¿Quo Vadis, Domine?
Estimados lectores:
Junto con el tercer número anual de nuestra revista, encontraran interesantes artículos sobre variados temas de la especialidad, incluyendo dos trabajos de Categoría Junior que obtuvieron sendos primer premio y premio accésit, en las Jornadas Anuales de la AANC organizadas por la CD presidida por el Dr. Abraham Campero y que tuvieron lugar en Buenos Aires en el pasado mes de Agosto.
Los trabajos corresponden al Servicio de Neurocirugía del Hospital el Cruce de Florencio Varela (abordaje orbitocigomático en dos piezas), y al Centro Endovascular Buenos Aires (Influencia embriológica en el desarrollo de aneurismas del circuito basilar posterosuperior).
Debemos decir con satisfacción a 8 meses de asumir la conducción de la RANC, que la respuesta de los lectores ha sido altamente satisfactoria en cuanto a la remisión de trabajos para su publicación, y esperamos que a medida que se agilicen los mecanismos de envío y corrección on-line, la oferta y la calidad de las publicaciones se vaya acrecentando en la misma proporción.
Al mismo tiempo, nos hallamos en tratativas con SNI Internacional, a fin de intentar reducir los costos de publicación de los trabajos que ingresen en SNI a través de la Revista Argentina, fundamentalmente para aquellos preparados por los residentes de nuestra Asociación, con una tarifa que oscilaría entre los
us$ 250 para los artículos originales y us$ 100 para los case reports, contra los us$ 500 de la tarifa que se maneja actualmente.
Pero me parece oportuno que este editorial ante la circunstancia histórica única, y tal vez irrepetible, de haber resultado electo por primera vez en veinte siglos un Papa argentino, rescate algunas reflexiones que el por entonces Cardenal Jorge Bergoglio nos dejara durante su arzobispado.
Así como Pedro regresando a Roma encuentra la luz que lo guiará hacia su fatídico destino, no sin antes transformarse en la piedra fundacional de la Iglesia Católica, de la misma manera nuestra generación se halla transitando un camino similar, intentando encontrar la luz orientadora en su devenir humano y profesional.
Inmerso en una crisis moral de envergadura impensable años atrás, nuestro país debate intensamente que medidas aplicar para poner freno a los modernos flagelos que hoy nos azotan, como las plagas bíblicas azotaron Egipto en los tiempos de Moisés.
En nuestros días, la corrupción, la banalidad, la inseguridad, la drogadicción, la superficialidad del conocimiento científico, el déficit educacional a todo nivel, la precariedad profesional y la falta de apego a cualquier norma, junto con un sentido ético cuasi ausente, son las modernas plagas de una sociedad que se autodestruye diariamente como el psicópata, con conciencia de situación y sin conciencia de enfermedad.
No podría esperarse en este contexto, que la Neurocirugía Argentina constituyese una isla inmune a estas circunstancias.
Estamos convencidos que la Asociación Argentina de Neurocirugía y su Órgano Oficial de Difusión, deben ser las primeras líneas defensivas para tratar de combatir algunos de estos vicios, que nos afligen y se expanden.
La corrupción a nivel médico se halla indudablemente dispersa a todo nivel, y en todas las especialidades.
El avance incesante de la industria, presionando sobre los profesionales con dispositivos novedosos y por lo general onerosos, hace que muchos de ellos, fundamentalmente jóvenes, se vean tentados a utilizar cualquiera de estos elementos, muchas veces con el solo fin de acrecentar un patrimonio económico que se ha deteriorado a causa de los bajos salarios, que no hemos podido mejorar en los últimos veinte años a pesar de reiterados intentos a nivel institucional.
El tema es particularmente preocupante en el área de las enfermedades raquimedulares, donde es evidente que la sobre indicación de elementos protésicos, se ha vuelto una práctica constante en nuestra especialidad. La asociación debe y puede tomar cartas en este asunto. La revista, también. Ambas, partiendo de la crítica bienintencionada y sostenida hacia los trabajos que se presenten en las reuniones científicas con este tipo de criterios de sobre instrumentación, casi siempre injustificados, tienen un rol y una responsabilidad indelegables.
La banalidad y la superficialidad en el conocimiento científico no son males menores.
El Comité Editorial de nuestra revista debe esforzarse al máximo para evitar caer en excesos, tanto de aceptación de trabajos con contenidos defectuosos o reiterados, como en el rechazo injustificado de trabajos originales y de calidad, que por defectos de forma, muchas veces originados en falta de control de los supervisores que necesariamente deben intervenir en la preparación de los mismos, requieren de variados procesos de mejoramiento que retrasan y hasta incluso invalidan su publicación en la RANC.
Quienes asimismo tengan la enorme responsabilidad de efectuar comentarios de los trabajos a publicar, deben cumplir con esta tarea en tiempo y forma, excusándose de la misma si por razones de fuerza mayor la tarea los supera o el tiempo del que disponen es insuficiente.
El déficit educacional por el que atraviesa nuestra patria es innegable, partiendo de las cifras oficiales que indican que solo el 38% de los niños que inician el ciclo primario, completan la secundaria en nuestro país.
Esto se refleja ulteriormente en el bajo nivel advertible en las cursadas de pregrado, de las cuales somos absolutamente responsables.
Aquí también, la AANC puede ejercer una influencia benéfica, evaluando periódicamente las unidades docentes y reuniéndose con los encargados de enseñanza por regiones, para tratar de unificar criterios de enseñanza y evaluación, insistiendo sobre el contacto médico paciente y la actividad práctica que debe complementar en las escasas dos semanas de cursada, la actividad teórica clásica, labor práctica tantas veces subestimada y de tanta importancia en patologías complejas como las que habitualmente nos vemos obligados a manejar.
Nuestro deber como colegiados, por último, nos impone velar por el respeto a las relaciones éticas interpares para que estas se cumplan religiosamente, logrando de esta manera un apego a las normas que es el requisito sine qua non para el normal desenvolvimiento de una sociedad civilizada.
¿Quo Vadis Domine?
Es desde el ejercicio de nuestras cargas publicas dirigenciales, desde la asociación o la revista, que podremos señalar un sendero como el que buscó Pedro, para evitar que se haga realidad en nuestro querido país aquella estrofa del Va pensiero de Verdi, cuando un coro de desdichados se lamenta en una melodía inolvidable de la lejanía de la patria, si bella e perduta….
Sin duda, está en nosotros la tarea de ir revirtiendo progresivamente pero sin pausas y desde cada puesto de trabajo esta preocupante realidad.
Hasta el próximo número.
Marcelo Platas
Director
Revista Argentina de Neurocirugía
RESUMEN
La neurografía por RM, se ha convertido en una modalidad diagnóstica ampliamente utilizada para la evaluación de los nervios periféricos y plexos lumbosacro y braquial.
El estudio de las NP tradicionalmente perteneció al campo de la neurofisiología, siendo el electromiograma (EMG) el método más utilizado.
La neurografía por RM, permite evaluar la estructura fascicular normal de los nervios y los tejidos perineurales, diferenciándolos entre si y, de esa manera detectar y caracterizar anormalidades.
En este trabajo, revisamos la anatomía del nervio periférico y del tejido perineural por RM, descripción de las secuencias neurográficas en RM 3T, mención de las patologías que afectan a los nervios periféricos y los plexos braquial y lumbosacro, así como una descripción de las anormalidades musculares que derivan de las lesiones de los nervios periféricos.
Palabras clave: Neuropatía Periférica; Resonancia Magnética; Neurografía.
ABSTRACT
Magnetic Resonance Neurography has become a diagnostic tool extensively used for the evaluation of peripheral nerves, lumbosacral and braquial plexus.
Traditionally, neuropathies have been assessed by electrophysiological means, being EMG the tool most frequently used.
MR Neurography makes it possible to distinguish the normal fascicular pattern of nerves and perineural tissues, and to detect and characterize the abnormalities.
In this article we describe the anatomy of peripheral nerves and perineural tissues, the neurography sequences in MRI 3T, the most prevalent diseases that affect them, and the muscle abnormalities that originate from the denervation.
Key words: Peripheral Neuropathy; Magnetic Resonance Imaging; Neurography.
INTRODUCCIÓN
La neurografía por RM, desde su aparición en 1992,1 se ha convertido en una modalidad diagnóstica ampliamente utilizada para la evaluación de los nervios periféricos de los plexos braquial y lumbosacro. Actualmente, disponer de magnetos de 3T en los estudios de neurografía, permite la obtención de imágenes de mayor resolución mejorando el rédito diagnóstico del método.2-6
La neuropatía periférica (NP) afecta a todos los grupos etarios siendo una importante causa de morbilidad, sobre todo laboral. Su clasificación habitual demarca dos grandes grupos divididos en: neuropatías por compresión o atrapamiento (NPc), y aquellas en que no existe atrapamiento alguno (NPnc). La etiología de las NP es variada, pudiendo deberse a compresiones en sitios anatómicos o compresiones extrínsecas, injurias traumáticas tanto penetrantes como aquellas que provienen de elongación y/o fricción del nervio, procesos inflamatorios-infecciosos, compromiso tumoral, causas metabólicas y daño físico-químico (daño térmico, radiación, etc).2
El estudio de las NP tradicionalmente perteneció al campo de la neurofisiología, aportando datos funcionales y cuali-cuantitativos acerca de la ubicación del daño, propiedades de conducción del nervio afectado y distribución neuronal, siendo el electromiograma (EMG) el método más utilizado.7,8
La neurografía por RM permite evaluar la estructura fascicular normal de los nervios y los tejidos perineurales diferenciándolos entre sí, y de esa manera detectar y caracterizar anormalidades. Las secuencias neurográficas 3D con supresión de agua, de grasa y de grasa y agua en forma simultánea, ponderadas en pulsos T1 o T2, resultan de utilidad en la evaluación de los nervios periféricos aportando información de manera incruenta, a diferencia de otras modalidades diagnósticas invasivas (EMG, mielografía, etc.) reemplazándolas como método inicial de aproximación diagnóstica.3-6,9
En este trabajo haremos una revisión de la anatomía del nervio periférico y del tejido perineural por RM, describiendo las secuencias neurográficas en RM 3T, haciendo mención de las patologías que afectan a los nervios periféricos y los plexos braquial y lumbosacro, finalizando con una descripción de las anormalidades musculares que derivan de las lesiones de los nervios periféricos.
CONSIDERACIONES TÉCNICAS
En el laboratorio de neuroimágenes de nuestro servicio, para el estudio de las neuropatías periféricas, históricamente, hemos utilizado secuencias spin eco ponderadas en pulsos T1 y T2, sin y con saturación de la grasa; y secuencia inversión-recuperación (STIR), privilegiando la exploración del plano axial a los planos sagitales y coronales.
La aparición de magnetos de 3T y de secuencias neurográficas de alta definición, permitieron la obtención de imágenes con una excelente relación señal/ruido, haciendo posible la realización de exploraciones 3D. Existen diferentes formas de generar la saturación de un determinado tejido, siendo la más utilizada la saturación de la grasa. Una de estas técnicas de saturación se basa en la descomposición de la señal según la frecuencia de precesión de los protones de la grasa. Este método, descripto por Dixon, es la base para las imágenes en fase/fuera de fase, ampliamente utilizadas en la práctica diaria.10 La secuencia IDEAL (Iterative Decomposition of water and fat with Echo Asymmetry and Least-squares estimation - GE Healthcare, USA) permite trabajar simultáneamente imágenes ponderadas en tiempos T1 y T2, y cuatro combinaciones de pulsos de saturación (supresión de agua, supresión de grasa y supresión combinada de agua y grasa, o imágenes en fase/fuera de fase), mediante una modificación a la técnica de Dixon. La optimización de esta secuencia, ya utilizada en otras áreas del cuerpo (por ej.: RM corporal total), permite adaptarla al estudio de las neuropatías periféricas siendo actualmente de nuestra elección para este tipo de estudios.11,12 Los planos de adquisición coronal y sagital con cortes de 1,1 o 1,2 mm sin espaciado entre cortes, son los recomendados en la utilización de las secuencias neurográficas de alta resolución, permitiendo obtener un postproceso óptimo.13 La adición de imágenes 3D T2 CUBE (GE Healthcare, USA), adquiridas en plano coronal y difusión (DWI) en el plano axial, son secuencias complementarias que permiten un estudio óptimo de la región a explorar. La inyección de gadolinio es opcional, reservándola ante la sospecha de tumores e infecciones (Tabla 1).14-16 Como parte esencial del estudio, debemos mencionar la importancia del postproceso en la estación de trabajo, utilizándose reformateos multiplanares (MPR), reconstrucciones con máxima intensidad de proyección (MIP) y técnicas de reconstrucción curva, permitiendo estas desplegar y seguir el recorrido del nervio en estudio en toda su extensión, brindando así información de las relaciones del nervio con las estructuras adyacentes.
En nuestra experiencia la utilización de secuencias neurográficas de alta resolución permite una adecuada evaluación de las estructuras anatómicas exploradas, tanto de su morfología como de sus características de señal. En relación a esta última, se menciona la capacidad de dichas imágenes para lograr una saturación homogénea principalmente de la grasa con menor incidencia de artificios por inhomogeneidad del campo magnético, y de esta forma una mayor especificidad respecto a los pulsos convencionales de saturación.
Si bien, según su descripción, estas secuencias disminuyen el tiempo de exploración, dicha reducción requiere una curva de aprendizaje con el uso de este tipo de imágenes a fin de optimizar su función. Una vez logrado dicho entrenamiento, el tiempo promedio de cada adquisición de alta resolución es de aproximadamente 6 minutos, siguiendo los parámetros que figuran en la tabla 1. De esta forma y completando el resto del protocolo de adquisición que habitualmente usamos, el tiempo de duración del estudio es de aproximadamente 20 minutos.
Apariencia normal del nervio por RM
El nervio normal muestra en las imágenes de alta resolución, una apariencia fascicular con intensidad de señal isointensa a mínimamente hiperintensa al músculo en aquellas secuencias potenciadas en T2, presentando bordes lisos y un claro plano de clivaje respecto al tejido graso perineural. Este último, muestra señal homogénea con disminución de su intensidad en las secuencias de saturación grasa. El curso del nervio es generalmente rectilíneo, amoldándose a las estructuras vecinas sin presentar angulaciones agudas13 (Figs. 1 y 2).
Apariencia anormal del nervio por RM
Las afecciones de los nervios periféricos se manifiestan en RM con una combinación de alteraciones tanto de señal como morfológicas, pudiendo ser de distribución focal o difusa.
Respecto a las alteraciones en la intensidad de señal, las mismas se caracterizan comúnmente por hiperintensidad en los pulsos potenciados en T2.
Estos cambios de señal se hacen más evidentes con la utilización de pulsos de saturación grasa, como las secuencias STIR (Short tau inversión recovery), IDEAL que ponderan T2, 3D T2 CUBE y DWI con las cuales se obtiene mayor contraste respecto a los tejidos perineurales y de esta forma una mayor sensibilidad diagnóstica.13-17
Por otra parte, las imágenes T1 permiten una adecuada valoración de la morfología del nervio y de su relación con las estructuras vecinas; que varían desde compresiones, dilataciones y/o acodamientos, hasta grados variables de sección nerviosa.
Asimismo, la inyección de gadolinio endovenoso brinda una mayor especificidad a la hora de valorar los cambios de señal, siendo de utilidad en los procesos inflamatorios, infecciosos y a la hora de diferenciar entre tumor y neuroma.18
En nuestra experiencia, para los plexos lumbosacro y braquial, creemos útil la realización de imágenes bilaterales a fin de comparar las características del nervio patológico con el contralateral.
Neuropatías periféricas
Las neuropatías periféricas (NP) derivan de la afección aislada o grupal de nervios periféricos y/o plexos nerviosos, afectando a todos los grupos etarios, y pudiendo mostrar cierta predilección sexual de acuerdo al nervio afectado (por ejemplo: relación entre sexo femenino y síndrome del túnel carpiano). Constituyen una causa importante de morbilidad, con gran impacto económico y laboral. Para tener en cuenta dicho impacto solo las neuropatías por atrapamiento, las más numerosas, generan aproximadamente 100.000 procedimientos quirúrgicos anuales en EE.UU. y Europa.19
Su clasificación habitual demarca dos grandes grupos divididos en neuropatías por fuerza de compresión o atrapamiento (NPc), de aquellas en que no existe atrapamiento alguno (NPnc). La etiología de las NP es variada, pudiendo corresponder a compresiones en sitios anatómicos o extrínsecas, injurias traumáticas tanto penetrantes como aquellas que generan elongación y/o fricción; procesos inflamatorios-infecciosos, compromiso tumoral, metabólicas y daño físico-químico (daño térmico, radiación, etc.).2
Respecto a la fisiopatología de las neuropatías periféricas, en aquellas en que se produce daño por tracción y/o compresión extrínseca, el nervio sufre el efecto de fuerzas físicas ya sea por fricción, elongación o compresión, generando 3 mecanismos de injuria: neuropraxia, axonotmesis y neuronotmnesis, tal como lo describió H. Seddon en 1943.20
La neuropraxia es el menor grado de este tipo de injuria, en el cual el nervio muestra sufrimiento sin presentar discontinuidad de su vaina ni del axón. Generalmente es un trastorno transitorio y con restitución ad integrum. En la axonotmesis la noxa genera discontinuidad axonal con integridad del envoltorio conectivo (perineuro, endoneuro y epineuro). El grado mayor de injuria es la neuronotmesis, en la que se genera afección tanto del axón como de las vainas perineurales.
