corresponsal vienés del periódico Chronicle de Londres y por ese medio telegrafiada alrededor del mundo el día 6 de ese mismo mes.<br /> Las crónicas periodísticas informaban "el descubrimiento del profesor Róntgen de la Universidad de Würzburg" recalcando que "estos nuevos Rayos X, a diferencia de los rayos ordinarios de luz, podían penetrar materiales orgánicos y otras sustancias opacas", lo cual permitía "fotografiar" objetos metálicos escondidos entre los pliegues de una tela o una caja de madera, por lo cual "el descubrimiento ya estaba siendo utilizado para fotografiar fracturas y proyectiles en el cuerpo humano".<br /> Este informe no pasó inadvertido para el resto de los científicos del mundo. En las siguientes semanas los Rayos X fueron objeto de un extenso número de artículos, conferencias y demostraciones en la mayoría de las ciudades alrededor del globo. Cabe explicar que hacia fines del siglo pasado la mayoría de los laboratorios de fisica se encontraban provistos de tubos de vacío y varias fuentes de electricidad, lo cual facilitó la reproducción de los experimentos de Róntgen para la generación de los Rayos X. Sólo en el año 1896, cerca de 1000 artículos referidos a los Rayos X aparecieron en las diferentes publicaciones científicas físico-médicas.<br /> <br /> <strong>LOS PRINCIPIOS</strong><br /> Harvey Cushing cursaba el último año de sus estudios de medicina en el Massachusetts General Hospital de Boston en ese tiempo. El 15 de febrero de 1896, menos de dos meses después de la publicación del trabajo de Róntgen, Cushing escribió a su madre acerca de la excitación que había producido un nuevo descubrimiento "fotográfico", aclarándole que "el profesor Róntgen podría haber descubierto algo referido a los rayos catódicos que podría llegar a revolucionar el diagnóstico médico". Hacia mayo de ese mismo año, Cushing había logrado mediante una subscripción entre sus compañeros, y a pesar de la resistencia a colaborar económicamente por parte de los médicos de planta, adquirir el equipamiento necesario para la generación de Rayos X a fin de utilizarlo con fines diagnósticos.<br /> <br /> <strong><img style="height: auto; width: 600px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/5344ad3f5669e0140f4501b1633acfa7.jpg" alt="" /></strong><br /> <strong>Fig. 2</strong>. H, Cushing (1869 - 1939)<br /> <br /> Cushing se trasladó, para realizar su internado médico, al Johns Hopkins Hospital en la ciudad de Baltimore en octubre de ese mismo año, llevándose consigo el primitivo equipamiento radiológico. El día 6 de noviembre una paciente con un síndrome de hemisección medular cervical resultante de una herida de arma de fuego en el cuello queda bajo cuidados de Cushing, quien no perdió tiempo en utilizar su tubo de rayos catódicos que había traído de Boston. En las imágenes obtenidas (ver figura) se pudo observar la presencia del proyectil a la altura de la séptima vértebra cervical.<br /> Según recordara el mismo Cushing 30 años más tarde en una conferencia que dictó en la 25° Reunión de la Sociedad Americana Roentgenológica, el procedimiento fue llevado a cabo con una máquina estática muy primitiva y operada a manivela. A pesar de esto, las imágenes obtenidas eran de buena calidad, pero producto de 35 minutos de exposición continua de la paciente a los rayos roentgen y luego de efectuados una docena de intentos. Cushing pasaría los próximos años como médico residente de cirugía en el servicio del profesor Halsted en el Johns Hopkins repitiendo las primitivas experiencias roentgenológicas que hemos mencionado, pero sin despertar mayor interés por parte del resto del plantel profesional. Evidentemente nadie salvo él tenía aún en cuenta la potencialidad e importancia creciente de los Rayos X en el futuro para el diagnóstico clínico y el tratamiento.<br /> <br /> <strong><img style="height: auto; width: 600px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/0b27b7d77152ca33cef4d0b8fe0a2b1e.jpg" alt="" /></strong><br /> <strong>Fig. 3</strong>.Vista lateral de proyectil en columna cervical obtenida por H. Cushing en noviembre de 1896,<br /> <br /> Contemporáneamente a esta primitiva experiencia neuro-radiológica norteamericana se produjo en Inglaterra otro evento de similares características. Un físico llamado A. Schuster por solicitud de un médico de una pequeña ciudad del noroeste de Inglaterra, el doctor Little, demostró cuatro proyectiles de arma de fuego en la cabeza de un paciente en un examen roentgenológico obtenido en la casa del mismo.<br /> El 10 de septiembre de ese mismo año, el médico Stenbeck obtuvo, en Suecia, una incidencia lateral del cráneo de otro paciente que presentaba cefaleas por una herida craneana por arma de fuego. En la imagen se visualizó la bala en la región occipital y días más tarde el mismo médico pudo obtener una imagen antero-posterior que permitió localizar topográficamente el proyectil próximo a la cisura calcarina del lóbulo occipital, lo cual fue corroborado en la cirugía efectuada posteriormente por el doctor Lenander el 2 de febrero del año siguiente. Este caso, probablemente el primero en el cual una lesión intracraneana fue localizada exactamente por Rayos X y tratada quirúrgicamente con éxito, fue presentado ese mismo año por S. Henshen en el 12° Congreso Internacional de Medicina que se efectuó en Moscú. <br /> <br /> <strong><img style="height: auto; width: 600px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/846c0ee98071345a0b8b339bafc12b0a.jpg" alt="" /></strong><br /> <strong>Fig. 4.