1 50 6 Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Volumen 24 Número 2 Date A point or period of time associated with an event in the lifecycle of the resource Junio 2010 Text A resource consisting primarily of words for reading. Examples include books, letters, dissertations, poems, newspapers, articles, archives of mailing lists. Note that facsimiles or images of texts are still of the genre Text. Text Any textual data included in the document Rev. argent. neurocir. vol.24 no.3 Ciudad Autónoma de Buenos Aires jul./set. 2010   EDITORIAL Estimados Colegas Con inmensa satisfacción por el creciente número de artículos que nos envían para publicación en nuestra Revista, hemos pensado que sería conveniente dedicar este Editorial a puntualizar algunos conceptos referentes a la metodología del proceso de la publicación, la inserción de nuestra Revista en el Núcleo Básico de Revistas del CAICYT-CONICET y recordar los ítems más relevantes de la política editorial, que con pequeñas modificaciones rige los pasos de la RANC desde su aparición en 1984, gracias a la iniciativa del incansable Prof. León Turjanski, nuestro Editor Fundador. Siendo la Revista Argentina de Neurocirugía (RANC) el órgano de difusión de la Asociación Argentina de Neurocirugía, fue precisamente su Comisión Directiva la que elaboró el Reglamento con el fin de establecer una adecuada regulación a las actividades y funcionamiento de la Revista para alcanzar los objetivos fijados en el art. 1° y art 22 inc a) y h) de los Estatutos de la AANC. La RANC no rechaza artículos o documentos enviados para su publicación en forma directa (in limine), sino que los regresa a sus autores con las correcciones sugeridas por el Comité Editorial. Esta comunicación entre los autores y el Comité Editorial se hace en forma amena y coloquial con el ánimo de incentivar al o los autores a realizar los cambios, cuantas veces sea necesario, a fin de que el artículo sea finalmente publicado. La falta de devolución por los autores de sus artículos corregidos, implica la decisión personal de no autorizar su publicación. Todos los miembros de la comunidad neuroquirúrgica y especialidades afines, cualquiera sea su membrecía (titular, asociado, adherente) o no sea miembro de la AANC, pueden enviar sus trabajos para su publicación. Lo único que se requiere a los miembros de la AANC es que estén con sus cuotas societarias al día, única forma que las sociedades científicas puedan subsistir. Lo mismo acontece con la distribución de la Revista. Los trabajos originales, presentación de casos y notas técnicas revisados a referato (peer review) por el Comité de Redacción pueden llevar uno o más comentarios críticos realizados por los miembros del Comité Asesor. Los trabajos premiados, sin importar categoría, no pueden tener comentarios críticos. La forma de estructurar los resúmenes y artículos, según sus distintas categorías, fueron tomadas de la revista Neurosurgery y la cita de referencias sigue las normas de Vancouver. Todo está debidamente aclarado en las "Instrucciones para los autores" que figuran en cada ejemplar de la RANC y que deben ser observadas estrictamente. Las autoridades de la RANC son: un Comité Editor constituido por Director/a, Co Director/a, dos Editores de Versión Electrónica, dos Secretarios de Redacción y seis miembros del Comité de Redacción y un Comité Asesor integrado por 25-35 neurocirujanos y especialistas afines expertos en distintas áreas de las Neurociencias con su correspondiente Coordinador. Por su importante aporte, como se mencionara más arriba, el Prof Turjanski fue nombrado Editor Fundador y el Comité Editor dispone de un Editor Consultor que dura cuatro años en sus funciones pudiendo ser reelegido una sola vez. Este año cumplió sus dos períodos el Prof Julio Cesar Suárez y será propuesto en su lugar el Dr. Luis Lemme Plaghos. Todos los miembros del Comité Editor deben ser miembros titulares de la AANC y serán elegidos por consenso entre las autoridades de la AANC y las de la RANC, ad referéndum de la Asamblea. Muchos nos han preguntado qué significa la sigla: ISSN 1668-9151 que figura en el ángulo superior derecho de la tapa. Creemos importante aclarar algunos conceptos. El Centro Argentino de Información Científica y Tecnológica (CAICYT) nació en el año 1958, aunque recién en 1976 comenzó a depender del CONICET, con la idea de que sea un centro de servicio que cumpla además, funciones de investigación y desarrollo. Sus objetivos principales fueron los de asegurar los instrumentos de control documental y las acciones necesarias para el aprovechamiento de los recursos de información disponibles en el país y en el exterior, y procurar la necesaria compatibilidad de las actividades que promueva o realice en el orden nacional con aquéllas que se desarrollen en programas de alcance regional e internacional. Los servicios que brinda el CAICYT tienen como objetivo asistir a la comunidad científica, educativa, técnica y productiva, en sus requerimientos de información y documentación en todos los campos del conocimiento científico y técnico. En cuanto al desarrollo de bases de datos, el CAICYT asigna el número de código del ISSN -sistema internacional normalizado de publicaciones en serie- por el que registra, sin cargo alguno, las publicaciones periódicas argentinas que se editan, otorgándole un número que se identifica a nivel mundial. Durante la gestión del Dr. Juan Mezzadri como Director de la RANC y en virtud a su esfuerzo para cumplimentar una ardua tarea administrativa, se logró ingresar al Núcleo Básico de Revistas Científicas Argentinas del CAICYT - CONICET. Este Núcleo Básico está conformado por el conjunto de publicaciones científicas y tecnológicas editadas en el país, que poseen mayor calidad editorial y de contenidos, que cuentan con mecanismos de evaluación acorde con criterios internacionales, con una amplia circulación y con el reconocimiento de la comunidad científica de su área. Está dirigido por un Comité Científico Asesor integrado por investigadores, tecnólogos, editores o docentes universitarios de reconocido prestigio que representan equitativamente las distintas áreas del conocimiento y son designados por el Directorio del CONICET. El haber ingresado al Núcleo Básico permitió que el Dr. Horacio Fontana gestionara, también con mucho esfuerzo personal, el ingreso de la RANC a SCIELO (Scientific Electronic Library Online) que consiste en una biblioteca electrónica que conforma una red iberoamericana de colecciones de revistas científicas en texto completo y con acceso abierto, libre y gratuito. Como instrumento de evaluación el sitio proporciona indicadores estadísticos de uso y factor de impacto de las revistas. En Argentina este proyecto cooperativo regional forma parte de las políticas científicas del CONICET y se gestiona a través del CAICYT. Finalmente, como habrán observado hemos mejorado la calidad de la presentación de la Revista, tanto en el material del papel como en las ilustraciones en color sin costo alguno para los autores. Esto fue posible gracias al creciente aporte de los sponsors que a su vez, entusiasmados por la calidad de la Revista vienen ellos mismos a solicitar su espacio. Graciela Zúccaro Editora Responsabe Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource El error médico Subject The topic of the resource Neurocirugía Description An account of the resource Editorial Creator An entity primarily responsible for making the resource Gabriela Zúccaro Publisher An entity responsible for making the resource available Graciela Zúccaro Date A point or period of time associated with an event in the lifecycle of the resource Junio 2010 Rights Information about rights held in and over the resource Asociación Argentina de Neurocirugía Language A language of the resource Español https://aanc.org.ar/ranc/files/original/63da6f2812ce3a63136fe690638c68d2.jpg 3d99e84ce8d2bbf69cd659602b7c6b37 Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Fig. 1. Espondilodiscitis vertebral. IRM sagital en T1 https://aanc.org.ar/ranc/files/original/26fa82bc553242fbab6f5edb9a961313.jpg fe392447a9242b48cefddf5df0149b30 Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Fig. 2. Fractura estallido vertebral IRM coronal. https://aanc.org.ar/ranc/files/original/bb62bb98542685b6766fbf19c6244b9c.jpg ebd74f43946721992f8ff1c890a1fb40 Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Fig 3. Tumor vertebral secundario. IRM en T2. https://aanc.org.ar/ranc/files/original/92c65b4e0410501cf2202194cb6a259d.jpg bbf40f3b4a8fedecdb93f6a1bf2a2738 Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Fig 4. Doble abordaje. Z Plate anterior y marco de Hartschill posterior. https://aanc.org.ar/ranc/files/original/2373c31e107f2588ce45570ddac9ebbb.jpg 6149b7868c3a164f9c5f6bcdf2722525 Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Fig. 5. Posición operatoria y disposición del equipo quirúrgico (toracotomía izquierda). https://aanc.org.ar/ranc/files/original/4546ef2d737dec78360233a404a97e6a.jpg e8d53cf3bfb8c83bb16ea32af702f697 Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Fig. 6. Hernia de disco T2 T3. A. IRM axial. B. Esquema de abordaje quirúrgico con resección del manubrio esternal. https://aanc.org.ar/ranc/files/original/435e211832acdca72de6d2ffb0490cb1.jpg 8adf2df73132674c5682fff2027e345a Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Fig. 7. Campo operatorio desde el lado derecho utilizando el mismo abordaje https://aanc.org.ar/ranc/files/original/ab0713ba786b667fb302ccf15232f753.jpg 96981e24ce408b046a3160e9eccd3de6 Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Figs. 8. Posición para toracotomía. B. Exposición para toma de injerto en cresta ilíaca posterosuperior. https://aanc.org.ar/ranc/files/original/d837e2bad5fdafe966158b90523c87d7.jpg b47b0c1aa1ff3965fb7c222fc747c017 Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Fig. 9. Tubo de doble luz para intubación pulmonar selectiva https://aanc.org.ar/ranc/files/original/74160a4263ddf46c94b3d54a15a49adf.jpg 0bbae41e8abf76e493ea58ee2ef5830b Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Figs. 10. Toracotomía. A. Disección de planos superficiales (dorsal ancho y serrato). B. Abordaje intercostal. https://aanc.org.ar/ranc/files/original/ab0ccdbb1d31c34eb7de027d179c4669.jpg 21cb250777c0a19cf8f0a937332c913a Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Figs. 11. Toracofrenotomía. Abordaje intercostal y exposición diafragmática. https://aanc.org.ar/ranc/files/original/dd0fe3ca875ba77e16f709b0504b4095.jpg 53a52fd18370d12dab3c0eb7d7c3e03b Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Fig 12. Toracofrenotomía. Identificación y ligadura de vasos segmentarios https://aanc.org.ar/ranc/files/original/74ca5abb1ebc71ddbf4d1c938a34e406.jpg 1a2be1a72c312095b449827f897e5059 Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Figs. 13. A. Corpectomía toracolumbar. B. Jaula intersomática con injerto óseo autólogo. https://aanc.org.ar/ranc/files/original/40b2e02ce88b3b9639378c3b81d2fd45.jpg b004a1ba7b06e21cdade53eaa1d2424b Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Figs. 14. A. Corpectomía artrodesis dorsal. Fijación con Z-Plate (aspecto operatorio. B. Control radiológico postoperatorio). https://aanc.org.ar/ranc/files/original/7f667dc50db7e9b5e776a77fc564ab1e.jpg 1f67e1b59b99ae1bb281b2aef22ebee9 Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Fig 15. A. Fijación con sistema de tipo Antares. B. Rx de control en postoperatorio inmediato y alejado. https://aanc.org.ar/ranc/files/original/b9f8fbc3f5463600f246b4da68a2dfe3.jpg c47d94fc2be74d8f1ea83c4f45ca9d72 Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Gráfico 1. Topografía en 83 lesiones vertebrales https://aanc.org.ar/ranc/files/original/48e8283c5d2f14dc60798e9964813b14.jpg a748296cbf2ad7517fcf71eb7082dbdc Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Gráfico 2. Etiología en 72 casos https://aanc.org.ar/ranc/files/original/c673eb9ceb9b3ad8ce5584e6b5b014ce.jpg cf89ec6af6bc85e47b515c26139883e7 Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Gráfico 3. Vías de abordaje en 72 casos https://aanc.org.ar/ranc/files/original/c87876bc36767054547c1a198724c45d.jpg 09fad3107be7c9102e58f6363819e334 Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Fig 16. Artrodesis dorsal. neumopatía de evolución fatal en postoperatorio https://aanc.org.ar/ranc/files/original/5af858b46d2ea28695b5764825cc7d76.jpg fb6f0d02ef2fa3b1b1c523733fda8578 Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Fig 17. Fractura T12. Cifosis angular a posteriori de fijación anterolateral T11-L1. https://aanc.org.ar/ranc/files/original/5b63f669626c9718933841d44eae2b03.jpg 88db41d2674c7bf5afdbb8a3733fcb53 Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Figs 18. Cifosis angular. A. Corrección quirúrgica mediante laminectomía y espondilectomía por vía posterior. B. Fijación transpedicular. C. Control postoperatorio. https://aanc.org.ar/ranc/files/original/b8089b0a34e24ee8da26aac4c2567ed1.jpg 3f815cea79d7547fa9c1bdf4a33a355a Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Fig 19. Hernia en la región del flanco (cresta ilíaca postero-superior) https://aanc.org.ar/ranc/files/original/5828a81413c0172e9d600dbe607efb0a.pdf e707e6c2c19042aee82d26db439e04af Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Volumen 24 Número 2 Date A point or period of time associated with an event in the lifecycle of the resource Junio 2010 Text A resource consisting primarily of words for reading. Examples include books, letters, dissertations, poems, newspapers, articles, archives of mailing lists. Note that facsimiles or images of texts are still of the genre Text. Text Any textual data included in the document Rev. argent. neurocir. vol.24 no.2 Ciudad Autónoma de Buenos Aires abr./jun. 2010 ARTÍCULOS ORIGINALES Abordajes toracolumbares anteriores en lesiones raquimedulares: experiencia en 72 casos Premio "Sociedad de Neurocirugía de la Provincia de Buenos Aires" (Categoría Senior) Marcelo Platas1 , Jorge Lambre2, Martín Cersósimo3, Silvia Ortiz1 1 Servicio de Neurocirugía HIGA Presidente Perón, Avellaneda. 2 Unidad de Patología Raquimedular, Hospital Español, La Plata. 3 Servicio de Cirugía General, HIGA Presidente Perón, Avellaneda, República Argentina. <hr /> Correspondencia: mhplatas@ciudad.com.ar Recibido: diciembre 2009. Aceptado: marzo 2010. <hr /> RESUMEN Objetivo. Revisar nuestra experiencia en dos centros de la provincia de Buenos Aires, en el manejo de 72 casos con lesiones vertebrales y/o vertebromedulares de diferentes etiologías y topografías, utilizando abordajes anteriores y anterolaterales al raquis dorsolumbar. Material y método. Analizamos retrospectivamente las indicaciones, técnica quirúrgica, resultados y complicaciones en 72 pacientes que requirieron un abordaje torácico o toracolumbar, en el período que va de enero de 1996 a junio de2009. La vía de abordaje fue determinada de acuerdo al nivel afectado y a la extensión de la lesión. Las lesiones entre T2 y T10 se abordaron mediante esternotomía o toracotomía derecha; con lesiones T11 a L1, preferimos una toracotomía con o sin manipulación del diafragma desde la izquierda. Para las lesiones L2-L3, se utilizó una lumbotomía izquierda. En la inmensa mayoría de los casos, la artrodesis se acompañó de una osteosíntesis segmentaria con distintos sistemas de fijación (placa atornillada, barras y placas atornilladas). En todas las intervenciones, contamos con la asistencia de un equipo de cirugía general, cardiovascular o urológica, tanto en peri como en postoperatorio. Resultados. La mayoría de las lesiones (50,6% del total), se ubicaron en los segmentos T10 a L2. Catorce casos correspondieron a lesiones exclusivamente lumbares, en un paciente se requirió del equipo de cirugía cardiovascular (esternotomía para el abordaje T2-T3). La etiología más frecuente fue traumática, seguida por los tumores primitivos o secundarios, en tercer lugar se ubicaron las patologías degenerativas y en último término, las infecciones (5 casos). Un porcentaje similar de pacientes se presentó con y sin déficit neurológico asociado. Veintiún enfermos (casi uno de cada tres operados) requirieron de una doble vía de abordaje, en general diferida a la primera cirugía. La morbilidad asociada al abordaje fue del 14%, siendo la mas frecuente de las complicaciones la infección de la herida operatoria. Registramos un óbito imputable a la vía utilizada (neumopatía postoracotomía). Conclusiones. En nuestra experiencia (72 casos operados en los últimos trece años), con una adecuada selección de los pacientes, la vía anterior resultó efectiva y segura, asociándose a una tasa de morbimortalidad aceptable y comparable a la de las series más numerosas de la literatura. Palabras clave: Abordaje anterolateral; Artrodesis; Fijación quirúrgica; Raquis dorsolumbar. ABSTRACT Objective To analyse retrospectively our experience in two surgical centers in Buenos Aires, managing 72 cases of spinal lesions of different ethiologies, using anterior surgical approaches to the thoracolumbar spine. Material and method. Indications, surgical techniques and results, as well as complications in 72 cases requiring a thorcolumbar anterior approach performed between 1996 and 2009 were analised. Surgical route was chosen according to the level and extension of the injuries. Those between T4 and T10 were approached using a right thoracotomy: for lesions between T11 and L1, we used a left thoracotomy, with or without diaphragmatic section. For levels L2 L3, a left lumbotomy was performed. In most cases, arthtodesis was followed by segemental stabilisation with different devices. In all cases, we were assisted intra and postoperatively by a surgical team (general surgeons, cardiovascular surgeons and urologic surgeons). Results. Almost 50% of the cases were located between T10 and L2. 14 cases were exclusively lumbar lesions: in one case, the cardiovascular surgical team was required (sternotomy to expose T2T3). Trauma was the most common ethiological agent, followed by tumors: degenerative and infectious causes were uncommon. 21 patients required a combined anterior and posterior approach. Morbidity related to surgery was of 14% in our series, superficial infections being the most frequent finding (6 cases). Mortality related to surgery reached 1.33% (1 case). Conclusions. In our experience (72 cases operated on during the last 13 years), and with an adequate patient selection, the anterior approach resulted safe and effective, with an acceptable morbidity grossly equal to that described in the literature. Key words: Thoracolumbar spine; Anterolateral approach; Arthrodesis; Spinal stabilisation. <hr /> INTRODUCCIÓN Como respuesta al pobre resultado observado después de los abordajes posteriores para el tratamiento de las hernias de disco torácicas, comenzaron a aplicarse en neurocirugía, para el manejo de patologías vertebrales diversas, los abordajes anterolaterales al raquis dorsolumbar que eran ya relativamente populares entre los cirujanos ortopédicos1. Fue a fines de los años 50, más precisamente en 1958, cuando Craffoord et al2 reportaron esta vía de abordaje anterior transtorácica para las discopatías dorsales. Posteriormente, Perot y Munro3, y Rahasohoff y Spencer4, publicaron los primeros resultados en series acotadas. Desde entonces, el beneficio de esta ruta quirúrgica anterolateral se vio respaldado por numerosas publicaciones5-7, y su indicación se extendió a la patología traumática, tumoral e infecciosa, llegándose a la utilización de abordajes mínimamente invasivos y endoscópicos, tratando de evitar la apertura de las cavidades torácica y abdominal, con el objetivo de disminuir la morbilidad asociada a dichas maniobras. El desarrollo de herramientas sofisticadas de disección y videotecnología llevó por último al nacimiento de la cirugía videoasistida, cuyos precursores fueron los cirujanos cardiovasculares a partir de los últimos años de la década de 19808. En la actualidad, y con los sistemás de instrumentación disponibles en el mercado, se puede plantear y lograr, en un gran porcentaje de los casos, la resección vertebral seguida de la reconstrucción espinal prácticamente a cualquier nivel de la columna, combinando de manera sucesiva o simultánea, el abordaje anterolateral con los diferentes abordajes posteriores9. MATERIAL Y MÉTODO Analizamos a continuación, de manera retrospectiva, las indicaciones y la técnica utilizadas, así como el material, las complicaciones observadas y los resultados obtenidos, en una serie de 72 pacientes portadores de lesiones vertebrales de diferentes etiologías y localizaciones, abordados primariamente por vía anterolateral, que hemos tenido la oportunidad de asistir en nuestros dos centros de trabajo ubicados en la provincia de Buenos Aires (Hospital Interzonal Presidente Perón, de Avellaneda y Hospital Español de La Plata), en el período comprendido entre enero de 1996 y junio de 2009. Indicaciones para el abordaje toracolumbar anterior La utilización de la vía anterior para el tratamiento quirúrgico de las distintas patologías de la columna vertebral permite una correcta liberación de las estructuras neurológicas (tanto del estuche dural como la médula y/o raíces nerviosas) ofreciendo al mismo tiempo la posibilidad de una adecuada reparación de la columna anterior mediante la interposición de distintos tipos de elementos intersomáticos: injertos tricorticales de cresta ilíaca y jaulas de titanio asociados o no a elementos de osteosíntesis. Es además, una opción relativamente segura para minimizar el riesgo de una potencial lesión neurológica intraoperatoria. Para el abordaje anterior del raquis torácico alto (T4-T10) se utiliza preferentemente una toracotomía derecha; la toracofrenolumbotomía izquierda permite abordar la charnela toracolumbar (T11-L1) y mediante lumbotomía izquierda es posible acceder a los niveles vertebrales L2-L4. Mediante esternotomía, si es necesario, es factible acceder a los niveles torácicos más altos, entre T1 y T3. Este tipo de abordajes, no obstante, son mucho más invasivos que los abordajes posteriores y es recomendable hacerlos en conjunto con un cirujano especialista en tórax (o en los diferentes segmentos a abordar). De esto se desprende que la indicación del abordaje por vía anterior al raquis toracolumbar, debe ser evaluada críticamente de acuerdo a cada caso en particular. En la patología degenerativa, debido a lo infrecuente que son las hernias de disco torácicas, existe menor número de indicaciones para la vía anterior10. Aquí debemos mencionar que en los últimos años tienen un lugar todavía no claramente ganado, las indicaciones de la vía anterior para las prótesis discales, a nivel de los segmentos más bajos de la columna lumbosacra11. Respecto a las indicaciones en patología infecciosa, la vía anterior se impone cuando es necesario remover el foco infeccioso (espondilodiscitis) ante el fallo del tratamiento antibiótico, e interponer un injerto óseo (Fig. 1).   <img style="height: auto; width: 500px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/63da6f2812ce3a63136fe690638c68d2.jpg" alt="" /> Fig. 1. Espondilodiscitis vertebral. IRM sagital en T1 Pero sin lugar a dudas, los dos grandes capítulos de la patología raquimedular que deben ser tratados quirúrgicamente por vía anterior están representados por las patologías tumoral y traumática12,13 (Fig. 2).   <img style="height: auto; width: 500px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/26fa82bc553242fbab6f5edb9a961313.jpg" alt="" /> Fig. 2. Fractura estallido vertebral IRM coronal. En términos generales los tumores primarios o los secundarios –éstos últimos más frecuentes–, de presentar un grave fallo mecánico de la columna anterior, con dolor o déficit neurológico progresivo asociados, pueden ser pasibles de abordajes por vía anterior14-16 (Fig. 3).   <img style="height: auto; width: 500px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/bb62bb98542685b6766fbf19c6244b9c.jpg" alt="" /> Fig 3. Tumor vertebral secundario. IRM en T2. Las condiciones generales y expectativas oncológicas deberán ser evaluadas muy cuidadosamente, en forma multidisciplinaria, previamente a cualquier decisión quirúrgica. Por último, en patología traumática, y si nos remitimos a la clasificación más utilizada para este tipo de lesiones, que es la de Magerl-Gerztbein17,18, la vía anterior estaría indicada en las fracturas de tipo A3 (tipo Burst o estallido) y los dobles abordajes (anterior-posterior / posterior-anterior), ya sea en forma sucesiva o simultánea, en las fracturas de tipo C, con lesión de las tres columnas de Denis19, dependiendo la indicación de patologías asociadas (traumatismos de tórax, EPOC, obesidad) edad del paciente, tipo de tarea laboral que desempeñe, etc. (Fig. 4). <img style="height: auto; width: 500px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/92c65b4e0410501cf2202194cb6a259d.jpg" alt="" /> Fig 4. Doble abordaje. Z Plate anterior y marco de Hartschill posterior. Táctica y técnica quirúrgicas El equipo quirúrgico debe incluir según la región a abordar, cirujanos generales (toracotomías y toracofrenotomías), o cirujanos cardiovasculares (esternotomías parciales o completas para el abordaje de la región dorsal alta desde T1 a T3). Para las lesiones entre L2 y L4, en las que se puede contar con un cirujano general, por lo común hemos preferido la colaboración de los cirujanos urológicos, muy familiarizados con las lumbotomías para abordar la celda renal a través del retroperitoneo. Debe contarse asimismo con un quirófano suficientemente amplio, ya que al personal de ambos equipos (neurocirujanos y otros especialistas), se suman los anestesiólogos y el personal auxiliar de ambos equipos quirúrgicos, a quienes se debe añadir el técnico radiólogo y el aparato de radioscopia, absolutamente indispensable para este tipo de operaciones. La disposición de todo el personal debe asegurar una circulación adecuada y fluida de todos los integrantes (Fig. 5).   <img style="height: auto; width: 500px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/2373c31e107f2588ce45570ddac9ebbb.jpg" alt="" /> Fig. 5. Posición operatoria y disposición del equipo quirúrgico (toracotomía izquierda). Para las esternotomías, la posición quirúrgica utilizada fue similar a la del abordaje de la columna cervical subaxial (Fig. 6), decúbito dorsal con la cabeza neutra y discreta extensión cervicocefálica: el hábito del paciente y la longitud y volumen del cuello pueden ser un factor crítico para considerar este abordaje. Se prepara el campo quirúrgico a nivel de la cresta ilíaca anterosuperior derecha para la toma de un injerto óseo tricortical de la misma manera que para la artrodesis cervical. <img style="height: auto; width: 500px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/4546ef2d737dec78360233a404a97e6a.jpg" alt="" /> Fig. 6. Hernia de disco T2 T3. A. IRM axial. B. Esquema de abordaje quirúrgico con resección del manubrio esternal. Desde el lado derecho, y a posterori de la esternotomía o la resección del manubrio esternal (Fig. 7), se accede, luego de reclinar el tronco innominado y el nacimiento de la carótida común, a las vértebras dorsales superiores, resultando generalmente el límite inferior del abordaje el espacio discal entre T2 y T3. <img style="height: auto; width: 500px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/435e211832acdca72de6d2ffb0490cb1.jpg" alt="" /> Fig. 7. Campo operatorio desde el lado derecho utilizando el mismo abordaje En los abordajes a la región torácica y a la charnela dorsolumbar, y dependiendo del lado a abordar, el paciente se coloca en decúbito lateral izquierdo (toracotomías T4- T5 a T9), o derecho (T10 a T12), en este caso para evitar el obstáculo hepático. Se utiliza un realce lumbar, para facilitar el acceso a la cavidad torácica, preparándose un injerto óseo autólogo, de la cresta ilíaca posterosuperior (Fig. 8). <img style="height: auto; width: 500px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/ab0713ba786b667fb302ccf15232f753.jpg" alt="" /> Figs. 8. Posición para toracotomía. B. Exposición para toma de injerto en cresta ilíaca posterosuperior. La intubación puede ser selectiva: esta técnica facilita el colapso intencional de un pulmón durante la cirugía y permite la ventilación unilateral. Se requiere de tubos de doble luz (Fig. 9), que consisten en dos tubos de igual tamaño moldeados juntos y unidos por un conector en Y. La colocación puede ser a ciegas, o asistida mediante broncoscopio.   <img style="height: auto; width: 500px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/d837e2bad5fdafe966158b90523c87d7.jpg" alt="" /> Fig. 9. Tubo de doble luz para intubación pulmonar selectiva La incisión quirúrgica rodea el arco costal correspondiente al espacio a abordar, seccionándose los planos superficiales y musculares subyacentes (dorsal ancho y serrato mayor) (Fig.10). Se accede entonces al plano intercostal, donde puede prepararse el injerto de una costilla.   <img style="height: auto; width: 500px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/74160a4263ddf46c94b3d54a15a49adf.jpg" alt="" /> Figs. 10. Toracotomía. A. Disección de planos superficiales (dorsal ancho y serrato). B. Abordaje intercostal. Sin embargo, en los últimos 5 años, hemos efectuado un abordaje intercostal puro, sin resección costal, abriendo inmediatamente las hojas parietal y visceral de la pleura para exponer la cavidad torácica. Reclinado el pulm ón, o la cúpula diafragmática si es necesario, (Fig. 11) dependiendo del nivel vertebral a acceder, se expone la cara anterolateral del raquis, en al menos tres segmentos contiguos. <img style="height: auto; width: 500px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/ab0ccdbb1d31c34eb7de027d179c4669.jpg" alt="" /> Figs. 11. Toracofrenotomía. Abordaje intercostal y exposición diafragmática. Hemos utilizado, en varios casos, la maniobra de desinserción del pilar diafragmático correspondiente, para exponer las dos primeras vértebras lumbares, evitando de esta manera la frenotomía y el ingreso a la cavidad abdominal. Previa identificación, coagulación, ligadura y sección de los vasos segmentarios a cada nivel (Fig. 12), se disecan subperiósticamente los cuerpos vertebrales a tratar. <img style="height: auto; width: 500px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/dd0fe3ca875ba77e16f709b0504b4095.jpg" alt="" /> Fig 12. Toracofrenotomía. Identificación y ligadura de vasos segmentarios El próximo paso son las discectomías que permitirán, en el caso de ser necesaria, la corpectomía correspondiente, con drill de alta velocidad, o en bloc, con escoplo y martillo, si se desea conservar la mayor parte de material óseo para examen histopatológico, lo cual es sumamente importante en el caso de tumores vertebrales primarios. Concluida la corpectomía, que siempre es parcial o subtotal por esta vía, se efectúa según sea el caso la liberación del saco dural. A continuación, la cavidad resultante se rellena con injerto autólogo o heterólogo, con o sin la interposición de material protésico como las jaulas intersomáticas de cualquier tipo, que pueden restablecer la altura corporeal y favorecer la artrodesis ulterior (Fig. 13). <img style="height: auto; width: 500px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/74ca5abb1ebc71ddbf4d1c938a34e406.jpg" alt="" /> Figs. 13. A. Corpectomía toracolumbar. B. Jaula intersomática con injerto óseo autólogo. Finalmente, se procede a la fijación de los segmentos involucrados con los distintos sistemás existentes en el mercado, de los cuales, por su bajo perfil y sencillez, hemos preferido la Z-Plate y sus variantes (Fig. 14). <img style="height: auto; width: 500px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/40b2e02ce88b3b9639378c3b81d2fd45.jpg" alt="" /> Figs. 14. A. Corpectomía artrodesis dorsal. Fijación con Z-Plate (aspecto operatorio. B. Control radiológico postoperatorio). En algunas ocasiones, sobre todo al principio de nuestra serie, hemos utilizado los sistem ás de tipo Kaneda21 y otros que nos impresionaron de perfil excesivamente alto y no totalmente inocuos (Fig. 15), con la posibilidad de compresión postoperatoria de estructuras nobles, en particular los grandes vasos. <img style="height: auto; width: 500px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/7f667dc50db7e9b5e776a77fc564ab1e.jpg" alt="" /> Fig 15. A. Fijación con sistema de tipo Antares. B. Rx de control en postoperatorio inmediato y alejado. El cierre debe ser meticuloso, eliminando cualquier fuente de sangrado hacia la cavidad pleural, y rutinariamente, seg ún el caso, uno o dos drenajes torácicos se mantuvieron en el postoperatorio por un lapso no menor a las 72 horas, hasta asegurar una correcta reexpansión del pulmón y una suficiencia ventilatoria adecuada. Para las lumbotom ías, el abordaje lo hemos efectuado desde el lado izquierdo en posición decúbito lateral, y luego de la disección de los músculos transverso y oblicuo del abdomen, se accede al retroperitoneo: en este punto, la identificación del uréter es crítica a fin de evitar su lesión directa o por retracción. Desplazándolo, se accede a los cuerpos vertebrales desde L2 a L4, siendo el resto de los pasos similar a los descriptos anteriormente. Nuestra estrategia ha sido, en todos los casos de la serie, ubicarnos junto al equipo de cirugía (cardiovascular, general o urológica), desde el inicio de la operación. De esta manera, hemos colaborado activamente en las diferentes etapas de la disección y la síntesis, sugiriendo algunas maniobras quirúrgicas (utilización de la coagulación bipolar, infiltración al comienzo y al final de la cirugía para minimizar el dolor intercostal, drapeado del campo quirúrgico, documentación), y al mismo tiempo, recibiendo sugerencias técnicas con respecto a la apertura y al cierre pleural, o al tratamiento de las arterias segmentarias previamente a la corpectomía. Esta política ha sido de enorme beneficio para ambos equipos quirúrgicos tanto en el peri como en el postoperatorio, cuyo seguimiento hemos efectuado estrictamente en conjunto, no solamente a los fines médicos y académicos, sino por las implicancias legales que puede conllevar el manejo de potenciales complicaciones. RESULTADOS En el período que va desde enero de 1996 hasta junio de 2009, fueron intervenidos quirúrgicamente 72 pacientes, 31 de sexo másculino (43%) y 41 de sexo femenino (57%), con edades extremás entre los 19 y 72 años. En los 72 casos (Gráfico 1), observamos 83 lesiones vertebrales, al estar involucrado más de un segmento vertebral en 11 pacientes. Gráfico 1. Topografía en 83 lesiones vertebrales <img style="height: auto; width: 500px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/b9f8fbc3f5463600f246b4da68a2dfe3.jpg" alt="" /> De estas 83 lesiones, 42 (50,6%) se ubicaron en la transición dorsolumbar, involucrando las vértebras desde T11 a L2. En 25 pacientes, que representaron el 30,3% del total, la topografía vertebral afectada se situaba en los niveles desde T7 a T10. Nueve pacientes, es decir el 10,8% del grupo analizado, albergaron lesiones en las vértebras dorsales desde T4 a T6, y en otros seis la vértebra afectada fue L3, un 7,2% del total. Solamente en una oportunidad la lesión causal se ubicó en el sector dorsal alto (T2-T3), representando un porcentaje del 1,1%. Etiológicamente, identificamos en los 72 casos intervenidos, 36 indicaciones quirúrgicas de causa postraumática (50% de los casos), 22 de etiología tumoral (31,5% del total), 9 de causa degenerativa (12,5%), en tanto que la indicación quirúrgica en patologías infecciosas fue restringida al 6% (5 casos) (Gráfico 2). Gráfico 2. Etiología en 72 casos <img style="height: auto; width: 500px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/48e8283c5d2f14dc60798e9964813b14.jpg" alt="" /> Un porcentaje aproximadamente similar de pacientes (38 enfermos contra 34) se presentaron con y sin daño neurológico al momento de ser intervenidos quirúrgicamente. Entre quienes lo presentaban, el cuadro neurológico fue variable, en cuanto al compromiso motor, sensitivo y esfinteriano. Con respecto a las vías de abordaje utilizadas en nuestra casuística (Gráfico 3), en 35 pacientes efectuamos una toracotomía pura, a diferentes niveles de acuerdo a la topografía lesional; en 22 oportunidades se requirió de una toracofrenotomía, con manipulación o sección de pilares del diafragma para acceder a la lesión. Gráfico 3. Vías de abordaje en 72 casos <img style="height: auto; width: 500px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/c673eb9ceb9b3ad8ce5584e6b5b014ce.jpg" alt="" /> En 14 pacientes la intervención requirió de una lumbotomía izquierda para acceder a la vértebra lumbar patológica, y en un caso necesitamos de una esternotomía parcial, para la exéresis de una hernia de disco dorsal en el interespacio T2-T3. En casi un treinta por ciento de los pacientes, y fundamentalmente asociado a inestabilidades de origen traumático, el abordaje anterior debió complementarse con una fijación por vía posterior, ya sea en forma simultánea (5 casos) o diferida (16 pacientes). Registramos un 14% de complicaciones asociadas al procedimiento, detalladas en el capítulo correspondiente, así como un deceso en el postoperatorio inmediato atribuible a la cirugía (neumopatía postoperatoria), resultando por ende la mortalidad asociada al procedimiento en nuestra casuística, del 1,33%. Complicaciones Se han comunicado múltiples complicaciones peri y postoperatorias en relación con los abordajes anterolaterales a la columna dorsolumbar, independientemente del sector del raquis operado, o de la técnica, a cielo abierto o endoscópica, que se haya utilizado20. El porcentaje de las mismás es sumamente variable, oscilando entre el 2 y el 30% de los casos, dependiendo de la serie consultada y la etiología lesional analizada, múltiple o única (series de escoliosis por ejemplo)21,22. Nosotros registramos 10 casos con complicaciones postoperatorias sobre un total de 72 operados, lo cual representa un 14% de morbilidad asociada al procedimiento. Asimismo, se produjo un deceso postoperatorio relacionado con la cirugía (neumopatía), constituyendo un porcentaje de mortalidad del 1,33% (Fig.16). <img style="height: auto; width: 500px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/c87876bc36767054547c1a198724c45d.jpg" alt="" /> Fig 16. Artrodesis dorsal. neumopatía de evolución fatal en postoperatorio Varios autores clasifican las complicaciones en menores y mayores, pudiendo llevar estas últimás al óbito en algunos casos20. Entre las primeras, las infecciones se hallan en primer lugar, tratándose en la gran mayoría de los pacientes de infecciones de los planos superficiales23. En nuestra serie, hallamos solamente 6 casos con infecciones postoperatorias, todas superficiales, todas asociadas a toracotomías: en 4 de los casos, el sitio de la infección se relacionaba con el drenaje torácico postoperatorio, y se resolvieron favorablemente con tratamiento antibiótico en un lapso de diez a quince días. La aparición de una cifosis postoperatoria, si bien se describe habitualmente como una complicación menor lleva a considerar una cirugía correctiva de envergadura por vía posterior23. Uno de nuestros pacientes evolucionó hacia tal deformidad, a un año y medio de la fijación anterolateral de una fractura T12 con paraplejía asociada (Fig. 17); la misma fue corregida efectuando una espondilectomía por vía posterior para reducir la cifosis y proceder luego en la misma cirugía a una artrodesis y fijación transpedicular (Fig. 18). <img style="height: auto; width: 500px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/5af858b46d2ea28695b5764825cc7d76.jpg" alt="" /> Fig 17. Fractura T12. Cifosis angular a posteriori de fijación anterolateral T11-L1.   <img style="height: auto; width: 500px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/5b63f669626c9718933841d44eae2b03.jpg" alt="" /> Figs 18. Cifosis angular. A. Corrección quirúrgica mediante laminectomía y espondilectomía por vía posterior. B. Fijación transpedicular. C. Control postoperatorio. El grupo de complicaciones mayores, incluye lesiones vasculares, viscerales y neurológicas24-28. Entre las primeras, podemos encontrar lesiones arteriales o venosas, pudiendo estas últimás desencadenar cuadros de tromboembolismo pulmonar. Las lesiones arteriales pueden darse en los grandes vasos o en relación con el sacrificio de las arterias segmentarias en los niveles abordados. Las lesiones viscerales son raras, habiéndose descripto lesiones esplénicas y recomendándose la separación intermitente del bazo durante la cirugía a fin de evitar una hemorragia postoperatoria con compromiso hemodinámico29. Por nuestra parte no registramos complicaciones de este tipo en los 72 casos analizados. Las complicaciones pulmonares no son habituales, aun en los casos en que el colapso pulmonar se mantiene por varias horas. La criteriosa evaluación de la funcionalidad pulmonar preoperatoria es indispensable para lograr una recuperación rápida de la mecánica ventilatoria: de otro modo, el riesgo de neumopatía se acrecienta , comprometiéndose en algunos pacientes el estado general y aun la vida22. En uno de los primeros casos de nuestra serie, en un enfermo portador de un adenocarcinoma pulmonar con metástasis dorsal y compresión medular anterior, se produjo una neumopatía postoperatoria con derrame pleural en el lado de la toracotomía utilizada para el abordaje de la lesión, que evolucionó rápida y desfavorablemente hacia el distress respiratorio y la sepsis, ocasionando el único desenlace fatal que registramos. La lesión del conducto torácico es una complicación rara pero temible27: se produce en el mediastino posterior, en los abordajes torácicos desde T3 a T7, produciendo un derrame linfático hacia la cavidad pleural y el consiguiente quilotórax, que espontáneamente o luego de un drenaje pulmonar se reabsorbe en algunos días o semanas, siendo excepcional la necesidad de una corrección quirúrgica directa. Esta complicación inhabitual afectó a uno de nuestros pacientes, resolviéndose espontáneamente dentro de los primeros quince días postoperatorios. Se han descripto también empeoramientos neurológicos, en general transitorios, en el postoperatorio inmediato, sobre todo luego de cirugías correctivas de escoliosis por vía anterior23, o asociados al compromiso del flujo vascular de la médula espinal en los abordajes del lado izquierdo luego de la ligadura de arterias segmentarias de funcionalidad importante. El desplazamiento del uréter en las lumbotomías, así como el dolor torácico postoperatorio persistente, son hallazgos reportados con frecuencia variable, pero en general de evolución rápidamente favorable con recuperación ad integrum23-26. Pueden por último presentarse hernias abdominales postquirúrgicas26, o menos frecuentemente, hernias en la región del flanco, asociadas a la toma del injerto de cresta ilíaca posterosuperior utilizado en la artrodesis correspondiente, como en un caso que observamos, a posteriori de una toracofrenotomía para descomprimir, artrodesar y fijar una lesión vertebral a nivel de la charnela dorsolumbar de etiología tuberculosa, con cuadro neurológico asociado (Fig. 19). <img style="height: auto; width: 500px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/b8089b0a34e24ee8da26aac4c2567ed1.jpg" alt="" /> Fig 19. Hernia en la región del flanco (cresta ilíaca postero-superior) DISCUSIÓN En líneas generales, las lesiones que afectan las columnas anterior y media de la clasificación de Denis, se prestan para la realización de un abordaje anterolateral del raquis dorsolumbar10. La indicación puede extenderse a aquellas lesiones que interesan las tres columnas, pero habitualmente en esta situación debe combinarse la vía anterior con una fijación multisegmentaria posterior, sobre todo en los fallos vertebrales de etiología traumática. En la mitad de los casos de nuestra serie, fue ésta la causa lesional, y a grandes rasgos, del total de pacientes intervenidos, necesitamos en un tercio de ellos complementar inmediatamente o en forma diferida el abordaje anterior con la vía posterior. Primariamente, y como sucedió también en nuestros casos, debe priorizarse el abordaje anterior cuando la etiología sea traumática o tumoral, lo cual ocurrió en el 80% de nuestros enfermos, con 36 casos de lesiones postraumáticas y otros 21 de causa tumoral, sobre un total de 72 operados. En cuanto a la vía de abordaje, existe consenso en indicar la toracotomía desde el lado derecho en las lesiones entre T4 y T9, utilizando el lado izquierdo cuando deba exponerse T10 a L1, exclusivamente por toracotomía o con toracofrenotomía, a fin de evitar la interposición de la masa hepática. En una u otra situación,la suficiencia pulmonar y el estado general del paciente son elementos críticos para la indicación de este tipo de intervenciones, las cuales, a pesar de poder estar a cargo del neurocirujano, creemos fundamental efectuarlas en conjunto con un cirujano torácico experimentado30. Las lumbotomías son una excelente opción para la exposición de la columna lumbar desde L2 a L4, contando con el apoyo de un cirujano general o urológico, trabajando de esta manera exclusivamente en el compartimento retroperitoneal31. No hemos tenido oportunidad de efectuar abordajes por debajo del nivel comentado, lo cual es relativamente habitual para quienes realizan reemplazos discales lumbosacros por vía anterior, con la asistencia de cirujanos vasculares, en función del manejo de estructuras arteriales y venosas importantes durante la exposición quirúrgica de la región. La exposición del sector torácico más alto (T1-T3) es dificultosa, pero con el auxilio de un cirujano cardiovascular el campo obtenido es excelente; el neurocirujano, por otra parte, está familiarizado con esta operación, habiendo adquirido experiencia en el acceso a la columna cervical subaxial31. Los sistemas de fijación utilizados pueden ser de diferentes diseños. Hemos optado, en la mayoría de los casos, por sistemas de bajo perfil, prefiriendo el formato clásico de la Z-Plate, que se adapta perfectamente a la anatomía vertebral, permitiendo un manejo operatorio sencillo y efectivo. En cualquiera de los casos, los distintos sistemas son fiables, aunque el alto perfil de alguno de ellos impone cuidados rigurosos en su colocación y control postoperatorio21,32-34. Independientemente del sistema utilizado, o de la interposición de elementos distractores que hemos utilizado con escasa frecuencia, la artrodesis con hueso autólogo nos parece el pilar fundamental para el éxito del tratamiento indicado. CONCLUSIONES Utilizados desde hace décadas para el manejo de distintas lesiones raquimedulares35, los abordajes anteriores a la columna dorsolumbar se han popularizado en los últimos años, siendo actualmente una opción insoslayable a la hora de definir la mejor vía de acceso para muchas de estas lesiones. A cualquier nivel raquídeo, desde el sector torácico alto hasta la columna lumbosacra, el neurocirujano dispone de diversas opciones eficaces y seguras para restaurar la alineación perdida, estabilizar la columna y descomprimir las estructuras neurológicas dañadas36. Sobre 72 casos de abordajes quirúrgicos anteriores a la columna dorsolumbar efectuados en los últimos trece años, rescatamos, en líneas generales las mismas indicaciones que en el resto de la bibliografía; puntualmente, y coincidiendo con la literatura consultada, señalamos: 1. La vía anterior se aplica fundamentalmente en las lesiones traumáticas y tumorales, siendo menos frecuente su puesta en práctica en los casos de etiología infecciosa y degenerativa. 2. Es conveniente, para su desarrollo, disponer de un equipo quirúrgico multidisciplinario y experimentado, integrado por cirujanos generales, cardiovasculares y urológicos, dependiendo del sector raquídeo a exponer, que colaboren activamente tanto en el peri como en el postoperatorio, lo cual solamente es posible en instituciones públicas o privadas que cuenten con la suficiente envergadura e infraestructura, tanto de aparatología como de personal 3. Se requiere de una minuciosa evaluación preoperatoria de cada caso en particular, analizando críticamente el beneficio a aportar por este tipo de cirugías, habitualmente demandantes de un estado clínico satisfactorio, primordialmente a nivel de la suficiencia pulmonar. 4. Es necesario el acceso en tiempo y forma adecuados, a los distintos materiales de osteosíntesis, lo cual se convierte en ciertas ocasiones, en un factor limitante de la indicación para el cirujano interviniente. Por último, y teniendo en cuenta que tanto en nuestra experiencia como en la bibliografía revisada casi una tercera parte de los pacientes operados requirieron de un abordaje posterior como complemento a la vía anterior de manera simultánea o sucesiva, el equipo quirúrgico debe acreditar una experiencia suficiente en ambas rutas operatorias, a fin de asegurar el mejor resultado funcional a largo plazo, que no es otro que el objetivo primario y fundamental en el tratamiento de todos estos pacientes. <hr /> Bibliografía 1. Schmidek H. Sweet W. Operative Neurosurgical techniques: Indications, methods and results. Vol II, pp 1981,1989. Saunders and Elsevier editors, 5th edition, 2006. 2. Craffoord C, Hiertonn T, Lindblom K, Olsson SE. Spinal cord compression caused by a protruded thoracic disc: report of a case treated by anterior fenestration of the disc. Acta Orthop Scand 1958; 28: 103-7. 3. Perot PL, Munro DD. 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Title A name given to the resource Abordajes toracolumbares anteriores en lesiones raquimedulares: experiencia en 72 casos Subject The topic of the resource Neurocirugía Description An account of the resource Artículo Original Creator An entity primarily responsible for making the resource Marcelo Platas Jorge Lambre Martín Cersósimo Silvia Ortiz Publisher An entity responsible for making the resource available Graciela Zúccaro Date A point or period of time associated with an event in the lifecycle of the resource Junio 2010 Rights Information about rights held in and over the resource Asociación Argentina de Neurocirugía Language A language of the resource Español Abstract A summary of the resource. Objetivo. Revisar nuestra experiencia en dos centros de la provincia de Buenos Aires, en el manejo de 72 casos con lesiones vertebrales y/o vertebromedulares de diferentes etiologías y topografías, utilizando abordajes anteriores y anterolaterales al raquis dorsolumbar. Material y método. Analizamos retrospectivamente las indicaciones, técnica quirúrgica, resultados y complicaciones en 72 pacientes que requirieron un abordaje torácico o toracolumbar, en el período que va de enero de 1996 a junio de2009. La vía de abordaje fue determinada de acuerdo al nivel afectado y a la extensión de la lesión. Las lesiones entre T2 y T10 se abordaron mediante esternotomía o toracotomía derecha; con lesiones T11 a L1, preferimos una toracotomía con o sin manipulación del diafragma desde la izquierda. Para las lesiones L2-L3, se utilizó una lumbotomía izquierda. En la inmensa mayoría de los casos, la artrodesis se acompañó de una osteosíntesis segmentaria con distintos sistemas de fijación (placa atornillada, barras y placas atornilladas). En todas las intervenciones, contamos con la asistencia de un equipo de cirugía general, cardiovascular o urológica, tanto en peri como en postoperatorio. Resultados. La mayoría de las lesiones (50,6% del total), se ubicaron en los segmentos T10 a L2. Catorce casos correspondieron a lesiones exclusivamente lumbares, en un paciente se requirió del equipo de cirugía cardiovascular (esternotomía para el abordaje T2-T3). La etiología más frecuente fue traumática, seguida por los tumores primitivos o secundarios, en tercer lugar se ubicaron las patologías degenerativas y en último término, las infecciones (5 casos). Un porcentaje similar de pacientes se presentó con y sin déficit neurológico asociado. Veintiún enfermos (casi uno de cada tres operados) requirieron de una doble vía de abordaje, en general diferida a la primera cirugía. La morbilidad asociada al abordaje fue del 14%, siendo la mas frecuente de las complicaciones la infección de la herida operatoria. Registramos un óbito imputable a la vía utilizada (neumopatía postoracotomía). Conclusiones. En nuestra experiencia (72 casos operados en los últimos trece años), con una adecuada selección de los pacientes, la vía anterior resultó efectiva y segura, asociándose a una tasa de morbimortalidad aceptable y comparable a la de las series más numerosas de la literatura. Extras Revista Argentina de Neurocirugía Lugar de Realización Lugar de Realización Servicio de Neurocirugía HIGA Presidente Perón, Avellaneda. Unidad de Patología Raquimedular, Hospital Español, La Plata. Servicio de Cirugía General, HIGA Presidente Perón, Avellaneda, República Argentina. Correspondencia mhplatas@ciudad.com.ar Abordaje anterolateral Artrodesis Fijación quirúrgica Raquis dorsolumbar https://aanc.org.ar/ranc/files/original/dfd2032add3defdde3429fa76fc9330b.jpg 56e583dd6fc7fb8c9359aab79d1fe961 Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Fig. 1. IRM de macizo craneofacial sin y con Gadolinio. A. Corte coronal T1 con gadolinio muestra gran masa originada en cúpula etmoidal a predominio izquierdo que refuerza en forma heterogénea con el contraste. B. Corte axial T1 con gadolinio a nivel orbitario. C. Corte sagital T1 con gadolinio a la altura de fosa nasal izquierda. https://aanc.org.ar/ranc/files/original/fb585da81b2a3e57c1d68c55c622d64e.jpg fa97d63212d940e748f4bde2fcbfb193 Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Fig. 2. Anatomía patológica de la lesión tumoral. A. Tinción HE a 100x. Proliferación neoplásica de células neuroblásticas dispuestas en nidos amplios con leve anisocariosis y separados por tractos conectivos fibrohialinos. No se observan figuras de mitosis ni núcleos cariorrécticos. No se observan rosetas. B. Tinción para Sinaptofisina 400X Positividad difusa https://aanc.org.ar/ranc/files/original/7931a5dc5939485842195de6da694d44.gif 57a9804829d81f46a12e7d493027ba53 Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Tabla 