Rev. argent. neurocir. v.21 n.4 Ciudad Autónoma de Buenos Aires oct./dic. 2007
La educación en época de globalización IV. El fin último de la educación
"Educar es un acto de amor".
Paulo Freire
La educación como práctica de la libertad
"El que no enseña tiene el poder"
Programa "Otro tema" Canal TN. 10-VII-07.
Tema tratado: La malapraxis de los abogados.
De forma positiva una y negativa la otra, ambas frases nos indican con contundente sencillez que toda educación propende a un fin noble. El objetivo, oculto pero siempre presente, es la búsqueda de la perfección espiritual. Que los discípulos sean capaces de alcanzar la felicidad, en este caso a través de la práctica de la especialidad. Capacitación para las habilidades y formación de conciencias.
Ahora bien, si miramos a nuestro alrededor, veremos que la nuestra es, quizá, una de las especialidades más abandonadas. Revisemos lo que más conocemos: nuestras generaciones o las inmediatas en forma ascendente o descendente. Cuántos han quedado en el camino. Las imágenes, la neurología, la psiquiatría, la neurofisiología o alguna rama de la propia neurocirugía. Cuántos permanecen en la especialidad nominalmente, en un estado de depresión reprimido.
Hemos podido comprobar de muy cerca algunos, y otros de algo más lejos, los efectos letales de la falta de control ético por parte de los mayores sobre sus "protegidos".
La perdida de la vida, o el quebranto de la salud de muchos de nosotros en plena actividad profesional, es otro ejemplo de lo mal que puede llegar a hacernos una práctica deformada.
Quien se deforma espiritualmente durante su período de "formación" ya no tiene solución. Andará por la vida con una percepción distorsionada de la realidad en que se desempeña, generando conflictos donde se encuentre, obstruyendo buenas intenciones, compitiendo deslealmente, destruyendo grupos de trabajo, o ejerciendo el poder con injusticia. Otros, por el contrario, pasarán por su vida profesional, como cruzando la selva, padeciendo el asalto de colegas desaprensivos, instituciones, empresas e incluso pacientes.
Estos aspectos de la formación son especialmente difíciles de tratar, aunque sus consecuencias sean tan evidentes. Lo que se diga en este sentido podrá ser polémico y aceptadamente incompleto, pero el objetivo de este editorial es llamar la atención sobre estos aspectos de la educación, de los que poco se habla, posiblemente por esta misma dificultad para tratarlos y para ponerlos en práctica.
La alteración grave de los valores de nuestras sociedades en la época de la globalización, influye negativamente. Al devenir el dinero en el valor por excelencia y la "obsesión por transformarlo todo en mercancía"1 han generado una "total desresponsabilización social, moral y ambiental"1, que no excluye a la práctica de la neurocirugía.
Los cambios que se han producido en la estructura familiar, afectan seriamente la socialización primaria2 (formación de una representación primera del mundo estable y no cuestionada, generada por la interacción con los padres). La familia actual tiende más a construir la identidad personal que a transmitir el patrimonio económico y especialmente moral, de una generación a otra2.
La expansión del individualismo a cada vez más ámbitos sociales, lleva a que cada uno cree su propio "estilo de vida", desee hacer valer el derecho de su libertad de expresión y expansión de su personalidad2, bienes en sí mismos poco discutibles, pero que no se acompañan de modificaciones de las instituciones para contener estos individualismos sin que vayan en detrimento de otros igualmente legítimos, y que todo esto resulte en beneficio no sólo personal, sino también institucional y social.
Este es el bagaje que trae el discípulo que se acerca a obtener su formación en nuestros servicios actualmente y el ambiente social en que estamos inmersos nosotros mismos. Nuestro trabajo consistirá en canalizar aptitudes no sólo intelectuales o prácticas, sino también morales, y corregir defectos a tiempo. ¿Podemos hacer algo más?
Al pasar, escuchamos que los jóvenes reclaman modelos a los que emular (¿o al menos, aborrecer?, aprendiendo de sus errores).
¿Qué puede trasmitir un maestro además de sus conocimientos técnicos y su trato con el paciente? Una diposición, una actitud, una mística, la persecución de un ideal o, al menos, una forma de encararse con los problemas de la realidad, en donde se respeten coherentemente unos principios, que podrían ser explicitados, en cualquier momento, sin turbación.
Otro reclamo es el de mayor unidad, es más, diría yo, unanimidad acerca de algunos temas que hacen, por ejemplo, a nuestras condiciones de trabajo de cara a la sociedad en general y en especial a algunos de sus más conspicuos intermediarios: instituciones, empresas y especialmente, la ley, la justicia y la administración pública.
Nuestra responsabilidad sería discutir y profundizar estos temas con los discípulos y crear dentro de nuestros Servicios un ambiente en que el joven (y no tan joven) viva intensamente y reflexione junto con los problemas de la formación técnica, los aspectos relacionales de nuestra especialidad. ¿Tenemos la suficiente claridad como para hacernos cargo de estos aspectos de la formación?
La inclusión en los programas de una dosis justa de Humanidades3 que les recuerden las raíces de nuestra cultura, nuestros valores y las razones de muchas de las características de nuestra vida profesional actual, administradas en forma de diálogo y abarcando la discusión de problemas prácticos de nuestra actividad, aparecen como no sólo útiles sino imprescindibles, para ayudarlos a ser factores de cambio de la dura realidad que les legamos, no dejándolos liberados exclusivamente a su intuición.
Como lo comenzamos, cerramos este editorial con una frase de Paulo Freire4: una educación dialogal y activa, orientada hacia la responsabilidad social y política, se caracteriza por la profundidad en la interpretación de los problemas".
Horacio Fontana
1. Gélinas, JB. El mónstruo de la globalización. Desafíos y alternativas. Hombre Nuevo Editores. Medellín, 2006.
2. Tedesco, JC. Educar en la sociedad del conocimiento. Fondo de cultura económica. México, 2000.
3. Heisenberg, W. La imagen de la naturaleza en la física actual. Ediciones Orbis, Madrid, 1985.
4. Freire, Paulo. La educación como práctica de la libertad. Siglo veintiuno, Buenos Aires 1985.
Rev. argent. neurocir. v.21 n.4 Ciudad Autónoma de Buenos Aires oct./dic. 2007
La verdad y la evidencia.Verdad: correspondencia perfecta del pensamiento o de la expresión, con la cosa representada.// Lo que ha sido probado o comprobado.// Lo que no se puede negar racionalmente.
Evidente: que es tan claro y manifiesto que resulta indudable. / Claro a la vista o al entendimiento. (Del latín evidens: e + videns pp. de videre: ver)
Evidencia: cualidad de evidente. (sinónimo: certeza, certidumbre).
La definición de la verdad, tomada del diccionario, sobre todo en su primera acepción, es un poco decepcionante respecto a la importancia del concepto que representa. Sin embargo, no ha podido ser superada a través del tiempo y pertenece a Aristóteles. En época de Santo Tomás de Aquino1, se habló de adecuación del pensamiento o la proposición con la realidad.
Antes de los griegos no se había preguntado seriamente acerca de la verdad. Pareciera que el hombre, aunque adelantado notablemente como lo demuestran la escritura, la arquitectura y la astronomía y la geometría babilonias o egipcias, se había limitado desde el punto de vista intelectual, a la resolución de problemas concretos.
Los griegos notaron que el conocimiento del mundo requería de una postura más profunda. Buscaban encontrar una explicación racional a la contingencia y el cambio2. Para ello, crearon un arma intelectual tremendamente poderosa: la lógica. Ya Parménides3 en el siglo VI a. C. descubría el principio de no contradicción, que puede expresarse de diferentes maneras: lo que es, es y lo que no es, no es. O: algo no puede ser y no ser. Aunque visto así parece una ley de Perogrullo, constituyó, por un lado, un gran impedimento inicial para poder explicar el cambio, que en su esencia es pasar a ser otra cosa, manteniendo la identidad. Aunque el principio quedó definitivamente redactado cuando más tarde se agregó la frase "al mismo tiempo" (Nada puede ser y no ser al mismo tiempo), Parménides pareció enredarse en el lenguaje y pensó el ser como un ente real y le atribuyó propiedades físicas e intelectuales, inaugurando la metafísica.
Un contemporáneo de Parménides, Heráclito3,4,5, sentó las bases de la dialéctica, mediante su teoría del devenir continuo de lo uno y de la armonía o coincidencia de los contrarios. La dialéctica fue perfeccionada por Sócrates y su discípulo Platón, que nos legó su versión del pensamiento Socrático a través justamente de sus famosos Diálogos. En uno de ellos, dedicado a Parménides, demuestra (sin dejar de hacerse algunas concesiones) que el todo es uno y luego que es múltiple.
Para los griegos palabra y pensamiento se designaban con el mismo vocablo: logos, posiblemente por la impresión predominante, aún actualmente, de que pensamos con palabras. La palabra ilumina y descubre, muestra la realidad. Esta es, como explica Heidegger6, su función apofántica. Pero cuando la palabra es parte de un razonamiento, la palabra descubre la verdad (aleteia). Entonces, se transforma en apofansis de la verdad. La verdad es des-velada. Esto es la provisión de la evidencia (hace ver la verdad), propiedad del logos apofántico.
Sin embargo, de la misma manera que el logos muestra y descubre, puede también tergiversar7 o expresar un error6.
El carácter divino de la verdad y el origen del método experimental
Vimos en una cita de Descartes del número anterior, que la certeza de verdad que poseemos (evidencia) se basa para este autor en la existencia de Dios.
No es un pensamiento nuevo. Desde la antigüedad se relacionó la verdad a lo divino; Platón en uno de sus Diálogos (Fedón), dice: El alma es lo más semejante a lo divino, inmortal, inteligible [...] cuando examina sola y por sí misma [piensa], parte hacia el lugar de lo puro, siempre existente, inmortal […] cesa pues de deambular, y se comporta respecto a aquellas (cosas en sí), siempre idénticamente y del mismo modo, a causa de haber tomado contacto con cosas que así se comportan ¿no es este el estado del alma que se llama Sabiduría?
A través de Aristóteles en su De anima, con su "mente agente" y su tradición, con Averroes y a pesar de santo Tomás1, hasta el Renacimiento, iban a mantenerse estas ideas: Verdadero es eso mismo que uno hace; y por eso en Dios está la verdad primera. Porque Dios es el primer Factor […] En las matemáticas conozco lo verdadero, por hacerlo; en la Física las cosas andan de otra manera […] Las cosas geométricas las demostramos porque las hacemos; si pudiéramos demostrar las físicas, las haríamos […]
Estas citas tomadas de Vico8, nos muestran, por un lado, la creación como fuente de conocimiento. Por ello el Creador es poseedor de toda la sabiduría. Por otro, la orfandad de las ciencias (hasta ese momento) no matemáticas, justamente porque en ellas el hombre no puede crear, sentando así las bases de la necesidad de la actividad creadora de la investigación en el diseño del experimento.
Leemos en Galileo, introductor del método experimental en la ciencia: …y tales son las ciencias matemáticas puras, de las que el intelecto divino sabe infinitas proposiciones más, porque las sabe todas, pero de aquellas pocas entendidas por el intelecto humano, creo que el conocimiento iguale al divino en la certeza objetiva, pues llega a comprender su necesidad, sobre la cual no puede haber certeza mayor. (Diálogo sobre los sistemas máximos).
Esta certeza divina brindada por el conocimiento matemático es la evidencia que buscaba Descartes como base para la aceptación de una proposición como verdadera. Lamentablemente, la demostración matemática o geométrica, a las que él estaba acostumbrado, no pueden aplicarse directamente a la ciencia natural.
Así la ciencia debió recurrir al método experimental: La invención del instrumento físico apto para reproducir el fenómeno, poniendo en acción las razones o causas del mismo, descubiertas teóricamente por la inteligencia8.
Es decir que quien investiga debe formular una hipótesis acerca de las razones o causas del fenómeno estudiado, antes de diseñar creativamente su experimento. Precursoramente, Leonardo da Vinci afirmaba que la práctica debe ser edificada sobre la teoría9.
Recién en nuestros días parece haber perdido el pensamiento científico, su carácter divino. Según Maurice Meleau-Ponty, en El Mundo de la percepción: El pensamiento adulto, normal y civilizado vale más que el infantil mórbido o bárbaro, pero con una condición: que no se considere como pensamiento de derecho divino, […] que no finja haber superado lo que se limitó a ocultar, y no tome como indiscutibles una civilización y un pensamiento cuya función más propia, por el contrario, es la impugnación.
La verdad y la evidencia
En último término entonces, la verdad es una proposición efectuada idealmente en el pensamiento o expresada. Esta proposición debe ser verificada. De tratarse de una proposición concreta, como: "El cuadro está torcido" para utilizar el ejemplo de Heidegger6, basta también una simple verificación: mirar hacia el cuadro que la proposición muestra.
Otras verificaciones en el campo de la ciencia, requieren repetir el experimento en las mismas condiciones en que fuera ejecutado inicialmente, para ver si da los mismos resultados.
Otras veces, la evidencia se obtiene por demostración deductiva como sucede en las matemáticas o la lógica, en donde, si se sigue un camino válido9, de premisas verdaderas obtendremos conclusiones también verdaderas.
El problema con este tipo de demostraciones, es que suelen ser tautológicas y por ende, no aumentan el conocimiento, aunque pueden servir para perfeccionar los conceptos.
Nuestro conocimiento científico actual proviene, en gran parte, de la comprobación experimental de hipótesis generadas inductivamente. Estas hipótesis permiten obtener por deducción una serie de premisas que son comprobables experimentalmente, para obtener la evidencia necesaria por un lado y aumentar su campo de aplicación por otro.
Debemos tener en cuenta, sin embargo, que por provenir de inducciones, las proposiciones científicas son consideradas provisionales9, y aunque altamente probables, todo dogmatismo (pretensión de verdad absoluta) es rechazado.
La razón dialéctica como fuente del conocimiento
Aunque la dialéctica parezca inicialmente un enredo fenomenal si uno comienza leyendo a Hegel y por otro lado haya sido utilizada principalmente en el terreno histórico filosófico, muchos elementos del método pueden ser aplicados a la búsqueda de la verdad en otros ámbitos del conocimiento, incluso el de las ciencias biológicas y, por qué no, en la Medicina. El siempre elogiado escepticismo de la duda cartesiana es en sí mismo un primer paso en el movimiento dialéctico del pensamiento.
Para comprender la esencia del método debemos recordar que el nombre proviene de diálogo. Sólo en la realidad viva del diálogo en el cual "los hombres de buena disposición y auténtica dedicación a las cosas" alcanzan mutuo acuerdo, puede obtenerse el conocimiento de la verdad propone Gadamer10, siguiendo a Hegel. De esta manera, en el pensar expreso, es pensado lo común entre quienes dialogan, que excluye todo carácter privado del pensar. "El yo es depurado de sí mismo" (aunque el diálogo sea consigo mismo).
Las "leyes" del método dialéctico son resumidas así por Henri Lefebvre11:
a) Ley de la interacción universal: (conexión recíproca de todo lo que existe). El entendimiento aísla fragmentos de la realidad que cree significativos, para analizarlos. Pero luego de este análisis, mantener estos fragmentos aislados, es privarlos de sentido, explicación y contenido.
b) Ley del movimiento universal. Al no aislar, el método dialéctico, devuelve hechos y fenómenos a su movimiento tanto interno (apariencia "fluctuante"), como externo, integrado al devenir universal.
c) Ley de unidad de los contradictorios. "La realidad es contradictoria". Esto se puede aplicar no sólo a la política de nuestros días, sino a todos los niveles del conocimiento. La profundización intensiva de los conceptos hasta hacer surgir sus contradicciones es un gran avance del método dialéctico, porque luego de expuestas claramente, busca encontrar el enlace, la unidad que las engendra, las opone, las hace chocar las rompe o las supera11. Se busca intensamente, la resolución de las contradicciones.
d) Transformación de cantidad en cualidad (ley de los saltos). Los cambios cuantitativos son graduales, hasta que se alcanza el nivel del cambio cualitativo, que es, en general, brusco. Esta es la gran "ley de la acción". En el momento en que el cambio cuantitativo llegó a su punto crítico (presencia de las condiciones objetivas del suceso), un pequeño esfuerzo producirá el cambio cualitativo.
e) Ley del desarrollo en espiral (ley de la superación). Del choque de los contrarios se libera una promoción más elevada del concepto. Es una forma de expresión optimista del progreso.
Las "reglas prácticas" del método dialéctico, consecuencia de estas "leyes" son: análisis objetivo de la cosa, detección de sus conexiones y movimiento propio (¿conocerla?). Ver la cosa como unidad de contradictorios; analizar su conflicto interno y la tendencia del mismo. Reubicar la cosa en el conjunto de sus relaciones. Captar el momento de las transiciones (evitando errores de apreciación), y no olvidar que el proceso de profundización del conocimiento es infinito.
La gran evidencia que aporta la dialéctica, es que la realidad es movimiento, devenir.
El método es muy seductor, y conociéndolo, debiéramos acostumbrarnos a aplicarlo a los problemas que nos plantean los distintos niveles de la realidad.
Un hecho especialmente interesante es el acento que se pone en un movimiento: el entendimiento aísla (abstrae) y la razón vuelve a las relaciones concretas de la cosa, con lo cual se hace posible el conocimiento de lo particular, tan importante en nuestra práctica cotidiana. Recordemos pues, que para la dialéctica no es lo mismo razón que entendimiento. Cada uno a su turno debería entrar en acción para darle un toque de "arte" a nuestra actividad.
Horacio Fontana
Bibliografía
1. Aquinas. Selected philosophical writings. Oxford University Press, 1993.
2. Crombie AC. Historia de la ciencia: de Agustín a Galileo. Tomo I. Alianza, Madrid, 1983.
3. Eggers Lan C, Juliá VE. Los filósofos presocráticos. Gredos, Madrid, 1994.
4. Jaeger W. La teología de los primeros filósofos griegos. Fondo de Cultura Económica, México, 1992.
5. Mondolfo R. Heráclito. Textos y problemas de su interpretación. Siglo XXI editores, México, 1989.
6. Heidegger M. El Ser y el tiempo. Fondo de Cultura Económica. Buenos Aires, 1980.
7. Copi IM. Introducción a la lógica. Eudeba, Buenos Aires, 1985.
8. Gadamer HG. La dialéctica de Hegel. Ediciones Cátedra SA, Madrid, 1988.
9. Mondolfo R. Figuras e ideas de la filosofía del Renacimiento. Icaria Editorial, Barcelona, 1980.
10. Dellepiane L. Contacto personal. Cátedra de Anatomía de la Facultad de Medicina de la Universidad del Salvador.
11. Lefebvre H. Lógica formal, lógica dialéctica. Siglo XXI editores, México, 1990.
Rev. argent. neurocir. v.21 n.4 Ciudad Autónoma de Buenos Aires oct./dic. 2007
Localización del surco central en pacientes con tumores cerebrales cercanos a la corteza sensitivo-motora utilizando Omega contralateral
Alvaro Campero1,2,3, Carolina Martins3, Juan Emmerich4, Alexandre Yasuda3, Mariano Socolovsky2 y Rafael Torino2
1 Servicio de Neurocirugía, Hospital Zenón Santillán, Tucumán, Argentina
2 Servicio de Neurocirugía, Hospital Británico de Buenos Aires, Buenos Aires, Argentina;
3 Department of Neurological Surgery, University of Florida, Gainesville, Florida;
4 Cátedra de Anatomía, Facultad de Ciencias Médicas, Universidad Nacional de la Plata, La Plata, Argentina.
Correspondencia: Av. Sarmiento 45, 3 "C" (4000) Tucumán -Argentina alvarocampero@yahoo.com.ar
Recibido: julio 2007; aceptado: septiembre 2007
RESUMEN
Objetivo. Determinar la utilidad de la identificación del surco central contralateral a la lesión, a través de Omega invertida, como método para localizar la corteza sensitivomotora adyacente al proceso tumoral.
Método. Desde julio de 2005 hasta abril de 2007, fueron operadas por el primer autor (AC) 15 pacientes con lesiones cercanas o a nivel de la corteza sensitivomotora, utilizando el signo de Omega contralateral a la lesión. Además, fueron estudiados 5 cerebros (10 hemisferios) de cadáveres adultos fijados en formol.
Resultados. El surco central separa la corteza motora de la sensitiva. Presenta tres rodillas o curvas. La rodilla media, es la responsable de la forma de Omega invertida que muestra el surco central en un corte axial. En promedio, la altura de Omega fue de 11,2 mm ± 3,35 mm, y el ancho, en su base, de 18,7 mm ± 2,49 mm. Por otro lado, la distancia promedio desde el borde medial de Omega hasta la línea media fue de 24,5 mm ± 5,35 mm. En los 15 casos se estudió detenidamente la Resonancia Magnética (corte axial) antes de la cirugía, para poder identificar el surco central a través del signo de Omega, en el hemisferio contralateral a la lesión. En todos los casos excepto uno, fue posible identificar dicho signo. De los quince pacientes operados, siete mostraron déficit motor previo a la cirugía (1 plejía, 1 paresia severa, 1 paresia moderada y 4 paresias leves). En todos los casos hubo una mejoría en el postoperatorio. Los ocho pacientes restantes no presentaron déficit motor antes de la cirugía. Luego del procedimiento quirúrgico, dichos enfermos continuaron sin presentar déficit motor.
Conclusión. El signo de Omega contralateral puede, fácil y eficientemente, ser utilizado para identificar la relación entre una lesión y el surco central ipsilateral.
Palabras clave: Anatomía; Omega; Resonancia magnética; Surco central.
ABSTRACT
Objective. To determine the utility of the contralateral central sulcus identification, by the inverted omega-shaped, as a method to localize the sensorimotor cortex adjacent to the tumoral process.
Method. From July 2005 to April 2007, 15 patients with lesions near or over the sensorimotor cortex were operated, using the Omega sign contralateral to the lesion. Furthermore, 5 formalinfixed brains (10 hemispheres) were studied.
Results. The central sulcus separates the motor from the sensitive cortex. It presents three genua. The middle genus is the responsible of the inverted omega-shape that shows the central sulcus in an axial cut. On average, the Omega's height was 11,2 mm ± 3,35 mm, and its breadth, in the base, was 18,7 mm ± 2,49 mm. Additionally, the average distance from omega to midline was 24,5 mm ± 5,35 mm. In all the 15 surgical cases except in one it was possible to identify the central sulcus using the Omega sign. Of the 15 operated patients, seven showed motor deficit before surgery. All those patients showed improvement after the procedure. The other eight patients did not present motor weakness preoperatively, neither presented motor deficit after the surgery.
Conclusion. The contralateral omega sign can easyly and reliably be used to identify the relationships between the lesion and the central sulcus.
Key words: Anatomy; Central sulcus; Magnetic resonance; Omega.
INTRODUCCIÓN
En la selección de los pacientes para realizar una craneotomía, el riesgo de un déficit neurológico postoperatorio, como resultado de un daño cerebral en un área elocuente, debe ser evaluado previo a la cirugía1. La localización del surco central es esencial en la planificación neuroquirúrgica para el tratamiento de lesiones adyacentes a la corteza primaria sensitivomotora2. Así, una de las formas de localizar el surco central es a través de la protrusión que forma el giro precentral en el sector superior de dicho surco, representado por la forma de una letra Omega invertida3 (Fig. 1). Sin embargo, definir la anatomía cerebral en base a reparos estructurales puede no ser útil si la lesión cerebral ha distorsionado la anatomía cerebral local4.
Fig. 1. Vista de tres hemisferios derechos en preparados anatómicos. A, B y C, Omega está representada por una línea de puntos de color negro. Note la diferencia de forma de Omega entre los diferentes especimenes.
Es el objetivo del presente trabajo determinar la utilidad de la identificación del surco central contralateral a la lesión, a través de Omega invertida, como método para localizar la corteza sensitivomotora adyacente al proceso tumoral.
PACIENTES Y MÉTODO
Desde julio de 2005 hasta abril de 2007, fueron operadas 15 pacientes con lesiones cercanas o a nivel de la corteza sensitivomotora por el primer autor (AC) (Tabla 1) (Figs. 4-10). Dichas lesiones fueron: 7 metástasis, 5 meningiomas y 3 gliomas, y se describen en mayor detalle en el cuadro 1. Antes de realizar la cirugía, se intentó identificar el surco central contralateral a la lesión utilizando el signo de la letra Omega invertida, en un corte axial de resonancia magnética.
Tabla 1. Resumen de los pacientes operados
Además, fueron estudiados 5 cerebros (10 hemisferios) de cadáveres adultos, fijados en formol. Las mediciones se realizaron con un calibre (exactitud de 0,02 mm. Draper, Japón).
RESULTADOS
Surco central y Omega
El surco central, también conocido como cisura de Rolando, separa la corteza motora de la sensitiva, y el lóbulo frontal del parietal. Desde su extremo superior, tiene una dirección anterior, inferior y lateral. Presenta flexuosidades en su recorrido, llamadas rodillas. Se pueden distinguir tres rodillas: una rodilla superior, una rodilla media y una rodilla inferior; la superior y la inferior son convexas hacia delante y la media es convexa hacia atrás. La rodilla superior es la más pequeña de todas. La rodilla media, que es más pronunciada en profundidad, es la responsable de la forma de Omega invertida que muestra el surco central en un corte axial (Figs. 1 y 2). Dicho signo se encuentra a un mismo nivel transversal en ambos lados (Fig. 2 C).
Fig. 2. A. El giro postcentral ha sido resecado para observar el giro precentral desde atrás. Note la protrusión que hace el giro precentral hacia atrás, a nivel de la rodilla media del surco central. Dicha protrusión es la responsable del signo de Omega en un corte axial. B. El hemisferio derecho ha sido seccionado en forma axial para observar Omega en un preparado anatómico. C. Vista de un corte axial en ambos hemisferios cerebrales. Note que Omega de ambos lados se ubican a un mismo nivel anteroposterior, hecho que sirve para utilizar Omega contralateral a la lesión cuando la anatomía ipsilateral se encuentra distorsionada por el proceso tumoral.
Mediciones de Omega
Se realizaron mediciones en 10 hemisferios cerebrales, a nivel de la superficie cortical. En promedio, la altura de Omega fue de 11,2 mm ± 3,35 mm, y el ancho, en su base, de 18,7 mm ± 2,49 mm. Por otro lado, la distancia promedio desde el borde medial de Omega hasta la línea media fue de 24,5 mm ± 5,35 mm (Tabla 2) (Fig. 3).
Tabla 2. Medidas de Omega
Fig. 3. Vista superior del signo de Omega en un hemisferio derecho. A. Foto de un preparado anatómico. B. Esquema del mismo preparado para mostrar las mediciones que se realizaron en el presente estudio.
Localización de Omega contralateral
En los 15 casos se estudió detenidamente la resonancia magnética (corte axial) antes de la cirugía, para poder identificar el surco central a través del signo de Omega, en el hemisferio contralateral a la lesión. En todos los casos excepto uno, fue posible identificar dicho signo (Figs. 4-6, 8-10). En el caso que no fue posible identificar Omega, el paciente presentaba una metástasis de cáncer de pulmón en el hemisferio derecho, y en el hemisferio contralateral, sano, presentaba un quiste aracnoideo que alteraba la anatomía. Sin embargo, en dicho paciente fue de utilidad el corte sagital, donde se pudo identificar el surco central en el hemisferio de la lesión, gracias a la típica forma de gancho dirigido hacia atrás del giro precentral (Fig. 7)3.
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Fig. 4. Caso 1. Paciente mujer de 29 años con diagnóstico por anatomía patológica de astrocitoma grado II. A, corte axial de RM mostrando el tumor a nivel del giro frontal superior derecho. En el lado contralateral está representada Omega por una línea de puntos de color amarillo. B, corte sagital de RM mostrando el tumor. C, foto intraoperatoria antes de resecar el tumor. D, foto intraoperatoria luego de resecar el tumor. E, corte axial de RM luego de la cirugía, mostrando una resección macroscópicamente completa. F, corte sagital de RM luego de la cirugía. G, foto de la paciente luego de la cirugía, sin foco motor.
Resultados quirúrgicos
Los quince pacientes fueron operados a través de una craneotomía clásica, con la utilización de técnicas microquirúrgicas (Figs. 4-10). Luego de pasados tres meses de la cirugía, a todos los pacientes excepto uno se les realizó una resonancia magnética con contraste para evaluar la resección tumoral. En un caso, el control postoperatorio fue realizado con tomografía computada (Fig. 8). En los siete pacientes que presentaban metástasis, las lesiones fueron resecadas en forma completa. Los cinco casos de meningiomas fueron resueltos con una resección completa de los mismos (Simpson grado I). La paciente con astrocitoma grado II fue intervenida quirúrgicamente en dos oportunidades; luego de la segunda cirugía, la resonancia magnética mostró una resección macroscópicamente completa (Fig. 4). Con respecto a los dos pacientes con diagnóstico anatomopatológico de oligodendroglioma, en los dos casos se realizó una resección macroscópicamente completa (corroborada por resonancia magnética postoperatoria). Sin embargo, la paciente con oligodendroglioma grado III presentó una recidiva tumoral en el margen posterior, a los 9 meses de la primera cirugía. Fue operada nuevamente por la recidiva, con una resección macroscópicamente completa.
De los quince pacientes del presente estudio, siete mostraron déficit motor previo a la cirugía (1 plejía, 1 paresia severa, 1 paresia moderada y 4 paresias leves). En todos los casos hubo una mejoría en el postoperatorio. Los ocho pacientes restantes no presentaron déficit motor antes de la cirugía. Luego del procedimiento quirúrgico, dichos enfermos continuaron sin presentar déficit motor.
DISCUSIÓN
Existe controversia en cuanto a las flexuosidades que presenta el surco central en su recorrido. Los libros de anatomía clásicos como Rouviere5 y Testut6 describen que el surco central presenta tres curvas (rodillas): una superior convexa hacia delante, una media convexa hacia atrás y una inferior convexa hacia delante. Por otro lado, Ono et al7 y Rhoton8 describen al surco central constituido por sólo dos curvas o rodillas: una superior convexa hacia atrás y otra inferior convexa hacia delante. Probablemente la discrepancia se deba a que la curva superior es pequeña y por lo tanto se considera una sola a la rodilla superior y media. Los autores consideran más apropiado pensar en el surco central como compuesto por tres curvas.
Desde el desarrollo del concepto de "Homúnculo", se sabe que la representación cortical de la función motora de la mano se encuentra ubicada en la parte superior del giro precentral9. En 1991, Salamon et al10 describieron la presencia de un típico gancho que correspondía al área de proyección de la mano. En 1995, Naidich y Brightbill11 describieron a la zona de la mano como un área con forma de nudillo. Finalmente, Puce et al12, también en 1995, describieron a la zona motora de la mano con forma de Omega. Por lo tanto, la corteza cerebral encargada de la función motora de la mano se encuentra ubicada en una protrusión precentral con forma de letra Omega invertida, evidente en un plano axial a través del surco central, a nivel de la interdigitación entre los giros pre y postcentral13.
La resonancia magnética es un estudio no invasivo que permite estudiar la topografía de la superficie cortical con un alto grado de resolución espacial3. Yousry et al3 pudieron identificar el surco central en 194 de 198 hemisferios examinados por resonancia magnética (97,9%). La falla para reconocer el surco central fue debido a la presencia de lesiones espacioocupantes en 3 hemisferios y a una porencefalia en el cuarto hemisferio. Yetkin et al1 observaron que en 18 de 22 estudios realizados, el surco central seleccionado por criterios anatómicos (resonancia magnética estándar), coincidió con la selección realizada por resonancia magnética funcional. En dos casos de pacientes con tumores cerebrales, el surco central no pudo ser identificado por la distorsión de la anatomía. En dos casos de voluntarios, el surco central reconocido por resonancia magnética estándar no coincidió con la resonancia magnética funcional. Así, se puede observar que el reconocimiento del surco central, en un hemisferio sin lesión, es cercano al 100%.
Las principales técnicas descriptas para localizar el surco central a través de la anatomía de una resonancia magnética son tres: a) identificar la forma de Omega correspondiente al área motora de la mano3; b) identificar el típico curso del surco frontal superior y el surco precentral14 y c) siguiendo el curso de las ramas anterior horizontal y anterior ascendente de la fisura silviana y del surco precentral15,16. De las tres posibilidades para localizar el surco central, los autores consideran que la utilización del signo de Omega invertida es la técnica más sencilla, fácil de utilizar por cualquier neurocirujano, y ha mostrado un grado de eficiencia, en cerebros sin patología, cercano al 100%3,17. Sin embargo, es a menudo difícil reconocer el surco central, por medio de cualquiera de estas tres técnicas descriptas, cuando existe una lesión espacio-ocupante. Así, surgieron nuevos procedimientos, para evitar depender de una anatomía distorsionada y poco confiable. De esta manera, lo utilizado con mayor frecuencia es: a) resonancia magnética funcional, la cual se basa en cambios en el flujo sanguíneo local y el consumo de oxígeno causado por la activación neuronal4,18-20; b) magnetoencefalografía, la cual es una técnica que registra la actividad funcional cerebral, mediante la captación de campos magnéticos, relacionando las estructuras cerebrales con sus funciones4,21,22; y c) mapeo cortical Intraoperatorio, el cual consiste en realizar, durante la cirugía, potenciales evocados somatosensitivos y estimulación cortical motora23-26.
En nuestro medio es muchas veces difícil contar con estas técnicas sofisticadas de imágenes. Así, los autores creen que utilizando los conocimientos anatómicos en profundidad, se puede de alguna manera suplir la falta de tecnología. Si bien cuando existe una lesión con efecto de masa, cercana o a nivel de la corteza sensitivomotora, donde la anatomía normal se encuentra distorsionada, es sumamente difícil reconocer el surco central, se puede utilizar la anatomía contralateral a la lesión para tener una aproximación de la relación entre la lesión y el surco central. Por lo tanto, los autores sugieren que, utilizando el signo de Omega contralateral al hemisferio enfermo, se puede tener una idea confiable de la relación del proceso tumoral con la corteza sensitivomotora. Los resultados quirúrgicos de la serie de 15 pacientes operados utilizando este método muestran que se pudo preservar la función motora en todos los casos.
CONCLUSIÓN
El signo de Omega, contralateral a la lesión, puede fácilmente y eficientemente ser utilizado para identificar la relación entre la lesión y el surco central ipsilateral.
COMENTARIOS
Es loable la intención de los autores de difundir su experiencia en la localización del área motora de la mano y, por extensión, del resto del hemicuerpo, según dicen, con alto grado de certeza, en forma simple y accesible para todos los neurocirujanos.