Estos tres grados de daño nervioso implican diferentes pronósticos funcionales, condicionando la capacidad de auto-regeneración del nervio como es el caso de los neuromas por continuidad. En función de esto, la cirugía reparadora suele reservarse para los casos de neuronotmesis así como para aquellos casos de axonotmesis severa.3,18
En los casos de compresión anatómica (por ejemplo síndromes de atrapamiento) el sufrimiento nervioso está determinado tanto por la presión a que el nervio es sometido, debido a un conflicto entre continente y contenido, así como a la duración de la misma.
Tal como sucede en otros tejidos, en este tipo de mecanismo la presión generada compromete la irrigación del nervio con afectación del flujo venoso, con presiones de 20 mmHg, requiriendo presiones mayores a 40 mmHg para comprometer la irrigación arterial. Con presiones físicas mayores a los 80 mmHg, el daño se vuelve irreversible. Por otro lado, cuando el mecanismo de compresión se prolonga en forma crónica, por más de 6 meses, la fibrosis reactiva se asocia al daño isquémico descripto.3
Cuando no existe atrapamiento ni compresión la base fisiopatológica del daño nervioso ocurre en la vaina de mielina, ya sea por trastornos en su estructura (dismielinización), así como por fenómenos de desmielinización (por ejemplo: procesos inflamatorios, daño térmico, etc.). Estos procesos alteran tanto las propiedades de conducción del nervio afectado como su interrelación con las estructuras adyacentes.21
Con el advenimiento de las secuencias neurográficas en 1992, ha progresado el rédito diagnóstico de la RM, al brindar una mejor resolución anatómica de la región a evaluar, ofreciendo la posibilidad del estudio del trayecto del nervio/plexo, determinando normalidad, así como, cambios en la morfología y señal en relación a neuropatía no compresiva, o signos de conflicto entre el nervio y otra estructura anatómica adyacente, como en los casos de neuropatía compresiva.
Si bien las NP clásicamente correspondieron al campo de la neurofisiología, siendo el método de exploración tradicional el electromiograma por punción, dichas mejoras sumadas a la ventaja de ser la neurografía por RM una técnica de estudio no invasiva, hicieron de esta una opción actualmente validada en el estudio de las NP y, en muchos casos, la primer medida de aproximación diagnóstica, permitiendo complementar los datos funcionales y cuali-cuantitativos aportados por el EMG a la información anatómica y funcional de la RM.3-5,21
Aplicaciones Clínicas
Las neuropatías ya sean NPc o NPnc, determinan alteraciones de la señal del nervio, con hiperintensidad en secuencias que ponderan el T2, cambios en su calibre, así como compromiso de la señal de las estructuras perineurales con pérdida de la interfaz correspondiente.
Se mencionan, además, los hallazgos derivados de la administración de gadolinio endovenoso, evidenciables en las secuencias de exploración clásicas ponderadas en T1; así como en aquellas que utilizan pulsos de saturación (generalmente grasa), donde además se obtiene información anatómica de importancia tanto del nervio explorado como de las estructuras vecinas y la relación entre las mismas.
Neuropatía traumática
La injuria por trauma es causada generalmente por estiramiento o laceración durante un traumatismo. Otros mecanismos traumáticos pueden ser: la compresión por hematomas, por fracturas óseas, isquemia siguiendo al traumatismo e inyecciones musculares, siendo los nervios superficiales los más afectados. La presencia de fibrosis de las partes blandas perineurales puede provocar el atrapamiento de un nervio a distancia de un procedimiento quirúrgico19 (Fig. 3).
En las injurias traumáticas, habitualmente, se reconoce un engrosamiento fusiforme del nervio lesionado en el área de traumatismo, pudiendo observarse la sección del nervio en los casos más severos. La señal del nervio afectado generalmente es alta en T2 en el estadio agudo.21
La aparición alejada en el tiempo de un área de engrosamiento focal sin refuerzo post contraste siguiendo al traumatismo de un nervio periférico, es indicativo de neuroma22-24 (Fig. 4).
Neuritis
Los nervios periféricos pueden ser afectados por una variedad de procesos inflamatorios, siendo más común la afectación del plexo braquial.
Es posible que su ocurrencia sea secundaria a una respuesta inmune ante desencadenantes como agentes virales, vacunación, radiaciones, trauma o cirugía. También, puede darse por acción directa de un agente infeccioso. Es una condición generalmente autolimitada. En imágenes se presenta como hiperintensidad de distribución difusa a lo largo del nervio/plexo, con estratificación de la grasa adyacente, pudiendo presentar realce de magnitud habitualmente leve luego de la inyección de gadolinio22,23 (Fig. 5).
Neuropatía por tumores y pseudotumores
La neoplasia neural más común es el tumor de la vaina neural periférica (PNST), siendo los neurofibromas los tumores perineurales más frecuentes25-29 (Fig. 6). Sin embargo, se ha descripto infiltración perineural por otros tipos de tumores (por ej.: linfoma),30 debiendo tenerse en cuenta, además, condiciones que simulan tumores como son la fibrolipomatosis hipertrófica, la amiloidosis y el pseudotumor inflamatorio.31 Menos frecuentemente, se ha descripto compromiso de nervios periféricos por lipomas, linfangiomas, neurofibrosarcomas y tumores desmoides.22,26,32
En cuanto a los tumores malignos de la vaina neural, pueden ser primarios o aparecer en forma secundaria, en el contexto de una neurofibromatosis I o tras años de irradiación33 (Fig. 7).
Puede ser un dilema el diagnóstico diferencial entre plexopatía por irradiación y neoplásica. En estas ocasiones el PET con FDG puede ayudar a su diferenciación, mostrando hipercaptación de glucosa ante la presencia de tumor.23
Cambios Musculares por Denervación
El edema muscular reconoce múltiples causas, una de ellas y muy ligada a las neuropatías periféricas es la denervación. La denervación en estadio agudo genera por sí sola cambios en la intensidad de señal muscular; esto permite diferenciar entre denervación aguda y edema muscular post trauma en periodo agudo, el que produce cambios en la imágenes de RM, generalmente traducidos como hiper señal T2, no solo del músculo sino también del tejido celular y de la articulación adyacente.34,35
En la denervación subaguda el edema muestra distribución uniforme en el grupo muscular dependiente del nervio afectado. Este hallazgo no es evidente hasta aproximadamente 2 a 4 semanas luego de ocurrida la denervación.
El mecanismo de este edema es solo parcialmente conocido, pero pareciera reflejar la presencia de agua en los espacios intra y extracelular.
Si la inervación se restaura, los hallazgos en RM desaparecen. Sin embargo, si esta persiste se desarrolla atrofia con infiltración grasa después de algunos meses, indicando cambios irreversibles en el músculo.
La infiltración grasa ocurre en periodos tardíos de denervación y esta asociada con atrofia muscular. En RM se evidencia la presencia de señal hiperintensa de las fibras musculares en las imágenes potenciadas en T1, igual a la grasa del tejido celular subcutáneo, con pérdida de volumen muscular, siendo útiles las secuencias con supresión grasa.
Otras causas de reemplazo graso muscular son las roturas crónicas de tendones, terapia con corticoides o la injuria muscular severa en periodo crónico de evolución.
Los cambios musculares de denervación crónica, representan injuria muscular irreversible. Paradójicamente el volumen muscular puede estar aumentado por la infiltración grasa, aunque no es esto lo más común36-38 (Fig. 8).
En las imágenes de RM, el patrón de edema muscular, se manifiesta como aumento de la intensidad de señal en secuencias ponderadas en T2, sin disminución de la misma ante la aplicación de pulsos de saturación grasa (tanto en secuencias de inversión recuperación como T2 con saturación grasa), pudiendo mostrar distribución focal con márgenes poco definidos o difusa afectando a todo el músculo.
La correlación entre los datos clínicos, la RM y el EMG permite inferir el nervio afectado y abordar el estudio al diagnóstico de dicho nervio; así como también reconocer otras entidades patológicas, tanto sistémicas como locales, causantes de edema muscular como ser: la polimiositis, la dermatomiositis, las miopatías inflamatorias, etc.34,35
CONCLUSIÓN
La neurografía por RM y la utilización de imágenes de alta resolución, son actualmente una importante herramienta que resulta de utilidad en el estudio de las neuropatías periféricas, al permitir una excelente diferenciación entre el nervio estudiado y las estructuras circundantes con menor incidencia de artificios; permitiendo reconocer: la señal y estructura del nervio, determinar variantes anatómicas y causas de neuropatías, así como también evaluar los cambios de denervación en los grupos musculares involucrados.
AGRADECIMIENTOS
Ing. Eduardo Figueiredo (Aplicaciones GE Healthcare, USA).
Técnicos Radiólogos: Miriam López, Adriana López, Alberto Irala (FLENI).
Físicos: Jorge Calvar (FLENI).
BIBLIOGRAFÍA
COMENTARIO
Este excelente trabajo nos brinda información actualizada sobre la posibilidad de mejorar la visión anatómica de los nervios periféricos (Neurografía), empleando equipos de campo alto de 3 Tesla y secuencias especiales para lograr una mejor definición, creadas para tal fin y que varían en sus nombres (siglas) según las compañías que las desarrollaron.
Como se puede apreciar la calidad de las imágenes obtenidas hablan por sí solas de las posibilidades que brindan actualmente algunos equipos, y es aquí donde me permito un breve comentario dado que la revisión, a mi juicio, es completa, actualizada y magníficamente ilustrada. Me refiero a que la elección de ésta técnica (neurografía de nervios periféricos y plexos con 3T) en nuestro medio no está disponible para todos los pacientes.
Sin embargo, un examen clínico, y la realización de un EMG, estudio de la conducción o eventualmente una ecografía, son métodos hoy en día ampliamente distribuidos y accesibles que alcanzan para definir diagnósticos y conductas quirúrgicas y obviamente en el seguimiento.
Por último y para recalcar la calidad del trabajo, creo que es una excelente técnica en manos de especialistas experimentados tanto en su indicación como en su interpretación.
Jaime Rimoldi
Artrodesis de Hombro vs. Cirugía Primaria de Reconstrucción en Pacientes con Lesiones Graves de Plexo Braquial: Estudio Comparativo
Mariano Socolovsky1, Gustavo Nizzo Miguens2, Gilda Di Masi1, Gonzalo Bonilla1, Gustavo Archain3, Marcelo Schieber4
1Servicio de Neurocirugía y 2Servicio de Ortopedia y Traumatología, Hospital de Clínicas (UBA); 3Servicio de Traumatología, Grupo Médico Lomas de San Isidro; 4Servicio de Traumatología, Centro Médico Fitz Roy
Palabras claves: Parálisis del Plexo Braquial; Artrodesis de Hombro; Transferencia Nerviosa; Avulsión Radicular
ABSTRACT
Objective: primary nerve reconstruction surgery is the gold standard in brachial plexus injuries. Shoulder arthrodesis stabilizes and abducts the shoulder by the movement of the scapula. The goal of the present study is to compare shoulder arthrodesis versus spinal nerve transfer to supraescapular nerve.
Materials y methods: 20 patients with complete brachial plexus palsy (flail arm) and at least 4 roots avulsions were analyzed retrospectively. Ten were submitted to shoulder arthrodesis, while in the other 10, only one nerve transfer was performed to reinervate the shoulder. Minimum follow-up was 2 years. The results were determined in degrees of abduction, also measured in a scale, and compared statistically.
Results: the mean result in the patients with shoulder arthrodesis was 4.5, and 4.8 in the nerve transferred. Mean final abduction was 37 degrees in arthrodesis and 43.5 in nerve transfer. No statistical significant difference was found between groups
Conclusions: the results of both techniques are similar. Shoulder arthrodesis is a viable option in severely injured brachial plexus patients where donor nerve are scarce.
Key words: Brachial Plexus Palsy, Shoulder Arthrodesis, Nerve Transfer, Root Avulsion.
INTRODUCCIÓN
La evolución notable de la cirugía del plexo braquial en las últimas dos décadas se debe a innovaciones técnicas relativamente recientes, como las transferencias distales y las de injerto libre.4-6,13-15,17,19,22-26 En el lapso de 50 años, se ha pasado de indicar amputaciones altas en los pacientes con lesiones completas de plexo braquial, a reparaciones o transferencias nerviosas (llamadas cirugías primarias),1,2 complementadas con transferencias de tendones, osteotomías o artrodesis (cirugías secundarias).8 Este tratamiento, asociado a rehabilitación especializada y constante a lo largo del tiempo, brinda excelentes resultados, logrando una disminución importante de las secuelas.
Sin embargo, aun no se ha conseguido incrementar el número de axones disponibles para reinervar los músculos afectados. En las avulsiones radiculares, y en especial en las llamadas avulsiones completas (desprendimiento de las raíces C5,C6,C7,C8 y D1 de su inserción medular), el número de axones disponibles es muy bajo, limitándose a donantes extraplexuales como los nervios intercostales, espinal accesorio, frénico, C7 contralateral, etc., dependiendo de la preferencia del equipo tratante. Los trabajos de reinserción de las raíces en la médula espinal aún son marginales, escasos y sus resultados no concluyentes.
Es por ello que en algunos grupos de trabajo la artrodesis es una herramienta plenamente vigente, que permitirá simplificar el terreno patológico y planificar la refuncionalización de un sistema menos complejo. No es lo mismo (ni es posible, de hecho) refuncionalizar 7 segmentos articulares móviles que 3 o 4.
Por este motivo sería pertinente analizar la utilidad de técnicas nuevas, pero también estudiar la vigencia de las opciones clásicas, y sobre todo analizar la utilidad de combinar ambas.
El objetivo del presente trabajo es analizar los resultados obtenidos mediante la transferencia del nervio espinal accesorio al nervio supraescapular como única transferencia nerviosa dirigida al hombro,21 y compararlos con aquellos obtenidos luego de una artrodesis escapulo-humeral, en un subgrupo de pacientes con lesiones graves del plexo braquial, con avulsión completa del plexo o una sola raíz viable.
MATERIAL Y MÉTODOS
De un total de 174 pacientes evaluados, entre enero de 2006 y enero 2010, se analizaron en forma retrospectiva 20 pacientes con parálisis completa del miembro superior operados en ese intervalo. Todos los pacientes analizados presentaban una ausencia de movimientos del hombro, codo y mano, aunque tenían preservación de la movilidad escapular al menos parcial por conservación de la función de los músculos serrato mayor, romboides y/o angular de la escápula. Se realizó un completo examen clínico, estudios neurofisiológicos preoperatorios y mielo-RNM para constatar avulsión radicular. Se dividió a los pacientes en dos grupos: grupo 1, cuyo tratamiento para la articulación del hombro fue una artrodesis escapulo-humeral mediante placa y tornillos; y grupo 2, en quienes se realizó una transferencia del nervio espinal accesorio al supraescapular sin uso de injertos interpuestos, como único tratamiento para mejorar la movilidad del hombro. Es importante destacar que todos los pacientes del grupo 2 (reinervación mediante transferencia nerviosa) tenían una avulsión de todas las raíces del plexo braquial, o de todas menos una (C5), y que la mencionada transferencia nerviosa fue la única dedicada en estos pacientes a reinervar el hombro, más allá de que otro tipo de técnicas de reconstrucción nerviosa fueran empleadas para recuperar la flexión/extensión del codo.
Asimismo, todos los pacientes fueron consultados previamente y un consentimiento informado fue obtenido en todos los casos. Al momento de indicar una artrodesis, esto era discutido profundamente con el paciente y su familia, destacando los pro y contras de esta técnica.
El seguimiento mínimo fue de dos años en todos los casos. Aquellos pacientes que no cumplieran este lapso, así como aquellos individuos que presentaban una escápula alada u otro signo de disfunción de los músculos escapulares, fueron excluidos de este estudio.
