REINICIANDO EL CAMINO...
Es para mí un honor y al mismo tiempo una gran responsabilidad iniciar este período en la Dirección de la Revista Argentina de Neurocirugía. Ante todo, quiero destacar el trabajo realizado hasta aquí por los anteriores directores quienes llevaron a la revista a ocupar un lugar muy importante en la consideración de nuestra comunidad neuroquirurgica, transformándola en un órgano de difusión de alto nivel científico. Actualmente, nuestra RANC está incluida en la base de datos de SCIELO (www.scielo.org.ar). Dicha base incrementa notablemente la visibilidad y acceso a los trabajos publicados en la RANC a través de internet, en forma fácil desde cualquier lugar del mundo y de manera gratuita. Asimismo, el sistema SCIELO permite, entre otras cosas, funcionar como motor de búsqueda por autor, tema, palabras clave, referencias, etc., semejante al Index Médico existente en Pubmed.
La publicación de un artículo médico tiene por objeto dar a conocer y difundir nuestra experiencia o investigación y ponerlo a consideración de nuestros colegas, pero muchas veces no se hace. ¿Por qué?, ¿falta de tiempo?, ¿falta de interés?, ¿falta de conocimientos para redactar un articulo?, ¿temor a la crítica? Es justamente por ello que quiero remarcar la tarea que viene desarrollando el Comité Editorial hace varios años. Dicho comité recibe trabajos que por su excelencia científica, tanto de forma como de fondo, son aceptados inmediatamente. Sin embargo, al recibir trabajos que requieren modificaciones y hasta replanteos profundos para ser publicados, el Comité, en una verdadera y desinteresada labor docente, realiza una tarea de corrección en la estructura o estilo del trabajo, sugiriendo cambios y trabajando en forma conjunta con el autor para llegar finalmente a la publicación. Es por ello que la RANC posee un bajo índice de rechazo de trabajos sin que esto signifique ir en detrimento del nivel científico, sino por el contrario estimula al autor a mejorar su trabajo.
El objetivo de mi gestión será siempre continuar en el camino de superación constante de la calidad científica de nuestra RANO, el estímulo a la publicación, la difusión y distribución, para llegar a todos los miembros de nuestra querida Asociación y a la comunidad médica en general.
Rafael Torino
Rev Argent Neuroc 2011; 25: 1
RESUMEN
Objetivo. El manejo quirúrgico de los pacientes embolizados con coils plantea un problema ya que las cirugías en estos casos suelen ser más complejas.
Material y métodos. Presentamos siete pacientes embolizados, seis mujeres y un varón, operados entre abril de 2009 y septiembre de 2010, con un rango de edad de entre 32 y 56 años (media 46) que requirieron posteriormente cirugía. Las cirugías fueron realizadas en el Hospital El cruce y en otros 3 centros quirúrgicos, por lo tanto el tratamiento endovascular fue realizado por diferentes equipos. Los aneurismas tratados fueron 2 comunicantes anteriores, 3 comunicantes posteriores y 2 Silvianos,
Resultados. No hubo mortalidad en esta serie. Una paciente presentó un infarto frontal postoperatorio. Uno de los aneurismas presentó una rama a nivel del cuello aneurismático, por lo que sólofue posible reducir el cuello con un clip fenestrado y uno recto y empaquetar el aneurisma. En tanto que el clipado microquirúrgico en el resto de los aneurismas se logró con éxito.
Conclusión. El manejo quirúrgico de los aneurismas previamente embolizados es un desafio emergente en la práctica neuroquirúrgica. La cirugía de un aneurisma embolizado es técnicamente más compleja y potencialmente más riesgosa para el paciente. Creemos que es fundamental una correcta selección de pacientes y una cuidadosa planificación del tratamiento para disminuir la incidencia de pacientes embolizados que requieran luego tratamiento quirúrgico.
Palabras clave: anatomía microquirurgica, aneurismas, clips. coils, endovascular, microcirugia.
ABSTRACT
Objective. To present seven cases that were undergone to endovascular procedure and after that they required surgícal clipping.
Materials and methods. We included seven cases (6females and one mate), operated between April 2009 and September 2010, with a mean age of 46 years-old. The surgeries were performed in Hospital El cruce and in 3 more health centers, so the endovascular treatment were performed for different teams. The aneurysms locations were as follow: 2 anterior communicating, 3 posterior communicating and 2 middle cerebral aneurysms.
Results. We did not have mortality in this series. One patient
suffered afrontal ischemia during the post-operative stage. One aneurysm had a branch at the neck; therefore wejust reduced the neck with a fenestrated and a straight clip and completed the treatment with a wrapping. The remaining cases were clipped without any problems.
Conclusion. The surgical management of the previously coiled aneurysms is a new challenge in the neurosurgicalfield. These surgeries are more complex and dangerous. We think that a carefully selection of the primary treatment of these patients is the key in order to decrease the incidence of these surgeries.
Key words: microsurgery. Coils. clipping .microsurgical artatomy. Endovascutar. Aneurysms
INTRODUCCIÓN
Los cambios de paradigmas presentan nuevos desafíos y problemas. La terapéutica endovascular ha progresado desde la década del '90 hasta a actualidad y un número cada vez mayor de pacientes son sometidos aun tratamiento endovascular para excluir de la circulación un aneurisma cerebral. Esta técnica si bien ha demostrado su gran utilidad, no está exenta de riesgos y tampoco es efectiva en un ciento por ciento de los casos. Más allá de las complicaciones que se pueden producir durante la embolización, también puede ocurrir que la exclusión del aneurisma sea incompleta, o que siendo completa se recanalice en forma alejada y requiera tratamiento microquirúrgico complementario para así conseguir la exclusión total del aneurisma de la circulación1-3. Hayakawa et al1 estudiaron remanentes aneurismáticos embolizados y descubrieron que hasta un 49% se recanalizan, Cognard et al2 reportan recurrencias del 14% para aneurismas completamente embolizados y 33% para los parcialmente tratados y Byrne et al3 indican 15% de recurrencia en 5 años de seguimiento y un resangrado de 8% para aneurismas que demostraron crecimiento. Estos estudios demuestran que la hasta ahora controversial decisión de tratar aneurismas parcialmente embolizados debe ser tenida en cuenta. Esto ha producido que surja una población quirúrgica hasta ahora inexistente. Por ende deben ser diseñadas nuevas estrategias para resolver una problemática emergente. Poco se ha publicado hasta el momento sobre las estrategias elegidas, los problemas encontrados y la experiencia general de los neurocirujanos que se enfrentan a esta patología. Nos proponemos resumir la experiencia de nuestro grupo en este tipo de cirugías y las lecciones aprendidas hasta la actualidad, esperando que otros cirujanos las encuentren útiles a la hora de decidir la mejor manera de resolver con técnica microquirúrgica aneurismas embolizados pero no excluidos de la circulación general.
MATERIALES Y MÉTODOS
RESULTADOS
De los siete pacientes tratados, en seis se logró la exclusión total del aneurisma con clips y en algunos casos sumado a ello la remoción de coils y en el caso restante se realizó clipado parcial más empaquetamiento de mismo.
Los dos pacientes con aneurismas de la arteria comunicante anterior fueron porque la embolización fue incompleta con una oclusión menor al 50%. Ambos pacientes presentaron complicaciones inherentes al procedimiento endovascular, con sendos infartos en el territorio de las arterias cerebrales anteriores derechas postcomunicantes: uno de ellos era un aneurisma grande mayor a 15 mm con coils a nivel de la base del cuello. Como estrategia siempre tratamos de realizar clipado directo del aneurisma y complementamos el clipado revisando el saco y las arterias en relación, sumando a esto el uso del Doppler intraoperatorio (Mizuho®). En el primer caso, al realizar el clipado se perdió señal en el Doppler en ambas A2 por lo que requirió clipado transitorio, apertura del saco y remoción parcial de los coils. Se realizaron varios intentos de clipado, hasta encontrar una combinación con dos clips lo que permitió mantener la señal de; sin embargo, este paciente desarrolló un infarto en territorio A2 izquierdo, no pudiendo determinarse si fue por estenosis postclipado o por el clipado transitorio. El otro caso de comunicante anterior tenía una oclusión parcial con un infarto en territorio A2 derecho; en este caso particular los coils estaban en parte fuera del saco, lesionando las fibras del nervio olfatorio y en parte dentro de A2 derecha. En este caso se removieron parcialmente los coils, pero dado el riesgo de extraer los coils dentro la arteria se prefirió dejarlos y se colocaron dos clips a nivel de cuello para lograr de ese modo una correcta exclusión del aneurisma. La paciente curso un postoperatorio sin déficits agregados5.
Los tres pacientes con aneurismas de comunicante posterior se operaron debido a que el saco se recanalizó. En el primer caso el aneurisma había aumentado de tamaño y tenia efecto de masa sobre el 3er par, pero sin manifestación clínica; se pudo clipar sin inconvenientes. El segundo caso la paciente había sido sometida a tres procedimientos de embolización y las tres veces se recanalizó hasta adquirir un tamaño gigante con compresión del lóbulo temporal y 3er par izquierdo. Se realizó clipado quirúrgico con remoción de coils y parte del saco para descomprimir el 3er par. El tercer caso de aneurisma de comunicante posterior simplemente se recanalizó en los controles; dado que el aneurisma tenía los coils compactados en el fondo se decidió cliparlo con exclusión de la circulación y sin complicaciones.
Con respecto a los aneurismas silvianos, uno de ellos se operó debido a su tamaño grande que provocaba efecto de masa y también se había recanalizado; se pudo clipar sin complicaciones. En tanto que en el otro caso, el aneurisma había sangrado y además se había recanalizado, la colocación del clip se acompañaba de desaparición de la señal de flujo de la rama superior de la bifurcación silviana, por lo que se decidió colocar un clip dejando un pequeño remanente de cuello y se completó con su empaquetamiento. Ambos casos tuvieron un postoperatorio sin inconvenientes.
DISCUSIÓN
Si bien la literatura no afirma enfáticamentre que un aneurisma parcialmente embolizado pueda resangrar tampoco lo niega6, y hay voces a favor y en contra de esta postura. También se refiere al hecho de que el grado de oclusión se relaciona con la posibilidad de sangrado; según nuestra opinión un aneurisma parcialmente embolizado y con flujo es una patología no resuelta y por lo tanto debería resolverse para evitar un nuevo sangrado; por ejemplo, en nuestros casos de aneurismas de comunicante anterior la oclusión era menor al 50% así que creemos que fue correcta la opción microquirúrgica. Los otros casos se manifestaron con una gran recanalización adquiriendo algunos de los aneurismas una gran dimensión4.
Desde el punto de vista técnico, si bien nuestra serie es de 7 casos, ya podemos observar que existen dos grupos de aneurismas parcialmente embolizados: los que tienen los coils compactados en el fondo del saco sin relación con el cuello y los que tienen los coils en relación con el cuello. Los del primer grupo, si tienen un remanente que supera o duplica el tamaño del cuello, son técnicamente más accesibles; en tanto los de gran tamaño no permiten manipulación y puede ser necesaria la apertura del saco y remoción de los coils para aflojar el mismo y colocar un clip.
Cuando los coils se relacionan con el cuello del saco son mucho más complejos y en todos los casos es necesario realizar clipado transitorio, abrir el aneurisma y hasta donde sea posible remover los coils de su interior y poder colocar un clip.
Un elemento facilitador para nuestra cirugía es el uso de Doppler intraoperatorio, que, si bien no lo mide, nos permite saber si hay flujo. Quedan otras herramientas muy útiles pero que todavía no están a nuestro alcance como el ICG (intraoperatorio) o el transonic (Doppler con medición de flujo), las cuales nos permitirían tomar decisiones con mayor seguridad7,8.
CASOS ILUSTRATIVOS
Fig. 1 A-B. Paciente quefue embolizada en tres oportunidades y en las tres ocasiones se recanalizó y además agregó un compromiso parcial del 3er par craneal. Nótese que los coils no tienen relación con el cuello En este tipo de caso es menos dificultoso el clipado. C-D. Hallazgos intraoperatorios. Una vez clipado se retiraron parcialmente los coils para disminuir el volumen del saco y evitar la compresión sobre el 3er par.
Fig. 2: Paciente embolizado parcialmente de una aneurisma de comunicante anterior, aquí vemos como los coils están en relación con el cuello del aneurisma, lo que hace más dificultoso su clipado. C-D. Hallazgos intraoperatorios. La remoción de coils permite la colocación de dos clips preservando ambas A2, se realiza control con Doppler que certifica la preservación del flujo.
Las lecciones aprendidas
Sobre las consideraciones técnicas: en general la pared aneurismática se encuentra muy adelgazada, muchas veces translúcida, esto hace que la disección sea peligrosa. Retirar los coils del aneurisma no solo es dificultoso sino que puede producir mucho daño a las estructuras vecinas, de ser posible conviene no tocarlos. Encontramos que en los aneurismas donde la altura es al menos del doble del cuello y en los que los coils se encuentran empaquetados en el fondo del saco, el clipado es menos trabajoso y más seguro. Esto, que es una regla general para todos los aneurismas, es especialmente cierto en los aneurismas embolizados ya que es posible producir la estenosis de los vasos arteriales al colocar el clip, por el volumen que ocupan los coils dentro del saco aneurismático. Por eso decimos que el Doppler intraoperatorio es de vital importancia, siendo el gold estándar la angiografia digital intraoperatoria. En caso de ser necesario retirar los coils, se debe tener presente que al intentar cortarlos, las microtijeras no siempre son efectivas, se deterioran y pueden dejar melladuras que producen más daño a la pared arterial al retirarlos. Dado que lo más sencillo es lo mejor, de ser posible, nuestra estrategia es clipar los aneurismas sin retirar los coils.
CONCLUSIÓN
El manejo quirúrgico de los aneurismas previamente embolizados es un desafio emergente en la práctica neuroquirúrgica, debido al aumento de la indicación endovascular. Coincidimos con otros autores9-11 al afirmar que los aneurismas parcialmente embolizados deben ser tratados para excluirlos de la circulación. La cirugía de un aneurisma embolizado es sin lugar a dudas técnicamente más compleja y potencialmente más riesgosa para el paciente. Creemos que es fundamental una correcta selección de pacientes y una cuidadosa planificación del tratamiento para disminuir la incidencia de pacientes embolizados que requieran luego tratamiento quirúrgico. Los neurocirujanos deben familiarizarse con este tipo de problemática ya que, creemos, será cada vez más frecuente, debido a la cantidad cadavez mayor de pacientes que son sometidos a técnicas endovasculares como primera opción de tratamiento.
BIBLIOGRAFÍA
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2. Cognard C, Weill A. Spelle L. Piotin M, Castaings L, Rey A, Moret J. Long-termangiographic follow-up of 169 intracranialberryaneurysms occluded with detachable coils. Radiology 1999; 212: 348-56.
3. Byrne JV, Sohn MJ, Molyneux AJ, Chir B. Five-year experience in using coil embolization for ruptured intracranial aneurysms: Outcomes and incidence of late rebleeding. J Neurosurg 1999; 90: 656-63.
4. Grunwald IQ, Papanagiotou P, Struffert T, Politi M, Krick C, Gui G, Reith W. Recanalization after endovascular treatment of intracerebral aneurysms.Neuroradiology 2007; 49; 41-7.
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6. Campi A, Ramzi N, Molyneux AJ, Summers PE, Kerr RS, Sneade M, Yarnold JA, Rischmiller J, Byrne JV. Retreatment of ruptured cerebral aneurysms in patients randomized by coiling or clipping in the International SubarachnoidAneurysm Trial (ISAT). Stroke 2007;
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8. Marchese E, Albanese A, Vignati A, Fernandez E, Maira .G Intraoperative microvascular Doppler in intracranial aneurysm surgery. Surg Neurol 2005; 63: 336-42.
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10. Zhang YJ. Barrow DL, Cawley CM, Dion JE. Neurosurgical management of intracranial aneurysms previously treated with endovascular therapy. Neurosurgery 2003; 52: 283-95.
11. Hayakawa M, Murayama Y, Duckwiler GR, Gobin YP, Guglielmi G, Viriuela F. Natural history of the neck remnant of a cerebral aneurysm treated with the Guglielmi detachable coil system. J Neurosurg 2000; 93: 561-68.
RESUMEN
Objetivo. Conocer la anatomía de los senos de la duramadre, especialmente del seno sagital superior (SSS) y sus relaciones con las estructuras lindantes.
Material y método. Se utilizaron 39 encéfalos inyectados y formolizados, disecándose con técnicas macroscópicas y con lupas de 2,5X el seno sagital superior y estructuras lindantes, comparándose los resultados con angiografías normales.
Resultados. La longitud del SSS osciló entre 20-27 cm (media 23,58 cm). Observamos que el tercio medio mayormente se desplaza a derecha, siendo 100% concordante con la sutura sagital a nivel de su desembocadura distal. En 28 casos (71,8%) había comunicación con el seno sagital inferior, conformando plexos venosos. Las lagunas se posicionaron en forma variable. ubicándose mayormente en relación al tercio medio, y ninguna en el tercio posterior. Las venas emisarias parietales drenan en el tercio medio del seno sagital superior en el 100%, mientras que las venas nasales fueron encontradas sólo en 5 casos (12,82%).
Conclusión. Consideramos que el conocimiento anatómico del seno sagital superior es vital en la táctica quirúrgica a fin de evitar y prever complicaciones en las cirugías que impliquen patologías de la línea media.
Palabras clave: seno sagital superior, venas de drenaje, lagunas laterales.
ABSTRACT
Objectiue. To know the anatomy a correct surgical tactics, being the objective of this work the knowledge of its anatomy and the structures to which it is related.