La región central o rolándica comprende dos circunvoluciones paralelas que se hallan separadas entre sí por la gran cisura central de Rolando. Son los giros pre y post centrales. Por su gran extensión, así como su particular orientación, esta área involucra tanto la convexidad como la cara mesial de los lóbulos frontal y parietal. Su prolongación sobre la cara interhemisférica está representada por el lóbulo paracentral. Es así que la región en cuestión se encuentra limitada rostralmente por el surco precentral, en la convexidad, y la incisura preoval de Brocca sobre la cara mesial. Caudalmente, sus límites son el surco postcentral en la convexidad y la rama ascendente de la cisura calloso marginal en la cara mesial. Esta cisura limita hacia la región basal el área paracentral. Por fin, hacia las regiones basal y lateral tiene límites en la misma cisura lateral de Silvio. Debido a su particular organización somatotópica así como a sus conexiones, y por ende a las características de los síndromes a ella asociados, actualmente tiende a analizarse esta porción del neocórtex desde el punto de vista clínico-quirúrgico, como una entidad separada del resto de los lóbulos cerebrales.
La predisposición a que en ella asienten lesiones congénitas y/o lentamente evolutivas, asociadas al bajo umbral de exitabilidad cortical característico de esta área, hace que en ella deban efectuarse con frecuencia cirugías de la epilepsia.
Volviendo a la intención de los autores al publicar el presente trabajo, y coincidiendo con ellos, en que es de tal importancia evitar en lo posible una secuela motora que, pese a la coincidencia, discrepamos con ellos, planteando que desde el punto de vista estrictamente funcional, no se puede subestimar o subutilizar la neurofisiología intraoperatoria, a saber, PESS y Estimulación Cortical (EC) en pos de este objetivo, tal cual lo postularon en su trabajo publicado en la Rev Argent de Neuroc 2006; 20: 1-.
Ambas técnicas (PESS y EC), al día de hoy, no deberían considerarse sofisticadas, sino más bien indispensables en un Servicio de Neurocirugía que aborde rutinariamente lesiones quirúrgicas que asienten en o próximas al área central.
De los 15 pacientes que se mencionan, los autores presentan 10. De ellos en sólo 3 (1 meningioma -fig. 5- y 2 metástasis -figs. 8 y 9) se ve con nitidez la relación de proximidad de las lesiones con el área central, siendo por lo tanto, clara la utilidad del signo del omega invertido.
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Fig. 5. Caso 4. Paciente mujer de 40 años con diagnóstico por anatomía patológica de Meningioma. A, corte axial de RM mostrando el tumor a nivel del giro precentral y postcentral del lado izquierdo. En el lado contralateral está representada Omega por una línea de puntos de color amarillo. B, corte coronal de RM mostrando el tumor. C, corte sagital de RM mostrando el tumor. D, corte axial de RM luego de la cirugía, mostrando una resección macroscópicamente completa. E, corte coronal de RM luego de la cirugía. F, corte sagital de RM luego de la cirugía. G, foto intraoperatoria luego de resecar el tumor. H, foto de la paciente luego de la cirugía, sin foco motor.
Fig. 6. Caso 7. Paciente mujer de 47 años con diagnóstico por anatomía patológica de Metástasis de Cáncer de Mama. A, corte axial de RM mostrando el tumor a nivel del giro postcentral derecho. En el lado contralateral está representada Omega por una línea de puntos de color amarillo. B, corte sagital de RM mostrando el tumor. C, corte coronal de RM mostrando el tumor. D, corte axial de RM luego de la cirugía, mostrando una resección macroscópicamente completa. E, corte sagital de RM luego de la cirugía. F, corte coronal de RM luego de la cirugía. G, foto intraoperatoria luego de resecar el tumor. H, foto de la paciente luego de la cirugía, sin foco motor.
Fig. 7. Caso 9. Paciente varón de 51 años con diagnóstico por anatomía patológica de Metástasis de Cáncer de Pulmón. A, corte axial de RM mostrando el tumor. En el lado contralateral se observa un quiste aracnoideo, no pudiéndose visualizar Omega. Así, a través del corte axial, no se puede relacionar la ubicación de la lesión con el surco central. B, corte sagital de RM mostrando el tumor. En este caso se pudo relacionar el tumor con el surco central a través de un corte sagital, utilizando el signo del gancho hacia atrás, el cual está representado por una línea de puntos de color amarillo. C, corte coronal de RM mostrando el tumor. D, foto operatoria de la incisión en piel. E, foto intraoperatoria antes de resecar el tumor. F, como la lesión era pequeña y subcortical, se utilizó ecografía intraoperatoria para ubicar el tumor. G, foto del paciente luego de la cirugía, sin foco motor. H, foto intraoperatoria luego de resecar el tumor. I, ecografía intraoperatoria luego de la exéresis tumoral.
Fig. 8. Caso 14. Paciente varón de 72 años con diagnóstico por anatomía patológica de Metástasis (primario desconocido). A, corte axial de RM mostrando el tumor a nivel del giro precentral derecho. En el lado contralateral está representada Omega por una línea de puntos de color amarillo. B, corte coronal de RM mostrando el tumor. C, corte sagital de RM mostrando el tumor. D, foto intraoperatoria antes de resecar el tumor. E, foto intraoperatoria luego de resecar el tumor. F, foto intraoperatoria mostrando el tumor resecado en una pieza. G, corte axial de TC luego de la cirugía, mostrando una resección macroscópicamente completa.
Fig. 9. Caso 11. Paciente varón de 56 años con diagnóstico por anatomía patológica de Metástasis de Cáncer de Laringe. A,, corte axial de RM mostrando el tumor a nivel del giro postcentral izquierdo. En el lado contralateral está representada Omega por una línea de puntos de color amarillo. B, corte coronal de RM mostrando el tumor. C, foto intraoperatoria. Note las adherencias entre el tumor y la duramadre. D, foto intraoperatoria luego de la apertura dural. E, foto intraoperatoria luego de resecar el tumor. F, foto del paciente luego de la cirugía, mostrando una paresia leve derecha.
Fig. 10. Caso 15. Paciente varón de 72 años con diagnóstico por anatomía patológica de Metástasis de Cáncer de Pulmón. A, corte axial de RM mostrando el tumor a nivel del giro frontal medio derecho. En el lado contralateral está representada Omega por una línea de puntos de color amarillo. B, corte coronal de RM mostrando el tumor. C, corte sagital de RM mostrando el tumor. D, corte axial de RM luego de la cirugía, mostrando una resección macroscópicamente completa. E, corte coronal de RM luego de la cirugía. F, corte sagital de RM luego de la cirugía. G, foto intraoperatoria antes de resecar el tumor. H, foto intraoperatoria luego de resecar el tumor. I, foto del paciente luego de la cirugía, sin foco motor.
COMENTARIOS
Tal vez, debería ser preocupación de los autores la necesidad de localizar el área motora en patologías benignas, sean tumoral indolente o displásica, que obviamente, se localice en la corteza cerebral del área central. En esos casos, si bien juega a favor del paciente la posibilidad de transferir funciones al hemisferio contralateral (sano), o desplazar la funciones en el ipsilateral, dada la cronicidad de las patologías mencionadas, es indudablemente necesario tener noción exacta de la ubicación del área motora de la mano, como bien dicen los autores, antes de efectuar las resecciones quirúrgicas planificadas, para lo que es de buena práctica contar con estudios funcionales, como la RMf y la neurofisiología intra-op para confirmar o descartar los fenómenos de neuroplasticidad referidos (igual referencia).
En los ejemplos elegidos, lamentablemente, el gran componente edematoso de las metástasis y de los tumores presentados hace de difícil aplicación, desde nuestro punto de vista, el signo del omega invertido del hemisferio contralateral, sobre el enfermo. En los pacientes presentados se observa que fue útil en los 3 casos previamente mencionados.
Respecto a los resultados obtenidos, los mismos son muy halagüeños, aunque no totalmente coincidentes con mi experiencia (Dr. Pomata). He tenido la oportunidad de operar 16 casos (13 niños y 3 adultos) de epilepsias secundarias a lesiones del área central y/ o contiguas a ella, todas benignas (secuelas perinatales, tumores indolentes y malformaciones del desarrollo cortical [MDC]). En general he observado, aún utilizando PESS y estimulación cortical intra-op, un discreto empeoramiento transitorio de los déficits preexistentes y en los casos en que no los había, con alguna frecuencia el paciente los adquirió, recuperándose de los mismos en pocos días o semanas. En uno (mujer de 56 años), de los 3 adultos, padeciente de una displasia cortical del área motora primaria que se resecó completamente, la recuperación ad íntegrum de la hemiparesia post quirúrgica se obtuvo en un lapso de 8 meses.
Esta discrepancia podría explicarse en las diferencias anatomopatológicas de ambas series. En la que presento, las patologías asociadas a MDC y/ o tumoral indolente, altamente epileptogénicas, obligaron a su resección no sólo completa, sino también con frecuencia extendida a zonas aledañas, para resecar o transectar (aislar) el área epileptógena primaria responsable de la epilepsia que motivó la cirugía.
Por todo lo antedicho es que es cuestionable el concepto de "confiabilidad, eficiencia, seguridad" que daría la identificación del omega invertido en el hemisferio sano para aplicarlo al enfermo. En las patologías presentadas por los autores, a nuestro entender, el signo del omega invertido tiene un valor orientador que debería ser corroborado por la neurofisiología intra operatoria ya mencionada.
Sin embargo, en patologías menos distorsionantes, el omega invertido podría tener la utilidad que los autores le asignan, teniendo presente, una vez más, que la neuroplasticidad cerebral posibilita la transferencia y / o desplazamiento de la función motora en cuestión. Del anteriormente mencionado trabajo de los mismos autores surge la importancia no sólo de la localización del área motora cortical sino también, y principalmente, de las fibras del tracto corticoespinal, habitualmente desplazado y no lesionado en los pacientes sin o con poco déficit motor pre-op. Es ahí donde cobra importancia la tractografía, único método de diagnóstico en la actualidad para visualizar el estado y la localización exacta, previo a la resección tumoral, del fascículo corticoespinal.
En este punto el signo del omega invertido per sé tiene limitada utilidad.
Hugo B. Pomata, Mariano Cuello, Claudio Vázquez
Se trata de un trabajo prolijo y bien realizado, que cumple requisitos de una presentación, que el lector puede comprender.
Con respecto a los conceptos neurorradiológicos, creo que en estos momentos, contamos con técnicas que pueden ubicar áreas corticales elocuentes con mayor seguridad, como por ejemplo la resonancia funcional, junto con la tractografía, en este caso en particular del área motora primaria.
Los procesos expansivos, primarios o secundarios, provocan desplazamientos de los mismos, no sólo por el edema. En primarios de larga evolución, hay reorganización y reubicación de dichas áreas elocuentes, que los métodos convencionales, intraaxiales y extracraneanos, no son suficientes para localizarlas.
Manuel Martínez
Neurorradiólogo
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Rev. argent. neurocir. v.21 n.4 Ciudad Autónoma de Buenos Aires oct./dic. 2007
Reconstrucción de arteria portadora en aneurismas cerebrales de cuello amplio con técnica de micro stent autoexpandible
Walter Casagrande, Luis Lemme Plaghos, Silvia Garbugino, Julio Fernández, Javier Goland
Centro Endovascular Neurológico Buenos Aires, Argentina
Correspondencia: Cenba.neuro@arnet.com.ar
Recibido: agosto 2007; aceptado: septiembre 2007
RESUMEN
Objetivo. Analizar en forma retrospectiva en el presente trabajo, la efectividad y complicaciones de esta técnica en treinta y cinco aneurismas de cuello amplio tratados con un micro stent de tipo autoexpandible modelo Neuroform (Boston Scientific).
Población y métodos. En un lapso de cincuenta meses hemos tratado por vía endovascular quinientos treinta aneurismas cerebrales, en treinta y cinco de los cuales, por sus características anatómicas, se practicó la técnica de coils asistidos con stent, para reconstruir la arteria. Previa antiagregación y bajo anticoagulación sistémica, el stent Neuroform fue liberado a nivel del cuello del aneurisma y luego a través del mismo se realizó la oclusión del saco aneurismático con coils desprendibles.
Resultados. En un solo caso no fue posible liberar el stent; treinta y dos casos se trataron con stent seguidos de la oclusión con coils y a dos aneurismas se los trató sólo con stent. Nueve de los aneurismas habían sido tratados inicialmente sólo con coils y en un segundo tiempo para completar la oclusión del cuello se les colocó el stent y coils. Un paciente falleció por una hemorragia subaracnoidea secundaria al procedimiento; otro paciente sufrió accidente tromboembólico sin morbilidad definitva a los doce días del procedimiento y un paciente sufrió un hematoma retroperitoneal por hemorragia en el sitio de punción femoral. Veinticinco pacientes tuvieron seguimiento angiográfico y estos casos fueron analizados encontrando en cuatro casos mínima compactación de los coils, observando en otros tres casos signos de estenosis en el segmento donde se había colocado el stent; uno revirtió ésta en forma completa y en los otros dos en forma parcial a los 12 meses.
Conclusión. El stent intracraneano autoexpandible Neuroform permite la reconstrucción arterial en aneurismas de cuello amplio en el 97% de los casos tratados, incrementando significativamente la estabilidad de la oclusión lograda con coils. La técnica, si bien reproducible, presenta aún riesgos de isquemia y estenosis tardía intrastent, por lo que sólo debe ser utilizada en aquellos casos en los cuales la anatomía del cuello aneurismático así lo exija.
Palabras clave: Aneurisma cerebral; Coils; Embolización; Stent.
ABSTRACT
Introduction. Main limitation for complete occlusion of wide neck brain aneurysms is a major challenge for the Endovascular Technique. Stent assisted reconstruction of the parent vessel associated with coils embolization has been proposed as a solution. Retrospective analysis of effectiveness and complications in a series of thirty five wide neck aneurysms using the self expandable brain vessel dedicated stent Nueroform (Bostos Scientific) is described.
Material and methods. In the tern of fifty months 530 brain aneurysms were treated by endovascular approach. Due to their anatomy in 35 of these, stent assisted reconstruction of the parent artery with or without coiling of the aneurysm sac was performed. Under antiplatelet therapy and anticoagulation Neuroform stents were deployed in the artery at the neck of the aneurysm followed by detachable coil occlusion of the sac itself.
Results. Only in one case stent deployment could not be achieved. In thirty two cases stent assisted aneurysm coil embolization was performed while in two cases single stent deployment was done. In nine cases coil embolization had been performed previously and stent assisted coil embolization was performed in order to occlude the aneurysm neck. One patient died after a subarachnoid hemorrhage secondary to the treatment; another patient presented with a transient ischemic episode twelve days after the procedure and one patient had a retroperitoneal hematoma related to the artery puncture at the groin. Twenty five patients had three and twelve months follow up angiograms performed showing minimal compaction in four cases, and arterial stenosis at the site where stent has been deployed in three of them. In the twelve month angiogram one of these cases showed complete regression while the other two showed a mild reversion.
Conclusions. Neuroform self expandable stent system allowed arterial wall reconstruction in 97% of cases of wide neck brain aneurysms increasing the rate of stabilization of coil occlusion. This technique still carries risks of ischemia and delayed intra stent stenotic phenomena reason for which it should be performed solely in those cases in which neck anatomy precludes sole coil embolization.
Key words: Brain aneurysm; Embolization; Stent; Coils
INTRODUCCIÓN
El tratamiento de un aneurisma cerebral depende básicamente de su localización y de su morfología. Hasta hace una década el tratamiento quirúrgico era considerado el tratamiento de elección de los aneurismas. Publicaciones más recientes avalan el tratamiento endovascular para ciertas localizaciones de los aneurismas y en pacientes con alto grado en la escala de Hunt y Hess. El Estudio randomizado Interanational Subarachnoid Aneurysm Traial (ISAT)1 ha demostrado en casos de aneurismas factibles de ser tratados por ambas vías, una mejor evolución clínica del paciente en el primer año postprocedimiento para el tratamiento endovascular versus la cirugía a cielo abierto.
Desde el comienzo de la técnica de espirales la compactación de los mismos continúa siendo un desafío a vencer. Publicaciones previas remarcan la incidencia del tamaño del cuello en la recanalización del aneurisma embolizado, el cual también limita la indicación cuando la relación saco/cuello no es la adecuada2.
Previamente se ha intentado reconstruir la pared arterial utilizando métodos como la técnica de remodelado con balón de oclusión transitoria propuesta y difundida por Moret3 y la técnica de colocación de stents coronarios en la arteria cubriendo el cuello de aneurisma4. En la primera (Fig. 1), se llega con un microcatéter al interior del aneurisma y una vez dentro del saco, por una segunda vía de abordaje, se llega con un balón a la boca del aneurisma, insuflando intermitentemente el mismo para la contención durante el armado de la canasta de coils en el saco aneurismático. La técnica de stent, no específicamente diseñado para arterias intracraneanas como son los stent coronarios, fue utilizada para asistir el tratamiento de aneurismas de cuello amplio, con las limitaciones propias de los stent no diseñados para la anatomía vascular cerebral como lo son el perfil de la malla del stent, la limitación que produce el hecho de que se encuentran en su mayoría premontados a un balón, lo que limita la navegabilidad del mismo, y la necesidad de expandirlos con la asistencia de un balón, lo que promueve una sobre dilatación del vaso portador en muchos casos, con el consecuente riesgo de ruptura.
Fig. 1. Aneurisma paraclinoideo derecho de cuello amplio donde se observa la técnica de remodelado del cuello con balón, lo que contiene la canasta de coil en el saco aneurismático.
Actualmente se han desarrollado sistemas de micro stent intracraneano autoexpandible (Fig. 2), que permiten una correcta navegación de los vasos intracraneanos y la reconstrucción de la arquitectura vascular en aneurismas de cuello amplio5. En este trabajo analizamos nuestra experiencia con los stent Neuroform en la reconstrucción del cuello aneurismático.
Fig. 2. A. Esquema de la morfología del Microstent Neuroform. B: se observa como se ocluye el saco aneurismático una vez liberado el Microstent. (Gentileza Boston Scientific®)
MATERIAL Y MÉTODOS
Población
En un lapso de cincuenta meses nuestro equipo de neurocirugía endovascular trató un total de quinientos treinta aneurismas cerebrales, de los cuales treinta y cinco presentaron una relación de tamaño entre el saco y el cuello no apta para la técnica de embolización con coils, motivo por el que fueron seleccionados para tratamiento con coils asistidos con stent autoexpandible.
En los pacientes analizados se utilizaron tres generaciones de microstent Neuroform: Neuroform 1, tres casos, stent Neuroform 2, ocho casos y stent Neuroform 3, veintitrés casos. En un solo caso el procedimiento fue discontinuado debido a la imposibilidad de subir el stent (Tabla 1).
Tabla 1. Pacientes tratados
Liberación del stent
El stent Neuroform® es un stent autoexpandible de Nitinol que se encuentra en un catéter 3 French con el cual se llega al sitio de colocación donde se libera con un estabilizador 2 French.
En los de primera y segunda generación, el stent se presentaba premontado en un catéter sobre el cual se ensamblaba un estabilizador. En el modelo de tercera generación el stent y el estabilizador se encuentran ya ensamblados, habiéndose mejorado la rigidez tanto del catéter portador como el estabilizador. Este stent propiamente dicho presenta menor número de soldaduras entre las celdas, lo que mejora también su navegabilidad.
En cada uno de los procedimientos se utilizó catéter guía de 6 French; por el que se ascendió un microcatéter Excel 0,014 sobre una microguía Transend 0,014 de 300 cm de longitud, y una vez en posición con la microguía distal al saco aneurismático, se procedió al recambio del microcatéter por el microcatéter con el microstent premontado.
Oclusión endovascular
Mediante la colocación del stent, el redireccionamiento del flujo en el vaso portador y el hipoflujo en el saco aneurismático no son suficientes para evitar la ruptura aneurismática, motivo por el cual se debe completar el tratamiento con la oclusión del saco con coils. En 33 casos de esta serie, el tratamiento fue completado con la embolización del saco aneurismático utilizando coils biológicamente activos (Figs. 3 y 4).
Fig. 3. A. Aneurisma carotidooftálmico derecho de cuello ancho. B: Control angiográfico sin sustracción digital postembolización donde se visualiza el stent con los marcadores proximales y distales (flechas negras)
Fig. 4. Aneurisma carotidooftálmico tratado con técnica de stent y coils se remarca cómo el cuello aneurismático compromete la mitad del diámetro arterial.
En dos casos se utilizó sólo stent debido a que la morfología del saco no permitía la colocación de coils dentro del mismo, uno de estos pacientes se trataba de un aneurisma carotídeo en el que no se pudo colocar un clip quirúrgico por su morfología y el otro se trataba de un pseudoaneurisma vertebral adyacente al origen de la PICA secundario a disección y hemorragia subaracnoidea del mismo.
El grado de oclusi ón fue evaluado considerando como A a la oclusión total, B oclusión subtotal con coils en el cuello aneurismático, C subtotal sin coils a nivel del cuello y D oclusión parcial (Tabla 1).
Todos los pacientes fueron antiagregados con Clopidogrel 75 mgr/d ía y AAS 325 mgr/día durante noventa y seis horas previas al procedimiento, excepto en el caso referido anteriormente en que se realizó el tratamiento en agudo y se administró la dosis de carga equivalente a través de sonda nasogástrica durante el procedimiento6.
Controles postoperatorios
Luego de finalizado el procedimiento se continuó la anticoagulación con Heparina hasta la metabolización de la misma, momento en que se retiraron los catéteres introductores femorales continuando en todos los casos la antiagregación con Clopidogrel y AAS por 3 meses y AAS en forma permanente. Los pacientes tratados sólo con stent sin coils fueron antiagregados en el postoperatorio sólo con AAS.
RESULTADOS
La oclusión aneurismática se realizó con stent Neuroform y se completó en treinta y tres pacientes la oclusión con coils Matrix biológicamente activos. En nueve casos fueron aneurismas previamente tratados con coils con signos de recanalización del cuello aneurismático de los cuales cinco fueron tratados previamente en agudo con técnica de coils en el contexto de hemorragia subaracnoidea. Dos pacientes fueron tratados con técnica de stent únicamente debido al tamaño del aneurisma y en un caso fue discontinuado el procedimiento por imposibilidad de liberar el stent. En dos de los casos los coils quedaron atrapados en el ángulo de una celda del stent y debieron ser desprendidos en esa situación. En un caso de aneurisma intracavernoso durante el intento de realizar el posicionamiento del microcatéter previo al ascenso del stent se produjo una perforación del saco aneurismático, lo que produjo una fístula carotidocavernosa directa, por lo que tratado el aneurisma se ascendió por vía venosa y se ocluyó la misma, sin consecuencias clínicas para el paciente. En un aneurisma cartidooftálmico se produjo durante la liberación del stent la perforación de un ramo silviano con la microguía Transend 300 sobre la cual se ascendió el stent, la oclusión aneurismática fue completada y se instauró tratamiento de la hemorragia subaracnoidea a pesar de lo cual la paciente falleció a las 48 hs de finalizado el procedimiento. Un paciente presentó fenómenos tromboembólicos al duodécimo día postratamiento y otro presentó un hematoma retroperitoneal que remitió espontáneamente.
Se realizó control angiográfico diferido a veinticinco pacientes, observando recanalización parcial en cuatro casos, uno de los cuales requirió retratamiento. En nueve pacientes hubo progresión de la oclusión; de los tratados únicamente con stent, se realizó seguimiento evolutivo con angiografía a uno de ellos, observando oclusión total del pseudoaneurisma. En la evaluación angiográfica a los tres meses se observaron, en tres casos, signos de estenosis en el segmento cubierto por el stent: en estos pacientes se continuó la antiagregación y reevaluados angiográficamente a los seis meses, se observó remisión total de la estenosis en un caso y parcial en dos.
DISCUSIÓN
El tratamiento endovascular de los aneurismas comenzó a fines del siglo pasado con la oclusión del vaso portador con microbalones desprendibles en los casos en que la cirugía por la morfología aneurismática o la localización del mismo no era posible7.
El objetivo de la técnica endovascular fue excluir el aneurisma de la circulación sin afectar el vaso portador. Es así como se trataron aneurismas colocando balones desprendibles en el saco aneurismático o espirales8. Estos últimos fueron desarrollados logrando espirales de liberación controlada por electrolisis o por medios mecánicos que permiten ocluir con mayor precisión y seguridad los aneurismas cerebrales9. A partir de allí, comenzó una competencia entre la neurocirugía convencional y la endovascular por el tratamiento de los aneurismas cerebrales, evolucionando además los protocolos de inclusión de los mismos en los diferentes tipos de tratamiento. Desde el punto de vista endovascular, se comenzaron a tratar como indicación primaria los aneurismas intracavernosos y de circuito posterior por considerar a esta técnica de menor morbimortalidad que la cirugía a cielo abierto; en la actualidad se ha realizado sólo un trabajo controlado randomizado comparando ambas técnicas, el ISAT1, que indica que la morbimortalidad al primer año y calidad de vida de un aneurisma que debuta con una hemorragia subaracnoidea es superior en el paciente tratado por vía endovascular.
A pesar de lo antes enunciado se continúa discutiendo al tratamiento endovascular por la durabilidad y estabilidad de la oclusión obtenida con el concerniente riesgo de recanalización y resangrado. Nuestro equipo ha comunicado recientemente la mayor recanalización de aneurismas de cuello mayor a cuatro milímetros tratados en la etapa temprana de la hemorragia2. Con el objeto de disminuir el índice de recanalización se han desarrollado coils biológicamente activos, los cuales cuentan con un recubrimiento de ácido poliláctico poliglicólico que promueve la agregación plaquetaria y fibrosis intraaneurismática para promover la endotelización del cuello. De todas maneras es una limitante tanto para la cirugía convencional como la endovascular el tratamiento de los aneurismas de cuello amplio y los aneurismas fusiformes.
En los últimos años se ha intentado la reconstrucción de la pared arterial con stent, basados en la experiencia desarrollada en la patología obstructiva de vasos coronarios y periféricos. Se han colocado stent coronarios en vasos cerebrales, encontrando como limitaciones en estos la navegabilidad, debido a que se liberan premontados en un balón que los impacta en la arteria pudiendo esto provocar una ruptura del vaso portador o disección del mismo; otra limitante es el fenómeno tromboembólico generado por el stent lo que puede desencadenar la oclusión del vaso problema o sus ramas4-10. En gran medida, las limitaciones descriptas son en parte por intentar extrapolar la patología coronaria de la de vasos intracraneales cuando la anatomía y la fisiología de los mismos son diferentes.
En base a esta experiencia se desarrollaron microstent para uso cerebral adaptados a las necesidades de reconstruir arterias intracraneanas. Éstos son de tipo autoexpandibles por lo que no requieren que se infle un balón para su expansión y liberación evitando posible daño vascular, mejorando la navegabilidad del stent. El perfil de la malla del stent es cuatro veces menor que en los stent cardiológicos, lo que disminuye el riesgo de tromboembolia a punto de partida del implante.
Uno de estos implantes es el stent Neuroform Boston Scientific®, producto que ha sido utilizado por nuestro equipo y del que analizado las sucesivas versiones.
En los stent Neuroform de primera y segunda generación observamos dificultad en la navegación y liberación de los mismos, problema realmente mejorado en la tercera generación. El único caso de perforación arterial producido fue con un stent de segunda generación, los que presentaban para su avance una mayor fricción acumulando tensión sobre la cuerda guía, con bruscos avances de su extremo distal con lesión de la pared arterial. Este problema fue mejorado en los stent de tercera generación debido a que presentan un catéter y estabilizador del sistema de mayor rigidez, lo que disminuye el roce del sistema sin limitar la navegabilidad. Se disminuyó además el número de soldaduras entre las tramas del stent lo que brinda mayor flexibilidad del stent durante su ascenso.
Está comprobado que la colocación de stent sin completar la oclusión del aneurisma con coils no evita el resangrado. De todas maneras, en los casos en que la morfología del aneurisma no permitió colocar coils, se ha intentado reconstruir el segmento arterial sólo con stent11.
En nuestra serie los pacientes tratados de esta manera presentaban en un caso, el segmento vascular afectado por una disección vertebral y un pseudoaneurisma asociado en el cual se observa oclusión total del aneurisma en el control diferido. El otro caso fue un aneurisma pequeño que no permitía colocar coils por su tamaño por lo que se liberó sólo el stent y el control angiográfico diferido del paciente aún no se ha realizado.
Es una limitante en la utilización de los stent intracraneanos la necesidad de antiagregación previa, lo que limita su utilidad en el contexto de una hemorragia subaracnoidea.
En el seguimiento angiográfico diferido se observa una mayor estabilidad y progresión de la oclusión aneurismática en algunos casos en proporción mayor a la observada en la embolización de aneurismas sin la asistencia de stent. En un 8,6% de los casos se observó fenómeno de estenosis a nivel del stent el cual en un 2,8% remitió totalmente. Esto indica, a pesar de que el número de la muestra no es estadísticamente significativo, una mayor estabilidad en la oclusión en aneurismas de cuello amplio.
La técnica de stent nos permite tratar no sólo el aneurisma cerebral sino también en casos seleccionados el segmento arterial afectado, intentando prevenir el fenómeno evolutivo que en ciertos pacientes significa la enfermedad aneurismática12.
CONCLUSIONES
Los stent intracraneanos Neuroform originales han mostrado dificultades en la navegabilidad y liberación, la que ha sido mejorada en las distintas generaciones, mostrando además la posibilidad de reconstruir la anatomía vascular cerebral en aneurismas de cuello amplio con una importante estabilidad en la oclusión aneurismática. La técnica de stent y coils, si bien reproducible, presenta aún riesgos de isquemia y estenosis tardía intrastent, por lo que sólo debe ser utilizada en aquellos casos en los cuales la anatomía del cuello aneurismático así lo exija.
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COMENTARIO
El trabajo presentado posee un gran valor científico ya que aporta una alternativa de tratamiento más a un problema de muy difícil resolución como son los aneurismas de cuello amplio. Expone claramente la técnica endovascular utilizada y muestra con total transparencia los resultados obtenidos, considerando más lo anatomico- morfologico que los resultados de morbi-mortalidad. Es una interesante población de 35 pacientes, que si bien como dicen los autores no alcanza a ser significativa, nos da una idea suficiente de las ventajas y desventajas de su utilización.
Queda demostrado que las técnicas endovasculares no son mínimamente invasivas como habitualmente se trata de hacer creer a la población en general y queda acabadamente demostrado en la minuciosa y sincera evaluación de los resultados de este trabajo donde se observa que existen importantes complicaciones relacionadas a la técnica.
Hubo un 2,8% de mortalidad y no se constató la morbilidad de la serie si bien se describe un paciente con fenómenos trombo embólicos a los 12 días del procedimiento sin presentar las consecuencias clínicas y tres estenosis del segmento arterial en el lugar del stent. Un caso fallido. Entre otras complicaciones relacionadas a la técnica se mencionaron dos casos con coils desprendidos parte por fuera del stent, un caso de ruptura aneurismática y otro caso de ruptura arterial.
Finalmente existió una franca recanalización de 4 pacientes que significa un 12% y una tasa de oclusión total sólo del 30% (10/33)
Se trataron dos casos sólo con stents sin coils, siendo uno un seudoaneurisma por disección arterial que se trata de una patología distinta con otra fisiopatogenia y quizás no seria recomendable su inclusión dentro de los resultados y sí su inclusión en el manejo de las disecciones arteriales intracerebrales. El otro caso no tiene control angiográfico por lo que tampoco se debiera tener en cuenta en los resultados finales.
En resumen existió una tasa de complicaciones relacionadas a la técnica cercana al 25% ( 8/33 ) y una tasa de recanalización aneurismática del 13,7% ( 4/29) y una tasa de oclusión total solo del 30% (10/33). Se debe señalar que, de esta población, 9 aneurismas tratados con coils solamente en sesiones previas sufrieron el fenómeno de recanalizacion y se les indicó nuevamente la técnica endovascular de stent + coils.
Finalmente se dejo explicito los inconvenientes de indicar este tipo de abordajes endovasculares en las etapas en agudo de una HSA por ruptura aneurismática.
Coincido con los autores en que no es una técnica exenta de riesgos y por lo expuesto, tanto las complicaciones relacionadas a la técnica como las tasas de recanalización son todavía altas y hacen pensar que no estamos en presencia de la solución al problema de los aneurismas de cuello amplio y mucho menos de aquellos que son grandes o gigantes. Estos últimos son un real y actual problema tanto para las técnicas endovasculares como las microquirúrgicas. Sin embargo estas ultimas no debieran ser absolutamente descartadas sobre todo para los aneurismas que siendo de cuello amplio, son de pequeño tamaño y pertenecientes a la circulación anterior; ya que han demostrado ser eficaces tanto en sus resultados anatómicos como clínicos. Se citó en varias oportunidades el ISAT I y II que son trabajos que debieran ser cotejados solo en el marco de pacientes con aneurismas tratados en agudo con HSA reciente y en donde se evalúe no la técnica en sí misma sino solo la evolución clínica.
A pesar de las apreciaciones y criticas constructivas realizadas a este trabajo debo remarcar y resaltar que se trata de un gran aporte al manejo de una patología que tiene muchas aristas sin resolver y que ha sido realizado con enorme rigor científico y con altísima seriedad y transparencia en sus resultados finales. Quisiera felicitar al autor y al grupo de trabajo que dirige el Dr Luis Leme Plagos por seguir adelante intentando buscar dentro de las técnicas endovasculares la mejor de las opciones para estos pacientes.
Carlos Guido Gioino
Rev. argent. neurocir. v.21 n.4 Ciudad Autónoma de Buenos Aires oct./dic. 2007
Resumen de la X Jornadas de Neurocirugía realizadas en Mar del Plata, 23 al 25 de agosto de 2007
Capítulo de Patología vascular
Los temas desarrollados durante las diversas mesas redondas fueron hematomas intracerebrales, aneurismas y malformaciones arteriovenosas.
La mesa redonda sobre hematomas cerebrales la inició el Dr. Pablo Ajler realizando una completa revisión de los diversos abordajes terapéuticos descriptos con sus dificultades respectivas y posteriormente una puesta al día del manejo de los hematomas cerebrales según guias internacionales. Luego el Dr. Marcelo Platas describió el abordaje quirúrgico de esta patología recomendando mínimos abordajes y pequeñas incisiones para lograr resultados eficaces con bajo nivel de complicación.
