1 50 9 https://aanc.org.ar/ranc/files/original/5378c91b040f73e13e682d93df31b671.gif 06e22e97458421254c8730ec26c196a4 https://aanc.org.ar/ranc/files/original/255ff6f514b7576d00a14e48438ee350.pdf f2d72bfcc534c2c319a3327fb16897ed Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Volumen 20 Número 4 Publisher An entity responsible for making the resource available Juan José Mezzadri Date A point or period of time associated with an event in the lifecycle of the resource Diciembre 2006 Text A resource consisting primarily of words for reading. Examples include books, letters, dissertations, poems, newspapers, articles, archives of mailing lists. Note that facsimiles or images of texts are still of the genre Text. Text Any textual data included in the document Rev. argent. neurocir. vol.20 no.4 Ciudad Autónoma de Buenos Aires oct./dic. 2006 EDITORIAL A partir del año 2002,... La meta de la vida no es la perfección, sino el eterno proceso de perfeccionamiento, maduración, refinamiento. John Dewey (1859-1952) A partir del año 2002, se inició un "proceso de perfeccionamiento" en la Revista Argentina de Neurocirugía (RANC) cuyos frutos han sido evidentes para todos los lectores. Los cambios efectuados durante esta gestión han permitido que la RANC solicite su ingreso al Grupo Núcleo del CONICET (Consejo Nacional de Investigaciones Científicas y Técnicas) para figurar dentro de las revistas científicas de mayor calidad de la Argentina. Al cierre de esta edición el CONICET aún no se había expedido. Además de otros beneficios, esta pertenencia nos habilitaría para integrar SciELO -Scientific Electronic Library Online-, una biblioteca electrónica de acceso directo cuyos objetivos son: colocar el texto completo en formato electrónico de revistas científicas de alta calidad, dar visibilidad a la producción científica nacional superando lo que se conoce como ciencia perdida y facilitar su acceso universal y directo a un mayor número de usuarios. Los cambios realizados en estos cuatro años que que nos permitieron hacer esta presentación han sido muchos. Entre ellos podemos citar: • Registro de la propiedad intelectual: Registro Nacional de Derechos de Autor n° 429.503, a nombre de la Asociación Argentina de Neurocirugía. • Registro de la propiedad industrial: Marca "Revista Argentina de Neurocirugía", n° 2.026.828, a nombre de la Asociación Argentina de Neurocirugía. • Obtención del ISSN 1668-9151 para la versión en papel • Creación de la versión electrónica o página web (www.ranc.com.ar), en la cual mediante una clave se puede acceder al texto completo. • Obtención del ISSN 1850-1532 para la versión electrónica. • Conformación de un Comité Asesor para evaluar los trabajos junto con el Comité de Redacción y escribir comentarios críticos al final de los mismos, inaugurando el referato o revisión por pares (peer review). • Creación de guías que establecen las funciones de los Comités de Redacción y Asesor. • Adecuación de las normas de publicación al Comité Internacional de Editores de Revistas Médicas (Grupo Vancouver). • Actualización del formato y la compaginación interna de la revista. • Regularidad en la publicación de los cuatro números anuales. • Implementación del "resumen estructurado" en los artículos clínico-quirúrgicos, presentación de casos y notas técnicas. • Inclusión de la revista en las bases de datos internacionales LILACS y LATINDEX. • Firma de acuerdos con la Sociedad Neurológica Argentina y la Sociedad Argentina de Terapia Intensiva para publicar en forma conjunta artículos de consenso. • Creación de nuevas secciones (bibliografía comentada, notas breves, biografías, etc.) y premios. • Publicación regular de los resúmenes y trabajos breves presentados en los congresos organizados por la Asociación Argentina de Neurocirugía. • Edición de suplementos: - 20mo Aniversario de la Revista Argentina de Neurocirugía, 2004. - 32do Congreso Anual International Society of Pediatric Neurosurgery , 2004. - 32do Congreso Latinoamericano de Neurocirugía, 2006. • Autofinanciación. Dentro del Comité de Redacción, en innumerables oportunidades hemos discutido la conveniencia o no de publicar tal o cual artículo. Las decisiones nunca fueron fáciles. En cualquier cargo de conducción inevitablemente en algún momento al decidir se plantearán cuestiones éticas ¿Qué hacer entonces? Desde Max Weber (1864-1920) se reconocen dos tipos de ética: la de la convicción y la de la responsabilidad. En la ética de la convicción se actúa de acuerdo a los principios: por ejemplo, sólo se editarán artículos metodológicamente impecables. Obviamente, como la perfección no forma parte de la condición humana, nunca tendremos entre manos un articulo "impecable", en cuyo caso y siguiendo la ética de la convicción no tendría que publicarse. Es ahí donde aparece la ética de la responsabilidad, en donde se tienen en cuenta las consecuencias de nuestras acciones: si ese artículo imperfecto no se publica, la revista no se imprime y creo que la primera obligación de un director es editar la revista y mantener su continuidad. <img style="height: auto; width: 500px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/5378c91b040f73e13e682d93df31b671.gif" alt=""" /> Esto no significa resignar principios, sino operar sobre la realidad. Esta antigua controversia, iniciada por Platón (427-347 a. C.) y Aristóteles (384-332 a. C.), sobre operar en el mundo de las ideas o en el mundo real, fue representada magníficamente bien por Rafael durante el Renacimiento, en su cuadro sobre la Escuela de Atenas. En esa pintura se observa (en el centro de la imagen y debajo de la arcada), cómo Platón señala el cielo y Aristóteles la tierra. En nuestro caso, la forma de zanjar esta aparente contradicción fue estableciendo mecanismos apropiados y efectivos de corrección. En la RANC, mediante la interacción entre los autores y el referato de los Comités de Redacción y Asesor, se trató de corregir el material recibido acercándolo al ideal buscado. Como toda gestión exitosa, que finaliza, no es obra de una sola persona, debo agradecer a todos los colegas que creyeron en este proyecto y colaboraron escribiendo para la RANC, a Luis Lemme-Plaghos por su impecable codirección durante los primeros dos años y su gran desempeño en la edición de la página web durante los últimos dos años y, sobre todo, reconocer a Enrique Bassi de Editorial Sinopsis por su infinita paciencia y generosidad hacia este Director y por su eficacia en las tareas de diagramación, compaginación y corrección de la revista. Juan José Mezzadri Director Hay que tomar el país tal como Dios y los hombres lo han hecho, esperando que los hombres, con la ayuda de Dios, podamos mejorarlo. Bartolomé Mitre (1821-1906) Haz lo que puedas, con lo que tengas, en donde estés. Theodore Roosevelt (1858-1919)   Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource A partir del año 2002,... Subject The topic of the resource Neurocirugía Description An account of the resource Editorial Creator An entity primarily responsible for making the resource Juan José Mezzadri Publisher An entity responsible for making the resource available Juan José Mezzadri Date A point or period of time associated with an event in the lifecycle of the resource Diciembre 2006 Rights Information about rights held in and over the resource Asociación Argentina de Neurocirugía Language A language of the resource Español https://aanc.org.ar/ranc/files/original/a55d8ccc91fd6966bbe4486df2439272.gif f2a54cdb56d2cf49e35c9cc7a38faa50 Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Figura 1 https://aanc.org.ar/ranc/files/original/dac2d39c1faeb2399fa6f1d9d7ec6ffb.gif 05c755e60c99b42404bcf13c49d31de8 Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Gráfico 1. Causas de recambio https://aanc.org.ar/ranc/files/original/ea78675c795ffd5f35630448487de9c8.gif caa091e9a9d734cd0f62fcd881f387a0 Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Grafico 2. Comparación de las complicaciones entre KS y FO para cada variable y dentro de la misma https://aanc.org.ar/ranc/files/original/3abe52a3689b8877ad45b4e54cddd639.gif b92d94a36ba75bd47af3b9583460c530 Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Tabla 1. Infección. Análisis univariado https://aanc.org.ar/ranc/files/original/f631bef25f27443f1c475e4f16ccd3c5.pdf d137f8e44a9b8b998eebd91b110b855d Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Volumen 20 Número 4 Publisher An entity responsible for making the resource available Juan José Mezzadri Date A point or period of time associated with an event in the lifecycle of the resource Diciembre 2006 Text A resource consisting primarily of words for reading. Examples include books, letters, dissertations, poems, newspapers, articles, archives of mailing lists. Note that facsimiles or images of texts are still of the genre Text. Text Any textual data included in the document Rev. argent. neurocir. vol.20 no.4 Ciudad Autónoma de Buenos Aires oct./dic. 2006 ARTÍCULO ORIGINAL Monitoreo de presión intracraneana: infección y otras complicaciones con el uso de K-30® subdural y fibra optica intraparenquimatosa Javier L. Gardella, Martín Guevara, Cynthia Purves, Carolina Moughty Cueto División de Neurocirugía, Hospital General de Agudos "Juan A. Fernández", Ciudad Autónoma de Buenos Aires, Argentina.<hr /> Correspondencia: javiergardella@arnet.com.ar Recibido: julio 2006; aceptado: octubre 2006 <hr /> RESUMEN Objetivo. Evaluar las complicaciones en la utilización de trasductores de presión intracraneana (PIC) K-30® subdurales (KS) y fibrasópticas intraparenquimatosas (FO). Método. En un estudio estadístico descriptivo y retrospectivo se revisaron las historias clínicas de los pacientes que ingresaron a Terapia Intensiva del Hospital "Juan A Fernández" (junio 1993 - febrero 2003) y requirieron monitoreo de PIC. Los datos fueron procesados con el programa STATA 6.0. Resultados. Se efectuaron 252 monitoreos en 191 pacientes; 71 monitores fueron FO y 181 fueron SK; 188 fueron catéteres únicos y 64 recambios. Los motivos de recambio fueron: arrancamiento, error de lectura, deterioro neurológico y colocación > 5 días. El arrancamiento ocurrió en 13 casos (12 KS y 1 FO); error de lectura o falla técnica en 33 casos (20 KS y 13 FO); fístula de LCR en 9 casos (7 KS y 2 FO). Sólo en un caso de los que presentaron fístula se constató cultivo de LCR positivo. (En 6 casos el recambio se debió a deterioro neurológico. Recambio por monitoreo > 5 días ocurrió en 12). Período de monitorización: 1-15 días. La permanencia del monitor en pacientes con catéteres sin infección fue de 3,62 días y en pacientes con infección: 4,67 días. En 29 casos se comprobó infección (10 FO y 19 KS). No fue significativa la diferencia entre edad, sexo, Glasgow al ingreso y cirugía a cielo abierto cuando se lo relacionó con infección y tipo de monitor. Fue significativa la incidencia de infección en los pacientes reoperados. Conclusión. Técnicamente el monitoreo PIC con KS subdural demostró ser un método confiable. La incidencia de complicaciones, en particular la infecciosa, con sistema KS fue similar a las observadas con FO. Palabras clave: Catéter subdural; Complicaciones; Infección; Presión intracraneana. ABSTRACT Objective: To evaluate the complications between to types of intracranial pressure monitoring devices: subdural K-30® (SK) and intraparenchymal fiber optic (FO). Method: In this descriptive retrospective study we reviewed the clinical records of those patients who were admitted to the Intensive Care Unit of the Hospital "Juan A. Fernández" (June 1993-February 2003) and required intracranial pressure monitoring. We processed the data with the STATA 6.0 programme. Results: We inserted 252 monitors in 191 patients: 71 FO and 181 SK; 188 were primary and 64 were secondary procedures. The causes of removal were: dislocation of the device, technical failure, neurological deterioration and permanence longer than 5 days. Dislocation occurred in 13 cases (12 SK, 1 FO), technical failure was observed in 33 cases (20 SK, 13 FO). We observed cerebrospinal fluid fistula (CSF) in 9 cases (7 SK , 2 FO). Only 1 case that presented with fistula had a positive CSF culture with a non typified germen. In 6 cases the change of the catheter was due to neurological deterioration. Changing due to permanence longer than 5 days occurred in 12 cases. The period of monitorization was 1-15 days (median: 3 days). The permanence of the catheter in non infected patients was 3.62±3.22 days and on infected patients was 4.67±2.30 days. On 29 cases we observed infection, 10 FO and 19 SK (NS p). It was not significant the difference between age, sex, Glasgow and surgery when related to infection and type of device. It was significant the rate of infection in patients that had to be reoperated. Conclusion: From a technical point of view monitorization of the intracranial pressure using SK proved to be reliable. In our experience the rate of complications between the SK was similar to those observed with FO. Key words: Intracranial pressure; Complications; Infection; Subdural catheter. <hr /> INTRODUCCIÓN La medición de la presión intracraneana (PIC) es uno de los parámetros básicos en el tratamiento del traumatismo severo de cráneo, enfermedades cerebrovasculares y lesiones ocupantes de espacio de distinta etiología. De la confiabilidad de los registros depende la toma de decisiones terapéuticas en pacientes con estas patologías críticas1-5. Se han desarrollado diversos sistemas tecnológicos para el monitoreo de PIC pero ninguno de ellos puede ser considerado como el ideal. El dispositivo ideal de monitorización debe ser exacto, fiable, costo efectivo y de mínima morbilidad para el paciente1. Históricamente se ha considerado al monitor de presión intraventricular como el patrón de referencia con el que deben ser comparados los distintos sistemas de monitorización. Son considerados sistemas estables, confiables, que pueden ser recalibrados in vivo y además permiten el drenaje de LCR como medida terapéutica. Se debe tener en consideración que ante la presencia de edema puede existir la imposibilidad técnica de canalizar los ventrículos. En este tipo de monitores la infección aumenta con la duración del monitoreo1,2,4,6,7. Otras localizaciones de los sistemas de monitorización de PIC son el espacio epidural, subdural, subaracnoideo e intraparenquimatoso1. Otra cuestión que debe ser considerada es qué sistema es el más adecuado para monitorizar la PIC. Actualmente existen dispositivos hidrostáticos, neumáticos, de fibra óptica, con trasductores alojados en la superficie externa o en la punta del sensor. Todos estos dispositivos tienen ventajas y desventajas1,5 El objetivo de esta presentación es evaluar las complicaciones en la utilización de transductores de PIC K-30® subdurales (KS) y fibras ópticas intraparenquimatosas(FO). MATERIAL Y MÉTODO a) Población Se analizaron retrospectivamente las historias clínicas de aquellos pacientes que ingresaron a la Terapia Intensiva del Hospital "Juan A Fernández" entre junio de 1993 y febrero del 2003, a quienes se le efectuó un monitoreo de PIC con una FO o un KS, según disponibilidad y bajo condiciones asépticas. Fueron estudiados un total de 191 pacientes (151 varones y 40 mujeres), con una mediana de 41 años (entre 13-88 años). Se colocaron en total 252 monitores: 131 por traumatismos de cráneo y 60 por causas no traumáticas (hematoma intraparenquimatoso 40, hemorragia subaracnoidea 10, accidente cerebrovascular isquémico 5, hematoma subdural e intraparenquimatoso espontáneo 1, hidrocefalia 3 e intoxicación por monóxido de carbono 1). En el preoperatorio se realizaron estudios de coagulación y recuento de plaquetas. Si el laboratorio mostraba una alteración en la coagulación, no se realizaba la intervención. Todos los pacientes recibieron profilaxis antibiótica con cefalotina (500 mg c/8 hs ) posteriores a la colocación. b) Definiciones operativas Con el fin de comparar ambos sistemas de monitorización se definieron las siguientes complicaciones: infección, error de lectura, arrancamiento y fístula de líquido cefalorraquídeo (LCR). Un cultivo positivo de LCR fue definido cuando hubo crecimiento de colonias bacterianas en el mismo LCR. Cultivos positivos sin clínica asociada no fueron considerados como infección a menos que se registraran dos o más cultivos positivos. La muestra de líquido se obtuvo por punción lumbar. Si el paciente presentaba un cultivo de LCR positivo y una infección sistémica concurrente con el mismo germen, ésta no fue considerada infección asociada al monitor. Denominamos error de lectura a la pérdida del trazado de la onda de PIC, al registro de un valor negativo, a la pérdida en el trazado de la onda dicrota o la disociación entre el valor obtenido y la clínica del paciente. Se consideró arrancamiento a la extracción accidental del sistema de monitorización durante la higiene o transporte. Se consideró fístula de LCR a la pérdida pericatéter o por la región de la herida quirúrgica correspondiente al sitio de colocación del mismo. Se consideró deterioro neurológico cuando, habiéndosele retirado el sistema por mejoría del status neurológico, el paciente presentó un deterioro del Glasgow <8/15 sin lesión quirúrgica que se evidencie en la tomografía. Se consideró reoperación a la situación de aquellos pacientes que presentaron luego de la colocación de un sistema de monitoreo, un aumento de la PIC con lesión de resolución quirúrgica. En los pacientes que al quinto día requerían sedación, analgesia o relajación por causa intra o extracraneana se les realizó sistemáticamente el recambio del catéter. c) Tipos de sistema de monitorización Catéter subdural K-30®. La ubicación recomendada fue la región frontal derecha, a 3 o 4 cm de la línea media, por delante de la sutura coronal. Previo al rasurado de la región elegida, antisepsia con iodopovidona, infiltración subcutánea con Xylocaína® al 1% con epinefrina, se realizó una incisión lineal de aproximadamente 3 cm. hasta el hueso. Después se colocó un separador autoestático y se aseguró la hemostasia de los márgenes cutáneos y se realizó un orificio de trépano de 1 cm de diámetro. Bajo visión directa se realizó con bisturí hoja Nº 11 una incisión en cruz sobre la duramadre, asegurando la hemostasia según necesidad. Colocando una sonda acanalada curva en posición subdural como guía, se insertó la sonda K-30® subdural, previamente purgada con solución fisiológica, progresando 3 a 4 cm. aproximadamente. Se exteriorizó por contrabertura y se conectó a un transductor externo de presión, Dtx plus DT 4812 Becton Dickinson® y éste a un monitor Eagle 3000 Marquette® en donde se registró el valor de la presión media y la morfología de la onda de presión. Kit de fibra óptica intraparenquimatosa • Dispositivo intraparenquimatoso con fibra óptica Camino®. • Monitor Camino© (420 o MPM-1). • Set de colocación©. Se realizó la colocación según lo sugerido por el fabricante. d) Análisis y procesamiento de datos Se efectuó la recolección de los datos en una planilla de Excel 97 procesándolos con el programa de estadística STATA 6.0. Los datos se expresaron utilizando desviaciones estándar. Se realizó un análisis univariado para el caso de las complicaciones (media, mediana y porcentaje). RESULTADOS Se colocaron 252 monitores en 191 pacientes; 71 monitores fueron FO (28,2%) y 181 fueron KS (71,8%); 188 fueron catéteres únicos (74,6%) y 64 (25,4%) recambios. Los motivos de recambio fueron: arrancamiento, error de lectura, deterioro neurológico y colocación superior a 5 días (Gráfico 1).   <img style="height: auto; width: 500px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/dac2d39c1faeb2399fa6f1d9d7ec6ffb.gif" alt=""" /> Gráfico 1. Causas de recambio El arrancamiento ocurrió en 13 casos (5,2%), -12 fueron KS (92,3%) y 1 FO (7,7%). El error de lectura o falla técnica fue observado en 33 casos (13,1%), -20 fueron KS(60,6%) y 13 FO (39,4%). Se observó fístula de LCR en 9 casos (3,6%): 7 KS (77,8%) y 2 FO (22.2%). Sólo en un caso de los que presentaron fístula (11,1%), se constató un cultivo de LCR positivo con germen no tipificado (Gráfico 2). <img style="height: auto; width: 500px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/ea78675c795ffd5f35630448487de9c8.gif" alt=""" /> Grafico 2. Comparación de las complicaciones entre KS y FO para cada variable y dentro de la misma En 6 casos el recambio se debió a deterioro neurológico (2,4%). El recambio por monitoreo mayor a 5 días ocurrió en 12 casos (4,8%). El período de monitorización fue de 1-15 días con una mediana de 3 días. La permanencia del monitor en los pacientes con catéteres no infectados fue de 3,62 días (p < 0,001 test no paramétrico DS 3,22) y en los pacientes en los que se constató una infección fue de 4,67 días (p < 0,03 DS 2,30). En 29 (11,5%) casos se comprobó infección: 10 (34,5%) monitores de FO y 19 (65,5%) KS subdurales (p NS). Se aislaron en el grupo de monitores KS infecciones por Pseudomona ssp, 9 infecciones por Acinetobacter, 2 por Enterococo, 2 por Enterobacter, 1 caso por germen Gram(+) y 2 infecciones por Gram(-) y un caso por germen no tipificado. Dentro del grupo de FO se aislaron: 3 infecciones por Acinetobacter, 4 por Staphylococcus Aureus meticilino resistente y 3 infecciones por germen no tipificado. No fue significativa la diferencia entre edad, sexo, Glasgow al ingreso y cirugía a cielo abierto cuando se lo relacionó con infección y tipo de monitor. Si fue significativa (p < 0,000) la incidencia de infección en el caso en que los pacientes requirieron una nueva cirugía. (Tabla 1) . Tabla 1. Infección. Análisis univariado <img style="height: auto; width: 500px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/3abe52a3689b8877ad45b4e54cddd639.gif" alt=""" /> DISCUSIÓN El monitoreo de la PIC es uno de los parámetros estándar en el tratamiento de pacientes con traumatismo de cráneo severo, enfermedades cerebrovasculares y otras patologías neurocríticas1-6,8. En la metodología del monitoreo de la PIC los elementos a considerar son el compartimento que se va a monitorizar y el tipo de trasductor que se va a utilizar. Los trasductores para monitorizar la PIC pueden colocarse en el compartimento epidural, subdural, subaracnoideo, intraparenquimatoso e intraventricular. El sistema de monitorización intraventricular es tomado como referencia para comparar a los distintos sistemas desarrollados. Gray et al. compararon dos localizaciones anatómicas, el espacio subdural y el espacio intraparenquimatoso para el monitoreo de PIC. Demostraron que un trasductor colocado en un espacio u otro producían resultados seguros, confiables, precisos y reproducibles. La presión media registrada en ambos espacios fue similar o idéntica a la medida en el intraparenquimatoso3. De acuerdo a las variables mencionadas previamente comparamos en este estudio dos tipos de sistema de monitorización: KS y FO. El KS consiste en un sistema acoplado con líquido, donde la señal de presión hidráulica es convertida en señal eléctrica, para lo cual se precisa la integridad de una columna líquida entre el transductor y el compartimento que se va a monitorizar. El trasductor se conecta a un monitor en el que se registra el valor de la presión media medida en mmHg. y la onda de presión. El trasductor externo debe mantenerse estable en un punto fijo respecto a la cabeza del paciente con el fin de evitar errores de medición1,4,5,9. El sistema de monitorización de FO es uno de los instrumentos estándar utilizado para la monitorización de la PIC desde su descripción en 1987. Requiere ser conectado a un monitor que muestra el valor numérico y la morfología de la onda. Al ser un catéter sólido con un trasductor de presión en la punta, no se obstruye y su curva no se altera por el efecto del damping. Estos sensores deben ser calibrados antes de su colocación y no pueden ser recalibrados posteriormente. Como consecuencia existe el riesgo de lecturas inexactas en especial cuando la monitorización de la PIC se prolonga mas allá de 5 días según las especificaciones del fabricante1,9,10. Existen reportes que describen que el monitoreo de la PIC con FO presenta un 10-25% de complicaciones técnicas como quiebre de la fibra óptica o desplazamiento del sensor9 Es difícil establecer la tasa de infección asociada a la colocación de catéteres de monitorización debido a la falta de estudios prospectivos amplios clínicamente relevantes. Muchos autores mencionan que en vez de infección debería hablarse de colonización. Se reporta una tasa de infección para los monitores de FO entre 0 y 1,9%. Se ha reportado en el caso de los KS una frecuencia media de 5% de colonización bacteriana (intervalo entre 1-13%) mientras que se desconoce la tasa de infección. Según la literatura, la irrigación de los sistemas de monitorización intracraneal acoplados a una columna líquida aumenta la colonización bacteriana1,7. En nuestra experiencia se registró infección en el 14,08% de las FO y 10,5% en las KS colocadas. Realizando un análisis univariado, esta diferencia no fue estadísticamente significativa. Aunque la mayoría de los estudios señalan un aumento con el tiempo de la colonización bacteriana con cualquiera de los dispositivos, las infecciones intracraneales clínicamente significativas son excepcionales1,2. La colonización de los dispositivos de PIC aumenta de forma significativa pasados 5 días desde la implantación1,11,12. En nuestra experiencia, a partir del cuarto día, la tasa de infección aumenta de forma estadísticamente significativa. A los pacientes que requirieron una nueva cirugía se les colocó en quirófano un KS. Del total de infecciones registradas representaron un 27,52%, valor que fue considerado estadísticamente significativo. El mal funcionamiento o error de lectura fue del 10% en los KS mientras que en los FO fue entre 6,3- 40%1,8,10. Con lecturas de PIC superior a 50 mmHg. se aprecia una mayor incidencia de obstrucción y de pérdida de la señal de PIC1,13-15. En este trabajo se registró un error de lectura en 33 casos (13,1%), 20 fueron KS (60,6%) y 13 FO (39,4%). El arrancamiento de los catéteres se produjo en 12,5% de los FO mientras que no se encontraron valores de referencia para los catéteres subdurales en la literatura2. Hemos constatado el arrancamiento de KS en el 6,62% de los casos mientras que sólo en el 1,4% de los FO. En nuestra casuística se registraron 3,86% de fístulas en los KS y 2,8% en los FO. CONCLUSIONES En la práctica clínica, el monitoreo de la PIC a través de una sonda KS en el espacio subdural demostró ser un método confiable. En nuestra experiencia, la incidencia de complicaciones infecciosas entre el sistema de monitorización con KS comparadas con el sistema de FO no mostró diferencias significativas. Si fue significativa la incidencia de infecciones mediando una segunda intervención craneana. En la evolución temporal a partir del cuarto día de monitoreo, se incrementó el riesgo de infecciones. <hr /> Bibliografía 1. Brain Trauma Foundation. Recommendations for Intracranial Pressure Monitoring Technology. Management and Prognosis of Severe Traumatic Brain Injury. 