Resulta bastante frecuente que los artículos médicos de comunicación científica ya sean trabajos originales, casos clínicos, etc. tengan múltiples autores, un artículo médico tiene por objeto reflejar el trabajo de investigación de un grupo en forma integrada y la autoría del mismo debería reflejar el grado de participación de cada autor en la realización de dicho trabajo.
Es por ello que quisiera hacer algunas observaciones: la más frecuente de las autorías inapropiadas es la de "autor por gentileza" en la cual figura como autor alguien que no ha participado del trabajo o sólo lo ha hecho en forma mínima; quizás el objetivo de ello sea promover el sentido de grupo o bien quizás una devolución de gentilezas en el futuro.
Otra forma de autoría por gentileza sería incluir a un autor renombrado con el sólo fin de prestigiar el artículo aunque incluso en algunas oportunidades ni siquiera dicho autor estaba enterado; sin embargo, en publicaciones de mucho prestigio como el New England Journal of Medicine, Annals of Internal Medicine se ha encontrado casi un 20% de autores por gentileza.
Otra variante es la de "autor fantasma o autor olvidado": sería alguien que ha trabajado activamente y no figura entre los autores mencionados.
Por suerte el número de autores fantasmas es bajo.
También existe el "autor por imposición" por cuanto algunos jefes imponen figurar en todos los trabajos de su equipo.
La proliferación de autores se puede atribuir a que muchas veces los trabajos se realizan simplemente para participar en un Congreso o bien agregar un título más al curriculum y muchas veces el solo hecho de publicar en una revista de prestigio tiene más valor que el del trabajo en sí mismo.
Es por ello que quisiera mencionarles lo que el Comité Internacional de Editores de Revistas Médicas acordó como norma general para quienes participan en comunicaciones médicas:
1) Haber contribuido de manera sustancial a la concepción y diseño o en la recolección de datos o en el análisis e interpretación de datos.
2) Haber redactado la presentación o hecho la revisión crítica del material con significativo aporte intelectual.
3) Haber aprobado la versión final.
Es dable mencionar que en revistas de menor exigencia o en congresos donde se imponen los criterios económicos y sociales al rigor científico encontraremos la mayor cantidad de autoría inapropiada. Por ello, como integrantes de un equipo de trabajo médico, de Asociaciones y Sociedades Científicas a las cuales pertenecemos, tenemos la obligación permanente de promover la honestidad y el rigor científico, aportando nuestra experiencia, sólo así podremos mejorar individal y colectivamente.
La constante difusón de ls normas para la publicación de artículos en la RANC nos ha dado resultados alentadores que se ven reflejados en la calidad de los trabajos recibidos, lo cual nos lleva a fijarnos nuevos objetivos superadores.
Rafael Torino
SCHWANNOMA VESTIBULAR: ABORDAJES Y FRESADO DEL PORO ACÚSTICO
Tomás Funes1,2, Luis Domitrovic1, Alfredo Guiroy1, Stephen Kalhorn2, Daniel D'Osvaldo1, Jafar Jafar2, Armando Basso
1División Neurocirugía, Hospital de Clínicas "José de San Martín", Universidad de Buenos Aires, Ciudad Autónoma de Buenos Aires, Argentina. 2Departamento de Neurocirugía, Centro Médico de la Universidad de Nueva York, Universidad de Nueva York, Nueva York, Estados Unidos de América
RESUMEN
Objetivo. Describir los abordajes al ángulo pontocerebeloso y los reparos anatómicos para el fresado del poro acústico.
Descripción. El acceso a la región se puede llevar a cabo a través de un abordaje translaberíntico, retrosigmoideo o subtemporal. La decisión depende del examen clínico del paciente y sus estudios por imágenes. Elfresado del poro acústico es utilizado para la remoción del componente intracanalicular del tumor y para la identyicación y preservación del nervio facial. El bulbo yugular y el canalículo coclear por debajo, el seno petroso superior y la artería subarcuata por arriba y los conductos semicirculares posterior, superior, la crus que los intersecta, el conducto endolínfático y el saco endolinfático hacia lateral son estructuras en estrecha relación anatómica con la región. El conocimiento de su localización es esencial para la preservaciónfuncional del nervio facial y la audición.
Conclusión. El conocimiento anatómico del área a fresar es elemental para alcanzar el resultado más cercano al standard contemporáneo de remoción total del tumor con preservación funcional del nervio facial y la audición, con la ayuda de una experimentada técnica microquírúrgica y monitoreo neurofisiológico intraoperatorio.
Palabras clave: Schwannoma vestibular, conducto auditivo interno, conductos semicirculares, fresado del poro acústico
Correspondencia:
pedrotomasfunes@gmail.com
Recibido: julio de 2011.
Aceptado: septiembre de 2011.
INTRODUCCIÓN
Los schwannomas vestibulares forman parte de las lesiones tumorales más habituales del SNC, representando el 8-10% del total de las neoplasias. Es la lesión más frecuente ubicada en el ángulo pontocerebeloso, alcanzando cifras cercanas al 90% de los tumores de esa región (el restante 10% lo ocupan los meningiomas y los tumores epidermoides, principalmente). Poseen una incidencia anual de 10 pacientes por millón de habitantes, estadística notablemente aumentada en los pacientes portadores de NF. Se suelen presentar de manera esporádica principalmente entre la cuarta y sexta década de la vida con una unilateralidad del 95%. La aparición en pacientes menores de 40 años o la bilateralidad de la patología debe hacer sospechar la presencia de NF2, enfermedad genética con herencia autosómica dominante de alta penetrancia1-4. El schwarmoma vestibular se origina de las células de Schwann de los nervios vestibular superior o inferior en la zona de Obersteiner-Redlich, transición entre la mielina central y periférica en la porción medial del conducto auditivo interno4. Este se origina por mutaciones en un gen supresor de tumores ubicado en el brazo largo del cromosoma 22 que codifica una proteína llamada Merlina, reguladora de la proliferación de las células de Schwann. Los síntomas más frecuentes son pérdida de la audición, tinnitus y vértigo. La afectación del nervio facial y trigémino suelen aparecer en estadios avanzados y ante la presencia de tumores de gran tamaño. La audiometría y la IRM con gadolinio hacen el diagnóstico por imágenes, a la cual se complementa con tomografias de peñascos para delimitar la afectación del poro acústico. Los schwannomas vestibulares se clasifican en base a su extensión en distintos grados:
Como la mayoría de estas lesiones nacen del conducto auditivo interno, la total remoción requiere su exposición intracanalicular así como la identificación del nervio facial para su disección y preservación.
OBJETIVOS
Describir las vías de acceso a la región y los reparos anatómicos para el fresado del poro acústico en los abordajes suboccipitales laterales retrosigmoideos al ángulo pontocerebeloso en los schwannomas vestibulares.
DESCRIPCIÓN DE LA TÉCNICA
La decisión del tipo de abordaje a elegir va a depender de las características clínicas del paciente y de los hallazgos por imágenes de la lesión. Se han descripto básicamente tres tipos de abordajes a las lesiones que surgen de esta región.
• Abordaje suboccipital lateral retrosigmoideo: usualmente se utiliza para lesiones grado II, III y IV y con interés en la preservación de algún grado de audición útil. La localización del nervio facial suele ser más laboriosa, con un desplazamiento generado por el tumor usualmente en sentido anterior y superior.
• Abordaje translaberíntico: usualmente se utiliza para los tumores pequeños, grado I o II y con importante compromiso auditivo, ya que el abordaje sacrifica la audición. El abordaje permite mínima retracción del cerebelo con temprana visualización y posibilidad de preservación del nervio facial.
• Abordaje subtemporal extradural: indicado para lesiones intracanaliculares, provee acceso limitado a la porción cisternal con aumentado riesgo de lesión del VII par craneal, así como también incorpora las complicaciones derivadas de la retracción del lóbulo temporal.
El abordaje suboccipital lateral retrosigmoideo es usualmente elegido para este tipo de lesiones donde la exposición para la remoción de la porción intrameatal del tumor agrega el riesgo de lesión del bulbo yugular, el canalículo coclear, el seno petroso superior, la arteria subarcuata, los conductos semicirculares posterior, superior y la cruz que los intersecta, el conducto endolinfático y el saco endolinfático, todas estructuras en estrecha relación anatómica con la región.
• El conducto auditivo interno posee un diámetro aproximado de 4 mm y una longitud de 9,9 ± 0,9 mm5. Lleva una dirección paralela al seno petroso superior.
• El bulbo yugular se ubica lateral e inferior al labio posterior del poro acústico. La distancia más corta entre el punto más alto del bulbo yugular y el piso del canal acústico (formado por una línea perpendicular al conducto auditivo interno y al seno petroso superior) es de 3,2 ± 1,7 mm6. La existencia de una localización alta del bulbo yugular debe ser tenida en cuenta, es más frecuente en el lado derecho y se asocia a la dominancia ipsilateral del seno transverso en la población general.
• El canalículo coclear se encuentra por debajo del labio posterior del poro acústico y tiene un diámetro hacia lateral de 5 mm aproximadamente7.
• El seno petroso superior se encuentra en el borde superior del peñasco, ubicado por encima de los 4 mm desde el labio posterosuperior del poro acústico en más del 90% de los casos6.
• La arteria subarcuata es rama de la arteria cerebelosa antero-inferior e ingresa en la fosa subarcuata, generalmente en parte de la superficie petrosa a fresar2, por encima del conducto auditivo interno. Algunos autores refieren que sacrificar la arteria puede generar trastornos en la microcirculación del oído interno e incrementar el déficit post quirúrgico de la audición7.
• Saco y conducto endolinfático: una línea trazada desde el borde inferior del meato auditivo, paralela al seno petroso superior ubica a estas estructuras a 10,6 mm de distancia (en promedio), y más frecuentemente 0,24 mm inferior a esta línea8.
• Conducto semicirculares: desde el labio posterior del meato en línea paralela al seno petroso superior se encuentran en promedio a 7,51 mm y a una profundidad de fresado de 1,48 mm (0,60 a 3,03 mm)8. La crus que intersecta al conducto semicircular posterior y superior se encuentra a 7,27 mm (6,14 mm a 8,21 mm)8.
La duramadre se abre en forma de V con las ramas por delante del borde medial del saco endolinfático y los conductos semicirculares y el vértice en el poro. La zona segura de fresado de la cual debe partirse hacia potenciales extensiones acordes a las características del componente intracanalicular del tumor está descripta alrededor de la mínima distancia encontrada en los diferentes estudios (Fig. 1). De esta manera el fresado debería tener un mínimo de 5,7 mm en línea recta paralela al seno petroso superior desde el borde posterior del meato acústico (protegiendo de esta manera los conductos semicirculares y el saco endolinfático), 1,68 mm por encima del borde posterosuperior del meato (menor distancia atribuida al seno petroso superior) y 2,7 mm inferior al piso del conducto auditivo interno (cuando no exista una localización anormalmente alta del bulbo yugular)6. La duramadre del conducto auditivo interno debe ser abierta hasta comunicarla con la apertura realizada en la duramadre del peñasco, ya que es un repliegue de esta última (Fig. 2). En un marco anatómico normal el nervio vestibular superior e inferior se encuentran posteriores, el nervio facial se encuentra anterior y superior y el nervio coclear anterior e inferior. Por ello, el nervio facial debe hallarse por arriba y atrás y el nervio coclear por debajo y atrás. Una vez identificado, se realiza disección roma del tumor para separarlo de los nervios. El eje de esta disección debe ser de medial a lateral, evitando la tracción de los pequeños filamentos del nervio coclear en su pasaje por la lamina cribosa2. De esta manera el tumor se diseca hasta su porción cisternal (Fig. 3). Debe evitarse el uso del bipolar, reducir la aplicación de cera de hueso (puede generar procesos inflamatorios con afección postoperatoria coclear o facial) y respetar la arteria auditiva interna (también mencionada por los diferentes autores como arteria laberíntica, es rama de la AICA y su lesión se asocia a trastornos de la circulación cocleovestibular). El cierre del poro una vez liberado del tumor debe realizarse con grasa (se prefiere al músculo debido a su mejor adaptación a la superficie a sellar) en complemento con pegamento de fibrina. Acorde a las posibilidades, el flap de duramadre puede evertirse y ser usado como un plano extra en el sellado del conducto auditivo, generando múltiples capas que disminuyen la posibilidad de fístula de LCR (Fig 4).
Fig. 1. Paciente en decúbito lateral con la cabeza lateralizada a la izquierda. La superficie del peñasco a fresar se diseca con un elemento romo, generando unllap dural triangular con base lateral al poro acústico desde un punto de vista anatómico (y hacia arriba, según la posición quirúrgica del paciente y la imagen).
Fig. 2. La duramadre de la pared posterior del conducto auditivo interno se incide y comunica con la duramadre del peñasco, exponiendo la porción intracanalicular y cisternal del tumor.
Fig. 3. Anatómicamente, el nervio facial se encuentra superior y anterior en su ingreso y trayecto al poro y conducto auditivo interno respectivamente y debe ser identificado y estimulado para corroborar su posición. El sentido de la disección del tumor hacia el nervio coclear evita la tracción de sus filamentos al ingreso en la lámina cribosa. La remoción tumoral intracanalicular se continúa con la cisternal, siguiendo el trayecto del nervio facial ya identificado.
Fig. 4. Visión anatómica de la superficie cerebelosa del peñasco. 1: poro acústico; 2: canalículo codear; 3: bulbo yugular; 4: conducto endolinfático; 5: conducto semicircular posterior; 6: cruz; 7: conducto semicircular superior; 8: fosita subarcuata; 9: seno petroso superior
DISCUSIÓN
El abordaje translaberíntico es usualmente utilizado por los otólogos mientras que el abordaje retrosigmoideo o subtemporal es practicado por los neurocirujanos. Si bien existen publicaciones en las cuales se describe que el abordaje translaberíntico puede ser empleado en la remoción de tumores de cualquier tamaño, las limitaciones para la disección cisterna! y pontina son evidentes. Por ello los tumores pequeños, grado I o II con compromiso del VIII par sin audición útil, son candidatos a este tipo de abordaje transmastoideos mientras que los tumores grado II, III y IV sean opciones al abordaje suboccipital lateral. En la literatura la elección de la técnica ha sido acorde a cada especialidad, lo cual sitúa al cirujano en un marco anatómico cómodo por su conocimiento y manejo. El monitoreo neurofisiológico del facial es elemental para alcanzar el estándar contemporáneo de cirugía de los schwannomas vestibulares. El ángulo de visión en el abordaje retrosigmoideo de la zona del conducto es de 30°, lo cual es un elemento de seguridad ya que limita la extensión lateral del fresado. La localización anormalmente alta del bulbo yugular debe ser tenida en cuenta para evitar sangrados y disminuir la posibilidad de embolia aérea si el paciente se encuentra en posición sentada. Por definición, un bulbo yugular alto se encuentra por encima de los 2 mm inferiores al piso del conducto auditivo interno. De esta manera se definen cuatro grados6:
La incidencia más frecuente es del grado O y con preferencia por el lado derecho, quizás asociado a una dominancia de ese seno transverso en la población general.
La preservación de la audición debe considerar varios aspectos anatómicos y técnicos. El saco endolinfático es el único lugar donde se absorbe la endolinfa del laberinto membranoso6 y su lesión genera hidropesía y disfunción clocleovestibular. La irrigación de la región es provista principalmente por dos ramas de la AICA. La arteria subarcuata generalmente se encuentra en la superficie de fresado, por ello la conservación de la arteria laberíntica debe lograrse para preservar la audición. El uso medido del bipolar y la disección de medial a lateral también son recomendaciones para una correcta preservación de la función de los pares craneales. La irrigación durante el proceso de fresado debe ser abundante para disminuir el impacto del calor emitido por la fresa en el hueso. Se recomienda antes de comenzar el fresado retirar todos los algodones del campo (5) y lavar periódicamente la cisterna para evitar acumulación de residuos óseos del fresado que podrían asociarse a cefalea postoperatoria. La zona ósea expuesta y neumatizada suele sellarse con cera de hueso en discretas cantidades completando el cierre con grasa, el flap de duramadre creado en el peñasco y pegamento de fibrina. El objetivo es evitar el riesgo de fístula de LCR y consecuentemente de meningitis post quirúrgica. Al momento del cierre, la reposición de la plaqueta ósea o la colocación de una malla de titanio, evitan la inserción cicatrizal del plano muscular sobre la duramadre y las molestias asociadas a la tracción meníngea con los movimientos de la cabeza, descriptos por los pacientes como maniobras que generan dolor.
CONCLUSIÓN
Los schwannomas vestibulares son tumores frecuentes que en su mayoría nacen en el conducto auditivo interno. La correcta decisión del abordaje debe basarse en las características clínicas del paciente y en los hallazgos obtenidos en los estudios por imágenes. El conocimiento anatómico del área a fresar es elemental para alcanzar el resultado más cercano al estándar contemporáneo de remoción total del tumor con preservación funcional del nervio facial y la audición, acompañada de una experimentada técnica microquirúrgica y monitoreo neurofisiológico intraoperatorio.
Bibliografía
ABSTRACT
Objective. To describe approaches to the cerebellopontine angle and the anatomical landmarks to drill the acoustic pole.
Description. The CP angle region can be reached through the translabyrinth, retrosigmoid and subtemporal approaches. The decision depends on the clinical examination and radiological images. The acoustic pole is drilled to remove the intracanalicular portion of the tumor and to identy'y and preserve the facial nerve. The anatomical structures that are closely related to the region are the jugular bulb and the cochlear canaliculus below, the posterior petrous sinus and the subarcuate artery aboye and lateral to it are the posterior and superior semicircular canals with the crux íntersectíng them, the endolymphatic canal and the endolymphatic sac. A clear understanding of their location is critical for the functional preservation of the facial nerve and of hearing.
Conclusion. The anatomical knowledge of the area to be drilled is essential to achieve results close to the current standard of total tumor resection with preservation of the facial nerve function and of hearing assisted by a meticulous microsurgical technique and intraoperatory neurophysiological monitoring.
Key words: vestibular swannoma, internal acoustic canal, semicircular canal, acoustic meatus drilling.
COMENTARIO
Los autores describen en forma completa los abordajes al ángulo pontocerebeloso y los reparos anatómicos en el fresado del poro acústico, para la cirugía de los schwannomas vestibulares.
Sin embargo, se debe mencionar enfáticamente la excelente exposición que se logra con la clásica vía suboccipital retrosigmoidea, con la que se pueden abordar todos los grados de schwannomas vestibulares, con la variante de posición sentada en los grados III y IV, que permite una mejor y más cómoda disección del tumor en el plano aracnoidal sin necesidad de aspiración ni coagulación bipolar.
Con respecto al fresado del poro acústico, el mismo debe ser lo suficientemente amplio, no menor a 6 x 4 mm para lograr una delicada y fina disección, siendo recomendable realizarlo al principio de la extirpación, ya que la correcta identificación de los nervios facial, coclear y vestibulares nos brindará la seguridad de su ubicación anatómica y de esa manera continuar con el vaciamiento endotumoral y, finalmente, la disección del tumor adherido al tronco cerebral en los grados III y IV.
Por último, como señalan los autores, es imperativo un adecuado monitoreo neurofisiologico intraoperatorio para lograr los mejores resultados.
Rafael Torino
TRATAMIENTO DE LOS EPENDIMOMAS MIXOPAPILARES
Alvaro Campero 1, 2 y Ramiro Barrera 1
1Sector de Cirugía Espinal, Hospital Padilla, Tucumán, Argentina. 2Servicio de Neurocirugía, Sanatorio Modelo, Tucumán, Argentina
RESUMEN
Objetivo. Describir nuestra experiencia en el manejo de pacientes tratados por presentar un ependimoma mixopapilar (EM).
Método. Desde junio de 2006 a diciembre de 2010, 7 pacientes fueron operados por presentar un EM.
Resultados. De los 7 pacientes, 5 fueron mujeres y 2 hombres. El promedio de edadfue de 47,7 años, con un rango de 18 a 66 años. En cuanto al tamaño y la localización, la presentaciónfue muy variada. Desde menor a mayor en cuanto al tamaño, las localizaciones fueron: [1,3], [142-L3], IL 1-L21, [T11-L1], [T12-L2], [1,1-L4] y [L2-S2]. En 5 pacientes se realizó resección macroscópica total (71 % de los casos). En los 2 casos restantes, con resección subtotal, se realizó tratamiento con radioterapia luego de la cirugía.
Conclusión. La resección micro quirúrgica total es el tratamiento de elección en los pacientes portadores de EM, siempre que la preservación de lafunción neurológica sea posible. Cuando la exéresis completa no es posible, y se realiza una resección es subtotal, está indicado realizar radioterapia como tratamiento adyuvante.
Palabras clave: cola de caballo, ependimoma mixopapilar, médula espinal, tumor.
Correspondencia:
alvarocampero@yahoo.com.ar
Recibido: agosto de 2011
Aceptado: octubre de 2011
INTRODUCCIÓN
Los EM son un subtipo específico de los ependimomas de la médula espinal, teniendo una predilección por la región lumbosacra1. Fueron descriptos por primera vez por Kernohan2 en el año 1932. Son tumores de crecimiento lento, en general ocurren en adultos jóvenes, y se ubican a nivel del cono medular y/ o el filum terminale3,4. Los EM representan el 13% de los ependimomas espinales, y aproximadamente el 90% de los tumores de la cola de caballo5-7. Según la Organización Mundial de la Salud, los EM son tumores histológicamente clasificados como Grado I8. Las manifestaciones clínicas son en general poco específicas, destacándose el dolor lumbar y/o radicular. El objetivo del presente trabajo es describir nuestra experiencia en el manejo de pacientes portadores de EM.
MATERIAL Y MÉTODO
Desde junio de 2006 a diciembre de 2010, 7 pacientes fueron operados por presentar un EM. Se estudió: edad, sexo, localización y tamaño del tumor, cuadro clínico al diagnóstico, grado de resección quirúrgica, complicaciones postoperatorias y evolución neurológica postoperatoria (tabla 1).
Tabla 1. Características clínicas-quirúrgicas de la serie
Técnica quirúrgica
Posición e incisión: decúbito ventral, con rollos en tórax y caderas. La incisión es marcada en la línea media, en base a las imágenes de radioscopia.
Abordaje: disección subperióstica hasta exponer apófisis espinosas, láminas y carillas articulares. Luego, laminectomía hasta borde medial de carillas articulares. En los casos de tumores voluminosos (Figs, 4- 7). o pacientes con carillas articulares grandes (Fig. 3), fue necesario resecar el tercio media' de dichas articulaciones, con un dril de alta velocidad (Midas Rex Legend, Medtronic. Fort Worth, TX, USA).
Etapa microquirúrgica: luego de colocar el microscopio (Newton MEC 2000. Newton, Buenos Aires. Argentina), se realiza la apertura dura). La resección microquirúrgica va a depender del tamaño tumoral. En los tumores de tamaño pequeño o mediano. luego de separar el mismo de las raíces, y de coagular y cortar el filum termínale, el tumor es resecado en bloque, para así evitar una diseminación tumorai por el LCR. En las lesiones voluminosas, primero realizamos una exéresis de la parte interna del tumor (con cuidado, ya que pueden aparecer raíces nerviosas en medio del mismo), para luego tratar la parte externa, en contacto íntimo con las raíces. Cuando la exéresis completa del tumor implicaba sacrificar una o más raíces, los autores han preferido realizar una resección subtotal. En los casos de tumores voluminosos (Figs. 4-7), se ha utilizado monitoreo neurofisiológico.
Cierre: la duramadre fue cerrada utilizando el microscopio, con seda 4-0. No se utilizó cola de fibrina Las partes blandas fueron cerradas en forma habitual. No se utilizo drenaje.
RESULTADOS
De los 7 pacientes operados. 5 fueron mujeres y 2 hombres. El promedio de edad fue de 47,7 años con un rango de 18 a 66 años. Todos los casos fueron tratados por primera vez por nuestro grupo, excepto un caso donde la paciente había sido operada previamente 20 años atrás. En cuanto al tamaño y la localización, la presentación fue muy variada. Desde menor a mayor en cuanto al tamaño, las localizaciones fueron: [L3], [L2-L31, [Ll-L21, [T1 -L11, [T12-L2], [L1- L4] y [L2-S21 (Figs. 1-7). En 5 pacientes se realizó resección macroscópica total (71 % de los casos) (Figs. 1-5). En los 2 casos restantes, con resección subtotal. se realizó tratamiento con radioterapia luego de la cirugía (Figs. 6 y 7). Como complicaciones, 1 paciente presentó una fístula de LCR en el POP inmediato (fue resuelta con un drenaje espinal), y un paciente presentó una deformidad raquídea consistente en disbalance sagita' con cifosis regional progresiva a nivel de la charnela toracolumbar, al año de la cirugía (no fue resuelto aún); posiblemente esto se deba a una resección excesiva de las carilias articulares por presentar el paciente un tumor voluminoso en una zona de transición anatómica, es decir, la unión toracolumbar (Fig. 4). El seguimiento postoperatorio fue en promedio 28 meses, con un rango de 7 a 58 meses. En la tabla 1 se resume los casos del presente trabajo.
Fig. 1. A y B, IRM preoperatoria. C y D, IRM postoperatoria, mostrando exé.- resís complela. Se puede observar la tendencia al disbalance sagital
Fig. 2. Ay B, IRM preoperatoria. C y D. IRM postoperatoria. mostrando exéresis completa. Las imágenes pequeñas hiperintensas "Salpicadas" tanto en el pre como postoperatorio no representan metástasis del epenciimoma: corresponden a secuelas imagenológicas del contraste yodado utilizado 20 años atrás cuando se le realizó una mielografía.
Fig. 3. A y B, IRM preoperatoria. C y D, IRM postoperatoria, mostrando exéresis parcial del tumor.
Fig. 4. A y B, IRM preoperatoria. C y D, IRM postoperatoria, mostrando exéresis parcial del tumor.
Fig. 5. A y B. IRM preoperatoria. C y D, IRM postoperatoria, mostrando exéresis completa.
Fig. 6. A y B, IRM preoperatoria. C y D, IRM postoperatoria, mostrando exéresis completa.
Fig. 7. A y B, IRM preoperatoria. C y D, IRM postoperatoria, mostrando exéresis completa.
DISCUSIÓN
Los EM son tumores que nacen de un sitio bien definido en el neuroeje, y tienen una histología característica3. La presentación clínica de los EM no difiere significativamente de otros tumores que se ubican a nivel del filum terminale9. Generalmente los pacientes consultan por dolor en la zona lumbar, muchas veces exacerbado a la noche, y algunas veces asociado a dolor radicular. Otros síntomas pueden ser debilidad muscular, hipoestesia y alteraciones esfinterianas.
La microcirugía es el tratamiento de elección para los EM; sin embargo, en algunos casos, el tratamiento adyuvante es necesario3. Existe controversia con el tipo de terapia adyuvante que se debe realizar3,10. En tumores de tamaño pequeño o mediano, en general es posible resecar el tumor completamente, manteniendo la cápsula intacta11. Así, las posibilidades de recidiva y/o diseminación por el LCR son bajas, no siendo necesario realizar en dicho caso tratamiento adyuvante. Por lo tanto, en estos pacientes, se deberá realizar un control con resonancia magnética en forma periódica. Por otro lado, en tumores grandes o gigantes, donde la resección muchas veces es subtotal, según lo muestra la bibliografia reciente, es necesario realizar radioterapia postoperatoria3,4,12. Numerosos artículos mostraron que la radioterapia reduce el progreso de la enfermedad, mejorando la tasa de sobrevida3,4,12,13. La quimioterapia es todavía hoy un tema en discusión3. Si bien algunos pocos autores intentan demostrar su efectividad, especialmente en pacientes con diseminación en el neuroeje o como rescate ante una recurrencia14-16, la mayoría de los trabajos ponen en duda su eficacia17-19. Incluso, algunos trabajos recientes, como el de Kucia et al, ni mencionan a la quimioterapia como opción terapéutica4.
En cuanto a la técnica quirúrgica, se podría dividir la cirugía en dos partes: a) el abordaje, y b) la resección del tumor. Con respecto al abordaje, en todos nuestros casos se realizó laminectomía, con mínima perturbación de las carillas articulares. Un solo paciente (14%) presentó una complicación que creemos se debe al abordaje necesario para la extirpación completa del tumor (deformidad con disbalance sagital); dicho paciente es el más joven de la serie (18 años). y presentaba un tumor grande, involucrando tres niveles desde T11 a L 1 (Fig. 4). Por lo tanto, y siguiendo a otros autores3,20-22, creemos que es importante evaluar la ubicación del tumor y la repercusión que la vía de abordaje puede ocasionar en cuanto a la estabilidad raquídea, sobre todo en los casos de tumores voluminosos, que involucren la charnela toracolumbar. Así, en estos casos, en vez de realizar una laminectomía sería más conveniente realizar una laminotomía, con restitución y fijación de los arcos vertebrales posteriores. o realizar una laminectomía completa más estabilización consistente en artrodesis instrumentada, para evitar de esta manera posibles deformidades raquídeas secuelares al mismo. En cuanto a la resección del tumor, en todos nuestros casos se utilizó, magnificación con microscopio. El principal inconveniente para la resección completa de los EM es el tamaño. En los dos casos donde no fue posible realizar una resección total. los tumores eran de tamaño muy grande. siendo imposible separar las raíces y/ o el cono medular del tejido tumoral. Sobre todo para las lesiones voluminosas. es importante poder contar con monitoreo neurofisiológico durante la cirugía3.
CONCLUSIÓN
La resección microquirúrgica total es el tratamiento de elección en los pacientes portadores de un EM, siempre que la preservación de la función neurológica sea posible.
En los casos donde dicha preservación no se pueda realizar, una resección subtotal, seguida de radioterapia, es el tratamiento aconsejado.
Bibliografía
ABSTRACT
Objective: Description of our experience ín the management of patients presenting with mixopapillary ependymomas (ME).