1. Parámetros endocrinológicos de función hipofisaria. El compromiso de más de dos ejes neuroendócrinos constituye el diagnóstico de panhipopituitarismo https://aanc.org.ar/ranc/files/original/b8f765ffd9eb2b640b0f6302dd5eb8f4.pdf b39acd422b9ad34afb9a9d1dc46ea7e1 Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Volumen 24 Número 2 Date A point or period of time associated with an event in the lifecycle of the resource Junio 2010 Text A resource consisting primarily of words for reading. Examples include books, letters, dissertations, poems, newspapers, articles, archives of mailing lists. Note that facsimiles or images of texts are still of the genre Text. Text Any textual data included in the document Rev. argent. neurocir. vol.24 no.2 Ciudad Autónoma de Buenos Aires abr./jun. 2010 PRESENTACIÓN DE CASOS Estesioneuroblastoma y panhipopituitarismo: presentación de un caso Pablo Morocho Riofrio1, María Fabiana Russo Picasso1, Fernando Knesevich2, Marcelo Figari3, Silvia Christiansen4, Patricia Fainstein Day1 1Servicio de Endocrinología, Metabolismo y Medicina Nuclear 2 Servicio de Neurocirugía 3 Servicio de Cirugía de Cabeza y Cuello 4 Servicio de Anatomía Patológica. Hospital Italiano de Buenos Aires, Buenos Aires, Argentina <hr /> Correspondencia: maria.russopicasso@hospitalitaliano.org.ar Recibido: febrero de 2010. Aceptado: abril de 2010. <hr /> RESUMEN Objetivo. Presentar un caso de estesioneuroblastoma que desarrolla hipopituitarismo como complicación grave de su tratamiento. Realizar una revisión de la literatura reciente sobre el tratamiento y pronóstico de estos tumores. Presentar una sistemática de pesquisa de hipopituitarismo en estos pacientes. Descripción. Paciente masculino de 68 años que se presenta con metástasis submaxilar de estesioneuroblastoma. La RMN mostraba una masa neoplásica de gran tamaño centrada sobre el etmoides, que comprometía base de cráneo y corteza fronto-orbitaria izquierda. Intervención. Se realizó tratamiento combinado de radio y quimioterapia preoperatorias, y cirugía por vía craniofacial. A los 20 meses ingresa con un cuadro convulsivo e hiponatremia grave. Se hace diagnóstico de panhipopituitarismo y el cuadro revierte con la administración de hidrocortisona 10 mg vía oral. Conclusión. El estesioneuroblastoma es un tumor infrecuente cuyo tratamiento incluye cirugía, radioterapia, y quimioterapia. Es necesario un alto índice de sospecha y el seguimiento de por vida para pesquisar la instalación del hipopituitarismo como complicación grave de su tratamiento. Palabras clave: Estesioneuroblastoma; Neuroblastoma olfatorio; Hipopituitarismo; Octreotide; Cirugía craniofacial; Hiponatremia ABSTRACT Objectives. To report a case of esthesioneuroblastoma associated to hypopituitarism as a late complication of its treatment, to review the literature regarding treatment and prognosis and to resent a guideline for the diagnosis of hypopituitarism in these patients. Description. A 68-year-old male patient presented with a submaxilar metastasis of a very large esthesioneuroblastoma that involved both ethmoidal bones and invaded left cribiform plate and frontal lobe. Intervention. The patient underwent combined modality treatment with preoperative radio and chemotherapy, and craniofacial sugery of the tumor. Twenty months later he was admitted with a seizure and severe hyponatremia. A diagnosis of panhypopituitarism was made, and his sodium reverted to normal with de administration of 10 mg of hydrocortisone p.o. Conclusions Esthesioneuroblastomas are rare tumours that require multimodality treatment with surgery, radiotherapy and chemotherapy. Hypopituitarism is a late and potentially fatal complication that must be suspected and tested during the patients‘ whole lifespan. Key words: Esthesioneuroblastoma; Olfactory neuroblastoma; Hypopituitarism; Octreotide; Craniofacial surgery; Hyponatremia <hr /> INTRODUCCIÓN El estesioneuroblastoma (ENB) es un tumor neuroendocrino poco frecuente que se origina en las células del epitelio olfatorio de la cavidad nasal. Representa aproximadamente entre el 3 y el 6% de los tumores intranasales y puede aparecer a cualquier edad, siendo más común entre los 40 y 60 años de edad. Su curso evolutivo es lento y progresivo, afectando primariamente la mucosa de la cavidad nasal superior y la lámina cribiforme, con posterior invasión de toda la cavidad nasal y los senos paranasales. Puede llegar a tener un gran tamaño e invadir la órbita, base de cráneo y lóbulo frontal cerebral1. El objetivo es presentar el caso de un paciente con un estesioneuroblastoma avanzado, que desarrolla un cuadro de panhipopituitarismo como consecuencia infrecuente del tratamiento instituido. Se realiza una revisión de la literatura y una descripción de la clínica y sistemática de estudio para detectar precozmente este efecto adverso de la terapéutica, que puede comprometer la vida de estos pacientes. DESCRIPCIÓN Paciente de sexo másculino de 68 años de edad que consultó en julio de 2006 al Servicio de Cirugía de Cabeza y Cuello por presentar una masa submaxilar izquierda de 3 años de evolución, que había aumentado su tamaño significativamente en los últimos tres meses. Como síntomas asociados, refería dolor a nivel del seno maxilar derecho, de leve a moderada intensidad, cefalea frontal y epistaxis de varios meses de evolución. Estos síntomas habían sido interpretados como debidos a sinusitis crónica, pero no habían tenido mejoría con el tratamiento médico habitual. Un año antes había notado la pérdida del olfato, pero no había consultado. El paciente tenía antecedentes de enfermedad pulmonar obstructiva crónica e hipertensión arterial. Se realizó una punción aspiración con aguja fina en forma ambulatoria, y la citología fue interpretada como compatible con metástasis de tumor neuroendocrino, razón por la cual se procedió a realizar una biopsia quirúrgica y exámenes de localización del tumor primitivo. La resonancia magnética (IRM) del macizo craneofacial con contraste endovenoso informó la existencia de una extensa formación neoplásica, centrada a nivel etmoidal, con invasión de la base de cráneo y proyección intracraneana, particularmente del lado izquierdo. Provocaba efecto de mása y compresión de la corteza frontoorbitaria en el lado izquierdo. Invadía seno maxilar izquierdo con obstrucción del ostium de dicha cavidad. Después de la inyección de Gadolinio reforzaba en forma intensa y heterogénea. Se acompañaba de compromiso inflamatorio secundario de senos maxilares, frontales y esfenoidal (Fig. 1). Los demás estudios de estadificación fueron negativos para la detección de metástasis a distancia. <img style="height: auto; width: 500px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/dfd2032add3defdde3429fa76fc9330b.jpg" alt="" /> Fig. 1. IRM de macizo craneofacial sin y con Gadolinio. A. Corte coronal T1 con gadolinio muestra gran masa originada en cúpula etmoidal a predominio izquierdo que refuerza en forma heterogénea con el contraste. B. Corte axial T1 con gadolinio a nivel orbitario. C. Corte sagital T1 con gadolinio a la altura de fosa nasal izquierda. El informe anatomopatológico de la biopsia quirúrgica confirmó el diagnóstico de metástasis de estesioneuroblastoma en ganglio submaxilar, con tinciones positivas para sinaptofisina y cromogranina en células tumorales, y S100 en células subtentaculares (Fig. 2). Teniendo en cuenta estos resultados y los datos aportados por los estudios de imágenes, se arribó al diagnóstico de estesioneuroblastoma estadio de Kadish C de bajo grado según la clasificación de Hyams.   <img style="height: auto; width: 500px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/fb585da81b2a3e57c1d68c55c622d64e.jpg" alt="" /> Fig. 2. Anatomía patológica de la lesión tumoral. A. Tinción HE a 100x. Proliferación neoplásica de células neuroblásticas dispuestas en nidos amplios con leve anisocariosis y separados por tractos conectivos fibrohialinos. No se observan figuras de mitosis ni núcleos cariorrécticos. No se observan rosetas. B. Tinción para Sinaptofisina 400X Positividad difusa Se decidió iniciar tratamiento combinado con radioterapia y quimioterapia, para controlar la enfermedad a nivel local, y realizar la cirugía en un segundo tiempo. Recibió seis ciclos de carboplatino y etopósido entre septiembre 2006 y febrero 2007, y radioterapia externa 60 Gy en 3 dimensiones, en senos paranasales y base de cráneo, que completó en diciembre de 2006. La IRM de control realizada 4 meses después, sin embargo, no mostró grandes cambios con respecto a la previa, y se decidió realizar la resección quirúrgica del tumor primitivo por vía craneofacial anterior. Se resecó la masa tumoral en la fosa nasal, etmoides y seno maxilar izquierdos, como así también del lóbulo frontal. Se confirmó por anatomía patológica la infiltración tumoral del seno maxilar izquierdo, cornete inferior izquierdo, etmoides e intracerebral. Se realizaron biopsias intraquirúrgicas de cornetes derechos, septum nasal y seno esfenoidal izquierdo que solamente mostraron infiltrado inflamatorio crónico sin infiltración tumoral. Como complicación de esta cirugía el paciente desarrolló una celulitis periorbitaria izquierda y dos lesiones en dermis frontal que fueron biopsiadas. El estudio de anatomía patológica confirmó el diagnóstico de osteomielitis crónica de plaqueta frontal. Recibió tratamiento con antibióticos de amplio espectro durante 3 meses con buena evolución. Dado el compromiso ganglionar al momento del diagnóstico, se intervino dos meses después para realizar el vaciamiento cervical radical modificado bilateral, niveles de I al V inclusive, hallándose cinco ganglios con metástasis de estesioneuroblastoma. En el seguimiento del paciente se realizó un centellograma con octreotide en el cual se evidenció un foco de captación patológica en proyección laterocervical izquierda superior, aumento de la captación difusa en el macizo craneofacial, en fosas nasales y seno maxilar izquierdo que se interpretaron como remanentes tumorales. Se indicó tratamiento con octreotide de depósito (Sandostatin LAR N.R.) 20 mcg cada 28 días. Veinte meses después de la cirugía, el paciente intercurrió con un episodio convulsivo e hiponatremia de 129 mEq/L, precedido por 48 horas de astenia, abulia marcada, y anorexia. Fue internado para su evaluación y se hizo la interconsulta al Servicio de Endocrinología que diagnosticó panhipopituitarismo probablemente secundario a la radioterapia (Tabla 1). Se inició tratamiento sustitutivo con hidrotisona 10 mg vía oral por día, que corrigió la hiponatremia en unos pocos días. Se realizó también la sustitución de su eje tiroideo con levotiroxina sódica 100 mcg/d, además de ácido valproico 500 mg. por día como anticonvulsivante. Tabla 1. Parámetros endocrinológicos de función hipofisaria. El compromiso de más de dos ejes neuroendócrinos constituye el diagnóstico de panhipopituitarismo <img style="height: auto; width: 500px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/7931a5dc5939485842195de6da694d44.gif" alt="" /> Actualmente el paciente se encuentra estable y ha realizado la reconstrucción facial con éxito. DISCUSIÓN El neuroblastoma de localización olfatoria, o estesioneuroblastoma, fue descrito originalmente por Berger y cols en 1924. Es un tumor embrionario derivado de neuroblastos, de las ramificaciones nasales del sistema sensorial olfatorio cuyo asiento es el epitelio respiratorio neuroectodérmico. Su origen no ha sido establecido por completo, siendo los neuroblastos de la capa profunda del epitelio olfatorio de la bóveda nasal la línea celular de origen más aceptada1. El Estesioneuroblastoma (ENB) es un tumor muy poco frecuente. En los últimos 20 años se han comunicado aproximadamente 1.000 casos2. Su progresión es por invasión local, comprometiendo elementos óseos adyacentes, destruyendo la lámina cribosa del etmoides, invadiendo los senos maxilares, etmoidales y frontales, pero en general respetando el seno esfenoidal, y más raramente penetrando la fosa craneal anterior. Dada su invasividad local no es infrecuente que desarrolle metástasis regionales por vía linfática en aproximadamente 10-30% de los casos3 pero las metástasis a distancia por vía hematógena son infrecuentes al momento de su presentación2-4. Los neuroblastomás olfatorios se estadifican según la Clasificación de Kadish de 1976, según la cual los tumores que comprometen solo las fosas nasales son estadio A, aquellos que comprometen la fosa nasal y además invaden un seno paranasal, son estadio B, y los tumores que comprometen sitios más allá de los senos paranasales, como la órbita, la base de cráneo, la cavidad intracraneal, los ganglios cervicales o tiene metástasis a distancia, son estadio C5. Esta clasificación correlaciona bien con el pronóstico del paciente y también estratifica el manejo terapéutico, pero no toma en consideración las metástasis ganglionares o a distancia, por lo que algunos autores proponen la inclusión de un estadio D para los tumores con metástasis ganglionares o a distancia6. Por otra parte, Hyams y colaboradores elaboraron una estadificación según el grado de atipía histológica, desde el grado 1, que son los tumores más diferenciados y de mejor pronóstico, hasta el grado 4 que es de peor pronóstico1. El paciente que aquí comunicamos se presentó con estadio C de Kadish y un grado 1 de Hyams. Si bien había experimentado síntomás típicos para la presentación de este tipo de tumores como son la anosmia, epistaxis y dolor facial, estos no lo habían llevado a la consulta, y finalmente consultó por una mása submaxilar que había aumentado de tamaño. Este paciente además presentaba factores de mal pronóstico: la edad mayor de 50 años, estadio inicial avanzado y metástasis regionales3. La cirugía constituye el gold standard en el tratamiento de estos tumores, ya sea como tratamiento único en tumores de estadios iniciales y de pequeño tamaño, o como parte del tratamiento combinado con radioterapia, que constituye el manejo clásico cuando los tumores son avanzados7. El advenimiento reciente de las técnicas endoscópicas ha permitido una alternativa menos invasiva para el tratamiento de tumores localizados en fosas nasales (Kadish A o B), seguido de radioterapia. Un reciente metaanálisis de 361 pacientes ha mostrado resultados de sobrevida comparables a los de las cirugías abiertas8. En tumores de gran tamaño como el de este paciente se prefiere el abordaje por vía craneofacial anterior, que permite la resección de todo el tumor visible de la nariz, senos paranasales, órbita y cráneo7. El uso de radioterapia posterior se acompaña de un mejor pronóstico a largo plazo que cada tratamiento por separado3. En su estudio restrospectivo de 261 pacientes, Jehtanamest et al comunicaron una sobrevida global y específica de enfermedad a 10 años del 83,4% y 90% para pacientes en estadio A, de 49%y 68,3% para estadios B, y 13,3% y 35,6% para estadios C respectivamente. Cuando se consideraron los diferentes tratamientos, la mayor sobrevida se asoció al uso combinado de cirugía y radioterapia, alcanzando una sobrevida promedio de 216,8 meses. La sobrevida promedio para pacientes con estadio C, como este paciente, fue de 72,5 meses3. La mayoría de los autores recomiendan la cirugía seguida por la radioterapia pero hay una tendencia más reciente en aplicar la radioterapia previamente a la cirugía en todos los estadios de la enfermedad. Esto permitiría una mejor protección del nervio óptico al usar una menor energía, reducir la mása tumoral y permitir una resección quirúrgica más completa9. La quimioterapia puede ser utilizada como terapia adyuvante, y su rol no está completamente establecido9. En general, lo que evidencian las diferentes series es que se ha reservado su uso a estadios avanzados o metastásicos. La serie de la Universidad de Virginia, que establece un tratamiento multimodal con radio y quimioterapia con ciclofosfamida, vincristina y en algunos pacientes seleccionados, doxorubicina preoperatoria comunica los mejores tasas de sobrevida específica de enfermedad (82% a 20 años)10. Sin embargo la recurrencia local puede ser un problema a pesar de la combinación de tratamientos: la serie de McLean et al9 comunica una tasa de recurrencia de 38%, la mayoría en pacientes con estadios C de Kadish, y habiendo utilizado quimioterapia de etopósido y carboplatino al igual que en este paciente. El centellograma con octreotide se basa en la unión del análogo marcado de la somástotatina, pentreotide - In111, a los receptores de la somatostatina clase I (SSTR 2, 3 y 5) para los cuales tiene una gran afinidad. Esto permite no solo la realización de rastreos centellográficos de tumores que expresan estos receptores, sino también su tratamiento con análogos de la somatostatina. En el caso del estesioneuroblastoma, un estudio por Rostomily y colaboradores demostró altos niveles de expresión del SSTR 2 en secciones de estesioneuroblastoma, que tiene 10 a 90 veces más afinidad por el pentreotide- In111 que los receptores SSTR 3 y 5. La alta especificidad del octreoscan para detectar regiones de crecimiento activo del estesioneuroblastoma permitió diferenciar recurrencias locales de cambios postquirúrgicos y detectar recurrencias regionales11. Por otro lado, hasta un 55% de los pacientes con estesioneuroblastoma sufren una recurrencia de su enfermedad1, ya sea local, regional o a distancia, por lo que es importante la consideración de los análogos de la somatostatina como arma terapéuticas del estesioneuroblastoma recurrente o metastásico. Este paciente recibió tratamiento con una fórmula de octreotide de depósito (Sandostatin LAR) durante 2 años con excelente tolerancia y sin evidenciar progresión de la enfermedad, lo que permitió una nueva intervención para realizar la reconstrucción facial. Hasta el momento de esta comunicación, este es el primer paciente con estesioneuroblastoma avanzado tratado con octreotide. Un estudio de Fase 2 ha utilizado el análogo lanreotide marcado con Y90 en una variedad de tumores avanzados, y abre la posibilidad del uso de octreotide radioactivo en tumores portadores de SSTR2 como el estesioneuroblastoma11. Las complicaciones postquirúrgicas en los procedimientos craneofaciales son frecuentes (10 a 50%)2,7 e incluyen la fístula de líquido cefalorraquídeo, hematoma del lóbulo frontal, absceso intracraneal, pneumoencéfalo, hidrocéfalo y la celulitis periorbitaria. La mortalidad asociada a estas complicaciones es de alrededor del 7%. Este paciente sufrió como complicaciones infecciosas una celulitis periorbitaria y osteomielitis de la placa frontal, que si bien requirieron tratamiento antibiótico y remoción de la plaqueta ósea, no representaron una gran amenaza para la evolución clínica del paciente. Distinto es el caso de la complicación endocrinológica tardía que lo colocó en una situación de riesgo. Este paciente desarrolló panhipopituitarismo veinte meses después de la cirugía y aproximadamente 2 años después de haber finalizado el tratamiento radiante. Clínicamente el paciente se presentó con un episodio convulsivo e hiponatremia grave. Había sido precedido por un síndrome de astenia, abulia y anorexia de por lo menos 48 horas de duración. Si bien es atractivo pensar que esta complicación se debió a invasión tumoral de la hipófisis, dado el compromiso de la base de cráneo evidenciado en la resonancia magnética nuclear, las biopsias del seno esfenoidal informaron solamente compromiso inflamatorio. Lo más probable es que se trató de una complicación del tratamiento radiante. La prevalencia de complicaciones de la radioterapia comunicadas en la serie de Bachar et al fue de 33% de complicaciones leves y 15,6% de complicaciones serias como neuropatía óptica, pero no comunican complicaciones endocrinológicas. Sin embargo, el hipopituitarismo por radiación es una complicación del 50-100% de los pacientes que reciben radioterapia por tumores encefalocraneanos, dependiendo de la invasión tumoral, el daño quirúrgico concomitante, la cercanía de la fuente al eje hipotálamo-hipofisario y la dosis total. La prevalencia en pacientes que recibieron radioterapia entre 40-60 Gy por tumores nasofaríngeos es de 62%12. El hipopituitarismo por radiación es un trastorno crónico de instalación larvada, que puede resultar en un deterioro variable y progresivo de la función hipofisaria a lo largo de la vida, por lo que los sujetos en riesgo requieren un adecuado monitoreo endocrinológico de por vida para iniciar su reemplazo hormonal precozmente y evitar su considerable morbimortalidad. Los distintos ejes presentan una susceptibilidad variable al daño por radiación: el eje de la hormona de crecimiento (GH) es el más sensible, siendo afectado por dosis de menos de 30 Gy; a medida que las dosis son mayores, la prevalencia de deficiencia de GH aumenta y se asocia a deficiencias de adrenocorticotrofina (ACTH) y tirotrofina (TSH). El eje gonadotrófico es el más radiorresistente, y la deficiencia combinada de gonadotrofinas, TSH y ACTH secundarias a dosis de más de 70 Gy en carcinomas nasofaríngeos es de 30-60% a 10 años13. Nuestro paciente se presentó con una hiponatremia crítica y una constelación sintomática sugestiva de insuficiencia adrenal. La hiponatremia en el anciano muchas veces pasa desapercibida, muy pocas veces se sospecha hipopituitarismo como etiología de la misma debido a las numerosas causas etiológicas posibles en ese grupo etario, que van desde las comorbilidades hasta la gran cantidad de medicación que reciben. En una serie reciente, aproximadamente 20% de las internaciones por hiponatremia severa se debieron a insuficiencia adrenal secundaria. Lo que más sorprende es que 43% tenían registros previos de hiponatremia y muchos habían sido internados entre 1 y 4 veces en otras instituciones antes de llegar al diagnóstico. El 86% presentaba al ingreso datos del examen físico compatibles con insuficiencia adrenal, 75% se quejaba de náuseas o había vomitado y 68% presentaba deterioro del estado de conciencia (32% desorientación o confusión; 36% estupor o coma). Como en nuestro paciente, el diagnóstico de hipopituitarismo no era conocido al ingreso en el 89% de los casos14. Ante la sospecha de hipopituitarismo en un paciente con factores de riesgo o clínica compatible, se debe solicitar un dosaje de cortisol basal matinal de antes de las 9 de la mañana debido al ritmo circadiano de secreción de esta hormona. Si el valor es menor de 5 ng/dL , se confirma el diagnóstico, si no debe procederse a realizar la prueba de estímulo de ACTH (Synacthen N.R.) con 250 mcg. Además deben evaluarse los otros ejes con niveles de TSH y T4, Prolactina, gonadotrofinas (FSH y LH) y hormonas gonadales (Estradiol, Testosterona total). La evaluación del eje somatotrófico reviste especial importancia en pacientes pediátricos. Es importante remarcar que la sustitución con hidrocortisona debe empezarse en pacientes con un alto índice de sospecha aun cuando todavía no se dispone de los resultados confirmatorios, debido al alto riesgo de morbimortalidad que presentan. Como ocurrió con este paciente, la sustitución con hidrotisona rápidamente corrigió su hiponatremia, y así ha sido descripto por otros autores13. CONCLUSIONES Presentamos un paciente portador de un estesioneuroblastoma de fosa nasal estadio C de Kadish con buena respuesta clínica al tratamiento combinado de radio y quimioterapia prequirúrgicas, y resección quirúrgica por vía craneofacial, ampliada con vaciamiento ganglionar cervical, que sin embargo padeció una complicación tardía severa de origen endocrinológico que lo puso en riesgo de vida. Este caso pone de manifiesto el alto índice de sospecha necesario para el diagnóstico de hipopituitarismo, y la necesidad de un seguimiento y monitoreo endocrinológico de por vida, en estos pacientes.   Bibliografía 1. Faragalla H, Weinreb H. Olfactory neuroblastoma. A review and update. Adv Anat Pathol 2009; 16: 322-31. 2. Bachar G, Goldstein DP, Shah M, Tandon A, Ringash J, Pond G. et al . Esthesioneuroblastoma: The Princess Margaret Hospital experience. Head & Neck 2008; 30: 1607-14. 3. Nakao K, Watanabe K, Fujishiro Y, Ebihara Y, Asakage T, Goto A et al. Olfactory neuroblastoma: long term clinical outcome at a single institute between 1979 and 2003. Acta Oto Laryngologica 2007; 127: 113-7. 4. Jethamanest D, Morris LG, Sikora AG, Kutler DI. Esthesioneuro-blastoma. A population -based analysis of survival and prognostic factors. Arch Otolaryngol. Head Neck Surg 2007; 133: 276-80. 5. Kadish S, Goodman M, Wang CC. Olfactory neuroblastoma: A clinical analysis of 17 cases. Cancer 1976; 37: 1571-6. 6. Morita A, Ebersolod M, Olsen K, Foote R, Lewis J, et al. Esthesioneuroblastoma: prognosis and management. Neurosurgery 1993; 32: 706-15. 7. Bragg T, Scianna J, Kassam A, Emami B, Brown HG, Hacein-Bey L et al. Clinicopathological Review; Esthesioneuroblastoma. Neurosurgery 2009; 64: 764-70. 8. Devaiah A, Andreoli MT. Treatment of esthesioneuroblastoma: a 16-year meta-analysis of 361 patients. The Larynoscope 2009; 119: 1412-6. 9. Mc Lean JN, Nunley SR, Klass C, Moore C, Müller S. Combined modality therapy of esthesioneuroblastoma. Otolaryngology- Head and Neck Surgery 2007; 136: 998-1002. 10. Levine P. Would Dr Ogura approve of endoscopic resection of esthesioneuroblastomás? An analysis of endoscopic resection data versus that of craniofacial resection. The Laryngoscope 2009; 119: 3-7. 11. Rostomily RC, Elias M , Deng M, Elias P, Born DE, Muballe D et al. Clinical utility of somatostatin receptor scintigraphic imaging (octreoscan) in esthesioneuroblastoma: a case study and survey of somatostatin receptor subtype expression. Head & Neck 2006; 28: 305-12. 12. Fernández A, Brada M, Zabuliene L, Karavitaki N, Wass JA. Radiation-induced Hypopituitarism. Endocrine Related Cancer 2009; 16: 732-72. 13. Darzy KH, Shalet SM. Hypopituitarism as a consequence of brain tumours and radiotherapy. Pituitary 2005; 8: 203-11. 