2000; pp. 79-94. 2. Holzschuh M, Woertg C. Clinical evaluation of the inner space fiberoptic intracranial pressure monitoring device. Brain Injury 1998; 12: 191-8. 3. Gray W P, Palmer, J D, Gill, J. A clinical study of parenchymal and subdural miniature strain-gauge transducers for monitoring intracranial pressure. Neurosurgery 1996; 39: 927-32. 4. Matthias H, Krasznai L, Dietz K. Methods of experimental and clinical assessment of the relative measurement accuracy of an intracranial pressure transducer. J Neurosurg 2001; 95: 529-32. 5. Dominguez Roldán J, Gracia Gonzalo R. En: Neuromonitoreo. Terapia Intensiva. 3a edición. Buenos Aires: Editorial Médica Panamericana. 2000, pp. 195-213. 6. Raabe A, Stöckel R, Hohrein D. Reliability of intraventricular pressure measurement with fiberoptic or solid-state transducers: avoidance of a methodological error. Neurosurgery 1998; 42: 74- 80. 7. Winfield J, Rosenthal P, Kanter, R. Duration of intracranial pressure monitoring does not predict daily risk of infectious complications. Neurosurgery 1993; 33: 424-31. 8. Murillo Cabezas F, Muñoz Sanchez A .En Traumatismo Encefalocraneano Grave. Terapia Intensiva. 3a edición. Buenos Aires: Editorial Médica Panamericana. 2000, pp. 224-44. 9. Piper I, Barnes A, Smith D. The Camino intracranial pressure sensor: is it optimal technology? An internal audit with a review of current intracranial pressure monitoring technologies. Neurosurgery 2001; 49: 1158-65. 10. Czosnyka M, Czosnyka Z, Pickard J. Laboratory testing of three intracranial pressure microtransducers: technical report. Neurosurgery 1996; 38: 219-24. 11. Mayall CG, Archer NH, Lamb BA: Ventriculostomy-related infections. 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Se han comparado ventajas y desventajas de los dos sistemas más comúnmente utilizados: la colocación de una sonda K30 subdural y el uso de un catéter intraparenquimatoso con medición por fibra óptica. Con excepción del mayor riesgo de arrancamiento accidental en el caso de la sonda subdural, los autores no han encontrado diferencias significativas en la tasa de complicaciones. Contrariamente a la creencia general, el riesgo de infección no es mayor con las sondas subdurales. Los autores demuestran que en monitoreos de mayor duración aumenta la probabilidad de infección. En estos casos posiblemente dichos riesgos sean mayores con la K30 subdural, si bien esto no está específicamente estudiado en la presente comunicación. En resumen los autores señalan que el uso del catéter K30 subdural además de su bajo costo y amplia disponibilidad es efectivo y confiable para el monitoreo de la PIC en pacientes críticos. Daniel H. D'Osvaldo <img style="height: auto; width: 500px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/a55d8ccc91fd6966bbe4486df2439272.gif" alt=""" />     Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Monitoreo de presión intracraneana: infección y otras complicaciones con el uso de K-30® subdural y fibra optica intraparenquimatosa Subject The topic of the resource Neurocirugía Description An account of the resource Artículo Original Creator An entity primarily responsible for making the resource Javier L. Gardella Martín Guevara Cynthia Purves Carolina Moughty Cueto Publisher An entity responsible for making the resource available Juan José Mezzadri Date A point or period of time associated with an event in the lifecycle of the resource Diciembre 2006 Rights Information about rights held in and over the resource Asociación Argentina de Neurocirugía Language A language of the resource Español Abstract A summary of the resource. Objetivo. Evaluar las complicaciones en la utilización de trasductores de presión intracraneana (PIC) K-30® subdurales (KS) y fibrasópticas intraparenquimatosas (FO). Método. En un estudio estadístico descriptivo y retrospectivo se revisaron las historias clínicas de los pacientes que ingresaron a Terapia Intensiva del Hospital "Juan A Fernández" (junio 1993 - febrero 2003) y requirieron monitoreo de PIC. Los datos fueron procesados con el programa STATA 6.0. Resultados. Se efectuaron 252 monitoreos en 191 pacientes; 71 monitores fueron FO y 181 fueron SK; 188 fueron catéteres únicos y 64 recambios. Los motivos de recambio fueron: arrancamiento, error de lectura, deterioro neurológico y colocación > 5 días. El arrancamiento ocurrió en 13 casos (12 KS y 1 FO); error de lectura o falla técnica en 33 casos (20 KS y 13 FO); fístula de LCR en 9 casos (7 KS y 2 FO). Sólo en un caso de los que presentaron fístula se constató cultivo de LCR positivo. (En 6 casos el recambio se debió a deterioro neurológico. Recambio por monitoreo > 5 días ocurrió en 12). Período de monitorización: 1-15 días. La permanencia del monitor en pacientes con catéteres sin infección fue de 3,62 días y en pacientes con infección: 4,67 días. En 29 casos se comprobó infección (10 FO y 19 KS). No fue significativa la diferencia entre edad, sexo, Glasgow al ingreso y cirugía a cielo abierto cuando se lo relacionó con infección y tipo de monitor. Fue significativa la incidencia de infección en los pacientes reoperados. Conclusión. Técnicamente el monitoreo PIC con KS subdural demostró ser un método confiable. La incidencia de complicaciones, en particular la infecciosa, con sistema KS fue similar a las observadas con FO. Extras Revista Argentina de Neurocirugía Lugar de Realización Lugar de Realización División de Neurocirugía, Hospital General de Agudos "Juan A. Fernández", Ciudad Autónoma de Buenos Aires, Argentina. Correspondencia javiergardella@arnet.com.ar Catéter subdural Complicaciones Infección Presión intracraneana https://aanc.org.ar/ranc/files/original/2621d5de089240d071c75cfb956009bb.gif b3fc87c36c62c73b8d08a1ebe0d052cd Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Figura 1 https://aanc.org.ar/ranc/files/original/25e486786b10c96f0538a8dbebc2c816.gif a28bfde48a43511b4cc9bbaeddcb8c12 Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Figura 2 https://aanc.org.ar/ranc/files/original/5d96f6d0215a8123206537b2bd431f73.gif 78677a29c46e70feaf6e987d2c26acb1 Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Figura 3 https://aanc.org.ar/ranc/files/original/d5b615ad2c70f0c46b0e2086c1b170bc.gif a8b90f6a5e7aed724c4fe94466d925fd Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Figura 4 https://aanc.org.ar/ranc/files/original/f81b50cf1240c2275bf5cf1269a972fa.gif 3c055e30c528ee14330f61b4599fae73 Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Figura 5 https://aanc.org.ar/ranc/files/original/bc7e98743dc69eb7b21e001c873c14d9.pdf 6c7303a05cee9abc6e980a6c7047d65c Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Volumen 20 Número 4 Publisher An entity responsible for making the resource available Juan José Mezzadri Date A point or period of time associated with an event in the lifecycle of the resource Diciembre 2006 Text A resource consisting primarily of words for reading. Examples include books, letters, dissertations, poems, newspapers, articles, archives of mailing lists. Note that facsimiles or images of texts are still of the genre Text. Text Any textual data included in the document Rev. argent. neurocir. vol.20 no.4 Ciudad Autónoma de Buenos Aires oct./dic. 2006 ARTÍCULO ORIGINAL Magnitud del área triangular y su relación con el punto de inserción de los tornillos pediculares: estudio comparativo Juan José Mezzadri1, Jaime Jorge Rimoldi2. 1Seccion de Cirugía de Columna, División de Neurocirugía, Hospital de Clínicas «José de San Martín», Facultad de Medicina, Universidad de Buenos Aires, 2Centro Médico Deragopyan & Servicio de Neurocirugía, Hospital Municipal «Bernardino Rivadavia». Ciudad Autónoma de Buenos Aires, Argentina. <hr /> Correspondencia: J.E. Uriburu 1089, C. de Buenos Aires E-mail: jmezzadri@intramed.net.ar Recibido: septiembre 2006; aceptado: noviembre 2006 <hr /> RESUMEN Objetivo. Comparar la magnitud del área triangular, adyacente a los tornillos pediculares, entre dos técnicas de inserción a nivel lumbar. Método. En 50 pacientes (27 varones y 23 mujeres) con una edad media de 54,5 años se obtuvieron imágenes por resonancia magnética de columnas no operadas, sin patología y alineadas, estudiándose la vértebra L4 con cortes perpendiculares al muro posterior, a nivel de los pedículos, utilizando el siguiente protocolo: FSE, potenciadas en T2 (TE:130 TR:1740), nex 2, espesor 2 mm, FOV: 256 x 256, con equipo Signa Infinity, GE 1,5 T ; las imágenes obtenidas fueron grabadas en disco óptico en sistema DICOM y transferidas a Workstation Sun Microsystems para su análisis mediante software Functool 2. Se trazaron líneas centradas en ambos pedículos siguiendo 2 ángulos (ANG): ANG 1 a 18°, desde la entrada a la cortical de las facetas articulares posteriores hasta el tercio anterior del cuerpo vertebral y ANG 2 a 38º, desde la entrada en la unión de la apófisis transversa con la articulación interapofisaria. Luego se midieron las áreas triangulares (mm2) resultantes de la proyección de las líneas sobre los cuerpos vertebrales. Para el análisis estadístico se emplearon: el ANOVA para medidas repetidas y el test de Scheffe para las comparaciones Post Hoc. Resultados. Los promedios del área en ANG 1 fueron: derecho 63,86 ± 1,77 e izquierdo 64,06 ± 1,54; las diferencias no fueron significativas (p=0,906). Los promedios del área en ANG 2 fueron: derecho 154,36 ± 1,87 e izquierdo 154,54 ± 1,81; las diferencias no fueron significativas (p=0,929). Las diferencias encontradas entre las magnitudes de las áreas derecha e izquierda a nivel L4, entre las dos técnicas de inserción, fueron muy significativas (p<0,0001). Conclusión. Las magnitudes de las áreas triangulares adyacentes a los tornillos con la técnica de inserción 2 fueron mayores que con la técnica 1 y sus diferencias fueron estadísticamente significativas. Palabras clave: Biomecánica espinal; Resonancia magnética; Tornillos pediculares; Triangulación. ABSTRACT Objective: to compare the size of the osseous triangular area, adjacent to lumbar pedicle screws, between to insertion techniques. Method: in 50 cases (27 males – 23 females) with a median age of 54.4 years, magnetic resonance images of normal lumbar spines were obtained. Axial sections through the pedicles of the vertebrae L4 were studied with the following protocol: FSE, T2 weighted images (TE:130 TR:1740), nex 2, 2 mm slices, FOV: 256x256, with a Signa Infinity equipment, GE 1.5 T. We draw lines centred in both pedicles following 2 angles: angle 1 of 18º between the base of the superior facet to the anterior third of the vertebral body and angle 2 of 38º between the union of the transverse process with the base of the superior facet and the anterior third of the vertebral body. The triangular areas adjacent to the lines were measured (mm) and compared. The statistical analysis was performed with ANOVA for repeated measurements and with the Scheffe test for ad hoc comparisons. Results: the averages of areas for angle 1 were: right 63.86±1.77 and left 64.06±1.54; the differences were not statistically significative (p=0.906). The averages of areas for angle 2 were: right 154.36±1.87 and left 154.54±1.81; the differences were not statistically significative (p=0.929). The differences found in the size of the right and left areas at L4, between the two insertion techniques, were very significative (p<0.0001). Conclusion: the sizes of the triangular areas adjacent to the lines following the angle 2 were larger than those adjacent to the lines following the angle 1 and their differences were statistically significative. Key words: Magnetic resonance imaging; Pedicle screws; Spinal biomechanics; Triangulation. <hr /> INTRODUCCIÓN En los tornillos pediculares lumbares la resistencia al arranque es proporcional al volumen de hueso ubicado entre las espiras y al área ósea triangular definida por el tornillo y una línea perpendicular que, partiendo desde su extremo distal, termina en la superficie posterior del cuerpo vertebral. Por ello es tan importante la profundidad y distancia entre las espiras y también la orientación de los tornillos. Otros factores de importancia en la resistencia al arranque son: grosor del tornillo, presa cortical, profundidad de penetración y densidad mineral ósea1. El objetivo de este estudio fue comparar la magnitud del área ósea triangular adyacente a los tornillos pediculares lumbares, obtenida entre dos técnicas de inserción2-4. MATERIAL Y MÉTODO En 50 pacientes adultos y de ambos sexos (27 varones, 23 mujere, edad media: 54,5 años) se obtuvieron imágenes por resonancia magnética (IRM) de columnas vertebrales lumbares no operadas, sin patología tumoral o traumática y alineadas. Se estudió la vértebra L4 a nivel de los pedículos con cortes perpendiculares (figura 1) al muro posterior, utilizando el siguiente protocolo: FSE, potenciadas en T2 (TE:130 TR:1740), nex 2, espesor 2 mm, FOV: 256 x 256, con equipo Signa Infinity, GE 1,5 T; las imágenes obtenidas fueron grabadas en disco óptico en sistema DICOM y transferidas a Workstation Sun Microsystems para su análisis mediante software Functool 2.   <img style="height: auto; width: 500px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/2621d5de089240d071c75cfb956009bb.gif" alt=""" /> Figura 1. En los cortes axiales lumbares el cuerpo vertebral se dividió horizontalmente en tres partes y luego se trazaron líneas centradas en ambos pedículos siguiendo 2 ángulos: 1. Ángulo 1 a 18°, desde la entrada a la cortical de la base de las carillas articulares superiores hasta el tercio anterior del cuerpo vertebral, simulando el método de Roy-Camille et al2 (figura 2). <img style="height: auto; width: 500px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/25e486786b10c96f0538a8dbebc2c816.gif" alt=""" /> Figura 2. 2. Ángulo 2 a 38°, desde la entrada en la unión de la apófisis transversa con la articulación interapofisaria hasta el tercio anterior del cuerpo vertebral, simulando el método de Weinstein et al.3 y Magerl 4 (figura 3). <img style="height: auto; width: 500px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/5d96f6d0215a8123206537b2bd431f73.gif" alt=""" /> Figura 3. Luego se midieron las áreas triangulares (en mm2) resultantes de la proyección de las líneas sobre los cuerpos vertebrales (figuras 4 y 5). <img style="height: auto; width: 500px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/d5b615ad2c70f0c46b0e2086c1b170bc.gif" alt=""" /> Figura 4. <img style="height: auto; width: 500px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/f81b50cf1240c2275bf5cf1269a972fa.gif" alt=""" /> Figura 5. Para el análisis estadístico se emplearon: el ANOVA para medidas repetidas y el test de Scheffe para las comparaciones Post Hoc. RESULTADOS Los promedios en los 50 casos del área en el ángulo 1 fueron: derecho 63,86 ± 1,77 e izquierdo 64,06 ± 1,54; las diferencias no fueron estadísticamente significativas (p=0,906). Los promedios en los 50 casos del área en el ángulo 2 fueron: derecho 154,36 ± 1,87 e izquierdo 154,54± 1,81; las diferencias no fueron estadísticamente significativas (p=0,929). Las diferencias encontradas entre las magnitudes de las áreas derecha e izquierda, adyacentes a los tornillos en el nivel L4, entre las dos técnicas de inserción, fueron estadísticamente muy significativas (p<0,0001). DISCUSIÓN Existen varios métodos y referencias anatómicas que pueden utilizarse para identificar el sitio de inserción más apropiado de los tornillos pediculares lumbares. Estos incluyen la apófisis transversa, el extremo caudal de la carilla articular inferior y el punto en donde se encuentran la carilla articular superior, la apófisis transversa y la lámina. Para evitar complicaciones hay que conocer la anatomía compleja de la región. Si uno tiene en cuenta que, medial al pedículo está el canal espinal junto con la duramadre y que, inferior al pedículo está la raíz nerviosa, se comprenderán las consecuencias de la colocación inapropiada de los tornillos pediculares5. Existen varias opciones como puntos de entrada. Roy-Camille et al2 describieron un punto de entrada que está en la intersección de 2 líneas: una línea horizontal a través de la mitad de la inserción de la apófisis transversa y una línea vertical a través de la mitad de la carilla articular inferior. Weinstein et al3 y Magerl4 describieron el punto de entrada en la intersección de una línea horizontal a través del punto medio de la apófisis transversa y una línea vertical a través de la cara lateral de la carilla articular superior. Esto tiene sus ventajas. El tornillo puede ser mas largo, aumentando la interface metalhueso y la presa sobre el cuerpo vertebral, resistiendo fuerzas anteroposteriores y laterales. Además, al estar la cabeza del tornillo más baja que la carilla articular que está por encima, hay menos interferencia con ella y por lo tanto menos rigidez y degeneración adyacente. El punto de entrada afecta la orientación de los tornillos. En el método de Roy-Camille et al.2 los tornillos se orientan bien derechos, paralelos al plano sagital y al platillo vertebral. En el método de Weinstein et al3 y Magerl4 los tornillos se orientan en forma anteromedial, oblicuos al plano sagital y paralelos al platillo vertebral. La oblicuidad de los tornillos genera una mayor triangulación. Estudios biomecánicos han demostrado que la triangulación de los tornillos incrementa su fuerza de fijación6 y la resistencia al arranque en mas de un 150%7. Esto ocurriría porque la masa ósea adyacente entre los tornillos es mayor que la masa ósea ubicada entre las espiras8. No hemos encontrado en la literatura, una cuantificación o medición del área ósea adyacente a los tornillos pediculares, ni tampoco una comparación del tamaño de dichas áreas en relación con la dirección recta u oblicua de los tornillos. Nuestros hallazgos en las IRM confirman que el área es significativamente mayor cuando la dirección de los tornillos es más oblicua, pudiendo inferirse que estos tendrían una mayor resistencia al arranque. Por ello, seria preferible emplear el método cuyo punto de inserción sea más lateral, porque permitiría una mayor oblicuidad de los tornillos3,4. CONCLUSIÓN Las magnitudes de las áreas triangulares adyacentes a los tornillos con la técnica de inserción 2 fueron mayores que con la técnica de inserción 1 y sus diferencias fueron estadísticamente significativas. Agradecimiento Al Dr. Vicente Castiglia, Jefe de la Sección de Asesoría Científica, Dirección de Docencia e Investigación del Hospital de Clínicas «José de San Martín», Facultad de Medicina, Universidad de Buenos Aires, por el asesoramiento metodológico. <hr /> Bibliografía 1. Benzel EC. Implant-bone interfaces. En EC Benzel, Biomechanics of Spine Stabilization. Principles and Clinical Practice. New York: McGraw-Hill, Inc. 1995, Chapter 13, pp. 127-34. 2. Roy-Camille R, Saillant G, Mazel C. Internal fixation of the lumbar spine with pedicle screw plating. Clin Orthop 1986; 203: 7-17. 3. Weinstein JN, Spratt KF, Spengler D, Brick C. Validity of roentgenogram- based assessment and surgical factors on successful screw placement. Spine 1988; 13: 1012-8. 4. Magerl FP. Stabilization of the lower thoracic and lumbar spine with external skeletal fixation. Clin Orthop 1984; 189: 125-41. 5. Krieg JC, Zuber K, Weinstein JN. Pedicle screw fixation in the thoracolumbar spine. En SR Garfin & BE Northrup, editors. Surgery for Spinal Cord Injuries. New York: Raven Press, Ltd. 1993, Chapter 20, pp. 227-37. 6. Ruland CM, McAfee PC, Warden KE, Cunningham BW. Triangulation of pedicular instrumentation. A biomechanical analysis. Spine 1991; 16: S270-S6. 7. Hadjipavlou AG, Nicodemus CL, al-Hamdan FA, Simmons JW, Pope MH. Correlation of bone equivalent mineral density to pull-out resistance of triangulated pedicle screw construct. J Spinal Disord 1997; 10: 12-9. 8. Butler J, Ferrara LA, Benzel EC. Basic biomechanically relevant anatomy. En E Benzel, editor. Spine Surgery: Techniques, Complication Avoidance, and Management. Philadelphia: Elsevier, Inc. 2005, Chapter 105, pp. 1397-410. <hr /> COMENTARIO Los Dres. Mezzadri y Rimoldi proponen y realizan un estudio comparativo para establecer la superficie ósea triangular (delimitada por un tornillo pedicular y el muro posterior de la vértebra), entre los 2 tipos de técnicas de colocación, más frecuentemente utilizadas. Para tal fin utilizaron una muestra suficiente, de 50 casos (27 varones y 23 mujeres) sin patología previa a nivel de columna lumbar y la sometieron a estudio de IRM. A nivel de la 4ª vértebra lumbar (L4) en cortes axiales se efectuaron las mediciones con un ángulo de 18° para el protocolo 1 (técnica de Roy-Camille) y de 38° para el protocolo 2 (técnicas de Weinstein y Magerl). Los autores demostraron con este estudio que las técnicas de Weinstein y Magerl de colocación de tornillos pediculares a 38º, es decir el protocolo 2, producen un área ósea triangular mayor, estadísticamente significativa (p < 0,0001). La discusión ha sido adecuada y al final de ésta, los Dres. Mezzadri y Rimoldi infieren que la mayor angulación del tornillo aumenta el área ósea triangular y condiciona mayor resistencia a las fuerzas de arranque. Este es uno de los impactos del trabajo, ya que los autores dan como preferencia el empleo de puntos de inserción más laterales que permitirían mayor angulación del tornillo. Ahora bien, esta angulación de 38° en el campo quirúrgico representa un gran problema para el cirujano, ya que en muchos casos la separación de los músculos paravertebrales, obstaculizada a nivel L4-L5 por la presencia de la espina ilíaca, impide la angulación sugerida, para la colocación de tornillos pediculares; otros obstáculos a mencionar son la presencia de los separadores ortostáticos y las reoperaciones con abundante tejido cicatrizal. Estos obstáculos pueden ser sorteados con la colocación por contra abertura o en forma percutánea, de los tornillos. Felicito a los Dres. Mezzadri y Rimoldi por la rigurosidad científica demostrada y la originalidad del trabajo, ya que no existen estudios que cuantifiquen el área ósea triangular y sus implicancias técnico quirúrgicas. Jorge Lambre   Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Magnitud del área triangular y su relación con el punto de inserción de los tornillos pediculares: estudio comparativo Subject The topic of the resource Neurocirugía Description An account of the resource Artículo Original Creator An entity primarily responsible for making the resource Juan José Mezzadri Jaime Jorge Rimoldi Publisher An entity responsible for making the resource available Juan José Mezzadri Date A point or period of time associated with an event in the lifecycle of the resource Diciembre 2006 Rights Information about rights held in and over the resource Asociación Argentina de Neurocirugía Language A language of the resource Español Abstract A summary of the resource. Objetivo. Comparar la magnitud del área triangular, adyacente a los tornillos pediculares, entre dos técnicas de inserción a nivel lumbar. Método. En 50 pacientes (27 varones y 23 mujeres) con una edad media de 54,5 años se obtuvieron imágenes por resonancia magnética de columnas no operadas, sin patología y alineadas, estudiándose la vértebra L4 con cortes perpendiculares al muro posterior, a nivel de los pedículos, utilizando el siguiente protocolo: FSE, potenciadas en T2 (TE:130 TR:1740), nex 2, espesor 2 mm, FOV: 256 x 256, con equipo Signa Infinity, GE 1,5 T ; las imágenes obtenidas fueron grabadas en disco óptico en sistema DICOM y transferidas a Workstation Sun Microsystems para su análisis mediante software Functool 2. Se trazaron líneas centradas en ambos pedículos siguiendo 2 ángulos (ANG): ANG 1 a 18°, desde la entrada a la cortical de las facetas articulares posteriores hasta el tercio anterior del cuerpo vertebral y ANG 2 a 38º, desde la entrada en la unión de la apófisis transversa con la articulación interapofisaria. Luego se midieron las áreas triangulares (mm2) resultantes de la proyección de las líneas sobre los cuerpos vertebrales. Para el análisis estadístico se emplearon: el ANOVA para medidas repetidas y el test de Scheffe para las comparaciones Post Hoc. Resultados. Los promedios del área en ANG 1 fueron: derecho 63,86 ± 1,77 e izquierdo 64,06 ± 1,54; las diferencias no fueron significativas (p=0,906). Los promedios del área en ANG 2 fueron: derecho 154,36 ± 1,87 e izquierdo 154,54 ± 1,81; las diferencias no fueron significativas (p=0,929). Las diferencias encontradas entre las magnitudes de las áreas derecha e izquierda a nivel L4, entre las dos técnicas de inserción, fueron muy significativas (p<0,0001). Conclusión. Las magnitudes de las áreas triangulares adyacentes a los tornillos con la técnica de inserción 2 fueron mayores que con la técnica 1 y sus diferencias fueron estadísticamente significativas. Extras Revista Argentina de Neurocirugía Lugar de Realización Lugar de Realización Seccion de Cirugía de Columna, División de Neurocirugía, Hospital de Clínicas «José de San Martín», Facultad de Medicina, Universidad de Buenos Aires, Centro Médico Deragopyan & Servicio de Neurocirugía, Hospital Municipal «Bernardino Rivadavia». Ciudad Autónoma de Buenos Aires, Argentina. Correspondencia jmezzadri@intramed.net.ar Biomecánica espinal resonancia magnética Tornillos pediculares Triangulación https://aanc.org.ar/ranc/files/original/10b9d3680ddcac2d75fff932e4b2a753.gif 62c5eddb2fd3e3e5fb4b5043725dd678 Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Fig. 1. Resonancias magnéticas de encéfalo. A y B, imágenes preoperatorias. A, corte sagital en T1 con gadolinio. B, corte axial en T1 con gadolinio. C y D, imágenes postoperatorias. C, corte sagital en T1 con gadolinio. D, corte axial en T1 con gadolinio. https://aanc.org.ar/ranc/files/original/e5309dfe33f5e9e4f54fd7156a592bea.gif b02007fca8afd4b0fe8ffca4c6c4c579 Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Fig. 2. Fotos quirúrgicas. A. Incisión en forma de herradura a nivel posterolateral derecho. Ambas ramas de la incisión terminan a una misma altura. B. Las estructuras