Segunda parte: PROBLEMAS TECNICO-QUIRURGICOS]]> Es conveniente clasificar estos aneurismas de acuerdo a la cara del vaso en que se originan y no de acuerdo a las ramificaciones arteriales de la anatomía, porque la variabilidad de origen de los vasos es grande, lo mismo que la inconstancia de algunos.
Existen esencialmente dos sistemas vasculares que nacen siempre de caras opuestas del sector carotídeo en cuestión: el sistema oftálmico, lateral en C4, anterolateral y luego anterior en C3 y anteromedial en C2, y el sistema de vasos hipofisarios, medial en C4-5 y en C3 y posteromedial en C2.
Los cuellos aneurismáticos pueden estar ubicados en el compartimiento cavernoso, en el intracraneano o en el sector clinoideo de la carótida.
Se propone como límite entre intra-extradural o intra-extracraneano, la ubicación del anillo superior de la carótida, que coincide con el extremo superior de la clinoides, por afuera y unos milímetros por debajo del plano y tubérculo por adentro.
La llave del abordaje directo de estas lesiones es la resección de la apófisis clinoides anterior con apertura amplia del agujero óptico y resección del pilar óptico. La vía extradural por un colgajo pterional, es la más adecuada para este menester.
Los aneurismas carótido oftálmicos mediales pueden ser abordados por vía subfrontal anterior o pterional contralateral, desaconsejándose el clipado interoptocarotídeo.
En el tratamiento de los aneurismas gigantes paraoftálmicos se considera como punto esencial, la exposición de todo el perímetro de la carótida proximal al aneurisma que es en parte intracavernosa y la liberación de todas las adherencias del saco, especialmente a la pared superior del seno, para permitir su colapso durante el clipado.
Los clips que mejor se adaptan para los mencionados aneurismas, son los fenestrados en ángulo recto.
Consideramos necesario el reparo de la carótida cervical en todos los casos de abordaje directo.
Cuando se requiere ligadura de la carótida, preferimos realizarlo en la interna, con by pass extra-intracraneano previo.
No es aconsejable abordar las lesiones intracraneanas en la etapa aguda de la hemorragia subaracnoidea.]]> Se hace especial hincapié en el error como método de enseñanza y aprendizaje para los neurocirujanos en formación.
]]> Resultados Quirurgicos y Comparacion de Tecnicas y Complicaciones.]]> Se presentan 40 pacientes con 50 hematomas subdurales crónicos intervenidos quirúrgicamente en un intervalo de 5 años y 6 meses. Fueron comparados 30 pacientes intervenidos con craneostomía con uno o dos orificios de trépano o perforador y drenaje cerrado (Grupo 1, 40 procedimientos) con otros 10 pacientes operados a través de craneotomía o con el uso de trefina (Grupo 2, 10 procedimientos). La tasa de complicaciones, el número de procedimientos adicionales para su tratamiento y la eficacia en la evacución del hematoma no resultó diferente entre ambos grupos. El período de internación resultó mayor en el Grupo 2 en especial en el subgrupo de pacientes que tuvieron complicaciones.
Podemos concluir que si bien las técnicas menos invasivas son de primera elección en el abordaje del hematoma subdural crónico, la craneotomía constituye una alternativa segura y eficiente.]]> En base a disección sobre materlal cadavérico y en identificación imagenológica se describen las características morfológicas de esta estructura y sus relaciones con la arteria vertebral
El conocimiento de esta variante anatómica es de importancia en los pasos de liberación de la arteria vertebral en los abordajes extremo-laterales alforamen magnum y se destaca la relevancia de establecer la dominancia vertebral para la elección del lado a abordar en los accesos extremo-laterales en la cirugía de las lesiones del foramen magnum.
]]> Su diagnóstico resulta dificultoso ante la baja incidencia de formas agudas y subagudas. La sintomatología dolorosa es la forma de presentación más frecuente (cefaleas, cervicalgias, dolores radiculares y cordonales) y también los trastornos de la marcha, sensitivos y tráficos.
El examen neurológico puede evidenciar un síndrome lesional motor y / o sensitivo y otro sublesional (piramidal ,espinotalámico lateral).
Los criterios neuropatológicos incluyen la diferenciación con la hidromielia; la relación con el canal ependimario, su comunicación con los espacios ventricular y subaracnoideo y las características de los bordes y del tejido medular que rodea la cavidad.
La metodología diagnóstica incluye la tomografia axial computada (TAC) complementada con la mielografía y la resonancia magnética nuclear (IRM) que es el único estudio que permite apreciar la exacta extensión rostrocaudal de la cavidad.
El tratamiento quirúrgico difiere según sea el caso de la siringomielia primaria o asociada a malformaciones y debe estar indicado ante la progresión del déficit neurológico. Existen diferentes técnicas quirúrgicas dependiendo de la patología y de la particular experiencia de los autores.
El tratamiento de esta compleja enfermedad permite mejorar o estabilizar el cuadro clínico en un porcentaje significativo de pacientes.]]>