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Volumen 23 Número 1
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Marzo 2009
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<p>Rev. argent. neurocir. v.23 n.1 Ciudad Autónoma de Buenos Aires ene./mar. 2009</p>
<p><strong>Nuestras bodas de plata</strong></p>
<p>Es para mi un gran honor haber sido elegida por mis pares Directora de la Revista de la Asociación Argentina de Neurocirugía, órgano oficial de nuestra querida Asociación.<br /> No considerándome merecedora de tal distinción, he aceptado esta responsabilidad como un verdadero desafío, consciente de que con el apoyo incondicional del excelente Comité Editor que me acompaña, el consejo permanente de mis antecesores: Dr. Luis Lemme-Plaghos, Dr. Juan Mezadri y Dr. Horacio Fontana, bajo la mirada atenta de nuestro Editor Fundador Prof. LeónTurjanski y la permanente colaboración del Editor Consultor Prof. Julio Suárez, podremos llevar adelante nuestra Revista, enriquecerla aún más, y lograr que algún día figure rutinariamente en el repertorio internacional.<br /> Han pasado ya 25 años de la aparición del primer ejemplar de nuestra Revista en 1984, producto del tesonero esfuerzo del Prof. Turjanski, quien pudo plasmar el viejo anhelo de nuestra Asociación de transformar el primitivo Boletín de la AANC en una publicación periódica y orgánica. Más de un lector me objetará que no puede ser "volumen 23" en el año 25. Ocurre que en los años 1987, 1989 y 1992 la revista no se editó por cuanto no hubo Congreso Argentino en esos años.<br /> Los primeros años consistió en un único ejemplar anual que publicaba los resúmenes de los trabajos presentados en los Congresos Nacionales de la AANC y algún trabajo original. Pero a partir de 1995, con la inclusión de trabajos originales, notas técnicas, presentación de casos, actualizaciones, carta de lectores, etc, la Revista amplió su frecuencia a 4 números por año, cifra imprescindible para aspirar a su inclusión en el INDEX.<br /> Desde entonces, el derrotero de la Revista ha sido un enriquecedor y constante crecimiento y ya ha sido indexada en la base de datos de BINACIS (Bibliografía Nacional en Ciencias de la Salud) y LILACS (Literatura Latinoamericana en NUESTRAS BODAS DE PLATA Ciencias de la Salud- América Latina y Caribe). Nuestro próximo desafío es lograr su inclusión en el INDEX.<br /> En su Editorial de despedida el Dr. Fontana puntualizó que la Revista debía su ser y su accionar a "la visión, perseverancia y largos años de trabajo en soledad de nuestro Editor Fundador"; a la "genial capacidad organizativa de Luis Lemme Plaghos, segundo Director" y a "la prolija minuciociosidad de Juan Mezzadri, nuestro tercer Director". Pero, con la humildad que le caracteriza, propia de las grandes personalidades, Horacio Fontana omitió decir que con su juicio crítico y rigor científico, dio a la Revista un lugar de privilegio en la Literatura Neuroquirúrgica Latinoamericana, ya que en lo que va del año hemos recibido varios trabajos de neurocirujanos extranjeros que quieren publicar en nuestra Revista, muchos de los cuales quedaron postergados para próximos números, dado que lógicamente, damos prioridad a los autores nacionales.<br /> Al hacerme cargo de la Direción, mi compromiso fue triple: mantener la calidad de la publicación en el nivel logrado por quienes me presidieron, promover la realización de estudios y actualizaciones multicéntricas, e intentar lograr la difusión de nuestra Revista en toda Latinoamérica.<br /> Somos conscientes que la supervivencia de nuestra publicación depende del apoyo incondicional de los avisadores, que año a año se solidarizan con nosotros y brindan el aporte financiero requerido para continuar. A ellos, nuestro profundo agradecimiento.<br /> Como es natural, cada director le imprime su sello característico a la Revista, y en mi caso particular, trabajaré duramente para incentivar a la familia neuroquirúrgica a publicar su vasta experiencia en determinados temas y para que los nóveles nuerocirujanos encuentren aquí el sitio apropiado donde iniciarse en el arte de la publicación científica. A tal fin, se le asignará un miembro del Comité de Redacción que lo asesorará permanentemente y lo ayudará a corregir los errores, hasta que su trabajo logre el nivel que nuestra Revista requiere. Asimismo insistiremos a los miembros del Comité Asesor a elaborar Comentarios, de acuerdo a su especialización , lo que enriquecerá notablemente los contenidos de la publicación.<br /> Queremos disculparnos por el atraso en la salida de este número, pero la mudanza de la sede de la AANC, impidió el seguimiento de los avisadores para la entrega de sus originales.<br /> Una novedad que encontrarán en este número, además del diseño de su tapa que debemos al talento de Luis Alberto Domitrovic (residente de Neurocirugía del Hospital de Clínicas) y de Marcela Socodober, diseñadora gráfica, es que hemos aumentado los pliegos en color, lo que permitirá reproducir con mayor calidad las fotos quirúrgicas y de preparados anatómicos.<br /> Hasta aquí, nuestras intenciones y proyectos. De aquí en más, debemos mostrar resultados. La tarea para mí, nueva en estas lides, es ciclópea; pero la he encarado con entusiamo y disciplina.<br /> Por último, mi profundo agradecimiento al inestimable apoyo brindado por la Comisión Directiva de la AANC, en particular a nuestro Presidente Dr. Francisco Papalini, que siempre se ha mostrado solícito a mis consultas y al Dr. Heraldo Parés, nuestro Asesor dentro de la Asociación.<br /> No puedo concluir este Editorial sin expresar mi reconocimiento a nuestro eterno amigo y editor Enrique Bassi, que con su sobrada experiencia, ha conducido los primeros pasos de cada uno de los Directores y nos ha enseñado a transitar, con afecto y paciencia este difícil camino de la producción científica.</p>
<p><strong><em>Graciela Zuccaro</em><br /> Editora Responsable</strong></p>
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Nuestras bodas de plata
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Neurocirugía
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Editorial
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Graciela Zúccaro
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Marzo 2009
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Asociación Argentina de Neurocirugía
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Español
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Cuadro 1. Evolución postoperatoria
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Cuadro 2. Artrodesis - fusión
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<p>Rev. argent. neurocir. v.23 n.1 Ciudad Autónoma de Buenos Aires ene./mar. 2009</p>
<p><strong>Discectomía cervical anterior con o sin injerto: metanálisis de la evolución y fusión*</strong></p>
<p><strong>Juan José Mezzadri</strong></p>
<p>Sección Cirugía de Columna, División Neurocirugía, Hospital de Clínicas "José de San Martín", Facultad de Medicina, Universidad de Buenos Aires, Ciudad Autónoma de Buenos Aires, Argentina<br /> <br /> *Este trabajo formó parte de la Tesis de Doctorado en la Facultad de Medicina de la Universidad de Buenos Aires (2006).</p>
<p>Premio Poster 40° Congreso Nacional de la Asociación Argentina de Neurocirugía (2008)</p>
<hr />
<p>Recibido: diciembre de 2008; aceptado: diciembre de 2008</p>
<hr />
<p><strong>RESUMEN</strong></p>
<p><strong>Objetivo. </strong>Determinar si, en pacientes adultos (ambos sexos) con radiculopatía o mielopatía, causada por una hernia de disco cervical (blanda o dura), en 1 ó 2 niveles, la discectomía cervical anterior con injerto (DCI) mejora la evolución y la fusion, comparada con la discectomía cervical anterior sin injerto (DSI).<br /> <strong>Método.</strong> Se seleccionaron estudios que asignaron a los pacientes en forma aleatorizada (randomizada) a una DCI o a una DSI. Se evaluó la calidad metodológica de cada artículo. Se compararon: evolución postoperatoria (EP) y artrodesis (AR). El efecto del tratamiento se evaluó empleando técnicas metanalíticas (modelo de efecto fijo - paquete estadístico, Colaboración Cochrane, RevMan -Versión 4.0). Los resultados se expresaron en términos de razón de probabilidades -odds ratio (OR)-, IC 95% para variables dicotómicas. Se midió la heterogeneidad mediante la prueba de chi-cuadrado. Se efectuó un análisis de sensibilidad con el modelo de efecto randomizado.<br /> <strong>Resultados</strong>. Las comparaciones mostraron: EP (n: 315) un chi-cuadrado = 3,15 / p = 0,53 y un OR de 0,68 (95% IC 0,40-1,15), AR (n: 221) un chi-cuadrado = 0,01 / p = 0,99 y un OR de 13 (95% IC 4,05-41,70). El análisis de sensibilidad no varió la aceptación o rechazo de la hipótesis de homogeneidad y los OR encontrados fueron similares.<br /> <strong>Conclusión.</strong> El metanálisis no aportó evidencias de que la colocación o no de un injerto jugó algún papel en la EP y si aportó evidencias de que la colocación de un injerto jugó algún papel en la AR.</p>
<p><strong>Palabras clave:</strong> Artrodesis cervical; Discectomía cervical anterior; Evolución postoperatoria; Hernia de disco; Metanálisis.</p>
<p><strong>SUMMARY</strong></p>
<p><strong>Objective:</strong> To determine if in adult patients (both sexes) with radiculopathy or mielopathy, caused by a cervical disc hernia (soft or hard), in 1-2 levels, anterior discectomy with grafting (ADG) improves clinical outcome and fusion postoperatively, compared with anterior discectomy without grafting (AD).<br /> <strong>Methods:</strong> After the bibliographic search (1958-2003), 5 randomized controlled trials allocating patients to ADG or AD were retrieved. The methodological quality was assessed by 2 observers using: internal validity, external validity, data presentation and statistical analysis. Postoperative outcome (PO) and presence of fusion (F) were compared. Overall treatment effect was calculated using a meta-analytic fixed effect model (Peto model) from the Cochrane Colaboration (RevMan -version 4.0). Results were expressed as odds ratio (95% CI). Heterogeneity was measured using standard chi square test. Sensitivity analysis was performed calculating the treatment effect with a meta-analytic randomized effect model.<br /> <strong>Results:</strong> Trial methodological quality comprised applicability. PO was compared in 5 trials (n:315): there was no statistically significant heterogeneity (chi square=3.15/p=0.53); OR=0.68 (95% CI 0.40-1.15). The presence of F was compared in 4 trials (n:221): there was no statistically significant heterogeneity (chi square=0.01/p=0.99); OR=13 (95% CI 4.05-41.70). Sensitivity analysis did not show differences.<br /> <strong>Conclusion:</strong> The results of this meta-analysis did not show evidences that grafting or not grafting improved PO, but did show evidences that grafting increased F.</p>
<p><strong>Key words: </strong>Anterior cervical discectomy; Cervical fusion; Discal hernia; Metanalysis; Postoperative outcome.</p>
<hr />
<p><strong>INTRODUCCIÓN</strong></p>
<p>Desde las primeras comunicaciones sobre la discectomia cervical anterior<sup>1-5</sup>, esta técnica se ha convertido en la cirugía más utilizada para tratar la enfermedad degenerativa discal. Las razones fueron múltiples: disección mínima a través de planos anatómicos naturales, escasa ruptura de los tejidos normales, resección clara y directa del disco intervertebral, pocas complicaciones y rápida recuperación postoperatoria.<br /> Era parte esencial de la discectomía cervical anterior, la realización de una artrodesis mediante la colocación de un injerto óseo intersomático para estabilizar la columna, frenar la progresión de la espondilosis y restablecer la altura del interespacio y foramen intervertebral. Sin embargo, la obtención y colocación de un injerto no estaba desprovista de complicaciones: colapso, expulsión, reabsorción e infección del injerto con pseudoartrosis o cifosis y, meralgia parestésica, infección y dolor local en el sitio de obtención o donante. Por ello algunos autores suprimieron la colocación de un injerto intersomático<sup>6-8</sup>. Como los resultados fueron similares a los de la discectomía anterior con injerto, su uso se extendió al tratamiento de la radiculopatía y mielopatía causadas tanto por hernias de disco duras como blandas<sup>9-17</sup>.<br /> A pesar de los años transcurridos la utilización o nó de un injerto sigue siendo motivo de controversias<sup>18-22</sup>. ¿Cual es el papel del injerto? ¿Es realmente necesario para lograr una buena evolución postoperatoria y preservar la estabilidad? Además, hoy en día, la introducción de la artroplastia cervical ha generado mayores dudas sobre el papel y la necesidad del injerto en la mejoría de los síntomas preoperatorios<sup>23,24</sup>. Debido a las controversias, quizás sea necesario realizar un análisis cuantitativo, siguiendo los postulados de la medicina basada en la evidencia, que compare los resultados obtenidos entre ambas técnicas.<br /> El objetivo de este estudio fue determinar si, en pacientes adultos (ambos sexos) con radiculopatía o mielopatía, causada por una hernia de disco cervical (blanda o dura), en 1 ó 2 niveles, la discectomía cervical anterior con injerto (DCI) mejora la evolución y la fusión, comparada con la discectomía cervical anterior sin injerto (DSI).</p>
<p><strong>MATERIAL Y MÉTODO</strong></p>
<p><strong>Tipo de estudios</strong></p>
<p>Se seleccionaron los estudios prospectivos y controlados que asignaron a los pacientes en forma aleatorizada (randomizada) a una DCI o a una DSI.</p>
<p><strong>Tipo de participantes</strong></p>
<p>Pacientes adultos de ambos sexos, con el diagnóstico clínico de radiculopatía o mielopatía cervical causada por una hernia de disco cervical blanda o dura, en 1 ó 2 niveles, avalados por estudios radiológicos apropiados.</p>
<p><strong>Tipo de intervención</strong></p>
<p>Discectomía cervical anterior con auto o aloinjerto bi o tricortical y discectomía cervical anterior sin injerto.</p>
<p><strong>Tipo de medidas de resultados</strong></p>
<p>1. Evolución clínica (con un seguimiento mínimo de 6 meses): alivio del dolor, mejoría de la función neurológica, Escala de Análogos Visuales, evaluación por observador independiente y autoevaluación por el paciente. 2. Evolución radiológica (con un seguimiento mínimo de 6 meses): alineación postoperatoria, cifosis, pseudoartrosis e hipermovilidad.</p>
<p><strong>Estrategia de búsqueda para la identificación de los estudios</strong></p>
<p>Se identificaron los artículos utilizando las palabras clave: anterior cervical approach, anterior cervical fusion, cervical disc hernia, cervical discectomy, cervical spine, cervical spondylosis, cervical vertebrae, interbody fusión en el Index Medicus 1958-1981 y en Medline 1982-2003 y, a través de una búsqueda manual (bibliografía de revisiones, artículos originales y capítulos).</p>
<p><strong>Método de revisión</strong></p>
<p>Se trabajó sobre la siguiente hipótesis nula: los resultados postoperatorios clínicos y radiológicos obtenidos con la DCI son equivalentes a los resultados postoperatorios clínicos y radiológicos obtenidos con la DSI.<br /> Los estudios identificados en la base de datos fueron controlados por dos revisores. Cualquier desacuerdo se resolvió por consenso. Se obtuvo el texto completo de los artículos y no se cegaron por autores, instituciones o revistas. El diseño fue observacional, retrospectivo, comparativo, empleando técnicas metanalíticas. Los datos fueron controlados y cargados en la computadora por el autor.<br /> La calidad metodológica de cada artículo se evaluó analizando: validez interna, validez externa, presentación de datos y análisis estadístico<sup>25</sup>. En la validez interna se evaluó el procedimiento de aleatorización (randomización), la homogeneidad de los grupos, si fue seguido el principio de intención de tratar y si fue estimado el tamaño del efecto. En la validez externa se evaluó si la descripción de los criterios de inclusión y exclusión fue completa y si hubo pérdidas en el seguimiento. En la presentación de datos se consideró el tamaño de los grupos y la presentación de promedios, desvíos estándar o proporciones de las estimaciones y su precisión. En el análisis estadístico se evaluó si fue el apropiado.<br /> El efecto del tratamiento se evaluó empleando técnicas metanalíticas (modelo de efecto fijo-Peto), utilizando el paquete estadístico de la Colaboración Cochrane, RevMan -Versión 4.0-. Los resultados se expresaron en términos de la razón de probabilidades -odds ratio (OR)-, con un intervalo de confianza del 95% para variables dicotómicas. Se midió la heterogeneidad mediante la prueba de chi-cuadrado. Se efectuó un análisis de sensibilidad repitiendo la evaluación de los resultados del tratamiento con el modelo de efecto randomizado.</p>
<p><strong>RESULTADOS</strong></p>
<p><strong>Descripción de los estudios</strong></p>
<p>Se encontraron 5 estudios prospectivos y aleatorizados, que reunían las características buscadas<sup>26-30</sup>.<br /> En el estudio de Martin<sup>26</sup>, se reclutaron 51 pacientes con radiculopatía o mielopatía cervical, causadas por una hernia mixta, en 1 ó 2 niveles. El objetivo fue determinar si era necesario colocar un injerto después de una discectomía anterior. En 25 pacientes (edad media 48,8 ± 6,77) se realizó una discectomía con autoinjerto bicortical y en 26 pacientes (edad media 44 ± 7,24) se realizó una discectomía sin injerto. Ambos grupos fueron comparables en sexo, síntomas, hallazgos radiográficos y distribución de los niveles operados. El seguimiento medio fue de 10 meses. La evolución clínica postoperatoria fue evaluada por el cirujano con la escala de Robinson. La evolución fue excelente o buena en 16 casos (n: 25) con injerto y en 17 casos (n: 26) sin injerto (p = ns). La artrodesis y alineación de la columna fueron evaluadas con radiografías. Al año hubo artrodesis en 12 casos (n: 12) con injerto y en 7 casos (n: 11) sin injerto (p = 0.04).<br /> En el estudio de Rosenørn et al.<sup>27</sup> se reclutaron, entre 1978 y 1981, 63 pacientes con radiculopatía (n: 62) o mielopatía (n: 1) cervical, causadas por una hernia blanda, en 1(n: 40) ó 2 (n: 23) niveles, con una edad media para 40 hombres y 23 mujeres de 53 y 50 años respectivamente. El objetivo fue establecer que tipo de cirugía era preferible. En 31 pacientes se realizó una discectomía con aloinjerto bicortical y en 32 pacientes se realizó una discectomía sin injerto. El seguimiento mas alejado fue a los 12 meses. La evolución clínica postoperatoria fue evaluada por el cirujano con una escala propia. La evolución fue excelente o buena en 20 casos (n: 29) con injerto y en 27 casos (n: 31) sin injerto (p < 0.05).<br /> En el estudio de Savolainen et al. (28) se reclutaron, entre 1991 y 1993, 91 pacientes con radiculopatía cervical causada por una hernia blanda (n: 67) o dura (n: 24), en 1 nivel, con una edad media de 47,86 años para 63 hombres y 28 mujeres. El objetivo fue averiguar si era necesario colocar o no un injerto luego de la discectomía anterior. En 30 pacientes se realizó una discectomía con autoinjerto tricortical, en 31 pacientes se realizó una discectomía sin injerto y en 30 pacientes se realizó una discectomía con autoinjerto tricortical y la colocación de una placa anterior. Se ofrecieron pruebas de que eran semejantes en edad, sexo y patología. El seguimiento mas alejado fue a los 4 años. La evolución clínica postoperatoria fue evaluada por un observador independiente (vía telefónica o escrita por cuestionario) con una escala propia. La evolución fue buena en el 82% de los casos (n: 28) con injerto, en el 76% de los casos (n: 30) sin injerto y en el 73% de los casos (n: 30) con injerto y placa (p = ns). La artrodesis se evaluó con radiografías. A los 4 años hubo artrodesis en el 100 % de los casos con injerto (n: 22), sin injerto (n: 24) y con injerto y placa (n: 25) (p = ns).<br /> En el estudio de Dowd & Wirth29 se reclutaron, entre 1986 y 1989, 84 pacientes con radiculopatía (n: 58) o radiculomielopatía (n: 26) cervical, causadas por una hernia dura, en 1 (n: 38) ó 2 (n: 46) niveles, con una edad media de 52,50 años para 37 hombres y 47 mujeres. El objetivo era comparar la eficacia de la discectomía anterior con injerto o sin injerto. En 40 pacientes realizaron una discectomía con autoinjerto bicortical y en 44 pacientes realizaron una discectomía sin injerto. Se ofrecieron pruebas de que eran semejantes en edad, sexo y patología. El seguimiento medio fue de 4,5 años. La evolución clínica (dolor - nivel de actividad - satisfacción) postoperatoria fue evaluada por el cirujano vía telefónica con una escala propia. Se quejaron de dolor severo 5 casos (n: 23) con injerto y 4 casos (n: 33) sin injerto. El nivel de actividad se mantuvo en 15 casos (n: 23) con injerto y en 24 casos (n: 33) sin injerto. La satisfacción con el resultado fue amplia en 22 casos (n: 23) con injerto y en 33 casos (n: 33) sin injerto. No se hallaron diferencias estadísticas significativas. La artrodesis fue evaluada con radiografías. Hubo artrodesis en 30 casos (n: 31) con injerto y en 22 casos (n: 31) sin injerto (p < 0.01).<br /> En el estudio de Abd-Alrahman et al. (30), se reclutaron 90 pacientes con radiculopatía (n: 65), radiculomielopatía (n: 8) o mielopatía (n: 17) cervical, causadas por una hernia blanda (n: 51) o dura (n: 39), en 1 (n: 70) ó 2 (n: 20) niveles, con una edad media de 44,85 años para 60 hombres y 30 mujeres. El objetivo fue determinar que técnica era más ventajosa. En 50 pacientes realizaron una discectomía con autoinjerto bicortical y en 40 pacientes realizaron una discectomía sin injerto. Se ofrecieron pruebas de que eran semejantes en edad, sexo y patología. El seguimiento medio fue de 15,4 ± 4,9 años. La evolución clínica postoperatoria fue evaluada por el cirujano con las escalas de Odom y de Análogos Visuales. La evolución fue excelente o buena en 40 casos (n: 50) con injerto y en 36 casos (n: 40) sin injerto. No se hallaron diferencias estadísticas significativas. En la evaluación del dolor por la escala de Análogos Visuales escribieron que no hubo diferencias estadísticamente significativas entre ambos grupos, sin dar mas datos. La artrodesis fue evaluada con radiografías. Hubo artrodesis en el 94% de los casos con injerto y en el 64 % de los casos sin injerto.</p>
<p><strong>Calidad metodológica</strong></p>
<p><strong>Validez interna. </strong>En los 5 estudios estaba escrito que fueron aleatorios (randomizados). Solo en los estudios de Martin y Dowd & Wirth se describió el método de asignación a los grupos de tratamiento: por sorteo y sobre cerrado, respectivamente. En el resto no se mencionó el método de asignación.<br /> En todos los estudios los grupos de tratamiento fueron homogéneos, ofreciéndose pruebas que eran semejantes en edad, sexo y patología.<br /> En ninguno se siguió el principio de «intención de tratar», ni se estimó el tamaño del efecto.</p>
<p><strong>Validez externa. </strong>Los criterios de inclusión / exclusión se describieron en 3 estudios, en los de Martin y Dowd & Wirth no figuraban. Las coordenadas temporales y espaciales no se mencionaron en los estudios de Martin y Abd-Alrahman et al., en el resto sí.<br /> Los métodos de tratamiento estaban definidos con precisión en todos los estudios.<br /> En el seguimiento final, Martin perdió el 54,9% de los casos (28/51). Rosenørn et al. el 4,76% (3/63), Savolainen et al. el 4,91% (3/61) en la evaluación clínica y el 24,59% (15/61) en la evaluación radiológica, Dowd & Wirth el 33,33% (28/84) en la evaluación del dolor y el 26,19% (22/84) en la evaluación radiológica y Abd-Alrahman et al. perdieron el 17,77% de los casos (16/90) en la evaluación radiológica.<br /> Los grupos de tratamiento y los promedios se presentaron con suficiente detalle. No así los desvíos estándar.</p>
<p><strong>Análisis estadístico.</strong> Martin usó la prueba de Fisher y debió haber usado una prueba de chi cuadrado o una de Kolmogorov-Smirnov por la escala de medición de la variable dependiente.<br /> Rosenørn et al. usaron pruebas para muestras independientes (Mann Whitney y chi cuadrado) y deberían haber usado el análisis mixto de la varianza (MANOVA) pues había dos grupos y dos mediciones relacionadas.<br /> Savolainen et al. dicen haber usado chi cuadrado y la prueba de student y deberían haber usado MANOVA.<br /> Dowd & Wirth no hicieron referencia a las pruebas empleadas.<br /> Abd-Alrahman et al. usaron solo chi cuadrado y deberían haber usado MANOVA por haber dos grupos y dos mediciones relacionadas.</p>
<p><strong>Metanálisis</strong></p>
<p>En los 5 estudios se comparó la eficacia de la DCI versus la DSI.<br /> Los resultados combinados en los 5 estudios compararon la evolución postoperatoria de 315 casos. Por el tipo de escalas usadas se hizo difícil separar el dolor de la función, por lo tanto, ambas se unieron como: evolución postoperatoria satisfactoria (excelente y buena) o no satisfactoria (regular y mala). No se rechazó la hipótesis de homogeneidad (chi-cuadrado = 3,15 / p = 0,53). El metanálisis entre la DCI y la DSI mostró en el modelo de efecto fijo un OR de 0,68 (95% IC 0,40-1,15). Estos datos no aportaron evidencias de que la colocación o no de un injerto jugara algún papel en la evolución postoperatoria (Cuadro 1).</p>
<p><strong>Cuadro 1. </strong>Evolución postoperatoria</p>
<p><img style="height: auto; width: 500px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/3dc40d5e988e777664f260740abd2ea7.gif" alt="" /></p>
<p>La presencia de artrodesis o fusión pudo compararse sólo en 4 estudios que totalizaron 221 casos. No se rechazó la hipótesis de homogeneidad (chi-cuadrado = 0,01 / p = 0,99). El metanálisis entre la DCI y la DSI mostró, en el modelo de efecto fijo un OR de 13 (95% IC 4,05-41,70). Estos datos aportaron evidencias de que la colocación de un injerto jugó algún papel en el número de espacios fusionados (Cuadro 2).</p>
<p><strong>Cuadro 2. </strong>Artrodesis - fusión</p>
<p><img style="height: auto; width: 500px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/959c93454c25b17a243f07f5542dc88c.gif" alt="" /></p>
<p>En el análisis de sensibilidad, se volvieron a analizar los datos con el modelo de efecto randomizado. En cada caso no varió la aceptación o rechazo de la hipótesis de homogeneidad previamente obtenida. Los OR encontrados tampoco variaron demasiado: 0,40 (95% IC 0,40-1,18) para la evolución postoperatoria y 13 (95% IC 4,06-41,64) para la artrodesis o fusión.<br /> Por lo tanto, los resultados obtenidos con el modelo de efecto randomizado fueron similares a los obtenidos con el modelo de efecto fijo.</p>
<p><strong>DISCUSIÓN</strong></p>
<p>Hoy en día, la información publicada es tanta que, no solo para el médico general sino incluso para el especializado, se hace difícil tomar una decisión terapéutica. Una alternativa es buscar la evidencia válida, es decir, aquellos tratamientos cuya eficacia está avalada por estudios de mayor rigor metodológico, como son los prospectivos, cegados, controlados y aleatorizados (randomizados), en donde el sesgo sería mucho menor o, recurrir a las revisiones sistemáticas y el metanálisis.<br /> En este estudio se encontraron 5 estudios prospectivos, controlados y aleatorizados<sup>26-30</sup>. Este tipo de estudios representan el estándar de oro, porque proporcionarían la mejor evidencia de causalidad entre la intervención terapéutica y el resultado obtenido. Es muy importante considerar su validez, es decir, la capacidad de este tipo de estudios para evitar, mediante un diseño apropiado, los errores o sesgos sistemáticos (constantes) de selección, realización, desgaste y detección<sup>31</sup>.<br /> El sesgo de selección se controla mediante la asignación aleatoria de los pacientes a los distintos grupos de tratamiento. Cuando esto no es así, los grupos no suelen ser semejantes, se hace difícil controlar todas las variables, tanto las conocidas como las desconocidas y, las conclusiones sobre alguno de los tratamientos pueden ser inapropiadas. Solo en dos de los estudios seleccionados se describió claramente el procedimiento de asignación aleatoria<sup>26,29</sup>, debiéndose inferir que en los demás, al no hacerlo así, pudo existir sesgo de selección.<br /> El sesgo de realización se produce cuando hay diferencias sistemáticas en la atención médica proporcionada, independientemente de las intervenciones objeto de evaluación. Para evitar diferencias de atención no intencionada y el efecto placebo, conviene «cegar» tanto al que la recibe como al que la da y, finalmente, al que evalúa los resultados. El cegamiento evita subjetividades por parte del paciente y del médico<sup>31-33</sup>. El enfermo que conoce el tratamiento que se le asignó, puede imaginar efectos secundarios o benéficos, alterando los resultados. El investigador que conoce el tratamiento asignado a su paciente, también puede inclinarse a considerar que observó ciertos efectos secundarios o benéficos. En los estudios analizados ninguno fue ciego o doble ciego. Evidentemente es muy difícil para un cirujano desconocer que tipo de cirugía le está realizando a su paciente, pero sí puede cegar a los que evalúan los resultados postoperatorios. Sólo en un estudio los resultados fueron evaluados por un observador independiente<sup>28</sup>.<br /> El sesgo de desgaste se produce por las diferencias sistemáticas en la forma de tratar la pérdida de pacientes en los grupos de tratamiento durante el seguimiento. No conviene que en los grupos las pérdidas sean mayores al 10%<sup>31</sup>. En 2 estudios<sup>26,29</sup>, al realizar la evaluación clínica y radiológica postoperatoria, las pérdidas fueron mayores al 10% y, en otros 328-30, sólo al realizar la evaluación radiológica postoperatoria, las pérdidas fueron también superiores al 10 %. En ninguno el análisis se realizó con la modalidad «intención de tratar», incluyendo las pérdidas.<br /> El sesgo de detección se refiere a las diferencias sistemáticas existentes en la evaluación de los resultados. El «cegamiento» en la evaluación de los mismos podría evitarlos, sobre todo cuando se miden resultados subjetivos como el dolor<sup>31-33</sup>. Como ya sabemos sólo en un estudio se cegó dicha evaluación<sup>28</sup>.<br /> Además de la validez, en los estudios aleatorizados es importante evaluar la precisión<sup>31</sup>. Ésta es una medida de la probabilidad de que se observe un efecto por puro azar, lo que conduciría a una conclusión falsamente positiva (error aleatorio). En cada estudio, la precisión se refleja en el intervalo de confianza alrededor del efecto estimado y en el peso dado a los resultados cuando se obtiene una estimación global del efecto (media ponderada)<sup>34,35</sup>. En ninguno de los estudios aleatorizados se presentaron los intervalos de confianza ni tampoco se evaluó el tamaño del efecto.<br /> Por lo expuesto podemos decir que la validez y precisión de los 5 estudios controlados aleatorizados fue limitada. El riesgo de sesgo sería elevado, comprometiéndose la confianza en los resultados.<br /> Las revisiones sistemáticas son investigaciones con método propio, cuyo objeto de estudio son los artículos científicos. A diferencia de las revisiones narrativas parten de un objetivo o una pregunta muy precisa, establecen una estrategia de búsqueda bibliográfica completa, seleccionan los artículos con criterios rigurosos establecidos previamente y evalúan la calidad metodológica de los mismos<sup>36</sup>. Cuando los resultados de los estudios seleccionados se combinan estadísticamente efectuando un análisis cuantitativo, estamos ante una revisión sistemática cuantitativa o metanálisis<sup>37</sup>. Para llegar al metanálisis se deben cumplir ciertos requisitos, necesariamente relacionados con la calidad metodológica de los estudios seleccionados.<br /> El metanálisis al combinar y analizar cuantitativamente los resultados de los estudios controlados y aleatorizados busca mejorar el nivel de evidencia disponible. No reemplaza al criterio médico sustentado en una información correcta y como cualquier otro recurso científico no está exento del error metodológico<sup>36</sup>. Sin embargo, es preferible que el médico no fundamente su práctica y toma de decisiones en lecturas selectivas y sesgadas, en una limitada experiencia clínica, en ensayos clínicos mal controlados o por fuera de la evidencia científica. El metanálisis, mas que limitar puede fortalecer las decisiones médicas, identificando tratamientos inefectivos, aclarando la magnitud del efecto terapéutico, descubriendo riesgos inesperados de tratamientos aparentemente efectivos, identificando fallas en el conocimiento y auditando la calidad de los estudios controlados y aleatorizados. Esta metodología ha contribuido a sistematizar la evidencia sobre la cual se apoyan las decisiones médicas, evitando que éstas dependan solamente de opiniones sin una base científica<sup>38</sup>.<br /> El resultado del metanálisis realizado sobre los 5 estudios controlados y aleatorizados que compararon la DCI y la DSI<sup>26-30</sup>, mostró que la colocación o no de un injerto, no tuvo efectos sobre la evolución clínica postoperatoria. Esto coincidió con lo comunicado en los estudios no controlados, en donde no se observaron grandes diferencias en la evolución clínica postoperatoria, tanto en la DCI como en la DSI. Los que han propuesto la colocación de un injerto han sugerido que éste, al separar los cuerpos vertebrales, ampliaría el foramen descomprimiendo las raíces<sup>39-49</sup>. El no haber hallado evidencias en este estudio, cuestionaría este mecanismo y favorecería, como causa de mejoría clínica postoperatoria, a la descompresión directa por resección de la hernia. En cambio, la colocación de un injerto tuvo relación con la producción de artrodesis o fusión. En general, la mayoría de los autores han comunicado que el porcentaje de fusión o artrodesis fue más completa en la DCI<sup>39-49</sup>.<br /> Al medir la heterogeneidad, la variación observada en los resultados fue compatible con las variaciones esperadas por el azar en todas las variables evaluadas. En el análisis de sensibilidad los resultados del metanálisis coincidieron, tanto al utilizar el modelo de efecto fijo como al utilizar el modelo de efecto randomizado. Al no cambiar se fortaleció la confianza en los resultados. Una de las ventajas del metanálisis es que, independientemente de sus resultados, es necesario valorar la calidad de los artículos incluidos, constituyendo una verdadera auditoria<sup>37,38,50,51</sup>. ´Esta podría volver imposible su realización y, en caso de hacerlo, podría invalidar los resultados<sup>52</sup>.<br /> En el presente estudio, al analizar los artículos seleccionados hemos visto que, por su escasa calidad metodológica, estaría comprometida su aplicabilidad. Algunos cuestionarían los resultados de este metanálisis y considerarían que el estudio no podría haber llegado más allá de una revisión sistemática. De todas maneras, esto mostraría el estado o las bases sobre las cuales se asientan la utilización de ciertas técnicas quirúrgicas, en este caso la colocación o no de un injerto, empleadas en el tratamiento de la patología discal. Es probable que, si se hiciesen estudios de mejor calidad metodológica, muchas de las técnicas quirúrgicas empleadas hoy en día se dejarían de usar.<br /> No debería llamarnos la atención porque, en la medida que mejore la calidad metodológica de los estudios, los resultados de las intervenciones suelen ser menos favorables. En cambio, en los estudios no controlados ocurre lo inverso, se favorecen los resultados de la intervención. Por ejemplo, en un metanálisis realizado sobre 2 estudios controlados y aleatorizados, los autores buscaron determinar si, en la evolución de las radiculopatías y mielopatías por discopatía cervical, la cirugía fue superior al tratamiento médico. Llegaron a la conclusión de que, contradiciendo el conocimiento tan extendido sobre los aparentes beneficios de la cirugía cervical, en el largo plazo, los resultados fueron similares<sup>53</sup>.<br /> En la enfermedad degenerativa discal, la necesidad de realizar un estudio prospectivo y aleatorizado, sobre la discectomía anterior con injerto versus la discectomía anterior sin injerto, continúa vigente. Una publicación reciente, que analizó las variaciones regionales sobre el empleo de ambas técnicas entre los años 1990- 1999 en los Estados Unidos de América, mostró que en alrededor del 90% de las cirugías cervicales por vía anterior se colocaba un injerto<sup>54</sup>. Esta tendencia debería ayudar a dirigir las futuras investigaciones, no sólo sobre la conveniencia de su utilización, sino también sobre el análisis a largo plazo de los efectos que la artrodesis ejerce sobre los segmentos adyacentes y la necesidad o no de restablecer la movilidad segmentaria intervertebral a través del reemplazo del disco enfermo por uno artificial o artroplastia<sup>55</sup>.</p>
<p><strong>CONCLUSIONES</strong></p>
<p>El resultado del metanálisis:<br /> • No aportó evidencias de que la colocación o no de un injerto jugó algún papel en la evolución postoperatoria.<br /> • Sí aportó evidencias de que la colocación de un injerto jugó algún papel en el número de espacios fusionados.</p>
<p><strong>Agradecimientos</strong></p>
<p>Al Prof. Dr. Armando Basso, Director del Instituto de Neurociencias, Facultad de Medicina, Universidad de Buenos Aires por su actuación como revisor.<br /> Al Doc. Aut. Dr. Vicente Castiglia, Jefe de la Sección de Asesoría Científica, Dirección de Docencia e Investigación, Hospital de Clínicas "José de San Martín", Facultad de Medicina, Universidad de Buenos Aires, por el asesoramiento metodológico.</p>
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Title
A name given to the resource
Discectomía cervical anterior con o sin injerto: metanálisis de la evolución y fusión*
Subject
The topic of the resource
Neurocirugía
Description
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Artículo Original
Creator
An entity primarily responsible for making the resource
Juan José Mezzadri
Publisher
An entity responsible for making the resource available
Graciela Zúccaro
Date
A point or period of time associated with an event in the lifecycle of the resource
Marzo 2009
Rights
Information about rights held in and over the resource
Asociación Argentina de Neurocirugía
Language
A language of the resource
Español
Abstract
A summary of the resource.