La segunda mesa redonda la inició el Dr. Rafael Torino presentando su casuística de tratamiento quirúrgico en agudo de aneurismas. Presentó la estadística de su servicio (comparable con series internacionales) y mostró, mediante videos ilustrativos, la resolución satisfactoria de la patología, ayudado por el drenaje precoz de LCR, abordajes quirúrgicos amplios y apertura de las cisternas sin necesidad de colocación de espátulas. A continuación el Dr. Carlos Gioino presentó una visión holística de la patología aneurismática facilitada la posibilidad de abordajes quirúrgicos y endovasculares por un mismo equipo, prefiriendo en principio el abordaje endovascular para los aneurismas en agudo y el quirúrgico para los aneurismas en frío. El Dr. Horacio Solé mostró a continuación, a través de múltiples videos de cirugías, diversas situaciones por las cuales los aneurismas se pueden considerar complejos ya sea por los accidentes anatómicos o por su conformación, mostrando la resolución en cada caso.
Finalmente, el Dr. Luis Aiquel describió las características anatómicas del complejo comunicante anterior y mostró su experiencia en abordaje quirúrgico con la recomendación de la utilización del clipado en tándem en forma universal y la punción del aneurisma una vez excluido de la circulación para asegurarse su exclusión y durabilidad. La tercera mesa redonda fue iniciada por el Dr. Jorge Furst presentando su experiencia en abordajes quirúrgicos a malformaciones vasculares talámicas. A través de diagramas mostró la factibilidad del abordaje con excelentes resultados, demostrando que la profundidad de la lesión como única característica no es impedimento del abordaje quirúrgico. A continuación el Dr. Francisco Papalini simplificó con su vasta casuística la compleja clasificación de MAV medulares y el abordaje quirúrgico a cada una de ellas. Finalmente el Dr. Lemme Plaghos, luego de una breve reseña de la evolución del abordaje endovascular a las MAV, describió el rol actual del tratamiento endovascular de las mismas, principalmente como complemento de la cirugía y la radiocirugía.
Javier Goland
Capítulo de Tumores
El Capítulo de Patología Tumoral desarrolló sus actividades durante los días 24 y 25 .
El día 24 durante la mañana, se efectuó la presentación de los Trabajos Libres, en una sesión presidida por el Dr. Hugo Galafassi, actuando como Comentaristas los Dres. Jorge D. Oviedo y Hugo Lambre. Se presentaron seis trabajos, cumpliéndose el programa previsto. Los mismos fueron comentados y discutidos en forma abierta y activa por los presentes a dicha sesión, concluyéndose con un saldo positivo al final de la misma, donde se estimuló a los participantes a tratar de coordinar trabajos cooperativos, con el objeto de lograr mayores casuísticas y por ende, que sus conclusiones sean de mayor peso estadístico.
El mismo día 24, en horas de la tarde se desarrolló la actividad central del Capítulo. La metodología aplicada, dada la amplitud temática de la Patología Tumoral, fue efectuar la actualización, a través de reconocidos especialistas, de una de las patologías entre las que aún representan un importante problema en el diagnóstico y tratamiento.
En este caso se eligió como tema central a los gliomas cerebrales.
En primer lugar se desarrolló una mesa redonda sobre el Estado actual del tratamiento de los gliomas cerebrales El Dr. Gustavo Troccoli efectuó un análisis de los aspectos quirúrgicos sobre el monitoreo neurofisiológico y clínico intraoperatorio, exponiendo su experiencia personal y resultados de la aplicación de los mismos.
La Dra. Mabel Sardi, radioterapeuta, efectuó una puesta al día de las técnicas usadas y de aquéllas a incorporar, en el tratamiento radiante de estas lesiones, evaluó los resultados, analizando las ventajas e inconvenientes que ofrecen. Presentando además un panorama sobre las técnicas de reciente incorporación, como la radioterapia con intensidad modulada.
Esta mesa redonda fue completada el sábado 25 con la conferencia del Dr. Daniel Alderette, oncólogo del Hospital Garraham, quien efectuó un detallado análisis de las drogas utilizadas actualmente y los resultados obtenidos con su administración para el tratamiento de los gliomas. Posteriormente, a la mesa redonda del día 24, se presentaron dos trabajos libres relacionados con patología tumoral, actuando como Presidente al Dr. Walter Nigri, y como Comentadores a los Dres. Horacio Fontana y Gustavo Troccoli.
Los trabajos seleccionados fueron: Quistes dermoideos y epidermoideos intracraneanos y Neurocitoma central, que mostraron una importante casuística, 15 el primero y 7 el segundo, con excelentes resultados finales en patologías no muy frecuentes y en muchas ocasiones de difícil solución.
La actividad el Capitulo finalizó con la conferencia de cierre, que estuvo a cargo del Dr. Gustavo Sevlever, Neuropatologo , quien en un brillante y completo análisis, ofreció una puesta al día sobre Qué puede ofrecer la biología celular al neurocirujano. El tema fue elegido dado que se trata de un aspecto de nuestra especialidad que es de interés común para neurocirujanos y especialistas afines y donde tenemos puestas las mayores expectativas, que nos permitan avanzar significativamente en el tratamiento de los pacientes afectados por esta compleja patología. El Dr. Sevlever con su reconocida solvencia, y calidad docente, desarrolló el tema en forma exhaustiva y presento los aspectos futuros que nos permitirán posiblemente encontrar nuevas alternativas terapéuticas para ofrecer a nuestros pacientes .
Jorge Oviedo-Carlos Rica-Gustavo Tróccoli
Capítulo de Base de Cráneo
Se presentaron 3 trabajos libres: a) Meningiomas del surco olfatorio (destacando los diferentes abordajes para dicha patología); b) Tumor de células gigantes de base de cráneo (presentando dos casos); c) Vía transesfenoidal en pacientes con seno esfenoidal no neumatizado (mostrando cuatro pacientes con adenomas de hipófisis y seno no neumatizado)..
A continuación, el Dr. Armando Basso dio la conferencia principal "Introducción a la cirugía de base de cráneo", realizando un resumen de la historia de la cirugía de base de cráneo, desde que comenzó en los años 70.
Luego, comenzó la mesa redonda, estando como presidente el Dr. Hugo Galafassi y como coordinador el Dr. Anselmo Rodríguez Loffredo. En primer lugar habló el Dr. Alvaro Campero sobre abordaje orbitocigomático, presentando las diferentes maneras de realizar dicho abordaje (una pieza, dos piezas y tres piezas). Luego, el Dr. Antonio Carrizo hizo su presentación sobre meningiomas de la base de cráneo, remarcando las características quirúrgicas de los distintos tipos de meningiomas de la base. A continuación, el Dr. Roberto Jaimovich hizo un relato sobre los tumores de base de cráneo en pediatría, desarrollando tumores de la base en dicha franja etaria, incluyendo algunos casos con extensión craneo-facial. Por último, la Dra. Silvia Berner habló sobre los tumores de hipófisis, remarcando un algoritmo de manejo de los distintos adenomas de hipófisis (funcionantes y no funcionantes).
Alvaro Campero
Capítulo de Columna
En las Jornadas 2007 de la AANC, la cirugía de columna fue tratada en una sesión de trabajos libres, una mesa redonda y una conferencia.
En la sesión de trabajos libres se presentaron seis comunicaciones orales sobre: Cuidados técnicos en la artroplastia cervical, Empleo del ozono en las discopatías, Cirugía de los schwannomas, Corporectomía fragmentaria toracolumbar,Fijación craneoesternal y Resección odontoidea endoscópica. Todas fueron discutidas por las autoridades de mesa y la concurrencia a la sesión. Se emitieron distintas opiniones, muchas veces diferentes a las de los expositores, reflejando la diversidad de criterios terapéuticos y técnicos a emplear hoy en día en "cirugía de columna".
En la mesa redonda se utilizó una modalidad interactiva con la concurrencia al auditorio. En primer lugar se presentaron tres casos de patología degenerativa cervical sin resolver y la concurrencia, a mano alzada, votó sobre cómo resolverlos. Seguidamente tres relatores expusieron sobre tres técnicas posibles a emplear en dichos casos: artroplastia, artrodesis y laminoplastia. En tercer lugar y luego de escuchar los relatos, el auditorio volvió a votar sobre cómo resolver los casos, mostrando no pocas diferencias con respecto a la votación anterior. Se observó cómo un mismo caso podía ser resuelto con distintas técnicas, aunque sin gran acuerdo, reflejándose nuevamente la diversidad actual en los criterios terapéuticos. La conferencia versó sobre la técnica del "key hole" para resolver las hernias de disco cervicales. El expositor, Dr. Jorge Salvat, conocido experto en el tema, mostró su vasta experiencia a lo largo de años de práctica. Describió las indicaciones, la técnica y los resultados y, finalmente, mostró algunos trucos importantes para evitar errores y mejorar los resultados postoperatorios que fueron bienvenidos por el auditorio. La técnica del "key hole" no se usa mucho actualmente pero sus obvias ventajas, para casos seleccionados, no le han hecho perder vigencia.
Juan José Mezzadri
Capítulo Funcional y Estereotaxia
Durante las X Jornadas de Neurocirugía de la AANC tuvimos la oportunidad de observar, con agrado, una sorprendente concurrencia al módulo correspondiente a neurocirugía funcional y estereotaxia organizado por los coordinadores del Capítulo: Dres. Camilo Giambiaggi, Oscar Stella, Hugo Pomata, Enrique Herrera y Guillermo Ajler.
Los asistentes, neurocirujanos de reconocida trayectoria y experiencia así como jóvenes neurocirujanos en formación, muchos de ellos residentes y concurrentes, mantuvieron una participación activa que fomentó el intercambio, disenso y oportunidad de alcanzar interesantes conclusiones, lo que sin duda pone de manifiesto el renovado interés que este campo de la neurocirugía ha despertado en las nuevas generaciones.
La actividad científica consistió en una conferencia del Dr. Julio Antico referente a los alcances de la radiocirugía en la patología de la base del cráneo a través de la cual se pudieron confirmar los excelentes resultados y bajo riesgo relacionados con esta terapia cuando la indicación es la adecuada.
La neuromodulación, y específicamente la estimulación del sistema nervioso central mantuvieron un lugar relevante durante la mañana.
La neuromodulación es un concepto de relativamente reciente aparición en el manejo de diversos desordenes neurológicos, que implica modificar el funcionamiento del sistema nervioso actuando sobre sus sistemas endógenos mediante estímulos provocados artificialmente a tal fin originados en fuentes químicas y/o eléctricas. Este capítulo de la neurocirugía, que ha adquirido una relevancia significativa en los últimos tiempos, se vió traducido en las exposiciones de los Dres. Oscar Stella (Estimulación cortical), César Petre (Callosotomía versus neuromodulación en epilepsia refractaria), Claudio Yampolsky (Neurocirugía psiquiátrica, desde sus orígenes hacia el futuro) y Fabián Piedimonte (Tratamiento quirúrgico de la distonía).
Es importante recalcar la participación de médicos residentes de neurocirugía en la impecable presentación de trabajos libres sobre técnica estereotáctica y epilepsia refractaria y neuralgia suboccipital.
En conclusión debemos considerar como altamente satisfactoria la convocatoria, participación y nivel de las presentaciones que tuvimos la oportunidad de apreciar durante estas jornadas.
Fabián Piedimonte
Capítulo de Pediatría
El Capitulo Pediátrico se desarrolló siguiendo la idea de la Asociación de dar participación a la gente joven, especialmente la que cursa los diferentes módulos. En este Capítulo, luego de la lectura de los trabajos fueron designados como comentadores colegas de prestigio que actuaron como "discutidores", tarea interesante por el nivel de dichos colegas, lo que redundó en un debate y en el enriquecimiento que se espera de la confrontación intelectual.
Para dictar las conferencias se eligieron a personas que no pertenecían a los Capítulos y a Neurocirujanos pediatricos del interior. Las disertaciones fueron buenas y se indujo a la participación de la audiencia. Siempre es importante escuchar a colegas colegiados que en general no se escuchan tanto como los habitués. El tenor de las mismas y la amplia participación del público asistente en todos los eventos, trabajos, conferencias y coloquios fue nuestro objetivo.
Siendo un Capítulo si se quiere tan diferente por las patologías infantiles, generó interés en personas que habitualmente no tratan a niños y nuestra opinion (interesada, por supuesto) es que los asistentes se fueron conformes con los resultados.
Guillermo Ajler
Capítulo de Trauma
El Capítulo de neurotrauma dio inicio con la conferencia del Dr. Manuel Martínez acerca del aporte de las neuroimágenes por IRM en el daño axonal difuso. Los pacientes que sufren traumatismos encefalocraneanos por mecanismo de aceleración rotacional y que sobreviven al evento inicial presentan sintomatología considerada en el pasado de origen funcional. La tractografía, la difusión por tensión y la investigación de diversos paradigmas por resonancia magnética funcional, han demostrado las lesiones estructurales que provocan dicho cuadro sintomático.
A continuación tuvo lugar una mesa redonda sobre TEC en la que el Dr. Horacio Solé disertó sobre las lesiones específicas diferenciadas según los vectores de fuerza involucrados ("Biomecánica del TEC"), la Dra. Gloria Tuber expuso sobre las repercusiones hipotálamo-hipofisiarias ("Disfunción hipofisaria en el TEC"), el Dr. César Petre se refirió a los TEC leves y moderados en la infancia ("TEC pediátrico en un Hospital General de Agudos") y el Dr. Nelson Picard describió cuándo y cómo efectuar una descompresión quirúrgica en el TEC grave ("Técnicas quirúrgicas en las descompresiones encefalocraneanas").
Nilda Goldemberg
Capítulo Nervios Periféricos
Las jornadas finalizaron con la reunión del Capítulo de Patología de los Nervios Periféricos. La conferencia magistral estuvo a cargo del Dr. Héctor Giócoli, quien se refirió a la problemática del diagnóstico del Síndrome del Outlet Torácico, su evidente subdiagnóstico observado en la práctica general, las maniobras semiológicas y los exámenes complementarios implicados en su estudio y las diferentes opciones terapéuticas existentes. Es de esperar, concluyó el mencionado especialista, que si los neurocirujanos están más pendientes de la existencia de esta entidad, se logre diagnosticar y tratar a una mayor población, que de otra manera se ve condenada a sufrir severos síntomas sensitivos o motores crónicos con absoluta resignación.
A continuación, se realizó una mesa redonda sobre innovaciones en la cirugía nerviosa periférica. En primer lugar, quien esto firma disertó sobre los resultados de la cirugía de reconstrucción del plexo braquial, destacando la imposibilidad casi absoluta de lograr una recuperación útil de la función de prensión manual si la lesión afecta de inicio a la mano (lesión plexual completa).
En cambio, existen buenas chances de mejoría de la musculatura proximal del miembro, es decir de la movilidad del hombro y el codo. A continuación, el mismo disertante mostró su serie de 11 casos de anastomosis hipoglosofacial con la técnica de Sawamura, logrando resultados similares en cuanto a reanimación facial en comparación con la técnica clásica, pero con menor morbilidad en la función de la hemilengua dadora de axones. Posteriormente el Dr. Giócoli se refirió a su serie de cirugías en lesiones traumáticas del plexo lumbosacro. Pese a ser un problema muy infrecuente en la práctica habitual, se presentó una extensa serie de casos operados, quedando demostrado que sus resultados son favorables si el problema se diagnostica y trata a tiempo. El Dr. Doménech se refirió a complicaciones en la cirugía del túnel del carpo y finalmente el Dr. Gabriel Jungberg hizo un racconto sobre los tumores benignos de los nervios periféricos, haciendo hincapié en el hecho de que una técnica quirúrgica adecuada brinda la posibilidad de una exéresis tumoral completa acompañada de preservación de la función del nervio afectado.
Una serie de interesantes preguntas y comentarios, pese a lo avanzado de la hora de cierre, coronó con intensidad la mesa, dando por finalizadas las sesiones científicas de las Jornadas.
Mariano Socolovsky
Rev. argent. neurocir. v.21 n.4 Ciudad Autónoma de Buenos Aires oct./dic. 2007
Aneurismas de la arteria cerebral anterior distal. Revisión de 17 casos operados
Marcelo Platas1, Martín Sáez2, Jorge Lambre3
1 Servicio de Neurocirugía , HIGA Presidente Perón, Avellaneda.
2 Servicio de Neurocirugía HIGA Luisa C de Gandulfo, Lomas de Zamora.
3 Hospital Español de La Plata, Argentina
Correspondencia: E-mail: mhplatas@ciudad.com.ar
Recibido: julio 2007; aceptado: agosto 2007
RESUMEN
Objetivo. Comunicar nuestra experiencia con 17 casos operados de aneurismas de la arteria cerebral anterior distal (ACAD) entre 1994 y 2006, en nuestros centros de trabajo en la provincia de Buenos Aires.
Material y método. Sobre 425 aneurismas intracraneanos operados entre 1994 y 2006 , correspondieron a la ACAD 17 casos, un 4% de los aneurismas tratados en dicho lapso. De ellos, hallamos 15 en la bifurcación pericallosa-callosomarginal (PC-CM), en la rodilla del cuerpo calloso, y 2 correspondían a la topografía pericallosa-frontopolar (PC-FP) o subcallosos. En tres pacientes se asociaron malformaciones vasculares incidentales (un aneurisma silviano, un comunicante anterior y una MAV frontal).
Resultados. Los enfermos fueron operados entre los días 3 y 30 postHSA. Todos los aneurismas fueron clipados, mediante abordaje paramediano frontal unilateral, utilizándose en dos (variante frontopolar-subcallosa) un abordaje frontobasal bilateral. Diez pacientes fueron dados de alta sin secuelas, cuatro presentaron secuelas motrices y psíquicas leves a moderadas y tres fallecieron en el postoperatorio mediato o inmediato, tratándose en dos casos de pacientes operados en grado III de Hunt y Hess, con hematomas asociados. La mortalidad fue del 17,7%
Conclusiones. Resaltamos la infrecuencia de estas malformaciones, asociándose su dificultad técnica a la estrechez del campo operatorio y al hallazgo del fondo de saco en el camino del operador. Nuestra mortalidad fue comparable con la de la mayoría de las series publicadas en la literatura.
Palabras clave: Abordaje paramedial; Aneurismas de la cerebral anterior distal; Microcirugía
ABSTRACT
Objective. To share our experience with 17 cases of distal anterior cerebral artery (DACA) aneurysms operated between January 1994 and December 2006 ,in three different surgical centers in Buenos Aires.
Materials and method. Over a total number of 425 intracranial aneurysms operated upon by the autors during twelve years,4% of cases corresponded to DACA aneurysms. Fifteen of them were located at the pericallosal-callosomarginal (PC-CM) junction (genu corpus callosum),and two were considered as subcallosal ones, located at the frontopolar-pericallosal(FP-PC) junction. We have not recorded cases beyond PC-CM bifurcation. In three patients,other malformations coexisted (MCA aneurism in one, ACoA in other, and frontal AVM in other).In no case the asociated malformation was responsible for the patient's bleeding.
Results. Surgery was performed between 3 and 30 days after SAH. All aneurysms were clipped,using a frontal paramedian approach except in two cases (frontopolar aneurysms),in which a frontobasal para median approach was performed. Full recovery was achieved in 10 cases. Moderate and mild motor and psichological sequelae were observed in four patients. Three patients died in the inmediate or late postoperative period,with two cases coresponding to grade III of Hunt and Hess scale,and harboring intracerebral hematomas.
Conclusions. DACA aneurysms are uncommon (4% in our series of 425 cases). Surgical difficulties were asociated to a typically narrow surgical field, and the surgeon's finding of the aneurysm dome before completing microsurgical dissection. Mortality in our cases(17.7%) was comparable to most surgical series previously published.
Key words: DACA anurysms; Microsurgery; Paramedian approach.
INTRODUCCIÓN
La arteria cerebral anterior es el sitio de mayor incidencia de aneurismas intracraneanos1.
Aproximadamente un 30% de estas malformaciones se hallan en algún punto de su trayecto anatómico, predominando netamente a nivel del segmento comunicante anterior2.
Diferentes estudios anatómicos3-5 establecen sectores bien diferenciados en la cerebral anterior, denominándose arteria cerebral anterior distal (ACAD), al sector que se halla mas allá de la comunicante anterior. Desde el punto de vista neuroquirúrgico, es útil considerar en la ACAD tres segmentos:
a) infracalloso, rostral o subcalloso;
b) geniano (a nivel de la rodilla del cuerpo calloso);
c) supracalloso. (Fig. 1).
Fig. 1. Segmentos quirúrgicos de la ACAD A. Subcalloso B. geniano C. distal
En cualquiera de estos tres sectores podemos encontrar aneurismas de la ACAD, predominando los mismos en el sector de la rodilla del cuerpo calloso, a nivel de la bifurcación pericallosa-callosomarginal (PCCM), (Fig. 2) y en frecuencia netamente decreciente, podemos hallarlos también en los sectores subcalloso o rostral y supracalloso, porción más distal de la arteria.
Fig. 2 Aneurisma pericalloso-callosomarginal (sector geniano) angiografía de perfil
Diversos autores6-14 han publicado su experiencia quirúrgica con este tipo de malformaciones, reconociéndose en líneas generales su infrecuencia, lo cual hace que la experiencia operatoria se limite a un numero restringido de pacientes, salvo excepciones5,11,15,16.
Este hecho, sumado a la topografía particular de estas lesiones, ha generado cierta aprehensión para el tratamiento quirúrgico de las mismas.
Hemos revisado una serie de 17 pacientes portadores de esta clase de aneurismas que operamos en los últimos doce años, los cuales representaron un 4% del total de aneurismas cerebrales tratados en nuestros tres centros de trabajo en dicho lapso.
MATERIAL Y MÉTODOS
Sobre un total de 425 aneurismas intracraneanos operados entre enero de 1994 y diciembre de 2006, 17 pacientes presentaron aneurismas de la ACAD responsables de la HSA motivo de la hospitalización (Tabla 1). En cuanto a la edad y sexo, fueron 12 mujeres y cinco varones, con promedio de 43,5 años (edades extremas 33 y 64 años).
Tabla 1. Pacientes con aneurismas de la ACAD
De ellos, encontramos quince casos a nivel de la rodilla del cuerpo calloso (bifurcación PC-CM).
En dos casos, el aneurisma se hallaba a nivel subcalloso (emergencia de la arteria frontopolar).
En tres pacientes encontramos malformaciones vasculares asociadas: un aneurisma silviano (Caso 5), un aneurisma comunicante anterior (Caso 3) y una MAV frontal (Caso 9)
La TAC cerebral fue la herramienta básica del diagnostico en 16 de los 17 casos, mostrando una colección hiperdensa interhemisférica anterior o un hematoma supracalloso o frontobasal, dependiendo de la topografía precisa de la malformación (Fig. 3).
Fig. 3. TAC sin contraste. Hemorragia supracallosa.
En uno de los pacientes el diagnóstico se basó en una PL hemorrágica al ingreso.
La angiografía digital mostró la dilatación aneurismática claramente en todos los casos.
Correspondieron a aneurismas de entre 5 y 10 mm tres casos.
En doce de ellos, el saco medía entre 10 y 12 mm en su diámetro máximo. Dos pacientes eran portadores de aneurismas de 13 y 15 mm, respectivamente, no habiéndose registrado casos de aneurismas gigantes en esta topografía particular.
El saco aneurismático invariablemente ofreció su domo apuntando hacia arriba o en dirección posterosuperior. Observamos en un caso, la presencia de un aneurisma sobre una ACAD en disposición ácigos (Fig. 4).
Fig. 4. Angiografia de frente. Aneurisma de la ACAD (arteria en variante acigos)
Los pacientes fueron operados entre los días 3 y 30 postHSA, la mayoría de ellos en grados I y II de la escala de Hunt y Hess. Tres pacientes fueron intervenidos precozmente en estadios III de esta clasificación, falleciendo dos de ellos en los que se asoció un hematoma intracerebral que definió el timing operatorio.
Se efectuó un abordaje unilateral parasagital precoronal de unos 4 por 4 cm en 15 pacientes (Fig. 5), en aneurismas de ubicación PC-CM (genú del cuerpo calloso).
Fig. 5. Abordaje paramediano frontal precoronal
Salvo circunstancias particulares (aneurisma o hematoma asociado contralateral, arteria pericallosa ácigos llenada por izquierda), este abordaje se efectuó desde el lado derecho.
En los dos pacientes con aneurismas frontopolares, se decidió un abordaje frontobasal derecho pasando la línea media.
A partir del año 2000, los pacientes fueron intervenidos previa colocación de un drenaje espinal perioperatorio.
RESULTADOS
Registramos un 4% de aneurismas de ACAD en nuestra casuística (1994-2006).
En nuestra experiencia, a diferencia de otras publicaciones, fue infrecuente la asociación con otros aneurismas o malformaciones vasculares (3 casos sobre 17).
El segmento de la ACAD que más frecuentemente dio origen a aneurismas de esta arteria fue el geniano, a nivel de la rodilla del cuerpo calloso (bifurcación PCCM). En este sector hallamos casi el 90% de los casos que operamos (15 de 17). Por el contrario, no registramos aneurismas ubicados en el sector más distal de la ACAD (supracalloso).
Los resultados quirúrgicos se evaluaron con la escala de resultados de Glasgow (GOS).
En diez pacientes se estimó una recuperación ad integrum, al año de la cirugía.
En tres casos, se registró una incapacidad leve desde el punto de vista motor o psíquico.
En un paciente observamos una secuela grave sin modificaciones luego de doce meses de postoperatorio. Por ultimo, registramos tres óbitos relacionados con el acto quirúrgico (mortalidad del 17,7%)
Todos los aneurismas fueron clipados, sin la utilización de clipado transitorio, requiriendo dos enfermos el uso de clips en tándem (aneurismas de 15 y 17 mm de diámetro respectivamente).
Hubo 5 casos con ruptura intraoperatoria de la malformación, asociados 4 de ellos a evolución desfavorable (dos pacientes con secuela, dos pacientes fallecidos).
DISCUSIÓN
En la literatura disponible, el manejo de los aneurismas de la ACAD ha sido inesperadamente difícil y cuando menos insatisfactorio18.
Su infrecuencia se corrobora en las diferentes series publicadas, oscilando entre un 2 y un 9% de los aneurismas intracraneanos6,19,20.
Este hecho, sumado a las características particulares del espacio anatómico en el que se originan9, hacen que la mayoría de los neurocirujanos, aun experimentados, carezcan de un número de casos que permitan acumular una experiencia similar a la de las otras localizaciones de aneurismas intracerebrales.
La mayoría de estos sacos se desarrollan en el sector geniano de la ACAD, a nivel de la rodilla del cuerpo calloso (bifurcación PC-CM), por lo cual se recomienda un abordaje parasagital precoronal, para acceder a la cisterna pericallosa y a la malformación.
Cuando la ubicación es subcallosa (aneurismas frontopolares), puede optarse por un abordaje frontobasal, o por una craneotomía pterional21.
Estas fueron las vías de abordaje que seleccionamos en nuestros pacientes, operando a la mitad de los mismos (a partir del año 2000), con el auxilio de un drenaje espinal continuo preoperatorio.
Las densas adherencias interhemisféricas, desde y hacia el saco aneurismal, así como la orientación superior del domo en general, son factores que contribuyen a la dificultad en la disección de estos aneurismas, y a una tasa de ruptura intraoperatoria más elevada a este nivel que en otras localizaciones11,13,14 (Fig. 6).
Fig. 6. Abordaje interhemisférico derecho. A: Aneurisma CM: callosomarginal PC : pericallosa
En nuestros casos, padecimos esta ruptura precoz en cinco oportunidades, lo cual se asoció con evolución desfavorable en cuatro pacientes (dos con secuelas, dos fallecidos).
En el caso de aneurismas más distales, el abordaje paramediano debe extenderse por delante y por detrás de la sutura coronal para acceder a la lesión.
En cuanto al timing operatorio, si bien hay autores que demuestran iguales resultados en los casos tratados en agudo o en diferido22,23, existe tendencia a la cirugía en diferido de estos pacientes, sea para favorecer las condiciones de disección en el estrecho campo operatorio, o por la demora aún observable en la referencia de estos enfermos hacia centros especializados de tratamiento.
Finalmente, cabe destacar una eventualidad poco mencionada en la literatura revisada, con la cual hemos tropezado en más de una ocasión: la dificultad para ubicar al aneurisma durante la intervención, lo cual en varias oportunidades nos ha sido más trabajoso que el clipado en sí. Tal vez el neuronavegador sea un aliado de importancia en estos casos, de no contarse con angiografía disponible en la sala de operaciones.
CONCLUSIONES
Revisando nuestra casuística de 425 aneurismas intracraneanos tratados quirúrgicamente a cielo abierto en los últimos doce años, encontramos una incidencia de 4% de aneurismas de la arteria cerebral anterior distal (17 casos), cifra coincidente con la de la mayoría de las series consultadas.
Diversos hechos merecen, a nuestro criterio, destacarse:
a) La gran mayoría de los pacientes presentaban aneurismas en el sector geniano de la ACAD (90% de los casos).
b) Esta topografía particular, impone en estos casos un abordaje diferente a la vía pterional utilizada para la mayor parte de los aneurismas intracraneanos. Optamos, como otros tantos autores, por el acceso parasagital precoronal unilateral (15 casos), o el frontobasal para los aneurismas frontopolares (2 casos en nuestra serie).
c) El campo operatorio estrecho y las densas adherencias halladas desde y hacia el aneurisma, requieren muchas veces un timing operatorio diferido y el uso del drenaje espinal preoperatorio como facilitador de la cirugía
d) La ruptura intraoperatoria temprana puede evitarse teniendo in mente que el domo aneurismático se encuentra apuntando hacia el operador en casi todos los casos.
e) La ubicación intraoperatoria de la lesión puede simplificarse, de disponer de adelantos tecnológicos tales como la neuronavegación o la angiografía intraoperatoria.
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COMENTARIO
Los autores publican una muy interesante casuística de los aneurismas de la arteria cerebral anterior distal. El número de casos es significativo, dado la poco frecuente localización, haciendo de esta una serie muy importante para nuestro país.
El trabajo destaca acertadamente aspectos técnicos fundamentales a tener en cuenta a la hora del tratamiento microneuroquirúrgico de estos aneurismas, a saber: el uso preponderante del abordaje unilateral parasagital precoronal derecho, drenaje de LCR, el espacio de trabajo reducido a nivel interhemisférico, la ruptura a veces precoz del aneurisma, el fundus que generalmente "apunta" hacia el cirujano y en ocasiones, la propia dificultad de encontrar el aneurisma.
Podría agregarse a todo lo anterior la conveniencia de reforzar el estudio cuidadoso de la anatomía angiográfica en la placa de perfil del aneurisma, con respecto a la sutura coronal, el seno frontal y la rodilla del cuerpo calloso, ya que estos detalles pueden ayudarnos a elegir el mejor ángulo de ataque, dado que una incorrecta oblicuidad hace difícil hallar el aneurisma.
En relación con esto, y como bien puntualizan los autores, disponer de angiografía intraoperatoria seguramente nos ayudará a disminuir las dificultades antes descriptas.
Otro detalle a tener en cuenta es el dificultoso control proximal de la arteria pericallosa, para lo cual una pequeña corticotomía del girus cingulae cercano al aneurisma puede facilitar la disección, control proximal y a veces evitar que se produzcan rupturas precoces que, como bien citan los autores, están correlacionadas con una mayor morbimortalidad.
En resumen, este es un muy buen trabajo cientifico, cuya consulta recomendamos a la hora de encarar el tratamiento microneuroquirúrgico de los aneurismas distales de la arteria cerebral anterior.
Francisco Papalini
Rev. argent. neurocir. v.21 n.4 Ciudad Autónoma de Buenos Aires oct./dic. 2007
La circulación cerebral en condiciones normales y patológicas. Parte III: el flujo sanguíneo en los vasos de la base
Horacio Fontana, Héctor Belziti, Flavio Requejo, Sebastián Buratti, Mario Recchia
Correspondencia: hojofontana@yahoo.com.ar
Recibido: agosto 2007; aceptado: octubre 2007
RESUMEN
La circulación en tubos muy ramificados y con curvas es compleja. El flujo laminar y el turbulento son extremos infrecuentes de distintos tipos de circulación que se denominan flujo alterado. La pulsatilidad también contribuye a la alteración del flujo. Estos tipos de flujo requieren de un mayor gasto de energía, que en parte es absorbida por la pared arterial. La velocidad, la densidad de la sangre y el diámetro del vaso favorecen un flujo ordenado, mientras que la viscosidad actúa inversamente.
La íntima reacciona al stress de deslizamiento o cizallamiento formando almohadillas que refuerzan la pared en las caras laterales de las bifurcaciones y menos a menudo en el vértice.
Las fuerzas hemodinámicas que se ponen en juego en el vértice son la presión lateral que se transforma en tensión, la presión hemodinámica, que suma a la lateral, la energía cinética de la sangre, y la tensión de cizallamiento.
Las bifurcaciones de los vasos cerebrales tienen puntos débiles en el vértice y las caras laterales que se caracterizan por ausencia de la capa muscular de la media, quedando la pared constituida por tejido conectivo de la adventicia, la capa elástica interna y la íntima. Estas debilidades de la media pueden aparecer desde el nacimiento, pero su número y tamaño aumentan a lo largo de la vida y son más amplias en pacientes portadores de aneurismas, o con factores de riesgo, como hipertensión y poliquistosis renal. Los aneurismas se forman en los vértices de las ramificaciones o bifurcaciones por efecto del stress de deslizamiento y la presión hemodinámica, en vasos con alteración de la geometría de la bifurcación por envejecimiento. La degeneración de la elástica parece necesaria, y se debe al efecto de estas fuerzas. Aumentos de la presión transmural de diferentes causas, y de los requerimientos hemodinámicos por asimetría del polígono, serían condiciones necesarias para su desarrollo.
Como la aterosclerosis, los aneurismas saculares cerebrales podrían ser considerados una enfermedad degenerativa de la pared arterial, pero por exceso de demanda de flujo, contrariamente a la primera.
Palabras clave: Circulación en las arterias de base; Origen de los aneurismas cerebrales.
SUMMARY
Circulation in elastic, branching, curved tubes is complex. Laminar and turbulent flow are extreme and infrequent forms of different circulation types named disturbed flow. Pulsatility also contributes to it. Those types of flow produce enrgy loss, transferred in part, to the arterial wall. Velocity, density and diameter of the vessel favor a tidy flow, viscosity instead, acts inversely. The intima reacts to the low shear stress generating pads thar reinforce the lateral faces of bifurcations and less in the vertex, where the strss is maximal.
The hemodynamic forces that act upon the vertex are lateral pressure, hemodynamic pressure, that sums to the lateral, the kinetic energy of blood, and the shear stress.
The bifurcations of cerebral vessels have weak points at the vertex and lateral faces, characterized by absence of the muscle coat of the media. At this point, the wall is compound of the connective tissue of adventicia, the elastica interna, and the intima. These weak points can be found from birth, but grow in number and width with age, and are larger in patients with aneurysms, or with risk factors such as hypertension or policystic kidneys.
