1 50 9 https://aanc.org.ar/ranc/files/original/a1aedd5bcb36d97f5a0d6d08bedebae3.pdf dbc433eed92a2ae9290114650fdbd1da Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Volumen 20 Número 2 Creator An entity primarily responsible for making the resource Juan José Mezzadri Date A point or period of time associated with an event in the lifecycle of the resource Junio 2006 Text A resource consisting primarily of words for reading. Examples include books, letters, dissertations, poems, newspapers, articles, archives of mailing lists. Note that facsimiles or images of texts are still of the genre Text. Text Any textual data included in the document Rev. argent. neurocir. vol.20 no.2 Ciudad Autónoma de Buenos Aires abr./jun. 2006 EDITORIAL A pesar de su desprestigio... "...La ineficiencia de los tribunales y la reiteración de inconductas e incluso de delitos por parte de los jueces, también llevan a que se desestime formular denuncias o pedir la intervención de los jueces..." Diario Clarín. Editorial 5-XI-05 "...La ultima mediación del índice de confianza en la justicia (ICJ) elaborado por Flores, la Universidad Torcuato Di Tella y la Fundación Libertad. Indica que el 89 por ciento de los argentinos la considera poco o nada confiable en términos de imparcialidad, mientras que el 86 por ciento la percibe como poco o nada honesta y un 82 como poco o nada eficiente". Diario "Ecos Diarios" Necochea, 7-I-06 A pesar de su desprestigio en nuestro país, según muestran dos pequeños ejemplos tomados de las múltiples manifestaciones del mismo en los medios de comunicación, la gente recurre cada vez más a esta justicia para litigar contra los médicos. ¿Por qué esta aparente paradoja? Es posible que el medico aparezca ante la sociedad también el desprestigiado por el estado de la atención a la salud en nuestro país y por supuesto por defectos personales de los que nadie esta exento, pero que quizás se hacen mas notables durante la delicada situación que significa la atención a un paciente. Podría, sin embargo, haber una explicación complementaria. La decadencia de nuestras instituciones esta demostrando una decadencia general de nuestra sociedad. El litigio contra los médicos se ha transformado posiblemente en un buen negocio para más de uno. Desde la justicia se favorecen estas conductas, con dos tipos de acciones: la autorización para litigar sin costas que es concedida casi sin excepciones, y la inversión de la prueba, que obliga al medico a probar que actúo bien, y no al litigante a probar que el medico actúo mal. Como abogados y jueces no entienden de atención de salud, aparecen los peritos, colegas que cargan con la responsabilidad de condenar o salvar a un congeniaré ya que es muy difícil que el juez se expida en contra del peritaje. El juicio se transforma así en una discusión entre médicos a la que se hacen incluso aportes bibliográficos, que han devenido en indispensables, para sostener posiciones. ¡un ateneo frente al juez y los abogados! El objetivo de algunos es de descalificar la pericia si les resultó contraria a sus intereses y el de los otros, apoyarla. La integridad moral y la capacidad profesional del perito respecto al tema, deberían influir para que la calidad de la pericia resultante sea intachable. Coma la pericia (practica medica) es frecuentemente rechazada (¿declarada mala praxis?) nos encontramos con la paradoja que los juicios por mala praxis contienen mala praxis. Es que el punto débil de la practica medica esta en el después de ejecutarla, casi siempre es posible de ser criticada. Si nos protegiera por la ley, esta condenada a extinguirse o desvirtuarse, como mas abajo veremos. Las aseguradoras no desean que sus gastos no disparen, pero necesitan tener clientes. Si calculamos que cada medico paga unos mil quinientos pesos por año en promedio por una cobertura modesta, se acumulan en las aseguradoras al menos unos cien millones de pesos en ese periodo, nada mas que de los médicos. Agreguemos a esto lo recaudado desde instituciones de atención de la salud, obras sociales, prepagas, etc. El riesgo del juicio y su resultado desfavorable, acicateen a estos diferentes actores, a tomar un seguro. Mediante la generación de nuevos litigios, buena parte de este dinero circulara por los tribunales para mantener activo al cuerpo de nuestra desprestigiada justicia, que pasa a ser alimentado en parte, por los cada vez más magros honorarios médicos. La propaganda medica y de las instituciones de la atención, suelen hacer aparecer medicina como prácticamente infalible. Así, la gente espera de ella más de lo que puede dar. Los médicos de comunicación publican con letras de molde los juicios por errores o malas prácticas de los médicos, predisponiendo a la población en contra de estos y contribuyendo a desprestigiar impunemente carreras intachables. Los pacientes o sus familiares o deudos, desean sacar algún beneficio de su perdida, o de la secuela padecida. Así, distinguidos profesionales de nuestro medio, con prestigio y posición ganados en base a trabajo, estudio y honestidad, se ven obligados a desfilar ante las aseguradoras primero y los tribunales después, para explicar acciones que, salvo raras excepciones, han sido tomados en beneficio del paciente. Sin embargo, si las cosas no salieron bien, la justicia tendrá a inclinarse a favor del damnificado, y "alguien tendrá que pagar", por un resultado producto las mas de las veces, de una evolución posible del padecimiento del paciente. Un desarrollo importado y perverso, en un ambiente general corrupto. Como nos pasa a nosotros, los muchos buenos y sensatos jueces y los buenos abogados no pueden sustraerse totalmente de las influencias negativas de un medio que asfixia la sensatez y la bondad. ¿Qué hemos hecho con una de las relaciones interpersonales mas sublimes que la humanidad conozca? La relación medico-paciente se ha transformado en un juego de intensiones no confesables. El paciente espera que el medico tenga una falla y si no la hubiera, la supone o, estimulado por algún abogado inescrupuloso, la inventa, hasta llegar incluso a mentir descaradamente. El medico deja en parte, de trabajar por el paciente, para hacerlo "para protegerse de un juicio". La confianza y la lealtad, bases racionales, éticas y afectivas de esta relación, se pierde definitivamente. La práctica de la medicina se encarece y desvirtúa. ¿Se podrá hacer algo para moderar la ambición de los actores del sistema? ¿Se podrá recuperar la relación medico paciente? Nuestras instituciones deben alcanzar logros en el terreno de la reglamentación y administración de justicia en los distintos aspectos de la práctica medica: En unión con otras (o mejor todas) las sociedades medicas deben conseguir de los legisladores desterrar el principio de inversión de la prueba, que es inconstitucional. Deben presionar para que se investigue seriamente antes de conocer algunos ciudadanos la autorización para litigar sin costas. Deberían conseguir que los peritos sean miembros de dichas sociedades, que estén practicando activamente la actividad y por sorteo con estos peritajes, como una carga pública inexcusable. Deberían ofrecer asesoramiento legal a los peritos y al asociado que lo necesite. Deberían presionar para que todos sus asociados trabajen en condiciones dignas. Deberian denunciar sistemáticamente el charlatanismo y situaciones linderas. Y mientras estos objetivos no se consigan, deben presionar por honorarios relativos al enorme riesgo que actualmente se corre. Halla su gozo el justo en practicar la virtud. Pero los que obran la iniquidad están en susto. Proverbios. 21, 15. ...que peces, bestias y aves se devoren unos a otros, pues no existe la justicia entre ellos; a los hombres en cambio, les dio la justicia, que es la más excelente norma. Hesiodo. Los trabajos y los días. En las sociedades que dieron origen a nuestra civilización, la justicia era vista como una norma de vida. La administración de justicia era un problema de los Dioses. Prosperidad y numerodsa descencia (otorgada por ellos) era la recompensa por una recta actitud. El hombre buscaba alcanzar la armonia entre su accionar y el mundo que lo rodeaba: la virtud, basada en la sabiduria. Aunque muy lejana en el tiempo, y algo extraña para el hombre moderno, a poco que reflexionamos, surge en seguida la enorme actualidad de esta idea. Es la unica manera de alcanzar una sociedad vivible. En nosotros mismos debe comenzar el cambio. Horacio Fontana Juan José Mezzadri Directores   Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource A pesar de su desprestigio... Subject The topic of the resource Neurocirugía Description An account of the resource Editorial Creator An entity primarily responsible for making the resource Horacio Fontana Juan José Mezzadri Publisher An entity responsible for making the resource available Juan José Mezzadri Date A point or period of time associated with an event in the lifecycle of the resource Junio 2006 https://aanc.org.ar/ranc/files/original/9f201019753f775d64f1bea9558659cb.gif f5e2aa3d1874225e3c2d0ea0abbca079 Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Fig. 1. Triángulo cigomaticofacial marcado en la piel de uncadáver. El nervio facial está dibujado de color amarillo. https://aanc.org.ar/ranc/files/original/db8acaf3b539384cb17180965a332dad.gif a25d0ae194e292687f003afce99994cf Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Fig. 2. Triángulo cigomaticofacial. Nótese la relación con el nervio facial. https://aanc.org.ar/ranc/files/original/fd567a89a8a51f05882869d2eb87b2bb.gif e820e9fdf778eebe92f9ab10aca92245 Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Fig. 3. Triángulo cigomaticofacial marcado en la piel de un paciente donde se realizó un abordaje orbitocigomático. El nervio facial está dibujado de color amarillo. https://aanc.org.ar/ranc/files/original/9bda8ede2360c21313d018f19fb87b4a.gif 35de44d5c5d3a905dea567d47a54b7fd Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Fig. 4. Exposición del cigoma y arco cigomático necesaria para realizar un abordaje orbitocigomático. https://aanc.org.ar/ranc/files/original/03b862943d6f0c1886781c349fcccdc3.gif 8f6f576a064a3d1f0fc0c0ae5db960cc Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Tabla 1. Medidas del triángulo cigomático facial (fig. 1) https://aanc.org.ar/ranc/files/original/fc229b7436359527a315475dec89d986.pdf 415bd5b69356caf45992829a939c17c1 Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Volumen 20 Número 2 Creator An entity primarily responsible for making the resource Juan José Mezzadri Date A point or period of time associated with an event in the lifecycle of the resource Junio 2006 Text A resource consisting primarily of words for reading. Examples include books, letters, dissertations, poems, newspapers, articles, archives of mailing lists. Note that facsimiles or images of texts are still of the genre Text. Text Any textual data included in the document Rev. argent. neurocir. vol.20 no.2 Ciudad Autónoma de Buenos Aires abr./jun. 2006 ARTÍCULOS ORIGINALES Relación Entre la Porción Extracraneana del Nervio Facial y el Arco Cigomático: Triángulo Cigomático-Facial Álvaro Campero1,2, Abraham Campero1, Rafael Torino2, Mariano Socolovsky2, Conrado Rivadeneira1 1 Servicio de Neurocirugía, Sanatorio Modelo, San Miguel de Tucumán, Tucumán. 2 Servicio de Neurocirugía, Hospital Británico de Buenos Aires, Ciudad Autónoma de Buenos Aires, Argentina. <hr /> Correspondencia: alvarocampero@yahoo.com.ar Recibido: diciembre de 2005; aceptado: abril de 2006. <hr /> RESUMEN Objetivo. Determinar la relación entre la porción extracraneana del nervio facial y el arco cigomático. Método. Estudiamos 4 cabezas cadavéricas (8 regiones parotídeas), fijadas en formol e inyectadas con silicona coloreada. Resultados. El nervio facial tiene 6 porciones. La extracraneana comienza cuando el nervio atraviesa el foramen estilomasteoideo y corre dentro de la parótida. Anterior al trago el nervio se ubica a 26,88 mm debajo del arco superior del arco cigamático. Desde ese punto el nervio toma una dirección superoanterior, cruzando el cigoma 18,65 mm por delante del trago. Así dibuja un triángulo (cigomático-facial), con 3 puntos: a) sobre el borde superior del cigoma, a nivel del borde anterior del trago; b) 26 mm por debajo del punto a) y c) 18 mm por delante del punto a) podemos trazar un área de trabajo libre, sin riesgo de dañar el facial. Conclusión. El triángulo cigomaticofacial es un reparo útil para trabajar debajo del arco cigomático con bajo riesgo de dañar al facial. Palabras clave: Abordaje orbitocigomático; Arco cigomático; Nervio facial. ABSTRACT Objective: To determine the relationship between the extracranial portion of the seventh nerve and the zygomatic arch. Method: We studied 4 cadaveric heads (8 parotid regions) formaline fixed and injected with coloured silicone. A surgical microscope was used to perform the disections. Measures were taken with a caliper. Results: The facial nerve has 6 portions. The extracranial portion starts when the nerve traverses the stylomastoid foramen, running inside the parotid gland. Just anterior to the tragus, the nerve is located 26.88 mm below the superior edge of the zygomatic arch. From that point, the nerve takes a superior and anterior direction, crossing the zygomatic arch 18.65 mm ahead of the tragus. Thus, drawing a triangle (zygomatic-facial triangle), with three points: a) over the superior edge of the zygomatic arch, at the level of the anterior border of the tragus, b) 26 mm below the point a, and c) 18 mm ahead the point a, we can trace a safe area of working, without risk of damage of the facial nerve. Conclusion: The zygomatic-facial triangle is a very useful landmark for to work below the zygomatic arch with a low risk of damage of the facial nerve. Key words: Facial nerve; Orbitozygomatic approach; Zygomatic arch. <hr /> INTRODUCCIÓN La craneotomía pterional (fronto-temporo-esfenoidal) es probablemente uno de los abordajes más utilizados en neurocirugía1. En las últimas dos décadas, los grandes avances en la cirugía de las lesiones localizadas en la base del cráneo se debieron entre otras cosas a una mayor remoción de hueso con el objeto de minimizar la retracción cerebral2. Así, el abordaje orbitocigomático se constituyó como la extensión del abordaje pterional. Uno de los principios básicos para realizar un abordaje quirúrgico es la correcta incisión en piel. Para un abordaje pterional, la incisión comienza por arriba del borde superior del arco cigomático, por delante del trago de la oreja1. Para un abordaje orbitocigomático, está descrito comenzar la incisión en el borde inferior del arco cigomático2. Sin embargo, el grado de extensión inferior de la incisión en el abordaje orbitocigomático depende del grosor de la piel y el tejido subcutáneo del paciente. Así, en algunos casos, para poder exponer correctamente el arco cigomático y el cigoma, es necesario incidir la piel unos milímetros por debajo del arco cigomático. Numerosos artículos han sido publicados sobre la anatomía del nervio facial3-11. Incluso muchos trabajos tratan sobre la forma de evitar la lesión de la rama frontotemporal en la región cigomática y temporal6,8,9,10- 16. Sin embargo, falta un estudio anatómico que indique la relación entre el nervio facial, el arco cigomático y eltrago de la oreja, en cuanto a una incisión preauricular. El objetivo de este trabajo es determinar la relación entre la porción extracraneana del nervio facial y el arco cigomático y describir una zona de seguridad para incidir la piel. MATERIAL Y MÉTODO La región parotídea de cuatro cabezas de cadáveres adultos (8 nervios faciales), fijadas en formol e inyectadas con silicona coloreada, fueron estudiadas. Las disecciones fueron realizadas con la ayuda de un microscopio quirúrgico, con magnificación 3X a 20X. Se utilizó un calibre de precisión para tomar las mediciones entre el nervio facial y el cigoma. Además, 18 abordajes orbitocigomáticos fueron realizados por uno de los autores (AC), utilizando el triángulo cigomaticofacial como zona de seguridad. RESULTADOS Consideraciones anatómicas Nervio facial. Desde su origen aparente, el nervio facial está constituido por seis sectores, los cuales, de proximal a distal son: 1) porción cisternal, 2) porción meatal, 3) porción laberíntica, 4) porción timpánica, 5) porción mastoidea, y 6) porción extracraneana. La porción extracraneana comienza cuando el nervio atraviesa el agujero estilomastoideo. Así, el nervio toma una dirección hacia delante y abajo, penetrando en la glándula parótida. A nivel del trago, el recorrido del nervio se hace horizontal, para luego dividirse en sus dosramas: tronco temporofacial y tronco cervicofacial. Justo por delante del trago, la distancia promedio entre el borde superior del arco cigomático y el nervio facial es de 26,88 mm. Desde la bifurcación del nervio, el tronco temporofacial, y luego su rama más superior, toman una dirección hacia delante y arriba, cruzando el arco cigomático a una distancia promedio de 18,65 mm por delante del nivel del trago. Arco cigomático. El arco cigomático está constituido por la unión del proceso cigomático del hueso Fig. 1. Triángulo cigomaticofacial marcado en la piel de un cadáver. El nervio facial está dibujado de color amarillo. temporal con el proceso cigomático del hueso malar. Así formado, el arco cigomático presta inserción al músculo masetero, pasando el músculo temporal medial a dicho arco. El nivel del arco cigomático corresponde con el nivel del piso de la fosa media. Triángulo cigomaticofacial. Si trazamos un triángulo imaginario formado por 3 puntos: a) borde superior del arco cigomático, justo por delante del trago, b) 26,88 mm por debajo del punto a, y c) 18,65 mm por delante del punto a, dicho sector, llamado triángulo cigomáticofacial, es seguro para ser incidido durante una cirugía, ya que se encuentra libre de nervio facial (Figs. 1 a 4). <img style="height: auto; width: 500px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/9f201019753f775d64f1bea9558659cb.gif" alt=""" /> Fig. 1. Triángulo cigomaticofacial marcado en la piel de uncadáver. El nervio facial está dibujado de color amarillo. <img style="height: auto; width: 500px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/db8acaf3b539384cb17180965a332dad.gif" alt=""" /> Fig. 2. Triángulo cigomaticofacial. Nótese la relación con el nervio facial. <img style="height: auto; width: 500px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/fd567a89a8a51f05882869d2eb87b2bb.gif" alt=""" /> Fig. 3. Triángulo cigomaticofacial marcado en la piel de un paciente donde se realizó un abordaje orbitocigomático. El nervio facial está dibujado de color amarillo. <img style="height: auto; width: 500px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/9bda8ede2360c21313d018f19fb87b4a.gif" alt=""" /> Fig. 4. Exposición del cigoma y arco cigomático necesaria para realizar un abordaje orbitocigomático. Tabla 1. Medidas del triángulo cigomático facial (fig. 1) <img style="height: auto; width: 500px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/03b862943d6f0c1886781c349fcccdc3.gif" alt=""" /> DISCUSIÓN Numerosos artículos de neurocirugía hablan de la anatomía de la porción extracraneana del nervio facial, por arriba del arco cigomático1,2,4,9-11,13,14, al igual que muchos otros reportes de neurocirugía y cirugía plástica describen distintas técnicas para preservar la rama frontotemporal del nervio facial3-5,8,9,14-16. Sin embargo, la anatomía del nervio facial por debajo del arco cigomático, en relación con una incisión preauricular, no está aclarada. Así, surgen dudas como cuanto por debajo del arco cigomático se puede incidir la piel sin riesgo de lesión del nervio facial, o, si es mejor incidir la piel más cerca o más lejos del trago de la oreja. El arco cigomático es fácilmente palpable en la mayoría de los individuos. El trago, a su vez, es muy simple de reconocer. Por lo tanto, utilizando estos dos reparos anatómicos, se puede realizar una incisión "segura" en piel por debajo del arco cigomático. Es solamente necesario trazar en la piel del paciente el triángulo cigomaticofacial. De acuerdo a la forma del triángulo, cuanto más cerca del trago está la incisión, mayor la posibilidad de incidir la piel hacia abajo sin riesgo de lesionar el nervio facial. Al- Kayat y Bramley encontraron, luego de disecar 54 regiones faciales, que la distancia promedio desde el conducto auditivo externo hasta la rama más posterior del nervio facial, a nivel del arco cigomático, fue de 20 mm. Gosain et al describieron resultados similares, con una distancia promedio de 17 mm8. En nuestro estudio, la distancia promedio desde el trago fue de 18,65 mm. Si bien está aceptado que para un abordaje pterional es necesario llegar con la incisión de piel hasta el borde superior del arco cigomático, y para un abordaje orbitocigomático se debe incidir hasta el borde inferior de dicho arco, muchas veces la consistencia y el grosor de la piel del paciente hacen que sea necesario bajar más el corte de piel. Por otro lado, incidir por debajo del arco cigomático se acompaña de temor de lesionar el nervio facial. Sin embargo, con las mediciones anatómicas realizadas podemos demostrar que se puede incidir la piel infracigomática, justo por delante del trago, hasta 2 cm por debajo del arco cigomático, sin riesgo de lesión facial. Así, de los 18 abordajes orbitocigomáticos realizados, en 5 oportunidades fue necesario incidir la piel más de 5 mm por debajo del arco cigomático. En ningún caso hubo lesión del nervio facial. CONCLUSIONES 1. El triángulo cigomaticofacial es de gran utilidad para saber hasta donde se puede llevar la incisión por debajo del arco cigomático. 