Objetivo. Determinar si, en pacientes adultos (ambos sexos) con radiculopatía o mielopatía, causada por una hernia de disco cervical (blanda o dura), en 1 ó 2 niveles, la discectomía cervical anterior con injerto (DCI) mejora la evolución y la fusion, comparada con la discectomía cervical anterior sin injerto (DSI).
Método. Se seleccionaron estudios que asignaron a los pacientes en forma aleatorizada (randomizada) a una DCI o a una DSI. Se evaluó la calidad metodológica de cada artículo. Se compararon: evolución postoperatoria (EP) y artrodesis (AR). El efecto del tratamiento se evaluó empleando técnicas metanalíticas (modelo de efecto fijo - paquete estadístico, Colaboración Cochrane, RevMan -Versión 4.0). Los resultados se expresaron en términos de razón de probabilidades -odds ratio (OR)-, IC 95% para variables dicotómicas. Se midió la heterogeneidad mediante la prueba de chi-cuadrado. Se efectuó un análisis de sensibilidad con el modelo de efecto randomizado.
Resultados. Las comparaciones mostraron: EP (n: 315) un chi-cuadrado = 3,15 / p = 0,53 y un OR de 0,68 (95% IC 0,40-1,15), AR (n: 221) un chi-cuadrado = 0,01 / p = 0,99 y un OR de 13 (95% IC 4,05-41,70). El análisis de sensibilidad no varió la aceptación o rechazo de la hipótesis de homogeneidad y los OR encontrados fueron similares.
Conclusión. El metanálisis no aportó evidencias de que la colocación o no de un injerto jugó algún papel en la EP y si aportó evidencias de que la colocación de un injerto jugó algún papel en la AR.
Extras
Revista Argentina de Neurocirugía
Lugar de Realización
Lugar de Realización
Sección Cirugía de Columna, División Neurocirugía, Hospital de Clínicas "José de San Martín", Facultad de Medicina, Universidad de Buenos Aires, Ciudad Autónoma de Buenos Aires, Argentina
Artrodesis cervical
Discectomía cervical anterior
Evolución postoperatoria
Hernia de disco
Metanálisis
-
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Fig.1. Estructuras de reparo superficiales, utilizadas habitualmente para el planeamiento neuroquirúrgico. Trazando una línea que sigue la dirección de la sutura sagital, desde el nasión hasta el inión, se marca un punto 2 cm por detrás del punto medio (50%), y luego una línea que une a este último con el punto medio del borde cigomático superior, de esta manera puede ubicarse en forma aproximada la dirección de la cisura de Rolando. Por otro lado si marcamos en la misma línea (nasión-ínión), la unión de su tercio medio con su tercio posterior, y luego trazamos otra línea que se dirige anteriormente hacia el punto frontocigomático, podremos ubicar en forma aproximada, la cisura de Silvio. (Modificado de: Rhoton AJ. The cerebrum. Anatomy. Neurosurgery 2007;61 (1 Suppl):37-118.)
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Fig. 2. Procesamiento con MRIcro de imágenes axiales bidimensionales de TAC, generando un modelo 3D del paciente. En rojo se ha definido una región de interés (absceso cerebral).
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Fig. 3. A. Cortes axiales de IRM, T1 con gadolinio, que muestra lesión extraxial en región frontal derecha, en estrecha relación con el seno frontal. Procesamiento con MRIcro. B. Se definen 2 regiones de interés (ROI): la lesión tumoral (violeta) y el seno frontal (verde). C. Se realiza la reconstrucción tridimensional, visualizándose el volumen de la lesión tumoral y el seno frontal en superposición con estructuras de superficie, sirviendo de reparo para planear la incisión y la craneotomía.
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Fig. 4. Estudio tomográfico de cerebro, con marco de estereotaxia colocado. Procesamiento con MRIcro. A. Reconstrucción tridimensional de la cabeza del paciente. Se definieron en los cortes axiales 2 ROI, la lesión tumoral (violeta) y la sutura coronal derecha (verde), mostrando la relación estrecha entre ambas. B. Profundización de planos, llegando a visualizar el cráneo y sus suturas.
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Fig. 5. A. IRM volumétrica de encéfalo. B. Procesamiento con MRIcro: reconstrucción tridimensional, conservando plano cutáneo, y con supresión automatizada de capas superficiales ("Skull Strip"), permitiendo la visualización directa de circunvoluciones, surcos y cisuras en el modelo tridimensional. En violeta se proyecta hacia la corteza la lesión expansiva. Las flechas blancas señalan la cisura de Rolando. C. Marcación estereotáctica coincidente con planeamiento informático. D. En amarillo se señala la proyección de la lesión. E. Fotografía luego de la resección completa.
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Fig. 6. A. TAC que evidencia absceso cerebral temporal derecho, asociado a otomastoiditis por lo que fue intervenido previamente. B. Definición de ROI. C. Fotografía digital de perfil del paciente y orientación adecuada de la reconstrucción tridimensional. D. Fusión de fotografía y reconstrucción 3D, observando ubicación adecuada de incisión.
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Fig. 7. A. IRM que muestra lesión a nivel temporal izquierda. Reconstrucción 3D de IRM, se identifica región de interés en rojo (tumor cerebral) proyectada sobre la corteza cerebral (B) y piel (C). D. Fotografía de perfil, grilla centimetrada transparente sobre cuero cabelludo. E. Fusión de ambas imágenes, identificación de cuadrantes en grilla sobre los cuales debe planearse incisión y craneotomía.
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Tabla 1. Pacientes
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c81b863b62ae9520cd41d4976e9ea7d0
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Volumen 23 Número 1
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Marzo 2009
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<p>Rev. argent. neurocir. v.23 n.1 Ciudad Autónoma de Buenos Aires ene./mar. 2009</p>
<p><strong>Planeamiento neuroquirúrgico informático: resultados con su utilización</strong></p>
<p>Federico Sánchez González, Luis Domitrovic, Tomás Funes, Flavia Clar, Edgar Carrasco, Gilda Di Masi</p>
<p>División Neurocirugía, Hospital de Clínicas "José de San Martín", Facultad de Medicina, Universidad de Buenos Aires, Buenos Aires, Argentina.</p>
<p>Premio "Sociedad de Neurocirugía de la Provincia de Buenos Aires" Junior</p>
<hr />
<p><strong>Correspondencia:</strong> federicosanchezg@gmail.com<br /> Recibido: diciembre de 2008; aceptado: febrero de 2009</p>
<hr />
<p><strong>RESUMEN</strong></p>
<p><strong>Objetivo.</strong> Describir los resultados obtenidos con el método de planeamiento neuroquirúrgico informático en un grupo de pacientes con patología intracraneana.<br /> <strong>Método.</strong> Se operaron 10 pacientes (7 varones y 3 mujeres, edad media 60,2 años) con lesiones intracraneanas (1 absceso, 5 tumores intraxiales y 4 tumores extraxiales). Se obtuvieron imágenes de TAC y/o IRM en formato DICOM, siendo luego procesadas con un software (MRIcro V1.40) generando reconstrucciones tridimensionales de la cabeza de los pacientes. Se definieron áreas de interés intracraneanas, proyectándolas hacia la superficie. Se fusionó la reconstrucción con una fotografía del paciente, permitiendo planear el sitio más indicado para la incisión y craneotomía. En las lesiones que no poseían expresión cortical se combinó con la estereotaxia.<br /> <strong>Resultados.</strong> En todos los casos, las incisiones y craneotomías fueron adecuadas para alcanzar los blancos quirúrgicos. Al comparar este método con el estereotáctico, se observó coincidencia en el planeamiento del abordaje. Todos los pacientes evolucionaron sin déficit neurológico postoperatorio nuevo o agregado.<br /> <strong>Conclusión.</strong> El planeamiento neuroquirúrgico informático permitió ubicar adecuadamente las lesiones intracraneanas en forma sencilla y con un bajo costo.</p>
<p><strong>Palabras clave:</strong> Cirugía guiada por imágenes; MRIcro; Neuroimágenes; Planeamiento neuroquirúrgico; Reconstrucción tridimensional.</p>
<p><strong>ABSTRACT</strong></p>
<p><strong>Objective:</strong> To describe the results obtained with the method of computerized neurosurgical planning in a group of patients with intracranial pathology.<br /> <strong>Method:</strong> 10 patients (7 men and 3 women, median age 60,2 years) presenting intracranial lesions (1 abscess, 5 intra-axial and 4 extra-axial tumors) were operated on. Images of CT and/ or MRI in DICOM format were obtained before each surgery. They were processed with a software (MRIcro V1.40) generating three-dimensional reconstructions of the head of the patients. Intracranial regions of interest were defined, projecting them towards the surface. A photograph of the patient and the 3D reconstruction were then merged, allowing us to plan the most indicated site for the incision and craniotomy. In the cases without cortical expression, the planning was made with this technique combined with stereotaxis.<br /> <strong>Results: </strong>In all the cases, the incisions and craniotomies were adequate to reach the surgical targets. When comparing this method with the stereotactic, coincidence was observed in the planning of the approach. All the patients evolved without new or added postoperative neurological deficit.<br /> <strong>Conclusion:</strong> the computerized neurosurgical planning allowed an adequate location of the intracranial lesions in a simple way, and with a low cost.</p>
<p><strong>Key words: </strong>Image guided surgery; MRIcro; Neuroimages; Neurosurgical planning; Three-dimensional reconstruction.</p>
<hr />
<p><strong>INTRODUCCIÓN</strong></p>
<p>Clásicamente la neurocirugía se ha basado en puntos craneométricos y reparos anatómicos de planos superficiales para realizar el planeamiento de un abordaje determinado, previendo la localización en profundidad de estructuras anatómicas intracraneanas. La utilización de la guía estereotáctica y la neuronavegación aportan precisión y mínima invasividad a los procedimientos neuroquirúrgicos, pero éstas no siempre se encuentran disponibles en las instituciones hospitalarias de nuestro país. Por lo tanto, el neurocirujano cuenta, en la mayoría de los casos, con sus conocimientos anatómicos previos y las imágenes bidimensionales, de tomografía (TAC) y resonancia magnética (IRM) para la toma de decisiones en cuanto al abordaje de determinada patología; incluyendo esto, el planeamiento del tipo de incisión, la craneotomía y la trayectoria que utilizará para atravesar estructuras normales generando el menor daño posible. Existen numerosas publicaciones que muestran métodos para localizar en forma aproximada áreas elocuentes, surcos, cisuras, ventrículos, estructuras vasculares, etc., tomando como reparo estructuras superficiales (Fig. 1)<sup>1</sup>. Esta capacidad de "visión de rayos X", puede alcanzarse progresivamente durante la formación en la especialidad, con el estudio constante de la anatomía y la práctica quirúrgica, resultando irreemplazable para la correcta ejecución de la neurocirugía. Con la ayuda de las neuroimágenes, este proceso se ve facilitado, ya que proveen información valiosa sobre la relación de estructuras normales y patológicas.</p>
<p><img style="height: auto; width: 500px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/fc48ea2302ae6bd997fb521c3fef00fe.gif" alt="" /></p>
<p><strong>Fig.1.</strong> Estructuras de reparo superficiales, utilizadas habitualmente para el planeamiento neuroquirúrgico. Trazando una línea que sigue la dirección de la sutura sagital, desde el nasión hasta el inión, se marca un punto 2 cm por detrás del punto medio (50%), y luego una línea que une a este último con el punto medio del borde cigomático superior, de esta manera puede ubicarse en forma aproximada la dirección de la cisura de Rolando. Por otro lado si marcamos en la misma línea (nasión-ínión), la unión de su tercio medio con su tercio posterior, y luego trazamos otra línea que se dirige anteriormente hacia el punto frontocigomático, podremos ubicar en forma aproximada, la cisura de Silvio. (Modificado de: Rhoton AJ. The cerebrum. Anatomy. Neurosurgery 2007;61 (1 Suppl):37-118.)</p>
<p>La adquisición de imágenes por TAC e IRM se realiza en planos bidimensionales (axiales, sagitales y coronales), siendo posible con el software del scanner, la generación de volúmenes tridimensionales reales mediante la superposición de dichas imágenes. En los últimos años, la entrega de estudios en formato de imagen digital y comunicación (DICOM), junto con el desarrollo de software diseñado para funcionar en computadoras personales, ha posibilitado la reconstrucción tridimensional con mínimos recursos informáticos<sup>2,3</sup>.<br /> El objetivo de esta presentación es describir los resultados obtenidos en los procedimientos en los que se aplicó el método de planeamiento neuroquirúrgico informático.</p>
<p><strong>MATERIAL Y MÉTODO</strong></p>
<p>La población estuvo formada por 10 pacientes (7 varones y 3 mujeres, edad media 60,2 años) con lesiones expansivas intracraneanas (1 absceso, 5 tumores intraaxiales, 4 tumores extraaxiales), cuyas características principales se resumen en la tabla 1.</p>
<p><strong>Tabla 1.</strong> Pacientes</p>
<p><img style="height: auto; width: 500px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/f00815babe4262318f933d66aec84395.gif" alt="" /></p>
<p>Se estudió a todos los casos mediante imágenes de TAC e IRM con secuencias volumétricas, con una separación de entre 1 y 2 mm entre cada corte axial. Se solicitaron las imágenes en archivos digitales con formato DICOM, los cuales fueron luego procesados en una computadora personal con un microprocesador Pentium IV® de 3,2 GHz. Éstos fueron convertidos a formato ANALYZE, mediante la utilización de un software "freeware" disponible en internet, llamado MRIcro v1.40 (Chris Rorden, http://sph.sc.edu/comd/rorden/ mricro.html)<sup>3</sup>, el cual permite generar volúmenes tridimensionales a partir de imágenes bidimensionales axiales, sagitales o coronales (Fig. 2). Posee además una función que permite delimitar y colorear cualquier área de interés (tumor, estructura vascular, ventrículo, etc.), definida como ROI (region of interest), en todos los cortes bidimensionales en que ésta aparezca (Fig. 2). Una vez concluido este proceso, puede generarse también un volumen de la ROI, superponiéndolo con el resto de la reconstrucción de la cabeza del paciente, permitiendo establecer su relación con reparos superficiales (conducto auditivo externo, pabellón auricular, arco superciliar, nasion, inion, keyhole, etc.). Se toman así parámetros para el planeamiento adecuado tanto de la localización y tipo de incisión en piel, como de la craneotomía y de la trayectoria a seguir para alcanzar el blanco quirúrgico (Fig. 3)<sup>4</sup>. Otra característica de este programa, es la posibilidad de seleccionar la profundidad de los planos que uno desea visualizar (ej.: piel, músculo, hueso y suturas, corteza cerebral) (Fig. 4). Se han creado a su vez, algoritmos matemáticos para la automatización de esta función, los cuales se encuentran incluidos en el programa y están destinados a la visualización directa la corteza cerebral a través de la supresión de todas las capas más superficiales ("skull strip") de manera automática. Es necesario tener en cuenta que el estudio ideal a solicitar es una IRM volumétrica, para que la imagen final tenga alta definición de las circunvoluciones, surcos y cisuras (Fig. 5).</p>
<p><img style="height: auto; width: 500px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/587852cd23ae266fb8df281a80f23a2e.gif" alt="" /></p>
<p><strong>Fig. 2. </strong>Procesamiento con MRIcro de imágenes axiales bidimensionales de TAC, generando un modelo 3D del paciente. En rojo se ha definido una región de interés (absceso cerebral).</p>
<p><img style="height: auto; width: 500px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/3e13bac883caa92885842372e86eb0d9.gif" alt="" /></p>
<p><strong>Fig. 3. </strong>A. Cortes axiales de IRM, T1 con gadolinio, que muestra lesión extraxial en región frontal derecha, en estrecha relación con el seno frontal. Procesamiento con MRIcro. B. Se definen 2 regiones de interés (ROI): la lesión tumoral (violeta) y el seno frontal (verde). C. Se realiza la reconstrucción tridimensional, visualizándose el volumen de la lesión tumoral y el seno frontal en superposición con estructuras de superficie, sirviendo de reparo para planear la incisión y la craneotomía.</p>
<p><img style="height: auto; width: 500px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/cf62f43826aa2b5b4ded1909b6a48f0b.gif" alt="" /></p>
<p><strong>Fig. 4. </strong>Estudio tomográfico de cerebro, con marco de estereotaxia colocado. Procesamiento con MRIcro. A. Reconstrucción tridimensional de la cabeza del paciente. Se definieron en los cortes axiales 2 ROI, la lesión tumoral (violeta) y la sutura coronal derecha (verde), mostrando la relación estrecha entre ambas. B. Profundización de planos, llegando a visualizar el cráneo y sus suturas.</p>
<p><img style="height: auto; width: 500px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/85d2067b3d2bf2871095e48f7bd7e630.gif" alt="" /></p>
<p><strong>Fig. 5. </strong>A. IRM volumétrica de encéfalo. B. Procesamiento con MRIcro: reconstrucción tridimensional, conservando plano cutáneo, y con supresión automatizada de capas superficiales ("Skull Strip"), permitiendo la visualización directa de circunvoluciones, surcos y cisuras en el modelo tridimensional. En violeta se proyecta hacia la corteza la lesión expansiva. Las flechas blancas señalan la cisura de Rolando. C. Marcación estereotáctica coincidente con planeamiento informático. D. En amarillo se señala la proyección de la lesión. E. Fotografía luego de la resección completa.</p>
<p>Existen numerosos programas informáticos gratuitos, disponibles en internet, utilizados para el manejo de los archivos de neuroimágenes bidimensionales en formato DICOM (ej.: DICOMWORKS). Éstos permiten, en los estudios de TAC o IRM, tomar medidas reales exactas en milímetros, entre las distintas estructuras. Pero esto no resulta posible de realizar sobre las reconstrucciones tridimensionales, por lo tanto, para definir medidas, se debe recurrir a la superposición del volumen reconstruido sobre una fotografía del paciente<sup>2,5</sup>. Este método nos muestra la relación entre las imágenes radiológicas 3D (identificando reparos superficiales, regiones de interés previamente definidas, etc.) y la realidad (Fig. 6)<sup>5</sup>. Para lograr tomar medidas, colocamos una grilla milimetrada preimpresa, transparente y flexible, o bien una grilla directamente dibujada sobre la piel que se encuentra sobre el área cerebral de interés. Se toma luego una fotografía en un perfil o frente estricto y se realiza el procesamiento posterior en un programa que fusiona ambas imágenes (reconstrucción 3D y fotografía), haciendo coincidir ciertos reparos como el pabellón auricular, el conducto auditivo externo y el arco superciliar. La grilla nos otorga la capacidad de determinar en qué cuadrantes de la misma se encuentra el blanco quirúrgico, definido previamente en el modelo tridimensional (Fig. 7). Así, podremos marcar adecuadamente la incisión y planear el resto del abordaje.</p>
<p><img style="height: auto; width: 500px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/9377f63e7642a14be80ace43b5790e96.gif" alt="" /></p>
<p><strong>Fig. 6. </strong>A. TAC que evidencia absceso cerebral temporal derecho, asociado a otomastoiditis por lo que fue intervenido previamente. B. Definición de ROI. C. Fotografía digital de perfil del paciente y orientación adecuada de la reconstrucción tridimensional. D. Fusión de fotografía y reconstrucción 3D, observando ubicación adecuada de incisión.</p>
<p><img style="height: auto; width: 500px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/e2ae83de53763bb17e4dae67a2cc85aa.gif" alt="" /></p>
<p><strong>Fig. 7.</strong> A. IRM que muestra lesión a nivel temporal izquierda. Reconstrucción 3D de IRM, se identifica región de interés en rojo (tumor cerebral) proyectada sobre la corteza cerebral (B) y piel (C). D. Fotografía de perfil, grilla centimetrada transparente sobre cuero cabelludo. E. Fusión de ambas imágenes, identificación de cuadrantes en grilla sobre los cuales debe planearse incisión y craneotomía.</p>
<p>En cinco de los pacientes cuyas lesiones no presentaban expresión cortical (1 absceso y 4 tumores intraaxiales) se comparó simultáneamente el método estereotáctico con el de reconstrucción tridimensional, pudiendo cotejar los parámetros que nos proveyeron ambos en cuanto a la localización, tipo de incisión y craneotomía.</p>
<p><strong>RESULTADOS</strong></p>
<p>En 5 de los casos (1 tumor intraaxial con expresión cortical y 4 tumores extraaxiales) se realizó exclusivamente el planeamiento con esta técnica, limitando lo máximo posible la extensión de la incisión y la craneotomía, obteniendo en todos los casos resultados satisfactorios con respecto al alcance del blanco. En ninguno de los casos surgió la necesidad de ampliar el abordaje. Ninguno de los pacientes presentó déficit neurológico postoperatorio nuevo o agregado al que ya tenían previamente.<br /> Por otro lado, en el resto de los pacientes (1 absceso y 4 tumores intraaxiales profundos), se colocó el marco de estereotaxia y se tomaron las coordenadas correspondientes. Al mismo tiempo se planeó la incisión, la craneotomía y la trayectoria aproximada que debería seguir la aguja para alcanzar el blanco, en base a la reconstrucción 3D. En los 4 casos de tumores profundos se obtuvo coincidencia entre los dos métodos con respecto a la localización y extensión, tanto de la incisión como de la craneotomía. En estos casos se decidió previamente, y teniendo en cuenta el proveerle al paciente el mejor tratamiento disponible, no realizar la corticotomía ni seguir la trayectoria quirúrgica basándonos exclusivamente en la reconstrucción, debido a que hubiéramos estado comparando la estereotaxia, un método ya comprobado como estándar de oro para la localización, contra otro que provee solamente medidas aproximadas5. Por lo tanto, vemos a la generación de imágenes 3D, como un "complemento" útil en los casos que requieran la guía estereotáctica, y no como un reemplazo. En cuanto al caso del absceso cerebral (Fig. 6), se obtuvo también una buena correlación entre el planeamiento con ambos métodos. En este grupo de pacientes tampoco fue necesario ampliar el abordaje ya planeado, y ninguno de los pacientes presentó déficit neurológico postoperatorio nuevo o agregado al que tenían previamente.</p>
<p><strong>DISCUSIÓN</strong></p>
<p>La práctica de la neurocirugía demanda, para el correcto abordaje de cualquier blanco intracraneano, conocimientos anatómicos sólidos, no sólo de estructuras cerebrales, sino también de la relación espacial que hay entre ellas y estructuras superficiales cutáneas y óseas. Este conocimiento es irreemplazable. La posibilidad de obtener neuroimágenes en los distintos planos bidimensionales (axial, coronal y sagital) contribuye a facilitar este proceso. Existen métodos como la estereotaxia y la neuronavegación que nos proveen de precisión ampliamente demostrada para la localización de determinado blanco quirúrgico, pero que no siempre se encuentran disponibles. Por lo tanto, la mayoría de las veces, el neurocirujano cuenta con su bagaje de conocimientos, su experiencia y las imágenes de IRM o TAC para el planeamiento neuroquirúrgico. Basados en esto, hemos utilizado en los últimos años, un método para aprovechar al máximo las imágenes que nos son provistas en formato digital (DICOM). Mediante la utilización del software MRIcro, realizamos el procesamiento de los archivos, ya descripto previamente, obteniendo volúmenes tridimensionales de la cabeza del paciente. Se realiza además la identificación de estructuras normales o patológicas (áreas de interés), mediante el coloreado de las mismas y se superponen por transparencia con esta reconstrucción. De esta manera proyectamos elementos profundos hacia la superficie craneana, permitiéndonos tomar decisiones más precisas al realizar un abordaje<sup>6</sup>.<br /> Algunas instituciones utilizan este método desde hace ya varios años<sup>7,8</sup>. Se ha intentado medir la precisión del mismo para su utilización en la neurocirugía y se ha visto que puede existir un margen de error<sup>9</sup>, debido tanto a la deformación de las imágenes de IRM, como las obtenidas por fotografía digital, que están destinadas a la fusión<sup>2</sup>. Cuando se trata de alcanzar estructuras o lesiones pequeñas, es lógico que se utilice y se complemente el presente método con la estereotaxia o la neuronavegación. También es importante tener esto en cuenta cuando el blanco quirúrgico, además de ser pequeño, sea profundo, caso en el cual se requiere precisión aún mayor para no dañar inútilmente estructuras funcionales adyacentes o que se encuentren en el trayecto utilizado, ya que sin la guía en tiempo real, que proveen la neuronavegación, la estereotaxia y/o la ecografía podemos fácilmente perder el rumbo planeado previamente. Es por ello que recomendamos cautela en la utilización exclusiva de este método cuando se trate del planeamiento de estos casos.<br /> Si bien nuestra experiencia describe la utilización del método para el planeamiento de abordajes neuroquirúrgicos, han sido publicadas otras aplicaciones. Por ejemplo, en cirugía de epilepsia: para la fusión de imágenes con IRM funcional, para visualización tridimensional de áreas elocuentes en relación a focos epileptógenos, o también para planear la colocación de grillas subdurales y la visualización de la ubicación postoperatoria de las mismas, con respecto a los surcos y circunvoluciones<sup>10-12</sup>. El mapeo cerebral, utilizado en la resección de tumores adyacentes a áreas elocuentes, puede ser favorecido al conocer previamente la posición de las lesiones con respecto a determinada circunvolución13. También se ha publicado su aplicación en cirugía neurovascular, para el planeamiento del by pass témporosilviano<sup>14</sup>.</p>
<p><strong>CONCLUSIÓN</strong></p>
<p>• En todos los casos presentados en este trabajo, cuyos abordajes fueron planeados informáticamente mediante el método previamente descripto, se obtuvieron resultados adecuados en cuanto al alcance de determinado blanco quirúrgico.<br /> • Presenta varias ventajas como son el bajo costo, los mínimos recursos informáticos necesarios y la posibilidad de estar disponible en cualquier servicio de neurocirugía de nuestro país. Creemos que le servirá especialmente al neurocirujano en formación, para entender y estudiar más fácilmente la anatomía en forma tridimensional.</p>
<p><strong>Agradecimientos</strong></p>
<p>A los Dres. Juan José Mezzadri, José M. Otero y Mariano Socolovsky por su colaboración en la realización de este trabajo.</p>
<hr />
<p><strong>Bibliografía</strong></p>
<p>1. Rhoton AJ. The cerebrum. Anatomy. Neurosurgery 2007; 61(1 Suppl): 37-118. <br /><br /> 2. Lovo EE, Quintana JC, Puebla MC, Torrealba G, Santos JL, Lira IH, P.T. A novel, inexpensive method of image coregistration for applications in image-guided surgery using augmented reality. Neurosurgery 2007; 60(4) (Suppl 2): 366-71; discussion 71-2. <br /><br /> 3. Rorden C, Brett M. Stereotaxic display of brain lesions. Behavioural Neurology 2000; 12: 191-200. <br /><br /> 4. Fernández P, Serdar Alp M, Dujovny M, Ausman J. Two and three dimensional surgical planning for image-guided craniotomies. Gildenberg P and R. T, eds. Textbook of stereotactic and functional neurosurgery. McGraw-Hill, 1998. <br /><br /> 5. Galloway R, Orientation and registration of three-dimensional images. Gildenberg P and Tasker R, eds. Textbook of stereotactic and functional neurosurgery. McGraw-Hill, 1998. <br /><br /> 6. Herregodts P, Stadnik T, D'Haens J. Easy preoperative planning of deeply located brain lesions using external skin reference and 3- dimensional surface MRI. Stereotact Funct Neurosurg 1994; 63: 26-30. <br /><br /> 7. Galloway RJ. The process and development of image-guided procedures. Annu Rev Biomed Eng 2001; 3: 83-108. <br /><br /> 8. Kelly P. Volumetric stereotactic surgical resection of intra-axial brain mass lesions. Mayo Clin Proc 1988; 63:1186-98. <br /><br /> 9. Bucholz R, Sturm C, Hogan R, The use of three dimensional images in stereotactic neurosurgery. Gildenberg P and Tasker R, eds. Textbook of stereotactic and functional neurosurgery. McGraw Hill, 1998. <br /><br /> 10. Wellmer J, von Oertzen J, Schaller C. Digital photography and 3D MRI-based multimodal imaging for individualized planning of resective neocortical epilepsy surgery. Epilepsia 2002; 43: 1543-50. <br /><br /> 11. Kovalev D, Spreer J, Honegger J, Zentner J, Schulze-Bonhage A, Huppertz H. Rapid and fully automated visualization of subdural electrodes in the presurgical evaluation of epilepsy patients. Am J Neuroradiol 2005; 26: 1078-83. <br /><br /> 12. Winkler P, Vollmar C, Krishnan K. Usefulness of 3-D reconstructed images of the human cerebral cortex for localization of subdural electrodes in epilepsy surgery. Epilepsy Res 2000; 41: 169-78. <br /><br /> 13. Alberstone C, Skirboll S, Benzel E, Sanders J, Hart B, Baldwin N, Tessman C, Davis JT, Lee R. Magnetic source imaging and brain surgery: presurgical and intraoperative planning in 26 patients. J Neurosurg 2000; 92: 79-90. <br /><br /> 14. Kikuta K, Takagi Y, Fushimi Y, Ishizu K, Okada T, Hanakawa T, Miki Y, Fukuyama H, Nozaki K, N. H. "Target bypass": a method for preoperative targeting of a recipient artery in superficial temporal artery-to-middle cerebral artery anastomoses. Neurosurgery 2006; 59 Suppl 2): ONS320-6; discussion ONS6-7. </p>
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Planeamiento neuroquirúrgico informático: resultados con su utilización
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Neurocirugía
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Federico Sánchez González
Luis Domitrovic
Tomás Funes
Flavia Clar
Edgar Carrasco
Gilda Di Masi
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Marzo 2009
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Asociación Argentina de Neurocirugía
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Español
Abstract
A summary of the resource.
Objetivo. Describir los resultados obtenidos con el método de planeamiento neuroquirúrgico informático en un grupo de pacientes con patología intracraneana.
Método. Se operaron 10 pacientes (7 varones y 3 mujeres, edad media 60,2 años) con lesiones intracraneanas (1 absceso, 5 tumores intraxiales y 4 tumores extraxiales). Se obtuvieron imágenes de TAC y/o IRM en formato DICOM, siendo luego procesadas con un software (MRIcro V1.40) generando reconstrucciones tridimensionales de la cabeza de los pacientes. Se definieron áreas de interés intracraneanas, proyectándolas hacia la superficie. Se fusionó la reconstrucción con una fotografía del paciente, permitiendo planear el sitio más indicado para la incisión y craneotomía. En las lesiones que no poseían expresión cortical se combinó con la estereotaxia.
Resultados. En todos los casos, las incisiones y craneotomías fueron adecuadas para alcanzar los blancos quirúrgicos. Al comparar este método con el estereotáctico, se observó coincidencia en el planeamiento del abordaje. Todos los pacientes evolucionaron sin déficit neurológico postoperatorio nuevo o agregado.
Conclusión. El planeamiento neuroquirúrgico informático permitió ubicar adecuadamente las lesiones intracraneanas en forma sencilla y con un bajo costo.
Extras
Revista Argentina de Neurocirugía
Lugar de Realización
Lugar de Realización
División Neurocirugía, Hospital de Clínicas "José de San Martín", Facultad de Medicina, Universidad de Buenos Aires, Buenos Aires, Argentina.
