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RANC Volumen 26 Número 1
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<p align="center"><strong>EDITORIAL</strong></p>
<hr />
<div align="center"><strong>PAPEL Y WEB</strong></div>
<p>La Revista Argentina de Neurocirugia lleva ya 28 años desde que vio la luz por primera vez gracias al esfuerzo de su primer editor, el Dr. Turjanski. Desde ese lejano 1984 hasta 1994 se publicaron 8 ejemplares que incluían solo trabajos de los congresos. A partir de 1995, con algunas excepciones debidas a crisis diversas, se vienen publicando 4 números al año a la vez que se alternan los directores y comités de redacción que esforzada y diligentemente llevaron adelante esta revista que hoy inicia su volumen numero 26.<br /> Es notoria la evolución que ha logrado en estos años. Recibimos trabajos de todo el país y de latinoamerica, imprimimos en color todo lo que nuestro presupuesto nos permite y contamos con la colaboración de avisadores fieles a nuestra publicación.<br /> Actualmente en página oficial de la AANC, en la ventana correspondiente a la Revista Argentina de Neurocirugía, se encuentran cargados todos los numeros de 2011 y estamos trabajando para que a la brevedad esten subidos todos los numeros de los ultimos 10 años. Par otra parte también se han publicado en la web a través de SCIELO (Scientific Electronic Library Online) lo que ha permitido darle mayor visibilidad y acceso gratuito a todos los artéculos de la versién impresa. <br /> Las versiones electrónicas de las revistas científicas tienen varias ventajas; por ejemplo, la reducción del plaza de espera para la edición, la reducción del costo, el fácil acceso a la información, la posibilidad de añadir nuevas elementos como video, audio, etc. El sistema de citas es mucho más rico ya que se puede enlazar con diferentes recursos. Otra ventaja es la periodicidad ya que en el caso de la edición impresa implica plazas fijos para publicar los números. Esto es diferente en la edición electronica ya que solo es necesario la evaluación del Comite Editorial y su edición en la red. Tiene asimismo facilidad de almacenamiento y los usuarios tienen rápido acceso al texto completo.<br /> A menudo los autores encuentran mayor estímulo para publicar debido a la mayor difusión e impacto de sus artículos teniendo como desventaja la preservación de su artículo ya que el media electrónico para algunos es poco fiable. No obstante es similar su costo de producción, por cuanto debe diagramarse, corregirse y tratarse igual que si fuera a ser impresa en papel.<br /> Sin embargo, entiendo que debemos insistir en desarrollar y mejorar la versión en papel de la RANC, que de alguna manera va reflejando la historia viva de nuestra Asociación, naturalmente siempre en la búsqueda del equilibrio entre sus versiones impresas y electronicas.</p>
<br />
<p align="right"><em>Rafael Torino<br /> Editor responsable</em></p>
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<p><em>Rey Argent Neuroc 2012; 26: 11 </em></p>
</div>
<hr />
<p align="center"><strong>USO DE MATRIZ DÉRMICA ACELULAR PORCINA (SUS SCROFA) COMO SUSTITUTO DURAL<br /> Premio Senior NeuroPinamar 2011</strong></p>
<p align="center"><strong>Sergio Romero<sup>1</sup>, Jacqueline Elvira<sup>1</sup>, Carlos Martín Rica<sup>1</sup>, Hugo Drago<sup>2</sup>, Alfredo Figari<sup>1</sup>, Jaime Rimoldi<sup>1,3</sup></strong><br /> <br /> <sup><em>1</em></sup><em>Servicio de Neurocirugía Sanatorio Güemes <sup>3</sup>Seruicio de neurocirugía H. Rivadavia. <sup>2</sup>Jefe del Banco de Tejidos<br /> del Hospital de Quemados. CABA Argentina.</em></p>
<hr />
