1 50 12 https://aanc.org.ar/ranc/files/original/4bdca2bd27d0ab89664ae9255315bde4.pdf fbbad5c1ceb7d5fe2f95ba1c8e44c04b Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Volumen 19 Número 2 Date A point or period of time associated with an event in the lifecycle of the resource Junio 2005 Text A resource consisting primarily of words for reading. Examples include books, letters, dissertations, poems, newspapers, articles, archives of mailing lists. Note that facsimiles or images of texts are still of the genre Text. Text Any textual data included in the document La Tarea de Editor... Gobernémonos, pensemos, escribamos, y procedamos en todo, no a imitación de pueblo alguno de la tierra, sea cual fuere su rango, sino exclusivamente como lo exige la combinación de las leyes del espíritu humano, con las individuales de nuestra condición nacional. JB Alberdi. Fragmento preliminar al estudio del derecho, 1837. "...saber y poder son las dos caras de una misma cuestión: ¿Quién decide lo que es saber, y quién sabe lo que conviene decidir? La cuestión del saber en la edad de la informática es más que nunca la cuestión del gobierno." JF Lyotard. La condición posmoderna, 1979. La tarea de Editor puede ser ingrata, sobre todo cuando, injustamente, nuestros colegas personalizan las correcciones solicitadas. No es necesario recurrir a citas bibliográficas para avalar la opinión, en contra de la sugerencia de Alberdi, que los argentinos preferimos, en general, importar el conocimiento a producirlo, sea en el terreno que sea. Sobran en la medicina actual los ejemplos del uso de "guidelines" importadas, que traducimos por "normas", basadas en una "evidencia" que nunca nos hemos detenido a analizar críticamente, y aplicamos sin pensar, a rajatabla, aun en casos en que las más elementales normas de la lógica nos deberían hacer notar que están contraindicadas. Si alguien se atreve a realizar una sugerencia en contra, surge enseguida una referencia "al juez", otra costumbre importada, que nos demuestra lo lejos que está nuestra profesión, actualmente, de llevar dignamente el nombre de "liberal". Es más, hay gente que se arroga el poder de calificar para nosotros el conocimiento, en "el que sirve" y "el que no sirve", olvidando el concepto mismo de la palabra conocimiento, en una abrumadora comprobación de los temores premonitorios de Lyotard. ¿Se puede modificar esta actitud en beneficio de nuestros conciudadanos, que en el caso de la Medicina pasan a ser nuestros pacientes, y de nosotros mismos? Yo creo que es muy difícil, porque la tendencia generalizada es la otra. Me parece que estamos perdiendo la principal arma para defendernos de estas situaciones que es la actitud crítica, por lo que aceptaremos, por ejemplo, más fácilmente cualquier "conocimiento" como científico, sobre todo si aparece en un joumal, que puede ser una buena forma de camuflaje. Además, hay un problema de lenguaje: muchas veces, aunque parece que hablamos con las mismas palabras, no entendemos lo mismo. Hay una acentuada degradación de los conceptos, cuando éstos comienzan a ser utilizados multidisciplinariamente, hasta que en una etapa ulterior cada disciplina crea su propio lenguaje y el diálogo termina. ¿Cuales serían los intentos de solución? Primero, establecer las bases para la readopción de una actitud crítica: profundizar el conocimiento. Ante una tendencia generalizada a la superficialidad, deberíamos inculcar especialmente en nuestros jóvenes, la costumbre de analizar lo que se sabe, que es una de las maneras de estimularse para saber más. Quien más sabe, está en mejores condiciones de analizar lo que se le presenta. Segundo, trabajar intensamente en el lenguaje. El conocimiento científico tiene dos características: es comunicable, y es verificable. Para la comunicabilidad, se requiere precisión en las definiciones y coherencia en el discurso, propiedades que hemos aprendido de la lógica1. Para ambas opciones no hay más remedio que practicar entre nosotros y para los neurocirujanos argentinos nuestra Revista puede ser un buen medio, entre otros, si así lo deseamos. Nuestros ensayos serán inicialmente titubeantes y luego irán adquiriendo seguridad y magnitud. El Comité Editorial es un grupo de pares a los que le preocupan estos temas, que colaboran desinteresadamente y que están guiados por la mejor buena intención en este sentido. Quién desee publicar y reciba una sugerencia, tenga por seguro que su manuscrito ha sido seriamente analizado y la sugerencia está dirigida a mejorar la calidad de lo que desea publicar. No tiene más que ensayar cumplir con las sugerencias para comprobarlo. Horacio Fontana Juan José Mezzadri Editores responsables <hr /> 1. Copi, IM. Introducción a la lógica. Buenos Aires: EUDEBA. Manuales. Buenos Aires, 1985. Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource La Tarea de Editor... Subject The topic of the resource Neurocirugía Description An account of the resource Editorial Creator An entity primarily responsible for making the resource Horacio Fontana Juan José Mezzadri Publisher An entity responsible for making the resource available Horacio J. Fontana Juan José Mezzadri Date A point or period of time associated with an event in the lifecycle of the resource Junio 2005 https://aanc.org.ar/ranc/files/original/0ab61b84b8da5808a23d28cef1050b79.jpg 7f1af4bc01e7a0db5435afb1f6ede9b0 Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Fig 1. A y B. Aneurisma gigante del segmento comunicante posterior. C. Fotografía intraoperatoria observando la ACI, Al, Ml, ambos nervios ópticos y el aneurisma gigante. D. Clipado. E y F. controles angiográficos postoperatorios https://aanc.org.ar/ranc/files/original/8ba10655b94cc606ac578b486bc38da4.jpg 299acea827dd4044e09cb3ee316bff12 Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Fig. 2. A y B. Angiograftafrente y perfil donde se visualiza aneurisma gigante de comunicante posterior. C. Aneurisma contralateral de comunicante posterior. D. Fotografia intraoperatoria donde se observa el aneurisma y el nacimiento de la arteria comunicante posterior que hay que respetar. E y F. Control angiográfico postoperatorio bilateral, respetando ambas arterias comunicantes posteriores. https://aanc.org.ar/ranc/files/original/efaf88c6773268f6c697b02294096c68.jpg 5c4b3fd57fe01232113b558db4d36559 Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Fig 3. A. Aneurisma gigante de bifurcación carotídea izquierda. B. Aneurisma de comunicante posterior contralateral. C y D. Fotografías intraoperatorias donde se observa la ACI, Al, Ml nervios ópticos, el III par y el aneurisma en la bifurcación carotídea. E y F. Controles angiográficos sin aneurisma residual. https://aanc.org.ar/ranc/files/original/54d94a48030bcb69a6e78f1cc590fa83.jpg ec826f3b871cadb7c91a39307cc217c4 Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Fig 4. A. Angiografia cerebral frente, donde se observa aneurisma de comunicante anterior con proyección hacia abajo y a la izquierda. R. Imagen oblicua. C. Fotografia intraoperatoria visualizándose ACI y A1 . D. ídem donde se visualiza Al y A2 derechas y el clipado. E y F. Control angiográfico con buen flujo en ambas A2. https://aanc.org.ar/ranc/files/original/6a7500f6a3b2b3df73997ea6c3e7844f.jpg 2b3592fa7d6993088f69ebe01af75bda Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Fig. 5. A. TAC donde se visualiza hemorragia intraventricular y temporal profunda, Fisher 4. B. Aneurisma de cerebral posterior, segmento P1 -P2. C. Proyección de perfil. D. Clipado intraoperatorío. E y F. Controles angiográficos postoperatorios. https://aanc.org.ar/ranc/files/original/176d60da4af4681f35acd1b647ec4b1f.jpg e30eb1fd78af7f521f722d8907650f80 Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Fig. 6. A. Aneurisma de bifurcación silviana izquierda. B. Postclipado ningún déficit neurológico, buenos con déficit menor, malos con secuelas neurológicas severas como hemiplejía y afasia. La evolución postoperatoria fue seguida por un periodo de por lo menos 6 meses. https://aanc.org.ar/ranc/files/original/2703ee9f0c593a0f00fae5faeb878506.jpg d2b96a0795b9112542bc543964c0ef3a Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Tablas 1. Evolución de los pacientes según el grado Hunt-Hess https://aanc.org.ar/ranc/files/original/c66552a32d882ce62d4fabbe30234771.pdf 4272151aed16cc7215eb968d10595e93 Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Volumen 19 Número 2 Date A point or period of time associated with an event in the lifecycle of the resource Junio 2005 Text A resource consisting primarily of words for reading. Examples include books, letters, dissertations, poems, newspapers, articles, archives of mailing lists. Note that facsimiles or images of texts are still of the genre Text. Text Any textual data included in the document Rev.Argent. Neuroc. 2005; 19: 59 Artículo original Análisis y Resultados en 100 Pacientes Operados de Aneurismas Cerebrales con Gradación Hunt - Hess 1, 2 y 3 Ignacio Mendiondo, Eulogio Mendiondo Servicio de Neurocirugía - Hospital Interzonal de Agudos Dr. Oscar Alende. Servicio de Neurocirugía - Clínica Colón, Mar del Plata, Argentina, <hr /> Recepción: 27/10/04; aceptación: 02/02/05. Correspondencia: Viamonte 2915 (7600) Mar del Plata. E-Mail: imendiondo@infovia.com.ar <hr /> RESUMEN Objetivo. Determinar la relación entre la escala de Hunt-Hess, localización, número y tamaño de los aneurismas, vasoespasmo, eventos intraoperatorios y la evolución postoperatoria en pacientes con HSA. Métodos. Entre 1997 y 2003 se operaron 100 pacientes (63 mujeres-37 varones) con una edad promedio de 50 años y 116 aneurismas (88 únicos-12 múltiples); 111 en el circuito anterior. El tamaño de los únicos fue: 47 pequeños, 32 grandes y 9 gigantes. Todos diagnosticados por angiografia. La HSA fue Hunt-Hess 1 en 26; 2 en 43 y 3 en 31 con un Fischer I en 3, II en 45, III en 18 y IV en 34. Fueron operados por craneotomía pterional (n=99) o frontorbitocigomática (n=1). Hubo ruptura intraoperatoria en 4 casos y se cliparon el 96% de los aneurismas; 24 pacientes tuvieron vasoespasmo. La evolución fue evaluada con una escala propia a los 6 meses. Resultados. La evolución postoperatoria fue muy buena o buena en el 92,20% con un Hunt-Hess 1, el 90,6% con Hunt-Hess 2 y el 57,6% con Hunt-Hess 3. La mortalidad fue mayor en los pacientes mayores de 50 años (18%) y ubicación en el circuito posterior (25%); 19 y 4 casos con Fischer IV tuvieron un Hunt-Hess 3 y 1 respectivamente. La evolución de los aneurismas fue buena o muy buena en: 72 únicos, 10 mútiples, 80 pequeños, 25 grandes, 4 gigantes y en 12 con vasoespasmo. Conclusión. Se asociaron a una mejor evolución los casos con Hunt-Hess 1-2, menores de 50 años, con aneurismas pequeños, ubicados en el circuito anterior y sin vasoespasmo y los casos con Fischer alto tuvieron mayor compromiso neurológico preoperatorio. Palabras clave: aneurismas intracraneanos, escala de Hunt-Hess, evolución postoperatoria. ABSTRACT Objective: to determine the relation between Hunt-Hess scale, localization and size of the aneurysms, vasospasm, intraoperative events and postoperative outcome in patients with subarachnoid hemorrhage (SAH). Method: between 1997-2003 we operated 100 patients (63 women-3 7 men) with an average age of 50 years and 116 aneurysms (88 single-12 multiple): 111 were in the posterior círcle, The size of single aneurysms was: 47 little, 32 big and 9 giant. Diagnosis was mode by angiography. SAH was Hunt-Hess 1 en 26, 2 en 43 and 3 en 31 witrh a Fischer I in 3, H in 45, TH in 18 and IV in 34, Pterional craneotomy was performed in 99 cases and frontorbitozygomatic in 1 case, In 4 cases occurred an intraoperative rupture, 96% were clipped and 24 cases had vasospasm. The outcome was evaluated at 6 months postoperatively, Results: postoperative outcome was good or very good ín 92,20% cases with Hunt-Hess 1 , 90.6% with HuntHess 2 and 57.6% with Hunt-Hess 3. Mortality was greater in those cases with more than 50 years (18%) and with posterior location (25%): 19 and 4 cases with Fischer IV hada Hunt-Hess 3 and 1 respectively, The outcome of aneurysms was good or very good in: 72 single, 10 multiple, 80 little, 25 big, 4 giants and 12 with vasospasm. Conclusion: were associated with a better outcome cases with Hunt-Hess 1-2, less than 50 years, with little and anteriorly located aneurysms and without vasospasm, The high grade Fischer cases had more preoperative neurological compromise. Key words: Hunt-Hess scale, intracranial aneurysms, postoperative outcome. <hr /> INTRODUCCIÓN La hemorragia subaracnoidea (HSA) secundaria a la ruptura de un aneurisma cerebral representa una situación de extrema gravedad para los pacientes en los que ella ocurre. El 10-30% de los pacientes fallecen o quedan gravemente afectados inicialmente, el 70% restante son pasibles de recibir tratamiento médico, pero a pesar de ello el 20 -30% fallece en el transcurso del primer mes1,2. La introducción de distintos sistemas de estimación del estado neurológico del paciente en la HSA, como la escala de Botterell en 1956 y la de HuntHess en 1968, han permitido comprender mejor el curso evolutivo de los pacientes con esta patología3. Con los avances tecnológicos y el continuo progreso de la neurorradiología, neuroanestesia, microcirugía, desarrollo de nuevos clips, los cuidados neurointensivos y el trabajo multidisciplinario han permitido que la evolución de los pacientes con aneurismas cerebrales sea cada vez más alentadora y esto lo demuestran los resultados de las diferentes series publicadas4-11. Nosotros consideramos que el factor de mayor relevancia en la evolución de los pacientes ha sido la alteración del nivel de conciencia, por este motivo es que nos propusimos como objetivo analizar y comparar los resultados entre los pacientes con gradación de Hunt-Hess 1 y 2 con respecto a los de grado 3, con aneurismas únicos y múltiples, la localización y el tamaño de los aneurismas, la incidencia de vasoespasmo y las contingencias intraoperatorias como factores que influyeron en la evolución. MATERIAL Y MÉTODO a) Población. En el período comprendido entre los años 1997 y 2003 hemos tratado quirúrgicamente 100 pacientes con aneurismas cerebrales con un puntaje de Hunt-Hess 1 a 3. Fueron excluidos pacientes con grados 4 y 5. La distribución por sexo fue de 63 mujeres y 37 varones. La edad promedio fue de 50 años (19 a 82 años). Como antecedentes personales se destacaron 33 casos con hipertensión arterial, 17 pacientes fumadores, 8 casos con hipercolesterolemia, 4 pacientes diabéticos, 4 con antecedentes alcohólicos, 2 casos con ingesta de cocaína, un paciente asmático y otro con insuficiencia renal. El cuadro clínico de presentación en los 100 casos se debió a la ruptura de un aneurisma con hemorragia subaracnoidea (HSA). La pérdida de conocimiento posterior al ictus se observó en 36 casos. Los síntomas y signos más frecuentes fueron: cefalea en 99 casos, rigidez de nuca en 65 casos, náuseas y vómitos en 45 casos, alteración de la conciencia en 31 casos, compromiso de pares craneanos en 11 casos, déficit motor en 10 casos y convulsiones en 10 casos. Los pacientes se distribuyeron de la siguiente manera en la escala de Hunt-Hess: grado 1 en 26 pacientes, grado 2 en 43 pacientes y grado 3 en 31 pacientes. La confirmación de la HSA se realizó con tomo-grafía axial computada (TAC) en 97 pacientes, en 3 pacientes esta fue negativa y el diagnóstico se realizó por punción lumbar. La disposición en la escala de Fisher fue grado I en 3 casos, grado II en 46 casos, grado III en 17 casos y grado IV en 34 casos. La angiografía cerebral confirmó la presencia de una patología aneurismática única en 88 pacientes y múltiple en 12 pacientes (12%). De este grupo 9 pacientes evidenciaron 2 aneurismas, hubo 2 pacientes con 3 aneurismas y 1 paciente con 4 aneurismas. Esto hace un total de 116 aneurismas en nuestros 100 pacientes. La localización de los aneurismas fue la siguiente: en el circuito anterior 111 (95,7%), de los cuales 54 (46,5% del total de los aneurismas) correspondieron a la arteria carótida interna y, dentro de éstos, 44 (37,9%) ubicados a nivel de la comunicante posterior, 7 (6%) en el segmento oftálmico, 1 (0,8%) a nivel de la coroidea anterior y 2 (1,7%) en la bifurcación carotídea. En la arteria cerebral anterior se ubicaron 31 casos (26,7%) 29 en la comunicante anterior y 2 en el sector pericalloso. En la bifurcación silviana 24 casos (20,6%). En el circuito posterior se localizaron 5 casos (4,3%), 4 en el ápice de la arteria basilar y 1 en la cerebral posterior. En los 88 pacientes con aneurismas únicos el tamaño de los aneurismas fue pequeño en 47 casos (53,4%), grande en 32 casos (36,3%) y en 9 casos fue gigante (10,2%). b) Táctica y técnica quirúrgica. Cuando se confirmo el diagnóstico angiográfico del aneurisma evaluamos, para decidir el mejor momento para realizar la cirugía, tanto la condición neurológica del paciente, como la localización, la multiplicidad y las características del aneurisma. En los casos de aneurismas múltiples y sobre todo si alguno de los aneurismas está ubicado en el circuito posterior, preferimos realizar la cirugía en forma tardía. Los casos con Hunt-Hess grados 1 y 2 intentamos operarlos en el periodo agudo (antes del 4° día), aunque tuvimos 15 pacientes que fueron derivados de otras localidades e ingresaron varios días después del ictus hemorrágico y por lo tanto no pudieron ser operados precozmente. A los pacientes con Hunt-Hess 3, dado que presentaron alteración del estado de conciencia, preferimos controlarlos y operarlos en forma más tardía. Así fue que en la etapa precoz (antes del 4° día) operamos 45 pacientes, entre el 5° y 12° día realizamos 33 cirugías y en forma tardía 22 casos. El abordaje quirúrgico utilizado fue el pterional en 99 casos, de los cuales en 2 se realizó un procedimiento de Dolenc, en 1 caso un abordaje pretemporal y en otro una vía frontoorbitocigomática. De los 116 aneurismas en nuestros 100 pacientes fue posible clipar 111 aneurismas (95,6%) y se tuvieron que empaquetar 5 aneurismas (4,3%) por sus características. Dentro del grupo de los aneurismas clipados un caso tuvo que ser reintervenido porque en la angiografia de control se observaba un clipado parcial con llenado del fondo aneurismático (Figs. 1 a 6). Dentro de las contingencias intraoperatorias tuvimos 4 rupturas del aneurisma (3,4%) de los cuales 3 se produjeron al estar disecando el aneurisma y otra tras la apertura de duramadre. Utilizamos clipado temporario en solo 3 casos. El tiempo quirúrgico empleado fue en promedio de 3 hs 15 min, con un rango de 1h. 45 min a 7 h 30 min. c) Complicaciones. Las complicaciones las dividimos en neurológicas y extraneurológicas.   <img style="height: auto; width: 500px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/0ab61b84b8da5808a23d28cef1050b79.jpg" alt=""" /> Fig 1. A y B. Aneurisma gigante del segmento comunicante posterior. C. Fotografía intraoperatoria observando la ACI, Al, Ml, ambos nervios ópticos y el aneurisma gigante. D. Clipado. E y F. controles angiográficos postoperatorios <img style="height: auto; width: 500px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/8ba10655b94cc606ac578b486bc38da4.jpg" alt=""" /> Fig. 2. A y B. Angiograftafrente y perfil donde se visualiza aneurisma gigante de comunicante posterior. C. Aneurisma contralateral de comunicante posterior. D. Fotografia intraoperatoria donde se observa el aneurisma y el nacimiento de la arteria comunicante posterior que hay que respetar. E y F. Control angiográfico postoperatorio bilateral, respetando ambas arterias comunicantes posteriores. Dentro de las primeras tuvimos 24 pacientes que presentaron vasoespasmo clínico y/o angiográfico, 5 pacientes infección de herida quirúrgica, 3 pacientes hidrocefalia y un paciente hematoma en el lecho quirúrgico. Entre las complicaciones no neurológicas 6 pacientes presentaron neumopatías asociadas. Los resultados quirúrgicos de acuerdo a la evolución de los pacientes fueron clasificados en: muy buenos, cuando el paciente no presenta <img style="height: auto; width: 500px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/efaf88c6773268f6c697b02294096c68.jpg" alt=""" /> Fig 3. A. Aneurisma gigante de bifurcación carotídea izquierda. B. Aneurisma de comunicante posterior contralateral. C y D. Fotografías intraoperatorias donde se observa la ACI, Al, Ml nervios ópticos, el III par y el aneurisma en la bifurcación carotídea. E y F. Controles angiográficos sin aneurisma residual. <img style="height: auto; width: 500px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/54d94a48030bcb69a6e78f1cc590fa83.jpg" alt=""" /> Fig 4. A. Angiografia cerebral frente, donde se observa aneurisma de comunicante anterior con proyección hacia abajo y a la izquierda. R. Imagen oblicua. C. Fotografia intraoperatoria visualizándose ACI y A1 . D. ídem donde se visualiza Al y A2 derechas y el clipado. E y F. Control angiográfico con buen flujo en ambas A2. <img style="height: auto; width: 500px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/6a7500f6a3b2b3df73997ea6c3e7844f.jpg" alt=""" /> Fig. 5. A. TAC donde se visualiza hemorragia intraventricular y temporal profunda, Fisher 4. B. Aneurisma de cerebral posterior, segmento P1 -P2. C. Proyección de perfil. D. Clipado intraoperatorío. E y F. Controles angiográficos postoperatorios. <img style="height: auto; width: 500px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/176d60da4af4681f35acd1b647ec4b1f.jpg" alt=""" /> Fig. 6. A. Aneurisma de bifurcación silviana izquierda. B. Postclipado ningún déficit neurológico, buenos con déficit menor, malos con secuelas neurológicas severas como hemiplejía y afasia. La evolución postoperatoria fue seguida por un periodo de por lo menos 6 meses. RESULTADOS Los resultados en los 26 pacientes con HuntHess 1 fue muy buena en 21 casos (80,7%), buena en 3 casos (11,5%), regular en 1 caso y falleció un solo paciente (3,8%). En los 43 pacientes con Hunt-Hess 2, tuvieron muy buena evolución 33 casos (76,7 %), buena 6 casos (13,9%), regular 1 caso (2,3%) y fallecieron 3 pacientes (6,9%). De un total de 69 pacientes fallecieron sólo 4 pacientes lo que indica una mortalidad del 5,7%. Por otro lado, de los 31 pacientes con HuntHess 3 tuvieron una muy buena evolución 11 pacientes (35%), buena 7 casos (22,6%), regular 3 pacientes (9,7%) y fallecieron 10 pacientes. lo que representa una mortalidad en este grupo de 32,2% y una mortalidad global de estos 100 pacientes del 14%. Murieron 2 pacientes con ruptura intraoperatoria. Realizamos la correlación entre el grado de Hunt-Hess y la escala de Fisher tomográfica y observamos que en los 26 pacientes con Hunt-Hess grado 1 tuvieron: 3 pacientes Fisher I, 16 pacientes Fisher II, 3 pacientes Fisher III y 4 pacientes Fisher grado IV. Los 43 casos con Hunt-Hess 2 presentaron, Fisher I ningún caso, Fisher II 24 casos, Fisher III 8 casos y Fisher IV 11 casos. En los 31 pacientes con Hunt-Hess 3 tuvieron un grado II de Fisher 5 pacientes, un grado III 7 pacientes y un grado IV 19 pacientes. Esto no hace más que confirmar que cuanto mayor cantidad de sangre se observe en la TAC mayor compromiso neurológico tendrá el paciente y peor será su pronóstico. En los 88 pacientes con aneurismas únicos los resultados fueron los siguientes: a) arteria carótida interna: 30 tuvieron muy buena evolución (69,7 %), buena en 5 casos (11,6%), regular en un paciente (2,3%) y fallecieron 7 pacientes. Mortalidad de este grupo 16,2%. b) comunicante anterior: la evolución fue muy buena en 20 pacientes (76,9%), buena en 2 (7,7%), regular en 2 y fallecieron 2 pacientes; mortalidad de este grupo 7,7 %. c) arteria cerebral media: muy buena evolución en 6 pacientes (40%), buena en 6 (40%), regular en 1 (6,7%) y fallecieron 2 pacientes; mortalidad de este grupo de 13,3%. d) circuito posterior: muy buena evolución en 2 (50%), buena en 1 caso y falleció 1 paciente (25%). En los 12 pacientes con aneurismas múltiples la evolución fue muy buena en 7 pacientes (58,3%), en 3 pacientes fue buena (28%), regular en uno y fallecieron 2 pacientes, mortalidad de los aneurismas múltiples de 16,6%. Con relación al tamaño del aneurisma los resultados en los 88 pacientes con aneurismas únicos fue la siguiente: en 47 pacientes con aneurismas pequeños la evolución fue muy buena en 33 pacientes (70,2%), buena en 9 (19,1%), en 2 pacientes regular (4,2%) y fallecieron 3 pacientes (mortalidad de 6,3%). En los 32 pacientes con aneurismas grandes (36,3%), evolucionaron muy bien 22 pacientes (68,7%), 3 pacientes tuvieron una buena evolución (9,3%) y 7 pacientes fallecieron (22%). En los 9 pacientes con aneurismas gigantes, 3 tuvieron muy buena evolución (33,3%), 1 paciente buena evolución (11,1%), 1 regular y 4 pacientes fallecieron (44 %). La evolución de los 24 pacientes que desarrollaron vasoespasmo fue muy buena en 6 casos (28%), buena en 6 casos (28%), mala en 3 casos (14%) y fallecieron 9 pacientes (37,5%), siendo la causa de muerte más frecuente en nuestros casos. La mortalidad relacionada con la edad fue la siguiente, en 45 pacientes menores de 50 años fallecieron 4 pacientes (8,8%) y en 55 pacientes mayores de 50 años fallecieron 10 (18,1%). Lo que indica que tienen peor pronostico los pacientes de edad avanzada. DISCUSIÓN La incidencia de los aneurismas intracraneanos no esta absolutamente definida. Estudios radiológicos y autópsicos sugieren una frecuencia del 5% en la población general12-14. También la patogénesis de los aneurismas intracraneanos es un tema que aún continúa en debate. El componente congénito con el defecto en la lámina elástica muscular de la pared arterial podría ser el punto de partida para el desarrollo posterior de los aneurismas. Existirían anomalías moleculares en la pared del aneurisma, con desorganización de las proteínas de la membrana y una expresión anormal de los factores de angiogénesis en los componentes de la matriz vascular15. En contra de la teoría congénita está la baja incidencia de aneurismas en la población pediátrica y la rareza del carácter familiar de los aneurismas cerebrales. Raramente se presentan en más de un miembro de la familia, aunque se han sugerido factores familiares. Cuando ocurre en más de un miembro de un grupo familiar un conocido síndrome puede estar presente, que incluye enfermedad poliquística, síndrome de Ehler-Danlos, seudoxantomas elástico y coartación de aorta16. Tablas 1. Evolución de los pacientes según el grado Hunt-Hess <img style="height: auto; width: 500px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/2703ee9f0c593a0f00fae5faeb878506.jpg" alt=""" /> El factor adquirido se presume que es el más importante en el desarrollo de los aneurismas; a favor de este concepto está el hecho de que el número de aneurismas aumenta con la edad y los factores de stress hemodinámicos como la hipertensión arterial, los cambios degenerativos, el adelgazamiento de la capa media muscular, las modificaciones inflamatorias, la ateroesclerosis y defectos en la capa elástica de la pared arterial han sido demostrados tanto en estudios experimentales como histopatológicos16-18. Por otro lado, la edad apical de presentación de un paciente con rotura aneurismática es de 50 años y la mayor incidencia ocurre en mujeres (entre un 54 y un 61%)19. Nosotros observamos una frecuencia en mujeres de 63%. La HSA por rotura aneurismática implica un mal pronóstico, con un promedio de mortalidad del 25% en los primeros días y del 64% a los 30 días20. Estadísticas actuales demuestran que a la ruptura aneurismática corresponde entre el 0,4- 0,6 % de todas las muertes21. Las manifestaciones clínicas asociadas a los aneurismas intracraneanos están relacionadas con la HSA que ocurre tras su ruptura, En general tales signos y síntomas se agrupan en 5 categorías de acuerdo a su mecanismo y evolución. A estos mecanismos corresponden: 1) irritación meníngea; 2) compresión por el aneurisma; 3) aumento de la presión intracraneana por edema o hidrocefalia; 4) daño cerebral focal y 5) otras causas22. El síntoma más frecuente es la cefalea presente en el 95-99% de los pacientes. La denominada HSA centinela ocurre en el 20% de los casos. En nuestros 100 pacientes 12 presentaron cefalea días o semanas previos a la internación, La pérdida de conocimiento posterior al ictus hemorrágico se observa en aproximadamente el 20-30% de los casos y se debería al aumento brusco de la presión intracraneana23,24. La HSA provoca un síndrome neurológico difuso derivado de la presencia de sangre en el líquido cefalorraquídeo y de acuerdo a la cantidad de sangre y al tiempo de extravasación dependerá la severidad del cuadro neurológico. El 30% de los pacientes ingresan en estupor o coma, Aproximadamente un 75% de los pacientes posthemorragia se encuentran con posibilidades de que se utilicen medidas tendientes a evitar las complicaciones de este evento, siendo las más frecuentes y ominosas el resangrado y el vasoespasmo1,2. La TAC es el estudio de elección para el diagnostico inicial de la HSA, Aproximadamente en el 95% de los pacientes con HSA aneurismática se detecta sangre en la TAC25. En nuestros casos la TAC fue positiva para HSA en el 97% de los casos y en 3 pacientes se diagnosticó por punción lumbar. La localización de la hemorragia puede sugerir la ubicación del aneurisma, así la hemorragia intraventricular o frontal