1 50 9 https://aanc.org.ar/ranc/files/original/b189f2a64d31d76c829a093fc28b4093.pdf 01ff8c8aa7f9cc9604aeb9d084a3e7ec Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Volumen 10 Número 1 Date A point or period of time associated with an event in the lifecycle of the resource Marzo 1996 Text A resource consisting primarily of words for reading. Examples include books, letters, dissertations, poems, newspapers, articles, archives of mailing lists. Note that facsimiles or images of texts are still of the genre Text. Text Any textual data included in the document <p><strong>Editorial</strong><br /> <br /> El año transcurrido nos ha dado la satisfacción de alcanzar la meta que nos habíamos propuesto: la edición de cuatro números por año.<br /> No ha sido un trabajo fácil. Para lograr ese objetivo el esfuerzo fue considerable. Tanto por parte del Comité Editorial, que debió multiplicar reuniones y extender el tiempo dedicado a la corrección y adecuación de los trabajos recibidos como por parte de la empresa, la Editorial Sinopsis, representada por el señor Enrique Bassi, quien hizo honor al compromiso asumido de editar la Revista sin cargo para la Asociación ni para sus miembros, a pesar de las dificultades económicas propias de la época.<br /> Para mantener este resultado se requiere la colaboración de todos los Neurocirujanos, expresada en el buen nivel de los trabajos que remitan y su ajuste a las normas de publicación.<br /> Un hecho importante es reconocer que las observaciones formales que el Comité realiza a los autores resultan en beneficio de la calidad de la Revista, como asimismo en el cumplimiento de pautas internacionales, lo que abre el camino para que, junto con la regularidad, se solicite en un futuro próximo su inclusión en el Index Medicus, proyecto de interés primordial para nuestra comunidad Neuroquirúrgica.<br /> El Comité Editorial tiene intención de inaugurar en el próximo número la sección Cartas de Lectores, por lo que invita a los colegas a manifestar sus opiniones respecto a diferentes aspectos de la actividad profesional y científica o en relación a los trabajos publicados en la Revista. En este último caso el comentario será trasladado al autor principal, quien en el mismo número podrá responder, si lo considera conveniente, a las cuestiones que se le hubieren planteado.<br /> Hasta la próxima<br /> <br /> <span style="text-align: right;"><em>El Comité Editorial</em></span><em><br /> </em></p> Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Editorial Subject The topic of the resource Neurocirugía Description An account of the resource Editorial Publisher An entity responsible for making the resource available León Turjanski Julio C. Suárez Date A point or period of time associated with an event in the lifecycle of the resource Marzo 1996 Rights Information about rights held in and over the resource Asociación Argentina de Neurocirugía Language A language of the resource Español https://aanc.org.ar/ranc/files/original/cb9cd5ec915e097051d16202a92e366a.jpg e8f0d8180747fd99e7e737e0d79833ed Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Cuadro sinóptico https://aanc.org.ar/ranc/files/original/933f4130af6c678fa47a75f9142e5c3f.jpg f5b82f10ad6080f981ba4684f3fc8518 Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Figura 1 https://aanc.org.ar/ranc/files/original/8bf7c47cba80d0caf72c6b20860454d5.jpg 4dd64dadfb6875c63fcdce68ebbb41c2 Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Figuras 2, 3, 4 y 5 https://aanc.org.ar/ranc/files/original/517036827419d2c5e9eedcdb5873cd83.jpg d4358856485935267062ccfd35994773 Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Fig. 6. Caso 10. TC y esquema operatorio. https://aanc.org.ar/ranc/files/original/0a14144a85b19238da2a0daa9d1eed62.jpg c21218457927e85d5bf8b09b0fd3d284 Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Fig. 7. Caso 15. https://aanc.org.ar/ranc/files/original/13cad3f33d52f262b6b2a42da9a12107.jpg 7f7e6d527a1f59dc0435cc19047a8738 Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Fig. 8. Caso 10. Angiografias pre y postoperatorias. https://aanc.org.ar/ranc/files/original/814dfc798318a2963367712a294e06d5.jpg b0b8ca545078c8fb04fd30968ad2ee76 Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Fig. 9. Esquemas representando el concepto de los dos sistemas de ramas de la carótida periclinoidea. 1) sistema oftálmico y 2) sistema hipofisarto. https://aanc.org.ar/ranc/files/original/18cfc8ffbefb3e48e6bbb006b195b00f.jpg 104a6fa71bdf60b6f5455924414d837d Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Fig. 10. Límite dural marcado con un alambre metálico sobre la base del cráneo, para visualizarlo radiológicamente. https://aanc.org.ar/ranc/files/original/cd2f6def4adc7b0fb7882b1505cae2b9.jpg 893db608e0a3ba75bb44eb9738d5e19a Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Fig. 11: Anillos proximal y distal marcados. Obsérvese en el frente, la distancia del anillo proximal al piso selar. https://aanc.org.ar/ranc/files/original/f08d0fe57c15b1fda53255f705f99c79.jpg ebacbab7eaf867fb63572b3968ed99ea Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Fig. 12. Caso 6. Mujer, 53, HSA masiva. Oclusión carotídea derecha. Anerisma carótido oftálmico izq. medial. Abordaje medial al N. óptico. By pass témporo silviano der. previo. Angiograma y esquema operatorio. Buena evolución. https://aanc.org.ar/ranc/files/original/5a9a9b0cbf1abb50372c16db090944d8.jpg f9c18bd584d520f204e57f7c505f0b2c Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Tabla 1. Aneurismas periclinoideos tratados en San Isidro entre 1985 y 1995 https://aanc.org.ar/ranc/files/original/5311667052b6fe0cd1b16b9819ce24f5.pdf df5ecc2db10635c20eb3a40f2d7f5ddf Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Volumen 10 Número 1 Date A point or period of time associated with an event in the lifecycle of the resource Marzo 1996 Text A resource consisting primarily of words for reading. Examples include books, letters, dissertations, poems, newspapers, articles, archives of mailing lists. Note that facsimiles or images of texts are still of the genre Text. Text Any textual data included in the document <strong>Los Aneurismas Periclinoideos</strong><br /> <strong>Segunda parte: PROBLEMAS TECNICO-QUIRURGICOS</strong><br /> <br /> H.J. Fontana y H.M. Belziti<br /> <br /> Hospital de San Isidro. Unidad de Neurocirugía. San Isidro, Pudo. de Buenos Aires<br /><hr />Correspondencia: Arrotca 756 Dpto. "A" (1406) Bs.As. <br /><hr /><strong>RESUMEN<br /> </strong>Se puede englobar en la denominación de periclinoideos a los aneurismas de las porciones C2, C3 y C4 de la carótida, porque se trata de un sector de características embriológicas y anátomo quirúgicas propias.<br /> Es conveniente clasificar estos aneurismas de acuerdo a la cara del vaso en que se originan y no de acuerdo a las ramificaciones arteriales de la anatomía, porque la variabilidad de origen de los vasos es grande, lo mismo que la inconstancia de algunos.<br /> Existen esencialmente dos sistemas vasculares que nacen siempre de caras opuestas del sector carotídeo en cuestión: el sistema oftálmico, lateral en C4, anterolateral y luego anterior en C3 y anteromedial en C2, y el sistema de vasos hipofisarios, medial en C4-5 y en C3 y posteromedial en C2.<br /> Los cuellos aneurismáticos pueden estar ubicados en el compartimiento cavernoso, en el intracraneano o en el sector clinoideo de la carótida.<br /> Se propone como límite entre intra-extradural o intra-extracraneano, la ubicación del anillo superior de la carótida, que coincide con el extremo superior de la clinoides, por afuera y unos milímetros por debajo del plano y tubérculo por adentro.<br /> La llave del abordaje directo de estas lesiones es la resección de la apófisis clinoides anterior con apertura amplia del agujero óptico y resección del pilar óptico. La vía extradural por un colgajo pterional, es la más adecuada para este menester.<br /> Los aneurismas carótido oftálmicos mediales pueden ser abordados por vía subfrontal anterior o pterional contralateral, desaconsejándose el clipado interoptocarotídeo.<br /> En el tratamiento de los aneurismas gigantes paraoftálmicos se considera como punto esencial, la exposición de todo el perímetro de la carótida proximal al aneurisma que es en parte intracavernosa y la liberación de todas las adherencias del saco, especialmente a la pared superior del seno, para permitir su colapso durante el clipado.<br /> Los clips que mejor se adaptan para los mencionados aneurismas, son los fenestrados en ángulo recto.<br /> Consideramos necesario el reparo de la carótida cervical en todos los casos de abordaje directo.<br /> Cuando se requiere ligadura de la carótida, preferimos realizarlo en la interna, con by pass extra-intracraneano previo.<br /> No es aconsejable abordar las lesiones intracraneanas en la etapa aguda de la hemorragia subaracnoidea.<br /> <br /> <strong>Palabras clave:</strong> aneurismas periclinoideos, región clinoides<br /><hr /><strong>ABSTRACT<br /> </strong>Because the C2, 3 and 4 portionsfo the carotid artery representan areafo the vessel with own embriological and anatomo surgical features, we consider that their aneurysms may be included under the name of pewriclinoid.<br /> It is advisable to classify those aneurysms alter the surface of the vessel involved rather than afdter their association with the arterial branches, considering the diverse origin of some of these and the inconstancy of others.<br /> Essentially, there exist two branch systems in this sector, originating from opposite faces of the vessel wall: the oftalmic, lateral at C4 levet, anterolateral, then anterior at C3 and anteromedial at C2, and the hypophysial, medial at C4-5 and C3 and posteromedial at C2.<br /> The neck of the aneurysm may be at the intra cavemous, intracranial or clinoid compartments, and so are the aneurismatic pouchs, but not necessarily occupying the same compartement as the neck.<br /> We propose as the limit between intra-extra dural or intra-extracranial compartements, the distal ring of the carotid, coincident with the superior border fo the clinoid outwards and two or three mm under the planum and tuberculum inwards.<br /> The key for the surgical approach to most of these lesions is an extended osseous ressection at the base of the skull, including the whole clinoid, the optic strout anda large opening of the optic canal. Wefound better to do it extradurally, by a pterional approach, as proposed by Dolenc.<br /> The medial aneurysms of the C2 anteromedial (carotido ophtalmic) group may be approached by an anterior subfrontal or contralateral pterional way. The interopotocarotid clipping is not advisable.<br /> By clipping of giant paraophtalmic aneurysms the exposure of the whole perimeter of theproximal carotid and the freeing of the sackfrom the superior wall of the cavemous sinus are essential.<br /> The best suited clips for those aneurysms are fenestrated in right angle.<br /> We sistematically repare the carotid in the neck by the direct approach of these lesions.<br /> If the cervical carotid must be closed, we sistematically ligate the internal after doing an extra-intracranial by pass.<br /> After our experience, it is not advisable to approach the intracranial lesions at the acute stage of the subarachnoid hemorrhage.<br /> <br /> <strong>Key words:</strong> periclinoid aneurysms, clinoid region.<br /> <br /> En la primera parte de este trabajo¹³ revisamos la anatomía de la región periclinoidea, la clasificación de los aneurismas de la zona y las soluciones quirúrgicas propuestas en la bibliografía. Desde 1991 en que fue realizado el primer texto, y la actualidad, hemos mejorado conceptos en base a observaciones bibliográficas y propias. Quisiéramos pues, introducirlos aquí, presentando una sinopsis actualizada de la clasificación de estas lesiones y un detalle radiológico para la identificación de los aneurismas de la porción C2, como así también la casuística de San Isidro, los problemas técnicos que hemos enfrentado y una discusión general del tema.<br /><hr /><strong>CARACTERÍSTICAS RADIOLÓGICAS DE LOS ANEURISMAS DE LA PORCIÓN C2</strong><br /> En el frente angiográfico, en prácticamente todos los casos, la unión C2-C3 presenta una pronunciada desviación medial. Las tres variedades de aneurisma de la porción C2 tienen una dirección medial en esta proyección (Fig. 1). Se diferencian entre sí por su ubicación en la toma de perfil.<br /> <br /> I) Aneurismas anteromediales o carótido oftálmicos.<br /> a) Variedad anterior: en la proyección de perfil, el aneurisma se encuentra delante de la carótida (Fig. 2).<br /> b) Variedad medial: en el perfil, el aneurisma se superpone con la carótida (Fig. 3).<br /> II) Aneurismas paraoftálmicos: en la proyección de perfil, el aneurisma se encuentra por detrás de la carótida (Fig. 4). Los aneurismas más altos de esta localización se diferencian de los de comunicante posterior (codo posterior) por el frente angiográfico, ya que sólo los aneurismas más bajos de esta localización, no podrían dirigirse hacia adentros, y darían origen a la variedad posterior. En el frente angiográfico éstos se superponen con la carótida (Fig. 5) y contactan con la cara medial de la clinoides. Este grupo, constituye la única excepción a la ley general de ubicación medial de los aneurismas de C2.<br /> <br /> <strong><img style="height: auto; width: 600px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/933f4130af6c678fa47a75f9142e5c3f.jpg" alt="" /><br /> <br /> Figura 1<br /> <br /> <img style="height: auto; width: 600px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/cb9cd5ec915e097051d16202a92e366a.jpg" alt="" /><br /> <br /> </strong><br /> <br /> <strong>EXPERIENCIA PROPIA. Exposición general de los casos<br /> </strong> Sobre 157 pacientes con aneurisma tratados en San Isidro, hemos visto 19 aneurismas periclinoideos (12%), de éstos, trece fueron intracraneanos del sector C2 (8,2%) y seis (3,8%) intracavernosos, de los cuales, dos del sector C4 y cuatro del sector C3. De los intracraneanos, cuatro fueron carótido oftálmicos y siete paraoftálmicos. Una sola paciente portaba más de un aneurisma.<br /> Dos pacientes fueron varones, uno con aneurisma paraoftálmico y el otro con aneurisma de C3. La edad de los pacientes osciló entre 33 y 82 años.<br /> Fueron operados 18 de los 19 porque una paciente falleció antes del procedimiento quirúrgico, y fueron tratados efectivamente 17 de los 18, siendo uno solamente explorado.<br /> De los intracavernosos, dos fueron tratados por abordaje directo y los otros en forma indirecta, mediante by pass y oclusión endovascular de la carótida con balón desprendible uno, otro con by pass y ligadura y los otros dos mediante ligadura de la carótida sobre catéter de Fogarty, uno de ellos con by pass previo.<br /> Los aneurismas intracraneanos fueron todos abordados en forma directa, salvo la paciente que falleció en el preoperatorio.<br /> Fallecieron cuatro paciente, una no operada y tres operados. Así, la mortalidad de manejo fue del 21%, la mortalidad quirúrgica del 16,6% y la mortalidad del abordaje directo del 21%.<br /> En la Tabla 1 se exponen los detalles del conjunto de pacientes tratados por nuestro grupo.<br /> <br /> <strong><img style="height: auto; width: 600px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/8bf7c47cba80d0caf72c6b20860454d5.jpg" alt="" /></strong><br /> <br /> <strong>Detalles y problemas técnicos del tratamiento quirúrgico de nuestros pacientes</strong><br /> <strong>Aneurismas intracavernosos. </strong>Tratamos seis pacientes con esta patología, cuatro por vía indirecta y dos por abordaje directo. Uno, al comienzo de nuestra experiencia, con diagnóstico de tumor del seno cavernoso, ya que no se rellenaba en la angiografía y sin recesión de la clinoides, por lo que no pudo ser clipado y debió hacerse un trapping de la carótida.<br /> En una paciente añosa con epistaxis cataclismica, se realizó ligadura de la carótida primitiva y externa a loa Christensen, observándose un aumento significativo de las cifras tensionales du rante las primeras 24 hs., para luego normalizarse o quedar algo por debajo de sus cifras previas. La paciente no presentó déficit focal, pero sí hipersomnia y trastornos de la deglución que cedieron progresivamente.<br /> En los otros tres pacientes, se ocluyó la carótida interna 24 a 36 hs. después de realizar un by pass témporo silviano. Dos pacientes presentaron una hemiparesia contralateral, que cedió completamente entre 48 hs. y una semana.<br /> En una paciente con aneurisma medial de C3, se consideró en el preoperatorio que era paraoftálmico medial de C2, pero por un abordaje de Dolenc, se debió abrir la porción medial del anillo proximal y exponer la cara medial de C3 por debajo de la clinoides media para liberar el cuello.<br /> <br /> <strong> Aneurismas intracraneanos.</strong> Todos los pacientes fueron abordados en forma directa y clipado el aneurisma, salvo en el caso 9 que fue solamente explorado:<br /> <br /> <strong> Caso 10:</strong> mujer, 63. Síndrome quiasmático. Lesión supraselar en TC. No se puede estudiar con angiografía por alergia al contraste.<br /> En la exploración, se encontró un aneurisma carótido oftálmico medial, suboptoquiasmático gigante, con cuello en parte intracavernoso, que en ese momento se consideró no tratable. El aneurisma fue punzado, constatándose la delgadez de su pared y que no contenía trombos.<br /> <br /> <strong>Abordaje frontal y vía subfrontal anterior. </strong>Incluyendo esta paciente explorada, se abordaron por esta vía cuatro pacientes. En dos casos por colgajo bifrontal; en uno, por colgajo pasante de línea media y en uno por colgajo frontal unilateral.<br /> Dos pacientes tenían un aneurisma carótido oftálmico medial. Uno fue clipado por vía interoptocarotídea y el otro por vía medial. La primera paciente presentó una disfasia postoperatoria.<br /> La otra paciente tenía un cuadro de deterioro difuso por la importancia de la hemorragia subaracnoidea, que persistió en el postoperatorio inmediato, para luego recuperarse en forma completa en unos meses.<br /> Un paciente con aneurisma paraoftálmico fue abordado por un colgajo amplio fronto temporal pasante de línea media, para acceder a la vía lateral o subfrontal, usándose finalmente ésta, clipando el aneurisma por vía interoptocarotídea. Luego de 24 hs. de excelente evolución, aparecieron síntomas de isquemia del hemisferio izquierdo constatada por TC, y fallecimiento posterior.<br /> <br /> <strong><img style="height: auto; width: 600px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/517036827419d2c5e9eedcdb5873cd83.jpg" alt="" /></strong><br /> <br /> <strong> Fig. 6.</strong> Caso 10. TC y esquema operatorio.<br /> <br /> <strong> Abordaje pterional.</strong> En diez pacientes, se realizó este abordaje. Dos intracavernosos, un carótido oftálmico y siete paraoftálmicos. Los cuatro aneurismas grandes o gigantes de esta serie, requirieron extensión frontal del colgajo.<br /> Hemos abierto el canal óptico y resecado la clinoides en ocho casos. En cinco por vía extradural; en otros dos, lo hicimos inicialmente por vía extradural y lo completamos por vía intradural y en el restante, empleamos la vía intradural<br /> Un aneurisma pequeño y otro mediano, abordados por esta vía, (casos 16 y 17) fueron clipados satisfactoriamente. Otra paciente con dos aneurismas, falleció por problemas técnicos con la otra malformación (caso 19).<br /> <br /> <strong> Aneurismas grandes y gigantes.</strong> Tuvimos oportunidad de tratar cuatro pacientes con aneurismas de este tipo, todos paraoftálmicos. Los cuatro de abordaron por vía pterional ampliada hacia frontal para permitir la visualización de la zona desde adelante y desde lateral.<br /> La cisterna silviana fue ampliamente abierta^{13, 14}.<br /> En todos los casos, el aneurisma estaba en contacto con nervio óptico y quiasma por delante y por dentro y era fuertemente adherente a la pared superior del seno cavernoso.<br /> La carótida estaba desplazada hacia adelante y el III par hacia atrás.<br /> El cuello era amplio en todos los casos y, para poder colocar el clip, hubo que formarlo, colapsando el aneurisma. Para ello, éste debió ser ampliamente despegado de sus adherencias a la vía óptica y especialmente del techo del seno cavernoso. Estas maniobras se realizaron directamente o con clampeo temporario de la carótida cervical y por encima del aneurisma y debajo de la comunicante posterior^{14, 16}. Las adherencias al seno cavernoso tuvieron que ser liberadas a bisturí en dos casos.<br /> <br /> <strong> Caso 15: </strong>mujer, 45, HSA, trastorno leve del sensorio, hemianopsia homónima derecha. Aneurisma paraoftalmico izquierdo gigante. Abordaje pterional ampliado. Resección clinoidea por vía intradural. Al intentar el clipado, se desgarra el cuello. Sutura de la brecha con nylon 7-0 y clipado satisfactorio; 40 minutos de clampeo carotídeo previo manitol y barbitúricos, drogas hipertenso-ras durante el clampeo. Afasia transitoria postoperatoria y luego asintomática.<br /> <br /> <strong> Caso 18:</strong> mujer, 56, HSA. Aneurisma gigante paraoftálrnico izquierdo. A los seis días de la hemorragia se realiza un abordaje directo a lo Dolenc8 con control proximal de la carótida cervical, clipándose el aneurisma con clip recto de 11 mm, sin inconvenientes. El aneurisma fue separado del seno cavernoso con bisturí, abriéndose ampliamente el seno por vía superior para liberar en todo su perímetro la carótida proximal.<br /> <strong><br /> Tabla 1. </strong>Aneurismas periclinoideos tratados en San Isidro entre 1985 y 1995 <br /> <strong><img style="height: auto; width: 600px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/5a9a9b0cbf1abb50372c16db090944d8.jpg" alt="" /></strong><br /> <br /> <strong><img style="height: auto; width: 600px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/0a14144a85b19238da2a0daa9d1eed62.jpg" alt="" /><br /> <br /> Fig. 7.</strong> Caso 15.<br /> <br /> <strong><img style="height: auto; width: 600px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/13cad3f33d52f262b6b2a42da9a12107.jpg" alt="" /></strong><br /> <br /> <strong> Fig. 8.</strong> Caso 10. Angiografias pre y postoperatorias.<br /> <br /> Asintomática hasta el séptimo día de postoperatorio, en que aparece afasia de expresión que se recupera lentamente en la semana siguiente y en forma completa a los quince días. La angiografía de control muestra oclusión de la cerebral anterior por decúbito del extremo proximal del clip que ha rotado desde su posición inicial, lateral, hasta otra medial que lo pone en contacto con dicho vaso.<br /> Tuvimos que usar más de un clip en cuatro casos, con buen resultado en dos (casos 13, 14, 17 y 19). Los clips que mejor se adaptaron a la situación parecen ser los fenestrados en ángulo recto.<br /> <br /> <strong>DISCUSIÓN<br /> Denominación</strong><br /> En la literatura se ha reservado el nombre de aneurismas paraclinoideos para aquellas lesiones de la carótida intracraneana que nacen^{14, 22,25} de la porción C2. Sin embargo, se encuentran también en estrecha relación anátomo quirúrgica con la apófisis, muchos aneurismas intracavernosos, especialmente los de las porciones C3 y C4.<br /> El predominio en el sexo femenino, la alta frecuencia de aneurismas gigantes en estos segmentos arteriales, la variabilidad en el sitio de origen de los vasos normales y la conformación de los círculos arteriales anastomóticos, hacen sospechar que nos encontramos ante verdaderas displasias arteriales, posiblemente emparentadas.<br /> La necesidad de resección clinoidea y apertura más o menos extensa del seno cavernoso para el abordaje directo de estas malformaciones, avalan aún más nuestra tesis de agruparlas bajo la denominación de aneurismas periclinoideos.