óseas han sido expuestas. Se observa la escama del hueso occipital, la apófisis mastoides, el atlas y el axis. Entre el borde posterior del foramen magno y el atlas se encuentra la arteria vertebral. En ventana: esquema para explicar la foto quirúrgica. C. Craniectomía suboccipital lateral derecha más hemilaminectomía de C 1 y C 2 más fresado del cóndilo del occipital. D. Esquema del abordaje (Tomado de: Rhoton AL Jr: Aneurysms. Neurosurgery 2002 (4 Suppl); 51: S121-58). https://aanc.org.ar/ranc/files/original/dfc1707a09860eea3479484c0dae2743.gif 7f09dfe9c7519b06cb8ea9b5cbc02f5d https://aanc.org.ar/ranc/files/original/9014d1cb84690c91d04e1e82748dbcec.pdf 400126c9b4a8d03ba83f84e8e5cb7c25 Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Volumen 20 Número 4 Publisher An entity responsible for making the resource available Juan José Mezzadri Date A point or period of time associated with an event in the lifecycle of the resource Diciembre 2006 Text A resource consisting primarily of words for reading. Examples include books, letters, dissertations, poems, newspapers, articles, archives of mailing lists. Note that facsimiles or images of texts are still of the genre Text. Text Any textual data included in the document Rev. argent. neurocir. vol.20 no.4 Ciudad Autónoma de Buenos Aires oct./dic. 2006 PRESENTACIÓN DE CASOS Abordaje extremo lateral transcondilar para resecar un meningioma anterior del foramen magno Alvaro Campero, Conrado Rivadeneira Servicio de Neurocirugía, Hospital Centro de Salud "Zenón Santillán", San Miguel de Tucumán, Tucumán, Argentina <hr /> Correspondencia: Av. Sarmiento 45, 3° "C" - Tucumán alvarocampero@yahoo.com.ar Recibido: abril de 2006; aceptado: julio de 2006 <hr /> RESUMEN Objetivo. Describir el abordaje extremo lateral transcondilar realizado para resecar un meningioma del sector anterior del foramen magno. Descripción. Mujer de 24 años con una tetraparesia a predominio derecho y déficit de los nervios craneanos IX, X y XI del lado derecho, de 9 meses de evolución. La resonancia magnética mostró un proceso expansivo a nivel del sector anterior del foramen magno (isointenso en T1 y T2, captando en forma homogénea y bien marcada luego de la administración del gadolinio). Intervención. En diciembre de 2005 se realizó la cirugía (abordaje extremolateral transcondilar), con resección completa de la lesión. Anatomía patológica: meningioma cordoide. La paciente evolucionó mejorando completamente de su clínica neurológica, encontrándose actualmente sin ninguna secuela. Conclusión. En este caso el abordaje extremo lateral transcondilar fue la vía de elección para resecar completamente el meningioma del sector anterior del foramen magno. Palabras clave: Abordaje extremolateral; Cóndilo occipital; Foramen magno; Meningioma. ABSTRACT Objective: To describe the far-lateral transcondylar approach performed to remove a meningioma of the anterior portion of the foramen magnum. Description: A woman, 24-years old, with tetraparesis, greater in the right side, and paresis of the IX, X, and XI right cranial nerves, with a 9 months history. The MRI showed a tumor in the anterior aspect of the foramen magnum (isointense in T1 and T2, with homogeneous enhance after gadolinium administration). Intervention. In December 2005 the surgery was performed (far-lateral transcondylar approach), with complete removal of the lesion. Histology: cordoid meningioma. The patient had a good outcome, with complete recovery of her neurological deficits. In the last control she was asymptomatic. Conclusion. In this case, the far-lateral transcondylar was the most appropriate approach to completely resect a meningioma of the anterior portion of the foramen magnum. Key words: Condyle; Far-lateral approach; Foramen magnum; Meningioma. <hr /> INTRODUCCIÓN Lesiones ubicadas en la parte baja del clivus y en la porción anterior del foramen magno constituyen un gran desafío quirúrgico porque están asociados a una gran morbilidad y mortalidad1. Meningiomas y neurinomas representan la mayoría de los tumores intradurales extraaxiales de esa región2. En las últimas dos décadas, los grandes avances en la cirugía de las lesiones localizadas en la base del cráneo se debieron, entre otras cosas, a una mayor remoción ósea con el objeto de minimizar la retracción cerebral3. Así, el abordaje extremo lateral es el resultado de la influencia de esta concepción, siendo una extensión del abordaje suboccipital lateral. La terminología del abordaje extremo lateral no está estandardizada, al igual que no está determinado la extensión de hueso a remover4. El abordaje extremo lateral transcondilar consiste, a nuestro entender en: 1) incisión en forma de herradura, 2) disección muscular del sector posterolateral de la unión craneocervical, 3) craniectomía suboccipital lateral, 4) hemilaminectomía de C 1-2 y 5) remoción del sector posterior del cóndilo del occipital. El presente trabajo describe el abordaje extremo lateral transcondilar realizado en una paciente portadora de un meningioma del sector anterior del foramen magno. DESCRIPCIÓN Una paciente mujer, de 24 años de edad, con antecedentes de eclampsia durante su único embarazo 3 años atrás, fue admitida en nuestro hospital en noviembre del 2005. Presentaba un cuadro de gran deterioro neurológico: tetraparesia a predominio del lado derecho, disfagia, un importante grado de desnutrición y déficit de los nervios craneanos IX, X y XI derechos. Las imágenes por resonancia magnética (IRM) mostraban un proceso expansivo a nivel del sector anterior del foramen magno compatible con un meningioma (Fig. 1 A y B). La cirugía fue programada para diciembre del 2005. El día previo a la cirugía, se realizó una traqueostomía. <img style="height: auto; width: 500px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/10b9d3680ddcac2d75fff932e4b2a753.gif" alt=""" /> Fig. 1. Resonancias magnéticas de encéfalo. A y B, imágenes preoperatorias. A, corte sagital en T1 con gadolinio. B, corte axial en T1 con gadolinio. C y D, imágenes postoperatorias. C, corte sagital en T1 con gadolinio. D, corte axial en T1 con gadolinio. Técnica quirúrgica La paciente fue colocada en posición semisentada, con la cabeza flexionada y rotada ligeramente hacia la derecha (Fig. 2 A). Se realizó una incisión en forma de herradura, con la abertura hacia abajo, en el sector posterolateral derecho de la nuca. Se realizó una disección plano por plano de los músculos de la región posterior del cuello, hasta exponer la escama del hueso occipital, la apófisis mastoides, el atlas, el axis y la arteria vertebral (Fig. 2 B). Se realizó una craniectomía suboccipital lateral derecha, exponiendo los márgenes del seno transverso y seno sigmoideo, más una hemilaminectomía de C 1 y C 2. Bajo microscopio quirúrgico, se realizó la remoción posterior del cóndilo occipital (Fig. 2 C). La apertura dural fue realizada siguiendo el margen lateral derecho de la apertura ósea (Fig. 2 D). Con técnicas microquirúrgicas, el tumor fue removido en su totalidad, incluida su base de implantación, ubicada en el sector anterior derecho del foramen magno. <img style="height: auto; width: 500px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/e5309dfe33f5e9e4f54fd7156a592bea.gif" alt=""" /> Fig. 2.Fotos quirúrgicas. A. Incisión en forma de herradura a nivel posterolateral derecho. Ambas ramas de la incisión terminan a una misma altura. B. Las estructuras óseas han sido expuestas. Se observa la escama del hueso occipital, la apófisis mastoides, el atlas y el axis. Entre el borde posterior del foramen magno y el atlas se encuentra la arteria vertebral. En ventana: esquema para explicar la foto quirúrgica. C. Craniectomía suboccipital lateral derecha más hemilaminectomía de C 1 y C 2 más fresado del cóndilo del occipital. D. Esquema del abordaje (Tomado de: Rhoton AL Jr: Aneurysms. Neurosurgery 2002 (4 Suppl); 51: S121-58). Evolución postoperatoria La paciente evolucionó satisfactoriamente en el postoperatorio inmediato, mejorando en las primeras horas su déficit motor. Cumplidas 24 horas de la cirugía, y luego de comprobar la correcta función deglutoria de la paciente, se retiró la traqueostomía. Fue dada de alta del hospital a los 7 días de la cirugía. La anatomía patológica informó meningioma cordoide. A los tres meses de realizada la cirugía, se realizó una IRM con gadolinio, no mostrando el estudio restos tumorales (Figs. 1 C y D). Actualmente la paciente se encuentra llevando una vida normal, sin déficit neurológico. DISCUSIÓN Numerosos artículos tratan sobre la anatomía, la técnica quirúrgica y las indicaciones del abordaje extremo lateral1-10. Sin embargo, existe controversia en cuanto a la posición, forma de la incisión, disección del plano muscular y cantidad de remoción ósea. Preferimos la posición semisentada del paciente con respecto a la posición en "banco de plaza", ya que permite mantener el campo operatorio más "limpio"; además, evita la molestia del hombro del paciente, que se interpone por delante del cirujano cuando el paciente se coloca acostado. Por otro lado, la posición semisentada se asocia a una menor distensión de los plexos venosos, con lo cual se facilita la disección de la arteria vertebral a nivel del triángulo suboccipital. Es necesario tomar todas las precauciones, ya que al estar el paciente semisentado aumenta el riesgo de embolia aérea5,7,9. Una incisión recta ha sido recomendada por algunos autores por presentar una apertura y cierre más rápido9. Sin embargo, por el grosor de los músculos de la nuca, se termina creando un campo quirúrgico estrecho y profundo10. Además, dificulta la búsqueda y liberación de la arteria vertebral. Así, es preferible realizar una incisión en forma de herradura. Existe controversia sobre cual de los dos extremos de la incisión debe llegar más abajo. Nosotros pensamos que las dos ramas de la incisión deben terminar a un nivel de altura similar, ya que hacia la línea media es necesario exponer las apófisis espinosas de C 1 y C 2, y hacia el costado es necesario también visualizar las apófisis transversas de C 1 y C 2. La disección muscular plano por plano ofrece una ventaja en cuanto a la orientación anatómica de la región, posibilitando una localización más segura de la arteria vertebral. Presenta como desventaja una mayor incidencia de dehiscencia del colgajo10. En el caso de la paciente presentada en este artículo, la disección fue realizada plano por plano, sin presentar en el postoperatorio ningún tipo de complicación en la cicatrización. Existen varias recomendaciones en relación con la cantidad de cóndilo occipital que debe ser removido. Dichas recomendaciones se basan fundamentalmente en experiencias quirúrgicas individuales y varían desde 6 a 8 mm de resección hasta la resección condílea total4. Creemos que la resección condílea va a depender del tipo de lesión y fundamentalmente de la anatomía ósea del paciente. En definitiva, lo que el cirujano busca al fresar el cóndilo occipital es similar a lo que realiza en un abordaje pterional, es decir, transformar ese sector de hueso angulado (cóndilo o ala del esfenoides, según el caso), en algo aplanado, que no obstruya la visión del microscopio y evite la retracción cerebral. Otro aspecto importante de la resección del cóndilo occipital es la estabilidad de la unión craneo-cervical. Algunos autores proponen no resecar más de 1/3 de cóndilo para evitar la inestabilidad5, mientras que otros sugieren que se puede remover hasta 1/2 o 2/3 de cóndilo, sin riesgo de inestabilidad2,8,11. CONCLUSIÓN El abordaje extremo lateral transcondilar fue la vía de elección en este paciente que presentaba un meningioma del sector anterior del foramen magno, ya que ofreció un buen ángulo de visión y no requirió retracción encefálica. Es necesario realizar el abordaje paso por paso, reconociendo durante el camino las estructuras anatómicas. <hr /> Bibliografía 1. Wen HT, Rhoton AL Jr, Katsuta T, de Oliveira E. Microsurgical anatomy of the transcondylar, supracondylar, and paracondylar extensions of the far-lateral approach. J Neurosurg 1997; 87: 555- 85. 2. Sen CN, Sekhar LN. An extreme lateral approach to intradural lesions of the cervical spine and foramen magnum. Neurosurgery 1990; 27: 197-204. 3. Campero A, González Abbati S, Jalón P. Fotografía en 3 dimensiones: abordajes pterional, orbitocigomático en 1 y 2 piezas, suboccipital lateral y extremo lateral. Correlación anatómica y quirúrgica. Rev Argent Neuroc 2004; 18: 177-84. 4. Spektor S, Anderson GJ, McMenomey SO, Horgan MA, Kellogg JX, Delashaw JB. Quantitative description of the far-lateral transcondylar transtubercular approach to the foramen magnum and clivus. J Neurosurg 2000; 92: 824-31. 5. Bertalanffy H, Seeger W. The dorsolateral, suboccipital, transcondylar approach to the lower clivus and anterior portion of the craniocervical junction. Neurosurgery 1991; 29: 815-21. 6. Al-Mefty O, Borba LA, Aoki N, Angtuaco E, Pait TG. The transcondylar approach to extradural non-neoplastic lesions of the craniovertebral junction. J Neurosurg 1996; 84: 1-6. 7. Babu RP, Sekhar LN, Wright DC. Extreme lateral transcondylar approach: technical improvements and lessons learned. J Neurosurg 1994; 81: 49-59. 8. George B, Dematons C, Cophignon J. Lateral approach to the anterior portion of the foramen magnum. Surg Neurol 1988; 29: 484-90. 9. Lang DA, Neil-Dwyer G, Iannotti F. The suboccipital transcondylar approach to the clivus and cranio-cervical junction for ventrally placed pathology at and above the foramen magnum. Acta Neurochir (Wien) 1993; 125: 132-7. 10. Rhoton AL Jr. The far-lateral approach and its transcondylar, supracondylar, and paracondylar extensions. Neurosurgery (3 Suppl) 2000; 47: S195-209. 11. Dowd GC, Zeiller S, Awasthi D. Far lateral transcondylar approach: dimensional anatomy. Neurosurgery 1999; 45: 95-100. <hr /> COMENTARIO Los autores destacan,con acierto, la no estandarización de este abordaje a la región anterior del foramen mágnum, el cual posee como común denominador a la resección parcial del cóndilo occipital y de la masa lateral del atlas con o sin movilización de la arteria vertebral del foramen transversario de C1. La localización anterior y la extensión de la lesión son las que determinan la cantidad de hueso a remover así como la necesidad de movilizar o no a la arteria vertebral. Cada caso en particular debe analizarse antes de decidirse por algunas de las distintas variantes posibles entre los abordajes a la región anterior de la charnela occipito-cervical. Si bien la incisión en herradura aumenta la posibilidad de dañar el nervio occipital mayor, la mejor exposición que ofrece justifica ampliamente su elección. La condilectomía parcial posterior sin movilizar la arteria vertebral es una subvariante de estos abordajes a la base de cráneo denominado "Abordaje Transcondileo Superior", el cual disminuye el riesgo de complicaciones provenientes de la liberación y movilizacion de esta arteria. El uso de una ortesis externa en el postoperatorio sería recomendable durante un período breve de tiempo, al menos hasta que las Rx dinámicas de la columna cervical confirmen la estabilidad de la misma. Al respecto cabe mencionar que, como bien citan los Dres. Campero y Rivadeneira, hay consenso en que la resección parcial del cóndilo (1/3, o 2/3) no generaría inestabilidad. Para otros autores, en realidad no existen al momento argumentos científicos irrefutables ni suficiente seguimiento prolongado en el tiempo que convaliden una u otra posición1. José María Otero <img style="height: auto; width: 500px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/dfc1707a09860eea3479484c0dae2743.gif" alt=""" /> 1. Kaye A, Black, P. Operative Neurosurgery, Philadelphia: Williams and Wilkinson, 2002, pp 1390-5   Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Abordaje extremo lateral transcondilar para resecar un meningioma anterior del foramen magno Subject The topic of the resource Neurocirugía Description An account of the resource Serie de Casos Creator An entity primarily responsible for making the resource Alvaro Campero Conrado Rivadeneira Publisher An entity responsible for making the resource available Juan José Mezzadri Date A point or period of time associated with an event in the lifecycle of the resource Diciembre 2006 Rights Information about rights held in and over the resource Asociación Argentina de Neurocirugía Language A language of the resource Español Abstract A summary of the resource. Objetivo. Describir el abordaje extremo lateral transcondilar realizado para resecar un meningioma del sector anterior del foramen magno. Descripción. Mujer de 24 años con una tetraparesia a predominio derecho y déficit de los nervios craneanos IX, X y XI del lado derecho, de 9 meses de evolución. La resonancia magnética mostró un proceso expansivo a nivel del sector anterior del foramen magno (isointenso en T1 y T2, captando en forma homogénea y bien marcada luego de la administración del gadolinio). Intervención. En diciembre de 2005 se realizó la cirugía (abordaje extremolateral transcondilar), con resección completa de la lesión. Anatomía patológica: meningioma cordoide. La paciente evolucionó mejorando completamente de su clínica neurológica, encontrándose actualmente sin ninguna secuela. Conclusión. En este caso el abordaje extremo lateral transcondilar fue la vía de elección para resecar completamente el meningioma del sector anterior del foramen magno. Extras Revista Argentina de Neurocirugía Lugar de Realización Lugar de Realización Servicio de Neurocirugía, Hospital Centro de Salud "Zenón Santillán", San Miguel de Tucumán, Tucumán, Argentina Correspondencia alvarocampero@yahoo.com.ar Abordaje extremolateral Cóndilo occipital Foramen magno Meningioma https://aanc.org.ar/ranc/files/original/40ad651a9b20ea0aa6e4870499f591ef.gif c62a617b8d5bc8514acf6d8c52b518a8 Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Fig. 1. Angiorresonancia 3D https://aanc.org.ar/ranc/files/original/a4e447b53a6e584fde6642c5b32ab7c5.gif 4c070fa6fb60031abf3d7d2c11f8dfb8 Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Fig. 2. A. Angiografía con sustracción digital. B. Angiorresonancia https://aanc.org.ar/ranc/files/original/a0363e599e565443ca75754921ebcf8c.gif 1f17a7ae2b0b8d92654ac111abfaa960 Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Fig. 3. Angiorresonancia 3D postoperatoria https://aanc.org.ar/ranc/files/original/215f00aa2faa14e93cb8ad6d78c251b7.gif 9067787bdf3da9eefe9303f1f92b7dd5 Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Fig. 4. Resonancia margnética 3D postoperatoria https://aanc.org.ar/ranc/files/original/af111a45876c55438c78c4dadb2c7d7d.pdf c9a5635bb42d5cf601a083c33352b7af Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Volumen 20 Número 4 Publisher An entity responsible for making the resource available Juan José Mezzadri Date A point or period of time associated with an event in the lifecycle of the resource Diciembre 2006 Text A resource consisting primarily of words for reading. Examples include books, letters, dissertations, poems, newspapers, articles, archives of mailing lists. Note that facsimiles or images of texts are still of the genre Text. Text Any textual data included in the document Rev. argent. neurocir. vol.20 no.4 Ciudad Autónoma de Buenos Aires oct./dic. 2006 PRESENTACIÓN DE CASOS Aneurisma cirsoideo gigante de cuero cabelludo Jaime Jorge Rimoldi1, Félix Antonio Barbone1, Pamela Franchini3, Celminia Guzmán2 1Servicio de Neurocirugía, 2Servicio de Neurología, Hospital "Bernardino Rivadavia", 3Centro Médico Deragopyan, Ciudad Autónoma de Buenos Aires, Argentina <hr /> Correspondencia: San José de Calasanz 816 (1204) C. de Buenos Aires. E-mail: jrimoldi@intramed.net Recibido: septiembre 2006; aceptado: noviembre 2006 <hr /> RESUMEN Objetivo: describir un nuevo caso de aneurisma cirsoideo gigante de cuero cabelludo. Descripción: una mujer de 34 años de edad presentó una historia de cefaleas y deformación del cuero cabelludo pulsatil que aumentaba de tamaño con la maniobra de Valsalva. La resonancia magnética, la angiorresonancia y la angiografía digital mostraron una malformación arteriovenosa de cuero cabelludo alimentada exclusivamente por la arteria carótida externa derecha. Intervención: se realizó primero un clipado transitorio de las principales arterias eferentes para reducir la masa. Luego se hizo un colgajo cutáneo exponiendo y extirpando la malformación. Se preservó la vascularización del cuero cabelludo. La evolución postoperatoria fue favorable, retrogradando los síntomas. Conclusión: existen controversias en el manejo de malformaciones complejas del cuero cabelludo pero, pensamos que la elección de la técnica quirúrgica fue apropiada para el caso presentado. Palabras clave: Aneurisma cirsoideo; Cuero cabelludo; Malformación arteriovenosa. ABSTRACT Objective: to describe a new case of a giant cirsoid aneurysm of the scalp. Description: a woman, 34 years-old, presented a history of headaches and a pulsating scalp deformity that increased in size with the Valsalva manoeuvre. Magnetic resonance, angioresonance and digital angiography showed an arteriovenous malformation of the scalp feeded exclusively by the right external carotid artery. Intervention: We performed first a transient clipping of the main efferent arteries, reducing the flow and the mass. Through a cutaneous flap de malformation was exposed and resected. Scalp vascularisation was preserved. Postoperative outcome was uneventful and the symptoms disappeared. Conclusion: There are many controversies in the management of scalp complex malformations but we think that the surgical technique performed was appropriate for this case. Key words: Arteriovenous malformation; Cirsoid aneurysm; Scalp. <hr /> INTRODUCCIÓN Las malformaciones arteriovenosas del cuero cabelludo o aneurismas cirsoideos del scalp, son raras lesiones vasculares que consisten en comunicaciones fistulosas anormales, asociadas a venas de drenajes dilatadas, que crecen a través del tiempo, con tendencia a hemorragias masivas y lesiones de la piel1. Clínicamente producen deformaciones cosméticas importantes, necrosis de la piel, dolor importante de tipo pulsátil y ruidos constantes2. Deben diferenciarse de otras lesiones que cursan con dilataciones vasculares como hemangiomas, sinus pericranii, quistes óseos aneurismáticos y también de los linfangiomas en razón de la terapéutica a adoptar. Clásicamente se diferencian los congénitos de los adquiridos. En virtud de su escasa frecuencia y su tamaño, agregado a su favorable resolución quirúrgica creemos de interés su publicación. DESCRIPCIÓN DEL CASO Un paciente de sexo femenino y 34 años de edad, derivada del Servicio de Neurología, presentaba una historia de cefaleas cada vez más intensas, de formación cosmética del cuero cabelludo y frente de aproximadamente 5 años de evolución, con sensación constante de ruidos y un tumor palpable pulsátil que aumentaba de tamaño con la maniobra de Valsalva y al bajar la cabeza. Existían soplo a la auscultación, frémito a la palpación y reducción de la masa palpable a la compresión de las arterias dilatadas. No se registraron antecedentes traumáticos de importancia. Se realizaron imágenes por resonancia magnética (IRM) de cerebro y angiorresonancia (ARM) sin gadolinio (Fig. 1), con un equipo Signa Infinity 1,5 T. General Electric y reconstrucción 3D en work station Sun Microsysten mediante el programa Functool 2.0 Posteriormente se realizó una angiografía de troncos supraórticos con sustracción digital (ASD) (Fig. 2), en un angiógrafo Phillips. <img style="height: auto; width: 500px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/40ad651a9b20ea0aa6e4870499f591ef.gif" alt=""" /> Fig. 1. Angiorresonancia 3D <img style="height: auto; width: 500px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/a4e447b53a6e584fde6642c5b32ab7c5.gif" alt=""" /> Fig. 2. A. Angiografía con sustracción digital. B. Angiorresonancia No se visualizaron anormalidades intracraneales y solamente se observó el llenado de la malformación con el cateterismo selectivo de la carótida externa derecha. Existió concordancia en ambos estudios para definir la localización de la malformación, arterias aferentes, fístulas nido y venas de drenaje. Bajo anestesia general, con el paciente en decúbito dorsal, se elevó y rotó la cabeza, no se utilizó hipotensión controlada y se transfundieron 500 cm3 de sangre entera. En un primer tiempo se localizaron mediante palpación las arterias nutricias principales: temporal superficial, auricular posterior y occipital. No se efectuó ligadura ni reparo de la carótida externa en el cuello. Mediante tres pequeñas incisiones se disecaron las arterias y se ocluyeron mediante clips de Yasargil FD 740. El volumen de la masa palpable disminuyó y se comenzó la incisión del colgajo temporofrontal, pasante de la línea media respetando la línea de crecimiento del cabello. No se utilizó infiltración con adrenalina y la hemostasia se logró mediante pinzas de Cushing. El colgajo cutáneo fue progresivamente revertido y se observó la llegada al nido de la malformación de las tres arterias nutricias principales previamente clipsadas que se cerraron mediante coagulación bipolar lo mas cercano posible a la malformación. Se retiraron los clips lográndose mantener las ramas colaterales para asegurar la irrigación del colgajo. El nido de la malformación fue extirpado y disecado conservando la galea en lo posible; finalmente las venas colapsadas fueron coaguladas. No se observó sangrado óseo importante. Se cerró en dos planos con un drenaje en lámina que se retiró al día siguiente. La paciente fue dada de alta a las 48 hs. no observándose hematoma subgaleal. El cuero cabelludo no presentó necrosis. El tumor palpable, el dolor y la sensación pulsátil desaparecieron. No se observó recidiva por recanalización en el seguimiento a 10 meses. Se efectuó ARM (Fig. 3) a los tres meses de la operación, y dado los resultados creemos innecesaria la realización de una nueva angiografía selectiva por cateterismo3. <img style="height: auto; width: 500px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/a0363e599e565443ca75754921ebcf8c.gif" alt=""" /> Fig. 3.Angiorresonancia 3D postoperatoria DISCUSIÓN Las malformaciones vasculares del cuero cabelludo consisten en una anormal comunicación arteriovenosa de origen congénito o secundario a una lesión traumática vascular y una formación de fístula. La nomenclatura utilizada para su descripción es variada. Aparecen en la literatura bajo distintos nombres: aneurisma cirsoideo, aneurisma