1984-1989
León Turjanski - Hugo N. Usarralde - Osvaldo Betti - Aldo Martino (h)
1990
León Turjanski - Hugo N. Usarralde
1991-2001
León Turjanski - Julio César Suárez
2002-2004
Luis Lemme Plaghos - Juan José Mezzadri
2005-2006
Juan José Mezzadri - Horacio Fontana
2007-2008
Horacio Fontana - Jaime Rimoldi
2009-2010
Graciela Zuccaro - Marcelo Platas
2011-2012
Rafael Torino - Marcelo Platas
2013-2014
Marcelo Platas - Jaime Rimoldi
2015-2016
Jaime Rimoldi - Mariano Socolovsky
REV ARGENT NEUROC | VOL. 31, N° 1 | 2017
EDITORIAL
Relanzamiento de la Revista Argentina de Neurocirugía
Estimados colegas y amigos:
Es un enorme placer y un verdadero honor darles la bienvenida a este nuevo año de edición del órgano de difusión de la Asociación Argentina de Neurocirugía (AANC), nuestra querida Revista Argentina de Neurocirugía (RANC), con el primer número del corriente año.
Tenemos unas cuantas novedades para ofrecerles, que esperamos sean de su interés.
En primer lugar, por decisión conjunta de la Comisión Directiva de la AANC y del Comité Editorial de la RANC, la revista pasará exclusivamente a formato electrónico. Esto garantizará un incremento en la visibilidad y el acceso directo a todos los asociados y a quienes tengan interés en leer los trabajos presentes en cada número, sin limitaciones y en sintonía con las revistas más modernas del mundo, las cuales han inaugurado, en su mayoría, sitios electrónicos de este tipo. De la mano de este cambio, hemos diseñado y presentado una aplicación exclusiva de la RANC, de descarga totalmente gratuita para su uso en smartphones y tablets, disponible tanto para usuarios de Android como de IOS, en las tiendas Google Play y Apple Store, utilizando el término “RANC“ en el buscador respectivo.
En segundo lugar, cada artículo publicado será rigurosamente revisado a ciegas, es decir, sin conocer al autor, por diferentes revisores. Asimismo, hemos hecho un esfuerzo para lograr aumentar sensiblemente el número y la calidad de los comentarios que recibe cada trabajo, con el objetivo de incrementar la calidad científica de la RANC. Esperamos que esto genere interés en el lector por conocer las diferentes y experimentadas opiniones al final de cada trabajo, y a su vez contribuya a un intercambio científico entre autores, comentadores y lectores.
En tercer lugar, se está creando una hemeroteca virtual, digitalizando todos los números desde el primero, aparecido en 1984, hasta el número presente. Este trabajo se está llevando actualmente a cabo, y finalizará en la segunda mitad del 2017. Con ello, se facilitará el acceso directo a todos los artículos publicados en la historia de nuestra revista, a realizar búsquedas en forma sencilla para usarlos como base o citas en artículos actuales, y a evitar la repetición de temas publicados. Hemos decidido denominar a esta hemeroteca virtual con el nombre del fundador de la Revista, el Profesor León Turjanski, en homenaje a quien, inicialmente en forma solitaria y posteriormente con la ayuda de los Dres. Juan José Mezzadri y Luis Lemme Plaghos, llevaron adelante la publicación de nuestra revista durante años.
Todos estos cambios, que espero ustedes noten se vayan consolidando a lo largo de cada nuevo número de ahora en adelante, han requerido de un enorme trabajo de mucha gente. En primer lugar, quiero agradecer muy especialmente al Comité Editorial, que ha debido analizar en forma minuciosa cada artículo, así como comentarlo. Dicho comité ha sido ampliado, y lo seguirá siendo, para adaptarse a los requerimientos de nuestro nuevo formato. En segundo lugar, agradecer el entusiasmo y la participación en esta nueva etapa de los ex Directores de la RANC y ex Presidentes de la AANC, los Dres. Marcelo Platas, coordinador del Comité Asesor de la RANC y Rafael Torino, coordinador del comité de trabajo con los capítulos de la AANC (con el objetivo de que los miembros de los capítulos también sean comentadores permanentes de la revista). También quiero agradecer a la gente de Visión Producciones, que ha acompañado –y en ocasiones impulsado- los cambios antedichos.
Afortunadamente, contamos en este momento con un gran número de trabajos – una treintena- en lista para ser publicados. Esto habla de un interés elevado no sólo por leer, sino por publicar en nuestra revista. Asimismo, es un hecho para remarcar que cerca de un cuarto de dichos trabajos provienen del exterior (España, México, Uruguay, El Salvador, Cuba, etc.) lo cual demuestra que la difusión de la RANC excede las fronteras de nuestro país y se expande por el mundo hispanoparlante.
Quisiera también recordar que nuestros trabajos, una vez publicados en la RANC, accederán directamente y sin nueva revisión a ser publicados en la Surgical Neurology International, versión en español, y en esta forma estar indexados en Pubmed. Los insto a que usen esta herramienta, fruto de un acuerdo entre ambas revistas, impulsado inicialmente por el Dr. Matteo Baccanelli.
Por ultimo, quiero recordarles que la Revista Argentina de Neurocirugía es de todos, es “nuestra”. Los invito calurosamente a participar activamente en la misma, ya sea enviando sus trabajos, así como también leyéndola, participando, comentando o en la forma que ustedes lo deseen. Esto redundará indudablemente en un beneficio científico para todos.
Mariano Socolovsky
Director
Revista Argentina de Neurocirugía
REV ARGENT NEUROC | VOL. 31, N° 1 : 1-9 | 2017
Clipado de aneurismas de la arteria cerebral anterior distal: revisión anatómica y presentación de casos
Marcos D. Chiarullo,1 Pablo A. Rubino,1 Román P. Arévalo,1 Jorge Lambre,1 Mariano B. Pirozzo,1 Jorge Mura2
1Hospital Alta Complejidad en Red “El Cruce”, Florencio Varela. Buenos Aires. Argentina
2Instituto de Neurocirugía Asenjo. Universidad de Chile. Santiago, Chile
RESUMEN
Objetivos: Revisar las consideraciones anatómicas y quirúrgicas de los aneurismas de la arteria cerebral anterior distal y sus abordajes. Exponer nuestra casuística en esta patología.
Material y Método: Un total de 4 especímenes cadavéricos previamente fijados con formalina e inyectados con silicona, fueron disecados bajo visión microscópica para el estudio anatómico de la arteria cerebral anterior y sus abordajes. Asimismo, se realizó un análisis retrospectivo de una serie de 15 pacientes portadores de esta patología que fueron resueltos con técnica microquirúrgica en nuestra institución.
Resultados: Los abordajes pterional e inter hemisférico anterior lograron exponer la totalidad de la arteria cerebral anterior distal y el origen de sus ramas en los estudios cadavéricos. En cuanto a la serie de casos, un total de 15 pacientes portadores de aneurismas de la arteria cerebral anterior distal fueron intervenidos quirúrgicamente entre septiembre de 2009 y septiembre de 2016. La distribución de dichos aneurismas fue la siguiente: 3 del segmento infracalloso, 8 del segmento precalloso y 4 del segmento supracalloso de la arteria cerebral anterior. Catorce aneurismas fueron alcanzados mediante abordaje interhemisférico anterior y uno mediante el abordaje pterional. Los estudios de control demostraron la exclusión total del aneurisma en todos los pacientes. No se observó mortalidad o morbilidad agregada en nuestra serie.
Conclusión: Los estudios de laboratorio permitieron conocer en detalle la anatomía de la ACA distal y las consideraciones de sus abordajes. Si bien se necesitan estudios comparativos, creemos que la cirugía continúa teniendo vigencia en la resolución de este tipo de aneurismas.
Palabras claves: Aneurismas; Arteria Cerebral Anterior; Abordaje Pterional; Abordaje Interhemisférico
ABSTRACT
Objectives: (1) To describe the anatomical and surgical features of distal anterior cerebral artery (ACA) aneurysms, and approaches to accessing them; and (2) to review their management in live patients.
Materials and Methods: Four cadaveric specimens previously formalin-fixed and silicone-injected were dissected under microscopic vision to anatomically study the ACA and various approaches to accessing it. A retrospective study then was performed to analyze our own series of 15 patients with distal ACA aneurisms successfully treated micro-surgically.
Results: In cadavers, both the pterional and anterior interhemispheric approach exposed the entire distal ACA, including the origin of its branches. Between September 2009 and September 2016, we operated upon 15 patients with distal ACA aneurysms: three within the infracallosal segment, eight in the precallosal segment, and four in the supracallosal segment of the ACA. Fourteen of these aneurysms were accessed via an anterior inter-hemispheric approach, and one via a pterional approach. Follow-up imaging demonstrated complete exclusion of the aneurysm in all patients, and no patient died or suffered significant long-term morbidity.
Conclusion: Both in cadavers and live patients, pterional and anterior inter-hemispheric approaches provide excellent ACA exposure. While controlled studies remain necessary, we believe that surgery continues to be a valid option in the management of distal ACA aneurisms.
Keywords: Aneurysms; Anterior Cerebral Artery; Pterional Approach; Interhemispheric Approach
INTRODUCCIÓN
Los aneurismas de la arteria cerebral anterior (ACA) distal, se definen como aquellos ubicados en el segmento post comunicante de dicha arteria. Generalmente se localizan en el origen de las ramas que nacen de este segmento, aunque pueden verse también en sus sucesivas divisiones.
Estos aneurismas son incluidos dentro del denominado grupo de aneurismas infrecuentes. Según la base de datos de aneurismas intracraneales de la universidad de Finlandia, sobre un total de 3005 aneurismas cerebrales documentados, los de la ACA distal dan cuenta del 5,4% del total. De estos, 0,8% corresponden a aneurismas originados en ramas del segmento infracalloso, 4% en ramas originadas en el segmento precalloso y 0,6% a ramas originadas en los segmentos supracallosos.1,2 Los más frecuentes ocurren en el origen de la arteria calloso marginal la cual, si bien tiene un origen variable, la mayoría de la veces se origina del segmento precalloso (A3) de la ACA.3
El objetivo de esta revisión es exponer las consideraciones anatómicas de la ACA y los detalles inherentes a los abordajes quirúrgicos de la patología aneurismática de esta arteria. Por último, se realiza la presentación de nuestra serie de casos de aneurismas de la ACA distal resueltos con técnica microquirúrgica.
MATERIAL Y MÉTODO
Un total de 4 especímenes cadavéricos previamente fijados con formalina e inyectados con silicona roja y azul para diferenciar arterias y venas respectivamente fueron disecados bajo visión microscópica (Carl Zeiss Microscopy Ltd; Cambridge) en el laboratorio de neuroanatomía microquirúrgica del Dr. Albert Rhoton Jr. del departamento de neurocirugía de la Universidad de Florida, EE.UU. Concomitantemente, se realizó un estudio observacional, descriptivo, retrospectivo analizando en detalle las historias clínicas de 15 pacientes portadores de la patología en nuestro hospital, entre septiembre de 2009 y septiembre de 2016. Se analizaron además imágenes pre, intra y postoperatorias.
RESULTADOS
Consideraciones anatómicas
Arteria cerebral anterior
Surge como la más medial y de menor calibre de las ramas de bifurcación de la arteria carótida interna (ICA), la cual ocurre inmediatamente debajo de la sustancia perforada anterior (SPA). Al alcanzar la línea media, la ACA se une con la contralateral a través de la arteria comunicante anterior (AcomA) (fig. 1A). Posteriormente, la arteria penetra en la fisura interhemisférica y asciende en un recorrido aproximadamente vertical, por debajo de la rodilla del cuerpo calloso (CC). Luego, bordea al mismo primero anterior y luego superiormente, terminando, como un fino vaso, por detrás del esplenio del CC en el plexo coroideo del techo del tercer ventrículo (fig. 1B, C, D y E).
En su recorrido, la ACA da arterias perforantes que irrigan estructuras profundas y ramas corticales que irrigan la parte más medial de la cara orbitaria del lóbulo frontal, los dos tercios anteriores de la cara medial y el margen superior de la cara lateral del hemisferio cerebral.
En el 50% de los casos, la ACA izquierda es anterior a la derecha. De esta manera, la AcomA tiene una disposición oblicua o anteroposterior (fig. 2D). En el 30%, la ACA derecha es anterior a la izquierda y en el 20%, ambas ACAs son paralelas.4
La ACA se divide en dos: segmento pre comunicante o A1 y segmento post comunicante. Este último posee a su vez un segmento infracalloso o A2, precalloso o A3, supracalloso o A4 y post calloso o A5.4-6
Arteria cerebral anterior proximal o pre comunicante (A1)
Se extiende desde el origen de la ACA en la bifurcación carotídea, la cual sucede en la cisterna carotídea, debajo de la SPA y lateral al quiasma óptico (QO). Desde allí, la arteria se dirige medial y anteriormente cruzando el QO, penetrando en la cisterna de la lámina terminalis y alcanzando la línea media. Ambos segmentos A1 se unen en la línea media por la AcomA4-6 (fig. 1A, D, 2D y 3B).
En la mayoría de los casos, un segmento A1 es dominante en relación al otro. Esta es una característica anátomo-patológica de relevancia, ya que el 85% de los aneurismas de la AcomA se dan en presencia de un segmento A1 hipoplásico.3
Arteria comunicante anterior
Representando una parte fundamental en la conformación del polígono de Willis (fig. 1A), esta arteria comunica ambas ACAs. Los múltiples estudios anatómicos de esta arteria dan cuenta de la amplia variabilidad que existe en cuanto a su localización, orientación, longitud, diámetro y morfología. De esta manera, la AcomA puede estar localizada encima del QO (70%) o por encima del nervio óptico (30%).14 Dependiendo de la relación espacial de una ACA con respecto a la otra, la AcomA puede tener, en orden de frecuencia, una orientación oblicua, antero-posterior o transversal. El largo y el diámetro promedio de esta arteria es de 2,5 y 1,6 mm respectivamente. En un corte transversal puede tener forma triangular, redondeada o plana.4
Las arterias perforantes de la AcomA nacen generalmente de su cara posterior o superior. Muy raramente lo hacen desde la cara anterior o inferior. Irrigan de manera variable al infundíbulo, QO, hipotálamo anterior, lámina terminalis, rostrum y rodilla del CC, comisura blanca anterior, septum pellucidum y parte de las columnas anteriores del fornix. La arteria subcallosa irriga al rostrum y rodilla del CC.15 Los aneurismas proximales de A2 pueden involucrar alguna de estas ramas perforantes.4,7,8
Arteria cerebral anterior distal o post comunicante (A2-A5)
Segmento infracalloso (A2)
Se extiende desde la unión de A1 con la AcomA hasta la unión del rostrum con la rodilla de CC donde comienza el segmento A3. Desde su origen, asciende en un recorrido vertical por delante de la lámina terminalis, en la cisterna que recibe el mismo nombre, ubicándose por debajo de la parte anterior del CC (figs. 2B, C, D y 3B).
Este segmento da tres ramas mayores: la arteria recurrente de Heubner (RecA) y las arterias orbitofrontal (OFA) y la frontopolar (FPA).
La RecA nace de la parte más distal de A1, de la unión A1-A2 o de la parte más proximal de A2 (lo más frecuente). Raramente puede nacer de la OFA. Desde allí, se dirige paralela y en sentido inverso al segmento A1 pasando por la bifurcación de la ICA y la parte más proximal de la arteria cerebral media (MCA) para terminar en la SPA. Puede estar ausente (3%), encontrarse como única rama, estar duplicada (12%) o triplicada. Realiza su ingreso a la SPA posterior a su división en múltiples ramas (hasta 12 ramas) o como un tronco único, dividiéndose posteriormente (fig. 2D). Irriga la cabeza del núcleo caudado, y la parte anterior del núcleo lenticular, brazo anterior de la cápsula interna y el fascículo uncinado.
La OFA corre anterior e inferiormente e irriga al nervio y tracto olfatorio, al girus recto y a los girus fronto-basales mediales. La FPA se dirige anteriormente para irrigar la cara medial y lateral del polo frontal (figs. 1C, D y 3B).
Abordajes a los aneurismas de la arteria cerebral anterior distal
Abordaje pterional
Este abordaje permite, mediante la vía subfrontal lateral o trans-silviana, el acceso microquirúrgico a los aneurismas proximales del segmento A2.
El posicionamiento cefálico de la cabeza del paciente, previamente fijada con cabezal de tres pines, se realiza mediante los cinco movimientos descriptos por Yasargil: tracción, elevación, deflexión, rotación y lateralización (fig. 2A).10,11
Luego del peinado y tricotomía con máquina eléctrica sobre el área de incisión, realizamos la marcación arciforme, partiendo 1 cm. por delante y por encima del trago, a fin de evitar lesionar la arteria temporal superficial y terminando sobre la línea media en el sitio de implantación capilar. Luego de la colocación de los campos, se realiza la incisión del cuero cabelludo, la cual se puede efectuar según necesidad, en un solo plano (tipo miocutánea) o en diferentes planos mediante disección interfascial del músculo temporal (fig. 2B). Realizamos la craneotomía mediante 4 agujeros de trépanos unidos con cierra de Gigli o craneótomo. Comenzamos con el primer agujero de trepano inmediatamente superior y posterior a la sutura fronto-cigomática. El segundo agujero lo ubicamos 2 cm. anterior y medial al agujero previo. El tercero en la parte más posterior de la línea temporal superior expuesta y el cuarto en la parte media de la escama del temporal (fig. 2C). Luego del drilado del techo y la pared lateral de la órbita, que tiene como finalidad aumentar el ángulo de visión quirúrgica, se realiza la apertura de duramadre mediante una incisión en forma de herradura con base hacia la órbita y una descarga a nivel temporal. En algunas ocasiones, puede requerirse complementar este abordaje con la remoción del techo y pared lateral de la órbita y la arcada cigomática (abordaje orbito-cigomático) aumentando de esta forma el ángulo de visión quirúrgica (fig. 2D).3,10-13
Abordaje inter hemisférico anterior
Este tipo de abordajes permite exponer la parte distal del segmento A1 y la comunicante anterior, la ACA distal y el origen de sus ramas. Debido a que dichos segmentos de la arteria pericallosa se encuentran por detrás y debajo del borde libre de la hoz del cerebro (fig. 1B), se puede acceder a ambas arterias desde uno u otro lado de la misma, optándose por el lado derecho de ser posible.
Luego de la fijación con cabezal de tres pines, la cabeza del paciente es colocada en posición neutra, con una elevación de 20 grados por encima del nivel cardíaco.
El tipo de incisión puede variar dependiendo de la localización del aneurisma.
Para todos los aneurismas de la ACA distal puede realizarse una incisión coronal siguiendo la sutura del mismo nombre o paralela y levemente anterior a la está (fig. 3A). Para aneurismas del segmento A4 y A5 puede realizarse también una incisión en forma de herradura de pedículo anterior o lateral. Independientemente de la elección de la incisión, la tricotomía deberá realizarse paralela a ésta con un margen de 2 cm. (fig. 3C).
Figura 2: Abordaje pterional. A) Movimientos de posicionamiento cefálico descriptas por Yasargil mediante tracción, elevación, deflexión, rotación y lateralización. B) Recuadro (superior izquierdo): posición cefálica final y marcación. Incisión arciforme, elevación subperióstica del colgajo y disección interfascial del músculo temporal. Obsérvese que el panículo adiposo interfascial ha sido elevado para prevenir la lesión del ramo frontal del nervio facial. C) El músculo temporal ha sido elevado desde su fascia profunda y rebatido caudalmente. La craneotomía fue realizada mediante cuatro agujeros de trepano unidos con craneótomo. La duramadre temporal y frontal ha sido expuesta. El techo y pared lateral de la órbita han sido drilados para aumentar el ángulo de visión quirúrgica. D) Vista trans-silviana de la arteria carótida supraclinoidea y su bifurcación, ambos segmento A1, arteria comunicante anterior, arteria recurrente de Heubner y ambos segmentos A2. La ACA izquierda es anterior a la derecha. Nótese el alcance de este abordaje al segmento proximal de A2. AcomA., Arteria comunicante anterior; ICA., arteria carótida interna; III N., tercer par craneal; Lam. Term., lámina terminalis; ON., nervio óptico; PcomA., arteria comunicante posterior; Rec. A., arteria recurrente de Heubner; Segm., segmento.
Figura 3: Abordaje interhemisférico anterior. A) Recuadro (inferior izquierdo): posición cefálica neutra. Se realizó incisión coronal. El colgajo frontal fue rebatido anteriormente. El periostio ha sido preservado vascularizado para ser utilizado en caso de ser necesario. B) Recuadro (inferior derecho): se realizó la craneotomía frontal pasante a la línea media, exponiendo el seno longitudinal superior. Luego de la apertura dural, se observa la vista anterior de la fisura interhemisférica con la arteria cerebral anterior en sus segmentos A1 distal, infracalloso o A2 y precalloso o A3 y el origen de sus ramas. Nótese el acceso que este abordaje permite a la porción distal de A1, a la AcomA, y al segmento A2 y A3 en toda su extensión. C) Recuadro (superior derecho): posición cefálica neutra, con mínima elevación y flexión. Variante en herradura de la incisión para el abordaje interhemisférico anterior a los segmentos A4 y A5. Nótese la exposición pre y postcoronal en dos tercios y un tercio de la extensión anteroposterior respectivamente. La incisión permite además la exposición de la sutura coronal (línea media). D) Recuadro (inferior izquierdo): la craneotomía pasante a la línea media, mediante agujeros de trepano unidos con craneótomo, permite la exposición del seno longitudinal superior. Se realizó la apertura de la duramadre con base hacia el seno longitudinal superior y posterior disección de la fisura interhemisférica. Se observa el cuerpo calloso en el fondo de la fisura interhemisférica. Nótese la exposición que este abordaje permite a los segmentos A4 y A5 de la ACA. AcomA., Arteria comunicante anterior; Corp. Call., cuerpo calloso; Genu., rodilla del cuerpo calloso; Lam. Term., lámina terminalis; Quiasm., quiasma; Segm., segmento; Sup. Long. Sin., seno longitudinal superior.
Luego de la colocación de los campos, se procede a incidir por la marcación previa hasta el plano subperióstico.
Se realiza el legrado del colgajo el cual se ancla mediante anzuelos de retracción.
Es importante lograr una amplia exposición del hueso frontal hasta las eminencias supraorbitarias, en el caso de aneurismas del segmento A2 y A3 y de un colgajo óseo pre y post coronal en el caso de aneurismas de segmento A4 y A5 (figs. 3, 4 y 5).
En todos los casos realizamos una craneotomía pasante a la línea media en al menos 1 cm., de forma tal que permita exponer el seno longitudinal superior (SLS) para poder movilizarlo medialmente junto con la hoz cerebral (fig. 3B y D). Es importante realizar un colgajo óseo amplio en sentido rostro caudal a fin de poder acceder por delante y/o por detrás de las venas puentes que llegan al SLS desde la cara lateral del hemisferio cerebral, sin necesidad de coagularlas y seccionarlas.14 La apertura dural se realiza en forma de herradura con base hacia el SLS.
Mediante técnica microquirúrgica, se realiza la disección interhemisférica, colocándose separadores autoestáticos o cilindros de algodón para mantener la apertura de la fisura (fig. 3B y D).3,15,16
CASOS CLÍNICOS
TABLA 1: CASOS CLÍNICOS
La serie quirúrgica se compone de 15 pacientes, con un neto predominio femenino (n=13 - 86,67%). El promedio de edad fue de 46,8 años.
La mayor parte de nuestros pacientes fueron portadores de aneurismas incidentales, sin sintomatología jerarquizable; sin embargo, se registraron 6 casos (15%) de hemorragia subaracnoidea (HSA) vinculada a la rotura del aneurisma pericalloso en cuestión. No se registraron casos de hidrocefalia tardía relacionada a HSA.
Los pacientes que fueron incluidos en esta serie portaban los siguientes aneurismas:
Todos ellos, a excepción de un caso de aneurisma de A2, fueron abordados mediante el abordaje interhemisférico anterior.
En lo que respecta a los resultados quirúrgicos de esta serie, se registró un Glasgow Outcome Score (GOS) al alta de 4-5 en 14 casos, y un único caso de GOS 3, quien se encuentra bajo estricta actividad fisiokinésica con buena evolución.
La tabla 1 reúne los datos de la presente serie quirúrgica.
DISCUSIÓN
Los aneurismas de la ACA distal se definen como aquellos localizados a nivel de los segmentos postcomunicantes de dicha arteria. Generalmente nacen en el origen de las diferentes ramas de dicho segmento. Perlmutter y Rhoton Jr. y cols. publicaron en el año 1978 una descripción detallada de los diferentes segmentos de la ACA dividiéndola en un segmento precomunincante o A1, un segmento infracalloso o A2, un segmento precalloso o A3, un segmento supracalloso o A4 y un segmento postcalloso o A5. La sutura coronal divide estos últimos dos segmentos.4-6
Figura 4: A) Angio-TC que evidencia aneurisma del segmento A3 (precalloso) derecho. B) Incisión coronal. Nótese la exposición pre y postcoronal. C) Apertura dural en herradura con base hacia el seno longitudinal superior. D) Fotografía bajo microscopio quirúrgico en la que se observa la disección finalizada de la fisura interhemisférica, en cuyo fondo se aprecian ambas arterias pericallosas descansando sobre el cuerpo calloso, de aspecto nacarado. E) Clipado microquirúrgico del aneurisma inmediatamente por delante de la rodilla del cuerpo calloso mediante la utilización de un clip recto corto. F) Control de angio-TC postoperatoria mostrando el correcto clipado y la completa exclusión del aneurisma.Figura 5: A) Angiografía digital que objetiva aneurisma del segmento A2 (infracalloso) izquierdo. En el ángulo inferior derecho se aprecian los cortes tomográficos que demuestran la presencia de hemocisterna generalizada y más precisamente en relación a la cara anterior del cuerpo calloso en el sector más anterior y declive de la fisura interhemisférica. B-C) Abordaje interhemisférico anterior mediante craneotomía bifrontal basal. D) Se aprecia domo aneurismático inmediatamente inferior al genu del cuerpo calloso, cercano a la unión A2-A3. E) Clipado microquirúrgico del aneurisma mediante clip curvo. F) Control de angio-TC postoperatorio mostrando el correcto clipado y la completa exclusión del aneurisma.
Lehecka y col. afirman que estos aneurismas dan cuenta del 5,4% del total de los aneurismas cerebrales. De estos, 0,8% corresponden a aneurismas originados en ramas del segmento infracalloso, 4% en ramas originadas en el segmento precalloso y 0,6% a ramas originadas en los segmentos supracallosos. El alto porcentaje de los aneurismas del segmento precalloso (70% del total de aneurismas de la ACA distal) se debe a que el sitio más frecuente de asiento de estos aneurismas es el origen de la CMA, la cual si bien tiene un origen variable, nace más frecuentemente del segmento A3.1,2
El abordaje pterional descripto por Yasargil en el año 1984 permite el acceso a la patología aneurismática de la circulación anterior. No obstante, en lo que respecta a los aneurismas de la ACA distal, es limitado solo a la porción más proximal del segmento A2.10-13
El abordaje interhemisférico y sus múltiples variaciones introducidas desde su descripción original, permite el acceso a la porción distal de A1, la AcomA y a la totalidad de los segmento A2 a A5.
Hernesniemi y col. entre otros, han utilizado con éxito este abordaje, según lo descripto en sus publicaciones, para el tratamiento de los aneurismas de la ACA distal.6-8,17-20
En nuestra serie, el origen más frecuente de los aneurismas de la ACA distal fue el nacimiento de la arteria calloso marginal en el segmento A3 de la arteria pericallosa. Hemos utilizado el abordaje pterional para el acceso a los aneurismas de la porción más proximal del segmento A2 mientras que el resto de los aneurismas de la ACA distal debieron ser clipados por vía interhemisférica anterior. Dichas variables se correlacionaron ampliamente con nuestros hallazgos de laboratorio y lo descripto en la bibliografía.
CONCLUSIÓN
El conocimiento detallado de la anatomía de la ACA y sus variantes anatómicas es indispensable para la resolución quirúrgica de los aneurismas que de ella se originan. Los abordajes pterional e interhemisférico anterior y sus variantes lograron el acceso a la totalidad de los aneurismas de la ACA distal presentados en nuestra serie. Por tal motivo, el estudio y entrenamiento exhaustivo en el desarrollo de estos abordajes es una herramienta fundamental en el arsenal del neurocirujano. Se logró la exclusión completa, definitiva y con buenos resultados en la totalidad de los casos de nuestra serie. Si bien se requiere de estudios comparativos, creemos que el tratamiento microquirúrgico de los aneurismas de la ACA distal, continúa siendo un técnica vigente y efectiva en la resolución de esta patología.
BIBLIOGRAFÍA
Comentario
El presente trabajo muestra el estado actual del tratamiento microquirúrgico de los aneurismas de la arteria cerebral anterior distal. Fue enriquecido con una excelente ilustración y descripción anatómica. Nos obliga a utilizar con propiedad la nomenclatura de estos aneurismas por su real ubicación anatómica de los segmentos arteriales, ya que en la jerga se los denomina y engloba como pericallosos.
En mi experiencia estos aneurismas son múltiples con cierta frecuencia pudiendo acompañar otros que se han roto, obligando a veces a tratarlos en conjunto.
Los resultados clínicos fueron muy buenos, aunque no se ha brindado información de si los controles post-clipado fueron realizados con angiografía digital u otro método.
El conocimiento anatómico y el manejo los abordajes a realizar para clipar estos aneurismas tal como lo presenta el artículo, son de gran utilidad para los neurocirujanos en formación (y no solo) para tratar exitosamente esta patología.
En presencia de arterias tortuosas y un cayado aórtico elongado, como se ve en pacientes añosos y/o hipertensos, el tratamiento endovascular de este tipo de aneurismas distales puede ser extremadamente dificultoso, con el resultante aumento de complicaciones.
