1 50 7 https://aanc.org.ar/ranc/files/original/27212948b53caa9ece8d409c7c207b39.jpg 315392f96513f3de4c9b3ba116eb0a75 Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Fig. 1. Mecanismo embriológico de la diastematomietia. 1 . láminas; 2. saco vitelino; 3. parte lateral del doble saco dural; 4. hemimédulas; 5. parte medial del doble saco dural; 6. notocorda; 7. tabique óseo extradural. https://aanc.org.ar/ranc/files/original/6018ddf68539d909029a16eee5117671.jpg 72bbc78a80b92dfb59e838632a0a02be Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Fig. 2. Mecanismo embriológico de la diplomielia. 1. lámi nas; 2. saco dural único; 3. notocorda; 4. saco vitelino; 5. tabique fibroso intradural; 6. hemimédula. https://aanc.org.ar/ranc/files/original/06662a2b9a2c2c60d7b580b7ddaf0c77.jpg a37ffea0c1889c5c131d7ad9c2b6e032 Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Fig. 3. Diatematomielia proximal a MMC. https://aanc.org.ar/ranc/files/original/1950308ead6a1ed78b997d491c140e19.jpg 635adb454ec6efe962cc058684062e11 Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Fig. 4. Díastematomielia distal a MMC. https://aanc.org.ar/ranc/files/original/5e796d92ca5758081bedfe9df04bd410.jpg 5fb28802ff86da79e486ac32a6dc4ec2 Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Fig. 5. Diplomielia y Meníngocele. https://aanc.org.ar/ranc/files/original/ad52e68fba025da15ebe382e02313cf6.jpg 8ecbb452a7aaa18609232562b305a373 Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Fíg. 6. A. Hemimédulas simétricas. B. Hemimédulas asimétricas. C. Duplicación del canal central. D.Médula espinal en herradura https://aanc.org.ar/ranc/files/original/5f7d35d93e772a0393fd7802805297ff.jpg 2e0afba69fcdcb6b3d99497a553ea2de Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Fig. 7. Caso 1. TC. en Hemi-MC https://aanc.org.ar/ranc/files/original/5811673dd00859e20b7d457921691d5f.jpg 98205a5f6ca3c4b0757fbbc037a35abd Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Fig. 8. Caso 2. TC. en Hemi-MC https://aanc.org.ar/ranc/files/original/196bd5355bdaf113945c52142e0b74d8.jpg c3fd0c5f8ad757bbb8f3b7bacca44564 Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Fig. 9. Caso 3. mielo-TC. en Hemi-MC https://aanc.org.ar/ranc/files/original/1db3750bf0a8c5aee8f53842f32e99c0.jpg 26244396bb7609ea5e81ed2a025bedaf Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Fig. 10. Caso 4. mielo-TC. en MC https://aanc.org.ar/ranc/files/original/d7d761ffb9ba72e70af13427fa50cc5e.jpg 88f924974a11924d130bc30b8293308c Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Fig. 11. Caso 5. Paciente con MMC. A. TC. B. Corte axial de IRM en T1. C. Corte sagital de IRM en TI. (Se observa interrupción de la señal de la médula a nivel de la DM). D. Corte sagital de IRM en T2. (Se observa el espolón óseo atravesando el canal espinal y provocando la imagen observada en C). https://aanc.org.ar/ranc/files/original/5dcfa1c5e94d33e5c9f1a6f259c6fce7.jpg bf6eee2d262208da1774b33bb67bb5f2 Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Fig. 12. Caso 6. IRM, corte sagital en T2 en un paciente con MMC. (Se observa el espolón óseo atravesando el canal espinal). https://aanc.org.ar/ranc/files/original/79eb6a929ba2dad504d2ad841c0629ce.jpg c1f58df7e212590211c4d7ad5f615398 Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Tabla 1. Formas de presentación https://aanc.org.ar/ranc/files/original/13aacbdb4921274a95bb041839ed23da.pdf 7df34073766346be4d625460a3498759 Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Volumen 11 Número 2 Date A point or period of time associated with an event in the lifecycle of the resource Junio 1997 Text A resource consisting primarily of words for reading. Examples include books, letters, dissertations, poems, newspapers, articles, archives of mailing lists. Note that facsimiles or images of texts are still of the genre Text. Text Any textual data included in the document Revista Argentina de Neurocirugía 11: 55, 1997<br /> <br /> Artículo original<br /> <br /> <strong>Diastematomielia y Diplomielia</strong><br /> <strong>Parte II: Asociación con Disrafismos Abiertos</strong><br /> <br /> E. Schijman<br /> <br /> Sección Neurocirugía, Hospital Gral de Agudos Dr.Carlos Durand, Buenos Aires<br /><hr />Correspondencia: Avda Libertador 2698, ler. piso F. (1425) Buenos Aires<hr /><strong>RESUMEN</strong><br /> La diastematomielia y la diplomielia son malformaciones espinales congénitas que frecuentemente no son reconocidas durante el cierre quirúrgico de meningoceles (MC) y mielomeningoceles (MMC). La incidencia de estas lesiones en pacientes con disrafismos espinales ha sido relatada entre el 4,5 y el 46 %, habiéndose postulado que la persistencia del canal neurentérico accesorio podría interferir con el proceso de neurulación conduciendo a la formación de un MC o de un MMC asociados a una diastematomielia o a una diplomielia. En los MMC lumbosacros el tabique oseo extradural es usualmente rostral respecto a una placoda "terminal", o distal en relación a una placoda "segmental". En los meningoceles, principalmente a nivel cervical puede no existir un tabique o éste es fibroso e intradural y ubicado a nivel de la espina bífida.<br /> Considerando la probabilidad elevada de deterioro neurológico tardío, progresivo e irreversible se recomienda: a) TC,IRM o ecografía. espinal preoperatoria en pacientes con MC o MMC; b) cuidadosa exploración del canal espinal proximal y distal a la placoda medular durante la cirugía inicial del disrafismo,y: c) control postoperatorio precoz con i.R.M. en pacientes operados de disrafismos espinales abiertos.<br /> <br /> <strong> Palabras clave: </strong>diastematomielia; diplomielia; médula anclada; médula espinal hendida; meningocele; mielo meningocele.<br /> <br /> <strong> ABSTRACT</strong><br /> Diastematomyelia and diplomyelia, are congenital spinal malformations frequently missed during surgical repair of meningocele (MC) and meningomyelocele (MMC). These forms of occult spinal dysraphisms have been reported in 4.5 to 46 % of patients with open spinal dysraphisms.<br /> It was postulated that persistence of the accesory neurenteric canal can interfere with neurulation process causing MC or MMC and diastematomyelia or diplomyelia.<br /> In lumbosacral MMC the osseous,extradural spur is usually located rostral to "terminal" placode or distal to a "segmentar placode.In cases of cervical meningocele may exista fibrous,intradural spur located at the level of the spina bífida itself. Considering the high likehood of late,progressive and irreversible neurological deterioration in MC or MMC patients with split cord, it is recommended: a) spinal C.T, M.R. i. or ultrasound whenever possible before surgical closure of an open dysraphism; b) careful evaluation of the spinal canal at the initial surgical repair of a MC or MMC,and: c) early postoperative MRi screening in children with open neural tube defects.<br /> <br /> <strong> Key words: </strong>diastematomyelia; diplomyelia; meningocele; meningo-myocele; split cord malformation; tethered cord<br /> <br /><hr />La diastematomielia y la diplomielia son malformaciones congénitas en las cuales la médula espinal, la cola de caballo, el fílum terminale o todos ellos en conjunto se encuentran divididos en dos partes laterales por un tabique dorsoventral. Ambos conceptos, diastematomielia y diplomielia, y otros con ellos relacionados como seudodiplomielia y dimielia, han tenido en la bibliografía un significado confuso y hasta contradictorio por lo que algunos autores^22,23incluyen a estas entidades dentro del concepto único y amplio de Médula Espinal Hendida (MEH). Estas lesiones pueden presentarse en forma aislada como un disrafismo espinal oculto²⁵ o asociarse a disrafismos abiertos como meningoceles (MC) o mielomeningoceles (MMC)^13,16,21.<br /> La presencia de una MEH en disrafismos abiertos ha sido relatada en el 4,5 al 46% de los mismos^{2,7,9,14,17,23,26}. La significativa diferencia con que esta asociación se menciona en la literatura permite suponer que en muchos casos de MC o MMC puede existir una diastematomielia o una diplomielia no diagnosticadas adecuadamente.<br /> En la primera parte del presente estudio²⁵ fue analizada la metodología diagnóstica y terapéutica de estas lesiones. En esta segunda parte se analiza la asociación de las mismas con los disrafismos espinales abiertos, se evalúa su posible influencia en el deterioro neurológico tardío que con frecuencia presentan estos pacientes y se señala la metodología adecuada para su diagnóstico precoz.<br /> <br /> <strong>EMBRIOLOGÍA</strong><br /> Los posibles mecanismos embriológicos que conducen a la formación de una MEH fueron descriptos en detalle con anterioridad²⁵. Brevemente se recordará que Bremer⁶ ha explicado la formación de una MEH a partir de la presencia anormal del Conducto Neurentérico Accesorio (CNA), estructura que comunica la cavidad amniótica -de origen ectodérmico- con el saco vitelino -de origen endodérmico-. Este conducto produciría una división de la notocorda y de la placa neural y como consecuencia de ello, una partición de las estructuras que de ellas derivan: la columna vertebral y la médula espinal. Cuando se encuentran incluidas células precursoras meníngeas en el conducto, éste contribuye a formar la parte medial de los dos sacos meníngeos y el tabique óseo que los separa. La región lateral de ambos sacos meníngeos, por su parte, se forma a partir del mesénquima de la región (Fig. 1). Se constituye, de esta manera una diastematomielia o MEH Tipo I en la que existe un tabique óseo extradural que separa dos sacos meníngeos cada uno con una hemimédula en su interior.<br /> Cuando el Conducto Neurentérico Accesorio no contiene células precursoras meníngeas el mismo no participa en la formación del saco dural. Este se forma, entonces, como un saco único a partir del mesénquima vecino (Fig 2). Se constituye de esta manera una Diplomielia o MEH Tipo II en la cual existen, dentro de un solo saco dural, dos hemimédulas entre las cuales se interpone, en ocasiones, un tabique fibroso intradural formado a partir del conducto neurentérico accesorio.<br /> Se ha postulado que la presencia de este Conducto podría, en ocasiones, interferir con la neurulación, el proceso por el cual la placa neural se profundiza dentro del canal espinal para transformarse en tubo neural. En consecuencia además de formarse una MEH, la falta de neurulación produciría un meningocele o un mielomeningocele asociado. En otros casos, el onducto podría interferir unilateralmente con la neurulación. Como consecuencia de ello sólo una hemiplacoda se profundizaría dentro del canal espinal formando una hemimédula normal mientras que la otra hemiplacoda persistiría no neurulada conduciendo a la formación de un hemimielomeningocele o un hemimeningocele.<br /> <br /> <strong><img style="height: auto; width: 600px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/27212948b53caa9ece8d409c7c207b39.jpg" alt="" /><br /> Fig. 1. </strong>Mecanismo embriológico de la diastematomietia. 1 . láminas; 2. saco vitelino; 3. parte lateral del doble saco dural; 4. hemimédulas; 5. parte medial del doble saco dural; 6. notocorda; 7. tabique óseo extradural.<br /> <br /> <strong><img style="height: auto; width: 600px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/6018ddf68539d909029a16eee5117671.jpg" alt="" /></strong><br /> <strong> Fig. 2. </strong>Mecanismo embriológico de la diplomielia. 1. lámi nas; 2. saco dural único; 3. notocorda; 4. saco vitelino; 5. tabique fibroso intradural; 6. hemimédula.<br /> <br /> <strong>FORMAS ANATÓMICAS</strong><br /> La forma anatómica más frecuente de MEH asociada a MMC o a MC es aquélla en la cual existe una placoda "terminal" no neurulada caudal respecto al tabique habitualmente óseo y extradural, es decir de tipo diastematomiélico. Este tabique, conjuntamente con las dos hemimédulas se encuentra "oculto" dentro del canal espinal craneal-mente respecto al mielomeningocele (Fig 3).<br /> En otros casos existe una placoda "segmentar no neurulada situada rostralmente respecto al tabique, que también suele ser óseo y extradural como en la forma anterior. Este tabique conjuntamente con las dos hemimédulas se encuentra "oculto" dentro del canal espinal caudalmente respecto al MMC (Fig 4).<br /> <br /> <strong><img style="height: auto; width: 600px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/06662a2b9a2c2c60d7b580b7ddaf0c77.jpg" alt="" /></strong><br /> <strong>Fig. 3. </strong>Diatematomielia proximal a MMC.<br /> <br /> Una tercera forma de MEH asociada a disrafismos abiertos se presenta en pacientes con meningocele principalmente a nivel cervical. En estos casos existe una placoda "neurulada" dentro del canal espinal dividida en dos hemimédulas por un tabique fibroso intradural -es decir de tipo "diplomiélico"- que se continúa dorsalmente con una banda o tracto neuro-fibro-vascular que se exterioriza a través de una espina bífida para abrirse en forma de abanico en la superficie interior del meningocele (Fig 5).<br /> <br /> <strong><img style="height: auto; width: 600px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/1950308ead6a1ed78b997d491c140e19.jpg" alt="" /></strong><br /> <strong> Fig. 4. </strong>Díastematomielia distal a MMC.<br /> <br /> <strong><img style="height: auto; width: 600px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/5e796d92ca5758081bedfe9df04bd410.jpg" alt="" /></strong><br /> <strong> Fig. 5</strong>. Diplomielia y Meníngocele.<br /> <br /> Excepcionalmente, el espolón óseo y la médula dividida de una diastematomielia pueden presentarse al mismo nivel que el mielomeningocele.<br /> En cualquiera de las formas arriba descriptas ambas hemimédulas pueden ser simétricas (Fig 6A) o asimétricas (Fig 6B). Estas últimas suelen presentarse en casos de hemi-MC o hemi-MMC. En ellos la hemimédula neurulada -es decir la que se encuentra dentro del canal espinal- suele presentar características anatómicas y funcionales normales mientras que la hemimédula no neurulada suele ser más pequeña e hipoplásica presentando alteraciones medulares habituales en los MMC, tales como astas anteriores y posteriores rudimentarias y cordones de vías largas finos y desorganizados. En otros casos la división de la médula espinal no resulta tan clara. Bajo un aspecto exterior semejante al normal puede existir un canal central doble (Fig 6C) en ocasiones asociado a una duplicación de astas dorsales y ventrales y a una desorganización estructural difusa. Una forma intermedia entre estos extremos y la diastematomielia o la diplomielia clásica es la médula "en herradura" en la cual existen dos hemimédulas parcialmente unidas por un puente dorsal (Fig 6D).<br /> Con cierta frecuencia en un mismo paciente con MMC pueden existir alteraciones combina das como una diastematomielia o una diplomielia, asociada a una médula en herradura en un nivel o a una duplicación del canal central en otro nivel^12,24. Se ha descripto también el de una diplomielia asociada a una triplomielia¹⁴ o esta última asociada a lesiones estructurales de la corteza palleocerebelosa¹⁸<br /> <br /> <strong>DIAGNÓSTICO</strong><br /> El diagnóstico de Médula Espinal Hendida en pacientes con MMC y MC puede surgir antes, durante o después de la cirugía del disrafismo abierto. El diagnóstico preoperatorio es el resultado del estudio de estos pacientes mediante Ecografía, Tomografía Computada (TC) o imágenes por Resonancia Magnética (IRM). Mientras que algunos autores realizan estudios prequirúrgicos de rutina antes del cierre de un MMC o de un MC²⁸, otros sólo realizan estudios cuando la lesión disráfica se encuentra cubierta por piel o por gruesas membranas, y por consiguiente con menor riesgo de infección, o cuando existe un compromiso funcional asimétrico en MMII que sugiera la presencia de un hemi-MMC o un hemiMC o cuando el compromiso neurológico del paciente no se corresponda con el nivel del disrafismo -casos en que existe un MMC lumbosacro con un compromiso neurológico dorsal- discordancia que sugiere la presencia de una segunda lesión, tal como una diastematomielia oculta a un nivel más alto ^8,15,17.<br /> <br /> <strong><img style="height: auto; width: 600px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/ad52e68fba025da15ebe382e02313cf6.jpg" alt="" /></strong><br /> <strong>Fíg. 6</strong>. A. Hemimédulas simétricas. B. Hemimédulas asimétricas. C. Duplicación del canal central. D.Médula espinal en herradura<br /> <br /> El diagnóstico intraoperatorio tiene lugar cuando una inspección quirúrgica cuidadosa permite descubrir el espolón "oculto" dentro del canal espinal proximal o distal al MMC o al MC, o menos frecuentemente, a la altura del mismo²¹. Finalmente, el diagnóstico de MEH puede surgir después del cierre de un disrafismo abierto. En estos casos puede resultar un hallazgo radiológico casual durante el seguimiento habitual de estos pacientes o ante un paciente con deterioro neurológico progresivo^4,5,19,20<br /> La Tomografía Computada (TC) constituye el método de elección para estudiar las alteraciones óseas presentes en la diastematomielia^21,25. La TC de alta resolución con ventana ósea y cortes finos de 3 mm o cortes ultrafinos de 1,5 mm de espesor en el área de mayor interés resulta particularmente útil para evaluar la anatomía de los cuerpos vertebrales, de los arcos posteriores y del canal espinal (Figs 7 y 8). La mielo-TC. si bien superada en la actualidad, ha sido en su momento de gran utilidad para estudiar las alteraciones del saco dural (Figs 9 y 10). Las imágenes por Resonancia Magnética (IRM), constituyen un complemento imprescindible de la TC, por la información que brinda acerca de las características de la médula espinal y del saco dural (Figs 11 y 12)^{2,3,7,21,25,27}.<br /> <br /> <strong><img style="height: auto; width: 600px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/5f7d35d93e772a0393fd7802805297ff.jpg" alt="" /></strong><br /> <strong> Fig. 7. </strong>Caso 1. TC. en Hemi-MC<br /> <br /> <strong><img style="height: auto; width: 600px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/5811673dd00859e20b7d457921691d5f.jpg" alt="" /></strong><br /> <strong> Fig. 8</strong>. Caso 2. TC. en Hemi-MC<br /> <br /> <strong><img style="height: auto; width: 600px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/196bd5355bdaf113945c52142e0b74d8.jpg" alt="" /></strong><br /> <strong> Fig. 9</strong>. Caso 3. mielo-TC. en Hemi-MC<br /> <br /> <strong><img style="height: auto; width: 600px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/1db3750bf0a8c5aee8f53842f32e99c0.jpg" alt="" /></strong><br /> <strong> Fig. 10. </strong>Caso 4. mielo-TC. en MC<br /> <br /> <strong><img style="height: auto; width: 600px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/d7d761ffb9ba72e70af13427fa50cc5e.jpg" alt="" /></strong><br /> <strong> Fig. 11. </strong>Caso 5. Paciente con MMC. A. TC. B. Corte axial de IRM en T1. C. Corte sagital de IRM en TI. (Se observa interrupción de la señal de la médula a nivel de la DM). D. Corte sagital de IRM en T2. (Se observa el espolón óseo atravesando el canal espinal y provocando la imagen observada en C).<br /> <br /> <strong> CASUÍSTICA</strong><br /> En el presente estudio se analizan 6 casos de diastematomielia asociada a disrafismos espinales -meningoceles y mielomeningoceles- que forman parte de una serie de 20 pacientes con MEH presentados en la primera parte de este estudio²⁵. No se incluyen en esta serie los casos en los cuales la presencia de una MEH aislada, que por tratarse de hallazgos intraoperatorios, no ha sido adecuadamente documentada. En los 4 casos el diagnóstico fue preoperatorio y en los 2 restantes postoperatorio.<br /> Las formas de presentación y los estudios diagnósticos se detallan en la Tabla 1. Cinco pacientes fueron del sexo femenino y uno del masculino; las edades oscilaron entre pocas semanas de vida (Casos 1 y 4) y 3 años (Caso 6), En todos los casos se trató de MEH Tipo I diastematomielia-; los 6 pacientes fueron operados, no presentando ninguno de ellos deterioro de las condiciones neurológicas preoperatorias.<br /> <br /> <strong><img style="height: auto; width: 600px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/5dcfa1c5e94d33e5c9f1a6f259c6fce7.jpg" alt="" /></strong><br /> <strong>Fig. 12.</strong> Caso 6. IRM, corte sagital en T2 en un paciente con MMC. (Se observa el espolón óseo atravesando el canal espinal).<br /> <br /> <strong>Tabla 1. </strong>Formas de presentación<br /> <strong><img style="height: auto; width: 600px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/79eb6a929ba2dad504d2ad841c0629ce.jpg" alt="" /></strong><br /> <br /> <strong>DISCUSIÓN</strong><br /> Es sabido que algunos lactantes operados de MMC presentan, tardíamente, alteraciones lentas y progresivas de su estado neurológico. Deformidades ortopédicas, deterioro de la marcha, debilidad<br /> o espasticidad en MMII y empeoramiento clínico o urodinámico de la función vesical son las manifestaciones más frecuentemente encontradas en estos pacientes meses o años después de su cirugía inicial^{7,8,11,19,26,27}. Si bien las disfunciones valvulares, la malformación de Chiari II, la hidrosiringomielia, los quistes dermoides o epidermoides o la fijación -"tethering"- a nivel de la primitiva placoda del MMC constituyen las causas más comunes del empeoramiento neurológico tardío en estos pacientes, la MEH -y particularmente la diastematomielia- es una entidad que debe tenerse en cuenta en el diagnóstico diferencial^13,22,23.<br /> Las series que analizan los resultados, complicaciones y lesiones asociadas en MMC realizados en base a estudios con TC e IRM relatan una incidencia de MEH del 4,5 al 6% ^{1,2,7,17,23,26}. Williamson et al. en una serie de 22 pacientes con MMC observó la existencia de MEH en el 22,7% de los casos²⁸.<br /> Por otra parte, estudios de anatomía patológica realizados en necropsias de niños con MMC muestran una incidencia de MEH del 36 al 46%,cifras muy superiores a las observadas en las series clínicas antes mencionadas^{9,10,12,14,24}. A diferencia de la serie aquí presentada existe, en general, un predominio de la MEH Tipo II respecto a la Tipo I. En los 7 casos referidos por Pang et al23 existió diplomielia en 5 y diastematomielia en los 2 casos restantes. Gilbert¹⁴ en su serie de 25 casos de MMC describe una incidencia de MEH del 44 %, de los cuales 36% fueron Diplomielia y el 8 % restante Diastematomielia.<br /> La TC y las IRM contribuyen al diagnóstico complementándose en la información que brindan cada una de ellas²¹, Mientras la TC permite identificar el espolón óseo de la diastematomielia, las IRM muestran la división de la médula espinal tanto en la diastematomielia como en la diplomielia^{2,3,7,8,21,23,25,27}. El tabique fibroso o las bandas fibroneurovasculares frecuentemente encontradas en casos de diplomielia, en cambio, difícilmente pueden ser observados en la TC. o en las IRM^23,25, Tampoco suelen apreciarse en estos estudios las alteraciones estructurales de la médula espinal como un canal central doble o triple<br /> o la existencia de 2 astas ventrales y 4 astas dorsales²³. Estas alteraciones frecuentemente presentes en mielomeningoceles y meningoceles y habitualmente no identificadas en los estudios complementarios de diagnóstico permiten explicar la diferente incidencia de MEH en MMC y MC referidas en las series clínicas y anatomopatológicas. Asimismo, la presencia de estas alteraciones anatómicas asociadas podría explicar los casos en los que existe un compromiso neurológico más severo que el esperado por el nivel del MMC, aunque ellas no serían causa de deterioro tardío en estos pacientes. Si lo es, en cambio, al anclaje -tethering- de la médula espinal por el tabique óseo de la diastematomielia y también lo sería, según algunos autores, el tabique fibroso de la diplomielia cuando se encuentra presente^23,25.<br /> <br /> <strong> CONCLUSIONES</strong><br /> La MEH, entidad que incluye la diastematomielia y la diplomielia, constituye una causa de posible deterioro neurológico tardío en pacientes operados de disrafismos abiertos al provocar un "anclaje" de la médula espinal. Su diagnóstico resulta con frecuencia limitado por el poco conocimiento existente acerca de esta entidad por lo que su incidencia podría ser más alta que el 4,5-6% habitualmente relatado en la literatura. El reconocimiento de estas lesiones antes de la cirugía de un MMC o de un MC mediante estudios complementarios adecuados o durante la cirugía mediante la cuidadosa inspección del canal espinal proximal y distal a la lesión permitiría prevenir un deterioro tardío o la necesidad de una nueva intervención quirúrgica en un tiempo ulterior. La cirugía de la diastematomielia se encuentra indicada en todos los casos mientras que en la diplomielia su indicación es más discutible y no aceptada por todos los autores.