Material and method. 7 patients with ME were operated on from J'une 2006 to December 2010.
Results. 5 females and 2 males, the average age was 47.7 years with a rangefrom 18 to 66. The cases were varied in terms of size and location. In terms of size from the smallest to the largest the locationwas:IL31, [L2-L3], (1,1-L21, IT11-L11, [T12-L2], [1,1-L4]y [1,2-S2]. Total macroscopic resection was possible in 5 patients (71%). In 2 patients a subtotal resection was performed and treated with radiation therapy after surgery.
Conclusíon. Total microsurgical resection is the treatment of choice in patients with ME whenever neurologicalfunction can be preserved. When complete excision is not possible radiation therapy is indicated as adjuvant treatment.
Key words: filum terminale, mixopapillary ependymoma, spinal cord tumor.
COMENTARIO
El tratamiento ideal de los ependimomas mixopapilares es la resección completa, tal como los autores describen haber logrado en 5 de los 7 casos. En los casos en los que se realiza resección parcial privilegiando la función neurológica el consenso es realizar radioterapia.
En cuanto al abordaje en que se ha realizado una laminectomia en todos los casos tal vez lo más conveniente sería realizar una laminotomía con reposición y reconstrucción de los arcos posteriores en los niveles que sea necesario. Si bien esto no asegura la estabilidad en los casos de resección amplia de facetas, es una manera de preservar la anatomía y la estética superficial de la línea media, ya que la falta de arcos posteriores es notable para el paciente. Y en caso de una hipotética recirugía por recidiva el abordaje es más sencillo ya que la reposición de los arcos posteriores evita las adherencias de los planos musculares a la duramadre. Como bien dicen los autores, en los casos que se afecte la charnela toracolumbar hay que considerar la estabilización instrumental. Esto puede realizarse en el mismo acto o en un segundo tiempo ya que la cirugía del ependimoma es prolongada y realizar la instrumentación en el mismo tiempo puede aumentar considerablemente la morbilidad.
José R. Prina
HIDROCEFALIA EXTERNA DEL ADULTO. MANEJO TERAPÉUTICO Y DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL CON HEMATOMA SUBDURAL CRÓNICO E HIGROMA SUBDURAL
Presentación de un caso y revisión de la literatura
Matías Rojas, Guillermo Vergara, Ernesto Castellaní, César Sereno, Andrés Cervio, Jorge Salvat
Departamento de Neurocirugia. Instituto de Investigaciones Neurológicas Raul Carrea. FLENI
RESUMEN
Objetivo. Presentar un caso de hidrocefalia externa en un adulto.
Presentación. Paciente de 73 años con trastornos en la marcha y paresia braquial derecha de tres semanas de evolución secundarios a hematoma subdural (HSD) frontotemporoparietal izquierdo.
Intervención. Tras doble evacuación y craniectomía descompresiva por resangrado en postoperatorio inmediato. evolucionó con sensoriofluctuante y confuso, evidenciando en tomografías computadas (TAC) controles colecciones liquidas bilaterales extraaxiales con ventrículos, surcos y cisternas conservados, "signo de venas corticales" a través de cada colección con herniación de ésta a través de la craníectomía. Por punción transcutánea a través de ella se mide la presión del espacio subdural de 26 cm de H20 apoyando el diagnóstico de HEA. Se coloca drenaje subduroperitoneal bilateral logrando una evolución favorable.
Conclusión. El manejo terapéutico óptimo de las colecciones subdurales aún no ha sido establecido. La conducta conservadora resulta adecuada en casos asintomáticos y sin efecto de masa mientras que en efusiones subdurates bastaría irrigar la cavidad o una derivación subduroperitoneal. Las derivaciones de LCR resultan de impredecible eficacia en HEA y las colecciones asociadas persisten o recidivan tras su evacuación, por lo que una correcta selección de pacientes es clave antes de cualquier decisión terapéutica.
Palabras clave: hematoma subdural, hidrocefalia externa, higroma subdural.
Correspondencia:
mrojas@fleni.org.ar
Recibido: junio 2011.
Aceptado: agosto 2011.
INTRODUCCIÓN
El término "higroma subdural crónico" fue acuñado por primera vez por Dandy en 1932 para designar una colección subdural no hemática encapsulada por fina membrana pudiendo resultar de un proceso cerebral atrófico, secuestro de líquido cefalorraquídeo (LCR) o hidrocefalia externa. Si bien ésta última ha sido descripta como un agrandamiento del espacio subaraenoideo o subdural, generalmente en contexto de hipertensión endocraneana (HTE) en población pediátrica, varios autores han postulado que la misma podría ocurrir también en adultos1.
A diferencia de la hidrocefalia común del adulto en la que los índices de cuernos frontales (FHI) y de Evans pueden aplicarse como medidas radiológicas, en el caso de la hidrocefalia externa del adulto (HEA) ambas resultarían inadecuadas al no poder reflejar el agrandamiento ventricular en el contexto de una colección. subdural'. Asimismo, los tratamientos basados en derivación o shunt de LCR resultan de impredecible eficacia en este cuadro, incluso pudiendo dar lugar a. resultados desfavorables, mientras que la simple evacuación de la colección subdural resulta inútil si la misma es una expresión radiológica de HEA, persistiendo o volviéndose a formar luego de su evacuación. Por todo esto, resulta de evidente importancia diferenciar un cuadro secundario a un hematoma subdural (HSD) crónico o higroma subdural de aquél, producto de una HEA antes de tomar decisiones terapéuticas.
PRESENTACION
Paciente de 73 años con antecedente de drenaje quirúrgico de HSD veintiún años atrás que presenta trastornos en la marcha y paresia braquial derecha de tres semanas de evolución por lo que consulta y es estudiado con tomografia computada (TAC) de cerebro constatándose un quiste aracnoideo temporal izquierdo previo, un HSD frontotemporoparietal izquierdo subagudo de 30 mm de espesor y desviación de línea media de 4 mm y un hematoma epidural (HED) frontotemporal asociado sin un relato claro de trauma craneoencefálico (TEC) reciente (Fig. 1). Se realiza evacuación quirúrgica del HSD y HED evolucionando en las primeras 12 hs del postoperatorio con deterioro del sensorio hasta llegar a GCS 7/15. En la TAC control se evidencia resangrado y nuevo HSD frontotemporoparietal izquierdo de 35 mm de espesor con desviación de línea media de 6 mm por lo que es intervenido nuevamente para drenaje quirúrgico del mismo y craniectomía descompresiva. Aún así, persiste con deterioro de su estado de conciencia y requerimiento de asistencia respiratoria mecánica (ARM) presentando las siguientes complicaciones durante su postoperatorio mediato: neumonía por Enterobacter asociada a respirador y shock séptico secundario a foco respiratorio con requerimiento de tratamiento antibiótico (ATB) endovenoso, neumotórax derecho con requerimiento de avenamiento pleural quirúrgico, status epiléptico tratado con carga de fenitoína y posterior rotación a levetiracetam por hepatotoxicidad, necesidad de traqueostomía por ARM prolongada a los 18 días de Iniciada la misma.
Fig. 1. TAC de cerebro. HSDfrontotemporoparietal izquierdo subagudo de 30 mm de espesor con desplazamiento de línea media.
Posteriormente, el paciente evoluciona con sensorio fluctuante, apertura ocular espontánea, confuso, con lenguaje disártrico e hipofluente, obedecimiento parcial de órdenes simples y sin déficit motor. En las TAC dev control se evidencian colecciones líquidas bilaterales extraaxiales con ventrículos no dilatados y surcos y cisternas levemente ensanchados pero conservados (Fig. 2 A). La craniectomía se presenta tensa con herniación de la colección a través de la misma por lo que se sospecha una posible hidrocefalia externa dados los antecedentes quirúrgicos múltiples y probable TEC que podrían implicar desgarro aracnoideo (Fig. 2 B). Se realiza TAC cerebro con contraste que pone en evidencia imágenes de venas corticales superficiales extendiéndose a través de las colecciones líquidas resultando compatible con el "signo de venas corticales" descripto para HEA (Fig. 3). El índice de cuernos frontales ventriculares modificado (m FHI) alcanza un valor del 30%, y si bien aquellos mayores a 35% se correlacionarían con cuadros de HEA, el valor hallado no resulta válido teniendo en cuenta el secuestro de líquido a través de la craniectomía. Finalmente se decide aprovechar el defecto craneano para realizar una punción transcutánea a través de la misma logrando medir la presión en el espacio subdural / subaracnoideo al conectar la aguja a un transductor de presión que resulta de 26 cm de H20, apoyando el diagnóstico de HEA en la que se toma como
Fig. 2. TAC de cerebro: A. Colecciones extraaxiales bilaterales con ventrículos no dilatados y sin efecto de masa sobre corteza. B. Colección extraaxial con herniación a través de craniectomía.
Fig. 3. TAC de cerebro con contraste. Venas corticales (flechas) extendiéndose a través de colecciones extraxiales ("signo de vena cortical").
Asimismo, el análisis fisicoquímico de una muestra evacuada de 60 ml del líquido revela: aspecto xantocrómico, ausencia de células, glucosa 108 mg/ dl, proteínas 230 mg/di, ácido láctico 5.6 compatible con LCR con modificaciones postquirúrgicas o líquido de efusión subdural secuelar. Los cultivos de la muestra resultan negativos.
A pesar de la posibilidad de tratarse de efusiones subdurales que suelen estar aisladas de la circulación de LCR por neomembranas vascularizadas, el comportamiento de la colección a través de la craniectomía así como la presión subdural medida y los hallazgos imagenológicos conducen al diagnóstico de HEA decidiéndose la colocación quirúrgica de un drenaje subduroperitoneal bilateral de catéteres frontales y conector en "Y" con válvula programable (a un valor de resistencia inicial de 100 mm de H20) que compensaría el déficit absortivo de LCR supuesto en estos casos pero con una resistencia al drenaje que evitaría la exacerbación de un cuadro de hidrocefalia externa y alejaría el riesgo de nuevos HSD por sobredrenaje de un shunt intraventri - cular. El paciente evoluciona de forma favorable con mejoría progresiva de su sensorio y cuadro de confusión e imágenes controles con resolución de HEA por lo que es dado de alta al día decimotercero postoperatorio (Fig. 4). Continúa asimismo con mejoría de su estado cognitivo constatado en controles ambulatorios periódicos que alcanzan hasta el primer año postoperatorio.
Fig. 4. TAC de cerebro. Control postoperatorio de shunt subduroperitoneal y craneoplastía que evidencia resolución de HEA.
DISCUSIÓN
El espacio subdural es un espacio virtual entre la capa interna dural y la aracnoides atravesado cerca de la convexidad por las venas puentes que conducen el drenaje venoso cerebral al seno longitudinal superior2. El concepto de "colección subdural" es un término radiológico utilizado para describir exceso de líquido en el espacio subdural que puede ser producto de diferentes causas, incluyendo procedimientos quirúrgicos previos, TEC, infecciones, malformaciones congénitas y craneocefálicas1. El mecanismo fisiopatológico para su formación aún no está aclarado completamente aunque se postula que habría una falta de cohesión entre duramadre y aracnoides consecuencia de un déficit de tejido colágeno u otras alteraciones a nivel de unión intercelular que junto, o no, a las causas predisponentes previamente mencionadas (trauma, infección, etc.) daría lugar a la transformación de un espacio subdural virtual en uno real en el que las membranas desgarradas aracnoidales funcionarían con un mecanismo valvular que impediría la restauración de la unión entre ambas meninges. Una hipótesis aceptada para explicar la acumulación de LCR subdural sería su salida a través de una pequeña rotura de la membrana subaracnoidea en presencia o no de sangre causada por microtraumas en las venas puentes que en su conjunto constituirían el denominado higroma subdural, que puede estar perpetuado por el efecto valvular aracnoideo mencionado. La presencia de un proceso infeccioso en el espacio subdural, como en el caso de la meningitis por Haemophilus Influenzae, constituye una causa menos frecuente de colección líquida subdural. Otras situaciones predisponentes para su aparición son las acumulaciones exvacuo secundarias a infartos cerebrales o a encefalopatía anóxica. Las colecciones subdurales representan del 7 al 12% de las masas intracraneales postraumáticas y. por lo general, pueden tardar hasta un mes en desarrollarse, período en el cual pueden presentarse manifestaciones clínicas inespecíficas (14 al 50% de los casos) desde las primeras 24 horas, siendo más frecuentes durante la primera semana. Comúnmente suelen cursar de forma asintomática y reabsorberse espontáneamente aunque, en ocasiones, pueden generar crisis, déficit focal o ejercer un notable efecto de masa, situaciones en las que resulta importante conocer su naturaleza para planificar su tratamiento1,2,3.
Como se mencionó. la aparición de colecciones líquidas subdurales puede deberse a mecanismos variables, entre los que se proponen:
- Desgarro aracnoideo con efecto valvular unidireccional de LCR: teoría fundamentada en estudios de Hoff et al quienes en 1973 evidencian en el espacio subdural de tres pacientes con higromas postraumáticos la presencia mediante cisternografía de Tc 99m inyectado por punción en el espacio subaracnoideo lumbar. Tanaka et al concluirían posteriormente que aunque los ancianos presenten con mayor frecuencia colecciones subdurales postoperatorias (probablemente relacionado con mayor grado de atrofia y menor capacidad de reexpansión cerebral) es en los pacientes jóvenes en los que las colecciones resultan mas frecuentemente sintomáticas, especialmente en aquellos con antecedentes de múltiples craneotomias. Según algunos autores, la disminución de la eiastancia cerebral y resistencia al flujo de salidas del LCR generadas por las craniectomías, especialmente las descompresivas, favoreceria la posterior formación de colecciones subdurales. Esto podría haber sucedido con nuestro paciente.
- Efusión subdural y formación de neomembranas vascularizadas: Stone et al encontraron mayor contenido proteico del líquido de higroma subdural postraumático en relación al LCR por lo que lo consideraron una efusión al espacio subdural desde capilares dañados del parénquima subyacente. Posteriormente, el análisis microscópico de meninges resecadas en pacientes con higromas postraumáticos revelarla la presencia de una neomembrana vascularizada con numerosas fenestraciones y pinocitosis bajo la duramadre. La efusión subdural podría ser un precursor del HSD crónico debido al sangrado repetido por la hiperfibrinólisis que tiene lugar en la membrana externa.
-Aumento de permeabilidad aracnoidea al pasaje de LCR: Licata et al en su serie de 4.000 pacientes con trauma craneal grave encontraron que 98 desarrollaron hidrocefalia postraumática, de los cuales en un tercio fue precedida por una colección transitoria subdural de LCR que se reducía progresivamente hasta desaparecer en relación inversa a la progresión de la hidrocefalia y que los autores adjudicaron a un aumento de permeabilidad en la uniones intercelulares aracnoideas o secundario a un gradiente de presión aumentado entre el espacio subaracnoideo y el subdural.
De esta manera, las colecciones subdurales según sus mecanismos etiopatogénicos podrían considerarse como efusiones cuando son de líquido xantocrómico hiperproteico encapsuladas por una neomembrana que realza con contraste en resonancia magnética (IRM) sin comunicación con el espacio subaracnoideo y relacionadas a un trauma craneal con daño vascular y/ o parenquimatoso asociado, mientras que los higromas serían acúmulos de LCR subdurales en comunicación libre con el espacio subaracnoideo a partir de un desgarro o tear aracnoideo frecuentemente secundario a un antecedente quirúrgico (especialmente de aneurismas intracraneanos)2.
La "hidrocefalia externa" es una entidad clínica bien definida en pediatría, caracterizada por macrocefalia, una evolución benigna autolimitada y colecciones extraaxiales hipodensas en TAC1,2,4, especialmente a nivel de las convexidades frontales, junto con preservación de los surcos corticales4, ensanchamiento de espacios subaracnoideos, cisternas basales nsura interhemisférica anterior con o sin leve agrandamiento ventricular4,5. Clínicamente pueden existir o no síntomas de HTE y no siempre se detecta una presión intracraneal aumentada3. Generalmente esta condición es reconocida durante ei primer año de vida y suele resolver espontaneamente hacia el segundo año3,5. Sin embargo, en un pequeño numero de pacientes la hidrocefalia externa puede evolucionar a una hidrocefalia comunicante interna progresiva sintomática requiriendo la implantación de un shunt de LCR luego de los dos años de edad3,4. Se ha postulado una alteración en la reabsorción de LCR como causa asociada a la conversión de hidrocefalia externa en interna, ademas de una inmadurez de la bóveda craneal y del parénquima cerebral, aunque se desconocen los verdaderos factores responsables1,3,4
Si bien la mayoría de los casos pediatricos son idiopáticos, algunos se asocian a macrocefalia congénita, varios tipos de craneostosis (especialmente plagiocefalia), traumas, infecciones o hipertensión venosa1,4. Los infantes resultan más propensos a las colecciones extraaxiales dada la falta de fusión final de las suturas craneanas, la plasticidad de un cráneo con osificación inmadura (con la consecuente macrocefalia secundaria) y la elasticidad de un tejido encefálico aún no mielinizado1 . Cuando el espacio subaracnoideo se agranda, la IRM o TAC con contraste pueden mostrar a las venas corticales superficiales extendiéndose a través de la colección líquida conformando el llamado "signo de la vena cortical", que permite diferenciar el ensanchamiento del espacio subaracnoideo de una colección hipodensa líquida subdural en la que el signo resultará. negativo dado que la compresión del espacio subaracnoideo por la colección aproxima las venas corticales a la superficie cerebral. Esta distinción radiológica entre colección subdural (generalmente traumática) y aracnoidea (o hidrocefalia externa) puede resultar de gran importancia, especialmente legal, en casos de posible abuso infantil5. La cisternografia nuclear ha resultado no concluyente en la evaluación de hidrocefalia comunicante en infantes y se ha reportado como normal en casos de niños con hidrocefalia externa4.
Todavía no hay consenso unánime sobre si la ubicación exacta de la colección extraaxial es de hecho a nivel del espacio subaracnoideo, por lo que el término de "hidrocefalia externa" no es universalmente aceptado. Algunos autores creen que el exceso de líquido toma lugar en el espacio subdural y prefieren hablar de "colecciones subdurales benignas". Otros evitan la controversia sobre la localización y apelan al término de "colecciones extraaxiales o extracerebrales benignas". Finalmente, también hay quienes evitan la polémica mediante un consenso global hipotetizando que el exceso de LCR puede acumularse en diferentes compartimentos intracraneanos y así se puede hablar de "hidrocefalia externa" cuando la acumulación líquida es a nivel extraaxial, "hipertensión intracraneana benigna" a nivel del intersticio cerebral o "hidrocefalia interna". cuando es a nivel intraventricular. Independientemente de si el líquido se acumula en el espacio subdural o subaracnoideo, todos los investigadores ,concuerdan en la existencia de una disfunción hidrodinámica en la interacción entre los volúmenes líquidos y la masa cerebral en la cavidad craneal4.
Las colecciones extraaxiales progresivas pueden ser vistas en pacientes adultos con higromas subdurales como en aquéllos con HEA, término prestado de la literatura pediátrica para describir cuadros en pacientes adultos que cursan con colecciones extraaxiales de baja densidad y ensanchamiento ventricular que pueden no siempre resultar de curso transitorio y benigno4. En este contexto, resulta útil para la demostración de agrandamiento ventricular en pacientes adultos con colecciones líquidas subdurales el uso del índice de cuernos frontales modificado (m FHI) que, en vez de ipelar a la distancia entre tablas internas como en el modo convencional, utiliza como parámetro a la distancia bicortical correspondiente al corte de mayor ancho para los cuernos frontales1.
Mientras los sintomas derivados de compresión encefálica por agrandamiento ventricular como trastornos en la marcha, incontinencia urinaria y déficits mnésicos son típicos de la hidrocefalia interna normopresiva del adulto, cuadros de confusión, cefaleas y trastornos de memoria suelen ser más característicos de la HEA. Tanto la sintomatología como el agrandamiento ventricular pueden establecerse de una forma más evidente desde una semana hasta dos meses posteriores a la evacuación de las colecciones subdurales en los casos en los que este procedimiento quirúrgico se impone como terapéutica inicial1, tal como ocurriera con nuestro paciente.
La HEA es una complicación conocida en el manejo quirúrgico de la hemorragia subaracnoidea (HSA) aneurismática en la que se la cree secundaria a un descenso en la absorción de LCR por parte de las vellosidades aracnoidales hacia los senos durales venosos y desgarro quirúrgico de la aracnoides que actuaría como mecanismo valvular unidireccional llevando a la acumulación subdural de LCR. Si bien los desgarros aracnoideos pueden atribuirse a los mismos episodios de HSA, principalmente se deben a la ruptura de grandes porciones de las cisternas basales, como la prequiasmática, de Liliequist o directamente de la lámina terminal hacia el espacie) subaranoideo que resulta de fundamental importancia para el neurocirujano, ya que con ella logra una depleción de LCR y mejor retracción del parénquima cerebral para acceder a los vasos intracraneales. A medida que la hidrocefalia progresa la fina membrana aracnoidal que limita la colección subdural es sometida a mayor presión y, si es vencida su capacidad de resistencia, su ruptura permite la liberación del LCR contenido al espacio subaracnoideo, desde el cual es redistribuido a los espacios de menor resistencia y mayor compliance, es decir, los ventrículos laterales (dada su menor superficie y mayor elasticidad de sustancia blanca periventricular en comparación con el área y sustancia gris corucal), tornándose el cuadro tras varias semanas en una hidrocefalia interna, lo cual puede ocurrir espontáneamente o posterior al drenaje quirúrgico de la colecciones6. Se han informado colecciones subdurales hasta en el 38% de los pacientes con HSA y en el 14,5% de los sometidos a cirugía de aneurisma sin HSA. El tiempo de aparición de la HEA es aproximadamente 26 días después del procedimiento quirúrgico del aneurisma y hasta en un 81% de los casos conllevan dilatación ventricular asociada7. De esta forma, en los orígenes de la HEA habría un exceso de LCR, producto de un desbalance entre su producción y absorción. que tendería a moverse libremente entre el compartimento subdural, subaracnoideo e intraventricular siguiendo los pasajes de menor resistencia determinados por la compliance intrínseca de cada estructura intracraneal. Una alteración absortiva de LCR explicaría también los fracasos de la tercerventrículostomía endoscópica reportados en casos de HEA6,7.
A pesar de las muchas similitudes radiológicas existentes entre los casos de atrofia cerebral, HEA e higromas subdurales, las tres resultan entidades clínicas distintas. Como describe Yoshimoto et al, la HEA suele presentarse en pacientes relativamente jóvenes y con evidencia de agrandamiento ventricular lateral mientras los higromas subdurales y la atrofia cerebral son más típicos de la población añosa1. Cardoso y Schubert han sugerido que las colecciones extraaxiales postraumáticas o posteriores a HSA referidas como higromas subdurales representarían en los añosos formas de HEA que deberían ser monitoreadas por imagen periódicamente, pues podrían evolucionar a hidrocefalia interna con el consiguiente requerimiento de una derivación de LCR. En esta instancia, resulta fundamental poder diferenciar entre HEA e higromas subdurales dado que mientras la primera resuelve generalmente tras la colocación de un shunt de LCR, los segundos suelen agrandar su tamaño como respuesta a la disminución del tamaño ventricular y volverse crónicos1,4. La IRM resulta superior a la TAC en la evaluación de la HEA ya que su intensidad de señal puede proveer información adicional sobre la composición líquida de la colección4. En la secuencia potenciada de IRM en T1 es posible distinguir la colección subdural de la subaracnoidea, esta última siendo isointensa con el LCR intraventricular, mientras que en la secuencia potenciada en T2, al igual que con la TAC con contraste, puede apreciarse la presencia de venas corticales en un espacio subaracnoideo ensanchado, conformando el mencionado "signo de la vena cortical"3. En la diferenciación de la HEA de otras colecciones subdurales, como higromas y HSD crónicos, debe tenerse en cuenta que en la primera los pacientes pueden mostrar dilatación ventricular a pesar de la colección extraaxial con preservación de surcos corticales, lo que indica una fuga de líquido hacia la convexidad redirigida por sistema de presiones hacia los ventrículos donde aumentan su presión como fue explicado anteriormente, mientras que en el caso de los higromas y/ o hematomas, estos desplazan la línea media y comprimen los ventrículos y espacios subaracnoideos ipsilaterales a su colección7. Todos estos parámetros imagenológicos alertan sobre una posible hidrocefalia.
Teniendo en cuenta que muchos autores han propuesto que la hidrocefalia postraumática resulta no sólo en agrandamiento ventricular sino también en HTE, la medición de presión en el espacio subdural/ subaracnoideo al hacer el orificio de trépano resulta un método diagnóstico válido para diferenciar cuadros de HEA, generalmente con presión superior a 15 cm de H20, de aquellos debidos a higromas subdurales simples1. Siguiendo este principio, se decidió en nuestro paciente la medición de presión del espacio subdural / subaracnoideo a través de una punción transcutánea conectada a transductor de presión aprovechando el defecto craneano de la craniectomía descompresiva.
El tratamiento de formas atípicas de hidrocefalia plantea problemas a la hora de decidir la conveniencia de realizar un procedimiento quirúrgico para la colocación de un sistema de derivación o shunt. La mala selección de pacientes puede llevar a fracasos terapéuticos y complicaciones fatales. En los casos de HEA posterior a HSA, dada su fisiopatología de fuga de LCR hacia la convexidad como la disminución en su absorción, la hidrocefalia no desaparecería con el simple drenado de la colección o la colocación de una derivación subduroperitoneal que potenciaría la fuga perpetuando e incrementando el riesgo de progresión clínica y efecto de masa del cuadro. Por otro lado, si bien está reportada la resolución espontánea de las colecciones asociadas en aproximadamente un 66% de los casos, también existe la necesidad de una derivación de LCR definitiva, como un shunt ventriculoperitoneal, en cerca del 30% en el que se reportan excelentes respuestas evitando un deterioro intelectual irreversible en los pacientes7.
Como se puede apreciar a partir de lo ya expuesto, la mayoría de las teorías que intentan explicar la HEA implican tres factores fundamentales: alguna forma de sangrado intracraneal, un desgarro aracnoideo y un acumulo de LCR secundario a un descenso en su absorción. Una alteración en la absorción de LCR produciría una acumulación del mismo proximal con aumento de la presión intraventricular superando la del espacio subaracnoideo y venas intraparenquimatosas según la ley de equilibrio de presiones intracraneales de Hakim. Sin embargo, este razonamiento no se aplicaría a los casos de HEA en los que se observan cisternas basales, surcos ipsilaterales a la acumulación subaracnoidea y ausencia de desplazamientos de línea media con o sin una ligera dilatación ventricular que dan cuenta de la igualdad de presiones a ambos lados del parénquima cerebral. Un punto importante en esta cuestión podría ser el hecho de que el espacio subaracnoideo es el primer compartimento de LCR que se dilata en respuesta a la fase inicial de la hidrocefalia, reduciendo la presión intracraneana y reestableciendo el equilibrio. Cuando este equilibrio no se alcanza, el aumento de presión haría que el LCR busque otra salida redirigiéndose a los ventrículos causando su dilatación. Que se alcance o no este equilibrio podría depender a su vez del grado de alteración en la absorción de LCR y de que el defecto aracnoideo presente efecto valvular o no, lo que determinará la variación en el tiempo del volumen de las colecciones. Así pues, en algunos estas desaparecerán totalmente en forma espontánea, en otros persistirá únicamente la colección extraaxial y en otros, finalmente, desaparecerá la acumulación en la convexidad para producirse una hidrocefalia clásica o interna. De esta forma, se podrían distinguir distintos tipos de pacientes:
- Los que mejoran espontáneamente después de un trauma, HSD agudo o cirugía y no desarrollan hidrocefalia en controles imagenológicos, que son la mayoría.
- Los que presentan colecciones extraaxiales con componente subaracnoideo en IRM, a veces con cierta dilatación ventricular pero con cisternas basales y surcos ipsilaterales a la colección conservados y sin desplazamiento de línea media. Estos pacientes pueden mejorar o no espontáneamente y deben ser controlados de cerca radiológicamente ya que pueden desarrollar una hidrocefalia interna que obliga a la colocación de una derivación ventricular de LCR, con posterior desaparición de la acumulación extraaxial. - Los que inicialmente se presentan de la forma anterior y evolucionan clínicamente de forma favorable espontáneamente pero con persistencia de la colección extraaxial. En estos casos no está indicada la derivación intraventricular y se plantea la colocación de una derivación subdural o simplemente el drenaje y lavado del mismo3.
A pesar de todo lo expuesto, el manejo terapéutico óptimo de las colecciones subdurales no ha sido establecido. Es un hecho, sobre el que insisten Lee el al, entre otros autores, que un higroma subdural tiene dos caminos posibles a seguir: se resuelve espontáneamente o evoluciona a un HSD crónico. La conducta conservadora se presenta como la más adecuada en casos asintomáticos y sin efecto de masa mientras que cuando se trata de efusiones subdurales podría bastar con irrigar la cavidad o colocar una derivación subduroperitoneal. De esta manera, resulta clave la selección de pacientes basada en la diferenciación correcta entre los que presentan HEA de los que presentan colecciones subdurales simples postraumáticas, ya que un shunt de LCR sería el tratamiento de elección para la primera mientras que exacerbaría las últimas. Si bien la derivación ventriculoperitoneal es la propuesta como apropiada para casos de colecciones asociadas a HEA, algunos autores prefieren de inicio la derivación subduroperitoneal ante toda colección subdural puesto que la primera podría aumentar aquellas colecciones en las que hay un componente de daño vascular o parenquimatoso asociado a trauma y formación de neomembranas vascularizadas, es decir las mencionadas "efusiones subdurales"1,2 .