</strong> Radiografia de una bala en la base de cráneo obtenida por Schuster en abril de 1896<br /> <br /> <strong>LA RADIOLOGIA CRANEANA</strong><br /> La enorme difusión que tuvo la utilización de los Rayos X como método diagnóstico complementario hizo que inmediatamente se generaran médicos "especialistas" en dicha actividad, multiplicándose las comunicaciones en reuniones científicas y las publicaciones referentes al tema. A. Church, por ejemplo, describió en un trabajo publicado en el año 1899 en el American Journal of Medical Sciences el caso de una imagen parecida a un tumor nodular en roentgenogramas de cráneo obtenidos en el laboratorio Fuchs de Rayos X. En la necropsia efectuada se encontró un tumor de características similares observadas en la topografía indicada. En noviembre de ese mismo año H. Oppenheim comunicó en Berlín un caso de tumor pituitario que había sido demostrado roentgenológicamente.<br /> <br /> <strong><img style="height: auto; width: 600px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/7ec64076b8baa776e41d6cfed9960d64.jpg" alt="" /></strong><br /> <strong>Fig. 5. </strong>Primer libro sobre neuro-radiología. "Los rayos Róentgen en la actividad neurológica"(1906).<br /> <br /> En el año 1902 Pfahler publicó el caso de un tumor cerebral (evidentemente calcificado) visualizado en placas roentgenológicas y confirmado en la cirugía. Este mismo autor realizó asimismo importantes experimentos en cadáveres en los cuales removía parte del cerebro para colocar luego en el interior del mismo tumores formolizados a fin de recrear las condiciones originales para obtener imágenes radiográficas.<br /> A pesar del cauto optimismo originado por todos estos hallazgos y experimentos, quedó evidenciado muy rápidamente que la mayoría de los procesos patológicos intracraneanos no eran visualizados por los Rayos X ,ante lo cual este primer periodo de la neuro-radiología se basó fundamentalmente en el estudio de las afecciones óseas craneanas secundarias a los mismos. Como ejemplo de lo anterior podemos mencionar el caso de Henschen quien luego de su comunicación en 1912 sobre observaciones en autopsias de tumores de nervio acústico, los cuales dilataban el meato auditivo interno, derivó al radiólogo Forcella un paciente posible portador de un tumor de esa localización. El estudio radiológico confirmó una dilatación del conducto auditivo del lado afectado en comparación con el contralateral, convirtiéndose en el primer caso de diagnóstico radiológico de esa afección. La primera publicación dedicada exclusivamente a estas observaciones fue el libro "Los Rayos Roentgen en la Actividad Neurológica" (Die Róntgenstrahlen im Dienste der Neurologie) escrito por W. Furnrhor, un neurólogo de la ciudad de Nuremberg en Alemania, publicado en el año 1906.<br /> Siempre hay quien marca un hito y en este caso se le reconoce a Arthur Schüller el haber sido el principal investigador responsable en dilucidar la anatomía radiológica normal del cráneo y de haber descripto las mejores incidencias radiológicas para observar las diferentes estructuras craneanas. En 1906 describió las calcificaciones de la glándula pineal y descubrió su importancia como evidencia de desplazamiento de estructuras de la línea media, Entre otras cosas también se deben a Schüller el diagnóstico radiológico de enfermedades como la osteoporosis circunscripta crannii (enfermedad de Schüller - Christian) y el encéfalo hematoma deformante, Fue tal la repercusión y la importancia contemporánea de su libro "El diagnóstico radiológico en las enfermedades de la cabeza" (Róntgen - Diagnostik der Erkrankungen des Kopfes) publicado en Viena en 1912 en el cual describía todas sus técnicas e incidencias radiológicas, que muchos autores como Fischgold y Bull consideran a Schüller como el padre de la neuroradiología . Para otros autores como Lindgren en cambio, Schüller y sus contemporáneos deberían ser considerados promotores de la neuro-radiología ya que ellos no demostraron mayor interés en los estudios radiológicos con medios de contraste, los que fueron luego la característica propia de la verdadera especialidad neuro-radiológica. Por este motivo ellos consideran que hasta la introducción de las técnicas con contraste se debería hablar de "roentgenología del cráneo" pero no de "radiología del cerebro".<br /> <br /> <strong><img style="height: auto; width: 600px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/b2894567179750835aaf9376027d3f45.jpg" alt="" /></strong><br /> <strong>Fig. 6.