<p><strong>RESUMEN</strong><br /> <strong>Objetivo.</strong> Evaluar el empleo de la matriz dérmica acelular porcina en el cierre hermético de la duramadre (duroplastia) en la práctica neuroquirúrgica.<br /> <strong>Material y método.</strong> Se realizó análisis retrospectivo de las historias clínicas de 53 parientes intervenidos (duroplastia con dermis acelular porcina) durante el periodo de agosto 2010 a agosto 2011. Se realizaron 64 injertos heterólogos en patología tanto supratentorial como infratentorial y espinal. La técnica quirúrgica empleada fue la habitual para la duroplastia.<br /> <strong>Resultados.</strong> El total de parientes n=53, fueron operados por al menos uno de los autores, la decisión de usar para el cierre sustituto dural, se estableció en forma programada en 7 casos, siendo en los restantes efectuada la duroplastia por decisión del cirujano en el acto operatorio. Todos los pacientes fueron seguidos durante un periodo no menor de 6 meses, realizándose TAC de control a los 15-20 días y a los 6 meses. Se logró un cierre hermético en todos los casos. En 50 pacientes no se presentaron complicaciones. 3 de ellos evidenciaron colección extradural asintomática.<br /> <strong> Conclusión.</strong> La utilización del injerto de matriz dérmica acelular porcina según nuestra experiencia es segura, eficaz y posible, libre de complicaciones permitiendo en todos los casos cubrir el defecto en forma satisfactoria y a bajo costo. Al tratarse de un material de fácil acceso y manipulación, se encuentra disponible para todo tipo de intervenciones sean programadas y de urgencia. El hecho de no presentar el riesgo de transmisión de enfermedades por priones y la ausencia de rechazo por su baja antigenicidad aportan mayor beneficio para su uso.<br /> <strong>Palabras clave</strong>. duroplastia, sustituto dural, matriz dérmica acelular porcina.</p>
<hr />
<p>Correspondencia: sergioromero26@hotmail.com<br /> Recibido: diciembre 2011; Aprobado: enero 2012</p>
<hr />
<p><strong>INTRODUCCIÓN</strong><br /> La neurocirugía del sistema nervioso necesita de un cierre dural hermético para evitar las fistulas de liquido cefalorraquídeo, fuente potencial de complicaciones graves que pueden incluso llevar a la muerte de los pacientes<sup>1</sup>. El cierre hermético muchas veces no es posible (entre un 20-30°/o)<sup>2</sup> debido a diferentes razones, entre las más conocidas: resección dural por invasión tumoral, desgarros traumáticos, retracciones, fragilidad de los tejidos, etc.<br /> Si el cierre primario no es posible se pueden utilizar diferentes sustitutos durales que se dividen en: biológicos y sintéticos. Los tejidos biológicos sin duda deben ser los de primera elección ya que son de origen autólogo, como pericráneo, fascia del músculo temporal o fascia lata, no tienen riesgos inmunológicos ni la posibilidad de transmisión de enfermedades<sup>3,4</sup>; sin embargo estos injertos pueden estar afectados por la patología de base como en el caso de los tumores, destruidos y/o contaminados como en las heridas penetrantes, infectados y muchas veces no alcanzan para cubrir los efectos requiriendo de una nueva incisión alejada del sitio quirúrgico, situación que conlleva a prolongar el tiempo y al aumento de las complicaciones de una nueva heridas.<br /> En nuestro medio los sustitutos de origen sintético son de un alto costo, la mayoría de las veces no se cuenta con ellos en la urgencia considerando que muchos pacientes requieren de duroplastia en operaciones de urgencia.<br /> De los tejidos biológicos homólogos se han utilizado la duramadre cadavérica y el pericardio<sup>3,6'7</sup>.<br /> De los heterólogos hemos desarrollado el uso de la matriz dérmica acelular porcina (sus scrofa) cuyos resultados son el motivo de este trabajo.</p>