parasagital es sugestiva de un aneurisma de comunicante anterior, una hemorragia en el valle silviano o en el lóbulo temporal, a un aneurisma de la arteria cerebral media. La escala de Fisher tomográfica cuantifica la sangre presente en las cisternas y fisuras e identifica la existencia de hemorragia intraventricular y/o intraparenquimatosa. Existe relación directa entre el grado de difusión hemorrágica, el desarrollo del vasoespasmo y el pronóstico evolutivo de los pacientes26. La confirmación de la presencia de la patología aneurismática se realiza con la angiografía cerebral, que permite observar la localización, el tamaño, la forma, la relación con los vasos adyacentes y la posible multiplicidad de los aneurismas27. Los avances en las técnicas de AngioTAC en 3D ofrecen un panorama alentador para el diagnóstico de los aneurismas intracraneanos. Yukunori et al28 reportaron una sensibilidad para los aneurismas muy pequeños del 64%, para los pequeños del 83%, medianos 95% y grandes un 100%. Dorsh et al29 publican una sensibilidad mediante tal procedimiento de 95% y una especificidad del 83% para la detección de aneurismas de 2,2 mm. Aproximadamente un 20-30% pueden tener aneurismas múltiples. En la serie de Susuki de 1.080 casos existieron aneurismas múltiples en el 15% de los casos30. En nuestra serie de 100 casos tuvimos un 12% de pacientes con aneurismas múltiples10. En el aneurisma asintomático no roto el riesgo de ruptura se estima en 1-1,4% por año, con un índice acumulativo 10% a los 10 años21. El tamaño incide en el riesgo de hemorragia, los aneurismas mayores de 1 cm tienen un mayor índice de ruptura que alcanza un 5,9% por año31, Varias comunicaciones han documentado el crecimiento del volumen del aneurisma y ello ha demostrado ser variable durante los períodos de seguimiento32,33. La clasificación más utilizada de acuerdo al tamaño los divide en pequeños cuando son menores a 1 cm, grandes de 1 a 2,4 cm y gigantes mayores de 2,5 cm. Aunque los aneurismas no rotos tienden a ser más pequeños que los efraccionados y los asintomáticos más pequeños que los sintomáticos no existen estudios patológicos que lo corroboren34, Con referencia a la localización, diversos estudios han aportado información sobre el asiento de los aneurismas en determinadas arterias16-25. En general el 90-95% se localizan en el circuito anterior del polígono de Willis y el 5 -10% en el sistema vertebrobasilar. En un estudio cooperativo se halló un 41% en la arteria carótida interna, 34% en cerebral-comunicante anterior, 20% en la arteria cerebral media y un 4% en el sector vertebrobasilar El objetivo del tratamiento de los aneurismas cerebrales es la exclusión del aneurisma con preservación de la arteria donde se origina y sus ramas, La elección del tipo de tratamiento va a depender del estado neurológico del paciente, de las características del aneurisma y de la experiencia del equipo quirúrgico actuante. El método ideal para la exclusión total y definitiva del aneurisma es la colocación de un clip en el cuello del mismo. Aún no existe un consenso absoluto con relación al mejor momento para realizar la cirugía. A favor de la intervención precoz (antes del 4° día) se invocan los siguientes factores: eliminar el riesgo de resangrado, lavado de las cisternas con el intento de disminuir la incidencia de vasoespasmo y posibilidad de tratamiento con la triple H36-38. Los argumentos en contra lo constituyen: el mayor edema cerebral en el periodo agudo con mayor necesidad de retracción cerebral, disminución del FSC y una disautorregulación9•25,37. La ruptura intraoperatoria oscila entre el 18-40%, aumentando la morbimortalidad a un 30-35%1,2,9,25. Nosotros tuvimos ruptura intraoperatoria en 4 casos, de los cuales 2 pacientes fallecieron. Kassel et al1 publicaron un estudio multicéntrico con relación ala evolución de los pacientes de acuerdo al estado neurológico postHSA y obtuvieron los siguientes resultados: pacientes con buen estado neurológico (Hunt-Hess 1 y 2) tuvieron una mortalidad del 13%. En pacientes somnolientos (Hunt-Hess 3) la mortalidad fue del 31,3%9.25. Con relación a la edad de los pacientes la evolución es de peor pronóstico en aquellos mayores de 60 años, con una mortalidad en la serie de Kassel del 39%9,25, En nuestros casos tuvimos una mortalidad del 18,l% en pacientes por encima de 50 años. El vasoespasmo angiográfico está presente en el 30-70% de los estudios radiológicos, pero el vasoespasmo clínico sólo afecta al 20-30% de los pacientes1,2, 10,11,41. Nosotros tuvimos una incidencia de vasoespasmo clínico de 24% que influyó significativamente en la evolución de los pacientes, La localización de los aneurismas también tiene relación con la morbimortalidad, siendo los del circuito posterior los de mayor índice de mortalidad1,9,19,25. El tamaño del aneurisma es otro de los factores que influye significativamente en la evolución, En el estudio multicéntrico de Kassel sobre un total de 3.521 pacientes se pudo observar que la mortalidad en los aneurismas menores a 12 mm fue de 13,6%, en aquellos entre 12 y 24 mm la mortalidad fue de 16,5% y en los gigantes (> 25 mm) fue de 21,2%25, Como citarnos anteriormente la elección del tratamiento más adecuado en la patología aneurismática dependerá del estado neurológico del paciente, de las características del aneurisma, de la experiencia del equipo quirúrgico y de las posibilidades de contar con el tratamiento endovascular en la institución donde se halla internado el paciente, ya que el mismo, en ciertos casos, podría ser una alternativa de tratamiento, En el editorial del J Neurosurg de mayo de 2003, Heros RC, comentando un trabajo de Muruyama et al, sobre los resultados del tratamiento endovascular en la patología aneurismática, que reseña la experiencia de 11 años en el servicio que encabeza F. Viñuela, cita los siguientes resultados: la obtención de un llenado completo del saco aneurismático en sólo el 55% de los pacientes, en el 35% se consigue una repleción parcial en el cuello y en 5% no se consigue colocar ningún coil en el interior. La recanalización de los aneurismas se observaron entre el 17% y 26%. La morbimortalidad osciló entre el 0,5% y 1 1%42. En el estado actual de desarrollo del tratamiento de los aneurismas cerebrales estos resultados reflejarían que la cirugía y el clipado continúan siendo los métodos de elección para el logro de una solución definitiva en esta grave patología. CONCLUSIÓN Podemos realizar de acuerdo a nuestra experiencia y resultados las siguientes consideraciones: 1. Hubo una diferencia en la mortalidad entre aquellos pacientes con Hunt-Hess 1 y 2 (5,7% de mortalidad) en relación al grado 3 (32,2%). El factor de mayor relevancia en la evolución y pronóstico fue la alteración del estado de conciencia. 2. No observamos diferencias en la mortalidad entre pacientes con aneurismas únicos y múltiples. 3. La ubicación más frecuente de los aneurismas fue en el segmento comunicante posterior. 4. Con respecto a la localización del aneurisma, observamos que los que tuvieron menor mortalidad fueron los aneurismas de comunicante anterior y los de mayor mortalidad los del circuito posterior. 5. En relación al tamaño del aneurisma la mortalidad fue mayor en los aneurismas grandes y gigantes. <hr /> Bibliografía 1. Youmans JR, editor. Neurological Surgery. Philadelphia: W.B Saunders Company, 1982. 2. Greenberg MS, editor. Manual de Neurocirugía, Buenos Aires: Editorial Journal, 2004, 3. Hunt WE , Hess RM Surgical risk as related to time of intervention in the repair of intracranial aneurysms. J Neurosurg 1968; 28: 14-20. 4. Aring CD, A medical perspective. Neurology 1984; 34: 1357-61 5. Smith RR, Zubkov YN, Tarassoli Y. 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Mendiondo tiene el gran valor de efectuar una revisión actualizada del tema, en base a una importante serie de 100 pacientes operados de aneurismas intracraneanos. En esta era en que parecería que la cirugía directa de los aneurismas es obsoleta y debe dejar paso a los tratamientos endovasculares, los autores nos enriquecen con su experiencia y comentarios, incluyendo las opiniones de Heros comparando los tratamientos directo y endovascular e inclinándose a favor del primero, que quizás tenga un poco más de morbimortalidad pero que supera al segundo en efectividad, Tema que da y seguirá dando para la polémica, Es de destacar que han podido operar un 45% de los casos precozmente. Amplían el período a los tres primeros días. Reconocen, y es digno destacarlo que en un 5% tuvieron que empaquetarlo al no poder cliparlo. También resaltan que muerieron la mitad de los pacientes a los que se les rompió el aneurisma intraoperatoriamente, Coinciden con algunos conceptos llamativos expresados anteriormente por otros autores: que la mortalidad es mayor en los aneurismas carotídeos que en los de comunicante anterior, lo mismo que en los de circuito posterior y los gigantes. Atribuyen la mayor mortalidad operatoria a la aparición del vasoespasmo, Presentan muy buena iconografía de casos selectos con fotografías del campo quirúrgico. Como leve crítica digo que no me quedó muy claro, interpreto que por la redacción, si el lapso l"57"30, se refieren al clipado temporario, La bibliografía es muy importante, incluyendo para mi satisfacción, por lo menos tres referencias de autores argentinos. Me hubiera gustado también que aprovecharan tan importante experiencia para correlacionar predictivamente los grados de la escala de Fisher con la aparición porcentual del vasoespasmo, Pero en resumen es un trabajo importante que rescata y revaloriza el valor del abordaje directo, con importantes conclusiones estadísticas, Horacio M, Plot Hospital Pirovano Ref,: Plot M, Monti A, Jungberg G. Aneurismas intracraneales operados, Revisión de 305 casos, Bol, AANC, 1992; 39: 20. Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Análisis y Resultados en 100 Pacientes Operados de Aneurismas Cerebrales con Gradación Hunt - Hess 1, 2 y 3 Subject The topic of the resource Neurocirugía Description An account of the resource Artículo Original Creator An entity primarily responsible for making the resource Ignacio Mendiondo Eulogio Mendiondo Publisher An entity responsible for making the resource available Horacio J. Fontana Juan José Mezzadri Date A point or period of time associated with an event in the lifecycle of the resource Junio 2005 Rights Information about rights held in and over the resource Asociación Argentina de Neurocirugía Language A language of the resource Español Abstract A summary of the resource. Objetivo. Determinar la relación entre la escala de Hunt-Hess, localización, número y tamaño de los aneurismas, vasoespasmo, eventos intraoperatorios y la evolución postoperatoria en pacientes con HSA. Métodos. Entre 1997 y 2003 se operaron 100 pacientes (63 mujeres-37 varones) con una edad promedio de 50 años y 116 aneurismas (88 únicos-12 múltiples); 111 en el circuito anterior. El tamaño de los únicos fue: 47 pequeños, 32 grandes y 9 gigantes. Todos diagnosticados por angiografia. La HSA fue Hunt-Hess 1 en 26; 2 en 43 y 3 en 31 con un Fischer I en 3, II en 45, III en 18 y IV en 34. Fueron operados por craneotomía pterional (n=99) o frontorbitocigomática (n=1). Hubo ruptura intraoperatoria en 4 casos y se cliparon el 96% de los aneurismas; 24 pacientes tuvieron vasoespasmo. La evolución fue evaluada con una escala propia a los 6 meses. Resultados. La evolución postoperatoria fue muy buena o buena en el 92,20% con un Hunt-Hess 1, el 90,6% con Hunt-Hess 2 y el 57,6% con Hunt-Hess 3. La mortalidad fue mayor en los pacientes mayores de 50 años (18%) y ubicación en el circuito posterior (25%); 19 y 4 casos con Fischer IV tuvieron un Hunt-Hess 3 y 1 respectivamente. La evolución de los aneurismas fue buena o muy buena en: 72 únicos, 10 mútiples, 80 pequeños, 25 grandes, 4 gigantes y en 12 con vasoespasmo. Conclusión. Se asociaron a una mejor evolución los casos con Hunt-Hess 1-2, menores de 50 años, con aneurismas pequeños, ubicados en el circuito anterior y sin vasoespasmo y los casos con Fischer alto tuvieron mayor compromiso neurológico preoperatorio. Extras Revista Argentina de Neurocirugía Lugar de Realización Lugar de Realización Servicio de Neurocirugía - Hospital Interzonal de Agudos Dr. Oscar Alende. Servicio de Neurocirugía , Clínica Colón, Mar del Plata, Argentina Correspondencia imendiondo@infovia.com.ar aneurismas intracraneanos escala de Hunt-Hess Evolución postoperatoria https://aanc.org.ar/ranc/files/original/3d22a2bfdcdfc0f80da0a42086ed99b7.jpg a8b5a08fb8862c52d4727a19fab73845 Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Fig. 1. Instalaciones. Quirófano de Hemodinamia e intensificador de imágenes. Abordaje transpedicular. https://aanc.org.ar/ranc/files/original/219841ac75cf4aa74911b3d4a50b6c31.jpg 22fd9677ffbca63e019492f88107b5a5 Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Fig. 2. Set de Vertebroplastia percutánea con pistola inyectora https://aanc.org.ar/ranc/files/original/358938745646f69c562636dbd3da59ed.jpg c5e6fdefe20632dc5a39d6d55a9a9e2f Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Fig. 3. Posicionamiento del trocar en posición de frente. https://aanc.org.ar/ranc/files/original/bcce5c4071d6f50f041f16222abf5ea4.jpg c9c93235c0689a3ec0de7ee359a0f552 Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Fig. 4. Posicionamiento del trocar en perfil. Abordaje transpedicular https://aanc.org.ar/ranc/files/original/a6e5d807f51b735f649241760da1456c.jpg 37d8eec6c8464ba1fed8d3f79d509a0e Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Fig. 5. Venografia. Fuga de Grado I (venas basivertebrales y epidurales) https://aanc.org.ar/ranc/files/original/421e8dda00f45041df01a8423b71017d.jpg 7d6e898e0f57225d683e1de6ef8631e9 Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Fig. 6. Vertebroplastia completada. Incidencia frontal. Nivel T12 (fractura osteoporótica) https://aanc.org.ar/ranc/files/original/24620fb6ff093cdbd3ff56ba1e0ca9fe.jpg 8fda57b8226f8741bdfe3c99d6015b2d Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Fig. 7. Vertebroplastia completada. Incidencia lateral. Nivel T12 (fractura osteoporótica) https://aanc.org.ar/ranc/files/original/044edbcc5895ae1c3b7c0b579b44d4df.jpg 7ee9c3e45914f7a541b089a6dbb207a6 Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Tabla 1. Casos y resultados obtenidos https://aanc.org.ar/ranc/files/original/051a34d405453e091e6925ce8cbd01e9.pdf b5f831b9c5424016481046cb9e0df075 Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Volumen 19 Número 2 Date A point or period of time associated with an event in the lifecycle of the resource Junio 2005 Text A resource consisting primarily of words for reading. Examples include books, letters, dissertations, poems, newspapers, articles, archives of mailing lists. Note that facsimiles or images of texts are still of the genre Text. Text Any textual data included in the document Rev.Argent. Neuroc. 2005; 19: 69 Artículo original Vertebroplastia Acrílica Percutánea: Resultados Preliminares en 10 Casos Marcelo Platas, Alec Castro, Diego Riva, Silvia Ortiz, Jorge Lambre Servicio de Neurocirugía. HIGA Pte. Perón, Avellaneda, Pcia. de Buenos Aires, Argentina <hr /> RESUMEN Objetivo. Comunicar nuestra experiencia con la técnica de vertebroplastia acrílica percutánea (VAP) para el tratamiento de fracturas osteoporóticas , metástasis y tumores vertebrales. Método. Se analizaron retrospectivamente los resultados obtenidos en 10 pacientes con cuadro de dolor de origen vertebral secundario a fracturas osteoporóticas o metástasis, sometidos a VAP ante el fracaso del tratamiento médico. Los procedimientos fueron realizados bajo neuroleptoanalgesia, con radioscopia de alta definición y abordaje unilateral en decúbito lateral, manteniendo dispuesto el quirófano para una cirugía descompresiva de emergencia. Resultados. El alivio de la sintomatología dolorosa (desaparición de los síntomas, respuesta excelente), se observo en 5 de los 10 pacientes. En tres casos, la respuestafue considerada buena (alivio del dolor con la mitad de la dosis analgésica del preoperatorio, o alivio del dolor al 50% sin analgésicos). En los restantes dos casos, el procedimiento fue abortado al observarse fuga en la venografia precementación. En 7 de los 10 casos, el aplastamiento vertebralfue secundario afracturas osteoporóticas. Dos casos correspondieron a metástasis, y uno a un hemangioma vertebral. No se registraron complicaciones inmediatas o mediatas inherentes al procedimiento. Conclusión. La VAP se mostró como una técnica muy eficaz para el tratamiento del dolor secundario a las lesiones líticas vertebrales, de etiología osteoporótica o tumoral. Observamos en nuestra pequeña serie, así como en la literatura consultada, desaparición del dolor o mejoría notable en un 80% de los casos, sin complicaciones dignas de mención. La selección cuidadosa de los pacientes parece ser el elemento determinante para el éxito del procedimiento. Palabras clave: dolor, fracturas secundarias, vertebroplastia percutánea. ABSTRACT Objective. To report our experience in 10 acrylic percutaneous vertebroplasties (APV) for the treatment of osteoporotic fractures and metas tases. Method. We retrospectively analysed the surgical results of 10 cases (7 osteoporoticfractures, 2 matastases, 1 hemangioma). Patients had pain related to the fractures or matastases and medical treatment was ineffective. The APV was performed under neuroleptoanalges ia, with highresolutionfluoroscopy. The operating room was held stand by for any complication that required urgent decompression. Results. Pain relief (no need for analgesics) was achieved in fine cases (very good response). Good response (pain relief of almost 50%, or complete pain relief with 50% dose of presurgical oral analgesia) was achieved in three palienls. In two patients, the procedure was aborted shortly afler venography showed escape of contrast medium lo the epidural space, perivertebral veins and/ or dise space. No immediate or late complícations related to the surgical procedures were recorded. Conclusions. APV was very effective in the treatment qf pain related to lytic vertebral lesions, (osteoporolic or neoplastic). In this series, we observed relief or significative reduction of pain in 80% of cases, without significative complications. Careful selection of cases was strongly related to the efficacy of the procedure. Key words: acrylic percutaneous vertebroplasty, pain, pathological fractures <hr />Recepción: 14/12/04; aceptación: 30/03/05. Correspondencia: Marcelo Platas. Avenida Mitre 6218 (1875) Wilde, Pcia de Buenos Aires e-mail: mhplatas@ciudad.com.ar<hr /> INTRODUCCIÓN La osteoporosis y sus complicaciones afectan a unos 20 millones de individuos en los EE.UU., y el costo anual de su tratamiento, ha sido estimado en unos U$S 10.000 millones, en 19951. El esqueleto axial, y la columna vertebral en particular a su vez, son uno de los sitios de preferencia para las metástasis de las diferentes neoplasias en el adulto2. En cualquiera de estos casos, y en ciertos tumores vertebrales primitivos, los procedimientos antálgicos y de estabilización a cielo abierto mediante la inyección de sustancias acrílicas se han utilizado desde hace años, con resultados medianamente satisfactorios3. La vertebroplastia acrílica percutánea (VAP) , utilizada, descripta y publicada por primera vez en Amiens (Francia), por Herve Deramond, Pierre Galibert et al, entre 1984 y 19874-6 es una técnica quirúrgica que, mediante un procedimiento mínimamente invasivo, ha probado ser sumamente efectiva en el control del dolor, para el grupo de pacientes anteriormente mencionados. Ha sido notable en los últimos tres años, el aumento de comunicaciones bibliográficas en relación con este procedimiento percutáneo, aunque no se han reportado aun ensayos clínicos randomizados7. Comunicamos en este articulo, nuestra experiencia con esta técnica, durante un periodo de 15 meses, en un hospital publico de la provincia de Buenos Aires. MATERIAL Y MÉTODOS Se analizaron retrospectivamente 10 pacientes sometidos a VAP entre mayo de 2003 y agosto de 2004, en el Servicio de Neurocirugía del Hospital Presidente Perón, de Avellaneda. Los datos clínicos de estos pacientes, así como el nivel de vertebroplastia efectuada y los resultados inmediatos, se hallan condensados en la tabla 1. Los procedimientos fueron efectuados en el Servicio de Hemodinamia, con el auxilio de un equipo de radioscopia de alta definición (Fig.1) (modelo Toshiba AngioRex 95), bajo neuroleptoanalgesia( vía venosa con aboccath, midazolam 0,07-0,1 mg/kg peso, fentanilo 2-5 gammas/kg) por uno o dos miembros del staff neuroquirúrgico, contando en el mismo piso con el quirófano de neurocirugía a disposición, para la eventualidad de complicaciones que requirieran procedimientos de descompresión medular de emergencia. El material acrílico utilizado fue el polimetilmetacrilato para vertebroplastia (Subiton VTP), con inyección mediante jeringa o pistola especial, provistas en el set de vertebroplastia disponible a tal fin (Fig. 2). Los pacientes fueron abordados en decúbito lateral, mediante punción percutánea posterolateral unilateral, hasta posicionar la aguja en perfil de radioscopia, en la unión tercio medio-tercio anterior del cuerpo vertebral correspondiente, en trayecto transpedicular, con dirección lateromedial en el frente (Figs. 3 y 4). <img style="height: auto; width: 500px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/3d22a2bfdcdfc0f80da0a42086ed99b7.jpg" alt=""" /> Fig. 1.Instalaciones. Quirófano de Hemodinamia e intensificador de imágenes. Abordaje transpedicular. <img style="height: auto; width: 500px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/219841ac75cf4aa74911b3d4a50b6c31.jpg" alt=""" /> Fig. 2. Set de Vertebroplastia percutánea con pistola inyectora <img style="height: auto; width: 500px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/358938745646f69c562636dbd3da59ed.jpg" alt=""" /> Fig. 3. Posicionamiento del trocar en posición de frente. <img style="height: auto; width: 500px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/bcce5c4071d6f50f041f16222abf5ea4.jpg" alt=""" /> Fig. 4. Posicionamiento del trocar en perfil. Abordaje transpedicular Se obtuvo a continuación sistemáticamente una venografia con contraste iónico, a fin de determinar la existencia de probables fugas al espacio prevertebral, peridural o intradiscal (Fig. 5) <img style="height: auto; width: 500px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/a6e5d807f51b735f649241760da1456c.jpg" alt=""" /> Fig. 5. Venografia. Fuga de Grado I (venas basivertebrales y epidurales) De no hallarse fuga del contraste, se procedió a cementar la vertebra patológica, con polimetilmetaacrilato en dosis variables de entre 3 a 6 cm3, dependiendo del caso. (Figs. 6 y 7) <img style="height: auto; width: 500px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/421e8dda00f45041df01a8423b71017d.jpg" alt=""" /> Fig. 6. Vertebroplastia completada. Incidencia frontal. Nivel T12 (fractura osteoporótica) <img style="height: auto; width: 500px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/24620fb6ff093cdbd3ff56ba1e0ca9fe.jpg" alt=""" /> Fig. 7. Vertebroplastia completada. Incidencia lateral. Nivel T12 (fractura osteoporótica) RESULTADOS Los resultados están condensados en la Tabla 1. Se realizó una evaluación inmediata y a las 6 y 24 hs postprocedimiento, que incluyó la valoración cliniconeurológica y la respuesta al dolor obtenida, con externación del paciente entre las 24 y 48 hs posteriores a la vertebroplastia, salvo en uno de los casos (N° 7 ),en un paciente portador de un adenocarcinoma de origen desconocido en estadio descontrolado con metástasis óseas, que permaneció internado hasta su fallecimiento por diseminación de su enfermedad, 15 días más tarde. Fueron obtenidos controles clínicos y radiológicos al mes, a los tres meses y a los seis meses, en siete de los diez casos efectuados, y controles clínicos y radiológicos al mes y a los dos meses, en otros dos. La respuesta al dolor obtenida fue evaluada subjetivamente, considerándosela excelente en caso de desaparición total de la sintomatología sin necesidad de analgésicos, y se la consideró buena con mejoría del dolor en más del cincuenta por ciento y analgésicos orales reducidos a la mitad de las dosis del preoperatorio. La respuesta fue catalogada como regular, con dolor mejorado en un 50% pero requiriendo la misma dosis analgésica prevertebroplastia, e insuficiente cuando no hubo respuesta al tratamiento, o la mejoría del componente álgico no llegaba al 50% según la evaluación del paciente. En dos pacientes (casos N° 5 y 8) el procedimiento fue abortado al mostrar la venografia fuga del contraste precementación, la cual fue considerada riesgosa en caso de procederse a la inyección del polimetilmetacrilato. DISCUSIÓN La vertebroplastia acrílica percutánea (VAP), descrita originalmente por Galibert, Deramond y colaboradores para el tratamiento de los hemangiomas vertebrales4, ha visto aumentar notablemente el espectro de las patologías raquídeas pasibles de beneficiarse con este método, fundamentalmente en los casos de fracturas osteoporóticas, pero también en las metástasis vertebrales, o el mieloma múltiple8-10. El objetivo de la inyección de un polímero acrílico dentro de un cuerpo vertebral, es el de aliviar el dolor, y secundariamente, puede esperarse una mayor estabilidad ósea2,4-7,9,10 Siguiendo estos conceptos, hemos efectuado la VAP en un grupo de diez pacientes seleccionados en los últimos quince meses, en un hospital publico bonaerense. El criterio de selección en nuestros casos, se ajusto a aquellos pacientes con alguna de las patologías antedichas, en los cuales, el fracaso del tratamiento médico, y/o la contraindicación del tratamiento quirúrgico a cielo abierto (por la topografía lesional, enfermedad sistémica descontrolada o estado general deficitario), hicieron necesario plantear alternativas terapéuticas para la resolución del cuadro álgico incontrolado. Tabla 1. Casos y resultados obtenidos <img style="height: auto; width: 500px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/044edbcc5895ae1c3b7c0b579b44d4df.jpg" alt=""" /> De tal manera, observamos diez pacientes que se ajustaban a estos criterios selectivos, obteniendo en el 80% de ellos, un alivio significativo o total del dolor vertebral; en los restantes dos casos, el procedimiento fue abortado por no parecer exenta de riesgos la cimentación vertebral, al existir fuga del contraste en la venografía precementación. Es este último un punto controvertido en la técnica de la VAP. Algunos autores usan sistemáticamente la venografía7,9 por las probables complicaciones de embolización locales o sistémicas9; otros prescinden de ella10. Nosotros, siguiendo al primer grupo, efectuamos la venografía en nueve de nuestros diez casos, observando fuga en cuatro de ellos. En dos, correspondió a una fuga de grado III (al espacio intervertebral), lo cual no impidió continuar el procedimiento. En otros dos, observamos fugas de grado I (a las venas basivertebrales y epidurales). Al existir riesgo de pasaje del polímero al sistema cava, se prefirió abortar el procedimiento en esta etapa. No registramos fugas de grado II (a venas locorregionales). En lo que respecta a los resultados obtenidos, fueron juzgados en base a la mejoría del dolor preoperatorio. La respuesta obtenida fue de un alivio inmediato y mantenido en el tiempo (seguimiento de entre tres y trece meses), en un 80% de los pacientes. A su vez, en cinco de los diez casos la respuesta fue juzgada excelente (desaparición completa del dolor sin demanda de analgésicos). En tres enfermos, la respuesta se catalogó como buena (dolor aliviado a la mitad sin analgésicos, o desaparición del mismo con la mitad de la dosis de analgesia del preoperatorio). En los restantes dos pacientes, el procedimiento fue abortado en la etapa precementación, por la fuga venográfica comentada precedentemente. Es de destacar, en amplia concordancia con los datos recabados en la literatura5-7.10, la ausencia de complicaciones inmediatas o alejadas relacionadas a la VAP. CONCLUSIÓN La VAP es una técnica percutánea mínimamente invasiva, de amplia difusión en Europa desde mediados de los años 80, y desde inicios de la década del 90 en los Estados Unidos de Norteamérica. En nuestro país, su uso se ha incrementado notablemente en los últimos diez años, fundamentalmente a nivel privado, siendo escasas las series reportadas en el ámbito hospitalario, de donde provienen la totalidad de los enfermos de nuestra casuística. Si bien es una técnica con escaso riesgo, que habitualmente se deja en manos del neurorradiólogo, estimamos que en un futuro cercano, debe ser patrimonio exclusivo del cirujano espinal, quien esta capacitado al mismo tiempo para resolver las eventuales complicaciones que requieran su intervención en emergencia. Es de fundamental importancia contar con una excelente radioscopia, que asegure el rápido y exacto posicionamiento del trocar sea cual fuere la vía (uni o bilateral) elegida por el operador. En nuestra experiencia, la venografía fue de suma utilidad, observando en dos de los casos la fuga del contraste hacia el sistema venoso basivertebral y epidural, lo cual aumenta el riesgo de inyección del polímero al sistema cava. Los sets disponibles en el mercado, si bien cuentan desde el punto de vista técnico con todos los elementos imprescindibles para el procedimiento, aparecen aun con un costo excesivo, lo cual dificulta su aplicación en el ámbito hospitalario. Por fin, los resultados obtenidos en cuanto al alivio inmediato y duradero del dolor preoperatorio obtenido en la mayoría de los casos, nos alientan a proseguir en la utilización de esta técnica percutánea, teniendo en cuenta primordialmente los criterios de selección que aseguran el máximo de eficacia en su aplicación. Agradecimientos Al personal del Hospital Presidente Perón de Avellaneda. A la Dra. Myriam Alvarez, Jefe del Servicio de Hemodinamia del Hospital Presidente Perón de Avellaneda por facilitar las instalaciones de su Servicio, lugar de realización de los procedimientos descriptos. Al personal de enfermería e instrumentadoras quirúrgicas de los Servicios de Neurocirugía y Hemodinamia. Hospital Presidente Perón de Avellaneda A los técnicos radiólogos que colaboraron en las vertebroplastias. Al Dr. Daniel Coletta. Área de prestaciones subsidiadas, Ministerio de Salud de la Pcia. de Buenos Aires, por facilitar la obtención de los sets de Vertebroplastia requeridos. <hr /> Bibliografía 1. Ray NF, Chan JK, Thamer M, Melton L. Medical expenditures for the treatment of osteoporotic fractures in the United States in 1995; report from the National Osteoporosis Foundation. J Bone Mineral Res 1997; 359: 1929-36. 