Aneurysms grow at the vertex of bifurcations or branchings by the effect of shear stress and hemodynamic pressure, in vessels with change of the geometry of the bifurcation because of aging. Degeneration of the internal elastic lamina seems necessary, and is the consequence of the effect of those forces. Increase of the transmural pressure from different causes, and increase of the hemodinamic requirement by assymetries of the polygon of Willis could be necessary conditions to its growth. Aneurysms would develope because of the impairement of the capacity to damp the pulsatility of the cerebral circulation because of the progressive enhancing of the rigidity of the cerebral vessels and the decline of the other mechanisms of "closed box" of the skull.
As atherosclerosis, cerebral berry aneurysms could be considered a degenerative disease of the arterial wall, but in this case for excessive requirement of flow, the opposite to the first.
Key words: Circulation of the basal brain arteries; Origin of the crebral aneurysms.
INTRODUCCIÓN
Siguiendo con nuestro análisis de la circulación en los vasos de la base del cerebro, nos ocupamos ahora de los aspectos dinámicos de la misma, entendiendo que lo que aquí se expone, está basado en un conocimiento muy elemental de la física de los fluidos y que está sin duda, destinado a ser mejorado, en la medida de nuestro progresivo acceso a ese conocimiento.
MASA, DENSIDAD, PESO ESPECÍFICO Y VISCOSIDAD
Masa es un término difícil de definir, pero que tiene que ver con la cantidad de materia que un cuerpo tiene. La masa se experimenta, y dos son las experiencias que nos acercan a su conocimiento. Una, la más simple es el peso, cuando tratamos de levantar un cuerpo, por ejemplo. El peso es la fuerza con que es atraído un cuerpo hacia el centro de la tierra. Los cuerpos son atraídos por la tierra con la misma aceleración, así que la diferente sensación de peso que sentimos con cada uno de ellos, que se mide con una balanza, se debe a la masa, que recibe en este caso, el nombre de masa gravitacional. La otra experiencia es el intento de mover un cuerpo que está en reposo. Mover es imprimir una aceleración, o sea aplicar una fuerza. De acuerdo a la fuerza que se aplique, el movimiento será más o menos veloz. La constante de proporcionalidad de esos movimientos de acuerdo a la fuerza que se aplique, es la masa. En este caso, masa inercial. Las masas gravitacional e inercial de un cuerpo coinciden, tema que parece que preocupó bastante a la física durante algún tiempo1. La masa se experimenta entonces como una resistencia al movimiento opuesta por un cuerpo o sustancia.
La densidad es la cantidad de masa en la unidad de volumen y el peso específico es el peso de la unidad de volumen de una sustancia. Vemos que es el mismo concepto de masa el que está implícito en estos dos parámetros físicos.
El movimiento de un líquido o un gas en un conducto se denomina flujo.
La viscosidad es también un término de difícil explicación. Tiene que ver con la forma e intensidad con que se atraen las moléculas de una sustancia líquida. Igual que la masa, la viscosidad se manifiesta también como una resistencia al movimiento (rozamiento) y a la deformación (desgarro o cizallamiento) de un fluido.
La sangre tiene masa, por lo tanto se puede medir su densidad y su peso específico, que variarán según composición y temperatura. La sangre presenta un tipo de viscosidad que varía de acuerdo a las condiciones en que fluye, por ejemplo, al pasar por un capilar, disminuye (fenómeno de Farhaeus- Lindqvist), por eso se dice que es un fluido tixotrópico2. Por su masa, la sangre tiene inercia, se requiere de una fuerza (trabajo del corazón) para hacer que se mueva (flujo), y al moverse adquiere energía cinética, capaz de producir trabajo.
La ley de conservación de la energía
Un líquido circulando a volumen constante mantiene constante su energía ante variaciones del calibre, si no tomamos en cuenta la pérdida por rozamiento3.
Las energías que consideramos son la de la presión lateral y la cinética. Así, si el caudal es constante, en un estrechamiento del conducto la velocidad deberá aumentar, con lo que aumentará la energía cinética, y proporcionalmente disminuirá la presión lateral. Con una dilatación sucederá exactamente lo opuesto (Fig. 1). Este es el principio de Bernouilli y se da solamente en fluidos ideales.
Fig. 1. Esquema tomado de (3) que muestra el principio de "conservación de la energía" de Bernouilli. Si el flujo es constante, en el vaso más grueso la presión hidrostática es más alta y la velocidad es menor. En el vaso más delgado, la presión hidrostática es menor y la velocidad es mayor, por lo que aumenta la presión hidrodinámica. Tengamos en cuenta que estos resultados se dan con fluidos "ideales", es decir, sin pérdida de energía por rozamiento
La pérdida de la energía
En los líquidos reales circulando por tubos no rectilíneos, hay diferentes formas de pérdida de energía. La más conocida es el rozamiento de las moléculas del líquido entre sí y contra las paredes del tubo, debido a la viscosidad, con producción de calor.
La otra es la alteración del flujo.
Flujo laminar, flujo alterado, flujo turbulento
Si el fluido es ideal, al circular por un tubo de paredes lisas y calibre constante, el perfil de velocidades es plano3 (Fig. 2).
Fig. 2. Perfiles de flujo. A: perfil en un fluido ideal. No existe viscosidad, no hay rozamiento, todas las corrientes tienen la misma velocidad. Tomado de (3). B 1: perfil de flujo de un líquido reopéxico como el agua (viscosidad constante). B 2: Perfil de un fluído tixotrópico como la sangre (viscosidad menor en la periferia, fenómeno de Farhaeus- Lindqvist). Hay poca diferencia de velocidad entre las corrientes axiales y las periféricas, salvo las de la zona limitante. Tomado de (4).
En los fluidos reales, hay rozamiento contra las paredes y entre las moléculas, y entonces el perfil es parabólico. La viscosidad es una resistencia al deslizamiento entre capas adyacentes de un fluido. La mayor resistencia está a nivel de las paredes del tubo, donde se acepta que el fluido no se mueve: es la región de no deslizamiento o no flujo2.
A su lado, existe una zona en que las velocidades aumentan r ápidamente a medida que nos movemos hacia el centro de la corriente. Ésta es la zona limitante2.
En el centro del tubo el flujo es m áximo, formándose de esta manera, el conocido perfil parabólico.
Haciendo visible el flujo mediante el agregado de part ículas al fluido, o colorantes isobáricos o pequeñas burbujas, o midiendo el desplazamiento Doppler de las partículas iluminadas por un haz de luz coherente e isocromo como el producido por un láser, se puede ver que las partículas se disponen en capas perfectamente ordenadas de velocidad creciente de la periferia al centro, llamadas corrientes de deslizamiento (Fig. 2)2. Este es el flujo laminar.
La energ ía que se pierde por el rozamiento en este tipo de flujo es la mínima posible y se denomina tensión de deslizamiento (shear stress en inglés). La cantidad de energía perdida en la unidad de espacio es el coeficiente de viscosidad que, como vimos, es variable en un líquido tixotrópico como la sangre2. Así que aquí, manteniéndose constante la viscosidad, la perdida de energía (resistencia al flujo) se deberá especialmente a la longitud del tubo y a su calibre. Mientras la primera actúa en forma directa, el calibre lo hace en relación a la cuarta potencia del radio, por lo que el calibre del vaso es el mayor generador de resistencia al flujo.
Como la sangre es un fluido tixotrópico, el perfil de las corrientes de deslizamiento tomaría una forma más plana, ya que las capas más periféricas son menos viscosas. Esto podría explicar la paradoja planteada por Kerber (Fig. 3)2. Cuando un líquido comienza a fluir, el perfil de las capas de flujo es más plano, y luego de recorrida una distancia de varios diámetros del tubo, va pasando al perfil parabólico clásico.
Fig. 3. Esquema tomado de Kerber (2). Muestra cómo el perfil de flujo adquiere forma parabólica luego de un trayecto más o menos largo. En la carótida, este trayecto es tan largo, que luego de 20 a 30 diámetros del vaso, todavía el perfil no es parabólico. Posiblemente influyan las características tixotrópicas de la sangre, como afirma Steiger (4) (Ver figura anterior).
Sin embargo, en la car ótida, pasados 20 a 30 diámetros desde su origen en la aorta, aún se mantiene el perfil de "zona de entrada" o "tapón", según se puede observar en estudios Doppler.
Inercia contra viscosidad
Para cada fluido en cada tubo hay un límite de velocidad de flujo por encima del cual, bruscamente, desaparece el orden de las corrientes de deslizamiento y el flujo se hace completamente caótico, deteniéndose prácticamente el avance de la columna líquida, con gran pérdida de energía: flujo turbulento2.
Este límite está dado por el número de Reynolds. El número (no dimensional) es directamente proporcional a la velocidad, densidad (masa) y diámetro del tubo, e inversamente proporcional a la viscosidad. Para el agua, en tubos perfectamente rectilíneos, el número de Reynolds es de 2000. En el centro de la carótida, es de 200. Lo que se mide, sin embargo, es una media. Cerca de la pared, o en bifurcaciones arteriales, donde predominan las fuerzas de la viscosidad, el número puede ser tan bajo como 1 o 2, especialmente al fin de la diástole2. Vemos que mientras la masa es un obstáculo para comenzar el movimiento (inercia), una vez impulsada la sangre por el corazón, la energía cinética favorece el mantenimiento del flujo.
En cambio, la viscosidad se manifiesta como un impedimento constante al flujo, mientras éste ocurre Fig. 4).
Fig. 4. Esquema del juego de energías que actúan durante la circulación en un segmento de arteria cerebral. La presión generada por la contracción cardiaca, genera un gradiente de presión entre los extremos del vaso, que mueve la sangre hacia la derecha en el esquema (presión hidrodinámica). La velocidad que le imprime, produce la energía cinética E= 1/2 d. v2 (d es la densidad). La presión generada por el corazón actúa también sobre las paredes del vaso (presión estática), que interactuando con la presión externa (PIC), genera la tensión longitudinal y transversal a nivel de la pared, manteniendo el calibre vascular. La viscosidad actúa en contra del movimiento de la sangre, por lo que la representamos como dos flechas de bloque, que se van atenuando hacia el centro del vaso, ya que su acción más importante es en las zonas laterales, donde el movimiento es más lento. Está representado un perfil de la columna circulante, y el número de Reynolds con su fórmula donde figuran la densidad (masa) en el numerador y la viscosidad (n) en el denominador. D es el diámetro del vaso y U es la velocidad.
Flujo alterado
En la naturaleza son raros tanto el flujo laminar, como el turbulento2. Imaginemos un vaso arterial, por ejemplo. El calibre del mismo cambia constantemente durante el ciclo cardíaco5 (Fig. 5), por lo que las corrientes de deslizamiento probablemente se alteren levemente.
Fig. 5. Variación del diámetro arterial durante el ciclo cardíaco en la arteria radial. Tomado de (5). Obsérvese la similitud con el pletismograma y los registros de PIC, que representan el mismo fenómeno a un nivel algo más periférico.
Hay numerosos estados intermedios entre el flujo laminar y el caos de la turbulencia, que han recibido el nombre de flujo alterado2. En el caso particular de la circulación de la sangre y en especial por el cerebro, las curvaturas y bifurcaciones del árbol arterial son las que con más frecuencia alteran el flujo, generando una pérdida mayor de energía2,4.
En una curva, el eje central de la corriente laminar se desvía hacia la pared de mayor curvatura, y se separa de la de menor curvatura, generándose dos vórtices de diferente sentido, que desaparecerán luego de un recorrido medido en varios diámetros del vaso. En la zona de separación, el flujo es muy lento y puede haber recirculación4,6 (Fig. 6).
Fig. 6. Esquema de la alteración del flujo en una curva vascular tomado de Niimi7. Al penetrar en la zona curva, las corrientes más veloces se acercan a la porción externa de la curva, y se alejan de su porción interna. En la zona de separación puede haber recirculación Luego se generan dos vórtices cuyas corrientes se mueven en sentidos contrarios. Esquemas más sofisticados de estos fenómenos son presentados por Kerber2 y Steiger4.
En una ramificación, si el flujo es lento, la corriente más lateral será desviada hacia el mismo, impactando más sobre la pared distal. A velocidades mayores, otras corrientes más alejadas se incorporarán a las laterales, y aparecerá una zona de separación del flujo en el lugar diametralmente opuesto. En ambas ramas distales se producirán una serie de secuencias de vórtices llamados de von Karman, generadores de ruidos y vibraciones vasculares4 (Fig. 7). El Re para las bifurcaciones y curvas es lógicamente menor que en tubos rectos largos, y disminuye más con un ángulo mayor de bifurcación y con el flujo pulsátil7.
Fig. 7. Flujo en una ramificación según Kerber (2). Obsérvese las zonas de separación del flujo y la formación de vórtices de von Karman.
Estos son los ejemplos m ás comunes de flujo alterado, no turbulento, normales en todo vaso, debido a sus irregularidades. Producen una mayor pérdida de energía, disipada como calor y stress de la pared.
LA CIRCULACIÓN Y LA PARED ARTERIAL. TENSIÓN DE DESLIZAMIENTO O DESGARRO (SHEAR STRESS)
El mismo roce que se produce por deslizamiento entre las corrientes del flujo laminar, se produce en el espesor la pared vascular como resultado de la fuerza tangencial que ejerce el flujo sanguíneo. Esta fuerza se aplica sobre la superficie interna del vaso, por lo que su expresión: F/S, es la misma que para la presión y se mide en las mismas unidades (Pascales). Se puede decir entonces, que es un tipo de tensión, aplicada en forma tangencial, que tenderá a hacer deslizar unas capas de la pared del vaso sobre las otras (cizallamiento o desgarro) como consecuencia de las fuerzas desarrolladas por el flujo sanguíneo2.
Este tipo de tensión depende, en forma directa de la viscosidad, y de la velocidad de la sangre y en forma inversa del radio, en cada determinado punto de la longitud de la pared y, por lo tanto, no se aplica homogéneamente sobre toda la extensión de la misma. El flujo laminar es el que menos tensión de deslizamiento produce sobre la pared arterial, aumentando con el flujo alterado y el turbulento, que como vimos, tiende a producirse en los puntos en que la anatomía vascular se modifica: curvas y ramificaciones4.
En una ramificación o bifurcación, el punto de mayor stress de deslizamiento es el divisor de flujo o carina. Aquí Ferguson8 describe lo que se ha llamado momento por unidad de volumen y flujo. El momento es igual a m.v, es decir una expresión de la energía cinética. El impacto y desvío de las líneas de flujo centrales en el ápex produce la transmisión de un impulso pulsátil a esa zona de la bifurcación, que no ocurre en otra parte, como había demostrado Forbus muchos años antes, aunque con una explicación más casera (ver más adelante)9.
Las menores tensiones se producen en los ángulos laterales, donde la velocidad de la sangre es mínima, o incluso negativa (recirculación).
Alteraciones de la íntima de las bifurcaciones y ramificaciones de las arterias cerebrales
En 1960, Stehbens10 describió en detalle engrosamientos de la íntima en las bifurcaciones de las arterias cerebrales llamados almohadillas. Los cambios comienzan incluso en la vida fetal y lactancia, por lo que estarían relacionados al flujo, y fueron interpretados por este autor como compensaciones de cambios degenerativos de la elástica interna.
Aparecen primero en los ángulos laterales, para pasar luego a las "caras" de la bifurcación, y finalmente hacerlo en el ápex. Van precedidos por un cambio en la elástica interna, con disminución de la coloración de la misma, fragmentación, aparición de rebordes. Estos cambios son los que le hicieron pensar que eran degenerativos.
Las almohadillas están formadas por la proliferación de células musculares y fibras elásticas y son más delgadas en el ápice, pudiendo confluir en una sola estructura, que involucra todo el perímetro de la bifurcación y el ápex.
Stehbens atribuyó el desarrollo de estas almohadillas a la turbulencia generada en las bifurcaciones10,11, "en puntos de estancamiento, donde se producen remolinos" especialmente en los ángulos laterales y ápices. En las caras, la explicación le resultaba más difícil. Estos cambios ya habían sido descriptos para las grandes arterias y se pensaba que precedían a la degeneración aterosclerótica de la pared.
Podríamos decir ahora que se producen en zonas de la íntima con baja tensión de cizallamiento. Sin embargo, el ápex es considerado la zona de mayor stress, como vimos más arriba. Hay un punto del divisor, donde el flujo se detiene (punto de estancamiento)12, pero ocupa un área ínfima de la carina, al menos cuando la bifurcación es en ángulo agudo. En ángulos más abiertos, la alteración del flujo podría ser muy compleja (Fig. 8), pudiendo aparecer más de un punto de estancamiento.
Fig. 8. Levemente modificado de (12). Circulación en una bifurcación de 180‰ a nivel de la comunicante anterior, con un aneurisma incipiente. S: zonas de separación de la corriente. P: puntos de estancamiento. En este tipo de bifurcación, sería esperable encontrar más de un punto de estancamiento, según nuestra opinión. Obsérvense los vórtices de von Karman en ambas A2.
Steiger4 coincide en que los ángulos laterales son zonas de baja tensión de desgarro, mientras que los ápices son zonas de alta tensión (Fig. 9).
Fig. 9. Intensidad del stress de desgarro en ramificaciones o bifurcaciones según Steiger (4). Según este autor los ápices son zona de alta tensión, contrariamente a los ángulos laterales. Esto hace difícil explicar por qué se forman almohadillas en estos puntos, salvo que no fueran debidas a factores hemodinámicos. Sin embargo, compárese con la Fig 7, y se comprenderá que es posible que las zonas de alto y bajo stress puedan variar de localización según la disposición de los vasos.
El stress de cizallamiento para la bifurcación carotídea ha sido calculado por este autor en 5 Pa, mientras que para la unión car-Co post. sería de 12 Pa y para la bifurcación silviana de 22 Pa, teniendo en cuenta la mayor velocidad del flujo y el menor radio del vaso.
LA ETIOLOGÍA DE LOS ANEURISMAS CEREBRALES, DESDE EL PUNTO DE VISTA HEMODINÁMICO
Los aneurismas saculares son una curiosa patología que se da especialmente pero no exclusivamente en los vasos cerebrales. Aunque conocidos desde antaño, hace unos 3/4 de siglo que se considera al factor hemodinámico como la principal causa, aunque las exactas condiciones de su origen, crecimiento y ruptura se desconocen ampliamente. Resumiremos lo expuesto por diferentes autores en forma histórica, en búsqueda de datos que nos permitan hacernos una idea lo más aproximada posible respecto de este paradigma.
WD Forbus (1930)9
Autores alemanes como Busse y Eppinger habían precedido a Forbus esbozando algunas teorías acerca del origen congénito de los aneurismas saculares ya sea por un defecto congénito de la lámina elástica (Eppinger) o por una hipoplasia de la pared arterial en el punto de origen de un vaso que luego se atrofió en el curso del desarrollo (Busse), dando origen a una distensión de la pared, de allí el nombre de "aneurismas por distensión" que este autor les puso (Dehnungsaneurysmen).
Fue Forbus sin embargo, quien con un paciente trabajo, generó a partir de una observación anatomopatológica, una serie de hipótesis que fue comprobando o rechazando ya sea por otras investigaciones anatómicas de los vasos arteriales, o mediante el diseño de experimentos, que le permitieron emitir la primer teoría verdaderamente científica sobre el tema. Esta teoría ha recibido ulteriormente el nombre de "congénita"11,12,18,19, porque el mismo autor en algún momento así parece mencionarlo, pero también debemos tener en cuenta que termina su trabajo diciendo que son "lesiones adquiridas debidas a un factor predisponente en la forma de una imperfección estructural congénita de la arteria, localizada característicamente en los puntos de bifurcación".
Forbus realizó una autopsia de un joven con cinco aneurismas, de los cuales, uno se había roto, provocándole la muerte. Realizó una disección fina de los aneurismas bajo microscopio quirúrgico, y observó que todos estaban ubicados en, o muy próximos a, una bifurcación. Histológicamente, comprobó que los aneurismas no rotos tenían una estructura muy parecida. A nivel del cuello, la capa media y la membrana elástica se detenían, estando la pared del aneurisma constituida por una íntima engrosada en algunos lugares y normal en otros, en donde encontraba fibroblastos y colágeno, La adventicia también podía encontrarse normal o engrosada. En el aneurisma roto, encontró que la pared estaba formada por láminas de tejido hialino que se continuaban con el trombo, y otras zonas de trombo organizado, posiblemente de rupturas previas.
Como le llamó la atención la preferencia por las bifurcaciones, estudió otras arterias que no contenían aneurismas en el mismo sujeto, y observó la presencia de lo que terminó denominando "defectos de la capa media", ubicados en el vértice de las bifurcaciones y en menor grado, en los ángulos laterales de las mismas. Zonas de mayor o menor extensión, en donde la capa media estaba "reemplazada por la adventicia", que aparecía separada de la íntima por la membrana elástica interna.
Extendió su investigación a otros 70 especímenes de arterias cerebrales y de otras zonas de la economía, encontrando defectos similares tanto en sujetos con aneurismas cerebrales como en normales. También encontró estos defectos en recién nacidos y en un feto, de dos que pudo estudiar. Los defectos fueron menos comunes en las coronarias y mesentéricas que examinó.
Preguntándose por la causa del defecto encontrado, estudió la serie embriológica del Instituto Carnegie, llegando a la conclusión que la capa media nace independientemente en el vaso madre y en las ramas, para confluir hacia los puntos de ramificación, en donde esta confluencia puede no ser completa, generando el defecto. Para Forbus, estos defectos constituían un locus minore resistenciae parecido en esto, a los Dehnungsaneurysmen.
Con estos datos, realizó una serie de estudios hidrodinámicos en laboratorio, para probar que la mayor presión durante la circulación, era ejercida sobre el vértice de la bifurcación, en comparación con los ángulos laterales, en réplicas de bifurcaciones de distinto ángulo (Fig. 10). Esto es lógico, de acuerdo a lo visto más arriba, ya que el vértice soporta la presión hidrodinámica más la presión lateral.
Fig. 10. Esquema del experimento de Forbus tomado de su trabajo (8), donde muestra que: "1) El punto de mayor presión es donde la corriente axial choca con la pared del vaso. 2) La diferencia de presión aumenta con la velocidad (energía cinética, momento, presión dinámica). 3) Con presiones de 91 mm Hg en el ápex, la presión lateral es de 68. 4) Con diferencias muy bajas, la generación de remolinos laterales podría revertir la relación." Se han sobreagregado los valores obtenidos por el autor en una 'única experiencia, vertidos en su tabla 4, en cm de H2O.
Finalmente, aunque sus experimentos fueron de circulación continua, supuso que el flujo pulsátil podría ejercer un efecto de "martillo de agua" sobre el ángulo de la bifurcación.
Para terminar con su exhaustivo an álisis del problema, dirigió su atención a la lámina elástica interna, que aparecía con signos de degeneración en un par de aneurismas incipientes que encontró en su investigación de los vértices. Concluyó que la causa de la degeneración, como de la hipertrofia de la íntima en esos casos, eran de origen mecánico. Por el resultado de sus observaciones, opinaba que esta degeneración de la elástica, era posterior al desarrollo del incipiente aneurisma.
Forbus hablaba ya en 1930 de corrientes circulatorias intra aneurismáticas, como causa de los engrosamientos intimales y de remolinos y distorsiones circulatorias en los ángulos laterales de las bifurcaciones. Notó también que el eje principal del aneurisma seguía el eje de la corriente en el vaso madre. Habló también como vimos, del "efecto de martillo de agua" de la corriente pulsante sobre las bifurcaciones.
Todos los autores que se refirieron a este tema después de él mencionan alguno de sus hallazgos poniéndolo o no como referencia.
LE Glynn (1940)13.
Este autor encontró, como Forbus, defectos de la media en pacientes con y sin aneurisma, por lo que le negó trascendencia como factor etiológico. Sometió a porciones del árbol circulatorio cerebral a tensiones muy superiores a las fisiológicas en experimentos agudos, sin que se produjeran dilataciones a nivel de las bifurcaciones, lo que según él, sostenía su opinión. También tomó cuenta de la presencia o no de engrosamientos de la íntima, no encontrando relación con la presencia o tamaño del defecto de la media, y atribuyó erróneamente como sabemos, estos engrosamientos a zonas de mayor stress de la íntima.
Basó su interpretación de la etiología de los aneurismas en una degeneración de la elástica interna, aterosclerótica o no, muy expuesta por su ubicación topográfica tan cercana a la luz, rasgo que diferencia a los vasos cerebrales de los del resto de la economía, que distribuyen el tejido elástico más ampliamente y en donde los aneurismas son mucho más raros.
Walker y Allegre, (1954)14. Cambios en la íntima
Estos autores estudiaron 39 casos del Johns Hopkins recolectados entre 1925 y 1951, de los cuales 35 habían fallecido por causa del aneurisma, ruptura, operación, etc., y 4 por otras causas. Encontraron que el punto de ruptura en tres casos estaba en el cuello. En cuatro casos había infartos debidos en tres de ellos, a clipado quirúrgico de los vasos correspondientes.
Encontraron una hipertrofia intimal en la zona de nacimiento del aneurisma con división en capas de la elástica, que atribuyeron a degeneración aterosclerótica previa al desarrollo del aneurisma, con daño de la elástica interna, y debilitación de la pared. La formación del aneurisma estaría favorecida finalmente en estos casos, por una anomalía del polígono de Willis, o causas generales como la hipertensión arterial, que producirían sobrecarga de la pared así debilitada. La necesidad de concurrencia de varios de estos factores simultáneamente, explicaría la relativa infrecuencia de los aneurismas cerebrales.
T. Crawford (1959)15
Muy ecléctico, este autor sostiene que los aneurismas se desarrollan a partir de defectos de la media, sobre los que actuaría una placa de ateroma, produciendo degeneración de la elástica interna y finalmente, la hipertensión arterial, que es la "fuerza de distensión". Para hacer notar la importancia de la aterosclerosis, comparó cuarenta y nueve de sus 163 casos de autopsia de aneurismas, investigando la presencia de signos de aterosclerosis coronaria y cicatrices de infarto, con una población general de autopsias, y vio que eran más frecuentes en los casos con aneurismas.
Los 163 pacientes habían fallecido por ruptura aneurismática, y encontró que un 2% se habían roto en el cuello, 10% en la porción lateral y el resto en el fondo. En 24% de los casos, no pudo determinar el lugar de ruptura.
La aterosclerosis había sido involucrada por Kerpola9 y Walker y Allegre, como vimos, y también por Carmichael.
R. Carmichael, R. (1960)16
Tiene una opinión muy similar a la de Crawford. Dice que los aneurismas nunca son debidos a una deficiencia del desarrollo o a degeneración arterial sola, sino a una combinación de ambas. Para él, no hay incompatibilidad entre ambos puntos de vista, que pasan así a ser complementarios.
Describe los defectos de la media, y también hipoplasias de esta capa, que pueden afectar el vaso más proximal o distalmente al mismo aneurisma y que pueden favorecer su origen. Los defectos de la media en cuestión requieren además tener un tamaño considerable, acorde con el tamaño del cuello del aneurisma.
Describe degeneración de la íntima (hiperplasia), que sería de origen aterosclerótico y que afectaría a la elástica interna, debilitándola. Esta membrana debe también presentar un defecto lo suficientemente grande para dar lugar a la protrusión del aneurisma.
Describe también degeneración de la media, manifestada en fibrosis y atrofia de la capa muscular. No queda muy claro de sus descripciones, en qué se diferencia esta alteración de la hipoplasia de la media mencionada antes, ya que ambas presentan una disminución del espesor de la capa muscular, y fibrosis.
Dice, como Walker y Allegre, que las alteraciones deben coincidir en la zona de defecto de la media para que se origine el aneurisma, explicando así su baja frecuencia, en relación a la de los defectos. La posición de éstos, explica la localización aneurismática preferente en las bifurcaciones.
M.R. Crompton (1965)17
Este autor realizó los estudios anatomopatológicos de la serie de aneurismas de McKissock en Inglaterra. Coincide con Glynn en que la estructura crucial a ser dañada en la formación del aneurisma es la elástica interna, pero se pregunta acerca de las causas de la frecuencia 5- 6 veces mayor de los aneurismas en la bifurcación silviana que en la carotídea o la del tronco basilar.
Define aneurisma como: "una porción de pared arterial saliente de al menos 2 mm constituido por íntima y adventicia solamente, con una elástica discontinua". Una procidencia de la pared en un defecto de la media, no fue considerada aneurisma si tenía la elástica intacta. Esto diferencia su concepto diametralmente del de Forbus.
Nota que los defectos de la media pueden ser dobles con una isla de tejido muscular entre ambos, lo que explicaría la aparición de un aneurisma levemente desplazado hacia un lado, como había observado ya Stehbens.
Los defectos son notablemente simétricos para este autor, lo que justificaría la aparición de aneurismas en espejo. Si bien se encuentran desde el nacimiento, aumenta su frecuencia y su tamaño con la edad, lo mismo que la presencia de hiperplasias intimales y degeneración de la elástica.
En los pacientes con aneurisma, los defectos serían constantes y más frecuentes, y a una edad más temprana, lo mismo que la gravedad de los cambios en la íntima y elástica. La hipertensión arterial y la poliquistosis renal también incrementan estos cambios.
La edad, pero especialmente la presencia de aneurismas, la hipertensión arterial y la poliquistosis en orden ascendente, aumentan la fibrosis de la capa media, que al ser más rígida, impediría cambios en longitud o diámetro del vaso, generando mayores tensiones a nivel de los defectos en las bifurcaciones.
Una observación interesante de este autor para explicar la mayor frecuencia de aneurismas en la bifurcación silviana, es la distribución de los engrosamientos de la íntima (Fig. 11).
Fig. 11. Distribución de las hiperplasias intimales en distintas bifurcaciones de arterias cerebrales según Crompton17. A: bifurcación carotídea. B: bifurcación del tronco basilar. C: bifurcación de la cerebral media. Obsérvese (flecha) que el vértice no está protegido, lo que favorecería la formación de aneurismas con mayor frecuencia.
Fig. 12. Esquema que muestra la relación de fuerzas en una bifurcación cuya geometría ha sido alterada por envejecimiento. El flujo en el vaso madre se divide en dos columnas secundarias, que al entrar en sus ramas comienzan a formar los vórtices de von Karman. Posiblemente junto al punto de estancamiento, y dependiendo de la distribución relativa del flujo, aparece un punto de alto stress. Las fuerzas que actúan son a: el cizallamiento, b: presión hemodinámica, c: presión lateral. Componiéndolas, aparece una resultante (flecha de bloque) que con toda evidencia no está en el mismo plano del dibujo, especialmente por el efecto del cizallamiento.
Si estimamos estos hallazgos como ciertos, se deberían producir estancamientos o remolinos de recirculación en las ramas de ángulos de bifurcación silviana abiertos, para explicar la aparición de las almohadillas en esos puntos. Hasta donde sabemos, esta observación no ha sido repetida por otros autores.
W.E. Stehbens18,19
Stehbens pasó toda su vida profesional criticando activamente la hipótesis de Forbus a la que llamó "congénita". Creía que éste estaba equivocado respecto a los "defectos de la media", ya que según su investigación, si bien aparecían en niños, aumentaban con la edad en tamaño y cantidad por lo que consideró a muchos de ellos como adquiridos y les atribuyó una función de inserción de las fibras musculares que traccionarían de esta zona apical en el momento de la vasoconstricción. Prefirió llamarlos "brechas de la media" y más tarde, "rafe", que daría una idea mejor de su función.
Como Glynn, opina, sin embargo, que estos defectos no tienen mayor incidencia en la aparición de los aneurismas, que pocas veces se limitan justo al "rafe" del vértice, sino que están a uno u otro lado de éste, sobre todo en las lesiones "pre aneurismáticas" que este autor describe detalladamente, a saber: 1) dilataciones infundibuliformes en la unión carótida- co. posterior, 2) áreas de adelgazamiento mural en el ápex y 3) microevaginaciones de la región apical, que no pasan más allá de la adventicia. Como Glynn, también cree que la principal alteración para el origen de los aneurismas, consiste en una degeneración de la elástica interna.
En todas estas lesiones preaneurismáticas, la lámina elástica interna está sistemáticamente alterada, fragmentada, insuficiente, etc. Sin embargo, en dos casos de microevaginación, la elástica era normal20 como en el caso descripto por Forbus. Como vimos, casos de preservación de la elástica también fueron observados por Crompton, por lo que al menos en ellos, si es que estaban destinados a originar un aneurisma, la degeneración de la elástica podría haber sido posterior a la formación de la evaginación, como pensaba Forbus.
También Hassler y Saltzman20 estudiando casos de infundíbulos en el origen de la co post. encontraron que la lámina interna estaba afectada sólo en cinco de siete, lo mismo que la media.
Para Stehbens los aneurismas se originan por una degeneración de la pared (atrofia) producida por "fuerzas hemodinámicas", y acentuada por factores coadyuvantes como hipertensión arterial, sobrecarga hemodinámica, como se ven las alteraciones del polígono de Willis, especialmente la prevalencia de una de las A1, las M A-V, o alteraciones del colágeno esporádicas (displasia fibromuscular) o hereditarias (Marfan), coartación de aorta, etc.
Esta frase sintetiza adecuadamente su pensar: "El estudio de la formación temprana de los aneurismas revela que la media está destruida o virtualmente perdida antes de una dilatación significativa".
G. Ferguson (1972)8
Este autor dijo que en las bifurcaciones de vasos cerebrales no hay turbulencia, porque no pudo evidenciar soplos mediante el uso de un microfonocatéter, con el que los exploraba. En estudios experimentales, mostró que de haber turbulencia en una bifurcación, aparece en el tronco principal y no en el ápex y ramas de bifurcación. Esto iba en contra de las ideas de Stehbens que atribuía el daño de la pared, a turbulencias en esas zonas, así que debió cambiar "turbulencia" por "fuerzas hemodinámicas" en sus trabajos sobre fisiopatología de los aneurismas.
Ferguson cree, como Forbus, que las "fuerzas hemodinámicamente generadas por el impacto de la corriente central en el ápex, podrían, ser un factor importante, contribuyente a la degeneración de la membrana elástica interna". Dice que estas zonas soportan tres tipos de fuerza: tensión de desgarro, impulso y presión y son por lo tanto, la zona de mayor stress hemodinámico en un vaso.
El choque de la corriente produce un gradiente de velocidad mayor y por lo tanto, mayor tensión de desgarro en el ápex.
El impulso es igual al cambio de momento (desaceleración) en el instante del choque y su fuerza puede ser mayor debido al corto tiempo de impacto, que hace que esta fuerza se concentre.
La turbulencia dentro del aneurisma sería la causa del debilitamiento de la pared que permitiría su crecimiento. En 12 de 19 aneurismas que exploró con su fonocatéter en vivo, pudo encontrar soplos, lo que confirmaría su opinión.