Flavio Requejo
Hospital J P Garrahan
Comentario
Los autores nos presentan un trabajo pulcro, conciso y claro sobre anatomía con aplicación microquirúrgica para la resolución de los aneurismas de la ACA distal, y sus resultados. En el mismo se destaca la excelencia iconográfica de las disecciones cadavéricas e imágenes operatorias. La fortaleza metodológica de la presente comunicación se funda en el tamaño de su serie, considerando la baja prevalencia de esta patología. Se documentan dos de los quince casos reportados. Conceptualmente pertinente, ya que como es bien establecido, la patología aneurismática de esta región presenta una peor historia natural recomendándose siempre su tratamiento; siendo en nuestro criterio el clipado microquirúrgico el procedimiento de elección. Las características morfológicas y configuracionales de estas lesiones (sésiles, ateromatosas, micóticas) colocan a las terapias endovasculares en un rol secundario. La resolución quirúrgica de los aneurismas de esta localización ofrecen múltiples desafíos: la cisura interhemisférica y la cisterna del cuerpo calloso son espacios estrechos, las venas frontales ascendentes a menudo restringen el área de trabajo, existe una gran variabilidad anatómica de los ramos arteriales distales, la profundidad de la hoz del cerebro puede ser escasa y por tanto ambas circunvoluciones cinguladas pueden estar densamente adheridas, la angiografía digital no siempre esclarece la lateralidad del vaso madre, el aneurisma suele presentarse en una posición más proximal a la supuesta, el fondo del saco aneurismático habitualmente apunta hacia el cirujano y el control proximal se consigue muchas veces tardíamente. Como aporte al contenido del presente trabajo y a título personal, preferimos para la resolución de estos aneurismas (A2-A5) un abordaje precallosal con una craneotomía por sobre el seno neumático frontal, lo que disminuye el trayecto de disección en la mayoría de los casos (A3), pero fundamentalmente nos permite un precoz y óptimo control del vaso aferente. Asimismo por este abordaje se puede resolver un aneurisma de la arteria comunicante anterior asociado, sin dificultades. En relación a la lateralidad del abordaje utilizamos el lado derecho, excepto cuando exista un hematoma intraparenquimatoso frontal donde debemos sospechar que la cúpula del aneurisma pueda estar densamente fijada a la pia del girus cingular, o incluso dentro del mismo, limitando así la retracción del lóbulo ipsilateral; por lo que accederemos de forma contralateral al hematoma. En tal caso la evacuación del mismo, si fuera necesaria para mejorar las condiciones de las cisternas, se puede realizar por un ojal practicado en la hoz del cerebro o por debajo de su borde inferior. Este trabajo se constituye en una importante referencia por el valor cuantitativo de la serie, su prolija revisión anatómica y la demostración de la eficacia de la técnica que se desprende de sus resultados.
Claudio Centurión
Clínica Privada Vélez Sársfield. Córdoba, Argentina
Comentario
El artículo reporta una interesante serie de aneurismas de la arteria cerebral distal revisando la anatomía microquirúrgica relacionada y los abordajes quirúrgicos realizados en estos pacientes. Es una serie valiosa en cuanto a la cantidad de pacientes operados en los siete años de observación y se asocia a una revisión de extrema utilidad para la correcta comprensión anatómica microquirúrgica del abordaje de estos aneurismas. La maravillosa iconografía presentada es uno de los pilares en que se basa la utilidad y aplicabilidad de este artículo. Los abordajes están presentados de manera clara y precisa. Personalmente, para los abordajes de estos aneurismas, me gusta analizar durante la planificación prequirúrgica, la ubicación de las venas puentes en el tiempo venoso de la angiografía. Este pequeño detalle permite definir con mayor precisión la ubicación anteroposterior de la craneotomía frontal medial para encontrar el “gap” necesario, disminuyendo el riesgo de lesión de las venas. Otro detalle a tener en cuenta, es la mayor dificultad existente en el abordaje de estos aneurismas cuando son del segmento A2 o A3 en relación a los más posteriores. La primera fase de disección en el abordaje interhemisférico se realiza a través de la cisura interhemisférica. Una vez disecadas y liberadas las densas bridas aracnoideas que fijan el borde superomedial del hemisferio cerebral a la duramadre lateral al seno longitudinal, se accede a esta cisura de fácil disección donde solo existen pocas y delicadas bridas aracnoideas. Por debajo del límite inferior de la hoz y hasta el techo de la cisterna pericallosa hay otra zona de densas bridas aracnoideas entre la piamadre de las superficies mediales de ambos lóbulos frontales, posiblemente relacionadas a la presencia cercana del seno longitudinal inferior y a la entrada al mismo de venas profundas. Esta zona de transición, de difícil disección por las firmes adherencias, se va agrandando de atrás para adelante. Es relativamente pequeña a nivel del cuerpo del cuerpo calloso y más amplia a nivel de A2 haciendo necesaria una disección delicada durante un mayor trayecto en los casos de aneurismas de A2 y A3. En cuanto a las consideraciones finales, coincido plenamente con los autores en que el tratamiento microquirúrgico de estos aneurismas continúa siendo una técnica vigente y efectiva para su resolución, no solo por la clara superioridad sobre las técnicas endovasculares en cuanto a efectividad en el cierre completo de los aneurismas, sino por las características estructurales particulares de los aneurismas de esta ubicación. De hecho, en nuestra experiencia en pacientes de mal grado (Hunt y Hess IV y V), donde nuestra indicación primaria general es el tratamiento endovascular, los aneurismas de la arteria cerebral distal fueron el grupo en el que más frecuentemente realizamos un “crossover” a la indicación microquirúrgica debido a la tendencia de estos a presentar un cuello amplio, generalmente de la dimensión del diámetro arterial, haciendo riesgosa la embolización con coils, por el peligro de migración de espiras del coil al vaso madre.
Matteo M. Baccanelli
Servicio de Neurocirugía, Hospital Italiano de Buenos Aires
Comentario
Los autores presentan una serie de 15 pacientes portadores de aneurismas de la arteria cerebral anterior en su segmento post comunicante, que fueron tratados, de manera exitosa en todos los casos, por tratamiento microquirúrgico. Además, el trabajo está prolijamente complementado con una serie de disecciones anatómicas de alta calidad que ayudan didácticamente a comprender mejor este tipo de patologías. Un trabajo reciente de revisión sistemática y meta-análisis concluyó que el tratamiento quirúrgico de estos aneurismas está asociado a un resultado angiográfico superior en comparación con el tratamiento endovascular (95% de oclusión completa en el grupo microquirúrgico VS 68% en el grupo endovascular). Además, no notaron diferencia sustancial en la morbilidad y mortalidad comparando ambos grupos, siendo la morbilidad y mortalidad del 15% y 9% en el grupo microquirúrgico y del 14% y 7% en el grupo endovascular.1 En definitiva, las dos modalidades de tratamiento (microquirúrgica o endovascular) son válidas, y la decisión deberá depender de cada caso puntual y fundamentalmente de la experiencia y disponibilidad en cada centro médico.
Álvaro Campero
Hospital Padilla, S.M. de Tucumán
BIBLIOGRAFÍA
Sebastián G. Jaimovich
sebastianjaimovich@gmail.com
Conflicto de interés: Los autores declaran que no existe conflicto de interés
REV ARGENT NEUROC | VOL. 31, N° 1 : 10-15 | 2017
Cirugía micro-endo-asistida para patología intraventricular: Abordaje transtubular expansible
Sebastián G. Jaimovich, Fernando Contreras, Roberto Jaimovich
Departamento de Neurocirugía, Hospital de Pediatría “Prof. Dr. J.P. Garrahan”
Departamento de Neurocirugía, FLENI Instituto de Investigaciones Neurológicas Dr. Raúl Carrea
RESUMEN
Introducción: La patología intraventricular presenta un desafío quirúrgico debido a su accesibilidad, iluminación y relación con estructuras nerviosas y vasculares. Para minimizar el daño tisular, y sus complicaciones, ocasionado por el acceso y la retracción cerebral, se desarrollaron varios abordajes endoscópicos mínimamente invasivos; pero ninguno reemplaza la técnica microquirúrgica contemporánea. Con el objetivo de maximizar los beneficios y minimizar las dificultades y complicaciones de éstas técnicas contemporáneas presentamos el abordaje a través de un sistema tubular expansible utilizando técnica microquirúrgica clásica asistida por endoscopía.
Descripción del instrumental y técnica: Utilizando una craneotomía de 3-4 cm y una corticotomía mínima introducimos un film de poliéster transparente enrollado en un mandril introductor guiado por neuronavegación o ecografía. Al retirar el introductor la fuerza propia del film lo desenrolla, configurando un tubo fijado por un anillo (diámetro: 1,6 cm), que permite movimientos controlados. Se utilizó este abordaje con técnica microquirúrgica asistida por endoscopía en 6 pacientes con tumores y hematomas intraventriculares, sin complicaciones.
Discusión: Este abordaje menos invasivo evita la excesiva retracción cerebral y sus complicaciones, combinando la técnica microquirúrgica bimanual, utilizando instrumental habitual, y la neuroendoscopía, permitiendo una visión e iluminación mejor, más amplia y angulada. Este sistema tubular expansible desplaza el tejido cerebral, causando un menor daño tisular. Al finalizar se observa una corticotomía de menor tamaño, la cual puede ser afrontada.
Conclusión: El abordaje transtubular expansible micro-endo-asistido fusiona las ventajas de las técnicas quirúrgicas contemporáneas mejorando sus puntos débiles. Es una técnica segura, permitiendo tratar patología intraventricular sólida, sangrante y de mayor tamaño.
Palabras clave: Microcirugía Endo-Asistida; Neuroendoscopía; Tumor; Hematoma Intraventricular; Transtubular
ABSTRACT
Introduction: Intraventricular pathology presents a surgical challenge, because of its relative inaccessibility and proximity to nerve and vascular structures. To minimize tissue damage and complications caused by brain retraction, several minimally-invasive endoscopic approaches have been developed. However, none of these replaces contemporary microsurgical techniques. To maximize benefits and minimize difficulties and complications associated with these contemporary techniques, we describe an intraventricular approach that employs an expandable tubular system and classical microsurgical techniques, assisted by endoscopy.
Instrumental and technical description: Through a 3-4cm craniotomy and minimal corticotomy, we introduce a transparent polyester film rolled onto an introducer mandrel, using ultrasound or neuro-navigational guidance. After removing the introducer, the polyester film unwinds on its own, to create a tube that is maintained and fixed by a ring (1.6cm diameter), allowing for controlled movement. This approach combined with a microsurgical, endoscopy-assisted technique was used in six patients with intraventricular tumors and hematomas, without complications.
Discussion: This less-invasive approach avoids excessive brain retraction and its complications, combining classic bimanual microsurgery using standard instruments and neuroendoscopy, allowing for wider and more angled vision with better lighting.
The expandable tubular system splits and displaces brain tissue, causing less cerebral damage. After removing this tubular system, we observed a smaller, virtually imperceptible corticotomy.
Conclusions: This transtubular expandable micro-endoscopy-assisted approach combines the advantages of contemporary micro- and endo-surgical techniques, while lessening their limitations. It is a relatively safe technique that permits the resection of large, solid and vascular intraventricular pathology.
Keywords: Endoscopy-Assisted Microsurgery; Neuroendoscopy; Intraventricular Hematoma; Tumor; Transtubular
Sebastián G. Jaimovich
sebastianjaimovich@gmail.com
Conflicto de interés: Los autores declaran que no existe conflicto de interés
INTRODUCCIÓN
La patología intraventricular presenta un desafío quirúrgico debido a su accesibilidad, iluminación y relación con estructuras nerviosas y vasculares.
Con el objetivo de minimizar el daño tisular y sus complicaciones (convulsiones, infartos cerebrales, déficit neurológico), ocasionadas por el acceso y la retracción cerebral, se han desarrollado varios abordajes endoscópicos mínimamente invasivos; pero ninguno ha reemplazado la técnica microquirúrgica contemporánea.
Con el propósito de maximizar los beneficios y minimizar las dificultades y complicaciones de cada una de éstas dos técnicas quirúrgicas contemporáneas, presentamos un abordaje mínimamente invasivo a través de un tubo expansible utilizando la técnica microquirúrgica bimanual clásica asistida por endoscopía.
DESCRIPCIÓN DEL INSTRUMENTAL Y TÉCNICA QUIRÚRGICA
Desarrollamos un sistema utilizando un film de poliéster transparente de 0,1 mm, 6 cm de ancho x 4-6 cm de largo (según el planeamiento prequirúrgico), el cual enrollamos en un mandril introductor diseñado con punta atraumática de 6 mm de diámetro. A través de una craneotomía de 3-4 cm (o un orificio de trépano ampliado que no limite el movimiento) y una corticotomía lineal de 1 cm, o transulcal, introducimos el mandril con el film enrollado hasta la ubicación deseada, guiado por neuronavegación o ecografía. Luego se retira el mandril introductor permitiendo que el film se desenrolle, por fuerza propia, hasta configurar un tubo mantenido por un anillo de 1,6 cm de diámetro fijado a la mesa quirúrgica con un sistema tipo Leyla-Yasargil. Se procede a la resección con técnica microquirúrgica clásica bimanual e instrumental habitual, a través del tubo, asistido con endoscopía (ópticas HOPKINS II de 0 y 30 grados, diámetro 2,7-4 mm, longitud 18 cm y cabezal de cámara de 3 chips HD IMAGE1, Karl Storz, Tuttlingen, Germany) (fig. 1). Dicha fijación permite movimientos angulares controlados (fig. 2-A).
Este abordaje fue utilizado en 6 pacientes con tumores y hematomas intraventriculares, sin complicaciones (Tabla 1).
Al retirar el sistema se observa una corticotomía de menor tamaño, la que puede ser afrontada con puntos piales y adhesivo de fibrina; pudiendo disminuir las colecciones subdurales (fig. 3).
DISCUSIÓN
El daño cerebral por el abordaje a la patología ventricular, desde el punto de vista morfológico, metabólico, electrofisiológico y del flujo sanguíneo cerebral causado por la presión en la retracción cerebral y por la injuria directa del parénquima, han sido descriptas.1-3
Los abordajes transcorticales microquirúrgicos clásicos, para el tratamiento de la patología intraventricular, requieren corticotomías de mínimo 2 cm de diámetro para mantener la visión estereoscópica.3,4 Pudiendo causar complicaciones secundarias a una prolongada o inadecuada retracción cerebral, como ser convulsiones, infartos cerebrales, déficit neurológico y cognitivo.1,3
La necesidad de evitar dichas complicaciones y minimizar el trauma cerebral popularizó las técnicas endoscópicas mínimamente invasivas. A pesar de ello, la endoscopia intraventricular contemporánea presenta sus limitaciones: la dificultad de la técnica bimanual, la falta de angulación en el instrumental, un corredor quirúrgico estrecho, instrumental específico con maniobrabilidad limitada y el déficit de visión ante sangrados, al trabajar en un medio líquido. Estas situaciones la limitan a la patología intraventricular de tamaño menor a 2 cm, de consistencia blanda y poco sangrante.5
Figura 1: Descripción del instrumental y técnica. A-B: dispositivo tubular expansible; C: instrumental microquirúrgico clásico y óptica; D-H: fotomontaje esquemático de la técnica de introducción del dispositivo tubular expansible y abordaje micro-endo-asistido.
Figura 2: A) Imagen de resonancia magnética secuencia T1 con gadolinio preoperatoria que evidencia papiloma de plexo coroideo en atrio ventricular derecho y gráfico esquemático del dispositivo tubular con óptica e instrumental microquirúrgico, ejemplificando su maniobrabilidad. B-C) Imágenes de resonancia magnética secuencia T1 postoperatoria que evidencian exéresis tumoral y trayecto de abordaje parenquimatoso mínimo.
Con el objetivo de superar las mencionadas limitaciones y complicaciones varios autores describen los abordajes a través de un tubo para el tratamiento de la patología profunda. Ogura describe la técnica microquirúrgica a través de un tubo transparente expansible a 2 cm para el tratamiento de patología intraparenquimatosa.2 Ajlan utiliza el sistema rígido MetRx (Medtronic Sofamor Danek) de 14 mm, originalmente diseñado para abordajes mínimamente invasivos en patología espinal, bajo asistencia endoscópica para la resección de quistes coloideos.4 Jo describe la técnica de abordaje a través de un tubo rígido transparente de 11 mm, y bajo asistencia endoscópica reseca lesiones profundas intraparenquimatosas e intraventriculares de distintas etiologías en 21 pacientes, logrando exéresis totales en 14 casos.6 Engh describe su experiencia en microcirugía endoscópica transportal guiada por estereotaxia a través de un tubo rígido de 11,5 mm transparente (Neuroendoport) para el tratamiento de 32 quistes coloideos y 15 tumores intraventriculares. Obtienen resultados favorables, con resecciones completas en el 96,9% y 80% de los casos, respectivamente; sin encontrar limitaciones relacionadas con la vascularidad, friabilidad y tamaño de las lesiones.7 McLaughlin analiza la literatura referente a las distintas técnicas transportales publicadas y describe en detalle el abordaje asistido por endoscopia a través de un tubo rígido transparente de 11,5 mm, para la resección de lesiones intraparenquimatosas e intraventriculares.8Figura 3: Fotografías intraoperatorias. A) Craneotomía por orificio de trepano ampliado (diámetro aprox. 3cm); B) sistema de fijación; C-G: visión endoscópica en resección de papiloma de plexo coroideo atrial derecho; C y D) resección tumoral (T); E) visión endoscópica del asta temporal ventricular (AT); F) visión endoscópica del cuerpo ventricular (CV); G) corticotomía afrontada con puntos piales.
TABLA 1: DESCRIPCIÓN DE CASOS
El abordaje transtubular expansible propuesto, teóricamente, maximiza los beneficios y minimiza las dificultades y complicaciones de las técnicas quirúrgicas contemporáneas. Logrando una microcirugía bimanual menos invasiva, utilizando el instrumental microquirúrgico habitual (bipolar, aspirador, disector y cavitador ultrasónico). Este sistema permite evitar la excesiva retracción cerebral y la poco controlada ampliación del corredor quirúrgico al trabajar dentro del sistema tubular transparente logrando una retracción estable.2,6-8
Combinado con la asistencia endoscópica se suman las ventajas de la visión e iluminación directa y angular, brindado por las ópticas de 30 grados y a la posibilidad de pequeñas angulaciones del sistema tubular, ampliando la visión del área quirúrgica con un abordaje menor (fig. 2-A).
Esta técnica permite trabajar en medio líquido como aéreo, lo que facilita la hemostasia al utilizar la técnica estándar de bipolar y aspiración; y consecuentemente, extiende la indicación a patología más sangrante y sólida.
Al ser un tubo transparente permite visualizar el trayecto quirúrgico, para tener un control de la hemostasia durante el abordaje.
La capacidad expansible del film junto con el mandril introductor atraumático permitiría separar y desplazar el tejido cerebral, causando un menor daño tisular2,8 (fig. 2-B).
A diferencia del resto de los abordajes transportales publicados, según nuestro conocimiento, la técnica descripta es la única que fusiona la visión endoscópica, la bimanualidad microquirúrgica, la versatilidad del medio líquido o aéreo, la transparencia del tubo y, principalmente, la capacidad expansible del mismo para lograr el menor daño tisular posible.
Utilizamos éste abordaje en 6 pacientes con patología intraventricular variada, incluyendo tumores sangrantes, siempre localizada en un ventrículo lateral. En todos los casos el tamaño fue mayor a 2,5 cm y todos presentaban algún grado de hidrocefalia. Los procedimientos fueron satisfactorios y sin complicaciones asociadas (Tabla 1).
Una posible desventaja teórica es la necesidad de mantener la retracción cerebral de 16 mm de diámetro durante todo el procedimiento. Situación que no tendría que provocar daño tisular, al distribuirse las fuerzas por la retracción tubular de forma homogénea en un área mayor. Según Ogura2 la presión alrededor de estos sistemas tubulares no supera los 10 mmHg; y según Rosenorn3 sería necesario una presión mayor a 30 mmHg para generar una disminución del flujo cerebral local.
En nuestros casos las corticotomías finales resultaron de tamaño similar a las iniciales, pudiendo ser afrontadas y cerradas con puntos piales y adhesivo de fibrina.
Este abordaje transtubular expansible microquirúrgico endo-asistido podría ser también utilizado en hematomas y tumores intraparenquimatosos.9,6,10
CONCLUSIÓN
El abordaje transtubular expansible micro-endo-asistido, para el tratamiento de la patología intraventricular, combina las ventajas de las técnicas quirúrgicas contemporáneas mejorando sus puntos débiles.
Con un entrenamiento adecuado, podría ser una técnica segura con resultados favorables. Nuevos estudios y mayor experiencia determinarán el real impacto en la morfología, metabolismo y flujo sanguíneo cerebral, y su repercusión en el paciente.
AGRADECIMIENTOS
A los Dres. Frugoni y Victor Castillo Thea por sus aportes en el desarrollo inicial.
BIBLIOGRAFÍA
Comentario
En este trabajo, Jaimovich y col. describen la utilización de un sistema de retracción cerebral tubular expansible, que se inserta a través de una pequeña craneotomía y es guiado por ecografía o neuronavegación, para acceder a lesiones en los ventrículos laterales. Lo emplearon con éxito en 6 casos valiéndose de asistencia microscópica y/o endoscópica. Este retractor tubular es simple, efectivo, seguro, económico y fácilmente reproducible. Felicito a los autores por el diseño del mismo. La cirugía transportal (a través de retractores cilíndricos) es una herramienta de gran utilidad para acceder a lesiones intraventriculares e intraparenquimatosas profundas, ya que permite reducir la injuria provocada al parénquima transgredido al distribuir homogénea y uniformemente la presión sobre el tejido circundante. Existen múltiples diseños de este tipo de retractores, debiéndose mencionar a P. Kelly como uno de los pioneros en el desarrollo de la cirugía transportal para acceder a lesiones profundas. Con respecto al tipo de asistencia (microscópica y endoscópica), si bien ambas pueden complementarse, la mayoría de los trabajos favorecen el uso de la microscopía por varias razones: la visión 3D, mayor espacio y libertad de movimientos y mayor facilidad para reajustar el retractor.
Martín Guevara
Hospital J. A. Fernández & en el CEMIC
Comentario
Los autores presentan un análisis retrospectivo de una serie de casos de lesiones intraventriculares operados con técnicas mínimamente invasivas y su ingenioso aporte a la técnica del abordaje tubular. En nuestro medio aún no disponemos del sistema tubular aprobado por la FDA (Brain Path®), para la resección de lesiones profundas y la evacuación de hematomas intracerebrales, que crea un portal autoestático para utilizar un sistema, alejado del paciente, de cámara y luz llamado exoscopio; la dirección del túnel es guiada por neuronavegación y tractografía a fin de lograr el camino más apto. Sin embargo, la capacidad logra sobrellevar algunos inconvenientes como demuestra el análisis de los casos presentados y la descripción del práctico retractor. La utilización del endoscopio para asistencia y la utilización de microcirugía, unido a la guía mediante neuronavegador, llevaron a los autores a cumplir con los objetivos de la neurocirugía mínimamente invasiva, debo felicitarlos por la inteligencia de adaptar a nuestro medio técnicas descriptas con tecnología avanzada, logrando simplicidad sin perder eficacia y seguridad. Solo me resta recordar que fue el Dr. P. Kelly el primero en desarrollar un dispositivo de retracción tubular de 20mm de diámetro insertado mediante guía estereotáctica y operar a través de un microscopio lesiones profundas, posteriormente los neurocirujanos de la Universidad de Pittsburgh mejoran la visión incorporando el endoscopio. Desde entonces las mejoras se suceden con la incorporación de neuronavegadores, y tractografía mejorando notablemente la morbilidad producida por el acceso y siempre agravada si se utilizan espátulas. Muchos neurocirujanos tratamos de incorporar estas técnicas y tenemos siempre la limitación del acceso a tecnología de punta, particularmente uso camisas de jeringas de diferente diámetro y longitud. Por último, recomiendo a todos los interesados a revisar el primer trabajo multicéntrico recientemente publicado en Neurosurgery on-line: The Safety and Feasibility of Image-Guided BrainPath-Mediated Transsulcul Hematoma Evacuation: A Multicenter Study. Después de ambas lecturas vuelvo a felicitar a los autores por su valioso aporte.
Dr. Jaime Jorge Rimoldi
Hospital Rivadavia, Buenos Aires
Comentario
Los autores presentan una interesante nota técnica sobre el abordaje transtubular expansible. El mismo tiene la ventaja de ser fácilmente reproducible, ya que utiliza como canal de trabajo a un simple film de poliéster (puede obtenerse de una placa radiográfica). La memoria de forma de este film, es decir la capacidad de recordar la forma que tenía a una determinada temperatura y estado tensional luego de una deformación inicial, permitió lograr un diámetro final de 16 mm. A través de dicho canal de trabajo, los autores utilizaron exitosamente y sin complicaciones, técnicas microquirúrgicas con asistencia endoscópica para tratar seis pacientes con patología de los ventrículos laterales. La técnica inicial, conocida como abordaje transcilíndrico, fue descripta por Ogura et al. Dichos autores reportaron su experiencia con un canal de trabajo de 20 mm y utilizaron únicamente la técnica microquirúrgica. Se resaltan algunos detalles técnicos (la mayoría de los mismos se desprenden del artículo): El diámetro de la craneotomía debe siempre permitir el libre movimiento del canal de trabajo para obtener una visualización adecuada en todo momento de la patología. Es también necesario algún grado de dilatación ventricular para poder aplicar la técnica. La guía por neuronavegación y/o ecografía facilita la colocación del canal de trabajo, aunque personalmente considero que no debe ser una condición sine qua non para poder aplicar la técnica, pudiéndose utilizar reparos clásicos anatómicos para abordar los ventrículos laterales. La punta del mandril introductorio debe ser atraumática y su colocación debe ser a través de un surco cerebral, para minimizar aún más el trauma encefálico. El instrumental debe ser de preferencia bayonetado, delicado y de una longitud adecuada para poder trabajar cómodamente a través del canal de trabajo, ya sea por técnica endoscópica o microquirúrgica. Las lesiones tumorales a tratar no deben ser muy grandes (se ha propuesto en la bibliografía un diámetro máximo de 2.5 a 3 cm), ni muy calcificadas; ya que estos factores prolongarían y dificultarían mucho la resección. Tener en cuenta además, que en lesiones muy sangrantes es necesario trabajar visualmente en un medio aéreo dentro del ventrículo. Debe considerarse la colocación de un drenaje ventricular externo temporariamente, acorde a la hemostasia final y la patología a tratar. El cierre pial de la corticotomía evita la posibilidad de un higroma subdural postoperatorio. Finalmente, como ventajas a destacar de la técnica transtubular: 1) los fascículos de la sustancia blanca son “disecados” de manera longitudinal por el mandril introductorio atraumático y luego separados por el film; 2) se proporciona una visualización constante del tejido cerebral atravesado gracias al diseño transparente del film; 3) se produce una dispersión radial homogénea de la presión sobre la sustancia blanca circundante al canal de trabajo, lo cual minimiza la lesión sobre la misma; 4) la gran ventaja de la técnica presentada es que es simple, económica y permite utilizar los beneficios de ambas técnicas, la microquirúrgica y la endoscópica.
Santiago González Abbati
Hospital de Clínicas & Hospital Británico
Comentario
Los autores describen una muy interesante técnica que, permite acceder a lesiones intraventriculares a través de una corticotomía de 3-4 cm mediante un corredor estable, expansible y que desplaza suavemente el tejido cerebral. Ello permite utilizar las técnicas microquirúrgicas clásicas asistidas endoscópicamente, asegurando así una buena accesibilidad y luminosidad a las estructuras profundas. Una ventaja muy importante que también aprecio en esta técnica es que mantiene siempre la corticotomía inicial, dado que nos sucede muy frecuentemente cuando operamos lesiones intraventriculares comenzar con una corticotomía reducida, pero por acción de los retractores, de lo prolongado del procedimiento, los frecuentes cambios de posición del microscopio, resulta que al final de la operación la corticotomía quedó mucho más amplia de la que realizamos inicialmente con la consiguiente lesión de tejido sano circundante. Esto sería una versión depurada, siglo XXI, del famoso “globito de Christensen”: los que pintamos “algunas canas", recordamos que el Profesor Christensen anudaba una bombita de carnaval vacía a un trócar de Cushing y cuando terminaba de resecar un tumor o un hematoma, introducía el globito en la lodge operatoria y lo llenaba lentamente a través del trócar con suero fisiológico y lo mantenía 3 minutos, pues decía que era la mejor hemostasia dado que evitaba lesionar los tejidos con la coagulación. Felicito a los autores por esta innovadora y sencilla técnica, creo al alcance de todos y principalmente a los neurocirujanos infantiles para quienes la patología intraventricular es más frecuente.
Graciela Zuccaro
Andrés Cervio
acervio@fleni.org.ar
Conflicto de interés: No existen conflictos de interés.
REV ARGENT NEUROC | VOL. 31, N° 1 : 16-23 | 2017
Tratamiento quirúrgico de lesiones intradurales extramedulares mediante hemilaminectomía
Juan F. Villalonga, Andrés Cervio
Departamento de Neurocirugía del FLENI, Buenos Aires, Argentina
RESUMEN
Objetivo: Evaluar la utilidad de la hemilaminectomía como abordaje quirúrgico en pacientes con tumores intradurales-extramedulares.
Material y métodos: Estudio descriptivo retrospectivo que incluye a 53 pacientes en los que se utilizó la hemilaminectomía como abordaje a tumores intradurales-extramedulares durante el período junio de 2006 a diciembre de 2015. Se analizaron datos demográficos, signo-sintomatología preoperatoria, características imagenológicas, hallazgos intraoperatorios, estirpe histológica y complicaciones post-quirúrgicas. El período de seguimiento promedio fue de 48.9 meses (6-120 meses).