<p><strong>MATERIAL Y MÉTODO</strong><br /> Se realizó una revisión retrospectiva de las historias clínicas de 53 pacientes intervenidos quirúrgicamente en los servicios de Neurocirugía del Sanatorio Güemes y Hospital Rivadavia, desde agosto de 2010 hasta agosto de 2011; las edades oscilaron entre 16 a 74 años, M=39, F=14, total de cirugías: n=53, craneanas = 50, (supratentoriales 41, 3 infratentoriales, 4 convexidad bilateral, 2 de base de cráneo) y espinales = 3.<br /> Siendo las patologías en las cuales se empleó: Supratentoriales: fístulas espontáneas de liquido cefalorraquídeo n=2, meningiomas de la convexidad n=4, craniectomías descompresivas por traumatismos severos con hipertensión endocraneana refractaria n=41, infratentoriales: hematoma fosa posterior n=1, meningiomas n=1, 4° ventrículo aislado n=1 neurinomas espinales n=3 (Tabla 1).</p>
<p><img style="height: 300px; width: auto;" src="http://www.aanc.org.ar/ranc/files/original/38e79413aaa6574fef70769517b5dba8.jpg" alt="" /></p>
<p>Se utilizaron 64 injertos heterólogos de matriz dérmica acelular porcina provistos por el banco de tejidos del Hospital de Quemados convenientemente esterilizados y conservados en heladera común sin congelación entre -5 y 6 C'; de 40 micrones de espesor, de aproximadamente 15 x 10 cms recortados según la necesidad del defecto a ser cubierto (Fig. 1).<br /> La técnica quirúrgica empleada fue la habitual para duroplastia, utilizando el injerto previamente hidratado en solución fisiológica a temperatura am biente, Se empleó sutura reabsorbible 4-0 de copolímero de poliglactina en forma continua y/o separada de acuerdo a elección del cirujano. Se utilizó sellante dural de cola de fibrina solamente 6 casos. En algunos sectores donde por razones técnicas no fue posible la sutura. Los puntos de piel se realizaron con sutura continua con nylon 2-0 y fueron retirados entre 14-21 días (Fig. 2).</p>
<p><img style="height: 500px; width: auto;" src="http://www.aanc.org.ar/ranc/files/original/354b8117e8adb31d687485ca13bfd1ce.jpg" alt="" /></p>
<p><br /> <img style="height: 500px; width: auto;" src="http://www.aanc.org.ar/ranc/files/original/dd313d661a1b639cafda4314be9acd3e.jpg" alt="" /></p>
<p><br /> <img style="height: 500px; width: auto;" src="http://www.aanc.org.ar/ranc/files/original/e8119f3d153a4e997479646d10183f3a.jpg" alt="" /></p>
<p>Todos los pacientes fueron seguidos con curaciones diarias realizadas por alguno de los cirujanos actuantes, poniendo especial énfasis en la detección de colecciones y/o fistulas de líquido cefalorraquídeo. En los casos donde se detectó colección fue realizada una nueva tomografia. En los casos reintervenidos para realizar craneoplastia n=7, luego de la disección del plano extradural se realizó inspección minuciosa de la plástica, observándose una correcta cicatrización y un plano hermético no sangrante.<br /> En un caso, n 1 , reintervenido a los 15 días por higroma sintomático post craniectomía descompresiva, se observó una correcta duroplastia hermética y luego de evacuada la colección, se resecó un pequeño fragmento en el borde de unión del injerto y la duramadre que se envío para el estudio microscópico (Fig. 3).<br /> En un caso intervenido por exteriorización de parte de la malla de titanio colocada luego de una descompresiva, se resolvió el defecto cutáneo y se colocó un fragmento libre interpuesto entre la malla y el cuero cabelludo (Fig. 4).</p>
<p><strong>RESULTADOS</strong><br /> El total de paciente intervenidos n= 53, fueron operados por al menos uno de los autores en 2 centros de capital federal, la decisión de usar para el cierre sustituto se estableció en forma programada en n= 7 casos, siendo en los restantes efectuada la duroplastia por decisión del cirujano en el acto operatorio.<br /> En 53 pacientes se obtuvo el cierre dural hermético. Ningún paciente presentó fistula de líquido cefalorraquídeo.<br /> No se observaron infecciones de partes blandas. <br /> Tres pacientes presentaron colección extradural asintomática, sin tensión, causada por el efecto hidrófilo del injerto que fueron evacuadas por vía percutánea.<br /> En un caso por exteriorización de parte de la craneoplastia con malla de titanio, se interpuso el injerto entre la malla y el cuero cabelludo lográndose el cierre cutáneo.<br /> En tres pacientes reoperados para tratar fístula de liquido cefalorraquídeo en cierres en los cuales no se había utilizado la matriz acelular porcina se logró un cierre dural hermético.<br /> Todos los pacientes fueron controlados con tomografía computada entre los 15-30 días y a los 6 meses, no observándose colecciones, rechazo al injerto, tabicamientos, adherencias o engrosamiento dural.</p>