La turbulencia produce vibraciones en la pared de los vasos, que corresponderían a la frecuencia de resonancia de los mismos. Poéticamente, los soplos escuchados fueron "de cualidad musical y de tono alto", siendo su frecuencia predominante de alrededor de 440 Hz.
Hace interesantes consideraciones sobre la ruptura, que serán discutidas en el próximo número.
DISCUSIÓN
Durante cincuenta años del siglo pasado, se desarrollaron las ideas directrices acerca del origen de los aneurismas, poniendo especial énfasis en la sobrecarga hemodinámica sobre la, de por sí débil, pared de las arterias cerebrales.
Los defectos de la media, observados por Forbus, fueron confirmados por otros autores13,17,18,19,21, aunque la importancia de los mismos para el origen de los aneurismas ha sido puesta en tela de juicio.
Todos los autores coinciden en un mismo punto, que es la degeneración de la capa elástica interna del vaso cerebral.
Nosotros habíamos visto que es a nivel de esa capa que el stress debido a la tensión de la pared del vaso es máximo, por lo que no sería descabellado esperar que en las áreas de mayor stress hemodinámico y de cizallamiento del vaso, que son los ángulos de las bifurcaciones, se desarrollen aneurismas, una vez que la elástica interna degeneró.
Las almohadillas intimales, que podrían ofrecer cierta protección, como opina Crompton, se desarrollan tardíamente en el vértice, por lo que podría haberse desencadenado el proceso de formación del aneurisma antes de que lo haga el pad, que es lo que deja entrever Stehbens que sucedería en las áreas de adelgazamiento de la pared que describió como lesiones preaneurismáticas.
Desde los primeros experimentos de laboratorio de Forbus, se caracterizaron progresivamente las fuerzas y fenómenos físicos que se ponen en juego para el desarrollo y eventual ruptura de los aneurismas.
Las paredes de los vasos están sometidas a tres fuerzas diferentes, pero que se producen simultáneamente durante el proceso circulatorio, que son: la tensión, que sigue la ley de Laplace y similares, que hemos detallado en nuestra "parte II", la presión hemodinámica, que se suma a la tensión en aquellas partes del vaso en las que las corrientes centrales chocan contra su pared, como en las bifurcaciones, y por último el stress de desgarro o cizallamiento, que es la fuerza tangencial a la pared del vaso, que se ejerce por el pasaje de la sangre, y tiende a hacer deslizar unas sobre otras, las capas de la pared. Esta fuerza es máxima a nivel del ángulo de las bifurcaciones, y quizá, asociada a la presión hemodinámica, ya que depende como ésta, de la velocidad de la sangre, sean los factores que producen el daño inicial de la pared, que se transformará luego en aneurisma.
La presión transmural (perpendicular a la pared), la hemodinámica (perpendicular, o casi, en algunas bifurcaciones) y el stress de cizallamiento (tangencial) actúan sinergísticamente componiéndose sus vectores, con una resultante oblicua22. Este vector dará el punto exacto de la pared y la dirección inicial en que las fuerzas hemodinámicas hacen desarrollar el aneurisma. Ésta es comprensiblemente tridimensional, y no puede medirse más que pobremente en una imagen plana, como una angiografía de frente o perfil, como hiciera Steiger4. Por otro lado, esto explicaría por qué la dirección de desarrollo del aneurisma es sólo aproximadamente la del flujo en el vaso madre.
Como vimos, el stress de desgarro es mayor en las ramificaciones y en las curvas. Es lógico pues pensar que cuando se suman ambos factores (bifurcación o ramificación en una curva) el desgarro sea máximo. Esto sucede por ejemplo en la mayoría de los aneurismas silvianos y en los del codo posterior de la carótida4.
El flujo pulsátil, por su lado, podría ser más dañino que el flujo continuo para los tejidos de la pared vascular, especialmente la elástica.
La hipertensión arterial podría favorecer el daño del vaso, por el aumento de la tensión en la pared. Padecimientos que producen hipertensión, como la poliquistosis renal o la coartación de aorta, actuarían a través de este mecanismo. Los notables resultados de los experimentos del grupo de Hashimoto23 en ratas y más recientemente en primates, muestran la importancia del factor hipertensión junto al desequilibrio hemodinámico, en la aparición de aneurismas cerebrales.
El juego de la tensión vs. espesor de la pared aneurismática, estaría en la base del crecimiento o ruptura de la lesión.
Al fin de la década, Sekhar y Heros20, resumieron muchos de los datos aquí expuestos, tratando de reunirlos para dar una explicación holística de la formación, crecimiento y ruptura de los aneurismas.
Sin embargo, ya en la década de los 60, German y Black, mediante el estudio de la geometría de los aneurismas, sacaron algunas conclusiones interesantes acerca de la circulación dentro de la lesión, naciendo toda una "ciencia", que se vio impulsada por el desarrollo de las técnicas endovasculares, que es la hemodinamia del aneurisma y su repercusión en la evolución de la lesión, como así también en sus implicancias terapéuticas. Estos aspectos serán objeto de revisión en la parte IV de nuestro estudio.
El significado de los aneurismas cerebrales Quizá podríamos, con los conocimientos hasta ahora acumulados, preguntarnos acerca del significado de tan enigmáticas alteraciones de las arterias cerebrales como son los aneurismas.
En 1963, Jain publicó un sintético trabajo, titulado "Mecanismo de ruptura de los aneurismas saculares intracraneanos"24.
Hace notar que, por el principio de Bernouilli, al pasar la sangre a un tubo más ancho (porción de la arteria que presenta el aneurisma), la velocidad disminuye, y la presión aumenta por lo que la presión lateral aumentaría considerablemente en la pared del aneurisma. Considera sin embargo, que no es esta presión, sino la tensión, como lo explica la ley de Laplace, la que importa a nivel del aneurisma.
Jain realizó experimentos de circulación pulsátil en un sistema artificial de un material plástico llamado Tygon, posiblemente elástico, en el que insertaba "aneurismas" hechos de látex. Estos aneurismas estaban insertos en sendos pletismógrafos25,26, para poder registrar sus pulsaciones. También podía medir presiones en diferentes puntos del sistema, lo mismo que el flujo.
Notó que las presiones del sistema oscilaban proximalmente a estos aneurismas, pero no lo hacían distalmente a los mismos.
Comprimiendo en forma importante el sistema antes del aneurisma, desaparecían las oscilaciones de presión y el aneurisma dejaba de pulsar, pero el flujo se mantenía todavía constante.
Si colocaba dos aneurismas en serie, el más proximal pulsaba, pero no lo hacía el distal. Al incrementar el flujo oscilante, se rompía el proximal, pero si aumentaba la resistencia periférica, se rompían ambos simultáneamente.
Es decir que el aneurisma parecería actuar absorbiendo parte de la energía pulsátil. Sería posible entonces, de acuerdo a estas observaciones, que un aneurisma se forme, o más bien crezca, cuando el sistema arterial cerebral ha alcanzado una rigidez tal, que le impide amortiguar suficientemente las oscilaciones de la presión arterial durante el ciclo cardíaco.
Clásicamente, se ha considerado al polígono de Willis un punto de reflexión25,26 de las ondas del pulso. Diferentemente de otros puntos de reflexión, como los constituidos por las arteriolas, se trata aquí de los grandes vasos de la base del cerebro, contra los que "chocaría" una onda mucho más enérgica que la que llegaría a las arteriolas, si se lo mira inocentemente.
Sin embargo, si es verdad como estudiamos, que alterando el flujo se disipa buena parte de la energía que la sangre circulante porta, el sistema vascular cerebral cuenta con varios niveles de resistencia antes de llegar al polígono, constituidos por las curvas fisiológicas de los vasos cerebrales en la base del cráneo.
La carótida efectúa al menos cinco marcados cambios de dirección antes de su bifurcación, y la vertebral cuatro, antes de unirse con su homóloga para formar el tronco basilar. Recordemos que el 17% de la resistencia cerebrovascular normal en un paciente normotenso se alcanza entre la aorta y el polígono de Willis27, mientras que en el resto del organismo, hasta las arteriolas, se ha consumido sólo el 11% de la energía circulatoria de la sangre28.
Aún así, por razones no determinadas, pero de las que el envejecimiento arterial no está ajeno, estos amortiguadores fisiológicos podrían no ser suficientes en determinado momento.
Hablamos también, que parte de la amortiguación de la onda de presión que habitualmente hace la pared arterial por su componente elástico, en el endocráneo está reemplazada por el contenido intracraneano, LCR y el parénquima nervioso.
Con el envejecimiento el parénquima tiende a atrofiarse, dejando la tarea de amortiguación a cargo del LCR, alojado en cisternas cada vez más amplias. Es posible que el efecto amortiguador de estos dos componentes sea diferente por la mayor viscosidad del parénquima cerebral. Es un tema que merecería estudiarse.
Por otro lado, la onda pulsátil se modifica con el envejecimiento, aumentando el pico sistólico5,29, por lo que se haría más difícil de amortiguar.
La hipertensión arterial actuaría en el mismo sentido. Como consecuencia se podría producir un aumento de la presión transmural en los vasos cerebrales por estos mecanismos, generadora de un aumento de la tensión en su pared.
Edad y aneurismas
Uno de los principales argumentos en contra de la etiología "congénita" de los aneurismas, es su aparición y ruptura predominante a partir de la cuarta pero especialmente quinta y sexta década.
Además de lo dicho en el párrafo anterior, recordemos que el envejecimiento vascular cerebral produce una disminución de la elastina, con un aumento de rigidez, compensado muchas veces por un adelgazamiento de la pared que permite no sólo una mayor distensibilidad del vaso en el sentido transversal, sino también una elongación del mismo.
Esta elongación entre puntos fijos, produce curvaturas compensadoras de los vasos (Fig. 13) y aumento del ángulo de las bifurcaciones.
Fig. 13. Variaciones habituales de la cerebral media en la angiografía (algo modificado de 30). A) y B) son mucho más frecuentes de 20 a 70 años. C) y D) son más frecuentes de 0 a 20 años. Obsérvese la elongación de M1 con la edad.
Si es verdad, como piensa Moritake31, que el envejecimiento arterial está completo al principio de la cuarta década, comprenderemos que sea a partir de este momento, y en parte debido a las alteraciones hemodinámicas que se producen en las bifurcaciones exageradas por el envejecimiento vascular, que se desarrollan los aneurismas.
Esto, sin embargo, no va en contra de que sea a nivel de los defectos de la media que la pared cede, en el punto de mayor stress hemodinámico, y cuando el defecto es lo suficientemente grande, como opina Carmichael.
Otro aspecto del envejecimiento que no parece haberse analizado en profundidad, es el comportamiento de la media. ¿Se elonga esta capa en la misma proporción que el resto del vaso? ¿Por qué se agrandan los defectos con la edad? Evidentemente, el comportamiento biológico de esta capa todavía se conoce muy limitadamente.
Discusión general
Estancamiento de la elaboración. Después de los años 80, ha existido un estancamiento de la elaboración científica de paradigmas que expliquen el surgimiento de los aneurismas cerebrales, como ha sido expuesto más arriba, por lo que es el momento de llegar a una máxima síntesis de nuestras concepciones, para arrancar desde allí con una elaboración futura que nos acerque algo más profundamente a las causas de esta extraña patología.
Diferencias entre el hombre y los animales
Estudios comparativos de los vasos cerebrales y sobre la presencia de aneurismas en los mismos, arroja datos interesantes. Los vasos cerebrales de los mamíferos inferiores tienen una capa media más importante y defectos más pequeños en las bifurcaciones32. Por otro lado, salvo excepciones, no se reportan aneurismas en otros mamíferos salvo los primates32,33.
Crompton32 observa que proporcionalmente a su tamaño, el cráneo está mas sometido a la presión atmosférica en los mamíferos inferiores que en el hombre, debido a que los agujeros de la base son proporcionalmente mucho más pequeños en el hombre. Menciona una experiencia de Hassler, que trefinó el cráneo de un conejo joven y observó que la capa media de los vasos cerebrales se hipertrofiaba. Atribuyó esto a la falta de amortiguación del pulso arterial producida por el cráneo cerrado.
Por otro lado, los vasos cortos de cerebros pequeños estarían menos sometidos a deformación longitudinal en un ambiente líquido "poco contenedor" como en el ser humano.
Otros factores propuestos para la diferencia en la incidencia de aneurismas, han sido la diferencia de tamaño de los cerebros, que requiere en el humano de vasos más gruesos y con más demanda de flujo33.
Un factor poco explorado es la inestabilidad del polígono de Willis de primates y ser humano, que estamos investigando actualmente34. Sucintamente, la forma del polígono del hombre y algunos primates es una adquisición filogenética muy reciente, especialmente en su porción anterior, donde la arteria comunicante anterior sólo aparece en forma constante en el hombre y en forma más esporádica en el chimpancé.
Esto explicaría las asimetrías y variedades casi infinitas de la porción anterior del polígono, generando a su vez, diferencias de flujo por vasos homónimos de uno y otro lado.
Un hecho no tratado que podría tener alguna o mucha importancia, es el de la postura vertical del ser humano, que produce un descenso de la presión intracraneana, que se hace negativa en esta posición. Muchos son los mecanismos que se han desarrollados en los mamíferos para permitir alcanzar la bipedestación minimizando las alteraciones del flujo cerebral35, por lo que se podría dar un aumento de la presión transmural en esta posición respecto al decúbito en algunas personas.
Teniendo en cuenta que además, la presión arterial puede aumentar independientemente en condiciones normales, como el ejercicio, o patológicas, como en los hipertensos, la postura del ser humano podría transformarse en un factor coadyuvante de deformación de la pared arterial cerebral.
Teniendo en cuenta que además, la presión arterial puede aumentar independientemente, como en los hipertensos, la postura del ser humano puede transformarse en un factor nada despreciable de deformación de la pared arterial cerebral y de aumento de la incidencia de aneurismas respecto a otras especies.
La experiencia de Hashimoto et al23
Estos autores demostraron que se pueden producir aneurismas en vertebrados inferiores mediante dos mecanismos:
1) Generando asimetría en el polígono (ligadura de una carótida común en el cuello).
2) Produciendo un aumento de la presión transmural (generando una hipertensión arterial nefrógena o por DOCA, mas agregado de sodio a la dieta).
Es decir, acercando la situación del animal, a la del ser humano.
Claro que a diferencia con el hombre, los animalitos así tratados, presentan trastornos más diseminados debido a la severa hipertensión arterial que se les produce.
El "modelado" del polígono por ligadura ya había sido realizado por el grupo de Lazorthes36 en conejos, pero ellos no describieron generación de aneurismas, posiblemente porque no lo acompañaban con la producción de hipertensión arterial.
Es decir que ambas condiciones deberían concurrir para la génesis de aneurismas.
Aneurisma vs. aterosclerosis
Desde antiguo, como hemos visto, se atribuyó un origen aterosclerótico a estos aneurismas por parte de algunos autores. Otros como Stehbens, hablan de "proceso degenerativo", asimilándolo a un proceso parecido a la aterosclerosis.
Sin embargo, actualmente se tiende a pensar que el fenómeno de formación de la placa, se da especialmente en zonas de bajo stress de deslizamiento2,12, mientras que como vimos, los aneurismas tienden a formarse en el vértice, donde el stress de deslizamiento es máximo
Por otro lado, se reconoce desde antiguo que anomalías a nivel del polígono, favorecen la aparición de aneurismas35,36,37 en zonas sometidas a un plus de sobrecarga hemodinámica, como es el caso de los aneurismas de comunicante anterior con hipovalencia de A1 de un lado, apareciendo el aneurisma sobre la unión A1- comunicante del otro lado, ramificación sometida a sobrecarga hemodinámica extra.
Quizá la aparición de aneurismas en el vaso que alimenta a una M A-V, tenga una etiología parecida. Algunos han intentado demostrar experimentalmente que la aterosclerosis puede ser favorecida por una hiperactividad simpática39, por una disminución de la formación y extensión de las placas mediante la simpaticectomía bilateral o la administración de bloqueantes beta en animales sometidos a dieta aterogénica.
Factores aterogénicos como el stress psíquico, el fumar, e incluso la hipertensión arterial, podrían actuar al menos en parte por este mecanismo, que se efectiviza a través de un aumento de la resistencia periférica, es decir resistencia al flujo, situación aparentemente opuesta a la de la aparición de los aneurismas.
Por otro lado, el hipertono simpático tiene efectos reconocidamente contradictorios sobre la circulación cerebral40 pudiendo aumentarla o disminuirla de acuerdo a la presencia o no de determinadas condiciones, no siendo la menor el estado basal de los vasos en el momento de la estimulación simpática.
Así, podríamos suponer que tanto una como otra patología, representarían una degeneración de la pared vascular de causa hemodinámica, pero de signo opuesto (hipertrofia vs. atrofia).
Es posible que factores constitucionales jueguen también su rol20.
Necesidad de un nuevo enfoque
La importancia efectiva de cada una de estas variables es muy difícil de establecer en este momento, debido a que la mayoría de ellas, son de tipo observacional y especulativa, y muy difíciles de controlar a voluntad experimentalmente. Un progreso significativo en este terreno podría alcanzarse quizá con el diseño de modelos teóricos computacionales de los aspectos estáticos y dinámicos de la circulación cerebral, dentro de una caja cerrada, con un contenido de viscosidad variable con distribución topográfica definida, que estudien la influencia de cada uno de estos factores.
CONCLUSIÓN
El stress de cizallamiento y la presión hemodinámica, actuando sobre los defectos de la media de los ápices de bifurcaciones arteriales del polígono especialmente sometidas a sobrecarga hemodinámica, serían los factores que desencadenan la formación de un aneurisma, luego de producir una degeneración de la elástica interna a ese nivel.
Las diferentes formas de aumento de la presión transmural y el envejecimiento vascular, serían condiciones necesarias para liberar la acción efectiva de aquel grupo elemental de factores.
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Rev. argent. neurocir. v.21 n.4 Ciudad Autónoma de Buenos Aires oct./dic. 2007
Apuntes para la historia del Servicio de Neurocirugia del Hospital Pirovano
Horacio M. Plot
Correspondencia: hplot@ciudad.com.ar
Recibido: julio 2007; aceptado: octubre 2007
La investigación psicológica demuestra con certeza que esta capacidad es tributaria
del ejercicio. Precisamente porque somos capaces de apreciar sin esfuerzo la
armonía de nuestra música en cuanto tales y porque al oírla tenemos inmediatamente
una impresión de belleza, es por lo que nos cuesta creer que el estudio y la
cultura han de dirigir su comprensión. Y, sin embargo, es asi. Sólo un largo
aprendizaje nos permite captar la música que, sin embargo, nos trasmite inmediatamente
su armonia y su belleza.
Konrad Lorenz, etólogo,
Premio Nobel de Medicina.
Todos los Servicios de Neurocirugía tienen su historia. Algunas se han escrito (ej., Instituto Costa Buero1-3, Instituto de Neurología de Montevideo4), Instituto de Neurocirugía de Santiago. De Chile5, pero la mayoría no. Para los que vivimos gran parte de nuestra vida en el Pirovano, su existencia tuvo y tiene una gran importancia, por eso creemos que vale la pena aportar los elementos que nuestra memoria nos permita.
Indudablemente la creación del Servicio se debió al empuje y personalidad arrolladora del Dr. Julio Ghersi, uno de los prohombres de la especialidad en nuestro país, factotum y fundador de la Asociación Argentina de Neurocirugía, del Colegio Argentino de Neurocirujanos, de la Sociedad de Neurocirugía de la Provincia de Buenos Aires, de la Sociedad Argentina de Neurociencias y del Capitulo de la especialidad en la AMA, hoy Sociedad Argentina de Neurocirugía.
Ghersi se había formado en el Hospital de Clínicas, discípulo del Prof. Dr. Manuel Balado, del cual Ghersi siempre habló con profundo respeto y cariño, diciendo públicamente en cada oportunidad que tenia, que todos los médicos del Pirovano pertenecíamos a la escuela de Balado6-9.
Después de la muerte de Balado, por disidencias con otros condiscípulos, decide buscar nuevos horizontes y es nombrado Jefe de Neurocirugía del Instituto de Cirugía de la Provincia de Buenos Aires, más conocido como Instituto de Haedo, donde permanece varios años. Pero mientras tanto, su inquietud y capacidad de trabajo lo llevan a ser consultor y a operar en otros Hospitales, como el Municipal de Vicente López y el Servicio de cirugía del Hospital Pirovano, cuya jefatura ejercía el Dr. Caeiro. Esto último le valió el cargo de Consultor de Neurocirugía en el Pirovano.
Esto cifró un gran prestigio para Ghersi en el Hospital, y algún tiempo después, cuando creyó terminado su ciclo en Haedo, enterado de que Max Delcasse, quien fuera el dueño de "La Casa del Angel", (famosa mansión del Belgrano tradicional, sede de fastuosas fiestas y sitio obligado para los duelos frecuentes en épocas anteriores), en uno de sus actos de beneficencia y mecenazgo había donado un terreno y una suma de dinero para la creación de un Instituto Municipal de Neurocirugía, tramitó ante las autoridades capitalinas la concreción de esa obra. No llegó a ser así, pues el terreno quedó como un anexo frente al Pirovano, pero sí consiguió que en la esquina de Monroe y Roque Pérez, en el 1º y 2º piso arriba de la Guardia, se construyeran las instalaciones para el Servicio de Neurocirugía, con 4 salas de internación, quirófano propio de gran amplitud, anexo a una avanzada sala de Neurorradiología, laboratorio de electroencefalografía de 16 canales, despachos, oficinas, consultorios, etc. Ghersi creó la Fundación Delcasse, con la que consiguió fondos para el desarrollo del Servicio. Los deudos de Delcasse también aportaron para la continuidad de la obra.
Ghersi asumió la Jefatura del nuevo Servicio el 9 de agosto de 1963, llevando a sus discípulos Alcides Pomina, Julio Sardagna y Gustaffson como sus médicos de planta. A ellos se agregaron al Servicio los neuropsiquiatras Iza y Aliotto, como aporte a la clínica neurológica.
Fueron junto al del Hospital de Niños, los primeros Servicios en tener Residencia de Neurocirugía, siendo así que en 1964 se incorporaron por ese sistema los Dres. Hugo Fabricante, Ciro Stier y Jorge Murguiarte, en 1965 los Dres. Gregorio Sorin, Oscar Stella y Rodolfo Borracer, en 1966 Alberto Tedone y Horacio Jaacks Ballester. Posteriormente, lo hacen los Dres. Carlos Delponti, Alfredo Blasi, Jorge Furst, Neubaum, Benitez Sosa. También estuvo un lapso el Dr. Almeida, becario de Ecuador.
En 1966, en el único concurso unificado para toda la Municipalidad (se concursaron 30 cargos), Abraham Salzman y yo nos incorporamos como médicos de planta en la categoría Asistentes.
Era para esa época una institución con características muy particulares. La rutina era el llamado "round" o recorrida de Sala que Ghersi dirigía meticulosamente tres veces por semana. Los demás días lo encargaba a su Jefe de Clínica (cargo rotativo, no fijo) y al Jefe de Residentes con su grupo.
El quirófano, amplio es sus dimensiones, llevaba la impronta de Ghersi: la enorme mesa de instrumentación, ubicada por encima del paciente, con su bandeja giratoria para tener a mano los instrumentos en los distintos tiempos quirúrgicos. La instrumentadora y Jefa de Quirófano era María Luisa Calmels, mujer del Dr. Ghersi con mucho carácter y autoridad.
Se operaba dos o tres veces por semana. Los horarios no exist ían. Se comenzaba a la hora que quería Ghersi y se terminaba a la tarde o a la noche, de acuerdo a la complejidad del caso. Incluso frecuentemente se operaba los sábados por la tarde, aprovechando los cursos prolongados teoricoprácticos que dirigía Ghersi. Un punto a destacar, muy discutido por cierto, era que el Servicio prescindía de los anestesistas. Se efectuaba la llamada anestesia por prehibernación: con el paciente premedicado desde el día anterior con barbitúricos (Seconal o Embutal) 2 cápsulas, que se reforzaban con 3 más a las 7 hs. El enfermo llegaba dopado al quirófano, siempre se lo operaba en decúbito lateral (incluso las columnas), no se lo intubaba pero se le colocaba un tubo de Mayo y una mascarilla de oxígeno.
La clave farmacol ógica de la anestesia era un cóctel lítico que Ghersi llamaba "carga" y que se administraba a intervalos regulares para mantener sedado al paciente. Se aplicaban tres o cuatro cargas término medio por operación. Cada carga constaba de una ampolla de Ampliactil, una de Fenergan y una de Demerol en 20 cm3 de solución fisiológica. Un residente estaba a cargo de la anestesia y de controlar los parámetros del enfermo. Lo llamativo es que con esta anestesia se operaban tumores de fosa posterior, de línea media del cerebro, aneurismas, malformaciones arteriovenosas de cualquier complejidad. Esta técnica anestésica, con la que se operaron alrededor de mil pacientes, no era original de Ghersi, pues él la copió y adaptó de lo que había visto realizar en el Servicio de Töennis, en Alemania, donde hizo una pasantía de observación.
Era un maestro en la cirug ía de las malformaciones vasculares. Con sus características personalísimas, fabricaba los clips dentro del quirófano a partir de un hilo de plata que compraba en las joyerías, y que cortaba y modelaba en el momento.
Otro rasgo distintivo eran las instalaciones de Neurorradiolog ía: un enorme aparato AOT biplano, de excelente intensidad y definición, donde se podían hacer angiografías seriadas rápidas, tomando aproximadamente 3 o 4 placas por segundo, ideales en el estudio de las MAV durante 4 a 12 segundos para observar todos los tiempos angiográficos. Luego Ghersi, en el pasillo de aproximadamente 7 metros que iba del quirófano a Radiología, había hecho colocar un negatoscopio continuo a lo largo de una de sus paredes. Se colocaban las placas en su orden cronológico y las estudiábamos con detenimiento y detalladamente para planear la estrategia operatoria.
Pero Ghersi deseaba proteger a los m édicos y técnicos de las radiaciones. Por eso, además del delantal plomado de uso rutinario, invento el "batiscafo", una casilla móvil sobre ruedas, con puerta trasera, desde donde el operador efectuaba las inyecciones para la arteriografía. Para ello el batiscafo tenia una ventanita delantera con vidrio plomado y dos o tres orificios por donde pasaban las tubuladuras, que eran tubuladuras de suero, largas, con llaves de tres vías que se conectaban a la aguja de punción y otra tubuladura que goteaba permanentemente suero fisiológico para mantener la aguja limpia de coágulos. También en vez de agujas metálicas usábamos a veces las Brannulas, predecesoras del actual Abbocath. Pero dado que la presión de la sangre es normalmente superior al goteo del suero, Ghersi aprovechó el uso de la fuerza de gravedad. Hizo perforar un orificio en el techo, conectando la sala de Radiología con una piecita en la terraza donde estaba la bomba de alto vacío que hacía de aspirador central en el quirófano. Allí se colocaban los frascos de solución fisiológica que entonces sí con una altura de 3 o 4 metros, vencía la tensión arterial y mantenía limpia y permeable la aguja insertada en la carótida.
Pero tambi én Ghersi fue pionero en los abordajes endovasculares. Él efectuaba, y nos enseñaba a todos, a cateterizar la humeral o la femoral para hacer angiografías selectivas de los vasos cerebrales. Se hacía con catéteres finos de polietileno (que se usaban para cateterismos venosos continuos), y jeringas de 50 cm3 con anillas para poder inyectar a presión y a contracorriente el medio de contraste yodado. Pensemos que no existían los modernos catéteres ni los medios actuales, ¡estábamos a fines de la década del 60!
También contábamos con uno de los primeros videograbadores de radiología que observamos. Allí se registraban y grababan los estudios dinámicos como las mielografías que no llevaban la técnica del AOT.
El gabinete de electroencefalografia de 16 canales estaba al otro lado del quir ófano, pudiendo en los casos necesarios realizar la electrocorticografía intraoperatoria. En esos años no había neurocirujanos de guardia, los que la efectuaban eran los residentes que se rotaban diariamente y eventualmente pedían apoyo a los médicos de planta.
Estimulaba la investigaci ón y, así con el agregado del Dr. Emilio Haas, distinguido inmunólogo, los residentes Stella y Borracer efectuaron un trabajo sobre gatos, que les valió el Premio de la AANC.
La disciplina era la regla; m ás de una vez Ghersi nos reunía en su despacho, en la sala de reuniones o en la propia habitación de los residentes, para darnos lo que llamaba un "lavado de cabeza" o sea un llamado de atención.
Ghersi era inflexible en la realizaci ón de las autopsias. Había habilitado una pieza (la que ahora es despacho del Jefe de Unidad), en la cual el Residente de Guardia debía extraer el encéfalo del paciente fallecido acondicionado para su preservación. Durante años se guardaron estas piezas, que incluso sirvieron para prácticas anatómicas y microquirúrgicas. Tan estricto era Ghersi en la indicación de las autopsias que incluso se la hizo efectuar a su hermana que falleció en el Servicio de un tumor cerebral maligno.
Pero Ghersi tambi én quería estar siempre en los últimos adelantos. Consiguió un microscopio quirúrgico Carl Zeiss con doble visor y pese a que no era el ideal por la distancia focal y el volumen del aparato, realizó las primeras operaciones microneuroquirúrgicas, insistiéndonos que el que no supiera utilizarlo iba a perder la oportunidad de progresar en la especialidad. No estaba equivocado.
La neurocirugía estereotáctica era realizada por Ghersi con el aparato de Guiot, habiendo aprendido la técnica en Francia. Sin embargo, aceptó la propuesta de incorporarse al Servicio ad honorem del Dr. Chescotta, quien había aprendido la subespecialidad en Suecia con Leksell y contaba con el aparataje. El Dr. Stella se convirtió en su discípulo y llegaron a practicar estereotaxias de altísimo nivel.
Ghersi ten ía múltiples actividades extrahospitalarias, societarias, académicas, docentes, que complementaban y daban lustre al Pirovano. En la Cátedra era Profesor Adjunto de Neurocirugía y en 1970, ante el retiro del Prof. Dickmann, se presentó a concurso de oppsición para Profesor Titular ganándolo frente a profesionales de la talla de Carrea, Martino, Amezua, etc. En marzo de 1971 asumió el cargo de Profesor Titular y debió renunciar al Pirovano para hacerse cargo del Instituto Costa Buero.
En el Servicio del Hospital Pirovano se produjo un brusco punto de inflexión. No fue fácil reemplazar una figura como Ghersi, autoridad sin discusión y de un empuje inigualable.
El Servicio del Pirovano era y es una entidad de referencia y derivación de la Capital Federal y de todo el país. Es uno de los Servicios de Neurocirugía de Urgencia que más trabaja por Guardia en la Capital Federal, pero además, ha recibido regularmente derivaciones de Formosa, Entre Ríos, La Pampa, Río Negro, etc.
Al irse Ghersi del Pirovano con destino a la C átedra, indicó a la Dirección que deseaba que quede yo interinamente a cargo del Servicio, lo que fueaceptado por las autoridades pero creó una crisis en el grupo humano remanente, muchos de lo cuales no pueden aceptar que quede a cargo alguien que no pertenecía a la escuela de Ghersi. Se va del Servicio el Dr. Sardagna, para radicarse en Junín, ciudad a la que ya concurría habitualmente. Gustaffson y Pomina ya se habían ido un tiempo antes. Así desapareció la camada de médicos de planta que acompañó al Jefe cuando se creó el Servicio.
No me fue fácil como nuevo jefe, imponer mi autoridad, que era permanentemente cuestionada y discutida. Por otro lado, mi experiencia y la de los restantes médicos era relativa, dado que Ghersi siempre había absorbido todas la cirugías de alta complejidad, cediendo sólo algunas a Pomina y Sardagna, quienes ya no estaban. Por eso, debieron encararse las técnicas más complejas, para poder estar a la altura del nivel que requería el Servicio y enfrentar la responsabilidad enorme de reemplazar la figura del antiguo y prestigioso jefe.
Lo primero que hice fue pedir a Anestesiología su apoyo e integración, la que se concretó con dos turnos fijos por semana más las urgencias. Ello fue aceptado por el grupo, que vio aliviada su responsabilidad en el tema de las anestesias. Pero la prehibernacion no desapareció del todo, pues se siguió aplicando muchas veces en neurorradiología, donde no conseguíamos turnos anestesiológicos.
En 1973 se incorporó al Departamento de Urgencia la figura del neurocirujano de Guardia activa. También en los Hospitales. Rawson, Alvear. Argerich y de Niños. Se llamó a concurso y se cubrieron las vacantes. Es de destacar, que la incorporación de los neurocirujanos a la Guardia activa representó una verdadera revolución en la atención neuroquirúrgica de urgencia. El concepto sólo existía previamente en el Instituto Costa Buero (sede de la Cátedra) y el Hospital de Ezeiza (por ser satélite al Aeropuerto Internacional).
Pese a las dificultades, el Servicio se mantuvo. En los a ños sucesivos se llegó a duplicar el número de operaciones, se dictaron cursos de actualización para graduados, con el objeto de unificar criterios, y poco a poco se fue adquiriendo experiencia en intervenciones de alta complejidad.
Pero la tensi ón interna entre los profesionales no desapareció. Se retiraron del Servicio los Dres. Stier, quien emigró a Israel y Murguiarte, que se radicó en la ciudad de Azul.
El quiebre institucional que signific ó la toma del poder por el Proceso Militar en 1976 tuvo también su repercusión en el Servicio. Quedé cesante por orden del Gobierno, por una denuncia anónima que me vinculaba a ideas indeseables para las autoridades. También fue cesanteado el Dr. Sorin.
Con marchas y contramarchas, fui repuesto en mi cargo dos meses despu és, no así Sorin (quien volvería con el regreso de la democracia). Como consecuencia de la crisis renunció a la Municipalidad el Dr. Fabricante. En 1978 se llamó a Concurso Abierto dentro de la Municipalidad para cubrir el cargo de Jefe de División.
Se presentaron una docena de postulantes externos de alta jerarquía, pero fui elegido por el Jurado como Jefe Titular.
El mismo a ño el Dr. Jorge Ignacio Saez Riveras, quien revistaba en el Hospital Alvear, pasó al Pirovano con el nombramiento de Jefe de Unidad de Internación por Decreto de las Autoridades de la Secretaria de Salud Pública. Era también Jefe de Neurocirugía en el Policlínico Bancario y del Servicio Penitenciario Federal.