Resultados: Cincuenta y tres pacientes con tumores intradurales-extramedulares fueron intervenidos mediante hemilaminectomía. La serie incluyó 5 tumores cervicales, 24 dorsales y 24 lumbares. El análisis histológico reveló 28 neurinomas, 11 meningiomas, 7 ependimomas y 7 "lesiones varias". En el 96% de los casos se efectuó una exéresis total sin causar déficit neurológico agregado. No se evidenció recidiva en ninguno de los casos durante el período de seguimiento.
Conclusión: La hemilaminectomía constituye una vía efectiva para la resección de tumores intradurales-extramedulares lateralizados a nivel cervicodorsal. Asimismo, a nivel lumbar esta técnica puede ser también útil en lesiones de línea media.
Palabras clave: Tumores Intradurales-Extramedulares; Exéresis; Hemilaminectomía
ABSTRACT
Objective: To evaluate the usefulness of hemilaminectomy as a surgical approach in patients with intradural-extramedullary tumors.
Material and Methods: A retrospective analysis was performed of patients in a hemilaminectomy was used as the surgical approach for intradural-extramedullary tumors between June 2006 and December 2015. Demographics, preoperative symptoms, imaging characteristics, intra-operative findings, histological lineage, and post-surgical complications were analyzed. Average follow-up was 48.9 (range: 6-120) months.
Results: Fifty-three patients underwent a hemilaminectomy. A tumor was located at the cervical level in five patients, at the dorsal level in 24, and in the lumbar region in 24. Histological analysis revealed 28 neuromas, 11 meningiomas, 7 ependymomas and 7 "multiple injuries". Total resection without post-surgical neurologic deficit was achieved in 96% of the patients. There were no recurrences on follow-up.
Conclusion: Hemilaminectomy is an effective approach for the resection of lateralized cervicodorsal intradural-extramedullary tumors. It can also be used to treat midline lesions located at the lumbar level.
Key words: Intradural-Extramedullary Tumors; Resection; Hemilaminectomy
Andrés Cervio
acervio@fleni.org.ar
Conflicto de interés: No existen conflictos de interés.
INTRODUCCIÓN
MATERIAL Y MÉTODOS
Se analizaron en forma retrospectiva las historias clínicas de 53 pacientes operados de tumores IDEM mediante hemilaminectomía durante el período junio de 2006 a diciembre de 2015. Los criterios de inclusión fueron pacientes con lesiones radiológicamente compatibles con lesiones IDEM de localización posterior, póstero-lateral o ántero-lateral.
Los criterios de exclusión incluyeron las lesiones predominantemente ántero-mediales y con cirugías previas. Se consignaron los datos demográficos, antecedentes personales y síntomas de presentación clínica. Todos los pacientes fueron evaluados con resonancia magnética de columna con contraste (RM) y con tomografía axial computada (TC) en aquellos casos donde existían dudas respecto a la consistencia tumoral. El análisis de las imágenes de RM incluyó la determinación de la proporción que ocupaba el tumor en el corte axial (PTCA) [(área del tumor: área del canal medular)x100]. A los 4 meses de postoperatorio se realizó RM con contraste para evaluar el grado de resección quirúrgica y detectar eventuales remanentes. Los resultados histológicos fueron clasificados en 4 variantes: neurinomas, meningiomas, ependimomas y otros.
El tiempo de seguimiento promedio fue de 48.9 meses (rango 6-120 meses).
En el período postoperatorio inmediato se evaluó el dolor según la escala visual análoga (VAS), el inicio de la movilización, los días de internación y las complicaciones post-quirúrgicas durante el primer mes posterior a la cirugía.
La evolución postoperatoria fue objetivada según la escala funcional modificada de McCormick (Tabla 1).14
Nuestro protocolo de trabajo fue aprobado por el Comité de ética de FLENI.
TÉCNICA QUIRÚRGICA
Los pacientes con lesiones cervicales fueron intervenidos en decúbito prono con cabezal de Mayfield Kess con ligera flexión cefálica. Las lesiones dorsales y lumbares fueron operadas en posición decúbito prono apoyando la cabeza ligeramente rotada en un soporte siliconado. En todos los casos se inclinó la camilla operatoria para que la cabeza estuviera a nivel o ligeramente por debajo del área quirúrgica para evitar la evacuación masiva de líquido cefaloraquídeo (LCR). Se utilizó monitoreo electrofisiológico intraoperatorio de potenciales evocados motores y somatosensitivos en todos los casos y electromiografía radicular, para identificar la raíz de origen, en los casos de schwannomas cervicales y lumbares. Una vez posicionado se procedió a la marcación del sitio quirúrgico con radioscopía. La incisión quirúrgica utilizada fue lineal sobre las apófisis espinosas de los espacios involucrados por la lesión con extensión de un nivel superior e inferior. Una vez decolada en forma subperióstica la musculatura paravertebral del lado afectado se procedió a realizar la hemilaminectomía bajo magnificación microscópica y drill de alta velocidad. El drilado de la hemilámina se realizó hasta dejar una delgada lámina de la cortical interna la cual se resecó con Kerrison junto a los ligamentos amarillos adyacentes. Las bases de las apófisis espinosas se drilaron inclinando la camilla operatoria 15-20 grados hacia el lado contralateral a la lesión. En casos con hipertrofia facetaria severa, en lesiones de localización ántero-lateral con extensión foraminal y en la región dorsal debido a la articulación costo-transversa, se procedió a resecar aproximadamente un 20%-30% de las facetas articulares adyacentes. Se utilizó gelatina porcina absorbible (Surgiflo® Kit 8 ml de Ethicon) para realizar la hemostasia del espacio epidural. La duramadre se abrió en forma lineal y se elevaron ambos flaps con puntos de seda 5.0 (Ethicon) a la base de la espinosa en la vertiente medial y a la piel en la vertiente lateral. Se colocaron pequeños algodones en los polos tumorales para evitar la contaminación del espacio aracnoideo con sangre y restos tumorales. Una vez expuesta la lesión se procedió a tomar una muestra para histología y a continuación se realizó citoreducción tumoral con cavitador ultrasónico (Sonostar FS1000-RF Misonix Inc). Los polos tumorales fueron posteriormente disecados de la médula espinal intentando preservar el plano aracnoidal. En los meningiomas, una vez realizada la citoreducción central, se procedió a coagular la base de implantación para devascularizar la lesión. En los neurinomas cervicales y lumbares, se utilizó monitoreo electromiográfico para identificar la raíz nerviosa de origen intentando preservar los fascículos no afectados. La duramadre se cerró con sutura contínua de seda 5.0 (Ethicon) reforzada con cola de fibrina (Tissucol/Baxter). La musculatura se suturó en 2 planos. El primero uniendo músculo a cara lateral de apófisis espinosa y el segundo con puntos separados de aponeurosis a ligamento supraespinoso con Vycril 0 (Ethicon). No se utilizó drenaje aspirativo para disminuir la posibilidad de fístula de LCR. Se indicó decúbito horizontal durante primeras 24 horas del postoperatorio inmediato para evitar cefalea por hipotensión de LCR.
TABLA 1: ESCALA DE MC CORMICK
RESULTADOS
La muestra incluyó 18 pacientes de sexo masculino (34%) y 35 pacientes de sexo femenino (66%). La edad promedio al momento de efectuarse el acto quirúrgico fue de 52 años (17 a 78 años). Clínicamente, 43 pacientes (81%) se presentaron con dolor radicular, 27 pacientes (51%) con déficit sensitivo, 16 pacientes (30%) con déficit motor y 4 pacientes (7.5%) con trastornos esfinterianos (Tabla 2). Las lesiones se localizaron en región cervical en 5 casos (10%), región dorsal en 24 casos (45%) y región lumbar en 24 casos (45%). El PTCA promedio fue de 72% (Tabla 3).
Los meningiomas fueron resecados en forma completa con coagulación de la base de implantación (Simpson 2). Un caso de meningioma cervical requirió la resección de la base de implantación y el defecto dural debió ser cerrado con reemplazo de duramadre (Duraform de Codman) y cola de fibrina (Tissucol de Baxter). En los casos de neurinomas se intentó siempre preservar los fascículos radiculares que no estuvieran involucrados en el espesor de la lesión.
TABLA 2: CARACTERÍSTICAS DEMOGRÁFICAS Y PRESENTACIÓN CLÍNICA SEGÚN LOCACLIZACIÓN
TABLA 3: DISTRIBUCIÓN SEGÚN LOCALIZACIÓN Y ESTIRPEHISTOLÓGICO
Acorde a los resultados de RM postoperatoria, la resección tumoral fue total en 51 casos (96%) y subtotal en 2 casos (4%). El tiempo quirúrgico promedio fue de 140 minutos. La RM postoperatoria mostró remanentes lesionales en los 2 pacientes sometidos a resección subtotal. Durante el período de seguimiento ningún paciente con resección completa presentó recidiva tumoral. El análisis histológico reveló 28 casos de neurinomas (53%), 11 casos de meningiomas (21%) y 7 casos de ependimomas (13%). El 13% restante (7 pacientes) incluyó casos de condroma, tumor dermoplásico, tumor fibroso solitario y lesiones metastásicas. Solo 2 pacientes (4%) refirieron dolor mayor a 4/10 en la escala visual análoga en el postoperatorio inmediato con mejoría a largo plazo. La deambulación se inició pasadas las primeras 24 horas del postoperatorio inmediato, siempre que no existiera cefalea por hipotensión de líquido cefaloraquídeo (LCR). El alta hospitalaria se otorgó, en la mayoría de los casos, al tercer día postoperatorio.
No se registró mortalidad quirúrgica. Ningún caso requirió la conversión a laminectomía. Al seguimiento a largo plazo, ningún paciente requirió artrodesis por presentar inestabilidad espinal (consideramos la posibilidad de inestabilidad espinal ante la presencia de dolor espinal mecánico axial en posición parado y caminando, que mejora con decúbito dorsal y la existencia de listesis en los niveles operados en las radiografías postoperatorias). Ningún paciente presentó empeoramiento en la evaluación con la escala de McCormick en el postoperatorio inmediato ni en la evaluación a largo plazo respecto al preoperatorio. En más de un 90% de los pacientes se registró un McCormick grado I o II en el postoperatorio inmediato. Un paciente (2%) con déficit motor preoperatorio moderado, secundario a meningioma dorsal calcificado, progresó a paraplejía después de la cirugía (McCormick IV). La morbilidad incluyó cefalea ortostática dentro de las 48 horas de cirugía en 5 pacientes (9%) de los cuales en 2 casos se objetivó fístula de LCR (4%) que resolvieron con la colocación de catéter de drenaje espinal lumbar, disestesias transitorias en 5 casos (9%) que cedieron con tratamiento farmacológico y contractura paravertebral mayor a una semana en 1 paciente (2%).
CASOS ILUSTRATIVOS
Caso Clínico I. Tumor IDEM cervical.
Paciente de sexo femenino de 77 años que comenzó con parestesias y debilidad en miembro superior izquierdo sin territorio definido. Posteriormente agregó signo de Lermithe positivo y dolor urente en territorio C5 izquierdo. En la RMN se objetivó tumor IDEM a nivel C3 lateralizado a izquierda, con un PTCA de 55%. Se realizó exéresis total de la lesión mediante hemilaminectomía sin complicaciones. Evolucionó favorablemente con restitución total del cuadro clínico. La anatomía patológica reveló meningioma (Figura 1).
Caso Clínico II. Tumor IDEM dorsal.
Paciente de sexo femenino de 63 años de edad que consultó por paraparesia moderada asociada a trastorno propioceptivo de ambos miembros inferiores. Fue estudiada con RM en la que se objetivó tumor IDEM a nivel D7-D8, con un PTCA de 85%. Se realizó exéresis completa de la lesión mediante hemilaminectomía (Figura 2). Evolucionó a los 6 meses del post-operatorio con restitutio ad integrum del déficit neurológico, logrando deambular sin asistencia. La anatomía patológica reveló meningioma meningoteliomatoso.
Caso Clínico III. Tumor IDEM lumbar.
Paciente de sexo masculino de 44 años de edad que debutó con incontinencia urinaria y luego agregó ciatalgia izquierda refractaria al tratamiento médico. Fue estudiado con RM que evidenció un tumor IDEM a nivel lumbar 4, con un PTCA de 88%. La resección quirúrgica fue total mediante hemilaminectomía y el informe histológico reveló neurinoma (Figura 3). Postoperatoriamente no se detectaron complicaciones.
Figura 1: Caso I. Meningioma IDEM cervical. En la fila superior a izquierda imagen de RM corte sagital T1 con contraste y a derecha corte axial con contraste evidenciando meningioma cervical ántero-lateral derecho a nivel tercera vértebra cervical. En la fila inferior cortes sagital (izquierda) y axial (derecha) con contraste postoperatorios evidenciando remoción tumoral completa.
Figura 2: Caso II. Meningioma IDEM dorsal. En la fila superior corte sagital secuencia T1 (izquierda) y corte axial (a derecha) de la RMN pre-operatoria evidenciando lesión tumoral inrtradural extramedular lateral izquierda. En la fila inferior se muestra la resección quirúrgica en cortes sagital (izquierda) y axial (a derecha) con contraste.
Caso Clínico IV. Tumor IDEM lumbar.
Paciente de sexo femenino de 39 años de edad que consultó con lumbalgia pura intensa. En la RM se observó un tumor IDEM a nivel L1 con un PTCA de 60%. Se realizó exéresis completa mediante hemilaminectomía con preservación neurológica postoperatoria (Figura 4). La anatomía patológica definitiva reveló ependimoma.
Figura 3: Caso III. Neurinoma IDEM lumbar. En la fila superior se muestra corte sagital de RM secuencia T1 (izquierda) y corte axial (derecha) con lesión tumoral intradural. En la fila inferior se objetiva la resección quirúrgica en cortes de RM sagital (izquierda) y axial secuencia T1(derecha) post contraste.
Figura 4: Caso IV. Ependimoma IDEM lumbar. En la fila superior se muestra corte de RM secuencia T1 con contraste (izquierda) y axial (derecha) preoperatorio con lesión intradural central a nivel primera vértebra lumbar. En la fila inferior se objetiva la resección quirúrgica completa en corte sagital secuencia T1 con contraste sagital (izquierda) y axial (derecha).
DISCUSIÓN
Las lesiones intradurales extramedulares representan cerca de 2/3 de las lesiones tumorales espinales.15 Clínicamente producen dolor radicular, trastornos sensitivos y motores. El tratamiento de elección es la cirugía resectiva preservando la estabilidad espinal. Victor Horsley realizó la primera resección exitosa de una lesión benigna intradural mediante laminectomía en 1887.13
La laminectomía ha sido la técnica habitual de abordaje en la patología tumoral espinal ya que la amplia resección del arco posterior permite exponer el tumor y la médula espinal.16 Sin embargo, esta técnica no está exenta de complicaciones, como deformidad espinal (principalmente cifosis y escoliosis), fibrosis peridural y mielopatía secundaria.10 La tasa de dolor postoperatoria reportada llega hasta el 59,6%.5
En 1983 Denis describió por primera vez el concepto de las tres columnas para explicar la estabilidad del raquis.17 Estudios de biomecánica posteriores demostraron que la preservación de las columnas media y posterior son cruciales para mantenerla.18 Es por esto que la resección de los elementos posteriores durante la laminectomía, como la apófisis espinosa, el ligamento supra-espinoso, el ligamento inter-espinoso y el ligamento amarillo podría contribuir en el desarrollo de inestabilidad espinal.19
La deformidad espinal es más frecuente en pacientes en crecimiento, posiblemente por la osificación incompleta del cuerpo vertebral y por la viscoelasticidad de los ligamentos. La realización de múltiples laminectomías contiguas, en especial cuando afectan la región cervical y la charnela cervico-torácica aumentan el riesgo de deformidad.16, 20 Hay series que reportan inestabilidad postoperatoria con laminectomía en 20% de adultos18 y hasta 45% en población pediátrica.21
Seppala y col. reportaron 187 casos de resección de neurinomas IDEM mediante laminectomía con un 90% de exéresis total. Sin embargo, un 10% de los pacientes experimentaron complicaciones incluyendo dolor, inestabilidad y fistula de LCR.22
Diversas alternativas quirúrgicas como la laminoplastia y la hemilaminectomía surgieron como opciones para disminuir los riesgos asociados a la laminectomía.
La hemilaminectomía fue descripta por Taylor en 1910 con la finalidad de no interferir en la biomecánica del raquis. Love aplicó esta técnica en la cirugía de la hernia discal en 1936 y Yasargil y Eggert la popularizaron en el tratamiento de las lesiones espinales en los años ochenta.16,23
En la hemilaminectomía se preserva la llamada “banda de tensión posterior” contralateral incluyendo la lámina contralateral, los ligamentos supra e interespinosos y la musculatura paravertebral.24 Oktem y col. reportaron 20 casos de resección de tumores IDEM mediante hemilaminectomía en el año 2000 sin evidenciar inestabilidad en 2 años de seguimiento.8 Yu y col. lograron disminuir el tiempo quirúrgico y el sangrado intraoperatorio con este procedimiento en relación a la laminoplastía.19 Turel y col. reportaron recientemente un trabajo donde los pacientes ingresaron al resonador imitando la posición quirúrgica con una grilla con 9 cápsulas de aceite de bacalao fijada sobre la piel a nivel de la lesión. Con este método pudieron localizar la lesión con mayor certeza disminuyendo el tiempo quirúrgico.25
Un detalle de la técnica quirúrgica a considerar es la disección atraumática. La misma se encuentra generalmente facilitada por la existencia del refuerzo aracnoideo perilesional que origina una barrera entre la lesión y la piamadre de la médula.22
Asazuma y col. compararon la hemilaminectomía con la laminoplastía y la laminectomía estándar en lesiones cervicales, concluyendo que la hemilaminectomía era la mejor técnica para la preservación de la curvatura de la columna y la amplitud del movimiento.26
Entre las ventajas de esta técnica podemos mencionar la reducción del sangrado intra-operatorio, y del tiempo de cirugía, menor estadía hospitalaria, menor incidencia de fístula de LCR y menor tasa de dolor postoperatorio. Todos estos beneficios permiten una precoz deambulación y una rápida recuperación. Una posible desventaja de la hemilaminectomía es que ofrece un campo quirúrgico más estrecho entre la apófisis espinosa y la articulación facetaría ipsilateral.27 Puede ser insuficiente en la resección de tumores con extensa invasión bilateral, con base de implantación ántero-medial o con componente predominantemente cálcico, cuya movilización pueda comprometer el tejido medular adyacente. Mehta y col. describen ciertas particularidades de la columna dorsal que la hacen más riesgosa para este tipo de cirugías, como son el menor diámetro del canal espinal, la angulación cifótica y la menor irrigación sanguínea respecto a los segmentos cervicales y lumbares.28 Coincidimos con Gonzalez Martinez y col. quiénes sugieren que el tamaño de la lesión tiene una importancia relativa debido a que una vez realizada la descompresión intracapsular se pueden manipular los polos tumorales con mayor facilidad.16 De nuestra serie pudimos observar que el PTCA promedio fue de 72%, resultado que se asemeja al 69% reportado por Yeo y col. en su serie de 25 casos.27 La baja incidencia de fístula de LCR postoperatoria podría deberse a la menor cavidad quirúrgica en partes blandas como ha sido postulado. Zong y col. analizaron la estabilidad espinal en pacientes sometidos a hemilaminectomía, laminectomía y laminectomía con fusión. Reportaron que no había diferencias significativas en el grupo fusionado comparado con el grupo de hemilaminectomía en lesiones que afectaban un solo nivel espinal. Cuando la lesión se extendía a 2 o más niveles, la estabilidad espinal se veía más afectada en los casos de laminectomía y hemilaminectomía respecto al grupo fusionado. En su trabajo utilizó criterios de inestabilidad como movilidad anormal, movilidad segmentaria de un cuerpo vertebral mayor a 15 grados o desplazamiento anterior o posterior del cuerpo vertebral mayor 3 mm.15
Con la intención de preservar las estructuras posteriores, Lee y col. diseñaron la hemilaminoplastía de reposición.29 En esta técnica la hemilámina y la mitad ipsilateral de la apófisis espinosa resecadas en bloque son reposicionadas y fijadas con suturas no absorbibles al finalizar el cierre de la duramadre. Sin embargo, otros autores sugieren que la cifo-escoliosis postoperatoria es secundaria principalmente a la denervación de la musculatura paravertebral posterior más que a la remoción de la lámina.30
Recientemente ha sido reportado la resección quirúrgica mediante la utilización de dispositivos para cirugía mínimamente invasiva.29 Si bien esta técnica tiene la clara ventaja de menor disección muscular, con el consiguiente menor dolor postoperatorio, a nuestro entender el cierre de la duramadre puede ser más dificultoso por la menor amplitud del campo operatorio. Es por esto que sostenemos que la hemilaminectomía continúa siendo una técnica de vanguardia en la cirugía de resección de tumores IDEM.
CONCLUSIÓN
La hemilaminectomía es un abordaje seguro para la resección de tumores IDEM de localización posterior, póstero-lateral y ántero-lateral a nivel cervical y dorsal. A nivel lumbar, por debajo del cono medular, esta técnica puede ser también útil en lesiones localizadas en línea media. Las principales ventajas incluyen menor tiempo quirúrgico, preservación de la banda de tensión posterior contralateral a la lesión, menor sangrado y menor dolor postoperatorio.
Limitaciones
Nuestra serie fue evaluada en forma retrospectiva con todas las imperfecciones inherentes a dicha metodología. El número de pacientes de la serie no fue suficiente para realizar cálculos estadísticos con resultados significativos.
BIBLIOGRAFÍA
Comentario
Villalonga y colaboradores presentaron muy buenos resultados en una serie de 53 pacientes con tumores intradurales-extramedulares abordados quirúrgicamente mediante una hemilaminectomía ipsilateral. Las ventajas como la menor denervación de los músculos paravertebrales, menor sangrado intraoperatorio y menor dolor postoperatorio podrían maximizarse, mediante la utilización de técnicas mínimamente invasivas que han demostrado ser seguras e igualmente efectivas en la remoción de este tipo de lesiones.1, 3,13,20
Federico Landriel
Hospital Italiano de Buenos Aires
*Citas del trabajo de Villalonga y col.
Comentario
El presente artículo es un estudio retrospectivo de 53 pacientes con tumores intradurales extramedulares operados mediante hemilaminectomía, en un período de 9 años y con un seguimiento promedio de 48.9 meses. Se destacan en él los importantes beneficios de la hemilaminectomía por sobre la laminectomía, siendo éstos la disminución de: 1) el tiempo quirúrgico, 2) el dolor postoperatorio, 3) la pérdida de sangre, 4) los días de internación, 5) la incidencia de fístulas y 6) la incidencia de inestabilidad postoperatoria, al respetar la banda de tensión posterior. Los autores sugieren la utilización de esta técnica en lesiones posteriores y laterales, como así también en lesiones anteriores a nivel lumbar. Ellos encuentran su limitación en las lesiones de ubicación anterior a nivel cervico-torácico y aquellas que presentan un predominio cálcico por su difícil manipulación con alto riesgo de déficit neurológico asociado. Soo Eon Lee1 define a los abordajes mínimamente invasivos (MIS) -como por ejemplo la hemilaminectomía ¨mini open¨- y los divide en 2 grupos, a saber: 1) grupo MIS-T, donde el músculo es dilatado mediante un sistema tubular y 2) grupo MIS-H, donde el músculo es retraído unilateralmente respetando la musculatura contralateral. Este autor describe grandes ventajas del abordaje MIS por sobre la laminectomía total (LT), como se discutieron previamente, refiriendo además como limitantes la mayor utilización y exposición de rayos X por el equipo quirúrgico, una curva de aprendizaje más empinada, y la dificultad del cierre dural, sin diferenciar estas desventajas entre grupos MIS-T y MIS-H.1 Es por todo esto, que me permito incluir a la técnica de hemilaminectomía como una variante MIS y agregar también como beneficio el menor costo de este tipo de cirugías comparadas con la LT, debido al menor número de complicaciones y días de internación que estas técnicas menos invasivas requieren.2 Este artículo resulta claro y productivo. Felicito a los autores por el aporte y los resultados obtenidos.
Leopoldo Luciano Luque
Hospital El Cruce, Florencio Varela
BIBLIOGRAFÍA
Comentario
Los autores analizaron en forma retrospectiva la utilidad de la hemilaminectomía como abordaje para la resección de los tumores espinales intradurales extramedulares en 53 pacientes, a lo largo de 9 años. Describieron la técnica empleada con detalle y pudieron resecar completamente el 96% de los tumores, sin agregar mayor déficit neurológico. Estos resultados no son ajenos a nuestra experiencia.1 La revalorización de la hemilaminectomía vino de la mano del desarrollo de la microcirugía, que permitió una exéresis tumoral en espacios limitados.2 Las ventajas de un abordaje reducido como la hemilaminectomía son la preservación de la anatomía, menor dolor postoperatorio y alta precoz. Al contrario, la clásica laminectomía, que no respeta la anatomía, puede causar inestabilidad por pérdida de la acción de banda de tensión que posee el complejo lámina-ligamento-músculo, como muy bien señalan los autores.3 Si la laminectomía parece ser una técnica potencialmente peligrosa, cómo a igual resultado, no utilizar otra técnica más inocua? Solo se trataría de reducir riesgos. En la práctica microneuroquirúrgica un abordaje debe ser lo máximo necesario y lo mínimo posible. Creo que los autores han comprendido este principio y, por lo tanto, es lo que les ha permitido lograr los excelentes resultados reportados.
Juan José Mezzadri
Hospital de Clínicas “José de San Martín”
BIBLIOGRAFÍA
Comentario
Villalonga y colaboradores presentan aquí un interesante estudio retrospectivo sobre 53 pacientes en los que se utilizó la hemilaminectomía como abordaje para la exéresis de tumores intradurales-extramedulares. El objetivo del estudio fue evaluar las ventajas de la hemilaminectomía con respecto a la laminectomía en reducir el dolor postoperatorio, el volumen de sangrado, la incidencia de fibrosis epidural posterior, los días de internación y el riesgo de cifosis postoperatoria o inestabilidad espinal. Considerando nuestro medio y la baja incidencia de esta patología, la serie tiene un buen número de casos y los autores deben ser felicitados por los excelentes resultados obtenidos. Así las cosas, hubiese resultado interesante comparar los resultados de esta serie de pacientes con un grupo de pacientes sometidos a laminectomía, o a una cohorte histórica, con el objeto de corroborar si esta técnica es superior a la convencional. Además, a fin de confirmar el beneficio de este abordaje en prevenir deformidades postquirúrgicas, hubiese sido de mucha utilidad medir la lordosis cervical o lumbar y la cifosis dorsal pre y postoperatorias. Por último, la serie está bien documentada y los datos han sido presentados en forma elegante y precisa, siendo este trabajo una evidencia más de las ventajas de esta técnica, la cual venimos utilizando hace muchos años, con similares resultados.
Juan Ignacio Barrenechea
Grupo Gamma. Rosario, Santa Fe. Argentina
Meningiomas y epilepsia. Experiencia de 32 años
Enrique José Herrera,1 Julio César Suárez,1 Flavia Nieto,2 Alberto Surur,3 Francisco Pueyrredón,1 Claudio Palacios,4 Ricardo Theaux,5 Juan Carlos Viano1
1Servicio de Neurocirugía, Sanatorio Allende, Córdoba, Argentina
2Servicio de Neurología, Sanatorio Allende, Córdoba, Argentina
3Servicio de Neurorradiología, Sanatorio Allende, Córdoba, Argentina
4Servicio de Neuropediatría, Sanatorio Allende, Córdoba, Argentina
5Departamento de Neuropatología, Facultad de Medicina, Universidad Católica de Córdoba, Córdoba, Argentina
RESUMEN
Objetivo: Presentar nuestra experiencia en el manejo de los meningiomas intracraneanos que se manifestaron por convulsiones de difícil manejo farmacológico.
Material y Método: Se realizó un estudio retrospectivo, basado en historias clínicas de 23 pacientes operados en el Sanatorio Allende de Córdoba, entre enero de 1972 y diciembre de 2013. De ellos 20 eran adultos y 3 menores de 15 años; 15 mujeres y 8 varones.
Resultados: El tiempo de evolución de las crisis previa a la cirugía del meningioma fue de 1 mes en 12(52,1%) casos, de 3 meses en 4(17,3%), y más de un año en 7(30,6%) casos; entre éstos hubo 2 enfermos con epilepsias refractarias.
La localización tumoral fue: intraventricular en 1, tercio anterior de la hoz del cerebro en 1, occipital en 1, temporal en 1, tubérculo selar en 2, tercio interno del ala esfenoidal en 3, parietal en 5 y frontal en 9 casos. La histología tumoral fue meningioma: sincicial en 9, psamomatoso en 4, transicional en 4, fibroblástico en 2, secretante en 1, angioblástico en 1, atípico o grado II en 1 y anaplásico o grado III en 1. Hubo recidiva tumoral en 4 pacientes, con exéresis subtotal. La epilepsia recidivó en 4 enfermos, sin recidiva tumoral, al año, a los 10, a los 12 y a los 20 años posteriores a la cirugía. Fallecieron 7 enfermos, varios años después de la cirugía, por: infarto de miocardio 3, cáncer de mama 2 y cáncer de próstata 2.
Discusión: Los factores mecánicos que jugarían un rol importante en la excitación cortical son: la localización y el volumen tumoral, y la presencia de edema perilesional.