serpiginoso, angioma plexiforme y fístula arteriovenosa. La primera descripción fue de William Hunter en 1764 y en 1829 Benjamín Brodie realizó el primer tratamiento mediante ligaduras de los vasos4. La etiología es controvertida y en general es aceptado el origen embriológico de la mayoría. Alrededor de un 15% se desarrollan en relación a un traumatismo penetrante del cuero cabelludo5. Todos los pacientes reportados en la literatura consultada sufrieron un progresivo agrandamiento de la lesión. Comienzan usualmente con edema y dolor local y evolucionan hacia una masa pulsátil con trayectos venosos gigantes que deforman el cuero cabelludo y a veces la cara, originando deformaciones. Los pacientes presentan soplos, sufren ruidos y pueden existir lesiones de piel y hemorragias masivas, El dolor es importante y discapacitante. Se ha citado insuficiencia cardíaca en relación al importante flujo. Se ha citado un caso asociado a un neurinoma plexiforme. La afectación de la vascularización cerebral puede ocurrir en forma excepcional al igual que la afectación de vasos durales, cuando esto último ocurre los pacientes presentan una importante cefalea. El tratamiento de estas lesiones presenta dificultades técnicas y aún no ha sido claramente establecido cual modalidad presenta las principales ventajas. Si bien se han utilizado la ligadura simple de las arterias aferentes, la inyección de materiales esclerosantes y la electrotrombosis6. En razón de las recidivas la discusión hoy en día parece centrarse en el abordaje quirúrgico directo con la escisión de la malformación y las técnicas de oclusión endovascular. No hemos encontrado descripción alguna que señale la oclusión distal temporaria de los vasos nutrientes principales y su posterior coagulación a su entrada en la malformación, tal cual lo hemos hecho nosotros. También ha sido citada la terapia combinada de embolización seguida de cirugía7. La terapéutica quirúrgica directa es la técnica más corrientemente utilizada y se ha señalado como desventajas la posibilidad de sangrado masivo intraoperatorio, necrosis del cuero cabelludo por coagulación extensa y en razón de la imposibilidad de extirpación completa de la malformación su recidiva a corto plazo. Las técnicas endovasculares por vía arterial superselectiva han presentado los inconvenientes lógicos para reconocer anatómicamente y ocluir los más pequeños y tortuosos vasos nutrientes, situación que parece solucionarse en recientes publicaciones mediante el cateterismo venoso por punción directa8, 9. Nosotros optamos por la técnica descripta en razón de la formación en técnica quirúrgica convencional, los costos claramente más convenientes y los resultados reportados en la búsqueda bibliográfica. Mediante la estrategia quirúrgica empleada la resolución del caso fue satisfactoria y por la baja frecuencia de ésta inusual patología creemos importante su publicación. <img style="height: auto; width: 500px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/215f00aa2faa14e93cb8ad6d78c251b7.gif" alt=""" /> Fig. 4. Resonancia margnética 3D postoperatoria CONCLUSIÓN Es indiscutible que no son válidas las conclusiones del análisis de sólo caso clínico, sin embargo la extensión del mismo y la baja frecuencia de la patología justifican la presentación y sería deseable la discusión en virtud de la controversia existente para el mejor tratamiento. El manejo quirúrgico para los casos típicos de tamaño reducido es realmente simple ya que la simple coagulación de las ramas aferentes y la extirpación en bloque de la malformación requiere poco tiempo y es muy segura y es muy infrecuente la necrosis del colgajo cutáneo. El caso presentado en razón de su extensión y las numerosas aferencias no es lo que conocemos como presentación más frecuente. Con la disección y clipado distal transitorio de las principales ramas logramos una reducción significativa del flujo que nos permitió una disección menos sangrante de la malformación para su extirpación completa y la coagulación de las ramas nutrientes lo más cercana posible al nido a fin de preservar la irrigación del colgajo. Creemos que en vista del resultado obtenido el abordaje directo fue una opción segura, rápida y económica para la solución definitiva. <hr /> Bibliografía 1. Domingo Z., Fisher-Jeffes ND, de Villiers JC. Surgical management of arteriovenous malformations of the scalp. En Schmidek IIN, editor. Operative Neurosurgical Techniques: Indications, Methods and results. 4th Ed. Philadelphia: Saunders Company, 2000. pp. 1331-8. 2. Muthukumar , Rajagopal V., Manoharan AV, Durairaj N, Surgical management of cirsoid aneurysms. Acta Neurochir (Wien) 2002; 144: 349-56. 3. Chakraborti KL, KuJan-Mar S, Tripathi RP, Metha N. Conventional and magnetic resonance angiographic evaluation of cirsoid aneurysm. Neurology India 1998; 46: 44-7 4. Nagasaka S, Fukushima T, Goto K, Ohjimi H, Iwabuchi S, Machara F. Treatment of scalp arteriovenous malformation. Neurosurgery 1996; 38: 671-7. 5. BadejoL, Rockwood P. Traumatic arterivenous fistula of the scalp. Case report. J Neurosurg 1987; 66: 773-4. 6. Heilman CB, Kwan ES, Klueznik RP, Cohen AR, Elimination of cirsoid aneurysm of the scalp by direct percutaneus enbolization with trombogenic coils. Case reports. J Neurosurg 1990; 73: 296- 300. 7. Shenoy SN, Raja A. Scalp arteriovenous malformations. Original article. Neurology India, 2004; 52: 478-81. 8. Barnwell SL, Haldbach VV, Dowd, C, Higashida R., Hieshima G. Endovascular treatment of scalp arteriovenous fistulas associated with a large varix. Radiology 1989; 173: 533-9. 9. Duncan IC, Fourie PA. Circunferential flow reduction during percutaneous embolotherapy of extracranial vascular malformations: the "Cookie-Cutter" technique.Technical note. Am J Neuroradiol (AJNR) 2003; 24: 1453-5. <hr /> COMENTARIO La presente comunicación incluye una extensa descripción de esta entidad cuya denominación en la literatura médica actual es "Malformación Arteriovenosa Fistulosa de Cuero Cabelludo". Esta afección es tratada habitualmente por cirujanos de cara y cuello o cirujanos plásticos en conjunto con equipos de terapéutica endovascular y menos frecuentemente por equipos de neurocirugía, motivo por el cual no son muchas las comunicaciones de casos similares en la literatura de nuestra especialidad. En nuestra experiencia la mayoría de los casos tuvieron antecedentes traumáticos que inclusive pueden ser alejados y cerrados (trauma de parto con fórceps, trauma de cráneo con hematoma extenso). Los hematomas de este tipo generarían fenómenos angiogenéticos en la rica irrigación del cuero cabelludo próximo a la colección hemática estableciéndose lagos ectásicos venosos a los que drenan múltiples pequeñas y grandes fístulas. Por este motivo es que la sola ligadura de los aferentes o su embolización por vía intra arterial exclusivamente difícilmente permita la curación de la afección y sólo produzca atenuación transitoria de la clínica. Por ello el tratamiento llevado a cabo en el caso descrito por los autores es el correcto ya que la ligadura de aferencias se continuó con la resección en bloque del nido fistuloso conservando la galea y la indemnidad del colgajo. Como alternativa de menor invasividad es la técnica intervencionista más utilizada actualmente consistente en la punción percutánea de las arterias dilatadas o bien del lago venoso bajo control angiográfico seguida de la inyección lenta de acrilatos controlada por compresión transitoria de las venas de drenaje del cuero cabelludo mediante torniquete o compresión manual localizada del área de la fístula con un aro metálico. Para obtener la curación de la malformación se debe lograr con el acrilato la oclusión completa del los "pies de vena" de la o las fístulas lo que impide la persistencia de la misma por dilatación y angiogénesis de capilares del cuero cabelludo tal cual se describió anteriormente. Cuando ello no fuera posible la cirugía con mínimas complicaciones hemorrágicas tal cual la efectuada en este caso debe ser llevada a cabo a la brevedad siguiendo la técnica de los autores del trabajo. Luis Lemme-Plaghos   Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Aneurisma cirsoideo gigante de cuero cabelludo Subject The topic of the resource Neurocirugía Description An account of the resource Serie de Casos Creator An entity primarily responsible for making the resource Jaime Jorge Rimoldi Félix Antonio Barbone Pamela Franchini Celminia Guzmán Publisher An entity responsible for making the resource available Juan José Mezzadri Date A point or period of time associated with an event in the lifecycle of the resource Diciembre 2006 Rights Information about rights held in and over the resource Asociación Argentina de Neurocirugía Language A language of the resource Español Abstract A summary of the resource. Objetivo: describir un nuevo caso de aneurisma cirsoideo gigante de cuero cabelludo. Descripción: una mujer de 34 años de edad presentó una historia de cefaleas y deformación del cuero cabelludo pulsatil que aumentaba de tamaño con la maniobra de Valsalva. La resonancia magnética, la angiorresonancia y la angiografía digital mostraron una malformación arteriovenosa de cuero cabelludo alimentada exclusivamente por la arteria carótida externa derecha. Intervención: se realizó primero un clipado transitorio de las principales arterias eferentes para reducir la masa. Luego se hizo un colgajo cutáneo exponiendo y extirpando la malformación. Se preservó la vascularización del cuero cabelludo. La evolución postoperatoria fue favorable, retrogradando los síntomas. Conclusión: existen controversias en el manejo de malformaciones complejas del cuero cabelludo pero, pensamos que la elección de la técnica quirúrgica fue apropiada para el caso presentado. Extras Revista Argentina de Neurocirugía Lugar de Realización Lugar de Realización Servicio de Neurología, Hospital "Bernardino Rivadavia", Centro Médico Deragopyan, Ciudad Autónoma de Buenos Aires, Argentina Correspondencia jrimoldi@intramed.net Aneurisma cirsoideo Cuero cabelludo Malformación arteriovenosa https://aanc.org.ar/ranc/files/original/2db9588f376d7d4698b97d932a62442f.gif 92c236cf524836768be55ae15c2a404d Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Fig. 1. Angiografía cerebral. A. Incidencia AP. B. Perfil, que muestran una MAG tipo mural https://aanc.org.ar/ranc/files/original/f00a2f487a4be7b1b73b7a9bd23f8fef.gif 3987d07ca043c9fe394c7822659bac26 Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Fig. 2. Angiografía cerebral de la arteria carótida izquierda en incidencia oblicua, que evidencia una MAG tipo coroide https://aanc.org.ar/ranc/files/original/0c329bbdf4c404fd8ea1193038af7cd1.gif 1ac94d4aa52e691018b9addbe36725a3 Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Fig. 3. Angiografía cerebral de la arteria carótida izquierda (perfil), que evidencia una MAG tipo coroide https://aanc.org.ar/ranc/files/original/da8478361b86097f0bb986c5bb52973f.gif ce41db97075a50de37d625d8e1b4845f Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Fig. 4. Angiografía cerebral de la arteria carótida izquierda (frente), que muestra una MAG tipo coroide https://aanc.org.ar/ranc/files/original/277579849e3117c33a7ecdcd6c5b7dfb.pdf 109a7305cb34356fa113ba604f75c1dc Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Volumen 20 Número 4 Publisher An entity responsible for making the resource available Juan José Mezzadri Date A point or period of time associated with an event in the lifecycle of the resource Diciembre 2006 Text A resource consisting primarily of words for reading. Examples include books, letters, dissertations, poems, newspapers, articles, archives of mailing lists. Note that facsimiles or images of texts are still of the genre Text. Text Any textual data included in the document Rev. argent. neurocir. vol.20 no.4 Ciudad Autónoma de Buenos Aires oct./dic. 2006 ACTUALIZACIÓN Malformación de la vena de Galeno Javier González Ramos, Alejandro Ceciliano, Graciela Zuccaro Servicio de Neurocirugía. Hospital Nacional de Pediatría "Prof. Dr. Juan P. Garrahan", Ciudad Autónoma de Buenos Aires, Argentina <hr /> Correspondencia: jdgonzalezramos@yahoo.com.ar Recibido: agosto 2006; aceptado: octubre 2006 <hr /> RESUMEN Objetivo: describir y analizar la embriología, anatomía, angioarquitectura y clínica de la malformación de la vena de Galeno. Método: revisión bibliográfica con actualización del tema. Resultados: la malformación de la vena de Galeno es una anormalidad congénita que representa el 30% de las lesiones vasculares en los pacientes pediátricos. Se caracteriza por la persistencia de una vena embrionaria: la vena prosencefálica media, asociada a shunts arteriales por persistencia de una conexión fistulosa con arterias coroideas primitivas. La vena de Galeno se localiza en la región pineal, dentro de la cisterna cuadrigeminal. Se forma por la unión de las venas cerebrales internas y cursa posteriormente drenando hacia el seno recto. Su longitud varía de 3,1 a 25 mm. Las malformaciones de la vena de Galeno se clasifican en: 1) malformación aneurismática verdadera y 2) dilatación aneurismática. Basándose en la angioarquitectura el primer tipo se divide en 2 formas: mural y coroidea. La presentación clínica es variada y depende del tipo. El diagnóstico prenatal es posible con la ecografía y la resonancia magnética. El diagnóstico definitivo se logra con la angiografía digital. El éxito del tratamiento depende del reconocimiento de sus tipos y formas y, de un adecuado equipo de especialistas. Conclusión: el conocimiento de la embriología, anatomía y , tipos y formas de la malformación de la vena de Galeno, aseguran el éxito del diagnóstico y tratamiento. Palabras clave: Angioarquitectura; Clasificación; Malformación de la vena de Galeno. ABSTRACT Objective: to describe and analyse the embryology, anatomy, angioarchitecture and clinical presentation of the vein of Galen malformation. Method: bibliographic review and up to date. Results: the vein of Galen malformation is a congenital anomaly that represents 30% of all the vascular lesions in the pediatric population. It is secondary to the persistence of an embrionary vein: the medial prosencephalic vein, associated with arterial shunts secondary to the persistence of a fistulous connection with the coroideal primitive arteries. The vein of Galen is localized at the pineal region, within the cuadrigeminal cistern. It is formed by the union of both internal cerebral veins and drains posteriorly into strait sinus. It has a length of 3.1 to 25 mm. They are classified in: 1) truth aneurismal malformation and 2) aneurismal dilatation. Based on its angioarchitecture the first type is divided into 2 forms: mural and coroidal. The clinical presentation is variable and depends on the type. Prenatal diagnosis is possible with ecography and magnetic resonance. Definitive diagnosis is performed with digital angiography. A successful treatment depends on the recognition of the different types and forms and on the presence of an appropriate team of specialists. Conclusion: the knowledge of the embryology, anatomy and, types and forms of the vein of Galen malformation assure the success of its diagnosis and treatment. Key words: Angioarchitecture; Classification; Vein of Galen malformation. <hr /> INTRODUCCIÓN Las malformaciones de la vena de Galeno son anormalidades congénitas raras que pueden causar una severa morbilidad y mortalidad, particularmente en los neonatos pero también en niños de mayor edad. Constituyen aproximadamente el 1% de todas las lesiones vasculares. Sin embargo, representan el 30% de las malformaciones vasculares de los pacientes en edad pediátrica1,2,3. La malformación ocupa el espacio subaracnoideo del velum interpositum y de la cisterna cuadrigeminal. Dicha lesión se caracteriza por la presencia de una vena embrionaria precursora de la vena de Galeno, y shunts arteriales anormales desde arterias normalmente desarrolladas pero extremadamente dilatadas4. EMBRIOLOGÍA Esta entidad se presenta como un grupo heterogéneo de malformaciones vasculares. La verdadera malformación de la vena de Galeno se identifica inmediatamente posterior al nacimiento y es usualmente drenada a través de una vena embrionaria. En 1989, Charles Raybaud fue el primero en reconocer que dicha vena es la vena prosencefálica media, la precursora embrionaria de la vena de Galeno en si misma, basándose en la naturaleza coroidal de su vascularización. La mayor parte del sistema venoso cerebral definitivo aparece durante el tercer mes de vida fetal. Es en esta etapa en la que aparecen estructuras como el seno longitudinal superior y la vena de Galeno. La precursora de las venas embrionarias cerebrales profundas es una vena de la línea media, única y transitoria, denominada vena prosencefálica media. Este vaso transitorio drena los plexos coroideos y se dirige posteriormente hacia un plexo dural dorsal (interhemisférico) en desarrollo denominado sinus falcine. La vena prosencefálica media regresa cuando el desarrollo de los ganglios basales y de los plexos coroideos induce la formación de las venas cerebrales internas definitivas, esto sucede hacia la décima semana del desarrollo. Si las venas prosencefálicas medias no regresan normalmente, puede persistir una conexión fistulosa con las arterias primitivas coroideas. Por lo tanto la malformación de la vena de Galeno fue reconocida como la primer malformación vascular embrionaria; ésta es una patología arteriovenosa (AV) coroidea. Se cree que la malformación de la vena de Galeno se debe a un insulto sobre la vasculatura cerebral en formación entre la 6a. y la 11a. semana de gestación4,6. ANATOMÍA La vena de Galeno es el vaso más grande de la región pineal localizándose dentro de la cisterna cuadrigeminal. Esta formada por la unión de ambas venas cerebrales internas desde el velum interpositum y las venas basales desde las cisternas ambiens. Dicha cisterna engloba al espacio que corresponde a la región pineal. Se encuentra entre ambas fisuras coroideas y presenta una configuración piramidal definida por 5 paredes (1 anterior, 2 lateral, 1 superior o techo y 1 inferior o piso). El plato colicular o placa cuadrigeminal se encuentra localizado sobre la línea media de la pared anterior. La porción rostral de la pared anterior esta formada por el cuerpo pineal, los trígonos habenulares y la comisura habenular sobre la línea media, y la porción medial del pulvinar lateralmente. El cuerpo pineal yace entre ambos colículos superiores, en una suave depresión formada por la expansión superior de la parte vertical del surco cruciforme. La porción caudal de la pared anterior esta formada por la língula del vermis sobre la línea media, y las porciones adyacentes de los pedúnculos cerebelosos superiores lateralmente. El techo de la cisterna cuadrigeminal, esta formada por la superficie inferior del splenium del cuerpo calloso y el amplio envoltorio membranoso que rodea a la vena de Galeno y sus tributarias. Esta membrana se continua con la tela coroidea, que rodea el velo interpositum. El piso está formado por la porción superoventral del cerebelo, es decir, el lóbulo central y culmen del vermis sobre la línea media y los lóbulos cuadrangulares de los hemisferios cerebelosos lateralmente. La cisterna se extiende hacia la fisura cerebelomesencefálica, una hendidura entre el cerebro medio y el cerebelo. Las paredes laterales tienen ambas una porción anterior y una posterior. La porción anterior esta formada por la crus del fornix a medida que se enrolla alrededor del pulvinar. La porción posterior esta dado por la corteza occipital, localizada por debajo del splenium del cuerpo calloso en la superficie medial de los hemisferios cerebrales. La cúspide de este triángulo, es decir, de la cisterna cuadrigeminal, está formada por un ángulo entre el piso y el techo y está en relación con el ápex del tentorio. Es precisamente en esta área donde la vena de Galeno existe y drena hacia el seno recto. Por debajo del pulvinar la cisterna cuadrigeminal se comunica inferolateralmente con la cisterna ambiens y superiormente con la cisterna pericallosa, la cual se extiende alrededor del splenium entre los hemisferios cerebrales. Posteriormente, la cisterna se abre hacia la cisterna cerebelosa superior. Las estructuras venosas se observan más densas en la porción superomedial de la cisterna, contrastando con la porción inferolateral en la cual se observan las arterias. Las venas cerebrales internas (VCI) se originan en el aspecto posterior del foramen de Monro. A ambos lado de la línea media, por unión de las venas septal anterior y talamoestriadas. Ambas venas cursan posteriormente a lo largo del techo del tercer ventrículo y por encima de la estría medullaris del tálamo. No existen venas puentes entre ambas VCI. Rostralmente, estas venas cursan entre 1 a 2 mm de la línea media, separándose una de la otra posteriormente a la altura del cuerpo pineal y por debajo del punto mas inferior del splenium del cuerpo calloso. Éstas luego cursan inmediatamente por encima del aspecto lateral del cuerpo pineal y se incurvan hacia arriba antes de unirse para formar la vena de Galeno. Por tanto la unión de ambas VCI para formar la vena de Galeno puede estar localizada por encima o posterior al cuerpo pineal, e inferior o posterior al splenium. La longitud de ambas VCI es de 19 a 35 mm. La mayoría de este curso se encuentra entre las dos capas de la tela coroidea del tercer ventrículo. Subsecuentemente, la vena de Galeno cursa posterior y superiormente para drenar hacia el seno recto en conjunto con el seno sagital inferior. Su longitud varía de 3,1 a 25 mm, dependiendo de la localización de la unión de las VCI. Su diámetro se incrementa a lo largo de su curso a medida que recibe las tributarias. Su ancho se describe entre 3,7 y 6,2 mm. El ángulo que se forma entre la vena de Galeno y el seno recto varía entre 16 a 117º, dependiendo la localización del ápex del tentorio, es decir que la unión de la vena de Galeno con el seno recto puede ser casi horizontal, si el ápex del tentorio se localiza por debajo del splenium, o formar un ángulo agudo si el ápex del tentorio se encuentra a nivel o por encima del splenium. La vena basal (VB) se origina sobre la superficie del espacio perforado anterior por la unión de la vena cerebral anterior, cerebral media profunda y las venas estriadas inferiores. La VB cursa posteriormente, medialmente y por encima del tracto óptico, a la altura del uncus para alcanzar el aspecto anterior del pedúnculo cerebral. Ésta luego se incurva lateralmente entre el pedúnculo y la superficie superior del uncus, cursando a un lado del tracto óptico. Por detrás del surco mesencefálico, se incurva alrededor del pulvinar y entra a la cisterna cuadrigeminal. La VB usualmente drena hacia la vena de Galeno mas inferiormente que las VCI. Las venas tributarias que se unen con la vena de Galeno son: venas cerebrales internas, venas basales, venas cerebelosas superiores, venas occipitales interna, venas foliculares, venas pericallosas posteriores, venas occipitotemporales, vena atrial, vena longitudinal hipocampal posterior, vena cererbelosa precentral, vena vermiana superior, vena talámica superior7-10. CLASIFICACIÓN (ANGIOARQUITECTURA) Se han propuesto muchos sistemas de clasificación para describir las malformaciones de la vena de Galeno. Berenstein y Lasjaunias las han clasificado en dos grupos: a) malformación aneurismática de la vena de Galeno verdadera (MAVG) y b) dilataciones aneurismática de la vena de Galeno (DAVG), éstas últimas se presentan con una malformación arteriovenosa intraparenquimatosa que drenan a través de la vena de Galeno (ya formada) ocasionándole su dilatación por flujo elevado, es decir que la vena de Galeno drena no solo la malformación arteriovenosa sino también el parénquima cerebral normal. La presencia de reflujo en las venas cerebrales tributarias normales, las cuales se abren hacia el saco aneurismático indica y confirma el diagnóstico de DAVG. A menudo estos pacientes se presentan con hemorragia intracerebral. A su vez se han dividido las MAVG en dos subtipos, basándose en la angioarquitectura encontrada: 1) una forma mural y 2) una forma coroide (Figs. 1 a 4). <img style="height: auto; width: 500px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/2db9588f376d7d4698b97d932a62442f.gif" alt=""" /> Fig. 1. Angiografía cerebral. A. Incidencia AP. B. Perfil, que muestran una MAG tipo mural <img style="height: auto; width: 500px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/f00a2f487a4be7b1b73b7a9bd23f8fef.gif" alt=""" /> Fig. 2. Angiografía cerebral de la arteria carótida izquierda en incidencia oblicua, que evidencia una MAG tipo coroide <img style="height: auto; width: 500px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/0c329bbdf4c404fd8ea1193038af7cd1.gif" alt=""" /> Fig. 3. Angiografía cerebral de la arteria carótida izquierda (perfil), que evidencia una MAG tipo coroide <img style="height: auto; width: 500px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/da8478361b86097f0bb986c5bb52973f.gif" alt=""" /> Fig. 4. Angiografía cerebral de la arteria carótida izquierda (frente), que muestra una MAG tipo coroide La forma coroide constituye una condición muy primitiva, es el tipo mas frecuente. Usualmente emergenen el período neonatal con falla cardiaca; presentan un suministro sanguíneo arterial abundante y bilateral desde las arterias coroideas y las arterias pericallosas; comúnmente reciben un suministro adicional desde los vasos perforantes diencefálicos o transmesencefálicos (usualmente vasos talamoperforantes). Estas conexiones vasculares son extracerebrales, subaracnoideas y comunican con la cara anterior de la vena prosencefálica media. La forma mural corresponde a una fístula AV directa dentro de la pared de la vena prosencefálica persistente. El suministro sanguíneo arterial es uni o bilateral y proviene desde los vasos coliculares y arterias coroideas posteriores. Este tipo de malformación es vista en infantes, presentando mejor tolerancia a esta patología. El drenaje venoso es por definición hacia la vena prosencefálica media dilatada, y no existe comunicación con el sistema venoso profundo. Las venas talamoestriadas se abren hacia las venas talámicas posterior e inferior (diencefálicas) y éstas a su vez se unen con el confluente anterior o más frecuentemente con la vena subtemporal, demostrando la típica forma épsilon en la incidencia lateral de una angiografía. Asimismo se han descripto ciertas anomalías venosas asociadas, tales como la ausencia del seno recto en la mayoría de los casos, reemplazado por la presencia del sinus falcine persistente que drena la malformación hacia el tercio posterior del seno longitudinal superior, postulándose su desarrollo alrededor de la 10a. semana intrauterina, indicando que la anomalía representa la persistencia de la vena prosencefálica media de Markowski, con la ausencia del desarrollo normal de la vena de Galeno1,3-5. PRESENTACIÓN CLÍNICA Y DIAGNÓSTICO La presentación clínica de las MAVGs varía desde una insuficiencia cardíaca congestiva severa, convulsiones, macrocefalia a retardo mental. Clásicamente se expresa en tres formas distintas, según lo expresado por Gold en su descripción de 34 pacientes en 1964: 1. En el período neonatal, pueden manifestarse con cianosis o con insuficiencia cardiaca congestiva (ICC) severa. 