<br /> <br /> <strong> Clasificación<br /> </strong>Si tenemos en cuenta el concepto bien fundamentado de que los aneurismas se originan de los puntos de ramificación arterial²⁷, los de las porciones C3 y C4 muestran hallazgos paradójicos en cuanto a su localización, considerando la detallada serie de Linskey y colaboradores²², como que los aneurismas son más frecuentes en C3 que en C4, cuando sabemos que la porción C4 emite un vaso bastante constante por su cara lateral, mientras que C3 emite una rama altamente inconstante por su cara medial. Por otro lado, no se explica que existan aneurismas mediales de C4 o anteriores en C3 ni que los más frecuentes en esta porción sean laterales cuando no hay ramas me-diales de C4 ni anteriores o laterales de C3.<br /> Los aneurismas de C2 fueron inicialmente 12 asignados al nacimiento de la oftálmica, denominándolos carótido oftálmicos, aunque de entrada se reconoció que existían casos infraclinoideos de dirección posterior que no estaban en relación con la oftálmica.<br /> Kothandaram extendió el área de origen de los aneurismas carótido oftálmicos hasta la bifurcación carotídea y los clasificó según la ubicación anatómica del saco¹⁹, reconociendo tres tipos: horizontal y medial, súpero medial y ántero superior. Este concepto fue repetido por una serie importante de autores con algunas correcciones, especialmente la que restringe el segmento de origen^{32, 15, 5, 34, 11} a C2. Los términos suboptoquiasmático, supraquiasmático y lateroquiasmático, debidos a Thurel, son una elaboración del concepto de Kothandaram³².<br /> Nutik en 1978, acuña el término paraclinoideos para un grupo de aneurismas que se extienden hacia abajo y atrás y opina que son parcialmente intracavernosos porque una parte del cuello se superpone con la clinoides²⁵.<br /> El significado paraclinoideo es más amplio para Heros¹⁶, que en 1982, denomina así a todos los aneurismas de C2. Fox llama paraclinoideos ventrales a los aneurismas tipo Nutik¹⁴. Para Day son paraclinoideos una subvariedad de aneurismas de los vasos hipofisarios superiores⁶.<br /> En 1989, Kobayashi y colaboradores publican una serie de aneurismas tipo Nutik que llaman "de la fosa carotídea" de proyección póstero medial "de nacimiento intracraneano pero de crecimiento hacia el seno cavernoso". Relacionan esto a aneurismas a la a. hipofisaria superior¹⁸.<br /> Pia²⁸ establece por primera vez claramente que hay aneurismas que nacen de la cara anterior de C2 que están en relación con la oftálmica y otros que nacen de la cara posterior, que él denomina paraoftálmicos. Utiliza sin embargo los términos dorsal y ventral, para designar las caras, en forma inversa a lo que harán más tarde los autores americanos, aunque posiblemente en forma más correcta desde el punto de vista anatómico.<br /> Este principio es adoptado más tarde por Heros¹⁶, Fox¹⁴ y en el 90 Day⁶, que reconoce aneurismas de la a. oftálmica de extensión anterior o anteromedial y aneurismas de la a. hipofisaria superior con dos subgrupos, uno llamado paraclinoideo, de extensión inferior pura y otro de extensión medial, denominado supraselar.<br /> Recientemente Batjer³, clasificó los aa. paraclinoideos en carótido oftálmicos, de proyección superior o súpero medial, hipofisarios superiores, mediales y ínfero mediales y de la pared posterior de la carótida, que asimila a la variedad paraclinoidea de Day, es decir aquellos que crecen apoyados en la pared superior del s. cavernoso, a los que no se les reconoce vaso asociado. No aporta datos para la diferenciación angiográfica de cada caso, lo mismo que Day. aceptable a algunas de las paradojas planteadas por Linskey²³. Es posible que muchos aneurismas del segmento C3 estén en relación con una oftálmica de origen extradural.<br /> Siguiendo el ejemplo de Linskey con los aneurismas de C3 y C4, nos ha parecido más conveniente tomar como base para la clasificación de los de C2, la cara del vaso que da origen al aneurisma y no la ramificación arterial, porque como hemos visto, no siempre se encuentra en la práctica esta relación y hay muchos hechos inexplicables desde este punto de vista. Otro problema que se ha planteado en la literatura, además de la denominación, es la dificultad para reconocer si una estructura es intradural o extradural, intracavernosa o extracavernosa.<br /> La carótida emite en la zona periclinoidea dos tipos de ramas asociados a una determinada cara del vaso. Unas, las del sistema oftálmico, constituidas por la arteria oftálmica o alguna de sus variedades y el tronco ínfero lateral. Otras, los vasos hipofisarios, constituidos por el tronco meningo hipofisario, la arteria capsular y los vasos hipofisarios superiores. Los primeros se originan de una franja que es lateral en C4, se hace anterior en el transcurso de C3, para terminar siendo anteromedial en C2 y anterior en C 1. Los últimos, provienen de las caras mediales de C4 y C3 y de la posteromedial de C2. El territorio de distribución es anterolateral y ampliamente anastomótico con la carótida externa^{17, 4} para el sistema oftálmico, y medial o posteromedial y anastomótico con el sistema carotídeo contralateral para el hipofisario. Un resumen de esta exposición conceptual se puede observar en la Fig. 9. Las porciones involucradas de la carótida recorren tres zonas anatómicas perfectamente delimitadas: el seno cavernoso (C4 y sector inferior de C3), la región clinoidea (sector superior de C3) y el espacio intracraneano (C2). Una estructura extradural puede por lo tanto ser clinoidea o intracavernosa.<br /> De esta manera, podemos dar una explicación La disposición del anillo distal trae problemas radiológicos para determinar si una estructura es intra o extradural. Se puede apreciar mejor en una radiografia marcada del cráneo óseo. Desde el borde superior de la clinoides anterior, se extiende en forma oblicua hacia adentro y abajo, hasta alcanzar la clinoides media, algo por debajo del tubérculo selar. El resto del limite es sólo dural corresponde al techo del seno cavernosos y une los extremos de ésta línea, como ligamento carótidoclinoideo (Fig. 10).<br /> Se tomaba como limite, el borde superior de la clinoides, por lo que estructuras superpuestas con la apófisis, parecían "extradurales".<br /> Simultáneamente, se consideraba intracavernosa toda estructura que se encontrara por debajo de este borde, sin tener en cuenta el espacio clinoideo, variable de acuerdo al tamaño de la apófisis y más amplio lateral que medialmente. De nuevo, una radiografía marcada, nos permite tener una idea más clara del mismo. Las marcas, siguen la inserción de los anillos durales proximal y distal (Fig. 11). Una lesión será intracavernosa si se encuentra por debajo del proximal, e intra craneana, si se encuentra por encima del distal. Lesiones entre los dos anillos, deberían ser consideradas "clinoideas" y de relaciones exclusivamente óseas, si son anteriores, laterales o mediales. Esta es la denominación que hemos adoptado en nuestra clasificación.<br /> <br /> <strong><img style="height: auto; width: 600px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/814dfc798318a2963367712a294e06d5.jpg" alt="" /></strong><br /> <br /> <strong>Fig. 9.</strong> Esquemas representando el concepto de los dos sistemas de ramas de la carótida periclinoidea. 1) sistema oftálmico y 2) sistema hipofisarto. <br /> <br /> <strong><img style="height: auto; width: 600px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/18cfc8ffbefb3e48e6bbb006b195b00f.jpg" alt="" /></strong><br /> <br /> <strong> Fig. 10.</strong> Límite dural marcado con un alambre metálico sobre la base del cráneo, para visualizarlo radiológicamente.<br /> <br /> Notemos que medialmente el anillo distal termina unos milímetros por debajo de plano y tubérculo²⁰, dato que puede ser utilizado en la práctica con ventaja sobre el método preconizado por Punt²⁹ que lo determina por la emergencia de la oftálmica que, como vimos, es variable en altura. Puede ayudar también, en el frente con rayo paralelo a la linea de base, la evaluación de la distancia del aneurisma al piso selar.<br /> <br /> <strong><img style="height: auto; width: 600px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/cd2f6def4adc7b0fb7882b1505cae2b9.jpg" alt="" /></strong><br /> <br /> <strong>Fig. 11: </strong>Anillos proximal y distal marcados. Obsérvese en el frente, la distancia del anillo proximal al piso selar.<br /> <br /> El saco aneurismático se encuentra habitual' mente en el mismo compartimiento que el cuello, pero puede no ser así, dirigiéndose entonces hacia arriba o hacia abajo, por eso diferenciamos en la clasificación, las posiciones respectivas de saco y cuello. Recientemente, Day⁶, en su clasificación ya comentada, incluye además una variedad de "aneurisma supraclinoideo" que nace de la cara anteromedial de la porción alta de C3 y a este tipo lo denomina "aneurisma intracavernoso anterior". Estimamos que debe ser clasificado como variedad anterior de aneurisma del sector C3, que puede o no tener el saco intracraneano.<br /> Preferimos la denominación de paraoftálmicos para los aneurismas ventrales de C2 porque se refiere claramente a la cara opuesta a la oftálmica y no presupone una relación vascular específica que es pocas veces encontrada.<br /> Para Day⁶, los aneurismas carótido oftálmicos sólo tendrían una extensión ántero superior y levemente medial. En nuestra experiencia la variedad medial de aneurisma carótido oftálmico existe (Fig. 12) y ocupa una posición supraselar. Además, teniendo en cuenta la variabilidad de origen vertical de la oftálmica, podemos pensar que la variedad medial supraquiasmática es bien posible, cuando se trata de un origen alto de la arteria. Esta variedad tendría que ser menos frecuente, como parecen confirmarlo series detalladas en este sentido^{11, 34}.<br /> Seguramente, observaciones venideras intraoperatorias y anátomo patológicas, permitirán aclarar muchos de estos controvertidos puntos en la clasificación de los aneurismas periclinoideos. Por el momento, nuestra interpretación, nos permite también desde este punto de vista, manejarlos como una entidad con características propias.<br /> <br /> <strong>Detalles técnicos<br /> </strong>El abordaje directo ha ido ganando terreno en la última década, sobre el tratamiento indirecto de este grupo de aneurismas^{5, 10, 11. 14, 15, 16, 28, 31, 11, 34.}<br /> En nuestra serie no fueron abordados en forma directa, cuatro pacientes con lesiones del seno cavernoso.<br /> La llave de la región es la resección de la apófisis clinoides. Esta se alcanza más convenientemente, según nuestra experiencia, con la técnica de Dolenc, luego de la resección del techo orbitario y del ala menor, por vía extradural. Inicialmente tuvimos problema en casos donde la apófisis clinoides es larga, y extendimos el colgajo hacia frontal para trabajar más cómodamente, pero luego de observar con detenimiento los detalles de técnica del autor", creemos que puede realizarse en todos los casos a través de un colgajo pterional clásico.<br /> <br /> <strong><img style="height: auto; width: 600px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/f08d0fe57c15b1fda53255f705f99c79.jpg" alt="" /></strong><br /> <br /> <strong> Fig. 12.</strong> Caso 6. Mujer, 53, HSA masiva. Oclusión carotídea derecha. Anerisma carótido oftálmico izq. medial. Abordaje medial al N. óptico. By pass témporo silviano der. previo. Angiograma y esquema operatorio. Buena evolución.<br /> <br /> La resección ósea no se limita sólo a la clinoides, como han propuesto algunos²⁶, sino que se agrega una apertura amplia del conducto óptico". Esto es especialmente útil, en aneurismas grandes o gigantes, para movilizar el nervio sin dañarlo y posibilitar el trabajo en la cara medial de la unión C2-C3. Para conseguir ésto, se debe extender la resección a la pared medial del conducto, sobre el plano y tubérculo, cuidando de no dañar la mucosa del seno esfenoidal o las celdas etmoidales posteriores^{8, 9, 11}.<br /> Es muy útil una vez resecada la clinoides y abierto el conducto óptico, progresar en la resección hacia el pilar óptico. Este es un prisma triangular (Fig. 4 y 6 de la parte I) cuya cara posterior corresponde a la porción C3 de la carótida, su cara superior al nervio óptico y su cara inferior a la hendidura esfenoidal. El avance en su extirpación, expone una parte importante de la cara anterior de C3, facilitando su separación del cuerpo del esfenoides.<br /> Recientemente, Batjer³ ha presentado una serie de 89 pacientes con aneurismas paraclinoideos operados y concluye que la mayoría pueden ser abordados con resección ósea mínima o sin ella. Sin embargo, se desprende de su estadística que en cuatro casos, los aneurismas no fueron clipados, en otros cuatro, se debió ligar la carótida y en un paciente ésta estaba ocluida. Por lo tanto, en aproximadamente 10% de los casos, hubo un fracaso en el intento de clipar los aneurismas, aún utilizando el método de oclusión transitoria y aspiración descripto por él y al que nos referimos más abajo.<br /> Los dos fracasos en el clipado del aneurisma en nuestra serie, que terminaron en trapping de la carótida (casos 1 y 13), se debieron a una insuficiente resección ósea. En el caso 13 nos detuvo la neumatización del pilar óptico y la clinoides. Hoy sabemos que esta circunstancia es fácilmente solucionable reclinando la mucosa hacia el seno esfenoidal a través del pilar óptico y taponando éste con músculo<br /> Estimamos pues una resección ósea extensa, como esencial, en el abordaje de un buen número de estos aneurismas, sin duda en los intracavernosos y los paraoftálmicos, especialmente los grandes y gigantes. Esta resección es provista por el método de Dolenc, que, adecuadamente realizado, no es complejo ni riesgoso, en nuestra experiencia.<br /> El sector intracavernoso de C3 corresponde al paso de los nervios por debajo de la clinoides, hacia la hendidura esfenoidal. El vaso está separado de los nervios por un estrecho espacio venoso¹⁷. Recién más abajo, en la porción más baja de C3, el seno cavernoso se ensancha por fuera de la arteria, debido a la entrada de la vena oftálmica superior. Para exponer esta zona de C3, es conveniente taponar el seno a nivel del ingreso de la vena, abriendo la dura inmediatamente por encima del puente óseo que separa la hendidura esfenoidal del agujero redondo mayor en el ala mayor del esfenoides²⁴. La exposición de esta parte del vaso es necesaria para el tratamiento de los aneurismas intracavernosos que nacen de ella.<br /> Aunque no parece estar aclarado el punto del tratamiento preferible para estos aneurismas por el momento^{7, 23}, los más adecuados para el abordaje directo parecen ser los más anteriores, porciones C3 y anterior²³, 30 de C4.<br /> En el caso de los aneurismas intracraneanos, especialmente los gigantes paraoftálmicos, la exposición de la porción alta de C3 es necesaria para el adecuado control de la axila inferior del aneurisma. La duramadre se inserta en la pared posterior del vaso, cerrando el triángulo oculomotor, desde la clinoides media hasta el vértice de la clinoides anterior. Esta zona debe ser desinsertada para liberar la cara cóncava de C3, trabajando en parte desde afuera, viniendo del espacio clinoideo, y en parte desde adentro, por detrás del origen de la oftálmica. La hemorragia del seno cede fácilmente taponándolo con Surgicel.<br /> Hemos notado en los aneurismas gigantes paraoftálmicos que la dura del triángulo de los oculomotores, está como separada en dos hojas, una que cubre el aneurisma y se adelgaza sobre él hasta hacerse imperceptible en su cúpula, y otra que forma el techo del seno cavernoso. Estas dos hojas se unen a nivel del repliegue tentorial. Para liberar el aneurisma y exponer la cara posterior y medial de la carótida proximal, como dijimos más arriba, nos fue necesario incidir a bisturí a nivel del repliegue tentorial y en una longitud de ^1,5 y 2 cm de acuerdo al tamaño del aneurisma. El III par está desplazado hacia atrás y abajo, así que no corre peligro. Esta maniobra permite además, liberar la pared lateral del aneurisma y facilita notablemente el clipado. Recientemente, Umansky y colaboradores insistieron en esta conformación de dos capas de la pared superior del seno³³.<br /> Los dos puntos expuestos anteriormente, son para nosotros esenciales para el clipado exitoso de los aneurismas gigantes paraoftálmicos.<br /> La punción del aneurisma y aspiración de su contenido durante el clipado, la utilizamos dos veces, con mal resultado. No pudimos cliparlo en una y se desgarró en la otra. Si el aneurisma no está bien liberado, nos parece una maniobra poco efectiva. No hemos utilizado el método más elegante propuesto por Batjer, de ascender un catéter con balón y doble vía hasta las proximidades del aneurisma y aspirar su contenido por una, mientras se mantiene ocluida la carótida inflando el balón².<br /> Creemos interesante nuestra observación de un fenómeno isquémico por decúbito de la porción proximal de un clip que rotó casi 90 grados desde su posición inicial. Para evitar esta eventualidad, es aconsejable utilizar clips fenestrados en ángulo recto para los aneurismas gigantes paraoftálmicos como clip único o en tándem.<br /> Los aneurismas carótido oftálmicos han sido menos frecuentes en nuestra serie (5/13 aneurismas del sector C2).<br /> Una paciente con aneurisma anterior o dorsal, falleció antes de ser operada y la otra, afásica en el preoperatorio, tuvo buena evolución. Los otros tres fueron mediales suboptoquiasmáticos, uno gigante, no angiografiado, que sólo fue explorado, y otros dos pequeños, abordados por vía interoptocarotídea y otro por dentro del nervio óptico.<br /> En este y otro caso de utilización de la vía interoptocarotídea, hemos observado la aparición de fenómenos isquémicos, menores en uno y fatales en el otro. Suponemos que influye la dirección del clip, que queda perpendicular al trayecto de la carótida y presionado en direcciones opuestas por el nervio óptico y el lóbulo frontal cuando recuperan su posición natural. En cambio, el buen resultado por la vía interna y los publicados por la vía contralateral, nos inclinan a pensar que éstos son los accesos de elección, por lo menos para los carótido oftálmicos mediales pequeños.<br /> Los aneurismas paraoftálmicos son mejor abordados a lo Dolenc. Una vez terminado el abordaje, el clipado suele ser sumamente sencillo.<br /> La oclusión con balón del aneurisma o de la carótida, es el tratamiento de elección para muchos aneurismas intracavernosos, especialmente los proximales²³ y algunos intracraneanos no clipables, con o sin by pass previo¹⁶. Sin embargo, el procedimiento es poco accesible económicamente y puede ser tedioso y prolongado. En estos casos, la ligadura de la carótida es un recurso terapéutico.<br /> El método de Christensen¹³ funciona, en nuestra experiencia, produciendo una hipertensión arterial refleja, pero el mecanismo dura 14 a 48 hs., normalizándose luego las cifras tensionales. Por otro lado, este método ocluye la externa, y no puede ser utilizado en caso de by pass témporo silviano, además de suprimir una vía colateral para el ojo. Así que en este momento, somos partidarios de la ligadura de la carótida interna.<br /> Como las pruebas para determinar la suficiencia del flujo colateral implican algún riesgo y no siempre están disponibles por su complejidad,<br /> nuestra conducta al respecto, será la de realizar un by pass extra intracraneano previo cuando haya certeza o alta sospecha preoperatoria de la necesidad de ligar la carótida.<br /> Dos de los cuatro pacientes que fallecieron después del acto quirúrgico en nuestra serie, fueron operados a las 48 hs del resangrado uno (caso 9) y a las 72 hs. del sangrado el otro (caso 10). En ambos, la hemorragia había sido importante, y la paciente operada a las 72 hs. presentaba alteración leve del sensorio.<br /> Ningún paciente del resto de la serie fue operado antes de los 5 días posteriores al sangrado.<br /> Series publicadas recientemente con buenos resultados, han seguido en general, una conduc ta expectante respecto al tiempo y grado clínico^{14, 16}.<br /> Estimamos que estos fracasos de la cirugía pueden estar condicionados en parte, por esta conducta temporal. El procedimiento es de mayor duración y envergadura que la convencional, requiriendo a veces, clampeo vascular transitorio, además de una exposición extensa.<br /> Sin duda, otros factores menos manejables, especialmente la hipotensión intraoperatoria no condicionada por hemorragia, o la dificultad técnica intrínseca pueden jugar un papel importante, pero opinamos que en estos casos, es mejor contar con una reactividad neurovascular lo más próxima posible a la normal.<br /><hr /><strong>Bibliografía<br /> </strong>1. Aldrich, F.: Anterior (dorsal) paraclinoid aneurysms. Case report. Surg. Neurol. 35: 374-376, 1991.<br /> <br /> 2. Batjer, H. y Duke, S.: Retrograde suction-decompression of giant paraclinoideal aneurysms. J Neurosurg 73: 305-306, 1990.<br /> <br /> 3. Batjer, H.H.; Kopitnik, T.A., Guiller, C.A. y Samson, D.S.: Surgery for paraclinoidal carotid artery aneurysms. J. Neurosurg 80: 650-658, 1994.<br /> <br /> 4. Capo. 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Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Los Aneurismas Periclinoideos Segunda parte: PROBLEMAS TECNICO-QUIRURGICOS Subject The topic of the resource Neurocirugía Description An account of the resource Artículo Original Creator An entity primarily responsible for making the resource H.J. Fontana H.M. Belziti Publisher An entity responsible for making the resource available León Turjanski Julio C. Suárez Date A point or period of time associated with an event in the lifecycle of the resource Marzo 1996 Rights Information about rights held in and over the resource Asociación Argentina de Neurocirugía Language A language of the resource Español Abstract A summary of the resource. Se puede englobar en la denominación de periclinoideos a los aneurismas de las porciones C2, C3 y C4 de la carótida, porque se trata de un sector de características embriológicas y anátomo quirúgicas propias. Es conveniente clasificar estos aneurismas de acuerdo a la cara del vaso en que se originan y no de acuerdo a las ramificaciones arteriales de la anatomía, porque la variabilidad de origen de los vasos es grande, lo mismo que la inconstancia de algunos. Existen esencialmente dos sistemas vasculares que nacen siempre de caras opuestas del sector carotídeo en cuestión: el sistema oftálmico, lateral en C4, anterolateral y luego anterior en C3 y anteromedial en C2, y el sistema de vasos hipofisarios, medial en C4-5 y en C3 y posteromedial en C2. Los cuellos aneurismáticos pueden estar ubicados en el compartimiento cavernoso, en el intracraneano o en el sector clinoideo de la carótida. Se propone como límite entre intra-extradural o intra-extracraneano, la ubicación del anillo superior de la carótida, que coincide con el extremo superior de la clinoides, por afuera y unos milímetros por debajo del plano y tubérculo por adentro. La llave del abordaje directo de estas lesiones es la resección de la apófisis clinoides anterior con apertura amplia del agujero óptico y resección del pilar óptico. La vía extradural por un colgajo pterional, es la más adecuada para este menester. Los aneurismas carótido oftálmicos mediales pueden ser abordados por vía subfrontal anterior o pterional contralateral, desaconsejándose el clipado interoptocarotídeo. En el tratamiento de los aneurismas gigantes paraoftálmicos se considera como punto esencial, la exposición de todo el perímetro de la carótida proximal al aneurisma que es en parte intracavernosa y la liberación de todas las adherencias del saco, especialmente a la pared superior del seno, para permitir su colapso durante el clipado. Los clips que mejor se adaptan para los mencionados aneurismas, son los fenestrados en ángulo recto. Consideramos necesario el reparo de la carótida cervical en todos los casos de abordaje directo. Cuando se requiere ligadura de la carótida, preferimos realizarlo en la interna, con by pass extra-intracraneano previo. No es aconsejable abordar las lesiones intracraneanas en la etapa aguda de la hemorragia subaracnoidea. Extras Revista Argentina de Neurocirugía Lugar de Realización Lugar de Realización Hospital de San Isidro. Unidad de Neurocirugía. San Isidro, Pudo. de Buenos Aires aneurismas periclinoideos región clinoides https://aanc.org.ar/ranc/files/original/d14c87f284481465f37f657f3f881cb6.jpg 3bd30c2fb9feecca8a8b65780e154a34 Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Fig. 1. Cuello oculto https://aanc.org.ar/ranc/files/original/c0b13f0da4b2e4e0b36422f3419bdb16.jpg 78929ef561f6ef5c8be9c0b5b712b660 Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Fig. 2. Empaquetamiento. https://aanc.org.ar/ranc/files/original/7000e17270de04264f896486d75142aa.jpg 5db3d5159169e5898caeeb51b721acb6 Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Fig. 3. Placa de fibrina. https://aanc.org.ar/ranc/files/original/34bbdc2ea3e8bc69ab7ff4e56a45848b.jpg 931bef0b38fd1274f4f886eedc750269 Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Fig. 4. Perforación del saco por una rama del clip https://aanc.org.ar/ranc/files/original/2618600c3028d291666341185803c44b.jpg bc113e9f8b7b295ba87a5245ad2dbe88 Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. 