2. Boland PJ, Lane LM. Metastatic disease of the spine. Clin Orthop 1982; 169; 95-102. 3. Figueiredo N, Amaral FiIhoJC, Rocha Sena A, Nogueira A, Sano Garcia V, Weissheimer FL. Vertebroplastia percutanea :opcao de tratamento para a fratura vertebral osteoporotica. Am Neuro-Psiquiatr 2003; 61: 4. Galibert P, Deramond H, Rosat P, Le Gars D. Note preliminaire sur le traitement des angiomes vertebraux par vertebroplastie acrylique percutanee. Neurochirurgie 1987; 33: 166-8 5. Galibert P, Deramond H. Percutaneous acrylic vertebroplasty as a treatment of vertebral angiomas as well as painful and debilitating diseases. Chirurgie 1990; 116: 316-24. 6. Deramond H, Depriester C, Galibert, P, Le Gars, D. Percutaneous vertebroplasty with polymethylmethacrylate. Technique, indications and results. Radiol Clin North Am 1998; 36:533-46. 7. Martínez Quiñones JV, Hernández Sánchez G. Percutaneous vertebroplasty: technique and early results in 25 patients. Neurocirugia (Astur) 2003; 14: 323-32. 8. Padovani B, Kasriel O, Brunner RM, Peretti-Viton P. Pulmonary embolism caused by acrylic cement: a rare complication of VAP. AJNR 1999; 20: 375-7. 9. Grados F, Depriester C, Coyrolle G, Harray N, Deramond H, Fardellone P. Long term observation of vertebral osteoporotic fractures treated by percutaneous vertebroplasty. Rheumatology 2000; 39: 1410-4. 10. Cortet B, Cotton A, Boutry N, Denatre F, Flipo RN, Duquesnoy B et al. Vertebroplasty in patients with osteolytic metastases or múltiple myeloma. Rey Rheum Engl 1997; 64: 145-6. <hr /> COMENTARIO Los autores relatan su experiencia con la utilización de la VAP, con resultados muy satisfactorios en un grupo heterogéneo de pacientes. Dado que el presente trabajo constituye una experiencia preliminar, sería interesante evaluar la respuesta con respecto al dolor, discriminando según la etiología del mismo (osteoporosis, angiomas vertebrales, metástasis, fracturas traumáticas, etc.), y en un número representativo de pacientes. Jorge Shilton Hospital Argerich Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Vertebroplastia Acrílica Percutánea: Resultados Preliminares en 10 Casos Subject The topic of the resource Neurocirugía Description An account of the resource Artículo Original Creator An entity primarily responsible for making the resource Marcelo Platas Alec Castro Diego Riva Silvia Ortiz Jorge Lambre Publisher An entity responsible for making the resource available Horacio J. Fontana Juan José Mezzadri Date A point or period of time associated with an event in the lifecycle of the resource Junio 2005 Rights Information about rights held in and over the resource Asociación Argentina de Neurocirugía Language A language of the resource Español Abstract A summary of the resource. Objetivo. Comunicar nuestra experiencia con la técnica de vertebroplastia acrílica percutánea (VAP) para el tratamiento de fracturas osteoporóticas , metástasis y tumores vertebrales. Método. Se analizaron retrospectivamente los resultados obtenidos en 10 pacientes con cuadro de dolor de origen vertebral secundario a fracturas osteoporóticas o metástasis, sometidos a VAP ante el fracaso del tratamiento médico. Los procedimientos fueron realizados bajo neuroleptoanalgesia, con radioscopia de alta definición y abordaje unilateral en decúbito lateral, manteniendo dispuesto el quirófano para una cirugía descompresiva de emergencia. Resultados. El alivio de la sintomatología dolorosa (desaparición de los síntomas, respuesta excelente), se observo en 5 de los 10 pacientes. En tres casos, la respuestafue considerada buena (alivio del dolor con la mitad de la dosis analgésica del preoperatorio, o alivio del dolor al 50% sin analgésicos). En los restantes dos casos, el procedimiento fue abortado al observarse fuga en la venografia precementación. En 7 de los 10 casos, el aplastamiento vertebralfue secundario afracturas osteoporóticas. Dos casos correspondieron a metástasis, y uno a un hemangioma vertebral. No se registraron complicaciones inmediatas o mediatas inherentes al procedimiento. Conclusión. La VAP se mostró como una técnica muy eficaz para el tratamiento del dolor secundario a las lesiones líticas vertebrales, de etiología osteoporótica o tumoral. Observamos en nuestra pequeña serie, así como en la literatura consultada, desaparición del dolor o mejoría notable en un 80% de los casos, sin complicaciones dignas de mención. La selección cuidadosa de los pacientes parece ser el elemento determinante para el éxito del procedimiento. Extras Revista Argentina de Neurocirugía Lugar de Realización Lugar de Realización Servicio de Neurocirugía. HIGA Pte. Perón, Avellaneda, Pcia. de Buenos Aires, Argentina Correspondencia mhplatas@ciudad.com.ar dolor fracturas secundarias vertebroplastia percutánea https://aanc.org.ar/ranc/files/original/c8b862f6f503bc58a5d8347bfa855b86.jpg 0bab4e88c9bf0a28153a6dc35a8224f0 Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Tabla 1. Comparación entre el tipo histológico de las neoplasias, el recuento promedio de linfocitos T CD4 y el tiempo promedio de sobrevida https://aanc.org.ar/ranc/files/original/8c3724f22f42ea3fa449f77f6af0c7f0.pdf a35242075c88c245110249620710ecea Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Volumen 19 Número 2 Date A point or period of time associated with an event in the lifecycle of the resource Junio 2005 Text A resource consisting primarily of words for reading. Examples include books, letters, dissertations, poems, newspapers, articles, archives of mailing lists. Note that facsimiles or images of texts are still of the genre Text. Text Any textual data included in the document Reu.Argent. Neuroc. 2005; 19: 75 Neoplasias Primarias del Sistema Nervioso Central en Mujeres con Sida Mario Valerga, Antonio Thwaites, Claudio Viola, Oscar Bases, Claudio Yampolsky, Ricardo Marino Hospital de Enfermedades Infecciosas "Francisco Javier Muñiz", Ciudad Autónoma de Buenos Aires, Argentina. <hr />Recepción: 15/12/04; aceptación: 31/03/05. Correspondencia: Mario Valerga, Hospital de Enfermedades Infecciosas "Francisco Javier Muñiz", Unidad XVI, Uspallata 2272 (1282) Buenos Aires. E-mail: mvalerga©fibertel.com.ar<hr /> RESUMEN Objetivo. Analizar la prevalencia, características clínicas, métodos diagnóstico-terapéuticos y la evolución de mujeres con SIDA y neoplasias primarias y del sistema nervioso central (NP-SNC). Método. Se revisaron las historias clínicas de todas las pacientes admitidas en la Unidad XVI desde el 1 de enero de 1990 hasta el 1 de enero de 2004. Resultados. Durante el período de estudio, fueron ingresadas en la sala 4.200 pacientes, de las cuales 8 presentaron NP-SNC (0,19%). Cinco fueron linfomas, y hubo tres blastomas primarios (astrocitoma, meduloblastoma y oligodendroglioma). Las pacientes con linfoma tuvieron un recuento de linfocitos T CD, y una sobrevida menor que las pacientes con blastomas primarios. Conclusión. 1) Baja prevalencia de NP-SNC en mujeres con SIDA; 2) los linfomas presentaron menor sobrevida y se asociaron a inmunodeficiencia grave. Palabras clave: linfoma, SIDA, tumor cerebral. SUMMARY Objetive. To analyze the prevalence, clinical characteristics, diagnostic and therapeutic methods, and the outcome of women with AIDS and primary tumors of the central neurous system (PT-CNS). Method. The clinical records of all female patients admitted in the Unit 16 from January 1990 to January 2004 were reviewed. Results. During the period 4200 patients were admitted.Eight patients had PT-CNS (0,19%). They were 5 lymphomas, and 3 primary tumors (astrocytoma, meduloblas toma oligodendroglioma). Patients with linfoma had a smaller TCD lymphocytic counting and a shorter life span than patients with prmary tumors. Conclusion. 1) The PT-CNS had a low prevalence in women with AIDS. 2) Lymphomas had a shorter life span and were associated with serious immunodeficiency. Key words: AIDS, brain tumors, lymphoma. <hr /> INTRODUCCIÓN En los pacientes con infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), el progreso en los tratamientos antirretrovirales ha logrado prolongar el tiempo de sobrevida y, a medida que ésta se ha extendido, las neoplasias han pasado a ocupar un lugar de importancia como problema clínico. Actualmente se estima que más del 40% de los pacientes con SIDA, desarrollarán una neoplasia en algún momento de su evolución1. Las neoplasias primarias del sistema nervioso central (NP-SNC), son complicaciones poco frecuentes, pero extremadamente graves en pacientes con enfermedad VIH/SIDA. Presentamos nuestra estadística en NP-SNC en mujeres con SIDA en los últimos catorce años. MATERIAL Y MÉTODO Se analizaron las historias clínicas de todas las pacientes ingresadas en la sala desde el 1 de enero de 1990 hasta el 1 de enero de 2004 inclusive. Se tuvieron en cuenta edad, antecedentes, motivo de ingreso, recuento de linfocitos TCD4, métodos diagnósticos, tratamiento y evolución. RESULTADOS En el período de estudio, fueron admitidas en la sala 4.200 pacientes, realizándose diagnóstico de NP-SNC en 8 de ellas (0,19%). Todas las pacientes tenían diagnóstico de SIDA, con una edad promedio de 29,37 años y un recuento promedio de linfocitos T CD, de 32,5/mm3 (extremos 3 y 120). Cinco pacientes eran adictas a drogas ilícitas, todas tenían parejas sexuales adictas y, dos de estas últimas eran bisexuales. El 75% de las pacientes eran tabaquistas. Los motivos de ingreso fueron foco motor en 4 pacientes, síndrome cerebeloso en 3 pacientes y, cefalea y convulsiones en la restante. En todas las pacientes se realizaron estudios de neuroimágenes (TAC o IRM) con contraste intravenoso. Se halló una masa ocupante única en 7 pacientes y lesiones múltiples en 1 paciente. Las 8 pacientes recibieron, inicialmente, tratamiento empírico para encefalitis toxoplásmica. En 6 pacientes, el diagnóstico se realizó mediante biopsia estereotáctica y, en las otras 2, el diagnóstico fue postmortem. El tiempo de realización de la biopsia fue de 3 semanas ± 2 semanas. Los diagnósticos fueron linfoma no Hodgkin primario de SNC (LP-SNC) en 5 pacientes, astrocitoma en 1 paciente, meduloblastoma de cerebelo en 1 paciente y oligodendroglioma en la restante. En 4 pacientes se realizó la resección quirúrgica y 2 de ellas fueron irradiadas, 2 pacientes recibieron quimioterapia y 2 tratamiento paliativo. Fallecieron 7 pacientes (87,5%). El tiempo medio de sobrevida fue de 93 días para los PL-SNC y de 365 para los blastomas primarios. DISCUSIÓN El compromiso el SNC es un hecho frecuente en pacientes con infección por el VIH. El 40% de estos pacientes, presentará síntomas neurológicos en algún momento de su evolución. En estudios anatomopatológicos, se han hallado lesiones cerebrales en el 80-90% de los casos. La gran mayoría de estas lesiones son producidas por infecciones o neoplasias secundarias a la inmunodeficiencia2. Los individuos que padecen una inmunosupresión crónica, son más susceptibles al desarrollo de neoplasias linforreticulares. De hecho, el 15% de los pacientes con deficiencias congénitas, como el síndrome de ataxiateleanglectasia, pueden presentar tumores malignos y, aproximadamente, el 3% de los pacientes con SIDA, desarrollarán un linfoma3. La prevalencia de gliomas malignos en la población general, es del 5 a 7% de todas las NP-SNC. En pacientes con SIDA, no hemos encontrado cifras de prevalencia, sino comunicaciones de pocos casos4. En nuestra serie, hemos hallado que la NP-SNC más frecuente, resultó ser el LPSNC. Al igual que lo comunicado por Blumenthal5 en 1999, encontramos correlación entre el recuento de linfocitos T CD, y el tipo histológico del tumor (Tabla 1). En las 5 pacientes con LP-SNC, el recuento promedio de linfocitos T CD, fue de 9,8/ mm3 (extremos 3 y 15), en tanto que en las pacientes con blastomas primarios el recuento promedio de linfocitos T CD fue de 70,3/mm3 (extremos 38 y 120). Tabla 1. Comparación entre el tipo histológico de las neoplasias, el recuento promedio de linfocitos T CD4 y el tiempo promedio de sobrevida <img style="height: auto; width: 500px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/c8b862f6f503bc58a5d8347bfa855b86.jpg" alt=""" /> Si bien en ambos casos la inmunodeficiencia fue severa, a medida que ésta se profundiza, aumentaba el riesgo de desarrollo de linfomas. Con respecto a las neuroimágenes, tanto la tomografía convencional como la resonancia magnética, con contraste intravenoso, resultaron ser métodos sensibles para el diagnóstico de masa ocupante encefálica, pero no para diferenciar entre neoplasia e infección. Una técnica que aparece como promisoria para diferenciar entre uno u otro diagnóstico es la tomografía con emisión de fotones de perfusión simple con talio 201 (SPET)6. Con respecto al tratamiento, a todas las pacientes con blastomas primarios se les realizó la resección quirúrgica, método considerado de elección en estos casos7. El tiempo promedio de sobrevida fue de 93 días para los LP-SNC y de 365 días para los blastomas primarios (Tabla 1). Esta diferencia se debió a la menor sensibilidad, tanto a la radioterapia como a la quimioterapia, de los LP-SNC, a su ubicación en el SNC y al deterioro tanto físico como inmunológico de las pacientes, producido por la enfermedad VIH/SIDA. CONCLUSIÓN 1) Encontramos una baja prevalencia de NPSNC en mujeres con SIDA; 2) en concordancia con la literatura médica, la sobrevida en pacientes con linfoma y el recuento de linfocitos T CD, fue menor a la observada en pacientes con blastomas primarios; 3) el retardo en el diagnóstico, se debe a que las neoplasias encefálicas ocupan el tercer lugar en frecuencia en el diagnóstico diferencial de la masa ocupante cerebral en pacientes con SIDA. <hr /> Bibliografía 1. Valerga M, Macías J, Stella O. Meduloblastoma de cerebelo en una paciente con enfermedad por el virus de la inmunodeficiencia humana (HIV). Rey Argent Canc 1999; 27: 98-102. 2. Mussa M, Preux P, Debrock C, Chazot-Balcon M, Mevaku Z, Druet-Cabanac M, et al. HIV-1 cognitive and motor syndrome. Sante 1997; 7: 187-93. 3. Middleton G, Lau R. AIDS lymphomas. Int J STD AIDS 1992; 3: 173-81. 4. MoulignierA, Mikol J, Pialoux G, Eliaszewicz M, Thurel C, Thiebaut J. Cerebral glial tumors and human inmunodeficiency virus - 1 infection. More than a coincidental association. Cancer 1994; 74: 686-92. 5. Blumenthal D, Raizer J, Rosenblum M, Bilsky MH, Hariharom S, Abry LE. Primary intracranial neoplasma in patients with HIV. Neurology 1999; 52: 1648-51. 6. Costa D, Gacinovic S, Miller R. Radionuclide brain imaging in acquired inmunodeficiency syndrome (AIDS). Q J Nucl Med 1995; 39: 243-9. 7. Corti M, Yampolsky C, Metta H, Valerga M, Sevlever G, Capissano A. Oligodendroglioma in a patient with AIDS: Case report and review of the literature. Rey Inst Med Trop Sao Paulo 2004; 46: 195-7. <hr /> COMENTARIO Los autores analizan la incidencia de neoplasias primarias del sistema nervioso central (NP-SNC) en pacientes del sexo femenino portadoras de SIDA, mediante el análisis de 4.200 historias clínicas de pacientes admitidas en la sala XVI del Hospital Muñiz de la ciudad de Buenos Aires, en el lapso comprendido entre el 1° de enero de 1990 y 2004 . En dicho lapso, fueron detectadas 8 pacientes con NP-SNC constituyendo el 0,19% del total. Esta incidencia debe ser considerada baja, si tenemos en cuenta que en la cita 2 de los mismos autores, el 40 % de los pacientes con SIDA presentaron síntomas neurológicos durante su evolución, encontrándose en estudios anatomopatológicos lesiones cerebrales en el 80 a 90 % de los casos. Este hecho es en general conocido en nuestro ambiente infectológico y neuroquirúrgico, pero es interesante recalcar de este trabajo la confirmación de la mayor incidencia de LP-SNC en pacientes con SIDA, la gravedad de dicha complicación demostrada por la mayor brevedad de sobrevida y la estrecha relación con el bajo índice de linfocitos TCD con respecto a los tumores primarios, que si bien presentan inmunodepresión no alcanzan a tener la gravedad demostrada en paciente con SIDA. Se trata de un contribución bibliográfica que debe ser considerada por el número de historias clínicas de pacientes analizadas y la baja incidencia de NP-SCN en mujeres portadoras de SIDA. Cabe esperar que el advenimiento de nuevos tratamientos retrovirales o bien una vacuna adecuada muy efectiva permitan ofrecer mejores posibilidades de sobrevida a pacientes portadores de esta enfermedad. Jorge D. Oviedo Hospital Alemán Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Neoplasias Primarias del Sistema Nervioso Central en Mujeres con Sida Subject The topic of the resource Neurocirugía Description An account of the resource Artículo Original Creator An entity primarily responsible for making the resource Mario Valerga Antonio Thwaites Claudio Viola Oscar Bases Claudio Yampolsky Ricardo Marino Publisher An entity responsible for making the resource available Horacio J. Fontana Juan José Mezzadri Date A point or period of time associated with an event in the lifecycle of the resource Junio 2005 Rights Information about rights held in and over the resource Asociación Argentina de Neurocirugía Language A language of the resource Español Abstract A summary of the resource. Objetivo. Analizar la prevalencia, características clínicas, métodos diagnóstico-terapéuticos y la evolución de mujeres con SIDA y neoplasias primarias y del sistema nervioso central (NP-SNC). Método. Se revisaron las historias clínicas de todas las pacientes admitidas en la Unidad XVI desde el 1 de enero de 1990 hasta el 1 de enero de 2004. Resultados. Durante el período de estudio, fueron ingresadas en la sala 4.200 pacientes, de las cuales 8 presentaron NP-SNC (0,19%). Cinco fueron linfomas, y hubo tres blastomas primarios (astrocitoma, meduloblastoma y oligodendroglioma). Las pacientes con linfoma tuvieron un recuento de linfocitos T CD, y una sobrevida menor que las pacientes con blastomas primarios. Conclusión. 1) Baja prevalencia de NP-SNC en mujeres con SIDA; 2) los linfomas presentaron menor sobrevida y se asociaron a inmunodeficiencia grave. Palabras clave: linfoma, SIDA, tumor cerebral. Extras Revista Argentina de Neurocirugía Lugar de Realización Lugar de Realización Hospital de Enfermedades Infecciosas "Francisco Javier Muñiz", Ciudad Autónoma de Buenos Aires, Argentina. Correspondencia mvalerga©fibertel.com.ar linfoma SIDA Tumor cerebral https://aanc.org.ar/ranc/files/original/900d7234a7faf324167a1b7e3c38142e.jpg c18cd6af9eacf569d2dc358b28ff42ac Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Fig. 1. A. TAC preoperatoria que muestra una estenosis subarticular bilateral. B. TAC postoperatoria, que muestra la ampliación lograda con la técnica empleada. https://aanc.org.ar/ranc/files/original/3819c5f8549c06a68fd932ad32e915e7.pdf e9cf27b281ab964a1a9431aa65c9c961 Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Volumen 19 Número 2 Date A point or period of time associated with an event in the lifecycle of the resource Junio 2005 Text A resource consisting primarily of words for reading. Examples include books, letters, dissertations, poems, newspapers, articles, archives of mailing lists. Note that facsimiles or images of texts are still of the genre Text. Text Any textual data included in the document Rey. Argent. Neuroc. 2005; 19: 79 Artículo original Microdescompresión Aplicada a la Estenosis Espinal Lumbar* Mario Lanterna, Víctor Grille Corporación Médica de Paysandú, Paysandú, Uruguay *Premio al Mejor Trabajo por Neurólogos del Interior (orientación neuroquirurgica). II Congreso Uruguayo de Neurología, Colonia, 2004. <hr /> RESUMEN Objetivo. Describir los resultados postoperatorios obtenidos con microdescompresión en la estenosis lumbar degenerativa. Métodos. Se incluyeron 19 pacientes, 6 masculinos y 13femeninos, con una edad media de 59 años, que presentaban dolor radicular y/o déficit sensitivo o motor por estenosis lumbar central y/o subarticular, diagnosticadas por tomografia axial computada e imágenes por resonancia magnética, sin inestabilidad manifiesta; 3 casos presentaron protrusión discal asociada, correspondiendo en total a los niveles lumbosacros 'L4-L5 y L5-S1. El abordaje fue unilateral con descompresión unilateral en 17 pacientes y bilateral en 2 pacientes. Se realizó una microlaminotomía, resección del ligamento amarillo y la porción hipertrofiada de la articulación interapofisaria dejando la raíz libre y móvil. Resultados. Muy buena evolución postoperatoria en 16 casos, desaparición de los síntomas (84,21%), regular en 3 casos, persistencia de déficit motor ( 2 casos) y parestesias (1 caso). El seguimiento a 3, 6 y 20 meses mostró persistencia de mejoría sin surgir nuevos síntomas. Conclusión. La microdescompresión en la estenosis lumbar es capaz de aliviar efectivamente los síntomas de compresión radicular. Palabras clave: estenosis lumbar, laminotomía lumbar ABSTRACT Objective: to describe the postoperative results obtained with microdecompression in degenerative lumbar stenosis. Methods: we included 19 patients, 6 males and 13 females, with an average age of 59 years, that presented radicular pain and/ or sensitive or motor deficit by central or subarticular lumbar stenosis, diagnosed by computed axial tomography and magnetic resonance imaging , without overt instability, at the levels L4-L5 and L5- S 1 . The approach was unilateral in 17 patients and unilateral with bilateral decompression in 2 patients. We perform a microlaminotomy, with resection of flavum ligament and the hypertrophied portion of the superior articular facet, leaving a free and movile root. Results: very good postoperative outcome in 16 cases, disappearance of the symptoms (84.21%), fair in 3 cases, persistence of motor deficit (2 cases) and paresthesias (1 case). The follow up of 3, 6 and 20 months showed persistence of the improvement without the appearance of new symptoms. Conclusion: Microdecompression in lumbar stenosis was able to improve effectively the radicular compression symptoms. Key words: lumbar stenosis, lumbar laminotomy <hr /> Recepción: 30/11/04; aceptación: 27/04/05. Correspondencia: Dr. Roldán 1700, (60000) Paysandú, R.O. del Uruguay. E-mail: mlanterna@adinet.com.uy <hr /> INTRODUCCIÓN La conducta quirúrgica frente a la estenosis del canal lumbar de etiología degenerativa a sido progresivamente menos invasiva en las últimas décadas. Anteriores técnicas de laminectomía y/o facetectomía resultaban en destrucción o insuficiencia de la pars interarticular y articulaciones facetarias que daban como resultado una inestabilidad iatrogénica. Esta se veía aumentada por la pérdida de los ligamentos supra e interespinosos así como por la denervación y atrofia muscular paraespinal postoperatoria secundaria a la desinserción y retracción, además de fibrosis epidural que potencialmente puede llevar a una nueva revisión quirúrgica. Con el desarrollo de la tomografía axial computada (TAC) y las imágenes por resonancia magnética (IRM) se ha precisado el papel que juegan los tejidos blandos y el hueso en las lesiones estenóticas, apreciándose que la mayoría de las compresiones neurológicas ocurrían a nivel de la ventana interlaminar. Este último conocimiento permite realizar una adecuada descompresión con laminotomía, flavectomía y facetectomía parcial bajo magnificación, quedando la lámina, faceta y pars articular conservadas y funcionalmente suficientes. Las técnicas microquirúrgicas fueron inicialmente descritas por Caspar1 en 1975, Young2 en 1988 y modificadas por McCulloch3,4 en 1991. <hr /> MATERIAL Y MÉTODO Se trataron 19 pacientes, 13 mujeres y 6 hombres, entre 29 y 81 años de edad y promedio de 59 años, entre mayo de 2002 y junio de 2004, que padecían síndrome radicular de L5 y/o S1 uni o bilateral en ausencia de patología vascular o neuropática (excepto un caso de neuropatía diabética asociada) que fracasaron con tratamiento conservador prolongado siendo la intensidad del mismo suficiente para impedir sus actividades diarias y laborales. El diagnóstico imagenológico fue realizado por TAC o IRM, clasificando la estenosis lumbar degenerativa según McCulloch3 en estenosis central y lateral, esta última en subarticular (receso lateral) y foraminal. Los criterios de diagnóstico fueron: a) disminución del tamaño del foramen, receso lateral y canal raquídeo. b) distorsión o desaparición de tejido adiposo epidural en foramen, receso lateral o por debajo del ligamento amarillo. c) hipertrofia y/ o calcificación del ligamento amarillo y longitudinal posterior. d) protrusión discal asociada. Técnica quirúrgica Anestesia general, decúbito ventral con generosa flexión lumbar para aumentar ancho del espacio interlaminar, identificación del espacio intervertebral con intensificador de imágenes, incisión de piel de unos 3 a 4 cm aproximadamente, incisión arciforme de la aponeurosis, separación cuidadosa de músculos paravertebrales y descubierta de las láminas y el ligamento amarillo. Nueva identificación del nivel segmentario bajo Rx, y a continuación se coloca el microscopio realizándose laminotomía parcial de lámina cefálica (hasta inserción del ligamento amarillo) y caudal , con posterior flavectomía y facetectomía del tercio interno de las carillas articulares hipertrofiadas, liberando la raíz. En dos casos fue bilateral con angulación de camilla y microscopio, afinando con drill base de apófisis espinosa, parcialmente la carilla articular contralateral y posteriormente resección del ligamento amarillo hipertrofiado (Fig. 1). Utilizamos drill y gubias Kerrison de 2 y 3 mm. para las superficies óseas. En algunos casos se realizó la discectomía si la protrusión discal era también responsable de la estenosis. El objetivo final es dejar raíz libre y móvil. <img style="height: auto; width: 500px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/900d7234a7faf324167a1b7e3c38142e.jpg" alt=""" /> Fig. 1. A. TAC preoperatoria que muestra una estenosis subarticular bilateral. B. TAC postoperatoria, que muestra la ampliación lograda con la técnica empleada. RESULTADOS La evolución postoperatoria, con seguimiento hasta 20 meses, fue muy buena en 16 casos (desaparición de los síntomas) (84,21%). Dos casos presentaron déficit motor preoperatorio (L5), mejorando rápidamente en uno de ellos. El tercer caso asociaba polineuropatía diabética con parestesias persistentes, aunque desapareció su ciatalgia. DISCUSIÓN La columna vertebral es un órgano plurisegmentario con funciones de soporte, movilidad y protección. Se sabe que la laminectomía amplia, resección de apófisis espinosas, carillas articulares y desinserción de músculos paravertebrales aumentan la inestabilidad postoperatoria y fibrosis secundaria significativa. Esto ha sido estudiado experimentalmente en cadáveres como en el caso de Adams y Hutton5, Lu W et al6 y en la experiencia clínica; McCulloch JA et al3.4, Mezzadri et al7 y Young et al2. En nuestra casuística hubo un claro predominio de pacientes con síndrome radicular uni o bilateral, sin claudicación neurogénica, debido a que principalmente se debían a una estenosis lateral, acompañada en ocasiones de protrusión discal. Mediante la microdescompresión aplicada se logró liberar el saco dural y raíz a nivel de la lesión estenótica intersegmentaria aumentando el tamaño del receso lateral y diámetro anteroposterior del canal raquídeo. De acuerdo con los autores citados, comprobamos que la microdescompresión tiene clara ventaja sobre la laminectomía clásica en lo que hace a menor compromiso de la musculatura paravertebral, indemnidad de ligamentos inter y supraespinosos, conservación de la mayor área posible de laminas superior e inferior, y dos tercios de carillas articulares. Asimismo la ventaja cosmética de la incisión cutánea y rápida rehabilitación con cortos periodos de internación (24-48 horas). CONCLUSIÓN La microlaminotomía en la estenosis espinal lumbar, en pacientes con sufrimiento radicular uni o bilateral crónico que no cedieron bajo tratamiento médico conservador es una opción válida, ya que descomprime adecuadamente raíces y saco dural con aumento de sus diámetros anteroposterior y transversal, sin riesgo de inestabilidad segmentaria postoperatoria. Agradecimiento Agradecemos las enseñanzas de Juan José Mezzadri en el desarrollo de esta técnica. <hr /> Bibliografía 1. Caspar, W. The microsurgical technique for herniated lumbar disc operation. Aesculap Scientific Information. Edition 4, 1988. 