1 50 13 https://aanc.org.ar/ranc/files/original/a8028c5980e3ed7a217efda1b077d87c.jpg dee7b0a71aefd6d80612826845d6cb89 Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Gabriel Ferrara (1543-1627) https://aanc.org.ar/ranc/files/original/0b1b10e17e70e5e9dfe5cb6ca23f3911.jpg fcb759f24202cbd4300e2386939291a7 Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Weir Mitchell (1829-1914) https://aanc.org.ar/ranc/files/original/9f3efe1a1015d2e66b40bb97c2ae4da3.jpg 9a1bca7e9fd47e9ce14dfb46d719a4c0 Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. 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Técnica de "suture en distance" https://aanc.org.ar/ranc/files/original/294236a5af5f296c0b1ccaf192803ebb.jpg 8c13d004092da7b0c5cb533702fe7444 Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource R. Glenn Spurting (1894-1968) https://aanc.org.ar/ranc/files/original/81d31efb3129f83276e35d1f010b9db8.jpg 160f47130e086b33516f13426658c512 Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Barnes Woodhall (1905-1984) https://aanc.org.ar/ranc/files/original/f4a76d581d1819db5255a78c8d495aa3.jpg e03d63c54e09d9a0cfad9a23d73db822 Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Sir Herbert Seddon (1903-1977) https://aanc.org.ar/ranc/files/original/b865304c6c5f4c8de5f3ae7d0b0a116a.jpg f22afc23c077c867ca1882fbcc9dc1de Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Fig. 5. Flexión de las articulaciones para disminuir la tension a nivel de las suturas, Fuente: Babcock WW A standard technique for operations on peripheral nerves. Surg Gynecol Obstet 45:364. 1927 https://aanc.org.ar/ranc/files/original/8fd290f290e0e33f52a502232bfa92f9.pdf 8cc2299ab3fe2dda130a55024f25ace8 Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Volumen 19 Número 4 Publisher An entity responsible for making the resource available Horacio J. Fontana Juan José Mezzadri Date A point or period of time associated with an event in the lifecycle of the resource Diciembre 2005 Text A resource consisting primarily of words for reading. Examples include books, letters, dissertations, poems, newspapers, articles, archives of mailing lists. Note that facsimiles or images of texts are still of the genre Text. Text Any textual data included in the document Rev. Argent. Neuroc. 2005; 19: 237<hr /> Historia de la Cirugía de los Nervios Perifericos, con Especial Interés en la Influencia que tuvieron los Conflictos Armados Mariano Socolovsky1, Jaime Bortz2 1Hospital de Clínicas "Jose de San Martin" y Hospital Británico de Buenos Aires. 2Departamento de Humanidades Médicas, Universidad de Buenos Aires, Buenos Aires, Argentina.<hr />Correspondencia: La Pampa 1175, Torre 2, 5° A (1426) Buenos Aires. E-mail: socolovsky@ciudad.com.ar Recibido: marzo 2005; aceptado: agosto 2005<hr /> RESUMEN La historia de la cirugia de los nervios periféricos, al igual que la del resto del conocimiento humano, ha sufrido notables avances, pero también importantes retrocesos, a lo largo de su existencia. A diferencia de otras subespecialidades, que suelen generar sus novedades y ampliar sus perspectivas terapéuticas en épocas de paz, el campo que nos ocupa ha vinculado dicho desarrollo en especial a la existencia de diversos conflictos bélicos. Tal es asi, que durante la Primera Guerra Mundial, entre otros avances, se dejaron de lado técnicas de reconstruction de las lesiones de los nervios que no tenían resultados favorables. pero igualmente eran comunmente empleadas, y se estableció la importancia de evitar la tension en el sitio de sutura nerviosa, A su vez. la Segunda Guerra Mundial coincidió con el desarrollo definitivo de los injertos autólogos. la clasificación fisiopatológica de Seddon y el establecimiento del tiempo quirúrgico adecuado a las lesiones agudas. El presente trabajo intenta analizar la historia de las técnicas de reparación de los nervios y la influencia que ejercieron sobre ella las guerras. Palabras clave: nervios periféricos, historia, trauma agudo, injertos autólogos <hr />ABSTRACT In peripheral nerve surgery history, as well as in the history of the rest of human knowledge, remarkable developments have alternated with deep backwards. What makes this issue different to a big number of medical specialities, is that it developed during war time, and stabilized between wars. The objective of this article was to analyze the history of peripheral nerve surgery, and the influence of war in its development. Key words: acute traume, autologous graft, history peripheral nerve surgery-history.<hr /> INTRODUCCION La reparación quirúrgica de las lesiones de los nervios periféricos conforman hoy en día una serie de procedimientos tecnico-quirúrgicos empleados en los casos en que diversos grados de trauma en las extremidades afecta a los nervios periféricos, los plexos que los constituyen, o las inserciones medulares de las raíces nerviosas que dan origen a los mismos. Existen un número limitado de técnicas de reparación corrientemente empleadas y que han demostrado utilidad verdadera, habiendo sido la totalidad de dichas técnicas desarrolladas durante el siglo XX1-6. A su vez, siendo las lesiones que merecen la reconstrucción quirúrgica de los nervios de etiología eminentemente traumática, los conflictos armados han generado y lamentablemente generan aún grandes cantídades de individuos que presentan este tipo de patología, provocado ya sea por lesiones de armas de fuego, por esquirlas de explosiones, o por lesiones de armablanca. El propósito del presente trabajo es analizar la historia de la cirugía de las lesiones de los nervios periféricos y la relación que tuvieron los conflictos armados con la misma. EVOLUCION HASTA EL SIGLO XIX La primera descripción de una sutura entre los extremos separados de un nervio fue realizada por Gabielle Ferrara en 16087. Nacido en Milán, este notable cirujano (según la definición de la época, ya que no fue verdaderamente medico, sino solo "cirujano-barbero") trabajo durante su larga vida en su ciudad natal, y también en Venecia, Praga, Cracovia Neuburg y Viena, donde finalmente murió. Testimonio de su trabajo, la Nova Selva di Cirugia Divisa in Tre Parti, constituyó un avanzado compendio sobre las enfermedades quirúrgicas, las médicas y los mecanismos de fabricación de diversas drogas, y le valió el reconocimiento de la sociedad culta de su época. Específicamente el pasaje donde se detalla la técnica que se emplea para realizar una neurorrafia, sorprende por la actualidad que poseen algunos de los conceptos enunciados: se debían, según Ferrara, identificar los cabos distal y proximal del nervio lesionado, a continuación, se embebían en una solución de vino y rosas (Lprecursor de la antisepsia!?) y se procedía a afrontarlos mediante una aguja curva, intentando no lesionarlos con el hilo de sutura. Finalmente, se rodeaba la sutura con aceite, y se inmovilizaba la articulación por unos meses. Pese a la descripción realizada por Ferrara, y a algunas otras algo posteriores, la comunidad médica de los siglos XVII y XVIII no adhirió con frecuencia a este procedimíento7. Tal es así que, en el siglo XIX, los medicos ingleses de los ejércitos que luchaban contra Napoleón, recomendaban no efectuar ningún tipo de intento de reparar un nervio transectado. Weir Mitchell célebre medico y cirujano norteamericano, tuvo la oportunidad de trabajar en Filadelfia a cargo de los heridos resultantes de la guerra civil norteamericana (1861- 1865). Sus trabajos fueron muy importantes: logró determinar con precisión la evolución natural de una lesión de un nervio, estableciendo en qué porcentaje la curación o mejoría espontánea era esperable; también logró desmitificar la idea de que un nervio se regenera en forma espontánea cualquiera sea el tipo de lesión que lo afecte. El trabajo de Mitchell, si bien no incluyó el desarrollo de ninguna técnica quirürgica reparatoria, permitio la comprension de muchas de las caracteristicas de estas lesiones y su importancia radica en haber constituido una base para el desarrollo terapéutico ulterior. <img style="height: auto; width: 500px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/a8028c5980e3ed7a217efda1b077d87c.jpg" alt=""" /> Gabriel Ferrara (1543-1627) <img style="height: auto; width: 500px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/0b1b10e17e70e5e9dfe5cb6ca23f3911.jpg" alt=""" /> Weir Mitchell (1829-1914) <img style="height: auto; width: 500px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/9f3efe1a1015d2e66b40bb97c2ae4da3.jpg" alt=""" /> Jules Tinel (1879-1952) Muchas de las técnicas quirúrgicas descriptas durante el siglo XIX, evaluadas a la luz de los conocimientos actuales, resultan sumamente inapropiadas. El francés Jean J. Letievant8, quien exitosamente realizara importantes observaciones sobre el dolor neuropático y el tacto protopático, describió en 1872 una técnica que dio en llamar "flap nervioso" que implicaba la section longitudinal del extremo distal de un nervio, llevándolo hacia proximal, repitiendo lo mismo a nivel distal. Con esta técnica, hoy obsoleta pero lamentablemente muy popular entre los cirujanos de finales del siglo XIX y principios del XX, en realidad solo se aseguraba que la totalidad de los axones destinados a reinervación no pudieran alcanzar el objetivo perseguido (Fig 1). Otra técnica descripta en esa época fue la de Assaky (1886)8 quíen sugirio realizar la "sutura a distancia", de ausente valor terapéutico dada la falta de coaptación ente ambos extremos del nervio seccionado (Fig. 2). Como queda expuesto hasta aquí, resulta indudable concluir que hacia principios del siglo pasado, la cirugía de los nervios se encontraba aún en una fase muy atrasada de su existencia. La Gran Guerra cambiaria radicalmente esta concepción. PRIMERA GUERRA MUNDIAL El conflicto mundial que se sucedió entre los años 1914 y 1918, generó un gran número de muertos y heridos de todas las nacionalidades, muchos de los cuales presentaban lesiones de los nervios periféricos. Fue el medico norteamericano G. Carl Huber (18871934), asignado por la Universidad de Michigan para coordinar el manejo y atención de las lesiones de los nervios periféricos que se produjeran en el ejército norteamericano, a quien debemos la primera extensa y profusa comunicación sobre estas entidades, así como el hecho de haber fundado hospitales y centros especialmente dedicados al tema. En estos centros, aim en los difíciles tiempos de la guerra, se llegaron a realizar investigaciones de laboratorio, algunas de las cuales otorgarían sustento al uso de los injertos autólogos. Huber cosechó numerosos discípulos, que también contribuyeron con observaciones novedosas y desarrollos ulteriores. Un libro de texto de su autoria, publicado por el ejército norteamericano y llamado A Manual of Neurosugery, contribuyó a formar a muchos neurocirujanos generales9,10. <img style="height: auto; width: 500px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/ba1500b4ac9b28b9cde231298979e167.jpg" alt=""" /> Fig. 1. La técnica de Letievant del "flap nerve". <img style="height: auto; width: 500px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/02cc57b6461516351696b0f441d96d90.jpg" alt=""" /> Fig. 1. Técnica de "suture en distance" En un modelo animal muy bien desarrollado para la época 11, Huber utilizó injertos extraídos del mismo paciente (autoinjertos), de cadáveres (homoinjertos), o de otros animales (heteroinjertos), determinando que los primeros eran los que daban mejores resultados. Está claro que las bajas producidas en el conflicto dieron gran material, sobre todo respecto al uso de cadáveres frescos, para estudiar en profundidad el tema. Sin embargo, los resultados clínicos fueron pobres en cuanto a recuperación funcional, probablemente debido a la falta de desarrollo de la inmunología tal cual la conocemos hoy en día, sumada a la deficiente técnica quirúrgica empleada en la reconstrucción. A tal punto fue esto cierto, que, pese a la demostración de su utilidad en laboratorio, el empleo de injertos en la sutura de los nervios fue dejado de lado hasta que el siguiente gran conflicto los pusiera nuevamente en boga. Uno de los neurocirujanos más brillantes que trabajo con Huber en el ejército norteamericano, a la vez que realizó experiencia simultáneamente con las tropas inglesas, fue Byron Stookey (1887-1966). Educado en Harvard, recibió su grado en 1913 y viajó a Europa para trabajar en el conflicto mundial. En 1919, en base a la experiencia obtenida, Stookey logró refutar el principio tan arraigado de la utilidad del "neural flap". Su libro, publicado en 1922 y titulado Surgical and Mechanical Treatment of Peripheral Nerves, se mantuvo durante décadas como el texto de consulta básico en la material12. Luego de la guerra, Stookey se estableció hasta su retiro en la Universidad de Columbia, donde dirigió un servicio de neurocirugía, y se destacó en otras ramas de la especialidad13. Otro neurocirujano que trabajó con Huber durante la guerra, Charles Elsberg, estableció la utilidad de seccionar los neuromas de amputación hasta encontrar fibras sanas, y de realizar la sutura nerviosa desde el perineuro, de manera de disminuir la generación de fibrosis9. Estos dos principios son reglas básicas de las técnicas quirúrgicas sobre los nervios, en pleno uso en la actualidad. Elsberg también descollaría en la neurocirugía general, siendo jefe de su Servicio en Nueva York hasta su retiro. Fue el mismo Elsberg quien reconoció la importancia de otro principio fundamental de la cirugia de los nervios periféricos: la imperiosa necesidad de evitar la tension entre los cabos de un nervio sometido a neurorrafia. Las heridas de artilleria producidas durante la Primera Guerra Mundial involucraban muchas veces pérdida de sustancia de los tejidos blandos de los miembros, por lo cual la mayor parte de las suturas no podian ser realizadas sin tensión, solamente liberando ambos extremos, proximal y distal, del nervio. Es por ello que se desarrollaron diversas técnicas para evitar la tensión a nivel de la neurorrafia, las cuales si bien no fueron exitosas, permitieron replantear el problema y otorgaron un gran impulso para la solución definitiva del problema que se obtuvo mediante el empleo de los injertos de nervio. Uno de los mecanismos iniciales en vistas de disminuir la tensión en la sutura fue realizar la misma con el miembro en flexión, y luego inmovilizarlo en esa posición mediante un yeso por un periodo aproximado de tres meses. Al cabo del mismo, se efectuaban extensiones graduales y paulatinas mediante nuevos yesos periódicamente cambiados, hasta lograr la extension total de la articulación (Fig. 3). <img style="height: auto; width: 500px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/294236a5af5f296c0b1ccaf192803ebb.jpg" alt=""" /> R. Glenn Spurting (1894-1968) <img style="height: auto; width: 500px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/81d31efb3129f83276e35d1f010b9db8.jpg" alt=""" /> Barnes Woodhall (1905-1984) <img style="height: auto; width: 500px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/f4a76d581d1819db5255a78c8d495aa3.jpg" alt=""" /> Sir Herbert Seddon (1903-1977) Otro método, más radical y menos utilizado, era el acortamiento del miembro mediante osteotomía. Otra de las observaciones originales que el primer gran conflicto armado mundial permitió realizar, fue el estudio en profundidad de la verdadera historia natural de las lesiones de los nervios, ya sea que fueran reparadas quirúrgicamente o no. Los médicos del ejército francés fueron en este sentido los más activos, estando dirigido por el cirujano Henri Delageniere (1858-1930), creador luego de Ia guerra de la primera clínica quirúrgica privada de Francia, y por el neurólogo Jules Tinel, discípulo de célebre Dejérine en París, y de activa participación en la Primera y la Segunda Guerra (como medico de la resistencia francesa contra el ejército nazi). Delageniere fue quien determinó que la reinervación era posible si no existia separación completa de los cabos14 y Tinel dio su apellido al famoso signo que permite, mediante una ligera percusión en la zona adecuada, precisar el sitio exacto donde los axones se encuentran transcurriendo su carrera de 1 mm de avance por día, hacia la placa neuromuscular a reinervar. En resumen, la Primera Guerra Mundial generó, debido a la gran casuística de lesiones de nervios a que dio lugar, diversas observaciones respecto al tema, que fueron completamente originales y permitieron avances sumamente veloces, en comparación a las décadas previas, en esta rama de la neurocirugia: el uso de los injertos autólogos, la inutilidad del "neural flap", el manejo de los neuromas de amputación, la sutura epineural, la importancia de la falta de tension a nivel de la sutura, y la historia natural de las lesiones de los nervios.   <img style="height: auto; width: 500px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/b865304c6c5f4c8de5f3ae7d0b0a116a.jpg" alt=""" /> Fig. 5. Flexión de las articulaciones para disminuir la tension a nivel de las suturas, Fuente: Babcock WW A standard technique for operations on peripheral nerves. Surg Gynecol Obstet 45:364. 1927 Ya se ha dicho que muchos de los destacados neurocirujanos que participaron activamente en estos descubrimientos y descripciones originales, luego de la guerra se dedicaron activamente a dirigir servicios en sus países, y sobre todo realizaron una destacada carrera en la neurocirugía general, que como toda especialidad naciente planteaba grandes desafíos. La cirugia de los nervios quedó entonces relegada a un segundo piano, y tal vez por eso, su progreso no siguio en forma tan efectiva hasta que la Segunda Guerra Mundial expusiera nuevamente a los neurocirujanos a un gran número de lesiones, que determinó esta vez si los lineamientos definitivos de esta especialidad. SEGUNDA GUERRA MUNDIAL <hr /> Las técnicas básicas de sutura con las que un cirujano de nervios estaba familiarizado al final de Ia Primera Guerra Mundial, no eran muy diferentes de las del comienzo de la segunda. Tal vez las contribuciones más importantes que aparecieron a partir de este último conflicto fueron la utilización de nuevas técnicas para realizar suturas sin tensión con un intervalo entre cabos extremadamente largo, y el establecimiento de las clasificaciones de las lesiones agudas de los nervios que se emplean en la actualidad. Una vez más, al igual que con su predecesora, la Segunda Guerra sorprendió a las tropas de ambos bandos sin una gran estructura dedicada al tratamiento de las lesiones de los nervios. La catarata de casos nuevos generados por el conflicto obligó a reestablecer el sistema que habia sido desmantelado luego de la Primera Guerra9. Hacia el final de la guerra, se evaluaron cerca de 25.000 lesiones de los nervios solo por el ejército norteamericano. La importancia que tuvo en la coordinación de un cuerpo especializado en lesiones de este tipo durante la Primera Guerra Mundial, en la persona de G. Earl Huber, tuvo su contraparte en la segunda en el coronel Glen Spurling. El coronel Spurling, discipulo en Harvard de Harvey Cushing, recibió su doctorado en 1923 y en 1926 fundó el primer servicio de neurocirugia de la ciudad de Lousianna. Fue uno de los fundadores en 1931 de Ia Sociedad Norteamericana de Neurocirugia y ya durante la guerra fue el organizador de la neurocirugía del ejército norteamericano, siendo el primer jefe de Servicio del Walter Reed General Hospital, el más importante de dicho cuerpo armado. Finalizada la guerra, en 1945, y volviendo a Lousianna, fue llamado en consulta para atender al General Patton, por el accidente automovilistico que le quitara la vida. Luego de ello, finalizó su carrera con grandes honores en 1960. Numerosos I rabajos en el campo de la cirugía de los nervios, publicados en base a su experiencia durante la guerra, fueron una de las tantas contribuciones de este médico a la neurocirugía14. En 1944, el generalato norteamericano ordenó el análisis del registro de las lesiones de los nervios producidas durante el conflicto, quedando a cargo el Dr. Barnes Woodhall (1905-1984) (Fig 7), del establecimiento de un archivo, y del seguimiento ulterior de los pacientes. Un detallado estudio, titulado originalmente Peripheral Nerve Regeneration: A Follow-up Study of 3656 World War Injuries 15 , fue una completa base de datos que permitió establecer un gold standard, con el cual se deben comparar todos los desarrollos novedosos de la subespecialidad. El Dr. Woodhall, otro destacaclo neurocirujano que participó activamente junto a Spurling en el Walter Reed General Hospital, continuo su carrera en la Duke Univerity, donde fue jefe de servicio hasta su retiro en 1960. La contraparte británica de la actividad norteamericana en la cirugía nerviosa fue llevada a cabo por el neurólogo George Riddoch y el neurocirujano J.R. Learmonth. Solo en un centro específicamente dedicado a las lesiones de los nervios situado en Oxford, 2.500 lesiones fueron evaluadas y reparadas9. Producto del estudio detallado de la semiología de estas lesiones, el libro intitulado Aids in the examination of the Peripheral Nerve System. aim al día de hoy subsiste como fuente de consulta habitualmente utilizada sobre el tema. Asimismo, como se verá más adelante, fue de este centro en Oxford de donde surgiría el más importante cirujano de nervios de la guerra, Herbert Seddon. Volviendo a las técnicas analizadas durante el conflicto, se mencionó antes que la sutura a través de un intervalo entre dos cabos fue revolucionada en este conflicto. Se describió también anteriormente cómo los neurocirujanos establecían contacto entre dos cabos nervios separados por gran distancia, durante la Primera Guerra Mundial, mediante la flexion de las articulaclones. Highet y Holmes estudiaron durante la Segunda Guerra los nervios estirados con esta técnica y desarroIlaron un modelo en perros17 que dio por tierra definitivamente con estos métodos. Estos autores hallaron extensa fibrosis y falta de regeneration axonal en todos los nervios analizados. Pero... cómo reparar el defecto entre dos cabos nerviosos separados, sin tension y sin utilizar flexiones articulares? Cabe el gran mérito de responder a esta cuestión, reintroduciendo la utilización de los injertos autólogos estudiados por C. Earl Huber en la Primera Guerra, a Sir Herbert Seddon. Sir Herbert Seddon fue inicialmente un cirujano ortopedista, abrazando luego la cirugía de los nervios. Desarrolló buena parte de su carrera en Londres, en el Royal National Orthopaedic Hospital, donde creara en 1948 la Unidad de cirugía de los nervios periféricos y plexos. Su experiencia bélica se encuentra descripta en los 669 casos que le tocó atender en Oxford durante el conflicto17. Basada en ella, Sir Herbert Seddon comenzó a utilizar una técnica depurada para extraer los injertos autólogos del donante, obteniendo buenos resultados en muchos de sus intentos de reinervación19. Sin embargo, tal vez la mayor contribución de Seddon al campo de la cirugía de los nervios haya sido su clasificación de las lesiones en neurapraxia, axonotmesis y neurotmesis20. Esta sencilla e inteligente clasificación permite no solo comprender la fisiopatología de las lesiones, sino también establecer criterios terapéuticos básicos en función de los hallazgos clínicos y electromiográfícos. Es hasta el día de hoy que este aporte genuino es utilizado corrientemente. Como premio a su extraordinaria trayectoria, la Reina Isabel le otorgó el título de "Sir" de la corona inglesa, en mérito a su actividad durante y después de la guerra. Otra clasificación de importancia y gran actualidad asomó en la posguerra, en el año 1951, y fue introdu- cida por Sydney Sunderland. Este cirujano, nacido en Melbourne, trabajó en su país natal durante el conflicto, en el Australian Military Hospital y la Repatriation Clinic, ambos en Melbourne. Una vez más, las influencias sociales y geográficas nos dan un ejemplo más de cómo afectan el desarrollo de la ciencia. Debido a la situation lejana de Australia respecto del frente de combate, los pacientes que atendía Sunder- land en Australia llevaban meses de evolución de la lesión que los había alejado del servicio activo. Sunderland observó recuperación espontánea en muchos de los pacientes que inicialmente habían tenido un déficit completo (de 339 evaluados, el 68% tuvieron algún grado de mejoría)21. Es por ello, que sugirió aguardar unos meses antes de operar una lesión de nervio, concepto novedoso en la época ya que generalmente la cirugía se efectuaba lo más pronto que fuere posible. De hecho, aún si el nervio era explorado tempranamente, y se encontraba una lesión en continuidad, ésta no debía ser seccionada, y se aguardaba un tiempo de recuperación antes de reoperar. Estos conceptos, que actualmente rigen las indicaciones de exploración nerviosa (la mayoría se hacen en forma diferida, entre tres y seis meses luego de establecida la injuria) en su momento fueron revolucionarios, v tuvieron su causa, como ya se ha mencionado, en la lejanía de Australia respecto al frente europeo. CONFLICTOS ARMADOS ACTUALES Luego de la Segunda Guerra, y a diferencia de la primera, los cirujanos dedicados durante el conflicto a las heridas en los nervios continuaron dedicándole atención al tema en la posguerra, de manera que el interés por esta patología no tuvo un decaimiento tan marcado a partir de 1945, como sí había ocurrído luego de la Gran Guerra. Una posible explicación para este hecho es que existieron desde los años '50 en adelante una serie de conflictos bélicos (Corea, Vietnam, Granada, Nicaragua, etc), lo cual sumado al notable incremento del uso de armas civiles y de guerra en las ciudades, continuaron nutriendo de nuevos casos a los especialistas en lesiones nerviosas periféricas. Es por ello que a partir de 1945, y sobre la base de los conocimientos adquiridos con anterioridad a esos años, se produjo un refinamiento de las técnicas empleadas para reparar los nervios, incluyendo sobre todo el aporte que significo la utilización de técnicas de microcirugia, entre ellas el uso de microscopio quirúrgico, instrumental especifico y las microsuturas 9.0 y 10.0. El gran Hanno Millesi, nacido en Austria, cirujano plástico, dedicó su carrera entera a determinar la utilidad del empleo de estas técnicas microquirúrgicas, Sobre la base de estudios como los de Huber y Seddon, obtuvo excelentes resultados al utilizar injertos autólogos extraidos del nervio safeno externo22. En resumen, el desarrollo de la especialidad continue), en ocasiones directamente relacionado con conflictos armados, y en otras no tanto. Nuevos ejemplos, bien actuales, de series publicadas recientemente incluyen 104 pacientes con lesiones de nervios operados en Belgrado durante el conflicto en la ex-Yugoslavia en 199223,24, o la serie de 11 lesiones aisladas de nervios sucedidas en la reciente guerra de Irak25. Es probable que el desarrollo futuro de nuevas técnicas de resolver estos viejos problemas, provenga en parte de pacientes cuyas lesiones se originen en conflictos armados. Esta será. una más de las tantas paradojas a que nos somete el conocimiento humano: alli donde se destruyen vidas, se puede generar el germen de su misma reconstrucción. CONCLUSION Como se ha visto, el desarrollo de las técnicas de reconstrucción quirúrgica de los nervios lesionados corre paralelamente a la existencia de grandes conflictos armados que generaron a lo largo de la historia casuistica e interés por resolver estas lesiones. El caso especifico de los dos grandes conflictos armados que sacudieron la primera mitad del siglo XX, y los conocimientos que impulsaron estas guerras, son un acabado ejemplo de la estrecha relación existente entre ambos. <hr /> Bibliografia <ol> <li>Omer G, Spinner M. Peripheral Nerve Problems. W Philadelphia: Thieme Medical Publishers. 1980.</li> <li>Mayberg M, Winn R. Peripheral Nerve Issues: Controversies and Evolving Treatments. Neurosurg Clin N Am 2001; 12: 450-8.</li> <li>De Angelis A. Surgical Anatomy of Peripheral Nerves. 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Fontana Juan José Mezzadri Date A point or period of time associated with an event in the lifecycle of the resource Diciembre 2005 Rights Information about rights held in and over the resource Asociación Argentina de Neurocirugía Language A language of the resource Español Abstract A summary of the resource. La historia de la cirugia de los nervios periféricos, al igual que la del resto del conocimiento humano, ha sufrido notables avances, pero también importantes retrocesos, a lo largo de su existencia. A diferencia de otras subespecialidades, que suelen generar sus novedades y ampliar sus perspectivas terapéuticas en épocas de paz, el campo que nos ocupa ha vinculado dicho desarrollo en especial a la existencia de diversos conflictos bélicos. Tal es asi, que durante la Primera Guerra Mundial, entre otros avances, se dejaron de lado técnicas de reconstruction de las lesiones de los nervios que no tenían resultados favorables. pero igualmente eran comunmente empleadas, y se estableció la importancia de evitar la tension en el sitio de sutura nerviosa, A su vez. la Segunda Guerra Mundial coincidió con el desarrollo definitivo de los injertos autólogos. la clasificación fisiopatológica de Seddon y el establecimiento del tiempo quirúrgico adecuado a las lesiones agudas. El presente trabajo intenta analizar la historia de las técnicas de reparación de los nervios y la influencia que ejercieron sobre ella las guerras. Extras Revista Argentina de Neurocirugía Lugar de Realización Lugar de Realización Hospital de Clínicas "Jose de San Martin" Departamento de Humanidades Médicas, Universidad de Buenos Aires, Buenos Aires, Argentina Hospital Británico de Buenos Aires Correspondencia socolovsky@ciudad.com.ar historia injertos autólogos nervios periféricos trauma agudo https://aanc.org.ar/ranc/files/original/164e6aa7ab97e3aaa8c167b6eeb72711.jpg fd86e9ca0b6d9cf49b827fa1cc59b112 Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Martín Girado https://aanc.org.ar/ranc/files/original/6cacdb5f35fe73aa3348ca76429ae441.pdf b3ebfd96f8ad1d583ba5950bf7c0ce40 Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Volumen 19 Número 4 Publisher An entity responsible for making the resource available Horacio J. Fontana Juan José Mezzadri Date A point or period of time associated with an event in the lifecycle of the resource Diciembre 2005 Text A resource consisting primarily of words for reading. Examples include books, letters, dissertations, poems, newspapers, articles, archives of mailing lists. Note that facsimiles or images of texts are still of the genre Text. Text Any textual data included in the document Martín Girado 1925-2005 <hr /> <img style="height: auto; width: 500px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/164e6aa7ab97e3aaa8c167b6eeb72711.jpg" alt=""" /> En Martin Girado hemos vivenciado la confluencia de la hombria de bien, la curiosidad propia del cientifico, la habilidad manual del pintor y pianista y las destrezas del cirujano. Un medico completo, desde una concepción humanistica y técnica. La dimensión del hombre desbordó los limites del medico y los trascendió. Y sus distintas facetas son reconocidas y ponderadas por quienes fueron sus personas queridas, amigos, colegas y pacientes. Nació en Buenos Aires, en el barrio de San Telmo, hijo de Jorge Andres Girado y Maria Marta Naumann. el tercero de cuatro hermanos. Cursó sus estudios secundarios en el Cangallo Schule y adquirió el dominio del ingles, alemán, italiano y frances; a los 78 años inició el estudio del portugues. En su infancia y adolescencia vacacionaba en el campo paterno de Chascomús. Su actividad exploratoria y curiosa se pinta desde su niñez, disecando la cabeza de un pájaro carpintero para explorar su cerebro y se torna metodológicamente estructurada por su formación con Campell, Purpura y Grundfest y sus 28 trabajos de neurofisiología publicados desde el Prebisterian Hospital, Columbia University. Medico cirujano y aviador en sus fantasias de niño, "para curar y llegar lejos", se acreditó como piloto civil en 1951 y desde su ultraliviano se divertia y controlaba los sembrados propios y los vecinos en su campo de Pila. Se graduó de medico en la UBA y se doctoró en medicina con tesis sobresaliente. De su matrimonio con Maria Ines Serrao nacieron cuatro hijos. Como practicante conoció y se relacionó con Raul Carrea en los años 50, al que siguió como discipulo y fue miembro fundador de "la tribu de la gente de Carrea" como el mismo ha escrito, siendo compañero de toda una distinguida generacion de neurocirujanos. Trabajó con su maestro en el Instituto Roffo y en el Hospital de Niños de Buenos Aires aun antes de ser la sala 18, adquiriendo de esa forma la más amplia formación en neurocirugia pediátrica y de adultos. Fue subjefe del Servicio de Neurocirugia del Hospital de Niños R. Gutierrez entre 1957-1964, del Muñiz 1965-1975, jefe de Neurocirugia del Elizalde 19731976 y del Alejandro Posadas 1976-1985, luego lo fue del Italiano de Buenos Aires 1987-1991, continuando como consultor y ejerciendo en el medio privado hasta hace poco tiempo. Las artes lo movilizaban intensamente, era un apasionado por la música, tocaba el piano desde los 12 años y continuo perfeccionándose hasta el presente. La pintura lo sedujo y se interne) en las técnicas del Oleo a los 50 años, efectuando varias exposiciones en distintos ámbitos. Su "Arlequin" adorna nuestra tapa. Las orquideas estaban entre sus flores preferidas, compartiendo el gusto por cultivarlas con dedicación en Martin Girado su jardin con su esposa Mariana Kos y gustaba obsequiarlas a sus amigos. Presentaba un bajo perfil, rico por su modestia y sólido por su praxis. Sereno y apasionado confrontaba su pensamiento medico en forma coloquial, fue poseedor de una extraordinaria delicadeza técnica y habilidad clinico-quirúrgica. Desarrolló una linea original de investigación clínico- experimental para el tratamiento de tumores del SNC con isótopos radiactivos junto con el radioterapeuta Eduardo Lanari y el bioquimico Jorge Nicolini. Fue miembro titular de la AANC y del CANC, de sus tribunales de honor y elegido por sus pares decano del CANC por dos mandatos consecutivos. Durante su gestión se consolidó el aggiornamiento del Colegio Argentino de Neurocirujanos. Realizó, presentaciones y dictó conferencias en foros nacionales e internacionales. Martin Girado fue un maestro no formal. Trabajaron con el: Shultz y Oscar Giroto en el Hospital Muñiz. Guillermo Ajler fue su estrecho colaborador cerca de diez años. A su arribo al Hospital Posadas Beatriz Pazos, Ricardo Balverde, Eduardo Bava; en el Cosme Argerich: Palma, Victor Hugo Duran, Daniel Schweizer, Tito Cersósimo, Marco Carbi y Nievas. Martin Acosta Haab yen el Hospital Italiano de Buenos Aires: Carlos Ciraolo, Cecilia Pilipzuck, Eduardo Bondio. Siguiendo luego: Nicolas Bernardi, Jorge Casaux, Jorge Nunez Feris, Ricardo Chadid, Luis Aiquel, Alberto Alfaro, Carlos Aquino, Leon Manuel, Gustavo Masenga y Mateo Bacanelli. Quien suscribe se inició en la labor con Martin Girado, como ayudante "prestado" por Juan Carlos Christensen, con quien Martin tenia una estrecha liaison. Javier L. Gardella Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Martín Girado Subject The topic of the resource Neurocirugía Description An account of the resource Obituarios Creator An entity primarily responsible for making the resource Javier L. Gardella Publisher An entity responsible for making the resource available Horacio J. Fontana Juan José Mezzadri Date A point or period of time associated with an event in the lifecycle of the resource Diciembre 2005 Rights Information about rights held in and over the resource Asociación Argentina de Neurocirugía Language A language of the resource Español https://aanc.org.ar/ranc/files/original/ba1d4d5660924af07cc39baff9f9d0d8.jpg 443061524ff59e8eb534564583c2c8c7 Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Tabla 1. Escala de Zeidman-Ducker https://aanc.org.ar/ranc/files/original/6c496bbd134c533761ca9e617da631c9.jpg d37c9cac610ea36836ffe75458aa00cc Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Tabla 2. Escala de Nagata et al modificada https://aanc.org.ar/ranc/files/original/1f7924aac1e3d484911f603f3c559f6c.jpg f52ece97cb0d3e9568ef000268f0d533 Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Fig. 1. Dibujo que muestra los pasos de la técnica de apertura lateral y estabilización con miniplacas (Modificado de O'Brien y col., 1996). https://aanc.org.ar/ranc/files/original/93a1c7c2078f1d4d5e59f0c54106c9c2.jpg 5a3ee6d0c75f2c186886a3855a1b6c10 Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Fig. 2. Caso 3: Radiografía simple defrente que muestra la placa del abordaje previo y las cinco miniplacas de la laminoplastia. https://aanc.org.ar/ranc/files/original/ce1fb33baeca968d208653a414000e9d.jpg 1909c8235088c29df603805b1500c410 Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Fig. 3. Caso 1: IRM sagital ponderada en T2 postoperatoria que muestra la descompresión de la cara anterior medular y la lesion intramedular. https://aanc.org.ar/ranc/files/original/c476e6e1168e03b3a05277027b63ea41.jpg 65498e211a6fccedd684f1aa02f46aae Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Fig. 4. A. Caso 2: IRM sagital ponderada en T2 preoperatoria que muestra la compresión de la cara anterior medular. B. Caso 2: IRM sagital ponderada en. T2 postoperatoria que muestra la descompresión de la cara anterior medular. https://aanc.org.ar/ranc/files/original/41c5fbc4d5b47efb728a4ffa4ab6737e.jpg ffea978b96984796c691d2a7c471b313 Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Fig. 5. Caso 2: Radiografía simple de perfíl que muestra la placa del abordaje previo y la hipoplasia de las láminas. https://aanc.org.ar/ranc/files/original/2bac8e63e10933bf002b13ee4477bf6a.jpg f8351c8c314e6d07282d15b10b8f7b7a Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Fig. 6. Caso 3: IRM axial ponderada en T2 que muestra la estrechez del canal desdibujada por los artefactos metálicos de la placa anterior. https://aanc.org.ar/ranc/files/original/1078e1b124758be78d3965a370e7e3de.jpg 2fda77f74dd294bf778e5d9bafab0038 Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Fig. 7. Caso 3: TAC cervical con reconstrucción sagital que muestra un canal estrecho. https://aanc.org.ar/ranc/files/original/8c5edd51377acc509eaa7425ae9c8a32.jpg 1fdb6c9eb57998c285c988eb59750b7e Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Fig. 8. A. Caso 3: IRM sagital ponderacla en T2 que muestra La compresión de la cara anterior modular y la lesión in tramedular. B. IRM sag/tat portderada en T2 que muestra la descompresión de la cara anterior medular y Ia lesión intramedular. https://aanc.org.ar/ranc/files/original/85f4cff7b015f2d51e4573ec7332179b.pdf 3042de3bd2b43ffa4391dfe0ecea0b43 Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Volumen 19 Número 4 Publisher An entity responsible for making the resource available Horacio J. Fontana Juan José Mezzadri Date A point or period of time associated with an event in the lifecycle of the resource Diciembre 2005 Text A resource consisting primarily of words for reading. Examples include books, letters, dissertations, poems, newspapers, articles, archives of mailing lists. Note that facsimiles or images of texts are still of the genre Text. Text Any textual data included in the document Rev. Argent. Neuroc. 