Correspondencia
federicosanchezg@gmail.com
Cirugía guiada por imágenes
MRIcro
Neuroimágenes
Planeamiento neuroquirúrgico
Reconstrucción tridimensional
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Fig. 1. A. Aneurismas cerebrales múltiples, aneurisma comunicante posterior sacular izquierdo (flecha negra) y aneurisma displásico de la trifurcación silviana con origen de ramas en el cuello del mismo (flecha blanca). B. Control angiográfico diferido muestra oclusión completa estable del aneurisma embolizado (flecha negra). El aneurisma silviano no fue tratado por riesgos de oclusión de ramas.
https://aanc.org.ar/ranc/files/original/b2873da18007cf5dac84c5a1d1e76a29.gif
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Fig. 2. Angiografía digital no sustraída de control angiográfico diferido de aneurismas cerebrales múltiples. A. Aneurisma comunicante posterior sacular derecho (flecha negra) y aneurisma sacular de la trifurcación silviana (flecha blanca). B. Mismo control angiográfico con imágenes sustraídas confirma la oclusión completa del aneurisma comunicante posterior (flecha negra) y mínima entrada de contraste en el cuello del aneurisma silviano (flecha blanca).
https://aanc.org.ar/ranc/files/original/7c176d99364bf2f433a1a1369cce01d3.gif
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Fig. 3. Angiografía digital de control angiográfico diferido de aneurisma sacular del segmento oftálmico de la a. carótida interna derecha: se observa mínima compactación de los "coils" con ligera irregularidad en la pared de implantación del saco (flecha).
https://aanc.org.ar/ranc/files/original/b6fbd626e87ece2497c9c59d15cd3575.gif
914cfea469890836b353d232ce563c89
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Fig. 4. Angiografía digital en incidencia frente para control angiográfico diferido de aneurisma sacular del tope de la arteria basilar: se observa persistencia de cuello aneurismático por compactación de los "coils" hacia el fondo del saco (flecha).
https://aanc.org.ar/ranc/files/original/282538ab9d8600f31fbf463a968ba133.gif
a27cef810489a26893e4a05540b84ba7
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Tabla 1. Topografía de los aneurismas de circulación anterior y circulación posterior
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Tabla 2. Relación entre saco y cuello aneurismático
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Tabla 3. Resultados de seguimiento angiográfico diferido (3 a 12 meses)
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Tabla 4. Complicaciones durante los procedimientos
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Tabla 5. Complicaciones postprocedimientos
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Tabla 6. Riesgo de ruptura al año en ANR (ISUIA: 2003). Se han excluido los aneurismas intracavernosos
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Tabla 7. Riesgo de ruptura a los 5 años en ANR (ISUIA: 2003). Se han excluidos los aneurismas intracavernosos por ser extradurales
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Tabla 8. Resultados comparativos de nuestra serie con otras del tratamiento endovascular de aneurismas no rotos
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Volumen 23 Número 1
Date
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Marzo 2009
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<p>Rev. argent. neurocir. v.23 n.1 Ciudad Autónoma de Buenos Aires ene./mar. 2009</p>
<p><strong>Tratamiento endovascular de aneurismas cerebrales asintomáticos. Análisis de una serie de 118 casos</strong></p>
<p>Miguel Robles, Luis Lemme-Plaghos, Silvia Garbugino, Walter Casagrande, Julio Fernández<br /> Centro Endovascular Neurológico de Buenos Aires. Buenos Aires, Argentina</p>
<hr />
<p><strong>Correspondencia: </strong>roblesneuro@hotmail.com<br /> Recibido: enero 2009; aceptado: febrero 2009</p>
<hr />
<p><strong>RESUMEN</strong></p>
<p><strong>Objetivo</strong>. Analizar los resultados de una serie de aneurismas cerebrales asintomáticos tratados mediante técnica endovascular y discutir las indicaciones del tratamiento.<br /> <strong>Material y método. </strong>Se realizó un análisis retrospectivo descriptivo de una serie de 96 pacientes con 118 aneurismas de hallazgo incidental que fueron abordados por vía endovascular para la embolización del aneurisma con espirales ("coils") o con técnica de "coils" asistida por encamisado ("stent"), en un período de cuatro y medio años.<br /> <strong>Resultados. </strong>Ciento quince aneurismas pudieron ser tratados con una tasa de oclusión suficiente para prevenir el sangrado del 78%, observándose en 15 (12.7%) de los procedimientos complicaciones que causaron morbilidad definitiva en 3 (3.1%) pacientes y mortalidad en dos (2.1%). Uno (0.8%) de los aneurismas sangró a la hora post procedimiento.<br /> <strong>Conclusión</strong>. La embolización de aneurismas no rotos esta asociada a baja morbilidad y mortalidad en comparación con comunicaciones recientes referidas a historia natural y resultados de la cirugía convencional. De todas maneras la decisión de tratar un aneurisma incidental dependerá de cada caso en particular y habrá que tener en cuenta los factores dependientes del paciente, (edad, estado clínico y la perspectiva de vida del mismo), factores inherentes al aneurisma (tamaño, forma, localización y crecimiento del mismo) así como también factores inherentes al equipo tratante (experiencia y resultados)</p>
<p><strong>Palabras clave: </strong>Aneurismas cerebrales; Aneurismas incidentales; Embolización.</p>
<p><strong>ABSTRACT</strong></p>
<p><strong>Objective.</strong> To analyze results in a series of unruptured aneurysms treated with endovascular technique and discuss the indication for treatment.<br /> <strong>Material and methods.</strong> Retrospective analysis of a series of 118 unruptured aneurysms in 96 patients treated by embolization with coils or stent assisted coils during four and a half year period.<br /> <strong>Results. </strong>One hundred and fifteen aneurysms were successfully embolized with 78% of total or almost total occlusion rate. Fifteen procedural (12.7%) complications occurred causing definite mobidity in 3 (3.1%) patients and two (2.1%) deaths. One of the embolized aneurysms (0.8%) bled one hour after the precedure.<br /> <strong>Conclusion.</strong> Embolization of unruptured aneurysms is associated to low morbidity and mortality rates in comparison with most recent reports on natural history and open surgery results. Anyhow treatment indication will depend on the analysis of patient qualification (age, clinical status, life expectancy), aneurysm characteristics (size, shape, location and growth rate) as well as surgical team experience.</p>
<p><strong>Key words: </strong>Cerebral aneurysms; Embolization; Incident aneurysms</p>
<hr />
<p><strong>INTRODUCCIÓN</strong></p>
<p>La incidencia de aneurismas intracraneales no rotos (ANR) en adultos oscila entre el 1 y el 4% de la población<sup>1</sup> y su diagnóstico cobra importancia ya que la complicación más temida es la hemorragia subaracnoidea (HSA), la cual está asociada a un 40 a 50% de mortalidad<sup>2</sup>.<br /> Su diagnóstico se ha incrementado debido a los estudios neurorradiológicos no invasivos con los que se cuenta en la actualidad como son la angioTC y la angioRM, planteando un dilema en cuanto a su indicación terapéutica<sup>3</sup>.<br /> La indicación de su tratamiento preventivo deberá efectuarse sólo luego de la evaluación de los riegos de morbimortalidad, que deberán ser menores a los de su historia natural<sup>2</sup>.<br /> El tratamiento endovascular de los aneurismas con "coils" y la reconstrucción arterial con "stent" en aneurismas de cuello ancho, es una alternativa terapéutica valiosa para los aneurismas intracraneales<sup>4</sup>; con respecto a ella los resultados del estudio ISAT<sup>5</sup> ya demostraron que en aneurismas rotos, posibles de ser tratados tanto por cirugía como por embolización, esta última ofrece mayores posibilidades de supervivencia libre de incapacidad a un año.</p>
<p><strong>MATERIAL Y MÉTODOS</strong></p>
<p>De una serie de 575 aneurismas consecutivos tratados por el equipo del Centro Endovascular Neurológico Buenos Aires entre mayo del 2003 y diciembre del 2007 se tomaron los 209 ANR, los cuales se clasificaron siguiendo a E. Spagnuolo<sup>6</sup> en: a) incidentales (diagnóstico casual); b) testigos (presentes en HSA de otro aneurisma sin ser causantes de la misma) y c) sintomáticos (sintomatología y/o signología neurológica no hemorrágica). Estos últimos fueron excluidos de nuestro análisis por no ser causa de discusión de tratamiento ya que, como sabemos, para todo aneurisma sintomático sería recomendable el tratamiento<sup>1</sup>.<br /> La muestra de este análisis quedó integrada entonces por aquellos aneurismas incidentales y aquellos aneurismas testigos asociados a HSA que fueran tratados con posterioridad a los 6 meses de producida la hemorragia del otro aneurisma. Se tomó como parámetro este lapso de espera posthemorragia teniendo en cuenta que las condiciones clínicas difieren de un cerebro sano al de uno que cursa concomitantemente con una HSA, la cual aumenta la morbimortalidad tanto por la historia natural de la enfermedad como por los fenómenos trombóticos asociados a la hemorragia, que juegan un papel en contra de la técnica de embolización endovascular.<br /> Se excluyeron de la muestra los aneurismas intracavernosos por ser los mismos extradurales, lo que hace que la histología de su pared y su ubicación anatómica difiera de los aneurismas subaracnoideos y por consiguiente también su comportamiento y conducta terapéutica, y los aneurismas gigantes por ser el objetivo de este trabajo los aneurismas saculares asintomáticos y los gigantes en su mayoría son sintomáticos, además de presentar características fisiopatológicas que llevan a una conducta de tratamiento diferente.<br /> El análisis retrospectivo descriptivo efectuado fue realizado sobre el abordaje de 118 aneurismas en 96 pacientes, de los cuales 73% fueron de sexo femenino y 27% masculino, con edad promedio de 53,1 años.<br /> El 78,8% de los 118 aneurismas fueron incidentales siendo el motivo de consulta más frecuente la cefalea inespecífica no relacionada con la existencia del aneurisma y el 21,2% fueron aneurismas testigos asociados a HSA de más de 6 meses de evolución y sin secuelas neurológicas al momento del tratamiento. El 6,7% de los aneurismas estaban asociados a malformación arteriovenosa, siendo dos de los aneurismas por hiperflujo y cuatro sin relación con el eje vascular de la misma. El 27,1% de los casos fueron aneurismas múltiples.<br /> A los fines del análisis se consideró cada aneurisma individualmente como un caso para establecer efectividad y complicaciones del método, mientras que la morbilidad y mortalidad fueron relacionadas con el número de pacientes.<br /> De acuerdo con su localización, el 91,5% de los aneurismas se localizaba en el circuito anterior y el 8,5% en el circuito posterior (Tabla 1)</p>
<p><strong>Tabla 1.</strong> Topografía de los aneurismas de circulación anterior y circulación posterior</p>
<p><img style="height: auto; width: 500px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/282538ab9d8600f31fbf463a968ba133.gif" alt="" /></p>
<p>Morfológicamente los aneurismas fueron clasificados siguiendo el estudio de ISAT<sup>5</sup> en: a) pequeños (tamaño menor a 10 mm) y b) grandes (entre 10 mm y 25 mm) La relación entre las medidas del saco y del cuello aneurismático se clasificó tomando como límite 4 mm el diámetro del cuello en: a) saco pequeño con cuello pequeño, b) saco grande con cuello pequeño, c) saco pequeño con cuello grande, d) saco grande con cuello grande (Tabla 2).</p>
<p><strong>Tabla 2. </strong>Relación entre saco y cuello aneurismático</p>
<p><img style="height: auto; width: 500px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/0ef289115de68ba27fff540f6dffe01c.gif" alt="" /></p>
<p>La oclusión obtenida por embolización se clasificó en: Grado A) total (sin evidencia angiográfica de opacificación de aneurisma); Grado B) subtotal (opacificación del cuello ocupado por "coils" en un 95 al 99%); Grado C) incompleta (superior al 90%) y Grado D) parcial (menor al 90%)5. Se consideró oclusión suficiente para prevenir el sangrado a los grados A y B.<br /> Se realizaron controles angiográficos diferidos a los 3 y 12 meses postembolización en el 76% de los casos, los que permitieron observar la evolución de la oclusión inicial.</p>
<p><strong>RESULTADOS</strong></p>
<p>Se realizaron 118 procedimientos de los cuales 3 (2,5%) fueron discontinuados: 2 por incontinencia del cuello sin factibilidad de colocación de "stent" y uno por originarse del saco aneurismático un ramo silviano derivándose el caso a cirugía. Por lo tanto, la efectividad del abordaje endovascular fue del 97,5%.<br /> De los 115 aneurismas tratados el 81% fueron embolizados exclusivamente con "coils" y en el 19% se utilizó la técnica de "stent" en la arteria portadora debido a la incontinencia del cuello aneurismático seguido de "coils" intrasaculares.<br /> La oclusión inicial de los 115 casos fue: grado A (total) en el 34,8% de los casos, grado B (subtotal) en el 43,5% de los casos, grado C (parcial) en el 17,4% de los casos y grado D (incompleta) en el 4,3% de los casos. Por lo tanto se consideró que la oclusión inicial suficiente para prevenir el sangrado fue del 78,3%.<br /> Se realizaron controles angiográficos a los 3 y 12 meses en 87 aneurismas, observándose oclusión estable en un 42,5%, progresión de la oclusión en un 38% y compactación en un 19,5% (Tabla 3). En estos estudios de control angiográfico la oclusión suficiente para prevenir un sangrado fue del 78% (Figs. 1, 2 y 3). Los casos retratados fueron 12 (10,1%), por presentar oclusión C y D consideradas insuficientes para prevenir el sangrado (Fig. 4).</p>
<p><strong>Tabla 3. </strong>Resultados de seguimiento angiográfico diferido (3 a 12 meses)</p>
<p><img style="height: auto; width: 500px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/86826bbbfeafbf5e0e831bbaab2b4238.gif" alt="" /></p>
<p><img style="height: auto; width: 500px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/5fbc1ffa69a574533120f54b761914a0.gif" alt="" /></p>
<strong>Fig. 1.</strong> A. Aneurismas cerebrales múltiples, aneurisma comunicante posterior sacular izquierdo (flecha negra) y aneurisma displásico de la trifurcación silviana con origen de ramas en el cuello del mismo (flecha blanca). B. Control angiográfico diferido muestra oclusión completa estable del aneurisma embolizado (flecha negra). El aneurisma silviano no fue tratado por riesgos de oclusión de ramas.
<p><img style="height: auto; width: 500px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/b2873da18007cf5dac84c5a1d1e76a29.gif" alt="" /></p>
<p><strong>Fig. 2. </strong>Angiografía digital no sustraída de control angiográfico diferido de aneurismas cerebrales múltiples. A. Aneurisma comunicante posterior sacular derecho (flecha negra) y aneurisma sacular de la trifurcación silviana (flecha blanca). B. Mismo control angiográfico con imágenes sustraídas confirma la oclusión completa del aneurisma comunicante posterior (flecha negra) y mínima entrada de contraste en el cuello del aneurisma silviano (flecha blanca).</p>
<p><img style="height: auto; width: 500px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/7c176d99364bf2f433a1a1369cce01d3.gif" alt="" /></p>
<p><strong>Fig. 3. </strong>Angiografía digital de control angiográfico diferido de aneurisma sacular del segmento oftálmico de la a. carótida interna derecha: se observa mínima compactación de los "coils" con ligera irregularidad en la pared de implantación del saco (flecha).</p>
<p><img style="height: auto; width: 500px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/b6fbd626e87ece2497c9c59d15cd3575.gif" alt="" /></p>
<p><strong>Fig. 4.</strong> Angiografía digital en incidencia frente para control angiográfico diferido de aneurisma sacular del tope de la arteria basilar: se observa persistencia de cuello aneurismático por compactación de los "coils" hacia el fondo del saco (flecha).</p>
<p>De los 118 procedimientos realizados hubo 15 (12,7%) en los cuales se presentaron complicaciones durante el mismo (Tabla. 4). Estas fueron:</p>
<p><strong>Tabla 4.</strong> Complicaciones durante los procedimientos</p>
<p><img style="height: auto; width: 500px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/6bd2e7b50e9ed278f0a6e61b0be9bd62.gif" alt="" /></p>
<p>a) Ruptura aneurismática: 4 casos (3 con hemorragia controlada por embolización sin repercusión clínica, 1 caso en el cual la ruptura de la punta del microcatéter dañó el cuello del aneurisma provocando una hemorragia masiva la cual fue controlada con la oclusión del vaso portador falleciendo el paciente a los 4 días).<br /> b) Trombosis: 2 casos de oclusión del vaso portador (1 caso donde por movilización el cast de coils ocluyó la luz carotídea lo que provocó la trombosis de la misma con infarto hemisférico derecho falleciendo la paciente a las 48 hs; el otro caso por trombosis de ramo calcarino de arteria cerebral posterior izquierda quedando el paciente con hemianopsia definitiva) y 6 casos de oclusión de ramos distales (sin repercusión clínica).<br /> c) Disección de vaso durante el abordaje: 2 casos (1 carotídeo y 1 femoral sin repercusión clínica).<br /> d) Luxación del stent en boca del aneurisma: 1 caso (sin repercusión clínica).<br /> Las complicaciones postprocedimiento se observaron en 8 casos (6,7%) (Tabla 5).</p>
<p><strong>Tabla 5. </strong>Complicaciones postprocedimientos</p>
<p><img style="height: auto; width: 500px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/675018546bc4e75a23398068fef5d1ad.gif" alt="" /></p>
<p><strong>a) Isquemia confirmada </strong>por TAC: 5 casos (3 casos cursaron con hemiparesia y afasia transitorias y 2 casos sin repercusión clínica)<br /> <strong>b) Sangrado: </strong>1 caso (paciente con deterioro del sensorio una hora postembolización que se realiza TAC de cerebro que muestra HSA en cisterna perimesencefálica; la angiografía no evidenció causa de sangrado y la paciente quedó con parafasia definitiva)<br /> <strong>c) Hematoma en el sitio de punción: </strong>1 caso en el músculo psoas sin repercusión clínica.<br /> <strong>d) Estenosis </strong>de segmento supraclinoideo carotídeo derecho asociado en respuesta a la colocación de Stent sin repercusión clínica.<br /> Por tanto la morbilidad total inherente al procedimiento considerando la muestra de 96 pacientes fue de 8 (8,3 %) casos dividiéndose en:<br /> <strong>a) Transitoria: </strong>5 (5,2%) casos (3 hemiparesia y afasia y 2 casos de hemiparesia).<br /> <strong>b) Definitiva:</strong> 3 (3,1 %) casos (1 caso de hemiparesia, 1 caso de hemianopsia y 1 caso de parafasia).<br /> La mortalidad en esta serie de 96 pacientes fue de 2 (2,1%) casos: uno por la ruptura aneurismática durante el procedimiento y otro secundario a luxación de coils con trombosis carotídea ya referidos. Si estimamos la mortalidad por número total de aneurismas tratados la misma es de 1,7%.</p>
<p><strong>DISCUSIÓN</strong></p>
<p>La incidencia de aneurismas cerebrales es relativamente alta: estudios clínicos y de autopsias indican que entre el 1 y el 4%<sup>1</sup> de la población es portadora de ANR y su diagnóstico casual va en incremento con las nuevas técnicas neurorradiológicas disponibles como la tomografía computada (TAC), la resonancia magnética (IRM) y los estudios angiográficos no invasivos como son la angioRM y la AngioTAC. Este aumento de casos en la consulta diaria motiva actualmente la búsqueda de respuestas en cuanto a la conducta a seguir. Por este motivo diferentes estudios clínicos han abordado el tema, tanto para el mejor conocimiento de la historia natural de los aneurismas como para definir con mayor exactitud cuáles serían los niveles aceptables de morbilidad y mortalidad de su tratamiento quirúrgico en la actualidad.<br /> Si bien se ha publicado que el riesgo de sangrado de estos aneurismas es de 0,15 a 8,6 % anual<sup>1</sup> difiriendo según el tamaño y localización (Tabla 6), y a pesar de que la morbimortalidad por ruptura aneurismática es elevada, la indicación de un tratamiento preventivo en ANR aún sigue siendo tema de controversia, debido a que los resultados de un tratamiento quirúrgico no siempre son satisfactorios.</p>
<p><strong>Tabla 6. </strong>Riesgo de ruptura al año en ANR (ISUIA: 2003). Se han excluido los aneurismas intracavernosos</p>
<p><img style="height: auto; width: 500px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/486076dc2412758df0b3de1eee1c533d.gif" alt="" /></p>
<p>En el año 1998, se publicó el trabajo conocido como ISUIA (International Study of Unruptured Intracraneal Aneurysms, Componente retrospectivo 1970-1991)<sup>7</sup>, efectuado por un grupo multicéntrico de investigadores referido a la evolución de los aneurismas intracraneales sin ruptura, los riesgos de ruptura y los riesgos de la intervención quirúrgica que incluía 2.621 pacientes de 53 centros con un seguimiento de 7,5 años. De acuerdo a los resultados del ISUIA, el riesgo de ruptura de aneurismas menores a 10 mm sin antecedentes de HSA previa era de 0,05% y se incrementaba diez veces (0,5%) en pacientes con historia de HSA por ruptura de otro aneurisma coincidente. Estas cifras se incrementaban significativamente para los aneurismas mayores a 10 mm que presentarían un riesgo de ruptura anual de 1%. El ISUIA también concluye que era improbable que la cirugía convencional redujera las tasas de incapacidad y muerte en pacientes portadores de ANR menores a 10 mm y sin antecedentes de HSA previa.<br /> Su publicación generó importantes debates como el de J. Ausman<sup>8</sup> cuando criticó estas conclusiones haciendo referencia que en el estudio no se había tenido en cuenta que no todos los ANR son iguales en cuanto a forma, tamaño y localización, por consiguiente el riesgo de ruptura debía diferir entre estos aneurismas.<br /> Por otro lado era obvio que el estudio retrospectivo del ISUIA no había incluido a la embolización como una tercera alternativa, ya que la misma no era una práctica existente en los años 70 y 80, lo que hacía que sus conclusiones con respecto a los resultados del tratamiento activo de los ANR perdiera vigencia al momento de la publicación. Para ese momento esta nueva alternativa de tratamiento endovascular, había adquirido gran auge y se había demostrado un 98% de efectividad en evitar el sangrado cuando se lograba la exclusión del saco aneurismático<sup>3</sup>.<br /> Otros estudios publicados posteriormente comunicaron cifras aún mayores. Rinkel<sup>9</sup> en 1998 informó que la incidencia de ruptura en pacientes portadores de aneurismas coincidentes (testigos) era aún mayor llegando al 1 a 2% anual, siendo la hipertensión arterial y la multiplicidad aneurismática factores que aumentarían el riesgo de ruptura mientras que Juvela et al<sup>10</sup>, en el año 2000 publicaron una tasa promedio anual de ruptura de 1,3% en 181 ANR seguidos por una media de 19,7 años. Estas series con cifras de riesgo mucho más elevadas en comparación con las informadas por el ISUA motivaron los comentarios de J. Ausman.<br /> A fines del 2003 se comunicaron los resultados de la segunda parte del estudio ISUIA (componente prospectivo 1991-1998)<sup>11</sup>, el cual trabajó sobre dos cohortes: la primera que incluyó los ANR no tratados por ser de bajo riesgo (localización anterior, tamaño aneurismático menor a 12 mm) y la segunda cohorte los ANR que por ser de alto riesgo (localización posterior, tamaño mayor a 12 mm) habían sido tratados ya fuere por cirugía convencional o por vía endovascular. A su vez se subdividió a esta última cohorte de aneurismas tratados en ANR con historia previa de HSA (por ruptura de aneurisma coincidente) y en ANR sin historia previa de HSA, esto teniendo en cuenta que el riesgo de ruptura para un aneurisma testigo como mencionáramos previamente, es mucho mayor que para un aneurisma incidental.<br /> Este nuevo informe arrojó porcentajes de riesgos de ruptura mucho más elevados que en la primera fase cuyo riesgo de ruptura para aneurismas sin historia previa de HSA era de 0,05% mientras que en la segunda fase el riesgo de ruptura para aneurisma sin historia previa de HSA aumentaba al 0,4 % (Tablas 6 y 7). Con estos resultados el ISUA prospectivo varió las conclusiones previas diciendo que la indicación de tratar un ANR se debía tomar teniendo en cuenta cada caso en particular, sugiriendo conducta conservadora en aquellos aneurismas menores a 7 mm de circuito anterior no asociados a HSA por su baja tasa de probabilidad de sangrado, y que los pacientes de 50 años o menos con aneurismas de circuito posterior de un tamaño entre 7 y 24 mm se beneficiarían con el tratamiento del mismo ya fuere por cirugía convencional o cirugía endovascular.</p>
<p><strong>Tabla 7. </strong>Riesgo de ruptura a los 5 años en ANR (ISUIA: 2003). Se han excluidos los aneurismas intracavernosos por ser extradurales</p>
<p><img style="height: auto; width: 500px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/987f4cb2dd8bcab111b71528348f03e6.gif" alt="" /></p>
<p>La idea que dejó la segunda comunicación del ISUIA es que la tasa de ruptura de los ANR, si bien mayor que en la primera, aún es baja, pero un detenido análisis efectuado por H. Fontana<sup>12</sup> sobre el grupo de historia natural de ANR no tratados observó que en la evolución de estos ANR el riesgo de HSA acumulativo a los 4,1 años era del 5% (1,21% anual) y la mortalidad por esta causa era del 3,2% (0,78% anual). También observó que casi el 36% de este grupo recibió tratamiento no especificándose los motivos por los cuales se decidió dicha conducta. El análisis de este grupo de historia natural de ANR no tratados nos lleva a la conclusión de que, aunque se los quiera dejar evolucionar sin tratamiento, casi la tercera parte de ellos recibirán tratamiento, con un riesgo de sufrir una HSA del 5% acumulativo a los 4,1 años, con una mortalidad acumulativa anual del 3,2%<sup>12</sup>.<br /> Una vez adoptado el criterio de llevar a cabo el tratamiento se deberá elegir si el mismo se debe efectuar por vía convencional a cielo abierto para el clipado del aneurisma o bien la vía endovascular para la embolización del saco malformativo: la elección deberá surgir fundamentalmente en base a la evidencia científica existente acerca de los resultados de cada una y de la capacidad del equipo neuroquirúrgico actuante en llevarla a cabo.<br /> Con respecto a las alternativas terapéuticas, la Asociación Americana del Corazón (American Heart Association) en su comunicación "Recomendaciones para tratamiento endovascular de aneurisma intracraneanos" ya concluyó que la tasa combinada de morbimortalidad del tratamiento quirúrgico de ANR es de 15,2% a un año o 9% si se limita a incapacidad moderada, mientras que para aquéllos tratados mediante técnicas endovasculares es de 8,1% o 2,8% si se limita a incapacidad moderada<sup>13</sup>. Estos resultados de la vía endovascular coinciden con series publicadas por Goddard<sup>2</sup>, Johnston<sup>14</sup>, Roy<sup>15</sup> y Garbugino<sup>3</sup> sobre el tratamiento de ANR.<br /> Comparando los beneficios de las dos alternativas terapéuticas el trabajo cooperativo de California<sup>13</sup>, donde se analizan los resultados de 2.069 pacientes portadores de ARN tratados mediante cirugía o embolización, observó una incidencia de evoluciones adversas del 25% en los pacientes operados en contraposición al 10% de los pacientes embolizados y las tasas de mortalidad fueron 3,5% y 0,5% para el grupo quirúrgico y endovascular respectivamente. En nuestra serie la tasa de morbilidad definitiva y mortalidad inherente al procedimiento fue del 3% y 1,7% respectivamente, semejantes a las informadas en el ISUIA (Componente Prospectivo) que arrojó una tasa de mortalidad del 1,7% y una tasa de morbilidad del 2,2% en los aneurismas tratados por técnica endovascular. En lo referente al grado de oclusión para prevenir ruptura aneurismática nuestra tasa fue del 78,3% (Tabla 8).</p>
<p><strong>Tabla 8. </strong>Resultados comparativos de nuestra serie con otras del tratamiento endovascular de aneurismas no rotos</p>
<p><img style="height: auto; width: 500px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/3321a84d48e9eef02d2545f6ec72bb19.gif" alt="" /></p>
<p>En base al análisis de nuestros resultados, coincidimos con las pautas terapéuticas propuestas por R. Komotar<sup>1</sup> para el manejo de los ANR quien propone:<br /> 1) aneurismas incidentales menores de 5 mm deberían ser manejados conservadoramente;<br /> 2) aneurismas incidentales mayores de 5 mm en pacientes de hasta 60 años de edad debería considerarse seriamente el tratamiento del mismo;<br /> 3) aneurismas incidentales mayores de 10 mm en pacientes de hasta 70 años de edad deberían ser tratados.<br /> Además el autor propone tener en cuenta que el crecimiento (menor 1 mm), forma (multilobulado), condiciones genéticas previas (poliquistosis renal, Marfan, Ehlen Danlos) y antecedentes de HSA (por ruptura de otro aneurisma asociado), incrementan el riesgo de ruptura. Otros autores consultados coinciden con esta postura observándose similitud con nuestras indicaciones respecto al manejo de los ANR<sup>16-19</sup>.</p>
<p><strong>CONCLUSIONES</strong></p>
<p>La bibliografía consultada y nuestra propia experiencia nos indican que el manejo de los ANR es un tema muy especial dentro de la neurocirugía ya que si bien se trata de pacientes con una patología potencialmente letal, se encuentran asintomáticos, lo que hace más desafiante la indicación de su tratamiento, así como controvertida la técnica a utilizar para este último.<br /> Teniendo en cuenta la alta morbilidad y mortalidad que genera la HSA aneurismática y el riesgo anual y acumulativo de sangrar que tienen estos aneurismas con la consiguiente disminución de expectativa de vida en el portador de esta malformación vascular, coincidimos con la bibliografía actual que la mayoría de los aneurismas no rotos deberían ser tratados en forma preventiva, aun conociendo los riesgos de dicho tratamiento por menos invasivos que sean éstos.<br /> De todas maneras recalcamos que la decisión de tratar un ANR dependerá de cada caso en particular y al momento de tomarla habrá que tener en cuenta por un lado factores dependientes del paciente como son su edad, estado clínico y su perspectiva de vida. Por otro lado están los factores inherentes al aneurisma como son tamaño, forma, localización y crecimiento del mismo, ya que el riesgo de ruptura difiere para cada caso en particular. Cabe aclarar que el factor psicológico del paciente al saber la gravedad de su patología, puede influir en la conducta a favor del tratamiento.<br /> La experiencia y los resultados del equipo tratante también deben ser tenidos en cuenta al momento de optar por una conducta en la que los riesgos de morbimortalidad inherentes al tratamiento por este equipo deben ser menores que los propios de la historia natural de la enfermedad.</p>
<hr />
<p><strong>Bibliografía</strong></p>
<p>1. Komotar RJ, Mocco J, Solomon RA. Guidelines for the surgical treatment of unruptured intracranial aneurysms: the first annual J. Lawrence pool memorial research symposium-controversies in the management of cerebral aneurysms. Neurosurgery 2008; 62:183-93. <br /><br /> 2. Goddard AJ, Annesley-Williams D, Gholkar A. Endovascular management of unruptured intracranial aneurysms: does outcome justify treatment?. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2002; 72: 485-90. <br /><br /> 3. Garbugino S, Casagrande W, Van Ooteghem M, Lemme-Plaghos L. Tratamiento Endovascular de Aneurismas Incidentales con Espirales GDC. Rev Argent Neurocir 2003; 17: 129-32. <br /><br /> 4. Pierot L, Spelle L, Vitry F. Immediate Clinical Outcome of Patients Harbouring Unruptured Intracranial Aneurysms Treated by Endovascular Approach. Results of the ATENA Study. Stroke 2008; 39: 2497-504. <br /><br /> 5. International Subarachnoid Aneurysm Trial Collaborative Group. International Subarachnoid Aneurysm Trial (ISAT) of neurosurgical clipping vs. endovascular coiling in 2143 patients with ruptured intracranial aneurysms: a randomized trial. Lancet 2002; 360: 1267-74. <br /><br /> 6. Spagnuolo E, Tarigo A, Villar A, Peredta P, Hayek G, Rial M. Aneurismas no rotos. Clasificación. Rev. De Neurocirugía de Uruguay 2006; 8: 74-84. <br /><br /> 7. The International Study of Unruptured Intracranial Aneurysm Investigators,Unruptured Intracranial aneurysms-risk of rupture and risks of surgical intervention. N Engl J Med 1998; 339: 1725- 33 <br /><br /> 8. Ausman JI, Roitberg B. A response from the ISUIA. International Study on Unruptured Intracranial Aneurysms. Surg Neurol 1999; 52: 428-30. <br /><br /> 9. Rinkel G J, Djibuti M, Algra A, van Gijn J. Prevalence and Risk of Rupture of Intracranial Aneurysms : A Systematic Review. Stroke 1998; 29: 251-256. <br /><br /> 10. Juvela S, Porras M, Poussa K. Natural history of unruptured intracraneal aneurysms: probability and risk factors for aneurysms rupture. J Neurosurg 2000; 93: 379-87. <br /><br /> 11. Unruptured Intracranial Aneurysms. Natural History, Clinical Outcome, and Risks of Surgical and Endovascular Treatment. New Eng J Med 2003; 362: 103-10. <br /><br /> 12. Fontana H. La Evolución Natural de los Aneurismas no Rotos. Rev Argent Neurocir 2007; 21: IX-X (Editorial). <br /><br /> 13. Claiborne J, Zhao S, Dudley A, Mitchell F, Berman D, Gress R. Treatment of Unruptured Cerebral Aneurysms in California. Stroke 2001; 32: 597. <br /><br /> 14. Claiborne J, Randall T, Higashida DL, Barrow LR, Caplan JE, Dion G. Recommendations for the Endovascular Treatment of Intracranial Aneurysms. Stroke 2002; 33: 25-36. <br /><br /> 15. Roy D, Milot G, Raymond J. Endovascular treatment of Unruptured Aneurysms. Stroke 2001; 32:1998. <br /><br /> 16. Krisht AF, Gomez J, Partington S. Outcome of surgical clipping of unruptured aneurysms as it compares with a 10-year nonclipping survival period. Neurosurgery 2006; 58: 207-16. <br /><br /> 17. Carter BS, Sheth S, Chang E, Sethl M, Ogilvy CS. Epidemiology of the size distribution of intracranial bifurcation aneurysms: smaller size of distal aneurysms and increasing size of unruptured aneurysms with age. Neurosurgery. 2006; 58: 217-23. <br /><br /> 18. Chang HS. Simulation of the natural history of cerebral aneurysms based on data from International Study of Unruptured Intracranial Aneurysms. J Neurosurgery 2006; 104: 188-94. <br /><br /> 19. Da Costa LB, Gunnarsson T, Wallace MC. Unruptured intracranial aneurysms: natural history and management decisions. Neurosurg Focus 2004; 17(5): E6. </p>
<hr />
<p><strong>COMENTARIOS</strong></p>
<p>Estos son resultados de un grupo que trabaja seriamente en nuestro medio y que presenta sus números reales en forma meticulosa y merece nuestro reconocimiento tanto por la calidad del trabajo asistencial y la honestidad científica, como por la envidiable experiencia que exponen a nuestra consideración.<br /> Los autores analizan retrospectivamente los resultados del tratamiento endovascular de los aneurismas no rotos de su serie, luego de descartar aquellos que eran sintomáticos y los intracavernosos. Quedaron de esta manera, para el análisis, 118 aneurismas en 96 pacientes, encontrándose aneurismas múltiples en el 10% de dicha población.<br /> El procedimiento fracasó en tres casos (2,5%), dos por incontinencia del cuello y uno por salida de un ramo silviano del saco aneurismático.<br /> La oclusión total del aneurisma se alcanzó en casi el 35% de los casos, y la subtotal en el 43,5%, lo que hace que en el 78,5% el resultado haya sido considerado seguro en cuanto a la supresión del riesgo de sangrado. En el 17,4% se obtuvo un relleno parcial y en 4,3%, incompleto. En 24 pacientes (20%) no se pudo realizar ningún control post embolización.<br /> En los que fueron controlados (72 pacientes con 87 aneurismas), la incidencia de retratamiento fue del 10,1% luego de controles angiográficos realizados entre los 3 y 12 meses después del tratamiento inicial.<br /> La mortalidad del procedimiento fue del 2,1% si se analiza por número de pacientes y del 1,7% si se analiza por número de aneurismas tratados.<br /> La morbilidad transitoria fue del 5,2% y la definitiva del 3,1 %. Entre estos pacientes los autores mencionan uno con parafasia.<br /> Parafasia es un síntoma lingüístico dentro del complejo sintomático de las afasias que consiste en cambiar una palabra o denominación por otra, fonológica o semánticamente parecida. Es decir, el paciente presenta una afasia (quizá anómica en el caso comentado).<br /> Respecto a sus resultados, los autores reconocen honestamente que en tres pacientes no se pudo realizar el procedimiento y en aproximadamente el 20 % del total, el tipo de relleno obtenido no fue considerado suficiente para impedir el sangrado, no pudiéndose resolver el problema por el cual el paciente fue intervenido.<br /> Es posible que un análisis previo más profundo de las angiografías en relación a la geometría propia del aneurisma así como su relación con el vaso portador, sea la clave para tomar la decisión de hacer el tratamiento por vía endovascular o por microcirugía. Este debería ser un precepto tanto para el neurocirujano general antes de enviar el paciente a ser tratado por vía endovascular, como un motivo de modestia para el endovascular que quisiera tratar todo por la vía que maneja. Según las cifras presentadas por los autores, alrededor de una cuarta parte de los aneurismas intracraneanos no rotos, no deberían ser tratados por esta vía, si la selección de los pacientes se hace correctamente. Es posible, a su vez, que algunos de estos, sean también los más complejos para tratar por abordaje microquirúrgico.<br /> La aparición de una estenosis carotídea a nivel del stent, aunque asintomática, nos hace pensar que es posible que estos dispositivos alteren en forma nada despreciable la hemodinamia no sólo del aneurisma, sino de la misma arteria portadora y de su territorio distal. Investigaciones profundas tanto clínicas como experimentales podrán determinar en un futuro, cuáles son las mejores condiciones para un encamisado arterial cerebral más allá del tamaño del cuello del aneurisma y su relación con el del saco.<br /> Coincidimos con los autores acerca de la conducta de operar la mayoría de los aneurismas no rotos de más de 4 mm de diámetro, según nuestro criterio. En caso de duda o aumento del riesgo por padecimientos concomitantes, nuestra clasificación<sup>1</sup> según el aspecto, en aneurismas quiescentes, en crecimiento o en degeneración, podría ayudar en la toma de decisión.<br /> Por último, debemos preguntarnos si un período de control de 1 año, es suficiente para asegurarnos el resultado final de la embolización aneurismática. En el seguimiento del ISAT<sup>2</sup>, se observó que aneurismas totalmente ocluidos con coils, pueden recanalizarse tardíamente y requerir re tratamiento en un nada despreciable 5,8%, dentro de un período de tres años. La garantía de durabilidad del tratamiento en una terapia preventiva, adquiere especial trascendencia. Se sugiere a los autores revisar la estabilidad de la oclusión a largo plazo, en esta importante serie.</p>
<p><strong><em>Héctor M. Belziti.<br /> Horacio J. Fontana<br /> Hospital Central de San Isidro</em></strong></p>
<p>1. Fontana H, Belziti, H, Requejo, F, Buratti, S, Recchia, M. La circulación cerebral en condiciones patológicas. El aneurisma. Rev Argent Neuroc 2008; 22: 35-46.</p>
<p>2. Campi A, Ramzi, N, Molyneux, AJ, Summers, PE, Kerr, RSC, Sneade, M, Yarnold, JA, Rischmiller, J, Byrne, JV. Retreatment of ruptured cerebral aneurysms in patients randomized by coiling or clipping in the International Subarachnoid Aneurysm Trial (ISAT). Stroke 2007; 38: 1538-44.</p>
<hr />
<p>En este excelente trabajo de Robles et al se presentan los resultados del tratamiento endovascular de una serie de 96 pacientes portadores de 118 aneurismas no rotos y asintomáticos.<br /> En 81% el tratamiento consistió en el relleno del saco mediante coils mientras que en el 19% restante se hizo con coils asistidos con stents.<br /> El resultado fue evaluado con arteriografias efectuadas a los 3 y 12 meses posteriores. En 78,3% de los pacientes se encontró una obliteración parcial o completa lo que fue considerado suficiente para prevenir la posibilidad de sangrado futuro.<br /> La mortalidad fue de 2 pacientes; 8 pacientes (8,3%) tuvieron complicaciones de diferente gravedad que fueron transitorias en 5 de ellos y 3 pacientes quedaron con una hemiparesia, una hemianopsia o un trastorno del lenguaje en forma definitiva.<br /> Todas las cifras presentadas son comparables con las de la mayoría de las series actuales de la bibliografía.<br /> Creo que sería de gran utilidad para los neurocirujanos que en esa muestra tan importante de pacientes se hiciera una correlación mayor entre sus datos, por ejemplo, relación entre geometría y ubicación del saco, edad vs. morbilidad, presencia de comorbilidades o enfermedades familiares. Asimismo me interesaría conocer si hubo diferentes comportamientos entre los pacientes tratados con coils o con coils más stents.<br /> Con relación al seguimiento postoperatorio es evidente que éste es muy breve, teniendo en cuenta que no debería ser menor de 3 años<sup>1</sup>.<br /> Este trabajo demuestra una vez más que el tratamiento de los aneurismas debe ser centralizado en instituciones donde se encuentren los medios técnicos y el equipo médico entrenado para tal fin.</p>
<p><strong><em>Juan A. Guevara</em></strong></p>
<p>1. Campi A, Ramzi N, Molyneux AJ, Summers PE, Kerr RSC, Sneade M et al. Retreatment of ruptured cerebral aneurysms in patients randomized by coiling or clipping in the International Subarachnoid Aneurysm Trial (ISAT). Stroke, 2007; 38: 1538-44.</p>
<p> </p>
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Tratamiento endovascular de aneurismas cerebrales asintomáticos. Análisis de una serie de 118 casos
Subject
The topic of the resource
Neurocirugía
Description
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Serie de Casos
Creator
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Miguel Robles
Luis Lemme-Plaghos
Silvia Garbugino
Walter Casagrande
Julio Fernández
Publisher
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Graciela Zúccaro
Date
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Marzo 2009
Rights
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Asociación Argentina de Neurocirugía
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Español
Table Of Contents
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Objetivo. Analizar los resultados de una serie de aneurismas cerebrales asintomáticos tratados mediante técnica endovascular y discutir las indicaciones del tratamiento.
