1 50 9 https://aanc.org.ar/ranc/files/original/2547b2e7eabaac30fd6b5b1bcd53f610.pdf 139dfe4eaebb8797da942b04ad27c646 Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Volumen 26 Número 3 Date A point or period of time associated with an event in the lifecycle of the resource Septiembre 2012 Text A resource consisting primarily of words for reading. Examples include books, letters, dissertations, poems, newspapers, articles, archives of mailing lists. Note that facsimiles or images of texts are still of the genre Text. Text Any textual data included in the document EDITORIAL<hr /> LA RANC Y EL SURGICAL NEUROLOGY INTERNATIONAL La REVISTA ARGENTINA de NEUROCIRUGÍA, luego de un año de tratativas, ha concretado finalmente un acuerdo de suma importancia con la edición online del Surgical Neurology International, para ser el Suplemento en español de dicha publicación. Como ya comentamos en el anterior editorial, este acuerdo, que fue aprobado por unanimidad en la Reunión Extraordinaria de la ASOCIACIÓN ARGENTINA de NEUROCIRUGÍA del 28 de junio próximo pasado, marca un hito muy importante para nuestra RANC, ya que se convertirá en una publicación indexada en PUBMED y de acceso abierto, con todos los beneficios que ello implica: mayor difusión, rapidez en la publicación del trabajo y, sobre todo, la indexación del artículo en PUBMED. Es por ello que quiero difundir el mecanismo de publicación: El trabajo podrá ser publicado en ambos soportes, es decir, impreso en la RANC y, si el autor así lo desea, también en el SNI. Los formatos de publicación son los mismos para ambas publicaciones: el texto en Word y las fotos en JPG. El plantel de revisores estará integrado por el Comité Editorial de la RANC, más dos integrantes de cada Capitulo de la AANC. Este acuerdo, que consideramos de suma importancia, representa un salto de calidad para toda la comunidad neuroquirúrgica argentina y la de hispanoamerica, que nos permitirá difundir nuestro trabajo en español. Es por ello que invito a todos los neurocirujanos de habla hispana a que nos acompañen, ya que sus experiencias nos va a permitir intercambiar opiniones, conocer realidades regionales y desde allí buscar consensos que tiendan a mejorar la calidad de vida de la población *** En otro orden de cosas, creemos que es importante difundir y dar la bienvenida a las nuevas autoridades ejecutivas del Colegio Argentino de Neurocirujanos. Ellas son: Decano, Dr. Horacio Piot; Vicedecano, Dr. Néstor Renzi, Secretario de actas, Dr. Cristian de Bonis; Secretario de Jurados, Dr. Jaime Rimoldi; Secretario Tesorero, Dr. Ricardo Menéndez. Los secretarios suplentes, en el mismo orden, son los Dres. Alberto Tardivo, Jorge Lambre y Rodolfo Recalde. El Tribunal de Honor está integrado por los Dres. Juan F. Gruarín, Alfredo Houssay y Santiago Giusta; suplente Dr. Eduardo Ladavaz. Felicitaciones Rafael Torino Editor Responsable Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Editorial Subject The topic of the resource Neurocirugía Description An account of the resource Editorial Creator An entity primarily responsible for making the resource Rafael Torino Publisher An entity responsible for making the resource available Rafael Torino Rights Information about rights held in and over the resource Asociación Argentina de Neurocirugía Language A language of the resource Español https://aanc.org.ar/ranc/files/original/1249d370288abd75e85814e030281560.jpg 2a094c0b3c933496be7b4cc415b390ff Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Figura 1 https://aanc.org.ar/ranc/files/original/175bf7d296d7bddf5d9ab50e715e4416.jpg 5209fbee7e4cf7d2fe5150baa01d88c9 Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Fig. 2. Fibroblastos de cultivo de explanto. Se ven células dispuestas en forma radial, ahusadas, con un núcleo, nucléolos y citoplasma acidófilo y fibrilar. Día 5 postsiembra. A, 10 X;B, 40X. https://aanc.org.ar/ranc/files/original/c4984ee6be1970e5b26f491a77edd714.jpg 9d3aa461a230525698b6e9958a121807 Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Fig. 3. Células en cultivo observadas con microscopio invertido de contraste de fase. Al día 5 las células ocupan toda la placa y no se observa más desarrollo celular https://aanc.org.ar/ranc/files/original/84579c6ff7f240e772b3b230971755b2.jpg e9b87c6a8fae12e2341ebbba43232a20 Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Fig. 4. Inmunofluorescencia indirecta para desmina (A 10X y B 40 X) y vimentina (C 10X y D 40X). Se ve intensa positividad nuclear citoplasmática que marca filamentos intermedios de desmina y vimentina. https://aanc.org.ar/ranc/files/original/526b011c69453914c1792a3acd6b3804.jpg 387fdba2ce566e211df48ba6ef7beaf2 Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Gráfico 1. Curva de proliferación diaria de cultivo de explanto. El día 1 es el primer día en el que se observa crecimiento celular. Se contaron 10 campos celulares con una magnificación de 10 X para cada tiempo y cada muestra. https://aanc.org.ar/ranc/files/original/b4e3f4e4242dd189ff38d13098ca4b19.pdf f4929aa1f045f21e92458b0107f3dbb3 Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Volumen 26 Número 3 Date A point or period of time associated with an event in the lifecycle of the resource Septiembre 2012 Text A resource consisting primarily of words for reading. Examples include books, letters, dissertations, poems, newspapers, articles, archives of mailing lists. Note that facsimiles or images of texts are still of the genre Text. Text Any textual data included in the document Rev Argent Neuroc 2012; 26: 99<hr /> UN NUEVO MODELO DE LA CICATRIZACIÓN DE LA DURAMADRE HUMANA: DEFINIENDO LAS BASES BIOLÓGICAS DEL CIERRE DURAL Premio Póster 43° Congreso Argentino de Neurocirugía Ezequiel Goldschmidt1* Santiago Hem1, Marcelo Ielpi2, Mónica Loresi2, Antonio Carrizo1, Pablo Argibay2 1Servicio de Neurocirugía, Hospital Italiano de Buenos Aires. 2Instituto de Ciencias Básicas y Medicina Experimental (ICBME), Buenos Aires, Argentina <hr /> RESUMEN Objetivo. Desarrollar un modelo de cicatrización de la duramadre humana in vitro. Material y método. Las muestras de tejido de duramadre humana se obtuvieron de cirugías para tratar meningiomas en las que la lesión se resecó junto con un margen dural normal. En todos los casos se obtuvo consentimiento informado. El estudio fue aprobado por el comité de ética del hospital. Las muestras fueron sembradas en placas de Petri y cultivadas con medio de cultivo y suero fetal bovino al 10%. El cultivo fue caracterizado con técnicas de tinción habitual e inmunofluorescencia indirecta. Se realizó una curva de proliferación celular para células que crecieron desde el explanto de duramadre y para células en cultivo primario. Resultados. Se obtuvo crecimiento celular en todos los pacientes entre los días 3 y 5. Las células presentaron características morfológicas de fibroblastos y fueron positivas para marcadores de dicha estirpe (desmina y vimentina). Tanto los cultivos de explanto como el cultivo primario alcanzaron confluencia del 100% a los cinco días. Conclusión. Se desarrolló el primer cultivo primario de duramadre humana descripto hasta el momento. Creemos que este modelo permitirá conocer las bases biológicas que participan en la cicatrización dural, los factores que influyen en la misma y el comportamiento de las diferentes plásticas durales. Palabras clave: cultivo de células, duramadre, regeneración dural <hr /> Correspondencia: ezegold@gmail.com Recibido: agosto de 2012. Aprobado: agosto de 2012 <hr /> INTRODUCCIÓN Desde 1927 cuando Dandy utilizó por primera vez fascia lata para reconstituir un defecto dural surgieron muchos sustitutos de origen biológico y artificial para solucionar las soluciones de continuidad en la duramadre. Sin embargo poco se sabe sobre la biología normal de la cicatrización de la duramadre y sobre los factores que influyen en este fenómeno. La duramadre es una de las tres meninges que recubren al encéfalo, es la cubierta más externa y la de mayor resistencia. Se trata de una membrana de 1 a 2 mm de espesor compuesta fundamentalmente por fibras de colágeno que se disponen formando 5 capas. Entre las fibras de colágeno se encuentran islas de fibroblastos y fibrocitos que son los responsables de la formación y el mantenimiento de la matriz extracelular. Hacia el espacio subdural presenta un epitelio discontinuo. La durotomía es el primer paso intracraneano para acceder al cerebro, durante la cirugía la duramadre se retrae hacia afuera del campo quirúrgico cuidándola de la excesiva tensión y manteniéndola adecuadamente irrigada para preservar la vitalidad y evitar la retracción. Luego de culminado el tiempo intracraneano, la duramadre es la única meninge que se cierra; el objetivo es conseguir un cierre hermético que permita la correcta cicatrización evitando la persistencia de soluciones de continuidad o cierres a tensión. El correcto cierre dural y posterior cicatrización es el paso más importante para evitar una de las complicaciones más frecuentes de la neurocirugía: las fístulas de líquido cefalorraquídeo (LCR). El paso de LCR a través de una duramadre que no cierra de forma correcta se asocia a meningitis posquirúrgicas, mala cicatrización del resto de los tejidos que protegen al cerebro y neumoencéfalo 1 . De hecho, muchos de los pacientes que presentan fístulas de LCR requieren una re intervención para cerrar el defecto. La incidencia de esta complicación luego de un abordaje de la base craneana puede llegar al 20%2,3. Leonietti et al en una revisión de 589 cirugías transtemporales encontraron una incidencia de fístulas del 6%, de estos 35 pacientes 3 presentaron meningitis siendo las fístulas de LCR responsables del 50% de los pacientes con meningitis de la serie. De estos pacientes 16 requirieron una nueva intervención para cerrar la brecha2. En otra serie de más de 500 pacientes la incidencia fue de 6,7%4. Hasta el momento los esfuerzos para solucionar las alteraciones del cierre dural pasan por el diseño de membranas artificiales o biológicas que son, luego, reemplazadas por tejido normal y soluciones viscosas de fibrina que rellenan defectos de la duramadre y también contribuirían al cierre. A pesar de su uso extendido no es infrecuente que estos dispositivos sean insuficientes para contener el LCR y el mecanismo exacto por el cual el tejido normal reemplaza estas prótesis es desconocido4-6. Sin embargo, poco se sabe sobre cuáles son los mecanismos normales de la cicatrización dural, qué fenómenos de proliferación o migración celular participan y qué factores pueden estimularla o inhibirla. Tampoco sabemos cómo y por qué las plásticas durales son reemplazadas por duramadre y si existe diferencia en el comportamiento de los fibroblastos durales ante diferentes injertos autólogos como pericráneo, grasa, músculo o fascia lata. De la misma manera el cierre con productos como el Spongostan TM o el Surgicell TM no fue evaluado en cuanto a su potencial efecto benéfico (o deletéreo) sobre el cierre. El conocimiento sobre cuáles son los mecanismos que llevan al cierre definitivo de la duramadre, qué factores lo estimulan y qué factores lo inhiben puede permitir modificar la terapéutica postoperatoria y contribuir al diseño de tecnologías que permitan acelerar este proceso. Dado que las fístulas de LCR son un problema prevalente en la neurocirugía asociadas a un aumento de la morbimortalidad de los pacientes y a la falta de conocimiento sobre los mecanismos biológicos implicados en el cierre dural nos proponemos identificar y caracterizar los principales procesos que permiten la cicatrización de la duramadre humana. Con tal objetivo diseñamos y llevamos a cabo un modelo de cierre de duramadre humana in vitro para caracterizar el proceso de cicatrización dural. Al día de hoy este es el primer modelo de cultivo de fibroblastos durales humanos y creemos que puede servir para hechar luz sobre los aspectos mencionados. En este trabajo describiremos el modelo de crecimiento y migración celular con una caracterización completa de las células en cultivo. MATERIAL Y MÉTODO Toma de muestras y fraccionamiento La duramadre se obtuvo de neurocirugías en donde se debió resecar un fragmento de duramadre sana.. En todos los casos el tejido provino de pacientes operados de meningiomas. En ningún caso se modificó la terapéutica o la técnica quirúrgica para la toma de muestra. Sólo se tomaron muestras de tejido sano resecado con fines terapéuticos que no complicó ni modificó de ninguna manera el tratamiento habitual ni los procedimientos diagnósticos. Se obtuvo en todos los casos consentimiento informado. Luego de resecar el fragmento de duramadre sana se lo colocó en solución fisiológica y fue llevado al laboratorio. Las muestras se colocaron en solución salina estéril y posteriormente fueron fraccionadas en fragmentos 5 x 5 mm con técnica estéril. Se sembraron dentro de las 24 horas de tomada la muestra como se describe a continuación. Cultivo primario de duramadre humana En el laboratorio se colocaron fragmentos de dura de 5 x 5 mm en placas de Petri en el medio esencial de Dulbecco (D-MEM) conteniendo 10% de suero fetal bovino adicionado con alfa glutamina. Se incubaron a 37° con temperatura constante en un ambiente húmedo con 5% de dióxido de carbono. Se utilizó la técnica de explanto. En el laboratorio se colocaron fragmentos de dura de 5 x 5 mm en placas de Petri se agregó medio de cultivo D-MEM suplementado con 10% de suero fetal bovino, 1% de antibiótico/ antimicótico y 1% de L-glutamina. Para la evaluación de la cicatrización se utilizaron 2 tipos de corte en el explanto de duramadre que se realizaron inmediatamente antes de la siembra, como se muestra en la figura 1. <img style="height: 400px; width: auto;" src="http://www.aanc.org.ar/ranc/files/original/1249d370288abd75e85814e030281560.jpg" alt="" /> Además se realizaron subcultivos con las células migradas de los explantos que también fue caracterizado. Ambos fueron evaluados con el microscopio invertido de contraste de fase para de identificar la morfología celular y realizar un conteo diario. Histología e inmunohistoquímica En el presente estudio se examinaron las células obtenidas en cultivo con necroscopía de campo claro para lo que se realizaron tinciones de hematoxilinaeosina y técnica de PAS y luego se las inmunomarcó para la observación de dos filamentos intermedios Vimentina y Desmina presentes en fibroblastos con microscopía de epifluorescencia. Para ello se siguió el siguiente protocolo: Se fijaron con paraformaldehido al 4% por diez minutos luego de los cuales se lavaron con fosfato buffer salino (PBS) pH 7,2, se permeabilizaron las células con PBS-tritonX100 por diez minutos más y luego se las incubó con POWERBLOCK T.M. BIOGENEX durante 5 minutos para el bloqueo de sitios inespecíficos, seguidamente se incuba el anticuerpo primario toda la noche a 4° en cámara húmeda. Al día siguiente se lavan con PBS y se procede a realizar las incubaciones con el anticuerpo secundario biotinilado media hora a temperatura ambiente MULTILINK T.M. BIOGENEX y luego con estreptavidina fluoresceína (FITC) VECTOR LABS. por una hora a temperatura ambiente luego de lo cual se lavan con PBS pH 8.2 se montan y se procede a su observación en el microscopio Nikon Eclipse E400. Ámbito El estudio se llevó a cabo en el Servicio de Neurocirugía del Hospital Italiano de Buenos Aires (HIBA). Todos los cultivos celulares y el procesamiento de las muestras se realizaron en el Instituto de Ciencias Básicas y Medicina Experimental del HIBA. Población Se incluyeron pacientes con indicación inequívoca de cirugías que requieran resección de fragmentos de duramadre que usualmente se descarta y no se utiliza con fines diagnósticos ni terapéuticos. Criterios de inclusión Pacientes adultos con indicación inequívoca de neurocirugía que requieran resección de fragmentos de duramadre que usualmente se descarta y no se utiliza con fines diagnósticos o terapéuticos operados en el HIBA. Criterios de exclusión <ul> <li>Negativa a participar o al proceso de consentimiento informado</li> <li>Tratamiento previo con corticoides</li> <li>Patología que afecte la duramadre que se va a usar para cultivo</li> <li>Infecciones que afecten al espacio extra o subdural</li> <li>Pacientes con heridas penetrantes</li> </ul> Consideraciones éticas La participación del estudio fue en todos los casos voluntaria y certificada por el proceso de consentimiento informado. Dado que se obtuvieron muestras rutinariamente descartadas y que la participación del paciente en el estudio no conlleva riesgos para éste se plantea un consentimiento oral. El estudio se llevó a cabo en total acuerdo con la normativa nacional e internacional vigente: Declaración de Helsinki de la Asociación Médica Mundial, Disposición 5330/07 de ANMAT, y las Normas de Buenas Prácticas Clínicas ICH E611,12. Se trata de un estudio observacional que no implica ningún riesgo adicional para el paciente. El material que se utilizó para el estudio (duramadre humana), es material que, en las cirugías en las que se obtuvo, rutinariamente se descarta sin utilizarse para procedimientos terapéuticos o diagnósticos. La utilización de este material no conlleva ningún riesgo adicional para el paciente ni modifica la técnica quirúrgica. Todos los datos del estudio serán tratados con máxima confidencialidad de manera anónima, con acceso restringido sólo para el personal autorizado a los fines del estudio de acuerdo con la normativa legal vigente Ley Nacional de Protección de Datos Personales 25.326 (Ley de Habeas data)13. RESULTADOS Caracterización celular A los 3-5 días las cuatro muestras tomadas presentaron crecimiento celular, inicialmente aparecieron células dispersas en el borde dural y que luego confluyeron en forma radial tomando la forma ahusada característica. Las células son alargadas, fusiformes y emiten pseudópodos en varias direcciones. Una vez teñidas muestran un núcleo con nucléolos evidentes y un citoplasma eosinófilo y fibrilar. (Fig. 2) <img style="height: 450px; width: auto;" src="http://www.aanc.org.ar/ranc/files/original/175bf7d296d7bddf5d9ab50e715e4416.jpg" alt="" /> Fig. 2. Fibroblastos de cultivo de explanto. Se ven células dispuestas en forma radial, ahusadas, con un núcleo, nucléolos y citoplasma acidófilo y fibrilar. Día 5 postsiembra. A, 10 X;B, 40X. La marcación con desmina y vimentina resultó intensamente positiva para el citoplasma marcando los filamentos intermedios y negativa en el núcleo, el control blanco con PBS no mostró fluorescencia. (Fig. 3) <img style="height: 400px; width: auto;" src="http://www.aanc.org.ar/ranc/files/original/c4984ee6be1970e5b26f491a77edd714.jpg" alt="" /> Fig. 3. Células en cultivo observadas con microscopio invertido de contraste de fase. Al día 5 las células ocupan toda la placa y no se observa más desarrollo celular Dadas las características morfológicas, de tinción y la positividad de la inmunohistoquímica concluimos que las células en cultivo son fibroblastos, resultado que está en acuerdo con lo esperado y coincide con publicaciones previas. Cultivo de explanto En todos los casos hubo crecimiento celular, de acuerdo a publicaciones previas las placas de Petri fueron tratadas con colágeno previo a la siembra, sin embargo los controles crecieron en iguales condiciones sin añadir cubierta alguna por lo cual continuamos los cultivos con placas sin tratar. Éste hecho constituye una novedad puesto que en los modelos animales la adición de colágeno sí resultó fundamental para el crecimiento celular. Tanto el modelo de explanto 1 como en el 2, las células alcanzaron a cubrir el defecto (confluencia del 100%) a los 5 días. En el primer día de crecimiento (3 a 5 días postsiembra) las células aparecieron en el borde del explanto de forma aislada, los días siguientes se observó migración hacia el centro del defecto hasta que éste fue completamente cubierto al quinto día. (Fig. 4). <img style="height: 450px; width: auto;" src="http://www.aanc.org.ar/ranc/files/original/84579c6ff7f240e772b3b230971755b2.jpg" alt="" /> Fig. 4. Inmunofluorescencia indirecta para desmina (A 10X y B 40 X) y vimentina (C 10X y D 40X). Se ve intensa positividad nuclear citoplasmática que marca filamentos intermedios de desmina y vimentina. Cultivo primario Las células migradas desde el explanto fueron levantadas con una solución de tripsina al 0,25 %, centrifugadas a 1200 revoluciones por minuto durante 10 minutos y luego resuspendidas en medio de cultivo. Una vez contadas se sembraron 10.000 células en placas de 30 mm con 2 ml de medio de cultivo y se observó el crecimiento a los 2, 4 y 6 días cada día fijando una placa y tiñéndola con Hematoxilina y Eosina para facilitar la identificación celular. La curva de crecimiento se muestra en el gráfico 1. <img style="height: 350px; width: auto;" src="http://www.aanc.org.ar/ranc/files/original/526b011c69453914c1792a3acd6b3804.jpg" alt="" /> Gráfico 1. Curva de proliferación diaria de cultivo de explanto. El día 1 es el primer día en el que se observa crecimiento celular. Se contaron 10 campos celulares con una magnificación de 10 X para cada tiempo y cada muestra. DISCUSIÓN Existen hasta el momento sólo dos trabajos de cierre dural in vitro, uno realizado en conejos y otro en cerdos, sin embargo no existen a la fecha otros modelos realizados con tejido humano como el que se presenta en este trabajo. La posibilidad de cultivar fibroblastos durales nos permite identificar patrones de crecimiento y síntesis de matriz extracelular que puedan contribuír a entender el proceso de cicatrización de la duramadre humana. Dado que las fistulas de LCR son un problema prevalente luego de una neurocirugía las respuestas que puedan emerger del uso del modelo podrían aplicarse tanto a su prevención como a su tratamiento. Tanto la morfología celular fusiforme, la disposición en haces y la positividad para vimentina y desmina confirman que las células que completan el defecto dural son fibroblastos, lo mismo que sucedió en los modelos animales mencionados. Si bien este resultado concuerda con lo esperado su documentación constituye un paso fundamental para progresar con futuras investigaciones. Comparando el presente trabajo con los otros modelos existentes una diferencia sale a la luz: los fibroblastos humanos no necesitan una base de colágeno para migrar o proliferar. Tanto en el modelo porcino como en el modelo en conejos las células necesitaron una base de colágeno para crecer, en ambos casos no hubo crecimiento celular en su ausencia. De hecho y en parte fundamentándose en eso, los parches biológicos de duramadre actuales son membranas de colágeno de animales. Si bien se sabe que el colágeno provee un estímulo para el crecimiento y la reproducción de los fibroblastos su rol en células humanas durales parece ser mucho menor que el descripto en animales. Otro dato relevante es que los fibroblastos comenzaron a poblar el borde dural a los 3-5 días, si bien este dato no es extrapolable a lo que sucede en los pacientes este dato es coincidente con los tiempos de cicatrización de otros tejidos, por ejemplo la piel. De esta manera cualquier medio para bajar la presión de LCR en el tratamiento de las fístulas (drenajes lumbares o ventriculares) debería permanecer por lo menos 5 días antes de ser retirado para permitir una buena cicatrización. El modelo presentado se está utilizando en nuestro laboratorio con diferentes objetivos: <ul> <li>Determinar el efecto de la dexametasona sobre la cicatrización dural</li> <li>Evaluar el efecto de la adición de polímeros de celulosa oxidada (Surgicell) al cultivo</li> <li>Evaluar el Spongostant como medio para el crecimiento tridimensional de fibroblastos</li> <li>Evaluar diferentes polímeros de colágeno para reconstituir duramadre humana a partir de sus células</li> <li>Evaluar los diferentes substitutos de duramadre existentes a la fecha con células de origen humano y no animal</li> <li>Evaluar el efecto y los mecanismos de transformación con las plásticas de tejidos autólogos usadas en la actualidad (grasa, músculo, pericráneo, fascia lata)</li> </ul> CONCLUSIÓN Se desarrolló el primer cultivo primario de duramadre humana descripto hasta el momento. Creemos que este modelo permitirá conocer las bases biológicas que participan en la cicatrización dural, los factores que influyen en la misma y el comportamiento de las diferentes plásticas durales. <hr /> Bibliografía <ol> <li>Garza-Hinojosa A, González-Cordero G, Flores-Gutiérrez JP, Garza- Guajardo R. Histología de la duramadre. Un nuevo concepto y sus implicaciones clínicas, 2004; 16.</li> <li>Leonetti JP, Anderson D, Marzo S, Moynihan G. Prevention and Management of Cerebrospinal Fluid Fistula After Transtemporal Skull Base Surgery. Skull Base 2001; 11(2): 87-92.</li> <li>Wei WI, Ng RW. Complications of resection of malignant tumours of the skull base: outcome and solution. Eur Arch Otorhinolaryngol 2007; 264(7): 733-9.</li> <li>Litvack ZN, West GA, Delashaw JB, Burchiel KJ, Anderson VC. Dural augmentation: part I-evaluation of collagen matrix allografts for dural defect after craniotomy. Neurosurgery 2009; 65(5): 890-7.</li> <li>Kumar A, Maartens NF, Kaye AH. Evaluation of the use of BioGlue in neurosurgical procedures. J Clin Neurosci 2003;10(6): 661-4.</li> <li>Rosen CL, Steinberg GK, Demonte F, Delashaw JB Jr, Lewis SB, Shaffrey ME, Aziz K, Hantel J, Marciano FF. Results of the prospective, randomized, multicenter clinical trial evaluating a biosynthesized cellulose graft for repair of dural defects. Neurosurgery. 2011 Epub ahead of print</li> <li>Jason A. Spector, Joshua A. Greenwald, Stephen M. Warren, Pierre J. Bouletreau, et al. Dura Mater Biology: Autocrine and Paracrine Effects of Fibroblast Growth Factor 2. Plast Reconstr Surg 2002; 109(2): 645-54.</li> <li>Hakan Nurata , Berker Cemil , Gókhan Kurt , Nese Lortlar Lkankus , Fikret Dogulu ,et al. The role of fibroblast growth factor-2 in healing the dura mater after inducing cerebrospinal fluid leakage in rats. Journal of Clinical Neuroscience 2009; 16: 542-4.</li> <li>Schick B, Wolf G, Bernd FM, Romeike BF, Mestres P, Praetorius M, Plinkert PK. Dura Cell culture. A new approach to study duraplasty Cells Tissues Organs 2003; 173: 129-37.</li> <li>Zhou F, Chen G, Zhang JM, Huang ZS. An in vitro culturing model for rabbit dural cells. Ann Clin Lab Sci 2006 Summer; 36(3): 34 1-4 .</li> <li>Lipton, P., Pharmacogenetics: the ethical issues. Pharmacogenomics Journal 2003; 3(1): 14-6.</li> <li>UNESCO Organización de las Naciones Unidas para la Educación, la Ciencia y la Cultura Declaración Internacional sobre los datos Genéticos Humanos. 16 oct 2003: .</li> <li>Ley Nacional 25 326: Ley de Protección de los Datos Personales. Octubre 4 de 2000, Sancionada por el Senado y Cámara de Diputados de la Nación Argentina reunidos en Congreso.</li> </ol><hr /> ABSTRACT Objective. To develop a model of dura-mater healing in vitro. Matherial and Method. Human dura mater samples were obtained from surgeries to treat meningiomas in which resection of healthy dura was needed. Tissue that would not be needed for pathological analysis was used for cell culture. Informed consent was obtained in all cases. Cells were plated in Petri dishes with Dulbeccoss essential media with 10% of fetal calf serum. The cell culture was characterized by common histological techniques and immunofluorescence. A proliferation curve was obtained. Results. Cellular growthw as evident in all samples betw een the third and fifth day , cells presented morphological characteristics of fibroblasts and stained positive for desmine and vimentine. Cells reached confluence by the fifth day in all cases. Conclusion. We developed the first cell culture from human dura mater. We believe this study will help in the understanding of the mechanisms involved in dural closure, the potentials enhancers and inhibitors and to analyze the utility of the different dural closure techniques that are used up to date. Key words: cell culture, dura-mater, dural healine. Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Un Nuevo Modelo de la Cicatrización de la Duramadre Humana: Definiendo las Bases Biológicas del Cierre Dural Premio Póster 43° Congreso Argentino de Neurocirugía Subject The topic of the resource Neurocirugía Description An account of the resource Artículo Original Creator An entity primarily responsible for making the resource Ezequiel Goldschmidt Santiago Hem Marcelo Ielpi Mónica Loresi Antonio Carrizo Pablo Argibay Publisher An entity responsible for making the resource available Rafael Torino Rights Information about rights held in and over the resource Asociación Argentina de Neurocirugía Language A language of the resource Español Inglés Table Of Contents A list of subunits of the resource. Objetivo. Desarrollar un modelo de cicatrización de la duramadre humana in vitro. Material y método. Las muestras de tejido de duramadre humana se obtuvieron de cirugías para tratar meningiomas en las que la lesión se resecó junto con un margen dural normal. En todos los casos se obtuvo consentimiento informado. El estudio fue aprobado por el comité de ética del hospital. Las muestras fueron sembradas en placas de Petri y cultivadas con medio de cultivo y suero fetal bovino al 10%. El cultivo fue caracterizado con técnicas de tinción habitual e inmunofluorescencia indirecta. Se realizó una curva de proliferación celular para células que crecieron desde el explanto de duramadre y para células en cultivo primario. Resultados. Se obtuvo crecimiento celular en todos los pacientes entre los días 3 y 5. Las células presentaron características morfológicas de fibroblastos y fueron positivas para marcadores de dicha estirpe (desmina y vimentina). Tanto los cultivos de explanto como el cultivo primario alcanzaron confluencia del 100% a los cinco días. Conclusión. Se desarrolló el primer cultivo primario de duramadre humana descripto hasta el momento. Creemos que este modelo permitirá conocer las bases biológicas que participan en la cicatrización dural, los factores que influyen en la misma y el comportamiento de las diferentes plásticas durales. Palabras clave: cultivo de células, duramadre, regeneración dural Date Accepted Date of acceptance of the resource. Examples of resources to which a Date Accepted may be relevant are a thesis (accepted by a university department) or an article (accepted by a journal). agosto de 2012 Date Submitted Date of submission of the resource. Examples of resources to which a Date Submitted may be relevant are a thesis (submitted to a university department) or an article (submitted to a journal). agosto de 2012 Bibliographic Citation A bibliographic reference for the resource. 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Title A name given to the resource Figura 1 https://aanc.org.ar/ranc/files/original/6b207711cac4da552f5b59c72b392136.pdf 911f9bcfeaaf40575bfb6185a5b56bb9 Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Volumen 26 Número 3 Date A point or period of time associated with an event in the lifecycle of the resource Septiembre 2012 Text A resource consisting primarily of words for reading. Examples include books, letters, dissertations, poems, newspapers, articles, archives of mailing lists. Note that facsimiles or images of texts are still of the genre Text. Text Any textual data included in the document Rev Argent Neuroc<hr /> Comentario de libros <img style="height: 350px; width: auto;" src="http://www.aanc.org.ar/ranc/files/original/da21bc7dce7e20687b164d02308a1ed0.jpg" alt="" /> Cirugía del túnel carpiano. Controversias y aplicaciones prácticas. Por los Dres. Mariano Socolovsky, Pablo Negri y Javier Gardela. Ediciones Journal, 2012, 116 páginas Esta obra nos introduce en los diferentes aspectos que hacen al conocimiento del síndrome del túnel carpiano. En cada uno de sus capítulos los autores brindan su conocimiento y experiencia sobre el tema en cuestión logrando captar la atención del interesado. Una vez recordada la anatomía y la fisiopatología, el libro aborda el diagnóstico clínico. Sus elementos son presentados en forma precisa lo que permite establecer el diagnóstico diferencial y brindar al lector herramientas adecuadas para enfrentar el problema. Dentro de los métodos auxiliares para el diagnóstico merece una mención especial la resonancia magnética y la ecografía, cuya utilidad se desprende de lo expuesto en el capítulo correspondiente. En lo que hace al tratamiento, el contrapunto entre las opciones quirúrgicas surge de manera inevitable: ¿cielo abierto o endoscopia? Cada técnica tiene sus defensores y detractores. Ambas han sido expuestas con claridad en los capítulos correspondientes señalándose sus ventajas y desventajas. Entiendo que, más allá de las discusiones, cada cirujano debería emplear aquella técnica que le brinde los mejores resultados de acuerdo con su experiencia. Esta conclusión concuerda con el último capítulo del libro, producto de una excelente revisión bibliográfica, en el que se comparan ambas técnicas. No puedo dejar de señalar lo referido a las complicaciones: si bien el postoperatorio de esta patología presenta pocas, debemos saber reconocerlas para prevenirlas y de presentarse, saber a qué nos enfrentamos y estar en condiciones de solucionarlas. No tengo duda de que los lectores encontrarán esta obra de gran utilidad gracias a los conceptos que en ella se han vertido y con los cuales acrecentarán los conocimientos que poseen sobre el tema. Dr. Homero F. Bianchi Profesor Titular de Anatomía Humana Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Comentario de libros Subject The topic of the resource Neurocirugía Creator An entity primarily responsible for making the resource Homero F. Bianchi Publisher An entity responsible for making the resource available Rafael Torino Rights Information about rights held in and over the resource Asociación Argentina de Neurocirugía Language A language of the resource Español https://aanc.org.ar/ranc/files/original/a599af88c8af34cbd3f92dbc52b297b8.jpg 56726a8eee64d76b8af5cb27a70f940f Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Fig. 1. Visión endoscópica nasal derecha, pueden observarse algunos de los reparos anatómicos que deben identificarse en este abordaje, la coana, el septum en la línea media y el cornete medio https://aanc.org.ar/ranc/files/original/ab0691d9bed068214787456430514ab1.jpg 2ce4b11f2812774083f0fb9024b0da4d Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Fig. 2. Visión endoscópica nasal derecha. En el centro se encuentra marcado el receso esfenoetmoidal (RET), que corresponde a la pared exterior del seno esfenoidal; hacia cefálico se indica la localización del ostium (o) y hacia caudal de la coana (CO). Tambieén puede identificarse el cornete medio (CM) y el septum nasal (S). https://aanc.org.ar/ranc/files/original/683459d7e301f1977bda1b61fb43964d.jpg 4e2a69856c3343193e46db6e1c9d3b7d Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Fig. 3. En esta foto endonasal derecha se encuentra esquematizada la localización de la arteria esfenopalatina que debe ser respetada para evitar sangrados o con el objeto de preservar lairrigación del colgajo septal en el caso de ser necesario. https://aanc.org.ar/ranc/files/original/beab8676552da4d2876373a45bc6a7fe.jpg 882d6557b8c61f3c2037cf3156e1946a Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Fig. 4. Se ha resecado la porción posterior del tabique nasal, puede observarse el rostro esfenoidal y el ostium esfenoidal izquierdo. https://aanc.org.ar/ranc/files/original/772f77db76f9e629f1fca9f006793f1f.jpg 3b7b79f5b564603f9bca6fdba0f689f3 Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Fig. 5. Apertura del rostro esfenoidal mediante fresado https://aanc.org.ar/ranc/files/original/f681f69b140a84eb2f5924e898fec59b.jpg ab4dd214514b91eccdbaa5b4c79f7366 Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Fig. 6. Reparos anatómicos dentro del seno esfenoidal, puede observarse en la parte superior y anterior en naranja el plano esfenoidal (PE), la prominencia de ambos nervios ópticos en amarillo (NO), la de ambos senos cavernosos a los lados de la silla turca en azul (SC), la región medial del clivus en la parte posterior y en naranja y la silla turca abierta (ST) https://aanc.org.ar/ranc/files/original/51ad4332d11ed975ea474707a6c6a0fe.jpg 01895f6e3d8f565a0b03138484c9d902 Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Fig. 7. A puede observarse la apertura del piso selar mediante el fresado, B se ha completado la remoción ósea del piso de la silla turca, quedando expuesto el plano dural. https://aanc.org.ar/ranc/files/original/d4ef43245c46813bdc774f383390c171.jpg a71df9d3723efd6a69cb794238df6b9c Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Fig. 8. Parte final de la cirugía: se ha reconstruido el piso selar con un fragmento óseo del vómer https://aanc.org.ar/ranc/files/original/3e16ace4d8b66567d605476ebbece837.pdf 9fb47ee1639271b3b7a27b360354196b Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Volumen 26 Número 3 Date A point or period of time associated with an event in the lifecycle of the resource Septiembre 2012 Text A resource consisting primarily of words for reading. Examples include books, letters, dissertations, poems, newspapers, articles, archives of mailing lists. Note that facsimiles or images of texts are still of the genre Text. Text Any textual data included in the document Rev Argent Neuroc 2012; 26: 105 <hr /> CIRUGÍA TRANSNASAL ENDOSCÓPICA PARA TUMORES DE HIPÓFISIS Pablo Ajler, Santiago Hem, Ezequiel Goldschmidt, Federico Landriel, Damián Bendersky, Álvaro Campero, Claudio Yampolsky, Antonio Carrizo Hospital Italiano de Buenos Aires, Hospital Padilla, S.M. de Tucumán, República Argentina <hr /> RESUMEN Objetivo. Exponer la técnica utilizada y los resultados obtenidos en los primeros 52 pacientes portadores de tumores hipofisarios tratados por la uta endoscópica transnasal en el Hospital Italiano de Buenos Aires Materiales y método. Se llevó a cabo un análisis retrospectivo de 52 cirugías endoscópicas transnasales utilizadas en el tratamiento de tumores hipofisários. Las mismas fueron realizadas en el Hospital Italiano de Buenos Aires durante el período junio del 2011 a junio del 2012. Se analizaron las características demográficas de los pacientes, la patología de base y la morbimortalidad asociada a la cirugía. Resultados. La edad media de los pacientes fue de 41,52 años con un rango de 18-79. La distribución fue similar entre hombres y mujeres. Las patologías más frecuentes fueron: adenomas no funcionantes (40.4%), tumores productores de GH/ Acromegalia (25%) y tumores productores de ACTH/ Enfermedad de Cushing (23.1%). Aproximadamente el 70 % correspondieron a macroadenomas. Sólo un paciente presentó complicaciones. No se registro ningún óbito. Conclusión. Si bien podremos objetivar fehacientemente resultados más concluyentes en futuros trabajos, podemos decir a priori que, en la endoscopía el detalle anatómico es claramente superior al microscópico y que la posibilidad de la introducción del endoscopio en la silla turca permite la visualización directa de remanentes tumorales, de sitios de fistula y como así también de la glándula normal, ventajas que potencialmente podrían permitir obtener mejores resultados quirúrgicos, en términos de control de la enfermedad y tasa de complicaciones. Palabras clave: endoscopía, tumores hipofisarios, cirugía transesfenoidal <hr /> Correspondencia: pablo.ajler@gmail.com Presentado: julio de 2012. Aceptado: septiembre de 2012. <hr /> INTRODUCCIÓN El papel de la endoscopia en la biopsia y exéresis de lesiones intraventriculares ha quedado establecido en la literatura siendo las técnicas puramente endoscópicas y no la cirugía abierta de elección en numerosos procedimientos intraventriculares1,2,3. Sin embargo no está totalmente determinado el papel del endoscopio como instrumento óptico en las distintas regiones anatómicas y patologías, principalmente cuando estas afectan la base de cráneo. Los tumores de la región selar son, en este sentido, paradigmáticos, teniendo en cuenta la complejidad anatómica de la región, la diversidad de su patología tumoral y la multiplicidad de opciones en su abordaje quirúrgico. La cirugía endoscópica transesfenoidal trans nasal es una técnica mínimamente invasiva que utiliza el endoscopio como fuente de visión sin la necesidad de un refractor transesfenoidal4,5. Tiene las mismas indicaciones que la técnica quirúrgica convencional y desde los años 90 ha tenido una creciente aceptación entre los cirujanos de hipófisis por ser una técnica de mínima invasividad al igual que la. microcirugía y por la gran calidad de visión que otorgan las lentes, en especial aquellas de alta definición desarrolladas en la última década6,8. La técnica requiere de un acabado conocimiento anatómico así como estar habituado a la utilización de endoscopios, los cuales permiten gracias a sus diferentes ángulos de incidencia, tener un mayor control por visión directa de la región supra y paraselar. En este trabajo presentamos los primeros 52 pacientes portadores de tumores hipofisarios tratados por la vía endoscópica transnasal, exponiendo la técnica utilizada y los resultados obtenidos. MATERIAL Y MÉTODO Población Se llevó a cabo un análisis retrospectivo de 52 cirugías endoscópicas transnasales utilizadas en el tratamiento de tumores hipofisarios. Las mismas fueron realizadas en el Hospital Italiano de Buenos Aires durante el período junio de 2011 a junio de 2012. Se analizaron las características demográficas de los pacientes, la patología de base y la morbimortalidad asociada a la cirugía. Técnica quirúrgica Todos los pacientes fueron operados en posición semi-sentada, de manera que la trayectoria hacia la silla turca fuera paralela al piso9. En todos los casos se realizó antisepsia con Iodopovidona y topicación de la mucosa con adrenalina mediante planchas de algodón previamente sumergidas en esta, lo que permite la descongestión y menor sangrado de la mucosa. De igual manera que la técnica microquirúrgica presenta tres etapas: nasal, esfenoidal y selar10-13. Al entrar con el endoscopio a la fosa nasal el primer paso consiste en reconocer el cornete inferior. Lateral a este podemos identificar en algunos casos el meato inferior donde se abre el conducto lacrimonasal. Luego, avanzamos por el piso de la fosa nasal hasta encontrarnos con la coana (Fig. 1), en comunicación con el oído medio por medio de la trompa de Eustaquio. <img style="height: 300px; width: auto;" src="http://www.aanc.org.ar/ranc/files/original/a599af88c8af34cbd3f92dbc52b297b8.jpg" alt="" /> Fig. 1. Visión endoscópica nasal derecha, pueden observarse algunos de los reparos anatómicos que deben identificarse en este abordaje, la coana, el septum en la línea media y el cornete medio El paso siguiente consiste en identificar el cornete medio por encima del inferior y colocar algodones con adrenalina con el objeto de movilizarlo lateralmente y evitar el sangrado de la mucosa. Luego identificamos el receso esfeno etmoidal que se extiende entre el techo de la coana y el ostium esfenoidal (Fig 2). Este último no siempre puede ser identificado, ya que muchas veces se encuentra oculto por el cornete superior. En este caso el acceso al seno esfenoidal se realiza aproximadamente 1.5 cm superior a la coana a nivel del receso esfenoetmoidal. (Fig. 3) <img style="height: 400px; width: auto;" src="http://www.aanc.org.ar/ranc/files/original/ab0691d9bed068214787456430514ab1.jpg" alt="" /> Fig. 2. Visión endoscópica nasal derecha. En el centro se encuentra marcado el receso esfenoetmoidal (RET), que corresponde a la pared exterior del seno esfenoidal; hacia cefálico se indica la localización del ostium (o) y hacia caudal de la coana (CO). Tambieén puede identificarse el cornete medio (CM) y el septum nasal (S). <img style="height: 350px; width: auto;" src="http://www.aanc.org.ar/ranc/files/original/683459d7e301f1977bda1b61fb43964d.jpg" alt="" /> Fig. 3. En esta foto endonasal derecha se encuentra esquematizada la localización de la arteria esfenopalatina que debe ser respetada para evitar sangrados o con el objeto de preservar lairrigación del colgajo septal en el caso de ser necesario. Una vez que se ha identificado el seno esfenoidal, debe removerse la porción posterior del tabique nasal en su unión con el rostro esfenoidal, exponiendo claramente este e identificando los ostium cuya posición puede ser asimétrica y variable. (Fig. 4) <img style="height: 400px; width: auto;" src="http://www.aanc.org.ar/ranc/files/original/beab8676552da4d2876373a45bc6a7fe.jpg" alt="" /> Fig. 4. Se ha resecado la porción posterior del tabique nasal, puede observarse el rostro esfenoidal y el ostium esfenoidal izquierdo. Debe tenerse especial cuidado con la arteria esfeno palatina, rama terminal de la arteria maxilar en el sector inferolateral de la apertura. Posteriormente introducimos el endoscopio y el aspirador por la narina izquierda mientras el cirujano trabaja por la derecha. Por lo tanto utilizamos una técnica de acceso por las dos narinas con cuatro manos. El paso siguiente es la remoción de la pared anterior del seno esfenoidal (Fig. 5) <img style="height: 400px; width: auto;" src="http://www.aanc.org.ar/ranc/files/original/772f77db76f9e629f1fca9f006793f1f.jpg" alt="" /> Fig. 5. Apertura del rostro esfenoidal mediante fresado Una vez dentro del seno esfenoidal deben identificarse los siguientes reparos anatómicos (Fig. 6): <ul> <li>el plano esfenoidal</li> <li>el clivus</li> <li>las protuberancias de ambas carótidas (senos cavernosos)</li> <li>las prominencias de ambos nervios ópticos</li> <li>los recesos optocarotídeos</li> <li>silla turca</li> </ul> <img style="height: 350px; width: auto;" src="http://www.aanc.org.ar/ranc/files/original/f681f69b140a84eb2f5924e898fec59b.jpg" alt="" /> Fig. 6. Reparos anatómicos dentro del seno esfenoidal, puede observarse en la parte superior y anterior en naranja el plano esfenoidal (PE), la prominencia de ambos nervios ópticos en amarillo (NO), la de ambos senos cavernosos a los lados de la silla turca en azul (SC), la región medial del clivus en la parte posterior y en naranja y la silla turca abierta (ST) Se procede a la apertura del piso selar con una fresa de alta velocidad o bien con escoplo y kerrison (Fig. 7). Se realiza coagulación y apertura dural. Se procede a la exéresis tumoral en forma ordenada. La misma se realiza con curetas de preferencia rectas las cuales facilitan el ingreso a través de las fosas nasales, mientras que el instrumental bayonetado resulta menos cómodo. <img style="height: 350px; width: auto;" src="http://www.aanc.org.ar/ranc/files/original/51ad4332d11ed975ea474707a6c6a0fe.jpg" alt="" /> Fig. 7. A puede observarse la apertura del piso selar mediante el fresado, B se ha completado la remoción ósea del piso de la silla turca, quedando expuesto el plano dural. Luego de la resección tumoral y una prolija hemostasia, el piso selar debe ser reconstruido y sellado. Así, un pequeño fragmento de hueso autólogo resecado durante la apertura del seno esfenoidal es colocado, por dentro de la abertura ósea, y sellado con cola de fibrina. Luego, el tabique es reposicionado en su lugar, dejando tapones nasales por 48 horas, con el fin de evitar sinequias. (Fig. 8) Se utilizó un endoscopio Hopkins II marca Storz con lentes de O y 30 grados con una cámara Image 1HUB HD. <img style="height: 350px; width: auto;" src="http://www.aanc.org.ar/ranc/files/original/d4ef43245c46813bdc774f383390c171.jpg" alt="" /> Fig. 8. Parte final de la cirugía: se ha reconstruido el piso selar con un fragmento óseo del vómer Tabla 1. Resumen de resultados <table width="441" border="1"> <tbody> <tr> <td width="128">Edad promedio</td> <td width="297">41,52 años (rango 18-79)</td> </tr> <tr> <td>Sexo</td> <td>28 mujeres (53,8 °A)</td> </tr> <tr> <td>Patología</td> <td>21 no funcionantes (40,4%)</td> </tr> <tr> <td> </td> <td>13 Acromegalia (25%)</td> </tr> <tr> <td> </td> <td>12 Cushing (23,1%)</td> </tr> <tr> <td> </td> <td>4 Prolactinomas (7,7)</td> </tr> <tr> <td> </td> <td>2 quistes de la bolsa rathke (3,8%)</td> </tr> <tr> <td>Tamaño tumoral</td> <td>36 macroadenomas (69,2%)</td> </tr> <tr> <td>Morbilidad</td> <td>1 paresia transitoria del 6° par</td> </tr> <tr> <td>Mortalidad</td> <td>0</td> </tr> </tbody> </table> RESULTADOS La edad media de los pacientes fue de 41,52 años con un rango de 18-79. La distribución fue similar entre hombres y mujeres. Las patologías más frecuentes fueron: adenomas no funcionantes (40.4%), tumores productores de GH/Acromegalia (25%) y tumores productores de ACTH/Enfermedad de Cushing (23.1%). Aproximadamente el 70% correspondieron a macroadenomas. Sólo un paciente presentó complicaciones: paresia de 6° par con recuperación ad integrum a los 3 meses. No se registro ningún óbito. DISCUSIÓN La cirugía de la región selar reúne por su complejidad anatómica y la potencial morbimortalidad asociada, las características propias de los procedimientos donde el control visual de todas las maniobras quirúrgicas es crítica. Si a este hecho añadimos la realización de procedimientos mínimamente invasivos, como lo es la vía transesfenoidal en donde el campo quirúrgico es de mínimas dimensiones y se precisa obtener de él, el máximo rendimiento, se deduce que el papel de la endoscopia como asistente óptico puede ser de gran relevancia14-19. La cirugía transesfenoidal microquirúrgica ha sido la técnica de elección en el tratamiento de los tumores hipofisarios en los últimos 30 años. Por otro lado la cirugía endoscópica, desde su aparición en la década de los 90 hasta la fecha ha ido ganando terreno como alternativa quirúrgica en el tratamiento de las lesiones selares, imponiéndose como una opción terapéutica que podría presentar mayor tasa de exéresis tumoral, mejor control de la enfermedad y menor tasa de complicaciones que la técnica microquirúrgica20-22. Sin embargo la literatura no resulta del todo concluyente en este aspecto23. En nuestra experiencia podemos apreciar una mayor posibilidad en la visualización de la porción supraselar y paraselar de la tumoración mediante la óptica endoscópica de 300, y aunque la literatura destaca claramente esta ventaja24, sólo en futuros análisis podremos determinar si esto tiene significancia estadística en los controles postoperatorios respecto a la cirugía exclusivamente microscópica. A pesar de que la visión panorámica del endoscopio facilita el reconocimiento claro de todas las estructuras anatómicas tanto en la fase nasal, esfenoidal y selar25 en 7 casos debimos utilizar el microscopio en la fase nasal debido a la dificultad técnica de llevar a cabo este tiempo quirúrgico con el endoscopio, cabe aclarar que esto ocurrió en los primeros casos de nuestra curva de aprendizaje. Actualmente no presentamos esta dificultad y los tiempos quirúrgicos son similares con ambas técnicas. Otras limitaciones del uso del endoscopio incluyen la disminución de la profundidad de campo, la necesidad de un reajuste manual prácticamente constante y la menor visibilidad en caso de sangrado26. Esta última limitación ha sido causal de un mayor tiempo quirúrgico en los primeros casos, con el objeto de controlar la hemostasia. Por otra parte la limitante en la profundidad del campo ha sido prácticamente contrarrestada por las excelentes imágenes obtenidas a través de los sistemas de alta definición. En los abordajes transesfenoidales, uno de los principales potenciales inconvenientes en las diferentes series es el desarrollo de fístula de líquido cefalorraquídeo, dada la mínima invasividad en el abordaje pero la gran extensión de exéresis que puede alcanzarse. En nuestra serie ningún paciente sufrió dicha complicación. En este aspecto encontramos que la posibilidad de ver en forma directa la solución de continuidad a nivel del diafragma selar en los casos que se produjo la apertura del mismo permite una reparación más precisa del defecto que con el microscopio, quizá esta ventaja determine una menor tasa de fístulas con la técnica endoscópica, aunque la bibliografía también resulte controvertida en este aspecto22,23,27. Si bien son pocos casos, la mortalidad y morbilidad que presentamos se encuentra dentro de la publicada por los grandes centros del mundo, tanto para las tasas con microcirugía como para con cirugía puramente endoscópica. En un análisis de 624 cirugías transesfenoidales endoscópicas realizado por Berker et al se obtuvo una tasa de complicaciones del 12% sin ningún óbito28. Barker et al reportan que las muertes y complicaciones asociadas al procedimiento difieren entre diferentes centros acorde al volumen quirúrgico. En series de 5.497 cirugías transesfenoidales microquirúrgicas la mortalidad fue del 0,6% y la morbilidad del 3%29. Por ello, se deberá a esperar a futuros trabajos, con importantes series, para ver si la tasa de complicaciones de la endoscopia remeda a la microquirúrgica. CONCLUSIÓN Las mayores limitaciones del uso del endoscopio incluyen la disminución de la profundidad de campo (visión monoplanar), la necesidad de un reajuste manual prácticamente constante y la menor visibilidad en caso de sangrado. Si bien podremos objetivar fehacientemente resultados más concluyentes en futuros trabajos, podemos decir a priori que, la endoscopia en la cirugía transesfenoidal cómo toda técnica presenta una curva de aprendizaje, aunque está parece ser más rápida que la microscópica; el detalle anatómico es claramente superior al microscópico y la posibilidad de su introducción en la silla turca permite la visualización directa de remanentes tumorales, de sitios de fístula, como así también de la glándula normal, ventajas que potencialmente podrían permitir obtener mejores resultados quirúrgicos, tanto en términos de control de la enfermedad como en la tasa de complicaciones. <hr /> Bibliografía <ol> <li>Charalampaki P, Filippi R, Welschehold S, Conrad J, Perneckzy A. Tumors of the lateral and third ventricle:removal under endoscopeassisted keyhole conditions. Neurosurgery 2005; 57: 302-11.</li> <li>Gaab MR, Schroeder HWS. Neuroendoscopic approach to infraventricular lesions. J Neurosurg 1999; 88: 496-505.</li> <li>Soweidane M, Luther N. Endoscopic resection of solid intraventricular tumors. J Neurosurg 2006; 105: 271-8.</li> <li>Cappabianca P, Cavallo LM, Esposito F et al. Extended endoscopic endonasal approach to the midline slcull base: the evolving role of transsphenoidal surgery. Adv Tech Stand Neurosurg 2008; 33: 151-99.</li> <li>Cappabianca P, de Divitiis E. Back to the Egyptians: neurosurgery via the nose. A five-thousand year history and the recent contribution of the endoscope. Neurosurg Rev 2007; 30(1): 1-7.</li> <li>Carrau RL, Jho HD, Ko Y. Transnasal-transsphenoidal endoscopic surgery of the pituitary gland. Laryngoscope 1996; 106(7): 914-8.</li> <li>Jho HD. Endoscopic transsphenoidal surgery. In: Schmidek H.H., ed. Schmidek & Sweet Operative Neurosurgical Techniques, Philadelphia: W.B. Saunders; 2000: 385-97.</li> <li>Cappabianca P, Cavallo LM, Esposito F, de Divitiis E. Endoscopic endonasal transsphenoidal surgery: procedure, endoscopic equipment and instrumentation. Childs Nerv Syst 2004; 20(11-12): 796-801.</li> <li>Campero A, Dobarro J, González Abbati S. El punto esfenoselar: ubicación anatomica y utilidad en 34 casos operados por via endonasal transesfenoidal. Re Argent Neuroc 2006, 20: 7-12.</li> <li>Cappabianca P, Cavallo LM, de Divitis E "Endoscopic Endonasal Transsphenoidal Surgery". Neurosurgery 2004; 55(4): 933-41.</li> <li>Hardy J. Transsphenoidal microsurgery of the normal and pathological pituitary. Clin Neurosurg 1969; 16: 185-217.</li> <li>Griffith HB, Veerapen R. A direct transnasal approach to the sphenoid sinus.Technical note. J Neurosurg 1987; 66: 140-2.</li> <li>Cappabianca P, Cavallo LM, Colao,A et al. Endoscopio endonasal transsphenoidal approach: outcome analysis of 100 consecutive procedures. Minim Invasive Neurosurg 2002; 45: 193-200.</li> <li>Cinalli J, Spennato P, Cianciulli E, Fiorillo A, Di Maio S. Maggi G. The role of transventricular neuroendoscopy in the management of craniopharyngiomas: three patient reports and review of the literature. J Pediatr Endocrinol Metabol 2006; 19: 341-54.