Una vez terminado el período de seguimiento, los pacientes eran valorados mediante la determinación en grados del ángulo de apertura (abducción) del miembro superior. En forma complementaria, se desarrolló una escala ad-hoc para valorar en forma conjunta ambas técnicas (Tabla 1). Los resultados obtenidos fueron comparados estadísticamente. Las variables de interés fueron el valor obtenido de la escala adjunta y los grados de abducción del hombro. El test de Kolmorov-Smirnov de contraste a una distribución normal fue utilizado para testear la normalidad de ambas variables.
Una p<0.05 fue establecida para marcar significancia estadística. Para determinar si existían diferencias significativas entre los grupos “Artrodesis” y “Transferencia nerviosa” para las variables “Resultados en la escala” y “Grados de abducción” se utilizó la prueba t de Student.
Descripción de la técnica de la artrodesis
Se coloca paciente en posición de silla de playa con realce interescapular exponiendo las caras anterior y posterior del hombro. Se realiza un abordaje dorso-lateral siguiendo el borde de la espina del omoplato y luego siguiendo el eje del humero a distal. Se cruenta la superficie articular del húmero, la glena y la cara inferior del acromion, realizando, si es necesario, pequeñas perforaciones con mecha y motor. Se obtiene un taco de cresta ilíaca de 2 x 2 cm y se coloca en el espacio subacromial. Se solidariza todo el sistema fijando la posición del húmero en 30 grados de flexión anterior, 30 de abducción y 30 de rotación externa, aproximadamente, mediante el uso de una placa de 4,5 mm de reconstrucción pélvica y el uso de tornillos largos para pelvis de 4,5 mm de manera que atraviesen la articulación escapulohumeral y se fijen en la escápula (Fig. 1). Se completa la artrodesis colocando pequeños trozos de injerto esponjoso en los espacios libres remanentes, se realiza hemostasia y se cierra plano por plano. Se utiliza un yeso toraco-braquial por 8 semanas, controlando la herida y cambiando el yeso cada 20 días.
Descripción de la técnica de microcirugía de plexo braquial
En posición de decúbito dorsal, cabeza lateralizada hacia el lado sano y resalto interescapular, se efectúa exposición supraclavicular estándar mediante incisión lineal 1 cm por encima del borde superior de la clavícula, exponiendo el plexo braquial proximal y sus ramas (incluyendo los troncos superior y medio con sus divisiones anteriores y posteriores, así como el nervio supraescapular), el nervio frénico y el nervio espinal accesorio. Una vez que se haya determinado la indemnidad de las raíces nerviosas disponibles para transferencia, así como de los dadores extraplexuales, mediante inspección directa y estudios neurofisiológicos intraoperatorios, estos hallazgos son corroborados con los obtenidos en los estudios preoperatorios, en especial la mielo-RNM. En ese punto se decidían las prioridades de reconstrucción, destinándose una raíz (si estuviera disponible) u otro dador extraplexual a la movilidad del codo, y se realizaba una transferencia de nervio espinal accesorio a supraescapular para estabilizar y/o movilizar el hombro. En todos los casos incluidos en esta serie se consideró que esta última transferencia nerviosa debía ser realizada sin injertos interpuestos, con el fin de homogeneizar el grupo de cirugías plexuales y poder realizar el estudio comparativo.
RESULTADOS
Las tablas 2 y 3 describen los resultados obtenidos en nuestra serie para artrodesis escápulo-humeral y transferencia nerviosa de espinal accesorio a supraescapular, respectivamente. En los pacientes artrodesados el promedio obtenido según nuestra escala de valoración fue de 4,5, mientras que en los que se realizaron la transferencia nerviosa para el hombro el resultado promedio fue de 4,8 (Video 1 y 2). En cuanto a los grados de abducción activa del hombro, los pacientes reinervados llevan la delantera con un promedio de 43,5° y atrás de ellos los artrodesados con un promedio de 37°. Estos resultados se resumen en la tabla 4. Las figuras 2 y 3 ejemplifican algunos de los pacientes incluidos en esta serie.
Las variables utilizadas mostraron una distribución normal. Esta comprobación se llevó a cabo usando el análisis estadístico de Kolmorov-Smirnov de contraste a una distribución normal. La prueba t de Student demostró que no se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre ambos grupos, tanto para los valores de la escala como para los grados de abducción (para la escala: t18 = .709, p = .487; para los grados: t18 = -.589, p = .563).
Video 1
Video 2
DISCUSIÓN
Artrodesis escápulo-humeral como tratamiento del hombro paralizado en la literatura
Si bien la artrodesis del hombro no es el tratamiento preferido por muchos cirujanos de plexo, no son pocas las series en las cuales dicho procedimiento se indica.
Chammas et al.,10 en 18 casos, lograron la estabilización del hombro mediante artrodesis en todos ellos y un promedio de abducción de 35°. Dos casos se complicaron con pseudoartrosis que requirió revisión quirúrgica, y 3 con una fractura de húmero por sobrecarga. El mismo autor9 comparó, sobre 27 casos, los resultados funcionales de la artrodesis entre los pacientes con la mano paralizada y los que poseían preservación de la misma, no hallando diferencias entre ambos grupos en lo que respecta al resultado sobre el hombro. Ducloyer et al.11 trataron con fusión articular 23 hombros paralizados, encontrando resultados favorables en 15 de ellos, pero sólo justifican este tratamiento cuando la mano no estuviera previamente paralizada. Un grupo de trabajo canadiense que artrodesó 46 pacientes con plexopatía traumática y una tasa de complicaciones del 14%, realizó consideraciones similares en cuanto a que la satisfacción por el procedimiento fue mayor en aquellos individuos con conservación de la movilidad de la mano, aunque igualmente indican el procedimiento en parálisis completas.20
Wong et al.28 obtuvieron 47.5° de promedio en la abducción en 6 pacientes con parálisis completa, de los cuales uno solo presentó como complicación una fractura del húmero que consolidó con la inmovilización.
Souza en Portugal,27 sugiere que la posición preferida para obtener un mejor resultado funcional es de 35° de abducción (5° más de los utilizados en esta serie), algo más de 30° de flexión y menos de 45° de rotación interna. Arribaron a estas conclusiones al analizar 13 de 18 casos operados.
Finalmente, el grupo que lidera Oberlin et al. publicó recientemente3 una serie de 54 pacientes en los que se realizó una artrodesis de hombro como parte del tratamiento, comparando los grados de fusión obtenidos al colocar injerto óseo esponjoso versus cortical + esponjoso. Mas allá de que en este último el índice de éxito de la artrodesis fue significativamente superior, se obtuvo una abducción activa mayor a 45° en más del 75% de los casos, y una rotación activa de 45° en casi 65% de ellos. Vale aclarar que de esta serie, 32 casos presentaban una parálisis completa, mientras que 22, una parcial.
Establecimiento de las prioridades
Las prioridades de la cirugía en las lesiones completas del plexo braquial se resumen en la tabla 5. Como se observa, la reinervación de la movilidad del codo hacia la flexión es la máxima prioridad, seguidos de la estabilidad del hombro, estando el tercer lugar discutido entre la extensión del codo (tríceps) y la sensibilidad de la mano.
A primera vista puede parecer que la artrodesis es un tratamiento excesivamente cruento. Debemos reconocer que a ningún paciente le agrada perder definitivamente la movilidad activa y pasiva de una articulación. Mas aún cuando existen modernas técnicas de transferencia nerviosa que permiten obtener resultados excelentes en cuanto a movilidad activa del hombro en parálisis de plexo braquial. Sin embargo, también debemos tener en cuenta que el grupo de pacientes analizados en el presente trabajo, con avulsiones radiculares múltiples, poseen un déficit neurológico muy severo y permanente, y que por más éxito que tenga la cirugía de reconstrucción nerviosa, dicho éxito será sólo parcial. En aquellos pacientes con avulsiones completas de las raíces plexuales y parálisis asociada de dadores de axones extraplexuales (como el nervio espinal accesorio o el frénico), las posibilidades reconstructivas se ven limitadas, justamente por la escasez de nervios dadores disponibles para motorizar los músculos. El gran problema de estos pacientes es la falta de nervios viables. No debemos artrodesar un hombro si existen disponibles para transferir una o dos raíces cervicales o los dadores extraplexuales clásicamente utilizados, pero en la serie de pacientes que estamos analizando, claramente ese no es el caso. Es por ello que consideramos que la artrodesis cobra un rol en esta patología, ya que permite la simplificación del sistema a motorizar, a la vez que se obtiene una estabilidad adecuada de la articulación glenohumeral. De esta forma, podemos aprovechar los pocos axones disponibles para destinarlos a reinervar la movilidad del codo, tanto en flexión como en extensión.
Los resultados obtenidos en las artrodesis y en las reinervaciones, al compararlos, muestran que estos son tratamientos exitosos y, además, con resultados similares, si consideramos que los objetivos respecto a la articulación del hombro son tanto lograr la estabilidad, como un cierto grado de abducción. Es por ello que, si los resultados son comparables, ¿no deberíamos utilizar la artrodesis para estabilizar y movilizar el hombro, y de esta manera ahorrar los escasos axones disponibles para intentar recuperar otras funciones perdidas?
Consideraciones respecto de la cuantificación de los resultados
No hemos encontrado en la literatura comparaciones como las que decidimos llevar a cabo, por lo que nos vimos forzados a diseñar una escala de evaluación ad-hoc que nos permita valorar estos pacientes antes y después de operados. Dicha tabla debería contemplar los resultados obtenidos tanto para las artrodesis de hombro como para las transferencias tendinosas.
Según nuestra experiencia estos pacientes se presentan con un hombro fláccido que no sostiene el brazo que, en los casos mas graves, péndula libremente al costado del tórax siguiendo la gravedad. Al mover el torso, flexionarlo o girarlo, el miembro superior afectado seguirá las leyes de la física y se moverá sin ningún músculo activo que lo gobierne. A medida que el hombro incrementa su grado de estabilidad, el brazo deja de pendularse libremente, y luego comienza a movilizarse activamente, inicialmente aduciendo ligeramente y luego abduciendo contra gravedad. Los autores consideramos por tanto que esta escala presentada es una forma objetiva de valorar el estado de estabilidad y movilidad de un hombro paralizado y posteriormente tratado, ya sea con una artrodesis como por una transferencia nerviosa.
Consideraciones sobre los resultados de ambas técnicas y sus limitaciones
Como se desprende del análisis de las tablas 2 y 4, los resultados de la cirugía de artrodesis en brazos pléjicos, cuantificada en la escala descripta en el presente trabajo y también midiendo en grados la abducción obtenida, resulta en resultados satisfactorios, homogéneos y con una movilidad aceptable. Como puede suponerse, la estabilidad del hombro en estos pacientes esta asegurada por la misma artrodesis.
Los pacientes que han logrado una flexión de codo contra resistencia (grado 4 de la escala del British Medical Council), pueden usar la estabilidad del hombro antes referida para incrementar el uso de su miembro superior. Claro está que la mano denervada es en ellos una secuela muy importante, pero nada les impide utilizar su miembro superior en aquellas actividades para las cuales se requieren dos brazos, uno de ellos accesorio (por ejemplo, cargar un paquete voluminoso). Aún mas, la posibilidad de efectuar un tratamiento sobre la mano denervada con el objetivo de lograr algún grado de flexo-extensión digital activa, es una alternativa presente en la cirugía moderna de las lesiones graves de plexo braquial.
Es claro que la microcirugía de reinervación del plexo braquial ha visto un gran desarrollo en las últimas décadas, siendo actualmente de primera e indiscutible elección en estas lesiones.12,16 Tal es así, que los resultados, medidos en la escala del British Medical Council y en grados de abducción, si se cuenta con varios dadores de axones para destinarle a los músculos del hombro, son mucho mejores que los presentados aquí, siendo numerosos los trabajos que demuestran esta afirmación.12,16 De hecho, si se observan los casos de transferencia nerviosa de esta serie, algunos evidenciaron una muy buena evolución, llegando hasta los 100 grados de abducción. Sin embargo, también es cierto que dicho subgrupo demostró resultados menos predecibles y homogéneos que la artrodesis de hombro. En un trabajo publicado por el grupo de Leiden (Holanda),18 los autores demostraron que los resultados de la reinervación solitaria del nervio supraescapular con el espinal accesorio son muy pobres. Como se ha dicho anteriormente, nadie duda de la muy buena indicación que es una transferencia nerviosa con o sin injertos, pero en el caso puntual de pacientes con avulsiones múltiples, si se cuenta con escasos dadores de axones, no es ilógico utilizarlos para los mejores músculos blancos, y complementar con otros procedimientos secundarios como la analizada artrodesis de hombro.
El estudio pre e intraoperatorio de las raíces del plexo, permite en esta serie la certeza de que los resultados se deben a la transferencia de espinal accesorio a supraescapular en forma exclusiva, y no a reinervación por otras técnicas u obtenida espontáneamente. Esto no es un punto menor, ya que en esta forma ambos grupos son homogéneos y comparables.
Es importante destacar algo que no por menos sabido, no siempre es respetado: este tipo de tratamientos complejos, en el que se enlazan diferentes especialidades, varias cirugías y largos tiempos terapéuticos, deben ser encaradas por equipos multidisciplinarios. Una vez evaluado inicialmente al paciente, se deberá discutir el plan terapéutico antes de la cirugía, y todos los integrantes del equipo deberían idealmente adherir a él, mas allá de los cambios que vayan surgiendo a medida que el plan avance en sus etapas. Sólo por dar un ejemplo, si se plantea como parte del mencionado plan realizar un intento quirúrgico para refuncionalizar la mano (por ejemplo, artrodesis de muñeca seguida de trasplante de músculo libre inervado por intercostales para flexión de dedos), dichos procedimientos deberán ser llevados a cabo antes de la artrodesis de hombro, ya que de otra manera la falta de abducción dificultaría la disección de los intercostales y la correcta fijación del músculo libre en su sitio.
Otro punto que debe ser analizado muy profundamente antes de indicar una artrodesis, es la aceptación por parte del paciente de dicho tratamiento. El hecho de perder la movilidad pasiva de una articulación tan importante, en forma irreversible, debe ser plenamente aceptada tanto por el afectado como por su familia.
CONCLUSIÓN
En este estudio se han comparado los resultados de la artrodesis escápulo-humeral con los de una única transferencia nerviosa del nervio espinal accesorio al nervio supraescapular para reinervar el hombro, en pacientes que han sufrido parálisis completas y avulsiones radiculares múltiples asociadas a preservación de la movilidad de la musculatura paraescapular. En este selecto grupo de pacientes, los resultados de ambas técnicas en cuanto a estabilización del hombro y abducción parecen ser semejantes. Es por ello que consideramos que la artrodesis glenohumeral juega un rol como uno de los gestos quirúrgicos con los que el equipo de tratamiento de las parálisis de plexo severas debe contar en aquellos pacientes cuyo déficit neurológico es muy importante, sobre todo si existe una marcada limitación de los dadores nerviosos para efectuar la reconstrucción microquirúrgica con injertos.
BIBLIOGRAFÍA
COMENTARIO
Socolovsky y col., analizaron los resultados obtenidos entre 2 técnicas de refuncionalización del hombro, en las lesiones graves del plexo braquial (avulsión completa o con preservación de una raíz).
Compararon, retrospectivamente, los resultados obtenidos entre la “transferencia del nervio espinal accesorio al nervio supraescapular” y la “artrodesis escapulo-humeral” en 20 pacientes (10 en cada grupo) a los 2 años de seguimiento y no encontraron diferencias entre las técnicas.
En una evaluación retrospectiva, es más difícil controlar las diversas variables que podrían influenciar los resultados. Cuando la selección de los casos para integrar los grupos no es aleatoria, se complica el control de los sesgos de selección, realización y detección.
Sin embargo, los autores han demostrado que las técnicas empleadas en la refuncionalización del hombro son sencillas de realizar y por los resultados y la evolución obtenidos, de baja a nula morbilidad.
Juan José Mezzadri
RESUMEN
Objetivo: describir nuestra experiencia en el tratamiento de las MAVs analizando: tamaño, tipo de MAV más frecuentes, relación entre aneurismas arteriales y/o venosos asociados con eventos de sangrado crisis comiciales y déficit neurológico.
Material y Métodos: la población de estudio se constituyó por 52 pacientes con MAVs la cual fue analizada y estudiada mediante examen neurológico pre y postoperatorio, TC cerebral, IRM cerebral y arteriografía de 4 vasos de cuello, la totalidad fue tratada mediante cirugía convencional en nuestro servicio durante el periodo comprendido entre los años 2000 a 2010
Resultados: las MAVs más frecuentes fueron grado 2: 30,76% y grado 3: 30,76%. De la totalidad de la muestra el 50% presentaron aneurismas arteriales o venosos asociados. El 32,69% de los pacientes portadores de aneurismas sean estos arteriales o venosos debutaron con eventos vasculares hemorrágicos. Del total de las MAVs, el 59,61% debutó con sangrado, 26,92% con crisis convulsivas y el 13,46% con déficit neurológico no relacionado con crisis comiciales o eventos vasculares hemorrágicos, de estas últimas el 71,42% correspondieron al grupo comprendido por las MAVs grado III y IV.