Material y método. Se realizó un análisis retrospectivo descriptivo de una serie de 96 pacientes con 118 aneurismas de hallazgo incidental que fueron abordados por vía endovascular para la embolización del aneurisma con espirales ("coils") o con técnica de "coils" asistida por encamisado ("stent"), en un período de cuatro y medio años.
Resultados. Ciento quince aneurismas pudieron ser tratados con una tasa de oclusión suficiente para prevenir el sangrado del 78%, observándose en 15 (12.7%) de los procedimientos complicaciones que causaron morbilidad definitiva en 3 (3.1%) pacientes y mortalidad en dos (2.1%). Uno (0.8%) de los aneurismas sangró a la hora post procedimiento.
Conclusión. La embolización de aneurismas no rotos esta asociada a baja morbilidad y mortalidad en comparación con comunicaciones recientes referidas a historia natural y resultados de la cirugía convencional. De todas maneras la decisión de tratar un aneurisma incidental dependerá de cada caso en particular y habrá que tener en cuenta los factores dependientes del paciente, (edad, estado clínico y la perspectiva de vida del mismo), factores inherentes al aneurisma (tamaño, forma, localización y crecimiento del mismo) así como también factores inherentes al equipo tratante (experiencia y resultados)
Extras
Revista Argentina de Neurocirugía
Lugar de Realización
Lugar de Realización
Centro Endovascular Neurológico de Buenos Aires. Buenos Aires, Argentina
Correspondencia
roblesneuro@hotmail.com
Aneurismas cerebrales
Aneurismas incidentales
Embolización
-
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Fig. 1. Aneurisma incidental en paciente estudiado por TEC.
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Fig. 2. Aneurisma carotidocavernoso sintomático.
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Fig. 3. By pass de alto flujo carótido-silviano
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Tabla 1. Aneurismas incidentales (n=14)
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Tabla 2. Aneurismas sintomáticos (n=11)
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Tabla 3. Aneurismas con HSA previa causada por otro aneurisma (n=12)
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Volumen 23 Número 1
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Marzo 2009
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<p>Rev. argent. neurocir. v.23 n.1 Ciudad Autónoma de Buenos Aires ene./mar. 2009</p>
<p><strong>Tratamiento quirúrgico de aneurismas intracraneanos no rotos</strong></p>
<p>Emilio Mezzano, Matías Berra, Heraldo Parés, Ricardo Olocco, Francisco Papalini<br /> Servicio de Neurocirugía del Hospital Córdoba, Córdoba, Argentina</p>
<hr />
<p><strong>Correspondencia:</strong> emiliomezzano@hotmail.com<br /> Recibido: febrero de 2009; aceptado: marzo de 2009</p>
<hr />
<p><strong>RESUMEN</strong></p>
<p><strong>Objetivo. </strong>Presentar nuestra experiencia en el tratamiento quirúrgico de pacientes con diagnóstico de aneurismas no rotos, analizando los resultados obtenidos.<br /> <strong>Material y método. </strong>Se presentan 37 pacientes con un total de 43 aneurismas no rotos, operados entre enero de 2004 y mayo de 2008. Se los clasificó según la forma del diagnóstico en tres grupos: incidentales (14 pacientes), sintomáticos (11 pacientes) y aquellos con hemorragia subaracnoidea (HSA) previa a causa de la ruptura de otro aneurisma (12 pacientes).<br /> <strong>Resultados.</strong> Todos los pacientes fueron tratados quirúrgicamente mediante craneotomía y clipado del aneurisma. En los casos de localización carótido-cavernosa (5 pacientes) se optó por el trapping carotídeo si el paciente toleraba el test de oclusión, o por el bypass extra-intracraneano de alto flujo en caso contrario. De los 37 pacientes, 4 quedaron con secuelas: 2 de ellos con aneurismas incidentales de la circulación posterior, y los otros 2 como consecuencia del aneurisma roto (hematoma intraparenquimatoso). Tres pacientes fallecieron en el post quirúrgico inmediato, uno de ellos por hemorragia intraparenquimatosa espontánea, otro por complicaciones vinculadas a la HSA (Hunt-Hess V) y sólo uno por complicación vinculada directamente con la cirugía. Con un máximo de 53 meses de control post quirúrgico, no hubo casos de recanalización ni de ruptura de los aneurismas tratados. La mortalidad relacionada directamente con la cirugía fue del 2,7% y la morbilidad del 5,4%.<br /> <strong>Conclusiones.</strong> En la serie presentada no hubo relación entre el tamaño del aneurisma y el pronóstico luego de la cirugía, tampoco fue influyente la edad de los pacientes. Coincidimos con la mortalidad y morbilidad publicadas en las grandes series y en que la mayor morbilidad la tuvieron aquellos aneurismas localizados en la circulación posterior. Creemos que los aneurismas no rotos deben ser tratados, siendo la cirugía el tratamiento de elección por su comprobada eficacia a corto y largo plazo.</p>
<p><strong>Palabras clave: </strong>Aneurismas incidentales; Aneurismas no rotos; Tratamiento quirúrgico.</p>
<p><strong>ABSTRACT</strong></p>
<p><strong>Objective:</strong> To present and analyze our experience in the surgical treatment of patients with a diagnosis of unruptured aneurysms.<br /> <strong>Materials and Method:</strong> 37 patients with a total of 43 unruptured aneurysms, who were surgically treated between January 2004 and May 2008. These patients were classified in 3 groups according to their diagnosis: incidental (14 patients), symptomatic (11 patients) and those who had previous subarachnoid hemorrhage (SAH) caused by the rupture of another aneurysm (12 patients).<strong><br /> Results: </strong>All the patients were surgically treated with craniotomy and aneurysm clipping. In carotid-cavernosus cases (5 patients), carotid trapping was chosen only if the patient tolerated the oclussion test, if not, an extra-intracranial high flow bypass was chosen. Out of 37 patients, 4 presented after-effects and 3 patients died immediately after surgery: 1 because of spontaneous intraparenchymatous hemorrhage, 1 because of complications related to SAH (Hunt- Hess V) and 1 due to surgery-related complications. With a maximum of 53 months of post-operative follow-up, no cases of recanalization or rupture of any treated aneurysm were found. The surgery-related mortality was 2.7 % and the morbidity was 5.4%.<br /> <strong>Conclusions:</strong> In the presented series no relation between the aneurysm size and the post-operative prognosis was found. We agreed with the morbidity and mortality published on the big series, and that the posterior circulation aneurysms had the highest morbidity. We believe that unrupted aneurysms should be treated, being surgery the chosen treatment because of its verified efficacy in short and long term.</p>
<p><strong>Key words:</strong> Unruptured aneurysms; Incidental aneurysms; Surgical treatment.</p>
<hr />
<p><strong>INTRODUCCIÓN</strong></p>
<p>La hemorragia subaracnoidea causada por la ruptura de un aneurisma intracraneal conlleva una mortalidad del 45%, quedando aproximadamente la mitad de los sobrevivientes con secuelas cerebrales irreversibles<sup>1</sup>. Según diferentes estudios, se calcula que entre el 1 y 2% de la población es portadora de aneurismas cerebrales, en los cuales alrededor del 20% son múltiples<sup>2</sup>.<br /> En el pasado la mayoría de los aneurismas intracraneanos no rotos eran descubiertos en pacientes con previa ruptura de otro aneurisma o en individuos con síntomas o signos referibles al aneurisma no roto<sup>3</sup>. Con el incremento del uso de técnicas de imágenes no invasivas como tomografía computada (TAC), angioTAC, resonancia magnética (IRM) y angioRM, un creciente número de aneurismas intracraneanos no rotos asintomáticos (incidentales), son diagnosticados<sup>4</sup>.<br /> En nuestro Servicio se trataron quirúrgicamente 111 pacientes con un total de 126 aneurismas durante el periodo enero de 2004 y mayo de 2008. De ellos, 37 pacientes presentaban un total de 43 aneurismas no rotos, representando alrededor del 33%. Se analizan a continuación la resolución quirúrgica y resultados de esta serie.</p>
<p><strong>MATERIAL Y MÉTODO</strong></p>
<p>En el período de enero de 2004 a mayo de 2008 se diagnosticaron un total de 43 aneurismas intracraneanos no rotos en 37 pacientes.<br /> Se evaluaron en forma retrospectiva datos como edad, sexo, forma de diagnóstico, localización, número y tamaño de aneurismas, tipo de cirugía y morbimortalidad asociada al tratamiento. En todos los casos se realizó angiografía digital para el diagnóstico, y en cuatro casos se agregó angioTAC multislice debido a la complejidad anatómica del aneurisma. Se los dividió en aneurismas pequeños a los menores de 10 mm de diámetro, grandes a aquellos entre 11 y 25 mm, y gigantes a los mayores de 25 mm.<br /> Según la forma de presentación se los clasificó en tres grupos:<br /> - Aneurismas asintomáticos o incidentales<br /> - Aneurismas sintomáticos<br /> - Aneurismas con HSA previa por ruptura de otro aneurisma.<br /> Se evaluó la evolución neurológica de los pacientes mediante la escala de Rankin modificada, siendo el grado 0 la ausencia total de síntomas y el grado 5 la incapacidad grave.</p>
<p><strong>RESULTADOS</strong></p>
<p>Se objetivó una leve predominancia en el sexo femenino (1,4:1) y una edad promedio de 50 años, con un rango de 29 a 66 años. De los 37 pacientes, en 14 fueron hallazgos incidentales, en 11 sintomáticos y en 12 diagnosticados por la ruptura de otro aneurisma. En 16 pacientes los aneurismas fueron múltiples (43%). La localización de los 43 aneurismas fue las siguientes: arteria cerebral media (ACM) 16, arteria comunicante posterior (AComP) 6, carotidocavernosos 5, bifurcación carotídea 5, carótidooftálmicos 4, arteria comunicante anterior (AComA) 2, arteria cerebelosa posteroinferior (PICA) 2, arteria pericallosa 1, arteria hipofisaria superior 1, top basilar 1.<br /> Los aneurismas intracavernosos asintomáticos y los incidentales inferiores a 2 mm de diámetro, no fueron incluidos en esta serie.</p>
<p><strong>Grupo de aneurismas incidentales: </strong>14 pacientes, 17 aneurismas. En siete pacientes, los aneurismas fueron descubiertos en neuroimágenes solicitadas por neurólogos en el estudio por cefaleas (3 mediante angiografía digital, y 4 por angioRM).<br /> En tres pacientes que sufrieron traumatismo craneoencefálico (TEC) y fueron estudiados con TAC, se observaron imágenes sospechosas de aneurismas, solicitando angiografía cerebral posteriormente (Fig. 1).</p>
<p><img style="height: auto; width: 500px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/89d944b05c53f16fc94c8782fc9ac01a.gif" alt="" /></p>
<p><strong>Fig. 1. </strong>Aneurisma incidental en paciente estudiado por TEC.</p>
<p>En dos pacientes que ingresaron por hemorragia intracerebral hipertensiva y se los estudió mediante angiografía, se descubrió aneurisma contralateral al hematoma.<br /> En los dos pacientes restantes se diagnosticó aneurisma cerebral al realizarle una angiografía por presentar un ataque isquémico transitorio (AIT).<br /> La localización de los aneurismas fue la siguiente: ACM 4, AComP 3, bifurcación carotídea 3, PICA 2, oftálmicos 2, hipofisaria superior 1, pericallosa 1 y top de la basilar 1.<br /> Los 17 aneurismas fueron tratados mediante microcirugía. Un paciente de 59 años, hipertenso severo, luego de 18 horas postcirugía de aneurisma ACM derecho, sufrió hemorragia cerebelosa de 18 cm3, falleciendo 48 hs después de la evacuación quirúrgica. Una paciente de 66 años, a la cual se le clipó aneurisma del top de la basilar, cursó el postquirúrgico con severa alteración del sensorio, intubación prolongada y sus respectivas complicaciones. Se interpretó esta complicación por posible inclusión de arterias perforantes al clipar el aneurisma. La paciente, a un año de la cirugía, evolucionó a un Rankin de 3.<br /> Salvo los casos mencionados arriba, el resto de los pacientes no presentó morbimortalidad luego de la cirugía, pudiendo realizar angiografía control en 4 de ellos, confirmando la exclusión total de los aneurismas tratados (Tabla 1).</p>
<p><strong>Tabla 1. </strong>Aneurismas incidentales (n=14)</p>
<p><img style="height: auto; width: 500px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/efa9602e26216ef1db28e93ad526dff6.gif" alt="" /></p>
<p><strong>Grupo de aneurismas sintomáticos: </strong>11 pacientes, 12 aneurismas. <br /> El promedio de edad de los 11 pacientes fue de 54 años, con predominio femenino (2:1). En un total de 12 aneurismas, más de la mitad fueron gigantes (7 casos), 2 grandes y el resto pequeños. Con respecto a la localización, 5 fueron carotidocavernosos, 2 ACM, 2 AComA, 2 oftálmicos y 1 comunicante posterior.<br /> En 9 pacientes, el síntoma inicial fue por compresión de pares craneales; un paciente debutó con hidrocefalia obstructiva por aneurisma comunicante anterior grande; otro paciente fue estudiado por isquemia en territorio silviano derecho, objetivando aneurisma gigante sobre ACM homolateral, suponiendo entonces la etiología embolígena de la isquemia en territorio distal al aneurisma (Tabla 2).</p>
<p><strong>Tabla 2. </strong>Aneurismas sintomáticos (n=11)</p>
<p><img style="height: auto; width: 500px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/e0068d9566fd2750b7a76cea50fb51f6.gif" alt="" /></p>
<p>En todos los pacientes se realizó angiografía digital, con test de oclusión en los casos de aneurismas carotidocavernosos. En tres casos se completaron estudios mediante angioTAC para aportar datos previos a la cirugía.<br /> De los cinco pacientes que presentaron aneurismas de localización carótido-cavernosa, en tres se realizó trapping carotídeo y en dos by pass extra-intracraneano de alto flujo carótido-silviano (Figs. 2 y 3). De estos casos, en sólo dos se constató déficit del III par craneal transitorio (2 meses). Una paciente de 62 años falleció a las 2 semanas de la cirugía por hipertensión endocraneana a causa de complicación quirúrgica.</p>
<p><img style="height: auto; width: 500px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/f26b8190bec1daba00f70d5c5b0c5975.gif" alt="" /></p>
<p><strong>Fig. 2.</strong> Aneurisma carotidocavernoso sintomático.</p>
<p><img style="height: auto; width: 500px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/68cce4530d6c3234d79a83c77070f933.gif" alt="" /></p>
<p><strong>Fig. 3.</strong> By pass de alto flujo carótido-silviano</p>
<p>A un paciente de 52 años con disminución de la agudeza visual del ojo izquierdo de años de evolución, se le diagnosticó aneurisma carótido oftálmico izquierdo gigante, parcialmente trombosado y otro pequeño contralateral; en la cirugía se trataron los dos aneurismas con éxito, quedando con el mismo déficit visual previo. Otro paciente con aneurisma comunicante posterior grande que debutó con III par incompleto, lo recuperó completamente a los tres meses de la cirugía. El resto de los pacientes no presentaron morbimortalidad relacionada a la cirugía.</p>
<p><strong>Grupo de aneurismas con HSA previa por ruptura de otro aneurisma:</strong> 12 pacientes, 14 aneurismas.<br /> En este grupo se trataron 12 pacientes con un promedio de edad de 46 años: 7 mujeres y 5 hombres. De un total de 14 aneurismas no rotos diagnosticados, 9 eran de ACM, 3 de la bifurcación carotídea y 2 de AComP, todos de tamaño pequeño. En nueve de ellos se cliparon en el mismo acto quirúrgico los aneurismas no rotos encontrados en la angiografía. En los tres casos restantes se los operó en otro tiempo quirúrgico porque se trataban de aneurismas contralaterales que no se pudieron abordar por la misma vía. En ninguno de los casos operados en un segundo tiempo hubo complicaciones. Solo en un caso persistió el déficit motor causado por la ruptura aneurismática previa (Tabla 3). De los 9 pacientes en que se trataron en el mismo acto operatorio los aneurismas no rotos, 5 evolucionaron sin déficit neurológico y 2 quedaron con el déficit motor previo debido a hematoma intracerebral por la ruptura aneurismática. Una paciente desarrolló hidrocefalia comunicante al mes de la cirugía, por lo que se le efectuó una derivación ventrículo peritoneal con excelente recuperación.</p>
<p><strong>Tabla 3.</strong> Aneurismas con HSA previa causada por otro aneurisma (n=12)</p>
<p><img style="height: auto; width: 500px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/a9451693cc9e93bdb05cb105565576cf.gif" alt="" /></p>
<p>Cabe aclarar que el estado neurológico de los pacientes al ingreso era relativamente bueno (Hunt y Hess II). Sólo un paciente que ingresó con un Hunt y Hess IV y un Fisher IV, falleció a los 7 días de la cirugía a causa de vasoespasmo arterial.</p>
<p><strong>DISCUSIÓN</strong></p>
<p>Existen tres factores principales que intervienen en el manejo de los aneurismas no rotos. Ellos son: 1) la creciente difusión de tecnologías en neuroimágenes no invasivas, resultando en un incremento de la detección de aneurismas incidentales; 2) un mejor entendimiento acerca de la historia natural de estos aneurismas y 3) el advenimiento del tratamiento endovascular<sup>4</sup>.<br /> Las neuroimágenes no invasivas son usadas para el screening de pacientes con historia familiar de aneurismas o con síntomas neurológicos inespecíficos<sup>4</sup>. Sin embargo la sensibilidad de estos métodos es reducida para los aneurismas menores de 5 mm<sup>5</sup>. Esto hace que la angiografía cerebral con sustracción digital siga siendo el Gold Standard para la detección y caracterización de los aneurismas<sup>6</sup>, delegando la angio TC sólo como estudio complementario para ayudar al planeamiento quirúrgico de aneurismas complejos<sup>4</sup>.<br /> Todos los pacientes de nuestra serie fueron estudiados con angiografía cerebral, y sólo se realizó angio TC multislice en cuatro casos de aneurismas complejos. La angio RM fue la modalidad de imagen inicial más común en el diagnóstico de aneurismas incidentales, solicitada por otros profesionales por síntomas neurológicos banales o por imágenes sospechosas en TAC luego de un TEC.<br /> Diversos estudios concuerdan en que la prevalencia de aneurismas no rotos en adultos es de aproximadamente del 2%<sup>7</sup>, y la incidencia de ruptura anual es estimada en 10 por 100.000 habitantes<sup>8</sup>. Según resultados de un estudio realizado en Finlandia, donde el total de los pacientes con aneurismas no rotos fueron observados sin ningún tipo de tratamiento, la incidencia de ruptura anual de los aneurismas incidentales fue del 1,3 %, en pacientes con aneurismas no rotos diagnosticados por ruptura de otro aneurisma y en los sintomáticos del 2,6%<sup>9</sup>. El riesgo aumenta proporcionalmente según el tamaño del aneurisma (6% anual de riesgo de ruptura en aneurismas gigantes), al igual que si pertenece a la circulación posterior (13,8 % anual en el top de la basilar)<sup>10</sup>.<br /> La oclusión del aneurisma mediante clip, ha sido el método de elección por más de 40 años<sup>11</sup>. Como cualquier otro procedimiento, en manos de neurocirujanos experimentados, parece ofrecer los mejores resultados y menores complicaciones<sup>12</sup>. Es bien sabido que el clipado conlleva una oclusión prolongada del aneurisma, con rangos extremadamente bajos de ruptura en lesiones completamente obliteradas<sup>13</sup>. Cabe mencionar que durante la cirugía se tiene la certeza de la exclusión total del aneurisma de la circulación una vez abierto y coagulado, prescindiendo en muchos casos de angiografías de control.<br /> En la mayoría de las series publicadas, la mortalidad total de pacientes operados es del 2,8% aproximadamente, mientras que la morbilidad permanente ocurre en el 10,9% (independientemente del tamaño y localización del aneurisma)<sup>13</sup>. La mortalidad relacionada directamente con la cirugía en nuestra serie fue de 2,7% y la morbilidad del 5,4%.<br /> El tratamiento endovascular para ciertos aneurismas, en los últimos años ha evolucionado notablemente. La embolización con coils ha demostrado ser un procedimiento seguro y tempranamente efectivo. No obstante, a pesar de poseer probada eficacia a corto plazo comparable con la cirugía, es necesario un seguimiento prolongado después de la oclusión de aneurismas no rotos mediante coils, para probar la eficacia a largo plazo de este tratamiento13.<br /> Según las investigaciones del ISUIA<sup>14</sup>, los factores de riesgo que influyen en el resultado quirúrgico incluyen la edad (aumento sustancial del riesgo para pacientes mayores de 50 años, y aún más en mayores de 70), aneurismas grandes, localizados en la circulación posterior, y presencia de síntomas atribuibles al aneurisma<sup>14</sup>. En nuestra serie no encontramos relación entre el resultado obtenido luego del tratamiento quirúrgico con la edad de los pacientes, ni con el tamaño del aneurisma. Tampoco tuvimos morbilidad asociada a la cirugía en el grupo de aneurismas sintomáticos, ni en el grupo con HSA previa. Concordamos con las grandes series en la morbilidad y mortalidad global, y en que la mayor morbilidad se produjo en los aneurismas de la circulación posterior.</p>
<p><strong>CONCLUSIÓN</strong></p>
<p>El manejo de los aneurismas intracraneanos no rotos continúa siendo un desafío para el neurocirujano, y también motivo de controversias en los últimos años. Se sabe que el riesgo de sangrado anual de un aneurisma no roto es acumulativo, y los pacientes que sufren una ruptura presentan una morbimortalidad muy elevada independientemente del tratamiento que se le otorgue.<br /> Es importante rescatar que:<br /> - Los aneurismas diagnosticados por HSA previa por ruptura de otro aneurisma, deben ser tratados en el mismo acto quirúrgico siempre y cuando el abordaje programado permita una apropiada exposición del mismo. De no ser así, una segunda cirugía puede ser realizada una vez que la recuperación del paciente sea óptima.<br /> - Los aneurismas gigantes pueden ser resueltos quirúrgicamente con excelentes resultados en manos experimentadas sin aumentar la morbilidad.<br /> En resumen, creemos que los aneurismas intracraneanos no rotos una vez diagnosticados deben ser tratados, siendo la cirugía el tratamiento de elección por su comprobada seguridad y eficacia a corto y largo plazo.</p>
<hr />
<p>Bibliografía</p>
<p>1. Graves EJ. Detailed diagnoses and procedures, national hospital discharge survey, 1990. Vital Health Stat 1992; 13: 1-225. <br /><br /> 2. Wermer, M.; Rinkel, G. Late recurrence of SAH after treatment for ruptured aneurysm: Patients characteristics and outcomes. Neurosurgery 2005; 56: 197-203. <br /><br /> 3. Tummala RP, Baskaya MK, Heros RC. Contemporary management of incidental intracranial aneurysms. Neurosurg Focus 2005; 18(1): E9. <br /><br /> 4. Spetzler R, Chen PR, et al. Natural history and general management of unruptured aneurysms. Nerosurg Focus 2004; 17(5): E1. <br /><br /> 5. White PM. Wardlaw JM. Unruptured intracranial aneurysms. J Neuroradiol 2003; 30: 336-50. <br /><br /> 6. Dacey RG, Zipfel GJ. Update on the management of unruptured intracranial aneurysms. Neurosurg Focus 2004; 17 5): E2. <br /><br /> 7. Kassel LF, Lanzino G: editorial comment on Johnston SC, Zhao S, Dudley RA, et al. Treatment of unruprured aneurysms in California. Stroke 2001; 32: 597-605. <br /><br /> 8. Weir B. Unruptured intracranial aneurysms: a review. J Neurosurgery 2002; 96 :3-42. <br /><br /> 9. Juvela S, Porras M, Poussa K. Natural history of unruptured aneurysms: Probability of and risk factors for aneurysm rupture. J Neurosurgery 2000; 93: 379-87. <br /><br /> 10. The International Study of Unruptured Intracranial Aneurysms investigators: Unruptured Intracranial Aneurysms - Risks of rupture and risks of neurosurgical intervention. N Engld J Med 1998; 339: 1725-33. <br /><br /> 11. Yasargil MG, Antic J, Laciga R, Jain KK, Boone SC. Microsurgical pterional approach to aneurysms of the basilar bifurcation. Surg Neurol 1976; 6: 83-91. <br /><br /> 12. Barker FG II, Amin-Hanjani S, Butler WE, Hoh BL, Rabinov JD, Pryor JC et al. In-hospital morbidity and mortality after surgical treatment of unruptured intracranial aneurysms in the United States, 1996-2000: the effect of hospital and surgeon volume. Neurosurgery 2003; 53: 995-1009. <br /><br /> 13. Spetzler R, Chen PR, et al. Current treatment options for unruptured aneurysms. Neurosurg Focus 2004; 17(5): E5. <br /><br /> 14. The International Study of Unruptured Intracranial Aneurysms Investigators: Unruptured intracranial aneurysms: natural history, clinical outcome, and risks of surgical and endovascular treatment. Lancet 2003; 362: 103-10. </p>
<hr />
<p><strong>COMENTARIO</strong></p>
<p>Los autores presentan una serie de 43 aneurismas no rotos tratados por los abordajes convencionales. Como se tomaron todos los aneurismas, entre 2004 y 2008, el grupo de lesiones es heterogéneo y así también los tratamientos aplicados. Esto es bueno, desde el punto de vista que representa la experiencia de cualquier Servicio de Neurocirugía, salvo quizá, por la importante casuística que aquí se presenta.<br /> Felicitamos a los autores no sólo por ello, sino por los excelentes resultados obtenidos, lo que avala la conducta de operar estas lesiones antes de su ruptura y muestra que el abordaje directo microquirúrgico ocupa un lugar importante en el armamentario terapéutico para los aneurismas intracraneanos.<br /> Quisiéramos detenernos en el comentario de un par de casos. La paciente de 66 años con un aneurisma incidental del tope de la basilar, podría quizá, haber sido abordada por la vía endovascular con mejor resultado. Sabemos que se trata de una localización, donde la compactación de la cesta de coils no es rara, pero aún así, parece preferible encarar uno o más retratamientos. Aunque se presentan de vez en cuando resultados impecables del abordaje directo de estos aneurismas, debemos decir que posiblemente se trate de series con franco sesgo, muy selectas y con resultados difíciles de mantener en el tiempo.<br /> Respecto a los aneurismas carótido cavernosos, nuestra conducta es realizar siempre un by pass extraintra craneano previo a la supresión de la carótida. Pensamos de acuerdo a nuestra experiencia, que una anastomosis témporo- silviana, fácil de realizar y con baja morbilidad, es preferible a un by pass de alto flujo con mayor morbimortalidad, y cumple igualmente su función. En la mayoría de los casos, el by pass no es necesario y no entra en funcionamiento, aunque se mantiene permeable; pero en algunos pacientes se puede observar una hipertrofia rápida de la arteria temporal superficial que alcanza para irrigar todo el territorio silviano correspondiente. La prueba de oclusión con balón, no ofrece resultados seguros y puede tener complicaciones serias en hasta un 3%, por lo que preferimos no realizarlo.<br /> En cuanto al trapping carotídeo es alcanzado en forma elegante por la vía endovascular. Es posible que la posibilidad de encamisar los vasos intracraneanos encuentre en algunos de los de este grupo de aneurismas, una aplicación ideal.<br /> Respecto a la influencia de la edad y tamaño de los aneurismas, estimamos que no se pueden sacar conclusiones a partir del material presentado, por la heterogeneidad del grupo, el relativo pequeño tamaño de la muestra y el rango relativamente pequeño de edades, de los pacientes operados.<br /> Contrariamente a la conclusión de los autores, pensamos que es posible seleccionar el tipo de tratamiento a ofrecer a pacientes con aneurisma no roto, existiendo casos de elección para una u otra vía y posiblemente muchos, que pueden ser tratados por cualquiera de las dos métodos con parecida morbimortalidad y, finalmente, algunos que pueden beneficiarse de una terapia combinada.</p>
<p><strong><em>Héctor M. Belziti<br /> Horacio J. Fontana<br /> Hospital Central de San Isidro</em></strong></p>
<p> </p>
<p> </p>
Dublin Core
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Title
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Tratamiento quirúrgico de aneurismas intracraneanos no rotos
Subject
The topic of the resource
Neurocirugía
Description
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Artículo Original
Creator
An entity primarily responsible for making the resource
Emilio Mezzano
Matías Berra
Heraldo Parés
Ricardo Olocco
Francisco Papalini
Publisher
An entity responsible for making the resource available
Graciela Zúccaro
Date
A point or period of time associated with an event in the lifecycle of the resource
Marzo 2009
Rights
Information about rights held in and over the resource
Asociación Argentina de Neurocirugía
Language
A language of the resource
Español
Abstract
A summary of the resource.
Objetivo. Presentar nuestra experiencia en el tratamiento quirúrgico de pacientes con diagnóstico de aneurismas no rotos, analizando los resultados obtenidos.
Material y método. Se presentan 37 pacientes con un total de 43 aneurismas no rotos, operados entre enero de 2004 y mayo de 2008. Se los clasificó según la forma del diagnóstico en tres grupos: incidentales (14 pacientes), sintomáticos (11 pacientes) y aquellos con hemorragia subaracnoidea (HSA) previa a causa de la ruptura de otro aneurisma (12 pacientes).
Resultados. Todos los pacientes fueron tratados quirúrgicamente mediante craneotomía y clipado del aneurisma. En los casos de localización carótido-cavernosa (5 pacientes) se optó por el trapping carotídeo si el paciente toleraba el test de oclusión, o por el bypass extra-intracraneano de alto flujo en caso contrario. De los 37 pacientes, 4 quedaron con secuelas: 2 de ellos con aneurismas incidentales de la circulación posterior, y los otros 2 como consecuencia del aneurisma roto (hematoma intraparenquimatoso). Tres pacientes fallecieron en el post quirúrgico inmediato, uno de ellos por hemorragia intraparenquimatosa espontánea, otro por complicaciones vinculadas a la HSA (Hunt-Hess V) y sólo uno por complicación vinculada directamente con la cirugía. Con un máximo de 53 meses de control post quirúrgico, no hubo casos de recanalización ni de ruptura de los aneurismas tratados. La mortalidad relacionada directamente con la cirugía fue del 2,7% y la morbilidad del 5,4%.
Conclusiones. En la serie presentada no hubo relación entre el tamaño del aneurisma y el pronóstico luego de la cirugía, tampoco fue influyente la edad de los pacientes. Coincidimos con la mortalidad y morbilidad publicadas en las grandes series y en que la mayor morbilidad la tuvieron aquellos aneurismas localizados en la circulación posterior. Creemos que los aneurismas no rotos deben ser tratados, siendo la cirugía el tratamiento de elección por su comprobada eficacia a corto y largo plazo.
Extras
Revista Argentina de Neurocirugía
Lugar de Realización
Lugar de Realización
Servicio de Neurocirugía del Hospital Córdoba, Córdoba, Argentina
Correspondencia
emiliomezzano@hotmail.com
Aneurismas incidentales
Aneurismas no rotos
tratamiento quirurgico
-
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Fig. 1. Resonancia magnética funcional (RMf) mostrando neuroactivación en el área correspondiente a la mano izquierda de la paciente. Nótese el desplazamiento anterosuperior de la banda motora.
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Fig. 2. A. T1-Gad RM corte axial: lesión temporal que capta contraste. B. Confección de craneotomía y localización estereotactica de la lesión. C. USGIOP muestra lesión (circulo rojo). D. Incisión transurcal y resección en bloque de la lesión. E. Control USGIOP que muestra resección completa de la lesión. F. IRM 48 horas postcirugía que confirma resección completa de la lesión. (Glioblastoma multiforme).
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Fig. 3. A. RM T1 Axial muestra lesión frontal izquierda. B. Corte sagital de RMf que muestra lesión por delante de la banda motora (activación de la mano) C. Aspirador y flecha blanca muestran el sitio elegido para el acceso trans-surcal. D. USGIOP muestra lesión y surco (señalado con flecha celeste). E. Fin del procedimiento mostrando la cavidad creada por medio de la separación de los giros. F. y G. USGIOP visiones secuenciales durante la resección tumoral, flecha celeste muestra lo que va quedando de residuo tumoral. H. RM control mostrando resección de la lesión. (Glioblastoma multiforme)
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Fig. 4. A. IRM T2 que muestra lesión hiperintensa en región parietal izquierda. B. Pantalla del neuronavegador que muestra la localización de la lesión en los 3 planos correspondientes. C. Mapeo cortical: papeles con un punto en su centro representan el área de Wernicke (Imágenes simples"zanahoria" durante el interrogatorio). D. Visión en USGIOP de la lesión tumoral. E. Fin de la cirugía en la cual se ve el área de Wernicke respetada al igual que el drenaje venoso por debajo de la lesión. F. IRM postoperatoria que muestra resección completa de la lesión (Astrocitoma Grado II).