2. Cuanto más cercana es la incisión al trago, mayor es la posibilidad de extender el corte hacia abajo. <hr /> Bibliografía 1. de Oliveira E, Siqueira M, Tedeschi H, Peace DA: Technical aspects of the fronto-temporo-sphenoidal craniotomy. Surgical Anatomy for Microneurosurgery VI 1993; 5:3-8. 2. Zabramski JM, Kiris T, Sankhla SK, Cabiol J, Spetzler RF: Orbitozygomatic craniotomy. Technical note. J Neurosurg 1998; 89:336- 41. 3. Ammirati M, Spallone A, Ma J, Cheatam M, Becker D: An anatomicosurgical study of the temporal branch of the facial nerve. Neurosurgery 1993; 33:1038-44. 4. Abul-Hassan, H. S., von Drasek Ascher, G., Acland, R D. Surgical anatomy and blood supply of the fascial layers of the temporal region. Plast Reconstr Surg 1986; 77: 17-28 . 5. Campiglio GL, Candiani P: Anatomical study on the temporal fascial layers and their relationships with the facial nerve. Aesthetic Plast Surg 1997; 21: 69-74. 6. Correia, P. de Castro, Zani, R. Surgical anatomy of the facial nerve as related to ancillary operations in rhytidoplasty. Plast Reconstr Surg 1973; 52: 549-53. 7. Gosain AK: Surgical anatomy of the facial nerve. Clin Plast Surg 1995; 22: 241-51. 8. Gosain AK, Sewall SR, Yousif NJ: The temporal branch of the facial nerve: how reliably can we predict its path? Plast Reconstr Surg 1997; 99:1224-36. 9. Pitanguy, I., Ramos, A. S. The frontal branch of the facial nerve: The importance of its variations in face lifting. Plast Reconstr Surg 1966; 38: 352-6. 10. Politi M, Toro C, Cian R, Costa F, Robiony M: The deep subfascial approach to the temporomandibular joint. J Oral Maxillofac Surg 2004; 62:1097-102. 11. Schmidt BL, Pogrel MA, Hakim-Faal Z: The course of the temporal branch of the facial nerve in the periorbital region. 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Yasargil MG, Reichman MV, Kubik S: Preservation of the frontotemporal branch of the facial nerve using the interfascial temporalis flap for pterional craniotomy. Technical article. J Neurosurg 1987; 67: 463-6. 17. Al-Kayat A, Bramley PA: A modified pre-auricular approach to the temporomandibular joint and malar arch. Br J Oral Surg 1979; 17: 91-103. <hr /> COMENTARIO La localización de la porción extracraneana del nervio facial siempre ha sido de gran interés para los abordajes de la región lateral y anterior del cráneo. Los ramos del nervio facial por encima del arco cigomático mantienen amplias interconexiones, lo que no ocurre por debajo del mismo. La incisión de Blair y sus modificaciones es la más utilizada en los abordajes preauriculares donde el trago es el reparo anatómico de referencia. El trayecto del ramo frontal se localiza en una línea que comienza 0,5 cm por debajo del trago y se extiende en dirección superior y anterior hasta 1,5 cm por encima del reborde lateral de la órbita1. El triángulo cigomático-facial detallado por Campero et al nos muestra no sólo la anatomía quirúrgica sino una forma más segura de preservar el ramo frontotemporal del nervio facial en las incisiones preauriculares y especialmente en el abordaje orbitocigomático con extensión infracigomática de la incisión de piel, como nos muestra en los abordajes quirúrgicos de sus pacientes. Detallar las líneas que conforman dicho triángulo brinda, además, una excelente herramienta de enseñanza para el entrenamiento de neurocirujanos en formación. José María Otero 1. Wetmore SJ. Surgical landmarks for the Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Relación Entre la Porción Extracraneana del Nervio Facial y el Arco Cigomático: Triángulo Cigomático-Facial Subject The topic of the resource Neurocirugía Description An account of the resource Artículo Original Creator An entity primarily responsible for making the resource Álvaro Campero Abraham Campero Rafael Torino Mariano Socolovsky Conrado Rivadeneira Publisher An entity responsible for making the resource available Juan José Mezzadri Date A point or period of time associated with an event in the lifecycle of the resource Junio 2006 Rights Information about rights held in and over the resource Asociación Argentina de Neurocirugía Language A language of the resource Español Abstract A summary of the resource. Objetivo. Determinar la relación entre la porción extracraneana del nervio facial y el arco cigomático. Método. Estudiamos 4 cabezas cadavéricas (8 regiones parotídeas), fijadas en formol e inyectadas con silicona coloreada. Resultados. El nervio facial tiene 6 porciones. La extracraneana comienza cuando el nervio atraviesa el foramen estilomasteoideo y corre dentro de la parótida. Anterior al trago el nervio se ubica a 26,88 mm debajo del arco superior del arco cigamático. Desde ese punto el nervio toma una dirección superoanterior, cruzando el cigoma 18,65 mm por delante del trago. Así dibuja un triángulo (cigomático-facial), con 3 puntos: a) sobre el borde superior del cigoma, a nivel del borde anterior del trago; b) 26 mm por debajo del punto a) y c) 18 mm por delante del punto a) podemos trazar un área de trabajo libre, sin riesgo de dañar el facial. Conclusión. El triángulo cigomaticofacial es un reparo útil para trabajar debajo del arco cigomático con bajo riesgo de dañar al facial. Extras Revista Argentina de Neurocirugía Lugar de Realización Lugar de Realización Servicio de Neurocirugía, Sanatorio Modelo, San Miguel de Tucumán, Tucumán. Servicio de Neurocirugía, Hospital Británico de Buenos Aires, Ciudad Autónoma de Buenos Aires, Argentina. Correspondencia alvarocampero@yahoo.com.ar Abordaje orbitocigomático Arco cigomático Nervio facial https://aanc.org.ar/ranc/files/original/fbc20982fc885eb8a7cc8c6a22825aab.gif c03d7720917b48f40f6c2aac2a8847a0 Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Fig. 1. Cuadrilátero auditivo-mastoideo. A. Superficie. B. Profundidad https://aanc.org.ar/ranc/files/original/1d1b05f662e1c895d126afa327360c95.gif e537160c38709c7e39e0d8902920b40c Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Fig. 2. Técnica clásica de anastomosis hipogloso-facial. https://aanc.org.ar/ranc/files/original/53f46aa1899ec1026373699b98c76168.gif 2b172f0dbac40842edcda3cbae7a5d93 Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Fig. 3. Técnica de Sawamura. https://aanc.org.ar/ranc/files/original/5c90dc6422eb8db3e4dbce9d84300b00.gif f4e14b9de691b447053f1a7a30735768 Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Fig. 4. Técnica con injerto interpuesto. https://aanc.org.ar/ranc/files/original/1ea1937102ab4d311135409877032ded.gif 9f98f3421ed7341fa6b40bbd5ff38bcf Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Tabla 1. Medidas de los nervios facial e hipogloso https://aanc.org.ar/ranc/files/original/60df49ebe46b7d09e9ff1740076d442f.pdf b4121f92dfee7a4658ab0740dc4621be Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Volumen 20 Número 2 Creator An entity primarily responsible for making the resource Juan José Mezzadri Date A point or period of time associated with an event in the lifecycle of the resource Junio 2006 Text A resource consisting primarily of words for reading. Examples include books, letters, dissertations, poems, newspapers, articles, archives of mailing lists. Note that facsimiles or images of texts are still of the genre Text. Text Any textual data included in the document Rev. argent. neurocir. vol.20 no.2 Ciudad Autónoma de Buenos Aires abr./jun. 2006 ARTÍCULOS ORIGINALES Estudio Anatómico de los Pares XII y VII Extracraneanos en la Anastomosis Hipogloso-Facial Álvaro Campero1,2, Mariano Socolovsky2 , Abraham Campero1, Rafael Torino2, y Conrado Rivadeneira1 1Servicio de Neurocirugía, Sanatorio Modelo, San Miguel de Tucumán, Tucumán. 2Servicio de Neurocirugía, Hospital Británico de Buenos Aires, Ciudad Autónoma de Buenos Aires, Argentina. <hr /> RESUMEN Objetivo: analizar la anatomía microquirúrgica de los nervios facial e hipogloso extracraneana en relación con la anastomosis hipogloso-facial. Método: en cinco cabezas cadavéricas adultas, formolizadas e inyectadas con silicona coloreada, se reprodujeron tres técnicas de anastomosis hipogloso-facial con magnificación (clásica, Sawamura e injerto) y se tomaron medidas de la porción extracraneana de los nervios facial e hipogloso empleadas para trasponer y unir un nervio con el otro y su proyección cutánea. Resultados: las distancias promedio obtenidas fueron: bifurcación facial hasta el sector horizontal del hipogloso 31,56 mm, sector mastoideo del facial 16,35, de la porción extracraneana del facial hasta su bifurcación 18,93 mm y desde la piel 21,16 mm. En el 100 % de los nervios faciales estudiados su porción extracraneana prebifurcación se encontró por debajo de un cuadrilátero auditivomastoideo ubicado 2 cm por debajo del conducto auditivo externo. Conclusión: la proyección cutánea de la porción extracraneana prebifurcación del facial fue constante mientras que el resto de las medidas tuvieron una ligera variación. Palabras clave: Anastomosis hipogloso-facial; Nervio facial; Nervio hipogloso. ABSTRACT Objective: to analize the microsurgical anatomy of the extracranial hypoglossal and facial nerves in relationship with hypoglosso- facial anastomosis. Method: in five cadaveric heads, formolized and silicone coloured, we performed with magnification three techniques of hypoglosso-facial anastomosis (classic, Sawamura and nerve grafting) and we measured the extracranial portions of the hypoglossal and facial nerves used in their anastomosis and transposition and, its cutaneous proyection. Results: the average distances obtained were: from the facial nerve bifurcation to the horizontal portion of the hypoglossal nerve 31.56 mm, facial nerve mastoidal portion 16.35 mm, from the facial nerve extracranial portion to its bifurcation 18.93 mm and from the skin 21.16 mm. The 100 % of the facial nerves prebifurcation extracranial portions studied were under an auditory-mastoid quadrilateral space located 2 cm beneath the external auditory canal. Conclusion: the cutaneous proyection of the facial nerve prebifurcation extracranial portion was constant but the other measures obtained showed variations. Key words: Facial nerve; Hypoglossal nerve; Hypoglosso-facial anastomosis. <hr /> INTRODUCCIÓN La anastomosis hipogloso-facial permanece siendo la técnica más popular para tratar una parálisis facial, aunque existe mucha controversia con respecto al déficit del nervio donante (atrofia de la hemilengua)·1. Desde el primer reporte de anastomosis hipogloso-facial, describiendo la técnica clásica2, muchos reportes trataron sobre esta cirugía para solucionar una parálisis facial luego de la resección de un neurinoma del acústico3-6. En los últimos años, surgieron numerosas técnicas en un intento por reducir o abolir las consecuencias de la sección completa del nervio hipogloso7-10. El objetivo de este trabajo es analizar la anatomía microquirúrgica asociada a las distintas variantes de anastomosis hipogloso-facial. MATERIAL Y MÉTODO Cinco cabezas de cadáveres adultos (10 nervios faciales e hipoglosos), fijadas en formol e inyectadas con silicona coloreada, fueron estudiadas. En los especimenes se realizaron tres variantes de anastomosis hipogloso- facial, paso por paso, con la ayuda de magnificación de 6X a 20X. Además, se realizaron mediciones con un calibre de precisión para conocer la distancia necesaria para transponer y unir un nervio con otro. Las trestécnicas quirúrgicas fueron: 1) anastomosis clásica, seccionando todo el nervio hipogloso y transponiéndolo hacia el nervio facial; 2) transposición del nervio facial desde que comienza su segmento mastoideo, para anastomosarse con la mitad del nervio hipogloso (técnica de Sawamura); y 3) utilización de injerto interpuesto entre el nervio facial y la mitad del nervio hipogloso. RESULTADOS Consideraciones anatómicas La porción periférica del nervio facial se compone de proximal a distal de 6 partes: cisternal, meatal, laberíntica, timpánica, mastoidea y extracraneana. La porción extracraneana del nervio facial comienza cuando el nervio deja el cráneo a través del agujero estilomastoideo, penetrando en el espesor de la glándula parótida para luego dividirse en los troncos temporofacial y cervicofacial. El sector del nervio desde la salida del agujero estilomastoideo hasta su bifurcación, llamado porción extracraneana prebifurcación (PECPB) se encuentra ubicado inferior al conducto auditivo externo, medial y anterior a la apófisis mastoides, lateral a la apófisis estiloides, superior y anterior al atlas y posterior al cóndilo de la mandíbula. Nervio facial: el facial es un nervio mixto, compuesto por una parte principal (nervio facial propiamente dicho), y por una parte accesoria (nervio intermediario de Wrisberg). Desde su origen aparente en el surco bulboprotuberancial, el nervio se dirige hacia afuera en busca del conducto auditivo interno (porción cisternal). Luego de recorrer dicho conducto (porción meatal), transcurre primero entre la cóclea y el vestíbulo (porción laberíntica), luego apoyado sobre la cara interna de la caja del tímpano (porción timpánica), para salir del cráneo atravesando el proceso mastoideo (porción mastoidea). La distancia promedio de la porción mastoidea del nervio facial es de 16,35 mm + 1,21 mm. Sale del cráneo por el agujero estilomastoideo, introduciéndose en la glándula parótida. Desde el agujero estilomastoideo hasta su bifurcación (PECPB), el nervio toma una dirección de profunda a superficial y de arriba hacia abajo. La distancia promedio de la PECPB es de 18,93 mm + 1,41 mm. La distancia promedio desde la piel hasta la PECPB, justo por debajo del cartílago del conducto auditivo externo, es de 21,16 mm + 4,04 mm (Tabla 1). Tabla 1. Medidas de los nervios facial e hipogloso <img style="height: auto; width: 500px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/1ea1937102ab4d311135409877032ded.gif" alt=""" /> Hemos trazado un cuadrilátero formado por cuatro líneas (cuadrilátero auditivo-mastoideo) (Fig. 1A): 1) una línea vertical anterior que pasa por el borde anterior del cartílago del conducto auditivo externo; 2) una línea vertical posterior que pasa por la punta de la apófisis mastoides; 3) una línea horizontal superior, oblicua de delante a atrás y de arriba hacia abajo, que representa el extremo inferior del cartílago del conducto auditivo externo y la punta de la apófisis mastoides; y 4) una línea horizontal inferior que se ubica 2 cm por debajo del borde inferior del cartílago del conducto auditivo externo. En el 100 % de los nervios faciales estudiados, la PECPB se encontró en dicho cuadrilátero (Fig. 1B). <img style="height: auto; width: 500px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/fbc20982fc885eb8a7cc8c6a22825aab.gif" alt=""" /> Fig. 1. Cuadrilátero auditivo-mastoideo. A. Superficie. B. Profundidad Nervio hipogloso: el hipogloso es un nervio exclusivamente motor que inerva los músculos de la lengua. Desde el surco preolivar, los filetes del nervio convergen dirigiéndose hacia fuera. Desde que sale del cráneo por el conducto condíleo anterior, toma una dirección oblicua hacia delante y abajo. Se ubica posterior y luego medial a la vena yugular interna, y lateral a la arteria carótida. La dirección extracraneana del nervio hipogloso es paralela a la dirección de la PECPB y a la dirección del músculo digástrico. A nivel del tendón intermedio del músculo digástrico, el nervio hipogloso cambia de dirección, dirigiéndose hacia delante en busca de la lengua. La distancia promedio desde la bifurcación del nervio facial hasta el lugar donde el nervio hipogloso cambia de dirección y se hace horizontal es de 31,56 mm + 2,53 mm (Tabla 1). Consideraciones quirúrgicas Técnica clásica: el paciente es colocado en decúbito dorsal, con la cabeza rotada 90º hacia el lado contralateral. Se realiza una incisión de aproximadamente 8 cm, comenzando justo por delante del trago, bordeando luego el cartílago del conducto auditivo externo, para luego descender por el borde anterior del músculo externocleidomastoideo, hasta 2 cm aproximadamente por debajo del ángulo de la mandíbula (Fig. 2A). Luego de la disección de los planos superficiales, el objetivo es encontrar el nervio facial en medio de la glándula parótida y el nervio hipogloso por delante del esternocleidomastoideo (Figs. 2 B a D). Así, la búsqueda del nervio facial debe realizarse dentro de los límites del cuadrilátero auditivo-mastoideo, a una profundidad aproximada de 2 cm de la piel. El nervio hipogloso, más sencillo de ser identificado, se busca medial al músculo esternocleidomastoideo, justo por debajo del borde inferior del músculo digástrico. Una vez expuestos ambos nervios, y luego de seccionar el ansa del hipogloso, el nervio hipogloso es seccionado lo más distal posible y dirigido hacia el nervio facial para realizar la sutura (Figs 2 E y F). <img style="height: auto; width: 500px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/1d1b05f662e1c895d126afa327360c95.gif" alt=""" /> Fig. 2. Técnica clásica de anastomosis hipogloso-facial. Técnica de Sawamura: la posición del paciente es similar a la técnica clásica. La incisión comienza por detrás de la oreja, desde su borde superior, extendiéndose luego sobre el borde anterior del músculo esternocleidomastoideo. La apófisis mastoides es completamente expuesta, con la ayuda de la desinserción del esternocleidomastoideo. Se realiza el drilado de la mastoides por debajo de la cresta supramastoidea, hasta exponer completamente el segmento mastoideo del nervio facial. El paso siguiente es la búsqueda del nervio hipogloso, de la misma manera que en la técnica clásica. Así, expuestos los nervios VII y XII, el nervio facial es seccionado donde comienza su segmento mastoideo y transpuesto hacia abajo (Figs. 3A, B, y C). El hipogloso es seccionado en su mitad, y el cabo proximal de esa mitad seccionada es suturada con el nervio facial transpuesto (Fig. 3D). <img style="height: auto; width: 500px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/53f46aa1899ec1026373699b98c76168.gif" alt=""" /> Fig. 3. Técnica de Sawamura. Técnica con injerto interpuesto (Fig. 4): la posición del paciente y la incisión en piel es igual a la técnica clásica. Una vez expuestos los nervios facial e hipogloso, se utiliza el injerto (generalmente tomado del nervio Fig. 3. Técnica de Sawamura. sural), para realizar la anastomosis, seccionando solo la mitad del nervio hipogloso. <img style="height: auto; width: 500px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/5c90dc6422eb8db3e4dbce9d84300b00.gif" alt=""" /> Fig. 4. Técnica con injerto interpuesto. DISCUSIÓN La técnica clásica de anastomosis hipogloso-facial, al sacrificar completamente el nervio hipogloso, inevitablemente causa atrofia de la hemilengua. La función normal de la lengua puede ser de ayuda en la masticación, deglución y fonación, especialmente cuando existe un déficit facial7. Así, surgieron diferentes técnicas para evitar la atrofia lingual7-10. La clave para realizar cualquiera de las técnicas (clásica, de Sawamura o con injerto interpuesto) está en la distancia que existe entre la bifurcación del VII y la parte horizontal del XII, que es de 31,56 mm. Por lo tanto, de acuerdo a la técnica van a ser las necesidades. En la técnica clásica se moviliza el nervio hipogloso, en la técnica de Sawamura se moviliza el nervio facial, y en la técnica con injerto no se moviliza ni el facial ni el hipogloso. Así: 1) para la técnica clásica, donde todo el nervio hipogloso se lleva para arriba en busca del nervio facial, es necesario liberar el hipogloso en por lo menos el 60% de lo que es la distancia VII-XII, para así poder llegar el cabo del hipogloso al facial cómodamente. Por lo tanto, es necesario cortar el ansa del hipogloso, que en los preparados estudiados se encontró distal al punto que representa el 50% de la distancia VII-XII; 2) para la técnica de Sawamura, es necesario liberar todo el segmento mastoideo del nervio facial, que es de 16.35 mm. Si a ese valor le sumamos la distancia del facial desde el agujero estilomastoideo hasta su bifurcación, que es de 18,93 mm, nos queda una distancia de 35,28 mm, que es mayor que la distancia VII-XII (31,56 mm), por lo tanto, vamos a tener suficiente nervio facial para llevarlo hacia el nervio hipogloso; 3) para la técnica con injerto, ya que la distancia VII-XII es de 31,56 mm, es necesario contar con un nervio donante de por lo menos 35 mm de largo. CONCLUSIONES 1. En el 100% de los casos, la PECPB se ubica en el interior del cuadrilátero auditivo-mastoideo. El resto de las medidas tuvieron una ligera variación. 