Conclusión: el evento vascular hemorrágico fue la presentación más frecuente 59,61% (31 casos). La presencia de aneurismas asociados representa un factor predisponente para dicho debut. Las crisis comiciales y el déficit neurológico siguen en orden de frecuencia al evento hemorrágico como forma de comienzo, en concordancia con la bibliografía las crisis comiciales prevalecieron en los grados II y III. Las MAVs que sangraron con mayor frecuencia fueron las grado I y V.
Palabras clave: Clasificación de Spetzler; Aneurismas Asociados; Evento Vascular
ABSTRACT
Purpose: to describe our experience in treating AVMs based on size, most frequent types of AVMs, the relationship between arterial and/or venous aneurysms associated with bleeding events, epileptic seizures and neurological deficit.
Method: we present 52 patients with AVMs treated at our Department in the 2000 – 2010 period.
Results: the most frequent AVMs were grade 2 in 30.76% of the cases and grade 3 in 30.76% of them. Of the total number of all the cases, 50% presented associated arterial or venous aneurysms. 32.69% of the patients with either arterial or venous aneurysms presented hemorrhagic vascular events as an early symptom. Of the total number of AVMs, 59.61% of the cases showed bleeding, 26.92% of them showed seizures and 13.46% showed neurological deficit not related to seizures or hemorrhagic vascular events. Of the latter group, 71.42% corresponded to AVMs grade III and IV.
Conclusion: hemorrhagic vascular event was the symptom most frequently observed: 31 cases (59.61%). Associated aneurysms are predisposing factors to such events. Epileptic seizures and neurological deficit are the second most common events after hemorrhagic ones as early symptoms. We agree with the authors consulted that epileptic seizures corresponded mostly to grade II and III. The AVMs that bled more frequently were grade I and V.
Key Words: Spetzler Classification; Associated Aneurysms; Vascular Event
INTRODUCCIÓN
Se ha encontrado una asociación entre las MAVs y la presencia de aneurismas arteriales, esta asociación varía según los autores consultados entre el 2,7% a un 11,2% en aquellas arterias que nutren al nido vascular y de aproximadamente un 0,8% para aquellas que no lo hacen.2,4,10,12
Varias han sido las hipótesis para explicar esta asociación siendo las más comunes:2
La presencia de MAV y aneurismas obedece a una anormalidad vascular congénitamente adquirida.
La presencia de las MAVs y el incremento de flujo ocasionado por estas ocasiona el desarrollo de aneurismas.
La aparición simultánea de MAVs y aneurismas es coincidente sin relación causal entre ellos.
La presencia de aneurismas asociados incrementa el riesgo de sangrado y por consiguiente la morbimortalidad de las MAVs siendo el riesgo aproximado de sangrado de un paciente con una MAV asociada con aneurismas de un 7% anual, en comparación con un 1,7% para aquellas MAVs no rotas que no presentan aneurismas asociados.1,11
El riesgo anual de hemorragia estimado es de un 5,3% para los aneurismas de las arterias proximales a la MAV y de un 9,8 % para aquellas que presentan aneurismas intranidales.1,2,9,11 Asimismo se sabe que el riesgo de hemorragia aumenta con la elevación de la presión arterial la cual ocasiona un aumento proporcional de la presión transmural.8
El objetivo de este trabajo es analizar nuestra experiencia en el manejo de las MAVs analizando: grado de Spetzler-Martin, presencia de aneurismas arteriales y/o venosos asociados, relación entre eventos vasculares hemorrágicos, crisis comiciales, déficit neurológico y grado de Spetzler-Martin encontrado.
MATERIAL Y MÉTODOS
Realizamos el análisis estadístico descriptivo de nuestra población que incluyó a 52 pacientes portadores de malformaciones arteriovenosas, tratadas durante un período de 10 años (2000-2010) en el Servicio de Neurocirugía del Hospital Córdoba, cuyo diagnóstico fue realizado mediante exámen clínico/neurológico y fueron estudiados mediante TC cerebral, IRM cerebral y arteriografía de 4 vasos de cuello.
Analizamos la presentación de variables cualitativas y cuantitativas utilizando escalas nominales y ordinales, para la medición y obtención de conclusiones finales.
En esta segunda etapa analizamos: Grado de Spetzler-Martin encontrado, presencia de aneurismas arteriales y venosos asociados, relación entre eventos vasculares hemorrágicos, Crisis comiciales, Déficit neurológico y Grado de Spetzler-Martin encontrado.
Hemos usado como clasificación:
Para MAVs supratentoriales, Spetzler- Martin5,13
Para MAVs infratentoriales, Spetzler-Martin Modificada4
RESULTADOS
Luego del análisis los hallazgos más frecuentes encontrados en lo que refiere al grado de las MAVs, a la relación con aneurismas sean estos arteriales o venosos y al evento vascular hemorrágico o crisis comicial fueron:
Grado de Spetzler-Martin encontrado:
Malformaciones Arteriovenosas Supratentoriales
Clasificación de Spetzler-Martin
MAVs grado I: 5 (9,61%).
MAVs grado II: 16 (30,76%).
MAVs grado III: 16 (30,76%) 2 casos (3,84 %) correspondieron a MAVs IIIb.
MAVs grado IV: 9 (17,30%).
MAVs grado V: 2 (3,84%).
Malformaciones Arteriovenosas Infratentoriales
Clasificación de Spetzler-Martin modificada (2002).
MAVs grado I: 1 (1,92%).
MAVs grado II: 2 (3,84%).
MAVs grado III: 1 (1,92%).
Puede observarse en el gráfico 1 la cantidad absoluta de MAVs supratentoriales y el porcentaje representativo respecto a la población total de estudio.
Del mismo modo se representan en el gráficos 2 la cantidad absoluta de MAVs infratentoriales y el porcentaje que representaron en la muestra poblacional en estudio.
Relación entre MAVs y aneurismas arteriales y/o venosos:
El 50% (26 casos) de las MAVs estudiadas presentaron aneurismas arteriales o venosos asociados, 15 de ellas (28,85%) presentaron aneurismas venosos, de estas, 6 eran (11,53%) aneurismas venosos intranidales y 9 (17,30%) aneurismas venosos postnidales. Por otro lado 11 casos (21,15%) tenían aneurismas arteriales asociados de los cuales 7 (13,45%) correspondieron a los aneurismas arteriales tipo I (localización proximal e ipsilateral a las arterias nutricias principales de la MAV), 3 (5,76 %) al tipo IV (ubicados en una arteria no relacionada con la MAV) y 1 (1,92 %) al tipo Ia (localizado en una arteria principal proximal pero contralateral a la MAV).
Los gráficos 3 y 4 muestran el porcentaje representativo de pacientes cuyas MAVs poseían aneurismas venosos y arteriales respectivamente.
Encontramos que de los 26 pacientes con aneurismas asociados, debutaron con hemorragia solo 17 casos (32,69%) y de los 26 que no tenían asociados solo 12 (23,07%) presentaron hemorragia como comienzo de síntomas. Del total de las MAVs se determinó que 31 casos (59,61%) ingresaron por eventos vasculares hemorrágicos.
El riesgo relativo es una medida inherente al efecto que indica cuánto más veces tiende a desarrollarse el evento en el grupo de sujetos expuestos al factor de exposición o factor de riesgo, en relación con el grupo no expuesto.
El RR>1 indica que existe asociación positiva, es decir, que la presencia del factor de riesgo se asocia a una mayor frecuencia de suceder el evento.
Relación entre evento vascular hemorrágico y el grado de Spetzler-Martin encontrado
De las grado I (5 MAVs) presentaron hemorragia 4 (80%).
En las MAVs grado II (16 MAVs), 9 (56,25%) se presentaron con hemorragia. Las MAVs grado III coinciden con las grado II 16 casos de los cuales 9 presentaron hemorragias, incluídas las dos MAVs grado IIIb.
El 44,4% (4 casos) de las MAVs grado IV tuvieron hemorragia.
El 100 % de las MAVs grado V sangraron.
Respecto a las MAVs infratentoriales la única grado I no presentó sangrado, el resto de las MAVs grado II y III modificada se presentaron con hemorragia.
Los gráficos 5 y 6 muestran la relación entre el sangrado ocurrido y el grado de Spetzler-Martin tanto en la localización supratentorial como infratentorial.
Relación entre el grado de Spetzler-Martin y presentación con crisis comiciales
De la totalidad de las MAVs, el 26,92% (14 casos) presentaron crisis convulsivas al momento del ingreso, de estas, el 71,42% (10 casos) lo hicieron en forma de crisis convulsivas tónico-clónicas generalizadas desde su inicio y el 28,57% (4 casos) como crisis convulsivas parciales simples secundariamente generalizadas.
Encontramos que la frecuencia de debut de crisis convulsivas fue superior en aquellas MAVs grado II y III de Spetzler-Martin, quienes presentaron una frecuencia claramente superior con respecto al resto de las MAVs.
Respecto a la localización, podemos decir que del total de pacientes que tuvieron crisis, un 50% (7 casos) presentaron MAVs de localización frontal y de ellas el 71,42% (5 casos) se lateralizaron del lado izquierdo ubicándose el 28,57% (2 casos) restantes del lado contralateral.
El 28,57% (4 casos) tuvieron localización temporal, 50% de ellas se ubicaron en el lóbulo temporal derecho y el 50% en el izquierdo.
Un 14,28% (2 casos) tuvo localización parietal posterior del lado derecho y otro 7,14% (1 caso) lo hizo a nivel parieto-occipital del lado derecho.
Ninguna de las MAVs infratentoriales presentó crisis comicial por lo cual no fueron esquematizadas.
El gráfico 7 esquematiza la relación entre el porcentaje de presentación comicial y el grado de Spetzler-Martin.
Relación entre el grado de las MAVs y la presentación con déficit neurológico
Realizamos una estadificación de la relación entre las diferentes MAVs y su debut con déficit neurológico que no incluyera crisis comiciales ni que fuera producto de eventos vasculares hemorrágicos, distinguiendo exclusivamente aquellos pacientes con déficit neurológico sin relación al evento vascular o a las crisis comiciales. Del total de las MAVs, el 13,46% (7 casos) tuvieron déficit neurológico no relacionado con crisis comiciales o eventos vasculares hemorrágicos.
Del 13,46% de estas MAVs sintomáticas, el 71,42% (5 casos) correspondieron al grupo comprendido por las MAVs grado III y IV.
MAVs grado I (5 casos) ningún caso presentó déficit neurológico. Como síntomas principales se constataron cefalea en los 5 casos, desorientación temporo-espacial en 3 de ellos y en 1 pérdida de la conciencia.
MAVs grado II (16 casos), el 6,25% (1 caso) presentó déficit neurológico. Se constató: déficit motor derecho y disartria.
Como síntomas más frecuentes: cefalea (10 casos), (1 caso) desorientación temporo-espacial, (1 caso) pérdida de la conciencia, (1 caso) trastorno visual (visión borrosa por edema de papila).
MAVs grado III (16 casos). El 12,5% (2 casos) debutaron con déficit neurológico: (1 caso) episodios de arresto del lenguaje (afasia nominal al examen físico) y trastorno de la marcha (1 caso).
Como síntomas más frecuentes se destacan 9 casos de cefalea, (1 caso) vómitos, (1 caso) trastorno visual, (1 caso) desorientación temporo-espacial, (4 casos) pérdida de la conciencia.
MAVs grado IV (9 casos), el 33,3% presentó déficit neurológico: (3 casos) debilidad hemicorporal y trastorno de la sensibilidad superficial.
Como síntomas más frecuentes se destacan cefaleas (1 caso), vómitos (1 caso) hipoacusia derecha y tinnitus (1 caso).
MAVs grado V (2 casos) ningún paciente presentó déficit neurológico: los síntomas más frecuentes fueron la cefalea 50%, episodios de arresto del lenguaje no constatado al exámen físico en 50%.
MAVs grado I modificada por Spetzler (1 caso), el 100% presentó déficit neurológico dado por déficit motor en hemicuerpo derecho. Este déficit motor fue secundario a hidrocefalia obstructiva, pero como citamos previamente, creemos que merecen un análisis diferenciado. Como síntomas asociados se destacan cefaleas y vómitos que se presentaron en el 100 % de los casos.
Respecto a las MAVs tipo II (1 caso) y tipo III (2 casos) modificadas por Spetzler, comprobamos que en su totalidad se presentaron con eventos vasculares hemorrágicos por lo cual fueron excluídas del análisis estadístico.
En el gráfico 8 se representa la relación existente entre la presentación de déficit neurológico y el grado de Spetzler-Martin.
DISCUSIÓN
Con respecto a la relación entre MAVs y aneurismas arteriales y/o venosos, creemos que los resultados obtenidos difieren respecto a lo reflejado por algunos autores que proponen cifras que oscilan entre un 9% a 23%,4,6,7,13 y concuerdan con otros autores que proponen cifras superiores que llegan al 58%.1,2 Nosotros obtuvimos una asociación del 50% (26 casos), además observamos que el 32,69% (17 casos) de los pacientes portadores de aneurismas, sean estos arteriales o venosos debutaron, con eventos vasculares hemorrágicos.
Hemos corroborado que el evento hemorrágico, para nuestro grupo de estudio fue del 59,61% (31 casos), siendo esta la forma de presentación más frecuente, como está referido en las diferentes publicaciones consultadas.1,3,7, 13
La relación entre evento vascular hemorrágico y el grado de Spetzler-Martin encontrado, fue aproximadamente para las MAVs grado I del 80%, para las MAVs grado II del 56,25%, para las MAVs grado III del 56,25% y para las MAVs grado IV del 44,4%; esto es concordante con la bibliografía, pero aunque nuestra muestra poblacional es pequeña para emitir opinión al respecto, las 2 MAVs grado V de la serie, se presentaron con hemorragia y para los autores consultados esta forma de presentación es casi inexistente con las MAVs grado V.1,3,7
No obstante existe información que indica que algunas MAVs de alto grado de Spetzler-Martin tienen tendencia a presentar hemorragia, contrario a lo previamente establecido. Cabe destacar, además, que de las MAVs infratentoriales sangraron el 100% de las grado II y III.
En lo que se refiere a la relación entre el grado de las MAVs y la presentación con déficit neurológico, encontramos que un 13,46% (7 casos) de ellas debutaron con déficit neurológico no relacionado con crisis comiciales o eventos vasculares hemorrágicos. Del 13,46% de estas MAVs sintomáticas, el 71,42% (5 casos) correspondieron al grupo comprendido por las MAVs grado III y IV. Encontramos diferencias con la bibliografía consultada ya que existe consenso en que las MAVs que presentan mayor frecuencia de déficit neurológico son las de grado IV y V, algunos autores proponen cifras menores para las MAVs que debutan con déficit neurológico de 4% al 12% y otros cifras que varían del 8 al 23%.1, 3, 7
En relación a la presentación de crisis comiciales encontramos que fue del 26,92% (14 casos), siendo más frecuente como debut de síntomas en las MAVs grado II y III de Spetzler-Martin. Esta cifra fue similar a la propuesta por los autores consultados 11-33%1, 3 y 21-67%.7
Es de hacer notar que en nuestros pacientes se presentaron crisis comiciales tónico-clónicas generalizadas desde el comienzo en el 71,42% (10 casos) de ellos y en el 28,57% (4 casos) como crisis convulsivas parciales simples secundariamente generalizadas, siendo este valor ampliamente superior a lo propuesto por los diferentes autores consultados.1,3,7 Encontramos una importante diferencia con la bibliografía consultada en lo que se refiere al grado de Spetzler de las MAVs que debutaron con crisis comiciales, ya que del total de nuestra población estudiada las MAVs que se presentaron con mayor frecuencia de crisis convulsivas fueron las de grado II y III, y para los autores consultados fueron las MAVs de grado más alto.1,14
CONCLUSIÓN
Luego del análisis podemos afirmar que el evento vascular hemorrágico es la forma de presentación más importante, sobre todo en aquellas MAVs de grado de Spetzler I, II y III, no obstante discrepamos con la bibliografía internacional ya que nuestra muestra poblacional de MAVs grado V debutó en su totalidad con eventos vasculares hemorrágicos.
Concordamos con los autores consultados en que la presencia de aneurismas arteriales y/o venosos representa un factor predisponente para dicho debut. Concordamos también en que las crisis comiciales y el déficit neurológico siguen en orden de frecuencia al evento hemorrágico como forma de comienzo y en que las crisis comiciales prevalecieron en los grados II y III y discrepamos en que el déficit neurológico lo hizo en los grados III y IV.