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Tabla 1. Histología de los tumores cerebrales operados n=57
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Volumen 23 Número 1
Date
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Marzo 2009
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<p>Rev. argent. neurocir. v.23 n.1 Ciudad Autónoma de Buenos Aires ene./mar. 2009</p>
<p><strong>Avances en neurocirugía tumoral. El Salvador. C.A.<br /> <br /> </strong>Eduardo E. Lovo<sup>1</sup>, Rafael Martínez Cortez<sup>1</sup>, Rodolfo Milla Flor<sup>2</sup>, Héctor Moreira<sup>3</sup></p>
<p><sup>1</sup> Programa de Neuro-Oncología Hospitales de Diagnóstico de El Salvador y Servicio de Neurocirugía Hospital Militar Central de El Salvador. <br /> <sup>2</sup> Servicio de Anestesiología. Hospital Militar Central de El Salvador. <br /> <sup>3</sup> Servicio de Radiología e Imagen, Resonancia Magnética. Hospitales de Diagnóstico de El Salvador.</p>
<hr />
<p><strong>Correspondencia</strong>: info@drlovo.com<br /> Recibido: febrero de 2009; aceptado: marzo de 2009.</p>
<hr />
<p><strong>RESUMEN</strong></p>
<p><strong>Objetivo</strong>. Reportar el uso inicial de tecnología y técnicas avanzadas en la cirugía de tumores cerebrales. Analizar la estadística inicial del Programa de Neuro-Oncología de los Hospitales de Diagnóstico (HD) de El Salvador.<br /> <strong>Material y método.</strong> Análisis descriptivo, retrospectivo, preliminar de pacientes operados de tumores cerebrales tanto primarios como secundarios por el Programa de Neuro-Oncología de los HD y el Hospital Militar Central (HMC). Enero del 2007 a enero del 2009. Descripción de técnicas de cirugías guiadas por estereotaxia, CGI, ultrasonido intraoperatorio, cirugía vigil y mapeo cortical.<br /> <strong>Resultados.</strong> En 57 pacientes operados hubo 7 complicaciones (12%) pero no hubo déficit neurológico definitivo ni mortalidad a 30 días de la cirugìa; 13 pacientes (22,8%), fueron operados despiertos. Hubo 4 (7%) tumores en áreas elocuentes, 7 (12%) cercanos a áreas elocuentes y 46 (80%) en áreas no elocuentes,<br /> <strong>Conclusión.</strong> A pesar de lo "joven" del Programa de Neuro-Oncología, ha representado un avance significativo sobre el análisis de resultados quirúrgicos y de otras terapéuticas en los hospitales en que ha sido implementado. La tecnología empleada en dicho programa ha facilitado la maximización de las resecciones quirúrgicas, minimizando las complicaciones.</p>
<p><strong>Palabras clave: </strong>Cirugía guiada por estereotaxia; Ultrasonido intraoperatorio; Cirugía vigil; Mapeo cortical.</p>
<p><strong>ABSTRACT</strong></p>
<p><strong>Objective</strong>: To report the use of advanced medical technology in the surgery of cerebral tumors. To analyze the initial statistics of the Neuro-Oncology Program of the Hospitales de Diagnóstico (HD) de El Salvador.<br /> <strong>Material and method: </strong>This is a preliminary retrospective and descriptive report of the patients that have been operated of brain tumors by the Neuro-Oncology Program at the HD and the Hospital Militar Central (HMC) from January 2007 to January 2009. Tumor resections are described using frame-based stereotactic and frameless, stereotactic systems, intraoperative ultrasound, awake surgery and cortical mapping.<br /> <strong>Results:</strong> 57 patients were operated. Complications: 7 (12%), postoperative morbidity and mortality 0%. 5 patients died at the end of this study; 13 (22.8%) were operated awake; 4 (7%) lesions were located in the eloquent area; 7 (12%) near eloquent area and 46 (80%) in non-eloquent area.<br /> <strong>Conclusions</strong>: All though the Neuro-Oncology Program is "young" it has represented a significant advance in the analysis of our surgical results and of other therapeutics implemented in the HD and HMC. The technology applied to this program optmized tumor resections, minimizing its complications.</p>
<p><strong>Key words: </strong>Surgery guided by stereotaxia; Intraoperative US; Awake surgery.</p>
<hr />
<p><strong>INTRODUCCIÓN</strong></p>
<p>En El Salvador, uno de los países más pequeños y más pobres de América, se han registrado avances significativos en la neurocirugía local, tales como la adquisición de sistemas de estereotaxia con y sin marco, "Cirugía Guiada por Imágenes" (CGI), el ultrasonido intraoperatorio (USGIOP) y el mapeo cortical en el paciente despierto. Esto, en conjunto con avances imagenológicos (resonancia magnética funcional y cuantificación volumétrica tumoral) han permitido maximizar los volúmenes de resección, minimizando los riesgos.<br /> El Programa de Neurooncología de los Hospitales de Diagnóstico ha representado un progreso ya que reúne, por primera vez en el país, estadísticas sobre el paciente, el tumor y los resultados de la cirugía.<br /> La tecnología que acá se describe no está ampliamente disponible en Latinoamérica, especialmente en Centroamérica por su alto costo. El propósito principal de este trabajo es describir la experiencia inicial en El Salvador, sobre su uso y la optimización de los recursos en base a resultados obtenidos.</p>
<p><strong>MATERIAL Y MÉTODOS</strong></p>
<p>Se analizaron 57 casos de tumores intracerebrales, tanto primarios como secundarios, que fueron operados por el autor principal como parte del Programa de Neurooncología de los HD y como parte del Servicio de Neurocirugía del HMC entre enero de 2007 y enero de 2009. Se describen en particular las técnicas empleadas tales como resección guiada por estereotaxia y USGIOP, Neuronavegación (CGI), cirugía con paciente vigil y mapeo cortical. Se analizan las ventajas y desventajas de cada una de las técnicas y finalmente se describe la creación del Programa de Neuro-Oncológica y programas afines incluyendo los de caridad.</p>
<p><strong>Neuroimagen, localización preoperatoria e imágenes funcionales</strong></p>
<p>Para el estudio se utilizó un equipo Magneton Avanto (Siemens, Erlanger) de 1,5T obteniendo imágenes ponderadas en T1 luego de la administración de medio de contraste EV con base de gadoversetamida al 0,5% (OptiMark, Mallinckrodt USA) en casos de lesiones con reforzamiento (ej. gliomas de alto grado). En lesiones que no reforzaron con el medio (ej. gliomas de bajo grado) se adquirieron imágenes ponderadas en T2 y de inversión recuperación (Dark Fluid o FLAIR). Las imágenes fueron adquiridas con cortes de 0,9 mm a los que se realizaron reconstrucciones multiplanares (MPR) en los tres planos convencionales con las que se logró la aproximación quirúrgica inicial. Debido a la importancia del mapeo preoperatorio de las áreas funcionales y tractos, se emplearon paradigmas de activación funcional (RMf) de manera rutinaria cuando una lesión se encontraba cercana a un área elocuente.<br /> Para la RMf se utilizó la imagen BOLD (Blood Oxigen Level Dependent) que permite registrar los incrementos de flujo sanguíneo capilar focal cuando la actividad neuronal aumenta. El aumento focal de perfusión por una tarea realizada (paradigma) resulta en un aumento de la proporción entre oxihemoglobina (oxy-Hb) y deoxihemoglobina (deoxy-Hb). El hierro en la deoxy-Hb es paramagnético y reduce la señal en T2; el relativo aumento de la oxy-Hb con la actividad neuronal resulta en aumento de la señal de T2 lo cual es la base del BOLD. Al paciente se le pide que desarrolle "tareas" las cuales consisten en alternancia de periodos de actividad con periodos de "silencio" neuronal, por ejemplo pedir al paciente que abra y cierre la mano por 45 segundos, seguido por 45 segundos de inmovilidad; la substracción de ambas proporciona la imagen final (Fig. 1).</p>
<p><img style="height: auto; width: 500px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/ebaa772d33b25ed29f2f40bae4b8df67.gif" alt="" /></p>
<p><strong>Fig. 1.</strong> Resonancia magnética funcional (RMf) mostrando neuroactivación en el área correspondiente a la mano izquierda de la paciente. Nótese el desplazamiento anterosuperior de la banda motora.</p>
<p><strong>Ultrasonido intraoperatorio</strong></p>
<p>Se utiliza el ultrasonido TITAN® con transductor C11/8-5: 11-mm broadband curved array. Utilizamos ultrasonido en 4 etapas diferentes de la cirugía: 1) realizada la craneotomía, sobre la duramadre mientras se irriga con suero fisiológico (SF) para lograr una mejor interface; 2) sobre tejido neural, nuevamente irrigando con SF; 3) durante la resección para la ubicación profunda de los bordes tumorales y 4) al cerrar la duramadre. Por su tamaño compacto y facilidad de uso el USGIOP es utilizado prácticamente en todos los casos de tumores intraaxiales, solo o en conjunto con otras guías de localización (estereotaxia convencional o CGI).</p>
<p><strong>Estereotaxia en resección de tumores cerebrales</strong></p>
<p>Bajo anestesia local, se colocó el marco estereotáctico Micromar TM-03B con extensores colocando los pines lo más inferior posible, para evitar que el marco moleste durante cirugía.<br /> Se adquieren imágenes en tomografía computada (TAC) utilizando el marco como referencia para la angulación del gantry (lo más cercano a 0°), se aplica material de contraste (Omnipaque-Iohexol) y se localiza el isocentro de la lesión, el cual es usado como referencia para la obtención de coordenadas manuales a fijar en el marco estereotáctico.<br /> Durante la fase postanestésica se administran por vía endovenosa 50 g de Manitol, 1 g de Ceftriaxona y 15 mg por kilo de Fenitoína.<br /> No solemos utilizar esteroides en esta fase. (Fig. 2)</p>
<p><img style="height: auto; width: 500px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/6c343c58b804eb1f2e9105c0e2fa169c.gif" alt="" /></p>
<p><strong>Fig. 2.</strong> A. T1-Gad RM corte axial: lesión temporal que capta contraste. B. Confección de craneotomía y localización estereotactica de la lesión. C. USGIOP muestra lesión (circulo rojo). D. Incisión transurcal y resección en bloque de la lesión. E. Control USGIOP que muestra resección completa de la lesión. F. IRM 48 horas postcirugía que confirma resección completa de la lesión. (Glioblastoma multiforme).</p>
<p><strong>Descripción de la craneotomía vigil y resección quirúrgica</strong></p>
<p>Brevemente, en los casos de craneotomía con sedación y anestesia local, se administra una combinación de Fentanyl (50 a 100 ug) y Propofol (dosis respuesta) para lograr un estado de sedación profunda, estado que se mantiene durante la craneotomía y cierre (fases que son las más incómodas, tanto en dolor como en ruido). Si el paciente no será examinado y no requiere estar totalmente despierto se mantiene sedación profunda con Propofol dosis respuesta; no se utiliza bomba de infusión. Se posiciona al paciente en decúbito ventral con la cabeza lateralizada adonde corresponda según la ubicación del tumor, teniendo como consideración más importante el acceso completo a la vía aérea por el anestesiólogo. En nuestros protocolos no empleamos máscaras laríngeas durante el inicio de la cirugía como lo hacen otros centros (MD Anderson. Cancer Center, Houston Texas). Se nos hace menos complejo mantener sedado y no exponer al paciente a tos o vómito por la extracción de la máscara laríngea al requerir que el paciente esté despierto. Se toman especiales consideraciones en la temperatura de la sala de operación para que el paciente no experimente frío, almohadas y alcochonamientos suficientes para óptima comodidad, precauciones especiales sobre el ruido en quirófano y la eliminación de la plática no relacionada al caso del paciente (importante recordar que el paciente esta escuchando y el personal no habituado a cirugía con el paciente despierto suele olvidar este último punto).<br /> Se marca el sitio de craneotomía una vez que están colocados los campos estériles, tomando como referencia el tamaño de la lesión desde el isocentro que señala el puntero estereotáctico. Utilizando una mezcla 50/50 de Bupivacaina (0,25%) Xylocaína (0,5%) se infiltra el cuero cabelludo sobre el sitio de incisión y se realiza la craneotomía de manera habitual. Expuesta la duramadre se verifica con USGIOP la magnitud de la lesión y lo adecuado de la craneotomía en relación a ésta.<br /> Se incide la duramadre. Debido a la sedación profunda no es habitualmente necesario infiltrar con anestésico local ni la duramadre ni el músculo temporal durante el corte; si es necesario infiltrar la duramadre se hace con Xylocaína y una jeringa de insulina depositando pequeñas cantidades de anestésico a ambos lados de las arterias meníngeas. Se procede con la resección intentando remover la lesión en bloque entre el plano de disección que proporciona la masa glial que capta contraste. Si la lesión es profunda se opta por un acceso transurcal en base a la información proporcionada por el USGIOP (Fig. 3), intentando preservar la totalidad del drenaje venoso cortical. El acceso transurcal es fundamental como "corredor" quirúrgico para la resección de tumores subcorticales. Anatómicamente el acceso transurcal penetra por medio de una porción proporcionalmente pequeña de las fibras "U" que comunican los giros, potencialmente evita la lesión neuronal cortical en áreas elocuentes (Fig. 3).</p>
<p><img style="height: auto; width: 500px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/b58ea423ab4644704022bf38389c7010.gif" alt="" /></p>
<p><strong>Fig. 3. </strong>A. RM T1 Axial muestra lesión frontal izquierda. B. Corte sagital de RMf que muestra lesión por delante de la banda motora (activación de la mano) C. Aspirador y flecha blanca muestran el sitio elegido para el acceso trans-surcal. D. USGIOP muestra lesión y surco (señalado con flecha celeste). E. Fin del procedimiento mostrando la cavidad creada por medio de la separación de los giros. F. y G. USGIOP visiones secuenciales durante la resección tumoral, flecha celeste muestra lo que va quedando de residuo tumoral. H. RM control mostrando resección de la lesión. (Glioblastoma multiforme)</p>
<p>Una vez que la masa tumoral principal ha sido resecada, se verifica con el USGIOP la cavidad de resección en búsqueda de tumor residual (Fig. 3). Se realiza hemostasia con bipolar y AVITENE (agente hemostático microfibrilar). Se irriga profusamente con suero fisiológico con amikacina (1 frasco cada 500) y se procede a cerrar de manera habitual, la duramadre con seda y el cráneo es afrontado con miniplacas (burrhole covers) de titanio y tornillos autoperforantes. El paciente es trasladado a su habitación con cuidados especiales de enfermería o cuando existen otras comorbilidades a cuidados intermedios. Se realiza IRM o TAC idealmente antes de las 48 horas postcirugía, si no hay complicaciones importantes es dado de alta al tercer día con analgésicos (acetoaminofeno 1 gr. cada 6 hs.), fenitoína 100 mg cada 8 que se suspende a los 15 días si nunca ha presentado convulsiones y generalmente sin esteroides. Los esteroides los reservamos para casos en que el residuo tumoral haya sido importante, cercanía a pares craneales o que la IRM de control muestre edema residual.</p>
<p><strong>Cirugía guiada por imágenes (Neuronavegación)</strong></p>
<p>Se utiliza el sistema Cygnus PFS® Image Guided System, Compass International. Se colocan las calcomanías (fiduciales) en número de 5 escogiendo áreas de la piel poco móviles, la frente suele ser la opción más práctica. Se toma resonancia magnética (o TAC según sea necesario) con cortes de 1,5 mm de espesor sin espacio entre ellos, en 256 x 256, usualmente en T1 con contraste (gadolinio) para gliomas de alto grado o metástasis y T2 para lesiones de bajo grado que no captan contraste. Se graba la información en un CDROM en formato DICOM que es alimentado al ordenador del navegador. En quirófano se fija la cabeza del paciente al cabezal de Mayfield bajo anestesia local, se coloca el emisor del campo electromagnético utilizando la estrella anterior del Mayfield lo más paralelamente posible al piso del quirófano. Se registra al paciente con el puntero y se verifica la ecuación de exactitud (<1,5 mm). Se vuelve a revisar con referencias anatómicas lo adecuado de la "navegación", se confecciona la incisión optimizando la exactitud del sistema, manteniendo la extensión del corte y la craneotomía lo más compacto y pequeño necesario. Se precede con la cirugía según ha sido descripta en el punto anterior.</p>
<p><strong>Mapeo cortical. Habla y comprensión</strong></p>
<p>En la cita previa a la cirugía se le explica al paciente la importancia de su cooperación durante el procerdimiento, se resuelven las dudas que pueda tener, reduciendo así la ansiedad. Se realiza el examen neurológico que se practicará en quirófano: identificación de figuras simples (Fig. 4) explicando el mecanismo a seguir que es: Interrogador "Esto es un…" Paciente "Respuesta", se enfatiza que no puede responder antes de ser interrogado, se practica este examen las veces que sea necesario para que el paciente se sienta cómodo y lo pueda hacer sin faltas.</p>
<p><img style="height: auto; width: 500px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/cbfa770cea1d3ab23ce24a55f8653993.gif" alt="" /></p>
<p><strong>Fig. 4. </strong>A. IRM T2 que muestra lesión hiperintensa en región parietal izquierda. B. Pantalla del neuronavegador que muestra la localización de la lesión en los 3 planos correspondientes. C. Mapeo cortical: papeles con un punto en su centro representan el área de Wernicke (Imágenes simples"zanahoria" durante el interrogatorio). D. Visión en USGIOP de la lesión tumoral. E. Fin de la cirugía en la cual se ve el área de Wernicke respetada al igual que el drenaje venoso por debajo de la lesión. F. IRM postoperatoria que muestra resección completa de la lesión (Astrocitoma Grado II).</p>
<p>En quirófano inmediatamente al finalizar la craneotomía se le pide al anestesiólogo que no administre más sedantes, usualmente requiere 15 a 30 minutos en que el paciente recobre lucidez completa, tiempo que es aprovechado para realizar USGIOP, apertura de duramadre y planeamiento quirúrgico de la resección en base a información de USGIOP. Previo al inicio del mapeo cortical, se verifica que haya solución fisiológica fría preparada, la irrigación de ésta suele detener las crisis convulsivas que el mapeo puede producir; si no hay supresión con suero congelado hay que administrar Propofol endovenoso. Como punto importante la estimulación en las cercanías de la duramadre suele producir dolor intenso, por lo cual hay que evitarla.<br /> Utilizando un generador de corriente de Ojemann (Cortical Stimulator; Radionics, Inc., Burlington, MA. USA), iniciamos con pulso de duración en estimulo en "full" de 1,25 milisegundos con frecuencia de 60 Hz y con corriente de 4mA, haciendo durar el estimulo 3 a 4 segundos, aplicándolo en sincronía con el examinador al decirle al paciente "esto es un estimulo". Se cataloga como área elocuente aquella que ocasiona un "arresto del lenguaje" clasificado como una supresión, incapacidad o dificultad de reconocer o nombrar la figura. Después de hacer un mapeo inicial se eleva la corriente a 6 mA y se vuelve a mapear el área, si no se condicionan "arrestos del lenguaje" se eleva a 8 mA, que es el limite superior de corriente que empleamos. A mayor duración del estímulo o mayor intensidad de corriente mayor posibilidad de generar una convulsión. Pacientes que hablan más de un idioma deben de ser interrogados en los idiomas que habla.</p>
<p><strong>Movimiento</strong></p>
<p>Con RMf se localiza el área motora que se extrapola con el neuronavegador en quirófano. Si es necesario ubicar la banda motora se inicia utilizando los mismos parámetros que para habla y comprensión, la diferencia es que si el paciente se encuentra bajo anestesia general se inicia con 6 mA y se puede elevar hasta 12 mA. Usualmente 8 mA obtiene una respuesta motora. Es importante recalcar que no se pueden utilizar paralizantes musculares durante la anestesia.</p>
<p><strong>RESULTADOS</strong></p>
<p>Entre enero de 2007 y enero de 2009 fueron operados 57 pacientes con tumores cerebrales primarios o secundarios. La histología se resume en la tabla 1. Trece pacientes (Tabla 2) han sido operados bajo craneotomía vigil de los cuales 8 (61%) pertenecen a esta serie. La edad promedio fue de 55,4 (14-72) años, siendi 31 (54%) del sexo masculino. El KPS (Karnofsky) preoperatorio fue de 80 (100-60), La ubicación según elocuencia fue, en 4 pacientes (7%) área elocuente, en 7 (12%) cercano a área elocuente y en 46 (80%) en área no elocuente. Diez pacientes (17,5%) fueron perdidos del seguimiento. La tasa de resección fue del 79%; 35 (61%) con control de IRM y medición volumétrica, 10 (17,5%) con TAC sin medición volumétrica, 12 (21%) sin imagen control. Siete pacientes (12%) experimentaron complicaciones (1 fístula de LCR, 1 laceración por pin en región de la frente, 1 neumoencéfalo asintomático sin necesidad de reoperar), 4 (7%) fueron neurológicas: 2 compromiso del III par, 1 hemiparesia, 1 afasia y hemiparesia (síndrome de área motora suplementaria). No hubo déficits definitivos o empeoramientos de déficits existentes ni mortalidad a 30 días. El tiempo de estadía intrahospitalaria fue de 3,4 (2-5) días. Cinco pacientes (8,7%) de la serie han fallecido durante el período de estudio, 4 de ellos con diagnóstico de GBM (sobrevida 17,5 semanas:12-32 semanas y uno por progresión del cáncer primario.</p>
<p><strong>Tabla 1. </strong>Histología de los tumores cerebrales operados n=57</p>
<p><img style="height: auto; width: 500px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/9c9b52892c18a7f7015a1663bf807ece.gif" alt="" /></p>
<p><strong>Tabla 2.</strong> Pacientes operados bajo craneotomía vigil</p>
<p><strong>DISCUSION</strong></p>
<p>Los avances tecnológicos han permitido la adquisición<sup>1</sup> de tecnología de bajo costo que resulta de gran ayuda en la cirugía de tumores cerebrales. El caso más representativo es el USGIOP; en un reporte previo<sup>2</sup> expresamos el entusiasmo por su efectividad hace algunos años2, cuando otros centros ya lo empleaban de manera rutinaria<sup>3-7</sup>. En nuestro caso lo que hacia a el USGIOP más atractivo era su amplia disponibilidad (prácticamente todos los hospitales en donde se practica la neurocirugía cuentan con aparatos de ultrasonido) y bajo costo. Otra fortaleza importante es la confiabilidad que se obtiene para distinguir residuo tumoral del tejido cerebral normal, especialmente en la profundidad de la cavidad de resección en donde los bordes gliales que ocasionan los gliomas de alto grado se hacen indistinguibles. Las debilidades del USGIOP suele ser la curva de aprendizaje, la isoecogenicidad de algunos tumores de bajo grado y la dificultad de distinguir el tejido cerebral normal del que ha recibido radiación.<br /> Hemos optado por realizar nuestros procedimientos de resecciones de tumores en áreas elocuentes bajo sedación apoyada con anestesia local (craneotomía vigil) indistintamente de su ubicación, ya que hemos confirmado las ventajas que otros grupos han reportado<sup>8-10</sup>. Cuando los pacientes son adecuadamente informados sobre el procedimiento no suelen estar ansiosos. No hemos tenido hasta el momento la necesidad de cambiar la técnica anestésica (intubar) durante el procedimiento. Neurofisiológicamente en cuanto a monitorización y preservación de áreas elocuentes se refiere, no hay duda de que las ventajas que proporciona la craneotomía vigil, son ireemplazables. No hay efectos secundarios de los gases anestésicos, el paciente al finalizar la cirugía se encuentra totalmente lucido lo cual en nuestra impresión disminuye la ansiedad del paciente y sus familiares. Debido al bloqueo con Bupivacaina el dolor suele ser mínimo en el postoperatorio inmediato. La craneotomía vigil ha sido útil en donde otras comorbilidades como insuficiencia renal crónica, EPOC, hipertensión pulmonar severa en las que la anestesia general representa mayor riesgo. Finalmente desde el punto de vista económico la craneotomía vigil ha disminuido los costos en un poco más de un tercio en nuestro centro. La craneotomía vigil requiere de un trabajo coordinado entre cirujano y anestesiólogo, ambos deben poseer el entrenamiento adecuado y sentirse cómodos para resolver eventualidades que se puedan presentar durante el procedimiento.<br /> Para adquirir experiencia con este método, hemos comenzado con procedimientos quirúrgicos de poca complejidad, como tomas de biopsias estereotácticas, evacuación de hematomas bajo anestesia local y sedación. El riesgo más grande durante la craneotomía vigil son las convulsiones en el transoperatorio y que éstas puedan comprometer la vía aérea; afortunadamente el suero fisiológico frío suele detenerlas de manera casi inmediata<sup>9</sup>, incluso las auras que los pacientes han referido.<br /> El mapeo cortical es una herramienta fundamental para la resección de tumores cercanos a las áreas de Wernicke o de Broca<sup>10</sup>. El costo de un córtico-estimulador de Ojemann suele estar por debajo de los 5 mil dólares haciendo accesible esta tecnología a la mayoría de centros hospitalarios. En el caso de tumores o lesiones cercanas a la banda motora la RMf y USGIOP suelen bastar; no solemos estimular la banda motora si ha sido identificada anatómica (el giro más grueso) y fisiológicamente, siempre y cuando la lesión claramente no la involucra (Fig. 4).<br /> Es valido mencionar que la USGIOP, craneotomía vigil, y mapeo cerebral son herramientas de bajo costo que están al alcance de la mayoría de los centros hospitalarios. Ciertamente requieren de un trabajo en equipo constante (cirujano-anestesiólogo), pero es una alternativa sumamente viable para la resección de tumores especialmente complejos, en países en vías de desarrollo, como El Salvador.</p>
<p><strong>Cirugía guiada por imágenes, RMf</strong></p>
<p>Dentro de la escala jerárquica de instrumental neuroquirúrgico estas herramientas suelen ser las últimas en adquirirse debido a su costo y la RMf no suele ser una prioridad para los grupos radiológicos. El modelo de neuronavegación que se escogió en nuestro centro fue basado en costo, confiabilidad y necesidad de repuestos. En resumen el modelo Compass de Cygnuss es el más económico del mercado, se basa en una Lap-top lo cual no sólo lo hace extremadamente compacto, sino también confiable en cuanto a la necesidad de reparación. Cuando la navegación es utilizada en conjunto con el USGIOP se convierte en una herramienta útil en el sentido que pueden ser realizadas craneotomías más pequeñas, lo cual no es menor en el caso de la cirugía con el paciente despierto. Adicionalmente ha permitido mayor progreso en el programa de endoneurocirugía y base de cráneo endoscópico que hemos comenzado a desarrollar.<br /> Esta serie quirúrgica fue realizada en los Hospitales de Diagnóstico de El Salvador (institución privada) y en el Hospital Militar Central (Hospital gubernamental) que desafortunadamente son los únicos dos en el país que poseen la tecnología acá descripta; el neuronavegador en particular sólo se encuentra en el primero. Por ende no se puede decir que esta cirugía esté ampliamente disponible en el país, lo cual condiciona como necesidad en un país de pequeña población y de escasos recursos la elaboración de centros de referencia o de programas de caridad (ej. Neuroayuda de la Orden de Malta sede El Salvador) que ayuden a financiar los procedimientos para los grupos de escasos recursos monetarios.<br /> Finalmente, los avances más grandes que han acontecido en nuestro país con el advenimiento de estos adelantos han sido el trabajo en equipo, el registro (estadística) no sólo demográfico sino, tumoral y quirúrgico de nuestros resultados, lo que ha permitido enseñanza y perfeccionamiento continúo. Uno de los aportes mayores por parte de la radiología, fuera de la RMf, ha sido la cuantificación en volumen del residuo tumoral, lo cual nos ha permitido con exactitud medir la magnitud de nuestras resecciones.<br /> En el presente artículo han sido expuestos datos preliminares, con poco tiempo de seguimiento y una serie pequeña; adicionalmente se trata de una serie descriptiva especialmente de la técnica y que combina tanto tumores malignos como benignos, sin incluir el reporte de sobrevida. Es necesario un seguimiento mayor para que se pueda cuantificar el impacto real que el programa de Neurooncología tiene en la sobrevida de los pacientes que atiende.</p>
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<p><strong>Bibliografía</strong></p>
<p>1) Lovo E, Quintana JC, Puebla MC, Torrealba G, Santos JL, Lira IH, et al. A novel, inexpensive method of image coregistration for applications in image-guided surgery using augmented reality. Neurosurgery 2007; 60: 366-71. <br /><br /> 2) Lovo E, Villanueva P, Torrealba G, Campos M, Vargas S, Tagle P. Ultrasonido Intraoperatorio en Neurocirugía: Aspectos Técnicos. Rev Chil Neurocirug 2006; 26: 60-4. <br /><br /> 3) Chandler W, Knake J, Mcgillicuddy J. Intraoperative Use Of real- Time Ultrasonography In Neurosurgery. J Neurosurg 1982; 57: 157-63. <br /><br /> 4) Kole M, Rock M. Malignant Glioma Surgery: Complication Avoidance. Neurosurgery Quarterly 2002; 12(3): 251-8. <br /><br /> 5) Maarouf A, Lee L, Rabih E, Wei M, Donald S, Sawaya R. Use Of Intraoperative Ultrasound For Localizing Tumors And Determining The Extent Of Resection: A Comparative Study With Magnetic Resonance Imaging. J Neurosurg 1996; 84: 737-41. <br /><br /> 6) Geirmund U, Aage G, Steinar O, Toril A, Nagelhus H. Brain Operations Guided By Real-Time Twodimensional Ultrasound: New Possibilities As A Result Of Improved Image Quality. Neurosurgery 2002; 51: 402-12. <br /><br /> 7) Hentschel S, Lang F. Surgical Resection Of Intrinsic Insular Tumors. Neurosurgery 2005; 57: 176-83. <br /><br /> 8) Serletis D, Bernstein M. Prospective study of awake craniotomy used routinely and nonselectively for supratentorial tumors. J Neurosurg 2007; 107: 1-6. <br /><br /> 9) Berger MS, Hadjipanayis CG. Surgery of intrinsic cerebral tumors. Neurosurgery 2007;61(1 Suppl): 279-304. <br /><br /> 10) Duffau H, Capelle L, Denvil D, Sichez N, Gatignol P, Taillandier L, et al. Usefulness of intraoperative electrical subcortical mapping during surgery for low-grade gliomas located within eloquent brain regions: functional results in a consecutive series of 103 patients. J Neurosurg 2003;98(4): 764-78. </p>
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<p><strong>COMENTARIO</strong></p>
<p>Este es un trabajo retrospectivo, descriptivo, de una serie de 57 casos que incluye tumores malignos intraxiales (gliomas, metástasis, etc) y benignos extraxiales (tumores hipofisiarios, schwanomas, meningiomas, etc). Se reportan también en el mismo trabajo pacientes con tumores y otras lesiones no tumorales operados bajo craneotomía con paciente vigil, analizados en el marco de un programa de neuro-oncología desarrollado en El Salvador en los últimos dos años.<br /> En referencia a los tumores malignos localizados en áreas elocuentes o paraelocuentes cerebrales, los resultados de nuestra propia experiencia al igual que la de los autores de este trabajo y otros centros neuroquirúrgicos son alentadores, aunque todavía sin nivel de evidencia adecuado en la literatura. Desde el punto de vista técnico, la dificultad para la resección completa de un tumor cerebral localizado en área elocuente o paraelocuente cerebral depende de la variabilidad funcional de las áreas corticales y de las características tumorales, como infiltración neoplásica con persistencia de tejido neural funcionante interpuesto, por lo que la planificación exige estudios de imágenes precisos y estudios funcionales. La técnica microquirúrgica guiada por estereotaxia, neuronavegación o ultrasonido, sumada a la aplicación de monitoreos/mapeos neurofisiológicos, ofrece un marco de protección adecuado para las áreas críticas, permitiendo lograr resecciones oncológicamente satisfactorias con bajo índice de complicaciones.<sup>1-7</sup><br /> El presente trabajo, si bien no posee rigor científico como para permitir obtener conclusiones, tiene el valor de comunicar la experiencia de un centro quirúrgico latinoamericano y estimular el desarrollo de la neurooncología de nuestra región.</p>
<p><strong><em>Alejandra T. Rabadán</em></strong></p>
<p><strong>Bibliografía</strong></p>
<p>1. Rabadán AT, Hernández D, Maggiora P, Pietrani M, Seclen MF. Evaluación de los resultados funcionales de la cirugía oncológica de tumores localizados en áreas elocuentes cerebrales. Premio Prof José María Mainetti. XII Congreso Argentino de Cancerología. 2006</p>
<p>2. Rabadán AT, Hernández D, Eleta M, Pietrani M, Bacanelli M, Christiansen et al. Factors related to surgical complications and their impact on the functional status in 236 open surgeries for malignant tumors in a Latinoamerican hospital. Surgical Neurology 2007; 68 (4): 412-20.</p>
<p>3. Reithmeier T, Krammer M,Gumptrecht H, Gerstner W, Lumenta C. Neuronavigation combined with electrophysiological monitoring for surgery in eloquent brain areas in 42 cases: A retrospective comparison of the neurological outcome and the quality of resection with a control group with similar lesions. Minim Invas Neurosurg 2003; 46: 65-71.</p>
<p>4. Troccoli G, Echevarría G, Torres S, Villar D, D'AnnuncioE, Campero A et al. Resección de lesiones cerebrales en área rolándica com mapeo cortical intraoperatorio. Rev Argent Neuroc 2006; 20: 1-6.</p>
<p>5. Duffau H, Capelle L, Denvil D, Sichez N, Gatignol P, Taillandier L,et al. Usefulness of intraoperative electrical subcortical mapping during surgery for low-grade gliomas located within eloquent brain regions: functional results in a consecutive series of 103 patients. J Neurosurg 2003; 98: 764-78</p>
<p>6. Viegler EJ, Majoie CB, Leenstra S, den Heeten GJ. Functional magnetic resonance imaging for neurosurgical planning in neurooncology. Eur Radiol 2004; 14: 1143-53</p>
<p>7. Vitaz TW, Marx W, Victor JD, Gutin PH. Comparison of conscious sedation and general anesthesia for motor mapping and resection of tumors located near motor cortex. Neurosurg Focus 2003;15:1-5</p>
<p> </p>
Dublin Core
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Title
A name given to the resource
Avances en neurocirugía tumoral. El Salvador. C.A.
Subject
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Neurocirugía
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Artículo Original
Creator
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Eduardo E. Lovo
Rafael Martínez Cortez
Rodolfo Milla Flor
Héctor Moreira
Publisher
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Graciela Zúccaro
Date
A point or period of time associated with an event in the lifecycle of the resource
Marzo 2009
Rights
Information about rights held in and over the resource
Asociación Argentina de Neurocirugía
Language
A language of the resource
Español
Abstract
A summary of the resource.
Objetivo. Reportar el uso inicial de tecnología y técnicas avanzadas en la cirugía de tumores cerebrales. Analizar la estadística inicial del Programa de Neuro-Oncología de los Hospitales de Diagnóstico (HD) de El Salvador.
Material y método. Análisis descriptivo, retrospectivo, preliminar de pacientes operados de tumores cerebrales tanto primarios como secundarios por el Programa de Neuro-Oncología de los HD y el Hospital Militar Central (HMC). Enero del 2007 a enero del 2009. Descripción de técnicas de cirugías guiadas por estereotaxia, CGI, ultrasonido intraoperatorio, cirugía vigil y mapeo cortical.
Resultados. En 57 pacientes operados hubo 7 complicaciones (12%) pero no hubo déficit neurológico definitivo ni mortalidad a 30 días de la cirugìa; 13 pacientes (22,8%), fueron operados despiertos. Hubo 4 (7%) tumores en áreas elocuentes, 7 (12%) cercanos a áreas elocuentes y 46 (80%) en áreas no elocuentes,
Conclusión. A pesar de lo "joven" del Programa de Neuro-Oncología, ha representado un avance significativo sobre el análisis de resultados quirúrgicos y de otras terapéuticas en los hospitales en que ha sido implementado. La tecnología empleada en dicho programa ha facilitado la maximización de las resecciones quirúrgicas, minimizando las complicaciones.
Extras
Revista Argentina de Neurocirugía
Lugar de Realización
Lugar de Realización
Programa de Neuro-Oncología Hospitales de Diagnóstico de El Salvador y Servicio de Neurocirugía Hospital Militar Central de El Salvador.
Servicio de Anestesiología. Hospital Militar Central de El Salvador.
Servicio de Radiología e Imagen, Resonancia Magnética. Hospitales de Diagnóstico de El Salvador.