2. Para la técnica clásica es necesario seccionar el ansa del hipogloso. 3. Para la técnica de Sawamura es necesario liberar todo el segmento mastoideo del nervio facial. 4. Para la técnica con injerto es necesario un nervio donante de 35 mm de largo. <hr /> Bibliografía 1. Arai H, Sato K, Yanai A: Hemihypoglossal-facial nerve anastomosis in treating unilateral facial palsy after acoustic neurinoma resection. J Neurosurg 1995; 82: 51-4. 2. Korte W, Bernhardt M: Ein fall von nervenppfropfung des nervus facialus auf den nervus hypoglossus. Dtsch Med Wochenschr 1903; 29: 293-5. 3. Kessler LA, Moldaver J, Pool JL: Hypoglossal-facial anastomosis for treatment of facial paralysis. Neurology 1959; 9:118-25. 4. Evans DM: Hypoglosso-facial anastomosis in the treatment of facial palsy. Br J Plast Surg 1974; 27: 251-7. 5. Conley J, Baker DC: Hypoglossal-facial nerve anastomosis for reinnervation of the paralyzed face. Plast Reconstr Surg 1979; 63: 63-72. 6. Chang CGS, Shen AL: Hypoglossofacial anastomosis for facial palsy after resection of acoustic neurinoma. Surg Neurol 1984; 21: 282-6. 7. Sawamura Y, Abe H: Hipoglossal-facial nerve side-to-end anastomosis for preservation of hypoglossal function: results of delayed treatment with a new technique. J Neurosurg 1997; 86: 203-6. 8. May M, Sobol SM, Meester SJ: Hypoglossal-facial nerve interpositional- jump graft for facial reanimation without tongue atrophy. Otolaryngol Head Neck Surg 1991; 104: 818-25. 9. Darrouzet V, Guerin J, Bebear JP: New technique of side-to-end hypoglossal-facial nerve attachment with translocation of the infratemporal facial nerve. J Neurosurg 1999; 90: 27-34. 10. Asaoka K, Sawamura Y, Nagashima M, Fukushima T: Surgical anatomy for direct hypoglossal-facial nerve side-to-end "anastomosis". J Neurosurg 1999; 91: 268-75. <hr /> COMENTARIO El presente artículo de Alvaro Campero et al es un trabajo de índole básica, diseñado y ejecutado por neurocirujanos experimentados en el tema, por lo que con fundamentos morfológicos logran preparaciones y resultados válidos para las distintas técnicas descriptas y de gran valor para neurocirujanos en formación. Las ilustraciones sobre cabezas cadavéricas, que denotan una prolija y meticulosa disección, documentan los comentarios e inducen a compartir las conclusiones. Horacio Conesa   Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Estudio Anatómico de los Pares XII y VII Extracraneanos en la Anastomosis Hipogloso-Facial Subject The topic of the resource Neurocirugía Description An account of the resource Artículo Original Creator An entity primarily responsible for making the resource Álvaro Campero Mariano Socolovsky Abraham Campero Rafael Torino Conrado Rivadeneira Publisher An entity responsible for making the resource available Juan José Mezzadri Date A point or period of time associated with an event in the lifecycle of the resource Junio 2006 Rights Information about rights held in and over the resource Asociación Argentina de Neurocirugía Language A language of the resource Español Abstract A summary of the resource. Objetivo: analizar la anatomía microquirúrgica de los nervios facial e hipogloso extracraneana en relación con la anastomosis hipogloso-facial. Método: en cinco cabezas cadavéricas adultas, formolizadas e inyectadas con silicona coloreada, se reprodujeron tres técnicas de anastomosis hipogloso-facial con magnificación (clásica, Sawamura e injerto) y se tomaron medidas de la porción extracraneana de los nervios facial e hipogloso empleadas para trasponer y unir un nervio con el otro y su proyección cutánea. Resultados: las distancias promedio obtenidas fueron: bifurcación facial hasta el sector horizontal del hipogloso 31,56 mm, sector mastoideo del facial 16,35, de la porción extracraneana del facial hasta su bifurcación 18,93 mm y desde la piel 21,16 mm. En el 100 % de los nervios faciales estudiados su porción extracraneana prebifurcación se encontró por debajo de un cuadrilátero auditivomastoideo ubicado 2 cm por debajo del conducto auditivo externo. Conclusión: la proyección cutánea de la porción extracraneana prebifurcación del facial fue constante mientras que el resto de las medidas tuvieron una ligera variación. Extras Revista Argentina de Neurocirugía Lugar de Realización Lugar de Realización Servicio de Neurocirugía, Sanatorio Modelo, San Miguel de Tucumán, Tucumán. Servicio de Neurocirugía, Hospital Británico de Buenos Aires, Ciudad Autónoma de Buenos Aires, Argentina. Anastomosis hipogloso-facial Nervio facial Nervio hipogloso https://aanc.org.ar/ranc/files/original/b0c9142b835a9c880e8ab55efdf44866.gif c41635dcf0fe64abfaa7d8cd17260efd Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Cuadro 1. Criterios diagnósticos https://aanc.org.ar/ranc/files/original/2fce689fe02063bddae30d8dcb5aa71a.gif cf332ac8991f64e6b45a51230135fbc1 Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Cuadro 2. Esquema de estadificación del sistema Weinstein-Boriani-Bacci https://aanc.org.ar/ranc/files/original/f9d8b49e828a588c02e26f6f139bc0a7.gif 64adf5e0986cd4c8916a73a42dd7b287 Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Cuadro 3. Clasificación de estado ambulatorio funcional según Hoffer https://aanc.org.ar/ranc/files/original/005a2e204e32b39ab8dbd4a2e1baabeb.gif b99f3bd5cf2af37894fbeb9c760a1d89 Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Fig. 1. Caso Nº 5 con neurofibroma dorsal y trastorno funcional severo (Frankel A; VAS 7/10; Karnofsky 30%) extendido en varias capas y zonas radiadas. https://aanc.org.ar/ranc/files/original/c66a0f8e60a497b45f70706cf9a73db2.gif bd599c61515d7cfeb2913ddc99a2e8b5 Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Fig. 2. Imágenes preoperatorias: IRM coronal (A). https://aanc.org.ar/ranc/files/original/22060397d7d7727a656eb4430a2bdf3e.gif b57fdec3c21fa33d986f48a973045172 Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Fig. 2. Imágenes preoperatorias: TAC (B) https://aanc.org.ar/ranc/files/original/a4769f50d76d76cc2e57d35b2b4e1df5.gif 36ffc4371dc369b9b012c696ebb3e4fb Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Fig. 2. Imágenes preoperatorias: así como del abordaje mixto (C). https://aanc.org.ar/ranc/files/original/533893164d0e8a15a8df7ac94579270d.gif b93c86e1f7697e443ab7e8b85422806b Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Fig. 2. Imágenes preoperatorias: de Rx a 3 meses postoperatorio (D) del caso Nº 9 (sarcoma indiferenciado) https://aanc.org.ar/ranc/files/original/4615a9c5195c8d8e2b3dfa0f54ee5e02.gif 9d5d502b4411499161a173452e1b5daa Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Fig. 3. IRM coronal (A), mostrando múltiples neurofibromas intrarraquídeos bilaterales cervicales, con severa compresión medular (Caso Nº 4). Rx de Perfil a más de 3 años de seguimiento (B) y foto del resultado funcional (C) https://aanc.org.ar/ranc/files/original/919287f0abdaf6c085e7cc07d7ef8bb5.gif 9c40a0b5807adc9913bc90b775922a22 Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Tabla 1. Casuística (1a.parte) https://aanc.org.ar/ranc/files/original/3a39e40624ab8f35d0c34ab85364e4b3.gif 743146d3f461013b8dba60ec8ea43a1c Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Tabla 2. Casuística (2a. parte) https://aanc.org.ar/ranc/files/original/d0634ace5b2054b17da7c2287e8cf5da.pdf ef94d04f6d981eeb015570cf9544187f Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Volumen 20 Número 2 Creator An entity primarily responsible for making the resource Juan José Mezzadri Date A point or period of time associated with an event in the lifecycle of the resource Junio 2006 Text A resource consisting primarily of words for reading. Examples include books, letters, dissertations, poems, newspapers, articles, archives of mailing lists. Note that facsimiles or images of texts are still of the genre Text. Text Any textual data included in the document Rev. argent. neurocir. vol.20 no.2 Ciudad Autónoma de Buenos Aires abr./jun. 2006 ARTÍCULOS ORIGINALES Neurofibromatosis Tipo 1 y Tumores Raquídeos del Contenido Patricio Manzone1,2,3, Víctor Domenech1,2,4, Daniel Forlino1,5, Eduardo Mariño Ávalos3, Lorena Cardozo Iñiguez3, Silvia Manzone Baranco6 1Hospital "Julio C. Perrando", 2Hospital "Avelino Castelán", 3Centro Nicolás Andry. 4Instituto Médico Pirovano, 5Centro de Diagnóstico por Resonancia SA, Resistencia, Chaco. 6Hospital Privado de la Comunidad, Mar del Plata, Buenos Aires, Argentina <hr /> RESUMEN Objetivos: evaluar la prevalencia, pronóstico y posibilidades terapéuticas de los pacientes con Neurofibromatosis tipo 1 (NF 1) y tumores raquídeos. Método: se realizó una revisión retrospectiva de las historias clínicas y estudios disponibles de todos los pacientes con NF1 admitidos a nuestros hospitales entre los años 1993 y 2002. Se evaluó a la admisión y al seguimiento aquellos casos con tumores raquídeos estadificados con el Sistema de Weinstein-Boriani- Bacci, y las escalas Visual Analógica [VAS](para el dolor), de Frankel (status neurológico) de Hoffer y de la OMS, así como el Indice de Karnofsky para el estado funcional. Resultados: se encontraron 12 pacientes (9 varones, 3 mujeres) con NF 1 y tumores raquídeos. La edad promedio al diagnóstico fue de 25.2 años, siendo 9 benignos y 3 malignos (uno con metástasis a distancia). El seguimiento promedio fue de: 2.8 años. Se realizaron 14 procedimientos quirúrgicos de ablación asociados o no a reconstrucción en 11 pacientes. Hubo 11 complicaciones en total (92%) pero solo en 6 pacientes (50%), de los cuales 2 eran portadores de tumores malignos. El 25% con tumores benignos operados presentó una recidiva (promedio: 3.3 años de postoperatorio). Sin embargo, todas las variables funcionales (Frankel, VAS, Hoffer, OMS y Karnofsky) mejoraron. Los dos últimos ítems (OMS, Karnofsky) mostraron mejoría de la calidad de vida, incluso en los casos de óbito Conclusión: 1) La existencia de tumores raquídeos sintomáticos debe tenerse presente en pacientes portadores de NF 1. 2) La agresividad de los tumores benignos sintomáticos en estos pareció mayor a los de la población general. 3) A pesar de las dificultades, la mejoría funcional y de la calidad de vida justificaron el abordaje quirúrgico en estos pacientes. Palabras clave: Neurofibromas; Neurinomas; Neurofibromatosis; Tumores intrarraquídeos. ABSTRACT Objetive: To assess prevalence, prognosis and therapeutic possibilities of patients with type 1 neurofibromatosis (NF-1) and spinal tumors. Method: All patients with NF-1admitted to our Hospital settlings since January 1993 to December 2002 were analized, the clinical records and image studies of those with spinal tumors as a cause of admission were retrospectively reviewed. Karnofsky scale, Functional World Health Organization (WHO) scale, Frankel grade and Visual Analogical Scale (VAS) for pain were used at hospital admission, postoperatively and at follow-up. Surgical staging was reviewed with the Weinstein Boriani Bacci system. Results: In this 10 years period we admitted 44 patients who fully satisfied NIH criteria for NF-1. Twelve of them (27.3%) presented symptomatic spinal tumors: 9 males and 3 females, in average 25.2 years old. Spinal tumors were 9 benign (all neurofibromas) and 3 malign. Mean follow up was 2.8 years. Fourteen surgical procedures were performed in 11 patients. Eleven complications occurred in 6 operated cases (50% of patients), but 2 of 3 (67%) malignant spinal tumors cases had complications. Two of 8 benign tumors operated (25%) recurred an average of 3.3 years after surgery. All cases showed improved postoperative functional score at follow-up (Frankel, VAS, WHO and Karnofsky), including those cases who finally died. Conclusion: 1) Symptomatic spinal tumors should be taken into account in the general population patients with NF-1. 2) Benign tumors in this series were more aggressive than those arising in patients without NF. 3) Postoperative improvement of the functional status and the quality of life, supports the surgical approach among patients with NF-1 and symptomatic spinal tumors, despite the technical difficulties. Key words: Neurinomas; Neurofibroma; Neurofibromatosis; Spinal tumors <hr /> INTRODUCCIÓN La incidencia de los tumores intradurales es del 3 al 10 por 100.000 habitantes en la población general1. Los neurofibromas constituyen aproximadamente entre el 25 y 29% de los tumores intradurales extramedulares1- 3, y los sarcomas aproximadamente el 12% 1. Clásicamente, estos tumores son muchos más frecuentes en los pacientes portadores de neurofibromatosis que en la población general4,5. En general, la neurofibromatosis tipo 1 (NF1) está asociada con tumores intracraneales, raquídeos y periféricos de orígenes astrocíticos o neuronales, mientras que la neurofibromatosis tipo 2 (NF2) produce tumores de las cubiertas del sistema nervioso (SN)6. Se reconocen actualmente cuatro tipos de neurofibromatosis (NF): NF1, NF2, la forma segmentaria y la forma mixta; siendo la NF2 la que característicamente presenta tumores intracanaliculares7. Así, aunque típicamente los pacientes con NF 2 son generalmente portadores del mayor número de tumores intraespinales derivados de las vainas nerviosas y se asocian con número elevado de cirugías8, en este trabajo retrospectivo se presentan 12 casos de NF1 con tumores intraespinales. Para evaluar las prevalencias, pronóstico y posibilidades terapéuticas. MATERIAL Y MÉTODO Entre enero de 1993 y diciembre de 2002 fueron internados 44 pacientes portadores de NF1 en nuestros servicios hospitalarios. Se utilizaron los criterios del National Institutes of Health [NIH] para incluir los pacientes en este estudio (Cuadro 1)5-7,9; 12 de ellos presentaron tumores raquídeos como causa mayor de admisión. Se efectuó una revisión retrospectiva de todas lashistorias clínicas, estudios complementarios, protocolos quirúrgicos, informes anatomopatológicos y todo examen disponible de estos 12 pacientes. La estadificación se realizó con el sistema de Weinstein- Boriani- Bacci (WBB) (Cuadro 2)10. El dolor se valoró con la Escala Analógica Visual (VAS). El estado neurológico se valoró con la escala de Frankel11. La capacidad ambulatoria se evaluó con la escala funcional de Hoffer12 (Cuadro 3). El estado funcional se valoró con la Escala de la Organización Mundial de la Salud [OMS]13 y el índice de Karnofsky13,14. Todos los parámetros se evaluaron a la admisión y al seguimiento. Cuadro 1. Criterios diagnósticos <img style="height: auto; width: 500px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/b0c9142b835a9c880e8ab55efdf44866.gif" alt=""" /> Cuadro 2. Esquema de estadificación del sistema Weinstein-Boriani-Bacci <img style="height: auto; width: 500px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/2fce689fe02063bddae30d8dcb5aa71a.gif" alt=""" /> Cuadro 3. Clasificación de estado ambulatorio funcional según Hoffer <img style="height: auto; width: 500px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/f9d8b49e828a588c02e26f6f139bc0a7.gif" alt=""" /> RESULTADOS Se revisaron 9 varones y 3 mujeres (relación 3:1) atendidos en nuestros servicios, portadores de NF1 en los que se diagnosticaron tumores intrarraquídeos (Tablas 1 y 2). Tabla 1. Casuística (1a.parte) <img style="height: auto; width: 500px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/919287f0abdaf6c085e7cc07d7ef8bb5.gif" alt=""" /> Tabla 2. Casuística (2a. parte) <img style="height: auto; width: 500px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/3a39e40624ab8f35d0c34ab85364e4b3.gif" alt=""" /> La edad media al diagnóstico de los tumores espinales fue de 25 años 3 meses (10-59 años), siendo en solo 3 casos el diagnóstico de NF previo al del tumor. En solo 3 casos hubo deformidades vertebrales asociadas, y los tipos tumorales intraespinales presentes fueron 9 benignos y 3 malignos, con solo uno de estos últimos presentando metástasis a distancia. Los diagnósticos anatomopatológicos fueron: 8 neurofibromas, 1 Schwanoma maligno indiferenciado, 1 sarcoma fusocelular de bajo grado, 1 sarcoma indiferenciado de alto grado, 1 caso sin diagnóstico (caso 6, Tabla 1). El seguimiento total promedio fue de 2 años 10 meses (rango: 2 semanas a 5 años y 7 meses). Se registraron en total 4 óbitos en la serie (2 precoces). Si se excluyen los óbitos precoces el seguimiento promedio fue en cambio de: 3 años y 6 meses (rango: 23 meses a 5 años y 7 meses). La localización mostró una franca predominancia por la columna torácica y toracolumbar (7 pacientes), y los síntomas al diagnóstico fueron déficit neurológico (9 veces), dolor (4 veces, solo o asociado), y deformidad (1 vez, asociada a dolor). La estadificación preoperatoria WBB mostró que 11 de los 12 pacientes presentaron compromiso de las capas D (Extraósea-extradural) y/o E (Extraósea-intradural), asociada o no a extensión a las otras capas. La extensión promedio abarcó 5 zonas radiadas (rango: 3 a 8 zonas radiadas) y 3 capas (rango: 1 a 5 capas) (Fig. 1). <img style="height: auto; width: 500px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/005a2e204e32b39ab8dbd4a2e1baabeb.gif" alt=""" /> Fig. 1. Caso Nº 5 con neurofibroma dorsal y trastorno funcional severo (Frankel A; VAS 7/10; Karnofsky 30%) extendido en