Conclusión: La cirugía de estos meningiomas debe ser lo más precoz posible para evitar el desarrollo del edema perilesional. Además, deben ser tratados con antiepilépticos un tiempo razonable del postoperatorio, con controles electroencefalógraficos y neurorradiológicos periódicos.
Palabras Claves: Meningiomas Intracraneanos; Epilepsia; Edema Perilesional; Cirugía; Medicación Antiepiléptica
ABSTRACT
Objective: To present our experience in the management of intracranial meningiomas manifesting with seizures.
Materials and Methods: A retrospective study was conducted using the medical records of 23 patients who underwent surgery at the Sanatorio Allende of Córdoba, between January 1972 and December 2013. Twenty patients were adults and three younger than 15 years old; 15 female and 8 male.
Results: The evolution time of seizures prior to surgery was one month in 12 (52.1%), three months in four (17.3%) and more than one year in seven patients (30.6%); in this last group, two patients presented with refractory epilepsy.
Tumor localization was intraventricular, anterior third of the falx cerebri, occipital, and temporal in one patient each, tuberculum sellae in two, the internal third of the sphenoid wing in three, parietal in five, and frontal in nine patients. Meningioma histology was syncytial in nine, psammomatous in four, transitional in four, fibroblastic in two, and one each with secretory, angioblastic, atypical or Grade II, and anaplastic or Grade III.
Four patients with subtotal resection had tumor recurrence. Four suffered epilepsy relapse, with no tumor recurrence, one year, 10 years, 12 years and 20 years after surgery. Seven patients died several years after surgery due to: myocardial infarction in three, and breast cancer and prostate cancer in two each.
Discussion: The mechanical factors that might play an important role in cortical excitation are: tumor volume, localization, and the presence of perilesional edema.
Conclusion: Surgery to resect intracranial meningiomas must be performed as soon as possible to prevent the development of perilesional edema. Furthermore, they must be treated with antiepileptic drugs for a reasonable period of time following surgery, and have both electroencephalographic and neuro-radiological follow-up.
Key Words: Antiepileptic Drugs; Epilepsy; Intracranial Meningioma; Meningioma; Perilesional Edema; Surgery
INTRODUCCIÓN
La incidencia de tumores cerebrales en personas con epilepsia es del 4%4,5 y en los enfermos con neoplasias intracraneanas la frecuencia de estas crisis es del 30% ó más, dependiendo del tipo de tumor.4,6
La epilepsia es la primera manifestación clínica de los tumores cerebrales, entre el 30 y el 50% de los casos; en un 10 y 30% de enfermos las convulsiones se expresan tardíamente en el curso de la enfermedad.4,5
La incidencia de los meningiomas oscila entre el 24 y 30% de los tumores intracraneanos, que se diagnostican por año. La incidencia poblacional es de 13 enfermos cada 100.000 habitantes por año.1,2
La frecuencia de las crisis convulsivas, como primera manifestación clínica de los meningiomas intracraneanos, oscila entre el 20 y el 50%. El lento crecimiento de esta variedad de tumores, como la localización del mismo, predispone al paciente a tener epilepsia.3
La resonancia nuclear magnética (RNM) es el estudio neurorradiológico de elección en el que observamos un tumor isodenso, que toma contraste y con una característica especial: la prolongación de la toma de gadolinio en la duramadre que rodea a la neoplasia.7
El objetivo de esta publicación es presentar nuestra experiencia en el manejo de los meningiomas intracraneanos que se manifestaron clínicamente por convulsiones de difícil manejo farmacológico.
MATERIAL Y MÉTODO
Entre el 1 de enero de 1972 y el 30 de diciembre del 2013, en el Servicio de Neurocirugía se operaron 1411 tumores del sistema nervioso central, de los cuales 172 (8,2%) eran meningiomas; de éstos: 23 (13,37%) presentaron crisis convulsivas como primer síntoma. Se analiza el comportamiento clínico de los pacientes epilépticos con meningiomas intracraneanos.
RESULTADOS
De los 23 enfermos con meningiomas, 15 eran mujeres y 8 varones. Las edades de estos pacientes oscilaron entre 4 y 79 años, con una media de 50, 47 años y una mediana de 57 años.
Las crisis epilépticas pre-quirúrgicas se describen en la tabla 1. El tiempo de evolución de estas convulsiones antes de la cirugía (en el pre-operatorio) osciló entre 1 mes y 132 meses, con una media de 36 meses y una mediana de 6 meses. Hubo dos pacientes con epilepsia refractaria al momento de la admisión institucional, que tenían crisis de 4 y 11 años de evolución, habiendo sido medicados con 3 antiepilépticos simultáneamente, al momento del ingreso a la institución; ninguno de los 2 enfermos habían sido estudiados neurorradiológicamente.
Los otros 21 enfermos fueron tratados con una sola droga que fue: Fenobarbital en 3 casos, Carbamazepina en 7 y Difenilhidantoína en los 11 restantes.
Hubo 12(52,1%) enfermos con una sola crisis en el mes previo a la cirugía; en los tres meses anteriores a la internación presentaron múltiples convulsiones 4(17,3%) casos y hubo 7(30,6%) pacientes que tuvieron múltiples crisis por más de un año antes de la operación.
Los electroencefalogramas (EEG) pre-quirúrgicos fueron normales en 6 enfermos, anormales generalizados en 4, anormales focales en 12 y en un caso fue focal y epiléptico.
Los estudios neurorradiológicos fueron: tomografía axial computada de cerebro (TAC) en 18, resonancia nuclear magnética de cerebro (RNM) en 12 y angiografía cerebral (AC) en 9. El edema cerebral, peri-tumoral, según la escala de Go11 fue: 0 (ausencia de edema) en un caso; 1(edema sólo marginal) en 2 enfermos; tipo 2 (con edema evidente) en 4 pacientes; y tipo 3 (con edema severo y desplazamiento de la línea media) en 16 enfermos. El edema perilesional desapareció en los 6 primeros meses del post operatoria en 14 enfermos; al año de la cirugía en 5 casos, y a los 2 años en 4 pacientes.
TABLA 1
El diámetro tumoral fue de 3 centímetros en 10 casos, de 4 centímetros en 8 y de 5 centímetros en 5 enfermos.
La localización tumoral se describe en la tabla 2. Se ubicó en el hemisferio cerebral izquierdo en 10 enfermos, en el derecho en 11 y en los 2 restantes en el tubérculo selar.
La histología tumoral se describe en la tabla 3. En los casos de meningiomas atípico y anaplásico la cirugía fue coadyuvada con radioterapia modulada, recibiendo una dosis total de 60 Gy.
El electroencefalograma post quirúrgico, al mes de la cirugía, fue normal en 18 enfermos y anormal en 5; en éstos la normalidad se logró después del año de la operación y de ser medicados con un solo fármaco antiepiléptico.
La exéresis quirúrgica, de acuerdo a la clasificación de Simpson,10 tipo I en un enfermo, Simpson II en 18 casos y Simpson III ó subtotal en 4 pacientes; de éstos, en 2 el tumor se ubicaba en el tercio interno del ala esfenoidal, adheridos al seno cavernoso; en el tercer enfermo estaba en el tubérculo selar; y en el cuarto caso el resto tumoral se ubicaba sobre el área de Broca, razón por la cual se le hizo radiocirugía estereotáctica al comprobarse su crecimiento; los otros 3 fueron re-operados. (Figura 1)
TABLA 2
TABLA 3
Figura 1: a) RNM pre-quirúrgica; b) RNM 20 años después de la cirugía.
La medicación antiepiléptica postoperatoria, en esta serie, tuvo un rango de 12 meses y 60 meses, con una media de 35,47 meses y una mediana de 36 meses.
El crecimiento del resto tumoral en 4 enfermos, se detectó 8, 10, 14 y 15 años después de la primer cirugía. De ellos sólo 3 tuvieron recurrencia de las crisis epilépticas, que fueron tónico-clónicas generalizadas; estos enfermos habían suspendido la medicación por ausencia de las crisis y normalización del electroencefalograma y en el cuarto caso, sin convulsiones, se detectó el recrecimiento neoplásico en los controles con RNM.
Cuatro enfermos tuvieron recurrencia de las convulsiones, sin recidiva ni progresión tumoral, al año, a los 10, a los 12 y a los 20 años de la operación. De estos pacientes dos fueron operados en la infancia. Un paciente que llevaba un año de operado y todavía tomaba antiepilépticos, los otros habían suspendido la medicación por llevar muchos años sin crisis y con EEGs normales. El tipo de crisis fue: parciales simples 1 caso parciales complejas en otro y tónico-clónicas generalizadas en 2. En la actualidad son medicados con Lamictal 2 y con Carbamazepina los otros 2 pacientes. En estos pacientes la ubicación del tumor fue: parietal izquierdo en 1, intraventricular en 1, occipital izquierdo en 1 y en el cuarto caso el tumor se localizaba en el lóbulo frontal derecho cuya cirugía exigió resecar el tumor, la duramadre y el hueso frontal por la invasión tumoral (Simpson I), cuya histología mostró ser un meningioma secretante grado I; en este enfermo la recidiva de las crisis fue al año de la cirugía, y continuaba con farmacoterapia. Las resonancias actuales en 2 de estos enfermos muestran atrofia cortical con cavidad postquirúrgica y marcada gliosis perilesional con dilatación ventricular ipsilateral; en el tercer caso se observaban signos leves de isquemia post quirúrgica, y el cuarto paciente la RNM fue normal, pero en el preoperatorio las RNMs de los dos últimos enfermos mostraban marcado edema tumoral.
La sobrevida post quirúrgica, de todos los enfermos de esta serie, tuvo un rango de 2 y 33 años, con una media de 15,52 años y una mediana de 13 años.
Fallecieron 7 enfermos varios años después de la cirugía. Las causas de muerte fueron: infarto de miocardio en 3, cáncer de mama en 2 y cáncer de próstata en 2.
La sobrevida post quirúrgica en 6 de ellos osciló entre 5 y 22 años, y en el séptimo enfermo la muerte se produjo por cáncer de mama 8 años después de la segunda cirugía por crecimiento del resto tumoral, 15 años después de la primera operación; la neoplasia se ubicaba en el tercio interno del ala esfenoidal.
DISCUSIÓN
En esta serie predominaron las mujeres, acorde con la literatura internacional; y concerniente a la edad: hubo 21 enfermos adultos, lo más frecuente según la bibliografía actual,8 y sólo dos niños, en quienes la incidencia de los meningiomas representa menos del 3% del total de los tumores del sistema nervioso central.8,9,13
La epilepsia como primer síntoma de los meningiomas intracraneanos en nuestra serie fue del 13,37% a diferencias de otras publicaciones que lo establecen entre el 20 y 50%. 3
Las crisis epilépticas pre-quirúrgicas fueron: parciales complejas en 2 (8,6%) de los casos, parciales simples en 8 (34,7%), y tónico-clónicas generalizadas en el 13 (56,7%), coincidente con otras experiencias, lo mismo que la evolución pre-quirúrgica de las convulsiones.12
Las localizaciones tumorales más frecuente en esta serie fueron: lóbulo parietal en 5(21,7%) casos, y lóbulo frontal en 9(39,1%) enfermos. Esta experiencia coincide con las últimas publicaciones, si bien en la mayoría de ellas también se incluye al lóbulo temporal como otra localización frecuente.3,4,8,14,15
La epileptogénesis en los pacientes con tumores cerebrales es poco clara. Sin embargo, se han descriptos muchos mecanismos que confirmarían el origen multifactorial de las convulsiones. En principio el balance entre los mecanismos de inhibición y excitación intracorticales cambia a favor de la excitación.4,16 La actividad epileptogénica probablemente se origina en la corteza cerebral adyacente al tumor dado que estas lesiones son eléctricamente inactivas.4,17
Otros factores serían: el lento crecimiento de estos tumores, la compresión de la corteza que produce irritación local, la invasión microscópica del tumor, y los cambios isquémicos secundarios a oclusiones microvasculares.4,8
La etiología de la epilepsia asociada a tumores cerebrales incluye cambios fisiológicos tales como: la hipoxia, la acidez, el alto nivel de enzimas tales como los lactatos y la enolasa, y también el aumento del glutamato en la neurotransmisión.14,16,18,19
Los factores mecánicos que jugarían un rol importante en la excitación cortical aceptados mundialmente son: la localización del tumor, el volumen del mismo, y el edema perilesional; al respecto en esta serie hubo 16 pacientes con un Go tipo 3.3,23
Es posible que el edema peritumoral sea un factor que predispone a las convulsiones pre y post-operatorias, porque el líquido contiene una alta concentración de glutamatos, los cuales pueden actuar como disparadores de la hiperexcitabilidad y de la epileptogénesis.12,3,20,21
En nuestra serie hubo 1 paciente en quien la epilepsia recidivó tempranamente, a los pocos meses de la operación, cuya RNM no mostraba restos de tumor pero sí evidenciaba pequeñas áreas de isquemia cerebral, en el lóbulo frontal, zona de localización de la neoplasia; causadas presuntivamente por excesiva retracción cerebral, por la oclusión de pequeñas arterias o venas cerebrales o por el marcado edema peritumoral, en la paciente que se operó con un Simpsom I. Nuestra experiencia coincide con otras publicaciones.3,8,12,23
La recidiva tardía de la epilepsia la observamos en 6 casos, en 3 de ellos causadas por la recidiva tumoral; y en los otros 3 sin recidiva; de éstos en 2 se observaron signos radiológicos de lesión cerebral post quirúrgica, y el tercero tenía una resonancia normal. En todos los enfermos la epilepsia fue controlada con un solo antiepiléptico.3,8,12,23
En nuestra experiencia no hemos observado diferencias entre la variedad histológica de los meningiomas relacionada con la epilepsia pre-operatoria, coincidente con la literatura.3 Tanto en los meningiomas grado I como en el caso del meningioma atípico o grado II y del anaplásico o grado III, en quienes la cirugía fue completada con radioterapia y quienes llevan más de 15 años de sobrevida.22
Los pacientes con epilepsia por meningiomas intracraneanos deben ser operados precozmente aunque los EEG fueran normales, porque la irritación cortical crónica hace refractarias a las convulsiones.1,3,8
CONCLUSIÓN
El tratamiento quirúrgico en las epilepsias refractarias por meningiomas intracraneanos tiene buenos resultados, si la exéresis tumoral es total, se emplean técnicas microquirúrgicas y si se tiene en cuenta que estas neoplasias se asocian, con frecuencia, a edema cerebral peritumoral, considerado un factor etiopatogénico importante en la causa de las convulsiones. También debemos recordar que estos pacientes pueden presentar nuevas convulsiones en el post-operatorio temprano o tardío, por esta razón los enfermos deben ser tratados con antiepilépticos un tiempo razonable en el post-operatorio y controlados periódicamente con electroencefalogramas y resonancias de cerebro durante muchos años.
BIBLIOGRAFÍA
COMENTARIO
Los autores presentan su experiencia en el tratamiento de los meningiomas cerebrales que se presentaron con crisis comiciales como primera manifestación. Dicha experiencia se compone de 23 casos intervenidos en los 32 años de labor que dieron como fruto el presente análisis.
Resulta ser una publicación por demás interesante debido a varios aspectos. El primero de ellos, y quizás el más importante, es que la cirugía de los meningiomas es una práctica por demás frecuente en la labor diaria del neurocirujano, y aún en el caso de los más experimentados, una práctica que requiere de un elevado nivel en la técnica microquirúrgica y un entendimiento minucioso de los estudios por imágenes, fundamentalmente la resonancia magnética. Es gracias a ella que es posible entender qué tipo de meningioma hemos de operar, qué patrón de crecimiento ha tenido o ha de tener, y quizás podremos hasta prever qué irrigación ha de tener la lesión, siendo éste un aspecto fundamental a tener en cuenta en el acto quirúrgico.
Es destacable siempre hacer hincapié en el grado de resección tumoral según la escala de Simpson, la cual, más allá de sus limitaciones y críticas que se aprecian en el último decenio, sigue constituyendo la clasificación más divulgada y comprendida por todos los colegas a la hora de discutir acerca de estas lesiones.
Pero más allá de la cirugía de estas lesiones, tan interesante y apreciada por todos los neurocirujanos, este grupo de autores nos muestra cuán prevalente puede ser la presentación comicial de estos tumores, y echan luz sobre la fisiopatogenia de las convulsiones derivadas de la presencia del meningioma. Ello no hace más que demostrar que los aspectos genético-moleculares han invadido y contribuido por demás a comprender y enriquecer el vasto campo de la cirugía tumoral y de la base del cráneo.
Para finalizar, no tengo más que felicitar al grupo de autores por tan interesante revisión bibliográfica, y por compartir con nosotros su experiencia de tantos años en estas lesiones tan desafiantes e interesantes que forman parte de nuestra apasionante práctica de todos los días.
Pablo Augusto Rubino
Hospital El Cruce, Florencio Varela
COMENTARIO
El trabajo de los autores analiza una interesante serie de 23 pacientes con Meningiomas y Epilepsia. Experiencia de 32 años.
Sin embargo, como objetivo presentan dicha serie en el manejo de los Meningiomas Intracraneanos que se manifestaron por convulsiones de “difícil manejo farmacológico” sin definir concretamente a que se refieren. Como por ejemplo, Monodroga, Polidroga, Dosis, Tolerancia, Falta de adhesión al tratamiento.
En dicha selección de pacientes hubiese sido interesante utilizar los criterios de la Liga Internacional contra la Epilepsia – ILAE 2010 – que define a la Epilepsia Refractaria como: “La persistencia de Crisis epilépticas (CE) que interfieren con la vida diaria, tras haber tomado dos fármacos antiepilépticos en monoterapia y una asociación de dos fármacos antiepilépticos de primera línea, apropiados al tipo de CE y Síndrome Epiléptico, a las dosis máximas toleradas, con un cumplimiento impecable, durante un período de dos años que puede ser acortado en situaciones de especial gravedad”.1 El trabajo menciona solo dos enfermos con Epilepsia Refractaria, por lo que se infiere que los 21 pacientes restantes no fueron de “difícil manejo farmacológico” como dice el objetivo del trabajo.
Finalmente el trabajo refiere que los electroencefalogramas pre quirúrgicos fueron anormales focales en 12 casos y 1 caso focal y epiléptico, por lo que se infiere que 10 casos fueron normales o no relacionables con el meningioma, por lo que la video electroencefalografía hubiese sido un método ideal para precisar una hipótesis de foco.
Rafael Torino
Hospital Británico de Buenos Aires
BIBLIOGRAFÍA
COMENTARIO
El presente trabajo retrospectivo se refiere a 23 pacientes portadores de meningiomas intracraneanos que fueron operados en una misma institución y presentaron antes de la cirugía como primer síntoma una crisis convulsiva. El tiempo promedio desde la primera crisis hasta la cirugía fue de 15,9 meses. Los autores concluyen que la cirugía de estos meningiomas debe ser realizada lo más precoz posible, para evitar el desarrollo de edema perilesional (probable causal de la epilepsia). Si bien no hay muchas dudas con respecto a los meningiomas que presentaron una o varias crisis convulsivas, ya que está indicado colocar tratamiento anticonvulsivo, la duda se presenta al tratar un paciente con un meningioma supratentorial que no presentó crisis. Trabajos recientes no avalan el uso rutinario de profilaxis anticonvulsiva en pacientes con meningiomas y sin crisis convulsivas, excepto en casos de alto riesgo de desarrollar una crisis.1,2 En nuestra práctica utilizamos de rutina profilaxis anticonvulsiva previa a la cirugía, en pacientes con un meningioma mayor a 3 cm de diámetro y/o con signo de edema peritumoral, por un período de un mes postoperatorio.
Álvaro Campero
Hospital Padilla, S. M. Tucumán
BIBLIOGRAFÍA
Tratamiento endovascular de aneurismas por abordaje radial. 50 casos. Técnica y resultados Premio senior “Sociedad de Cirugía Neurológica de Buenos Aires” Neuropinamar 2016
Javier Goland,1,2 Gustavo Doroszuk,1 Silvia Garbugino,2 Paula Ypa,2 Francisco Fuertes2
1Hospital de Alta Complejidad El Cruce Néstor Kirchner 2Hospital De Clinicas José De San Martín
RESUMEN
Introducción: Se ha demostrado que el abordaje transradial presenta menos complicaciones que el femoral en procedimientos coronarios endovasculares, al punto que actualmente éste es el abordaje de elección para las intervenciones diagnósticas y terapéuticas de las arterias coronarias. Existe poca experiencia en cuanto al uso de este abordaje para realizar tratamiento endovascular de patología neurovascular.
Objetivos: Describir la experiencia desarrollada en embolizaciones de aneurismas cerebrales con coils y diversores de flujo a través del abordaje transradial.
Material y métodos: Se describe la técnica utilizada, la localización de los aneurismas tratados, el tipo de embolización realizada y las complicaciones a corto plazo observadas en el tratamiento endovascular de 50 aneurismas con acceso por arteria radial.
Discusión: El abordaje transradial brinda más confort al paciente, no presenta mayores dificultades técnicas y presenta una menor tasa de complicaciones que el abordaje transfemoral, permitiendo incluso realizar el tratamiento en forma ambulatoria para aneurismas no rotos que pueden ser embolizados con coils
Conclusión: El abordaje transradial es una opción para tratamiento endovascular de aneurismas cerebrales de diferentes localizaciones. A través de este abordaje se pueden realizar tratamientos endovasculares de aneurismas que requieran un introductor de hasta 6Fr de diámetro.
Palabras clave: Abordaje Transradial; Endovascular; Aneurismas
ABSTRACT
Introduction: Transradial approach has shown to have fewer complications than femoral approach for coronary procedures. It is the endovascular approach choice to diagnosis and treatment of coronary arteries. There are few reports of radial approach for neurovascular procedures.
Objective: To describe the experience developed in embolization of aneurysms with coils and flow diverters done through radial artery approaches.
Material and methods: We describe the technique used, the location of aneurysms treated, the type of embolization and the complications in endovascular treatment of 50 aneurysms through transradial artery access.
Discussion: Transradial approach provides more comfort for the patient, no major technical difficulties and has a lower rate of complications asociated to the puncture site than femoral approach allowing even perform an outpatient treatment for unruptured aneurysms treated with coils.
Conclusion: Transradial approach is an option for endovascular treatment of cerebral aneurysms of different locations. It is possible to perform endovascular treatment of aneurysms that require 6Fr diameter introducer or less.
Keywords: Endovascular; Transradial Approach; Aneurysms
INTRODUCCIÓN
El tratamiento endovascular de los aneurismas cerebrales con coils constituye una recomendación 1 clase B, en centros de salud de alta complejidad, para aneurismas rotos y no rotos.1,2 El abordaje utilizado en la mayoría de las instituciones para procedimientos neuroendovasculares diagnósticos y terapéuticos es el cateterismo por punción de la arteria femoral, debido a la familiaridad con esta vía.
Con el abordaje femoral, una vez finalizado el procedimiento, se requiere la compresión manual de la ingle durante 10-20 minutos con posterior vendaje compresivo, reposo absoluto por 4hs y reposo relativo por 24hs con el vendaje compresivo, requiriendo un día de internación.
Las complicaciones asociadas al abordaje femoral, tanto en los procedimientos diagnósticos como en los terapéuticos, y a pesar de las medidas previamente enumeradas, incluyen hematomas en el sitio de punción (1,3%), hematomas retroperitoneales (0,4%), pseudoaneurismas (0,1%) y disecciones arteriales (0.3%), con mayor prevalencia en pacientes anticoagulados y antiagregados. También se ha descripto como complicación la aparición de lumbalgia, comunicaciones patológicas arterio-venosas en el sitio de punción, lesiones del nervio femoral, isquemia crónica del miembro inferior y tromboembolismo.3-6
Por otro lado, la presencia de estenosis por ateromatosis o de aneurismas tanto a nivel de las arterias ilíacas o la arteria aorta abdominal frecuentemente dificulta el cateterismo a través de este abordaje.3-5
El abordaje radial para angiografía coronaria fue descripto en 1989.7 Se han observado múltiples ventajas de este abordaje, comparado con el femoral, a lo largo de estos años, lo que generó el uso habitual del mismo en la mayoría de los centros de hemodinamia cardiológica del mundo.8-12
Un estudio prospectivo que compara la vía femoral vs la radial en cateterismos coronarios para diagnóstico y tratamiento, encontró mayor incidencia de complicaciones vasculares en los procedimientos realizados por vía femoral que en aquellos realizados por vía radial.12
La incidencia de pseudoaneurismas en la arteria radial en cateterismos cardíacos fue del 0.08% sin diferencias entre procedimientos diagnósticos y terapéuticos, contrastando con una incidencia de pseudoaneurismas en la arteria femoral de 1.4% (P < 0.0001).13
Existen reportes de algunas series de angiografías diagnósticas cerebrales transradiales.14-22 También existen reportes de casos aislados de aneurismas tratados mediante embolización por vía radial por imposibilidad de abordaje femoral.23,24 Este equipo realizó un reporte preliminar de embolizaciones de aneurisma por abordaje transradial.25
En el presente estudio se describe la técnica utilizada, las complicaciones y las limitaciones en una serie de 50 aneurismas cerebrales en diferentes localizaciones embolizados con coils o diversores de flujo, a través de un abordaje radial derecho.
MATERIAL Y MÉTODOS
Se describe la técnica utilizada en 50 aneurismas cerebrales en 49 pacientes. Las mismas fueron realizadas entre mayo de 2014 y octubre de 2016.
Se obtuvo toda la información de acuerdo a los registros de la historia clínica.
48 de los procedimientos fueron realizados por dos de los autores (JG, GD) en el centro A y los otros dos fueron realizados por tres autores (JG, SG, MPY) en el centro B.
Se indicó este abordaje en pacientes con aneurismas rotos en el período agudo pasibles de tratamiento con coils, o bien en pacientes con aneurismas no rotos o con antecedente de ruptura previa que fueran pasibles de tratamiento con coils o con posibilidad de tratamiento con diversor de flujo. Todos los pacientes fueron abordados por punción de la arteria radial derecha y se realizó angiografía cerebral diagnóstica en aquellos pacientes con hemorragia subaracnoidea aguda, antes de la intervención terapéutica.
Hasta mediados de junio de 2015 se realizaba Test de Allen previo a la punción a todos los pacientes, para evaluar la circulación colateral en caso de oclusión de la arteria radial. A partir de junio de 2015 se dejó de hacer el test, ya que se publicaron estudios que mostraron que no existen diferencias significativas en la incidencia de trombosis post punción con el Test de Allen y que en caso de ocurrir oclusiones, las mismas son asintomáticas.26-29
La técnica utilizada en los abordajes consiste en la punción de la arteria radial derecha entre 2 a 4 cms por encima de la muñeca (figura 1). Se utiliza un set de abordaje radial (Merit Medical Systems, Utah, USA) y con técnica de Seldinger modificada se coloca una vaina introductora 6Fr. Una vez colocada la vaina, se instilan 5cc de Nitroglicerina (200 µg/mL) y luego 70 UI/kg de heparina. Todos los estudios diagnósticos fueron realizados con un catéter Simmons tipo II (Merit Medical Systems, Utah, USA) sobre una guía hidrofílica de 0.035 pulgadas de espesor, estudiando los vasos supraaórticos (figura 2). Inmediatamente terminado el estudio diagnóstico, se realiza un intercambio sobre un guía hidrofílica de 260 cm de largo a la arteria carótida externa del lado correspondiente al aneurisma. Para el caso de aneurismas a abordar por la arteria vertebral derecha se ingresó en forma directa con el catéter guía a la misma. No hubo aneurismas abordados por arteria vertebral izquierda en la presente serie.
Figura 1: Introductor colocado posición de trabajo. La flecha pequeña señala el pliegue de la muñeca. La flecha larga muestra el sitio de punción de la arteria radial 4 cms por encima del pliegue. La línea de puntos marca la dirección de la arteria radial en el antebrazo.
Figura 2: Tipo de catéter diagnóstico (Simmons II) utilizado en todos los estudios para relizar la angiografía cerebral.
Los catéteres guía utilizados fueron: DAC 5Fr (Concentric Medical, Mountain View, CA, USA), Fargo Max 6Fr (Balt Extrusion, Montmorency, France) y Guider Softip XF 6F (Stryker, Neurovascular Fremont, CA, USA). Una vez abordado el vaso principal por el catéter guia con adquisición en modo road map, bajo una microguía de 0.014 pulgadas de espesor, se asciende con diferentes microcatéteres doble marca para el ascenso y liberación de coils o diversor de flujo: Headway 17 o 27 (MicroVention Inc., Tustin, CA, USA), Excelsior SL10 (Stryker, Neurovascular Fremont, CA, USA) o Vasco 27 (Balt Extrusion, Montmorency, France) hasta el saco aneurismático. Los coils utilizados fueron: GDC (Stryker, Neurovascular Fremont, CA, USA) o coils Barricade (Blockade, Irvine, CA, USA).
Los diversores de flujo utilizados fueron: Fred (MicroVention Inc., Tustin, CA, USA), Surpass (Stryker, Neurovascular Fremont, CA, USA), Silk (Balt Extrusion, Montmorency, France) y Derivo (Acandis GmbH & Co KG Pforzheim, Germany).
Concluído el procedimiento se retiran el microcatéter, el catéter guía y el introductor, previa irrigación por la vía lateral del mismo con 5cc de Nitroglicerina (200 µg/mL) sin revertir la heparina, dejando una compresión directa sobre el sitio de punción que se afloja parcialmente a la hora de terminado el estudio.22,27,28
En la tabla 1 se describen las diferentes localizaciones de aneurismas tratados junto a características de los pacientes y el material utilizado.
TABLA 1A: ANEURISMAS CEREBRALES TRATADOS POR VÍA TRANS RADIAL DERECHA
TABLA 1B: ANEURISMAS CEREBRALES TRATADOS POR VÍA TRANS RADIAL DERECHA
M: masculino; F: femenino; HH: Escala Hunt Hess, 0 aneurisma no roto I a V aneurisma roto; CO POST: arteria comunicante posterior; CO ANT: arteria comnicante anterior; CER ANT: arteria cerebral anterior; PERICAL: arteria pericallosa; CER MED: arteria cerebral media; BIF CAR: bifurcación carotídea; DER: derecho; IZQ: izquierdo.