<br /><hr /><strong>Bibliografía</strong><br /> 1. Anzai T,Kato Y.Shirane R,Ogawa A,Yoshimoto T: A case of diastematomyelia with meningomyelocele. No Shinkei Geka 20:261-265,1992.<br /> <br /> 2. Azimullah PC,Smit LME,Rietveld-Knoel E,Valk Malformations of the spinal cord in 53 patients with spina bifida studied by magnetic resonance imaging. Child's Nerv Syst 7:63-66,1991.<br /> <br /> 3. 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Suárez Date A point or period of time associated with an event in the lifecycle of the resource Junio 1997 Rights Information about rights held in and over the resource Asociación Argentina de Neurocirugía Language A language of the resource Español Abstract A summary of the resource. La diastematomielia y la diplomielia son malformaciones espinales congénitas que frecuentemente no son reconocidas durante el cierre quirúrgico de meningoceles (MC) y mielomeningoceles (MMC). La incidencia de estas lesiones en pacientes con disrafismos espinales ha sido relatada entre el 4,5 y el 46 %, habiéndose postulado que la persistencia del canal neurentérico accesorio podría interferir con el proceso de neurulación conduciendo a la formación de un MC o de un MMC asociados a una diastematomielia o a una diplomielia. En los MMC lumbosacros el tabique oseo extradural es usualmente rostral respecto a una placoda "terminal", o distal en relación a una placoda "segmental". En los meningoceles, principalmente a nivel cervical puede no existir un tabique o éste es fibroso e intradural y ubicado a nivel de la espina bífida. Considerando la probabilidad elevada de deterioro neurológico tardío, progresivo e irreversible se recomienda: a) TC,IRM o ecografía. espinal preoperatoria en pacientes con MC o MMC; b) cuidadosa exploración del canal espinal proximal y distal a la placoda medular durante la cirugía inicial del disrafismo,y: c) control postoperatorio precoz con i.R.M. en pacientes operados de disrafismos espinales abiertos. Extras Revista Argentina de Neurocirugía Lugar de Realización Lugar de Realización Sección Neurocirugía, Hospital Gral de Agudos Dr.Carlos Durand, Buenos Aires diastematomielia diplomielia médula anclada médula espinal hendida meningocele mielomeningocele https://aanc.org.ar/ranc/files/original/f616fca12a369731f33f4a0dce2f9802.jpg 050b34f182527b0bd07662e485141566 Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Gráf 1. Correlación pronóstica entre Hunt-Hess y G.F. https://aanc.org.ar/ranc/files/original/9e93549add70628d879f800e52803b91.jpg 33f8eadca6b62f1e0ef44a74ae13c934 Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Gráf. 2. Mortalidad en relación a los grados de Hunt-Hess https://aanc.org.ar/ranc/files/original/cb1c6dff3d7748b4675e31471b28cb8e.jpg 490aed463e7e147bddf4ab5ee17f5709 Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Tabla 1. Manejo terapéutico inicial de la H.S.A. https://aanc.org.ar/ranc/files/original/396d0c6bb579f769356d6e3f9f3b3620.jpg bc69cdde2164eec7611ad016f33815b3 Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Tabla 2. Terapia circulatoria en el vasoespasmo https://aanc.org.ar/ranc/files/original/0bf16c7c4fca86012e639df4b101ed20.jpg b937adb4ead5b3d769cf20270aaf3797 Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Tabla 3. Síntomas y signos de comienzo https://aanc.org.ar/ranc/files/original/373d1cba532a3cc9c86fdad81801154c.jpg 3daf8a2d7ddb5e39223bbac8beaf3f9d Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Tabla 4. Tiempo transcurrido desde el momento de la ruptura hasta la internación https://aanc.org.ar/ranc/files/original/55cbea8ff895759cce543397a8aacc4c.jpg f927168d9cabdc6a85ff75de94b26f90 Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Tabla 5. Glasgow evolutivo según el TRI de ingreso https://aanc.org.ar/ranc/files/original/32335bbe3897391bee9e576fdc97651e.jpg 46544818692b54611851cf039cf4dced Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Tabla 6. Hunt y Hess según el TRI de ingreso https://aanc.org.ar/ranc/files/original/fb2104f2df23fa45d8abaf2815b5526b.jpg 59cfe17238b198639d9ca1d0debc985c Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Tabla 7. Síntomas y signos presentes en el examen de ingreso al Servicio https://aanc.org.ar/ranc/files/original/719157b5432a2333699e3d47afe0a771.jpg 95008e16c8e3927a6c81c428b6369bc3 Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Tabla 8. Clasificación de Hunt y Hess https://aanc.org.ar/ranc/files/original/4f5ef023e787772099006ab9d102ed64.jpg 5d4d215b65145301843ab435111c85bc Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Tabla 9. Relación entre la Clínica evaluada con C.H.H. y los G.F. https://aanc.org.ar/ranc/files/original/e927638c2bd4c4b50ed9c39f9013702d.jpg 7d287c489db83a65c788a179be76770b Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Tabla 10. Relación entre C.H.H. y la evolución final evaluada con E.G.E. https://aanc.org.ar/ranc/files/original/f21fbd38060a13d5acd7cc1d72d264eb.jpg 3c2d8ca92d869efee26e532544377c67 Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Tabla 11. Grados de Fisher https://aanc.org.ar/ranc/files/original/8dabc2c9db3ed242d7143bf1d23ec95e.jpg 2d61e5b760fd0455feec988b20743be2 Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Tabla 12. Relación entre GF y la evolución valorada con EGE https://aanc.org.ar/ranc/files/original/d86f333beaac6f4f0f24393e56aba2a6.jpg 3a4d3e8c26e893bbc7d3c19ac739ae69 Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Tabla 13. Complicaciones presentes antes o durante el tratamiento médico prequirúrgico https://aanc.org.ar/ranc/files/original/952f86be1bd46b0ea2c4890e3041b233.jpg a4f4dad4ae524775774500c07b05ba10 Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Tabla 14. Complicaciones postoperatorias https://aanc.org.ar/ranc/files/original/3d60997459a1009c06bf898f9d43b137.jpg c856d48b6031e7929671e2f11c45571d Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Tabla 15. Evaluación de morbimortalidad por EGE https://aanc.org.ar/ranc/files/original/de918e1d435e18af6d6b53d9fc9cf5bc.pdf cccf5d8fa725c83fe75a8769a279c96d Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Volumen 11 Número 2 Date A point or period of time associated with an event in the lifecycle of the resource Junio 1997 Text A resource consisting primarily of words for reading. Examples include books, letters, dissertations, poems, newspapers, articles, archives of mailing lists. Note that facsimiles or images of texts are still of the genre Text. Text Any textual data included in the document Revista Argentina de Neurocirugía 11: 63, 1997<br /> <br /> Artículo original<br /> <strong><br /> Estudio Descriptivo y Analítico de la Hemorrafia Subaracnoidea por Aneurisma en una Unidad de Terapia Intensiva</strong><br /> <br /> C.G. Galletti, J.C. Viano, E.J. Herrera, A.M. Bedzent, R.C. Vandersande, M.C. Torres, J.J. San Emeterio y J.C. Suárez¹<br /> <br /> Unidad de Cuidados Intensivos - Servicio de Clínica Médica. Sanatorio Allende - Córdoba<br /><hr />Correspondencia: Hipólito Yrigoyen 384 (5000) Córdoba<hr /><strong>RESUMEN</strong><br /> Se analizan la historia y evolución clínica ulterior de 30 pacientes con hemorragia subaracnoidea (HSA), 27 de ellos por rotura aneurismática. La edad mediafue de 50,9 ± 10,9 años, 53,3% sexo femenino, Un 73,3% de los pacientes pertenecían a un grado menor o igual a III de la Clasificación de Hunt y Hess (CHH), con una media de 12,4 ± 3,5 para la Escala de Glasgow. La Tomografia Computada (TAC) demostró HSA en un 96.7% de los casos y se confirmó aneurisma cerebral por Angiografia en el 86,4% de los mismos, La hipertensión arterial fue el factor asociado más frecuente, Se presentó vasoespasmo clínico en el 33,3% de los casos antes de cirugía y en el 43,7% en el postoperatorio. El tratamiento con hemodilución hipervolémica normotensiva e hipertensiva fue exitosos en el 33,3% y 57,1% respectivamente, La CHH, los Grados de Fisher y la Escala de Glasgow se correlacionaron con la morbimortalidad significativamente, La EG evolutiva demostró que la mortalidad global fue del 43,3%; del 25% en los pacientes con tratamiento médico y del 22,2 adicionándole tratamiento quirúrgico, La cirugía independiente de otro tratamiento presentó una mortalidad propia del 12,5%. Dado que la evolución de la HSA no es sustancialmente modificada por la terapéutica, sería de utilidad poder prevenirla identificando a los pacientes de alto riesgo.<br /> <br /> <strong> Palabras clave: </strong>aneurisma cerebral, hemorragia subaracnoidea aneurismática.<br /> <br /> <strong> SUMMARY</strong><br /> We analyzed the history and clinícal evolution of 30 patients with subarachnoid hemorrhage (SAH), 27 of them were from aneurysms rupture, The median age was 50,9 ± 10,9 years, 53% were female, 73% were in Hunt &amp; Hess Grade III (H&amp;H), on lower and the median Glasgow scale was 12.4 ± 3.5. The CAT showed SAH in 96.7% of the cases and aneurysms was confirmed with angiography in 86,4% of these cases, High blood pressure was the most frequently associated factor, Clinical vasospasm was present before surgery in 33.3% of the cases, and after surgery ín 43.7%, The treatment with normotensive and hypertensive hypervolemic hemodilution was successful in 33.3% and 57% of the cases respectively, The H&amp;H, the Fisher grade and Glasgow scaie correlated significantly with morbimortality, The evolutive Glasgow scale showed that the global mortality was 43.3%; 25% in these patients under medical treatment and 22.2% when surgery was performed, Surgery, independently from other treatments, showed its own mortality rate of 12.5%. Since the evolution of SAH is not substantially modified by the treatment, it would be useful to be able to present it identifying high risk patients.<br /> <br /> <strong> Key words: </strong>cerebral aneurysms, subarachnoid hemorrhage<br /><hr /> <p><strong>INTRODUCCIÓN</strong><br /> La hemorragia subaracnoidea (HSA) por ruptura de aneurisma continúa siendo una enfermedad de consecuencias devastadoras. Un 33% de los pacientes no sobreviven lo suficiente para recibir atención médica'. De quienes la reciben, cerca del 50% fallece o queda con severa lesión neurológica^{1, 3}.<br /> Es discutido el impacto de distintas intervenciones médicas: tratamiento de vasoespasmo, cirugía precoz o técnicas endovasculares en la disminución de la morbimortalidad¹; de todas formas estos esfuerzos parecen haber disminuido en algo la morbimortalidad¹, aunque la diferencia entre publicaciones de distintas regiones o distintos centros hospitalarios varía considerablemente^{4, 5}, Por otra parte a diferencia de otro tipo de accidente cerebro-vascular, la incidencia de HSA no ha declinado últimamente⁴, Es decir nos encontramos ante una seria enfermedad que no ha podido prevenirse y con limitados resultados en su tratamiento.<br /> Los protocolos de manejo de la HSA han variado de acuerdo a estudios diversos, algunos multicéntricos, no todos con estricto rigor científico médico, algunas de cuyas conclusiones, aún carentes de esta premisa que permitan una razonable seguridad, se emplean ampliamente⁶.<br /> El presente trabajo estudia en nuestro medio, mediante un estudio descriptivo analítico, distintos aspectos epidemiológicos y clínicos de la HSA así como los resultados de las medidas terapéuticas empleadas.<br /> <br /> <strong>MATERIAL Y MÉTODOS</strong><br /> Se estudiaron 30 casos de HSA ingresados al servicio de Terapia Intensiva del Sanatorio Allende, Córdoba, en el período comprendido entre marzo de 1992 y septiembre de 1994.<br /> Las causas de HSA fueron ruptura de aneurisma o no determinadas. Se descartaron las HSA de otra etiología cuando se la diagnosticó o se presumió (malformación arteriovenosa, vasculitis, tumor, traumatismo, disección carotídea, discrasia sanguínea)⁷.<br /> El diagnóstico de HSA se realizó por la presencia de sangre en espacios subaracnoideos en la Tomografía Axial Computada (TAC) de cuarta generación, o en ausencia de este hallazgo, por Punción Lumbar (P.L.) con un líquido sanguinolento que no aclaró en tubos secuenciales o xant ocrómico luego de centrifugado⁷.<br /> Se examinó mediante un estudio retrospectivo descriptivo analítico, aspectos epidemiológicos como edad, sexo, antecedentes, factores de riesgo y tiempo transcurrido hasta la internación; presentación clínica, diagnóstico tomográfico y angiográfico; y resultados del manejo médico pre y postquirúrgico, Se utilizó la clasificación de Hunty Hess (CHH)⁸, los grados de Fisher (GF)⁹ respecto a sangre en espacios subaracnoideos, la escala de Glasgow (EG)¹⁰ y la escala de Glasgow evolutivo (EGE)¹¹ para establecer distintas correlaciones clínicas. Todos los pacientes fueron tratados inicialmente con el protocolo enunciado en la tabla 1.<br /> <br /> <strong> Tabla 1. </strong>Manejo terapéutico inicial de la H.S.A.<br /> <strong><img style="height: auto; width: 600px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/cb1c6dff3d7748b4675e31471b28cb8e.jpg" alt="" /></strong><br /> <br /> Las complicaciones durante la evolución, fueron divididas en neurológicas y no neurológicas; éstas incluyeron cualquier alteración de órgano o sistema fuera de los rangos considerados fisiológicamente normales, Se realizó una nueva TAC en todo paciente que tuvo deterioro neurológico (alteración del estado de conciencia seguido o no de déficit focal) en un paciente previamente estable, habiéndose descartado resangrado, hidrocefalia, hematoma intracerebral, anomalías electrolíticas, metabólicas, o efecto de drogas¹². El tratamiento del vasoespasmo cerebral (VEC) se realizó con hemodilución hipovolémica mormotensiva (HHN&lt;)<br /> o hipertensiva (HHH), conforme a protocolos conocidos ^12,17 (Tabla 2). No se efectuó o se suspendió cuando se evidenció edema cerebral severo o infarto importante⁷. Se monitorizó con catéter en arteria pulmonar a los pacientes con problemas cardiopulmonares, sean estos antecedentes previos<br /> o consecuencia del tratamiento. La mayoría tuvieron monitoreo de PIC con sistema Camino V 420.<br /> A los fines del presente trabajo se utilizó, cuando correspondía, la prueba de Chi cuadrado corregida de Yates (CCY) y/o Regresión lineal mediante Coeficiente de Pearson (r) para corroborar el grado de significación (p&lt; 0,01) de la proporción o relación entre variables.<br /> <br /> <strong>Tabla 2. </strong>Terapia circulatoria en el vasoespasmo<br /> <strong><img style="height: auto; width: 600px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/396d0c6bb579f769356d6e3f9f3b3620.jpg" alt="" /></strong><br /> <br /> <strong>RESULTADOS</strong><br /> <strong>Edad y sexo</strong><br /> La edad media de la muestra fue de 50,9 ± 10,9 años. Entre 40 y 60 años estuvo el 60% de los casos, menores de 40 años un 16,7%y mayores de 60 un 23,3%, El rango fue de 31 a 72 años, Las edades medias para hombre y mujer fueron de 52 ± 9.3 y 49.7 ± 12,2 respectivamente, sin diferencias significativas.<br /> El 53,3% correspondió a sexo femenino y el 46,7% al masculino.<br /> <br /> <strong> Circunstancias relacionadas a la ruptura</strong><br /> La cefalea fue el síntoma más constante (77%) de comienzo, seguida por la pérdida de conocimiento (50%); los signos de foco se presentaron en el 33,3% de los pacientes, siendo la hemiparesia el más constante (23,3%), (Tabla 3).<br /> El Tiempo Ruptura-Internación (TRI) en el 65,5% de los casos fue menor o igual a 72 horas, Los más tardíos fueron remitidos de centros de otras provincias, (Tabla 4).<br /> Para aquellos pacientes con un TRI menor o igual a 48 hs, se observó una mortalidad del 55,6% contra sólo un 25% de los TRI superiores a 48 hs, (diferencia no significativa), El fenómeno inverso, tampoco significativo, se observó en la evolución final evaluada con EGE entre dichos grupos, donde el 58,4% de los ingresos tardíos se corresponden a una buena evolución final (EGE = V-IV) contra sólo el 38,9% de los ingresos tempranos, (Tabla 5).<br /> Comparativamente, no se encontró una diferencia significativa en la gravedad clínica evaluada con CHH con que se presentan los pacientes con TRI menor o igual a 48 hs, y aquellos con TRI más tardío, Sin embargo, el grado V de dicha clasificación pareció ser la excepción, ya que se presenta en el 100% de los casos dentro de las primeras 48 hs, y con el mismo porcentaje de mortalidad, (Tabla 6).<br /> <br /> <strong>Tabla 3. </strong>Síntomas y signos de comienzo<br /> <strong><img style="height: auto; width: 600px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/0bf16c7c4fca86012e639df4b101ed20.jpg" alt="" /></strong><br /> <br /> <strong> Tabla 4. </strong>Tiempo transcurrido desde el momento de la ruptura hasta la internación<br /> <strong><img style="height: auto; width: 600px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/373d1cba532a3cc9c86fdad81801154c.jpg" alt="" /></strong><br /> <br /> <strong> Tabla 5. </strong>Glasgow evolutivo según el TRI de ingreso<br /> <strong><img style="height: auto; width: 600px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/55cbea8ff895759cce543397a8aacc4c.jpg" alt="" /></strong><br /> <br /> <strong>Manifestaciones clínicas al ingreso a UCI y resultados de estudios</strong><br /> De los 30 pacientes, 17 (56,7%) tenían antecedentes de hipertensión arterial y 14 (46,7%) otros factores de riesgo relatados¹⁸. La cefalea y las alteraciones de la conciencia resultaron los hallazgos más frecuentes la rigidez de nuca, el síndrome meníngeo completo y los signos de foco se presentan en aproximadamente en un tercio de los pacientes (Tabla 7).<br /> El 73,3% de los pacientes perteneció a un grado igual o menor a III de la C.H,H, (Tabla 8).<br /> <br /> <strong> Tabla 6. </strong>Hunt y Hess según el TRI de ingreso<br /> <strong><img style="height: auto; width: 600px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/32335bbe3897391bee9e576fdc97651e.jpg" alt="" /></strong><br /> <br /> <strong> Tabla 7. </strong>Síntomas y signos presentes en el examen de ingreso al Servicio<br /> <strong><img style="height: auto; width: 600px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/fb2104f2df23fa45d8abaf2815b5526b.jpg" alt="" /></strong><br /> <br /> <strong> Tabla 8. </strong>Clasificación de Hunt y Hess<br /> <strong><img style="height: auto; width: 600px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/719157b5432a2333699e3d47afe0a771.jpg" alt="" /></strong><br /> <br /> Respecto de la EG, la media de la muestra es 12,4 ± 3,5, El 20% tiene un valor de 8 o menor, el 80% restante tiene valores superiores, el 53,3% ingresa con un valor óptimo de 15 puntos.<br /> Se observó una asociación significativa entre los valores de CHH y los G.F., el 86,7% de los grados I-II- de CHH corresponden a I-II de GF, así mismo 86,7% de CHH con valor igual o mayor a III se corresponden a GF igual o mayor a III (Tabla 9), En un análisis de regresión lineal simple, se encontró una correlación significativa directa moderada entre estas dos variables (r = 0,67; gl = 30; p &lt; 0,01), (Gráfico l).<br /> Se observó un incremento significativo en el número de pacientes con complicaciones prequirúrgicas con el incremento en el grado del Hunt y Hess, El 26,7%, 85,7% y el 100% de los CHH III y IV-V respectivamente presentaron complicaciones prequirúrgicas, (CCY = 14,2; gl = 2; p &lt; 0,0009).<br /> <br /> <strong>Tabla 9.</strong> Relación entre la Clínica evaluada con C.H.H. y los G.F.<br /> <strong><img style="height: auto; width: 600px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/4f5ef023e787772099006ab9d102ed64.jpg" alt="" /></strong><br /> <strong><br /> <img style="height: auto; width: 600px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/f616fca12a369731f33f4a0dce2f9802.jpg" alt="" /><br /> Gráf 1</strong>. Correlación pronóstica entre Hunt-Hess y G.F.</p> <p>Se halló una asociación significativa entre la clínica inicial evaluada con la CHH y la evaluación final valorada con EGE, (Tabla 10), El gráfico 2 muestra la relación con mortalidad, la cual aumenta significativamente con el incremento del grado clínico,<br /> A todos los pacientes ingresados se les efectuó TAC., 60% dentro de las 24 horas de la internación y al 83,3% antes de las 96 horas. Los GF de la muestra se detallan en la Tabla 11,<br /> Se diagnosticó HSA en el 96,7% de los casos, si bien en un paciente fue negativo (GF I), la P.L. fue positiva y se demostró aneurisma en la angiografía.<br /> Se observó una asociación entre los GF con la evolución final evaluada con EGE. Un GF alto se asoció significativamente con peor evolución, el 80% de los casos con GF III - IV evolucionaron a secuelas graves o fallecimiento, mientras que el 73,3% de pacientes con GF menores evolucionaron sin secuelas o mínimas, Tabla 12, Este resultado, igualmente reflejó en un análisis de regresión lineal, una correlación inversa significativa moderada entre los valores de GF y EGE (r = -0,60; r² = 35%; gl = 30; p &lt; 0.001).<br /> <br /> <strong> Tabla 10</strong>. Relación entre C.H.H. y la evolución final evaluada con E.G.E.<br /> <strong><img style="height: auto; width: 600px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/e927638c2bd4c4b50ed9c39f9013702d.jpg" alt="" /></strong><br /> <br /> <strong><img style="height: auto; width: 600px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/9e93549add70628d879f800e52803b91.jpg" alt="" /><br /> Gráf. 2. </strong>Mortalidad en relación a los grados de Hunt-Hess<br /> <br /> <strong> Tabla 11. </strong>Grados de Fisher<br /> <strong><img style="height: auto; width: 600px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/f21fbd38060a13d5acd7cc1d72d264eb.jpg" alt="" /></strong><br /> <br /> <strong> Tabla 12. </strong>Relación entre GF y la evolución valorada con EGE<br /> <strong><img style="height: auto; width: 600px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/8dabc2c9db3ed242d7143bf1d23ec95e.jpg" alt="" /></strong><br /> <br /> En cuanto a GF y mortalidad, valores altos de esta escala (III-IV) tienen un índice de mortalidad significativamente alto (73,3%) respecto de valores menores (13,3%), (CCY = 8,7; gl = 2; p &lt; 0,003),<br /> En cuanto a la relación GF y VEC, éste en apariencia no se presentó significativamente en algún grado en particular. El 53,3% contra el 33,3% de los GF I-II y III-IV respectivamente presentaron VEC. Ahora bien, los valores antes mencionados resultan de la relación entre el número de VEC sobre el total de la muestra (n = 30), contabilizando los fallecimientos dentro de las 72 hs. de ocurrida la ruptura, pacientes que estadísticamente quedarían fuera de la posibilidad de hacer VEC, Si los sustraemos de la muestra, el 62,5% de los GF III-IV contra el 57,1% de los GF I-II hacen VEC.<br /> La hidrocefalia se presentó con un a frecuencia significativamente mayor en pacientes con Fisher IV (36,4%) (CCY = 8; gl = 3; p &lt; 0,05), No hay suficientes casos para análisis estadístico respecto a resangrado.<br /> Se realizó angiografía diagnóstica en 22 pacientes (73,3%), El 40,9% dentro de las primeras 72 horas, Los 8 pacientes a los que no se les efectuó, fallecieron tempranamente sin posibilidad de llevarla a cabo, Se visualizó aneurisma en 19 casos (86,4%), el 21% de éstos, tenían aneurismas múltiples.<br /> Se halló una correlación significativa entre valores de la EG con la CHH, GF y EGE, Encontrándose una correlación significativa inversa intensa (r = -0.88; r² = 77%; gl = 30; p &lt;0,001), significativa inversa moderada (p &lt;0,01) y significativa inversa moderada (p &lt;0,01) respectivamente con dichas variables.<br /> <br /> <strong>Tabla 13. </strong>Complicaciones presentes antes o durante el tratamiento médico prequirúrgico<br /> <strong><img style="height: auto; width: 600px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/d86f333beaac6f4f0f24393e56aba2a6.jpg" alt="" /></strong><br /> <br /> <strong> Manejo médico prequirúrgico</strong><br /> En este período fallecen un total de 11 pacientes (36,7% de la muestra), dentro de éstos, 7 (23,3%) fallecen antes de que se pudieran instalar adecuadamente el protocolo médico y realizar angiografía. Los 4 pacientes restantes de los 11 (13,3%), lo hacen durante el tratamiento, representando el 17,4% de los 23 sobrevivientes a los que se pudo instaurar protocolo médico.<br /> El 60% de los 30 pacientes sufren complicaciones, (Tabla 13),<br /> Se realizaron 6 HHN por VEC. El 60% de estos casos se internó 72 horas después del ictus. Un paciente (16,7%) correspondía a grado I de CHH, 2 pacientes (33,3%) al grado II, 1 paciente (16,7%) al grado III y 2 pacientes (33,3%) con grado IV.<br /> El 80% de los VEC durante esta fase de trata miento, aparece entre el 4º y 8º día con una media en el 5° día ± 2,7 días. El 75% de las HHN duraron 96 horas o menos. Sólo dos pacientes (33,3%) mejoraron su clínica de forma permanente, uno no modificó su estado (16,7%) y en tres casos hubo empeoramiento clínico (50%).