varias capas y zonas radiadas. El Frankel pretratamiento fue A en 3 pacientes, B en 2, C en 3, y E en 4. Cuando estaba presente, el dolor pretratamiento mostró en promedio una intensidad según VAS de 5,4/10 (rango 3/10 a 9/10). El estado funcional pretratamiento fue: normal en 3, deambulador comunitario en 1 y no deambulador en 8. La escala de Karnofsky pretratamiento promedio fue de 39% (rango 10% a 80%), y el valor promedio de la escala funcional de la OMS pretratamiento: 2,9 (rango 1 a 4). Se realizaron 14 procedimientos quirúrgicos de ablación asociados o no a reconstrucción (con implantes e injertos o sustitutos) en 11 pacientes; 1 paciente solo requirió observación (caso 6, Tabla1). Los mismos requirieron 6 abordajes posteriores, 2 posterolaterales, 2 anterolaterales, 1 anterior transesternoclavicular y 3 mixtos personalizados (Figs. 1-3). Hubo necesidad de durotomía en 6 procedimientos (5 pacientes). <img style="height: auto; width: 500px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/c66a0f8e60a497b45f70706cf9a73db2.gif" alt=""" /> Fig. 2. Imágenes preoperatorias: IRM coronal (A). <img style="height: auto; width: 500px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/22060397d7d7727a656eb4430a2bdf3e.gif" alt=""" /> Fig. 2. Imágenes preoperatorias: TAC (B) <img style="height: auto; width: 500px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/a4769f50d76d76cc2e57d35b2b4e1df5.gif" alt=""" /> Fig. 2. Imágenes preoperatorias: así como del abordaje mixto (C). <img style="height: auto; width: 500px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/533893164d0e8a15a8df7ac94579270d.gif" alt=""" /> Fig. 2. Imágenes preoperatorias: de Rx a 3 meses postoperatorio (D) del caso Nº 9 (sarcoma indiferenciado). <img style="height: auto; width: 500px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/4615a9c5195c8d8e2b3dfa0f54ee5e02.gif" alt=""" /> Fig. 3. IRM coronal (A), mostrando múltiples neurofibromas intrarraquídeos bilaterales cervicales, con severa compresión medular (Caso Nº 4). Rx de Perfil a más de 3 años de seguimiento (B) y foto del resultado funcional (C) Diferentes tratamientos postoperatorios fueron asociados según el caso: radioterapia (1 caso); quimioterapia (1 caso); equipamiento ortésico (3 pacientes); rehabilitación en internación (7 pacientes); y cuidados paliativos (en 1 caso). Se registraron 11 complicaciones en total pero solo en 6 pacientes (50% de la serie), de los cuales 2 eran portadores de tumores malignos; es decir que 2 de los 3 portadores de tumores malignos presentaron complicaciones (67%), correspondiendo a 2 de los 4 óbitos de la serie. La sobrevida de estos fue por ende también pobre, en promedio: 9 meses (rango 15 días a 23 meses). Sin embargo, en los sobrevivientes todas las variables funcionales mejoraron en promedio. Así, el grado de Frankel mejoró o se conservó cuando fue normal; se registraron: Frankel C: 1, D: 3 y E: 4 (Tabla 2). Lo mismo ocurrió con el estado funcional; hubo al seguimiento: normal: 2; deambulador comunitario: 4; deambulador domiciliario: 1; deambulador por ejercicios: 1 (Tabla 2). El dolor pretratamiento, cuando presente mejoró a un promedio de intensidad según VAS de 0.7/10 (rango 0 a 3/10) (Tabla 2). La escala de Karnofsky mejoró en promedio considerando todos los pacientes operados a 63% (rango 10% a 100%); y la escala funcional de la OMS a 1.9 (rango 0 a 4) (Tabla 2). DISCUSIÓN Se reconocen actualmente 4 tipos de neurofibromatosis (NF 1, NF 2, segmentaria y forma mixta), siendo clásicamente los pacientes con NF 2 los portadores del mayor número de tumores intraespinales derivados de las vainas nerviosas y se asocian con número elevado de cirugías6-8. Sin embargo, en esta serie presentamos 12 casos de NF1 con dichos tumores, y de hecho estos 12 pacientes corresponden al 27,3% (12/44) de los pacientes admitidos por NF1 en nuestros servicios hospitalarios en los 10 años que abarca el estudio retrospectivo. Por su parte la NF1, también llamada Neurofibromatosis periférica o Enfermedad de von Recklinghausen, es la forma más común (1:3000 personas) y característica de la enfermendad7, y aquella con manifestaciones ortopédicas y sistémicas más floridas7,15,16; su gen ha sido localizado en el brazo largo del cromosoma 177,9,16. La NF2, menos frecuente (1:50.000 personas), ha sido localizada genéticamente en el cromosoma 22; y seconocía como neurofibromatosis central, o Neurofibromatosis bilateral del acústico5,9,16. En la adultez los pacientes con NF pueden presentar múltiples tumores nerviosos de las raíces raquídeas ocasionan eventualmente mielopatía compresiva15,17. En la NF1 los tumores raquídeos causan síntomas neurológicos en alrededor del 2% de los pacientes18. Aunque la tasa de tumores intrarraquídeos sintomáticos suele ser descripta como baja en la NF, especialmente en NF1. Creange et al encontraron solo 3 en 158 pacientes, y Thakkar et al describieron una "incidencia" de 1,6 % en 1400 pacientes estudiados con NF118,19. En la presente serie, sin embargo, esto no fue igual pues todos lo pacientes presentaron síntomas debidos a los tumores intrarraquídeos. En este último aspecto, un síntoma común de todos los tumores intradurales es el dolor1. Entre nuestros pacientes el dolor estuvo presente solo 5 veces (solo o asociado con otro síntoma), y el déficit neurológico fue el motivo más frecuente de consulta: 9 veces, similar a lo reportado en la literatura20. Sin embargo, considerando la posibilidad de tumores de contenido en la NF, creemos que la existencia de dolor de origen raquídeo debe orientar entonces hacia la existencia de tumores que potencialmente requiera de abordaje quirúrgico precoz. Por último, en esta serie la deformidad fue el motivo de consulta en solo un caso7,21,22 (Caso Nº 1). En general, los resultados del tratamiento quirúrgico de los tumores extramedulares intradurales son gratificantes, independientemente del tipo celular y de la localización1. Sin embargo, en los pacientes con NF se deben realizar consideraciones especiales para el manejo de ciertos problemas debido a la extensión e historia natural del compromiso del SN. Se ha descripto que para los pacientes que no satisfacen los criterios diagnósticos del NIH es útil la observación de la morfología de los tumores intrarraquídeos: en la NF1 típicamente son intraforaminales extendiéndose de manera secundaria al canal raquídeo, a diferencia de los casos de NF2 donde son primariamente intradurales18. Sin embargo, en esta serie en 5 de los 12 pacientes que cumplieron los criterios para NF1 los tumores fueron primariamente intradurales y requirieron de durotomía para su tratamiento. En caso de neurofibromas raquídeos múltiples, que pueden ocurrir tanto en la NF1 como en la NF2, donde la escisión completa no es posible la conducta es variable según la sintomatología o no que presente el paciente. Cuando se encuentran en estudios de catastro múltiples neurofibromas pedunculados "en reloj de arena" pero el paciente es asintomático, no se requieren intervenciones10,18,19,23- 25. En cambio, si se desarrolla mielopatía o radiculopatía, el "debulking" quirúrgico de la lesión es imprescindible especialmente en los niños1,3,6,10,17,18,26- 29. Si bien el tratamiento de los tumores intrarraquídeos en el niño suele requerir de una laminoplastia osteoplástica30 a fin de evitar deformidades secundarias posteriores, esta técnica no es recomendable en los pacientes con NF. Sabido es que si hace falta realizar una laminectomía para remover un tumor en un área distrófica de la columna, es imprescindible realizar una artrodesis para evitar una segura progresión de la deformidad y posterior compresión medular debido a ella22,23,26,31,33; usualmente esta artrodesis y estabilización deben ser anterior y posterior o suplementadas con cemento en caso de groseras inestabilidadades y mal pronóstico a corto plazo (Casos 1, 4, 8, 9, 11, y 12, Tabla 1). Más aún, en los neurofibromas intrarraquídeos cervicales o cervicooccipitales, debido a la cantidad de hueso que debe removerse para la escisión tumoral completa, y a la inestabilidad resultante secundaria a dicha remoción ósea, una artrodesis debe realizarse siempre, con el uso de un halo chaleco y a menudo requiere de una fusión occipitocervical26,31; esto es aún más importante en los casos en que los neurofibromas se asocian a NF117,20,29,34 (Caso 4, Figura 3). En la región cervical y cervicotorácica ha sido altamente recomendado el uso de placas con tornillos en los macizos articulares luego de laminectomías y resecciones tumorales1 (Caso 8). El éxito de la cirugía en los tumores benignos está directamente relacionado con el estado neurológico preoperatorio del paciente: aquellos con disfunción neurológica mínima o moderada generalmente se recuperan, pero la parálisis total o casi total casi nunca mejoran. En los tumores benignos, las complicaciones son infrecuentes y la mejoría progresiva de los síntomas y déficits preoperatorios pueden proseguir por meses, llegando sólo a un plateau luego de un año después de la operación1,3. Sin embargo, en esta serie es llamativa la alta incidencia de complicaciones: 11 en total (92%), pero solo en 6 pacientes (50%), de los cuales 2 eran portadores de tumores malignos. Es decir que 4 de los 10 (40%) portadores de tumores benignos presentaron complicaciones. Las complicaciones más frecuentemente encontradas en el tratamiento quirúrgico de los tumores benignos de contenido son: fracaso en encontrar el tumor, fístula de LCR, inestabilidad postlaminectomía, dolor postoperatorio crónico, hematoma postoperatorio, isquemia e Infarto medular secundario, y "trauma por laminectomía"1,3,10. Curiosamente en esta serie de tumores de contenido en NF1, ninguna de ellas se encontró en el subgrupo de tumores benignos; las complicaciones más frecuentes en cambio fueron: infección (de la herida o alejada del sitio quirúrgico) (3 casos), recidiva del tumor (2 casos), escaras sacras (2 casos), gastroparesia postoperatoria (1 caso), estrechez uretral [1 caso], óbito postoperatorio (1 caso). Si se consideran los casos de tumores malignos, la tasa de complicaciones aumenta obviamente. Típicamente la recidiva de los tumores intrarraquídeos benignos resecados en las grandes series suele rondar el 10,2% de los casos con un promedio de aparición a los 4,3 años de postoperatorio35. Sin embargo, en esta serie, que considera sólo pacientes con NF1, el 25% (2 de 8 pacientes con tumores benignos operados) presentó recidiva a los 3 años 4 meses de operados. Como ya ha sido descripto, la resección de un tumor de vaina y/o de nervio periférico que involucre la ablación de la raíz no necesariamente produce signos y/o síntomas neurológicos, y ello cuenta para la mejoría funcional observada en todos nuestros casos operados (Figura 3)36. Si bien los tumores malignos de las vainas y/o nervios periféricos representan el 5 al 10% de los sarcomas de partes blandas37,38, son formas raras entre los tumores de los nervios raquídeos, aunque se observan con más frecuencia en la NF: Conti et al encontraron 3 casos de tumores malignos en una serie de 179 neurinomas operados entre 1967 y 1997, de los cuales 2 pertenecían a pacientes con NF239. Por su parte Creange et al19 encontraron 6 casos de estos tumores en una serie de 158 pacientes. Nuestros casos de tumores malignos, tuvieron la particularidad de tratarse de sarcomas primarios del contenido raquídeo y no metástasis de neurofibrosarcomas originados en otras partes40. La tasa de recidiva local en estos tumores malignos es altísima, el curso es fatal y el intervalo libre de enfermedad luego de terapia multimodal (incluyendo la cirugía y la radioterapia) no alcanza el año37. Sin embargo, en los sobrevivientes de nuestra serie (considerando en conjunto los tumores benignos y malignos, o considerados ambos grupos de manera separada) todas las variables funcionales mejoraron en promedio. Así, el grado de Frankel mejoró en todos (menos uno) en promedio 1,7 grados, o se conservó cuando normal, al igual que el estado funcional. El dolor pretratamiento, cuando presente mejoró a un promedio de intensidad según VAS de 0,7/10. La escala de Karnofsky mejoró en promedio considerando todos los pacientes operados a 63%; y la escala funcional de la OMS a 1,9. Estos dos últimos ítems demuestra la mejoría de la calidad de vida incluso en los casos de óbitos. CONCLUSIONES 1) La presencia de tumores intraespinales sintomáticos es un hecho a tener presente en pacientes portadores de NF 1. 2) La agresividad de los tumores benignos sintomáticos en pacientes con NF 1 parece mayor a los de la población general, dada su mayor y más precoz tasa de recidiva, y la tasa superior y las características diferentes de los tipos de complicaciones. 3) A pesar de lo demandante técnicamente del tratamiento quirúrgico de estos casos, de la alta tasa de complicaciones y de la escasa sobrevida en los portadores de tumores malignos, la mejoría funcional y de la calidad de vida justifican dicho abordaje en los portadores de tumores benignos y malignos intrarraquídeos con NF 1. <hr /> Bibliografía 1. Simeone F. Intradural tumors. En: Herkowitz H, Garfin S, Balderston R, Eismont F, Bell G, Wiesel S, editors. Rothman-Simeone The Spine. 4th ed. Philadelphia: Saunders; 1999. pp. 1359-71. 2. Brotchi J. Tumores intramedulares en el adulto. 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En la discusión se han tratado la mayoría de los tópicos conflictivos referidos a la táctica y técnica quirúrgica que el cirujano debe plantearse antes del abordaje de este tipo de patología. Remarco el concepto, que los tumores benignos del contenido raquídeo producen sus síntomas por compresión (dolor y déficit neurológico) y no producen inestabilidad sobre las estructuras vertebrales. El abordaje quirúrgico es por vía posterior, mediante laminectomías respetando las articulares. Pero los neurofibromas tienen su origen a nivel del agujero de conjugación y por ello su crecimiento en reloj de arena, con componentes de tamaño variable intra y extraraquideos. Es esta característica particular de los neurofibromas que condicionan para su exéresis completa, abordajes combinados, con resección ósea a necesidad, por lo que debe ser considerada la utilización de elementos de osteosíntesis para mantener la estabilidad del sector operado. A nivel cervical en pacientes pediátricos y adultos jóvenes, los abordajes posteriores de cualquier tumor del contenido, puede producir la deformidad del sector, con cifosis evolutivas o en "cuello de cisne", a pesar de que se respeten los macizos articulares, por lo que la utilización de laminoplastias debe ser considerada como alternativa a la artrodesis con tornillos en los macizos. Cuando existe inestabilidad C1-C2 debe preverse la fijación occipito cervical. Las conclusiones a que arriban los autores son las adecuadas luego de la información analizada de su experiencia en esta serie de casos: evolución y pronóstico. Este trabajo tiene un Nivel de Evidencia V, con un Grado de Recomendación clase 31 y destaco por último el esfuerzo realizado por el Dr. Patricio Manzone et al para actualizar y contribuir a engrosar la casuística publicada sobre este apasionante tema. Jorge Lambre 1. Castiglia VC. Principios de Investigación Biomédica. Buenos Aires, 1995.   Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Neurofibromatosis Tipo 1 y Tumores Raquídeos del Contenido Subject The topic of the resource Neurocirugía Description An account of the resource Artículo Original Creator An entity primarily responsible for making the resource Patricio Manzone Víctor Domenech Daniel Forlino Eduardo Mariño Ávalos Lorena Cardozo Iñiguez Silvia Manzone Baranco Publisher An entity responsible for making the resource available Juan José Mezzadri Date A point or period of time associated with an event in the lifecycle of the resource Junio 2006 Rights Information about rights held in and over the resource Asociación Argentina de Neurocirugía Language A language of the resource Español Abstract A summary of the resource. Objetivos: evaluar la prevalencia, pronóstico y posibilidades terapéuticas de los pacientes con Neurofibromatosis tipo 1 (NF 1) y tumores raquídeos. Método: se realizó una revisión retrospectiva de las historias clínicas y estudios disponibles de todos los pacientes con NF1 admitidos a nuestros hospitales entre los años 1993 y 2002. Se evaluó a la admisión y al seguimiento aquellos casos con tumores raquídeos estadificados con el Sistema de Weinstein-Boriani- Bacci, y las escalas Visual Analógica [VAS](para el dolor), de Frankel (status neurológico) de Hoffer y de la OMS, así como el Indice de Karnofsky para el estado funcional. Resultados: se encontraron 12 pacientes (9 varones, 3 mujeres) con NF 1 y tumores raquídeos. La edad promedio al diagnóstico fue de 25.2 años, siendo 9 benignos y 3 malignos (uno con metástasis a distancia). El seguimiento promedio fue de: 2.8 años. Se realizaron 14 procedimientos quirúrgicos de ablación asociados o no a reconstrucción en 11 pacientes. Hubo 11 complicaciones en total (92%) pero solo en 6 pacientes (50%), de los cuales 2 eran portadores de tumores malignos. El 25% con tumores benignos operados presentó una recidiva (promedio: 3.3 años de postoperatorio). Sin embargo, todas las variables funcionales (Frankel, VAS, Hoffer, OMS y Karnofsky) mejoraron. Los dos últimos ítems (OMS, Karnofsky) mostraron mejoría de la calidad de vida, incluso en los casos de óbito Conclusión: 1) La existencia de tumores raquídeos sintomáticos debe tenerse presente en pacientes portadores de NF 1. 2) La agresividad de los tumores benignos sintomáticos en estos pareció mayor a los de la población general. 