Material and Methods. 39 injected and formolized brains were used, dissecting with macrocospic techniques and magnifying glasses of 2.5X. The superior sagital sinus and bordering structures, being compared against normal angiographies.
Results. The length of the SSS oscillate between 20-27cm (average 23,58cm). We obserued that the anterior third mainly migue to right, being 100% concordant with the sagital suture at leuel of its distal drainage. In 28 cases (71.8%) was communication with, the inferior sagital sinus, conforming venous plexus. The lakes were positioned in variableform, being located mainly in relation to medial third, and no one in the posterior third. The parietal emissaries veins drain in medial third of the superior sagital sine in the 100%, while nasal veins were found only in 5 cases (12.82%).
Conclusion. We considered that the anatomical knowledge of the superior sagital sinus is vital in the surgical tactics to auoid and anticipa te cornplications.
Key words: superior sagital sinus; drainage veins; lateral lakes
Correspondencia: bonilla_gonzalo@hotmail.com
Recibido: diciembre de 2010. Aceptado: febrero de 2011.
INTRODUCCION
Las venas cerebrales pueden representar el mayor obstáculo para los abordajes quirúrgicos de lesiones, tanto las ubicadas en la profundidad como superficialmente, especialmente en la región pineal, debajo del lóbulo temporal y a lo largo de la parte central del seno sagital superior1.
En numerosos sitios, las venas pueden proveer información precisa para la localización de diversas estructuras en estudios de neuroimágenes, aveces, aún más que las arterias, por su "adhesión" al cerebro y duramadre, ya que las arterias no presentan una fuerte "adhesión" a la superficie cortical en su paso a través de cisternas, cisuras y surcos2.
Siglos atrás, comenzó la necesidad de referirse a las estructuras que se situaban entre las hojas de la duramadre y por los cuales transcurría sangre: los senos durales. Así fue como Thomas Williis, en 1664, (Fig. 1) describió sus características internas, más precisamente los tabiques que allí se encuentran, atribuyéndoseles luego el término "chordae willisii"3. Posteriormente otros anatomistas como Faivre, Browning, Poirier y Charpy ampliaron la descripción interna y externa de los senos durales4.
Existen diversas razones por las cuales las venas del cerebro han recibido poca atención en la literatura neuroquirúrgica. Los primeros estudios se ocuparon predominantemente de las venas de la superficie lateral del cerebro y carecieron de los detalles necesarios para operaciones en las superficies basal y medial.
Fig. 1. Anatomía cerebral, obra del médico y anatomista Thomas Willis.
Variaciones frecuentes en el tamaño y conexiones de estas venas han hecho dificultosa la tarea de defmir un patrón normal. Además, la nomenclatura usada para describir las venas fue infrecuentemente aplicada en la práctica quirúrgicas (Fig. 2). El hecho de sacrificar los troncos mayores del sistema venoso profundo y superficial frecuentemente conduce al infarto con efecto de masa y déficit neurológico; si bien existen difusas anastomosis, por lo que el daño en esta complicada red venosa puede causar déficits severos, incluyendo hemiplejía. coma y muerte6.
Fig. 2. Paciente que presenta una lesión ocupante de espacio e n la región parasagital derecha. Se encuentra marcado el flap cutáneo y consecuente abordaje quirúrgico.
Las venas cerebrales se dividen en un grupo superficial y en un grupo profundo. El grupo superficial drena las superficies corticales. El grupo profundo drena la materia gris y blanca profunda transcurriendo por canales a través de las paredes de los ventrículos y las cisternas basales para drenar en las venas cerebrales internas, basales y gran vena de Galeno. Actualmente el manejo de los senos de la duramadre, y especialmente el seno sagital superior (SSS), representa un verdadero desafio aun para neurocirujanos experimentados. Cuando nos referimos al seno sagital superior, no sólo lo hacemos a esta estructura per se sino a todas las demás, cuya manipulación directa o indirecta, ejercen un efecto en ella. Existe diversidad de patologías que habitualmente encontramos comprometiendo al seno sagital superior o lindante con él, desde tumores como meningiomas (Fig. 3), hasta traumas craneales que pueden producir su laceración7.
Es por ello que antes de abordar este tipo de patologías es vital la realización de una correcta táctica quirúrgica. Para ello es necesario conocer la anatomía del seno sagital superior y de todas las estructuras lindantes con las que está relacionado, siendo el objetivo de este trabajo 1) establecer su relación con la sutura sagital como punto de referencia externo, a fin de prever su ubicación en el abordaje neuroquirúrgicoante la realización de una craneotomía que involucre línea media; 2) describir los lagos venosos adyacentes dado que al realizar la durotomía o craneotomía cercana a la línea media, la aparición de estos lagos implica la posibilidad de mayor sangrado y por lo tanto mayor tiempo quirúrgico, morbilidad, etc.; 3) puntualizar sobre los llamados "plexos venosos de la hoz", que en cierto tipo de patologías tumorales que invaden la hoz cerebral con eventual exéresis, tienen un papel vital para el manejo del sangrado y de todas las comorbilidades que esto produce; 4) establecer la anatomía sectorial de las venas de drenaje, ya que entre otras cosas, ante la necesidad del clipado o cierre del seno sagital superior por sangrado incoercible, invasión tumoral o efracción traumática, es necesario su conocimiento a fin de evitar el muchas veces mortal infarto venoso; 5) señalar la ubicación de las venas emisarias que constituyen un riesgo potencial de sangrado.
Fig. 3. Angiorresonancia objetivándose la interrupción del flujo a nivel del SSS (Flecha gruesa) e IRM de cerebro con contraste donde se evidencia una lesión sagital (flechas) que compromete al seno sagital superior.
MATERIAL Y MÉTODO
Se utilizaron 39 encéfalos de humanos adultos con sus cubiertas meníngeas inyectados con acrílico y formolizados. En ningún espécimen se distinguió que tuvieran condiciones patológicas en el cráneo como craneosinostosis, hiperostosis o es( afocefalia. Luego se realizaron cinco agujeros de trépano con mecha autobloqueante sobre línea media ampliados mediante drilado óseo con microtorno de alta velocidad y fresas de 3.2 mm a nivel de la sutura corona' (bregma), sutura lamboidea (lambda), previo a la confluencia de los senos, punto medio coronal/lamboidea y punto medio glavela/coronal, analizándose su ancho, profundidad, relación con la sutura sagital y línea media (Fig. 4). Todas las mediciones fueron hechas usando calibradores.
Fig. 4. Ventanas anteriores sobre línea media a nivel de los puntos: medio glabela/ coronal (A): coronal (B) y punto medio corona! / lamboidea (C); lamboidea (D) y (E) previo a la confluencia de los senos.
Luego de realizada la craniectomía circunferencial se disecaron con técnicas macroscópicas y con lupas de 2,5X el seno sagital superior, los lagos venosos, las venas de drenaje y las venas emisarias. Posteriormente se extrajo el seno sagital superior con la hoz cerebral, seno recto, seno transverso y seno sagital inferior, completando la tinción de las trabéculas venosas falciales (plexo venosos falciales) con solución de azul de metileno y acrílico.
Se dividió el seno sagital superior en tres porciones a partir de puntos craneométricos claramente distinguibles en la táctica quirúrgica. Estos son: un tercio anterior que se extiende desde su origen hasta la sutura coronal; un tercio medio ubicado entre la sutura coronal y la sutura lamboidea y un tercio posterior delimitado entre la sutura lamboidea y la confluencia de los senos (Fig. 5).
Fig. 5: División del SSS en sus tres porciones: (A) Tercio anterior (TA); (B) tercio medio (TM) y (C) tercio posterior (TP).
Fig. 6. Angiografía cerebral en tiempo venoso frente y perfil izquierdo.
Asimismo se analizaron las venas de drenaje de 39 angiografías digitales (Fig. 6) de pacientes adultos sanos, sin patología que comprometiera directa o indirectamente el seno sagital superior según la clasificación en sus tres porciones, excluyéndose pacientes que presenten cualquier tipo de patología vascular, comparándose luego los resultados obtenidos de la anatomía y la angiografía.
Se compararon los resultados obtenidos en referencia a las venas de drenaje de las piezas anatómicas y las angiografías analizadas en cada una de las porciones del SSS a fin de establecer si las mediciones son comparables para su posterior relevamiento, es decir semejantes para su análisis, no objetivándose diferencias estadísticamente significativas (Tablas 1 y 2).
Tabla 1. Estadísticas descriptivas analizando las venas de drenaje de cada tercio en las piezas anatómicas (prep) y en la angiografía (Angio)
Tabla 2. Prueba de muestras relacionadas
RESULTADOS
Seno sagital superior
La longitud del SSS osciló entre 20 y 27 cm (media 20,46 cm). Se constató que a nivel del punto medio glabela/coronal su ancho se situó entre 1 y 3 mm (media 1,48 mm) y entre 1 y 4 mm (media 1,61 mm) para su profundidad. En la intersección con la sutura coronal su ancho se ubicó entre 4 y 11 mm (media 7,48 mm), mientras que su profundidad osciló entre 3 y 7 mm (media 5,58 mm). En el punto medio coronal/lamboidea su ancho osciló entre y 12 mm (media 8,71 mm) y su profundidad entre 5 y 8 mm (media 7,17 mm) (Fig. 7). A nivel de la intersección con la sutura lamboidea su ancho osciló entre 5 y 12 mm (media 9,53 mm), con una profundidad entre 6 y 9 mm (media 8,23 mm). Por último previo a su desembocadura en la confluencia de los senos su ancho se encontró entre 5 y 12 mm (media 9,87 mm), con una profundidad entre 6 y 10 mm (media 9,07 mm).
Fig. 7. Cubiertas meníngeas donde se evidencia el SSS, del que fue extraído su techo (línea amarilla) y la inyección acrílica, afin de medir su profundidad (flecha blanca).
Relación con sutura sagital
En todos los cráneos se visualizó la sutura sagital con una longitud entre 11 y 13 cm (media 12 cm). Su ancho osciló entre 1 y 7 mm (media 4,41 mm) en su intersección con la sutura coronal, entre 3 y 1 1 mm (media 7,23 mm) en el punto medio entre la sutura coronal/lamboidea, y entre 4 y 14 mm (media 8,47 mm) a nivel de la sutura lamboidea.
Fig. 8. Dibujo donde se observa la relación del seno sagita superior (SSS) con la sutura sagital (SG) utilizada frecuentemente en abordajes de línea media como referencia del seno. También se muestra su relación con la hoz del cerebro (HC) y ventrículos laterales (VL), estructuras abordables por línea media.
Una vez establecidos estos parámetros, se observó y registró la alineación del seno sagital superior con la sutura sagital (Fig. 8).
Definiendo y comparando la línea media a la sutura sagital y la línea media al SSS, observamos que a nivel de la intersección con la sutura coronal, la línea media del SSS se situó entre 1 mm y 6 mm (media 2,7 mm) hacia la derecha en 17 casos (47,05%), mientras que en 15 casos (35,29%) se encontró en concordancia y sólo en 7 casos (17,64%) se encontró hacia la izquierda entre 1 y 2 mm (media 1,42 mm) (Fig. 9).
A nivel del punto medio entre la sutura coronal y la lamboidea, observamos que la línea media del SSS se situó entre 1 y 8 mm (media 3,57 mm) hacia la derecha en 21 casos (52,95%), hacia la izquierda en 7 casos (17,64%) entre 1 y 7 mm (media 2mm) y en 11 casos (29,41%) directamente sobre la media a la sutura sagital. En el extremo posterior de la sutura sagital, es decir el punto de intersección entre dicha sutura y la lamboidea, encontramos que 25 casos (64,7%) se encontraban desplazados a la derecha entre 1 y 7 mm (media 3,64 mm), 4 casos a la izquierda (11,76%) entre 1 y 2 mm (media 2 mm), y en 10 casos se correspondían mutuamente (23,54%).
Fig. 9. Ventana sobre la sutura sagital (SG) definiéndose su línea medial (línea roja), donde se objetiva el desplazamiento del SSS (D) a la derecha definido por la lateralización de la línea medial al seno (línea punteada negra).
Teniendo en cuenta la línea media a la sutura sagital, se extiende más allá de sus extremos anatómicos hacia anterior hasta la glabela, y hacia posterior hasta la confluencia de los senos, Se observó que el SSS en el punto medio entre la sutura coronal y la glabela en 32 casos (82,35%) existía una correspondencia, es decir había congruencia con la línea media a la extensión de la sutura sagital, en 7 casos se desplazaba a derecha entre 1 y 4 mm (media 2,42 mm) y en ningún caso hacia izquierda. En la proyección posterior, en el punto anterior a su desembocadura en la confluencia de los senos, es decir entre la sutura lamboidea y la confluencia de los senos propiamente dicha, encontramos que en todos los casos (100%) se correspondían la línea media al SSS y la línea media a la sutura sagital.
Plexo venoso de la hoz
Hemos observado que 11 casos (28,2%) no presentan plexos venosos de la hoz por lo que modificamos la clasificación de Tubbs R et al8 clasificándolos como se muestra en la figura 10.
Fig. 10. Dibujos representando los diferentes tipos de plexos de la hoz, Tipo I: sin evidencia de plexo venoso de la hoz. Tipo II plexo de la hoz sin comunicación con el seno sagital superior. Tipo III plexo de la hoz con comunicación simple con el seno sagital superior. Tipo IV plexo de la hoz con comunicación plexiforme con el seno sagital superior.
Hemos observado, así mismo que en los otros 28 casos hubo comunicación con el seno sagital inferior, y de ellos, 20 (51,27%) también había comunicación con el SSS, alcanzando estos canales vasculares medidas entre 0,5 y 1,1 mm (media 0,6 mm). A partir de esta distribución y en base a esta nueva clasificación implementada, se encontró la distribución que se muestra en la tabla 3.
Tabla 3. Distribución de casos de plexos venosos de la hoz
En lo que respecta a la división sectorial del SSS, en el tercio anterior no encontramos ningún caso de comunicación; ocupando la mayor distribución a nivel del tercio posterior del seno sagital superior (Figs. 11 y 12).
Fig. 11. Hoz del cerebro inyectada y también por transiluminación donde se puede observar un plexo venoso (PV) tipo I en tercio posterior de SSS.
Fig. 12. Plexo venoso (PV) tipo II objetivado en la hoz del cerebro inyectada y por transiluminación en tercio posterior del SSS.
Lagunas laterales
Los espacios venosos dilatados llamados lagunas laterales (Fig. 13) están contenidos en la duramadre y contiguos al seno sagital superior. Estas lagunas son mayores y más constantes en las regiones parietal y frontal posterior, siendo pequeñas en la región frontal anterior.
Fig. 13. Dibujo donde se grafica la distribución de las lagunas laterales (LL) en referencia a la sutura corona! (SC), sutura sagita! (SG), y la sutura lamboidea (SL).
Hemos visto que las lagunas laterales son estructuras intradurales, es decir que se sitúan entre la hoja parietal y visceral de la duramadre. Se encuentran dispuestas laterales al SSS, conformando desde estructuras aisladas hasta verdaderos pseudosenos (Fig. 14) dados por la unión de varios lagos, constituyendo una única laguna a cada lado del seno.
Las lagunas laterales reciben predominantemente drenaje de las venas meníngeas que acompañan a las arterias meníngeas en la duramadre, y si bien algunos investigadores consideran que las lagunas no reciben el drenaje de las venas corticales, hemos encontrado sitios de comunicación entre las venas corticales y las lagunas (Fig. 15) a través del drenaje de estas venas a las venas meníngeas.
Fig. 14. Complejo de lagunas laterales (LT) inyectadas con acrílico en conglomerado conformando un verdadero pseudoseno lateral.
Fig .15. Disección anatómica donde se evidencia comunicación de venas puente (VP) y lagunas laterales (LT) en el tercio medio del seno sagita! superior (SSS) en relación con la sutura coronal, (SC).
Las venas corticales que se vacían en el seno sagital superior pasan por debajo de las que desembocan en las lagunas para luego alcanzar el seno. La mayoría de las venas que pasan debajo de la laguna se abren dentro del seno en forma separada a la laguna, pero algunas pueden compartir una abertura común dentro del seno con la laguna.
En referencia a las mediciones obtenidas encontramos que la longitud promedio de las lagunas del lado derecho fue de 32,92 mm (rango 13-50 mm) y de 25,51 mm (rango 10-40 mm) del lado izquierdo, mientras que la media del ancho, es decir su extensión lateral, fue de 24,66 mm del lado derecho (rango 10-38 mm) y de 16,46 mm del izquierdo (rango 5-30 mm), no obteniéndose valores estadísticamente significativos que definan un patrón morfológico (Tabla 4).
Tabla 4. Mediciones de lagunas laterales
En la tabla 5 observamos la distribución en referencia al número de lagunas; las lagunas se posicionan en forma variable ubicándose el 82,32% del lado derecho y 89,52% del lado izquierdo en relación al tercio medio del SSS, sólo el 17,68% del lado derecho y 10,48% del lado izquierdo en el tercio anterior y ninguna posterior a la sutura lamboidea o tercio posterior (Tabla 5). Cuando las lagunas fueron identificadas anteriores a la sutura coronal todas se encontraban entre los 5-6 cm de esta estructura (Fig. 16).