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Oreja de perro https://aanc.org.ar/ranc/files/original/cde934b31b72ff510584255d889ef8e5.jpg 422d5ffa78667b37e2adfb46706519b4 Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Fig. 8. Clip muy curvo que ocluye el vaso. https://aanc.org.ar/ranc/files/original/7c27f368744dec353219583a1f894893.jpg d1b78a7922b3f4091e51f63af8626bf2 Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Fig. 9. Oclusión de una rama arterial https://aanc.org.ar/ranc/files/original/22492b015b4fde97718e8330b3ab8af2.jpg 7aa88aea2d4511d9c42de4a0a0574b32 Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. 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Clipado de un solo lóbulo https://aanc.org.ar/ranc/files/original/2c3538b2eb16e0482520a4867a20b8e5.jpg af01abc4ff1cdfeff2ca1e83b0064ee3 Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Fig. 13. Clipado apresurado https://aanc.org.ar/ranc/files/original/22894233dc0150943bc8f3f3b474e46c.pdf 7270a6469caa8b685905812908813065 Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Volumen 10 Número 1 Date A point or period of time associated with an event in the lifecycle of the resource Marzo 1996 Text A resource consisting primarily of words for reading. Examples include books, letters, dissertations, poems, newspapers, articles, archives of mailing lists. Note that facsimiles or images of texts are still of the genre Text. Text Any textual data included in the document <strong>Artículo original</strong><br /> <br /> <p><strong>Clipado de los Aneurismas: Aspectos Técnicos Críticos</strong></p> Horacio M. Plot y Flavio Requejo<br /> <br /> Hospital. Gral. de Agudos Dr. L ,Pirovano. División Neurocirugía<br /><hr /><strong>RESUMEN</strong><br /> Los autores describen en este artículo los errores más frecuentes que se cometen en la disección y el clipado de los aneurismas saculares del cerebro, tales como el clipado peligroso, la ruptura aneurismática y los defectos en la colocación del clip.<br /> Se hace especial hincapié en el error como método de enseñanza y aprendizaje para los neurocirujanos en formación.<br /> <br /> <strong>Palabras clave:</strong> Aneurisma, clipado defectuoso, ruptura intraoperatoria, error, aprendizaje.<br /><hr /><strong>ABSTRACT</strong><br /> The authors describe in this paper the commonest mistakes made in the dissection and clipping of cerebral aneurysms as the dangerous clipping, aneurysm rupture and defective clipping.<br /> They emphasize that the mistake can be use as a method of learning and teaching for the neurosurgeons in training.<br /> <strong><br /> Key words:</strong> Aneurysm, deffective clipping, intraoperative rupture, mistake, learning,<br /><hr /><strong>INTRODUCCIÓN</strong><br /> La cirugía de los aneurismas representa para el neurocirujano una de las operaciones de mayor responsabilidad. Es una cirugía del "todo o nada" donde un paciente con un aneurisma bien operado queda curado y otro con un erróneo clipado tendrá estadísticamente una alta tasa de grave morbimortalidad operatoria. El abordaje directo de los aneurismas es un formidable desafio. Aun en las mejores manos hay mortalidad operatoria.<br /> La morbimortalidad cero es un mito. En la bibliografía mundial encontramos cifras que van desde la primitiva de la serie de Hamby⁷ (12%), pasando por la mayoría de los servicios insertados en un hospital general donde se operan enfermos agudos y programados (Lazorthes2 18%, Guidetti¹⁵ 16%, Sellés y col.¹⁴ 7.8%, Plot¹¹9,17%) y culminando en aquellos centros donde se operan la mayoría de los casos derivados y programados (Yasargil ¹⁷ 6%).<br /> A estas cifras debemos agregar la morbilidad declarada: Blazquez³ 20 %, Yasargil¹⁷ 11% , Sellés y col.¹⁴ 8.7%.<br /> Por todo ello queda claro que la morbimortalidad no es una istuación provocada exclusivamente por errores quirúrgicos sino un hecho intrínseco a la grave patología vascular referida.<br /> En un trabajo anterior hicimos referencia a la morbimortalidad de acuerdo a la experiencia del cirujano¹⁰. Allí mostrábamos que en la zona ascendente de la curva de aprendizaje los accidentes operatorios ocurren con mucha mayor frecuencia que en la época en la que se había adquirido suficiente experiencia. Desde ya que es abismal la diferencia en el proceso enseñanza-aprendizaje de hace 20 o 30 años con la situación actual, donde el uso del microscopio con visor para el ayudante, con monitor de TV para los observadores permiten una mejor comprensión de la técnica y las dificultades operatorias por parte de los neurocirujanos en formación. Agreguemos a esto la posibilidad de observar videos de la figuras líderes de la Neurocirugía mundial y quizás lo más importante la asistencia por parte de un instructor calificado y con experiencia en las primeras operaciones de aneurismas.<br /> El propósito de esta presentación es destacar el valor de analizar los errores como parte del proceso de aprendizaje. Vamos a delimitar el tema tratando solamente los errores en el clipado de los sacos aneurismáticos. Excluimos deliberadamente los errores técnicos o estratégicos en el manejo global del paciente, tales como la posición operatoria, anestesia, tiempos quirúrgicos, oportunidad, elección del procedimiento, embolización terapéutica, manejo del vasoespasmo, etc.<br /> Queremos hacer hincapié en la responsabilidad de los que se ocupan de la formación de los jóvenes neurocirujanos, para que los errores que describimos no ocurran o sean una excepción para beneficio de los pacientes.<br /><hr /><strong>ASPECTOS TÉCNICOS DE LA CIRUGÍA ANEURISMÁTICA<br /> </strong><br /> Clipado peligroso o impracticable (Drake⁴)<br /> <strong><br /> Cuello oculto.</strong> Ocurre por ejemplo en los aneurismas paraclinoideos, los vértebrobasilares bajos o vértebro-pica, en los que la visión del cuello estará oculta por las clinoides o el tronco. También un ejemplo muy común es en los aneurismas carotídeos proximales en los que la axila distal es evidente pero la proximal queda oculta por la inserción de la tienda en la clinoides. (fig. 1). En todos estos casos si no se eliminan los obstáculos el clipado será imposible o muy arriesgado.<br /> Cuello de base muy ancha. Hará imposible el clipado a menos que formemos el cuello con una ligadura previa o con el coagulador bipolar. Otras veces se deslizará el clip ante nuestra vista. Pero siempre en estos caso conviene colocar el clip paralelo al vaso madre.<br /> <br /> <br /> <strong><img style="height: auto; width: 600px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/d14c87f284481465f37f657f3f881cb6.jpg" alt="" /><br /> <br /> Fig. 1.</strong> Cuello oculto<br /> <br /> <strong>Aneurisma fusiforme. </strong>Generalmente su clipado es imposible aunque se han descripto técnicas que en algunos casos pueden ser la excepción a la regla (clips fenestrados en tándem). No tenemos experiencia y ante estos casos preferimos empaquetar con una «bufanda» de gasa rodeando la malformación, técnica alternativa no deseable ni ideal pero que nos ha permitido solucionar una treintena de casos, la mayoría con buenos resultados^{5, 11}.<br /> Saco gigante y trombosado. Actualmente es casi imposible que un aneurisma se opere sin tener una TAC previa pero si ello ocurriera podría abordarse erróneamente un aneurisma gigante creyendo encontrar uno pequeño. Así el cirujano se encontraría en el campo quirúrgico sin saber que hacer y posiblemente no estaría preparado para el clipado.<br /> <br /> <strong><img style="height: auto; width: 600px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/c0b13f0da4b2e4e0b36422f3419bdb16.jpg" alt="" /></strong><br /> <strong><br /> Fig. 2.</strong> Empaquetamiento.<br /> <br /> <strong>Arterias formando parte o saliendo del saco.</strong> Tanto Drake⁴ como Yasargil¹⁷ opinan que esto nunca ocurre en los aneurismas saculares, pero sí en los fusiformes. Pero a veces pueden tener una importante rama arterial adherida al contorno del saco y entonces simula salir del mismo. En algunas ocasiones su separación es dificil o imposible cuando esta sólidamente adherida o pegada a un ateroma o a la placa de fibrina.<br /> <strong><br /> Abordaje inapropiado. </strong>Si la visión del cirujano no es amplia, si no disecó primero la arteria aferente, puede ser imposible ver el cuello, como en los de la unión del tronco basilar con la cerebelosa ánterosuperior o la unión de las vertebrales para formar el tronco. En estos casos las vías tradicionales pueden no permitirnos clipar la malformación.<br /> Difícil o imposible disección del saco. Cuesta creerlo si no se ha vivido la experiencia de encontrar un saco aneurismático que está tremendamente adherido a las ramas de las bifurcaciones y que resulta imposible o peligrosa su separación. Es una de las situaciones en que a veces es preferible empaquetar a clipar (Fig. 2).<br /> <br /> <strong>Rotura intraoperatoria del aneurisma<br /> </strong>La rotura intraoperatoria de un aneurisma-puede ser provocada involuntariamente por el accionar quirúrgico.<br /> Abordaje por el fundus. Siempre debe abordarse primero la arteria madre y lenta y cuidadosamente llegar al cuello del aneurisma y disecar sus axilas. Si no es necesario no hay que disecar el fundus y menos abordar el aneurisma por el lugar hacia el que apunta el domo del mismo.<br /> <br /> <strong> Disección brusca de las bridas pegadas al saco.</strong> Las adherencias de bridas aracnoideas pueden estar pegadas al fundus aneurismático, especialmente a la placa de fibrina. Un tironeo con el disector puede provocar la ruptura del saco en un sitio alejado de nuestras maniobras, inexplicablemente para el cirujano no advertido (Fig. 3). Es por esto que las bridas que rodean el aneurisma no deben ser tironeadas sino seccionadas con microtij eras.<br /> <br /> <strong><img style="height: auto; width: 600px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/7000e17270de04264f896486d75142aa.jpg" alt="" /></strong><br /> <br /> <strong> Fig. 3.</strong> Placa de fibrina.<br /> <br /> <strong>Disección o separación de la placa de fibrina. </strong>Al disecar el saco aneurismático de las adherencias aracnoidales se puede inadvertidamente sacar la placa de fibrina que esta tapando el orificio por donde sangró el saco. La hemorragia brusca será la consecuencia inmediata (Fig. 3).<br /> <br /> <strong> Perforación del saco al disecar una axila.</strong> Es uno de los accidentes más comunes. El saco aneurismático suele no ser redondeado y armónico sino irregular, con varios lóbulos o aneurismas "hijos". El cirujano al introducir un disector en la presunta axila debe "tactar" con su punta y jamás forzar su deslizamiento o progresión, pues allí se provoca la perforación del saco.<br /> <br /> <strong><img style="height: auto; width: 600px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/34bbdc2ea3e8bc69ab7ff4e56a45848b.jpg" alt="" /></strong><br /> <br /> <strong>Fig. 4.</strong> Perforación del saco por una rama del clip<br /> <strong><br /> Perforación del saco por una de las ramas del clip</strong>. Valen las consideraciones precedentes, con el agregado que al soltar lentamente el clip una de sus ramas puede clavarse en un saco angulado o simplemente adherido a otras estructuras (Fig. 4). Muchas veces se produce la hemorragia, pero al terminar de soltar el clip la misma se detiene cuando el clip abraza correctamente el cuello aunque se haya roto el saco .<br /> Hemocisterna con el domo o fundus pegado a la cortina aracnoidea (Fig. 5). No es un accidente común pero a veces sucede que una hemocisterna opaca totalmente la aracnoides y parece una cortina que impide la visión del cirujano. Cuando éste hace un ojal en la misma puede caer en el fundus de un aneurisma adherido provocando su rotura.<br /> <br /> <strong> Defectos en la colocación del clip<br /> <br /> Clipado incompleto. </strong>Es otro de los errores más comunes, por no haber disecado suficientemente el cuello o no calcular el ancho del mismo, colocando un clip muy corto o soltándolo antes que las ramas abracen totalmente el cuello. El cirujano puede creer que el clipado es exitoso pero ello es falso. La obligatoria angiografía de control demostrará el error. En estos casos Drake⁴ opina que se puede reoperar o dar la opción al paciente si quiere correr el riesgo de la reoperación. Pero en general creemos que en estos casos se debe tratar de recolocar el clip (Fig. 6).<br /> <br /> <strong> Oreja de perro.</strong> Así se llama cuando el clip toma incompletamente el cuello, dejando parte del saco entre el clip y la arteria. Drake⁴ y Yasargil¹⁷ describen que se puede formar un nuevo aneurisma a partir de ese saco. Ausman1 ubica este hecho como uno de los mitos y opina que no hay que reoperar sistemáticamente, a menos que la formación de un nuevo aneurisma sea evidente. Angiografias alejadas de control pueden graficar su evolución (Fig. 7).<br /> <strong><br /> <img style="height: auto; width: 600px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/2618600c3028d291666341185803c44b.jpg" alt="" /><br /> <br /> Fig. 5.</strong> Fundus pegado a la cortina aracnoidea<strong><br /> <br /> <img style="height: auto; width: 600px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/bfc6ce4c74c9593cc537bbeabd44dbc2.jpg" alt="" /><br /> <br /> Fig. 6. </strong>Clipado incompleto<br /> <br /> <strong><img style="height: auto; width: 600px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/f9d309acfa5f8c0c7c08b2c36e445e9c.jpg" alt="" /></strong><br /> <br /> <strong>Fig. 7.</strong> Oreja de perro<br /> <br /> Deslizamiento del clip expulsado por falta de presión o defectuosamente ranurado. Drake4indica que reoperó 115 aneurismas, 43 de los cuales por este motivo. Dice que es muy fácil la reoperación si el clip está alejado del saco, pero si quedó adherido al mismo hay que separarlo cuidadosamente antes de abrirlo. Nosotros creemos que conviene primero clipar el cuello y luego sacar el otro clip sin riesgos o aún dejarlo si ofrece alguna dificultad.<br /> Actualmente con los modernos clips de Yasargil o Sugita el deslizamiento no suele suceder, pero hace un tiempo cuando se usaban clips de Mayfield o copias del Scoville mal ranurados esto era posible, especialmente en los aneurismas ubicados en una bifurcación y sujetos a un fuerte golpeteo sistólico continuo. También lo hemos visto con clips no adecuados: transitorios usados erróneamente, clips ablandados por pruebas repetidas con el portaclips o por permanecer colocados en el mismo un lapso muy prolongado antes del momento de su utilización. Aconsejamos tenerlos a mano y sólo colocarlos en el portaclips antes de su uso.<br /> Clip muy curvo que ocluye el vaso madre. Si se usa un clip demasiado largo y curvo puede inadvertidamente tomar el vaso madre o una de sus ramas con su punta, oculta a la visión del cirujano, provocando graves isquemias (Fig. 8).<br /> Clip que además del cuello ocluye una rama arterial. Accidente desgraciadamente común, generalmente por déficit de la visión del cirujano. que "ve" muy bien el cuello pero no lo que está detrás del mismo. Ocurre con la arteria comunicante posterior, la coroidea, las ramas de la silviana o las perforantes al tronco. Al igual que la situación anterior pueden provocar graves infartos (Fig. 9)<br /> <br /> <strong><img style="height: auto; width: 600px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/cde934b31b72ff510584255d889ef8e5.jpg" alt="" /></strong><br /> <br /> <strong>Fig. 8.</strong> Clip muy curvo que ocluye el vaso.<br /> <br /> <strong><img style="height: auto; width: 600px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/7c27f368744dec353219583a1f894893.jpg" alt="" /><br /> <br /> Fig. 9.</strong> Oclusión de una rama arterial<br /> <br /> <strong><img style="height: auto; width: 600px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/22492b015b4fde97718e8330b3ab8af2.jpg" alt="" /><br /> <br /> Fig. 10.</strong> Plicatura por clipado rasante<br /> <br /> Plicatura de la arteria por clipado rasante. Siempre hay que dejar 1 o 2 mm entre el clip y el vaso para que la elasticidad del cuello permita el cierre del clip. Pero si lo colocamos rasante al vaso podemos plegarlo y provocar una isquemia inmediata o tardía (Fig. 10).<br /> Defectuosa disección de adherencias aracnoideas. A veces el cuello esta bien visible, pero cuando colocamos el clip, éste arrastra bridas que estenosan el vaso y provocan isquemias (Fig. 11).<br /> Clipado de un solo lóbulo del aneurisma. Los aneurismas pueden ser bi o trilobulados, en continuidad (cadena) o en racimo. El cirujano puede al efectuar la disección tener una clara visión del cuello pero desgraciadamente puede tratarse de sólo un clipado parcial de la malformación. En estos casos, sobre todo en los "en racimo", conviene reoperar porque queda un saco virgen de tratamiento. En los "en cadena" puede discutirse la conveniencia, dado que al estar clipado el saco final el riesgo de resangrado es mucho menor (Fig. 12).<br /> <br /> <strong><img style="height: auto; width: 600px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/4b44d1079e4f28b6a97142556e381f9c.jpg" alt="" /></strong><br /> <br /> <strong> Fig. 11.</strong> Defectuosa disección de bridas<br /> <br /> <strong> Ruptura intraoperatoria y clipado apresurado.</strong> La efracción del saco aneurismático durante su disección es un hecho dramático en la práctica neuroquirúrgica. Es allí donde en el afán de frenar la hemorragia se coloca apresuradamente un clip y se pueden cometer varios errores. Cuando se produce esta contingencia el cirujano debe mantener la serenidad, alertar al equipo, tratar con uno o dos aspiradores de ubicar la rotura, determinar donde está el cuello y recién entonces clipar. A veces un algodón bien colocado puede dejarnos ver bien, al parar transitoriamente la hemorragia.<br /> Si la efracción es a nivel del cuello, lo que es raro, Yasargil ¹⁷ aconseja taponar y tratar de coagular con el bipolar. En todos estos casos el uso de los clips transitorios nos permitirá efectuar con tranquilidad la búsqueda y clipado del cuello. Consideramos que el uso habitual de los clips transitorios es el adelanto técnico más importante de los últimos tiempos para el abordaje directo de los aneurismas (Fig. 13).<br /> <br /> <strong> Usar como transitorio un clip permanente.</strong> Si se comete este error la presión del clip y su ranurado profundo pueden lesionar la íntima del vaso clipado con la consiguiente trombosis del mismo.<br /> <br /> <strong> Clips de mala calidad.</strong> Actualmente ya no lo vemos, pero el uso de clips de mala calidad favorece los deslizamientos, la ruptura tardía de una de sus ramas o la rotura y trabado del resorte al abrirlo para abrazar el cuello.<br /> Nos ha ocurrido con clips de Mc Fadden, Scoville y Yasargil fabricados por empresas poco serias. Reiteramos el cuidado a tener al elegir los clips.<br /> <br /> <strong> CONCLUSION<br /> </strong>Los errores descriptos en este trabajo pueden parecer groseros y hasta elementales, pero al recalcarlos nuestro objetivo es lograr que los neurocirujanos en formación no los cometan y se aprovechen como método de aprendizaje.<br /> <br /> <strong><img style="height: auto; width: 600px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/c96cf9050dacff29abfe74b8db9e5cdd.jpg" alt="" /></strong><br /> <br /> <strong> Fig. 12.</strong> Clipado de un solo lóbulo<br /> <br /> <strong><img style="height: auto; width: 600px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/2c3538b2eb16e0482520a4867a20b8e5.jpg" alt="" /></strong><br /> <br /> <strong>Fig. 13.</strong> Clipado apresurado<br /><hr /><strong>BIBLIOGRAFÍA<br /> </strong>1. AusmanJ, Díaz F, Malik G, Andrews B, Mc, Cormik P y Balakrishnan J.: Management of Cerebral Aneurysms: Further Facts and Additional Myths. 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Symon, Brihaye, Guidetti, Low, Miller, Normes, Pastor, Pertuiset y Yasargil: Editorial, Adv and Tech, St. in Neurosurgy Vol. 14,. Springer Verlag, Viena. 1986.<br /> <br /> 16. Turjanski L, Maloof D, Markarian M, Calderón G, Seoane E, Barberito G, Gidekel A y Morales JC: Análisis del tratamiento quirúrgico de 229 pacientes con aneurismas, Bol, AANC 39: 21, 1992,<br /> <br /> 17. Yasargil G: Microneurosurgery, Vol, 1. 212-245. Editorial Springer Verlag, Stutgart, 1984. Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Clipado de los Aneurismas: Aspectos Técnicos Críticos Subject The topic of the resource Neurocirugía Description An account of the resource Artículo Original Creator An entity primarily responsible for making the resource Horacio M. Plot Flavio Requejo Publisher An entity responsible for making the resource available León Turjanski Julio C. Suárez Date A point or period of time associated with an event in the lifecycle of the resource Marzo 1996 Rights Information about rights held in and over the resource Asociación Argentina de Neurocirugía Language A language of the resource Español Abstract A summary of the resource. Los autores describen en este artículo los errores más frecuentes que se cometen en la disección y el clipado de los aneurismas saculares del cerebro, tales como el clipado peligroso, la ruptura aneurismática y los defectos en la colocación del clip. Se hace especial hincapié en el error como método de enseñanza y aprendizaje para los neurocirujanos en formación. Extras Revista Argentina de Neurocirugía Lugar de Realización Lugar de Realización Hospital. Gral. de Agudos Dr. L ,Pirovano. División Neurocirugía aneurisma aprendizaje clipado defectuoso error ruptura intraoperatoria https://aanc.org.ar/ranc/files/original/6641c4b351e302e9a973728e0afec043.jpg 19bf4aab7b8f8ee8590fbb9e804b0c66 Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource New Trends in Management of cerebro vascular malformations. A. Pasqualin y R. DaPian. Springer Verlag, Wein-New York, 1994 - 580 páginas https://aanc.org.ar/ranc/files/original/43f8a8920787e654f5b725ebd3f34b6d.pdf e66a0eef260656e61c474f81308d6d99 Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Volumen 10 Número 1 Date A point or period of time associated with an event in the lifecycle of the resource Marzo 1996 Text A resource consisting primarily of words for reading. Examples include books, letters, dissertations, poems, newspapers, articles, archives of mailing lists. Note that facsimiles or images of texts are still of the genre Text. Text Any textual data included in the document <strong>Comentario bibliográfico</strong><br /> <br /> <strong><img style="height: auto; width: 600px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/6641c4b351e302e9a973728e0afec043.jpg" alt="" /></strong><br /> <br /> New Trends in Management of cerebro vascular malformations. A. Pasqualin y R. DaPian. Springer Verlag, Wein-New York, 1994 - 580 páginas<br /><hr />El manejo de los aneurismas y angiomas cerebrales todavía presenta innumerables problemas por lo que aún es tema de discusión y controversias. A pesar de los grandes avances en la técnica quirúrgica, endovascular y anestésica, las lesiones vasculares de gran tamaño así como las localizadas profundamente en el cerebro continúan representando un desafio para el neurocirujano actual. Estos motivos hacen que las reuniones científicas centradas exclusivamente en temas relacionados con la patología vascular cerebral atraigan múltiples comunicaciones referidas no sólo a la terapéutica propiamente dicha sino también al estudio de los múltiples aspectos clínicos que presentan estas afectaciones.