</li> <li>Jarrahy R, Cha ST, Berci G, Shahinian HK. Endoscopic transglabellar approach to the anterior fossa and paranasal sinuses. J Craniofac Surg 2000; 11: 412-17.</li> <li>Kabil MS, Shahinian HK. Application of the supraorbital endoscopic approach to tumors of the anterior cranial base. J Craniofac Surg 2005; 16: 1070-4.</li> <li>Kadri H, Mawla AA. Endoscopy-assisted microsurgical total resection of craniopharyngioma in childhood. Minim Invasive Neurosurg 2006; 49: 369-72.</li> <li>Laufer I, Anand VK, Schwartz TH. Endoscopic, endonasal extended transsphenoidal, transplanum transtuberculum approach for resection of suprasellar lesions. J Neurosurg 2007; 106: 400-6.</li> <li>Teo C. Application of endoscopy to the surgical management of craniopharyngiomas. Childs Nery Syst 2005; 21: 696-700.</li> <li>Jho HD, Carrau R.L. Endoscopic endonasal transsphenoidal surgery: experience with 50 patients. J Neurosurg. 1997; 87: 44-51.</li> <li>Sethi DS, Pillay PK. Endoscopic management of lesions of the sella turcica. J Laryngol Otol 1995; 109: 956-62.</li> <li>Cheng RX, Tian HL, Gao WW, Li ZQ. A comparison between endoscopic trans-sphenoidal surgery and traditional trans-sphenoidal microsurgery for functioning pituitaryadenomas. J Int Med Res. 2011; 39(5):1985-93.</li> <li>Strychowsky J, Nayan S, Reddy K, Farrokhyar F, Sommer D. Purely endoscopic transsphenoidal surgery versus traditionl microsurgery for resection of pituitary adenomas: systematic review. J Otolaryngol Head Neck Surg. 2011; 40(2): 175-85.</li> <li>Frank G, Pasquini E, Farneti G, Mazzatenta D, Sciarretta V, Grasso V et al. The endoscopic versus the traditional approach in pituitary surgery. Neuroendocrinology. 2006; 83(3-4): 240-8.</li> <li>de Divitis E, Cappabianca P, Cavallo LM. Endoscopic transsphenoidal approach: Adaptability of the procedure to different sellar lesions. Neurosurgery 2002; 51: 699-707.</li> <li>Gondim J, Schops M, Tella OI Jr. Transnasal endoscopic surgery of the sellar region: study of the first 100 cases. Arq Neuropsiquiatr 2003; 61: 836-41.</li> <li>D'Haens J, Van Rompaey K, Stadnik T, Haentjens P, Poppe K, Velkeniers B. Fully endoscopic transsphenoidal surgery for functioning pituitaryadenomas: a retrospective comparison with traditional transsphenoidal microsurgery in the same institution. Surg Neurol. 2009; 72(4): 336-40.</li> <li>Berker M, Hazer DB, Yücel T, Gürlek A, Cila A, Aldur M, Onerci M. Complications of endoscopic surgery of the pituitary adenomas: analysis of 570 patients and review of the literature. Pituitary. 2011 Dec 8 (en prensa).</li> <li>Barker FG, Klibanski A, Swearingen B. Transsphenoidal surgery for pituitary tumors in the United States, 1996-2000: mortality, morbidity, and the effects of hospital and surgeon volume. J Clin Endocrinol Metab. 2003; 88(10): 4.709-19.</li> </ol> <hr /> ABSTRACT Objective To explain the technique used and to describe the outcome ofthe first 52 patients who underwent endoscopic trans nasal surgery to treat pituitary tumors at our institution. Materials and methods We carried out a retrospective analysis of 52 patients in whom endoscopic transnasal surgery for pituitary tumors was performed during the period from June 2011 to June 2012. We analyzed the demographic characteristics of these patients, their underlying disease, and the morbidity and mortality associated with surgery. Results. The mean age was 41.52 years, ranging from 18 to 79. The distribution was similar between men and women. The most common types of adenoma were: non-functioning adenomas (40.4%), GH-producing tumors / Acromegaly (25%) and ACTH-producing tumors / Cushing's disease (23.1%). Approximately 70% were macroadenomas. Only one patient had complications. There was no death in this series. Conclusion. Although more definitive conclusions will be drawn after further study of this technique, our impression is that the endoscopic view seem to provide more anatomical details than microscopic one. Moreover, it allows direct visualization ofremaining tumor, sites of cerebrospinal fluid leakage and the normal gland, since the endoscope may be introduced into the sella. These advantages may allow achieuing better surgical outcomes in terms of disease control and complication prevention. Key words: endoscopy, pituitary tumors, transsphenoidal surgery <hr /> COMENTARIO Los autores describen muy claramente, con una excelente iconografía la técnica quirúrgica por vía endoscópica de 57 pacientes portadores de adenomas hipofisarios intervenidos en el último año. Realizan además la comparación con el abordaje microscópico, comparando ventajas y desventajas de ambos métodos, con los cánones de la literatura. Es de destacar que en la descripción de la posición del paciente, el abordaje, el cierre, la duración del taponaje nasal y las complicaciones no existirían diferencias significativas ya que la técnica implementada salvo la no utilización del especulo nasal, no es diferente al abordaje endonasal microquirúrgico, los tiempos quirúrgicos endoscópicos salvando las diferencias del entrenamiento y que es más dificultoso por el sangrado, parece no ser lo mas significativo, si es cierto que en el abordaje del tumor intraselar, el endoscopio ofrece mejor visualización, sobre todo del componente supraselar y del diafragma , así como permitiría una mejor resolución en caso de apertura del mismo, esto también se logra con un abordaje combinado microquirúrgico asistido endoscópicamente; sin embargo no se plantea como discusión si un método es mejor que el otro. Los autores refieren que no se realizaron comparaciones entre los distintos métodos en relación a mejoría o curación de la enfermedad neuroendocrina y neuro-oftalmológica o la resección tumoral, creo que los resultados deben ser evaluados en forma comparativa de las diferentes técnicas, ya que en la literatura aún se discuten sus ventajas y desventajas. Como conclusión, es un trabajo descriptivo muy bien elaborado, importante en cuanto al número de pacientes, realizado íntegramente por neurocirujanos con amplios conocimientos de la anatomía, el abordaje y la resección microquirúrgica, que se entrenaron en las técnicas neu roendoscópicas decidieron implementarlas y relatan las dificultades de toda curva de aprendizaje, algo a destacar. Sería interesante que los autores analicen en un futuro sus resultados comparándolos con los obtenidos por ellos mismos con las otras técnicas, esto permitiría evaluar cuáles son las ventajas reales de la cirugía endoscópica Silvia Berner Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Cirugía Transnasal Endoscópica para Tumores de Hipófisis Subject The topic of the resource Neurocirugía Description An account of the resource Artículo Original Creator An entity primarily responsible for making the resource Pablo Ajler Santiago Hem Ezequiel Goldschmidt Federico Landriel Damián Bendersky Álvaro Campero Claudio Yampolsky Antonio Carrizo Publisher An entity responsible for making the resource available Rafael Torino Rights Information about rights held in and over the resource Asociación Argentina de Neurocirugía Language A language of the resource Español Inglés Abstract A summary of the resource. Objetivo. Exponer la técnica utilizada y los resultados obtenidos en los primeros 52 pacientes portadores de tumores hipofisarios tratados por la uta endoscópica transnasal en el Hospital Italiano de Buenos Aires Materiales y método. Se llevó a cabo un análisis retrospectivo de 52 cirugías endoscópicas transnasales utilizadas en el tratamiento de tumores hipofisários. Las mismas fueron realizadas en el Hospital Italiano de Buenos Aires durante el período junio del 2011 a junio del 2012. Se analizaron las características demográficas de los pacientes, la patología de base y la morbimortalidad asociada a la cirugía. Resultados. La edad media de los pacientes fue de 41,52 años con un rango de 18-79. La distribución fue similar entre hombres y mujeres. Las patologías más frecuentes fueron: adenomas no funcionantes (40.4%), tumores productores de GH/ Acromegalia (25%) y tumores productores de ACTH/ Enfermedad de Cushing (23.1%). Aproximadamente el 70 % correspondieron a macroadenomas. Sólo un paciente presentó complicaciones. No se registro ningún óbito. Conclusión. Si bien podremos objetivar fehacientemente resultados más concluyentes en futuros trabajos, podemos decir a priori que, en la endoscopía el detalle anatómico es claramente superior al microscópico y que la posibilidad de la introducción del endoscopio en la silla turca permite la visualización directa de remanentes tumorales, de sitios de fistula y como así también de la glándula normal, ventajas que potencialmente podrían permitir obtener mejores resultados quirúrgicos, en términos de control de la enfermedad y tasa de complicaciones. Palabras clave: endoscopía, tumores hipofisarios, cirugía transesfenoidal Date Accepted Date of acceptance of the resource. Examples of resources to which a Date Accepted may be relevant are a thesis (accepted by a university department) or an article (accepted by a journal). septiembre de 2012 Date Submitted Date of submission of the resource. Examples of resources to which a Date Submitted may be relevant are a thesis (submitted to a university department) or an article (submitted to a journal). julio de 2012 Bibliographic Citation A bibliographic reference for the resource. Recommended practice is to include sufficient bibliographic detail to identify the resource as unambiguously as possible. <ol> <li>Charalampaki P, Filippi R, Welschehold S, Conrad J, Perneckzy A. Tumors of the lateral and third ventricle:removal under endoscopeassisted keyhole conditions. Neurosurgery 2005; 57: 302-11.</li> <li>Gaab MR, Schroeder HWS. Neuroendoscopic approach to infraventricular lesions. J Neurosurg 1999; 88: 496-505.</li> <li>Soweidane M, Luther N. Endoscopic resection of solid intraventricular tumors. J Neurosurg 2006; 105: 271-8.</li> <li>Cappabianca P, Cavallo LM, Esposito F et al. Extended endoscopic endonasal approach to the midline slcull base: the evolving role of transsphenoidal surgery. Adv Tech Stand Neurosurg 2008; 33: 151-99.</li> <li>Cappabianca P, de Divitiis E. Back to the Egyptians: neurosurgery via the nose. A five-thousand year history and the recent contribution of the endoscope. Neurosurg Rev 2007; 30(1): 1-7.</li> <li>Carrau RL, Jho HD, Ko Y. Transnasal-transsphenoidal endoscopic surgery of the pituitary gland. Laryngoscope 1996; 106(7): 914-8.</li> <li>Jho HD. Endoscopic transsphenoidal surgery. In: Schmidek H.H., ed. Schmidek & Sweet Operative Neurosurgical Techniques, Philadelphia: W.B. Saunders; 2000: 385-97.</li> <li>Cappabianca P, Cavallo LM, Esposito F, de Divitiis E. Endoscopic endonasal transsphenoidal surgery: procedure, endoscopic equipment and instrumentation. Childs Nerv Syst 2004; 20(11-12): 796-801.</li> <li>Campero A, Dobarro J, González Abbati S. El punto esfenoselar: ubicación anatomica y utilidad en 34 casos operados por via endonasal transesfenoidal. Rey Argent Neuroc 2006, 20: 7-12.</li> <li>Cappabianca P, Cavallo LM, de Divitis E "Endoscopic Endonasal Transsphenoidal Surgery". Neurosurgery 2004; 55(4): 933-41.</li> <li>Hardy J. Transsphenoidal microsurgery of the normal and pathological pituitary. Clin Neurosurg 1969; 16: 185-217.</li> <li>Griffith HB, Veerapen R. A direct transnasal approach to the sphenoid sinus.Technical note. J Neurosurg 1987; 66: 140-2.</li> <li>Cappabianca P, Cavallo LM, Colao,A et al. Endoscopio endonasal transsphenoidal approach: outcome analysis of 100 consecutive procedures. Minim Invasive Neurosurg 2002; 45: 193-200.</li> <li>Cinalli J, Spennato P, Cianciulli E, Fiorillo A, Di Maio S. Maggi G. The role of transventricular neuroendoscopy in the management of craniopharyngiomas: three patient reports and review of the literature. J Pediatr Endocrinol Metabol 2006; 19: 341-54.</li> <li>Jarrahy R, Cha ST, Berci G, Shahinian HK. Endoscopic transglabellar approach to the anterior fossa and paranasal sinuses. J Craniofac Surg 2000; 11: 412-17.</li> <li>Kabil MS, Shahinian HK. Application of the supraorbital endoscopic approach to tumors of the anterior cranial base. J Craniofac Surg 2005; 16: 1070-4.</li> <li>Kadri H, Mawla AA. Endoscopy-assisted microsurgical total resection of craniopharyngioma in childhood. Minim Invasive Neurosurg 2006; 49: 369-72.</li> <li>Laufer I, Anand VK, Schwartz TH. Endoscopic, endonasal extended transsphenoidal, transplanum transtuberculum approach for resection of suprasellar lesions. J Neurosurg 2007; 106: 400-6.</li> <li>Teo C. Application of endoscopy to the surgical management of craniopharyngiomas. Childs Nery Syst 2005; 21: 696-700.</li> <li>Jho HD, Carrau R.L. Endoscopic endonasal transsphenoidal surgery: experience with 50 patients. J Neurosurg. 1997; 87: 44-51.</li> <li>Sethi DS, Pillay PK. Endoscopic management of lesions of the sella turcica. J Laryngol Otol 1995; 109: 956-62.</li> <li>Cheng RX, Tian HL, Gao WW, Li ZQ. A comparison between endoscopic trans-sphenoidal surgery and traditional trans-sphenoidal microsurgery for functioning pituitaryadenomas. J Int Med Res. 2011; 39(5):1985-93.</li> <li>Strychowsky J, Nayan S, Reddy K, Farrokhyar F, Sommer D. Purely endoscopic transsphenoidal surgery versus traditionl microsurgery for resection of pituitary adenomas: systematic review. J Otolaryngol Head Neck Surg. 2011; 40(2): 175-85.</li> <li>Frank G, Pasquini E, Farneti G, Mazzatenta D, Sciarretta V, Grasso V et al. The endoscopic versus the traditional approach in pituitary surgery. Neuroendocrinology. 2006; 83(3-4): 240-8.</li> <li>de Divitis E, Cappabianca P, Cavallo LM. Endoscopic transsphenoidal approach: Adaptability of the procedure to different sellar lesions. Neurosurgery 2002; 51: 699-707.</li> <li>Gondim J, Schops M, Tella OI Jr. Transnasal endoscopic surgery of the sellar region: study of the first 100 cases. Arq Neuropsiquiatr 2003; 61: 836-41.</li> <li>D'Haens J, Van Rompaey K, Stadnik T, Haentjens P, Poppe K, Velkeniers B. Fully endoscopic transsphenoidal surgery for functioning pituitaryadenomas: a retrospective comparison with traditional transsphenoidal microsurgery in the same institution. Surg Neurol. 2009; 72(4): 336-40.</li> <li>Berker M, Hazer DB, Yücel T, Gürlek A, Cila A, Aldur M, Onerci M. Complications of endoscopic surgery of the pituitary adenomas: analysis of 570 patients and review of the literature. Pituitary. 2011 Dec 8 (en prensa).</li> <li>Barker FG, Klibanski A, Swearingen B. Transsphenoidal surgery for pituitary tumors in the United States, 1996-2000: mortality, morbidity, and the effects of hospital and surgeon volume. J Clin Endocrinol Metab. 2003; 88(10): 4.709-19.</li> </ol> Extras Revista Argentina de Neurocirugía Lugar de Realización Lugar de Realización Hospital Italiano de Buenos Aires Hospital Padilla, S.M. de Tucumán Correspondencia pablo.ajler@gmail.com cirugía transesfenoidal endoscopia Endoscopy pituitary tumors transsphenoidal surgery tumores hipofisarios https://aanc.org.ar/ranc/files/original/d30b552cd09418ddf2edbb53b716d9a2.jpg ce8db91ea268b880f670455893414f71 Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Fig. 1. Clasificación de los pacientes mediante IRM preoperatoria. A. mesial; B. neocortical; C.mixto y D. temporal plus. https://aanc.org.ar/ranc/files/original/b65747ede3298117f229b5033c5ab75d.jpg 771586e58c78c81aeecee44ce863d4b3 Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Fig. 2. Exéresis total https://aanc.org.ar/ranc/files/original/7dd65ccd93e61181b18d66e35d63cf7d.jpg 4772e8b49558c835b546f5b2e76d9213 Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Fig. 3. Exéresis parcial https://aanc.org.ar/ranc/files/original/4010b29497c6df926c70329fc1975668.jpg d1ce90c2a280e58d3bee8ebf3bd2104f Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Fig. 4. Resección parcial. Las flechas señalan el resto tumoral. https://aanc.org.ar/ranc/files/original/06b2c7a1ccfcbd7b36a54a81401356d3.jpg d8fb757a52c0090cac0cac2e352725ce Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Fig. 5. Resección total https://aanc.org.ar/ranc/files/original/37772111f8ef2e1d86d5631f7afb83d1.jpg 1e76ffd61b2fa2194442d6063a89c6b2 Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource IRM postoperatorias. A. Año 2004. B. Año 2008. https://aanc.org.ar/ranc/files/original/2f0a59cef693a04f70b32c2c3c7c7f89.jpg d785c99c97ec225c554783090697cff0 Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Tabla 1. Resumen de las principales características de los pacientes https://aanc.org.ar/ranc/files/original/d709fa48de994604ddfbf9ca76c76b5e.pdf f532c4a11bee9fc7e2dab6cb9bf2407b Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Volumen 26 Número 3 Date A point or period of time associated with an event in the lifecycle of the resource Septiembre 2012 Text A resource consisting primarily of words for reading. Examples include books, letters, dissertations, poems, newspapers, articles, archives of mailing lists. Note that facsimiles or images of texts are still of the genre Text. Text Any textual data included in the document Rev Argent Neuroc 2012; 26: 111 <hr /> TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DE LA EPILEPSIA TEMPORAL DE ORIGEN TUMORAL EN PEDIATRÍA EVALUACIÓN NO INVASIVA Y RESULTADOS QUIRÚRGICOS Premio senior 43° Congreso Argentino de Neurocirugía Marcelo Bartuluchi, Fernando Contreras, Federico Sánchez, Hugo Pomata Hospital Nacional de Pediatría Prof Dr. Juan P. Garrahan, Buenos Aires, Argentina <hr /> RESUMEN Objetivo. Evaluar los resultados quirúrgicos y la evolución de la epilepsia en un grupo de pacientes con tumores temporales y epilepsia. Material y método. El estudio incluye 34 pacientes, menores de 15 años cuyo principal motivo de consulta fueron crisis convulsivas. Diecinueve fueron de sexo femenino, la edad promedio al momento de la cirugía fue de 7,9 años, el promedio de edad al comienzo de las crisis fue de 50 meses, y el tiempo promedio desde la primera crisis hasta la cirugía fue de 41meses. Todos los pacientes fueron evaluados y operados por el mismo equipo médico con un seguimiento mínimo de 2 años. Resultados. Los pacientes fueron evaluados por un grupo multidisciplinaño en el manejo de la epilepsia refractaria. Todos se presentaron con crisis parciales complejas y estaban medicados con drogas antiepilépticas antes de la cirugía. La exéresis total fue el objetivo en todos los pacientes y se logró en 28/ 34 (82,35%), la lobectomía anterior estándar (LATS) fue utilizada en 22/34 pacientes (64,70%), la lesionectomía ampliada en 7(20,58%) y la lesionectomía pura en 5(14,70%). El tumor más frecuente fue el neuroepitelial disembrioplásico ( DNT ) con 8 casos (23,52%), ganglioglioma 7 casos (20,58%), glioma difuso infiltrante 5 casos(14,70%), glioneuronal benigno 5 casos (14,70%), oligodendroglioma 4 casos (11,76%), ependimoma, meningoangiomatosis y glioma angiocéntrico 1 caso de cada uno. La complicación más frecuente fue la parálisis transitoria del III par que ocurrió en 3 pacientes (8,82%). Todos los pacientes con excepción de uno están libres de crisis y 23 (67,64%) están sin medicación anticonvulsiva. Conclusión. El tratamiento quirúrgico de las epilepsias temporales tienen un excelente resultado en el control de las crisis convlsivas con muy baja morbimortalidad. Palabras clave: epilepsias, tumor temporal, pediatría, tratamiento quirúrgico. <hr /> Correspondencia mbartuluchi@hotmail.com Recibido: agosto de 2012. Aprobado: agosto de 2012. <hr /> INTRODUCCION La epilepsia de lóbulo temporal es la causa más frecuente de epilepsia de dificil control en las poblaciones adultas. En las poblaciones pediátricas las epilepsias de origen temporal son menos frecuentes llegando al 40% en algunas series. La utilidad de la cirugía en el tratamiento de las epilepsias temporales ha sido ampliamente demostrada y la esclerosis mesial temporal (EMT) es la causa etiológica más frecuente1. Sin embargo, en la población pediátrica los tumores de bajo grado comparten con la EMT las causas mas frecuentes, destacándose entre estos los tumores de estirpe glioneuronal como el ganglioglioma y el DNT2-5. La incorporación, en forma rutinaria, de las imágenes de resonancia magnética (IRM) de alta definición ha sido de gran ayuda para diagnosticar precozmente alteraciones estructurales como tumores de bajo grado o alteraciones del desarrollo cortical. Muchas publicaciones han demostrado la efectividad y la seguridad del tratamiento quirúrgico de la epilepsia temporal. La estrategia para la evaluación y el tratamiento de los pacientes con epilepsias temporales de etiología tumoral sigue siendo motivo de discusión6-7. La evaluación prequirúrgica, el rol de la lesionectomía, la utilidad de evaluación neurocognitiva y los resultados postquirúrgicos a largo plazo, son algunos de los aspectos que deben ser considerados a la hora de evaluar un paciente con epilepsia temporal de origen tumoral. OBJETIVO Evaluar los resultados quirúrgicos y la evolución de la epilepsia en un grupo de pacientes con tumores temporales y epilepsia que fueron estudiados y tratados quirúrgicamente en una misma institución y por el mismo equipo médico. MATERIAL Y MÉTODO Criterios de inclusión Entre los años 2004 y 2009, 34 pacientes con tumores temporales y epilepsia fueron incluidos en esta serie. Fueron evaluados y operados en el Hospital de Pediatría Juan P. Garrahan, de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires. Se incluyeron sólo aquellos pacientes con diagnóstico anatomopatológico de tumores de bajo grado cuyo principal motivo de consulta fueron crisis convulsivas. Se excluyeron aquellos pacientes con menos de un año de seguimiento postoperatorio y los tumores de alto grado. Aspectos generales El estudio incluye 34 pacientes, 19 fueron de sexo femenino. La edad promedio al momento de la cirugía fue de 7,9 años, con un rango de 10 meses a 19 años. El promedio de edad al comienzo de las crisis fue de 50 meses, con rango de 1 a 144 meses y el tiempo promedio desde la primera crisis hasta la cirugía fue de 41 meses, con rango entre 1 a 155 meses. Evaluación prequirúrgica Los pacientes fueron analizados en forma retrospectiva y se incluyen los siguientes datos: sexo, edad, edad de inicio de las crisis, tipo y frecuencia de las mismas, antecedentes personales y familiares, medicación re cibida, localización de la lesión, tipo de cirugía realizada, grado de resección, complicaciones relacionadas al procedimiento quirúrgico, control de la epilepsia y recurrencia del tumor. Todos los pacientes fueron estudiados con IRM y/o tomografía computada (TAC) y fueron clasificados según su localización en mesiales, neocorticales, mixtos y temporales plus. La resonancia magnética funcional se utilizó en los pacientes en quienes fue necesaño establecer relación entre la lesión y zonas elocuentes. Todos los pacientes fueron estudiados con EEG de superficie y en aquellos que se consideró necesaño se realizó video telemetría como parte de la evaluación preoperatoria. Ninguno de los pacientes de esta serie necesitó implantación de electrodos intracraneanos como parte de la evaluación preoperatoria. Se realizaron evaluaciones neuropsicológicas en todos los pacientes que lo requirieron incluyendo Test de Wada. Aspectos clínicos y neurofisiológicos Todos los pacientes presentaron crisis parciales complejas (CPC). La frecuencia de crisis fue diaria en. 19 pacientes, semanales en 6, mensuales en 6 y 3 pacientes presentaron crisis aisladas. Entre los antecedentes de importancia un paciente había sido operado de un astrocitoma pilocítico de la vía óptica 2 años antes, un paciente con diagnóstico esterotáctico de glioma de bajo grado recibió previamente quimioterapia, dos pacientes habían sido operados en otra institución con resecciones parciales y otro fue estudiado con diagnóstico de pseudocrisis. Los pacientes fueron estudiados con EEG de scalp, solo se realizó videotelemetría en aquellos pacientes que por sus características clínicas lo requirieron. Todos los pacientes se encontraban medicados con drogas antiepilépticas en el momento de la cirugía. No todos los pacientes incluidos en esta serie cumplían los criterios de refractariedad establecidos por la Internacional League Against Epilepsy (ILAE). Algunos pacientes fueron operados priorizando la lesión3,4. Localización tumoral Todos los pacientes fueron evaluados con IRM preoperatoria y fueron clasificados como (Fig. 1): <ol> <li> Mesial: involucraba al menos una de las siguientes estructuras: hipocampo, área entorrinal, giro parahipocámpico, amígdala o uncus.</li> <li>Neocortical: neocorteza sin involucrar el área mesial.</li> <li> Mixto: cuando involucraba ambas áreas.</li> <li> Temporal plus: cuando la lesión excedía los límites del lóbulo temporal.