Tabla 5. Descripción de números totales de cada porción del seno sagital superior en relación derecha/
izquierda de las lagunas laterales
Fig. 16. Preparado en donde se observan las lagunas laterales (LT) en relación a la sutura coronal (línea de puntos) y al seno sagital superior (SSS)
Drenaje venoso
En el seno sagital superior drena la parte anterior de la superficie inferior del lóbulo frontal y la porción superior de la superficie lateral y medial de los lóbulos frontal, parietal y occipital uniéndose al seno sagital superior con una configuración característica de acuerdo a su situación. Las venas que surgen cerca del polo frontal se dirigen hacia atrás en la dirección usual del flujo dentro del seno, en su unión al seno. Las venas que surgen de la parte posterior del lóbulo frontal se dirigen hacia adelante en el sitio de unión al seno en dirección opuesta a la que tiene el flujo dentro del seno. Y las que surgen de las áreas intermedias del frontal se unen al seno en un ángulo recto. Las terminales de las venas parietales y occipitales entran al seno sagital superior en un ángulo opuesto a la dirección del flujo. Las venas más posteriores se dirigen hacia adelante y levemente hacia abajo para entrar sobre el margen inferior del seno. En la mayoría de los casos adhieren a la pared lateral del seno antes de desembocar en él, siendo su longitud mayor en las venas posteriores, siendo de hasta 8 cm el trayecto adherido a la pared del seno (Fig. 17).
Hemos encontrado patrones característicos, por lo cual dividimos el drenaje venoso en tres partes, anterior, medio y posterior (Fig. 18).
Fig. 17. Hoz del cerebro donde se objetiva el trayecto de las venas de drenaje (VD) así como también el lugar donde ingresan al seno sagital superior (SSS).
Fig. 18. Preparado anatómico donde se observa el drenaje venoso (VD) del seno sagital superior dividido según sus porciones por la sutura coronal (SC) y la sutura lamboidea (SL).
Tercio anterior. En referencia a este tercio, un promedio de 8,05 venas (26,24%) drenaban en el seno sagital superior. De estas un promedio de 5,17 (64,23%) tenían un diámetro entre 0,1 y 1 mm; 2,88 (35,76%) entre 1,1 y 2 mm; ninguna entre 2,1 y 3 mm ni mayor a 3mm. Del total, el 63% se ubicaron en el hemisferio derecho y el 37% en el hemisferio izquierdo.
Tercio medio.En relación al tercio medio, encontramos un promedio de 15,47 venas de drenaje (50,38%), de las cuales el 56% lo hacen del hemisferio derecho y 41% del izquierdo. Con respecto al diámetro una media de 4,17 (26,99%) tenían un diámetro entre 0,1 y lmm; 3 (19,39%) entre 1,1 y 2 mm; 1,29 (8,36%) entre 2,1 y 3 mm; y 7 (45,24%) mayor a 3 mm. De las venas con calibre mayor a 3mm, dentro de la que incluimos a la vena anastomótica superior, 59% lo hacen del hemisferio derecho y 41% del izquierdo (Fig. 19).
Fig. 19. Preparado anatómico en el cual se pueden ver las venas de drenaje (VD) por delante y detrás de la sutura coronal (línea de puntos). Nótese que las venas de mayor calibre tienden a ser las ubicadas postcoronal, es decir en relación al tercio medio del seno sagital superior (SSS).
Tercio posterior. Referente al tercio posterior (Fig. 21) encontramos un promedio de 7,17 venas (23,37%) drenan al seno sagital superior, de las cuales 52% drenaban del hemisferio derecho y 48% del izquierdo. Respecto al diámetro, 2,64 (36,88%) tenían un diámetro entre 0,1 y lmm; 3,88 (54,09%) entre 1,1 y 2 mm; 0,64 (9,01%) entre 2,1 y 3mm; y ninguna mayor a 3 mm.
Cabe destacar que ninguna se encontró sobre los últimos 3 cm previos a la confluencia de los senos.
Analizando las venas de drenaje (VD) de las piezas anatómicas y de angiografías secuencialmente a fin de establecer si existe una dominancia en cada uno de los segmentos del SSS, al igual que en los preparados anatómicos, se obtuvo que existe dominancia de las venas de drenaje del lado derecho en cada uno de los tercios que componen al SSS (p < .001). (Tablas 6 y 7).
Fig. 20. Venas de drenaje correspondiente a la porción posterior del seno sagita! superior (SSS).
Asimismo encontramos una preponderancia de venas de drenaje en el tercio medio tanto en angiografía como en piezas anatómicas (p < .001) (Tablas 8 y 9)
Tabla 6. Venas de drenaje (VD) en angiografía (Angio) y en piezas anatómicas (Prep) n=39
Tabla 6. Prueba de muestras relacionadas
Tabla 7. Comparación VDT anterior total (Prep) vs. VDT medio total (Prep) vs. VDT posterior total (Prep)
Se observan diferencias significativas entre VDT anterior total (Prep), VDT medio total (Prep) y VDT posterior total (Prep) (F(2,78)=307.669; MSE=3.561; p < ,001). Se realizó un análisis post hoc utilizando el contraste de Bonferroni y mostró que las diferencias se encuentran entre VDT anterior total (Prep) y VDT medio total (Prep) (p < ,001) y entre VDT medio total (Prep) y VDT posterior total (Prep) (p < ,001). No se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre VDT anteror total (Prep) y VDT posterior total (Prep).
Tabla 7. Comparación VDT anterior total (Angio) vs. VDT medio total (Angio) vs. VDT posterior total (Angio)
Se observan diferencias significativas entre VDT anterior total (Angio), VDT medio total (Angio) y VDT posterior total (Anglo) (F(2,78)=306.660; MSE=3.386; p <,001). Se realizó un análisis post hoc utilizando el contraste de Bonferroni y mostró que las diferencias se encuentran entre VDT anterior total (Anglo) y VDT medio total (Angio) (p < ,001) y entre VDT medio total (Anglo) y VDT posterior total (Anglo) (p < ,001). No se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre VDT anteror total (Anglo) y VDT posterior total (Angio).
Venas emisarias
Las venas emisarias pasan a través de aperturas en la pared craneal y establecen comunicación entre los senos venosos y venas externas al cráneo. Si bien existen varias de estas anastomosis, dos son las que comprometen al seno sagital superior. La primera es mediante las venas emisarias parietales (Fig. 21), que a través del foramen parietal, presente en todos los casos analizados (100%), drena en el tercio medio del seno sagital superior, con diámetros que oscilaban entre 1 y 2 mm (media 1,61 mm) La segunda es mediante venas nasales que transcurren a través del foramen cécum o agujero ciego hacia la porción proximal o tercio anterior del seno sagital superior, siendo éstas encontradas sólo en 5 casos (12,82%).
Fig. 21. Se objetivan sobre el seno sagital superior (SSS) las venas emisarias parietales (VEP) una de las cuales ingresa directamente sobre la línea media del seno.
DISCUSIÓN
Las venas cerebrales se dividen en un grupo profundo y un grupo superficial. El grupo profundo drena sangre de la materia gris y blanca profunda, mientras que el grupo superficial lo hace de las superficies corticales; dentro de este último ubicamos al seno sagital superior9.
El seno sagital superior es considerado una estructura de línea media que se extiende desde la crista galli (Fig. 22) justo por detrás de los senos frontales anteriormente, hasta el complejo venoso llamado confluencia de los senos que conecta los senos sagital superior, transverso, recto y occipital. Posee forma triangular en una sección coronal, dos ángulos laterales, derecho e izquierdo y un ángulo inferior conformado por su unión con la hoz.
Las granulaciones aracnoideas (GA) son estructuras íntimamente relacionadas con el seno sagital superior que si bien se proyectan en el piso y en las paredes de las lagunas laterales, también pueden proyectarse, aunque menos frecuentemente, en el seno sagital superior (Fig. 23).
Fig. 22. Disección anatómica evidenciándose la inserción proximal del SSS en la crista galli (CG) en la fosa anterior (FA).
Fig. 23. Impresión de las granulaciones aracnoideas (IGA) sobre el seno sagita! superior (SSS).
Una de sus dependencias directas es la hoz del cerebro, estructura que genera una división media intracraneal, constituida por la hoja meníngea de la duramadre, con una porción superior sujeta al seno sagital superior y otra inferior libre que aloja al seno sagital inferior. Una importante distinción debe hacerse entre la rara persistencia del seno venoso de la hoz fetal y el plexo venoso de la hoz. El seno venoso de la hoz es una estructura del feto en el útero que normalmente involuciona luego del nacimiento10). Este seno se desarrolla del mesénquima con origen común al seno recto, por ello cuando el seno recto se encuentra ausente o es rudimentario, el seno de la hoz puede ser recanalizado. Es extremadamente raro encontrar un seno de la hoz persistente sin anormalidades asociadas. Estas incluyen: síndrome de Apert, malformación en la vena de Galeno, agenesia del cuerpo calloso, osteogénesis imperfecta, síndrome de Chiari Tipo II, encefalocele occipital, tentorio cerebeloso ausente y forámenes parietales gigantes bilaterales. Vasos residuales, de estadios previos, disminuyen y desaparecen con la progresión del desarrollo normal11.
Otras estructuras relacionadas con el SSS son las lagunas laterales, definidas como intradurales, es decir entre la hoja parietal y visceral de la duramadre. Crosby y colegas describieron que las venas parameníngeas volcaban su contenido en estos lagos habiendo en jóvenes adultos 3 lagos en cada lado, tendiendo a coalescer en 1 o 2. Estos autores describieron que estas lagunas. así como también las granulaciones aracnoideas están ausentes al nacimiento. Le Gros Clak describió que estos lagos incrementaban su tamaño con la edad así como se van desarrollando las granulaciones aracnoideas.
O'Conell encontró que las lagunas se desarrollan después del nacimiento de un plexo formado por la unión de las venas meníngeas y las venas diploicas después de la mediana edad, no recibiendo drenaje de las venas corticales12. También refirió que las lagunas se forman antes que las granulaciones aracnoideas siendo responsable de las depresiones en la tabla interna de la calota craneana sobre ellas, y si bien algunas fueron encontradas proyectándose en los senos venosos, la mayoría lo hacía en las lagunas laterales (4 veces más que en los senos). Rhoton, por otro lado, observó que las GA se proyectaban al piso y paredes de las lagunas, y que notablemente los meningiomas parasagitales usualmente crecen de las granulaciones aracnoideas de los lagos13.
En referencia a las venas de drenaje, el grupo sagita] superior está compuesto por las venas que drenan en el SSS. Hay usualmente un segmento libre de venas, que tiene entre 1 y 2 cm de longitud en el espacio subdural entre las salidas de las venas desde la piaaracnoides y su entrada en el seno14.
Las venas de la superficie medial del hemisferio entran por el borde inferior del seno o se unen a las venas de la superficie lateral antes de que éstas ingresen al seno. El segmento del seno sagital superior en la región frontal se ubica por arriba del genu del cuerpo calloso y recibe menos venas puente que cualquier otra área15, exceptuando los 4-6 cm proximales a la confluencia de los senos, donde las venas puente no suelen entrar al seno sagital superior16.
CONCLUSIÓN
La manipulación del seno sagital superior así como de los elementos venosos parasagitales durante una cirugía puede ocasionar daño cerebral directo o indirecto consecuencia del infarto venoso con una alta mortalidad para el paciente, pudiendo ser causada por la retracción cerebral con el consecuente sacrificio de venas puente, el daño del seno sagital superior o de lagos venosos al retirar la plaqueta ósea en abordajes a la línea media, el uso agresivo del coagulador bipolar en el área sagital periseno o por la excesiva retracción dural cercana a la línea media a fin de tener mayor exposición produciendo una coartación de es tructuras venosas cercanas a la línea media.
Si bien históricamente la sutura sagital ha sido usada como un punto externo de referencia para la ubicación del seno sagital superior, encontramos que, aunque puede ser usada para aportar una localización estimativa del seno sobre todo en su porción anterior, en las porciones media y posterior prevalece una desviación hacia la derecha, en algunos casos de hasta 8 mm, por lo que se debe ser más cuidadoso en las aperturas durales derechas en estas últimas dos porciones.
En referencia a los plexos venosos de la hoz, los procedimientos neuroquirúrgicos que necesiten incidir la hoz del cerebro, como en los meningiomas parasagitales, pueden realizarse con seguridad a través de la descripta "area segura" correspondiente a la porción anterior de seno sagita] superior. No así en la porción posterior, ya que la incidencia de estos canales venosos es elevada.
También encontramos que las lagunas laterales no se extendían más allá de los 38 mm de línea media, pudiéndo realizarse una craneotomía con mayor seguridad por fuera a esta medida. Por otro lado, no hallamos ninguna laguna lateral en la porción posterior, ubicándose la mayoría lateral a la porción media y sólo algunas en relación a la porción anterior. Estas últimas todas entre los 3 y 5 cm anteriores a la coronal.
Ante ciertas circunstancias, es necesario cerrar la circulación del SSS mediante su clipado o sutura para el manejo técnico de tumores de línea media o en traumas, siendo vital conocer el número de venas que en él drenan, ya que si bien ante estos casos existe una circulación de drenaje colateral, esta es compensatoria ante poco flujo y en obstrucciones de aparición lenta. Por ello, dado el número/ calibre de las venas de drenaje y su consecuente flujo sanguíneo, sólo sería factible el cierre voluntario de la circulación del tercio anterior con bajas probabilidades de generar un infarto venoso, siendo altamente probable y mortal hacerlo en los tercios medio y posterior, ya que el medio recibe el mayor número/ calibre de venas y ambos contienen el flujo de sí mismos más el flujo de sus porciones proximales, siendo imposible una circulación compensatoria colateral.
Con respecto al manejo del flap cutáneo que se encuentra en relación al tercio medio del SSS, es necesario conocer la ubicación de las venas emisarias a fin de minimizar la pérdida de sangre. Asimismo hemos observado que existe una clara dominancia derecha de todas las estructuras que se encuentran en relación al SSS.
Por todo lo expuesto consideramos que el conocimiento anatómico del seno sagital superior es vital en la táctica quirúrgica a fin de evitar y prever complicaciones en las cirugías que impliquen patologías de línea media. Por ello esperamos que esta información contribuya a una mejor neuronavegación por parte del neurocirujano, que necesita ser consciente de la ubicación del seno sagital superior y sus estructuras lindantes.
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Correspondencia: cmrica@hotmail.com.
Recibido: diciembre de 2010. Aceptado: febrero de 2011.
OBJETIVOS
Presentar una variante original del abordaje supra / infratentorial pre-sigmoideo que preserva la apófisis mastoidea, ofreciendo la posibilidad de realizar la craneotomía en una sola pieza y con un excelente resultado cosmético.
INTRODUCCIÓN
El abordaje combinado supra/ infratentorial fue originalmente popularizado por Malis1 y es una herramienta de un valor irremplazable a la hora de abordar lesiones que comprometen a la región posterior del ápex petroso y/ o la unión petroclival, más aún si dichas lesiones presentan implantes
durales de límites amplios2. La utilización de este abordaje combinado con la mastoidectomía clásica para lograr una exposición retrolaberíntica, translaberíntica o transcoclear resulta en una deformidad cosmética importante en la región retroauricular. Para evitar ese defecto óseo nosotros hemos desarrollado un procedimiento alternativo al fresado completo de la región mastoidea y a diferencia de otros autores describimos el abordaje en un solo bloque en lugar de dos piezas.
MATERIAL Y MÉTODO
En el laboratorio de anatomía se practicó este abordaje en ocho cráneos secos (Fig. 1), dos procedimientos por espécimen y posteriormente en un preparado fresco donde se realizó una craneotomía por lado. Se utilizó un drill eléctrico de alta velocidad con fresas de 2 mm. comedoras y fresas de 2 mm. diamantadas. Se comenzó con un agujero de craneótomo sobre el tercio distal del seno transverso. En un primer tiempo se realizó una craneotomía témporo-suboccipital (Fig. 2A) y luego se continuó con el fresado de la mastoides (Fig. 2B).
Fig. 1. A. Delineado del abordaje óseo. La línea rayada muestra el área en la que se utiliza el craneótomo. La línea punteada muestra el área en la que se utiliza el drill de alta velocidad. B. Delineado del abordaje óseo. La línea rayada muestra el área en la que se utiliza el craneótomo. La línea punteada muestra el área en la que se utiliza el dril! de alta velocidad. C. Delineado del abordaje óseo. La línea rayada muestra el área en la que se utiliza el craneótomo. La línea punteada muestra el área en la que se utiliza el drill de alta velocidad.
Fig. 2. A. Realización de la craneotomía témporo-suboccipital mediante craneótomo. Partiendo de un orificio sobre el seno transverso se realizan los cortes que terminan sobre la cresta supramastoidea (porción temporal) y en la base de la apófisis mastoidea (porción suboccipital). B. Fresado de la apófisis mastoidea por debajo de la cortical externa respetando la profundidad máxima para evitar lesiones de estructuras vitales.
CASO CLÍNICO
Se realizó una craneotomía cosmética en una pieza en una paciente de 62 años que presentaba inestabilidad en la marcha y diplopía. La IRM mostraba una imagen compatible con un meningioma petroclival (Fig. 3). Se logró la extirpación completa de la lesión utilizando este abordaje quirúrgico (Fig. 3D) con un excelente resultado cosmético (Fig. 4).
Fig. 3. A. IRM con gadolinio, ponderación TI, corte axial. Meningioma petroclival izquierdo. B. IRM con gadolinio, ponderación T1 , corte sagital. Mening ioma petroclival izquierdo. C. IRM con gadolinio, ponderación TI, corte coronal. Meningioma petroclival izquierdo. D. IRM con gadolinio, ponderación Ti, cortes axiales. Control postoperatorio inmediato. Resección completa de la lesión. Pequeña contusión hemorrágica en la porción superior del pedúnculo cerebeloso superior izquierdo.