14. Diederich S, Franzen NF, Bähr V, Oelkers W. Severe hypontremia due to hypopituitarism with adrenal insufficiency: report on 28 cases. European Journal of Endcorinology 2003; 148: 609-17. <hr /> COMENTARIO Los autores comunican un caso de estesioneuroblastoma avanzado (estadio C de la clasificación de Kadish) que recibió tratamiento combinado con radioterapia, quimioterapia y cirugía radical, logrando un satisfactorio resultado en cuanto a su sobrevida y habiendo presentado como complicación precoz celulitis orbitaria y osteomielitis de plaqueta (que requirió su desplaquetamiento) y como complicación tardía una insuficiencia pituitaria. Morocho Riofrio y colaboradores adhieren a un protocolo terapéutico que incluye Radioterapia preoperatoria, la que no es una indicación habitual en la patología neuroquirúrgica (en general se realiza a posteriori de la citorreducción quirúrgica). Si bien se reportan mejores resultados a largo plazo, en el caso aquí comunicado no se observó reducción de la masa tumoral. Por otro lado cierta desvitalización tisular puede haber sido causal de las complicaciones infecciosas precoces y sin dudas el efecto actínico ha sido responsable del panhipopituitarismo .Concuerdo con los autores que el "Gold Standard" del tratamiento es la cirugía radical siendo la radioterapia y quimioterapia modalidades coadyuvantes . Es interesante la propuesta de seguimiento y tratamiento que deriva de los avances en biología molecular: la existencia de receptores a la somatostatina en los estesioneuroblastomas ha permitido a los autores realizar centellogramas con octreotide marcado para detectar precozmente recidivas y, aún más importante, realizar un tratamiento exitoso a largo plazo con análogos de la somatostatina. Daniel D’Osvaldo Servicio de Neurocirugía Hospital Alemán   Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Estesioneuroblastoma y panhipopituitarismo: presentación de un caso Subject The topic of the resource Neurocirugía Description An account of the resource Serie de Casos Creator An entity primarily responsible for making the resource Pablo Morocho Riofrio María Fabiana Russo Picasso Fernando Knesevich Marcelo Figari Silvia Christiansen Patricia Fainstein Day Publisher An entity responsible for making the resource available Graciela Zúccaro Date A point or period of time associated with an event in the lifecycle of the resource Junio 2010 Rights Information about rights held in and over the resource Asociación Argentina de Neurocirugía Language A language of the resource Español Abstract A summary of the resource. Objetivo. Presentar un caso de estesioneuroblastoma que desarrolla hipopituitarismo como complicación grave de su tratamiento. Realizar una revisión de la literatura reciente sobre el tratamiento y pronóstico de estos tumores. Presentar una sistemática de pesquisa de hipopituitarismo en estos pacientes. Descripción. Paciente masculino de 68 años que se presenta con metástasis submaxilar de estesioneuroblastoma. La RMN mostraba una masa neoplásica de gran tamaño centrada sobre el etmoides, que comprometía base de cráneo y corteza fronto-orbitaria izquierda. Intervención. Se realizó tratamiento combinado de radio y quimioterapia preoperatorias, y cirugía por vía craniofacial. A los 20 meses ingresa con un cuadro convulsivo e hiponatremia grave. Se hace diagnóstico de panhipopituitarismo y el cuadro revierte con la administración de hidrocortisona 10 mg vía oral. Conclusión. El estesioneuroblastoma es un tumor infrecuente cuyo tratamiento incluye cirugía, radioterapia, y quimioterapia. Es necesario un alto índice de sospecha y el seguimiento de por vida para pesquisar la instalación del hipopituitarismo como complicación grave de su tratamiento. Extras Revista Argentina de Neurocirugía Lugar de Realización Lugar de Realización Hospital Italiano de Buenos Aires, Buenos Aires, Argentina Correspondencia maria.russopicasso@hospitalitaliano.org.ar Cirugía craniofacial estesioneuroblastoma Hiponatremia Hipopituitarismo Neuroblastoma olfatorio Octreotide https://aanc.org.ar/ranc/files/original/a28980751c4271ac056054845f7ae1ea.jpg 0e81a7137bcd6a613d81fe8891382a3b Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Fig. 1. Imagen preoperatoria de la mano izquierda. A. Atrofia hipotonar. B. Atrofia del primer interóseo dorsal https://aanc.org.ar/ranc/files/original/3d18dc169e28539eb457532d016dcedf.jpg ad9f266ae6b41f8953d191afa50dde29 Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Fig. 2. IRM con contraste de antebrazo izquierdo que evidencia engrosamiento del nervio ulnar. https://aanc.org.ar/ranc/files/original/460f0d407765af080b61afa119b7db58.jpg 1282ed962617fa73af0f8f898ad408bd Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Fig. 3. Imagen intraoperatoria que muestra lesiones ahusadas que afectan los fascículos nerviosos. https://aanc.org.ar/ranc/files/original/9da2d9ed7cf84b2ea9e51a956d67e615.jpg 3f87e07b6387c2513460dc90e3a85c5b Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Fig. 4. Imagen intraoperatoria con la reconstrucción nerviosa empleando injertos de nervio sural. https://aanc.org.ar/ranc/files/original/2c3598e0b220af161c19d6883facd87a.pdf 5ff7bcc3bd6321856a8ba321ce768e6f Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Volumen 24 Número 2 Date A point or period of time associated with an event in the lifecycle of the resource Junio 2010 Text A resource consisting primarily of words for reading. Examples include books, letters, dissertations, poems, newspapers, articles, archives of mailing lists. Note that facsimiles or images of texts are still of the genre Text. Text Any textual data included in the document Rev. argent. neurocir. vol.24 no.2 Ciudad Autónoma de Buenos Aires abr./jun. 2010 PRESENTACIÓN DE CASOS Mononeuropatía hipertrófica localizada: reporte de un caso y revisión de la literatura* José F. Guedes-Corrêa1, Rogério Pires de Amorim1, Raquel Megali,2,3, Ana Moura Siquara2 1 División Neurocirugía. Hospital Universitario Gaffrée e Guinle. Universidad Federal del Estado de Rio de Janeiro. Rio de Janeiro - RJ, Brasil. 2 Universidad Federal del Estado de Rio de Janeiro. Rio de Janeiro - RJ, Brasil. 3 Consejo Nacional de Desarrollo Científico y Tecnológico (CNPq), Brasil. * Trabajo recibido en idioma portugués traducido por cortesía del Dr. Mariano Socolovsky <hr /> Correspondencia: neuroguedes@yahoo.com.br Recibido: diciembre de 2009. Aceptado: abril de 2010. <hr /> RESUMEN Objetivo. Presentar un caso de mononeuropatía hipertrófica localizada. Descripción. Paciente de 39 años de edad, que presenta una historia de dolor intenso y progresivo, hipoestesia en la región tenar y déficit motor en la mano izquierda. El examen físico mostró atrofia hipotenar, mano en garra cubital y signo de Tinel en el antebrazo (8 cm distal a la epitróclea). Intervención. La IRM mostró una masa a lo largo del recorrido del nervio cubital en el antebrazo. Se sugirió entonces tratamiento quirúrgico. No se obtuvo registro de conducción nerviosa durante la estimulación intraoperatoria, por lo cual se resecó la zona de fascículos afectados y se reemplazó la lesión por injertos autólogos extraídos de nervio sural. El diagnóstico histopatológico fue difícultoso y después devarias revisiones se concluyó que se trataba de una mononeuropatía hipertrófica localizada. Conclusión. La paciente se encuentra actualmente bajo seguimiento y está mostrando signos de mejoría de la anestesia junto a remisión completa del dolor. Palabras clave: Mononeuropatía; Nervio cubital. ABSTRACT The authors report the case of a 39 year-old female, who presented with 10 years history of intense progressive pain, hypoesthesia in hypotenar region and motor deficit in the left hand. The physical exam showed hypotenar muscles atrophy, "claw hand", and Tinel’s sign in the forearm (8 cm distal from the medial epicondyle). Magnetic resonance imaging showed a mass lesion along ulnar nerve path in the forearm. Surgical treatment was, then, suggested. Nerve conduction could not be registered during intra-operative stimulation. Microsurgical resection of the damaged nerve fascicles and sural nerve grafting were performed. Histopathological diagnosis was difficult and could only be confirmed as localized hypertrophic mononeuropathy after revision of the biopsied material. The patient is being followed up and she is showing signs of hypoesthesia improvement in addition to complete remission of the pain. Key words: Mononeuropathy; Ulnar nerve. <hr /> INTRODUCCIÓN La mononeuropatía hipertrófica localizada (NHL) es una rara enfermedad descripta por primera vez en 1964 por Da Gama et al1,3. En ese tiempo, los autores discutían la relación entre el aspecto de las lesiones en catáfila de cebolla observados en sus pacientes y las lesiones observadas en la enfermedad de Dejerine-Sottas1. Desde el primer reporte fueron descriptos cerca de 40 casos más2-5. Se trata de una lesión benigna caracterizada por un agrandamiento focal del nervio y una progresión de los síntomas muy lenta, que puede culminar con un déficit motor y sensitivo completo a lo largo del territorio del nervio afectado2,3,6. Aún hoy, las causas de la NHL no están aclaradas3,4,6. Presentamos un caso caracterizado por un severo dolor como síntoma principal de presentación. DESCRIPCIÓN Una mujer caucásica de 39 años con una historia de 10 años de déficit muscular progresivo asociado a hipoestesia en el cuarto y quinto dedos de la mano izquierda. La paciente se quejaba de un severo y progresivo dolor a lo largo del borde cubital del antebrazo que no respondía a la terapia con analgésicos y drogas antiinflamatorias como gabapentina, carbamazepina y tramadol. La paciente había trabajado en una computadora durante muchos años y su historia familiar era negativa respecto a enfermedades neurológicas. El laboratorio y los exámenes clínicos generales eran también negativos. El examen neurológico demostraba signo de Tinel positivo a lo largo del trayecto del nervio cubital (8 cm distal al epicóndilo medial); hipoestesia y dolor intenso en el territorio cubital, atrofia y paresia de la musculatura hipotenar e intrínseca de la mano izquierda (Fig.1). <img style="height: auto; width: 500px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/a28980751c4271ac056054845f7ae1ea.jpg" alt="" /> Fig. 1. Imagen preoperatoria de la mano izquierda. A. Atrofia hipotonar. B. Atrofia del primer interóseo dorsal Los estudios por imágenes y electrofisiológicos eran poco específicos. El ultrasonido mostraba una lesión serpiginosa cercana al músculo cubital anterior y la IRM evidenciaba una masa a lo largo del nervio cubital (Fig. 2). <img style="height: auto; width: 500px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/3d18dc169e28539eb457532d016dcedf.jpg" alt="" /> Fig. 2. IRM con contraste de antebrazo izquierdo que evidencia engrosamiento del nervio ulnar. La paciente fue derivada a nuestro servicio y se le propuso tratamiento quirúrgico de su lesión. La exploración quirúrgica fue realizada mediante un abordaje clásico al nervio cubital3. A lo largo del nervio se observaron áreas segmentarias engrosadas e induradas. La disección microquirúrgica demostró la presencia de lesiones ahusadas a lo largo de algunos fascículos (Fig. 3). Los estudios intraoperatorios electrofisiológicos confirmaron la presencia de disminución de la velocidad de conducción a lo largo de los fascículos afectados por la lesión, la cual fue resecada microquirúrgicamente. El nervio cubital fue reconstruido mediante el uso de injertos autólogos extraídos de nervio sural, con suturas de Nylon 10.0 y adhesivo biológico (Fig. 4). La paciente fue dada de alta a las 24 horas sin ningún déficit agregado u otra complicación. <img style="height: auto; width: 500px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/460f0d407765af080b61afa119b7db58.jpg" alt="" /> Fig. 3. Imagen intraoperatoria que muestra lesiones ahusadas que afectan los fascículos nerviosos.   <img style="height: auto; width: 500px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/9da2d9ed7cf84b2ea9e51a956d67e615.jpg" alt="" /> Fig. 4. Imagen intraoperatoria con la reconstrucción nerviosa empleando injertos de nervio sural. RESULTADOS El primer estudio anatomopatológico no fue concluyente y sólo evidenció una neuropatía no neoplásica, reactiva y traumática. Los diagnósticos posibles eran polineuropatía crónica desmielinizante, neuropatía localizada hipertrófica o neuropatía hereditaria motora y sensitiva tipo 1. El diagnóstico definitivo de NHL sólo pudo ser determinado luego de ser revisado en profundidad. El postoperatorio fue sin complicaciones y la paciente fue derivada a fisioterapia; 24 meses después de la cirugía, presentó signos de hipoestesia y alguna mejoría motora, así como desaparición completa del dolor, lo cual le permitió regresar a un empleo de tiempo parcial. DISCUSIÓN La mononeuropatía hipertrófica localizada es una rara lesión focal en un nervio aislado. En la mayor parte de los casos estas lesiones progresan lentamente en forma aislada hasta llegar a provocar un déficit completo a nivel del nervio afectado2,3,4,7. Gruen et al, en 1998, publicaron la serie más grande de NHL (15 pacientes), con una edad de entre 4 y 43 años (media 21); la incidencia fue similar en ambos sexos; todos los pacientes eran caucásicos; los síntomas variaban entre 2 y medio meses a 25 años, y en la mayor parte de los casos el síntoma de inicio fue paresia progresiva en una extremidad. Es importante destacar que en esta serie, el dolor no fue un síntoma3. Datos revisados de otras series más pequeñas y otros reportes de casos no difieren mucho del trabajo de Gruen8, excepto por los cuatro inicialmente descriptos, en los cuales los autores sugirieron que la enfermedad se restringía a niños y adultos jóvenes1,9,10. Histológicamente, la NHL se caracteriza por la formación de remolinos periaxonales en catáfila de cebolla que también se observan en otros tipos de neuropatías1,3,4,7-10. Lesiones de este tipo en el contexto de una mononeuropatía focal, fueron descriptas por primera vez por Da Gama et al, en 1964, quienes notaron similitudes con las descriptas por Dejerine y Sottas1, que se presentan en el contexto de una enfermedad hereditaria sistémica con afección de múltiples nervios3. La etiología de las lesiones en catáfila de cebolla permanece incierta. Consisten en remolinos concéntricos de tejido conectivo que rodean a los axones, similares a la respuesta nerviosa al trauma (proliferación de células de Schwann y perineurales alrededor de los axones en regeneración)3,9. Esto llevó inicialmente a la presunción de que las lesiones traumáticas agudas y los atrapamientos de los nervios eran la causa de las lesiones en catáfila de cebolla. Sin embargo, ni nuestro caso ni los reportados previamente tenían una historia significativa de ninguno de los dos mecanismos de lesión1,3,4,7-10. Gruen et al postularon que si esos fueran verdaderamente los mecanismos de generación de la lesión, éstas deberían ser mucho más frecuentes3. Asimismo, el estudio inmunohistoquímico con reacción positiva al antígeno de membrana epitelial (AME) y negatividad a proteína S100, difiere del de las células de Schwann4-6,11. Algunos autores han sugerido un origen neoplásico de las células perineurales, acuñando el término perineuroma para la NHL2,4. Más recientemente, Johnson y Kline sugirieron que las lesiones de la NHL resultan de un defecto de la barrera perineural, en el cual la proliferación de fibroblastos endoneurales y su ulterior transformación en células perineurales lleva a la compartimentalización de las fibras nerviosas. También sugirieron que el proceso expansivo resulta en daño progresivo al nervio y su consecuente pérdida de función12. Los pacientes con NHL presentan usualmente déficit motor progresivo sin dolor, asociado a atrofia muscular y déficit sensitivo en algunos casos3-6. El signo de Tinel puede estar presente en ocasiones3. También se observa un agrandamiento cilíndrico a lo largo del nervio afectado, que puede ser palpado3,4,7. El caso aquí publicado difiere de los conocidos en la literatura en que la paciente presentó severo dolor a lo largo del territorio cubital, asociado a los mucho más frecuentes déficits motores y sensitivos. Algunos autores afirman que el diagnóstico de NHL podría ser sospechado luego de un completo examen físico, junto a la electromiografía y los tests de velocidad de conducción que muestren disminución de la velocidad y degeneración axonal4,6. Los autores de este trabajo no coinciden con dicha afirmación ya que los hallazgos clínicos de la NHL son inespecíficos y pueden variar de paciente en paciente; como se ha visto en este caso en el cual el dolor fue un síntoma fundamental. La IRM es usualmente útil para determinar con precisión la extensión de nervio afectada3,11. Takao et al, en 1999, usaron este estudio con técnicas de supresión grasa combinada con gadolinio y concluyeron que éste es el método más efectivo para detectar un nervio engrosado8. La biopsia del nervio mediante aguja no está indicada, no sólo porque no hace ninguna diferencia en el curso natural de la enfermedad, sino también porque puede causar daño a los fascículos viables, incrementar la fibrosis perifascicular, causar hemorragia y generar o incrementar el dolor. Los pacientes sintomáticos, incluyendo aquellos con presentación inusual como dolor, en los cuales se identifica un nervio engrosado, deben ser referidos para la exploración quirúrgica de la lesión3,4,6. El segmento de nervio pobremente funcionante, determinado por tests intraoperatorios, debe ser resecado y reconstruido mediante injertos3,4,6. No obstante la evolución luego de dicho procedimiento no es siempre satisfactoria, se puede alcanzar algún grado de recuperación, mientras que la evolución natural de la NHL lleva en última instancia a un déficit motor completo3,4. Es importante asimismo tener en cuenta la mejoría del dolor y el ulterior retorno al trabajo que evidenció esta paciente luego de la cirugía. Hasta el momento, no existen reportes de recurrencia o comportamiento agresivo luego de una resección completa de la lesión2-4. CONCLUSIÓN Los pacientes con signos clínicos progresivos, incluyendo síntomas inusuales como dolor, deben ser tratados mediante microcirugía con resección de los fascículos lesionados y reconstrucción con injertos nerviosos. Sin embargo, los resultados funcionales en las lesiones proximales tienden a no ser muy satisfactorios. <hr /> Bibliografía 1. Da Gama IJ, Coelho B, Tome F, Luis ML. Nevrite interstitielle hypertrophique monosymptomatique. J Neurol Sci 64: 340-7. 1964 (Abstract). 2. Ethunandan M, Weller RO, McVicar IH, Fisher SE. Localized hypertrophic neuropathy involving the inferior alveolar nerve. J Oral Maxillofac Surg 57(1): 84-9, 1999. 3. Gruen JP, Mitchell W, Kline DG. Resection and graft repair for localized hypertrophic neuropathy. Neurosurgery 43(1): 78-83, 1998. 4. Gruen JP, Kline DG. Hypertrophic mononeuropathy. Neurosurg Focus 22(6): E23, 2007. 5. Saguintaah M, Veyrac C, Baud C, Couture A. Neuropathie hypertrophique localisée (NHL) du plexus brachial: diagnostic et bilan préoperatoire par l'IRM. J Radiol 83(6 Pt 1): 745-7, 2002 (Fr). 6. Boyanton BL Jr, Jones JK, Shenaq SM, Hicks MJ, Bhattacharjee MB. Intraneural perineurioma - a systematic review with illustrative cases. Arch Pathol Lab Med 131(9): 1382-92, 2007. 7. Mitsumoto H, Wilbourn AJ, Goren H. Perineurioma as the cause of localized hypertrophic neuropathy. Muscle Nerve 3(5): 403-412, 1980. 8. Takao M, Fukuuchi Y, Koto A, Tamaka K, Momochima S, Kuranoshi S et al. Localized hypertrophic mononeuropathy involving the femoral nerve. Neurology 52(2): 389-92, 1999. 9. Hawkes CH, Jefferson JM, Jones EL, Tomas Smith W. Hypertrophic mononeuropathy. J Neurol Neurosurg Psychiatry 37: 76-81, 1974. 10. Simpson DA, Fowler M. Two cases of hypertrophic neurofibrosis. J Neurol Neurosurg Psychiatry 29: 80, 1966. 11. Stumpo M, Foschini MP, Poppi M, Cenachi G, Martinelli P. 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Las lesiones malignas, en cambio, de rápido crecimiento, adheridas a planos adyacentes y asociadas a déficits funcionales y/o a neurofibromatosis, deben ser extraídas con criterio oncológico, es decir, con margen libre de enfermedad, para lo cual, en la mayor parte de los casos, se debe sacrificar el nervio junto a los tejidos que lo rodean. Las lesiones pseudotumorales como la descripta plantean un escenario nebuloso, ya que pueden semejar clínica y macroscópicamente un tumor maligno, lo cual puede inducir al acto temerario de resecar la masa sin tener constancia de que en verdad no se trata de una lesión oncológicamente agresiva. El hecho de que el diagnóstico anatomopatológico suele realizarse en forma diferida complica aún más la toma de decisiones intraoperatorias. En el caso presentado, la ausencia de conducción nerviosa mediante potenciales de acción del nervio justificó la resección de la lesión, pese a que el tiempo de evolución no hacía sospechar la presencia de una masa agresiva Otra situación en la que la resección de la masa junto al tumor de origen está justificada es cuando el nervio en cuestión es puramente sensitivo y/o de baja importancia funcional, como en un caso de nuestra serie presentado tiempo atrás1, con una lesión que se originaba en un ramo sensitivo superficial del nervio radial en el brazo, y cuyo diagnóstico final fue pseudolinfoma de nervio periférico. Estas lesiones deben ser tenidas en cuenta por quien se dedique a tratar tumores que se localicen en el sistema nervioso periférico, ya que si bien son infrecuentes, como se ha mencionado, su manejo excesivamente agresivo puede redundar en daño neurológico excesivo e innecesario. Mariano Socolovsky 1. Socolovsky M, Spaho N, González Cueto D, Doglietto F, Fernández E.Reactive lymphoid follicular hyperplasia mimicking a peripheral nerve tumor. Surgical Neurology 2008; 70(5): 514-7. Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Mononeuropatía hipertrófica localizada: reporte de un caso y revisión de la literatura* Subject The topic of the resource Neurocirugía Description An account of the resource Reporte de Caso Creator An entity primarily responsible for making the resource José F. Guedes-Corrêa Rogério Pires de Amorim Raquel Megali Ana Moura Siquara Publisher An entity responsible for making the resource available Graciela Zúccaro Date A point or period of time associated with an event in the lifecycle of the resource Junio 2010 Rights Information about rights held in and over the resource Asociación Argentina de Neurocirugía Language A language of the resource Español Abstract A summary of the resource. Objetivo. Presentar un caso de mononeuropatía hipertrófica localizada. Descripción. Paciente de 39 años de edad, que presenta una historia de dolor intenso y progresivo, hipoestesia en la región tenar y déficit motor en la mano izquierda. El examen físico mostró atrofia hipotenar, mano en garra cubital y signo de Tinel en el antebrazo (8 cm distal a la epitróclea). Intervención. La IRM mostró una masa a lo largo del recorrido del nervio cubital en el antebrazo. Se sugirió entonces tratamiento quirúrgico. No se obtuvo registro de conducción nerviosa durante la estimulación intraoperatoria, por lo cual se resecó la zona de fascículos afectados y se reemplazó la lesión por injertos autólogos extraídos de nervio sural. El diagnóstico histopatológico fue difícultoso y después devarias revisiones se concluyó que se trataba de una mononeuropatía hipertrófica localizada. Conclusión. La paciente se encuentra actualmente bajo seguimiento y está mostrando signos de mejoría de la anestesia junto a remisión completa del dolor. Extras Revista Argentina de Neurocirugía Lugar de Realización Lugar de Realización División Neurocirugía. Hospital Universitario Gaffrée e Guinle. Universidad Federal del Estado de Rio de Janeiro. Rio de Janeiro - RJ, Brasil. Universidad Federal del Estado de Rio de Janeiro. Rio de Janeiro - RJ, Brasil. Consejo Nacional de Desarrollo Científico y Tecnológico (CNPq), Brasil. Correspondencia neuroguedes@yahoo.com.br Mononeuropatía Nervio cubital https://aanc.org.ar/ranc/files/original/06c8528c28d93b886a8796ed874788a1.jpg 7c97c08391394e499ee4b244ace50637 Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Fig. 1. León Turjanski (izquiera), y Daniel Nijensohn en diciembre de 2009. https://aanc.org.ar/ranc/files/original/5818eebbe0c412070cbf4d43e043e468.jpg efa4cef44a583a59b18091d742266465 Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Fig. 2. Frederick W. L. Kerr. Foto dedicada al Dr. Nijensohn por Fred Kerr en 1977. https://aanc.org.ar/ranc/files/original/de0b68aaf5489bf24e7582ff04c2bfb8.jpg 9b6e7d9b6301197c5f14f54a0c04ff9c Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Fig. 3. Daniel Nijensohn y Goldie Laventman a principios de 2010. https://aanc.org.ar/ranc/files/original/0b69bc74f62804e739c3cc2d94f85598.jpg d3f6906b33e9bf5427a8ca52d3a3a09c Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Fig. 5. Manuel Dujovny con la Medalla de Oro al "Maestro de la Neurocirugíapara América Latina" junto a Félix Umansky en octubre de 2006 https://aanc.org.ar/ranc/files/original/b7b0d1ada4e8c4635ea1d8ce362cda59.jpg 15e7a52939b554422030f1ed2d9ace51 Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Fig. 6. Luis Schut https://aanc.org.ar/ranc/files/original/56e0ba652890287dc925f39786b2efb1.jpg eee5bed889d946c339d730fc635a2b8d Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Fig. 7. Enrique Ventureyra con el poncho de la International Society for Pediatric Neurosurgery https://aanc.org.ar/ranc/files/original/2b1bcbe7514a5a092368e0ebef1577b8.pdf d8d36da3e9987da98c17b6b157859d03 Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Volumen 24 Número 2 Date A point or period of time associated with an event in the lifecycle of the resource Junio 2010 Text A resource consisting primarily of words for reading. Examples include books, letters, dissertations, poems, newspapers, articles, archives of mailing lists. Note that facsimiles or images of texts are still of the genre Text. Text Any textual data included in the document Rev. argent. neurocir. vol.24 no.2 Ciudad Autónoma de Buenos Aires abr./jun. 2010 HISTORIA Historia de los neurocirujanos argentinos en el mundo primera parte Luis Emilio Savastano1 y Daniel Edgardo Nijensohn2 1Facultad de Ciencias Médicas, Universidad Nacional de Cuyo, Mendoza, Argentina. 