</li> </ol> <img style="height: 200px; width: auto;" src="http://www.aanc.org.ar/ranc/files/original/d30b552cd09418ddf2edbb53b716d9a2.jpg" alt="" /> Fig. 1. Clasificación de los pacientes mediante IRM preoperatoria. A. mesial; B. neocortical; C.mixto y D. temporal plus. Aspectos quirúrgicos Todos los pacientes fueron operados por el mismo equipo de cirujanos y en la misma institución, y fueron abordados por vía transcortical, en ningún paciente se utilizó la vía transilviana para realizar exéresis de lesiones mesiales. Las resecciones temporales fueron clasificadas como lesionectomías puras, lesionectomías ampliadas o lobectomías temporales estándares. En todos los pacientes la prioridad fue realizar la exéresis total de la lesión, en casos que la lesión invadía los núcleos basales o infiltraba la aracnoides mesial, se realizó exéresis subtotal. Tabla 1. Resumen de las principales características de los pacientes <img style="height: 800px; width: auto;" src="http://www.aanc.org.ar/ranc/files/original/2f0a59cef693a04f70b32c2c3c7c7f89.jpg" alt="" /> RESULTADOS Evaluación postquirúrgica Todos los pacientes operados fueron evaluados desde el punto de vista clínico, especialmente en los aspectos vinculados a la evolución de la epilepsia, modificación en el esquema terapéutico, complicaciones relacionadas al procedimiento quirúrgico, y tipo de exéresis quirúrgica, con un seguimiento postquirúrgico de por lo menos 2 años. El grado de resección fue evaluada con IRM en todos los casos, en 29 pacientes (82,85%) la exéresis fue total (Fig. 2), en 6 pacientes (7,14 %) la exéresis fue subtotal (Fig. 3). <img style="height: 500px; width: auto;" src="http://www.aanc.org.ar/ranc/files/original/b65747ede3298117f229b5033c5ab75d.jpg" alt="" /> Fig. 2. Exéresis total <img style="height: 600px; width: auto;" src="http://www.aanc.org.ar/ranc/files/original/7dd65ccd93e61181b18d66e35d63cf7d.jpg" alt="" /> Fig. 3. Exéresis parcial La lobectomía temporal, incluyendo neocorteza y área mesial fue utilizada en 22 pacientes (64,70%), en 6 pacientes, a pesar de realizarse lobectomía, quedó lesión residual debido a que los limites del tumor excedían al lóbulo temporal; la lesionectomía ampliada fue usada en 7 pacientes (20,58 °A), mientras que en 5 pacientes (14,70%) sólo se utilizó lesionectomía pura. Todos los pacientes tuvieron diagnóstico anatomopatológico, el tumor más frecuente fue el neuroepitelial disembrioplásico (DNT) con 8 casos (23,52%), ganglioglioma 7 casos (20,58%), glioma difuso infiltrante 5 casos(14,70%), glioneuronal benigno 5 casos (14,70%), oligodendroglioma 4 casos (11,76%), ependimoma, meningoangiomatosis y glioma angiocéntrico8 1 caso de cada uno. Control de las crisis Los pacientes fueron evaluados aplicando la escala de Engel modificada (bibliografia). Todos los pacientes, a excepción de uno, están libres de crisis. Dos pacientes presentaron crisis postoperatorias inmediatas durante un tiempo, que luego fueron desapareciendo paulatinamente con los cambios de medicación, probablemente como consecuencia de los fenómenos de "running down"9. Un paciente que persistió con crisis (Clase III de Engel), mostró lesión residual en áreas mesiales y fue reoperado con exéresis total (Fig. 4), permaneció con crisis aisladas los primeros meses y luego desaparecieron (uno de los pacientes con "running clown") (Fig. 6). Tres pacientes permanecieron libres de crisis por un largo período hasta que reaparecieron las crisis, los estudios de neuroimágenes mostraron una recidiva tumoral local por lo que fueron reoperados, dos pacientes tenían diagnóstico de DNT y el restante fue diagnosticado como glioma difuso infiltrante y todos están libres de crisis. Dos pacientes con diagnóstico de DNT , uno con exéresis parcial, y otro con exéresis total, recidivaron sin la aparición de crisis, a uno de ellos se le realizó una exéresis total y el otro fue reoperado con nueva exéresis parcial. <img style="height: 500px; width: auto;" src="http://www.aanc.org.ar/ranc/files/original/4010b29497c6df926c70329fc1975668.jpg" alt="" /> Fig. 4. Resección parcial. Las flechas señalan el resto tumoral. <img style="height: 350px; width: auto;" src="http://www.aanc.org.ar/ranc/files/original/06b2c7a1ccfcbd7b36a54a81401356d3.jpg" alt="" /> Fig. 5. Resección total Complicaciones postquirúrgicas La complicación más frecuente fue la lesión transitoria del componente parasimpático del III par, con ptosis palpebral y midriasis, que ocurrió en 3 pacientes (8,82 %), sin compromiso de la motilidad ocular. Un paciente presentó una hemiparesia moderada, dos pacientes presentaron hematomas extradurales, uno de ellos debió ser evacuado, un paciente presentó déficit neurocognitivo postoperatorio. DISCUSIÓN La epilepsia del lóbulo temporal ha demostrado tener un excelente resultado en el tratamiento quirúrgico, superior a cualquier esquema terapéutico utilizado como primera línea con éxitos que varían entre 50% y 80%1. La esclerosis mesial temporal es la causa más frecuente entre las epilepsias temporales refractarias al tratamiento médico. En las series pediátricas las epilepsias temporales relacionados a tumores de bajo grado, especialmente los de estirpe glioneuronal, como el ganglioglioma o el neuroepitelial disembrioplásico (DNT ), comparten con la EMT las causas más comunes5. Los factores neurofisiológicos responsables de la epilepsia en los tumores cerebrales han sido previamente descriptos10 y pueden variar entre los diferentes grupos histopatológico. Aunque el origen intrínseco de las crisis en los tumores glioneuronales ha sido previamente descripto, esto es aun controversial11. Algunos factores como resecciones tumorales completas, congruencias electroclínicas y de imágenes, ausencia de crisis generalizadas, precocidad de la cirugía, congruencia de los déficit neurocognitivos y nacimiento de las crisis antes de los 10 años han sido relacionados con buen pronóstico en el control a largo plazo de las crisis convulsivas2,7,12-16. La precocidad de la cirugía ha sido establecida como uno de los factores de buen resultado en el control de las crisis, a pesar de ello, el tiempo de demora promedio entre el inicio de las crisis y la cirugía ha sido en nuestra serie de 41 meses, con rango entre 1 mes a 155 meses, estos tiempos son inaceptables y por eso es muy importante concientizar a la población médica en general y a los neurólogos en particular, los beneficios de un rápido diagnóstico y derivación a centros especializados17. En este mismo sentido, Spooner y col. han demostrado que las lesiones estructurales demostrables en IRM, como malformaciones del desarrollo cortical o tumores son factores de mal pronóstico para el control de las crisis18. Las lesiones tumorales que asientan en el lóbulo temporal necesitan evaluaciones multidisciplinarias, que incluyan imágenes de IRM con protocolos especiales, un detallado estudio clínico y neurofisiológico asociado a una completa evaluación neuropsicológica que sirva para definir los límites de la resección, y si ésta debe o no incluir el área mesial temporal. Por lo antes dicho es que existe consenso en la actualidad sobre la necesidad de evaluar las epilepsias temporales de origen tumoral en centros especializados en tratamiento de la epilepsia refractaria. La resección total de la lesión ha demostrado ser un factor muy importante en el control de las crisis y algunos autores consideran suficiente una resección tumoral total para controlar las crisis en lesiones extratemporales19,20. Minkin et al13 reportaron buen control de las crisis en DNT extratemporales solo con lesionectomías totales. En la misma serie cuando la lesión se encontraba en el lóbulo temporal, solo un paciente sin exéresis total de la lesión se encontraba libre de crisis y solo 2 de 6 pacientes con exéresis total, sin resección del hipocampo están libres de crisis. Por otro lado Joama y Cascino21,22 han publicado resultados poco alentadores en lesionectomías puras realizadas en el lóbulo temporal con un 22% y 19%, respectivamente de pacientes libres de crisis, otros estudios comparativos realizados por Cascino22 y Moore23 entre pacientes tratados con lobectomías temporales estándares versus lesionectomías puras, encontraron que las primeras tuvieron un 90% de éxito en el control de las crisis contra sólo 50% en las que se realizaron lesionectomías puras. En nuestros pacientes la exéresis total fue posible en 28 pacientes (82,35 %), este alto porcentaje de exéresis completas se debe en gran parte a las característica anatómicas del lóbulo temporal que permiten, sobre todo en los lóbulos no dominantes, grandes resecciones sin el agregado de morbilidad. Sin embargo 5 de los 6 pacientes en que no fue posible realizar exéresis permanecen libres de crisis, el restante fue reoperado con exéresis completa y permanece libre de crisis después de la cirugía. En estos pacientes que su principal problema son las crisis convulsivas no controladas deben resecarse las estructuras involucradas en la génesis de las crisis aunque parte del tumor sea resecado en forma parcial, ya que muchas veces los restos tumorales permanecen estables por mucho tiempo (Fig. 7). Otro punto a considerar es la asociación entre tumores glioneuronales, como el DNT o el ganglioglioma, con diferentes tipos de malformaciones del desarrollo cortical (MDC), esta situación ha sido previamente reportada y los porcentajes varían según las series10,24,25. Takahashi24 ha encontrado asociación entre MDC y DNT en casi el 85% de los pacientes de su serie, este elevado porcentaje, podría explicarse por la implantación sistemática de electrodos de registros crónicos y a la utilización de ECoG en todos los pacientes de su grupo. En la mayoría de los pacientes de esta serie las resecciones excedían los límites del tumor e incluían parte del tejido cerebral circundante, esto pone de manifiesto la importancia de estudiar minuciosamente el tejido que rodea este tipo de tumores con el objetivo de encontrar áreas epileptogénicas fuera de la lesión original, ya que la no resección de estas áreas podría explicar algunos fracasos en el control de las crisis. <img style="height: 350px; width: auto;" src="http://www.aanc.org.ar/ranc/files/original/37772111f8ef2e1d86d5631f7afb83d1.jpg" alt="" /> IRM postoperatorias. A. Año 2004. B. Año 2008. Cuando se analizan los tipos de resecciones realizadas, las lobectomías temporales estándares han demostrado tener mejores resultados en relación al control de las crisis comparadas con las lesionectomías puras21,23. A pesar de esta situación favorable, las resecciones del área mesial temporal pueden tener efectos adversos sobre diferentes aspectos neurocognitivos, sobre todo en los hemisferios dominantes. En las poblaciones pediátricas los diferentes estudios han demostrado un excelente resultado a largo plazo sobre el desarrollo intelectual y áreas neurocognitivas, esto probablemente relacionado a los fenómenos de plasticidad neuronal.26,27 Aunque algunos autores28 han encontrado efectivo la utilización de ECoG para definir resecciones mesiales, nosotros no utilizamos la ECoG del hipocampo en forma rutinaria para definir resecciones. Preferimos basar la decisión de la resección en los hallazgos electroclínicos, tiempo de evolución de la epilepsia, imágenes y hallazgos neuropsicológica. Las funciones del complejo hipocampo-amigdalino en la memoria son ampliamente conocidas, sobre todo en hemisferios dominantes, y los trastornos neuropsicológicos que pueden ocasionar la exéresis resecciones de hipocampos sin trastornos funcionales. Por ese motivo es muy importante tener claro cual hipocampo puede ser resecado sin el agregado de morbilidad, sobre todo ante la posibilidad de "los fenómenos de running down"8. Un paciente de nuestra serie presentó un fenómeno de " running down" con crisis post-quirúrgicas inmediatas que fueron disminuyendo en el transcurso de 6 meses hasta desaparecer por completo, aunque aún continúa con medicación antiepiléptica. Aunque no hemos encontrado diferencia entre los distintos tipos de tumores y la evolución de la epilepsia, algunos pacientes que permanecieron por un período postquirúrgico libre de crisis, la reaparición de las mismas se debió a recidiva tumoral. Por este motivo ante la reaparición de las crisis, sobre todo si el diagnóstico anatomopatológico fue DNT, debe pensarse en primer término en recidiva tumoral. Tres de nuestros pacientes libres de crisis postoperatorias, las mismas reaparecieron relacionadas con recidivas tumorales. Todos los pacientes fueron reoperados y permanecen libres de crisis luego de la exéresis del tumor29. La evaluación de los pacientes con epilepsias temporales de origen tumoral debe basarse en cinco pilares esenciales como son la semiología de las crisis, los hallazgos EEG, las imágenes, el tiempo de evolución y la valoración neuropsicológica. El análisis semiológico de las crisis puede ser útil en la búsqueda de elementos que alerten sobre áreas sintomatológicas específicas involucradas en la génesis de la crisis. Los hallazgos electroencéfalográficos en los tumores temporales suelen tener características particulares y pueden no ser siempre congruentes con la lesión y aunque existan espigas aparentemente no relacionadas con la lesión original esto puede no relacionarse con el pronóstico30. Las epilepsias de larga evolución pueden redefinir circuitos neurales aberrantes y desarrollar epileptogénesis secundaria16. Esto fue descripto por primera vez en los años ochenta por Morrel en estudios experimentales aunque luego fue difícil confirmarlo en humanos. Este fenómeno puede ser reversible dependiendo del tiempo de evolución de la epilepsia y podría desaparecer con la exéresis de la lesión original. Este mecanismo podría justificar el mal resultado postoperatorio en algunos pacientes con larga evolución de su epilepsia y desarrollo de focos secundaños independientes, los cuales no desaparecerían con la sola resección de la lesión original. Los estudios de IRM de alta definición nos permiten evaluar la indemnidad del hipocampo y además encontrar trastornos de la migración neuronal asociado a tumores glioneuronales. La evaluación neuropsicológica es de mucha utilidad para valorar la indemnidad funcional de la formación hipocampal y su relación con la memoria, ya que en aquellos pacientes que presentan indemnidad de la función hipocampal las resecciones hipocampales sobre todo en el hemisferio dominante podrían tener efectos negativos sobre la memoria. CONCLUSIÓN Los pacientes con epilepsias temporales de origen tumoral deben ser estudiados en centros especializados en Cirugía de la Epilepsia, para poder definir la mejor estrategia de tratamiento en cada uno de ellos. La evaluación preoperatoria se puede realizar, sin implementar procedimientos invasivos, mediante la minuciosa semiología de las crisis, el detallado análisis del EEG, el tiempo de evolución de la epilepsia, las neuroimágenes y los estudios neuropsicológicos. Los resultados relacionados con el adecuado manejo quirúrgico han demostrado una baja morbilidad y muy buen control de las crisis a largo plazo. La lobectomía temporal, cuando los hallazgos prequirúrgicos lo permiten, es la mejor opción terapéutica para el control de la crisis a largo plazo. Cuando las lesiones asientan en la neocorteza temporal, no hay alteraciones estructurales en el hipocampo, con poco tiempo de evolución de la epilepsia, o cuando la evaluación neuropsicológica no permite resección de áreas mesiales, la lesionectomía pura o ampliada puede ser una buena opción terapéutica. <hr /> Bibliografía <ol> <li>Wiebe S, Blu me W • Girv-in J , Eliasziw M. Efficiency of su rgery for temporal lobe epilepsy study group: A randomized, controlled trial of surgen' for temporal lobe epilepsy. N Engl J Med 2001; 345: 311-18.</li> <li>Mittal S, Montes J, Farmer J, Rosemblatt B, Dubeau F, Anderman F, Poulin N, Olivier A. 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Title A name given to the resource Tratamiento Quirúrgico de la Epilepsia Temporal de Origen Tumoral en Pediatría Evaluación No Invasiva y Resultados Quirúrgicos Premio senior 43° Congreso Argentino de Neurocirugía Subject The topic of the resource Neurocirugía Description An account of the resource Artículo Original Creator An entity primarily responsible for making the resource Marcelo Bartuluchi Fernando Contreras Federico Sánchez Hugo Pomata Publisher An entity responsible for making the resource available Rafael Torino Rights Information about rights held in and over the resource Asociación Argentina de Neurocirugía Language A language of the resource Español Inglés Abstract A summary of the resource. Objetivo. Evaluar los resultados quirúrgicos y la evolución de la epilepsia en un grupo de pacientes con tumores temporales y epilepsia. Material y método. El estudio incluye 34 pacientes, menores de 15 años cuyo principal motivo de consulta fueron crisis convulsivas. Diecinueve fueron de sexo femenino, la edad promedio al momento de la cirugía fue de 7,9 años, el promedio de edad al comienzo de las crisis fue de 50 meses, y el tiempo promedio desde la primera crisis hasta la cirugía fue de 41meses. Todos los pacientes fueron evaluados y operados por el mismo equipo médico con un seguimiento mínimo de 2 años. Resultados. Los pacientes fueron evaluados por un grupo multidisciplinaño en el manejo de la epilepsia refractaria. Todos se presentaron con crisis parciales complejas y estaban medicados con drogas antiepilépticas antes de la cirugía. La exéresis total fue el objetivo en todos los pacientes y se logró en 28/ 34 (82,35%), la lobectomía anterior estándar (LATS) fue utilizada en 22/34 pacientes (64,70%), la lesionectomía ampliada en 7(20,58%) y la lesionectomía pura en 5(14,70%). El tumor más frecuente fue el neuroepitelial disembrioplásico ( DNT ) con 8 casos (23,52%), ganglioglioma 7 casos (20,58%), glioma difuso infiltrante 5 casos(14,70%), glioneuronal benigno 5 casos (14,70%), oligodendroglioma 4 casos (11,76%), ependimoma, meningoangiomatosis y glioma angiocéntrico 1 caso de cada uno. La complicación más frecuente fue la parálisis transitoria del III par que ocurrió en 3 pacientes (8,82%). Todos los pacientes con excepción de uno están libres de crisis y 23 (67,64%) están sin medicación anticonvulsiva. Conclusión. El tratamiento quirúrgico de las epilepsias temporales tienen un excelente resultado en el control de las crisis convlsivas con muy baja morbimortalidad. Date Accepted Date of acceptance of the resource. Examples of resources to which a Date Accepted may be relevant are a thesis (accepted by a university department) or an article (accepted by a journal). agosto de 2012. Date Submitted Date of submission of the resource. Examples of resources to which a Date Submitted may be relevant are a thesis (submitted to a university department) or an article (submitted to a journal). agosto de 2012. Bibliographic Citation A bibliographic reference for the resource. Recommended practice is to include sufficient bibliographic detail to identify the resource as unambiguously as possible. <ol> <li>Wiebe S, Blu me W • Girv-in J , Eliasziw M. Efficiency of su rgery for temporal lobe epilepsy study group: A randomized, controlled trial of surgen' for temporal lobe epilepsy. N Engl J Med 2001; 345: 311-18.</li> <li>Mittal S, Montes J, Farmer J, Rosemblatt B, Dubeau F, Anderman F, Poulin N, Olivier A. Long-term outcome after surgical treatment of temporal lobe epilepsy in children. J Neurosurg 2005; 103: 401-12.</li> <li>Schramm J, Aliashkevich A. Surgery- for temporal mediobasal tumors: Experience based on a series of 235 patientsl. 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Garrahan, Buenos Aires, Argentina Correspondencia mbartuluchi@hotmail.com epilepsias Pediatría tratamiento quirurgico tumor temporal https://aanc.org.ar/ranc/files/original/e40b7eee60816fac309f7f3225c37a7e.jpg 5a2da0bb814422ced03f5286b4ff3b9f Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Fig. 1. Localización lesional https://aanc.org.ar/ranc/files/original/d9fa82a13ebfb43e5c4fb555b0f10d1c.pdf f3efa6528d087078d9b32dfb85a9a74c Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Volumen 26 Número 3 Date A point or period of time associated with an event in the lifecycle of the resource Septiembre 2012 Text A resource consisting primarily of words for reading. Examples include books, letters, dissertations, poems, newspapers, articles, archives of mailing lists. Note that facsimiles or images of texts are still of the genre Text. Text Any textual data included in the document Rev Argent Neuroc 2012; 26: 119 <hr /> CIRUGÍA DE EPILEPSIA LESIONAL EN NIÑOS Y ADOLESCENTES Julio C. Suárez1, Claudio Palacios3, Enrique Herrera2, Francisco Pueryrredon1, A. Surur4, Ricardo Theaux5, María S. Suárez6, Juan M. Ryan1, Juan C. Viano2. 1Departamento de Neurocirugía del Sanatorio Allende. 2Departamento de Neurocirugía del Sanatorio Allende y del Hospital Infantil Municipal. 3Departamento de Neurología Infantil del Sanatorio Allende y del Hospital Infantil Municipal. 4Departamento de Neurradiología del Sanatorio Allende. 5Departamento de Neuropatología. Facultad de Medicina. Universidad Católica de Córdoba. 6Departamento de Neuropsicología del Sanatorio Allende. <hr /> RESUMEN Objetivo. Presentar nuestra experiencia de 20 años en cirugía de epilepsia lesional en pediatría. Población y método. Estudio retrospectivo basado en historias clínicas de pacientes con epilepsia operados entre enero de 1990 y diciembre de 2009 en el Sanatorio Allende y el Hospital Infantil de Córdoba. Resultados. 46 niños menores de 15 años fueron incluidos: 32 tumores (67,3%), 5 cavernomas, 2 displasias corticales, 2 gliosis mesiales, una gliosis mesi al asociada a displasia, una malformación arteriovenosa, un síndrome de Rassmüssen , una gliosis debido a traumatismo de cráneo y un paciente con historia de encefalitis. La localización fue temporal en 20 casos (43,4%) y extratemporal en 26 (56,5%). Entre el inicio de las crisis y la cirugía hubo en promedio 31,1 meses. 41 casos fueron tratados mediante exéresis quirúrgica y 5 casos mediante braquiterapia con I125. No hubo mortalidad quirúrgica. Discusión. El tratamiento fue satisfactorio si analizamos el control de las crisis convulsivas (incluso en casos de braquiterapia). Actualmente de los 44 pacientes que viven 43 están libre de crisis convulsivas discapacitantes, 34 de ellos tienen un EEG normal y 22 están sin medicación anticonuulsiva. Conclusión. En nuestra serie los pacientes con tumores de cerebro tuvieron un buen control de las convulsiones luego de la resección tumoral. Buenos resultados también se observaron en patología no tumoral. Palabras clave: epilepsia lesional, niños, tumores, displasia, cavernoma. <hr /> Correspondencia: totoralar@yahoo.com Recibido: junio de 2012. Aprobado: julio de 2012. <hr /> INTRODUCCIÓN Una crisis convulsiva es un episodio transitorio de signos y/o síntomas debidos a una excesiva o anormal actividad del cerebro1. Para hablar de epilepsia se necesita por lo menos la ocurrencia de una o más crisis convulsivas1. La epilepsia incluye a una variedad de patologías que originan disfunción neuronal1. Estudios epidemiológicos indican que la incidencia de convulsiones y epilepsia es mayor en niños que en adultos2. La incidencia de convulsiones en niños es de 4-6% y de epilepsia de cerca de 1%3. Un 20% de pacientes pediátricos se vuelve resistente a la terapia con anticonvulsivantes4. Para éstos la cirugía de la epilepsia se convierte en una alternativa válida de tratamiento5. En los pacientes con epilepsia refractaria, candidatos a cirugía, se debe: confirmar la naturaleza epileptogénica de las crisis, confirmar la refractariedad de las mismas, localizar la zona epileptogénica, y constatar que la misma coincida o este cerca de la lesión6. Se habla de epilepsia lesional cuando los estudios de imágenes detectan anormalidades estructurales causales de las crisis. En la población pediátrica las etiologías predominantes son las displasias corticales focales, multilobares o hemisféricas, y los tumores de bajo grado. Causas menos comunes son las malformaciones vasculares, los quistes aracnoideos y lesiones focales secundarias a isquemia, trauma o infección7. El objetivo de este estudio es presentar nuestra experiencia en cirugía de niños con epilepsia lesional durante 20 años. POBLACIÓN Y MÉTODO Se realizó un estudio retrospectivo, basado en historias clínicas de pacientes con epilepsia operados en el Sanatorio Allende y el Hospital Infantil de Córdoba entre enero de 1990 y diciembre de 2009. Se incluyeron 46 niños menores de 15 años. En la evaluación postoperatoria de las crisis convulsivas, de los niños con epilepsia refractaria, se utilizó la clasificación de Engel, que tiene en cuenta el tipo, número y frecuencia de convulsiones que todavía presentan los pacientes después de una cirugía de epilepsia8 (tabla 1). Tabla 1. Clasificación postoperatoria de Engel <table width="592" border="1"> <tbody> <tr> <td width="582"> Clase I: Libre de crisis discapacitantes* A. Completamente libre de crisis desde la cirugía B. Solamente crisis parciales simples no discapacitantes- C. Algunas crisis discapacitantes luego de cirugía, pero sin crisis discapacitantes por un período de al menos 2 años. D. Crisis convulsivas generalizadas sólo al discontinuar la medicación anticonvulsivante. Clase II: Infrecuentes crisis discapacitantes (casi libre de crisis) A. Inicialmente libre de crisis discapacitantes pero con algunas actualmente. B. Crisis convulsivas discapacitantes luego de cirugía pero infrecuentes. C. Crisis convulsivas discapacitantes luego de cirugía frecuentes, pero infrecuentes en últimos 2 años. D. Sólo crisis noturnas Clase III: Mejoría significativa** A. Reducción significativa de crisis. B. Intervalos libres de crisis prolongados, que suman más de la mitad del tiempo de seguimiento, pero no menos de 2 años. Clase IV: Mejoría no significativa de crisis. A. Importante reducción de crisis. B. Ningún cambio apreciable en la frecuencia de crisis. C. Empeoramiento en la frecuencia de crisis convulsivas. * Excluyendo crisis postoperativas tempranas (primeras semanas) ** Mejoría significativa requiere analizar porcentaje de reducción de crisis, función cognitiva y calidad de vida. </td> </tr> </tbody> </table> RESULTADOS La edad media al momento de la consulta fue de 9 años y 5 meses, con una mediana de 10 años y 3 meses, y un rango entre 9 meses y 180 meses. Los pacientes presentaron diferentes tipos de crisis epilépticas: parcial continua en un caso (Síndrome de Rassmüssen), parcial simple en 8 casos, parcial compleja en 26 casos y tónico-clónica generalizada en 11 pacientes. Las crisis eran polimórficas en 10 casos y monomórficas en los restantes 36. El promedio de crisis convulsivas en pacientes con tumores fue de 1 crisis cada 2 meses; en pacientes con cavernomas una crisis al mes; en pacientes con gliosis de 2,5 crisis por mes, en un paciente con gliosis mesial de 1,5 crisis por mes y en el otro de 7 mensuales; el paciente con encefalitis tenía un promedio de 15 crisis por mes. La edad media al comienzo de la epilepsia fue de 6 años y medio, la mediana de 6 años y 2 meses y el rango de 2 a 170 meses. Desde el inicio de las crisis hasta la cirugía pasaron en promedio 31,3 meses, con una mediana dé 18 meses y un rango de 2 a 153 meses. Considerando sólo los pacientes con tumores (32) encontramos una duración de la epilepsia previa a la cirugía de 26 meses de media, 17 meses de mediana, con una moda de 12 meses y un rango de 2 a 120 meses. Si tomamos en cuenta los pacientes operados antes del ario 2000 (n=16) encontramos una media de evolución de la epilepsia previo a la cirugía de 34,87 meses (mediana de 21 meses), frente a una media de 29,1 meses (mediana de 12 meses) encontrada en los pacientes operados luego de esa fecha (n=30). Probablemente esto se deba a un diagnóstico más temprano gracias a las modernas técnicas de imagen y a una mayor concientización de los beneficios de la cirugía. En la tabla 2 puede observarse cuántos medicamentos anticonvulsivos habían tomado los pacientes. De los 46 pacientes, 12 tenían epilepsia refractaria a la medicación, con una media de 36,2 meses el tiempo de evolución de las crisis, y con un rango entre 12 y 126 meses. De ellos: 4 habían tomado dos anticonvulsivantes, 5 tres medicamentos y 3 enfermos habían tomado más de tres fármacos antiepilépticos. Los estudios por imágenes realizados fueron: tomografía en 30 casos, resonancia cerebral en 42, resonancia con espectroscopia en 4, resonancia funcional en 3 y arteriografía cerebral en 13 pacientes. Tabla 2. Medicamentos utilizados antes de la cirugía <table width="200" border="1"> <tbody> <tr> <td>Fenitoína</td> <td>34</td> </tr> <tr> <td>Carbamacepina</td> <td>26</td> </tr> <tr> <td>Acido valproico</td> <td>15</td> </tr> <tr> <td>Fanobarbital</td> <td>12</td> </tr> <tr> <td>Oxcarbarnazepina</td> <td>5</td> </tr> <tr> <td>Levetiracetam</td> <td>3</td> </tr> <tr> <td>Lamotrigina</td> <td>1</td> </tr> <tr> <td>Clobazam</td> <td>1</td> </tr> </tbody> </table> Los estudios neurofisiológicos realizados fueron: EEG de superficie (en todos los casos), video-EEG 7 pacientes (2 con displasia, 2 con oligodendrogliomas, 1 con displasia asociada a tumor neuroglial, 1 síndrome de Rassmüssen y 1 paciente con antecedente de encefalitis), EEG con grillas subdurales un caso (con displasia cortical) y electrocorticografia intraoperatoria 4 casos (3 de ellos fueron reintervenciones por recidiva tumoral con crisis convulsivas y el otro se trataba de una displasia parietooccipital izquierda). Estos últimos estudios permiten identificar adecuadamente el área epileptogénica, que no siempre coincide en su totalidad con el área lesional (ubicándose muchas veces en la vecindad de la misma). En cuanto a la localización, 20 casos fueron lesiones del lóbulo temporal (43,3%) y 26 casos extratemporales (56,5%), de las cuáles 17 fueron frontales, 4 occipitales, 3 parietales, 1 talámico y 1 del núcleo caudado (Fig. 1). <img style="height: 400px; width: auto;" src="http://www.aanc.org.ar/ranc/files/original/e40b7eee60816fac309f7f3225c37a7e.jpg" alt="" /> Fig. 1. Localización lesional La histopatología mostró 32 (67,3%) tumores cerebrales, 6 (13%) casos de patología vasculocerebral (5 cavernomas y una malformación arteriovenosa frontal derecha), 3 (6,5%) casos de anomalías del desarrollo cortical (uno asociado a gliosis mesial y otro asociado a tumor neuroglial), 2 (4,3%) casos de gliosis mesial, un caso síndrome de Rassmüssen, uno de encefalitis y uno de traumatismo craneoencefálico (tabla 3). De los 32 tumores (67,3%) (tabla 3), fueron 25 gliales (astrocitomas, oligodendrogliomas) y 7 neurogliales (gangliogliomas y tumor neuroepitelial disembrioplásico), este último se presentó asociado a displasia cortical. Tabla 3. Origen de las convulsiones <table width="232" border="1"> <tbody> <tr> <td width="176">Tumores</td> <td width="40">32</td> </tr> <tr> <td>Cavernomas</td> <td>5</td> </tr> <tr> <td>Displacias</td> <td>3</td> </tr> <tr> <td>Gliosis mesial</td> <td>1</td> </tr> <tr> <td>Gliosis mesial más displasias</td> <td>1</td> </tr> <tr> <td>MAV</td> <td>1</td> </tr> <tr> <td>Rassmüssen</td> <td>1</td> </tr> <tr> <td>Contusión traumática</td> <td>1</td> </tr> <tr> <td>Encefalitis</td> <td>1</td> </tr> </tbody> </table> De