Correspondencia
info@drlovo.com
Cirugía guiada por estereotaxia
Cirugía vigil
Mapeo cortical
Ultrasonido intraoperatorio
-
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Fig. 1. La capa superficial y profunda de la fascia superficial del músculo temporal se cortan paralelas al arco cigomático y se diseca de las fibras musculares subyacentes. El arco cigomático se expone de manera sub perióstica. Se corta el zigoma y se desplaza inferiormente. Se eleva plaqueta cráneo órbito zigomática exponiendo los lóbulos frontal y temporal.
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Fig. 2. La remoción de las apófisis clinoides anterior y posterior y el peeling de la capa externa del seno cavernoso se puede realizar para aumentar la exposición al clivus superior y la parte posterior del seno cavernoso. La unión clivus superior con el clivus medio es el limite inferior del abordaje COZ
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Fig. 3. La imagen de resonancia magnética preoperatoria muestra un meningioma que se origina en el clivus superior con una extensión anterior a la parte posterior del seno cavernoso. Se realizó la remoción del tumor a través de un abordaje COZ con preservación de la motilidad ocular. La imagen de resonancia magnética postoperatoria muestra ausencia de tumor residual.
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Fig. 4. Se coloca al paciente en decúbito lateral con el lado del tumor hacia arriba, y el hombro homo lateral se desplaza hacia adelante. La cabeza es ligeramente rotada homo lateralmente para mantener una visión lateral. La incisión de piel comienza a nivel del zigoma justo por delante del pabellón auricular, asciende 4 cm. rodeando el pabellón y desciende posterior al mismo y a la punta de la mastoides.
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Fig. 5. La parte posterior de la fascia temporal se separa del músculo temporal en dirección posterior e inferior. La fascia permanece conectada a la inserción del músculo ECM el cual se desinserta de la apófisis mastoides y se rota posterior e inferior. A continuación se realiza la mastoidectomía, seguida después por la craneotomia temporoccipital.
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Fig. 6. El estudio de la anatomía venosa del lóbulo temporal y la confluencia del seno transverso es esencial para el planeamiento operatorio de los meningiomas petroclivales. La ausencia de comunicación entre los senos transversos es una razón para cambiar el abordaje quirúrgico y evitar cualquier abordaje petroso posterior.
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Fig. 7. La resonancia preoperatoria muestra un gran meningioma ubicado en la región petroclival. A pesar del tamaño del tumor, la principal inserción dural se ubica en la región medial del tentorio. El tumor fue removido por medio de un abordaje petroso. La TAC con contraste muestra la extensión de la remoción ósea y la ausencia de tumor residual.
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Fig. 8. La resonancia magnética muestra un meningioma petroclival con una amplia inserción dural, removido a través de un abordaje petroso. La resonancia postoperatoria muestra la exéresis total del tumor.
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Volumen 23 Número 1
Date
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Marzo 2009
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<p>Rev. argent. neurocir. v.23 n.1 Ciudad Autónoma de Buenos Aires ene./mar. 2009</p>
<p><strong>Manejo de los tumores de la región petroclival</strong></p>
<p>Luis Alencar B. Borba, Víctor M. Castillo Thea</p>
<p>Departamento de Neurocirugía Hospital Universitario Evangélico de Curitiba. Hospital de Clínicas de la Universidad Federal de Paraná. Curitiba, Paraná, Brasil</p>
<hr />
<p><strong>Correspondencia</strong>: Rua Julia da Costa 1471 -11, Curitiba, Paraná, Brasil CEP: 80730070<br /> Recibido: marzo de 2009; aceptado: marzo de 2009</p>
<hr />
<p><strong>RESUMEN</strong></p>
<p><strong>Objetivo.</strong> Describir dos abordajes a la base de cráneo para el tratamiento quirúrgico de meningiomas petroclivales, que son aquellos que se originan en los dos tercios superiores del clivus, en la unión petroclival, y mediales al nervio trigémino.<br /> <strong>Material y método.</strong> Se describen el abordaje cráneo-órbito-zigomático y el abordaje petroso posterior.<br /> <strong>Conclusión.</strong> Los abordajes en base de cráneo son de elección para la exéresis total de los meningiomas petroclivales. Los tumores blandos como los schwannomas trigeminales, los quistes epidermoides y los meningiomas con extensión a la región petroclival, pero sin inserción en la misma, pueden ser removidos por medio del abordaje retrosigmoideo.</p>
<p><strong>Palabras clave: </strong>Abordaje craneo-orbito-zigomatico; Abordaje petroso; Meningioma; Región petroclival.</p>
<p><strong>ABSTRACT</strong></p>
<p><strong>Objective</strong>: to describe two skull base approaches for petroclival meningiomas, defined as tumors arising from the upper two thirds of the clivus, at the petroclival junction, and medial to the trigeminal.<br /> <strong>Material and Method: </strong>the cranio-orbito-zigomatic approach (COZ), and the petrosal approach are described, being the internal auditory canal, the inferior extensión of the COZ approach. <br /> <strong>Conclusion: </strong>Skull base approaches are more suitable for radical removal of petroclival meningiomas. Soft tumors such as trigeminal schwannoma or epidermoid cyst or meningioma with extension into the petroclival region, but without attachment thereto, can be removed by retrosigmoid approach.</p>
<p><strong>Key word:</strong> Petroclival region; Meningioma; Cranio-orbit-zygomatic approach; Petrosal approach.</p>
<hr />
<p><strong>INTRODUCCIÓN</strong></p>
<p>El tratamiento quirúrgico de los tumores que se originan en la región petroclival o con extensión a esta área es un desafió para el neurocirujano<sup>1,2</sup>. Su localización profunda y su relación con estructuras nerviosas y vasculares vitales incrementa el riesgo de déficit neurológico<sup>3,4</sup>.<br /> Se define como tumor petroclival, al que se origina en los dos tercios superiores del clivus, en la unión petroclival, y medial al nervio trigémino. En general crecen comprimiendo al tronco encefálico, desplazando o envolviendo a la arteria basilar y sus ramos, al nervio trigémino y al sexto par craneal. Se pueden extender superiormente alcanzando al seno cavernoso uni o bilateralmente o crecer a través del hueso hacia el esfenoides<sup>4</sup>. La historia natural de estos tumores es un deterioro sintomático de lenta evolución<sup>5</sup>.<br /> Varios tipos de tumores se pueden originar en la región petroclival. El tumor más frecuente es el meningioma; pero también se pueden encontrar schwannomas del trigémino, quistes epidermoides y granulomas de colesterol<sup>6</sup>.<br /> Durante algunos años la exéresis radical de los meningiomas petroclivales fue considerada de alto riesgo, estando asociada a alta morbilidad y mortalidad<sup>7</sup>. Los recientes avances en los abordajes a base de cráneo, la mejoría en la comprensión de la anatomía quirúrgica, y la técnica micro quirúrgica minuciosa, hicieron posible la exéresis radical con baja morbilidad y sin mortalidad.</p>
<p><strong>EVALUACIÓN PREOPERATORIA</strong></p>
<p>Existen varios abordajes de base de cráneo para alcanzar la región petroclival, El planeamiento quirúrgico es crucial para obtener resultados satisfactorios.<br /> La remoción quirúrgica de un meningioma petroclival debe ser cuidadosamente planeada y se debe tener en cuenta algunas consideraciones prequirúrgicas:<br /> • Imágenes de resonancia magnética T1- y T2 con y sin gadolinio ofrecen importante información en relación a la extensión tumoral y sus relaciones con estructuras neurovasculares.<br /> • La angiografía muestra las relaciones con las arterias principales y sus ramas. Se debe evaluar la irrigación del tumor y la permeabilidad de los senos durales y venas puente, especialmente la vena de Labbè.<br /> • La edad del paciente y su condición neurológica<br /> • El abordaje debe ser adecuado para cada paciente.</p>
<p><strong>ABORDAJES QUIRÚRGICOS</strong></p>
<p>Muchos abordajes se diseñaron para alcanzar la región petroclival.<br /> Los abordajes más usados son el cráneo-órbitozigomático (COZ) y el abordaje petroso.<br /> Los tumores que se ubican en el clivus bajo se abordan a través del abordaje extremo lateral, pero que no se comentará aquí.</p>
<p><strong>TÉCNICA QUIRÚGICA</strong></p>
<p><strong>1. El abordaje cráneo-órbito-zigomático </strong>es una extensión del abordaje pterional y pretemporal.<br /> Este abordaje está reservado para lesiones que se ubican en el clivus superior con o sin extensión al seno cavernoso. Varias modificaciones del abordaje COZ fueron descriptas. La sección del arco cigomático se debe realizar en casos en que el tumor se extienda lateralmente hacia la fosa media, y la remoción del reborde orbitario mejora el ángulo de visión en lesiones que se ubican por arriba de la clinoides posterior. Una visión inferior hacia el clivus medio se puede obtener con la remoción de la clinoides posterior<sup>8,9</sup>.<br /> El paciente se coloca en decúbito dorsal con la cabeza rotada 30° hacia el lado opuesto, deflexionada 10°, y fijada con cabezal de Mayfield. Se realiza incisión de piel detrás de la inserción del pelo, extendiéndose por delante del trago, a nivel del arco cigomático del lado de la lesión, hasta la línea temporal superior contra lateral. El colgajo cutáneo se rebate hacia adelante preservando la arteria temporal superficial. La capa superficial y profunda de la fascia superficial del músculo temporal se corta paralelo al arco cigomático y se diseca de las fibras musculares subyacentes, preservando así la rama frontal del nervio facial (Fig. 1). El periostio se incide lo más posterior posible para obtener así un flap grande de periostio vascularizado que se rebate anteriormente.</p>
<p><img style="height: auto; width: 500px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/b5f3024229776d6521bff8aba8a4598e.gif" alt="" /></p>
<p><strong>Fig. 1.</strong> La capa superficial y profunda de la fascia superficial del músculo temporal se cortan paralelas al arco cigomático y se diseca de las fibras musculares subyacentes. El arco cigomático se expone de manera sub perióstica. Se corta el zigoma y se desplaza inferiormente. Se eleva plaqueta cráneo órbito zigomática exponiendo los lóbulos frontal y temporal.</p>
<p>Las estructuras neurovasculares supraorbitarias se mantienen intactas cerca de su salida a nivel del reborde orbitario. El próximo paso es la exposición subperióstica del arco cigomático. Se corta el arco en su extremo más anterior y posterior. Los cortes se realizan de manera oblicua, así durante la recolocación del arco cigomático el hueso puede apoyarse. El arco cigomático no se remueve, solo se desplaza hacia superior y lateral, manteniendo la inserción del músculo masetero.<br /> La craneotomía se puede realizar con dos o más orificios de trépano en diferentes ubicaciones. El keyhole se realiza detrás del proceso cigomático del hueso frontal, a nivel de la unión frontoesfenoidal, y se expone así la órbita y la fosa anterior. El techo orbitario separa los dos compartimientos. Se utiliza el craneótomo para realizar las osteotomías entre los orificios de trépano. El reborde orbitario lateral se corta a nivel de su unión con el zigoma, y la osteotomía se continua inferior y anteriormente para conectarlo con el keyhole. El techo orbitario se corta con la parte lateral del ala del esfenoides y se drila liberando las adherencias. Después de la remoción ósea se expone el área frontotemporal. Se puede agregar además, la remoción extradural de la apófisis clinoides anterior, el ápex petroso, y el peeling de la capa externa de la pared lateral del seno cavernoso. Se realiza apertura dural, y apertura bien amplia de la fisura silviana. La clinoides posterior es removida y se incide el tentorio por detrás de la entrada del cuarto par craneal. Así se obtiene una amplia exposición del tercio superior de la región petroclival. Una extensión tumoral por debajo del nivel del conducto auditivo interno, no se puede alcanzar con este abordaje (Figs. 2 y 3).</p>
<p><img style="height: auto; width: 500px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/efac37868ea26e0e44a344f88504958e.gif" alt="" /></p>
<p><strong>Fig. 2. </strong>La remoción de las apófisis clinoides anterior y posterior y el peeling de la capa externa del seno cavernoso se puede realizar para aumentar la exposición al clivus superior y la parte posterior del seno cavernoso. La unión clivus superior con el clivus medio es el limite inferior del abordaje COZ</p>
<p><img style="height: auto; width: 500px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/841db8e02bb756ad6325ea628493a679.gif" alt="" /></p>
<p><strong>Fig. 3. </strong>La imagen de resonancia magnética preoperatoria muestra un meningioma que se origina en el clivus superior con una extensión anterior a la parte posterior del seno cavernoso. Se realizó la remoción del tumor a través de un abordaje COZ con preservación de la motilidad ocular. La imagen de resonancia magnética postoperatoria muestra ausencia de tumor residual.</p>
<p><strong>2. El abordaje petroso </strong>se utiliza para alcanzar lesiones ubicadas en la parte media del clivus, con o sin extensión al clivus superior o inferior. Este abordaje se centra en el borde del peñasco, en analogía con el abordaje pterional<sup>2,6,10,11.</sup><br /> El paciente se coloca en decúbito lateral, con el lado del tumor hacia arriba, el hombro ipsilateral se desplaza hacia delante, y la cabeza se rota ligeramente homolateral, para mantener una visión lateral paralela. La incisión de piel se realiza comenzando a nivel del zigoma, justo por delante del pabellón auricular, asciende 4 cm rodeando el pabellón, y desciende posterior al mismo y a la punta de la mastoides (Fig 4). El colgajo cutáneo se rebate hacia delante. La parte posterior de la fascia temporal se separa del músculo temporal y se rebate posterior e inferior. La fascia permanece conectada a la inserción del músculo esternocleidomastoideo (ECM), que se desinserta de la apófisis mastoides y se rota inferior y posteriormente. Se realiza la mastoidectomía para identificar el seno sigmoides, el seno petroso superior, el bloque laberíntico, el piso de la fosa media, y el espacio dural presigmoideo. Se realiza un solo orificio de trépano sobre el seno transverso. Se levanta una plaqueta ósea que incluye el hueso temporal y occipital exponiendo la duramadre de las áreas temporal y occipital (Fig. 5). Se expone el seno transverso y la parte proximal del seno sigmoides. Se remueve la delgada lamina de hueso remanente sobre el seno sigmoides y el área presigmoidea. La duramadre se incide a lo largo del piso de la fosa temporal extendiéndose hacia posterior e inferior para alcanzar el seno petroso superior. Se realiza una incisión vertical paralela al borde anterior del seno sigmoides, extendiéndola superiormente para alcanzar el seno petroso superior. El punto de confluencia de las dos incisiones es el seno petroso superior, que se coagula o se liga. A continuación, la incisión se continua en el tentorio, paralelo al peñasco hasta alcanzar la incisura. A nivel del borde del tentorio, se debe identificar el cuarto par craneal, para prevenir lesionarlo. Las hojas del tentorio se coagulan y se separan. Especial cuidado se debe tener en preservar la vena de Labbé.</p>
<p><img style="height: auto; width: 500px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/217e8a51f3a4cda4df070121070ccd59.gif" alt="" /></p>
<p><strong>Fig. 4.</strong> Se coloca al paciente en decúbito lateral con el lado del tumor hacia arriba, y el hombro homo lateral se desplaza hacia adelante. La cabeza es ligeramente rotada homo lateralmente para mantener una visión lateral. La incisión de piel comienza a nivel del zigoma justo por delante del pabellón auricular, asciende 4 cm. rodeando el pabellón y desciende posterior al mismo y a la punta de la mastoides.</p>
<p><img style="height: auto; width: 500px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/a7e4cddd787872c317918e5aba905c12.gif" alt="" /></p>
<p><strong>Fig. 5. </strong>La parte posterior de la fascia temporal se separa del músculo temporal en dirección posterior e inferior. La fascia permanece conectada a la inserción del músculo ECM el cual se desinserta de la apófisis mastoides y se rota posterior e inferior. A continuación se realiza la mastoidectomía, seguida después por la craneotomia temporoccipital.</p>
<p>A pesar de la aparente complejidad del abordaje petroso, la exposición quirúrgica que se consigue lo hace un procedimiento muy valioso.<br /> La complicación más común de este abordaje está relacionada con el sistema venoso. La vena de Labbé es considerada como una de las estructuras mas críticas en este abordaje. La anatomía venosa del lóbulo temporal posee numerosas variaciones. Un complejo de dos o mas venas es el origen del drenaje del lóbulo temporal. En casos donde existe una anatomía venosa compleja o la presencia de grandes senos venosos a lo largo del tentorio, debe ser planeado un nuevo abordaje (Fig. 6).</p>
<p><img style="height: auto; width: 500px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/03940b936d2401cc5590b18e5b10ee58.gif" alt="" /></p>
<p><strong>Fig. 6. </strong>El estudio de la anatomía venosa del lóbulo temporal y la confluencia del seno transverso es esencial para el planeamiento operatorio de los meningiomas petroclivales. La ausencia de comunicación entre los senos transversos es una razón para cambiar el abordaje quirúrgico y evitar cualquier abordaje petroso posterior.</p>
<p>Recientemente, el abordaje retrosigmoideo ha sido revitalizado para abordar lesiones de la región petroclival<sup>11</sup>. Nosotros creemos que el verdadero meningioma petroclival, con una inserción dural ancha en el área petroclival, medial al quinto par craneal, es muy difícil de remover a través de, solamente, un abordaje retrosigmoideo (Figs. 7 y 8).</p>
<p><img style="height: auto; width: 500px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/e361a9bd8128c8d7daedfcfd5efa61ce.gif" alt="" /></p>
<p><strong>Fig. 7</strong>. La resonancia preoperatoria muestra un gran meningioma ubicado en la región petroclival. A pesar del tamaño del tumor, la principal inserción dural se ubica en la región medial del tentorio. El tumor fue removido por medio de un abordaje petroso. La TAC con contraste muestra la extensión de la remoción ósea y la ausencia de tumor residual.</p>
<p><img style="height: auto; width: 500px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/4d1f62a17ec7cf42aa4bf9df95416207.gif" alt="" /></p>
<p><strong>Fig. 8. </strong>La resonancia magnética muestra un meningioma petroclival con una amplia inserción dural, removido a través de un abordaje petroso. La resonancia postoperatoria muestra la exéresis total del tumor.</p>
<p>Por otra parte, tumores con extensión a la región petroclival, pero con su principal inserción en el peñasco o el tentorio, pueden ser removidos por un abordaje retrosigmoideo. Los tumores blandos, como los schwannomas trigeminales o los quistes epidermoideos también se pueden remover por un abordaje retrosigmoideo.<br /> A pesar de los grandes avances en la técnica microquirúrgica y en la mejoría en el conocimiento de la anatomía quirúrgica de la región petroclival, el rol de la exéresis total de los meningiomas petroclivales ha sido discutida. Algunos autores indican remoción parcial, a través de un abordaje quirúrgico limitado, seguido o no de radioterapia adyuvante; sin embrago, los seguimientos a largo plazo de los meningiomas de la base de cráneo han demostrado una alta taza de crecimiento tumoral posterior.<br /> Mathiesen et al revisaron 315 casos de meningiomas de base de cráneo operados en el Hospital Karolinska. La tasa de recurrencia a los 5 años fue de 4 % en los pacientes sometidos a cirugía radical (Simpson grados 1 y 2) y 25 a 45% para los grados 3 o 4 de la escala de Simpson. Un seguimiento mas prolongado reveló que 16% de los tumores removidos grado 1 de Simpson y 20% de los grado 2 tuvieron recurrencia sintomática, y la gran mayoría de los grados 3 a 5 mostraron progresión sintomática. Los meningiomas del tercio medial del ala del esfenoides con o sin extensión al seno cavernoso estaban asociados con el peor pronóstico. Recientemente, Bambakidis et al. reportaron su experiencia con meningiomas petroclivales en un articulo titulado "Evolution of surgical approaches in the treatment of petroclival meningiomas". El autor concluye que la utilización de los abordajes petrosos estaba asociado con un aumento en la morbilidad quirúrgica<sup>3</sup>.<br /> Nosotros estamos en fuerte desacuerdo con esta conclusión ya que la reducción de la morbilidad quirúrgica está relacionada con un cambio en el planeamiento quirúrgico. Al principio de la serie el autor apoyaba la exéresis radical por medio del abordaje petroso y recientemente el autor cambió su propuesta, a remoción parcial seguida de radioterapia.</p>
<p><strong>CONCLUSIONES</strong></p>
<p>El manejo quirúrgico de los meningiomas petroclivales debe ajustarse a cada caso individual, tomando en consideración la histología sospechada, el sitio principal de la inserción tumoral y la extensión tumoral. Los abordajes a la base de cráneo son los indicados para la exéresis total de los meningiomas petroclivales. Los tumores blandos como los schwannomas trigeminales, los quistes epidermoides y los meningiomas con extensión a la región petroclival, pero sin inserción en la misma, pueden ser removidos por medio del abordaje retrosigmoideo.</p>
<hr />
<p><strong>Bibliografía</strong></p>
<p>1. Abdel Aziz KM, Sanan A, van Loveren HR, Tew JM Jr, Keller JT, Pensak ML.Petroclival meningiomas: predictive parameters for transpetrosal approaches. Neurosurgery 2000; 47(1): 139-50; discussion 150-52. <br /><br /> 2. Al-Mefty O, Fox JL, Smith RR. Petrosal approach for petroclival meningiomas. Neurosurgery 1988; 22(3): 510-7. <br /><br /> 3. Bambakidis NC, Kakarla UK, Kim LJ, Nakaji P, Poter RW, Daspit CP, et al. Evolution of surgical approaches in the treatment of petroclival meningiomas: a retrospective review. Neurosurgery 2008; 62(6 Suppl 3): 1182-91. <br /><br /> 4. Erkmen K, Pravdenkova S, Al-Mefty O. Surgical management of petroclival meningiomas: factors determining the choice of approach. Neurosurg Focus 2005; 19(2): E7. <br /><br /> 5. Van Havenbergh T, Carvalho G, Tatagiba M, Plets C, Samii M. Natural history of petroclival meningiomas. Neurosurgery 2003; 52(1): 55-62; discussion 62-4. <br /><br /> 6. Al-Mefty O, Ayoubi S, Smith RR. The petrosal approach: indications, technique, and results. Acta Neurochir Suppl (Wien) 1991; 53: 166-70. <br /><br /> 7. Biggs MT, Fagan PA, Sheehey JP, Bentiboglio PJ, Doust BD, Tonkin J. Meningioma of the posterior skull base. Skull Base Surg 1991; 1(1): 43-50. <br /><br /> 8. Al-Mefty O. Supraorbital-pterional approach to skull base lesions. Neurosurgery 1987; 21(4): 474-7. <br /><br /> 9. Yasuda A, Campero A, Martins C, Rothon AL Jr, de Oliveira E, Ribas GC. Microsurgical anatomy and approaches to the cavernous sinus. Neurosurgery 2008; 62(6 Suppl 3): 1240-63. <br /><br /> 10. Samii M, Ammirati M. The combined supra-infratentorial presigmoid sinus avenue to the petro-clival region. Surgical technique and clinical applications. Acta Neurochir (Wien) 1988; 95(1-2): 6- 12 <br /><br /> 11. Samii M, Tatagiba M, Carvalho GA. Resection of large petroclival meningiomas by the simple retrosigmoid route. J Clin Neurosci 1999; 6(1): 27-30. </p>
<p> </p>
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Title
A name given to the resource
Manejo de los tumores de la región petroclival
Subject
The topic of the resource
Neurocirugía
Description
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Artículo Original
Creator
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Luis Alencar B. Borba
Víctor M. Castillo Thea
Publisher
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Graciela Zúccaro
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Marzo 2009
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Asociación Argentina de Neurocirugía
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Español
Abstract
A summary of the resource.
Objetivo. Describir dos abordajes a la base de cráneo para el tratamiento quirúrgico de meningiomas petroclivales, que son aquellos que se originan en los dos tercios superiores del clivus, en la unión petroclival, y mediales al nervio trigémino.
Material y método. Se describen el abordaje cráneo-órbito-zigomático y el abordaje petroso posterior.
Conclusión. Los abordajes en base de cráneo son de elección para la exéresis total de los meningiomas petroclivales. Los tumores blandos como los schwannomas trigeminales, los quistes epidermoides y los meningiomas con extensión a la región petroclival, pero sin inserción en la misma, pueden ser removidos por medio del abordaje retrosigmoideo.
Extras
Revista Argentina de Neurocirugía
Lugar de Realización
Lugar de Realización
Departamento de Neurocirugía Hospital Universitario Evangélico de Curitiba. Hospital de Clínicas de la Universidad Federal de Paraná. Curitiba, Paraná, Brasil
Correspondencia
Rua Julia da Costa 1471 -11, Curitiba, Paraná, Brasil CEP: 80730070
Abordaje craneo-orbito-zigomatico
Abordaje petroso
Meningioma
Región petroclival
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Fig. 1. Síndrome de reperfusión. A. Angiografía digital de paciente de 79 años que presenta ACV isquémico con hemiparesia derecha leve y afasia motora incompleta donde se observa una placa ateromatosa concéntrica que ocasiona una estenosis severa de la arteria carótida interna izquierda. B. Angiografía digital del mismo paciente donde se observa aceptable corrección de la lesión postangioplastia. C. TAC cerebral al 12° día donde se observa una transformación hemorrágica frontal ipsilateral a la arteria tratada.
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Fig. 2. Elección de stent según la anatomía del paciente. A. angiografía digital en OAI de un paciente joven que ingresa por afasia y hemiparesia derecha donde se observa una placa ateromatosa ulcerada que provoca una estenosis severa de la arteria carótida interna izquierda. B. Rx en OAI donde se observa el posicionamiento del stent y el filtro de protección distal. C. Rx en OAI en el momento de la angioplastía postimplante de stent de estructura modular. D. Angiografía digital en OAI postangioplastia donde se observa corrección de la estenosis, nótese cómo se adapta el stent a la anatomía de la arteria.
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Fig. 3. Reestenosis intrastent. A. Angiografía en OAI de arteria carótida primitiva izquierda donde se observa una estenosis suboclusiva de la arteria carótida interna, en un paciente asintomático. B. Rx del cuello en OAI donde se observa la predilatación de la placa bajo protección cerebral. C. Angiografía en OAI de arteria carótida primitiva donde se observa corrección de la lesión. D. angiografía con sustracción digital en OAI del mismo caso a los seis meses donde se observa reestenosis intrastent. E. Misma proyección postangioplastia con técnica de stent en stent.