<br /> <br /> <strong> Manejo médico postquirúrgico</strong><br /> De las 19 pacientes que superaron la fase de manejo prequirúrgico (63.3% de la muestra), a 16 (84,2%) se les realizó cirugía, en los 3 restantes no se demostró aneurisma, La mitad se operó dentro de las primeras 72 horas. El 87.5% presentaron algún tipo de complicación postoperatoria, 64.3% neurológicas y el 85,7% no neurológicas, (Tabla 14),<br /> Se efectuaron 7 HHH por VEC que sobre 16 pacientes clipados representan el 43.7%, Los VEC postoperatorios aparecieron entre el 6º y 12° día con una media en el 9º ± 2 días, La duración media de la HHH fue 60 ± 36 horas, Como resultado, un paciente no modificó su estado clínico (14,3%), 4 pacientes mejoraron permanentemente (57,1%) y 2 empeoraron (28.6%), La mejoría clínica se evidenció dentro de las primeras 2 hs, en el 66,7% de los casos, y el 100% dentro de las primeras 24 horas,<br /> <br /> <strong> Tabla 14. </strong>Complicaciones postoperatorias<br /> <strong><img style="height: auto; width: 600px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/952f86be1bd46b0ea2c4890e3041b233.jpg" alt="" /></strong><br /> <br /> <strong> Tabla 15. </strong>Evaluación de morbimortalidad por EGE<br /> <strong><img style="height: auto; width: 600px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/3d60997459a1009c06bf898f9d43b137.jpg" alt="" /></strong><br /> <br /> Si se consideran los VEC tanto prequirúrgicos como los postoperatorios, el VEC se presentó al 79 día ± 3 como término medio, En quienes se aplicaron HHN o HHH y presentaron mejoría (46,2%), ésta se evidenció en el 60% de los casos dentro de las primeras 4 hs, y el 100% dentro de las 24 hs, de tratamiento.<br /> <br /> <strong>Análisis descriptivo de morbimortalidad</strong><br /> La mortalidad global fue de un 43,4% sobre la totalidad de la muestra, Si solo se considera a los pacientes en quienes se pudo efectuar tratamiento médico, excluyéndose HHN o HHH, la mortalidad resultó en un 33,3%, descendiendo al 25% en aquellos pacientes a los que se adicionó dicho tratamiento, Si al grupo anterior se adiciona la cirugía, la mortalidad resulta en un 22,2%, De los 16 pacientes a los que se les realizó cirugía independientemente de otro tratamiento, fallecen el 12,5%, 50% se encontraron con EGE III - IV y 37,5% no tuvieron secuela alguna; estos últimos valores reflejan la verdadera morbimortalidad postoperatoria, (Tabla 15),<br /> <br /> <strong> DISCUSIÓN</strong><br /> Las características demográficas de la muestra son coincidentes con la bibliografía, el 60% se encuentra entre 40 y 60 años^{19, 20, 21} menos del 20% ocurre por debajo de los 40 años y existe predominio en mujeres²¹,<br /> De acuerdo al análisis del TRI, que un paciente ingrese tempranamente con la consiguiente rápida atención médica, no implica necesariamente mejor evolución final, es decir no es un factor independiente, El índice de morbimortalidad variará dependiendo del efecto de la hemorragia inicial, y por lo tanto del estado clínico neurológico, como se discute más adelante, de la incidencia de vasoespasmo, resangrado y otras complicaciones²², De todas formas el ingreso precoz indiscutiblemente tiene importancia en el intento temprano de modificar la evolución, mediante la prevención y tratamiento de las complicaciones^{23, 24}.<br /> En cuanto a las manifestaciones clínicas iniciales y al ingreso es coincidente con los hallazgos de distintos autores^{7, 25, 31} Cabe resaltar la importancia de la cefalea, en sus distintas modalidades, "la más intensa de mi vida" o la "cefalea de aviso" (warning headaches)^{25, 28}. Un 50 a 75% de los pacientes que sufren HSA por ruptura de aneurisma ha consultado a un médico, visitado una guardia sanitaria, o se quejaron a terceros por severas cefaleas antes de la ruptura³², Es importante entonces ilustrar a la población y personal del grupo de salud respecto al reconocimiento precoz de esta situación.<br /> La hipertensión arterial es un factor de riesgo asociado, que se encontró en un porcentaje algo mayor al relatado1,^{1, 2, 18, 33}.<br /> La TAC fue positiva para HSA en el 96,7% de los casos tal como está referido^34,35 lo mismo ocurrió con los hallazgos angiográficos, en cuanto a localizaciones^{31, 32} positividad de la técnica^{7, 38, 37} y existencia de múltiples aneurismas³³.<br /> Hubo un 23,3% de casos rápidamente fatales, algunos de ellos podrían considerarse dentro del grupo que no llegan a recibir tratamiento médico adecuado^{2, 3}. El desarrollo de los servicios de emergencia médica prehospitalaria, ha determinado que lleguen a internarse pacientes, en estado neurológico dramático, que antes fallecían sin hacerlo, y en quienes los esfuerzos médicos solo alcanzan para establecer un diagnóstico.<br /> En la etapa prequirúrgica, el vasoespasmo clínico es la complicación neurológica más frecuente, y como es lógico hay mayor incidencia de resangrado al posponer la cirugía, que en el grupo a quien se le realiza^{31, 38}.<br /> La alta incidencia de complicaciones no neurológicas se debe a que se estimó cualquier alteración o disfunción de órganos. Así considerado, algunos estudios relatan complicaciones virtualmente en todos los casos, ^{25, 39}. La frecuencia de VEC algo mayor que la referida pudiera corresponder a una sobrestimación ya que su diagnóstico fue clínico y por exclusión¹².<br /> La HHN determinó mejoría solo en un tercio de los pacientes y la HHH en el 57% de los pacientes. Cabe aclarar que se refiere a mejoría permanente y definitiva, excluyéndose las mejorías transitorias, lo que debe tenerse en cuenta al comparar con publicaciones al respecto^{1, 40}. Por otro lado el porcentaje podría variar al aumentar el número de paciente. Además, no se comenzó el tratamiento agresivo del VEC en pacientes con factores de riesgo como es nuestra conducta actual^{41, 42}.<br /> En cuanto a las escalas o clasificaciones utilizadas las correlaciones más significativas indican que la escala de Hunt y Hess tiene una relación directa con la morbimortalidad (sobre el total de fallecimientos, el 84,7% corresponde a un CHH mayor o igual III); e inversa con la EGE. Lo mismo puede aplicarse en los GF, un GF alto se asocia significativamente a peor evolución. La relación existente entre ambas escalas es significativa, ya que en un 45% de los casos se puede predecir con exactitud el GF en base a CHH y en el 95% de los casos (límite de confianza) estará dentro de rangos predeterminados. La escala de Glasgow también muestra su utilidad con una buena correlación con las otras escalas. Alguna de estas correlaciones ya han sido estudiadas^{32, 43}.<br /> Finalmente el análisis de morbimortalidad pone de relieve lo dramático de esta patología con una gran mortalidad global, con menos de la mitad (30 a 40%)^{2, 3} de los pacientes con una recuperación aceptable a pesar de los esfuerzos aplicados al tratamiento de las complicaciones (VEC en particular) y a la cirugía precoz o técnicas endovasculares eventualmente. Esto parece tener solo un impacto modesto en los resultados finales, por lo que como en cualquier otra patología, a la par que se perfeccionan las conductas terapéuticas^44,45 el mayor reto consistiría en determinar las instancias que permitan identificar a los portadores asintomáticos y con alto riesgo de HSA por aneurisma y beneficiarlos con el mejor tratamiento antes del sangrado. Existen estudios epidemiológicos y complementarios que quizás contribuyan en este aspecto¹.</p> <hr /><strong>Bibliografía</strong><br /> 1. Chyatte D: The epidemiology, genetics, and clinical behavier of intracranial aneurysms. En: Awad IA (Ed). Current management of cerebral aneurysm, Neurosurgical topic. Marban libros, Madrid, 1-20, 1993.<br /> <br /> 2. Bonita R, Thomson R: Subarachnoid hemorrhage: Epidemiology, diagnosis, management and outcome, Stroke 16: 591-594, 1985.<br /> <br /> 3. 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Mac Donald LR, Wallacc MC, Coync TJ: The effects of surgery on the severity of vasospasm, J Neurosurg 80: 433-439. 1994. Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Estudio Descriptivo y Analítico de la Hemorrafia Subaracnoidea por Aneurisma en una Unidad de Terapia Intensiva Subject The topic of the resource Neurocirugía Description An account of the resource Artículo Original Creator An entity primarily responsible for making the resource C.G. Galletti J.C. Viano E.J. Herrera A.M. Bedzent R.C. Vandersande M.C. Torres J.J. San Emeterio J.C. Suárez Publisher An entity responsible for making the resource available León Turjanski Julio C. Suárez Date A point or period of time associated with an event in the lifecycle of the resource Junio 1997 Rights Information about rights held in and over the resource Asociación Argentina de Neurocirugía Language A language of the resource Español Abstract A summary of the resource. Se analizan la historia y evolución clínica ulterior de 30 pacientes con hemorragia subaracnoidea (HSA), 27 de ellos por rotura aneurismática. La edad mediafue de 50,9 ± 10,9 años, 53,3% sexo femenino, Un 73,3% de los pacientes pertenecían a un grado menor o igual a III de la Clasificación de Hunt y Hess (CHH), con una media de 12,4 ± 3,5 para la Escala de Glasgow. La Tomografia Computada (TAC) demostró HSA en un 96.7% de los casos y se confirmó aneurisma cerebral por Angiografia en el 86,4% de los mismos, La hipertensión arterial fue el factor asociado más frecuente, Se presentó vasoespasmo clínico en el 33,3% de los casos antes de cirugía y en el 43,7% en el postoperatorio. El tratamiento con hemodilución hipervolémica normotensiva e hipertensiva fue exitosos en el 33,3% y 57,1% respectivamente, La CHH, los Grados de Fisher y la Escala de Glasgow se correlacionaron con la morbimortalidad significativamente, La EG evolutiva demostró que la mortalidad global fue del 43,3%; del 25% en los pacientes con tratamiento médico y del 22,2 adicionándole tratamiento quirúrgico, La cirugía independiente de otro tratamiento presentó una mortalidad propia del 12,5%. Dado que la evolución de la HSA no es sustancialmente modificada por la terapéutica, sería de utilidad poder prevenirla identificando a los pacientes de alto riesgo. Extras Revista Argentina de Neurocirugía Lugar de Realización Lugar de Realización Unidad de Cuidados Intensivos - Servicio de Clínica Médica. Sanatorio Allende - Córdoba Aneurisma cerebral hemorragia subaracnoidea aneurismática https://aanc.org.ar/ranc/files/original/321d775ee11ca887deace0145f9dcbbf.jpg f6dc850be9e0d42556e5cdc63233f9aa Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Fig. 5. Indicación de los abordajes de acuerdo a las posibles localizaciones de las lesiones en una vista sagital del TV. https://aanc.org.ar/ranc/files/original/a62de1c7d7ccdf201252fd2804ce60b9.jpg efb05e45bc7b8a1196d811e42a61a0ed Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Fig. 6. Vías de abordaje y los ángulos de entrada a la pared anteroinferior del TV. A. Vista axial. B, Vista sagital https://aanc.org.ar/ranc/files/original/dbb193ca301eb4a19ec9ee3919525721.jpg b924da00ce51e1acb251326968f65c27 Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Fig 7. Abordaje translámina terminalis. Modificado de Rhoton y col.37. https://aanc.org.ar/ranc/files/original/6cf9b59e59ccf4d0a0b2114bc9bca5a9.jpg 4dea033032a63cc0c595281f0e455aa3 Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Fig 8. Abordaje interóptico - quiasmático. Modificado de Rhoton y col.37 https://aanc.org.ar/ranc/files/original/f172940816b2c18551d360cdef743ff1.jpg 7064b998691533a00c12cf44ea65736e Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Fig. 9.Vía de abordaje subfrontal transes fenoidal. Modificado de Rhoton y col.37 https://aanc.org.ar/ranc/files/original/a764703d214b4c895e2b2389c3278c04.jpg 2b18532c34fac63a5d7ac1267866ce05 Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Fig. 10. Abordaje interóptico carotídeo, Modificado de Rhoton y col.37 https://aanc.org.ar/ranc/files/original/54c26c23af2af6d69b7f4b8e88022ede.jpg 1fc4780315054427200d595f376a4fb7 Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Fig. 11. Abordaje carótido-tentorial. Modificado de Rho-ton y col.37 https://aanc.org.ar/ranc/files/original/9b89b7fa0d7f23131eb6ea6661dd6ef8.jpg 099ff65f16c3e1b9f74e62bde3dce756 Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Fig. 12. Abordaje medial al techo o interforniceal. A. Vista superior. B. Vista coronal. Moderado de Apuzzo https://aanc.org.ar/ranc/files/original/7ddf618d95c30ec0f83974f4b45e38e7.jpg a8747d40bda4861411d6c34a404bdccd Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Fig. 13. Abordajes laterales al techo. Vista del ventrículo lateral derecho, (Modificado de Apuzzo). https://aanc.org.ar/ranc/files/original/a5d6dd5c1306bfc8551e751e89b80776.jpg 1e80a188cb26dbda2bfb44f8e2bd806f Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Fig. 14. Vía de abordaje suboccipital transtentoríal. Modificado de Rhoton y col. https://aanc.org.ar/ranc/files/original/df4df9982bf9fa1806327dfb1e7db53e.jpg 903fc29a4c9edcf2821ab526f3c79568 Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Fig. 15.Vía de abordaje supracerebeloso infratenlorial. Modificado de Rhoton y col. https://aanc.org.ar/ranc/files/original/13c3a79e192cae986bcc8d90b6fd3f59.jpg e3790ce9999eb0554316e2dc999033b8 Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Tabla 1. Clasificación de abordajes al tercer ventrículo https://aanc.org.ar/ranc/files/original/808e96ea857e71b2e16898c0df46d24c.pdf f57fa0ed316c685786eab34a21bdf941 Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Volumen 11 Número 2 Date A point or period of time associated with an event in the lifecycle of the resource Junio 1997 Text A resource consisting primarily of words for reading. Examples include books, letters, dissertations, poems, newspapers, articles, archives of mailing lists. Note that facsimiles or images of texts are still of the genre Text. Text Any textual data included in the document Revista Argentina de Neurocirugía 11: 73, 1997<br /> <br /> Actualización<br /> <strong><br /> Abordajes Quirúrgicos al Tercer Ventrículo<br /> Segunda parte: Vías de abordaje<br /> </strong><br /> R. Mormandi<br /> <br /> Instituto de Neurocirugía y Neurología "Prof. Dr. Enrique Pardal" Sanatorio Mitre, Buenos Aires<br /><hr />Correspondencia: Terrada 2785 (1417) Buenos Aires<hr /><strong>RESUMEN</strong><br /> La entrada a la cavidad del tercer ventrículo implica la sección de elementos nerviosos y / o vasculares cuya ubicación, relaciones anatómicas y función se deben conocer a la hora de decidir la vía de abordaje con el fin de adecuar y optimizar la táctica quirúrgica que posibilite reducir los riesgos inherentes de la vía elegida.<br /> En el presente trabajo se revisa y actualiza la bilbiografia existente sobre los abordajes quirúrgicos al tercer ventrículo. Se presenta una nueva clasificación sobre abordajes y vías de abordaje al tercer ventrículo basado en la localización de la lesión y a la pared del tercer ventrículo implicada en el abordaje. Así, los mismos pueden ser a través de la pared anteroinferior, techo y pared posterior.<br /> <br /> <strong>Palabras clave: </strong>abordaje microquirúrgico, microneurocirugía, tercer ventrículo<br /> <br /> <strong>ABSTRACT</strong><br /> The access to the third ventricular chamber implies the section of vascular and neural structures, whose location, anatomic relations and functions should be known at the time of choosing the apropiate operative route in order to adecuate the surgical tactic that allows to reduce the inherent rísks of the chosen approach.<br /> The bibliography about surgical approaches of the third ventricle is reviewed and updated. A new clasification about approaches and operative routes to the third ventricle, based on the location of the lesion and the wall of the third ventricle implied in the approach, is introduced. They may be done out through the anteroinferior wall, the roof and the posterior wall.<br /> <br /> <strong> Key words: </strong>microneurosurgery, microsurgical approach, third ventricle.<br /><hr /><strong>INTRODUCCIÓN</strong><br /> El abordaje al TV implica algún tipo de daño a la corteza cerebral, cuerpo calloso o pared ventricular, el riesgo de lesión de estructuras vasculares puede conducir a secuelas neurológicas transitorias o definitivas con una implicancia médicosocial importante.<br /> La manipulación de las paredes ventriculares pueden causar disfunción hipotalámica provocando alteraciones en la regulación térmica, nivel de conciencia, respiración, manejo hidroelectrolítico, regulación hormonal y memoria, entre otros, Los trastornos visuales pueden deberse a lesiones sobre la vía óptica (nervio óptico, quiasma, cintilla., cuerpo geniculado, corteza cerebral o tercio posterior del cuerpo calloso). Los movimientos extraoculares se alteran con las lesiones en la pared posterior del TV. Las lesiones forniceales (bilaterales generalmente) se traducirán en trastornos de la memoria reciente. Las callosotomías conducirán a trastornos de la transferencia interhemisférica de información provocando un síndrome de desconexión. caracterizado por trastornos intelectuales (apatía, hipoquinesia, hipomnesia de tipo reciente); motores (apraxia ideomotriz); sensitivos (estereoagnosia) y sensoriales (agnosia visual^16,21. El manejo de la corteza cerebral mediante incisión o retracción puede provocar contusiones, atrofia, infarto, porencefalia, traduciéndose en hemiparesia, convulsiones, trastornos de la conciencia, mutismo y defectos visuales.<br /> De las lesiones arteriales, las que implican el sector anterior del polígono de Willis provocarán trastornos de memoria y personalidad; en cambio las que impliquen el sector posterior provocarán trastornos del nivel de conciencia y de los movimientos extraoculares. Las lesiones venosas dan déficit inconstantes pero no por ello dejan de ser importantes; la ligadura de la vGa es incompatible con la vida, generalmente. Esa inconstancia se debe probablemente a la diferente anatomía venosa de los pacientes, sistemas colaterales de drenaje y cantidad de anastomosis. La oclusión de la vCi o vTE puede cursar en forma asintomática o provocar somnolencia, hemiplejia o mutismo por infarto de los ganglios de la base.<br /> La patología del TV es la que presenta mayor dificultad de exposición y exéresis quirúrgica. Apuzzo³ valiéndose de la tomografía computada, resonancia nuclear magnética y a veces de la angiografía cerebral clasifica a los procesos patológicos del TV en:<br /> - <strong>Extraaxial intraventricular</strong>: de histología benigna con algunas áreas de adherencias a la pared ventricular. Son ejemplos el quiste coloideo, cisticercosis.<br /> - <strong>Intraaxial con componente ventricular</strong>: son los tumores o malformaciones de las paredes con expresión hacia la luz ventricular. Por ejemplo: glioma, de tálamo.<br /> -<strong> Basal</strong>: son los tumores de base de cráneo, selares-supraselares con expansión rostral hacia el TV. Si hay disrupción del piso será intra y extraventricular El ejemplo típico es el craneofaringioma.<br /> Esta clasificación topográfica es importante para el diseño de la vía de abordaje, aunque no solo la topografía debe pesar sobre la elección de la misma sino además el tipo de lesión, presencia de hidrocefalia y cuadro clínico y neurológico.<br /> Una amplia variedad de lesiones se originan en o secundariamente aparecen en el TV. Genéricamente se los divide en: <strong>tumorales</strong>: gliomas, germinomas, metástasis, craneofaringiomas, adenomas hipofisiarios, papiloma y carcinoma de plexo coroideo, meningiomas, tumores de la región pineal; <strong>vasculares</strong>: aneurismas, malformaciones arteriovenosas. cavernomas; <strong>infecciosas</strong>: abscesos, tuberculomas. cisticercosis y <strong>misceláneas</strong>: quiste coloideo, dermoideos, epidermoideos, ependimarios, aracnoideos, sarcoidosis. Los ependimomas originados del manto ependimario, los subependimomas y astrocitomas del tejido glial subyacente son tumores relativamente frecuentes y su evolución dependerá del grado de malignidad y localización.<br /> Los craneofaringiomas son tumores de la región supraselar con invasión secundaria al TV. Los craneofaringiomas intraventriculares puros se originan probablemente de restos celulares de la eminencia media².<br /> Los adenomas hipofisiarios son tumores que en su crecimiento rostral comprometen la pared anteroinferior del TV.<br /> Los meningiomas derivados de células aracnoidales, se desarrollan a partir de la tela coroidea. Son más frecuentes a nivel del atrio ventricular que en el TV, y en general los intraventriculares son más frecuentes en niños que en adultos³⁴.<br /> Los papilomas de los plexos coroideos se originan principalmente en el TV y se caracterizan por la hidrocefalia que producen. Esta puede ser obstructiva (por bloqueo del agujero de Monro) y/<br /> o comunicante (por hipersecreción de LCR o hiperproteinorraquia)^39,40.<br /> Los tumores de la región pineal son generalmente malignos y están asociados a hidrocefalia por bloqueo del acueducto de Silvio.<br /> La patología vascular no es tan frecuente aunque no deja de ser interesante. Recientemente se han publicado casos de aneurismas del tope de la aB con impronta o penetración en el piso del TV que se operaron por vía transcallosa o transventricular pasando por el TV^1,9,12. Los cavernomas y malformaciones arteriovenosas puros del TV son poco frecuentes²³.<br /> La neurocisticercosis se caracteriza por quistes intracerebrales o intraventriculares que pueden migrar y crecer adheridos en alguna pared ventricular.<br /> Los abscesos piógenos se desarrollan en general en el tálamo.<br /> El quiste coloideo representa el clásico tumor benigno de la región y se origina de restos celulares de la parafisis, glándula rudimentaria que involuciona en el cuarto mes de vida fetal. Se localiza generalmente adherido a la tela coroidea del techo por detrás del agujero de Monro, contiene un material mucinoso con células epiteliales descamadas, eritrocitos, leucocitos y pigmento colesterínico. Debido a su localización y efectos mecánicos secundarios (pueden obstruir intermitentemente el agujero de Monro) representa una verdadera amenaza para la vida, por lo que siempre tienen indicación quirúrgica.<br /> Los quistes ependimarios y aracnoideos contienen LCR y se diferencian por su localización; los primeros son intraventriculares y recubiertos por ependimocitos; en cambio, los segundos se originan en el velum interpositum y están cubiertos por aracnoides.<br /> La hidrocefalia es una complicación que puede existir tanto en el pre como en el postoperatorio. La misma se debe al bloqueo del acueducto de Silvio o de los agujeros de Monro.<br /> <strong><br /> ABORDAJES Y VÍAS DE ABORDAJE AL TERCER VENTRÍCULO</strong><br /> Existen numerosos abordajes al interior o alguna de las paredes del TV. Es necesario aclarar ciertos aspectos en la terminología. La ruta o vía de abordaje comprende a todos los pasos y maniobras necesarias para llegar a una región determinada. Por ejemplo la vía de abordaje subfrontal. En cambio el abordaje específico implica los pasos y maniobras necesarias dentro de una región determinada. Por ejemplo el abordaje subquiasmático. Resumiendo, para llegar al espacio subquiasmático es necesario utilizar una vía de abordaje subfrontal y luego un abordaje subquiasmático.<br /> En la Tabla 1 se describe la clasificación propuesta de abordajes al TV. Nótese que la celda correspondiente de los abordajes a través de la pared posterior está ausente, debido a que los mismos están dirigidos prácticamente a la región pineal por lo que solamente cambian las vías de abordaje. Completa esta clasificación un esquema sobre la indicación de los abordajes de acuerdo a las posibles localizaciones de los tumores en una vista sagital del TV (Fig. 5).<br /> <br /> <strong><img style="height: auto; width: 600px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/321d775ee11ca887deace0145f9dcbbf.jpg" alt="" /></strong><br /> <strong> Fig. 5</strong>. Indicación de los abordajes de acuerdo a las posibles localizaciones de las lesiones en una vista sagital del TV.<br /> <br /> <strong> Tabla 1</strong>. Clasificación de abordajes al tercer ventrículo<br /> <strong><img style="height: auto; width: 600px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/13c3a79e192cae986bcc8d90b6fd3f59.jpg" alt="" /></strong><br /> <br /> La elección del abordaje y vía de abordaje dependerá del cuadro clínico y neurológico, localización de la lesión tomando en cuenta su origen y proyección a estructuras vecinas, adherencias o puntos de contacto en alguna pared, presencia de hidrocefalia uni o biventricular y tipo de lesión; en caso de malformaciones vasculares es preferible abordarlas desde el pedículo nutricio; quizás existan más elementos que inclinen la balanza hacia alguna vía en especial, pero es aveces la experiencia del cirujano y la familiaridad con un a determinada vía de abordaje lo que hace tener más peso en la elección "acertadamente o no".