Éste último fue el criterio que decidimos aplicar a nuestro paciente al implantarle una derivación subduroperitoneal bilateral, ya que si bien la colección extraaxial que presentaba en contexto de sutil dilatación ventricular se herniaba a través del defecto óseo craneal provocado por la craniectomía, por consiguiente, comportándose como una HEA, también resultaba cierto que dicha colección se había originado a partir de un HSD probablemente postraumático, considerando el HED asociado, por lo que conllevaba mayor componente de efusión que de higroma simple subdural (diferenciación apoyada también en los hallazgos fisicoquímicos del líquido evacuado) por lo que quisimos evitar el riesgo de que se agrandara posteriormente a la colocación de un shunt ventriculoperitoneal. Asimismo, la elección de una válvula programable en la derivación nos permitiría controlar el grado de drenaje de las colecciones en caso de que se exacerbaran tras el mismo ya que, si bien las efusiones se consideran aisladas de comunicación con el LCR por su neomembrana envolvente, las múltiples intervenciones quirúrgicas con evacuaciones de colecciones líquidas y aperturas de neomembranas con seguridad habrían implicado desgarros aracnoideos acompañantes. Afortunadamente la respuesta al tratamiento quirúrgico de derivación subduroperitoneal de LCR por parte del paciente así como su evolución posterior fueron favorables resolviendo tanto los hallazgos clínicos como imagenológicos causados por el cuadro.
Finalmente, se debe mencionar que muchos autores consideran útil la aplicación de un ciclo de corticoides durante dos semanas en la fase inicial de las colecciones postquirúrgicas fundamentando que esto disminuiría la producción de LCR así como la dificultad en su absorción previniendo una HEA incipiente2.
CONCLUSIÓN
La HEA se asocia a traumas, HSA y neurocirugías, especialmente las relacionadas con aneurismas, manifestándose como cuadros de confusión, cefaleas y trastornos de memoria. Se produce una expansión del espacio subaracnoideo /subdural y la mayoría de las teorías que intentan explicarla implican tres factores fundamentales: alguna forma de sangrado intracraneal, acúmulo de LCR secundario a un descenso en su absorción y un desgarro aracnoideo que actuaría como mecanismo valvular unidireccional llevando a la acumulación extraaxial de LCR. El manejo terapéutico óptimo de las colecciones subdurales aún no ha sido establecido adecuadamente. La conducta conservadora se presenta como la más adecuada en casos asintomáticos y sin efecto de masa mientras que cuando se trata de efusiones subdurales podría bastar con irrigar la cavidad o colocar una derivación subduroperitoneal. Los tratamientos basados en derivación o shunt de LCR resultan de impredecible eficacia en casos de HEA, incluso pudiendo dar lugar a resultados desfavorables, mientras que la simple evacuación de la colección extraaxial asociada resulta inútil, persistiendo o volviéndose a formar luego de su drenado. Por todo esto, resulta clave previo a la toma de decisiones terapéuticas una adecuada selección de pacientes basada en la diferenciación correcta entre aquellos que presentan HEA de los que presentan colecciones subdurales simples postraumáticas, ya que un shunt de LCR sería el tratamiento de elección para la primera mientras que exacerbaría las últimas. La signosintomatología del paciente, sus antecedentes, la IRM, con ventaja sobre la TAC, el FHI, la medición de presión del espacio subdural/subaracnoideo y el análisis fisicoquímico del líquido de la colección extraaxial resultan orientadores en la discriminación de los distintos cuadros.
Bibliografía
ABSTRACT
Objective. Report of an externa! hydrocephalus (HE) case in an adult patient.
Material and method. 73 year old patient with gait disorders and right brachial paresis of three weeks of evolution secondary to a subdural hematoma located in the leftfrontotemporoparietal area.
Intervention. After performing a dual drainage and decompression craniectomy due to rebleeding in the immediate postoperatory period, the patient evolved with ajluctuating sensory system and confusion. Thefollow up CT scans showed bilateral extra-axialfluid collections with preserved ventricles, sulci and cisterns, the "cortical vein sign" through every collection and herniation into the craniectomy site. The transcutaneous puncture measured a pressure of 26cm of H20 in the subdural space thus supporting the diagnosis of EH. A bilateral subduroperitoneal shunt was placed achieving afavorable result.
Conclusion. The optima( therapeutic management of subdurai collections has not been well established yet. A conservative approach is aaeguate in asymptomatic cases without mass effect whilst in subdural effusions it would suffice to irrigate the cavity and/ or place a subduroperitoneat shunt. CSF diversions have an unpreciictable efficacu in EH and the associatea collecttons persist or recur qfter being drained. Therefore. corred t batiera selection is critica! bejore anu therapeutic aecision is macie
Key words: subdural hematoma, external hydrocephalus, subdural hygroma.
COMENTARIO
Los autores presentan un interesante y controversial caso de hidrocefalia externa del adulto (HEA) en el contexto de un hematoma subdural crónico o viceversa. En una exhaustiva y prolija revisión bibliográfica, tratan de dilucidar y establecer la fisiopatologia y el diagnóstico dlierencial entre las distintas colecciones extracerebrales, de las que no hay consenso en la literatura.
Los autores insisten en la necesidad de diferenciar ambas patologías: la HEA de las colecciones subdurales (hematoma subdural crónico, higroma subdural), y lo enfatizan al decir que ".., los tratamientos de derivación del LCR resultan de impredecible eficacia en este cuadro, incluso pudiendo dar lugar a resultados desfavorables, mientras que la simple evacuación de la colección subdural resulta inútil si la misma es una expresión radiológica de HEA, persistiendo o volviéndose a formar luego de su evacuación" (pág. 1)
Analizando los antecedentes del paciente, tal vez a los autores les haya pasado inadvertido el hecho de que el paciente presentaba un quiste aracnoideo temporal izquierdo, homolateral al hematoma subdural frontotemporal agudo "sin un relato claro de trauma" y que obligó a la evacuación quirúrgica. El paciente refiere un antecedente de haber sido operado 21 años atrás, también de hematoma subdural.
Probablemente en ambas circunstancias la causa del hematoma subdural fueron desgarros espontáneos o por mínimos traumas de la vascularizada pared del quiste aracnoideo que permitió el pasaje de LCR con algo de sangre al espacio subdural con la consiguiente colección en dicho espacio. Es por eso que, a diferencia de otras escuelas, nosotros indicamos cirugía en los quistes aracnoideos Galassi II y III, aunque sean asintomáticos en los niños, para evitar situaciones futuras de emergencia neuroquirúrgica.
Ante la desfavorable evolución del paciente, los autores, con buen criterio, sospecharon la presencia de HEA subyacente al hematoma subdural, que se reafirmó con el signo imaginológico "signo de las venas corticales", patognomónico para diferenciar HEA del hematoma subdural crónico. Para confirmar su diagnóstico efectuaron una punción transcutánea que arrojó 26 cm H2O, valor que si bien puede ser discutible su exactitud por la acción de la presión atmosférica sobre la craniectomía, demostró hipertensión endocraneana. La derivación subduroperitoneal y/o subaracnoideo peritoneal mejoró definitivamente al paciente.
La crítica que puede hacerse al tratamiento es que faltó un adecuado estudio de la dinámica del flujo de LCR y que no es necesaria la colocación de dos catéteres proximales con el conector en Y, dado que hay mayor número de conexiones, aumenta la probabilidad de disfunción del shunt. Tanto en la HEA como en las colecciones subdurales, en el 95% de los casos ambos hemisferios están comunicados. También aconsejarnos la pronta cranioplastia para evitar futuras disfunciones hidrodinámícas en este paciente.
Los autores hacen una excelente revisión bibliográfica que demuestra la controversia existente tanto en la definición como en la etiología y tratamiento de las distintas colecciones extracerebrales.
La hidrocefalia externa es una entidad poco frecuente en niños y menos frecuente aún en adultos. Tampoco se puede extrapolar al adulto la interpretación de la hidrocefalia externa del niño, donde la principa) causa es la inmadurez de las granulaciones de Paccioni, generándose una desproporción entre la producción y absorción de LCR, generalmente transitoria y que se resuelve espontáneamente con el cierre de las suturas alrededor de los 2 años de edad.
Con esta presentación y revisión de la literatura los autores han traído a nuestra conciencia la necesidad de pensar bien la conducta terapéutica a seguir cuando se nos presente un caso tan complejo como el que motivó este trabajo.
Graciela Zuccaro
COMPRESIONES NERVIOSAS PERIFERICAS MÚLTIPLES DE ORIGEN METABÓLICO: MUCOPOLISACARIDOSIS. DESCRIPCIÓN DE UN CASO Y REVISIÓN DE LA LITERATURA
Gabriel Moreno1, Silvina Sánchez2, Mariano Socolovsky1, Hernán Gonza1, Mirta Amores2, Javier Gardella1
1: Servicio de Neurocirugía. Instituto de Neurociencias, 2: Servicio de Neurología, Instituto de Neurociencia, Hospital de Alta Complejidad "Juan Domingo Perón", Formosa, Argentina.
RESUMEN
Introducción. Las enfermedades por depósito de Glucosaminoglicanos en el tejido conectivo se asocian a neuropatías compresivas diversas, especialmente al síndrome del túnel carpiano y del túnel tarsiano. La afectación nerviosa es precoz dentro de la evolución de la enfermedad y suele dejar secuelas permanentes.
Descripción. Se presenta el caso de una joven de 20 años con Mucopolisacaridosis tipo VI (síndrome de Maroteaux-Lamy), en terapia de reemplazo enzimático de 3 años de evolución, que presentó síndrome del túnel carpiano bilateral y del túnel tarsiano derecho.
Intervención. El diagnóstico se confirmó neurofísiológicamente y la descompresión quirúrgica brindó resultados clínicos muy favorables, mejorando notablemente la calidad de vida de la enferma.
Conclusión. Esta rara patología y su asociación con las neuropatías compresivas debe ser conocida por neurocirujanos, ya que suele requerir tratamiento quirúrgico por la especialidad.
Palabras clave: Compresión nerviosa crónica, Mucopolisacaridosis, Enfermedad de Hurler
Correspondencia:
socolovsky@fibertel.com.ar
Recibido: agosto de 2011.
Aceptado: septiembre de 2011.
INTRODUCCIÓN
Las compresiones nerviosas crónicas son lesiones adquiridas en la edad adulta, siendo muy frecuentes a partir de la cuarta y quinta décadas de la vida. Muy raramente se presentan en la población pediátrica o adolescente. Cuando lo hacen, muchas veces se encuentran asociadas a diversas enfermedades metabólicas; congénitas. Este trabajo presenta un caso de una paciente de 17 años de edad que sufría de mucopolisacaridosis (MPS) tipo VI, conocida como enfermedad de Maroteaux- Lamy, causada por deficiencia de la enzima Arilsulfatasa B y que suele producir trastornos óseos, baja talla y opacidad corneal con déficit visual, no estando asociada. a alteraciones del desarrollo intelectual1-4. Como complicación de esta enfermedad. la paciente presentó síndrome del túnel carpiano bilateral y síndrome del túnel del tarso, también bilateral, los cuales fueron tratados quirúrgicamente. El objetivo de esta presentación es llamar la atención a los neurocirujanos respecto de esta patología, así como la necesidad, en muchos casos, de descomprimir los nervios periféricos si se encuentran afectados, para evitar déficits funcionales permanentes. Dado que el interrogatorio es dificil en estos pacientes, y que raramente refieren en forma espontánea síntomas que eleven la sospecha clínica, es importante que quienes traten esta patología tengan en cuenta la frecuente asociación de la enfermedad con síndromes compresivos de los nervios periféricos, como paso inicial para un buen diagnóstico y tratamiento.
DESCRIPCIÓN
Paciente de 20 años con Síndrome de Maroteaux-Lamy. Presenta facies característica de esta enfermedad (Fig. 1), alteraciones generalizadas del desarrollo óseo (Fig. 2), siendo su altura de 1,02 m. Se encuentra en tratamiento de reemplazo enzimático desde hace tres años, lo cual mejoró sus condiciones físicas generales as.i como el nivel de GAGs urinarios excretados. Pese a esta evolución favorable, presenta en forma asociada síndrome del túnel carpiano bilateral con diagnóstico neurofisiológico por disminución de la velocidad de conducción y alteraciones electromiográficas. La clínica es atípic, por presentar escaso dolor, signo de Tinel y leves parestesias, que se encuentran enmascarados por la displasia ósea, la rigidez articular y la cronicidad de los síntomas, lo cual dificulta su manifestación por parte del paciente. Durante el tratamiento de reemplazo enzimático presentó dolor en planta de pie derecho e imposibilidad de deambular, con exacerbación del dolor a la percusión en la región del nervio tibial posterior. Se confirmó neurofisiológicamente síndrome del túnel tarsiano. Se realizó cirugía descompresiva en dos tiempos: en el primero se realizó descompresión del nervio mediano izquierdo, y en el segundo neurolisis del nervio mediano (Fig. 3) y el nervio tibial posterior derechos (Fig. 4). En la evolución inmediata de la liberación del primer túnel carpiano - izquierdo- la paciente refiere desaparición de parestesias y mejoría en la sensibilidad de la mano y antebrazo, déficit del cual la paciente refiere no haber sido consciente: desde el punto de vista motor, la paciente refiere mejoría de la prensión. El control neurofisiológico, 3 meses después de la cirugía, no evidenció mejoría. Luego de la liberación del túnel carpiano derecho la paciente no refirió una mejoría tan clara como cuando fuera liberado el lado izquierdo, sin embargo la liberación del nervio tarsiano tuvo una recuperación inmediata del dolor, lo que posibilitó la deambulación nuevamente.
Fig. 1 . Facies característica del síndrome de Maroteawc-Lamy que presenta la paciente reportada en este trabajo.
Fig. 2. Trastornos del desarrollo óseos característicos: ambas manos de la paciente en estudio, vista dorsal.
Figura 3: Mano derecha en posición quirúrgica con la incisión para descomprimir el nervio mediano ya marcada
Fig. 4. Cara interna del pie derecho, con incisión marcada para descomprimir el nervio tibial posterior.
DISCUSIÓN
Diagnóstico y clínica de los síndromes compresivos en las MPS.
Las MPS son un grupo de enfermedades metabólicas infrecuentes que comparten un hecho en común: tienen una deficiencia congénita de una o más enzimas que efectúan el ciclo de los Glicosaminoglicanos (GAG) lisosomal. Como consecuencia de ello, se acumulan GAGs en estado natural en el tejido conectivo en forma progresiva e ininterrumpida, lo cual provoca innumerables trastornos en órganos y tejidos. Los pacientes con MPS con diferentes grados de severidad comparten ciertas características clínicas: fascies típica, discapacidad visual, hepatoesplenomegalia, rigidez articular, dismorfias esqueléticas, y patología cardiorrespiratoria. Asimismo, la mayoría de las MPS se asocian con trastornos mentales y retraso, salvo la MPS tipo IV Ay B y la MPS VI y las formas leves de la MPS I y II. Hay un amplio espectro de las tasas de progresión dentro de cada tipo de MPS1-4.
Las MPS son una causa común de STC, síndrome del túnel tarsiano y otras neuropatías compresivas crónicas en niños y adolescentes5-13. Se han diagnosticado compresiones asociadas a esta enfermedad tan tempranamente como a los dos años de vida. Como las MPS son de carácter progresivo, es esencial que los síndromes compresivos sean diagnosticados y tratados antes de que los daños en el nervio afectado se conviertan en irreversibles. Sin embargo, en la actualidad no existen normas para el diagnóstico y el tratamiento del STC en la MPS. El diagnóstico correcto del STC en general implica la evaluación de los signos y síntomas en combinación con los estudios de conducción del nervio. Particularmente en el caso de la MPS, los signos y síntomas del STC están ausentes a diferencia que en el paciente adulto. El diagnóstico precoz en estos niños a menudo se retrasa porque los signos típicos como dolor nocturno, entumecimiento, hormigueo, signo de Tinel, prueba de Phalen, etc, tienden a estar ausentes11,12. El reconocimiento de síntomas sutiles como la disminución de la sudoración, despertares nocturnos, mordeduras de las manos y torpeza manual adquieren una mayor importancia. Es probable que los signos clásicos del STC, por dar un ejemplo, sean enmascarados por otros hallazgos de MPS como la rigidez articular y la displasia esquelética. Además, el inicio es más gradual, lo que puede contribuir a la falta de quejas subjetivas y el reconocimiento de los signos y síntomas clínicos puede ser confundido por la incapacidad de los niños a comunicar sus problemas, lo que ciertamente se aplica a niños muy pequeños o con retraso en el desarrollo. Debido a ello, es frecuente que las neuropatías compresivas no sean reconocidas hasta que esté presente la hipotrofia o la perdida de funciones sensitivas y/o motoras.
Diagnóstico neurofisiológico
El diagnostico precoz de las neuropatías compresivas es imperativo en los pacientes con MPS, dado que estos pacientes tienden a tener una buena respuesta funcional y recuperación neurofisiológica después de la cirugía 5,10,11. Existen varias pruebas para diagnosticar STC aunque ninguna de ellas lo hace en forma precoz. Sin embargo, los procedimientos habitualmente utilizados para el diagnóstico de STC en adultos no siempre son adecuados para los niños. A pesar de que actualmente no hay consenso sobre el método de elección para evaluar STC en los pacientes con MPS, la neurofisiología es lo más objetivo de que se dispone en la actualidad.
Las pruebas diagnósticas que se utilizan para evaluar la función periférica del nervio incluyen el estudio de la conducción nerviosa y la electromiografía. El gold standard para el diagnóstico de neuropatías compresivas en pacientes con MPS es el estudio de la velocidad de conducción. Se recomienda realizar dicho estudio como screennig de rutina en todos los pacientes con MPS cada uno a tres años, más allá de la evaluación clínica periódica, dada la incapacidad de estos pacientes para comunicar sus síntomas con claridad, ya sea por el retraso mental cuando está presente, o debido a otras causas más diversas (por ejemplo la precocidad y cronicidad de sus síndromes neurológicos compresivos. En muchas ocasiones los estudios resultan difíciles de realizar, ya sea por la falta de colaboración de los pacientes, las manos y pies pequeños, o la intolerancia a los pinchazos. En el caso de la electromiografía, suele requerirse sedación para realizarla.
TRATAMIENTO
Las técnicas no quirúrgicas para el tratamiento de las neuropatías compresivas, que incluyen reposo, férulas y AINE, pueden ser considerados sólo para los casos leves6. La cirugía está indicada en casi todos los casos con evidencia clínica y neurofisiológica de neuropatía compresiva y consiste en una neurolisis. Históricamente, la descompresión quirúrgica ha sido y es indicada en forma precoz una vez que se arriba al diagnóstico, por dos razones: 1) las posibilidades de que el daño al nervio sea irreversible en ese momento no son bajas2,9, y 2) el tratarse de una enfermedad que lejos de estabilizarse, continúa su progresión a medida que los depósitos de GAG en el tejido conectivo continúan incrementándose.
Diversos estudios han demostrado mejoría clínica dé la función de la mano luego de la liberación del nervio mediano en el túnel carpiano en niños con MPS11 sin estar acompañada de mejoría neurofisiológica8,9, como es el caso presentado en este trabajo. Haddad14 reportan los resultados de la descompresión temprana en 48 niños con STC asociado a MPS o ML, demostrando que los casos leves con STC tenían una mejor recuperación neurofisiológica que los casos severos. En un estudio, sólo 2 de 16 pacientes mostraron una mejoría electro fisiológica después de la descompresión del nervio mediano, mientras que la mayoría de los pacientes y sus padres reportaron mejoría de los síntomas13. Por el contrario, todos los pacientes mostraron normalizados o mejorados los resultados electro fisiológicos después de la cirugía en un estudio realizado por Khanna15.
El advenimiento del transplante de células madres hematopoyéticas (HSCT) y la terapia de reemplazo enzimático para el tratamiento de los diferentes tipos de MPS ha cambiado considerablemente el pronóstico de calidad y cantidad de vida de los pacientes con MPS, pero hasta ahora ha fallado para prevenir el desarrollo del STC. Por ejemplo, en el estudio de Guffon et al16, se evaluaron los efectos del HSCT en 9 pacientes con síndrome de Hurler de los cuales 8 pacientes desarrollaron STC durante el curso de su enfermedad y todos ellos requirieron una liberación del mediano incluyendo a 5 después del inicio de HSCT. Del mismo modo, en el estudio de Khanna9, 12 de 17 pacientes con MPS que habían recibido previamente HSCT desarrollaron STC. Por el contrario, el transplante de 43 niños con síndrome de Hurler antes de los 2 años redujo el riesgo de desarrollo de STC en un 46%. El riesgo disminuyo en un 78% en los niños que tenían una actividad enzimática normal después de la HSCT. A pesar de esta evolución positiva los niños permanecieron en riesgo de desarrollar STC y los autores recomiendan monitoreo regular con estudios de conducción del nervio.
Poca información existe en la actualidad sobre el impacto de la terapia de reemplazo enzimático en el síndrome del túnel carpiano en los niños con MPS. Dado que esta terapia se aplica cada vez más en pacientes con MPS, existe la necesidad de investigación clínica en este tema. Si los resultados de la terapia mejoran la expectativa de vida, proponer tratamientos agresivos para las neuropatías compresivas será cada vez más importante para mantener la función de la mano durante el mayor tiempo posible.
CONCLUSIÓN
El caso presentado y el análisis de la literatura realizado en esta presentación, permiten establecer que el tratamiento de elección en la patología compresiva de los nervios periféricos asociada a enfermedades metabólicas como las Mucopolisacaridosis es quirúrgico. La cirugía debe ser realizada en forma precoz para evitar secuelas definitivas. El diagnóstico es dificil en los casos con mucha afectación clínica, por lo cual el médico tratante debe estar al tanto de esta información. El aumento de la expectativa de vida asociado a las nuevas terapias como el reemplazo enzimático obligan a ofrecer a estos pacientes opciones terapéuticas apropiadas al momento actual.
Agradecimiento
Los autores desean agradecer al Sr. Hugo Dasso y a la Lic. Mariela Handverker el apoyo brindado para la correcta atención del caso presentado.
Bibliografía
Abstract
Introduction. Diseases characterized by glycosaminoglucan stores in the connective tíssue are associated to compression neuropathíes and in particular to the carpal tunnel and the tarsal tunnel syndromes. Nerves are affected early in the course of the disease and regularly result in permanent sequelae.
Description. A case is presented of a young 20 year old female with mucopolysaccharidosis type TV (Maroteaux-Lamy syndrome) dating back 3 years treated with enzyme replacement therapy that presented with bilateral carpal tunnel and right tarsal tunnel syndrome.
Intervention. The diagnosis was confirmed through neurophysiological testíng and surgical decompression attained very favorable clinical results that dramatically improved her qualíty of life.
Conclusion. This rare disease and its association with compressive neuropathies should be well understood by neurosurgeons since it normally requires neurosurgery.
Key words: chronic nervous compression, mucopolysaccharidosis, Hurler's disease
COMENTARIO
Los doctores Moreno y colaboradores presentan el interesante caso de una joven paciente con una mucopolisacaridosis tipo VI o síndrome de Maroteaux Lamy asociado a neuropatías compresivas. Señalan asimismo que dado las dificultades en el interrogatorio o examen neurológico que pueden ofrecer estos pacientes, es necesario tener un alto grado de sospecha ante la frecuencia de estos problemas en las MPS y mucolipidosis (ML).
Los síndromes del tune del carpo (STC) raramente se presentan en la infancia y en una búsqueda bibliografiíta solo se encontraron algo mas de 200 casos publicados y la mayoría estaba asociados a un trastorno genético. Entre estos la asociación mas frecuente era con las enfermedades lisosomales de deposito como la MPS y las ML. Para complicar las cosas, como en este caso, la mayoría de los afectados no presenta los signos y síntomas típicos del STC del adulto sino que por el contrario solo se manifiesta por cierta torpeza motora para las tareas finas. Mucho mas complicado resulta la exporacion de este tipo de signos en el síndrome del túnel del tarso. Ante estos problemas, los autores sugieren efectuar en forma rutinaria y periódica, en esta población de alto riesgo, estudios neurofisiológicos para descartar esta patología. Sin duda la ventaja de esta metodología incluye el diagnostico precoz que conlleva mejores perspectivas de recuperación.
Vale la pena mencionar que si bien en la actualidad las perspectivas terapéuticas de estas enfermedades han variado, lamentablemente el transplante de medula ósea no parece prevenir alguna de estas neuropatías compresivas.
La publicación de este caso, sin duda sirve para alertar a neurólogos, clínicos y pediatras que tengan ocasión de tratar este tipo de pacientes, sobre la necesidad de estar advertidos sobre la alta posibilidad de que se presenten neuropatías compresivas y el valor que tiene su diagnostico y tratamiento precoz.
Federico Micheli
TABLERO DE GESTIÓN DE UNIDADES OPERATIVAS DE NEUROCIRUGÍA
Javier Luis Gardella
División Neurocirugía. Hospital J. A. Fernández. Buenos Aires, Argentina.
RESUMEN
El presente trabajo tiene por objetivo exponer un modelo de tablero de gestión hospitalaria para su implementación específica en los Servicios de Neurocirugía, siendo su usuario el Jefe de Servicio. Se enmarca en la necesidad de optimizar elfuncionamiento de los Servicios de Neurocirugía a losfines de proveer una mejor gestión clínica y de pacientes, en la expectativa de obtener una mejoría de la eficiencia y calidad del trabajo neuroquirárgico en el seno de una institución. Se ha efectuado una revisión sistemática de las variables de uso en administración de salud y reconociendo entre ellos los indicadores que sirven para medir cambios (OMS). Se han seleccionado para la confección del Tablero de Gestión de Unidades Operativas de Neurocirugía (Servicios de Neurocirugía en la nomenclatura clásica) aquellos que presentan utilidad a los efectos de las incumbencias de la especialidad Neurocirugía. Se ha incorporado el concepto de evento centinela de la especialidad para su rápida detección y toma de curso de acción por la jefatura.
Palabras clave: evento centinela, indicadores, Neurocirugía, tablero de gestión.
Correspondencia:
javiergardella@arnet.com.ar.
Recibido: julio de 2011.
Aceptado: agosto de 2011.
Este trabajo tiene por objetivo: exponer un tablero de gestión hospitalaria específico para una unidad operativa de neurocirugía (Servicio de Neurocirugía).
Desde hace varias décadas se utilizan distintos indicadores de salud para evaluar el funcionamiento de los servicios hospitalarios aunque éstos son pocos y poseen un carácter inespecífico para su uso en la evaluación de un Servicio de Neurocirugía moderno, compartiendo indicadores de maternidad y obstetricia así como de cirugía general1,2. Si bien estadísticamente la producción neuroquirúrgica en un hospital general, polivalente oscila en el 5%, cambia la óptica de los administradores y financiadores de salud al ocupar nuestra especialidad el segundo lugar en las prácticas denominadas de alta complejidad después de la cirugía cardiovascular. Emerge el concepto de prácticas quirúrgicas de alto costo y baja frecuencia, que experimentan la concentración, incrementando su frecuencia relativa en los hospitales polivalentes de tercer y cuarto nivel de complejidad con Servicio de Neurocirugía3.
Esto lleva a una espiral de mayor actividad asistencial generada por la propia demanda prestacional al ser instituciones de referencia y la necesidad de satisfacerla produce, entre otros efectos:
a) un incremento de los costos en referencia y en desmedro de la partida presupuestaria asignada;
b) conflicto de intereses interservicios del mismo hospital en la puja por recursos;
c) freno del acceso a quirófano, con rémora y con efecto de disminución de gastos hospitalarios;
d) sobrecarga de turnos de consultorios externos, baja del giro cama, incremento de la lista de espera quirúrgica, transferencia a condición de urgencia de cirugías programadas, incremento del promedio de permanencia y del porcentaje ocupacional;
e) el nivel de conflicto se asocia a incremento del ausentismo, del riesgo accidentológico y de la litigiosidad.
Es decir, el decremento de los indicadores del buen funcionamiento y una exposición cotidiana a tensiones que desdibujan la calidad individual de nuestros actos operatorios. Los servicios son vedettes cuando atienden a un famoso y ovejas negras por lo problemático de lo cotidiano.
La descripción del hacer de un Servicio de Neurocirugía, la documentación de lo actuado y su evaluación son herramientas para expresarle a los administradores, financiadores y a la comunidad toda la necesidad del adecuado posicionamiento para el cumplimiento de los objetivos estratégicos del servicio de neurocirugía.
En administración el tablero de gestión es una herramienta de trabajo disponible a nivel de conducción que esta armada con variables cuantitativas que surgen de los objetivos estratégicos permitiendo cotejar los hallazgos de la práctica actual con los logros previstos y fundamentar la toma de decisiones4.
Es decir, el tablero de gestión evalúa el desempeño desde el conocimiento de las áreas críticas y confronta con el cumplimiento de los objetivos institucionales. Este tablero de gestión hospitalaria específico para una Unidad Operativa de Neurocirugía intenta aportar a dicha tarea.
El presente trabajo se inició con un estudio transeccional descriptivo5 tomando como fuentes los indicadores de salud de uso en la Argentina, los formularios de internación y de estadística de la Dirección Estadísticas para la Salud GCBA y se ha consultado asimismo la producción normativa de la Dirección de Estadísticas e Información de Salud. Ministerio de Salud de la Nación. Se han estudiado los indicadores de salud del Repertorio Básico de Estadísticas y Sistemas de Información Sanitaria de las Comunidades Autónomas, España y su uso en los Servicios de Neurocirugía ibéricos6. Se han seleccionado siguiendo la experiencia clínica las variables aplicables a nuestras condiciones. Se han evaluado distintos tableros de gestión hospitalaria del plano macro y se expone el siguiente como resultado para la gestión de Unidades Operativas de Neurocirugía. El usuario al que se lo destina es el Jefe de Servicio y sus beneficiarios la institución y la comunidad de usuarios.