2005: 19: 231 <hr /> Laminoplastia Cervical Expansiva por Descompresión Insuficiente, luego de Cirugía Por Vía Anterior: Presentación de 3 Casos Juan Jose Mezzadri, Daniel D'Osvaldo Sección de Cirugía de Columna, Division de Neurocirugía, Hospital de Clinicas "Jose de San Martin", Facultad de Medicina, Universidad de Buenos Aires, Buenos Aires, Argentina.<hr /> RESUMEN Objetivo: Presentar los resultados de la laminoplastia cervical expansiva (LE) en 3 casos previamente operados por via anterior. Descripción: Se realizaron en el caso 1 (M, 51 años) una corpectomia C4+C5, en el caso 2 (F, 50 años) una corpectomia C5 y en el caso 3 (F, 65 años) una discectornia anterior C5-6. En todos se empleó un injerto autólogo de cresta iliaca y placa atornillada anterior. La resonancia magnética mostró una compresión anterior residual en todos y lesiones medulares en los casos 1 y 3. Tenian clínica persistente de mielopatia (grados 4, 2 y 2 de Zeidman-Ducker respectivamente). Intervención: se realize) una LE con técnica de apertura lateral y estabilización con miniplacas en 3 niveles (caso 1), 4 niveles (caso 2) y 5 niveles (caso 3). No hubo complicaciones en el postoperatorio. Las resonancias de control mostraron una adecuada descompresión medular. A los 3 meses sólo mejoró el caso 2. En los otros no hubo cambios, probablemente por la presencia en las resonancias de lesiones intramedulares previas. Conclusión: La LE fue efectiva en descomprimir la médula pero sólo hubo mejoria en el caso sin lesión medular previa. Palabras clave: cirugia cervical anterior, imágenes por resonancia magnética, laminoplastia cervical expansiva, mielopatia cervical.<hr /> ABSTRACT Objective: to present the results of expansive cervical laminoplasty (EL) performed in 3 cases operated previously by the anterior approach. Description: case 1 (M, 51 years old) had a C4+C5 corpectomy, case 2 (F, 50 years old) had a C5 corpectomy and case 3 (F, 65 years old) had a C5-6 anterior cervical discectomy. In all cases an autologous graft from the iliac crest and an anterior cervical plate were used. Magnetic resonance showed residual anterior compression in all arid intramedullary lesions in cases 1 and 3. Clinically they had signs of myelopathy (grades 4, 2 and 2 of Zeidman- Ducker respectively). Intervention: we performed a EL (lateral open-door & stabilization with miniplates) in 3 levels (case 1), 4 levels (case 2) and 5 levels (case 3). There were no postoperative complications. Control magnetic resonance showed adequate medullar decompression. After 3 months only case 2 improved. In the other cases there were no clinical changes, probably because of the presence of previous intramedullary lesions. Conclusion: EL was effective to decompress anteriorly the spinal cord, but there was improvement only in those cases without intramedullary lesions. Key words: anterior cervical spine surgery, cervical myelopathy, expansive cervical laminoplasty, magnetic resonance imaging. <hr />Correspondencia: Juan Jose Mezzadri, Pte. Jose E. Uriburu 1089, 7B: 1114 Buenos Aires. E-mail:jmezzadri@intramed.net.ar Recibido: marzo 2005; aceptado: julio 2005<hr /> INTRODUCCIÓN La laminoplastia cervical expansiva (LE) fue ideada para decomprimir la médula espinal, tratando de evitar las desventajas de la laminectomia1. Su efecto benéfico se obtendría cuando la médula migra dorsalmente. Por este motivo, sí después de una cirugía por vía anterior, el paciente continua con síntomas, y en las imágenes por resonancia magnética (IRM) postoperatorias, se observa una compresíón anterior residual, la LE podría ser una alternativa al permitir la descompresión anterior por migratión posteríor de la médula espinal. En esta comunicacíón describimos y analizamos 3 casos de LE previamente operados por vía anterior. DESCRIPCIÓN DE LOS CASOS El grado de compromiso neurológico preoperatorío y su evolutión postoperatoria fueron evaluados con la Escala de Zeidman-Ducker2 (Tabla 1). En las IRM sagitales ponderadas en T2 se evaluó la compresión anterior preoperatoria y su variatión postoperatoria, siguiendo los criterios de Nagata y col.3 (Tabla 2). La técnica de LE empleada fue una variante con apertura lateral (open-door) y estabilización con miniplacas de titanio4,5. (Figs. 1 y 2 ). Caso 1 Un paciente de sexo masculino y 51 años de edad fue operado previamente por vía anterior (corpectomia C4 y C5 + injerto autólogo de cresta iliaca + placa cervical) con el díagnóstico de mielopatía por discopatía cervícal multiple. Consultó por persistencia de sus síntomas mielopáticos 5 meses después. Presentaba una mielopatía grado 4. Las IRM mostraron compresión residual grados 2 y 3 en C4-5 y C5-6 respectivamente y una imagen hiperintensa intramedular (C5-6) en T1 y T2. Las radiografias simples mostraron evidencias de estenosis congénita, observándose hipoplasia laminar. Se realizó LE en 4 niveles (C4 a C7). No hubo complicaciones postoperatorias pero luego de 12 meses de seguimiento no presentó mejoría en sus síntomas mielopáticos, a pesar de haberse logrado una apropiada descompresión en los controles de IRM (Fig. 3). Caso 2 Una paciente de sexo femenino y 50 años de edad fue operada previamente por via anterior (corpectomía C5 + injerto autólogo de cresta ilíaca + placa cervical) con el diagnóstico de mielopatia por discopatía cervical. Consultó por persistencia de sus síntomas mielopáticos 11 meses después. Presentaba una mielopatia grado 2. Las IRM mostraron compresión residual grado 1 en la parte superior e inferior de la corpectomia por restos de osteofítos (Fig. 4A). Las radiografias simples mostraron evidencias de estenosis congénita, con hipoplasia laminar entre C4 y C6 (Fig. 5). La paciente rehusó una reexploración por vía anterior, por lo que, al tener una estenosis congénita se realize) una LE en 4 niveles (C4 a C7). No hubo complicaciones postoperatorias y luego de 12 meses de seguimiento mejoró1 grado. La descompresión en los controles con IRM fue adecuada (Fig. 4B). Caso 3 Una paciente de sexo femenino y 65 años de edad, fue operada previamente por vía cervical anterior (discectomía C5-6 + injerto autólogo de cresta iliaca + placa cervical) con el diagnóstico de míelopatía por discopatía cervical. Consult() por persistencia de sus síntomas mielopáticos 13 meses después. Presentaba una mielopatía grado 2. Las IRM mostraron una compresión residual dudosa grado 1 (por presencía de artefactos del implante) a la altura de la cirugía previa (Figura 6) por restos de osteofitos y una imagen hiperíntensa intramedular a la altura de C6 en T1 y T2. Las radiografías simples y la tomografía axíal computada mostraron evidencías de estenosis congenita (Figura 7). Por esto últímo y su profesión (soprano), se decidió no reoperar por vía anteríor (por el riesgo de lesionar el recurrente) y realizamos una LE en 5 níveles (C3 a C7). No hobo complicaciones postoperatorias y luego de 12 meses de seguimiento tampoco mejoría, a pesar que, la descompresión en los controles con IRM fue adecuada (Fig. 8). Tabla 1. Escala de Zeidman-Ducker <img style="height: auto; width: 500px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/ba1d4d5660924af07cc39baff9f9d0d8.jpg" alt=""" /> Tabla 2. Escala de Nagata et al modificada <img style="height: auto; width: 500px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/6c496bbd134c533761ca9e617da631c9.jpg" alt=""" />   <img style="height: auto; width: 500px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/1f7924aac1e3d484911f603f3c559f6c.jpg" alt=""" /> Fig. 1. Dibujo que muestra los pasos de la técnica de apertura lateral y estabilización con miniplacas (Modificado de O'Brien y col., 1996). <img style="height: auto; width: 500px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/93a1c7c2078f1d4d5e59f0c54106c9c2.jpg" alt=""" /> Fig. 2. Caso 3: Radiografía simple de frente que muestra la placa del abordaje previo y las cinco miniplacas de la laminoplastia. <img style="height: auto; width: 500px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/ce1fb33baeca968d208653a414000e9d.jpg" alt=""" /> Fig. 3. Caso 1: IRM sagital ponderada en T2 postoperatoria que muestra la descompresión de la cara anterior medular y la lesion intramedular. <img style="height: auto; width: 500px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/c476e6e1168e03b3a05277027b63ea41.jpg" alt=""" /> Fig. 4. A. Caso 2: IRM sagital ponderada en T2 preoperatoria que muestra la compresión de la cara anterior medular. B. Caso 2: IRM sagital ponderada en. T2 postoperatoria que muestra la descompresión de la cara anterior medular. <img style="height: auto; width: 500px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/41c5fbc4d5b47efb728a4ffa4ab6737e.jpg" alt=""" /> Fig. 5. Caso 2: Radiografía simple de perfíl que muestra la placa del abordaje previo y la hipoplasia de las láminas. <img style="height: auto; width: 500px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/2bac8e63e10933bf002b13ee4477bf6a.jpg" alt=""" /> Fig. 6. Caso 3: IRM axial ponderada en T2 que muestra la estrechez del canal desdibujada por los artefactos metálicos de la placa anterior. <img style="height: auto; width: 500px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/1078e1b124758be78d3965a370e7e3de.jpg" alt=""" /> Fig. 7. Caso 3: TAC cervical con reconstrucción sagital que muestra un canal estrecho. DISCUSIÓN Las causas de persístencia de los síntomas preoperatorios en pacientes operados por vía anterior cervical por patología degenerativa son múltiples. Las reoperaciones tempranas generalmente son por complicaciones y suelen tener una peor evolución que las reoperaciones tardías6, generalmente realizadas por compreskin residual o enfermedad del segmento adyacente7. En los 3 casos presentados la persistencia de los sintomas parecian ser por compresión residual. <img style="height: auto; width: 500px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/8c5edd51377acc509eaa7425ae9c8a32.jpg" alt=""" /> Fig. 8. A. Caso 3: IRM sagital ponderacla en T2 que muestra La compresión de la cara anterior modular y la lesión in tramedular. B. IRM sag/tat portderada en T2 que muestra la descompresión de la cara anterior medular y Ia lesión intramedular. La compresión residual puede ser secundaria a la resección incompleta de los osteofitos. Fue Robinson quien comunicó por primera vez que, luego de la artrodesis, los osteofitos se reabsorbian espontáneamente8. Esto podria no ser así. En un estudio reciente, realizado con mielo-tomografia en 41 pacientes, se demostró que entre 3 meses y 3,6 años despues de la cirugia por via anterior, los osteofitos resecados incompletamente no se habían reabsorbido o remodelado9. Otras causas de descompresión inadecuada serían la exposición limitada en las microdiscectomías y la poca amplitud en las corpectomías10. En los 3 casos la compresión residual pareció obedecer a la suma de restos de osteofitos y estrechez congénita del canal. Hoy en dia las IRM muestran, con muy buena definición, los cambios postoperatorios, existiendo relación entre la desaparición de las imágenes compresivas y la adecuada recuperación neurológica postoperatoria 11 Wu et al, en un análisis retrospectivo, evaluaron con IRM Spin-Echo a 40 casos con mielopatia, radiculopatia o mieloradiculopatía y una evolución postoperatoria poco satisfactoria12. Las IRM mostraron que la causa más comim de dicha evolución fue la estenosis por: hipertrofia de la artrodesis en 5, osteofitosis residual en 4, enfermedad del segmento adyacente en 9, cifosis en 1 e hipertrofia del ligamento amarillo en 1. No hicieron referencias a como fueron resueltas quirúrgicamente. La forma de resolver la sintomatología residual, progresiva o no, seria a través de una reoperación por vía anterior o posterior. Shinomiya et al, en un análisis retrospectivo sobre 443 casos (mielopatia o radiculopatia), encontraron que en 53 casos (espondilosis 35, osificación del ligamento vertebral posterior 16 y hernias de disco 2) se necesitó una segunda operación13. Los casos con descompresión insuficiente fueron 5: en 3, como empeoraron inmediatamente después de la cirugía, fueron reoperados por vía anterior con resulta - dos satisfactorios y en 2, que mostraron una recuperación postoperatoria insuficiente, fueron estudiados con mielografia y mielo-tomografia y reoperados por vía anterior o laminectomia con una recuperación minima. Los autores atribuyeron la causa de la descompresión insuficiente a la imposibilidad de realizar un estudio preoperatorio adecuado, al faltarles la tomografia axial computada (TAC) en el momento del diagnóstico inicial. Los autores no aclararon el por qué del abordaje utilizado en la segunda operación. Baba et al realizaron una LE en 18 pacientes por estenosis estática y/o dinámica, 7,8 años después de haber sido operados por vía anterior14. La evolución fue satisfactoria en 10 casos. Wang et al realizaron una LE en 24 casos, por estenosis progresiva en 15 y descompresión inicial inadecuada en 9, despues de una cirugia por via anterior15. Luego de un seguimiento medio de 16 meses la mejoria, medida con la escala de Nurick, fue del 83%. En nuestros casos se demostró que la LE efectivamente amplió el canal y descomprimió la medula. Las lesiones medulares preoperatorias pueden impedir una adecuada recuperación postoperatoria. En el estudio de Shinomiya et a113, 7 casos estaban seriamente deteriorados neurológicamente antes de su primera cirugía; se observó poco o ningun cambio luego de la segunda operación: 1 anterior y 6 posteriores (laminectomia o laminoplastia -no aclaran tipo-). En todos, la mielografía y la mielo-tomografia mostraron una adecuada descompresión pero además, una médula muy delgada que indicaba atrofia, pareció explicar la falta de respuesta a la reoperación. Hoy en dia en las IRM con patologia degenerativa se pueden observar imágenes intramedulares (IM) hipoíntensas en T1 e hiperintensas en el T2 compatibles con dario medular. Tendrian relación con el tiempo y la gravedad de la compresión y, en aquellos casos en que después de la cirugía no desaparecen, la mejoria postoperatoria seria menor16- 18. Estos estudios tienen el defecto de ser retrospectivos. En un estudio prospectivo reciente, Sun et al, encontraron correlación estadística entre la evolución postoperatoria y las IM. En los pacientes sin IM o con IM sólo en T2 tuvieron una mejor evolución que aquellos pacientes con IM en T1 y T2; no hubo correlación entre la regresión de las IM y la clinica19. Sin embargo, por razones económicas, en este estudio no se hicieron IRM postoperatorias en todos los casos (n:44/146). Por lo tanto, al no saber si en algunos la descompresión fue adecuada, no se podria asegurar la importancia relativa de las IM en la evolución. Creemos que sigue siendo un tema controversial. Esto se relacionaria con lo observado en una presentación anterior, en donde la liberación de la cara anterior medular por la LE no guardó relación con la mejoría postoperatoria20 pudiendo, entonces, estar involucrados otros factores como, por ejemplo, las lesiones intramedulares previas. CONCLUSIÓN La LE fue efectiva para descomprimir la cara anterior medular después de una cirugía por vía anterior con compresión residual, pero sólo mejoró el caso sin lesión intramedular previa en las IRM. <hr /> Bibliografia <ol> <li>Ratliff JK, Cooper PR. Cervical laminoplasty: a critical review. J Neurosurg (Spine 3) 2003; 98: 230-8.</li> <li>Zeidman SM, Ducker TB. Rheumatoid arthritis. Neuroanatomy, compression, and grading of deficits. Spine 1994;19:2259-66.</li> <li>Nagata K, Kiyonaga K, Ohashi T, Sagara M, Miyazaki S, Inoue A. Clinical value of magnetic resonance imaging for cervical myelopathy. 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Lo que aporta el presente trabajo es la confirmación de que una mielopatia establecida por una compresión prolongada, que conlleva fenómenos vasculares isquemicos, se torna irreversible a pesar de las medidas terapeuticas adoptadas. El planteo terapeutico primario, abordaje anterior y fijación con placa y tornillo, no parece ser el mas adecuado, ya que en los trey casos se trataba de estenosis cervical multisegmentaria, planteándose aqui la indicaeión de la laminoplastia descompresiva (open-door); con el agregado, en caso de tratarse de una médula fija ventralmente, la sección de los ligamentos dentados, lo que posibilitaria la movilización del cilindro medular dorsalmente, alejándolo de los puntos de contacto (osteofitosis), hecho que sumado a la liberación posterior redundaria en la liberación real de la mdula. Si nos limitamos al hecho de la eficiencia de la tecnica de "open-door", los autores demostraron a través de las imágenes de control (IRM), que dicho procedimiento logra el fin propuesto. Alberto Luis Gidekel Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Laminoplastia Cervical Expansiva por Descompresión Insuficiente, luego de Cirugía Por Vía Anterior: Presentación de 3 Casos Subject The topic of the resource Neurocirugía Description An account of the resource Serie de Casos Creator An entity primarily responsible for making the resource Juan Jose Mezzadri Daniel D'Osvaldo Publisher An entity responsible for making the resource available Horacio J. Fontana Juan José Mezzadri Date A point or period of time associated with an event in the lifecycle of the resource Diciembre 2005 Rights Information about rights held in and over the resource Asociación Argentina de Neurocirugía Language A language of the resource Español Abstract A summary of the resource. Objetivo: Presentar los resultados de la laminoplastia cervical expansiva (LE) en 3 casos previamente operados por via anterior. Descripción: Se realizaron en el caso 1 (M, 51 años) una corpectomia C4+C5, en el caso 2 (F, 50 años) una corpectomia C5 y en el caso 3 (F, 65 años) una discectornia anterior C5-6. En todos se empleó un injerto autólogo de cresta iliaca y placa atornillada anterior. La resonancia magnética mostró una compresión anterior residual en todos y lesiones medulares en los casos 1 y 3. Tenian clínica persistente de mielopatia (grados 4, 2 y 2 de Zeidman-Ducker respectivamente). Intervención: se realize) una LE con técnica de apertura lateral y estabilización con miniplacas en 3 niveles (caso 1), 4 niveles (caso 2) y 5 niveles (caso 3). No hubo complicaciones en el postoperatorio. Las resonancias de control mostraron una adecuada descompresión medular. A los 3 meses sólo mejoró el caso 2. En los otros no hubo cambios, probablemente por la presencia en las resonancias de lesiones intramedulares previas. Conclusión: La LE fue efectiva en descomprimir la médula pero sólo hubo mejoria en el caso sin lesión medular previa. Palabras clave: cirugia cervical anterior, imágenes por resonancia magnética, laminoplastia cervical expansiva, mielopatia cervical. Extras Revista Argentina de Neurocirugía Lugar de Realización Lugar de Realización Sección de Cirugía de Columna, Division de Neurocirugía, Hospital de Clinicas "Jose de San Martin", Facultad de Medicina, Universidad de Buenos Aires, Buenos Aires, Argentina. cirugia cervical anterior imágenes por resonancia magnética laminoplastia cervical expansiva mielopatia cervical https://aanc.org.ar/ranc/files/original/e2ee543f564f3d1da1af35f47b5bec29.pdf fc5114d187119b0e3ae6e2c803e9a52f Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Volumen 19 Número 4 Publisher An entity responsible for making the resource available Horacio J. Fontana Juan José Mezzadri Date A point or period of time associated with an event in the lifecycle of the resource Diciembre 2005 Text A resource consisting primarily of words for reading. Examples include books, letters, dissertations, poems, newspapers, articles, archives of mailing lists. Note that facsimiles or images of texts are still of the genre Text. Text Any textual data included in the document Rev.Argent. Neuroc. 2005: 19: 227 <hr /> La Práctica de la Neurocirugía y la Seguridad Eléctrica y por Trauma en el Quirófano* Javier Luis Gardella Division de Neurocirugia. Hospital "Juan A. Fernandez, Buenos Aires, Argentina<hr /> RESUMEN Objetivo. Senalar aquellas situaciones en las que el personal de una sala de operaciones y el propio paciente se encuentran expuestos al riesgo de shock eléctrico y traumatismo por el uso indebido de aparatos y accesorios. Método. Las referencias han sido las normas IRAM para aparatos electromédicos. Se efectuó y evaluó la encuesta sobre usos y costumbres y se realizaron entrevistas. Resultados. Se utilizan frecuentemente aparatos que no cumplen normas de seguridad eléctrica en el quirófano. Hay desconocimiento sobre conexiones eléctricas de uso en redes domiciliarias y del quirofano. Conclusion. Existen condicionantes económicos para el uso de aparatos que no cumplen con normativas de seguridad, pero esta práctica debe ser des terrada por exponer al paciente y al equipo medico a severas lesiones y aun muerte. Alternativamente se pueden sustituir, para algunos usos, motores de 220 Vca por aparatos que trabajen en con bateria. Se trazan recomendaciones. Este trabajo no presenta conflicto de interés, Palabras clave: motores, seguridad eléctrica, trauma, personal, quirófano. <hr /> ABSTRACT Objective: To describe those situations in which the surgical staff and the patient are at risk of electrical shock and trauma in the operating room. Methods: We performed an inquiry about which electromedical devices were used in surgery. The IRAM guidelines were followed. Results: In the operating room we find that in most cases IRAM guidelines were not followed. The reasons were mostly economic and ignorance. Conclusion: In the operative room the patient and the staff were endangered because the IRAM guidelines, about electromedical safety, were not followed Key words: Engines, electrical safety, trauma, surgical staff operating room. <hr /> * Premio Cientifico Anual de las Jornadas del Centenario de la Asociación de Profesionales del Hospital Fernandez, octubre de 2004. Correspondencia: javier gardella@arnet.com.ar Recibido: marzo 2005; aceptado: julio 2005. <hr /> INTRODUCCION Desde hace varias décadas los motores eléctricos se utilizan en cirugias con tiempos quirúrgicos óseos, en ortopedia y traumatologia, neurocirugia y ORL, sustituyendo en forma parcial a las sierras, perforadores y trépanos manuales. Desde el siglo XIX los fabricantes de instrumental quirúrgico han desarrollado productos con sistemas de trasmisión del movimiento a cuerda o con eje flexible "tripa", fuentes de poder eléctrico de intensidades bajas y motores neumáticos1,2. Con la irrupción en el mercado nacional de las perforadoras eléctricas de hobista en los años 80 se dieron dos situaciones: la sustitución del motor operatorio "surgical engine" y la generalization de su uso reemplazando al tradicional perforador manual de uso habitual. En esa época, simultáneamente aparecieron en el mercado las fresas autobloqueantes descartables para efectuar orificios craneanos (sistema que cuenta con un embrague que desconecta la rotation de la fresa al disminuir la resistencia)3. De esta forma, los perforadores quirúrgicos fueron reemplazados por taladros eléctricos de hobista, los micromotores y turbinas por tornos manuales de alta velocidad y el proveedor dejó de ser el fabricante de instrumental quirúrgico para ser reemplazado por la ferreteria. Las seguras fresas montadas en aparatos manuales de bajas revoluciones fueron sustituidas por fresas con vástagos plásticos montados en perforadoras eléctricas de 220 voltios de alta velocidad. Con la tecnologia de las lámparas dicroicas mejora la luz del frontoluz modelo Finochietto; estos modernos se proveen con transformadores electrónicos, muchos de los cuales se colocan en la cintura del cirujano (220 a 12 volts). Los costos disminuyeron, los tiempos quirúrgicos en apariencia se acortaron, pero el riesgo de lesiones aumentó. Este trabajo tiene por objetivos: identificar los aparatos eléctricos de uso en cirugia que no cumplen con normas de seguridad eléctrica; señalar las situaciones en las que el personal de una sala de operaciones y el propio paciente se encuentran expuestos al riesgo de shock eléctrico y traumatismo por el uso indebido de aparatos y accesorios. MATERIAL Y METODO El presente es un estudio transeccional descriptivo sobre los usos y costumbres respecto de motores, fresas y fuentes de luz de utilización en quirofanos de la ciudad de Buenos Aires en el año 2004. Los datos fueron recolectados en forma no probabilistica, con opinion de expertos, han sido obtenidos de cuestionarios del tipo cerrado presentados a neurocirujanos e instrumentadoras jefas de quirófano de un hospital del G.C.B.A, un sanatorio de obra social, un hospital de comunidad y tres sanatorios privados. Luego se enriqueció con information ampliatoria surgida de entrevista personal4. Diseño de la encuesta a) Motores: 1. si usan motores de hobista: si (1) no (2); 2. si funcionan con 220 Vca (1) o a baterias (2); 3. si disponen de craneótomos y motores de diseño especificamente medico: si (1) no (2); 4. si los utilizan: caso 228 J. GARDELLA REV. ARGENT. NEUROC. afirmatívo (1) negativo (2). 5. si con testaron (2) porque no los utílizan: roto( 1) comodidad (2). b) Fresas: 6. si usan fresas autobloqueantes: si (1), no (2), se reutilizan (3); 7. en caso afirmativo en qué perforadora la montan: de mano (1), eléctrica hobista (2), quirúrgica (3); 8. si se les ha roto alguna fresa durante su utilización: si (1), no (2); 9. si hubo problemas con las fresas (desafiladas, no frenan, resbalan): si (1), no (2). c) Fuentes de luz: 10. si disponen de: frontoluz de fibra óptica(1) o dicroicos (2); 12. en caso de (2) si el transformador es de cintura (1) o de piso (2); 13. estado de la carcaza sana (1) reparada(2). d) Protection ocular: 14. uso obligatorio (1), voluntario generalízado (2), voluntario esporádico o puntual (3). e) Conexiones: 15. si usan "zapatillas" con toma a tierra (1), no usan (2). 16. sí tiene toma a tierra (3), no sabe (4); 1 7 . si conoce la diferencia entre Have térmica y disyuntor: si (1), no (2). 18. si trabajan con agua (solución fisiológica) mientras usan motores eléctricos: si (1), no (2) f) Reporte de incidentes: 19. si conocen casos concretos de incidentes por shock eléctrico, trauma por esquirla, ruptura de fresas: si (1) no(2). h) Se efectuó como pregunta abierta: 20. ¿cuál? fue el criterio de compra de los aparatos en cuestión? Definición operativa. Se llama motor o perforador de hobista al aparato eléctrico de mano que se conecta a la red, destinado a perforar o tallar, diseñado para su uso en talleres y hogar y que se comercializa en ferreterías. Con el fin de conocer la normativa imperante en el tema de seguridad se ha consultado la biblíoteca de normas del IRAM y se ha efectuado la búsqueda en su base de datos con las palabras claves: craneótomosurgical drill- engine bone drills5. Se describen y se han correlacionado las normativa vigentes con los hallazgos. RESULTADOS Todos los encuestados usaron motores en quirófano. En todas las instituciones se conectaronn a 220 Vca (red domiciliaria). Dos instituciones cuentan con craneótomos de uso y diseño quirúrgico; en una no se utilizaba por estar roto y en la otra por ser engorrosa su conexión. En las cinco instituciones se usaban fresas autobloqueantes descartables (con ensamble plástico) y se reutilizaban. Se montan en perforadores eléctricos de hobista. Cuatro encuestados refirieron que se rompieron algunas de estas fresas durante su uso quirúrgico. Una institución tenia frontoluces dicroicos y de fibra óptica; los restantes frontoluces eran dicroicos. Del total (8) de frontos dicroicos, 7 eran de transformador de cintura. Tres encuestados refirieron que las carcazas estaban reparadas. En todas las instituciones la protección ocular fue de uso esporádico y voluntario. En todas se utilizaban "zapatillas" para las conexiones eléctricas. Una sola respuesta fue afirmativa respecto de la toma a tierra. No se conocia la diferencia entre disyuntor y llave térmica. Todos han tenido problemas con las fresas. Todos los cirujanos írrigaban con solución fisiológica durante el fresado. Solamente en una institución no hubo referencia de incidentes. El criterio de compra de las perforadoras de hobista siempre fue económico, al menor precio y tamaño. DISCUSION En el quirófano se ponen en juego la vida y las funciones neurológicas del paciente. Este ha depositado la confianza en su cirujano en el conjunto del equipo operatorio y en la institución donde se lo interviene; nosotros, los miembros de ese equipo nos encontramos por nuestra elección en ese Lugar y debemos cumplir nuestros roles con responsabilidad profesional. La atención del cirujano no debe ser distraída y cada uno debe cumplir con sus responsabilidades. En esta filosofía de trabajo no debe caerse en negligencia ni dejarse cosas al azar y deben eliminarse las imprevisiones. El cirujano debe operar, los ayudantes asistirlo el técnico en instrumentation debe proveer el instrumental y los materiales en el momento y forma correcta y la enfermera circulante es la mano, prolongación no estéril, del equipo operatorio. Descripción de los aparatos y normativa consultada a) Los equipos eléctricos de uso doméstico excitados por fuente de energia externa (red domiciliaria) que operan con 220 Vca, pueden ser de dos tipos6: <ol> <li>Los que poseen un aislamiento básico y presentan una conexión permanente a tierra (usan ficha macho con tres espigas, la tierra es la del medio y más larga) se denominan Clase 1. En estos equipos, al anular la toma tierra se anula la protección. Norma IRAM 2073.</li> <li>Los que poseen doble aislación poseen una ficha macho con dos espigas planas solamente; se los identifica por un símbolo de un cuadrado dentro de otro. Son de Clase II. Norma IRAM 2063.</li> </ol> Los descriptos corresponden al encuadramiento de los taladros eléctricos y motores de alta velocidad de hobista. b) Un tercer tipo corresponde a los circuitos MBTS (muy baja tension de seguridad) o Clase III. Los enchufes están diseñados para no poder ser conectados a la red general. c) Un cuarto tipo corresponde a motores alimentados por baterías de corriente continua y bajo voltaje (item 5.1.b). Las normas de seguridad vigente para el uso de aparatos de electromedicina son muy estrictas. En la Argentina los aparatos electromédicos se rigen por las normas generales de seguridad IRAM 4220-1:2002, equívalente a las normas internacionales IEC (sigla del Comité Electrotécnico Internacional) 60601:1998 y Amedment 1:1991 2:19957. Esta normativa es exigida por el ANMAT para registrarlo y permitir la comercialización de este aparato de uso en medicina. El uso de estos aparatos de electromedicina implica el concepto de triple seguridad a saber: la del propio aparato de su instalación en ambientes de uso médico y de su aplicación (norma IEC 60513-1:19942 Fundamental aspects of safety standars for medical electrical equipment")8. La seguridad del equipo electromédico es la que corresponde al uso normal y donde su confiabilidad debe ser alta por generar su falla un riesgo para la seguridad del paciente y supone un entrenamiento específico de su operador. Dentro de las características generales. el valor de la denominada tension de fuga del aparato pasaje de corriente cuando éste se encuentra directamente en contacto con el paciente, no debe ser nunca superior a 24 Vca. La resistencia a los golpes está estandarizada por la ausencia de daft en la carcaza por la caída libre de 1 metro de altura. Dado el riesgo de incendio o explosion en un medio quirúrgico por la presencia de oxigeno u óxido nitroso el aparato no debe producir chispas ni levantar temperaturas mayores de 90°C yen su defecto debe tener un aislamiento específico. La norma lo denomina tipo AP o APG. Respecto del desborde de líquidos y penetración de líquidos, la norma establece que no debe mojarse el aislamiento eléctrico. Normas IRAM 4220-1:20027. Habida cuenta de la extensa normativa respecto de caracteristicas técnicas e indicaciones sobre el uso no se podrá argumentar que las lesiones producidas por el uso de aparatos como los descriptos sean accidentales o por azar. Estos daños no caben en la concepción de un accidente, debido un traumatismo no intencional, dado que son netamente prevenibles, puesto que son pasibles de ser modificadas. Cuando ocurren, se detecta una cadena de hechos y circunstancias en las que la prevención no se llevó a cabo9. Atemperadas por las circunstancias económicas, distintas recomendaciones surgen (tabla 1). CONCLUSION En este estudio surge que se priorizó la selection del aparato por razones económicas, se seleccionó una fuente de luz por su peso y por ser portátil y de reducido volumen, se utilize) una fresa con vástago plástico con un engarce no diseñado para ser tornado por un mandril industrial. No se utiliza una antiparra con el objeto de atenuar el impacto de una esquirla ósea o un cuerpo a modo de proyectil, sino por un concepto exclusivamente higiénico y de bioseguridad infectologica (iperfectamente válido pero incompleto!). Los motores de 220 Vca construidos con normas tipo II o III no garantizan el aislamiento si se mojan, dado que poseen ventanas para la refrigeracíón del motor desde donde se accede al bobinado. No poseen aíslamiento antideflagración. Las carcazas no están probadas para el deterioro por agentes químicos (óxido de etileno). Los transformadores de cintura de 220 Vca a 12 Vcc no cumplen con el aislamiento eléctrico II ni protección de ruptura por golpe. Una cadena de errores conduce al desastre. Tabla 1. Seguridad eléctrica y por trauma en quirófano. Recomendaciones <table width="555" border="1"> <tbody> <tr> <td width="545">1. Reemplazar los perforadores eléctricos de 220 volts por perforadores a batería.</td> </tr> <tr> <td>2. Utilizar fresas autobloqueantes montadas en trépanos de Hudson (para el que fueran diseñadas).</td> </tr> <tr> <td>3. El equipo quirúrgico debe utilizar protección biológica y del trauma ocular.</td> </tr> <tr> <td>4. Siempre que se va a usar un sistema perforador o de corte retirar todas las gasas, algodones y colas de hilos adyacentes.</td> </tr> <tr> <td>5. Parar el motor antes de retirarlo del campo operatorio.</td> </tr> <tr> <td>6. Utilizar transformadores correctamente aislados y colocados alejados del campo operatorio y de fluidos.</td> </tr> <tr> <td>7. No sustituir los enchufes.</td> </tr> <tr> <td>8. No eliminar la toma a tierra.</td> </tr> <tr> <td>9. Limitar el usos de prolongadores y "zapatillas" para las conexiones.</td> </tr> <tr> <td>10. El piso del quirófano de conservarse seco.</td> </tr> <tr> <td>11. Entrenar al personal en seguridad electromédica y principios prácticos de electricidad.</td> </tr> <tr> <td>12. Se debe establecer un control de seguridad electromédica y electromecánica en las plantas quirúrgicas a cargo de un técnico entrenado en esta temática.</td> </tr> <tr> <td>13. Se debe implementar un registro de reportes de incidentes en quirófano.</td> </tr> <tr> <td>14. Se debe controlar que el material quirúrgico que se ingrese al quirófano esté conforme a normas.</td> </tr> <tr> <td>15. Recordar que la toma a tierra y el disyuntor protegen la vida.