Fig. 4. A. TAC con ventana ósea. Control/ post operatorio. Obsérvese la preservación la punta del proceso mastoideo y el surco dejado por el fresado de la región subcortical mastoidea. B. TAC con ventana ósea. Control post operatorio. Obsérvese la preservación del proceso mastoideo y el surco dejado por el fresado de la región subcortical mastoidea. C. TAC con ventana ósea. Control post operatorio. Porción suboccipital de la plaqueta ósea preservada. D. TAC con ventana ósea. Control post operatorio. Parte de la poción temporal de la plaqueta ósea preservada. Se observa el fresado parcial del peñasco en su variante retrolaberíntica.
La paciente presentó empeoramiento transitorio de su sintomatología con recuperación gradual posterior, mostrando al año del procedimiento una discreta mejoría con respecto al estado neurológico prequirúrgico.
Técnica quirúrgica
Se posiciona al paciente en decúbito lateral, preferentemente utilizamos la variante "banco de plaza". La cabeza mantiene angulación neutra con respecto al resto del cuerpo, paralela al plano del piso, mediante fijación esquelética. Se practica una incisión que comienza a aproximadamente 5 cms. por encima del borde superior del pabellón auricular en la región temporal, se dirige hacia occipital curvándose hacia caudal en forma retroauricular manteniendo el margen de distancia de 5 cms., a medida que nos acercamos a la región asterional la incisión se aproxima a la punta de la apófisis mastoidea, quedando a unos 2 cms. por detrás de la misma para luego extenderse por espacio de unos 3 cms. por el borde posterior del músculo esternocleidomastoideo (Fig. 5).
Fig. 5. Delineado de la incisión quirúrgica. Nótese la forma de signo de interrogación que adopta la misma.
Se eleva el flap cutáneo en forma habitual y para exponer la superficie ósea a abordar, se desinsertan las fibras musculares de la apófisis mastoidea (esternocleidomastoideo, splenius capitis, longissimus capitis), de la ranura digástrica (vientre posterior del digástrico) y de la escama occipital en su porción lateral (trapecio, esternocleidomastoideo, splenius capitis, semiespinoso, oblicuo superior, recto posterior) (Fig. 6). En este tiempo quirúrgico se sacrifican al nervio occipital mayor de Arnold (rama posterior de C2) y a la arteria occipital.
La craneotomía comienza con el emplazamiento de un agujero sobre el tercio externo del seno transverso y la realización del corte óseo, mediante la utilización de un craneótomo, de las porciones temporal y suboccipital lateral. El límite temporal de este tiempo es justo por encima de la cresta supramastoidea a la altura del conducto auditivo externo, sitio que coincide con la cara superior del peñasco. El corte suboccipital con craneótomo termina en el extremo posterior labio externo de la ranura di-gástrica en la cara medial de la base de la apófisis mastoidea, que en profundidad coincide con el borde inferior del seno sigmoideo. Luego se continúa con la utilización de un drill de alta velocidad provisto con una fresa comedora de 2 mm de diámetro. Se comienza a drilar retomando la craneotomía en la región temporal. Dirigimos el fresado hacia la espirla de Henle pasando a 3 mm aproximadamente por detrás de la misma.
Fig. 6. Esqueletización de la región témporo-suboccípito-mastoidea. Quedan expuestas las estructuras que se utilizarán de reparo para la realización del tiempo óseo: la espina de Henle, el asterion, In ranura digástrica y la punta de la apófisis mastoidea.
Se profundiza en la mastoides entre 5 y 10 mm teniendo en cuenta que una profundidad mayor a la mencionada podría interesar al canal del nervio facial (entre 15 mm y 20 mm. aprox.) provocando un daño al mismo. Continuamos con el fresado, respetando las profundidades mínimas y máximas, pasando por detrás de la sutura timpanomastoidea sin involucrarla en el abordaje. Finalizamos este trayecto del fresado en la región anterointerna de la punta del proceso mas toideo. Seguidamente retomamos la craneotomía suboccipital que había llegado hasta el límite inferior del seno sigmoideo, en el extremo posterior de la ranura digástrica. Utilizando el mismo tipo y medida de fresa procedemos a fresar la mastoides en su porción posterior, para ello posicionamos el drill en forma horizontal como proyectándonos desde el límite posterior de la ranura digástrica hacia la espina de Henle. Se realiza un fresado ubicado entre la ranura digástrica, hacia la profundidad, y la cara interna de la apófisis mastoidea, hacia la superficie. Una vez que fresamos la cortical de la mastoides, cambiamos la fresa por una diamantada de 2 mm. y fresamos por debajo de la misma, donde vamos a encontrar hueso neumatizado (celdillas mastoideas) de escasa consistencia, siempre teniendo como límite de profundidad máxima los 10 mm. Esta etapa del abordaje presenta poca posibilidad de control mediante visión directa, pero manteniendo los reparos descriptos no se presentan mayores inconvenientes.
Fig. 7. Encuentro del fresado posterior de la mastoides con el drilado de su porción anterior.
Dirigimos el drill hacia el encuentro del fresado realizado en la porción anterior de la mastoides y así unimos el corte (Fig. 7). Por último, fresamos hacia craneal a través del hueso trabeculado mastoideo, sabiendo que a la altura de la cresta supramastoidea encontraremos en profundidad la cara superior del peñasco. A esta estructura también la podemos ver y palpar mediante finos disectores a través del surco de la unión de la craneotomía en su parte temporal con el fresado de la porción anterior de la mastoides. Una vez identificado el aspecto superior del peñasco, precedemos a realizar un fino desgaste del mismo con el drill, siempre manteniendo las distancias de profundidad mencionadas anteriormente, en este caso no sólo para no dañar al nervio facial sino para no lesionar tampoco al conducto semicircular externo. De esta manera nos encontramos en condiciones de realizar una fractura controlada de la cortical del techo hueso petroso en su tercio externo y de una pequeña porción de la pared posterior del peñasco junto con una fina lámina ósea que persiste sobre el seno sigmoideo.
Una vez realizados todos los cortes, fresados y marcado del peñasco, bastará con una leve presión mediante un elevador de plaqueta ósea para obtener un abordaje en una sola pieza (flap témporosuboccipito-mastoideo) y con conservación de la mastoides (Fig. 8). Es probable que en este tiempo quirúrgico se tenga que sacrificar a la vena emisaria mastoidea y se deba ocluir su llegada al seno venoso mediante un punto de sutura (Fig. 9).
El resto del procedimiento no se diferencia de las técnicas clásicas, completando el fresado de las celdillas mastoideas restantes y del hueso petroso (Fig. 9) para lograr así una exposición retrolaberíntica (Fig. J y Fig. 14), translaberíntica o transcoclear según amerite el caso.
La apertura y el cierre dural se realiza en forma convencional y la reposición de la plaqueta ósea se realiza mediante la utilización de tres o cuatro miniplaquetas de titanio y tornillos (Fig. 15), obteniéndose así un resultado cosmético excelente (Fig. 16).
Fig. 8. A. Plaqueta ósea temporosuboccipito-mastoidea en su aspecto externo. B. Vista de la cara exterior de la plaqueta ósea témporosuboccípito- mastoidea realizada en una sola pieza. Se observa el agujero de craneótomo inicial sobre el seno transverso. C. Plaqueta ósea témporo-suboccipito-mastoidea en su aspecto interno. D. Vista de la cara interna de la plaqueta ósea temporo-suboccípito- mastoidea realizada en una sola pieza. Obsérvese la gran neumatización ósea que presenta la región mastoidea (celdillas mastoideas), situación que facilita el fresado final del abordaje.
Fig. 9. A. Luego de elevar la plaqueta ósea se observan las celdillas mastoideas restantes alas cuales se proceden a fresar para una exposición retrolaberíntica, translaberíntica o transcoclear. B. Una vez elevada la plaqueta ósea se observa la esqueletización del seno sigmoideo y del seno transverso con el punto de sutura que obtura al drenaje de la vena emisaria mastoidea. También se puede apreciar el resto de las celdillas mastoideas las cuales se debenfresar para exponer adecuadamente al espacio presig moideo.
Fig. 10. A. Finalización del abordaje combinado supra/ infratentorial presigmoideo retrolaberíntico. Se puede observar la esqueletización del bloque laberíntico. B. Exposición ósea completa. En este caso se practicó la variante retrolaberíntica. Obsérvese el bloque laberíntico expuesto pero preservado en su totalidad. La apertura dural ha sido realizada en In forma clásica quedando a la vista la vena de Labbé. El seno sigmoideo es replegado gentilmente hacia posterior.
Fig. 11. Una vez finalizada la exéresis quirúrgica de la lesión la reposición ósea se realiza enforma rápida y sencilla, obteniéndose un excelente resultado cosmético. En este caso se utilizaron cuatro miniplacas de titanio recias con ocho tornillos.
Fig. 12. Cierre final de la herida quirúrgica. Se puede observar la ausencia de hundimientos de las partes blandas en la región retroauricular mastoides gracias a la preservación de las estructuras Iras óseas.
DISCUSIÓN
El abordaje supra/ infratentorial pre-sigmoideo ofrece una posibilidad única para la resección de lesiones complejas de la región petroclival reduciendo al máximo la distancia de la patología a la superficie y evitando así la necesidad de retracción extensa de tejido nervioso normal. Desde su popularización a mediados de la década del '80 hasta la fecha, varios autores han escrito sobre esta técnica3-7. Más recientemente se ha prestado atención al defecto cosmético que este abordaje presenta después de su realización y se ha postulado la necesidad de intentar solucionar tal situación como parte igualmente importante de un abordaje completo a la base de cráneo8. Se han reportado algunos trabajos que describen la realización de estos abordajes en forma cosmética. Así Couldwell WT y Fukushima T publican en 1993 una técnica con preservación cosmética para este procedimiento, realizando una plaqueta ósea témporo-suboccipital y otra mastoidea a las que luego unen por medio de miniplacas de titanio y tornillos'. En 1995 Sasaki T et al. describen la petrosectomía utilizando la sierra de Gigli9. En 1996 Tokoro K et al. publican una nota técnica donde utilizan gubias en lugar del drill de alta velocidad para la mastoidectomía, reponiendo los fragmentos óseos de la mastoides mezclados con adhesivo de cola de fibrina al momento del cierre de la herida quirúrgica10. En mayo del año 1997 Nakamura et al. describen el cierre cosmético reponiendo el hueso fresado durante la mastoidectomía con un injerto óseo libre que se obtiene dividiendo la tabla interna de la plaqueta témporo-suboccipital11. Otra técnica de preservación cosmética fue publicada por Zimmerman M y Seifert Ven 1997, quienes propusieron la utilización de micromallas de titanio para corregir el defecto óseo de la región mastoidea dejado por el abordaje quirúrgico12. Por su parte, Taguchi Y et al. utilizan una sierra oscilante para realizar la mastoidectomía luego de elevar la plaqueta témporosuboccipital13. Por último SawamuraYy de Tribolet N describen una resección de la corteza externa de la mastoides mediante la utilización del drill de alta velocidad y de gubias antes de realizar el flap óseo témporosuboccipital, reponiendo ambas plaquetas de hueso juntas al momento del cierre14.
CONCLUSIÓN
El abordaje supra/infratentorial pre-sigmoideo en una sola pieza con preservación de la porción mastoidea es una variante interesante del procedimiento clásico en el que la totalidad de esta estructura es fresada o, más recientemente, extirpada en un segundo tiempo y conservada para su posterior reposición, permitiendo así la exéresis de lesiones de la región petroclival y ofreciendo un excelente resultado cosmético post operatorio.
Bibliografía
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RESUMEN
Objetivo. Reportar un caso de esta infrecuente patología y realizar una revisión bibliográfica, analizando sus características clínicas y morbimortalidad.
Descripción. Presentamos aquí el caso de un paciente de 64 años, el cual consulta por un síndrome vertiginoso de un año de evolución. En la IRM se observaba una lesión ocupante de espacio en el cuarto ventrículo, la cual media 5.3 x 4.1 x 4.2 cm. No se observaba franca hidrocefalia a pesar del tamaño de la misma.
Intervención. Se efectuó una craniectomía suboccipital con laminectomía Cl. El tumor nacíafrancamente del piso del IV ventrículo. Se resecó la lesión enforma completa, efectuando cavitación y disección roma entre la cápsula y el piso del IV ventrículo. El paciente tuvo un postoperatorio tórpido dada la paresia de pares bajos que presentó durante las primeras semanas, por lo que fue intubado, traqueostomizado y alimentado por sonda nasoyeyunal. Al 5t0 mes de postoperatorio el paciente se hallaba independiente para sus actividades de la vida diaria. La resonancia postoperatoria evidenció la exéresis completa de la lesión.
Conclusión. Los subependimomas que nacen del piso del IV ventrículo tienen una elevada morbimortalidad documentada. Sólo la minuciosa disección con microscopio y cuidados intensivos postoperatorios pueden mejorar este pronóstico.
Palabras clave: ependimoma, subependimoma, tumor del IV ventrículo.
ABSTRACT
Objective. We report a case of a symptomatic fourth ventricle floor subependymoma, reviewing the literature with special emphasis on the clinical characteristics, morbidity and mortality of these tumors.
Description. We present itere the case of a 64 years-old patient who presents with a one year history of dizziness, vertigo and ataxia. He underwent an MRI that showed a fourth ventricle mass which measured 5.3 x 4.1 x 4.2 cm. It didn't show frank hydrocephalus, considering the tumor's volume.
Intervention. We performed a suboccipital craniectomy combined with a C I laminectomy. The tumor originatedfrom thefloor of the fourth ventricle. The lesion could be completely removed
macroscopically, with the aid of cavitation and microsurgical dissection between the capsule and the fourth ventricle floor. The patient had a torpid postoperative evolution, characterized by lower cranial nerves palsies and respiratory dysfunction. He required mechanical ventilation and enteral feeding; however, the patient was independent 5 months later.
Conclusion. Althoughfourth uentriclejloor subependymomas have a high documented mortality, careful dissection and postoperative care can improve these patients outcome.
Key words: Subependymoma, Fourth Ventricle Tumor, Ependymoma,Symptomatic
Correspondencia: dr.barrenechea@fibertel.com.ar
Recibido: febrero 2011. Aceptado: marzo 2011.
INTRODUCCIÓN
Los subependimomas fueron reconocidos como una entidad anatomopatológica definida luego de la publicación de Scheinker1 . Estos tumores son generalmente lesiones pequeñas y asintomáticas localizadas en el IV ventrículo, halladas incidentalmente en autopsias de varones de edad avanzada. Sin embargo, un porcentaje significativo de estos tumores son sintomáticos o hallados incidentalmente en estudios de imagen solicitados por otro motivo. Si bien numerosos artículos han analizado la clínica, patología y dificultades perioperatorias, pocos autores han reportado resultados exitosos con tumores de más de 50 mm naciendo del piso del IV ventrículo.
DESCRIPCIÓN
Presentamos aquí el caso de un paciente de 64 años, el cual consulta por un síndrome vertiginoso de un año de evolución. El mismo venía siendo tratado en su localidad de origen por síndrome de Méniére. El paciente presentaba además inestabilidad en la marcha de carácter progresivo, sin lateralización definida. Tres meses antes de la consulta manifiesta imposibilidad para deambular sin asistencia y vértigo permanente. El mismo tenía asimismo vómitos frecuentes, aunque sin fenómenos vagales. Al examen físico se constata un cuadro de ataxia troncal franca, con nistagmus vertical de ritmo y amplitud irregular. Con esta clínica se ordena en forma urgente una IRM, en la cual se observaba una lesión ocupante de espacio en el cuarto ventrículo, la cual media 5.3 cm en el eje Z, 4.1 cm en el X y 4.2 cm en el Y. Dicha lesión era heterogénea, isointensa en T1 (Fig. 1A) e hiperintensa en T2, observándose refuerzo de la misma tras la inyección de gadolinio (Fig. 1B). Llamativamente no se observaba una hidrocefalia franca a pesar del tamaño de la misma. Con este diagnóstico se llevó a cabo la cirugía el 13 de junio del 2007.
Fig 1. A. IRM en T1 sin contraste: se observa que estos tumores son en general isointensos con el parénquima. B. IRM con gadolinio: se visauliza refuerzo moderado y heterogéneo tras la inyección de contraste. Nótese el gran tamaño de la lesión y la compresión de las estructuras troncales.
INTERVENCIÓN
Se efectuó una craniectomía suboccipital amplia con laminectomía C 1 . Se resecó la lesión en forma completa, efectuando primero cavitación con aspirador ultrasónico y ulteriormente disección roma entre la cápsula y estructuras vecinas (bajo magnificación con microscopio). Si bien el tumor nacía del piso del IV ventrículo, no se hallaba tenazmente adherido y pudo completarse la resección sin necesidad de dejar restos adheridos a tal estructura. No obstante, se constataron 2 episodios de bradicardia durante la disección de este segmento de la cápsula, los cuales fueron transitorios y mejoraron rápidamente tras la suspensión de la disección.
En el postoperatorio se vincula al paciente a ventilación mecánica en modo asistido-controlado, destetándolo de la misma a posteriori, acorde a su evolución. Una vez extubado se constata que el paciente presentaba mal manejo de la vía aérea en relación a una franca paresia de pares bajos. lo cual lo lleva a la reintubación, realización de traqueostomía y alimentación enteral por sonda naso yeyunal. Es de hacer notar la significativa mejoría en su mecánica respiratoria luego de la traqueostomía, lo cual lo llevó finalmente a un exitoso destete de la asistencia respiratoria mecánica. Del mismo modo, la incapacitante ataxia troncal que el mismo presentaba fue mejorando paulatinamente, de modo que a los 5 meses comenzó a deambular sin asistencia. La resonancia postoperatoria evidenció la exéresis completa de la lesión sin lesiones isquémicas troncales o cerebelosas (Fig. 2). La evolución al año del paciente fue muy satisfactoria, presentado un puntaje de 80 según la escala de Karnofsky.