Definición
Se tomó esta nomenclatura de "unidad operativa" y no servicio por ser la que tiende a ser estandarizada. Una unidad operativa es el agrupamiento de actividades funcionalmente homogéneas o centradas en un mismo propósito. Se compone de infraestructura fisica, instalaciones, equipamiento e instrumental, normas de organización y procedimientos y recursos humanos capacitados que ejecutan actividades programadas o no7 .
Los indicadores de productividad relacionan el trabajo con el recurso humano (hora-médico) o material disponible (días-cama), y expresan el promedio de producción por unidad de tiempo-recurso humano1,8.
En el ítem porcentaje de cirugías canceladas, c.m. significa que es atribuible a causa médica (inherente a la clínica del paciente), c.a. causa administrativa (inherente a la gestión administrativa) y c.t. causa técnica (inherente a la disponibilidad de recursos).
Los indicadores de costo relacionan el trabajo realizado con sus costos expresando el costo requerido en la producción de una unidad de trabajo.
Se requiere del soporte administrativo contable para su elaboración.
La integración más completa se encuentra en el peso de los grupos relacionados de diagnóstico para la versión con codificación CIE 10 corresponden a los GRD-IR.
Los indicadores de calidad de procesos relacionan el trabajo con los índices de eficiencia aceptados para dicha tarea. Suelen expresar proporciones.
Los indicadores de eficiencia se refieren a la producción de servicios al menor costo social posible.
El evento centinela constituye una intensa alarma, representando un suceso grave que debe generar la investigación inmediata para la toma de medidas correctoras. El evento centinela detecta un fallo en la seguridad del paciente y suele vincularse a un fallo en la atención.
CONCLUSIÓN
El trabajar con un tablero de gestión hospitalaria permitiría a la jefatura efectuar un seguimiento lineal de las actividades de un Servicio y retroalimentar a los efectos de una correcta toma de decisiones a nivel meso y macro3,10.
El análisis de los resultados de la atención médica permite valorar la eficacia, la efectividad y la eficiencia, a saber: de las prácticas estandarizadas, de las innovaciones tecnológicas (nuevas prótesis, nuevos aparatos), de nuevas técnicas operatorias y abordajes y de los proveedores de servicios (equipos quirúrgicos, proveedores de insumos quirúrgicos).
La información obtenida contribuye a la metodología del análisis FODA11. La detección de debilidades expresada por indicadores bajo el nivel de la expectativa, obstaculizan el cumplimiento de objetivo estratégico del Servicio neuroquirúrgico.
Bibliografía
ABSTRACT
This paper presents a management dashboard model to be specy-- ícally implemented in Neurosurg ícal Departments whose user is the Department Head. Itisframed in the need to optimize the operatíon of Neurosurgery Departments in order to provide better clinical management of patients and with the expectation to improve efficiency and quality of neurosurgical work within an ins titution.A systematic review was done of the variables in current use for health care management using the indicators suggested by the WHO to measure changes.To design the dashboard management programfor Neurosurgery Units (neurosurgery departments in the classical nomenclature) the variables selected are the onesfound to be specjically usefulfor neurosurgícal decisions. We have included the concept of sentinel event requiring quick detection and actions to be taken by the department head.
Key words: sentinel event, indicators, Neurosurgery management dashboard.
COMENTARIO
Estoy absolutamente de acuerdo con el autor en la importancia y necesidad de implementar un tablero de gestión hospitalaria que permita la evaluación anual de la actividad médica y principalmente en nuestra especialidad, del principal producto, es decir, las intervenciones neuroquirúrgicas.
Agregaría el deseo de normalización de uso en todos los Servicios o mejor dicho "unidades operativas" de Neurocirugía de los hospitales del Gobierno de la Ciudad de Buenos Aires, ya que se lograría también una equitativa distribución de los recursos humanos, bienes de uso e insumos, en mi opinión muy asimétrica en la actualidad.
Si bien existen muchos otros indicadores de salud modernos, no son de uso corriente para la Dirección Estadísticas de Salud del GCBA.
Me refiero concretamente a aquéllos tendientes a mensurar la actividad médica e identificar correcta y directamente responsabilidades en la producción, administración de las personas y materiales. Nos resultan particularmente útiles A.14 porcentaje de cirugías canceladas correctamente identificadas como C.M., C.A., C.T. y B.1, tasa de ausentismo y también número de cirugías/cirujano actuante, número de Ateneos /presentismo entre otros.
Por último y luego de felicitar al autor por el excelente trabajo deseo expresar que el Tablero de Gestión no reemplaza al juicio y capacidad en la función de conducción para elaborar cambios y mejorar a partir de la Información.
Jaime J. Rimoldi
53º JORNADAS DE NEUROCIRUGÍA NEUROPINAMAR 2011
1 al 3 de diciembre de 2011 Hotel del Bosque, Pinamar
RESÚMENES DE TRABAJOS LIBRES
TRABAJOS PRESENTADOS A PREMIO
TRABAJOS DE PRESENTACIÓN ORAL
Premio Senior
Abordaje retrosigmoideo tra_nsmeatal para Schwanomas vestibulares: reporte de 25 casos.
Alvaro Campero.
Hospital Padilla y Sanatorio Modelo Tucumán.
Cirugía de la epilepsia en malformaciones del desarrollo cortical. Casuística, estrategia y pronóstico.
Carlos Ciraolo, Patricia L. Gando, Carina Mainieri, Lucila Peña, Alejandra González, Walter Silva.
Hospital Italiano de Buenos Aires.
Uso de matriz dérmica acelular porcina como sustituto dural.
Sergio Romero, Jacqueline Elvira, Carlos M. Rica, Hugo Drago, Alfredo Figari, Jaime Rimoldi.
Sanatorio Güemes, Hospital Rivadavia, Hospital del Quemado.
Premio Junior
Malformaciones arteriovenosas en pediatría. ¿Es útil la Escala de Speltzer-Martin en esta población?
Ana Lis López G., Exequiel Verdier.
Hospital de Niños "Ricardo Gutiérrez".
Cirugía de la epilepsia: recursos tecnológicos múltiples en el abordaje/planeamiento quirúrgico.
Fernando Contreras, Federico Sánchez González.
Ventriculostomía del asta frontal: factores predisponentes para el incorrecto posicionamiento del catéter.
María Belén Peralta, Javier Schulz, Lorena Figueroa, Diego Welter, Yamila Slame.
Hospital de Trauma y Emergencia "Dr. Federico Abete", Pablo Nogués.
Craniectomía descompresiva ¿es imprescindible la durotomía amplia en el tratamiento efectivo de la hipertensión endoeraneana?
Juan Bottan, Juan Lafata, Fernando Navarro, Roque Fernández, Alejandro Mercado, Gonzalo Bonilla.
Hospital Militar Central "Cir My Dr. Cosme Argerich".
TRABAJOS DE PRESENTACIÓN EN PANEL
Tumor miofibroblástico inflamatorio. Reporte de un caso pediátrico. Revisión de la literatura.
Silvina Romero, Ana Lis López G., Edgardo Morsucci, Laura Corredera, César Petre.
Hospital de Niños "Ricardo Gutiérrez"
TRABAJOS PRESENTADOS EN VIDEO
Abordaje extremolateral para meningioma de foramen magno.
Marcelo Olivero.
Centro de Enfermedades Neurológicas. Psicología y Rehabilitación, Villa María, Córdoba
Tumor medular cervical.
Alvaro Campero.
Sanatorio Modelo de Tucumán.
Meningioma del IV ventrículo
Edgardo Morsucci, Gastón Dech, Exequiel Verdier, E. Figueroa, Jorge Arguen, César Petre.
Hospital de Niños "Ricardo Gutiérrez".
Malformación arteriovenosa del ángulo pontocerebeloso.
Horacio Fontana, Héctor Belziti, Sebastián Buratti, F. Beldi, D. Andreotti.
Hospital Central de San Isidro "Dr. Melchor A. Posse"
53º JORNADAS DE NEUROCIRUGÍA NEUROPINAMAR 2011
1 al 3 de diciembre de 2011 Hotel del Bosque, Pinamar
RESÚMENES DE TRABAJOS LIBRES
TRABAJOS DE PRESENTACIÓN ORALPATOLOGÍA VASCULAR
Reconstrucción geométrica en aneurismas de la bifurcación de la arteria cerebral media
J.L. GÓMEZ AMADOR, C.A. RODRÍGUEZ
Instituto Nacional de Neurología y Neurocirugía México, Distrito Federal
Objetivo. Establecer el concepto de configuración tridimensional de la bifurcación de la arteria cerebral media para determinar la técnica de reconstrucción mixta a emplear en los aneurismas de esta localización, según la clasificación propuesta, logrando de este modo la obliteración, manteniendo permeable el vaso parental y previniendo la presencia de residual.
Material y método. Revisión retrospectiva de pacientes con diagnóstico de aneurisma roto y no roto de la bifurcación en un periodo de 3 años. Incluyendo características demográficas, evolución clínica, así como el análisis pre y postoperatorio con estudios de imagen tridimensional para corroborar la ausencia de residual.
Resultados. Analizamos 33 pacientes con 37 aneurismas de la bifurcación, de los cuales 26 presentaron hemorragia y 11 incidentales. De acuerdo a nuestra clasificación que define a la bifurcación como una estructura geométrica de 6 caras, encontramos: 15 aneurismas tipo I (intertroncal), 11 tipo II (silviano e intertroncal), 7 tipo III (insular e intertroncal) y 4 tipo IV (insular, silviano e intertroncal). Usamos en la reconstrucción: un clip en 15 aneurismas, dos clips en 18 y tres clips en 4. Existieron 2 aneurismas residuales y 35 sin residual.
Conclusión. Se requiere del análisis preoperatorio mediante estudios de imagen tridimensional para determinar la configuración del aneurisma en base a la clasificación propuesta y la técnica a emplear para cliparse. La técnica de reconstrucción mixta es reproducible y permite obliterar completamente el aneurisma.
***
Evolución de pacientes portadores de aneurisma cerebral, con HSA de mal grado, tratados por vía endovascular
G. DOROSZUK, J. GOLAND, A. GARCÍA, B. DORFMAN, J. LAMBRE
Hospital El Cruce de Alta Complejidad, Florencia Varela
Objetivos. Describir los resultados clínicos y angiográficos observados luego de tratamiento endovascular de pacientes con HSA Hl int-Hess 4 y 5 por ruptura de aneurisma.
Material y método. Estudio descriptivo de una cohorte retrospectiva de pacientes con aneurismas cerebrales, tratados por vía endovascular en el Hospital El Cruce, durante el período comprendido entre enero de 2009 y octubre de 2011. Se incluyeron todos los pacientes que ingresaron a nuestro servicio con diagnóstico de HSA por tomografía cerebral, Hunt-Hess IV y V y con diagnóstico angiográfico de aneurisma cerebral. Los pacientes fueron tratados por vía endovascular con coils mediante técnica de Seldinger, con control angiográfico posterior. Se define como resolución a la oclusión completa del vaso portador o bien a la oclusión total del cuello y saco aneurismático. Se determinó el estado clínico y neurológico a los 30 días del procedimiento.
Resultados. De un total de 21 pacientes portadores de aneurismas tratados durante ese período por vía endovascular, 18 fueron del circuito anterior y3 del circuito posterior. En todos los casos se logró la oclusión completa con el procedimiento. La sobrevida global fue del 57% a los 30 días. De estos pacientes, el 40% evolucionó sin secuelas neurológicas. No se observó resangrado en ninguno de los casos.
Conclusión. Comparando nuestra serie con las series clásicas quirúrgicas, el tratamiento endovascular en agudo de pacientes con HSA por ruptura aneurismática con Hunt y Hess de alto grado, se asoció a una reducción de la mortalidad entre el 10 y 50% según la gravedad del cuadro clínico. La embolización temprana de aneurismas cerebrales disminuye drásticamente el riesgo de re-ruptura, permitiendo instaurar una terapéutica neurointensivista más agresiva durante la fase aguda de la HSA que puede contribuir a la reducción del porcentaje de secuelas neurológicas en estos pacientes.
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Malformación arteriovenosa gigante de cuero cabelludo. Reporte de caso
J. M. MARELLI, N, MARCHEGIANI, I. PALEO, N, KUSZNIR, L. FERRUCCI, R. A. MOYA
Hospital Vicente López y Planes, General Rodríguez
Objetivo. Describir un caso de malformación arteriovenosa gigante de cuero cabelludo, revisión bibliográfica del tema y detalles del acto quirúrgico.
Descripción. Paciente de 32 años de edad, que presentaba una tumoración en cuero cabelludo, con dilataciones vasculares muy marcadas, progresivo aumento de tamaño, alopecia, pulsatilidad, dolor permanente y aumento de tamaño con las maniobras de valsalva. La angiografía digital revelo una malformación arteriovenosa de cuero cabelludo alimentada exclusivamente por la arteria carótida externa izquierda, principalmente por las ramas occipitales, auriculares posteriores y temporales superficiales.
Intervención. El tratamiento quirúrgico fue de elección; en primera instancia se realizó control proximal con clipado transitorio de las principales aferencias, luego se efectuó un colgajo cutáneo exponiendo y extirpando la malformación. No se logró preservar un sector de cuero cabelludo debiéndose realizar injerto de piel autólogo. La evolución postoperatoria fue favorable.
Conclusión. Las malformaciones arteriovenosas del cuero cabelludo deben ser consideradas como diagnóstico diferencial ante la aparición de una masa extracraneal. Al diagnóstico mediante la angiografía cerebral, puede añadirse la resonancia magnética cerebral con secuencias angiográficas. Con ambas pruebas complementarias debe descartarse patología intracerebral coexistente. La potencial amenaza de sangrado catastrófico, los dolores permanentes y la afección estética son la razón por lo que se recomienda un tratamiento precoz, combinando, de forma individualizada para cada caso, las técnicas endovasculares y/o quirúrgicas.
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Revascularización cerebral
J. MURA1,2, S. OÑATE3, E. TORCHE2, F. RIQUELME2, D. ROJAS1,2, R. JULIO4, F. AYACH1
1Instituto de Neurocirugía Asenjo. 2,3Facultad de Medicina. Universidad de Chile. Departamento de Cirugía Vascular Periférica. 4Hospital del Salvador
Objetivos. Describir las características de 40 pacientes sometidos a revascularización cerebral microquirúrgica directa, los tiempos y resultados quirúrgicos y clínicos.
Material y métodos. Se describe la experiencia en el Instituto de Neurocirugía Asenjo de 40 pacientes sometidos a revascularización cerebral, mediante Bypass extracraneano-intracraneano (EC-IC) o intracraneano-intracraneano (IC-IC), en el periodo 2005-2011. Las indicaciones quirúrgicas correspondieron a casos considerados no susceptibles de terapia endovascular, casos que no toleraron el BTO, patología tumoral con compromiso arterial, enfermedad de moyamoya y casos de isquemia aguda por oclusión arterial.
Resultados. Se realizaron 43 bypass en 40 pacientes. Se realizaron 40 bypass EC-IC (93%) y3 bypass IC-IC (7%), en 10 casos se utilizaron injertos (70% de arteria Radial). El índice de permeabilidad fue de un 97%. Tres pacientes fallecieron y el resultado clínico medido con la escala de Glasgow Outcome Scale (GOS), fue en promedio 4,41 (DS de 1,14). El tiempo promedio de cirugía fue de 12,7 hrs (DS de 3,1), y el de anastomosis fue de 45,7min (DS de 14,3).
Conclusiones En esta serie se obtuvo un buen resultado clínico con 89.6% de los pacientes en GOS 4 ó 5. Con estas técnicas se pueden tratar pacientes con patologías previamente catalogadas de no susceptibles a terapia endovascular y/o microquirúrgica tradicionales.
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Manejo de la patologia aneurismatica
N. LOMBARDI DEBORA, P. CHIPOLINI, E. ORELLANA SARAVIA, R. RIERA, M. LORENZO, M. MARCHETTI
H.I.G.A Pedro Fiorito. Avellaneda
Objetivo. Presentar nuestra conducta en relación a la patología aneurismática y su asociación con la hipertensión arterial.
Material y método. Estudio retrospectivo en el periodo 2006- 2011. 66 pacientes. Se evalúa: edad, sexo, factores clínicos asociados (HTA, tabaquismo, dislipemias), Hunt y Hess, Fisher y Glasgow al ingreso, tipo y localización del aneurisma, tratamiento realizado, GOS al alta y a los 6 meses. Valoración de la presión arterial al ingreso y al alta.
Resultados. edad media 47,5 años, predominio sexo femenino (39 casos), 3 incidentales, 61 hsa, 2 III par. Localización: 22 en arteria comunicante anterior, 19 en arteria comunicante posterior, 23 en arteria silviana, 6 carotideos, 1 vertebral y 1 carotidooftálmico. Clipado en 50 casos, embolización en 14 y 2 pacientes no accedieron al tratamiento. 13 pacientes tenían antecedentes de HTA, 15 presentaron crisis hipertensiva en el momento del sangrado y3 posterior al sangrado. El 47 °á de los casos presento HTA luego de tratada la patología aneurismática.
Conclusión. La resolución mediante clipado sigue siendo la mejor opción en paciente con un Hunt y Hess bajo, indicándose embolización en pacientes críticos. El antecedente de HTA o crisis hipertensiva en el momento del sangrado se asocia con CII las tensionales bajas en el posoperatorio que desencadena el déficit neurológico focal.
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Nuestro manejo de la patología vascular luego del advenimiento de la angiotac multislice
M. P. CHIARADIO, J.C.CHIARADio, A. MARTINEZ, M. MELA, E. VERDIER, G. BILLIRIS
Servicio de Neurocirugía de Alta Complejidad
Objetivo. Describir nuestro manejo de la patología vascular cerebral luego del advenimiento de la angioTAC multislice ocurrido en mayo de 2007.
Material y método. Se han asistido 124 aneurismas cerebrales y 52 MAV cerebrales.Todas estudiadas con angioTAC multicorte lo cual en nuestra opinión fue suficiente para determinar la estrategia quirúrgica. Algunos pacientes derivados con ASD fueron estudiados con angiotac. En 2 pacientes problemas, se realizó ASD rotacional con reconstrucción 3D confirmando en ellos el diagnóstico previamente realizado de blister like aneurysm. En cuatro pacientes se efectuó test de oclusión.
Resultados. Dos aneurismas fueron embolizados. Los restantes fueron tratados con abordaje directo keyhole y clipados (112), con wrapping (6) y ligadura de carótida (4). De los angiomas asistidos se operaron solamente 47. Los restantes fueron considerados no quirúrgicos. No efectuamos nunca tratamiento parcial. Se realizó embolización preoperatoria en 5 casos de alto flujo. Todos los angiomas fueron resecados en forma completa. La mortalidad de los aneurismas fue del 5% con 81 pacientes agudos. La mortalidad de los angiomas fue del 2,13% y secuela severa 2,13%.
Conclusión. La angioTAC brinda por primera vez una imagen con sensibilidad y especificidad que lo equiparan a la ASD (gold estándar). Ofrece por otra parte la gran ventaja de no requerir punción ni inyección de contraste intrarterial de especial valor en pacientes con hemorragias agudas, Hunt y Hess altos y vasoespasmo y en controles postoperatorios. Todas las intervenciones fueron realizadas con técnica keyhole aun en casos de angiomas voluminosos.
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Malformaciones arteriovenosas cerebrales: Nuestra experiencia en el tratamiento de 44 casos
P. QUEVEDO, S, PARISI, J.P. , SIRENA, A. MELCHIOR, D. TREFILIO
Nuevo Hospital San Roque-Córdoba Argentina
Objetivo. Analizar las características de presentación clínica y de nuestra experiencia en el tratamiento de las mavs cerebrales.
Material y método. Análisis retrospectivo de 44 casos de malformación arteriovenosa cerebral tratados en nuestro Servicio desde enero de 2002 a diciembre de 2010.
Resultados. De 44 pacientes, 42 recibieron tratamiento; la media de edad fue de 34,5 años, con leve predominancia masculina. Utilizando la clasificación de Spetzler-Martin, de grados I a V, las lesiones fueron: 18,8%, 38,6%, 15,9%, 13,6% y 13,6% respectivamente.13 mavs de localización frontal, 12 temporales, 9 parietales, 4 occipitales, 2 de ganglios basales y 4 de fosa posterior. La manifestación clínica más frecuente fue la hemorragia intracraneal en el 52,2%, convulsión en el 45,4% y déficit neurológico sin sangrado en el 2,2"/o. De los casos tratados, en 21 se realizó solo exéresis quirúrgica, 8 tratamiento endovascular, 11 tratamientos combinados y a 2 radiocirugía. Los grados I, II y III presentaron una evolución buena a excelente, con persistencia de déficit neurológico en el 13,2% correspondientes a los grados IV y V.
De los pacientes que presentaron convulsiones antes de la cirugía, el 30,2% disminuyó el número de crisis y el 26,8% no modifico su frecuencia. Dos óbitos como causa directa postprocedimiento, correspondientes ambos al grado V.
Conclusión. En nuestra experiencia, la localización frontal y temporal. el sexo masculino, y las hemorragias cerebrales tuvieron predominancia de presentación, con mejores resultados al tratamiento quirúrgico en los grados I, II, y III. Los Grados V asocian mayor morbimortalidad coincidiendo nuestra serie con la bibliografía internacional.
PATOLOGÍA TUMORAL
Exéresis de cordoma clival extenso vía transmaxilar
J. ATENCIO , F. CAIF, G. CUADRA, F. OLGUN , E. FÜRST, R. HIDALGO, J. FÜRST
Hospital Central Mendoza
Objetivo. Presentar el caso de un paciente con diagnóstico de cordoma de Clivus extenso describiendo el abordaje ransmaxilar por osteotomía de Le Fort como estrategia quirúrgica.
Descripción. Paciente de sexo femenino de 58 años con antecedentes de HTA que refiere haber comenzado en 2003 con alteración de la agudeza visual en ojo izquierdo, hipoacusia y paresia facial izquierdos; no realizando consulta médica por esta sintomatología, sino tras sufrir TEC, donde se le practica TAC cerebral y se halla lesión expansiva clival, selar y periselar. Se le ofrece tratamiento quirúrgico oportunamente, negándose al mismo. En 2010, la paciente acepta el tratamiento debido a que para este momento se hallaba con amaurosis y anacusia izquierdas, compromiso de la agudeza y campo visual en ojo derecho. En RMN cerebral se observa voluminosa lesión selar, retro y periselar, con extensión a ápex orbitarios, clivus y región pterigoidea bilateral. Isointensa en Ti, Hiper en T2 que capta contraste en forma homogénea.
Intervención. Se realiza incisión sublabial, disección transeptal , maxilotomía tipo Le Fort I, descenso de maxilar y exéresis microquin-argica extradural. Reconstrucción con miniplacas. RMN control satisfactoria. El paciente evolucionó favorablemente.
Conclusión. Consideramos que el abordaje transmaxilar en cordomas de clivus extensos constituye una vía de acceso muy útil, ya que permite una visión amplia y buena resección de este tipo de lesiones extradurales, donde la primer cirugía y su radicaliclad son determinantes en la sobrevida del paciente.
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Abordaje endoscópico a tumores del III ventrículo
C.E. GAGLIARDI , L.M. CUELLO, G.A. ESCALADA, F. VARGAS
HIGA Rossi. La Plata
Objetivo. Comunicar nuestra experiencia en el manejo de tumores relacionados con el III ventrículo
Material y método. Se tomó registro de todos los procedimientos neuroendoscopicos que involucraron tumores del III ventrículo. Se adjuntó a la base de datos información referida a. edad, sexo, forma de presentación, examen neurológico, imágenes. Se registraron mediante técnica de video digital todos los procedimientos realizados. Se anexaron a posteriori los datos inherentes a la evolución. Se realizó análisis de la casuística
Resultados. En todos los pacientes tratados con el método se lograron los objetivos previstos sin complicaciones mayores
Conclusiones. Los tumores relacionados con el III ventrículo resultan una indicación adecuada para las técnicas endoscópicas, a condición de que se realice una adecuada planificación, y que el equipo quirúrgico se encuentre familiarizado con el procedimiento.
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Tumores Intraventriculares. Resultados quirúrgicos de una serie de casos
P. RUBINO1,2, M. CHIARULLO3, E. SALAS1, A. HOUSSAY2, F.SOSA3, J. LAMBRE3
3 Hospital El Cruce de Alta Complejidad
2Fundación Favaloro
Objetivo. Presentar nuestra experiencia quirúrgica en tumores intraventriculares.
Material y métodos. Se revisaron las historias clínicas de 9 pacientes con tumores del 3er ventrículo y/o ventrículos laterales, desde junio de 2007 a junio de 2011. La edad promedio fue 31,5 años. La relación varón/mujer fue 2 a 1. La forma de presentación clínica fue cefalea, seguida de alteraciones sensitivo-motoras y convulsiones. 2 pacientes presentaron lesiones en atrio del ventrículo lateral derecho, 2 a nivel talámico derecho y 1 izquierdo, 3 en 3er ventrículo, 1 en asta frontal del ventrículo lateral izquierdo. El tamaño promedio fue 3,5 cm de diámetro. La técnica quirúrgica empleada fue variando acorde a la localización. La anatomía patológica reveló 3 meningiomas, 2 gliomas, 1 metástasis de cáncer de riñón, 1 papiloma, 1 neurocitoma central y 1 quiste coloide.
Resultados. Se logró exéresis completa en todos los casos con excepción de 2 de las lesiones talámicas en las cuales la resección varió entre un 30 y 75%. Se observó morbilidad agregada en un paciente que presentó transtornos mnésicos y parestesias. Se observó infección superficial en 1 de los 8 casos
Conclusiones. El tipo de abordaje depende de la topografla de la lesión. La cirugía logró la exéresis completa en los tumores de origen ventricular y parcial en dos originados en el tálamo.
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Meningioma intraventricular en la segunda década de la vida. Reporte de dos casos en 2011
F. CAIF, J. ATENCIO, F. OLGUIN , E. FÜRST, G. CUADRA, J. FÜRST
Hospital Central Mendoza
Objetivo. Describir la presentación de dos casos de meningioma intraventricular en pacientes entre 20 a 30 años.
Material y método. Caso 1: paciente masculino de 20 años de edad que consulta por cefalea de 10 meses de evolución. Examen neurológico de ingreso noi mal.IRM: se observa imagen redondeada en atrio izquierdo isointensa en T1 e hiperintensa en T2, con realce homogéneo al contraste. Caso 2: paciente masculino de 20 años de edad que presenta cefalea de 4 meses de evolución acompañado de alucinaciones visuales y auditivas. Examen Neurológico, hemianopsia homónima izquierda y pare sia faciobraquial izquierda. IRM: voluminosa imagen homogénea temporoparietal derecha, intraventricular, que bloquea y atrapa asta temporal derecha, con desplazamiento de línea media y colapso de asta frontal ipsilateral, isointensa enT1 e hiperintensa en T2 con realce al contraste e imágenes de vacío de flujo.
Resultados. Caso 1: se realizó abordaje interhemisférico transcalloso posterior observándose lesión mamelonada y dura. Se procedió a exéresis de a fragmentos. Anatomía patológica informó meningioma fibroso. Caso 2: se realizó abordaje transcortical T2 - T3 derecho, se produjo apertura y liberación de LCR de asta temporal derecha, visualizándose masa tumoral. Se procedió a exéresis. Anatomía patológica informó meningioma transicional.
Conclusión. Se revisan dos casos de meningioma intraventricular. El meningioma es un tumor poco frecuente en hombres jóvenes. Se agrega además su baja frecuencia de localización intraventricular (2%). Debe ser siempre un diagnóstico a tener en cuenta al momento del hallazgo de una masa intraventricular.
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Quistes neuroentéricos supratentoriales. Experiencia de dos casos
R. SAYAVEDRA, M.MARCHETTI, M. MESA, S. BELCHIOR, G. OLONDO, J. SHILTON
Hospital Dr. Cosme Argerich. CABA
Objetivo. Presentar nuestra experiencia en el tratamiento de quistes neuroentéricos supratentoriales en dos pacientes.
Material y método.Estudio retrospectivo de dos casos con diagnóstico de quiste neuroentérico en el último año. Paciente Nro 1:59 años, sexo masculino, consulta por crisis tónico clónicas generalizadas y ausencias de 2 años de evolución, asociado a cefalea holocraneana, anosmia y cambios en la personalidad TAC de cerebro evidencia a nivel anterior desviación de la hoz cerebral hacia derecha; área isodensa a nivel frontobasal izquierdo. La IRM Imagen redondeada en proyección medial y frontobasal izquierda, hiperintensa en TI y T2, con discreto efecto de masa. Se realiza craneotomía bifrontal, resección completa de lesión quística frontobasal izquierda. Estudio anátomo-patológico compatible con quiste entérico. Paciente Nro 2: 50 años, sexo masculino, consulta por crisis tónico clonica de 6 meses de evolución. La IRM revela imagen redondeada extraaxial frontal derecha, hipointensa en T1 e hiperintensa en T2. Se realiza craneotomia fronto-parietal derecha, reseccion completa de lesión quistica frontal derecha. AP: Quiste enterogeno
Resultados. Los quistes neuroentéricos son lesiones congénitas expansivas, de carácter benigno, muy poco frecuentes. Si bien la mayoría de los que afectan al SNC se sitúan a nivel espinal, dentro de los intracraneales, la fosa posterior es la ubicación más común siendo los supratentoriales y los de fosa anterior particularmente raros.
Su embriología permanece aún desconocida. Dentro de las hipótesis más aceptadas se incluyen: un origen a partir de restos de la bolsa de Sessel (divertículo transitorio del intestino anterior); otio ectodénnico. Entre los diagnósticos diferenciales, de acuerdo a localización y características, se deben tener en cuenta los quistes aracnoidales, dennoides, epidermoides, parasitarios, otros quistes endodérmicos (Ratlike y coloide) y tumores quísticos (xantoastrocitoma pleomórfico, metástasis, etc.)