</td> </tr> </tbody> </table> Agradecimiento El autor agradece la muy buena disposición para el asesoramiento bibliográfico del personal de la biblioteca del INSTITUTO ARGENTINO DE NORMALIZACION IRAM. Casa Central Perú 552 /556 (1068). Buenos Aires. http://www.iram.org.ar <hr /> Bibliografía <ol> <li>Gurdjian ES. Craniotomy Historical.En: Gurdjian ES, editor. Operative Neurosurgery 2nd ed. Baltimore: Waverly Press; 1964. p. 21.</li> <li>Rand WR. Microneurosurgery instrumentation. En Rand WR editor: Microneurosurgery. St.Louis, Mosby: 1969; pp 24-33.</li> <li>Neurosurgery. Codman, Surgical Product Catalog 2000. Codman & Shutleff. Inc. USA; N 50.</li> <li>Hernandez Sampieri R. Fenández Collado C, Baptista L. P. Meto dologia de la Investigación. Segunda edición, Mexico: Mc Graw Hill; 1998.</li> <li>Sobre aparatos eléctricos para usos domésticos y similares. Seguridad. Worldwide Standards Plus Issue 0406. Secretaria de Comercio de la Nación. Resolución 2389/80. Reproducido de Information Handling Services. Acceso biblioteca IRAM 2004-9- 21.</li> <li>Clases de aislamiento de los equipos electricos. Normatización Aplicada. Cuademo Técnico NA-03. Buenos Aires, Ed. Covre; 1996.</li> <li>Requisitos generales de seguridad para aparatos electromédicos. Norma del Comae Electrotécnico Internacional IEC: 60601-1. Buenos Aires, IRAM; 2004.</li> <li>Aguero ME, Bruni R, Vanella 0. Ensayos de seguridad eléctrica sobre aparatos electromédicos. Determinación y análisis de no conformidades. Laboratorio de Investigación Aplicada y Desarrollo. Facultad de ciencias Exactas, Fisicas y Naturales-Universidad Nacional de Córdoba. www.efn.uncor.edu. 2004, Accesos 2004-910 y 2005-05-04.</li> <li>Neira J. Prefacio. En: Trauma Prioridades, S.A.M.y C.T. Buenos Aires, Ed. Panamericana 2002.</li> </ol> Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource La Práctica de la Neurocirugía y la Seguridad Eléctrica y por Trauma en el Quirófano Subject The topic of the resource Neurocirugía Description An account of the resource Artículos Varios Creator An entity primarily responsible for making the resource Javier Luis Gardella Publisher An entity responsible for making the resource available Horacio J. Fontana Juan José Mezzadri Date A point or period of time associated with an event in the lifecycle of the resource Diciembre 2005 Rights Information about rights held in and over the resource Asociación Argentina de Neurocirugía Language A language of the resource Español Abstract A summary of the resource. Objetivo. Senalar aquellas situaciones en las que el personal de una sala de operaciones y el propio paciente se encuentran expuestos al riesgo de shock eléctrico y traumatismo por el uso indebido de aparatos y accesorios. Método. Las referencias han sido las normas IRAM para aparatos electromédicos. Se efectuó y evaluó la encuesta sobre usos y costumbres y se realizaron entrevistas. Resultados. Se utilizan frecuentemente aparatos que no cumplen normas de seguridad eléctrica en el quirófano. Hay desconocimiento sobre conexiones eléctricas de uso en redes domiciliarias y del quirofano. Conclusion. Existen condicionantes económicos para el uso de aparatos que no cumplen con normativas de seguridad, pero esta práctica debe ser des terrada por exponer al paciente y al equipo medico a severas lesiones y aun muerte. Alternativamente se pueden sustituir, para algunos usos, motores de 220 Vca por aparatos que trabajen en con bateria. Se trazan recomendaciones. Este trabajo no presenta conflicto de interés, Extras Revista Argentina de Neurocirugía Lugar de Realización Lugar de Realización Division de Neurocirugia. Hospital "Juan A. Fernandez, Buenos Aires, Argentina Correspondencia javier gardella@arnet.com.ar motores personal quirófano seguridad eléctrica trauma https://aanc.org.ar/ranc/files/original/be0b559b694658b79fed332d516f09d3.jpg 4f553b8abf6f694fe1bd74ff63c4b271 Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Fig. 1. Superficie cisternal de la parte superior del techo del cuarto ventriculo y fisura cerebelomesencefalica. https://aanc.org.ar/ranc/files/original/6b046261f292d5f53731362cfad25254.jpg 5e49fffc2cafd8efffe57085cc51c306 Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Fig. 2. Superficie ventricular de In pane superior del techo y su relación con el nucleo dentado. https://aanc.org.ar/ranc/files/original/38fab90e668793735844b4638109460d.jpg c6d93a5302d3ff91b6d496139f32ddeb Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Fig. 3. Relacion del cuarto ventriculo con las amigdalas y lobulos biventrales. https://aanc.org.ar/ranc/files/original/b80e0a0473474af2fbbe58c6e6e8ee2b.jpg 681a981e460e15f14d3399985c8dcc3f Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Fig. 4. Fisura cerebelobulbar. Se expone la union lelovelar. La tela coroidea izquierda ha sido removida. https://aanc.org.ar/ranc/files/original/dedddcbcfa17495586b392083b51a03a.jpg d90e65b971991afadf6e702d00992f60 Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Fig. 5. Piso del cuarto ventriculo (fosa romboidea). https://aanc.org.ar/ranc/files/original/e5e2fc6ec49ff75a41a94049358da921.jpg 1f153eab03fcf120e7ee15d06aeaf29b Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Fig. 6. Arteria cerebelosa superior y su relación con la fisura cerebelomesencefalica. https://aanc.org.ar/ranc/files/original/fb452e1c4f19060846ecbca126924878.jpg 612158280d6e0cb9b782e14c32479f1a Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Fig. 7. Arteria cerebelosa posteroinfertor y su relatión con la fisura cerebelobulbar. https://aanc.org.ar/ranc/files/original/47bf2afdbdbda067e45592c79659855f.pdf 10fdd4baa62719900f9d5e59e4e3f424 Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Volumen 19 Número 4 Publisher An entity responsible for making the resource available Horacio J. Fontana Juan José Mezzadri Date A point or period of time associated with an event in the lifecycle of the resource Diciembre 2005 Text A resource consisting primarily of words for reading. Examples include books, letters, dissertations, poems, newspapers, articles, archives of mailing lists. Note that facsimiles or images of texts are still of the genre Text. Text Any textual data included in the document Rev. Argent. Neuroc. 2005; 19: 221<hr /> Anatomía del Cuarto Ventrículo <hr />Santiago Gonzalez Abbati1, Carolina Martins2, Alvaro Campero1, Juan Cruz Dobarro1, Pablo Jalón 1, Ricardo Fernandez Pisani1 1División de Neurocirugía. Instituto de Neurociencias Aplicadas. Hospital de Clinicas "Jose de San Martin". Facultad de Medicina. Universidad de Buenos Aires, Buenos Aires, Argentina & 2Servicio de Neurocirugía. Hospital Municipal de Recife, Pernambuco. Brasil<hr /> RESUMEN Objetivo. Describir la anatomia del cuarto ventriculo. Método. Se estudiaron cuatro cabezas adultas fijadas en formol utilizando magnificación de 6X a 20X. Los vasos sanguineos fueron rellenados con siliconas coloreadas. Resultados. El techo del cuarto ventriculo esta compuesto por una porcion superior (fisura cerebelomesencefalica, veto medular superior, lingula, pedunculos cerebelosos superior, medio e inferior) y una porción inferior (fisura cerebelobulbar, tela coroidea, veto medular inferior, nodulo). En el piso del cuarto ventriculo se reconocen el surco medio. el surco limitante, el urea vestibular, la eminencia media, el coliculo facial, el triangulo del vago y del hipogloso, el area pos trema y las estrias medulares. Recesos laterales: bolsillos laterales formados por la union del piso con el techo, cada uno se abre a traves del foramen de Luschka a la cisterna cerebelopontina. Plexos coroideos: nacen en la superficie ventricular de la tela coroidea y en conjunto adoptan la forma de la letra "T". Las relaciones vasculares del cuarto ventriculo son con las arterias cerebelosa superior, cerebelosa anteroinferior, cerebelosa posteroinferior y con las venas de las fisura cerebelomesencefalica. cerebelopontina y cerebelobulbar. Conclusion. El conocimiento anatomico del cuarto ventriculo resulta de vital importancia para el neurocirujano con el objetivo de abordar lesiones ubicadas dentro de la cavidad ventricular o en el tronco cerebral. Palabras clave: anatomia microquirurgica, cuarto ventriculo, fosa romboidea. ABSTRACT Objective: To describe the anatomy of the fourth ventricle. Methods: Four formalinfoced adults heads were examined using 6X to 20X magnification. The vessels were filled with colored silicone. Results: Roof of the fourth ventricle is conformed by a superior part (cerebellomesencephalic fissure; superior medullary velum; lingula: superior, middle and inferior cerebellar peduncles) and an inferior part (cerebellomedullary fissure; tela choroidea; inferior medullary velum and nodule). Floor of the fourth ventricle is conformed by median sulcus, sulcus limitants, vestibular area, median eminence, facial colliculus, hypoglossal and vagal triangles, area postrema and striae medullaris. Lateral recesses: curved pouches formed by the union of the roof and the floor, open through the foramina of Luschka into the cerebellopontine cisterns. Choroid Plexus: arise on the ventricular surface of the tela choroidea and the entire structure present the form of a letter "T". The vascular relationships of the fourth ventricle are the SCA, the AICA, the PICA and the veins of the cerebellomesencephalic, cerebellopontine and cerebellomedullary fissures. Conclusion: The knowledge of the anatomy of the fourth ventricle is very important for the neurosurgeon, with the objective to approach lesions of the ventricular cavity or in the brain-stem. Key words: fourth ventricle, rhomboid fossa, microsurgical anatomy. <hr /> Correspondencia: Luis Saenz Peña 2574, (1640) Martinez, Pcia. de Buenos Aires. E-mail: sgabbati@yahoo.com.ar Recibido: diciembre 2004; Aceptado: marzo 2005. <hr /> INTRODUCCION El cuarto ventriculo es una cavidad ubicada en la linea media, entre el cerebelo y el tronco cerebral. Para el neurocirujano representa un verdadero desafio poder abordar lesiones ubicadas dentro del mismo o a través de su piso, en el tronco cerebral1. Los abordajes mas utilizados al cuarto ventriculo son el transvermiano y el telovelar. En el primero se incide vermis inferior y se retrae lateralmente en dos mitades. En el segundo se abren la tela coroideay el velo medular inferior2. En 1993 Kyoshima et al introdujeron el concepto de zonas de entrada seguras en el piso del cuarto ventriculo (triangulos infrafacial y suprafacial)3. El abordaje del cuarto ventriculo a través de su piso implica actualmente la aplicacion de técnicas de imagenes, ultrasonografia y electrofisiologia, sin dejar a un lado el conocimiento detallado de anatomia. El objetivo de este trabajo es describir la anatomia del cuarto ventriculo en función de su abordaje quirurgico. MATERIAL Y METODO Se utilizaron cuatro cabezas de cadaveres adultos, fijadas en formol e inyectadas con silicona coloreada. La disección del cuarto ventriculo se realize) bajo la guia de un microscopio quirurgico con magnificación 6X a 20X. Se analizó la anatomia de las estructuras que componian el cuarto ventriculo. RESULTADOS El cuarto ventriculo estaba localizado medialmente entre el cerebelo y el tronco cerebral, compuesto por un techo, un piso y dos recesos laterales. Se encontraba anterior al cerebelo, posterior a la protuberancia y al bulbo y medial a los pedunculos cerebelosos. Se conectaba rostralmente con el tercer ventriculo a través del acueducto de Silvio, caudalmente con la cisterna magna a través del foramen de Magendie y lateralmente con las cisternas de los angulos pontocerebelosos a través de los foramenes de Luschka. En su interior se encontraba el plexo coroideo correspondiente a la fosa posterior. Techo. Para comprender su estructura compleja se describieron dos superficies: una cisternal o externa y una ventricular o interna. A su vez el techo fue dividido en una parte superior y en una parte inferior a nivel del fastigium, sitio donde el velo medular superior se continue) con el velo medular inferior y que correspondio al apex del techo. <ul> <li>Superficie cisternal de la parte superior del techo: formada por la fisura cerebelomesencefalica, la cual poseia una pared anterior compuesta por los coliculos. la parte posterolateral de los pedunculos cerebrates, la superficie externa de los pedunculos cerebelosos superior y medio, el surco interpeduncular, el nervio patético y 1a lingula; y una pared posterior compuesta por e1 bibulo central (Fig. 1).</li> <li>Superficie ventricular de la parte superior del techo: formada por el velo medular superior (lamina de sustancia blanca entre los pedunculos cerebelosos superiores), la lingula (por encima del velo medular superior) y la superficie interna de los pedunculos cerebelosos superior e inferior (Fig. 2).</li> <li>Superficie cisternal de la parte inferior del techo: formada por la fisura cerebelobulbar, la cual poseia una pared anterior compuesta por el velo medular inferior, la tela coroidea y la cara posterior del bulbo; y una pared posterior compuesta por la uvula, las amigdalas y los lobulos biventrales (Figs. 3 y 4).</li> <li>Superficie ventricular de la parte inferior del techo: formada por la tela coroidea, el velo medular inferior y el nódulo. La tela coroidea consistia en dos membranas semitransparentes entre las cuales discurrian los vasos coroideos, su inserción inferior en los bordes del piso del cuarto ventriculo se denomina tenia. La tela coroidea se abrió al espacio subaracnoideo a través de los forámenes de Luschka, uno en cada margen externo de los recesos laterales, y permitiendo la circulación del liquido cefalorraquideo desde el cuarto ventriculo hacia las cisternas pontocerebelosas. La tela coroidea también se abrió al espacio subaracnoideo a través del foramen de Magendie. Este consistio en una estructura Unica, de ubicación medial y caudal en la tela coroidea, permitiendo la circulación del liquido cefalorraquideo desde el cuarto ventriculo hacia la cisterna magna.</li> </ul> El velo medular inferior consistió en una membrana semitransparente primitiva de la conexión del nódulo con el floculo. Por arriba se continuo con el velo medular superior (a nivel del fastigium) y por debajo se unió a la tela coroidea en la union telovelar (Fig. 4). <img style="height: auto; width: 500px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/be0b559b694658b79fed332d516f09d3.jpg" alt=""" /> Fig. 1. Superficie cisternal de la parte superior del techo del cuarto ventriculo y fisura cerebelomesencefalica. <img style="height: auto; width: 500px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/6b046261f292d5f53731362cfad25254.jpg" alt=""" /> Fig. 2. Superficie ventricular de In pane superior del techo y su relación con el núcleo dentado. <img style="height: auto; width: 500px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/38fab90e668793735844b4638109460d.jpg" alt=""" /> Fig. 3. Relación del cuarto ventrículo con las amigdalas y lóbulos biventrales. <img style="height: auto; width: 500px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/b80e0a0473474af2fbbe58c6e6e8ee2b.jpg" alt=""" /> Fig. 4. Fisura cerebelobulbar. Se expone la unión lelovelar. La tela coroidea izquierda ha sido removida. <img style="height: auto; width: 500px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/dedddcbcfa17495586b392083b51a03a.jpg" alt=""" /> Fig. 5. Piso del cuarto ventrículo (fosa romboidea). Piso o fosa romboidea. Estructura de forma romboidal que se encontraba compuesta en sus dos tercios superiores por la superficie posterior de la protuberancia yen su tercio inferior por la superficie posterior del bulbo. Su extremo rostral se encontraba a nivel del acueducto de Silvio, su extremo caudal a nivel del (óbex y sus angulos laterales a nivel de los recesos laterales. El margen superolateral del piso estaba formado por los pedúnculos cerebelosos superior e inferior y el margen inferolateral formado por la tenía. A nivel del piso pudieron reconocerse las siguientes estructuras (Fig. 5): <ul> <li>Surco medio: continuo, se extendia desde el acueducto de Silvio hasta el óbex.</li> <li>Surco limitante: discontinuo, dividia cada mitad del piso en area vestibular y en eminencia media.</li> <li>Area vestibular elevación redondeada relacionada con los nucleos vestibulares y que se extendia dentro de los recesos laterales.</li> <li>Eminencia media: elevación que se extendia a cada lado del surco mediano, y que contenia de arriba hacia abajo al coliculo facial, al triangulo del hipogloso, al triangulo del vago y al area postrema.</li> <li>Coliculo facial: prominencia relacionada con el nervio facial y el nucleo del VI par.</li> <li>Triangulo del hipogloso: prominencia relacionada con el nucleo del hipogloso y se ubicaba medial a la fóvea inferior.</li> <li>Triangulo del vago: se relacionaba con el núcleo dorsal del vago y se ubicaba caudal a la fóvea inferior y lateral al triangulo del hipogloso.</li> <li>Area postrema: también de forma triangular y se ubicaba entre el funiculus separans y el óbex.</li> <li>Funiculus separans: cresta que cruzaba la parte inferior del triangulo del vago.</li> <li>Calamus scriptorius: en conjunto, el triangulo del hipogloso, el triangulo del vago y el area postrema; por su forma de pluma, esta area recibe dicha denominación.</li> <li>Fóvea superior: depresion que se ubicaba en la portion protuberancial del piso.</li> <li>Fovea inferior: depresion que se ubicaba en la porción bulbar del piso.</li> <li>Locus ceruleus: area azul grisacea que se ubicaba lateralmente en la parte superior del surco limitante.</li> <li>Estrias medulares: blanquecinas; cruzaron desde los recesos laterales, por encima del triangulo del hipogloso, hacia la linea media para desaparecer en el surco mediano.</li> </ul> Recesos laterales. Fueron bolsillos laterales forma-dos por la union del piso con el techo del cuarto ventriculo. La pared ventral estaba formada por la union del piso con el labio romboideo (lamina de tejido nervioso que se extendia lateralmente desde el piso del cuarto ventriculo y que se une a la tela coroidea). La pared superior estaba formada por la superficie inferior del pedunculo cerebeloso inferior y el floculo. La pared inferior estaba formada por la tela coroidea que se extendia desde la tenia al floculo. El lóbulo biventral se disponia dorsalmente al receso lateral, mientras que el floculo se situ aba superior y externo con respecto al mismo. Las raices de los nervios VII y VIII nacian superiormente y las del IX y X lo hacian anteriormente, con respecto al receso lateral. Cada receso lateral se extendia en el angulo pontocerebeloso a lo largo de la fisura pontocerebelosa y, mediante el foramen de Luschka se abria en la cisterna del angulo pontocerebeloso (Fig. 4). Plexos coroideos. Nacian de la superficie ventricular de la tela coroidea y estaban compuestos por dos estructuras en forma de la letra "L", invertidas, que se disponian a cada lado de la linea media y que en conjunto adoptaban la forma de la letra "T". La porción longitudinal de la letra "L" se denominaba segmento medial y se extendia a través del foramen de Magendie. Existia habitualmente fusión en los extremos de los segmentos mediales de cada lado. La porción transversal de la letra "L" se denominaria segmento lateral y se extendia dentro de los recesos laterales asomandose a través del foramen de Luschka. El cuarto ventriculo poseia relaciones vasculares de especial interés para el neurocirujano (Figs. 6 y 7). La arteria cerebelosa superior estaba relacionada con la fisura cerebelomesencefalica, el pedunculo cerebeloso superior y los nervios III, IV y V. Esta arteria irrigaria la superficie tentorial cerebelosa y el nucleo dentado. La arteria cerebelosa anteroinferior se relacionaba especialmente con el receso lateral, el foramen de Luschka, la fisura cerebelopontina, el pedunculo cerebeloso medio y los nervios VI, VII y VIII. Esta arteria envies ramas al complejo vestibulo-acustico-facial, al plexo coroideo que emergia por el foramen de Luschka y a la superficie petrosa cerebelosa. La arteria cerebelosa posteroinferior se relacionaba con la fisura cerebelobulbar, el pedunculo cerebeloso inferior y los nervios IX, X, XI y XII. Esta arteria irrigaria la superficie suboccipital del hemisferio cerebeloso, el vermis, la amigdala, la tela coroidea, el plexo coroideo; y también enviaria ramas al nucleo dentado. <img style="height: auto; width: 500px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/e5e2fc6ec49ff75a41a94049358da921.jpg" alt=""" /> Fig. 6. Arteria cerebelosa superior y su relación con la fisura cerebelomesencefalica. <img style="height: auto; width: 500px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/fb452e1c4f19060846ecbca126924878.jpg" alt=""" /> Fig. 7. Arteria cerebelosa posteroinfertor y su relatión con la fisura cerebelobulbar. Las venas relacionadas con la parte superior del techo del cuarto ventriculo fueron la vena de la fisura cerebelomesencefalica y las venas del peclunculo cerebeloso superior. La vena de la fisura cerebelobulbar, la vena del pedunculo cerebeloso inferior y las venas amigdalinas se relacionarian con la mitad inferior del techo. La vena de la fisura cerebelopontina y la vena del pedunculo cerebeloso medio se relacionaban con la fisura cerebelopontina y la superficie petrosa del cerebelo. No existian grandes venas den( ro de la cavidad del cuarto ventriculo1-4. DISCUSIÓN Los resultados anteriormente expuestos confirman los estudios anatómicos detallados del cuarto ventriculo realizados inicialmente por Matsushima et al1. El abordaje clásico al cuarto ventriculo a través del vermis cerebeloso fue inicialmente descripto por Dandy. La extension de la incision del vermis inferior ha sido detallada pobremente; la mayoria de los autores coinciden en reducirla lo necesariamente posible. Es aceptado como limite superior de la incision vermiana el borde inferior del velo medular superior. La retraction de las dos mitades del vermis inferior y las amigdalas lateralmente expondrian la tela coroidea y el velo medular inferior. La apertura mediana a través de estas estructuras permitiria una exposición amplia al cuarto ventriculo desde el acueducto al óbex, pero sin exposition de los recesos laterales ni de los forámenes de Luschka. Sin embargo, el abordaje transvermiano implica el riesgo de un sindrome vermiano caudal (ataxia de tronco, trastornos en la marcha, movimientos oscilantes de la cabeza y tronco. y nistagmus). Con el abordaje transvermiano seria mayor la posibilidad de lesionar el núcleo dentado (ubicado en el margen posterolateral del techo) que conlleva a trastornos severos en el equilibrio. Además la incision del vermis y su separation en los niños implicaria el riesgo de mutismo, trastornos en la conducta y apraxia orofaringea2. En la actualidad la utilization del abordaje telovelar a través de la fisura cerebelobulbar, permitiria una exposición adecuada del cuarto ventriculo sin necesidad de incidir el vermis. La apertura de la tela coroidea se inicia en el foramen de Magendie y se extiende al velo medular inferior. La exposition al cuarto ventriculo es prácticamente similar al abordaje transvermiano, excepto a la porción rostral del techo, y además se puede acceder a los recesos laterales y a los foramens de Luschka. No hay reportes de deficit neurológicos secundarios unicamente a la apertura de la tela coroidea o del velo medular inferiors. Sin embargo, durante la cirugia pueden comprometerse estructuras delicadas con secuelas neurológicas mayores. Estas estructuras corresponderian al nucleo dentado, los pedúnculos cerebelosos, la fosa romboidea y la arteria cerebelosa posteroinferior6. El piso del cuarto ventriculo es también abordado en lesiones intrinsecas del tronco cerebral. Kyoshima et al introdujeron el concepto de dos zonas de entrada seguras en el piso del cuarto ventriculo3. Una es el triángulo suprafacial, delimitado medialmente por el surco mediano, caudalmente por el nervio facial (que discurre dentro del parénquima del tronco cerebral) y lateralmente por los pedúnculos cerebelosos. La otra es el triángulo infrafacial delimitado medialmente por el surco mediano, caudalmente por la estria medular y lateralmente por el nervio facial. Sin embargo existiria variabilidad en los reparos anatómicos externos en el piso ventricular, particularmente cuando existe distorsión de los mismos por patologia intrinseca del tronco cerebral. Strauss et al propusieron, sobre la base de estudios morfometricos histológicos del tronco cerebral, un abordaje infracolicular paramediano (entre el coliculo facial y el triángulo del hipogloso) y un abordaje supracolicular paramediano (entre las fibras del nervio facial y las fibras del nervio patético)7. En la actualidad un abordaje seguro a través del piso del cuarto ventriculo implicaria un mapeo neurofisiologico intraquirurgico de los nucleos motores de los nervios craneanos. La identificación del coliculo facial y del triángulo del hipogloso a través de la estimulación selectiva y el monitoreo electromiográfico resultaria de gran valor, en particular en ausencia de reparos anatómicos o distorsión patológica de la anatomia8. El conocimiento anatómico del cuarto ventriculo resulta de vital importancia para el neurocirujano con el objetivo de abordar lesiones ubicadas dentro de la cavidad ventricular o en el tronco cerebral. Un abordaje óptimo a dicha cavidad implica un conocimiento detallado de sus relaciones con el cerebelo, el tronco cerebral, los pedunculos cerebelosos, las estructuras vasculares y la fisura cerebelobulbar. CONCLUSIÓN La anatomia del cuarto ventriculo comprende un techo, un piso y dos recesos laterales. El techo está compuesto por el velo medular superior e inferior, la lingula, los pedunculos cerebelosos (superior, medio e inferior) y la tela coroidea. En el piso se reconocen el surco medio, el surco limitante, el área vestibular, la eminencia media, el coliculo facial, los triángulos del vago y del hipogloso, el área postrema y las estrias medulares. Los recesos laterales consisten en formacio nes laterales que se abren a la cisterna cerebelopontina a través de los forámenes de Luschka. El plexo coroideo del cuarto ventriculo puede exteriorizarse lateralmente a través del foramen de Luschka o medialmente a través del foramen de Magendie. Las relaciones vasculares del cuarto ventriculo son con las arterias cerebelosa superior, cerebelosa anteroinferior, cerebelosa posteroinferior; y con las venas de las fisuras cerebelomesencefalica, cerebelopontina y cerebelobulbar. <hr /> Bibliografía <ol> <li>Matsushima T, Rhoton A L, Lenkey C. Microsurgery of the fourth ventricle: Part 1. 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Manifiestan una appreciation lógica acerca de las estructuras y sus atributos, que can el avance tecnologico diagnóstico pasan a ser reparos descriptivos en contextos topograficos, para is práctica quirurgica y por ende enuncian una anatomia quirurgica, correlativa y proyectiva de un nivel adecuado para la formación de profesionales. Horacio Conesa Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Anatomía del Cuarto Ventrículo Subject The topic of the resource Neurocirugía Description An account of the resource Artículo Original Creator An entity primarily responsible for making the resource Santiago Gonzalez Abbati Publisher An entity responsible for making the resource available Horacio J. Fontana Date A point or period of time associated with an event in the lifecycle of the resource Diciembre 2005 Rights Information about rights held in and over the resource Asociación Argentina de Neurocirugía Language A language of the resource Español Abstract A summary of the resource. Objetivo. Describir la anatomia del cuarto ventriculo. Método. Se estudiaron cuatro cabezas adultas fijadas en formol utilizando magnificación de 6X a 20X. Los vasos sanguineos fueron rellenados con siliconas coloreadas. Resultados. El techo del cuarto ventriculo esta compuesto por una porcion superior (fisura cerebelomesencefalica, veto medular superior, lingula, pedunculos cerebelosos superior, medio e inferior) y una porción inferior (fisura cerebelobulbar, tela coroidea, veto medular inferior, nodulo). En el piso del cuarto ventriculo se reconocen el surco medio. el surco limitante, el urea vestibular, la eminencia media, el coliculo facial, el triangulo del vago y del hipogloso, el area pos trema y las estrias medulares. Recesos laterales: bolsillos laterales formados por la union del piso con el techo, cada uno se abre a traves del foramen de Luschka a la cisterna cerebelopontina. Plexos coroideos: nacen en la superficie ventricular de la tela coroidea y en conjunto adoptan la forma de la letra "T". Las relaciones vasculares del cuarto ventriculo son con las arterias cerebelosa superior, cerebelosa anteroinferior, cerebelosa posteroinferior y con las venas de las fisura cerebelomesencefalica. cerebelopontina y cerebelobulbar. Conclusion. El conocimiento anatomico del cuarto ventriculo resulta de vital importancia para el neurocirujano con el objetivo de abordar lesiones ubicadas dentro de la cavidad ventricular o en el tronco cerebral. Extras Revista Argentina de Neurocirugía Lugar de Realización Lugar de Realización 1División de Neurocirugía. Instituto de Neurociencias Aplicadas. Hospital de Clinicas "Jose de San Martin". Facultad de Medicina. Universidad de Buenos Aires, Buenos Aires, Argentina Correspondencia sgabbati@yahoo.com.ar https://aanc.org.ar/ranc/files/original/88ea47caa0b503c0f79140b192e90e6e.jpg f96e6a29c8989edd52589ec863e5dffb Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Tabla 1. Tamaño y distribución de los adenomas https://aanc.org.ar/ranc/files/original/3d57c24f177c64cd9cd3d8d2d2f873db.jpg 9d06862f2d5b80cf2f4dabecbd20ed62 Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Fig. 1. Representación esquemática de la técnica de reconstruc clan del piso selar con adhesivo de fibrina (Tissucol®) https://aanc.org.ar/ranc/files/original/a80ea37f16b7335d6afede2f6b9997f6.jpg a08a67ffce9d0d9f5eeef93a71188242 Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Fig. 2. Reconstrucción del piso selar paso a paso. A: cavidad selar luego de la exéresis del adenoma, B: relleno intraselar con esponja de gelatina, C: relleno intraselar con Tissucol®, D: colocación del fragmento óseo. E: sellado con Tissucol® por sobre el fragmento óseo (se observa la aguja raquídea), F: aspecto final del sellado con Tissucol® https://aanc.org.ar/ranc/files/original/b3e83c89aa703dfccf690a420709fe62.jpg 9847294f4687485359501fac60094224 Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Fig. 3. Macroadenoma hipofisario, imágenes ponderadas en T1 tras la administración de gadolinio. A y B: cortes coronal y sagital preoperatorios. C y D: cortes coronal y sagital a los tres meses postoperatorios. Obsérvese la presencia de la hipófisis normal y la reabsorción completa intraselar y parcial a nivel del seno esfenoidal. https://aanc.org.ar/ranc/files/original/b8130e63ecf6f67cc7b7a44464ac1560.pdf 0e144b3489a058243101810729e5445e Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Volumen 19 Número 4 Publisher An entity responsible for making the resource available Horacio J. Fontana Juan José Mezzadri Date A point or period of time associated with an event in the lifecycle of the resource Diciembre 2005 Text A resource consisting primarily of words for reading. Examples include books, letters, dissertations, poems, newspapers, articles, archives of mailing lists. Note that facsimiles or images of texts are still of the genre Text. Text Any textual data included in the document Rev Argent Neuroc 2005, 19: 217<hr /> Reconstruccion del Piso Selar con Adhesivo de Fibrina (Tissucol®) en el Abordaje Transesfenoidal* Pablo Jalón, Santiago Gonzalez Abbati, Juan Cruz Dobarro, Mariano Pallavicini, Gilda Di Masi, Flavia Clar División de Neurocirugia, Hospital de Clinicas "Jose de San Martin", Facultad de Medicina, Universidad de Buenos Aires, Buenos Aires, Argentina * Premio NeuroTissucol 2005 <hr /> Correspondencia: Bonpland 2348, 2° A (1425) Buenos Aires. E-mail: pablojalon@amet.com.ar Recibido: agosto 2005. Aceptado: noviembre 2005 <hr /> RESUMEN Objetivo. Determinar la efectividad del adhesivo de fibrina (Tissucol®) para evitar la fístula postoperatoria de líquido cefalorraquídeo y acortar el tiempo quirúrgico, en la reconstrucción del piso selar durante el abordaje transesfenoidal. Métodos. En una población de 20 pacientes (9 varones y 11 mujeres, edad promedio 48 afros) con patología hipofisaria intervenidos por via transesfenoidal se utilizó esponja de fibrina, adhesivo de fibrina y fragmentos óseos, en la reconstrucción del piso selar. Se comparó el tiempo quirúrgico y la incidencia de fistula de liquido cefalorraquídeo postoperatoria contra un grupo control histórico de 20 pacientes (7 varones y 13 mujeres, edad promedio 47,5 años), en los cuales no se utilizó adhesivo de fibrina. Resultados. En el grupo tratado con adhesivo de fibrina no se registraron casos de fistula postoperatoria, mientras que en el grupo control se registró un caso (5%). Además, el tiempo quirúrgico en el grupo tratado fue 13% menor que en el grupo control. Conclusion. El empleo de adhesivo de fibrina en la reconstrucción del piso selar disminuyó la incidencia de fístula de líquido cefalorraquídeo y redujo el tiempo quirúrgico. Palabras clave: adhesivo de fibrina, fístula postoperatoria, vía transesfenoidal. ABSTRACT Objective: To determine the effectiveness of the fibrin glue (Tissucol®) to avoid the postoperative cerebrospinalfluid leak and to shorten the surgical time in the reconstruction of the sellar floor after a transsphenoidal approach. Methods: Twenty patients (9 males -1 I females. mean age 48 years). with pituitary pathology were treated through a transsphenoidal approach, repairing the sellarfloor with bone fragments, gelatin sponge and fibrin glue. Surgical time and postsurgical cerebrospinal fluid leak were compared with a control group of 20 patients (7 males -13 females, mean age 47,5 years), in whom fibrin glue was not used. Results: In the group treated with fibrin glue there was not evidence of cerebrospinalfluid leak, while in the control group one case of cerebrospinal fluid leak was reported (5%). Also, the surgical time in the treated group was 13% minor that in the control group. Conclusion: The use of fibrin glue in the reconstruction of the sellar floor decreased the incidence of cerebrospinal fluid leak and it reduced the surgical time. Key words: fibrin glue, postoperative fistula, transsphenoidal approach. <hr /> INTRODUCCION Desde la descripción por Hardy en 19711 del abordaje transesfenoidal, muchas han sido las técnicas descriptas y materiales utilizados para la reconstrucción de la base del cráneo con el fin de prevenir la pérdida de liquido cefalorraquideo 1-4. Clásicamente se utiliza tejido adiposo, muscular o fascia lata, con cartílago nasal o hueso del tabique. Aunque también se han descripto sustitutos sintéticos de duramadre5, miniplacas de acero inoxidable6, y placas de cerámica7, silicona8, o titanio9. El objetivo de este trabajo es evaluar la efectividad del adhesivo de fibrina (Tissucol® Baxter) para ser utilizado como opción para la reconstrucción del piso selar luego de una intervención por via transesfenoidal. Se evalúa también el tiempo quirurgico y la incidencia de fistula de liquido cefalorraquideo con y sin la aplicación de adhesivo de fibrina. MATERIAL Y METODO Población Grupo A: pacientes intervenidos por via endonasal transesfenoidal entre el 1 de enero y el 30 de abril de 2005 en la División de Neurocirugia del Hospital de Clinicas "Jose de San Martin". Fueron intervenidos 22 pacientes utilizándose adhesivo de fibrina para la reconstrucción del piso selar. Dos pacientes fueron excluidos del estudio. El primer paciente por presentar rinorraquia previamente a la cirugia; el segundo fue una reintervención, presentando compromiso sólo del seno esfenoidal, no abordándose la silla turca. Se estudiaron 11(56%) mujeres y 9 (44%) varones, con una edad media de 48 años (24 - 76 años). Se registraron 2 reintervenciones. Grupo B: control histórico con 20 pacientes intervenidos por la misma via, inmediatamente antes de comenzar con la utilización de adhesivo de fibrina. Excepto por el adhesivo de fibrina, no se identificaron otros cambios en la técnica quirurgica ni en los cuidados postoperatorios o en los cirujanos involucrados en el procedimiento. Se registraron 3 reintervenciones. Los 40 pacientes fueron intervenidos por adenomas hipofisarios. El aspecto endocrinológico no será tratado en este trabajo. El tamaño de los adenomas y su distribución según los grupos se presentan en la Tabla 1. Tabla 1. Tamaño y distribución de los adenomas <img style="height: auto; width: 500px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/88ea47caa0b503c0f79140b192e90e6e.jpg" alt=""" /> Técnica quirúrgica A todos los pacientes se les practicó un abordaje endonasal unilateral transesfenoidal en posición semisentada. Hasta enero de 2005, luego de la resection microquirúrgica tumoral y control de la hemostasia, la cavidad residual era llenada con esponja de gelatina (Spongostán®, y se aplicaba una porción de hueso, generalmente del tabique del seno esfenoidal, con el fin de reconstruir el defecto óseo del