BIBLIOGRAFÍA
COMENTARIO
Dentro del capítulo de la neurocirugía vascular, la elección del momento oportuno y el diseño de una estrategia combinada, en la indicación quirúrgica, es tan sensible y determinante, como en el tratamiento de las MAV´s.
El trabajo que presenta el Dr. Rinaldi y el grupo del Hospital de Córdoba acerca de este tema, plantea este problema en su dimensión exacta, aportando la experiencia de este Servicio en el tratamiento de esta patología, a partir del análisis de sus resultados en 52 casos en el lapso de 10 años; agrupando los mismos según las ya clásicas escalas de Spetzler, en los preoperatorios y las de Barthes y Rankin.
En la evaluación de resultados nos demuestran las diferentes situaciones que se les presentaron. Se ha hecho una enumeración de las posibilidades terapéuticas, como la microcirugía, las técnicas endovasculares, y la radiocirugía y sus combinaciones; con la dificultad en un medio público, de acceder a todas ellas.
No obstante, el tratamiento quirúrgico de su totalidad con el apoyo endovascular, les permite presentar una casuística suficiente para acceder a conclusiones válidas.
Se realiza una detallada enumeración de complicaciones y de un seguimiento clínico completo. Creo conveniente destacar la racionalidad con que seleccionaron los casos, previa embolización, ya que coincido con el grado en que se indicaron y con el concepto de que esta indicación se hace imprescindible ante la presencia de aneurismas asociados. Además, quiero manifestar que los resultados finales, según el grado de Spetzler previo, resultaron más que satisfactorios a mi juicio, en nuestro medio. También, me parece oportuno destacar la referencia que hacen los autores, acerca de las otras variables para obtener buenos resultados: grupos multidiciplinarios, UTI con manejo de estos pacientes críticos, equipo quirúrgico con experiencia, etc. Considero que estos casos ponen a prueba la estructura de un Hospital, y por carácter transitivo solo deberían tratarse en centros donde esta estructura está consolidada.
Solo resta felicitar a los autores.
Ricardo Fernández Pisani
Cirugía Transnasal Endoscópica. Un Comentario
Horacio José Fontana
Hospital Central de San Isidro, Dr. Melchor Ángel Posse
RESUMEN
Analizamos los detalles de la técnica descripta por Ajler, Pablo y col. en el trabajo Cirugía trans nasal endoscópica para la resección de tumores de hipófisis (RANC 2012, 26: 105- 110). Los autores aquilataron una notable casuística en un corto tiempo. Opinamos que el uso de la posición semisentado, el punto esfeno selar, la conducta sistemática respecto del cornete medio, la escasa exposición del seno esfeno etmoidal, la apertura estrecha de la pared anterior del seno, la identificación poco precisa de las estructuras desde la cavidad del seno, la apertura escasa del piso selar y el no aprovechamiento del trabajo multidisciplinario, podrían conspirar contra una mejoría de los excelentes resultados que los autores seguramente poseen con el uso de la clásica técnica microquirúrgica.
Palabras claves: Cirugía Transnasal Endoscópica; Silla Turca; Tumor de Hipófisis
ABSTRACT
We analyze the details of the technique described by Pablo Ajler et al. in the paper “Endoscopic transnasal surgery for the resection of pituitary tumors” (RANC 2012, 26: 105-110). The authors present an impressive casuistic harvested in a brief time. Our opinion is that the adoption of the semi sitting position, the spheno-sellar point, the systematic policy with the medium turbinate, the scanty exposition of the spheno-ethmoidal sinus, the narrow opening of the anterior wall of the sphenoid sinus, the rather imprecise recognition of the of the structures displayed at the cavity of the sphenoid sinus, the narrow opening of the sellar floor and the non-multidisciplinary work could conspire against a significant improvement vs. the excellent results the authors surely have by the use of the classic microsurgical technique.
Key Words: Transnasal Endoscopic Surgery; Sella; Pituitary Tumor
INTRODUCCIÓN
Este trabajo surgió como la intención de escribir una carta de lectores referida a Cirugía Transnasal Endoscópica para Tumores de Hipófisis, de Pablo Ajler y col.,1 publicado en el anteúltimo número de nuestra revista. Pero a medida que la elaboraba aparecían nuevos temas, ideas y material para presentar, por lo que creo que es mejor hacerlo en forma de trabajo, teniendo siempre presente que se intenta una crítica constructiva y que esperamos que otros autores que están trabajando en el tema lo tengan en cuenta y lo comenten, como así también, que sea aprovechado por quienes no tienen experiencia en el mismo.
Nosotros empezamos nuestra incursión en la técnica, en octubre de 2011, realizando un curso “hands on” en la universidad de Columbus, Ohio,2 luego del cual formamos un equipo multidisciplinario, incorporando un ORL de nuestro hospital con quien repetimos el curso en abril de 2012,3 y permanecimos una temporada en el Hospital Universitario de la mencionada ciudad para ver cómo se realizaba la práctica asistencial de la técnica.
También, hicimos una estadía en junio del mismo año junto al Prof. Luiz C. de Alencastro en Porto Alegre,4 que resultó altamente productiva, no solamente en el tema que nos ocupa.
Nuestra experiencia es muy modesta por el momento, pero hemos puesto nuestra intención en respetar los pasos y maniobras de la técnica así aprendida.
Por otro lado, hemos hecho una buena experiencia con el abordaje septo esfenoidal durante toda nuestra carrera, desde que aprendimos el método del Prof. Gerard Guiot y su discípulo Patrick Derome en Francia, hasta hace muy poco en que rotamos a la vía endoscópica.
MATERIAL Y MÉTODO
Utilizaremos lo aportado por los autores y agregaremos cuando creamos oportuno, lo poco cosechado en nuestra corta experiencia y lo mucho aprendido de otros.
Iremos analizando el trabajo en el orden en que se presentan los temas.
1. Experiencia
Hay que felicitar a los autores por la gran experiencia recogida en un corto lapso, en centros que tienen la posibilidad evidente de concentrar esta patología. Y por otro lado, el coraje de atreverse a cambiar cuando han dado muestra acabada en nuestro ambiente, de su manejo exquisito de la técnica trans nasal microquirúrgica.
2. Posición
Los autores utilizan la metodología que empleaban durante las cirugías por abordaje microquirúrgico, y colocan al paciente en posición semisentado. Esta posición es ventajosa en dicho abordaje porque disminuye el sangrado y permite el escurrimiento de la sangre por gravedad.
Sin embargo, en el abordaje endoscópico “a cuatro manos” en caso de cirujano principal diestro, se introduce el endoscopio por la narina derecha, y éste es sostenido por la mano izquierda del ayudante. Si bien el endoscopio puede ocupar otra posición, lo habitual es que penetre por la parte más alta de la narina derecha y fuerce la misma hacia arriba, para dejar lugar al aspirador del cirujano por debajo y para ofrecer una mejor visualización del campo quirúrgico (Fig. 1). La posición semisentado resultaría así anti ergonómica para el ayudante, obligándolo a sostener y forzar el endoscopio en contra de la gravedad, tarea que podría resultar cansadora y conspirar contra la buena visualización en momentos cruciales de la cirugía.
De la misma manera, estimo que esta posición podría dificultar el lavado de la óptica durante el procedimiento.
2. El punto esfeno-selar
Hemos discutido personalmente acerca de este punto con uno de los autores desde que el trabajo fue presentado en nuestra Revista,6 ya que me tocó revisarlo en ese entonces, y nuevamente, luego de su exitosa publicación en el Br. J. Neurosurg.
Se trata de una línea horizontal “que pasa por el piso de la de la silla turca” y que se encuentra con otra, perpendicular a ella, que pasa por la pared anterior del seno esfenoidal, donde es cruzada por la horizontal. Este punto, proyectado en la superficie lateral del cráneo, es el punto esfeno selar.
Por un punto pasan infinitas rectas. Este postulado de Euclides, nos recuerda que para poder definir una única recta, hacen falta dos puntos de un mismo espacio (en este caso, el cráneo). Queda claro que el punto esfeno selar variará en su posición según la posición de la cabeza respecto de la horizontal (Fig 2). Efectivamente, según los mismos autores, no se trataría de un punto, sino de una pequeña área en la región de la sien, de unos 8 mm de diámetro. Cuando solicité que definieran lo que llamaban “línea horizontal”, la refirieron como paralela a la “línea de Frankfurt6 y así fue publicado, para enviar una fé de erratas en un número siguiente de nuestra Revista,7 redefiniéndola nuevamente como “una línea horizontal”, contradicción que prueba la dificultad que podría presentarse con ella.
El método para determinar el área del punto esfeno selar fue poco satisfactorio también: se perforaron los hemicráneos con un drill en forma perpendicular al plano sagital, desde el punto determinado en ellos de acuerdo a los reparos referidos, hasta emerger en la superficie, en la región de la sien. Primero, es difícil que todos los cráneos hayan sido cortados exactamente por el plano sagital, o por lo menos no refieren los autores, el método empleado para ello.Segundo, parece difícil realizar una perforación que sea perfectamente perpendicular al plano sagital. Por lo tanto, la determinación del punto aparecería al menos, como algo variable.
Le propuse a uno de los autores que sería quizá mejor utilizar una referencia más segura, como sería el punto para el centrado radiológico de la silla turca, a saber, 2,5 cm por delante del conducto auditivo externo y 2,5 cm por encima, medidos sobre el plano de Frankfurt. Esta referencia (número 9 en su trabajo) modificada cosméticamente, y con una casuística muy superior, pero con las mismas dificultades para definir la línea que pasa por la silla, fue firmada por un coautor famoso cuando se publicó en un journal internacional.8
Es verdaderamente posible encontrarse perdido mientras uno realiza un abordaje endoscópico trans nasal y para tratar de evitarlo, es conveniente:
Operar con un colega ORL.
Disponer de un método de navegación. El neuro navegador es la mejor opción, pero no siempre accesible. En su falta, una buena radioscopía puede ser de gran ayuda.
3. El cornete medio
Se trata de una estructura de tamaño variable, a veces muy desarrollada y con una eventual formación aireada en su espesor, que se denomina “concha bullosa”. En ninguna de 52 operaciones encontraron los autores un cornete medio que realmente dificultara la cirugía (incluyendo 24 pacientes acromegálicos, que característicamente tienen hipertrofia de los cormetes y de la mucosa nasal),9 y requiriera su resección parcial o completa, que es un gesto quirúrgico sencillo y puede facilitar considerablemente las maniobras ulteriores. La presencia de un cornete medio hipertrófico produce una restricción o estrechez proximal del campo, que si bien no es grave, podría facilitar el trauma de la mucosa nasal por la frecuente entrada y salida de los instrumentos, especialmente a la derecha, con cirujano diestro.
La maniobra para reclinar lateralmente el cornete medio, termina casi siempre con su fractura, en o cerca de su inserción. El taponamiento nasal, al finalizar la operación, tenderá a dejarlo aplicado contra la pared lateral del meato medio, dificultando eventualmente el drenaje de celdas etmoidales y del seno maxilar, por lo que sería preferible recolocarlo en su posición original finalizada la operación y no realizar taponaje.
El paciente debería ser seguido por el ORL para la detección, prevención, y tratamiento de las indeseables sinequias9 que pueden complicar este tipo de cirugías.
4.- El receso esfeno-etmoidal
Se trata de un estrecho espacio limitado por delante, por las celdas etmoidales posteriores y el cornete superior, y por detrás por la cara anterior del cuerpo del esfenoides. Lateralmente, por la articulación entre estos dos huesos y medialmente se abre a la cavidad de la fosa nasal. En ese estrecho espacio puede estar abriéndose el orificio del seno esfenoidal (fig. 3 A, B y C).
Para poder visualizar la cara anterior del esfenoides en esta zona, puede ser necesario reclinar o mejor resecar el cornete superior y eventualmente las celdas etmoidales posteriores más mediales, con microdebridador o torno de alta velocidad. La maniobra para reclinar el cornete debe ser delicada, pues peligra con fracturar la porción lateral de la lámina cribosa9 (Fig. 3 D).
Esta maniobra abre un campo muy bueno para continuar con el abordaje, al permitir ver toda la cara anterior del esfenoides y resecarla ampliamente (fig. 3 E). En la fig. 2 del trabajo que comentamos, no parece visualizarse el receso esfeno etmoidal que los autores señalan, sino más bien una estructura protruyente, quizá el cornete superior. La exposición de este receso desde adelante, debería mostrar, en realidad, el orificio del seno esfenoidal de ese lado, en toda su extensión.
5. Seno esfenoidal
Esta cavidad es la clave del abordaje. Si está bien desarrollado o muy desarrollado, permite una identificación muy clara de las estructuras anatómicas y la silla turca. En estos casos, siempre presenta tabiques cuya dirección y trayecto debe conocer el cirujano previamente al acto quirúrgico, para orientarse mejor dentro de la cavidad. Deben ser resecados, teniendo en cuenta que frecuentemente, se insertan en el trayecto de la carótida intracavernosa.
Cuando el seno está poco desarrollado, la intervención se hace más laboriosa, porque requiere del fresado paciente y prolijo del cuerpo del esfenoides para exponer la silla turca.
La reconstrucción 3D del seno esfenoidal en adquisiciones volumétricas de la región mediante TC con ventana ósea y cortes finos continuos brinda imágenes que luego pueden ser comparadas ventajosamente con la realidad.4,10 La fig. 4 muestra un ejemplo de ello en A y B y otro en C.
Para ser investigadas, estas imágenes pueden ser rápidamente reconstruidas a partir de los datos crudos, en una laptop que después el cirujano puede tener a su lado en la sala de operaciones.10
Lo mismo puede hacerse para investigar el trayecto de los vasos paraselares mediante la reconstrucción angiográfica 3D a partir de la misma TC (Ver fig. 5, con que muestra estos vasos desde distintos puntos de vista).
6. Silla turca
Sea cual fuere el desarrollo del seno, consideramos conveniente fresar el piso de la silla turca por delante y por debajo, hasta los senos cavernosos lateralmente, y hasta el seno transverso por arriba y el plexo basilar por debajo (los “cuatro azules”), exponiendo toda la duramadre del piso de la fosa hipofisaria, en forma muy distinta en general, a lo realizado con la técnica microquirúrgica (ver figs. 7 y 8 del trabajo que comentamos). Esto permitiría la visualización del contenido selar de manera más exhaustiva, sobre todo cuando la silla no está agrandada, como en caso de microadenoma. Luego de este tipo de apertura, se comprenderá que es menos probable que pueda reconstruirse el piso selar con trozo de hueso del tabique u otro.
El cierre se realiza habitualmente con un trocito de grasa adherido con cola biológica, o menos probablemente, con un colgajo mucoso septal.
Discusión
1. “Cirugía mínimamente invasiva”
Parece que la mayoría de los autores que trabajan en el abordaje nasal endoscópico expandido consideran a éste como un gesto muy agresivo, especialmente referido a los resultados. El abordaje a la silla turca está considerado por ellos como una etapa (la segunda) en la curva de aprendizaje de la técnica.
El hecho de que la cirugía sea bien tolerada, y su realización a través de un orificio natural, es lo único que la hace parecerse al abordaje microquirúrgico, cirugía en verdad, mínimamente invasiva. Aún el mismo hecho de que muchos pacientes no requieran ni siquiera el taponaje nasal, le aporta una característica de inocuidad engañosa.
El fresado amplio de la base y resecciones más o menos amplias del etmoides constituyen un abordaje francamente agresivo, frente a las limitaciones del septo esfenoidal clásico, o por ejemplo, el grave problema de las fístulas de LCR, que no está todavía completamente resuelto. A su solución han contribuido notablemente dos ORLs argentinos de Rosario, admirados en el mundillo de la cirugía endonasal endoscópica como son Hadad y Bassagasteguy. Ellos usan su colgajo septal desde los 80, y con notable humildad científica, no lo han publicado hasta recientemente, y eso, solamente estimulados por Ricardo Carrau de Ohio,11 pionero en este abordaje.
2. Grupo multidisciplinario
Me parece que el trabajo aislado del neurocirujano en este terreno no es muy conveniente. El abordaje completo por un solo cirujano resulta a veces largo y cansador, por lo que el enriquecimiento del equipo por un ORL me parece fundamental. El manejo es más rápido y seguro en las fosas nasales y su tratamiento de esas estructuras es más delicado y prolijo. Aporta ideas y muchas veces, soluciones. Controla el posoperatorio del paciente desde su punto de vista.