<br /> Frecuentemente se emplean dos o tres abordajes específicos por la misma vía de abordaje; por ejemplo, los abordajes subquiasmático, interóptico-carotídeo y carótido-tentorial a través de una vía de abordaje frontotemporal. Menos frecuente en su utilización es el abordaje combinado donde se emplean dos o más vías de abordaje mediante dos craneotomías generalmente simultáneas. Por ejemplo, con el abordaje transcalloso transforaminal las porciones de tumor debajo de la lámina terminalis y quiasma pueden ser no visibles; y al combinar esta vía de abordaje con una frontotemporal las porciones ocultas o ciegas dejarían de serlo. Los craneofaringiomas intra y extraventriculares son el ejemplo típico y más frecuente de cirugías con abordajes combinados, modalidad aconsejada por Yasargil y colaboradores⁵⁹.<br /> Existen una serie de maniobras básicas en neurocirugía que bien vale la pena recordar³⁷:<br /> • La retracción cerebral debe ser mínima. Debe tenerse en cuenta cuando alguna de las paredes de la vía elegida está fija: piso de la fosa anterior, media, posterior y la hoz del cerebro. Así, las craneotomías deben ser basales en las vías subfrontal, frontotemporal y subtemporal; o llegar al borde y exponer los senos venosos en las vías interhemisféricas, occipital transtentorial y supracerebeloso infratentorial.<br /> • La incisión sobre tejido nervioso debe ser mínima. Son ejemplos la corteza cerebral, cuerpo calloso, etc.<br /> • La ligadura de arterias y venas debe ser mínima. Numerosos elementos vasculares se observan en las diferentes vías desde la duramadre hasta el TV, por lo que el cirujano debe reconocerlos y seccionar lo mínimo posible.<br /> • Vaciamiento intracapsular versus resección en bloque. En los tumores profundos se debe hacer primero un vaciamiento y luego la exéresis de la cápsula. El espacio se gana con el vaciamiento y no con la retracción innecesaria de tejido cerebral.<br /> • La circulación de LCR debe estar asegurada. La hidrocefalia es una complicación que puede aparecer, incluso, en el postoperatorio. Aveces, es suficiente una apertura en la pared anterior, piso o posterior del TV de acuerdo a la cirugía; otras veces se puede reasegurar la tercerventriculostomía interna con un tubo de Silastic al espacio subaracnoideo regional o cisterna magna creando una derivación de Torkildsen modificada, o bien se puede dejar una ventriculostomía externa transitoria.<br /> <br /> <strong>A) Abordajes a través de la pared anteroinferior</strong><br /> Son utilizados en las lesiones de la región selar, supraselar, paraquiasmática y que comprometen secundariamente al TV. Las lesiones más frecuentes son los tumores hipofisarios en los adultos y los craneofaringiomas en los niños. Clínicamente se presentan con déficit visual, disfunción hipotálamo-hipofisiaria y disturbios mentales.<br /> Las diferentes vías de abordaje y ángulos de entrada a la pared anteroinferior se observan en la Fig. 6.<br /> <br /> <strong><img style="height: auto; width: 600px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/a62de1c7d7ccdf201252fd2804ce60b9.jpg" alt="" /><br /> Fig. 6.</strong> Vías de abordaje y los ángulos de entrada a la pared anteroinferior del TV. A. Vista axial. B, Vista sagital<br /> <br /> A la pared anteroinferior del TV y regiones vecinas se puede llegar desde un ángulo anterior, anterolateral y lateral, Con un ángulo anterior se puede abordar la pared anteroinferior del TV, los espacios interóptico-quiasmático e interópticocarotídeo, la región selar-supraselar y el seno esfenoidal. Las vías de abordaje que siguen una vista o ángulo anterior son la vía transeptoesfenoidal y la subfrontal.<br /> La vía transeptoesfenoidal está indicada en todos los tumores de la región selar y supraselar que comprometan la pared anteroinferior del TV respetando las siguientes condiciones: el eje mayor del tumor debe coincidir con el eje de la vía de abordaje, la silla turca debe estar agrandada y el seno esfenoidal neumatizado u ocupado por tumor^17,37,51, La exéresis tumoral está limitada al vaciamiento intracapsular, y en el caso que la cápsula descienda al campo operatorio la disección de la misma de estructuras neurovasculares no se realiza bajo visión directa, Las posibles complicaciones de la vía son: defecto cosmético nasolabial, insuficiencia ventilatoria nasal, lesión del nervio infraorbitario y de la mucosa olfatoria, fractura de base de cráneo, lesión de los pares craneanos del 1 al 6, lesión hipotalámica y del polígono de Willis, fistula de LCR, Existen trabajos^17,26 sobre resección de creaneofaringiomas por vía transeptoesfenoidal; pero dada la anatomía y biología de estos tumores^2,59 es preferible intentar primero una exéresis por vía alta ante la sospecha clínico-radiológica, porque resulta dificultosa la disección debido a las fuertes adherencias que posee y a la presencia de calcificaciones y la relación con vasos perforan-tes de la aCI y aComP50. La curación es mediante la exéresis total⁵⁹.<br /> La vía subfrontal está indicada en los tumores que comprometen la pared anteroinferior del TV y que no son accesibles a una vía transeptoesfenoidal porque el seno no está neumatizado o la silla turca es pequeña. La vía subfrontal requiere de una craneotomía frontal uni o bilateral, en este caso se liga el seno longitudinal superior y se secciona la hoz del cerebro en la base de la fosa anterior, La exposición se continúa con la reclinación del lóbulo frontal hasta visualizar los nervios olfatorio, óptico, quiasma y el complejo de la arteria comunicante anterior. Mediante una vía subfrontal se accede a un abordaje translámina terminalis, al espacio interóptico-quiasmático e interóptico-carotídeo principalmente.<br /> Las vías de abordaje frontotemporal y subtemporal aportarán una visión anterolateral y lateral respectivamente sobre las regiones selar, supra selar y anteroinferior del TV. La de mayor uso en la actualidad es la frontotemporal, que se realiza mediante una craneotomía pterional^56,58; pudiendo ampliarla a temporal para la vía de abordaje subtemporal utilizada por Symon y colaboradores⁵⁰. La vía frontotemporal es muy versátil y permite el acceso al TV mediante los abordajes translámina terminalis, óptico-quiasmático o sub quiasmático, óptico-carotídeo, carótido-tentorial; y también al dorso selar, clivus y región prepeduncular⁵⁸. También puede combinarse con las vías transcallosa, transfrontal y transeptoesfenoidal,<br /> Luego de la craneotomía pterional se exponen los lóbulos frontal y temporal y se abre el valle silviano lo que permite una mayor reclinación de los mismos y aumenta la exposición, El centro de la vía de abordaje es el triángulo óptico-carotídeo, aunque también se podrán explorar los otros espacios paraquiasmáticos.<br /> La vía subtemporal requiere una craneotomía pterional ampliada a temporal, luego se eleva la punta del lóbulo temporal exponiendo el borde libre del tentorio y así, se aborda el TV, región selar-supraselar y las caras anterior y lateral del mesencéfalo mediante una visión más lateral e inferior respecto de las otras vías. La entrada al TV puede hacerse a través del piso siempre que el mismo esté reducido a una membrana glial producto de la compresión crónica de un tumor que lo desplazó lateralmente.<br /> <br /> <strong>Abordaje translámina terminalis </strong>(Fig. 7)<br /> Está indicado en las lesiones que ocupan la porción anteroinferior de la luz del TV, especialmente aquellos de origen supraselar (craneofaringiomas) con un importante componente retroquiasmático preinfundibular; también en los casos de quiasma prefijado porque está limitado el acceso subquiasmático^31,49.<br /> <br /> <strong><img style="height: auto; width: 600px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/dbb193ca301eb4a19ec9ee3919525721.jpg" alt="" /></strong><br /> <strong> Fig 7</strong>. Abordaje translámina terminalis. Modificado de Rhoton y col.³⁷.<br /> <br /> Una vez en la región quiasmática se abre la aracnoides de la cisterna quiasmática y de la lámina terminalis; si la arteria comunicante anterior es larga y bloquea el acceso, se la puede seccionar⁴⁹. A menudo el tumor protruye a través de la lámina terminalis, si el tumor es intraventricular la apertura de la misma lo expondrá³⁸ en cambio, si el tumor es supraselar retroquiasmático y voluminoso la apertura de la lámina terminalis se acompañará de la apertura del piso del TV, es decir el hipotálamo, porque se encuentra distendido, elevado y aplicado contra la cara posterior de la lámina terminalis.<br /> Shucart⁴⁵ aconseja explorar siempre el área del receso infundibular, porque es el sitio más común en donde asientan los residuos tumorales (especialmente craneofaringiomas), punto de origen de las recidivas.<br /> Las posibles complicaciones del abordaje translámina terminalis son: lesión de los pares 1 y 2, quiasma y tractos ópticos, hipotálamo, comisura anterior, fórnix, rostro y pico del cuerpo calloso, y complejo de la arteria comunicante anterior, aB y aCP.<br /> <br /> <strong> Abordaje interóptico-quiasmático </strong>(Fig, 8)<br /> Está indicado en los tumores de la región selarsupraselar que comprometen la pared anteroinferior del TV. Una vez en la región quiasmática se incide la aracnoides y se aborda el tumor entre los nervios ópticos y el quiasma, teniendo en cuenta que la movilización de los mismos debe ser mínima porque se incrementará el déficit visual.<br /> El quiasma está normofijado en un 70% de los casos, retrofijado en un 15% y prefijado también en un 15%³⁶. La presencia de un quiasma prefijado limita la exposición al espacio subquiasmático por lo que se puede considerar la vía de abordaje subfrontal-transesfenoidal³¹, que mediante la remoción del plano esfenoidal, tubérculo selar y la pared anterior de la silla turca aumentará el espacio subquiasmático a expensas del seno esfenoidal (Fig, 9). Finalizada la cirugía se debe sellar el mismo para prevenir la craneorrinorrea, Esta vía está indicada en los tumores selares-supraselares con o sin invasión al seno esfenoidal y quiasma prefijado.<br /> <br /> <strong><img style="height: auto; width: 600px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/6cf9b59e59ccf4d0a0b2114bc9bca5a9.jpg" alt="" /></strong><br /> <strong> Fig 8</strong>. Abordaje interóptico - quiasmático. Modificado de Rhoton y col.³⁷<br /> <br /> <strong><img style="height: auto; width: 600px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/f172940816b2c18551d360cdef743ff1.jpg" alt="" /></strong><br /> <strong> Fig. 9</strong>.Vía de abordaje subfrontal transes fenoidal. Modificado de Rhoton y col.³⁷<br /> <br /> <strong><img style="height: auto; width: 600px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/a764703d214b4c895e2b2389c3278c04.jpg" alt="" /></strong><br /> <strong> Fig. 10</strong>. Abordaje interóptico carotídeo, Modificado de Rhoton y col.³⁷<br /> <br /> <strong>Abordaje óptico-carotídeo </strong>(Fig. 10)<br /> Se realiza a través del triángulo óptico-carotídeo limitado por el nervio óptico por dentro, la aCI por fuera y la arteria cerebral anterior (Al) por arriba. Está indicado en los tumores selares-supraselares con proyección superolateral y que ensanchan el espacio óptico-carotídeo, Este abordaje se puede realizar mediante las vías de abordaje subfrontal, frontotemporal y subtemporal, y se puede combinar con los abordajes subquiasmático, translámina terminalis y carótido-tentorial. Muy delicadas deben ser las maniobras sobre el nervio óptico y la aCI, además de preservar las perforantes carotídeas al nervio óptico y al complejo infundíbulo-hipofisiario; como así también, las de la aComP que van al hipotálamo.<br /> <br /> <strong><img style="height: auto; width: 600px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/54c26c23af2af6d69b7f4b8e88022ede.jpg" alt="" /></strong><br /> <strong> Fig. 11</strong>. Abordaje carótido-tentorial. Modificado de Rho-ton y col.³⁷<br /> <br /> <strong> Abordaje carótido-tentorial o retrocarotídeo </strong>(Fig. 11)<br /> Está limitado por la aCI por dentro, el borde tentorial por fuera y el III par craneal por detrás. Está indicado en los tumores selares-supraselares con proyección posterolateral principalmente. Este abordaje necesita de las vías frontotemporal y/o subtemporal.<br /> <br /> <strong>B) Abordajes a través del techo</strong><br /> Están indicados en las lesiones de la porción anterosuperior, con extensión a uno o ambos ventrículos laterales, tercio medio y posterior del TV excluyendo la patología de la región pineal. Las lesiones más frecuentes abordadas por el techo son el quiste coloideo, gliomas de tálamo y cisticercosis intraventricular en áreas endémicas. La hipertensión endocraneana por hidrocefalia obstructiva es el cuadro clínico más frecuente,<br /> Controvertida ha sido la bibliografía en atribuir la responsabilidad de los trastornos de memoria e intelectuales a la sección del cuerpo calloso en las cirugías del TV. Si bien en la actualidad se atribuye que dichos déficit son causados por la sección uni o bilateral del fórnix, existen algunos indicios de trastornos en la información interhemisférica cuando se realizan callosotomías parciales⁵⁴. Generalmente las alteraciones secundarias a una callosotomía parcial pasan desapercibidas para el propio paciente y solo son apreciadas en pruebas exploratorias específicas. Clásicamente se describen desórdenes en la transferencia visuoespacial, táctil y aprendizaje de tareas motoras bimanuales.<br /> Apuzzo y colaboradores⁵ no han hallado en los postoperatorios de sus pacientes trastornos somatoestésicos o de información motora si se realiza una sección de hasta 2,5 cm en la porción anterior del cuerpo calloso.<br /> Tradicionalmente se realizaba la sección uni o bilateral del fórnix con el objeto de ampliar el agujero de Monro; actualmente la mayoría de los autores coinciden en respetar la integridad del mismo, aunque hoy algunos recomiendan la fornicectomía en caso de necesidad siempre y cuando sea unilateral³⁷. El papel del fórnix en el proceso de memoria está ampliamente aceptado; como así también, la participación de las estructuras que conecta es decir, el hipocampo y los cuerpos mamilares. Numerosos trabajos existen sobre la repercusión en la memoria luego de la sección del fórnix; básicamente con la movilización de ambos y la sección unilateral provocará amnesia para los hechos recientes generalmente transitoria, en cambio la sección bilateral la amnesia será definitivas.<br /> Lavyne y Patterson²⁵ aconsejan no realizar fornicectomía ni la aspiración del tubérculo anterior del tálamo (ambos son recursos para agrandar el agujero de Monto) propuesto por Ehni¹⁵ en los pacientes con déficit preoperatorio de la memoria porque al hacerlo se interrumpe el circuito de Papez: hipocampo-alveusfimbria-fórnix-tubérculos mamilares-haz mamilotalámico-núcleo anterior del tálamo- circunvolución del cuerpo calloso; y así, los trastornos mnésicos podrían agravarse.<br /> Las vías de abordaje transcerebral-transventricular tienen indicaciones precisas; a pesar de ello, Yasargil y colaboradores⁵⁹ prefieren no utilizarla por la posibilidad de desarrollar epilepsia y porencefalia postoperatoria; en cambio Rhoton y colaboradores³⁷ la aconsejan cuando se plantea un abordaje subcoroideo, por tener una visión más lateral e inferior que la vía transcallosa.<br /> <br /> <strong>Vía de abordaje transcallosa anterior</strong><br /> Indicada en los tumores ubicados en la posición anterosuperior del TV con proyección a uno o ambos ventrículos laterales, tercio medio y posterior. Tiene la ventaja de acceder a los ventrículos laterales y TV sin la necesidad de realizar corticotomías sin que exista hidrocefalia³⁷.<br /> La craneotomía generalmente trapezoidal con base en la línea media, está centrada en la sutura coronal (2/3 por delante y 1 /3 por detrás). Apuzzo y colaboradores⁵ en base a la disposición de las venas corticales que drenan al seno longitudinal superior observadas en angiografía o resonancia varían la localización de la craneotomía en sentido anteroposterior. Luego de abrir la duramadre se reclina el hemisferio cerebral (generalmente derecho) hasta exponer el cuerpo calloso. Se identifican las arterias pericallosas y se las diseca para movilizarlas, La sección del cuerpo calloso (medial o parasagital) no debe exceder los 2,5 a 3 cm de longitud comenzando desde la rodilla hacia atrás, tomando en cuenta que el agujero de Monro se encuentra aproximadamente en el trayecto de una línea imaginaria que se extiende desde la sutura coronal hasta el conducto auditivo externo.<br /> Cuando la callosotomía es medial se entrará al cavum del septum pellucidum (se lo identifica fácilmente por carecer de LCR, plexo coroideo y venas subependimarias), avanzando en la disección por línea media se arribará al rafe interforniceal; en cambio, si se atraviesa la hoja del septum se entrará al ventrículo lateral. Una vez en el ventrículo lateral se identifica el plexo coroideo y se lo sigue hasta su extremo anterior donde confluye la vTE por fuera; este punto de convergencia coincide con el borde posterior del agujero de Monro. Siempre el plexo coroideo es medial y la vTE lateral; se debe tener presente esta relación para diferenciar si se entró al ventrículo lateral derecho o izquierdo. Si al finalizar la cirugía se cree que el TV no ha sido desbloqueado se puede realizar una amplia fenestración en el septum pelllucidum comunicando ambos ventrículos laterales, permitiendo si se quiere una sola derivación. Este procedimiento también es aplicable a la vía transcerebral-transventricular.<br /> La vía transcallosa anterior permite realizar un abordaje interforniceal siguiendo estrictamente la línea media, ose podrá realizar un abordaje lateral al techo como el transforaminal o a la fisura coroidea.<br /> <br /> <strong>Vía de abordaje transcallosa posterior</strong><br /> Prácticamente no se utiliza como abordaje al TV porque implicaría la sección de la comisura hipocámpica provocando amnesia definitiva.<br /> <br /> <strong>Vías de abordaje transcerebral-transventricular</strong><br /> Pueden ser frontal, parietal y temporal. Esta última, o vía de Van Wagenen⁵² está destinada a las lesiones de la pared posterior. En general, las vías transventriculares se ven favorecidas ante la presencia de hidrocefalia.<br /> La vía transventricular frontal está especialmente indicada en las lesiones que ocupan la porción anterosuperior y tercio medio del TV, y en particular a aquellas que se extienden a través del agujero de Monro al ventrículo lateral del lado en que la lesión es abordada. La craneotomía frontal está centrada en F2, se realiza una corticotomía de 4 cm en sentido anteroposterior y se profundiza la disección hasta penetrar el ventrículo lateral³⁷. Una vez dentro, se reconocen las estructuras intraventriculares y se debe evitar la colocación de espátulas en la pared lateral frente al agujero de Monro, porque a este nivel se encuentra la rodilla de la cápsula interna en una situación subependimaria.<br /> La vía transventricular parietal está indicada en las lesiones del TV con extensión al atrio ventricular y tálamo. La corticotomía se realiza en la circunvolución parietal superior evitando así, la lesión de la vía visual y el área del lenguaje. La entrada ventricular es a nivel del atrio y por esta vía se expone el tercio posterior del TV y su pared posterior.<br /> <br /> <strong>Abordaje medial al techo o interforniceal</strong> (Fig. 12)<br /> Actualizado y popularizado por Apuzzo quien lo utiliza para la totalidad de las lesiones del TV. La maniobra interforniceal fue originalmente descripta por Busch⁸ en 1944, y Baldwin⁷ en 1963 sugirió la vía completa transcallosa-interforniceal en laboratorio4.<br /> La vía transcallosa anterior ofrece el mejor campo para el abordaje interforniceal, porque se continúa la disección por la línea media comenzada en el cuerpo calloso. Este abordaje elimina la necesidad de seccionar el fórnix, vTE o resecar el tubérculo anterior del tálamo para agrandar el agujero de Monro. El abordaje interforniceal puede realizarse fácilmente si luego de la callosotomía se entra al cavum del septum pelllucidum. Generalmente la presencia de un tumor con cierto volumen separa en alguna porción a los fórnices facilitando la entrada al rafe interforniceal. La apertura del rafe comienza detrás del agujero de Monro y no debe exceder los 20 mm por la posibilidad de lesión de la comisura hipocámpica.<br /> <br /> <strong><img style="height: auto; width: 600px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/9b89b7fa0d7f23131eb6ea6661dd6ef8.jpg" alt="" /></strong><br /> <strong> Fig. 12</strong>. Abordaje medial al techo o interforniceal. A. Vista superior. B. Vista coronal. Moderado de Apuzzo³<br /> <br /> Apuzzo y colaboradores⁵ concluyen que el abordaje interforniceal es una alternativa quirúrgica posible y asegura en el manejo de las lesiones tumorales y vasculares del TV, permitiendo una visualización de toda la cavidad ventricular y con mínimas consecuencias (generalmente trastornos transitorios en la memoria reciente).<br /> <br /> <strong>Abordajes laterales al techo</strong> (Fig. 13)<br /> El espacio comprendido entre el tálamo y el fórnix a nivel del cuerpo de los ventrículos laterales corresponde al borde lateral del techo del TV. El l/3 anterior de dicho espacio tiene una separación mayor y delimita el agujero de Monro, en cambio los 2/3 posteriores delimitan un espacio muy estrecho y corresponde a la porción corporal de la fisura coroidea donde se inserta el plexo coroideo. Así, los abordajes laterales al techo pueden ser: transforaminales si se realizan a través del agujero de Monro, supracoroideo y subcoroideo si se realizan a través de la fisura coroidea por arriba o por debajo del plexo coroideo respectivamente; por último, el abordaje transforniceal. Los abordajes laterales pueden ser realizados mediante las vías de abordaje transventricular frontal y transcallosa anterior. Esta cuenta con la ventaja de explorar a ambos lados por ser medial, en cambio pocas veces se podrá explorar completamente el espacio intertálamo-forniceal contralateral por vías de abordaje transventricular frontal y transcallosa anterior.<br /> <br /> <strong><img style="height: auto; width: 600px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/7ddf618d95c30ec0f83974f4b45e38e7.jpg" alt="" /></strong><br /> <strong> Fig. 13</strong>. Abordajes laterales al techo. Vista del ventrículo lateral derecho, (Modificado de Apuzzo⁴).<br /> <br /> <strong>Abordaje transforaminal</strong><br /> Muy útil en los tumores del TV que atraviesan el agujero de Monro. Frecuentemente el agujero está agrandado por el tumor y/o hidrocefalia lo que facilita el abordaje. Cuando el agujero es pequeño existen tres opciones para agrandarlo y así aumentar la exposición al TC.<br /> <br /> <strong> 1° Fornicectomía</strong>: es la sección del pilar anterior del fórnix por delante del agujero de Monro y por debajo de la vena septal anterior. Si bien en la actualidad la mayoría de los autores la desaconsejan por los trastornos mnésicos; Rho-ton y colaboradores³⁷ entre otros la recomiendan a condición de no realizarla en forma bilateral. Ehni¹⁵ concluye que la fornicectomía unilateral puede no tener trastornos evidenciables en muchas ocasiones, pero nunca se está seguro que el fórnix contralateral esté afectado por el tumor que se va a resecar.<br /> <br /> <strong> 2° Sección de la vTE</strong>: este procedimiento se describió como alternativa a la fornicectomía¹⁸. La sección se realiza a nivel del borde posterior del agujero de Monro y se complementa en caso de ser necesario con una apertura subcoroidea; de esta manera se eleva el plexo coroideo que arrastra a su vez al techo (fórnix más tela coroidea), aumentando aún más la exposición. Así, mediante esta maniobra, se desinserta el techo de la pared lateral comunicando el agujero de Monro con la fisura coroidea.<br /> La sección de la vTE puede cursar en forma asintomática; aunque se ha descripto somnolencia, hemiplejia, mutismo por infarto hemorrágico de los ganglios basales¹⁸. Lavyne y Patterson²⁵ aconsejan la sección de la vTE siempre y cuando exista en la angiografía preoperatoria una vena directa lateral importante que asegure el drenaje venoso de los ganglios basales.