<p><strong>DISCUSIÓN</strong><br /> La duramadre puede necesitar ser reparada debido a diversas causas incluidas: traumas, procesos inflamatorios o neoplásicos, procedimientos quirúrgicos o anomalías congénitas".<br /> En los últimos años se ha incrementado la necesidad de sellar defectos durales, especialmente después de procedimientos quirúrgicos postraumáticos, como es el caso de las craniectomías descompresivas donde es necesario aumentar la superficie de la duramadre a efectos de no limitar el objetivo de la intervención. La búsqueda de un sustituto dural ideal sigue evolucionando a través de los arios, éste debe prevenir la perdida de liquido cefalorraquídeo, tener propiedades mecánicas similares a la duramadre, flexibilidad, resistencia a la tensión, debe ser maleable, prevenir las adherencias con el tejido nervioso y no generar reacciones a cuerpo extraño, además no debe causar respuesta inmunológica, no tener el riesgo potencial de infecciones, evitar la transmisión de enfermedades y que sea fácilmente obtenida y en cantidad suficiente a un bajo costo, de tal modo que cualquier neurocirujano pueda utilizarla en todo tipo de intervenciones ya sean programadas o de urgencia<sup>5'6,9,10-19</sup>.<br /> Los sustitutos durales empleados en neurocirugía se dividen en dos grandes grupos: los obtenidos de tejido biológico y los de materiales sintéticos.<br /> Los materiales obtenidos de tejido biológico pueden ser autólogo, auto injertos; homólogos, haloinjertos y heterólogos, xenoinjertos<sup>3</sup>.<br /> Los injertos biológicos autólogos son los tradicionalmente utilizados por la mayoría de los cirujanos siendo comúnmente usados la aponeurosis temporal, periostio, fascia lata y menos comúnmente fascia de los rectos abdominales, presentan invariablemente los riesgos asociados a una nueva incisión, aumento del tiempo quirúrgico y muchas veces no se consigue un tamaño adecuado. El más utilizado el tensor de la fascia lata, puede brindar un injerto de aproximadamente 20 x 20 cms requiriendo aproximadamente media hora para su obtención.<br /> Los haloinjertos se han utilizado durante muchos años especialmente duramadre cadavérica humana sin embargo, se debe evitar su colocación según las recomendaciones de la OMS a fin de evitar infecciones como la encefalitis espongiforme ya que hay un riesgo potencial de contraer la enfermedad por manipulación de material contaminado. Todo injerto obtenido de un donante debe ser médicamente testeado por la posibilidad de infecciones (hep. B, C, HIV, HTLV-1).<br /> Si bien los sustitutos sintéticos no presentan ningún riesgo de transmisión de enfermedades su costo es realmente elevado y generalmente su uso debe ser programado previamente.<br /> Se han citado algunas complicaciones por reacción inflamatoria a cuerpo extraño en implantes humanos y en estudios experimentales, adherencias al tejido cerebral subyacente, fibrosis e infección que obligaron a veces a retirar el parche y hemorragias intracraneanas tardías<sup>20-24</sup>.<br /> Durante muchos arios se ha utilizado duramadre de cadáver humano Este material se conserva mediante deshidratación- refrigeración (liofilización) y esterilización por radiaciones gamma o por un proceso químico multietapas. Estos injertos han caído en desuso e incluso han sido prohibidos en algunos países, por ser transportadores de virus o priones (enfermedad de Creutzfeldt- Jakob)<sup>4</sup>.