Conclusión. Si bien los quistes neuroentéricos constituyen una patología de rara presentación, deberían ser considerados en el diagnóstico diferencial de toda lesión quística ex-traaxial supra o infratentorial. La resección quirúrgica completa del quiste representa la mejor opción terapéutica.
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Tumor del IV ventrículo operado con neuronavegación y monitoreo electrofisiológico intraoperatorio
J.E. VALDERRUTÉN, P. LANDABURU, L. LUQUE, C. GUMA, M. SÁEZ
Sanatorio de los Arcos
Objetivo. Comunicar el manejo de un paciente con un tumor del IV ventrículo, operado con ayuda de neuronavegación y monitoreo electrofisiológico intra operatorio.
Descripción. Paciente masculino de 24 años de edad quien debuta con ataxia de la marcha, diplopía, parálisis del VI y paresia del VII par de dos meses de evolución. La tomografía de cerebro evidencia lesión isodensa en el piso del IV ventrículo, lateralizada a derecha con crecimiento exofítico dorsal, con escaso realce postcontraste endovenoso. La Resonancia Magnética Nuclear muestra una lesión sólida isointensa en Ti, hiperintensa en T2, en el piso del IV ventrículo, con patrón exofítico dorsal y tenue refuerzo post gadolinio.
Intervención. Paciente en posición semi sentado con electrodos de registro en las 4 extremidades y cara. Se realizo craniectomía suboccipital, resección del arco posterior de Cl y por medio de un abordaje "Telo-Velar", se identificó una neoformacién sólida, rojiza, vascularizada. Se resecó la porción exofítica bulbar, quedando la parte infiltrante pontina. Se utilizó el neuronavegador BrainLab VectorVision II para la planificación quirúrgica, ubicación de la lesión y su relación con áreas funcionales (tractografía de la vía corticoespinal). Además se correlacionaron dichas áreas con el monitoreo neurofisiológico de potenciales evocados somato sensitivos y motores de 4 miembros, auditivos y de pares craneanos (trigémino, facial y pares bajos). No se produjeron alteraciones electrofisiológicas durante la cirugía, ni en el post operatorio con respecto al registro basal. El estudio anatomopatológico informa glioblastoma grado II-III (WHO). Se realizó radio y quimioterapia con evolución favorable.
Conclusión. El "Abordaje Telovelomedular" es un corredor anatómico natural que pen-nite el manejo eficaz de este tipo de lesiones, con pocos riesgos de secuelas neurológicas y vasculares. Con la ayuda de la neuronavegación y del monitoreo intraoperatorio, se logra reducir la morbimortalidad de los procedimientos en el tronco cerebral.
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Análisis de la función visual en pacientes operados de meningiomas del planum esfenoidal, tubérculo y diafragma selar con descompresión precoz osteodural del canal óptico
J. MURA1,2,3, S. OÑATE4, T. POBLETE2, E.TORCHE2, F. RIQUELM1,2, F. FÚ1
1,2Instituto de Neurocirugía Asenjo. 3,4Universidad de Chile
Objetivo. Describir el manejo actual de este tipo de tumores, asociados a compresión imagenológica y clínica severa de los canales ópticos, en el Equipo de BC del INCA y análisis de la población operada con descompresión osteodural habitual intraoperatoria versus la técnica en dos tiempos introducida por nuestro grupo en agosto de 2009.
Material y método. Estudio del total de pacientes operados de este tipo de tumores con descompresión precoz del canal óptico por el Equipo de Cirugía de Base del Cráneo del INCA con técnica clásica y en dos tiempos. Evaluación de la función visual pre y postoperatoria según la escala de discapacidad visual (VIS) de la sociedad alemana de oftalmología.
Resultados. Se seleccionó un total de 8 pacientes que cumplían estas características de un total de 21 pacientes operados con meningiomas de esta ubicación desde el año 2004. De ellos. 4 pacientes con meningiomas del diafragma selar, 2 del tubérculo selar y 2 del planum esfenoidal. En todos los pacientes se hizo resección Simpson 2 ya que la base incluía los canales ópticos. Cada grupo estuvo formado por 4 pacientes. Edad promedio 48,5 años. El análisis de los VIS pre y postoperatorios permiten concluir que en el grupo operado con la fémina clñsica de descompresión la función visual se mantuvo en 1 paciente y deterioró en 3 pacientes. En el grupo con descompresión en dos tiempos 3 mejoraron y 1 se deterioró levemente, incluso una paciente recuperó la visión prácticamente a niveles normales.
Conclusión. La técnica de descompresión en dos tiempos del nervio óptico es una técnica que mejora la función visual en un porcentaje importante de pacientes y es superior a la técnica clásica de descompresión intraoperatoria en un tiempo.
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Abordaje presigmoideo en los schwanomas trigeminales
M. ORELLANA, W. DÁNDREA, F. LIBENSON, A. ARENA, F. ORLANDINI, N. RELLÁN, M.E. FILADORO, R. FERNÁNDEZ PISANI
Complejo Médico Policial Churruca-Visca
Objetivo. Describir el abordaje quirúrgico presigmoicleo en los schwanomas trigeminales además de la presentación de un caso.
Material y método. Se realizó una revisión de la literatura, recopilación de datos en historia clínica, parte quirúrgico y documentación fotográfica de un paciente que presentó schwanoma trigeminal de fosa media y posterior, el cual fue intervenido quirúrgicamente por este abordaje.
Resultados. Paciente cursando el postoperatorio cercano, sin complicaciones a la fecha, en estudios control se evidencia una correcta descompresión del tallo cerebral.
Conclusión. En base a nuestra experiencia y lo pubicado en la literatura, consideramos que la vía de abordaje presigmoidea utilizada para los schwanomas trigeminales de esta localización, otorga un correcto acceso para la resección microquirúrgica adecuada de este tipo de lesiones.
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Linfomas primarios del SNC no asociados a HIV
W. D'ANDREA, F. LIBENSON, A. ARENA, M. FILADORO, M. ORELLANA, F. ORLIINDINI, N. RELLÁN, R. FERNÁNDEZ PISANI
Complejo Médico policial Churruca-Vísca
Objetivo. Presentar 6 pacientes operados en los últimos tres años por procesos expansivos cerebrales cuyo resultado fue proceso linfoproliferativo, sin antecedente de SIDA y con serología negativa para HIV.
Material y métodos. Se trataron seis pacientes, que se presentaron con clínica e imágenes de proceso expansivo cerebral, un caso múltiple y los restantes únicos. Se trataron tres mujeres y tres varones, con rango de edad de 24 a 72 años. El promedio de edad fue 56,2 años. De acuerdo con la ubicación y multiplicidad se decidió resección convencional (tres pacientes), resección guiada por estereotaxia (un caso) y biopsia estereotáctica (tres biopsias en dos pacientes). El tratamiento médico fue el habitual (corticoides, anticomiciales y protección gástrica).
Resultados. Se realizaron siete operaciones en seis pacientes cuya biopsia arrojó linfoma, sobre un total de 83 operaciones en 75 pacientes portadores de patología tumoral del SNC. La evolución fue satisfactoria, sin presentar complicaciones. La anatomía mostró linfoma B en cinco pacientes y proceso linfoproliferativo no tipificado en el restante. En dos pacientes la imagen se redujo, en forma vinculable a tratamiento esteroide. Uno de ellos tuvo una primera biopsia negativa y requirió una segunda biopsia estereotáctica.
Conclusiones. Nuestra casuística mostró linfomas que, en general, comparten características con los vinculados a HIV, como ser: linfoma B y remisiones con esteroides. El linfoma debe ser tenido en consideración al tratar pacientes portadores de tumores cerebrales sin SIDA.
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Comportamiento del glioblastoma en nuestra serie de 104 pacientes
Hospital Italiano de Buenos Aires
L. PENA, S. HEM, L. GARATEGUI, M. CRUZ, P. AJLER, A. CARRIZO
Objetivo. Analizar retrospectivamente una serie de 104 pacientes con diagnóstico de glioblastoma.
Material y método. Se analizaron 104 pacientes en forma retrospectiva, con diagnóstico anatomopatológico de glioblastoma, obtenido por biopsia estereotáctica o cirugía desde diciembre de 2003 hasta septiembre de 2011. Se estudiaron las siguientes variables: sexo, edad al diagnóstico, tipo histológico, tamaño tumoral, tratamiento y sobrevida.
Resultados. 63 varones (60%) con una relación hombre mujer: 1.5:1. Las edades estuvieron comprendidas entre 26 y 84 años con una media de 62. El tipo histológico más frecuente fue el glioblastoma clásico (78%) seguido por células gigantes (11%), glioblastoma con componente oligodéndrico (8%) y gliosarcoma (3%). El promedio tumoral promedio tanto en biopsia como cirugía fue de 4,5 cm. Se realizó biopsia estereotáctica a 38 pacientes (36%) y cirugía a 66 (64%). Del primer grupo, continuaron con radio y quimioterapia 22 pacientes (58%) y 59 (89%) del segundo. El promedio de vida fue de 5 meses para los que se realizó biopsia y 16 meses para los que se hizo cirugía.
Conclusión. Los resultados obtenidos coinciden con la literatura mundial en cuanto a promedio de edad, sexo, tratamiento y sobrevida. Consideramos de utilidad la descripción de esta serie de pacientes para poder comprender, prevenir y mejorar los tratamientos como así también evitar procedimientos innecesarios.
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Tumores de los plexos coroideos
P. AJLER1,3, F. LANDRIEL1, S. HEM1 , E. GOLDSCHMIDT1, D. BENDERZKI1, G. AJLER2,3
1Hospital Italiano de Buenos Aires, 2Hospital de Niños Dr. Pedro de Elizalde, 3Hospital Naval Dr. Pedro Mayo
Objetivo. Reportar una serie de tres casos operados de tumores de los plexos coroideos.
Descripción. Se describe la evolución de dos papilomas y un carcinoma de los plexos coroideos operados, se realiza un análisis de las características de estos tumores y de su tratamiento.
Intervención. Los tres pacientes presentaban tumores supratentoriales de los ventrículos laterales y fueron intervenidos por una vía de abordaje transcortical utilizando los surcos y cisuras para minimizar el daño cortical, se pudo lograr la exéresis completa en todos los casos.
Conclusión. A pesar de su baja frecuencia, estos tumores deben ser tomados en cuenta, en especial en menores de 3 años. La exéresis microquirúrgica completa debe ser la primera conducta terapéutica ya que es la única que puede llevar al paciente a la curación.
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Anatomía endoscópica de la región hipofisaria y presentación de casos
J.C. DE BAITISTA, V. A. MUÑOZ, N. ANDALUZ, J. F. RODRIGUEZ-VÁZQUEZ, L. ZIMMER. S. FROELICH, P. THEODOSOPOULOS, J. KELLER
Universidad de Cincirinati, Universidad de Madrid, España; Universidad de Estrasburgo, Francia; Instituto Ossys, Mendoza, Hospital Privado de Córdoba, Argentina.
Objetivo. Examinar y reevaluar la anatomía endoscópica de la región hipofisaria.
Material y método. Se utilizaron técnicas de microdisección por endoscopia para estudiar la región hipofisaria. El estudio morfométrico mediante un análisis en 3D con neuronavegador fue realizado en cráneos secos (20 especímenes) y se obtuvieron 10 medidas de área. Se consiguió información clínica de los casos operados entre enero 2010 y enero 2011 por vía puramente endoscópica.
Resultados. Anatomía. Al ingresar el endoscopio de 0", lateralmente el comete inferior (Ci) fue el primer reparo anatómico visualizado y medialmente el septo nasal. Por arriba del Ci se observó el cornete medio (Cm) y en su base la cola del cornete superior. El Cm fue una marca fiable para encontrar el ostium del esfenoides, que se encuentra entre 15 y 18mm sobre el techo de la coana, para realizar la esfenoidotomía bilateral. Cirugía. Once pacientes fueron intervenidos quirúrgicamente por via vEE. Diez macroadenomas no funcionantes y 1 microaclenoma ACTH. La excéresis fue total en 9/11 pacientes.
Conclusión. El tratamiento quirúrgico de los tumores selares por vEE permite una adecuada visualizacion de las estructuras anatómicas, facilitando la exéresis completa de los tumores selares, con bajo índice de complicaciones.
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Alteración del VII par en pacientes intervenidos de Schwannoma vestibular clase T4
N. MAROGNA, M. PIROZZO, O. FRANZE, P. RUBINO. E. SALAS, J. LAMBRE
Hospital El Cruce, "Alta Complejidad en Red", Florencio Varela
Objetivo. Determinar el grado de alteración de la función del nervio facial en pacientes intervenidos de schwannomas vestibulares: su relación con el tamaño y tipo de tumor.
Material y método. Estudio retrospectivo observacional en pacientes intervenidos de schwannomas vestibulares clase T4 en un período de 2 años mediante un abordaje retrosigmoideo suboecipital.
Resultados. Se intervinieron un total de 15 pacientes con diagnóstico anatomopatológico de schwannoma vestibular, WHO I, clase T4 de Hannover, 2 clase T4a y 13 clase T4b, todos grandes. El tipo tumoral fue: 9 sólidos y 6 sólido-quísticos. House-Brackmann postquirúrgico: Grado I: 2 pacientes, GII 4p, GIII 5p, GIV 1p, GV 2p y GVI Op. Tuvieron buena o excelente función facial 67% de los sólido-quisticos y 78% de los sólidos.
Conclusión. Uno de los objetivos de la cirugía del schwannoma vestibular es la conservación de la función facial y los tumores clase T4 son los de peor pronóstico. En nuestra serie obtuvimos buena o excelente función facial postquirúrgica en 100% de los tumores clase T4a. Dentro de los schwannomas vestibulares T4b solamente el 69%; en ningún caso la evolución fue la parálisis total. El tipo sólido-quístico presentó peor función facial comparado con el tipo sólido.
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Abordaje endoscópico a tumores de los ventrículos laterales
C. E. GAGLIARDI, L. M. CUELLO, G. A. ESCALADA, F. VARGAS
HIGA Rossi. La Plata
Objetivo. Demostrar la utilidad de las técnicas endoscópicas en el manejo de los tumores relacionados con los ventrículos laterales.
Material y método. Se tomó registro de todos los procedimientos neuroendoscópicos que involucraron tumores de los ventrículos laterales. Se adjuntó a la base de datos información referida a edad, sexo, forma de presentación, examen neurológico, imágenes. Se registraron mediante técnica de video digital todos los procedimientos realizados. Se anexaron a posteriori los datos inherentes a la evolución. Se realizó análisis de la casuística
Resultados. En todos los pacientes tratados con el método se lograron los objetivos previstos sin complicaciones mayores
Conclusión. Los tumores relacionados con los ventrículos laterales resultan una buena indicación para las técnicas endoscópicas, requiriendo de un adecuado análisis del caso, cuidadosa planificación y ser realizada por cirujanos experimentados en el método.
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Meningiomas intracraneales: factores pronósticos
T. GONDRA, E. GIACCOPUZZI, M. GALINDEZ, M.J. FIGONI, G. DEL GUIDICE, F. ALBERIONE
Hospital General de Agudos D. F. Santojanni
Objetivo. Realizar un estudio sobre las principales variables epidemiológicas de los pacientes operados con meningiomas intracraneanos en nuestro servicio y relacionar a éstas con el pronóstico y sobrevida de los pacientes.
Materiales y método. Se realizó un estudio retrospectivo observacional durante el período 2003-2010 en el cual se incluyeron 44 pacientes con diagnóstico anatomopatológico de meningioma intracraneal. En todos los casos se analizaron las variables: edad, sexo, presentación clínica, Escala de Kamofsky pre y postoperatoria, localización, resección quirúrgica según la Escala de Simpson y tipo histológico.
Resultados. La edad media fue de 51 años (22-80), el 72% (32) de los pacientes fueron de sexo femenino. La mayoría de los pacientes consultaron por convulsiones, cefalea y déficit motor. La localización más frecuente fue a nivel de la convexidad 48% seguida de la parasagital 27%. El tipo histológico que predominó fue el benigno (68%). El 88% (n=39) de los pacientes presentó un Kamofsky prequirúrgico mayor a 70, de estos solo el 63 % (n=28) lo mejoró o lo igualó en el postoperatorio. En el 41% de los pacientes se logró una resección Simpson I, siendo el 83 °á de estos, tumores de la convexidad.
Conclusión. El pronóstico de los pacientes con meningiomas intracraneales depende de muchos factores incluyendo el Kamofsky prequirúrgico, la localización, el grado de Simpson logrado y la histología del tumor, siendo estos factores dependientes unos de otros. Un Simpson I, histología benigna y un Karnofsky prequirúrgico mayor a 70 se asociaron a mayor sobrevida y menor morbilidad.
PATOLOGÍA DE COLUMNA
Hidatidosis espinal. Presentación de 5 casos
C. S. PARISI, D. E. TREFILIO, J. P. SIRENA TALOCCHINO, P. QUEVEDO, A. MELCHIOR
Nuevo Hospital San Roque, Córdoba
Objetivo. Analizar nuestra experiencia en el tratamiento quirúrgico de pacientes con diagnóstico de hidatidosis espinal.
Material y método. Se estudiaron retrospectivamente 5 casos de hidatidosis espinal, tratados en nuestro servicio entre los años 1994 y 2010.
Resultados. Se realizaron 7 cirugías en 5 pacientes, 3 fueron de localización dorsal y 2 lumbar. La media de edad fue de 45 años, todos de sexo masculino. El 80 % se manifestó con signos de compresión medular, un caso delumbalgia. Serología (+) en 2 casos (TIF- Elisa). Un caso con ecografía abdominal (+) a nivel hepático. Todos los pacientes fueron operados con exéresis quirúrgica completa, en 2 con ruptura intraoperatoria (que recidivaron), 4 pacientes fueron abordados por vía posterior, 3 con artrodesis. 3 pacientes recuperaron el déficit neurológico inicial, 1 persistió con igual clínica que en el pre operatorio. Todos recibieron tratamiento antiparasitario durante 6 meses. Se reoperaron 2 pacientes; 1 sin enfermedad hasta la actualidad y el otro con pérdida de seguimiento tras ella.
Conclusión. Esta localización es rara y grave, pero de buen pronóstico si el diagnóstico es temprano y la cirugía precoz, evitando la ruptura y diseminación del quiste. Existe correlación entre la localización y la recurrencia, favorecido por la ruptura intraoperatoria. Nuestra tasa de recidiva es del 40%, hallazgos similares a la literatura mundial. Se recomienda el tratamiento antiparasitario pre y postquirúrgico, y seguimiento prolongado.
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Hemolinfangioma espinal dorsal. Reporte de un caso y revisión de la literatura
L. MÁRQUEZ BIROCCO, F. D. NAVARRO, J. S. BOTTAN, G. SEVLEVER, S. PALLINI
Hospital Militar Central "Cir. My. Dr. Cosme Argerich"
Objetivo. Presentar un caso de hemolinfangioma espinal dorsal del que no figura ningún caso en la literatura
Descripción. Paciente femenino de 49 años de edad que consulta por alteración en la marcha de comienzo reciente asociado a una dorsolumbalgia de 2 años de evolución. La IRM con contraste muestra proceso expansivo extradural que compromete cuerpo vertebral D12 e invade el canal medular, hipointenso en T1 con realce marcado y homogéneo al contraste e hiperintenso en T2 y FLAIR.
Intervención. Se realizó exéresis de componente intrarraquídeo de dicha lesión y laminotomía suspendida de un nivel. El estudio anátomo-patológico arrojó el diagnóstico de hemolinfangioma. En un control imagenológico alejado se constata recidiva tumoral.
Conclusión: Los hemolinfangiomas son tumores vasculares de muy baja incidencia, siendo el caso presentado el primero descripto a nivel espinal. Pese a su comportamiento benigno, su alta tasa de recidiva obliga al ensayo de nuevas terpéuticas adyuvantes a la cirugía.
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Tratamiento de malformacion de Chiari tipo I. Elección de técnica quirúrgica
G. OLONDO, J. SHILTON, N. GOLDENBERG, M. MESA, S. BELCHIOR, R. SAYAVEDRA
Hospital General de Agudos Dr. Cosme Argerich
Objetivo. Presentar una serie de casos de malformación de Chiari tipo I tratados en el servicio a través de distintas técnicas quirúrgicas, compararlos con la bibliografía actual, definiendo la técnica más adecuada.
Material y método. Revisión retrospectiva de una serie de 4 casos de enfermedad de Chiari tipo I con siringomielia asociada, tratados en el servicio en el ultimo año. Las técnicas utilizadas fueron: craniectomia suboccipital (CSO) y laminectomía de C 1 (N1), CSO, laminectomia de C 1 y plástica de duramadre (Ni), CSO, laminectomía de C 1 y plástica de duramadre y refección de adherencias aracnoidales (N2). En ninguno de los casos se derivó la cavidad siringomielica.
Resultados. La paciente que recibió solo descompresión de fosa posterior y laminectomia de Cl, presentó buena evolución, sin complicaciones. La paciente con CSO y duroplastia evolucionó favorablemente. De los dos pacientes tratados con liberación de adherencias aracnoidales, 1 de ellos evolucionó sin complicaciones mejorando su sintomatología, el 2do presento fístula de LCR, requiriendo un segundo tiempo quirúrgico, evolucionó con pseudomeningocele al resolver la fístula, sin evidenciar franca mejoría sintomatológica.
Conclusión. Las indicaciones quirúrgicas, aunque descriptas en la bibliografía, tienden a ser individualizadas en cada paciente según la afectación en la calidad de vida, la magnitud de los síntomas, la severidad de la herniación amigdalina por imágenes y las posibles complicaciones.
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Abordaje anterior y artrodesis para la patología de la unión cervicotorácica. Presentación de 3 casos
A. MELCH1OR, C. GENOLET, C.S. PARISI, D. PRIETO, V. ODDO
Hospital San Roque y Hospital Italiano de Córdoba
Objetivo. Presentar nuestra experiencia en el abordaje para la patología cervicodorsal en 3 casos operados y discutir las diferentes alternativas quirúrgicas.
Material y método. Se estudiaron retrospectivamente 3 casos de patología cervicodorsal, tratados en estos servicios entre los años 2008 y2011.
Resultados. Se presentan 3 casos operados, con patología de la unión cervicodorsal. La edad media fue de 55 años, todos de sexo masculino. El síntoma principal fue en todos los casos el dolor cervical y signos de compresión míelo radicular. Los estudios imagenológicos evidenciaron lesiones expansivas a nivel dorsal 1 (n=3). En 2 casos el abordaje transmanubrialtransclavicular fue el elegido y en el restante (1) se realizó un abordaje transesternal ampliado, debido a que el paciente tenía una lesión metastásica concomitante en segmento apical de pulmón izquierdo, resecada en el mismo acto quirúrgico. En los 3 casos se realizó corporectomia con artrodesis. El tratamiento quirúrgico evidenció una mejoría clínica e imagenológica en todos los casos tratados, que se reintegraron a sus vidas habituales. 2 pacientes recibieron radioterapia y quimioterapia posterior a la cirugía y el restante recibió tratamiento antiparasitario. Un paciente falleció 3 años posterior a la cirugía a causa de una recidiva tumoral.
Conclusión. El acceso cervical transestemal es la vía de elección para la exposición anatómica del espacio comprendido entre C6 a T3. La mayoría de las lesiones son implantes secundarios, la evaluación neurológica, pronóstico de vida en relación a la patología basal y el índice de Karnofsky son factores determinantes a la toma de decisiones.
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Discectomía lumbar videoasistida en discopatía extruída
O. E. VALDEZ, S. J. CRISCI, J. E. MEOLI
Hospital Escuela Eva Perón de Granadero Baigorria, Santa Fe
Objetivo. Evaluar la eficacia y seguridad de la discectomía lumbar videoasistida mediante abordaje lumbar posterior miniinvasivo para el tratamiento de la discopatía lumbar extruída.
Material y método. Entre noviembre de 2006y enero de 2010, 19 pacientes fueron intervenidos quirúrgicamente por discopatía lumbar extruída. Se practicó un abordaje posterior miniinvasivo, prosiguiendo con asistencia videoendoscópica para efectuar laminectomía, facetectomía, y discectomía. Se evaluaron los resultados clínicos con escala visual análoga y cuestionario de Oswestry el día de la internación, en el posoperatorio inmediato y alejado. El período promedio de seguimiento fue de 20 meses (rango 12-36 meses).
Resultados. Las puntuaciones promedio de escala visual análoga obtenidas el día de la internación fueron 8,62 y 7,06 para dolor lumbar y dolor en miembro inferior, respectivamente. Dichos valores fueron 2,42 y 1,21 en el posoperatorio inmediato y 1,78 y 0,42 en el posoperatorio alejado. El cuestionario de Oswestry tuvo sucesivamente un promedio de 38,31 puntos, 8,57 y 4,57. Un paciente presentó una discitis posoperatoria; su evolución fue favorable luego de toilette quirúrgica y antibioticoterapia por vía oral.
Conclusión. La discectomía videoasistida en pacientes portadores de hernia discal extruída constituye un método seguro y eficaz. La discitis posquirúrgica fue la única complicación.
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Artrodesis Cl-C2 guiada por neuronavegación
P. LANDABURU, J. VALDERRUTEN, C. MORENO, J LAMBRE, M. SAEZ
Sanatorio de los Arcos, Buenos Aires
Objetivo. Determinar la utilidad de la neuronavegacion en la artrodesis C1-C2, en una serie de 4 pacientes.
Material y método. Se estudiaron retrospectivamente la etiología, el cuadro clínico, la técnica quirúrgica, evolución, complicaciones, y sistema de neuronavegacion utilizado en 4 pacientes operados en el periodo 2009-2011. Con respecto a la etiología 2 casos presentaron fractura de odontoides tipo II, 1 caso presentó una subluxación rotatoria C1-C2, y el caso restante una fractura miscelánea de odontoides. Un caso debutó con lesión medular completa, los 3 casos restantes solo presentaron dolor cervical. Todos los pacientes se operaron en posición semisentada, y se utilizó como guía intraoperatoria el neuronavegador Brain [AB, vector visión II. En 2 pacientes se realizó una artrodesis combinada con una lazada C1-C2 con injerto óseo, y fusión de Cl "Hook laminar" y tornillos a las masas laterales de C2 con barra de fijación lateral. En otro paciente se efectuó solo fusión de Cl"Hook laminar" y tomillos a las masas laterales de C2 con barra de fijación lateral. En el paciente restante se realizó artrodesis de Cl Hook laminar y tornillos transarticulares C2-C3 con barras laterales.
Resultados. La evolución fue favorable en todos los casos, en términos de fusión ósea, alineación de la fractura, recuperación neurológica, y posición correcta de los tomillos. Como complicación se destaca una neuralgia suboccipital por mala trayectoria de un tomillo, asociada a dificultad técnica en la navegación, que obligó a la recolocación.
Conclusión. Creemos que la neuronavegacion en la artrodesis C1-C2 es muy útil para guiar y elegir la mejor trayectoria de los tornillos, y así disminuir las complicaciones asociadas a una posición errónea, ya sea neurológicas, vasculares, etc., y de esta manera lograr resultados satisfactorios en diferentes patologías que requieran la utilización de dicha técnica de fijación.
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Vertebroplastia para el tratamiento sintomático del dolor en fracturas osteoporóticas dorsolumbares AO 1
B. PERALTA, D. WELTER, J. SCHULZ, F. ALBERIONE, H. ASMUS, W. BRENNAN
Hospital de Duuma y Emergencias Dr. Federico Abete, Pablo Nogués
Objetivo. Evaluar la efectividad de la vertebroplastia para el alivio de los síntomas en las fracturas dorsolumbares por mecanismo de compresión.
Material y método. Se realizó un estudio descriptivo, retrospectivo, durante el período de enero de 2010 a agosto de 2011. Se estudiaron 42 pacientes con diagnóstico de fracturas aplastamiento tipo AO 1 con dolor local sin respuesta al tratamiento médico instaurado, tratados con vertebroplastia. El dolor fue evaluado mediante la escala visual analógica en forma pre y postoperatoria. También se tuvieron en cuenta las siguientes variables: complicaciones, niveles vertebrales tratados, grado de cifosis. Necesidad de artrodesis posterior.
Resultados. De 42 pacientes, el 69% fue de sexo femenino, la edad promedio fue de 67 años, la fractura fue de causa osteoporótica en todos los casos. El 69% de las fractura se encontraron a nivel D12 y Ll. Se evidenció una mejoría clínica mayor a 3 puntos de la EVA en todos los pacientes. Como complicaciones se presentaron fuga de cemento en 5 casos y persistencia del dolor en 4 casos. Ningún paciente requirió artrodesis posterior.
Conclusión. La vertebroplastia en fracturas vertebrales de tipo osteoporóticas seria un tratamiento efectivo para el dolor local.
PATOLOGÍA TRAUMÁTICA
Lesiones por herida de arma de fuego. Factores pronósticos
M. CHIARULLO, O. FRANZE, D. SECLEN, W. VALLEJOS, M. NUÑEZ, J. LAMBRE
Hospital Alta Complejidad El Cruce
Objetivo. Analizar los factores pronósticos en heridas de arma de fuego intracraneal (HAF).
Material y método. Se realizó un estudio observacional descriptivo retrospectivo de los pacientes que ingresaron entre mayo de 2009 y 2011. Se tuvieron en cuenta datos demográficos, presentación clínica y tomográfica como así también la escala de Glasgow (GCS) al ingreso. Se analizó el GOSE a los 6 meses y las complicaciones durante su internación.
Resultados. De los 18 pacientes que ingresaron, 16 recibieron conducta quirúrgica. La edad promedio fue de 26,5 años (rango: 14-56). La relación hombre/mujer fué de 1,25 a 1(10 hombres/ 8 mujeres). 11 pacientes tuvieron lesiones autoinfligidas y 7 por terceros. La mortalidad fue del 50%. La complicación más frecuente fue la infecciosa. El promedio de días de internación fué de 54,9. Las heridas transfixiantes, el compromiso ventricular, lesiones de estructuras diencefálicas y la afectación vascular, demostraron ser factores de mal pronóstico.