De los 49 pacientes tratados, 37 presentaban hemorragia subaracnoidea aguda y 12 pacientes eran portadores de aneurismas no rotos o con antecedente de ruptura de más de 30 días previos al tratamiento. Cinco de estos pacientes tratados con coils fueron dados de alta el mismo día del procedimiento cumplidas las 6 horas de observación y los tratados con diversor de flujo 72hs después del procedimiento. Todos los pacientes firmaron consentimiento informado antes de la realización del estudio, o bien el familiar responsable si no estaban en condiciones de hacerlo.
RESULTADOS
Con este abordaje fueron tratados 47 pacientes con 48 aneurismas de circuito anterior, en una paciente fueron tratados 2 aneurismas, ya que no quedaba claro cuál era la causa de la hemorragia subaracnoidea y dos pacientes con aneurismas de circuito posterior (vertebral y el otro medio basilar). 29 pacientes fueron mujeres. La edad promedio fue 46,6 años. Durante los estudios no se observó oclusión ni espasmo de la arteria radial en ningún procedimiento. Todos los casos cuentan con angiografía pre y post embolización inmediata (figura 3) El pulso radial estuvo permeable en el 100% de los casos al final de todos los procedimientos.
Figura 3: Ejemplos casos tratados. a) Aneurisma comunicante anterior derecho incidental. (oblicuo anterior derecho) b) Control post embolizacion con coils. (oblicuo anterior derecho). c) Control post embolización (antero-posterior). Flecha larga señala el aneurisma ya tratado. Flecha corta muestra el trayecto del catéter guía desde la arteria subclavia. d) Aneurisma paraclinoideo derecho. e) Detalle de aneurisma embolizado con coils (círculo blanco) y catéter guía desde la arteria subclavia (flecha).
La tasa de complicaciones perioperatorias graves fue del 6% (3 de 49 pacientes), ninguna de ellas relacionada con la vía de abordaje. Dos pacientes presentaron ruptura de aneurisma intraprocedimiento (figura 4). En ambos casos se revirtió la heparina y se ocluyó el sitio de ruptura con coils logrando el cese del sangrado. No obstante, uno de los pacientes presentó hematoma intracerebral con muerte a las pocas horas del procedimiento. Un paciente presentó trombosis carotídea durante la colocación de un diversor de flujo, requiriendo tratamiento antiagregante con Tirofiban a las dosis establecidas, con repermeabilización completa de la misma. Este paciente también presentó sangrado del sitio de punción post-embolización una hora después de retirar el introductor, el cual cedió con la compresión manual por 10 minutos y luego vendaje compresivo por 4hs evolucionando sin complicaciones (figura 5).
Figura 4: Complicación hemorrágica caso #44. a) La flecha muestra la presencia de contraste en el espacio subaracnoideo secundario al sangrado. b) Control angiografico luego de revertir heparina y liberacion de nuevos coils. c) Detalle de aneurisma embolizado con coils (círculo blanco) y catéter guía desde la arteria subclavia (flecha negra).
Figura 5: Ejemplo de hematoma en antebrazo post extraccion de introductor en paciente anticoagulada que había recibido Tirofiban. Caso #48. a) Antebrazo una hora después de la extracción del introductor. b) Control a la semana.
Dos aneurismas no pudieron ser tratados por mala relación fondo/cuello, por lo que fueron derivados a cirugía (figura 6).
De los 48 aneurismas tratados, en 10 casos se realizó angiografía de control a los 3 meses, y en 8 de ellos la misma pudo ser realizada por vía radial. En los dos casos estudiados por vía femoral no se observaron complicaciones en la irrigación de la mano derecha, aunque el pulso no era suficiente para punzar la arteria. El resto de los casos no volvieron a realizar estudios de control o aún no transcurrió el tiempo para realizar el mismo.
Figura 6: Ejemplo de aneurisma en agudo no pasible de embolización con coils derivado a cirugía. Caso #46. a) Angiografía panorámica tras la inyección de la arteria carótida interna derecha que evidencia aneurisma de bifurcación arteria cerebral media. b) Detalle del aneurisma. Línea de puntos demarcando el amplio cuello del mismo.
DISCUSIÓN
El abordaje radial para angiografía y angioplastía coronaria se encuentra muy difundido en todo el mundo. Existen algunas series publicadas de angiografías cerebrales por vía transradial, pero la utilización de este abordaje para estudios de vasos supraaórticos y tratamiento endovascular de aneurismas cerebrales en nuestro medio, aún no presenta la misma aceptación lograda con los estudios coronarios.
La razón para utilizar este abordaje se basa en estudios que demostraron la preferencia de los pacientes por esta vía y el menor número de complicaciones asociadas al sitio de punción con respecto al abordaje femoral.29-33
El abordaje radial constituye nuestra primera opción para la realización de estudios diagnósticos angiográficos cerebrales, ya que es posible realizar estudios completos por este abordaje, disminuímos los tiempos de estadía en el hospital y los pacientes lo prefieren.22
A los pacientes con bajo riesgo anestésico con aneurismas no rotos para tratar con coils, le otorgamos el alta precoz el mismo día del tratamiento en base a recomendaciones dadas en guías de manejo de pacientes ambulatorios.34,35
El presente estudio constituye la serie más grande de aneurismas embolizados por vía radial de toda la bibliografía existente al momento. Ningún caso requirió un abordaje femoral complementario.
Existen muchas ventajas del acceso transradial con respecto al transfemoral desde el punto de vista anatómico: la arteria radial presenta una localización más superficial que la femoral y no posee estructuras adyacentes pasibles de lesión; por otro lado, la arteria radial es fácilmente compresible, con menor riesgo de sangrado post-procedimiento sin necesidad de revertir nunca la anticoagulación. Este abordaje se asoció con menos complicaciones.13,31,32
Además, el abordaje radial permite la deambulación temprana en pacientes no críticos y un tiempo de internación menor.30,32,34,35 Los pacientes prefirieron la punción radial a la femoral en cuestionarios de calidad de vida realizados después de cateterismos coronarios.32
En nuestro estudio describimos el tratamiento de aneurismas de diferentes localizaciones, con una alta tasa de eficiencia y sin complicaciones severas asociadas al abordaje. La única complicación observada se asoció al uso de antiagregante plaquetario (Tirofiban) por complicación trombótica durante procedimiento, requiriendo retiro temprano del introductor, cosa que hubiera sido imposible realizar de haber realizado un abordaje femoral.
Además, otra característica remarcable de este estudio es que los procedimientos se realizaron con diferentes materiales, lo que demuestra la versatilidad de la técnica.
CONCLUSIÓN
El abordaje transradial derecho es una opción para tratamiento endovascular de aneurismas cerebrales de diferentes localizaciones que requieran un introductor de 6Fr o menor.
La deambulación en los pacientes con aneurismas no rotos es posible el mismo día del tratamiento y, en caso de embolización de aneurismas no rotos con coils, es factible incluso otorgar el alta el mismo día del tratamiento, convirtiendo al tratamiento endovascular de aneurismas no rotos con coils en un tratamiento ambulatorio.
No observamos limitaciones topográficas para tratamiento de aneurismas por esta vía ni se observaron lesiones arteriales asociadas al abordaje.
Este trabajo constituye la serie más grande de aneurismas cerebrales tratados por vía endovascular a través de la arteria radial.
BIBLIOGRAFÍA
Efectividad y técnica quirúrgica de la neuroendoscopía en el tratamiento de la hidrocefalia en menores de un año
Trabajo a premio junior “Dr. Jorge Shilton” Neuropinamar 2016
Lucas Hinojosa, Jorge Luis Bustamante, Gonzalo Colombo, Marcelo Gómez Ávalos, Nicolás Tello Broggiolo, Heber Ariel Longuinho
Servicio de Neurocirugía del H.I.G.A. “Sor María Ludovica”, La Plata, Prov. de Buenos Aires
RESUMEN
Objetivos: Demostrar la efectividad y describir la técnica quirúrgica de la tercer ventriculostomia endoscópica (TVE) asociada a la coagulación de plexos coroideos (CPC) como alternativa terapéutica en pacientes menores de un año con hidrocefalia.
Materiales y métodos: Se realizó un estudio prospectivo observacional, desde Junio de 2013 a septiembre del 2016 que incluyó 34 pacientes con hidrocefalia. Fueron criterios de inclusión pacientes menores de 12 meses de edad, cuyo tratamiento de la hidrocefalia fue una TVE con CPC. Los pacientes fueron clasificados de acuerdo al origen de su hidrocefalia. Hidrocefalia postinfección (HPI), Hidrocefalia no posterior a infección (HNPI), Hidrocefalia posterior a hemorragia intraventricular (HPHIV), Hidrocefalia en pacientes portadores de mielomeningocele (MMC). Se confeccionó una tabla de puntuación inicial de éxito de TVE dependiendo de la edad del paciente, la etiología de la hidrocefalia y si poseía o no sistema de derivación de LCR previo.
Resultados: Según el origen de la hidrocefalia se encontraron MMC 13 (38.5%), HNPI 12 (35%), HPHIV 8 (23,5%) y HPI 1 (3%). El porcentaje de éxito independientemente de la etiología fue 63,8% para todos los procedimientos realizados, el mejor resultado se observo en los recién nacidos con mielomeningocele (69%), HNPI (63,6%), HPHIV (60%) y en HPI 0%.
Conclusión: La TVE-CPC puede ser considerada como una opción primaria en el tratamiento de la hidrocefalia, en pacientes menores de un año en centros con experiencia.
Palabras claves: Hidrocefalia; Tercer Ventriculostomía Endoscópica; Coagulación de Plexos Coroideos
ABSTRACT
Objectives: To demonstrate the effectiveness and describe the surgical technique of the Endoscopic third ventriculostomy (ETV) associated with coagulation choroid plexus (CPC) as a therapeutic alternative in patients younger than one year with hydrocephalus.
Materials and Methods: A prospective observational study was conducted from June 2013 to September 2016 that included 34 patients with hydrocephalus. The inclusion criteria were patients younger than 12 months old, whose treatment of hydrocephalus was ETV with CPC. Patients were classified according to the origin of their hydrocephalus. Hydrocephalus post infection (HPI), not after infection Hydrocephalus (HNPI), Hydrocephalus following intraventricular hemorrhage (HPHIV), hydrocephalus in patients with myelomeningocele. An initial score table showing success of TVE depending on the patient's age, etiology of hydrocephalus and whether or not they had a prior CSF shunt system was made.
Results: According to the origin of hydrocephalus MMC 13 (38.5%), HNPI 12 (35%), HPHIV 8 (23.5%) and HPI 1 (3%) were found. The success rate regardless of etiology was 63.8% for all procedures performed, the best result was observed in newborns with myelomeningocele (69%), HNPI (63.6%), HPHIV (60 %) and HPI 0%.
Conclusion: ETV-CPC can be considered as a primary option in the treatment of hydrocephalus in patients younger than one year in experienced centers.
Keywords: Hydrocephalus; Third ETV; Coagulation Choroid Plexus
INTRODUCCIÓN
Durante años se expuso que pacientes menores de 1 año con diagnóstico de hidrocefalia comunicante, no eran considerados candidatos para la tercer ventriculostomía endoscópica (TVE) y son típicamente tratados mediante colocación de válvula de derivación.30 Como punto de referencia se tomo al trabajo presentado por B. Warf31 en el año 2005, donde se expuso la técnica y los resultados de combinar TVE junto a la coagulación de plexo coroideo (CPC) bilateral como tratamiento efectivo de la hidrocefalia en lactantes, que valió de estímulo para las sucesivas investigaciones.1,24
Según publicaciones posteriores, la eficacia del procedimiento se ha demostrado entre las diferentes etiologías de la hidrocefalia en los recién nacidos, con un éxito global al año de más de 60% para todos los pacientes por TVE y CPC.7, 24,34 Las tasas publicadas de éxito en el tratamiento hidrocefalia fueron del 70% en hidrocefalia postinfecciosa y 50% en hidrocefalias secundarias a mielomeningocele o hemorragias subaracnoidea.7,24,34
Warf en su trabajo postuló que la deficiencia en la absorción de LCR pudo haber contribuido al fracaso de la TVE en los lactantes, por lo que decidió adicionar la CPC bilateral en el momento de la TVE, ya que teorizó que podía reducir el porcentaje de producción de LCR y mejorar los resultados.22,24,32-34
En nuestro trabajo se expondrán los resultados obtenidos en una serie de 34 pacientes en la se optó por la TVE/CPC como tratamiento primario para la hidrocefalia de todas las etiologías en menores de un año. En la actualidad no existen publicaciones nacionales referidas a la TVE/CPC como tratamiento de primera línea en pacientes de estas características.
El objetivo de este trabajo es la descripción de la eficacia y seguridad de la TVE asociada CPC en pacientes pediátricos menores de un año con hidrocefalia, independiente de su etiología y puntuación inicial de éxito de TVE (ETVSS).2,9,19,22,34.
MATERIALES Y MÉTODOS
Se realizó un estudio prospectivo observacional, desde junio de 2013 a septiembre de 2016, se incluyó a 34 pacientes consecutivos con hidrocefalia del servicio de neurocirugía infantil del hospital interzonal de agudos especializado en pediatría “Sor María Ludovica” de La Plata, Argentina que fueron tratados con TVE-CPC.
Se realizó un análisis de las características de la población presentando los datos categóricos como porcentajes y los datos continuos como media y desvío estándar o mediana y rango intercuartilo según corresponda.
La información imagenológica incluyó el estudio del encéfalo por ecografía y tomografía computada, para evaluar las características de la hidrocefalia, la anatomía ventricular y cisternal, especialmente en cortes sagitales.
En el acto quirúrgico, se obtuvo información de la anatomía intraventricular y del procedimiento de TVE (incluyendo fenestración adicional de membranas debajo del piso del tercer ventrículo) y de la CPC.
Los pacientes en estudio fueron clasificados en 4 grupos de acuerdo al origen de su hidrocefalia.32
El fracaso del tratamiento se definió como síntomas o signos clínicos de hidrocefalia progresiva (crecimiento rápido del perímetro encefálico, fontanela llena y tensa, vómitos, apatía o irritabilidad, ojos en sol naciente) o el aumento del tamaño ventricular en relación a ecografías o tomografías previas.
Descripción de equipamiento y técnica quirúrgica
El equipo utilizado para el procedimiento incluyó un endoscopio rígido KARL STORZ (modelo DECQ) empleando de acuerdo al caso una óptica de 0 o 30 grados, y como instrumentos indispensables, una sonda Fogarty 3 French (Fr), un coagulador, un fórceps, torre con videocámara y fuente de luz de Xenón. Todos los procedimientos fueron grabados de manera digital mediante una capturadora de video. En ningún procedimiento fue utilizado endoscopio flexible. (Figura 1 y 2.)11,12,17,33
Figura 1: Disposición en quirófano de los elementos necesarios para realización, visión y registro del procedimiento. De izquierda a derecha observamos: sistemas de iluminación del quirófano, mesa de anestesia, camilla quirúrgica, fuente de alimentación para el electro coagulador y torre de endoscopía integrada por pantalla plana de alta definición, fuente de iluminación, modulo de registro y codificación de la imagen, computadora portátil para archivar el procedimiento.
Figura 2: Instrumental necesario para la realización de una tercer ventrículostomia endoscópica. De superior a inferior de la imagen se observa: forceps, óptica de 0°, canal para el pasaje del sistema de vision-iluminación óptica, camisa del trocar de ventriculostomía, trocar de ventriculostomía, adaptador con 2 canales de trabajo, óptica de 30° con su respectiva camisa y trocar y coagulador monopolar.
La esterilización del endoscopio y la cámara se realizaron en los sistemas de esterilización STERRAD®. Dichos sistemas utilizan una tecnología de plasma de gas de peróxido de hidrógeno de baja temperatura.20
Se coloca al paciente bajo anestesia general en decúbito dorsal, con la cabeza en posición neutra levemente flexionada a 30 grados, para que el sitio de trepanación quede en lo más alto: esto evita pérdida de líquido y disminuye el neumoencefalo.9,19,22,35 Se realiza rasurado con máquina eléctrica, se planifica abordaje delimitando fontanela anterior y definiendo el área a incidir, luego se realiza la antisepsia cutánea y se colocan los campos quirúrgicos, se infiltra la herida con Lidocaína al 2% con Epinefrina (dosis 7 Mg/Kg). (Figura 3)
Figura 3: A) Posición y fijación del paciente a 30 grados. B y C) Demarcación de la incisión arciforme en la región frontal derecha (D), tomando como referencia la sutura sagital (A), la sutura coronal (B) la fontanela bregmática (C). El punto de ingreso del neuroendoscópio de encuentra señalado por la letra (E).
Se procede a la realización de una incisión arciforme parasagital derecha a nivel frontal con base sobre sutura coronal y cuyo segmento medial invade el borde lateral de la fontanela Bregmática. Se rebate el colgajo cutáneo disecado por el plano subgaleal y se coloca un reparo sobre el colgajo quedando expuesto el periostio el cual se incide y diseca con legra en sentido inverso a la apertura cutánea.
A continuación se procede a la disección de fontanela anterior, utilizando como límite medial el borde supero-externo de la misma, se introduce un Penfield N°4 y se decola la duramadre del endocráneo. Posteriormente se confecciona la planificación de la plaqueta ósea, se efectúan dos cortes paralelos de 1,5 cm cada uno en dirección anterior con una tijera de Metzenbaum, y se realiza fractura en tallo verde, lo que permite el posterior cierre con una plaqueta pediculada. Ulteriormente se efectúa una incisión lineal en duramadre de 4 mm de extensión con un bisturí hoja N° 11, no se utiliza coagulación monopolar ya que facilita un cierre hermético de la paquimeninge.9,12 (Figura 4)
Figura 4: Incisión arciforme con base hacia la sutura coronal. Se confecciona colgajo arciforme de periostio que se rebate hacia anterior. Se decola duramadre desde la sutura coronal, se realizan 2 osteotomías paralelas separadas por 1cm, tras lo cual se fractura en tallo verde el hueso frontal dando lugar a un plaqueta ósea pediculada (A) que se introduce debajo del tejido celular subcutáneo del margen de la incisión. Se realiza incisión lineal de sobre la duramadre (B) y se colocan puntos de anclaje al pericráneo a fin de favorecer su apertura (C)
A continuación se realiza la coagulación del manto cortical y se introduce trocar de punción no excediendo los 4 centímetros, se retira mandril y se coloca el endoscopio, se visualiza el plexo coroideo y se escolta hasta identificar el orificio de Monro, el cual se atraviesa y se observan las características anatómicas del piso del III ventrículo propias de cada paciente y etiología de su hidrocefalia.18,23 El reparo anatómico más relevante consiste en la identificación de los tubérculos mamilares y el infundíbulo. Luego con una sonda Fogarty 3 Fr se realiza disección del piso del III ventrículo en la región comprendida entre las estructuras ya mencionadas, se progresa con movimientos circulares hasta observar una ostomía en la cual ingrese el balón, que se utiliza para dilatar gradualmente la abertura estirando suavemente los tejidos.9,12,17,19,22,35 En algunos casos debido a la dificultad de realizar dicha ostomía se aplican breves pulsos de electro cauterización seguidos de penetración por un elemento romo, el endoscopio se pasa a través de la abertura en el piso del III ventrículo y cuando es necesario, a través de las membranas adicionales (por ejemplo, la membrana Liliequist o adherencias aracnoidales producto de la inflamación). Estas membranas deben ser penetradas hasta que se logra la visualización de las cisternas interpeduncular y prepontina con la arteria basilar, sus ramas y los pares craneales.3,7,30 (Figura 5-6)
Figura 5: a) Se observa plexo coroideo (A) y su relación con el orificio de Monro, orificio de Monro (B) y sus límites (pilar anterior del fornix (C) y tálamo (D)), Vena septal anterior (E) y vena talamoestriada (F) en este caso vemos que la misma se bifurca en dos ramas. b) Piso del III ventrículo hipervascularizado (A), con restos de hemosiderina (B), no obstante se distingue en la región central del espacio premamilar, una zona más adelgazada y translucida (C) donde podría realizarse la fenestración en forma segura. c) Fenestración del piso del III ventrículo mediante la utilización de sonda de Fogarty 3 Fr. Pueden observarse restos de hemosiderina correspondientes a hemorragia intraventricular ocurrida con anterioridad. d) Ostomía del piso del III ventrículo, realizada con sonda de Fogarty 3 Fr. Pueden visualizarse claramente ambos tubérculos mamilares (A y B).
Figura 6: a) Se aprecia membrana de Liliequist y dorso selar. b) Ostomía realizada con sonda de Fogarty 3Fr sobre la membrana de Liliequist (A) que como se muestra en la imagen se encuentra separada del piso del III ventrículo.
El endoscopio se retira de la comunicación ventrículo-cisternal y se observa el movimiento de los bordes del tejido fenestrado en sentido de la circulación del LCR (aleteo de membranas remanentes).4,10,19 Luego de la TVE, la atención se dirige a la CPC comenzando en el foramen de Monro y avanzando gradualmente en sentido posterior. El plexo coroideo (PC) del ventrículo lateral se cauteriza utilizando el cable monopolar e incluyendo la vena coroidea superior a lo largo de toda su longitud, la porción del glomus y parte de plexo coroideo correspondiente al asta temporal de ventrículo lateral.22,24,34 (figura 7)
Figura 7: Coagulación de plexos coroideos mediante electrocoagulador monopolar.
En los casos en los que el septum pellucidum se encontraba integro, una septostomía fue realizada en el borde postero superior del agujero de Monro para obtener acceso al plexo coroideo contra lateral y realizar la coagulación del mismo.
Posteriormente se procede a la extracción del endoscopio, se coloca esponja de gelatina absorbible (Spongostan®), en forma de “T” debajo de la duramadre en el trayecto del endoscopio, se rebaten las ramas superiores de la “T” hacia el orificio de paso del endoscopio. Luego se realiza el cierre primario de la duramadre, se reubica en posición la plaqueta ósea fracturada en tallo verde y posteriormente se rebate el periostio y se fija con seda. Por último se realiza el cierre de la gálea aponeurótica y la piel.
Figura 8: MMC. Se observa anatomía distorsionada del orificio de Monro y de piso del III ventrículo. (A) Pilar anterior de Fornix. (B) Tálamo. (C) Vena tálamoestriada. (D) Adherencia interhipotalámica (E) espacio premamilar. (F) Plexo coroideo.
Figura 9: Se observa fenestración espontanea del septum lucidum (A). Plexo coroideo del ventrículo lateral derecho (B), orificio de Monro (C), vena septal anterior (D) y vena talamoestriada (E).
RESULTADOS
Las características principales se muestran en la tabla 1. Del total de pacientes, 4 perdieron el seguimiento clínico a menos de 1 mes de realizada la intervención, y éstos se excluyeron de cualquier análisis postquirúrgico (3 eran HPHIV y 1 HNPI).
TABLA 1: CARACTERÍSTICAS GENERALES
*MMC: Mielomeningocele, HNPI: Hidrocefalia no postinfecciosa, HPHIV: Hidrocefalia post hemorragia intraventricular, HPI: Hidrocefalia postinfecciosa.
No hubo mortalidad registrada con relación al procedimiento. El tiempo medio de seguimiento fue de 9,2 meses, con un mínimo de 1 mes y un máximo de 30 meses.
La puntuación inicial de éxito de TVE (ETVSS) obtenida por las características de cada paciente fue tabulada de acuerdo a la siguiente sistematización.2 (Tabla 2)
TABLA 2. CÁLCULO DE ETVSS
El grado de éxito estimado luego del tratamiento fue calculado de acuerdo a la tabla 3.
TABLA 3. GRADO DE ÉXITO SEGÚN ETVSS
Las complicaciones constatadas en esta serie de pacientes fueron: fistulas 1 (3,3%), infecciones 3 (10%), parálisis transitoria de VI par 6 (20%) y diabetes insípida transitoria 4 (13,3%).1,3,26,29,34
No fueron necesarias transfusiones sanguíneas ya que no hubo hemorragias significativas en ningún procedimiento, el tiempo promedio de cirugía fue de 41 minutos y la mediana de 40 minutos.
El tiempo promedio de internación por la cirugía correspondió a 3 días, en algunos pacientes se prolongó por presentar otras patologías asociadas como por ejemplo: bajo peso, infecciones urinarias, trastornos de deglución, infecciones respiratorias.
Según el origen de la hidrocefalia se encontraron:
MMC 13 (38.5%), HNPI 12 (35%), HPHIV 8 (23,5%) y HPI 1 (3%).
Los resultados de acuerdo a la etiología de la hidrocefalia se resumen en la Tabla 4 y Gráfico 1.
Gráfico 1: Diagrama de barras, que representa la tasa de éxito según la etiología de la hidrocefalia.
TABLA 4. CLASIFICACIÓN DE HIDROCEFALIA, SEGÚN ETIOLOGÍA Y PORCENTAJE DE ÉXITO.
El porcentaje de éxito total independiente del origen de la hidrocefalia fue 63,8% para todos los procedimientos realizados, el mejor resultado se observo en los recién nacidos con mielomeningocele (69%), luego HNPI (63,6%) y HPHIV (60%) y en último lugar HPI 0%.
El porcentaje de éxito según el score (TVESS) fue de: puntuación moderada (score de 50-70) del 66% y con una puntuación baja (score ≤40) del 61%. Se resumen en la Tabla 5.
TABLA 5. SCORE TVESS
Se observó el fracaso terapéutico en los 4 primeros pacientes los cuales poseían ETVSS de bajo grado en los inicios de la adopción de esta técnica. Se podría argumentar que estos resultados fueron por efecto de la curva de aprendizaje.
De los once pacientes que experimentaron fallas, un 90% fue dentro de los 6 meses del procedimiento y el 66% dentro de 2 meses.
En 12 pacientes el procedimiento no fue exitoso, por lo que en la mitad de los mismos se realizó una revisión endoscópica, observando que la ostomía del piso del tercer ventrículo estaba permeable en 4 de ellos, razón por la cual se adicionó la perforación de la lámina terminalis. En los dos fallos re-explorados restantes se encontró el cierre de la ostomía, procediéndose a realizar su reapertura.13, 28
No obstante, de todas estas revisiones quirúrgicas realizadas solo se obtuvo éxito en un caso, quedando como resultado total 11 pacientes (36%) con fracaso de TVE-CPC.
DISCUSIÓN
La coagulación de plexos coroideos se puede realizar mediante la utilización de endoscopio rígido o flexible. Si bien existen autores que promueven la utilización de endoscopio flexible para realizar la CPC, 32 demostramos en nuestra práctica que el uso de un endoscopio rígido permite llevar acabo el procedimiento de manera satisfactoria y segura, sin diferencias técnicamente significativas frente al endoscopio flexible. Creemos que este es un mensaje importante para los neurocirujanos que podrían estar intentando este procedimiento por primera vez y que a menudo se enfrentan al dilema de elegir un tipo de endoscopio.24,34
A pesar de un fuerte argumento para evitar la dependencia de la derivación en los países en desarrollo, actualmente no existen resultados publicados de ensayos clínicos controlados prospectivos a largo plazo en relación al desarrollo neurocognitivo, que arrojen resultados concluyentes a favor del tratamiento neuroendoscópico o colocación de un sistema de derivación en menores de un año.31
Si bien nuestro trabajo demuestra que la TVE y CPC es un procedimiento efectivo y seguro, podemos afirmar que existe una relación directa entre el porcentaje de éxito y la curva de aprendizaje necesitaría para afianzar dicha técnica.12,24,32,33
Los resultados que obtuvimos son similares a los reportados en otras series y sugieren que más de la mitad de todos los niños que se presentan para el tratamiento inicial de la hidrocefalia pueden ser tratados con éxito.1,2,24,27,30,32
La hidrocefalia comunicante seria causada por una disminución de la compliance y el aumento de la presión sistólica transmitida al cerebro. En este contexto el aumento de la transmisión de la presión sistólica en el parénquima cerebral y plexos coroideos, podrían ser los causantes de la distensión cerebral y la dilatación de los ventrículos que, simultáneamente, provocarían la compresión de la región periventricular y del espacio subaracnoideo, llevando a una caída en la tasa de absorción del LCR.5,6,8,25,33
En los casos de hidrocefalia secundaria a espacios subaracnoideos disfuncionales como sucede a partir de la meningoencefalitis, hemorragia subaracnoidea, aracnoiditis y cicatrización de las cisternas, estos pueden conducir a un mayor aumento de pulsaciones intraventriculares. No obstante en los recién nacidos no se han desarrollado por completo las granulaciones aracnoideas y hay evidencia de que gran parte de LCR se absorbe en los capilares transependimarios de la sustancia blanca periventricular.15,16
La realización de la TVE puede interrumpir los circuitos anteriormente descriptos mediante el desplazamiento de LCR a través de la ostomía reduciendo la presión sistólica en el encéfalo y la compresión de los vasos de capacitancia, restaurando así en un cierto grado la compliance cerebral.8,15,33
Se sugiere que la dilatación ventricular y la amplitud de las pulsaciones de los plexos coroideos pueden ser importantes componentes de la dilatación ventricular progresiva, relacionada con la edad. El efecto primario de la CPC podría estar relacionado con la reducción de la fuerza neta de pulsación del plexo coroideo que lleva a la dilatación ventricular.5,6,8,15,16,33
Quizás el resultado más sorprendente y alentador fue el hallazgo de que la dependencia del los sistemas de derivación y sus complicaciones podría evitarse desde el principio, en más del 60% de los niños con hidrocefalia y mielomeningocele.7,24,32,33
CONCLUSIÓN
Los resultados obtenidos en este trabajo logran reproducir los valores de éxitos reportados por la bibliografía. La TVE-CPC puede ser considerada como una opción primaria en el tratamiento de la hidrocefalia, en pacientes menores de un año en centros con experiencia. Técnicamente la TVE-CPC es un procedimiento seguro, de relativa corta duración y que no muestra complicaciones de envergadura. Estudios posteriores deben ser realizados para proponer una recomendación con mayor grado de evidencia científica.