3) A pesar de las dificultades, la mejoría funcional y de la calidad de vida justificaron el abordaje quirúrgico en estos pacientes. Extras Revista Argentina de Neurocirugía Lugar de Realización Lugar de Realización Hospital "Julio C. Perrando" Hospital "Avelino Castelán" Centro Nicolás Andry Instituto Médico Pirovano Centro de Diagnóstico por Resonancia SA, Resistencia, Chaco. Hospital Privado de la Comunidad, Mar del Plata, Buenos Aires, Argentina Neurinomas Neurofibromas Neurofibromatosis Tumores intrarraquídeos https://aanc.org.ar/ranc/files/original/6d1cef0364221d606338cb97c7fd0a44.gif cb5c80621c090160cd2fbfc70608cce5 Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Figura 1 https://aanc.org.ar/ranc/files/original/fd320be90ec2a72ebd0d02182bcb6714.gif 3f250674a1f5a919036295cf670523d9 Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Fig. 2. El paciente se trató mediante la embolización con acrílico de los vasos aferentes de la fístula. En la figura se visualiza el N-butilcianoacrilato en la arteria meníngea media izquierda. https://aanc.org.ar/ranc/files/original/f891782dab0778ba904c31b28a04ed4b.pdf 444ea9c4e238a0fab9d08093dfdabb69 Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Volumen 20 Número 2 Creator An entity primarily responsible for making the resource Juan José Mezzadri Date A point or period of time associated with an event in the lifecycle of the resource Junio 2006 Text A resource consisting primarily of words for reading. Examples include books, letters, dissertations, poems, newspapers, articles, archives of mailing lists. Note that facsimiles or images of texts are still of the genre Text. Text Any textual data included in the document Rev. argent. neurocir. vol.20 no.2 Ciudad Autónoma de Buenos Aires abr./jun. 2006 ACTUALIZACIONES Fístulas durales de la proximidad del seno sagital superior.revisión selectiva Flavio Requejo, Horacio Fontana, Héctor Belziti, Mario Recchia Servicio de Neurocirugía, Hospital Central de San Isidro, San Isidro, Buenos Aires, Argentina. <hr /> Correspondencia: frequejo@intramed.net Recibido: noviembre de 2005 aceptado: marzo de 2006 <hr /> RESUMEN Se realizó una revisión bilbiográfica selectiva sobre las fístulas durales de la proximidad del seno sagital superior para conocer su fisiopatología, clínica, diagnóstico y tratamiento. La fístula dural del seno longitudinal superior es una anomalía vascular caracterizada por una comunicación anómala arteriolovenosa en el espesor de la duramadre en la pared del seno sagital. Es una patología poco frecuente que se manifiesta habitualmente por sangrado intracraneano debido a la arterialización de las venas cerebrales. Por lo general los ramilletes arteriolares provienen de la arteria temporal superficial y meníngea media de ambos lados, en estos casos la anomalía asienta en la pared del seno sin afectar su luz. Menos comúnmente las ramas leptomeníngeas de la carótida interna y/o de la vertebral alimentan la fístula, en estos pacientes el seno está parcial o totalmente ocluído y las venas se arterializan por reflujo. Ante la sosopecha de esta enfermedad es importante realizar una angiografía completa y selectiva. El tratamiento tiene como finalidad eliminar el flujo arterial en las venas cerebrales, ello se logra en forma endovascular y/o quirúrgica desde el lado arterial o venoso de la fístula. Palabras clave: Fístula dural; Hemorragia intracraneana; Seno longitudinal superior. SUMMARY We performed a selective bilbiographic review about dural fistulas that involved the superior sagital sinus to know its phisiopathology, clinical symptoms, diagnosis and treatment. The dural fistula of the region of the superior sagittal sinus is a vascular anomaly characterized by an abnormal arteriolarvenous communication in the dura mater near the sinus wall. Because of the arterialized cerebral veins, intracranial hemorrhage is the most common form of presentation of this infrequent disease. Feeding arteriolar rami from the superficial temporal and meningeal arteries commonly come from both sides. In these cases the anomaly lies in the sinus wall without involvement of the sinus lumen. Less frequently leptomeningeal rami of the internal carotid and or vertebral artery feed the fistula. In these patients, the sinus is totally or partially occluded and the veins are filled with arterial blood by reflux. A complete and selective angiography is mandatory when this illness is suspected. The goal of the treatment is to eliminate the arterial flow in the cerebral veins. It can be accomplished by means of surgical or endovascular methods, through the arterial or venous side. Key words: Dural fistula; Intracranial hemorrhage; Superior sagittal sinus. <hr /> INTRODUCCIÓN Se denomina fístula dural a una enfermedad vascular caracterizada por una comunicación directa anómala entre un conjunto plexiforme de múltiples arteriolas con venas en el espesor de la duramadre craneana próxima a la pared de un seno venoso1,2. Históricamente corresponden al 10 al 15% de todas las malformaciones vasculares3, pero en la actualidad el porcentaje es probablemente mayor. Las fístulas durales de la región del seno sagital son aquellas que se encuentran en la duramadre de la convexidad craneana adyacentes al seno longitudinal superior, por lo general en su tercio medio. Habitualmente están alimentadas por ramos arteriales del sistema de la carótida externa. El componente venoso en la mayoría de los casos drena en forma directa en las venas corticales lo que la diferencia de la mayoría de las fístulas durales de otras localizaciones que desembocan en el seno4. Es una patología poco frecuente, con un bajo índice de sospecha diagnóstica, no obstante merece especial atención ya que al producir la arterialización de una o varias venas cerebrales tienen un alto índice de sangrado intracraneano5 y de otras manifestaciones neurológicas debidas a hipertensión venosa crónica6. El objetivo de este trabajo fue revisar selectivamente la bibliografía sobre el tema. Se seleccionaron los artículos bibliográficos que a nuestro criterio realizaron aportes concretos a la fisiopatología, la evolución, las manifestaciones clínicas, el diagnóstico y tratamientode las fístulas durales de la región del seno longitudinal superior. Se muestran imágenes de uno de nuestros casos, como ejemplo. ESTUDIOS SELECCIONADOS Ramamurthi y Balausbramanian en 1966 presentaron el caso de una joven de 23 años con una malformación alimentada bilateralmente por las arterias occipital y meníngea media con drenaje en la parte posterior del seno longitudinal superior, si bien ligaron proximalmente estos vasos advirtiieron que este procedimiento podría no ser efectivo7. Dennery e Ignacio en 1967 describieron un paciente con una fístula traumática cuyas aferencias provenían de las ramas de la arteria temporal superficial, la ligadura de estos vasos no fue suficiente para la curación del paciente, por lo que debieron resecar el periostio craneano y bloquear quirúrgicamente las ramas arteriales. Los síntomas del enfermo consistían en confusión, temblor y rigidez que los autores atribuyeron al robo de flujo de la carótida interna pero que probablemente se debieron a hipertensión venosa8. Aminoff en 1973 hizo una reseña de 16 pacientes con "anomalías vasculares puramente durales" y realizó una serie de observaciones que sentaron las bases del diagnóstico de las fístulas durales. Notó que las fístulas arteriovenosas se encontraban en el espesor de la duramadre donde normalmente existe una amplia red anastomótica arterial y no son raras las comunicaciones directas arteriovenosas. En su estudio los tres pacientes en quienes observó una fístula al seno sagital presentaron sangrado subaracnoideo. Explicó tal característica por la ruptura de venas corticales arterializadas. Estos pacientes presentaban en las placas radiográficas, forámenes espinosos agrandados y aumento del surco óseo de la arteria meníngea media por su hipertrofia. Puntualizó finalmente que en este tipo de pacientes las aferencias arteriales son múltiples por lo que es fundamental la angiografía selectiva de la carótida externa, interna y vertebral en forma bilateral9. Lasjaunias et al. en 1986, llamaron la atención sobre la importancia del drenaje venoso en esta patología. El aumento de la presión del seno longitudinal superior podría acarrear un aumento en la presión endocraneana por falla en la reabsorción de LCR. La congestión venosa cortical y de la sustancia blanca sería, según los autores, responsable de eventos isquémicos. El aumento del flujo y la presión en las venas arterializadas produciría sangrados subaracnoideos y/ o intraparenquimatosos6. Halbach et al, en 1988, presentaron una serie de siete pacientes con fístulas durales del seno longitudinal superior, descubrieron un antecedente traumático en tres enfermos y dos se manifestaron por sangrado intracraneano. Ambas arterias meníngeas medias fueron las aferentes principales en todos los casos presentados. Observaron que en algunos pacientes el drenaje era directo hacia una vena cortical adyacente al seno. En lo que respecta al tratamiento lograron curar a cuatro pacientes a través de la embolización, pero en los tres restantes fue necesario además cirugía para coagular las aferencias durales y eventualmente ligar el seno, o bien para cateterizar la meníngea media en forma directa. Es muy importante la advertencia de los autores sobre la inconveniencia de ligar proximalmente las arterias aferentes ya que con el tiempo la fístula recluta otras ramas más pequeñas haciendo más difícil el tratamiento definitivo10. Urtasun et al, en 1996, realizaron un estudio retrospectivo de 24 pacientes tratados a través de la embolización del lado venoso de la fístula. Describieron cuatro enfermos con esa anomalía en la región del seno sagital, las aferencias pertenecían a la meníngea media en todos, a ramos de la carótida interna en tres y de la vertebral en dos. El seno estaba trombosado en todos los casos. El tratamiento utilizado fue la oclusión del seno con coils mediante la colocación del catéter en la vena yugular o por agujero de trépano sobre el seno con colocación directa de los espirales11. Collice et al, en 1996, presentaron una serie de diez pacientes cuyo drenaje venoso era puramente leptomeníngeo. En cinco, la fístula se localizaba en el seno longitudinal superior, tres de ellos presentaron sangrado intracerebral. Los autores advirtieron sobre la mayor probabilidad de sangrado y otras manifestaciones neurológicas en los enfermos que tenían este tipo de drenaje venoso. Propusieron como tratamiento principal la oclusión quirúrgica de la vena en su entrada a la duramadre, la embolización preoperatoria de las aferencias arteriales fue descripta como útil pero no efectiva por sí sola12. En 1998, Hurst et al presentaron tres pacientes con fístula dural del seno sagital con drenaje venoso cortical directo, todos ellos se manifestaron por sangrado intracraneano. Los autores observaron que el drenaje venoso directo, al igual que la bilateralidad de las aferencias era una característica prominente de esa localización fistulosa. Observaron que el edema cerebral localizado alrededor de un hematoma y las venas de drenaje visualizadas en las neuroimágenes eran signos probables de la presencia de esta malformación. Estos autores pudieron tratar exitosamente sus casos mediante la embolización de la meníngea media con N-butilcianoacrilato. Reportaron que este tipo de fístulas representaban del 8 al 11% de todas las que afectan el cráneo4. Van Dijk et al, en 2002, describieron una serie de 20 pacientes con fístulas durales en diferentes zonas del cráneo, entre las que se encontraban tres del seno sagital que presentaban drenaje venosos directos corticales. Por diferentes razones estos pacientes no fueron tratados o lo hicieron sólo en forma parcial, esto es, sin lograr eliminar el reflujo venoso cortical. Los autores, luego de un seguimiento de cuatro años, observaron que el 10,1% de los pacientes fal lecieron (por sangrado o hipertensión venosa), el 8,1% sangraron y el 6,9% quedaron afectados debido a demencia o isquemia de origen venoso. Este trabajo confirmó la peligrosidad del pasaje directo del flujo arterial a las venas cerebrales5. En la figura 1 presentamos algunas imágenes angiográficas de uno de nuestros casos. DISCUSIÓN Podemos definir a la fístula dural de la región del seno longitudinal superior como una anomalía vascular caracterizada por una comunicación directa entre ramilletes arteriolares y venas en el espesor de la duramadre en la pared del seno sagital. Al igual que las de la región etmoidal, tienen la particularidad de comprometer frecuentemente las venas corticales con flujo sanguíneo arterial. Estos vasos adaptados a una baja presión, tienden a dañarse provocando una hemorragia subaracnoidea o intracerebral, siendo éstas las formas más comúnes de presentación. En algunas oportunidades los pacientes sufren un evento isquémico cerebral por déficit en el drenaje venoso. Algunas hemorragias pueden ser secundarias a este fenómeno, ya que es común ver alrededor del foco del sangrado un área edematosa4. Más raramente la hipertensión crónica en el sistema venoso produce un cuadro progresivo de deterioro de las funciones mentales superiore6. Existen tres formas por las cuales estas anomalías vasculares pueden derivar sangre arterial a las venas corticales a saber: 1) La enfermedad fistulosa se encuentra en la pared del seno longitudinal y drena sangre arterial hacia venas corticales sin afectar el seno. Se alimenta por ramas de la meníngea media y temporal superficial frecuentemente de ambos lados. Esta es la forma más común4-13 (Fig. 1). 2) La fístula puede parasitar los lagos venosos quenormalmente existen en la duramadre de la convexidad arterializando las venas sin afectar el seno14. 3) La fístula drena al seno pero si este se encuentra parcial o totalmente ocluido la sangre tenderá a refluir hacia una vena cortical. En estos casos, las aferencias provienen habitualmente de ramos leptomeníngeos de la carótida interna y la vertebral11. Las arterias que alimentan esta anomalía son en orden descendente de frecuencia ramos de la meníngea media, ramilletes transóseos de la temporal superficial y la occipital. Menos frecuentemente ramas piales hemisféricas de la carótida interna, la arteria oftálmica y la arterias meníngeas provenientes de la vertebral. El diagnóstico de esta enfermedad se realiza mediante la angiografía cerebral. En este estudio se podrá apreciar la comunicación anómala entre las arteriolas y las venas durales en la pared del seno sagital con flujo de sangre arterial en las venas corticales adyacentes (Fig. 1). Más raramente, es posible que la fístula drene al seno, pero por estar éste parcial o totalmente ocluido, hace que la sangre refluya hacia las venas cerebrales. En estos pacientes puede existir un antecedente traumático o quirúrgico en la región del seno11. <img style="height: auto; width: 500px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/6d1cef0364221d606338cb97c7fd0a44.gif" alt=""" /> Fig. 1. A. Fístula dural de la región del seno longitudinal superior alimentada por ramas de la temporal superficial y la meníngea media derechas. Obsérvese el llenado precoz de las venas corticales (arterialización), lo que implica un alto riesgo de sangrado. Se realizó el estudio angiográfico debido a que el paciente presentó un sangrado subpial parietal derecho cerca de la línea media. B. Imagen ampliada de la zona fistulosa. C. Proyección angiográfica de frente donde se ve que la fístula se localiza en la pared del seno sin comprometer la luz. D. Angiografía del mismo paciente del lado izquierdo. Se ve la fístula alimentada por ramos de la meníngea media y temporal superficial izquierdas. E. Proyección de frente donde se nota la anomalía que afecta la pared del seno sin afectar la luz. Es notable el drenaje en las venas cerebrales contralaterales. F. Imagen anterior focalizada en el seno sagital y agrandada. G. Se muestra el seno sagital permeable en el frente. Es muy importante el estudio selectivo de las carótidas externa e interna y vertebral en forma bilateral. Siendo una patología de la línea media, las aferencias se originan frecuentemente de ambos lados. Existe la opinión de que las fístulas durales son enfermedades adquiridas luego de episodios traumáticos, infecciosos o quirúrgicos que afectan de alguna forma la permeabilidad de los senos venosos. Sin embargo, en muchos pacientes tales antecedentes no son encontrados14,15. Estos enfermos pueden ser tratados actuando sobre el lado venoso o el arterial de la fístula. 1) El clipado o la coagulación de la vena arterializada en su trayecto entre el seno sagital y la corteza cerebral, es un método preconizado por varios autores. Es de gran eficacia ya que aumenta la presión en las arteriolas provocando su oclusión instantánea. Es un abordaje muy utilizado en las fístulas durales raquídeas. Habitualmente no hay alteraciones en el drenaje sanguíneo cerebral, ya que la vena ocluida no cumple su función por estar arterializada. Este procedimiento está contraindicado en aquellos pocos casos en los cuales las venas afectadas están arterializadas en un tiempo precoz, pero drenan en un tiempo tardío angiográfico, implicando que cumplen aún así su función12,16,17. 2) Otra técnica quirúrgica consiste en eliminar los vasos fistulosos en la región de la fístula mediante una craneotomía llevando a cabo la escisión del periostio, el corte del hueso y la coagulación y corte de la duramadre afectada10. Este es un método eficaz en aquellas anomalías alimentadas por ramos leptomeníngeos de la carótida interna y/o cuando las venas corticales arterializadas son numerosas. 3) La embolización de los ramos arteriales es el tratamiento de elección en aquellas fístulas cuyas aferencias provienen de ramos de la carótida externa pasibles de ser cateterizadas. Habitualmente se realiza con N-butilcianoacrilato es curativa en aquellos pacientes cuyas aferencias son poco numerosas4. En otros casos cuando esta es incompleta puede aún ser de utilidad como preparación para el tratamiento quirúrgico definitivo evitando pérdida sanguínea y favoreciendo el manejo de la anomalía al disminuir su turgencia12. Esta técnica para ser efectiva debe hacer llegar el acrílico a las partes mas distales de las aferencias arteriolares, en los puntos de unión con las venas durales (Fig. 2). <img style="height: auto; width: 500px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/fd320be90ec2a72ebd0d02182bcb6714.gif" alt=""" /> Fig. 2. El paciente se trató mediante la embolización con acrílico de los vasos aferentes de la fístula. En la figura se visualiza el N-butilcianoacrilato en la arteria meníngea media izquierda. 4) La embolización del seno sagital con espirales de platino por vía endovascular a través de la yugular interna o en forma directa a través de un agujero en el hueso sobre el seno, se puede llevar a cabo en casos en los cuales la fístula drena hacia el seno y arterializa las venas cerebrales por reflujo. Se ocluye el segmento del seno afectado. Es de utilidad cuando las aferencias se originan predominantemente de ramos leptomeníngeos de la carótida interna que no son pasibles de embolización11. 5) Estas diferentes técnicas pueden llegar a utilizarse en forma combinada, para alcanzar la curación en algunos casos. 6) Es altamente desaconsejable la ligadura de las ramas arteriales en sitios proximales alejados de la fístula ya que se generarán con el tiempo una miríada de aferencias que complicarán el tratamiento definitivo8. CONCLUSIONES La fístula dural de la región del seno sagital es una vasculopatía caracterizada por una comunicación anómala arteriolovenosa en la pared del seno sagital. Es una enfermedad poco frecuente que se manifiesta comúnmente por sangrado intracraneano debido a la presencia de flujo arterial en las venas cerebrales afectadas. Los principales aferentes son pequeñas ramas de la arteria meníngea media y la temporal superficial, frecuentemente de ambos lados. En estos casos la anomalía asienta en la pared del seno sagital sin afectar su luz ni el flujo sanguíneo en su interior. Mas raramente las ramas que alimentan la fístula provienen de la carótida interna o vertebral, la luz del seno se encuentra parcial o totalmente ocluida y las venas se llenan de sangre arterial por reflujo desde el seno sagital. Ante la sospecha de esta enfermedad debe realizarse una angiografía selectiva para estudiar las ramas de la carótida externa, interna y vertebral. El objetivo del tratamiento es evitar el sangrado y la hipertensión venosa cerebral debidos a la arterialización de las venas corticales. Puede llevarse a cabo en forma quirúrgica o endovascular, actuando sobre el lado venoso, arterial o ambos, dependiendo de las características individuales de esta anomalía en cada paciente. <hr /> Bibliografía 1. Houdart E, Casasco E, Trystram D,Herbretau D, Aymard A, Reizine D, et al. Neuroradiologie interventionelle vasculaire cérébrale. Encycl Méd Chir (Elsevier, Paris), Neurologie 17-491-A-10, 1966, 9p. 2. Nishijima M, Takaku A, Endo S, Kuwayama N, Loizumi F, Sato H et al. Etiological evaluation of dural arteriovenous malformations of the lateral and sigmoid sinus based upon histopathological examinations. J Neurosurg 1992; 76: 600-6. 3. Weidner W, Greitz T. Dural arteriovenous malformation in the posterior fossa. Radiology 1968; 90: 27-35. 4. Hurst R, Marcotte P, Raps E, Flamm ES. Dural arteriovenous fistulas involving the superior sagittal sinus: acute presentation with intracranial hemorrhage. Surg Neurol 1998; 49: 42-6. 5. van Dijk JMC, Brugge KC, Willinsky RA, Wallace MC. Clinical course of cranial dural arteriovenous fistulas with long-term persistent cortical venous reflux. Stroke 2002; 33: 1233-6. 6. Lasjaunias P, Chiu M, Brugge K, Tolia A, Hurth M, Bernstein M. Neurological manifestations of intracranial dural arteriovenous malformations. J Neurosurg 1986; 64: 724-30. 