Como las imágenes son cada vez más útiles y confiables, la interacción constante con el imagenólogo es otro aporte fundamental a la técnica. Se puede exigir y obtener muchísima información en cada caso, de imagenólogos estimulados por el equipo quirúrgico a brindar respuestas de calidad cada vez mayor.
3. Técnica
La técnica endonasal endoscópica tiene sus pasos, ritmo y exigencias, que la diferencian del abordaje microquirúrgico; aunque las maniobras básicas referentes a la disciplina, parezcan similares. Debe ser aprendida y respetada. No se trata de la visión endoscópica de un abordaje microquirúrgico.
La hemostasia por coagulación mono o bipolar, p. ej., suele ser más frecuente que en el abordaje micro quirúrgico, lo mismo que el uso de torno de alta velocidad.
El seno esfenoidal debe ser abierto ampliamente hacia lateral, arriba y abajo, porque debe permitir la entrada y maniobrabilidad de tres instrumentos simultáneamente, en la técnica de “ambas narinas-cuatro manos”. Uno de los problemas que más dificultan el desempeño del cirujano en esta cirugía es la constricción del espacio en el fondo del campo (“handcuff effect”).5 No hemos tenido la suerte de observar, en el trabajo que comentamos, ninguna fotografía en donde se vean dos instrumentos iluminados simultáneamente por el endoscopio.
El reconocimiento seguro y no aproximado, de la anatomía dentro del seno es fundamental, ya que se pueden ver más detalles con el endoscopio, si se los sabe reconocer adecuadamente. Es útil para ello, un buen estudio imagenológico previo, un aprendizaje en laboratorio y una curva de aprendizaje clínico-quirúrgico, munido de un neuronavegador o al menos, de una buena radioscopia.
La apertura de la silla debe ser amplia en todos los casos. Estimo que en esta maniobra podría llegar a residir una de las eventuales diferencias de resultados entre las dos técnicas en cuestión. Parece que no se tratara, en general, de alcanzar el interior de la silla con el endoscopio, sino más bien de hacer más superficial su contenido mediante el fresado. Por otro lado, la capacidad de realizar un fresado suficientemente extenso de las estructuras de la base, sin poner en peligro o dañar los elementos nobles, me parece uno de los puntos no sólo más dificultoso, sino también clave en la curva de aprendizaje de este abordaje.
Conclusión
Referido a la inquietud de autores y comentadora, todos destacados cirujanos de la región selar y base de cráneo, respecto de los resultados de la nueva técnica, comparados con la microquirúrgica, desearía recordar el adagio de un hombre sabio, que dice algo así: es inútil esperar que nuestros resultados cambien, si seguimos haciendo lo mismo. 52 casos podrían aportar suficiente experiencia como para caer en la cuenta.
BIBLIOGRAFÍA
Ependimoma Mixopapilar Sacro Gigante con Osteolisis
Pablo Ajler1, Federico Landriel1, Ezequiel Goldschmidt1, Álvaro Campero2, Claudio Yampolsky1
1Servicio de Neurocirugía, Hospital Italiano de Buenos Aires, Argentina; 2Servicio de Neurocirugía, Hospital Ángel Padilla, Tucumán, Argentina
RESUMEN
Objetivo: la presentación de un caso de una paciente con un ependimoma sacro con extensa infiltración y destrucción ósea local.
Descripción del caso: una mujer de 53 años acudió a la consulta por dolor lumbosacro y alteraciones sensitivas perineales y esfinterianas. La imágenes por Resonancia Magnética (IRM) y la Tomografía Axial Computada (TAC) mostraron una lesión expansiva gigante a nivel S2-S4 con extensa osteólisis e invasión de tejidos adyacentes. Se realizó una exéresis tumoral completa con mejoría del estatus funcional. La anatomía patológica informó ependimoma mixopapilar.
Discusión: la extensión de la resección quirúrgica es el mejor predictor de buen pronóstico. El tratamiento radiante se reserva como opción adyuvante para las resecciones incompletas y recidiva tumoral. La quimioterapia sólo debería utilizarse en casos en que la cirugía y la radioterapia estén contraindicadas.
Conclusión: Los ependimomas mixopapilares sacros con destrucción ósea y presentación intra y extradural son muy infrecuentes y deben ser tenidos en cuenta entre los diagnósticos diferenciales preoperatorios. Su resección total, siempre que sea posible, es la mejor alternativa terapéutica.
Palabras claves: Ependimoma; Sacro; Osteolisis
ABSTRACT
Objective: ependymomas are usually intramedullary tumors. Extradural presentation with invasion of surrounding tissues is extremely rare. We present a case of a sacral ependymoma with extensive local invasion and bony destruction.
Case description: a 53 year old woman with lumbosacral pain, perineal paresthesias and sphincter dysfunction. MRI and CT demonstrated a giant expansive lesion from S2 to S4 with large tissue invasion and osteolysis. A complete resection was performed with good functional results. Anatomopathological examination informed myxopapillary ependymoma.
Discussion: the extent of surgical resection is the best predictor of good prognosis. Radiotherapy is reserved as adjuvant to incomplete resection and tumor recurrence. Chemotherapy should only be used in cases where surgery and radiotherapy are contraindicated.
Conclusion: intra and extradural osteolitic sacral myxopapillary ependymomas are extremely rare lesions. Although uncommon it should not be excluded from the preoperative diagnosis. Complete resection is the gold standard treatment.
Key words: Ependymomas; Sacral; Osteolysis
INTRODUCCIÓN
Los ependimomas son los tumores intramedulares más frecuentes en el adulto.5 Esta presentación se relaciona con la ubicación de sus células de origen en el epéndimo medular. Su localización intradural extramedular es menos frecuente a excepción de la cauda equina y filum terminal, donde son segundos en frecuencia después de los schwannomas. La variante mixopapilar es un subtipo histológico común10,13,17 de comportamiento benigno, correspondiéndole el grado 1 en la clasificación de la organización Mundial de la Salud (OMS).
Su presentación intra y extradural a nivel sacro es sumamente infrecuente y los diagnósticos diferenciales locales incluyen las enfermedades inflamatorias como abscesos y quistes pilonidales, tumores congénitos (cordomas, teratomas o dermoides), neurofibromas, tumores óseos, meningoceles y metástasis.4,12,15
Presentamos un caso de una mujer de 53 años con un ependimoma mixopapilar sacro con extensa osteólisis y remodelación ósea local.
DESCRIPCIÓN DEL CASO
Una mujer de 53 años consultó por dolor lumbosacro moderado de un año de evolución, incontinencia urinaria progresiva, pujo, tenesmo y constipación crónica. A examen físico presentaba anestesia en la región perineal y disestesias en cara interna de ambos muslos. La Resonancia Magnética Nuclear (RMN) y Tomografía Axial Computada (TAC) lumbosacra con contraste, evidenciaron una lesión homogénea de bordes regulares de aproximadamente 5 cm de alto por 3 cm en sentido anteroposterior, que no captaba contraste y producía la osteólisis total de los cuerpos de S2 a S4 y remodelación ósea circundante. Se completó la evaluación imageniológica con una mieloRMN que mostró obstrucción a la circulación de LCR por arriba del límite superior tumoral (Fig. 1).
Se realizó un abordaje postero-medial encontrando una delgada capa ósea desde la cresta sacra media a la cresta sacra lateral bilateral con numerosos focos de osteólisis, perforación dural y exteriorización tumoral. Se removió la superficie ósea posterior remanente de S2 a S4, se realizó la apertura dural (sin evidenciar salida de LCR) exponiendo cara tumoral posterior en su totalidad. La lesión era altamente vascularizada, friable y englobaba comprimiendo, pero no infiltrando, las raíces sacras posteriores correspondientes. Se realizó una exeresis tumoral microquirúrgica completa reconstruyendo la duramadre posterior con un injerto sintético de colágeno (duragen TM, integra), grasa autóloga y cola de fibrina (Tissucol TM). La paciente presentó una buena evolución post-operatoria, sin cambios inmediatos en la función neurológica.
El análisis anatomo-patológico informó un ependimoma mixopapilar. Se realizó un control por RMN a los 6 meses de la cirugía que no evidenciando remanente ni recidiva tumoral (Fig. 2). A los 10 meses de control, la paciente presenta una restitución ad-integrum de la función urinaria y fecal, persistiendo disestesias perineales leves.
DISCUSIÓN
Los ependimomas mixopapilares se encuentran más frecuentemente en el filumm terminal y el cono medular, esta localización “técnicamente” extramedular es probablemente el resultado de la diseminación de células ependimarias en el líquido cefalorraquídeo (LCR). Se ha descripto también su diseminación multicéntrica extramedular e intradural a nivel cervico-toracolumbar.11 La localización extradural asociada a osteólisis es sumamente infrecuente y pocos casos han sido descriptos en la literatura.8,14 Mientras los ependimomas intradurales tienen la potencialidad de diseminación a través del LCR con muy bajo índice de diseminación a nivel sistémico, los de origen extradural pueden dar metástasis a distancia habiéndose descripto lesiones a nivel pulmonar, hepático, óseo y del sistema linfático.5,16 En algunos casos el origen intra o extradural de estas lesiones es difícil de determinar debido a su lento crecimiento.2,3,7,9
Los resultados terapéuticos están estrechamente relacionados con la extensión de la resección quirúrgica que es el mejor predictor de buen pronóstico.11 Las lesiones intradurales con resección completa tienen una sobrevida media de 19 años, en cambio las lesiones extradurales tienen mal pronóstico con un alto porcentaje de recidivas y metástasis.15
En los casos de infiltración de partes blandas y osteólisis se aconseja la resección en bloque, pudiendo ser curativa. El tratamiento radiante se reserva como opción adyuvante para las resecciones incompletas y recidiva tumoral,15 aunque se ha descripto la mejoría en la sobrevida total aún posterior a una resección tumoral completa.13,15 La quimioterapia sólo debería utilizarse en casos en que la cirugía y la radioterapia estén contraindicadas.6
BIBLIOGRAFÍA
COMENTARIO
Ajler y col., han descripto el caso de una paciente con un síndrome de la cauda equina, causado por un ependimoma mixopapilar sacro asociado a una gran osteólisis local.
Los autores señalan la excepcionalidad del caso, sobre todo por su tamaño y los efectos locales sobre el sacro. Coincidimos en que este tipo de ependimomas son, en su mayoría, intradurales.
La resolución no podía ser otra que la quirúrgica. Afortunadamente no estaba muy adherido a las raíces, lo que permitió una resección completa. Lamentablemente, esto no siempre es así lo que obliga a dejar parte del tumor y recurrir, entonces, a tratamientos no quirúrgicos.
Juan José Mezzadri
RESUMEN
Objetivo: describir y analizar un caso de Chiari I con edema medular y aumento de la siringomielia (SM), luego de una descompresión cráneo espinal (DCE).
Descripción: una mujer de 57 años consultó por cefaleas agravadas por maniobras de Valsalva, hipo, disfagia e hipoestesia distal del miembro superior izquierdo. La Resonancia Magnética (RM) mostró una malformación de Chiari tipo I con SM.
Intervención: en abril del 2009 se efectuó una DCE (occipital + atlas) con plástica meníngea (dura artificial). En el postoperatorio inmediato notó aumento de su cefalea, y además se produjo una fístula de LCR que se trató con un drenaje lumbar externo. Como sus síntomas pre y postoperatorios mejoraron fue externada. En la RM realizada a los 15 días se observó un pseudomeningocele (PM) con edema medular. Los controles posteriores mostraron la desaparición del edema y el PM, con un aumento en el tamaño de la SM. En marzo del 2011 se hizo una laminectomía del axis sin reducción de la SM. Luego de un acceso de tos apareció un dolor neuropático en el brazo izquierdo. La nueva RM mostró que la SM no se había reducido y que la plástica meníngea se había retraído obstruyendo la cisterna magna. En diciembre del 2011 se realizó una nueva plástica meníngea con periostio y la RM de marzo del 2012 mostró una desaparición de la SM.
Conclusión: en este caso, el edema medular y el PM se redujeron espontáneamente pero la SM no mejoró hasta eliminar todas las causas de obstrucción en la circulación del LCR a nivel del foramen magno.
Palabras clave: Descompresión Cráneo Espinal; Edema Intramedular; Malformación de Chiari; Pseudomeningocele; Siringomielia
ABSTRACT
Objective: to describe and analyze a Chiari I malformation with spinal cord edema and syrinx increase after craneospinal decompression (CED).
Description: a 57 years-old female referred a history of headaches after Valsalva maneuvers, hiccup, dysphagia and left distal upper limb hypoesthesia. Magnetic Resonance Imaging (MRI) showed a Chiari I malformation with syringomyelia.
Intervention: during April 2009 a CED (occipital + atlas) with a non autologous duraplasty were performed. In the immediate postoperative period headaches increased and also appeared an external CSF fistula that was treated successfully with an external lumbar drainage. As the pre and postoperative symptoms improved she was discharged. After 15 days MRI revealed a pseudomeningocele (PMC) with spinal cord edema. Further controls showed the disappearance of the PMC and the edema with syrinx increase. In March 2011 a laminectomy of the axis was performed without reduction of the syrinx. A few months later and after a cough attack a neuropathic pain developed in the left upper limb. MRI showed a larger syrinx with retraction of the duraplasty. In December 2011 a new duraplasty with autologous pericranium was performed. Three months latter a postoperative MRI showed syrinx resolution.
Conclusion: in this case the spinal cord edema and PMC resolved spontaneously but syringomyelia improved only after removing all the causes that obstructed the normal CSF circulation at the foramen magnum.
Key words: Chiari Malformation; Craneospinal Decompression; Pseudomeningocele, Spinal Cord Edema, Syringomyelia
INTRODUCCIÓN
En la malformación de Chiari tipo I con o sin siringomielia (SM) la cirugía que más se realiza es la descompresión cráneo espinal (DCE) seguida de una plástica meníngea.Una de las complicaciones que suele observarse es el pseudomeningocele (PMC) secundario a una fístula cerrada de líquido cefalorraquídeo (LCR). Debido a esto algunos han propuesto no realizar la plástica meníngea, limitando la cirugía sólo a la DCE,2 aunque dicha práctica estaría asociada a un mayor porcentaje de reoperaciones.
El objetivo de esta comunicación es describir y analizar un nuevo caso de Chiari tipo I con SM que, luego de una DCE con plástica meníngea, desarrolló un PMC con edema medular y aumento de la SM.
DESCRIPCIÓN DEL CASO
En marzo del 2009, una mujer de 57 años de edad consultó por cefaleas agravadas por maniobras de Valsalva junto con hipo, disfagia e hipoestesia distal del miembro superior izquierdo. El resto del examen clínico fue normal. No había antecedentes patológicos de importancia y los análisis de sangre fueron normales.
La Resonancia Magnética (RM) mostró una malformación de Chiari tipo I con SM (Figs. 1 y 2). El descenso amigdalino de 25 mm llegaba hasta el axis. La SM era mínima y se encontraba a la altura de C7. Las mediciones realizadas (índice de McRae & ángulo basal) no indicaban que hubiera impresión basilar o platibasia.
En abril del 2009, se efectuó una DCE (occipital + atlas) y plástica meníngea con un parche de matriz de colágeno bovino sintético. En el postoperatorio inmediato la paciente se quejó de cefaleas holocraneanas intensas con vértigo. A las 48 horas, apareció una fístula externa de LCR que se trató exitosamente con un drenaje lumbar externo por seis días. Luego,como la cefalea cedió espontáneamente y sus síntomas pre y postoperatorios mejoraron, a los 10 días de la cirugía fue dada de alta.
A los 15 días, se realizó una RM, en donde se observó un PMC con hiperintensidad intramedular entre C3 y T4 compatible con edema medular (Fig. 3). Los controles posteriores mostraron la desaparición del edema y el PMC y, un aumento en el tamaño de la cavidad siringomiélica previa (Fig. 4). Persistían una leve cefalea ante maniobras de Valsalva y la hipoestesia ya descripta en el miembro superior izquierdo.
Creyendo que la persistencia de los síntomas y el aumento de la SM se debían a una descompresión ósea insuficiente, se le propuso a la paciente una reoperación, que ésta recién aceptó en marzo del 2011 debido a la estabilidad de sus síntomas. Se amplió la descompresión mediante una laminectomía del axis. A pesar de este nuevo procedimiento los controles mostraron que la SM persistía. Como la paciente no tenía nuevos síntomas y sólo seguía con la misma hipoestesia en el miembro superior, se decidió controlarla.
En noviembre del 2011, luego de un acceso de tos apareció un dolor agudo en el brazo izquierdo de tipo neuropático, que fue controlado con 150 mg de pregabalina diaria. La nueva RM mostraba un aumento de la SM y además, que la plástica meníngea se había retraído, aparentemente obstruyendo la cisterna magna (Fig. 5). Se interpretó que el dolor era secundario a un aumento de la cavidad siringomiélica. Por ello, en diciembre del 2011, se realizó una nueva plástica meníngea esta vez con periostio de la paciente, sin complicaciones.