<br /> El presente libro presenta una selección de 100 relatos breves de gran vigencia actual presentados en la Conferencia Internacional sobre Malformaciones Vasculares Cerebrales que se llevó a cabo en la ciudad de Verona, Italia, en junio de 1994, bajo la Presidencia del Prof. Renato Da Pian y contando al Prof. Charles Drake como invitado de Honor.<br /> Una cuarta parte de los trabajos presentados en este volumen se refieren a temas vinculados con la génesis y el tratamiento del vasoespasmo arterial en la hemorragia subaracnoidea. En lo que se refiere a la terapéutica de este fenómeno devastador, se analizan todas las variantes desde la administración sistémica de antagonistas del calcio hasta el lavado cisternal preoperatorio continuo con activador de plasminógeno sin dejar de lado la angioplastía farmacológica y mecánica.<br /> El tema de la anestesia especializada para la cirugía de aneurismas es abordado en seis comunicaciones que analizan en profundidad la actualidad de la técnica siendo notable el trabajo referido a la anestesia con paro circulatorio intraquirúrgico. El tratamiento propiamente dicho de los aneurismas es analizado en veinticinco trabajos que comprenden separadamente a los aneurismas gigantes, los de circuito posterior, la oclusión por vía endovascular, los aneurismas no rotos e intracavernosos y los restos aneurismáticos.<br /> La segunda parte del libro trata exclusivamente sobre los angiomas cerebrales. Una primera sección de 12 trabajos analiza el estudio de la hemodinamia de las malformaciones arteriovenosas cerebrales como paso preoperatorio. Se continúa con la presentación y análisis de excelentes series quirúrgicas de malformaciones arteriovenosas profundas y de fosa posterior complementado con una decena de trabajos referidos a tratamientos endovasculares, radiocirugía estereotaxi- ca y la asociación de estas modalidades con la cirugía convencional para casos específicos.<br /> Finalmente una última sección de trabajos relacionados con angiomas crípticos, malformaciones durales y de vena de Galeno, completa la totalidad de las anomalías vasculares conocidas.<br /> En síntesis, esta obra es una ajustada actualización sobre afecciones habituales en la práctica diaria y puede ser considerada como la más completa revisión publicada en los últimos años.<br /> <br /> <em style="text-align: right;">Luis A. Lemme-Plaghos <br /> Centro Endovascular Neurológico <br /> Buenos Aires<br /> </em> Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource New Trends in Management of Cerebro-Vascular Malformations Subject The topic of the resource Neurocirugía Description An account of the resource Novedades Editoriales Creator An entity primarily responsible for making the resource Luis A. Lemme-Plaghos Publisher An entity responsible for making the resource available León Turjanski Julio C. Suárez Date A point or period of time associated with an event in the lifecycle of the resource Marzo 1996 Rights Information about rights held in and over the resource Asociación Argentina de Neurocirugía Language A language of the resource Español https://aanc.org.ar/ranc/files/original/b25e08fc6b6eeb1d3a7b4a9382f21532.jpg 54f856bec70011e10ca1eeb9922098c2 Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Fig. 1. (V; 42) A. Tomografia sin contraste evidencia desplazamiento de la línea media y probable hematoma subdural isodenso derecho. B. La inyección de contraste ayuda a poner en evidencia la masa extraaxial. https://aanc.org.ar/ranc/files/original/c47de3a13f12bf5f1bbd2158791d3433.jpg 4f13976e5436e1181ea8fdcfb6c39bb8 Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Fig. 2. (M; 73) Complicación posoperatoria. Recolección sintomática, empiema subdural y neumoencéfalo a tensión. https://aanc.org.ar/ranc/files/original/3710842128fca4c1ff81019f335310f3.jpg 12dfb7c7c78b4dad29b150fc0136c91f Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Fig. 3. (M; 84) Complicación. Hematoma y contusiones https://aanc.org.ar/ranc/files/original/51826abfefbbc17da78c64a63a031701.jpg 96afad13f06c848e4bb3b09111d96d08 Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Fig. 4. (V; 64) Tomografia computada objetiva colección subdural de densidad mixta en paciente con antecedentes de trauma hace 2 meses. Las hemorragias recurrentes explican el crecimiento del hematoma subdural. https://aanc.org.ar/ranc/files/original/b8fe2510a78c868ecb3a8a2cb7567d08.jpg 64835a344dfcb4b7c1ea56e62fcf4263 Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Tabla 1. Complicaciones perioperatorias https://aanc.org.ar/ranc/files/original/e178db688922c2ac77167ec97bbf0520.jpg d05124d8ce43d1877d8f1cce1f9d77da Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Tabla 2. Período de internación postoperatoria (días) https://aanc.org.ar/ranc/files/original/bcf9ee35a3a31af2ba2e6fcda7df6c58.pdf a58dff8d6c791c35e6066aab8b46843a Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Volumen 10 Número 1 Date A point or period of time associated with an event in the lifecycle of the resource Marzo 1996 Text A resource consisting primarily of words for reading. Examples include books, letters, dissertations, poems, newspapers, articles, archives of mailing lists. Note that facsimiles or images of texts are still of the genre Text. Text Any textual data included in the document <strong>Artículo original<br /> </strong><br /> <p><strong>Hematoma Subdural Cronico:<br /> Resultados Quirurgicos y Comparacion de Tecnicas y Complicaciones.</strong></p> José E. Cohen<br /> <br /> Servicio de Neurocirugía Hospital de Emergencias "Dr. Clemente Alvarez", Rosario, Argentina<br /><hr />Correspondencia: Dorrego 851 (2000) Rosario, Santa Fe<br /> <br /><hr /><strong>RESUMEN<br /> </strong>Considerada un procedimiento neuroquirúrgico menor, la cirugía del hematoma subdural crónico se efectúa habitualmente en pacientes comprometidos. Esto condiciona múltiples complicaciones peroperatorias, locales y sistémicas con una considerable morbimortalidad.<br /> Se presentan 40 pacientes con 50 hematomas subdurales crónicos intervenidos quirúrgicamente en un intervalo de 5 años y 6 meses. Fueron comparados 30 pacientes intervenidos con craneostomía con uno o dos orificios de trépano o perforador y drenaje cerrado (Grupo 1, 40 procedimientos) con otros 10 pacientes operados a través de craneotomía o con el uso de trefina (Grupo 2, 10 procedimientos). La tasa de complicaciones, el número de procedimientos adicionales para su tratamiento y la eficacia en la evacución del hematoma no resultó diferente entre ambos grupos. El período de internación resultó mayor en el Grupo 2 en especial en el subgrupo de pacientes que tuvieron complicaciones.<br /> Podemos concluir que si bien las técnicas menos invasivas son de primera elección en el abordaje del hematoma subdural crónico, la craneotomía constituye una alternativa segura y eficiente.<br /> <strong><br /> Palabras clave: </strong>hematoma subdural crónico, agujero de trépano, craneotomía <strong><br /> </strong><hr /><strong>ABSTRACT<br /> </strong>The treatment of chronic subdural hematoma has been controversial, ranging from nonoperative treatment to craniectomy. It now appears that the preferred treatment is burr holes or twist-drill craniostomy. The rationale for this has been based on the assumption that these techniques offer equivalent efficacy and lower morbidity and mortality. In this study of 40 patients presenting over a 5 years and 6 months period with 52 chronic subdural hematomas, 40 underwent burr hole treatment and 10 underwent craniotomy. There was no significant difference in the incidence of postoperative complications. No patient died as a consequence of the surgical procedure. Craniotomy is still a valid, efficient and safe alternative for the management of chronic subdural hematoma.<br /> <br /> <strong>Key words:</strong> chronic subdural hematoma, burr hole, craniotomy.<br /><hr /><strong>INTRODUCCIÓN<br /> </strong>El hematoma subdural (HSD) que presenta manifestaciones clínicas después de los 21 días de la injuria es considerado crónico. El HSD crónico es una patología que predomina en el adulto mayor y el anciano en quienes la atrofia cerebral desempeña un rol decisivo. La causa más común es un traumatismo de cráneo habitualmente de grado moderado o leve, generalmente subestimado y de frecuente ocurrencia en la población de etilistas y epilépticos que dificilmente recuerdan el antecedente de trauma^3,4,8,10,17. Otros factores relacionados a considerar son las coagulopatías, medicaciones anticoagulantes, quistes aracnoideos, malformaciones vasculares, cáncer metastásico y meningiomas. Pueden complicar situaciones asociadas a hipotensión intracraneana como son las fístulas traumáticas de LCR, derivaciones por hidrocefalia, deshidratación iatrogénica, diálisis, cirugías a corazón abierto, punciones lumbares y anestesia espinal^8,10.<br /> El mecanismo por el cual el HSD tiende a aumentar su volumen no está establecido si bien se postula que la efusión de proteínas desde células del endotelio capilar de la cápsula del hematoma en combinación con hemorragias recurrentes serian los factores responsables de este fenómeno^8,9,16,17.<br /> El tratamiento del HSD crónico también ha sido controvertido e incluye una gama de opciones terapéuticas que abarcan desde el tratamiento conservador hasta la cirugía en diversas modalidades<br /> Presentamos en este trabajo, los resultados quirúrgicos y complicaciones de una serie compuesta por 40 pacientes con diagnóstico primario de HSD crónico.<br /><hr /><strong>PACIENTES Y MÉTODOS<br /> </strong>Un estudio retrospectivo prospectivo fue llevado a cabo con historias clínicas del Servicio de Neurocirugía del Hospital de Emergencias "Dr. Clemente Alvarez" de Rosario que provee la cobertura neuroquirúrgica pública de adultos a la ciudad de Rosario y una vasta zona de influencia.<br /> Los pacientes fueron incluidos si su diagnóstico fue HSD crónico y esta patología motivó tratamiento quirúrgico. Los higromas no fueron incluidos. El período de reclutamiento se extendió entre marzo de 1990 y agosto de 1995.<br /> En cada caso fueron consignados datos personales, antecedentes patológicos y hábitos, antecedente de trauma, examen al ingreso y evolución clínica, estudios complementarios, técnica quirúrgica empleada, complicaciones y estado neurológico al momento de externáción. Los pacientes fueron evaluados según la escala de coma de Glasgow (GCS) consignando además síntomas y signos neurológicos mayores15. Todos los pacientes fueron evaluados con tomografía computada de cráneo (TAC). La técnica quirúrgica empleada y los hallazgos intraoperatorios fueron consigna dos en cada caso así como las complicaciones posoperatorias neurológicas y sistémicas. Con respecto a la técnica quirúrgica empleada, se define grupo 1 (G1) al conjunto de pacientes intervenidos mediante orificios de trépano y drenaje y grupo 2 (G2) a los intervenidos con técnica de craneotomía o trefina mediana. La evolución clínica fue valorada según la escala de evolución de Glasgow (GOS) al momento de su externación⁷.<br /> <br /> <strong> RESULTADOS<br /> </strong>Se analizaron datos de 40 pacientes con diagnóstico primario de HSD crónico intervenidos quirúrgicamente en el Servicio de Neurocirugía del Hospital de Emergencias "Dr. Clemente Alvarez" en un período de 5 años y 6 meses. La distribución por sexo fue de 36 hombres (90%) y 4 mujeres (10%). La edad media fue de 60 años con un rango de 17 a 84 años.<br /> <br /> <strong>Características y localización</strong><br /> En 28 pacientes (70%) el hematoma fue unilateral, 17 (61%) derechos y 11 izquierdos (39%). La colección fue bilateral en 12 pacientes (30%). La imagen tomográfica de 47 masas extra axiales revisadas resultó hipodensa en 28 colecciones (60%), hipodensa con zonas de hiperdensidad en 11 casos (23%) e isodensa en 8 casos (17%) (Fig. 1). Treinta y dos hematomas fueron hemisféricos (68%) y 15 frontoparietales (32%).<br /> <br /> <strong>Presentación clínica<br /> </strong>Los síntomas y signos mayores de presentación fueron: cefalea 85% (34/40), alteración del sensorio 75% (30/40), hemiparesia 43% (17/40), náuseas o vómitos 38% (15/40), alteración de funciones superiores 38% (15/40), papiledema 25% (3/12).<br /> Veintinueve pacientes (72%) se presentaron con GCS entre 13 y 15, 8 pacientes (20%) con GCS 9-12 y 3 pacientes (8%) con GCS 4-8.<br /> <br /> <strong>Procedimientos y hallazgos quirúrgicos<br /> </strong>Cuarenta pacientes presentaron 52 hematomas subdurales de los cuales 50 (96%) fueron evacuados quirúrgicamente y 2 manejados en forma conservadora (4%). El procedimiento efectuado con mayor frecuencia fue la trepanación de dos orificios (frontal y parietal posterior) con sendos drenajes aspirativos en 33 casos (66%), craneotomía en 8 casos (16%), trepanación de un orificio y colocación de un drenaje en 7 casos (14%) y trefinado en 2 casos (4%; Gl: n=40, G2: n=10). En todos los casos se obtuvo liquido color oporto a presión con hallazgo variable de componente hemático organizado. En todos los procedimientos que involucraron apertura dural, se efectuó profilaxis antibiótica intraoperatoria.<br /> <br /> <strong><img style="height: auto; width: 600px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/b25e08fc6b6eeb1d3a7b4a9382f21532.jpg" alt="" /></strong><br /> <br /> <strong>Fig. 1.</strong> (V; 42) A. Tomografia sin contraste evidencia desplazamiento de la línea media y probable hematoma subdural isodenso derecho. B. La inyección de contraste ayuda a poner en evidencia la masa extraaxial.<br /> <strong><br /> Complicaciones (Tabla 1)</strong><br /> <br /> Trece pacientes (32%) presentaron una o varias complicaciones neurológicas y/o sistémicas. La complicación posoperatoria más frecuente fue la recurrencia sintomática del hematoma en 5 casos (11%) que requirió reintervención quirúrgica (G1: n=4, G2: n=1). Entre las complicaciones infectológicas se presentaron 4 casos de empiema subdural (9%; Gl: n=2, G2: n=2), 3 casos de meningitis (6%; Gl: n=2, G2: n=1) y 3 casos de infección de herida (6%; G 1 : n=3) (Fig. 2). Tres casos de empiema subdural requirieron cirugía. Se presentaron contusiones encefálicas en 2 casos (4%) atribuidas a la colocación de drenaje (Gl: n=2) (Fig. 3).<br /> La complicación sistémica más frecuente fue la neumonía aguda en 6 pacientes (15%; G 1: n=4, G2: n=2).<br /> <br /> <strong>Tabla 1. </strong>Complicaciones perioperatorias <br /> <strong><br /> <img style="height: auto; width: 600px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/b8fe2510a78c868ecb3a8a2cb7567d08.jpg" alt="" /><br /> <br /> </strong>Sobre 30 pacientes que conforman G 1 , 10 (33%) presentaron alguna complicación perioperatoria y requirieron de 7 procedimientos quirúrgicos adicionales (70%). Por otro lado, sobre 10 pacientes que conforman G2, 3 (33%) presentaron complicaciones y requirieron procedimientos adicionales en 2 casos (67%).<br /> <br /> <strong><img style="height: auto; width: 600px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/c47de3a13f12bf5f1bbd2158791d3433.jpg" alt="" /></strong><br /> <strong> Fig. 2.</strong> (M; 73) Complicación posoperatoria. Recolección sintomática, empiema subdural y neumoencéfalo a tensión.<br /> <br /> <strong> Evolución posoperatoria<br /> </strong>Veintisiete pacientes (68%) fueron externados con buena recuperación (GOS 5), 6 pacientes (15%) con moderada incapacidad (GOS 4), 4 pacientes (10%) con incapacidad severa (GOS 3) y 3 pacientes (8%) fallecieron (GOS1). Estos subgrupo de pacientes (GOS 1; n=3) tenía una media de 64 años, era etilistas crónicos de jerarquía y todos ellos se complicaron con neumonía, causa final del deceso.<br /> El tiempo promedio de internación de los 40 pacientes fue 8 días (rango 3-28). En G1 fue de 6 días y en G2 de 7 días. Limitando la población G1 y T2 a pacientes con complicaciones posoperatorias, la media de internación de G1 fue de 8 días y la de G2 de 14 días (Tabla 2).<br /> <br /> <strong>Tabla 2</strong>. Período de internación postoperatoria (días)<strong><br /> </strong><br /> <strong><img style="height: auto; width: 600px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/e178db688922c2ac77167ec97bbf0520.jpg" alt="" /></strong><br /> <br /> <strong>Antecedentes y factores relacionados<br /> </strong>El antecedente de traumatismo de cráneo fue positivo en 22 pacientes (55%), probable según hábitos o condiciones asociadas en 8 (20%) y negativo en 10 (25%). En 8 casos (27%) hubo referencia a más de un traumatismo de cráneo en posible relación con la patología en estudio. La latencia trauma-diagnóstico osciló entre 22 días y 4 meses.<br /> El antecedente de etilismo crónico fue positivo en 12 pacientes (30%), probable en otros 4 (10%) y negativo en 24 (60%). Entre otros antecedentes y condiciones menos frecuentes: 2 (5%) pacientes con epilepsia, 2 (5%) con secuelas de accidente cerebrovascular, uno con antecedente de derivación ventrículo peritoneal y uno con antecedente de anestesia espinal. La revisión de 21 estudios de laboratorio disponibles dirigidos a evaluar coagulopatía, descubrió 3 (14%) pacientes con prolongación de TP y/o KPTT.<br /> <br /> <strong><img style="height: auto; width: 600px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/3710842128fca4c1ff81019f335310f3.jpg" alt="" /></strong><br /> <br /> <strong>Fig. 3.</strong> (M; 84) Complicación. Hematoma y contusiones <br /> <strong><br /> DISCUSIÓN<br /> </strong>hemorrágicas subcorticales asociadas a colocación de drenaje subdural a través de orificio de trépano. El HSD crónico encuentra en la segunda mitad de la vida condiciones propicias para su desarrollo. Un cerebro atrófico alejado de la tabla interna del cráneo ejerce cierta tracción sobre las venas puente parasagitales, más frágiles en su porción subdural¹⁷. Ante un trauma mínimo con desplazamiento encefálico se produce una lesión vascular y un sangrado subdural de consideración, favorecido por la reducida capacidad de taponado cerebral. La edad media de nuestra serie es de 60 años y resulta comparable con series clásicas^3,4,8,10.<br /> El etilismo crónico es un factor de relevancia, presente en el 40% de nuestra serie y que actúa predisponiendo no sólo al trauma repetido o al trauma sin recuerdo y evocación del hecho sino también produciendo atrofia cerebral y trastornos de coagulación que confluyen señalando a la población de etilistas como de alto riesgo^3-4-8-10. Esta población en su recurrente estado de ebriedad adiciona dificultad la sospecha diagnóstica y por su estado general resultan candidatos quirúrgicos de cuidado con un índice elevado de complicaciones infectológicas como lo muestra el presente estudio en el cual un 32% de los pacientes (n=13) presentó complicaciones infectológicas posoperatorias neurológicas o sistémicas que prolongaron su internación y aumentaron la morbimortalidad.<br /> Desde el punto de vista clínico el HSD crónico tiene una presentación inespecífica que incluye un deterioro de las funciones superiores progresivo a lo largo de semanas y meses, diversos déficits neurológicos y signos de hipertensión endocraneana.<br /> La historia natural del HSD no es comprendida por completo y mientras algunos hematomas aumentan su volumen otros se resuelven espontáneamente. En general es aceptado que hay una cierta dimensión crítica sobre la cual los HSD se cronifican y debajo de la cual se reabsorben¹. A mayor relación superficie de área/volumen mayor la posibilidad de reabsorción¹⁰.<br /> Tan pronto como a las 24 hs de la injuria, fibroblastos durales invaden el espacio subdural. En aproximadamente 7 días se forma una membrana externa y al comienzo de la tercera semana una membrana interna más delgada que la primera. El endotelio capilar de esta cápsula está provisto de prolongaciones símil seudópodos y de una membrana basal incompleta o ausente que resultan en un aumento de la permeabilidad a las moléculas proteicas¹⁶. Este hecho se suma a otros más relevante y decisivo: las hemorragias recurrentes originadas en capilares capsulares; ambas explicarían el fenómeno de crecimiento del HSD crónico ^8,10,16 ( Fig 4).<br /> <br /> <strong><img style="height: auto; width: 600px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/51826abfefbbc17da78c64a63a031701.jpg" alt="" /></strong><br /> <strong><br /> Fig. 4.</strong> (V; 64) Tomografia computada objetiva colección subdural de densidad mixta en paciente con antecedentes de trauma hace 2 meses. Las hemorragias recurrentes explican el crecimiento del hematoma subdural.<br /> <br /> La teoría osmótica clásica de Gardner (1932) discutida durante décadas, queda entonces relegada a un ilustre interés históricos.<br /> El criterio temporal de McKissock que define al HSD crónico como aquel que se presenta después de los 20 días del trauma, pierde cierta importancia frente al desarrollo de la neuroimagen al momento de la toma de decisiones^8,9,12. Información esencial a saber: tamaño, localización, componente liquido-sólido y lesiones asociadas puede ser obtenida de esta forma. La TAC es el método diagnóstico más utilizado por razones de rapidez, disponibilidad, costo y adaptabilidad al paciente critico. Si bien las lesiones se visualizan por lo general hipodensas (60%), pueden mostrar densidad mixta (23%) o un patrón isodenso (17%). Estos resultados son comparables con otras series¹².<br /> Los hematomas crónicos son bilaterales en 11 a 35% de casos. El abordaje unilateral en estos casos, puede precipitar un aumento de volumen del hematoma no intervenido por lo que conceptualmente, ambas masas extraxiales crónicas deberían ser abordadas simultáneamente. En nuestra serie 12 pacientes (30%) presentaron hematomas bilaterales: 10 (83%) fueron abordados bilateralmente y sólo 2 (17%) en forma unilateral.<br /> La resolución espontánea observada en el HSD crónico motivó la recomendación del manejo conservador sobre la cirugía2. Diversas medidas que incluyen reposo absoluto, corticoides y manitol son entonces instituidas con variable eficacia. Nosotros reservamos el tratamiento conservador exclusivamente a los limitados casos de HSD crónicos de cierto volumen pequeño-mediano, descubiertos incidentalmente en pacientes que se encuentran sin compromiso neurológico. En otro marco, este tipo de terapéutica somete al paciente a una prolongada internación, a repetidas TAC de control, a riesgo de deterioro neurológico por aumento del volumen subdural y a efectos adversos de diversas medicaciones instituidas, resultante que define la preferencia del tratamiento quirúrgico.