<br /> También se ha utilizado pericardio humano sin riesgo de transmisión de enfermedades necesitando una coordinación con el INCUCAI para su obtención.<br /> Los matrices de colágeno son cada vez más populares. Mediante procesos químicos se modifican las estructuras de modo que solamente se conserva un armazón de colágeno acelular, exento de antígenos. De esta manera la red de fibras de colágeno actúa como matriz para el tejido endógeno en crecimiento.<br /> Estos productos son adecuados para su utilización como biomaterial por varios motivos: la interacción quimiotáctica que se produce facilita la infiltración rápida de las células endoteliales y de fibroblastos que a su vez producen y depositan nuevas fibras de colágeno y una respuesta inflamatoria<br /> linfocítica limitada en las estructuras circundantes fomenta la absorción de la biomatríz de colágeno. Además posee propiedades hemostáticas. Las plaquetas se depositan por sí mismas en la red de fibras, se desintegran y liberan factores coagulantes que facilitan la formación de fibrina junto con factores plasmáticos.<br /> El injerto utilizado por nosotros es una dermis acelular biológica reabsorbible de colágeno porcino; originalmente fue utilizado por varias disciplinas quirúrgicas para la reconstrucción facial, labial, de nariz y de Pene<sup>5'25-28</sup>.<br /> Existen en el mundo diferentes presentaciones comercializadas no existiendo en la actualidad ningún reporte de su uso como sustituto dural.<br /> El injerto está constituido por una capa de 40 micrones y puede ser obtenido en medidas de hasta 15 x 15 cms con un rango de espesor entre 40 y 300 micrones, esterilizada por radiación gamma y disponible para su uso.<br /> La componen glucosaminoglicanos como el ácido hialurónico, el condroitín sulfato y glucoproteinas como la fibronectina. Una vez colocado el ácido hialurónico permite la captación de agua por sus propiedades hidrófilas y la matriz se expande constituyendo una base para facilitar la migración<br /> celular durante la cicatrización de los tejidos. La fibronectina enlaza los fibroblastos promoviendo la adhesión, la quimiotaxis y el crecimiento de las células mesenquimatosas. Actúa principalmente como sustrato, impide la formación de edema en las estructuras adyacentes a la lesión evitando la perdida plasmática al espacio intersticial. Evita la adherencia a otros planos y la estructura porosa permite el mejor anclaje, favoreciendo la neovascularización. <br /> La dermis porcina se utiliza también para proporcionar una cobertura fisiológica en heridas en la piel debido a que es estructural e inmunológicamente similar a la piel humana.<br /> Para evitar la antigenicidad se han estudiado diferentes tipos de matriz acelular, la dermis acelular porcina deriva de la piel obtenida con un grosor parcial para anular los componentes celulares, queratinocitos, glándulas sudoríparas, glándulas sebáceas, fibroblastos, endotelio vascular y el músculo<br /> liso resultando una matriz compuesta principalmente de proteínas extracelulares de colágeno débilmente o no inmunogénicas para los fines de la implantación.</p>
<p><img style="height: 300px; width: auto;" src="http://www.aanc.org.ar/ranc/files/original/2e71f373a9152a66b15a5776b5622c89.jpg" alt="" /></p>
<p><br /> La hipótesis de que el xenoinjerto porcino facilita la curación del defecto dural ha sido observada por nosotros y demostrada por los resultados obtenidos. Las matrices que se implantaron no presentaron, rechazo, filtración ni signos inflamatorios; en ninguno de los pacientes se observó encapsulamiento o reacción a cuerpo extraño, en ningún caso observamos un rechazo hiperagudo del injerto. La reacción inmunitaria medida por linfocitos contra los antígenos del injerto es el principal mecanismo del rechazo precoz causando una intensa actividad inflamatoria en agudo; el deterioro tardío del injerto se produce en pacientes inmunodeprimidos y es un forma de rechazo crónico con progresión insidiosa e inexorable a pesar del uso de inmunodepresores, en gran parte se debe a una lesión mediada por anticuerpos afectando el endotelio vascular en forma primaria <sup>24,29-31</sup>.