2Spine, Brain and Nerve Center, Bridgeport, Connecticut, USA. Department of Neurosurgery, Yale University, New Haven, Connecticut, USA <hr /> Correspondencia: savastanoluis@fcm.uncu.edu.ar Recibido: abril de 2010. Aceptado: mayo de 2010. <hr /> RESUMEN La neurocirugía moderna como disciplina de la edicina y especialidad de la Cirugía nació y se desarrolló principalmente en el hemisferio norte durante el siglo XX. Por ello, muchos neurocirujanos sudamericanos, y especialmente argentinos, se entrenaron en centros médicos de gran prestigio en Norteamérica y Europa, y al regresar a sus países de origen fundaron escuelas y centros hospitalarios neuroquirúrgicos importantes. Muchos de sus discípulos, así como otros jóvenes médicos, siguieron los pasos de estos pioneros y buscaron nuevos horizontes en otras partes del mundo donde se establecieron ejerciendo con distinción la Neurocirugía. En este marco, el presente estudio aborda un conjunto de biografías de destacados neurocirujanos argentinos que ejercieron y aún ejercen la profesión en el exterior. Sus historias, a publicarse en cuatro entregas de esta revista, se presentan contextualizadas en el marco histórico de la especialidad. Nuestro propósito es contribuir a la Historia de la Medicina Argentina y estrechar los vínculos de la comunidad neuroquirúrgica argentina en el mundo. Palabras clave: Neurocirujanos argentinos; Hisoria de la Neurocirugía argentina ABSTRACT Modern neurosurgery as a discipline of medicine and as a specialty of surgery was born mainly in the northern hemisphere and in the 20th Century. South American pioneers, including Argentine neurosurgeons got training in foreign medical centers and then founded local neurosurgical centers and training programs. The 20th Century witnessed the phenomenon of the migration of peoples. Some Argentine neurosurgeons established their residence outside Argentina where they practiced and some are still practicing the "Princess of Surgical Specialties". A brief summary of the development of neurosurgery in the World, South America and Argentina precedes the presentation of a list of biographical sketches describing the personal and professional lives of some Argentine neurosurgeons throughout the world. This will be published in four parts. This contribution adds to the excellent publications dealing with the history of neurosurgery in Argentina. Key words: Argentine Neurosurgeons; History of Argentine Neurosurgery <hr /> Doquier se encuentre el hombre lleva consigo la representación de su terruño natal Sabiduría Popular Cuyana I have done what I could do with the best of my ability, and I have enjoyed it immensely Frederick William Lawson Kerr (1923-1983) DEDICATORIA Este trabajo está dedicado a los jóvenes médicos argentinos con planes y deseos de proseguir una carrera en Neurocirugía. El Dr. Luis E. Savastano es un representante de este grupo, recientemente graduado de la Facultad de Ciencias Médicas de la Universidad Nacional de Cuyo, Mendoza, República Argentina con la Medalla de Oro al más alto promedio de su promoción. También lo dedicamos a los neurocirujanos argentinos que diariamente, a lo largo y a lo ancho del país tratan pacientes con enfermedades y condiciones neuroquirúrgicas, y a nuestros Maestros: "Todos nosotros caminamos sobre los hombros de gigantes". Dr. Daniel E. Nijensohn INTRODUCCIÓN La Historia de la Neurocirugía Argentina y los principales protagonistas que se han desempeñado en su territorio han sido abordadas en numerosos trabajos. Sin embargo, existe un ámbito donde la investigación histórica aún se puede desarrollar, y este atañe a los neurocirujanos argentinos que ejercieron o aún ejercen la Neurocirugía en otros lugares del mundo. Con esta propuesta, ofrecemos en este trabajo un breve resumen de la Historia de la Neurocirugía Argentina para contextualizar el marco histórico de la especialidad en nuestro país, y presentamos las biografías de destacados neurocirujanos argentinos residentes en el exterior. Las mismas serán presentadas en cuatro entregas de esta revista; a continuación ofrecemos la primera parte. Además, en la cuarta entrega de este trabajo el lector encontrará planteada la Discusión y Conclusiones del estudio. Cabe aclarar que cuando ha sido posible, la información biográfica ha sido obtenida directamente de los mismos biografiados. Su colaboración hizo posible la realización de la presente publicación, por lo que los autores les agradecen muy especialmente su participación. Deseamos que el presente estudio contribuya a enriquecer la Historia de la Medicina Argentina, afianzando los vínculos en la comunidad neuroquirúrgica argentina y reduciendo las distancias con muchos colegas en el exterior. BREVE HISTORIA DE LA NEUROCIRUGÍA ARGENTINA El hemisferio norte fue testigo a finales del siglo XIX y durante el siglo XX del nacimiento y desarrollo de la Neurocirugía moderna como disciplina de la Medicina y especialidad de la Cirugía1. A pesar de los esfuerzos de numerosos pioneros, entre los que destacan William Macewen y Víctor Horsley, el reconocimiento de la Neurocirugía como especialidad formal se debe a los logros de Harvey Cushing, quién presentó ante la Academia de Medicina de Cleveland en 1904 un trabajo titulado "The Special Field of Neurosurgery". El reconocimiento público como especialidad lo hizo más tarde William J. Mayo (1861-1939), quien al escuchar la experiencia de Cushing en una reunión del American College of Surgeons celebrada en 1919 proclamó "Caballeros, en este día hemos presenciado el nacimiento de una nueva especialidad". Las contribuciones de Cushing a la Neurocirugía fueron numerosas e importantes, y esto ha llevado a considerarlo el padre de la especialidad. En New Haven, la "Cushing Rotunda" de la Escuela de Medicina de Yale recuerda a su cirujano más famoso. En el ámbito de la Historia de la Neurocirugía moderna en nuestro país, existen dos investigaciones imprescindibles escritas por Ramón Carrillo en 1944 y por León Turjanski en 2004, que tratan la Neurocirugía Argentina como especialidad desde sus albores hasta la actualidad2,3 (Fig. 1). Estos autores organizan el marco temporal de dicha especialidad en cinco períodos consecutivos: los precursores (1885-1905), los iniciadores (1905-1925), los sistematizadores (1925-1950), la consolidación (1950-1977) y la actualización y subespecialización de la Neurocirugía (desde 1977 en adelante). <img style="height: auto; width: 500px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/06c8528c28d93b886a8796ed874788a1.jpg" alt="" /> Fig. 1. León Turjanski (izquiera), y Daniel Nijensohn en diciembre de 2009. Los estudios realizados por los Profesores Carrillo y Turjanski revelan un modus operandi frecuente en los neurocirujanos argentinos del siglo XX, consistente en la realización de una parte de su formación profesional en el extranjero. Los precursores de dicho patrón común de comportamiento en nuestro país fueron Manuel Balado y Ernesto Dowling, que viajaron a los Estados Unidos de Norteamérica para recibir entrenamiento neuroquirúrgico en la década del '204-6. Fruto de dichas estadías fue la fundación de la Neurocirugía como especialidad en Argentina cuando regresaron al país. Además, como indicado por Juan Carlos Christensen en su estudio sobre la Historia de la Neurocirugía en Sudamérica, el aporte de estos pioneros fue clave para consolidar esta naciente especialidad en los países de América del sur7. El ejemplo de Balado y Dowling de perfeccionarse en el exterior fue seguido por generaciones sucesivas de neurocirujanos argentinos, cuyos destinos preferidos fueron los Estados Unidos de Norteamérica, Canadá, varios países de Europa, especialmente Francia, Inglaterra, Alemania, España, Italia y Suecia, como así también Chile, Uruguay, y más recientemente, Israel. Luego de consolidar su formación quirúrgica, estos entonces jóvenes neurocirujanos regresaban a la Argentina propulsando y actualizando el ejercicio profesional y la enseñanza de esta disciplina en las Instituciones de nuestro país. Además, las vinculaciones de los mismos con sus colegas en el exterior afianzaron el protagonismo de la Argentina en el marco neuroquirúrgico internacional, cuya figura más representativa y destacada es el Profesor Armando Basso, Presidente de la World Federation of Neurosurgical Societies (WFNS) entre 1993-1997, y actual Presidente Honorario de la WFNS y Chairman del Comité de Expertos en Neurocirugía de la World Health Organization (WHO). Un porcentaje importante de los neurocirujanos que practicaron y practican actualmente en Argentina, realizaron parte o todo su entrenamiento en el exterior. Generalmente, las estadías fuera de la patria han variado desde escasos meses hasta varios años, pero en algunos casos el regreso al país de muchos profesionales tuvo que esperar mucho más, y ciertas veces, nunca se produjo. Este último fenómeno y sus protagonistas son el objeto de la presente investigación. A pesar de las distancias, la mayoría de los colegas radicados en el exterior nunca perdieron su identidad de argentinos, actuando desde la Neurocirugía como "embajadores" y contribuyendo al prestigio nacional en el mundo. Una gran parte de ellos han tenido una actuación muy destacada en sus países de residencia, participando activamente en el avance de la especialidad, y ocupando altos cargos jerárquicos en servicios neuroquirúrgicos de prestigio internacional y en las organizaciones nacionales e internacionales dedicadas a la especialidad. Este fenómeno refleja el prestigio internacional de la educación médica argentina en el siglo XX y evidencia el reclutamiento de la elite de los egresados de las Facultades de Medicina de nuestro país en la especialidad neuroquirúrgica. Cabe destacar, además, que muchos de los neurocirujanos argentinos emigrados han sido verdaderamente "puentes" entre Argentina y los mejores centros neuroquirúrgicos del mundo, abriendo las puertas de los mismos y extendiendo sus brazos para recibir a jóvenes neurocirujanos argentinos en búsqueda de completar su formación quirúrgica y compenetrarse con ciertos avances tecnológicos y científicos. LA HISTORIA DE LOS NEUROCIRUJANOS ARGENTINOS EN EL MUNDO El objetivo del presente trabajo consiste en la recopilación de las biografías de destacados neurocirujanos argentinos residentes en el exterior en forma tal de contribuir al decurso histórico de la Neurocirugía Argentina. Nuestro deseo es que este proyecto afiance los lazos de la comunidad neuroquirúrgica argentina dentro y fuera del país, colaborando así en enmendar la problemática expuesta por el Dr. Héctor Giocoli en su carta presidencial de la FLANC (2004), sobre los "desconocimientosde quién es quién, qué se hace y dónde en elcontinente". Las biografías incluidas en la presente investigación fueron seleccionadas inicialmente por el Dr. Daniel Nijensohn, para luego ser ampliadas por sugerencias de varios colegas, especialmente León Turjanski, Decano del Colegio Argentino de Neurocirujanos, y Manuel Dujovny, quién formó en su laboratorio neuroquirúrgico en Norteamérica a decenas de especialistas latinoamericanos y argentinos. La lista de los biografiados se cita en orden alfabético: Arias Belisario, Bunge Hernán, Carvi y Nievas Mario, Cohen José, Correa Amílcar, Dujovny Manuel, Fernández Patricia, Galarza Marcelo, Gershanik Ricardo, James Héctor, Kerr Frederick William Lawson, Lazareff Jorge, Neubaum Emilio, Nijensohn Daniel, Pisarello Carlos, Pomina Alcides, Priú Norberto, Rosenthal Daniel, Schut Luis, Segal Ricardo, Suberviola Daniel, Udvarhelyi George, Umansky Félix, Ventureyra Enrique y Viñas Federico. En esta nómina de protagonistas cuyas biografías se presentarán sin orden alfabético, es probable que algunos colegas hayan quedado en el tintero. Por el otro lado, la heterogénea disponibilidad de información a nuestro alcance ha llevado posiblemente a una despareja longitud de las biografías incluidas en el trabajo. Si esto es así, ha sido totalmente involuntario, agotados los autores por una búsqueda exhaustiva a través de varias décadas de historia y miles de kilómetros de distancia. Son bienvenidas las sugerencias de nombres no incluidos en la lista previa de neurocirujanos, así como todas las correcciones e información adicional para enriquecer las biografía publicadas. En los párrafos sucesivos el lector encontrará las biografías de cinco neurocirujanos argentinos que ejercieron y/o ejercen en Norteamérica. La primera de las mismas corresponde a Frederick William Lawson Kerr, distinguido neurocirujano y neurocientífico emigrado en la década de los ’50. A continuación nos referiremos a Daniel E. Nijensohn, segundo autor de este trabajo, neurocirujano general oriundo de Mendoza y discípulo de Kerr en la Mayo Clinic, cuya práctica privada quirúrgica ha sido variadísima y voluminosa. Luego abordaremos a Manuel Dujovny, también del "interior" de la República Argentina y destacado docente, investigador e inventor. Las últimas dos biografías que completan esta entrega son las de Luis Schut y Enrique Ventureyra, protagonistas internacionales en el desarrollo y reconocimiento de la Neurocirugía pediátrica como subespecialidad neuroquirúrgica formal, quienes continuaron y amplificaron el impulso inicial del Dr. Raúl Carrea, pionero de esta especialidad en nuestro país y uno de los mentores más importantes en la creación de la InternationalSociety for Pediatric Neurosurgery (ISPN)8,9. Actualmente la Dra. Graciela Zúccaro, discípula del Dr. Carrea, es la Secretaria de la Sociedad internacional. BIOGRAFIAS Frederick W. L. Kerr Frederick William Lawson Kerr (Fig. 2) nació en Buenos Aires, Argentina, en 1923. Sus padres, originarios de Escocia, Gran Bretaña, inmigraron a Argentina a principios del siglo XX, formando parte de una importante colonia británica vinculada a la construcción de la red ferroviaria. Su padre fue pastor de la iglesia anglicana episcopal. Fred Kerr se distinguió como estudiante y atleta. Junto con su hermano Charles, quien luego se radicó en Perth, Australia, practicó la natación y la navegación a vela en Punta del Este, Uruguay. <img style="height: auto; width: 500px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/5818eebbe0c412070cbf4d43e043e468.jpg" alt="" /> Fig. 2. Frederick W. L. Kerr. Foto dedicada al Dr. Nijensohn por Fred Kerr en 1977. Ya en la Facultad de Medicina de la Universidad de Buenos Aires, mostró un marcado interés en las ciencias neurológicas y fue inspirado por la Escuela de Neuropatología de Braulio Moyano, extraordinario científico neurobiólogo y médico psiquiatra argentino10. Por otro lado, fue influenciado por los trabajos de Pío del Río Hortega, el gran discípulo del español Santiago Ramón y Cajal, premio Nobel de Fisiología y Medicina en 1906 por sus estudios sobre la morfología neuronal y la "Doctrina de la Neurona"11. Don Pio del Río Hortega se había refugiado por aquellos años en Buenos Aires acogido por Manuel Balado, el pionero de la Neurocirugía Argentina, durante la Guerra Civil Española, formando una distinguida y larga cadena de discípulos argentinos dedicados a las Neurociencias. En los últimos años de la Facultad, mientras participaba activamente en política universitaria estudiantil, Fred Kerr fue estimulado por Juan Carlos Christensen a especializarse en Neurocirugía. El Profesor Christensen, quién se había formado en Inglaterra y Estados Unidos de Norteamérica y por ese entonces trabajaba en el Hospital Británico de Buenos Aires, le recomendó que pensara en el gran país del norte12. En 1952 emigró a los Estados Unidos de Norteamérica para especializarse en Neurocirugía, dejando atrás Buenos Aires y la turbulencia política de la época. La libertad embriagadora experimentada al descender del barco que lo llevó hasta Norteamérica fue relatada autobiográficamente por Kerr: "Tomé un pequeño barco a vapor en Buenos Aires y llegué a Baltimore. Después que el personal aduanero procesó nuestra llegada, se fueron, y yo estaba parado en la cubierta, sin saber muy bien qué hacer. Nerviosamente confirmé que tenía todos mis documentos, copias del certificado médico, cartas de Buenos Aires, cartas de St. Louis, pasaporte, visa, y así sucesivamente. Caminé hacia abajo por la pasarela tratando de ver a alguien. No vi a nadie. Caminé un poco más y ningún uniforme apareció, ninguna mano en mi hombro, ninguna voz inquiriendo mis asuntos o intenciones. En ese momento el aire pareció ser demasiado fragante por ser el de un puerto. Continué caminando hacia abajo por el muelle. Parecía como si al caminar mis pasos eran cada vez más livianos. Nadie me impidió el paso. Surgía en mí la sensación de que a nadie le importaba o pensaba qué estaba haciendo o cuáles eran mis intenciones. Nunca voy a olvidar que cuando llegué al fin del puerto, estaba flotando, literalmente flotando sobre el suelo, caminando en el aire. Cuando llegué al final del muelle, se acercó un taxista, preguntándome si quería que me llevara. Abrí la puerta e ingresé al auto. El chofer me preguntó adónde quería ir. No lo sé, le dije. Estaba tan desconcertado por la sensación de libertad que no sabía. Le dije que diera una vueltas para poder orientarme. Creo que pensó que estaba drogado. Creo que en cierta forma lo estaba"13. Su emotiva confesión deja entrever la multiplicidad de razones personales que, enmarcadas en distintos períodos históricos de nuestro país, han motivado la emigración de profesionales argentinos. Al llegar a Estados Unidos de Norteamérica se dirigió a St. Louis, Missouri, para ingresar al programa de entrenamiento neuroquirúrgico dependiente del Barnes Hospital, Washington University. Este programa era uno de los más exclusivos y exigentes de aquel entonces. Su Director era ¨Black¨ Henry Schwartz, y tenía el prestigio de haber sido iniciado por Sachs, el primer profesor universitario de Neurocirugía en ese país. Durante su residencia en St. Louis, Kerr pasaba una gran parte del tiempo en la biblioteca y en los excelentes laboratorios de Neuroanatomía y Neurofisiología que tenía a su disposición. El rígido entrenamiento casi militar impuesto por Schwartz, un ex coronel del ejército norteamericano, creó una disciplina férrea en sus discípulos y alumnos, reflejándose en grandes éxitos profesionales y académicos de los graduados de su programa. Luego de graduarse en Barnes Hospital, Fred Kerr fue nombrado Profesor Asistente de Neurocirugía en State University of New York, en Syracuse. En 1960, Collin S. MacCarty lo reclutó para el Servicio a su cargo en la Mayo Clinic. Allí escaló los debidos rangos académicos y llegó a Profesor de Neurocirugía y Consultant de la Mayo Clinic, donde permaneció hasta su fallecimiento en 1983. Entre los numerosos aportes a esta Institución, figura la incorporación de Albert Rhoton, considerado "el neuroanatomista por excelencia", quien había sido su junior resident en St. Louis. Sus obligaciones se dividían igualmente entre tareas asistenciales operatorias en St. Mary's Hospital y su dedicación a la investigación y a la docencia en el Medical Sciences Building del complejo de la Mayo Clinic. Más tarde, concentró todo su esfuerzo y tiempo a la investigación y a la formación de residentes de Neurocirugía. Fue de ese modo que conoció en la década del '70 a Daniel Nijensohn, segundo autor de este trabajo, por aquél entonces un joven médico mendocino residente de Neurocirugía en la Mayo Clinic, con quien estableció una gran relación de amistad que perduró hasta el día de su muerte. Entre sus mayores intereses dentro de la neurociencia se destacaron la fisiología, la fisiopatología y la terapéutica del dolor, temática central de sus investigaciones durante veinticinco años. Se dedicó extensivamente al estudio de la neuroanatomía de los tractos de la médula espinal involucrados en la vía del dolor y del sistema del trigémino, usando técnicas neurofisiológicas y estudios neuroanatómicos que incluían la microscopía electrónica. Investigó la etiología de la neuralgia del trigémino o Tic Douloureux y síndromes de dolores faciales atípicos. En este campo, Fred Kerr fue uno de los pioneros de la teoría periférica del mecanismo de la neuralgia del trigémino y un entusiasta de las ideas de Dandy y Janetta. Además, Kerr estudió asiduamente los mecanismos de acción de los opiáceos en el cerebro. Uno de sus artículos, publicado en 1975 y dedicado al complejo sustrato del procesamiento por el cuerno dorsal de la médula espinal de la señal dolorosa fue y todavía es citado asiduamente en la literatura actual sobre el tema. Entre otras áreas de investigación en las que se explayó Kerr, se destacan la fisiología de las vías autonómicas centrales y la fisiopatología de la vejiga neurogénica durante un shock medular. Su bibliografía incluye setenta y cinco artículos publicados y varios libros. Su prosa es elegante, clara e incisiva. Fred Kerr era alto, de ojos claros, elegante y considerado muy buen mozo. Actuaba y vestía con la caballerosidad de un noble inglés. Nunca olvidó sus orígenes argentinos y gozaba conversando con el segundo autor sobre la historia y la geografía del país de nacimiento en común. Trabajaba hasta altas horas de las noches invernales de Minnesota. En la sala de cirugía experimental, exigía el mismo rigor y disciplina en el cuidado de los animales que en una sala de cirugía humana. Su intelecto era poderoso y su mente sumamente activa. Hablaba sin dificultad y prácticamente sin acento en seis idiomas distintos y podía leer y entender muchos más. Conversaba fácilmente de literatura, política, arte e historia y tenía una mente indagatoria y enormemente curiosa. En una discusión, era un adversario formidable con poca tolerancia hacia lo que él consideraba era ignorancia o lógica indefendible. Era considerado una figura que inspiraba respeto pero también temor en los estudiantes y residentes, ya que podía ser irascible y enormemente exigente. Nijensohn escribió con él su primer trabajo histórico, precisamente sobre la vida de Manuel Balado14, pionero de la Neurocirugía argentina y a su vez graduado de la Mayo Clinic. Fred Kerr falleció a la temprana edad de 60 años de un tromboembolismo pulmonar, en la sala de emergencia del St. Mary's Hospital, dejando muchas incógnitas sobre cuántas otras contribuciones podrían haberse originado de él. Habiéndose retirado de la Neurocirugía y de las Neurociencias, contemplaba una carrera política y planeaba lanzarse como candidato a senador por el partido Republicano en el Estado de Minnesota. Comenta Nijensohn que "Fred Kerr fue un gran neurocirujano y científico, un maestro por excelencia y alguien que con gran orgullo menciono como mi mentor y amigo". Daniel E. Nijensohn Daniel Edgardo Nijensohn (Fig. 3) nació en el seno de una familia intelectual judía en la ciudad de Mendoza, Argentina, el 8 de noviembre de 1946. Su madre, Mary Bekerman, nació en Godoy Cruz, Mendoza. Su padre, el Profesor Emérito, Doctor en Ciencias Agrarias León Nijensohn, miembro de la Academia Nacional de Agronomía y Veterinaria, nació y estudió en Buenos Aires, y se trasladó a Mendoza al ser nombrado Profesor de la Facultad de Ciencias Agrarias de la Universidad Nacional de Cuyo. Los abuelos maternos y paternos fueron originarios del Imperio Ruso e inmigraron a Argentina a comienzos del Siglo XX. Del lado paterno la familia proviene de Letonia y de Kishinev, Moldavia, y del lado materno de Besarabia. Su abuelo paterno, el Dr. Wolf Nijensohn, fue un reconocido y respetado dirigente, intelectual y publicado escritor sionista en Buenos Aires. Su abuelo materno, Salomón Bekerman, fabricó toneles de roble para la industria vitivinícola mendocina. <img style="height: auto; width: 500px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/de0b68aaf5489bf24e7582ff04c2bfb8.jpg" alt="" /> Fig. 3. Daniel Nijensohn y Goldie Laventman a principios de 2010. Se graduó del ciclo primario en la Escuela "Arístides Villanueva", en Mendoza, con el más alto promedio de su curso. El ciclo secundario lo cursó en el Liceo Agrícola y Enológico Domingo Faustino Sarmiento, dependiente de la Universidad Nacional de Cuyo, siendo el primero de su curso en todos los años cursados. El tercer año lo rindió libre y en el último rindió equivalencias, recibiéndose de Bachiller del tradicional Colegio Nacional Agustín Alvarez de Mendoza. A la edad de dieciséis años inició sus estudios en la Facultad de Ciencias Médicas de la Universidad Nacional de Cuyo, graduándose como Médico en 1970. Fue primer promedio de su promoción y recibió la Medalla de Oro al mejor egresado y el Diploma de Honor de la carrera de Medicina. En 1967, en ocasión de la Guerra de los Seis Días, viajó a Israel como voluntario donde trabajó en el Hospital Gubernamental Tel-Hashomer. De regreso a la Argentina realizó el internado obligatorio en el Hospital Provincial Emilio Civit de la ciudad de Mendoza. En Buenos Aires fue interno en el Instituto de Clínica Quirúrgica del Profesor Dr. Mario Brea en el Hospital de Clínicas de la Facultad de Medicina de la Universidad de Buenos Aires y en el Instituto de Investigaciones Médicas de la Universidad de Buenos Aires, Hospital Tornu, bajo la dirección del Profesor Dr. Alfredo Lanari, prestigioso médico argentino y fundador de la Sociedad de Investigaciones Clínicas. En 1970 rindió exitosamente y con alto percentil el examen de la Educational Commission for Foreign Medical Graduates (ECFMG), organismo estatal regulatorio para médicos extranjeros en territorio norteamericano, y viajó a los Estados Unidos de Norteamérica para especializarse en Neurocirugía. Realizó el internado quirúrgico entre 1970 y 1971 en los Hospitales del Baylor College of Medicine, llamados BenTaub General and Methodist Hospital, del Texas Medical Center, en Houston, Texas. Sus directores fueron los Dres. Michael E. DeBakey y George Ehni, prestigiosos cirujanos cardiovascular y neurológico, respectivamente. Al finalizar el internado viajó a Rochester, Minnesota, donde realizó entre 1971 y 1977 su entrenamiento neuroquirúrgico en la Mayo Clinic and Mayo Foundation, Mayo Graduate School of Medicine. Se desempeñó también como Jefe de Residentes y como Consultor Asociado del Staff de la Mayo Clinic. En 1976, recibió el Título de "Master of Sciences in Neurosurgery" de la Universidad de Minnesota y el de Doctor en Medicina de la Universidad Nacional de Cuyo, Mendoza (Fig. 4). Su tesis, titulada "Vías del Dolor y Estudio Anatómico del Cuadrante Posterolateral de la Médula Espinal del Macaca mulata", recibió la calificación de sobresaliente y fue realizada en los laboratorios de la Mayo Clinic bajo la supervisión del Dr. Frederick W. L. Kerr. La tesis doctoral fue escrita bajo la dirección del Dr. Aníbal González, Profesor de Neurología y Neurocirugía de la Universidad Nacional de Cuyo. Fig. 4. Facultad de Ciencias Médicas, Universidad Nacional de Cuyo, Mendoza-Argentina. Inserto: Escudo de la Casa de Estudios En 1977, Nijensohn finalizó su residencia y superó exitosamente los requerimientos del Federal Licensing Examination (FLEX), obteniendo licencias para ejercer la medicina en los Estados de North Dakota, Minnesota, Florida y Connecticut. En 1979 obtuvo su diploma y certificado del American Board of Neurological Surgery con las más altas calificaciones. En la d écada del '80, la Dra. Leonor Gold, Jefa de Neurología del Hospital Británico de Buenos Aires, ofreció al Dr. Nijensohn reemplazar al recientemente retirado Juan Carlos Christensen en la jefatura del Servicio Neuroquirúrgico del mencionado Hospital. Declinó dicha oferta y continuó con la práctica privada en el grupo del Dr. Sherman en Connecticut hasta 1985, cuando inició su propio equipo neuroquirúrgico en Bridgeport, Connecticut. Este grupo de cinco neurocirujanos, liderados por Nijensohn, trabajan en los hospitales locales Bridgeport Hospital, Park City Hospital, Griffin Hospital y St. Vincent's Medical Center y también en el hospital universitario Yale-New Haven Hospital. Nijensohn, quien fue Jefe del Servicio de Neurocirugía del St. Vincent's Medical Center por 21 años consecutivos, fue nombrado "Emeritus Chief of Neurosurgery" en diciembre del año 2009, y "Senior Neurosurgeon" en los otros hospitales. Su ocupada y voluminosa pr áctica privada de Neurocirugía "general" ha incluido trauma, columna vertebral, Neurocirugía pediátrica, Neurocirugía cerebrovascular y oncológica, cirugía transesfenoidal de la pituitaria, cirugía de la arteria carótida cervical, tumores de la base de cráneo y Neurocirugía funcional. Su carrera neuroquirúrgica se especializó más recientemente en casos complejos de reconstrucción vertebral tanto cervical como lumbar con estabilización y fijación instrumentada usando neuronavegación computarizada. También ha tenido un interés especial en el tratamiento radioneuroquirúrgico de la neuralgia del trigémino, tumores de la base de cráneo, y enfermedad metastásica cerebral. Las circunstancias del lugar y del momento en que ha ejercido la Neurocirugía y la estructura y sistema que creó a través de los años, permitieron una casuística de más de 9.000 