7. Ramamurthi B, Balausbramanian V. Arteriovenous malformation with a purely external carotid artery contribution: report of two cases. J Neurosurg 1966; 25: 643-7. 8. Dennery JM, Ignacio BS. Post traumatic arteriovenous fistula between the external carotid artery and the superior longitudinal sinus: report of a case. Can J Surg 1967; 10: 333-6. 9. Aminoff MJ. Vascular anomalies in the intracranial dura mater. Brain 1973; 96: 601-12. 10. Halbach VV, Higashida RT, Hieshima GB, Rosenblum M, Cahan L. Treatment of dural arteriovenous malformation involving the superior sagittal sinus. AJNR 1988; 9: 337-43. 11. Urtasun F, Biondi A, Casasco A, Houdart E, Caputo N, Aymard A, et al. Cerebral dural arteriovenous fistula: percutaneous transvenous embolization. Radiology 1996; 199: 209-17. 12. Collice M, D'Aliberti G, Talamonti G, Branca V, Boccardi E, Scialfa G, Versari P. Surgical repair of leptomeningeal drainage as treatment for intracranial dural arteriovenous fistulas without dural sinus drainage. J Neurosurg 1996; 84: 810-7. 13. Mullan S.Reflections upon the nature and management of intracranial end intraspinal vascular malformations and fistulae. J Neurosurg 1994; 80: 606-16. 14. Borden JA, Wu KW, Shucart WA. A proposed classification for spinal and cranial dural arteriovenous fistulous malformations and implications for treatment. J Neurosurg 1995; 82: 166-79. 15. Terada T, Higashida RT, Halbach VV, Dowd CF, Fraser KW, Teitelbaum GP et al. Development of acquired arteriovenous fistulas in rats due to venous hypertension. J Neurosurg 1994; 80: 884- 9. 16. van Dijk JM, Brugge KG, Willinsky RA, Wallace MC. Selective disconnection of cortical venous reflux as treatment for cranial dural arteriovenous fistulas. Neurosurgery 2004; 101: 31-5. 17. Thompson BG, Doppman JL, Oldfield EH. Treatment of cranial dural arteriovenous fistulae by interruption of leptomeningral venous drainage.J Neurosurg 1994; 80: 617-23.   Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Fístulas Durales de la Proximidad del Seno Sagital Superior.Revisión Selectiva Subject The topic of the resource Neurocirugía Description An account of the resource Actualización Creator An entity primarily responsible for making the resource Flavio Requejo Horacio Fontana Héctor Belziti Mario Recchia Publisher An entity responsible for making the resource available Juan José Mezzadri Date A point or period of time associated with an event in the lifecycle of the resource Junio 2006 Rights Information about rights held in and over the resource Asociación Argentina de Neurocirugía Language A language of the resource Español Abstract A summary of the resource. Se realizó una revisión bilbiográfica selectiva sobre las fístulas durales de la proximidad del seno sagital superior para conocer su fisiopatología, clínica, diagnóstico y tratamiento. La fístula dural del seno longitudinal superior es una anomalía vascular caracterizada por una comunicación anómala arteriolovenosa en el espesor de la duramadre en la pared del seno sagital. Es una patología poco frecuente que se manifiesta habitualmente por sangrado intracraneano debido a la arterialización de las venas cerebrales. Por lo general los ramilletes arteriolares provienen de la arteria temporal superficial y meníngea media de ambos lados, en estos casos la anomalía asienta en la pared del seno sin afectar su luz. Menos comúnmente las ramas leptomeníngeas de la carótida interna y/o de la vertebral alimentan la fístula, en estos pacientes el seno está parcial o totalmente ocluído y las venas se arterializan por reflujo. Ante la sosopecha de esta enfermedad es importante realizar una angiografía completa y selectiva. El tratamiento tiene como finalidad eliminar el flujo arterial en las venas cerebrales, ello se logra en forma endovascular y/o quirúrgica desde el lado arterial o venoso de la fístula. Extras Revista Argentina de Neurocirugía Lugar de Realización Lugar de Realización Servicio de Neurocirugía, Hospital Central de San Isidro, San Isidro, Buenos Aires, Argentina. Correspondencia frequejo@intramed.net Fístula dural Hemorragia intracraneana Seno longitudinal superior https://aanc.org.ar/ranc/files/original/4ae2f66f2e9047620c87d205ba8838ba.gif ba69da0160816cf504b28901fa02eb72 Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Fig. 1. Resonancia magnética (T1 con contraste) que muestra un gran meningioma petroclival con compresión del tronco cerebral. https://aanc.org.ar/ranc/files/original/5bbd05646c8037c7219a67ceed17a66e.gif 701cb6409ac09679d42ae2c01710332b Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Fig. 2. Incisión en la piel para el acceso presigmoideo. Una craneotomía con cuatro trepanaciones encima y abajo del seno sigmoide/seno transverso. https://aanc.org.ar/ranc/files/original/d713cd3304b0dce03fedd5be6310a93b.gif 3ad95b45adf5f9646bcfa9520ebc7c7b Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Fig. 3. Fotografía intraoperatoria mostrando mastoidectomia e exposición de la duramadre de la fosa media https://aanc.org.ar/ranc/files/original/e813d2ba8c13c1b8828d08581e70d33c.pdf 88bd52e98e82a435bdf57f5bcbea7121 Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Volumen 20 Número 2 Creator An entity primarily responsible for making the resource Juan José Mezzadri Date A point or period of time associated with an event in the lifecycle of the resource Junio 2006 Text A resource consisting primarily of words for reading. Examples include books, letters, dissertations, poems, newspapers, articles, archives of mailing lists. Note that facsimiles or images of texts are still of the genre Text. Text Any textual data included in the document Rev. argent. neurocir. vol.20 no.2 Ciudad Autónoma de Buenos Aires abr./jun. 2006 ACTUALIZACIONES Accesos Quirúrgicos a los Meningiomas Petroclivales: Indicaciones, Complicaciones y Resultados Tobias Alécio Mattei1, Paulo Henrique Aguiar2, Katherine Escoe1, Ricardo Ramina2, Josias Alécio Mattei2 1Clínica de Neurocirugía Pinheiros, San Pablo 2Departamento de Neurocirugía, Instituto de Neurologia, Curitiba, Brasil <hr /> Correspondencia: Rua Capote Valente 735 ap. 302 CEP 05409-002, San Pablo, Brasil Email: tobiasmattei@hotmail.com Recibido: diciembre de 2005 aceptado: marzo de 2006 <hr /> RESUMEN Los meningiomas de la región petroclival son responsables de cerca del 13% de los meningiomas de la base del cráneo. El promedio de edad de los pacientes que los presentan es aproximadamente 45 años En la mayoría de los casos existe extensión a la región paraselar. Los autores realizan una revisión crítica de la literatura, presentando los posibles accesos quirúrgicos, sus indicaciones, efectividad y posibles complicaciones. Los accesos quirúrgicos para la región petroclival pueden ser: petroso, vía petrosa combinada anterior y posterior, vía presigmoidea combinada supra e infratemporal, orbitozigomático infratemporal, retrosigmoideo intradural, suprameatal, pterional, retromastoideo, subtemporal y vía combinada retromastoidea-subtemporal. Una valoración neurorradiológica precisa que permita escoger un abordaje quirúrgico apropiado, juntamente con avances en la técnica microquirúrgica y propuestas de nuevos accesos, son factores que han contribuido al progreso significativo en el tratamiento quirúrgico de los meningeomas petroclivales. Palabras clave: Acceso petroso; Accesos quirúrgicos; Acceso presigmoideo; Acceso retrosigmoide; Meningiomas petroclivales. ABSTRACT Petroclival meningiomas account for about 13% of skull base meningiomas. The mean age of patients are 45 years. In most of the cases there is extension to paraselar region. The authors present a critical literature review with focus in possible surgical approaches for petroclival meningiomas, their precise indications, surgical results and eventual complications. Petroclival region can be accessed through thesefollowing approaches: petrosal, anterior and posterior combined approach, supra and infratentorial combined presigmoid approach, orbito-zigomatic infratemporal approach, suprameatal intradural retrosigmoid approach, pterional approach, retromastoid approach, subtemporal approach and combined subtemporal retromastoid approach. A correct pre-operative neuro-radiological evaluation which permits the selection of an appropriate surgical approach, combined with advances in microsurgical techniques and proposal on new approaches are factors that have contributed for the significant progress in surgical treatment of petroclival meningiomas. Key words: Presigmoid approach; Petroclival meningiomas; Petrosal approach; Retrosigmoid approach; Surgical approaches. <hr /> INTRODUCCIÓN Los meningiomas de la región petroclival son responsables de cerca del 13% de los meningiomas de la base del cráneo1-5. El promedio de edad de los pacientes que los presentan es aproximadamente 45 años5 la mayoría aquejan sintomatología por dos años o más antes de realizarse el diagnóstico. Los síntomas neurológicos más frecuentes de los meningiomas petroclivales están relacionados con alteraciones de la marcha y déficit de pares craneales, principalmente el quinto, séptimo y octavo. Durante del control radiológico, se observa un crecimiento en el 75% de los casos (Fig. 1)5. Un deterioro neurológico significativo está relacionado con altas tasas de crecimiento y con un crecimiento infratemporal de la lesión. <img style="height: auto; width: 500px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/5bbd05646c8037c7219a67ceed17a66e.gif" alt=""" /> Fig. 1. Resonancia magnética (T1 con contraste) que muestra un gran meningioma petroclival con compresión del tronco cerebral. Cerca del 60% de los pacientes poseen un tumor mayor de 2,5 cm en su diámetro máximo3. Los tumores más grandes afectan una población más joven y tienden a presentarse con un menor período de sintomatología. En la mayoría de los casos (alrededor del 65%) existe extensión a la región paraselar. En un 25% de los pacientes se encuentra crecimiento tumoral al glomus yugular y compromiso del foramen magno en 18% de los casos4. Tumores con bases irregulares se encuentran en 65% de los casos y 50% de estos presentan edema peritumoral. Es interesante que, se puede encontrar edema perilesional hasta en 20% de los tumores con márgenes bien definidos5. Los autores realizan una revisión crítica de la literatura, hacemos énfasis en los posibles accesos quirúrgicos, sus indicaciones, efectividad y posibles complicaciones y otras controversias acerca del manejo de esta patología. Los posibles accesos quirúrgicos para la región petroclival son: petroso, vía petrosa combinada anterior y posterior, vía presigmoidea combinada supra e infratemporal, orbitocigomático infratemporal, retrosigmoideo intradural suprameatal, pterional, retromastoideo, subtemporal y vía combinada retromastoidea-subtemporal. ACCESOS QUIRÚRGICOS Acceso transpetroso Esta técnica normalmente utiliza una petrosectomía total (como en la vía petrosigmoidea, transcoclear), para apertura de la duramadre6. Recientemente, se ha aconsejado que en el acceso transpetroso para la región petroclival se conserve el laberinto7. Pese a que los índices de resección total disminuyen (alrededor del 60%), la preservación de la función auditiva justifica la realización de este procedimiento. En 35% de los casos pueden ocurrir déficit de los pares craneales8,9. Acceso petroso combinado anterior y posterior El acceso petroso combinado anterior y posterior está indicado para tumores que envuelven el seno cavernoso, de la fosa de Meckel, de la unión petroclival en la porción medial del clivus o aquellos que poseen un gran componente en la fosa posterior. Estos tumores en su mayoría, ejercen compresión sobre el tallo cerebral y envuelven el complejo vertebrobasilar con sus ramas10. En relación a los meningiomas petroclivales, el acceso petroso combinado anterior y posterior está indicado en los pacientes que poseen tumores grandes con preservación de la audición. Éste abordaje aumenta el área de exposición de la región petroclival, permitiendo así un mayor grado de resección tumoral; especialmente en las regiones de la unión petroclival, media del clivus, ápice petroso, posterior del seno cavernoso y fosa de Meckel. Este abordaje también permite una mejor visualización del lado contralateral y de la cara ventral del tronco cerebral, lo que facilita la separación del tumor de dicha estructura, de la arteria basilar y sus perforantes. En aquellos pacientes que presentan una vena puente de drenaje precoz hacia el seno tentorial (antes de la unión transverso-sigmoidea) o un seno sigmoideo/bulbo yugular prominentes, el acceso petroso combinado anterior y posterior proporciona un aumento significativo del espacio de trabajo. La resección macroscópica total es posible en aproximadamente 70% de los casos, siendo un procedimiento de baja mortalidad postquirúrgica. Rara vez se observa un caso de muerte o de reducción en el índice de Karnofsky, así como pérdida auditiva después de la cirugía11. Acceso combinado retromastoideo-subtemporal El acceso combinado retromastoideo-subtemporal ha demostrado ser una mejor alternativa que los accesos transpetrosos, ya que presentan menos complicaciones que los últimos. Ésta vía puede ser utilizada en aquellos tumores en que no se necesita una exposición tumoral amplia12. Algunos autores propones ciertas modificaciones al acceso combinado retromastoideo-subtemporal, con preservación del seno transverso. Este acceso permite la resección completa de los tumores en aproximadamente 70% de los casos, presentando una tasa de complicaciones postquirúrgicas de alrededor del 45%, principalmente déficit de pares craneales, los cuales en su mayoría son reversibles13,14. Acceso presigmoideo combinado supra e infratentorial El acceso presigmoideo combinado supra e infratentorial también ha sido utilizado para la resección de meningiomas petroclivales, así como de neurinomas del foramen yugular y glomus yugulares (Fig. 2) La remoción completa del tumor es posible en prácticamente todos los casos15,16. <img src="fotos/20_02_06_a06fig2.gif" alt="" width="251" height="293" /> Fig. 2. Incisión en la piel para el acceso presigmoideo. Una craneotomía con cuatro trepanaciones encima y abajo del seno sigmoide/seno transverso. Esta vía consiste en una craneotomía temporal, craniectomía suboccipital, mastoidectomía extensa (Fig. 3) y taladrado de la pirámide petrosa con preservación de la región ósea del laberinto, oído medio y canal de Falopio. <img style="height: auto; width: 500px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/d713cd3304b0dce03fedd5be6310a93b.gif" alt=""" /> Fig. 3. Fotografía intraoperatoria mostrando mastoidectomia e exposición de la duramadre de la fosa media La duramadre se incide supratentorialmente (por encima del lóbulo temporal) y posterior e infratentorialmente (en frente del seno sigmoideo). Se retrae hacia craneal el lóbulo temporal y hacia medial el cerebelo y el seno sigmoideo. Éste acceso hace uso de una distancia reducida hacia el área petroclival, minimizando así la retracción del lóbulo temporal y permitiendo una exposición multifacética de la lesión. Además, provee preservación de los senos durales y nula lesión iatrogénica de la función auditiva, siendo particularmente útil en tumores petroclivales de grandes dimensiones17. Acceso retrosigmoideo intradural suprameatal El acceso retrosigmoideo intradural suprameatal (RISA) es una modificación del acceso retrosigmoideo petroso, introducido por Samii y Ammirati en 1983 en el intento de abordar grandes lesiones de la región petroclival sin necesidad de craneotomías supratentoriales18. Ésta vía consta de una craneotomía retrosigmoidea con taladrado de la porción petrosa suprameatal, la cual está ubicada craneal y anteriormente al meato auditivo interno, proporcionando así acceso a la fosa de Meckel y fosa media. La resección radical de los tumores es posible en aproximadamente 75% de los casos y la tasa de morbimortalidad severa es mínima19. Las complicaciones postoperatorias consisten principalmente en parálisis facial transitoria y empeoramiento de la función auditiva. Acceso orbitocigomático infratemporal El acceso orbitocigomático infratemporal también ha sido propuesto como un procedimiento quirúrgico alternativo, con la tentativa de minimizar la retracción cerebral y permitir una mejor exposición de la lesión con la menor distancia posible para la manipulación de los tumores. Este acceso se recomienda para abordar las lesiones paraselares y de la fosa interpeduncular; incluyendo meningiomas del tercio medio del ala del esfenoides, meningiomas petroclivales, neurinomas del trigémino y aneurismas de la punta de la arteria basilar20. DISCUSIÓN Ha sido demostrado que el tamaño del tumor, compresión del tronco cerebral y grado de extensión lateral del tumor hacia el canal auditivo interno, son factores que no influyen en el grado de resección tumoral ni en el pronóstico de los pacientes a largo plazo21. La extensión supratentorial del tumor hacia la fosa media y aquellos que envuelven caudalmente los pares craneales, se relacionan con el grado de resección radical en la cirugía y con el pronóstico a largo plazo de los pacientes respectivamente22. La evidencia radiológica del patrón infiltrativo del tumor y el edema perilesional en el tronco cerebral son parámetros importantes que se relacionan con el grado de resección quirúrgica radical; mientras que sólo el edema peritumoral influye significativamente en los resultados a largo plazo. CONCLUSIÓN Valoraciones preoperatorias cuidadosas, avances en la técnica microquirúrgica y propuestas de nuevos accesos, son factores que han contribuído al progreso significativo en el tratamiento quirúrgico de los meningiomas petroclivales. Los posibles accesos quirúrgicos para la región petroclival son: petroso, vía petrosa combinada anterior y posterior, vía presigmoidea combinada supra e infratemporal, orbitocigomático infratemporal, retrosigmoideo intradural suprameatal, pterional, retromastoideo, subtemporal y vía combinada retromastoidea-subtemporal. Poseyendo una valoración neurorradiológica precisa que permita escoger un abordaje quirúrgico apropiado, junto con una aplicación correcta de las técnicas microquirúrgicas, permiten que los meningiomas de la región petroclival puedan ser resecados totalmente con certeza en un número significativo de pacientes. <hr /> Bibliografía 1. Samii M, Tatagiba M. Experience with 36 surgical cases of petroclival meningiomas. Acta Neurochir (Wien) 1992; 118: 27-32. 2. Van Havenbergh T, Carvalho G, Tatagiba M, Plets C, Samii M. Natural history of petroclival meningiomas. Neurosurgery 2003; 52: 55-62. 3. Samii M, Ammirati M, Mahran A, Bini W, Sepehrnia A. 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The orbitozygomatic infratemporal approach: a new surgical technique. Surg Neurol. 1986; 26:271-6. 21. Samii M, Tatagiba M, Carvalho GA.Retrosigmoid intradural suprameatal approach to Meckel's cave and the middle fossa: surgical technique and outcome. J Neurosurg. 2000; 92:235-41. 22. Gong J, Yu CJ, Guan SS, Wang FM, Chen F. Anatomic research of the subtemporal transpetrosalridge approach. Zhonghua Wai Ke Za Zhi. 2005; 43:327-30.   Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Accesos quirúrgicos a los meningiomas Petroclivales: Indicaciones, Complicaciones y Resultados Subject The topic of the resource Neurocirugía Description An account of the resource Actualización Creator An entity primarily responsible for making the resource Tobias Alécio Mattei Paulo Henrique Aguiar Katherine Escoe Ricardo Ramina Josias Alécio Mattei Publisher An entity responsible for making the resource available Juan José Mezzadri Date A point or period of time associated with an event in the lifecycle of the resource Junio 2006 Rights Information about rights held in and over the resource Asociación Argentina de Neurocirugía Language A language of the resource Español Abstract A summary of the resource. Los meningiomas de la región petroclival son responsables de cerca del 13% de los meningiomas de la base del cráneo. El promedio de edad de los pacientes que los presentan es aproximadamente 45 años En la mayoría de los casos existe extensión a la región paraselar. Los autores realizan una revisión crítica de la literatura, presentando los posibles accesos quirúrgicos, sus indicaciones, efectividad y posibles complicaciones. Los accesos quirúrgicos para la región petroclival pueden ser: petroso, vía petrosa combinada anterior y posterior, vía presigmoidea combinada supra e infratemporal, orbitozigomático infratemporal, retrosigmoideo intradural, suprameatal, pterional, retromastoideo, subtemporal y vía combinada retromastoidea-subtemporal. Una valoración neurorradiológica precisa que permita escoger un abordaje quirúrgico apropiado, juntamente con avances en la técnica microquirúrgica y propuestas de nuevos accesos, son factores que han contribuido al progreso significativo en el tratamiento quirúrgico de los meningeomas petroclivales. Extras Revista Argentina de Neurocirugía Lugar de Realización Lugar de Realización Clínica de Neurocirugía Pinheiros, San Pablo Departamento de Neurocirugía, Instituto de Neurologia, Curitiba, Brasil Correspondencia tobiasmattei@hotmail.com Acceso petroso Acceso presigmoideo Acceso retrosigmoide Accesos quirúrgicos Meningiomas petroclivales https://aanc.org.ar/ranc/files/original/03164c4e086058d03e003268a7a86e6f.pdf 8f16256a34b20994db71f07917a2b40b Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Volumen 20 Número 2 Creator An entity primarily responsible for making the resource Juan José Mezzadri Date A point or period of time associated with an event in the lifecycle of the resource Junio 2006 Text A resource consisting primarily of words for reading. Examples include books, letters, dissertations, poems, newspapers, articles, archives of mailing lists. Note that facsimiles or images of texts are still of the genre Text. Text Any textual data included in the document Rev. argent. neurocir. vol.20 no.2 Ciudad Autónoma de Buenos Aires abr./jun. 2006 EDUCACIÓN Los siete pecados capitales del power point (Como ser un presentador visual y no morir en el intento) Roberto Rosler Facultad de Medicina, Universidad Abierta Interamericana, Ciudad Autónoma de Buenos Aires, Argentina <hr /> Correspondencia: filipides42@hotmail.com Recibido: febrero de 2006 aceptado: abril de 2006. <hr /> RESUMEN Es de gran importancia utilizar imágenes en sus presentaciones ya que muy probablemente la mayor parte de su auditorio estará compuesto por criaturas visuales que fundamentalmente maduraron simbólicamente a través de las imágenes. Dentro de los métodos audiovisuales el Power Point presenta la ventaja de requerir poca interacción (meramente apretar un tecla) generando así una menor interrupción del flujo de información. No apague la luz durante sus presentaciones por dos motivos importantes: 1) desaparece el presentador y 2) escuchar una voz en la oscuridad sólo induce sueño. Recuerde que la belleza formal de la imagen que usted inserta en cada diapositiva debe estar en un estricto equilibrio con su claridad didáctica. Cuanto menos "cargada" esté la diapositiva mejor será interpretada por su auditorio. Los tamaños mínimos de letras recomendados son 44 puntos para el título y 32 puntos para el texto. Las diapositivas del PPT están echas para ser interpretadas por el auditorio, NO para ser leídas. No controle los movimientos oculares de su auditorio con el láser, utilice los recursos del PPT para hacerlo. Las fuentes aconsejadas son aquellas sin serif: Arial, Arial black, Tahoma y Verdana. No coloque más de 7 palabras en mayúscula por diapositiva. Utilice fondos oscuros y letras claras para el diseño de su diapositiva. Palabras clave: Didáctica; Power point. SUMMARY It is of great importance to use images in your presentations because the majority of your auditorium will probably be composed of visual creatures, that have fundamentally matured symbolically through images. Of all the audiovisual methods the Power Point has the advantage of requiring less interaction (merely pressing a button), generating in this way less interruptions in the information flow. Do not turn off the light during your presentations for two reasons: 1) the presenter disappears and 2) listening a voice in the darkness only produces drowsiness. Remember that the formal beauty of the image that you insert in each slide has to be in strict equilibrium with the didactical clarity. A less "charged" slide relates with a better interpretation from the auditorium. The minimum size recommended for letters is 44 points for the title and 32 points for the text. Slides in Power Point are made to be interpreted by the auditorium, NOT to be read. Do not control your auditoriums ocular movements with the laser; use the resources of the PPT to do it. The recommendation for this is to use letters without serif: Arial, Arial Black, Tahoma and Verdana. Do not use more than 7 words in capital letters in each slide. Use dark background and light letters in the slide design. Key words: Didactics; Power point. <hr /> "El mundo se ha convertido por completo en una imagen". M. Heidegger Los mejores consejos para prevenir una peligrosísima enfermedad endémica muy común en las aulas así como también en las salas de los congresos médicos, denominada envenenamiento por Power Point (PPT), son los siguientes: A. NUNCA, NUNCA PERO NUNCA 1. Lea las diapositivas. ¡Las diapositivas del PPT están echas para ser interpretadas por el auditorio, NO para ser leídas! 2. Use fuentes con serif (con curvas, como por ejemplo el Times New Roman). 3. Use láser en sus presentaciones. 4. Apague la luz. 5. Elija fondos claros en sus diapositivas. 6. Utilice letras oscuras. 7. Escriba todas las palabras en mayúsculas. B. MUCHOS DOCENTES SE PREGUNTAN a) ¿Es realmente necesario hacer una presentación con imágenes? Si usted como docente está a la altura del torero que puede torear sin capote o del cantante que puede cantar a capella no es necesario que las utilice. Si por el contrario usted pertenece (como es mi caso) a la masa de humildes mortales que se dedican a enseñar, el mejor consejo es ¡SI! b) ¿Por qué es tan importante utilizar imágenes en las presentaciones? Generalmente una explicación común es decir una imagen vale más que mil palabras, pero existe otro motivo relacionado con el contexto sociocultural en el cual han madurado simbólicamente las recientes generaciones1. En general su auditorio estará compuesto por lo que se denomina "criaturas visuales"2, 3, jóvenes que no maduraron simbólicamente a través del área de Wernicke (lenguaje escrito fundamentalmente) sino a través de la corteza occipital4 (24 horas de cable, Nintendo, Sega, Internet y otras "yerbas")*. Algunos autores ya hablan de una sociedad postliteraria en la cual la lectoescritura va perdiendo su valor formativo frente a otras formas de aprendizaje y enseñanza. c) ¿Por qué utilizar el PPT y abandonar las diapositivas y las transparencias? Aquí también la defensa del PPT como método didáctico suele ser errónea (porque tiene colores, sonidos, animaciones, etc.). Los creadores del PPT dicen que su mayor fortaleza frente a los otros métodos de apoyo visual es que al necesitar poca interacción (meramente apretar un tecla) genera una menor interrupción del flujo de información5 (recordemos las interrupciones surgidas por la caída de las transparencias, el atascamiento crónico de las diapositivas, etc.). C. ALGUNOS CONSEJOS QUE PUEDEN SER DE INTERÉS "La experiencia es un peine que te dan cuando ya te quedaste calvo". Oscar Ringo Bonavena a) Regla del ocho (sin rimas por favor). Antes de una presentación lleve a cabo una prueba de legibilidad. Recuerde que con un título de 44 puntos y un texto de 32 puntos su diapositiva será legible hasta una distancia equivalente a 8 veces la altura de la pantalla sobre la que la proyectará. Una sala de 40 metros de profundidad requerirá por lo tanto una pantalla de al menos 5 metros de altura. b) ¿Usted es un espía cuya identidad debe mantenerse en secreto? ¡No apague la luz durante sus presentaciones! Por dos motivos importantísimos: 1 . Usted (el "audiovisual" tridimensional más importante de la presentación) desaparece. 2. Escuchar una voz en off en la oscuridad es la mejor terapéutica para el insomnio6. c) ¡Tenga siempre un plan B si va a usar el PPT! No es infrecuente ver clases y presentaciones que se suspenden porque la computadora no puede leer su CD, el cañón no reconoce a la computadora, etc., etc. Por esto siempre lleve alternativas (CD, disco de 3.5, laptop, diapositivas, filminas, etc.), recuerde que la secuencia conexión cañón-computadora-grabación de su CD no es un paseo romántico en bote sino una verdadera caza de ballenas7. Un plan de emergencia previo puede sacarlo de apuros. d) ¡Cuidado con la belleza de lo inútil! A veces uno puede observar una presentación sobre un tema médico que utiliza como fondo de todas las diapositivas fotos de bellezas naturales del lugar de origen del presentador. ¡Bello pero inútil! Los fondos de las diapositivas deben tener imágenes que representen o sustenten simbólicamente el concepto que usted pretende enseñar o presentar. Recuerde que la belleza formal de la imagen que usted inserta en cada diapositiva debe estar en un estricto equilibrio con su claridad didáctica. Una imagen vale más que mil palabras siempre y cuando sea una buena imagen. e) ¡Mantenlo simple estúpido! Es frecuente observar presentaciones que tienen diapositivas con diagramas en los cuales se amontonan decenas de palabras, flechas y cruces. Parafraseando a Michel Foucault (que afirmaba que era mucho más importante lo no pensado que lo pensado para comprender la obra de un autor): ¿En qué no pensó el docente o presentador cuando preparaba esta diapositiva? Que probablemente este diagrama era muy bueno para ser leído pero no para ser visto. ¿Cómo evitar este tipo de diapositivas? Recordando el primer mandamiento de los apoyos visuales: K.I.S.S. ("Keep it simple stupid")8. Cuanto menos palabras, flechas y cruces tenga la diapositiva mejor será interpretada por su auditorio. Depure toda la información que pueda de sus diapositivas. "Cuanto más desnuda la belleza más bella es". f) ¡Cuánto más grande mejor! Los tamaños de letras recomendados son 44 puntos para el título y 32 puntos para el texto9 pero si usted tiene espacio coloque letras del mayor tamaño posible (los diarios amarillistas nos han mostrado cómo la gente se siente atraída por títulos de gran tamaño). g) ¡No más de cuatro niveles! No presente organigramas con más niveles porque el tamaño de la letra se vuelve ilegible. Por lo tanto, no intente mostrar toda la cascada inflamatoria en un solo organigrama, divídala en múltiples organigramas de cuatro niveles cada uno. h) ¡Repase sus diapositivas ad nauseam! Así evitará encontrarse con horrores de ortografía durante su presentación. Aplique una ortografía basada en la evidencia y NO en la "invidencia". i) ¡Dieta si, anorexia NO! Para disminuir el número de palabras en su diapositiva (K.I.S.S.) no escriba en dialecto apache ("Tumor Maligno Protuberancia"). ¡Respete las reglas del idioma! j) Epidemia de "inicialosis". Sea avaro con el uso de las iniciales y si decide introducirlas en su diapositiva esté muy seguro de que su auditorio las conozca, porque de otro modo parecerá que usted habla en dialecto alienígeno ("La CIA acompañada de DAVP debe someterse a CEC para evitar episodios de AIT") k) "Bibliografitis": tendencia suicida a ocupar el tercio inferior de la diapositiva con el título, volumen, número de página, año y apellidos de los autores del trabajo que sustentan lo que usted afirma en dicha diapositiva. ¿Usted cree que su auditorio lo recordará o tendrá tiempo de anotarlo? Si usted considera que dicha información es MUY importante no es en el PPT ("la película") donde debe aparecer sino en un documento Word ("el libro") que repartirá entre su audiencia. l) ¿Cuántas diapositivas por minuto? ¡Y yo qué sé! La única forma de averiguarlo es ensayar en forma previa con un cronómetro en mano. Como idea estimativa inicial si usted tiene más de una diapositiva por minuto: ¡Houston tenemos un problema! m) Entregue más de lo que dice, diga más que lo que muestra y muéstrelo con sencillez. Prepare un material escrito para su auditorio, así no se distraerán tomando notas y agradecerán su preocupación. n) ¡Las diapositivas NO deben ser leídas! Una película (su PPT) es diferente a un libro (el documento escrito). ¿Nunca ha tenido esa extraña sensación de que como el presentador sólo dice lo que lee (y TODO está textualmente escrito en la diapositiva) si el presentador estuviera o no sería lo mismo? Además, para colmo, para leer debe dar la espalda al auditorio e interrumpir el contacto visual (un gesto MUY simbólico sobre el que volveremos más adelante). Eche solamente una ojeada a la diapositiva. ¡No la estudie! ¡Es un disparador, no un libreto! No interrumpa el contacto visual que es una especie de corriente eléctrica que mantiene atento a su auditorio y a usted le permite monitorear su nivel de atención10. o) Como controlar el movimiento ocular de su auditorio. Muchos dirían muy fácil, guío los ojos de mi auditorio al lugar que yo deseo en la diapositiva (aneurisma en la angiografía, tumor en la IRM, etc.) con el láser. Pregunta: ¿usted tiene la puntería de un tirador de elite? Si no la tiene usted no debe usar el láser. A aquéllos que a pesar de no tener puntería siguen utilizando el láser se los puede dividir en: 1. El "bailarín" (aquél que danza con su láser por las paredes y los techos del auditorio). 2. El "tembloroso" (aquél que traza penosamente un electrocardiograma sobre la pantalla intentando subrayar una frase de su diapositiva). 3. El "cegador" (aquél que con su láser destruye las retinas de su auditorio). 4. El "circulador" (aquél que mientras dice "tumor" traza círculos frenéticos en la diapositiva alrededor de la palabra tumor como si tuviera un auditorio de afásicos que no comprenden su lenguaje). Además, si utiliza el láser el presentador da la espalda a su auditorio y pareciera estar dando la conferencia para la pantalla (o al menos dirigirse a ella con su discurso). Muchos preguntan preocupados: ¿y cómo hago para mostrar el tumor? Muy fácil, en casa uno debe analizar en qué diapositivas deseo dirigir las retinas de mi auditorio hacia ciertos puntos específicos (y no esperar a la conferencia para darme cuenta de esto) y marcarlos con flechas, colores y palabras clave. De esta manera no deberé utilizar el láser y no daré la espalda a mi auditorio. p) Las letras son como los caminos. Cuanto más curvas tienen más lentamente se leen. Se calcula que para que el auditorio pueda leer la diapositiva sin perder contacto con lo que dice el presentador debe hacerlo en 6 segundos. Por lo tanto todo lo que retrase su lectura es contraproducente. Las fuentes aconsejadas son aquéllas sin serif (sin curvas): Arial, Arial black, Tahoma y Verdana. q) "Mayusculitis". LA CAPITALIZACION (NO EL CAPITALISMO) TAMBIÉN AFECTA AL MOVIMIENTO OCULAR: ¡MÁS DE SIETE PALABRAS EN MAYUSCULAS HARÁ QUE LA AUDIENCIA TENGA QUE LEER DE NUEVO! Y por lo tanto perderá un tiempo precioso. r) "Incrustacionitis". Hay algunos presentadores que ponen incrustaciones (entrada de frases en forma secuencial) en todas sus diapositivas. Esto hace perder tiempo, distrae al auditorio y, como es imposible recordar cuántas incrustaciones hay en cada diapositiva, generalmente al decir "la próxima" se pasa a la próxima diapositiva necesitando retornar a la anterior. Las incrustaciones sólo se necesitan cuando una diapositiva tiene mucha información y usted desea que dicha información vaya "entrando" de a poco (suavizar el "golpe"). De todas maneras esta situación viola en forma flagrante el primer mandamiento de los apoyos visuales: "¡Mantenlo simple estúpido!", o sea que más que incrustaciones lo que se requiere es dividir la información en varias diapositivas. s) ¡El fondo de la diapositiva no debe "canibalizar" a las letras! Los fondos claros están prohibidos porque cansan a la retina de su auditorio (y usted lo último que desea es que su auditorio se canse de sus diapositivas). Por lo tanto debe usar fondos oscuros11. Si además usa letras oscuras (fondo rojo con letras negras) éstas no se verán (¡el fondo se "comerá" a las letras!). Doloroso consejo para un gallina como yo: Boca y Racing. Fondo azul oscuro, título en amarillo y texto en blanco. Si no quiere perder al 25% de su auditorio masculino (porcentaje del daltonismo en la población adulta masculina), no use la combinación rojo-verde. D. UNAS PALABRAS FINALES "El mundo como texto ha sido sustituido por el mundo como imagen". N. Mirzoeff El fondo vacío de cada una de las diapositivas de sus presentaciones le está rogando que inserte una imagensímbolo que represente la idea que usted desea transmitir. Recuerde: – No lea las diapositivas (éstas deben ser interpretadas por su auditorio). – No apague la luz. – No utilice fuentes con curvas. – No utilice el láser. – No utilice diapositivas con fondos claros. – No utilice letras oscuras. – No ponga todas las letras en mayúsculas. – Mantenlo simple estúpido. – Use imágenes como símbolos de los conceptos que desea explicar. – Cuidado con la belleza de lo inútil. – Recuerde que probablemente la mayoría de su auditorio estará compuesto por criaturas visuales. <hr /> Bibliografía 1. Ecco H. Historia de la belleza. Barcelona: Lumen, 2004. [ Links ] 2. Joly M. Introducción al análisis de la imagen. Buenos Aires. La Marca, 1999. [ Links ] 3. Joly M. La imagen fija. Buenos Aires: La Marca, 2003. [ Links ] 4. Mirzoeff N. Una introducción a la cultura visual. Barcelona: Paidós, 2003. [ Links ] 5. Thede LQ. Getting the most from your software: Power Point tips. Comput Inform Nurs 2005; 23: 245-9. [ Links ] 6. Prakash ES. How to be a bad teacher. Advan Physiol Edu 2005: 29: 182-5. [ Links ] 7. Castiel LD, Vasconcellos-Silva PR. Precariedades del exceso. Información y comunicación en salud colectiva. Buenos Aires: Lugar Editorial, 2005. [ Links ] 8. Asher S., Chambers W. Cómo hacer presentaciones exitosas. México: Prentice Hall, 1998. [ Links ] 9. Hofer M, Abanador N, Modder U. Effective didactic skills training for teachers in continuing medical education. Rofo 2005; 177: 1290-6. [ Links ] 10. Meduara JO. Una didáctica para un profesor diferente. Buenos Aires: Humanitas, 1994. [ Links ] 11. Pró M. Aprender con imágenes. Incidencia y uso de la imagen en las estrategias de aprendizaje. Barcelona: Paidós, 2003. [ Links ]   Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Los Siete Pecados Capitales del Power Point Subject The topic of the resource Neurocirugía Description An account of the resource Artículos Varios Creator An entity primarily responsible for making the resource Roberto Rosler Publisher An entity responsible for making the resource available Juan José Mezzadri Date A point or period of time associated with an event in the lifecycle of the resource Junio 2006 Rights Information about rights held in and over the resource Asociación Argentina de Neurocirugía Language A language of the resource Español Abstract A summary of the resource. Es de gran importancia utilizar imágenes en sus presentaciones ya que muy probablemente la mayor parte de su auditorio estará compuesto por criaturas visuales que fundamentalmente maduraron simbólicamente a través de las imágenes. Dentro de los métodos audiovisuales el Power Point presenta la ventaja