los 46 casos, 41 fueron tratados con cirugía y 5 casos con braquitera pía con yodo 125; de los 41 operados en 35 la exéresis fue total y en 6 subtotal; de éstos 5 casos tuvieron que ser reintervenidos por recidiva de la epilepsia (en 3 la exéresis fue con electrocorticografía intraoperatoria, y en 2 se hizo braquiterapia, por la ubicación de la lesión). El resultado del tratamiento quirúrgico en general (incluidos enfermos con cirugía convencional y enfermos con braquiterapia) fue bueno desde el punto de vista de la epilepsia. De los 12 enfermos con epilepsia refractaria 9 tienen un Engel JA, (incluido el paciente que falleció a los 3 meses de ser operados de un Síndrome de Rasmüssen), dos un Engel IB, en 1 el Engel fue IVB (el paciente que tuvo encefalitis). No hubo mortalidad operatoria. Fallecieron dos pacientes (4,3%), uno por recidiva de un ganglioglioma anaplásico, a los 4 arios de la cirugía, sin recidiva de la epilepsia, y el segundo caso falleció de una neumonía broncoaspirativa, a los 3 meses de una hemiferostomía por síndrome de Rassmüssen, también sin recidiva de la epilepsia. En el momento actual, de los 44 niños que viven, sólo uno presenta crisis convulsivas discapacitantes, (el niño con un Engel IVB); 20 no toman anticonvulsivantes y 14 sí; en 34 enfermos el EEG es normal y sólo 10 tienen un trazado anormal. DISCUSIÓN En esta serie la localización extratemporal fue la más importante (56%), coincidente con otros autores9. En 26 niños las crisis fueron parciales complejas, originadas en un área extra-temporal en el 16% de los casos; las lesiones extra-temporales se expresaron con crisis parciales complejas en el 74% de los pacientes10. En esta serie las causas más frecuentes fueron tumores de bajo grado y malformaciones vasculares. Las etiologías menos comunes fueron las malformaciones del desarrollo cortical, la gliosis mesial, la infección y el trauma craneoencefálico. Tumores La epilepsia es una manifestación clínica frecuente en niños con tumores cerebrales. En éste grupo etano las neoplasias de bajo grado son la causa del 10 al 30% de epilepsia parcial crónica intratable. La convulsión es el primer síntoma en el 50% de los tumores astrogliales10,11. La mayoría de los tumores hemisféricos supratentoriales en la niñez son gliomas, de los cuales los de bajo grado o grado II (OMS) constituyen la mayoría12. La categoría de tumores neurales y neurogliales incluye a los tumores neuroepiteliales disembrioplásicos, a los gangliogliomas, y a los gangliocitomas, que corresponde a los grado I de la OMS; esta variedad de neoplasia se asocia frecuentemente a historia de convulsiones que oscila entre 1 mes y 50 arios antes del diagnóstico, con una mediana/mediana de 6 a 25 años13. La historia de convulsiones en nuestra serie tuvo un rango de 6 a 69 meses con un promedio de 22 meses y una media de 12 meses. Se ha demostrado que la hiperexitabilidad de la corteza cerebral vecina al nódulo tumoral en los gliomas de bajo grado esta dada por una significativa disminución del ácido gammaaminobutírico y de la somatoestatina en esa población neuronal, comparadas con las neuronas alejadas del tumor en el mismo paciente14. Tanto en los gliomas de bajo grado como en los tumores neurogliales de la infancia la extensión de la exéresis tumoral es un factor pronóstico importante en la sobrevida de estos enfermos13,14. Los gangliogliomas son tumores benignos que pueden evolucionar a la anaplasia en su componente glial con una conducta histológica y biológica similar a los gliomas de alto grado15. La braquiterapia con Yodo125 (radiocirugía intersticial) es un procedimiento que puede emplearse en el tratamiento de tumores cerebrales ubicados en estructuras profundas o áreas elocuentes del cerebro y, en nuestra serie ha dado buenos resultados16,17. Malformaciones vasculares A menudo las convulsiones son la única expresión clínica de los angiomas cavernosos de cerebro; se observan entre el 50 y el 70% de los casos, a diferencia de las malformaciones arteriovenosas en las que representan entre el 20 y 40% y de los gliomas cerebrales en los cuales se las observa entre el 10 y 30% de los casos18. Los angiomas cavernosos del cerebro ejercen un efecto patológico en el parénquima cerebral vecino, creando una zona epileptogénico. Dicho efecto puede ser de origen mecánico (presión o isquemia) o por la acción de factores tráficos específicos como la hemosiderosis18. Anormalidades del desarrollo cortical Malformaciones causadas por anormalidades en el desarrollo cortical, también conocidas como desórdenes en el desarrollo cortical, displasias corticales, disgenesias corticales o desordenes de la migración neuronal, son reconocidas como una de las principales causas de epilepsia refractaria a la medicación. Esta anomalía en el desarrollo incide en la formación de los surcos y circunvoluciones cerebrales con desórdenes en la organización de la corteza cerebral19-21. La resección quirúrgica de la zona epileptógena requiere de su exacta localización preoperatoria, por esa razón en uno de los casos de nuestra serie se utilizaron electrodos subdurales, colocados a través de una craneotomía abierta. La técnica con electrodos subdurales extraoperatorios crónica permite el registro del área ictal y conocer la funcionalidad de la corteza cerebral subyacente22,23. La resección de la corteza con malformación del desarrollo continúa siendo el tratamiento de elección en los pacientes con epilepsia focal farmacorresistente. Dado que la zona epileptogénica comúnmente excede los límites de dicha anomalía, la estricta cirugía de la misma torna insuficiente el procedimiento para el tratamiento de la epilepsia. Por esa razón es de mucha utilidad la electrocorticografía intraoperatoria22. La eficacia de la cirugía para el manejo de anomalías del desarrollo cortical permanece desconocida. Varias series de la literatura publican repuestas menos favorables comparadas con la gliosis mesial y con la epilepsia por tumores de bajo grado22,24,25. En nuestra serie dos paciente tenían malformación del desarrollo cortical asociada con gliosis mesial en un caso y con tumor neuroepitelial disembrioplásico en el otro. La gliosis mesial se asocia a una lesión del desarrollo entre el 15 y 30% de los casos, fenómeno denominado patología dual. Al respecto los estudios retrospectivos indican que la resección de ambas lesiones tiene mejor resultado comparada con la exéresis de un sola de las estructuras afectadas26-28. El tumor neuroepitelial disembrioplásico fue descrito como una entidad patológica en 1988 por Daumas- Duport et al29. Es una lesión ubicada comúnmente en el área de epilepsia crónica. Tiene una estructura. multinodular de localización predominantemente cortical. Se suele asociar a malformaciones del desarrollo cortica', lo que sugiere una base malformativa en esta variedad de tumorl10,30. Gliosis mesial Nosotros tuvimos 2 pacientes (4,3%) con gliosis mesial o esclerosis hipocampal, que es la patología frecuentemente encontrada en la epilepsia temporomesial. Se la define como una pérdida neuronal, gliosis y reorganización26,31. En la serie pediátrica de la Cleveland Clinic la resección del foco epiléptico temporomesial tiene una mejor evolución (78%) que la observada en las resecciones extra-temporales o multilobares (54%)7. Epilepsia postraumática La epilepsia post traumática tiene una prevalencia del 5% y es una de las más difíciles para predecir complicaciones32. La incidencia de convulsiones post traumáticas es mayor en niños que en adultos porque el cerebro del infante es mas susceptible a las convulsiones por eventos traumáticos al ser un cerebro en crecimiento33,34. El trauma produce en el cerebro cambios estructurales, fisiológicos y biomecánicos, causados por la fuerza que ejercen la aceleración y la rotación sobre los tractos fibrosos, con ruptura de vasos y daño axonal difuso caracterizado por gliosís, cicatrices microgliales, retracción axonal, y degeneración Walleriana34. Otro mecanismo descripto es la acción de la hemosiderina sobre el parénquima cerebral, especialmente sobre la corteza cerebral debido a la acción de hierro34,35. CONCLUSIÓN La epilepsia lesional tumoral, como la epilepsia lesional refractaria, deben ser operadas precozmente para evitar los efectos neuronales deletéreos de las crisis y los efectos neurotóxicos de los anticonvulsivantes. En esta serie el resultado del tratamiento quirúrgico fue bueno desde el punto de vista de la epilepsia, especialmente en los enfermos con tumores cerebrales. De los 12 enfermos con epilepsia refractaria 9 tienen un Engel JA, (incluido el paciente que falleció a los 3 meses de ser operados de un Síndrome de Rasmüssen), dos un Engel IB, en 1 el Engel fue IVB (el paciente que tuvo encefalitis). <hr /> Bibliografía <ol> <li>Fisher RS, Van Emde Boas W, Biume W, Elger C, Genton P, Lee P, Engerl J (Jr). Epileptic Seizures and Epilepsy: Definitions Proposed by the International League Against Epilepsy (ILAE) and the International Bureau for Epilepsy (IBE). Epilepsia 2005; 46 (40): 470-2.</li> <li>Hauser WA, Duriand LT. The epiderniolou of epilepsy in Rochester, Minnesota. Epilepsia 1975; 16: 1-66.</li> <li>Cowan LD, Bodensteiner JB, Leviton A, Doherty L. Prevalence of the epilepsies in children and adolescents. Epilepsia 1989; 30: 94-106.</li> <li>National Institutes of Health. Surgery for epilepsy. Consens Statement 1990; 8: 1- 20.</li> <li>Laux L, Nordli Jr, DR. Evaluation of Intractable Epilepsy-. 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In: LüdersHO (ed): Epilepsy Surgery-. Informa Healthcar. London. 2008:1373-83.</li> <li>Spencer DD, Carpentier AC (2006). Resection for Uncontrolled Epilepsy in the Setting of Focal Lesion on MRI: Tumor, Vascular Malformation, Trauma, and Infarction. In: Wyllie E (ed): The Treatment of Epilepsy. Lippincott 'Williams & Wilkins. Fourth Edition, Philadelphia. 2006: 1087-101.</li> <li>Pollack IF. Supratentorial Hemispheric °lomas. In: Albrigh AL, Pollack IF, Adelson PD (eds): Principies and Practice of Pediatric Neurosurgery. Second Edition. Thieme. New York. 2008: 511- 30.</li> <li>Mapstone TB: Supratentorial Hemispheric Nonglial Neoplasms. In: Albright AL, Pollack IF, Adelson PD (eds): Principies and Practice of Pediatric Neurosurgery. Second Edition. Thieme. New York. 2008: 531-51.</li> <li>Berger MS, Ghatan S, Hagiund MM, Dobbins J, Ojeman GA. Lowgrade gliomas associated with intractable epilepsy: seizure outcome utilizing electrocorticography- during tumor resection. J Neurosurg 1993; 79: 62-9.</li> <li>Becker AJ, Wiestier OD, Figarella-Branger D, Blümcke I . Ganglioma and gangliocytoma. In: Louis DN, Ohgaki H, Wiestler OD, Cavence WK (eds): WHO Classification of Tumours of the Central Nervous System. International Agency for Research on Cancer. Lyon. WHO, 4th Edition, 2007: 103-5.</li> <li>Herrera EJ, Cáceres Ni, Viano JC, Costelio G. Suárez MS, Suárez JC. Stereotactic neurosurgery in children and adolescents. Child's Ner Syst 1999; 15: 256-61.</li> <li>Herrera EJ, Viano JC, Gómez JM, Surur A, Suárez JC. Interstitial stereotactic radiosurgery- of pilocytic astrocytomas in paediatric patients. Acta Neurochir (Wien) 2007; 149: 887-96.</li> <li>Awad IA, Robinson JR. Cavernous malformations and epilepsy. In: Awad JA, Barrow DL (eds): Cavernous Malformations. AANS. Publications Committee. Park Ridge, Illinois. 1993: 49-63.</li> <li>Spreafico R, Becker AJ. Pathology of malformations of cortical development. In Lüders HO ed Epilepsy Surgery. Informa Healthcare. London. 2008: 1349-58.</li> <li>Palmini A, Gambardella A, Andermann F, Deucau F, Da Costa JC, Olivier A et al. Intrinsic epileptogenity of human dysplastic cortex as suggestive by corticography and su rgical results. Ann Neurology 1995; 37: 476-87.</li> <li>Palmini A, Najm I, Avanzini G, Babb T, Guerrini R. Foldvary-Schaefer N, et al. Terminology and classification of the cortica' dysplasias. Neurology 2004; 62 (6 suppl 3): S2-8 Review.</li> <li>González-Martinez JA, Najm IM , Bingaman WE, Ruggieri P (2006). Epilepsy Surgery,' in Focal Malformations of Cortical Development (MCD). En: Wyllie E (ed): The Treatment of Epilepsy. Lippincott Williams & Wilkins. Philadelphia. Fourth Edition, 2006: 1103-10.</li> <li>Luders H, Lesser R, Dinner D. Chronic intracranial recording and stimulation with subdural electrodes. En: EngelJJ ed Surgical treatment of the epilepsies. New York, Rayen Press. 1987: 297-321.</li> <li>Palmini A, Gambardella A, Andermann F, Dubeau F, Da Costa JC, Olivier A. Operative strategies for patients with cortical dysplastic lesions and intractable epilepsy. Epilepsia 1994; 35: suppl 6: S57-S71.</li> <li>Russo G, Tassi L, Cossu M, Cardinale F, Mai R, Castaña L et al.. Focal cortical resection in malformations of cortical development- Epileptic Disord 2003; 5 (Suppl 2): S115-S123.</li> <li>Fertig EJ, Spencer SS. Hippocampal Sclerosis and Dual Pathology. In: Wyllie E (ed): The Treatment of Epilepsy. Lippincott Williams & Wilkins. Philadelphia. Fourth Edition, 2006: 1069-85.</li> <li>Diehl B, Najm I, Mohamed A. Babb T, Ying Z, Bingaman W. Interictal EEG, hippocampal atroph:v and cell densities in hippocampal sclerosis and hippocampal sclerosis associated with microscopic cortical dysplasia. J Clin Neurophysiol 2002; 19: 157-62.</li> <li>Pomata HB, Bartuluchi M, Cuello M, Vázquez C, Petre C, Libienicki F. Epilepsia refractaria del lóbulo temporal secundaria a patologia dual. Nuestra experiencia de 32 casos. Rey. Argent de Neurocir 2008; 22(2): 128-30.</li> <li>Daumas-Duport C, Scheithauer BW, Chodkiewicz JP, Laws ER Jr, Vedrenne C. Dysembrioplastic neuroepitelial tumor: a surgically curable tumour of young patients with intractable partial seizures. Neurosurgery 1988; 23: 545-56.</li> <li>Taratuto AL, Pomata H, Sevlever G, Gallo G, Monges J. Dysembrioplastic neuroepithelial tumor: morphological, inmunocytochemical, and deoxyribonucleic acid analysis in a periatric series. Neurosurgery 1995; 36: 474-81.</li> <li>Binder DK, Schramn J (2008) Resective surgical techniques: mesial temporal lobe epilepsy. In: Lüders HO ed Epilepsy Surgery. Informa Healthcare. London. Chapter 116, pp. 1083-92.</li> <li>Walker AE, Ercule F. Posttraumatic epilepsy 15 years laten Epilepsia 1970; 11: 17-26.</li> <li>Suárez JC, Bulacio JC, Armelini P, Sfaello ZM, Viano JC, Herrera EJ et al. Surgical treatment of late-onset post-traumatic pardal seizures in a child. Child's Ner Syst 2004; 20: 434-7.</li> <li>Langendorf F, Pedley TA (1998). Post-traumatic seizures. En: Engel J, Pedley TA (eds). Epilepsy. Lippincott-Raven. Philadelphia, 1998: 2469-74.</li> <li>Willmore LJ, Sypert GW, Munson JB. Recurrent seizures induced by cortical iron injection: a model of posttraumatic epilepsy. Ann Neurol 1978; 4: 329-36.</li> </ol><hr /> ABSTRACT Objective: to present our 20 years of experience in surgery of lesional epilepsy in infants and adolescents. Population and Method: retrospective study based on medical records of patients with epilepsy operated on betweert January 1990 and December 2009 in Sanatorio Allende and Hospital Infantil de Córdoba. Results: 46 children un.der the age of 15 were included: 32 tumors (67.3%), 5 cavernomas, 2 cortical displeases, 2 mesial gliosis&bdquo; 1 mesial gliosis associated with dysplasia, I arteriovenous malforrnation, I Rasmüssen syndrome, 1 gliosis due to traumatic brain injury, 1 patients with encephalitis history. Localization was temporal in 20 cases (43.4%) and extra-temporal in 26 cases (56.5%). Between the mornent of the evolution into epilepsy and surgery, mean toas 31,1 months. From the 46 cases, 41 cases were surgically treateci, and 5 cases with Iodine-125 brachytherapy. There was no surgical rnortality. Discussion: In terms of epilepsy, surgical treatment (including patients treated with conventional surgery and brachytherapy) was satisfactory. Currently, the 44 patients alive 43 are free from disabling crises, 22 patients are rnedication:free and 34 patients have a normal EEG. Conclusion. In our series, patients with braintumors present a satisfactory control over conuulsive crises after tumor resection. Good results were also achieved in non-tumor pathologies Key words: lesional epilepsy, children, tumors, dysplasia, cavernorna <hr /> COMENTARIO El Prof. Julio Cesar Suárez y colaboradores presentan una detallada y prolija exposición de su experiencia durante 20 anos en cirugía de la epilepsia lesional en niños y adolescentes en dos prestigiosos Centros del país: Sanatorio Allende y Hospital Infantil de Córdoba. Se realizó un estudio retrospectivo de las historias clínicas de 46 niños menores de 15 anos con epilepsia lesional, 12 de los cuales eran considerados refractarios. La edad media al comienzo de la epilepsia fue de 6 anos y medio, con un rango de 2 a 170 meses, lo que coincide con la literatura consultada. Los autores analizan detalladamente la frecuencia de las crisis según las distintas etiologías y los diferentes tipo de crisis epilépticas, como así también la localización topográfica de las lesiones. Una interesante observación es que los 16 pacientes operados antes del año 2000 presentaron una duración media de la epilepsia previa a la cirugía de 34 meses contra una media de 29 meses en los 30 pacientes operados después de esa fecha. Como bien sugieren los autores, esto se debió probablemente "a un diagnóstico más temprano gracias a las nuevas técnicas de imagen y a una mayor concientización de los beneficios de la cirugía" principalmente entre los neurólogos infantiles y pediatras, tan reticentes al comienzo. Cuando los autores describen los estudios neurofisiológicos realizados antes de la cirugía, expresan que se realizó video-EEG en 7 de los 46 casos. Si bien mencionan en cuales casos se aplicó, no aclaran el criterio que se utilizó para realizarlos en estos 7 casos en particular y no en otros. También llama la atención el poco uso de la electrocorticografía intraopratoria (4 casos de los cuales 3 fueron reintervenciones por recidiva tumoral), sobre todo en los 26 casos de epilepsia extratemporal, pues, como bien dicen los autores" ...estos estudios permiten identificar adecuadamente el área epileptogénica que no siempre coincide en su totalidad con el área lesional". Un ejemplo típico de ello es el cavernoma, donde la epilepsia no cura al resecar la lesión, sino que es necesario también resecar el área hemosiderótica que la rodea. De los 64 casos analizados, 32 resultaron tumores: 25 gliales y 7 neurogliales. En la serie de tumores neurogliales del Hospital Nacional de Pediatria "Prof Juan P. Garrahan" hemos observado que las crisis cedieron aunque la resección tumoral no fue completa como algunas veces ocurre, dada la similitud de estos tumores con el parénquima normal y, en esos casos, es dificil determinar el limite entre ambos. Sin embargo, cuando en estos casos las crisis reaparecieron, siempre coincidieron con crecimiento del tumor residual, y allí es mandatoria la resección total, como los autores realizaron en 3 de sus casos. De los 46 casos, 41 fueron tratados con cirugía y 5 con braquiterapia. Cabe destacar que estos autores tienen el mérito de ser pioneros en el país en el tratamiento de la epilepsia lesional en niños con braquiterapia. Lamentablemente no aclaran en esta presentación cuál fue el criterio que se aplicó para decidir en 5 casos dicho tratamiento y cuál fue la técnica radioquirúrgica empleada. La conclusión: "la epilepsia lesional tumoral, como la epilepsia lesional refractaria, deben ser operadas precozmente para evitar los efectos neuronales deletéreos de las crisis y los efectos neurotóxicos de los anticonvulsivantes", si bien no es válida como tal, dado que no surge de los resultados (en ningún lugar del texto se comparan resultados de dos grupos, los operados precozmente de los operados tardíamente), es un excelente consejo para la desconfiada visión de muchos neurólogos para la cirugía de la epilepsia. Los autores definen discretamente sus resultados como "buenos desde el punto de vista de la epilepsia". A nuestro entender, que de 12 pacientes con epilepsia refractaria, 9 tengan Engel IA y 2 Engel IB ; y que de 44 ninos vivos, 1 solo presenta crisis convulsivas discapacitantes y 20 no reciben medicación, son resultados excelentes. Cabe destacar, que el Equipo de Epilepsia Infantil, liderado por el Prof. Julio César Suárez es el más importante del interior del país, y un ejemplo de vida. Una vida íntegramente dedicada al estudio y tratamiento de la patología neuroquirúrgica de la infancia, como ha llevado el Prof. Suárez, pone en evidencia que él es un fiel y digno representante de la Escuela del Prof Raúl Carrea, no sólo como cirujano sino también como formador de generaciones de neurocirujanos infantiles. Graciela Zúccaro Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Cirugía de Epilepsia Lesional en Niños y Adolescentes Subject The topic of the resource Neurocirugía Description An account of the resource Artículo Original Creator An entity primarily responsible for making the resource Julio C. Suárez Claudio Palacios Enrique Herrera Francisco Pueryrredon A. Surur Ricardo Theaux María S. Suárez Juan M. Ryan Juan C. Viano Publisher An entity responsible for making the resource available Rafael Torino Rights Information about rights held in and over the resource Asociación Argentina de Neurocirugía Language A language of the resource Español Abstract A summary of the resource. Objetivo. Presentar nuestra experiencia de 20 años en cirugía de epilepsia lesional en pediatría. Población y método. Estudio retrospectivo basado en historias clínicas de pacientes con epilepsia operados entre enero de 1990 y diciembre de 2009 en el Sanatorio Allende y el Hospital Infantil de Córdoba. Resultados. 46 niños menores de 15 años fueron incluidos: 32 tumores (67,3%), 5 cavernomas, 2 displasias corticales, 2 gliosis mesiales, una gliosis mesi al asociada a displasia, una malformación arteriovenosa, un síndrome de Rassmüssen , una gliosis debido a traumatismo de cráneo y un paciente con historia de encefalitis. La localización fue temporal en 20 casos (43,4%) y extratemporal en 26 (56,5%). Entre el inicio de las crisis y la cirugía hubo en promedio 31,1 meses. 41 casos fueron tratados mediante exéresis quirúrgica y 5 casos mediante braquiterapia con I125. No hubo mortalidad quirúrgica. Discusión. El tratamiento fue satisfactorio si analizamos el control de las crisis convulsivas (incluso en casos de braquiterapia). Actualmente de los 44 pacientes que viven 43 están libre de crisis convulsivas discapacitantes, 34 de ellos tienen un EEG normal y 22 están sin medicación anticonuulsiva. Conclusión. En nuestra serie los pacientes con tumores de cerebro tuvieron un buen control de las convulsiones luego de la resección tumoral. Buenos resultados también se observaron en patología no tumoral. Date Accepted Date of acceptance of the resource. Examples of resources to which a Date Accepted may be relevant are a thesis (accepted by a university department) or an article (accepted by a journal). julio de 2012. Date Submitted Date of submission of the resource. Examples of resources to which a Date Submitted may be relevant are a thesis (submitted to a university department) or an article (submitted to a journal). junio de 2012. Bibliographic Citation A bibliographic reference for the resource. Recommended practice is to include sufficient bibliographic detail to identify the resource as unambiguously as possible. <ol> <li>Fisher RS, Van Emde Boas W, Biume W, Elger C, Genton P, Lee P, Engerl J (Jr). Epileptic Seizures and Epilepsy: Definitions Proposed by the International League Against Epilepsy (ILAE) and the International Bureau for Epilepsy (IBE). Epilepsia 2005; 46 (40): 470-2.</li> <li>Hauser WA, Duriand LT. The epiderniolou of epilepsy in Rochester, Minnesota. Epilepsia 1975; 16: 1-66.</li> <li>Cowan LD, Bodensteiner JB, Leviton A, Doherty L. Prevalence of the epilepsies in children and adolescents. Epilepsia 1989; 30: 94-106.</li> <li>National Institutes of Health. Surgery for epilepsy. Consens Statement 1990; 8: 1- 20.</li> <li>Laux L, Nordli Jr, DR. Evaluation of Intractable Epilepsy-. In: Albright AL, Pollack 1F, Adelson PD (eds): Principies and Practice of Pediatric Neurosurgery. Thieme. New York. 2008; 1045 - 55.</li> <li>Olson DM. Evaluation of Children for Epilepsy Surgery. Pediatric Neurosurgery. 2001; 134: 159-65.</li> <li>Gupta A, Wyllie E, Bingarnan WE (2006) .Epilepsy surgery in in fants and children. 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Focal cortical resection in malformations of cortical development- Epileptic Disord 2003; 5 (Suppl 2): S115-S123.</li> <li>Fertig EJ, Spencer SS. Hippocampal Sclerosis and Dual Pathology. In: Wyllie E (ed): The Treatment of Epilepsy. Lippincott Williams & Wilkins. Philadelphia. Fourth Edition, 2006: 1069-85.</li> <li>Diehl B, Najm I, Mohamed A. Babb T, Ying Z, Bingaman W. Interictal EEG, hippocampal atroph:v and cell densities in hippocampal sclerosis and hippocampal sclerosis associated with microscopic cortical dysplasia. J Clin Neurophysiol 2002; 19: 157-62.</li> <li>Pomata HB, Bartuluchi M, Cuello M, Vázquez C, Petre C, Libienicki F. Epilepsia refractaria del lóbulo temporal secundaria a patologia dual. Nuestra experiencia de 32 casos. Rey. Argent de Neurocir 2008; 22(2): 128-30.</li> <li>Daumas-Duport C, Scheithauer BW, Chodkiewicz JP, Laws ER Jr, Vedrenne C. Dysembrioplastic neuroepitelial tumor: a surgically curable tumour of young patients with intractable partial seizures. Neurosurgery 1988; 23: 545-56.</li> <li>Taratuto AL, Pomata H, Sevlever G, Gallo G, Monges J. Dysembrioplastic neuroepithelial tumor: morphological, inmunocytochemical, and deoxyribonucleic acid analysis in a periatric series. Neurosurgery 1995; 36: 474-81.</li> <li>Binder DK, Schramn J (2008) Resective surgical techniques: mesial temporal lobe epilepsy. In: Lüders HO ed Epilepsy Surgery. Informa Healthcare. London. Chapter 116, pp. 1083-92.</li> <li>Walker AE, Ercule F. Posttraumatic epilepsy 15 years laten Epilepsia 1970; 11: 17-26.</li> <li>Suárez JC, Bulacio JC, Armelini P, Sfaello ZM, Viano JC, Herrera EJ et al. Surgical treatment of late-onset post-traumatic pardal seizures in a child. Child's Ner Syst 2004; 20: 434-7.</li> <li>Langendorf F, Pedley TA (1998). Post-traumatic seizures. En: Engel J, Pedley TA (eds). Epilepsy. Lippincott-Raven. Philadelphia, 1998: 2469-74.</li> <li>Willmore LJ, Sypert GW, Munson JB. Recurrent seizures induced by cortical iron injection: a model of posttraumatic epilepsy. Ann Neurol 1978; 4: 329-36.