<br /> El manejo del paciente adulto con HSD crónico recorrió una amplia variedad de métodos y técnicas. La tendencia actual favorece la alternativa quirúrgica y entre las opciones técnicas, el uso de técnicas simples como la evacuación del hematoma a través de orificios de perforador o de trépano con drenajes ha reemplazado gradulamente a la craneotomía. Otras opciones consideradas son: la aspiración percutánea con aguja, la colocación de resevorio subcutáneo conectado a catéter subdural y la derivación subduroperitoneal.<br /> La craneotomía fue el tratamietno propuesto por Putman y Cushing (1925) motivados por la necesidad de evacuar el componente sólido del hematoma y efectuar la capsulectomía considerada en este tiempo una indicación necesaria". Actualmente se reserva la craneotomía cuando la existencia de un componente subdural sólido exige una mayor exposición, cuando el tabicado o multiloculación del hematoma presupone cierta resistencia al tratamiento con orificios de trépano o trefina o cuando se produce la reacumulación del hematoma a pesar de repetidos intentos de evacuación con métodos más sencillos. Aquellos que aún emplean rutinariamente esta opción quirúrgica opinan que es un método eficaz y seguro para descomprimir el hematoma y que además provee una mejor exposición para abordar el hematoma, sus membranas y la ocasional fuente de sangrado que pudiera presentarse. Permite además la colocación de drenaje subdural bajo visión directa en forma más segura. La craneotomía que se efectúa es habitualmente pequeña, de mínima morbilidad contando con el arsenal instrumental actual y de resultados cosmético satis factorios. Para algunos autores, la craneotomía todavía plantea una controversia vigentes.<br /> El empleo de agujeros de trépano y drenaje cerrado es tradicional y muy efectivo en la evacuación del HSD crónico. Sobre 40 procedimientos con esta técnica, se logró evacuación satisfactoria en 36 casos (90%). La tasa de recurrencia resultó del 10% (4/40) luego del primer procedimiento. El empiema subdural complicó el curso de 4 pacientes (9%). Dos pacientes sufrieron contusión encefálica por colocación de drenaje a ciegas. Fue observado un solo caso de neumoencéfalo a tensión.<br /> Hemos observado que la comparación de tasas de complicaciones peroperatorias y de número de procedimientos quirúrgicos adicionales para su tratamiento, no resulta relevante entre los dos grupos de estudio, sin embargo corresponde al segundo grupo una mayor duración de internación posoperatoria (6 vs 7 días) siendo esta diferencia más notable en el subgrupo de pacientes que presentaron complicaciones (8 vs 14 días).<br /> Como medidas de expansión cerebral nos limitamos a una correcta hidratación y reposo en cama en posición supina. No utilizamos infusión lumbar o ventricular a tal efecto.<br /> A pesar que el procedimiento de evacuación del HSD crónico es considerado una intervención quirúrgica menor, el curso perioperatorio de estos pacientes habitualmente añosos y debilitados por condiciones patológicas asociadas, resulta riesgoso. Este riesgo se refleja en una tasa de complicaciones peroperatoria considerable (33%), una morbilidad neurológica del 25% y una tasa de mortalidad general del 8%. No hubo fallecimientos relacionados especificamente al procedimiento quirúrgico sino a la pobre condición clínica al ingreso. Neumonía, meningitis, trombosis venosa profunda, embolismo pulmonar e infarto cardíaco encabezan la lista de complicaciones generales que elevan la morbi-mortalidad perioperatoria. Entre las complicaciones locales, consideramos empiema subdural, infección de herida quirúrgica, hematoma intracerebral, neumoencéfalo hipertensivo y recurrencia del hematoma.<br /> De no recibir apropiado tratamiento, el HSD crónico se convierte en una patología mortal, en cambio, efectuando una adecuada evacuación, la mayoría de los pacientes recupera su estado premórbido. La sencillez, eficacia y baja morbilidad de las técnicas quirúrgicas en empleo corrlente deben conjugarse con el monitoreo de las múltiples complicaciones posibles para un adecuado abordaje de esta patología curable.<br /><hr /><strong>BIBLIOGRAFÍA<br /> </strong>1. Apfelbaun RI, Guthkelch AN, Shulman K: Experimental production of subdural hematomas. J Neurosurg 40: 336-346, 1974.<br /> <br /> 2. Bender MB, Christoff N: Nonsurgical treatment of subdural hematomas. Arch Neurol 31: 73-79, 1974.<br /> <br /> 3. Fogelholm R, Heiskanen O, Waltimo O: Chronic subdural hematoma in adults. J Neurosurg 42: 4346, 1975.<br /> <br /> 4. Fogelholm R, Waltimo O: Epidemiology of chronic subdural hematoma. Acta Neurochir 32: 247-250, 1975.<br /> <br /> 5. Gardner WJ: Traumatic subdural hematoma with particular reference to the latent interval. Arch Neurol Psichiatry 27: 847, 1932.<br /> <br /> 6. Hamilton MG, Frizell JB, Tranmer BI: Chronic Subdural Hematoma: The role for craniotomy reevaluated. 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Title A name given to the resource Hematoma Subdural Cronico: Resultados Quirurgicos y Comparacion de Tecnicas y Complicaciones. Subject The topic of the resource Neurocirugía Description An account of the resource Artículo Original Creator An entity primarily responsible for making the resource José E. Cohen Publisher An entity responsible for making the resource available León Turjanski Julio C. Suárez Date A point or period of time associated with an event in the lifecycle of the resource Marzo 1996 Rights Information about rights held in and over the resource Asociación Argentina de Neurocirugía Language A language of the resource Español Abstract A summary of the resource. Considerada un procedimiento neuroquirúrgico menor, la cirugía del hematoma subdural crónico se efectúa habitualmente en pacientes comprometidos. Esto condiciona múltiples complicaciones peroperatorias, locales y sistémicas con una considerable morbimortalidad. Se presentan 40 pacientes con 50 hematomas subdurales crónicos intervenidos quirúrgicamente en un intervalo de 5 años y 6 meses. Fueron comparados 30 pacientes intervenidos con craneostomía con uno o dos orificios de trépano o perforador y drenaje cerrado (Grupo 1, 40 procedimientos) con otros 10 pacientes operados a través de craneotomía o con el uso de trefina (Grupo 2, 10 procedimientos). La tasa de complicaciones, el número de procedimientos adicionales para su tratamiento y la eficacia en la evacución del hematoma no resultó diferente entre ambos grupos. El período de internación resultó mayor en el Grupo 2 en especial en el subgrupo de pacientes que tuvieron complicaciones. Podemos concluir que si bien las técnicas menos invasivas son de primera elección en el abordaje del hematoma subdural crónico, la craneotomía constituye una alternativa segura y eficiente. Extras Revista Argentina de Neurocirugía Lugar de Realización Lugar de Realización Servicio de Neurocirugía Hospital de Emergencias "Dr. Clemente Alvarez", Rosario, Argentina agujero de trépano craneotomía hematoma subdural crónico https://aanc.org.ar/ranc/files/original/508d2d71ceb520a9b6b8ad1dc1c3ca0e.jpg 55e54ead8704f4d1424a7f6ba5194ee1 Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Interactive Anatomy. Vol 1. II Temporal Bone & Posterior Cranial Fossa. Editor Berend del departamento de Anatomía Funcional de la Universidad de Utrecht. Editorial Elsevier. Holanda. https://aanc.org.ar/ranc/files/original/c473d6e49f2269593e1ef959a32b082e.pdf 1ac2be495413ed26ce22051e8a003525 Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Volumen 10 Número 1 Date A point or period of time associated with an event in the lifecycle of the resource Marzo 1996 Text A resource consisting primarily of words for reading. Examples include books, letters, dissertations, poems, newspapers, articles, archives of mailing lists. Note that facsimiles or images of texts are still of the genre Text. Text Any textual data included in the document <strong>Comentario bibliográfico<br /> </strong><br /> <strong><img style="height: auto; width: 600px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/508d2d71ceb520a9b6b8ad1dc1c3ca0e.jpg" alt="" /></strong><br /> <br /> Interactive Anatomy. Vol 1. II Temporal Bone &amp; Posterior Cranial Fossa.<br /> Editor Berend del departamento de Anatomía Funcional de la Universidad de Utrecht. Editorial Elsevier. Holanda.<br /><hr />El desarrollo de técnicas quirúrgicas dedicadas cada vez a más pequeñas estructuras, ubicadas generalmente en intrincados laberintos propios de la arquitectura del encéfalo, demanda del Neurocirujano un conocimiento profundo y detallado de la Neuroanatomía. De este requerimiento dan fe las múltiples actividades, laboratorios, cursos, publicaciones, que con criterio globalizado se desarrollan en el campo de la anatomía del Sistema Nervioso.<br /> Una modalidad particular aporta la Computadora moderna con su posibilidad de procesamiento de imágenes. Diversos programas en disketes o en CD Rom se encuentran accesibles actualmente, que con variable resultado se aproximan al objetivo propuesto.<br /> La publicación motivo del epígrafe está dedicada al hueso temporal y a la fosa posterior, regiones de trascendencia para la cirugía y de dificil comprensión e interpretación no sólo para el que se inicia. La magia de la tecnología actual permite ser partícipes de una anatomía dinámica, en la que las imágenes se suceden por superposición de estratos milimétricos. Esta cualidad única ofrece la posibilidad del reconocimiento de cada una de las estructuras y su relación anatómica, así como el seguimiento de sus trayectos, aún dentro de la misma estructura ósea. Como ejemplo mencionaremos que resulta una experiencia admirable observar la proyección total del nervio facial, que sobre todo en su porción intrapetrosa, va emergiendo a medida que el temporal se desgaja, proceso que se ejecuta en cualquiera de los ejes y dirección seleccionada.<br /> En síntesis, una herramienta valiosa que puede compartirse en centros de trabajo. Para el funcionamiento del programa son suficientes las características de las máquinas actualmente en uso. Un detalle, no se adapta al Windows 95, pero la editorial ha comunicado que tiene en desarrollo una actualización que permitirá la utilización de ese sistema operativo.<br /> <br /> <span style="text-align: right;"><br /> <em>León Turjanski</em></span><br /> Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Temporal Bone & Posterior Cranial Fossa. Subject The topic of the resource Neurocirugía Description An account of the resource Novedades Editoriales Creator An entity primarily responsible for making the resource León Turjanski Publisher An entity responsible for making the resource available León Turjanski Julio C. Suárez Date A point or period of time associated with an event in the lifecycle of the resource Marzo 1996 Rights Information about rights held in and over the resource Asociación Argentina de Neurocirugía Language A language of the resource Español https://aanc.org.ar/ranc/files/original/0da5ba1b8a79d81091bca81587604919.jpg 8295c36491f0e417aea98de2b617df2a Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Fig. 1. Tomografia computada con reconstrucción tridimensional de la preparación ósea de la figura 3 que muestra claramente la existencia bilateral del conducto óseo del atlas. https://aanc.org.ar/ranc/files/original/bfb9cea1c42906bb52857d00c020d4aa.jpg 6d3c7281d95b9c125c4b42f8bb2a171e Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Fig. 2. Preparación anatómica inyectada por vía arterial con latex coloreado. A: lado izquierdo: se observa el conducto óseo C. rodeando la arteria vertebral (VA) ocultándola en una extensión de 12 mm. B: lado derecho: se observa a la arteria vertebral (VA) en su curso anatómico habitual en el arco posterior del atlas. https://aanc.org.ar/ranc/files/original/0161d8dbd28dd67cd7420362137ce6ed.jpg 818c6c32c75ba30406b2025c82d348f8 Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Fig. 3. Preparación ósea craneocervical, en la cual, el conducto óseo del atlas se observa en forma bilateral (flechas). Se ha realizado con material sintético la simulación del trayecto anatómico de ambas arterias vertebrales (VA). https://aanc.org.ar/ranc/files/original/1a74fe49ae3fc33a1a3006332deb4669.pdf b4d0db9ab87a69470bbc03ebd34ecabc Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Volumen 10 Número 1 Date A point or period of time associated with an event in the lifecycle of the resource Marzo 1996 Text A resource consisting primarily of words for reading. Examples include books, letters, dissertations, poems, newspapers, articles, archives of mailing lists. Note that facsimiles or images of texts are still of the genre Text. Text Any textual data included in the document Artículo original<br /> <br /> <p><strong>Anillo Oseo del Atlas: Estudio Anatomico e Implicancias Neuroquirurgicas en los Abordajes Extremo Laterales al Foramen Magnum</strong></p> Ricardo Schillaci¹, Fabián Piedimonte², Marcelo Soria¹, Horacio Conesa²<br /> <br /> ¹Instituto de Neurocirugía y Neurología "Prof. Dr. Enrique Pardal"<br /> <br /> Sanatorio Mitre - Buenos Aires - Argentina<br /> <br /> ²Unidad de Neurociencias. Departamento de Anatomía. Facultad de Medicina - Universidad de Buenos Aires - Buenos Aires - Argentina<br /><hr />Correspondencia: Castañón 2968 (1437) Buenos Aires. Tel. 922-5629<br /> <br /><hr /><strong>RESUMEN<br /> </strong>El anillo óseo o conducto que rodea a la arteria vertebral a nivel del atlas es una variante anatómica resultante de la existencia de un puente óseo extendido desde la faceta articular hasta el arco posterior de la vértebra.<br /> En base a disección sobre materlal cadavérico y en identificación imagenológica se describen las características morfológicas de esta estructura y sus relaciones con la arteria vertebral<br /> El conocimiento de esta variante anatómica es de importancia en los pasos de liberación de la arteria vertebral en los abordajes extremo-laterales alforamen magnum y se destaca la relevancia de establecer la dominancia vertebral para la elección del lado a abordar en los accesos extremo-laterales en la cirugía de las lesiones del foramen magnum.<br /> <br /> <strong> Palabras clave:</strong> foramen magno anterior, abordaje transcondíleo, control arteria vertebral.<br /><hr /><strong>ABSTRACT<br /> </strong>The bone ring - or conduct, or duct - surrounding the vertebral artery at atlas level is an anatomical variation resulting from the existence of a bony bridge that extends from the articular facet to the posterior arch of this vertebra.<br /> This paper describes the morphological characteristics of this structure and its relations to the vertebral artery based on dissections of coraveric material as well as its possible identification in radiologic studies. The importance of the existence of this structure is stressed in the various steps of liberation of the vertebral artery in the transcondylar approach to the foramen magnum. It also includes considerations regarding the usefulness of preoperatory radiologic diagnosis of this structure added to angiographic data to determine vertebral dominance when deciding which sirle to approach in order to apply extreme lateral surgical approaches to foramen magnum lesions.<br /> <br /> <strong> Key words:</strong> anterior foramen magnum, transcondylar approach, vertebral artery control.<br /><hr /><strong>INTRODUCCIÓN<br /> </strong>La región anterior del foramen magnum es asiento de diversos tipos de lesiones de localización intra y/o extradural originadas a nivel del clivus inferior y la columna cervical superior o extendidas desde el hueso petroso o del ángulo pontocerebeloso.<br /> El acceso quirúrgico a estas lesiones que en general tienen íntima relación con la vertiente anterior del tronco encefálico, los pares craneanos y el sistema vértebrobasilar, ha sido optimizado significativamente en los últimos años a través del desarrollo de los llamados abordajes extremo laterales, que como su nombre lo indica, permiten una mejor exposición que supera las limitaciones anatómicas de las vías posteriores y anteriores ya conocidas.<br /> Dentro de los pasos técnicos de estos abordajes, la identificación y manejo de la arteria vertebral constituye uno de los fundamentales, principalmente en el trayecto que transcurre desde su paso por el foramen transverso de C 1 hasta el punto en el que atraviesa la duramadre de la fosa posterior. El exacto conocimiento de las estructuras anatómicas que se relacionan con la arteria en este sector, no solo permite su movilización sino que reduce las posibilidades de lesión vascular, con la consecuente morbilidad de la misma.<br /> En este trabajo se describe el conducto óseo a nivel del arco posterior del atlas que rodea a la arteria vertebral, analizando su frecuencia de presentación y destacando la importancia de su identificación preoperatoria en la elección del lado a abordar cuando se utilizan técnicas extremo laterales transcondíleas en el tratamiento de lesiones del foramen magnum.<br /><hr /> <p><strong>MATERIAL Y MÉTODOS<br /> </strong>Una preparación cadavérica de especímen humano adulto fue utilizada en este estudio; previamente fijada en solución de formol al 20% e inyectada por ambas arterias carótidas y vertebrales con latex coloreado.<br /> En posición operatoria y bajo la magnificación microscópica correspondiente se reprodujeron los pasos quirúrgicos de un abordaje extremo lateral transcondíleo en forma bilateral.<br /> Por otra parte, en una preparación ósea craneocervical, en la que el conducto óseo era bilateral, se estudiaron su disposición, dimensiones y características morfológicas. En ambos casos se realizaron estudios radiológicos simples y tomografia axial computada con reconstrucción tridimensional (Fig. 1).<br /> <br /> <strong><img style="height: auto; width: 600px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/0da5ba1b8a79d81091bca81587604919.jpg" alt="" /></strong><br /> <strong><br /> Fig. 1.</strong> Tomografia computada con reconstrucción tridimensional de la preparación ósea de la figura 3 que muestra claramente la existencia bilateral del conducto óseo del atlas.<br /> <br /> En ambos casos fue posible detectar la lámina ósea conformando el anillo en cuestión.<br /> <br /> <strong> Descripción anatómica<br /> </strong>En el tiempo de la liberación del segmento V de la arteria vertebral izquierda se identificó un puente óseo que, extendido desde el arco posterior hasta la faceta articular superior del atlas, constituía un conducto óseo completo que rodeaba íntimamente a la arteria y la ocultaba en 12 mm de su trayecto extradural. La adventicia del vaso a este nivel tenía una estrecha relación con la capa perióstica dependiente de la superficie interna del foramen dificultando así la separación de ambas estructuras y determinando un riesgo potencial de lesión de la arteria (Fig. 2).<br /> <br /> <strong>DISCUSIÓN<br /> </strong>La existencia de un puente óseo extendido desde el extremo posterior de la faceta articular superior del atlas hasta su arco posterior fue comunicado inicialmente por Strauss y Duickheim en 1840 bajo la denominación de "Anillo Atloideo", citado por Le Double¹¹. Posteriormente, diversos autores describieron esta estructura, otorgándole distintas denominaciones, tales como "agujero detrás de la apófisis articular superior del arco posterior" (Zoja), "agujero supraatloideo" (Varaglia), "agujero oblicuo" (Ellemberg), "foramen arquale (Kohler) y "agujero retroarticular (Le Double), todas ellas citadas en la revisión que realizara en nuestro medio Costa Bertani³.<br /> <br /> <strong><img style="height: auto; width: 600px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/bfb9cea1c42906bb52857d00c020d4aa.jpg" alt="" /></strong><br /> <strong><br /> Fig. 2.</strong> Preparación anatómica inyectada por vía arterial con latex coloreado. A: lado izquierdo: se observa el conducto óseo C. rodeando la arteria vertebral (VA) ocultándola en una extensión de 12 mm. B: lado derecho: se observa a la arteria vertebral (VA) en su curso anatómico habitual en el arco posterior del atlas.<br /> <br /> Esta formación convierte en conducto al canal de la arteria vertebral rodeándola en forma completa o incompleta de acuerdo a la extensión de la lámina ósea. Varios autores han considerado que la misma deriva de la osificación más o menos completa del arco fibroso que el ligamento occipitoatloideo forma sobre el cauce de la arteria vertebral3.Su disposición es oblicua de adelante hacia atrás, de adentro hacia fuera y de arriba hacia abajo pudiendo considerarse una cara superior y posterior convexa y rugosa y una cara inferior y anterior cóncava y lisa. El anillo constituido, de aspecto oval, presenta una luz cuyo diámetro oscila entre 5 y 7 mm (Fig. 3).<br /> <br /> <strong><img style="height: auto; width: 600px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/0161d8dbd28dd67cd7420362137ce6ed.jpg" alt="" /></strong><br /> <strong><br /> Fig. 3.</strong> Preparación ósea craneocervical, en la cual, el conducto óseo del atlas se observa en forma bilateral (flechas). Se ha realizado con material sintético la simulación del trayecto anatómico de ambas arterias vertebrales (VA).<br /> <br /> De acuerdo a las diferentes descripciones anatómicas publicadas puede concluirse que en la mayoría de los casos el anillo es completo formando un verdadero conducto mientras que en la minoría permanece abierto por una incompleta extensión del puente óseo encargado de cerrarlo. Su frecuencia es superior al 15%, siendo la identificación unilateral la más frecuente con prevalencia del lado derecho, aunque la existencia bilateral presenta una incidencia elevada^4,11.<br /> Si bien Drake⁵ ha descripto casos de ligadura bilateral de las arterias vertebrales sin repercusión neurológica en presencia de arterias comunicantes que aportan flujo suficiente desde el sistema carotídeo, todas las series referidas a los abordajes extremo laterales al foramen magnum^2,4,6,10,13 jerarquizan la importancia de reconocer, movilizar y preservar dicha arteria, así como la necesidad de su reparación en caso de lesión. En algunas publicaciones esta eventualidad motivó incluso reintervenciones tras el fracaso inicial de las diferentes técnicas utilizadas, que fueron desde la sutura simple hasta la anastomosis e incluso injertos venosos. Otros reconocen como única desventaja de estas técnicas de abordaje, la necesidad de remover hueso en la vecindad de la arteria vertebral dado el riesgo de su lesión. Tanto es así que la mayoría de los autores destacan la importancia del conocimiento preoperatorio, mediante angiografia, de la dominancia vertebral, a fin de elegir el lado a abordar en base a este patrón vascular^1,2,10,13, así como las relaciones de la arteria con las lesiones tumorales^{4, 9, 15, 17}.<br /> En algunas de las principales series existen menciones específicas de la existencia del anillo óseo a nivel del arco posterior del atlas. Sekhar¹⁷ en los resultados de su serie de 22 pacientes operados utilizando el abordaje extremo lateral transcondileo comunica 4 lesiones intraoperatorías de la arteria vertebral, una de ellas a nivel de esta estructura anatómica. Sen^14,16 refiere haber hallado el anillo en un solo caso logrando liberar la arteria abriendo el mismo, sin lesionarla. Otros autores^8,9,12 en contraste, no mencionan en sus casuísticas el hallazgo de esta variedad anatómica durante la identificación y disección de esta pórción de la vertebral.<br /> Sin embargo, más allá de estas descripciones esporádicas, no existen en la bibliografia consideraciones específicas respecto a la importancia del reconocimiento preoperatorio de la existencia del conducto óseo.