2. Young S, Veerapen R, O´Laoire SA. Relief of lumbar canal stenosis using multilevel subarticular fenestrations as an alternative to wide laminectomy: preliminary report. Neurosurgery 1988; 23: 628-33. 3. McCulloch JA, Young PH. Microsurgery for lumbar spinal stenosis. En: JA McCulloch & PH Young: Essentials of Spinal Microsurgery, Philadelphia Lippincott-Raven Pub, 1998, pp. 453-86. 4. McCulloch JA, Young PH. Microsurgery of the lumbar spine. A 10-year experience. En: JA McCulloch & PH Young, Essentials of Spinal Microsurgery, Philadelphia: Lippincott- Rayen Pub. 1998, pp. 493-501. 5. Adams MA, Hutton WC. The mechanical function of the lumbar apophyseal joints. Spine 1983; 8: 327-30. 6. Lu W, Luk KDK, Ruan DK, Fei ZQ, Leong JCY. Stability of the whole lumbar spine after multinivel fenestration and disidecectomy. Spine 1999; 24: 1277-82. 7. Mezzadri JJ, Goland J, Socolovsky M, Leston J, Basso A. Microlaminotomía lumbar: una descompresión limitada en la estenosis lumbar. Rey Argent Neuroc 1999; 13: 101-7. 8. Clark K. Significante of the small lumbar spinal canal: cauda equina compression syndromes due to spondylosis. Part 2: Clinical and surgical significance. J Neurosurg 1969; 31: 495-8. 9. Ciric I, Michael A. The lateral recess syndrome a variant of spinal stenosis. J Neurosurg 1980; 53: 433-43. 10. Epstein JA, Epstein BS, Rosenthal AD, Canas R, Lavine LS: Sciatica caused by nerve root entrapment in the lateral recess: the superior facet syndrome. J Neurosurg 1972; 36: 584-9. 11. Jane JA, Jane JA Jr, Kelm GA, Kallmes DF, Shaffrey CJ, Chadduck JB et al. Acquired lumbar spinal stenosis. Clin Neurosurg 1996; 43: 27599,1996. 12. Johnsson KE, Willner S, Johnsson K. Postoperative instability after decompression for lumbar spinal stenosis. Spine 1986; 11: 107-10. 13. Aryanpur J, Ducker T. Multinivel lumbar laminotomies for focal spinal stenosis:case report. Neurosurgery 1988; 23: 111-5. <hr /> COMENTARIO En este trabajo los autores presentan su experiencia en 19 pacientes con dolor radicular y/o déficit sensitivo o motor secundario a estenosis lumbar, utilizando técnicas de microdescompresión, logrando buenos resultados en 16, señalando acertadamente que no existía inestabilidad manifiesta, aunque no aclaran los criterios utilizados para definirla, tema a mi juicio de crucial importancia para fijar una u otra estrategia quirúrgica. También exponen que las técnicas que utilizan laminectomía y/o facetectomía resultan en una inestabilidad manifiesta, secundaria a la pérdida de ligamentos, denervación muscular y también causan fibrosis postoperatoria, sin embargo recientes publicaciones1,2 señalan que la resección unilateral de la pars no causa inestabilidad raquídea y muchas veces es necesario recurrir a ello para lograr una adecuada descompresión radicular, siendo de suma utilidad si existe protrusión discal intraforaminal, brindando una adecuada ventana para visualizar la raíz evitando la excesiva retracción3. En cuanto a la denervación de la masa muscular se evita con una rigurosa esqueletización subperióstica. Los autores, utilizando las técnicas microneuroquirúrgicas descriptas, han resuelto favorablemente la mayoría de sus casos publicados, situación que claramente debe ser apoyada en vistas de lograr resultados quirúrgicos con menores índices de inestabilidad espinal. J. J. Rimoldi Hospital Bernardino Rivadavia 1. Tender GC, Baratta R, Voorhies RM. Unilateral removal of pars interarticularis J Neurosurg Spine 2005; 2: 279-88. 2. Tender GC, Kutz S, Baratta R, Voorhies RM. Unilateral progressive alterations in the lumbar spine: a biomechanical study. J Neurosurg Spine 2005; 2: 298-302. 3 Di Lorenzo N, Porta F, Onnis G, Cannas A, Arbau G, Maleci A. Pars interarticularis fenestration in the treatment of foraminallumbar dise herniation: a further surgical approach. Neurosurgery 1998; 42: 87-90. Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Microdescompresión Aplicada a la Estenosis Espinal Lumbar Subject The topic of the resource Neurocirugía Description An account of the resource Artículo Original Creator An entity primarily responsible for making the resource Mario Lanterna Víctor Grille Publisher An entity responsible for making the resource available Horacio J. Fontana Juan José Mezzadri Date A point or period of time associated with an event in the lifecycle of the resource Junio 2005 Rights Information about rights held in and over the resource Asociación Argentina de Neurocirugía Language A language of the resource Español Abstract A summary of the resource. Objetivo. Describir los resultados postoperatorios obtenidos con microdescompresión en la estenosis lumbar degenerativa. Métodos. Se incluyeron 19 pacientes, 6 masculinos y 13femeninos, con una edad media de 59 años, que presentaban dolor radicular y/o déficit sensitivo o motor por estenosis lumbar central y/o subarticular, diagnosticadas por tomografia axial computada e imágenes por resonancia magnética, sin inestabilidad manifiesta; 3 casos presentaron protrusión discal asociada, correspondiendo en total a los niveles lumbosacros 'L4-L5 y L5-S1. El abordaje fue unilateral con descompresión unilateral en 17 pacientes y bilateral en 2 pacientes. Se realizó una microlaminotomía, resección del ligamento amarillo y la porción hipertrofiada de la articulación interapofisaria dejando la raíz libre y móvil. Resultados. Muy buena evolución postoperatoria en 16 casos, desaparición de los síntomas (84,21%), regular en 3 casos, persistencia de déficit motor ( 2 casos) y parestesias (1 caso). El seguimiento a 3, 6 y 20 meses mostró persistencia de mejoría sin surgir nuevos síntomas. Conclusión. La microdescompresión en la estenosis lumbar es capaz de aliviar efectivamente los síntomas de compresión radicular. Extras Revista Argentina de Neurocirugía Lugar de Realización Lugar de Realización Corporación Médica de Paysandú, Paysandú, Uruguay Correspondencia mlanterna@adinet.com.uy estenosis lumbar laminotomía lumbar https://aanc.org.ar/ranc/files/original/91df25d8443df7cd89218b52647795b7.jpg b33002aebab22978d96576149404aabc Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Fig. 1. TAC que muestra un hematoma talámico izquierdo https://aanc.org.ar/ranc/files/original/eaa123ca6ded11c1dfa95731567c8e0d.jpg 047b8afc01da84a5b6edfb4b50c5a4dc Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Fig. 2. Angiografía vertebral preoperatoria que muestra una MAV talámica posterior, alimentada por ramas de la cerebral posterior y drenaje a la vena basal. https://aanc.org.ar/ranc/files/original/974a876f5530dbfa4f9109c3ec97aa15.jpg fe4c2ed6eb27241544f6c2a4c22a75cf Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Fig. 3. Posición operatoria en decúbito lateral izquierdo, es decir, con el lado de la MAV hacia abajo, facilitando así el abordaje interhemisférico. https://aanc.org.ar/ranc/files/original/1920714b97c63a09ac7f28ba07d65d79.jpg ea568ed7f5a29c414312e7c53a66ade2 Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Fig 4. Reproducción cadavérica del abordaje. A. Se ha efectuado una corticotomía en el lóbulo cuadrilátero y una callostomia posterior para ingresar al ventrículo. Nótese que el lado de la lesión queda hacia abajo. 1: cuerpo calloso; 2: fimbria; 3: tálamo. B. A mayor aumento se ve la callosotomía (1) y por delante de lo fimbria (2), el tálamo (3) y el plexo coroideo (4). Si es posible se preserva el cíngulo medialmente. https://aanc.org.ar/ranc/files/original/2eeaae541aa1eaf52b567254c67dc631.jpg 8aff8c3fac878a84f87f023fea6e4238 Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Fig. 5. Imagen intraoperatoria luego de la resección de la MAV. El área coagulada corresponde al lecho quirúrgico en el tálamo (3), con la fimbria (1) y el cuerpo calloso (2) por detrás. C: cíngulo https://aanc.org.ar/ranc/files/original/175cea4d6e579dec97aa0f1d3cc04b51.jpg c22333f6d33dba903acb804a4bca216f Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Fig. 7: Control angiográfico postoperatorio sin MAV residual https://aanc.org.ar/ranc/files/original/51d9b05f9f460c2d8585ede1d7acf222.pdf 1b895b438da94072f0c1259af597fafb Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Volumen 19 Número 2 Date A point or period of time associated with an event in the lifecycle of the resource Junio 2005 Text A resource consisting primarily of words for reading. Examples include books, letters, dissertations, poems, newspapers, articles, archives of mailing lists. Note that facsimiles or images of texts are still of the genre Text. Text Any textual data included in the document Rey. Argent. de Neuroc. 2005; 19: 83 Presentación de caso Malformación Arteriovenosa Talámica Izquierda Abordada por Vía Interhemisférica Posterior Horacio Solé, Julio Fernández Servicio de Neurocirugía, Hospital Universitario. Universidad Abierta Interamericana, Buenos Aires, Argentina. <hr /> RESUMEN Objetivo. Presentar una malformación arteriovenosa (MAV) talámica tratada quirúrgicamente. Descripción. una paciente de sexo femenino y 33 años de edad, sufrió una hemorragia talámica izquierda causada por una MAV estudiada y diagnosticada mediante neuroimágenes y angiografía digital. Intervención. Fue operada mediante un abordaje interhemisférico posterior, ingresando paraesplenialmente a través del lóbulo cuadrilátero. Se efectuó una exéresis subtotal y el resto se coaguló. La angiografia de control confirmó la ausencia total de la MAV. La evolución postoperatoria fue favorable, sin complicaciones. Conclusión. El abordaje interhemisférico posterior paraesplenial trans lóbulo cuadrilátero es una buena alternativa para abordar MAV talámicas posteriores. Palabras clave: abordaje interhemisférico posterior, malformación arterio-venosa, tálamo. ABSTRACT Objective: to present a thalamic arteriovenous malformation (AVM) surgically treated. Description: a 33 years oid female patient, had a left thalamic hemorraghe caused by a AVM studied and diagnosed by neuroimages and a digital angiography. Intervention: we performed a microsurgical parasplenial and posterior interhemispheric approach through the quadrilateral lobe. We made a subtotal resection with coagulation of the rest. Control angiography showed no AVM. Postorepative outcome was uneventful. Conclusión: the parasplenial posterior interhemisferic approach through the cuadrilateral lobe was a good approach to resect posterior thalamic malformations. Key words: arteriovenous malformations, interhemisferic approach, thalamus, posterior. <hr />Recepción: 15/12/04: aceptación: 30/03/05<hr /> INTRODUCCIÓN Las malformaciones arteriovenosas (MAV) talámicas, representan un 4% de las malformaciones arteriovenosas intracraneanasl. La forma de presentación habitual es la hemorragia debido a su alta presión de perfusión, lo cual también explica la alta tasa de resangrado (7-10% anual) en comparación con la media histórica de resangrado de MAV corticales (2-4% anual), en pacientes sín tratamiento1-12 Son lesiones complejas de tratar, debido a su localización profunda, lo que hace su acceso quirúrgico complicado. Las aferencias arteriales provienen por lo general de la cerebral posterior y sus ramas (coroideas pósteromedial y pósterolateral), y siempre poseen drenaje venoso profundo1,3,4,6-9,12. Las vías de abordaje utilizadas acorde a su localización han sido: interhemisférica supratentorial, transcortical transventricular temporal o parietal, transilviana transinsular, interhemisférica tra nscallosa 1,3,4,6, 7,9,12. Se presenta a continuación el caso de una MAV talámica izquierda abordada por vía interhemisférica posterior en la que se utilizó una ruta transcortical paraesplenial, a través del margen inferior del lóbulo cuadrilátero. DESCRIPCIÓN DEL CASO Una paciente de sexo femenino y 33 años de edad, ingresó presentando cefalea intensa y hemiparestesia derecha. Se realizó una tomografía axial computada (TAC) (Fig. 1) que mostraba un hematoma a nivel talámico izquierdo, sin sangrado ventricular. Se solicitaron imágenes por resonancia magnética (IRM) que evidenciaron una MAV talámica izquierda. <img style="height: auto; width: 500px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/91df25d8443df7cd89218b52647795b7.jpg" alt=""" /> Fig. 1. TAC que muestra un hematoma talámico izquierdo Se efectuó una angiografía, la cual mostró una MAV de 2,5 cm de diámetro alimentada por ramas de la arteria cerebral posterior, que ingresaban por el borde medial de la lesión y un drenaje venoso a la vena basal homolateral (Fig. 2). Se decidió la exéresis quirúrgica, para lo cual se utilizó la posición oblicua lateral izquierda, con el lado de la MAV hacia abajo, para facilitar la apertura de la cisura interhemisférica (Fig. 3). <img style="height: auto; width: 500px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/eaa123ca6ded11c1dfa95731567c8e0d.jpg" alt=""" /> Fig. 2. Angiografía vertebral preoperatoria que muestra una MAV talámica posterior, alimentada por ramas de la cerebral posterior y drenaje a la vena basal. La incisión efectuada fue occipitoparietal en herradura con base inferior, plaqueta ósea de 5 cm que comenzaba 2 cm por arriba del ínion pasante a la línea media y apertura dural con base al seno longitudinal superior. Se prosiguió con la disección de la cisura interhemisférica hasta el rodete del cuerpo calloso, se localizó la circunvolución cingulada y el lóbulo cuadrilátero en el cual se efectuó una corticotomía en su parte inferior, profundizando la misma hasta el atrio ventricular. Allí, sobre la cara dorso medial del tálamo, se visualizó una vena arterializada. Siguiéndola, se realizó una pequeña talamotomía tras lo cual se localizó el nido de la MAV. Posteriormente se identificaron vasos aferentes sobre la cara medial de la MAV que fueron coagulados y seccionados, realizándose la exéresis de gran parte del nido, dejando el resto coagulado y deaferentado sobre las paredes de la lesión para proteger la cápsula interna (Figs. 4 y 5). La paciente evolucionó favorablemente, persistiendo hemihipoestesia y trastornos leves de la sensibilidad profunda, sin sintomatología sobre-agregada. Se efectuó una angiografía de control en la cual se comprobó la ausencia total de la lesión (Fig. 6). <img style="height: auto; width: 500px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/974a876f5530dbfa4f9109c3ec97aa15.jpg" alt=""" /> Fig. 3. Posición operatoria en decúbito lateral izquierdo, es decir, con el lado de la MAV hacia abajo, facilitando así el abordaje interhemisférico. <img style="height: auto; width: 500px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/1920714b97c63a09ac7f28ba07d65d79.jpg" alt=""" /> Fig 4. Reproducción cadavérica del abordaje. A. Se ha efectuado una corticotomía en el lóbulo cuadrilátero y una callostomia posterior para ingresar al ventrículo. Nótese que el lado de la lesión queda hacia abajo. 1: cuerpo calloso; 2: fimbria; 3: tálamo. B. A mayor aumento se ve la callosotomía (1) y por delante de lo fimbria (2), el tálamo (3) y el plexo coroideo (4). Si es posible se preserva el cíngulo medialmente. <img style="height: auto; width: 500px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/2eeaae541aa1eaf52b567254c67dc631.jpg" alt=""" /> Fig. 5. Imagen intraoperatoria luego de la resección de la MAV. El área coagulada corresponde al lecho quirúrgico en el tálamo (3), con la fimbria (1) y el cuerpo calloso (2) por detrás. C: cíngulo DISCUSIÓN Las MAV talámicas constituyen un verdadero desafío por su difícil acceso y la cercanía de estructuras vitales y funcionales. Si bien existen tres formas de tratamiento (embolización, radiocirugía y exéresis quirúrgica) y actualmente se postula el tratamiento multidisciplinario de esta patología, en las de localización talámica posterior, teniendo en cuenta la alta tasa de resangrado, creemos que es riesgosa la utilización de radiocirugía por el período de ventana hasta la obliteración completa de la lesión. En estos casos se agrega la dificultad de tratamiento por este método, debido a la naturaleza difusa de los múltiples aferentes arteriales1,3.4,13 La obliteración, según la bibliografía consultada oscila, en las MAVs de menos de 3 cm de diámetro, entre el 50 y 80% luego de dos o tres años de período de ventana. Este tipo de lesiones son pocas veces accesibles a la embolización, porque los vasos tienen pequeño diámetro endoluminal y se originan en ángulo recto con las mayores, haciendo el procedimiento difícil y riesgoso. En caso de utilizarlo, se realiza como adyuvante de la cirugía y no con fines terapéuticos1,3-10,12-14. Si bien el tratamiento quirúrgico de estas lesiones es complicado, se consideró factible en el caso que presentamos, la exéresis quirúrgica de la malformación, tratando de utilizar el camino más corto a la misma. Los abordajes utilizados para alcanzar esta difícil patología vascular son: interhemisférico supratentorial, transcortical transventricular temporal o parietal, transilviano transinsular, interhemisférico transcalloso1-6,13,15. El abordaje utilizado en este caso resultó muy útil, al tener el hemisferio afectado en posición inferior y el contralateral contenido por la hoz, minimizando así la necesidad de retracción cerebral. Por esta vía se reduce la distancia entre la corteza y el ventrículo y se agrega la posibilidad de acceder a la MAV medial a la cápsula interna, evitando así el riesgo de déficit motor postoperatorio. Las alternativas de abordajes transcorticales, implican mayor distancia desde la corteza y mayor riesgo de lesión de áreas del lenguaje motoras. Sin embargo, debe adecuarse la vía más apropiada de abordaje acorde a la localización de la lesión dentro del tálamo. <img style="height: auto; width: 500px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/175cea4d6e579dec97aa0f1d3cc04b51.jpg" alt=""" /> Fig. 7: Control angiográfico postoperatorio sin MAV residual CONCLUSIÓN Los pacientes con MAV talámica, deben ser tratados, y aún con mayor celeridad si han tenido un episodio de hemorragia, para evitar el riesgo de resangrado con la consecuente morbilidad y mortalidad que ello implica. El tratamiento de las malformaciones talámicas debe ser de carácter multidisciplinario, adecuando el método terapéutico al tamaño y ubicación de la lesión y a la experiencia quirúrgica del equipo interviniente. <hr /> Bibliografía 1. Yasargil MG. Thalamic AVMs. En: Yasargil MG, editor. Arteriovenous malformations of the brain vol. 3B. New York: Thieme; 1998, pp 301-17. 2. Russel H, Patterson JR. Surgical management of arteriovenous malformation of the brain. En: Schmidek HH & Sweet W, editores. Operative neurosurgical techniques, vol 2. Philadelphia: WB Saunders Co; 1996, pp 1177-82. 3. Heros RC. Surgery for arteriovenous malformations of the brain. En: Ojeman R & Ojilvy C, editors. Surgical management of neurovascular disease. Baltimore: Williams y Wilkins; 1998, pp 19-474. 4. Tew JM jr, van Loveren HR. Arteriovenous malformations of the brain. En: Tew JM jr & van Loveren, editors. Atlas of operative microneurosurgery, vol. 1: Aneurysms and arteriovenous malformations. Philadelphia: W B Saunders Co; 1994, pp 225-308. 5. Sasaki T, Kurita H, Saito I, Kawamoto S, Nemoto S, Terahara A, et al. Arteriovenous malformations in the basal ganglia and thalamus. J Neurosurg 1998; 88: 285-92. 6. Pikus H, Beach M, Harbaugh R. Microsurgical treatment of arteriovenous malformations. J Neurosurg 1998; 88: 641-6. 7. Fleetwoodl, Marcellus M, Levy R, Marks M, Steinmberg G. Deep arteriovenous malformations of the basal ganglia and thalamus: natural history. J Neurosurg 2003: 98: 747-50. 8. Heros R, Morcos J. Cerebrovascular surgery: past, present and future. Neurosurgery 2000; 47:1007-27. 9. Jen-Pei L. Surgical treatment of thalamic arteriovenous malformations. Neurosurgery 1993; 32: 498-504. 10. Justin H, Morgan M. Microsurgery for small arteriovenous malformations of the brain. Neurosurgery 2000; 47: 571-7. 11. Langer D, Lasner T, Hurst R, Flam E, Zager E, King J. Hipertension, small size, and deep venous drainage are associated with risk of hemorrhagic presentation of cerebral arteriovenous malformations. Neurosurgery 1998; 42: 481-9. 12. Tew J, Lewis A, Reichert K. Management strategies and surgical techniques for deep seated supratentorial arteriovenous malformations. Neurosurgery 1995; 36: 1065-72. 13. Deruty R, Pelissou-Guyotat I, Mottolese C, Mottolese C, Bascoulergue Y. Amat D. The combined management of cerebral arteriovenous malformations. Experience with 100 cases and review of the literature. Acta Neurochir (Wien) 1993; 123: 101-12. 14. Schaller C, Scharamm J. Microsurgical results for small arteriovenous malformations accessible for radiosurgical or embolization treatment. Neurosurgery 1997; 40: 664-74. 15. Steinberg G, Chang S, Gewirtz R, Lopez J. Microsurgical resection of brainstem, thalamic, and basal ganglia angiographically occult vascular malformations. Neurosurgery 2000; 46: 260-71. <hr /> COMENTARIO Coincido con el autor respecto a las dificultades que generan, para su terapéutica, las MAVs de la región talámica. La forma de prestación hemorrágica, y la tasa de resangrado, exigen una pronta solución quirúrgica, ya que la embolización ofrece dificultades por el tamaño de las aferencias, y la Radiocirugía necesita un tiempo muy dilatado para producir la curación total La posición quirúrgica latero- oblicua es adecuada porque evita la retracción del occipital. Para este acceso también amerita ser tenida en cuenta la posición semisentada, que mejora el ángulo y la posición del cirujano, pero en definitiva, ambas resuelven el problema. El abordaje utilizando la cisura intehemisférica es el más acertado, porque evita atravesar largas extensiones de parénquima. La disección de la parte inferior del lóbulo cuadrilátero es una buena alternativa, ya que permite acceder directamente tanto al ventrículo, como a la región dorsomedial o posterior del tálamo .Esta vía es directa, ya que la utilización de la cisura transversa, obliga a realizar la resección lateral del esple- nio. La técnica utilizada por el autor debe ser tenida en cuenta, ya que ofrece, desde mi punto de vista, una alternativa válida para la resección de las MAVs de la región posterior del tálamo, que generan grandes dudas, en las instancias en que se debe optar por la mejor alternativa terapéutica. Fernando Knezevich Hospital Italiano de Buenos Aires Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Malformación Arteriovenosa Talámica Izquierda Abordada por Vía Interhemisférica Posterior Subject The topic of the resource Neurocirugía Description An account of the resource Reporte de Caso Creator An entity primarily responsible for making the resource Horacio Solé Julio Fernández Publisher An entity responsible for making the resource available Horacio J. Fontana Juan José Mezzadri Date A point or period of time associated with an event in the lifecycle of the resource Junio 2005 Rights Information about rights held in and over the resource Asociación Argentina de Neurocirugía Language A language of the resource Español Abstract A summary of the resource. Objetivo. Presentar una malformación arteriovenosa (MAV) talámica tratada quirúrgicamente. Descripción. una paciente de sexo femenino y 33 años de edad, sufrió una hemorragia talámica izquierda causada por una MAV estudiada y diagnosticada mediante neuroimágenes y angiografía digital. Intervención. Fue operada mediante un abordaje interhemisférico posterior, ingresando paraesplenialmente a través del lóbulo cuadrilátero. Se efectuó una exéresis subtotal y el resto se coaguló. La angiografia de control confirmó la ausencia total de la MAV. La evolución postoperatoria fue favorable, sin complicaciones. Conclusión. El abordaje interhemisférico posterior paraesplenial trans lóbulo cuadrilátero es una buena alternativa para abordar MAV talámicas posteriores. Extras Revista Argentina de Neurocirugía Lugar de Realización Lugar de Realización Servicio de Neurocirugía, Hospital Universitario. Universidad Abierta Interamericana, Buenos Aires, Argentina. abordaje interhemisférico posterior malformación arterio-venosa tálamo https://aanc.org.ar/ranc/files/original/7291bc103b9c893018c3e4376436373b.jpg bc6a8ad2503c68bfe3a14376f24f9d7f Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Fig. 1. 1RM axial ponderada en T1 con gadolinio que muestra una imagen redondeada con hiperintensidad periférica y central - imagen de blanco (flecha) en relación con la hemilámina derecha, desplazando el saco dural a izquierda y anterior. Mínimo refuerzo. https://aanc.org.ar/ranc/files/original/15590f482d9950796cb5a3effe70d13b.jpg 322473b7fbf998128239e92e899c6f9a Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Fig, 2. 1RM sagital ponderada en T1 sin (A) y con (B) gadolinio que muestra una imagen intraespinal redondeada con una hiperintensídad espontánea a nivel periférico y central. Mínimo refuerzo a la inyección del contraste. https://aanc.org.ar/ranc/files/original/cc05c1e0a75ccffa61dfc43520c84ecd.jpg a3af90d4f1d093b5d435eb37339549ef Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Fig. 3. 1RM axial (A) y sagital (B) ponderada en T2 que muestra una imagen redondeada intraespinal hiperintensa en su centro y periferia. https://aanc.org.ar/ranc/files/original/cc9708fbfec94ca108762f589dcad538.jpg ab47e4648fa176ae224f12060066bba0 Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Fig. 4. 1RM sagital ponderada en T2 que muestra el control postoperatorio. https://aanc.org.ar/ranc/files/original/3a2343fe1bd4308dce12e7def1e554b7.pdf 1c08203eb16afb29ecdc9d8be4434dad Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Volumen 19 Número 2 Date A point or period of time associated with an event in the lifecycle of the resource Junio 2005 Text A resource consisting primarily of words for reading. Examples include books, letters, dissertations, poems, newspapers, articles, archives of mailing lists. Note that facsimiles or images of texts are still of the genre Text. Text Any textual data included in the document Rev. Argent. Neuroc. 2005; 19: 89 Presentación de caso Osteocondroma Dorsal Solitario: Una Causa Inusual de Compresión Medular Pablo Jalón, Jorge Holguín, Álvaro Campero, Santiago González Abbati, Juan José Mezzadri, Antonio Carrizo Sección de Cirugía de Columna, División de Neurocirugía, Hospital de Clínicas "José de San Martín", Facultad de Medicina, Universidad de Buenos Aires, Buenos Aires, Argentina. <hr /> RESUMEN Objetivo. Describir un nuevo caso de osteocondroma dorsal solitario con compresión medular. Descripción. Una mujer de 19 años, consultó por compromiso progresivo de la marcha y parestesias en miembros inferiores. Al examen neurológico presentó una paraparesia moderada, con un síndrome piramidal y un nivel sensitivo en T5. En las imágenes por resonancia magnética (IRM) se observó una lesión extradural, de bordes netos, con compromiso de la porción derecha del canal, a nivel de T4, con mínima captación de contraste. Intervención. Se realizó una laminectomía de T4 con resección total de una lesión extradural, de consistencia osteocartilaginosa, con un plano de disección bien definido. Presentó una buena evolución postoperatoria, revirtiendo el cuadro, sin signos de recurrencia luego de un año de seguimiento. Conclusión. En el caso descrito las 1RM fueron útiles para ubicar el nivel de la lesión y definir la táctica quirúrgica. Una resección quirúrgica exitosa fue posible, obteniendo un excelente resultado clínico con poca posibilidad de recurrencia. Palabras clave: compresión medular, osteocondroma, tumor espinal. ABSTRACT Objective: To describe a new case of solitary dorsal osteochondroma with spinal cord compression. Description: A 19-year-old-female was admitted with a progressive paraparesis and lower extremities paresthesias. The neurological examination showed a moderate spastic paraparesis and a sensitive level at T5. The MRI showed an extradural mass that compromissed the right portion of the spinal canal with spinal cord compression at T4 level, and minimal contrast enhancement. Intervention: A T4 laminectomy with total resection of the lesion was performed. 