Conclusión. El pronóstico en pacientes con HAF se relaciona de forma directa con la localización de las lesiones encefálicas siendo las complicaciones infectológicas un dato relevante a tener en cuenta tanto en la etapa inicial como tardía.
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TEC grave: de la urgencia neuroquirúrgica hasta los resultados estéticos craneofaciales
M. PALLAVICINI, J. L. BUSTAMANTE, M. NUÑEZ, D. SECLEN, M. ESPECHE, J. LAMBRE
Hospital Alta Complejidad El Cruce
Objetivo. Presentar un caso de TEC grave.
Descripción. Paciente femenina de 20 años que ingresa al HEC por politraumatismo secundario a accidente automovilístico con cheque frontal. Presentaba TEC grave con trauma maxilofacial, fractura humeral, costales, neumotórax y luxación de cadera. Ingresa al primer hospital GCS 14/15, fractura hundimiento frontal bilateral con exposición de masa encefalica, fistula de LCR. Se deriva al HEC ingresando en arm, midriasis bilateral. TAC de encéfalo: contusión bifrontal, HSA con cisternas peritroncales libres.
Intervención. Se practica craniectomía bifrontocoronal con toillette, esquirlectomía, duroplastía más sensor de pie intraparenquimatoso. Evolución favorable. Externada a los 15 días, con restitución clínica ad integrum. Por la complejidad del defecto óseo frontal y la estética, se realiza craneoplastía 3D 6 meses posteriores a la cirugía, intercurriendo con exposición de la plaqueta a nivel frontal izquierdo, decidiendo retirarla. Reparación de defecto cutáneo sin complicaciones. En el último procedimiento se coloca una nueva plaqueta 3D, con buenos resultados
Conclusión. Presentamos un caso de TEC grave abordado por equipo de neurocirugía y cirugía maxilofacial. Buena evolución clínica posterior, permitiendo la colocación de plaqueta 3D, que debido a complicaciones requirió su remoción y posterior recolocación con buenos resultados cosméticos.
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El concepto Lund: la perspectiva escandinava del tratamiento del TEC grave
L. ALFARO, O. JAIME
Hospital F. Santojanni, Hospital "Eva Perón", San Martín
Objetivo. Analizar el concepto Lund para el manejo del TEC grave y compararlo con el concepto basado en la PPC.
Material y métodos. Búsqueda bibliográfica utilizando Pub- Med y análisis de los artículos relacionados con el concepto Lund.
Resultados. El concepto Lund tiene como precepto la alteración de la barrera hematoencefálica producto del TEC grave. En función de este precepto tiene como medidas centrales de tratamiento la normalización de la tensión arterial, de la presión oncótica plasmática, el volumen eritrocitario, la temperatura corporal, y evitar la respuesta de estrés del paciente y el uso de vasopresores. Este concepto dista en varios puntos del manejo clásico del paciente centrado en el mantenimiento de una adecuada PPC.
Conclusiones. El concepto Lund contiene criterios que podrían acoplarse a nuestro manejo del paciente con TEC grave, teniendo en cuenta los mecanismos fisiopatológicos en los que se basa.
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Craniectomía descompresiva en trauma craneano. Experiencia en dos años
F. LIBENSON, W. D'ANDREA, A. ARENA, M. FILADORO, M. ORELLANA. F. ORLANDINI
Complejo Médico Policial Churruca-Visen
Objetivo. Presentar nuestra experiencia en pacientes sometidos a craniectomía descomprensiva por trauma craneano en los últimos dos años.
Material y métodos. En los últimos dos años, se realizaron 16 craniectomías descompresivas en trauma craneano grave, sobre un total de 75 operaciones por trauma. En 5 como única operación y en los restantes se combinó con evacuación de contusión (1 caso), hematoma extradural (1 caso), hematoma subdural (9 casos). En todos los casos se colocó monitoreo de la PIC. Se decidió la craniectomía descompresiva según la ubicación del edema y hematoma, según técnica para craniectomía hemisférica o bifrontal. Se trataba de pacientes con trauma grave, GCS menor o igual a 8, menores de 80 años. Todos los pacientes tuvieron tratamiento médico del edema cerebral, coma barbitúrico e hiperventilación. En caso de colección hemática intracraneal se evacuó la misma según criterios habituales de clínica y volumen.
Resultados. Se registró una mortalidad superior al 80% en los pacientes operados con lesiones hemáticas asociadas. De los cinco pacientes que sufrieron la craniectomía como única opción sobrevivieron tres, todos ellos con secuelas. Todos los pacientes operados con GCS de 4 o menos fallecieron.
Conclusiones. La casuística nuestra mostró una mortalidad mucho más elevada en los pacientes con lesiones hemáticas asociadas que con edema como único hallazgo, lo cual concide con la literatura. Nuestra acotada experiencia sugiere que la craniectomía descompresiva amplia modifica la evolución del trauma, siempre que el paciente presente un GCS de al menos 5. Las secuelas de los pacientes operados por edema sin hematoma corresponderían a lesión axonal difusa.
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Factores de riesgo y prevención de traumatismos cráneo-encefálicos por colisiones vehiculares
P.V. CASTRO, J .M. ZALOFF DAKOFF
Universidad Abierta Interamericana
Objetivos. Detel minar las características personales de los encuestados, identificar medidas de seguridad tomadas como conductor y peatón. Siendo los objetivos específicos identificar: carrera cursada y año de curso actual, edad, sexo, determinar si la persona encuestada sabe conducir y su expenencia como conductor, tipo de vehículo que conduce.
Material y método. Se utilizó una fuente primaria, donde el instrumento de recolección de datos fue una encuesta., mediante la cual fueron abordados estudiantes de las carre ras de Medicina, Lic. Nutrición e Instrumentación Quirúrgica
Resultados. Se analizaron encuestas realizadas a 140 alumnos durante el período octubre-noviembre 2010. Se observó que el 69% manejan y el G3% utiliza el automóvil y la bicicleta como medio de transporte preferentemente. En cuanto a las medidas de prevención como conductor, solo el 54% conduce dentro de los límites de velocidad permitidos, un 40% bebió alcohol antes de conducir, solo un 47% no utiliza el teléfono móvil mientras conduce o cruza boca calles, un 74% tiene objetos sueltos dentro del vehículo, el 0,71% describe correctamente la forma de traslado de menores de edad. En relación a las medidas tomadas por peatones solo el 21% cumple con las reglas peatonales, un 74% no usa ningún elemento para evitar TEC al andar en bicicleta.
Conclusión. Mediante el análisis de la situación en la que hoy día se encuentra inmersa Argentina y otros países en temas de prevención, se puede concluir que muchas de las políticas implementadas en pro de la seguridad vial, aún son escasas en materia de prevención y en reducción de casos de traumatismos cráneo-encefálicos y otros por colisiones vehiculares, siendo la población que tiene entre 15-44 años la más afectada a nivel mundial. Por otro lado permitió ver que varios de los indicadores analizados mostraron resultados relevantes.
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Heridas de arma de fuego en cráneo. Factores pronósticos
E. ORELLANA SARAVIA, D.N. LOMBARDI, H.M. MALDONADO, F. RAMOS MORTON, M. LORENZO, A. ERAUSQUIN
H.I.G.A Pedro Fiorito. Avellaneda
Objetivo. Determinar factores de riesgo vinculados a mal pronóstico en pacientes con herida de arma de fuego craneal.
Material y método. Estudio retrospectivo en el período 2008 -2011, 17 pacientes. Se evaluó: sexo, edad, signos vitales, Glasgow y estado pupilar al ingreso, orificio de entrada y salida, trayecto del proyectil, compromiso de línea media, lesiones asociadas, cirugía realizada, días de internación, intercurrencias, reintervención, déficit al egreso, GOS a los 6 meses.
Resultados. 95% masculino, edad promedio 31 años, 24% intento de suicidio, Glasgow menor a 8 al ingreso 59%. 41% con orificio de entrada y salida. 29% atravesaron línea media, de los cuales el 80% presentó desenlace fatal. Lesiones intracraneales asociadas 77%, siendo las más frecuentes: Hematoma subdural agudo y contusión cerebral. Reintervención en 3 pacientes. Mortalidad del 24%, todos con GCS menor a 5 al ingreso, 53% tuvieron un GOS 4-5 a los 6 meses, y un paciente GOS 2.
Conclusión. En nuestra serie las heridas por arma de fuego en cráneo predominan en el sexo masculino en edad joven, presentando mortalidad del 24%. Factores de mal pronóstico: Glasgow menor a 5 al ingreso, trayecto trasventricular del proyectil con compromiso de línea media, baja puntuación según el trauma score revisado (RTS).
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Craniectomía descompresiva en trombosis venosa cerebral. Presentacion de un caso
F. SANFILIPPO, M. LAPREBENDE. M. SEIN, A. LACAL, J. REGO, J. MERCURI
Hospital Interzonal General de Agudos "Prof Dr. Luis Güemes"
Objetivo. Presentar un caso de craniectomía descompresiva en trombosis venosa cerebral de seno longitudinal postraumática como consecuencia de fractura hundimiento parieto-occipital medial. Entidad patológica poco frecuente asi corno la terapéutica instaurada en estos pacientes.
Descripción. Paciente masculino de 21 años de edad, sin antecedentes de relevancia que presenta traumatismo de cráneo por objeto contundente. Al examen físico GCS 15/15, hemianopsia altitudinal y herida contusocortante a través de la cual se palpa trazo fracturario y pérdida de LCR. Se realiza TAC de encéfalo donde se evidencia fractura hundimiento parieto-occipital medial, edema cerebral difuso e hiperdensidad de seno longitudinal superior. Se realiza toilette quirúrgica, esquirlectomia y reparación parcial de seno longitudinal. El paciente evoluciona con deterioro rostrocaudal e hipertensión endocraneana refractaria a tratamiento médico.
Intervención. Se realiza craniectomía descompresiva y duroplastia. Con buena evolución. GOS 1.
Conclusión. La hipertensión endocraneana secundaria a trombosis venosa cerebral postraumática es una entidad poco frecuente y la cranectomía descompresiva puede ser la única medida para disminuir significativamente la morbimortalidad de estos pacientes.
PATOLOGÍA DE BASE DE CRÁNEO
Abscesos pituitarios dentro de macroadenomas: diagnóstico diferencial de apoplejía
A. SINAGRA, M. A. PEREZ
Instituto de Morfología Juan José Naón
Objetivo. Plantear la dificultad en el diagnóstico diferencial por imágenes y clínica, entre apoplejía pituitaria y absceso intratumoral y revisar la etiología de los abscesos pituitarios secundarios y su tratamiento
Material y método. Se presentan 3 pacientes con macroadenomas hipofisarios, en los que se informó hemorragia intratumoral en radiología preoperatoria, pero se confirmó absceso intratumoral en cirugía. En todos los casos, fueron intervenidos por cirugía endonasal endoscópica pura, utilizando neuroendoscopios cortos de 0 y 30 grados.
Resultado. El hallazgo intraoperatorio mostró material purulento que fue confirmado por anatomía patológica como absceso intratumoral. Los cultivos fueron negativos.
Conclusión. Los abscesos pituitarios son raros y su etiología controvertida. En un tercio de los casos aparecen dentro de un tumor de la región selar. El absceso dentro de macroadenornas hipofisarios debe ser tenido en cuenta como diagnóstico diferencial de apoplejía. Proponemos el manejo a través de abordaje endonasal endoscópico
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Tumores craneofaciales: a propósito de 2 casos
O. TROPEA. L. PIRAINO, L. PISANO GOBBI, O. ORDOÑEZ, D. SECLEN M. ESPECHE
Instituto de Morfología San José Naón
Objetivo. Presentar 2 casos de tumores craneofaciales.
Descripción. Estudio Observacional Descriptivo Retrospectivo. Se revisaron las historias clínicas de 2 pacientes estudiados y tratados en el Hospital de Alta Complejidad "El Cruce". Ambos pacientes consultan por idéntica sintomatología: cefaleas, exoftalmos y amaurosis derecha. Las imágenes tomográficas evidenciaron voluminosas masas tumorales que involucran al seno esfenoidal, etmoides y órbita extendiéndose al endocraneo a través de la lámina cribosa.
Intervención. En ambos casos se efectuaron biopsias transnasales endoscópicas que informaron estesioneuroblastoma y adenocarcinoma del seno etmoidal respectivamente. Se realizó maxilectomía radical ampliada y abordaje a la fosa craneal anterior a través de una craniectomía bifrontal. En ambos casos con márgenes quirúrgicos suficientes. Sin complicaciones quirúrgicas inmediatas.
Conclusión. Si bien estos 2 tumores son de territorio maxilofacial, al ser de origen en el etmoides con invasión de la fosa craneal anterior requieren un tratamiento quirúrgico combinado con abordaje frontal y transmaxilar.
PATOLOGÍA FUNCIONAL
Neurocirugía funcional en el Hospital El Cruce
M. PALLAVICINI, J.L. BUSTAMANTE, J. MANDOLESI, N. ALMERARES, W. VALLEJOS, J. LAMBRE
Hospital de Alta Complejidad El Cruce
Objetivo. Describir nuestra experiencia desde los inicios de la neurocirugía funcional en el Hospital El Cruce.
Material y método. Analizamos 26 procedimientos de neurocirugía funcional realizados desde julio 2009 a la fecha.
Resultados. Fueron realizadas un total de 8 biopsias estereotáxicas (patología tumoral), 4 procedimientos percutáncos sobre el ganglio de Gasser (neuralgia del trigémino), 4 descompresivas neurovasculares (3 neuralgia del trigémino, 1 retrocolis izquierda), 3 procedimientos de colocación de electrodos cerebrales profundos (2 parkinson, 1 distonía), 4 radiofrecuencias facetarias, 2 colocaciones de electrodos espinales por dolor neuropático, 1 resección guiada por estimulación cortical en paciente despierto. Se revisaron historias clínicas informatizadas de los pacientes con su seguimiento por consultorio externo.
Conclusión. En el Hospital El Cruce esta subespecialidad dentro de la neurocirugía ha ido en incremento con resultados quirúrgicos alentadores; recientemente se realizó la creación de un consultorio externo especializado. Destacamos que este tipo de prácticas se pueden llevar a cabo gracias al apoyo de la institución en cuanto al instrumental y los materiales implantados.
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Valor de la electrocorticografía intraoperatoria en la resección de patología dual
C. VAZQUEZ, M. PERASSOLO, H. POMATA
Hospital General de Agudos Dr. Cosrne Argerich
Objetivo. Describir la utilidad de la electrocorticografía (ECoG) intraoperatoria en la cirugía de epilepsia secundaria a patología dual.
Descripción. Paciente masculino de 33 años de edad con antecedentes de crisis de epilepsia desde los 12 años, descriptas cono luz intensa en ambos ojos, cefalea, náuseas y vómitos, algunos episodios con generalización Tónico-Clónica secundaria. Otros eventos se presentan con ruptura de contacto breve, fosfenos bilaterales y sensación de caída; con frecuencia de presentación diaria. El paciente se halla medicado con 3 drogas anticonvulsivas: Carbamacepina 1200 mg/día, Lamotrigina 300 mg/día y Levetiracetam 1500 mg/día. RMI: pequeña imagen occipital izquierda hipointensa en Ti, hiperintensa en T2 y FLAIR, sin cambios luego de la administración EV de gadolinio. Video EEG: predominio de frecuencias rápidas alfa de adecuada distribución bioccipital y ocasionales ondas agudas en región posterior izquierda. Durante el mismo, la cefalea intensa y vómitos no tuvieron correlato eléctrico. Debido a la falta de congruencia electrofisiológica e imagenológica en estudios realizados, se decide la intervención quirúrgica de la lesión visualizada con ECoG intraoperatoria.
Intervención. Se efectuó intervención guiada con ECoG, resecándose lesión y corteza macroscópicamente "no lesionar con registro patológico. El tamaño de la resección efectuada fue mayor a lo evidenciado en la IRM. El diagnóstico anátomopatológico mostró la presencia de: DNT Grado I OMS + displasia cortical. La evolución post operatoria a los 8 meses es favorable, evidenciando notable mejoría de los síntomas referidos previo a la intervención como la cefalea y los trastornos visuales.
Conclusión. El uso de neurofisiología intraoperatoria es de utilidad para delimitar la zona lesional, sobre todo en el ámbito hospitalario donde en nuestro caso no contamos con la posibilidad de implante crónico intracerebral. Dependiendo de las escuelas la ECoG resulta imprescindible en el acto quirúrgico evitando así la cirugía en 2 tiempos y como en este caso de una manera sencilla y certera poder extender los límites de la resección (displasia peritumoral), para el control de la epilepsia.
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Pronóstico y morbilidad en cirugía de la epilepsia resectiva en áreas funcionales elocuentes
C. CIRAOLO1, P. L. GANDO1, C. MAINERI1, D. BENECH2, L. BRIVIDORO3, W. SILVA2, G. BURRY2
1,2Hospital Italiano de Buenos Aires
3Clínica IPENSA, Fundación César R. Burry, La Plata
Objetivo. Analizar nuestra casuística de pacientes operados de epilepsia refractaria con monitoreo neurofisiológico y determinar si es posible lograr un resultado libre de crisis con una máxima resección del area epileptógena sin mayores secuelas funcionales.
Material y método. Análisis retrospectivo de 22 casos consecutivos sometidos a cirugía de epilepsia en áreas elocuentes, desde el año 2005 al 2010. Fueron clasificados de acuerdo a las áreas funcionales implicadas en: centrales. posteriores, premotora/AMS, lenguaje. Analizamos nuestra casuística, datos demográficos, tipo de patología, pronóstico de crisis medido en Engel y la morbimortalidad.
Resultados. Las patologías halladas fueron: displasia cortical 13 (59,1%), gliosis 4 (18,2%), gliosis postquirúrgica 1 (4,5%), gliosis poststroke 1 (4,5%), tumorales 3 (13,6%). Veinte pacientes fueron sometidos a exploraciones neurofisiológicas invasivas ya mapeo funcional crónico con electrodos profundos en 2 (10%), grillas subdurales en 11(55,0%) y grillas más electrodos profundos en 7(35,0%). Aun paciente se le realizó mapeo funcional intraoperatorio. El pronóstico de crisis medido en Engel fue de: Engel I: 17/22 (77,3%), Engel II: 3/ 22 (13,6%), Engel III: 2/22 (9,1%). Quince pacientes (68,2%) presentaron déficits neurológicos transitorios postquirúrgicos y 5 (22,7%) presentaron déficits permanentes de grado leve a moderado (3 hemianopsias y 2 hemiparesias leves).
Conclusiones. La cirugía resectiva en áreas elocuentes realizada con monitoreo neurofisiológico invasivo crónico y mapeo cortical intraoperatorio en pacientes con epilepsia refractaria a tratamiento médico, presenta un control de crisis aceptable con un riesgo moderado de secuelas neurológicas permanentes en su mayoría no invalidantes.
PATOLOGÍA INFECCIOSA
Empiemas múltiples cráneoespinales en paciente séptico con antecedente de neumonía de la comunidad
A. GALATI, P. LERHNER. M. MARKARIAN, A. MONTI
HMVL Bernardo Houssay
Objetivo. Presentar un caso poco frecuente por complicación de una patología infecciosa de la comunidad y su revisión bibliográfica.
Descripción. Paciente de sexo masculino, 39 años de edad que presenta como antecedente de importancia haber padecido cuadro de neumonía, siendo tratado y abandonando dicho tratamiento. Luego de tres meses comienza con lumbalgia con mala respuesta a AINEs; se realiza IRM de columna lumbosacra que muestra cambios de señal inespecíficos que comprometen planos musculares paraespinales e interespinosos a nivel de L2 L3 L4. Protrusión discal L4 L5 con engrosamiento anular difuso y leve desgano del complejo ligamentario en su sector medial. Dicho estudio no evidencia patología neuroquirúrgica evidente, indicándose biopsia muscular. Consulta nuevamente a guardia por cervicalgia, cefalea holocraneana de tipo opresiva, de aumento progresivo hasta alcanzar una intensidad 10/10, acompañada de una tumoración occipital, de tres días de evolución.
Intervención. Se decide internación en clínica médica para estudio y tratamiento. Pérdida de 18 kilos en 2 meses, sin haber presentado modificaciones en la ingesta o actividad física. 9 días de internación con deterioro del sensorio. mala mecánica ventilatoria taquicardia taquipnea parámetros de insuficiencia respiratoria, con bacteriemia, leucocitosis (GB 31000) interpretándose dicho cuadro compatible con sepsis. Las IRM de cerebro y columna cervical evidencian colecciones yuxtadurales , extra y subdural en fosa posterior y extradural en raquis cervical y lumbar. Se decide la intervención quirúrgica imnediata con muy buena evolución postoperatoria. El agente etiológico corresponde a Stafilococo Aureus Meticilino sensible.
Conclusión. Se trata de un caso poco común para un germen de la comunidad.
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Empiema extradural intracraneal
Presentación de 2 casos y revisión de la literatura
N. SOSA ECHEVERRÍA, J. FioL, H. KOA'FZ, S. GIUSTA, M. RECCHIA, M. GREGORI
Hospital "Petrona V. de Cordero", San Fernando
Objetivo. Descripción de los pacientes ingresados a nuestro servicio con diagnóstico de empiema extradural intracraneal como única patología y revisión bibliográfica.
Descripción. Se evaluaron las historias clínicas de 2 pacientes ingresados a nuestro hospital con diagnóstico de empiema extradural intracraneal en el periodo mayo de 2007-septiembre 2011, tomando como variables edad, sexo, presentación clínica, patologías asociadas, diagnóstico, etiología, tratamiento y evolución. Se analizó la bibliografía obtenida mediante la búsqueda de publicaciones a través de PubMed. Caso 1: Paciente de sexo femenino de 23 años, puérpera, ingresa por cefalea intensa, disminución de agudeza visual, otorrea e hipoacusia izquierda (en contexto de cuadro gripal). Caso 2: Paciente de sexo masculino de 18 años, ingresa por cefalea
Intervención. Caso 1. Se diagnostica empiema extradural por TAC e IRM. Tratamiento quirúrgico. Evolución favorable. Alta. Caso 2. Mediante TAC se diagnostica empiema extradural bifrontal. Pansinusitis. Tratamiento quirúrgico. Antibioticoterapia. Germen aislado Streptococcus anginosus. Evolución favorable. Alta.
Conclusión. El empiema extradural como entidad única constituyó una patología muy poco frecuente correspondiendo solo al 0,15% de los pacientes ingresados a nuestro servicio. Ocurrieron como consecuencia de un manejo inadecuado de sus infecciones previas. Ambos pacientes requirieron tratamiento quirúrgico. La evolución fue favorable. Nuestros casos se correlacionan con la bibliografía en relación a presentación clínica, tratamiento y curso evolutivo.
PEDIATRÍA
Uso de springs en el tratamiento de las craneosinostosis
M. KITROSER1, P. RUBINO2, M. CHAVANNE3, A. HOUSSAY4
1Hospital. Pirovano, 2Hospital. El Cruce, 3Hospital Austral, 4Hospital. Pedro Elizalde
Objetivo. Presentar 6 casos consecutivos de uso de springs en el tratamiento de las craneosinostosis.
Material y métodos. Seis pacientes con diagnóstico de craneosinostosis fueron intervenidos quirúrgicamente entre junio de 2010 y agosto de 2011. Cuatro varones y dos mujeres. La edad de los pacientes osciló entre el mes de vida y los cuatro años. Dos pacientes presentaron craneosinostosis complejas y cuatro simples.
Resultados. La utilización de springs fue introducida en 1997 en Suecia por el Dr. Lauritzen, a pesar de que las primeras indicaciones de springs fueron para craneosinostosis simples, actualmente se han ampliado a defectos complejos. De nuestra serie de seis pacientes, dos habían sido operados previamente, uno de ellos en tres ocasiones. Dos pacientes requirieron transfusiones durante el postoperatorio. No se presentaron otras complicaciones en esta serie.
Conclusión. El uso de springs en la cirugía de la craneosinostosis es un procedimiento seguro con baja tasa de complicaciones. Reduce el tiempo quirúrgico evitando en muchos casos el uso de transfusiones. A pesar de que los resultados a corto plazo han sido muy satisfactorios necesitamos más tiempo de seguimiento para evaluar resultados a largo plazo y estandarizar el tipo de cirugía y springs a utilizar.
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Malformación Chiari I y Chiari 0: Experiencia de 60 casos
M. ALTESE, X. LAVELLA, O. LANDONI, D. ACCORINTI, A. YANEZ
Hospital General de Niños Dr. Pedro de Elizalde
Objetivo. Presentar la experiencia de sesenta casos de Malformación Chiari tipo I y tipo 0, durante el periodo 1998-2011. Actualizar los nuevos conceptos epidemiológicos, morfológicos, genéticos y clínicos de las Malformación de Chiari. Discutir las diferentes variantes de las técnicas quirúrgicas utilizadas en su tratamiento.
Material y método. Se realizó una revisión retrospectiva de pacientes intervenidos quirúrgicamente durante los últimos trece años, analizándose los datos sobre: sexo, edad, antecedentes, clínica al ingreso ya sea corno síntomas aislados (cefalea, trastorno deglutorio, hipotonía brusca, espasticidad, disestesias en miembros superiores y tortícolis) o formando parte del complejo Chiari I-escoliosis- siringomielia, imágenes por resonancia magnética, tipo de tratamiento, complicaciones y los factores de reeklivas.
Resultados.De la muestra analizada resultaron 60% femeninos y el resto masculinos. El promedio de edad fue de 11 años. Se realizó un seguimiento de seis meses como mínimo y de diez años como máximo, obteniéndose una buena evolución en la mayoría de los casos, con un total de seis recidivas. Aclaramos que a los pacientes portadores del complejo ChiariIescoliosis- siringomielia se le realizó descompresiva suboccipital- Cl y duroplastia sistemáticamente y en los casos en donde la chi rica presentó síntomas aislados se practicó descompresiva ósea con o sin plástica dural.
Conclusión. Intentar sistematizar y protocolizar la decisión quirúrgica en pacientes mono u oligo sintomáticos y las variantes quirúrgicas utilizadas en los mismos. Enfatizamos la importancia de la Malformación de Chiari O corno una variante del Chiari I, así como también la evolución, satisfactoria luego de la intervención quirúrgica en los pacientes fuera del complejo Chiari I- escoliosis- siringomielia.
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Revision: variantes tecnicas en el tratamiento de la trigonocefalia
C. CORTEZ1, G. VERGARA2, V. VERDIER3, G. GROMADZYN1, G. PAULIKC4, C. ROUTABOUL1
1Hospital de Pediatría Garrahan, 2FLENI, 3Hospital de Clínicas (Montevideo Uruguay), 4Hospital Santa Lucia
Objetivo. Describir y analizar las diferentes opciones de tratamiento en trigonocefalia a través de revisión bibliográfica y experiencia en el manejo de esta patología desde 1997 hasta 2011 en el Servicio de Neurocirugía del Htal. de Pediatría Ganaban.
Material y método. Se estudiaron imágenes e historias clínicas de 46 pacientes operados desde enero de 1997 hasta septiembre de 2011. Revisión bibliográfica.
Resultados. Se operaron 46 pacientes 38 hombres 8 mujeres. La conducta fue expectante en 2 casos por déficit neurológico en contexto de encefalopatía sin htec, se utilizaron 9 variantes técnicas para la remodelación frontal: suturectomia, remodelamiento frontal en distintas variantes (morcelacion, rotación, dos y tres fragmentos) sin y con orbitotomia, remodelamiento frontal utilizando plaqueta parietal, orbitomia con plaqueta ósea media interpuesta, adelantamiento de canto lateral. Utilizando distintos medios de fijación.
Conclusión. La trigonocefalia presenta distintos grados de dismorfia Existen distintas alternativas quirúrgicas dependiendo del compromiso particular de cada caso. Existen principios básicos que toda cirugía remodeladora frontal debe respetar.
MISCELÁNEAS
Tercerventriculocisternostomia microquirúrgica (fenestración de la lámina terrninalis) por acceso keyhole. Una nueva alternativa minimamente invasiva para el manejo de la hidrocefalia
J. MURA1,3, S. OÑATE2, P. CARMMONA5, E. TORCHE4, F. RIQUELME 1, F. AYACH1
1,2Instituto de Neurocirugía Asergo. 3,4Universidad de Chile. U. de Chile. INC. 5Hospital Base de Puerto Morid.
Objetivo. Presentar una experiencia pionera a nivel mundial, iniciada en el año 2005, para el manejo de la hidrocefalia. Utilizando la combinación del acceso keyhole transciliar de Perneczk y ampliamente conocido y difundido y la fenestración microquirúrgica de la lamina terminalis (tercerventrículo cisternostomia microquirurgica). Este enfoque como tal no ha sido descrito en pacientes adultos y sólo existen 2 casos publicados en junio de 2008 en pacientes pediátricos.
Material y método. Se analizó una serie prospectiva de 31 pacientes operados desde el año 2005, en los cuales se ha realizado este procedimiento mínimamente invasivo. Se exponen las características más relevantes del punto de vista etiológico de la hidrocefalia. El uso de ventriculostomía externa. Se presentan los fundamentos neuroanatómicos y fisiopatológicos.
Resultados. Se logró 80% de resolución de la hidrocefalia y su sintomatología sin necesidad de un sistema derivativo protésico. No se presentaron complicaciones relacionadas a la técnica quirúrgica. El tiempo operatorio en promedio es de 2 horas, la realización de la FLT no demora más de 15 minutos.
Conclusión. La 3VCT endoscópica ha sido la técnica mínimanente invasiva por excelencia en el manejo de la hidrocefalia, desde hace más de una década. La FLT microquirúrgica se presenta como una alternativa extracerebral en el manejo de la hidrocefalia, que puede ser utilizada independientemente del tamaño ventricular y que, a la luz de nuestros resultados, no presenta mayores complicaciones.