BIBLIOGRAFÍA
Descompresiva microvascular endoscópica: técnica quirúrgica y reporte de caso.
Trabajo a premio E-Póster “Prof. Dr. Julio Ghersi” Neuropinamar 2016
Emilio Volpe, Miguel Mural, Santiago Aguilera, Juan Iaconis, Tito Cersosimo
Hospital Nacional “Profesor Alejandro Posadas”, Prov. de Buenos Aires
RESUMEN
Objetivo: Describir la técnica quirúrgica paso por paso de la descompresiva microvascular (DMV) endoscópica para neuralgia del Trigémino. Se presenta un caso clínico operado mediante dicha técnica en nuestra institución.
Introducción: La DMV constituye un tratamiento quirúrgico de alta efectividad para la neuralgia del Trigemino. La tasa de remisión en los primeros meses es mayor al 80%, con una recurrencia entre el 15% y 30%. A partir de la década del ’90 este procedimiento comenzó a ser modificado, incluyendo la asistencia del endoscopio.
Material y métodos: Se presenta caso de paciente de 48 años de edad con Neuralgia del Trigémino, dolor en territorio V2-V3 derecho (Burchiel tipo 2) con persistencia de dolor a pesar de tratamiento médico y rizotomía por balón en dos ocasiones. Se realizó descompresiva microvascular endoscópica por vía retrosigmoidea derecha.
Técnica Quirúrgica: 1- Posicionamiento 2-Incisión y Craneotomía 3- Apertura Dural: 4- Descompresiva microvascular endoscópica.
Discusión: Desde 2011 Lee et al. han estandarizado la DMV endoscópica, argumentando que la visualización panorámica e iluminación que ofrece el endoscopio permite una mejor inspección del ángulo ponto-cerebeloso (APC). Además, la cefalea post-operatoria y los días de internación parecerían reducirse.
Conclusión: La DMV endoscópica constituye un procedimiento mínimamente invasivo efectivo y seguro para el tratamiento de la neuralgia del Trigemino.
Palabras clave: Descompresiva Microvascular; Endoscopía; Neuralgia del Trigémino; Cirugía Mínimamente Invasiva.
ABSTRACT
Objective: To describe a stepwise technical commentary on a purely endoscopic microvascular decompression (MVD) of trigeminal neuralgia. We also include a case report of a patient treated with this approach.
Introduction: MDV is a highly effective surgical treatment of neurovascular disorders such as Trigeminal neuralgia. Remission rate in the first months surpasses 80%, with a recurrence between 15 and 30%. Since the early 90’s this operative technique underwent several modifications, including endoscopic assistance.
Material and method: We present an illustrative case of a 48 year-old patient with trigeminal neuralgia, right V2-V3 pain (Burchiel type 2), and pain persistence in spite of medical treatment and two balloon percutaneous rhyzotomies. An endoscopic MVD using a right retrosigmoid approach was performed.
Operative technique: 1- Positioning. 2- Skin incision and craniotomy. 3- Dural opening 4- Endoscopic MVD.
Discussion: Since 2011, Lee et. al have standardized the fully endoscopic MVD operative technique, arguing that it provides a unique panoramic visualization and illumination, thus allowing a better inspection of the PCA region. Regarding the reported case, patient symptomatic relief was immediate, and was discharged at 72 hours without complications.
Conclusion: Endoscopic MVD is an effective and safe minimal-invasive procedure for the treatment of trigeminal neuralgia.
Keywords: Microvascular Decompression; Endoscopy; Trigeminal Neuralgia; Minimal Invasive Surgery.
Emiliano Volpe
emiliovolpe@gmail.com
Mariano Ziraldo, María Belén Vega, Nicolás Ernst, María José Cavagnaro, Martín Guevara, Javier Gardella
Servicio de Neurocirugía del Hospital “Juan A. Fernández”, Ciudad de Buenos Aires
RESUMEN
Objetivo: Presentar un caso de hidatidosis cerebral múltiple intraventricular secundaria a diseminación post-quirúrgica y describir la estrategia y técnicas quirúrgicas utilizadas para su resolución.
Descripción de caso: Paciente masculino de 53 años con antecedentes de dos intervenciones neuroquirúrgicas donde se resecaron 2 quistes hidatídicos intraparenquimatosos. Consultó por cefalea y se constató una hemianopsia homónima izquierda. La resonancia magnética de encéfalo mostró el ventrículo lateral derecho excluido con múltiples quistes en su interior diseminados en todas sus porciones. No presentó otras lesiones en el resto del organismo.
Intervención: Se realizó un abordaje transcortical al atrio ventricular derecho y bajo visión microscópica se resecaron 22 quistes utilizando maniobras de disección roma e hidráulica. En un segundo tiempo quirúrgico se realizó una exploración endoscópica para el tratamiento del ventrículo excluido donde se constató una estenosis del foramen de Monro derecho y se realizó una septostomía. El paciente recibió tratamiento antiparasitario pre y post quirúrgico con albendazol vía oral. Evolucionó sin cefalea y con mejoría del campo visual.
Conclusión: La hidatidosis cerebral aislada de presentación intraventricular es muy infrecuente con escasa literatura sobre estrategias y técnicas neuroquirúrgicas estandarizadas para su tratamiento. La combinación de la técnica para hidatidosis intraparenquimatosa, la microquirúrgica y la endoscopia intraventricular permiten el tratamiento exitoso de esta entidad, siempre respaldado por una terapia antihelmíntica pre y post quirúrgica supervisada.
Palabras claves: Hidatidosis Cerebral Intraventricular; Quiste Hidatidico; Tratamiento Neuroquirúrgico; Neurocirugía Endoscópica
ABSTRACT
Objective: To present a case of multiple intraventricular hydatid cysts secondary to post-operative dissemination and to describe the strategy and surgical techniques used for its resolution.
Case Description: The patient is a 53-year-old male with a history of two intraparenchymal hydatid cysts surgically removed. He complained of headache, and a left homonymous hemianopsia was found during examination. Magnetic resonance imaging showed asymmetric dilatation of the right lateral ventricle by multiple intraventricular cysts. No other lesions were found in the rest of the body.
Intervention: A transcortical approach to the ventricular atrium was performed and under microscopic vision, 22 cysts were removed using blunt and hydraulic dissection. In a second time, a neuroendoscopic surgery was performed for the treatment of unilateral hydrocephalus. During surgery, stenosis of the right Monro foramen was found and a septostomy was performed. The patient received pre and post-operative antiparasitic treatment with albendazole. Postoperatively, the patient showed improvement of the visual field and no headache.
Conclusion: Primary cerebral hydatidosis with intraventricular presentation is very rare and there is very little literature as regards strategies and standardized neurosurgical techniques for its treatment. The combination of microsurgical and endoscopic techniques allows the successful treatment of this entity, always backed by a pre- and post-operative anthelmintic medication.
Key words: Intraventricular Cerebral Hydatidosis; Hydatid Cyst; Neurosurgical Treatment; Neuroendoscopic
OBJETIVO
Presentar un caso de hidatidosis cerebral múltiple intraventricular secundaria a diseminación post-quirúrgica y describir la estrategia y técnicas quirúrgicas utilizadas para su resolución.
DESCRIPCIÓN DE CASO
Paciente masculino de 53 años, trabajador rural, oriundo de la provincia de Chaco, con antecedentes de dos intervenciones neuroquirúrgicas en otra institución donde se resecaron 2 lesiones quísticas cerebrales, la primera en el año 1992 localizada en el hemisferio cerebeloso derecho y la segunda en el año 2013 localizada en la región temporo-occipital derecha que contactaba con la pared posterior del atrio ventricular.
Los informes de anatomía patológica de ambas lesiones fueron quistes hidatídicos.
Consultó en el 2016 a nuestro hospital por cefalea crónica de intensidad máxima que no respondía al tratamiento médico. Al examen físico se constató una hemianopsia homónima izquierda.
En la resonancia magnética de encéfalo se pudo apreciar en la secuencia T2, el ventrículo lateral derecho excluido con múltiples quistes en su interior diseminados en todas sus porciones. La secuencia T1 con contraste permitió ver lesiones redondeadas de diferente tamaño e intensidad mayormente distribuidas en el atrio, algunas en el asta temporal y particularmente una lesión aplastada, en forma de medialuna, en el fondo del cuerno frontal.
Se descartaron otras lesiones en el resto del organismo en los estudios complementarios realizados.
INTERVENCIÓN
El paciente inició tratamiento de impregnación antihelmintico pre-quirúrgico con albendazol 400 miligramos cada 12 horas vía oral 2 meses antes del procedimiento. Esta práctica, que se debe continuar durante el período post-quirúrgico, es un pilar fundamental en el éxito terapéutico ya que esta ampliamente reconocida su efectividad para esterilizar el quiste y reducir el riesgo de anafilaxia y las tasas de recurrencia.1-4
El objetivo de la cirugía fue resecar los quistes sin la ruptura de los mismos para evitar la diseminación de la enfermedad así como el tratamiento del ventrículo excluido.
Se realizó un abordaje transcortical al atrio ventricular aprovechando el trayecto cicatrizal y gliótico de la cirugía previa. Se colocó al paciente en decúbito ventral con la cabeza sujeta con cabezal de Mayfield en posición neutra. Se realizó la apertura de la incisión previa, una herradura parieto-occipital derecha con base inferior. Se utilizó la misma craneotomía. Apertura dural en cruz. Con la ayuda de ecografía intraoperatoria se dirigió nuestro canal de trabajo directo al ventrículo, apreciándose los quistes en el interior del atrio.
Luego de realizada la corticotomía de aproximadamente 4 centímetros se avanzó en profundidad a través de la sustancia blanca hasta llegar a la membrana ependimaria la cual se encontró engrosada y opaca. Resecada la misma se visualizan varios quistes apilados, perlados, con arenilla hidatídica en su interior.
Se comenzó a trabajar en el atrio ventricular. Con maniobras romas y suaves, utilizando un disector de Penfield Nro. 3, despegamos el quiste de la superficie ependimaria a la cual se encontraba adherido por una sustancia mucosa y transparente de la que se liberó con mínima tracción. Con la asistencia de una cánula de aspiración de 7 french con una intensidad de succión leve, para no romper la pared, retiramos el primer quiste. Con la misma maniobra de disección circunferencial se liberó la segunda lesión y en este caso al caer a la cavidad ventricular, instilamos solución fisiológica, lo que permitió que la misma flote a la superficie retirándose con aspiración. El siguiente quiste de gran volumen, ocupaba todo el perímetro de la cavidad en el acceso al cuerpo del ventrículo lateral siendo además mas difícil su manipulación. Inicialmente con disector de Penfield se liberó perifericamente y basándonos en la técnica quirúrgica descripta por el neurocirujano argentino, el Dr. Dowling para la resección de quistes hidatídicos intraparenquimatosos,5 progresamos una sonda Foley Nro. 14 entre la pared del quiste y del ventrículo hasta pasar el ecuador de la lesión e instilamos solución fisiológica logrando la liberación hidráulica del mismo hasta quedar flotando en la superficie, facilitando su resección con la ayuda de un disector y aspiración, disminuyendo así las chances de ruptura por excesiva manipulación y la consiguiente diseminación. Esta fue la lesión mas grande de aproximadamente 2 centímetros.
En el cuerpo del ventrículo lateral se identificaron numerosos quistes, redondeados, blanquecinos, libres, que se resecaron utilizando los mismos gestos quirúrgicos antes descriptos. Con la resección de cada quiste se evidenciaba cómo desde la profundidad iban emergiendo hacia la superficie los quistes remanentes, lo que nos permitió avanzar hacia el asta frontal.
Durante cada paso del procedimiento cubrimos la superficie del ventrículo con planchas de algodón para proteger las estructuras nobles que lo forman y evitar la implantación en caso de ruptura quística.
Progresivamente se pudieron apreciar los distintos reparos anatómicos que conforman las paredes del ventrículo: septum pellucidum, vena septal anterior, plexo coroideo, tálamo, vena tálamoestriada y cuerpo calloso.
Continuamos trabajando en el cuerno frontal ayudados con espátulas. Aquí la resección de los quistes fue mas trabajosa debido a que la superficie superior, convexa, del tálamo impedía visualizar el piso del cuerno frontal y el foramen de Monro y además al progresar, el campo quirúrgico se tornó mas profundo y estrecho.
Posteriormente se trabajó en el asta temporal. Inicialmente resecamos un quiste redondeado con disección circunferencial roma y aspiración, dejando ver por debajo una lesión blanquecina y detergida que se extirpó con las mismas maniobras, liberando así el sector distal del cuerno temporal. Se colocaron algodones en la superficie ocluyendo el sector proximal del mismo para evitar la caída inadvertida de alguna lesión hacia el extremo del cuerno temporal o evitar la diseminación hacia allí en caso de ruptura quística.
Al explorar la cavidad vimos la superficie ependimaria y el plexo coroideo revestidos por una sustancia mucosa y transparente a la cual se adhieren los quistes, pero de la que se liberan fácilmente con maniobras de tracción y disección.
Luego, ayudados por una pinza de tumor y con tracción suave resecamos la última lesión del cuerno frontal, aplastada y mas consistente, que se veía en la resonancia preoperatoria, logrando así la liberación del foramen de Monro derecho.
Por último lavamos profusamente la cavidad ventricular con solución fisiológica.
En total se resecaron 22 quistes.
En la resonancia magnética de encéfalo control post-quirúrgica inmediata si bien no se evidenciaron lesiones residuales, el ventrículo lateral persistía excluido y dilatado. En la secuencia volumétrica T2 (FIESTA) se identificó una estenosis del foramen de Monro derecho con desviación del septum pellucidum hacia la izquierda, ocluyendo parcialmente el foramen de Monro izquierdo.
Se decidió realizar una exploración ventricular endoscópica utilizándose un Neuroendoscopio KARL STORZ modelo DECQ con óptica de 00. Se colocó al paciente en decúbito dorsal con la cabeza sujeta al cabezal de Mayfield, en posición neutra. Se ingresó al ventrículo lateral derecho, observando una cavidad dilatada con un líquido cefaloraquideo turbio con partículas y un foramen de Monro estenosado cubierto por membranas que obstruyen el mismo y revisten la superficie ependimaria.
Se realizó una septostomía bien amplia para lograr el drenaje del ventrículo excluido. Se exploró el ventrículo lateral izquierdo y se observó un foramen de Monro de calibre normal y una superficie ependimaria sin membranas.
El paciente evolucionó sin cefalea y con mejoría del campo visual. Debió cumplir 6 meses de tratamiento post-quirúrugico con albendazol 400 miligramos cada 12 horas vía oral.
En la resonancia magnética de encéfalo de control se evidenció la septostomía, el septum pellucidum en su posición normal y con ello, cómo el ventrículo lateral izquierdo se expandió y el foramen de Monro izquierdo recuperó su calibre.
Los quistes fueron analizados en conjunto entre el Hospital Fernández y el Departamento de Parasitología del Instituto Malbrán quienes informaron la presencia de protoescólices y ganchos rostelares de Echinococcus Granulosus.
CONCLUSIÓN
La hidatidosis cerebral aislada del sistema nervioso central es poco frecuente (0,4 - 4 %), siendo las formas intraventriculares mas raras aún.6-8 Existe gran conocimiento en la literatura sobre la resolución quirúrgica de lesiones intraparenquimatosas, ampliamente difundidas en la bibliografía neuroquirúrgica, pero poco se describe de la enfermedad intraventricular múltiple. Por medio de este video creemos que con técnica microquirúrgica, a través de maniobras romas y delicadas, aspiración suave, valiéndose de recursos como la disección hidráulica y extremando los cuidados para evitar la ruptura de los quistes y la consiguiente diseminación, se logra un exitoso tratamiento de la enfermedad siempre respaldado por una terapia antihelmíntica pre y post quirúrgica supervisada. Las técnicas neuroquirúrgicas endoscocópicas pueden servir para el tratamiento de las complicaciones derivadas de la respuesta inflamatoria al Echinococcus Granulosus dentro del ventrículo.
BIBLIOGRAFÍA
REV ARGENT NEUROC | VOL. 31, N° 1 : 48-54 | 2017
Hemangiopericitoma intracraneano: Presentación de caso clínico
José García-Herrera1, Diana Solís-Torres2, Alejandro Ramírez-Izcoa2, Juan Ángel Méndez3
1Postgrado de neurocirugía, Hospital Escuela Universitario, Facultad de Ciencias Médicas, Universidad Nacional Autónoma de Honduras, Tegucigalpa, Honduras
2Facultad de Ciencias Médicas, Universidad Nacional Autónoma de Honduras, Tegucigalpa, Honduras
3Hospital Escuela Universitario, Facultad de Ciencias Médicas, UNAH, Tegucigalpa, Honduras
RESUMEN
Introducción: El hemangiopericitoma intracraneal es un tumor que se origina de los pericitos de Zimmermann y que constituye menos del 1-% de todos los tumores del sistema nervioso central, agresivo, con marcada tendencia a recurrir y metastatizar.
Presentación de caso: Mujer de 43 años de edad con cefalea holocraneana y masa en vértex craneal de gran crecimiento. La angiografía reveló un tumor nutrido por ramas de ambas carótidas externas principalmente la izquierda; se realizó embolización de ambas arterias meníngeas medias y temporales superficiales previa a la cirugía. El estudio histopatológico confirmó presencia de hemangiopericitoma maligno grado III. El manejo fue quirúrgico y posterior radioterapia con evolución neurológicamente satisfactoria.
Conclusión: El diagnóstico meramente clínico de estas neoplasias no es certero ya que la sintomatología no es específica. El tamizaje de recurrencias y metástasis posterior al tratamiento debe llevarse a cabo para una mejor calidad de vida de los pacientes.
Palabras claves: Tumor Cerebral; Hemangiopericitoma; Meningioma
ABSTRACT
Introduction: Hemangiopericytomas are tumors that arise from Zimmermann pericytes. They are rare, accounting for fewer than 1% of all central nervous system tumors. They also are aggressive, with marked tendencies to recur and metastasize.
Case report: A 43-year-old woman presented with holocraneal headache and a rapidly-growing mass in her cranial vertex. Angiography revealed a tumor fed by branches of both external carotid arteries, though mainly the left. Pre-operative embolization of both middle and temporal meningeal arteries was performed. Histopathology identified a grade III malignant hemangiopericytoma. Management was surgical, with subsequent adjuvant radiotherapy. The patient had a neurologically-satisfactory outcome.
Conclusion: Diagnosing hemangiopericytomas solely based upon the clinical picture is uncertain because symptoms are non-specific. Screening for tumor recurrence and metastases after treatment is necessary to optimize patients’ quality of life.
Keywords: Brain Tumor; Hemangiopericytoma; Meningioma
Alejandro Ramírez-Izcoa
alejandro_izcoa@hotmail.es
Conflicto de interés:
Los autores declaran que no existe conflicto de interés
INTRODUCCIÓN
El hemangiopericitoma (HPC) es un tumor hipervascular infrecuente, que se origina de células fusiformes perivasculares denominadas pericitos de Zimmermann localizadas a nivel pericapilar y vénulas postcapilares.1 La mayoría ocurren en el sistema músculo-esquelético y piel,2 su aparición en sistema nervioso central es menos frecuente.3 Fue llamado anteriormente meningioma angioblástico4 o hemangiopericítico por su similitud con el meningioma.5 Constituyen menos del 1 % de todos los tumores del Sistema Nervioso Central (SNC) y aproximadamente el 3 % de los tumores vinculados a meninges,1 con solo aproximadamente 300 casos documentados en la literatura a nivel del mundo desde que fue descrito en 1942.6 No se encontraron datos epidemiológicos en Honduras en las bases de datos revisadas.
Se presenta como una masa no dolorosa de crecimiento progresivo. El síntoma más habitual es la cefalea.7 Ocurre frecuentemente entre la cuarta y quinta décadas de la vida (edad media de 43 años),4 más en hombres que en mujeres.3 Presenta un comportamiento agresivo, con marcada tendencia a recurrir localmente y a lo largo del neuroeje y a metastatizar en localizaciones extraneurales;7 50% de los casos hacia pulmón, hueso e hígado8 de tal forma que el 60 % de los pacientes fallecen entre 1 y 15 años tras el tratamiento.9
El diagnóstico correcto se hace por medio de estudios de inmunohistoquímica debido a la similitud clínica y radiológica entre el HPC y los meningiomas.10 La Organización Mundial de la Salud (OMS) desde 1993 los clasifica en 2 variantes: clásica, de bajo grado (grado II) y anaplásico (grado III).1 Se considera significativa la publicación de este caso cuyo objetivo es señalar la importancia que tiene el diagnóstico certero de HPC, particularmente dada su semejanza a los meningiomas, que son tumores benignos en general, mientras que los HPC son potencialmente mortales.6
CASO CLÍNICO
Se presenta paciente, femenina de 43 años, procedente de Cortes, Honduras, referida al servicio de Neurocirugía del Hospital Escuela Universitario en Tegucigalpa, por presentar cefalea holocraneana de 8 meses de evolución de moderada intensidad, opresiva atenuada con AINES. Paciente sin comorbilidades, al examen físico se encontró masa en vértex no dolorosa de crecimiento progresivo de aproximadamente 7x15 cm, consistencia blanda, no móvil, bordes bien delimitados, sin cambios inflamatorios. El resto del examen físico, el examen neurológico y los exámenes de laboratorio no identificaron alteraciones.
En la tomografía computarizada (TC) cerebral con gadolinio se identificó una imagen heterogénea, con componente intra y extracraneal, la cual realza al medio de contraste, con efecto osteolíitico en cráneo e importante efecto de masa biparietal y edema perilesional difuso (figura 1). La Angiotomografia cerebral evidencia lesión hipervascularizada con trombosis del seno sagital superior, con drenaje importante a seno sagital inferior (figura 2). La angiografía reveló un tumor nutrido por ramas de ambas carótidas externas principalmente la izquierda; se realizó embolización de ambas arterias meníngeas medias y temporales superficiales previo a la cirugía (figura 2). Recibió tratamiento quirúrgico que consistió en una exéresis tumoral Simpson tipo IV con evolución neurológicamente satisfactoria (figuras 3 y 4).
Figura 1: TC de cerebro con contraste donde se aprecia imagen heterogénea ubicada en el vertex, con componente intra y extracraneal, la cual realza tras la administración de iodo, con efecto osteolitico en cráneo e importante efecto de masa biparietal y edema perilesional difuso.
Figura 2: A-B. Angiotomografía cerebral; se evidencia lesión hipervascularizada con trombosis del seno sagital superior, con drenaje importante a seno sagital inferior; C-D. Angiografía Cerebral donde se observan las arterias nutricias que corresponden a ramas terminales de ambas carótidas externas con predominio vascular izquierdo.
El estudio histopatológico y los marcadores inmunohistoquímicos Vimentina y CD34 positivos y el EMA (antígeno epitelial de membrana) negativo confirmaron el diagnóstico de hemangiopericitoma maligno grado III (fig.3). Se refirió a Oncología para continuar el manejo con radioterapia. Actualmente, a 6 meses de la intervención quirúrgica, la paciente se encuentra asintomática.
Figura 3: Fotografías de hallazgos histopatológicos. A) Pieza macroscópica. B) Evidencia de necrosis. C) Invasión ósea. D) Pleomorfismo celular. E) mitosis. F) Vimentina. G-H.CD34. I. EMA.
Figura 4: A) Fotografía preoperatoria: paciente en decúbito prono cabeza central, se realizó incisión en herradura con base a parietal izquierda. B-C) TC cerebral post operatoria inmediata donde se observa resección de la lesión, con presencia de hemorragia intraparenquimatosa residual.
DISCUSIÓN
El hemangiopericitoma es un tumor que se origina de la transformación maligna de células musculares lisas modificadas que rodean los capilares y las vénulas poscapilares.4 Las localizaciones más comunes son las extremidades, pelvis, cabeza y cuello.10 El HPC intracraneano es un raro tumor conocido por su comportamiento clínicamente agresivo en crecimiento e infiltración; alcanza el 0.4% de los tumores primarios del sistema nervioso central.3 En esta ocasión se trata de un tumor de considerable tamaño localizado intra-extra craneal en el vertex lo que coincide con el crecimiento agresivo de los HPCs.
Inicialmente fueron considerados una variante de los meningiomas hipervascularizados, pero desde 1993 la OMS ha cambiado su denominación, desligándolos de los meningiomas. El HPC intracraneal tiene una distribución similar al meningioma con una base de implantación dural;1 se encuentra en la mayoría de los casos en las regiones supratentoriales10 en el área parasagital.2 Sin embargo, también han sido reportados HPCs sin implantación dural, como en la región pineal, y puramente intraparenquimatosos.11 Histopatológicamente se clasifican en diferenciados (OMS II) y anaplásicos (OMS III)8 en menor frecuencia.4 Los estudios histopatológicos ubican a la paciente en este último grupo, volviendo el pronóstico menos favorable ya que su evolución es más agresiva y con mayor probabilidad de recurrencia y metástasis (fig. 4).
Los HPCs intracraneales predominan en varones y debutan en la cuarta y quinta décadas de la vida, a diferencia de los meningiomas que aparecen con mayor frecuencia en mujeres y a edad más avanzada.7 Tal es el caso de la paciente que se ubica justo en la media de edad de aparición de estos tumores, pero difiere epidemiológicamente en el género. Son lesiones únicas, cuando aparecen varias se asume que podrían ser el resultado de una siembra a través del LCR de un hemangiopericitoma inicial único.8 El síntoma más frecuente es la cefalea, luego el déficit neurológico focal según la topografía lesional1 seguidos de mareos, vómitos, debilidad y visión borrosa. En general los síntomas dependen del tamaño del tumor, la posición y la extensión del mismo.3 El diagnóstico meramente clínico de estas neoplasias no es certero ya que la sintomatología no es específica; a pesar del tamaño del tumor y la compresión biparietal importante, la paciente no manifestó alteraciones neurológicas más allá de la cefalea (fig. 3). Diferenciar entre HPCs y meningiomas es difícil según los hallazgos radiológicos; la destrucción lítica del hueso adyacente sugiere HPC mientras que la hiperostosis sugiere un meningioma.10 La osteolisis prevalece en el HPC anaplásico más que en el de bajo grado.11 Casi todos los tumores tienen márgenes lobulados y a diferencia de los meningiomas no muestran calcificaciones.2 El HPC se identifica como una masa de características extraaxiales que generalmente mide más de 4 cm de diámetro; una característica muy importante es la base dural, que suele ser más estrecha que la de los meningiomas.4 Aparecen como lesiones hiperdensas en TC e isointensas en RM respecto a la corteza cerebral, que realzan heterogéneamente tras la administración de contraste, poniendo de manifiesto la importante vascularización que presentan.7 El hallazgo imagenológico en la paciente es la de un tumor muy vascularizado con osteolisis parietal y que realza con el contraste sumado a su crecimiento extraaxial insinúa un HPC pero no es confirmatorio (fig. 1 y 2).
La arteriografía cerebral se debe tener en cuenta cuando se sospecha un HPC, la presencia de alta cantidad de vasos y un drenaje venoso precoz es más característico de los HPC.1 La arteria carótida interna proporciona la mayoría de las aferencias vasculares de los HPC a diferencia de los meningiomas.7 Excepcionalmente en este caso, el tumor estaba vascularizado por ambas carótidas externas (fig. 2).
El HPC tiende a recurrencia local y su variante maligna a ocasionar metástasis a distancia.5 La tasa de recurrencia local en algunas series alcanza el 60%.7 Pueden dar metástasis extraneurológicas, con más frecuencia en pulmón, hueso e hígado. La aparición de las mismas a los 15 años es de 70%.1 En este caso, no se encontró metástasis al momento del diagnóstico, pero estas suelen ser silenciosas y debido a la alta probabilidad de las mismas el monitoreo a largo plazo es muy importante.1 Histológicamente el HPC se caracteriza por un patrón vascular muy abundante divididos en asta de ciervo tapizados por un endotelio simple.9
El HPC posee características inmunohistoquímicas únicas comparado con el meningioma.10 Mostrando los HPCs marcadores únicamente mesenquimales (vimentina positivo, EMA negativo) a diferencia de los meningiomas, que muestran marcadores tanto mesenquimales como epiteliales (vimentina positivo, EMA positivo).7 El hemangiopericitoma muestra positividad para marcadores vasculares como el factor VIII y el factor XIIIa e inmunoreactividad para CD 3412 (solo en el 25% de los casos es positivo).1 Este caso comparte las características propias del HPC con Vimentina y CD34 positivos y EMA negativos, hallazgos que confirmaron el diagnóstico. En casos de duda diagnóstica o revisión de biopsia, se puede incluir en la inmunohistoquímica, la detección de STAT6 nuclear, siendo el producto de la expresión de un gen de fusión (NAB2-STAT6) con alta sensibilidad y especificidad para definir con certeza la presencia de un Tumor Fibroso Solitario de las Meninges.
El manejo del hemangiopericitoma consiste en una resección extensa de la masa con posterior radioterapia adyuvante. Son tumores muy vascularizados y tienden a sangrar profusamente durante la cirugía, razón por la cual se debe considerar la embolización prequirúrgica.4 La resección Simpson grado I utilizada en menigiomas se ha asociado con un mejor control a largo plazo,11 sin embargo en este caso se realizó exéresis total y embolización previa con buenos resultados (fig. 3). La radioterapia adyuvante disminuye el índice de recidivas, sin embargo los resultados de la quimioterapia no son eficaces.8 En esta paciente la cirugía mejoró notablemente los síntomas, sin secuelas neurológicas, permitiéndole regresar a sus actividades cotidianas. Se indicó radioterapia para mejorar el pronóstico a largo plazo.