piso selar. El cianoacrilato (Histoacryl®) se aplicaba luego, para favorecer la cohesión de todos los materiales e impermeabilizar. Si se observaba una cavidad selar remanente importante con ptosis del diafragma selar o bien fistula de liquido cefalorraquideo se rellenaba la silla turca con tejido adiposo autólogo, obtenido de la pared abdominal por medio de una incision paraumbilical de 3 cm. En enero de 2005 se modificó la técnica, utilizando esponja de gelatina y adhesivo de fibrina aplicandolos rutinariamente a nivel intraselar con fines hemostáticos y de obliteración, independientemente de la presencia de fistula de líquido cefalorraquideo o de ptosis del diafragma selar. A continuation una porción de hueso, preferentemente tabique óseo esfenoidal, era utilizada para contener el adhesivo de fibrina y reparar el defecto anatómico del piso selar. Por ultimo se volvia a aplicar adhesivo de fibrina hasta que se observaba el sellado del piso de la silla turca (Figs. 1 y 2). El kit de 1,0 ml es suficiente para este procedimiento, adaptándole una aguja raquidea acodada para alcanzar la profundidad del seno esfenoidal. En ningún caso se utilizó drenaje lumbar externo en forma profiláctica 10. Se aplicó antibioticoterapia rutinaria (clindamicina 1.8 gr/dia) en ambos grupos. Los tapones nasales y el antibiótico se retiraron en todos los pacientes a las 48 horas de la intervención. <img style="height: auto; width: 500px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/3d57c24f177c64cd9cd3d8d2d2f873db.jpg" alt=""" /> Fig. 1. Representación esquemática de la técnica de reconstruc clan del piso selar con adhesivo de fibrina (Tissucol®) <img style="height: auto; width: 500px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/a80ea37f16b7335d6afede2f6b9997f6.jpg" alt=""" /> Fig. 2. Reconstrucción del piso selar paso a paso. A: cavidad selar luego de la exéresis del adenoma, B: relleno intraselar con esponja de gelatina, C: relleno intraselar con Tissucol®, D: colocación del fragmento óseo. E: sellado con Tissucol® por sobre el fragmento óseo (se observa la aguja raquídea), F: aspecto final del sellado con Tissucol® RESULTADOS En 4 pacientes del grupo A se observó, salida de liquído cefalorraquideo durante el procedímíento. Dos en pacientes con macroadenomas intraselares y 2 en macroadenomas con componente supraselar. Se visualizó intraquirúrgicamente ptosis diafragmática importante en 5 pacíentes, correspondiéndose todos con macroadenomas intraselares. En el grupo B se objetivaron 3 casos con pérdida intraquirúrgica de líquido cefalorraquídeo; un microadenoma reintervenido, un macroadenoma intraselar y uno con extensión supraselar. La presencía de ptosís considerable del diafragma selar se constató en 6 pacientes, todos con macroadenomas intraselares. La presencia de fistula o de ptosís del diafragma selar motívó, en este grupo, la aplicación de tejido adiposo intraselar. No se registraron casos de fistula postoperatoría de líquido cefalorraquídeo en el grupo A. En el grupo B se registró un caso (5%) de fistula postoperatoria, correspondíendo a un macroadenoma con extensión supraselar. La fistula remitió luego de 7 días de drenaje lumbar externo. El tiempo quirúrgico medio en el grupo A fue de 65 minutos (40 - 90 mínutos) yen el grupo B de 75 (40 -110 minutos). De esta manera en el grupo tratado con adhesivo de fibrina se redujo el tiempo operatorio en un 13%. La incidencia global de fistula postoperatoria fue del 2,5%. No fueron necesarias reíntervenciones por fistulas de líquido cefalorraquídeo, eventos hemorrágicos o por compromiso neurológíco. En nínguno de ambos grupos se presentaron complícaciones secundarias a los materiales implantados (reacciones inflamatorias, abscesos5, granulomas). No hubieron complicaciones de tipo infectológicas ni endocrinológícas, ní se regístró mortalidad en ningún grupo. DISCUSION El Tissucol® ha sído utilizado en el campo neuroquirúrgico en varias aplicacíones: sellado hermético de cíerres o plásticas durales, reconstructions de nervios periféricos, craneoplastias, empaquetamiento de aneurismas, hemostasia de sitio quirúrgico, y tratamiento de fistulas de líquido cefalorraquídeo. El Tissucol® está compuesto por una solución de fibrinógenoy trombina. con un cofactor cálcico. La solución resultante está basada en la última etapa de la coagulatión, más específicamente en la conversión mediada por trombina, factor XIII y calcio de un monómero hidrosoluble de fibrínógen en un polímero estable de fibrina, formándose un coágulo fisíológíco hemostático, adhesivo e impermeable. Son estas tres últimas propíedades la que hacen de Tissucol® un compuesto óptímo para la reconstrucción del piso selar luego de una cirugía por via transesfenoidal. Se han descripto irmumerables técnicas para realizar la reconstrucción del piso selar. La mayoria de los autores utilizan tejídos autólogos, como el adiposo, muscular o fascia 1-3,9,11,12. Se han publicado numerosos materiales sintéticos y prótesis con el mismo fin7-9,13-16. Según E. Laws5,16, cualquiera sea el método de recons trucción empleado debe cumplir con tres principios básicos: un sellado efectivo de las fistulas íntraoperatorias de líquido cefalorraquídeo, obliteracíón del espacío residual intraselar y reconstrucción anatómíca del piso de la silla turca. En caso de utilizarse tejido autólogo es necesaría una segunda íncisión para obtener el material. Prolongándose el tiempo quírúrgico, obteniéndose resultados estéticos indeseables, y con eventuales complicacíones de la herida. La utilizacíón de material protésico agrega un costo adicional (sustitutos sintéticos de duramadre5, miniplacas de acero ínoxidable6, y placas de cerámica7, silicona8, o titanio9) sin obtenerse beneficios sígnificativos al compararse las distintas series internacionales17,18 En la bibliografia se describen tres factores predísponentes a la aparíción de fistula postoperatoría de líquido cefalorraquídeo5: el tamaño de la lesión tumoral, la pérdida íntraoperatoria de líquido cefalorraquídeo e íntervencíones quirúrgicas previas. En el grupo A no se registró fistula postquiringica de liquido cefalorraquídeo en el postoperatorio. En el grupo B se registró un caso (5%). En el grupo A se reportaron 15 macroadenomas, 4 casos de pérdida intraoperatoria de liquido cefalorraquídeo y 2 reintervenciones previas. En el grupo B: 16 macroadenomas, 3 casos de pérdída íntraoperatoria de líquido cefalorraquídeo y 3 reintervencíones previas. Si bien las cifras presentadas no son estadisticamente sígníficatívas orientan a una menor íncídencía de fistula de líquido cefalorraquídeo postoperatoria cuando se utilíza adhesivo de fibrina (Tíssucol®) en la reconstrucción del píso selar. La influencia del material intraselar utilizado, en nuestro caso esponja de gelatina con o sin adhesivo de fibrina, en los estudíos postoperatorios neurorradiológicos y en especial en la resonancía magnética, no ha sído reportado con detalle en la bibliografia. La experiencia indica que existe una reabsorción progresiva de los materiales y habitualmente a los tres meses de la interventión la reabsorcíón es prácticamente total (Fig. 3). <img style="height: auto; width: 500px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/b3e83c89aa703dfccf690a420709fe62.jpg" alt=""" /> Fig. 3. Macroadenoma hipofisario, imágenes ponderadas en T1 tras la administración de gadolinio. A y B: cortes coronal y sagital preoperatorios. C y D: cortes coronal y sagital a los tres meses postoperatorios. Obsérvese la presencia de la hipófisis normal y la reabsorción completa intraselar y parcial a nivel del seno esfenoidal. CONCLUSION El adhesivo de fibrina (Tissucol® es sumamente efectivo como material para ser utilizado en la reconstrucción del piso de la silla turca en la cirugia por via transesfenoidal. Su empleo rutinario acorta el tiempo operatorio y se evita la utilización de material autologo adicional (tejido adiposo, muscular o fascia lata), obviándose complicaciones relacionadas con una segunda incision. La incidencia de fistula postoperatoria de liquido cefalorraquideo es menor con el use de adhesivo de fibrina (Tissucol®). <hr /> Bibliografia <ol> <li>Hardy J. Transsphenoidal hypophysectomy. J Neurosnrg 1971: 34: 582-94.</li> <li>Jane J, Kamal T, Kaptain GJ, Laws ER Jr. Pituitary surgery: Transsphenoidal approach. 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Fontana Juan José Mezzadri Date A point or period of time associated with an event in the lifecycle of the resource Diciembre 2005 Rights Information about rights held in and over the resource Asociación Argentina de Neurocirugía Language A language of the resource Español Abstract A summary of the resource. Objetivo. Determinar la efectividad del adhesivo de fibrina (TissucoR) para evitar la fístula postoperatoria de líquido cefalorraquídeo y acortar el tiempo quirúrgico, en la reconstrucción del piso selar durante el abordaje transesfenoidal. Métodos. En una población de 20 pacientes (9 varones y 11 mujeres, edad promedio 48 afros) con patología hipofisaria intervenidos por via transesfenoidal se utilizó esponja de fibrina, adhesivo de fibrina y fragmentos óseos, en la reconstrucción del piso selar. Se comparó el tiempo quirúrgico y la incidencia de fistula de liquido cefalorraquídeo postoperatoria contra un grupo control histórico de 20 pacientes (7 varones y 13 mujeres, edad promedio 47,5 años), en los cuales no se utilizó adhesivo de fibrina. Resultados. En el grupo tratado con adhesivo de fibrina no se registraron casos de fistula postoperatoria, mientras que en el grupo control se registró un caso (5%). Además, el tiempo quirúrgico en el grupo tratado fue 13% menor que en el grupo control. Conclusion. El empleo de adhesivo de fibrina en la reconstrucción del piso selar disminuyó la incidencia de fistula de liquido cefalorraquídeo y redujo el tiempo quirúrgico. Extras Revista Argentina de Neurocirugía Lugar de Realización Lugar de Realización División de Neurocirugia, Hospital de Clinicas "Jose de San Martin", Facultad de Medicina, Universidad de Buenos Aires, Buenos Aires, Argentina Correspondencia pablojalon@amet.com.ar adhesivo de fibrina fístula postoperatoria vía transesfenoidal https://aanc.org.ar/ranc/files/original/3281b1f7f058597d11b860e4c85e1e7c.pdf 9de82c1d94727e962aabf3e76bac5940 Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Volumen 19 Número 4 Publisher An entity responsible for making the resource available Horacio J. Fontana Juan José Mezzadri Date A point or period of time associated with an event in the lifecycle of the resource Diciembre 2005 Text A resource consisting primarily of words for reading. Examples include books, letters, dissertations, poems, newspapers, articles, archives of mailing lists. Note that facsimiles or images of texts are still of the genre Text. Text Any textual data included in the document EDITORIAL<hr />PARA UNA BUENA PRAXIS... Para una BUENA PRAXIS es imprescindible saber pero, ¿Qué es saber? Esta pregunta parece fácil, pero es difícil de responder. "Tener conocimiento de algo" es lo primero que se nos ocurre. Y asociamos conocimiento con información. En seguida nos damos cuenta que tener conocimiento (cuanto más profundo y actualizado, mejor), forma parte importante de saber, pero no lo es todo. Hay personas que "saben" mucho, pero son poco sabios. Saber implica poder resolver problemas. Es parecido a ser inteligente. Implica situaciones en las que nos involucramos, y acciones que debemos realizar o inhibir en cada momento, de acuerdo al desarrollo de las circunstancias. Tiene una implicancia temporal. Saber es saber que hacer en cada momento. El saber se demuestra en la práctica. Poder aplicar el conocimiento oportuno cada vez. Anticipar en la representación mental de una situación, los pasos venideros. Tener la flexibilidad suficiente para cambiar los esquemas de acción de acuerdo a las circunstancias, en orden a obtener el objetivo deseado. Por la contraria, saber es nunca ser torpe. Es un tipo de conocimiento que, aunque la incluye, no es información y que es muy difícil de verbalizer; por eso, no se puede ser medico sabiendo navegar Internet. Saber implica tener experiencia, además de conocímíento. Este es otro gran tema. Hay personas que tienen mucha experiencia, y sin embargo, se ye que no saben. Hay que aprender a aquilatar La experiencia. Aprender a meditar sobre lo sucedido y lo hecho, repasar el conocimiento, confrontándolo alas circunstancias vividas. Analizar minucíosamente los resultados, y aprender de todo ello. ,Estamos capacitados para analizar minuciosamente nuestros resultados? Yo diria clue en general, no. Si observamos lo que se publica, incluso en el exterior, veremos la superficialidad con que se los trata. Es un mal de nuestro tiempo. Escuchamos una conferencia de una persona grande, que habla en otro idioma y muestra fotos y cuadros deslumbrantes, con unos resultados ridículos en patologias consideradas dificiles por toda la comunidad neuroquirúrgica, y lo aceptamos, casi con indiferencia, por costumbre. "Un clinico puede publicar sus buenos resultados. Debe publicar los malos" (Penfield W, Arch Neurol 1974:31:145-54) (negrita a cargo nuestro). ¿Quién cumple o ha cumplido alguna vez con este mandato de Penfield? La clinimetría nos ofrece escalas para casi todo (Feinstein, A. Ann Int Med 1983;99:843-8), pero estas escalas deben ser bien usadas, además de preguntarnos si realmente sirve un número. Si el número puede expresar adecuadamente una situación cualitativa, como es un deficit o un conjunto de ellos, y finalmente, sí está de acuerdo con to que se hizo, ya que estamos hablando de saber, y si nos permite relacionar nuestro res ultado, con la gravedad de la patologia que el paciente presentaba (para lo cual usamos otra escala). Este abordaje recién está siendo reconocido últimamente (Mendelow DA et al. Lancet 2005; 365: 387-97). Por eso, los estudios que evalúan la calidad de vida, tan de moda, pueden arrojar resultados engañosos. El informante, habitualmente el mismo paciente, puede carecer de un "insight" adecuado, y sentirse mejor de lo que realmente está, o puede sentirse fatal, y con ideas suicidas, por la calidad de vida que lleva (Buchanan KM et al. Neurosurgery, 2000; 46: 831-40), sin tener en cuenta (porque muchas veces no lo conoce) el estado en que la enfermedad tratada lo habia sumido. Para entender la verdadera situación del paciente se requiere de una determinada sensibilidad. Darse cuenta de la discapacidad que presenta, comprendiendo su contexto. ¿Puede el mismo cirujano desarrollar esta sensibilidad? Esta puede estar "embotada", sobre todo cuando hay que detectar un deficit no deseado o devolvemos al paciente a un contexto no considerado previamente. Una vez confrontados los resultados con lo efectuado, es necesario ejercer una autocrítica rigurosa, que nos permita it perfeccionando nuestro accionar. La sabiduria es una vírtud que implica para coda situación, un conocimiento profundo del "qué" y del "cómo" y entonces, "si es conocimiento, deberia poder enseñarse"...( Platen. Menón. Universidad Nacional Autó- noma de Mexico. Mexico DF: Ciudad Universitaria, 1986). Un conjunto de otras virtudes apoyan a la sabiduria (seguro se me escapa más de una): honestídad, valor, prudencía, modestía, ecuanimídad, picardía. nos parece? Consideremos sus contrarias y veamos si nos pueden llevar a un acto de sabiduria: deshonestidad, cobardia, imprudencia, soberbia, apasionamiento, estupidez. Por todo lo dicho, llegar a saber es el resultado de un proceso a partir de algunas capacidades elementales, un gran esfuerzo personal, dedicación, tiempo, y un ambiente que lo favorezca. Siendo todo tan complejo ,puede un hombre ser condenado por una falta de sabiduria? De todo esto parece tratar, en su fondo, nuestra práctica cotidiana (y la de los que la juzgan, o la de aquellos a los que nos toca, ocasionalmente, juzgar). Para ayudar en este proceso hemos decidido cambiar la diagramación interna de la RANC, tratando de aprovechar el espacio para que se puedan incluir más trabajos, en sintonia con la mayor llegada de articulos y darle además a nuestra revista, un aspecto más moderno. Horacío Fontana Juan Jose Mezzadrí Dírectores Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource PARA UNA BUENA PRAXIS... Subject The topic of the resource Neurocirugía Description An account of the resource Editorial Creator An entity primarily responsible for making the resource Horacío Fontana Juan Jose Mezzadrí Publisher An entity responsible for making the resource available Horacio J. Fontana Juan José Mezzadri Date A point or period of time associated with an event in the lifecycle of the resource Diciembre 2005 Rights Information about rights held in and over the resource Asociación Argentina de Neurocirugía Language A language of the resource Español https://aanc.org.ar/ranc/files/original/46771caf14467fcae7ee8a275ea1316f.pdf 5318f6fcd7bbea6ea2811b29a0bd4a2e Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Volumen 19 Número 4 Publisher An entity responsible for making the resource available Horacio J. Fontana Juan José Mezzadri Date A point or period of time associated with an event in the lifecycle of the resource Diciembre 2005 Text A resource consisting primarily of words for reading. Examples include books, letters, dissertations, poems, newspapers, articles, archives of mailing lists. Note that facsimiles or images of texts are still of the genre Text. Text Any textual data included in the document RESÚMENES DE TRABAJOS EN PANEL <hr />Patología tumoral <hr /> Osteoma craneano agresivo M. OLIVETTI, E .STRAY, H. GONZA, D. AVATANEO, M. ERPEN, W. NIGRI Objetivo. Presentación de un caso de osteoma craneal agresivo, revision bibliográfica. Descripción. Paciente femenina de 42 años, que sufre perdida de fuerza en hemicuerpo izquierdo en forma súbita sin alteración del nivel de conciencia. Se diagnostica mediante TC de cerebro lesión de calota craneana frontoparietal derecha, comprometiendo al diploe, asociado a hematoma cortical cerebral subyacente. Intervención. Se adoptó conducta quirúrgica con resección total de la lesión. Los osteomas son la patologia mas frecuente de la calota craneana, senos paranasales y mandibula. Tienen predilección por el sexo fcmenino y suelen ser asintomáticos en su gran mayoria, detectados por molestias estéticas y en muy raras ocasiones, por invasion cerebral. El tratamiento es la resección quirúrgica. Conclusion. Los osteomas generalmente no son invasores, pero pueden serlo ocasionando severos daños intraparenquímatosos que varian desde leves hasta mortales, por lo tanto se debe considerar a esta entidad como causa potential de complicaciones graves si no es asumida correctamente. *** Fibroma osificante de hueso temporal: reporte de un caso y revision de la bibliografia S. GONZALEZ ABBATI, P. JALON, J.C. DOBARRO, R. ZANINOVICH, P. CIAVARELLI, A. BASSO Objetivo. Describir un caso de fibroma osificante de hueso temporal y revisar la bibliografia de la patologia. Descripción. Paciente de sexo masculino de 14 años con cuiadro clínico de 4 meses de evolución compuesto por hípoacusia de conducción izquierda y paresia facial periférica izquierda. Examen otoscópico normal. TC y RMN: lesión que compromete el peñasco del hueso temporal izquierdo. Se realizó un abordaje translaberintico con resección aparente total de la lesión. El paciente evolucionó con anacusia del oido izquierdo y con mejopria parcial de la paresia facial izquierda. Y Luego de cinco años existe empeorameinto de la función facial izquierda asociado a la aparición de una masa palpable retroauricular izquierda. Los nuevos controles por TAC e IRM mostraron recidiva extensa de la lesión con compromiso de todas las porciones del hueso temporal. Intervención. Se realizó la exéresis de la lesión a través de una craniectromia temporal con transposición transcigomática del músculo temporal. Luego de dos años libre de enfermedad se constata recidiva de la lesión. El resultado ddel estudio anatomopatologico resultó en FO. Conclusión. Reportamos un paciente con FO de huesgo temporal como una contribución al pequeño número de casos que han sido publicados en la literatura. Un tratamietno quirúrgico con el objetivo de una resección completa debe intentarse siempre sin sacrificar estructura nobles. Caso contrario debe saberse que la reintervención es una posibilidad válida. *** Tumor epidermoide de base de craneo J. CIGOL, C. TARSIA, M. KOHANOFF, J. ROMAN Objetivo. Ilustrar las imágenes de un tumor cerebral poco frecuente, su localización y su tratamiento quirúrgico. Descripción. paciente de 57 años con historia de cefalea de larga data que ingresa refiriendo incremento de su cefalea durante los últimos meses y con debilidad progresiva de hemicuerpo derecho. Se relizó TAC de cráneo que mostró lesión hipodensa frontotemporal izquierda sin refuerzo. La IRM evidenció una lesion frontotemporal izquierda en contacto con el seno cavernoso que se extendia a la corteza con discreto efecto de masa. Intervención: Se realizó un abordaje fronto-temporal izquierdo. Al abrir la duramadre y con una pequeña retracción del lóbulo frontal se observa una lesión blanquecina, duro-elástica que se extiende en profundidad y con un claro piano de clivaje. Se rodea la lesión la cual estaba adherida a la pared lateral del seno cavernoso. La paciente presentó un excelente POP y al 7° dia previo al alta presenta un cuadro de hipotensión severa y paro cardiorrespiratorio por lo que fallece. Conclusion. El tratamiento de elección de este tipo de tumor es la resection completa. Es importante tener la precaución de no derramar el contenido del quiste ya que es irritante. Dependiendo de su localización hay que tener en cuenta que su cápsula visceral se adhiere firmemente a estructuras neurovasculares y muchas *** Angioma eavernoso intraorbitario J. ROMÁN, J. CIGOL, C. TARSIA, S. CRISCI Objetivo. Demostrar el abordaje microneuroquirúrgico a un tumor intraorbitario por via transcraneal a través del piso de la fosa anterior. Descripción. Paciente de 57 años de edad que consulta por cuadro de dolor ocular derecho con irradiation craneal de larga data y que durante los últimos meses agrega trastornos de la oculomotricidad con episodios de vision doble y discreta proptosis. Se realizaron estudios imagenológicos que mostraba una lesion intraorbitaria derecha, retro-ocular localizada por arriba y adentro del globo ocular. Intervención. Se realizó un abordaje transcraneal a través de una insición frontal sobre un pliegue de la frente y asi evitar la realización de un amplio colgajo coronal. Luego de la apertura frontal y retracción frontal minima se procede a la apertura del techo orbitario con exposición de la cavidad y la grasa orbitaria. Luego de la disección de las estructuras intracavitarias se identifica una lesión violácea, thine con un buen piano de clivaje que se reseca por completo to. El paciente evolucionó favorablemente siendo externado al 5to dia del POP con tumefacción importante en disminución. Conclusion: Antes de abordar un tumor intraorbitario es de suma importancia la correcta localización de la lesión para elegir la mejor via de abordaje. La gran variedad de lesiones tumorales que se localizan detrás del ojo y que pueden causar *** Fibroma osteoide petroso. Presentation de un caso R. MOY, C. SEGVIC, N. CANAS, N. RELLAN, A. CALANI, S. MELGAREJO Objetivo. Presentación de un caso clínico único en la literatura neuroquirurgica de nuestro pais, corroborado por anatomía patologia de varios centros de salud ( H.I.G.A Vicente Lopez y Planes y FLENI). Descripción. Paciente de sexo masculino de 17 años de edad que consulta por presentar, cefaleas, mareos y secretion seropurulenta por oido izquierdo de varios meses de evolución, en tto por otorrino quien sugiere is con neurocirugia. Se le solicita en nuestro servicio, tomografía de cerebro, en donde se observa una imagen hiperdensa de densidad ósea supra e infratentorial petrosa izquierdo, se solicita posteriormente Rmnde encefalo con ga do y A ngiografia para evaluar vascularizacion de la zona, decidiendose su resolution qx dado a la clinica del paciente y al crecimiento de la lesion en forma continua. Intervención. Se decide intervention quirúrgica en 2 tiempos, primero optando por un abordaje infratentorial extremo lateral izquierdo, en el cual se extrae parte del tumor, y de manera diferida se realiza un abordaje supratentorial subtemporal izquierdo, resecándose de manera completa el resto de la neoplasia. Como secuela el paciente queda eon una severa hipoacusia homolateral y una parálisis facial periférica completa. Retomando su actividad normal al poco tiempo de ser intervenido quirúrgicamente. Conclusión. Se trata de una patologia poco habitual, que se manifiesta en chicos jóvenes que fue confirmada por anatomia patologica de diversos lugares entre ellos el Fleni, de caract. benignas, pero que limitaba la vida del pac por la clinica que presentaba pudiendo resolverse utilizando abordajes combinados en 2 tiempos, con secuelas esperables por su localización , pero que al pac le permitió volver a insertarse en la vida cotidiana por el cese de sus cefaleas y mareos muy intensos, obteniendose una resection completa de la lesion tumoral corroborada por TAC e IRM. *** Enfermedad de Lhermitte Duclos. Reporte de un caso. O.D. GUTIERREZ, R. MARCO, M. LEIVA, L. CURATOLO Objetivo. Describir un nuevo caso de un gangliocitoma sico cerebeloso de comportamiento agresivo. Descripcion. Paciente masculino de 24 años, con cefalea evolutiva holocraneana de 2 meses de evolución. Las IRM mostró una lesión en hemisferio cerebeloso izquierdo, hipointensa en Ti. hiperintensa en T2, con patron estriado que no realza con gadolineo, herniation de tónsilas cerebelosas e hidrocefalia. Intervención. Fue realizada una craniectomia suboccipital paramediana izquierda, con resection subtotal de masa ocupante de cerebelo, sin complications posteriores. Conclusión. Se trata de una lesión benigna hamartomatosa de la fosa posterior, cuyo tratamiento de elección fue la cirugía. *** Metástasis cerebral de tumor anal P LANDABURU, V. AMERIO, D. RIVA, D. AGUAYO, A. CASTRO, D. CICHERO Objetivo. Comunicar un caso infrecuente de metastasis cerebral a punto de partida de un tumor primario de ano. Descripción. Paciente masculino, de 71 años, Ingresó con signos de hipertensión endocraneana y foco motor deficitario derecho. Se realizó IRM de cerebro con gadolinio mostrando lesión isohipointensa en T1 con refuerzo heterogéneo postcontraste, corticosubcortiucal frontal ziquierda con marcado edema perilesional y desplazamiento de linea media. Intercurre con episodio de suboclusión intestinal realizándose colostomia de descarga por tumor de margen anal (carcinoma epidermoide). Antecedentes: vaciamiento cervical radical (carcinoma epidermoide), un año atrás, sin evidencia de tumor primitivo. Intervención. Exéresis radical de formación nodular, grisácea, vascularizada, con piano de clivaje en lóbulo frontal izquierdo, compatible con secundarismo (carcinoma epidermoide). Recurrencia a 4 meses con imagen similar en igual localización, por lo que se realiza redioterapia, evidenciándose la desaparición en control de imágenes a 30 dias. Evolución clinica favorable. Conclusion. Revisada la hibliografía del tema, nos parece importante la presentation del trabajo por la escasez de prevalencia de esta patologia. No hallamos publicaciones referidas a metástasis cerebral de tumor anal en la literatura reciente. La evolución experimentada, destaca la importancia de la redioterpia postoperatoria. *** Presentacion atípica en TAC e IRM de metastasis cerebral con hemorragia intraquistica H. KOATZ., P. CARTOLANO, S. SELLES Objetivo. Presentar un caso de TAC e IRM atipicas de metástasis cerebral con hemorragia intraquistica Descripción. Paciente de 63 años sin antecedentes patológícos previos que presenta cuadro evolutivo de cefalea, y déficit braquiocrural izquierdo. Se realiza TAC de cerebro donde se observa imagen isohiperdensa espontanea parietooccipital derecha, con edema perilesional y colapso ventricular ipsilateral. En la IRM de cerebro sin y con gadolinio se observa imagen hiperintensa en T I y T2 parietooccipital derecha, no observándose refuerzo luego de la administración de gadolinio. Se realiza AngioIRM descartándose malformación arteriovenosa. Intervención. Se realiza resección quirúrgica completa de la lesión comprobándose intraoperatorio proceso hemorrágico intraquistico y posterior resección de tumoracion capsular fibroelastica de 5 x 3 x 1 cm. El paciente que evolucionó favorablemente, recuperando motilidad en hemicuerpo izquierdo. La anatomia patológica infonnó adenocarcinoma pulmonar. Conclusión:. Destacar la forma atipica de presentación de una metástasis con respecto a las imágenes de TAC y IRM, con iso-hiperdensidad espontánea e hiperintensidad T1 T2 en la resonancia que podrian corresponder a distintas posibilidades diagnosticas *** Resección guiada por estereotaxia de un cavernoma subcortical temporal izquierdo A. BOCCIO, M. ACUÑA, G. LARRARTE Objetivo. Describir un nuevo caso de cavernoma temporal. Descripción. Se presenta un paciente de sexo masculino, de 74 años de edad, que presentó convulsiones tonicoclinicas y trastornos severos de la palabra. Se realizó IRM donde se observó una lesión compatible con cavernoma en el lóbulo temporal izquierdo, a 1,5 cm de la corteza. Intervención. Mediante una marcación estereotáctica bajo TAC se realizó la extirpación neuroquirúrgica. La anatomia patológica informó cavernoma. El paciente recuperó al habla y no presentó convulsiones hasta el presente. El tiempo de internación fue de 3 dias. Conclusion. La resección neuroquirúgica de tumores que se presumen benignos en áreas elocuentes y en pacientes añosos constituye un excelente medio de tratamiento. *** Metastasis vs. tumor primario: diagnostico diferencial por espectroscopia A. PROSEN, P. GIULIAÑI, M. GIFFONI, A. NAPOLI, C. BRUNO Objetivo. Establecer la capacidad de la espectroscopia para diferencia tumores primarios del sistema nervioso central (SNC) con las metástasis solitarias de tumor primario desconocido. Método. Se estudiaron 25 pacientes (M=18; F=7), de entre 20 y 70 años de edad, con metástasis en el SNC y se realizaron todas ellas con espectroscopia con técnica STEAM a fin de establecer patrones de curvas espectrales que permitan discriminar entre éstas y los tumores primarios del SNC. Resultados. Los resultados obtenidos en la porción sólida de las metástasis brindaron espectros claramente diferentes en la mayoria de los casos en relación con lo tumores primarios del SNC. Analizando en algunas circunstancias la periferia de las mismas obteniendo espectros normales que confirman la ausencia de infiltración tumoral frecuentes de los tumores del SNC.. Conclusion. Los resultados obtenidos confirman los hallazgos publicados en la literatura mundial. <hr /> Patología vascular <hr /> Malformaciones arteriovenosas A. MOYA, G. SEGVIC, S.CERNEAZ, H.ROSENDE, A. CALANI. Objetivo. Analizar la incidencia de las malformaciones arteriovenosas, sus estudios diagnósticos y sus complicaciones, preconizando el tratamiento quirúrgico, comparándolas con estadisticas intemacionales. Método. Se incluyeron todas las histories clinicas de aquellos pacientes ingresados con diagnostico de malformación arteriovenosa en el periodo ocurrido entre el 1° de enero del año 2000 hasta 20 de octubre del año 2005. Resultados. De un total de 27 casos intervenidos quirúrgicamente, el 70,37% fue de sexo masculino, en tanto que el 29,62% fue de sexo femenino. Con un promedio general de edad de 35,8 años, siendo de 33,4 años para el sexo masculino y 39,8 años para el sexo femenino. Los principales motivos de consulta fueron la cefalea en un 66,6% de los casos (18 pacientes), sindrome convulsivo en un 33,3% de los casos (9 pacientes), paresias en un 18,5% de los casos (5 pacientes), ACV hemorrágico en un 18,5% de los casos (5 pacientes), siendo otros motivos de consulta el sindrome cerebeloso, mareos, afasia y deterioro del estado de conciencia. En el 100% de los casos los pacientes fueron estudiados con tomografia computada, resonancia magnética y angiografia de 4 vasos. Las principales ubicaciones de las MAV fueron frontal en 40,7% de los casos (11 pacientes), parietooccipital en 22,2% de los casos (6 pacientes), parietofrontal en el 7,4% de los casos (2 pacientes), Fosa posterior en 7,4% de los casos (2 pacientes), pulvinar 7,4% de los casos (2 pacientes) y dural en el 3,7% de los casos (1 paciente). Cabe destacar que en uno de los casos se relaciono con un aneurisma de la arteria silviana izquierdo. El puntaje de clasificación de Spetzler y Martin fue de 1 en un 14,8% de los casos (4 pacientes), de 2 en un 22,2% de los casos (6 pacientes), de 3 en un 33,3% de los casos (9 pacientes). de 4 en un 14,8% de los casos (4 pacientes) y de 5 en un 14,8% de los casos (4 pacientes). El tratamiento fue el quirúrgico en todos los casos. El promedio de internación en la Unidad de Cuidados Intensivos fue de 4,2 dias. Las principales complicaciones neurológicas fueron las convulsiones, las paresias, afasia de expresión, deterioro del estado de conciencia, meningitis, la hidrocefalia, neumoencefalo tensional y hematoma subgalico. Dentro de las complicaciones no neuroquirúrgicas se encuentran la neumonia, la fiebre y la sepsis. De los 27 pacientes 4 fueron los fallecidos por complicaciones posquirúrgicas. Conclusión. Si bien en los últimos años el avarice en el tratamiento de las malformaciones arteriovenosas ha sido notable y de muy variada calidad, creemos que el único tratamiento efectivo para la resolución de esta patologia es la resección quirúrgica de la misma independientemente de su localización, proporcionando la solución definitiva para una entidad tan compleja. Siendo nuestro indite de mortalidad del 14,81%. *** Aneurismas múltiples C. TARSIA. J. CIGOL, S. CRISCI, J. ROMAN Objetivo. Demostrar que con una buena técnica microneuroquirúrgica se pueden tratar adecuadamente en un mismo tempo quirúrgica más de un aneurisma. También remarcar que la panarteriografia cerebral no es suplantada por otro método de diagnostico. Descripción. Paciente de 50 alms de edad derivada desde una localidad vecina por un III par completo izquierdo y con diagnostico por angio RM de aneurisma de ACoP. Se le indicó panarteriografía cerebral digital que evidenció 3 aneurismas: ACoP izquierda , ACoP derecha y de 1 /3 distal de la basilar entre el origen de la ACP y la ACS izquierda. Intervención. Se planifica el clipado del aneurisma de ACoP izquierdo para descomprimir el nervio y la exploración de la arteria basilar distal. Mediante un abordaje plerional se exponen las cisternas de la base. Se identifica fácilmente el aneurisma de ACoP izquierda. se diseca, se coloca un clip recto y se coagula el fondo para descomprimir el nervio. Luego a través del espacio inter óptico-carotideo se identifica el aneurisma basilar, el cual se diseca y clipa sin dificultad. La paciente evolucionó favorablemente siendo externada al 70 dia del POP sin déficit neurológico agregado. Conclusion. A nuestro criterio el tratamiento de elección y el definitivo de la patología aneurismática cerebral es la cirugía y clipado aneurismático. Una depurada técnica microneuroquirúrgica asociada con buenas condiciones clínicas prequirúrgicas e intraoperatorias asegura un excelente resultado POP. *** Aneurisma de la PICA J. CIGOL, S. CRISCI, C. TARSIA, M. KOHANOFF, J. ROMAN Objetivo. Ilustrar el clipado de un aneurisma cerebral de circulación posterior de rara localización. Descripción. Paciente de 60 años de edad que ingresa por cuadro de cefalea intensa. Se realiza TAC de cráneo que muestra HSA a nivel tentorial. La panarteriografía cerebral mostró un aneurisma de 5 mm aproximadamente a nivel de la PICA izquierda Intervención. Se realizó un abordaje suboccipital paramediano con craniectomía. Luego de la apertura dural se ídentifica la PICA entre ambas amigdalas comenzando la disección en sentido proximal. Se identífica fácilmente una lesíón aneurismática sacular que se clipa fácilmente. La paciente evoluciona favorablemente siendo externada al 8vo día de POP. A los 15 días reingresa por cefalea intensa, deterioro del sensorio y con la ectomía sobreelevada. Mediante TAC se diagnosticó hidrocefalia evolutiva disrreabsortiva por lo que se colocó una válvula de DVP de presión media con excelente resultado POP. Conclusión: El tratamiento de elección de los aneurismas cerebrates continúa siendo microneuroquirúrgico, dejando de lado las técnicas endovasculares para casos seleccionados, teniendo en cuenta los altos costos de los mismos, más aim en la salud pitblica. Creemos que teniendo los medios suficientes y con un adecuado entrenamiento en neurocirugia vascular se pueden resolver de manera exitosa la gran mayoría de la patologia aneurismática con resultados satisfactorios, con la posibilidad no solo de tratar el defecto de la arteria sino también tratando y lavando el sangrado que la rotura aneurismática produce. *** ACV hemorrágico asociado a enfermedad de Moya- Moya y NF1. Reporte de un caso P. GRAFF, C. URBINA, G. PIROLO, R, NAZAR, J. VIVE, F. PIEDIMONTE Objetivo. Reportar un caso de ACV hemorrágico asociado a enfermedad de Moya Moya y NF1, en un