La RM, realizada en marzo del 2012, mostró la disminución de la SM (Fig. 6). En la última evaluación de noviembre del 2012, la SM seguía controlada y el dolor en el brazo izquierdo cedía sólo con 75 mg de pregabalina diaria.
DISCUSIÓN
En la cirugía de la malformación de Chiari, el PMC es una complicación que se puede ver hasta casi en el 50% de los casos, se produce cuando se hace la plástica meníngea y probablemente dependa del material utilizado (autólogo o no autólogo) para realizarla;3 por ello, algunos autores han decidido obviarla.2,4 Sin embargo, esta práctica estaría asociada a un mayor porcentaje de reoperaciones.5 Actualmente, la aparición de selladores durales podría ayudar a prevenir el PMC.6
El PMC generalmente es asintomático y suele reabsorberse espontáneamente. Cuando aumenta de tamaño y adquiere tensión, ésta se puede reducir con una extracción de LCR por punción lumbar más un vendaje compresivo en la fosa posterior durante unos días. En ocasiones, como en este caso, por la excesiva tensión se producen cefaleas y una fístula externa de LCR con riesgo de meningitis. Cuando es así, conviene colocar un drenaje lumbar externo durante unos días para que cierre la fístula.
Estas complicaciones son relativamente sencillas de tratar y si se actúa rápidamente es posible evitar que el LCR se contamine y el paciente desarrolle una meningitis. Sin embargo, el PMC puede causar complicaciones más complejas de resolver.7,8
Pare & Batzdorf 7describieron 3 casos en donde el PMC se asoció a una persistencia de la SM. Fueron re-operados y en todos los casos encontraron salida de LCR, en un caso por la línea de sutura y en dos casos por perforaciones presentes en el material no autólogo utilizado en la plástica. Luego de las correcciones realizadas en la reoperación la SM cedió. Es muy probable que el efecto de masa ejercido por el PMC haya obstruido la circulación normal del LCR, al igual que hacen otras masas de la fosa posterior,9,10 impidiendo la resolución de la SM. En nuestro caso, el aumento de la SM previa, a lo largo de los meses, nos pareció que era debido a un mecanismo similar. Al principio causada por el PMC y posteriormente por la retracción fibrosa del material empleado para realizar la plástica meníngea (Fig. 5). Prueba de ello es que la SM no mejoró hasta que se resolvieron todas las causas de obstrucción a la circulación de LCR en el foramen magno.
Nurboja & Choi8 describieron 1 caso de edema medular agudo y SM precoz con deterioro neurológico, causados por un PSM a los seis días del postoperatorio. Los autores atribuyeron la complicación a la presión ejercida por el PMC sobre el sistema venoso con congestión medular aguda y edema. En nuestro caso, el edema medular fue detectado en una RM realizada a los 15 días del postoperatorio, por ello no pudimos saber cuándo comenzó (Fig. 3). Como no producía síntomas neurológicos deficitarios agudos, no apuró una intervención inmediata. El edema se resolvió pero la SM aumentó considerablemente (Fig.4 y 5). Hoy en día, el edema medular es considerado como una etapa previa a la aparición de la siringomielia11 y se relacionaría con las hipótesis actuales que consideran a la siringomielia como una consecuencia de la ruptura de la barrera hematomedular, con pasaje y acumulación de líquido en el espacio extracelular de la médula espinal.12,13
Otro aspecto a considerar, son las consecuencias del material empleado para realizar la plástica meníngea. En una revisión reciente,3 se comunicó que la incidencia de PMC aumentaba considerablemente con el empleo de materiales no autólogos. Además, en dicha revisión, se determinó que estos eran capaces de producir reacciones de tipo cuerpo extraño con absorción, encapsulación o fibrosis. Como en este caso se usó material no autólogo, quizás éste pudo haber generado una reacción adversa al mismo y ser la causa de las cefaleas y la fístula en el postoperatorio inmediato y, de la retracción fibrosa ocurrida varios meses después.
Independientemente de todas las especulaciones previas, lo importante, desde el punto de vista práctico fue que hasta que no se eliminaron todas las causas de obstrucción a la circulación normal de LCR en el foramen magno, la SM no mejoró.
CONCLUSIÓN
En este caso, el edema medular y el PM se redujeron espontáneamente pero la SM no mejoró hasta que se eliminaron todas las causas de obstrucción en la circulación del LCR a nivel de la cisterna magna y el foramen magno.
BIBLIOGRAFÍA
COMENTARIO
Los autores presentan el caso de una paciente de 57 años que consultó por síntomas compatibles con síndrome de Chiari I, coincidente con la imagen de RMN: descenso de amígdalas cerebelosas 25 mm con mínima siringomielia a nivel de C7.
Coincidimos con los autores que ante la presencia de Chiari con siringomielia, la conducta quirúrgica debe ser descompresiva ósea con ampliación del saco dural, a fin de asegurar una adecuada circulación de LCR a nivel de la cisterna magna. En el caso que no hubiese siringomielia, es decir que se tratara solamente del Chiari, nuestra conducta es la descompresiva ósea y del aparato ligamentario, sin necesidad de abrir duramadre, siempre y cuando la ecografía intraoperatoria demuestre un pasaje adecuado de LCR a través de la duramadre. Es muy importante adquirir experiencia en el manejo de la ecografía intraoperatoria para decidir o no la apertura meníngea cuando se opera un paciente con síndrome de Chiari I.
En lo que no coincidimos con los autores es en la amplitud de la craniectomía suboccipital. Nosotros sugerimos que la ectomía del hueso occipital sea mínima, tan sólo para ampliar el agujero magno, pues una ectomía amplia puede provocar el descenso del cerebelo con la consiguiente compresión y obstrucción a la circulación de LCR. Por supuesto que siempre se debe efectuar laminectomía de C1, y no aconsejamos resecar la lámina de C2, como se hizo en este caso, aunque la amígdala llegue a ese nivel, por considerarlo innecesario, dado que la compresión que dificulta la circulación del LCR es a nivel del agujero magno.
Coincidimos plenamente con los autores en que el uso de material no autólogo para la plástica dural, fue la causante de las complicaciones en esta paciente.
Nosotros, acostumbrados a la práctica pediátrica, aborrecemos el uso de material no autólogo en la fosa posterior, y lo hacemos extensivo también cuando operamos niños grandes o adultos, que además tienen una excelente aponeurosis de los músculos subocipitales (mucho mejor que en los niños pequeños) para fabricar un parche para el cierre dural.
La fístula de LCR en patología de la fosa posterior, descartada la infección, es siempre sinónimo de falla técnica, ya sea por una sutura insuficiente o por el uso de material heterólogo. Como bien lo expresan los autores de este artículo, la reacción a cuerpo extraño con absorción, encapsulación y fibrosis de la prótesis meníngea ha provocado primero la fístula de LCR y luego, la compresión y edema medular por la retracción fibrosa, todo lo cual favoreció el aumento de la siringomielia.
En conclusión, nuestra sugerencia para la cirugía del Chiari I es: mínima craniectomía suboccipital tan sólo para ampliar el agujero magno; laminectomía exclusiva de C1; incorporar el uso sistemático de la ecografía intraoperatoria para evaluar el pasaje de LCR a través de la duramadre y decidir o no la apertura de la misma; y por último, no usar materiales no autólogos ni selladores durales en la fosa posterior. Nada es mejor que un amplio parche de aponeurosis del propio paciente suturado sin tensión con un cuidadoso surget.
Graciela Zuccaro
RESUMEN
Objetivo: resaltar las indicaciones y detalles técnicos en el abordaje fronto-órbito-cigomático en dos piezas en base a nuestra experiencia quirúrgica.
Material y método: se realizó un estudio descriptivo retrospectivo analizando las historias clínicas de 18 pacientes intervenidos quirúrgicamente a través de un abordaje fronto-orbito-cigomático en dos piezas, entre junio de 2010 y junio de 2013, en nuestro servicio. Se obtuvieron datos epidemiológicos y los relacionados a las diferentes patologías alcanzadas mediante esta vía.
Resultados: durante dicho período se realizaron 18 craneotomías fronto-orbito-cigomática en dos piezas. Fueron intervenidos 11 pacientes con aneurismas cerebrales, de los cuales 4 fueron aneurismas del segmento oftálmico de la arteria carótida interna, 3 de bifurcación alta de arteria carótida interna, 2 de la arteria comunicante anterior con orientación cefálica y 2 de la bifurcación de la arteria basilar. Así mismo, se logró la exéresis de 7 lesiones tumorales, de los cuales 4 fueron adenomas de hipófisis, 2 craneofaringioma y 1 glioma hipotalámico. Se estandarizaron los siguientes pasos para la realización del abordaje fronto-órbito-cigomático en dos piezas, compuesto por una craneotomía fronto-temporo-esfenoidal y una segunda pieza compuesta por techo orbitario y arcada cigomática.
Conclusiones: dicho abordaje representa una importante vía de acceso para lesiones que comprometen región selar, paraselar y patología vascular del polígono de Willis con menor retracción cerebral y mayor exposición.
Palabras clave: Abordaje Fronto-Orbito-Cigomático en Dos Piezas; Craneofaringiomas; Aneurismas Cerebrales; Macroadenoma de Hipófisis
ABSTRACT
Purpose: to highlight the indications and surgical details in the two pieces fronto-orbito-zigomatic approach based on our surgical experience.
Material and Methods: a descriptive retrospective study was done by the analysis of 18 medical histories of patients operated by a two pieces fronto-orbito-zigomatic approach, between June 2010-2013 in our sevice. Epidemiological facts and those related to the different pathology approaches were obtained
Results: 18 two pieces fronto-orbito-zigomatic craniotomies were performed during the analized period. 11 patients had cerebral aneurisms, 4 of them arised from the oftalmic segment of the internal carotid artery, 3 from a high bifurcation of the internal carotid artery, 2 from the basilar artery´s bifurcation. We also performed the resection of 7 tumors: 4 pituitary adenomas, 2 craniopharyngiomas and 1 hipotalamic glioma. The following steps were standarized to perform the two pieces fronto-orbito-zigomatic approach: first a fronto-temporo-esphenoidal craniotomy and then a second piece composed by the orbital roof and the zigomatic arc.
Conclusions: this approach represents an important route of access to lesions that involve both sellar and parasellar regions and vascular pathology from the Circle of Willis with less brain retraction and more exposure.
Keywords: Two Pieces Fronto-Orbito-Cigomatic Approach; Craniopharyngiomas; Cerebral Aneurisms; Pituitary Macroadenomas
INTRODUCCIÓN
El abordaje fronto-órbito-cigomático es una variante del abordaje pterional, teniendo como objetivo una mayor exposición con menor retracción cerebral mediante la resección del reborde orbitario con techo, pared lateral de la órbita y arcada cigomática.
MATERIAL Y MÉTODO
Se realizó un estudio descriptivo retrospectivo analizando las historias clínicas de 18 pacientes, entre junio de 2010 y junio de 2013, en nuestro servicio. Se recabaron datos epidemiológicos y los relacionados a las diferentes patologías alcanzadas mediante esta vía. Se efectuó una revisión bibliográfica acerca de los detalles técnicos del procedimiento.
RESULTADOS
Durante dicho período se realizaron 18 craneotomías fronto-órbito-cigomática en dos piezas. Fueron intervenidos 11 pacientes con aneurismas cerebrales, de los cuales 4 fueron aneurismas del segmento oftálmico de la arteria carótida interna, 3 de bifurcación alta de arteria carótida interna, 2 de la arteria comunicante anterior con orientación cefálica y 2 de la bifurcación de la arteria basilar. Así mismo, se logró la exéresis de 7 lesiones tumorales, de los cuales 4 fueron adenomas de hipófisis, 2 craneofaringiomas y 1 glioma hipotalámico. Se estandarizaron los siguientes pasos para la realización del abordaje fronto-orbito-cigomático en dos piezas, compuesto por una craneotomía fronto-temporo-esfenoidal y una segunda pieza compuesta por techo orbitario y arcada cigomática: tricotomía y marcación, posicionamiento del paciente y su cabeza, incisión, disección interfascial, sección y disección subperióstica del músculo temporal, craneotomía, anclado dural, drilado, resección orbitocigomática y por último apertura dural.
A continuación se describe detalladamente los pasos a seguir para la realización de dicho abordaje.
Tricotomía
El cabello debe ser peinado de forma prolija con peine o cepillo alejándolo de la zona de incisión. Se realiza el rasurado del área quirúrgica, con maquina eléctrica, con un margen de 2 cm paralelo a la marcación (Fig. 1).
Marcación
La marcación es arciforme. El extremo inferior se encuentra sobre el borde inferior del arco cigomático pudiendo extenderse hasta 1,5 cm por debajo del mismo y 1 cm por delante del trago, evitando de está forma lesionar la arteria temporal superficial y la rama frontal del nervio facial, que se ubica por delante de está arteria. Desde allí, la línea de marcación se extiende primero verticalmente hasta la línea temporal superior y luego se curva hacia la línea media, sobre el sitio de implantación del pelo hasta la línea pupilar contralateral. Una marca en el punto medio de la línea arciforme permite afrontar correctamente los bordes durante el cierre.
Posicionamiento
El paciente debe ser colocado en posición supina, con los hombros ubicados en el borde de la mesa quirúrgica, de forma tal que la cabeza y el cuello queden suspendidos, luego de retirar el soporte cefálico. Se instala un sistema de fijación craneal de 3 pines (Mayfield). El pin ipsilateral al área quirúrgica se fija en la apófisis mastoides mientras que los pines contralaterales se deben colocar sobre la línea temporal superior evitando dañar el músculo temporal.
Cabe destacar que la posición dependerá de la patología a tratar.
Nosotros, realizamos un posicionamiento cefálico a través de 3 movimientos: elevación, deflexión y rotación.3
Estos movimientos permiten colocar a la fisura de Silvio en posición vertical logrando la retracción por gravedad de los lóbulos frontal y temporal.
Incisión
Se realiza con bisturí N° 24, manteniendo una prolija hemostasia mediante coagulación bipolar y el uso de gasas humedecidas en solución fisiológica (Fig. 2).Una vez rebatido el colgajo, el mismo se retrae con anzuelos sujetados al arco de la mesa quirúrgica.
Disección interfascial, sección y disección subperióstica del músculo temporal
El músculo temporal se encuentra recubierto por una fascia superficial y una fascia profunda adherente al hueso. La fascia superficial se desdobla en dos hojas, la hoja superficial y la hoja profunda, ambas separadas en su porción anterior por una lámina de tejido adiposo. La fascia profunda, aplicada al cráneo, protege la irrigación e inervación del músculo.
La disección interfascial evita el daño de la rama frontal del nervio facial, la cual corre por el panículo adiposo interfascial (Fig. 3).
La hoja superficial y la capa adiposa se seccionan con bisturí y tijera de Metzembaum en dirección anteroposterior desde el reborde orbitario superior al arco cigomático. Ambas se disecan de la hoja profunda y se retraen con los anzuelos.7
La sección de la fascia del músculo temporal se realiza con bisturí en sentido cráneo-caudal, siguiendo el borde de la incisión y un corte antero-posterior paralelo y 2 cm por debajo de la línea temporal superior, dejando un reborde de músculo que facilitará la sutura del mismo durante el cierre por planos. La sección del músculo temporal se lleva a cabo mediante electrocoagulación monopolar.
La fascia profunda del músculo temporal se despega mediante la utilización de un disector de Penfield o punta de legra, teniendo como objetivo preservar dicha hoja aponeurótica para evitar la atrofia muscular postoperatoria. Posteriormente el músculo se fija en sentido caudal mediante anzuelos de retracción1,2 (Fig. 4).
Craneotomía
Nosotros realizamos la craneotomía mediante 4 agujeros de trépano (Fig. 5). El primero de ellos se ubica inmediatamente por detrás y por encima de la sutura fronto-cigomática, siendo de vital importancia debido a que expone en la mitad de dicho agujero la duramadre frontal y en la otra mitad la periórbita, siendo este agujero muy importante en el abordaje fronto-órbito-cigomático en una sola pieza (Mac Carty). El segundo se realiza por encima del reborde orbitario superior, a una distancia de 2 cm. aproximadamente desde el primer agujero de trépano. El tercer trépano se efectúa en la parte más posterior de la línea temporal superior expuesta. Por último, un cuarto agujero de trépano se realiza en la parte media de la escama del hueso temporal. Se debe despegar la duramadre de la tabla interna del hueso, para lo cual es útil el disector de Penfield N°3. La craneotomía se completa mediante craneótomo o sierra de Gigli. En la región del ala del esfenoides, se procede a drilar la porción superficial del hueso, fracturando la parte profunda durante la elevación del colgajo óseo.