Fig. 2. IRM postoperatoria realizada a los 120 días. A. IRM sagita! en TI con contraste: se observa la e'xéresis completa de la lesión. B. IRM axial en T¡ con gadolinio.
DISCUSIÓN
Los subependimomas son neoplasias raras de origen ependimario, las cuales representan sólo el 0.2 al 0.7% de todos los tumores intracraneales2-5. Nacen generalmente del piso del IV ventrículo, presentándose a veces también en los ventrículos laterales (cerca del foramen de Monro); otras localizaciones más infrecuentes han sido descriptas6-8. Numerosos tipos celulares se han propuesto para explicar el origen de estas neoplasias, incluyendo una célula precursora ependimariaglial, astrocitos de la placa subependimaria, o una mezcla de astrocitos y células ependimarias9. Dado el hecho de que son tumores infrecuentes, la vasta mayoría de los artículos publicados son "Case Reports"10-12.
Jooma y colaboradores publicaron en 1985 una serie de 12 subependimomas del IV ventrículo operados entre 1970 y 198313. En esta serie, el síntoma de presentación más frecuente fue "sensación de inestabilidad en la marcha". Es de notar que en 7 de los 12 casos el tumor nacía del piso del IV ventrículo, mientras que en 2 casos nacía del techo del mismo. En todos estos 7 casos se observó alteración de los signos vitales durante la disección del segmento del tumor adherido al piso del IV ventrículo. En esta serie, la mortalidad operatoria fue del 41.6% (5 casos), perteneciendo todos estos pacientes al subgrupo de tumores adheridos al piso del IV ventrículo. En este estudio enfatizan la alta incidencia de disfunción respiratoria en estos casos, congruente con la evolución hallada en nuestro paciente.
Rushing y colaboradores publicaron en el 2007 la serie clinicopatológica más grande a la fecha14. En éste se estudiaron 83 casos extraídos de los archivos del "Registro Tumoral Neuropatológico" del Instituto de Patología de las Fuerzas Armadas (Washington DC) entre 1970 y 1999. En esta serie, la edad media de presentación fue de 50 años (mediana 55 años); la localización más frecuente fue el IV ventrículo (43 / 83 casos) seguido del ventrículo lateral (36 /83 casos). De los 22 casos en los cuales había estudios de imágenes para analizar, el 94% tenía hidrocefalia, la cual era marcada en el 69%. En este estudio, la mortalidad de la cohorte sintomática de 34 casos operados en los cual fue posible obtener un seguimiento completo fue del 23.5%; sin embargo, este número no puede compararse con otros estudios ya que no es una representación de la evolución de toda la cohorte de 83 pacientes.
Sheithauer hizo una revisión en 1978 de 116 casos publicados en la literatura, de los cuales 21 pacientes fueron aportados por el autor5. De los 90 casos en los cuales hubo información disponible, el 80% eran varones, mientras que la edad media de presentación fue de 49 años. La localización fue supratentorial en el 27% de los casos, infratentorial en el 71% de los casos y cervicotorácica en el 2% restante. De la misma manera, el 88% de los pacientes sintomáticos tenían hidrocefalia. En esta serie, la mortalidad postoperatoria fue del 30%; es de notar aquí nuevamente que los pacientes con tumores en el IV ventrículo tuvieron mayor mortalidad que aquellos con subependimomas supratentoriales, un hallazgo congruente con el resto de los estudios publicados. Si bien se han reportado tumores de mayor tamaño15, el estudio de Rushing confirma que el tamaño medio al momento del iiagnóstico es 25.2 mm, siendo en esta serie el tumor más grande de 60 mm de diámetro mayor.
CONCLUSIÓN
Considerando el tamaño del tumor aquí presentado (53 mm) y la localización (naciendo en el piso del IV ventrículo), la evolución a largo plazo del paciente fue muy satisfactoria, comparada con la literatura. Es posible que la minuciosa disección con microscopio y los cuidados intensivos postoperatorios hayan influenciado al respecto.
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COMENTARIO
Los autores presentan el caso de un paciente de 64 años que consultó por un cuadro progresivo de 1 año de evolución de vértigo, ataxia y vómitos. La IRM mostró una extensa lesión dentro del IV ventrículo, curiosamente sin hidrocefalia. Se le realizó una craniectomía suboccipital y laminectomía C 1 . No se describe en el artículo pero me parece oportuno destacar la importancia del abordaje teloveloamigdalino para exponer completamente la lesión sin necesidad de seccionar el vermis cerebelosol•2. Se realizó cavitación ultrasónica del tumor, disección roma de la base de implantación en el tronco y resección microquirúrgica completa. Requirió traqueostomía y alimentación con sonda nasoyeyunal por trastornos deglutorios en el postoperatorio con recuperación ulterior. Debe tenerse en cuenta que tratándose de tumores de muy lento crecimiento que se presentan por lo general en pacientes de edad avanzada y que la gran mayoría nacen del piso del IV ventrículo, uno como cirujano no debe empecinarse en extirpar el 100% del tumor siempre, sobre todo en aquellos casos en los cuales no se distingue con precisión la interfaz tumor-tronco o en aquellos en los cuales se producen importantes alteraciones de los signos vitales durante la disección de la base de implantación en el tronco, para evitar complicaciones postoperatorias invalidan-tes. Por último, los autores realizan una adecuada y completa revisión de la literatura publicada sobre el tema.
Martín Guevara
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RESUMEN
Objetivo. Analizar en la casuística de los últimos 5 años las distintas variantes que serían determinantes de su desarrollo, agresividad, invasión, recidivas, la coexistencia con otras patologías, del tratamiento realizado, y efectuar una revisión bibliográfica de la literatura.
Material y método. En el período 2005-2009, fueron intervenidos quirúrgicamente 76 pacientes con diagnostico de Meningtoma, se hallaron cinco con grado 11-111. En ellos se consideraron las siguientes variables: sexo, edad, localización, diagnostico histopatológico, Ki 67. genética y biología molecular, tratamiento quirúrgico, recidiva, radioterapia. terapéutica hormonal y asociación a otras patologías.
Resultados. Los cinco pacientes (7%) con diagnóstico histológico de Mening tomas agresivos, fueron de sexo femenino (I 00% de los casos), con una edad media de 51 años. En cuanto a la localización: 3 casos se originaron en la hoz cerebral, 1 caso a nivel de la convexidad y I caso a nivel columna dorsal. En el 100 % de las muestras se realizo Ki 67. EMA, V1M y receptores a progesterona. La anatomía patológica revelo 4 atípicos y 1 anaplásico. EL 90%de los casos presento recidiva. El tratamientofue resección quirúrgica seguido de radioterapia post recidiva, excepto a nivel espinal .En una paciente se asocio a cáncer de mama y otra a cirugía de absceso cerebral.
Conclusión. Factores genéticos, hormonales y de reparación celular se asocian a laformación de estos tumores. Los actuales avances en biología molecular permitirán tratamientos seleccionados para cada paciente según las características tumorales, hasta la llegada de ese futuro. la cirugía seguida de radioterapia, continua siendo el tratamiento de elección.
Palabras claves: meningiomas malignos; atípicos; anaplásico; biología molecular; terapia hormonal.
ABSTRACT
Objective. To analyze different variants and alternatives that would be determinant in their development, aggressiveness, invasion, recurrence, the coexistente of other diseases, the treatment performed in the caseloads of the past 5 years and a review of the literature.
Material and Methods. In the 2005-2009 period, 76 patients underwent surgery with histological diagnosis of meningiomas, five of which were grade 11-111, in this we considered the following variables: gender, age, location, histopathology diagnosis, Ki 67, genetics and molecular biology, surgical treatment, recurrence, radiotherapy, hormonal therapy and association with other pathologies.
Results. The five patients with aggressive meningiomas with a frequency of 2 to 7% .All of the cases werefe mate (7%) with a mean age of 51. In terms of location: 3 cases occurred in thefalx cerebri, 1 case at the convexity and 1 case at the spine. In 100% of the samples Ki-67, EMA, VIM and progesterone receptor were performed. The pathological features, revealed 4 atypical and 1 anaplastic meningiomas. 90% of the cases presented recurrence. The treatment was surgical resectionfollowed by radiotherapy postrecurrence, except at the spinal level. One patient develop breast cancer who underwent surgery and another one a brain abscess. Conclusion. Genetic factors, hormonal and cellular repair are associated with the formation of these tumors. Current advances in molecular biology allow selected treatments for each patient according to tumor characteristics, unta the arrival of that future, surgery followed by radiation therapy remains the treatment of choice.
Keywords: malignant meningiomas; atypical; anaplasic; molecular biology; hormonal therapy.
KI 67 | ||
---|---|---|
Grado I | Grado II | Grado III |
0,7-2,2% | 2,1-9,3% | 11-16,3% |
Factores genéticos
Los estudios genéticos han cobrado mayor interés en los últimos años, tratando de entender las complejas alteraciones genéticas presentes en las diferentes variantes histológicas en los meningiomas. Se ha propuesto que la acumulación de sucesivas mutaciones va en paralelo con la agresividad de estos tumores.
La alteración genética más frecuente en los meningiomas es la monosomía del cromosoma 22 presente en el 40 al 70% de los casos4.6-8. Específicamente esta alteración, corresponde a la inactivación del gen NF2 que se ubica a nivel del 22q. Este gen codifica la proteína medirla, miembro de un grupo de proteínas necesarias para el anclado del citoesqueleto a la membrana celular, la mutación de este gen tendría implicancias en la formación de estos tumores pero no tendría ningún rol en la progresión tumoral.
La deleción del lp es la segunda alteración genética más frecuente encontrada en los meningiomas, está asociada con la progresión y la recurrencia tumora19-12. La codeleción 22q- lp está presente en el 67% de estos meningiomas. En tercer lugar se encuentra la pérdida del cromosoma 14. Esta alteración determina un mayor riesgo de recaída y un peor pronóstico a largo plazo.
Receptores hormonales
Es ampliamente conocido en la literatura mundial la expresión de receptores a progesterona de los meningiomas4.6,7.13. Como se ve en el cáncer de mama. la expresión de estos receptores va disminuyendo en la progresión maligna de estos tumores.
Pravdenkova et al determinaron, en su trabajo del 2005, que la expresión de receptores a progesterona por sí solos determinan una evolución clínica y biológica favorable. La positividad en el estudio anatomopatológico de receptores a progesterona va disminuyendo a medida que aumenta el grado histológico de agresividad como se evidencia en la tabla 2.
Tabla 2. Porcentaje de positividad a receptores de progesterona según el grado histológico
Receptores de progesterona | ||
---|---|---|
Grado I | Grado II | Grado III |
100% | 67% | 56% |
MATERIAL Y MÉTODO
Se realizó un estudio retrospectivo, que comprendió el período desde el año 2005 al 2009. En este lapso de tiempo se diagnosticaron 76 pacientes que fueron intervenidos quirúrgicamente con diagnóstico de meningioma. El análisis histopatológico mostró el siguiente resultado: 71 grado I, 4 grado II y 1 grado III. Estos dos últimos grupos representan el 7% de nuestra muestra de meningiomas.
En ellos se analizaron y correlacionaron las siguientes variables: edad, sexo y localización. Se realizó una revisión de las características histopatológicas de los mismos, inmunohistoquímica: positividad a EMA, VIM, receptores hormonales y se determinaron los índices de proliferación celular.
Todos los pacientes fueron intervenidos quirúrgicamente, realizándose la exéresis microquirúrgica, utilizando la Escala de Simpson para valorar el margen de resección, analizando en cada caso las terapéuticas coadyuvantes instauradas: radioterapia y terapéutica hormonal. Al momento del diagnóstico se diferenció si la lesión era primaria o correspondía a una recidiva. Se determinó el tiempo libre de enfermedad luego de la primera cirugía y con esto la taza de recidiva.
De la historia clínica de los pacientes seleccionados se comprobó que dos de ellos presentaron patologías asociadas previas al diagnóstico o durante la evolución de la enfermedad.
RESULTADOS
Todos los pacientes fueron de sexo femenino, con una media de edad de 51 años (rango 38 a 71).
En relación a la localización uno de ellos se ubicó a nivel de la convexidad témporoparietal (Fig. 1), tres a nivel de la hoz cerebral con invasión del seno longitudinal superior (Fig. 2), y uno a nivel dorsal en la columna vertebral (Figs. 3 y 4).
Fig. 1. Meningioma témporoparietal izquierdo.
El análisis histopatológico arrojó como resultados: 4 pacientes presentaron meningiomas atípicos grado II y 1 paciente meningioma anaplásico grado III.
Fig. 2. Meningioma de la hoz con infiltración del seno longitudinal superior.
Fig. 3. Meningioma de la columna dorsal, en corte sagital.
Fig. 4. Meningioma de la columna dorsal, en corte axial.
En términos generales las muestras presentaron células con núcleos ovoides o esféricos, vesiculosos con citoplasma sincicial en mayor o menor medida, tendencia a formar estructuras arremolinadas, con una densidad celular variable desde alta a moderada con una distribución laxa, difusa o compacta en algunos casos (Figs. 5 y 6).
El índice de proliferación celular KI67 fue en promedio mayor al 8%. En el caso del meningioma dorsal atípico el KI67 fue menor al 1%.
Las muestras que presentaron dudas diagnósticas fueron sometidas a inmunohistoquímica determinando en 3 casos la positividad a EMA, en 2 casos a VIM y receptores a progesterona: positivo en la paciente con el meningioma atípico dorsal (Fig 7) y negativo en la paciente con el meningioma anaplásico parasagital, el cual se asocio a cáncer de mama.
Se indicó radioterapia conformada del lecho quirúrgico ante la recidiva de la lesión, de los pacientes en los cuales tenían como diagnóstico previo meningiomas grado I, presente en el 90% de los casos.
Fig. 5. Preparados de anatomía patológica de las muestras obtenidas de la serie de meningiomas atípicos, donde se evidencian los rasgos característicos que orientan hacia la agresividad de las lesiones. A. Alto índice de replicación por inmunohistoquímica (Ki 67). B. Necrosis. C. Mitosis en curso mediante técnica de HE x 400. D. Infiltración del parénquima cerebral.
Fig. 6. Meningioma anaplasico. Atiplas notables con patente "carcinomatosa" HE 400 X.
Fig. 7. Positividad a rceptores de progesterona en muestra de mening toma
En la paciente con la lesión temporoparietal asociada a cirugía de absceso cerebral, donde el diagnóstico de meningioma atípico fue de novo, se indicó radioterapia postquirúrgica inmediata.
La paciente con el meningioma atípico dorsal fue intervenida recientemente. Se realizó una resección quirúrgica tipo Simpson II, no se realizó radioterapia postquirúrgica, actualmente se encuentra en seguimiento clínico.
De los casos estudiados solo la paciente con la lesión a nivel dorsal presento positividad a receptores de progesterona en la muestras anatomopatológicas, se halla en control clínico y no recibió terapéutica antiprogesterónica.
La única paciente que recibió terapia hormonal, fue la paciente que presentó un CA de mama asociado y la cual fue tratada con tamoxifeno.
El tiempo libre de enfermedad, en el seguimiento alejado de los pacientes, fue de un mínimo de 1 año y un máximo de 10 años basándonos en la recaída de los síntomas neurológicos y recurrencia en los estudios neurorradiológicos.
El análisis de las patologías asociadas mostró: una paciente que desarrollo un CA de mama, 6 meses después de la primera cirugía, que fue tratado con cirugía y quimioterapia, con buena evolución.
La segunda, a los 18 años fue intervenida por un absceso cerebral témporoparietal izquierdo, se desconoce el foco de origen de dicho absceso. Dos décadas después presentó un meningioma atípico de similar localización.
DISCUSIÓN
Los meningiomas de alto grado de agresividad clasificados grado II y grado III representan del 2 al 7% de los meningiomas que involucran el endocráneo. Comprenden un capítulo de la neurocirugía, que al igual que los gliomas, genera gran dificultad a la hora de adoptar una conducta diagnóstica y más aún terapéutica.
En el análisis de nuestros resultados al momento de plantear este trabajo, encontramos características puntuales que consideramos significativas para el análisis y discusión.
Uno de los factores que consideramos relevantes en nuestra casuística es que el 100% de la muestra correspondió al género femenino, situación que es inversamente proporcional a lo analizado en la literatura mundial; es decir en vez de encontrar predilección al sexo masculino fueron todas mujeres las que presentaron meningiomas agresivos en nuestro medio.
Otro elemento, que se encuentra en discusión desde hace décadas, es la utilidad y relación en los factores de expresión hormonal tradicionalmente vinculados a esta patología. Tanto la expresión de receptores de progesterona como de estrógenos ha sido ampliamente demostrada gracias a los avances de las técnicas de inmunomarcación. La positividad en el estudio anatomopatoló gico de receptores a progesterona va disminuyendo a medida que aumenta el grado histológico de agresividad. En base a esto es sabido que la positividad a receptores de progesterona determina una mejor evolución clínica y biológica de estos tumores.
Por el contrario, el KI 67 aumenta a medida que la agresividad del tumor es mayor.
En nuestro trabajo el promedio de KI67 fue mayor al 8% lo que habla de la alta tasa de proliferación celular,
que se correlaciona con los datos publicados, salvo en la paciente con el meningioma dorsal, que dio menor al 1%.