de requerir poca interacción (meramente apretar un tecla) generando así una menor interrupción del flujo de información. No apague la luz durante sus presentaciones por dos motivos importantes: 1) desaparece el presentador y 2) escuchar una voz en la oscuridad sólo induce sueño. Recuerde que la belleza formal de la imagen que usted inserta en cada diapositiva debe estar en un estricto equilibrio con su claridad didáctica. Cuanto menos "cargada" esté la diapositiva mejor será interpretada por su auditorio. Los tamaños mínimos de letras recomendados son 44 puntos para el título y 32 puntos para el texto. Las diapositivas del PPT están echas para ser interpretadas por el auditorio, NO para ser leídas. No controle los movimientos oculares de su auditorio con el láser, utilice los recursos del PPT para hacerlo. Las fuentes aconsejadas son aquellas sin serif: Arial, Arial black, Tahoma y Verdana. No coloque más de 7 palabras en mayúscula por diapositiva. Utilice fondos oscuros y letras claras para el diseño de su diapositiva. Extras Revista Argentina de Neurocirugía Lugar de Realización Lugar de Realización Facultad de Medicina, Universidad Abierta Interamericana, Ciudad Autónoma de Buenos Aires, Argentina Correspondencia filipides42@hotmail.com https://aanc.org.ar/ranc/files/original/eb076aabb9ee6f9da8e407bc432b2e6e.gif f8b70917f535a89c4154bee258dee505 https://aanc.org.ar/ranc/files/original/5bebef42f2ff9d72bf129e40590618dc.gif 9060a34159e08d3ecdc8d475045e3a45 https://aanc.org.ar/ranc/files/original/287b0470aad4c82f299e8c06a97e9d82.pdf 18f398b3b5efa1d0368404f9195ef31c Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Volumen 20 Número 2 Creator An entity primarily responsible for making the resource Juan José Mezzadri Date A point or period of time associated with an event in the lifecycle of the resource Junio 2006 Text A resource consisting primarily of words for reading. Examples include books, letters, dissertations, poems, newspapers, articles, archives of mailing lists. Note that facsimiles or images of texts are still of the genre Text. Text Any textual data included in the document Rev. argent. neurocir. vol.20 no.2 Ciudad Autónoma de Buenos Aires abr./jun. 2006 BIOGRAFÍA COMENTADA Doctor Carlos Silverio Vázquez Villa: Biografía Jaime J. Rimoldi División Neurocirugía, Hospital "Bernardino Rivadavia", Ciudad Autónoma de Buenos Aires <hr /> Su familia y su vocación Nació en Pergamino el 11 de enero de 1930, provenía de una familia de ascendencia española que poseía una sola riqueza: la devoción por la lectura y la educación; su madre María Elena Villa fue maestra y directora de escuela y su padre Silverio Vázquez llegó a Inspector General de Establecimientos Educativos Primarios de la Provincia de Buenos Aires no pudiendo ocupar el puesto de Ministro de Educación para el que había sido designado, por su repentina muerte. Recuerdo su emoción cuando recuperé para él un par de cristales gravados con las iniciales de su padre, que se conservaban intactos en las puertas del pasillo de entrada gracias a los cuidados de la directora de una escuela en Tandil, propiedad que anteriormente perteneciera a su familia y que generosamente fuera donada para albergar ese establecimiento educativo. <img style="height: auto; width: 500px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/eb076aabb9ee6f9da8e407bc432b2e6e.gif" alt=""" /> Cursó el primario y parte del secundario en su ciudad natal y a la muerte de su padre se mudó con su madre a Buenos Aires, dónde finalizó se educación básica en el Colegio San Carlos del barrio de Caballito. Se recibió de Médico en la UBA en el año 1955, paralelamente estudiaba música y guitarra española con María Luisa Anido, y enriquecía su heredada biblioteca con títulos clásicos, historia del arte y numerosas obras sobre la vida del general José de San Martín convirtiéndose en un experto del tema. Durante el Servicio Militar entró en contacto por primera vez con la especialidad en la que después se destacó, es que estaba prestando servicios en el Hospital Militar Central y dónde era jefe interino de neurocirugía R. F. Matera y sumándole el hecho de ser nombrado practicante en el pabellón 9 del Profesor Enrique Finochietto del hospital Rawson donde operaba en ese momento J. C. Christensen resulta obvio el porqué de su elección. En el pabellón "Costa Buero" Ingresó como médico interno convocado por R. F. Matera en el Instituto de Neurocirugía de la Facultad de Ciencias Médicas en 1955 y en sus principios estuvo al lado de su primer maestro L. Amezúa (1918-1976) jefe del sector IV, formando parte del grupo liderado O. Betti para el estudio de la epilepsia junto a C. Alberto Ottino. Fue jefe de la guardia de los días viernes, sus compañeros lo llamaban "Fefé" y no está claro si el mote era debido a su maestría para interpretar obras clásicas en la guitarra española o por la capacidad oratoria reconocida por todos. De aquellos años surgen los primeros de sus innumerables trabajos científicos: "Variaciones estéreoanátomo- radiológicas de las estructuras temporales"1, "Variaciones estereoelectroencefalográficas de las estructuras temporales"2 y "Consideraciones sobre la aparición de áreas epileptiformes consecutivas a la cirugía de la epilepsia"3,4, como colaborador del autor principal C. A. Ottino en un interesante trabajo sobre un tema aún vigente después de 33 años5. En el "Costa" se formó y volvió a reencontrarse con sus motivadores R. Matera y J. C. Cristhensen; muy joven fue uno de los primeros en rendir, en 1960 junto a C. Pardal y a M. Girado, el primer examen teórico-práctico que incluía una intervención quirúrgica, convirtiéndose en miembro del Colegio Argentino de Neurocirujanos, posteriormente cursa la carrera docente en compañía de E. Dowling graduándose con una tesis sobre abscesos encefálicos calificada como sobresaliente- Cabe señalar que en esta fundamental etapa de su formación como neurocirujano también cosechó grandes amigos entre sus colegas, sin duda por su inteligencia, sinceridad, su constante buen humor y su respeto siempre presente hacia sus compañeros y pacientes. Poseía una gran destreza quirúrgica y una sólida formación teórica, constantemente se actualizaba. A comienzos de los años 70, junto a un grupo de médicos y principalmente amigos comienza a trabajar en un pequeño sanatorio ubicado en la calle Rosario, y posteriormente se traslada a la Av. Rivadavia, allí junto a los doctores C. A. Ottino y R. Insúa asienta su lugar de trabajo y progresivamente deja "El Costa" a pesar de desempeñarse por aquel entonces como Jefe de Clínica quedando ligado como profesor auxiliar a la Cátedra de Neurocirugía. Su principal proyecto Poseía una enorme capacidad para la organización y la administración lo que unido a un intelecto superior y a su habilidad quirúrgica dieron lugar a la creación de un Servicio de Neurocirugía de vanguardia, acompañado por la expansión del otrora pequeño sanatorio de la Avda. Rivadavia, convertido en un enorme edificio de 14 pisos, 2 subsuelos, unido en forma subterránea a otro más pequeño y moderno de 8 pisos sobre la calle Rosario: "Institutos Médicos Antártida". Allí comenzó su obra inconclusa, en parte por circunstancias ajenas a sus ideas y finalmente por una muerte repentina. Era el Servicio del "Veve" como respetuosa y cariñosamente lo llamábamos (habíamos cambiado las consonantes de su anterior apodo a pesar de que seguía interpretando la guitarra y su oratoria era magistral), en alusión a su espíritu jovial y alegre unido a dos iniciales que su sola mención alcanzaba para individualizarlo. En 1982 inauguró un quirófano especialmente diseñado para la actividad Neuroquirúrgica que era intensa. Por las mañanas comenzó a trabajar O. Betti y su equipo en el diagnóstico neuroquirúrgico tridimensional, neurocirugía funcional y radiocirugía; la metodología empleada requirió la instalación de 3 equipos de Rx a 4 metros de distancia de una camilla motorizada con capacidad para sentar a los pacientes y fijar el marco estereotáctico estrictamente perpendicular a los tubos emisores, permitiendo una rotación en grados para lograr el par angiográfico estereoscópico, contaba con una sala anexa para el generador de Rayos usada también para albergar el electroencefalógrafo de 36 canales destinado al registro prolongado con electrodos profundos implantados estereotácticamente en pacientes cuidadosamente seleccionados por la Dra. S. Kochen, seriógrafo mecanizado para lograr angiografías con series rápidas de hasta 16 placas por segundo sincronizado a una bomba de infusión, sala con reveladora automática, una pared completa con negatoscopios, y sala anexa de observación, el quirófano tenía sus paredes plomadas y estaba ubicado en el 5º piso a metros de un pasillo que comunicaba directamente con terapia intensiva pediátrica y con una sala anexa de terapia intensiva con 4 camas destinadas a los cuidados neurointensivos, a cargo del J. Masculino; Vázquez Villa había visitado en varias oportunidades el Servicio del Profesor A. Lasierra y de F. Murillo trasladando dos ideas fundamentales: los cuidados neurointensivos y la neuroanestesiología, ésta última liderada en sus primeros años por F. Demonty y 3 anestesiólogos más dedicados a la anestesia en pacientes neuroquirúrgicos que trabajaban en estrecha colaboración con el equipo de cuidados postoperatorios, el Servicio contaba además con un monitor de presión endocraneana extradural Ladd y el uso del coma barbitúrico y la hiperventilación no constituían problema alguno. También adquirió un moderno equipo para realizar potenciales evocados intraquirúrgicos6. <img style="height: auto; width: 500px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/5bebef42f2ff9d72bf129e40590618dc.gif" alt=""" /> Las tardes de los lunes, miércoles, viernes y a veces debido al gran número de cirugías también los martes y jueves se destinaban a las operaciones tradicionales, el instrumental era completo, craneótomo eléctrico Stryker, drill de alta velocidad neumático Campello, marco de fijación craneana, bipolar y microinstrumental Aesculap y dos microscopios, el más moderno con soporte auto balanceado y fuente de luz con fibra óptica Applied Fiberoptic (Codman), pero lo más importante fue la elección de sus colaboradores, neurocirujanos con la mejor formación y habilidad : J. C. Salaberry, C. García Salas y R. Fernández Pisani. Contaba el Servicio con neurocirujanos de guardia activa durante las 24 hs., 2 instrumentadoras especializadas E. M. y M. Delor, servicio de imágenes con TC permanente realizando en algunos casos TC intraoperatorias a fin de monitorear la resección de tumores profundos, ya que el acceso al tomógrafo era sencillo y rápido por un ascensor interno y la camilla quirúrgica era fácilmente trasladable, las angiografías se realizaban por cateterismo aunque sin sustracción digital y en el caso de algunas malformaciones arteriovenosas complejas se realizaba estudio mediante cine y en varias oportunidades angiografías intraoperatorias. Tenía predilección por la patología vascular en especial la cirugía de las malformaciones arteriovenosas7. C. Concheyro, traumatólogo y amigo personal colaboraba en situaciones que requerían instrumentación de la columna. Su personalidad hizo que a pesar de ser un quirófano para uso exclusivo del Servicio de Neurocirugía, numerosos neurocirujanos ajenos al Sanatorio Antártida, por diferentes razones operaran sus pacientes en el "quinto piso" y no en el "cuarto" dónde se encontraban los quirófanos generales abriéndoles la puerta con una sola y amistosa imposición : solicitaba a sus colegas "invitados" que sus ayudantes fueran " los muchachos, así aprenden y se pueden comprar un libro más", brindándonos a muchos la posibilidad de formarnos. El servicio compraba Neurosurgery, Surgical Neurology y la edición anual de Clinical Neurosurgery, en su biblioteca se apilaban los últimos textos de la especialidad esperando ser trasladados a la casa de quién los solicitara siempre con un consejo -cuidalo es un buen libro…-, debo confesar que algunos nunca volvieron a sus manos y eso le molestaba profundamente. Los lunes en su despacho nos reuníamos en Ateneo, se presentaban los casos y se programaban las cirugías de la próxima semana haciendo énfasis en la técnica quirúrgica a emplear, y delante de todo el Servicio en voz alta e impostada preguntaba: - bueno… -¿Quien lo opera?- dejando sabiamente la respuesta abierta a todo el grupo, cada uno así expresaba su deseo y razón por tal o cuál motivo y sin ningún tipo de rivalidades la armonía y el buen trato imperaban,-¿ es que existe otra manera...?-. Semejante estructura funcionaba bien porque permanentemente la apuntalaba, no había enfermo que no visitara ni informe a familiares que paciente y respetuosamente daba, cuando las cosas se ponían mal era el primero en hablar, habiendo operado o no el caso, y cuando los pacientes evolucionaban bien delegaba los informes. Sin duda era el Jefe del Servicio, reglamentariamente y lo más importante para todos los integrantes era el "Jefe" moral y espiritual ganándose nuestro respeto a diario. Considero útil mencionar para dar una mejor idea de lo que había logrado que en el año 1985 después de un año de trabajo consiguió la visita al país como invitado del Profesor V. Dolenc para la realización de un curso de Técnica Neuroquirúrgica que incluyó 5 operaciones realizadas en el Servicio con transmisión por video en directo, la primera de ellas duró alrededor de 16 horas, al día siguiente a las 8 hs. comenzó la segunda; Vinko por muchos motivos se sintió como en su casa. En los últimos años su satisfacción fue mayor cuando su hijo Carlos Pablo, luego de recibir su instrucción en Neurología en el Hospital Álvarez, ingresó al Servicio como concurrente para formarse como neurocirujano. El 14 de mayo de 1994 falleció prematura e inesperadamente dejando inconclusa su obra, Sé muy bien cuánto había trabajado y cuánto más podía aportar a la Neurocirugía argentina, pero los momentos del comienzo y el fin de nuestros días no está en nosotros elegirlos. Días antes de comenzar su enfermedad me comentaba que iba a viajar a Italia por dos razones: tenía que visitar dos servicios de neurocirugía porque había muchas cosas que quería cambiar y el Papa Juan Pablo II le había concedido una entrevista. Agradecimientos En primer lugar quiero agradecer al Profesor O. Betti quien me aportó datos invalorables, ya que son parte de sus vivencias y finalmente al Dr. F. A. Barbone, quien con su prodigiosa memoria me ayudó organizarlos cronológicamente. <hr /> Referencias 1. Vázquez Villa C, Betti O, Basso A, Clusellas J, Ottino C A. Variaciones estéreo-anátomo-radiológicas de las estructuras temporales. Boletín AANC 1968; 4: 42. 2. Vázquez Villa C. Consideraciones sobre la aparición de áreas epileptiformes consecutivas a la cirugía de la epilepsia. Actas III Jornadas Rioplatenses de Neurología y Neurocirugía 1973; 20: 87-9 3. Vázquez Villa C, Betti O, Basso A, Clucellas J, Ottino C, Mina Morales C. Variaciones estereoelectroencefalográficas de las estructuras temporales. Boletín AANC 1968; 4: 43. 4. Vázquez Villa C, Dickmann G, Basso A, Betti O, Clucelas J, Ottino C. Epilepsia de la convexidad. Estudio estereoelectroencefalográfico (SEBG). Boletín AANC 1969; 6: 25. 5. Vázquez Villa C. Modificaciones tisulares encefálicas producidas por los electrodos de profundidad. Actas del V Congreso de Neurología de la República Argentina, 1973; pp. 6-9. 6. Kochen S, Salaberry JC, Rimoldi J, Ottino C, Vázquez Villa C. Monitoreo con potenciales evocados auditivos de tronco cerebral durante las operaciones de fosa posterior. Boletín AANC 1983; 34. 7. Vázquez Villa C, Salaberry JC, Rimoldi J.Angiomas operados en zonas de alta funcionalidad. Rev Argent Neuroc 1984; 3: 137.   Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Doctor Carlos Silverio Vázquez Villa: Biografía Subject The topic of the resource Neurocirugía Description An account of the resource Artículos Varios Creator An entity primarily responsible for making the resource Jaime J. Rimoldi Publisher An entity responsible for making the resource available Juan José Mezzadri Date A point or period of time associated with an event in the lifecycle of the resource Junio 2006 Rights Information about rights held in and over the resource Asociación Argentina de Neurocirugía Language A language of the resource Español Extras Revista Argentina de Neurocirugía Lugar de Realización Lugar de Realización División Neurocirugía, Hospital "Bernardino Rivadavia", Ciudad Autónoma de Buenos Aires https://aanc.org.ar/ranc/files/original/def071609b1fc423d60ffaac52bdaf3c.gif 798fbc443fc68d5db1c084a1cf6091a3 Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Volumen 20 Número 2 Creator An entity primarily responsible for making the resource Juan José Mezzadri Date A point or period of time associated with an event in the lifecycle of the resource Junio 2006 Text A resource consisting primarily of words for reading. Examples include books, letters, dissertations, poems, newspapers, articles, archives of mailing lists. Note that facsimiles or images of texts are still of the genre Text. Text Any textual data included in the document Rev. argent. neurocir. vol.20 no.2 Ciudad Autónoma de Buenos Aires abr./jun. 2006   IN MEMORIAM Dr. Ernesto Dowling Su fallecimiento <img style="height: auto; width: 500px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/def071609b1fc423d60ffaac52bdaf3c.gif" alt=""" /> El día 23 de noviembre de 2005, falleció en Buenos Aires el distinguido neurocirujano Ernesto Dowling. Nacido en la ciudad de Buenos Aires el 25 de noviembre de 1925, hijo de doña Adela Peña y de don Ernesto Patricio Dowling -pionero de la neurocirugía argentina-. Luego de realizar sus estudios secundarios en el colegio Champagnat, ingresó a la Facultad de Medicina de la Universidad de Buenos Aires, de donde egresó con diploma de honor. Comenzó su especialización en neurocirugía al lado de su padre en la sala V del hospital Bernardino Rivadavia. Completó su formación en los más afamados centros neuroquirúrgicos de la época, viajando a Inglaterra, Suecia y Estados Unidos, siendo sus principales maestros J.L. Poppen, Denny Brown y H. Olivecrona. En 1962 ingresó al Colegio Argentino de Neurocirujanos y posteriormente a la carrera docente, doctorándose con el trabajo: "Discopatías cervicales. Análisis crítico de las vías de abordaje" en 1970. Desarrolló su labor asistencial y docente en el Hospital Rivadavia, donde ganó por concurso el cargo de Jefe del Servicio de Neurocirugía en el año 1973, permaneciendo allí hasta su jubilación en 1991. Si bien no es ésta la ocasión para analizar su vasta obra, su extensa labor científica, ni los cargos docentes y honoríficos recogidos durante su vida, debo mencionar que realizó valiosos aportes científicos a la especialidad, beneficiando fundamentalmente a los pacientes que siempre fueron su principal preocupación. Fue un hombre de carácter sereno y mesurado, siempre optimista, jamás se lo vio enojado, todo un caballero de una entereza inclaudicable y poseedor de una ética poco usual en estos tiempos. Con su ejemplo nos enseñó mucho más que la práctica de la especialidad. Félix A. Barbone   Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Dr. Ernesto Dowling Subject The topic of the resource Neurocirugía Description An account of the resource Obituarios Creator An entity primarily responsible for making the resource Félix A. Barbone Publisher An entity responsible for making the resource available Juan José Mezzadri Date A point or period of time associated with an event in the lifecycle of the resource Junio 2006 Rights Information about rights held in and over the resource Asociación Argentina de Neurocirugía Language A language of the resource Español