</strong> A. Schüller (1874 - 1957) , W. Dandy (1886 - 1946), J. Sicard (1875 - 1944)<br /> <br /> Por lo tanto en la primera década de nuestro siglo ya se habían obtenido los suficientes conocimientos en lo referente a las incidencias radiológicas más importantes para demostrar las estructuras anatómicas del cráneo y se habían establecido las características normales de las mismas. También ya se sabía que algunos tumores intracraneanos eran visualizables, otros distorsiona- ban la silla turca (tumores pituitarios) o el conducto auditivo interno (neurinomas), contenían calcificaciones, opacificaban los senos paranasales, o destruían cualquier otra parte del cráneo, Pero eso no era suficiente tal cual lo demostrarían G Hewer y W. Dandy en 1916 cuando revisando los casos de 100 tumores cerebrales confirmados en cirugía, sólo en seis de ellos el tumor había sido visualizado por sus calcificaciones y que otros nueve lo habían sido por la destrucción ósea de las estructuras craneanas próximas. Se requería por lo tanto de algún método o técnica que permitiera visualizar las estructuras cerebrales y sus lesiones. Seríe el mismo Walter Dandy quien iniciaría poco después el segundo período de la neuroradiología buscando técnicas para visualizar las estructuras cerebrales.<br /> <br /> <strong>LOS CONTRASTES GASEOSOS</strong><br /> La presencia de aire en el sistema ventricular de un paciente fue demostrado por primera vez en 1912. Ese año W. Luckett, médico clínico de un hospital de Nueva York, recibió para su atención a un hombre de 47 años de edad internado por un traumatismo de cráneo. El estudio radiológico del paciente fue llevado a cabo por W. H. Stewart, quien observó fracturas de cráneo que interesaban la pared posterior de los senos frontales. Tres semanas más tarde y ante el deterioro de su situación neurológica, el paciente fue re-examinado radiológicamente pero inmediatamente antes de obtener las placas el enfermo tuvo un ataque de estornudos seguido de intenso dolor de cabeza. En este examen Stewart encontró lo que pareció ser aire o gas en el sistema ventricular dilatado. El paciente fue operado por Luckett y como el liquido ventricular demostró ser estéril, él presumió que era aire y no gas lo que había estado presente. Este caso, conocido como "el caso de Luckett", fue comunicado por este autor y por Stewart en el año 1913 en tres diferentes publicaciones periódicas médicas (Surgery, Ginecology and Obstetrics; Journal of Nervous and Mental Diseases y Annals of Otology, Rhinology y Laringology), convirtiéndose en el primero de lo que después se conocería con el nombre de neumatocele traumático. Durante los años inmediatos posteriores otros casos similares fueron observados y también descriptos en la literatura.<br /> <br /> <strong><img style="height: auto; width: 600px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/7518111f65bfa8acc9db9cd39635ece1.jpg" alt="" /></strong><br /> <strong>Fig. 7.</strong> Cráneo de Luckett. (Surg, Gynec &amp; Obstet, 1913)<br /> <br /> Walter Dandy, luégo de haberse graduado de médico en el Johns Hopkins Hospital en 1910 había trabajado en el Hunterian Laboratory del mismo hospital y como asistente clínico de Harvey Cushing por el lapso de 2 años. Por manifiesta incompatibilidad entre ambos caracteres el jefe no invitó al discípulo a acompañarlo cuando el primero regresó a Boston en 1912, por lo cual Dandy permaneció con dedicación exclusiva en el laboratorio del Johns Hopkins Hospital para comenzar sus investigaciones sobre las hidrocefalias. Luego del alejamiento de H. Cushing, el profesor Halsted , jefe del servicio de cirugía, encargó el cuidado de los pacientes neuro-quirúrgicos a George Hewer con quien Dandy publicó el trabajo sobre las limitaciones de la radiología simple para el diagnóstico de tumores cerebrales. Es por esta incapacidad diagnóstica que entonces Dandy se plantea que los tumores podrían ser localizados si los desplazamientos producidos por ellos en el sistema ventricular pudieran ser identificados luego de la inyección de sustancias de contraste radiológico en su interior. De manera experimental Dandy probó inyectar distintas soluciones y suspensiones radiopacas usadas para pielografia en el sistema ventricular de perros pero observó que no se toleraban y provocaban la muerte del animal. Luego de estos experimentos fallidos comenzó a utilizar aire siguiendo el razonamiento según él relatara después, que: "si los gases intestinales cuando perforaban las vísceras podían opacificar en forma negativa los diferentes espacios abdominales dando lugar al cuadro conocido como neumoperitoneo", a lo cual siempre hacía referencia su jefe el profesor Halsted, "idéntica situación se podría dar si el sistema ventricular encefálico se pudiera replecionar con aire".<br /> Es muy dificil creer que la demostración de aire en los ventrículos descripta por Stewart y Luckett que mencionáramos previamente, haya pasado inadvertida en la atmósfera científica del Johns Hopkins Hospital, especialmente en un momento en el cual Walter Dandy se encontraba relacionado con el trabajo de la hidrocefalia y la producción y absorción de liquido céfalo raquídeo. De cualquier manera, la introducción por Dandy de la ventriculografia aérea (1918), la fluroscopía del sistema ventricular (1919), la encefalografia gaseosa (1919), la encefalografia por punción lumbar (1919) y la mielografia gaseosa (1919, 1922 y 1925), revolucionaron para siempre el diagnóstico radiológico de las enfermedades del sistema nervioso. A pesar que se pueda considerar que el primer ventriculograma aéreo fue observado y descripto por Stewart en el paciente de Luckett, no cabe ninguna duda que fue Walter Dandy quien introdujo la ventriculografia. Otros autores europeos en forma independiente también desarrollaron los estudios contrastados como Vingel (1921) quien publicó su trabajo sobre neumo-encefalografía y Wideróe (1921) quien en el intento de efectuar una neumo-mielografia observó que pasaba aire al espacio subaracnoideo craneano sin llenar el sistema ventricular.