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Presentación de una serie de pacientes con diagnóstico por biopsia estereotáctica y su correlación con imágenes en resonador 3T
N. SPAHO, M. PALLAVICINI, F. SÁNCHEZ, D. D'OSVALDO, A. BOERO, P. LYLYK
Clínica La Sagrada Familia
Objetivo. Presentar los resultados diagnósticos diversos por estereotaxia y su correlación por imágenes en resonador 3T por espectroscopia.
Material y método. Se analizaron 8 pacientes en los cuales se realizaron biopsia estereotáctica y resonancia con espectroscopía (RM S). Cuatro pacientes de sexo femenino y 4 de sexo masculino, con un rango etano de 21 a 85 años. Se realizaron imágenes RM S previas al procedimiento.
Resultados. Se obtuvo un caso con diagnóstico por anatomía patológica (AP) de absceso compatible por RM S, un caso de enfermedad desmielinizante con espectroscopia con desmielinización en fase aguda y los 6 casos restantes con AP tumoral coincidente en la RMN S. De los 6 casos tumorales de la serie glial, se obtuvo un alto grado por AP equiparable ala RM S, que evidencia aumento de colina descenso de NAA con bajos niveles de mioinositol; los otros 5 pacientes fueron bajo grado por AP, sugiriendo 2 de ellos alto grado por RM S tomando como referencia el descenso de mioinositol.
Conclusión. Podemos inferir de nuestra pequeña serie de pacientes que si bien el diagnóstico definitivo lo obtenemos por AP, la RM S es un indicador diagnóstico de la patología, considerando al mioinositol como un tip de ayuda diagnóstica.
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Malformación Chiari I en adultos
J.R. PRINA, R.T. GUTIÉRREZ, A.F. CASSINI, L. SERNA, M. QUINTEROS
Clínica Güemes, Luján
Objetivo. Presentar nuestra experiencia en Malformación de Chiari tipo I, durante un período de 20 años. Valorar evolución de la sintomatología en el postoperatorio. Discutir y exponer la técnica quirúrgica utilizada en nuestro servicio.
Material y método. Se realizó un estudio retrospectivo en nuestro servicio, de 16 pacientes mayores de 13 años intervenidos quirúrgicamente mediante plástica de fosa posterior, durante el período 1991-2011.
Resultados. El rango etano fue de 13 a 63 años, con un promedio de edad de 36,8 años, 14 (87 %) de sexo femenino y 2 (13 %) masculino. Se realizó la cirugía de plástica de fosa posterior, utilizando la misma técnica quirúrgica en todos los casos (descompresiva suboccipital y del arco posterior del atlas más duroplastia, con duramadre sintética) obteniéndose una remisión importante de la sintomatología, casi completa en la cefalea en el 70 °A de los casos y del síndrome vertiginoso, con respuesta mínima en el síndrome medular central.
Conclusiones. La malformación de Chiari tipo I en adultos se asocia en alrededor del 50% de nuestros casos a siringomielia, la cual tiene excelente resolución imagenológica, con remisión pobre de la sintomatología. La técnica quirúrgica utilizada, propone amplia mejoría en los síntomas del Chiari.
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Tuberculoma que simula una neoplasia cerebral. Tips diagnósticos y terapéuticos. Presentación de caso y revisión bibliográfica
S.G. JAIMOVICH, C. CALZONE, C. NICOTERA, S. FIGURELLI, M. GUEVARA, J.L. GARDELLA
Hospital Juan A. Fernández
Objetivo. Presentar un caso de tuberculoma cerebral, revisar la literatura publicada y proponer sugerencias diagnósticas y terapéuticas.
Descripción. Paciente masculino de 34 años inmunocompetente, sin antecedentes patológicos ni epidemiológicos, que presentó crisis parcial compleja e hipoestesia en miembro superior izquierdo. La IRM evidenció una lesión expansiva subcortical parietal derecha nodular con realce homogéneo con gadolinio y edema perilesional.
Intervención. Se realizó craniotomía parietal y exéresis total de la lesión, sin complicaciones postoperatorias. El diagnóstico histopatológico fue tuberculoma.
Conclusión. La tuberculosis del SNC, por su capacidad de simular otras lesiones y por su incidencia en países en vías de desarrollo, debe entrar en la lista de diagnósticos diferenciales. En base a estos conceptos proponemos un algoritmo para guiar el diagnóstico y la terapéutica de esta entidad de aparición poco frecuente.
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Complicaciones en craneoplastia con metilmetacrilato vs. malla de titanio
P. S. CHIPOLINI, H. M. MALDONADO, R. RIERA, F. RAMOS MORTON, M. MARCHETTI, A. ERAUSQUIN
HIGA. Pedro Fiorito, Avellaneda
Objetivo. Presentar 46 casos de complicaciones en craneoplastia con metilmetacrilato vs. malla de titanio
Material y método. Trabajo retrospectivo período 2006-2011. 46 casos. Evaluando: edad, sexo, causa, ubicación, tiempo transcurrido entre la injuria y la craneoplastia, complicaciones, relación entre el mecanismo traumático y las complicaciones.
Resultado: Edad media 29 años, 40 hombres y 6 mujeres. Metilmetacrilato en 30 casos y malla de titanio en 16. Complicaciones 39,13%: colección subgaleal 18 (13 con metilmetacrilato y 5 con malla de titanio), infección 10 (9 con metilmetacrilato y 1 con malla de titanio). 83,34% en las realizadas en los primeros 6 meses y 16,66% en los operados después de los 6 meses. Complicaciones según mecanismo lesional: fractura hundimiento (7/11), HAF (1/1), HSD (2/5), HED (1/3), ACV hemorrágico (4/8), exéresis tumoral (1/5).
Conclusión. Prevalencia en la tasa de colecciones subgaleales en craneoplastias con metilmetacrilato (28,26%) en comparación con las malla de titanio (19,56%). 50% de infecciones con metilmetacrilato vs 5,55% con malla de titanio. Predominio de complicaciones dentro de los primeros 6 meses (83,34%). Fractura hundimiento fue la etiología con más alto porcentaje de complicaciones seguida del ACV hemorrágico.
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Lesión del sistema nervioso periférico en el ámbito militar
R. FERNÁNDEZ, F. NAVARRO, G. BONILLA, J. LAFATA, S. BOTTAN, L. MARQUEZ
Hospital Militar Central Cir. My. Dr. Cosme Argerich
Objetivo. Analizar la influencia del diagnostico precoz, el continuo entrenamiento quirúrgico y predominantemente la experiencia microquirúrgica en las lesiones del sistema nervioso periférico.
Material y método. Se realizó una revisión de la experiencia en el trauma de nervios periféricos secundario a heridas de arma de fuego del Servicio de Neurocirugía en los últimos 5 años, exponiendo las técnicas empleadas.
Resultados. En el trauma de los nervios periféricos el mecanismo más frecuente es por impacto atribuible a armas de fuego (46%), siendo el nervio no seccionado pero si contundido, a diferencia de otros mecanismos de lesión. Este ultimo mas frecuentemente daña al nervio no solo por el impacto, sino también por las esquirlas que actuarían como microproyectiles. Los diferentes procedimientos quirúrgicos indicados oportuna y adecuadamente tienen como objetivo: disminución del dolor, recuperación de la funcionalidad y mejorar la calidad de vida. Conclusión. El diagnostico rápido de las lesiones de los nervios periféricos es vital para la recuperación funcional, disminución del dolor y mejorar la calidad de vida, así como también el entendimiento de las bases biológicas del daño nervioso que llevan en conjunto a un tratamiento neuroquirúrgico efectivo.
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Hipertensión endocraneana idiopática en pacientes adultos: nuestra experiencia y revisión bibliográfica
E. CASTELLANI, S. CONDOMI ALCORTA, A. CERVIO, R. MORMANDI
Instituto FLENI
Objetivo. La siguiente presentación pretende mostrar la experiencia del servicio en el tratamiento de esta patología en los últimos 10 años y revisar la bibliografía.
Material y método. Revisión retrospectiva de todos los pacientes tratados por esta patología en nuestro servicio entre enero de 2001 y enero de 2011.
Resultados. Fueron evaluados 7 pacientes, 5 mujeres y 2 varones, con una edad promedio de 37,4 años y un seguimiento de 51 meses. A todos se les realizo un shunt de LCR obteniendo una mejoría clínica del cuadro en el 85,6% de los casos.
Conclusión. La HEI es una patología poco común que causa cefalea crónica asociada a pérdida progresiva de la visión. Los shunt de LCR son efectivos en el control de las manifestaciones clínicas pero no siempre logran la resolución del cuadro por lo que a través del tiempo se han propuesto múltiples alternativas terapéuticas que serán revisadas.
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Quiste aracnoideo de fosa posterior y siringomielia
F. FUERTES, F. FERNÁNDEZ MOLINA, M. CONDOMI ALCORTA, A. GUIROY, T. FUNES, J.J. MEZZADRI
Hospital de Clínicas "José de San Martín"
Objetivo. Describir y analizar un caso de siringomielia asociada a un quiste aracnoideo de la fosa posterior (QA).
Descripción. Un varón de 64 años consultó por cefalea, dismetría en miembros superiores y paraparesia leve de un año de evolución, que se exacerbó en los dos meses previos a la consulta. Al examen físico se constató una paraparesia espástica leve con hiperreflexia, alteración de la sensibilidad termoalgésica en el dermatoma T10 y retención urinaria. La RM mostró una cavidad siringomiélica de C7 a T6 y un QA de la fosa posterior.
Intervención. Se realizó una craniectomía suboccipital mediana con apertura del foramen magno, fenestración y resección subtotal del QA y duroplastía con periostio. Evolucionó con mejoría de la dismetría, los trastornos esfinterianos y el compromiso motor. A las dos semanas se produjo un pseudomeningocele, que fue tratado con dos punciones lumbares evacuadoras y la colocación de un vendaje cefálico compresivo, obteniéndose buenos resultados. En la RM de control (60 días) se observó la desaparición de la cavidad siringomiélica y del quiste aracnoideo manteniéndose la recuperación neurológica ya observada en su último control clínico a los 3 meses.
Conclusión:. En este caso, la siringomielia secundaria al quiste revirtió con la resección del mismo, obteniéndose un buen resultado en la evolución clínica y en el control de las imágenes.
53º JORNADAS DE NEUROCIRUGÍA NEUROPINAMAR 2011
1 al 3 de diciembre de 2011 Hotel del Bosque, Pinamar
RESÚMENES DE TRABAJOS LIBRES
TRABAJOS DE PRESENTACIÓN EN PANELPATOLOGIA VASCULAR
Hematoma subdural espontáneo supra-infratentorial
J.H. MOYA, J. LLORENTE MARTINEZ, J. ITURRIZAGA, F. MARTÍNEZ, J. REGO, J. MERCURI
Hospital Interzonal General de Agudos "Prof. Dr. Luis Güemes" Haedo, Provincia de Buenos Aires
Objetivo. Presentar un caso de HSD en fase aguda no traumático de ubicación supra-infratentorial izquierdo, como complicación de la terapéutica fibrinolítica en un paciente con IAM. Analizar presentación clínica de estos hematomas, sitios de sangrado habitual, así como la evolución y estudio etiológico asociado necesario, ya que constituye una entidad patológica claramente conocida pero de rara o muy baja ocurrencia.
Descripción. Paciente de 63 años de edad sin foco neurológico, con antecendes de HTA y angioplastia coronaria, con angor de 4 horas de evolución, elevación del segmento sr en cara inferior y elevación de enzimas cardíacas a quien se le indica tratamiento fibrinolítico, que luego de la administración intercurre con deterioro rostrocaudal y midria sis izquierda. TAC de encéfalo simple HSD eii fase aguda supra-infratentorial izquierdo, signos de herniación encefálica e hipertensión endocraneana secundaria.
Intervención. Se realizó tratamiento quirúrgico abordando los espacios supra e infratentorial (craniectomía descompresiva izquierda más evacuación de HSD de convexidad izquierda y craniectomía suboccipital izquierda más evacuación de HSD de fosa posterior). Con adecuada resolución neuroquirúrgica pero con evolución tórpida.
Conclusión. Los HSD espontáneos (no traumáticos) constituyen una patología claramente conocida pero de rara o muy rara ocurrencia; la edad de presentación generalmente se estima entre la 5ta y 7ma década de vida, con su mayor predominancia en el sexo masculino; constituiría en las distintas series entre el 0,7% y el 4,9% de todos los HSD. Es posible a veces identificar una causa asociada, aunque en muchos de ellos ésta no se encuentra; pueden presentarse en etapa aguda, subaguda o crónica, en general evolucionan mejor que los HSD de origen traumático siempre que no haya un tratamiento anticoagulante o antiagregante indicado por el profesional de la salud siguiendo protocolos terapéuticos como el caso de nuestro paciente. El outcome está íntimamente relacionado al estado neurológico preoperatorio y a la oportunidad de su resolución quirúrgica.
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Utilidad de la endoscopia en la microcirugía aneurismática cerebral
F.A. MANNARÁ, C.VÁZQUEZ, J. GARDELLA
Clínica Ciudad de la Vida, Buenos Aires
Objetivo. Describir la utilidad de la asistencia endoscópica en el clipado de aneurismas cerebrales.
Material y método. Se presentan dos pacientes con aneurismas cerebrales en distintas localizaciones, los cuales fueron operados con microcirugía con asistencia endoscópica. El primer caso fue un aneurisma silviano complejo con sectores de calcificación y el segundo caso corresponde a un aneurisma coroideo anterior previamente embolizado, con recanalización al mes del procedimiento, por lo cual se clipó y resecó el domo con los coils de la adventicia.
Resultados. El clipado aneurismático fue satisfactorio en ambos pacientes, siendo la endoscopía útil en corroborar el correcto posicionamiento del clip, evitando perforantes o colaterales. La evolución clínica de ambos pacientes fue excelente.
Conclusión. La endoscopía asistida resultó útil para visualizar aquellas áreas cerebrales ocultas al microscopio quirúrgico, permitiendo el correcto clipado aneurismático.
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Embolización con ONIX de una malformación arteriovenosa (MAV) medular cervical
L. LANGHI, R. LANGHI, A. MUSACCHIO
Sanatorio Santa Fe, Santa Fe
Objetivo. Presentar un caso de embolización con ONIX de una MAV medular cervical
Descripción. Se presenta el caso de un paciente que ingresa por guardia con deterioro del sensorio, cuadriparético y en opistótonos. La TAC reveló hemorragia subaracnoidea intracraneal y la IRM evidenció una lesión vascular en la región cervical. El paciente permaneció en UTI y cuando se estabilizó clínica y neurológicamente fue derivado a nuestro centro donde se realizó una ASD que confirmó la presencia de una MAV medular cervical aferenciada por la arteria cervical ascendente con un nido pial y un drenaje venoso ascendente hacia los senos de la base del cráneo.
Intervención. Se realizó tratamiento mediante embolización de la MAV con ONIX, logrando una oclusión satisfactoria y sin complicaciones. Se realizó cateterismo superselectivo con microcateéter de los pies arteriales aferentes a la MAV, ramos de la arteria cervical ascendente derecha y se procede a embolizar con ONIX, logrando ocluir la MAV sin complicaciones. El paciente presentó una evolución favorable y fue dado de alta deambulando con dificultad pero por sus propios medios.
Conclusión. Las MAV medulares cervicales cuando sangran presentan una alta morbimortalidad y un alto riesgo de resangrado por lo que requieren tratamiento precoz. La embolización con ONIX es un método seguro y eficaz que aun con oclusiones parciales disminuye la posibilidad de resangrados y los fenómenos de robo modificando la evolución natural de la enfermedad.
PATOLOGÍA TUMORAL
Meningiomas atípicos y anaplásicos: ¿un aumento en su incidencia?
S. ERICE, E. VÁZQUEZ, K. BREITBURD, R. MENÉNDEZ, H. DILLON
Hospital Alemán de Buenos Aires
Objetivo. Evaluar el aumento en la incidencia de meningiomas atípicos y anaplásicos (grado II y III de la OMS), su edad de presentación, comparación con estadísticas de referencia y la respuesta a los tratamientos realizados.
Material y método. Se realizó un estudio retrospectivo de los pacientes intervenidos quirúrgicamente durante el periodo enero 2010 - octubre 2011 con anatomía patológica confirmada para tumores meníngeos. Se calculó la incidencia en la población, porcentaje de meningiomas grado II y III, su edad de presentación y la respuesta a los distintos esquemas de tratamiento.
Resultados. De 10 pacientes intervenidos: 6 correspondieron a grado I, 1 a grado II y 3 a grado III. Edad media de presentación: 51,1 años. Para los meningiomas benignos: fue 57 años, para los atípicos de 31 años y para los anaplásicos de 46 años [33- 57]. En la totalidad de los casos se realizó exéresis quirúrgica macroscópica total, realizándose un control con RMN de encéfalo con gadolinio antes de las 72 hs. Se observó recidiva en 2 de los 3 meningiomas anaplásicos luego del tratamiento, decidiéndose una nueva intervención quirúrgica.
Conclusión. Observamos llamativamente en este último año la aparición de meningiomas atípicos y anaplásicos en pacientes jóvenes (media 42,25 años); un aumento de la incidencia en nuestra población, constituyendo el 40 % de los mismos. El tratamiento de elección es la cirugía, seguida de radioterapia. En casos de recidivas se resolvió con una nueva intervención quirúrgica. Se encuentra en evaluación la quimioterapia con octreotide.
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Glioblastoma multifocal sincrónico, presentación de dos casos y revisión bibliográfica
C. GUERRA, F. NAVALLAS, C. PIERONI, C. DRINKOVICH, L. GALOSI, J. MERCURI
HIGA Prof Dr. Luis Güemes, Haedo
Objetivo. Presentar dos casos de glioblastoma multiforme inultifocal y hacer una revisión bibliográfica de su forma de presentación y diagnóstico.
Descripción. Caso 1: FR femenina de 54 años consulta por hemiparesia leve izquierda. Ingresa por LOE múltiple.Caso 2: SC femenina de 55 años consulta por desorientación.TAC evidencia LOE cerebral multiple. Ambas se estudian con IRM de encéfalo que evidencia una lesión frontal y otra temporal, heterogéneas, que captan contraste periférico y ejercen efecto de masa. Screening oncológico e infectológico negativos.
Intervención. Caso 1. Se realiza biopsia de lesión frontal derecha. Anatomía patológica: glioblastoma multiforme. Completa radioterapia y quimioterapia. Sobrevida actual 7 meses. Caso 2. Se realiza biopsia de lesión temporal izquierda. Anatomía patológica: glioblastoma multiforme. Se deriva a oncología. La paciente discontinua el tratamiento. Sobrevida 3 meses.
Conclusión. La diseminación del glioblastoma multiforme puede presentarse al momento del diagnóstico o durante su progresión. A pesar de su inusual presentación, como lesiones múltiples, debe ser tenida en cuenta a fin de diferenciarlas de metástasis o infecciones para arribar al correcto diagnóstico y diagramar la conducta terapéutica.
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Metástasis eerebelosa de un tumor de tiroides
J. BOLZANI, E. JAQUELINE, R. MENENDEZ, H. SOLÉ
Sanatorio Julio Mendez
Objetivo. Presentamos este trabajo dada la poca frecuencia del hallazgo de anatomía patológica tras la resección quirúrgica de un tumor cerebeloso en una paciente sin tumor primario conocido.
Descripción. Consulta en nuestro servicio paciente de sexo femenino, 52 años, fumadora, sin antecedentes patológicos relevante, por cefalea intensa, que no cede con analgésicos comunes, acompañada de mareos e inestabilidad en la 'lucha. Se le realiza TAC de encéfalo que evidenció imagen hipodensa en fosa posterior con edema perilesional y compresión de IV ventrículo. La IRM evidenció la imagen con realce tras la administración de gadolinio, hipointensa en T1 e hiperintensa en T2. Se indica cirugía.
Intervención. Se le realiza un abordaje suboccipital de línea media, craniectomía y exéresis del tumor. Con adecuado plano de clivaje, de consistencia duroelástica. Se envía la muestra a anatomía patológica. La paciente se recupera en Uti.
Conclusión. La paciente cursó su postoperatorio sin complicaciones y los estudios de imágenes para screening de tumor primario no arrojaban resultados positivos. Finalmente la anatomía patológica evidenció que se trataba de una metástasis carcinoma papilar de tiroides y lo mismo mostró la PAAF de esta glándula. Se trata de una patología poco frecuente dentro de los secundarismos de fosa posterior.
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Quiste epidermoide intradiploico de hueso temporal: reporte de un caso
R. MENÉNDEZ, K. BREITBURD, S. ERICE, E. VÁZQUEZ, H. DILLON
Hospital Alemán de Buenos Aires
Objetivo. Presentar un caso infrecuente de quiste epidermoide intradiploico de calota craneal y analizar las características clínicas, radiológicas y tratamiento de estas lesiones.
Descripción. Paciente femenina de 51 años que consultó por cefalea crónica y masa palpable en cuero cabelludo. Examen neurológico normal. En TAC cerebral se evidencia una lesión osteolítica hipodensa a nivel témporo-occipital derecho. En IRM se observa una lesión expansiva hipointensa en Ti e hiperintensa en T2 y FLAIR.
Intervención. Se realizó remoción completa de la lesión incluyendo la cápsula y craneoplastía del defecto óseo resultante. El diagnóstico histopatológico fue quiste epidermoide. El caso expuesto presentó una evolución clínica y aspecto radiológico característicos similares a los descriptos en la literatura.
Conclusión. Los quistes epidermoides intradiploicos son menos frecuentes que la variedad intradural. En ciertos casos pueden alcanzar gran tamaño provocando síntomas focales o hipertensión endocraneana.E1 diagnóstico se basa en la adecuada interpretación de los estudios radiológicos. El tratamiento de elección es la remoción completa del quiste con su capsula para evitar recurrencias.
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Vasculitis cerebral primaria seudotumoral: reporte de un caso
E. DIMAS CEJAS, E. G. ROTTINO
Hospital San Luis, Provincia de San Luis
Objetivo. Presentación de un caso de vasculitis primaria del SNC seudotumoral.
Descripción. Paciente femenina de 28 años que presenta cuadro de cefalea y hemiparesia izquierda rápidamente progresiva, con imagen en IRM de lesión expansiva frontoparietal derecha.
Intervención. Se realizó craneotomía y exéresis de lesión frontoparietal derecha con diagnóstico presuntivo de tumor cerebral. La anatomía patológica reveló el diagnóstico de vasculitis cerebral primaria seudotumoral. Se completó tratamiento con corticoides con buena respuesta. Seguimiento a 2 años del tratamiento sin recaídas.
Conclusión. La vasculitis primaria de SNC es una entidad infrecuente con sintomatología poco específica y estudios por imágenes no concluyentes, por lo que se debería tener presente sobre todo en la forma de presentación seudotumoral, en el diagnóstico diferencial de patologías más comunes. El diagnóstico específico brinda la posibilidad de tratamiento mejorando la evolución de dicha enfermedad.
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Papiloma atípico de plexo coroideo: reporte de un caso
R. JALIL, F. PU EYRRE DON , D. VELÁZQUEZ, B. TRAMUNT, O. GLORIEUX, V. MUÑOZ
Hospital de Niños de la Santísima Trinidad, Córdoba
Objetivo. Presentar un paciente con papiloma atípico de plexo coroideo (PAPC).
Descripción. Niña de 1 año que ingresa con sindrome de hipertensión endocraneana (SHE). Una TAC cerebral mostró una lesión intraventricular occipital izquierda, otra en cisterna pontocerebelosa derecha e hidrocefalia.
Intervención. Se realizó Craneotomía y exéresis completa de lesión occipital. El 7° día postoperatorio presentó SHE. La TAC mostró hidrocefalia. Se colocó derivación ventricular externa y posteriomente derivación ventriculo peritoneal. Anatomía patológica informó PAPC con LCR negativo. La IRM de estadificación mostró infiltración leptomeningea y masa tumoral en cono y cola de caballo. Se inicicó tratamiento quimioteraápico.
Conclusión. El PAPC es una entidad infrecuente que puede estar diseminada al momento del diagnóstico. A pesar de la exéresis completa del tumor y el tratamiento coayuvante, el pronóstico es ominoso.
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Gliomatosis cerebri: a propósito de un caso
II. LONGUINHO, A. TELLO BROGIOLO , C. PIERONI , C. TORNESELLO, J. Em M ERI C I I , D. DEMARCHI , M. D'AGUSTINI, M. FERREYRA
Hospital de Niños "Sor Maria Ludovica" de La Plata
Objetivo. Presentar un caso de gliomatosis cerebri en un joven de 14 años y revisar la biliografía.
Descripción. Presentamos el caso de un paciente de 13 años de edad, que consulta con síndrome de hipertensión endocraneana, confi rinando el diagnóstico de hidrocefalia comunicante aguda por TAC de encéfalo.
Intervención. Se coloca shunt de derivación ventrículo peritoneal. Concomitantemente manifiesta cuadro de lumbociatalgia, que no cede con AINES. Se solicita RMN encefalomedular y centelloagrama óseo, con resultado normal. Debido a dicho cuadro se indica tratamiento del dolor y se otorga alta hospitalaria. El paciente reingresa con hemiparesia faciobraquio- crural izquierda que resuelve ad-integrum en 48 horas. Se reiteran estudios de imágenes, observándose en TAC de cerebro simple aplanamiento de surcos de hemisferio cerebral derecho y en IRM leve engrosamiento dural homolatera I. Se realiza PL donde se informa presencia de células a naplásicas. Por tal motivo se practica biopsia quirúrgica obteniendo el diagnóstico de gliomatosis cerebri. Actualmente el paciente se encuentra bajo tratamiento oncológico.
Conclusión. La gliomatosis cerebri es una entidad de difícil diagnóstico debido a su signosintomatología imprecisa y a las pobres y sutiles manifestaciones neurorradiológicas.
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Tumor rabdoide/teratoide atípico: a propósito de 1 caso
G. BAIKAUSKAS, O. TROPEA, W. VALLEJOS, M. ESPECHE , L. LUQUE , J. LAMBRE
Hospital El Cruce Alta complejidad, Florencio Varela
Objetivo. Presentar un caso de lesión tumoral frontal de presentación atípica y revisar la bibliografía del tema.
Descripción. Paciente masculino de 20 años de edad, que consulta por crisis convulsivas de varios meses de evolución refractarias al tratamiento médico sin alteraciones al momento del examen neurológico. Los estudios por imágenes revelaron la presencia de una lesión frontal esférica de 10 cm de diámetro, de características homogéneas circunscriptas por una capa de tejido calcificado.
Intervención. Fue intervenido quirúrgicamente realizándose la f,xéresis completa de la lesión mediante un abordaje bicoronal. El análisis anatomopatologico reveló tumor rabdoide/teratoide atípico.
Conclusión. El tumor rabdoide/teratoide atípico presenta una muy baja frecuencia entre los tumores del SNC. Resulta atípico en este caso por la edad del paciente, su forma de presentación y su mal pronóstico.
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Endocordoma suprainfratentorial en enfermedad de Ollier. Reporte de un caso
Y. SLAME, B. PERALTA, WALTER DIEGO, L. LAFFITTE , W. BRENNAN
Hospital de Trauma y Emergencias Dr. Federico Abete, Pablo Nogués
Objetivo. Presentar un caso de enfermedad de ollier.
Descripción. Paciente femenina de 52 años con diagnóstico de Enfermedad de 011ier, que consulta por cefalea recurrente y parálisis facial periférica, secundaria a un proceso expansivo a nivel de la región pontocerebelosa izquierda extendida hasta el seno cavernoso hopmolateral.
Intervención. La paciente fue intervenida, realizándose un doble abordaje supra e infratentorial con buena evolución postoperatoria. La anatomía patológica confirmó el diagnóstico de condroma intracraneal.
Conclusión. Los encondromas intracraneanos en la Enfermedad de 011ier son tumores raros, que presentan buena evolución local luego del tratamiento quirúrgico.
PATOLOGÍA DE COLUMNA
Sarcoma granulocítico espinal como forma de presentación de la leucemia rnieloide aguda.
C. CALZON E , S. JAIMOVICH , S. DRIOLLEET, S. FI G U RELLI , M. GUEVARA, J. GARDELLA
Hospital Juan A. Fernández, Buenos Aires
Objetivo. Presentar un caso de cloroma espinal (sarcoma granulocítico) en un paciente sin diagnóstico previo de leucemia mieloide aguda (LMA).
Descripción. Presentamos el caso de un varón de 37 años, sin antecedentes patológicos que se interna por dolor lumbar y debilidad progresiva de MMII de 3 meses de evolución con empeoramiento agudo de la sintomatología en las 24 hs previas a su ingreso. Al examen físico presentaba paraparesia severa, nivel sensitivo D7 y globo vesical. En la IRM se observaba lesión expansiva intracanal en los niveles D5-D6 y L4-L5.
Intervención. Se le realizó una laminectomía descompresiva D5-D7 y exéresis tumoral. La anatomía patológica informó sarcoma granulocítico. El paciente desarrolló a posteriori bicitopenia y la citometría de flujo de sangre periférica fue compatible con LITA subtipo 3 (leucemia promielocítica) de la FAB.
Conclusión. El sarcoma granulocítico se presenta en el 3 al 9% de los casos de LMA. La columna espinal al igual que otros órganos puede verse afectada. Habitualmente se presenta en el contexto de una LMA ya conocida, siendo excepcional como forma de presentación de dicha enfermedad.
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Absceso epidural espinal por Staphylococcus aureus meticilino resistente adquirido en la comunidad (SAMR-AC): Nuestra experiencia
J.I. PALEO, L. FERRUCCI, F. MORÓN, A.M. NOCERA ALBERTO, J.M. CÓNDORI, N. KUSZNIR
HIGA Vicente López y Planes. General Rodríguez
Objetivo. Describir 3 casos de absceso epidural espinal debidos a Staphilococcus aureus.