</li> </ol> Extras Revista Argentina de Neurocirugía Lugar de Realización Lugar de Realización Sanatorio Allende Hospital Infantil Municipal Facultad de Medicina. Universidad Católica de Córdoba Correspondencia totoralar@yahoo.com cavernoma cavernorna children displasia dysplasia epilepsia lesional lesional epilepsy Niños Tumores tumors https://aanc.org.ar/ranc/files/original/f5928dab9de05507ae4ad91bc7d22204.jpg daa9b498f3914672ddc9693aa010f74f Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Fig. 1. Imagenpreoperatoria. Red anatomática anómala y falta de llenado arterial supradineoideo https://aanc.org.ar/ranc/files/original/f32566297cc49086a5141e5771267fe1.jpg d6e7e7d3b983952eabda9e5b56662a47 Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Fig. 2. Imagen postoperatoria. La flecha indica la anastomosis https://aanc.org.ar/ranc/files/original/1db303b9247782945d9391007b6c9475.jpg b99c747b0122fa4e48c37207e8c3e118 Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Fig. 3. Preparación del sitio anastomótico en M4. https://aanc.org.ar/ranc/files/original/443cc9feb0a87407c794807b049db8b4.jpg e3433331a2c05f9c75f8f9357e0c0298 Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Fig. 4. ICG intraoperatio. La flecha muestra la permeabilidad del paypass temporosilviano https://aanc.org.ar/ranc/files/original/80773ac3c7c6ea445db6d86ee35f02a8.pdf 57501ab19455d6f8986c0092d346319d Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Volumen 26 Número 3 Date A point or period of time associated with an event in the lifecycle of the resource Septiembre 2012 Text A resource consisting primarily of words for reading. Examples include books, letters, dissertations, poems, newspapers, articles, archives of mailing lists. Note that facsimiles or images of texts are still of the genre Text. Text Any textual data included in the document Rev Argent Neuroc 2012; 26: 125 BYPASS TEMPOROSILVIANO EN LA ENFERMEDAD DE MOYAMOYA Francisco A. Mannará, Yoko Kato, Sifang Chen, Takeya Watabe, Shuei Imizu, Junpei Oda, Daikichi Oguri, Hirotoshi Sano Fujita Health University Hospital. Department of Neurosurgery, Toyoake, Aichi, Japón. <hr /> RESUMEN Objetivo. Describir la utilidad del bypass temporosilviano en la enfermedad de moyamoya. Material y método. En un período de tres meses en el Hospital Fujita Health University 8 pacientes con enfermedad de Moyamoya fueron intervenidos quirúrgicamente mediante la técnica de bypass de bajo flujo (temporosilviano) con la finalidad de aumentar el flujo sanguíneo cerebral afectado en esta enfermedad. Se describe la técnica quirúrgica efectuada y los estudios preoperatorios para evaluar dicha patología. Resultados. La duración promedio en tiempo de la cirugía fue de tres horas. En el SPECT con azetazolamida postoperatorio se observó incremento del flujo sanguíneo. La morbimortalidad del procedimiento fue nula. Conclusión. El bypass temporosilviano es una estrategia quirúrgica útil y con baja morbimortalidad en el tratamiento de la enfermedad de moyamoya. Palabras clave: Bypass cerebral, revascularización cerebral, enfermedad de moyamoya, cirugía neurovascular <hr /> Correspondencia: fmannara@hotmail.com Recibido: junio de 2012 Aceptado: agosto de 2012 <hr /> INTRODUCCIÓN La enfermedad de moyamoya (adverbio proviniente del japonés: "cuando no se ve claramente"), es una enfermedad cerebrovascular oclusiva, caracterizada por la estenosis uni o bilateral carotídea supraclinoidea, a veces también con afectación del circuito posterior, con la presencia de una red vascular anómala anastomótica en la base encefálica (Fig. 1). Fue descripto por primera vez en 1957 por Takeuchi y Shimizu, en Japón. Epidemiológicamente se observa en la población asiática; desconociéndose la etiología. Existen dos formas de presentación distintas, clínicamente. La forma infantil, la cual se presenta durante la primer década de vida, se caracteriza por accidentes isquémicos, mientras que en la forma adulta es característica la formación de hematomas. <img style="height: 400px; width: auto;" src="http://www.aanc.org.ar/ranc/files/original/f5928dab9de05507ae4ad91bc7d22204.jpg" alt="" /> Fig. 1. Imagenpreoperatoria. Red anatomática anómala y falta de llenado arterial supradineoideo Los estudios imagenológios consisten en angiografía, angiorresonancia magnética, y estudios como el SPECT (single photon emission computed tomography) con la prueba de acetazolamida para evaluar la reserva cerebrovascular. Normalmente la acetazolamida produce un incremento del flujo sanguíneo cerebral (CBF), mientras que en esta enfermedad, existe con esta prueba una disminución de CBF. MATERIAL Y MÉTODO En el Hospital Fujita Health University, Toyoake, Japón, 120 pacientes con patología neurovascular, en un período de tres meses, fueron admitidos por el Departamento de Neurocirugía, de los cuales 12 de ellos requirieron revascularización cerebral (Fig. 2). De éstos, 8 pacientes presentaban enfermedad de moyamoya. 4 pacientes asintomáticos presentaban alteraciones hemodinámicas detectadas por el SPECT con la prueba de acetazolamida, 3 pacientes tenían antecedentes de accidentes isquémicos transitorios, y uno sólo un infarto constituido en territorio silviano. Ninguno de estos pacientes presentaba antecedentes de hemorragia cerebral, motivo por el cual se catalogaron en el grupo isquémico de la clasificación clínica de la enfermedad. <img style="height: 400px; width: auto;" src="http://www.aanc.org.ar/ranc/files/original/f32566297cc49086a5141e5771267fe1.jpg" alt="" /> Fig. 2. Imagen postoperatoria. La flecha indica la anastomosis Todos ellos se estudiaron con angiografía digital, angiotomografía con reconstrucción tridimensional y SPECT con acetazolamida. Se realizó una craniotomía frontotemporal de 10 cm de diámetro aproximadamente, respetando la arteria temporal superficial y sus ramos colaterales. Para ello resultó útil el Doppler, marcando en piel el recorrido de la arteria. El bypass fue realizado entre la arteria temporal superficial (ramo frontal y/o parietal) y el segmento M4 de la arteria silviana (Fig. 3). La elección del ramo M4 silviano se realizó intraoperatoriamente, de acuerdo al vaso cortical de mayor diámetro. La técnica fue la de sutura interrumpida con nylon monofilamento 10-0 bajo visión microquirúrgica. Posterior a la realización del bypass se chequeó el flujo vascular con transductor doppler de 8.5 Hz y con ICG( intraoperative near infrared indocyanine green angiography) (Fig. 4). <img style="height: 400px; width: auto;" src="http://www.aanc.org.ar/ranc/files/original/1db303b9247782945d9391007b6c9475.jpg" alt="" /> Fig. 3. Preparación del sitio anastomótico en M4. <img style="height: 375px; width: auto;" src="http://www.aanc.org.ar/ranc/files/original/443cc9feb0a87407c794807b049db8b4.jpg" alt="" /> Fig. 4. ICG intraoperatio. La flecha muestra la permeabilidad del paypass temporosilviano RESULTADOS La duración del procedimiento fue de aproximadamente 3 horas. El uso de ICG permitió reconocer en dos casos que el flujo se encontraba alterado y por dicho motivo se revisó el sitio anastomótico con la consiguiente recuperación de la permeabilidad del bypass. En todos los casos se confirmó la permeabilidad del bypass intraoperatoriamente con dos técnicas distintas: el método doppler y ICG angiografía. Ningún paciente presentó complicaciones postoperatorias. En el seguimiento ningún paciente presentó anormalidad agregada en la tomografía o resonancia magnética postoperatoria. En el SPECT con acetazolamida postoperatoria se encontró un franco incremento del flujo sanguíneo cerebral en las áreas afectadas preoperatoriamente. DISCUSIÓN Existen dos tipos distintos de cirugía de revascularización cerebral en la enfermedad de moyamoya: la directa y la indirecta. La directa está representada por el bypass temporosilviano, y se utiliza generalmente en adultos, a diferencia de la indirecta, (encefalodurosinangiosis o encefaloduromiosinangiosis) que es mayoritariamente utilizada en niños. La utilización de este último procedimiento en adultos es controversial1-4. En cuanto a la indicación quirúrgica es de suma importancia realizar el tratamiento antes de que el paciente presente síntomas neurológicos definitivos5. La eficacia de la revascularización cerebral en prevenir futuras hemorragias es aun controversial6-9, aunque en ciertos casos se observa la reducción del pseudo aneurisma de la circulación colateral5. Si bien se describen en la bibliografía complicaciones postoperatorias, (en esta serie no se registraron ninguna de ellas) el pronóstico mejora sustancialmente luego de la cirugía de revascularización en cuanto a disminución de la incidencia de ataques isquémicos cerebrales, así como la mejoría del CBF en estudios postoperatorios. En esta serie de pacientes la mortalidad del procedimiento fue nulo, y no se presentaron complicaciones neurológicas postoperatorias. CONCLUSIÓN El bypass temporosilviano es una estrategia quirúrgica útil y con baja morbimortalidad en el tratamiento de la enfermedad de moyamoya. <hr /> Bibliografía <ol> <li>Isono M, Ishii K, Kobayashi H, Kaga A, Kamida T, Fujiki M: Effects of indirect bypass surgery for occlusive cerebrovascular diseases in adults. J Clinical Neuroscience 2002; 9: 644-7.</li> <li>Kobayashi H, Hayashi M, Handa Y, Kabuto M, Nogu chi Y, Aradachi H: EC-IC bypass for adult patients with moyamoya disease. Neurol Res 1991; 112: 191-5.</li> <li>Mizoi K, Kayama T, Yoshimoto T, Nagamine Y: Indirect revascularization for moyamoya disease: is there a beneficia' effect for adult patients. Surg Neurol 1996; 45: 541-9.</li> <li>Nariai T, Suzuki R, Matsushima Y, Ishimura K, Hirakawa K, Ishii K. Senda M: Surgically induced angiogenesis to compensate for hemodynamic cerebral ischemia. Stroke 1994; 25:1014-21.</li> <li>Ishii E, Fujiki M, Kobayashi H; Invited Article: Surgical Management of Moyamoya Disease. Turkish Neurosurgery 2008; 18(2): 107-13.</li> <li>Houkin K, Kamiyama H, Abe H, Takahashi A, Kuroda S: Surgical therapy for adult moyamoya disease. Can surgical revascularization prevent the recurrence of intracerebral hemorrhage? Stroke 1996; 27: 1.342-6.</li> <li>Imaizumi T, Hayashi K, Saito K, Osawa M, Fukuyama Y: Long-term outcome of pediatric Moyamoya disease monitored to adulthood. Pediatr Neurol 18:321-325, 1998</li> <li>Kawaguchi S, Okuno S, Sasaki T: Effects of direct arterial bypass on the prevention of future stroke in patients with hemorrhage variety of moyamoya disease. J Neurosurg 2000; 93: 397-401.</li> <li>Kuroda S, Houkin E, Kamiyama H, Abe H: Effects of surgical revascularization on peripheral artery aneurysm in moyamoya disease: report of three cases. Neurosurgery 2001; 49: 463-7.</li> </ol><hr /> ABSTRACT Objective. To describe the utility of the temporosylvian bypass in moyamoya disease. Material and rnethods. In three rnonths, eight patients with moy arnoy a disease were evaluated in .Fujita Health University. A temporosylvian bypass or low flow bypass was done en each palient to increase the cerebral blood flow. We descn:be the techrtique and preoperative studies to evaluate moyarnoya. Results. Th.e length of surgery was three hour. On the postoperative SPECT with azetazolarnide we observed the increase of cerebral blood flow. The morbidity and mortality was zero. Conclusion. Temporosylvian bypass was useful and with low morbimortality in moyamoya disease. Key words: cerebral bypass, cerebral revascularization, rnoyamoya disease, neurovascular surgery COMENTARIOS El presente trabajo está referido al tratamiento quirúrgico de una patología vascular poco frecuente en nuestro medio, por presentar esta, una marcada distribución epidemiológica en poblaciones asiáticas. De lo anterior resulta que no poseemos experiencia en el ámbito local al respecto. No obstante el autor, al poner a consideración los resultados obtenidos en un centro de referencia, casualmente asiático, nos permite apreciar las ventajas de una técnica de revascularización directa (by pass) sobre la otra (encefaloduromiosinangiosis) en los pacientes criteriosamente seleccionados. Es interesante destacar, a mi juicio, que con el soporte técnico adecuado, es posible asegurar la permeabilidad y por ende el resultado funcional del puente vascular, en forma intraoperatoria, circunstancia que no comparte con las técnicas de revascularización indirectas, reduciendo las posibilidades de fracasos terapéuticos. Considero al informe como un aporte interesante para definir una estrategia adecuada, en el supuesto caso de tener la responsabilidad de manejar pacientes con esta afección. Ricardo Fernández Pisani La presentación de Mannará et al es descriptiva de un número reducido de casos, dado el escaso período considerado. Tiene relevancia, por la poca frecuencia de presentación de esta enfermedad en nuestro medio. Debe mencionarse a Suzuki y a Takaku quienes acuñaron el nombre de Enfermedad de Moyamoya y describieron los 6 estadios de la misma. En la población adulta, es característica la formación de hematomas, pero es aún más frecuente la presentación con cuadros isquémicos. Ninguno de los 8 pacientes del presente estudio padecieron hemorragias. Si bien se desconoce la etiología de esta enfermedad, se han logrado avances recientes en la fisiopatología y en la biología molecular, además de identificarse nuevas mutaciones genéticas y deleciones. Deben destacarse en la presentación, la mención de estudios como el SPECT con la prueba de acetazolamida para evaluar la reserva cerebrovascular, importante herramienta de incorporación reciente, y la utilización de videoangiografía intraoperatoria con indocyanine green para evaluar la permeabilidad del by-pass. En el postoperatorio, debe mencionarse que tanto la isquemia como el hiperflujo pueden presentarse con síntomas similares, requiriendo estudios de flujo sanguíneo cerebral, para poder decidir entre terapéuticas totalmente opuestas. Se mencionan como métodos indirectos de revascularización a la encefalodurosinangiosís (EDS) y a la encefaloduromiosinangiosis (EDMS). Deben agregarse la encefaloduroarteriomiosinangiosis (EDAMS) y las cirugías combinadas (directos + indirectos). Finalmente, es de destacar la mención de la importancia de realizar la cirugía antes de que aparezca deterioro neurológico. Roberto Jaimovich Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Bypass Temporosilviano en la enfermedad de Moyamoya Subject The topic of the resource Neurocirugía Description An account of the resource Artículo Original Creator An entity primarily responsible for making the resource Francisco A. Mannará Yoko Kato Sifang Chen Takeya Watabe Shuei Imizu Junpei Oda Daikichi Oguri Hirotoshi Sano Publisher An entity responsible for making the resource available Rafael Torino Rights Information about rights held in and over the resource Asociación Argentina de Neurocirugía Language A language of the resource Español Inglés Abstract A summary of the resource. Objetivo. Describir la utilidad del bypass temporosilviano en la enfermedad de moyamoya. Material y método. En un período de tres meses en el Hospital Fujita Health University 8 pacientes con enfermedad de Moyamoya fueron intervenidos quirúrgicamente mediante la técnica de bypass de bajo flujo (temporosilviano) con la finalidad de aumentar el flujo sanguíneo cerebral afectado en esta enfermedad. Se describe la técnica quirúrgica efectuada y los estudios preoperatorios para evaluar dicha patología. Resultados. La duración promedio en tiempo de la cirugía fue de tres horas. En el SPECT con azetazolamida postoperatorio se observó incremento del flujo sanguíneo. La morbimortalidad del procedimiento fue nula. Conclusión. El bypass temporosilviano es una estrategia quirúrgica útil y con baja morbimortalidad en el tratamiento de la enfermedad de moyamoya. Date Accepted Date of acceptance of the resource. Examples of resources to which a Date Accepted may be relevant are a thesis (accepted by a university department) or an article (accepted by a journal). agosto de 2012 Date Submitted Date of submission of the resource. Examples of resources to which a Date Submitted may be relevant are a thesis (submitted to a university department) or an article (submitted to a journal). junio de 2012 Bibliographic Citation A bibliographic reference for the resource. Recommended practice is to include sufficient bibliographic detail to identify the resource as unambiguously as possible. <ol> <li>Isono M, Ishii K, Kobayashi H, Kaga A, Kamida T, Fujiki M: Effects of indirect bypass surgery for occlusive cerebrovascular diseases in adults. J Clinical Neuroscience 2002; 9: 644-7.</li> <li>Kobayashi H, Hayashi M, Handa Y, Kabuto M, Nogu chi Y, Aradachi H: EC-IC bypass for adult patients with moyamoya disease. Neurol Res 1991; 112: 191-5.</li> <li>Mizoi K, Kayama T, Yoshimoto T, Nagamine Y: Indirect revascularization for moyamoya disease: is there a beneficia' effect for adult patients. Surg Neurol 1996; 45: 541-9.</li> <li>Nariai T, Suzuki R, Matsushima Y, Ishimura K, Hirakawa K, Ishii K. Senda M: Surgically induced angiogenesis to compensate for hemodynamic cerebral ischemia. Stroke 1994; 25:1014-21.</li> <li>Ishii E, Fujiki M, Kobayashi H; Invited Article: Surgical Management of Moyamoya Disease. Turkish Neurosurgery 2008; 18(2): 107-13.</li> <li>Houkin K, Kamiyama H, Abe H, Takahashi A, Kuroda S: Surgical therapy for adult moyamoya disease. Can surgical revascularization prevent the recurrence of intracerebral hemorrhage? Stroke 1996; 27: 1.342-6.</li> <li>Imaizumi T, Hayashi K, Saito K, Osawa M, Fukuyama Y: Long-term outcome of pediatric Moyamoya disease monitored to adulthood. Pediatr Neurol 18:321-325, 1998</li> <li>Kawaguchi S, Okuno S, Sasaki T: Effects of direct arterial bypass on the prevention of future stroke in patients with hemorrhage variety of moyamoya disease. J Neurosurg 2000; 93: 397-401.</li> <li>Kuroda S, Houkin E, Kamiyama H, Abe H: Effects of surgical revascularization on peripheral artery aneurysm in moyamoya disease: report of three cases. Neurosurgery 2001; 49: 463-7.</li> </ol> Extras Revista Argentina de Neurocirugía Lugar de Realización Lugar de Realización Fujita Health University Hospital. Department of Neurosurgery, Toyoake, Aichi, Japón. Correspondencia fmannara@hotmail.com Bypass cerebral cerebral bypass cerebral revascularization cirugía neurovascular enfermedad de moyamoya neurovascular surgery revascularización cerebral rnoyamoya disease https://aanc.org.ar/ranc/files/original/7b67ea417ecce11a0ea484429bbe9888.jpg 832f1b535ad6b12942447f684ecc7610 Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Fig. 1. IRM preoperatoria, cortes parasagitales izquierdos. La flecha señala una hernia discal C6-C7. B, IRM preoperatoria, corte axial. Hernia discal C6-C7 a nivel foramen izquierdo. C. Previo al tratamiento microquirúrgico, se realizó un bloqueo guiado por TAC. D y E. TAC postoperatorias, cortes axiales, mostrando la resección ósea luego de realizada la foraminotomía C6-C7 izquierda. F. TAC postoperatoria, reconstrucción coronal. G. TAC postoperatoria, reconstrucción parasagital. H. TAC postoperatoria, reconstrucción 3D. I, IRM postoperatoria, corte axial. Se observa . el foramen C6-C7 izquierdo libre. https://aanc.org.ar/ranc/files/original/8e884ff1055b850b6266735943c29650.jpg e0a4162548a7e8785c3788d1c0e737e6 Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Fig. 2. Fotos quirúrgicas. A. Exposición de las carillas articulares a nivel espacio C6-C7 izquierdo. B. Elfresado ha sido realizado, exponiéndose parte de la duramadre y la raíz C7 izquierda. C. La raíz ha sido desplazada hacia arriba, observándose la hernia discal. D. Se observa la raíz libre, luego de realizada la disectomía. https://aanc.org.ar/ranc/files/original/fde2e78828a0ef88cb7f735688233939.jpg d2d9720345a0a718f85b8e61340e4b76 Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Gráfico 1. Evolución de los parámetros de VAS y NDI con pre y post ratamiento https://aanc.org.ar/ranc/files/original/385be30bc3f994a007534475eb63fae3.pdf 09696c4934b3a93d839a2c136e92b051 Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Volumen 26 Número 3 Date A point or period of time associated with an event in the lifecycle of the resource Septiembre 2012 Text A resource consisting primarily of words for reading. Examples include books, letters, dissertations, poems, newspapers, articles, archives of mailing lists. Note that facsimiles or images of texts are still of the genre Text. Text Any textual data included in the document Rev Argent Neuroc 2012; 26: 129 FORAMINOTOMÍA CERVICAL POSTERIOR EN EL TRATAMIENTO DE CONFLICTOS FORAMINALES Alvaro Campero1, Ramiro Barrera2, Pablo Ajler3 1 Servicio de Neurocirugía, Hospital Ángel Padilla, Tucumán. 2 Servicio de Ortopedia y Traumatología, Hospital Ángel Padilla, Tucumán. 3 Servicio de Neurocirugía, Hospital Italiano, Buenos Aires, República Argentina <hr /> RESUMEN Objetivo. Evaluar nuestra serie de pacientes con conflictos foraminales tratados con foraminotomía cervical posterior. Método. Desde enero de 2008 a diciembre de 2011, 17 pacientes (18 foraminotomías) fueron operados por presentar cervicobra.- quialgia a causa de un conflicto foraminal, realizando un foraminotomía cervical posterior. Los pacientes fueron evaluados en el postoperatorio inmediato, al mes y a los 3 meses de la cirugía. Los parámetros para valorar los resultados fueron la Escala Análoga del Dolor (VAS), la Neck Disability Index y los criterios de Odom. Resultados. El dolor radicular por conflicto foraminal secundario a hernia de disco cervical fue el síntoma y la patología predominante. El nivel más afectado fue C5-C6. La resolución completa del dolor radicular se observó en casi todos los pacientes. La VAS preoperatoria en promedio fue de 8.8 (mínimo 8- máximo 10), con una franca mejoría en todos los casos (0.4 en el último control). La media en la Neck Disability Index al inicio fue de 35.3 (mínimo 32- máximo 45), con una evolución favorable en la evaluación final (0.6). Los Criterios de Odorn para la evaluación de pacientes operados de columna cervical fueron satisfactorios con un promedio de 1.17. Se observaron complicaciones en 4 pacientes (23%), 3 correspondieron a dehiscencia de la herida y 1 presento paresia de C5 izquierda, todas tuvieron una evolución favorable. No hubo infecciones, discitis ni empeoramiento de los síntomas preexistentes en ningún paciente. Conclusión. La foramin.otomía cervical posterior es un procedimiento efectivo para el tratamiento del dolor radicular en los conflictos foraminales, si bien contamos con una serie reducida de pacientes tratados con este procedimiento, nuestros resultados fueron altamente satisfactorios con escasas complicaciones. Palabras clave: columna cervical, forarnínotornía, hernia de disco. <hr /> Correspondencia: alvarocampero@yahoo.com.ar Recibido: agosto de 2012 Aceptado: septiembre de 2012 <hr /> INTRODUCCIÓN El dolor radicular de los miembros superiores secundarios a conflictos foraminales cervicales es una condición frecuente. En la mayoría de los casos el tratamiento médico en esta condición tiene una respuesta favorable, aun que algunos estudios randomizados sostienen que el tratamiento quirúrgico puede disminuir la incapacidad producida por el dolor a corto plazo comparada con el tratamiento conservadorl'2. En los casos en que la indicación quirúrgica es la apropiada, el abordaje de la hernia de disco puede variar significativamente. La vía anterior con descompresión más artrodesis instrumentada se convirtió en el tratamiento de elección en este tipo de patologías. Sin embargo la exposición por vía anterior de las porciones laterales de la columna cervical es más compleja, con potencial lesión de elementos vasculares y nerviosos3, y se agrega a esto las probables complicaciones relacionadas con el abordaje anterior correspondientes a la retracción del esófago y del nervio laringe6 recurrente, o la migración del injerto, como así también la degeneración del segmento adyacente, pseudoartrosis, cifosis postoperatoria y la pérdida de movilidad del segmento artrodesado4,5. Una alternativa válida como tratamiento es el abordaje por vía posterior, consistente en foraminotomía cervical. Este método presenta claras ventajas en las radiculopatías ocasionadas por conflictos foraminales6. Para evaluar las ventajas y eficacia de este método, realizamos un estudio retrospectivo y descriptivo de nuestros pacientes tratados con esta técnica. MATERIAL Y MÉTODOS Entre noviembre de 2008 y marzo de 2011, se realizaron foraminotomías cervicales en 17 pacientes con conflictos foraminales. Se descartaron en este estudio aquellos pacientes que presentaron compresiones centrales o mielopatías. Sólo fueron incluidos los pacientes con conflictos foraminales ya sean por hernia de disco o procesos degenerativos. Se realizaron 18 foraminotomías (dos niveles en un paciente). Los datos de los pacientes, demografía, cirugía y complicaciones fueron analizados en tablas (Excel, Microsoft). Los resultados funcionales se midieron con la Escala Análoga del Dolor (VAS), la Neck Disability Index7,8 (Tabla 1), tanto en el pre, post operatorio inmediato y seguimiento (Tabla 2) (Gráfico 1). Los Criterios de ODOM para la evaluación de los pacientes operados de la columna cervical solo se utilizaron en el último control (9) (tabla 3). Un caso quirúrgico se presenta para ejemplificar la técnica quirúrgica (Figs. 1 y 2). Tabla 1. Neck Disability Scale <table width="319" border="1"> <tbody> <tr> <th scope="col" width="92">Puntaje Raw</th> <th scope="col" width="77">% puntaje</th> <th scope="col" width="128">Nivel incapacidad</th> </tr> <tr> <td>0-4</td> <td>0-8</td> <td>Ninguna</td> </tr> <tr> <td>5-14</td> <td>10-28</td> <td>Leve</td> </tr> <tr> <td>15-24</td> <td>30-48</td> <td>Moderada</td> </tr> <tr> <td>25-34</td> <td>50-68</td> <td>Severa</td> </tr> <tr> <td>> 34</td> <td>> 68</td> <td>Completa</td> </tr> </tbody> </table> Tabla 2. Tipo de lesión, pacientes, VAS, NDI (promedio) en preoperatorio y último seguimiento postoperatorio <table width="530" border="1"> <tbody> <tr> <th scope="col" width="215">Patología</th> <th scope="col" width="55">Pac.