<br /> <br /> <strong> 3° Remoción del núcleo anterior del tálamo</strong>: el borde anteroinferior del agujero de Monro está ocupado por el tubérculo anterior del tálamo en cuyo interior están los núcleos anteriores. La remoción de ellos propuesto por Ehni¹⁵ representa otra alternativa a la fornicectomía en función de agrandar el agujero de Monro. Esta remoción es cuestionada por Lavyne y Patterson²⁵, porque los núcleos anteriores forman parte del circuito de Papez y por tanto podrían agravarse los trastornos mnésicos preexistentes.<br /> <br /> <strong>Abordaje a la fisura coroidea</strong><br /> <br /> <strong> 1) Subcoroideo</strong>: descripto casi simultáneamente por Delandsheer y colaboradores¹³, y Sehrbundt Viale y colaboradores⁴² en 1978, quienes lo denominaron abordaje intertálamo-trigonal y subcoroideo respectivamente⁵³. Resulta útil en las lesiones ubicadas detrás del agujero de Monro yen especial si están próximas al techo, ya que se obtiene una amplia exposición del tercio medio del TV.<br /> El abordaje subcoroideo puede realizarse a partir de una vía de abordaje transcallosa anterior o transventricular frontal, aunque Rhoton y colaboradores³⁷ aconseja la segunda porque al entrar más lateral e inferior mejora el ángulo de visión. Una vez en el ventrículo lateral se identifica el agujero de Monro, plexo coroideo y vTE. El área de trabajo está por detrás de la misma y debajo del plexo coroideo; este es el abordaje subcoroideo estricto descripto por Viale; en cambio Delandsheer¹³ y Hirsch¹⁸ por separado preconizan la sección de la vTE uniendo así el abordaje subcoroideo al transforaminal²⁵. Luego de elevar el plexo coroideo (envuelto por la tela coroidea), se liberan las adherencias laxas entre la tela coroidea y el epéndimo que cubre al tálamo, pudiendo a veces encontrar alguna vena o arteriola que puede ser sacrificada sin problema^11,53. Así se arriba a la luz del TV desplazando hacia arriba y adentro el plexo coroideo, fórnix y los elementos que transcurren por la tela coroidea (vCI y aCoPM). De esta manera el cirujano podrá trabajar a través de dos aberturas: una anterior, natural, que corresponde al agujero de Monro; y una posterior, artificial, que corresponde a la fisura coroidea abierta por debajo del plexo coroideo. A veces la vena directa lateral, que transcurre por detrás de la vTE y desemboca en la vCI, puede limitar la apertura subcoroidea. Es necesario recordar que la vena directa lateral no siempre es un vaso insignificante y a veces es más importante que la vTE, debiendo valorar correctamente me diante la angiografía preoperatoria y la visión quirúrgica a fin de elegir la vena a sacrificar para ganar espacio en caso de ser necesario.<br /> <br /> <strong>2) Supracoroideo</strong>: indicado prácticamente en las lesiones vasculares cuyos vasos nutricios provienen de la tela coroidea. La disección comienza por arriba del plexo coroideo justo en el límite con el fórnix accediendo rápidamente a la tela coroidea (hoja superior), y a través de ésta a su contenido.<br /> <br /> <strong>Abordaje transforniceal</strong><br /> Poco utilizado, expone el tercio posterior del techo a nivel de la anastomosis de ambas vCI. Luego de realizar una vía transventricular parietal se expone el atrio ventricular. Se identifica el plexo coroideo que está por dentro del tálamo y por debajo del cuerpo calloso, entre éste y el plexo coroideo se ubica el cuerpo y pilar posterior del fórnix. Se lo incide en dirección a sus fibras hasta llegar a la tela coroidea, sin comprometer la comisura hipocámpica ni el fórnix contralateral. Al entrar a la tela coroidea se desplaza hacia el lado opuesto las vCI, vGA y la aCoPM; exponiendo así, el tercio posterior y la pared posterior del TV.<br /> <br /> <strong>C) Abordajes a través de la pared posterior</strong><br /> Las lesiones del tercio posterior y la pared posterior del TV se agrupan genéricamente en la patología de la región pineal. Los tumores pineales son por lejos la patología más frecuente de la región, el resto está repartido entre los tumores de tálamo, esplenio del cuerpo calloso, cerebelo, ten-torio que invaden secundariamente la región. Los tumores pineales comprenden del 0.4 al 1% de los tumores endocraneanos en series americanas y europeas, ascendiendo al 5% en el Japón, desconociéndose el motivo de ello⁴⁴.<br /> La región pineal tradicionalmente fue considerada dificultosa y peligrosa para abordar, debido a la distancia que la separa de la duramadre y la compleja red venosa que la rodea. El manejo de los tumores fue siempre controvertido y ha cambiado a lo largo del tiempo. En el pasado se indicaba la operación paliativa o derivación ventricular seguida de radioterapia, basado en la alta morbimortalidad operatoria de esa época sumado a que el 70% de los tumores son radiosensibles²⁹. El esquema derivación más radioterapia aportó resultados satisfactorios con una tasa de mortalidad menor al 5% y una sobrevida a los 5 años del 60 al 75% (85% para los germinomas) versus una mortalidad operatoria del 30 al 70% y una morbilidad de más del 65% en las primeras décadas del siglo XX²².<br /> A partir de la década del 70 Stein⁴⁶ y Jamieson²⁰ por separado comenzaron sus comunicaciones con resultados promisorios. En la actualidad con los avances anestésicos, diagnósticos y de técnica microquirúrgica se ha reducido la tasa de mortalidad operatoria a menos del 5%. La ventaja evidente de la cirugía es sobre el 30% de los tumores pineales que se caracterizan por ser benignos, encapsulados y radiorresistentes⁴⁷.<br /> Dada la diversidad de tumores y la baja morbimortalidad operatoria actual asociado a los daños de la radioterapia en niños, Edwards y colaboradores¹⁴ aconsejan conocer primero la histología del tumor en todos los casos antes de planificar el tratamiento definitivo.<br /> Actualmente existen dos alternativas terapéuticas a la cirugía convencional. La primera basada en la radiosensibilidad de los germinomas (60% de los tumores pineales) aplica primero 2000 Rads sobre el tumor y si en la TAC de cerebro con contraste postradioterapia se reduce significativamente el volumen tumoral, se entiende que es un germinoma y se completa hasta los 5000 Rads. Esta alternativa es la llamada biopsia biológica positiva; en caso de ser negativa se indica de cirugía convencional. La segunda alternativa es realizar primero una biopsia estereotáxica y de acuerdo al tipo de tumor se elabora el plan terapéutico. Esta modalidad encuentra cierta resistencia en los neurocirujanos más agresivos debido a las posibles complicaciones de la biopsia: hemorragia, altamente peligrosa en esta región y la potencial aparición de implantes metastásicos a lo largo del trayecto de la aguja-tracker³⁵.<br /> Los tumores más frecuentes son el germinoma (60%), teratomas malignos (15%), tumores derivados de las células pineales (10-15%) y el resto está repartido entre gliomas de tálamo, teratomas benignos, meningiomas, etc. Los teratomas malignos y pineoblastomas deberían operarse lo antes posible porque la respuesta a la radioterapia es poco satisfactoria.<br /> La mayoría de los pacientes con tumores pineales se presentan con hidrocefalia por obstrucción del acueducto, pero el hallazgo característico es el síndrome de Parinaud.<br /> Luego de hacer el diagnóstico de tumor de la región pineal basado en la clínica, radiología, marcadores tumorales en sangre y LCR se planificará el abordaje. Las vías más utilizadas en la actualidad son la occipital transtentorial y la supracerebelosa infratentorial. La vía se elegirá de acuerdo a la localización y proyección tumoral, y además pesará sobre la elección el conocimiento y experiencia que el neurocirujano tenga sobre una u otra vía.<br /> <br /> <strong><img style="height: auto; width: 600px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/a5d6dd5c1306bfc8551e751e89b80776.jpg" alt="" /></strong><br /> <strong>Fig. 14</strong>. Vía de abordaje suboccipital transtentoríal. Modificado de Rhoton y col.³¹<br /> <br /> <strong> Vía de abordaje occipital transtentorial </strong>(Fig. 14)<br /> La vía fue originalmente propuesta por Horrax¹⁹ y luego modificada por Poppen³² en 1966 y Jamieson²⁰ en 1971, se la conoce por vía de Poppen. Está indicada en los tumores de la región pineal, especialmente en aquellos centrados o ubicados por arriba del borde tentorial con escasa extensión a la fosa posterior o al lado opuesto del abordaje. Una desventaja de esta vía es que la vGa y tributarias a menudo obstruyen el abordaje, además no provee adecuada visualización de la mitad contralateral del tálamo y la placa cuadrigeminal.<br /> En la actualidad la vía occipital transtentorial se realiza de acuerdo a la descripción de Clark¹⁰. El paciente se coloca en posición de banco de plaza (derecha abajo) con un decúbito intermedio (entre lateral y ventral). Otra posición alternativa es sentado con la cabeza ligeramente inclinada a la derecha²⁷.<br /> Se aborda por craneotomía occipital "derecha" bien basal y medial hasta exponer el seno longitudinal superior, tórcula y seno lateral derecho; el lóbulo occipital derecho cae por gravedad al estar debajo de la hoz y se elimina la necesidad de usar espátula disminuyendo la posibilidad de daño a la corteza visual. El tentorio se divide por fuera y paralelo al seno recto hasta el borde libre, la vGa y tributarias aparecerán en el campo siempre por arriba de la región pineal. El esplenio estará por arriba y a veces elevado por el tumor; vermis superior, placa cuadrigeminal, IV par homolateral, aCeS y la vena cerebelosa precentral por debajo del tumor, la vbR ipsilateral, aCoPM, aCP y el tálamo estarán por fuera.<br /> <br /> <strong>Vía de abordaje supracerebelosa infratentorial </strong>(Fig. 15)<br /> Inicialmente utilizada por Horsley en 1910, descripta por Krause²⁴ en 1926, modificada y popularizada por Stein^46,48 en 1971. Está indicada en los tumores de región pineal, especialmente aquéllos que crecen hacia el TV y la fosa posterior. La exposición está limitada por arriba del tentorio y en especial a nivel paramediano en la región posterior del TV⁴⁸.<br /> Reid y Clark³³ comparan esta vía con la occipital transtentorial afirmando que la lesión está alojada profundamente y la red venosa aparece al final de la cirugía, por ello la ventaja es la vía supracerebelosa. Una desventaja es la posibilidad de embolia gaseosa; además, es poco confortable para el cirujano y ayudante⁶.<br /> El paciente se coloca "sentado" y se realiza una craniectomía suboccipital medial alta que exponga la tórcula y ambos senos laterales, el acceso a la región pineal es entre la superficie superior del cerebelo y la inferior del tentorio. La vGa y ambas vCl están por arriba, la vena cerebelosa precentral está por detrás y en la línea media; tálamo, aCoPM, aCP y vbR por fuera; por último, la placa cuadrigeminal, nervio troclear, aCeS y el vermis superior por abajo.<br /> Sekhar y Goel⁴³ recientemente describieron un abordaje que combina la vía occipital transtentorial y la supracerebelosa infratentorial con sección del seno lateral y posterior anastomosis al finalizar la cirugía. Estos autores la sugieren para grandes tumores y malformaciones vasculares que se extienden por arriba y debajo del hiato tentorial.<br /> <br /> <strong><img style="height: auto; width: 600px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/df4df9982bf9fa1806327dfb1e7db53e.jpg" alt="" /></strong><br /> <strong> Fig. 15</strong>.Vía de abordaje supracerebeloso infratenlorial. Modificado de Rhoton y col.³¹<br /> <br /> <strong> Vía de abordaje transcallosa posterior</strong><br /> Actualmente en desuso para las lesiones de la región pineal sólo está indicada cuando el tumor compromete además el esplenio del cuerpo calloso. Esta antigua vía de abordaje o vía de Dandy secciona el esplenio del cuerpo calloso para luego observar a ambos fórnices (pilares posteriores y comisura hipocámpica) y la vGa que se interponen con la glándula pineal.<br /> En caso de lesiones pequeñas Yasargil y colaboradores⁵⁷ recomiendan la sección transversal del esplenio siguiendo la dirección de sus fibras, lo cual evita la lesión de fibras comisurales que conectan las áreas primarias y secundarias visuales.<br /> Las vías transventricular temporal de Van Wagenen⁵² descripta en 1931 y la subtemporal posterior no tienen indicación en la actualidad.<br /> <strong><br /> CIRUGÍA MÍNIMAMENTE INVASIVA DEL TERCER VENTRÍCULO<br /> </strong>La ventriculoscopia simple, utilizada por Dandy en 1922 y en nuestro país por Orlando41 en 1931, permitió el desarrollo de técnicas altamente sofisticadas y utilizadas en la actualidad para la exploración del TV y ventrículos laterales fundamentalmente. Entre estas técnicas se encuentra el desarrollo de los equipos endoscópicos de diámetro reducido pudiendo realizar biopsias, aspiración de quistes, hemostasia con pinzas de coagulación o láser e implantación de material radioactivo. También la estereotaxia guiada por TAC, IRM y angiografía digital permite la aproximación a la lesión en forma precisa y segura. En la actualidad la cirugía mínimamente invasiva combina los principios de la estereotaxia, neuroimágenes, computación, técnicas microquirúrgicas, óptica, creando una nueva dimensión en el manejo de los procesos endocraneanos.<br /> Apuzzo³ con amplia experiencia en la cirugía convencional del TV enfatiza las ventajas del abordaje estereotáctico. Utilizó en más de 750 procedimientos el sistema de Brown-RobertsWells, correspondiendo 150 lesiones del TV. Remarca que el acceso es rápido (60 minutos) y seguro. Mediante esta modalidad realizó determinaciones histológicas y microbiológicas, aspiración de quistes y abscesos, instalación de sistemas de drenaje, colocación de fuentes radioactivas, cerebroscopia y ventriculoscopia con biopsia, aspiración y escisión. Los objetivos se cumplieron en un 97%, con biopsias positivas en un 95%; la morbilidad fue menor al l%, al igual que la mortalidad, La craneotomía posterior fue indicada o requerida en menos del 20%.<br /> Apuzzo finalmente concluye que este método es uno más en el manejo de las lesiones del TV. Conocer la histología en las lesiones intraaxiales pueden ser drenadas bajo control preciso y dejar sistemas de drenaje o fuentes radioactivas. Los quistes intraventriculares pueden ser aspirados bajo visualización endoscópica y resecados totalmente.<br /> Recientemente Morita y Kelly³⁰ publicaron su trabajo acerca de la técnica estereotáxica volumétrica asistida por computadora, su experiencia asciende a 60 procedimientos en 58 pacientes. La patología fue muy variada, y accedieron completamente a los ventrículos laterales y tercio anterior del TC. La técnica consiste en abordar el ventrículo lateral mediante una corticotomía utilizando un espéculo cilíndrico de 2 a 3 cm de diámetro fijado a un marco y guiado por computación, combinando técnicas estereotácticas y microquirúrgicas. El tamaño de la craneotomía no supera los 4 o 5 cm y el de la corticotomía los 2 o 3 cm, a través del espéculo pasa el instrumental, cánulas de aspiración y el sistema láser con CO₂.<br /> La mortalidad quirúrgica fue de 3,4% y las complicaciones postoperatorias en los tumores del TV fueron: trastornos mnésicos definitivos (2 casos), transitorios (2 casos), trastornos de la conciencia (2 casos), hidrocefalia aguda (2 casos), secreción inadecuada de ADH (1 caso), higroma subdural (l caso) y convulsiones (2 casos).<br /> Los autores concluyen que esta técnica utiliza un trayecto seguro y evita el daño de corteza y vías subcorticales elocuentes. Puede realizarse con ventrículos pequeños y resecar tumores con un diámetro mayor al espéculo a través de movimientos coordinados del mismo; cabe destacar que el diámetro del espéculo provee adecuado espacio de trabajo con mínima compresión cerebral. Una desventaja significativa es que no puede utilizarse en las grandes fisuras; por ejemplo, la interhemisférica para la vía transcallosa, o la vía subfrontal en el abordaje translámina terminalis.<br /> <br /> <strong>CONCLUSIÓN</strong><br /> Las lesiones ubicadas en la región del TC son las más dificultosas de exponer y resecar, y el abordaje a la cavidad o alguna de sus paredes implica la sección de estructuras nerviosas y vasculares. Esta lesión neurovascular producto del abordaje junto al daño local secundario a la exéresis de la lesión ha marcado la evolutividad de la cirugía del TV durante este siglo. Los malos resultados en los primeros abordajes determinó por un lado conductas conservadoras o menos agresivas; otros en cambio, perfeccionaron el manejo de estas lesiones ampliando sus conocimientos en anatomía, fisiología, clínica neurológica y neuroquirúrgica, radiología y microtécnicas quirúrgicas permitiendo en la actualidad cirugías regladas con baja morbimortalidad operatoria.<br /> En la presente revisión se propone una clasificación de abordajes ya conocidos al TV basada en la localización de la lesión y en la pared ventricular implicada en el mismo. Así, los abordajes al TV pueden ser a la pared anteroinferior, pared superior o techo y a la pared superior.<br /> A) Los abordajes a la pared anteroinferior se los divide en translámina terminalis, al espacio subquiasmático, al espacio óptico-carotídeo y al espacio carótido-tentorial. El abordaje translámina terminalis está indicado en las lesiones supraselares con crecimiento anterior y superior, y que la pared inferior se aplique detrás de la pared anterior del TV; el ejemplo típico es el craneofaringioma.<br /> El abordaje al espacio subquiasmático es preferible hacerlo desde una vista anterior mediante una vía subfrontal. Si el quiasma está normo o retrofijado el espacio será suficiente para explorarlo, en cambio si está prefijado se utiliza la vía subfrontal transesfenoidal que reseca el tubérculo selar, plano esfenoidal y pared anterior de la silla turca aumentando el espacio interópticoquiasmático o subquiasmático a expensas del seno esfenoidal.<br /> Los abordajes óptico-carotideo y carótido-tentorial se realizan mejor desde una vista anterolateral y lateral mediante una vía frontotemporal y subtemporal respectivamente, estos abordajes se indican cuando el tumor tiene proyección hacia la región paraselar y fosa media generalmente,<br /> Cuando la lesión es intraselar y comprime secundariamente la pared anteroinferior del TV puede ser abordado mediante una vía transeptoesfenoidal. Para efectuarla es necesario que, el eje mayor del tumor coincida con el eje de al vía, exista una silla turca agrandada y un seno esfenoidal neumatizado.<br /> B) Los abordajes al techo están indicados cuando las lesiones ocupan la porción superior del TV. El abordaje interforniceal requiere una vía transcallosa anterior pudiendo explorar la totalidad de la cámara tercerventricular.<br /> Los abordajes entre el tálamo y el fórnix pueden efectivizarse mediante las vías transcallosa y transcerebral transventricular. La entrada al TV es a través del agujero de Monro o la fisura coroidea (supra y subcoroideo). Las lesiones del tercio anterior con extensión al ventrículo lateral que agrandan el agujero de Monro pueden abordarse en forma transforaminal; si el agujero es normal puede agrandarse mediante la sección del pilar anterior del fórnix, ligadura y sección de la vTE o la aspiración del tubérculo anterior del tálamo.<br /> El abordaje subcoroideo permite explorar el tercio medio y gran parte del posterior abriendo la brecha entre el plexo coroideo y el tálamo. Las lesiones vasculares del techo se acceden mejor desde un abordaje supracoroideo (entre el plexo coroideo y el fórnix).<br /> C) Los abordajes a la pared posterior están generalmente indicados a la patología de la región pineal. La vía transcallosa posterior se utiliza cuando el tumor crece hacia el esplenio o viceversa. La vía transventricular posterior cuando el tumor crece hacia el pulvinar y el atrio ventricular.<br /> La vía suboccipital transtentorial es para los tumores pineales con un mayor componente hacia el pulvinar o por arriba del tentorio, en cambio la vía supracerebelosa infratentorial cuando el mayor componente está por debajo del tentorio o compromete el vermis.<br /> La cirugía mínimamente invasiva reduce las exposiciones, el daño neurovascular es mínimo con abordajes precisos y seguros basado en técnicas microquirúrgicas y estereotácticas, óptica y computación.<br /> Todos los abordajes son posibles y seguros. Es necesario y fundamental conocer la anatomía microquirúrgica del TV y de las regiones por donde transcurre el abordaje. Los estudios neurorradiológicos actuales brindan información acerca de la localización, proyección y tipo de lesión; como así también, el estado de las estructuras neurovasculares regionales (compresión, desplazamiento e infiltración).<br /> De los conocimientos anatómicos, fisiológicos, clínico y radiológico el neurocirujano deberá elaborar la estrategia quirúrgica que más favorezca al paciente, conociendo los riesgos que implican cada uno de los abordajes al TV.<br /><hr /><strong>Bibliografía</strong><br /> 1. Abe T, Sugishita M, Yatsuzuka S et al: Transcallosal interforniceal approach for a posteriorly projecting high basilar bifurcation aneurysm. J Neurosurg 78: 970-973, 1993.<br /> <br /> 2. Adamson TE, Wiestler OD, Kleihues P et al: Correlation of clinical and pathological features in surgically treated craniopharyngiomas. J Neurosurg 73: 12-17, 1990.<br /> <br /> 3. Apuzzo MLJ: Surgery of masses affecting the third ventricular chamber: techniques and strategies. 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Suárez Date A point or period of time associated with an event in the lifecycle of the resource Junio 1997 Rights Information about rights held in and over the resource Asociación Argentina de Neurocirugía Language A language of the resource Español Abstract A summary of the resource. La entrada a la cavidad del tercer ventrículo implica la sección de elementos nerviosos y / o vasculares cuya ubicación, relaciones anatómicas y función se deben conocer a la hora de decidir la vía de abordaje con el fin de adecuar y optimizar la táctica quirúrgica que posibilite reducir los riesgos inherentes de la vía elegida. En el presente trabajo se revisa y actualiza la bilbiografia existente sobre los abordajes quirúrgicos al tercer ventrículo. Se presenta una nueva clasificación sobre abordajes y vías de abordaje al tercer ventrículo basado en la localización de la lesión y a la pared del tercer ventrículo implicada en el abordaje. Así, los mismos pueden ser a través de la pared anteroinferior, techo y pared posterior. Extras Revista Argentina de Neurocirugía Lugar de Realización Lugar de Realización Instituto de Neurocirugía y Neurología "Prof. Dr. Enrique Pardal" Sanatorio Mitre, Buenos Aires abordaje microquirúrgico microneurocirugía tercer ventrículo https://aanc.org.ar/ranc/files/original/af1bc0c42f72f568506bbf05e661aac8.jpg c324cd93b451c25d54a99553d0837782 Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Fig. 1: Rx simple que muestra el agrandamiento del foramen del axis. https://aanc.org.ar/ranc/files/original/427627fce700ba36e1c90c5b069dd4ca.jpg 729f495334217b0a5a35f03d1b052210 Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Fig. 2: TAC sin contraste de C-1 y C-2 que muestra la ausencia de las láminas izquierdas y la presencia de una masa isodensa intra/ extraespinal. https://aanc.org.ar/ranc/files/original/750aac4b79f789f2b30191b8b1d50dff.jpg cb5d63f88209635a828d7746a70c1a77 Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Fig. 3: IRM ponderadas en Ti con gadolinio que muestran en: a) el corte coronal un tumor hiperintenso en reloj de arena con desplazamiento medular: b) el corte axial a la médula deformada por el tumor ; c) el corte sagital al tumor ocupando todo el diámetro del canal. https://aanc.org.ar/ranc/files/original/a2346094a80458b431390b9b9e7aac1e.jpg 3dca9f8b0a30414e44917655b121addd Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Fig . 4: AD de la AV que muestra en: a) la AV desplazada hacía adelante y los numerosos pedículos que irrigan al tumor; b) la fuerte impregnación tumoral; c) la persistencia en tiempos tardíos de dicha impregnación. https://aanc.org.ar/ranc/files/original/5abbb2f6c32ed22b38c1e2ec3d3e0dc6.jpg 4d707b0e649f96a04a6512fb9c97757b Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Fig. 5: IRM postoperatoria que muestra la ausencia del tumor y la recuperación del diámetro medular, https://aanc.org.ar/ranc/files/original/d7b4e784384856dc3e968e6340791589.pdf 13ff1cc78ad5840a6d02defdb04235af Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Volumen 11 Número 2 Date A point or period of time associated with an event in the lifecycle of the resource Junio 1997 Text A resource consisting primarily of words for reading. Examples include books, letters, dissertations, poems, newspapers, articles, archives of mailing lists. Note that facsimiles or images of texts are still of the genre Text. Text Any textual data included in the document Revista Argentina de Neurocirugía 11: 89, 1997<br /> <br /> Caso clínico<br /> <strong><br /> Neurinoma Gigante Extradural en Reloj de Arena de la Raíz C-2.