<br /> En nuestra opinión, la frecuencia de aparición del anillo óseo, justifica su investigación prequirúrgica mediante estudios por imágenes. Su íntima relación morfológica con la arteria puede incrementar el riesgo potencial de su lesión. George⁶ sugiere que sólo la preservación de la capa perióstica perivascular, durante la disección de la arteria vertebral en el canal del arco posterior del atlas reduce la posibilidad de lesión dada la estre cha vinculación de este plano con la pared arterial. En nuestro caso, hemos confirmado ese hallazgo, el cual es aún más evidente cuando existe el conducto óseo descripto, hecho que nos lleva a considerarlo un factor decisivo que debe ser relacionado con la dominancia vertebral para definir el lado a abordar.<br /> <br /> <strong>CONCLUSIONES</strong><br /> El conducto óseo del arco posterior del atlas es una estructura anatómica que rodea íntimamente la arteria vertebral en la tercera porción de su trayecto extradural. Esta estrecha relación, incrementa el riesgo de lesión de la arteria en la etapa de su identificación y liberación extradural en los abordajes extremolaterales al foramen magnum. La posibilidad de su diagnóstico preoperatorio, dada su considerable incidencia, mediante estudios por imágenes, constituye un dato de significativa importancia neuroquirúrgica, que junto con la dominancia vertebral, permite determinar el lado más propicio para efectuar los abordajes extremolaterales al foramen magnum.</p> <hr /> <p><strong>BIBLIOGRAFÍA<br /> </strong>1. Babu R, Sekhar L, Wright D: Extreme lateral transcondylar approach: Technical improvements and lessons learned. J Neurosurg 81: 49-59, 1994.<br /> <br /> 2. Bertalanffy J, Seeger W: The dorsolateral, suboccipital, transcondylar approach to the lower clivus and anterior portion of the craniocervical junction. Neurosurgery 29: 815-821, 1991.<br /> <br /> 3. Costa Bertani G: Contribución al mejor conocimiento clínico radiológico del foramen arquale, del foramen transversarum y de las articulaciones occípitoatloideas. Orientación Médica 10: 110-117, 1961.<br /> <br /> 4. 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Sekhar L, Swamy N, Jaiswal V et al: Surgical excision of meningiomas involving the clivus: preoperative and intraoperative features as predictor of postoperative functional deterioration. J Neurosurg 81: 868-869, 1994.</p> Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Anillo Oseo del Atlas: Estudio Anatomico e Implicancias Neuroquirurgicas en los Abordajes Extremo Laterales al Foramen Magnum Subject The topic of the resource Neurocirugía Description An account of the resource Artículo Original Creator An entity primarily responsible for making the resource Ricardo Schillaci1 Fabián Piedimonte Marcelo Soria Horacio Conesa Publisher An entity responsible for making the resource available León Turjanski Julio C. Suárez Date A point or period of time associated with an event in the lifecycle of the resource Marzo 1996 Rights Information about rights held in and over the resource Asociación Argentina de Neurocirugía Language A language of the resource Español Abstract A summary of the resource. El anillo óseo o conducto que rodea a la arteria vertebral a nivel del atlas es una variante anatómica resultante de la existencia de un puente óseo extendido desde la faceta articular hasta el arco posterior de la vértebra. En base a disección sobre materlal cadavérico y en identificación imagenológica se describen las características morfológicas de esta estructura y sus relaciones con la arteria vertebral El conocimiento de esta variante anatómica es de importancia en los pasos de liberación de la arteria vertebral en los abordajes extremo-laterales alforamen magnum y se destaca la relevancia de establecer la dominancia vertebral para la elección del lado a abordar en los accesos extremo-laterales en la cirugía de las lesiones del foramen magnum. Extras Revista Argentina de Neurocirugía Lugar de Realización Lugar de Realización 1Instituto de Neurocirugía y Neurología "Prof. Dr. Enrique Pardal" Sanatorio Mitre - Buenos Aires - Argentina Unidad de Neurociencias. Departamento de Anatomía. Facultad de Medicina - Universidad de Buenos Aires - Buenos Aires - Argentina abordaje transcondíleo control arteria vertebral. foramen magno anterior https://aanc.org.ar/ranc/files/original/08bb425f69b8b83b11f9947e0529f632.jpg b267ef4c81174aaa9cc779d232bece04 Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Fig. 1. Imagen triple corona https://aanc.org.ar/ranc/files/original/cdeb22621328f68ce78b474618d185ef.jpg 7c5edb4565115b70dd5207fd64485745 Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Fig. 2. Se observa en la tomomielografia computada una imagen de siringobulia (flecha) https://aanc.org.ar/ranc/files/original/7e6ec1cf96ca9130aee0ec5c4b488890.jpg 98ed175c7afe36bbbbc671a7fabb72f5 Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Fig. 3. Paciente con malformación de Arnold-Chiari tipo 1 asociada a cavidad siringomiélica. Imagen preoperatoria. https://aanc.org.ar/ranc/files/original/b6507e145ba097da6c912bddc7f51f55.jpg f2bd3b1105fc32b32f290a13d2ed613b Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Fig. 4. Postoperatorio del mismo paciente de la figura 3, donde se realizó la craniectomía de fosa posterior con plástica de duramadre con fascia lata y la resolución de la cavidad siringomiélica. https://aanc.org.ar/ranc/files/original/244917c2e49dc056ae3df380fb760c88.pdf 0cb4679a1456ac72a429a5975dfc742a Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Volumen 10 Número 1 Date A point or period of time associated with an event in the lifecycle of the resource Marzo 1996 Text A resource consisting primarily of words for reading. Examples include books, letters, dissertations, poems, newspapers, articles, archives of mailing lists. Note that facsimiles or images of texts are still of the genre Text. Text Any textual data included in the document Revista Argentina de Neurocirugía 10: 35, 1996<br /> <br /> Actualización<br /> <br /> <p><strong>Siringomielia: Actualizacion en Diagnóstico y Tratamiento</strong></p> Guillermo Larrarte<br /> <br /> Hospital Neurooftalmológico Santa Lucía, Buenos Aires<br /><hr /><strong>RESUMEN<br /> </strong>La siringomielia es una cavitación tubular de la médula espinal independiente o dependiente del conducto ependimario cuya complejidad queda evidenciada por diferentes y disímiles clasificaciones.<br /> Su diagnóstico resulta dificultoso ante la baja incidencia de formas agudas y subagudas. La sintomatología dolorosa es la forma de presentación más frecuente (cefaleas, cervicalgias, dolores radiculares y cordonales) y también los trastornos de la marcha, sensitivos y tráficos.<br /> El examen neurológico puede evidenciar un síndrome lesional motor y / o sensitivo y otro sublesional (piramidal ,espinotalámico lateral).<br /> Los criterios neuropatológicos incluyen la diferenciación con la hidromielia; la relación con el canal ependimario, su comunicación con los espacios ventricular y subaracnoideo y las características de los bordes y del tejido medular que rodea la cavidad.<br /> La metodología diagnóstica incluye la tomografia axial computada (TAC) complementada con la mielografía y la resonancia magnética nuclear (IRM) que es el único estudio que permite apreciar la exacta extensión rostrocaudal de la cavidad.<br /> El tratamiento quirúrgico difiere según sea el caso de la siringomielia primaria o asociada a malformaciones y debe estar indicado ante la progresión del déficit neurológico. Existen diferentes técnicas quirúrgicas dependiendo de la patología y de la particular experiencia de los autores.<br /> El tratamiento de esta compleja enfermedad permite mejorar o estabilizar el cuadro clínico en un porcentaje significativo de pacientes.<br /> <br /> <strong>Palabras clave:</strong> siringomielia, hidromielia, Arnold-Chiari, IRM, shunt.<br /><hr /><strong>SUMMARY<br /> </strong>The term Syringomyelia defines a tubular cavitation of the spinal cord with different relations to the central canal. Because of its complex anatomical and pathogenetic features, different systems of classification have been undertaken.<br /> Clinical diagnosis is not easy as acute or sub-acute forms are seldom encountered. Common early clinical manifestations include the painful syndromes (headaches, cervicalgia, radicular and cordonal pain) and gait disturbances, sensitive deficits and trophic lesions. Physical examination classically reveals a lesional plus a sublesional syndrome (pyramidal-spinothalamic involvement).<br /> Controversial neuropathological issues include the differentiation with «hydromyelia», its relationship with the central canal and the sorrounding nervous tissue, and the communication with the fourth ventricle.<br /> Modem neuroimaging techniques are essential for a proper diagnosis: CAT Scan<br /> combined with intrathecal adminístration of iopamidol and, most recently, MRI, wich is undoubtedly the most accurate test, prouiding visualization of the cavity's full anatomy. The surgical treatment modalities differ according to the association or not with craniospirtal malformations or other etiological factors, and to the particular experience of the different authors.<br /> Surgical therapy in these complex entities may improve or stabilize neurological disturbances in a signative number of patients.<br /> <br /> <strong>Key words:</strong> Siringomyelia, hydromyelia, Chiari malformation, shunt, MRI.<br /><hr /><strong>PATOGENIA<br /> </strong>El término siringomielia deriva del griego «syrinx» (tubo) y permite describir una cavitación tubular de la médula espinal, que puede presentarse independiente o dependiente del conducto ependimario¹¹. Históricamente, la siringomielia ha sido considerada como una entidad anatomoclínica cuya característica es ser una cavidad centromedular de gran riqueza semiológica pero de evolución lenta, invalidante e incurable.<br /> Han sido propuestas numerosas teorías para explicar esta enfermedad Las más importantes son: l) Teoría disráfica clásica; 2) Teoría hidrodinámica (Gardner); 3) Teoría de disociación cráneo-espinal (Williams); 4) Teoría de distensión de los espacios de Virchow-Robin.<br /> <br /> 1) En la teoría disráfica clásica la siringomielia es considerada como una afección ligada a un trastorno del cierre del tubo neural. En condiciones normales dicho cierre se produce entre el día 21 y 28 de la gestación. Este trastorno del cierre se debería a una anomalía en la formación del rafe posterior en la zona retroependimania.<br /> <br /> 2) Teoría hidrodinámica. En la década del 50, Gardner^17,19,20 propuso una teoría patogénica y una nueva terapéutica neuroquirúrgica para esta enfermedad y estableció una subclasificación en base a las características embriológicas^{16, 20} En condiciones fisiológicas entre la 5º y la 6º semana se desarrollan los plexos coroideos, transformándose en estructuras secretantes de líquido cefalorraquídeo (LCR), primero a nivel del cuarto ventrículo, luego los ventrículos laterales y, por último a nivel del tercer ventrículo. A partir de esa fecha la simple filtración a través del cuarto ventrículo es insuficiente para compensar la formación del LCR, creándose un cuadro de hidroencefalomielia fisiológico de carácter transitorio. A partir de la 8a semana, la porción inferior del techo del cuarto ventrículo se perforaría creándose así los forámenes de Luschka y Magendie. El LCR puede enton ces circular y producir a su vez una «disección» de los espacios subaracnoideos cerebrales y perimedulares. El canal ependimario se reduciría adquiriendo la forma vestigial definitiva. La circulación del LCR se produce por pulsaciones arteriales sistólicas de los plexos coroideos intraventriculares (efecto Bering)⁹.<br /> Según Gardner el desorden embriológico se evidenciaría en un retardo o ausencia en la abertura de los orificios del techo del cuarto ventrículo creándose un estado prolongado de hidroencefalia24. Se produciría un verdadero enclavamiento amigdalino y el LCR circularía desde el 4º ventrículo al canal ependimario, distendiendo al mismo y formándose la cavidad siringomiélica.<br /> <br /> 3) Teoría de disociación cráneo-espinal. Wlliams46 propuso en 1969 la teoría de la disociación cráneo-espinal rechazando el rol de las pulsaciones arteriales sistólicas de los plexos coroideos por considerarlas insuficientes para crear una cavidad intramedular. En el sujeto normal todo aumento de la presión venosa (Val-salva) produce un movimiento de va y viene en el LCR a nivel del agujero occipital, en los espacios subaracnoideos, entre el sector craneal y raquídeo. Si se produce una hipertensión venosa brusca del compartimiento intracraneano, el LCR es expulsado fuera de la cavidad craneana, debido a que dicho compartimiento es indistensible mientras que el espacio espinal lo es. En el paciente siringomiélico, cuando presenta una obstrucción en la cisterna magna, todo aumento de la presión venosa producirá un movimiento ascendente de LCR, el cual separara las amígdalas del agujero occipital, desenclavando las mismas, y permitiendo al LCR penetrar en el 49 ventrículo de manera retroógrada. En un segundo movimiento, descendente, el LCR no puede escapar del espacio subaracnoideo debido a que las amígdalas se reimpactan en el agujero occipital, pasando el LCR al canal ependimario que poco a poco se va a distender por el efecto de esta hipertensión venosa. Por otro lado este autor coincidió con Gardner en que el agujero de Magendie es el que se encuentra las más de las veces obstruido en los casos de siringomielia mientras que el orificio de Luschka es el más frecuentemente permeable.<br /> <br /> 4) La teoría de la distensión de los espacios de Virchow-Robin^{3, 6} sostiene en cambio que una compresión directa de la unión bulbomedular y un bloqueo de los espacios subaracnoideos aíslan los sectores espinales de los intracraneanos. En el sujeto normal no existe una verdadera circulación de LCR. A nivel espinal la producción de LCR espinal está compensada por una reabsorción local. Toda hipertensión venosa producirá una hipertensión del LCR y un movimiento ascendente del mismo. Cuando existe un obstáculo a nivel de la cisterna magna, se produce una ectasia de LCR intrarraquídeo, lo cual crea un gradiente de presión entre el espacio subaracnoideo (alta presión) y el parénquima medular (baja presión). Este gradiente será el responsable de la penetración de LCR, a través de los espacios de Virchow-Robin, hacia la sustancia gris del cuerno posterior, y la formación de la cavidad siringomiélica.<br /> <br /> <strong>ANATOMIA PATOLÓGICA<br /> </strong>La neuropatología es abordada de acuerdo a un grupo de criterios que incluyen la diferenciación de siringomielia hidromielia; la relación con el canal ependimario; la comunicación y las características de los bordes y del tejido medular que rodea la cavidad²³.<br /> La hidromielia es una dilatación del canal ependimario, que presenta la forma triangular de base anterior y vértice posterior sin predominio regional, mientras que la siringomielia es la cavitación tubular de la médula, independiente del canal ependimario, cuyas paredes están revestidas por astrocitos. Estos conceptos han suscitado controversia, por lo tanto se ha considerado tomarlos como sinónimos en el curso de este trabajo²².<br /> En relación a la extensión se debe decir que es una enfermedad de toda la médula, aunque existen formas que no descienden más allá de la región cervical superior o media. El limite superior no sobrepasa el nivel C2-C3, la cavidad es ovoidea y su diámetro máximo corresponde a la parte media del engrosamiento cervical. Su volumen disminuye a medida que se desciende y también se modifica su forma y localización intramedular. A nivel cervical es centro medular, con centro en la sustancia gris retroependimaria, se extiende a las astas posteriores y, en menor medida, a las anteriores. Los cordones posteriores también se ven comprometidos¹.<br /> La cavidad se puede acompañar de microcavidades denominadas hendiduras, en forma uni o bilateral. Las hendiduras dorsales pueden estar muy extendidas, pero raramente se dilatan como para destruir un gran volumen del tejido medular. Habitualmente la más comprometida es la médula cervical.<br /> En cuanto a su relación con el canal ependimario, en la hidromielia la dilatación ependimaria es circular o triangular, con paredes tapizadas de epitelio ependimario. Cuando la cavidad aumenta este epitelio se rompe en su pared posterior. En la siringomielia, el conducto ependimario puede ser vestigial separado de la cavidad en todo su trayecto. Puede tratarse de un conducto permeable que se confunde con la cavidad o también de una hidromielia al lado de una siringomielia. La comunicación del quiste siringomiélico con el cuarto ventrículo es excepcional.<br /> La observación anatomopatológica de cortes de médula siringomiélica refleja la presencia de fibras nerviosas rodeadas de vainas de Schwann en sus bordes.<br /> Estas fibras nacen de raíces patológicas posteriores. Además, es frecuente la observación de zonas edematosas. A esto debe sumarse que la mielina alrededor de la cavidad se tiñe mal, sugiriendo una laceración de los tejidos y una transudación de los fluidos intersticiales.<br /> La hipertrofia se caracteriza por la presencia de una pared espesa, hialina, formada por un halo blanco alrededor del endotelio vascular³¹. La forma redondeada haría pensar en arteriolas, pero más allá de considerarlas arterias o venas, su presencia debe ser tomada como un proceso reaccional generando una importante anomalía en la microcirculación.<br /> Dentro de la médula siringomiélica se encuentra tejido conjuntivo cuyo origen más probable es el desarrollo a partir de la adventicia de los vasos intramedulares. Estos tabiques conjuntivos serían los responsables de la segmentación de la cavidad, encontrándose en los bordes de la misma bajo la forma de una lámina fina conjuntiva que antiguamente se denominaba membrana papilar y era considerada como lesión característica²⁶.<br /> <br /> <strong>CLASIFICACIÓN<br /> </strong>Existen diversas clasificaciones de la siringomielia. Entre ellas debemos remarcar la de Schlesinger³, la de Williams⁴⁷ y la de Batzdorf⁸.<br /> Schlesinger, observando las características de los quistes intramedulares, presentó el siguiente orden: cavidades de origen traumático; cavitaciones por reblandecimiento (inflamatorio/no inflamatorio); siringomielias «verdaderas» en sus formas: malformativa, tumoral, o por gliosis y cavidades intramedulares secundarias a paquimeningitis y linfomeningitis.<br /> Williams, distinguió a las siringomielias en comunicantes y no comunicantes. Las primeras son aquellas que presentan o presentaron una comunicación entre el cuarto ventrículo y la cavidad siringomiélica. Si se considera esta clasificación, la siringomielia no comunicante es equivalente a la siringomielia espinal primaria.<br /> A su vez Batzdorf postula otro ordenamiento para las siringomielias: diferencia las asociadas a anormalidades de la unión craneovertebral, en sus formas adulta (comprende la malformación de Arnold-Chiari tipo I) e infantil (comprende la malformación de Arnold-Chiari tipos II y III y las malformaciones de Dandy Walker), de las espinales primarias (postraumática y postinflamatoria).<br /> Es importante citar aquí a J. Aboulker³, quien dice: "La siringomielia no necesita ser definida para intentar comprenderla mejor, creo que no es necesario delimitarla y clasificarla en categorías patogénicas. Cualquiera sea la causa, todas las cavidades siringomiélicas e hidromiélicas interesan sin excepción porque: l) todas causan problemas a los neurocirujanos; 2) producen iguales trastornos medulares; 3) presentan las mismas características anatomopatológicas, aunque sean diferentes las etiologías..."<br /> Más allá de cualquier clasificación, existe una serie de elementos que deben ser tenidos en cuenta frente a estos cuadros: edad (niños/adultos); relación con la anatomía espinal (unión cráneo cervical/espinal); patogénesis (congénita/ adquirida), asociación con otras patologías (no neoplásica/postraumática/postinflamatoria); probable relación con el canal central (hidromielia/ siringomielia; probable relación con el cuarto ventrículo (comunicante/no comunicante); liquido intracavitario (LCR: normal/hiperproteico); características de la cavidad (tabicada/única).<br /> <br /> <strong>ASPECTOS CLÍNICOS<br /> </strong>En general la siringomielia se presenta como una afección de comienzo extremadamente insi dioso aunque no se deben descartar las formas agudas y subagudas. La edad de aparición de la enfermedad concuerda con la del adulto joven, aunque desde la aparición de la IRM aumenta la aparición de casos pediátricos. Barnet⁷ describe una edad media de 31 años mientras que Hurt y Zerah²⁵ encuentran un promedio de 24 años, y una discreta prevalencia masculina (65%). Entre el comienzo de los síntomas y su diagnóstico existe un promedio de 6 a 8 años, habiendo, en el 70% de los casos, un sólo síntoma inaugural. Entre los síntomas reveladores encontramos los siguientes: l) de la marcha; 2) sensitivos de un miembro; 3) motores de un miembro; 4) cefaleas; 5) dolores cervicales; 6) dolores de un miembro; 7) trastornos tróficos; 8) vértigos; 9) diplopía¹⁹.<br /> La sintomatología dolorosa es la forma de presentación más frecuente. Son características las cefaleas, las cervicalgias y los trastornos de la marcha, tróficos y sensitivos.<br /> Las cefaleas son habitualmente en la región occipital, intermitentes o permanentes, desencadenadas por movimientos de la columna o tos. Cuando la cefalea es la manifestación clínica del síndrome de hipertensión endocraneana se acompaña de vómitos, vértigos y signos bulbares y representa una urgencia ya que traduce un bloqueo agudo en la circulación del LCR. Las cervicalgias pueden ser banales o intensas con el agregado de tortícolis. Los dolores braquiales son frecuentes. El paciente puede presentar un dolor lacinante cuasi permanente que lo despierta por la noche. Es el típico dolor espinotalámico. También se han observado pacientes con dolores cérvico braquiales sin un carácter radicular preciso y que son descriptos por el paciente como "descargas eléctricas".<br /> Los trastornos de la marcha se describen como una sensación de pesadez acompañada de debilidad a nivel de miembros inferiores. Este trastorno es asimétrico ocasionando una marcha inestable y desequilibrada.<br /> Los trastornos sensitivos y motores de miembros superiores son generalmente unilaterales, referidos por el paciente coino una dificultad para la realización de movimientos finos. Entre estos cabe mencionar los trastornos parestésicos de la palma de la mano, los de la sensibilidad térmica, especialmente al calor, y los de hipoestesia dolorosa. Son frecuentes los trastornos de la sudación y de la vasomotricidad.<br /> Los síntomas bulbocerebelosos son frecuentemente vértigos, nistagmus, diplopía, trastornos de la deglución y parestesias faciales.<br /> <br /> <strong> EXAMEN CLÍNICO<br /> </strong>El examen clínico general en la mayoría de los pacientes es normal y sólo en un 10% de los casos se encuentra un aspecto evocador de disrafismo en la cabeza o región dorsolumbar.<br /> En el examen neurológico se pueden distinguir un síndrome lesional y un síndrome sublesional¹⁰. El primero se produce cuando la cavidad afecta las astas posteriores y todos los tipos de sensibilidad pueden estar alteradas. En los miembros superiores es frecuente encontrar amiotrofias, parálisis, fasciculaciones y abolición de reflejos osteotendinosos, generalmente asimétricos. Estos signos sugieren la extensión de la cavidad hacia las astas anteriores. El trastorno predomina en los territorios C8-Dl. La amiotrofia es prácticamente constante y afecta primero los interóseos y luego los músculos tenares e hipotenares. El compromiso muscular puede ser más extenso o debutar en otros territorios del miembro superior (C5C6). Raramente se ven comprometidos los músculos del cuello o la parte alta del tronco. La amiotrofia unilateral evoluciona a la bilateralidad pero se mantiene asimétrica. Los trastornos en los reflejos osteotendinosos se observan antes de la aparición de la amiotrofia. Se observa frecuentemente la abolición de ciertos reflejos sinónimos de compromiso piramidal.