</th> <th scope="col" width="55"> VAS preop </th> <th scope="col" width="55">VAS postop</th> <th scope="col" width="55">NDI preop</th> <th scope="col" width="55">NDI postop</th> </tr> <tr> <td height="24">HPN foramidal</td> <td>11</td> <td>9</td> <td>0</td> <td>35</td> <td>0</td> </tr> <tr> <td>Estenosis foramidal</td> <td>5</td> <td>8</td> <td>1</td> <td>35</td> <td>0</td> </tr> <tr> <td>Estenosis foramidal+HPN</td> <td>2</td> <td>8</td> <td>0</td> <td>35</td> <td>0</td> </tr> <tr> <td colspan="6">HNP: hernia de núcleo pulposo</td> </tr> </tbody> </table> Tabla 3. Criterios de ODOM para la evaluación de pacientes luego de cirugía de columna cervical <table width="560" border="1"> <tbody> <tr> <th scope="col" width="96">Grado</th> <th scope="col" width="448">Definición</th> </tr> <tr> <td>I (Excelente)</td> <td>Sin síntomas cervicales, actividades diarias normales</td> </tr> <tr> <td>II (Bueno)</td> <td>Disconformidad intermitente, sin interferencia significativa con el trabajo</td> </tr> <tr> <td>III (Regular)</td> <td>Mejoría subjetiva pero con limitación significativa de las actividades físicas</td> </tr> <tr> <td>IV (Malo)</td> <td>Sin mejoría o emperoramiento con respecto al estado anterior</td> </tr> </tbody> </table> <img style="height: 600px; width: auto;" src="http://www.aanc.org.ar/ranc/files/original/7b67ea417ecce11a0ea484429bbe9888.jpg" alt="" /> Fig. 1. IRM preoperatoria, cortes parasagitales izquierdos. La flecha señala una hernia discal C6-C7. B, IRM preoperatoria, corte axial. Hernia discal C6-C7 a nivel foramen izquierdo. C. Previo al tratamiento microquirúrgico, se realizó un bloqueo guiado por TAC. D y E. TAC postoperatorias, cortes axiales, mostrando la resección ósea luego de realizada la foraminotomía C6-C7 izquierda. F. TAC postoperatoria, reconstrucción coronal. G. TAC postoperatoria, reconstrucción parasagital. H. TAC postoperatoria, reconstrucción 3D. I, IRM postoperatoria, corte axial. Se observa . el foramen C6-C7 izquierdo libre. <img style="height: 500px; width: auto;" src="http://www.aanc.org.ar/ranc/files/original/8e884ff1055b850b6266735943c29650.jpg" alt="" /> Fig. 2. Fotos quirúrgicas. A. Exposición de las carillas articulares a nivel espacio C6-C7 izquierdo. B. Elfresado ha sido realizado, exponiéndose parte de la duramadre y la raíz C7 izquierda. C. La raíz ha sido desplazada hacia arriba, observándose la hernia discal. D. Se observa la raíz libre, luego de realizada la disectomía. <img style="height: 350px; width: auto;" src="http://www.aanc.org.ar/ranc/files/original/fde2e78828a0ef88cb7f735688233939.jpg" alt="" /> Gráfico 1. Evolución de los parámetros de VAS y NDI con pre y post ratamiento TÉCNICA QUIRÚRGICA Se colocó al paciente bajo anestesia general en posición semisentado con la cabeza sostenida con un cabezal de neurocirugía, en flexión. Posteriormente se marcó el nivel cervical a operar con amplificador de imágenes. Se realizó una incisión en línea media de 3 cm aproximadamente y los músculos paraespinales se disecaron en forma subperióstica preservando los ligamentos interespinosos. Un nuevo control con amplificador se llevo a cabo para corroborar el nivel correcto. En ese momento se incorporó el microscopio o lupas de aumento, para continuar con el procedimiento quirúrgico. Posteriormente se realizó la resección de la. porción medial de la faceta descendente (aproximadamente un tercio) con una fresa de alta revolución en dirección paralela al recorrido de la raíz, de medial a lateral, hasta llegar a la faceta ascendente, resecando esta última con la misma técnica. Una vez que el nervio es identificado, con la ayuda de microcuretas y pinzas de Kerrison de 1 a 2 mm, se termina de resecar el tejido óseo remanente y el ligamento amarillo. Antes de explorar la raíz es necesario coagular el plexo venoso epidural. Luego se exploró el foramen, extirpando hernias de disco blandas, osteofitos o procesos expansivos que invaden el foramen, aunque en algunos casos el solo hecho de aumentar el diámetro foraminal disminuyó notablemente los síntomas. SEGUIMIENTO POSTOPERATORIO Los pacientes fueron regularmente controlados en distintos intervalos hasta los tres meses de pasada la cirugía. Algunos tuvieron controles frecuentes y otros más alejados según la patología de base y el criterio del cirujano. La medición del seguimiento se realizó en el postoperatorio inmediato, al mes y a los tres meses. Al finalizar este estudio los pacientes fueron evaluados nuevamente y los resultados finales se compararon con los preoperatorios. RESULTADOS Características de los pacientes y síntomas preoperatorios La edad promedio fue de 49.9 años (mínimo 35 y máximo 78). Once pacientes fueron mujeres y 6 varones. El lado más afectado fue el izquierdo (12 izquierdos y 6 derechos). El nivel más operado fue C5-C6 (9 pacientes), seguido por C6-C7 (7 pacientes) y C4-05 (1 paciente). En cuanto al cuadro clínico preoperatorio, se observó solamente dolor radicular en 10 pacientes (59%), mientras que 6 presentaron dolor axial más radicular (35%) y solo 1 padeció de dolor axial, radicular y pérdida de fuerzas (6%). La causa del dolor fue en 11 pacientes hernia de disco foraminal (65%), en 4 estenosis foraminal degenerativa (23%), y 2 presentaron estenosis foraminal degenerativa más hernia de disco foraminal (12%). El promedio del tiempo de duración del dolor previo ala cirugía fue de 100.5 días (mínimo 30- máximo 240). El VAS preoperatorio en promedio fue de 8.8 (mínimo 8 - máximo 10). La media en el NDI fue de 35.3 (mínimo 32 - máximo 45). Postoperatorio y seguimiento El tiempo de hospitalización promedio fue de 2 días (mínimo 1- máximo 5), correspondiendo el mayor tiempo de hospitalización para los pacientes que presentaron lesiones degenerativas más hernia de disco. La menor cantidad de días de internación se relacionó con los pacientes que presentaron hernia de disco foraminal (1 día de internación en 10 pacientes). El promedio de duración del procedimiento quirúrgico fue de 60 minutos (mínimo 35 - máximo 120), correspondiendo el máximo a las lesiones degenerativas más hernias de disco y los mínimos a las hernias de disco foraminales. La resolución completa del dolor radicular se observó en todos los pacientes. La VAS en el postoperatorio inmediato tuvo un promedio de 2,7 (mínimo O - máximo 6). Al mes se modifico en 1,2 de promedio (mínimo O - máximo 6), mientras que a los 3 meses fue de 0. El NDI en el postoperatorio inmediato presento un promedio de 29.8 (mínimo 27- máximo 36), al mes de la cirugía fue de 7,47 (mínimo 4 - máximo 10) y a los 3 meses 0. El promedio del criterio de Odom fue 1.17 (mínimo 1 - máximo 2). En estos tres parámetros de evaluación (VAS, NDI y Odom), los valores máximos correspondieron a los pacientes con lesiones degenerativas y hernia de disco foraminal, seguidos por los procesos artrósicos, siendo los mejores resultados con valores mínimos para los pacientes con hernias de disco únicamente. Se observaron complicaciones en 4 pacientes (23%), 3 correspondieron a dehiscencia de la herida y 1 presento paresia de C5 izq., la misma correspondió a la paciente a la que se le realizo doble foraminotomía (C5-C6 y C6-C7 izq.) que presentaba antecedentes de paresia braquial obstétrica, rigidez de hombro, antecedentes de estenosis cervical, mielopatía y laminoplastía en 4 niveles. No hubo infecciones, discitis ni empeoramiento de los síntomas pre existentes en ningún paciente. DISCUSIÓN La foraminotomía cervical posterior Inicialmente los conflictos foraminales cervicales fueron tratados exclusivamente por vía posterior luego de la descripción de la relación de la cervicobraquialgia y lesión del disco cervical en 1943 por Murphy y Semmest10,11. Frykholm12, así como Spurling y Scoville 13 fueron los primeros en utilizar y describir este tipo de técnica, comentando también las limitaciones de este procedimiento para las hernias centrales. Posteriormente la discectomía cervical anterior descripta por Smith y Robinson14 se convirtió un una técnica segura y eficaz para tratar las hernias de disco cervicales, incrementado su popularidad, este procedimiento desplazó a la foraminotomía para el tratamiento de las hernias de disco cervicales. Sin embargo con el avance de las técnicas quirúrgicas poco invasivas la foraminotomía cervical posterior recobró interés para el tratamiento de las hernias de disco foraminales. La ventaja de este método es que permite descomprimir y ver directamente la raíz nerviosa afectada sin la necesidad de realizar una fusión ni utilizar implantes. Henderson et al15 reportaron alivio de los síntomas en el 96 % de los 846 pacientes con un 91,5% de buenos a excelentes resultados. Tomaras y colaboradores16 evidenciaron un 93% de buenos y excelentes resultados en 182 pacientes. En consecuencia con estos autores, nuestra muestra de pacientes, concuerda en que la foraminotomía cervical posterior es altamente efectiva para el tratamiento del dolor en conflictos foraminales. Sin embargo es importante tener en cuenta que aquellos pacientes que refieren dolor axial y/o dolores radiculares pueden presentar resultados menos satisfactorios que aquellos que solo presenten dolores radiculares únicamente como observamos en nuestros pacientes y como así también lo expresa Jagannathan et al6 en 162 casos. La técnica quirúrgica utilizada es similar a la descripta por otros autores17, aunque algunos describen modificaciones del procedimiento6 para evitar posibles lesiones neurológicas. Quizás el empleo del mismo pueda evitar lesiones radiculares como evidenciamos en una paciente con déficit postoperatorio de C5 con evolución favorable aunque no existe una fuerte evidencia que compruebe la fisiopatología de la causa del déficit de C5 y de métodos para evitarlo en los procedimientos cervicales descompresivos18. Por otro lado, es importante tener en cuenta que los mejores resultados en nuestra serie se asociaron con los conflictos foraminales por hernia de disco como así también los menos satisfactorios en el postoperatorio mediato se asociaron a los procesos degenerativos más hernia de disco, probablemente los fenómenos artrósicos sean más complejos y su resolución quirúrgica no sea una indicación clara. Es importante que la selección de los pacientes para este procedimiento sea rigurosa en función de las indicaciones precisas del mismo para obtener los mejores resultados con este método. Vía anterior versus vía posterior. No existen muchos trabajos que comparen ambas técnicas en iguales pacientes y condiciones. Herkowitz et al19 compararon 17 pacientes a quienes les realizaron discectomía por vía anterior más artrodesis instrumentada con 16 pacientes a quienes se les realizó laminectomía más foraminotomía posterior. El 95% de los pacientes operados por una vía anterior presentaron excelentes y buenos resultados contra el 75% de excelentes o buenos resultados de la vía posterior. Onimus y colaboradores (20) evaluaron 28 pacientes, 14 fueron operados por vía anterior con discectomía mas injerto de cresta ilíaca y a 14 pacientes se les realizó foraminotomía cervical posterior. Los resultados fueron estadísticamente similares. Korinth et al21 compararon. 124 pacientes a quienes se les realizó discectomía cervical anterior más colocación de polimetilmetacrilato versus 168 con foraminotomía cervical posterior. En hernias de disco blandas constató más complicaciones, mayor tiempo quirúrgico y duración de los síntomas en pacientes con vía anterior. En general se acepta que la foraminotomía cervical posterior se indica en los conflictos foraminales unilaterales y en un solo nivel en pacientes sin cirugía previa por vía posterior aunque un estudio reciente muestra resultados satisfactorios en pacientes con doble foraminotomía en niveles adyacentes22. En lo concerniente a los costos, Tumialián et al23 evidenciaron mayores gastos quirúrgicos y reposo laboral postoperatorio en pacientes con discectomía más artrodesis instrumentada por vía anterior con respecto a la foraminotomía cervical posterior. Una complicación a tener en cuenta en el futuro seguimiento de estos pacientes es la cifosis cervical postlaminectomía debido a que las cargas se trasmiten a través de las facetas y la columna posterior. La resección de este complejo puede producir el desplazamiento del eje hacia adelante requiriendo contracción constante de la musculatura cervical causando dolor y cifosis cervical24. La misma se asociaría a la edad del paciente, diagnostico postoperatorio y la extensión de la resección ósea25. Un trabajo reciente6 en 162 pacientes con foraminotomía cervical posterior expresa que la deformidad en cifosis se relacionaría con pérdida pre existente de la lordosis cervical, mayor de 60 arios y antecedentes de cirugía cervical posterior previa. En nuestra serie es importante observar aún esta deformidad a largo plazo. CONCLUSIÓN La foraminotomía cervical posterior es un procedimiento efectivo para el tratamiento del dolor radicular en los conflictos foraminales. Si bien contamos con una serie reducida de pacientes tratados con este procedimiento, nuestros resultados fueron altamente satisfactorios con escasas complicaciones. <hr /> Bibliografía <ol> <li>Fouyas IP, Statharn PF, Sandercock PA. Cochrane review on the role of surgery in cervical spondygotic radiculomyelopathy. Spine 2002; 27: 736-47.</li> <li>Persson LC, Carlsson CA, Carlsson JY. Long-lasting cervical radicular paín managed with surgen!, physiotherapy, or a cervical collar. A prospective, randomized study. Spine 1997; 22: 751-8.</li> <li>Harrop J, Silva M, Sharan A, Dante S, Simeone F.. Cervicothoracic radiculopathy treated using posterior cervical foraminotomy/discectomy. J Neurosurg Spine 2003; 98: 131-6.</li> <li>jagannathan j, Shaffrey Cl, Oskouian Rj, Dumont AS, Herrold C, Sansur CA, et al. Radiographic and clinical outcomes following single-level anterior cervical discectomy and allograft fusion with.out plate placement or cervical collar. J Neurosurg Spine 2008; 8: 420-8.</li> <li>Samartzis D, Shen FH, Lyon C, Phillips M, Goldberg EJ, An HS. Does rigid instrumentation increase the fusion rate in one-level anterior cervical discectomy and fusion? Spine J 2004; 4: 636-43.</li> <li>Jagannathan j, Sherman J, Szabo T, Shaffrey C, jane J . The posterior cervical foraminotomy in the treatment of cervical disc/ osteophyte disease: a single-surgeon experience with a minimurn of 5 years clinical and radiographic followup. J Neurosurg Spine 2009; 10: 347-56.</li> <li>Vernon H, Mior S. The Neck Disability Index: a study of reliability and validity. J Manipulative Physiol Ther 1991; 14: 409-15.</li> <li>Andrade Ortega JA, Delgado Martínez AD, Almécija Ruiz R.. Validation of the Spanish version of the Neck Disability index. Spine 2010; 35: E114-8.</li> <li>Odom GL, Finney W, Woodhall B. Cervical disc lesions. JAMA 1958; 166: 23-8.</li> <li>Semmes RE, Murphey F. Syndrome of unilateral rupture of the sixth cervical inter-vertebral disk, with compression of the seventh cervical nerve root. Report of four cases with symptoms simulating coronary disease. JAMA 1943; 121: 1209-14.</li> <li>Murphey F, Simmons J CH , Brunson B. Cervical treatment oflaterally ruptured cervical discs. J Neurosurg 1973; 38: 679-83.</li> <li>Frykholm R. Cervical root compression resulting from disc degeneratíon and root sleeve fibrosis. Acta Chi Scand 1951; 160: 1-149.</li> <li>Spurling RG, Scoville WB. Lateral rupture of the cervical intervertebral disc. A common cause of shoulder and arm paín. Surg Gynecol Obstet 1944; 798: 350-8.</li> <li>Smith O, Robinson R. The treatment of certain cervical spine disorders by anterior removal of the intervertebral disc and interbody fusion. J Bone Joint Surg (Am) 1958; 42: 607-23.</li> <li>Henderson CM, Hennessy RG, Shuey HM Jr, Shackelford EG. Posterior-lateral foraminotomy as an exclusive operative technique for cervical radiculopathy-: a review of 846 consecutively operated cases. Neurosurgery 1983; 13: 504-12.</li> <li>Tomaras CR, Blacklock JB, Parker WD, Harper RL. Outpatient surgical treatment of cervical radiculopathy. J Neurosurg 1997; 87: 41-3.</li> <li>Baba H, Chen Q, Uchida K, Irnura S, Morikawa S, Tomita K. Laminoplasty with foraminotomy for coexisting cervical myelopathy and unilateral radiculopathy: a preliminary report. Spine 1996; 21: 196-202.</li> <li>Kalisvaart M, Nassr A, Eck J. C5 Palsy After Cervical Decompression Procedures. Neurosurg Q 2009; 19: 276-82.</li> <li>Herkowitz HN, Kurz LT, Overholt DP. Surgical management of cervical soft disc herniation. A comparison between the anterior and posterior approach. Spine 1990; 15: 1026-30.</li> <li>Onimus M, Destrumelle N, Gangloff S. [Surgical treatment of cervical disk displacement. Anterior or posterior approach?] Rev Chir Orthop Reparatrice Appar Mot 1995; 81: 296-301 (Fr).</li> <li>Korinth M, Kruger A, Oertel M, IvID, Gilsbach J. Posterior Foraminotomy or Anterior Discectomy With Polymethyl Methacrylate Interbody Stabilization for Cervical Soft Disc Disease: Results in 292 Patients With Monoradiculopathy. Spine 2006; 31: 1207-14.</li> <li>Holly- L, Moftakhar P, Khoo L, Wang J, Shamie N. Minimally Invasive 2-Level Posterior Cervical Foraminotomy Preliminary Clinical Results. J Spinal Disord Tech 2007; 20: 20-4.</li> <li>Tumialán L, Ponton R, Gluf W. Management of unilateral cervical radiculopathy in the military: the cost effectiveness of posterior cervical foraminotomy compared with anterior cervical discectomy and fusion. Neurosurg Focus 2010; 28: E17.</li> <li>Albert TJ, Vacarro A. Postlaminectomy kyphosis. Spine 1998; 23: 2738-45.</li> <li>Anderson DG, Silber JS, Albert TJ. Managment of cervical kyphosis caused by surgenT, degenerative disease, or trauma, in Clark CR (ed). The Cervical Spine, ed 4. Philadelphia: Lippinncott Williams</li> </ol> <hr /> ABSTRACT Objective. To describe our experience in patients treated with posterior cervical forczminotomy. Method. Between January 2008 and December 2011, 17 patients (18 foraminotomíes) were operated because a cervical foraminal conflict. The patients were evaluated with Visual Analogue Scale (VAS), the Neck Disability Index, and the Odom Scale. Results. The radicular pain because a cervical disc hemiation was the predominant symptom. The mostfrequent affected leve! was C5-C6. The postoperative pain improvement was achieved in almost all the cases. The average preoperative VAS was 8.8 (8-10), with a rnarked postoperatíve irnproved in all the cases. The average preoperative Neck Disability Index was 35.3 (32- 45), with a good postoperative improvement. The Odom Scale for the evaluation of a spine surgery was satisfactory, with an average of 1.17. Four patients (23%) showed post operative complications: 3 superficial dehiscences, and one patient with a left C5 palsy; all the complications had a good recovery. Conclusion. The posterior cervical foraminotomy is a good option for the treatment of a radicular pain caused by a foraminal conflict. Key words cervical spine, disc herniation, forarninotomy. COMENTARIO El Dr Campero et al, presentan un trabajo retrospectivo titulado "Foraminotomía cervical posterior en el tratamiento de conflictos foraminales" sobre 18 foraminotomías en 17 pacientes durante un lapso de casi 4 años. Los resultados postoperatorios fueron satisfactorios con complicaciones menores en 3 pacientes (dehiscencia de la herida) y complicaciones mayores en 1 paciente (paresia de C 5). El trabajo está bien estructurado, conciso y prolijo, con un buen análisis de la clínica preoperatoria, los resultados quirúrgicos y un correcto seguimiento de los pacientes. Coincidimos con los autores en la técnica quirúrgica, en cuanto a la radioscopía realizamos 3 disparos: uno al marcar la incisión, dos para corroborar el nivel luego de exponer las facetas articulares y tres, para localizar el disco. La posición sentada para nosotros es mejor, es fundamental el uso de instrumental muy delicado (cánula de aspiración, disectores, ganchos y pinzas de disco) por el escaso espacio del corredor quirúrgico. Utilizamos exclusivamente fresas de diamante y el fresado del tercio medial de las facetas brinda suficiente exposición, ya que si fuera mayor correría riesgo la estabilidad de la columna. Por último, hay que tener cuidado en la manipulación de la raíz nerviosa por la posibilidad de una paresia postoperatoria, a veces, se puede confundir un resto discal con la raíz motora. La foraminotomía cervical posterior la realizo ininterrumpidamente desde hace más de 4 décadas con grandes satisfacciones personales como para el paciente1. Es un procedimiento sencillo, rápido, de corta internación y de bajo costo por no usar prótesis. La mejoría del dolor radicular es del 92 al 97% de los pacientes con hernias o estenosis foraminales2,3. En general las hernias pueden ser blandas (núcleo pulposo) o duras (calcificadas) pudiéndolo saber de antemano con la 1RM, sólo en el caso de las hernias blandas realizamos foraminotomía más microdiscectomía; en cambio, en las duras solas o asociadas a estenosis foraminal sólo realizamos el destechamiento o foraminotomía. Desde hace pocos arios se está realizando el mismo procedimiento con endoscopia y con resultados similares. Finalmente quisiera destacar la labor de los autores por la difusión de esta técnica quirúrgica mínimamente invasiva realizada hoy en día fundamentalmente por Neurocirujanos, que cuando hay indicaciones precisas: monorradiculopatía por un disco blando, estenosis o spur foraminal los resultados son excelentes y con muy baja morbilidad. Jorge M. Salvat <ol> <li>Medalla de oro y diploma al mejor trabajo de cirugía-PREMIO "PEDRO CHUTRO" 1970. Otorgado por la Sociedad de Medicina y Ciencias Afines del Hospital Penna:, Bs. As., al trabajo: "Enfoque funcional para el Diagnóstico y Tratamiento Quirúrgico de Ciertas Afecciones de la Columna Cervical". Salvat J.M., Fernández Boan O., Pikielny R. Navarre J.</li> <li>Hendersor; CM, Hennessy RG, Shuey HM, Jr., Shackelford EG. Posterior-lateral foraminotomy as an exclusive operativetechnique for cervical radiculopathy-: a review of 846 consecutively operated cases. Neurosurgery 1983; 13(5): 504-12.</li> <li>Khoo LT, Pérez-Cruet MJ, Laich DT, Fessler RO. Posterior cervical microendoscopicforaminotomy. En: Pérez-Cruet MJ, Fessler RO, editors. Outpatient Spinal Surgery. St. Louis: Quality Medical Publishing, Inc.; 2006. pp. 71-93.</li> </ol> Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Foraminotomía Cervical Posterior en el Tratamiento de Conflictos Foraminales Subject The topic of the resource Neurocirugía Description An account of the resource Artículo Original Creator An entity primarily responsible for making the resource Alvaro Campero Ramiro Barrera Pablo Ajler Publisher An entity responsible for making the resource available Rafael Torino Rights Information about rights held in and over the resource Asociación Argentina de Neurocirugía Language A language of the resource Español Inglés Abstract A summary of the resource. Objetivo. Evaluar nuestra serie de pacientes con conflictos foraminales tratados con foraminotomía cervical posterior. Método. Desde enero de 2008 a diciembre de 2011, 17 pacientes (18 foraminotomías) fueron operados por presentar cervicobra.- quialgia a causa de un conflicto foraminal, realizando un foraminotomía cervical posterior. Los pacientes fueron evaluados en el postoperatorio inmediato, al mes y a los 3 meses de la cirugía. Los parámetros para valorar los resultados fueron la Escala Análoga del Dolor (VAS), la Neck Disability Index y los criterios de Odom. Resultados. El dolor radicular por conflicto foraminal secundario a hernia de disco cervical fue el síntoma y la patología predominante. El nivel más afectado fue C5-C6. La resolución completa del dolor radicular se observó en casi todos los pacientes. La VAS preoperatoria en promedio fue de 8.8 (mínimo 8- máximo 10), con una franca mejoría en todos los casos (0.4 en el último control). La media en la Neck Disability Index al inicio fue de 35.3 (mínimo 32- máximo 45), con una evolución favorable en la evaluación final (0.6). Los Criterios de Odorn para la evaluación de pacientes operados de columna cervical fueron satisfactorios con un promedio de 1.17. Se observaron complicaciones en 4 pacientes (23%), 3 correspondieron a dehiscencia de la herida y 1 presento paresia de C5 izquierda, todas tuvieron una evolución favorable. No hubo infecciones, discitis ni empeoramiento de los síntomas preexistentes en ningún paciente. Conclusión. La foramin.otomía cervical posterior es un procedimiento efectivo para el tratamiento del dolor radicular en los conflictos foraminales, si bien contamos con una serie reducida de pacientes tratados con este procedimiento, nuestros resultados fueron altamente satisfactorios con escasas complicaciones. Date Accepted Date of acceptance of the resource. Examples of resources to which a Date Accepted may be relevant are a thesis (accepted by a university department) or an article (accepted by a journal). septiembre de 2012 Date Submitted Date of submission of the resource. Examples of resources to which a Date Submitted may be relevant are a thesis (submitted to a university department) or an article (submitted to a journal). agosto de 2012 Bibliographic Citation A bibliographic reference for the resource. Recommended practice is to include sufficient bibliographic detail to identify the resource as unambiguously as possible. <ol> <li>Fouyas IP, Statharn PF, Sandercock PA. Cochrane review on the role of surgery in cervical spondygotic radiculomyelopathy. Spine 2002; 27: 736-47.</li> <li>Persson LC, Carlsson CA, Carlsson JY. Long-lasting cervical radicular paín managed with surgen!, physiotherapy, or a cervical collar. A prospective, randomized study. Spine 1997; 22: 751-8.</li> <li>Harrop J, Silva M, Sharan A, Dante S, Simeone F.. Cervicothoracic radiculopathy treated using posterior cervical foraminotomy/discectomy. J Neurosurg Spine 2003; 98: 131-6.</li> <li>jagannathan j, Shaffrey Cl, Oskouian Rj, Dumont AS, Herrold C, Sansur CA, et al. Radiographic and clinical outcomes following single-level anterior cervical discectomy and allograft fusion with.out plate placement or cervical collar. J Neurosurg Spine 2008; 8: 420-8.</li> <li>Samartzis D, Shen FH, Lyon C, Phillips M, Goldberg EJ, An HS. Does rigid instrumentation increase the fusion rate in one-level anterior cervical discectomy and fusion? Spine J 2004; 4: 636-43.</li> <li>Jagannathan j, Sherman J, Szabo T, Shaffrey C, jane J . The posterior cervical foraminotomy in the treatment of cervical disc/ osteophyte disease: a single-surgeon experience with a minimurn of 5 years clinical and radiographic followup. J Neurosurg Spine 2009; 10: 347-56.</li> <li>Vernon H, Mior S. The Neck Disability Index: a study of reliability and validity. J Manipulative Physiol Ther 1991; 14: 409-15.</li> <li>Andrade Ortega JA, Delgado Martínez AD, Almécija Ruiz R.. Validation of the Spanish version of the Neck Disability index. Spine 2010; 35: E114-8.</li> <li>Odom GL, Finney W, Woodhall B. Cervical disc lesions. JAMA 1958; 166: 23-8.</li> <li>Semmes RE, Murphey F. Syndrome of unilateral rupture of the sixth cervical inter-vertebral disk, with compression of the seventh cervical nerve root. Report of four cases with symptoms simulating coronary disease. JAMA 1943; 121: 1209-14.</li> <li>Murphey F, Simmons J CH , Brunson B. Cervical treatment oflaterally ruptured cervical discs. J Neurosurg 1973; 38: 679-83.</li> <li>Frykholm R. Cervical root compression resulting from disc degeneratíon and root sleeve fibrosis. Acta Chi Scand 1951; 160: 1-149.</li> <li>Spurling RG, Scoville WB. Lateral rupture of the cervical intervertebral disc. A common cause of shoulder and arm paín. Surg Gynecol Obstet 1944; 798: 350-8.</li> <li>Smith O, Robinson R. The treatment of certain cervical spine disorders by anterior removal of the intervertebral disc and interbody fusion. J Bone Joint Surg (Am) 1958; 42: 607-23.</li> <li>Henderson CM, Hennessy RG, Shuey HM Jr, Shackelford EG. Posterior-lateral foraminotomy as an exclusive operative technique for cervical radiculopathy-: a review of 846 consecutively operated cases. Neurosurgery 1983; 13: 504-12.</li> <li>Tomaras CR, Blacklock JB, Parker WD, Harper RL. Outpatient surgical treatment of cervical radiculopathy. J Neurosurg 1997; 87: 41-3.</li> <li>Baba H, Chen Q, Uchida K, Irnura S, Morikawa S, Tomita K. Laminoplasty with foraminotomy for coexisting cervical myelopathy and unilateral radiculopathy: a preliminary report. Spine 1996; 21: 196-202.</li> <li>Kalisvaart M, Nassr A, Eck J. C5 Palsy After Cervical Decompression Procedures. Neurosurg Q 2009; 19: 276-82.</li> <li>Herkowitz HN, Kurz LT, Overholt DP. Surgical management of cervical soft disc herniation. A comparison between the anterior and posterior approach. Spine 1990; 15: 1026-30.</li> <li>Onimus M, Destrumelle N, Gangloff S. [Surgical treatment of cervical disk displacement. Anterior or posterior approach?] Rev Chir Orthop Reparatrice Appar Mot 1995; 81: 296-301 (Fr).</li> <li>Korinth M, Kruger A, Oertel M, IvID, Gilsbach J. Posterior Foraminotomy or Anterior Discectomy With Polymethyl Methacrylate Interbody Stabilization for Cervical Soft Disc Disease: Results in 292 Patients With Monoradiculopathy. Spine 2006; 31: 1207-14.</li> <li>Holly- L, Moftakhar P, Khoo L, Wang J, Shamie N. Minimally Invasive 2-Level Posterior Cervical Foraminotomy Preliminary Clinical Results. J Spinal Disord Tech 2007; 20: 20-4.</li> <li>Tumialán L, Ponton R, Gluf W. Management of unilateral cervical radiculopathy in the military: the cost effectiveness of posterior cervical foraminotomy compared with anterior cervical discectomy and fusion. Neurosurg Focus 2010; 28: E17.</li> <li>Albert TJ, Vacarro A. Postlaminectomy kyphosis. Spine 1998; 23: 2738-45.