<br /> Regresando al tema de la ventriculografia con aire, Dandy describió en su primera publicación la experiencia con por lo menos 20 casos, en algunos de los cuales las inyecciones de aire fueron repetidas más de una vez, en una población pediátrica de 6 meses a 12 años de edad, ya que Dandy trabajaba en el tema de hidrocefalias. El volumen total de aire inyectado varió entre 40 y 300 ml. y observó una reacción colateral en uno sólo de los pacientes. Los ventrículos laterales se delinearon perfectamente en todos los pacientes y en dos casos el III ventrículo también se visualizó, pero el acueducto de Silvio y el IV ventrículo nunca habían sido observados. El valor que se le asignaba a la neumo-ventriculografia yacía fundamentalmente en las características que presentaban los ventrículos laterales ya que la demostración directa del III y IV ventrículos era prácticamente imposible.<br /> Las limitaciones antes demostradas llevaron a que la neumoencefalografia por punción lumbar reemplazara a la ventriculografia en aquellos casos en los cuales no estuviera contraindicada por síndrome de hipertensión endocraneana. Según Vingel, quien estudió primero la distribución del aire inyectado por vía lumbar en cadáveres antes de efectuarlo en pacientes, el llenado con aire era más uniforme en todo el nivel ventricular, en los espacios subaracnoideos encefálicos y en las cisternas de la base. Este mismo autor de origen alemán, comparando la neumoencefalografia con el método ventriculográfico norteamericano comentó en 1921 que " era bien claro que la punción lumbar representaba una intervención menos cruenta que la punción cerebral misma, y que la inyección de aire por vía lumbar daba una mejor demostración no sólo de los ventrículos sino también de la cisura interhemisférica y la superficie del cerebro".<br /> Las limitaciones antes mencionadas en cuanto a la visualización del III y IV ventrículo con la ventriculografia gaseosa y la contraindicación de efectuar la neumoencefalografia en las lesiones de fosa posterior llevaría entonces a la búsqueda de un método alternativo.<br /> <br /> <strong> LOS CONTRASTES POSITIVOS</strong><br /> Jan Athanase Sicard, en París, fue un pionero en el estudio de la citología del líquido céfalo raquídeo y en el tratamiento del dolor. Una de las sustancias que Sicard utilizaba para el tratamiento de la ciática y otras neuralgias era el lipiodol, aceite iodado utilizado desde principios de siglo como agente antiséptico. Sicard ya había notado por accidente que el lipiodol era un excelente agente de contraste por ser opaco a los Rayos X y que era muy bien tolerado en forma tópica sin producir efectos colaterales, por lo que fue el primero en descubrir el valor que tenía este medio como sustancia de contraste positivo y le cabe el mérito de haber sido el iniciador de la utilización de sustancias de contrastes positivas en neuroradiología. Sus primeras experiencias consistieron en la inyección de lipiodol a nivel bronquial, pleural, senos paranasales y otras fistulas a cavidades neumáticas. Cuando usaba lipiodol para el tratamiento de la ciática observaba radiológica-mente que este agente de contraste progresaba a lo largo de la vaina de los nervios. Según referencias de H. Fischgold y J. Bull sucedió un día de 1922 que un discípulo de Sicard, al inyectar lipiodol en las masas musculares lumbares observó para su horror, que al retirar el émbolo de la jeringa, la misma se llenaba con liquido céfalo raquídeo. Inmediatamente comunicó a Sicard lo que había ocurrido y éste le respondió con una sencilla pregunta: "¿Cómo está el paciente?", a lo cual el discípulo le contestó: "Muy bien". "No hay que preocuparse", dijo Sicard, "vaya y mire el paciente bajo la pantalla fluoroscópica". Sicard examinó al paciente en posición de pie y observó que el lipiodol había descendido hasta el fondo de saco subaracnoideo lumbar y se le ocurrió la brillante idea de inclinar al paciente cabeza hacia abajo y observar el movimiento del lipiodol, siendo éste el primer examen mielográfico con contraste positivo de la historia. Walter Dandy al tomar conocimiento del hallazgo de Sicard, abandonaría el uso del aire y utilizaría en forma defmitiva el contraste positivo para los estudios mielográficos, pero no para la inyección ventricular.