<br /> El uso de tejidos de cerdo en humanos no es un concepto nuevo, y la dermis acelular presenta una mayor biointegración y una menor respuesta inflamatoria debido al tratamiento que elimina la reacción de rechazo aguda y crónica. Está constituida principalmente por fibras de colágeno, es avascular,<br /> resistente, suturable y elástica, además de ser un material de muy bajo costo.<br /> El concepto es que la matriz acelular actúa como plantilla para permitir la regeneración del tejido a partir de células del mismo organismo siendo sustituida por un nuevo tejido propio del paciente, siendo ideal en el campo de las heridas contaminadas o potencialmente contaminadas, las adherencias son marcadamente menores que para las mallas sintéticas como hemos demostrado en nuestras observaciones en los pacientes reoperados.<br /> La matriz de colágeno presenta un tamaño de poros ideal para el crecimiento de fibroblastos formando una estructura tridimensional favorecedora del proceso de cicatrización para la reparación dural, evitando la encapsulación que ocurre en los injertos sintéticos (Fig. 5).</p>
<p><strong>CONCLUSIONES</strong><br /> La utilización del injerto de matriz dérmica acelular porcina según nuestra experiencia es segura, eficaz y posible, libre de complicaciones permitiendo en todos los casos cubrir el defecto en forma satisfactoria y a bajo costo.<br /> Al igual que con otros sustitutos durales actualmente disponibles en el mercado nos permitió cubrir los defectos durales. Sin embargo su bajo costo y su fácil manejo y almacenamiento están relacionados directamente con su inmediata disponibilidad en cualquier medio que se realice la intervención<br /> quirúrgica ya que se provee a través del laboratorio de tejidos de un hospital municipal siendo su producción suficiente para su utilización.<br /> El hecho de no presentar el riesgo de enfermedades por priones y su ausencia de rechazo por su baja antigenicidad le aportan mayor beneficio para su usCon una mayor disponibilidad, aun en la urgencia dado su bajo costo y su facilidad en la conservación, evita la necesidad de toma injertos en el sitio y fuera del sitio quirúrgico dejando concentrar al cirujano en la cirugía y no en la toma de injerto, disminuyendo el tiempo operatorio y la morbilidad que esto implica; y además, no es imprescindible el uso de sellantes durales.</p>
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<li>Wainwright D, Madden M, Luterman A, Hunt S, Monapo W, Heimbach D et al. Clinical evaluation of an acellular allograft dermal matrix in full-thickness burns. <strong>J Burn Care Rehab </strong>1996; 17: 124-36.</li>
<li>Wollina U, Berger U, Mahrle G. Immunohistochemistry of porcine skin. <strong>Acta Histochem </strong>1991; 90: 87-91.</li>
</ol><hr />
<p><strong>ABSTRACT</strong><br /> <strong>Objective</strong>. To evaluate the use of a porcine acellular matrix dermal graft as a dural substitute (duroplasty) in neurosurgical practice.<br /> <strong>Material and method.</strong> A retrospective analysis was performed from the medical records of 53 patients undergoing surgery (duraplasty with porcine acellular dermis) during the period 2010-2011. Xenografts were performed in 64 cases of supratentorial, infratentorial and spinal pathology. The surgical technique was the usual for duroplasty.<br /> <strong>Results.</strong> Out of 53 patients, operated by at least one of the authors at two Neurosurgical Centers, the decision to use replacement according to a schedule established in 7 cases, with the remaining cases the decision of the type of duroplasty was made by the neurosurgeon based on the dural defect to reconstruct. All patients had a follow up for more than 6 months later. CT scans were performed within 15-20 days and 6 months. Hermetic dural sealing was performed in all patients; 50 patients had no complications, while 3 presented asymptomatic extradural collections.