Dado que ese año se jugaba el Campeonato Mundial de Fútbol, cuya sede capitalina sería el estadio de River Plate, las autoridades decidieron que nuestro Servicio debía ser remodelado para atender las urgencias que el evento mundial requiriera. Por ese motivo hubo un cierre temporario del Servicio, quedando sólo tres médicos de planta: Saez, Salzman y yo. Nuestra sede pasó a ser un consultorio externo, internábamos donde podíamos y operábamos esporádicamente en Cirugía general. Pero hubo un cambio, pues el Servicio del Fernández pasó a ser el elegido para el Mundial y la remodelación del Pirovano quedó suspendida.
Un año después hubo un cambio que marcó otro gran punto de inflexión en el Servicio de Pirovano. El Dr. Perino, Jefe titular del Servicio del Alvear, pasó al Hospital Fernández y el resto de los médicos del Alvear pasaron al Pirovano (Zingman, Zadorecki, Gruarín, Koatz, Favale y Paredes).
En esa época de intensa movilidad interhospitalaria, el Instituto de Cirugía Infantil encabezado por el Prof. Rosasco, pasó al Hospital de Niños y el Servicio de Neurocirugía se ubicó en sus instalaciones, un gran pabellón que hoy ocupa la Unidad Coronaria. Seguíamos operando en Cirugía General y poco a poco fuimos retomando el ritmo y nivel de intervenciones que habíamos perdido con el receso.
En 1980 se termin ó la remodelación del antiguo Servicio y volvimos a ocupar el 1º y 2º piso arriba de la Guardia. Volvió el Dr. Tedone, con gran experiencia como médico legista.
La instalación de Neurorradiología se había deteriorado con los escombros de la construcción y la reemplazaron con un viejo y básico aparato de Rayos. La electroencefalografía ya había sido cedida a la Unidad de Neurología.
Pero seguimos operando en nuestro propio quir ófano, ahora remodelado y con modernos aparatos. Lentamente, recuperamos los niveles anteriores llegando a realizar unas 200 cirugías programadas anuales. El cuerpo médico se mantenía actualizado, participando en las actividades societarias, dictando cursos de pre y postgrado, concurriendo a todos los Congresos y de esa manera incorporando las nuevas técnicas cuando el aparataje a nuestro alcance lo permitía.
Fue el comienzo de la transformaci ón técnica hacia la microcirugía. Para eso algunos fuimos a efectuar cursos ad hoc y además creamos un laboratorio de entrenamiento en Microcirugía, donde se aprendieron y practicaron las técnicas y se dictaron una veintena de cursos de técnicas microquirúrgicas. El encargado del laboratorio fue el Dr. Jorge Paredes, quien le dio un gran impulso interno y externo, con un pequeño bioterio adjunto para completar los entrenamientos básicos y avanzados. Varias veces se hicieron cursos conjuntos con la Cátedra de Técnica Quirúrgica de la Facultad de Veterinaria (a cargo del Prof. Pistani). Los residentes debían realizar obligatoriamente los cursos y colaborar con el laboratorio. Una característica estricta, impuesta por mí, fue el respeto a los animales de bioterio para evitarles sufrimientos innecesarios.
En 1981-2 incorporamos como Jefe de Residentes al Dr. Alfredo Monti, ex residente del Italiano, quien aport ó sus conocimientos y nuevas técnicas. Del 82 al 84 siguió como Instructor de Residentes.
La Residencia de Neurocirugía en nuestro Servicio adquirió progresivamente una tónica que fue característica: la educación en escalera y la intensa práctica quirúrgica hizo que nuestros jóvenes médicos terminen la residencia con un entrenamiento práctico que los habilitaba a ejercer la especialidad al terminar la misma. Un ejemplo de esto es que la mayoría de los Jefes de Residentes rindieron de inmediato el riguroso examen teórico práctico para ingresar al Colegio Argentino de Neurocirujanos. Esto demuestra la excelencia de su formación y explica el prestigio de la misma, que hizo que por muchos años fuera una de las primeras Residencias en ser elegidas en los concursos unificados del Conareme.
Me impuse como pr áctica corriente, ayudar personalmente a cada Jefe de Residentes en sus primeras operaciones de aneurismas, tanto por la responsabilidad ante el paciente como por la tranquilidad del cirujano; también supervisaba personalmente todas las operaciones complejas que efectuaban los residentes.
La cordialidad entre los residentes era manifiesta. Es una anécdota digna de destacar la famosa "guerra de los grafittis", especie de contrapunto gráfico en las paredes del dormitorio donde competían en gracia e ingenio los Dres. D'Andrea y Picard.
La docencia de pregrado siguió en el Pirovano luego de la ida de Ghersi a la Cátedra como Profesor Titular. Me hice cargo primero como Docente Libre y luego Autorizado al terminar la Carrera Docente. Se continuó ininterrumpidamente hasta la fecha, el dictado de la materia para los alumnos de la UDH Pirovano.
También se dictaron unos cincuenta cursos para Graduados, teóricos y también prácticos (los de Microcirugía). La actividad societaria también estuvo presente, dado que fui Presidente de las Sociedades de Neurocirugía de la Pcia de Buenos Aires, del Capítulo de la AMA, de la Sociedad de Neurociencias y de la Asociación Argentina de Neurocirugía. Concomitantemente, organicé los Congresos locales y Nacionales (2000), contando siempre con la colaboración de la mayoría de los médicos y residentes del Servicio.
El Dr. Salzman se había ido al Hospital Ramos Mejía al ganar el concurso de Jefe de Unidad. Se incorporó el Dr. Gustavo Porras al Servicio, primero como médico de guardia y luego de planta.
En el año 2000 gané por Concurso en la Facultad, el cargo de Profesor Adjunto de la especialidad. Se publicaron más de un centenar de trabajos que se presentaron en congresos o en revistas de la especialidad. La culminación de estos trabajos fueron los dos CDRom sobre tumores craneoencefálicos que se publicaron con mi dirección, la coordinación de Steinsleger y Tardivo y la colaboración escrita de todos los médicos del Servicio.
En 1991 se jubil ó el Dr. Saez Riveras. Se efectuó un concurso para reemplazarlo como Jefe de Unidad de Internación y lo ganó el Dr. Eugenio Zadorecki, quien permaneció en el cargo hasta su jubilación en 2006. En el 2005 me había jubilado. reemplazándome transitoriamente Zadorecki.
Nuevo punto de inflexión.
En el 2006 se realizó el concurso para Jefe de División y lo ganó y asumió como nuevo Jefe de Servicio el Dr. Juan Franco Gruarín, quien había sido Jefe en el Hospital Churruca y en el Pirovano, médico de planta, neurocirujano de Guardia y Jefe de Unidad de Día. Con abundantes antecedentes, imprimió inmediatamente al Servicio su sello personal, interviniendo personalmente en casi todos los casos quirúrgicos y ganando a poco de asumir la Jefatura el cargo de Profesor Adjunto de Neurocirugía en la Facultad de Medicina. En el 2007, se concursó el cargo vacante de Jefe de Unidad de Internación, que actualmente se encuentra en tramite, compitiendo por el mismo los Dres. Steinsleger y Solé.
En la actualidad, además del Jefe, se destacan los Dres. Steinsleger en cirugía endoscópica, el Dr. Solé por sus trabajos de anatomía microquirúrgica y cirugía neurovascular, el Dr. Tardivo en tumores y cirugía de raquis, lo mismo que el Dr. Jungberg, quien además se ha interesado en sistema nervioso periférico. Y así el ciclo de la vida institucional continúa.
Bibliografía
1. Basso A. Historia de la primera Catedra de Neurocirugia de la Universidad de Bs. As. Rev Arg de Neurocir 2004; 18(S1): 19-21.
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3. Turjanski L. Historia de la Neurocirugia Argentina. Rev Arg Neurocir 2004; 18(S1): 1-18.
4. Arana Iniguez R; Clase inaugural. Anales del Instituto de Neurologia. Tomo XIII 1958-59. Montevideo, Uruguay.
5. Asenjo A, Valladares H, Villavicencio C, Contreras M, Fierro J. Instituto de Neurocirugía e Investigaciones Cerebrales de Santiago de Chile. Neurocirugía, Vol. IX, 1953.
6. Furst JE. Una semblanza del Prof. Julio A. Ghersi. Rev Arg de Neurocir 2004; 18(S1): 36-9.
7. Ghersi JA. Clase inaugural, pág.109-133, en PERINO F. Homenaje a la Catedra de Neurocirugía de la Facultad de Medicina de la Universidad de Buenos Aires en su 40º aniversario. Ed. del autor, Bs. As. 1977.
8. Plot HM. Homenaje a la memoria del Prof. Ghersi. Rev Arg de Neurocir 1997; 11: 107-8.
9. Plot H. Homenaje al Prof. Julio Ghersi. En el programa precongreso Neuropinamar 98.
Rev. argent. neurocir. v.21 n.4 Ciudad Autónoma de Buenos Aires oct./dic. 2007
Trabajos de presentación oral
PATOLOGÍA TUMORAL
Enfermedad Erdhein Chester simulando aneurisma cerebral. Reporte de un caso
M. FERREIRA, A. CERVIO, S. CONDOMI ALCORTA, R. MORMANDI, J. SALVAT, C. SERENO
Objetivo. Presentar nuestra experiencia con la enfermedad de Erdhein-Chester la cual es una forma rara de histiocitosis de células no Langerhans que constituye una xantogranulomatosis diseminada. La manifestación intracraneal es poco frecuente.
Descripción. Mujer de 60 años con antecedentes de DBT, arritmia no especificada, HTA, litiasis renal, tiroidectomía y disminución de la agudeza visual desde la primera infancia que progreso a la amaurosis del ojo izquierdo en los últimos años. Se realizó IRM de cerebro que evidenció una lesión de 1,8 x 3 cm en la clinoides izquierda y parte posterior del conducto óptico ipsilateral.
Intervención. La AngioRM preoperatoria descartó patología vascular. Intraoperatoriamente se evidenció una lesión gris rosada extracerebral a nivel supraclinoideo izquierdo, de consistencia blanda elástica. Se decide realizar angiografía digital intraoperatoria que descartó la posibilidad de patología aneurismática, resecándose el tumor con cavitador ultrasónico en su totalidad. La histología mostró láminas monomorfas de elementos tipo histiocíticos xantomizados, espumosos con fondo gliótico denso, células multinucleadas, fondo inflamatorio con linfocitos maduros y menor cantidad de eosinofilo y neutrofilos. Buena evolución postoperatoria, con Dg. anatomopatológico, sin déficit agregado.
Conclusión. El Erdheim-Chester es un tumor infrecuente y más aún en el SNC. Diagnóstico-cirugía seguida de corticoterapia es el esquema terapéutico más utilizado.
Astrocitoma desmoplásico infantil Reporte de un caso y revisión de la literatura
M. BEGUERÍ, E. D'ANNUNCIO, G. TRÓCCOLI, G. SALMAN, E. ZEMMA, L. GREGORI
Objetivo. Describir el primer caso de astrocitoma desmoplásico infantil tratado en nuestro hospital y revisión de la literatura.
Descripción. Paciente de 10 meses de edad que ingresó por crisis convulsiva de hemicuerpo izquierdo.
Intervención. El electroencefalograma, los análisis de sangre de rutina, la valoración cardiovascular y el examen físico posterior al episodio fueron normales. La resonancia magnética de cerebro evidenció un tumor quístico en el lóbulo temporal derecho con realce periférico luego de la administración del medio de contraste. Se realizó exéresis total de la lesión.
Resultados. La anatomía patológica demostró un astrocitoma desmoplásico. Actualmente, luego de 6 meses, la paciente se encuentra asintomática y continúa con medicación anticonvulsiva.
Conclusión. El astrocitoma desmoplásico infantil, reportado por primera vez en 1984 como astrocitoma cerebro-meníngeo pegado a la duramadre, es una neoplasia muy infrecuente que se manifiesta generalmente dentro del primer año de vida. El conocimiento de la presentación radiológica específica sumado a la alta sospecha clínica en niños, nos deben hacer sospechar este tumor. La resección total permite la supervivencia a largo plazo de los pacientes.
Síndrome depresivo como presentación de tumores cerebrales: ¿enigma diagnóstico?
C. MAGALLANES, D. DESOLE, L. GALVEZ, M. ORELLANA, A. MERCADO, V. PASSANTE
Objetivo. Demostrar la relevancia que toma el síndrome depresivo en la sospecha de lesiones ocupantes de espacio de origen tumoral, quedando en muchas oportunidades relevado, manejado clínicamente en varias oportunidades sin obtener beneficios, retardando al diagnóstico (con aumento de la morbilidad), como el tratamiento etiológico.
Material y método. Se realizó un estudio retrospectivo de dos años (2004-2006), donde se evaluaron todas las lesiones tumorales cerebrales obteniéndose la clínica de inicio, Karnofsky, tratamiento realizado como la evolución postquirúrgica.
Resultados. Se evaluaron trece tumores presentándose en dos casos de síndrome depresivo como clínica de inicio (diagnosticada según la escala de Beck (beck depression Inventory)), estatificado según el DSM IV, evaluando el seguimiento según la escala de Hamilton.
Conclusión. Ante un paciente que padece depresión, el médico asistencialista debe evaluar descartar la etiología orgánica de dicho síndrome. La misma se puede solicitar al comienzo del tratamiento medicamentoso o luego de un tiempo prudencial en el cual no se ha obtenido una mejoría significativa.
Tumores cerebrales en la decada 1996-2006 del H.I.G.A. "Dr. José Penna" y revisión de la literatura.
E. ZEMMA, M. BEGUERÍ, G. SALMAN, G. TRÓCCOLI, E. D'ANNUNCIO, L. GREGORI.
Objetivo. Describir la incidencia de tumores cerebrales intervenidos quirúrgicamente en el período 1996 - 2006 por el servicio de neurocirugía del HIGA Dr. José Penna de Bahía Blanca.
Material y método. Estudio descriptivo, retrospectivo y de corte transversal. Se revisó el registro de cirugías programadas del Quirófano y el registro Anatomopatológico del Servicio de Patología del HIGA Dr. José Penna desde junio de1996 hasta junio de 2006. Se dividió a los pacientes en cinco grupos etarios A: RN-10; B: 11-20; C: 21-40; D: 41-60 y E: >60-85, años respectivamente. Para el análisis de los datos se utilizó el sistema Excel.
Resultados. De los 320 pacientes intervenidos quirúrgicamente por tumores del SNC, 240 presentaban los datos completos, de estos 127 eran de sexo masculino (52,91%), el rango de edad: RN hasta los 85 años. Los resultados anatomopatológicos de tumores primarios correspondieron a: 63 Astrocitomas, 45 Meningiomas, 16 tumores varios (rabdoides, cordomas, ganglioneuroblastomas, neurocitomas, lipomas, linfomas y sarcoma de Ewing) ,14 adenomas de hipófisis, 13 schwanomas; 11 hemangiomas cavernosos, 8 oligodendrogliomas, 6 craneofaringiomas, 5 hemangioblastomas; 4 meduloblastomas en IV ventrículo, 3 ependimomas, 2 quistes dermoides y 1 papiloma de plexo coroideo en III ventrículo. Respecto a los secundarios se obtuvieron 49 casos: 18 origen pulmonar, 11 de origen desconocido, 9 carcinomas renales, 8 de mama, y 3 por melanoma maligno.
Conclusión. La incidencia de tumores cerebrales intervenidos quirúrgicamente por el servicio de neurocirugía del HIGA Dr. José Penna de Bahía Blanca se correspondió con lo descripto en la literatura. Es de vital importancia la recolección de estos datos para establecer una estadística significativa y relevante que nos permita comparar con la ya existente en la bibliografía y en los registros nacionales.
Neurocitoma intraventricular. Reporte de un caso clínico y revisión bibliográfica
J. ELVIRA, A. MAYER, A. GOLDFAND, J.F. GRUARIN, H. PLOT
Objetivo. Presentación de un caso clínico basado en un paciente con una lesión ocupante a nivel intraventricular, cuya anatomía patológica es poco frecuente.
Descripción. Paciente de 23 años de edad, sin antecedentes patológicos relevantes,que consulta por presentar cefalea holocraneana de un año de evolución sumado a alteraciones campimétricas en el mes previo a la consulta.
Intervención. Se decide solicitarle tomografía de cerebro que evidenció lesión intraventricular espontáneamente hiperdensa, heterogenea, a nivel del III ventrículo con extensión a ventrículos laterales a predominio del asta frontal izquierdo, lo cual generó dilatación del sistema ventricular supratentorial. Se completan los estudios con IRM, angiorresonancia, angiografía digital y perfil hormonal. Se realizó incisión bicoronal con plaqueta frontoparietal izquierda accediéndose al tumor por vía interhemisférica, se logra la exéresis completa del mismo, resultando el informe de la muestra enviada a anatomía patológica compatible con neurocitoma intraventricular.
Conclusión. Si bien el neurocitoma es una neoplasia infrecuente, representando menos del 0,5% de todos los tumores primarios del SNC, es importante su diagnóstico debido a que su pronóstico es muy favorable y a que la cirugía, como modalidad terapéutica, logra la curación en un alto porcentaje de los casos.
Gliosarcoma multicéntrico.
Presentación de un caso y revisión de la literatura
J. FIGONI, M. GALÍNDEZ, L. FIGUEROA, F. ALBERIONE, G. DEL GIUDICE, J. CASCARINO
Objetivo. Comunicar un caso de esta infrecuente patología, describir su etiología y realizar una revisión bibliográfica.
Descripción. Paciente femenina de sesenta años, que consultó por presentar hemiparesia braquiocrural derecha y afasia de expresión de 30 días de evolución. En la TAC se evidenció lesión hipodensa parietooccipital izquierda e imagen hiperdensa parietal anterior derecha; en IRM se confirmó, además, lesión hiperintensa nodular parietal posterior derecha. El screening oncológico fue negativo.
Intervención. Se realizó craniotomía y exéresis subtotal máxima de la lesión parieto-occipital izquierda. La anatomía patológica informó gliosarcoma. Completó tratamiento con radioterapia holocraneana y quimioterapia con temozolamida. La paciente falleció a los diez meses del diagnóstico. Su familia no autorizó autopsia para confirmar etiología del resto de las lesiones, interpretándose el caso como gliosarcoma multicéntrico. Conclusión. El gliosarcoma multicéntrico es muy infrecuente, existe sólo un caso reportado en la literatura. Aún así, debe sospecharse ante lesiones cerebrales múltiples.
Ganglio-glioneurocitoma extraventricular
F. LATORRE, J. VILLEGAS, F. ORLANDINI, M. MESA, V. ESTEFAN, J. SHILTON
Objetivo. Presentar un caso de tumor cerebral neuroglial mixto.
Descripción. Paciente de 37 años de sexo femenino que proveniene de un pueblo que se encuentra a 30 km de Chernobyl. Consulta en la guardia por cefalea, vómitos y síndrome confusional leve.
Intervención. Se realiza TC de urgencia que evidencia LOE temporal derecha grande con un quiste en su interior, contorno irregular, edema, importante efecto de masa y que realza con el contraste en forma heterogénea. Se inicia tratamiento con medicación para el edema. Tras una mejoría de 2 días la paciente comienza a deteriorarse y se realiza la cirugía sin IRM de cerebro. La paciente evoluciona favorablemente, sin déficit neurológico. La anatomía patológica fue entregada en dos etapas, en la primera se describió un tumor glial de bajo grado y en la inmunomarcación se hizo el diagnóstico de Ganglioglío- neurocitoma extraventricular. Los controles con IRM no evidencian recidiva.
Conclusión. Los ganglio-glíoneurocitomas extraventriculares son tumores cerebrales muy infrecuentes. Con el advenimiento de la inmunomarcación se ha incrementado su diagnóstico. La exposición a radioactividad podría estar relacionada con este tipo de tumor.
Tumor selar operado bajo asistencia de imágenes de resonancia magnética intraoperatoria.
Primer caso en Latinoamerica
R. HERRERA, J. LEDESMA, H. ROJAS, J. LAMBRE, A. UEZ PATA, E. SALAS
Objetivo. Presentar el primer caso de un tumor selar (macroadenoma de hipófisis) operado bajo asistencia de imágenes de resonancia magnética intraoperatoria.
Descripción. Paciente de 63 años consultó por un cuadro clínico neurológico de trastornos visuales y disfunción sexual.
Intervención. Se solicitó resonancia magnética (IRM) de encéfalo que mostraba una neoplasia selar con importante expansión supraselar en contacto con el quiasma óptico. El laboratorio endocrinológico preoperatorio sólo revelaba una hiperprolactinemia leve. Fue operado el día 01/06/07 por vía transeptoesfenoidal. La resección fue guiada con imágenes de resonancia magnética intraoperatorias. Se utilizó un equipo de IRM abierto de 0,23 Tesla, Philips. Durante la cirugía se realizaron 5 estudios de IRM, uno previo al inicio del procedimiento, tres durante el mismo, y un último de control final. Se logró una resección completa del tumor con preservación de las estructuras nobles adyacentes. El paciente evolucionó satisfactoriamente.
La anatomía patológica informó adenoma hipofisario. Conclusión. La IRM intraoperatoria es una herramienta muy importante que a nuestro criterio otorga mayor precisión y seguridad en el abordaje de tumores que exceden el área selar o en macroadenomas en los cuales se realizaron extirpaciones parciales con remanentes tras la cirugía convencional. Mejora las posibilidades de que el neurocirujano extirpe todo el tumor minimizando los riesgos de daño a las estructuras vitales de la región.
Metástasis extraneurales de tumores del sistema nervioso central
F. RODRÍGUEZ, F. SOSA, J.G. RAMOS, G. ZUCCARO, F. LUBINIEKI, D. ALDERETE
Objetivo. Describir y analizar una serie de cuatro pacientes pediátricos operados de tumores del sistema nervioso central (SNC), que desarrollaron metástasis extraneurales en el estadio terminal de la enfermedad. Cabe destacar la escasa o nula bibliografía publicada al respecto.
Material y método. Realizamos la revisión retrospectiva de las historias clínicas y estudios de imágenes de los pacientes operados de tumor primario del SNC con metástasis extraneurales confirmadas histológicamente.
Resultados. Entre los años 1988 y 2006 fueron operados 1.740 tumores del SNC, de los cuales 4 (0,2 %) desarrollaron metástasis extraneurales durante la evolución de la enfermedad. En los 4 pacientes se obtuvo confirmación histológica de la metástasis. El promedio de edad fue de 8,7 años (r = 5 a 13 años). Dos pacientes fueron de sexo masculino y 2 femeninos. Los 4 pacientes fueron operados de tumor del SNC. En un paciente se diagnosticó tumor glioneuronal maligno con desarrollo tardío de metástasis en cresta ilíaca. Otro de los pacientes era portador de ependimoma anaplásico supratentorial con desarrollo posterior de metástasis en cabeza del húmero. A los 2 pacientes restantes se les diagnosticó meduloblastoma de fosa posterior y metástasis tardías en tejido celular subcutáneo suboccipital y paraumbilical derecho en uno, y metástasis hepáticas en el otro. En todos los casos las metástasis se produjeron en el estadio terminal de la enfermedad y fueron seguidas de óbito en el corto plazo en los cuatro pacientes.
Conclusión. Las metástasis extraneurales de los tumores del SNC son de muy baja frecuencia y se manifiestan el estadio terminal de la enfermedad.
Embolización preoperatoria en meningiomas
J. SCHULZ, D. MARTÍNEZ, P. ITURRIETA, G. DEL GIUDICE, G. MASENGA, J. CASCARINO
Objetivos. Evaluar los beneficios de la embolización preoperatoria de meningiomas en pacientes seleccionados.
Material y método. Estudio retrospectivo, septiembre 2005- 2007. Se evaluaron 21 pacientes; grupo A (n=10) tratado con embolización preoperatoria y grupo B (n=11) sin ella. Se evaluó preoperatoriamente: localización, tamaño y características angiografícas e intraoperatoriamente: pérdida hemática, transfusiones sanguíneas, tiempo quirúrgico y opinión del cirujano.
Resultados. En el grupo A la ubicación más frecuente fue el ala esfenoidal y en el B la convexidad. La pérdida hemática media fue de 668 ml en el grupo A y de 921,8 ml en el B. Con respecto a las transfusiones no se presentó diferencia entre los dos grupos. El tiempo quirúrgico medio de los meningiomas de tamaño grande fue de 240 minutos en el A y 300 en el B. El 75% de los cirujanos opinó que resultó beneficioso el procedimiento.
Conclusiones. Recomendamos la embolización preoperatoria tumoral, ya que se evidenció disminución del tiempo operatorio y de las pérdidas sanguíneas. No se encontraron diferencias con respecto a las transfusiones.
PATOLOGÍA VASCULAR
Aneurismas cambiantes. Presentación de 3 casos
F. REQUEJO, P. CIAVARELLI, D. MASARAGIAN, A. COLLIA, M. SCHUMACHER
Objetivo. Hacer hincapié en los cambios que puede sufrir un aneurisma en sucesivos estudios angiográficos y relacionarlos con la evolución que éstos podrían presentar a lo largo del tiempo (ruptura, trombosis parcial, curación). Resaltar la importancia del estudio exhaustivo de los pacientes con hemorragia subaracnoidea y angiografía normal o dudosa.
Material y método. Se presentan tres pacientes con hemorragia subaracnoidea cuyos aneurismas sufrieron evidentes modificaciones en sucesivos estudios angiográficos.
Resultados. El primer caso fue un paciente con un aneurisma del complejo comunicante anterior que medía menos de 2 mm con una forma irregular en la angiografía diagnóstica, transformándose en redondeado de 8 mm unos días después. El segundo paciente tenía un aneurisma silviano el cual desapareció a los pocos días, antes de ser embolizado y reapareció en una tercera angiografía. El tercer caso fue una enferma con un dudoso aneurisma en la cara superior de la carótida que se fue convirtiendo en un aneurisma sacular, redondeado y grande.
Conclusión, Algunos aneurismas pueden sufrir cambios evidentes en su forma y tamaño angiográfico debido a fenómenos trombóticos más exuberantes que lo usual. La evolución del trombo determinaría la evolución natural del aneurisma. rerruptura cuando se lisa el trombo (comúnmente), curación cuando éste se organiza (raramente) y desarrollo de un aneurisma grande o gigante parcialmente trombosado cuando se forman neocapilares exuberantes en la pared. Reconocer que un aneurisma puede no verse o revelarse más pequeño en un estudio angiográfico. La angiotomografía y angiorresonancia pueden ser útiles en estos casos.
Hemorragia intraventricular masiva con molde ventricular: tratamiento mediante derivación ventriculosubcutánea supraclavicular
E. VERGARA, C. MONTENEGRO, A. STEPHAN, R. RUIZ DE HUIDOBRO, A. SALADINO
Objetivo. Poner a consideración un método para el tratamiento de la hemorragia ventricular masiva con molde, el cual demuestra ser efectivo en nuestra experiencia.
Material y método. Se presentan 25 pacientes de ambos sexos, cuyas edades oscilan entre 16 y 84 años. Intervenidos quirúrgicamente en el Servicio de Neurocirugía del Hospital San Bernardo entre agosto de 2001 y julio de 2007. Todos presentaron hemorragia espontánea intraventricular de grado III y IV; 3 fallecieron y 2 tuvieron hemorragia subaracnoidea con Fisher IV. Todos fueron estudiados mediante: TAC pre y postoperatoria, valorados según la escala de Glasgow. La HEC se trató según protocolos habituales. Ningún paciente fue monitoreado con PIC. Se realizó derivación ventrículo subcutánea- supraclavicular, entre el ingreso a guardia hasta un máximo de 48 hs.
Resultados. La derivación ventrículo supraclavicular fue satisfactoria en todos los casos ya que el cuadro agudo fue controlado. Los pacientes que sobrevivieron presentaron una buena evolución vital y del estado de conciencia. En el control radiológico postquirúrgico por TAC se constató disminución del diámetro ventricular. En esta serie no se registraron complicaciones infecciosas relacionadas con la derivación. Dos necesitaron derivación definitiva, VP.
Conclusión. Creemos que la derivación ventrículo subcutánea- supraclavicular constituye una opción terapéutica válida en la hemorragia intraventricular en pacientes adultos por ser un procedimiento rápido, sencillo, económico, con bajo riesgo de infección y que permite normalizar las presiones del sistema ventricular, así como las características fisicoquímicas del LCR.
Reconstrucción endovascular de los aneurismas disecantes intracraneanos mediante stent y coils, con seguimiento a un año
A. CECILIANO, R. CÁRDENAS, F. VILLASANTE, F. DURAN, J. BACCARO, J. OVIEDO
Objetivo. Reportar nuestra experiencia en el tratamiento de aneurismas disecantes intracraneanos (ADI), la factibilidad y eficacia del tratamiento mediante el uso de stent autoexpandible y coils.
Material y método, De marzo 2003 a octubre 2006 hemos tratado mediante técnica combinada 32 ADI. 55% mujeres y el 45% hombres. 70% de los aneurismas estaban localizados en el circuito posterior. Los síntomas de presentación fueron: 26 pacientes tuvieron hemorragia subaracnoidea y los restantes presentaron ACV isquémico.
Resultados. Mediante angiografía digital 2D y en determinados casos angiografía digital con recontrucción 3D fue posible caracterizar el aneurisma, evaluar la longitud de la disección y diámetro arterial a fin de determinar el largo y diámetro del Stent a implantar. Se utilizaron un total de 34 stents intracraneanos autoexpandibles (NeuroForm 2 y 3 y LEO). En 3 casos el defecto de la pared arterial fue resuelto sólo mediante la colocación del stent. Dos pacientes requirieron la colocación de 2 stents en tandem debido a la extensión de la lesión. Todos los stent fueron implantados a fin de cubrir la totalidad de la lesión y posteriormente se implantaron coils en la falsa luz aneurismática; en 3 aneurismas sólo fue necesario implantar el stent a fin de reparar el defecto arterial.
Conclusión. La reconstrucción arterial de los aneurismas disecantes Intracraneanos con stent autoexpandible y/o coils, abre un nuevo campo en el tratamiento endovascular de estas lesiones estructurales de la "pared" arterial. Deberemos demostrar su efectividad a largo plazo.
Terapéutica endovascular de aneurismas de arterias cerebelosas: experiencia de diez años
P. MAGGIORA, H. GIACOBBE
Objetivo. Los aneurismas de arterias cerebelosas son lesiones raras. Por su ubicación, por delante del tronco cerebral y en íntimo contacto con los pares craneanos, requieren abordajes quirúrgicos complejos de base de cráneo, que conllevan importante morbilidad. Se presentan los casos de 9 pacientes portadores de aneurismas de arterias cerebelosas tratados por vía endovascular.
Material y método. Entre 1997 y 2007 se trataron 260 aneurismas, de los cuales 36 fueron de circulación posterior y 9 correspondieron a aneurismas de arterias cerebelosas (3,4%). La localización de los aneurismas fue SCA en 3 casos, AICA en 2 casos y PICA en 4 casos. Siete pacientes se presentaron con HSA (77%), un paciente con déficit de un par craneal (11%) y en un paciente se trató de un hallazgo (11%). En todos los casos se trató al aneurisma mediante embolización selectiva con coils de platino.
Resultados. Se logró la exclusión del aneurisma de la circulación en todos los casos, persistiendo un remanente de cuello en un paciente. La evolución, medida por la escala de GOS, fue excelente (GOS 5) en 7 pacientes (77%), buena (GOS 4) en un paciente y mala (GOS 1) en un caso, con fallecimiento del paciente debido a ruptura intraprocedimiento del aneurisma gigante (25 mm) de PICA izquierda y desarrollo de un hematoma de tronco cerebral. Los controles a 6 meses y un año mostraron oclusión completa persistente.
Conclusión. El abordaje endovascular para el tratamiento de aneurismas de arterias cerebelosas, con embolización selectiva, constituye un método seguro y efectivo, agregando escasa a nula morbilidad en comparación con los métodos quirúrgicos convencionales.
Deterioro cognitivo en la hemorragia subaracnoidea. Importancia de la evaluación neurocognitiva
M. CABALLERO, M.B. RAGGI, R.E. CÁRDENAS SÁNCHEZ
Objetivo. Evaluar el deterioro cognitivo en pacientes que han sufrido hemorragia subaracnoidea por ruptura aneurismática y que posteriormente fueron operados a cielo abierto o por vía endovascular.
Material y métodos. Se analizaron 10 de pacientes con diagnóstico de HSA secundario a ruptura aneurismática independiente del tipo de tratamiento durante el período 2005- 2007, evaluando las funciones neurocognitivas entre uno y dos años de ser tratados. Previo consentimiento informado, examen neurológico, tomografia y/o IRM cerebral de control. Se evaluó el estado premórbido de los pacientes por medio de interrogatorio familiar, el tipo de aneurisma, su tratamiento ya sea por vía endovascular o quirúrgico convencional (coiling o clipado), la presencia o no de vaso espasmo, hidrocefalia y complicaciones postoperatorias. Incluyendo sólo aquellos pacientes cuyo compromiso final sólo fue el neurológico, evaluados a más de un año de la cirugía y en los cuales se estabilizaron las secuelas.
Resultados. Los resultados determinaron trastornos cognitivos relacionados en su mayoría con alteraciones de la atención, de la memoria, de las funciones ejecutivas, alteraciones de la coordinación visoespacial, trastornos del lenguaje. Desgraciadamente los pacientes no pudieron recibir tratamiento neurocognitivo, para evaluar el rendimiento y la mejoría, pero sí pudimos determinar que la ayuda familiar fue importante para la recuperación parcial de las funciones estudiadas.
Conclusiones. Podríamos inferir que en la mayoría de los pacientes estudiados, la hemorragia subaracnoidea secundaria a la ruptura aneurismática produjo en sí misma alteraciones cerebrales manifiestas en trastornos neurocognitivos, independiente de si el clipado o la embolización cerebral fue exitosa, o si ha dejado secuela isquémica o no.
Experiencia ENERI en el stenting carotídeo en 1.013 pacientes
P. LYLYK, A. MUSSACCHIO, C. MIRANDA, R. CERATTO, A. FERRARIO, R. LANGHI, E. SCRIVANO
Objetivo. Presentar nuestra experiencia y el seguimiento a largo plazo de pacientes con estenosis carotídea tratados por medio de técnica de reconstrucción endovascular.
Material y métodos. Desde junio 1993 a julio 2007, fueron tratados 1.013 pacientes (edad media, 71 ± 9 años, rango 43-92; hombres, 58,9%) con 1.079 estenosis carotídeas. La evaluación previa de los vasos cervicales incluyó: TAC y/o IRM, ultrasonografía Doppler, angiografía por sustracción digital (ASD) de vasos extra e intracraneales y parenquimografía con la técnica de Theron. Como dispositivos de protección cerebral, al inicio de la serie se utilizó el originalmente diseñado por Theron, con la incorporación de balones de oclusión distal y diversos filtros según estuvieron disponibles en el resto de la serie. El seguimiento clínico-neurológico fue realizado por un neurólogo independiente mediante el empleo de la HIH Score Scale (NIHSS) y la escala de Rankin modificada (MRS). En todos los pacientes se efectuó ultrasonido Doppler de vasos de cuello y en casos determinados por la condición clínica, ASD 3D.