</strong><br /> <br /> G. Porras, J. J. Mezzadri, M. Oltracqua, B. Mantese, H. Romeo, A. Cavalli.<br /> <br /> Servicio de Neurocirugía, Policlínica Bancaria "9 de Julio", Buenos Aires, Argentina.<br /><hr />Correspondencia: Blanco Encalada 3727 (1420) Capital<hr /><strong>RESUMEN</strong><br /> Se describe el caso de un neurinoma gigante de la raíz C-2 en una paciente de 75 años de edad. El diagnóstico se hizo con radiografía simple, tomografia axial computada, resonancia magnética y angiografía digital. Los estudios mostraron un tumor en reloj de arena de 6 x 4 cm que desplazaba la médula y destruía las láminas izquierdas del atlas y el axis. El tumor desplazaba a la arteria vertebral y recibía de ella una abundante irrigación. A través de un abordaje posterolateral se hizo una exéresis completa. El tumor era extradural y la arteria vertebral no estaba adherida a él. La evolución postoperatoria fue favorable y la resonancia magnética de control no mostró tumor.<br /> <br /> <strong>Palabras clave:</strong> columna cervical, neurinoma, tumor en reloj de arena.<br /> <br /> <strong> SUMMARY</strong><br /> We describe the case of a 75 years old female patient with a giant C-2 neurinoma. The diagnosis was made with plain films, CT scan, magnetic resonance and digital angiography. The images showed a dumbell tumor, 6 x 4 cm, that displaced de spinal cord and destroyed axial and atlas left laminas. The vertebral artery was displaced forwardly and the tumor was irrigated by several muscular branches. The tumor was completely resected through a posterolateral approach. It was extradural and the vertebral artery was dissected free from the tumor. Postoperative outcome was uneventful and control images showed no tumor.<br /> <br /> <strong> Key words: </strong>cervical spine - dumbell tumor - neurinoma.<br /><hr /><strong>INTRODUCCIÓN </strong><br /> Los neurinomas de la segunda raíz cervical (C2) son tumores poco frecuentes. Su estrecha relación con la médula espinal y la arteria vertebral (AV) plantea problemas particulares para su exéresis (2,3,8, 10, 11). En esta comunicación describimos un nuevo caso de neurinoma de la raíz C2, que por su tamaño podría ser considerado gigante, con el objetivo de analizar su abordaje y el manejo de su relación con la AV.<br /> <br /> <strong>DESCRIPCIÓN DEL CASO</strong><br /> Un paciente de sexo femenino y 75 años de edad es derivada a nuestro Servicio porque presentaba una gran masa, fija y dura, que se palpaba en la región cervical alta postero-lateral izquierda. Desde hace 5 años la paciente se quejaba de dolor y envaramiento cervical, dolor retroauricular izquierdo, vértigos, y sensación de inestabilidad en la marcha. Desde hace 1 año notó dificultades progresivas en la escritura y en la marcha. El examen neurológico mostró: rigidez antálgica en la flexo-extensión cervical, una marcha a pequeños pasos, inestable y con necesidad de ayuda para desplazarse, cuadriparesia, hipotrofia muscular interósea y de la eminencia tenar en ambas manos, reflejos osteotendinosos vivos en los 4 miembros a predominio izquierdo, Babinski bilateral y clonus agotable en el miembro inferior izquierdo. También tenía una dudosa hipoestesia superficial en los miembros inferiores y una anestesia en el territorio C-2 izquierdo.<br /> <br /> <strong><img style="height: auto; width: 600px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/af1bc0c42f72f568506bbf05e661aac8.jpg" alt="" /></strong><br /> <strong> Fig. 1</strong>: Rx simple que muestra el agrandamiento del foramen del axis.<br /> <br /> La paciente fue estudiada con radiología simple, tomografía axial computada (TAC), imágenes por resonancia magnética (IRM) y angiografía digital (AD). La Rx simple mostró un agrandamiento del foramen C-1 /C-2 (Fig. l). En la TAC se vio la desaparición de las láminas izquierdas del atlas y el axis y la presencia de una masa intraextraraquídea (Fig. 2). En las IRM, los cortes axiales, coronales y sagitales ponderados en Tl (TR:68 - TE:24) con gadolinio mostraron una extensa masa ovoidea (6 x 4 cm), hiperintensa, en reloj de area, que ocupaba 2/3 del canal espinal comprimiendo y desplazando la médula espinal y la AV, extendiéndose hasta los planos superficiales del cuello (Fig. 3). La AD mostró en el tiempo arterial la AV desplazada y en íntimo contacto con la masa y la intensa vascularización del tumor a expensas, casi exclusivamente, de las ramas musculares, con una mínima participación de las ramas radiculares. En los tiempos tardíos, persistió la impregnación tumoral.<br /> Con el diagnóstico presuntivo de neurinoma gigante en reloj de arena de C-2 la paciente fue llevada a cirugía. Fue colocada en decúbito lateral derecho. Se trazó un colgajo cutáneo centrado en la masa palpable con pedículo infero-lateral que se extendía desde la línea media cervical posterior hasta el borde posterior del músculo esternocleidomastoideo y desde 2 cm por encima de la protuberancia occipital externa hasta C-4 aproximadamente. Una vez rebatido el colgajo hacia afuera se palpó la masa y se la disecó de los planos musculares hasta llegar al plano vertebral, Se intentó efectuar un vaciamiento intracapsular de la porción extraraquídea pero el intenso sangrado lo impidió. Luego se amplió mínimamente la apertura de la lámina del axis y se realizó el vaciamiento intracapsular de la porción intraraquídea casi sin sangrado, Esto permitió descomprimir el cilindro dural, individualizar la duramadre y la raíz C2 que terminaba en el tumor, Este era totalmente extradural y no se adhería a la dura. La raíz C-2 fue ligada y seccionada. Se disecaron los límites del tumor, individualizando a la AV y a una rama gruesa que irrigaba la porción extraraquídea del tumor. La AV no estaba adherida y la rama fue ligada y seccionada. Se completó la disección y el tumor fue resecado en bloque. El cilindro dural recuperó su diámetro y posición y comenzó a latir. La patología confirmó que era un neurinoma. La paciente tuvo una evolución postoperatoria favorable y fue dada de alta de internación a los 10 días, A los 60 días caminaba sin ayuda y había recuperado la escritura, La IRM de control (Fig. 5) mostró la ausencia del tumor y la recuperación de la posición y el diámetro medular.<br /> <br /> <strong><img style="height: auto; width: 600px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/427627fce700ba36e1c90c5b069dd4ca.jpg" alt="" /></strong><br /> <strong> Fig. 2</strong>: TAC sin contraste de C-1 y C-2 que muestra la ausencia de las láminas izquierdas y la presencia de una masa isodensa intra/ extraespinal.<br /> <br /> <strong><img style="height: auto; width: 600px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/750aac4b79f789f2b30191b8b1d50dff.jpg" alt="" /></strong><br /> <strong>Fig. 3</strong>: IRM ponderadas en Ti con gadolinio que muestran en: a) el corte coronal un tumor hiperintenso en reloj de arena con desplazamiento medular: b) el corte axial a la médula deformada por el tumor ; c) el corte sagital al tumor ocupando todo el diámetro del canal.<br /> <br /> <strong><img style="height: auto; width: 600px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/a2346094a80458b431390b9b9e7aac1e.jpg" alt="" /></strong><br /> <strong> Fig . 4</strong>: AD de la AV que muestra en: a) la AV desplazada hacía adelante y los numerosos pedículos que irrigan al tumor; b) la fuerte impregnación tumoral; c) la persistencia en tiempos tardíos de dicha impregnación.<br /> <br /> <strong><img style="height: auto; width: 600px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/5abbb2f6c32ed22b38c1e2ec3d3e0dc6.jpg" alt="" /></strong><br /> <strong> Fig. 5</strong>: IRM postoperatoria que muestra la ausencia del tumor y la recuperación del diámetro medular,<br /> <br /> <strong> DISCUSIÓN</strong><br /> Los neurinomas de C-2 generalmente se los incluye en las series de neurinomas espinales', en las series de tumores del foramen magnum^5,14 o conjuntamente con los neurinomas de la primera raíz cervical (C-l)³. Representan el 5,3% de todos los neurinomas espinales, el 18% de todos los neurinomas cervicales y el 34% de todos los tumores del forámen magnum, Son más frecuentes que los originados en C-l: 6/3⁵, 44/6³, 18/1¹⁴,<br /> Los síntomas del paciente revelaron una de las peculiaridades clínicas propias de las compresiones cervicales altas o del foramen magnum: una hipotrofia muscular interósea y tenar de ambas manos. Llama la atención que una compresión medular alta comprometa un miotoma inervado por segmentos cervicales bajos^1,9,14, En un trabajo experimental realizado en monos rhesus¹³, en donde se simuló una compresión medular alta, los autores encontraron que las motoneuronas de los segmentos medulares cervicales 72 y 82 mostraban signos de isquemia e injurgitación venosa. Se dedujo que una compresión a ese nivel disminuiría el retorno venoso perjudicando la circulación en los niveles inferiores,<br /> La cirugía de los neurinomas en reloj de arena de C-2 constituye un desafio y plantea 4 problemas: a) los requerimientos del abordaje, b) el manejo de su relación con la AV, c) la inestabilidad espinal potencial y d) el riesgo de daño radicular^{2-4,6,8,10-12}.<br /> En este caso la elección del abordaje dependió de la posición del neurinoma, Su extensión posterior obligó a realizar un abordaje que incluía la línea media y, por ser en reloj de arena, fue necesario hacer una ampliación lateral^3,8. Descartamos los abordajes extremo-lateral11 y anterolateral3 por la ubicación posterior. Esta exposición posterolateral permitió tener una visión clara de los límites del tumor, facilitando su disección y apreciando su ubicación extradural exclusiva, Se ha sugerido que, cuando el tumor es de grandes dimenciones, la exéresis debería efectuarse en 2 tiempos⁴, Creemos que con una exposición apropiada los tumores de gran tamaño pueden resecarse en un solo tiempo, evitando los riesgos adicionales de una segunda cirugía,<br /> En los neurinomas de C-2 el manejo de su relación con la AV es esencial^2,8,10, En este caso la AV estaba desplazada hacia adelante y no estaba adherida al neurinoma. Esto es lo habitual porque la AV está rodeada por un plexo venoso y una capa de periostio que rechaza la invasión tumoral aunque esté incluida dentro del tumor. La presencia de 2 sectores tumorales con una vascularización muy diferente nos habla de una doble irrigación: un sector muy irrigado dependiente de pedículos musculares (porción lateral) y otro sector poco irrigado dependiente de pedículos radiculares (porción medial). Por ello el vaciamiento intracapsular de la porción intraespinal no produjo una hemorragia intensa, en cambio, en la porción extraespinal, que fue donde se encontraron los pedículos vasculares más gruesos, el intento de vaciamiento intracapsular se acompañó de una intensa hemorragia.<br /> Cuando se aborda la columna siempre hay que considerar la posibilidad de volverla inestable⁸. En este caso, el tumor había erosionado las láminas izquierdas de C-1 y C-2 pero las articulaciones entre ambas vértebras estaban preservadas (Fig. 2). En la cirugía casi no fue necesario ampliar la abertura ósea que el mismo tumor había logrado y se ganó espacio con el vaciamiento intracapsular. Esto permitió exponer el cilindro dural sin necesidad de hacer una laminectomía bilateral.<br /> Consideramos que la estabilidad estaba preservada por lo que no se intentó algún tipo de fijación y artrodesis.<br /> Los neurinomas nacen de la raíz posterior y en su exéresis ésta suele dañarse. En este caso, en el examen de ingreso, ya existía una anestesia del territorio de C-2, por lo que se dedujo que la raíz estaba dañada definitivamente y , entonces, no se dudó en seccionarla. El sacrificio de las raíces posteriores en los niveles cervicales bajos, sobre todo cuando es múltiple, genera un déficit de la propriocepción que puede ser incompatible con una función útil de la mano. Sin embargo, cuando se sacrifica sólo una raíz, el riesgo de producir un déficit neurológico, incluso en el brazo, es bajo^8,12.<br /> <br /> <strong>CONCLUSIÓN</strong><br /> Creemos que, resolviendo los cuatro problemas planteados, la exéresis de los neurinomas gigantes de la C2 es posible hacerla en un solo tiempo, con baja morbilidad y sin mortalidad<br /><hr /><strong>Bibliografía</strong><br /> 1. England JD, Hsu CY, Vera CL, Barone BM, Rawe SE: Spondylotic high cervical spinal cord compression presenting with hand complaints. Surg Neurol 25:299-303, 1986.<br /> <br /> 2. George B, Laurian C, Keravel Y: Extradural and hourglass cervical neurinomas: the vertebral artery problem. Neurosurgery 16:591-594, 1985.<br /> <br /> 3. George B, Lot G: Neurinomas of the first two cervical nerve roots: a series of 42 cases. J Neurosurg 82:917-923, 1995.<br /> <br /> 4. Hakuba A, Komiyama M, Tsujimoto T, Ahn MS, Nishimura S. Ohta T, Kitano H: Transuncodiscal approach to dumbell tumors of the cervical spinal canal. J Neurosurg 61:1100-1106, 1984.<br /> <br /> 5. Guidetti B, Spallone A: Benign extramedullary tumors of the foramen magnum. Adv Tech Stand Neurosurg 16:83-120, 1988.<br /> <br /> 6. Kim P, Ebersold MJ, Onofrio BM, Quast LM: Surgery of spinal nerve schwannoma: risk of neurological deficit after resection of involved root. J Neurosurg 71:810-814, 1989.<br /> <br /> 7. Levy WJ, Latchaw J, Hahn JF, Sawhny B, Bay J, Dohn D: Spinal neurofibromas: a report of 66 cases and a comparison with meningiomas. Neurosurgery 18:331-334, 1986.<br /> <br /> 8. McCormick PC: Surgical management of dumbell tumors of the cervical spine. Neurosurgery 38:294300, 1996.<br /> <br /> 9. Meyer FB, Ebersold MJ, Reese DF: Benign tumors of the foramen magnum. J Neurosurg 61:136-142, 1984.<br /> <br /> 10. Sen C, Eisenberg M, Casden AM, Sundaresan N, Catalano PJ: Management of the vertebral artery in excision of extradural tumors of the cervical spine. Neurosurgery 36:106-116, 1995.<br /> <br /> 11. Sen C, Sekhar LN: An extreme lateral approach to intradural lesions of the cervical spine and foramen magnum. Neurosurgery 27:197-204, 1990.<br /> <br /> 12. Seppala MT, Laltia MJJ, Sankila RJ, Jaaskelainen JE, Heiskanen O: Long-term outcome after remo-val of spinal neurofibroma. J Neurosurg 82:572577, 1995.<br /> <br /> 13. Taylor AR, Byrnes AP: Foramen magnum and high cervical cord compression. Brain 97:463-480, 1974.<br /> <br /> 14. Yasuoka S. Okazaki H, Daube JR, MacCarty CS: Foramen magnum tumors. Analysis of 57 cases of benign extramedullary tumors. J Neurosurg 49:828-838, 1978. Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Neurinoma Gigante Extradural en Reloj de Arena de la Raíz C-2. Subject The topic of the resource Neurocirugía Description An account of the resource Reporte de Caso Creator An entity primarily responsible for making the resource G. Porras J. J. Mezzadri M. Oltracqua B. Mantese H. Romeo A. Cavalli Publisher An entity responsible for making the resource available León Turjanski Julio C. Suárez Date A point or period of time associated with an event in the lifecycle of the resource Junio 1997 Rights Information about rights held in and over the resource Asociación Argentina de Neurocirugía Language A language of the resource Español Abstract A summary of the resource. Se describe el caso de un neurinoma gigante de la raíz C-2 en una paciente de 75 años de edad. El diagnóstico se hizo con radiografía simple, tomografia axial computada, resonancia magnética y angiografía digital. Los estudios mostraron un tumor en reloj de arena de 6 x 4 cm que desplazaba la médula y destruía las láminas izquierdas del atlas y el axis. El tumor desplazaba a la arteria vertebral y recibía de ella una abundante irrigación. A través de un abordaje posterolateral se hizo una exéresis completa. El tumor era extradural y la arteria vertebral no estaba adherida a él. La evolución postoperatoria fue favorable y la resonancia magnética de control no mostró tumor. Extras Revista Argentina de Neurocirugía Lugar de Realización Lugar de Realización Servicio de Neurocirugía, Policlínica Bancaria "9 de Julio", Buenos Aires, Argentina. columna cervical neurinoma tumor en reloj de arena https://aanc.org.ar/ranc/files/original/b5ecec0934b66a78b769c01a7c7e0f22.jpg 8b616435d715206e2bb75e456f22e9fd Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Figura 1 https://aanc.org.ar/ranc/files/original/bf3181d498538be8a6da418c7c51285c.jpg ab87009e62ada4d879623b3de899de14 Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Figura 2 https://aanc.org.ar/ranc/files/original/a60fe8834c158d84f106858c952fe28a.jpg 1205034033ebe182cab56edc2c7d217c Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Fig. 3. A. Bolsa de Rathke y conducto nasofaríngeo en e embrión de 6 semanas, corte sagital. B.Hipófisis y III ventrículo en el adulto. Nótese el quiste de la bolsa de Rathke entre la Pars distalis y la intermedia https://aanc.org.ar/ranc/files/original/6eb780cd09c827f7e56364d0c62b536a.jpg 05d0b1581a3bc298f555a2956d65b32b Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Figura 4 https://aanc.org.ar/ranc/files/original/b18161584472a73d2d0e74797ad4cc04.pdf 34db8cdc78498221540e7eaf18ec7f8d Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Volumen 11 Número 2 Date A point or period of time associated with an event in the lifecycle of the resource Junio 1997 Text A resource consisting primarily of words for reading. Examples include books, letters, dissertations, poems, newspapers, articles, archives of mailing lists. Note that facsimiles or images of texts are still of the genre Text. Text Any textual data included in the document Revista Argentina de Neurocirugía 11: 95, 1997<br /> <br /> Caso clínico<br /> <strong><br /> Quistes Sintomáticos de la Bolsa de Rathke. Presentación de un caso y revisión bibliográfica</strong><br /> <br /> F. Requejo, H. Fontana, H. Belziti y E. May<br /> <br /> Servicio de Neurocirugía, Hospital Municipal de San Isidro, Buenos Aires,<br /><hr />Correspondencia: Avellaneda 3214 (1636) Olivos<hr /><strong>RESUMEN</strong><br /> Los autores presentan un caso de un joven de 19 años con un tumor selar y supraselar cuya histopatología fue la de quiste de la bolsa de Rathke (QBR). El QBR se genera de la pared anterior o posterior del conducto nasofaríngeo en el lóbulo intermedio de la adenohipófisis. Habitualmente asintomático, puede dar origen a trastornos endocrinos, neurológicos o cefalea, El diagnóstico diferencial debe hacerse con otras lesiones quísticas intra y supraselares. La terapéutica es el abordaje transeptoesfenoidal y la evolución suele ser buena, por la escasa tendencia a la recidiva una vez evacuado. Su reconocimiento ha aumentado en los últimos años por el refinamiento de las técnicas de neuroimágenes.<br /> <br /> <strong> Palabras clave: </strong>abordaje transeptoesfenoidal, quiste de Rathke, tumor selar.<br /> <br /> <strong> SUMMARY</strong><br /> A nineteen years old patient with a sellar and suprasellar tumor with pathological diagnosis of Rathke's cleft cyst (RCC) is reported, RCC are derived from rests of the anterior or posterior wall of the nasopharyngeal duct at the intermediate lobe of the adenohypophysis. They are usually asymptomatic but may be the origin of endocrinological or neurological troubles or headache. The differential diagnosis must be considered between other intra and suprasellar cystic lesions, The recommended surgical approach is trans sphenoidal and the post operative evolution being usually good because of the low tendency to recurrente. The often recognition of RCC nowadays is probably due to the actual sophistication of neuroimaging.<br /> <br /> <strong> Key words: </strong>Rathke cyst, Selar tumor, Transfenoidal approach.<br /><hr /> <p><strong>INTRODUCCION</strong><br /> Los quistes de la bolsa o hendidura de Rathke, son tumores benignos y asintomáticos en la mayoría de los casos, Los sintomáticos fueron descriptos por primera vez por Frazier y Alpers en 1934, proponiendo el término de tumor y no de quiste¹⁰, Se los encuentra en el 13-23% de las autopsias y se localizan en la pars distalis o intermedia de la glándula hipofisaria^{1, 2, 5, 6, 7, 10}. Su localización es selar con extensión supraselar en la mayoría de los casos sintomáticos^{7, 8, 10, 11}. Raramente se los ha visto alojarse solamente en la región supraselar, casos en los cuales se los debe diferenciar de los craneofaringiomas quísticos ¹⁰.<br /> <br /> <strong> CASO CLÍNICO</strong><br /> Un joven de 19 años consulta por cefalea de comienzo brusco y persistente, vómitos y fotofobia de 15 días de evolución, Al examen, se lo encontró lúcido, orientado, con ligera rigidez de nuca, sin alteraciones motoras, sensitivas, o en el campo visual, Se le realizó TAC de cerebro visualizándose agrandamiento de la silla turca con una masa espontáneamente hiperdensa en la región selar, compatible con tumor o aneurisma carotídeo, Se efectuó punción lumbar para descartar hemorragia subaracnoidea, que fue cristal de roca. Posteriormente, se efectuó IRM sin y con gadolinio y angiorresonancia, observándose una masa selar con extensión supraselar de apariencia quística y sin extensión lateral. No se encontraron alteraciones en las carótidas intracavernosas ni supraclinoideas (Fig. l). El Servicio de Endocrinología detectó niveles bajos de prolactina y cortisol plasmático sin otras alteraciones hormonales.<br /> <br /> <strong><img style="height: auto; width: 600px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/b5ecec0934b66a78b769c01a7c7e0f22.jpg" alt="" /><br /> Figura 1</strong><br /> <br /> Debido a la persistencia del cuadro clínico y a la sospecha de apoplejía hipofisaria, se decidió la intervención quirúrgica.<br /> Por abordaje transeptoesfenoidal, se evacuó una lesión quística con material denso y amarillento en su interior, tomándose muestras de sus paredes.<br /> La histopatología del tumor (E. M.), determinó un quiste de la bolsa de Ráthke (Fig. 2). El paciente evolucionó favorablemente, por lo que fue dado de alta, siguiéndose su evolución en conjunto con Endocrinología.<br /> <br /> <strong><img style="height: auto; width: 600px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/bf3181d498538be8a6da418c7c51285c.jpg" alt="" /></strong><br /> <strong> Figura 2<br /> </strong><br /> <strong> DISCUSIÓN</strong><br /> <br /> <strong>Embriología</strong><br /> En el embrión de dos semanas, el extremo cefálico de la notocorda, induce la formación de dos esbozos, el de la adenohipófisis y el de la neurohipófisis^1-3.<br /> En la tercera o cuarta semana de vida intrauterina aparece un esbozo hueco a partir del ectodermo del techo del estomodeo que va migrando en forma dorsal, penetrando en el mesodermo suprayacente (el que dará origen al esfenoides) hacia el tubo neural; de esta forma la bolsa se forma en un conducto llamado nasofaríngeo^3,6,8.<br /> En la décimoprimera semana, el conducto comienza a obliterarse en su parte proximal, mientras que su porción craneal, toma contacto con el esbozo neurohipofisario (Fig. 3).<br /> <br /> <strong><img style="height: auto; width: 600px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/a60fe8834c158d84f106858c952fe28a.jpg" alt="" /><br /> Fig. 3. </strong>A. Bolsa de Rathke y conducto nasofaríngeo en e embrión de 6 semanas, corte sagital. B.Hipófisis y III ventrículo en el adulto. Nótese el quiste de la bolsa de Rathke entre la Pars distalis y la intermedia<br /> <br /> El conducto paulatinamente desaparece y se desconecta del ectodermo que lo originó. La pared anterior del mismo formará la pars distalis y tuberalis mientras que la pared posterior dará origen a la pars intermedia que es vestigial en el adulto. El conjunto constituirá la adenohipófisis. Entre las paredes del conducto nasofaríngeo, queda una cavidad o hendidura que en la mayoría de los casos se oblitera. Si no lo hace, se puede transformar en una estructura quística y agrandarse por la secreción de células de su pared, dando origen al quiste de la bolsa de Rathke^3,6,8,12.<br /> La neurohipófisis se origina a partir del piso del diencéfalo como infundíbulo, este penetra en el mesodermo y avanza hacia el conducto nasofaríngeo. La parte proximal del infundíbulo se convierte en el tallo y la parte distal, será la neurohipófisis^3,6.<br /> Existen autores que postulan que el QBR deriva en realidad de una metaplasia de células adenohipofisarias. Se basan en el hallazgo de casos de adenomas hipofisarios combinados con quistes de la bolsa de Rathke. Cabe destacar que las células de este quiste pueden ser inmunohistoquímicamente positivas para algunas de las hormonas hipofisarias^1,12,13. Otros investigadores postulan que estos quistes son tumores neuroepiteliales por la gran semejanza estructural con los quistes coloides ^1,12. Se ha invocado, por último, un origen endodérmico de estos quistes, teoría actualmente poco aceptada¹.