Actualmente está cobrando particular importancia el estudio genético de las muestras quirúrgicas en meningiomas.
Los cambios frecuentemente encontrados en meningiomas convencionales son la deleción de 22q y la
inactivación del gen NF2, siguiendo en orden de frecuencia la deleción del lp asociado a progresión y recurrencia de estos tumores y la pérdida del cromosoma 14 asociado a riesgo aumentado de recidiva y a peor pronóstico.
En el caso de los meningiomas agresivos encontramos perdidas en los cromosomas lp, 6q, 9p, 10, 14q y 18q4. A la vez encontramos ganancia en los cromosomas 1 q, 9q, 12q, 15q, 17q y 20q4. Quedará como
planteo futuro la utilidad de estos hallazgos en cuanto a la posibilidad de ofrecer un tratamiento dirigido a alteraciones o mutaciones en el genoma tumoral.
En nuestra experiencia considerarnos que tanto el tratamiento quirúrgico radical (Simpson I, Fig. 8) como
la radioterapia en cualquiera de sus variantes en forma aislada no mejoran ni la calidad de vida ni la sobrevida de estos pacientes.
En el trabajo presentado por Dziuk et al el tiempo libre de enfermedad a los 5 años fue del 80% en los
pacientes en los cuales se realizó la exéresis quirúrgica
seguida de radioterapia en contraposición al 15% que no realizaba radioterapia. A su vez de los pacientes con
exéresis subtotal no ninguno alcanzó los 5 años libres
de enfermedad. La sobrevida de estos pacientes aumenta cuando se logra una exéresis Simpson I no habiendo
grandes diferencias de sobrevida en los pacientes con o sin radioterapia posterior (5,7 vs 5,3 años respectivamente).
Coincidimos por lo tanto con lo reportado en la literatura mundial acerca de la necesidad de una exéresis radical Simpson I asociada a radioterapia temprana" postoperatoria como método terapéutico de elección.
Los meningiomas agresivos tienen tendencia a estar íntimamente adheridos a la superficie cortical e infiltrar
la vascularización de la piamadre lo cual hace indispensable una técnica microquirúrgica cuidadosa en su exéresis para evitar la morbilidad postoperatoria y para lograr los objetivos quirúrgicos de exéresis total y evitar así las recidivas15.
En lo que respecta al tratamiento hormonal o quimioterápico no encontramos sustrato bibliográfico que haya demostrado efectividad en humanos para el control de esta patología4,6.7. Son numerosos los autores que reportan en estudios in vitro, el control o regresión de la enfermedad con diversos tratamientos como el Mifepristone (bloqueador del receptor de progesterona) o el 5-Fluorouracilo y el Interferón alfa combinados
Fig. 8. A y B. Meningioma infiltrando la duramadre. C. Lodge quirúrgica luego de la exéresis total con resección dura' y ósea.
Cabe resaltar el hecho de que según lo reportado a nivel mundial, la asociación de meningiomas con cáncer de mama se encuentra en pacientes con meningiomas benignos. En nuestro caso la paciente que presentó como antecedente el cáncer de mama, los estudios anatomopatológicos informaron como diagnóstico meningioma anaplásico.
Con respecto a la paciente que presentó un meningioma atípico sobre la lodge quirúrgica previa causada por un absceso, no encontramos correlato en la literatura mundial de un caso similar. Debería analizarse con mayor profundidad si el desarrollo de esta entidad pudo deberse como punto de partida a la agresión dural producto de la cirugía previa. En este caso cobraría particular importancia el paradigma que los meningiomas podrían asociarse a una lesión previa traumática. Todos los reportes mundiales fueron asociados a trauma mediante accidentes domiciliarios o en la vía pública, no hay relato similar asociado a una cirugía previa
CONCLUSIÓN
Los factores genéticos, hormonales y de reparación celular se asocian a la formación de estos tumores.
Las terapias hormonales y la quimioterapia no demostraron resultados efectivos.
Resultarían de utilidad para determinar el pronóstico y evolución de la enfermedad los indicadores como el K1 - 67 y la histona 3 fosforilada.
Los actuales avances en biología molecular permitirán realizar tratamientos seleccionados para cada paciente según las características propias de cada tumor. Hasta la llegada de ese futuro, la cirugía radical seguida de radioterapia, continúa siendo el tratamiento de elección.
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COMENTARIOS
Los autores presentan cinco pacientes con diagnóstico de meningioma maligno, abordando el manejo clínico-quirúrgico, diagnóstico y pronóstico de los mismos. Realizan una revisión de la bibliografía que incluye los aspectos epidemiológicos, de estudios de imágenes, etiopatológicos y análisis genético-moleculares, realizando una excelente puesta al día del conocimiento en el tema.
En cuanto al reporte de los casos estudiados, efectúan un detallado examen histopatológico y de inmunomarcación, tanto con fines de diagnóstico como de variables pronósticas en las biopsias quirúrgicas evaluadas y asociaciones con otras patologías.
Por otra parte, en mi opinión, fué enriquecedor especificar cuál es el gold standard en cuanto a criterios que permiten clasificarlos como meningiomas atípicos y anaplásicos según la última versión de la OMS y la inclusión de imágenes de los resultados de inmunomarcación con Ki67 y de receptores de progesterona, cuya particular relevancia es de carácter pronóstico. Además los autores describen claramente el rol específico del estudio de los receptores hormonales con sus limitaciones desde el punto de vista terapéutico, lo cual es de interés práctico recalcar.
A su vez se plantean futuras posibilidades predictivas, a partir de marcadores moleculares de implicancia clínica terapéutica para aplicación a cada caso particular, lo cual resulta novedoso para el capítulo meningiomas.
En síntesis, estimo que se trata de un trabajo preciso, claro y muy completo, que plantea un abordaje multidisciplinario de esta patología.
Silvia Christiansen
Los autores de este artículo hacen una clara revisión de las características histopatológicas, inmunohistoquímicas, positividad a EMA, VIM, receptores hormonales, y determinación de inclusión del perfil celular de un grupo de 5 pacientes portadores de meningiomas atípicos y anaplásicos. Los autores trataron quirúrgicamente en 4 arios a 76 pacientes con meningiomas de los cuales 4 fueron atípicos y 1 anaplásico. El porcentaje encontrado es el de la bibliografía, aunque hay autores que dicen que en la actualidad se diagnostican hasta un 15% de meningiomas atipicosl. Llama la atención en la serie que todos los pacientes fueran del sexo femenino; la localización de los cerebrales es coincidente con la mayoría de lo publicado (parasagitales, convexidad), mientras que es de hacer notar la rara descripción de un meningioma espinal dorsal atípico. Otra asociación muy poco descripta es el absceso cerebral previo a la aparición de meningioma atípico, quizás, como sugieren los autores, por la inflamación e injuria previa de las membranas meníngeas. En la serie el 90% de los pacientes tenía diagnóstico previo y en el seguimiento de 10 arios no se menciona en qué tiempo del seguimiento aparecen los tumores atípicos y/o anaplásicos y si se trataban de un tumor recidivado o "de novo". El tratamiento propuesto de cirugía más radioterapia de este grupo de pacientes es el más aceptado en la bibliografía; quizás hubiera sido de interés saber el grado de Resección de SIMPSON en la primera cirugía y el tiempo transcurrido hasta la reintervención y la indicación de radioterapia. Creo que este artículo debe ser tomado como referencia para los neurocirujanos que deban tratar meningiomas con estas características anatomopatológicas, por la calidad y cantidad de información expuesta.
Francisco Papalini
1 Peter Black. Meningiomas 2010. Saunders,chapter 59 ppp 711 ss.
A partir de 4 casos de meningiomas atípicos y un anaplásico parasagital asociado a un cancer de mama, los autores realizan una revisión bibliográfica sobre los meningiomas agresivos. Se trata de una serie heterogénea con tumores en diversas localizaciones. Los resultados de los estudios de inmunohistoquímica, de receptores hormonales, índices de proliferación y alteraciones genéticas realizados por un distinguido neuropatólogo, arrojan resultados dispares, de los cuales no pueden extraerse mayores conclusiones.
El trabajo está bien presentado y si bien no hay aportes novedosos resulta interesante en su contenido.
Antonio Carrizo
RESUMEN
Objetivo. Describir la frecuencia de observación de los signos descriptos en neuroimágenes para la localización del surco central.
Material y método. Se emplearon imágenes por resonancia magnética (IRM) de 60 pacientes adultos (18 a 83 años), de ambos sexos (34 mujeres y 26 varones) con cerebros normales, en cortes axiales rostrales ponderadas en secuencias TI y T2, realizadas en resonador Phillips 1.5 Tesla. En las IRM se buscaron los siguientes signos: la unión del surco frontal superior con el surco precentral, el signo del omega invertido, la impronta de la rama marginal del surco del cíngulo en la convexidad ("pars bracket"), el surco postcentral que se bifurca en su porción superior, el giro postcentral más fino que el giro precentral, la unión del surco intraparietal con el surco postcentral y el surco central que alcanza la línea media. Se determinó su frecuencia.
Resultados El surco frontal superior se une con el surco precentral en 95%. El signo del omega invertido se evidencia en 96.66% de los casos. El signo de "pars bracket" está presente en 95% de las observaciones. El surco postcentral es bífido en 65%. El giro postcentral es más estrecho que el giro precentral en 98.33 %. El surco intraparietal intercepta con el postcentral en 88.33%. El surco central alcanza la línea media en 86.66% de las observaciones.
Conclusión. Los signos descriptos tienen una alta frecuencia de presentación, encontrándose en promedio en 89.28% de las IRM observadas.
Palabras clave: surco central, resonancia magnética, cerebro.
ABSTRACT
Objective. To describe the frequency of appearance of the central sulcus localizing signs in magnetic resonance images (MRI).
Material and method. The MRI of 60 adult patients (18-83 years) of both sexes (34 women / 26 men) with normal brains were studied. Axial TI and T2 images were performed on a Phillips 1.5 testa resonator. On the MRI we looked the following signs: union between the superiorfrontal sulcus and the precentral sulcus, sigmoidal hook, pars bracket, bifid postcentral sulcus, union between the intraparietal sulcus and the post central sulcus and, central sulcus reaching the midline. Mean frequencies were calculated.
Results. The posterior part of the superiorfrontal sulcus joined the precentral sulcus in 95% of the cases. Sigmoidal hook sign was seen in 96.66% of the cases. Pars bracket sign was present in 95% of the observations. Bifid postcentral sulcus sign was seen in 65 % of cases. The postcentral gyrus was thinner than the precentral gyrus in 98.33% of the cases. Intraparietal sulcusjoined with the pos tcentral gyrus in 88.33% of the cases. The central sulcus reached the midline in 86.66% of the observations.
Conclusion. The signs described had a highfrequency: they were found in 89.28% of the MRI studied.
Key words: central sulcus, magnetic resonance, brain.
PATOLOGÍA DEGENERATIVA
Corpectomía cervical anterior
S. BELCHIOR, R. SAYAVEDRA, M. MESA, N. GOLDENBERG, J. SHILTON
Objetivos. Presentar la experiencia de nuestro Servicio en corpectomías cervicales en los últimos 10 años, como tratamiento a diversas patologías del raquis cervical. Analizar sus indicaciones, efectividad y complicaciones y correlacionarlos con la bibliografía actual.
Material y método. Se analizaron retrospectivamente historias clínicas y fichas de consultorio externo de 30 pacientes (20 masculinos y 10 femeninos) tratados en el servicio con corpectomía cervical anterior (CCA) en el periodo 2000-2010. La edad promedio fue de 52 años (rango etano: 22-75 años). Se establecieron como indicaciones para CCA: canal cervical estrecho degenerativo (n=18 - 60%), traumático (n=9 - 30%), tumoral (n=2 - 6,6%) e infeccioso (n=1 - 3,3%). La presentación clínica predominante incluyó: trastornos sensitivos cervicobraquiales (68%), dolor radicular y déficit motor (57%), compromiso de vías largas (20%) y urgencia miccional (7%). El tiempo de evolución de los síntomas fue de 2 meses a 6 años. Los estudios complementarios utilizados fueron Rx (frente, perfil y dinámicas), TAC e IRM de columna cervical.
Resultados. Se realizó corpectomía longitudinal medial en los casos degenerativos y traumáticos y corpectomía total en los casos tumorales e infecciosos. En 23 pacientes (76,6%) se realizó corpectomía a un nivel, en 6 pacientes (20%) corpectomía a dos niveles y una paciente (3,3%) requirió corpectomía a cuatro niveles. Los niveles afectados fueron: C5 (33,3%), C6 (33,3%), C4 (18%), C7 (13°/0) y C3 (2,5%). Se utilizaron 3 tipos de injertos: autólogo (cresta ilíaca) (26%), jaula tipo mesh-titanio (24%) y jaula tipo mesh-reabsorbible (50%). A su vez, todos los pacientes fueron fijados con placa de titanio y tornillos a los cuerpos supra y subyacentes. En todos los casos se utilizó inmovilización cervical con collar en el postoperatorio. En los controles postquirúrgicos, la Rx simple evidenció fusión ósea y la IRM demostró la recuperación de la alineación del raquis y del espacio de reserva medular. En 7 casos hubo empeoramiento transitorio del déficit motor prequirúrgico, mejorando tras kinesioterapia; 5 pacientes presentaron complicaciones en relación a la prótesis (subsidencia, fractura de placa y/ o tornillos). La evolución clínica e imagenológica a largo plazo fue favorable en el 90% de los casos.
Conclusión. La CCA resultó efectiva en el tratamiento de afecciones degenerativas, traumáticas, tumorales e infecciosas del raquis cervical, logrando descompresión y estabilización. El número de cuerpos a tratar dependió de la extensión de la compresión, del dimorfismo vertebral y del ángulo de cifosis. En todos los casos se redujo la cifosis y se logró una sólida fusión ósea. La IRM verificó una adecuada descompresión y la reaparición del espacio de reserva pre medular.
Síndrome de cauda equina por quiste sinovial
AV. LANDABURU L. LUQUE, M. VARELA, D. MORALES
Objetivo. Comunicar un caso infrecuente de quiste sinovial lumbar como etiología de un síndrome de cauda equina.
Descripción. Paciente de 62 años sin antecedentes de trauma raquídeo, con dolor lumbar de 30 días de evolución, paraparesia leve. En los últimos 14 días previos a la consulta se le agregan: exacerbación del dolor que aumenta con los cambios de decúbito y de la paraparesia, parestesias con irradiación a miembro inferior izquierdo territorio L4-L5, anestesia en silla de montar e incontinencia urinaria. Se realizó IRM de columna lumbosacra: imagen hiperintensa en T2 a nivel L2 L3 en intima relación con estructuras ligamentarias posteriores con reducción del diámetro anteroposterior compatible con quiste sinovial e hipertrofia facetaría L2-L3, L3-L4.
Intervención. Se realizó laminectomía L2-L3, artrectomía izquierda y exéresis del quiste sinovial, voluminoso, extradural y con estigmas de sangrado. En el material enviado a anatomía patológica: quiste sinovial simple. Se constata buena evolución clínica con remisión del dolor y de los síntomas urinarios y sensitivos. Paraparesia leve.
Conclusión. Revisada la bibliografía del tema, se destaca la baja frecuencia de presentación del quiste sinovial como causante de cauda equina, lo que obliga a tenerlo presente a fin de establecer diagnóstico diferencial etiológico.
Hematoma extradural medular cervical. Complicación postlaminoplastia
M. VARELA, P. LANDABURU, L. LUQUE, V. AMERIO, A. CASTRO, M. PLATAS
Objetivo. Comunicar una complicación infrecuente de la laminoplastia cervical.
Descripción. Paciente con antecedente de paresia braquial a predominio izquierdo y cervicalgia de aproximadamente 1 año de evolución. IRM columna cervical: rectificación de la lordosis cervical, canal estrecho cervical C3-C6 y mielomalacia en dichos niveles. Se propuso ampliación del canal por vía posterior desde C3 a C6.
Intervención. Con el paciente en decúbito ventral se realizó abordaje posterior, laminoplastia cervical C3-C6 con técnica de open door. En el postoperatorio inmediato intercurre con cuadriparesia fláccida y dificultad respiratoria requiriendo ARM e internación en UTI. TAC columna cervical: hematoma extradural medular cervical. Se decide evacuación quirúrgica de dicha colección lográndose mejoría del déficit motor y respiratorio, evolucionando con cuadriparesia leve a predominio proximal en miembros superiores.
Conclusión. Se destaca la importancia del conocimiento de esta posible complicación en su diagnóstico y tratamiento precoz para lograr una óptima evolución.
Síndrome del segmento superior
Comunicación de un caso
D. MORALES, V. AMERIO, A. SAINZ, M. VARELA,
L. LUQUE, P. LANDABURU
Objetivo. Comunicar un caso de reintervención quirúrgica en un paciente diagnosticado de estenosis de canal lumbar que había sido operado mediante descompresión y fijación que persiste con signosintomatología sensitivamotriz de compromiso radicular.
Descripción. Paciente de 65 años de edad con antecedentes de canal estrecho lumbar operado en 2006 (laminectomía L4-
L5 y fijación transpedicular L4-L5-S1) que presentó lumbalgia invalidante con irradiación a cara anterior del muslo izquierdo e imposibilidad de deambular. Se realizó IRM que evidenció estrechamiento del canal L3-L4 por encima de la laminectomía y fijación existente.
Intervención. Se realizó revisión de artrodesis lumbar L4-L5S1, recalibraje L3-L4 y extensión de la artrodesis a L3 obteniendo un rápido alivio de los síntomas tras la cirugía con excelente resultado funcional.