Resultados. El 77,8% de los pacientes fueron sintomáticos y el promedio de la estenosis carotídea, del 80%. El tratamiento endovascular resultó exitoso en el 98,4%, la estenosis residual fue menor al 30% en todos los casos y MRS resultó menor a 2, en el 94,9%. La mortalidad perioperatoria (30 días) fue de 0,3% y las complicaciones neurológicas (2,8%) fueron: 2,7% accidentes isquémicos transitorios o stroke menores, y stroke mayores en el 0,1% de los pacientes. El seguimiento a largo plazo se obtuvo en el 93,9% de la serie e incluyó ultrasonido Doppler a los 30, 90 y 180 días. Al año, la incidencia combinada de stroke, infarto de miocardio y muerte fue del 5,9%.
Conclusión. En nuestra experiencia, el tratamiento endovascular de la estenosis carotídea significativa mediante stent y protección cerebral es seguro y efectivo en centros seleccionados con entrenamiento adecuado. Sus resultados son por lo menos comparables con los de la endarterectomía.
Reconstrucción endovascular por medio de stent en la estenosis intracraneal sintomática
P. LYLYK, C. MIRANDA, R. CERATTO, A. FERRARIO, E. SCRIVANO
Objetivo. Describir nuestra experiencia en el tratamiento con stent del paciente con estenosis aterosclerótica intracraneana sintomática a pesar del mejor tratamiento médico.
Material y método. Desde mayo de 1996 a diciembre de 2006, 144 pacientes con síntomas y signos recurrentes de isquemia cerebral a pesar del tratamiento médico óptimo fueron tratados con angioplastía asistida con stent. Las características de la estenosis intracranea, el tratamiento médico, el tipo de stent implantado, el régimen antiplaquetario indicado y las complicaciones y eventos adversos fueron controlados por neurólogo independiente.
Resultados. Ciento cuarenta y cuatro pacientes (64,5% hombres; edad promedo 54 a 73 años, edad media 59 años) fueron evaluados retrospectivamente. En la circulación posterior se detectaron el 62,5% de los casos y el grado de estenosis pretratamiento fue de 75,4%. La estenosis residual postratamiento fue menor de 30% en todos los casos. El resultado clínico mostró un Rankin de 1-2 en el 68,2%, 3-4 en el 14,4%, 5 en el 3% y 6 en el 14,4% de la serie. El seguimiento angiográfico fue posible en 79 pacientes, comprobándose un índice anual de reestenosis del 14,5%. Un stent fue implantado en el 73% de los casos. La morbilidad y mortalidad relacionada con el procedimiento fue de 2,7% y 2,8%, respectivamente, mientras que la mortalidad al año fue de 9,5%.
Conclusión. La reconstrucción endovascular de la estenosis arterial intracraneal sintomática por medio de stent es técnicamente factible, efectiva y segura. Las limitaciones de navegabilidad fueron mejoradas con el desarrollo de tecnología específica neurovascular. La eficacia a largo plazo del stenting intracraneal debe ser aún determinada
By-pass extra-intracraneano de alto flujo (EC-IC/AF). Ligadura de la ACI en el mismo tiempo quirúrgico decidida tras corroborar mediante Doppler transcraneano, flujo sanguíneo cerebral normal en la ACM aportado por el by-pass
R. HERRERA, J. LEDESMA, H. ROJAS, J. LAMBRE, A. UEZ PATA, E. SALAS
Objetivo. Presentar el primer caso de cirugía de by-pass ECIC/ AF en la que se utilizó el Doppler transcraneano (DTC) de la arteria cerebral media (ACM) para decidir si se ligaba en ese mismo tiempo la arteria carótida interna (ACI).
Descripción. Paciente de 72 años que consultó por cefaleas y diplopía. En IRM y angiografía digital se observó un aneurisma gigante de la ACI intracraneana derecha con cuello intracavernoso ancho y extenso y displasia del vaso aferente.
Intervención. Se realizó un by-pass (EC-IC/AF) desde la A.C.E. hasta el segmento M3 de la ACM. Finalizada la anastomosis se procedió al monitoreo de la ACM con DTC. Cuando se comprobó que el flujo sanguíneo aportado por el puente era suficiente para mantener los valores de velocidad media de la ACM dentro de parámetros normales, se ligó definitivamente la ACI cervical en el mismo tiempo quirúrgico. Se logró trombosis completa del aneurisma y repleción normal de todos los vasos intracraneanos sin secuelas neurológicas.
Conclusión. Como la mayoría de los autores, procedíamos a ligar en forma progresiva, en dos o tres días a la ACI cervical a medida que comprobábamos clínicamente el buen funcionamiento del puente. El DTC intraoperatorio, es una herramienta importante para decidir con seguridad, la ligadura en forma definitiva en el mismo acto quirúrgico de la ACI luego de un bypass EC-IC/AF.
COLUMNA
Microdiscectomía cervical y artrodesis intersomática con asistencia videoendoscópica
O. ESTEBAN VALDEZ, S.J. CRISCI, J. ESTEBAN MEOLI, C.A. BOZZETTI
Objetivos. Evaluar la eficacia y seguridad de la microdiscectomía cervical más artrodesis intersomática por vía anterior con asistencia videoendoscópica para el tratamiento de la discopatía cervical.
Material y método. Durante un período de seis meses, veintidós pacientes consecutivos con diagnóstico de discopatía cervical fueron intervenidos quirúrgicamente mediante abordaje anterior miniinvasivo y técnica combinada microquirúrgica y asistencia videoendoscópica. La cirugía se efectuó bajo condiciones de anestesia general, realizándose microdiscectomía y artrodesis con injerto intersomático de polieteretercetona (PEEK) y sustituto óseo incluído (hidroxiapatita y fosfato tricálcico). Se evaluaron tanto la presencia de complicaciones, como los resultados clínicos mediante la escala visual analógica de dolor cervical y de dolor en miembro superior, como así también utilizando los criterios de Odom, con un período promedio de seguimiento de diez meses.
Resultados. En esta serie, se presentaron complicaciones en tres pacientes, uno con disfonía transitoria y dos con subsidencia. La evaluación con la escala visual analógica, presentó un promedio de 8,27 para dolor cervical y 5,54 para miembro superior en el período preoperatorio, comparados con 1,31 puntos y 0,90, respectivamente, en el postoperatorio. Basados en los criterios de Odom, se obtuvo un resultado excelente en trece pacientes, bueno en siete y aceptable en dos pacientes.
Conclusión. La microdiscectomía y artrodesis cervical por vía anterior con asistencia videoendoscópica constituye un método seguro y eficaz para el tratamiento de la discopatía cervical.
Sección medular por herida de arma blanca
G. SALMAN, M. BEGUERÍ, G. TRÓCCOLI, E. D'ANNUNCIO, E. ZEMMA, L. GREGORI.
Objetivo. Describir un caso de sección medular producido por herida de arma blanca sin lesión ósea y revisión de la literatura.
Descripción. Paciente de 47 años que ingresó a la guardia 3 horas luego de sufrir 3 heridas punzantes en la región dorsal medial baja, hallándose éste en posición genupectoral al momento del ataque. Al examen físico el paciente se encontraba hemodinámicamente compensado, sin evidencias de lesión de algún órgano interno vital como lo comprobaron exámenes complementarios posteriores. Neurológicamente se presentó lúcido, Glasgow 15/15, con paraplejia y nivel sensitivo D10-11, anestesia total bajo el nivel mencionado, trastornos esfinterianos y priapismo. A su vez el paciente manifestó hipertensión maligna asociada a disfunción autonómica. En ninguna de las lesiones punzantes se observó fistula de LCR.
Intervención. El paciente, luego de ser ingresado y descartada una lesión en algún órgano vital por la localización de las heridas punzantes, fue estudiado con placas simples que fueron normales y resonancia magnética dorsolumbar que evidenció sección medular completa a nivel D11, provocada por una de las lesiones punzantes asociado a edema de partes blandas. Se realizó tratamiento con metilprednisolona en dosis habitual a pesar de que algunos reportes lo contraindican en casos de lesión medular penetrante, así como profilaxis ATB y antitetánica. A su vez se realizó toilette quirúrgica de la lesión, debridando tejido necrótico. Al momento de la exploración no se constató fístula de LCR. El paciente se estabilizó de su disautonomia simpática, externándose a los 8 días del hospital, quedando como secuela una paraplejia con nivel sensitivo D11. No se constato fístula ni infección en las subsecuentes visitas médicas.
Conclusión. La médula espinal se encuentra protegida en toda su extensión por planos óseos, musculares y ligamentarios. Describimos un caso infrecuente donde un arma blanca exquisitamente burla esa protección y secciona la médula con precisión quirúrgica, no produciendo ningún tipo de lesión ósea ni de ningún otro órgano vital como pulmones o vasos magnos. Es prudente sospechar en el caso de una herida de arma blanca en línea media o dirigida hacia ella, lesiones medulares severas e irreversibles aun sin evidencia de lesión ósea ó fístula de LCR.
Vertebroplastias percutáneas
M. OLIVERO, M. GAVIRA, G. BEVOLO
Objetivos. Evaluar y comunicar los resultados obtenidos en las vertebroplastias percutáneas realizadas en nuestro centro.
Material y método. Es un estudio retrospectivo, de todas las vertebroplastias percútaneas realizadas en CENPYR entre el 19/3/03 y el 31/9/07. Se estudiaron datos epidemiológicos, etiología de la fractura, niveles afectados, estudios realizados, vías de abordaje, resultados y complicaciones.
Resultados. Se realizaron 42 vertebroplastias en 34 pacientes, en el período de 66 meses, fueron 21 mujeres y 13 varones, los períodos etarios varían entre 55 y 84 años, con un promedio de 68,6 años. Todos los pacientes presentaron como síntoma guión la raquialgia con disbasia y empeoramiento del dolor ante la carga axial del raquis. Todos los pacientes fueron estudiados con Rx, TAC e IRM. Los niveles abordados son dorsales y lumbares, siendo la zona de la charnela dorsolumbar la más afectada. El material inyectado es metil-metacrilato, el abordaje utilizado fue transpedicular puro en 26 casos, posterolateral puro en 4 casos y combinados en 4 casos. La cantidad de cemento inyectado varió entre 4 y 7 cm3, con un promedio de inyección de 5,5 cm3. Todos los procedimientos fueron realizados bajo TAC. La etiología osteoporótica se presentó en 29 casos, 2 casos traumáticos, 2 mielomas y 1 caso fue por un angioma vertebral, no tuvimos experiencias en metástasis. Un procedimiento no se pudo completar por el gran débito venoso al sistema de la cava inferior y se considero poco prudente la inyección del cemento. Dos pacientes sufrieron complicaciones: una migración asintomática contralateral a la inyección del cemento, otro paciente sufrió una migración al canal del cemento sin efecto de masa pero cuando éste polimerizó provocó un dolor neuropático radicular con el nivel de trabajo, el cual fue interpretado como una termolesión radicular, que se trató con antineuríticos y se resolvió en su totalidad en 90 días. Todos los pacientes mejoraron su raquialgia y sus síntomas con ambulación precoz a las 24 hs sin dolor a excepción del paciente que sufrió la termolesión epineural el cual mantuvo su dolor neuropático por 3 meses. No tuvimos infecciones.
Conclusión. La vertebroplastia percutánea demostró ser un procedimiento efectivo y de bajo riesgo para el tratamiento de fracturas osteoporóticas, tanto en su dolor como en la progresión de la deformación y colapso vertebral.
Microdiscectomía percutánea
A. RODRÍGUEZ LOFFREDO, P. LUCATTI, J. SALAZAR
Objetivos. Valorar la microdiscectomía percutánea como una alternativa en el tratamiento de la patología discal en aquellos pacientes con hernias contenidas con ausencia de espondiloartrosis.
Material y método. Se presentan los resultados obtenidos en una serie de tres casos cuyas edades oscilan entre los 20 y 60 años con diagnóstico de hernia discal lumbar.
Resultados. Se observó resolución clínica del cuadro en un 100% de los casos con desaparición de los síntomas, egreso hospitalario en las primeras 24 hs y abandono del tratamiento analgésico y antiinflamatorio en 5 días.
Conclusión. En pacientes con hernia discal sin signos de espondiloartrosis importante la microdiscectomía percutánea se convierte en una alternativa válida para su tratamiento.
Espondilolistesis, evaluación, resolución y seguimiento de 26 casos en 3 años
M. LORENZO, P. JARA, C. FALCO, G. DOROSZRUK, E. LADAVAZ
Objetivo. Presentar 26 casos de pacientes operados por espondilolistesis, su evolución y los resultados.
Material y método. Se presentan 26 casos de pacientes operados por espondilolistesis en los últimos 3 años, se describen la etiología, prevalencia, la clínica, los niveles comprometidos, el tipo de cirugía y el seguimiento a 6 meses, 1 y 2 años.
Resultados. Sexo femenino 21, masculinos 5, síntoma predominante: dolor lumbar, espacio L5-S1 el más comprometido (20 casos), artrodesis de 2 espacios, 16 casos; de 3 espacios, 10 casos; resección articular, 11 casos y discectomía 8 casos; 4 pacientes con procedimientos previos. La mejora clínica se observó en todos los operados. Las evaluaciones fueron a 6 meses, 1 y 2 años.
Conclusiones. En esta serie predominó el sexo femenino, el nivel L5-S1 fue el más comprometido; el déficit neurológico por compresión radicular se presentó en la mayoría de los casos, la osteosíntesis con tornillos transpediculares fue el tratamiento de elección. Todos los pacientes se beneficiaron con el tratamiento quirúrgico.
Seguimiento prenatal y postnatal de pacientes con mielomeningocele
S. HASDEU, S. PORTILLO, C. CIRAOLO, O. KONSOL
Objetivo. Evaluación de una población de mielomeningocele con diagnóstico prenatal seguidos por la Unidad de Diagnóstico y Tratamiento Fetal y la Clínica de Mielomeningocele en el Hospital Italiano de Buenos Aires.
Material y método. En un período de 5 años (2001-2006) se realizaron 39 diagnósticos de defectos del cierre del tubo neural, 28 de estos pacientes nacieron en el mismo hospital, 25 de ellos con mielomeningocele (1 lipoma, 1 mielocistocele, 1 meningocele cervical). Se realiza un análisis retrospectivo observacional descriptivo.
Resultados. A la fecha 24 pacientes tienen seguimiento, 1 falleció por síntomas relacionados con malformación de Arnold Chiari. Actualmente, 17 tienen motilidad adecuada en miembros inferiores para una deambulación independiente, 22 requirieron la colocación de una derivación ventriculoperitoneal para tratamiento de la hidrocefalia. 5 fueron operados por malformación de Arnold Chiari.
Conclusión. El diagnóstico prenatal posibilita un tratamiento preciso y precoz del mielomeningocele, disminuyendo el daño neurológico secundario y favoreciendo de esta manera la preservación de la mayor funcionalidad posible en estos pacientes. Debe tenerse en cuenta que sólo alrededor del 50% de los pacientes con mielomeningocele son capaces de deambular, mientras en este subgrupo diagnosticado en forma prenatal el porcentaje asciende a 68%.
PATOLOGÍA TRAUMÁTICA
Hematoma intracraneal por proyectil de arma de aire comprimido. Reporte de un caso y revisión de la literatura
G. SALMAN, M. BEGUERÍ, G. TRÓCCOLI, E. D'ANNUNCIO, E. ZEMMA, L. GREGORI.
Objetivo. Reportar un caso de gran hematoma cerebral intraparenquimatoso causado por proyectil de escopeta aire comprimido y revisión de la literatura. Concientizar acerca de la peligrosidad de estas armas, cuyo poder es muchas veces subestimado.
Descripción. Paciente de 50 años que ingresó luego de haber sufrido herida por arma de aire comprimido en forma accidental en la región temporal izquierda. Al examen físico se constató: orificio de entrada en cuero cabelludo de fosa temporal izquierda, Glasgow 7/15, midriasis izquierda y hemiparesia derecha. Se realiza tomografía cerebral que evidenció gran hematoma frontotemporal izquierdo, el artefacto del proyectil, gran desviación de línea media y hernia uncal homolateral.
Intervención. Se realizó de inmediato craniectomía descompresiva frontotemporoparietal izquierda, evacuación de un hematoma subdural que no se visualizaba en la tomografía y por supuesto del gran hematoma intraparenquimatoso temporal izquierdo, lográndose además extraer el proyectil. El paciente evolucionó en terapia intensiva, permaneciendo 2 días en coma con presiones intracraneales de 8 mmHg. Al tercer día recobró el estado de alerta, donde se constató disfasia, hemiplejia derecha y persistencia de su midriasis izquierda. Su evolución fue progresiva y lenta pero favorable. Actualmente, luego de un mes del episodio, el paciente deambula con asistencia, presenta mejoría de su disfasia y foco derecho, persistiendo la midriasis homolateral a la lesión cerebral.
Conclusión. Las lesiones intracraneales por herida de proyectil impulsado por armas de aire comprimido son tan infrecuentes como graves. Las armas de aire comprimido son peligrosas y no deben ser consideradas como juguetes para niños. Con este caso se ilustra a modo de ejemplo la seriedad de las lesiones que pueden ocasionar.
Complicación grave y tardía de traumatismo de cráneo leve
O. FRANZE, R. GONZALEZ, F. SOSA, U. COUSIDO
Objetivo. Presentar la resolución neuroquirúrgica de un caso de trauma penetrante de cráneo con evolución clínica no habitual.
Descripción. Paciente de 26 años de edad que un año antes de su internación había sufrido un traumatismo orbitario izquierdo con herida cortante en el párpado superior al ser golpeado accidentalmente con un taco de pool. No sufrió pérdida de conocimiento ni otra sintomatología neurológica. Fue trasladado a una guardia médica donde le suturaron la herida y dado de alta el mismo día. Al año de dicho accidente fue internado en el Sanatorio Franchin de la Ciudad de Buenos Aires por presentar una crisis convulsiva tonicoclónica generalizada. El examen neurológico a su ingreso no reveló alteraciones motoras, sensitivas ni oculomotoras.
Intervención. Se le practicó una TAC de cerebro simple y craneofacial con cortes axiales y coronales que demostraron una lesión frontobasal heterogénea con áreas de alta y baja densidad, compatible con fragmentos óseos (fractura de techo orbitario), neumoencéfalo y probable lesión granulomatosa. Se indicó la exéresis quirúrgica. A través de una incisión hemicoronal izquierda y una craneotomía frontal, se realizó un abordaje extra e intradural. Se localizaron fragmentos óseos de la fractura del techo orbitario y se extrajo un granuloma a cuerpo extraño (taco de pool) con expresión cortical. Se realizó cierre dural hermético y reconstrucción del techo orbitario con injerto óseo.
Conclusión. Consideramos de suma importancia jerarquizar antecedentes del trauma y su mecanismo de producción a fin de evitar una complicación tardía y poco frecuente: granuloma a cuerpo extraño.
PATOLOGÍA FUNCIONAL
Estudio comparativo entre la termocoagulación y la microcompresión con balón en la neuralgia trigeminal
F. STRUFFOLINO, E. BRICHETTI, G. BURRY, L. BRIVIDORO, H. CURCIO, N. EIRAS
Objetivo. Evaluar los resultados de las técnicas quirúrgicas mínimamente invasivas (técnicas percutáneas de termocoagulación y microcompresión con balón)que se realizaron para aliviar el dolor facial en pacientes con neuralgia trigeminal idiopática refractaria al tratamiento médico; y además, describir algunos aspectos clínicos y epidemiológicos como distribución por grupo etarios y sexo y ramas trigeminales más afectadas, que permitan caracterizar esta enfermedad.
Material y método. Análisis retrospectivo mediante revisión de 87 casos tratados en Hospital San Roque de Gonnet desde agosto de 2001 hasta septiembre de 2007 utilizando técnicas percutáneas (RF Y MCB). Todos los pacientes tenían diagnóstico de NT idiopática refractaria al tratamiento médico ( resultados insatisfactorios con 1.200 mg/día cbz).
Resultados. Total 87 pacientes; 60 mujeres y 27 varones. Edad promedio 50,3 años. Ramas afectadas: V2 y V3 como ramas únicas y la combinación de V2-V3 agruparon todos los casos. En 9 pacientes 2 procedimientos (6 repitieron balón y 3 radiofrecuencia). Zona gatillo: ala de la naríz.
Conclusión. La edad promedio fue de 50,3 años y predominó el sexo femenino. Las ramas más afectadas fueron V2 y V3. Los métodos mínimamente invasivos como la RF y la MCB tienen buenos resultados con muy baja morbilidad. No se han encontrado diferencias significativas entre las dos técnicas, por lo que constituyen una buena alternativa de tratamiento en los tiempos actuales.
Mapeo funcional subdural (MFS) en resección de zonas epileptógenas (ZE) cercana o en áreas elocuentes (AE) en epilepsia refractaria (ER)
M. KITROFER, P. FERRARA, S. HASDEU, F. LANDRIEL, S. HEM, C. CIRAOLO, W SILVA
Objetivo. Evaluar los resultados postquirúrgicos en 8 casos de ER con ZE cercanas o localizadas en AE luego del MFE
Material y métodos. Seis pacientes pediátricos y dos adultos fueron evaluados luego de ser operados tras realizar MFE. La evaluación diagnóstica en todos los pacientes incluyó: evaluación clínica, EEG interictal, MRI cerebral, evaluación neurofisiológica, scalp video-EEG, implantación de grillas, tiras o electrodos profundos solamente o combinados, video-EEG crónico invasivo y mapeo funcional del lenguaje o de la corteza sensitivo-motora usando estimulación eléctrica subdural extraquirurgica (50 Hz, 0,5 a 15 mA, 5 seg.) controlado con EEG invasivo y potenciales somatosensitivos subdurales para determinar el surco central.
Resultados. El rango de edad fue de entre 1 y 30 años (media 15). El período medio de duración de la epilepsia fue de 5 años, con una media de 6 drogas anticomiciales utilizadas antes de la cirugía. El seguimiento postoperatorio fue de entre 6 y 36 meses (media 18). La histopatología demostró tumores de bajo grado en 5 de estos pacientes, 1 displasia cortical, una esclerosis mesial y un paciente con resultado no específico. En el último seguimiento se encontraron 5 pacientes libres de crisis. Un paciente tuvo una reducción del 90% de las crisis. Dos pacientes no tuvieron cambios en la frecuencia de las crisis. En todos los casos fue posible definir las áreas elocuentes a través del MFE. Sólo un paciente sufrió un déficit transitorio en el lenguaje después de la resección de la región opercular izquierda.
Conclusión. El MFE es una buena técnica (gold standard) para identificar las áreas funcionales y puede ser realizada en nuestra región. Los pacientes con ZE cercanas o localizadas en AE no deberian ser excluidos sistemáticamente de la posibilidad de tratamiento quirúrgico de la epilepsia.
PATOLOGÍA INFECCIOSA
Absceso cerebral por paracoccidioidomicosis: reporte de un caso
P. BIGAR, J. LASCANO GÓNZALEZ, S. ROMERO, M. GROBA, G. FOENQUINOS, J. RIMOLDI
Objetivo. Reportar un caso de absceso cerebral por paracoccidioides brasiliensis sin enfermedad pulmonar previa, en paciente inmunocompetente, operado en nuestro Servicio y realizar una revisión bibliográfica
Descripción. Paciente de sexo masculino, proveniente de la provincia de Misiones, de 48 años que ingresa a nuestro Servicio de Neurocirugía, presentando un foco motor faciobraquiocrural izquierdo y que en TAC de cerebro simple de ingreso mostró un importante edema vasogénico parietal derecho. Realizada la IRM de cerebro con gadolinio se observa imagen hipointensa en T1 e hiperintensa en T2 que refuerza con gadolinio, sospechándose inicialmente una lesión tumoral.
Intervención. Se realiza exéresis quirúrgica de una formación duroelástica de etiología incierta. La anatomía patológica informó respuesta granulomatosa tuberculoide con presencia de gemaciones múltiples (rueda de timón), correspondientes a paracoccidioides brasiliensis.
Conclusión. Creemos de interés la presentación de este enfermo diagnosticado y operado en nuestro Servicio, ya que tanto en la experiencia de quienes trabajamos en el mismo, como en la revisión de la bibliografía consultada, son extremadamente raros los casos de este tipo de micosis de presentación cerebral, en pacientes inmunocompetentes, sin antecedentes de enfermedad pulmonar previa, y la importancia en considerar el diagnóstico diferencial de esta micosis con la patología tumoral.
Manejo clínico-quirúrgico de los abscesos cerebrales. Presentación de una serie y revisión de la literatura
P. FERRARA, S. HASDEU, M. KITROSER, F. LANDRIEL, S. HEM, P. AJLER, A. CARRIZO
Objetivo. Mostrar una serie de cuatro pacientes con abscesos cerebrales tratados en el año 2007 y discutir acerca del manejo clínico-quirúrgico más adecuado en cada caso.
Material y método. Se analiza retrospectivamente las historias clínicas, los estudios de laboratorio y las imágenes de los pacientes. Se realizó una revisión del tema mediante búsqueda electrónica en Pubmed para actualizar las opciones terapéuticas disponibles a la fecha.
Resultados. En nuestra serie la edad promedio fue de 57 años y 9 meses, con igual distribución entre hombres y mujeres. Dos pacientes fueron considerados inmunosuprimidos. Los gérmenes aislados fueron Nocardia asteroides, Streptococcus millieri y un Bacilo gram+. Dos casos presentaron abscesos cerebrales únicos y los otros dos lesiones múltiples. El tratamiento fue aspiración estereotáctica en dos casos y cirugía a cielo abierto en los otros dos, de los cuales uno debió ser reintervenido para extirpar la cápsula del absceso debido a progresión de las lesiones en imágenes de control a pesar de un adecuado tratamiento antibiótico. Los antibióticos utilizados fueron ceftriaxona + metronidazol/ ornidazol en tres pacientes, y trimpetroprima + sulfametoxazol en el caso restante. La evolución en los cuatro casos fue satisfactoria clínica e imagenológicamente A la fecha no hubo mortalidad en nuestra serie, ni morbilidad asociada a las cirugías realizadas
Conclusión. El tratamiento quirúrgico siempre debe ser considerado, tanto para la obtención precoz del germen patógeno como para reducir el efecto de masa de la o las lesiones. Asimismo, es primordial iniciar un tratamiento antibiótico específico y realizar controles de imágenes bisemanales.
Tuberculomas cerebelosos en un paciente inmunocompetente. Presentación de un caso
G. GONZÁLEZ, J. VILLEGAS, L. MORGANTI, L. GÓMEZ, C GIAMBIAGGI, J. SHILTON
Objetivo. Presentar la clínica, radiología y hallazgos patológicos de un paciente inmunocompetente con tuberculomas cerebelosos.
Descripción. Paciente de sexo masculino, raza negra, 25 años, nacido en Nigeria, residente en nuestro país desde hace 3 años. Sin antecedentes relevantes. Historia de cefalea de más de dos años de evolución, de mayor intensidad en la última semana, afebril, confuso.
Intervención. Examen físico: reactivo, desorientado, no responde a órdenes simples. Refiere cefaleas intensas y presenta vómitos. Sin meningismos. Paraparesia leve. Dismetría y ataxia de cuatro miembros e inestabilidad en la marcha. TAC: Hemisferio cerebeloso derecho con múltiples lesiones nodulares agrupadas que refuerzan periféricamente con el contraste. Edema parenquimatoso adyacente y efecto de masa sobre el IV ventrículo, marcada dilatación ventricular supratentorial. IRM: El hemisferio cerebeloso derecho y los pedúnculos cerebelosos adyacentes presentan señal anormal hiperintensa en FLAIR y T2 con algunas áreas subcorticales espontáneamente brillantes en T1 indicando componente hemorrágico. Hay efecto de masa con deformidad del tronco particularmente del vermis y del IV ventrículo. En la lesión cerebelosa con el contraste se observan áreas de refuerzo heterogéneo. Laboratorio: glóbulos blancos: 2.800/mm3, HTO: 37,6%, Hb: 12,3, ERS: 27 mm/h. Serología para VIH: negativo; Chagas: negativo; Toxoplasmosis 52 UI/ ml; VDRL: negativa. Se realizó PPD: negativa; punción lumbar, LCR: cél. 1 (MN); glucosa: 0,94 g/l; proteínas: 0,14 g/l; ELISA para cisticercosis e hidatidosis: ambas negativas. PCR en LCR para TBC: negativo. Directos y cultivos para gérmenes comunes y micobacterias de LCR y material de biopsia: negativos. Se colocó sistema de derivación ventriculoperitoneal para el tratamiento inmediato de su hidrocefalia obstructiva.
Intervención. Se realizó una craniectomía suboccipital. Ante la apertura dural se evidenció una lesión intraparenquimatosa cerebelosa que afloraba a corteza y se adhería a la duramadre. La misma presentaba una consistencia duroelástica en su periferia y de contenido viscoso blanco amarillento. Anatomía patológica: Inflamación granulomatosa necrotizante con presencia de células gigantes multinucleadas, técnica de PAS: negativo, ZN: negativo. Tuberculomas cerebelosos.
Conclusión. La tuberculosis en SNC es una forma severa de tuberculosis extrapulmonar, ocurriendo en un 10 a 15%, siendo en el caso de los tuberculomas cerebelosos inferior al 10% de ellos. Su morbimortalidad aún con tratamiento adecuado es elevada. Casi todos los casos reportados se presentan en individuos inmunocomprometidos siendo la meningitis lo más frecuente. Un procedimiento quirúrgico temprano para el diagnóstico de tuberculoma y su drenaje; junto con el tratamiento antituberculoso puede derivar en resultados satisfactorios.
Cisticercosis en el SNC
L. HUAYHUA, R. MOYA, D. MASARAGIAN
Objetivo. Comunicar nuestra experiencia en el manejo clínico- quirúrgico y la evolución de pacientes con neurocisticercosis.
Material y método. Se analizaron retrospectivamente siete pacientes, de los cuales seis presentan localización cerebral y un caso a nivel espinal; todos recibieron tratamiento médico y tres fueron sometidos a intervención quirúrgica. Fueron estudiados con TAC. IRM, estudios neurofisiológicos y pruebas inmunológicas
Resultados. Las formas de presentación más común son la cefalea, crisis convulsiva, transtornos cognoscitivos, signos de HE.
Conclusión. Las imágenes aportadas por los estudios radiológicos no son características. En toda lesión de aspecto quístico considerar el diagnóstico diferencial con esta afección. El tratamiento médico de elección es el Albendazol, reservándose la cirugía en caso de fracaso o progresión del mismo.
NERVIOS PERIFÉRICOS
Hamartoma fibrolipomatoso de nervio mediano
S. ROMERO, P. BIGAR, G. FOENQUINOS, J. RIMOLDI
Objetivo. Presentar el caso de un hamartoma fibrolipomatoso del nervio mediano con síntomas de compresión en túnel carpiano, asociado con macrodactilia, operado en nuestro Servicio del Hospital Rivadavia de Buenos Aires y evaluar la evolución de este infrecuente tumor.
Descripción. Se presenta el caso de una paciente de sexo femenino de 37 años que consulta a nuestro Servicio por parestesias, déficit motor, dolor y tumoración en territorio del nervio mediano, sintomatología progresivamente creciente en últimos meses y larga evolución desde su inicio. Al examen se objetiva deformidad en tercio inferior de antebrazo y muñeca, caracterizada por hipertrofia generalizada más macrodactilia. Es estudiada con Rx, IRM de miembro superior con contraste y EMG que objetiva compromiso del nervio mediano derecho que involucra su colateral sensitivo.
Intervención. Se realiza exéresis tumoral, cuyo resultado de anatomía patológica informó: áreas de tejido fibroso, tejido adiposo, vasos sanguíneos y filetes nerviosos, cuadro histológicamente compatible con hamartoma fibrolipomatoso
Conclusión. Creemos de interés la presentación de este caso diagnosticado y operado en nuestro Servicio ya que los hamartomas fibrolipomatosos son tumores benignos raros de los nervios periféricos, y que si bien afectan preferentemente al nervio mediano, cuando lo hacen asociados a macrodactilia, son más raros aún y se los denomina macrodistrofia lipomatosa.
Descompresión simple vs. transposición en el síndrome cubital: análisis de la literatura
G. DI MASI, T. FUNES, F. CLAR, L. DOMITROVICH, J.M. OTERO, M. SOCOLOVSKY
Objetivo. Analizar los últimos reportes sobre este tema en la literatura, en búsqueda de un consenso que nos permita determinar cuál es la técnica con mejores resultados y menor tasa de complicaciones.
Método: Se realizó una búsqueda bibliográfica utilizando como palabras claves descompresión, transposición y nervio cubital, en el período entre enero 2002 y enero 2007. Se seleccionaron para el análisis los estudios randomizados prospectivos comparativos entre diferentes técnicas quirúrgicas, descartándose todo el resto de la abundante literatura existente en el tema.
Resultados. Encontramos 3 estudios verdaderamente randomizados y propectivos. El primero fue publicado en enero del 2005 por Gervasio et al, con 70 pacientes divididos en dos grupos de 35 pacientes cada uno, realizando descompresión simple en uno y transposición anterior submuscular en el otro. El resultado clínico y electrofisiológico fue similar en ambos grupos. Es para destacar que todos los pacientes incluidos poseían un grado severo de déficit motor en territorio cubital (grado 3 de la clasificación de Dellon). El segundo estudio fue publicado en marzo del 2005 por Bartels et al, donde compararon la descompresión simple y la transposición subcutánea en una cohorte de 152 pacientes. Tampoco encontraron diferencias estadísticamente significativas en los resultados entre ambos procedimientos, sin embargo el grupo a quien se realizó transposición presentó una mayor tasa de complicaciones (hipoestesia en la zona quirúrgica e infecciones). El tercer estudio, publicado por Biggs y Curtis, en febrero del 2006, compara la descompresión simple y la transposición submuscular en 44 pacientes, presentado ambos grupos similares resultados, pero con una mayor incidencia de complicaciones, principalmente infección, asociadas a la transposición.
Conclusión. Del análisis de estos tres estudios randomizados, prospectivos y comparativos, podemos concluir que la cirugía posee una alta tasa de efectividad en el tratamiento del síndrome del túnel cubital, siendo los resultados similares tanto con la descompresión simple como con la transposición cubital. Sin embargo, la transposición posee una mayor incidencia de complicaciones postoperatorias. Por tanto, y de acuerdo con los autores de los estudios citados, creemos que la descompresión simple es el procedimiento de elección en esta patología, dado el menor tiempo quirúrgico, su mayor facilidad técnica y la menor incidencia de complicaciones.