paciente de sexo masculino de 27 años de edad. Descripción paciente que a los 7 años de edad se le diagnostica a causa de deterioro del sensorio con imágenes compatibles con hematoma paracapsular derecho con resolución quirúrgica. enfermedad de Moya-Moya y NF1. Veinte años después arriba a la guardia de este hospital por presentar cefalea, plejia faciobraquicrural izquierda y deterioro del sensorio progresivo. Por lo que se decide realización de TAC cerebro, evidenciándose hematoma frontotemporal derecho que desplaza la linea media, sin evidencia de volcado ventricular. Intervención. Se realiza craniectomia descompresiva fronto temporal derecha, evacuation de hematoma intraparenquímatoso y duroplastia. A posteriori paciente con evolución favorable, recuperación progresiva del trastorno del lenguaje y déficit motor. Actuamente vigil, respondiendo orden simple, con disartria y hemiparesia braquicrural de leve a moderada, en rehabilitation Conclusion. La literatura nos informa que ningún tratamiento medico ni quirúrgico es totalmente eficaz para disminuir el porcentaje de hemorragias y resangrado. El resangrado es uno de lo factor pronosticos desfavorables de esta enfermedad, los pacientes con moyamoya hemorrágico deben poseer un seguímiento estricto por parte del profesional, aunque se status neurológico sea favorable. *** Hemofilia y hematomas intracraneales: manejo terapéutico M. LORENZO, J. SCHULZ, L. FIGUEROA, D .MARTÍNEZ,M. VALENTE Objetivo. Comunicar el manejo conserva dor de los hematomas intracraneales en pacientes hemofílicos. Descripción. Paciente de 28 años de edad con diagnóstico de hemofilia que consulta a la guardia por presentar hemiparesia izquierda, cefalea, vómitos y deterioro del sensorio. Niega antecedente traumático. La tomografía cerebral evidencia colección hemática de tipo extradural cuyo diámetro mayor era de 2 cm. Intervención. Se instaura terapéutica con factor VII. El paciente evoluciona favorablemente, evidenciandose en las tomografias control disminución del hematoma y mejoría en su sintomatología, dandose el alta a la semana del diagnóstico Conclusion: Los hematomas intracraneales en pacientes hemofilicos responden favorablemente a la terapéutica con factor VII. <hr /> Columna <hr /> Oxigeno-ozonoterapia en el tratamiento del sindrome lumbociatalgico posoperatorio persistente L. HUAYGUA, G. CALLE, A. MOYA, M. MIRON , G. SEGVIC Objetivo. Presentar técnicas alternativas ante el fracaso de una intervention quirúrgica espinal cuyo indice a largo plazo se ubica entre el 8% y el 25% , según Frisch oscila entre un 5 y 33% dependiendo de la técnica quirúrgica y la selección del paciente. En virtud de los prometedores resultados de los mismos, asociado a una tasa de morbílídad extremadamente baja y analizar las ventajas y desventajas de dicha técnica, planteamos nuestra inquietud para incorporarlos a un protocolo dinámico de trabajo. Metodo. Analizamos 23 pacientes tratados en el periodo Setiembre 2004-2005 medíante técnica percutánea de ozonoterapia y nucleoplastia por radiofrecuencia 15 mujeres y 8 hombres con una edad media de 47 años con un rango entre 34-71. Todos los pacientes tenian entre 1 a 3 operaciones previas. Evaluamos los estudios complementarios como: Rx. simple, dinámicas, TAC e IRM. Lumbosacro. Se aplicaron entre 2 a 6 sesiones de Oxígeno-Ozonetrapia percutánea paravertebral e in tradiscal. Resultados. Destacamos en el presente trabajo el alto grado de efectividad y los buenos resultados en este grupo de pacientes, obteniéndose una mejoria del GO al 65 % con un rango del 30 % al 100 % de recuperación. Conclusion. La técnica de Oxígeno-Ozonoterapia y nucleoplastia por radiofrecuencía es segura y eficaz para el tratamiento de la hernia discal y el sindrome lumbociatálgico posoperatorio persistente. Dicha técnica no debe ser considerado como un tratamiento opuesto sino complementario a la cirugía convencional. Representa una de las últimas alternativas en el tratamiento conservador. *** Fracturas toracolumbares 10 años de seguimiento J. SALVAT, P. MARINO, N. ROURA, A. CERVIO, C. FOSTER Objetivo: reportar el seguimiento a 10 años de los pacientes que se le efectuaron fijaciones transpediculares para el tratamiento de fracturas de la region toracolumbar. Método. Se evaluaron 20 pacientes con fracturas toracolumbares, 60% hombres y 40% mujeres, con una edad promedio de 40 años. Sobre 20 pacientes a 17 se les efectuó tratamiento quirúrgico y a 3 conservador (ortesis TLSO). Las vertebras mayormente afectadas fueron Tl2 y LI, el mecanismo de lesion observado en el mayor porcentaje delos casos fue por fracturas de tipo A y B (Clasificación AO). Presentaron déficit neurológico el 30% de los pacientes segúe la escala de Frankel. Resultados. Se estabílizaron las fracturas y reestablecieron los balances tanto sagital como coronal, en base a la teoría de Dennis de las 3 columnas (1983) y a la clasificación AO de Stanley Gertzbein (1984). Las cirugías realizadas fueron fijación transpedicular más artrodesis con hueso autólogo en todos los casos, en 3 de ellos debió complementarse con un abordaje anterior. Los pacientes con déficit neurológíco experimentaron una mejoria postoperatoria en un 50% de los casos. Un paciente luego de 10 años presento una intercurrencía in fectologíca sobre Ia instrumentation y ésta debió retirarse, sin afectación de la estabílidad en las imágenes de control. No se observo cifosis de los pacientes tratados, ya sea con cirugía u ortesis. Conclusion. Con la técnica transpedicular se logran mejores reducciones, ya que los tornillos se colocan en las vértebras sanas adyacentes a la lesionada, preservando en consecuencia la movilidad articular en mayor grado. Por otra parte se controla la presentación de deformidades postraumáticas, gracias a la estabilidad biomecánica proporcionada por los tornillos. Por lo tanto el abordaje posterior con artrodesis transpedicular para este tipo de fracturas nos permite en la mayoría de las veces corregir el balance sagital y coronal, restableciendo Ia estabilidad de la columna; aunquc en determinados casos se debe realizar un abordaje anterior para evitar la cifosis postoperatoria y/o mejorar la descompresion del canal lumbar. *** Quiste meningeo epidural espinal C. URBINA, P. GRAFF, G. PIROLO, R. NAZAR, J. VIVE, F. PIEDIMONTE Objetivo. Reportar un caso de quiste meningeo extradural espinal, su diagnostico y tratamiento, en una paciente de sexo femenino de 43 años de edad. Descripcion. Los sintomas se producieron por la compresión del saco dural a nivel dorsolumbar, generando debilidad muscular y trastornos sensitivos. Se solicitaron estudios por imágenes, evidenciándose quiste meníngeo epidural espinal. Intervencion. Se realizo laminectomia a nivel de la lesión, exponiendo ampliamente el quiste. Se observo la salida de LCR a través de una brecha del saco próxima a la salida de las raices dorsales, evidenciadolo cuando se solicitaba al anestesista la realización de maniobras de Valsalva, sin reflujo del LCR al espacío subaracnoideo al finalizar la misma. Suponemos que las raices actuaron como mecanismo de valvula unidirectional del espacio subaracnoideo a la cavidad del quiste, favoreciendo el crecimiento progresivo de la cavidad epidural. Se procedio a la apertura de la pared posterior del quiste, evacuando liquido de caracteristicas similares al LCR, apreciando el saco dural adelgazado y la brecha próxima a Ia salida de las raices dorsales. Cierre de la brecha con puntos, plástica con fascia y Tissucol®, constatando hermeticidad del cierre con maniobras de Valsalva. Se aprecio adelgazamiento pedicular, y movilidad del sector laminectomizado, por lo que se decidio realizar fijación con tornillos pranspediculares en dos niveles. Evolución postoperatoria satisfactoria, con mejoria de la sintomatologia. Conclusión. El conocimiento de la fisiopatologia del crecimiento de estos quístes, a través de un mecanismo valvular generado a nivel del defecto dural cercano a la raiz dorsal nos permite el tratamiento definitivo de la lesión, logrando un cierre hermético de la brecha dural con el apoyo de injerto de facia y Tissucol®. En el caso de inestabilidad raquídea se aconseja atrodesis instrumentada de la zona afectada. *** Abscesos epidurales raquideos F. CLAR, S. GONZALEZ ABBATI, G. DI MASI, J. DOBARRO, J.J. MEZZADRI, E. CARRASCO Objetivo. Describir los resultados del tratamiento en una serie de abscesos epidurales. Método. Se presenta la casuistica entre junio de 2003 y junio de 2005 de 9 abscesos epidurales raquídeos. Se analizó la presentación clínica, factores de riesgo, tipo de gérmenes, tratamiento instaurado y evolución. Resultados. La edad promedio fue de 58 alms, con predominancia de sexo masculino sobre el femenino (6:1). La presentación clinica fue: fiebre (7 pacientes), cervicalgia (1 paciente), dorsalgia (5 pacientes), lumbalgia (3 pacientes), compromiso radicular (3 pacientes), compresión medular (6 pacientes), leucocitosis (8 pacientes), elevación del VSG (9 pacientes). Todos fueron estudiados con IRM. Nivel vertebral afectado: cervical (C4-C7: 1 paciente); dorsal (D7-D9: 1 paciente, D 10-D12: 3 pacientes, D 11-D12: 2 pacientes; lumbar (15: 1 paciente, L4-L5: 1 paciente, L4: 1 paciente). Factores de riesgo: endocarditis bacteriana (5 pacientes), escara lumbar (2 pacientes), DTB (4 pacientes), IRC (1 paciente), postoperatorio (1 paciente). Gérmenes: Stafilococcus aureus (6 pacientes), E. colt (1 paciente), Pseudomonas aeruginosa (1 paciente), sin restate de germen (1 paciente). Tratamiento: laminectomía cervical (1 paciente), laminectomía dorsal (2 pacientes), costotransversectomía post erolateral (3 pacientes), evacuación por TAC (1 paciente), laminectomía lumbar (1 paciente). Un solo paciente con absceso epidural no requirió evacuación quirúrgica. Todos los pacientes requirieron tratamiento antibiótico EV por 4 semanas y luego VO por 4 semanas más adecuado a la sensibilidad del germen. Las cirugias fueron realizadas en todos los casos dentro de las 72 semanas. Evolución: 7 pacientes presentaron recuperacion neurológica, 1 paciente evolucionó con paraparesia severa: un pacíente falleció. Conclusion. El absceso epidural debe sospecharse ante la presencia de un cuadro clínico de fíebre y dolor espinal, con o sin compromiso neurológico: especialmente ante factores de riesgo establecidos. La IRM fue el método diagnóstico de elección. Un tratamiento precoz (antes de las 72 hs), destinado a evacuar el material purulento seguido de antibioticoterapia EV debe ser la conducta a seguir. <hr /> Funcional <hr /> Experiencia con cirugía estereotáctica en hospital público de pediatria M. D'AGUSTINI, J. EMMERICH, J FERREYRA, D. DEMARCHI, B. TORNESELLO Objetivo. Mostrar nuestra experiencia con el use de la cirugia estereotáctica en la población pediátrica. Método. Se realizó un estudio retrospectivo de 6 años de duración que abarcó a los pacientes a los que se realizaron procedimientos estereotácticos por el Servicio de Neurocirugía. Conclusion. La cirugía estereotáctica en niños es un recurso valioso a la hora de diagnosticas y tratar dístintas patologías neuroquirúrgicas. Según nuestra experiencia es muy importante, sabre todo en los niños más pequeños. tener presente el menor grosor del hueso que en los adultos y la necesidad de colocar el marco en el paciente con anestesia general. <hr /> Misceláneas <hr /> Cuantificación y comparación de los abordajes a la region anterior del clivus utilizando neuronavegacion P. RUBINO, X. TONG, H. ABE, CH. CHOI, N. TANRIOVER, A. RIHOTON, E. DE OLIVEIRA Objetivo. Cuantificar la máxima extensión de la exposición de la cara anterior del clivus, empleando tres abordajes al clivus, apoyados con el uso de un sistema de neuronavegación. Método. Tres abordajes al clivus (transbasal, transesfenoidal y transoral) fueron realizados en 5 especímenes en forma secuencíal. Un sistema de neuronavegación (Medtronic Surgical Navigation Technologies, Louisville, CO) fue usado para cuantificar y comparar las extensiones y limitaciones obtenidas con los diferentes abordajes. Resultados. Usando el abordaje transoral removiendo el paladar blando, el clivus puede ser expuesto desde su tercio medio hasta el limite C2-C3, la extension de exposición es de 66,8 min ± 17.,2 en el piano vertical y el ángulo de exposición es de 45,3 ° ± 7,2. Con el abordaje transesfenoidal la exposición corresponde a la region del clivus media y superior, la exposición es de 38,1 mm 1,2 y el angulo de exposición es de 41 ° ± 3,1. Con el abordaje transbasal la extension vertical del mismo es de 76.7 trim ± 10,1, y el ángulo es de 27,0 ° ± 3,8, el clivus puede ser expuesto en toda su extension inclusive hasta el horde superior de Cl. Conclusion. Cualquier segmento del clivus puede ser expuesto utilizando algunos de estos abordajes, con bajos índices de morbimortalidad. *** Extension anterior del asa de Meyer en el lóbulo temporal P.A. RUBINO, A. RHOTON, X. TONG, E. DE OLIVEIRA Objetivo. Determinar la extension de las radiaciones ópticas en el lobulo temporal y sus relaciones con estructuras contenidas en el lóbulo temporal. Método. Las radíaciones ópticas fueron disecadas usando la técnica de Klingler en 20 hemisferios cerebrates, preservando ciertas estructuras contenidas en el lóbulo temporal (hipocampo, amigdala y polo temporal.) Resultado. En todos los especímenes las radíacíones ópticas alcanzaron la punta del asta temporal y las radiaciones ópticas se 22-30mm por detrás de la punta del lóbulo temporal y 5 mm por delante de la cabeza del hipocampo. Conclusion. Las radiaciones ópticas alcanzan la punta del asta temporal. Resecciones mayores a 3 cm por detrás del polo temporal pueden dañar las radiaciones optícas. *** Representación en 3D de la anatomia del meato auditivo interno, usando el método 3D anaglifico P. RUBINO, X. TONG, H. ABE, CH. CHOH Objetivos. Demostrar la utilidad del método 3D anaglífico como un medio didáctico ideal para facílitar la interpretación de la organización anatómica del sistema nervioso. Método. Para realizar este trabajo, disecamos el conducto auditvo interno desde diferentes ángulos ,luego en los diferentes pasos de las disecciones se tomaron fotografías desde dos ángulos, izquierdo y derecho, y luego se fusionaron las mismas utilizando un software de 3D, de esta manera de obtíenen la representación anaglífica de las mismas. Para su interpretación anteojos rojos y azules son provistos. Resultados. La anatomía quirúrgica del conducto auditivo interno es representada como ejemplo en este estudío, los díferentes pasos son representados en dos y tres dimensiones. Conclusión. El método anaglífico es una herramienta muy útil para facilitar la ínterpretación de la anatomía del sistema nervioso. Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource NEUROPINAMAR 2005 RESÚMENES DE TRABAJOS EN PANEL Subject The topic of the resource Neurocirugía Description An account of the resource Resúmenes Publisher An entity responsible for making the resource available Horacio J. Fontana Juan José Mezzadri Date A point or period of time associated with an event in the lifecycle of the resource Diciembre 2005 Rights Information about rights held in and over the resource Asociación Argentina de Neurocirugía Language A language of the resource Español https://aanc.org.ar/ranc/files/original/d4a24513f1cbb41f8a5bb8143eab9c69.pdf 622626864d7383b7680bf81e30421d7d Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Volumen 19 Número 4 Publisher An entity responsible for making the resource available Horacio J. Fontana Juan José Mezzadri Date A point or period of time associated with an event in the lifecycle of the resource Diciembre 2005 Text A resource consisting primarily of words for reading. Examples include books, letters, dissertations, poems, newspapers, articles, archives of mailing lists. Note that facsimiles or images of texts are still of the genre Text. Text Any textual data included in the document Resúmenes de Trabajos de Presentación Oral <hr /> Patología tumoral<hr /> Factores pronósticos en oligodendrogliomas G. TROCCOLI, E. D'ANNUNCIO, E. ZEMMA, G. SALMAN Objetivo. Los oligodendrogliomas representan entre e14 % y 22 % aproximadamente de los gliomas. Analizamos una serie de casos recientes con especial énfasis en los elementos pronósticos a la luz de nuevas evidencias al respecto. Método. Se revisaron las historias clinicas, imágenes radiológicas y material de biopsia de todos los pacientes con diagnóstico de oligodendroglioma tratados en nuestro servicio entre 2000 y 2005. El significado pronóstico de distintos factores (edad, sexo, sintoma inicial, caracteristicas en RM, histología, caracteristicas moleculares, magnitud de la resección y tratamiento oncológico instituido) fue evaluado en forma individual. Resultados. Fueron tratados 10 pacientes con oligodendrogliomas, de los cuales sólo dos casos fueron anaplásicos. Cefalea y convulsiones fueron los síntomas mas frecuentes de inicio. Seis casos de bajo grado y un anaplásico mostraban refuerzo en resonancia magnética. Se efectuó resección total en 7 pacientes. Solo se complementó con radio y quimioterapia a aquellos casos de resección parcial, y un caso de oligodendroglioma anaplasico con resección total. No hubo progresión del tumor en los casos de extirpación parcial ni recidiva en los pacientes con resección total. No se registró mortalidad. Conclusion.Si bien la histología (bajo grado versus anaplasico) aparece como el principal elemento pronóstico en oligodendroglioma, deben considerarse también otros factores como edad, sintoma inicial, captación de contraste en resonancia magnética, hiperplasia endotelial y alteraciones cromosómicas del tumor. *** Resonancia magnética intraoperatoria (REMAIN) en tumores cerebrales R.L. HERRERA, J.L. LEDESMA, J. LAMBRE, A. VIRUEGA, A. HOUSSAY, Objetivo. Presentar las primeras experiencias en nuestro pais e Iberoamerica, en cirugia de los tumores cerebrales, guiada mediante imágenes Intraoperatorias de resonancia magnetica. Demostrar que se pueden lograr resecciones quirúrgicas mas completas, intervenciones neuroquirúrgicas mas precisas y seguras de los tumores crebrales con esta metodologia y tecnologia y la importancia de alcanzar este objetivo respecto a calidad y tiempo de sobreviva de los pacientes. Método. Se utilizó un quirófano especialmente disetlado que tiene además del equipamiento habitual de todo quirófano un resonador magnético Philips de estructura abierta, de 0.23 Tesla, que produce un campo magnético vertical en el cual la linea de 5 G, (0.5 mT), forma un elipse alrededor del magneto con ejes de 2.1 por 2.3 metros. Se realizaron en 11 meses 19 neurocirugias por tumores cerebrales. Oligodendrogliomas 6, glioblastomas multiformes 4, astrocitomas 5, neurocitoma extraventricular 1, craneofaringioma 1, ependimoma anaplasico 1, metastasis 1. Se obtuvieron imagenes intraoperatorias de resonancia magnética antes de iniciar la craneotomia para la exacta localización de la lesión. Se efectuó siempre una IRM con Gadolinio antes de abrir la duramadre. Luego se efectuó una IRM intraoperatoria al momento en que el neurocirujano consideró que había logrado una importante resección del tumor o cuando tuvo dudas respecto a localizaciones anatómicas o límites del tumor y/ o del encefalo sano, morfológicamente alterados por la neoplasia. Posteriormente fueron necesarias nuevas adquisiciones de imágenes intraoperatorias con las cuales se localizaron restos tumorales en todos los pacientes y se continuo la resección de los mismos, hasta considerar completada la extirpación tumoral. Resultados. En todos los casos, cuando el neurocirujano habria finalizado la intervención operando en condiciones habituales se observaron mediante IRM intraoperatoria (REMAIN), remanentes de tumor. La identificación de estos restos tumorales inadvertidos por el neurocirujano aún bajo el microscopio quirúrgico pudo ser completada finalmente en forma total siendo necesarios entre 3 y 8 controles por imagenes intraoperatorias. En todos los casos los límites de las lesiones asi como de las estructuras encefálicas que se debían preservar, fueron identificados con precision mediante las IRM intraoperatorias y coincidieron con las imagenes postoperatorias. Conclusión. La IRM intraoperatoria, en la cirugia de los tumores cerebrales, permite lograr resecciones quirúrgicas mas completas, intervenciones mas precisas y mas seguras para el paciente que con los métodos y técnicas convencionales. El neurocirujano tiene mayor precision y seguridad, porque sabe mediante las IRM intraoperatorias, donde exactamente se encuentran las estructuras anatómicas normales y cuales son los límites del tumor. REMAIN, no es sólo un cambio en la técnica, sino un cambio de paradigma, de una cirugia basada en la apreciación de la anatomia de superficie (subjetiva), por una neurocirugía basada en la anatomia 3D (objetiva). *** Lipomeningocele E. D'ANNUNCIO, G. TROCCOLI, V. G. SALMAN, E. ZEMMA Objetivos. Evaluar el manejo de 14 pacientes con lipomeningoceles y revision de la literatura. Método. Entre 1997 y 2004 fueron operados 14 pacientes portadores de este disrafismo, analizamos las caracteristicas de la lesion, empleo de métodos de diagnósticos, aspectos quirurgicos, estado neurológico pre y post operatorio, complicaciones, y evolución a largo plazo. Resultados. Durante un periodo de 7 años fueron operados 14 pacientes con lipomeningocele, 8 de ellos varones. La gran mayoria fue intervenida antes de los 6 meses de vida. Las manifestaciones cutáneas fueron el modo de presentación clinica mas frecuente. La fistula de liquido cefalorraquideo fue la complicación mas observada. No hubo mortalidad en esta serie. El seguimiento a largo plazo no evidenció un deterioro neurológico tardio en ninguno de los pacientes. Conclusion. Creemos en la necesidad del diagnóstico y tratamiento precoz de esta patologia para evitar el deficit neurológico progresivo. *** Tumores de órbita. Experiencia Quirúrgica M. OLIVERO, M. GAVIRA, M. NEBREDA Objetivo. Evaluar las distintas patologias que se presentaron en la órbita y el rol del neurocirujano en las mismas, en una serie de 6 pacientes. Método. Se revisaron retrospectivamente 6 casos de procesos ocupantes de la órbita, intervenidos quirúrgicamente entre marzo de 2002 y junio de 2005. Resultados. Predominancia en sexo femenino, intervalo etario entre 46 y 74 años con una media de 60,3 años. El sintoma de principal de presentación fue la exoftalmia. La anatomia patológica mostró 3 casos de mucocele, 1 hemangioma cavernoso, 1 meningioma, I pseudotumor inflamatorio. Los abordajes quirúrgicos utilizados fueron: 4 orbitotomias laterales, 2 abordajes frontoorbitarios. La exéresis fue completa en todos casos, no hubo déficit visual postoperatorio,como complicación observamos 2 celulitis periorobitariasalejadas a la cirugía. Conclusion. Es importante la participación del neurocirujano en la patologia orbitaria, como también el trabajo en conjunto con oftalmólogos. El conocimiento anatómico y el manejo de las técnicas quirúrgicas son la clave para la resolución de estas patologias. *** Meningiomas: objetivos, planeamiento y resultados M. AMAOLO, V. PASSANTE, S. PALLINI, G. BONILLA, P. SEOANE, C. MAGALLANES Objetivo. Correlacionar el grado de resección con los factores que influyen directa o indirectamente en el pronóstico de estos pacientes Método. Se revisaron 84 historias clinicas correspondientes a un lapso de scis años (1998-2004), evaluándose grado de exéresis quirúrgica (clasificación de Simpson), edad, ubicación, dimensiones, complicaciones quirúrgicas y postquirurgicas, tiempo de intervención quirúrgica, ASA, escala de funcionalidad y anatomía patológica pero les aportaria una supuesta disminución de los riesgos operatorios y postoperatorios inmediatos. Resultados. Se revisaron retrospectivamente una serie de 84 pacientes con diagnóstico de meningioma operados en el periodo comprendido entre agosto de 1998 y agosto de 2004. Las complicaciones intraquirúrgicas fueron del 8,42% y posquirúrgicas del 15,71% siendo más del 80% en mayores a 60 años. La ubicación fue predominantemente parasagital (44,04%), seguido por los de la convexidad (22,6%) y clinoideo (14,28%). Aquellos con ASA III tuvieron mayor incidencia de complicaciones intraquirúrgicas (87,4%) y posquirúrgicas (82,2%). El tiempo medio quirúrgico fue de 4,2 hs, con mayores complicaciones por encima de las 6hs. Con respecto al grado compara tivo de déficit neurológico, aquellas que presentaron complicaciones intraoperatorias tuvieron un peor outcome en un 52,1%, igual en un 16,6% y mejor en un 31,3%. Conclusion. Los meningiomas constituyen un desafio para los neurocirujanos, no solo en lo concerniente a la habilidad quirúrgica per se, sino también a su planeamiento, debiendo tener claro el objetivo de la cirugía, reflejado en el grado de resección buscada (Simpson), teniendo en cuenta los factores que inciden directa o indirectamente sobre el pronóstico. *** Astroblastoma cerebral: reporte de dos casos M. AMAOLO, S. PALLINI, V.G. PASSANTE, V. LASSALLE. J.P. CASASCO, J. ALINEZ Objetivo. Reportar dos casos de astroblastomas cerebrales, su correlato radiológico y patológico, Descripción. Se describen dos pacientes de 19 y 40 años respectivamente que debutan con sindrome de hipertensión endocraneal presentando image nes por resonancia magnética que muestran lesiones expansivas intraaxiales mixtas hemisféricas bien circunscriptas con escaso edema perilesional en relación al tamaño tumoral Intervención. Se realizó exéresis parcial seguidas de radioterapia y quimioterapia en ambos casos. Los pacientes continúan al momento con un Performance Status aceptable 90- 100/100, con un tiempo de seguimiento desde su diagnóstico de 15 y 19 meses respectivamente. Conclusion. Los astroblastomas cerebrales son tumores raros de pacientes jóvenes, de origen y pronóstico incierto en continuo debate entre los neuropatoólogos. Creemos que la presencia de lesiones expansivas bien delimitadas en adultos jóvenes y In radiología deben hacer sospechar dicho tumor si bien los estudios citogenéticos aportan una mayor certeza diagnóstica *** Quiste dermoide intradiploico frontal del adulto N. GOLDENBERG, L. VALDEZ, J.C. MORALES, A. ZILIO, J. VILLEGAS, J. SHILTON Objetivo. Presentar dos casos de quistes dermoides intradiploicos de inclusión con caracteristicas poco usuales debido a su situación en la linea media alejado de la localización clásica y a la edad de diagnóstico. Descripción. Se trata de dos casos de quiste dermoide de inclusion en la linea media en relación con la fontanela anterior. Caso 1: paciente de sexo femenino de 17 años de edad. Al momento de nacer evidenciaba una lesion pequeña, indolora, blanda que incrementó lentamente su tamaño en la infancia y la adolescencia. Caso 2: paciente de sexo femenino de 15 anos de edad con una masa blanda pequeña y de lento crecimiento desde los primeros años de vida. Intervencion. En ambos casos, una delicada resección permitió la resección quirúrgica total en bloque de dos tumores semisólidos, intradiploicos, de paredes finas, firmemente adheridos y cubiertos por periostio. La histologia confirmó el diagnóstico de quistes dermoides Conclusion. Los quistes deermoides intradiploicos han sido descriptos recientemente como entidades anatomopatológicas aunque siguen siendo considerados como de aparición infrecuente. Se producen por la inclusión de células dérmicas desplazadas a lo largo de la linea de fusión embriológica. Si bien tienen mayor incidencia en los niños de raza negra, no están limitados a éstos. Las lesiones suelen estar presentes al momento del nacimiento o manifestarse desde los primeros años de vida cuando suelen aumentar de volumen gradualmente. Su identificación y diagnóstico en adultos es inusual, y la resección suele efectuarse dentro del primer año de vida. La mayoria de los casos están confinados a la fontanela anterior, pero pueden observarse en cualquier otro sitio de la linea media. *** Experiencia con la cirugia oncologica de los tumores intraxiales localizados en areas elocuentes cerebrales A. RABADAN, D. HERNANDEZ, M. PIETRANI, M. ELETA, P. FERRARA, L. LANGHI, S. HASDEU, Objetivo. Evaluar los resultados quirúrgicos funcionales en pacientes con tumores malignos localizados en áreas corticales paraelocuentes y elocuentes. Método. Una cohorte consecutiva de 20 pacientes con tumores malignos intrraaxialcs en áreas elocuentes o paraelocuentes fueron tratados mediante cirugía resectiva, en ocasiones con cirugia guiada por imágenesy/o monitoreo cortical intraoperatorio. Los resultados se evaluaron a través de medición de score de Kamofsky a los 30 dias de posoperatorio. Resultados. El 90% de los pacientes tuvo una significativa mejoria o estabilidad del score de Karnofsky postoperatorio. Conclusion. La experiencia lograda hasta el momento en los tumores malignos ubicados en areas elocuentes y paraelocuentges cerebrales nos alienta a continuar con el citerio de citorreducción oncológicas manteniendo un enfoque funcional. *** Tercerventriculostomia endoscópica en hidrocefalias secundarias a tumores de fosa posterior B. GROSZ, P. GALVAN, M. BARTULUCHI, V. CUCCIA, G. ZUCCARO Objetivo. Evaluar la utilidad de la III ventriculostomía endoscópica (III V.E.) en hidrocefalias secundarias a tumores de fosa posterior (TFP). Método. Fueron evaluados retrospectivamente 137 pacientes operados con diagnóstico de TFP de los cuales 34 (24,8%) fueron tratados con III ventriculostomia endoscópica por su hidrocefalia. Resultados. Desde agosto de 2000 (incorporation de la endoscopia en forma regular a las prácticas neuroquirúrgicas) hasta la fecha fueron tratados 137 pacientes con diagnóstico de TFP, incluidos en este grupo tumores de tronco. Todos los pacientes, a excepción de 3 tumores de tronco fueron tratados quirúrgicamente de sus tumores originales, de éstos 7 fueron reoperaciones. Los diagnósticos anatomopatológicos fueron en orden de frecuencia ependimoma, astrocitoma y meduloblastoma, además de papiloma de plexos coroideos, tumor rabdoide y ganglioglioma. La III V. E. fue realizada previo a la exéresis tumoral en la mitad de los pacientes. Todos los pacientes tenian diagnóstico de hidrocefalia severa o moderada. No se registraron complicaciones directamente relacionadas a los procedimientos neuroendoscópicos. De los 28 pacientes incluidos, solo 10 (35,7%) requirieron la colocación de una derivación ventriculo peritoneal definitiva, en todos ellos la III V.E. se realizó previamente a la exéresis tumoral, 3 pacientes que previamente a la III V.E. tenian colocada una DVP el procedimiento endoscópico permitió extraer definitivamente la derivación. Conclusion. La III V.E. es una opción terapéutica que debe tenerse en cuenta a la hora de definir el tratamiento de las hidrocefalias secundarias a tumores de fosa posterior. El alto porcentaje de pacientes que no requirieron derivación definitiva 18/28 (64,3%) después del tratamiento con III V.E., confirma la importancia y eficacia de este procedimiento. *** Meningiomas parasagitales: análisis y resultados de 20 casos operados I. MENDIONDO, E. MENDIONDO, C. MODAD, M. GUGLIELMETTI, M. CECHETTO Objetivo. Analizar y correlacionar la ubicación de los meningiomas parasagitales en el tercio anterior, medio y posterior, con los resultados obtenidos, las dificultades quirúrgicas que se plantearon de acuerdo a la localización, el grado de resección y el indice de recidiva observada. Método. Entre los aims 1997 y 2005 hemos intervenido quirúrgicamente 20 pacientes con meningiomas parasagitales. La distribución por sexo fue de 12 femeninos y 8 masculinos. La edad promedio fue de 50 años , con un rango de 28 y 81. Los síntomas y signos más frecuentes fueron: cefalea 19 casos (95%), déficit motor en 10 casos ( 50%), convulsiones en 7 casos (35%), alteraciones de la personalidad en 6 casos (30%), y edema de papila en 5 casos. Los estudios complementarios que se realizaron fueron TAC en 16 casos e IRM en los 20 casos. En 10 casos se realizó angioresonancla y en los otros 10 una angiografía cerebral, estos son fundamentales para observar la permeabilidad del seno longitudinal superior y la relación de las venas corticales con el tumor. Resultados. Se ubicaron en el tercio anterior 5 casos (25%), en el tercio medio 12 (60%) y en el tercio posterior 3 casos (15%). El grado de exéresis de acuerdo a la clasificación de Simpson fue: para los 5 casos del tercio anterior en 3 se realizó Simpson 0 y en los otros 2 Simpson 1, en los 15 casos del tercio medio y posterior se realizó exéresis Simpson 2, coagulando la base de implantación en el seno longitudinal. Se realizaron en todos los casos TAC o IRM al mes de operados confirmando el grado de resección. Como complicaciones tuvimos 2 abscesos cerebrales (10%) y 3 pacientes empeoraron el déficit motor (15%). La evolution fue muy buena en 15 pacientes (75%), buena (déficit menor) en 3 pacientes (15%), regular en un caso (5%) y falleció un paciente (5% de mortalidad). El porcentaje de recidivas fue del 20% en los casos de exéresis Simpson 2 del tercio medio y no tuvimos hasta el momento recidivas en los grados 0 y 1 de Simpson del tercio anterior. Conclusion. Los meningiomas del tercio anterior son los que mejor evolución han tenido, con una exéresis radical y sin recidivas. En los localizados en el tercio medio y posterior observamos incremento del déficit neurológico ( 15%), mayores dificultades quirúrgicas y aumento del indice de recidiva. *** Teratoma maduro de la fosa posterior: reporte de caso F. COPPOLA, R. RECALDE, C. ZUNIS, M. ACOSTA HAAB, E. BAVA Objetivo. Describir un nuevo caso de teratoma maduro de la fosa posterior. Descripción. Se describe el caso de una paciente 23 años que presentaba cervicalgia y cefaleas de 6 meses de evolución, ataxia de cuatro miembros, hiperreflexia y disimetria en hemicuerpo izquierdo. Se realizan estudios por imágenes compatibles lesión expansiva de aspecto quistico en linea media de la fosa posterior con extension hasta C2. Intervencion. Es intervenida quirúrgicamente realizándose resección completa del tumor. Diagnóstico histopatológico de teratoma maduro (TM). Presentó buena evolución postoperatoria. Conclusion. Los TM de la fosa posterior son lesiones benignas sumamente infrecuentes con solo unos pocos casos descriptos en la literatura. Su localización mas frecuente es en la línea media y al contrario de los teratomas supratentorlales tienen predilección por el sexo femenino. La resección total de la lesión es curativa con un pronóstico favorable a diferencia de los teratomas inmaduros. *** Tumor dermoide y epidermoide: nuestra experiencia G. Di MASI, F. SANCHEZ GONZALEZ, F. CLAR, M. PALLAVICINI, A. CARRIZO Objetivo. Comunicar nuestra experiencia en tumores dennoides y epidermoides. Métodos. Siete pacientes intervenidos entre enero de 2002 y octubre de 2005. Cinco epidermoides (2 varones y 3 mujeres, edad media 27 años). Cuatro localizados en fosa posterior y uno supratentorial. Dos tumores dermoides (1 varón y 1 mujer, edad media 23 años), ambos supratentoriales. Todos los pacientes fueron estudiados con IRM y fueron tratados mediante cirugia convencional, sin otro tratamiento posterior. Resultados. Tuvimos preponderancia de tumor epidermoide sobre el dermoide, coincidiendo con la literatura. Las IRM fueron caracteristicas, la señal en T1 puede ser hipointensa o hiperintensa y la señal en T2 es hiperintensa. La principal complicación fue la meningitis química, que según estadisticas puede presentarse en un 40% y está relacionada con la diseminación del contenido del quiste. Como complicaciones un caso presentó meningitis química y otro compromiso de pares bajos transitoria. La resección fue completa en todos los pacientes con qui stes epidermoides e incompleta en los dos casos de quiste dermoide. Conclusion. El tratarniento de elección es el quirúrgico, siendo infrecuente la resección completa en los tumores dermoides debido a las adherencias que presentan estas lesiones. <hr /> Patologia vascular <hr /> Nuestra experiencia en aneurismas cerebrates en los últimos 4 años R. MOM, SEGVIC G, CALANI A., CERNEAZ S, LUPETTI F, ROSENDE H. Objetivo. Analizar los resultados del diagnóstico, evolución, tratamiento médico quirúrgico mediante cirugia convencional y complicaciones de pacientes con aneurisma cerebral ingresados en uti y neurocirugía en un período de 4 años. Metodo. En el período de estudio ingresaron 130 pacientes con un total de 148 aneurismas, por presentar algunos pacientes más de uno. La edad promedio fue de 50 años, femeninos 80 (62%), masculinos 50 (38%), con Glasgow de ingreso de todo tipo, en su mayoria 12-13/15, HH 2-3y Fisher 3. Promedio de días de hsa a cirugia 21 dials. Localizaciones fueron : a.co. ant. 34 (23%): a. co. post. 40 (27%): silviano 49 (33%); carotideo 8 (5,4%); tarot. oftal. 5 (3,3%); PICA 6 (4%); tope del basilar 5 (3,3%): intracavemoso 1 (0.7%). Resultados. 