'The outcome was good, with neurological improvement and without signs of recurrence after one year of follow up. Conclusion: In the case described the MRI was useful to localize the les ion and to define the surgical approach A successful surgical resection was possible, with an excellent outcome and no recurrence after one year of follow-up. Key Words: osteochondroma, spinal cord compression, spinal tumor. <hr /> Recepción: 02/02/05; aceptación: 18/05/05. Correspondencia: Bonpland 2348 20 A (1425) Buenos Aires E-mail: pablojalon@yahoo.com.ar <hr /> INTRODUCCIÓN El osteocondroma es un tumor osteocartilaginoso benigno. Aunque es el tumor óseo más frecuente, el compromiso espinal es raro. Menos del 3% de los osteocondromas comprometen la columna vertebral y es excepcional la sintomatología neurológica. Se han reportado menos de 50 casos en la literatura mundial1, en el 56% el compromiso fue cervical, en el 38% fue torácico (28% T8 y 17% T4) y 6% lumbar2. El objetivo de esta comunicación es describir y analizar un nuevo caso de osteocondroma dorsal-solitario con compresión medular. DESCRIPCIÓN DEL CASO Una mujer de 19 años, sin antecedentes personales ni familiares patológicos significativos, comenzó con compromiso progresivo de la marcha y parestesias en miembros inferiores, de cuatro meses de evolución antes de la internación. Al examen neurológico presentaba una paraparesia moderada, a predominio derecho, con un síndrome piramidal y un nivel sensitivo en T5. En las imágenes por resonancia magnética (IRM) se evidenció una lesión redondeada, extra-medular, que comprometía la porción derecha del canal, en relación con la lámina del cuarto cuerpo dorsal, desplazando el saco dural en forma anteroizquierda (Fig. 1). La misma era heterogénea, espontáneamente isointensa en T1 y T2, con mínimo refuerzo a la inyección de contraste endovenoso, rodeada de una fina capa hiperintensa (Figs. 2 y 3). <img style="height: auto; width: 500px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/7291bc103b9c893018c3e4376436373b.jpg" alt=""" /> Fig. 1. 1RM axial ponderada en T1 con gadolinio que muestra una imagen redondeada con hiperintensidad periférica y central - imagen de blanco (flecha) en relación con la hemilámina derecha, desplazando el saco dural a izquierda y anterior. Mínimo refuerzo. <img style="height: auto; width: 500px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/15590f482d9950796cb5a3effe70d13b.jpg" alt=""" /> Fig, 2. 1RM sagital ponderada en T1 sin (A) y con (B) gadolinio que muestra una imagen intraespinal redondeada con una hiperintensídad espontánea a nivel periférico y central. Mínimo refuerzo a la inyección del contraste. <img style="height: auto; width: 500px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/cc05c1e0a75ccffa61dfc43520c84ecd.jpg" alt=""" /> Fig. 3. 1RM axial (A) y sagital (B) ponderada en T2 que muestra una imagen redondeada intraespinal hiperintensa en su centro y periferia. Se realizó una laminectomía de T4 con resección total de una masa ósea, con cubierta cartilaginosa, originada a nivel de la lámina (Fig, 4). Presentó una buena evolución postoperatoria, revirtiendo el cuadro, y sin signos de recurrencia luego de un año de seguimiento. <img style="height: auto; width: 500px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/cc9708fbfec94ca108762f589dcad538.jpg" alt=""" /> Fig. 4. 1RM sagital ponderada en T2 que muestra el control postoperatorio. DISCUSIÓN Los osteocondromas son tumores óseos benignos frecuentes. Se originan a partir del periostio y crecen progresivamente por osificación endocondral de la capa de cartílago aberrante. Se presentan como excrecencias óseas sésiles o pediculadas, con una corteza y periostio en continuidad con el hueso del que se originan. Ocurren con dos patrones diferentes, como lesión solitaria o esporádica, sin componente genético, o como lesiones múltiples -exostosis hereditaria múltiple. El compromiso espinal es raro, y más aún en la forma solitaria, representando del 1 al 4% de las lesiones. Mientras que en la forma hereditaria es más frecuente con un 7% de compromiso espinal. Es excepcional la sintomatología neurológica3. Más del 50% de los osteocondromas ocurren en pacientes menores de 20 años. Usualmente el crecimiento de los mismos se relaciona con el desarrollo óseo, comenzando en la niñez temprana, hasta la pubertad. Rara vez son sintomáticos antes de la adolescencia, siendo más frecuente entre la segunda y tercera décadas. No hay diferencia entre sexos en la forma solitaria, mientras que en las formas múltiples hay una clara preponderancia masculina3. Este caso coincidiría con los datos expuestos. A nivel espinal, lo más común es el origen a partir de los pedículos, láminas o apófisis espinosa, pero hay reportes de lesiones originadas a partir de los cuerpos vertebrales2. La malignización es rara, reportándose del 1 al 5% en las lesiones solitarias y un 10 al 20% en las hereditarias4, generalmente con degeneración sarcomatosa5. Un rápido incremento en el tamaño de la lesión, la recurrencia luego de una exéresis, el crecimiento luego de la maduración esquelética, o una capa cartilaginosa mayor de 3 cm4 deben hacernos sospechar este fenómeno. Otro desorden familiar importante de diagnosticar es el Síndrome de Gardner3, cuadro caracte- rizado por adenomas papilares colónicos, hamartomas múltiples, y osteomas u osteocondromas. Los adenomas colónicos tienen alta probabilidad de malignización. Las IRM son de gran utilidad mostrando característicamente una lesión intraespinal, con una capa periférica hiperintensa de grosor variable, correspondiente al cartílago en osificación. Presenta un centro isohiperintenso con el hueso vertebral, dándole el aspecto de "blanco", con escaso o nulo refuerzo a la inyección de gadolinio2. La tomografia axial computada (TAC) permite mejor visualización de la estructura ósea del tumor, mostrando la relación con la vértebra y el grado de compromiso. Es según algunos autores el estudio de elección3. En este caso no se realizó la TAC por considerar que las IRM fueron suficientes para definir la táctica quirúrgica. La exéresis quirúrgica completa mediante una laminectomía es el tratamiento de elección para los osteocondromas espinales. Son tumores radiorresistentes. Se reporta una tendencia a la no recurrencia, con buen pronóstico neurológico, aún cuando la exéresis no sea completa3,6.7. CONCLUSIÓN En el caso descrito las IRM fueron útiles para ubicar el nivel de la lesión y definir la táctica quirúrgica. La resección quirúrgica fue posible, obteniéndose un excelente resultado clínico-quirúrgico sin recurrencia al año de seguimiento. <hr /> Bibliografía 1. Sakai D, Mochida J, Toh E, Nomura T. Spinal osteochondromas in middle-aged to elderly patients. Spine 2002; 27: E503-6. 2. Khosla A, Martin D, Awwad E. The solitary intraspinal vertebral osteochondroma. An unusual cause of compressive myelopathy: features and literature review. Spine 1999; 24: 77-81. 3. Morard M, Preux J. Solitary osteochondroma presenting as a neck mass with spinal cord compression síndrome. Surg Neurol 1992; 37: 402-5. 4. Quirini G, Meyer J, Herman M, Russell E. Osteochondroma of the thoracic spine: An unusual cause of spinal cord compression. AJNR 1996; 17: 961-4. 5. O¨Connor G, Roberts T. Spinal cord compression by an osteochondroma in a patient with multiple osteochondromatosis. J Neurosurg 1984; 60: 420-3. 6. Palmer FJ, Blum PW. Osteochondroma with spinal cord compression. Report of three cases. J Neurosurg 1980; 52: 842-5. 7. Ratliff J, Voorhies R. Osteochondroma of the C5 lamina with cord compression. Case report and review of the literature. Spine 2000; 25: 1293-5. <hr /> COMENTARIO Cabe destacar que la patología (osteocondroma o condroma) en cuestión, tal como lo anuncian los autores, es de baja incidencia y se trata de una variable no sujeta a la herencia de la "osteocondromatosis múltiple". Es una lesión tumoral ósea benigna frecuente en patología ortopédica (entre 30 y 40% de los tumores óseos), ya que es frecuente en sitio de crecimiento de huesos largos, por lo cual también está asociada a pacientes jóvenes. En raquis, su mayor incidencia se observa a nivel de la columna cervical, siendo pasible de desarrollarse a nivel de la articulación de las masas laterales del atlas con el cóndilo del occipital. Ante la presencia de una compresión medular, extramedular, deben evaluarse todos los diagnósticos diferenciales de las patologías compresivas extramedulares, extrusiones discales, neurinomas, meningiomas, quistes aracnoidales (Tarlov), abscesos y parasitosis. Las imágenes son de valor, pero no concluyentes, teniendo en cuenta que se trata de una excreción ósea cubierta por cartílago, la información suministrada por la tomografía computada es de valor, conjuntamente con la resonancia magnética, la cual nos informa el grado de compresión. Debe evaluarse la posibilidad de esta patología toda vez que se presente un tumor extramedular que tiene su asiento a nivel del arco superior. En relación a la terapéutica, debe ser quirúrgica, limitándose en lo posible a la hemilaminectomía o laminectomía segmentaria a fin de evitar la desestabilización de la columna. Considero que el aporte es útil debido a lo poco frecuente de la patología presentada. Alberto L. Gidekel Hospital Argerich Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Osteocondroma Dorsal Solitario: Una Causa Inusual de Compresión Medular Subject The topic of the resource Neurocirugía Description An account of the resource Reporte de Caso Creator An entity primarily responsible for making the resource Pablo Jalón Jorge Holguín Álvaro Campero Santiago González Abbati Juan José Mezzadri Antonio Carrizo Publisher An entity responsible for making the resource available Juan José Mezzadri Horacio J. Fontana Date A point or period of time associated with an event in the lifecycle of the resource Junio 2005 Rights Information about rights held in and over the resource Asociación Argentina de Neurocirugía Language A language of the resource Español Abstract A summary of the resource. Objetivo. Describir un nuevo caso de osteocondroma dorsal solitario con compresión medular. Descripción. Una mujer de 19 años, consultó por compromiso progresivo de la marcha y parestesias en miembros inferiores. Al examen neurológico presentó una paraparesia moderada, con un síndrome piramidal y un nivel sensitivo en T5. En las imágenes por resonancia magnética (IRM) se observó una lesión extradural, de bordes netos, con compromiso de la porción derecha del canal, a nivel de T4, con mínima captación de contraste. Intervención. Se realizó una laminectomía de T4 con resección total de una lesión extradural, de consistencia osteocartilaginosa, con un plano de disección bien definido. Presentó una buena evolución postoperatoria, revirtiendo el cuadro, sin signos de recurrencia luego de un año de seguimiento. Conclusión. En el caso descrito las 1RM fueron útiles para ubicar el nivel de la lesión y definir la táctica quirúrgica. Una resección quirúrgica exitosa fue posible, obteniendo un excelente resultado clínico con poca posibilidad de recurrencia. Extras Revista Argentina de Neurocirugía Lugar de Realización Lugar de Realización Sección de Cirugía de Columna, División de Neurocirugía, Hospital de Clínicas "José de San Martín", Facultad de Medicina, Universidad de Buenos Aires, Buenos Aires, Argentina. Correspondencia pablojalon@yahoo.com.ar compresión medular osteocondroma tumor espinal https://aanc.org.ar/ranc/files/original/bc852098b3c987dd86c43355792bf976.pdf e970e5289b8c8351518969b5886cd074 Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Volumen 19 Número 2 Date A point or period of time associated with an event in the lifecycle of the resource Junio 2005 Text A resource consisting primarily of words for reading. Examples include books, letters, dissertations, poems, newspapers, articles, archives of mailing lists. Note that facsimiles or images of texts are still of the genre Text. Text Any textual data included in the document Rev.Argent. Neuroc. 2005; 19: 93 Educación Pregrado, Neurocirugía y Reforma Curricular Javier L. Gardella Docente Asociado, Universidad de Buenos Aires y Profesor Adjunto, Universidad Favaloro, Buenos Aires, Argentina. <hr />RESUMEN El objetivo de esta comunicación fue exponer un plan de trabajos prácticos para neurocirugía, aplicable al curso regular de la materia en el pregrado y al internado rotatorio en cirugía (IAR) para definir la identidad de la especialidad. En los alumnos se evaluó, en el primer día de trabajos prácticos, los conocimientos y habilidades con que comenzaban el curso. En el IAR, se evaluó el progreso de aquellos alumnos que cursaron neurocirugía por más de quince días. Se enunciaron los conocimientos y habilidades que, como médicos formados no especializados, los alumnos deberían adquirir en esta etapa y se establecieron temas a integrar por afinidades didácticas (protointegración). Palabras clave: internado rotatorio, neurocirugía, pregrado, programa, reforma curricular. ABSTRACT The objective of this presentation was to describe a plan of practical activíties, to be used in the regular undergraduate course of neurosurgery and in the surgical internship (SI), in order to strengthen the identity of the specialty. During the first day of practical activities we evaluated the students knowledge's and skills. In the SI we evaluated the progress of those students that coursed neurosurgery for more than fifteen days. We stated those knowledge's and skills that students should acquire in this stage and we addressed issues that need to be integrated by its didactic affiníties. Key words: curriculum reform, neurosurgery, programme, surgical internship, undergraduate level. <hr />Recepción: 29/12/04; aceptación: 27/04/05 Correspondencia: javiergardella@arnet.com.ar<hr />INTRODUCCIÓN Internacionalmente las carreras de medicina están cambiando su estructura curricular por un modelo de integración de la enseñanza y del aprendizaje donde los actores son los docentes y alumnos. El educador hace la herramienta y el estudiante es el destinatario1. En consonancia al presente, en distintas facultades de medicina públicas y privadas de la República Argentina, hay equipos docentes que se encuentran desarrollando planes de reforma curricular propia para cada institución, siguiendo los lineamientos oficiales de la ley de Educación Superior y los trazados por el Ministerio de Educación, Ciencia y Tecnología de la Nación2. La herramienta es la integración definida como "una mirada multiperspectiva de la realidad, con el fin de comprenderla teniendo como eje el mejoramiento de la calidad del aprendizaje"3. El click del aprendizaje significativo. El como se efectúa la integración de las asignaturas con contenidos temáticos afines o el diseño de nuevas materias, es el tema de discusión. Múltiples propuestas emergen: reducción de las cargas horarias, la modificación de la identidad (de los límites) de las materias, evitar reiteraciones, unificar trasversalmente unidades temáticas, dictar contenidos en los primeros años, desarrollar módulos de integración con selección de casos típicos que convoquen a varias disciplinas, etc. El objetivo primario es formar médicos sin especialidad con orientación a la patología urgente y prevalente. Contradictoriamente recientes encuestas permiten resaltar que en el ciclo básico el 80 % de los alumnos se ven como especialistas (en primer término cirugía, luego pediatría, seguida por clínica médica)4. Esto significa la transferencia de hecho a la educación de postgrado la formación definitiva. El planteo sería válido si el postgrado fuera obligatorio, pero no siendo así en nuestro país y dado que solamente un 9,32 % de los graduados acceden a la formación dentro de un sistema de residencias médicas5, esta reforma curricular corre el riesgo de no formar adecuadamente el recurso humano que requiere el país. El producto universitario sería incompleto y frustrado. Una reforma curricular y los conocimientos, habilidades y destrezas del médico novel deben ir de la mano de políticas sanitarias de estado, a la luz de las necesidades concretas de la población. La regulación del número de médicos debe establecerse por concurso y al ingreso . En lo que atañe a la Neurología, la Neurocirugía (NC) y la Salud Mental, algunas de las líneas de cambio curricular buscan la fusión de los contenidos de las materias bajo el rótulo genérico de Neurociencias. De ello resultaría un programa unificado en el plano de las disciplinas clínicas, que se articularía en forma vertical con las básicas (neuroanatomía, neurofisiología, neuroquímica, neuropatología). A los fines teóricos se busca un aprendizaje significativo y duradero desde las modernas concepciones pedagógicas. Estos cambios requieren de la motivación del docente y una capacitación acorde en vista a que en un plazo más largo se economizarían esfuerzos, recursos económicos y aún hay quienes plantean que se reduciría el tiempo invertido. Estos cambios serian progresivos, de modo que se abre un período de transición. Como neurocirujanos ya hoy sabemos de las serias implicancias que la formación actual conlleva, porque en la práctica asistencial cotidiana vemos habitualmente: errores diagnósticos, nivel de alarma inapropiado, indicaciones inconsistentes y derivaciones tardías de la patología neuroquirúrgica por parte de médicos sin especialidad. Indiscutiblemente esto incide en el enfermo, su familia y en la sociedad, tiene connotaciones éticas y tiene su perfil médico legal. Este trabajo tiene por objetivo enunciar un plan de formación práctica en el pregrado que contenga los lineamientos básicos para que el futuro médico reconozca entidades, adopte conductas y tenga habilidades que sean útiles a la sociedad. A estos fines el marco temporal esta dado por la carga horaria de la materia y el internado rotatorio en cirugía. Su aplicación sería para este período de transición. MARCO TEÓRICO 1) Definición de Neurocirugía La NC en el postgrado es una especialidad médica que se constituyó como tal en el primer cuarto del siglo XX. Modernamente, es plenamente reconocido a nivel internacional, tanto académico como asistencial, que coexisten una Neurología clínica y una Neurología quirúrgica (como hay una Clínica médica y una Clínica quirúrgica). Su objeto de estudio está en la definición de la American Medical Association, a la que adhiere la Federación Latinoamericana de Neurocirugía (FLANC) y en los documentos de la Asociación Argentina de Neurocirugía: Neurological surgery is a medical discipline that provides the operative and non operative management (i.e. prevention, diagnosis, evaluation, treatment, critical care , and rehabilitation) of disorders that affect the central, peripheral, and autonomic nervous systems, including their supportive structures and vascular supply ,and the operative and non operative management of pain. As such, neurological surgery encompasses disorders of the brain, meninges, skull, their blood supply, including the extracranial carotid and vertebral arteries, disorders of the pituitary gland; disorders of the spinal cord, meninges, and spíne, including those which may require treatment by spinal fusion or instrumentation, disorders of the cranial and spinal nerves throughout their distribution; and disorders of the autonomic nervous system6. 2) Evolución En el curso del siglo XX la cirugía neurológica se ha constituido firmemente en una disciplina científica surgida de la amalgama de la cirugía y la neurología clínica. En los orígenes como especialidad hubo cirujanos generales que se especializaron en la cirugía del sistema nervioso y que estudiaron neurología clínica como Sir Victor Horsley del Queen Square o neurólogos que estudiaron las artes y técnicas operatorias como el francés Clovis Vincent en los albores del siglo XX7. La moderna NC ha ido desarrollándose sincrónicamente con la velocidad de adquisición del conocimiento en las ciencias y con las innovaciones tecnológicas, de esta forma los conceptos fisiopatológicos y las estrategias terapéuticas fueron adquiriendo una saludable y significativa complejidad. Estos cambios cotidianos exigen del neurocirujano una profunda agudeza perceptiva y una adecuada capacidad de adaptación. El estudio, la actualización y la adquisición de nuevas destrezas son constantes e imprescindibles. 3) Identidad Distintivo y propio de la NC es: 1) La patología habitualmente es resorte de tratamiento con medios físicos, quirúrgicos o radiantes. Esta patología puede ser funcional o estructural del sistema nervioso. 2) La modalidad evolutiva muy frecuentemente es dramática por el desarrollo de síndromes compresivos centrales y periféricos como por ejemplos el de hipertensión endocraneana, el traumatismo encefalocraneano (TEC) y la hemorragia debida a malformaciones vasculares, situaciones que en forma harto frecuente requieren una solución operatoria. 3) Es necesario conocer la extensa amplitud de las variables de cada patología y la profundidad de su complejidad. 4) Asistir al enfermo requiere de una actitud y aptitud especiales para la correcta o mejor resolución en tiempo y modo. 5) La NC abarca un nutrido grupo de modernas subespecialidades, como la neurooncología, la neurocirugía funcional, la cirugía vascular y neurorradiología intervencionista, la estereotaxia , la radiocirugía encefálica, y las clásicas y actualizadas neurocirugía pediátrica, neurotraumatología y cirugía raquimedular. En el mundo desarrollado y en nuestras propias fronteras en el pregrado, numerosas facultades y escuelas de medicina dictan con identidad propia ambas especialidades. Otras las fusionan en neurología y neurocirugía. Y otras desarrollando una reforma curricular las incorporan en el Departamento de Neurociencias. Cualquiera sea la presentación formal, el alumno de pregrado debe conocer (estudiar y vivenciar) la especialidad neurocirugía para poder conocer y enfrentar este sector de la patología del sistema nervioso que tiene aristas propias. La evolución natural de la enfermedad es, la más de las veces, dramática, presentando múltiples variantes. El tratamiento, la oportunidad y el modo poseen numerosos matices. Como en las otras especialidades médicas las entidades de la clínica neuroquirúrgica poseen definición propia, requieren de diagnósticos diferenciales, estudios complementarios correctamente indicados y evaluados, indicaciones terapéuticas reflexionadas y especificamente diseñadas, resolución instrumental, seguimiento ulterior y conocimiento del perfil evolutivo expectable y el diagnóstico precoz de las complicaciones. Este trabajo delinea objetivos para la formación médica de pregrado en NC en sus vertientes teórica y práctica, para las condiciones actuales de cambios curriculares. ESTADO ACTUAL Los alumnos llegan al curso con fallas en la formación básica, tal como en el estudio de un conjunto de pruebas y entrevistas hemos objetivado. Para la evaluación de las materias básicas hemos realizado una prueba de selección múltiple de 30 preguntas y de 5 opciones, anónima, el primer día de clase de NC, que versó sobre los conocimientos previos. Se aplicó a alumnos de la Universidad de Buenos Aires (UBA) y de la Universidad Favaloro (UF), no constatándose diferencias entre las respuestas de ambos grupos. Los resultados iniciales demuestran que respecto de las ciencias básicas: en neuroanatomía la performance del conocimiento funcional es sensiblemente superior al descriptivo y topográfico, la histología del sistema nervioso por lo general es conocida, en cambio el conocimiento de la dinámica del líquido cefalorraquídeo (LCR) es sistemáticamente una incógnita, como lo es la normal fisiología del flujo sanguíneo cerebral, la ley de Poiseuille y las propiedades plásticas del cerebro. Por medio del desempeño en el trabajo práctico del primer día observamos que, respecto de las materias clínicas y poseyendo la técnica semiológica, el fruto de la anamnesis y el hallazgo del acto semiológico no son integrados en síndromes. A los fines de evaluar los probables beneficios de una rotación con tutoría por NC durante el internado anual rotatorio (IAR), se ha seguido la evolución en el postgrado inmediato de estudiantes que dedicaron 15 días (8 alumnos) y más de 30 días (7 alumnos) del IAR a NC (UBA, UF, Universidad de Cuyo). Del primer grupo 4 se desempeñan como residentes de Clínica médica y 1 de Cirugía general. Del segundo grupo en el postgrado, 3 se integraron al sistema de residencias de NC y 4 a la de Terapia intensiva. EXPOSICIÓN 1) Método de enseñanza El aprendizaje de la materia consiste en clases, trabajos prácticos, desarrollo de casos problema, taller, seminarios y estudio individual. 2) Integraciones Para el mejor aprovechamiento del curso las materias básicas a repasar son: neuroanatomía topográfica y funcional-, patología, neurobiología, neuroquímica y neurofarmacología. Las materias clínicas son: semiología clínica y neurología e imágenes. PLAN DE TRABAJOS PRÁCTICOS 1) Objetivos Que el alumno conozca y reconozca los principales signos y síntomas vinculados a la patología neuroquirúrgica. Que con ellos pueda elaborar una historia clínica orientada en la especialidad. Debe desplegar un interrogatorio ordenado del paciente donde se recaben los síntomas y signos que deben ser desarrollados en la enfermedad actual y a partir de esto, completar el interrogatorio con los antecedentes patológicos y familiares relacionados, o no, con la consulta, completándolo con los hábitos del paciente. Debe conocer en forma teórica los pasos del examen físico haciendo hincapié en el examen neurológico y aprender a reconocer los signos clínicos relevantes de éste. El alumno debe tomar contacto con el paciente sabiendo respetar la intimidad y la condición del enfermo, en grupos de hasta tres alumnos por paciente, realizando el interrogatorio y examen fisico bajo la supervisión del docente a cargo, desplegando las habilidades y destrezas necesarias para el mismo. A partir de las historias clínicas realizadas, los alumnos deben realizar miniateneos de donde surjan diferentes síndromes, desarrollando a partir de estos las patologías que pueden manifestarse con los síndromes enunciados, y a partir de ello determinar los métodos complementarios que corresponde solicitar en esos pacientes con la finalidad de corroborar el diagnóstico presuntivo. El alumno debe tener conocimiento de riesgos y beneficios de los métodos complementarios pasibles de ser solicitados, e interpretar los que se hayan realizado en el paciente problema. Tiene que estar en condiciones de exponer las alternativas terapéuticas de la patología probable o diagnosticada en el paciente de referencia. Desarrollar en base a los objetivos previos una clase orientada a la semiología neurológica en el paciente politraumatizado en base a la normativa del ATLS (Advanced Trauma & Life Support). Debe conocer y demostrar la semiología neurológica en el paciente en coma y a partir de ella identificar los signos del deterioro rostrocaudal. Debe usar apropiadamente la escala de coma de Glasgow, reconocer los comas estructurales y las probables causas y los criterios diagnósticos de muerte cerebral. 2) Habilidades a desarrollar por el alumno El alumno debe recibir la explicación sobre como realizar la anamnesis La exploración y procedimientos, los debe ver realizar, reproducirlos y debe practicarlos tutelado. Como resultado debe ser capaz de efectuarlos solo. a) Anamnesis. En la anamnesis de la clínica neuroquirúrgica las habilidades básicas son: la realización de una anamnesis neurológica completa y la detección de los síntomas significativos. b) Definir el problema y formular una hipótesis. Crear una historia clínica que resumidamente recoja la información positiva y negativa relevante que se puede obtener de la entrevista y el examen físico del paciente. Formular el problema neurológico del paciente con la información obtenida. Desarrollar una hipótesis diagnóstica sindromática a corroborar luego. Generar una hipótesis etiológica. c) Semiología. Las exploraciones, capacidades a adquirir son: la inicial de las vías respiratorias y del sistema de circulatorio, de aplicación en las urgencias neurológicas (según ATLS); además, explorar los órganos de los sentidos (ojos, oídos, nariz y la garganta), el sistema cardiovascular (FC; TA, pulsos, soplos), el sistema nervioso, el sistema musculoesquelético y el psiquismo. d) Interpretación de estudios complementarios. El alumno debe ser capaz de describir e interpretar correctamente los principales estudios complementarios aplicables a la patología prevalente y la urgencia: Radiografías estándar de cráneo y columna. Tomografía computada de cráneo, columna. Resonancia magnética de cerebro y columna. Debe efectuar un examen de fondo de ojo y determinar si hay edema de papila, hemorragias y exudados. e) Procedimientos Heridas 1. Debe aprender a efectuar suturas y curaciones de heridas y cohibir una hemorragia del cuero cabelludo. Debe tener noción sobre como se inmovilizan objetos clavados en el cráneo y la cobertura de una fractura expuesta de cráneo. 2. Ser capaz de lavarse previamente a una intervención quirúrgica. 3. Ser capaz de aseptizar y mantener medidas la asepsia de una herida. Trauma raquimedular 1. Debe ser capaz de inmovilizar una columna cervical con collar de Filadelfia, bolsas de arena y esparadrapo. 