<br /> <br /> <strong>LA VENTRICULOGRAFÍA</strong><br /> A pesar de los grandes progresos obtenidos por la introducción de la neumoencefalografia, esta técnica estaba aún lejos de proveer resultados totalmente satisfactorios en el diagnóstico radiológico. Una revisión de la literatura efectuada por el neurocirujano americano F. Grant en 1925 concluyó que de los 392 pacientes examinados medianteneumoventriculografia únicamente se había arribado a un diagnóstico correcto en 124. El cirujano sueco Herbert Olivecrona escribía en 1927 en su monografia acerca de los tumores cerebrales: "Es tal vez aún precoz el efectuar una evaluación crítica de la ventriculografia y encefalografia como ayudas en el diagnóstico de los tumores cerebrales y sus complejos sintomatológicos relacionados". Evidentemente la encefalografia estaba considerada por la mayoría como contraindicada ante situaciones de presión intracraneal elevada o cuando se había diagnosticado clínicamente la presencia de un proceso expansivo.<br /> <br /> <strong><img style="height: auto; width: 600px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/789083563de7a1a0669f97e8530dd8d9.jpg" alt="" /></strong><br /> <strong>Fig. 8.</strong> Ventriculografia en cadáver con anotaciones originales de Balado (Arch. Arg. Neurol., 1928)<br /> <br /> Manuel Balado, médico cirujano del servicio del profesor José Arce en el Instituto de Clínica Quirúrgica del Hospital de Clínicas de Buenos Aires, se había perfeccionado durante los años 1925 y 1926 junto a Adson en la Clínica Mayo y al regresar a Buenos Aires se dedicó a pleno a la neurocirugía imponiendo las nuevas técnicas diagnósticas que había presenciado en los Estados Unidos. Le cabe a él la utilización del lipiodol para la investigación radiológica del III ventrículo, trabajo que publicó en los Archivos Argentinos de Neurología en el año 1928. En éste, Balado comenta que sus experiencias sobre aceites bromados para uso radiológico, le sugirieron la idea de inyectar el líquido radiopaco directamente en el ventrículo en el momento en que se hacía la punción ventricular para inyectar el aire en una ventriculografia. El primer examen en vivo fue realizado en un hombre joven con trastornos laberínticos post-traumáticos a comienzos de 1928. El procedimiento fue efectuado con el paciente en decúbito ventral realizándose una trepanación occipital izquierda que permitió la punción del cuerno occipital de ese lado. Luego de obtener líquido céfalo raquídeo en escasa cantidad y a presión normal Balado descartó una hidrocefalia post-traumática y procedió a inyectar 2 mililitros de lipiodol. En un par radiográfico obtenido sin cambiar de posición la cabeza, observó repleción por el producto de contraste de ambos polos frontales y del III ventrículo. Al incorporar al enfermo y obtener nuevamente en posición sentada otro par radiográfico, observó ()pacificada la imagen del III ventrículo normal con toda nitidez, reproduciendo con absoluta fidelidad las imágenes obtenidas por Balado en trabajos experimentales cadavéricos previos para los cuales había utilizado mercurio como agente opacificante. En otros casos estudiados en la pequeña serie publicada, también se pudieron delimitar los agujeros de Monro, el acueducto de Silvio, los agujeros de Luschka y de Magendie y la cisterna cerebelo-medular posterior. En la discusión de los resultados, Balado comenta que el fracaso que había comunicado recientemente Sicard en su intento de opacificar con lipiodol el sistema ventricular, se habría debido a la inyección del agente oleoso contrastado sin haberlo mezclado con aire previamente ya que la tensión superficial del aceite en un medio líquido como el liquido céfalorraquídeo, hacía que éste se depositara por decúbito en forma de esfera sin progresar adecuadamente ante los movimientos de la cabeza.<br /> Si bien la técnica ventrículográfica con lipiodol fue adoptada a nivel mundial como alternativa a la ventriculografia y la neumoencefalografia gaseosas, las limitaciones para la aceptación del método en Estados Unidos y Suecia se debieron fundamentalmente a que este agente de contraste era irreabsorbible y que en algunos casos habría producido fenómenos inflamatorios de la aracnoides. Sin embargo, rápidamente se reconoció su utilidad y el método fue sistematizado y aplicado por otros neurocirujanos argentinos como R. Morea y por Ramón Carrillo, discípulo de Balado, cuyos temas de tesis fueron "La Ventriculografla" y "El Diagnóstico Iodo Ventriculográfico de los Tumores Infratentoriales" respectivamente, siendo publicado el último en los Archivos Argentinos de Neurología en 1937 obteniendo trascendencia mundial. Recién con el advenimiento de contrastes oleosos menos densos como las mezclas de etil esteres (Pantopaque) a principio de la década del 40 terminó por generalizarse mundialmente la ventriculografia con contrastes positivos, técnica que se mantendría como método diagnóstico de rutina para las lesiones de línea media y fosa posterior hasta el advenimiento 40 años más tarde de la Tomografla Axial Computada.<br /> <br /> <strong>LA ENCEFALOGRAFIA ARTERIAL</strong><br /> Paralelamente al desarrollo de la ventriculo-grafía y ante las limitaciones mencionadas con respecto a la neumoencefalografia, el neurólogo y diplomático portugués Antonio Egas Moniz propuso en 1927 que en vez de intentar mejorar las posibilidades diagnósticas de la neumografia se debería plantear otra técnica de examen. Sugirió entonces que la introducción de grandes dosis de contraste, fuera por vía endovenosa u oral, permitiría por la concentración a nivel cerebral su visualización directa por los Rayos X. Luego de haber tratado infructuosamente de llevar a la práctica su teoría utilizando bromuro de litio y bromuro de estroncio alteró su hipótesis original y comenzó a trabajar en la demostración de los vasos cerebrales por inyección de agentes radio-pacos.