<br /> <strong>Conclusion.</strong> The use of porcine acellular matrix dermal graft in our experience is a safe, effective and feasible procedure, allowing hassle-free in all cases to cover the defect in a hassle-free and satisfactory manner at a low cost. Being an easily accessible material it is available for all types of<br /> interventions are planned and emergency. The lack of risk of prion diseases and the absence of adhesions and rejection as a result of their low antigenicity will provide a great benefit in neurosurgery. It doesn't require the use of dural sealants and it decreases operative time by making it unnecessary<br /> to use a graft from another site.<br /> <strong>Key tvords:</strong> duroplasty, dermal substitute, acellular matrix dermal graft</p>
Dublin Core
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Title
A name given to the resource
USO DE MATRIZ DÉRMICA ACELULAR PORCINA (SUS SCROFA) COMO SUSTITUTO DURAL -
Premio Senior NeuroPinamar 2011
Subject
The topic of the resource
Neurocirugía
Description
An account of the resource
Trabajos Premiados
Creator
An entity primarily responsible for making the resource
Sergio Romero
Jacqueline Elvira
Carlos Martín Rica
Hugo Drago
Alfredo Figari
Jaime Rimoldi
Publisher
An entity responsible for making the resource available
Rafael Torino
Rights
Information about rights held in and over the resource
Asociación Argentina de Neurocirugía
Language
A language of the resource
Español
Inglés
Abstract
A summary of the resource.
<p><strong>RESUMEN</strong><br /> <strong>Objetivo.</strong> Evaluar el empleo de la matriz dérmica acelular porcina en el cierre hermético de la duramadre (duroplastia) en la práctica neuroquirúrgica.<br /> <strong>Material y método.</strong> Se realizó análisis retrospectivo de las historias clínicas de 53 parientes intervenidos (duroplastia con dermis acelular porcina) durante el periodo de agosto 2010 a agosto 2011. Se realizaron 64 injertos heterólogos en patología tanto supratentorial como infratentorial y espinal. La técnica quirúrgica empleada fue la habitual para la duroplastia.<br /> <strong>Resultados.</strong> El total de parientes n=53, fueron operados por al menos uno de los autores, la decisión de usar para el cierre sustituto dural, se estableció en forma programada en 7 casos, siendo en los restantes efectuada la duroplastia por decisión del cirujano en el acto operatorio. Todos los pacientes fueron seguidos durante un periodo no menor de 6 meses, realizándose TAC de control a los 15-20 días y a los 6 meses. Se logró un cierre hermético en todos los casos. En 50 pacientes no se presentaron complicaciones. 3 de ellos evidenciaron colección extradural asintomática.<br /> <strong> Conclusión.</strong> La utilización del injerto de matriz dérmica acelular porcina según nuestra experiencia es segura, eficaz y posible, libre de complicaciones permitiendo en todos los casos cubrir el defecto en forma satisfactoria y a bajo costo. Al tratarse de un material de fácil acceso y manipulación, se encuentra disponible para todo tipo de intervenciones sean programadas y de urgencia. El hecho de no presentar el riesgo de transmisión de enfermedades por priones y la ausencia de rechazo por su baja antigenicidad aportan mayor beneficio para su uso.<br /> <strong>Palabras clave</strong>. duroplastia, sustituto dural, matriz dérmica acelular porcina. duroplastia, sustituto dural, matriz dérmica acelular porcina.</p>
Bibliographic Citation
A bibliographic reference for the resource. Recommended practice is to include sufficient bibliographic detail to identify the resource as unambiguously as possible.