Material y método. Estudio observacional con revisión de Historia clínica y actualización bibliográfica.
Resultados. Se describen 3 casos de AEE de localización dorsal en un período de 6 meses, que ingresaron por paraparesia progresiva, con antecedente en todos ellos de dorsalgia en el mes previo al ingreso y forunculosis. Todos fueron sometidos a intervención quirúrgica, realizándoseles laminectomía, evacuación y toma de muestra para cultivo con aislamiento de SAMR-AC. Recibieron tratamiento ATB (vancomicina o cotrimoxazol), sobreviviendo al episodio, aunque dejando secuelas neurológicas de grado variable.
Conclusión. En ausencia de datos sobre la prevalencia de esta patología y de SAMR-AC en Argentina, es necesario considerarlo en el diagnóstico, tanto para el registro epidemiológico como para la conducta diagnóstico-terapéutica y recalcar la importancia de la descompresión quirúrgica precoz por considerarse una urgencia neuroinfectológica.
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Manejo intramuro y extramuro de la patología de la columna vertebral en el hospital de alta complejidad de la ciudad de Formosa
S. LEDESMA, R. CIVILOTTI, H. GONZA, P. NEGRI, L. VERON, J. GARDELLA
Hospital de Alta Complejidad de Formosa
Objetivo. Mostrar la implementación del protocolo de tratamiento para patología de la columna lumbar con la extensión educativa-preventiva.
Material y método. Se incluyeron en protocolo los pacientes con patología de la columna lumbar, de etiología discal, degenerativa o traumática, aguda o crónica reagudizada. Se admisionaron a los pacientes derivados de los distintos servicios del HAC y de otros centros asistenciales de referencia.
Resultados. De 77 pacientes en seguimiento por Neurorrehabilitación durante período agosto/ 10-julio /11, 47 fueron incluidos en protocolo. En el marco de los resultados, pudimos obtener: disminución o desaparición del dolor, incremento de movilidad y actividad del paciente, lograr cambios en su estilo de vida. La implementación del protocolo nos permitió: mejorar aspectos físicos y psicológicos asociados a la presencia de enfermedad, brindar herramientas de autocuidado e higiene postural, redefinir conductas terapéuticas, concientizar al paciente de aceptar la responsabilidad de su propia recuperación. Con el propósito de brindar contención se creó el Club de Columna como un programa de educación/ prevención de la patología raquídea que ofrece información adecuada de la importancia de mantener la columna sana, evitando la aparición de dicha patología o ayudando a manejarla.
Conclusión. Un abordaje multidisciplinario logra cambiar el enfoque y el tratamiento de la patología brindando soluciones, contención y prevención, con el núcleo en la participación activa del paciente.
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Rol del equipo multidisciplinario en la patologia de la columna vertebral
S. LEDESIVIA, R. CIVILOTTI, H. GONZA, F. NEGRI, L. VERÓN, J. GARDELLA
Hospital de alta complejidad de Formosa
Objetivo. Demostrar el incremento de consultas y seguimiento de los pacientes en el período agosto-2010/ julio-2011. Analizar la multiplicidad etiológica en patología de columna. Mostrar medidas terapéuticas conservadoras.
Material y método. Estudio descriptivo, se registraron ingresos de pacientes al departamento de neurociencias. Evaluados por neurocirugía se seleccionó la conducta terapéutica, quirúrgica y/o médica y se derivaron a neurorehabilitación. Luego de la evaluación clínica-semiológica por médico especialista en Fisiatría, se entregaron guía de cuidados del HAC y se decidió el plan de tratamiento.
Resultados. De los pacientes que fueron evaluados y seguidos por Neurorehabilitación, En 28 casos la conducta fue quirúrgica, en 49 casos, conservadora. Se incluyeron en protocolo de rehabilitación 47 pacientes, con buena evolución, un caso debió ser reintervenido, dos casos persistieron con síntomas menos intensos y lenta remisión. Los casos no protocolizados recibieron tratamiento médico, programa de ejercicios o tratamiento kinésico con seguimiento por Fisiatría. En 14 pacientes se realizaron bloqueos.
Conclusión. El conocimiento de la población de contar con esta posibilidad en su lugar de residencia ha incrementado en forma notable la demanda de atención, atentos a esta realidad se organizó un plan y estructura de trabajo acorde a lo que hoy se realiza en los mejores centros especializados.
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Absceso epidural lumbar espontáneo por estafilococo meticilino-resistente de la comunidad. Reporte de un caso
C. A. ZANARDI, N. A. PICARD
HIGA. "Dr. Abraham Piñeyro", Junín
Objetivo. Reportar un caso de absceso epidural lumbar espontáneo en un paciente joven y sano por un gennen resistente procedente de la comunidad.
Descripción. Paciente de 15 años de edad que ingresó por cuadro de lumbociatalgia progresiva y síndrome febril de días de evolución. La resonancia magnética mostró una colección epidural en contacto con el muro posterior de las vértebras lumbares segunda a quinta, sin compromiso de las mismas, y con compresión del saco dural.
Intervención. Fue intervenido de urgencia evacuándose la colección purulenta mediante hemilaminectornia, con remisión sintomática completa. Completó tratamiento antibiótico.
Conclusión. El SMR fue en sus orígenes un germen del ambiente hospitalario. Sin embargo, su identificación se ha ido tornando cada vez más frecuente también en la comunidad, fundamentalmente en varones deportistas jóvenes. Si bien su presencia no modifica mayormente los algoritmos diagnósticos y terapéuticos definitivos, sí debe ser tenida en consideración al iniciar el tratamiento empírico mientras se esperan los resultados de los cultivos.
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Sistema de estabilización dinámica posterior
M.J. FIGONI, E. GIACCOPUZZI, G. ESPER ROMERO, T. GONDRA, J. CASCARINO, J. BRUNI
Hospital General de Agudos D. F. Santojanni.
Objetivo. Presentar nuestra experiencia inicial, a corto plazo, con el uso del sistema de estabilización posterior dinámica B-DYN.
Material y método. Se realizó estudio retrospectivo del período 2009-2011, incluyendo 11 pacientes con patología lumbar degenerativa operados con el sistema de estabilización dinámico posterior. Se utilizó el sistema B-DYN (Implants S 14), compuesto por 3 elementos rígidos: un pistón móvil, un cilindro hueco y la barra de fijación y dos visco-elásticos: un anillo y un bloque viscoelástico. El sistema presenta un tope de seguridad de 2 mm. Permite utilizar barras y tornillos de distintos diámetros.
Resultados. La edad media fue de 52 años (rango 36-65). Predominó el sexo masculino (n=9). La sintomatología más frecuente fue radiculopatía y lumbalgia. Un paciente presentó infección postoperatoria. El seguimiento máximo fue de nueve meses (media 5 meses). La evolución clínica fue favorable.
Conclusión. Estos sistemas podrían disminuir la incidencia de degeneración del segmento suprayacente postartrodesis; en base a su capacidad de conservar la movilidad, con buena absorción de las cargas en compresión, flexión y tracción. Se necesitan trabajos randomizados a largo plazo para evaluar su eficacia.
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Sarcoma de Ewing sacro extraóseo
M. GALINDEZ, R. CORREA, R. ESPER ROMERO, F. ALBERIONE, O. DEL GUIDICE, J. CASCARINO
Hospital General de Agudos D. F. Santojanni
Objetivo. Presentar un caso de un paciente con sarcoma de Ewing extraóseo y realizar una revisión de la bibliografía.
Descripción. Paciente sexo masculino, de 23 años de edad, sin antecedentes de importancia, consultó por lumbalgia de 2 meses de evolución asociada a hipostesia en territorios S2, S3, S4 y S5 izquierdo. Presentó masa palpable a nivel lumbar izquierdo. La IRM de columna lumbo-sacra evidenció lesión heterogénea, a nivel S 1 -S2-S3 y centellograrna corporal total sin compromiso óseo.
Intervención. Se realizó resección quirúrgica en bloque, no observando durante la cirugía invasión ósea. Anatomía patológica: sarcoma de Ewing. El paciente evolucionó favorablemente. Se realizó tratamiento oncológico adyuvante. Sobrevida actual 13 meses.
Conclusión. El sarcoma de Ewing extra-óseo sacro representa una patología muy poco frecuente. El síntoma predominante es el dolor, sin afectación motora. Los métodos diagnósticos de elección son la IRM y el centellograma óseo. El tratamiento se basa en la resección quirúrgica, seguida de radio y quimioterapia. Los pacientes presentan una sobrevida de 80% a los 5 años con un tratamiento precoz y correcto.
PATOLOGÍA DE BASE DE CRÁNEO
Fístula de líquido cefalorraquídeo espontánea en adenomas hipofisarios: presentación de un caso
D.F. MARTINEZ, N. PENDRE, A. MINOTFI, S.I. BERNER
Hospital Santa Lucia.
Objetivo. Presentar un caso de una paciente portadora de un macroadenoma de hipófisis que presentó rinorraquia espontánea sin tratamiento previo.
Descripción. De 616 adenomas de hipófisis operados en el período 2003-2011 reportamos un caso de una paciente femenina de 34 años de edad en estudio por macroadenoma hipofisario acompañado de un cuadro referido como rinitis, de varios meses de evolución, comprobándose rinorraquia espontánea que requirió su internación. En los estudios hormonales se constató hiperprolactinemia de 1.000 mcg.
Intervención. La paciente, pese a ser un prolactinoma, debió ser intervenida quirúrgicamente por vía transesfenoidal realizándose la exéresis tumoral y la plástica del defecto óseo para reparación de la fístula. Evoluciona sin signos de fístula POP con controles posteriores sin recidiva de la misma. La anatomía patológica informó un prolactinoma. Continúa actualmente en tratamiento con cabergolina.
Conclusión. La fístula espontánea de LCR sin tratamiento previo en adenomas de hipófisis, es muy infrecuente, con muy pocos casos reportados. Su reconocimiento a través del interrogatorio del paciente es indispensable para un correcto diagnóstico y tratamiento que eviten complicaciones posteriores como la meningitis, cuadro potencialmente mortal.
PATOLOGÍA INFECCIOSA
Paracoccidioidomicosis cerebelosa. A propósito de un caso
L.FERRUCCI, JI. PALEO, L. FOLLADOR, J. BERTou, N. KUSZNIR, R. MOYA
HIGA Vicente López y Planes, General Rodríguez
Objetivo. Reportar un caso de absceso micótico primario de fosa posterior por paracoccidioides brasilensis, revisión de historia clínica, actualización bibliográfica
Descripción. Paciente de 37 años oriundo de provincia de Chaco que ingresa por guardia el día 05/08/11 con antecedente de cefalea de 8 meses de evolución que agregó en los últimos 2 meses síndrome cerebeloso izquierdo encontrándose somnoliento. La TAC de encéfalo evidenció hidrocefalia no comunicante con LOE cerebelosa hipodensa de 4 cm por 3 cm con bordes hiperdensos bien definidos en hemisferio izquierdo.
Intervención.Tras deterioro del sensorio se colocó SDVE y se realizó exéresis quirúrgica programada de la lesión, obteniéndose material purulento con cultivo positivo que informó paracoccicloides brasilensis; comenzando tratamiento con traconazol y tras tratamiento fallido se rota a anfotencina B. Se colocó SDVP no presentando complicaciones posteriores a su colocación.
Conclusión. La neuroparacoccidioidomicosis es una patología frecuente en área endémica. El diagnóstico es difícil siendo microbiológico y debe ser incluido en el diagnóstico diferencial con meningoencefalitis y tumores del SNC especialmente en pacientes provenientes de áreas endémicas y con evidencias clínicas de infección. El tratamiento quirúrgico combinado con la terapéutica antimicótica deberá ser siempre considerada en lesiones expansivas del SNC.
PATOLOGÍA FUNCIONAL
Bases anatómicas de la rizotomía dorsal: entrenamiento en el preparado cadavérico
B. TORNESELLO, M. DAGUSTINI, H.A. LONGUINFIO, C. PIERONI, D. DEMARCHI, J.P. EMMERICH, N. TELLO BROGIOLO, M.L. FERREYRA
Hospital de Niños de La Plata "Sor M. Ludovica" Cátedra de Anatomía B, FCM, UNLP
Objetivo. Realizar una disección escalonada en el preparado cadavérico de rizotomía dorsal basándose en la misma técnica realizada in vivo.
Material y método. Se utilizaron un cadáver fijado en formol con la técnica tradicional y registros fotográficos y videos de cirugías in vivo como guía para la disección. Se practicó sobre dicha pieza una laminectomía lumbar y apertura dural, se identificaron y separaron las raíces anteriores de las posteriores, se disecó la raíz posterior en sus raicillas constituyentes para su posterior sección. Cabe aclarar que por motivos didácticos se realizó una disección más ampliada que en el vivo.
Conclusión. Consideramos de mucha utilidad practicar disecciones en el cadáver de distintas técnicas quirúrgicas con el fin de articular el conocimiento neuroanatómico a la práctica quirúrgica. Debería mejorarse la accesibilidad de todo neurocirujano al laboratorio de neuroanatomía con el fin de aprender, consolidar e innovar sobre las distintas técnicas quirúrgicas.
PATOLOGÍA TRAUMÁTICA
Tratamiento quirúrgico de fracturas hundimiento craneales localizadas sobre el seno longitudinal superior
D. WELTER, Y. SLAME, B. PERALTA, W. BRENNAN, H. ASMUS, L. LAFFITTE
Hospital de Trauma y Emergencias Dr. Federico Abete Pablo Nogués
Objetivo. Presentar la evolución de una serie de pacientes con diagnostico de fractura hundimiento sobre senos venosos, que fueron tratadas quirúrgicamente.
Material y método. Se estudiaron 6 pacientes con diagnóstico de fracturas hundimiento sobre el seno longitudinal superior que fueron intervenidas quirúrgicamente.
Resultados. De los 6 pacientes estudiados, en todos se realizó una ectomía del fragmento hundido. Un paciente, presentó hemorragia activa del seno longitudinal al momento de la craniectomía, resuelta mediante packing. De la totalidad de los pacientes, solo uno presentó secuelas motoras graves debido a las lesiones secundarias del traumatismo.
Conclusión. Las fracturas hundimiento a nivel del seno longitudinal superior, pueden ser tratadas en forma quirúrgica valorando, en cada paciente, el riesgo y beneficio de la cirugía.
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Traumatismo craneoencefálico: estudio epidemiológico
S.D. ROGOVSKY, M.P. LEYES, M.N. COGO, G.A. RUSSO, A. HERNÁNDEZ, E. ECHEVERRÍA
HIGA San Martín La Plata
Objetivos. Conocer la incidencia de cada tipo de TEC en nuestra población. Medir la mortalidad en cada grupo.
Material y método. Análisis retrospectivo de historias clínicas de 1.154 pacientes que consultaron a nuestro hospital por TEC entre julio de 2010 y junio de 2011, considerando edad, sexo, tipo de TEC y mortalidad.
Resultados. 1.090 pacientes (94,45%) presentaron TEC leve, sin mortalidad en este grupo; 29 pacientes (2,51%) presentaron TEC moderado, con una mortalidad del 6,9%, y 35 pacientes (3,04%) presentaron TEC grave, con una mortalidad del 71%.
Conclusión. Se trata de una patología frecuente, con alta mortalidad en las formas moderada y grave. No existen demasiadas publicaciones de epidemiología de series grandes en nuestro país.
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Signo del Monte Fuji en Pneumoencéfalo Masivo Traumático
M.F. MEDINA MUÑOZ, J.M. ALTAMIRANOE. F. MILITELLO, A.A. ROMANO, A. HERNÁNDEZ
Hospital Interzonal General de Agudos San Martín, La Plata
Objetivo. Presentar dos casos de pacientes con el signo del Monte Fuji en pneumoencéfalo masivo traumático.
Descripción. Dos pacientes masculinos jóvenes ingresan al Servicio de Emergencias por presentar traumatismo encéfalocraneano con fractura de base de cráneo y neumoencéfalo masivo.
Intervención. A pesar de características imagenológicas similares, ambos tuvieron una evolución clínica diferente, requiriendo uno de ellos un tratamiento conservador, y otro resolución quirúrgica.
Conclusión. El signo del Monte Fuji no debe ser interpretado como patognomónico de pneumoencéfalo hipertensivo y la conducta terapéutica se basa prioritariamente enlos signos clínicos asociados a la confirmación imagenológica.
MISCELÁNEAS
Hallazgos en IRM en el diagnóstico de patología de la región selar y paraselar
T. ESCOBAR BUITRAGO, M. BOLANO VEGA, D. PINEDA ORDOÑEZ, D.R. SOLALIGUE, N. D'ANGELO, M. CAMACHO, R. ROMÁN
IMAT (Instituto Médico de Alta Tecnología)
Objetivo. Describir los hallazgos imagenológicos por RM en lp s lesiones de la región selar y paraselar en correlación con los antecedentes y síntomas clínicos motivos de remisión.
Material y método. Se realizó un estudio descriptivo, retrospectivo, transversal v observacional en el que se evaluaron 134 estudios por RM de región selar y paraselar, categorizando los hallazgos como normales, patológicos y alteraciones postquin: irgicas y correlacionándolos en cada caso con los antecedentes y síntomas clínicos que motivaron la realización del estudio. Los estudios fueron realizados en equipos de IRM Magnética de alto campo (Siemens Symphony y Picker Eclipse de 1.5 T) entre septiembre 2010 a mayo 2011.
Resultados. Se revisaron 134 pacientes (n=83 mujeres y n=51 hombres), con un promedio de edad de 49 años (rango 10-82). Los hallazgos en la RM se clasificaron como normales (39%), patológicos (51%) y cambios postquirúrgicos (10%). La lesión o anormalidad más frecuente reportada fue el microadenoma (n=26), el cual se vinculó principalmente con trastornos menstruales (42%) e hiperprolactinemia (30%), y los macroadenomas (n=20), relacionados con trastornos visuales en (51%), menstruales (39%) y hormonales (10%), neurohipófisis ectópica (n=1), meningioma (n=1). Otro hallazgo poco frecuente objetivado en un caso fue un craniofaringioma. De los pacientes remitidos por control posquirúrgico (n=14), se encontró remanente/recidiva de macroadenoma en 14% (n=2). Otro hallazgo incidental destacado fue el aracnoidocele selar (n=8).
Conclusión. La IRM permite la valoración de la anatomía y patología de la región selar y paraselar que, en conjunto con el contexto clínico, orienta el diagnóstico de las distintas patologías.
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Hallazgos en tomografía computada de hemorragias intracraneales
R.D. SOLALIGUE, M.A. VARELA, N. D'ANGELO, M. CAMACHO, T. ESCOBAR, M. BOLAÑO, R. ROMÁN
IMAT (Instituto Médico de Alta Tecnología)
Objetivo. Describir los hallazgos imagenológicos de los diferentes tipos de hemorragias intracraneales por tomografía computada (TC). Reconocer los signos radiológicos y establecer los diagnósticos diferenciales.
Material y método. Se estudiaron tomografías computadas de cerebro de pacientes realizadas en tomógrafo multislices de 6 canales, Sommaton plus de Simens. Se realizó protocolo con ventana ósea y ventana de cerebro. Se estudiaron 89 (N=100) tomografías de pacientes entre 5 y 86 años (promedio 45,5 años) de ambos sexos, derivados a esta institución.
Resultados. Del 100% de las tomografías evaluadas con diagnóstico de sangrado intracraneano, las causas fueron: hemorragia intraparenquimatosa 45% (n=40), hematoma subdural 25% (n=22), hematoma epidural 20% (n=18), y hemorragia subaracnoidea 10% (n=9). La hemorragia intraparenquimatosa se caracteriza por la presencia de hematoma intracerebral, de alta densidad, de límites definidos, asociado generalmente a efecto de masa. Se pueden originar en rotura vascular espontánea (por ejemplo por ACV hemorrágico, MAV, aneurismas, cavernomas y tumores, entre otras causas) o por traumatismos. El hematoma subdural es una colección extra-axial que se observa como un área hiperdensa en forma de semiluna entre las láminas del hueso y el parénquima cerebral. Se origina la mayoría de las veces por rotura de venas comunicantes entre la corteza cerebral y la duramadre. El hematoma epidural se reconoce como una colección extra-axial hiperdensa, de morfología biconvexa, localizada en el espacio epidural. La mayoría de las veces se producen secundarios a fractura craneal (85-95% de los casos) que provoca rotura de una arteria de la duramadre, generalmente la arteria meníngea media. La hemorragia subaracnoidea se observa como hiperdensidad en el espacio subaracnoideo y en las cisternas basales. Puede deberse a trastornos vasculares, ruptura de aneurismas intracraneales o MAV, tumores subaracnoideos sangrantes y traumatismos. Los diagnósticos diferenciales a considerar son la acumulación de líquido subdural (higroma, derrame, empiema), engrosamiento dural, infecciones, sarcoidosis nodular, tumores (linfoma, leucemia, meningioma).
Conclusión. La TAC es el método por excelencia para la evaluación inmediata de los pacientes en los que se sospecha hemorragia cerebral, debido a su accesibilidad y facilidad y ser de rápida realización. Permite identificar la localización precisa de la hemorragia, sus efectos en el parénquima cerebral y las posibles complicaciones asociadas, ayudando en la elección precoz del tratamiento médico o quirúrgico más apropiado, evitando así daños cerebrales mayores.
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Anomalías de la unión craneocervical
M. BOLANO VEGA, T. ESCOBAR BUITRAGO, D. PINEDA ORDONEZ, R.D. SOLALIGUE, A. PERNIA, Y. GUERRA, R. ROMAN
IMAT - Insituto Médico de Alta Tecnología
Objetivo. Exponer las características imagenológicas asociadas a diferentes alteraciones congénitas y adquiridas a nivel de la charnela cráneo-cervical.
Material y método. Se realizó un análisis descriptivo retrospectivo de 23 casos con hallazgos patológicos que involucraban los diferentes componentes de la unión cráneocervical, clasificándolos de acuerdo a su etiología en congénitos o adquiridos y describiendo las alteraciones asociadas. Se realizaron estudios de tomografía computada multicorte (Siemens Emotion 6) y resonancia magnética de alto campo (Siemens Symphony y Picker Eclipse de 1.5 T) durante el periodo de enero 2010 -junio 2011.
Resultados. Se realizó una revisión anatómica de la región craneocervical y se describieron las alteraciones patológicas en 23 pacientes (mujeres n= 8 y hombres n=15), con un rango de edad entre los 5 a 72 años. La patología congénita de la unión cráneo cervical estuvo constituida principalmente por alteraciones óseas correspondientes en su mayoría a defectos de fusión, ya sea por falta de fusión de Cl (n=2) o fusión de cuerpos vertebrales asociadas a Klippel Feil (n=2). Otros hallazgos congénitos descriptos fueron: platisbasia (n=1) vinculada a acondroplasia, hipoplasia de la apófisis odontoides en paciente con mucopolisacaridosis e invaginación/impresión basilar (n=1). Las alteraciones adquiridas a su vez se dividieron en: traumáticas (n=5), con afección de la apófisis odontoides en el 60% de los casos; inflamatoria constituida por 4 casos de artritis reumatoidea en los cuales se produjo una subluxación de la apófisis odontoides secundaria a panus y un caso secundario a infección con absceso prevertebral. Las alteraciones degenerativas de la charnela cráneo - cervical (n=3) se caracterizaron por la pérdida estructural ósea con fusión parcial de elementos vertebrales y otro caso con una lesión ósea benigna (osteocondroma) el cual se ubicaba en la masa lateral de Cl.
Conclusión. Existe una amplia variedad de alteraciones que afectan la unión cráneo - cervical, siendo necesario el conocimiento de su anatomía y las relaciones entre sus estructuras. La tomografía computada y la resonancia magnética permiten una adecuada valoración de las mismas y en el contexto relacionado con otras estructuras del SNC.
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Asterion: referencia anatómica en abordajes craneales posteriores
G. BONILLA, M.E. PADAY, J. RoDRIGUEZ, M. BERNARDOU, F. CASTRO BARROS, A. GÓMEZ
Hospital Militar Central Cir My Dr. Cosme Argerich
Objetivo. Establecer las relaciones existentes entre el asterion y estructuras óseas de fácil identificación superficial.
Material y método. Se estudiaron 62 hemicráneos. Se realizaron mediciones desde el asterion a las siguientes estructuras: vértice de la apófisis mastoides, borde posterior del conducto auditivo externo (CAE) e inion así como su relación, mediante reconstrucción con resina sintética y técnicas de transiluminación, con el seno sagital superior, seno occipital. seno transverso, seno sigmoide y la confluencia de los senos.
Resultados. Hemos observado que la distancia entre el asterion y los puntos seleccionados (inion, CAE, mastoides) se mantiene dentro de rangos acotados, siendo la distancia Asterion-CAE la que presenta menor variación.
Conclusión. Las distancias Asterion- CAE y Asterion- mastoides son las más seguras y confiables para la determinación de una referencia para la ubicación del asterion y por consiguiente del seno transverso. Por ello consideramos que los orificios de trépano deberían situarse alejados de este punto craneométrico con rangos acotados sobre las distancias entre el asterion y los puntos seleccionados de fácil localización superficial, lo cual permite el abordaje de esta región con mayor margen de seguridad.
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Anatomía de la denominada cisterna del velum interpostum
M. ACUNA, A. FOWUEIRA, F.M. FERRAR°, A. PAPPOLLA, M.V. Rosso, S. BAKKEN, S. MANGANIELLO
Unidad de Neurociencias, Instituto de Morfología J. J. Naón
Objetivos. Describir y mostrar la anatomía la cisterna de la fisura transversa del cerebro (según la terminología internacional) mediante disecciones macroscópicas, mesoscópicas, endoscópicas y por resonancia magnética. Es conocida también como cisterna del velum interpositum, cisterna sobre el III ventrículo y cisterna subtrigonal.
Material y método. Se utilizó material cadavérico humano adulto: 3 cabezas fijadas en formol y mantenidas en solución al 10%. Se usó un endoscopio rígido y disecciones con lupa e imágenes de procedimientos quirúrgicos sobre la región en estudio. Se comparó la anatomía macroscópica con imágenes de resonancia magnética cerebral.
Resultados. Es un espacio subaracnoideo estrecho supratentorial, impar, en forma de hendidura. Está ubicada en la línea media y se extiende desde la comisura habenular al foramen interventricular, localizada debajo del rodete del cuerpo callosoy por encima del velum interpositum, dependencia del techo del tercer ventrículo. Hacia adelante se extiende por debajo del pilar anterior del fórnix hasta el foramen interventricular, que representa su límite anterior; lateralmente se encuentra el surco optoestriado, con la vena de la estría terminalis; hacia abajo se relaciona con el techo del tercer ventrículo y hacia atrás se continua sin un límite preciso con la cisterna cuadrigeminal. Contiene trabéculas aracnoidales, las arterias coroideas posteromediales, las ramas espleniotalámicas de las arterias pericallosas y las venas cerebrales internas, en ciertos casos, se halla también el inicio de la vena cerebral magna. La tela coroidea superior constituye una continuación de la aracnoides de esta cisterna.
Conclusión. La denominada cisterna de la fisura transversa del cerebro es una estructura poco explorada y descripta. La. disección anatómica es fundamental para conocer las relaciones entre las estructuras neurovasculares y aracnoideas y abordar el tercer ventrículo a través de la cisterna.
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Anatomía de la cisterna de la lámina terminal
M. ACUÑA, G. PAWLUK, M.V. ROSSO, S. BAKKEN, A. PAPPOLLA, M. DORMAN, H.A. CONESA
Unidad de Neurociencias, Instituto de Morfología J. J. Naón
Objetivos. Describir y evidenciar la anatomía de la cisterna de la lámina temiinal mediante disecciones macroscópicas, mesoscópicas, endoscópicas y por resonancia magnética.
Material y método. Se utilizó material cadavérico humano adulto: 4 cabezas fijadas en formol y mantenidas en solución al 10%. Se usó un endoscopio rígido y disecciones con lupa e imágenes de procedimientos quirúrgicos sobre la región en estudio. Se comparó la anatomía macroscópica con imágenes de resonancia magnética cerebral.
Resultados. La cisterna de la lámina terminal es la continuacion medial y posterior del espacio subaracnoideo de la cisterna quiasmática, que se extiende sobre la porción anterior del tercer ventrículo. Se comunica hacia arriba con la cisterna pericallosa, hacia afuera y adelante con las cisternas laterales y hacia afuera y atrás con la cisterna circunmesencefálica. Su límite inferior es el quiasma óptico y anterosuperiormente se continúa con la cisterna que cubre la rodilla del cuerpo calloso. El límite posterior es la lámina terminal, pared anterior del tercer ventrículo, una estructura que continúa hacia abajo la rodilla del cuerpo calloso y separa en dos mitades la cisterna.. Lateral a la misma se encuentran gruesas bandas aracnoidales que discurren por el área olfatoria y el nervio óptico. Contiene elementos vasculares como la primera porción de las arterias cerebrales anteriores, la estriada medial distal (o recurrente de Heubner), la comunicante anterior, arterias hipotalámicas y la frontorbital. En ciertos casos puede hallarse la arteria frontopolar cuyo origen es variable, y las venas comunicante anterior y cerebrales anteriores. El interior de la cisterna presenta finas fibras aracnoidales que fijan la arteria comunicante anterior y la lámina terminal; de la misma manera otras bandas fijan las arterias frontopolares y una cerebral anterior con otra. La endoscopía y las imágenes de resonancia magnética fueron herramientas que aportaron más información para describir el continente y el contenido de esta cisterna.
Conclusión. El conocimiento neuroanatómico es la base para innovar y llevar adelante los abordajes quirúrgicos. Las cisternas constituyen canales por donde el neurocirujano puede avanzar a áreas profundas del cerebro. La cisterna de la lámina terminal es siempre abierta en el abordaje a los aneurismas del complejo cerebral-comunicante anterior y en la vía translámina terminal al tercer ventrículo.