Una vez realizada la craneotomía se debe anclar la duramadre al reborde óseo mediante pequeños orificios realizados en este usando seda 4-0. A lo largo de reborde del hueso temporal el anclado dural debe realizarse con posterioridad al drilado (Fig. 6).
Drilado
Permite un mejor acceso al área de interés quirúrgico minimizando la retracción cerebral. Se inicia con el despegamiento de la duramadre del techo orbitario y del remanente del ala menor del esfenoides. Se puede usar una espátula como elemento de protección dural. Al realizar el drilado del ala del esfenoides se expone la arteria meningoorbitaria envuelta en su manguito dural (Fig. 7). La misma se diseca, coagula y secciona con bisturí N° 11.
Resección orbitocigomática
Se realiza previamente disección de la periórbita de lateral a medial, ya que esta se encuentra contactando con el pericráneo. Debe identificarse el nervio supraorbitario dentro de su canal para liberarlo mediante drilado, escoplo o pinza Kerrison a fin de evitar la lesión nerviosa (el nervio pude encontrarse en una escotadura).4
Posteriormente, se procede la resección en una sola pieza del techo y pared lateral de la órbita y del arco cigomático. Se comienza la resección 1 cm lateral al agujero frontal de la craneotomía extendiéndose hasta la fisura orbitaria superior, se prosigue con la sección del cigoma por encima de la eminencia malar hasta unirla con el corte anterior (Fig.8); y por último, se secciona el arco cigomático de forma oblicua para facilitar su reconstrucción por delante de la articulación temporomandibular (Fig. 9), pudiendo retirar así la pieza orbitocigomática (Fig. 10). Finalmente, se tracciona el músculo temporal caudalmente mediante anzuelos de retracción, quedando así expuesta la periórbita y la duramadre5 (Fig. 12).
Apertura dural
La misma se realizará en forma de letra “C” con base hacia la periórbita. Se comienza cerca del tercer agujero en dirección frontal y caudalmente hacia la fisura de Silvio. Otro corte en proyección caudal permite rebatir un segundo fragmento dural. Ambos colgajos se traccionan con puntos de seda 4-0.
DISCUSIÓN
El abordaje fronto-órbito-cigomático resulta una variante ampliada del abordaje pterional que permite mayor exposición con menor retracción cerebral.
Si bien son muchas las patologías que pueden ser resueltas por un abordaje pterional clásico, hemos encontrado que el abordaje fronto-orbito-cigomático nos mejora la exposición en cierto tipo de aneurismas, como los aneurismas de bifurcación alta de la arteria carótida interna, de la arteria comunicante anterior con proyección posterior y aneurismas de la bifurcación de arteria basilar. En ellos hemos visto que dicho abordaje nos permite mayor exposición, sobre todo en nuestra casuística, donde la mayoría de las patologías vasculares fueron operadas en agudo.
Por otro lado permiten corregir vicios de la posición, la cual es más estricta en el abordaje pterional.
Las indicaciones de dicho abordaje no solamente comprenden las patologías vasculares previamente descriptas, sino también lesiones que comprometen la región selar y paraselar, por ejemplo: macroadenomas invasivos, craneofaringiomas, y lesiones del seno cavernoso como meningiomas y otros del ala del esfenoides.
Nosotros optamos por el abordaje en 2 piezas, ya que nos permite una mayor preservación del techo orbitario, lo que se traduce en una menor posibilidad de enoftalmos, exoftalmos pulsátil y alteraciones en el posicionamiento del globo ocular, en comparación con la osteotomía en una sola pieza.6
Por otro lado, en la osteotomía en 2 piezas, al realizar primero la craneotomía pterional y en segundo tiempo la osteotomía orbito-cigomática, el agujero Mac Carty (key hole) requiere menor precisión como cuando se la realiza en una sola pieza.
CONCLUSIONES
El abordaje fronto-órbito-cigomático en 2 piezas representa una importante vía de acceso para lesiones que comprometen región selar, paraselar y patología vascular del polígono de Willis con menor retracción cerebral y mayor exposición.
Su realización en 2 piezas permite mayor conservación de las estructuras orbitarias.
BIBLIOGRAFÍA
RESUMEN
Objetivo: identificación de perforantes y visión prospectiva en el desarrollo de aneurismas del Complejo Basilar Posterosuperior (CBPS), en relación a su variante conformacional.
Método: la Fusión Cráneo-Caudal del CBPS consiste en la unión de los territorios provenientes de las ACI embriológicas con las Longitudinales Neurales Anteriores. El momento fusión determina distintas configuraciones: Craneal y Simétrico, Caudal y Simétrico y Caudal y Parcial. Se analizaron retrospectivamente las variantes conformacionales de CBPS en 50 angiografías con aneurismas de dicha localización tratados mediante procedimiento endovascular. Como grupo control se tomaron 50 casos randomizados de CBPS libres de patología.
Resultados: el 80% de los aneurismas del CBPS correspondieron a la variedad caudal; contra un 56% del grupo control libre de patología. Esta diferencia fue predominantemente a punto de partida de los aneurismas localizados en el tope de basilar, donde el 90,6% correspondieron a dicha configuración, siendo ésta preponderantemente parcial (asimétrica).
Conclusión: el desarrollo anátomo-embriológico del Complejo Basilar Posterosuperior podría tener influencia en la formación de aneurismas de esta localización, siendo más frecuentes cuando es de variante caudal, y más significativo aún en aquellos aneurismas localizados específicamente en el tope de Basilar.
Palabras clave: Embriología vascular cerebral; Aneurisma Basilar; Complejo Basilar Superior; Arterias Perforantes
ABSTRACT
Purpose: identification of perforating arteries and prospective view on the development of aneurysms of the Posterosuperior Basilar Complex (CBPS), in relation to its conformational variant.
Method: craniocaudal Fusion of CBPS means the union between the territories from the embryological ICA and the Longitudinal Neural Arteries. The melting point determines different configurations: Cranial and Symmetrical, Caudal and Symmetrical and Caudal and Partial. We retrospectively analyzed CBPS conformational variants in 50 angiograms with endovascularly treated aneurysms. The control group consists in 50 randomized pathology free CBPS.
Results: the 80% of CPBS aneurysms corresponded to the Caudal variety, against 56% of the disease-free control group. This difference was predominantly due to aneurysms located at the basilar tip, where 90.6% were configurated in that way, being the majority partial (asymmetric).
Conclusion: anatomo-embryological development of the Posterosuperior Basilar Complex could influence on the formation of aneurysms located there, being more frequent in Caudal variant, situation even more habitual in those specifically located on the Basilar Tip.
Keywords: Embriología vascular cerebral; Aneurisma Basilar; Complejo Basilar Superior; Arterias Perforantes
INTRODUCCIÓN
Los aneurismas del Complejo Basilar Postero Superior representan el 5,4%1,2 del total de los aneurismas del polígono de Willis, que por su localización, estructuras vasculares y neurales adyacentes constituyen un importante desafío desde el punto de vista de su tratamiento, ya sea por Neurocirugía Convencional así como Endovascular. Puesto que el origen anátomo-embriológico de esta estructura vascular es diferente al del resto de la vasculatura cerebral, consideramos que los aneurismas de esta localización deben ser estudiados e interpretados como un subgrupo aislado dentro del capítulo de esta patología.
OBJETIVOS
Repaso breve de la anatomía vascular del Complejo Basilar Posterosuperior (CBPS). Recordatorio de la embriología de la región. Identificación de perforantes en relación a la variante conformacional del CBPS. Exponer la íntima relación entre la variedad caudal de CBPS y desarrollo de aneurismas en el mismo. Plantear la visión prospectiva de desarrollo de aneurisma del CBPS a punto de partida del conocimiento anticipado de su variante conformacional.
DEFINICIÓN
Se denomina Complejo Basilar Superior al conjunto de arterias formado por Comunicante Cerebral Posterior, Cerebral posterior y Basilar distal con sus ramas.3
Debemos distinguir entonces que el Complejo Basilar PosteroSuperior (CBPS) queda limitado al conjunto de arterias formado por: Segmentos P1 de las Arterias Cerebrales Posteriores, Arterias Basilar distal (comprendida entre P1 y Arterias Cerebelosa Superior) incluyendo tope, y Arterias Cerebelosas Superiores. Se excluyen aquí las Arterias Comunicantes Cerebrales Posteriores (Figs. 1A y 1B)
Breve repaso anatómico
Se destacan además de las arterias ya mencionadas que componen el CBPS, sus ramos perforantes localizados en el Espacio Perforado Posterior:4-10,14
Arterias Interpedunculares cortas: se originan de la pared dorsal de cualquier arteria de la Fosa Interpeduncular (P1, AB, ACS, y en ocasiones art. colicular o art. coroidea posteromedial). Generalmente en número variable, nacen aproximadamente 3 del segmento P1 de cada lado y 2 de la pared posterior del tope basilar. Penetran en la región posteroinferior y medial de la Sustancia Perforada Posterior. Irrigan el III par intra y extratroncal así como región medial de los pedúnculos cerebrales (Fig. 2A).
Arterias Diencefálicas: de mayor tamaño, generalmente 1 pero pueden ser hasta 3 de cada lado, se originan de uno o ambos P1 como tronco común diencéfalo-mesencefálico (Arteria de Percheron),3,11 o bien como diencefálico exclusivamente. Ingresan por la región anterosuperior de la Sustancia Perforada Posterior. Irrigan los cuerpos mamilares y penetran el piso diencefálico, discurren lateralmente a la pared lateral del III ventrículo posteroinferior y alcanzan el extremo posterior de la cápsula interna, tálamo anterior y medial (núcleo ventromedial y en menor grado ventrolateral) (Fig 2B).
Arterias Mesencefálicas: Pueden originarse de P1 exclusivamente, o como ya se vio como tronco común diencéfalo-mesencefálico. Son 3 a 5 de cada lado, y penetran la SPP en su región posteroinferior (Fig 2C). Se dividen en 2 grupos:
Mediales: Irrigan el III par intratroncal, continúan penetrando hasta llegar al FLM y lateralmente al tracto tegmental ventral, decusación de los PCS, núcleo del III par craneal y sustancia gris periacueductal.
Laterales: Discurren entre el aspecto lateral del núcleo rojo y medial de la sustancia nigra (pars compacta), llegan al lemnisco medial.
Otras ramas:
Arterias circunferenciales:
Arteria Colicular: Nace generalmente de la pared posterior de P1, menos frecuentemente de la Arteria Basilar o junción P1-P2, y excepcionalmente de la Arteria Cerebelosa Superior.
Arterias circunferenciales cortas: ramas de P1 o P2, son 1 a 3 de cada lado. Discurre posteroinferiormente hacia el tronco cerebral.
Arterias coroideas posteromediales: Generalmente rama de P2, aunque raramente de P1 o junción P1-P2. Habitualmente una por lado pero pueden ser hasta 3.
Embriología
El segmento P1 de la Arteria Cerebral Posterior, Arteria Basilar distal y Arteria Cerebelosa Superior (en conjunto CBPS) se originan a punto de partida del Ramo Caudal de la Arteria Carótida Interna embriológica. En cambio, los 2/3 inferiores de la Arteria Basilar dependen de la fusión de ambas Arterias Longitudinales Neurales Anteriores5,12-14 (Figs. 3 A, B, C y D).
La Fusión Cráneo-Caudal del CBPS consiste en la unión de los territorios provenientes de las ACI embriológicas con las Longitudinales Neurales Anteriores. El momento o defecto de esta fusión depende de la regresión de las Primitivas Arterias Trigeminales, y determina distintas configuraciones. Así, la fusión temprana bilateral determinará un ápex basilar simétrico y alto, y viceversa si lo hace en forma tardía. Si sólo una de ACI embriológicas lo hace tardíamente la disposición será asimétrica, con uno de los segmentos P1 naciendo en forma caudal. Si en el caso más extremo, existe un defecto en la Fusión Cráneo-Caudal, ocurren variantes como Arterias Trigeminal o Proatlantal persistentes.5-12
Quedan así determinadas 3 variantes de CBPS:3-5
Craneal y Simétrico: Ambos segmentos P1 se unen temprana y simétricamente (Fig. 4 A, B y C).
Caudal y Simétrico: Ambos segmentos P1 se unen tardía pero simultáneamente (Fig. 5 A, B y C).
Caudal y Parcial: Un segmento P1 se fusiona en forma temprana y el otro tardíamente (Fig. 6 A, B y C).
En caso de existir un tronco perforante común único diencéfalo-mesencefálico (Arteria de Percheron), éste se originará siempre en las variedades Asimétricas de CBPS y más precisamente del segmento P1 craneal.3-11
Existe de ese modo, un complejo equilibrio embriológico, anatómico y por lo tanto hemodinámico en dichas localizaciones, y la resultante de sus variables podría tener influencia en el desarrollo de la patología vascular isquémica así como aneurismática allí ubicada.
MATERIAL Y MÉTODOS
Se analizaron retrospectivamente los estudios angiográficos de: 50 casos de aneurismas localizados en el CBPS, y como control 50 casos randomizados de CBPS libres de patología.
Población de pacientes
Se revisaron las angiografías de 50 aneurismas del CBPS, tratados mediante procedimiento endovascular por el Centro Endovascular Neurológico Buenos Aires, analizando: localización del aneurisma, variedad conformacional de CBPS, características de P1, duplicación o triplicación de arteria cerebelosa superior, fusión basilar alta o baja, y altura de tope basilar respecto del dorso selar.
Se excluyeron de esta población a los casos derivados de otras causas directas, como son los aneurismas de hiperflujo por MAV distales, aneurismas traumáticos, disecantes o infecciosos, así como aneurismas gigantes de difícil análisis de su angioarquitectura.
RESULTADOS
Por su localización 32 correspondieron al tope de basilar, 10 al origen de ACS, 4 al segmento P1 y 4 al tronco basilar del CBPS (Gráfico 1).
En cuanto a variedad de CBPS, 10 correspondieron a variante Craneal y Simétrica, 9 Caudal y Simétrica, y 31 Caudal y Parcial. Correspondiendo a 20%, 18% y 62% respectivamente (Gráfico 2).
Por otro lado se estudiaron en forma azarosa 50 angiografías con CBPS sin aneurismas ni patología asociada. Se evidenció que el 22 correspondieron a la forma Craneal y Simétrica, 12 Caudal y Simétrica y 16 Caudal y Parcial; correspondiendo al 44%, 24% y 32% respectivamente (Gráfico 3).
Así, notamos que el 80% de los aneurismas del CBPS corresponden a la variedad caudal, ya sea simétrica o asimétrica; contra un 56% del grupo control libre de patología.
Debe recalcarse que esta diferencia cobra valor predominantemente a punto de partida de los aneurismas localizados en el tope de basilar, ya sea porque son más numerosos, como también porque el porcentaje de variante caudal es mayor. Así de 32 aneurismas analizados en dicha localización, 23 correspondieron a Fusión Caudal Parcial, 6 a Caudal y Simétrica y sólo 3 a Fusión Craneal, siendo porcentualmente 71,9%, 18,7 % y 9,4%, respectivamente. Por lo tanto, el 90,6% de los aneurismas de tope basilar se originaron en CBPS de variedad caudal (cifra prácticamente coincidente con otros autores: P. Lasjaunias), preponderantemente parcial (asimétrica) (Gráfico 4).
Finalmente otras características como ser dominancia vertebral, duplicación o triplicación de la arteria cerebelosa superior, configuraciones de AICA, PICA y P1, tope alto o bajo respecto al dorso selar, variedades de fusión longitudinal de la arteria basilar, no evidenciaron hallazgos significativos.
DISCUSIÓN
La variante anátomo - embriológica del CBPS determina la disposición de sus perforantes, y podría tener injerencia en el desarrollo de patología aneurismática en dicho sitio. Por tal motivo, debe hacerse hincapié en su análisis al momento de estudiar imagenológicamente la anatomía de dicha región, ya sea:
Para la elección del tratamiento.
Como estudio prospectivo de un área pasible de desarrollo de aneurismas.
Las diferentes disposiciones anatomoembriológicas del CBPS también condicionarán diversos cuadros clínicos en patología oclusiva espontánea o post-tratamiento. Dado que las perforantes de este sitio constituyen un territorio terminal altamente elocuente, toda precaución debe extremarse.
CONCLUSIÓN
De acuerdo a lo analizado en este trabajo, así como en similares, queda expuesta la gran incidencia de aneurismas del Complejo Basilar Posterosuperior cuando este último es de variante caudal, y más significativa aún es en aquellos aneurismas localizados específicamente en el tope de Basilar.
BIBLIOGRAFÍA