2. En la infancia temprana, se expresan con hidrocefalia con o sin ICC y convulsiones. 3. Niños más grandes y adultos, con macrocefalia y cefaleas. Pueden presentar incluso hemorragia intracerebral y hemorragia subaracnoidea. En 1978, Amacher incluyó otro grupo de pacientes, éstos son neonatos e infantes con macrocefalia y mínimos síntomas cardíacos. A todo esto hay que sumarle alteración en la esfera cognitiva y déficit neurológicos focales. La insuficiencia cardiaca que se produce en este tipo de patología es debido al aumento brusco en la resistencia periférica y aumento del retorno venoso, lo cual incrementa el flujo pulmonar produciendo hipertensión pulmonar e insuficiencia cardiaca de alto gasto. En la infancia el LCR es reabsorbido atravesando el epéndimo ventricular y el parénquima cerebral, por las venas medulares. La presencia de una MAVG puede hacer elevar la presión de los senos venosos, la cual es transmitida hacia las venas corticales y finalmente hacia las medulares. Esto resultará no sólo en la imposibilidad de reabsorción de LCR sino también en una congestión del parénquima cerebral, una oxigenación defectuosa llevando a una atrofia subependimaria y en casos severos a un síndrome conocido como "melting brain syndrome". Es importante hacer notar que existen altos porcentajes de morbimortalidad asociados con las MAVGs, y que el porcentaje de morbilidad es fuertemente dependiente del tipo de malformación hallada y de la edad de presentación. Las MAVGs son ocasionalmente detectadas por la realización de una ecografía de control durante el embarazo, como una lesión quística de la línea media cerebral, la ecografía Doppler color puede sugerir una MAVG como diagnóstico presuntivo. Siempre que se pueda, se debe realizar una resonancia magnética (IRM) durante el embarazo, teniendo presente el diagnóstico presuntivo. Esto es muy importante ya que no solo confirmará el diagnóstico sino también permitirá evaluar cualquier daño cerebral preexistente. También permitirá planear el tratamiento y, si es necesario, el traslado a un centro de mayor complejidad y con experiencia en el tema, contando con especialistas tales como: neonatólogos, cardiólogos pediátricos, terapistas intensivos, y neurorradiólogos intervencionistas. Conviene recordar que un adecuado equipo es crítico para el manejo exitoso de esta entidad2-4,11-13. CONCLUSIÓN Es imperioso el conocimiento de esta entidad para lograr un diagnóstico temprano, en lo posible prenatal con la ayuda ya sea de la ecografía o en lo posible de la IRM durante el embarazo. El diagnóstico definitivo se logra con la angiografía digital. Asimismo se hace hincapié en la importancia del reconocimiento de la angioarquitectura vascular, para lograr diferenciar una MAVG "verdadera" (mural o coroide) de una DAVG, ya que en esto radica el éxito del tratamiento definitivo. Conviene recordar que un adecuado equipo de especialistas es crítico para el manejo exitoso de esta entidad. <hr /> Bibliografía 1. Mitchell PJ., Rosenfeld JV., Dargaville P, Loughnan P, Ditchfield MR., Frawley G, et al. Endovascular management of galen aneurismal malformation presenting in neonatal period. Am J Neuroradiol 2001; 22: 1403-9. 2. Sasidharan CK, Anoop P, Vijayakumar M, Jayakrishnan MP, Reetha G, Sindhu TG. Spectrum of clinical presentations of vein of galen aneurysm. Indian J Pediatr 2004; 71: 459-63. 3. Gupta AK, Rao VRK, Varma DR, Kapilamoorthy TR, Kesavadas C, Krishnamoorthy T, et al. Evaluation, management, and long-term follow up of vein of galen malformations. J Neurosurg 2006; 105: 26-33. 4. Lasjaunias P. Vascular diseases in neonates, infants and children: interventional neuroradiology management. Berlin Heidelberg: Springer- Verlag 1997. pp 67-202. 5. Osborn A. Angiografía cerebral. Madrid: Marbán Libros. 2000. pp 217-37. 6. Jafar JJ, Awad IA, Rosenwasser RH. 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Vein of Galen aneurysmal malformation: antenatal MRI. J Postgrad Med 2003; 49: 350-1.   Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Malformación de la vena de Galeno Subject The topic of the resource Neurocirugía Description An account of the resource Actualización Creator An entity primarily responsible for making the resource Javier González Ramos Alejandro Ceciliano Graciela Zuccaro Publisher An entity responsible for making the resource available Juan José Mezzadri Date A point or period of time associated with an event in the lifecycle of the resource Diciembre 2006 Rights Information about rights held in and over the resource Asociación Argentina de Neurocirugía Language A language of the resource Español Abstract A summary of the resource. Objetivo: describir y analizar la embriología, anatomía, angioarquitectura y clínica de la malformación de la vena de Galeno. Método: revisión bibliográfica con actualización del tema. Resultados: la malformación de la vena de Galeno es una anormalidad congénita que representa el 30% de las lesiones vasculares en los pacientes pediátricos. Se caracteriza por la persistencia de una vena embrionaria: la vena prosencefálica media, asociada a shunts arteriales por persistencia de una conexión fistulosa con arterias coroideas primitivas. La vena de Galeno se localiza en la región pineal, dentro de la cisterna cuadrigeminal. Se forma por la unión de las venas cerebrales internas y cursa posteriormente drenando hacia el seno recto. Su longitud varía de 3,1 a 25 mm. Las malformaciones de la vena de Galeno se clasifican en: 1) malformación aneurismática verdadera y 2) dilatación aneurismática. Basándose en la angioarquitectura el primer tipo se divide en 2 formas: mural y coroidea. La presentación clínica es variada y depende del tipo. El diagnóstico prenatal es posible con la ecografía y la resonancia magnética. El diagnóstico definitivo se logra con la angiografía digital. El éxito del tratamiento depende del reconocimiento de sus tipos y formas y, de un adecuado equipo de especialistas. Conclusión: el conocimiento de la embriología, anatomía y , tipos y formas de la malformación de la vena de Galeno, aseguran el éxito del diagnóstico y tratamiento. Extras Revista Argentina de Neurocirugía Lugar de Realización Lugar de Realización Servicio de Neurocirugía. Hospital Nacional de Pediatría "Prof. Dr. Juan P. Garrahan", Ciudad Autónoma de Buenos Aires, Argentina Correspondencia jdgonzalezramos@yahoo.com.ar Angioarquitectura Clasificación Malformación de la vena de Galeno https://aanc.org.ar/ranc/files/original/94c654d8aea8ac0dcc23357401869a00.gif 26349d2c7355b1291b3f1c2f67a11d4f Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Fig. 1. Resumen publicado por Robinson y Smith en 1955 (flecha). https://aanc.org.ar/ranc/files/original/53edb378fa202f75fb29aedd250df3ea.gif 33721eabc7dd6450eef3d8210def0a69 Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Fig 2. Robert A. Robinson (1914-1990) https://aanc.org.ar/ranc/files/original/df6f46701114033900ed8b25c128fdb0.gif db286e3ae3244568ed2e9d8a984ade88 Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Fig. 3. George W. Smith (¿?- 1964) https://aanc.org.ar/ranc/files/original/11c8c02d1cb2279949b2124cca66e7b1.gif 9babc21094e932d68ac2853b947ea42b Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Fig. 4. Primeras páginas de los artículos publicados en 1958 https://aanc.org.ar/ranc/files/original/7c44f74ac8fe21130e70817f81525e8d.gif cd17ad2600ff3d5825fa069fa5b58bd6 Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Tabla 1.Controversias https://aanc.org.ar/ranc/files/original/ec8d1fcfaa6fb556ee325e7091f7c66a.pdf fbe303c14e28a67be576cc98a7ffa47d Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Volumen 20 Número 4 Publisher An entity responsible for making the resource available Juan José Mezzadri Date A point or period of time associated with an event in the lifecycle of the resource Diciembre 2006 Text A resource consisting primarily of words for reading. Examples include books, letters, dissertations, poems, newspapers, articles, archives of mailing lists. Note that facsimiles or images of texts are still of the genre Text. Text Any textual data included in the document Rev. argent. neurocir. vol.20 no.4 Ciudad Autónoma de Buenos Aires oct./dic. 2006 BIBLIOGRAFÍA COMENTADA Tratamiento de la discopatía cervical: evidencia válida 50 años después Juan José Mezzadri Sección Cirugía de Columna, División de Neurocirugía, Hospital de Clínicas "José de San Martín", Facultad de Medicina, Universidad de Buenos Aires, Ciudad Autónoma de Buenos Aires, Argentina. <hr /> Correspondencia: J.E. Uriburu 1089, C. de Buenos Aires E-mail: jmezzadrii@ntramed.net.ar Recibido: agosto 2006; aceptado: octubre 2006 <hr /> RESUMEN Se comenta una revisión sistemática sobre el estado actual de la cirugía anterior del disco cervical. Los autores de la revisión trataron de determinar que método de artrodesis intersomática cervical anterior, para uno o dos niveles, tuvo la mejor evolución clínicoradiológica en pacientes con enfermedad degenerativa discal. Sólo incluyeron estudios prospectivos, aleatorizados y controlados que comparaban diversas técnicas de discectomía, artrodesis e instrumentación. Surgió de la revisión, que las evidencias disponibles para tomar una decisión terapéutica valida, en el empleo de las diferentes técnicas, fueron débiles como consecuencia de la baja calidad metodológica de los estudios incluidos en el análisis. Palabras clave: Artrodesis cervical anterior; Discectomía cervical anterior; Instrumentación; Revisión sistemática. ABSTRACT A systematic review about the current state anterior cervical disc surgery was commented. The authors of this review tried to determine which method of anterior cervical interbody fusion at one or two-levels provided the best clinical and radiological outcome in patients with degenerative disc disease. They only included prospective, randomized and controlled studies that compared several techniques of discectomy, fusion and instrumentation. The review showed that as most trials analyzed were of low quality the evidences available to sustain a valid therapeutic intervention were weak. Key words: Anterior cervical discectomy; Anterior cervical fusion; Instrumentation; Systematic review. <hr /> INTRODUCCIÓN En 1955 Robinson y Smith publicaron por primera vez, en el boletín del Hospital John Hopkins, un resumen sobre el empleo de la vía anterior en la cirugía de la discopatía cervical1 (Figs. 1, 2 y 3). Luego, en 1958, aparecieron las publicaciones más formales (series de casos no controladas) que tuvieron un alto impacto en las comunidades neuroquirúrgicas y ortopédicas2-4 (Fig. 4). Desde ese entonces hasta ahora, el número de variantes técnicas para tratar la discopatía cervical aumentó considerablemente. No sólo la ampliación en el número de técnicas ha complicado la decisión terapéutica sino también las innumerables controversias asociadas con cada una de ellas (Tabla 1). <img style="height: auto; width: 700px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/94c654d8aea8ac0dcc23357401869a00.gif" alt=""" /> Fig. 1. Resumen publicado por Robinson y Smith en 1955 (flecha). <img style="height: auto; width: 500px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/53edb378fa202f75fb29aedd250df3ea.gif" alt=""" /> Fig 2. Robert A. Robinson (1914-1990) <img style="height: auto; width: 500px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/df6f46701114033900ed8b25c128fdb0.gif" alt=""" /> Fig. 3.George W. Smith (¿?- 1964) <img style="height: auto; width: 500px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/11c8c02d1cb2279949b2124cca66e7b1.gif" alt=""" /> Fig. 4. Primeras páginas de los artículos publicados en 1958 Tabla 1.Controversias <img style="height: auto; width: 500px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/7c44f74ac8fe21130e70817f81525e8d.gif" alt=""" /> El objetivo de este comentario bibliográfico es analizar y comentar una revisión sistemática5 sobre el estado actual de la cirugía anterior del disco cervical mediante artrodesis en uno o dos niveles. ANÁLISIS 1) Jacobs WCH, Anderson PG, Limbeek J, Willems PC, Pavlov P. Single or double-level anterior interbody fusion techniques for cervical degenerative disc disease (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 1, 2005. Oxford: Update Software. a) Resumen En esta revisión sistemática, los autores trataron de determinar que método de artrodesis intersomática cervical anterior, para uno o dos niveles, tuvo la mejor evolución clínico-radiológica en pacientes con enfermedad degenerativa discal. Para identificar el "estándar de oro" del tratamiento sólo incluyeron estudios prospectivos, aleatorizados (randomizados) y controlados. Encontraron 14 estudios sobre el tema con esas características que comparaban: • discectomía simple vs. discectomía con injerto o sustituto6-11. • artrodesis con autoinjerto vs. aloinjerto12-15. • artrodesis con autoinjerto de cuerpo vertebral vs. cresta ilíaca16. • artrodesis con autoinjerto vs. autoinjerto e instrumentación10,17-19. Realizaron un análisis cualitativo de la metodología empleada siguiendo los criterios de van Tulder20, en: • validez interna (método de aleatorización, cegamiento, homogeneidad de los grupos, utilización del principio de intención de tratar y relevancia de las medidas de evolución). • validez externa (criterios de inclusión-exclusión, métodos de tratamiento y pérdidas en el seguimiento). • presentación de los datos (¿con suficiente detalle?). • análisis estadístico (¿fueron apropiados?). Cada ítem fue evaluado como: bueno, cuestionable, pobre, inseguro o inaplicable. Realizaron un análisis cuantitativo de los resultados cuando los estudios fueron similares en población, tratamiento y medidas de evolución (riesgo relativo, sensibilidad, sesgo de publicación y heterogeneidad). Los niveles de evidencia se dividieron en: • fuerte (hallazgos consistentes entre múltiples estudios aleatorizados de alta calidad). • moderada (hallazgos consistentes entre múltiples estudios aleatorizados de baja calidad y/o uno de alta calidad). • limitada (un solo estudio aleatorizado de alta calidad). • conflictiva (hallazgos inconsistentes entre múltiples estudios aleatorizados). • sin evidencia o inexistente (por falta de estudios aleatorizados). El análisis cualitativo mostró que la calidad metodologica fue baja. No hubo cegamiento tanto por parte del cirujano como del paciente. Solo en 1 estudio se cegó al evaluador. La técnica de aleatorizacion (randomizacion) fue mencionada en 6 estudios. La evidencia obtenida fue: • Conflictiva con respecto a la efectividad de la discectomía sola versus la discectomía con artrodesis (autoinjerto o polimetilmetacrilato). • Limitada con respecto a que el empleo de autoinjerto redujo más el dolor que el empleo del aloinjerto y a que no hubo diferencias entre la utilización de biopolímero o autoinjerto. • Inexistente con respecto a que el empleo del autoinjerto de cuerpo vertebral fue superior al de cresta ilíaca. • Limitada con respecto a las diferencias en el empleo de autoinjerto y placa en 1 nivel, conflictiva con respecto a la técnica que dió mejores resultados para reducir la raquialgia en 2 niveles e inexistente sobre qué técnica pudo mejorar otras medidas de evolución. • Moderada con respecto a que el dolor en el sitio donante del injerto fue menor al emplear una caja que una placa y conflictiva con respecto al porcentaje de artrodesis que se logró entre caja y placa. El análisis cuantitativo mostró que la evidencia obtenida fue: • Moderada con respecto a que en la discectomía sin injerto el tiempo de internación y de cirugía fueron menores. • Conflictiva con respecto al efecto de la artrodesis. • Moderada con respecto a que, a las 5 semanas, el alivio del dolor fue mayor en la discectomía con injerto y el retorno al trabajo fue mayor en la discectomía sin injerto. • Limitada con respecto a que el empleo de autoinjerto tuvo una mejor evolución clínica que con el empleo de aloinjerto. • Limitada con respecto a que el empleo de aloinjerto junto con proteína ósea morfogenética tuvo una mejor evolución clínica que con el empleo de un autoinjerto. • Moderada con respecto a que el empleo solo de un autoinjerto produjo una mejor artrodesis que con el agregado de una caja (cage). • Moderada con respecto a que el empleo de una placa anterior produjo una mayor mejoría clínica. b) Comentario Después de alrededor de 50 años de haber sido introducida la vía anterior para tratar la discopatía cervical y a pesar de los miles de pacientes tratados, resulta curioso que la evidencia sobre las diversas técnicas utilizadas sea débil. Esta claro en esta revisión sistemática que se necesitan estudios más rigurosos en su diseño, con medidas de evolución cuantitativas, seguimientos de por lo menos 2 años, descripciones apropiadas de los métodos de aleatorizacion (randomizacion), criterios de inclusión y exclusión claros y, poblaciones representativas y adecuadamente estratificadas. Es muy probable que, con estudios de mayor calidad metodológica, muchas de las técnicas que hoy empleamos se dejarían de utilizar. SÍNTESIS "Discopatía cervical" es un término muy general, utilizado para describir patologías y situaciones heterogéneas: disco blando o duro, en uno o más niveles, con o sin canal estrecho (adquirido o congénito), con o sin inestabilidad y/o con una mala o buena alineación, que producirían una radiculopatía, mielopatía o ambas y que, además, suelen presentarse en una población también heterogénea, por la edad, tiempo de evolución, grado de compromiso clínico y/o asociación a diversas co-morbilidades. Los resultados terapéuticos, obtenidos con las diversas técnicas quirúrgicas, han generado innumerables controversias por haberse basado, mayoritariamente, en series de casos21. Este tipo de estudios descriptivos, por su naturaleza no suelen probar la hipótesis de "eficacia del tratamiento". No tienen el diseño apropiado para determinar si un tratamiento funciona o no, porque falta un grupo control. Los pacientes podrían mejorar por efecto placebo o porque así seria la evolución natural de la enfermedad y no por el tratamiento empleado. Hoy nadie duda que, un hematoma extradural que está "enclavando" al paciente debe ser operado o que, una compresión aguda de la cola de caballo por una hernia de disco lumbar, que ha producido una paraplejía, también debe ser operada. En estas patologías el tamaño del efecto terapéutico sería "enorme". Lamentablemente como en medicina esto suele ser infrecuente, han surgido dudas y controversias sobre casi todos los tratamientos empleados. Actualmente la información publicada es tanta, que para el médico general e incluso para el especializado, se ha hecho difícil tomar una decisión terapéutica. Ante este panorama ¿qué puede hacer el neurocirujano general? Debería emplear el juicio crítico y buscar la evidencia válida: aquélla necesaria para tomar decisiones terapéuticas, que se obtiene de estudios clínicos o quirúrgicos con buena calidad metodológica. Hoy en día, se considera que los resultados obtenidos a partir de estudios prospectivos, cegados y aleatorizados (randomizados) o a partir de revisiones sistemáticas y metanálisis, serían los más apropiados porque, por su calidad, el grado de sesgo se reduce al mínimo22. La cirugía de columna está cambiando, han surgido nuevos adelantos, aunque todavía no todos se han trasladado al uso clínico: terapia génica, proteína ósea morfogenetica, artroplastia, etc. El tratar de buscar una evidencia válida no tiene que actuar como un freno al desarrollo, pero sí a adoptar una conducta más crítica sobre todos los nuevos tratamientos que van surgiendo. CONCLUSIÓN El análisis comentado de esta revisión sistemática mostró que las bases sobre las que se asientan las diferentes intervenciones quirúrgicas, para tratar la discopatia cervical por vía anterior, son débiles como consecuencia de la baja calidad metodológica de los estudios publicados. <hr /> Bibliografía 1. Robinson RA, Smith GW. Anterolateral cervical disc removal and interbody fusion for cervical disc syndrome. Bull Johns Hopkins Hosp 1955; 96:223-4. 2. Smith GW, Robinson RA. The treatment of certain cervical-spine disorders by anterior removal of the intervertebral disc and interbody fusion. J Bone Joint Surg 1958: 40(A):607-24. 3. Dereymaeker A, Mulier J. La fusion vertébrale par voie ventrale dans la discopathie cervicale. Rev Neurol (Paris) 1958; 99: 598-616. 4. Cloward RB. The anterior approach for removal of ruptured cervical disks. J Neurosurg 1958: 15:602-17. 5. Jacobs WCH, Anderson PG, Limbeek J, Willems PC, Pavlov P. Single or double-level anterior interbody fusion techniques for cervical degenerative disc disease (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 1, 2005. Oxford: Update Software. 6. Abd-Alrahman N, Dokmak AS, Aboud-Madawi A. Anterior cervical discectomy versus anterior cervical fusion, clinical and radiological outcome study. Acta Neurochir (Wien) 1999; 141:1089-92. 7. Dowd GC, Wirth FP. Anterior cervical discectomy: Is fusion necessary? J Neurosurg 1999; 90:8-12. 8. Martins AN. Anterior cervical discectomy with and without interbody bone graft. J Neurosurg 1976; 44:290-5. 9. Rosenorn J, Hansen EB, Rosenorn MA. Anterior cervical discectomy with and without fusion: Á prospective study. J Neurosurg 1983; 59:252-5. 10. Savolainen S, Rine J, Hernesniemi J. A prospective randomized study of anterior single-level cervical disc operations with longterm follow-up: Surgical fusion is unnecessary. Neurosurgery 1998; 43:51-5. 11. van de Bent MJ, Oosting J, Wouda EJ, van Acker EH, Ansink BJ, Braakman R. Anterior cervical discectomy with or without fusion with acrylate: A randomized trial. Spine 1996; 21:834-9. 12. Lofgren H, Johannsson V, Olsson T, Ryd L, Levander B. Rigid fusion after Cloward operation for cervical disc disease using autograft, allograft, or xenograft: A randomized study with radiostereometric and clinical follow-up assessment. Spine 2000: 25:1908-16. 13. Madawi AA, Powell M, Crockard HA. Biocompatible osteoconductive polymer versus iliac graft. A prospective comparative study for the evaluation of fusion pattern after anterior cervical discectomy. Spine 1996; 21:2123-9. 14. Baskin DS, Ryan P, Sonntag V, Westmark R, Widmayer MA. A prospective, randomized, controlled cervical fusion study using recombinant human bone morphogenetic protein-2 with the CORNERSTONE- SR allograft ring and the ATLANTIS anterior cervical plate. Spine 2003; 28:1219-25. 15. McConnell JR, Freeman BJ, Debnath UK, Grevitt MP, Prince HG, Webb JK. A prospective randomized comparison of coralline hydroxyapatite with autograft in cervical interbody fusion. Spine 2003; 28:317-23. 16. McGuire RA, St. John K. Comparison of anterior cervical fusions using autogenous bone graft obtained from the cervical vertebrae to the modified Smith-Robinson technique. J Spine Disord 1994; 7:499-03. 17. Zoega B, Karrholm J, Lind B. One-level cervical spine fusion. A randomized study, with or without plate fixation, using radiostereometry in 27 patients. Acta orthop Scand 1998; 69:363-8. 18. Vavruch L, Hedlund R, Javid D, Leszniewski W, Shalabi A. A prospective randomized comparison between the Cloward procedure and a carbon fiber cage in the cervical spine: A clinical and radiologic study. Spine 2002; 27:1694-01. 19. Hacker RJ. A randomized prospective study of an anterior cervical interbody fusion device with a minimum of 2 years of follow-up results. J Neurosurg 2000; 93(2 Suppl):222-6. 20. van Tulder MW, Furlan A, Bombardier C, Bouter L, Editorial Board of the Cochrane Collaboration Back Review Group. Updated method guidelines for systematic reviews in the Cochrane Collaboration Back Review Group. Spine 2003; 28:1290-9. 21. Carey TS, Boden SD. A critical guide to case series reports. Spine 2003; 28:1631-4. 22. Clarke M, Oxman AD, editores. Manual del Revisor Cochrane 4.1.6 [actualización enero 2003]. En: The Cochrane Library, Número 1, 2003. Oxford: Update Software.   Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Tratamiento de la discopatía cervical: evidencia válida 50 años después Subject The topic of the resource Neurocirugía Description An account of the resource Revisión de la Literatura Creator An entity primarily responsible for making the resource Juan José Mezzadri Publisher An entity responsible for making the resource available Juan José Mezzadri Date A point or period of time associated with an event in the lifecycle of the resource Diciembre 2006 Rights Information about rights held in and over the resource Asociación Argentina de Neurocirugía Language A language of the resource Español Abstract A summary of the resource. Se comenta una revisión sistemática sobre el estado actual de la cirugía anterior del disco cervical. Los autores de la revisión trataron de determinar que método de artrodesis intersomática cervical anterior, para uno o dos niveles, tuvo la mejor evolución clínicoradiológica en pacientes con enfermedad degenerativa discal. Sólo incluyeron estudios prospectivos, aleatorizados y controlados que comparaban diversas técnicas de discectomía, artrodesis e instrumentación. Surgió de la revisión, que las evidencias disponibles para tomar una decisión terapéutica valida, en el empleo de las diferentes técnicas, fueron débiles como consecuencia de la baja calidad metodológica de los estudios incluidos en el análisis. Extras Revista Argentina de Neurocirugía Lugar de Realización Lugar de Realización Sección Cirugía de Columna, División de Neurocirugía, Hospital de Clínicas "José de San Martín", Facultad de Medicina, Universidad de Buenos Aires, Ciudad Autónoma de Buenos Aires, Argentina. Correspondencia jmezzadri@intramed.net.ar Artrodesis cervical anterior Discectomía cervical anterior Instrumentación Revisión sistemática https://aanc.org.ar/ranc/files/original/621087f40d1b958e2dacc77cb764f111.gif 96e38179689abf565bb018b9b98854dd https://aanc.org.ar/ranc/files/original/523e832e1c317686fd26a1ba96d6fca4.gif 0f17760f01f904eb6e349eb52584006d https://aanc.org.ar/ranc/files/original/d15102694fe21d121cac44ba6f1b5ba5.gif 3ba550ffa0aa4136cd5f645067472504 https://aanc.org.ar/ranc/files/original/6dd3eb81658cba89a5140344110cc642.gif 26308a61f4995a162b01ff1e92e410ef https://aanc.org.ar/ranc/files/original/75b465231fb550f5af042bda32685b29.gif e066430f86bc3d492e9d2c314f1d27f4 https://aanc.org.ar/ranc/files/original/59888c192089faee4fa85580821afa83.pdf e8b0ee43fe8f70c5aaa4e21b463f26a3 Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Volumen 20 Número 4 Publisher An entity responsible for making the resource available Juan José Mezzadri Date A point or period of time associated with an event in the lifecycle of the resource Diciembre 2006 Text A resource consisting primarily of words for reading. Examples include books, letters, dissertations, poems, newspapers, articles, archives of mailing lists. Note that facsimiles or images of texts are still of the genre Text. Text Any textual data included in the document Rev. argent. neurocir. vol.20 no.4 Ciudad Autónoma de Buenos Aires oct./dic. 2006 CONSENSO DE TRATAMIENTO Consenso para el tratamiento de las metástasis cerebrales Alejandra T. Rabadán, Blanca Diez, Ana María Martínez, Julio Antico, Patricia Saidón, Silvia Christiansen, Galeno Rojas Capítulo de Neuro-Oncología, Sociedad Argentina de Cancerología, Asociación Médica Argentina & Capítulo de Tumores, Asociación Argentina de Neurocirugía. Ciudad Autónoma de Buenos Aires, Argentina <hr /> Correspondencia: alejandra.rabadan@hospitalitaliano.org.ar Recibido: septiembre 2006; aceptado: noviembre 2006 <hr /> (Este artículo, publicado previamente en la Revista de la Sociedad Argentina de Cancerología 34: 86-126, 2006, ha sido adaptado a las normas de publicación de la Revista Argentina de Neurocirugía) RESUMEN El avance en la terapia oncológica ha hecho del tratamiento de las metástasis cerebrales un factor primordial en el tiempo de sobrevida y la calidad de vida de los pacientes con cáncer. A pesar de que existen numerosas publicaciones sobre el tema, no existe todavía un consenso sobre la mejor estrategia terapéutica, probablemente por la heterogeneidad de la población en términos de estado funcional, tipo de neoplasia, control sistémico de la enfermedad y número y localización de las lesiones en el sistema nervioso central. Nuestro objetivo es presentar recomendaciones generales basadas en un análisis racional para guiar el manejo práctico de las metástasis cerebrales. Con este propósito, un equipo multidisciplinario integrado por neurocirujanos, neurooncólogos, neuropatólogos, radioterapeutas y neurólogos fue convocado para conducir una búsqueda minuciosa en las publicaciones en inglés y español a través del PubMed (1980-2006) coincidiendo con el comienzo del empleo de la resonancia magnética en la práctica médica. Se seleccionaron revisiones y artículos originales con un n = o > a 20. También se incluyeron capítulos de libros escritos por expertos conocidos. La evaluación de la literatura así como la experiencia de los autores permitió el desarrollo del "Consenso para el Tratamiento de las Metástasis Cerebrales". Finalmente los autores esperan que el presente trabajo contribuya a un abordaje multidisciplinario para el manejo de las metástasis cerebrales con recomendaciones simples y prácticas y probablemente estimule nuevos desarrollos en este campo. Palabras clave: Cirugía; Metástasis cerebrales; Quimioterapia; Radioterapia. ABSTRACT The advances in oncological therapies has made brain metastases treatment a major factor influencing the survival time and the quality of life patients with cancer. Although there are numerous publications on the issue, there is no consensus about the best treatment strategy. This is probably due to population heterogeneity in terms of functional status, type of neoplasia, control of the systemic disease, and the number and localization of the lesions in the central nervous system. Our objective is to present general recommendations based on a rational analysis in order to guide the practical management of brain metastases. With this purpose, a multidisciplinary team composed by neurosurgeons, neurooncologists, neuropathologist, radiotherapist and neurologists were brought together to conduct a thorough search in english and spanish publications through PubMed (1980-2006). The starting period was set at the beginning of the use of magnetic resonance in medical practice. Reviews and original articles with n= or >20 were selected. Also, book chapters of renowned authors in the different consulted areas were included. The assessment of the literature, in addition to the experience of the authors allowed the development of the "Consensus for the Treatment of Brain Metastases". Finally, the authors expect that the present work will contribute to the multidisciplinary approach in the management of brain metastases with simple and practical recommendations, and probably stimulating future developments in this field. Key words: Cerebral metastasis; Chemotherapy; Radiotherapy; Surgery. <hr /> 1. GENERALIDADES Los estudios de autopsias han demostrado que alrededor del 25% al 40% de los pacientes que tienen cáncer presentan enfermedad metastásica cerebral1,2. Los sitios de tumores primarios de origen más frecuentes son pulmón, mama, melanoma, gastrointestinal, riñón y tiroides. La localización es en los hemisferios cerebrales en casi el 80% de los casos, 15% en el cerebelo y 5% en el tronco cerebral. Generalmente se ubican en la zona de transición entre la sustancia gris y la sustancia blanca, superficialmente. En cuanto al número pueden ser únicas o múltiples y se reserva el término de metástasis (MTS) solitaria para los casos en los que no se encuentra ninguna otra lesión neoplásica fuera del sistema nervioso central (SNC)3. Los síntomas más frecuentes son: cefaleas 40-50%, crisis convulsivas 15-25%, déficit neurológico focal 40% y trastornos neurocognitivos 65%4. Las MTS también pueden ser asintomáticas y descubiertas en el control del paciente con enfermedad neoplásica5. Las MTS pueden ser sincrónicas con el diagnóstico del tumor de origen o metacrónicas. El tiempo de aparición o de progresión respecto del diagnóstico del tumor primario no afecta el pronóstico de la enfermedad metastásica cerebral y, por ende, no es un factor que tenga influencia en la toma de decisiones terapéuticas. Con respecto al diagnóstico, el advenimiento de la tomografía axial computada (TAC) contrastada hizo pensar que las MTS eran únicas en el 50% de los tumores sólidos al momento del diagnóstico6. Pero los estudios de resonancia magnética (RM) con gadolinio refieren que se encuentran lesiones únicas en menos del 33% de los casos. Tal diferencia en la sensibilidad entre ambos estudios es un indicador de lo inadecuado de la TAC para determinar el número de MTS o para detectar las muy pequeñas. Por lo tanto, la RM ha marcado un hito en el diagnóstico de las MTS cerebrales por su alto índice de especificidad y sensibilidad, y es en el momento actual el método de elección para la detección de estas lesiones. Permite definir sus características morfológicas, el número de las mismas, localización, relación con áreas elocuentes, efecto de masa, grado de edema perilesional, y/o hidrocefalia7,8. La RM con espectroscopia o la tomografía por emisión de positrones (TEP) se reservan para lesiones de características atípicas en las imágenes o con una forma de presentación clínica inusual, al igual que en algunos casos con antecedentes de tratamiento radiante en los que la radionecrosis debería descartarse. La sobrevida de un paciente con enfermedad metastásica cerebral está ligada a las posibilidades terapéuticas. Sin tratamiento la sobrevida es de alrededor de 4 semanas, con corticoides se extiende a 8 semanas, con radioterapia se logran sobrevidas de entre 3 y 6 meses, con terapia multimodal se logran medianas de sobrevida de hasta 16,4 meses con status neurológico satisfactorio y mejor calidad de vida3,9-16. El tratamiento agresivo, consistente en terapia multimodal de las MTS cerebrales, ha demostrado claramente que mejora el status neurológico y el tiempo de sobrevida1,12,17-20. 2. FUNDAMENTACIÓN DE LA REALIZACIÓN DEL CONSENSO Con los avances en la terapia sistémica para el cáncer, el tratamiento de las MTS cerebrales ha pasado a ser el mayor determinante de la sobrevida de los pacientes así como también de la calidad de la misma. Aunque se han publicado numerosos trabajos sobre el tema no existe consenso sobre la mejor estrategia de tratamiento y los motivos son la gran heterogenicidad de la población en términos del status funcional, tipo de neoplasia, estado del control de la enfermedad sistémica y la multiplicidad en número y localización de las lesiones metastásicas. Nuestro objetivo es poder aportar recomendaciones generales que sirvan para guiar la práctica, basándonos en un análisis racional. Para ello se convocó a especialistas en los diferentes aspectos relativos al tratamiento de las MTS cerebrales, quienes analizaron la bibliografía obtenida mediante la búsqueda exhaustiva de las publicaciones aparecidas en PubMed desde 1980 a julio 2006 (el periodo se fijó en el inicio de la aplicación de la RM en la práctica médica asistencial); en idioma español e inglés; se seleccionaron artículos de revisión y artículos originales con n ≥ 20. También se incluyeron algunos capítulos de libros de autores reconocidos de las especialidades consultadas. Con la revisión bibliográfica más los aportes de la propia experiencia de los autores se elaboró este "Consenso para el Tratamiento de las Metástasis Cerebrales". Finalmente, este trabajo realizado en forma multidisciplinaria pretende contribuir al tratamiento de las MTS cerebrales mediante lineamientos prácticos y sencillos, al mismo tiempo que seguramente estimulará el desarrollo de futuros emprendimientos. 3. TRATAMIENTO SINTOMÁTICO El primer paso cuando se ha diagnosticado un tumor cerebral presuntamente metastático es aliviar o prevenir los síntomas y complicaciones que puedan devenir del mismo hasta que se haya iniciado el tratamiento. 3.1. Uso de corticoides El tratamiento habitual es el uso de corticoides para el manejo del edema cerebral vasogénico secundario a la disrupción de la barrera hematoencefálica (BHE) que puede agravar los síntomas o aún ser responsable de ellos. La administración de dexametasona 16 mg/día es habitual, aunque dosis menores pueden ser efectivas y en casos muy severos pueden administrarse 32 mg/día, siempre acompañado de protección gástrica. Las dosis son variables y se ajustan a la respuesta terapéutica que produce muy rápidamente un efecto beneficioso sobre los síntomas (entre 24-72 hs del inicio del fármaco) en aproximadamente el 75% de los pacientes21. La corticoterapia se mantiene con la menor dosis útil para evitar los numerosos efectos adversos para el enfermo hasta finalizar la terapéutica22. Luego de la cirugía en general pueden discontinuarse en forma progresiva. En caso de radiocirugía, en ocasiones el edema puede persistir más tiempo y el requerimiento de corticoides puede prolongarse23. Rara vez puede presentarse un paciente con severa hipertensión endocraneana y riesgo vital, que requiera el uso de diurético osmótico como el manitol u otras medidas de rescate para su manejo24. 3.2. Uso de anticonvulsivantes La epilepsia es una condición neurológica caracterizada por la recurrencia de crisis no provocadas. Una crisis epiléptica es un episodio estereotipado súbito que produce cambio en la actividad motora, sensación, comportamiento, emoción, memoria, o conciencia debido a una descarga electroclínica anormal en el cerebro. La epilepsia se diagnostica cuando existe recurrencia de las crisis, es decir cuando existen por lo menos más de dos episodios de crisis no provocadas. La epilepsia no es una condición uniforme, sino que comprende diferentes tipos de crisis y síndromes epilépticos. La severidad depende del tipo de síndrome que presente el paciente. Las crisis pueden ser generalizadas o parciales. El tipo de crisis en las epilepsias parciales depende del área epileptógena comprometida en la descarga. La etiología de las crisis es variada pudiendo corresponder a tumores de SNC, MTS cerebrales, enfermedades cerebrovasculares, malformaciones del desarrollo cortical, patología perinatal, infecciones del SNC, traumatismos craneoencefálicos, esclerosis del hipocampo entre otras. En las MTS cerebrales, el 20% de los pacientes debutan con una crisis convulsiva como síntoma inicial. En el inicio del tratamiento de un paciente con epilepsia se recomienda que los pacientes, a fin de disminuir la toxicidad potencial, comiencen el tratamiento con una sola droga antiepiléptica (monoterapia) Si el tratamiento inicial es ineficaz, se puede cambiar por otra droga como monoterapia. La monoterapia se inicia a dosis graduales hasta obtener el control de las crisis o hasta la aparición de eventos adversos inaceptables. Alrededor de un 30% de los pacientes continúa teniendo crisis con monoterapia. En estos pacientes que no responden, se utiliza la terapia adjunta con dos o más drogas (politerapia). Los cambios de una droga a otra deben realizarse con precaución, con un lento descenso de la primera droga conjuntamente a la incorporación paulatina de la segunda, (la segunda droga debe haber alcanzado niveles terapéuticos útiles antes de comenzar el descenso de la primera)25,26. El tratamiento debe iniciarse con la droga de primera línea recomendada para el tratamiento del tipo de crisis del paciente. La evidencia de cual de las drogas actualmente disponibles se debe utilizar en primera línea proviene de los estudios clínicos randomizados y controlados. Las MTS cerebrales provocan crisis de inicio parcial, cuya sintomatología dependerá del sitio del cerebro en que se origine la lesión. En las epilepsias parciales se han realizado numerosos estudios clínicos randomizados y controlados para detectar equivalencia con las drogas antiepilépticas clásicas (carbamacepina, fenitoína, ácido valproico y fenobarbital) y sus resultados han sido presentados en el metaanálisis de la revisión sistemática de Cochrane. El metanálisis de estudios que comparan carbamacepina y ácido valproico no muestra diferencias significativas para falla en el tiempo de tratamiento (riesgo relativo RR 1-00, 95% IC 0,79-1,26) y una ventaja significativa para la carbamacepina para el tiempo de remisión a los 12 meses (RR 0,82, 95% CI 0,67-1) y el tiempo a la primera crisis (RR 1,22, 95% IC 1,04-1,44)27. El metanálisis de estudios que comparan carbamacepina y fenobarbital no muestra diferencias significativas para ninguna de las dos drogas. Sin embargo el fenobarbital produce mayor número de abandonos de tratamiento debidos a toxicidad28. El metanálisis de estudios que comparan carbamacepina y fenitoína no muestran diferencias significativas para ninguna de las dos drogas, pero la fenitoína muestra mayor cantidad de abandonos debidas presumiblemente a toxicidad de la droga. El metanálisis de estudios que comparan fenobarbital y fenitoína muestra que el fenobarbital presenta mayor cantidad de abandonos. No se evidencias diferencias significativas al tiempo de remisión a los 12 meses y al tiempo a la primera crisis. Con estos datos, carbamacepina es actualmente entre las drogas clásicas, la droga de primera línea para el tratamiento de crisis parciales. La decisión de comenzar con una de las nuevas drogas antiepilépticas aprobadas para ser usadas en monoterapia en pacientes con epilepsia parcial29,30, se debe efectuar en caso de que existan contraindicaciones para el uso de las drogas de primera línea, o existen interacciones farmacológicas que limitan el uso de dicha droga, o existe pobre tolerabilidad a la misma25,26. Si el paciente falla a la primera línea de tratamiento es posible probar otra droga en monoterapia. En principio la segunda droga se adiciona a la primera hasta alcanzar niveles terapéuticos útiles y, paulatinamente, se va retirando la primera droga que recibiera el paciente. La falta de respuesta a una primera droga antiepiléptica reduce en forma considerable la posibilidad de responder a las drogas subsiguientes. En el manejo de los enfermos que no responden a las drogas en monoterapia se debe utilizar politerapia25,26. Podría definirse a un enfermo como refractario cuando el enfermo no ha logrado obtener un buen control de sus crisis luego del uso de al menos 2 drogas antiepilépticas por el término de 2 años, o al menos cuando se han llegado a niveles plasmáticos útiles de las 2 drogas utilizadas en monoterapia. Para la combinación de fármacos es conveniente utilizar una droga basal y a esta adicionarle otra droga. En general esta droga adicionada es conveniente que sea de las "nuevas", debido al menor índice de interacciones y eventos adversos observados con estas medicaciones. Las drogas nuevas que pueden adicionarse a las clásicas para el tratamiento de pacientes refractarios al tratamiento son topiramato31-36, lamotrigina37-43, levetiracetam44- 47, pregabalina48-50, oxcarbacepina51, gabapentin52-55, tiagabina56-57 y zonisamida58. El felbamato59,60 y vigabatrina61- 66 deben utilizarse solo ante pacientes que hayan fracasado a todas las drogas anteriores, debido a su potencial toxicidad hematológica y hepática para el felbamato y ocular para la vigabatrina 3.3. Profilaxis anticonvulsivante En el caso de las MTS cerebrales, el uso empírico de profilaxis anticonvulsivante es controversial dado que los resultados de estudios retrospectivos y randomizados no demostrarían que las drogas antiepilépticas reduzcan significativamente el riesgo de padecer una crisis cuando son utilizadas profilácticamente. Teniendo en cuenta los resultados de estos estudios y el potencial de toxicidad e interacciones medicamentosas que presentan estas drogas (por ejemplo, debido a la capacidad inductora de los microsomas hepáticos disminuyen la eficacia de los corticoides y de los agentes quimioterápicos), resulta necesario dilucidar si deben o no ser usados como profilaxis para el desarrollo de convulsiones en pacientes con MTS cerebrales. En una búsqueda sistemática de metanálisis y ensayos clínicos controlados randomizados publicados entre 1980 y 2006, en sujetos adultos mayores de 18 años, que cuenten con un n superior a 20 en Medline, Embase, Current Contents y Colaboración Cochrane. Si bien se encontraron 109 artículos referidos a la profilaxis de las drogas antiepilépticas, sólo 5 estudios clínicos67-71 cumplían los criterios de randomización y control con un tamaño de la muestra superior a 20 pacientes. En los 5 estudios se incorporaron en total 403 pacientes con una neoplasia cerebral primaria o secundaria diagnosticada por TAC o RM de cerebro. Además se encontraron 2 revisiones sistemáticas72,73. A cada artículo seleccionado que cumpliera con los criterios de inclusión le fue asignado un nivel de evidencia IA73 o IB67-71; para la evaluación de eficacia de los ensayos clínicos controlados se utilizó la escala metodológica validada de Jadad74, recibiendo 3 puntos67,70,71,73 o 5 puntos69. Se describen además los valores de la reducción del riesgo absoluto (RRA) para tener una crisis y el número necesario de pacientes por tratar para prevenir una crisis (NNT), se grafican los Odds ratio y NNT en una tabla. Se realizó además un análisis de chi cuadrado para cada uno de los grupos, utilizando el test de Fisher en los casos correspondientes. Tres de los estudios incluyeron pacientes que habían sufrido resección total o parcial de su enfermedad68,70,71. Los anticonvulsivantes estudiados incluyeron fenobarbital, fenitoína y ácido valproico. No hay diferencia estadísticamente significativa entre tratar o no tratar con anticonvulsivantes a estos pacientes en relación al posterior desarrollo de crisis, con una tendencia a favor del grupo sin tratamiento. En general no hubo una disminución significativa tampoco en el análisis por subgrupo de tipo tumoral ni tampoco en los diferentes antiepilépticos usados. No se describe que haya algún variable clínica o de laboratorio que sea significativa para predecir la ocurrencia de una primera convulsión. En un estudio67 con 100 pacientes con tumores cerebrales de reciente diagnóstico se randomizó a dos grupos de tratamiento: Grupo A con drogas antiepilépticas y Grupo B sin drogas antiepilépticas. De los 100 pacientes, el 60% presentaban MTS cerebrales y un 40% presentaban un tumor primario de SNC. Se realizó un seguimiento de 6 meses. El 26% de los pacientes presentó crisis, 11 en el grupo A y 15 en el grupo B. No hubo diferencias significativas en las tasas de sobrevida libre de crisis a los 3 meses. Para establecer diferencias significativas entre grupos el poder necesario es de 900 pacientes. Un metanálisis efectuado por Sirven et al.73 analizó los estudios controlados randomizados entre 1996 y 2004. El autor revisó 474 artículos publicados, de los cuales 17 cumplieron criterios de randomización y control con placebo y 5 los siguientes criterios de inclusión: pacientes con tumores de la serie glial, MTS cerebrales y meningiomas sin historia previa de crisis o epilepsia. Se analizaron en total 403 pacientes adultos de los cuales 156 tenían MTS cerebral. Los pacientes se randomizaron a droga antiepiléptica o placebo. En los estudios revisados la droga utilizada fue fenitoína, fenobarbital o ácido valproico. Tres de los estudios involucraron pacientes que sufrieron resección quirúrgica parcial o total en el momento de la administración del anticonvulsivante. Las concentraciones séricas fueron monitorizadas en todos los estudios. Cuatro estudios no mostraron beneficio estadísticamente significativo. Se confirmó la falta de beneficio con tratamiento de una semana (OR 0,91; IC 95% 0,45-1,83). Se confirmó además la falta de beneficio a los seis meses (OR 1,01; IC 95% 0,51-1,98). Analizando solo al grupo de MTS tampoco se encontró beneficio (OR 2,50; IC 95% 0,25-24,72). Se hallaron leves diferencias en 3 de los estudios usados que sufrieron resección quirúrgica o resección parcial de su enfermedad. En los diferentes estudios con análisis de OR, RRA y NNT67-71 se observó que se necesitan tratar más de 60 pacientes para prevenir una crisis en un paciente con MTS cerebral y la reducción del riesgo absoluto en realidad fue muy baja (0,016). En el análisis de chi cuadrado para cada uno de los grupos otra vez la diferencia no fue estadísticamente significativa y tampoco lo fue en el grupo total de pacientes (p= 0,67). En conclusión, a la luz de los resultados actuales no existe evidencia que la terapia de profilaxis anticonvulsivante disminuya la incidencia de convulsiones en pacientes con MTS cerebrales y sin antecedentes de convulsiones (evidencia clase IA), por lo cuál los pacientes con MTS cerebrales sin el antecedente de convulsión no deben recibir tratamiento con anticonvulsivantes (recomendación grado A). 