<br /> El tejido celular subcutáneo se presenta edematoso sin Godet, pudiendo observarse erupciones cutáneas que siguen un trayecto radicular. En la actualidad son raras de ver las artropatías de Charcot. Los trastornos genitoesfinterianos son tardíos y conforman el síndrome lesional cuando la cavidad siringomiélica se encuentra a nivel lumbosacro.<br /> La existencia de signos cerebelosos revela la existencia de una anomalía de la charnela que puede traducirse en ataxia, marcha espasmódica, lateropulsión, temblor.<br /> El llamado síndrome sublesional está conformado por los síndromes piramidal y espinotalámico lateral. El piramidal se caracteriza por la hiperreflexia osteotendinosa.<br /> Los reflejos tendinosos de miembros superiores pueden estar disminuidos en contraste con su aumento en los inferiores. Esta hiperreflexia puede evolucionar hasta la arreflexia. Inicialmente el signo de Babinski no es precoz ni constante y es unilateral para transfomarse en período avanzado en constante y bilateral. El clonus es más precoz que el Babinski.<br /> Los signos de automatismo medular son tar díos y testimonian la interrupción anatómica y funcional de la conducción medular. Los reflejos cutáneo abdominales están disminuidos o directamente abolidos. El compromiso espinotalámico lateral se caracteriza por una hemianestesia superficial de todo un hemicuerpo.<br /> <br /> <strong>EXÁMENES COMPLEMENTARIOS<br /> </strong>La radiología simple es útil para el diagnóstico de malformaciones asociadas de la unión cráneocervical (platibasia, impresión basilar, os odontoideum, asimilación del atlas, entre las más frecuentes) y la evaluación del raquis (aumento del diámetro del canal, Klippel-Feil, escoliosis, etc.). Estudios como la mielografla con contraste iodado o aire ya no tienen prácticamente indicación.<br /> La tomografla axial computada (TAC) es un excelente método para estudiar estructuras óseas y disrafismos bajos. Se puede complementar la TAC con la mielografia. Las indicaciones para TAC son:<br /> <br /> • La TAC con ventana ósea permite estudiar la charnela y la trama ósea. Un eventual agrandamiento del canal raquídeo en presencia de una médula engrosada demuestra la antigüedad del proceso causal.<br /> <br /> • La TAC con ventana parenquimatosa más contraste intratecal muestra la imagen de la «triple corona» (Fig. 1), un anillo hipodenso entre dos hiperdensidades, una externa que corresponde a los espacios subaracnoideos y otra interna para la cavidad centro medular de densidad semejante al LCR5. La inyección de contraste intratecal hidrosoluble nos permite definir estas lesiones.<br /> <br /> <strong><img style="height: auto; width: 600px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/08bb425f69b8b83b11f9947e0529f632.jpg" alt="" /></strong><br /> <strong> <br /> Fig. 1.</strong> Imagen triple corona<br /> <br /> El aporte que la introducción de la resonancia magnética nuclear (IRM)400 ha traído al diagnóstico y tratamiento de la siringomielia puede sintetizarse en los siguientes hechos⁴⁵: especificidad anatómica y patológica; precisión de particularidades anatómicas de la lesión en los tres planos espaciales; puesta en evidencia de lesiones asociadas; control postoperatorio. La exploración por IRM debe comprender el estudio de todo el eje medular, la charnela occipital y el encéfalo. Las secuencias ponderadas en T1 dan una buena imagen morfológica del sistema nervioso y sus malformaciones, mientras que las secuencias ponderadas en T2 sirven para precisar el contorno del quiste, los espacios perimedulares y buscar eventuales procesos tumorales.<br /> La cavidad siringomiélica es visible en la imagen ponderada en T1 d con una ubicación intramedular de señal similar al LCR, homogénea y de límites regulares. La cavidad pasa de una señal débil en T1 a una intensa en T2 así como el resto de los espacios subaracnoideos. La médula se presenta con señal homogénea.<br /> La IRM es el único estudio que permite ver la extensión rostro caudal exacta de una cavidad siringomiélica, además de permitir medir la extensión rostral en el tronco cerebral o su presencia en el bulbo, así como las características morfológicas intracavitarias45. Es importante, ante la presencia de una siringomielia, descartar malformaciones asociadas, principalmente la de Arnold Chiari. Además, se debe descartar la presencia de tumores y, es por esto, que los medios de contraste deben usarse en forma sistemática^{2, 40}.<br /> En la siringomielia comunicante, el LCR se presenta como cristal de roca con nivel normal de proteínas. Su aumento debe hacer pensar en la presencia de un tumor, además de una coloración oscura. El fluido de la siringomielia postraumática es claro, ligeramente amarillento con un nivel proteico de hasta 4 g/l. En la siringomielia por aracnoiditis no se presentan LCR patológicos.<br /> En la electromiografia las alteraciones más frecuentes son: disminución de la amplitud del potencial de acción muscular compuesto de la eminencia hipotenar; compromiso preferencial de los potenciales de unidades motoras de los músculos inervados por las raíces C8-Dl; la respuesta F está ausente cuando el potencial de acción muscular está disminuido; los potenciales de fibrilación son raros de encontrar³⁴.<br /> La aplicación de potenciales evocados somatosensitivos sobre los miembros inferiores, en especial el nervio tibial, son frecuentemente anormales, sugiriendo la existencia de lesión medular situada por encima de las metámeras lumbares ^{4, 43}. <br /> <br /> <strong><img style="height: auto; width: 600px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/cdeb22621328f68ce78b474618d185ef.jpg" alt="" /></strong><br /> <br /> <strong>Fig. 2.</strong> Se observa en la tomomielografia computada una imagen de siringobulia (flecha)<br /> <br /> Entre los estudios realizados en los miembros superiores se encuentra el del nervio cubital que es generalmente patológico; el del nervio mediano que presenta su amplitud reducida hasta llegar a la ausencia asociada a un tiempo de conducción central anormal evocando una lesión cervical. Los potenciales evocados somatosensitivos, a partir de dermatomas de los miembros superiores, pueden ser normales o dentro de los limites de la normalidad, especialmente si la cavidad siringomiélica es baja o selectiva de los territorios correspondientes a la sensibilidad térmica y dolorosa.<br /> <br /> <strong>TRATAMIENTO<br /> </strong>Los diferentes autores remarcan la diferencia de tratamiento a seguir entre aquellos casos de siringomielia asociada a malformaciones con respecto a las espinales primarias.<br /> <br /> <strong> Tratamiento Quirúrgico de la Siringomielia asociada a la malformación de Arnold-Chiari.<br /> </strong>Elección de la técnica quirúrgica. Penfield y Coburn³ fueron los primeros en realizar una descompresión de la fosa posterior con resección parcial de las tonsilas observando resultados regulares.<br /> El tratamiento quirúrgico moderno incluye⁸: el abordaje suboccipital con craniectomía de fosa posterior y laminectomía Cl, y apertura dural clásica.<br /> La aracnoides se secciona en la linea media y se diseca desde el cerebelo hasta la médula bajo magnificación. Frecuentemente se encuentran<br /> tabiques aracnoideos que deben ser disecados y seccionados.<br /> Se separan las tonsilas con espátulas pequeñas y así se observan las siguientes situaciones:<br /> <br /> - desplazamiento de las tonsilas debajo del foramen magnum, separadas de las línea media y fácilmente disecables de la cara dorsal de la médula.<br /> <br /> - aracnoiditis: tonsilas desplazadas debajo del foramen magnum pero cubierta con una aracnoides espesa dificilmente disecable de las tonsilas.<br /> <br /> - membrana vascular: tonsilas desplazadas hacia abajo donde se observan loops de la arteria cerebelosa posteroinferior rodeada de una membrana aracnoidea formando un tabique transversal.<br /> <br /> - oclusión membranosa del IV ventrículo: membrana fibrosa que produce una oclusión en los forámenes. Las tonsilas cerebelosas están desplazadas hacia abajo sin estar fuertemente adheridas a la médula.<br /> <br /> Si las tonsilas son móviles, con coagulación bipolar se las separa en la linea media hasta la altura del Obex; cuando son glióticas se las amputa; si son adherentes se realiza una resección subpial sin intentar su separación del tronco cerebral o de la médula. Si se encuentra una membrana vascular en la base de las tonsilas se realiza la disección de las mismas en la linea media del IV ventrículo y se coloca un shunt tubular hasta el espacio subaracnoideo espinal. Cuando exista una oclusión membranosa del cuarto ventrículo se procede a la disección y apertura de dichas membranas evaluándose la colocación del shunt. La coagulación bipolar de las tonsilas en la línea media se realiza con facilidad a menos que se halle un gran fenómeno gliótico. El cirujano debe disecar la cara dorsal y lateral de las tonsilas al seccionar el plano aracnoideo y proteger la vascularización. Cuando es necesaria la resección se debe realizar una pequeña apertura en la cara dorsal de las tonsilas. Con respecto al shunt ventrículo subaracnoideo se utiliza la porción distal de un catéter ventricular.<br /> No es necesaria la sutura del plano aracnoideo. Con respecto al plano dural se realiza una plástica con fascia lata. Una alternativa propuesta por Williams⁴⁹ es dejar la duramadre abierta, aunque reviste peligrosidad por la probable infección concomitante, además de las complicaciones post-quirúrgicas generales. Se prefiere la plástica dural con fascia lata, suturando de manera hermética con el agregado de cola sintética.<br /> Gardner y Goodall ¹⁹ recomiendan el taponamiento del Obex, pero últimamente se lo ha desaconsejado por agregar morbilidad sin mejorar los resultados48. Este procedimiento está indicado en las siringomielias comunicantes, cuadro frecuente en niños pero excepcional en adultos.<br /> El tratamiento quirúrgico se aborda cuando los criterios médicos y los estudios secuenciales demuestran progresión del déficit neurológico46. Las indicaciones se hacen perentorias ante: transformación de los síntomas en bilaterales; cambios en el nivel sensitivo: compromiso de los pares craneales; signos de compromiso bulbar, y signos de hipertensión endocraneana.<br /> La IRM puede mostrar imágenes pequeñas, cavidades intramedulares no evolutivas y cambios accidentales en el curso de la evaluación de otras patologías. El tamaño de la cavidad siringomiélica por sí solo no debe ser usado como indicador de cirugía. La cirugía produce alivio en la sintomatologia neurológica, aunque no toda responde por igual. Cuando las amígdalas cerebelosas, por estar descendidas, causan hipertensión endocraneana, la descompresión quirúrgica está claramente indicada, así como en la cefalea occipital causada por el descenso de las tonsilas. La disminución de la presión intraquística postquirúrgica puede mejorar el compromiso motor (fig. 3 y 4).<br /> <br /> <strong><img style="height: auto; width: 600px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/7e6ec1cf96ca9130aee0ec5c4b488890.jpg" alt="" /></strong><br /> <br /> <strong>Fig. 3.</strong> Paciente con malformación de Arnold-Chiari tipo 1 asociada a cavidad siringomiélica. Imagen preoperatoria.<br /> <br /> <strong><img style="height: auto; width: 600px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/b6507e145ba097da6c912bddc7f51f55.jpg" alt="" /></strong><br /> <br /> <strong> Fig. 4.</strong> Postoperatorio del mismo paciente de la figura 3, donde se realizó la craniectomía de fosa posterior con plástica de duramadre con fascia lata y la resolución de la cavidad siringomiélica.<br /> <br /> <strong>Cuidado preoperatorio.</strong> Esta malformación puede estar asociada a subluxación atloideaaxoidea sin expresión clínica prequirúrgica. Razón por lo cual debe evitarse toda maniobra brusca (hiperextensión), de la cabeza en el acto prequirúrgico (colocación del cabezal).<br /> <br /> <strong> Cuidado postoperatorio.</strong> Los pacientes deben ser observados cuidadosamente durante los primeros días del postoperatorio. Las complicaciones más graves son las respiratorias, aunque se debe mencionar la aparición de infecciones. Debemos hacer el diagnóstico diferencial con la meningitis química por injerto de la fascia lata¹². En esta situación se recomienda reposo prolongado, administración de corticoides; ante la persistencia de la sintomatología, se debe retirar el injerto.<br /> <br /> <strong>Tratamiento quirúrgico de la Siringomielia Espinal Primaria<br /> </strong>Los diferentes abordajes de la siringomielia postraumática (no comunicante) y por aracnoiditis se enumeran a continuación: 1)técnica percutánea bajo IRM; 2) shunt siringo subaracnoideo; 3) shunt siringo peritoneal; 4) shunt siringopleural; 5) válvula lumboperitoneal: a) presión baja y b) presión media; 6) siringocisternostomía, 7) shunt ventriculoperitoneal; 8) ventriculostomía terminal.<br /> El abordaje de la médula requiere cuidadosas consideraciones. Se debe determinar la extensión rostro caudal de la cavidad siringomiélica por medio de la IRM preoperatoria y la ecografia intraoperatoria. El objetivo de la cirugía es la descompresión de la médula espinal y el restablecimiento de la circulación del LCR en el espacio subaracnoideo²⁹. La derivación es una técnica rutinaria de elección en la siringomielia espinal primaria. Comprende diferentes procedimientos:<br /> <br /> - Técnica percutánea de drenaje de la cavidad siringomiélica bajo IRM: la técnica consiste en utilizar una aguja y aspirar el contenido de la cavidad luego de una pequeña mielotomía. La aspiración de la cavidad es útil en el tratamiento de aquellas asociadas a procesos tumorales. En la siringomielia espinal primaria este abordaje permitirá aportar información útil para planificar futuros tratamientos, pero la peligrosidad de la maniobra hace que se la utilice en pacientes con mal estado general y neurológico.<br /> <br /> - Shunt siringosubaracnoideo: este abordaje requiere sólo una incisión³³. Se coloca un catéter en la cavidad. El cirujano debe abordarla en la porción más adelgazada de la médula, punto de mayor déficit sensitivo. Al ubicar el catéter proximal en la porción más baja de la cavidad reduce el daño medular y permite el mayor drenaje. Para evitar recidiva por encima del catéter, se utiliza un tubo en "T", lo que permite un mayor drenaje y evita el acodamiento del catéter. Una cuidadosa mielotomía no causa déficit neurológico. La laminectomía es esencialmente la misma que la usada para una intervención de médula espinal, con el agregado de ser lo suficientemente amplia para poder ver ambas raíces dorsales en su entrada a la médula. No es necesario desestabilizar la columna vertebral removiendo las carillas articulares. La principal desventaja de este procedimiento es la tendencia a obstruirse, recidivando la cavidad. Otro error puede consistir en colocar el catéter distal en el espacio subdural en lugar del subaracnoideo.<br /> <br /> - Shunt siringoperinetoneal . Las ventajas teóricas del shunt peritoneal son³⁵: el fluido quístico es drenado en forma continua; las fluctuaciones de presión intraespinal ocasionadas por la tos son amortiguadas; la ubicación de la porción distal del shunt por fuera de la columna vertebral disminuye el riesgo de obstrucción; si existiere una obstrucción distal sólo esta porción requiere revisión. Sus desventajas son: requiere múltiples incisiones; el acceso al abdomen requiere una posición lateral; el uso de un tubo más largo y de bajo flujo hace más frecuente la obstrucción.<br /> <br /> - Shunt siringopleural⁵⁰: usando la cavidad pleural como sitio dista¹ para shunts extra espinales se simplifica y reduce la obstrucción distal. La cirugía puede hacerse en la posición usual para laminectomía torácica. La técnica incluye la toma cuidadosa de una pequeña porción de la pleura parietal, con maniobra rápida para evitar un posible neumotórax y luego insertar un tubo en el espacio pleural. El catéter pleural es más corto que el necesario para el peritoneo y la intermitencia de presión negativa facilita el drenaje.<br /> <br /> - Shunt lumboperitoneal³²: la válvula lumboperitoneal está indicada en las siringomielias pos-traumáticas. La patogénesis comprende dos mecanismos: l) la aracnoiditis postraumática produce un trastorno dinámico en el cual el LCR hipertenso penetra en la médula a través de los espacios perivasculares de Virchow-Robin formando microcavidades; 2) el agrandamiento de estas microcavidades evoluciona a cavidades siringomiélicas debido a una hipertensión venosa luego del aumento de presión a nivel abdominal y torácico (Valsava). La función de la válvula lumboperitoneal es reducir la presión del LCR en el espacio subaracnoideo.<br /> <br /> - Shunt siringocisternostomía³³: este shunt puede ser usado en las siguientes condiciones:<br /> 1) cuando ha sido demostrado obstrucción del LCR a nivel del foramen magnum; 2) cuando el espacio subaracnoideo proximal a una siringomielia cervical es obliterado por una aracnoiditis. La técnica consiste en colocar el extremo proximal del catéter, mediante una mielotomía, en la cavidad siringomiélica, mientras que el extremo distal del catéter se introduce en la cisterna magna a través de un agujero de trepano realizado a la altura de la misma. El recorrido del catéter será a través del espacio extradural o por encima de los arcos posteriores. Esta técnica es similar en algunos aspectos al shunt de Torkildsen (ventriculocisternostomía).<br /> <br /> <strong>Procedimientos usados con menor frecuencia. </strong>Dos procedimientos alternativos para siringomielia espinal primaria han sido descriptos y pueden ser usados en determinados casos. Uno de ellos, la ventriculostomía terminal, fue recomendado por Gardner y colaboradores¹⁸ para realizar una comunicación entre la cavidad siringomiélica y el espacio subaracnoideo. Esta operación sólo puede ser considerada si la cavidad siringomiélica se extiende en la porción distal del cono medular, localización infrecuente. Este tratamiento es una forma de mielotomía sin shunt. Otro procedimiento es la mielotomía extensa acompañada de drenaje de la cavidad por medio de un catéter. Es una cirugía similar al shunt siringosubaracnoideo. aunque no se han podido evaluar las ventajas de una mielotomía amplia.<br /> <br /> <strong> RESULTADOS<br /> </strong>La revisión de la literatura disponible hace difícil arribar a conclusiones definitivas sobre los beneficios de la cirugía en los pacientes con siringomielia. Al presente, no se han realizado estudios prospectivos comparativos de tratamiento quirúrgico vs. no quirúrgico. La siringomielia es una enfermedad de lenta evolución, con períodos de estabilidad, y de eventuales fenómenos de regresión espontánea. Algunos autores han seguido pacientes sin tratamiento quirúrgico existiendo una considerable variedad en la evolución de los mismos^{27, 28}.<br /> Es indudable que la sintomatología dolorosa es la que mejor responde a la cirugía. El síndrome sublesional presenta, también, una buena respuesta quirúrgica. En cambio el síndrome suspendido (sensitivo, motor y reflejo) presenta una respuesta inconstante.<br /> La malformación de A. Chiari I se asocia de un 55% a un 75% con una cavidad siringomiélica³². La mayor parte de los autores tratan primero la malformación, a través de una operación descompresiva de fosa posterior, con apertura dural. El 80% de los pacientes³² resuelven la cavidad siringomiélica; si no existe resolución de la misma, se realiza una intervención derivativa en un segundo tiempo. Sin embargo Fujji y col. ¹³ sostienen que sólo si la cavidad siringomiélica ocupa menos del 35% de la longitud medular está indicada una operación descompresiva, pero si ocupa mas del 35%, realizan una intervención descompresiva de la fosa posterior y colocación de un sistema derivativo (siringosubaracnoideo o siringoperitoneal) en un mismo tiempo quirúrgico. Esta metodología la aplicó en 14 pacientes, de los cuales 12 presentaron una franca mejoría clínica y radiológica; 2 pacientes presentaron agravación de la sintomatología neurológica y sin cambios en la cavidad siringomiélica.<br /> Una dificil situación se presenta en el 20% aproximadamente de los pacientes que no responden a la cirugía. Ante la persistencia de una cavidad siringomiélica luego de haberse tratado la malformación de A. Chiari y colocado un sistema derivativo se plantean las diferentes conductas. 1. Explorar el sistema de derivación, Si éste es permeable, por ejemplo un shunt siringosubaracnoideo, evaluar la colocación de un shunt siringoperitoneal (tubo en «T» de Hoffman). Si el paciente presenta previamente un siringoperitoneal evaluaremos la colocación de un sistema siringopleural. En general el shunt siringopleural debe elegirse como última alternativa en las intervenciones de derivación, como lo indica Williams⁵⁰. 2. Realizar una intervención de derivación, siringocisternostomía, como lo aconseja Milhorat³³. En las siringomielias espinales primaria se plantean diferentes conductas.<br /> 1. Conducta no quirúrgica^{21, 44}.<br /> 2. Conducta quirúrgica, como lo demuestra Rossier y colaboradores³⁸. Sobre 30 casos de siringomielia traumática, 19 no fueron operados. De estos 19, 16 mostraron deterioro neurológico. Habitualmente se eligen técnicas derivativas. No existe ningún shunt que prevalezca. En una crítica revisión a las intervenciones de drenaje, Sgouros y colaboradores⁴¹ demostraron que sobre 73 pacientes operados solo el 50% de los shunt funcionaban a los 10 años y con un 15% de complicaciones. Samii³⁹ sostiene que en las siringomielias por aracnoiditis debe realizarse una mieleografia. Si existe bloqueo realizar la descompresión a nivel del bloqueo, luego realizar una plástica dural. Williams¹¹ propone, también, la cirugía directa pero sin cierre de la duramadre. Si existe una aracnoiditis generalizada se evaluará un shunt siringoperitoneal o un sistema de derivación lumboperitoneal.<br /> <br /> <strong>CONCLUSIONES<br /> </strong>A pesar de los inconvenientes antes mencionados, la literatura disponible muestra alguna información referente a la calidad de vida luego de la cirugía de diferentes tipos de siringomielias, tanto como la respuesta de signos y síntomas neurológicos particulares luego del tratamiento.<br /> En síntesis, y aplicando conclusiones sobre varias series se observa que el 50% de los pacientes operados de siringomielias mostraron una mejoría neurológica notable mientras que un 25% al 30% permanecieron estables, al año de la cirugía. La calidad de la sobrevida parece correlacionarse en forma directa con las condiciones neurológicas prequirúrgicas.<br /> A pesar que no existen estudios randomizados que permitan establecer las indicaciones y la elección de la técnica quirúrgica, algunas conclusiones se pueden enunciar en base a la experiencia en el Hospital «Kremlin-Bicetre».<br /> Cuando se elige la técnica quirúrgica se debe definir: a) la probable etiología; b) si se asocia a otras malformaciones, especialmente de A. Chiari; c) definir si la siringomielia es comunicante o no.<br /> <br /> a) En las siringomielias secundarias a tumores deberá tratarse la causa en primer término.