2. Debe conocer las maniobras para inmovilización y traslado de un paciente con probable trauma de raquis. Punción lumbar 1. Conocer la técnica de la punción lumbar e interpretarlas características fisicoquímicas del LCR.. 2. Conocer y reconocer en el paciente las contraindicaciones del procedimiento f) Manejo clínico. El alumno debe razonar y concluir en cada caso presentado sobre: los estudios y procedimientos diagnósticos apropiados, un plan de acción terapéutica, el pronóstico y onsiderar la relación costo/beneficio del plan trazado. g) Identificación y evaluación de los pacientes. Evaluar a los pacientes con patología de evolución aguda y de resolución urgente en la actividad de guardia, emergencias y Unidad de Terapia Intensiva (UTI). Evaluar a los pacientes con patología crónica o compensados en sala. Reconocer las prioridades de atención (emergencia, urgencia, entidad subaguda, entidad crónica, descompensación neurológica) h) Promoción de la salud. Reconocer y evaluar a los pacientes que se pueden beneficiar con medidas preventivas: vasculares, diabéticos, anticoagulados, convulsivos, postrados. Ser capaz de detectar las situaciones de riesgo en enfermos vasculares, postoperatorios de columna, hidrocefálicos con shunt, convulsivos. Ser capaz de detectar condiciones de traslado inapropiadas para un paciente neurológico. i) Ética y legislación. Muerte cerebral, coma, menores y dementes. Demostrar respeto hacia el paciente y su intimidad, conocer los aspectos legales de la práctica asistencial en NC y reconocer las connotaciones éticas relacionadas con esta práctica. 3) Actividades a) En el curso. Desarrollo teórico y práctico de la historia clínica estándar en un Servicio de NC. Ordenamiento del interrogatorio, sistematización del examen físico. Interpretación de estudios. Adquisición de destrezas en el manejo del paciente politraumatizado con lesión del sistema nervioso central, incluyendo el compromiso de la columna vertebral. Realización del examen físico del paciente en coma. Presentación del paciente problema para ser discutido en reunión conformada por alumnos y supervisado y dirigido por un docente. Concurrencia al pase de sala de residentes de NC guiado por sus docentes, al Ateneo del Servicio de NC y al quirófano, para conocer los tiempos de las cirugías craneanas y raquimedulares así como las periféricas, la diéresis, el específico según patología y la síntesis. b) En el internado rotatorio. Se utilizará el marco de internado rotatorio en cirugía con el objeto de que el alumno complete y realice el afianzamiento de las adquisiciones logradas durante el curso de NC o Neurociencias integradas. Actividades: adscripción supervisada a la actividad del residente de rpimer año, concurrencia a las actividades asistenciales y científicas propias del servicio, estudio de los materiales de enfermería en NC, tareas no programáticas extrahospitalarias como simposios y jornadas. Ámbito de la actividad práctica: sala, UTI, guardia de NC, quirófano, biblioteca y aula multimedia. 4) Aspectos evaluativos a) Diaria por participación en clase y desempeño en las prácticas. b) Evaluación teórica formal final mediante examen de selección múltiple u oral. CONCLUSIONES De la revisión de nuestras publicaciones locales surge que es poco frecuente que los neurocirujanos estudiemos las condiciones de la enseñanza de la especialidad en el pregrado. Consideramos que la NC posee identidad propia y que se la debe mantener en el pregrado. Pero no siempre podemos acceder con el peso adecuado a los resortes de las decisiones en las juntas de estudio de reforma curricular. De una forma u otra, sea con identidad propia o dictada en forma conjunta la Neurología y la NC o bajo la forma de Neurociencias, nuestra especialidad, es decir todos los ítem conocidos que conforman un programa de enseñanza de NC en el pregrado, deben ser enseñados por neurocirujanos. Debemos bregar sin claudicaciones para que la patología neuroquirúrgica prevalente y la urgente no sea desatendida, para que el joven médico tenga pautas claras respecto de las conductas a seguir y se evite el daño secundario del sistema nervioso. Esquemáticamente, los objetivos generales de este aprendizaje son: 1. Que el estudiante adquiera destrezas y habilidades en el plano de la semiología y la interpretación de estudios. 2. Que sintetice una estructura sindromática y una presunción diagnóstica etiológica. 3. Que genere la consulta o derivación correspondiente ante la certeza o la duda razonable. 4. Que activamente evite el daño secundario del sistema nervioso. 5. Que tenga visión del horizonte de la especialidad para que sepa distinguir indicaciones terapéuticas correctas de las bizarras. Esta tarea debería ser incorporada en los objetivos institucionales de la Asociación Argentina de Neurocirugía. <hr />Bibliografía 1. World Federation for Medical Education Task Force (2000). Defining international standards in basic medical education. www.iime.org/documents/ sv, htm, (abril 12, 2005). 2. Resolución Nro. 535/1999, Ministerio de Cultura y Educación. Boletin Oficial N° 29.215. Buenos Aires; 1999. p. 7. 3. Vaccaro I. Estrategias de integración curricular. VI Conferencia Argentina de Educación Médica. CAEM 2004, Buenos Aires. 4. Aguirre S, Rojo H, Deza H, Núñez C. Alumnos de medicina se proyectan al futuro como especialistas. VI Conferencia Argentina de Educación Médica. CAEM 2004, Buenos Aires. 5. Neuman M, Questa U, Kaufmann R. Concurso de residencias medicas en la ciudad de Buenos Aires: importancia del genero y universidad. Educación Médica 2004; 7: 90-6. 6. Mezzadri JJ, Gardella JL. Cirugía de columna: ¿con una nueva identidad? Rey Argent Neuroc 2000; 17: 39-42. 7. Walker E. A History of Neurological Surgery. Baltimore: Williams & Wilkins, 1951. 8. Dikmann GH. La neurocirugía, se transforma en materia del curriculum de la Facultad de Medicina. En: Perino RF, editor. Homenaje a la Cátedra de Neurocirugía, Facultad de Medicina, Universidad de BuenosAires en el 40° Aniversario de su Fundación. Buenos Aires: Linotipia Cometa S.A.; 1982. pp. 106-8. 9. Gardella JL. Neurocirugía, Guía de Trabajos Prácticos, Neurociencias Integradas, la. edición. Buenos Aires: Biblioteca de Neurociencias, 2005. Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Pregrado, Neurocirugía y Reforma Curricular Subject The topic of the resource Neurocirugía Description An account of the resource Artículos Varios Creator An entity primarily responsible for making the resource Javier L. Gardella Publisher An entity responsible for making the resource available Horacio J. Fontana Juan José Mezzadri Date A point or period of time associated with an event in the lifecycle of the resource Junio 2005 Rights Information about rights held in and over the resource Asociación Argentina de Neurocirugía Language A language of the resource Español Abstract A summary of the resource. El objetivo de esta comunicación fue exponer un plan de trabajos prácticos para neurocirugía, aplicable al curso regular de la materia en el pregrado y al internado rotatorio en cirugía (IAR) para definir la identidad de la especialidad. En los alumnos se evaluó, en el primer día de trabajos prácticos, los conocimientos y habilidades con que comenzaban el curso. En el IAR, se evaluó el progreso de aquellos alumnos que cursaron neurocirugía por más de quince días. Se enunciaron los conocimientos y habilidades que, como médicos formados no especializados, los alumnos deberían adquirir en esta etapa y se establecieron temas a integrar por afinidades didácticas (protointegración). Extras Revista Argentina de Neurocirugía Lugar de Realización Lugar de Realización Universidad de Buenos Aires y Profesor Adjunto, Universidad Favaloro, Buenos Aires, Argentina. Correspondencia javiergardella@arnet.com.ar internado rotatorio Neurocirugía pregrado programa reforma curricular https://aanc.org.ar/ranc/files/original/0189239b74bb50abe82450a58dbeb517.pdf 8eceaa7195576a0789579c8139864494 Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Volumen 19 Número 2 Date A point or period of time associated with an event in the lifecycle of the resource Junio 2005 Text A resource consisting primarily of words for reading. Examples include books, letters, dissertations, poems, newspapers, articles, archives of mailing lists. Note that facsimiles or images of texts are still of the genre Text. Text Any textual data included in the document Rev. Argent. Neuroc. 2005; 19: 99 Bibliografía comentada Dolor Lumbar: Factores Estructurales y Psicosociales Juan José Mezzadri Sección de Cirugía de Columna, División de Neurocirugía, Hospital de Clínicas "José de San Martín", Facultad de Medicina, Universidad de Buenos Aires, Buenos Aires, Argentina. <hr /> RESUMEN El objetivo de esta comunicación es analizar 2 estudios, realizados para conocer la capacidad predictíva de los factores psicosociales, en la evolución de pacientes con patología lumbar. En el primer estudio, sobre una cohorte prospectiva de 100 casos con alto riesgo de sufrir dolor lumbar intratable, se midió la contribución relativa entre factores estructurales y psicosociales, durante cinco años por un observador independiente. El análisis de regresión mostró una fuerte correlación entre las variables psicosociales y la aparición de eventos dolorosos lumbares a corto y largo plazo (p<0,0001). En el segundo estudio, sobre una cohorte retrospectiva de 73 pacientes con una artrodesis intersomática posterior lumbar, un observador independiente, midió la relación entre evolución postoperatoria, porcentaje de artrodesis, edad, tabaquismo, depresión, litigiosidad y gravedad diagnóstica. El análisis de regresión y mixto multivariado mostró que, el tipo de evolución guardaba más relación con los factores psicosociales que con el porcentaje de artrodesis logrado en la cirugía. En los estudios analizados, a pesar de ciertas fallas de diseño, los factores psicosociales tuvieron un mayor valor predictivo sobre la evolución de los pacientes, que los factores estructurales. Palabras clave: artrodesis intersomática, dolor lumbar, factores estructurales, factores psicosociales. ABSTRACT The objective of this report was to analyze 2 studies about the predictive power of psychosocialfactors in the outcome of patients with lumbar pathology. In the first one, a prospective cohort of 100 cases with a high risk of suffering intractable lumbar paín, it was measured the relative contribution between structural and psychosocial factors during fine years, by an independent observer. A regression analysis showed a strong correlation between psychosocial variables and the appearance of short and long-term painful events (p<0.0001). In the second one, a retrospective cohort of 73 cases with posterior lumbar interbody fusion, an independent observer measured the relationship between postoperative outcome, fusion percentage, age, tabaquism, depresion, litigiosity and diagnostic gravity. The regression and multivariate analysis showed that the outcome was more related to psychosocial factors than to the percentage of fusion achieved by surgery. In both studies, in spite of certain design shortcomings, the psychosocial factors had more predictive value on the outcome of patients than the structuralfactors. Key Words: interbody fusión, lumbar pain, psychosocial factors, structural factors. <hr /> Recepción: 28/02/05; aceptación: 29/04/05 Correspondencia. J.E. Uriburu 1078 7° p. 1114 Buenos Aires. E-mail: jmezzadri@intramed.net.ar <hr /> INTRODUCCIÓN El dolor lumbar crónico afecta al 80% de la población. Se consideran como factores de riesgo a los estructurales disco-artrósicos, la exposición a un trabajo pesado, el daño psicológico y determinadas circunstancias sociales1. Estudios previos han sugerido, que una historia de dolor lumbar sería el factor predictivo más seguro de un futuro dolor lumbar incapacitante (DLI)2,3. La contribución relativa entre factores estructurales y psicosociales ha sido motivo de discusiones. Analizamos 2 trabajos publicados recientemente que buscan aclarar esta controversia4,5. ANÁLISIS 1) Carragee EJ, Alamin TF, Miller JL, Carragee JM. Discographic, MRI and psychosocial determinants of low back pain disability and remission: a prospective study in subjects with benign persistent back pain. Spine J 2005; 5:24-35. a) Resumen. Los autores partieron de la siguiente hipótesis de trabajo: "Los factores estructurales serán fuertemente predictivos de la incidencia de DLI, mientras que los factores neurofisiológicos y psicosociales no". Para probar o refutar esta hipótesis realizaron un estudio de cohorte, prospectivo y longitudinal, en 100 pacientes adultos (edad promedio: 42 años- 63 %) con alto riesgo de sufrir DLI por sus característica estructurales y psicosociales basales. Los controlaron cada 6 meses durante 5 años de seguimiento, sin pérdidas. Las variables basales (independientes) analizadas fueron: Estructurales: en las imágenes por resonancia magnética (IRM), degeneración discal, hernia blanda, zona anular hiperintensa y cambios tipo Modic y, en la discografía, el dolor provocado y concordante luego de la inyección. Neurofísiológicas: síndromes regionales dolorosos, dolor cervicales y/o no-lumbares, crónicos, definidos así por la Asociación Internacional para el Estudio del Dolor. Psicosociales: la presencia, ausencia o riesgo de estrés medidos por las Pruebas de Zung y Dolor Somático y la presencia de conductas para evitar la actividad física o laboral por miedo a sufrir DLI, medidos por la Prueba de Conductas para Evitar Dolor. Las variables evolutivas (dependientes) analizadas durante el seguimiento fueron: - Episodios de dolor lumbar severo, no menor de 6 de intensidad en la AV. - Incapacidad laboral menor a una semana. - Incapacidad laboral de por lo menos una semana. - Remisión de todo dolor lumbar por 6 meses, 12 meses o más de 12 meses. - Visitas médicas por la presencia de dolor o cirugía lumbar. Es decir que, a lo largo de 5 años, observaron la remisión o exacerbación del dolor, la pérdida de días laborables o la realización de una intervención quirúrgica. Las evaluaciones de las variables basales y evolutivas, fueron hechas por observadores independientes y cegados. Hicieron un análisis de regresión, para determinar la asociación entre las variables a lo largo del seguimiento y para conocer su valor predictivo. Los autores buscaron reclutar una población con un riesgo relativamente alto de padecer DLI: 78 con discos degenerados, 64 con dolor crónico no lumbar, 45 con estrés psicológico o en riesgo de tenerlo, 38 realizaban trabajo pesado y 21 eran fumadores. Durante el seguimiento de esta cohorte, balanceada para factores estructurales y psicosociales, se produjeron 17 episodios de DLI (promedio: 3,2% por año) y más de 130 (promedio: 26% por año) episodios de dolor lumbar de menor intensidad. Los resultados obtenidos mostraron que: • Las variables psicosociales fueron altamente predictivas de eventos dolorosos lumbares a corto y largo plazo (p<0,0001). • La remisión del dolor dependía de factores ocupacionales (p=0,0001), variables neurofisiológicas (p<0,0001) y perfiles psicológicos basales (p<0,0001). • Los cambios tipo Modic fueron los únicos factores estructurales, débilmente asociados a una evolución desfavorable (p=0,1). • La discografía positiva y concordante basal no tuvo valor predictivo de un evento doloroso. b) Comentario: este fue un estudio de cohorte, sobre un grupo pacientes adultos con alto riesgo de sufrir DLI, con un objetivo expresado en forma de hipótesis claramente delineado. Al ser prospectivo los autores pudieron realizar un mayor control de las variables independientes (basales) y dependientes (evolutivas). Calcularon el tamaño muestral (100 casos-5 años de seguimiento-2 controles anuales-1.000 observaciones) esperando, en forma conservadora y con una confianza del 95%, observar 3 a 7 episodios severos y 60 a 140 episodios no tan severos, de dolor lumbar. Los criterios de inclusión-exclusión estuvieron bien descriptos y no hubo pérdidas en el seguimiento, por lo tanto no hubo sesgo de desgaste. Las variables fueron medidas con escalas semicuantitativas y los evaluadores fueron cegados, disminuyendo las subjetividades y sesgos de detección. Al ser un problema de correlación la utilización de un análisis de regresión fue apropiado. Metodológicamente se podría decir que éste fue un estudio válido, que otorgó a los factores psicosociales un mayor valor predictivo frente a los factores estructurales, en el desarrollo de dolor lumbar, para una población de alto riesgo de padecerlo. Sin embargo, dos hechos son criticables: una población limitada y seleccionada en vez de una numerosa y aleatoria y, el no haber reestudiado a los pacientes con IRM, pudiendo aquellos con una evolución adversa tener mayor cambios estructurales. 2) LaCaille RA, DeBerard MS, Masters KS, Colledge AL, Bacon W. Presurgical biopsychosocial factors predict multidimensional patient: outcomes of interbody cage lumbar fusion. Spine J 2005; 5:71-8. a) Resumen. El objetivo de este estudio fue: examinar los resultados de la artrodesis intersomática posterior lumbar (AIPL) con cajas y determinar que variables estructurales y psicosociales, podrían predecir el tipo de evolución postoperatoria. Para alcanzar este objetivo realizaron un estudio de cohorte retrospectivo, en 73 pacientes adultos (edad promedio: 43,84±10,69 años - 48 a los que se les había realizado una AIPL. Los controlaron cada 6 meses durante 5 años de seguimiento, con una pérdida del 23% (17/73). Las variables independientes (al momento de la AIPL) que se registraron a través de una entrevista telefónica por un observador independiente fueron: edad, historia de tabaquismo, depresión documentada en la historia clínica preoperatoria, litigiosidad e índice de gravedad diagnóstica. Las variables dependientes registradas de la misma forma fueron: porcentaje de artrodesis, satisfacción con la AIPL, funcionalidad, incapacidad y calidad de vida. La relación entre las variables fue analizada con un análisis de regresión y mixto multivariado. Los resultados mostraron que, si bien la artrodesis fue del 84%, el 50% de los pacientes estaban insatisfechos con la cirugía, peor en su funcionalidad, con un 38% de incapacidad y con una peor calidad de vida en el 38% de los casos. Fueron predictores de esta evolución: el tabaquismo, la depresión y la litigiosidad. Es decir que, la evolución postoperatoria se correlacionó con los factores psicosociales y no con los factores estructurales (artrodesis). b) Comentario. En un estudio retrospectivo el control adecuado de las variables es dificil. EL objetivo estuvo bien planteado. La población no parece haber sido muy bien descripta porque sólo señalaron que se trataba de pacientes a los cuales se les realizó una AIPL ¿Cuál fue el diagnóstico preoperatorio? ¿Por qué se indicó la cirugía? ¿Qué y cuántos niveles se artrodesaron? ¿Qué tipo de implante se utilizó?, etc. Las estadísticas utilizadas fueron apropiadas. Durante el seguimiento el 23 % de los casos no pudo ser encuestado. En general, cuando un estudio pierde mas del 10% de sus casos, el sesgo de desgaste es alto y por lo tanto su aplicabilidad es baja. Sin embargo, a pesar de estos reparos metodológicos, cabe indicar como, los factores psicosociales, son cada vez mas tenidos en cuenta al medir la evolución postoperatoria. SÍNTESIS El dolor lumbar crónico es uno de los padecimientos más difícil de tratar. Se han ideado e intentado numerosas terapéuticas para controlarlo, pero ninguna de ellas ha dado una respuesta clara y definitiva al problema6. Existen 2 hipótesis que tratan de explicar su etiología: la biológica o estructural y la psicológica o psicosocial. La solución de esta controversia apunta a determinar una estrategia terapéutica: si no conocemos su causa, difícil será determinar sus mecanismos y casi imposible establecer un tratamiento. Los estudios analizados uno4 de mejor rigor metodológico que el otros, mostraron una cara muy distinta a la que habitualmente nos tienen habituadas las publicaciones. En general los estudios sobre los resultados de la cirugía lumbar han hecho hincapié en la pericia técnica y en la evolución de los factores estructurales (inestabilidad, artrodesis, etc.). Esto estaría cambiando y cada día se hace más necesario considerar los factores psicosociales como elementos predictivos de la evolución postoperatoria. No nos debe sorprender, los factores estructurales parecerían iniciar el proceso doloroso pero, serian los factores psicosociales los que exacerban y mantienen el dolor crónico7. Habría que tener una opinión mucho más critica sobre aquellos tratamientos que aparecen esporádicamente, con una visión reduccionista, que consideran a las lesiones mostradas por las imágenes por resonancia magnética como causa del dolor lumbar. Sabemos qué duele: las estructuras con inervación nociceptiva, pero no está tan claro el por qué. Analizar los factores psicosociales al tratar pacientes con dolor lumbar crónico, podría ser un camino razonable. CONCLUSIÓN En los estudios analizados, los factores psicosociales tuvieron un mayor valor predictivo sobre los pacientes que los factores estructurales. <hr /> Bibliografía 1. Mezzadri J. Dolor lumbar y cervical: conceptos generales. En: Micheli F, Nogués MA, AsconapéJJ & Fernández Pardal MM, editores. Tratado de Neurología Clínica. Buenos Aires: Editorial Médica Panamericana, 2002; pp. 174-84. 2. Bigos SJ, Battie MC, Spengler DM et al. A prospective study of work perceptions and psychosocial factors affecting the report of back injury. Spine 1991; 16: 1-6. 3. Adams MA, Mannion AF, Dolan P. Personal risk factors for first-time low back pain. Spine 1999; 24:2497-505. 4. Carragee EJ, Alamin TF, Miller JL, Carragee JM. Discographic, MRI and psychosocial determinants of low back pain disability and remission: a prospective study in subjects with benign persistent back pain. Spine J 2005; 5:24-35. 5. LaCaille RA, DeBerard MS, Masters KS, Colledge AL, Bacon W. Presurgical biopsychosocial factors predict multidimensional patient: outcomes of interbody cage lumbar fusion. Spine J 2005; 5:71-8. 6. Bogduk N. Management of chronic low back pain. Med J Aust 2004; 180:79-83. 7. Schultz IZ, Crook JM, Berkowitz J, Meloche GR, Milner R, Zuberbier OA et al. Biopsychosocial multivariate predictive model of occupational low back disability. Spine 2002; 27:2720-5. Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Dolor Lumbar: Factores Estructurales y Psicosociales Subject The topic of the resource Neurocirugía Description An account of the resource Bibliografía Comentada Creator An entity primarily responsible for making the resource Juan José Mezzadri Publisher An entity responsible for making the resource available Horacio J. Fontana Juan José Mezzadri Date A point or period of time associated with an event in the lifecycle of the resource Junio 2005 Rights Information about rights held in and over the resource Asociación Argentina de Neurocirugía Language A language of the resource Español Abstract A summary of the resource. El objetivo de esta comunicación es analizar 2 estudios, realizados para conocer la capacidad predictíva de los factores psicosociales, en la evolución de pacientes con patología lumbar. En el primer estudio, sobre una cohorte prospectiva de 100 casos con alto riesgo de sufrir dolor lumbar intratable, se midió la contribución relativa entre factores estructurales y psicosociales, durante cinco años por un observador independiente. El análisis de regresión mostró una fuerte correlación entre las variables psicosociales y la aparición de eventos dolorosos lumbares a corto y largo plazo (p<0,0001). En el segundo estudio, sobre una cohorte retrospectiva de 73 pacientes con una artrodesis intersomática posterior lumbar, un observador independiente, midió la relación entre evolución postoperatoria, porcentaje de artrodesis, edad, tabaquismo, depresión, litigiosidad y gravedad diagnóstica. El análisis de regresión y mixto multivariado mostró que, el tipo de evolución guardaba más relación con los factores psicosociales que con el porcentaje de artrodesis logrado en la cirugía. En los estudios analizados, a pesar de ciertas fallas de diseño, los factores psicosociales tuvieron un mayor valor predictivo sobre la evolución de los pacientes, que los factores estructurales. Extras Revista Argentina de Neurocirugía Lugar de Realización Lugar de Realización Sección de Cirugía de Columna, División de Neurocirugía, Hospital de Clínicas "José de San Martín", Facultad de Medicina, Universidad de Buenos Aires, Buenos Aires, Argentina. Correspondencia jmezzadri@intramed.net.ar artrodesis intersomática dolor lumbar factores estructurales factores psicosociales https://aanc.org.ar/ranc/files/original/053f82c87e5b63c38c1338663e519ff4.jpg 16246f5793afc1a6641cac6dc02b2a8e https://aanc.org.ar/ranc/files/original/c5328c3c006cb8c7d81d6457018b9e6c.jpg cffc8a68d395cafd5eeaebde72809099 https://aanc.org.ar/ranc/files/original/02e174d336789555719e903b261208b8.pdf 201b6a432f0a5a784940bab6dc9b6c28 Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Volumen 19 Número 2 Date A point or period of time associated with an event in the lifecycle of the resource Junio 2005 Text A resource consisting primarily of words for reading. Examples include books, letters, dissertations, poems, newspapers, articles, archives of mailing lists. Note that facsimiles or images of texts are still of the genre Text. Text Any textual data included in the document CAPÍTULO DE PATOLOGÍA DE LOS NERVIOS PERIFÉRICOS Simposio Sobre Cirugía de los Nervios Periféricos Resumen de la Primera Reunión Hospital Británico de Buenos Aires 8 de abril de 2005 Víctor Domenech, Guillermo Estefan, Gabriel Jungberg, Mariano Socolovsky Coordinadores <hr />El capítulo de Patología de los Nervios Periféricos ha realizado su primera reunión, en la cual se han discutido los lineamientos generales y consensuado las conductas respecto del manejo de dicha patología. A efectos de cristalizar los conceptos discutidos en un cuerpo escrito, y en forma complementaria al protocolo de manejo de estas lesiones publicado oportunamente en esta revista1 se presentan a continuación los resúmenes de lo mencionado en dicha reunión respecto a las lesiones traumáticas de los nervios. Utilidad y conceptos básicos de la cirugía de los nervios periféricos La cirugía de los nervios ha sido dejada de lado por generaciones enteras de neurocirujanos. Tal vez esta curiosa conducta radique en el hecho de que los resultados de la misma, a diferencia de lo que ocurre generalmente en la cirugía de tumores del SNC, de aneurismas, de malformaciones congénitas o de trastornos degenerativos de la columna, tardan mucho tiempo en evidenciarse, en ocasiones años enteros. El factor tiempo (medido en meses y hasta años) es entonces, un hecho a tener en cuenta a la hora de planificar un procedimiento, sobre todo a efectos de interesar al paciente respecto a la intensa y prolongada rehabilitación, necesaria para obtener resultados positivos respecto a reinervación. Las entidades de las que se ocupa la cirugía de los nervios son esencialmente el trauma agudo, las compresiones y los tumores. Respecto al primer punto, el trauma agudo, se debe tener en cuenta una multiplicidad de mecanismos fisiopatológicos que lo generan, como las lesiones por arma blanca, por arma de fuego, por compresión e isquemia, por calor, las fracturas de huesos adyacentes a nervios, las inyecciones aplicadas en forma intraepineural, la tracción y estiramiento de las raíces características del plexo braquial, etcétera. La estructura interna de un nervio, con un componente funcional (axón y vaina mielínica) y un componente conectivo (endo, peri y epineuro), permite comprender la clasificación de las lesiones esbozada por Seddon luego de la segunda guerra mundial. La neurapraxia es un cese de función breve y transitoria, la axonotmesis es la lesión del componente funcional y preservación del tejido conectivo (por lo cual el axón volverá a crecer a una velocidad de 1 mm por día, restableciendo la función, al menos en forma parcial) y la neurotmesis es la lesión completa. La cirugía está indicada en todos los casos de neurotmesis y en los de axonotmesis en los que la función perdida no se restablece luego de un tiempo prudencial de tres a seis meses. Es por ello que la mayoría de las lesiones agudas de los nervios se deben intervenir en forma diferida. Excepciones a esto son las heridas por elementos cortantes en las cuales se observa una sección completa de un nervio, o los casos en los que un cirujano general, ortopedista, vascular u otra especialidad, debe intervenir en forma aguda, en la misma región del nervio lesionado. La observación estrecha es la regla en los casos no operados precozmente, debiendo realizarse el seguimiento con EMG seriados (el primero no antes de los 21 días) y con evaluaciones clínicas completas. A tal efecto, el signo de Tinel que progresa puede ser importante para determinar la presencia de una axonotmesis en recuperación. En caso de duda, o de recuperación parcial al cabo de un tiempo prudencial (no más de 6 meses), es mejor realizar una cirugía exploratoria, ya que la peor enemiga de la reinervación es la atrofia muscular. Las técnicas quirúrgicas para la reparación de los nervios periféricos son la neurolisis, la neurorrafia simple o termino-terminal, la neurorrafia con injerto y la neurotización, las cuales serán desarrolladas más adelante. El segundo grupo de patologías de los nervios pasibles de tratamiento quirúrgico son las compresiones crónicas. Ellas son síndromes diferentes según el sitio de compresión, tanto en miembro superior como inferior. Los síndromes más frecuentes en el primero son la afectación del nervio supraescapular (en la hendidura supraescapular), el tronco primario inferior o cordón medial del plexo (síndrome del Outlet Torácico), el nervio mediano (síndrome del túnel carpiano, síndrome pronador), el nervio cubital (parálisis cubital, síndrome de Guyon), y el nervio interóseo posterior (parálisis radial en la arcada de Frohse). Respecto al miembro inferior, las afecciones más frecuentes son la compresión del nervio ciático mayor (síndrome piramidal), el femorocutáneo (meralgia parestética), el obturador, el tibial posterior (síndrome del túnel tarsiano), y el nervio plantar interdigital (síndrome de Morton). En tercer lugar, los tumores de los nervios, cuyas variantes histológicas más frecuentes son los Schwannomas benignos, los malignos y los neurofibromas relacionados con la enfermedad de Von Recklinghausen. Se debe tener en cuenta la diferencia en cuanto a abordajes quirúrgicos, en el caso de las lesiones benignas, cuya resección completa se debe efectuar respetando los fascículos sanos, y los tumores malignos, que se deben resecar lo más ampliamente posible, sin preservar necesariamente el nervio del cual se generaron, sino la curación oncológica de la enfermedad. Para ello, en algunos casos, es necesaria la biopsia lesional. Por último, es importante jerarquizar el sitio que posee la rehabilitación fisio-kinesioterápica, que debe ser efectuada en forma intensa antes y después de la cirugía, para lograr un mejor resultado en cuanto a recuperación de la función. Estructura interna de un nervio periférico El componente funcional, como ya ha sido descripto, está formado por el axón y la vaina mielínica que lo rodea. Las fibras nerviosas se distinguen en tres tipos según su grosor y velocidad de conducción: las fibras A, de espesor 1-20 µm y velocidad de conducción de 5-120 m/seg, aferentes y eferentes somáticas mielínicas, las fibras tipo B, 1-3 µm y 3-15 m/seg, autónomas preganglionares eferentes mielínicas, y las tipo C, 0,5-2 µm y 0,5-2 m/seg, autónomas postganglionares aferentes o eferentes amielínicas. La estructura interna de los nervios comprende una serie de fascículos, que poseen una estructura plexual. Esta estructura es fundamental para comprender el porqué un sector determinado posee un número de fascículos, y un corte realizado sólo dos o tres centímetros hacia distal o proximal, dicha estructura varía en forma notable, tanto en el número de los fascículos que lo componen, así como de su espesor. Lesiones traumáticas De las clasificaciones de las lesiones traumáticas agudas de los nervios, la de Seddon (1943) es la más útil, ya que permite interpretar la fisiopatología, la evolución y la indicación del timing quirúrgico. La clasificación establecida por Sunderland, siendo más compleja, no es tan utilizada. Luego de un trauma, el nervio sufre cambios a distancia, tanto a nivel distal (degeneración anterógrada o walleriana, cambios en la placa mioneural, y alteraciones musculares) como proximal (degeneración retrógrada o de Nissl, cambios neuronales, cromatolisis). Algunas De las variables en la regeneración axonal son: la extensión de la degeneración retrógrada, la penetración en el sitio de lesión o de reparación, el crecimiento en el cabo distal, la reconstitución de la función de la unión mioneural o del envío de impulsos sensitivos, y finalmente la maduración de las fibras en el volumen axonal y en el grosor de la mielina. En conjunto, podemos estimar la velocidad de crecimiento de un axón, como cercana a 1 mm por día. En cuanto al mecanismo de lesión, estimamos dos grupos diferentes: el grupo 1, que incluye las secciones limpias o desgarrantes, las distracciones, las contusiones y las heridas por arma de fuego, y el grupo 2, más complejas, que incluyen a la isquemia y compresión, la injuria por electricidad, térmica o postirradiación. Los neuromas en continuidad son lesiones de manejo especialmente dificultoso, ya que representan un verdadero desafio para diagnosticar la necesidad o no de su sección y reparación. Una vez efectuada la reparación del nervio afectado, ya sea por neurolisis, neurorrafia término-terminal o mediante injerto, el pronóstico final de recuperación va a depender de diversos factores como la edad del paciente, el tipo y la extensión de la lesión, la presencia o no de injurias asociadas a vasos y otras estructuras, la técnica quirúrgica empleada, el mecanismo lesional (según los grupos distinguidos más arriba) y la distancia que media entre el órgano blanco y el sitio de la lesión. <img style="height: auto; width: 500px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/053f82c87e5b63c38c1338663e519ff4.jpg" alt=""" /> Las claves a tener en cuenta al momento de reparar quirúrgicamente un nervio son: utilizar técnica microquirúrgica, realizar una reparación primaria término-terminal (siempre que la distancia entre los cabos no sea muy grande), y evitar la tensión en el sitio de la neurorrafia. Si la reparación primaria no es posible en el momento de la lesión, deben repararse los cabos y a las 3 semanas (o cuando las condiciones lo permitan de ahí en adelante), debe programarse una reparación término-terminal o mediante injerto interpuesto. Los cabos proximal y distal deben ser evaluados de manera de resecar el nervio dañado para que no cure con cicatriz. Si la sutura término-terminal no es posible, debe realizarse una reparación mediante injerto de nervio (siempre libre de tensión). Se incluyen a continuación algoritmos para el manejo de lesiones abiertas y cerradas. Las heridas por arma de fuego presentan características especiales, a saber: son lesiones abiertas, habitualmente no seccionan el nervio, su mecanismo fisiopatológico es la injuria provocada por las ondas de choque y cavitación que producen grados variables de contusión y distracción generadoras a su vez de fibrosis cicatrizal. Se deben manejar inicialmente como lesiones cerradas si no fuera necesaria la exploración vascular aguda, caso contrario, se deben interpretar como lesiones desgarradas, y no debe intentarse la reparación primaria, dejándose ésta, diferida, para más adelante. <img style="height: auto; width: 500px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/c5328c3c006cb8c7d81d6457018b9e6c.jpg" alt=""" /> 1. Socolovsky M. Conceptos actuales en la cirugía de los nervios periféricos. Parte I: lesiones del plexo braquial & Parte II: técnicas de reanimación facial. Rev Argent Neuroc 2003: 17: 71-9 & 2004: 18: 85-93. Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Simposio Sobre Cirugía de los Nervios Periféricos Subject The topic of the resource Neurocirugía Description An account of the resource Reseña de Congreso Creator An entity primarily responsible for making the resource Víctor Domenech Publisher An entity responsible for making the resource available Horacio J. Fontana Juan José Mezzadri Date A point or period of time associated with an event in the lifecycle of the resource Junio 2005 Rights Information about rights held in and over the resource Asociación Argentina de Neurocirugía Language A language of the resource Español https://aanc.org.ar/ranc/files/original/b9fbbb9b0a7a26bc597afdbd7555dbb4.pdf f068e4b3c6897ddce5a553cdb0c96a24 Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Volumen 19 Número 2 Date A point or period of time associated with an event in the lifecycle of the resource Junio 2005 Text A resource consisting primarily of words for reading. Examples include books, letters, dissertations, poems, newspapers, articles, archives of mailing lists. Note that facsimiles or images of texts are still of the genre Text. Text Any textual data included in the document CAPÍTULOS CIENTÍFICOS DE LA ASOCIACIÓN ARGENTINA DE NEUROCIRUGÍA El documento adjunto es el reglamento de Capítulos Científicos de la AANC aprobado por asamblea anual ordinaria de agosto de 2003. Como es notorio, uno de los ejes de la actividad de la AANC es la actividad científica, correspondiéndole a los capítulos una responsabilidad importante en la producción de materiales de estudio, trabajo y actualización. Otra tarea es la elaboración de guías para el consenso de nuestra actividad, siendo éstas de utilidad asistencial y para la consulta ante eventos donde se cuestione el hacer del profesional. Para cumplir su rol, los capítulos se integran por aquéllos socios que tiene una afinidad por los temas que los identifican y toman el compromiso de trabajar en el desarrollo común. De este modo, éstos se encuentran abiertos para el desarrollo de distintas actividades en los diversos roles, sea como coordinador responsable, coordinadores, equipos de trabajo. Los equipos de trabajo pueden desarrollar sus tareas en distintas áreas, como por ejemplo de investigación clínica aplicada, básica, promoción de la salud, educación médica, actualización, asesoramiento, etc. Estos se encuentran abiertos al conjunto de nuestros socios con la única condición de tener su cuota social al día. En la complejidad de la actividad neuroquirúrgica, pueden crearse nuevos capítulos según nuestras necesidades y cumpliendo nuestros reglamentos, como por ejemplo: de ejercicio profesional, ciencias básicas, microanatomía. La imagen que recibimos de nuestra asociación es la que nosotros mismos generamos y será la que perciba la sociedad médica y el público. Javier Gardella Secretario de Capítulos Néstor Renzi Presidente <hr /> REGLAMENTACIÓN DE LOS CAPÍTULOS DE LA AANC según indicación de la Asamblea Ordinaria de Córdoba, agosto de 2.002, Buenos Aires, agosto 2003 La Comisión Directiva de la AANC, en cumplimiento de lo estipulado en sus estatutos con relación a los objetivos de la Asociación - Capítulo I, Artículo 1-: "Contribuir con todos los medios a su alcance al progreso de las ciencias neurológicas, promover el intercambio científico entre los neurocirujanos, entender en problemas gremiales y designar representantes ante certámenes científicos internacionales"; y atendiendo al Artículo 22, dispone la creación, dentro de la estructura de la AANC, de Capítulos de carácter científico. Cada Capítulo propenderá al mayor desarrollo y adelanto en la temática que lo identifica, siendo objetivos primordiales la redacción de normas en los procedimientos neuroquirúrgicos relacionados al tema y de módulos en los programas de formación de postgrado que elabore la AANC, a fin de asegurar un nivel de excelencia en la capacitación del neurocirujano. 1. La incorporación y denominación de cada Capítulo será aprobada en Asamblea Ordinaria, por simple mayoría, previa propuesta de la Comisión Directiva o por nota dirigida al presidente de la AANC solicitando la creación del Capítulo con la firma de por lo menos 15 (quince) miembros titulares de la AANC. 2. Los Capítulos estarán conformados por una comisión de cinco miembros denominados coordinadores, quiénes han de ser miembros titulares de la AANC. Uno de estos miembros de la comisión oficiará de coordinador responsable (CR) del funcionamiento del Capítulo. 3. La comisión de cinco coordinadores del Capítulo surgirá por elección durante la Asamblea Ordinaria de la AANC - Capítulo VIII, Artículo 37, y durará dos años en sus funciones. 4. El coordinador responsable (CR) surgirá por elección interna entre los coordinadores de la comisión del Capítulo, durante la primera reunión organizativa de la nueva comisión. 5. Los miembros de esta comisión podrán ser reelegidos como máximo por un segundo periodo consecutivo, a la vez que podrán ser elegibles como coordinadores responsables (CR). Sí podrán ser elegidos en nuevos períodos no consecutivos. 6. El coordinador responsable (CR) no podrá ser reelecto en esta función hasta que transcurran dos años de la caducidad de su gestión. 7. Los coordinadores de la comisión de un Capítulo no podrán integrar la comisión de otros Capítulos. 8. A sólo modo enunciativo la actividad de los Capítulos consistirá en: reuniones científicas, cursos, elaboración de normas, sugerencias y recomendaciones, trabajo conjunto con especialidades afines, asesoramiento a la C.D. en temas específicos. 9. Cada Capítulo deberá realizar por al menos dos (2) reuniones científicas anuales, una propia del Capítulo (que deberá estar alejada de la Reunión Científica Anual de la AANC) y otra para la difusión de la labor y conclusiones científicas de ese año a efectuarse durante las sesiones de la Reunión Científica Anual de la AANC. Éstas deberán ser entregadas por escrito a la C.D. con cuarenta y cinco (45) días de anticipación respecto de la convocatoria a la Reunión Científica Anual de la AANC. 10. A los fines organizativos de las tareas a desarrollar y para dar cabida a todos los interesados, los Capítulos contarán con Equipos de Trabajo integrados por los miembros de la AANC (cualquiera sea la categoría del socio) que así lo soliciten, por escrito al coordinador responsable (CR) del Capítulo. Es condición que todo miem bro se encuentre con las cuotas sociales al día. 11. Los Equipos de Trabajo desarrollarán su actividad según los lineamientos y temática que se fijen en las asambleas o en el plan de actividades que elabore la Comisión del Capítulo con la supervisión y aprobación de la C.D. de la AANC. 12. La conformación de cada Capítulo, las tareas encaradas y asignadas, las actividades desarrolladas y programadas, así como los aspectos organizativos de cada Capítulo, tratadas en las reuniones internas del mismo deberán volcarse en un libro foliado, donde además se asentarán las comunicaciones escritas (cartas, e-mails). 13. El coordinador responsable (CR) del Capítulo expondrá anualmente en la asamblea ordinaria de la AANC un informe de la labor desarrollada y programada. 14. El coordinador responsable (CR) del Capítulo ha de concurrir a las reuniones que lo convoque la CD de la AANC, a los fines organizativos y otros que correspondan. A esos fines trabajara con el secretario (coordinador) de Capítulos científicos de la C.D. de la AANC 15. Los coordinadores de la comisión del Capítulo que así lo deseen tendrán derecho pleno de concurrir a esas reuniones. 16. El coordinador responsable debe elevar a la C.D. un informe del programa anual a desarrollar para su aprobación por la C.D. 17. Asimismo elevará a la C.D. resultados del programa desarrollado y normativas de procedimientos relacionadas con las patologías específicas del Capítulo. Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource CAPÍTULOS CIENTÍFICOS DE LA ASOCIACIÓN ARGENTINA DE NEUROCIRUGÍA Subject The topic of the resource Neurocirugía Description An account of the resource Artículos Varios Publisher An entity responsible for making the resource available Horacio J. Fontana Juan José Mezzadri Date A point or period of time associated with an event in the lifecycle of the resource Junio 2005 Rights Information about rights held in and over the resource Asociación Argentina de Neurocirugía Language A language of the resource Español Creator An entity primarily responsible for making the resource Javier Gardella https://aanc.org.ar/ranc/files/original/dce662b2e4c59b7db6ecd3c55802f42c.pdf 62123ef2aad4f2253eb896502ed6a90c Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Volumen 19 Número 2 Date A point or period of time associated with an event in the lifecycle of the resource Junio 2005 Text A resource consisting primarily of words for reading. Examples include books, letters, dissertations, poems, newspapers, articles, archives of mailing lists. Note that facsimiles or images of texts are still of the genre Text. Text Any textual data included in the document ASOCIACIÓN ARGENTINA DE NEUROCIRUGÍA SOCIEDAD DE NEUROCIRUGÍA DE LA PROVINCIA DE BUENOS AIRES <hr />RESÚMENES de trabajos presentados a NEURO RAQUIS 2005 (Se publican sólo los resúmenes entregados a tiempo y debidamente estructurados) TERCERAS JORNADAS ARGENTINAS DE PATOLOGÍA RAQUIMEDULAR Mar del Plata, 24 y 25 de junio de 2005 Patología traumática Corrección quirúrgica de cifosis angular M. PLATAS, J. LAMBRE, N. FIORE, W. ISASI, J. EMMERICH Objetivo. Descripción de un caso de cifosis angular dorso-lumbar postraumática, y su resolución quirúrgica. Descripción. Paciente masculino de 37 años, con giba dorsolumbar y antecedentes de trauma raquimedular severo (paraplejia Frankel B), con aplastamiento D12 y fijación anterolateral de doce meses de evolución. Efectuadas IRM,TAC helicoidal y Rx simples, se llega al diagnóstico de cifosis angular progresiva. Intervención. Abordaje posterior, con exposición desde T7 a L4, osteotomia de arcos posteriores de T12-L1, discectomia T12 L1, y corpectomias en cuña de T12 y L1 por via posterolateral, permitiendo estos gestos técnicos la correccion de la cifosis. Osteosíntesis transpedicular T8-L4, completada con injerto óseo autólogo (cresta ilíaca posterosuperior). Excelente evolución postoperatoria inmediata y alejada, con desaparición de la giba dorsolumbar. Conclusión. E1 tratamiento quirúrgico de elección de la cifosis angular en la unión dorsolumbar con paraplejia irreversible, es mediante abordaje posterior, como se ejemplifica en este caso, reservándose el doble abordaje para los casos sin déficit neurológico, y con estado clínico general satisfactorio.' Espondilolistesis traumática del axis: abordaje por vía anterior S. HASDEU, A. GONZALVO, J. ZALOFF DAKOFF, E. VECCHI Objetivo. Describir un caso de espondilolistesis traumática del axis de tipo III según la clasificación de Levine y Edwards tratado quirúrgicamente por vía anterior. Descripción. Paciente masculino de 18 años que, 45 días previos a la consulta, sufrió traumatismo cervical posterior. Desde el comienzo fue inmovilizado con collar de Filadelfia. Evolucionó con parestesias en miembro superior e inferior derecho, sin otros hallazgos al examen neurológico. Radiografías simples: fractura de ambos pedículos de C2 y espondilolistesis de C2 sobre C3 mayor a 3 mm con angulación. TAC 3D: fractura de ambos pedículos del axis, luxación anterior y angulación, ruptura del anillo fibroso discal y fractura de la pared posterior del cuerpo vertebral. IRM: ligera rotación del cuerpo vertebral y discopatía C2-C3. Debido a la inestabilidad cervical se decidió realizar tratamiento quirúrgico. Intervención. Se realizó un abordaje anterior sub-ángulomandibular mediante incisión vertical siguiendo el borde anterior del esternocleidomastoideo, identificando y respetando el nervio de Jaffé, microdisectomía C2-C3, reducción de la fractura mediante tracción cefálica, injerto de cresta ilíaca y fijación con placa de titanio de 26 mm y 4 tornillos de 14 mm. Conclusión. E1 abordaje por vía anterior permitió una adecuada exposición de C2, C3 y C4, brindando un campo quirúrgico adecuado para la realización tanto de la microdisectomía como de la instrumentación. Fractura-luxación L1 tipo C2. Abordaje combinado R. PRINA, P. RUBINO, R. GUTIERREZ Objetivo. Presentar un caso de fractura C2 operado a través de un abordaje combinado anterior (tóraco-freno-lumbotomía) y posterior con artrodesis instrumental y autóloga circunferencial. Intervención. E1 tratamiento elegido fue el abordaje por vía combinada realizado en un mismo tiempo quirúrgico. Primero, y en decúbito lateral derecho, se realizó la vía anterior por tóraco-freno-lumbotomía izquierda con corporectomía L1, liberación del canal, reemplazo con injerto autólogo y celda cardánica y fijación con placa y tornillos. A continuación, se modificó la posición a decúbito ventral, con un abordaje posterior se liberó el canal y se realizó artrodesis autóloga intertransversaria y artrodesis instrumental transpedicular D12 y L2. En el postoperatorio inmediato, se presentó como complicación, una infección por enterococo que requirió una nueva cirugía con realización de toillette y colocación de drenajes anteriorres y posteriores. La evolución y respuesta al tratamiento antibiótico fue muy satisfactoria con remisión del cuadro infeccioso y alta a los 10 días. Conclusiones. La cirugía combinada en este tipo de fracturas, permite la liberación completa del cilindro dural y es necesaria para lograr la estabilidad definitiva del raquis y conservar cierto grado de sensibilidad. Fracturas aplastamientos multiples de columna dorsal tardiamente diagnosticados. ¿Estamos en el camino terapeutico correcto? M.A. Rott, A.H. MONTI Objetivo. Discutir el tratamiento definitivo de aplastamientos vertebrales múltiples traumáticos de columna dorsal diagnosticados tardíamente. Descripción. Paciente de 24 años que sufrió politraumatismos. Presentaba examen neurológico normal, con cervicalgia intensa. La TC cerebral, Rx y TAC de columna cervical eran normales. Fue sometido a tratamiento analgésico, persistiendo la sintomatología. Se solicitó IRM de columna cervical y dorsal. Ambulaba y se externó debiendo consultar con el resultado. Transcurrieron aproximadamente 20 días. La IRM evidenció triple aplastamiento de cuerpos vertebrales: D5, D6 y D7 a predomino anterior, muro posterior conservado, canal libre, disminución del espacio subaracnoideo premedular y desaparición de la señal del LCR en D6. Reinternación, nuevo esquema analgésico, planteándose discusión terapéutica (tratamientos invasivos versus no invasivos) dado el estado neurológico, tiempo transcurrido y las imágenes. Intervención. Tratamiento conservador postural y farmacológico, seguimiento seriado de imágenes con conducta expectante durante un mes. E1 dolor cedió en tres semanas con mejoría de las imágenes. Ambuló al mes de su reinternación con corset bivalvado termoplástico tóracolumbosacro, asintomático. Externación con control ambulatorio. Conclusión. Hasta el momento el paciente evoluciona favorablemente clínica e imagenológicamente, pero nuestra duda actual es saber si estamos en el camino terapéutico correcto o deberíamos tomar una conducta activa invasiva. Tratamiento de fractura burst L. ASTORGA, A. GARCÍA Objetivo. Ilustrar el tratamiento de fractura burst vértebra L1 y corrección de escoliosis. Descripción. Paciente de 26 años de edad sufre accidente de tránsito (choque automovilístico frontal, ubicada como acompañante), presentando politraumatismo con fractura grave de columna lumbar. Neurológicamente lúcida, con dolor intenso en región dorso-lumbar. Se realizan Rx de columna dorso-lumbar, IRM y TAC, donde se evidencia fractura bust de vértebra L1 con lesión pedicular y desplazamiento fragmentario intracanal con compresión parcial del cono medular y raíces nerviosas, condicionando un cuadro de inestabilidad severa de la columna, agravado por una escoliosis leve de la charnela, deformidades que se corrigen al realizar las pruebas de bending en radioscopia. Intervención. Fue intervenida, realizando reducción, fijación y artrodesis de la columna desde dorsal 11 a lumbar 2, con evolución clínica-quirúrgica muy favorable. Se le otorga alta hospitalaria, indicando utilización de corsé T.L.S.O. en forma permanente, excepto para dormir, por el término de 6 meses. Conclusión. En base a dicho traumatismo no sólo fue corregida la fractura Ll, además se trató la escoliosis preexistente. Patología infecciosa Infecciones del complejo vertebro-medular. Casos clínicos-quirúrgicos D.E. LUPINUCCI, E. PELANDA Objetivo. Realizar una reseña de esta patología poco frecuente. y presentar cuatro casos de diferentes formas de comienzo y evoluciones Descripción. Se presentan cuatro pacientes adultos, de los cuales dos presentan focos infeccioso dorsal y dos lumbares. Tres de los casos son femeninos y el restante masculino. Uno de los pacientes presentan espondilodiscitis luego de una instrumentación lumbar, una luego de un cuadro infeccioso neumonológico y otro luego de un foco piógeno acromio clavicular. La última paciente gozaba de buena salud sin antecedentes infectológico. Todos los pacientes presentaron eritrosedimentacion y proteína C elevadas. Un caso presentó absceso epidural dorsal, evacuado quirúrgicamente. Todos los casos se trataron con doble plan de antibióticos endovenoso por 6 semanas y se completaron los tres meses con ATB vía oral, en dos pacientes se implementó la modalidad de una dosis diaria endovenosa durante 6 semanas. Todos fueron inmovilizados precozmente. Luego de realizados múltiples estudios y certificada la curación en dos casos se realizó vertebroplastia percutánea. En el paciente que había sido instrumentado se retiró la ortesis. Intervención. Se realizó descompresión medular dorsal amplia de tres espacios, laminectomía bilateral, evacuación del absceso que se encontraba organizado, lavado abundante con solución fisiológica y antibiótico. Los tres casos restantes se indican tratamiento con cefalosporina de tercera generación y un aminoglucócido ambos en dosIs máxima en una sola aplicación diaria. Conclusión. A pesar de ser una patología de presentación sencilla no siempre se manifiesta de igual manera ni con similares evolución o pronóstico. El dolor y los datos de laboratorios como la ERS. y la proteína C, fueron la constante en todos los casos. La resonancia magnética nuclear fue contundente y esclarecedora. Absceso espinal por paracoccidiodomicosis. Reporte de un caso D. MASARAGIAN, R. PIRIS Objetivo. Describir un caso de absceso espinal por paracoccidiomicosis. Descripción. Se presenta paciente de 46 arios de nacionalidad paraguaya que consulta por dorsalgia y paraparesia moderada de 30 dias de evolución, con compromiso del estado general, febril, hipotenso, marcada astenia, sin compromiso cutáneo mucoso ni respiratorio. Durante la internación se diagnostica. Sd. de compresión medular e insuficiencia suprarenal. En IRM se evidencia absceso espinal a nivel D3-D4 con compresión de canal anterior y posterior con compromiso de las láminas, y una alteración de la señal del cuerpo de C3 con hiperintensidad en el T2. Intervención. Se realiza punción aspiración dirigida para toma de muestra y, debido a la progresión de la sintomatología motora, se decide abordaje quirúrgico con evacuación de absceso de contenido líquido, turbio, amarronado del cual se obtuvo diagnóstico definitivo. Se inicia tratamiento sistémico con itraconazol y tuberculostáticos. E1 paciente revierte el déficit sensitivo - motor en el posquirúrgico, con evolución tórpida por compromiso sistémico de la enfermedad. Conclusión. El granuloma espinal por paracoccidiodes es un evento poco frecuente, grave y de muy dificil diagnóstico clínico. La asociación con insuficiencia suprarenal (5% de los casos) por compromiso sistémico es aún más rara. La evolución favorable tiene relación directa con el diagnóstico precoz. Absceso epidural espinal Tuberculosis dorsal D. F. LUPINUCCI, E. PELANDA Objetivo. Describir un caso de absceso epidural dorsal atípico. Descripción. Se presenta una mujer de 62 años de edad con antecedente de bronquiectasia, que desarrolla una infección de vías aéreas bajas tratadas con doble plan de ATB y que 60 días posteriores al alta neumonológica comienza con dorsalgia leve progresiva, y signos de impregnación clínica con anemia, leucocitosis, eritrocedimentacion elevada, cultivos negativos. Se realiza punción bajo control tomografico presentando resultados negativos. Pruebas serologicas para tuberculosis negativas. La IRM muestra signos de espondilodiscitis con invasión de los cuerpos vertebrales T5-T6 y a través del espacio intersomático se veía un tejido que invadía el espacio extradural contactando con la meninge sin deformar ni comprimir el saco dural. Se inicia tratamiento con triple plan de antibiótico endovenoso y la paciente continúa subfebril y con mala evolución clínica y neurológica. A los 20 días de comenzado con el tratamiento de antibiótico la paciente desarrolla un síndrome de compresión medular con nivel sensitivo T6 por lo que se decide realizar nueva IRM con gadolinio: observándose aumento del foco infeccioso y mayor volumen de la colección extradural, ahora con compresión medular anterior. Se indica cirugía, realizando laminectomía amplia de tres espacios, drenaje del material purulento y lavado abundante con solución fisiológica y antibiótico. La anatomía patológica puso de evidencia la presencia de un proceso inflamatorio típico y material caseoso con el aislamiento de un germen: mycobacteria tuberculae. Intervención. Se realizó descompresión medular dorsal amplia, de tres espacios, evacuación del absceso que se encontraba organizado, lavado abundante con solución fisiológica y antibiótico. Conclusión. A pesar de ser una patología muy antigua, no desaparecida, después de los avances clínicos, de laboratorios y de aparatología diagnóstica, esta enfermedad fue hallada en la patología, con todos los medios de diagnósticos negativo para la etiología. Pott dorsal en paciente con embarazo de 21 semanas. Presentación de un caso A. CORRALES, J. MARTÍNEZ Objetivo. Presentar un caso de Pott dorsal con paraparesia progresiva en una mujer con un embarazo en curso de 21 semanas. Discutir la conducta implementada. Descripción. Mujer de 28 arios con embarazo de 21 semanas, antecedente de biopsia ganglionar positiva para TBC un mes atrás y paraparesia progresiva de 20 días de evolución. Es estudiada con IRM y derivada a nuestro servicio. Presenta invasión del canal y cifosis de 34° a nivel D5-D6. Inervención. Se realiza costotransversectomía de urgencia con apertura del canal, descompresión medular y evacuado del absceso perivetrebral ipsilateral. Se confirma TBC. Un mes después, con 27 semanas de embarazo y recuperación progresiva del déficit, se realiza cirugía de estabilización espinal por vía posterior con el uso de ganchos y barras, logrando una corrección del ángulo cifótico previo. Durante la internación se realiza maduración fetal y la paciente da a luz por parto normal a las 31 semanas de gestación. Conclusión. La resolución exitosa de este caso pudo lograrse sólo