47 pacientes (32%) sufrieron complicaciones. Neurológicas 36 pacientes (77%) (isquemia 20, resangrado 8 e hidrocefalia 8); No neurológicas 11 pacientes (23%) (infecciosas 9, neumonia 6, infección urinana 3 y alteraciones metabólicas 2). Mortalidad total: 17 pacientes (11,5%) (resangrado 7, isquemia 5, hidrofalia 2, sepsis 3). Sólo uno es un tope basilar. Mortalidad prequirúrgica: 13 pacientes (77%). Mortalidad postquirúgica; 4 pacientes (23,5%) Conclusión. La ruptura de un aneurisma continúa siendo una enfermedad muy grave a pesar de los grandes avances en el diagnóstico y tratamiento médico quirúrgico en los últimos años. Producida la ruptura, el 50% de los pacientes fallece antes de ingresar al hospital o queda con severas secuelas, y un 25% a 35% fallece por resangrado si no se opera a la brevedad. Se intervinieron quirúrgicamente, en los últimos 4 años, en nuestro hospital, un total de 148 aneurismas ce rebrales. todos por cirugía convencional, mediante clipado de los mismos, como único método de tratamiento, independientemente de la localización y tamaño. El tiempo quirúrgico prolongado 21 dias de promedio depende de las conditions clínicas del paciente y en especial de la disponibilidad de los insumos hospitalarios. Teniendo en cuenta que la mortalidad global es del 12%, lo consideramos positivo en comparación con el 26% reportado por Kassell et al (J Neurosurg 1990; 73: 18-36). La tasa de complicaciones también es considerada favorable, por ser baja y, en muy pocas ocaciones, con secuelas incapacitantes, que modifican la calidad de vida. De los pacientes clipados solo 4 fallecieron, siendo la causa isquemia asociado a complicaciones clínicas, y no por resangrado, de manera que consideramos la resolución completa del aneurisma una vez clipado, sin riesgo de resangrado o recanalización como sucede con otros métodos utilizados. Y que el clipado de aneurismas en manos experimentadas sigue siendo el método de elección independientemente de la localización. *** Experiencia sobre aneurismas encefálicos, malformaciones arteriovenosas encefálicas y fistulas carótido-cavernosas Período 1999-2005 E. ECHEVERRIA, E. TEJADO, R. MENDEZ, A. HERNANDEZ Objetivo. Se tomaron pacientes ingresados en el Hospital Gral de Agudos San Martin de La Plata,admitidos por guardia,con patologia cerebral hemorrágica. En un periodo comprendido entre 1999 y el año 2005. Se objetiva el manejo en el Hospital Público, como equipo multidisciplinario, donde se introduce la técnica endovascular en los ultimos años con muy buenos resultados,en complementación con la tecnica microquirúrgica. Método. En este trabajo se objetiva el manejo de la patologia hemorrágica en nuestro Servicio, optando por diversas técnicas según en la elección de la patologia,actuando como equipo multidisciplinario en un periodo transcurrido de 6 años. Las opciones terapéuticas para la patologia cerebrovacular hemorrágica han ido en expansión para incluir a la microcirugia, la terapéutica endovascular y la radiocirugía estereotáxica en el caso de ciertas malformaciones arteriovenosas. Examinamos el manejo y los resultados de 246 enfermos con estas características, admitidos en nuestro Servicio desde enero de 1999,hasta Septiembre de 2005. Se individualizaron dentro del pool de pacientes, 124 aneurismas ,65 fueron operados con técnicas microquirúrgicas habituales y 36 con técnicas endovasculares. De estos 23 eran portadores de aneurismas múl tiples. También fueron tratadas 29 malformations arteriovenosas, de las cuales 13 fueron embolizadas, 9 fueron operadas, 3 fueron irradiadas, de las cuales una se completó) quirúrgicamente, 4 con tratamiento combinado con embolización y cirugia. 3 fistulas carótido-cavernosas (fistulas C-C), dos de las cuales fueron tratadas por técnicas endovasculares y una fistula dural, asociada a una gran malformación arteriovenosa (MAV) facial y de cuero cabelludo resuelta por el mismo método. Conclusion. El manejo de la patologia hemorrágica, debe ser tratada mediante un equipo multidisciplinario perteneciente a un servicio vascular,para optar por la mejor elección individualizada y complementaria en técnicas para la resolución de cada patologia. Hoy con el avance en la técnica y los materiales empleados en técnicas endovasculares han ido mejorando la resolución de la patologia vascular cerebral. Las decisiones de Servicios en los cuales se posee ambas técnicas, mejoran la morbimortalidad de la patologia vascular en cuestion de toma de decisiones rápidas y efectivas en su complemento. *** Embolización de aneurismas cerebrales con espirales Matrix: análisis de complicaciones trombóticas relacionadas al procedimiento J. FERNÁNDEZ, J. GOLAND, W. CASAGRANDE, S. GARBUGINO, L. LEMME PLAGHOS Objetivo. Realizar un análisis retrospectivo comparativo de 121 aneurismas embolizados, comparando las complicaciones trombóticas ocurridas entre los casos tratados con espirales de platino y los casos tratados con espirales Matrix. Método. Entre el 1 de junio de 2004 y el 30 de junio de 2005 fueron tratados en nuestro centro 121 aneurismas. Sesenta y cinco pacientes portadores de 67 aneurismas fueron embolizados con espirales Matrix. Cuarenta y siete pacientes portadores de 50 aneurismas fueron tratados con espirales de platino. Se realizó un análisis retrospectivo de las historias clínicas e imágenes para identificar los casos con complicaciones trombóticas ocurridas durante el posicionamiento, desprendimiento de los espirales, como asi también las complicaciones isquémicas tardias. Todos los pacientes fueron tratados bajo anticoagulación sistémica con heparina. Resultados. De los 50 procedimientos realizados con espirales de platino, en un caso (2%) se identificó la presencia de trombo en la arteria portadora a nivel del cuello del aneurisma. En uno de 71 casos (1.4%) tratado con Matrix se produjo un trombo en la arteria portadora a nivel del cuello. En un procedimiento de 71 (1,4%) realizado con Matrix el trombo se generó a nivel del cuello y migró distalmente al aneurisma. Dos pacientes tratados con Matrix (2,8%) presentaron evento isquémico tardío. Uno de 71 pacientes (1,4%) tratados con Matrix, tuvo secuela neurológica. En el grupo de pacientes tratados con Matrix la morbilidad fue del 1,4% en el grupo tratado con espirales de platino fue nula. Conclusion. El tratamiento de aneurismas con Matrix se asoció a un 7,1% de complicaciones trombóticas. No se observó, diferencia estadistica significativa en la morbilidad entre los grupos estudiados. El tratamiento con antiagregantes plaquetarios antes, durante y posterior al procedimiento debe ser tenido en cuenta. <hr /> Columna <hr /> Fractura luxación C2-C3 de Hangman: a propósito de un caso F.N COCO, M.L. PLANA, J.C. BORDES, M.G. AGUILERA Objetivo. Establecer la elección terapéutica correcta y efectiva. Descripción. Paciente de 28 años que sufrió un accidente a utomovilistico con mecanismo de hiperextensión compresión forzada provocando una fractura luxación C2 sobre C3 y fractura del pediculo de C2 sin provocar lesión medular. Intervención.Se realize, como primera medida la inmovilización y alineación con sistema de Halo Vest. Posteriormente y en un segundo tiempo se discutió la via de abordaje y se decidió utilizar la via anterior con discectomia del disco C2-C3 y la colocación de un injerto inter somatico de cresta iiaca más la colocación de una placa tipo Caspar con tornillos corporales en C2 y C3, dicho procedimiento se realizó con el Halo Vest colocado y solamente se extrajo la barra anterior derecha. La dificultad que se presentó fue que acceder al espacio mencionado, el Onion de la mandibula impedia un mejor ángulo de abordaje. Se mantuvo la alineación e inmovilización por 3 meses sin proceder con un segundo tiempo quirúrgico por via posterior para disponer de una mejor dinámica de la columna cervical. Se realizó, seguimiento radiológico hasta los 6 meses corroborando un muy buena fusión inter somática C2-C3 y fusión pedicular de C2. Se realizaron las pruebas funcionales radiológicas constatando la inmovilización del segmento. La inmovilización inmediata fue primordial para evitar una lesión medular y el procedimiento quirúrgico permite reestablecer las funciones dinámicas de la columna cervical ya que el segmento móvil por excelencia es cóndilo-C1-C2. Conclusión. Considerarnos que pensar en realizar la menor cantidad de procedimientos disminuyen los riesgos de morbilidad ya que la patologia en si es altamente critica pero debemos estar seguros en reestablecer las funciones dinámicas de la columna sin vacilar. *** Malformación de Chiari I: episodios sincopales a repetition como síntoma de presentation clinica C. FUSTER, A. CERVIO, F. MORELLO, M. FERREIRA, S. CONDOMÍ ALCORTA, J.C. SALABERRY, J. SALVAT Objetivo. Presentar el caso clinico de una paciente con malformación de Chiari I que debutó clinicamente con episodios sincopales a repetición. Descripción. Paciente de sexo femenino de 36 años de edad con antecedentes de migraña crónica quién consulta por cuadro clinico de reciente comienzo caracteriza do por la aparición de cuadros sincopales de inicio súbito que se repiten en 3 oportunidades. La evaluación clinica descarto las causas cardlovasculares de los cuadros sincopales. La resonancia magnética mostró la malformación de Chiari I con descenso amigdalino hasta Cl. Intervención. En Agosto de 1998 fue intervenida quirúrgicamente practicándose descompresión de fosa posterior, remoción de arco posterior de C1, apertura dural con liberación de adherencias aracnoideas y plástica de duramadre con injerto autólogo de fascia lata. El postoperatorio no mostró déficit neurológico y los episodios sincopales no se repitieron en los 7 años de seguimiento clinico. Conclusión. El debut clinico con cuadros sincopales es infrecuente en la malformación de Chiari Iy representa sólo e13% de los casos. La etiologia es desconocida y distintos mecanismos fisiopatológicos fueron propuestos entre ellos: a) Compresión del sistema vascular vértebrobasilar secundariamente al aumento de la presión intracraneana durante las maniobras de Valsalva, b) Compresión de la sustancia reticular ascendente del tronco cerebral y c) compresión de los centros cardiorrespiratorios o de sus vias aferentes-eferentes. Los cuadros sincopales son más frecuentes con accesos de tos previos y se cree que son debidos a un aumento del gradlente de presión entre el compartimiento intracraneano y el espinal. En nuestro caso los cuadros sincopales se presentaban sin pródromos y no eran precedidos de maniobras de Valsalva. Creemos que la descompresión quirúrgica eliminó los factores compresivos y el restablecimiento de la circulación de liquido cefalorraquideo mejoró los gradientes de presión evitando la repetición de los sintomas. *** Utilidad de la fijación elástica interespinosa en la patologia degenerativa de la columna lumbosacra G. FERNANDEZ MOLINA, E. GUERRA, R. FEITO G. VIDAL Objetivo: Demostrar la utilidad de este sistema de fijacióndistracción interespinoso con preservación de la blomecánica de la columna lumbar en la patologia degenerativa. Método. Se presentan 22 pacientes (13 femeninos y 9 masculinos) de los cuales 10 presentaban enfermedad degenerativa lumbar, 8 estenosis dinámica y 4 hiperlordosis inestable a los que se les realizó tratamiento quirúrgico de liberación radicular seguido de colocación de un sistema de fijación - distracción interespinoso que permite la preservación de la biomecánica de la unidad funcional espinal. La ubicación topográfica fue L2-L3 en 1 caso, L3-L4 en 6 casos, L4-L5 en 14 casos y L5- S1 en 6 pacientes. En 5 pacientes se colocaron 2 sistemas en el mismo procedimiento 1 en L2-L3 y en L4-L5, 2 en L3-L4 y en L4-L5 y 2 cn L4-L5 y L5-S1, lo que suma un total de 27 implantes en 22 pacientes. Resultados. Veinte pacientes evolucionaron favorablemente con desaparición del dolor y del déficit funcional. Un paciente con estenosis y pinzamiento severo no mejoró y se le indicó fijación rigida. En un paciente con hiperlordosis inestable y enfermedad degenerativa discal persiste dolor aunque con mejoria por lo que aún se encuentra en tratamiento fisiátrico y control, El tiempo promedio de cirugia fue de 90 minutos. Todos los pacientes fucron externados al dia siguiente de la cirugía. En tres pacientes se produjo una colección subcutánea de liquido que se resolvió espontáneamente. No se presentaron otras complicaciones. Conclusion. Consideramos que la utilización de un sistema de fijación-distracción interespinoso con preservación de la clinámica en la unidad funcional espinal en la enfermedad degenerativa discal, en la estenosis y en hiperlordosis inestable nos brinda los siguientes beneficios: Tenemos en cuenta que pese a los buenos resultados y a la experiencia internacional presentada necesitamos más tiempo de seguimiento en nuestros pacientes para evaluar resultados definitivos. *** Laminoplastia cervical. Reporte de un caso P. GRAFF, C. URBINA, G. PIROLO, R. NAZAR, J. VIVE, F. PIEDIMONTE Objetivo. reportar el tratamiento quirúrgico realizado en un paciente de 28 años de edad, femenino con diagnóstico de tumor medular a nivel cervical. Descripción. Paciente femenino de 28 años de edad que sufre severo trauma encefalocraneano por accidente autoinovilistico. Como consecuencia presenta fractura en base de cráneo en fosa temporal izquierda por impactacion del condilo del maxilar inferior a nivel del lóbulo temporal que requiere una solución quirúrgica. En los estudios por imagines realizados se identifica, como hallazgo, una extensa lesión expansiva intramedular cervical con extensión desde C3 a C7 que ensancha y deforma la médula. El examen neurológico solo evidencia reflejos vivos en miembros inferiores. La paciente decide optar por una conducta expectante con control clinico neurológico estricto e IRM periódicas. A los tres arias del diagnóstico la paciente desarrolla intenso dolor en miembro superior derecho, de caracteristicas centrales y progresiva inestabilidad en la marcha. Las imágenes demuestran leve progresión del tamaño de la lesión Intervencion. Ante la exist encia una rectificación constitucional de su raquis cervical y por la necesidad dc efectuar un amplio abordaje por la extensión de la lesión se decide realizar laminotomia (C3 a C7) y laminoplastia (fijación mini placas) con el fin de evitar la potencial inestabilidad y cifosis secundaria que podria generar una laminectomia. Exeresis tumoral con cavitador ultrasonico y bajo control neurofisiológico. Evolución favorable con remisión de sus signo sintomatología preoperatorio. El estudio anatomopatológico informa astrocitoma piolocitico. Las IRM de control alejado no evidenciaron persistencia ni recidiva tumoral y la Rx de control confirmaron la estabilidad de la columna cervical. Conclusion. Esta técnica proporciona ventajas prácticas comparadas con otras técnicas, incluyendo la oportunidad de realizar una descompresión lateral amplia y mejor acceso intradural. Disminuye los riesgos de inestabilidad y de cifosis, con una preservación más favorable del movimiento. *** Ependimoma pigmentario: reporte de un caso C. ZOTTIS, R. RECÁLDE, F. SANZ, C. KOTTÁR, M. ACOSTA HAAB, E. BAVA Objetivo. Presentar un caso infrecuente de ependimoma pigmentario. Descripción. Paciente de sexo femenino de 60 años de edad, sin antecedentes, que consulta por disestesias en la cara externa de muslo izquierdo de meses de evolución. Al examen se constata hipoestesia en cara externa de miembro inferior izquierdo (Mil), arreflexia patelar y paresia leve ipsilateral. Se realizaron estudios por imágenes hallándose una lesión localizada en el epicono a nivel D12, heterogénea que desplaza anteriormente las estructuras y ensancha el cono medular. Intervencion. Se realizó exéresis de una lesión negro-amarronada moderadamente vascularizada sin buen plano de clivaje El informe anatomopatológico es compatible con ependimoma pigmentario. Presentó postoperatorio favorable con paresia moderada en Mil sin trastorno esfinterianos. Cumplió tratamiento radioterapéutico en médula dorsal con 5040cGy. Conclusion. Los EP son tumores raros, presentan la misma evolución que los ependimomas en general y que pueden ser resueltos quirúrgicamente cuando se asocia a la terapia adyuvante. *** Oss Odontoideum: reporte de caso y revisión bibliográfica V. HUGO, R. RECALDE, F. SANZ, E. BAVA Objetivo. Presentar un caso de oss odontoideum (00). Descripción. Paciente de 10 años de edad con antecedentes de un traumatismo cervical leve en la infancia. Consulta por dolor cervical y contractura cervical moderada. Se realizan estudios por imágenes observándose lesión compatible con oss odontoideum. Intervencion. Es intervenido quirúrgicamente realizándose fijación por via posterior de C1-2 con alambre e injerto inter-laminar. Conclusion. El 00 es una entidad que debe ser sospechada frente a la presencia de antecedente traumático dolor cervical persistente y torticolis como la mayoria de las patologias de la unión craneocervical. El tratamiento debe ser quirúrgico frente a la presencia de inestabilidad espinal. La evolución es buena aunque el indice de pseudoartrosis es elevada. *** Presentación esporádica en medio urbano de patologia rural endémica J. SHILTON, N. GOLDENBERG, J. C. MORALES, C. VAZQUEZ, J. VILLEGAS, A. ZILIO Objetivo. Alertar sobre la presentación en medio urbano de patologia rural endémica. Descripción. Casa 1: paciente masculino, 52 años, residencia intermitente en área rural. Lumbalgia con irradiación a ambos miembros inferiores. RMI: cambio de señal en platillos adyacentes al disco L5-S1 + lesión ocupante de espacio epidural. Increment° progresivo de los sintomas hasta imposibilitar la mareha y compromiso de ambos cuerpos vertebrales a los 5 meses del inicio del cuadro. La sospecha de patologia infecciosa por IRM y el relato de ingesta de leche no pasteurizada conducen a la presuncion de brueelosis espinal, a pesar que el absceso epidural de este origen es exeepeional (10 easos publieados). El diagnóstico se confin-na por serologia y hemocultivos. Caso 2: paciente femenino 53 años, residencia en zonas rurales durante la infancia. Lumbociatalgia de larga data diagnosticada por TC como "lesión extradural con compresión radicular". Antecedentes de dos intervenciones quirúrgicas previas eon diagnóstico de hidatidosis. La serologia fue reiteradamente negativa para equinococosis. Mejora en forma transitoria, reapareciendo intenso dolor en ambos miembros inferiores. IRM: múltiples quistes extradurales, uno de los cuales se proyecta a través del neuroforamen dilatado L4-L5 izquierdo. Presenta importante mejoria eliniea, reapareciendo a posteriori una severa eruralgia izquierda. IRM: aumento de volumen del psoas, imagen isodensa redondeada en su pane posterior, e imagen similar en el retroperitoneo adyacente, delimitada por una delgada pared cálcica. Interventión. Caso 1: laminectomia y exéresis de tejido duroelástico que engloba saco dural y raices. A-P: granuloma inespecífico. En el estudio microbiológico del material se aisla brueela. Caso 2: lamineetomia y exéresis previa infección intraquistica y lavados permanentes con eloruro hipertónico de quiste posterior y medial de gran tamaño y otro que se extiende al retroperitoneo a través del foramen. Dichas lesiones evidencian un contenido sólido de aspect° similar a la grasa, inmersas en el eual se observaron un sinnúmero de pequeñas vesiculas. Conclusion. Ante el antecedente de residencia en área endémica y la existencia de lesiones óseas + intrarraquideas, debe considerarse la posibilidad de presentación esporádica en medio urbano de patologia infecciosa del ambito rural. Tratamiento de las hernias discales con técnica percutánea de láser y Oxigeno-Ozono en 100 pacientes G. FERNANDEZ MOLINÁ, E. GUERRÁ, R. FEITo A. Basso Objetivo. Demostrar la utilidad de la técnica mínimamente invasiva percutánea con laser y Oxigeno-Ozono en el tratamiento de las hernias discales sintomáticas. Método. Present amos una serie de 100 pacientes tratados con esta técnica en los que se realizaron 162 proeedimientos. Todos los enfennos evideneiaron elementos de dolor agudo seeundario a compresión radicular por hernia dismal durante más de un mes que no respondió al tratamiento conservador. Todos los pacientes fueron est udiados con Rx dinámicas, IRM y EMG. Los enfermos fueron evaluados clínicamente una vez por mes durante los siguientes seis meses al procedimiento y una IRM de control se efectuó a los tres meses aproximadamente. Resultados. Fueron evaluados el dolor, la disfunción sensitivo-motora y la reducción del disco herniado en la RMN de control. La eseala visual analógica se utilize) para evaluar el dolor. Clinieamente se recuperaron completamente 82 enfermos, 10 mejoraron significativamente, y 8 fueron sometidos a microcirugia luego de 6 semanas sin mejoria. En 4 pacicntes se decidió repetir el procedimiento con muy buen resultado. El control por IRM mostró una reducción de la hernia en 83 pacientes y 17 no evideneiaron cambios. Todos los enfermos fueron extemados a las 4 horas del procedimiento y el 75% se reintegró a su trabajo dentro de la semana siguiente a la cirugía. El éxito del procedimiento fue del 92%, y no se presentaron complicaciones. Conclusion. La descompresión discal percutánea eon láser seguido de oxigeno-ozono es una técnica minimamente invasiva que en nuestra serie mostró ser segura y efectiva con un éxito del 92%. La estadía en el hospital fue de alrededor de 6 hs. sin requerir anestesia general y con una rápida recuperación luego de la práctica. • Abceso epidural espinal. Tuberculosis dorsal D.F. LUPINUCCI Objetivo. Exponer una reseña de la patologia y presentar un caso atipico de presentación y evolución, de una patologia olvidada. Descripción. Se presenta una mujer de 62 años de edad con antecedente de bronquiectasia, que desarrolla una infección de vías aéreas bajas tratadas con doble plan de ATB y quc 60 días posteriores de alta neumonológica comienza con dorsalgia love progresiva y signos de impregnación clínica eon anemia, leucocitosis, entrocedimentación elevada, cultivos negativos. Pruebas serológicas ara tuberculosis negativas. La IRM muestra signos de espondilodiscitis con invasión de los cuerpos vertebrales T5-T6 y a través del espaeio intersomático se veia un tejido que invadia el espacio extradural contaetando eon la meninge sin deformar nicomprimir el saco dural. Intervención. Se inieia tratamiento con triple plan de antibiótico endovenoso y la paeiente eontinúa subfebril y con mala evolución clínica y neurológica. A los 20 días de comenzado con el tratamiento de antibiótico la paciente desarrolla un sindrome de compresión medular con nivel sensitivo T6 por lo que se decide realizar nueva IRM eon gadolinio: observándose aumento del foco infeceioso y mayor volumen de la colección extradural, ahora con compresión medular anterior. Se indiea cirugia, realizando laminectomía amplia de tres espacios, drenaje del material purulento y lava& abundante con solución fisiológica y antibiótico. La anatomía patológica puso de evidencia la presencia de un proceso inflamatorio tipico y material caseoso eon el aislamiento de un germen: mycobacteria tubercular. Conclusion. A pesar de ser una patologia muy antigua, no desaparecida después de los avances clínicos, de laboratorios y de aparatologia diagnóstica, esta enfermedad fue hallada en la patologia, con todos los medios de diagnóstico negativa para etiologia. Trauma Lesiones múltiples con arma de fuego por autoagresión A.J. PAULO, R. LOFFREDO A. Objetivo. Presentación de un caso de múltiple intento de suicidio con arma de fuego en un mismo acto. Descripción. Paciente de 50 años de edad que realiza autoa- 266 PR4ESENTACION ORAL REV ARGENT NEUROC gresión con un arma calibre 32 largo, presentando tres heridas craneanas y una en Wax: las lesions de cráneo no comprometian el parenquima encefálico. Interventión. Se realizó la extractión quirúrgica de uno de los proyectiles que producia una fractura hundimiento de la tabla interna del seno frontal, con posterior craneoplastia y fijación instrumental. Conclusión. Llama la atención el calibre del arma utilizado la localización de los orificios de entrada y el poco daño ocasionado en relación a los mismos. Funcional Tratamiento quirúrgico del espasmo hemifacial H.D.GALAFASSI, F.A. BARBONE Objetivo. El objetivo de nuestro trabajo es comunicar nuestra experiencia en el tratamiento quirúrgico de 10 pacientes con espasmo hemifacial a quienes se le realizaron 11 descompresiones neurovasculares del nervio facial. Método. Desde enero de 1987 a diciembre de 2004 se efetuaron 11 descompresiones neurovasculares del VII par en el Servicio de Neurocirugía del Hospital Rivadavia. A la totalidad de los pacientes se les realizó mediante una craniectomia suboccipital retrosigmoidea una descompresión neurovascular del nervico facial con Interposición de Injerto libre de músculo. Resultados. Los resultados fueron buenos con la desaparición del hemiespasmo inmediato a la cirugia en todos los casos. Hubo 2 recidivas después del primer año. Uno de dichos pacientes fue reintervenido presentando buena evolución. No hemos registrado infecciones, fistulas, ni mortalidad. Conclusion. En pacientes bien seleccionados la indicatión de la cirugia descompresiva neurovascular es un método efectivo de tratamiento según lo reflej ado en nuestra pequeña casuistica. Estimulación cortical y dolor O.A. STELLA, F. MORILLO, J.M. SALVAT Objetivo. Se presenta la experiencia con la técnica de estimulación cortical epirudal de la corteza motora (ECM) en cinco casos, tres síndromes dolorosos post ACV y dos de neuropatias trigeminales por deaferentación. Metodo. Cinco pacientes con dolor crónico refractario fueron tratados con ECM, por medio de electrodos cuadripolares extradurales en la corteza precentral contralateral del area dolorosa. Esta parte del procedimiento quirúrgico se realiza con la ayuda de métodos de topografia craneoencefálica. PPEE, estimulación cortical y últimamente de neuronavegación. Resultados. En 4 de ellos (seguimiento aproximado de 60 meses) se consiguió una analgesia estable y significativa por ECM; al restante se le retiró el equipo por falta de respuesta; impresiona que las mejores respuestas antálgicas se lograron en las neuropatías deaferentativas trigeminales (77,5%) con respecto que en los dolores centrales post ACV (43,3%). Conclusión. Si bien hay dificultades para explicar su mecanismo fisiopatológico, resulta claro que ésta metodologia terapéutica es una via segura, efectiva y minimamente invasiva cuando todas las opciones terapéuticas en "dolor intratable" han fallado. Impresiona que las mejores respuestas trigeminales se deban probablemente a una mayor repre- sentación cortical de la cara y en consecuencia una mayor área de estimulación. Por el contrario, los aceptables resultados en el grupo ACV estarian relacionados indirectamente con el grado de hemiparesia/plejia. Si la ECM fallase la respuesta probable serian los procedimientos psicoquirúrgicos. La casuistica espequeña y sólo refleja tendencias: se necesitan más estudios. • Abordaje endoscopico del síndrome del túnel carpiano. Cinco años de experiencia M.A. ROTT, A. ARENA Objetivo. Mostrar los resultados de los pacientes intervenidos. Método. Desde el mes de enero de 2000 hasta el 15 de octubre pasado hemos realizado 46 procedimientos quirúrgicos con esta técnica en 38 pacientes, ocho pacientes con abordaje bilateral. Treinta y seis fueron hechos en mujeres y diez en hombres. Todos fueron evaluados clínicamente y con electromiograma con velocidad de conducción. Se utilizó anestesia. local. Se siguió la técnica biportal de Chow. Los puntos fueron extraidos alrededor del séptimo dia. El lapso aproximado de tratamiento de rehabilitación kinésica en la mayoria de los pacientes fue de un mes (4 a 10 semanas). La edad promedio de los pacientes fue de 55.3 años y el tiempo promedio de las cirugias fue de 20,5 minutos. Resultados. No se presentaron complicaciones intraoperatorias. Una paciente con marcado déficit sensitivo preoperatorio mostró pobre recuperación. Una paciente present() hematoma en la mano que no requirió tratamiento quirúrgico. Al momento actual no se diagnosticaron recidivas. La sintomatologia dolorosa desapareció en todos los pacientes en el postoperatorio inmediato y comenzaron a desarrollar sus tareas habituales alrededor de la cuarta semana de haber sido intervenidos. No se detectaron complicaciones infecciosas. Las cicatrices fueron muy pequeñas y evolucionaron normalmente. Conclusion. Los resultados se asemejan a los de la literatura mundial. y la ventaja de esta técnica comparada con el abordaje a cielo abierto es el menor tiempo quirúrgico menor use de anestesia y recuperatión mas rápida. Periferico Síndrome del escaleno. A propósito de un caso D. PITHOD, E. SOSA MEDINA Objetivo. Describir un caso de sindrome del escaleno Descripción. Mujer de 24 años de edad que al momento de la consulta presenta: dolor en miembro superior desde el hombro hasta los dedos de la mano, parestesia palmar, paresia y atrofia muscular global de la misma, con evolución de 4 años. Radiografia simple, tomografía computada y resonancia magnética nuclear de columna cervical con resultados no concluyentes. La electromiografia con velocidad de conducción de miembro superior derecho sugiere un compromiso neurogénico periférico axonal de C7-C8 y D1, motor de nervio mediano y sensitivo de nervio cubital. Intervención. Se diagnosticó sindrome del escaleno por lo que se explora quirúrgicamente el plexo braquial derecho. Abordaje supraclavicular en el que se observa: engrosamiento tendinoso muscular interescalénico que produce VOL 19, 2005 RESÚMENES 267 compresión aguda de fibras inferiores de troncos primarios, realizando la tenotomia de músculo intermedio sin escalenectomia anterior con desaparición del dolor en el postoperatorio inmediato y mejoria parcial de la paresia a dos meses del tratamiento. Conclusion. Los planteos diagnósticos que sugieren las manifestaciones clinicas en este sindrome, llevan al profesional a realizar diferentes estudios que frecuentemente no aportan datos suficientes, por ello hacer hincapié en la evaluación clinica y electrofisiológica minuciosa creemos que es lo más importante para arribar a un tratamiento eficaz. • Relatión entre la porción extracraneana del nervio facial y el arco cigomático: triángulo cigomático facial A. CAMPERO, A. CÁMPERO, R. TORINO, M. SOCOLOVSKY, C. RIVANEDEIRA Objetivo. Describir la relación entre la porción extracraneana del nervio facial y el arco cigomático. Método. Se estudiaron ocho cabezas cadavéricas (4 regiones parotideas). Resultados. El nervio facial tiene seis porciones. La porción extracraneana comienza cuando el nervio atraviesa el foramen estilomastoideo y corre dentro de la glándula parotidea. En la parte inmediatamente anterior al trago, el nervio está localizado 26,88 mm por debajo del borde superior del arco cigomático. A partir de ese punto, el nervio toma una dirección superior y anterior, atravesando el arco cigomático 18,65 mm por delante del trago. De esta manera dibuj an-do un triángulo (triángulo cigomático facial), con tres puntos: a) por encima del borde superior del arco cigomático, a nivel del borde anterior del trago, b) 26 mm por debajo del punto a, y c) 18 mm por delante del punto a, podemos trazar on área segura de trabajo, sin riesgo de dañar el nervio facial. Conclusion. El triángulo zigomático facial es un punto de referencia muy útil para evitar daño iatrogénico al nervio facial. Patología infecciosa Neurocisticercosis: formas clinicas de presentacion G. TRÓCCOLI, E. ZEMMA, E. D'ANNUNCIO, G. SALMAN Objetivo. La neurocisticercosis (NC) es causada por la infestación del estadio larval de la Tenia Solium, siendo la parasitosis más frecuentemente observada del sistema nervioso. Presentamos tres casos con diferentes formas clínicas de neurocisticercosis. Descripción. Análisis retrospectivo de tres pacientes con diagnóstico radiológico de neurocisticercosis con confirmación histopatológica e inmunoserológica. Un paciente padecía un quiste único y microcalcificaciones, un segundo caso tenia dos quistes parenquimatosos, y un tercer paciente padecia multiples quistes ventriculares y subaracnoideos con hidrocefalia. Interventión. En los pacientes con quistes parenquimatosos se extirpó la lesión mayor y en el caso de neurocisticercosis ventricular y subaracnoidea se realizó tercerventriculostomia endoscópica y extirpación de varios quistes. En todos los casos se completó el tratamiento con albendazol. Conclusión. La neurocisticercosis tiene diversas formas anáto- mo-clinicas de presentación, debiendo personalizarse el tratamiento para cada caso en particular. Paracoccidiodomicosis del SNC M. OLIVETTI, E. STRAY, H. GONZA, D. AVATANEO,• J. FERNÁNDEZ, W. NIGRI Objetivo. Presentar un caso de neuroparacoccidiodomicosis aislada en un huésped inmunocompetente y revisar la literatura sobre su patogénesis y prevalencia. Descripción. Reportamos el caso de un paciente masculino de 41 años, internado por haber manifestado signos de hipertensión endocraneana y de compromiso cerebeloso. La TAC e IRM de cerebro con contraste objetivaron una imagen hipodensa con realce en anillo en el hemisferio cerebeloso izquierdo. Interventión. Cirugia de exéresis en posición sedente, a través de craniectomia suboccipital izquierda con técnica microquirúrgica y resección macroscópica total. Luego de la cirugia, el examen histopatológico confirmó una neuroparacoccidioidomicosis. Se efectuó tratamiento adyuvante con antifúngicos y el paciente fue dado de alta con buenos resultado a los 20 dias de la cirugia. Conclusión._Esta entidad, endémica en el norte de nuestro pais, puede afectar tanto a huéspedes inmunocomprometidos como inmunocompetentes. La sospecha clinica del compromiso neurológico en la enfermedad sistémica es clave cuando los hallazgos radiológicos son sugestivos. Debido a que en pacientes sin evidencias de enfermedad sistémica, el diagnóstico tardio se asocia a un pobre pronóstico considerar tempranamente a la neuroparacoccidioidomicosis en los diagnósticos diferenciales confiere un pronóstico favorable. • Abscesos cerebrales: nuestra experiencia F. LATORRE, M. LORENZO, J. SCHULZ, G. DEL GIUDICE, F. ALBERIONE Objetivo. Analizar los casos de absceso cerebral que se presentaron en un servicio de neurocirugia y así describir la situación actual de dicha patologia con el fin de colaborar en en su diagnóstico y tratamiento. Método. Se realizó un estudio retrospectivo de los pacientes atendidos por el Servicio de Neurocirugia del Htal. Santojanni desde mayo del 2003 hasta octubre del 2005 y se analizaron las historias clínicas de los casos que tuvierori diagnóstico de absceso cerebral. Resultados. En 2 años se diagnosticaron 14 abscesos cerebrales de los cuales 6 fueron postoperatorios. Uno posterior a traumatismo encefalocraneano. Dos metastasis abscedadas. Uno por herida de arma de fuego. La tuberculosis fue la responsable en 3 pacientes y un caso de chagoma. Conclusion. En la actualidad, gracias al gran control que se logra con los tratamientos antibióticos empíricos de los locos sépticos, se observa que las principales causas de abscesos cerebrales son las postoperatorias y tomen relevancia los casos producidos por tuberculosis. La evolución de los pacientes tuvo relación con el tipo de absceso la demora en el diagnóstico y el estado general del paciente. La punción aspiración bajo tomografia tuvo buenos resultados en los de etiologia postoperatoria. El drenaje seguido de tratamiento antibiótico prolongado fue la conducta tomada en todos los casos de evolución aguda. 268 PR4ESENTACION ORAL REV ARGENT NEUROC Miscelánea Guías para el manejo del drenaje ventricular externo N. SPAHO E. SALAZAR, G. ALMADA, 0. GARCIA, L. CAMPUTARO, A. T. RABADAN Objetivo. La infección es la complicación más frecuente del drenaje ventricular externo (DVE). Las consecuencias de la ventriculitis son siempre severas debido al riesgo de secuelas neurológicas, la necesidad de antibióticos, múltiples procedimientos neuroquirúrgicos invasivos, hospitalización prolongada y mortalidad. El presente trabajo se realizó con el fin de disminuir el indice de infección en nuestros pacientes y de buscar soluciones de aplicación práctica. Método. Se realizó una revisión exhaustiva de la literatura médica sobre el tema (MEDLINE 1984-2004). El análisis de los artículos publicados y las conclusions basadas en nuestra propia experiencia fueron debatidos en un grupo constituido por neurocirujanos, enfermeras de terapia intensiva, infectólogos y el Comité de Infecciones de nuestro hospital. Resultados. El análisis de la literatura demuestra que existen controversias en cuanto al manejo del DVE. Basados en el debate de estos puntos de controversia, escribimos "Las guías para el manejo del DVE para los médicos y las guías para el manejo del DVE para las enfermeras". Conclusión. La alta incidencia de infección del DVE representa un grave problema para los pacientes y las institutions, no sólo en lo relativo a los aspectos médicos sino también a los económicos y legales. Creemos que la aplicación sistemática y multidisciplinaria de guias es sumamente úhl para la prevención de la infección. • Utilidades de la técnica neuroendoscópica en el tratamiento de las hidrocefalias complejas G. FERNANDEZ MOLINA Objetivo. Demostrar la utilidad de la neuroendoscopia en el tratamiento de las hidrocefalias complejas Método. Se presentan 45 pacientes (18 femeninos y 27 masculinos) a los que se les realizaron 82 procedimientos neuroendoscópicos para el tratamiento de algún tipo de hidrocefalia compleja. 