<br /> La visualización de los vasos cerebrales había sido deseada casi desde el origen de la utilización de los Rayos X para prácticas médicas, pero todas las sustancias radio-opacas empleadas habían demostrado no ser satisfactorias como medio de contraste radiológico o ser demasiado tóxicas para la utilización en humanos. Es muy probable que haya sido el radiólogo argentino C. Heuser el primero en obtener imágenes radiográficas de estructuras vasculares en el vivo. En su trabajo publicado en la revista argentina Semana Médica en 1919, este autor informó que al inyectar ioduro de potasio endovenoso en la extremidad de un perro pudo observar radiológicamente gran opacidad en todas las venas de ese miembro. En ese entonces el flagelo de la sífilis era tratado mediante la administración de ioduro de potasio y ioduro de sodio por lo cual Heuser obtuvo roentgenogramas de las venas del brazo cuando dichas sustancias eran inyectadas por vía endovenosa confirmando su hallazgo previo, y también observó el contraste a nivel de las cavidades ventriculares cardíacas luego de la inyección por vía venosa en un niño con sífilis congénita, En la conclusión de su trabajo Heuser recomienda a aquellos "que tuvieran servicios hospitalarios, explorar esta metodología a fines de visualizar y examinar la arteria y vena pulmonares". Luego de este informe varios autores pudieron observar que dichas sustancias eran excretadas inmediatamente por los riñones permitiendo la visualización del árbol urinario, metodología que luego evolucionaría en el examen conocido como urograma excretor.<br /> <br /> <br /> <strong><img style="height: auto; width: 600px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/03b4978fa9e3e60ad50225ae72619c6c.jpg" alt="" /></strong><br /> <strong>Fig. 9.</strong> Tesis de doctorado de R. Carrillo (1937)<br /> <br /> <strong><img style="height: auto; width: 600px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/034d5e403a578afc28668adb50b8bd7c.jpg" alt="" /></strong><br /> <strong>Fig. 10.</strong> A. Egas Moniz (1874-1955)<br /> <br /> Algunos años más tarde Sicard y Forestier en Francia utilizaron lipiodol, contraste que tan buen resultado había mostrado en el exámen mielográfico, para demostrar las arterias cerebrales en animales sin obtener mayor éxito ya que, luego de la inyección de dichas sustancias, se producían fenómenos adversos intravasculares con muerte de los animales de investigación.<br /> Egas Moniz investigó la toxicidad de varias sustancias (bromuros y ioduros de litio, sodio, potasio, amonio, estroncio y rubidio), en diferentes modelos animales y los inyectó en cadáveres humanos para estudiar la anatomía vascular radiológica. En los experimentos con perros, logró la visualización de los vasos cerebrales con bromuros de estroncio y de litio. Obtenida una buena opacificación experimental, Moniz comenzó los ensayos con bromuro de estroncio en pacientes insanos u otros con severos disturbios neurológicos.<br /> El primer intento de angiografía carotídea Egas Moniz lo efectuó en un paciente insano con parálisis cerebral, utilizando la punción carotídea per-cutánea e inyección de 7 mililitros de solución de bromuro de estroncio. Al no quejarse el paciente de ninguna molestia, se presumió que la inyección había sido efectuada en la vena yugular, ya que las placas obtenidas no mostraban opacificación de los vasos. El segundo y el tercer caso, realizados en pacientes con parkinsonismo, también fueron infructuosos. En el cuarto intento la aguja se escapó de la arteria por lo cual la inyección se extravasó a los tejidos próximos con severas reacciones secundarias y fiebre posterior en el paciente. Ante este contratiempo Egas Moniz decidió modificar la técnica y en el quinto caso con la ayuda del neurocirujano Almeida Lima, efectuó el abordaje directo de la arteria carótida, expuesta y ligada quirúrgicamente. La arteria fue punzada dos veces y se inyectaron 4 mililitros de solución de bromuro de estroncio, ante lo cual el paciente se quejó de una sensación dolorosa y entró en un estado de agitación y afasia de la cual se recuperó sólo al tercer día. Tampoco esta vez las placas radiográficas mostraron relleno del lecho vascular ya que las exposiciones habían sido muy tardías. En el sexto caso, también un paciente parkinsoniano, previo una ligadura transitoria de la arteria carótida, se inyectaron 13 a 14 mililitros del mismo contraste. En la primera placa se observó opacificación de las arterias cerebrales media y posterior y fue la primera angiografía carotídea en vivo. Lamentablemente el paciente falleció ocho horas después por una tromboflebitis, por lo cual Egas Moniz decidió cambiar a soluciones de ioduro de sodio al 25% como agente de contraste. No fue hasta el noveno de sus casos, un paciente con un tumor hipofisario, que Moniz pudo obtener una visualización satisfactoria de los vasos cerebrales. Recién entonces presentó su trabajo "La encefalografia arterial: su importancia en la localización de los tumores cerebrales" (L'encéphalographie artérielle, son importance dans la localisation des tumeurs cérébrales) en una reunión científica en París en 1927, el cual fue pulicado en Revue Neurologique ese mismo año. Su libro sobre el diagnóstico de los tumores cerebrales utilizando la angiografia cerebral publicado por la editorial Masson de Paris en 1931 describe las experiencias con 90 pacientes (180 angiogramas) de los cuales 2 fallecieron por el procedimiento.