<br /> <br /> <strong>Histopatología</strong><br /> Matsushima describió con el uso del microscopio cuatro tipos de células en los quistes de la bolsa de Rathke : las ciliadas, las basales, las "globet" y las planas o escamosas⁵. En su forma más simple los QBR están compuestos por células cúbicas o cilíndrica (basales) con o sin cilias y células "globet" que producen mucina^1,2,9,10 Se tiñen positivamente para vimentina, citoqueratina y proteína gliofibrilar (GFP)⁶.<br /> En la pared del quiste, puede haber linfocitos y macrófagos. Su contenido es de mucina, cristales de colesterol y células descamadas⁶. La diferente proporción de estos elementos hace que el aspecto del líquido quístico pueda ser como el del líquido cefalorraquídeo o bien lechoso, marrón, azul, verde o en "aceite de máquina"^2,13. Algunos QBR, tienen focos de epitelio escamoso simple o estratificado, similar al que presentan los craneofaringiomas. Se los denomina por esta característica, "complejos"^1,2,9.<br /> Debido a que los craneofaringiomas se cree derivan del epitelio escamoso del conducto nasofaríngeo y que en muchas autopsias se ven nidos de epitelio escamoso en la unión de la pars tuberalis con el tallo hipofisario, algunos autores suponen un origen común de los QBR, craneofaringiomas y quistes epidermoides. Postulando además que los quistes "complejos", son formas transicionales entre los simples y los craneofaringiomas^1,9,10.<br /> <br /> <strong> Manifestaciones clínicas</strong><br /> Los quistes de la bolsa de Rathke son asintomáticos en la mayoría de los casos^1,6,11, Predominan en el sexo femenino entre los 30 y 50 años de edad, aunque se los ha descripto en niños y ancianos^1,6<br /> El síntoma más común es la disfunción hipofisaria, en forma de hipopituitarismo o de hiperprolactinemia con o sin amenorrea galactorrea debida a la compresión del tallo y en consecuencia, a la interferencia en la secreción de la hormona inhibidora de la prolactina^1,6,8,13.<br /> La segunda manifestación más frecuente son las alteraciones visuales, debidas principalmente a la compresión del quiasma originando una hemianopsia bilateral. La cefalea es la tercera causa de consulta en estos pacientes, probablemente con el contacto con la duramadre. Es menos común la instalación brusca de este síntoma, por la hemorragia intraquística o la extravasación del contenido al espacio subaracnoideo, dando lugar a una meningitis aséptica.<br /> Algunos pacientes presentan hidrocefalia por la compresión del agujero de Monro^1,6,8,11,13.<br /> <br /> <strong> Diagnóstico por imágenes</strong><br /> La placa simple de cráneo en perfil estricto muestra en un 80% de las lesiones sintomáticas abalonamiento de la silla turca y erosión de la apófisis clinoides¹³. En la TAC de cerebro estos quistes son en general hipodensos, pocas veces isodensos con respecto al cerebro. En algunas oportunidades, pueden captar el contraste en forma de anillo, en especial cuando presentan focos de epitelio escamoso o cuando tienen infiltrado de células inflamatorias en sus paredes^1,3,6,8,10.<br /> La IRM es superior a la TAC ya que muestra la extensión supraselar de estas lesiones, la relación con los nervios ópticos, con el quiasma y el hipotálamo^1,4,10. Lamentablemente, las imágenes de IRM no son constantes en estos quistes, por eso este estudio no alcanza como único método para el diagnóstico de esta patología¹.<br /> <br /> <strong><img style="height: auto; width: 600px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/6eb780cd09c827f7e56364d0c62b536a.jpg" alt="" /></strong><br /> <strong>Figura 4</strong><br /> <br /> En la mayoría de los casos los QBR sintomáticos se presentan en la IRM como una masa selar de la extensión supraselar de forma ovoidea, bien delimitada, hipointensa en T1 e hiperintensa en T2, que no capta el gadolinio. Estas lesiones tienen en la mayoría de los casos un contenido semejante al LCR, con un epitelio cúbico o cilíndrico simple^1,8,13. Otras veces los quistes se ven iso o hiperintensos en T1 con densidades variables en T2, y presentan en estos casos un contenido lechoso, marrón oscuro o hemorrágico^1,4,7,10,14. La variabilidad en la apariencia de esta patología, podría deberse a la presencia en distintas proporciones de mucopolisacaridos y cristales de colesterol^4,7,10.<br /> En nuestro paciente, el contenido mucoso del quiste, coincidía con su hiperintensidad en T1 y T2. La forma de la lesión en los cortes coronales "en ojo de cerradura" nos parece bastante típica, cuando se encuentra en las lesiones quísticas intraselares, ya que también lo hemos visto en una paciente con un craneofaringioma intraselar, (Fig. 4).<br /> <br /> <strong> Diagnóstico diferencial</strong><br /> Los quistes selares más frecuentes son los que presentan los adenomas de hipófisis, por lo tanto, es la primera patología a descartar'. Otras lesiones con imágenes similares en TAC y IRM son: los quistes aracnoideos, en los cuales no hay epitelio, los quistes epidermoides, los craneofaringiomas quísticos (estos son mayoritariamente de localiza ción supraselar), la cisticercosis selar y los mucoceles (en esta región se caracterizan por estar adheridos al seno esfenoidal)<br /> Los quistes aracnoideos selares y los mucoceles del seno esfenoidal son , después de los adenomas de hipófisis, la patología más frecuente a descartar^1,8,10,13.<br /> <br /> <strong>Tratamiento</strong><br /> La mayoría de los pacientes con quiste de la bolsa de Rathke son asintomáticos, aunque por otro lado, hasta un 20% de pacientes sin ningún tipo de alteración tienen hipodensidades selares en la TAC. Estos datos sugieren que son quirúrgicas sólo aquellas lesiones que causen manifestaciones clínicas, por compresión de estructuras nerviosas o bien produciendo alteraciones endocrinológicas^1,11.<br /> La vía de abordaje de elección de esta patología es la transeptoesfenoidal, ya que es un abordaje extracraneal con menor tasa de morbilidad ; pero que hay que tener en cuenta que si bien ofrece un campo operatorio estrecho, alcanza para realizar la apertura quística la aspiración del liquido y la toma de muestra de la pared^1,6. Con este tipo de cirugía, la recidiva de del 5%¹.<br /> La craneotomía se reserva para aquellos casos en los cuales se contraindica la vía transeptoesfenoidal y cuando existen signos que hagan dudar del diagnóstico de quiste de la bolsa de Rathke, como la extensión láteroselar, las calcificaciones, la invasión del seno cavernoso, etc. ^1,6,11.<br /> Cuando el diagnóstico histopatológico es de quiste "complejo", es decir de epitelio escamoso, algunos autores aconsejan realizar un seguimiento del paciente con IRM periódicas por la familiaridad de estas lesiones con los craneofaringiomas altamente recidivantes. Ante la confirmación histopatológica de la lesión, no tiene lugar alguno en el tratamiento la radioterapia.</p> <hr /><strong>Bibliografía</strong><br /> 1. Aldrich, F., Eisenberg, 1-l. Benign pituitary cysts. En Wilkins, R, H. y Rengachary, S, S., eds, Neurosurgery, Second edition, Vol, 1, 1357-1360, Mc. GrawHill, New York, 1996<br /> <br /> 2. Barrow, D., Spector, R., Takei, Y., Tindall, G. Symptomatic Rathke,s cleft located entirely ín the suprasellar region : review of diagnosis, management, and pathogenesis. Neurosurgery, 16 : 766772, 1985.<br /> <br /> 3. Hib, J, Embriología Médica. El Ateneo, Buenos Aires, 1981.<br /> <br /> 4. Maggio, W,, Cail, W,, Brookeman, J,, Persing, J., Jaim, J. Rathke,s cleft cyst : computed tomographic and magnetic resonance imagine appearances, Neurosurgery, 21 : 60-62, 1987.<br /> <br /> 5. Matsushima, T., Fukui, M., Yamakama, Y., Takai, T,, Okano, H. Ciliated and globed cells in craneopharngyoma : light and electron microscopy studies at surgery and autopsy, Acta Neuropathologica,, 50 : 199-205, 1980.<br /> <br /> 6. Midha, R., Venita, J., Smyth, H, Transsphenoidal<br /> management of Rathke,s cleft cyst. Surg. Neurol., 35 : 446-205, 1980.<br /> <br /> 7. Nemoto, Y., Inoue, Y, Fukuda, T., Shakudo, M., Katsuyama, J,, Hakuba, A,, Nishimura, s., Onoyama, Y. MR appearance of Rathke,s cleft cysts Neurorradiol, 30 : 155-159, 1988.<br /> <br /> 8. Ross, D., Norman, D,, Wilson, C. Radiologic characteristics and results of surgical management of Rathke,s cysts on 43 patients, Neurosurgery, 30 : 173-179, 1992. Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Quistes Sintomáticos de la Bolsa de Rathke. Presentación de un caso y revisión bibliográfica Subject The topic of the resource Neurocirugía Description An account of the resource Reporte de Caso Creator An entity primarily responsible for making the resource F. Requejo H. Fontana H. Belziti E. May Publisher An entity responsible for making the resource available León Turjanski Julio C. Suárez Date A point or period of time associated with an event in the lifecycle of the resource Junio 1997 Rights Information about rights held in and over the resource Asociación Argentina de Neurocirugía Language A language of the resource Español Abstract A summary of the resource. Los autores presentan un caso de un joven de 19 años con un tumor selar y supraselar cuya histopatología fue la de quiste de la bolsa de Rathke (QBR). El QBR se genera de la pared anterior o posterior del conducto nasofaríngeo en el lóbulo intermedio de la adenohipófisis. Habitualmente asintomático, puede dar origen a trastornos endocrinos, neurológicos o cefalea, El diagnóstico diferencial debe hacerse con otras lesiones quísticas intra y supraselares. La terapéutica es el abordaje transeptoesfenoidal y la evolución suele ser buena, por la escasa tendencia a la recidiva una vez evacuado. Su reconocimiento ha aumentado en los últimos años por el refinamiento de las técnicas de neuroimágenes. Extras Revista Argentina de Neurocirugía Lugar de Realización Lugar de Realización Servicio de Neurocirugía, Hospital Municipal de San Isidro, Buenos Aires, abordaje transeptoesfenoidal quiste de Rathke tumor selar https://aanc.org.ar/ranc/files/original/5f28ef0c8773ec2df83b6f0e8ea813dc.pdf f27c708b120cafb21bf347ab80911187 Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Volumen 11 Número 2 Date A point or period of time associated with an event in the lifecycle of the resource Junio 1997 Text A resource consisting primarily of words for reading. Examples include books, letters, dissertations, poems, newspapers, articles, archives of mailing lists. Note that facsimiles or images of texts are still of the genre Text. Text Any textual data included in the document Reseña de reuniones científicas<br /> <strong><br /> II Jornadas Anuales de Controversias en Aneurismas Cerebrales</strong><br /> <br /> Síntesis y comentarios<br /> <br /> Primera parte: Conferencias del 3 de abril<br /><hr /> <p>Durante los días 3 y 4 de abril de 1997, en el Salón Auditorio del Automóvil Club Argentino se llevaron a cabo las <strong>Jornadas Anuales de Controversias en Aneurismas Cerebrales</strong>. Esta reunión, organizada por los doctores <strong>Luis Lemme Plaghos, Jorge M. Salvat, Alejandro M. Ceciliano y colaboradores</strong>, se desarrolló en dos jornadas de extendido e intensivo trabajo.<br /> La presencia de muy renombradas figuras de gran resonancia internacional, tales como Sydney J. Peerless, Bernd Richling, James Byrne, Lautaro Badilla, Evandro de Oliveira y la de destacados profesionales locales, de nuestra especialidad y disciplinas afines, mantuvo la constante atención de la nutrida concurrencia que colmó la capacidad del auditorio,<br /> La intención de agotar el tema referido a la hemorragia meníngea aneurismática fue cumplida, y con creces. Desde el momento en que se confrontaron en abierta discusión puntos de vistas y controversias, algunas de ellas planteadas con el vehemente y apasionado tono que sólo una profunda motivación puede inspirar.<br /> Luego de la simpática y reflexiva introducción a cargo de <strong>Luis Lemme Plaghos</strong>, en la que bosquejó el escenario actual sobre el cual convergen las diferentes disciplinas tendientes a tratar esta patología, <strong>Ramón Leiguarda </strong>hizo una prolija y acabada reseña de la clínica de la hemorragia meníngea. Dentro de ella resultó muy valioso haber destacado que si bien, a diferencia de otros accidentes cerebrovasculares la hemorragia aneurismática no ha perdido prevalencia, las actuales evidencias revelan el carácter predominantemente adquirido de la enfermedad aneurismática, identificando claros factores de riesgo modificables, tales como el tabaquismo, la HTA, y tal vez cierta estrógenodependencia. Sólo un 5% en cambio, contaría con un determinante genético asociado (poliquistosis renal, Enf. Marfan, anemia falciforme, disección carotídea, etc,). Menciona una carga familiar que incrementaría en cuatro veces del riesgo de hemorragia subaracnoidea en los familiares de primer grado de quien padeció un sangrado aneurismático.<br /> Destacó la estrecha correlación existente entre el correcto y oportuno diagnóstico y la evolución del cuadro, poniendo especial acento sobre la necesidad en reconocer los signos y síntomas del sangrado centinela que entre un 30-50% de los casos precede al sangrado clásico con plena sintomatología,<br /> Recordó además los cambios sistémicos que a nivel tensional (HTA), electrocardiográfico, electrolítico (hiponatremia) y hematológico (leucocito-sis precoz), acompañan a la rotura aneurismática, poniendo énfasis en su valor pronóstico junto con el de las escalas de evaluación.<br /> Siempre referido al "warnig leak", insistió en la indicación de la PL cuando la cefalea se acompañaba de TAC negativa, y en la posibilidad de detectar con una fidelidad de un 100 % mediante la espectrofotometría, la siempre presente xantocromía, aún desde las primeras horas .<br /> <strong>Gustavo Sevlever </strong>en su revisión anatomopatológica de los aneurismas, coincidió con Leiguarda al desvirtuar la teoría genética como etiología predominante, dando importancia a las lesiones adquiridas de la pared sometidas a un "stress" hemodinámico local vinculado a la HTA. Describió los cambios fibrosos intimales (pads), coincidentes con ausencia de las capas media y elástica interna a nivel de las bifurcaciones arteriales, las que (junto con eventuales proliferaciones ateromatosas) son responsables de la pérdida de elasticidad de la pared, y del ulterior desarrollo del saco,<br /> Señaló las razones por las cuales los aneurismas grandes (% 10 mm), son más proclives a la rotura que los pequeños.<br /> Resultó novedosa la descripción de los cambios que se operan en la pared y en la luz del saco luego de la embolización con "coils", consistentes en una reacción de tipo inflamatorio con proliferación gigantocelular secundaria,<br /> <strong>Lautaro Badilla</strong> desde su enfoque neurorradiológico, desplegó todos los alcances de las neuroimágenes en la detección de la HSA y en la identificación del aneurisma responsable dentro de los cuales destacó el rol de la TAC, con su alto valor orientador y localizador como primer estudio ante la sospecha de sangrado intracraneano, y la oportunidad de la IRM cuya capacidad de evidenciar signos residuales de una hemocisterna aumenta a medida que se negativiza la TAC por el lavado natural.<br /> En cuanto a la angio-TAC y AngioRM, admitiendo que son técnicas aún en desarrollo y que entregan abundantes porcentajes de falsos negativos tienen un futuro altamente promisorio, Mencionó como parámetro de aceptabilidad de la AR la visualización clara de la arteria oftálmica. Responsabilizó a muchos falsos negativos de estos dos estudios a un apresurado o poco insistente procesado de las imágenes por parte del operador, defecto aplicable también a la angiografía digital. Destacó también la utilidad de la calidad de la AR, durante el lapso que media entre la primera y la segunda angiografía cuando aquella fue inicialmente normal y en aquellos pacientes que rechacen dicho estudio invasivo. Señaló asimismo su aplicabilidad a modo de "screening" en poblaciones de alto riesgo.<br /> <strong>Sydney Peerless </strong>se refirió a continuación a la Estrategia en el manejo de la HSA, y comenzó destacando la abismal diferencia que actualmente existe entre la morbimortalidad1 quirúrgica del aneurisma no roto (1% para circuito anterior y menos del 3% para el circuito posterior), comparada con la desvastadora mortalidad pre y postoperatoria de los que han sangrado, para orientar los esfuerzos tendientes a detectar y tratar los aneurismas antes de su ruptura. En cuanto a la presentación hemorrágica de los aneurismas cerebrales, pasó revista a los factores predictivos de una mala evolucióm referidos al nivel de conciencia tal como lo expresan las escalas de Botterell y Hunt and Hess y su correlación con la de Fisher, basadas tanto en el nivel clínico como en el score tomográfico.<br /> Insiste en el pico estadístico de resangrado dentro de las primeras 24 hs. (6%) y su alta incidencia en la semana que le sigue a efectos de agrupar en esos momentos los esfuerzos para evitarlo o prevenirlo. Otorga gran importancia dentro de su protocolo a la analgesia y la sedación suave desde el primer contacto con el paciente para evitar los picos hipertensivos dependiente de la descarga adrenérgica, al tiempo que recomienda el uso de antieméticos, anticonvulsivantes e hipotensores para reducir (dentro de un aceptable rango de PPC), el impacto sistólico sobre el saco. Jerarquiza las condiciones de "confort" por enci ma del aislamiento riguroso y el complicado polimonitoreo que utilizaba hasta hace poco.<br /> En las consideraciones referentes al "timing" quirúrgico acepta la indudable y universal indicación de la cirugía temprana de los aneurismas con hematoma voluminoso.<br /> Agrupa las indicaciones quirúrgicas entre el primero y el tercer día dependiendo del estado del paciente, (preferentemente en el segundo día), modalidad llamada "timing conveniente", el cual no alteraría significativamente los resultados si se los compara con los de la cirugía ultraprecoz.<br /> Pasando revista a las complicaciones más comunes (resangrado, vasoespasmo, hidrocefalia, edema, otros) agrega otra larga lista de condiciones, muchas de ellas iatrogénicas, (hiponatremia, hiperglucemia, etc.), que deben ser tenidas en cuenta para prevenirlas y tratarlas adecuadamente. Con referencia al tratamiento convencional, se muestra escéptico frente al uso de la nimodipina, si bien admite que implicancias médicolegales impiden retirarla de los protocolos. Destaca también la contraindicación de los corticoides y de las soluciones glucosadas por el efecto deletéreo de la hiperglucemia como productora de indeseada lactacidosis. Concluye afirmando que todo cuanto permita una precoz movilización del enfermo (especialmente cirugía), reducirá sensiblemente el rango de complicaciones.<br /> <strong>Jorge Salvat </strong>en su comentario jerarquizó al igual que Peerless la magnitud de la injuria inicial, traducida en su correlación tomográfica (volumen de sangrado), y un comprometido score como factor determinante del pronóstico, más que de otras complicaciones ulteriores. Con referencia al "timing", basándose en que la mayoría de los pacientes son recibidos luego del pico estadístico donde se concentran los resangrados, en virtud de la baja incidencia del mismo en los días que le siguen, bien puede diferirse la cirugía hasta el momento en que ésta sea más fácil y segura. En lo que se refiere a la cirugía ultratemprana afirma que la misma sólo puede llevarse a cabo en centros adecuadamente equipados, a menos que el paciente se presente en óptimas condiciones y a pocas horas del sangrado. Opina en consecuencia que "el momento adecuado" que menciona Peerless, debe ser "personalizado", tanto a la destreza del cirujano, como al estado del paciente y a la complejidad de la institución, Concluye coincidiendo con Peerless que la única urgencia incuestionable la constituye el gran hematoma.<br /> <strong> James Byrne </strong>refiriéndose a las bases experimentales para el tratamiento endovascular de los aneurismas comenta que, a diferencia del clipado (que colapsa y coapta las paredes del cuello), la embolización intenta inducir la trombosis endoluminal del saco mediante la introducción de material metálico. Invocando modelos experimentales "in vivo" e "in vitro", exhibe modelos de trombogenicidad de los materiales (coils, acetato de celulosa). Propone explicaciones para los casos en que la satisfactoria oclusión sufre, (debido a que el trombo constituye un activo y evolutivo fenómeno vital), ulteriores recanalizaciones seguidas de eventuales resangrados,<br /> La reacción inicial al material embolizante (colágeno y fibrosis) es posteriormente endotelizada, siendo este fenómeno responsable de la recanalización. El otro responsable de la recirculación lo constituyen ciertos factores hemodinámicos, dependientes de la geometría del aneurisma y de su posición con respecto al flujo axial, habida cuenta que el "jet" sistólico directo facilita la compartimentalización y aislamiento por compactación de la masa fibrosa que engloba a los "coils", desarrollándose así la neocavidad.<br /> Hace notar también que la modificación de la memoria metálica de los "coils" y la utilización de otros materiales no metálicos (ej,: acetato de celulosa), podrían atenuar este tipo de fenómenos indeseados.<br /> <strong>Bernd Richling </strong>desde su doble condición de neurocirujano convencional e intervencionista endovascular se refirió a la toma de decisiones referente a la decisión entre el clipado y la embolización. Una vez analizados en profundidad la mayoría de los factores (dinámica del flujo, posibilidad de desarrollar vasoespasmo, grado clínico, estructuras anatómicas adyacentes como vasos y nervios, tamaño, etc.), exhibe un árbol decisional para cada conducta, y concluye enunciando el muy valioso concepto de que ambas técnicas no deben ser empleadas como alternativas excluyen-tes sino como maniobras complementarias, que pueden al combinarse entre ellas, con o sin el agregado de angioplastia transluminal, y potenciarse positivamente en su efectividad.<br /> Las consideraciones anestesiológicas de <strong>Federico Demonty</strong>, referidas a las alternativas del abordaje microquirúrgico, más allá de la prolija reseña de los cuidados y evaluaciones pre e intraoperatorios, hicieron hincapié en ciertas manio bras intraoperatorios en el momento del clipado transitorio, destacando la perfusión previa de Manitol y barbitúricos, la moderada hipertensión arterial, la normo o ligera hipocapnia, la euglucemia y la hemodilución (hto. en 34- 35 %), las que, junto con la eventual inducción de hipotermia moderada (34 - 35 grados), interaccionan como factores protectores ante la isquemia intraoperatoria.<br /> <strong>Eduardo Castagnini </strong>se refirió, a la anestesia para las maniobras endovasculares, discriminando entre las que tienden a la oclusión del saco y las que obstruyen su vaso portador, y la elección en cada caso del anestésico adecuado. Dio gran importancia a la necesidad de mantener con cráneo cerrado una eficiente PPC actuando sobre la PAM y la PIC para lograr una razonable protección ante la isquemia. La hipertensión inducida con inotrópicos o expansores coloides, ( que tienen la ventaja adicional de inducir hemodilución), que, al igual que la hipotermia, cumplen, junto con la euglucemia, la normocapnia y el uso de diuréticos osmóticos, cumplirían en conjunto, (tal como lo señalara anteriormente Demonty), con ese importante cometido. Justifica, finalmente el empleo de los neuromonitoreos disponibles.<br /> <strong>Angel Viruega </strong>fundamentó con razonables argumentos su experiencia de 15 años en el empleo de puentes venosos de alto flujo para tratar a los aneurismas gigantes y proximales del sector anterior, de dificil y azaroso clipado. Explicó las ventajas que en el plano hemodinámico, ofrece esta técnica frente a otras maniobras como la ligadura carotídea o el by-pass témporo-silviano. También hace referencia a la posibilidad del desarrollo de nuevos aneurismas "por hiperflujo" en el territorio carotídeo contralateral cuando se liga una carótida. Al exponer los detalles técnicos, manifiesta que la oclusión del vaso receptor en el valle silviano no es mantenida más allá de los 30 minutos bajo protección cerebral, y argumenta por qué, una vez tendido el puente anastomótico, a efectos de evitar choque de flujos opuestos, la carótida en cuestión debe ser, ( ya en forma inmediata o diferida en 72 hs.), obligadamente ligada. Compara a continuación esta técnica con el puente corto desde la carótida intrapetrosa, señalando que ésta última, amén de sus dificultades técnicas, (que requieren una oclusión mucho más prolongada), puede, por el fresado del peñasco, ocasionar compromiso de los pares craneanos VII y VIII.