29 enfermos presentaron una hidrocefalia multitabicada -multicompartimenada, 14 presentaron ventriculos laterales excluidosy en 2 pacientes la causa fue un IV ventrículo excluido. Se realizaron 29 fenestraciones de membranas, 14 septostomias, 14 monroplastias, 12 colocaciones de catéteres, 11 extracciones de catéteres y 2 acueductoplastias. En todos los casos fue utilizado un neuroendoscopio rigido con un equipamiento convencional excepto en las 2 acueductoplatias donde se utilizó además un endoscopio flexible. Resultados. En todos los casos el procedimiento result() úhl para el tratamiento de la hidrocefalia compleja ya sea resolviendo el problema sin necesidad de un shunt o brindando la posibilidad de drenar la hidrocefalia a través de un único catéter ventricular luego de comunicar todos los compartimentos del sistema ventricular. Como complicaciones se presentaron 5 casos de meningitis todas ellas en pacientes con historias de meningitis a repetición que también habian sufrido más de una cirugia previa por complicaciones en el shunt. En todos esos casos el tratamiento médico infectologico fue efectivo. Nose regist raron óbitos y nunca se observó mayor morbilidad a la previa en pacientes con secuelas neurológicas preexistentes. Conclusiones. Consideramos que la neuroendoscopia es hoy una técnica de elección en el tratamiento de las hidrocefalias complejas ya que con un abordaje minimamente invasivo permite resolver el problema con muy buenos resultados y minimo riesgo de morbilidad para el paciente. Abordaje translaberíntico usando hueso temporal con partes blandas (video) P. AUGUSTO RUBINO, E. DE OLIVEIRA Objetivo. Demostrar a través de este video los pasos para realizar el abordaje translaberintico al canal auditivo interno, utilizando hueso temporal seco y con partes blandas. Descripción. El abordaje translaberintico fue propuestp primeramente por Panse en la decada del 10 del siglo pasado fue también propuesto por Quixy Cushing años más tarde, igualmente este abordaje no fue muy bien recibido por la comunidad neuroquirúrgica, debido a la complejidad del mismo fue entonces en la década del sesenta que House utilizando el microscopio y poderosos tornos, facilitó la realización de este abordaje y el mismo comenzó a ser mas familiar para el neurocirujano. Utilizando huesos temporales secos y con partes blandas, bajo microscopio quirurgico y con tornos de altavelocidad realizamos en forma escalonada el abordaje translaberintico al canal auditivo interno y el mismo fue registrado en un video. Conclusión. Tanto la anatomia del hueso temporal como el abordaje translaberíntico son complejos, la práctica en el laboratorio de neuroanatomia, facilita el aprendizaje de ambos. Drenaje lumbar externo: nuestra experiencia E. CARRASCO F. SANCHEZ, P. JALÓN, M. PALLAVICINI, A. CARRIZO Objetivo. Comunicar la experiencia de nuestro servicio con los drenajes lumbares externos evaluando morbilidad y eficacia. Método. Se colocaron 24 derivaciones a 21 pacientes ( 12 varones, 9 mujeres, edad media 40,5 años) entre enero de 2003 y junto de 2005. Las indicaciones fueron: fistula postoperatoria por patología de base de cráneo (14), fistula traumática de base de cráneo (2), fistula postoperatoria por patologia medular (2), hidrocefalia comunicante posthemorragia subaracnoide (1). como complemento de abordajes a la base del cráneo (2). El promedio de dias de drenaje fue de 6,71 (1-18). Resultados. En todos los casos se resolvió el cuadro a excepción de un postoperatorio de abordaje transesfenoidal que presentó neumoencéfalo, retirándose el catéter. No se registraron casos de infecciones, ni mortalidad relacionada con el procedimiento. Conclusion. El drenaje lumbar externo es un dispositivo seguro y eficaz para el tratamiento de patologias donde se indica la evacuación de LCR en forma continua o repetida. • Quiste coloide del III ventriculo. Técnica microquirúrgica por via transventricular-transforamidal í. MENDIONDO, E. MENDIONDO, C. MODAD, M. GUGLIELMETTI, M. CECHETIO Objetivo. Realizar la presentación de un caso de quiste coloide VOL 19, 2005 RESUMENES 269 del ííí ventriculo resaltando la anatomia y la técnica microquirúrgica utilizada a tray és de un abordaje transventriculartransforaminal. Descripción. Paciente de 50 años que consulta por un cuadro de cefalea intensa, vómitos, incontinencia urinaria, somnolencia, trastornos de memoria y bradipsiquia. Se le realizó una TAC cerebral donde se observaba una lesión en el ííí ventriculo redondeada, homogénea, acompañada de una importante hidrocefalia. Se completa los estudios con una íRM aportando más detalles de la lesión y sospechando el diagnóstico de quiste coloide. Intervención. Debido a la importante ventriculomegalia se decidió realizar una via prefrontal transcoretical, que nos permitió tener una muy buena visualización intraventricular, observando el tumor a través del agujero de Monro agrandado, se realizó primero un vaciamiento parcial del quiste para poder movilizarlo mejor y disecarlo de las estructuras adyaccntes con menor tensión, asi fue posible disecarlo del trígono del tálamo de la vena talamoestriada, del plexo coroideo y de la porxción anterior del piso del ííí ventriculo. Finalmente se seccionó la adherencia del quiste a la tela corroidea pudiendo resecar totalmente la lesión. La evolución del paciente fue muy buena, recuperando progresivamente la bradipsiquia. No fue necesario la colocación de una válvula y en el control postoperatorio se confirmó la exéresis total y la resolución de la hidrocefalia. Conclusión. En la resolución del quiste coloide del ííí ventriculo a través de un abordaje transventricular trnasforaminal es importante reconocer las estructuras anatómicas, vaciar parcialmente el quiste para ejercer menor tensión fundamentalmente sobre el trigono y permitir una mejor disección, y preservar las venas para evitar edema venoso regional, infartos o hemorragias, RESUMENES DE TRABAJOS EN PANEL Patologia tumoral Osteoma craneano agresivo M. OLIVETTI, E .STRAY, H. GONZA, D. AVATANEO, M. ERPEN, W. NIGRI Objetivo. Presentación de un caso de osteoma craneal agresivo, revisión bibliográfica. Descripción. Paciente femenina de 42 años, que sufre perdida de fuerza en hemicuerpo izquierdo en forma súbita sin alteración del nivel de conciencia. Se diagnostica mediante TC de cerebro lesión de calota craneana frontoparietal derecha, comprometiendo al diploe, asociado a hematoma cortical cerebral subyacente. Interventión. Se adoptó conducta quirúrgica con resección total de la lesión. Los osteomas son la patologia mas frecuente de la calota craneana, senos paranasales y mandibula. Tienen predilccción por el sexo fcmenino y suelen ser asintomáticos en su gran mayoria, detectados por molestias estéticas y en muy raras ocasiones, por invasión cerebral. El tratamiento es la resección quirúrgica. Conclusión. Los osteomas generalmente no son invasores, pero pueden serlo ocasionando severos daños intraparenquimatosos que varian desde leves hasta mortales, por lo tanto se debe considerar a esta entidad como causa potencial de complicaciones graves si no es asumida correctamente. • Fibroma osificante de hueso temporal: reporte de un caso y revisión de la bibliografia S. GONZALEZ ABBATI, P. JALON, J.C. DOBARRO, R. ZANINOVICH, P. CIAVARELLI, A. BASSO Objetivo. Describir un caso de fibroma osificante de hueso temporal y revisar la bibliografia de la patologia. Descripción. Paciente de sexo masculino de 14 años con cuiadro clínico de 4 meses de evolución compuesto por hipoacusia de conducción izquierda y paresia facial periférica izquierda. Examen otoscópico normal. TC y RMN: lesión que compromete el peñasco del hueso temporal izquierdo. Se realizó un abordaje translaberintico con resección aparente total de la lesión. El paciente evolucionó con anacusia del oido izquierdo y con mejopria parcial de la paresia facial izquierda.Y Luego de cinco años existe empeorameinto de la función facial izquierda asociado a la aparición de una masa palpable retroauricular izquierda. Los nuevos controles por TAC e íRM mostraron recidiva extensa de la lesión con compromiso de todas las porciones del hueso temporal. Intervention. Se realizó la exéresis de la lesión a través de una craniectromia temporal con transposición transcigomática del músculo temporal. Luego de dos años libre de enfermedad se constata recidiva de la lesión. El resultado ddel estudio anatomopatológico resultó en FO. Conclusión. Reportamos un paciente con FO de huesgo temporal como una contribución al pequeño número dde casos que han sido publicados en la literatura. Un tratamietno quirúrgico con el objetivo de una resección completa debe intentarse siempre sin sacrificar estructura nobles. Caso contrario debe saberse que la reintervención es una posibilidad válida. Tumor epidermoide de base de cráneo J. CIGOL, C. TARSIA, M. KOHANOFF, J. ROMAN Objetivo. ílustrar las imágenes de un tumor cerebral poco frecuente, su localización y su tratamiento quirúrgico. Descripción. paciente de 57 años con historia de cefalea de larga data que ingresa refiriendo incremento de su cefalea durante los últimos meses y con debilidad progresiva de hemicuerpo derecho. Se relizó TAC de cráneo que mostró lesión hipodensa frontotemporal izquierda sin refuerzo. La IRM evidenció una lesión frontotemporal izquierda en contacto con el seno cavernoso que se extendia a la corteza con discreto efecto de masa. Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource NEUROPINAMAR 2005 Resúmenes de Trabajos de Presentación Oral Subject The topic of the resource Neurocirugía Description An account of the resource Resúmenes Publisher An entity responsible for making the resource available Horacio J. Fontana Juan José Mezzadri Date A point or period of time associated with an event in the lifecycle of the resource Diciembre 2005 Rights Information about rights held in and over the resource Asociación Argentina de Neurocirugía Language A language of the resource Español https://aanc.org.ar/ranc/files/original/74ecee59df5c750de88695be4c0771f4.jpg c098792969f6d70249f13b23bf1aef0f Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Cuadro I https://aanc.org.ar/ranc/files/original/03bbbd6a9149234ec19a57ea3005be3b.jpg 9e9816ff1149992b7bc48334a84b4208 Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Cuadro 2 https://aanc.org.ar/ranc/files/original/3dcfc38bdfbfd50077740a763b6226d1.pdf f10961193ba1dd225126272aabaf03a4 Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Volumen 19 Número 4 Publisher An entity responsible for making the resource available Horacio J. Fontana Juan José Mezzadri Date A point or period of time associated with an event in the lifecycle of the resource Diciembre 2005 Text A resource consisting primarily of words for reading. Examples include books, letters, dissertations, poems, newspapers, articles, archives of mailing lists. Note that facsimiles or images of texts are still of the genre Text. Text Any textual data included in the document Capítulo de Patología de los nervíos periféricos Guía para el Manejo de las Lesiones Traumáticas Agudas del los Nervios Periféricos Victor Domenech1, Guillermo Estefan2, Gabriel Jungberg3, Mariano Socolovsky4<hr />Correspondencia: Coordinadores del Capitulo de Patologia de los nervios periféricos, AANC. Recibido: julio 2005; aceptado: octubre 2005<hr /> LESIONES ABIERTAS DE LOS NERVIOS PERIFERICOS (CUADRO 1) <hr />Ante un paciente que presenta una lesión abierta (cortante, contuso-cortante, etc) asociada a una parálisis o anestesia en el territorio de inervación de un nervio que transcurre por la zona de la herida, se deberá tener en cuenta una exploración del nervio previo al cierre de los tejidos1-7. La incision debe adecuarse a la anatomía de la solución de continuidad; si la misma es anfractuosa, deberá ampliarse en "s" desde sus extremos. Si es recta, se valorará esta posibilidad o de lo contrario se harán descargas rectas sobre ambos extremos. Una vez identificado y disecado el nervio, se constata o no su indemnidad. Si el mísmo se halla en continuidad, se deberá manejar según el algoritmo de las lesiones cerradas (ver luego). En cambio, si existe una section, deberá procederse a una reparación primaria (neurorrafia termino-terminal) si el corte es agudo y limpio, ya que probablemente no sea necesario utilizar injertos8-10. Por el contrario, si la lesión es contusa, desgarrada o sucia, se deben reparar y aproximar lo más posible con una sutura no reabsorvible, los cabos distal y proximal. Al cabo de un tiempo prudencial, suficiente como para que sanen los tejidos y sean tratadas las infecciones de todos los planos (en general, alrededor de las tres semanas), se procederá a una nueva cirugía, con reparation de la solucíón de continuidad del nervio, para lo cual probablemente sean necesarios el use de injertos extraídos de nervío sural, o la utilización de neurotubos sintéticos reabsorvibles11-14. LESIONES CERRADAS DE LOS NERVIOS PERIFERICOS (CUADRO 2)<hr /> Las lesiones cerradas deben ser abordadas en diferido, salvo en los casos en que se imponga una exploración en agudo por otro especialista de la misma zona en donde se encuentra el nervio lesionado (por ejemplo: una lesión de nervío radial asociada a una fractura conminuta de húmero, que requiere un abordaje directo para colocación de injerto y placa, este último procedimiento a cargo de un cirujano ortopedista). En todos los otros casos, que contituyen una gran mayoría, las lesiones cerradas deben ser exploradas en forma diferída, una vez constatada la ausencia de recuperación15-17. El seguimiento clínico se realiza desde el primer momento, pero no se debe pedír un EMG antes de las 3 a 4 semanas de establecida la lesión, ya que éste es el tiempo mínimo requerido para evidenciarse denervación por este método diagnóstico. Se repetirá el estudio cada dos meses hasta los seis meses, buscando evidencias de reinervación compatibles con axonotmesis. <img style="height: auto; width: 500px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/74ecee59df5c750de88695be4c0771f4.jpg" alt=""" /> Cuadro 1 Ante la ausencia de recuperación clinica luego de transcurridos entre cuatro y seis meses de aparecida la lesión, realizados los diferentes EMG y efectuada en forma intensa la rehabilitation kinesiológica adecuada, dependiendo siempre del nervio lesionado y el mecanismo de injuria, se programará una exploración y eventual reparación nerviosa. Si el nervio se halla seccionado, se deberá efectuar una neurorrafia con injertos o con neurotubos sintéticos reabsorvibles. Si la lesion es en continuidad, se deberá efectuar una neurolisis externa18,19, una intrafascicular de ser necesario, y se constatará la aparición de potenciales de acción de nervios mediante el monitoreo electrofisiológico. Si los potenciales son positivos, sera suficiente la neurolisis, pero si son negativos, se resecará la porción afectada del nervio y se realizará una neurorrafia con injertos o tubos. <img style="height: auto; width: 500px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/03bbbd6a9149234ec19a57ea3005be3b.jpg" alt=""" /> Cuadro 2. En cambio, si al cabo de cuatro a seis meses comienza a evidenciarse una recuperación parcial, se deberá adoptar una conducta expectante, continuar la rehabilitación en forma intensiva y evaluar el deficit una vez al mes. Si el signo de Tinel antes positivo y progresando muestra negativización o cese de su progresión, o si no hay mayor recuperacion en un lapso de tres meses, se deberá programar una exploración. Los criterios mencionados para los casos en los que no hay recuperación (neurolisis, potenciales de acción, neurorrafia de las partes seccionadas) son similares cuando se exploran lesiones con recuperación parcial, pero en estos casos lo más probable es que solo sea necesaria una neurolisis. <hr /> Bibliografía <ol> <li>Mackinnon S. Dellon AL. Surgery of the peripheral nerve. Nueva York: Thieme, 1988,</li> <li>Braun, RM. Epineural nerve repair. En Omer GE, Jr & Spinner M, editors. Management of Peripheral Nerve Problems. Philadelphia: WB Saunders. 1980, pp. 366-79.</li> <li>Donaghy R. History of microneurosurgery. En Wilkins R & Rengachary S. editors. Neurosurgery. New York: Mc Graw-Hill, 1985.</li> <li>Harris M. Tindall S. Techniques of peripheral nerve repair. Neurosurg Clin North Am 1991; 2: 93-104.</li> <li>Kline D. Physiological and clinical factors contributing to timing of nerve repair. Clin Neurosurg 1977: 24: 425-55.</li> <li>Seddon H. 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Title A name given to the resource Guía para el Manejo de las Lesiones Traumáticas Agudas del los Nervios Periféricos Subject The topic of the resource Neurocirugía Description An account of the resource Artículos Varios Creator An entity primarily responsible for making the resource Victor Domenech Guillermo Estefan Gabriel Jungberg Mariano Socolovsky Publisher An entity responsible for making the resource available Horacio J. Fontana Juan José Mezzadri Date A point or period of time associated with an event in the lifecycle of the resource Diciembre 2005 Rights Information about rights held in and over the resource Asociación Argentina de Neurocirugía Language A language of the resource Español https://aanc.org.ar/ranc/files/original/20dbec1a787ebd355120a54fd1feafab.jpg 5e83a43b3a97335ec45e3f6a9f113743 Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Tabla 1. Análisis univariado de la cohorte UCSF https://aanc.org.ar/ranc/files/original/3ec1adf2ffdbcbfd367d6d93391ae67a.jpg 4812d9b08f3d6126eb7ff8d5aaef383c Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Tabla 2. Análisis multivariado de los factores predictores independientes de mortalidad a 30 dias del evento de HIC https://aanc.org.ar/ranc/files/original/7d0549bba9aa8508599cfa5efa6aef8a.jpg ceaaa899e64f046eb8128f40d246859d Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Tabla 3. Determinación del ICH Score https://aanc.org.ar/ranc/files/original/32562439ef6f14f38aec5d698ddb3bfd.jpg 0d88e23e843d119b7882ab4322484ce7 Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Grafico 1 https://aanc.org.ar/ranc/files/original/65d55514abd354b6ceaa0119f39598cc.pdf 6de0703433c69c640724fb7c2dd415d1 Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Volumen 19 Número 4 Publisher An entity responsible for making the resource available Horacio J. Fontana Juan José Mezzadri Date A point or period of time associated with an event in the lifecycle of the resource Diciembre 2005 Text A resource consisting primarily of words for reading. Examples include books, letters, dissertations, poems, newspapers, articles, archives of mailing lists. Note that facsimiles or images of texts are still of the genre Text. Text Any textual data included in the document ASOCIACIÓN ARGENTINA DE NEUROCIRUGÍA GUÍAS DIAGNÓSTICAS Y TERAPÉUTICAS<hr />Capítulo de Patología Vascular Guía para la Validación del Intracerebral Hemorraghe Score (Valich) Consejo Grupo de Trabajo del Paciente Neurocritico: Luis A. Camputaro1, Javier L. Gardella2<hr /> Correspondencia: 1Sociedad Argentina de Terapia Intensiva. 2Asociación Argentina de Neurocirugia. Recibido: julio 2005; aceptado: octubre 2005 <hr />1. INTRODUCCION<hr /> 1.1. Área temática y subarea temática Terapia intensiva. Terapia intensiva neurológica. Internación de neurocirugia. 1.2. Tema Hematoma intracerebral espontáneo. Validación de un score pronóstico de sobreviva a los treinta dias del evento. 1.3. Problemas científicos 1.3.1 El hematoma intracerebral espontáneo (HICe). El HICe constituye 10% al 15% de todos los strokes o accidentes cerebro vasculares (ACV), presentando mayor riesgo de morbilidad y mortalidad que el ACV isquémico o la hemorragia subaracnoidea1-3. A pesar de los avances en el tratamiento de la isquemiainfarto cerebral y en la hemorragia subaracnoidea, aim no se ha demostrado terapéutica que mejore la sobreviva y calidad de la misma en el HIC4. Los estudios que evaluaron la evacuation quirúrgica del hematoma utilizando una variedad de métodos han arrojado resultados negativos o no concluyentes5-7, En otro sentido, tampoco el tratamiento medico ha demostrado ser beneficioso para el paciente con HIC8,9. Los estudios realizados para el tratamiento del HIC utilizaron una gran variedad de criterios para la selección-inclusión de pacientes. La inconsistencia utilizada para los criterios de selección de pacientes, no hacen más que demostrar que no hay estándares al respecto Aim se aceptan variados modelos de predicción en la fase temprana o escalas de categorization para el HIC análogos los que se utilizan en isquemia-infarto cerebral, hemorragia subaracnoidea o trauma de cráneo En contraste a la falta de evidencia de tratamientos efectivos, existen varios modelos de pronóstico (mortalidad y discapacidad) en el HIC10,11 Estos modelos generalmente incluyen criterios relacionados a la condición clinica, estos modelos varían en complejidad, Ilegando algunos a tener en cuenta grado de hidrocefalia o extension intraventricular del sangrado, algunos llegan a verdaderas ecuaciones algebraicas para calcular un score predictivo10,12,13. Estos modelos, independientemente de la sensibilidad que tienen como predictores; se diferencian en la practicidad de su utilización, especialmente por parte de personal no especializado en neurologia critica, neuroimágenes estadistica. Por otro lado, a pesar de la sensibilidad de varios de estos modelos, ninguno es utilizado como categorización del HIC en los protocolos de selección para la evaluación de terapéuticas en investigation clinica. 1.3.2 Desarrollo de un nuevo score pronóstico en el HIC Material y método En 2001 J. Claude Hemphill III et al desarrollan un nuevo modelo de score de predicción de mortalidad y discapacidad en el HIC 14. Este score se construyó con un diseño observational retrospectivo. Se incluyeron todos los pacientes ingresados a los dos hospitales del campus de la Universidad de California en San Francisco (Moffitt-Long Hospital y San Francisco General Hospital). La lista de pacientes a participar se construyó en base a la selección de los mismos a través de la base de datos del ICD9, asi como también a través de la búsqueda de los mismos a través de la selección de los registros de los servicios de neurologia y neurocirugia. Teniendo en cuenta que se intentaba construir un modelo de store pronóstico, se incluyeron aquellos pacientes que fueron evaluados desde la emergencia de dichos hospitales. Los que fueron derivados por distintos motivos se excluyeron. Todas las variables utilizadas para desarrollar el modelo fueron extractados de is evaluación initial del paciente con HIC. Pulso de presión (definido como la diferencia entre presión arterial sistólica y diastólica); escala de score de Glasgow (CGS); presencia de volcado ventricular y volumen del hematoma, ya que demostró previamente ser un factor relevante de pronóstico10 y ser de fácil evaluación por personal no experto15,16. Fue considerado el primer registro de presión arterial al arribo al hospital para tomar el pulso de presión. El CGS se evaluó postasistencia en sala de emergencias al realizarse el pase del paciente (a sala general, neurocirugia o cuidado intensivo) ya que es el momento en que debe considerarse el tratamiento inicial. El CGS registrado en la historia clínica fue corroborado con la evaluación clinica neurologica para asegurar la validez de su construcción; cuando el CGS no figuraba en la historia clinica fue directamente calculado en base a los datos del examen clínico. El volumen del hematoma fue medido sobre la tomografia axial computada (TAC) utilizando el método de ABC/2; en el cual A es el mayor diámetro del hematoma en TAC, B es el diámetro perpendicular a A, y C es el número de cortes de TAC que se ye hematoma16. La presencia o no de volcado ventricular también se evalúa en la primera TAC. Otros datos incluidos fuero sexo, edad, topografia del HIC, probable etiología (en base a historia clinica previa del paciente o a la impresión diagnóstica del medico tratante), y el primer registro de glucemia al ingreso a sala de emergencias. Dos parámetros relacionados al tratamiento intrahospitalario se registraron: colocación de drenaje ventricular externo (por hidrocefalia) y si se realizó evacuación quirúrgica del hematoma. El resultado fue evaluado como mortalidad a 30 dias. Cuando este dato no se obtuvo el registro hospitalario (n:31), se realize) estimación en base al California Death Record y Social Security Death Index. Los pacientes que no se pudieron identificar en ninguno de estos tres registros se asumieron como sobrevivientes a los 30 dias. Para el análisis univariado se utilizó media y desvío estándar, y se compararon con variables dicotómicas a través de X2, CGS, volumen, glucemia, pulso de presión fueron consideradas variables continuas; sexo, topografia del HIC, etiologia probable, y presencia o no de volcado ventricular fueron consideradas variables categóricas. La edad fue un factor de mal pronóstico, pero solo para aquellos 80 años (pacientes < 80 años p= 0,41), por lo cual fue evaluada como variable categórica dicotomica con un punto de corte de 80 años. Se utilizó la t de Student para comparación de variables continuas, y test de Wilcoxon para comparación de variables categóricas. El modelo de resultado a 30 dias fue desarrollado por una cohorte que incluyó todos los pacientes con HIC con los correspondientes subgrupos de HIC supra 0 infratentoriales. La regresión logistica multiple se construyó inicialmente incluyendo todas las variables potencialmente predictoras; utilizando una selección automática de stepwise utilizando para su primera eliminación p>0,10. Las variables independientes evaluadas en el análisis univariado y multivariado incluyeron CGS, volumen, presencia de volcado ventricular, pulso de presión, edad 80 años, origen supra o infratentorial, sexo y primer registro de glucemia. Términos con interacción de primer orden fueron evaluados en el modelo final. El score de riesgo de mortalidad se construyó utilizando todas las variables con mayor fuerza de asociación independiente a mortalidad a 30 dias; en todos los pacientes analizados. Resultados De los 161 pacientes ingresados en UCSF con HIC entre el 1 de enero de 1997 y el 31 de diciembre de 1998; se recolectaron datos completos de 152, los cuales conformaron la población para el estudio. La mortalidad global a los 30 dias fue del 45%. Edad promedio 66±15 años. CGS promedio a la admisión 10±4 (r 3-15). Media de volumen 27±27 cm3 (r 1-124). Media de pulso de presión 92±28 mmHg (r 29-166). Glucemia de ingreso 155±55 mgr/d (r 51-378) (n=147). La topografia y probable etiologia fue similar a la reportada en otras publicaciones (Tabla 1). Tabla 1. Análisis univariado de la cohorte UCSF <img style="height: auto; width: 500px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/20dbec1a787ebd355120a54fd1feafab.jpg" alt=""" /> DVE: Derivación ventricular externa Un score de riesgo de mortalidad a 30 dias del evento se desarrolló en base a un modelo de regresión logistica multiple. Los 5 factores independientes identificados fueron (Tabla 2). Tabla 2. Análisis multivariado de los factores predictores independientes de mortalidad a 30 dias del evento de HIC <img style="height: auto; width: 500px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/3ec1adf2ffdbcbfd367d6d93391ae67a.jpg" alt=""" /> En base a los resultados obtenidos se confeccionó el score de predicción. El CGS fue el más fuerte predictor independiente, por lo cual se le asignó el mayor puntaje en el score; y a su vez se estratificó en tres categorías (CGS 3-4; CGS 5-12; CGS 23-15) para dar mayor sensibilidad al modelo (Tabla 3). Tabla 3. Determinación del ICH Score <img style="height: auto; width: 500px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/7d0549bba9aa8508599cfa5efa6aef8a.jpg" alt=""" /> La mortalidad a los 30 dias aumenta conforme aumenta el score pronóstico Ningún paciente falleció con score=0. Todos los pacientes con score=5 fallecieron. Ningún paciente de la muestra UCSF presento score=6, de todas formas se puede inferier que presentarían una alta mortalidad (Gráfico 1). 2. RELEVANCIA Y JUSTIFICACION <hr /> La categorización clínica cumple un rol importante en la evaluación y manejo de los pacientes con lesión neurológica. Varios ejemplos de su utilidad se aprecian en el CGS para el trauma encéfalo craneano; el score de Hunt-Hess y World Federation of Neurological Surgeons (WENS) para la hemorragia subaracnoidea aneurismática; el National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS) para el stroke isquémico; Spetzler-Martin para las malformaciones arterio venosas17-18. A pesar de estos desarrollos en otras áreas de lesion neurológica, y la alta prevalencia y morbimortalidad del HIC no existe una escala de tipificación en uso aceptado. <img style="height: auto; width: 500px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/32562439ef6f14f38aec5d698ddb3bfd.jpg" alt=""" /> Grafico 1 Estas escalas son utilizadas para pronóstico y selección de tratamíento en las patologías citadas; pero sobre todo colabora a la comunicación de resultados en la comunídad médica. Este fue el fin de la Escala de Glasgow en el trauma encéfalocraneano; Hunt-Hess y WFNS para hemorragia subaracnoidea aneurismática y NIHSS en el stroke (ACV) isquémico La evaluación estandarizada de los pacientes estratificó los riesgos para los cuidados médicos y para la selección de pacientes a incluir en protocolos de investigación clínica. Varios scores pronósticos se intentaron en HIC 10,13,19,20 Todos encontraron algún aspecto en particular que aportan al pronóstico de sobrevida y discapacidad. El presente modelo de score combina los hallazgos previos, con la ventaja de ser realizado por personal no entrenado en neurología o neurología crítica. 2.1. Marco teórico El modelo fue realizado en base a una población seleccionada del Moffit-Long Hospital y General Hospital de San Francisco (USA). La misma fue evaluada en forma retrospectiva, con los sesgos que esto puede traer aparejado debido a la falta de datos concretos, ya que algunos de ellos se asumen (mortalidad a los 30 días). Ya hubo algunas comunicaciones de efectividad en el uso de las mismas en otros países como Inglaterra21, Asia22 y aún en nuestro país23. Todas evaluaciones realizadas en muestras retrospectivas y con diferente número de pacientes evaluados. Propondriamos la validación del ICH Score en una muestra nativa, prospectiva. 2.2 Objetivo Primario Validar el ICH Score en una muestra nativa prospectiva. Secundarios. Mejorar discriminación en calidad de sobrevida (EQ5D); testear edad en nuestra población (es 80 años nuestro punto de corte?); testear pulso de presión y TAM ( no tiene asociación con el outcome?) 2.3. Material y método Diseño: estudio prospectivo, multicéntrico, observacional. A través del Consejo del Grupo de Trabajo del Paciente Neurocritíco (CGTN; conformado por: Sociedad Argentina de Terapia Intensiva-SATI-; Asociación Argentina de Neurocirugía-AANC-; Sociedad Neurológica Argentina-SNA-) se enrolarán los hospitales dispuestos a compartir sus datos para la validación del score. Se solicitará autorización a la autoridad hospitalaria pertinente en cada caso No se considera necesario consentimiento informado por parte de los pacientes ya que no se aprecia conflicto ético Criterios de inclusión de los hospitales a participar: 1. Contar con Servicio de Neurocirugía y ServicioUnidad de Terapia Intensiva. 2. Disponibilidad de estudío de TAC con una latencia no mayor a 6 hs del ingreso al área de emergencias de los pacientes. Se registrarán los datos de relevancia en ficha ad-hoc (Anexo I). Los coordinadores hospitalarios serán los encargados del llenado de datos. El cargado de los mismos se planea realizar on-line con el servidor de la AANC; el cual tendrá habilitación por clave. Dos monitores; médicos residentes; realizarán el seguimiento on-line semanalmente para evitar pérdida de datos. Población blanco: pacientes mayores de 18 años que ingresen con diagnóstico de HIC diagnosticados porTAC. Criteríos de exclusión: 1. Muerte cerebral (criterios CUCAI). 2. Coagulopatía diagnosticada previamente o al ingreso 3. Antecedentes de hepatopatía de cualquier etiología (incluye trasplantados hepáticos). 4. Otros trasplantes debido a la interferencia de la medicación inmunosupresora en los factores de coagulación <hr /> Bibliografía <ol> <li>Caplan LR. Intracerebral haemorrhage. 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Fontana Juan José Mezzadri Date A point or period of time associated with an event in the lifecycle of the resource Diciembre 2005 Rights Information about rights held in and over the resource Asociación Argentina de Neurocirugía Language A language of the resource Español https://aanc.org.ar/ranc/files/original/c98487359b51734b9557eeafbdc0fd5d.jpg 3cee009f45f7a86aef427a799fa7f99d Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Tabla 1 https://aanc.org.ar/ranc/files/original/8df9a596e422a016ae50361d377b0094.pdf a07d00c9dd5c5cbbb53eecc33e66ce91 Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Volumen 19 Número 4 Publisher An entity responsible for making the resource available Horacio J. Fontana Juan José Mezzadri Date A point or period of time associated with an event in the lifecycle of the resource Diciembre 2005 Text A resource consisting primarily of words for reading. Examples include books, letters, dissertations, poems, newspapers, articles, archives of mailing lists. Note that facsimiles or images of texts are still of the genre Text. Text Any textual data included in the document Rev Argent Neuroc 2005, 19: 247<hr /> Técnicas de Enseñanza ("Enseñar a Enseñar") Roberto Rosler Escuela de Medicina, Instituto Universitario, Hospital Italiano de Buenos Aires, Buenos Aires, Argentina <hr /> RESUMEN Es un error común pensar que la docencia es un "arte intuitivo". Existen una serie de técnicas didácticas que pueden mejorar el rendimiento educativo. Es importante que el docente conozca las caracteristicas de sus estudiantes, prepare estrategias para captar la atención del auditorio y se adapte a sits alumnos. Debemos tener en cuenta que la ventana de atención de nuestro auditorio tiene un máximo de 60 minutos y que un adulto solo aprende los conocimientos que aplica. Si bien una presentación se divide tradicionalmente en tres secciones: introducción, desarrollo y conclusiones, el "peso" pedagógico de estas tres partes no es igual. El principio y el final son, desde un punto de vista de is motivation de su auditorio, los más importantes. La introducción debe ganar la atención del auditorio. establecer la relevancia del tema, plantear los objetivos de la clase y definir la estructura de la charla. Durante el desarrollo de la clase se deben explicar los conceptos. dar ejemplos y excepciones, repasarlos y preparar la transition para el proximo concepto. Ins conclusiones deben resumir los puntos principales del desarrollo, contestar las preguntas planteadas por los objetivos y estimular las preguntas del auditorio. Finalmente se debe exponer a la presentación a un "control" de calidad y de filtros de comunicación. Palabras clave: aprendizaje, didáctica, docencia, pregrado. <hr /> SUMMARY It's a common mistake to think that teaching is an "intuitive art". There are several didactical techniques that can improve the educational performance. It is important for the teacher to know the students characteristics, to prepare strategies that capture their attention and adapt to them. We should take into account that the window of attention of an auditorium has a maximum of 60 minutes, and that an adult only learns those things that he can apply. Even though a presentation is traditionally divided into three sections: introduction, development, and conclusion, the pedagogic "weight" of these three parts is not equal. The beginning and the end are. for the auditoriums motivational point of view, the most important. The introduction must win the auditoriums' attention, establish the relevance of the theme, expose the aims of the class, and define the structure of the lecture. During the development of the lecture, you should explain the concepts, give examples and exceptions, review them and prepare the transition for the next concept. The conclusion should summarize the essential points of the development, answer the questions posed in the aims and stimulate questions from the auditorium. Finally, the presentation should be exposed to a quality "control" and to communication filters analysis. Key words: didactics learning, teaching, undergraduates. <hr /> "El hecho de afirmar que se puede ser Filósofo porque uno tiene la posibilidad de pensar es como si uno pensara que puede ser zapatero por el mero hecho de usar zapatos". G. HEGEL, 1813 Correspondencia: E-mail: filipides42@hotmail.com Recibido: marzo 2005: aceptado: agosto 2005. INTRODUCCION <hr /> Es un error común pensar que la docencia es un "arte intuitivo" en el cual es suficiente con ser un "experto" en el tema sobre el cual uno expondrá. Existe un gran "arsenal" de técnicas de enseñanza y el obj etivo de estas comunicaciones es el de hacer una breve revision sobre las "reglas y leyes" más útiles para ser aplicadas en este hermoso "arte de enseñar". NORMAS GENERALES <hr /> <ul> <li>Cada clase debe ser una prenda que el Docente debe confeccionar "a medida" de su "público": En esta afirmación está implicito uno de los principios más importantes para el docente que es el de conocer las características de su auditorio. Este conocimiento evita la "clonación", la replica exacta de lo que enseñamos. Imaginemos una clase que sea la misma para todos los tipos de auditorios!