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Gráfico 1. Porcentaje del procedimiento
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Gráfico 2. Complicaciones intraprocedulares
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Gráfico 3. Complicaciones dentro de los 90 días
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Tabla 1. Factores de riesgo n = 49
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Tabla 2. Formas de presentación n= 49
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Volumen 23 Número 1
Date
A point or period of time associated with an event in the lifecycle of the resource
Marzo 2009
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<p>Rev. argent. neurocir. v.23 n.1 Ciudad Autónoma de Buenos Aires ene./mar. 2009</p>
<p><strong>Angioplastia carotídea con stent bajo protección cerebral en el manejo de la enfermedad ateroembólica. Nuestra experiencia</strong></p>
<p>Gabriel A. Pauletti, Miguel R. Minard, Exequiel Rojo, Iván L. Aznar</p>
<p>Instituto Médico Río Cuarto. Río Cuarto, Córdoba, Argentina</p>
<hr />
<p>Correspondencia: ivanaznar@hotmail.com<br /> Recibido: diciembre de 2008; aceptado: febrero de 2009</p>
<hr />
<p><strong>RESUMEN</strong></p>
<p><strong>Objetivo.</strong> Describir nuestra experiencia con la angioplastia carotídea con implante de stent bajo protección cerebral en el manejo de la enfermedad ateroembólica. Establecer su eficacia y seguridad.<br /> <strong>Material y método.</strong> Desde el 01/04/04 hasta el 31/03/08 se realizaron 58 angioplastias carotídeas bajo protección cerebral con implante de stent en 49 pacientes con lesiones carotídeas sintomáticas o asintomáticas. Se describen datos técnicos de los procedimientos.<br /> <strong>Resultados.</strong> En dos casos no fue posible realizar la angioplastia. Cinco pacientes presentaron crisis isquémicas transitorias (CIT) y tres hipotensión o bradicardia sintomática. En cuatro pacientes el stent no quedó liberado en la posición deseada con exactitud. Un paciente presentó síndrome de reperfusión a los doce días de la angioplastia. Dos pacientes fallecieron dentro de los 30 días de tratados y un tercero a los 3 meses. La morbimortalidad de la serie fue del 5,08%. El 76% de los pacientes continúan en seguimiento clínico, no se reiteraron síntomas hemisféricos ni retinales, un paciente presentó reestenosis intrastent.<br /> <strong>Discusión.</strong> La revascularización carotídea es superior al tratamiento médico en los pacientes sintomáticos con lesiones hemodinámicamente moderadas y/o severas y en los pacientes asintomáticos con lesiones severas3. Los avances en el conocimiento del metabolismo plaquetario y los nuevos sistemas de protección de embolismo distal y los stents han permitido un nuevo Standard técnico en la angioplastia carotídea.<br /> <strong>Conclusión. </strong>La angioplastia carotídea con implante de stent realizada bajo protección cerebral es una alternativa segura, eficaz y con baja tasa de complicaciones para el tratamiento de la enfermedad carotídea ateroesclerótica.</p>
<p><strong>Palabras clave:</strong> Angioplastia carotídea; Protección cerebral; Stent.</p>
<p><strong>ABSTRACT</strong></p>
<p><strong>Objective.</strong> To describe our experience with the carotid stenting angioplasty using cerebral protection in atheroembolic disease. To establish its efficacy and safety.<br /> <strong>Material and Method. </strong>From April 1, 2004 until March 31, 2008, 58 carotid stenting angioplasty using cerebral protection were performed in 49 patients with symptomatic and asymptomatic carotid lesions. Procedural technical data are described.<br /> <strong>Results. </strong>It was impossible to perform angioplasty in 2 cases. 5 patients presented transient ischemic attack (TIA) and 3 presented hypotension or asymptomatic bradycardia. The stent did not remain in the right position in 4 patients. 1 patient presented reperfusion syndrome 12 days after angioplasty. 3 patients died within 3 months after procedure. The morbidity rate was 5.08%.<br /> <strong>Discusion. </strong>The carotid revascularization is a better choice to the medical treatment in patients with moderate hemodynamic lesions and in asymptomatic patients with severe lesions.<br /> <strong>Conclusion.</strong> The carotid stenting angioplasty using cerebral protection is a safe, effective and low-complication-rate alternative for the treatment of atheroembolic disease.</p>
<p><strong>Key words. </strong>Carotid angioplasty; Cerebral protection; Stent.</p>
<hr />
<p><strong>INTRODUCCIÓN</strong></p>
<p>El ataque cerebral es la tercera causa global de mortalidad<sup>1</sup>. La enfermedad ateroesclerótica carotídea es la etiología identificada de prácticamente un tercio de estos ataques<sup>2</sup>. La endarterectomía carotídea ha demostrado su efectividad en la prevención secundaria del ataque cerebral, tanto en los pacientes sintomáticos como en los asintomáticos portadores de lesiones moderadas y severas de acuerdo a los criterios NASCET o ECAS de medición de la misma, especialmente en los centros donde la morbimortalidad perioperatoria es inferior al 6 y al 3% respectivamente<sup>3</sup>. Muchos pacientes presentan condiciones concomitantes que elevan el riesgo quirúrgico, disminuyendo el beneficio provisto por esa técnica quirúrgica<sup>3-5</sup>. En este grupo de pacientes la angioplastia transluminal percutánea (ATP) carotídea es una indicación terapéutica<sup>3,5</sup>. Los primeros conceptos de protección de embolismo cerebral durante la angioplastia proclamados por Theron en los ochenta fueron el inicio de un definitivo perfeccionamiento de la técnica<sup>6,7</sup>. Indudablemente el advenimiento de distintos sistemas de protección cerebral con disponibilidad masiva a finales de la década pasada han permitido estandarizar la técnica de angioplastia carotídea bajo protección cerebral tal cual se realiza en la actualidad. Desde entonces los resultados preliminares de morbimortalidad son comparables a los de la endarterectomía en los casos de riesgo quirúrgico habitual y superiores a la cirugía en los pacientes de riesgo operatorio aumentado<sup>5,8</sup>. Hasta el presente no hay resultados definitivos de los estudios prospectivos comparativos de ambas técnicas.</p>
<p><strong>MATERIAL Y MÉTODOS</strong></p>
<p><strong>Datos clínicos</strong></p>
<p>Evaluamos retrospectivamente las historias clínicas de 49 pacientes admitidos para revascularización carotídea desde el 01/04/04 hasta el 31/03/08. Se realizaron 58 angioplastias carotídeas bajo protección cerebral con implante de stent.<br /> En la tabla 1 se describen aspectos epidemiológicos y clínicos de los pacientes tratados. La mitad de ellos ingresaron sin signos de foco neurológico y sólo el 14% habían sufrido un ataque cerebral mayor (Tabla 2). No se utilizó un criterio para establecer el riesgo operatorio.</p>
<p><strong>Tabla 1.</strong> Factores de riesgo n = 49</p>
<p><img style="height: auto; width: 500px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/bd53e15a804ee13a659db5c91350f7f6.gif" alt="" /></p>
<p><strong>Tabla 2.</strong> Formas de presentación n= 49</p>
<p><img style="height: auto; width: 500px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/b7d4a515c19c6909c3303670e1461949.gif" alt="" /></p>
<p>La totalidad de los pacientes fueron evaluados mediante TAC para establecer la etiología isquémica de los síntomas y fueron explorados de manera no invasiva mediante ecografía Doppler a excepción de tres pacientes tratados en agudo que ingresaron a nuestro Centro dentro del tiempo de ventana terapéutica para potencial trombolisis intraarterial. Se realizó angiografía digital de los cuatro vasos del cuello e intracraneana en todos los casos y parenquimografía sólo en pacientes asintomáticos. Las características angiográficas de las lesiones tratadas se evaluaron según criterios NASCET, siendo en todos los casos lesiones moderadas y severas.</p>
<p><strong>Datos técnicos</strong></p>
<p>Se utilizó preferentemente un sistema de catéter guía 6F Cordis® y los protocolos habituales de anticoagulación (heparina sódica en bolo inicial de 100 UI/kg posterior al abordaje y mantenimiento con 1.500 UI/ hora) y de antiagregación (Aspirina 100 mg/día + Clopidogrel 75 mg/día). Sólo se emplearon sistemas de protección de tipo filtro-guía distal. Se implantaron en todos los casos stents autoexpandibles, en un caso se telescopó un stent tubular balón expansible y en un caso de reestenosis se utilizó un stent tubular en el sitio de reestenosis intrastent. Fue necesario realizar predilatación en 6 casos (11%) y en todos los casos se realizó angioplastia con balón posterior al implante del stent y luego de inyectar atropina de manera preventiva (0,5 mg/dosis).<br /> Inmediatamente de concluido el procedimiento se retiró el sistema introductor, sin necesidad de reversión de la heparina en los abordajes radiales (n=13) y tras la reversión espontánea de la heparina en los casos de abordaje femoral (n=36).<br /> Se realizaron controles clínicos postoperatorios en sala de cuidados intensivos en todos los casos.</p>
<p><strong>RESULTADOS</strong></p>
<p><strong>Resultados clínicos inmediatos</strong></p>
<p>En dos oportunidades (3,4%; Gráfico 1) no fue posible realizar la angioplastia debido a la severidad de la placa de ateroma que no permitió la navegación distal de la microguía. La complicación intraprocedimiento más frecuente fue el AIT en 5 casos, 2 de ellos debidos presumiblemente al mal cumplimiento del protocolo de antiagregación por parte del paciente. Tres pacientes presentaron bradicardia o hipotensión sintomáticas refractarias al tratamiento médico (Gráfico 2).</p>
<p><img style="height: auto; width: 500px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/f05fdf1dd728be8de8a8158dc94ede06.gif" alt="" /></p>
<p><strong>Gráfico 1.</strong> Porcentaje del procedimiento</p>
<p><img style="height: auto; width: 500px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/ec77e6d1c30328fe02839546e3fdaa78.gif" alt="" /></p>
<p><strong>Gráfico 2.</strong> Complicaciones intraprocedulares</p>
<p>No se registró ACV mayor o mortalidad periterapéutica inmediata a la angioplastia.<br /> En los primeros dos años de nuestra serie, en cuatro casos el stent fue liberado en una posición no deseada debido al desplazamiento espontáneo del mismo en forma anterógrada; esto se observó con la misma marca de Stent.<br /> Un paciente presentó deterioro neurológico global leve, crisis parciales simples y acentuación del foco preexistente 12 días postangioplastia; en la TAC se constató un hematoma frontal córticosubcortical que se interpretó como síndrome de reperfusión (Fig. 1).</p>
<p><img style="height: auto; width: 500px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/ffac32a86d50bc4fde973be5bd009925.gif" alt="" /></p>
<p><strong>Fig. 1.</strong> Síndrome de reperfusión. A. Angiografía digital de paciente de 79 años que presenta ACV isquémico con hemiparesia derecha leve y afasia motora incompleta donde se observa una placa ateromatosa concéntrica que ocasiona una estenosis severa de la arteria carótida interna izquierda. B. Angiografía digital del mismo paciente donde se observa aceptable corrección de la lesión postangioplastia. C. TAC cerebral al 12° día donde se observa una transformación hemorrágica frontal ipsilateral a la arteria tratada.</p>
<p>Dos pacientes fallecieron dentro de los 30 días postratamiento, ambos habían sido admitidos con diagnóstico de ACV mayor. Fueron dados de alta hospitalaria y posteriormente readmitidos, el primero de ellos tras sufrir un ACV mayor ipsilateral al lado tratado y el otro por una neumopatía aspirativa sin que haya modificado su condición neurológica postangioplastia (Gráfico 3).</p>
<p><img style="height: auto; width: 500px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/e4410adb743231eee97672e608a6ae8b.gif" alt="" /></p>
<p><strong>Gráfico 3. </strong>Complicaciones dentro de los 90 días</p>
<p><strong>Resultados clínicos a largo plazo</strong></p>
<p>El 76% de los pacientes siguieron bajo controles clínicos en nuestro Centro (n=36). El tiempo medio de seguimiento de éstos fue de 21,3 meses, la mediana 20 meses (rango 0-48 meses).<br /> No se registraron síntomas hemisféricos o retinales ipsilaterales al eje tratado en la totalidad de los pacientes, a excepción del paciente fallecido ya enunciado.<br /> Realizamos ecografía Doppler de control dentro de los primeros 12 meses en 30 pacientes. No se registraron complicaciones intrastent ni aumento de las velocidades sugestivas de reestenosis. En la totalidad de pacientes que fueron readmitidos para tratamiento de la arteria contralateral y en uno admitido para tratamiento de un aneurisma cerebral concomitante, se realizó angiografía de control de la arteria tratada. Sólo un caso presentó reestenosis severa intrastent que fue retratada mediante angioplastia.<br /> Un paciente falleció tres meses después de la angioplastia debido a una hemorragia intracerebral masiva estando bajo anticoagulación por haber presentado un tromboembolismo pulmonar durante su internación por el ACV.</p>
<p><strong>DISCUSIÓN</strong></p>
<p>La revascularización carotídea es el método más efectivo de prevención secundaria de un nuevo evento vasculocerebral cuando la etiología de éste es la enfermedad ateroesclerótica, principalmente cuando la estenosis de la luz vascular es severa (mayor al 70%) o moderada (50-70%), medidos con criterios NASCET<sup>2,3,4,9,10</sup>. La endarterectomía carotídea es en la actualidad el gold standard de revascularización cuando la tasa de morbilidad mayor y mortalidad combinadas se encuentran en los parámetros internacionalmente aceptados<sup>3</sup>.<br /> La tasa de morbimortalidad está determinada por factores que dependen del paciente, del equipo quirúrgico y de la institución donde se llevará a cabo la cirugía, por lo que es muy dificultoso determinar el riesgo quirúrgico en cada caso y es el punto de discusión más complejo en los diversos análisis<sup>3</sup>.<br /> Están claramente establecidas las condiciones del paciente que predisponen a mayor tasa de complicaciones y la forma de presentación clínica es el factor más influyente, siendo aceptable hasta un 3% de complicaciones para pacientes asintomáticos, 5% para pacientes que presentan CIT, 7% en pacientes que sufrieron un ACV y hasta 10% en pacientes que presentan reestenosis postoperatoria<sup>3,5,10,11</sup>.<br /> Los factores dependientes del equipo quirúrgico y de la institución donde la cirugía será efectuada, son más difíciles de determinar y requieren de comités específicos de evaluación y auditoría de resultados como lo sugiere la AHA en sus Guideliness for Carotid Endarterectomy3.<br /> Los avances logrados con el uso de stents en el intervencionismo neurovascular y cardiovascular han impactado directamente en los resultados clínicos obtenidos en el manejo de la enfermedad aterosclerótica neurovascular. Además de los avances generales que incluyen equipos con mejor definición, agentes de contraste no iónicos, catéteres y guías menos traumáticos, la introducción de los stents autoexpandibles y los sistemas de protección cerebral han modificado definitivamente la técnica hasta lograr un estándar practicado por la mayoría de los equipos endovasculares modernos<sup>6-9</sup>.<br /> Los stents autoexpandibles permiten un remodelamiento de la luz vascular en diámetros diferentes como es la anatomía particular de la bifurcación carotídea. Entre el 5 y 10% de las angioplastias sin stent presentan como complicación la disección de la arteria. Esto lleva a la exposición de factores trombogénicos que producen desde el agregado de plaquetas en el sitio de ruptura y el embolismo cerebral hasta la oclusión completa de la arteria. El uso de stents ha erradicado prácticamente la disección de la pared vascular en el sitio de angioplastia al aplicar la íntima a la media<sup>6,8</sup>.<br /> La disponibilidad masiva de sistemas de protección de embolismo cerebral tanto proximales como distales le han aportado a la técnica de angioplastia carotídea el refinamiento y la seguridad que no tenían. Los primeros pasos de Jacques Theron de protección cerebral con su método de oclusión distal con balón dieron el inicio al desarrollo de numerosos sistemas<sup>6,8</sup>. En la actualidad existen dos criterios de protección de embolismo cerebral:<br /> <strong>1. Oclusión o filtrado distal </strong>que consiste en atravesar la lesión a tratar con un balón o un filtro para evitar que un fragmento de placa sea acarreado por el flujo carotídeo a un vaso intracraneano distal.<br /> <strong>2. Reversión del flujo </strong>en el que se ocluyen transitoriamente las arterias carótida primitiva y externa lo que genera una inversión de flujo desde los vasos intracraneanos al cuello por una diferencia de presión hidrostática.<br /> El mejor conocimiento del metabolismo plaquetario y la definición de mejores protocolos de antiagregación han contribuido notablemente a disminuir aun más las complicaciones tromboembólicas<sup>12</sup>.<br /> En esta serie presentamos la experiencia de un equipo multidisciplinario de neurocirugía convencional y endovascular y de cardiología intervencionista en el manejo de la enfermedad ateroesclerótica carotídea.<br /> El 78% (n=38) de los pacientes tratados fueron sintomáticos con lesiones severas o moderadas; sólo 7 de ellos ingresaron con un déficit neurológico mayor y 3 en agudo para trombolisis intraarterial. El porcentaje de pacientes asintomáticos (22%) fue sensiblemente inferior al de otras series<sup>2,5,9,11</sup>. Se priorizó la indicación en los pacientes con síntomas transitorios o menores con lesiones moderadas o severas en donde la prevención secundaria de un ACV mayor era claramente favorable a la revascularización. En los pacientes con ACV mayor evolucionado se evaluaron criterios de independencia y ausencia de lesiones parenquimatosas extensas para la indicación del procedimiento. Los tres pacientes tratados en agudo presentaban oclusión carotídea aguda con émbolo en M1 y la angioplastia fue realizada como paso previo al acceso intracraneano para trombolisis intraarterial; en todos los casos el hemisferio afectado fue el dominante para el lenguaje.<br /> Desde el punto de vista técnico no fue factible realizar la angioplastia en dos oportunidades (3,4%), en ambos casos se trataba de placas severas, largas, suboclusivas, anfractuosas, calcificadas de mucho tiempo de evolución entre el diagnóstico y la tentativa de tratamiento endovascular, en las que fue imposible atravesar la lesión a pesar de utilizar diferentes tipos de guías.<br /> Hemos observado una incidencia de CIT intraprocedimiento del 8,47% (n=5), más elevado que lo reportado en la mayoría de las series; en dos pacientes no verificamos un estricto cumplimiento del protocolo de antiagregación preangioplastia<sup>6-11,8</sup>. En todos los casos se realizó angiografía intracerebral y en sólo un caso se observó un pequeño trombo que se disolvió espontáneamente mientras se realizaban los preparativos para trombolisis con rTPA intraarterial. Por el contrario no hemos registrado complicaciones mayores en el postoperatorio inmediato.<br /> La morbilidad neurológica precoz más importante fue secundaria a un hematoma frontal izquierdo ocurrido a los 12 días posteriores a la angioplastia, en el paciente más anciano de nuestra serie, que lo interpretamos como síndrome de reperfusión. El paciente debió permanecer internado por 48 horas debido a hipotensión postangioplastia y no se constató hipertensión durante los días previos en el domicilio ni durante su readmisión. El paciente evolucionó estable, pero sin mejoría franca hasta el momento de la publicación del presente trabajo (Fig 1). Si bien la hipertensión arterial posterior a la reperfusión es el evento más frecuente en este síndrome, sigue siendo un fenómeno cuya fisiopatología es mal comprendida hasta la actualidad<sup>6,5</sup>.<br /> Los dos pacientes que fallecieron dentro de los 30 días de realizada la angioplastia habían ingresado por ACV mayor. En uno de ellos el óbito fue secundario a una neumopatía por aspiración y en el otro por un nuevo evento mayor ipsilateral al eje tratado. No pudo realizarse TAC para determinar la naturaleza del evento. En la revisión de la angioplastia de este paciente se observó un error técnico de posicionamiento del stent que ocasionó un acodamiento muy pronunciado de una curva preexistente distal al stent donde podría haberse ocasionado una trombosis de la misma; en estos casos el uso de stents más largos que rectifiquen curvas peligrosas o más adaptables (modulares) a la anatomía de la arteria resuelven este tipo de inconvenientes<sup>6</sup> (Fig. 2).</p>
<p><img style="height: auto; width: 500px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/5e6d1a3c999b4bccc97c787c2919d09d.gif" alt="" /></p>
<p><strong>Fig. 2. </strong>Elección de stent según la anatomía del paciente. A. angiografía digital en OAI de un paciente joven que ingresa por afasia y hemiparesia derecha donde se observa una placa ateromatosa ulcerada que provoca una estenosis severa de la arteria carótida interna izquierda. B. Rx en OAI donde se observa el posicionamiento del stent y el filtro de protección distal. C. Rx en OAI en el momento de la angioplastía postimplante de stent de estructura modular. D. Angiografía digital en OAI postangioplastia donde se observa corrección de la estenosis, nótese cómo se adapta el stent a la anatomía de la arteria.</p>
<p>La tasa de morbimortalidad definitiva de nuestra serie mixta (pacientes sintomáticos y asintomáticos), excluyendo a los pacientes que presentaron CIT intraprocedimiento y que por definición presentaron recuperación completa, fue del 5,08%; similar o discretamente inferior a la reportada por series de pacientes sintomáticos NASCET (5,6%), ECST (7,6%). No la comparamos con el estudio CAVATAS ya que en ese estudio se incluyeron pacientes tratados sin el implante de stent. Comparada con el estudio SAPPHIRE nuestra tasa de complicaciones fue notablemente elevada, pero en este estudio el 75% de los pacientes eran asintomáticos y en ese subgrupo no registramos complicaciones mayores. El grupo europeo EVA-3 presentó una llamativa tasa de morbimortalidad del 9,7% para la angioplastia que no es coincidente con la mayoría de las series publicadas<sup>2,3,11</sup>.<br /> Hemos logrado el seguimiento clínico en el 76% de nuestros pacientes por una media de 21 meses. No se registraron recidivas de síntomas ipsilaterales a la arteria tratada, lo que coincide con lo reportado por otros autores. A diferencia de lo publicado en algunos reportes no detectamos nuevas lesiones subclínicas en los pacientes en que se realizaron estudios anatómicos por imágenes del cerebro. Se diagnosticó una reestenosis intrastent (1,6%), lo que coincide con lo reportado en la literatura<sup>2,3,5,9 </sup>(Fig. 3).</p>
<p><img style="height: auto; width: 500px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/a7f73715c78e78b7165b03c5247fa3cb.gif" alt="" /></p>
<p><strong>Fig. 3. </strong>Reestenosis intrastent. A. Angiografía en OAI de arteria carótida primitiva izquierda donde se observa una estenosis suboclusiva de la arteria carótida interna, en un paciente asintomático. B. Rx del cuello en OAI donde se observa la predilatación de la placa bajo protección cerebral. C. Angiografía en OAI de arteria carótida primitiva donde se observa corrección de la lesión. D. angiografía con sustracción digital en OAI del mismo caso a los seis meses donde se observa reestenosis intrastent. E. Misma proyección postangioplastia con técnica de stent en stent.</p>
<p><strong>CONCLUSIÓN</strong></p>
<p>La angioplastia carotídea con implante de stent realizada bajo protección cerebral es una alternativa segura, eficaz y con baja tasa de complicaciones para el tratamiento de la enfermedad carotídea ateroesclerótica.<br /> La obtención de buenos resultados depende de la adecuada selección del paciente, de la puesta a punto del equipo de intervencionismo y de la capacidad de trabajo multidisciplinario del Centro donde se realice.</p>
<hr />
<p><strong>Bibliografía</strong></p>
<p>1. Frizzell RT, Batjer HH. Cerebral Ischemia: Insights from Animal Models of Focal Ischemia. Cerebrovascular Disease. 1997; 301-8. <br /><br /> 2. Dietz A, Berkefeld J, Theron JG, Schmitz-Rixen T, Zanella FE, Turowski B, Steinmetz H, Sitzer M. Endovascular treatment of symptomatic carotid stenosis using stent placement: long-term follow-up of patients with a balanced surgical risk/benefit ratio. Stroke. 2001; 32(8): 1855-9. <br /><br /> 3. Moore WS, Barnett HJ, Beebe HG, Bernstein EF, Brener BJ, Brott T, Caplan LR, Day A, Goldstone J, Hobson RW 2nd, et al. Guidelines for carotid endarterectomy. A multidisciplinary consensus statement from the Ad Hoc Committee, American Heart Association. Circulation. 1995; 91(2): 566-79. <br /><br /> 4. Derdeyn CP. Carotid stenting for asymptomatic carotid stenosis: trial it. Stroke. 2007; 38(2 Suppl): 715-20. <br /><br /> 5. López-Real A, Mosteiro S, Seoane M, Díaz-Valiño JL, Martínez A, Rubio-Nazábal E, Marey-López J. Endovascular treatment of carotid disease in patients at high surgical risk. Rev Neurol. 2008; 46(7): 391-6. <br /><br /> 6. Theron J, Guimaraens L, Coskun O, Sola T, Martin JB, Rufenacht DA. Complications of carotid angioplasty and stenting. Neurosurg Focus. 1998; 5(6): e4. <br /><br /> 7. Kadkhodayan Y, Derdeyn CP, Cross DT 3rd, Moran CJ. Procedure complications of carotid angioplasty and stent placement without cerebral protection devices. Neurosurg Focus. 2005; 18(1): e1. <br /><br /> 8. Cohen JE, Lylyk P, Ferrario A, Gomori JM, Umansky F. Carotid stent angioplasty: the role of cerebral protection devices. Neurol Res. 2003; 25(2): 162-8. <br /><br /> 9. Lanzino G, Fessler RD, Mericle RA, Wakhloo AK, Guterman LR, Hopkins LN. Angioplasty and stenting for carotid artery stenosis: indications, techniques, results, and complications. Neurosurg Focus. 1998; 5(6): e3. <br /><br /> 10. Thomas AJ, Gupta R, Tayal AH, Kassam AB, Horowitz MB, Jovin TG.Stenting and angioplasty of the symptomatic chronically occluded carotid artery .AJNR Am J Neuroradiol 2007; 28(1): 168-71. <br /><br /> 11. Viesen B, Rousseau H, Bracard S, Sapoval M, Gaux JC. Stenting carotidien en France apres les publications d'EVA 3S et de SPACE? J Radiol. 2007; 88: 86-92. <br /><br /> 12. Comerota AJ, Thakur S. Antiplatelet therapy for vascular interventions. Perspect Vasc Surg Endovasc Ther 2008; 20(1): 25-38. <strong><br /> </strong></p>
<hr />
<p><strong>COMENTARIO</strong></p>
<p>Se trata de un trabajo bien logrado y honesto teniendo en cuenta que es una serie pequeña (aproximadamente 14 pacientes de angioplastia carotídea con stent por año), cuyos resultados en términos de complicaciones no son óptimos pero son razonables.<br /> Los autores mencionan que integran un equipo multidisciplinarlo, pero no mencionan la integración de un cirujano vascular, lo que creo hubiera disminuido la mortalidad y el éxito del tratamiento de la serie, ya que algunos pacientes se hubieran beneficiado con la indicación de cirugía, sobre todo en los dos pacientes en los que no le fue posible realizar la angioplastia (3,4% de la serie).<br /> Me llama la atención que en la serie descripta había antecedentes de 74% de coronarios, 39% de tabaquistas, 32% de diabetes, 51% de dislipemia, 66% de hipertensión arterial y no hayan tenido ningún evento cardíaco preoperatorio en términos de muerte o complicación asociada al tratamiento.<br /> Coincido con los autores en que el AIT es elevado (8,47%) pero es demasiado aventurero responsabilizar solamente a la antiagregación. El resultado a largo plazo es bueno y con un alto índice de seguimiento.<br /> Todavía no está todo dicho en la controversia entre la endarterectomía carotídea y la angioplastia carotídea. Al presente hay indicaciones a favor de la angioplastia que no se discuten como ser: cuello hostil, reestenosis postendarterectomía y alto riesgo quirúrgico. Es cierto que con la utilización de filtros los resultados han mejorado, pero todavía son a favor de la endarterectomía en términos de morbilidad y mortalidad.<br /> Otro tema a analizar, que no es menor, son los costos: en nuestro país el costo de la angioplastia carotídea supera aproximadamente en cuatro veces al de la cirugía, lo que, traducido a salud pública, se puede ofrecer cuatro veces más procedimientos.<br /> También se debe tener en cuenta el peso de la industria (en sus dos connotaciones literarias), ya que siempre hay un dispositivo nuevo y más costoso y siempre se alegan los malos resultados a la curva de entrenamiento, pero no se analiza que esto genera la curva de desentrenamiento quirúrgico, lo que a largo plazo exterminará dicha práctica.<br /> Para reforzar este último comentario, el New England Journal of Medicine (www.nejm.org) publica una encuesta respondida por 4.669 profesionales ante un caso de obstrucción carotídea de 70-80% asintomática, en la que la respuesta más popular fue tratamiento médico con 49%, le siguió endarterectomía carotídea con 32% y finalmente angioplastía carotídea con 20%. Pero lo más llamativo es que cuando se divide por regiones en Africa, Asia-Rusia y Sudamérica el porcentaje a favor de la angioplastía es mayor.</p>
<p><strong>Dr. Diego Guastavino</strong><br /> Instituto de Terapéutica Cardiovascular</p>
<p> </p>
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Angioplastia carotídea con stent bajo protección cerebral en el manejo de la enfermedad ateroembólica. Nuestra experiencia
Subject
The topic of the resource
Neurocirugía
Description
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Artículo Original
Creator
An entity primarily responsible for making the resource
Gabriel A. Pauletti
Miguel R. Minard
Exequiel Rojo
Iván L. Aznar
Publisher
An entity responsible for making the resource available
Graciela Zúccaro
Date
A point or period of time associated with an event in the lifecycle of the resource
Marzo 2009
Rights
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Asociación Argentina de Neurocirugía
Language
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Español
Table Of Contents
A list of subunits of the resource.
Objetivo. Describir nuestra experiencia con la angioplastia carotídea con implante de stent bajo protección cerebral en el manejo de la enfermedad ateroembólica. Establecer su eficacia y seguridad.
Material y método. Desde el 01/04/04 hasta el 31/03/08 se realizaron 58 angioplastias carotídeas bajo protección cerebral con implante de stent en 49 pacientes con lesiones carotídeas sintomáticas o asintomáticas. Se describen datos técnicos de los procedimientos.
Resultados. En dos casos no fue posible realizar la angioplastia. Cinco pacientes presentaron crisis isquémicas transitorias (CIT) y tres hipotensión o bradicardia sintomática. En cuatro pacientes el stent no quedó liberado en la posición deseada con exactitud. Un paciente presentó síndrome de reperfusión a los doce días de la angioplastia. Dos pacientes fallecieron dentro de los 30 días de tratados y un tercero a los 3 meses. La morbimortalidad de la serie fue del 5,08%. El 76% de los pacientes continúan en seguimiento clínico, no se reiteraron síntomas hemisféricos ni retinales, un paciente presentó reestenosis intrastent.
Discusión. La revascularización carotídea es superior al tratamiento médico en los pacientes sintomáticos con lesiones hemodinámicamente moderadas y/o severas y en los pacientes asintomáticos con lesiones severas3. Los avances en el conocimiento del metabolismo plaquetario y los nuevos sistemas de protección de embolismo distal y los stents han permitido un nuevo Standard técnico en la angioplastia carotídea.
Conclusión
Extras
Revista Argentina de Neurocirugía
Lugar de Realización
Lugar de Realización
Instituto Médico Río Cuarto. Río Cuarto, Córdoba, Argentina
Correspondencia
ivanaznar@hotmail.com
Angioplastia carotídea
Protección cerebral
Stent
-
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Fig. 1. Ejemplo de cirugía de nervio ciático en paciente con lesión penetrante y severo dolor neuropático (35/37 puntos de la Escala de Dolor Integrada). A: paciente de 16 años en decúbito ventral. Se observa sobre la cara lateral del muslo izquierdo una cicatriz que corresponde a una profunda herida penetrante de arma blanca. En la cara posterior del muslo, abordaje para explorar el nervio ciático mayor. B: sobre la cara lateral del nervio, se observa intensa fibrosis que posee forma de abanico, desde los tejidos circundantes hacia el nervio. C: luego de la neurolisis, se comprobó que era necesaria una reconstrucción con injertos múltiples de nervio sural. El paciente evolucionó con mejoría importante del dolor en el postoperatorio inmediato, hasta su desaparición completa a las tres semanas de la cirugía (0/37 de la escala).
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Gráfico 1. Etiología de las lesiones traumáticas de la serie en estudio
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Tabla 1. Escala de dolor integrada
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Volumen 23 Número 1
Date
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Marzo 2009
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<p>Rev. argent. neurocir. v.23 n.1 Ciudad Autónoma de Buenos Aires ene./mar. 2009</p>
<p><strong>Medición, clasificación y evolución del dolor provocado por las lesiones nerviosas periféricas traumáticas antes y después de la cirugía de reparación nerviosa</strong></p>
<p>Gonzalo Bonilla<sup>1</sup>, Gilda di Masi<sup>2</sup>, Danilo Battaglia<sup>3</sup>, Mariano Socolovsky<sup>2</sup></p>
<p><sup>1</sup> Servicio de Neurocirugía, Hospital Militar Central Cirujano Mayor Dr Cosme Argerich. <br /> <sup>2</sup> Servicio de Neurocirugía, Hospital de Clínicas General San Martín, Universidad de Buenos Aires. <br /> <sup>3</sup> Servicio de Kinesiología y Rehabilitación, Hospital de Clínicas General San Martín, Universidad de Buenos Aires, Buenos Aires, Argentina.</p>
<hr />
<p><strong>Correspondencia:</strong> socolovsky@fibertel.com.ar<br /> Recibido: enero de 2009; aceptado: febrero de 2009</p>
<hr />
<p><strong>RESUMEN</strong></p>
<p><strong>Objetivo.</strong> Describir una escala sencilla que cuantifique el dolor provocado por las lesiones nerviosas periféricas traumáticas y su aplicación en un estudio retrospectivo para determinar los efectos de la cirugía sobre los síntomas dolorosos.<br /> <strong>Material y método. </strong>Fueron analizados los pacientes con dolor neuropático por lesión nerviosa periférica de origen traumático intervenidos quirúrgicamente entre septiembre 2007 y septiembre 2008 por el Equipo de Nervios Periféricos del Hospital de Clínicas. Se obtuvieron datos del estado preoperatorio y postoperatorio a los 90 días del procedimiento.<br /> <strong>Resultados. </strong>Se incluyeron 26 pacientes cuya edad media fue de 28,76 años, con predominancia masculina (88%), siendo 23 lesiones de plexo braquial por tracción y 3 lesiones penetrantes del nervio ciático (88% y 12% respectivamente). La media de puntos para el prequirúrgico fue de 33,8, mientras que el valor medio postquirúrgico fue de 7,1. Estos datos implicaron una mejoría global del 79%, y que cada paciente en promedio mejoró su dolor en 26,7 puntos.<br /> <strong>Conclusión.</strong> La escala aplicada es un método sencillo y confiable para cuantificar el dolor provocado por una lesión nerviosa periférica. Queda demostrada la utilidad de la cirugía para tratar el dolor de estos pacientes cuando no mejora con la medicación.</p>
<p><strong>Palabras clave:</strong> Avulsión del plexo braquial; Dolor neuropático; Escala de dolor; Lesión nerviosa periférica.</p>
<p><strong>ABSTRACT</strong></p>
<p><strong>Objective:</strong> To describe a simple scale to quantify the neurophatic pain and to apply this scale retrospectively on a series of patients to determine the effects of peripheral nerve surgery on such pain.<br /> <strong>Matherials and Method: </strong>A series of traumatized patients treated between September 2007 and September 2008 by the Hospital de Clinicas´s Team on Peripheral Nerve were analyzed. 90 days after surgery the patients were reevaluated to determine their symptoms.<br /> <strong>Results:</strong> 26 cases with severe pain were included, being 88% males with a mean age of 28. There were 23 brachial plexus traction lesions and 3 sciatic nerve injuries. The mean result of the scale before surgery was 33.8 points, while it was 7.1 afterwards. Each patient ameliorated a mean of 26.7 points, what represents a global improvement of 79% for the whole series.<br /> <strong>Conclusion: </strong>This scale is a simple and reliable method to quantify neuropathic pain in traumatic nerve injuries. Moreover, the utility of peripheral nerve surgery to treat this kind of pain was once again demonstrated.</p>
<p><strong>Key words: </strong>Neuropathic Pain; Brachial Plexus Avulsion; Peripheral Nerve Lesion; Pain Scale.</p>
<hr />
<p><strong>INTRODUCCIÓN</strong></p>
<p>Es un hecho bien conocido que las lesiones nerviosas periféricas se acompañan muchas veces de un cuadro de dolor severo de difícil tratamiento. Este síndrome doloroso, usualmente de tipo crónico, posee características de dolor neuropático. Si bien existen diversas drogas que permiten ocasionalmente su manejo exitoso, en muchos otros casos representa un desafío importante para el equipo dedicado a su tratamiento<sup>1-4</sup>.<br /> El objetivo de la presente comunicación es estudiar un grupo de pacientes con dolor por lesiones nerviosas periféricas intervenidas quirúrgicamente en un período determinado. Para su mejor clasificación y medición se ha diseñado especialmente una tabla con puntaje que permite conocer en cada momento de la evolución las características e intensidad del dolor. Dado que es de sencilla y rápida realización, permite el seguimiento de los pacientes en sucesivos controles luego de la cirugía. A la luz de estos datos, se analizará la evolución de la población en estudio antes, inmediatamente después y hasta un año luego del procedimiento de reparación nerviosa. Esto permitirá conocer un poco mejor la evolución de esta condición y los efectos de la cirugía sobre el dolor causado por lesiones nerviosas periféricas.</p>
<p><strong>MATERIAL Y MÉTODO</strong></p>
<p>En base a reportes previos de diversas formas de clasificar y medir el dolor neuropático, y a consultas realizadas en diversos Servicios de Dolor en la Ciudad de Buenos Aires, uno de los autores (GB) ha diseñado una escala de dolor integrada en un formato sencillo que permite cuantificar el dolor que siente un paciente como consecuencia de una lesión nerviosa periférica en unos pocos minutos (Tabla 1).</p>
<p><strong>Tabla 1.</strong> Escala de dolor integrada</p>
<p><img style="height: auto; width: 500px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/3f4f2200f32d5400aaf507f2df8cd114.gif" alt="" /></p>
<p>A efectos del presente estudio se empleó dicha escala para analizar en forma retrospectiva una cohorte de pacientes con lesiones nerviosas periféricas intervenidos quirúrgicamente en el período septiembre 2007 a septiembre 2008 por el Equipo de Lesiones Nerviosas Periféricas del Hospital de Clínicas (MS, GM). Obviamente para este estudio fueron excluidos los individuos que no referían dolor o que éste era tolerable y por ende no constituía de por sí una razón para indicar cirugía. También fueron excluidas del presente estudio las lesiones no traumáticas (tumores y compresiones) ya que si bien muchas de ellas presentaban dolor asociado, el mecanismo fisiopatológico, así como el efecto de la cirugía sobre el dolor, son sensiblemente diferentes a los que operan en el trauma.<br /> Se realizaron entrevistas individuales realizadas por uno de los autores (GB) que no formaba parte del equipo quirúrgico que había participado de las cirugías, lo cual garantizaba la independencia y objetividad del interrogatorio. Las entrevistas eran realizadas antes de la cirugía, a las tres semanas y de allí en más en cada control subsecuente, con un último control a los tres meses del procedimiento. Los datos obtenidos de la muestra fueron analizados estadísticamente obteniéndose la media de cada control en conjunto y separado por patología.</p>
<p><strong>RESULTADOS</strong></p>
<p>En el período analizado se incluyeron 26 pacientes con una mayor incidencia de hombres (88%) y una edad media de 28,76 años, siendo 23 lesiones de plexo braquial por tracción y 3 lesiones penetrantes del nervio ciático (88% y 12% respectivamente). Todos los casos fueron de etiología traumática, mayormente por accidente de moto (69%), seguido por accidente automovilístico (19%) (Gráfico 1).</p>
<p><img style="height: auto; width: 500px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/a5168809808ca384f7f4f54319dcee5d.gif" alt="" /></p>
<p><strong>Gráfico 1.</strong> Etiología de las lesiones traumáticas de la serie en estudio</p>
<p>La media de puntos para el prequirúrgico fue de 33,8 (rango 22-36), mientras que el valor medio postquirúrgico fue de 7,1 (rango 3-14). Estos datos implican una mejora global del 79% y que cada paciente en promedio mejoró su dolor en 26,7 puntos. Esta disminución se puede objetivar en forma discriminada según cada una de las categorías que se incluyen en la escala de dolor integrada. Es por ello que con respecto a la intensidad se obtuvo una media de 9,91 para el prequirúrgico (rango 6-10) y de 2,65 para el postquirúrgico (rango 1- 4). Referente a la incapacidad el valor medio prequirúrgico fue de 8,6 (rango 5-10) y el postquirúrgico de 1,43 (rango 0-3). En lo que respecta a la frecuencia también se evidenció una disminución, siendo la media de 3,86 para el prequirúrgico (rango 2-4) y de 1,3 para el postquirúrgico (rango 1-2). Si nos referimos al uso de analgésicos el valor medio prequirúrgico fue de 3,86 y de 0,34 para el postquirúrgico. <br /> Con respecto a los territorios nerviosos involucrados, el 54% de los pacientes presentaba compromiso de dos territorios en el prequirúrgico, en cambio, en el postquirúrgico, el 96% de los pacientes presentaron compromiso de un solo territorio.<br /> Concerniente al sueño se obtuvo un valor medio de 2,95 en el prequirúrgico, ingiriendo hipnóticos el 73% de los pacientes y de 0,26 en el postquirúrgico, no siendo usado ningún tipo de hipnóticos en la totalidad de los pacientes.</p>