<br /> En las siringomielias por aracnoiditis debe realizarse mielografia en forma sistemática. Si se observa bloqueo, se lo debe abordar quirúrgicamente en lugar de realizar una intervención derivativa. Además, la mielografia nos permite definir si los tabiques intraquísticos producen un bloqueo parcial o completo. En este ultimo caso, se pueden utilizar técnicas endoscópicas.<br /> En caso de pacientes cuadripléjicos se debe considerar que la menor mejoría en su función motora puede resultar vital para el paciente: a veces surge como la diferencia entre una vida independiente y un cuidado institucional de por vida. En estos casos, se debe disminuir el riesgo de complicaciones trabajando por debajo del nivel de déficit neurológico original.<br /> Las formas primarias de siringomielia espinal presentan un grupo de problemas interesantes y cambiantes. La mayoría de los casos están causados por traumas previos y es importante establecer que el trauma registrado por el paciente es la verdadera causa de la lesión espinal. Otras etiologías incluyen infecciones, hemorragias, y otras formas de aracnoiditis y el pronóstico de este tipo de pacientes es peor que el de aquellos con siringomielia postraumática.<br /> <br /> b) Si bien podemos encontrar numerosas malformaciones asociadas a esta enfermedad, es la malformación de A. Chiari la más frecuente. En estos pacientes deberá tratarse primero la malformación a través de una operación descompresiva de fosa posterior con apertura dural, exploración de la aracnoides y foramen de Magendie, quedando a criterio del neurocirujano la canalización del<br /> 4º ventrículo a través de un catéter (técnica de Lapras-Rothon) Si no existe resolución de la siringomielia deberá realizarse una intervención derivativa, en un segundo tiempo quirúrgico.<br /> <br /> c) Este punto lo considero de vital importancia en la elección de la técnica quirúrgica. Si el paciente presenta una siringomielia comunicante (comunicación de la cavidad con el 49 ventrículo), solo diagnosticada por IRM, la intervención de Gardner, descompresiva de fosa posterior con taponaniento del óbex, estaría indicada.<br /> Si el paciente presenta una siringomielia no comunicante (no existe comunicación con el 4º ventrículo) evaluaremos una intervención derivativa o abordaje directo de la causa, previo tratamiento de la malformación de A. Chiari si existe.<br /> La siringomielia comunicante representa³² del 3 al 10% de los casos, y en edad pediátrica, siendo excepcional en adultos, El error que se puede presentar es interpretar una siringomielia no comunicante como comunicante, Esto explicaría las complicaciones postoperatorias inmediatas (paro respiratorio) cuando se practica el taponamiento del óbex en una siringomielia no comunicante.<br /> Espero, que se llegue a una comprensión en el tratamiento de esta enfermedad y que en un futuro próximo no tengamos que mostrar a nuestros colegas y alumnos casos avanzados de siringomielia como nosotros venimos observando en la práctica diaria, a pesar del avance que generó la incorporación de técnicas y procedimientos diagnósticos de bajo riesgo y alta fidelidad. <br /><hr /><strong>BIBLIOGRAFÍA<br /> </strong>1. Abbe R y Coley M:Syringomyelia Operation, exploration of cord, withdrawl of fluid, exhibition of patients, - J Nerv Ment Dis, 19: 512-519, 1982,<br /> <br /> 2. 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La siringomielia es una cavitación tubular de la médula espinal independiente o dependiente del conducto ependimario cuya complejidad queda evidenciada por diferentes y disímiles clasificaciones. Su diagnóstico resulta dificultoso ante la baja incidencia de formas agudas y subagudas. La sintomatología dolorosa es la forma de presentación más frecuente (cefaleas, cervicalgias, dolores radiculares y cordonales) y también los trastornos de la marcha, sensitivos y tráficos. El examen neurológico puede evidenciar un síndrome lesional motor y / o sensitivo y otro sublesional (piramidal ,espinotalámico lateral). Los criterios neuropatológicos incluyen la diferenciación con la hidromielia; la relación con el canal ependimario, su comunicación con los espacios ventricular y subaracnoideo y las características de los bordes y del tejido medular que rodea la cavidad. La metodología diagnóstica incluye la tomografia axial computada (TAC) complementada con la mielografía y la resonancia magnética nuclear (IRM) que es el único estudio que permite apreciar la exacta extensión rostrocaudal de la cavidad. El tratamiento quirúrgico difiere según sea el caso de la siringomielia primaria o asociada a malformaciones y debe estar indicado ante la progresión del déficit neurológico. Existen diferentes técnicas quirúrgicas dependiendo de la patología y de la particular experiencia de los autores. El tratamiento de esta compleja enfermedad permite mejorar o estabilizar el cuadro clínico en un porcentaje significativo de pacientes. Extras Revista Argentina de Neurocirugía Lugar de Realización Lugar de Realización Hospital Neurooftalmológico Santa Lucía, Buenos Aires Arnold-Chiari hidromielia IRM shunt Siringomielia https://aanc.org.ar/ranc/files/original/56bc718e73c2a39ae5abb818f41d68d9.jpg 53076c965d1cecce66d04d6d369f4b6f Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Fig. 1. Rx simple lumbar. La articulación L4-L5 izquierda con la línea entre las carillas poco nítida (flecha). https://aanc.org.ar/ranc/files/original/c09de5e64ff7cd55ad3e0f267c801370.jpg a7b32a801acbf925fb7c71c5348b9d69 Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Fig. 2. TAC lumbar que muestra la degeneración artrósica de las carillas articulares L4-L5, gas intrarticular y un tejido isodenso paraarticular (flecha). https://aanc.org.ar/ranc/files/original/6b20773e471c08d1f77e0537c319d19d.jpg cb07f51efe2411ccf70e2121ad82b10a Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Fig. 3. Corte axial de RM ponderado en T1 (TR 529-TE 30) que muestra al quiste levemente más intenso que el LCR (flecha). https://aanc.org.ar/ranc/files/original/e9732c75767322c8827c127975de4ea0.jpg b16e4c306627dc3ed9d5d522684eaa3c Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Fig. 4. Corte sagital: de RM ponderado en T1 (TR 485-TE 10) que muestra al quiste levemente más intenso que el LCR (flecha). https://aanc.org.ar/ranc/files/original/50e1e8f230bad83c0332ad9aad298514.jpg 9a51a03c8a64cfef595c9ad74c252588 Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Fig. 5. Corte axial: de RM ponderado en T2 (TR 2000-TE 100) que muestra al quiste hiperintenso con un halo hipointenso (flecha). https://aanc.org.ar/ranc/files/original/88a535dac94ac473206a0726edb76a2e.jpg e53e4550f7e378fc8001a6db5326723b Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Fig. 6. Corte sagital de RM ponderado en T2 (TR 1900-TE 90) que muestra al quiste hiperintenso con un halo hipointenso (flecha). https://aanc.org.ar/ranc/files/original/42ee03285440b02fad410a182e5574af.jpg df314bf22061eec62ab14e4b7f743224 Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Tabla 1. Patología extradural https://aanc.org.ar/ranc/files/original/2d4d4888ff9d0fbaefc99c336a133579.pdf 404f71a4bb15f9015b28555d0d3febb0 Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Volumen 10 Número 1 Date A point or period of time associated with an event in the lifecycle of the resource Marzo 1996 Text A resource consisting primarily of words for reading. Examples include books, letters, dissertations, poems, newspapers, articles, archives of mailing lists. Note that facsimiles or images of texts are still of the genre Text. Text Any textual data included in the document Revista Argentina de Neurocirugía 10: 47, 1996<br /> <br /> Artículo original<br /> <br /> <p><strong>Quiste Sinovial Lumbar: Presentación de un Caso Estudiado con Resonancia Magnética</strong></p> G.M. Porras, J.J.M. Mezzadri, M.G. Oltracqua, B.E. Mantese, H. Romeo y A.R. Cavalli<br /> <br /> Servicio de Neurocirugía. Policlínica Bancaria "9 de Julio", Buenos Aires, Argentina.<br /><hr />Correspondencia: Blanco Encalada 3727 (1420) Capital Federal<br /> <br /><hr /><strong>RESUMEN<br /> </strong>Los quistes sinoviales son causas infrecuentes de radículo o mielopatías. Se presenta el caso de una mujer de 49 años de edad que consulta por una lumbociática. Las IRM mostraron un tejido blando, redondeado, relacionado con la articulación interapoftsaria L4-L5, que desplazaba y comprimía el saco dural. En las imágenes ponderadas en TI (TR 485-TE 10) era más intenso que el LCR y en las imágenes ponderadas en T2 (TR 1900-TE 90) era hiperintenso y estaba rodeado de un halo hipointenso. Fue resecado a través de una laminotomía y la patología mostró que se trataba de un quiste sinovial mucinoso. La recuperación postoperatoriafue inmediata. Consideramos que las IRM son el método diagnóstico de elección y que la cirugía a cielo abierto con exéresis completa es un tratamiento eficaz.<br /> <br /> <strong>Palabras clave:</strong> quiste sinovial, resonancia magnética, tratamiento quirúrgico.<br /><hr /><strong>ABSTRACT<br /> </strong>Synovial cysts are unusual causes of radiculopathy and myelopathy. . We report a female patient, 49 years old, with lumbosciatic pain.<br /> Magnetic resonance imaging (MRI) showed a round soft tissue mass related to left L4 L5<br /> facetjoint that compressed and displaced the dural sac. TI weighted images (TR 485-TE 10) had a higher signal than CSF and T2 weighted images (TR 1900-TE 90) were hyperintense surrounded by an hypointense ring. The mass was excised through a laminotomy and pathology showed that it was a mucinous synovial cyst. Postoperatively pain dissappeared immediately. We consider that MRI is the diagnostic study of choice and that open surgery with complete resection is a reliable treatment.<br /> <br /> <strong>Key words:</strong> magnetic resonance imaging, synovial cyst, surgical treatment.<br /><hr /><strong>INTRODUCCION<br /> </strong>Los quistes sinoviales o ganglionares, adyacentes a la articulación interapofisaria vertebral, son causa infrecuente de compresión radicular extradural^{6, 9, 14, 18}. Ultimamente, gracias al desarrollo de las neuroimágenes y en especial de las imágenes por resonancia magnética (IRM), se han publicado numerosos casos ^{1, 10, 13, 15.23}. Creemos que es importante llamar la atención sobre la existencia de esta entidad y por ello, en esta publicación, describimos y analizamos un nuevo caso de quiste sinovial lumbar estudiado con resonancia magnética (RM).<br /><hr /><strong>DESCRIPCIÓN DEL CASO<br /> </strong>En julio de 1995 se interna en el Servicio de Neurocirugía un paciente de sexo femenino y 49 años de edad por padecer una lumbociatalgia izquierda intensa de 4 meses de evolución. Entre sus antecedentes figuran el haber sufrido un poli-traumatismo con trauma raquídeo en la niñez y padecer desde hace varios años episodios de lumbociatalgia izquierda. El examen neurológico reveló, en el miembro inferior izquierdo, una disminución en la fuerza de la flexión plantar con abolición del reflejo aquiliano, hipoestesia en el dermatoma L5, disestesias plantares y un signo de Laségué positivo a 10°; en el miembro inferior derecho se detectó un signo de Laségué positivo a 40°.<br /> En la radiografía simple (Rx simple) de columna lumbar se notó una menor nitidez de la línea interarticular de la articulación interapofisaria izquierda L4-L5 (Fig. 1). La tomografia axial computada (TAC) mostró que en las carillas articulares izquierdas en L4-L5 existían signos degenerativos, gas intraarticular y un tejido isodenso paraarticular de limites poco netos (Fig. 2). Las IRM mostraron, a la altura del disco, un tejido blando, de forma redondeada, relacionado con la articulación interapofisaria, que comprimía y desplazaba al saco dural. La articulación presentaba signos degenerativos. En los cortes axiales (TR 529 TE 30) y sagitales (TR 485 - TE 10) ponderados en T1, a nivel L4-L5 y en relación con la carilla articular, aparecía una formación redondeada, ligeramente más intensa que el liquido cefalorraquídeo (LCR), con un centro hipointenso y bordes definidos (Fig. 3 y 4). En los cortes axiales (TR 2000 - TE 100) y sagitales (TR 1900 - TE 90) ponderados en T2, aparecía una masa hiperintensa, redondeada, con un anillo hipointenso periférico bien definido (Fig. 5 y 6). No se usó gadolinio.<br /> <br /> <strong><img style="height: auto; width: 600px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/56bc718e73c2a39ae5abb818f41d68d9.jpg" alt="" /></strong><br /> <strong><br /> Fig. 1.</strong> Rx simple lumbar. La articulación L4-L5 izquierda con la línea entre las carillas poco nítida (flecha).<br /> <br /> <strong><img style="height: auto; width: 600px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/c09de5e64ff7cd55ad3e0f267c801370.jpg" alt="" /></strong><br /> <br /> <strong> Fig. 2.</strong> TAC lumbar que muestra la degeneración artrósica de las carillas articulares L4-L5, gas intrarticular y un tejido isodenso paraarticular (flecha).<br /> <br /> <strong><img style="height: auto; width: 600px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/6b20773e471c08d1f77e0537c319d19d.jpg" alt="" /></strong><br /> <br /> <strong> Fig. 3.</strong> Corte axial de RM ponderado en T1 (TR 529-TE 30) que muestra al quiste levemente más intenso que el LCR (flecha).<br /> <br /> <strong><img style="height: auto; width: 600px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/e9732c75767322c8827c127975de4ea0.jpg" alt="" /></strong><br /> <br /> <strong> Fig. 4.</strong> Corte sagital: de RM ponderado en T1 (TR 485-TE 10) que muestra al quiste levemente más intenso que el LCR (flecha).<br /> <br /> Con el diagnóstico de quiste sinovial y menos probablemente de hernia discal extruida, la paciente fue llevada a cirugía. Se efectuó una incisión paramediana lumbar de aproximadamente 10 cm, centrada a nivel L4-L5. Luego se legraron en forma subperióstica los músculos paravertebrales izquierdos hasta llegar al plano óseo. La articulación interapofisaria estaba hipertrofiada y tenía un color blanquecino. Sobre la apófisis articular inferior de L4 se halló un trazo de fractura antiguo con un fragmento óseo libre. Se resecó el ligamento amarillo y se efectuaron, una laminotomía inferior de L4, una laminotomía superior de L5, la resección del 1/3 medio de ambas carillas articulares y una foraminotomía parcial. La exposición descubrió en el espacio extradural una tumoración dura, gris rojiza, que salía de la articulación y comprimía, en forma muy marcada, el saco dural y la raíz nerviosa. Fue resecada sin dificultad. En el postoperatorio inmediato desapareció el dolor radicular, a las 12 horas la paciente comenzó a deambular y fue dada de alta a los 5 días. <br /> <br /> <strong><img style="height: auto; width: 600px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/50e1e8f230bad83c0332ad9aad298514.jpg" alt="" /></strong><br /> <br /> <strong> Fig. 5.</strong> Corte axial: de RM ponderado en T2 (TR 2000-TE 100) que muestra al quiste hiperintenso con un halo hipointenso (flecha).<br /> <br /> <strong><img style="height: auto; width: 600px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/88a535dac94ac473206a0726edb76a2e.jpg" alt="" /></strong><br /> <br /> <strong> Fig. 6.</strong> Corte sagital de RM ponderado en T2 (TR 1900-TE 90) que muestra al quiste hiperintenso con un halo hipointenso (flecha).<br /> <br /> La patología reveló que se trataba de un quiste sinovial mucoide con material fibrinoide. Los fragmentos de hueso y cartílago enviados mostraron fenómenos de fibrosis reaccional. En el último control, realizado a los 60 días, la paciente se encontraba sin dolor radicular y sólo persistía una leve disestesia en la cara lateral de la pierna izquierda. Había retornado a su vida normal.<br /> <br /> <strong> DISCUSION<br /> </strong>Si bien los quistes sinoviales espinales extradurales son causas infrecuentes de radiculopatía o mielopatía, desde la aparición de las IRM su diagnóstico prequirúrgico se ha visto facilitado^{1, 2, 5, 8, 10, 13, 15, 17, 19, 23}.<br /> En revisiones recientes se han descripto sus características clínicas y radiológicas^{21 13, 15, 17}. Predominan en el sexo femenino entre los 33 y 76 años (media: 58). Pueden ser incidentales pero la mayoría son descubiertos porque producen cuadros de dolor radicular de varios años de evolución. Los síntomas pueden agravarse bruscamente cuando se produce una hemorragia intraquística21. El 44,2% de los pacientes tienen un déficit motor, el 28% un déficit sensitivo y el 31% una alteración de los reflejos. La mayoría son únicos pero hay descriptos unos pocos casos bilaterales^{5, 12, 22}. Los niveles más afectados son L4-L5 en el 33% y L3-4 en el 17%. Pocos casos han aparecido en la regiones cervical y torácica^{7, 8, 12, 17}. Su origen es discutido, podrían estar relacionados con traumatismos, degeneración de las articulaciones interapofisarias vertebrales o maniobras quirúrgicas. La radiculografia es inespecífica y muestra una imagen extradural negativa¹⁹. En la TAC se presenta como una lesión sólida o quística, con o sin calcificaciones, gas o sangre, adyacente a las carillas articulares^{7, 11, 17, 19}.<br /> Las IRM muestran un tejido blando de aspecto sólido o quístico, de forma redondeada, relacionado con la articulación interapofisaria, que a su vez muestra signos degenerativos. En las imágenes ponderadas en T1 puede ser iso o hiperintenso con respecto al LCR. En las imágenes ponderadas en T2 puede ser hipo o hiperintenso. En los tiempos cortos y largos está rodeado por un anillo hipointenso (calcificación y/o hemorragia)^{13, 15}.<br /> Las variaciones en las imágenes podrían estar relacionadas con el contenido del quiste¹. Cuando es liquido o seroso es isointenso en los tiempos con TR-TE cortos e hiperintenso en los tiempos con TR-TE largos. Cuando es mucinoso o gelatinoso es levemente hiperintenso en ambos tiempos y cuando es hemorrágico las imágenes son marcadamente hiperintensas en los tiempos con TR-TE cortos y largos. Cuando es gaseoso se vuelve muy hipointenso. El grosor y calidad de la cápsula determinaría la hipointensidad de su anillo periférico. Cuando se utiliza gadolinio, la cápsula toma el contraste en forma variables, ^{19, 23}.<br /> Algunos autores hacen diferencias entre el quiste sinovial y el ganglión^{6, 14, 18}. El quiste sinovial clásico está tapizado por tejido sinovial, tiene un contenido mucinoso y está en estrecha relación con la cavidad articular. El ganglión típico está formado por tejido conectivo, tiene un contenido gelatinoso o viscoso y no está relacionado con la articulación. Como existen muchas formas intermedias o transicionales esta distinción puede ser arbitraria. Se han encontrado quistes sinoviales sin relación con la articulación y gangliones con áreas de tejido sinovial o en relación con la articulación. Ambos se asocian con frecuencia a cambios degenerativos articulares (especialmente a nivel lumbar bajo), pueden presentar calcificaciones, hemorragias luego de un traumatismo reciente y restos de hemosiderina que indicarían hemorragias antiguas. El caso presentado sería un quiste sinovial clásico.<br /> El quiste sinovial debe diferenciarse de otras patologías del espacio extradural capaces de producir una radiculopatía aguda (Tabla 1). Para ello las IRM son de gran valor. Los neurinomas son isointensos en relación a la médula en las imágenes ponderadas en T1 e hiperintensos en las imágenes ponderadas en 2. Refuerzan considerablemente con la inyección de gadolinio y si son quísticos el refuerzo es periférico. Su ubicación predominante es torácica y suelen agrandar el foramen⁵. Las metástasis epidurales tienen una señal intermedia en las imágenes ponderadas en T1 y una señal intensa en las imágenes ponderadas en 2; en general una inspección atenta de las imágenes revela signos de osteólisis asociada. <br /> <br /> <strong>Tabla 1. </strong>Patología extradural<strong><br /> <br /> <img style="height: auto; width: 600px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/42ee03285440b02fad410a182e5574af.jpg" alt="" /></strong><br /> <br /> El absceso epidural es hipo o isointenso en los tiempos con TR-TE cortos e hiperintenso con un anillo hipointenso en los tiempos con TR-TE largos; la inyección de gadolinio produce un refuerzo periférico y en general se asocia a una discitis^{8, 9}. El secuestro discal tiene una intensidad similar al disco intervertebral pero en ocasiones puede tener una señal intensa en las imágenes ponderadas en T2 e incluso puede reforzar su periferia con la inyección de gadolinio^{8, 9}. Los quistes meníngeos en todas sus variantes¹⁶ tiene una señal similar a la del LCR y se asocian a erosión ósea. La fibrosis extradural postoperatoria es hipointensa en las imágenes ponderadas en T1 e hiperintensa en las imágenes ponderadas en 2; la inyección de gadolinio produce un refuerzo difuso. El hematoma tiene una señal intermedia en las imágenes ponderadas en T1 y existe el antecedente de un traumatismo o de una coagulopatía⁹. La sinovitis hipertrófica es una masa paraarticular que nace de la articulación interapofisaria, constituye un hallazgo y no suele verse en la TAC o las IRM¹⁸. El quiste del ligamento amarillo³ se ve en la TAC como una masa menos densa que el disco y hasta ahora no se han descripto sus características en la RM.<br /> A pesar que se ha descripto la regresión espontánea de los síntomas¹¹ y, como tratamiento, la aspiración percutánea del quiste⁴, la mayoría de los autores efectúan la resección quirúrgica a cielo abierto ^{1, 2, 5, 8, 10, 12, 15, 17, 19, 21, 23}. Los buenos resultados obtenidos avalan este último tratamiento.<br /> <br /> <strong> CONCLUSION<br /> </strong>Si bien los quistes sinoviales son infrecuentes, éstos deben ser considerados dentro de las causas de una radiculopatía o de una mielopatía. Las IRM son el método diagnóstico de elección al mostrar características típicas que permiten efectuar un diagnóstico prequirúrgico preciso obviando otros estudios. La cirugía, con resección completa del quiste, parece ser un tratamiento eficaz.<br /><hr /><strong>BIBLIOGRAFIA<br /> </strong>1. 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Title A name given to the resource Quiste Sinovial Lumbar: Presentación de un Caso Estudiado con Resonancia Magnética Subject The topic of the resource Neurocirugía Description An account of the resource Artículo Original Creator An entity primarily responsible for making the resource G.M. Porras J.J.M. Mezzadri M.G. Oltracqua B.E. Mantese H. Romeo A.R. Cavalli Publisher An entity responsible for making the resource available León Turjanski Julio C. Suárez Date A point or period of time associated with an event in the lifecycle of the resource Marzo 1996 Rights Information about rights held in and over the resource Asociación Argentina de Neurocirugía Language A language of the resource Español Abstract A summary of the resource. Los quistes sinoviales son causas infrecuentes de radículo o mielopatías. Se presenta el caso de una mujer de 49 años de edad que consulta por una lumbociática. Las IRM mostraron un tejido blando, redondeado, relacionado con la articulación interapoftsaria L4-L5, que desplazaba y comprimía el saco dural. En las imágenes ponderadas en TI (TR 485-TE 10) era más intenso que el LCR y en las imágenes ponderadas en T2 (TR 1900-TE 90) era hiperintenso y estaba rodeado de un halo hipointenso. Fue resecado a través de una laminotomía y la patología mostró que se trataba de un quiste sinovial mucinoso. La recuperación postoperatoriafue inmediata. Consideramos que las IRM son el método diagnóstico de elección y que la cirugía a cielo abierto con exéresis completa es un tratamiento eficaz. Extras Revista Argentina de Neurocirugía Lugar de Realización Lugar de Realización Servicio de Neurocirugía. Policlínica Bancaria "9 de Julio", Buenos Aires, Argentina. quiste sinovial resonancia magnética tratamiento quirurgico