Conclusión. Las causas de reintervención en un paciente operado de canal estrecho lumbar mediante artrodesis y fijación pueden ser varias, siendo la estenosis del segmento superior adyacente una de las más frecuentes (hipótesis) El diagnóstico precoz y la correcta decisión quirúrgica hacen que el resultado postoperatorio sea óptimo lográndose así una notable mejoría de los síntomas.
Eficacia de la corticoterapia epidural en el tratamiento de la lumbociatalgia
P. YPA, P. JALÓN, E. CARRASCO, T. FUNES, JJ. MEZZADRI
Objetivo Analizar la eficacia del bloqueo epidural en el tratamiento de la lumbociatalgia.
Material y método. Entre enero de 2007 y diciembre de 2010 se realizaron 296 bloqueos epidurales lumbares a 222 pacientes con lumbociatalgia, 115 mujeres (51,8%) y 107 varones (48,19%). Se utilizó un abordaje percutáneo interlaminar a nivel L4-5 con aguja de 18G con bisel Tuohy y técnica de pérdida de la resistencia a la inyección de aire, sin control por intensificador de imágenes. Se aplicó una solución de triamcinolona 30 mg y 10 ml de bupivacaína 0,25%. Se evaluó la respuesta al tratamiento a los 15, 60 y 90 días del procedimiento con una escala numérica de 10 puntos. Se consideró un tratamiento efectivo a una mejoría de 5 puntos o más, parcialmente efectivo a una mejoría de 3 a 4 puntos y no efectivo de 0 a 2 puntos.
Resultados. A los 15 días el procedimiento fue eficaz en 163 pacientes (55%), parcialmente efectivo en un 19,9% (59 pacientes) y no efectivo en el 23,64% (70 pacientes). A los 60 días fue efectivo en un 41,8% (112), parcialmente efectivo en un 25% (74) y no efectivo en un 37,16% (110). A los 90 días se registró un 25% (74), 27% (80) y 47,97% (142). En 23 casos (7,77%) se objetivó salida de LCR por lo que se suspendió el procedimiento y se reprogramó; 4 de estos pacientes (1,35%) presentaron cefalea que requirió reposo entre 4 y 10 días. No se registraron otras complicaciones.
Conclusión. Con una eficacia cercana al 50% hasta los 60 días del procedimiento y menos del 2% de morbilidad, la corticoterapia epidural sería una opción para el tratamiento de la lumbociatalgia.
Correlación anatomoquirúrgica en la laminoplastia cervical
A. SAINZ, L. LUQUE, A. CASTRO, D. RIVA, P. LANDABURU, D. AGUAYO
Objetivo. Describir las correlaciones anatomoquirúrgicas halladas en la técnica de laminoplastia cervical
Material y método. Se analizaron 3 pacientes en los cuales se utilizó la técnica de laminoplastia cervical (open door) y se realizó la correlación anatómica en material cadavérico fresco.
Descripción. Se realizaron 3 laminoplastias cervicales, a cuatro niveles (C3 a C7), en tres pacientes portadores de canalcervical estrecho multisegmentario de diferentes etiologías. En el primer paciente, en posición decúbito ventral, se realizó la técnica de open door más la colocación de miniplacas y tornillos. En el segundo y tercer paciente, en posición semisentado, se utilizó la técnica de open door más la colocación de puntos de sutura entre la espinosa y la cápsula articular a cada nivel. Luego se efectuó el procedimiento en material cadavérico para facilitar la descripción de la técnica.
Conclusión. La laminoplastia es una técnica que permite aumentar el diámetro del canal raquídeo en sentido anteroposterior y transversal, indicada cuando el canal medular se encuentra reducido, por diferentes causas, en 2 o más niveles. El conocimiento anatómico de la región posterior de la columna cervical es esencial para la realización de esta técnica.
Hernia discal blanda cervicotorácica.
Reporte de un caso
R. SAYAVEDRA, S. BELCHIOR, M. MESA, N. GOLDENBERG, J. SI IILTON
Objetivo. Presentar la asociación de hernia cervical y dorsal blanda en un mismo sujeto, que fue resuelta a través de un mismo abordaje (abordaje anterolateral cervical con esternotomía).
Material y método. Paciente de 33 años, sexo masculino, sin antecedentes clinicoquirúrgicos de relevancia. Consultó por cervicalgias de 6 meses de evolución, agravada en los últimos 2 meses. Posteriormente se asociaron dolores radiculares en el miembro superior izquierdo, parestesias y alteraciones de la sensibilidad en la cara anterior de antebrazo y región hipotenar homolateral. La radiografía simple de columna cervical y dorsal no presentó particularidades. La resonancia magnética puso de manifiesto la existencia de hernias discales a nivel C6-C7 y D1-D2. En este último segmento con marcada obstrucción del foramen de conjugación del lado izquierdo, por material discal que comprime el saco dural.
Resultados. Fue intervenido quirúrgicamente realizándole doble discectomía por vía anterolateral cervical con esternotomía. Impactación de caja con placa incorporada e injerto de hueso en los segmentos C6-C7 y D1-D2 bajo control radioscópico, evidenciando una adecuada posición de las prótesis. El paciente presentó buena evolución, con desaparición de la cervicobraquialgia y atenuación de las parestesias. Se indicó uso de collar cervical por un mes. Los controles postoperatorios radiológicos mostraron adecuada posición de la prótesis en los segmentos intervenidos y los estudios dinámicos objetivaron movimientos controlados en la flexión y extensión. La resonancia magnética reveló la liberación de las estructuras nerviosas previamente comprometidas.
Conclusión. El abordaje cervical anterolateral , con esternotomía, provee una adecuada exposición, descompresión y artrodesis para la resolución de la patología raquídea hasta D2.
Estenosis cervical postmicrodiscectomía con artrodesis anterior. Resolución con fijación por vía posterior
R. HERRERA, JL. LEDESMA, H. ROJAS, J. PASTORE
Objetivo. Presentar un caso de mielopatía cervical postartrodesis anterior resuelto con liberación y fijación por vía posterior.
Descripción. Paciente femenina de 58 años, operada de hernia de disco cervical en abril de 2002, con técnica de microdiscectomía C5 /C6 por vía anterior con injerto autólogo de cresta ilíaca. Presentó una excelente evolución con remisión completa de los síntomas y controles postoperatorios sin patología ni secuelas significativas. En enero de este año comenzó con un cuadro de dolor cervicobraquial bilateral con irradiación hacia ambas manos y episodios de dolor fulgurante irradiado a miembros superiores de características neurálgicas. Al examen físico presentaba los siguientes hallazgos: síndrome piramidal en miembros inferiores y paresia proximal en ambos miembros superiores con hiporreflexia osteotendinosa. En la radiografiase constató artrodesis postoperatoria C5 / C6 y espondiloartrosis con rectificación de la lordosis fisiológica. La IRM muestra una franca mielopatía cervical con típica señal hiperintensa en T2 a nivel C4 / C5 y doble hernia de disco cervical, una por encima (C4 / C5) y otra por debajo (C6 /C7) del disco operado previamente. Estos hallazgos se dan en el contexto de un canal cervical estrecho congénito con niveles de estenosis inclusive desde C3 hasta Ti . Se plantean en este punto las alternativas de abordajes anterior o posterior.
Intervención. Se decide un abordaje posterior para liberar ampliamente todo el conducto raquideocervical desde C2 hasta Ti y fijación en el mismo acto desde C3 hasta C7 con tornillos articulares y barras de titanio. Sin complicaciones la paciente fue dada de alta al sexto día. En el postoperatorio inmediato mejoró rápidamente la marcha y cedió el dolor cervicobraquial aún persistiendo la paresia de miembros superiores.
Conclusión. La resolución de una canal estrecho adquirido sobreagregado a un canal estrecho congénito, en el contexto de un paciente ya operado. constituye siempre un desafio terapéutico. La liberación y artrodesis por vía posterior constituye una alternativa válida en pacientes cuidadosamente seleccionados.
Enfermedad del segmento adyacente (ESA) en artrodesis lumbares instrumentadas por canal estrecho lumbar
G. VERGARA, P. MARINO, N. RouRA, J. SALVAT
Objetivo. Determinar incidencia en nuestro medio de ESA, características epidemiológicas, clínicas y terapéuticas en pacientes con fusión instrumentada lumbar por canal estrecho degenerativo.
Material y método. Estudio retrospectivo y analítico de 74 pacientes entre 2000 y 2010, tratados en FLENI con fusión instrumentada lumbar de 5 niveles o menos con diagnóstico de canal estrecho. Del total de pacientes se reagruparon y analizaron aquéllos que fueron diagnosticados con ESA.
Resultados. La ESA es la complicación más frecuente a largo plazo de una artrodesis instrumentada espinal. Es provocada por la distribución anormal de las cargas que se producen posteriores a dicha fusión. A diferencia de lo expuesto por la bibliografía, nuestra muestra revela mayor frecuencia de presentación en hombres. Los factores de riesgo a tener presentes son: edad, tabaquismo, osteoporosis, cirugías previas lumbares (no instrumentadas) y habría que determinar la importancia del hipotiroidismo con estudios más dirigidos. En reportes bibliográficos se describe mayor porcentaje de tratamiento médico, mientras que en nuestro trabajo la prolongación de una artrodesis previa fue la terapéutica más usada.
Conclusión. No se puede predecir con certeza el tiempo necesario para que el segmento adyacente falle, pero debemos tener presente que el continuo stress de los segmentos cefálico y caudal produce cambios degenerativos continuos que sumados al proceso degenerativo propio del paciente provocan dicha complicación.
PATOLOGÍA TUMORAL
Tumores espinales: desafio terapéutico
R. FERNÁNDEZ, M. AMAOLO, G. BONILLA, A. MERCADO, JM. LAFATA, F. NAVARRO, L. MÁRQUEZ
Objetivos. Analizar la incidencia, hallazgos clínicoimagenológicos y resultados postoperatorios y revisar la técnica quirúrgica empleada para exéresis, descompresión y estabilización del segmento operado.
Material y método. Se revisaron retrospectivamente 35 pacientes intervenidos quirúrgicamente para tumorectomía espinal intra y/ o extradural en un período de 5 años. Se analizaron: clínica. localización, histopatología, técnica quirúrgica, sistemas de estabilización y complicaciones. Asimismo se utilizaron las escalas de Nurick y visual analógica de dolor con controles a los 6 y 12 meses.
Resultados. Se analizaron 35 pacientes con una edad media de 50,8 años, siendo el síntoma dominante dolor nocturno y en segundo lugar déficit motor. En cuanto a la localización y extensión tumoral, 71,4% se presentó a nivel dorsal, 28,6% a nivel lumbar y ningún caso a nivel cervical. El promedio de niveles operados fue de 2. Según la anatomía patológica se obtuvieron: 34%; neurinomas 26%; meningiomas 11%; lipomas 11%; otros 17%. En cuanto a la técnica quirúrgica empleada: se realizó tumorectomía total + laminotomía suspendida en los casos de estirpe celular benigna y exéresis total/subtotal + larninectomía descompresiva en aquellos casos de celularidad maligna. Todos los pacientes con tumores benignos obtuvieron un excelente outcome y en los tumores malignos se objetivó mejoría del dolor y de los síntomas motores. La complicación más frecuente fue la fístula de LCR (9%).
Conclusión. Los constantes avances tecnológicos incorporados en el arsenal terapéutico, necesario para el manejo de la patología tumoral espinal, nos brindan un amplio espectro de posibilidades. Por ello creemos que las claves son: el diagnóstico precoz, el cual influirá en el pronóstico y evolución posterior; la cirugía como piedra angular de cualquier protocolo terapéutico; y el manejo multidisciplinario. En determinados casos deberá considerarse la estabilidad de la columna como único factor preservador de un nivel de vida aceptable.
Osteocondroma cervical. Presentación de un caso
C. ZANARDI, N. PICARD
Objetivo. Reportar un caso de osteocondroma cervical asociado a radiculopatía.
Descripción. Paciente de 51 años que consultó por dolor cervical irradiado a región escapular izquierda progresivo y de larga data. El examen neurológico fue normal, y las imágenes (Rx, TAC e IRM) mostraron una lesión expansiva calcificada con origen aparente en la masa articular izquierda de C3, con estenosis foraminal severa.
Intervención. Se realizó exéresis y artrodesis con sistema transarticular y alambrado interespinoso, lográndose la remisión de los síntomas. La anatomía patológica mostró osteocondroma. Conclusión. El osteocondroma cervical es una lesión infrecuente. Tanto la TAC como la IRM continúan siendo, ambas, modalidades diagnósticas complementarias. La resección completa es curativa y generalmente se acompaña del alivio de los síntomas.
Tumor premedular C4-05: tratamiento quirúrgico.
Reporte de un caso
G. ESTEFAN, G. CAMPOLONGO, G. SEJANOVICH, V. ESTEFAN, C. PILIPCZUK
Objetivo. Reportar y discutir un caso de formación expansiva de localización cervical muy infrecuente, los estudios realizados, la elección del tratamiento efectuado y los resultados obtenidos.
Descripción. Paciente de sexo femenino de 70 arios de edad, sin antecedentes patológicos, que consultó en el Servicio de Neurocirugía por presentar parestesias en ambas manos de un año de evolución y agregando una progresiva y lenta instalación de torpeza motora para movimientos finos en MMSS y luego cuadriparesia leve. La IRM de columna cervical demostró una lesión expansiva intrarraquídea, intradural, extramedular a nivel C4-05 localizada premedular, provocando una severa impronta en la cara anterior de la médula con compresión de la misma. Con la inyección de gadolinio la lesión se hace más evidente por la intensa y homogénea captación del contraste. Los PESS mostraron retardo de conducción medular a nivel cervical. Se valoró la independencia en las actividades de la vida diaria con los índices de Katz y de Barthel. Intervención. Se procedió a intervenir quirúrgicamente a través de un abordaje cervical anterior realizando bajo microscopio quirúrgico una corporectomía total C4 y parcial C5, discectomía C3-C4 y C4-05, resección del ligamento VCP permitiendo una visión anterior de la duramadre. A pesar de la profundidad del campo quirúrgico, se realizó una amplia apertura dural observando una tumoración grisácea, redondeada, firmemente adherida a la duramadre, impresionando corresponder a implante dural. Se buscó un plano de clivaje entre la piamadre medular y el tumor, consiguiendo su separación completa. Se procedió a resecar la duramadre adherente al mismo obteniendo la extirpación del tumor y su base de implantación. Por la brecha dural se observó la cara anterior de la médula y la salida de abundante LCR. Con aponeurosis del músculo ECM se procedió al cierre del defecto dural con un injerto libre con sutura microquirúrgica y sellado con cola de fibrina (Tissucol). La estabilización raquídea se efectuó con una jaula de Moss intersomática de titanio con injerto óseo entre C3 y C5 y fijada con placa de bloqueo Blackstone con cuatro tornillos corporales. La intervención se realizó bajo control de monitoraje de PESS intraoperatorios. Se colocó en quirófano un drenaje espinal externo con sistema cerrado el cual se mantuvo durante cuatro días. Cursó un postoperatorio sin complicaciones siendo externada al quinto día. La paciente mejoró su marcha en forma progresiva y la fuerza muscular de MMSS. A 35 días de evolución ha mejorado un nivel en ambas escalas de medición de independencia personal.
Conclusión. En las patologías ubicadas en la cara anterior de la médula la elección de una vía de abordaje anterior minimiza el riesgo de provocar una lesión o agravar la lesión medular preexistente debido a que sólo se manipula sobre el tumor sin desplazar ni agredir el tejido nervioso. Se impone la utilización del microscopio quirúrgico por las características de la lesión y el abordaje estrecho y profundo.
PATOLOGÍA TRAUMÁTICA
PATOLOGÍA MALFORMATIVA
Siringomielia. Patología compleja para el Neurocirujano.
Revisión
F. Cocco, J. BORDES, E. ECHEGARAY, G. NUÑEZ, H. BAÑOS, M. AGUILERA, P. JACAMO, J. ONTIVERO, M. PLANA
Objetivo. Realizar una revisión sobre una patología que es muy secuelar y que presenta una compleja situación entre el paciente y el neurocirujano.
Material y métodos. En nuestro servicio por el lapso de 12 años hemos atendidos 10 pacientes con siringomielia. Se realizaron 15 procedimientos quirúrgicos. La edad promedio fue de 20,3 años. La causa primaria idiopática fue un 40% y secundaria un 60%. De los pacientes de causa primaria, todos se trataron con shunt, uno fue siringoaracnoideo, otro fue siringopleural y dos fueron siringoperitoneal. Ninguno de estos pacientes debió ser reintervenido por complicaciones del shunt. Los de causa secundaria a los 6 se le realizaron cirugía descompresiva de fosa posterior con duroplastia, en los Chiari I1 se coagularon las tonsilas, 3 de ellos debieron recibir una segunda y hasta tercera cirugía con shunt siringoperitoneal y siringoaracnoideo.
Resultados. Los pacientes de causa primaria detuvieron la progresión de la enfermedad con escasa mejoría clínica. Los de causa secundaria prosiguieron en el deterioro hasta que también se detuvieron al ser operado nuevamente. Pero la condición sine qua non fue la persistencia de los síntomas secuelares y deficitarios. Parestesias, disestesias, neuralgias que necesitaron de tratamiento médico crónico.
Conclusión. Es muy importante operar temprano a los pacientes. El manejo de la siringomielia secundaria debe encaminarse a la restauración de la circulación del LCR antes que a procedimientos de derivación de la cavidad siringomiélica. Ni siquiera una cirugía exitosa con desaparición de la cavidad cística puede eliminar el dolor disestésico. Por lo que sigue siendo un desafio continuo en el cuidado de estos pacientes.