El factor más importante que determina la sobrevida de estos pacientes es la extensión de la resección quirúrgica.4 La supervivencia promedio es de 7 a 16 años, lo que pone en evidencia la necesidad de monitoreo con un seguimiento a largo plazo de estos pacientes.1 En el caso de esta paciente cuenta con 6 meses sin sintomatología.
CONCLUSIÓN
El diagnóstico meramente clínico de estas neoplasias no es certero ya que la sintomatología no es específica. Por la evolución potencialmente mortal del HPC el tamizaje de recurrencias y metástasis debe llevarse a cabo para una mejor calidad de vida.
BIBLIOGRAFÍA
COMENTARIO
Los autores presentan el caso de una paciente femenina de 43 años portadora de un voluminoso tumor bi-parietal a predominio derecho. Se estudió con TAC cerebral contrastada y una angiografía digital cerebral que mostraba un importante blush tumoral y stop en el seno longitudinal superior. Se realizó una embolización preoperatoria seguida de cirugía con resección tipo Simpson grado IV con evolución postoperatoria satisfactoria. La biopsia informó un hemangiopericitoma (HPC) anaplásico. Finalmente se indicó radioterapia y a los seis meses de la misma la paciente permanecía asintomática.
En coincidencia con los autores son tumores extra-axiales pocos frecuentes, con alta tasa de recidivas (50-80 %) y posibilidad de metástasis dentro y fuera del neuroeje (55 %) como hueso, pulmón e hígado. El diagnóstico diferencial es fundamentalmente con el meningioma y es importante tener la sospecha preoperatoria de un HPC; en general la sintomatología es rápidamente evolutiva, predominancia masculina, en TAC y RMN se lo ve como una lesión de implante dural de base pequeña, polilobulado, refuerzo heterogéneo y menor edema proporcional al tamaño, ausencia de calcificaciones y con osteolisis.1,3
La nueva clasificación de tumores del SN de la OMS de 2016 ubica a los hemangiopericitomas junto al tumor fibroso solitario como tumores mesenquimáticos no meningiomatosos, de acuerdo a su agresividad/malignidad los subdivide en 3 grados: I, II y III siendo este último la forma anaplásica de la vieja clasificación.4
La recomendación o manejo actual del HPC es la resección total tipo Simpson I seguida de radioterapia, en general el pronóstico está relacionado al grado de resección e histología;2,5 pero algunos autores aconsejan solo la resección total sin radioterapia ya que han tenido mejor sobrevida.6
Rubén Mormandi
FLENI
BIBLIOGRAFÍA
COMENTARIO
El Tumor Fibroso Solitario de las Meninges (TFS de las Meninges) es una entidad de aparición infrecuente con principal localización intracraneana y escasos reportes en columna. Desde el año 1993 y en consecuencia de sus características particulares, la OMS lo separó de los meningiomas, ya que desde su descripción formal en 1943, fue considerado una variante hipervascularizada de estos tumores.4 Nuevamente en el 2016, se lo reclasificó, dejando de usar la nomenclatura de hemangiopericitoma, pasando a ser TFS de las Meninges. Existen tres conceptos que deben tenerse en cuenta al analizar junto con los autores esta patología: 1) son lesiones hipervascularizadas con tendencia a recidivar, 2) el diagnostico histopatológico es desafiante y 3) pueden dar metástasis.2,3 Por haber pasado gran parte de su historia compartiendo clasificación y estrategia quirúrgica con los meningiomas, es frecuente ver reportes con el uso de la escala de Simpson de resección tumoral, que si bien es particular de los meningiomas, su uso y costumbre ha acompañado la autonomía en la clasificación de los hemangiopericitomas y actualmente del TFS de las Meninges, sin haber sido descripta inicial y formalmente para esta entidad.
De acuerdo con lo referido por el autor, existen casos de difícil diferenciación respecto a los meningiomas, donde incluso la inmunohistoquímica no concreta el diagnóstico. Para esos casos -que no alcanzan el 5 % del total de las muestras estudiadas- se ha descripto el estudio de un gen de fusión ubicado en el cromosoma 12, NAB2-STAT6, detectable por técnicas de hibridación fluorescente in situ (FISH) con alta sensibilidad (98%) para dar certeza a la patología. El gen de fusión codifica la síntesis de una proteína quimérica nuclear (STAT6) sin claro impacto descripto hasta el momento en la biología del tumor. En conjunto, el gen fusión y su producto, definieron al hemangiopericitoma meníngeo como una variante hipercelular del TFS compartiendo el referido perfil molecular común, razón por la cual en la última clasificación de la OMS 2016 cambió su nomenclatura.1
Tomás Funes
Sanatorio Otamendi y Miroli. CABA
Sanatorio Anchorena. CABA
BIBLIOGRAFÍA
COMENTARIO
Tal como describen los autores, los hemangiopericitomas son tumores poco frecuentes y tienden a confundirse con Meningiomas.
El aporte de los autores es valorable. Resulta interesante la comparación entre los hemangiopericitomas y los meningiomas, tanto en imágenes como en inmunohistoquímica. Teniendo en cuenta estas diferencias, es posible sospechar el diagnóstico y enviar al paciente a embolizar antes de la cirugía: el factor que más entorpece y enlentece la intervención es la hemorragia profusa de la lesión, prevenible mediante dicho tratamiento. Es importante también abordar la lesión desde su plano de clivaje aracnoideo y su pedículo de entrada, en lugar de realizar un vaciamiento intratumoral sin disminuir la vascularización de la lesión.
El control seriado y sostenido en el tiempo es la clave en el diagnóstico precoz de las metástasis y/o recidivas de los hemangiopericitomas, impactando en el pronóstico global de la lesión. La radioterapia (en cualquiera de sus formas, radiocirugía y/o radioterapia conformacional 3D), suele ser de ayuda en estos casos. Lo que aún es discutido por la literatura en los casos de resección completa es si 1) irradiar la lodge quirúrgica de inicio o 2) sólo ante una recidiva. En mi opinión, la segunda opción es más lógica, ya que evita las complicaciones tardías de operar una lesión irradiada tiempo atrás. Por su parte, la quimioterapia no ha mostrado grandes beneficios hasta el momento, aunque moléculas novedosas como el Pentuzumab se encuentran en investigación y tal vez en un futuro puedan ser de utilidad.
Agradezco el valioso aparte de los colegas hondureños y los invitamos a continuar publicando en la Revista Argentina de Neurocirugía.
Marcelo Olivero
Instituto de Neurología, Neurocirugía y Columna. Villa María, Córdoba
COMENTARIO
Los autores reportan un caso muy interesante de una paciente portadora de un tumor raro, infrecuente y agresivo con capacidad de generar metástasis dentro y fuera del SNC, y con un diagnóstico de hemangiopericitoma anaplásico siendo el primero en la literatura de su país.
Esta lesión fue descripta por Stout y Murray en 1942 como un tumor constituido por vasos y células anaplásicas, y originándose en células fusiformes perivasculares denominadas pericitos de Zimmermann con una incidencia del 1% de los tumores del SNC y el 3% de los mismos relacionados con las meninges.
Debo destacar que en en el año 2016 se realiza y publica una nueva clasificación de tumores del SNC- WHO con un avance conceptual y práctico sobre la del año 2007 (a la que se refieren los autores), utilizando parámetros moleculares además de los histológicos por primera vez. Una de las modificaciones se refiere a los tumores (HPC) clasificándolos como una nueva entidad combinada tumor fibroso solitario/ hemaniopipericitoma, denominándolos dentro de los tumores mesenquimales-no meningoteliales ya que ambos comparten inversiones en 12q13 y fusionan los genes NAB2 y STAT6, lo que conduce a la expresión nuclear STAT6 que puede detectarse por inmuno-histoquímica y los diferencia por el Grado denominándolos.
Se requerirán estudios adicionales para mejorar este sistema de clasificación a medida que mejore la caracterización molecular.1
En este trabajo, se analiza la dificultad diagnosticada en los estudios neurorradiológicos (RMN) tratando de evaluar si existen o no diferencias entre meningioma y HPC. Sin embargo, en la literatura actual no existen elementos certeros y algunos autores se refieren al coeficiente de difusión ADC y al mini ADC como el elemento que podría diferenciarlos.2
En la discusión del tratamiento se refieren a un gran tumor intraextracraneano y que debieron efectuar una embolización por carótida externa debido a la gran vascularización que presentaba. Además, relatan la resolución quirúrgica facilitada por este procedimiento con una resección Simpson 1, y radioterapia posterior por el grado de agresividad y la posibilidad de metástasis.
La paciente durante sus 6 meses de seguimiento presenta una buena evolución sin signos neurológicos o de recidiva o MTTS. Sin embargo, hubiera sido interesante tener un follow up más prolongado para poder evaluar mejor su comportamiento.
Debido a la rareza de HPC es probable que ninguna institución tenga una serie lo suficientemente grande como para responder a todos los interrogantes sobre el comportamiento y la respuesta al tratamiento, y es posible que los agentes antiangiogénicos como el bevacizumab puedan ser útiles al ser tumores muy vascularizados. Algunos autores han intentado solo o combinándolo con temozolomida en una pequeña serie de pacientes con HPC metastásico con resultados no concluyentes.
Los estudios futuros deberán estar orientados al estudio de su biología, para determinar las características moleculares y las vías potenciales de la terapia farmacológica para aquellos tumores que sean sensibles.
Silvia Berner
Clínica Santa Isabel
BIBLIOGRAFÍA
Complicaciones de la craniectomía descompresiva. Reporte de caso y revisión de la literatura
Gabriel Castelluccio,1 Gonzalo Bertullo,2 Martín Fernández,1 Edgardo Spagnuolo1
1Servicio de Neurocirugía Hospital Maciel, Unidad Docente, Facultad de Medicina, UDELAR, Montevideo, Uruguay
2Cátedra de Neurocirugía Hospital de Clínicas “Dr. Manuel Quintela”, Facultad de Medicina, UDELAR, Montevideo, Uruguay.
RESUMEN
La craniectomía descompresiva (CD) es un procedimiento ampliamente utilizado en el tratamiento de la hipertensión endocraneana (HEC) refractaria al tratamiento médico. En el infarto cerebral de evolución maligna de la arteria cerebral media (IMACM) ha logrado disminuir la mortalidad y mejorar el resultado funcional, cuando es realizada en las primeras 48 horas de evolución. Las complicaciones derivadas de la misma pueden impactar negativamente en el pronóstico y se vinculan directamente a los cambios fisiopatológicos en la presión intracraneana (PIC) que acompañan la remoción del hueso, e indirectamente a las producidas por la craneoplastia (CP). Los autores reportan el caso de un paciente con un IMACM que fue sometido a una hemicraniectomía descompresiva (HD) y realizan una exhaustiva búsqueda bibliográfica no sistemática concerniente a las complicaciones de la descompresiva en diferentes escenarios clínicos.
Palabras clave: Hemicraniectomía Descompresiva; Complicaciones; Accidente Cerebrovascular; Traumatismo Encéfalo Craneano
ABSTRACT
Decompressive craniectomy (DC) is a widely used procedure for the treatment of intracranial hypertension (ICH). Decreased mortality and improved functional outcomes have been described in middle cerebral artery infarction with malignant evolution (MMCAI), when DC is done within the first 48 hours. Secondary complications can negatively impact outcomes. Such complications are directly related to the pathophysiological changes in intracranial pressure (ICP) that accompany bone removal; and indirectly related to complications of the cranioplasty (CP) procedure itself. The current authors describe one patient with MMCAI who underwent decompressive hemicraniectomy (DH). The authors then exhaustively review the literature on potential complications of this procedure.
Key words: Decompressive Hemicraniectomy; Complications; Stroke; Traumatic Brain Injury
Gabriel Castelluccio
gcasna@gmail.com
INTRODUCCIÓN
La CD consiste en la remoción ósea de una extensa área de la calota craneana y la consiguiente apertura dural con plastia de la misma, con el objetivo de lograr la re-expansión del hemisferio afectado. Es un tratamiento muy utilizado en pacientes con HEC y edema cerebral refractario al tratamiento médico correctamente realizado.1 Esto permite ganar un “compartimiento extra” para el cerebro edematizado.2,3 La decompresiva ha demostrado ser efectiva en reducir la PIC, en diferentes etiopatogenias4 tales como traumatismo encéfalo craneano (TEC) grave,5-7 accidente cerebrovascular (ACV),8 hemorragia subaracnoidea (HSA)9 e infecciónes,10 entre las más frecuentes. Además, puede mejorar la compliance cerebral, el aporte de oxígeno, la presión de perfusión y desde el punto de vista de las imágenes los signos tomográficos de HEC.3,5 El DECRA trial publicado en 2011, mostró que la descompresiva precoz en pacientes con TEC grave y lesiones difusas con HEC refractaria disminuyó la PIC y la estadía en UTI (Unidad de cuidados intensivos), pero se asoció a un peor resultado comparado con el tratamiento médico.11 El impacto que tiene la HD en la evolución de los pacientes con IMACM es sustancial. Un meta-análisis publicado en 2007 que incluyó los 3 ensayos clínicos randomizados disponibles hasta entonces (DECIMAL, DESTINY y HAMLET)8,12,13 evidenció que la descompresiva en pacientes hasta los 60 años, practicada en las primeras 48 horas de iniciados los síntomas, disminuyó el riesgo de un resultado desfavorable, definido como un score de Rankin modificado > a 3.14 Actualmente el DESTINY II, que incluyó pacientes entre 61 y 82 años, mostró que la HD incrementó la sobrevida sin discapacidad severa.15 En cuanto a otras situaciones clínicas, como la hemorragia subaracnoidea, la hemorragia intracerebral espontánea (HICe), la trombosis venosa cerebral (TVC) o la encefalitis, la evidencia disponible al día de hoy es menor. Estudios recientes han sugerido mediante simulación computacional, que la descompresiva practicada en el lado no afectado, tendría el potencial de mejorar el resultado funcional al disminuir el estiramiento axonal en el cerebro lesionado.16 Lo anterior no ha tenido comprobación clínica en humanos.
No obstante, es un procedimiento que presenta morbilidad propia, la cual puede impactar negativamente en la recuperación de los pacientes. En pacientes sometidos a descompresiva por TEC se pueden presentar complicaciones hasta en un 50% de los casos.3
La mayoría de los trabajos se han centrado en el papel de la HD en el tratamiento de la HEC y en los resultados, mientras que relativamente pocos han detallado las complicaciones derivadas de la misma.3,4,17-21 así como la relación entre parámetros clínicos y la ocurrencia de complicaciones.
En este trabajo se reporta el caso de un paciente que requirió una HD por un IMACM y se describen las complicaciones que se presentaron. A su vez, los autores realizan una revisión bibliográfica no sistemática de las complicaciones vinculadas a este procedimiento.
CASO CLÍNICO
Paciente de 47 años, diabético tipo 2, que el día del ingreso instala en forma brusca afasia y hemiplejia derecha. La Tomografía Computada (TC) de cráneo inicial evidencia signos precoces de isquemia (figura 1). Se realiza tratamiento con fibrinolíticos sin mejoría del cuadro clínico. En la evolución agrega cefalea, vómitos y depresión de conciencia, constatándose un GCS de 9, requiriendo sedación e intubación orotraqueal. Se repite la TC a las 13 horas del primer estudio, que revela un infarto silviano completo, por comprometer territorio superficial y profundo, y extenso por comprometer más de un 50% del mismo (figura 2). No se constató ninguna mejoría con el tratamiento médico agresivo en la Unidad de Cuidados Intensivos, realizándose seguidamente una HD fronto-témporo-parietal izquierda de emergencia. La TC de control mostró una amplia descompresiva y la configuración de un infarto silviano total (figura 3). La evolución neurológica en UTI fue favorable con mejoría del nivel de conciencia. Cursó una neumonía aspirativa con buena respuesta a la antibioticoterapia, lográndose desvincular rápidamente de la asistencia ventilatoria mecánica. A los 15 días de postoperatorio se constata una colección blanda a nivel del colgajo, junto con fiebre y signos fluxivos en la herida quirúrgica. La TC de cráneo reveló la presencia de un higroma y una efusión subgaleal ipsilateral al sitio descomprimido. Con el contraste no se vieron áreas de realce patológico. Se realizó una punción percutánea de la colección subgaleal, aislándose un Staphylococcus aureus, por lo que se inició antibioticoterapia en base a trimetoprin-sulfametoxazol con buena respuesta. El higroma, por su parte, se resolvió espontáneamente. Al momento del alta, luego de 50 días de internación, el paciente presentaba una afasia y un déficit motor severo, continuando la rehabilitación en forma ambulatoria.
Figura 1: TC inicial. Signo de la cerebral media hiperdensa.
Figura 2: TC de control. Infarto silviano izquierdo.
Figura 3: TC postoperatoria. Obsérvese la craniectomía y el infarto silviano completo configurado
DISCUSIÓN
El presente caso es un ejemplo más de que la decompresiva ha logrado disminuir la mortalidad en el IMACM, así como también de que es un procedimiento que tiene sus propias complicaciones.
Luego de la remoción de una porción importante del hueso del cráneo se producen una serie de cambios fisiopatológicos normales que están en la base de varias de estas complicaciones,17,20,21 las cuales tienden a ocurrir en períodos de tiempo determinados.3,17,21 Estos cambios incluyen aumento de la compliance cerebral con desviación hacia la derecha de la curva presión volumen, alteraciones en la dinámica de la circulación del LCR, aumento del FSC y del metabolismo cerebral, y una pérdida de la autorregulación cerebral que tiende a normalizarse alrededor de las 72 horas luego del procedimiento. En la primer semana del postoperatorio pueden presentarse: herniación cerebral externa, expansión de contusiones y crecimiento de hematomas extra-axiales contralaterales. Entre la primer semana y el mes, las complicaciones más frecuentes son las efusiones subdurales o higromas, así como también se ha descrito el síndrome de herniación paradojal. En la evolución, debemos destacar la hidrocefalia (HCF) y el síndrome del trefinado.21 Luego de una decompresiva también pueden presentarse infecciones, convulsiones y fístula de LCR.17
Por otra parte, a las complicaciones vinculadas a la CD debemos agregar las complicaciones derivadas de una segunda intervención; la craneoplastia, dentro de las cuales destacamos las infecciones con necesidad de retiro del colgajo óseo, la resorción ósea y los hematomas extracerebrales.4,18
En nuestro paciente, como se mencionó, se constataron a los 15 días de postoperatorio, fiebre y signos fluxivos en la herida, junto con una colección subcutánea. La TC reveló un higroma subdural y una efusión subgaleal ipsilaterales al sitio decomprimido, no evidenciándose áreas de realce patológico con el contraste. Se vació la colección subgaleal mediante punción percutánea, de la cual se aisló un Staphylococcus aureus, confirmando una infección del sitio quirúrgico, que se trató con trimetoprin-sulfametoxazol, logrando una buena respuesta clínica.
Siguiendo a Stiver, hay varios factores vinculados a la CD por los cuales uno esperaría una tasa de infección más alta comparado con una craniotomía estándar. En primer lugar, la típica incisión grande en signo de interrogación fronto-témporo-parietal, con un pedículo largo comparado con una base pequeña, como se realizó en nuestro caso, puede predisponer a la dehiscencia de la herida a nivel temporal posterior y parietal.
Para lograr una adecuada decompresión de las cisternas basales se debe llegar basal con la resección ósea en la fosa temporal, por lo que la incisión debe bajar a nivel del cigoma y en caso de no ser muy cuidadosos en la disección podemos lesionar la arteria temporal superficial, lo cual puede dañar la perfusión del colgajo e impactar negativamente en la cicatrización. En caso de abrir seno frontal o celdillas mastoideas al realizar la craniectomía aumentamos el riesgo de meningitis y empiema subdural, sobre todo si no realizamos ulteriormente plastia de dura. En esta cirugía no hay un cierre primario de la duramadre. Se ha visto que la plastia de dura con un sustituto dural se asocia a un aumento del riesgo de infección.5,20-22 Es importante el cierre meticuloso y hermético de la plastia así como de la piel, para minimizar el riesgo de fístula de LCR.20 Hay autores que plantean que si no se realiza plastia de dura, se debería colocar un material sintético sobre la superficie cerebral para evitar la adherencia del cerebro al colgajo. Por último, en el caso de las decompresivas por trauma, hay que tener en cuenta la contaminación del campo quirúrgico.21 Los autores plantean que siempre se debe intentar la plastia de duramadre con cierre hermético, utilizando tejido autólogo (periostio, aponeurosis muscular o fascia lata). Esto disminuye significativamente el riesgo de fístula, fungus e infecciones.
A pesar de todos los factores anteriormente mencionados, las tasas de infección post-craniectomía reportadas en la literatura son bajas.20 Con una adecuada asepsia del campo quirúrgico y el uso de antibióticos profilácticos las tasas de infección no deberían superar el 3-7% reportado en la literatura.3,5,20,23-25 Stiver plantea realizar TC con contraste y RNM con difusión en pacientes con colecciones subdurales y fiebre para hacer diagnóstico de colecciones infectadas. Una infección superficial de la herida puede ponernos en la pista de una infección intracranena.21 En nuestro caso la TC con contraste no evidenció imágenes sugestivas de empiema y la punción percutánea de la colección subgaleal confirmó una infección a Staphylococcus aureus. Recientemente se vió que las infecciones en pacientes entre 61 y 82 años con IMACM, fueron más frecuentes en aquellos en los que se realizó HD frente a aquellos en los que se realizó tratamiento conservador.15
Siguiendo con el caso de nuestro paciente, como se dijo, la TC realizada en la evolución reveló la presencia de una efusión subdural o higroma. Esta es la complicación post-decompresiva descripta con mayor frecuencia,20 con una incidencia reportada del 26 al 60%, según la literatura.3,5,6,21 El higroma fue ipsilateral a la decompresiva y el paciente no presentó elementos clínicos de HEC así como tampoco empeoramiento de sus déficits. Aarabi et al. vieron que los higromas pueden aparacer tan pronto como al segundo día de postoperatorio, pueden aumentar de tamaño hasta cerca de las cuatro semanas y permanecer hasta alrededor de cuatro meses.20,23
Habitualmente son ipsilaterales a la descompresiva y menos frecuentemente contralaterales (8% en el estudio de Aarabi et al. del 2009), y tienen un volumen que puede variar de 10 a 120 mL.5,21 En nuestro caso, se planteó tratamiento conservador, mediante observación clínica e imagenológica, resolviéndose la complicación. Esto no nos debe llamar la atención ya que los higromas tienen poca o nula traducción clínica,4,5,21 y como ha sido reportado por varios autores habitualmente se resuelven espontáneamente, sin necesidad de intervención.3,5,17,19-21 Los higromas contralaterales al sitio decomprimido, por su parte, dada su mayor tendencia a causar efecto de masa con desviación de línea media, lo que puede ocasionar deterioro clínico,23 pueden requerir de un tratamiento más agresivo, como evacuación por orificio de trépano, drenaje subdural “bedside” o craniotomía.20,23
Como posibles causas de esta complicación se plantean: la disrupción traumática o quirúrgica de la interfase duro-aracnoidal, alteración de la dinámica de la circulación del LCR4,26,27 y aumento de la PPC post-decompresiva.20 La reposición del colgajo de hueso con restablecimiento de la dinámica de la circulación del LCR, lleva usualmente a la resolución de los higromas subdurales, mientras que en otros casos la alteración de la circulación del LCR se mantiene, pudiendo aparecer en la evolución una HCF. De ahí la importancia de los controles imagenológicos en los postoperatorios de craneoplastia, aunque no estén sintomáticos para descartar la aparición de la misma.
En lo que respecta a las complicaciones perioperatorias (primeros 7 días), la herniación cerebral externa es un fenómeno que ocurre con bastante frecuencia (27,8% de los casos en el trabajo de Yang et al., 51% en el estudio de Honeybul, 14,6% en el de Ban et al., y 25,6% en la cohorte de Honeybul y Ho), al punto que algunos autores plantean que puede considerarse como una secuela natural de la CD.4,18 Yang et al. definieron la herniación cerebral externa como la presencia de tejido cerebral > a 1,5 cm por encima del plano en el que se encontraría normalmente la tabla externa del cráneo, medida en el centro del defecto.3 Por su parte Flint et al. tomaron como herniación cerebral extracraneana al diámetro de parénquima cerebral extendido por fuera de una línea recta trazada entre los bordes de la tabla externa del defecto.28 Subyacente a este fenómeno se encuentra el incremento del edema cerebral, que habitualmente se ve en la primer semana post-decompresiva. Este aumento del edema puede ser resultado de la hiper perfusión cerebral, así como de una caída de la presión hidrostática intersticial.20,21 La importancia de la herniación externa radica en el riesgo de injuria a la corteza cerebral herniada,4,5 ya que la compresión de las venas corticales y laceración de la corteza en los bordes del defecto puede llevar a isquemia y necrosis.20,21
Los fenómenos isquémicos, a su vez, pueden mantener o incrementar la herniación del parénquima por la craniectomía a través de una brecha en la duramadre, llevando a la producción de un “fungus” cerebral con necesidad de una reoperación para resecar el tejido desvitalizado y realizar una plastia dural amplia.29 Uno de los factores más importantes para minimizar la herniación externa es la realización de craniectomías lo suficientemente amplias permitiendo que el cerebro se expanda sin constricción. Otras herramientas para el manejo de esta complicación son: la plastia de duramadre, de forma de limitar el mal llamado encefalocele secundario, y la inserción de cojines vasculares adyacentes a las venas de drenaje en los márgenes de la craniectomía, para minimizar el riesgo de isquemia venosa.3,20,21
Las otras complicaciones que pueden aparecer en el perioperatorio son: la expansión de contusiones y el crecimiento de hematomas extra-axiales contralaterales. La primera es una típica complicación del TEC grave que puede aparecer en las primeras horas post-decompresiva, planteándose como posible causa la liberación del efecto tampón luego de la remoción ósea,21 siendo usualmente ipsilaterales al hemisferio decomprimido.28 Yang aconseja realizar un control tomográfico inmediatamente luego de la descompresiva y otro a las 24 horas, como forma de detectar precozmente esta complicación, siguiendo luego con controles seriados la siguiente semana.3 Con respecto al crecimiento de hematomas extra-axiales contralaterales o remotos al hemisferio decomprimido, se plantea que la reducción de la PIC juegue un rol en la génesis de esta complicación, así como también la liberación del efecto tampón en un sitio de sangrado contralateral. Debemos estar atentos a la posibilidad de formación de un hematoma extradural (HED) en pacientes con fractura de cráneo contralateral al sitio de la descompresiva; eventualidad que puede manifestarse ya en el intraoperatorio a través de un edema cerebral masivo.21
En cuanto a las complicaciones que pueden presentarse en los primeros 30 días del postoperatorio, ya hicimos mención a los higromas subdurales. Otra complicación descripta, en este período de tiempo, mucho menos frecuente, es la herniación paradojal. Este fenómeno se caracteriza por la obliteración de las cisternas basales con compresión de tronco a consecuencia de una herniación transtentorial, y puede ser precipitado por la salida de LCR lumbar, luego de punción lumbar (PL) o colocación de drenaje lumbar (DL).30-32 Esto prácticamente no se utiliza en las decompresivas, pero en algunos casos como hemorragia subaracnoidea, se deja un DL para lavado cisternal y puede provocar lo antes mencionado. Ha sido planteado por varios autores que una fístula de LCR, puede exacerbar el gradiente de presión negativo entre el compartimiento craneal y espinal, precipitando una herniación descendente, incluso sin aumento de la presión intracraneana.21
A esto hay que sumarle el efecto de la presión atmosférica en el cerebro expuesto.20,33 El tratamiento de la herniación paradojal consiste en colocar al paciente en posición Trendelemburg, realizar hidratación parenteral, clampear el DL de estar presente,20,21 así como suspender la terapia hiperosmolar.21 La CP temprana debería considerarse en el manejo.21,31,32 Se ha descrito la remisión rápida de esta complicación luego de la colocación de un parche hemático epidural lumbar.32
En lo que respecta a las complicaciones diferidas (luego de los 30 días), debemos destacar la HCF y el síndrome del trefinado o de hipotensión endocraneana.
La primera, al igual que los higromas subdurales es una de las complicaciones más comúnmente reportada luego de CD. En el presente caso clínico, el paciente desarrolló un trastorno de la dinámica de la circulación del LCR, que se manifestó inicialmente bajo la forma de higroma subdural y efusión subgaleal, pero no llegó a desarrollar en la evolución una ventriculomegalia.
En el estudio de Wazziri et al., 15 de 17 pacientes (88%) descomprimidos con ACV isquémico o hemorrágico desarrollaron HCF; y de estos la mitad requirieron derivación definitiva de LCR por HCF persistente luego de CP. Los autores observaron un aplanamiento de la onda normalmente dicrótica de PIC, que se debería hipotéticamente a la transmisión de presión de pulso fuera del cráneo abierto. Esta dinámica alterada de la PIC llevaría a una disfunción de las granulaciones aracnoideas, que son válvulas unidireccionales presión dependientes, con disminución de la reabsorción de LCR. De transcurrir un tiempo prolongado en reponer el hueso podría producirse una disfunción permanente de la granulaciones aracnoideas y por ende se mantendría el trastorno en la circulación del LCR, lo que llevaría a necesitar una derivación definitiva.