</li> <li>El Docente debe preparar diferentes "estrategias" para captar la atención de su "público": La atención del auditorio no está ganada de antemano sino se debe ganar en el transcurso de la charla.</li> <li>Durante una charla el Docente realiza un "delivery" de información a su público: Es fundamental que se planifique la velocidad de entrega exacta de dicho "delivery" para no realizarla en forma rápida (el público no entiende y se "pone" en OFF) ni lenta (el público se aburre y también se "pone" en OFF).</li> <li>Entender NO es sinónimo de retener: El auditorio puede entender la exposición pero esto NO implica automáticamente que la recuerde tres semanas después. Es por esto que el Docente debe crear un "ambiente" que facilite no solo la adquisición sino también la RETENCION de los conocimientos. Una táctica "infalible" es repetir al menos tres veces el contenido, pero con palabras diferentes, aprovechando la introducción, el desarrollo y las conclusiones de la exposición.</li> <li>Se debe evitar la "dispepsia pedagógica": iCuantas veces escuchamos que alguien debió "tragarse" una clase! El Docente debe impedir que el auditorio "trague" la clase y estimularlo a que la "digiera" evitando que la exposición sea aburrida, lenta, monótona e intrascendente para los intereses del público.</li> <li>El Docente debe ser flexible y adaptarse a su público: iNunca se debe plantear la situation a la inversa!</li> </ul> PREPARACION DEL MENSAJE <hr /> "Media docena" de preguntas iniciales: Tengo seis ilustres compañeros, ellos me enseñaron todo cuanto se, sus nombres son cuándo, qué, para qué, donde, cuánto y cómo. R. Tagore. Cuando nos invitan a dar una charla, conferencia o exposición debemos realizar las siguientes preguntas al organizador: Cuándo?, qué tema?, ,para quién?, dónde?, cuánto tiempo?, cómo?, zsobre que temas hablan los otros oradores? Si bien algunas de estas preguntas son obvias, otras no lo son tanto: <ul> <li>Debemos recordar que limitar el tiempo de preparación de una clase equivale automáticamente a limitar las oportunidades de una buena presentación. Por otra parte NO es válido aceptar una clase con poco tiempo y luego usar como "defensa" una disculpa en la introducción de la presentación aduciendo que uno fue invitado con poca antelación: iSi uno acepta la responsabilidad docente NO hay atenuantes!</li> <li>Si uno es invitado a dar una charla que dura más de una hora recordar que el umbral máximo de atención cortical de nuestro público (y el nuestro también!) no sobrepasa los 45-60 minutos, por lo que en esta circunstancia uno deberia intentar "negociar" con el organizador o una exposition más corta o dividirla en dos segmentos separados por unos 10-15 minutos que permitan la "recuperation" cortical.</li> <li>La pregunta Cómo? está referida al hecho de que una exposición puede ser informativa (informar a un grupo de clinicos las complicaciones más frecuentes en el postoperatorio neuroquirúrgico) o formativa (enseñar una "praxia" quirúrgica a un grupo de residentes) y que ambos objetivos requieren de estrategias didácticas absolutamente diferentes (comenzando por el hecho que en la segunda circunstancia el auditorio de una manera u otra deberá realizar la praxia durante el desarrollo de la presentación: modelos animales, simulación, etc).</li> </ul> PRINCIPIOS BASICOS DE EDUCACION DE ADULTOS <hr /> Antes de iniciar el desarrollo de nuestro mensaje debemos siempre tener presente el hecho de que el 99% de las ocasiones nuestro auditorio estará compuesto por adultos y que este grupo tiene requisitos educativos especificos: <ul> <li>El adulto para aprender eficazmente debe rápidamente aplicar el nuevo conocimiento adquirido. Esto implica que una clase que solo tenga una estructura teórica (lo que implica que el auditorio tendrá un papel pasivo) NO logrará su objetivo.</li> <li>"Listas NO - Conceptos SI": Los adultos rechazan las diapositivas "sabana" con listados innumerables. Por esto si uno está "tentado" a introducir en la charla una imagen con "decenas" de diagnósticos diferenciales. etiologias o trabajos bibliográficos que sustentan nuestra posición es preferible dejar en la diapositiva un concepto del tema y agregar esta lista al material impreso que se repartirá entre el público.</li> <li>El adulto requiere, para su motivación, que se le explique la relevancia del tema de la clase (por qué usted le "enseña to que le enseña"). NUNCA considere "obvia" la importancia de la clase que usted da, porque es probable, por ejemplo, que entre el auditorio haya personas que NO sepan que los traumatismos de cráneo son una de las causas más importantes de morbimortalidad en la población adulta.</li> <li>El estudiante adulto debe recibir una retroalimentación no solo de lo que debe mejorar en su aprendizaje (o sea de sus debilidades) sino también de lo que ha hecho bien (sus fortalezas). Las evaluaciones parciales cumplen con este objetivo fundamental. Este feedback externo del Docente ayuda al estudiante a desarrollar una capacidad de evaluar sus puntos fuertes y débiles que son de gran importancia para guiar su Aprendizaje independiente cuando ya no tenga la guia de un docente (recordemos que un medico es en realidad un "apren- independiente crónico).</li> </ul> UNA PREGUNTA MAS <hr /> Cuando vayas a pescar, no pongas en el anzuelo to que to guste a ti sino to que le guste at pez. Anónimo. Cuando el docente está preparando su exposición NO debe preguntarse "Qué quiero decir sobre este tema?" sino que debe cambiar su "perspectiva" y preguntarse "Qué necesita aprender el auditorio sobre este tema?" Para determinar el contenido de la presentación mi pregunta debe centrarse en la "óptica" del oyente. También tenga en cuenta la "omnipresencia" de un conflicto latente entre la profundidad y la claridad de la presentación. "ARQUITECTURA" DE UNA EXPOSICION <hr /> Una presentación se divide tradicionalmente en tres secciones: introducción, desarrollo y conclusiones. ¡Pero NO se confunda! Una exposición debe ser realizada con la técnica del "sandwich invertido", esto es: jamón + pan + jamón. Con esto queremos hacer hincapié en el hecho de que el desarrollo, para su auditorio, NO es la parte más importante de una clase. Observe la tabla 1. Observamos que si bien el desarrollo ocupa las 4/5 partes de la exposición, la introducción y las conclusiones ("contra-intuitivamente") son las partes de mayor importancia "jamón" con el que se iniciará y finalizará la charla!). a) Introducción El comienzo es más de la mitad del todo. Aristóteles La introducción debe ser "shockante", "electrificante". e:,Por qué? Porque la introducción es una forma de "estrechar" la mano de su audiencia y este saludo debe ser "not ado" por sus interlocutores. La mejor estrategia para lograr esto es hacer algo que el público NO esperaba. Tabla 1. <img style="height: auto; width: 500px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/c98487359b51734b9557eeafbdc0fd5d.jpg" alt=""" /> Por otro lado recuerde que probablemente su audiencia sufra de "escepticemia". Esta es una rara enfermedad crónica que sufren los oyentes luego de ser expuestos en forma continuada a exposiciones aburridas, causando una "esclerosis" de los mecanismos de atención. Recuerde que el "gancho" de la introducción, que es el motivo por el cual la audiencia deseará permanecer en la sala el resto de la presentación, raramente es visual (una diapositiva). En general dicho "gancho" suele ser VERBAL. La introducción debe incluir los siguientes items: <ul> <li>Ganar la atención de la audiencia: Intente sorprenderla!</li> <li>Establecer la relevancia del tema</li> <li>Plantear los objetivos de la clase</li> <li>Definir la estructura de la charla: iDeles un mapa de su exposición!</li> </ul> "Batalla" de la credibilidad: lNo olvide que esta "batalla" se libra en la introduccion de la exposición! Recuerde también que sobrevaloramos a aquellos que consideramos "uno de los nuestros". Por esto intente identificarse con su auditorio buscando puntos de contacto con ellos: "Yo, al igual que ustedes, estudié en esta facultad, vivi en esta ciudad, etc". b) Desarrollo Esta parte de la exposición se centra en la amplificación de 3 a 5 conceptos principales. En cada uno de estos conceptos usted debe: <ul> <li>Desarrollar cada concepto en términos simples</li> <li>Dar ejemplos</li> <li>Dar excepciones</li> <li>Repasar el concepto</li> <li>Preparar la transición al próximo concepto</li> </ul> Los cinco pasos descriptos no deben tardar más de 7 minutos de manera tal que si usted explicará 5 conceptos principales el desarrollo no debe durar más de 35 minutos. "Batalla" de la atención: <ul> <li>El docente que dice todo o que sabe pretende que os estudiantes no aprendan nada. Anónimo</li> <li>Quien quiera aburrir a la audiencia no tiene más que decir todo lo que sabe. Voltaire</li> <li>Al contrario de o que se piensa escuchar produce cansancio. B. Shaw</li> <li>Murió a discursos en el Parlamento de Londres. 0. Wilde</li> <li>No trates de agotar el tema porque solo lograrás agotar a tus oyentes. E. Mariscal</li> </ul> Esta andanada de frases es para recordar que el "umbral" de su audiencia NO supera los 60 minutos. Es imposible mantener la concentración más allá de este "corralito" atencional! Usted debe resistir la "tentación" de decir todo lo que sabe sobre el tema comprendiendo que es mejor transmitir menor información que perdure que mayor información que se olvide (brevedad cualidad de lo bueno!) Adiós a los Estereotipos!: El sentido común es el sedimento de os prejuicios depositados en is mente antes de os 18 años. A. Einstein No siga siempre el "sentido común" para desarrollar sus exposiciones. iAnímese a probar cosas nuevas!: Introduzca técnicas de dinámica de grupos, cambie sus diapositivas por los modelos de multimedia, incluya pre y post-tests para nivelar a sus oyentes, etc, etc. A la "recaptura" de la atención de su auditorio: Si bien la concentración de su auditorio no resiste más de 60 minutos debo informarle que ya a los 15 minutos de iniciada su exposición la atención de sus oyentes decae dramáticamente. Por esto es que usted debe tener "tácticas" preparadas de ant emano para "rescatar" la atención de su auditorio cada 15 minutos. Estas "tácticas" pueden incluir: <ul> <li>Materiales de instrucción: - Diapositivas - Transparencias - Modelos - Fotografias - Audio - Video</li> <li>Técnicas para involucrar al Auditorio: - Preguntas: Resolución de problemas - Simulación de pacientes - "Taller" bibliográfico Autotests - "Brainstorming"</li> <li>Re-enganches oportunos: Historias - Ejemplos - Analogias - Estadisticas - Repetición</li> </ul> c) Conclusiones Las conclusiones son el "blanco" final de su exposición y cada diapositiva debe ser una "flecha" que se dirige hacia él. El final de la exposición también debe ser "shockante" y sorprender a sus oyentes ya que esta será la parte de su exposición que el auditorio más recordará cuando abandone la sala. No olvide que un desarrollo mediocre con unas buenas conclusiones será recordado por los estudiantes como una buena clase mientras que por el contrario un buen desarrollo con unas malas conclusiones se fijará en los "hipocampos" de sus oyentes como una clase mediocre. En las conclusiones usted debe: <ul> <li>Resumir los puntos principales del desarrollo</li> <li>Contestar las preguntas planteadas por sus "objetivos" iniciales</li> <li>Estimular las preguntas del auditorio y si estas no surgen "espontáneamente" plantear usted mismo las preguntas más habituales (preguntas de "bolsillo") sobre el tema expuesto de manera de animar a los oyentes a plantearlas.</li> <li>Si Usted dará una nueva charla debe crear "anticipación" sobre la futura exposición plan teando el tema y su importancia.</li> </ul> CONTROL DE CALIDAD <hr /> Una vez concluida la preparación de la charla es recomendable dejar pasar uno o dos dias y luego llevar a cabo el "control de calidad" de su exposicion. Algunos también Raman a este paso "sacar la maleza" o "eliminar el exceso de equipaje". Cualquiera sea la analogia que le parezca más correcta usted debe detectar en su charla si hay fragmentos: <ul> <li>Aburridos: Debe hacerlos "amenos"</li> <li>Laaaaaargos: Debe "acortarlos"</li> <li>Incomprensibles: Debe "aclararlos"</li> <li>Intrascendentes: Debe "eliminarlos"</li> <li>Irrecordables: Debe crear "nemotecnias"</li> </ul> CONTROL DE FILTROS <hr /> Los especialistas en comunicación afirman que no siempre lo que un docente dice y muestra es lo que el auditorio ve y escucha. Esto es por la existencia de "filtros" (especialmente demográficos) que hacen que los oyentes distorsionen la información que reciben. Los filtros demográficos más comunes son: <ul> <li>Lenguaje: Para evitarlos es importante simplificar las palabras que usted utiliza en la exposición.</li> <li>Edad: Recurra a estilos generacionales y evite, por ejemplo, usar una analogia con los "Tigres de la Malasia" con un auditorio cuya adolescencia transcurrió en la década del 80.</li> <li>Sexo: Evitar estereotipos</li> <li>Pericia: Se debe ajustar la complejidad conceptual al nivel de los estudiantes</li> </ul> <hr /> Referencias <ol> <li>Antelo E. lnstrucciones para ser profesor. Pedagogia para aspirantes. Buenos Aires: Santillana, 1999.</li> <li>David SP. Creer OS. Social marketing: Application to medical education. Ann Intern Med 2001: 134: 125-7.</li> <li>Hoff R. Digalo en seis minutos. Como hablar poco y decir mucho. Buenos Aires: Granica, 1999.</li> <li>Hoff R. Puedo verto desnudo. Buenos Aires: Granica, 1999.</li> <li>Knowles MS. Andragogia. El aprendizaje de los adultos. Mexico: Oxford University Press, 2001.</li> <li>Lazaro Carreter F. El dardo en la palabra. Barcelona: Gataxia Gutenberg, 1998.</li> <li>Quesada R. Cómo planear la enseñanza estrategica. Mexico: Editorial Limusa, 2001.</li> <li>Silberban M. Aprendizaje activo. 101 estrategias para enseñar cuatquier tema. Buenos Aires: Editoriat Troquel, 1998</li> </ol> Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Técnicas de Enseñanza ("Enseñar a Enseñar") Subject The topic of the resource Neurocirugía Description An account of the resource Artículos Varios Creator An entity primarily responsible for making the resource Roberto Rosler Publisher An entity responsible for making the resource available Horacio J. Fontana Juan José Mezzadri Date A point or period of time associated with an event in the lifecycle of the resource Diciembre 2005 Rights Information about rights held in and over the resource Asociación Argentina de Neurocirugía Language A language of the resource Español Abstract A summary of the resource. Es un error común pensar que la docencia es un "arte intuitivo". Existen una serie de técnicas didácticas que pueden mejorar el rendimiento educativo. Es importante que el docente conozca las caracteristicas de sus estudiantes, prepare estrategias para captar la atención del auditorio y se adapte a sits alumnos. Debemos tener en cuenta que la ventana de atención de nuestro auditorio tiene un máximo de 60 minutos y que un adulto solo aprende los conocimientos que aplica. Si bien una presentación se divide tradicionalmente en tres secciones: introducción, desarrollo y conclusiones, el "peso" pedagógico de estas tres partes no es igual. El principio y el final son, desde un punto de vista de is motivation de su auditorio, los más importantes. La introducción debe ganar la atención del auditorio. establecer la relevancia del tema, plantear los objetivos de la clase y definir la estructura de la charla. Durante el desarrollo de la clase se deben explicar los conceptos. dar ejemplos y excepciones, repasarlos y preparar la transition para el proximo concepto. Ins conclusiones deben resumir los puntos principales del desarrollo, contestar las preguntas planteadas por los objetivos y estimular las preguntas del auditorio. Finalmente se debe exponer a la presentación a un "control" de calidad y de filtros de comunicación. Extras Revista Argentina de Neurocirugía Lugar de Realización Lugar de Realización Escuela de Medicina, Instituto Universitario, Hospital Italiano de Buenos Aires, Buenos Aires, Argentina aprendizaje didáctica docencia pregrado https://aanc.org.ar/ranc/files/original/c9e09cddd2171769060a33a1fb464ffd.jpg 045c9a7cf0821df8b66861879b0ad7ca Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Fig. 1. Resonador magnético. https://aanc.org.ar/ranc/files/original/3639aee6eed417aff87adacf46b0b211.jpg 6843c83a7c8e9217d304a5145e1e25c7 Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Fig. 2. Jaula de Faraday. https://aanc.org.ar/ranc/files/original/a281dd6b7ff498d199fae6f72a8bfe1f.jpg f9760dea4210d62ecb75d0eef9ff601a Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Fig. 3. Fijador craneano. https://aanc.org.ar/ranc/files/original/2daf5bd12aa37dabab96f4273ca7c4ad.jpg 23c1162551659e71fd28f19ae4ede210 Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Fig. 4. Area de trabajo. https://aanc.org.ar/ranc/files/original/1d9f240a83969fab43be77ebc4e775c4.jpg ad0e1b2eea883b4b93800af46a4b43af Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Fig. 5. Equipo completo. https://aanc.org.ar/ranc/files/original/c36f003df55382a5d5fcd9121d1b1eb7.pdf b9936bfd125d91e18f7fbbe740275992 Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Volumen 19 Número 4 Publisher An entity responsible for making the resource available Horacio J. Fontana Juan José Mezzadri Date A point or period of time associated with an event in the lifecycle of the resource Diciembre 2005 Text A resource consisting primarily of words for reading. Examples include books, letters, dissertations, poems, newspapers, articles, archives of mailing lists. Note that facsimiles or images of texts are still of the genre Text. Text Any textual data included in the document Untitled DocumentRev. Argent. Neuroc. 2005; 19: 243 <hr /> Resonancia Magnética Intraoperatoria (Remain) ¿Una Nueva Era en la Neurocirugia? Roberto R. Herrera, Angel J. Viruega Clínica Adventista de Belgrano, Buenos Aires & Instituto del Diagnóstico de Pergamino, Pergamino, Pcia. de Buenos Aires, Argentina <hr /> RESUMEN Objetivo: describir los fundamentos y detalles técnicos de la construction de un quirófano con resonancia magnética intraoperatoria. Descripción: se construyó un quirófano blindado, donde se incluyeron un resonador de 0,23 Testa con apertura lateral y un equipamiento quirúrgico compatible. En el diseño se contempló el espacio apropiado, disponible para el trabajo de los cirujanos. Conclusion: la utilización de resonancia intraoperatoria en neurocirugía es técnicamente posible, representando un adelanto de relevancia. Palabras clave: gliomas - imágenes por resonancia magnética - resonancia magnética intraoperatoria - tumores cerebrates. ABSTRACT Objective: to describe the construction principles and technical details of an operating room with intraoperative magnetic resonance imaging. Description: we constructed a shielded operating room that included a 0,23 Tesla magnetic resonance imaging device with its compatible surgical equipment. An appropriate space was designed to allow the surgeons work. Conclusion: intraoperative magnetic resonance was technically possible, representing a relevant advance. Key words: brain tumors - gliomas - intraoperative magnetic resonance - magnetic resonance imaging <hr /> Correspondencia: Estomba 1710. Ciudad de Buenos Aires. E-mail: robher@bbtll.com.ar Recibido: diciembre 2004; aceptado: julio 2005. <hr /> INTRODUCCION M.G. Yasargil, decia en 1993 en su obra Microneurosurgery: "Personalmente yo estoy convencido de que en un futuro cercano, en las modernas salas de operaciones computarizadas, la morfologia y la anatomia dinámica y funcional en tres dimensiones, podran ser examinadas y chequeadas segun las necesidades de una situación dada, de acuerdo a los deseos del cirujano". Más recientemente, referia Peter Black: "hay un creciente reconocimiento que la Neurocirugia con imágenes intraoperatorias es un importante avance, especialmente para la cirugia de los tumores cerebrales"1. Aun en los trabajos en los cuales se evalúan tratamientos multimodales de cirugia con quimioterapia y/ o radioterapia, la mayor citorreducción tumoral es siempre un factor favorable, no sólo en el tiempo sino en la calidad de sobrevida de los pacientes2. La longitud en la sobrevida de los pacientes se correlaciona con la extensión de la resección tumoral. Muchos tumores, sin embargo, son dificiles de distinguir intraoperatoriamente del tejido cerebral normal, motivo por el cual frecuentemente se realizan resecciones incompletas3. Las extirpaciones quirúrgicas convencionales, en muchos casos, no son completas aun empleando instrumentos y técnicas de neuronavegación. Cuando creemos haber extirpado completamente un glioma cerebral, en realidad los estudios de imágenes postoperatorias nos demuestran que hemos dejado una parte de el. Resultados de los grupos de trabajo de Brigham and Women's Hospital4,5,6 y del Long Beach Memorial Medical Center7 indican que cuando el cirujano piensa que ha realizado una resección grosera total, en el 30% de los casos a veces y otras en más del 80% de los casos quedan restos de tumor aún utilizando tecnologia de neuronavegación conventional. En la Universidad de Leipzig, Alemania, Schneider JP et al3, evaluaron la cantidad de tejido tumoral residual (en gliomas supratentoriales de bajo grado), mediante imágenes por resonancia magnetica (IRM) intraoperatoria, al momento de la operación en que el neurocirujano habría terminado el procedimiento bajo condiciones quirúrgicas convencionales. En algunos casos el porcentaje de tumor resecado sólo habia sido del 26% en ese momento de la intervention. En los controles finales, luego de continuar las intervenciones, guiándose con IRM intraoperatoria, el promedio, en el porcentaje final de resección, fue del 96% del volumen tumoral. DESCRIPCION El resonador magnético El equipo de resonancia magnetica que utilizamos fue un sistema de apertura lateral, de 0,23 Tesla (Philips Medical Systems) igual a los utilizados por W. G. Bradley en el Long Beach Medical Center en California7, por G. Barnett en la Cleveland Clinic Foundation y por J. Koivukangas en Oulu University Hospital en Finlandia. Se trata de un sistema resistivo que produce un campo magnetico con ej es de 2,1 x 2,3 metros. Se utiliza una bobina craneana circular de 21 cm de diámetro y 5 cm de ancho (Fig 1). Un equipo semejante de 0,2T de configuracion abierta (Magnetom OPEN; Siemens Medical Systems, Erlangen, Germany) fue utilizado por grupos en Los Angeles (UCLA)9, Heidelberg10,11 Erlangen y otros. La principal ventaja de estos sistemas de apertura lateral, es que permiten un amplio acceso al paciente, que el cirujano puede operar dentro o por fuera de la zona de 5 Gauss con instrumental convencional y que la camilla debe ser movilizada solo 1,5 m para la adquisición de imagenes intraoperatorias. El quirófano Este innovador sistema de intervenciones quirúrgicas. único en Argentina e Iberoamérica, precisamente por ser el primero, planteó muchos desafios a ingenieros, arquitectos y técnicos encargados de su instalación. Todo equipo de resonancia magnetica funciona en una Jaula de Faraday. o sea dentro de un blindaje de radiofrecuencia, que impide que ingresen ondas de radio dentro del mismo y deterioren la calidad de las imagenes (Fig. 2). Para tal fin, se construyó un blindaje cuyo tamaño es el doble de uno normal, para poder albergar el equipo de IRM, el equipamiento quirúrgico y además permitir el espacio necesario para que los cirujanos operen cómodamente. Se tuvo que diseñar todo el recinto de forma tal de no provocar fugas de serial en todas las aberturas. Se instaló un sistema de aire acondicionado con filtros absolutos de 100% de particulas y flujo laminar unidireccional con presión positiva interior respecto a exterior. Su instalación fue muy compleja por el hecho de que toda la estructura del blindaje debia estar aislada del edificio y por ende bubo que inventar sistemas de soportes flotantes, para asegurar las rajas con los filtros absolutos. Asimismo, se diseñó un sistema de soporte especial para las grillas de radiofrecuencia, para permitir el ingreso del aire y no de señales de radio. Las lámparas sialíticas fueron construidas especialmente y son integramente compatibles con resonancia magnetica. También se ideó un método de fijación "flotante" de las mismas, que permite su uso, sin interferir el sistema de adquisición de imágenes. Se colocaron filtros especiales para la alimentación eléctrica de la sala sin entrada de ruidos que alteren la serial, que permiten conectar toda la iluminación y tomas de corriente a circuitos de seguridad que aislan al paciente completamente de la electricidad. Se colocó un monitor de pantalla de plasma de 50 pulgadas, para seguir las operaciones dentro y fuera de la sala, conectado también a Internet, a la consola del resonador y a una grabadora de DVD para archivo de las imágenes, peliculas y/o intervenciones quirúrgicas. Los gases anestésicos ingresan a la sala mediante "guias de onda" con tubuladuras plásticas que tampoco alteran la uniformidad del campo magnético. Además de las medidas que aseguran maxima esterilidad como en cualquier quirófano, la sala fue equipada con instalaciones de gases anestésicos (nitrógeno, oxígeno, óxido nitroso) y aspiración, más el equipamiento de monitoreo anestésico y electrocardiografico compatible, En todo momento se tuvo en cuenta el carácter aseptico de la sala, por lo cual el piso y las paredes tienen un revestimiento lavable, integral y continuo envolvente culminando con cielorrasos sin abertura superior. Se colocaron varios accesos directos al nitrógeno para alimentar los drills y trepanos neumáticos sin necesidad de utilizar tubos dentro de la sala. La camilla quirúrgica y el fijador craneano, fueron diseñados por Micromar (San Pablo. Brasil), en duro aluminio, bronce, titanio y cerámica (Fig. 3). La cirugia se realiza en la misma sala del resonador, donde son establecidas tres areas de trabajo. Una es el area del magneto donde el paciente es introducido para la adquisición de imágenes intraoperatorias y donde se debe utilizar instrumental no ferromagnetico. La segunda área es donde se realiza la mayoria de los procedimientos neuroquirúrgicos (entre las lineas de 10 y 0,5 mT) y una tercera zona más alejada, por fuera de la linea de 5 Gauss (0,5 mT), donde se puede colocar el microscopio quirúrgico estándar, equipos de neuronavegación, de anestesia, monitoreo electrofisiológico, electroencefalografia y otros (Figs. 4 y 5). <img style="height: auto; width: 500px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/c9e09cddd2171769060a33a1fb464ffd.jpg" alt=""" /> Fig. 1. Resonador magnético. <img style="height: auto; width: 500px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/3639aee6eed417aff87adacf46b0b211.jpg" alt=""" /> Fig. 2. Jaula de Faraday. DISCUSION G. Rubino9 y V. M, Tronnier10-11 publicaron series retrospectivas demostrando la aplicación y utilidad de este sistema para el tratamiento quirúrgico de tumores supratentoriales, tumores hipofisarios por via transeptoesfenoidal, resección de lóbulo temporal en cirugia de la epilepsia y otras. La resonancia magnética ofrece varias ventajas para evaluar el sistema nervioso central y para los tratamientos guiados por imágenes. La capacidad de obtener imágenes multiplanares, la excelente resolución de contraste para definir las estructuras anatómicas normales y patologicas y la de adquirir imagenes de volúmenes del encefalo en 3D, hacen de la resonancia magnética un instrumento de precisión cuando es aplicado a la neurocirugia. La posibilidad de efectuar secuencias rápidas y ultrarrápidas posibilita evaluar, casi en tiempo real, los movimientos fisiológicos del endocráneo, el movimiento de los instrumentos quirúrgicos y los cambios morfológicos del encéfalo inducidos por el tratamiento12, 13. Estos son los objetivos principales para desarrollar un centro neuroquirúrgico que cuente con la posibilidad de efectuar intervenciones neuroquirúrgicas asistidas o guiadas por imágenes intraoperatorias de resonancia magnética. Una metodología y técnica innovadoras que permiten al neurocirujano salir de la sala de operaciones seguro de haber extirpado completamente un tumor cerebral o que se ha detenido a tiempo preservando el tejido encefálico sano y realizando asi intervenciones más precisas y seguras14. CONCLUSION La posibilidad de obtener IRM intraoperatoria en tiempo real, ha llegado para quedarse definitivamente en la neurocirugia moderna iniciando probablemente una nueva era. Creemos que veremos en los próximos alms el perfeccionamiento y la superación vertiginosa de esta nueva herramienta del neurocirujano, que es hoy la resonancia magnética intraoperatoria. Seguramente se combinarán imágenes intraoperatorias con monitoreos neurofisiológicos, se perfeccionará la neurocirugia con el paciente despierto en pro de disminuir el riesgo de lesionar áreas funcionalmente importantes y mejorarán también los sistemas de resonancia magnética. Pensamos que esta tecnologia y metodología, al igual que el microscopio quirúrgico en décadas pasadas y la neuronavegación en la actualidad, serán en un futuro cercano, parte del equipamiento de rutina en todo quirófano donde se realice neurocirugia. <img style="height: auto; width: 500px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/a281dd6b7ff498d199fae6f72a8bfe1f.jpg" alt=""" /> Fig. 3. Fijador craneano. <img style="height: auto; width: 500px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/2daf5bd12aa37dabab96f4273ca7c4ad.jpg" alt=""" /> Fig. 4. Area de trabajo. <img style="height: auto; width: 500px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/1d9f240a83969fab43be77ebc4e775c4.jpg" alt=""" /> Fig. 5. Equipo completo. <hr /> Bilbiografia <ol> <li>Kaibara T, Saunders JK, Sutherland GR. Advances in mobile intraoperative magnetic resonance Imaging. Neurosurgery 2000; 47: 137-8.</li> <li>Black PM. Management of malignant glioma: role of surgery in relation to multimodality therapy. J Neurovirol 1998; 4: 227-36.</li> <li>Schneider JP, Schulz T, DietrichJ, Lieberenz S, Trantakis C, Seifert V et al. Gross-total surgery of supratentorial low-grade gliomas under intraoperative MR guidance. Am J Neuroradiol 2001; 22: 89-98.</li> <li>Black PM, Moriarty TM, Kikines R, Jolesz FA, Alexander E 3rd. Magnetic resonance imaging therapy: Intraoperative MR imaging. Neurosurg Clin N Am 1996; 7: 323-31.</li> <li>Black PM, Moriarty T, Alexander E 3rd, Stieg P. Woodard EJ, Gleason PL et al. Development and implementation of intraoperative magnetic resonance imaging and its neurosurgical applications. Neurosurgery 1997; 41: 831-45.</li> <li>Black PM, Moriarty T, Alexander E 3rd, Martin C, Nabavi A, Wong TZ et al. Craniotomy for tumor treatment in an intraoperative magnetic resonance imaging unit. Neurosurgery 1999; 45: 423-33</li> <li>Bradley WG, Achiving gross total resection of brain tumors: intraoperative MR imaging, can make a big difference. Am J Neuroradiol 2002; 23: 348-9.</li> <li>Kiwit JC, Floeth FW, Bock WJ. Survival in malignant glioma: analysis of prognostic factors with special regard to cytoreductive surgery. Zentralbl Neurochir 1996; 57: 76-88.</li> <li>Rubino GJ, Farahani K, McGill D, Van De Wiele B, Villablanca JP, Wang-Mathieson A. Magnetic resonance imaging-guided neurosurgery in the magnetic fringe field: the next step in neuronavegation. Neurosurgery 2000: 46: 643-54.</li> <li>Tronier VM, Wirtz CR, Knauth M. Lenz G, Pastyr 0, Bonsanto MM et al. Intraoperative diagnostic and interventional magnetic resonance imaging in neurosurgery. Neurosurgery 1997; 40: 891-900.</li> <li>Tronier VM, Staubert A, Wirtz CR Knauth M, Bonsanto MM, Kunze S. MRI guided brain biopsiesusing a 0.2 Tesla open magnet. Minimally Invasive. Neurosurgery1999; 42: 118-22.</li> <li>Riederer SJ, Taseiyan T, Farzaneh F, Lee JN, Wright RC, Herikens MRfluoroscopic: technical feasibility. Magn Reson Med 1988; 8: 1-15.</li> <li>Chenevert TL, Pipe JG. Dynamic 3D imaging at high temporal resolution via reduced k-space sampling. En SMRM Conference, Abstractsm 1993. 14. Lipson AC, Gargollo PC, PM Black. Intraoperative magnetic resonance imaging: considerations for the operationg room of the future. J Clin Neuroscience 2001; 8: 305-10.</li> </ol><hr /> COMENTARIO Creo que el bajo campo (0,23 Tesla) es el principal tema de la discusión. "El alto campo aumenta la calidad de la imagen, tiene un muy amplio espectro de diferentes modalidades de imágenes comparados los previos intraoperatorios con bajo campo"1. Al comparar resultados hasta el año 2001 con 330 pacientes usando 0,2 T con los efectuados con campo alto desde abril de 2002, Nimsky et al (Erlangen-Germany). Dicen que no puede competir el campo bajo debido a la calidad de las imágenes, la variedad de secuencias con franca disminución del tiempo quirúrgico2. Recuerda que los numerosos artefactos por la bobina en el campo bajo, les traía numerosos problemas. Utiliza técnicas como el T2-weighted half-Forurier, de rápida adquisición que le permite valorar en pocos segundos si existe resección total en ciertos tumores. La utilización de RM funcional, difusión y espectroscopia, permite disminuir los deficit neurológicos postoperatorios debido a la resección. La clara delimitación en la calidad de la imagen aumenta la realidad de la información utilizada para la resección3. Schneider et al4 utilizado un campo de 0,5 T, tuvo más de 10% de artefactos. El tiempo de resección tumoral fue de 180 a 240 minutos incluido el tiempo de imageries que de 19 a 88 minutos (promedío de 44 minutos). Por otro lado ellos manifiestan la franca dificultad en poder diferenciar entre el refuerzo postgadolinio ultratemprano (intraquirúrgico), denominados "cambios inducidos quirúrgicamente", de un refuerzo tumoral remanente, que a veces presenta aspecto de "masa" a nivel del lecho quirúrgico, a pesar de tener la experiencia de 140 casos. Es evidente que estos logros serían muy dificil de concretar en un sistema de bajo campo, ya que los tiempos son muy prolongados, la calidad de la imagen es inferior, con lo que la resolución es menor y la valoración de los refuerzos postgadolinio también. Además según Knauth5, la utilización de una sola dosis de gadolinio permite menor delímitación tumoral, en un sistema de campo bajo (0,2 T), debiendo usarse al menos doble dosis para evitar errores diagnósticos intraoperatorios. Eduardo Mondello Bibliografia <ol> <li>Nimsky C. Ganslandt 0, von Keller B, Fahlbusch R. Preliminary experience in glioma surgery with intraooperative high-field MRI. Acta Neurochir (Wien) (Suppl) 2003, 88: 21-9.</li> <li>Nimsky C, Ganslandt 0, Fahlbusch R. Functional neuronavigation and Intraoperative MRI. Adv Tech Stand Neurosurg 2004; 29: 229-63.</li> <li>Nimsky C, Ganslandt 0, von Keller B. Romstock J, Fahlbusch R. Intraoperative high-field-strenght MR imaging implementation and experien ce in 200 patients. Radiology 2004; 233: 67-78.</li> <li>Schneider JP, Trantakis C, Rubach M, Schulz T, Dietrich J, Winkler D et al. Intraoperative MRI to guide the resection of primary supratentorial glioblastoma multiforme a quantitative radiological analisis. Neuroradiology 2005; 47: 489-500.</li> <li>Knauth M, Wirtz CR, Aras N. Sartor K. Low-field interventional MRI in Neurosurgery: finding the right dose of contrast medium. Neuroradiology 2001: 43: 254-8.</li> </ol> Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Resonancia Magnética Intraoperatoria (Remain) ¿Una Nueva Era en la Neurocirugia? Subject The topic of the resource Neurocirugía Description An account of the resource Artículos Varios Creator An entity primarily responsible for making the resource Roberto R. Herrera Angel J. Viruega Publisher An entity responsible for making the resource available Horacio J. Fontana Juan José Mezzadri Date A point or period of time associated with an event in the lifecycle of the resource Diciembre 2005 Rights Information about rights held in and over the resource Asociación Argentina de Neurocirugía Language A language of the resource Español Abstract A summary of the resource. Objetivo: describir los fundamentos y detalles técnicos de la construction de un quirófano con resonancia magnética intraoperatoria. Descripción: se construyó un quirófano blindado, donde se incluyeron un resonador de 0,23 Testa con apertura lateral y un equipamiento quirúrgico compatible. En el diseño se contempló el espacio apropiado, disponible para el trabajo de los cirujanos. Conclusion: la utilización de resonancia intraoperatoria en neurocirugía es técnicamente posible, representando un adelanto de relevancia. Extras Revista Argentina de Neurocirugía Lugar de Realización Lugar de Realización Clínica Adventista de Belgrano, Buenos Aires & Instituto del Diagnóstico de Pergamino, Pergamino, Pcia. de Buenos Aires, Argentina Gliomas imágenes por resonancia magnética resonancia magnética intraoperatoria tumores cerebrales