Tumores de nervios periféricos en neurofibromatosis tipo 1: nuestra experiencia
G. DI MASI, E. CARRASCO, B. GANDARILLAS, S. GONZÁLEZ ABBATI, J.M. OTERO, M. SOCOLOVSKY
Objetivo. La neurofibromatosis tipo 1 (NF1) es un desorden neurocutáneo con transmisión autosómica dominante, que presenta una incidencia aproximada de 1 en 3000 nacidos vivos. Está caracterizada por la presencia de manchas color "café con leche", nódulos de Lisch, displasias óseas, gliomas ópticos y tumores de nervio periférico. Nuestro objetivo es describir la experiencia obtenida por los autores en el tratamiento de esta patología.
Material y método. Se analizaron las historias clínicas de los pacientes tratados con esta enfermedad en el sector de cirugía de Nervios Periféricos de nuestro Servicio, en el período comprendido entre enero del 2000 y septiembre del 2007.
Resultados. Durante el período analizado fueron tratados un total de 378 pacientes con lesiones de nervio periférico (traumatismos agudos, compresiones crónicas y tumores), habiéndose intervenido quirúrgicamente 15 pacientes con diagnóstico de neurofibromatosis tipo 1, con un total de 36 tumores. Veintitres lesiones fueron diagnosticadas luego de su exéresis como neurofibromas, 5 como neurofibromas plexiformes y 8 tumores malignos de la vaina nerviosa. El síntoma más frecuente fue el dolor, y en menor medida déficit neurológico. Todos los tumores malignos se desarrollaron sobre un neurofibroma previo.
Conclusión. Los individuos afectados con NF1 presentan un riesgo aumentado de desarrollar tumores tanto benignos como malignos, siendo de los primeros, el neurofibroma el más frecuente. Sin embargo sólo aquellos que se presentaron con dolor y/o déficit neurológico serán quirúrgicos. Es importante destacar la potencialidad de malignización de las lesiones tumorales en los pacientes con neurofibromatosis tipo 1, debiendo sospecharse fuertemente esta eventualidad ante la presencia de un tumor ya conocido que acelera su ritmo de crecimiento o se vuelve sintomático.
MISCELÁNEAS
Tratamiento endoscópico transventricular de quiste de fosa posterior
A. SINAGRA, M.A. PÉREZ, M. ACUÑA, G. LARRARTE, H. CONESA.
Objetivo. Los quistes de fosa posterior se tratan habitualmente con microcirugía combinada con abordajes endoscópicos posteriores.
Descripción. Mujer de 79 años, con quiste de fosa posterior, luego de la exéresis completa de neurinoma del ángulo pontocerebeloso 8 años antes vía abordaje suboccipital clásico. En el año 2004 comienza con inestabilidad.
Intervención. Se realizó IRM que muestra quiste de gran tamaño que comprime el IV ventrículo con hidrocefalia supratentorial. Luego de dos cirugías fallidas, y debido a la persistencia del quiste y el continuo deterioro neurológico, se realizó una fenestración endoscópica del quiste a través de un abordaje precoronal, en una paciente en mutismo akinético. Se abordó el quiste a través del cuarto ventrículo, comunicándolo con el mismo. La paciente se hallaba alerta en el primer día postoperatorio, sin signos neurológicos sobreagregados. No se observó hidrocefalia en IRM de control. No se observó recaída clínica ni radiológica posterior. Se discute su presentación clínica, imágenes y modalidades de tratamiento y se revisa la literatura.
Conclusión. Enfatizamos la posibilidad de abordar la patología de fosa posterior exitosamente por endoscopia pura, utilizando abordaje precoronal con endoscopio rígido, como alternativa a los abordajes combinados posteriores tradicionales.
Anatomia endoscópica del receso frontal: importancia en la cirugía del seno frontal
M.A. PÉREZ, A. SINAGRA, M. ACUÑA, H. CONESA.
Objetivo. Identificar y mostrar la anatomía endoscópica del receso frontal, que guía al cirujano en la búsqueda del ostium del seno frontal.
Material y método. Con la utilización de neuroendoscopios de 0 y 30° se estudiaron 8 cabezas de cadáveres adultos, bilateralmente.
Resultados. El receso frontal es el espacio entre el seno frontal y el hiato semilunaris, hacia donde drena el seno. Limitado hacia adelante por las células de agger nasi y hacia arriba por el seno frontal, medialmente por el cornete medio y lateralmente por la lámina papirácea (órbita). El límite posterior varía, dependiendo de la relación de la bulla etmoidal con la base de cráneo. Su porción inferior se continúa con la pared anterior del seno etmoidal, variando su sitio anatómico de drenaje.
Conclusión. El conocimiento de la anatomía endoscópica del receso frontal es fundamental para el tratamiento endoscópico de variadas patologías que involucran al seno frontal.
Abordaje endoscópico transnasal al nervio óptico: áreas anatómicas de alto riesgo
M. ACUÑA, M.A. PÉREZ, A. SINAGRA, H. CONESA
Objetivo. Mostrar las áreas anatómicas de alto riesgo y los reparos anatómicos utilizados en el abordaje endoscópico transnasal al nervio óptico.
Material y método. Se utilizó material cadavérico humano y 5 pacientes para delinear las estructuras anatómicas comprometidas en el abordaje quirúrgico, utilizando neuroendoscopios con ópticas de 0 y 30 °.
Resultados. Encontramos 6 áreas anatómicas de alto riesgo a considerar en el abordaje transnasal endoscópico al nervio óptico. A pesar de que la técnica impresiona sencilla en manos experimentadas, las complicaciones pueden ser catastróficas sin un conocimiento apropiado de la anatomía. Las áreas de alto riesgo son: 1) la pared medial lateral de la órbita por el posible daño al músculo recto interno; 2) la arteria septal posterior y la arteria esfenopalatina halladas en la pared anterior del seno esfenoidal, cuyo daño significa una hemorragia de difícil control con el consecuente hematoma retroorbitario; 3) la arteria carótida interna en su intersección con el nervio óptico, donde yace posterior y medial al nervio; 4) ostium del seno maxilar, por el daño al canal lacrimonasal en antrostomías extensas; 5) la región posterior de la bulla etmoidal, donde el nervio óptico puede dañarse por la elevación de la lámina papirácea; 6) el área donde se abre la vaina del nervio óptico.
Conclusión. Existen 6 áreas anatómicas de alto riesgo a considerar en el abordaje transnasal al nervio óptico, debido al peligro de dañar estructuras anatómicas de importancia.
Rev. argent. neurocir. v.21 n.4 Ciudad Autónoma de Buenos Aires oct./dic. 2007
Trabajos de presentación en panel
PATOLOGÍA TUMORAL
Tumores hipofisarios. Presentación de casuística
S. GIUSTA, E. LADAVAZ, P. JARA, M. LORENZO
Objetivo. Se presentan casos clínicos con diagnóstico de tumores hipofisarios, a la discusión con los colegas.
Descripción. Análisis retrospectivo de casos clínicos, con diagnóstico de tumores hipofisarios, de diferente variedad histológica; controles pre y postoperatorios; evaluando resultados de acuerdo a la lesión y abordaje realizado.
Intervención. Por vía transeptoesfenoidal o supra e infraselar, de acuerdo a la lesión.
Conclusión. Mediante la discusión de casos clínicos, nuestro objetivo es, sumar la experiencia realizada en el abordaje de estas lesiones, a la de los colegas, en una patología de baja incidencia.
Oligodendroglioma multicéntrico
G. BURRY, R SIMONETTO, N. CARRIL, G. PÉREZ ZENATTI, L. BRIVIDORO, J. ALTAMIRANO
Objetivo. Presentar un caso clínico y una actualización bibliográfica del tema, ofrecemos una revisión del tema.
Descripción. Paciente de sexo masculino, de 31 años de edad sin antecedentes patológicos de relevancia, que presenta crisis tónico- clónica generalizada. Los estudios de neuroimágenes revelaron dos imágenes una frontal y otra parietal, de aspecto tumoral.
Intervención. Se realizó tratamiento quirúrgico de la lesión parietal (exéresis microscópicamente completa). El análisis histopatológico de la pieza quirúrgica, arrojó como diagnóstico oligodendroglioma. En un segundo tiempo, se realizó la exéresis de la lesión frontal, con el mismo diagnóstico. Los estudios genéticos realizados, informaron que ninguna de las dos lesiones presentaba deleciones cromosómicas, por lo cual el tratamiento se limitó a las intervenciones quirúrgicas.
Conclusión. La multicentricidad tumoral en el sistema nervioso central, se sustenta en la aparición de más de una lesión tumoral, separadas entre sí en localización y tiempo. Los gliomas multicéntricos representan el 2,5% de todos los gliomas cerebrales y en su mayoría son glioblastomas multiformes o astrocitomas anaplásicos. No se conocen con certeza los mecanismos por los cuales los tumores pueden desarrollar multicentricidad, pero se han ensayado varias teorías al respecto. Las más aceptadas, consideran la transformación de restos embrionarios, la adquisición de mutaciones de manera acumulativa y la diseminación metastásica por vías desconocidas. Los oligodendrogliomas multicéntricos, presentan una histología con más signos de malignidad y muestran una progresión más rápida de la enfermedad.
PATOLOGÍA VASCULAR
Malformación arteriovenosa y aneurismas saculares múltiples "en tándem"
J. FIOL, S. SELLES, F. REQUEJO, S. GIUSTA, M. RECCHIA, J. BOLZANI
Objetivo. Presentar un caso de aneurismas múltiples en tandem asociados a MAV.
Descripción. Paciente de sexo masculino, 48 años con cefalea de instalación aguda y estado estuporoso. TAC de cráneo: HSA difusa con volcado ventricular en III, IV y ventrículos laterales (Fisher IV). Angiografía digital: MAV plexiforme vermiana inferior de 2 cm de diámetro con aferencias vermianas de la PICA, dos aneurismas "en tándem" y otro único sobre otra aferencia; drenaje a través de la vena vermiana inferior (Spetzler 3).
Intervención. Tratamiento endovascular: exclusión total de los aneurismas saculares y obliteración subtotal de la MAV con N-2-butylcianoacrylato. Primero, efectuamos la embolización de los aneurismas por considerarlos como la causa más probable de sangrado; de haber embolizado en primer lugar la MAV, existía un eventual riesgo de aumento de la presión en las ramas aferentes con sangrado de alguno de los aneurismas. Evolución favorable sin secuelas neurológicas.
Conclusión. Presentamos un caso de malformación arteriovenosa de vermis cerebeloso inferior con dinámica atípica del flujo, debido a que la MAV es puramente plexiforme sin un componente fistuloso en el nido, se observa lentificación en el flujo, por otro lado las aferencias habrían tenido mas presión y menos flujo que en otras MAVs, lo cual explicaría la formación de aneurismas múltiples. El tratamiento endovascular permitió la exclusión completa de los tres aneurismas y la obliteración subtotal de la MAV.
Angiorresonancia y angiografía digital en el diagnóstico de las vasculopatías en ACV isquémico de arteria cerebral media
A. CECILIANO Y GRUPO DE ENFERMEDAD CEREBRO-VASCULAR
Objetivo. Determinar la utilidad de la angioresonancia (AngioRM) y la angiografía digital (AD) para diagnóstico de vasculopatía y sus distintos tipos en pacientes con ACV isquémico de arteria cerebral media (ACM).
Material y método. Se incluyeron pacientes con ACV por vasculopatía de la ACM que tuvieran realizadas AngioRM y AD.
Resultados. De 60 niños con diagnóstico de vasculopatía, a 28 pacientes se les realizó AngioRM y AD. Veintisiete AngioRM fueron patológicas y una normal mientras que las 28 AD fueron patológicas (coincidencia entre ambos estudios: 96,5%). En 12/ 27 casos la AngioRM pudo identificar el tipo de vasculopatía. En 15/27 pacientes los diagnósticos por AngioRM fueron: disminución de la señal de flujo de ACM en 10, disminución o ausencia de flujo de arteria carótida interna en 3, trombosis de ACM en 1 y aumento de la señal de flujo en 1. En estos 15 pacientes la AD definió el tipo de vasculopatía: síndrome de moyamoya 9, disección arterial 3, arteritis de Takayasu 2 y vasculitis 2 (meningitis 1, varicela 1).
Conclusión. En nuestro grupo documentamos gran coincidencia entre los resultados mostrados por AngioRM y AD, sin embargo en el 57% de los casos fue necesario la AD para caracterizar el tipo de vasculopatía e indicar el tratamiento específico.
Accidente cerebro vascular (ACV) isquémico estriatocapsular: características clinicas, neurorradiológicas y evolutivas
A. CECILIANO Y GRUPO DE ENFERMEDAD CEREBRO-VASCULAR
Objetivo. Presentar las características clínicas-radiológicas, etiología y evolución de pacientes con infartos estriatocapsular (EC).
Material y método. Se revisaron 121 HC de pacientes con diagnóstico de ACV isquémico y se rescataron 18 con infartos EC.
Resultados. Dieciocho pacientes (10 varones) presentaron el episodio isquémico a la edad promedio de 3 a 6 m (4 m -6 a). Síntomas iniciales: todos tuvieron hemiparesia: asociada con alteración del sensorio (6), con convulsión parcial (2) y con cefalea (2). En 8 la hemiparesia fue la única manifestación. Factores de riesgo: cardiopatía congénita (2), varicela (1), TCE leve (3). Localización de la isquemia por TC e IRM: lenticular (13), cápsula interna (9), caudado (7), corona radiata (6), pálido (4) y cápsula externa (1). AngioRM patológica 5/7 y AD en 5/ 12 con irregularidades o estenosis del segmento M1 (4), disminución del flujo de ACM (1). Etiología: vasculopatía cerebral no progresiva (5-1 por varicela), vasoespasmo secundario a TCE (3), cardioembolismo (2), déficit de proteína C (1). En 7 pacientes no se detectó factor de riesgo. Evolución: seguimiento de 1m - 9años (x: 2a2m), 12 pacientes tuvieron buena evolución (5 normal y 7 hemiparesia leve), los 6 restantes desarrollaron distonía de la mano.
Conclusión. Los infartos EC constituyeron el 15% de los ACV en nuestra población. En el 39% de los pacientes no se encontraron factores de riesgo y a diferencia de lo que ocurre en adultos ninguno se relacionó con hipertensión arterial. El TCE leve debe considerarse entre las posibles etiologías. Destacamos que a pesar de la topografía afectada el 67% de los casos tuvo una buena evolución.
Accidente cerebrovascular (ACV) isquémico de la circulación posterior en Pediatría: importancia de la angiografía cerebral
A. CECILIANO Y GRUPO DE ENFERMEDAD CEREBRO-VASCULAR
Objetivo Describir características clínicas, neurorradiológicas, factores de riesgo y evolución del ACV de la circulación posterior en pediatría.
Material y método. Se analizaron 141 historias clínicas de pacientes con diagnóstico de ACV isquémico. Se utilizó la clasificación de ACV en Pediatría (Wrainge E et al) y para definir el grado de déficit, la escala de discapacidad para ACV.
Resultados. Se presentan 21 pacientes. Síntomas de inicio: ataxia (5); vómitos (10); depresión del sensorio (8); cefalea (8); convulsiones (9); déficit visual (4); hemiparesia (4), de instalación aguda. TAC e IRM: lesiones isquémicas en cerebelo (8); lóbulo occipital 3); cerebelo y protuberancia (3); protuberancia y bulbo (1); cerebelo y lóbulo occipital (1). Angiografía diagnóstica 15/17 patológicas. AngioRM 7/19 patológicas. Arterias afectadas: cerebral posterior (6), arteria cerebelosa posteroinferior -ACPI- (4), vertebral (4), basilar (2) y cerebelosa superior (1). Diagnóstico: disección arterial (7), arteriopatía cerebral estenooclusiva (4), otras etiologías [meningitis bacteriana (1) e hipertensión arterial (1)]. Los estudios de trombofilia fueron normales. Pronóstico: seguimiento 6 meses - 14 años (media: 6.3 años). Doce pacientes presentaron buena evolución (10 con examen normal y 4 con déficit leve ). Recurrencia: 2 casos.
Conclusión. Los estudios por neuro-imágenes y el cuadro clínico mostraron preferentemente compromiso cerebeloso del territorio de la ACPI. La disección arterial fue la etiología mejor identificada mientras que en 4 pacientes no se pudo definir el origen del trastorno estenooclusivo. La angiografía digital fue el gold standard para confirmar el mecanismo vascular del cuadro clínico.
COLUMNA
Resección transdural de disco intervertebral lumbar
J. ELVIRA, A. MAYER, A. GOLDFAND, M. SANNA, H. SOLÉ
Objetivo. Presentar un caso clínico de una paciente con diagnóstico de hernia de disco lumbar L4-L5 posterolateral, cuya resección se realizó mediante un abordaje lumbar posterior transdural.
Descripción. Paciente de 35 años, sexo femenino, con antecedente de discectomía lumbar L4-L5 un año antes de la consulta, que concurre por presentar lumbalgia y dolor en ambos miembros inferiores a predominio izquierdo. Se le solicitó IRM de columna lumbar que evidencia protrusión discal L4-L5 posterolateral izquierda. Se decide cirugía mediante abordaje lumbar posterior realizándose flavectomía y laminectomía con exploración de dicho espacio.
Intervención. Ante la ausencia de protrusión discal evidente mediante dicha exploración, se palpa tumoración medial a través del cilindro dural por lo que se procede a apertura de duramadre en sus caras anterior y posterior y se observa disco intervertebral. Se realiza su exéresis. Se cierra pared posterior de duramadre solamente, plano aponeurótico, celular y piel. La paciente en el tercer día evoluciona con pérdida de LCR por la herida que resuelve mediante la colocación de un drenaje lumbar continuo durante una semana.
Conclusión. La resección del disco intradural es una técnica poco usada que debe considerarse en caso de exploración del espacio intervertebral correcto y de no hallarse el disco a dicho nivel. Puede acompañarse de clínica compatible con compromiso radicular bilateral. Uno de los riesgos asociados a esta técnica es el desarrolllo en el postoperatorio de fístula de LCR.
Enfermedad de Lhermitte Duclos
L. LUQUE, D. RIVA, P. LANDABURU, V. AMERIO, D. AGUAYO, M. PLATAS
Objetivo. Comunicar un caso de un paciente con enfermedad de Lhermitte Duclos, de reciente manejo.
Descripción. Paciente de sexo masculino, de 48 años de edad, sin antecedentes patológicos de importancia, debuta clínicamente con síndrome cerebeloso, síndrome de hipertensión endocraneana, deterioro cognitivo conductual de curso progresivo de 2 meses de evolución. Se realizan TAC de cerebro con contraste que evidencia imagen hipodensa en hemisferio cerebeloso derecho, sin realce, con colapso del IV ventrículo, distorsión del tronco, hidrocefalia triventricular. IRM de cerebro con gadolinio, que evidencia imagen en hemisferio cerebeloso derecho que no deforma la corteza, hipointensa en T1, hiperintensa en T2, con patrón de estriación lineal paralela, sin realce postcontraste, con colapso del IV ventrículo, distorsión del tronco, hidrocefalia triventricular.
Intervención. Debido a que prevalecía la sintomatología de hipertensión endocraneana secundaria a hidrocefalia obstructiva, se decide en primera instancia la colocación de un sistema de derivación ventrículo peritoneal, para luego completar los estudios pertinentes.
El paciente evoluciona satisfactoriamente con normalización clínica y disminución del tamaño ventricular en control imagenológico seriado. Se realiza espectroscopia que no se corresponde con patrón neoplásico. Teniendo en cuenta el patrón imagenológico y el cuadro clínico, dicha lesión se interpreta como enfermedad de Lhermitte Duclos. Se adopta una conducta expectante basándose en la mejoría clínica, la no progresión en el control por imágenes y la benignidad de la enfermedad según revisión bibliográfica.
Conclusión. Revisada la bibliografía nos parece importante la presentación del trabajo, debido a la rareza de la misma, su naturaleza benigna y su patrón radiológico característico, por lo tanto su confirmación histopatológica no es imprescindible en la mayoría de los casos y basta con adoptar una conducta expectante para el manejo de la misma.
El rol del reemplazo total discal en el rango de movilidad y balance sagital de la columna lumbar
F. MERINO, R. SANTIVAÑEZ, E. GIMENEZ, D. PLUIS, J. SELSER.
Objetivo. El reemplazo total discal (RTD) es un procedimiento que trata el dolor de origen discogénico preservando el rango de movilidad del segmento intervertebral afectado y restaurando el balance sagital de la columna lumbosacra. Este estudio tiene por objetivo estudiar y analizar las dos variables precitadas en 39 pacientes con enfermedad degenerativa discal (EDD) en los que se realizó RTD en uno o dos niveles, con un seguimiento mínimo de 24 meses.
Material y método. Es un estudio longitudinal, retrospectivo y analítico sobre 2 variables: rango de movilidad y balance sagital. Se estudiaron 39 pacientes. La primer variable se evaluó con radiografías dinámicas de pie en máxima flexión y extensión en el pre y postoperatorio. La segunda fue medida en espinogramas de perfil en los mismos períodos. El rango etario fue de 32 a 45 años. Se implantaron dos tipos de prótesis de disco semiconstreñidas, Prodisc y A-MAV, donde en 32 pacientes se realizó el procedimiento en un nivel, y en 7 pacientes dos niveles.
Resultados. Se encontró un aumento en el rango de movimiento en el postoperatorio de los segmentos discales L4-L5 y L5-S1 de 7,8º a 13,2º y 9,5º a 15,2º respectivamente comparado con la movilidad preoperatorio. La lordosis lumbar se incrementó en promedio de 28º a 42º, mejorando el balance sagital.
Conclusión. La fusión ha sido hasta ahora el tratamiento de elección en la EDD lumbar, luego del fracaso del tratamiento médico. Esto causa una pérdida de la movilidad del segmento y del balance sagital. El RTD es una opción para el tratamiento del dolor discogénico mejorando estas dos variables. Si bien consideramos que se necesita mayor tiempo de seguimiento, los resultados obtenidos son alentadores.
Compresión espinal en oncología pediátrica. Revisión de 102 pacientes
M. FERREYRA, MD. POLLONO, R. DRUT, M. DAGUSTINI
Objetivo. Presentar 115 pacientes con compresión espinal (CS), una complicación frecuente en oncología pediátrica estimada entre el 4 y 25% de los pacientes en algún momento de su evolución.
Material y método. Fueron revisados 1.175 pacientes, de los cuales 102 (8,6%) desarrollaron esta complicación. La incidencia fue del 5,4% sobre el total de pacientes.
Resultados. Los pacientes fueron portadores de un tumor sólido maligno y menores de 20 años al ingreso; el 55% (n=56) varones. La CS fue inicial en 69 (66,3%) episodios. En los restantes la CS representó una recaida. La CS fue extradural en 78 pacientes (75% episodios), intradural por tumor cerebral en 19 episodios (18,2%) y primaria medular en 7 (6,7%). Los sarcomas de partes blandas (SPB) fueron el tipo más frecuente (19 pacientes; 18,2%) en mayores de 5 años y los neuroblastomas (15 pacientes; 14,7%) en menores. El 38% (n=39) ingresaron con paraplejía (Grupo A). El resto (65/102) sin paraplejía (Grupo B). La CS fue dorsal en 45, lumbosacra en 39, cervical en 16 y multifocal en 4 pacientes. Grupo A: 14% (16/39) no fueron quirúrgicos. Sólo 12,5% (2/16) de pacientes mejoraron con tratamiento médico. Sólo 6 (37,5%) (6/16) pacientes viven, 3 con paraplejía; 14/23 con laminectomia mejoraron. El 14% de los pacientes (26/65) del Grupo B recibieron laminectomía. El 100% mejoró. El 88,4% se halla vivo. Es claro que la laminectomía fue de ayuda en ambos grupos:14/23 (60.8%) Grupo A y 26/26 (100%) Grupo B mejoraron. En el grupo A (sin cirugía) sólo 6/16 pacientes viven. En el grupo B el tratamiento mostró resultados en el 84,6% de los pacientes
Conclusión. La temprana detección, adecuado uso de los procedimientos diagnósticos y cuidadosa supervisión de cada paciente de acuerdo al status neurológico y tipo tumoral son la base para una mejor recuperación neurológica y calidad de vida posterior.
Absceso espinal epidural extendido desde la unión craneoespinal hasta la región lumbosacra
F. LANDRIEL, S. HEM, P. FERRARA, M. KITROSER, S. HASDEU, E. VECCHI
Objetivo. Presentar un caso de un absceso espinal epidural multisegmentario extendido desde la unión craneoespinal hasta la región lumbosacra en un paciente diabético y su manejo clínico quirúrgico.
Descripción. Paciente sexo masculino de 82 años, diabético, que desarrolló síntomas neurológicos agudos, dos semanas después de una intervención quirúrgica odontológica, consistentes en paraparesia severa, hipoestesia bilateral con nivel D6, radiculopatía dorso-lumbar y fiebre. Se le realizó una resonancia magnética cervicodorsolumbar con contraste que mostró una colección a predominio posterior que compromete el canal raquimedular en toda su extensión. A nivel cervicodorsal se ubica en topografía posterolateral derecha mientras que nivel lumbar es anterior y posterior predominando a nivel L4.
Intervención. Se realizó una laminectomía descom-presiva dorsal 6-7-8 de urgencia ya que en ese nivel predominaba la sintomatología neurológica. Se evacuó el absceso a ese nivel y se dejaron dos drenajes por 48 hs. Se inició tratamiento con ceftriaxona 2 mg endo-venoso cada 12 hs. durante 6 semanas por un streptococo millieri aislado en muestra intraoperatoria y hemocultivos.
Conclusión. Los abscesos espinales epidurales extendidos multisegmentarios son entidades sumamente infrecuentes según la literatura. El tratamiento de elección es el drenaje quirúrgico precoz asociado a tratamiento antibiótico y estaría indicado ante déficits neurológicos y dolor.
IMÁGENES
Importancia de las imágenes en las lesiones de base de cráneo
P. FERRARA, F. LANDRIEL, M. KITROSER, S. HASDEU, S. HEM, R. TRAMONTANO
Objetivo. Mostrar una alternativa quirúrgica para la resolución de un granuloma de colesterol.
Descripción. Se presenta un hombre de 32 años que consulta por cefalea hemicraneana derecha pulsátil, que en estudio de la misma se diagnostica una lesión ósea en el hueso temporal derecho, compatible con un granuloma de colesterol.
Intervención.Se realizó cirugía endoscópica guiada con neuronavegador, y se realiza el drenaje del quiste. El paciente evolucionó favorablemente. Los métodos de diagnóstico por imágenes fueron de gran utilidad para poder realizar un abordaje mínimamente invasivo.
Conclusión. Los granulomas de colesterol son lesiones frecuentes de la punta del peñasco, que se caracterizan por ser homogéneas, osteolíticas y con contenido amarronado en su interior. Se visualizan hipointensas en tomografía, e hiperintensa en T1 y T2 en la resonancia magnética nuclear. La angiotomografía con reconstrucción es un método de gran utilidad para localizar las estructuras vasculares aledañas. El tratamiento de esta patología consiste en el drenaje o marsupialización del quiste. En el contexto de una lesión del ápex petroso, las características en las imágenes ayudan a precisar el diagnóstico. La vía de abordaje mínimamente invasiva elegida con la ayuda del neuronavegador facilitó y simplificó la resolución del cuadro.
MISCELÁNEAS
III ventrículo: anatomía descriptiva
G. BONILLA, M. CABALLERO, S. MONTAL, L. SPIES, P. ZAMORANO, M.E. PADAY
Objetivo. Realizar un estudio descriptivo mediante la disección de material cadavérico humano y su revisión bibliográfica.
Material y método. Se utilizaron 9 cerebros de cadáveres fijados con formaldehído al 10% por vía percutánea transfemoral e inyectados con látex endovascular, disecándose mediante técnicas macroscópicas y de magnificación con lupas de 2x y 4x, comparándose los datos obtenidos con bibliografía anatomoquirúrgica.
Resultados. Definimos los límites del tercer ventrículo en un techo, formado por un arco de concavidad inferior que se extiende desde el foramen interventricular por delante hasta el receso suprapineal. Un piso, situado desde el quiasma óptico por delante, hasta el orificio del acueducto mesencefálico por detrás, conformado por estructuras diencefálicas y mesencefálicas. Dos paredes laterales constituidas por los tálamos cefalicamente y el hipotálamo caudalmente. Una pared anterior formada por la comisura anterior, la lámina terminalis, y la cara superior del quiasma óptico; y una pared posterior que se extiende desde el receso suprapineal por arriba hasta el acueducto mesencefálico.
Conclusión. El tercer ventrículo es una región sencilla por su forma pero de límites complejos dada la gran cantidad de estructuras nobles con las que limita, que debe ser comprendida claramente para lograr su exitoso abordaje.
Reporte de 9 casos de neuralgia del trigémino tratados con descompresiva neurovascular
N. CANÁS, H.R. ROSENDE, M. NOCERA, F. LUPETT, P. DÍAZ, R.A. MOYA
Objetivo. Analizar los resultados obtenidos en una serie de nueve casos de pacientes con neuralgia del trigémino refractarios a la medicación, tratados en el HIGA Vicente López y Planes mediante una descompresiva microquirúrgica neurovascular de fosa posterior.
Material y método. Revisión retrospectiva de 149 pacientes con neuralgia del trigémino diagnosticados y tratados en los Servicios de Neurología y Neurocirugía de HIGA Vicente López y Planes de General Rodríguez en el período comprendido entre agosto de 1999 y octubre de 2007. Un total de 8 pacientes fueron refractarios al tratamiento médico, por lo cual se indicó la descompresiva microquirúrgica de fosa posterior. Uno de los 8 pacientes presentaba neuralgia bilateral, 2 habían sido tratados previamente con rizotomía percutánea con balón y en un caso el dolor facial se asociaba con una neuralgia del glosofaringeo.
Resultados. Los 9 pacientes afectados evolucionaron con desaparición completa y persistente del dolor, no requiriendo en la actualidad ninguna medicación, con un seguimiento promedio de 45 meses. El nervio trigémino siempre lo encontramos comprimido por la arteria cerebelosa superior. Un total de 2 pacientes presentaron complicaciones postquirúrgicas, una de ellas una fístula de LCR que requirió cierre en quirófano, y otra presentó un cuadro de distress respiratorio en la recuperación anestésica debido al antecedente de tabaquismo.
Conclusión. La descompresión neurovascular en fosa posterior es un tratamiento efectivo para la neuralgia trigeminal refractaria al tratamiento médico. Pese a las limitaciones del medio público, hemos logrado en nuestro hospital obtener resultados similares a los de la literatura mundial.
Meningocele presacro asociado a médula anclada y siringomielia
F. SOSA, R. GONZALEZ, O. FRANZE, U. COUSIDO
Objetivo. Presentar una paciente adulta con asociación inusual de patología congénita.
Descripción. Paciente de 22 años que consultó por dolor dorso-lumbar intenso, progresivo y periódico. Al examen físico presentaba paraparesia de larga evolución y vejiga neurogénica. Presentaba como antecedente de importancia haber sido operada en otra institución por abdomen agudo donde se objetivó importante quiste presacro con líquido cristal de roca. La resonancia de raquis evidenció: síndrome de regresión caudal, con meningocele presacro, médula anclada, dilatación del ventrículo terminal y siringomielia cervical.
Intervención. Se realizó laminectomía S1-S2, apertura dural y ventriculostomía terminal. Luego se seccionó el filum terminal tenso y dorsofijado bajo monitoreo con potenciales evocados, lográndose el desanclaje medular. Por último se realizó la exéresis subtotal de la pared del meningocele, con formación de un nuevo fondo de saco dural. La paciente presentó mejoría franca del dolor que motivó la consulta y también de la vejiga neurogénica y la marcha.
Conclusión. Considerar en adultos jóvenes la expresión de patología congénita de resolución neuroquirúrgica.
Marco de estereotaxia: experiencia en la residencia de Neurocirugía
F. SÁNCHEZ GONZÁLEZ, F. CLAR, G. DI MASI, T. FUNES, S. GONZÁLEZ ABBATI, J.M. OTERO
Objetivo. Analizar la experiencia a cargo de residentes.
Material y método. Se evaluaron los procedimientos estereotácticos llevados a cabo por residentes del Servicio de Neurocirugía del Hospital de Clínicas "José de San Martín" durante los últimos 5 años.
Resultados. Se llevaron a cabo en este período 41 procedimientos subdivididos en 3 grupos: a) biopsias de lesiones intracraneales (n=30); b) evacuación de abscesos (n=2); c) resecciones guiadas de lesiones cerebrales profundas (n=9). Se obtuvo rédito histopatológico y microbiológico en la totalidad de las biopsias. Las complicaciones postoperatorias asociadas al procedimiento fueron: hematomas postpunción en el 2,4% (n=1) y déficit focal neurológico transitorio en el 9,3% (n=4) de los casos. No se presentó mortalidad asociada a los distintos procedimientos. La estadía hospitalaria promedio fue de 5,3 días.
Conclusión. La utilización del marco de estereotaxia por residentes en formación, supervisados por neurocirujanos experimentados, ha probado ser un procedimiento simple, reglado, con baja tasa de complicaciones y fácilmente reproducible. La estereotaxia se convierte entonces en una herramienta primordial dentro de la práctica quirúrgica de todo residente en neurocirugía.
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Artroplastia cervical en dos niveles: técnica quirúrgica G. CALLE
Objetivo. Presentar la técnica quirúrgica de las artroplastia cervical a dos niveles.
Descripción. Paciente de 56 años de edad con discopatía cervical en dos niveles, cervicobraquialgia de larga evolución refractaria a los tratamientos convencionales.
Intervención. Se realiza discectomía cervical de los niveles afectados y reemplazo con prótesis discal PCM. El paciente evolucionó favorablemente con regreso a su actividad laboral de esfuerzo a los 3 meses.
Conclusión. Si bien la cirugía espinal de preservación del movimiento es una tendencia moderna que parece inevitable, aún no ha demostrado fehacientemente una clara superioridad sobre la fusión a nivel cervical, cirugía ya claramente estandarizada y sobre la cual se deben hacer los ensayos comparativos de eficacia. Muchos de los implantes colocados terminaron produciendo artrodesis y fusión en distintos porcentajes, según los autores. Consideramos que la preservación de la dinámica podría influir favorablemente en la reducción del riego de agravamiento del segmento adyacente al no generar incremento de la carga axial, permitiendo la realización de cirugías menos agresivas. Se deben continuar los estudios y ampliar el seguimiento de estos pacientes para verificar el real alcance y eventuales beneficios futuros de estas técnicas en comparación con la fusión.