<br /> La presentación de James Byrne, referida a la oclusión por vía endovascular del vaso aferente del aneurisma, tras enumerar las que son a su juicio sus indicaciones (aneurismas fusiformes, aneurismas gigantes, los de cuello ancho, los carótido cavernosos, pseudoaneurismas, aneurismas infecciosos, aneurismas inoperables cuando falla la embolización endovascular, aneurismas distales), ofrece como sedimento la reactualización, afortunadamente limitada, de ciertas descripciones tradicionales como las ligaduras simple o combinadas de los grandes vasos extra-craneanos con el agregado de una variante sofisticada del test de Mattas como el "balloon occlu - sion test", y la posibilidad de posicionar convenientemente el balón, acompañando la maniobra con la inyección selectiva de los otros ejes vasculares permeables, además de la opción del seguimiento de las inconstantes oclusiones totales y/o la reducción volumétrica de la lesión a través de las neuroimágenes.<br /> La oclusión del vaso tributario de la lesión resulta tanto más eficiente cuanto más proximal es el saco, razón por la cual la curación de los aneurismas localizados por debajo de la arteria oftálmica (ej. aneurisma intracavernoso) es del 100% mientras que por encima de ella la eficiencia de la ligadura cae a la mitad, Le adjudica valor al test de clearence de contraste como factor predictivo de intolerancia de la oclusión , Preconiza también la oclusión de los vasos tributarios de los aneurismas ubicados distalmente al polígono.<br /> Enfocando la misma maniobra para los aneurismas gigantes y fusiformes que no han sangrado <strong>Bernd Richling </strong>hace alusión a la necesidad de recurrir a la oclusión del vaso madre ante el fracaso de los balones endosaculares, a la elevada tasa de recurrencia y los altos costos de los intentos de embolización con GDC, Muestra como el crecimiento aneurismático que induce cambios no sólo en el saco sino también en el cuello, puede ir incorporando en su expansión a los vasos colaterales ubicados en la porción próxima a su ostium, fenómeno que podría justificar la aparición de graves síntomas isquémicos aún en los casos de satisfactoria oclusión del saco. Es de interés destacar que el autor, cuando el test de oclusión por balón muestra buena tolerancia, repite la maniobra días después del tendido de una puente extraintracraneano.<br /> Menciona también la posibilidad de implantar proximalmente a la lesión, un espiral reductor de flujo ("throttle"), que permita el desarrollo de colaterales mientras el paciente es mantenido bajo anticoagulación , y el uso del "trapping" de una vertebral cuando es necesario.<br /> Muy valiosa resultó la revisión que el Dr. <strong>Sebastián Ameriso </strong>realizó de los resultados del Estudio Cooperativo Randomizado del Tratamiento de los Aneurismas (de "Stroke" del '74), al que fue concluyente al marcar las ventajas del tratamiento quirúrgico frente al tratamiento médico, dejando establecido que la tasa de resangrado era francamente menor en el aneurisma tratado, que en el que fuera sometido a tratamiento conservador o a la ligadura de carótida. Con respecto al clásico estudio multicéntrico de Kassel, Haley, Torner y Adams sobre el "timing "de la cirugía, se concluía que los pacientes operados entre los días O y 3 y entre los días 11 y 14 no evidenciaban diferencias significativas en los resultados, mientras que aquellos intervenidos entre los días 7 y 10 tenían una mala evolución, dejando trascender sin embargo, que los mejores resultados quirúrgicos se obtenían cuando se operaba pacientes en buen estado neurológico, Quedó además establecido, (JNS '1990), que el resangrado y el vasoespasmo eran los mayores factores de morbimortalidad preoperatoria, cuyo pronóstico se equiparaba sin embargo, frente al más significativo riesgo quirúrgico que insumía la cirugía precoz.<br /> Ajusta franco valor predictivo a ciertas condiciones asociadas que influyen negativamente sobre la evolución de la HSA; (volumen del sangrado, nivel de conciencia al ingreso, edad, enfermedades concomitantes, HTA, aneurismas basilares, etc.).<br /> Hace mención, sin encontrarle una explicación satisfactoria, a la discrepancia existente entre los resultados del grupo norteamericano, (terminante en cuanto a las ventajas que brindaba operar en los días 1 a 3), si se los compara con los del grupo canadiense, razón por la cual hacen especial hincapié, (a diferencia de éstos últimos), en el diagnóstico precoz y la derivación temprana para los pacientes de EE.UU.<br /> Con relación al manejo médico, destaca el efecto protector de la nimodipina, al mejorar ( si bien en forma moderada), el pronóstico, reduciendo la incidencia de isquemias, pero sin influir a nivel imágenes, sobre el vasoespasmo. Contrariamente, la nicardipina ( que mejora del vasoespasmo pero no modifica el pronóstico), no mostró mayor aplicabilidad, Otra arma efectiva seria, según estudios europeos), la asociación de nimodipina con mesilato de tilirazad, (que mejoraría el pronóstico al ejercer cierto efecto positivo sobre el vasoespasmo). Sin embargo, al ser utilizado el tirilazad aisladamente, suscitó grandes controversias referentes a su utilidad si se comparaban los resultados de protocolos idénticos aplicados en el estudio europeo y el norteamericano.<br /> También quedó demostrado que los antifibrinolíticos (ac. tranexámino), al tiempo que disminuyen el resangrado en un 60% ,acentúan en similar medida la incidencia de vasoespasmo sintomático.<br /> Menciona el empirismo que fundamenta el uso de la terapia "HHH", aceptando sin embargo su efectividad, y expresa las alentadoras perspectivas de la angioplastia transluminal, si bien esta técnica aún se encuentra en etapa de desarrollo y deberá ser testeada por algún estudio multicentrico.<br /> Plantea la discusión sobre la utilización de fibrinolíticos como el TPA, la dexametasona y los anticonvulsivantes y el riesgo de las ventriculostomías practicadas cuando el aneurisma no está aún ocluido,<br /> En cuanto al uso de la embolización con GDC, informa que debería, por el momento, quedar reservado para los aneurismas inoperables o los de alto riesgo quirúrgico. Menciona en tal sentido el trabajo del New England de enero '97 y las pautas enunciadas en la publicación de junio del '94 de la American Heart Association (1994), referidas a los éxitos reportados a breve plazo, las dudas planteadas para los resultados a largo plazo, y la incidencia de fracasos tales como recanalizaciones y sangrados.<br /> Señaló además la importancia de las complicaciones extraneurológicas, las que, según la publicación del Critical Care Medicine del 95, igualan en tasa de mortalidad a las neurológicas como el resangrado y el vasoespasmo,<br /> Enumera finalmente los lineamientos que resultan incuestionables por su fuerte respaldo científico y estadístico: 1) que el resangrado es máximo en las primeras 24 hs. que sigilen al sangrado inicial, y se mantiene con una incidencia de 1 a 2 % por día durante las 4 semanas siguientes. 2) Cerca de un 50% de los pacientes presentan vasoespasmo angiográfico y de ellos un 32% evidencia sintomatología atribuible al mismo. 3) La frecuencia de resangrado está directamente relacionada con la demora en el clipado del aneurisma. 4) La cirugía temprana es beneficiosa si se aplica a quienes a su ingreso presenten y mantengan un grado bueno o moderado.<br /> Fue admirable ("Clipado convencional vs. embolización en aneurismas vértebrobasilares"), oír lo a <strong>Sydney Peerless</strong> hacer, desde su dimensión, el más desapasionado y humilde de los análisis de estas terapéuticas conceptualmente enfrentadas si es que se las analiza desde un mezquino punto de vista, Argumentando en una revisión histórica que arranca en sus primeras experiencias junto a Drake, señaló lo difícil que fue, y más aún, lo duro que será para un neurocirujano convencional de mañana, acumular una razonable experiencia quirúrgica en ese circuito, mientras las técnicas endovasculares acceden a él cada día con mayor facilidad y menor riesgo.<br /> El más significativo compromiso neurológico y sistémico que suele acompañar al sangrado en ese territorio, suele colocar al paciente lejos de la oportunidad quirúrgica por el riesgo adicional que ésta pueda implicar. El resangrado suele ser el verdugo de la espera. Es entonces, más que razonable, emplear con inteligencia ciertas estrategias combinadas más que conductas alternativas y/o excluyentes.<br /> Recordando que no hay aneurismas sino pacientes portadores de los mismos, es razonable admitir que análisis diferentes, (que contemplan más que la vida su calidad), priorizan la estrategia clínica que, (más allá de la destreza quirúrgica y la autocrítica del cirujano), abarca eventuales posicionamientos filosóficos, siempre apuntando a la resultante de esa sutil ecuación que surge de la más acertada conducta.<br /> Nos mostró Peerless cómo un aneurisma completamente embolizado puede recanalizarse; cómo uno incompletamente ocluido permite al neurocirujano, luego de un compás de espera, elegir entre su clipado ulterior o abstenerse prudentemente de más acciones; cómo un saco incompletamente clipado puede repararse definitivamente introduciendo coils por su cuello residual; cómo la oclusión parcial o total de un importante eje vascular logra, modificando el impacto pulsátil, atenuar condiciones hemodinámicamente adversas y resolver el problema.,<br /> <strong>Alejandro Ceciliano </strong>( Tratamiento Endovascular de los Aneurismas en el circuito posterior), después de una instructiva revisión de su experiencia de 48 casos (18% del total), tratados desde 1988, exhibe los resultados del tratamiento endovascular con GDC en los aneurismas saculares de ese territorio. Hace hincapié en el estrés hemodinámico y en el efecto de "martillo de agua" en los casos de recanalización de los sacos ubicados en el tope de la arteria basilar, comentando asimismo que a pesar de ella, la incidencia de sangrados fue nula.<br /> Muestra también los buenos resultados a largo plazo de la oclusión por atrapamiento de la vertebral en los an. fusiformes y en los seudoaneurismas por disección de esa arteria, maniobra para la cual se han reemplazado recientemente los balones tradicionales por "coils". Refiere para los aneurismas saculares del tope basilar un 44% de recanalizaciones.<br /> Comenta que el protocolo del grupo de trabajo contempla para la toma de decisiones, la discusión de cada caso con el grupo, que incluye invariablemente al neurocirujano tradicional.<br /> <br /> <strong> DISCUSION</strong><br /> Inmediatamente se formulan preguntas y comentarios desde el auditorio y de todo ello trasciende la importancia de la combinación de las maniobras endovasculares y quirúrgicas.<br /> <strong>González Moles</strong>, pregunta qué conducta se adopta en los casos de recanalizaciones. Ceciliano responde que en esos casos se reembolizó el saco en una o más sesiones ulteriores. No se agregó cirugía convencional. Ninguno de esos aneurismas había sangrado luego de la primera oclusión, ni lo hizo luego de las maniobras endovasculares practicadas.<br /> <strong>Salvat</strong>, consulta a <strong>Peerless </strong>sobre las dificultades técnicas en la cirugía de los aneurismas de la basilar que fueron previamente embolizados. Este responde que en el protocolo que utiliza, sólo se protege el fondo con coils para facilitar su ulterior clipado, puesto que las veces en que debió retirarlos del cuello, tuvo importantes dificultades. Aprovecha para comentar que en los aneurismas gigantes, es preferible practicar un "packing" laxo, que permita por retracción del saco, reducir su efecto de masa, el que permanecería invariable si éste fuera firme.<br /> Consultado sobre el "timing" de la embolización, Ceciliano responde que el aneurisma puede ser embolizado aún durante el vasoespasmo, contando con la ventaja de poder practicar una angioplastia "química" con nimodipina, y que en muchas oportunidades la oclusión endoluminal pude realizarse en el mismo acto que el cateterismo diagnóstico. Con respecto al efecto de masa de los an. gigantes del tope basilar, comenta los casos que luego de la oclusión mejoraron y los que contrariamente a lo esperado, empeoraron a continuación de la misma.<br /> <strong>Salvat </strong>comenta los que a su entender, son determinantes incuestionables de la cirugía precoz, consistentes especialmente en el buen grado con aneurismas que no ofrecen dificultades técnicas. En los grados III y IV, luego de la consulta interdisciplinaria, se introducen "coils" en el fondo y se espera mejor oportunidad quirúrgica. Para los que no considera prudente operar, propone su oclusión completa con coils.<br /> Enfatiza la importancia de las terapéuticas combinadas para un futuro, previendo para la cirugía una mayor efectividad que para las maniobras endovasculares.<br /> Planteada por <strong>Casas Parera </strong>la situación de un paciente con un aneurisma de CoA en grado 01, cursando el 7 ° día, y con evidencia de espasmo angiográfico, <strong>Peerless </strong>responde que, si bien no otorga demasiada importancia al espasmo angiográfico sólo de todos modos sería prudente: colocaría "coils» en el fondo y trataría activamente al paciente con angioplastia química con papaverina y eventualmente con triple H.<br /> <strong>Richling </strong>comenta que en estos aneurismas prefiere la cirugía para los pacientes jóvenes y en buen grado clínico, y el tratamiento endovascular para el resto.<br /> A la pregunta de <strong>Gioino</strong>, referente a la posibilidad del angioespasmo del territorio posterior con el tratamiento endovascular, <strong>Richling</strong> responde que más allá del espasmo propio de la HSA, dichas maniobras no inducirían, (salvo error técnico grosero), ese tipo de repuesta vascular.<br /> Ante la pregunta del manejo que propondría para un paciente en grado 3-4 en el día l° y otro en el mismo grado durante el 7°, o el 9o día, <strong>Peerless </strong>responde que son situaciones bien diferentes: que en el día 1° preferiría ver como evoluciona el paciente en 24 hs. y lo operaría al día siguiente, mientras que el mismo caso pero en el día 7° a 9o preferiría esperar, balanceando la posibilidad de secuelas. Al respecto, <strong>Richling </strong>destaca la necesidad de saber por qué el paciente está en ese grado; puede ser responsable de ello la hidrocefalia, la que si es tratada drenando el ventrículo, el estado neurológico mejoraría rápidamente y permitiría operar en breve plazo. Situación diferente sería una hemorragia en los ganglios basales, la que no ofrecería una tan interesante alternativa pronóstica.</p> <p align="right"><em><strong> Walter Nigri<br /> </strong></em>Universidad de Corrientes<em><strong><br /> </strong></em></p> Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource II Jornadas Anuales de Controversias en Aneurismas Cerebrales Subject The topic of the resource Neurocirugía Description An account of the resource Reseña de Congreso Creator An entity primarily responsible for making the resource Walter Nigri Publisher An entity responsible for making the resource available León Turjanski Julio C. Suárez Date A point or period of time associated with an event in the lifecycle of the resource Junio 1997 Rights Information about rights held in and over the resource Asociación Argentina de Neurocirugía Language A language of the resource Español https://aanc.org.ar/ranc/files/original/180d6b96ae62c16af8a1db84f7f1d747.jpg aee876d23d28af97c36c6c8b039de4f9 Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Profesor Julio Alberto Ghersi https://aanc.org.ar/ranc/files/original/be40181d337408fcd34f091af46dd56a.pdf ca4e2a2a93e22c6c189dca108d8ba647 Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Volumen 11 Número 2 Date A point or period of time associated with an event in the lifecycle of the resource Junio 1997 Text A resource consisting primarily of words for reading. Examples include books, letters, dissertations, poems, newspapers, articles, archives of mailing lists. Note that facsimiles or images of texts are still of the genre Text. Text Any textual data included in the document <p><strong>HOMENAJE A LA MEMORIA DEL PROFESOR GHERSI</strong><br /> <br /> Murió un luchador, un hombre que en su plenitud no supo de debilidades, de cansancio ni de pesimismo. Hasta los últimos años de su vida quiso estar actualizado, conocer las últimas novedades, aplicar las técnicas más modernas, asistir a todos los congresos. Sólo cuando sus piernas ya no lo sostuvieron paró su lucha, pero aún así mantuvo hasta sus últimos minutos su entereza, su dignidad y su orgullo. Los árgoles mueren de pie.<br /> <br /> <strong><img style="height: auto; width: 600px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/180d6b96ae62c16af8a1db84f7f1d747.jpg" alt="" /></strong><br /> <br /> El 27 de marzo falleció el Profesor Julio Alberto Ghersi, a los 88 años de su prolífica vida.<br /> Había nacido el 28 de agosto de 1908 en nuestra ciudad de Buenos Aires. Pensaba estudiar ingeniería -hubiese sido seguramente un ingeniosos innovador-, pero finalmente se decidió por la Medicina, en cuya Facultad se graduó el 17 de junio de 1934 con diploma de honor.<br /> Hizo sus primeras prácticas médicas en el Hospital Italiano y en el Instituto Modelo de Clínica Médica del Hospital Rawson. Sus primeros años ejerció la Medicina General (casi rural) en Villa Adelina (partido de San Isidro) a la sazón un suburbio periférico de la gran urbe. Todos los que pasamos a su lado hemos escuchado repetidamente sus anécdotas de las visitas nocturnas entre el barro y la lluvia, los partos a la madrugada, sus historias de guapos, malandras y enfrentamientos con coraje. Pero También de su acción comunitaria, de su vocación de Servicio, de la Escuela que ayudó a poner de pie. Recordando esas épocas el Rotary Club de Villa Adelina lo condecoró hace pocos años con el Cóndor de Plata.<br /> En 1937 ingresa al Hospital de Clínicas, al Servicio de Neurocirugía que dirige la figura a la que Ghersi consideró siempre su ejemplo y arquetipo: Manuel Balado. Con él, recorre los primeros caminos de la especialidad, recuerda con orgullo sus logros. Habla de Balado no sólo con respeto y admiración sino también con un profundo cariño. Muchas veces lo hemos escuchado con emoción recordar sus últimas conversaciones al lado de su lecho de enfermo. En mayo de 1942 muere Balado y lo sucede Ramón Carrillo. Para Ghersi todo cambia y un año después emigra al Instituto de Cirugía de la Prov. de Buenos Aires (Haedo), donde lo nobran para organizar el Departamento de Neurocirugía.<br /> En 1947 es nombrado Jefe de División Neurocirugía en Haedo y desde allí comienza a descollar con sus trabajos, sus brillantes operaciones y sus dotes de organizador y docente. Su brillante trayectoria y el magnífico servicio que creó terminan en 1962, cuando decide continuar su carrera en el Hospital Pirovano.<br /> Al Hospital Ignacio Pirovano, ubicado en el barrio de Belgrano donde él vivía, concurría espirádicamente desde 1944, como Consultor Honorario, operando incluso en la Sala de Cirugía del Profesor Caeiro. Allí en 1950 se lo nombra Jefe Honorario pero recién en 1962 se crea el Servicio de Neurocirugía cuya Jefatura por concurso ocupa. Fue un Servicio de avanzada, dotado con una instalación de Neuroradiología excepcional, con intensificador de imágenes, AOT biplano, videograbador, instalaciones para cineangiografia; allí se efectuaban angiografías con serie rápida por catetrismo, con un sinnúmero de dispositivos ideados y realizados por Ghersi: el reloj incorporado al tiempo angiográfico, el goteo continuo a 4 m de altura, el inyector automático, el "batiscafo" plomado para proteger al operador, y tantas otras que seguramente olvido.<br /> En 1964, juntamente con el Hospital de Niños inauguran en nuestro medio el sistema de Residencias Médicas, que aún continúa y que tantos frutos dió y proyectó por todo el país.<br /> En 1970 gana el Concurso de Profesor Titular y Director de la Cátedra de Neurocirugía en el Instituto Costa Buero y culmina su carrera institucional y académica tres arios más tarde, retirándose luego de dejar su impronta en ese centro universitario.<br /> Pero también tuvo una brillante actuación en el Hospital Naval de Buenos Aires. Allí entró como neurocirujano en 1947 y un año después es nombrado Jefe Civil, crea su tercer Servicio y luego de una larga trayectoria quirúrgica y formativa de discípulos, culmina como Consultor, cargo que conserva hasta su muerte.<br /> En su vida Docente recordamos que fue Profesor Adjunto de Neurocirugía en 1953 a los 45 años. En<br /> 1971 asumió la Cátedra como Profesor Titular y luego de su retiro la Facultad lo premió con el nombramiento de Profesor Emérito.<br /> Brilló con luz propia por su entusiasmo y dedicación en las actividades societarias. En 1959 fue fundador y promer presidente de la Sociedad de Neurocirugía de la Provincia de Buenos Aires.<br /> En 1962 fue Presidente de la Asociación Argentina de Neurocirugía, de la que también había sido fundador.<br /> En 1963 presidió la Sociedad Argentina de Neurología, Psiquiatría y Neurocirugía de la Asociación Médica Argentina. Aquella cambió luego su nombre por el actual de Asociación Argentina de Neurociencias, nomenclatura de la que Ghersi fue uno de sus principales mentores.<br /> También fue inspirador y fundador del Colegio Argentino de Nerucirujanos, del que fue Decano entre los años 1981 y 1986.<br /> En lo referente a su paso por nuestra especialidad hicieron historia sus disertaciones sobre cirugía de la fosa posterior, en la que hacía hincapié preferencial sobre la biomecánica de los desplazamientos y la producción de las hernias descendentes. También sobre la yodoventriculografia, continuando con las ideas y trabajos de su maestro Balado. Merecieron también reconocimiento internacional sus trabajos sobre hipertensión endocraneana luego de la hemorragia subaracnoidea, los que son reconocidos y citados como de los primeros en la bibliografia mundial sobre el tema. Fue también un inventor y múltiples instrumentos quirúrgicos utilizados por sus discípulos llevan su nombre: cánulas de aspiración, dispositivos de drenaje y lavado de quistes con pared sólida, separadores autoestáticos del cerebro, mesa de instrumental para la gran neurocirugía, etc.<br /> Visitó los principales centros neuroquirúrgicos de los EE.UU., GRan Bretaña, países escandinavos,<br /> Alemania, Francia, España y Portugal, dictando conferencias en París y Colonia (Alemania) donde fue traducido por un neurocirujano formado en nuestro medio.<br /> Hace pocos días en una reunión en la Academia Nacional de Medicina sobre Investigación básica y Nerociencias, tuve la sorpresa de escuchar a una colega elogiar calurosamente al Prof. Ghersi como uno de los esforzados que pudo realizar algunas tareas de investigación pese a la precariedad de los elementos con que contaba en el Hospital Pirovano. Recurso entonces que dirigió trabajos que fueron premiados sobre la inyección endovenosa de extracto de cerebro homólgo en el gato (Borracer, Stella y Haas, Premio AANC) y sobre las coordenadas polares para abordar el núcleo ventrolateral del tálamo (Stella, Premio Jacobo Zimman de la AMA). También realizó y publicó trabajos propios sobre electrocorticografia en animales decorticados y pacientes hemisferectomizados, efectos de la anoxia cerebral experimental en pacientes psiquiátricos y la estimulación fótica en conejos descerebrados.<br /> Fue homenajeado por sus pares: la Federación Latinoamericana de Asociaciones de Nedurocirugía (FLANC) le otorgó el titulo de Maestro de la Neurocirugía Latinoamericana.<br /> También lo premió la comunidad: en 1991 recibió la distinción de Ciudadano Ilustre de la Ciudad de Buenos Aires, otorgada por el Consejo Deliberante.<br /> Sabemos que no estaría fuera de lugar que Ghersi repitiera sus palabras: "La congoja del alejamiento de hoy será harto compensada con la satisfacción de ver seguir en pie la obra iniciada hace años, por la labor de los que me honran siendo mis discípulos y a los que he de seguir vinculado por siempre".</p> <p align="right"><em><strong>Horacio M. Piot</strong></em></p> Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Homenaje a la Memoria del Profespr Ghersi Subject The topic of the resource Neurocirugía Description An account of the resource Obituarios Creator An entity primarily responsible for making the resource Horacio M. Piot Publisher An entity responsible for making the resource available León Turjanski Julio C. Suárez Date A point or period of time associated with an event in the lifecycle of the resource Junio 1997 Rights Information about rights held in and over the resource Asociación Argentina de Neurocirugía Language A language of the resource Español