intervenciones quirúrgicas documentadas, durante más de treinta años de su práctica privada. Esto se suma a miles de casos en que ha asistido a sus colegas y en los que ha provisto consulta y consejo intraoperatorio. En 2004, el Dr. Nijensohn fue Profesor Invitado en el Hadassah Hospital de la Universidad Hebrea de Jerusalén, en Israel, y a través del Departamento de Defensa del Estado de Israel, se entrenó en tratamientos y respuestas médicas en caso de desastres ocasionados por ataques terroristas o militares, ya sea químicos, bacteriológicos o radioactivos. Su carrera académica comenzó en 1977, bajo la dirección del Dr. William F. Collins y culminó como Associate Clinical Professor de Neurocirugía en la Universidad de Yale, New Haven, Connecticut. El Dr. Nijensohn ha contribuido con varias publicaciones a la literatura médica, y ha presentado numerosos trabajos en congresos y simposios tanto en Estados Unidos de Norteamérica como en el exterior (Argentina, Israel y México). Entre sus artículos destaca una publicación en la Mayo Clinic Proceedings dedicada a la biografía del Dr. Manuel Balado4, en el que narra las experiencias de Balado en la Mayo Clinic bajo Alfred Adson. El Dr. Nijensohn es miembro de múltiples sociedades y asociaciones profesionales. Es Fellow del American College of Surgeons (FACS) y miembro de la Harvey Cushing Society, llamada actualmente American Association of Neurological Surgeons (AANS) y del Congress of Neurological Surgeons (CNS), entre muchas otras. Ha sido Presidente de la Sociedad de Neurocirugía del Estado de Connecticut en dos oportunidades, Presidente del Greater New York Chapter of the Mayo Alumni Association y Trustee de la New England Neurosurgical Society. Su dedicación y compromiso con los pacientes han sido un estandarte en su carrera, que le han valido distinguidos reconocimientos en repetidas ocasiones. Su labor ha sido valorada por diversas revistas y publicaciones internacionales. Su práctica neuroquirúrgica ha sido verdaderamente internacional e incluye numerosos pacientes provenientes de México y de Argentina, tanto de Buenos Aires como del interior, y especialmente de Mendoza. Daniel Nijensohn está casado con Goldie Laventman, oriunda de la Ciudad de México, quién ha actuado como Practice Manager del Grupo Neuroquirúrgico de Bridgeport, Sus dos hijos, Zev (financista, hedge fund manager) y Sam (ingeniero forestal, ambientalista y profesor de ciencias), casados, viven en Massachusetts y Vermont respectivamente, lugares muy concurridos por Nijensohn, quien disfruta en gran medida de sus tres nietos. Sus hobbies incluyen viajar con su esposa, estudiar sionismo, historia americana, argentina, europea y judía y coleccionar relojes mecánicos. Además, se divierte estudiando ornitología en su casa de fin de semana sobre el mar, "Las Gaviotas" y siendo capitán del "Hippocampus", su barco de pesca deportiva, en el Long Island Sound y a lo largo de la costa de Connecticut. Actualmente, escribe un trabajo sobre las Batallas Navales del Atlántico Sur, actividad que lo ha llevado a viajar frecuentemente por las costas del sur del continente americano. Recientemente ha disertado por invitación en University Club, Winter Park, Orlando, Florida, sobre el tema: "Batallas Navales en las Aguas del Cono Sur en el Siglo XX: Coronel, Falklands, Más a Tierra (1914-1915), Río de la Plata (1939), Malvinas-Falklands (1982)". Daniel Nijensohn, amigo y mentor de jóvenes neurocirujanos, ha influido en muchos residentes entrenados en Yale y está orgulloso de ser un graduado de la Facultad de Ciencias Médicas de la Universidad Nacional de Cuyo, Mendoza. Si bien vive en el extranjero hace cuarenta años y llama "hogar" a Connecticut, es mendocino de pura cepa, visita Mendoza frecuentemente y tiene un gran amor a su terruño natal. Manuel Dujovny Manuel Dujovny (Fig. 5) nació en el año 1939, en Córdoba, Argentina. Egresó de médico de la Universidad Nacional de Córdoba a la edad de 24 años, y comenzó la residencia en Neurología en el Hospital de Niños de Córdoba en 1963. Un año más tarde se trasladó a Sanidad Policial de Córdoba para comenzar su formación en Neurocirugía bajo la dirección del Dr. Federico J. Viñas, prestigioso neurocirujano de esa provincia, con quien escribió el primero de sus cuatrocientos artículos dedicados a la especialidad. <img style="height: auto; width: 500px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/0b69bc74f62804e739c3cc2d94f85598.jpg" alt="" /> Fig. 5. Manuel Dujovny con la Medalla de Oro al "Maestro de la Neurocirugíapara América Latina" junto a Félix Umansky en octubre de 2006 En 1966 se estableció en Israel, donde realizó la residencia en Neurocirugía en el Beilinson Hospital, dependiente de la Universidad de Tel Aviv, bajo la dirección del Dr. Harden M. Askenasy. Cuatro años más tarde, al finalizar la residencia, se especializó en Medicina Nuclear y Neurofisiología en la Facultad de Medicina de Tel Aviv. En 1973 viajó a los Estados Unidos de Norteamérica para entrenarse en Microcirugía en la Universidad de Pittsburgh, en Pensylvania, siendo nombrado dos años más tarde Profesor de Neurocirugía y Director del recientemente creado Laboratorio de Investigación Neuroquirúrgica de la misma Casa de Estudios. Simultáneamente a sus actividades en la Universidad de Pittsburgh se desempeñó como Jefe de Servicio de Neurocirugía en el Oakland Veteran's Administration Medical Center, y fue Médico de Planta del Presbyterian University Hospital (tanto en el Montefiore Hospital como en el Children's Hospital of Pittsburgh). En 1981 se trasladó al Henry Ford Hospital en Detroit, en calidad de Vice-Chairman y Director en Jefe de Investigación del Departamento de Neurocirugía, donde trabajó a la par del Profesor James Ausman, destacado neurocirujano y experto en patología cerebrovascular. En 1991 fue nombrado Profesor de Neurocirugía y Vice-Chairman del Departamento de Neurocirugía de la Universidad de Illinois en Chicago. En 1997 asumió el cargo de Profesor de Neurocirugía en la Wayne State University, en Michigan. Además, desde 1994 hasta la fecha es Profesor de Neurocirugía de la Universidad Nacional de Córdoba, Argentina, y en 1996 fue nombrado Profesor Honorario en el Instituto Médico Tashkent, en Uzbekistan. Su amplia trayectoria profesional le permitió recorrer extensamente el continente americano y europeo como Profesor Invitado, reconocimiento que lo trajo también a Argentina donde dictó cursos relacionados con la Neurocirugía especialmente en las Universidades Nacionales de Córdoba y Buenos Aires. Las múltiples actividades de investigación y de difusión del Dr. Dujovny han sido voluminosas y prácticamente ininterrumpidas en los últimos treinta y cinco años. Sus estudios en neurociencia han sido plasmados en más de cuatrocientas publicaciones científicas en revistas internacionales. Escribió ocho artículos de revisión, participó en la redacción de sesenta y nueve libros y en la revisión de otros seis, y produjo tres películas dedicadas a procedimientos microneuroquirúrgicos. En su trayectoria ha presentado más de novecientas ponencias en Congresos Internacionales llevados a cabo en los cinco continentes, recibiendo premios y distinciones en numerosas ocasiones. Si bien sus intereses han abarcado numerosas áreas de la Neurociencia y Neurocirugía, probablemente el mayor interés a lo largo de su carrera ha sido el estudio de la vasculatura cerebral. En este marco, ha estudiado la anatomía macro y miscroscópica de los vasos encefálicos, el flujo sanguíneo y oxigenación cerebral en condiciones normales y patológicas. Además, ha perfeccionado procedimientos diagnósticos y terapéuticos para múltiples patologías vasculares cerebrales. Su espíritu inquieto y progresista lo llevó a ser Asesor Científico de las compañías fabricantes de insumos quirúrgicos más prestigiosas del mundo. A lo largo de su carrera, diseñó, desarrolló y patentó diversos instrumentos de utilidad neuroquirúrgica. Entre ellos figuran: Irrigation Bipolar System, Micro Dissector Suction, Control Micro Suction, Micro Needles Dissectors, Micro Vascular Scissors, Biopsy Forceps, Xenon/CT, Transcranial Cerebral Oximetry, Pressure Sensor Brain Retractor, Vascular Micro Occluder, Clip Force Tester, Force Control Microclip, Shunt Burr Hole Cover Ti Plate y el Interstitial Laser Doppler. Entre sus aportes más significativos se encuentra el ZD Stereotactic Head Frame, desarrollado junto a la Dra. Lucía Zamorano (ZD: Zamorano-Dujovny), de nacionalidad chilena, fellow y luego colega de Dujovny en el Henry Ford Hospital, y actualmente Profesora de Neurocirugía en Wayne State University16. Además, la American Society of Testing Material lo distinguió como el "Most outstanding Scientific Engineer" por su sobresaliente tarea en el desarrollo de clips para aneurismas. La difusión de la especialidad ha sido foco primario en la vida profesional de Dujovny; por ello ha colaborado como editor y revisor de numerosas revistas relacionadas con la Neurocirugía. Durante las últimas dos décadas se ha desempeñado como Editor en Jefe de la Neurological Research, Editor Asociado de Psychline, Surgical Neurology y Critical Review in Neurosurgery. Además, ha sido Editor de la Revista Chilena de Neuro-Psiquiatría, The Journal of Radiosurgery y The Internet Journal of Neuromonitoring, y ha sido el Editor coordinador de la Sección de Instrumentación Neuroquirúrgica e Innovaciones Biotecnológicas de la WFNS. Dujovny es miembro activo de más de treinta sociedades profesionales relacionadas con la Neurocirugía en América y Europa, incluyendo la Asociación Argentina de Neurocirugía desde 1978. Cabe destacar que es miembro del Hispanic Center for Excellence, organismo internacional cuyo objetivo es mejorar la calidad de atención médica en Latinoamérica mediante estancias formativas de profesionales latinoamericanos en los Estados Unidos de Norteamérica. Dujovny ha sido un hombre comprometido con su país natal y hermanos latinoamericanos. Ha participado activamente en la FLANC y ha propulsado personalmente la creación de la Revista Neurocirugía-Neurocirurgía, herramienta principal de difusión y divulgación científica de la mencionada Federación. Facilitó asimismo el intercambio de numerosos jóvenes neurocirujanos desde el territorio latinoamericano a los Estados Unidos de Norteamérica. Recibió bajo su dirección a decenas de médicos argentinos deseosos de completar su formación neuroquirúrgica, entre los que cabe mencionar a Ricardo Segal, Pedro Barrionuevo, Félix Umansky, Patricia Fernández, Graciela Zúccaro (Editora en Jefe de esta revista), Mario Carvi y Nievas, Eduardo Echeverría, Claudio Wasserman, Juan Rivadeneira, Antonio Rivadeneira, Fabián Cremaschi, Víctor Chávez y Guido Gioino (hijo). La FLANC, en agradecimiento a su esfuerzo y compromiso en la formación de neurocirujanos para América, lo distinguió con la Medalla de Oro al "Maestro de Neurocirugía para América Latina" el 20 de Octubre del 2006. Dujovny es casado, padre de dos hijos y abuelo de cinco nietos. Según sus propias palabras, el mayor logro de su carrera ha sido formar a numerosas generaciones de jóvenes neurocirujanos que han descollado en sus respectivas carreras. Muchos de ellos son actualmente Profesores y Jefes de Servicio en América, Europa y Medio oriente. Su sueño se ha cumplido. Luis Schut Luis Schut (Fig. 6) nació el 26 de Junio de 1932 en Buenos Aires, Argentina. Estudió medicina en la Universidad de Buenos Aires y se graduó a los veintidós años. Tras una breve formación neuroquirúrgica bajo la dirección del Dr. José Benaim, en la Sección de Neurocirugía del Servicio Quirúrgico del Dr. Yódice en el Hospital Argerich, viajó a los Estados Unidos de Norteamérica en 1955. Realizó un año de residencia en Psiquiatría, y fue aceptado como residente en el Servicio de Neurocirugía del Hospital de la Universidad de Pennsylvania. Comenzó su entrenamiento bajo la dirección del Dr. Francis Grant, referente mundial en esa época de la cirugía por vía subtemporal de la neuralgia del trigémino. Al retirarse Grant, completó la residencia supervisado por el Dr. Robert Groff, reconocido especialista en lesiones nerviosas periféricas. Al finalizar la residencia, viajó a Inglaterra, en donde pulió sus destrezas neuroquirúrgicas bajo la dirección de Wylie McKissock, Alan Richardson y Ian Reay McCaul. <img style="height: auto; width: 500px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/b7b0d1ada4e8c4635ea1d8ce362cda59.jpg" alt="" /> Fig. 6. Luis Schut Desde los inicios de su formación, Schut se sintió atraído por la Neurocirugía pediátrica, especialmente por el trabajo de Eugene Spitz en el Children's Hospital de Philadelphia. Durante su época de residente, junto a Spitz y Schulman fue pionero en el uso de derivaciones ventrículoperitoneales. Luego de sus rotaciones en Inglaterra, regresó a la Universidad de Pennsylvania en 1962 y fue nombrado Jefe de Servicio de Neurocirugía Pediátrica, cargo vacante entonces por la reciente renuncia del Dr. Kenneth Schulman. Ejerció la Dirección de Neurocirugía Pediátrica de la Universidad de Pennsylvania por más de treinta años. Schut ha realizado una intensa actividad asistencial, de investigación y docencia. A nivel asistencial, promovió asiduamente el tratamiento multidisciplinario del niño con enfermedad neuroquirúrgica, prestando especial atención a malformaciones congénitas del sistema nervioso, tumores cerebrales, neurotrauma y malformaciones craneofaciales. Agudo observador y pensador crítico, publicó más de doscientos artículos científicos en Neurocirugía pediátrica, la gran mayoría de ellos en revistas de renombre internacional. Gran maestro, se distinguió por su compromiso a largo plazo con sus discípulos. Estos, una vez finalizada su etapa de residentes, encontraban en Schut a un colega enérgico en la búsqueda de oportunidades profesionales para ellos. Muchos de sus ex residentes continúan aún hoy vinculados afectivamente a Schut, considerándolo parte de su propia familia. La nobleza y calidez humana de Schut, sin prejuicios ni diferencia de credo y razas, puede evidenciarse en el testimonio de la Dra. Alexa Canady, primera neurocirujana afroamericana que ejerció en Estados Unidos de Norteamérica15. Esta recuerda a Schut como su "mentor in life", el maestro que le enseñó a ser neurocirujana y que le abrió paso entre las adversidades de la discriminación profesional, haciendo lo imposible para su inserción laboral al término de su residencia. Schut fue Presidente de la Sección Pediátrica de la AANS, Presidente y Miembro Fundador de la American Society for Pediatric Neurosurgery y Presidente de la ISPN. Su influencia fue clave para el establecimiento y reconocimiento de la Neurocirugía Pediátrica como una subespecialidad neuroquirúrgica y promovió el desarrollo de programas de subespecialización para la formación de futuros neurocirujanos pediátricos. En 2001, el Dr. Schut se convirtió en el tercer galardonado del mundo por la AANS con el premio "Franc Ingraham Lifetime Achievement Award", distinción otorgada a una vida de contribuciones a la Neurocirugía Pediátrica. Cabe aclarar que el Dr. Franc Douglas Ingraham (1898-1965), de nacionalidad norteamericano, es considerado el padre de la Neurocirugía pediátrica. Actualmente, el Dr. Schut divide su tiempo entre Philadelphia y Chesapeake Bay. Allí vive junto a su esposa, Lydia Schut, médica psiquiátrica y artista, cerca de la casa de sus tres hijos y numerosos nietos. Además de continuar proveyendo sus valiosos consejos en la Neurocirugía pediátrica, disfruta de la navegación en velero, de leer, de cocinar, de los buenos vinos y de viajar. A propósito, los autores no descartan verlo de vacaciones en Mendoza. Enrique Ventureyra Enrique Ventureyra (Fig. 7) nació en La Plata, Argentina, el 3 de septiembre de 1946. A los diecisiete años evaluó seguir una carrera militar en la Fuerza Aérea Argentina, pero su destino cambió cuando leyó un libro que sellaría su deseo de convertirse en neurocirujano. Este fue "Viaje en torno de mi cráneo", de Frigyes Karinty, reconocido autor húngaro del siglo XX, un relato autobiográfico en torno a su experiencia como paciente con un tumor cerebral, removido exitosamente por Olivecrona16. <img style="height: auto; width: 500px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/56e0ba652890287dc925f39786b2efb1.jpg" alt="" /> Fig. 7. Enrique Ventureyra con el poncho de la International Society for Pediatric Neurosurgery Ventureyra ingresó en 1964 a la Facultad de Medicina de la Universidad de La Plata, recibiéndose de Médico seis años después. A partir de tercer año, solía asistir frecuentemente al Servicio Neuroquirúrgico del Dr. Cesar Burry. De esta época resulta asimismo su amistad con el Dr. Daniel Suberviola, neurocirujano argentino cuya biografía también presentaremos. En 1971 viajó a los Estados Unidos de Norteamérica, acompañado por su esposa Mariel, en búsqueda de un programa estructurado de entrenamiento neuroquirúrgico. En julio de 1971, comenzó el internado en Cirugía General (equivalente al primer año de Residencia en Argentina) en el Michael Reese Hospital, en Chicago. En el invierno de 1972, desilusionado ante la imposibilidad de conseguir una plaza en un programa de residencia neuroquirúrgica, evaluó seriamente el regreso a Argentina. Sin embargo, un neurocirujano local le sugirió aplicara a residencias de Neurología en los Estados Unidos y también en Canadá. Como dice John Lenon, "Life is what happens to you while you're busy making other plans". Fue así como Ventureyra siguió el consejo de ampliar sus horizontes, y poco tiempo después le fue ofrecido el puesto de residente de Neurología en la Universidad de Ottawa, Canadá. Al año de comenzar allí su formación, el Dr. Leslie Ivan le ofreció ser residente en el programa de Neurocirugía que se iba a estrenar en 1973, cargo que Ventureyra aceptó sin vacilar. El Dr. Robin P. Humphreys comenta en la biografía de Ventureyra que, al preguntarle al Dr. Leslie Ivan el motivo por el cual aceptaron al joven médico argentino como residente, este le respondió: "no recuerdo por qué el comité evaluador lo eligió a él, pero demostró ser trabajador y responsable. A pesar de su inexperiencia, era un residente inteligente, servicial y dedicado. Tenía un interés insaciable en nuevos descubrimientos y era brillante en establecer diagnósticos diferenciales"17. Ventureyra finalizó formalmente su formación neuroquirúrgica en 1976 al rendir los exámenes del Royal College of Physicians and Surgeons of Canada, convirtiéndose en el primer neurocirujano graduado en la Universidad de Ottawa. En 1976 recibió un interesante ofrecimiento de Leslie Ivan, quién le ofreció la oportunidad de unirse a su equipo de neurocirujanos pediátricos en el Children's Hospital of Eastern Ontario (CHEO), en Ottawa, hospital en ese entonces con solo dos años de antigüedad y equipado con tecnología de punta. A pesar de no haber considerado nunca especializarse en Neurocirugía pediátrica, se decidió por esta opción. Comenzó su entrenamiento pediátrico en el Servicio de Neurocirugía del Hospital for Sick Children de Toronto en 1977. Aquí conoció a los Dres. Bruce Hendrick, Harold Hoffman y Robin Humphreys, quienes lo introdujeron en el mundo de la Neurocirugía pediátrica y en el campo de la investigación. Un año más tarde, Ventureyra afianzó su práctica experimental al viajar a Gainesville, Estados Unidos de Norteamérica, y entrenarse en el laboratorio de investigación microquirúrgica de la Universidad de Florida con el Dr. Albert Rhoton. A fines de 1977 regresó a Ottawa y se unió al equipo de Neurocirugía pediátrica en el CHEO. Según sus propias palabras, la diversidad y riqueza de casos que tenía la oportunidad de tratar hacía de ese Hospital "una mina de oro"18. En 1986, Ventureyra fue nombrado Jefe de Servicio de Neurocirugía Pediátrica y Responsable de los programas clínicos y académicos del CHEO, incluyendo el programa de Entrenamiento en Neurocirugía Pediatría (Fellowship), cargos que desempeña hasta la fecha. Por su meritoria dedicación al servicio de los niños necesitados de cuidados quirúrgicos y el compromiso con la Institución, fue distinguido con el "Excellence Award" de la Universidad de Ottawa en el año 1998, y el "Order of the Scalpel Award" por el Departamento de Cirugía del CHEO en al año 2007. Su participación en docencia fue intensa, convirtiéndose en 1986 en Profesor Asociado y en 1995 en Full Professor de Neurocirugía de la Universidad de Ottawa. Además, a partir de 1997 se desempeña como Director de Neurocirugía Pediátrica de la Universidad de Ottawa. Desde estas instituciones, Ventureyra ha luchado durante tres décadas para establecer, desarrollar y mantener un programa de residencia estructurado y cursos dedicados a la subespecialidad, asegurando un nivel óptimo en el ejercicio de la Neurocirugía pediátrica en Ottawa. Fue distinguido en los años 1993 y 2005-2007 con el "Continuing Education Award in Neurosurgery" por la AANS y CNS. Actualmente, Ventureyra es Investigador Principal del Instituto de Investigación del CHEO y autor de más de cien publicaciones científicas en revistas internacionales con referato. Entre sus áreas de mayor interés pueden mencionarse cirugía de la epilepsia, craneosinostosis, medula anclada, malformaciones vasculares, tumores cerebrales, siringomielia, hidrocefalia y neuroendoscopia. Asimismo, en el año 2000 diseñó y desarrolló el Estimulador Vagal Transcutáneo, alternativa terapéutica válida para epilepsias refractarias. En los últimos veinte años ha sido revisor de numerosas revistas dedicadas a la Neurocirugía pediátrica. En 1980, asistió por primera vez a la reunión de la ISPN, en Marsella y desde entonces solamente ha faltado en dos ocasiones. Se desempeñó en la misma como miembro de los Comités de Educación y Científicos. Fue Presidente de la Reunión Anual de la ISPN en 1996, su Secretario desde 1999 al 2003, y Presidente por el período 2004-2005. Ventureyra ha visitado Argentina en numerosas ocasiones y ha desarrollado cursos y presentado ponencias, especialmente en el campo de la epilepsia. Agradecimientos Agradecemos al Dr. León Turjanski, Decano del Colegio Argentino de Neurocirujanos, por su aporte crítico en la revisión del manuscrito, y a la Dra. Graciela Zúccaro, Directora del Comité Editorial de la Revista Argentina de Neurocirugía, por su cooperación y contribución editorial en este proyecto. Asimismo, agradecemos las sugerencias estilísticas a la Dra. Gladys Lizabe, Profesora Titular de la Facultad de Filosofía y Letras de la Universidad Nacional de Cuyo. Por último, reiteramos nuestro sincero agradecimiento a los neurocirujanos biografiados y eventualmente a sus familias por su colaboración en la recolección de datos. <hr /> Bibliografía 1. Greenblatt SH. The Historiography of Neurosurgery: Organizing Themes and Methodological Issues. En: Greenblatt SH, editor. A History of Neurosurgery. 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Title A name given to the resource Historia de los neurocirujanos argentinos en el mundo primera parte Subject The topic of the resource Neurocirugía Description An account of the resource Artículo Original Creator An entity primarily responsible for making the resource Luis Emilio Savastano Daniel Edgardo Nijensohn Publisher An entity responsible for making the resource available Graciela Zúccaro Date A point or period of time associated with an event in the lifecycle of the resource Junio 2010 Rights Information about rights held in and over the resource Asociación Argentina de Neurocirugía Language A language of the resource Español Abstract A summary of the resource. La neurocirugía moderna como disciplina de la edicina y especialidad de la Cirugía nació y se desarrolló principalmente en el hemisferio norte durante el siglo XX. Por ello, muchos neurocirujanos sudamericanos, y especialmente argentinos, se entrenaron en centros médicos de gran prestigio en Norteamérica y Europa, y al regresar a sus países de origen fundaron escuelas y centros hospitalarios neuroquirúrgicos importantes. Muchos de sus discípulos, así como otros jóvenes médicos, siguieron los pasos de estos pioneros y buscaron nuevos horizontes en otras partes del mundo donde se establecieron ejerciendo con distinción la Neurocirugía. En este marco, el presente estudio aborda un conjunto de biografías de destacados neurocirujanos argentinos que ejercieron y aún ejercen la profesión en el exterior. Sus historias, a publicarse en cuatro entregas de esta revista, se presentan contextualizadas en el marco histórico de la especialidad. Nuestro propósito es contribuir a la Historia de la Medicina Argentina y estrechar los vínculos de la comunidad neuroquirúrgica argentina en el mundo. Extras Revista Argentina de Neurocirugía Lugar de Realización Lugar de Realización Facultad de Ciencias Médicas, Universidad Nacional de Cuyo, Mendoza, Argentina. Spine, Brain and Nerve Center, Bridgeport, Connecticut, USA. Department of Neurosurgery, Yale University, New Haven, Connecticut, USA Correspondencia savastanoluis@fcm.uncu.edu.ar Historia de la neurocirugía argentina Neurocirujanos argentinos https://aanc.org.ar/ranc/files/original/1e465b24779f3b3ed64d36d1e108f7f2.pdf 884d71be53734d0afad4f2ae72ed8cec Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Volumen 24 Número 2 Date A point or period of time associated with an event in the lifecycle of the resource Junio 2010 Text A resource consisting primarily of words for reading. Examples include books, letters, dissertations, poems, newspapers, articles, archives of mailing lists. Note that facsimiles or images of texts are still of the genre Text. Text Any textual data included in the document Rev. argent. neurocir. vol.24 no.2 Ciudad Autónoma de Buenos Aires abr./jun. 2010   RESÚMENES DE TRABAJOS PRESENTADOS EN NEURORRAQUIS Resúmenes de trabajos presentados a Neurorraquis 2010 <hr /> PATOLOGÍA DEGENERATIVA Enfermedad desmielinizante vs. mielopatía cervical compresiva J. Ortiz, C. Fiore, V. Chavez, R. Hernández, A. Bianchi Objetivo.Presentación de un caso de diagnóstico confuso entre enfermedad desmielinizante vs. mielopatía cervical compresiva y realizar una revisión bibliográfica sobre el tema. Descripción. Adulto joven con urgencia miccional de 12 meses de evolución. Con déficit neurológicos tardíos en la evolución en los últimos 5 meses. Cuadro semiológico compatible con enfermedad desmielinizante. Las IRM de cerebro y cervical descartan enfermedad desmielinizante, sí se aprecian pequeñas imágenes ovoides extramedulares –quiste aracnoideos cervicales- Con LCR se descarta desmielinizante en banda oligoclonales. Intervención. Se decide y propone exploración quirúrgica y evacuatoria de quistes aracnoideos cervicales. La anatomía patológica confirma quistes aracnoidales. Conclusión. Paciente recupera déficit neurológico ad integrum a expensas de cirugía exploratoria y escisión quistes aracnoidales cervicales. Quien desde un principio fuera diagnosticado con enfermedad desmielinizante progresiva. • Espondilolistesis no degenerativas. Serie de casos M. Rojas, P. Marino, N. Roura, A. Cervio, J. Salvat Objetivo.Presentar