<br /> <br /> <br /> <strong><img style="height: auto; width: 600px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/e816e6a0b4d12724bd42bea57f692f37.jpg" alt="" /></strong><br /> <strong>Fig. 11.</strong> Angiografia carotídea en incidencia lateral . El diagnóstico de los tumores cerebrales y pruebas de la encefalografia. arterial (Egas Moniz, 1931)<br /> <br /> <strong><img style="height: auto; width: 600px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/a01c1ce34a756a5db81131495fa23093.jpg" alt="" /><br /> Fig. 12.</strong> E. Lysholm (1891 - 1947)<br /> <br /> Los primeros intentos de efectuar angiografias cerebrales son un ejemplo de la firme convicción alrededor de una idea y de los esfuerzos para lograr su realización. En aquellos tiempos los requerimientos éticos actuales con respecto a los experimentos en pacientes, no eran tenidos en cuenta. Por este motivo la publicación de complicaciones secundarias a estudios angiográficos con ioduro de sodio tales como ataques epilépticos, hemiplejías transitorias o permanentes e inclusive la muerte plantearon numerosas dudas acerca de la conveniencia de efectuar angiografías cerebrales. Ante esto Egas Moniz debió cambiar nuevamente de agente de contraste en 1931 pasando a utilizar un coloide de torio (Thorotrast) que aparentemente ofrecía menos riesgos y que ya era utilizado en Alemania desde 1928 para colecistografias. A pesar de ello fuertes dudas fueron expresadas principalmente en los Estados Unidos acerca de la inocuidad del Thorotrast. Todos los investigadores estaban de acuerdo en que se habían disminuido los riesgos de complicaciones durante el examen propiamente dicho y que la opacificación de los vasos cerebrales con este medio de contraste era muy satisfactoria, pero había opiniones con respecto a la posibilidad de daños tardíos. En el año 1932 el Consejo de Farmacéutica y Química de los Estados Unidos emitió una advertencia acerca del Thorotrast. A pesar de ello y de los cálculos teóricos acerca de las dosis de radiación del dióxido de torio depositado en el retículo endotelio, este agente de contraste continuó siendo utilizando en innumerables centros neurológicos con la presunción de que el daño alejado era altamente improbable si se tenía en cuenta las pequeñas cantidades usadas en una angiografia cerebral. De todas maneras, hacia Eines de la década de 1930 la angiografia cerebral era excepcionalmente utilizada como método diagnóstico hasta que Loman y Myerson publicaron en el American Journal of Roengenology un trabajo referente a la utilización de Thorotrast inyectado por punción percutánea de la carótida, con lo cual se evitaba la exposición quirúrgica de la arteria que muchas veces por sus complicaciones limitaba la indicación del procedimiento.<br /> En la técnica propiamente dicha del examen, estos autores colocaban al paciente en posición decúbito supino con la cabeza hiperextendida, de manera que facilitase la punción. Esta posición se mantenía durante la obtención de las diferentes incidencias a diferencia de lo realizado hasta ese momento en el cual la cabeza del paciente, también en posición supina, era rotada hacia un lado lo que impedía la obtención de incidencias laterales exactas indispensables para la interpretación de la topografia vascular. Pero los temores sobre la toxicidad del Thorotrast fueron aumentando, sobre todo cuando con la punción percutánea se producía inyección intramural o periadventicial que determinaba un foco inflamatorio conocido como "Thorotrastoma". Recién en la década de los años 50, la aparición de agentes de contraste de menor toxicidad y mejor tolerancia permitió estudios sin complicaciones tóxicas secundarias y se generalizó la indicación y realización de angiografias cerebrales en la mayoría de los servicios dedicados a las neuroespecialidades.<br /> Más allá de las limitaciones impuestas por el contraste se sucedieron numerosos avances en cuanto a la técnica propiamente dicha. Se reconocieron las estructuras arteriales y venosas en diferentes fases, lo cual permitió obtener importante información acerca de los fenómenos de desplazamiento de estructuras intracraneanas ante procesos expansivos. Procedimientos como la angiografia con serie rápida, la inyección de doble dosis de contraste, y el diseño de equipos apropiados para la angiografia cerebral lentamente se fueron sucediendo.<br /> <br /> <strong>LA PRIMERA ESCUELA<br /> NEURO-RADIOLOGICA<br /> </strong>Como hemos observado en las páginas precedentes, la neuro-radiología desde sus orígenes se basó en la contribución de ideas de diferentes médicos en un comienzo, fundamentalmente clinicos neurólogos, neurocirujanos e internistas. Los primeros radiólogos especializados se mantuvieron en un principio ajenos al cambio ocurrido en la neuro-radiología con el comienzo de la utilización de medios de contraste, limitándose a la radiología de la cabeza ósea. Excepción a esta regla fue el sueco Erik Lysholm, primer médico radiólogo que tendió a revertir dicha situación.