<p><strong>DISCUSIÓN</strong></p>
<p><strong>Características y manejo del dolor causado por lesiones nerviosas periféricas</strong></p>
<p>El paciente que presenta una lesión traumática en un nervio periférico asociada a dolor debe referir determinadas características para que el cuadro sea realmente atribuido a la mencionada lesión.<br /> En primer lugar, la localización de las molestias debe seguir la distribución del nervio afectado. Asimismo, debe existir anestesia o hipoestesia en dicho territorio, ya que no es posible encontrar un dolor por lesión nerviosa que no presente alteraciones táctiles, aunque éstas sean parciales. Generalmente el dolor se describe como un tipo de ardor quemante, shock eléctrico o parestesias muy molestas. En muchas ocasiones se desencadena el cuadro doloroso con estímulos que normalmente no generan dolor, como rozar la piel (alodinia).<br /> Al examen clínico, debemos observar si existen cambios tróficos o autonómicos en la distribución del nervio (aunque leves, a diferencia de la distrofia simpática refleja que se menciona más adelante), así como determinar si el signo de Tinel es positivo al percutir directamente el cabo proximal, lo que puede generar parestesias o disestesias en la mencionada distribución. El diagnóstico suele completarse en los casos dudosos con el bloqueo del nervio con anestésicos locales<sup>4,5</sup>.<br /> El diagnóstico diferencial más importante y a la vez complejo debe hacerse con los cuadros de dolor regional (la anteriormente llamada distrofia simpática refleja). Estos infortunados pacientes presentan un dolor de comienzo agudo, quemante, disestésico, con distribución distal, asociado a hiperrespuesta del sistema nervioso simpático. Ésta consiste en cambios súbitos de coloración, aumento de la sudoración seguida abruptamente de palidez y frialdad en el miembro y la imposibilidad absoluta de manipular la extremidad aún distrayendo al paciente, atento al intenso dolor que desencadena cualquier contacto con la piel. El bloqueo simpático afianza el diagnóstico y permite una aproximación terapéutica, siempre difícil ya que el dolor suele ser muy recidivante<sup>5</sup>.<br /> Una vez determinado que el dolor se debe a la lesión nerviosa, está indicado comenzar el tratamiento médico. Una de las drogas más utilizadas (y la preferida por el equipo autor de este trabajo) es el Gabapentin, a dosis iniciales de 600 mg por día y luego estabilizadas en alrededor de 1.800 mg/día, con una dosis máxima de 3.600 mg/día. La Amitriptilina, el Tegretol y últimamente la Pregabalina, son otras drogas que suelen ser utilizadas para el tratamiento del dolor neuropático. Otras medicaciones como los AINE y la electroestimulación<sup>6</sup> han demostrado cierta utilidad.<br /> En los casos en que el tratamiento médico no sea suficiente para mitigar los síntomas (hecho que ocurre con mucha frecuencia), existen dos posibilidades quirúrgicas iniciales: si el nervio es pequeño, superficial y predominantemente sensitivo, como es el caso del ramo sensitivo del nervio radial o del nervio safeno externo, se puede resecar directamente el nervio, proximal a la lesión, con lo cual los síntomas desaparecen aunque se paga el precio (casi siempre perfectamente tolerado) de la anestesia cutánea en la zona inervada por el nervio periférico en cuestión<sup>7</sup>. Dicha sección debe realizarse de ser posible a 15 o 20 cm proximales a la zona afectada8. En cambio, si el nervio no es sacrificable, como es el caso del nervio ciático mayor, la neurolisis y reconstrucción con injerto, de acuerdo a la lesión que se halle al explorar la zona afectada, es el tratamiento de elección<sup>4,5,9</sup> (Fig. 1). El momento adecuado para realizar cualquiera de los procedimientos recién mencionados dependerá de la evolución del cuadro con la medicación, pero como idea general, se establece que se debe explorar todo nervio traumatizado que genere dolor que no responda a drogas luego de un tiempo de tratamiento prudencial que no exceda los 45 días<sup>10</sup>.</p>
<p><img style="height: auto; width: 500px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/035cd4bdd55ad9acd338aa28c18c6e22.gif" alt="" /></p>
<p><strong>Fig. 1.</strong> Ejemplo de cirugía de nervio ciático en paciente con lesión penetrante y severo dolor neuropático (35/37 puntos de la Escala de Dolor Integrada). A: paciente de 16 años en decúbito ventral. Se observa sobre la cara lateral del muslo izquierdo una cicatriz que corresponde a una profunda herida penetrante de arma blanca. En la cara posterior del muslo, abordaje para explorar el nervio ciático mayor. B: sobre la cara lateral del nervio, se observa intensa fibrosis que posee forma de abanico, desde los tejidos circundantes hacia el nervio. C: luego de la neurolisis, se comprobó que era necesaria una reconstrucción con injertos múltiples de nervio sural. El paciente evolucionó con mejoría importante del dolor en el postoperatorio inmediato, hasta su desaparición completa a las tres semanas de la cirugía (0/37 de la escala).</p>
<p>El caso de las lesiones traumáticas del plexo braquial por estiramiento es bien diferente, ya que en estos casos la conducta quirúrgica será tomada lo antes posible en las parálisis completas, que son las que suelen asociarse a dolor neuropático en la mano y antebrazo<sup>11</sup>.</p>
<p><strong>Mecanismos de generación del dolor por lesiones nerviosas periféricas</strong></p>
<p>No es el objetivo de este trabajo ahondar en los mecanismos fisiopatológicos de la aparición y mantenimiento del dolor en los cuadros de trauma a los nervios periféricos, que han sido perfectamente explicados en otros reportes<sup>3,4,5,12.</sup><br /> Valga sólo mencionar brevemente que se sostiene -dado que los mecanismos íntimos distan aún mucho de estar perfectamente claros- que existe una alteración en la actividad en las estructuras somatosensoriales centrales en respuesta a la deaferentación, la cual aun siendo mínima y transitoria, alcanza para generar el problema<sup>13</sup>. Es así como Sidney Sunderland también sostuvo que en algunos casos, una vez establecido el dolor neuropático de origen periférico, a veces ocurre que el mismo se independiza y comienza a descargar en forma independiente de las influencias periféricas9. Este proceso de independencia demora algunas semanas, y por ello el plazo de espera hasta determinar el resultado del tratamiento medicamentoso en las lesiones periféricas antes de decidir la cirugía, no debe ser excesivamente largo ya que de lo contrario se corre el riesgo de cronificar el dolor.<br /> Una de las lesiones periféricas más frecuentemente asociadas a dolor neuropático son las heridas penetrantes (arma de fuego, laceración) del nervio ciático mayor en el muslo. Si bien se desconoce el mecanismo íntimo de producción del dolor, aparentemente, la importante presencia de tejido conectivo (epineuro, perineuro, endoneuro) en relación con los axones, relación característica del nervio ciático proximal, predispone a una reacción fibrótica intensa que engloba y comprime a los fascículos parcialmente preservados causando los síntomas. Sostiene esta teoría el hecho de que en las secciones completas del nervio ciático la incidencia de dolor neuropático es muy baja, así como el hecho de que en nuestra casuística todas las lesiones ciáticas presentadas obedecen a una lesión parcial del nervio y no a una completa.<br /> Sin embargo, esta teoría no puede ser aplicada a nervios pequeños (y con mucho menos tejido conectivo) que también duelan al lesionarse, como es el caso del ramo sensitivo del nervio radial superficial en el antebrazo. En estos casos, la laceración y sobre todo la formación de neuromas de amputación parecerían ser el mecanismo de génesis del dolor, y no la fibrosis. <br /> En las lesiones plexuales, la fisiopatología del dolor sería la lesión radicular (específicamente, la avulsión de las raíces de la médula cervical), lo cual genera cambios plásticos en la médula que cronifican los síntomas. Es por ello que la cirugía de DREZ (Dorsal Route Entry Zone, ver más adelante) mejora los síntomas, ya que al seccionar parte de las conexiones que mantienen el dolor a nivel de las astas posteriores de la médula, limita el círculo vicioso neuropático.<br /> Es interesante citar una publicación reciente de un grupo de trabajo en lesiones plexuales<sup>14</sup>, que teoriza que el mecanismo fisiopatológico sería diferente al recién mencionado: la lesión parcial de las raíces y sus fibras mielínicas, similar a la del nervio ciático mayor, generaría un mecanismo de fibrosis y perpetuación del dolor. Esta teoría aún muy discutida, es sostenida por una serie de casos de los autores citados en los cuales la neurolisis y la sección parcial de las raíces evolucionaron con una mejoría notable y hasta una desaparición de los síntomas dolorosos. Ello concuerda plenamente con nuestra experiencia y los resultados que presentamos en este estudio, en que también efectuamos una neurolisis y sección parcial de la porción anterior de las raíces del plexo afectadas con una excelente evolución del dolor neuropático luego de la cirugía. De más está decir, que en los casos de avulsión de todas las raíces de la médula, por más tratamiento que se haga distalmente, no va a lograrse mejoría. Sin embargo, estos casos son sumamente raros, ya que generalmente está preservada la estructura radicular, aunque estirada y severamente dañada<sup>14</sup>.</p>
<p><strong>Evolución natural del dolor en las lesiones nerviosas periféricas</strong></p>
<p>Existen muy escasos reportes de la incidencia y evolución del dolor en las lesiones de los nervios periféricos tanto en miembro superior como inferior. En las lesiones de plexo braquial la literatura es más abundante: su incidencia puede afectar al 10 y hasta 20% de los pacientes con lesiones plexuales y a casi 40% de los pacientes con lesiones radiculares, en especial cuando se encuentran involucradas las raíces C8 y D1, debido a su alto contenido de fibras sensitivas<sup>15</sup>. El dolor generalmente inicia pocos días luego del trauma y es descripto como un ardor quemante y continuo que suele localizarse en la mano. Por su parte, Wynn Parry<sup>16</sup> acompañó a 404 pacientes durante períodos que variaron de 3 a 35 años. En la mitad de los pacientes el dolor desapareció luego de tres años, y en un tercio de ellos persistió más allá de ese período con una intensidad que no interfería con las actividades cotidianas. Por otro lado, en el 20% de los pacientes el dolor severo persistió inalterado por muchos años, afectando en forma importante su calidad de vida. En solamente el 1% de los casos no había referencia a ningún tipo de dolor. La primera raíz torácica estaba avulsionada en todos los pacientes con dolor severo que persistió más de tres años, y la totalidad del plexo se encontraba avulsionado en el 48% de estos pacientes.</p>
<p><strong>Hallazgos de nuestro estudio y efectos de la cirugía sobre el dolor</strong></p>
<p>Al igual que cuando consideramos el trauma encefálico y el raquimedular, la población predominantemente afectada en el trauma nervioso periférico es masculina y joven. Estos datos se reflejan en la casuística analizada, con 88% de varones de edad promedio 28 años.<br /> En cuanto al protocolo empleado, una vez diseñada la tabla y comenzado el estudio con los primeros pacientes, se evidenció claramente que quienes presentaban mejoría de su dolor, lo hacían durante el primero o segundo mes, para luego estabilizarse y no cambiar más. No obstante, los enfermos que no mejoraron con la cirugía, de no hacerlo en las primeras dos o tres semanas luego del procedimiento, ya no lo iban a hacer. Es por ello que se decidió poner como último control para este protocolo los tres meses luego de la cirugía, si bien los pacientes fueron controlados durante mucho más tiempo.<br /> La presente comunicación se basa predominantemente sobre lesiones plexuales, ya que ese tipo de patología asociada a dolor predominó en el período estudiado. La muestra de sólo 3 pacientes con lesiones de nervio ciático mayor no es estadísticamente representativa para sacar conclusiones sobre ella por separado, pero decidimos incluirla en esta serie ya que se trata de por sí de una patología no tan frecuente que genera un dolor muy intenso y que en nuestra experiencia de 24 casos, durante el período 2001-2008, evidenció una mejoría completa del dolor luego de la neurolisis en prácticamente todos los casos.<br /> Los resultados obtenidos analizados por separado según intensidad, grado de incapacidad, frecuencia de la aparición del dolor, uso de analgésicos, número de territorios comprometidos dentro del miembro (proximal, medio o distal), y efectos del dolor sobre el sueño también son muy buenos según la Escala de Dolor Integrada, como se ve reflejado en las tablas correspondientes.<br /> De acuerdo a lo que se analizó en apartados anteriores sobre la fisiopatología del dolor, el efecto de la neurolisis de las raíces o el tronco del nervio ciático es muy positivo. Nuestros resultados valoran los efectos del dolor a los tres meses, por lo cual no podemos precisar con certeza si el éxito en cuanto a la reinervación motora tiene gravitación sobre el cuadro doloroso, como ha sido teorizado<sup>17,18</sup>. Sin embargo, podríamos postular, a la luz de nuestros hallazgos, que el dolor va a mejorar en la mayor parte de los casos debido a la neurolisis y no tanto a la reinervación motora, que generalmente ocurre cerca del año después de la cirugía, cuando el dolor hace tiempo ha desaparecido. No obstante, el efecto de la reinervación motora sobre los casos de avulsión completa de todas las raíces aún resta determinar, y es un punto que no analizamos en este trabajo. En todo caso, los pacientes en los que la cirugía inicial fracasa para tratar el dolor en nuestro Servicio son enviados a un procedimiento secundario para calmarlo (DREZ, ver más adelante), por lo cual tampoco ese punto quedaría suficientemente aclarado en esos pacientes, en los que no se sabría si la mejoría del dolor es por la cirugía de DREZ o por la reinervación motora.</p>
<p><strong>¿Qué hacer cuando el cuadro no mejora luego de la cirugía nerviosa periférica?</strong></p>
<p>Como se ha demostrado, en las lesiones más periféricas como las del nervio ciático mayor y los ramos cutáneos superficiales, la cirugía se asocia a una tasa de remisión del dolor de más del 90%, y constituye la primera elección en caso de persistencia del dolor neuropático pese a la medicación<sup>19</sup>. En las lesiones del plexo braquial la cirugía también tiene una elevada tasa de éxito, aunque sensiblemente menor. En los casos resistentes, el procedimiento más utilizado es el DREZ, cuyos resultados suelen ser satisfactorios para el control del dolor en un porcentaje alto de los casos, si bien su tasa de recidiva de los síntomas al cabo de dos años puede ser elevado<sup>20</sup>. El DREZ es actualmente en muchos centros una de las únicas indicaciones de primera elección de cirugía ablativa por sobre la estimulación, que persiste en la neurocirugía funcional luego del terremoto que causaron estas últimas, que se han convertido en la indicación primaria de casi todos los casos restantes<sup>21-24</sup>. La estimulación cortical motora descripta inicialmente en Japón, y desarrollada posteriormente en Francia, lucha por obtener su lugar entre las indicaciones, aunque la experiencia no tan grande, sus resultados algo inciertos y su elevado costo relativo, dificultan la adopción de la misma como tratamiento de primera elección<sup>25</sup>.</p>
<p><strong>CONCLUSIÓN</strong></p>
<p>La escala de dolor integrada es un método de estudio clínico útil para cuantificar en forma rápida, sencilla y sin costo el grado de dolor neuropático de un paciente con una lesión nerviosa periférica de origen traumático. La aplicación de esta escala en la serie analizada demuestra una vez más, al igual que numerosos reportes previos, que la cirugía sobre los nervios periféricos posee buenas posibilidades de mejorar el dolor de un paciente, y debe ser considerada el tratamiento de primera elección en los casos de lesiones traumáticas dolorosas que no responden a la medicación antineurítica.</p>
<p><strong>Agradecimientos</strong></p>
<p>Los autores agradecen al Dr. José María Otero del Hospital de Clínicas y al Servicio de Medicina Paliativa y Dolor del Hospital Militar Central por el apoyo desinteresado para la realización de este trabajo.</p>
<hr />
<p><strong>Bibliografía</strong></p>
<p>1. Burchiel KJ, Johans TJ, Ochoa J. The surgical treatment of painful traumatic neuromas. J Neurosurg 1993; 78(5): 714-9. <br /><br /> 2. Burchiel KJ, Johans TJ, Ochoa J. Painful nerve injuries: bridging the gap between basic neuroscience and neurosurgical treatment. Acta Neurochir Suppl (Wien) 1993; 58: 131-5. <br /><br /> 3. Burchiel KJ, Ochoa JL. Surgical management of post-traumatic neuropathic pain. Neurosurg Clin N Am 1991; 2(1): 117-26. <br /><br /> 4. Kline DG, Tasker RR. Pain of nerve origin. En Kim DH, Midha R, Murovic JA, Spinner RJ: Kline & Hudson´s Nerve Injuries. 2º edición, Nueva York, Saunders, 2008. <br /><br /> 5. Midha R, Zager EL. Surgery of the peripheral nerves: a case-based approach. 1º Edición, Nueva York, Thieme, 2008. <br /><br /> 6. Laryea J, Schon L, Belzberg A. Peripheral nerve stimulators for pain control. Semin Neurosurg 2001; 12(1):125-31. <br /><br /> 7. Dellon AL, Mackinnon SE. Treatment of the painful neuroma by neuroma resection and muscle implantation. Plast Reconstr Surg 1986;77(3): 427-38. <br /><br /> 8. Tiel, Robert F. Comunicación personal.</p>
<p>9. Sunderland S. Nerve injuries and their repair: A critical appraisal. Londres, Churchill Livingstone, 1991. <br /><br /> 10. Socolovsky M, Di Masi G, Campero A. Lesiones de los nervios periféricos: ¿Cuándo operar?. Rev Arg Neurocir 2007; 21(2): 71-79. <br /><br /> 11. Socolovsky M. Conceptos actuales en la cirugía de los nervios periféricos: Parte I: Lesiones del Plexo Braquial. Rev Arg Neurocir 2003; 17(2): 53-58. <br /><br /> 12. Melzack R, Wall PD. Pain mechanism: a new theory. Science 1965; 150: 971-9. <br /><br /> 13. Tasker R, De Carvallo GTC, Dolan EJ. Intractable pain of spinal cord origin: Clinical features and implications of surgery. J Neurosurg 1992; 77: 373-8. <br /><br /> 14. Bertelli J, Ghizoni MF. Pain after avulsion injuries and complete palsy of the brachial plexus: the possible role of nonavulsed roots in pain generation. Neurosurg 2008;62(5): 1104-13. <br /><br /> 15. Terzis JK, Papakonstantinou KC. The surgical treatment of brachial plexus injuries in adults. Plast Reconstr Surg 2000; 106: 1097-1122. <br /><br /> 16. Wynn Parry CB. Pain in avulsion of the brachial plexus. Neurosurgery 1989; 15: 960-5. <br /><br /> 17. Teixeira MJ, De Souza EC, Yeng LT, Pereira WC. Lesion of the Lissauer tract and of the posterior horn of the gray substance of the spinal cord and the electrical stimulation of the central nervous system for the treatment of brachial plexus avulsion pain. Arq Neuropsiquiatr 1999; 57(1): 56-62. <br /><br /> 18. Berman J, Anand P, Chen L, Taggart M, Birch R. Pain relief from preganglionic injury to the brachial plexus by late intercostal nerve transfer. J Bone Joint Surg Br 1996; 78(5): 759-60. <br /><br /> 19. Taggart M. Rehabilitation. En Birch R, Bonney G, Wynn Parry CB, editores. Surgical Disorders of the Peripheral Nerves. 1º Edición, Edimburgo, Churchill Livingstone, 1998; p. 461-463. <br /><br /> 20. Ferraresi, Stefano. Actas del I Congreso Chino-Europeo de Cirugía del Plexo Braquial. Venecia, marzo 2008. <br /><br /> 21. Friedman AH, Nashold BS Jr, Bronec PR. Dorsal root entry zone lesions for the treatment of brachial plexus avulsion injuries: a follow-up study. Neurosurgery 1988;22(2): 369-73. <br /><br /> 22. Nashold BS. Current sttus of the DREZ operation. Neurosurgery 1984; 15: 942-4. <br /><br /> 23. Sindou M, Blondet E, Emery E. Microsurgical lesioning in the dorsal root entry zone for pain due to brachial plexus avulsion: a prospective series of 55 patients. J Neurosurg 2005; 102: 1018-28. <br /><br /> 24. Thomas D, Kitchen ND. Long term follow-up of dorsal root entry zone lesions in plexus avulsion. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1994; 57: 737-8. <br /><br /> 25. Lazorthes Y, Sol JC, Fowo S, Roux FE, Verdié JC. Motor cortex stimulation for neuropathic pain. Acta Neurochir Suppl 2007; 97(Pt 2): 37-44. </p>
<hr />
<p><strong>COMENTARIO</strong></p>
<p>El dolor, probablemente el síntoma más común de manifestación de dolencias agudas y crónicas del ser humano, es probablemente también el más subjetivo, influenciado por el estado psíquico previo del paciente, el entorno en que se halla, las circunstancias en que se desarrolla, la rapidez de su instalación, su mecanismo de producción, el sitio anatómico de localización, su grado de respuesta a los tratamientos instituídos, etc. Por todo ello cualquier intento de "mensurar" el dolor es difícil, sino imposible. Los distintos tipos de dolor hacen más compleja aún esta medición, pero la necesidad de establecer un parámetro para evaluar los resultados de una terapéutica establecida para tratar el dolor como única manifestación o como parte de un síndrome, ha obligado a médicos de distintas especialidades relacionadas a intentar desarrollar métodos de valoración o comparación de este síntoma. Una de las escalas más utilizadas en la práctica diaria es la Escala Visual Analógica (EVA), que tiene como ventajas su simplicidad y rapidez. Bonilla et al proponen una Escala de Dolor Integrada, que toma en consideración 6 ítems, intensidad, incapacidad, frecuencia, medicación, territorio y sueño, les otorga un puntaje con rangos diferentes según el parámetro y los suma dando como resultado un valor máximo de 36 puntos. Como testeo de esta escala se ha tomado una serie de pacientes con dolor neuropático secundario a lesiones nerviosas periféricas tratado por un equipo quirúrgico distinto al autor de esta escala. El resultado comparativo entre pre y posquirúrgico demuestra un buen resultado operatorio y parece tener correlación con la EVA.<br /> Para lograr una uniformidad de criterios debería especificarse en el parámetro "frecuencia" cuánto es raramente, frecuente y muy frecuente, así como en "medicación" cuanto es ocasionalmente, poco o mucho.<br /> La efectividad de la Escala de Dolor Integrada podrá ser evaluada en estudios prospectivos, en distintos tipos de dolor comparando cada paciente con otra escala de evaluación del dolor probada en la práctica diaria.</p>
<p><strong><em>Gabriel Jungberg<br /> Hospital Ignacio Pirovano</em></strong></p>
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Title
A name given to the resource
Medición, clasificación y evolución del dolor provocado por las lesiones nerviosas periféricas traumáticas antes y después de la cirugía de reparación nerviosa
Subject
The topic of the resource
Neurocirugía
Description
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Artículo Original
Creator
An entity primarily responsible for making the resource
Gonzalo Bonilla
Gilda di Masi
Danilo Battaglia
Mariano Socolovsky
Publisher
An entity responsible for making the resource available
Graciela Zúccaro
Date
A point or period of time associated with an event in the lifecycle of the resource
Marzo 2009
Rights
Information about rights held in and over the resource
Asociación Argentina de Neurocirugía
Language
A language of the resource
Español
Abstract
A summary of the resource.
Objetivo. Describir una escala sencilla que cuantifique el dolor provocado por las lesiones nerviosas periféricas traumáticas y su aplicación en un estudio retrospectivo para determinar los efectos de la cirugía sobre los síntomas dolorosos.
Material y método. Fueron analizados los pacientes con dolor neuropático por lesión nerviosa periférica de origen traumático intervenidos quirúrgicamente entre septiembre 2007 y septiembre 2008 por el Equipo de Nervios Periféricos del Hospital de Clínicas. Se obtuvieron datos del estado preoperatorio y postoperatorio a los 90 días del procedimiento.
Resultados. Se incluyeron 26 pacientes cuya edad media fue de 28,76 años, con predominancia masculina (88%), siendo 23 lesiones de plexo braquial por tracción y 3 lesiones penetrantes del nervio ciático (88% y 12% respectivamente). La media de puntos para el prequirúrgico fue de 33,8, mientras que el valor medio postquirúrgico fue de 7,1. Estos datos implicaron una mejoría global del 79%, y que cada paciente en promedio mejoró su dolor en 26,7 puntos.
Conclusión. La escala aplicada es un método sencillo y confiable para cuantificar el dolor provocado por una lesión nerviosa periférica. Queda demostrada la utilidad de la cirugía para tratar el dolor de estos pacientes cuando no mejora con la medicación.
Extras
Revista Argentina de Neurocirugía
Lugar de Realización
Lugar de Realización
Servicio de Neurocirugía, Hospital Militar Central Cirujano Mayor Dr Cosme Argerich.
Servicio de Neurocirugía, Hospital de Clínicas General San Martín, Universidad de Buenos Aires.
Servicio de Kinesiología y Rehabilitación, Hospital de Clínicas General San Martín, Universidad de Buenos Aires, Buenos Aires, Argentina.
Correspondencia
socolovsky@fibertel.com.ar
Avulsión del plexo braquial
Dolor neuropático
Escala de dolor
Lesión nerviosa periférica
-
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Fig. 1. Angiogrfía digital del aneurisma carotídeo intracavernoso izquierdo (flecha) en incidencia oblicua.
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Fig. 2. Espiral miniaturizada ("microcoil") de platino calibre 0.018" modelo "Flower Coils Target MR" fabricados en 1988. Nótese estructura metálica (flecha negra) y pequeñas fibras de Dacron (flecha blanca) que aumentaban la trombogenicidad del implante.
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Fig. 3. Cateterismo selectivo hasta el fondo del aneurisma con un micro catéter Tracker calibre 0.018" (flecha grande) coaxial con una micro guía coronaria 0.014"(flecha pequeña).
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Fig. 4. Vista lateral durante el procedimiento. Nótese los micro espirales radio opacos (flecha blanca) que generan por enlentecimiento circulatorio una ectasia del contraste en el fondo del aneurisma (flecha negra).
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Fig. 5: Angiografía digital de control diferido del aneurisma donde se observa su trombosis y la madeja de coils ocluyendo el cuello del mismo (flecha).
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Fig. 6. Espiral desprendible de Guglielmi "GDC Target MR" calibre 0.018"fabricados en 1991. Nótese punto de soldadura al mandril (flecha blanca) que se disolvía por electrolisis.
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Volumen 23 Número 1
Date
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Marzo 2009
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<p>Rev. argent. neurocir. v.23 n.1 Ciudad Autónoma de Buenos Aires ene./mar. 2009</p>
<p><strong>RESEÑA</strong></p>
<p><strong>A 20 años de la primera embolización de un aneurisma cerebral con espirales de platino en Argentina</strong></p>
<p>Luis A. Lemme-Plaghos<br /> Centro Endovascular Neurológico Buenos Aires</p>
<hr />
<p>Correspondencia: centroendovascular@arnet.com.ar<br /> Recibido: marzo de 2009. Aceptado: marzo de 2009</p>
<hr />
<p><strong>Reseña</strong></p>
<p>Durante la década de 1980 comienzan a incorporarse lenta y progresivamente a la neurocirugía las técnicas de "embolización", tal cual se la denominaba entonces, que contando con pocos y rudimentarios elementos técnicos, permitieron primero efectuar la oclusión de la irrigación de algunos tumores para facilitar su posterior resección, más adelante ocluir selectivamente algunas fístulas arteriovenosas y arterias portadoras de aneurismas mediante micro balones desprendibles y mas tarde inyectar de manera selectiva trans arterial acrilatos en el interior de nidos de angioma.<br /> El desarrollo sistemático de las primeras técnicas de "embolización" se había producido fundamentalmente en Francia y Estados Unidos países adonde varios jóvenes colegas neurocirujanos, una vez finalizada nuestra formación de especialistas en Argentina, habíamos recibido durante estancias como becarios la instrucción primaria en las técnicas de cateterismo diagnóstico y terapéutico.<br /> Aquellos primeros procedimientos que efectuáramos en nuestro país eran realizados con máximo esfuerzo por las limitaciones de los equipamientos radiológicos con que contábamos y una gran creatividad ya que por lo rudimentario y escasa variedad de los materiales empleados se veían limitadas enormemente las indicaciones. De una manera u otra en los primeros años de actividad habíamos logrado poner técnicamente a punto la "embolización" con partículas de tumores hiper vascularizados como los meningiomas y glomus, y la "embolización" de aneurismas y fístulas carótido-cavernosas mediante el uso de microbalones de latex desprendibles montados domésticamente sobre delgados tubos de plástico similares a los utilizados como aislantes de cables eléctricos.<br /> Con el equipo que formáramos en ese entonces con mis colegas radiólogos los Dres. Claudio Schönholz y Roberto Willis recibimos hacia fines de 1988 el caso de un aneurisma intra cavernoso de considerable tamaño para su tratamiento (Fig. 1). Efectuada la prueba de tolerancia a la oclusión carotídea ésta había demostrado insuficiente circulación colateral por el polígono de Willis lo que contraindicaba la "embolización" del aneurisma mediante la colocación de microbalones en el cuello del mismo con sacrificio de la arteria portadora. Restaba entonces intentar la "embolización" del aneurisma mediante la colocación de los micro balones dentro del caso inflándolos hasta ocluirlo pero respetando el flujo carotídeo, técnica de variables resultados debido a la recanalización que se producía tardíamente por pérdida de volumen de los microbalones.</p>
<p><img style="height: auto; width: 500px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/049333b1467a4eea448d7b5cb69d5120.jpg" alt="" /></p>
<strong>Fig. 1. </strong>Angiogrfía digital del aneurisma carotídeo intracavernoso izquierdo (flecha) en incidencia oblicua.
<p>Pero hacia fines de esa década y en forma paralela al comienzo de nuestras actividades la también recién iniciada industria dedicada al "intervencionismo vascular" había acelerado el desarrollo de catéteres, guías y dispositivos, y ya había puesto a disposición del mercado micro catéteres de nylon tan flexibles como para sortear las tortuosidades arteriales del sifón carotídeo y "navegar" las ramas del polígono de Willis.<br /> Simultáneamente también se habían desarrollado versiones miniaturizadas de platino (Fig. 2) de los "Gianturco Coils", espirales metálicas diseñados a partir de las primitivas guías metálicas que fueran originalmente utilizadas por los médicos angiografistas para la oclusión de grandes vasos.</p>
<p><img style="height: auto; width: 500px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/cc795bc8a0de01db5721adb8e3f5ff5f.jpg" alt="" /></p>
<strong>Fig. 2.</strong> Espiral miniaturizada ("microcoil") de platino calibre 0.018" modelo "Flower Coils Target MR" fabricados en 1988. Nótese estructura metálica (flecha negra) y pequeñas fibras de Dacron (flecha blanca) que aumentaban la trombogenicidad del implante.
<p>Y la necesidad hizo lo suyo, porque ante la imposibilidad de utilizar la técnica de oclusión con micro balones por primera vez tuvimos que cateterizar selectivamente el aneurisma con uno de los nuevos micro catéteres (Fig. 3) e introdujimos por el interior del mismo a los "micro coils" empujándolos uno a uno con un mandril hasta que ellos luego de recorrer por él su metro y medio se introducían y abrían en el interior del saco de la malformación. Fuimos observando con sorpresa contenida como mientras aumentaba el número de espirales colocados se retardaba cada vez mas el tiempo circulatorio dentro del aneurisma (Fig. 4) hasta que llego el momento en el cual... ¡no tuvimos más espirales para colocar! Para ese momento el tiempo circulatorio en el interior del aneurisma era sumamente lento pero aún no había una oclusión completa de manera que no nos quedó otra alternativa que "dar tiempo al tiempo" y evaluar en un control angiográfico diferido los resultados definitivos de nuestro procedimiento. Al efectuarse este control, ya a principios de 1989, confirmamos nuestra hipótesis original: la colocación de una cantidad suficiente de micro espirales metálicas en el interior de un aneurisma generaba su trombosis progresiva con la consiguiente exclusión del aneurisma de la circulación y por ende, su curación (Fig. 5) sin recurrir al "sacrificio" de la arteria portadora ni al abordaje a cielo abierto para su "clipado".</p>
<p><img style="height: auto; width: 500px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/cc9e648deda00f843fd08f0f6a5e450e.jpg" alt="" /></p>
<strong>Fig. 3.</strong> Cateterismo selectivo hasta el fondo del aneurisma con un micro catéter Tracker calibre 0.018" (flecha grande) coaxial con una micro guía coronaria 0.014"(flecha pequeña).<br />
<p><img style="height: auto; width: 500px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/18c3827e824426104923845d51f9bacc.jpg" alt="" /></p>
<strong>Fig. 4. </strong>Vista lateral durante el procedimiento. Nótese los micro espirales radio opacos (flecha blanca) que generan por enlentecimiento circulatorio una ectasia del contraste en el fondo del aneurisma (flecha negra).<br />
<p><img style="height: auto; width: 500px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/cf8b81af756d6ee999e3a3f8554d67d4.jpg" alt="" /></p>
<strong>Fig. 5: </strong>Angiografía digital de control diferido del aneurisma donde se observa su trombosis y la madeja de coils ocluyendo el cuello del mismo (flecha).
<p>Recuerdo vívidamente la íntima sensación de encontrarnos ante una incipiente alternativa terapéutica pero sin mayor idea de cómo encausar su evolución, lo cual el tiempo por si mismo se encargaría de hacer... Presentamos los primeros dos casos de aneurismas carótido cavernosos así tratados en el Primer Congreso de la Sociedad Iberolatinoamericana de Neurorradiología (SILAN) llevado a cabo en La Coruña en junio de 1989, España y luego en el Congreso Mundial de Radiología llevado a cabo en París, Francia a principios de julio del mismo año. Ya para 1991 el número de casos tratado por nuestro equipo había superado la docena y la primera serie con seguimiento alejado y resultados promisorios fue presentada en el 1er Congreso de la Federación Mundial de Neuroradiología Intervencionista y Terapéutica (WFITN) desarrolado en Zurich, Suiza<sup>1</sup>, donde otros equipos extranjeros también concurren con idénticas experiencias.<br /> Para esa época otro colega argentino, el Dr. Alfredo Casasco, trabajando en el tradicional servicio de neuroradiología del Hospital Lariboisiere de Paris, Francia, también desarrollando intensa actividad con la técnica, publica en el Journal of Neurosurgery<sup>2</sup> una importantísima serie con extraordinarios resultados para los primitivos modelos de espirales utilizados. Pero la técnica aún adolecía de un "talón de Aquiles" en el hecho de que una vez llevado por empuje con el mandril y abierto el "coil" en el aneurisma el mismo quedaba libre y no podía ser reposicionado o retirado. La colocación del espiral era, por así decirlo, una técnica de "una sola chance"...!<br /> Es aquí cuando esta limitación recién comentada es superada por la aplicación de la genial idea del Dr. Guido Guglielmi, neurocirujano italiano, quien trabajando junto con el Dr. Fernando Viñuela de Uruguay en el Servicio de Intervencionismo de la Universidad de California, Los Angeles, Estados Unidos, complementa la idea de la embolización con espirales efectuando una pequeña soldadura al mandril de empuje, permitiendo su colocación y recolocación repetidas veces antes de liberarlo mediante el pasaje de una pequeña corriente que disuelve el punto de unión (Fig. 6). El primer trabajo con resultados preliminares del nuevo tipo de implante denominado Guglielmi Detachable Coil (GDC) fue comunicado por el Journal of Neurosurgery en 1991 y al año siguiente fue publicada la primer serie de casos realizado de manera cooperativa por diversos centros especializados del mundo entre los cuales se destaca el del equipo de otro neurocirujano argentino, el Dr. Pedro Lylyk<sup>3</sup>, quien trabajando activamente en Buenos Aires participa con su casuística.</p>
<p><img style="height: auto; width: 500px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/87870db12130a5b91425f78358f03d53.jpg" alt="" /></p>
<strong>Fig. 6. </strong>Espiral desprendible de Guglielmi "GDC Target MR" calibre 0.018"fabricados en 1991. Nótese punto de soldadura al mandril (flecha blanca) que se disolvía por electrolisis.
<p>La técnica se difunde de manera lenta pero sostenida luego de la autorización por las autoridades sanitarias para la comercialización de las espirales GDC y las casuísticas aumentan consecuentemente demostrando que es una técnica alternativa a la cirugía convencional de los aneurismas. Nuestros resultados superado el centenar de casos con seguimientos alejados reciben el reconocimiento nacional mediante el Premio de la Asociación Argentina de Neurocirugía en 1996<sup>4</sup> y las ventajas de efectuar precozmente la embolización de los aneurismas con hemorragia se presentan en el Congreso de la Sociedad Europea de Neuroradiología llevado a cabo en Oxford, Inglaterra en 1997<sup>5</sup>.<br /> El camino estaba iniciado aunque faltara mucho por hacer. Ya en las conclusiones del trabajo premiado en 1996 comentábamos la necesidad de implementar espirales asociadas a fármacos que estimularan la trombosis y endotelización del cuello aneurismático para evitar los remanentes de cuello con riesgo de recurrencias tardías del aneurisma lo que se logró en años recientes con la aplicación de polímeros al espiral de platino<sup>4</sup>, y con la aplicación de implantes endovasculares de forma tubular ("stents") diseñados especialmente para reconstruir las arterias cerebrales en caso de aneurismas de cuello amplio y circumferencial<sup>6,7</sup>.<br /> Han transcurrido 20 años desde aquel primer caso que comentara al principio de esta nota recordatoria y los resultados obtenidos con la técnica utilizada desde ese entonces se presentan como ampliamente satisfactorios. Prueba de esta afirmación es que la Revista Argentina de Neurocirugía lleva publicado hasta la actualidad diez trabajos que comunican en conjunto 449 pacientes portadores de aneurismas cerebrales tratados por vía endovascular, que en la Argentina 14 equipos médicos entrenados llevan a cabo unos 700 procedimientos por año utilizando esta técnica y que existen al presente cerca de 125.000 casos de aneurismas cerebrales en el mundo tratados mediante embolización con espirales<sup>8</sup>. Creo que la magnitud de las cifras es harto elocuente y la participación de la neurocirugía nacional en este logro ha sido más que significativa.</p>
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<p><strong>Bibliografía</strong></p>
<p>1. Lemme-Plaghos LA, Schönholz C, Ceciliano A. Transarterial Platinum Coil Embolization of Aneurysms (Abs). Neuroradiology 1991; 33 (Suppl.): S144. <br /><br /> 2. Casasco A, Aymard A, Gobin P, Houdart E, Rogopoulos A, George B y col: Selective endovascular treatment of 71 intracranial aneurysms with latinum coils. J Neurosurg 1993; 79: 3-9. <br /><br /> 3. Guglielmi G, Viñuela F, Duckwiller G, Dion JA, Lylyk P, Berenstein A, Strother C, Graves V, Halbach V, Nichols D y col. Endovascular treatment of posterior circulation aneurysms by electrothrombosis using electrically detachable coils. J Neurosurg 1992; 77: 515-24. <br /><br /> 4. Lemme-Plaghos L, Ceciliano A, Garbugino S. Neurocirugía Endovascular de Aneurismas Intracraneales Utilizando Espirales (Coils): Resultados Inmediatos y Alejados en 100 Casos". Rev Arg Neurocir 1996; 10: 157-82. <br /><br /> 5. Lemme-Plaghos L, Ceciliano A, Garbugino S. GDC Embolization in 78 cases of recently bled aneurysms (Abs). Neuroradiology 1997; 39(Suppl.): S 49 <br /><br /> 6. Lylyk P, Ferrario A, Pasbon B, Miranda C, Doroszuk G. Buenos Aires experience with the Neuroform self-expanding stent for the treatment of intracranial aneurysms. J Neurosurg 2005; 102: 235-41. <br /><br /> 7. Casagrande W, Lemme-Plaghos L, Garbugino S, Fernández J, Goland J. Reconstrucción de Arteria Portadora en Aneurismas Cerebrales de Cuello Amplio con Técnica de Micro stent Autoexpandible. Rev Arg Neurocir 2007; 21: 173-79. </p>
<p>8. www.brainaneurysm.com/aneurysm-treatment.html </p>
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A name given to the resource
A 20 años de la primera embolización de un aneurisma cerebral con espirales de platino en Argentina
Subject
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Neurocirugía
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Creator
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Luis A. Lemme-Plaghos
Publisher
An entity responsible for making the resource available
Graciela Zúccaro
Date
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Marzo 2009
Rights
Information about rights held in and over the resource
Asociación Argentina de Neurocirugía
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Español
Extras
Revista Argentina de Neurocirugía
Lugar de Realización
Lugar de Realización
Centro Endovascular Neurológico Buenos Aires
Correspondencia
centroendovascular@arnet.com.ar