una serie de pacientes con espondilolistesis no degenerativas tratados quirúrgicamente en nuestra institución y una revisión bibliográfica al respecto. Material y método. Estudio retrospectivo mediante revisión de historias clínicas y seguimiento evolutivo en controles médicos de pacientes diagnosticados y tratados de espondilolistesis no degenerativa entre 1995 y 2010. Las variables estudiadas fueron: edad, sexo, signosintomatología de presentación, nivel y grado de espondilolistesis, tipo de resolución quirúrgica, días de internación, uso de corset y complicaciones postoperatorias. Se realizó revisión bibliográfica. Resultados.Se evaluaron 26 pacientes, edad promedio 37,12 años, 58% masculinos refiriendo lumbalgia y lumbociatalgia como síntomas prevalentes de presentación. Los niveles de espondilolistesis hallados fueron L5-S1, L4-L5 y L3-L4 en un 61%, 31% y 8% de los casos respectivamente y correspondían a grado 1 en un 53%, grado 2 en el 27%, grado 3 en el 7% y grado 4 en el 13% de los pacientes. La artrodesis instrumentada con injerto con y sin laminectomía resultaron las opciones quirúrgicas más aplicadas. Los días promedio de internación fueron 5,23 días. El 100% de los pacientes usó corset con baja incidencia de complicaciones postoperatorias. Conclusión. En la elección del tratamiento quirúrgico de las espondilolistesis no degenerativas resulta fundamental considerar no sólo el grado de desplazamiento de las mismas, sino las alteraciones sufridas en el balance sacro y espino pélvico global, los cuales debe ser tratados con prioridad a la traslación, especialmente en espondilolistesis de alto grado, ya que el fracaso de la cirugía puede llevar al dolor crónico invalidante. • Impactación vertebral cervical postcorporectomía. A propósito de un caso S. Belchior, N. Goldenberg, G. Gonzalez, J. Shilton Objetivo.Comunicar un caso particular de subsidencia de un cuerpo vertebral en otro, resultado de la colocación de una prótesis de titanio tipo Mesh luego de una doble corpectomía; así como también la toma de conducta ante dicha complicación. Descripción. Paciente de 67 años, sexo femenino, consultó por cuadriparesia espástica moderada a severa a predominio crural de 6 años de evolución, hiperreflexia con signos de Hoffman y Babinski, y ausencia de trastornos miccionales. Los estudios imagenológicos (Rx e IRM de columna cervical) evidenciaron rectificación de la lordosis fisiológica con tendencia a la cifosis, uncartrosis, dismorfismo de los cuerpos vertebrales, disminución de altura de espacios intersomáticos, hernias duras retrocorporales, canal estrecho segmentario C4-C5 e hiperintensidad medular (T2) a nivel C4 y C5 (mielomalacia). Intervención. Se decidió efectuar una doble corpectomía longitudinal medial C4-C5 seguida de artrodesis y fijación mediante implante protésico de titanio (Mesh) y placa atornillada a los cuerpos de C3 y C6. Si bien la evolución clínica de la paciente fue favorable, al no ser paralelos los platillos vertebrales de apoyo, la Mesh resultó ligeramente inclinada en su posición quirúrgica final. Sin embargo, el raquis conservó su alineación lordótica y la resonancia del postop. inmediato mostró una médula descomprimida con amplio espacio de reserva. La IRM a los 3 meses postop. demostró una cifosis a nivel C6-C7 con franca reducción del canal y compresión medular; basculación e impactación de C6 dentro del cuerpo de C7. Por tal motivo se resolvió efectuar una segunda intervención: extracción del implante protésico, corpectomía C6 y C7, colocación de implante reabsorbible de ácido poliláctico (Bioscorp) relleno con fragmentos óseos de cresta ilíaca, reemplazando cuatro cuerpos vertebrales y fijación con placa atornillada a los cuerpos de C3 y D1. La paciente evolucionó favorablemente con disminución de la espasticidad y aumento de la fuerza en miembros superiores a predominio distal. En el control imagenológico se evidenció restauración de la alineación cervical, amplia descompresión medular y recuperación del espacio de reserva. Conclusión. Factores inherentes a la técnica quirúrgica, así como a dismorfismos vertebrales, al diseño y geometría de la prótesis, entre otros, podrían haber contribuido a la subsidencia y cifosis cervical en esta paciente. Rehidratación discal condistractor interespinoso. Resultados de nuestra experiencia en 7 casos J.M. Lafata, A. Mercado, M. Orellana, R. Fernández, J. Bottan, F. Navarro, M. Amaolo Objetivos. Evaluar el grado de rehidratación discal mediante el uso de distractores interespinosos (DIE). Objetivar la existencia de correlación clínicoimagenológica de la rehidratación discal. Revisar los beneficios de esta técnica como complementaria a la recalibración de Senegas. Analizar y comparar nuestra experiencia con la literatura mundial. Material y método. Se revisaron retrospectivamente 7 pacientes con canal estrecho lumbar lateral degenerativo presentados en un período de dos años (febrero 2007 – marzo 2009), los cuales fueron intervenidos quirúrgicamente mediante técnica de recalibración de Senegas con colocación de dispositivos interespinosos de distracción (se utilizaron 2 sistemas distintos de DIE). Todos los pacientes fueron estudiados a su ingreso con radiografías simples (frente, perfil y dinámicas) + IRM de columna lumbosacra y EMG de MMII. Se analizaron las historias clínicas y fichas de consultorios externos de los mismos y se recopilaron los estudios imagenológicos pre y postquirúrgicos. Se evaluaron las siguientes variables: elementos constitutivos de la estenosis del receso lateral; técnica empleada; DIE colocados; variación de la alineación sagital y altura intervertebral; grado de rehidratación discal por IRM; evolución clínica del dolor lumbar según EAD. Resultados.Sobre un total de 7 pacientes, 3 fueron de sexo masculino y 4 femeninos, con una edad media de 49 años. El síntoma dominante fue la claudicación neurogénica de la marcha, seguido de lumbalgia con irradiación radicular. En 6 casos la mejoría clínica fue notable desde el postoperatorio inmediato y en los controles ulteriores, no así en 1 de ellos donde la técnica empleada fue insuficiente. En cuanto al tipo de patología, 5 de ellos presentaron canal estrecho lumbar lateral degenerativo monosegmentario y 2 multisegmentario, todos asociados a distintos grados de discopatía degenerativa (disco negro). Se realizó la recalibración del canal estenótico descripto por el Prof. Dr. Jacques Senegas en los niveles correspondientes a la sintomatología y se colocaron 8 dispositivos de DIE. Finalmente, se objetivó una moderada rehidratación discal en 4 de 7 pacientes analizados hasta la fecha, con implicancias no significativas en la alineación sagital de la columna y en la altura intervertebral, pero con excelentes resultados en la evolución clínica del paciente. Conclusión. Debido a la limitada muestra de casos incluidos en el presente trabajo, no fue posible establecer conclusiones estadísticamente significativas. No obstante, pudimos objetivar que, siempre y cuando se utilicen dichos dispositivos (DIE) como técnica complementaria a la recalibración de Senegas, en un paciente seleccionado y con una indicación precisa, la mejoría de los síntomas previos es notable y la recuperación es inmediata, dando como resultado una mínima alteración en la biomecánica vertebral y una restitución en la distribución axial de las cargas. El resultado final podría traducirse en una reversión del envejecimiento discal objetivable a través de una rehidratación discal por IRM. Espaciadores Inter espinosos. Su utilidad y nuestra experiencia luego de 5 años G. Barreiro Objetivo.Evaluar la utilidad y los resultados obtenidos con el uso de los distintos tipos de espaciadores inter espinosos en la patología lumbar degenerativa. Método. Se realizó un análisis retrospectivo de los últimos 5 años en el que se analizaron 136 pacientes que fueron intervenidos con patología degenerativa de columna lumbar. Se utilizó la escala de valoración visual análoga (VAS) para medir los resultados pre y postquirúrgicos inmediato y a 2 años. El diagnóstico se realizó a través de examen clínico, radiología simple e IRM estableciéndose criterios de inclusión y exclusión determinados. Resultados.Fueron intervenidos 126 pacientes y se colocaron 148 implantes. El 43% fue de sexo femenino y el 57% de sexo masculino. La edad promedio fue de 53 años. El VAS pretratamiento fue de 8,4 y el VAS postratamiento de 2,6. La indicación mas frecuente fue el canal estrecho segmentario (70%), seguido por la hernia discal voluminosa, el dolor lumbar discogénico y el dolor lumbar facetario. El espacio más tratado fue el L4-L5. Se obtuvo una muy buena en el 88,5% de los pacientes en el POP inmediato y del 72% a 2 años. Se presentaron 4 complicaciones postoperaciones inmediatas que fueron solucionadas y solamente 4 pacientes fueron intervenidos a través de otro procedimiento. Conclusión. El uso de los espaciadores ínter espinosos aporta una solución satisfactoria en el tratamiento de la patología degenerativa lumbar. Esta técnica es rápida y sencilla con muy buenos resultados y bajas complicaciones. La recalibracion del canal espinal sumado a la distracción posterior mejora significativamente la recuperación inmediata de los síntomas previos. • Tratamiento quirúrgico de patología degenerativa discal con dispositivos interespinosos y su seguimiento clínico-imagenológico G. Vergara , P. Marino, N. Roura, M. Rojas Objetivo.Definir diferencias clínicoimagenológicas en pacientes con patología discal lumbar tratados con disectomía y disectomía mas dispositivos interespinosos. (DIE). Material y método. Estudio prospectivo ramdomizado de 40 pacientes que presentan patología degenerativa discal desde el año 2005 hasta 2009, divididos en 2 grupos de 20 pacientes tratados con discectomía un grupo y colocación de DIE el otro. Se analizaron el dolor referido y las imágenes realizadas por IRM pre y postoperatorias. Resultados.En nuestro trabajo los signos y síntomas clínicos de los pacientes con cambios Modic mejoraron en un alto porcentaje de los casos en ambos grupos. Realizar una correcta indicación de la cirugía con DIE y/o discectomia simple es necesario para un buen resultado clínico. Conclusión. Se puede determinar que los DIE y la disectomía no previenen en el 100% de los casos la aparición de CM, en aquéllos que previo a la cirugía los presentaban hay que tener presente la posibilidad de modificación o progresión de los mismos. Utilización de implante cervical semidinámico en un caso de fusión congénita de cuerpos vertebrales (Sindr. de Klippel Feil) C. Mamani, J. Shilton, N. Goldenberg, G. González, R. Sayavedra Objetivo.Comunicar la utilización de un implante semidinámico en un caso de fusión congénita de dos vértebras cervicales (Síndrome de Klippel-Feil), para protección del espacio adyacente. Descripción. Paciente 38 años, sexo femenino, sin antecedentes clínico-quirúrgicos de relevancia, quien consultó por cervicalgias de dos años de evolución, agravadas en los últimos seis meses. Posteriormente se asociaron dolores radiculares en miembro superior derecho, parestesias y alteración de la sensibilidad en región tenar homolateral. La radiografía simple evidenció una fusión congénita de los cuerpos vertebrales C5 y C6, con signos de cifosis segmentaria en el estudio dinámico. La resonancia magnética puso de manifiesto la existencia de una hernia discal a nivel C6-C7 con compresión radículo-medular. La presencia de un segmento fijo con cambios degenerativos en el espacio intervertebral inferior al mismo, podría generar hipermovilidad e incluso inestabilidad en los segmentos adyacentes en caso de nueva artrodesis, por lo cual se decidió la colocación de un implante cervical semidinámico (DCI). Intervención. Se efectuó tratamiento quirúrgico consistente en discectomía por vía anterolateral cervical, según técnica de Caspar, con preservación de los platillos vertebrales y osteofitos anteriores para evitar artrodesis diferidas del espacio tratado. Se realizó resección de los osteofitos marginales y del ligamento longitudinal posterior. La instrumentación consistió en la colocación de un implante cervical semidinámico (DCI) bajo control radioscópico. Resulta esencial una correcta elección previa de las dimensiones de la prótesis así como el respeto de las normas de posicionamiento y parámetros de centrado en el espacio intervertebral. Bajo control radioscópico se evidenció adecuada posición de la prótesis. La paciente presentó buena evolución con desaparición del dolor y atenuación franca de las parestesias. Se indicó uso de collar cervical durante una semana. La radiología simple post-operatoria mostró adecuada posición de la prótesis en el segmento intervenido y los estudios dinámicos objetivaron movimientos controlados en la flexión y extensión. La resonancia magnética reveló la descompresión del canal a nivel de la discectomía y liberación de las estructuras nerviosas previamente comprometidas. Conclusión. La preservación del movimiento en un paciente con fusión congénita previa motivó la colocación de un implante semidinámico. Cirugía de extrusión discal. Presentación de un caso A. Lacal Objetivo.Presentar el caso de una cirugía de extrusión discal. Descripción. Se presenta un paciente masculino de 29 años, que ingresa por guardia con lumbociatalgia de meses de evolución con aumento del dolor en los últimos 12 días sin respuesta al tratamiento analgésico. El paciente presentaba impotencia funcional en miembro inferior izquierdo, Lassegue positivo a 5 grados e hipoestesia en territorio L5. La resonancia magnética objetivaba hernia discal posteromedial izquierda L5-S1, extruída sobre el receso lateral. Intervención. Se realizó microdisectomía con colocación de distractor interespinoso. El paciente evolucionó sin dolor y con recuperación del déficit sensitivo. Conclusión. El diagnóstico temprano y la intervención precoz en la extrusión discal es determinante para la evolución favorable del paciente. Tornillos cervicales posteriores: anatomía quirúrgica J. Lambre, J. Emmerich, F. Rodríguez, F. Sosa, P. Rubino Objetivo.Presentar las bases anatómicas de los tornillos para fijación de la columna cervical C3-C7 por vía posterior. Material y método. Se utilizaron 3 vértebras aisladas y desecadas por cada una de los segmentos subaxiales: C3-C7. Se reconocen los elementos del arco posterior y localizan los macizos articulares. Su forma es cuadrilátera con 6 superficies: posterior, anterior, superior, inferior y 2 laterales. A la superficie posterior se le trazan 2 líneas (horizontal y vertical) que pasan por el centro dividiéndola en 4 cuadrantes. Desde el cuadrante infero-interno se inicia con una mecha de 2,5 mm el conducto por donde penetrará el tornillo, en dirección al cuadrante supero-externo es decir de abajo hacia arriba y de adentro hacia afuera. Resultados.En todos los casos se labró un canal de 2,5 mm de espesor pero que varía en su longitud, siendo a nivel C3: 7,5 (± 2) mm y a nivel C7: 10 (± 3) mm. Conclusión. Tomando los reparos anatómicos antes enunciados (Técnica de Magerl) se pueden colocar tornillos de 3 y 3,5 mm de espesor para la fijación de la columna cervical (C3-C7) por vía posterior. La longitud de los tornillos puede ser a nivel C3 y C4: 14 a16 mm y en C5, C6 y C7: 16 a 20 mm. Hernia discal postraumática C5-C6 y su resolución quirúrgica. Presentación de un caso M. Laprevende, J. Mercuri, J. Rego Objetivo.Presentar un caso de hernia discal postraumática C5-C6 y su resolución quirúrgica. Descripción Paciente de sexo masculino de 42 años con diagnóstico de hernia discal postraumática C5-C6. Al examen fisico: alerta, orientado globalmente, pupilas isocóricas, reactivas. Kendall MMSS: 3/5 en flexo-extensión de muñeca y dedos, aducción y abducción de dedos, pinza digital a izquierda y extensión de brazo. ROT: vivos, clonus bilateral a predominio izquierdo. Se realiza IRM de columna cervical: protusión discal medial C3-C4,C4-C5, extrusión discal posterolateral izquierda C5-C6. Mielomalasia. Intervención. Se realizó discectomía C5-C6, colocación de cage intersomático y fijación con placa y tornillos C5-C6. Conclusión. Se realizó intervención quirúrgica para disminuir la lesión nerviosa y medular concluyendo con fijación de la misma. Laminoplastia cervical: la línea espinal posterior J. Lambre, W. Isasi, J. Emmerich, D. Brichetti, M. Espeche, M. Pirozzo Objetivo.Describir la línea espinal posterior (LEP) y demostrar su importancia en la indicación y planificación de la laminoplastia cervical. Material y método. Proyectamos la línea espinal posterior en las IRM cortes sagitales T2 de 20 pacientes operados mediante laminoplastia cervical. Se elige el segmento superior e inferior donde la médula esté rodeada de LCR. Desde la unión de las laminas y ap. espinosa del segmento superior se traza una línea hacia el mismo punto del segmento inferior. Esta línea permite planificar los niveles que debe incluir la laminoplastia para lograr que la medula se reubique dentro del conducto raquídeo. Resultados.En los 20 casos que se estudiaron, la proyección de la línea espinal posterior permitió una adecuada descompresión y reubicación medular dentro del conducto raquídeo, luego de la laminoplastia. Conclusión. La LEP permite establecer la via de abordaje anterior o posterior para la liberación medular cervical y además los segmentos que debe incluir la laminoplastia para una adecuada reubicación medular. Espondilolistesis lumbares. Nuestra experiencia con la fusión en 360° A.F. Cassini, R.T. Gutiérrez, J.R. Prina Objetivo.Presentar nuestra experiencia inicial con la fusión en 360º en las espondilolistesis lumbares, basados en los resultados clínicos y radiográficos. Material y método. Desde octubre del 2008 a la fecha se trataron 17 pacientes, 14 mujeres y 3 varones, con un promedio de edad de 56 años (35-73). Los niveles afectados fueron L2-L3 1 caso, L3-L4 1 caso, L4-L5 13 casos y L5-S1 3 casos. Se realizó fusión intersomática lumbar transforaminal (Tlif) en 11 ocasiones y en 6 fusión intersomática lumbar posterior (Plif). En todos los casos se asoció a artrodesis posterolateral. Resultados.El seguimiento clínico y radiográfico de esta corta experiencia, nos ha mostrado una recuperación postoperatoria más precoz, con menos dolor y una deambulación temprana, logrando una reinserción laboral en menor tiempo. Conclusión. Esta técnica y los resultados clínicos, son alentadores, logrando mayor estabilidad vertebral con mayor calidad de fusión. Resolución espontánea de la hernia de disco lumbar: presentación de caso clínico J. H. Valderrutén Romero, P. Landaburu, C. Moreno, M. A. Sáez Objetivo.Presentar un caso de hernia discal L2-L3 extruída y migrada con reabsorción espontánea. Descripción. Paciente de 48 años con dolor ciático L4 izquierdo de 3 meses de evolución, sin déficit neurológico. La IRM evidenció extrusión discal L2-L3 postero-lateral izquierda con migración caudal. Inervención. El paciente rechaza el tratamiento quirúrgico propuesto y al cabo de 2 meses se observa remisión parcial del dolor. Se repite la IRM que muestra reabsorción del fragmento discal extruído. Conclusión. La resolución espontánea de la hernia de disco lumbar aguda es una alternativa en la evolución de esta patología, seleccionando la indicación quirúrgica a los síndromes dolorosos deficitarios o con dolor refractario al tratamiento médico. Factores predictivos en la cirugía correctiva de la deformidad vertebral P. Marino Objetivo.Exponer factores predictivos en cirugía de corrección de disbalance espinal y deformidad vertebral. Material y método. Se realizó revisión bibliográfica para generación de marco teórico y se presentan casos de pacientes tratados en nuestra institución a modo de ejemplificación. Conclusión. La correcta interpretación de los estudios previos como el espinograma, radiografías dinámicas, IRM y TAC permiten realizar las mediciones respectivas para poder predecir el resultado de la corrección. El ángulo de inclinación pélvica, la incidencia pélvica, la inclinación sacra y la línea de la plomada facilitan el planeamiento de la cirugía a realizar. Dada la mayor tolerancia al disbalance coronal que al sagital, la cirugía debe enfocarse a la corrección del último, resultando en ocasiones insuficiente para reestablecer la alineación vertebral en bipedestación. Numerosos autores han destacado el valor de la pelvis como compensador del balance vertebral. Asimismo, deben considerarse otros factores como calidad y stock óseo, progresión de la deformidad, dolor o selección equivocada del paciente. Hematoma epidural espinal postoperatorio. A propósito de un caso N. Picard Objetivo.Presentar un caso de hematoma epidural espinal postoperatorio Descripción Paciente de 64 años de edad con antecedente de cirugía alejada de hernia discal L4-5. Ingresó por lumbociatalgia izquierda severa de 3 meses de evolución, con paresia del pie. La IRM mostró material discal (L3-4) herniado y migrado a caudal. Interveción Se realizó discectomía microquirúrgica. La evolución postoperatoria inmediata fue excelente. Deambulando, a las 20 horas de concluida la operación, y mientras orinaba en el baño, comenzó con dolor de nuca que progresivamente irradió hacia tórax, instalando en 2 horas paraplejía con nivel sensitivo dorsal. Debido a los síntomas se realizó IRM cervical, dorsal y lumbar, donde se apreció una imagen isointensa en T1 e hiperintensa en T y STIR, de interpretación dificultosa, ya que comenza2ba en L2-3, un nivel por encima del operado. Se realizó una hemilaminectomía izquierda desde L3 hasta duramadre sana (D7). Pasados dos meses del episodio el paciente no mostró recuperación. La IRM de control a las 5 semanas mostró áreas hiperintensas (STIR) parcheadas, fundamentalmente en médula dorsal; no se pudieron objetivar malformaciones vasculares espinales. Discusión. El cuadro típico inicia dentro de las primeras seis horas de concluida la cirugía, con dolor local, parestesias, dolor radicular y déficit motor progresivo. La sospecha diagnóstica, complementada o no con neuroimágenes, seguida de la rápida evacuación de la colección, puede lograr la recuperación completa en un elevado porcentaje de pacientes. Factores predisponentes serían el antecedente de cirugía local previa, la laminectomía de más de un espacio, y la presencia de coagulopatía. El drenaje del lecho operatorio no parece ser un factor de riesgo en la aparición de estos hematomas. Estudios recientes han mostrado que hasta un 50% de los pacientes desarrollan hematomas que comprimen el saco dural, sin mayores síntomas. Los hematomas diferidos (aquellos que se producirían pasados los 3 días del procedimiento) han sido asociados con esfuerzos indebidos de la musculatura espinal. <hr /> PATOLOGÍA TUMORAL Compresiones mieloradiculares tumorales. Casuística 2008 -2009 J. Fiol, O. Melis, P. Cartolano, S. Giusta, H. Koatz, M. Gregori Objetivo.Presentar 10 pacientes con compresiones medulares progresivas provocados por procesos tumorales, extradurales, intradurales extramedulares e intramedulares Descripción. En un período de 14 meses (agosto 2008-octubre de 2009) fueron evaluados, diagnosticados y tratados 10 pacientes con compresiones medulares de origen tumoral de evolución prolongada, quedando excluidas en esta serie las compresiones metastásicas y traumáticas. Siete de sexo femenino (70%), y tres de sexo masculino (30%) con un rango etáreo entre 43 y 60 años con una media de 51 años. La localización topográfica de las lesiones fue la siguiente: cervicales, 1; dorsales, 6; lumbosacras, 3. Fueron diagnosticados por anatomía patológica: 4 Schwanomas, 3 meningiomas y 3 ependimomas. Intervención. Se realizó en todos los casos abordaje medial posterior, laminectomia de dos o tres niveles con foraminotomía y/o facetectomía parcial cuando fue necesario; en los intradurales, diéresis dural medial y descarga lateral; y en los ependimomas, mielotomía medial posterior bajo magnificación óptica. Conclusión. En todos los casos realizamos excéresis total de las lesiones, con remisión progresiva de la sintomatología neurológica. En ningún caso fue necesario realizar fijación instrumentada del raquis. Hematoma epidural dorsal espontáneo N. Lombardi, P. Chipolini, M. Maldonado, M. Lorenzo, M. Marchetti, A. Erausquin Objetivo.Presentar un caso de hematomaepidural dorsal espontáneo. Descripción. Paciente de sexo masculino de 26 años de edad sin antecedentes patológicos ni traumáticos previos, que presenta dolor a nivel interescapular, que progresa rápidamente a paraplejía fláccida con nivel sensitivo D2-D3, arreflexia e incontinencia de esfínteres. Es estudiado con TAC e IRM de columna cérvico-dorsal con y sin contraste, evidenciándose una imagen hiperdensa homogénea en la cara posterior del saco dural a nivel dorsal alto. Intervención. Cirugía dentro de las primeras 6 horas de arribo a este nosocomio. El paciente evolucionó con secuela motora y esfinteriana definitiva, recuperando sensibilidad superficial. La IRM de control posoperatorio muestra señal de sufrimiento medular. Se realizó angiografía digital medular que no evidenció malformación vascular. Conclusión. Los hematomas extradurales espontáneos constituyen una patología poco frecuente, no obstante debe ser considerado en el diagnostico diferencial en todo paciente que presenta un deterioro abrupto de la función medular, requiriendo estudio y tratamiento precoz para evitar y minimizar las secuelas. Meningioma raquimedular. Presentación de un caso L. Serna Objetivo.Presentar un caso de meningioma raquimedular. Descripción. Paciente de sexo femenino de 61 años de edad que consulta a consultorios externos de neurocirugía por dolor dorsolumbar de 9 meses de evolución, que exacerba en el último mes y se asocia debilidad en miembros inferiores y disestesias en pies. Al examen físico se constata paraparesia leve, disestesia de nivel L1 izquierdas con predominancia en ambos pies, con alteración de la sensibilidad térmica y urgencia miccional, normorreflexia. Se interna para estudio y tratamiento en sala general de neurocirugía. Se realiza IRM de columna dorsal y lumbar en la cual se observa imagen intradural extramedular de 3 cm a nivel anterior de D10 y D11. Intervención. Se realiza excéresis macroscópica total de tumor intradural extramedular con Simpson II. La anatomía patológica resulta meningioma fibroblástico. Actualmente paciente sin dolor, sin déficit motor, conserva esfínteres, refiere parestesias aisladas en miembros inferiores. Conclusión. La exéresis completa del tumor es el tratamiento de elección y mejora el pronóstico. Tumor de células gigantes de la región lumbar F. Orlandini, X. Lavella, M. Altese, D. Acorinti, G. Ajler, A. Yañez Objetivo.Presentación y discusión de una patología tumoral infrecuente en la edad pediátrica. Descripción. Paciente de sexo femenino de 11 años de edad, sin antecedentes patológicos previos, que comienza con dolor lumbar de 3 meses de evolución localizado en L3. En el perfil de la Rx de columna lumbosacra se observaron imágenes heterogéneas a nivel de L1 a L3 con compromiso de partes blandas. En la IRM se evidenció una lesión expansiva