</li> <li>Anderson DG, Silber JS, Albert TJ. Managment of cervical kyphosis caused by surgenT, degenerative disease, or trauma, in Clark CR (ed). The Cervical Spine, ed 4. Philadelphia: Lippinncott Williams</li> </ol> Extras Revista Argentina de Neurocirugía Lugar de Realización Lugar de Realización Hospital Ángel Padilla, Tucumán. Hospital Italiano, Buenos Aires Correspondencia alvarocampero@yahoo.com.ar cervical spine columna cervical disc herniation forarninotomy forarnínotornía Hernia de disco https://aanc.org.ar/ranc/files/original/70520a6d5bda04b870700d0aeedef216.jpg 33204249e55afbd9e48fe2631119dcd9 Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Fig. 1. A y B: Cortes sagital y coronal de IRM en secuencia Ti con contraste que muestra un macroadenoma de hipófisis con realce heterogéneo e invasión del seno cavernoso derecho. C y D. Cortes sagital y coronal de la IRM postoperatoria en la misma secuencia, donde se observa un remanente tumoral en el seno cavernoso derecho https://aanc.org.ar/ranc/files/original/59f0448b5ee2093f24b8303986ddcd8a.jpg 30e3aa0850a61a3e87a0f22d2849190b Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Fig. 2 A Corte coronal en secuencia Ti con contraste que muestra crecimiento tumoral asociado a la presencia de un quiste suprasellar. B. Control postoperatorio que demuestra la resección completa. https://aanc.org.ar/ranc/files/original/89421ac01b67c1a3211c4744b96997d3.jpg ce4774c51f79cb1fde27e083ceac811f Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Fig. 3. A y B. Cortes sagital y coronal de IRM en secuencia Ti con contraste que señala un neumoencéfalo a tensión localizado únicamente en las regiones selar y suprasellar. C y D. Cortes sagital y coronal que evidencian la resolución complete del mismo. https://aanc.org.ar/ranc/files/original/4c7738806b32898791add8c6c7563b81.pdf 3fcc786894b05679c627a3ee91b48cb4 Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Volumen 26 Número 3 Date A point or period of time associated with an event in the lifecycle of the resource Septiembre 2012 Text A resource consisting primarily of words for reading. Examples include books, letters, dissertations, poems, newspapers, articles, archives of mailing lists. Note that facsimiles or images of texts are still of the genre Text. Text Any textual data included in the document Rev Argent Neuroc 2012; 26: 135 PNEUMATOCELE SELAR A TENSIÓN: REPORTE DE UN CASO Y REVISIÓN DE LA LITERATURA Álvaro Campero1*, Pablo Ajler2, Ezequiel Goldschmidt2, Damián Bendersky2, Abraham Campero3 1Servicio de Neurocirugía, Hospital Padilla, San Miguel de Tucumán, 2Servicio de Neurocirugía, Hospital Italiano de Buenos Aires, CABA, 3Cátedra de Neurología, Facultad de Medicina, Universidad Nacional de Tucumán, San Miguel de Tucumán. República Argentina <hr /> RESUMEN Objetivo. El neumoencéfalo a tensión luego de la cirugía transesfenoidal es poco común. En la literatura existen pocos casos reportados, en los cuales el aire se encuentra localizado exclusivamente en las regiones selar y supraselar, constituyendo un pneumatocele selar. En este artículo se describe un caso inusual de pneumatocele selar a tensión de presentación tardía. Descripción. Una mujer de 57 años consultó por hemianopsia bitemporal. Previamente, ya se le había realizado una cirugía transnasal por un adenoma hipofisario y se le había colocado una derivación lumbo-peritoneal por la presencia de una fístula de líquido cefalorraquídeo. Además, se le había realizado una resección transcraneal de un componente intracavernoso del tumor y radiocirugía debido a la agresividad del mismo. Se llevó a cabo una resonancia magnética que demostró un pneumatocele selar y supraselar. Intervención. Se realizó un abordaje transciliar. La región selar estaba encapsulada por tejido cicatrizal debido a los procedimientos previos. Se abrió la cicatriz y el aire fue evacuado. Posteriormente, el piso selar fue cerrado con grasa y cola de fibrina. Después del procedimiento, su campo visual retornó a la normalidad. Un año después de su última cirugía, ella continua asintomática. Conclusión. El pneumatocele selar y supraselar a tensión es un hallazgo extremadamente raro luego de una cirugía transesfenoidal. Su manifestación clínica sería la alteración visual debida a la compresión inferior de la vía óptica. El pneumatocele selar a tensión debe ser evacuado en un corto plazo desde el diagnóstico. Palabras clave: pneumatocele selar, neumoencéfalo a tensión, abordaje transesfenoidal, adenoma hipofisario, hemianopsia bitemporal <hr /> Correspondencia: alvarocampero@yahoo.com.ar Recibido: agosto de 2012. Aceptado: septiembre de 2012 <hr /> INTRODUCCIÓN El abordaje transesfenoidal es la vía preferida para tratar los adenomas de hipófisis. Generalmente es un procedimiento seguro y casi todos los pacientes pueden ser externados dos o tres días después de la cirugía1. Dejando a un lado las complicaciones endocrinas, la complicación más común del procedimiento es la fístula de líquido cefalorraquídeo (LCR), la cual conlleva, a su vez, un riesgo mayor de infección. La rinorraquia aparece usualmente en las primeras semanas debido a una solución de continuidad en el piso de la silla turca. Una estrategia para tratar esta condición es cerrar el piso selar y a su vez, disminuir la presión intracraneana. Sin embrago, es riesgoso si dicho defecto no cierra completamente y el gradiente de presiones se revierte, permitiendo el ingreso del aire en la silla turca, conduciendo así a la producción de neumoencéfalo. Cuando el aire queda atrapado en la inextensible cavidad intracraneana, éste puede desplazar otras estructuras y hacerse sintomático, lo que se conoce como neumoencéfalo a tensión2-9. En este artículo describimos un caso inusual de neumoencéfalo a tensión tardío en la región selar, debido a la coexistencia de una derivación lumboperitoneal y fibrosis post-radioterapia en el tejido periselar. DESCRIPCIÓN Una paciente de 57 arios de edad consultó a su médico de atención primaria debido a una disminución en su agudeza visual. Por tal motivo, fue derivada a un oftalmólogo, quien realizó un campo visual computarizado, hallando una hemianopsia bitemporal. Luego se efectuó una resonancia magnética (IRM) de cerebro, donde se percibía una lesión expansiva ocupando la región selar, con extensión supraselar que coincidía con un grado B de la clasificación de Hardy-Wilson10. Además, invadía el seno cavernoso derecho y comprimía el quiasma óptico, correspondiendo al grado 4 de la clasificación de Knosp-Steiner11. La evaluación endocrinológica completa no reveló anormalidad alguna, con valores hormonales normales para su sexo y edad. Basándose en los síntomas, las imágenes y los resultados de laboratorio, se efectuó el diagnóstico presuntivo de macroadenoma de hipófisis no funcionante. En consecuencia, se llevó a cabo la resección transnasal, sin complicaciones postoperatorias. Tres meses después, el campo visual era normal. La IRM de control mostró la persistencia del adenoma únicamente en el seno cavernoso derecho (Fig. 1). Dos arios más tarde, la paciente consultó en guardia por una parálisis completa del tercer par craneal derecho. Se indicó una nueva IRM, que mostró un crecimiento del remanente cavernoso y la presencia de un quiste supraselar. Por lo tanto, se decidió operar por vía transcraneana, mediante un abordaje transcigomático con peeling de la fosa media, lográndose la resección del remanente intracavernoso. Los síntomas desaparecieron después del procedimiento y la IRM de control no evidenció tumor remanente (Fig. 2). La anatomía patología de la pieza resecada reveló un adenoma agresivo. Por lo tanto, la paciente se sometió a radiocirugía. <img style="height: 500px; width: auto;" src="http://www.aanc.org.ar/ranc/files/original/70520a6d5bda04b870700d0aeedef216.jpg" alt="" /> Fig. 1. A y B: Cortes sagital y coronal de IRM en secuencia Ti con contraste que muestra un macroadenoma de hipófisis con realce heterogéneo e invasión del seno cavernoso derecho. C y D. Cortes sagital y coronal de la IRM postoperatoria en la misma secuencia, donde se observa un remanente tumoral en el seno cavernoso derecho <img style="height: 250px; width: auto;" src="http://www.aanc.org.ar/ranc/files/original/59f0448b5ee2093f24b8303986ddcd8a.jpg" alt="" /> Fig. 2. A Corte coronal en secuencia Ti con contraste que muestra crecimiento tumoral asociado a la presencia de un quiste suprasellar. B. Control postoperatorio que demuestra la resección completa. Dos años después del segundo procedimiento, la paciente consultó nuevamente por rinorraquia y se sometió a una tercera cirugía, en ésta oportunidad por vía transesfenoidal. Durante el procedimiento, se evidenció la salida de LCR a través del piso de la silla turca previamente abierto. El defecto fue sellado con grasa y cola de fibrina. La paciente continuó con rinorraquia durante el período postoperatorio, por lo que se decidió la colocación de una derivación lumbo-peritoneal, lográndose una remisión completa de la fístula. La paciente se mantuvo asintomática durante dos arios más, hasta que comenzó a percibir los mismos impedimentos visuales que al inicio del caso clínico. De hecho, el campo visual confirmó la presencia de una hemianopsia bitemporal. Se realizó nuevamente una IRM, que demostró un pneumatocele a tensión a nivel selar y supraselar. Por lo tanto, se decidió realizar un abordaje transciliar. Durante la cirugía, se encontró que la región selar estaba aislada de los tejidos adyacentes por el desarrollo de cicatrización y fibrosis periselar, probablemente debido a los procedimientos previos. Se dedujo que esto último mantenía el aire atrapado, sin posibilidad de acceder al resto de los compartimientos intracraneanos. La cicatriz se abrió sin dificultades y el aire fue evacuado. El sellado del piso selar se realizó nuevamente con grasa y cola de fibrina. En el postoperatorio inmediato, su campo visual volvió a la normalidad. Un ario después de su última cirugía, se encuentra asintomática y sin déficit neurológico o visual (Fig. 3). <img style="height: 500px; width: auto;" src="http://www.aanc.org.ar/ranc/files/original/89421ac01b67c1a3211c4744b96997d3.jpg" alt="" /> Fig. 3. A y B. Cortes sagital y coronal de IRM en secuencia Ti con contraste que señala un neumoencéfalo a tensión localizado únicamente en las regiones selar y suprasellar. C y D. Cortes sagital y coronal que evidencian la resolución complete del mismo. DISCUSIÓN Las fístulas de LCR ocurren en el 1,3 a 9,6% de las cirugías transesfenoidales y su manifestación clínica más frecuente es la rinorraquia. Para distinguir la presencia de LCR frente a una rinorrea de otro tipo, se pueden utilizar pruebas de laboratorio como el nivel de glucosa en el líquido obtenido ola 2-transferrina8,9,12. En el postoperatorio de la cirugía por vía transesfenoidal, las fístulas se deben a la apertura del diafragma selar durante el procedimiento, comunicando la región selar con la cisterna supraselar13. Además del reposo, la restricción hídrica, la administración de acetazolamida, y evitar las maniobras de Valsalva, el estornudo y la tos, el tratamiento típico de estas fístulas es la realización de punciones lumbares evacuadoras o la colocación de un drenaje lumbar externo. El objetivo de este tratamiento consiste en disminuir la presión del LCR, para permitir el cierre del defecto craneal existente. En caso de no haberse resuelto la fístula, el defecto debería cerrarse quirúrgicamente. En algunos casos refractarios puede ser necesaria la colocación de una derivación lumbo o ventrículo-peritoneal8,9,14. El neumoencéfalo o pneumatocele se define como la presencia de aire en cualquier compartimento intracraneano, ya sea intraventricular, intraparenquimatoso, subaracnoideo, subdural o epidural, aunque no todos los autores consideran al aire dentro de éste último compartimiento como neumoencéfalo. Por lo tanto, la presencia de aire únicamente en la región selar, puede bien denominarse neumoencéfalo o pneumatocele selar, aunque nosotros preferimos esta última denominación. Es común la presencia de pequeños volúmenes de aíre en la tomografía de control luego de una neurocirugía, evidenciándose en general la reabsorción del mismo en el corto plazo y careciendo de significado clínico alguno. Cuando el neumoencéfalo, cualquiera sea su ubicación dentro de los compartimientos endocraneales, genera un deterioro neurológico por hipertensión intracraneana o efecto masa, se denomina neumoencéfalo a tensión. Es importante diferenciar entre estos dos tipos de neumoencéfalo, ya que el último involucra un mecanismo de tipo valvular que permite al aire entrar, pero impide su salida, conformando de esta forma una masa de aire con presión mayor a la atmosférica. Por lo tanto, se podría interpretar como una masa ocupante de espacio capaz de elevar la presión endocraneana y hasta llegar a producir una herniación cerebral. El neumoencéfalo a tensión puede producir variadas manifestaciones clínicas, tales como cefalea, náuseas, vómitos, deterioro del estado de conciencia, signos de foco neurológico, déficit de pares craneales, síndrome de hipertensión endocraneana, entre otros5,6,13,15. El neumoencéfalo a tensión o sintomático luego de una resección transesfenoidal es poco común. Satyarthee y col presentaron dos casos en una serie de 480 abordajes transesfenoidales16. Rao et al describieron un caso de neumoencéfalo de aparición tardía, pero no estaba ubicado en la región selar únicamente17. Haran y Chandy informaron tres casos de neumoencéfalo sintomático luego de la cirugía transesfenoida118. El desarrollo de un pneumatocele selar aisaldo, con o sin componente supraselar asociado, es un hallazgo aún más inusual, existiendo sólo unos pocos casos reportados en la literatura. Yorgason et al reportaron un caso de pneumatocele selar a tensión seis meses después de una cirugía transesfenoidal. Al igual que en el presente caso, se manifestó clínicamente como hernianopsia bilateral, la cual se resolvió completamente tras la reoperación por vía transesfenoidal19. Por su parte, Lee y col publicaron un caso de pneumatocele selar y supraselar entre más de 2000 cirugías transesfenoidales realizadas, en el cual el piso selar había sido reparado con grasa. La presentación clínica también había sido la disminución de la agudeza visual14. Brown reportó otro caso de pneumatocele supraselar a tensión diagnosticado durante la tercera semana del postoperatorio, que también experimentó una recuperación de los síntomas visuales luego de la reoperación20. Iplikcioglu et al reportaron un neumoquiste supraselar que se desarrolló diez días después de la cirugía transesfenoidal de un quiste de la bolsa de Rathke, manifestándose con cefalea y alteraciones visuales13. Por lo tanto, más allá del tiempo transcurrido desde la cirugía hasta su desarrollo, el pneumatocele selar con o sin componente supraselar se manifestó en todos los casos con síntomas visuales por compresión del quiasma óptico en dirección inferosuperior. Esto tiene un claro correlato anatómico, ya que cualquier masa que se expanda desde la región selar con un diafragma selar íntegro pero complaciente o directamente comunicada con la cisterna supraselar va a producir una compresión inferior del quiasma, al igual que podría ocurrir con la formación de un hematoma postoperatorio. En el caso presentado en este artículo, el diafragma selar había sido abierto, permitiendo el desarrollo de la fístula de LCR en el postoperatorio. En resumen, el pneumatocele selar debe ser incluido dentro del diagnóstico diferencial frente a un paciente con pérdida de visión en el postoperatorio de una cirugía transesfenoidal, junto con la hemorragia, infección, oclusión de vasos pequeños, trauma del aparato óptico durante el procedimiento o el descenso del quiasma hacia la cavidad residual intraselar13. Se debe tener en cuenta la importancia del monitoreo oftalmológico de estos pacientes en el postoperatorio para detectar dichas complicaciones, recordando que es de vital importancia un tratamiento temprano del pneumatocele selar, ya que conduce al deterioro visual permanente. El tratamiento del mismo, que consiste en el cierre del defecto en el piso selar junto a la evacuación del aire, puede realizarse óptimamente mediante la vía transesfenoidal. En este caso, se utilizó el abordaje transcíliar, lográndose el éxito terapéutico sin complicaciones asociadas al abordaje14,19,21. Es ampliamente conocido que se requieren dos condiciones simultáneas para producir neumoencéfalo: una comunicación entre la atmósfera y la cavidad endocraneana y un gradiente de presión negativa que permita al aire ingresar dentro de la misma. La colocación de una derivación lumbo-peritoneal, como se realiza en el tratamiento de las fístulas de LCR postoperatorias, produce un gradiente de presión negativa dentro del cráneo que puede conducir al desarrollo de un neumoencéfalo a tensión si el defecto craneal no fue corregido previamente. A su vez, éste gradiente también puede ser producido por un aumento de la presión dentro de la cavidad endonasal como ocurre durante el estornudo y la tos, por lo que el paciente debe ser instruido de evitar tales maniobras en el postoperatorio. Lo mismo ocurre durante la maniobra de Valsalva y con la utilización de máscaras de ventilación a presión positiva2,3,6,7,13,14. En este caso, la derivación lumbo-peritoneal fue probablemente la causa de la presión disminuida dentro del cráneo, mientras que un defecto en el piso selar, como resultado de una de las cirugías transesfenoidales, permitió al aire ingresar dentro de la región selar. Esto remarca lo esencial de realizar un cierre hermético del piso selar durante la cirugía transesfenoidal. Debe cerrarse aún si no se evidencia salida de LCR durante la intervención quirúrgica. Sin embargo, Couldwell y col publicaron un artículo concluyendo lo contrario, ya que no encontraron mayor incidencia de fístulas de LCR en quienes el piso selar no había sido reparado durante la cirugía por no evidenciarse salida de LCR intraoperatoria. En la literatura, hay descriptas muchas formas de realizarlo, que en general comprenden el uso de alguna combinación de los siguientes elementos: grasa abdominal, fascia lata, músculo, cola de fibrina, hueso, cartílago, malla de titanio, colgajo pediculado de mucosa o esponja de gelatina absorbible4,7,8,12,14,18,22. En este caso en particular, existen dos hechos que llaman la atención. En primer lugar, la fístula apareció dos arios después del procedimiento, probablemente debido a que los daños por radiación tienen un efecto progresivo en el debilitamiento del tejido periselar, que se suma a la disminución del volumen tumoral que produce. Esto último se adiciona al efecto constante de la derivación lumbo-peritoneal, que disminuye la presión intracraneana, permitiendo finalmente la comunicación de la atmósfera con la región selar14,18,23. En segundo lugar, el aire no pudo acceder a otro compartimento dentro del cráneo, probablemente, a causa de una cicatriz formada por múltiples cirugías y la radiocirugía. Debido a esta fibrosis, no se evidenció fístula de LCR en la última presentación clínica, ya que el LCR no podía acceder a la región encapsulada por el tejido cicatrizal adyacente. Por otro lado, un efecto de tipo valvular generado por un piso selar parcialmente cerrado, permitía al aire ingresar ala cavidad craneana, pero dejándolo allí retenido, conduciendo así a la formación de un neumoencéfalo a tensión. Probablemente la sumatoria de estos hechos condujo a la formación del pneumocele a tensión tardío localizado únicamente en la región selar y supraselar que se observa en el presente caso. CONCLUSIÓN El pneumatocele a tensión de ubicación selar y supraselar exclusiva es un hallazgo extremadamente inusual luego de una cirugía transesfenoidal. Su manifestación clínica sería la alteración visual generada por el efecto de masa del aire sobre la vía óptica. El pneumatocele selar a tensión debe ser evacuado en un corto plazo desde el diagnóstico para lograr una remisión completa de los síntomas y evitar riesgos y complicaciones asociadas. <hr /> Bibliografia <ol> <li>Cinc I, Mikhael M, Stafford T, Lawson L, Garces R.Transsphenoidal microsurgery ofpituitary macroadenomas with long-term follow-up results. J Neurosurg. 1983; 59: 395-401.</li> <li>Sprague A, Poulgrain P. Tension pneumocephalus: a case report and literature review. J Clin Neurosci 1999; 6: 418-24.</li> <li>Tucu B, Tanriverdi O, Günaldi O, Baydin S, Postalci LS, Akdemir H. Delayed intraventricular tension pneumocephalus due to scalpventricle fistula: a ven' rare complication of shunt surgery. Turk Neurosurg 2009; 19: 276-80.</li> <li>Couldwell WT, Kan P, Weiss MH. Simple closure following transsphenoidal surgen-. Technical note. Neurosurg Focus 2006; 20(3): Ell</li> <li>Castro-Castro J, Torre-Eiriz JA, Pinzón-Millán A, Pastor-Zapata A. 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Furtherrnore, the patient had undergone a transcranial resection of an intracavernous cornponent of the tumor and radiosurgical treatment had been perforned too because of its aggressiueness. A magnetic resonance imaging was undertaken and it dentonstrated a sellar and suprasellar pneumocele. Intervention: A transcílliary approach was perfomted. The sellar regíon teas enclosed by scarring tíssue from her earlíer procedures. The scar was opened and the air was evacuated. The sellar floor was subsequently closed with fat and fibrin glue. After the procedure, her visual field returned to normal. One year after her last surgery, she is still asymptomatic. Conclusion. Sellar and suprasellar tension pneurnocele ís an extremely rare finding following transsphertoidal surgery. Its clinical manTestation would be visual disturbance due to cornpression on the optic pathway from below. 'When diagnosed, tension sellar pneurnocele should be evacuated within a short time frarne. Key words: sellar pneurnocele, tension pneurnocephalus, transsphenoidal approach, pituitary adenorna, biternporal hemianopsia <hr /> COMENTARIO En el presente trabajo los autores presentan una complicación poco frecuente de la cirugía hipofisaria transesfenoidal, un pneumatocele selar a tensión, de aparición tardía y luego de varios procedimientos quirúrgicos. La presencia de aire selar luego de este tipo de cirugía es un hallazgo habitual, más aún cuando se utiliza la posición. semisentada, pero se trata de pequeñas burbujas sin manifestación clínica que se reabsorben en unos días. El pneumatocele a tensión es sumamente infrecuente luego de la cirugía hipofisaria, Sawka informó sólo 4 casos en más de 2.500 procedimientos quirúrgicos1. La aparición tardía está siempre relacionada a una fístula de líquido cefalorraquídeo (LCR). Tres explicaciones justifican el ingreso de aire al endocráneo: 1, la presión negativa que favorece la entrada de aire; 2, la salida de LCR permite la entrada de burbujas aéreas que reemplazan al primero y 3, un mecanismo valvular unidireccional que sólo permite la entrada de aire. El pneumoencéfalo ocurre cuando la presión intracraneal es menor que la atmosférica, así, la utilización de sistemas de drenaje de LCR predisponen al ingreso gaseoso2. Como bien plantean los autores, en este caso puede haber concurrido más de un factor, haberse creado una celda selar cicatrizal secundaria a las cirugías tumorales y la radiocirugía, y el efecto radiante tardío que creó una brecha en el piso selar en un paciente que tenía colocado un sistema de derivación lumboperitoneal. La manifestación clínica fue la de un síndrome quiasmático, semejando un tumor selar y hace que esta complicación deba ser considerada entre los diagnósticos diferenciales luego de la cirugía hipofisaria por vía baja. Este caso en particular, lo resolvieron descomprimiendo la región selar por vía subciliar y volviendo a sellar el piso de la silla turca para evitar la entrada de aire, postura en la que coinciden todos los autores. Marcelo Acuña <ol> <li>Sawka, A.M., Aniszewsski, J.P., Young, W.F., Nippoldt, T.B., Yanez, P., Ebersold, M.J. Tension pneumocranium, a rare complication of transphenoidal surgery: Mayo Clinic experience 1976-1998. J Clin Endocrin Met. 1999; 84: 4731-4.</li> <li>Acikba SC, Aky'uz M, Kazan S, Tuncer R.Complications of closed continuous lumbar drainage ofcerebrospinal fluíd. Acta Neurochir (Wien). 2002 May,144(5):475-80.</li> </ol>   Campero et al describen de manera muy detallada y con un seguimiento a largo plazo un caso de pneumatocele a tensión en la región selar y supraselar. En primer término resulta interesante destacar que el pneumatocele a tensión es, por fortuna, una complicación rara en el marco de un procedimiento habitual como lo es la cirugía transesfenoidal para tumores selares, incluso en situaciones de fistula de liquido cefalorraquídeo postoperatoria. El caso descripto es de aparición tardía, lo que lo hace aun más excepcional e interesante. Tener en cuenta que un nuevo deterioro visual en un paciente con un adenoma agresivo conocido difícilmente haga sospechar como primera opción en un pneumatocele a tensión, sino más bien en una recidiva tumoral. No quedan dudas que la derivación lumboperitoneal genero una condición de hipotensión intracraneana claramente favorecedora para la aparición del pneumatocele. En la Figura 3 se aprecia un realce paquimeníngeo lineal supra e infratentorial característico de esta condición. La condición de pneumatocele a tensión es una urgencia que obliga a su evacuación inmediata y a la resolución del defecto dural, independientemente de la localización de la colección aérea. En el caso de desarrollarse un neumoencéfalo a tensión en contexto de una fistula de LCR postoperatoria la cual está siendo tratada con un drenaje lumbar externo, lo primero a realizarse es retirar el drenaje lumbar ya que de esta manera se evita el crecimiento de la colección aérea. Asimismo, se deberá colocar inmediatamente un taponaje nasal bilateral, con el objetivo de disminuir la oferta de aire y el potencial crecimiento del neumoencéfalo. Luego corresponde evacuar el neumoencéfalo y reparar el defecto dural herméticamente. En el presente caso se opto por una vía transciliar con una resolución satisfactoria. Tal vez, el mismo resultado se hubiera podido obtener intentando nuevamente una vía tran sesfenoidal. Los autores probablemente eligieron la vía transcraneana, con una lógica atinada, en base a los antecedentes de dos cirugías por una vía baja. Por último, la mejor manera de prevenir la aparición de neumoencéfalo es realizando una plástica hermética del sitio de fistula durante la cirugía, con alguna de las técnicas mencionadas por los autores y cuyas descripciones exceden al presente comentario. La etapa de cierre en la cirugía transesfenoidal es crucial: se debe constatar meticulosamente la ausencia de fistula antes de dar por concluido el procedimiento. De esta manera se evita no solo el neumoencéfalo, sino complicaciones más frecuentes como son la rinorraquia y la meningitis postoperatorias. Santiago González Abbati Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Pneumatocele Selar a Tensión: Reporte de un Caso y Revisión de la Literatura Subject The topic of the resource Neurocirugía Description An account of the resource Artículo Original Creator An entity primarily responsible for making the resource Álvaro Campero Pablo Ajler Ezequiel Goldschmidt Damián Bendersky Abraham Campero Publisher An entity responsible for making the resource available Rafael Torino Rights Information about rights held in and over the resource Asociación Argentina de Neurocirugía Language A language of the resource Español Abstract A summary of the resource. Objetivo. El neumoencéfalo a tensión luego de la cirugía transesfenoidal es poco común. En la literatura existen pocos casos reportados, en los cuales el aire se encuentra localizado exclusivamente en las regiones selar y supraselar, constituyendo un pneumatocele selar. En este artículo se describe un caso inusual de pneumatocele selar a tensión de presentación tardía. Descripción. Una mujer de 57 años consultó por hemianopsia bitemporal. Previamente, ya se le había realizado una cirugía transnasal por un adenoma hipofisario y se le había colocado una derivación lumbo-peritoneal por la presencia de una fístula de líquido cefalorraquídeo. Además, se le había realizado una resección transcraneal de un componente intracavernoso del tumor y radiocirugía debido a la agresividad del mismo. Se llevó a cabo una resonancia magnética que demostró un pneumatocele selar y supraselar. Intervención. Se realizó un abordaje transciliar. La región selar estaba encapsulada por tejido cicatrizal debido a los procedimientos previos. Se abrió la cicatriz y el aire fue evacuado. Posteriormente, el piso selar fue cerrado con grasa y cola de fibrina. Después del procedimiento, su campo visual retornó a la normalidad. Un año después de su última cirugía, ella continua asintomática. Conclusión. El pneumatocele selar y supraselar a tensión es un hallazgo extremadamente raro luego de una cirugía transesfenoidal. Su manifestación clínica sería la alteración visual debida a la compresión inferior de la vía óptica. El pneumatocele selar a tensión debe ser evacuado en un corto plazo desde el diagnóstico. Date Accepted Date of acceptance of the resource. Examples of resources to which a Date Accepted may be relevant are a thesis (accepted by a university department) or an article (accepted by a journal). septiembre de 2012 Date Submitted Date of submission of the resource. Examples of resources to which a Date Submitted may be relevant are a thesis (submitted to a university department) or an article (submitted to a journal). agosto de 2012 Bibliographic Citation A bibliographic reference for the resource. 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