Tratamiento por fijación rigida posterior en un paciente con enfermedad de Klippel Feil, invaginación basilar y subluxación atlanto-axoidea.
C. MAMANI, M. NOEL, C. ROUTABOUL, C. Rumo, E. BERSUSKY, G. ZUCCARO
Objetivo. Describir el caso clínico de un paciente con Enfermedad de Klíppel Feil e invaginación basilar, quien desarrolló mielopatía crónica y alteraciones de la deglución secundarias a traumatismo espinal y su correspondiente manejo neuroortopédico.
Descripción. Un paciente de sexo masculino, 14 años de edad y con antecedentes de Enfermedad de Klippel Feil e invaginación basilar, quien presentó traumatismo espinal, con posterior desarrollo de cervicalgia, alteraciones sensitivomotoras y de la deglución, cuya intensidad fue progresiva y de un año de evolución. Al examen físico, el paciente presentaba cuadriparesia. hipoestesia en miembros inferiores e hipertonía asociada a hiperreflexia generalizada, clonus y signo de Babinski bilateral, con evidencia de dificultad severa para la alimentación. Se efectuaron estudios por imágenes que revelaron invaginación basilar con compresión bulbomedular anterior, asimilación del atlas y subluxación atlantoaxoidea. Se realizó tracción cefálica con halo que permitió la reducción de la subluxación descripta. Intervención Se realizó tratamiento quirúrgico consistente en abordaje occipitocervical, efectuándose reducción y fijación mediante colocación de instrumentación rígida, bajo monitoreo neurofisiológico intraoperatorio. El paciente presentó agravamiento motor en el postoperatorio inmediato con recuperación evolutiva del mismo. Se efectuaron estudios por imágenes que evidenciaron resolución satisfactoria de la invaginación basilar preoperatoria.
Conclusión. La utilización de tracción cefálica previa y durante la cirugía en conjunto con el empleo de instrumentación rígida por vía posterior cervical en este paciente con invaginación basilar sintomática y subluxación atlantoaxoidea reducible permitió obtener y mantener una adecuada restauración de las estructuras de la unión craneocervical, prescindiendo de un procedimiento más complejo por abordaje anterior.
PATOLOGÍA INFECCIOSA
Espondilodiscitis C5-C6 por Enterobacter Cloacae.
Presentación de un caso
CB. GUERRA, F. SANFILIPPO, F. MARTINEZ, J. MERCURI
Objetivo. Presentar un caso de espondilodiscitis a nivel C5-C6 por Enterobacter Cloacae. Analizar la literatura y su fisiopatología.
Descripción. Paciente masculino de 66 años sin antecedentes clínicos ni quirúrgicos de relevancia que consulta por braquialgia invalidante en MS izquierdo y parestesias en manos. Al examen físico: afebril, se constató disminución de la fuerza muscular en MS izquierdo. Se realizó IRM de columna cervical con contraste que informó: proceso compatible con proceso infeccioso, espondilodiscitis a nivel C5-C6. Los reactantes de fase aguda resultaron dentro de parámetros normales. No se hallaron focos a distancia. Los hemocultivos realizados fueron negativos.
Intervención. Se realizó punción de la lesión C5-C6 guida por TAC. En las dos oportunidades en las que se realizó la punción guiada por TAC el informe de anatomía patológica fue compatible con proceso inflamatorio crónico re agu dizado no rescatándose en dichas ocasiones germen causal. Se decide biopsia de la lesión a cielo abierto siendo el rescate bacteriológico en dicha ocasiónEnterobacterCloacae, por lo que se instaura tratamiento antibiótico dirigido. Durante el postoperatorio el paciente evolucionó con hematoma sofocante siendo necesaria la reintervención y un seguimiento del mismo en unidad de cuidados intensivos. Se decide diferir el tratamiento quirúrgico definitivo hasta la resolución del cuadro infeccioso. Actualmente el paciente se encuentra asintomático. en tratamiento antibiótico dirigido, con inmovilización cervical.
Conclusión. La búsqueda exhaustiva del microorganismo causal permite establecer la etiología y dirigir el tratamiento. La biopsia a cielo abierto tiene una mayor rentabilidad que la biopsia guiada por TAC pero a expensas de una mayor morbilidad.
Empiema epidural espinal. Análisis de 14 casos
P. CARRARA. J. GIL, F. VAN ISSELDYK, D. MALDONADO, J. NALLINO, M. GARROTE
Objetivo. Presentar y analizar una serie de casos. Revisar la literati ira relacionada.
Material y método. Reportamos 14 casos de empiema epidural espinal, no postquirúrgicos, ingresados durante un período de 4 años en una población estimada de 70 mil pacientes anuales.
Resultados: Los síntomas de presentación fueron: dolor espinal y fiebre en 10 /14 (71%), con una evolución de entre 2 y 90 días al momento de la consulta. Se registró elevación de la VES en el 100% y PCR en 12/14 (85%); leucocitosis en 8/14 (57%). Gérmenes hallados: Staphylococcus Aureus MS en 9 /14 (64%) y MR en 2/14 (14%); Haemophilus Aphrofilus, Acinetobacter Baumani y Staphylococcus Aureus Coagulasa negativo se rescataron en una oportunidad respectivamente. La localización cervical fue la más frecuente 8/14 (57%); registrándose, en dos casos, extensión dorsolumbosacra. En 6/14 (42%) y 2 / 14 (14%), se encontró déficit neurológico importante al ingreso (Nurick 4 -5 y Heusner 4). Tratamiento quirúrgico: laminectomía descompresiva en 5 /14 (35%) y disectomía vía anterior 8/ 14 (57%). Dos pacientes fallecieron (14%) y 4/14 (28%) resultaron con severo compromiso neurológico al alta. Sólo 5/14 (35%) de los casos no registró comorbilidades que impliquen inmunodepresión o infección a distancia.
Conclusión. A pesar de su baja incidencia global, el empiema epidural espinal debe ser sospechado y rápidamente diagnosticado, debido su alta morbimortalidad asociada.
Espondilodiscitis múltiple por Streptococcus Agalactiae. Presentación de un caso.
C. ZANARDI, E. GIRAUDO, A. ROSALES, N. P1CARD
Objetivo Reportar un caso de espondilodiscitis múltiple (EDM) por germen infrecuente (Streptococcus Agalactiae).
Descripción. Paciente de 53 años, diabético tipo 2, que ingresó por artritis séptica de hombro y fiebre con cultivos positivos para Streptococcus Agalactiae. Agregó compromiso articular esternoclavicular. Con respuesta inicial adecuada al tratamiento antibiótico, reingresó a los 15 días por cuadro de dorsalgia, lumbociatalgia invalidante y fiebre. La resonancia mostró imágenes compatibles con espondilodiscitis (ED) L4-5 y D9-10, y los hemocultivos fueron nuevamente positivos para el germen citado.
Intervención. El paciente completó tratamiento antibiótico y se indicó estabilización externa, obteniendo la remisión clínica. Conclusión La EDM por Streptococcus Agalactiae es sumamente infrecuente. El diagnóstico de ED debe ser tenido en cuenta en todo paciente con fiebre y dolor axial. La detección de un foco de ED no descarta la presencia de otro.
Absceso epidural espinal: pautas de alarma para el diagnóstico precoz
M. PIROZZO, JL, BUSTAMANTE, MD. CHIARULLO, M. ESPECHE, O. TROPEA, J. LAMBRE
Objetivo. Identificar los signos precoces hallados en una serie de pacientes con abscesos epidurales espinales.
Material y método. Estudio retrospectivo realizado entre marzo de 2010 y marzo de 2011 donde se presentaron 5 casos de abscesos epidurales, cuya resolución fue quirúrgica, y en un caso se realizó una segunda cirugía al tratarse de un absceso epidural que comprometía desde niveles cervicales hasta lumbares, único paciente HIV. Se utilizó la escala de Frankel al ingreso y para el seguimiento. Como estudio prequirúrgico se realizó 1RM, que evidenció la colección y la compresión de la médula espinal. El tratamiento fue siempre quirúrgico, enviando a cultivo la muestra e iniciando la antibioticoterapia empírica en forma inmediata.
Resultados. En 4 casos se halló puerta de entrada, 3 de ellos de origen cutáneo y otro urinario. En cuanto a los registros de temperatura sólo uno presentó fiebre y 3 febrículas. Todos los casos cursaron con leucocitosis menor a 14.000, exceptuando un pacientes séptico con 30.200 glóbulos blancos. El total de los pacientes tuvo dolor inespecífico en el sitio afectado de semanas de evolución. En cuanto a los factores de riesgo se identificó H1V, enolismo, diabetes y escasos recursos socioeconómicos. Todos los casos fueron de derivación de otros hospitales, con compromiso motor al ingreso a nuestro centro, algunos de varios días de evolución. El microorganismo hallado fue siempre el Estafilococo Aureus, sin rescate en hemocultivos, sensible a antibióticos de primera línea sólo en el caso de la paciente inmunocomprometida. En algunos casos se observó además compromiso ligamentario y óseo durante la cirugía. 3 de los 5 pacientes recuperaron su déficit motor, 2 de ellos ad intregrum; dos de los pacientes tenían diagnóstico previo de Guillain Barré, lo que demoró la interconsulta con neurocirugía 4 y 6 días en cada caso, siendo los únicos que no recuperaron la paraplejía ya instalada.
Conclusión. Siendo una patología poco frecuente, que requiere tratamiento de urgencia, debe prestarse especial atención a pacientes con dolor espinal de evolución subaguda; especialmente con infecciones de tejidos blandos e inmunocomprometidos. Se debe mantener la sospecha diagnóstica a pesar de que no se evidencien elevados registros de temperatura o leucocito-sis franca. La realización urgente de la IRM, más aún en pacientes que comienzan con déficit neurológico, es definitoria para el inicio del tratamientos oportunos a fin de evitar secuelas. La importancia del correcto diagnóstico diferencial con el síndrome de Guillain Barré queda demostrada en nuestra serie.
Forma infrecuente de presentación de absceso epidural dorsal
DN. LOMBARDI, P. CHIPOLIN1, M. MALDONADO, E. ORELLANA SARAV1A, M. LORENZO, M. MARCHETTI, A. ERAUSQUIN
Objetivo. Presentar un caso de absceso epidural dorsal. Descripción. Paciente de sexo masculino de 24 años de edad. Antecedente de hepatitis B y fractura de húmero derecho hace dos años. Ingresa por guardia con dolor abdominal.
Intervención. Cirugía mediante laparotomía exploradora por abdomen agudo "quirúrgico" con resultado negativo a la exploración. Alta de internación a las 72 hs. Evoluciona con dolor a nivel D8-D9 y paraparesia leve (4+ /5) a los 21 días, que en 24 hs empeora a paraparesia grave (2/5). Una IRM de columna dorso lumbar con y sin gadolinio muestra una lesión ocupante de espacio a nivel epidural D8-D9-D10. Cirugía de urgencia. Recuperación parcial motora y sensitiva a las 24 horas postoperatorias, con paraparesia leve (4+ /5) y restitución ad integrum a las 5 semanas.
Conclusión. Los abscesos epidurales dorsales tienen una variada forma de presentación que incluyen difíciles diagnósticos diferenciales con patología torácica, cardíaca o abdominal, por lo que es necesario su consideración. El diagnóstico y el tratamiento precoz es imprescindible para evitar déficit neurológico definitivo.
A propósito de un caso de absceso epidural espinal
C. PIERONI, A. LACAL, L. GALOSI, I. MERCURI
Objetivo. Presentar un caso de absceso epidural espinal Descripción. Paciente masculino de 49 años con antecedentes de lumbalgia de 2 meses de evolución secundaria a un esfuerzo que cede parcialmente con analgésicos. El paciente ingresa en nuestro nosocomio con diagnóstico de fiebre de origen desconocido y dolor abdominal, se interna en el Servicio de Clínica médica para estudio. Se realizaron hemocultivos positivos para Staphylococcus Aureus Meticilino resistente, por lo cual inicia tratamiento con vancomicina y rifampicina y TAC de abdomen en la que se observan adenomegalias retroperitoneales. Durante la internación el paciente continúa febril y presenta en forma aguda: paraplejía, anestesia a partir de L1 con vejiga neurogénica y esfínter anal hipotónico; se realiza 1RM de columna dorsal y lumbar de urgencia donde se visualiza una imagen a nivel T11 -T12 compatible con absceso epidural.
Intervención. Se realiza laminectomía T11- T12 y evacuación del absceso con recuperación parcial del déficit. Antes de las 24 hs el paciente intercurre con paraplejía aguda, se procede a una reintervención de urgencia observando un hematoma de la lodge. El paciente evoluciona favorablemente. Actualmente se encuentra cumpliendo tratamiento antibiótico.
Conclusión. El absceso epidural espinal es una patología poco frecuente que no sólo compromete la función medular si no también la vida del paciente. Es imprescindible, debido a su presentación insidiosa, sospechar esta entidad para realizar un diagnóstico y tratamiento oportunos.
Fijación lumbopélvica en un paciente con osteomielitis 14-5 postinstrumentación. Presentación de un caso
R. HERRERA, J, LEDESMA, H. ROJAS, J. PASTORE
Objetivo. Presentar un caso de inestabilidad lumbar resuelto con la técnica de instrumentación lumbopélvica, como alternativa a la fijación tradicional.
Descripción. Paciente masculino de 76 años que en setiembre
de 2008 se le realizó una fijación de columna L4-5-S1 con tornillos pediculares y barras. A los 19 días fue reintervenido por desplazamiento de uno de los tornillos. Posteriormente sufrió infección de la herida por Klebsiella (tratado con toilette y antibioticoterapia). Fue dado de alta pero a la semana comenzó con un cuadro de desorientación temporoespacial, excitación psicomotriz y pérdida de control esfinteriano. Por este cuadro permaneció en internación alrededor de 40 días. En abril de 2009 ingresó a nuestro Servicio con un cuadro de osteomielitis vertebral L4-L5, canal estrecho lumbar L4-L5 severo por fragmento óseo e inestabilidad vertebral, postración en cama por dolor lumbociático y plejía L5-S1 bilateral. Se retiró el material de fijación (L4-L5-S1) y se realizó liberación plurirradicular. El dolor ciático desapareció inmediatamente. Se completó con tratamiento antibiótico durante 8 meses. Intervención. En diciembre de 2009 se realizó fijación lumbosacropélvica, con tornillos pediculares en L1-2, S1 y crestas ilíacas (evitando las vértebras con antecedente de infección L34-5). El paciente presentó una evolución favorable, encontrándose actualmente sin dolor y con deambulación con bastones canadienses.
Conclusión. La fijación lumbosacropélvica es una técnica de indicación poco frecuente. En nuestro paciente constituía la única alternativa para estabilizar el raquis lumbar sin instrumentar las vértebras implicadas en la infección previa.
PRESENTACIÓN EN PANEL
Ependimoma mixopapilar extradural dorsolumbar.
A propósito de un caso
A. GARCÍA, L. ASTORGA, O. GONZÁLEZ, M. GENESIO, M. ABBONA, J. BALDOVINO, M. URRUTIA, H. PERATA
Objetivo. Presentar un caso de ependimoma mixopapilar extradural dorsolumbar.
Descripción. Paciente de sexo femenino, de 32 años, consulta en noviembre 2009 por lumbalgia invalidante de aproximadamente seis meses de evolución, sin respuesta al tratamiento médico. Examen físico dificultoso, se constata nivel sensitivo D XII, hipoestesia en silla de montar, hiporreflexia rotuliana y aquilea con fuerza muscular conservada. Se solicitan EMG, PESS e IRM de columna lumbosacra y dorsal.
Intervención. EMG compatible con compromiso neurogénico de tipo radicular, con topografía difusa, predominio L5-S1 sin actividad denervatoria actual. PESS con déficit de reproductibilidad. La 1RM de columna dorsal sin hallazgos. La IRM de columna lumbosacra mostró una imagen isointensa en T1 e hiperintensa en T2 desde D12 a L4 compatible con patología tumoral. Intervenida quirúrgicamente el día 19 / 1 / 10. Notable mejoría de sintomatología sensitiva, comienza a regular y controlar esfínteres. Alta hospitalaria 05 / 2 / 10. Informe anatomopatólogico: ependimoma mixopapilar. Controles por consultorios externos en conjunto con el Servicio de Oncología.
Conclusión. Los tumores ependimarios mixopapilares de localización extradural son marcadamente inusuales y su comportamiento biológico es más agresivo que el de las lesiones de la misma estirpe localizadas en la región del cono medular-filum termínale.
Neoplasia endocrina múltiple tipo 1 y tumor de médula espinal: Reporte de un caso
JC. GIMÉNEZ, M. DÍAZ, P. WELLER, L. GURDZEL, H. SOLÉ, JF. GRUARÍN
Objetivo. Presentar un paciente con neoplaia endocrina múltiple tipo 1 y tumor de médula espinal.
Descripción. Paciente de sexo femenino de 33 años con antecedentes de neoplasia endocrina múltiple tipo 1 diagnosticada en 2007, que es derivada a este hospital por paraparesia severa de 10 días de evolución y nivel sensitivo dorsal 4. La IRM de columna vertebral mostró lesión expansiva intramedular dorsal asociada a cavidades siringomíelicas.
Intervención. Se realizó laminectomía más exéresis de tumor intramedular. El examen anatomopatológico mostró ependimoma de médula espinal. Se verifica escasa mejoría neurológica.
Conclusión. Existe en la literatura un solo reporte clinico que presentan las mismas entidades, indicando su probable asociación con anomalías cromosómicas (11q13).