<br /> <br /> <strong><img style="height: auto; width: 600px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/d3b9501f3abdea41effa4b7c7eb2e144.jpg" alt="" /></strong><br /> <strong>Fig. 13.</strong> Primer aparato para exploración radiológica de cráneo (Lysholm, 1928) <br /> <br /> Lysholm se desempeñaba en el mismo hospital de la ciudad de Estocolmo donde el neurólogo Antony y el neurocirujano Olivecrona desarrollaban su práctica. Dentro del servicio de radiología Lysholm se dedicó por pedido de su jefe, exclusivamente a la radiología del sistema nervioso, recibiendo toda la actividad específica derivada desde los servicios de Neurología y Neurocirugía. De ese modo inicó lo que pasó a conocerse como Escuela Neuro-radiológica de Estocolmo. Lysholm se había dedicado además desde su tiempo de estudiante y primeros años como profesional, al desarrollo de equipamiento radiológico de precisión (su tesis de doctorado se basó en el desarrollo de un aparato y técnica para el examin roengenológico del cráneo) y encontró a partir de 1928 en un ingeniero mecánico, George Schónander, la cooperación ideal para sus fines. De esta asociación nacerían famosos equipamientos neuro-ra diológicos especializados (Elema-Schónander) durante los siguientes 40 años, transformándose Suecia en el sitio de formación obligado de innumerables médicos americanos y europeos que al regreso a sus países iniciaron a partir de las décadas de 1940 y 1950 los primeros servicios especializados en la materia.<br /> <br /> <strong>EL FIN DE UNA ETAPA</strong><br /> En julio de 1939 se produjo un hecho que, a pesar de no ser un descubrimiento científico ni una aplicación médica, marcó un hito con influencia definitiva para el futuro. Este evento fue el Primer Symposium Neuro-radiologicum realizado en la ciudad de Amberes, Bélgica, que reunió por primera vez a los profesionales dedicados a la especialidad bajo la presidencia de Rudolph Thienpont, otorrinolaringólogo y oftalmólogo que había abandonado la práctica clínico quirúrgica de esas dos especialidades y se había dedicado exclusivamente a la radiología del hueso temporal.<br /> Podemos decir que concluye entonces la etapa de los orígenes de la neuro-radiología, ya que a partir de entonces las reuniones científicas periódicas, sólo suspendidas por los acontecimientos bélicos mundiales entre 1939 y 1945, y el intercambio de profesionales en entrenamiento de todos los países, definió a la neuro-radiología como especialidad propiamente dicha, siempre vinculada a las especialidades madres, la neurología, la neurocirugía y la radiología.<br /> No nos debe llamar la atención que entre los precursores de la especialidad y sólo con la excepción de Lysholm, ninguno de ellos fuera radiólogo, porque la explicación puede ser encontrada en la historia de las ciencias médicas. Las fronteras entre las diferentes disciplinas han demostrado ser ellas mismas mucho más fértiles en descubrimientos que las disciplinas en sí misma.<br /> Fue la necesidad de los neurólogos y los neurocirujanos que requerían desesperadamente explorar ese continente oscuro que era el sistema nervioso, lo que generó en definitiva los descubrimientos mencionados en este breve relato y sus aplicaciones clínicas. Todas estas técnicas a medio camino entre la radiología, la neurología y la cirugía sólo pudieron ser introducidas por médicos neurólogos clínicos o cirujanos. Fueron ellos quienes por primera vez trepanaran al cráneo para permitir un acceso ventricular o que punzaron el canal espinal o que efectuaron exploraciones de arterias a nivel del cuello. Solamente ellos pudieron asumir la entera responsabilidad sobre sus pacientes y sólo ellos tenían el derecho y la justificación humana de asumir los riesgos de tales procedimientos.<br /><hr /><strong>BIBLIOGRAFÍA CONSULTADA</strong><br /> • Balado, M,: Radiografía del tercer ventrículo mediante la inyección intraventricular de Lipiodol, Arch. Argent. Neurol, 2:69-77, 1928.<br /> • Carrillo, L,: Diagnóstico yodoventriculográfico de los tumores infratentoriales, Arch, Argent. Neurol. 17:111-182, 1937,<br /> • Driolet Laspiur, R,: Neurocirugía, En Historia del Instituto de Clínica Quirúrgica - Hospital Nacional de Clínicas - 1920-1970 (Lange W, Ed.) Pren. Med, Argent. 78:525-546, 1991.<br /> • Fischgold, H. y Bull, J,: A short history of neuroradiology. Actas del VIII Symposium Neuroradiologicum. Paris, Septiembre de 1967, En Contribution to the history of european neuroradiology (Cabanis E, y Cabanis M. 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Suárez Date A point or period of time associated with an event in the lifecycle of the resource Diciembre 1995 Rights Information about rights held in and over the resource Asociación Argentina de Neurocirugía Language A language of the resource Español Extras Revista Argentina de Neurocirugía Lugar de Realización Lugar de Realización Cátedra de Neurocirugía, Hospital de Clínicas, Universidad de Buenos Aires. Centro Endovascular Neurológico Buenos Aires.