4. CLASIFICACIÓN El conocimiento de los factores pronósticos es de suma utilidad para determinar la selección de los pacientes que se pueden beneficiar con terapia. En este sentido la clasificación de Recursive Partitioning Analysis (RPA) de la Radiation Therapy Oncology Group (RTOG), ha permitido conformar 3 grupos pronósticos de acuerdo a la sobrevida global en los pacientes tratados con radioterapia75-78. Toman en cuenta el índice de Karnofsky (KPS) 70, la edad 65 años, enfermedad primaria controlada, número de MTS y presencia de MTS extracraneales. Nosotros además del KPS, hemos añadido el score de ASA (clasificación de riesgo anestésico para la cirugía de la American Society of Anesthesiologists), como factor pronóstico para estimar comorbilidades y estado de salud previo a la cirugía y también consideramos que el valor de KPS 60 sería un límite adecuado11. También existen otras consideraciones importantes a la hora de la toma de decisiones terapéuticas que no están presentes en la clasificación RPA. Por ejemplo, si el KPS es dependiente del déficit neurológico y puede ser rápidamente corregido con algún tratamiento, el tipo de tumor primario, su radiosensibilidad y/o quimiosensibilidad, efectos adversos de los tratamientos y si se trata de MTS recurrente o de nueva siembra. En el caso de MTS múltiples, no hay acuerdo en un número determinado de lesiones para decidir la conducta terapéutica. Creemos que no resulta práctico limitarse a un número exacto de MTS, por lo que consideramos un número variable entre un mínimo de 3 y un máximo de 5 lesiones, y la decisión de considerar 3, 4 o 5 lesiones dependerá de las localizaciones y tamaño y tipo de tumor de origen. Por ejemplo, las lesiones metastásicas de algunas enfermedades neoplásicas como el cáncer pulmonar de células pequeñas, tumores germinales, mieloma múltiple, leucemias o linfomas son tratados habitualmente mediante quimioterapia y/o radioterapia, y en estos casos las terapias locales como cirugía o radiocirugía no son la recomendación. Excepción hecha de estas situaciones, la clasificación que elaboramos para la toma de decisiones es la siguiente: • Clase 1a: MTS única, KPS>60 • Clase 1b: MTS única, KPS<60 • Clase 2: MTS múltiples (hasta 3-5) sin MTS extracerebrales • Clase 3: MTS múltiples (+3-5 o con invasión leptomeníngea) sin MTS extracerebrales • Clase 4: MTS cerebrales + MTS extracerebrales <img style="height: auto; width: 350px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/621087f40d1b958e2dacc77cb764f111.gif" alt=""" /> <img style="height: auto; width: 350px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/523e832e1c317686fd26a1ba96d6fca4.gif" alt=""" /> <img style="height: auto; width: 350px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/d15102694fe21d121cac44ba6f1b5ba5.gif" alt=""" /> <img style="height: auto; width: 350px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/6dd3eb81658cba89a5140344110cc642.gif" alt=""" /> <img style="height: auto; width: 350px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/75b465231fb550f5af042bda32685b29.gif" alt=""" /> 5. CONFIRMACIÓN HISTOPATOLÓGICA La confirmación histopatológica es un tópico crucial debido a que cuando los pacientes presentan una o más lesiones cerebrales y un cáncer sistémico conocido, las lesiones cerebrales no siempre son MTS. La incidencia de lesiones no metastásicas como abscesos cerebrales, tumores primarios, granulomas, o hemorragias es del 5 a 11%14,79,80. La obtención de material para el examen histopatológico puede realizarse a través de cirugía resectiva o de biopsia estereotáctica, y se elige realizar una única técnica para evitar la duplicación innecesaria de procedimientos. La cirugía de resección es el método preferido porque resuelve simultáneamente el diagnóstico y el tratamiento en un solo procedimiento. La biopsia estereotáxica se reserva para aquellos casos que no son pasibles de cirugía resectiva como: lesiones no accesibles, mal estado general, severas comorbilidades, MTS cerebrales múltiples de tumor primario desconocido. En síntesis, en el caso de lesión única resecable sin tumor primario conocido y sin MTS extracraneales, la recomendación es cirugía resectiva. En caso de situación igual a la anterior, pero con lesión única no resecable, la recomendación es obtener material mediante una biopsia estereotáctica. Si las lesiones cerebrales son múltiples, no hay tumor primario detectable o historia de cáncer y no hay lesiones extracraneales accesibles se procede a la biopsia estereotáctica o a la cirugía de la más accesible; pero si hay lesiones MTS extracraneales el diagnóstico se realizará a través de la biopsia de la lesión extraneural más accesible y de menor riesgo a los fines de evitar la biopsia o cirugía cerebral. La excepción para realizar procedimientos invasivos diagnósticos serían las situaciones muy claras como tumor primario conocido, clínica compatible con la evolución neoplásica, y lesiones múltiples de tumores primarios como melanoma o cáncer de pulmón. Las MTS tienden a ser lesiones nodulares bien circunscriptas y generalmente sólidas. Histológicamente así como ultraestructuralmente y su inmunofenotipo, usualmente son similares al tumor primario del cual se originan. Se puede ver proliferación vascular dentro y adyacente al tumor, ocasionalmente asociada a la formación de estructuras glomeruloides. La necrosis tumoral es frecuente y puede ser muy extensa, siendo en estos casos sólo reconocible el tejido tumoral en la periferia de la lesión o alrededor de los vasos sanguíneos. Algunas lesiones pueden tener un componente quístico debido a necrosis, depósitos de queratina degenerados de carcinomas de células escamosas; o una extensa secreción mucinosa en los adenocarcinomas; o hemorragias en las de melanoma, cáncer renal, carcinoma broncogénico o en el coriocarcinoma. Con excepción de las MTS de tumores anaplásicos de pequeñas células y algunos melanomas, las MTS parenquimatosas tienen bordes bien definidos histológicamente con el tejido nervioso adyacente. La infiltración difusa de las leptomeninges puede ocurrir sola o acompañar a la MTS parenquimatosa. Este tipo de infiltración está más frecuentemente asociada a leucemias, linfomas, cáncer de mama, melanomas, cáncer de pulmón y carcinomas de origen en el tracto gastrointestinal81,82. Aunque las MTS son tumores fácilmente reconocibles en el examen histopatológico, en ocasiones puede ser necesario recurrir a la inmunohistoquímica y aún a la microscopía electrónica para diagnosticar a las lesiones pobremente diferenciadas. El caso de la MTS única con primario desconocido representa un problema en el cual el análisis histológico puede contribuir casi en el 70% de los casos para orientar el origen del tumor primario. Por ejemplo, la positividad para citoqueratina 7 y para factor-1-transcripción-tiroidea (TTF-1) sugieren origen pulmonar; positividad para citoqueratina 20 y negatividad para citoqueratina 7 apunta a cáncer colorrectal; positividad para vimentina y proteína S100 y negatividad para citoqueratinas sugiere melanoma; y positividad para citoqueratina 7 y CA15-3 con negatividad de TTF-1, CA 125, y CA 19-9 es sugerente de cáncer de mama14,83. Otros anticuerpos como PSA identifican al cáncer de próstata y tanto el Melan A como el HMB45 al melanoma cutáneo84. 6. TRATAMIENTOS ESPECÍFICOS 6.1. Cirugía Los objetivos de la cirugía son la confirmación del diagnóstico y el alivio rápido de los síntomas. Es un procedimiento de baja morbilidad, que provee buenos resultados y que produce una recuperación neurológica muy veloz al resolver el efecto de masa y el edema cerebral, permitiendo discontinuar los corticoides3,14,18,85-89. Los factores a considerar para la indicación quirúrgica incluyen: estado del paciente (edad, KPS y comorbilidades), número de MTS, y ausencia de MTS extracraneales. En los pacientes con MTS cerebral única, el KPS es fundamental para la toma de decisiones terapéuticas, por lo que es muy importante identificar si dicho status puede ser corregido con la resección de la metástasis cerebral o si el KPS es dependiente de la enfermedad neoplásica sistémica. Los pacientes con MTS única, KPS alto, que son independientes a pesar del déficit y que no tienen MTS extracraneales son generalmente los mejores candidatos para la cirugía5,10,78,90-92. Los tumores grandes, accesibles, y con efecto de masa son de resorte quirúrgico. También la cirugía es el tratamiento apropiado para el tumor pequeño que cursa con gran edema perilesional, o cuando presenta necrosis lo que los hace poco respondedores a los tratamientos radiantes3,91. Cuando la lesión asienta en la fosa posterior, el tratamiento preferido también es la cirugía resectiva porque la radioterapia puede aumentar el edema y complicar la situación92,93. Menos frecuente es la indicación por hidrocefalia obstructiva5,90. Algunos pacientes que recibieron tratamientos previos con radioterapia o radiocirugía, y que tuvieron fracaso en el control de la/las MTS o sufrieron radionecrosis sintomática son candidatos para la cirugía sin mayores problemas5,79,94. Los tumores pequeños, accesibles y que tienen escaso edema perilesional pueden ser tratados indistintamente con cirugía o con radiocirugía. Los tumores pequeños <3 cm profundamente localizados se benefician de radiocirugía, pero no así los profundos de mayor tamaño que tienen un riesgo aumentado de radio toxicidad10,18,95-98. En los pacientes con MTS cerebrales múltiples, la causa de muerte suele ser la progresión de la enfermedad neurológica99. Por este motivo, cuando hay lesiones múltiples pero sin MTS extracraneales, los pacientes con buen status funcional podrían beneficiarse de cirugía, radiocirugía, o de la combinación de ambos métodos para alivio rápido de la lesión más sintomática con cirugía y control de las restantes con radiocirugía o radioterapia, aunque no hay publicaciones con nivel de evidencia adecuado sobre este tema y no todos los autores coinciden86,99-101. Si se decide cirugía, la condición ideal es que las resecciones se realicen en un solo tiempo quirúrgico5,102-107. La técnica moderna de la cirugía de las MTS está bien reglada. La incisión cutánea preferida es lineal porque favorece la rápida cicatrización en pacientes bajo tratamiento con corticoides o inmunosupresión, y que recibirán radioterapia postoperatoria precoz. Cuando las lesiones asientan en o cerca de áreas elocuentes, la RM funcional y/o la tractografía preoperatorias contribuyen en la planificación. Las cirugías son guiadas mediante ultrasonido, estereotaxia o neuronavegación, y/o con neurofisiología intraoperatoria, lo que permite realizar procedimientos mínimamente invasivos, precisos, seguros y altamente efectivos3,108,109. El abordaje puede ser transcortical o transulcal dependiendo del volumen y localización de la lesión. El tipo de resección tumoral preferida es "en block", salvo que un tamaño voluminoso de la lesión lo haga contraproducente. Las MTS tienden a desplazar más que a infiltrar el tejido cerebral, pero dado que se pueden encontrar células metastásicas a algunos mm del borde lesional, especialmente en los cánceres de pulmón y en los melanomas malignos, lo ideal es resecar 5 mm alrededor de la lesión siempre que no se esté en área elocuente. Al finalizar la resección, el cierre dural debe ser hermético5. Con respecto al tiempo de sobrevida, Bindal et al. encontraron que los pacientes tratados con cirugía tenían sobrevidas más largas que con radiocirugía, 16,4 meses versus 7,5 meses9. También se ha reportado que la cirugía tuvo un mejor control local del tumor y que menos frecuentemente en estos casos la causa de muerte dependió del sistema nervioso 9,91,103,110. Al presente, estudios retrospectivos sugieren que ambos métodos son efectivos en términos de sobrevida e independencia funcional, pero no hay estudios con evidencia clase I comparando cirugía y radiocirugía18,96,98,103,111-115. Esperamos que el estudio fase III EORTC 22952, randomizado y prospectivo pueda ayudar a clarificar los roles de ambas terapias113. La probabilidad de recurrencia local de las MTS cerebrales tratadas mediante cirugía seguida de radioterapia es baja, mientras que otros métodos como la radiocirugía o la radioterapia cuando se realizan solas presentan casi el doble de posibilidades de recurrencia local9,14,91,116. La comparación entre cirugía seguida de radioterapia versus radioterapia como único tratamiento, demostró claramente la ventaja del tratamiento combinado con buen nivel de evidencia en dos estudios independientes, prospectivos y randomizados, y aunque algunos centros se estén cuestionando la necesidad de radioterapia postoperatoria de rutina para los pacientes con MTS cerebral única tratada y enfermedad controlada, no hay evidencia que avale esta última conducta en la actualidad13,14. 6.2. Radiocirugía La radiocirugía estereotáctica es en la actualidad, ampliamente conocida y utilizada para el tratamiento de las MTS cerebrales. Mediante el uso de múltiples finos haces de radiación bien colimados, es capaz de destruir pequeñas lesiones intracraneales independientemente de su ubicación y con una precisión submilimétrica. Debido a que las MTS son lesiones extracerebrales, la radiocirugía permite entregar a las mismas, una dosis biológicamente efectiva y que por su gran gradiente de dosis, la radiación que recibe el cerebro adyacente es mínima y por lo tanto mínima su afectación. Las ventajas de esta técnica sobre la cirugía convencional están fundamentadas en su posibilidad de acceder a áreas quirúrgicamente inaccesibles ya sea por la profundidad de su localización o por la elocuencia de sus estructuras, por ser menos invasiva, no hay incisión alguna pues sólo requiere la fijación del marco localizador al cráneo que se realiza con anestesia local y una leve sedación, por su breve estadía hospitalaria, en la mayoría de los centros del mundo se realiza en forma ambulatoria, por su posibilidad de tratar más de una lesión en un solo tiempo y por ser económica, demostrado esto en el análisis de costo-efectividad realizado por la salud pública de Francia. Por otro lado la radiocirugía promueve el control de tipos tumorales radiorresistentes como son las MTS de melanoma, riñón y colon, donde la radioterapia fraccionada tiene menos efecto. Con respecto a su efectividad, existen numerosas publicaciones que demuestran un control tumoral local entre el 85% y el 95%, dependiendo de su tamaño y tipo tumoral primario9,14,21,98,111,117-119. Una revisión en 21 trabajos publicados, demostró que la sobrevida mediana obtenida con la radiocirugía sobre 1700 casos de MTS tratados con esta técnica fue de 9,6 meses y el porcentaje de control tumoral del 85%21. Por contrapartida debemos tener en cuenta las desventajas de la radiocirugía respecto a la cirugía y que son: su limitación a tratar volúmenes superiores a 12 cm3, su falta de corroboración histológica, considerando que hasta un 11% de pacientes oncológicos tienen otro tipo de lesiones como tumores primarios o abscesos14,80,119 y por no tener un efecto inmediato, considerando el tiempo medio de respuesta de 20 días para aliviar un síntoma compresivo o reducir la presión intracraneana. El hecho de su bajo riesgo y facilidad de realización sugieren a la radiocirugía como alternativa a la cirugía en MTS cerebrales de pequeño volumen, no obstante existen, en la actualidad, grandes controversias al respecto, quizás fundamentadas en la falta de estudios prospectivos randomizados que comparen los resultados de ambos tratamientos. Si bien existen numerosos estudios retrospectivos9,111,117, que han intentado evaluar la eficacia de estas modalidades las conclusiones obtenidas no son concluyentes como para resolver dichas controversias. Hasta tanto estas controversias se hayan resuelto sería mejor considerar a la cirugía y la radiocirugía como modalidades complementarias más que competitivas, tomando en cuenta que la radiocirugía es capaz de controlar pequeñas lesiones situadas en áreas críticas o en la profundidad del cerebro con la mínima morbilidad y que la cirugía puede actuar rápidamente para revertir síntomas producidos por lesiones de mayor tamaño. En referencia a la radiocirugía podríamos considerarla típicamente recomendada en las siguientes situaciones: lesiones solitarias quirúrgicamente inaccesibles; lesiones múltiples; en pacientes que carezcan de condiciones para una cirugía sea esto por lo avanzado de su enfermedad como por patologías concurrentes; o como forma de manejo multimodal, en caso de lesiones múltiples donde una de ellas sea de gran volumen y requiera cirugía, para el tratamiento del resto, de menor tamaño. También hay que tener presente que el tratamiento de las MTS cerebrales es siempre paliativo dirigido a una complicación de una enfermedad maligna diseminada y que la reducción de tiempos de tratamiento y su dependencia eleva en estos pacientes su calidad de vida. 6.3. Radioterapia El tratamiento más reconocido de la enfermedad metastásica cerebral es la radioterapia, con una respuesta al tratamiento entre el 50% y 75%, pero con una sobrevida media de 9 a 18 semanas luego de la radioterapia, especialmente en pacientes con MTS múltiples22,111,120-123. El tratamiento estándar con radioterapia es cráneo total (RCT) 30 Gy en 10 fracciones diarias de 3 Gy124 o 37.5 Gy en 15 fracciones de 2.5 Gy por día (RTOG 9508)100. El RTOG evaluó en 3 estudios randomizados distintos esquemas de fraccionamiento que varían desde 20 Gy en una semana a 40 Gy en 4 semanas. La mejoría de la función neurológica fue similar en todos (50%) y la duración de la mejoría fue de 10 a 12 semanas125 . Esto fue comprobado en otro estudio del RTOG comparando fraccionamientos acelerados (54.4 Gy en 2 fracciones diarias de 1.6 Gy ) con el convencional de 30 Gy en 10 días de 3 Gy122,127 . Esquemas rápidos de 15 Gy en 2 fracciones o 10 Gy en una fracción han llevado a riesgo de herniación, corta duración de la mejoría, recaídas tempranas y escasas respuestas125. Estudios realizados en Memorial Sloan-Kettering Cancer Center indican que las MTS de cáncer de mama o pulmón son más radiosensibles y se comprueba por clínica y TAC, a diferencia de las MTS de melanoma, renal o colon. Esto podría avalar el tratamiento localizado en estas últimas, con radioterapia externa conformacional, radioterapia estereotáctica hipofraccionada o radiocirugía dependiendo del volumen de tratamiento127. Sin embargo, esta respuesta no necesariamente se correlaciona siempre con el control local, y lesiones radiorresistentes pueden tener mejor control local que las lesiones radiosensibles. Somoza et al. informaron de 32 MTS de melanoma en 23 pacientes tratados con radiocirugía, con control local en 31 de 32 MTS (97%) a pesar de una tasa de respuesta en imagen de 13 de 32 (41%)128. Flickinger et al. informaron que la histología de mama es factor predictivo de sobrevida (p=0,0002), dado que las pacientes con cáncer de mama tienen una sobrevida de 18 meses en comparación con la sobrevida de 12 meses de otras histologías129. Nieder et al. realizaron el análisis por imágenes de la respuesta a la RCT administrando 30 Gy en 10 fracciones en 108 pacientes con 336 lesiones medibles. La tasa de respuesta global fue de 59%, por lesión (respuesta completa 24%, respuesta parcial 35%). Según el tipo histológico la respuesta completa fue de 37% para carcinoma de células pequeñas, 35% para cáncer de mama, 25% para cáncer de células escamosas, 14% para adenocarcinoma no de mama, 0% para carcinoma de células renales y 0% para melanoma. Mejoraba la tasa de respuesta completa cuando se asociaba a pequeños volúmenes y ausencia de necrosis. Se observó remisión completa en 39% de las MTS, 15% de respuesta si la necrosis era menor al 50% y 11% si la necrosis es de 50% o mayor. La respuesta completa era inversamente relacionada al volumen, 52% para lesiones de 0.5 ml o menores al 52% hasta 0% para lesiones iguales o mayores a 10 ml130,131. Los efectos adversos inmediatos producidos por la radioterapia craneal son alopecia, dermitis, fatiga y en algunos casos ototoxicidad. A largo plazo, luego de los 6-12 meses de finalizado el tratamiento, la toxicidad puede ser ataxia, demencia, incontinencia esfinteriana y trastornos cognitivos132. Algunos prefieren esquemas con tiempos más prolongados de administración, 3 o 4 semanas, con reducción de la dosis por fracción para pacientes de mejor pronóstico, pero esto aún no ha sido validado por estudios prospectivos randomizados. En relación a radioterapia y cirugía como forma de tratamiento existen 2 estudios randomizados que comparan cirugía y RCT versus RCT sola13,14,75. En el grupo de Patchell et al. la recurrencia fue del 20% para cirugía más RCT y del 52% para RCT sola (p < 0,02), con un tiempo medio de recurrencia de 59 semanas para el tratamiento combinado y de 21 semanas para el de RCT sola (p < 0,0001)14. La duración media de la independencia funcional, definida como KPS mayor o igual a 70, fue de 38 semanas para el tratamiento combinado y de 8 semanas para RCT sola (p < 0,005)122. Noordijk et al. hallaron que la sobrevida media de pacientes con enfermedad extracraneal controlada fue de 12 meses para el tratamiento combinado y 7 meses para el de RCT sola (p=0,02)13. El tratamiento combinado no fue significativamente beneficioso en pacientes con enfermedad extracraneal activa o edad mayor a 60 años (sobrevida media 5 meses en ambos grupos). Se sabe que la RCT luego de la cirugía disminuye la tasa de recaída tanto en el lecho quirúrgico y también en el resto del cerebro15. Otro estudio randomizado fue el de Patchell et al. en el que 95 pacientes fueron operados y luego fueron observados o recibieron RCT (50.4 Gy in 28 fracciones); el brazo que recibió RCT tenía una significativa disminución de la recaída14. Algunos centros en los pacientes de buen pronóstico (RPA clase I), no indican RCT luego de la cirugía y realizan un estrecho seguimiento del paciente con la finalidad de detectar recurrencias precoces (cada 2 a 3 meses). Pero se debe considerar que la RCT ha demostrado claramente reducir el riesgo de recurrencia local luego de la resección quirúrgica. Con respecto a radioterapia y radiocirugía, se publicaron tres estudios randomizados100,120,133 y 7 retrospectivos111,112,133-138, que compararon pacientes tratados con RCT sola vs. RCT más radiocirugía. Los tres estudios randomizados incorporaron pacientes con ≤ 3 nuevas MTS y ≤ a 4 cm y demostraron mejoría en el control local cuando los pacientes recibían radiocirugía como boost a la RCT, comparado con RCT sola (82%-92% vs 0%-71%). Ninguno demostró mejoría significativa en la sobrevida global en los 2 brazos del estudio. Sin embargo pacientes con MTS presentan una mejora en la sobrevida cuando se agregaba la radiocirugía como boost. El primero en realizar uno de estos estudios randomizados con RCT con y sin radiocirugía como boost fue Kondziolka et al.120. Los criterios de inclusión utilizados fueron KPS mayor o igual a 70, 2 a 4 metástasis de 2,5 cm o menores. La RCT consistió en 30 Gy en 12 fracciones; y la radiocirugía fue realizada dentro del mes anterior o posterior a la RCT a una dosis de 16 Gy. Se ingresaron 27 pacientes y los 2 brazos fueron bien balanceados con respecto a la edad, KPS y presencia de enfermedad extracraneal. El brazo con radiocirugía tuvo una significativa mejoría en el control local de la enfermedad (media, 36 vs 6 meses; p=0.0005) y también en el tiempo de recaída de alguna de las MTS (media, 34 vs 5 meses; p= .002). Sin embargo no se encontraron diferencias en la sobrevida global y algunos pacientes que recayeron luego de RCT fueron rescatados con radiocirugía. En 1996, el RTOG activa un estudio fase III de RCT con y sin radiocirugía como boost (RTOG 9508)100. Reclutaron 333 pacientes con 1 a 3 metástasis recientemente diagnosticadas. Las MTS únicas debían ser consideradas irresecables (localización profunda o zona elocuente de la corteza). Los criterios de exclusión fueron MTS en tronco cerebral, quiasma óptico, RPA clase III y pacientes que habían recibido tratamiento sistémico el mes anterior a ser ingresados. La dosis de RCT fue de 37,5 Gy en 15 fracciones de 2,5 Gy diarios y la dosis de radiocirugía se realizó en base al tamaño tumoral de acuerdo a los criterios de toxicidad obtenidos del RTOG 9005, ≤2 cm (24 Gy); 2,1-3 cm (18 Gy); 3,1-4 cm (15 Gy). No se observó mejora de la sobrevida en las MTS múltiples. Un análisis univariado demostró una significativa ventaja en el grupo de RCT más radiocirugía en los siguientes pacientes: aquéllos con MTS única (sobrevida media, 6,5 vs 4.9 meses; p=0,039), pacientes con tamaños tumorales < a 2 cm (sobrevida media, 6,5 vs 5,3 meses; p=0,045) y pacientes con RPA clase I (sobrevida media, 11,6 vs 9,6 meses; p=0,45). Los pacientes tratados con radiocirugía tendían a estabilizar o mejorar el KPS a lo largo de 6 meses (3% vs 27%; p=0,03). El análisis multivariado demostró que la radiocirugía mejora la sobrevida solamente en pacientes con MTS únicas (p<0,0001) o RPA clase I (p<0,0001). El riesgo de recurrencia local fue 43% mayor en el brazo sin radiocirugía. Los pacientes que recibieron solamente radiocirugía tenían mejora del KPS y disminuían la ingesta de corticoides, sin embargo no se vieron diferencias cuando se evaluó el status mental. El autor concluye que la RCT más radiocirugía mejora el KPS de pacientes con 1 a 3 metástasis y la sobrevida en pacientes con metástasis únicas. Recientemente se publicaron las conclusiones del primer estudio japonés randomizado controlado de 132 pacientes portadores de 1 a 4 MTS cerebrales, cada una <3 cm de diámetro, ingresados en 11 hospitales de Japón entre octubre de 1999 y diciembre de 2003, donde 65 pacientes recibieron RCT más radiocirugía y 67 pacientes radiocirugía sola139. La dosis de RCT elegida fue de 30 Gy en 10 fracciones y la dosis de radiocirugía fue prescripta en el margen tumoral; las MTS menores a 2 cm fueron tratados con dosis de 22 Gy a 25 Gy y en las de diámetro mayor a 2 cm las dosis de tratamiento fueron de 18 Gy a 20 Gy; la dosis de radiocirugía fue reducida un 30% cuando fue combinada con RCT, debido a que la dosis óptima de esta combinación aún no ha sido bien determinada por estudios randomizados prospectivos fase I de escalamiento de dosis. El tiempo medio de sobrevida y la tasa actuarial de sobrevida a un año fue de 7.5 meses y 38,5% (IC95%, 26,7% - 50,3%) en el grupo de RCT más radiocirugía y de 8 meses y 28,4% (IC 95%, 17,6% - 39.2%) para la radiocirugía sola (p=0,42). La recurrencia tumoral a 12 meses fue 46.8% en el brazo con RCT con radiocirugía y 76.4% para el brazo de radiocirugía sola (p<0,001). Los tratamientos de rescate fueron menos frecuentemente requeridos en el grupo de RCT más radiocirugía (n=10) que en el grupo de radiocirugía sola (n=29) (p<0,00.1). La mortalidad debido a causas neurológicas fue del 22.8% en los pacientes que realizaron RCT más radiocirugía, y del 19,3% en los tratados con radiocirugía sola (p=0,64). Los autores concluyen que la radiocirugía sola sin RCT se asocia a un aumento del riesgo de recurrencia, pero el uso de RCT más radiocirugía no mejora la sobrevida en pacientes con 1 a 4 MTS, los tratamientos de rescate con RCT son frecuentemente requeridos cuando no se usó RCT de inicio. Se encuentra también en curso un estudio randomizado de cirugía o radiocirugía con o sin RCT, y creemos que este estudio aportará más datos con respecto al rol de la RCT como adyuvancia (http://groups.eortc.be/ radio/Protocols/22952_26001.htm.)113. Lindvall et al.140 publicaron su experiencia con 77 pacientes tratados con la combinación de RCT y radioterapia estereotáctica conformacional hipofraccionada (RCH) versus RCH sola, siendo ésta una alternativa apropiada para pacientes con MTS mayores a 10 cm3. La dosis de RCT fue de 30 Gy y la dosis media estereotáctica fue de 17 Gy en 1 a 3 fracciones, mientras que la dosis y fraccionamiento utilizados en los casos tratados con RCH fue de 40 Gy en 5 fracciones. El 25% de los pacientes que realizaron RCH sola desarrollaron nuevas MTS distantes del área irradiada, el control local fue del 100% en el tratamiento combinado y 84% en el tratamiento estereotáctico sólo. El riesgo de nuevas MTS cerebrales luego de la RCT es de aproximadamente el 22%-73%, pero el porcentaje de pacientes reirrradiados es menor de 3-10%. Las recurrencias pueden ser tratadas con radiocirugía, cirugía o radioterapia estereotáxica con fraccionamiento estándar o hipofraccionada; pero lo que se recomienda es realizar una cuidadosa selección de los pacientes, los cuales deberían ser clase I141,142. Un tema de interés creciente es el de la radioterapia y los radiosensibilizadores. Los radiosensibilizadores son agentes farmacológicos que atenúan la toxicidad producida por la RCT cuando se administran junto con ella. Motexafin gadolinium (MGd) es un mediador redox que actúa selectivamente sobre las células tumorales disminuyendo el consumo local de oxígeno. Metha et al. comunicaron la sobrevida y seguimiento neurológico de un estudio randomizado de 401 pacientes que realizaron RCT con o sin MGd. No se observaron diferencias significativas en la sobrevida media (5,2 meses en el brazo con el radiosensibilizador comparado con 4,9 meses en el brazo control), pero el deterioro neurológico fue disminuido4. Otro estudio randomizado fase III se realiza con efaproxiral RSR13 que es un modificador alostérico de la hemoglobina y disminuye la afinidad del oxígeno por la hemoglobina, aumentado la concentración de oxígeno en los tejidos. Los pacientes realizaron RCT 30 Gy en 10 fracciones con suplemento de oxígeno con o sin RSR13. Los pacientes con RSR13 experimentaron mejoría de la sobrevida con respecto a los del grupo control (5,3 meses vs. 4,5 meses). Entre pacientes con cáncer de mama la sobrevida con RSR13 fue de 8,7 meses y de 4,6 en el brazo control. Aún no se puede determinar la utilidad de estos radiosensibilizadores en el tratamiento de los pacientes con MTS en SNC, pero los resultados preliminares son alentadores143,144. 