por el trabajo grupal de diversas especialidades: Infectología, Radiología, Obstetricia, Neurocirugía. Evacuación percutánea de colección epidural espinal guiada por tomografía A. GALATI, F. PIEDIMONTE, J. CABRERA Objetivo. Presentamos el caso de una paciente con diagnóstico de canal estrecho lumbar, que requiere cirugía, presentando como complicación mediata, (20 días), una colección epidural postoperatoria y fiebre, la cual es drenada, por punción percutánea guiada con tomografía computada con evacuación de la misma y resolución del caso. Descripción. Presentamos el caso de una paciente de 72 años, obesa, hipertensa severa y diabética, que comienza en forma progresiva con, lumbociática bilateral, de aproximadamente un ano de evolución, con exacerbación de los síntomas en los tres últimos meses, a nivel de L3-L4, L4-L5, L5-S1, cursando con trastornos motores en miembros inferiores, que dificultan la marcha, con ausencia de reflejos osteotendinosos, trastornos sensitivos en territorios radiculares correspondientes, con maniobra de Lasegue positiva a 20° bilateral y dolor de tipo neuropático con alodinia marcada. La IRM de columna lumbosacra, evidencia canal estrechado lumbar, con trastornos degenerativos importantes, procesos osteofitarios posteriores, protruciones discales múltiples, marcada hipertrofia de ligamento amarillo, y aumento de facetas articulares lumbares y lumbosacra con estrechamiento de neuroforámenes correspondientes L3-L4, L4-L5, L5-S1 a nivel bilateral. E1 EMG acompaña la clínica e imágenes de la paciente, decidiéndose en forma urgente la cirugía. Intervención. Decidida la intervención, se realiza una laminectomía L3-L4, L4-L5, L5-S1, con foraminotomías correspondientes, evidenciándose expansión favorable del saco dural, el cual se hallaba muy comprimido, así como también de los neuroforámenes con liberación de las raíces comprometidas. E1 procedimiento se desarrolló sin inconvenientes. Posteriormente, a los 20 días de la cirugía, la paciente, consulta al hospital, con fiebre de 37 a 38°, persistente, sin foco aparente, dolor nuevamente de tipo neuropático, en miembros inferiores, pero sin meningismo. Se decide realizar tomografla de urgencia a fin de evaluar el área quirúrgica, evidenciándose colección epidural con compresión del saco dural a lo largo de la laminectomía quirúrgica. Teniendo en cuenta el hallazgo tomográfico, se decide realizar punción percutánea de la colección encontrada, guiada bajo Tomografía, drenando la misma en forma inmediata, con resolución del caso sin necesidad de reintervención quirúrgica. En su evaluación postprocedimiento, la evolución fue satisfactoria, clínica e infectológicamente con cultivos negativos del material obtenido. Conclusión. E1 drenaje percutáneo de colecciones en raquis, guiado por tomografía, resultó ser un método, técnicamente, sencillo, inmediato y de simple resolución, evitando la morbimortalidad de la cirugía en una paciente con altos factores de riesgo perioperatorios, con evolución clínica-neurológica favorable con resolución inmediata del dolor neurogénico, considerando su utilización como método alternativo o de elección en pacientes de estas características. Asociación de discitis bacteriana con espondilodiscitis tuberculosa. Presentación de un caso W. GOMEZ, D. QUINODOS, H. PARES Objetivo. Comunicar el caso de asociación de discitis bacteriana con una espondilodiscitis tuberculosa Descripción. Paciente sexo femenino de 73 años de edad, que presenta importante dolor lumbar con radiculopatía donde se le diagnostica discitis-osteomielitis L5-S1 por acinectobacter,es tratada con buenos Resultados. Cinco meses después comienza con paraparesia progresiva, ASIA B, se la estudia nuevamente con IRM dorsal donde se diagnostica espondilodiscitis D3-D4 con compresión medular. Intervención. Se le realizó primero una discectomía L5-S1 y posterior tratamiento con Imipemen con resolución completa de su sintomatologia. En la segunda oportunidad la cual se presentó con paraparesia, se realizó laminectomia con resección de la cabeza de costilla bilateral, abordando a través de los pedículos la parte porsterior del cuerpo vertebral liberando el saco dural, con posterior instrumentación desde C7 a D7, presentando diagnóstico de tuberculosis. Se realizó esquema con Rifampicina, Isoniacida, Etambutol y Pirazinamida durante 2 meses, completando 9 meses de tratamiento con Rifampicina e Isoniacida, con buena resolución de su paraparesia ASIA D. Conclusión. Aunque las discitis bacterianas espontáneas son patologías frecuentes en la práctica neuroquirúrgica, menos frecuente es la espondilodiscitis tuberculosa (en la última década se ha visto un aumento de esta patología), pero la asociación de ambas en el mismo paciente no se ha podido encotrar luego de una búsqueda exhaustiva en Medline y en el Google. Patología tumoral Tumores raquimedulares intradurales extramedulares: Revisión de 20 casos operados I. MENDIONDO, E. MENDIONDO, C. MODAD, M. GUGUELMETII Objetivo. Realizar una revisión de 20 casos operados , analizando la forma clínica de presentación, los estudios por imágenes, la táctica y técnica quirúrgica utilizada junto con los resultados obtenidos. Método. En el periodo comprendido entre los años 1997 y el 2005 hemos intervenido quirúrgicamente 20 pacientes con tumores intradurales extramedulares. La distribución por sexo fue de 13 mujeres y 7 hombres. La edad promedio fue de 50 años , con un rango de 21 y 74 años. Los síntomas y signos de presentación fueron divididos en 2 grupos: aquellos que presentaron algún signo clínico de compresión medular con o sin síntomas radiculares y los que referían solo síntomas radiculares. Dentro del primer grupo se ubicaron 13 pacientes y en el segundo 7 pacientes. Los estudios complementarios realizados fueron radiología simple y resonancia magnética en los 20 casos, y en 5 casos tomografia axial computada. E1 tratamiento quirúrgico consistió en laminectomía (lo más reducida posible), apertura de duramadre y exéresis tumoral. Resultados. La localización de las lesiones fueron a nivel cervical 4 casos ( 20%), dorsal en 11 casos (55 %) y lumbar en 5 casos (25%). Se realizó exéresis total en 17 casos (85%) y subtotal en 3 casos (15%). La anatomía patológica informó Schwanoma en 13 casos(65%), meningioma en 5 casos (25%), ependimoma del filum en 1 caso( 5%) y un angioblastoma en un caso(5%). Los que más dificultades quirúrgicas presentaron fueron los tumores de mayor tamaño y los meningiomas por estar adherido a la duramadre y necesitar en ciertos casos la realización de una plástica dural. Se observaron complicaciones en 3 pacientes (15%) y estas fueron: 1 caso de fístula de liquido cefalorraquídeo, 1 caso de infección de la herida quirúrgica y un paciente que desarrolló una paresia transitoria. La evolución fue muy buena en 17 pacientes (85%), buena en 2 pacientes (déficit leve) y regular en 1 paciente (5%) Conclusión. Los tumores intradurales extramedulares suelen ser lesiones benignas y de lento crecimiento. La resección total del tumor es generalmente posible, con probable recuperación del déficit neurológico previo, dependiendo de la severidad del mismo y del tiempo de evolución. Meningioma en placa espinal cervical F. PAPALINI, R. OLOCCO, M. BERRA Objetivo. Presentar un raro caso de meningioma en placa espinal intra/extra dural a nivel cervical, destacándose que este tipo de meningiomas poco frecuentes el tratamiento es mucho más complejo que para los clásicos meningiomas globulosos. Descripción. Se trata de un caso de seguimiento de cinco años de una paciente de sexo femenino de 35 arios, con síndrome de compromiso mielo radicular cervical C4, C5, C6, cuyos estudios demuestran la presencia de un tumor intradu ral / extradural Intervención. E1 caso es tratado quirúrgicamente por una doble vía de abordaje: posterior con laminoplastia más resec- ción tumoral porción posterolateral y plástica dural. Abordaje anterior como segundo abordaje, corporectomía, disectomía dos niveles, resección tumoral de porción anterior. Diagnóstico anatomopatológico: meningioma en placa. A1 año de la intervención se realiza radioterapia; evolución favorable a la fecha Conclusión. Los meningiomas invasores de la región del raquis son raros. Constituyen un desafio terapéutico, ya que envuelven a manera de collar la duramadre espinal por varios segmentos y provocan aracnoiditis haciendo su resección completa muy dificultosa, diferenciándose en esto de los meningiomas encapsulados. Quiste óseo aneurismático cervical de comportamiento agresivo G.M. EZTALA, A. ZILIO, N.E. GOLDENBERG, J.A. SHILTON Objetivo. Describir un caso de quiste óseo aneurismático ( QOA) de raquis cervical localmente agresivo y la estrategia terapéutica adoptada para este caso particular. Descripción. Paciente de 19 años de edad sin antecedentes patológicos de relevancia, que comenzó con dolor interescapular, luego irradiado a MSD. Evolucionó con un deterioro marcado en pocos meses, desde una paresia braquial hasta una cuadriparesia severa. Un área lítica central en el cuerpo de C5 pasó inicialmente inadvertida a otros exploradores. La IRM cervical mostró una masa voluminosa, de aspecto quístico, que reemplazaba y expandía el cuerpo de C5, extendiéndose hacia el pedículo, el canal raquídeo y los planos musculares, provocando una compresión medular y del plexo braquial derecho. Intervención. En un primer tiempo se efectuó un abordaje anterolateral con reemplazo del cuerpo vertebral de C5, descompresión medular anterior y del plexo braquial. La arteria vertebral, incluida en el tumor, fue preservada. La estabilización del raquis se llevó a cabo con la interposición de injerto de cresta ilíaca y placas y tornillos de titanio. En un segundo tiempo se realizó la descompresión medular por vía posterolateral. El examen anatomopatológico informó "quiste óseo aneurismático". La exéresis amplia, aunque parcial, permitió una mejoría que, complementada con radioterapia, dejó como secuela una paresia braquial derecha leve a moderada seis meses luego de la Intervención. Conclusión. E1 QOA es una lesión seudotumoral ósea benigna rara. Una expansión de la misma con comportamiento local agresivo y rápida invasión de las estructuras vecinas no es frecuente en esta patología. En estos casos el tratamiento de la lesión raquídea puede plantear importantes dificultades técnicas: la cirugía descompresiva con estabilización del raquis resulta insuficiente y debe recurrirse a otros métodos cuando la exéresis completa no es posible. Nuestra experiencia en vertebroplastia acrílica percutánea para el dolor producido por las fracturas de los cuerpos vertebrales afectados por lesiones tumorales O. PEPA, C. MIRANDA, A. FERRARIO, J. HOLGUIN, G.DOROSZUK, P. LYLYK Objetivo. Evaluar los resultados de manera retrospectiva sobre los efectos beneficiosos de la vertebroplastia acrílica percutánea (VAP), en pacientes con lesiones tumorales dolorosas refractarias al tratamiento médico. Métodos. Se analizaron 160 pacientes tratados con vertebroplastia desde mayo de 1992 hasta marzo de 2005; de los cuales el 35% correspondían a lesiones tumorales. E1 procedimiento fue realizado bajo control radioscópico, con anestesia local y bajo sedación controlada; en los casos que la lesión comprometía el pedículo se realizó la técnica de colocación de balón mural. Los parámetros evaluados previos al procedimiento fueron dolor con la escala visual análoga y la escala de Frankel, deambulación y uso de analgésicos, los cuales se compararon con los resultados postquirúrgicos. Resultados. 56 pacientes (42 mujeres, 24 hombres) fueron evaluados. Realizando un total de 80 vertebroplastias . La edad media fué de 67 años ( rango 25-77). Las niveles tratados fueron 61 torácicos, 18 lumbares y 1 cervical. E1 score de dolor pretratamiento fue de 7,89%, mientras que en el post-tratamiento del 1,0% al 5.5% (2.7 promedio). E1 uso de analgésicos pre-tratamiento fue 93% y el post-tratamiento 20%. E1 nivel de deambulación pre-tratamiento fue de 21,05%, postratamiento mejoró en el 73,34%, fue igual en el 16,66% y empeoró en el 10 %. Dos casos presentaron radiculopatia aguda y fue tratada con infiltración y además con técnica de cooling. E1 91% de los pacientes fueron externados dentro de las 24 hs de realizado el procedimiento. Conclusión. La vertebroplástia acrílica percutánea en lesiones tumorales es un procedimiento factible, seguro y mínimamente invasivo. Ofrece enormes ventajas en la disminución del dolor, aumento de la movilidad y de la deambulación en estos pacientes con reducción en los costos de hospitalización. Fijacion oocipitocervicodorsal. Presentacion de un caso C. CENTURION Objetivo. Analizar la utilidad de esta técnica en la estrategia quirúrgica de un caso. Descripción. Paciente de 45 años de edad con antecedente de adenocarcinoma mamario, que en octubre de 2003 presenta cervicobraquialgia C6 izquierda con déficit motor. IRM cervical: lesión corporal C6. Intervención. Se realiza corporectomía con injerto óseo y placa por vía anterior, con resolución de paresia y dolor. AP: adenocarcinoma moderadamente indiferenciado. Se realiza terapia radiante cervical y continúa tratamiento oncológico. En agosto de 2004 deformidad angular de raquis cervical por acuñamiento C5 con recidiva de cervicobraquialgia, se propone reoperación por vía anterior. En espera de prótesis, la paciente presenta paraplejía fláccida, nivel sensitivo sub T4, distensión abdominal y compromiso esfinteriano. Se realiza IRM de raquis dorsal que demuestra múltiples lesiones corporales dorsales con compresión medular T2-T3. Es intervenida quirúrgicamente por vía posterior con descompresión de canal raquídeo de C1 a T4 y fijación occipitocervicodorsal. Mejora síndrome de compresión medular. Se indica terapia oncológica. Conclusión. La fijación occipitocervicodorsal fue una alternativa útil en la propuesta terapéutica de este paciente, con compromiso vertebral corporal múltiple, compresión radicular y medular dual (cervical y dorsal) y sobrevida limitada, mejorando su status neurológico, su estabilidad espinal y su dolor. Tumores raquídeos: experiencia del Hospital de Agudos Juan A. Fernández en el período 1999-2005 F. A. MANNARA, S. FIGURELLI, M. GUEVARA, J. GARDELLA, J. GUEVARA Objetivo. Describir la experiencia del servicio de Neurocirugía del Hospital Fernández en el diagnóstico y tratamiento de la patología neoplásica intrarraquídea. Métodos.Estudio retrospectivo de 52 pacientes ingresados con diagnóstico de patología neoplásica intrarraquidea, y tratadas quirúrgicamente. Todos tuvieron control intraoperatorio con aplastados coloreados con hematoxilina floxina y toluidina, correlación estricta con imágenes IRM con y sin contraste con gadolinio. Se realizó técnica histológica de rutina, técnicas especiales (PAS, Retículo) e IHQ aquellos que se consideró necesario. E1 resultado de las variables de esta entidad, como distribución por edad y sexo, clasificación topográfica de la lesión y clasificación anatomopatológica, con relación a la literatura internacional. Resultados. Los pacientes analizados durante el periodo 19992005, fueron en su mayoría masculinos en edad media de la vida. Con respecto a su distribución topográfica son mas frecuentes en región dorsolumbar, siendo la mayoría de ellos de ubicación extramedular intradural. El Schwannoma fue el tumor espinal intracanalicular más frecuente. E1 Ependimoma fue el más frecuente dentro de los IDIM. Los tumores secundarios fueron infrecuentes ya que aquellos habituales (mama, pulmón y próstata) afectan los cuerpos vertebrales y las muestras se obtienen por punción guiada por TAC. Los dos casos de sarcoma granulocítico fueron en el contexto de una leucemia mieloide crónica y con clínica de compresión medular aguda. Los dos casos de neurofibromas cervicales se asociaron a neurofisbromatosis tipo I. Conclusión. Nuestros resultados no difieren de las series publicadas en cuanto a distribucion por sexo, edad, topografía, nivel espinal y tipo tumoral. En el estudio intraoperatorio o diferido de los tumores canaliculares remitidos por neurocirugía es de suma importancia la IRMN que brinda al patólogo información macroscópica y topográfica para complementar el diagnostico histológico Patología degenerativa e inflamatoria Consideraciones anatomoquirúrgicas para la denervación facetaria por radiofrecuencia P. E. GRAFF Objetivo. Comprender la compleja inervación recibida por las articulaciones facetarías para elegir el blanco adecuado con el fin de crear una lesión, y por ende un resultado clínico satisfactorio. Métodos. Se efectuó la revisión bibliográfica acerca de la inervación facetaria, fueron disecados 5 raquis lumbares de especimenes humanos normales por medio de microscopia quirúrgica. A los preparados formalizados se les efectuaron técnicas de denervación facetaria con correlato radioscópico confirmando anatómicamente el blanco adecuado de denervacion. Durante un periodo de 28 meses; 38 pacientes (22 mujeres y 16 hombres) fueron sometidos a denervacion por radiofrecuencia utilizando el blanco obtenido por la investigación anatómica. Resultados. E1 nivel de dolor de acuerdo a la escala análogo visual disminuyo de 6,7 a 2,8; obteniéndose resultados muy buenos en 16 pacientes (42%), buenos en 13 pacientes (34%), regular en 6 pacientes (16%), y malo en 3 pacientes (8%). La ingesta de analgésicos opiodes y AINES se redujo en el 83%y 60% respectivamente. Conclusión. La variabilidad y extensa distribución de los nervios articulares proximales y distales impiden su interrupción mediante lesiones circunscriptas. Por este motivo no deben considerarse en los procedimientos percutaneos de denervación. La rama medial originada en el ramo primario posterior (ramo dorsal) es el "blanco" racional si el objetivo es la denervación facetaria. Para lograr una satisfactoria y completa denervación de cada articulación facetaria es indispensable, al menos la interrupción de la rama medial del segmento correspondiente y la inmediatamente superior en base al concepto de "doble inervación". E1 "reparo" radioscópico apropiado para interceptar y lesionar la rama medial corresponde a la superficie dorsal de la raíz de la apófisis transversa, dos milímetros inferior a su borde superior, a nivel del punto de unión con la faceta articular superior. Espondilosis cervical: resolución quirúrgica por via anterior C. MODAD, I. MENDIONDO, M. GUGLIELMETTI Objetivo. Realizar la presentación de un paciente con espondiloartrosis cervical, resaltando los aspectos clínicos, los estudios por imágenes y los puntos claves tanto en la táctica como en la técnica quirúrgica. Descripción. Paciente de 51 años, de sexo femenino. Presenta un cuadro de cervicobraquialgia bilateral, torpeza y debilidad en las manos. A1 examen físico como datos positivos se observaban: paresia distal el ambas manos, hiporrefiexia bicipital y tricipital a predominio derecho, Hoffman positivo e hiperrreflexia en miembros inferiores. Los estudios complementarios diagnósticos incluyeron: radiología simple, en la que se pudo observar disminución del espacio intervertebral y osteofitos posteriores que disminuían la luz de los neuroforamenes; 1RM que mostró compresión radiculomedular en los niveles C4-05, C5-C6 y C6-C7. Intervención. E1 tratamiento quirúrgico consistió en discectomía de los 3 discos comprometidos, corporectomía, injerto y placa-tornillo. Conclusión. La espondiloartrosis de hasta 3 o 4 niveles cuando existe un importante compromiso degenerativo anterior que ocasiona tanto clínica como en los estudios por imágenes signos de compresión medular puede ser resuelto por un abordaje anterior. Tratamiento microquirúrgico en las hernias de disco lumbares I. MENDIONDO, C. MODAD, M. GUGLIELMETTI, E. MENDIONDO Objetivo. Realizar la presentación en video digitalizado de los distintos pasos en la técnica microquirúrgica utilizada en la resolución de 140 casos de hernias de disco lumbares, resaltando los puntos claves en la estrategia y en la técnica quirúrgica. Descripción. La posición del paciente en decúbito ventral, siendo fundamental dejar libre el abdomen para evitar el sangrado intraoperatorio por la compresión venosa. Realizar la marcación de la hernia por radioscopia, evitando el error de nivel. Incisión en piel de 2 a 3 cm, apertura de la aponeurosis lumbar y legrado de los músculos paraespinales hasta las láminas. Extirpación del ligamento amarillo bajo microscopio, comenzando por el borde superior de la lámina inferior, ya que se inserta en el top de la misma haciendo más segura la maniobra. Luego de la extirpación del ligamento amarillo, la clave para localizar el disco y la raíz es el reconocimiento del pedículo y este se lo ubica en el ángulo inferolateral del espacio interlaminar. E1 espacio discal se encuentra unos 5 a 10 mm por sobre el pedículo. La raíz transcurre medial y luego inferior al pedículo. Se separa con un disector la raíz y se procede a realizar la apertura del disco con un bisturí. Se comienza la discectomía con pinzas de disco y microcuretas en el espacio intervertebral y se extraen en el caso de material discal migrado a la parte posterior del cuerpo o hacia el neuroforamen, siempre correlacionando los hallazgos intraoperatorios con la IRM. Revisión de la salida de la raíz en el foramen y eventual foraminotomía. Realizar una cuidadosa hemostasia y solicitarle al anestesista que realice maniobras para aumentar la presión en el saco tecal y observar si aparece fuga de LCR. Conclusión. E1 conocimiento anatómo- quirúrgico , la correcta interpretación de los estudios por imágenes, su correlación con el cuadro clínico del paciente y una adecuada técnica quirúrgica son las claves para lograr buenos resultados en los pacientes con hernias de disco lumbar. La microdiscectomia lumbar es una de las modalidades quirúrgicas de elección de la hernias de disco lumbares, las ventajas del método implican : abordaje mínimamente invasivo con incisión cutánea de 2-3 cm , que permite una menor disección de los músculos paraespinales, mejor visualización anatómica mediante la utilización del microscopio quirúrgico, que optimiza la magnificación e iluminación permitiendo disminuir los riesgos de lesión del saco dural y raíces nerviosas. Fijación atlantoaxoidea con tornillos por vía posterior A. RODRIGUEZ LOFFREDO, P. LUCATTI Objetivo. Describir el caso clínico de una paciente de 65 años que sufre una subluxación atlantoaxoidea, la cual se trata por vía posterior. Descripción. Paciente de 65 años, con diagnóstico de subluxación Cl-C2. Con antecedentes de Artritis Reumatoidea de 15 años de evolución que consulta por parestesias de miembros superiores de larga evolución, a la que se agrega en el último mes parestesias de miembros inferiores e inestabilidad en la marcha. Se realizan Rx simples, 1RM de columna cervical. Se confirma el diagnóstico y se indica el tratamiento quirúrgico de la lesión. Intervención. Es intervenida quirúrgicamente en mayo de 2001, realizándose una fijación C1-C2 por vía posterior con cables de titanio sublaminares e injerto óseo. La paciente presento buena evolución postquirúrgica. En controles radiológicos posteriores presentó una fractura en el arco posterior de C 1. Se decide nuevo tratamiento quirúrgico realizando una fijación por vía posterior con tornillos de titanio transarticulares-transpediculares C2-C1. Conclusión. La fijación atlondoaxoidea por vía posterior con tornillos es una alternativa útil en el manejo quirúrgico de las luxaciones C1-C2. Debe considerarse la posibilidad de realizar en éstos casos, además; de la fijación con cables e injerto, combinar la misma con una artrodesis por medio de tornillos posteriores transarticulares. Subluxación atlanto-axial anterior espontánea. Reporte de un caso P. FERRARA, N. SPAHO, E. VECCHI Objetivo. Describir un caso inusual de subluxación atlantoaxial anterior secundaria a una osteoartritis. Descripción. Paciente de 60 años, sexo masculino, con tetraparesia moderada progresiva, signos piramidales izquierdos y sensibilidad profunda alterada de cuatro meses de evolución. Las radiografías de columna cervical frente y perfil muestran una subluxacion atlanto-axial anterior, con un intervalo atlanto-dental de 5 mm, el cual aumenta en la flexión. La resonancia magnética con gadolinio muestra un tejido patológico periodontoideo que podría corresponder a un pannus causando mielomalacia compresiva a nivel de C1 -C2. Las radiografías del resto de la columna, manos, rodillas y hombros mostraron cambios degenerativos compatibles con artrosis. Los resultados de laboratorio fueron: eritrosedimentación normal, látex cuantitativo para artritis reumatoidea negativo, factor reumatoideo por aglutinación negativo. Se realiza interconsulta con el servicio de reumatología quienes luego del analizar los resultados serológicos, clínicos y radiológicos arrivan al diagnóstico de osteoartritis. Intervención. Se realiza un abordaje posterior, exponiendo la escama del occipital y la columna cervical desde C1 hasta C6. Se abre el foramen magno con exéresis del arco posterior de C1, realizando una fijación craniocervical con placa en Y fijándose con tornillos occipitales y transarticulares en C2, C3 y C4 en el lado izquierdo, y C2, C3 y C5 en el lado derecho, con colocación de chips óseos. Conclusión. La subluxación atlantoaxial anterior secundaria a la osteoartritis es una entidad poco frecuente pero que debe ser considerada dentro de los diagnósticos diferenciales. Más allá de la patología causal, sabemos que el tratamiento quirúrgico es fundamental en los pacientes sintomáticos. Uso de la radiofrecuencia facetaria en el dolor lumbar crónico G. Barreiro, R. Rodríguez Objetivo. E1 objetivo de esta presentación es mostrar una técnica capaz de aliviar el dolor, mejorar la movilidad y disminuir el espasmo muscular que interfiere en la actividades de la vida diaria mostrando nuestra experiencia hasta la fecha Métodos. Los pacientes seleccionados fueron agrupados por edad y sexo y sometidos previamente a una prueba diagnóstica de bloqueo facetario. Se utilizaron electrodos percutaneos conectados a un equipo de radiofrecuencia de la empresa Micromar modelo MRFGO1B. Se realizaron 3 lesiones de 60s a 80°C por cada faceta y de manera bilateral a 3 niveles. Las escalas de valoración utilizadas fueron el VAS modificado y escala de la vida diaria, pre y postquirúrgico inmediata, al 1°, 3° y 6° mes. Resultados. Se realizó RFF en 17 pacientes: 7 de sexo masculino y 10 de sexo femenino con rango etario entre los 48 y 70 años y un promedio de edad de 62 años. E1 VAS prepromedio fue de 8,7 puntos y pos de 3,9 con una mejoría inmediata del 55% , el 70% al 1° mes y 85% al 3° y 6° mes. Conclusión. La radiofrecuencia facetaria es una técnica percutanea, minimamente invasiva, guiada por radioscopia o tomografía que tiene como finalidad denervar la facetas articulares que intervienen en el dolor lumbar crónico. Es un procedimiento reversible y que puede ser repetido si es necesario. La correcta técnica utilizada y la selección de los pacientes es indispensable para obtener buenos Resultados. E1 bloqueo facetario previo es un requisito diagnóstico imprescindible. Cirugía lumbar fallida. Presentación de un caso y revisión de la literatura L. Pingitore Objetivo. Describir un caso de cirugía lumbar fallida. Descripción. Paciente de sexo femenino de 40 años de edad con antecedentes de lumbociatalgia que se opera por primera vez en 1999, luego con iguales síntomas y estudios complementarios (IRM-EMG) positivos para hernia discal L3-L4 y L5-S1 acompañados con adherencias epidurales se opera el 25-09-2000. A la semanha se reopera por durotomía incidental. Luego refiere dolor en parches neuropático y trastornos de la marcha por alodinia, se realiza IRM y se constata imagen compatible con aracnoiditis. Se indica tratamiento sintomático médico, FKT y acupuntura. E1 15-04-2002 se decide la colocación de neuroestimulador epidural. A1 día de hoy la paciente refiere mejoría de sus síntomas, toma medicación para el dolor ocasionalmente y es autosuficiente. Intervención. Primeramente realizamos abordaje posterior con hyemilaminectomía más disectomía lumbar L3-L4/L5-S1 con colocación dew gel ant5ifibrótico bioabsorbible. Luego a la semana realizamos exploración y reparación de durotomía incidental. Por último se realiza por punción raquídea a nivel L1-L2 guiado por radioscopia la colocación de electrodo tetrapolar en espacio epidural D 11 - D 12 de manera transitoria para luego completar el procedimiento de manera permanente un mes después. Conclusión. Creemos que la indicación de colocación de un neuroestimulador epidural en este paciente ha sido la más adecuada, ya sea por el sustento bibliográfico realizado que nos avaló como así también principalmente por la respuesta favorable en la mejoría de sus síntomas. Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource RESÚMENES de trabajos presentados a NEURO RAQUIS 2005 Subject The topic of the resource Neurocirugía Description An account of the resource Resúmenes Publisher An entity responsible for making the resource available Horacio J. Fontana Date A point or period of time associated with an event in the lifecycle of the resource Junio 2005 Rights Information about rights held in and over the resource Asociación Argentina de Neurocirugía Language A language of the resource Español