Estos autores proponen la CP temprana siempre que sea posible, para restaurar la normal dinámica de la PIC y prevenir la necesidad de una derivación definitiva.34 Dado que la oportunidad de la plastia está dictada fundamentalmente por el grado de hinchazón residual, los pacientes con injurias más severas, pueden requerir un mayor tiempo, por tanto estarían expuestos a un mayor riesgo de desarrollar HCF.20,34 Además de la dinámica de PIC alterada, otros factores como el bloqueo mecánico o inflamación de la granulaciones aracnoideas, por debris post-quirúrgicos, pueden tener un papel en la génesis de esta complicación.34
En los traumatizados que requieren decompresiva se citan tasas de incidencia de HCF de 10-40%.3-7,18,21 Hay autores que plantean que en estos pacientes la HCF podría ser primariamente una complicación de la injuria traumática, más que de la decompresiva. En estos casos, se generaría un trastorno en el flujo de LCR debido al trauma, que puede manifestarse inicialmente por la presencia de efusiones subdurales y subgaleales, y la HCF sintomática se desarrollaría una vez que dicho trastorno falla en normalizarse. De todas formas, los traumatizados descomprimidos estarían expuestos a mayor riesgo de HCF, ya sea por la dinámica alterada de la circulación del LCR que acompaña a la craniectomía (actuando esta como un factor adicional al trauma), y/o por aumento de las cicatrices subaracnoideas.18,35 La decompresiva también podría contribuir al desarrollo de HCF, a través de algunas de sus complicaciones, como la hemorragia y la infección, que son per sé factores de riesgo para HCF. Si bien la incidencia de HCF en los traumatizados descomprimidos es relativamente alta, son muy pocos los que requieren una derivación ventrículo peritoneal (DVP).20,36 Yang et al. plantean que la derivación es necesaria en los pacientes que desarrollan síntomas típicos de HCF normotensiva del adulto, o cuando la presión del LCR lumbar es consistentemente mayor a 180 mmH2O, salvo contraindicaciones.3 Por último, cabe destacar que habitualmente son pocos los pacientes que requieren DVP previo a la reposición del colgajo. Se debe tener en cuenta que una derivación en pacientes con grandes defectos conlleva riesgo de herniación paradojal.21,37
El síndrome del trefinado, también conocido como síndrome del colgajo de piel hundido (“syndrome of the sinking scalp flap”), es una complicación que puede aparecer semanas a meses luego de la decompresiva, y es a veces subdiagnosticada ya que algunos de sus síntomas pueden confundirse con aquellos de los síndromes post-concusional y de estrés postraumático. Los síntomas incluyen cefaleas, mareos, irritabilidad, dificultad en la concentración, trastornos de memoria y disturbios del humor,21 pudiendo además ocasionar convulsiones. Cuando es más precoz en la evolución, clínicamente se caracteriza por depresión de vigilia, pudiendo llevar al paciente al coma, al sentarlo o levantarlo de la cama. Esta última es una complicación grave, ya que muchas veces obliga a la reposición precoz del hueso o a la colocación de una plastia, en un paciente con un terreno malo, o con infecciones extraneurológicas, que pueden incidir en el rechazo a la plastia por infección y complicar aún más la evolución. Stiver et al. de una serie de 170 pacientes sometidos a CD, realizaron el seguimiento a largo plazo de 38 de ellos luego de la CP. De estos, 10 pacientes (28%) presentaron nuevo déficit motor en el miembro superior, en un promedio de 5 meses luego de la decompresiva. Luego de la plastia todos mejoraron rápidamente, llegando a recuperar completamente el déficit.21,38 Esta condición, menos frecuente, se conoce como síndrome del trefinado motor y se caracteriza por la aparición insidiosa y progresiva de un nuevo déficit motor, típicamente en la mano contralateral, meses luego de la decompresiva. La fisiopatología del síndrome del trefinado no está aclarada. En una teoría se describe que el hundimiento del colgajo de piel, transmite la presión atmosférica directamente sobre el cerebro, reduciendo el espacio subaracnoideo y presionando contra la corteza. Esto generaría un flujo turbulento de LCR con disminución de la perfusión cortical.3,20,39 Por su parte, Stiver et al. plantean que para que se desarrolle el síndrome del trefinado motor se requieren dos factores predisponentes. En primer lugar, una contusión parenquimatosa (ya sea lesión primaria por trauma o expansión post-decompresiva) que conduce a un umbral disminuido para el desplazamiento de líquido extracelular. En segundo lugar, debe haber un trastorno en el flujo de LCR, que tardíamente, luego de las etapas de higroma subdural e HCF, una vez que se agotan los mecanismos de reserva, genera fuga de LCR y edema en áreas de parénquima vulnerables bajo el defecto óseo. Estas áreas de tejido cerebral edematoso se pueden ver como zonas hipodensas en la tomografía y en las mismas se produce un compromiso de la microcirculación con hipoperfusión (que puede evidenciarse en TC perfusión). La combinación última de edema e hipoperfusión conduce a la aparición lenta y progresiva de los síntomas, que habitualmente mejoran con la CP.20,21,40 Algunos autores recomiendan realizar la misma en forma temprana luego de la decompresiva,3,17,39 si bien no hay evidencia que demuestre que sea más beneficiosa que una CP tardía.19,41
Se ha planteado que la craniotomía en bisagra (“hinge craniotomy”) podría prevenir este síndrome.19
Como se mencionó al inicio de la discusión, a las complicaciones de la CD, hay que agregar las derivadas de una segunda intervención necesaria, que es la CP.
En primer lugar, cabe destacar que la CP ha sido asociada a una tasa significativamente más alta de infección comparado con la craniectomía.20,42
La reoperación, la colonización de la piel durante la estadía hospitaria y el inmunocompromiso luego de trauma, son factores que se plantean como posible explicación.3,18,21,43,44
Autores como Stiver prefieren aguardar un mínimo de 3 meses para reponer el colgajo óseo, ya que han visto mayores tasas de infección con CP tempranas.21 Hay estudios que han mostrado que la utilización del colgajo óseo autólogo presenta riesgo disminuido de infección comparado con varios materiales de sustitución.20,45 A su vez, la criopreservación del colgajo extracorpórea mediante períodos de tiempo prolongados, parecería aumentar el riesgo de infección.20,21 Si bien se ha vinculado la plastia temprana a riesgo incrementado de infección, también se ha observado una tasa de complicaciones globales significativamente más baja cuando se realiza antes de los 3 meses, comparado con aquella realizada luego de los 6 meses de la craniectomía. También se vió una tasa más baja al realizarla entre los 4 y 6 meses, pero no fue significativa.20,45 En una revisión sistemática de la literatura, no se encontró diferencia en las tasas de infección o complicaciones globales entre CP temprana y tardía (antes y después de los 3 meses), así como tampoco en la tasa de infección, al comparar material autólogo con sintético; y a su vez, no fue significativa la diferencia en las tasas de infección, entre preservación extracorpórea del colgajo óseo y utilización de bolsillo subcutáneo.46 La esterilización de hueso en gas Óxido de Ethileno (EtO) ha sido una modalidad reciente de conservación del hueso. Algunas series han mostrado no aumentar el riesgo de infección en comparación con las demás modalidades, evitando la prolongación del tiempo quirúrgico en un bolsillo subcutáneo y su consiguiente cicatriz.47-49 De todas formas, no hay suficiente evidencia clínica para apoyar este tratamiento con esterilización del hueso, habiendo incluso reportes de casos con rechazo casi inmediato, con edema y procesos inflamatorios severos, que obligan al retiro del hueso.
La resorción ósea es una complicación cuya incidencia varía de 2 a 21%,50 pudiendo llegar a un 50% en la población pediátrica.18,51 Se citan como factores de riesgo: edad joven, fragmentación del hueso y CP realizada dentro de los primeros 2 meses de la craniectomía.50,52,53 Con respecto a esto último, por el contrario, otros autores encontraron una tendencia a la resorción aséptica del hueso en aquellos pacientes con CP tardía y defectos mayores a 120 cm2.50
Un estudio reciente mostró que la esterilización del colgajo en autoclave se asoció con baja tasa de infección del sitio quirúrgico (3,3%), pero la tasa de resorción ósea fue significativa (20%).54
Como forma de evitar esta complicación se ha sugerido: aproximación estrecha del hueso a los márgenes de la craniectomía, fijación del colgajo con placas rígidas y tornillos de forma de limitar el movimiento, y planificar de antemano una CP sintética cuando hay múltiples fragmentos óseos involucrados.20,21
Según algunos autores el uso de inhibidores de los osteoclastos podría a ayudar a disminuir esta complicación.20,21,55
Para finalizar, los autores quieren destacar que si bien estamos ante un caso aislado, la CD logró evitar la muerte por HEC pero con un pobre resultado funcional debido a la persistencia de una afasia y un déficit motor severos, estando el paciente en dependencia para realizar actividades básicas de la vida diaria.
En casos como el presentado, a pesar de que muchos pacientes quedan con discapacidad severa o moderada, además de depresión; se ha visto que la mayoría de ellos y/o sus cuidadores están satisfechos con su vida y aceptarían nuevamente el procedimiento.1,56
CONCLUSIÓN
En el postoperatorio inmediato es fundamental detectar precozmente la expansión de contusiones dado su impacto negativo en el pronóstico, así como sospechar el crecimiento de un HED contralateral al sitio descomprimido frente a una hinchazón intraoperatoria desmedida. La realización de una amplia descompresiva con plastia de dura permite la expansión del cerebro sin constricción, de forma de prevenir contusiones o infartos venosos en el tejido herniado.
La mayoría de los casos con higromas subdurales se resuelven espontáneamente, mientras que los contralaterales pueden requerir un tratamiento más agresivo dada su mayor tendencia a causar síntomas.
La CP favorece la resolución de la HCF post-decompresiva, si bien un porcentaje de pacientes puede requerir una derivación definitiva.
La colocación de un DL o realización de una DVP en pacientes con grandes defectos óseos conlleva riesgo de herniación paradojal. La posición Trendelemburg, hidratación parenteral, suspensión de terapia hiperosmolar, clampeo del DL o ligadura de la DVP mejoran el manejo de esta complicación.
Los síntomas vinculados a hipotensión endocraneana habitualmente se resuelven con la reposición del colgajo óseo.
Aspectos técnicos de la CD como el respetar la irrigación del colgajo, evitar abrir seno frontal y celdillas mastoideas y realizar un cierre meticuloso de la plastia de dura, ayudan a minimizar el riesgo de infección.
La correcta fijación del colgajo óseo es una forma de disminuir el riesgo de resorción ósea.
La CP se asocia a una tasa de infección más alta que la CD.
Son necesarios estudios prospectivos para poder extraer mejores conclusiones con respecto a las diferencias en la tasa de infección entre: CP temprana y tardía, utilización del hueso autólogo o realización de plastia sintética con metilmetacrilato o titanio, y preservación del colgajo en bolsillo subcutáneo o de forma extracorpórea.
La correcta indicación de la CD según la evidencia disponible y de acuerdo a cada caso en particular sigue siendo la mejor opción para evitar complicaciones.
BIBLIOGRAFÍA
COMENTARIO
Los autores presentan un trabajo titulado “Complicaciones de la Craniectomía Descompresiva. Reporte de un caso y revisión de la literatura.” En la estructura del artículo no se determinan los objetivos, así como tampoco los métodos de localización, selección y evaluación de los estudios o las fuentes primarias para la revisión bibliográfica.1 Tal vez si el objetivo hubiese sido más preciso y acotado, como por ejemplo "Craniectomía Descompresiva en infarto cerebral de evolución maligna de la Arteria Cerebral Media" o "Complicaciones infectológicas de la Craniectomía Descompresiva" y su vez la búsqueda bibliográfica en lugar de ser "no sistemática", hubiese seguido un patrón claro en la selección, localización y evaluación de las fuentes bibliográficas primarias,2 las conclusiones originales del trabajo tendrían la calidad y el rigor científico que un tema tan importante y frecuente amerita.3 Es importante insistir en que la metodología de investigación científica ayuda al investigador a seleccionar los tipos de técnicas y métodos existentes con el fin de implementarlas en sus investigaciones y mejorar la calidad de las mismas.
Dicho esto, considero que el presente trabajo, pese a carecer de las características mencionadas más arriba, es útil y valorable, ya que a pesar de la ausencia de una búsqueda bibliográfica sistemática, su lectura brinda valiosa información al interesado.
Dr. Rafael Torino
Hospital Británico Buenos Aires
BIBLIOGRAFÍA
COMENTARIO
La craniectomia descompresiva es un procedimiento ampliamente utilizado en la neurocirugía actual, su utilidad ha sido analizada en múltiples estudios prospectivos publicados en revistas de gran impacto.1,2
Este trabajo tiene su importancia en el análisis de todas las posibles complicaciones quirúrgicas. Para esto realiza una búsqueda bibliográfica amplia, aunque no sistemática. Resulta un meta-análisis más que un reporte de caso, muy útil al momento de enfrentar una complicación de una craniectomía descompresiva.
Seguramente la ampliación de este trabajo con un formato de metaanálisis mediante una búsqueda sistemática, sería de gran utilidad.
Pablo M. Ajler
Hospital Italiano de Buenos Aires
BIBLIOGRAFÍA
COMENTARIO
Los autores presentan el caso de un paciente diabético de 47 años que ingresó hemipléjico y afásico y se constató un infarto silviano completo izquierdo. Luego de un tratamiento médico adecuado y debido a un deterioro neurológico le realizaron una craniectomía descompresiva (CD) FPT izquierda. A los 15 días se evidenció una colección subdural y subgálica que fue punzada y desarrolló un Staphylococcus aureus; recibió tratamiento antibiótico con buena evolución de la infección y egresó para su rehabilitación.
El manuscrito está bien presentado y estructurado, con un análisis preciso y minucioso de las posibles complicaciones que siguen a las CD.
Las indicaciones actuales más frecuentes de CD son el trauma de cráneo severo y los infartos, menos frecuente es por HSA, infecciones y Síndrome de Reye. Nadie duda de los beneficios de la CD: control y descenso de la PIC, mejora la perfusión cerebral y evita las hernias cerebrales; pero tiene muchos puntos controversiales para analizar: CD precoz o tardía, tamaño, con o sin apertura dural, tipo de apertura dural, qué hacer con la plaqueta, cuándo hacer la craneoplastia y qué material usar, etc. Existen algunos tips quirúrgicos generales a tener en cuenta: la resección ósea debe llegar a la base del frontal y temporal, el borde de la craniectomía debe estar a más de 15 mm del borde de los senos venosos, la apertura y descargas durales deben permitir la salida del cerebro sin compresión del mismo y sus venas: nosotros aconsejamos la plástica dural, y es muy importante el cuidado del colgajo y sus bordes, hemostasia y hermeticidad.
Si analizamos los ensayos randomizados de CD en trauma (Taylor y col, 2001; Cooper y col, 2011 DECRA; Hutchinson y col, 2016 RESCUEicp) y en ACV isquémico (DECIMAL, DESTINY I y II, HAMLET) en general tienen mejores resultados globales los de ACV isquémico: descenso de la mortalidad y mejor calidad de vida después del año. Creo que es importante hablar claro con la familia del paciente acerca de las potenciales complicaciones de la patología y la CD bien descriptas por los autores, el pronóstico funcional en relación a que el paciente irá a rehabilitación con alguna discapacidad moderada o severa y la necesidad de una nueva cirugía, la craneoplastia. Por último quisiera destacar la frase de los autores: “se ha visto que la mayoría de ellos y/o sus cuidadores están satisfechos con su vida y aceptarían nuevamente el procedimiento”.
Rubén Mormandi
FLENI
ENTREVISTA
DR. LEÓN TURJANSKI
El Dr. Turjanski fue jefe de neurocirugía del Hospital Argerich, Profesor Titular de Neurocirugía de la Universidad de Buenos Aires, y fundador de la Revista Argentina de Neurocirugía.
¿Cómo surgió la idea de hacer medicina, y luego neurocirugía?
Bueno, te invierto la pregunta, la verdad es que primero quise ser neurocirujano, antes de médico. Resulta que conocí en mi adolescencia al Dr Dionisio Rao, neurocirujano del Hospital Italiano, quien atendía a un familiar mío y a quien yo acompañaba en las consultas. El Dr Rao siempre contaba anécdotas sobre casos neuroquirúrgicos, y rápidamente quedé impactado por sus relatos, por lo cual me decidí a estudiar medicina con el fin de ser neurocirujano. Una vez terminado el secundario, ingresé a la Facultad mediante un examen: en aquella época era un examen bastante difícil, había varias materias, y los postulantes eran muchos más que las vacantes para Medicina. Esto fue en el año 1951, y terminé la carrera en 1956, con excelentes notas salvo un bochazo, que tuve en física, que era una de mis preferidas e inclusive había comenzado la carrera universitaria. Bueno, se ve que me confié y fui al examen sin estudiar (se ríe) y resultó que en aquellos años la física había cambiado totalmente desde donde yo la estudié, por lo cual recibí ese aplazo. Luego me puse al día con la materia, estudiando en el libro del Titular, y volví a rendirla aprobando con un 10. Qué curioso, uno se acuerda a veces, y queda marcado, por ese tipo de anécdotas, más que por otras positivas. Por otra parte cuando rendí Física estaba realizando el Servicio Militar.
Mientras cursaba los últimos años de Medicina, empécé a buscar contactos en neurocirugía, y dos vías diferentes me llevaron a la misma persona, que a la postre terminó siendo mi maestro. Por un lado, un compañero de juegos de la primaria, luego de la secundaria y finalmente de la universidad, Juan Carlos Pisarello, era sobrino del Jefe de Cirugía del Cuello del Servicio de Yodice del Hospital Argerich, donde actuaba el Dr. José Benaim y me propuso ingresar al Servicio del Argerich, y por otro lado, un ex compañero del Servicio Militar el Dr Luis Schut, que ya trabajaba con el Dr. Benaim, también me propuso entrar al Hospital porque él se iría a los Estados Unidos. De este modo por ambos lados conserté una entrevista con el Dr Benaim.
En aquellos años, en el Hospital Argerich no había un servicio activo de neurocirugía, sino que la especialidad estaba a cargo del Dr Benaim, que era médico del Servicio de Cirugía del Dr Arnaldo Yódice, un gran referente en Cirugía General. El Dr Benaim era una persona simple, sencilla y muy amable, con un notable compromiso por sus pacientes. Cuando fui a la entrevista, lo hice con mucho temor, como era lógico, ya que para mí era muy importante y de alguna manera intuía que marcaría mi futuro. El Dr Benaim me recibió muy cordialmente, me aceptó de inmediato como concurrente aún no recibido aunque en aquellos años no existía todavía la residencia y me dijo: Ud empieza mañana, traiga su guardapolvo, y así lo hice.
¿Cómo era la neurocirugía cuando usted empezó?
Muy diferente de la actual, por cierto. No existía la Tomografía ni la Resonancia, por lo cual los diagnósticos se realizaban con radiografías, angiografías por punción, ventriculografías y mielografías con contraste, pero sobre todo mediante la clínica. Como dije antes, tampoco existía la residencia, y la formación del neurocirujano era sumamente artesanal y personalizada, al lado de un maestro y durante el practicantado primero y la concurrencia después, una vez recibido.
Cuando recién había comenzado a trabajar con Benaim en el Argerich, eso fue en el año 1955, tuve oportunidad de presenciar un hecho sumamente dramático porque el Hospital se encontraba en el área de dependencia de la Plaza de Mayo, donde se produjo el bombardeo por aviones militares de la llamada Revolución Libertadora, que terminó derrocando a Juan Domingo Perón. Ese día ante el llamado del Jefe concurrí al Hospital y ayudé en lo que pude. Trajeron muertos y heridos. Algunos muy graves. Recuerdo especialmente el caso de una joven maestra escolar con un hematoma intracerebral cuyo diagnóstico se hizo por Angiografía y que fue tratado con evacuación quirúrgica. Lo que recuerdo es que la paciente no sobrevivió. A mi me faltaba aún un año para recibirme de médico, pero a la par de mi maestro trabajamos en conjunto en esas jornadas.
Por supuesto que todo el trabajo del practicantado y también de la concurrencia era ad honorem. Yo me sostuve económicamente gracias a la ayuda que me ofreció mi padre. Fue una época difícil pero rescato especialmente, el enorme compromiso que teníamos con el paciente. No existía todavía el concepto de la responsabilidad jurídica del Médico, y sí la obligación de obtener el mejor resultado posible y cumplir con el trabajo neuroquirúrgico por sobre el resto de las cosas. Este concepto, que por supuesto lo ví en Benaim, me marcó para toda la vida.
En esos días mi Maestro me envió a rotar por distintos servicios, tanto de aquí como del exterior. Recuerdo especialmente mi paso por el servicio del Dr Polak, el famoso patólogo argentino de enorme prestigio internacional por el desarrollo de las tinciones argénticas para identificar los diferentes tumores del Sistema Nervioso. También recuerdo mi concurrencia al Servicio del Dr. Nusimovich para tomar conciencia de la importancia del manejo de las cuestiones endócrinas en el manejo de pacientes con lesiones del eje hipofisario.
Continué mi formación a la par de mi maestro, quien en esa época concursó y ganó el puesto de jefe del servicio del Hospital “Avellaneda” ubicado en la periferia de la Ciudad de Buenos Aires. Ese servicio estaba muy bien montado, con lo mejor de la época, y Benaim rápidamente lo puso en marcha con todo lo que tenía. Me integró a mi también sin desprenderse del Argerich. Entonces yo concurría los lunes, miércoles y viernes al Argerich, y los martes, jueves y sábados al Avellaneda.
El personal era muy poco capacitado. Recuerdo que en uno de los primeros días en que concurría al Avellaneda, le pregunté a una enfermera que querían decir la sigla “PB” que aparecían en el bolsillo de la pechera de mi guardapolvo, me contestó, muy convencida de ello “Policlínico Bellaneda” (sic). Poco tiempo después me enteré que el significado real era “Planta Baja”, cosa que no era fácil de asociar dado que estábamos en el “Primer Piso”. Benaim tenía entonces sólo otro ayudante, que era un ex compañero de Benaim. De ese modo yo era de los pocos y el más jóven. Los controles eran muy artesanales dependiendo casi todo de nosotros. Imaginemos que si no había residencia ni unidad de cuidados intensivos, parte de la actividad neuroquirúrgica implicaba controlar estrechamente a los pacientes internados en salas comunes. Uno debía ser un experto en electrolitos, en clínica médica, traumatología, rehabilitación …. obviamente, como se dice, se trabajaba 7 días a la semana, sin pausa.
A medida que pasaba el tiempo, los casos se hacían más complejos y para entonces Benaim decidió casarse y viajar por tres meses por los Estados Unidos. Antes de partir me comunicó que me dejaba encargado del trabajo quirúrgico de ambos servicios, con la indicación de que si se me presentaba algo que me superara, llamase a alguien de más experiencia, y me dejó los teléfonos de los Dres Hugo Usarralde y Alberto Kaplan. Y así funcionó adecuadamente la atención Médica. Pero cuando había algún caso más complejo, no dudaba en hacerlo, cuando sentía que mi límite estaba cerca no dudaba en comunicarme y ellos concurrieron varias veces, dirigiendo la cirugía en cuestión. También es cierto que cada vez me animaba a operar casos más complejos. Transcurridos unos seis años desde mi graduación, ya operaba muchas veces como cirujano, y en ese momento comencé tímidamente con mi práctica privada, por supuesto con la aprobación y ayuda de mi maestro.
Al complejizarse e incrementarse cada vez mas la casuística en ambos hospitales, decidí dedicarme de lleno al Argerich, haciendo Neurocirugía pero como integrante del servicio de Cirugía del Dr Yódice.
Poco tiempo después, se abrió el servicio de Neurocirugía de dicho hospital, que nunca había sido habilitado, y se llamó a concurso. El concurso lo ganó el Dr Ricardo Morea, que se hizo cargo. Vinieron con él Dr. Diego Brage como Neurólogo y el Dr. Francisco Perino como Médico de Planta.
Estando organizado el Servicio de Neurocirugía decidí integrarme al mismo y con la anuencia de Yodice y Morea pasé del Servicio de Cirugía al de Neurocirugía. Fue esa época más que difícil para este joven neurocirujano, que debió luchar con muchas cosas que vivía y no estaba de acuerdo. Un Sábado, un paciente internado hizo un cuadro de descompensación requiriendo rápida resolución. Me puse en contacto con Perino quien me contestó que el Lunes lo resolvería. Esto generó una respuesta negativa mía que consideraba que debía actuarse de urgencia. Decidí informar al Dr. Morea quien vino al Hospital, estuvo de acuerdo con la intervención pero no habiendo Anestesista no la podía hacer. Entonces le informé que si él se decidía operarlo yo podría hacerle la Anestesia. Morea aceptó la opción y la evolución ulterior del paciente justificó ampliamente mi insistencia.
En el Argerich fui progresivamente mejorando mi posición y trabajé cerca de 10 años. Morea se jubiló. Quedó como jefe el Dr. Mario Costagliola. Posteriormente vinieron varios interinatos y finalmente quedé como jefe del servicio en el año 1980.
Justamente, habiendo sido tantos años jefe de un importante servicio de neurocirugía en un hospital público, ¿qué consideraciones, tanto positivas como eventualmente negativas, le surgen a partir de su paso por dicho puesto?
Bueno, fueron años muy lindos, de gran crecimiento. De a poco fui organizando el servicio, introduje la residencia –los primeros residentes fueron el Dr Roberto Lagos y la Dra Lucía Fernández- y luego se incorporaron y formaron médicos que luego se destacaron como Jorge Shilton, Camilo Giambiaggi, Gerardo Barbeito, Nilda Goldemberg, Eduardo Seoane, López Ferro que trabaja en España, Ignacio Barrenechea, y muchos otros más. De manera que, mal o bien, pude transformar un servicio que no tenía gran tradición formativa, en uno importante y elegido a la hora de decidir dónde aprender la especialidad.
Como cosas malas, te puedo mencionar la estructura híper-burocrática que hacía que uno tuviera que dedicar mucho tiempo a tareas administrativas y de equipamiento, aunque con el tiempo logré equipar bastante bien nuestro querido servicio, tanto con instrumental como con equipos, un microscopio, un craneógrafo manejado por nosotros, para no tener que depender siempre de la disponibilidad de radiología.
¿Cómo ve la neurocirugía actual y la futura?
La verdad es que a veces veo en los colegas más jóvenes cierta falta de compromiso con el paciente, en comparación con la época en la que me tocó ejercer. Por supuesto que hay muchas excepciones, pero esto es lo que siento.
A la vez, nuestra especialidad ha adquirido una fragmentación muy acentuada: quien se dedica a nervios periféricos, a columna, dudosamente pueda operar una hipófisis, ya que el conocimiento que se debe poseer de cada campo es tan profundo que si se quieren hacer las cosas a alto nivel, hay que sub-especializarse muchísimo. No lo digo como un aspecto negativo, sino más bien como una realidad.
¿Qué lo impulsó a fundar la Revista Argentina de Neurocirugía, y qué dificultades encontró a lo largo de sus funciones como director?
En la época de Raúl Carrea, (N del E: Jefe de Neurocirugía del Hospital Ricardo Gutiérrez, fundador del primer servicio de Neurocirugía Infantil de nuestro país, notable docente e investigador) existía un Boletín de Neurocirugía, en el cual se volcaban exclusivamente las presentaciones de los congresos. El Dr Carrea, sabiendo mi gusto por escribir, me convocó para participar en dicho boletín como ayudante de redacción. Propuso y me designó Editor Asociado Permanente (Sic).
Fallece Carrea en 1978 y pasé a ser Editor Permanente. El origen de la idea de la Revista está en un episodio que viví. Con orgullo le mostré a uno de mis amigos el Boletín y como venía saliendo, él lo miró y me espetó de inmediato sin ninguna duda algo así: “Decime, ¿no pueden los Neurocirujanos sacar algo mejor?”. Esa noche no dormí . Al día siguiente me puse en contacto con el entonces Presidente dela AANC y se decidió que para el próximo Congreso de la Asociación en lugar de Boletín sacásemos una Revista. Y así salió. Decidí pedir colaboración a un amigo Hugo Usarralde y participamos en ése y otros varios Congresos.
La primera imprenta estaba en la calle Chacabuco, y poco tiempo después se sumó como editor el Sr Bassi, quien cumplió un importante rol en el diseño y la diagramación de cada número. Los colores de la tapa estaban inspirados en el blanco del Journal of Neurosurgery, y luego viraron al azul actual. Es importante destacar que la Revista no le costaba un peso por aquellos años a la Asociación, ya que se pagaba con los aportes de los anunciantes y también una parte de la cuota societaria que estaba expresamente destinada a tal fin.
Posteriormente le dimos forma y llegamos a sacar 4 números por año con buena cantidad de páginas y artículos. Al fallecer Hugo propuse al Dr. Julio César Suárez de Córdoba e integró conmigo el equipo. Fue importante una reunión que mantuve con dos médicos cuyo resultado fue la estructuración de la Revista como un ente con futuro asegurado. La entrevista fue con los Dres. Luis Augusto Lemme Plaghos y Juan José Mezzadri. El impulso fue muy importante y con ellos estructuramos el futuro de la Revista. Nos pusimos en contacto con el Sr. Enrique Bassi quien nos significó un apoyo importante a la edición de los números.
En fin, para terminar te quiero comentar que mi balance de vida es positivo, tengo una esposa y compañera, tres hijas, dos de ellas Médicas, una Psicóloga. Las tres viven en otros países. Siete nietos, una de ellos, la mayor decidió volver a vivir en Argentina y así lo está haciendo. Fui muy afortunado porque tuve oportunidad de hacer muchas cosas, de ayudar a formar a muchos colegas, de tratar a muchos pacientes, de consolidar un servicio de neurocirugía. Nunca tuve un juicio médico, probablemente porque para mí, la relación médico-paciente siempre fue fundamental. En fin, este cuento es la experiencia de alguien que quiso hacer muchas cosas, con los muchas veces escasos medios que tenía a su alcance, y que ahora, se ha retirado a descansar.