6.4. Quimioterapia El papel de la quimioterapia en el tratamiento de los pacientes con MTS cerebrales no está claramente definido. En el momento actual la quimioterapia se usa muy poco en el manejo de pacientes no incluidos en protocolos de investigación. La excepción a esto son los tumores muy quimiosensibles como el carcinoma de células pequeñas de pulmón, los tumores germinales y las neoplasias linfoides. Las MTS de carcinoma de pulmón a células no pequeñas y de cáncer de mama son menos quimiosensibles81. Tradicionalmente se ha asumido que la BHE previene que los agentes quimioterapéuticos ingresen al SNC. Sin embargo existe evidencia de que la BHE se interrumpe parcialmente en las MTS cerebrales145. Este hecho sugiere que otros factores pueden contribuir a los resultados poco alentadores del uso de quimioterapia: resistencia intrínseca de muchos de los tumores que metastatizan en cerebro, el uso de drogas que atraviesan la BHE en lugar de usar agentes conocidos como efectivos en la enfermedad primaria y la tendencia de las MTS cerebrales a desarrollarse después que los agentes quimioterapéuticos han fallado en el control de la enfermedad sistémica145,146. La interrupción de la BHE se observa claramente en las TAC y RM de cerebro como edema y captación de contraste, aún en lesiones de pocos milímetros. Algunos estudios han demostrado que la penetración de agentes con limitada habilidad de cruzar la BHE intacta no difiere de la penetración en MTS extraneurales147,148. Además algunos estudios clínicos demuestran respuestas objetivas a la quimioterapia sistémica similares para las MTS cerebrales y las MTS sistémicas. Para tipos tumorales específicos y varios regímenes terapéuticos la respuesta observada de las MTS cerebrales es la siguiente: cáncer de pulmón de células no pequeñas (27% a 45%), cáncer de pulmón de células pequeñas (21% a 40%), cáncer de mama (47% a 55%), y melanoma (12%). La mediana de sobrevida fue: cáncer de pulmón de células no pequeñas (7 a 8 meses), cáncer de pulmón de células no pequeñas (3 a 6 meses), cáncer de mama (6 a 13 meses), y melanoma (4,5 meses)149-152. Los escasos estudios fase III comparando quimioterapia sola vs. la combinación de quimioterapia y RCT no son conclusivos y no existen estudios comparando quimioterapia sola vs. RCT152-154. Aunque, como dijimos anteriormente, el papel de la quimioterapia en el tratamiento de las MTS cerebrales aun es un tema controvertido una nueva generación de drogas antineoplásicas muestra alguna promesa155. 6.4.1. Temozolamide. Varios estudios fase II sugieren que la temozolamida como agente único tiene una actividad moderada en pacientes con MTS cerebrales recaídas o progresadas156-160. La eficacia de esta droga más RCT en forma concomitante en pacientes con diagnóstico reciente de MTS cerebrales se evaluó en 4 estudios fase II. El más importante en número incluyó 123 pacientes, 108 con cáncer de pulmón a células no pequeñas. Los pacientes fueron randomizados para recibir temozolamida (75 mg/m2/d) + RCT (10 fracciones de 3 Gy cada una) o RCT sola161,162. Además los pacientes asignados al tratamiento concomitante continuaron luego de un mes de finalizada la radioterapia con temozolamida (200 mg/m2 día 1 a 5 cada 4 semanas por 6 ciclos. El grupo que recibió el tratamiento combinado presentó una respuesta mayor que los que recibieron radioterapia sola (50% vs. 31%; (p=0,028). Los pacientes menores de 60 años y con un KPS mayor a 90 fueron los que más se beneficiaron (p=0,003). No hubo diferencia en la sobrevida (4,93 vs. 7,87 meses; p =0,179)163,164. 6.4.2. Topotecan. La potencial actividad antitumoral del topotecan en pacientes con MTS cerebrales de carcinoma de pulmón a pequeñas células se ha investigado en varios estudios. En un estudio multicéntrico fase II se utilizó topotecan en 30 pacientes pretratados con carcinoma de plumón a pequeñas células que recayeron con MTS cerebrales sintomáticas; 14 habían recibido una línea de tratamiento y 16 dos o más líneas; 8 habían recibido también RCT (7 profiláctico). Veinticuatro pacientes presentaban MTS sistémicas concomitantes. Las MTS cerebrales respondieron en el 33% de los pacientes (3 RC y 7 RP). Cuatro de los pacientes respondedores habían recibido RCT. La respuesta sistémica fue del 29% (7/24). La mediana a la progresión de 3,1 meses (0,25-14,2 meses) y la mediana de sobrevida de 3.6 meses (0.25-14.2+ meses)165. 6.4.3. Gefitinib. El gefitinib es un inhibidor del receptor asociado a la tirosin kinasa del factor de crecimiento epidérmico. Es activo por vía oral. Un estudio fase II incluyó 27 pacientes con cáncer de pulmón a células no pequeñas. La dosis utilizada fue de 250 mg día. Veinte pacientes (74%) habían recibido platino en primera línea y 11 (41%) RCT. Para veinte pacientes evaluables la respuesta sistémica fue del 30% (6 RP). Con respecto a las MTS cerebrales dos pacientes obtuvieron respuesta (uno completa) Ambos pacientes habían recibido RCT166. En conclusión 1) La BHE está interrumpida en los pacientes con imágenes en RM que captan contraste y por lo tanto ésta no limita el uso de quimioterapia. 2) La respuesta de estas MTS cerebrales a la quimioterapia será similar a la respuesta del tumor primario. 3) El tratamiento quimioterápico inmediato (1ra línea) en lugar de la radioterapia para las MTS cerebrales debería basarse por lo tanto no en la premisa de si la droga penetra la BHE sino en la quimiosensibilidad de la lesión primaria. 4) La quimioterapia en primera línea para MTS cerebrales debería considerarse en pacientes con: a. Tumores primarios quimiosensibles. b. MTS cerebrales clínicamente asintomáticas o con signos y síntomas neurológicos mínimos y en los cuales hay indicación de quimioterapia sistémica por MTS en otras localizaciones no cerebrales. c. MTS cerebrales recaídos a la radioterapia y excelente estado funcional. 5) Las drogas anticonvulsivantes pueden alterar significativamente la farmacocinética de los agentes quimioterapéuticos. Este hecho debe siempre tenerse en cuenta en la elección de los fármacos anticonvulsivantes a usar cuando el paciente requiera citostáticos que se metabolicen a través del citocromo P450. Los anticonvulsivantes no deben usarse en forma profiláctica en pacientes que no han tenido convulsiones previamente. La excepción podrían ser lo pacientes con MTS de melanoma que se localizan frecuentemente en la sustancia gris y aquellos que presentan concomitantemente enfermedad leptomeníngea. <hr /> Bibliografía 1. Ewend MG, Elbabaa S, Carey LA. Current treatment paradigmas for the management of patients with brain metastases. Neurosurgery 2005; 57(Suppl): S66-77. 2. Tsukada Y, Fouad A, Picaren JW, Lane WW. Central nervous system metastasis from breast carcinoma. Autopsy study. Cancer 1983; 52: 2349-54. 3. 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Title A name given to the resource Consenso para el tratamiento de las metástasis cerebrales Subject The topic of the resource Neurocirugía Description An account of the resource Consenso Creator An entity primarily responsible for making the resource Alejandra T. Rabadán Blanca Diez Ana María Martínez Julio Antico Patricia Saidón Silvia Christiansen Galeno Rojas Publisher An entity responsible for making the resource available Juan José Mezzadri Date A point or period of time associated with an event in the lifecycle of the resource Diciembre 2006 Rights Information about rights held in and over the resource Asociación Argentina de Neurocirugía Language A language of the resource Español Abstract A summary of the resource. El avance en la terapia oncológica ha hecho del tratamiento de las metástasis cerebrales un factor primordial en el tiempo de sobrevida y la calidad de vida de los pacientes con cáncer. A pesar de que existen numerosas publicaciones sobre el tema, no existe todavía un consenso sobre la mejor estrategia terapéutica, probablemente por la heterogeneidad de la población en términos de estado funcional, tipo de neoplasia, control sistémico de la enfermedad y número y localización de las lesiones en el sistema nervioso central. Nuestro objetivo es presentar recomendaciones generales basadas en un análisis racional para guiar el manejo práctico de las metástasis cerebrales. Con este propósito, un equipo multidisciplinario integrado por neurocirujanos, neurooncólogos, neuropatólogos, radioterapeutas y neurólogos fue convocado para conducir una búsqueda minuciosa en las publicaciones en inglés y español a través del PubMed (1980-2006) coincidiendo con el comienzo del empleo de la resonancia magnética en la práctica médica. Se seleccionaron revisiones y artículos originales con un n = o > a 20. También se incluyeron capítulos de libros escritos por expertos conocidos. La evaluación de la literatura así como la experiencia de los autores permitió el desarrollo del "Consenso para el Tratamiento de las Metástasis Cerebrales". Finalmente los autores esperan que el presente trabajo contribuya a un abordaje multidisciplinario para el manejo de las metástasis cerebrales con recomendaciones simples y prácticas y probablemente estimule nuevos desarrollos en este campo. Extras Revista Argentina de Neurocirugía Lugar de Realización Lugar de Realización Capítulo de Neuro-Oncología, Sociedad Argentina de Cancerología, Asociación Médica Argentina Capítulo de Tumores, Asociación Argentina de Neurocirugía. Ciudad Autónoma de Buenos Aires, Argentina Correspondencia alejandra.rabadan@hospitalitaliano.org.ar Cirugía Metástasis cerebrales Quimioterapia Radioterapia https://aanc.org.ar/ranc/files/original/562123d4231509c9177f853137562a6e.gif ab95df339202518865eaf0eda8a94fed Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Fig. 1. Atlas de Schaltenbrand y Wahren. Un número no despreciable de softwares para estereotaxia están basados en este atlas https://aanc.org.ar/ranc/files/original/def6a56aae6f54e0eb19ab69d043e5f5.gif b7ecf6fb8746349c1b78d8a14946a695 Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Fig. 2. Tapa de la obra que resume el pensamiento de Adolfo Hitler. Hitler escribió Mi Lucha en prisión y sigue siendo aún hoy en día un "best seller" en todo el mundo. https://aanc.org.ar/ranc/files/original/8c9c9712f254e7658ce84aeb802c866c.gif 15fa532a05ea1a5197b549df9ed7dfa9 Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Fig. 3. Herbert Spencer. El creador del social- darwinismo. Muchos autores creen hoy en día que sería más justo llamar a esta teoría social-spencerismo https://aanc.org.ar/ranc/files/original/6607a6c85754ef21d1e6ccd2478b640a.gif 92c9432cbdf67dd619cf078350ffa142 Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Fig. 4. Publicidad (no muy subliminal) del gobierno Nazi. Dice: "Esta persona genéticamente enferma le costará al país 60 mil marcos ¡Ciudadanos este es vuestro dinero!" Realizada por el órgano oficial de la oficina de política racial del partido Nacionalsocialista https://aanc.org.ar/ranc/files/original/2124d307e45409015a8d5b1e3f527989.pdf d04139576b371d96d66db5e6bb96da5e Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Volumen 20 Número 4 Publisher An entity responsible for making the resource available Juan José Mezzadri Date A point or period of time associated with an event in the lifecycle of the resource Diciembre 2006 Text A resource consisting primarily of words for reading. Examples include books, letters, dissertations, poems, newspapers, articles, archives of mailing lists. Note that facsimiles or images of texts are still of the genre Text. Text Any textual data included in the document Rev. argent. neurocir. vol.20 no.4 Ciudad Autónoma de Buenos Aires oct./dic. 2006 HISTORIA Georg Schaltenbrand: una intersección inesperada entre la estereotaxia y el genocidio nazi Roberto Rosler Historia de la Medicina. Facultad de Medicina. Universidad Abierta Interamericana, Ciudad Autónoma de Buenos Aires, Argentina. "Humans injected with multiple sclerosis brain extracts are not at an increased risk of multiple sclerosis." Georg Schaltenbrand1 <hr /> Correspondencia: filipides42@hotmail.com Recibido: agosto 2006; aceptado: octubre 2006 <hr /> Michael Foucault planteó el concepto de conocimientos"sojuzgados" de la historia2 como aquellos conocimientos históricos que han sido disfrazados o sepultados por ser "inconvenientes" para los factores de poder. El caso de Georg Schaltenbrand, el creador de uno de los atlas de estereotaxia más utilizados en el mundo3, es tal vez un ejemplo de este tipo de conocimientos históricos "enterrados" ya que si bien es conocido en el campo de la historia de las acciones médicas antiéticas4-8 no he encontrado hasta hoy ningún comentario al respecto en el campo de utilización de su atlas (citado 43 veces en el PubMed). El Social-Darwinismo (la idea, planteada por Herbert Spencer, de la "supervivencia del más apto") fue utilizado por los teóricos del nazismo para acuñar el concepto de Eugenesia poderosamente impregnado de la idea de que el "débil" (otras "razas", los pobres, los enfermos mentales, los homosexuales y un largo etcétera) transmiten sus características "indeseables" a las próximas generaciones9-11. El racismo fue el eje teórico del nacionalsocialismo y su base fue una interpretación vernácula de la Teoría de la Evolución de Darwin12,13. Esta interpretación fue la "máscara" científica del nazismo. Apoyados en este basamento teórico fue fácil para algunos pensadores sociales darle un contenido moral a la noción del "más fuerte" de manera tal que las razas que sobrevivían (asesinando a otras) estaban moralmente justificadas. Así la doctrina de la selección natural fue fácilmente asimilada por el conde de Gobineau5 quien publicó en la segunda mitad del siglo XIX un ensayo titulado "La desigualdad de las razas humanas" (sic). Para Gobineau "las razas que se mantuvieron superiores fueron aquéllas que mantuvieron su pureza racial intacta, por esto la raza blanca es la superior". De las propuestas de pensadores como Gobineau, Adolf Hitler creó una política "biológica" centrada en el racismo. Así podemos ver en su libro Mi lucha conceptos como "selección natural", "apareamiento selectivo", "lucha entre razas por la supervivencia", "exterminio del débil para crear una mejor sociedad", "mezclar sangre aria con razas inferiores resultará en la degeneración de la raza fundacional", "saquen a los germanos nórdicos y no quedará nada más que la danza de los monos", etc.11. Hasta el título de este libro (Mein Kampf) está inspirado en el principio social-darwinista de una lucha constante para lograr la supervivencia. <img style="height: auto; width: 230px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/562123d4231509c9177f853137562a6e.gif" alt=""" /> Fig. 1. Atlas de Schaltenbrand y Wahren. Un número no despreciable de softwares para estereotaxia están basados en este atlas <img style="height: auto; width: 230px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/def6a56aae6f54e0eb19ab69d043e5f5.gif" alt=""" /> Fig. 2. Tapa de la obra que resume el pensamiento de Adolfo Hitler. Hitler escribió Mi Lucha en prisión y sigue siendo aún hoy en día un "best seller" en todo el mundo. <img style="height: auto; width: 230px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/8c9c9712f254e7658ce84aeb802c866c.gif" alt=""" /> Fig. 3.Herbert Spencer. El creador del social- darwinismo. Muchos autores creen hoy en día que sería más justo llamar a esta teoría social-spencerismo. En 1920 aparece un libro titulado "Destrucción de la vida indigna de vivir" escrito por un abogado (Karl Binding) y un psiquiatra (Alfred Hoche)8. En sus páginas se defiende firmemente la idea que debe ahorrarse el dinero dirigido a los asilos de enfermos mentales para fines más productivos. Estamos recién en los inicios de la República de Weimar y estas ideas reciben un fuerte rechazo por parte de la mayoría de los médicos alemanes11. En este ambiente, la depresión económica de los 30 genera en el público una mayor intolerancia y un claro giro hacia la derecha que finaliza con la reinstauración en Alemania de la pena de muerte y la radicalización de las ideas médicas sobre eugenesia e "higiene" racial. En una época de recortes drásticos del gasto público el costo de mantenimiento de los enfermos mentales en los asilos entra en el centro de un debate parlamentario en Alemania que finaliza con una legislación sobre esterilización "voluntaria" de aquellas personas que tuvieran taras hereditarias10. <img style="height: auto; width: 230px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/6607a6c85754ef21d1e6ccd2478b640a.gif" alt=""" /> Fig. 4. Publicidad (no muy subliminal) del gobierno Nazi. Dice: "Esta persona genéticamente enferma le costará al país 60 mil marcos ¡Ciudadanos este es vuestro dinero!" Realizada por el órgano oficial de la oficina de política racial del partido Nacionalsocialista Esta Ley de Esterilización del Reich (promulgada en 1932), aunque parezca increíble, recibe un entusiasta apoyo de abogados, funcionarios y de la Asociación de Médicos de Alemania. Debemos recordar que en ese año el partido Nacionalsocialista recibió el 34% de los votos. Los nazis, descontentos con una legislación que consideraban "timorata", reclamaron una esterilización obligatoria de todos aquéllos con enfermedades hereditarias. En 1933 Adolf Hitler llega al poder y se aprueba la Ley para la Prevención de Descendencia de Enfermedades Hereditarias (mentales y físicas). Esta ley, desarrollada por un comité de especialistas en población y cuestiones raciales, está dirigida a la "esterilización de personas enfermas e inferiores". Dentro de este grupo se incluyeron hasta los alcohólicos crónicos9. Siguiendo este principio de ingeniería racial se esterilizaron en forma obligatoria más de 400.000 personas. Con el ascenso de Hitler al poder los psiquiatras dispuestos a la "eutanasia" tuvieron también su posibilidad. En 1933 el especialista en Derecho Penal (y Ministro de Justicia nazi) Hans Kerrl proclama: "No es un delito la orden de privar de la vida a todos aquellos enfermos mentales incurables". Gottfied Wagner (dirigente de los Médicos del Reich y famoso por su "Ley de Sangre") presiona a favor de la destrucción de "la vida indigna de vivir" y afirma que "Vastos recursos se desperdician en vidas inútiles" (Aclaramos que el autor de estas afirmaciones, aunque no lo parezca, es un médico)10. En 1939, el mismo año de la invasión a Polonia y del comienzo de la segunda guerra mundial, aparece una oportunidad. El padre de un niño con discapacidades graves (ciego, sin antebrazo y con una pierna deforme) solicita a Hitler que autorice la eutanasia de su hijo. Hitler envía a su médico personal (Karl Brandt) con la función de evaluar al niño y autorizar la eutanasia, que es efectivamente llevada a cabo. A posteriori de este evento Hitler le da a Brandt en forma verbal poder para actuar de la misma manera si surgen más casos. Es así que en los años venideros mueren más de 8.000 niños alemanes por inyecciones de barbitúricos. Los médicos del Reich son abrumadoramente favorables a colaborar con la "eutanasia" de enfermos mentales sólo con autorizaciones verbales14. Los médicos psiquiatras de los asilos de enfermos mentales también trabajan en la dirección del Fhurer seleccionando a los pacientes que eran trasladados a asilos en los cuales otros médicos los asesinaban con monóxido de carbono. Los psiquiatras matan a sus propios pacientes.¡Este es un crimen sin precedentes en los anales de la Historia de la Medicina!* En 1931 Hermann Simon (jefe de servicio de Psiquiatría) afirmó: "Son categorías inferiores de personas los inválidos, débiles, insanos, imbéciles... Algunos deberán morir". En 1934 Ernst Rudin (renombrado psiquiatra alemán) expresó: "Los psiquiatras y las personas sanas son aliados contra los genéticamente defectuosos. Los psiquiatras deben ayudar para lograr una raza genéticamente superior". Continúa Rudin: "La esterilización compulsiva es uno de los actos más humanitarios"15. No contentos con esto los pacientes psiquiátricos son utilizados como "conejitos de India" humanos y son víctimas de proyectos de investigación humanos. Niños con déficits mentales son infectados artificialmente con bacilos de la tuberculosis por el doctor Friederich Hensel quien publica su tesis de doctorado sobre este tema. En esta tesis Hensel afirma: "Es lógico utilizar para la experimentación a niños con deformidades mentales que no serán de beneficio para la nación"16. En el asilo de Brandenburgo niños handicapeados deben morir para el desarrollo de tesis de doctorados y el avance de las carreras de diferentes "científicos". Uno de estos "científicos" es el doctor G. Schaltenbrand quien desea comprobar su hipótesis acerca de que la esclerosis múltiple es una enfermedad de origen infeccioso y ve una oportunidad en los pacientes psiquiátricos que de todas maneras serán gaseados. Extrae líquido cefalorraquídeo de pacientes con esclerosis múltiple para inyectarlo en monos. Luego extrae líquido cefalorraquídeo de estos monos y se lo inyecta a 45 pacientes pediátricos psiquiátricos del Anstalt Werneck (Franconia). Este estudio finaliza en octubre de 1940 con el transporte de estos pacientes a la cámara de gas. Los cadáveres de estos niños son diligentemente autopsiados por Schaltenbrand quien intenta obtener evidencias anatomopatológicas que sustenten su hipótesis1,5,6. Todos estos estudios son apoyados por la Asociación Alemana de Investigación (DFG). El doctor Schaltenbrand es nombrado en 1945 presidente de la Asociación alemana de Neurología5. Los médicos alemanes que llevaron a cabo el asesinato de los enfermos mentales (o los que los utilizaron como conejillos de india) no fueron juzgados en Nuremberg15,16. Muchos de estos médicos lograron prosperar en la Alemania de la posguerra. Ninguno mostró pesar, constricción o culpa por sus acciones. Estos médicos asesinos fueron tratados luego de la guerra con mucha más simpatía que sus pacientes (quienes recordemos que en 1945 tuvieron una mortalidad de casi el 50%). Muchos centros hospitalarios y universitarios de la Alemania de posguerra recibieron los nombres de los que asesinaron y esterilizaron compulsivamente. Schaltenbrand mismo fue invitado a Estados Unidos durante la posguerra17 y aún podemos encontrar hoy en día 82 trabajos suyos citados en el PubMed. Para los médicos alemanes proteger a sus colegas siempre tuvo prioridad sobre el sufrimiento de sus víctimas. Sólo así se puede comprender que ningún colega avisó al gobierno alemán de la posguerra que muchos de los médicos que actuaban como peritos en las múltiples demandas por esterilización habían cambiado sus nombres y eran ellos mismos los responsables de las atrocidades que eran motivo del peritaje5. La protección de estos asesinos se prolongó hasta el día de su muerte. Podemos leer en el obituario del responsable del gaseado de centenares de pacientes: "Lo honraremos y recordaremos...". En el obituario de un homicida de cientos de niños: "Conmemoramos con honor al doctor...". En el obituario del doctor Panse (encargado de seleccionar a aquellos pacientes que debían ir a las cámaras de gas): "Una vida dedicada al servicio de los sufrientes"18. El mismo Schaltenbrand "mereció" un obituario en el Journal of Neurology19. Una búsqueda en el PubMed acerca de Georg Schaltenbrand tiene como resultado un claroscuro perturbador: decenas de artículos que, desde el campo de la estereotaxia funcional, resaltan el brillante aporte de su atlas con una "negligencia" acerca de sus investigaciones durante el período nacionalsocialista, y un puñado de artículos que, desde la historia de la neurología, destacan sus acciones inmorales*. No debemos pensar que estos hechos de barbarie médica pertenecen al pasado. Lamentablemente en los 60 años posteriores han sido documentadas acciones médicas de este tenor tanto en América, como en Europa y África. Esto nos obliga a seguir vigilantes el curso de la ciencia en general y de la medicina en particular que nunca han sido, ni serán, moralmente "neutras" si respetamos el antiguo precepto hipocrático primum non nocere. Y es que Hipócrates, en teoría el "padre" de la medicina occidental, no sólo se preocupó de intentar separar a la medicina de la religión y de la magia, sino que también se preocupó por el gran poder que tenemos los médicos sobre nuestros pacientes y por esto consideró primordial enmarcar nuestra actividad entre rígidos límites éticos y nuestro juramento hipocrático es, ni más ni menos, que el resultado de dicha preocupación ética. Probablemente los antecedentes curriculares de Georg Schaltenbrand lo hacían merecedor de los cargos académicos, asistenciales y societarios que le fueron otorgados pero, indudablemente, sus antecedentes éticos no. Además frente a todos estos hechos de barbarie uno no puede menos que concordar con una afirmación de Ernest Klee: "Aquéllos que honran a los perpetradores matan por segunda vez a sus víctimas"5. * Es interesante destacar que existen antecedentes históricos de oficiales de la SS (entre ellos el mismísimo Heinrich Himmler) que se negaron a obedecer órdenes verbales en los campos de concentración y exigieron su presentación por escrito. Por el contrario no he podido encontrar documentación acerca de médicos que se negaran a cumplir órdenes (como la de seleccionar entre sus pacientes aquellos que debían ser gaseados) meramente verbales. * De todas maneras pareciera no haber conocimiento en la bibliografía histórica de que Schaltenbrand ha pasado a la "posteridad" estereotáctica a través de su atlas. <hr /> Bibliografía 1. Schaltenbrand G. Human multiple sclerosis and the transmissibility of simian demyelinating diseases. Leipzig, 1943. 2. Foucault M. Los anormales. 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Title A name given to the resource Georg Schaltenbrand: una intersección inesperada entre la estereotaxia y el genocidio nazi Subject The topic of the resource Neurocirugía Description An account of the resource Artículos Varios Creator An entity primarily responsible for making the resource Roberto Rosler Publisher An entity responsible for making the resource available Juan José Mezzadri Date A point or period of time associated with an event in the lifecycle of the resource Diciembre 2006 Rights Information about rights held in and over the resource Asociación Argentina de Neurocirugía Language A language of the resource Español Extras Revista Argentina de Neurocirugía Lugar de Realización Lugar de Realización Facultad de Medicina. Universidad Abierta Interamericana, Ciudad Autónoma de Buenos Aires, Argentina. Correspondencia filipides42@hotmail.com