heterogénea predominantemente hipointensa en T1 e hiperintensa en T2 y STIR en región del arco posterior de L3 y L4 con presencia de sectores quísticos. Sin compromiso del canal raquídeo. Intervención. Se realizó laminectomía de L1 a L3 con exéresis total de la masa tumoral y resección de músculos paraespinales involucrados. Conclusión. Se presenta el caso de un tumor de localización inusual en raquis y a su vez de presentación muy infrecuente en la edad pediátrica. Siendo la evolución del tumor de células gigantes poco predecible se discuten sus controvertidos tratamientos. Metástasis en el hueso sacro M. Lorenzo, E. Ladavaz, P. Jara, C. Falco Objetivo.Mostrar la resolución quirúrgica de pacientes con dolor radicular invalidante, sin respuesta a tratamiento médico, e impotencia funcional progresiva a casusa de tumor sacro. Material y método. Se presentan tres casos de pacientes con metástasis en el hueso sacro con dolor radicular progresivo e invalidante, sin respuesta al tratamiento médico, e impotencia funcional, tratados quirúrgicamente. Resultados.Se realizó cirugía en los tres casos, liberación de las raíces nerviosas, por vía posterior, presentando los pacientes mejoría del dolor inmediata a la cirugía, realizándose diagnóstico de metástasis de sarcoma uterino en un caso y de adenocarcinoma de colon en los dos restantes. Conclusión: En pacientes con metástasis en el hueso sacro, con dolor invalidante e impotencia funcional, la liberación radicular por vía posterior es una opción para mejorar la calidad de vida. Lipoma lumbosacro intra-extrarraquídeo en adultos. Presentación de dos casos L. Peña, S. Hem, N. Tedesco, E. Vecchi Objetivo.Destacar la presencia de lipomas lumbosacros intradurales con disrafismo asociado en edad adulta, con síntomas progresivamente evolutivos por compresión y anclaje medular y proponer la reducción de la masa tumoral y desanclaje medular como alternativa quirúrgica. Descripción. Se presentan dos pacientes adultos con lipomas lumbosacros de larga data, con estigmas cutáneos y disrrafismo del canal raquídeo con cierre incompleto de arcos posteriores de L5 y vértebras sacras, que evolucionan en edad adulta con síntomas urinarios, motores y sensitivos asociado a gran masa tumoral en región lumbosacra palpable con extensión intrarraquídea. Intervención. Ambos fueron operados confirmando el diagnóstico de lipoma, realizándose una exéresis tumoral subtotal y el desanclaje correspondiente. Conclusión. El tratamiento quirúrgico de pacientes adultos con lipomas lumbosacros intrarraquídeos sintomáticos es aconsejable ya que permite detener la evolutividad del proceso compresivo y de tracción medular. Subluxación atlantoaxoidea de etiologia tumoral. Cordoma S. Hem, L. Peña, N. Tedesco, E. Vecchi Objetivo.Mostrar un caso subluxación atlanta-axoidea de etiología tumoral y su resolución quirúrgica. Descripción. Paciente de 78 años con antecedente de diabetes, hipotiroidismo, HTA, miastenia gravis que se presenta a la consulta con cervicalgia progresiva de 6 meses de evolución. Se realizan radiografías cervicales e IRM donde se observa proceso proliferativo a nivel de la apófisis odontoides y arco posterior de C2, importante subluxación atlanta-axoidea sin mielopatía asociada. Se realiza punción biopsia de odontoides, obteniéndose el diagnóstico de cordoma. Intervención. La paciente es intervenida quirúrgicamente realizándose descompresiva C1C2 con fijación occípitocervical. Evolucionó favorablemente, siendo dada de alta al 5º día postoperatorio. Conclusión. Se priorizó la descompresión y fijación craneocervical para la resolución de la inestabilidad C1C2 y tratamiento sintomático de la cervicalgia. Se contemporizó para un segundo tiempo la exéresis tumoral por vía transoral, teniendo en cuenta las comorbilidades de la paciente y la ausencia de mielopatía. Complicación grave en el postoperatorio inmediato de un ependimoma medular cervical N. Tedesco, S. Hem, L. Peña, E. Vecchi Objetivo.Presentar una complicación grave e infrecuente en el postoperatorio inmediato de un ependimoma cervical. Descripción. Paciente masculino de 49 años de edad con ependimoma cervical intradural e intramedular ubicada entre C2 y C4 con edema asociado. Intervención. Se realiza exéresis tumoral completa bajo técnica microquirúrgica mediante abordaje posterior sin complicaciones intraoperatorias. El paciente se extuba en quirófano y pasa a UTIA: hemodinamicamente estable, eupneico, orientado en tiempo y espacio, movilizando 4 miembros. A las 2 horas de la cirugía presenta un cuadro de deterioro súbito de la conciencia seguido de paro respiratorio. Se realiza intubación orotraqueal inmediata y TAC e IRM de urgencia, donde se observa edema perilesional y neumoencéfalo. Se administran altas dosis de corticoides y se realiza carga de DFH. El paciente evoluciona con restitución ad integrum en el transcurso de pocas horas. Conclusión. Analizando la bibliografía disponible y la casuística de nuestro servicio, concluimos que este tipo de eventos constituyen una complicación poco frecuente pero potencialmente muy grave, por lo debe ser tenida en cuenta. <hr /> PATOLOGÍA TRAUMÁTICA Vertebrectomía total por vía posterior en el tratamiento de fractura torácica tipo C. Presentación de un caso A. Corrales, P. Barbizan Objetivo.Presentar un caso de fractura torácica tipo C de la clasificación AO, con ASIA A, cifosis angular de 35º, tratada en un tiempo y por único abordaje. Descripción. Mujer de 23 años caída de altura con rescate inadecuado que ingresa 4 horas mas tarde al centro medico, al examen presenta lesión neurológica completa (ASIA A). Accede al protocolo de metilprednisolona luego del cual no modificó su déficit. En los estudios radiológicos presenta una fractura T10 con lesión de las tres columnas, translación sagital, rotación, invasión del canal >50% y cifosis angular de 35°. Intervención. Se realiza una vertebrectomía total por vía posterior, usando abordaje de costotransversectomia bilateral se coloca sistema transpedicular poliaxial con barra transitoria. Luego con técnica de osteotomía de sustracción pedicular ampliado (Eggshell) se logra la exéresis completa de T10 incluyendo los discos supra e infrayacentes. Posteriormente se cambian las barras por las definitivas y se procede al acortamiento vertebral progresivo (cirugía de hemivértebras) hasta poner en contacto los platillos de T9 con T11. Se cierra el sistema en compresión. La vértebra extirpada se usa como injerto. Se consigue corrección total de la cifosis y cinco meses después la columna se mantiene estable y con signos radiológicos de fusión. Conclusión. La utilización de varias técnicas ideadas para resolver patologías no traumáticas: costotransversectomía bilateral, osteotomía de sustracción pedicular, acortamiento vertebral, etc., fueron útiles para este caso ya que permitieron corregir la inestabilidad y la deformidad restableciendo sólidamente la columna anterior con solo una cirugía. Fracturas toracolumbares, 15 años de seguimiento P. Marino, N. Roura, M. Ferreira, E. Castellani Objetivo.Demostrar, a través de nuestra experiencia, que la técnica de fijación transpedicular para las fracturas del segmento toracolumbar es la más apropiada, ya que determina una buena reducción de la fractura, revierte la cifosis generada por la fractura y la reducción del diámetro del canal medular revierte tras la reabsorción del segmento oseo intracanal. Método. Revisión retrospectiva de los casos de fracturas toracolumbares tratadas en nuestro Servicio entre 1995 y 2009. Resultados.Se evaluaron 30 pacientes, 19 hombres y 11 mujeres, con una edad promedio de 45 años. A 27 se les efectuó tratamiento quirúrgico y a 3 tratamiento conservador. Conclusión Los pacientes tratados quirúrgicamente presentaron mejoría del déficit neurológico en un 30% de los casos ; se observó sólo un caso de cifosis postoperatoria y en controles posteriores se observó que el diámetro del canal se recuperó casi por completo. Neumorraquis: a propósito de un caso C. Pieroni, C. Guerra, F. Martinez, J. Mercuri Objetivo.Presentar un caso de neumorraquis traumático, secundario a herida de arma de fuego en tórax. Descripción. Paciente de 18 años que ingresa en el Servicio de emergencia por heridas de arma de fuego en el tórax. Se realiza la evaluación del paciente según normas de ATLS, observando disminución del murmullo vesicular en hemitórax izquierdo y en el examen neurológico paresia severa crural derecha y plejía crural izquierda, acompañada de hipoestesia desde T2 bilateral, hiporreflexia en miembros inferiores e hipotonía del esfínter anal y vejiga neurogénica. Se realizan TAC de tórax y columna cervical y dorsal, donde se evidencia hemoneumotórax izquierdo, fractura de T2-T3 y una imagen de densidad aérea rodeando la médula en columna cervical y dorsal alta. Intervención. Se realiza hemilaminectomía T2-T3 con exploración medular y se constata una fístula pleuraepidural la cual se oblitera con un colgajo de músculo antólogo. Actualmente el paciente se encuentra sin déficit motor ni sensitivo ni alteración de esfínteres. Conclusión. Si bien la neumorraquis es una entidad generalmente benigna cuyo diagnóstico no es tan importante como el de la causa subyacente y la resolución de la misma, puede en algunos casos producir lesión neurológica permanente por compresión medular si no se actúa en forma temprana. Fractura de Jefferson, tratamiento conservador. Presentación de un caso clínico D.E. Díaz Vélez Objetivo.Presentar un caso de fractura de Jefferson Descripción. Paciente masculino, de 46 años de edad, con antecedentes de traumatismo cervical previo, con fractura de C5 por la cual fue intervenido quirúrgicamente en otro Servicio en diciembre de 2003 según refiere. Ingresa derivado de un centro público, luego de protagonizar un accidente automovilístico, con inmovilización cervical con collar de Philadelfia; presenta diparesia y en las radiografías cervicales se observa fractura del atlas tipo Jefferson asociada a fractura de la apófisis odontoides del axis. Por IRM de columna cervical se observa lesión compatible con contusión medular y por TAC de columna cervical se observan múltiples trazos de fractura del arco anterior y posterior del Atlas, posible trazo de fractura en apófisis odontoides. Intervención. Se decide realizar inmovilización con Halo Vest durante 18 semanas, frecuentes controles clínicos, radiográficos, por tomografías e IRM de la columna cervical. Conclusión. Actualmente el paciente se halla bajo rehabilitación motriz, refiere dolor occipital, persiste bajo controles por consultorio de neurocirugía. Evolución atípica de fractura vertebral T12 de resolución compleja J.L. Bustamante, O. Tropea, N. Almenares, N. Marogna Objetivo.Presentación de un caso de un paciente con fractura vertebral Tipo C1 en nivel T XII. Descripción. Paciente femenino de 24 años que presentó una fractura vertebral torácica XII tipo C1 secundaria a accidente automovilístico. Se realizó una primera cirugía en un centro cercano al lugar del accidente, con fijación posterior (barras y ganchos sublaminares). Buena evolución de inicio, presentando posteriormente cifosis angulada y dolor toracolumbar progresivos. Intervención. Ingresó con Frankel C a nuestro hospital, con compresión medular y presentando material protésico fuera de lugar; se extrajo el mismo para evitar su exposición cutánea y se realizó fijación transitoria con alambrado TXI – LI. A pesar de esto evoluciona a Frankel B. En un segundo tiempo, se realizó liberación 360° con artrodesis TX-LII (barras, tornillos transpediculares y Mesh de titanio). Evoluciona favorablemente. Actualmente Frankel C mejorando. Conclusión. El 64% de las fracturas vertebrales se producen en la unión toracolumbar. De las tipo C el 75% tienen déficit neurológico, la mayoría irreversible, a pesar del tratamiento instaurado. El caso presentado tuvo una evolución atípica con notable mejoría del compromiso neurológico. Fractura L2: tratamiento por vía anterior M. Pirozzo, J. Mandolesi, G. Baikaukas, L. Luque Objetivo.Presentar el caso resuelto por vía anterior de una fractura L2. Descripción. Paciente masculino de 50 años que sufrió una caída de altura el 5-3-10 por lo que fue derivado a nuestro hospital por fractura L2 y déficit neurológico parcial: dolor dorsal alto invalidante, paresia 4/5 del cuádriceps derecho e hipoestesia de la cara anterior del muslo derecho. La Rx simple mostró aplastamiento del cuerpo y aumento de la distancia interpedicular L2. La TAC y la IRM mostraron compresión del cono medular por fragmentos del muro posterior que ocupan el 80% del conducto en cortes axiales. La fractura es del tipo estallido (Denis) o A3 (AO). Intervención. Fue intervenido quirúrgicamente el 22-3-10; mediante lumbotomía izquierda se realizó una corpectomia parcial L2 para descomprimir el conducto y colocación de jaula de titanio rellena de autoinjerto óseo. Se asocia fijación L1-L3. Muy buen postoperatorio siendo dado de alta, asintomático y deambulando con corset el 10-4-10. Conclusión Debido al buen estado clínico, características físicas, edad y tipo de tareas laborales del paciente adherimos a la intervención por vía anterior. Abordaje anterolateral a C2-C3. Nota técnica. J. Lambre, E. Salas, V. Estefan, M. Pirozzo, N. Marogna Objetivo.Presentar nuestra experiencia (nota técnica) en el abordaje por via anterolateral de distintas patologías ubicadas en el cuerpo vertebral C2-C3. Material y método. Presentamos la técnica quirúrgica utilizada para el tratamiento de 5 casos con distintas patologías a nivel C2 y C3: una fractura C3, 2 metástasis C2 y C3 y 2 tumores primarios: uno de células gigantes C2-C3 y un osteoma osteoide C2. Nota técnica. Mediante cervicotomia horizontal, disección del M. Platisma y tejido celular subcutáneo hasta la aponeurosis cervical superficial. Apertura de la aponeurosis y ligadura del Tr. venoso tirolinguofacial. Disección roma laterofaríngea y reconocimiento del tendón intermedio del M. digástrico además del N. hipogloso. Se reconoce el plano profundo formado por la aponeurosis cervical profunda y los músculos recto anterior mayor y largo del cuello; en la línea media se encuentra la cara anterior de los cuerpos vertebrales C2-C3 y C4. Se confirma la posición mediante radioscopia y se colocan separadores de partes blandas para una adecuada exposición. Se resuelve la patología que motivó el tratamiento quirúrgico: liberación medular mediante corpectomías y reconstrucción mediante injertos o jaulas intersomáticas + placas con tornillos. Conclusión. El abordaje anterolateral mediante cervicotomía horizontal permite la adecuada exposición de C2 y C3. La técnica es similar en cuanto a los gestos para un cirujano habituado a la vía anterolateral de C4 a C7. Fractura de odontoides tipo II (Anderson – D´Alonzo): discusión de un caso clínico. M. Varela, P. Landaburu, J. Valderrutén Romero, M. Sáez, M. Platas Objetivo.Discutir el tratamiento quirúrgico, de un caso clínico de fractura de odontoides tipo II (C2) y revisión bibliográfica. Descripción. Paciente de sexo femenino de 65 años de edad que sufre politraumatismo con traumatismo raquimedular en un accidente automovilístico. Al examen físico se objetiva tetraplejía fláccida con compromiso de músculos respiratorios (diafragma). Se realiza IRM en la cual se constata fractura inestable de odontoides tipo II (Anderson-D´Alonzo) y luxación C1-C2. Intervención. Se realizó un primer tiempo quirúrgico de urgencia, que consistió en la colocación de un Halo Vest lográndose una reducción de la fractura y la luxación con correcta alineación de la columna cervical y traqueotomía reglada, luego en un segundo tiempo se realizó una artrodesis por vía posterior combinada con una lazada C1-C2 y fusión de C1 a las masa laterales – C2 a la pars interarticularis con barra de fijación lateral. La paciente evolucionó con recuperación de la mecánica ventilatoria y parcial de la motilidad activa. Conclusión. Se destaca el manejo quirúrgico precoz frente a la patología raquimedular de origen traumático que posibilitó la rehabilitación temprana. Se discuten opciones terapéuticas. Abordaje posterolateral retrocavitario en patología de urgencia. Nuestra experiencia con 8 casos P. Jalón, T. Funes, E. Carrasco, S. González Abbati, J.J. Mezzadri Objetivo.Describir una serie de 5 pacientes con patología de urgencia tratados quirúrgicamente utilizando un abordaje posterolateral retrocavitario, resaltando las características técnicas del procedimiento y su utilidad para el manejo de este tipo de patología. Descripción. Se presenta una serie de 5 pacientes con patología que compromete la porción anterior de la columna dorsal, intervenidos de urgencia, utilizando un abordaje posterolateral retrocavitario, durante un período de cinco años. De los 5 pacientes, 3 presentaban patología de origen traumática y 2 infecciosa. Intervención. En todos los casos se realizó artrodesis con tornillos transpediculares, en 2 casos la instrumentación se realizó en un segundo tiempo. En toda la serie la descompresión del canal medular fue satisfactoria, verificada por estudios por imágenes. Conclusión. El abordaje posterolateral retrocavitario ofrece una adecuada exposición de las estructuras de la porción anterior de la columna dorsal, con un nivel de complejidad que lo hace una correcta opción para el manejo quirúrgico de urgencia de la patología que afecta dicha región. Fractura torácica alta tipo A 3: elección del abordaje quirúrgico J.R. Prina, R. Gutiérrez, F. Cassini Objetivo.Presentar un caso de fractura torácica alta tipo A3 Descripción. Paciente de 45 años de edad de sexo masculino triatlonista, que sufrió un accidente de tránsito en un entrenamiento embistiendo con la cabeza un vehículo detenido. Como consecuencia presentó un pérdida transitoria de conocimiento sin lesiones encefálicas y una fractura de la vértebra dorsal 3 con acuñamiento anterior, distensión ligamentaria posterior y compromiso del canal con leve compresión medular anterior, sin déficit neurológico. Intervención. Se realizó un abordaje posterior con un sistema de tornillos transpediculares que permiten una reducción de la fractura. Se colocaron tornillos de D1 a D6. Conclusión. La elección del abordaje posterior se consideró muy apropiada en este caso ya que permitió reducir, alinear y estabilizar la fractura, como así también descomprimir la médula. El paciente volvió a practicar su actividad de triatlonista. <hr /> PATOLOGÍA MALFORMATIVA Siringomielia: opciones terapéuticas T. Funes, L. Domitrovic, P. Jalón, F. Fernández Molina, A. Guiroy, J.J. Mezzadri Objetivo.Describir las opciones terapéuticas empleadas en el manejo de la siringomielia en el período 2000-2009 y revisar la literatura del tema. Material y método. Se revisaron las historias clínicas de 12 pacientes con siringomielia en el período 2000-2009 (11 mujeres y 1 hombre). La causa fue: Chiari I en 10 casos, Chiari II en 1 caso e idiopática en 1 caso. Se consideraron las siguientes opciones terapéuticas: descompresión cráneo-espinal con plástica dural como tratamiento inicial y derivación extra o intratecal en los casos refractarios. Los resultados postoperatorios fueron evaluados con la escala de Odom (clínica) y el índice de Vaquero (imágenes). Resultados.En todos los casos se practicó una cirugía descompresiva de fosa posterior con plástica dural. La clínica de siringomielia no mejoró en 7 casos (Chiari I en 6 casos e idiopática en 1 caso). De los 7 casos, se realizó derivación siringopleural en 6 casos (Chiari I en 5 casos e idiopática en 1 caso) y derivación siringosubaracnoidea en 1 caso (Chiari I). La respuesta clínica a la derivación (escala de Odom) fue buena en 5 casos y regular en 2 casos con mejoría imagenológica (índice de Vaquero) en todos los casos. Conclusión. Los casos de siringomielia que no mejoran con la descompresiva de fosa posterior más plástica dural son candidatos a la derivación intra o extratecal. La derivación siringopleural es una técnica sencilla con buena respuesta clínica e imagenológica. Se reserva la derivación siringosubaracnoidea para dilataciones de ubicación cervical. En la literatura está descripta también la derivación siringoperitoneal, la derivación siringocisternal y la liberación de adherencias aracnoideas en los casos de fibrosis asociada. Quiste aracnoideo espinal extradural: incidental, traumático, malformación congénita oculta. Presentación de casos P. Lucatti, C. Montenegro, P. Saladino Objetivo.Comunicación de casos, revisión de la literatura y evaluación de fisiopatología. Material y método Presentamos casos de quiste aracnoideo espinal extradural, quienes presentaron una evolución de la sintomatología mayor a 6 meses sin antecedentes traumáticos. Consultan por paraparesia severa, con hiperreflexia, clonus, ataxia y nivel sensitivo; sin pérdida del control de esfínteres. En ningún caso se observó dolor radicular. El diagnóstico se realizó por medio de IRM. Se completó la exéresis microquirúrgica de la lesión, observándose lesiones quísticas extradurales comunicadas a través de defecto dural con el espacio intradural. La anatomía patológica demostró quiste aracnoideo. Se planteará el posible origen fisiopatológico. Resultados.Luego de la exéresis quirúrgica se obtuvo una rápida recuperación de las funciones neurológicas con restitución a su actividad habitual antes de los 3 meses. Conclusión. Se trata de una patología poco frecuente, de origen incierto; el método diagnóstico de elección es la IRM. Son lesiones benignas y en caso de ser sintomáticas su tratamiento es quirúrgico. • Médula anclada: lipoma del cono medular X. Lavella, F. Orlandini, M. Altese, O. Landoni, A. Yañez Objetivo.Determinar la importancia quirúrgica del lipoma del cono medular dentro de los disrafismos raquimedulares en la población pediátrica. Descripción. Paciente femenina de 11 años de edad que concurre a la consulta por lipoma subcutáneo de la región lumbosacra. Presenta antecedente de síndrome malformativo craneofacial (encefalocele frontoetmoidal, paladar y labio hendido). Al examen físico presenta fuerza y sensibilidad conservada, buen control de esfínteres. Estudio urodinámico normal. En Rx de columna lumbosacra (FyP), se observa aumento de la distancia interpedicular a partir de L3 y ausencia de las láminas a partir de S1. En IRM lumbar y sacra: médula descendida hasta L5, e imagen hiperintensa en T1 y T2 compatible con tejido adiposo que involucra el tejido celular subcutáneo lumbosacro a través de un defecto a nivel de S1, comunicándose con el contenido intraespinal y finalizando de forma término-terminal al cono medular. Intervención. Se realiza laminotomía L4-L5 con exéresis de lipoma dorsal término-terminal, extra e intradural con identificación de raíces extralipomatosas tipo I y desanclaje medular. Conclusión. Se destaca la importancia de un diagnóstico e intervención quirúrgica precoces, evitando así la aparición o progresión de síntomas y secuelas neurológicas severas e irreversibles. <hr /> PATOLOGÍA INFECCIOSA Osteomielitis cervical C1-C2 D. Morales, P. Landaburu, L. Luque, V. Amerio, G. Foenquinos, M. Platas Objetivo.Comunicar un caso infrecuente de osteomielitis cervical C1-C2 asociado a absceso retrofaríngeo Descripción. Paciente masculino, de 60 años, con antecedentes de artritis séptica de rodilla y meningitis bacteriana a S. Aureus hace 4 meses para las cuales realizó tratamiento antibiótico específico. Debuta con cuadriparesia espástica progresiva y asimétrica a predominio de miembros superiores y cervicalgia. Laboratorio: neutrofilia y eosinofilia. Rx de columna cervical: luxación C1-C2. TAC de columna cervical: rarefacción de apófisis odontoides. IRM de columna cervical con gadolinio: imagen prevertebral que realza con la administración de contraste EV compatible con absceso retrofaríngeo y disrupción ligamentaria. Intervención. Se decide en primera instancia la reducción cerrada e inmovilización con halovest. Luego se realiza evacuación de absceso retrofaríngeo por vía transoral. El cultivo del absceso arrojó: S. epidermidis sensible a Vancomicina y Tetraciclina y S. parasanguinis sensible a Penicilina. Recibe tratamiento antibiótico específico. Evoluciona favorablemente con recuperación parcial del foco deficitario manteniendo realineación obtenida. Conclusión. Nos parece importante comunicar el caso debido a la infrecuencia de este tipo de presentación clínica y destacar el diagnóstico precoz. Absceso epidural T8-9-10. Descripción de un caso A. Pilafis, O. Franze, O. Tropea, M. Pirozzo Objetivo.Describir la evolución favorable de un paciente con paraplejia de 36 horas de evolución por absceso epidural. Descripción. Paciente masculino, 31 años, antecedente de forunculosis, con epigastralgia y dorsalgia, sin respuesta a AINES. Evoluciona con déficit neurológico, paraplejía con hipoestesia en T10 y esfínteres en 36 hs. La IRM de columna muestra una imagen epidural posterior, hiperintensa en T2, isohipointensa en T1 que capta contraste, con compresión medular T8-9-10.. Intervención. Se indica laminectomia T8-9-10 y evacuación del empiema. Se policultiva. Inicia tratamiento con vancomicina + rifampicina + ceftriaxona empíricos. Rescatando estafilococo meticilino resistente de material quirúrgico, se discontinúa ceftriaxona y completa antibiótico por 21 días, mejorando déficit sensitivomotor y esfínteres. Conclusión. Los abscesos epidurales deben contemplarse ante dorsalgias, fiebre e hiperestesias en el raquis; siendo factores de riesgo: diabetes, drogadicción endovenosa, IRC y alcoholismo. Sólo un 15% debutan con signos de lesión dérmica (forunculosis). Si bien la media de manifestaciones es de 3 días, es atípico que mejoren una vez instalado el déficit neurológico grave, aun operándose en las primeras 12 hs de completado el cuadro, aunque algunos trabajos alientan la recuperación. Cifosis angular cervical posttuberculosis L. Luque, N. Marogna, A. Pilafis, J. Lambre Objetivo.Presentar un caso no resuelto de patología infecciosa compleja C4-C5. Descripción. Paciente femenino de 58 años con antecedentes de tuberculosis (TBC) pulmonar tratada y TBC ósea C4-C5 con un año de tratamiento, siendo dada de alta por infectología. Consulta por monoparesia braquial derecha y dolor cervical. Intevención. La Rx cervical simple muestra cifosis angular C4-C5. La TAC con reconstrucción evidencia severa destrucción del cuerpo de C5 y en la IRM se evidencia una médula siguiendo la deformación en cuello de cisne. Discusión. Se plantea tratamiento quirúrgico mediante doble abordaje, vía anterior y vía posterior para liberación, reducción y fijación.   Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource RESÚMENES DE TRABAJOS PRESENTADOS EN NEURORRAQUIS Subject The topic of the resource Neurocirugía Description An account of the resource Resúmenes Publisher An entity responsible for making the resource available Graciela Zúccaro Date A point or period of time associated with an event in the lifecycle of the resource Junio 2010 Rights Information about rights held in and over the resource Asociación Argentina de Neurocirugía Language A language of the resource Español