<p><strong>Bibliografía</strong></p>
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</ol>
Extras
Revista Argentina de Neurocirugía
Lugar de Realización
Lugar de Realización
Recibido: Diciembre 2011; Aprobado: Enero 2012
Correspondencia
sergioromero26@hotmail.com
Duroplastía
Matriz Dérmica Acelular Porcina
Sustituto dural
-
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Dublin Core
The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/.
Title
A name given to the resource
Volumen 26 Número 1
Subject
The topic of the resource
Neurocirugía
Publisher
An entity responsible for making the resource available
Marcelo Platas
Rights
Information about rights held in and over the resource
Asociación Argentina de Neurocirugía
Language
A language of the resource
Español
Inglés
Date
A point or period of time associated with an event in the lifecycle of the resource
Marzo 2012
Text
A resource consisting primarily of words for reading. Examples include books, letters, dissertations, poems, newspapers, articles, archives of mailing lists. Note that facsimiles or images of texts are still of the genre Text.
Text
Any textual data included in the document
<div align="right">
<p><em>Rey Argent Neuroc 2012; 26: 11 </em></p>
</div>
<hr />
<p align="center"><strong>TERCER VENTRICULOSTOMÍA ENDOSCÓPICA EN PACIENTES ADULTOS</strong><br /> <br /> <strong> Santiago González Abbati<sup>1,2</sup>, Alejandro Szkope<sup>2</sup>, Paula Ypa<sup>1</sup>,<br /> Federico Fernández Molina<sup>1</sup>, Rafael Torino<sup>2</sup><br /> </strong><br /> <sup>1</sup> División Neurocirugía, Hospital de Clínicas "José de San Martín", Universidad de Buenos Aires. <sup>2</sup> Servicio de<br /> Neurocirugía, Hospital Británico de Buenos Aires, Buenos Aires, Argentina.</p>
<hr />
<p><strong>RESUMEN</strong><br /> <strong>Objetivo.</strong> Describir las indicaciones, ilustrar la técnica quirúrgica y analizar los resultados de la tercer ventriculostomía endoscópica (TVE) en el manejo de la hidrocefalia de distinta etiología, exclusivamente en población adulta, en nuestra serie de 50 casos consecutivos.<br /> <strong>Material y método.</strong> De un total de 79 procedimientos endoscópicos intraventriculares durante el período agosto 2005 - octubre 2011 fueron realizadas 50 TVE solamente en población adulta. Las indicaciones fueron: 23 tumores, 8 hidrocefalias normotensivas del adulto, 7 estenosis acueductales, 3 ventriculomegalias de larga data del adulto, 3 neurocisticercosis, 2 hematomas de fosa posterior, 2 infartos cerebelosos y 2 quistes aracnoideos.<br /> <strong>Resultados.</strong> La edad promedio fue de 51 años (rango de 21-78 años). Sexo: 28 hombres y 22 mujeres. Se realizaron 39 cirugías en calidad programada y 11 en calidad de urgencia. El tiempo de estadía hospitalaria promedio fue de 2.5 días. El tiempo de seguimiento fue de 3 a 58 meses (media de 24 meses). El éxito clínico de la TVE se constató en 38 de 50 casos (76%). La mejoría de la hidrocefalia en los controles por imágenes se confirmó en 25 casos (50%). La morbilidad operatoria estuvo presente en cuatro casos (8 %): 1 meningitis, 1 pneumoencéfalo a tensión, 1 paresia de nervio motor ocular externo transitoria, 1 hemorragia ventricular asociada a biopsia tumoral. Siete casos (14%) requirieron una válvula de derivación, siendo la mayoría por progresión tumoral.<br /> <strong>Conclusión.</strong> La TVE es una técnica fácilmente reproducible que representa el gold standard actual en el manejo de una gran variedad de hidrocefalias obstructivas, aunque sus indicaciones se han extendido también a algunas hidrocefalias comunicantes. En nuestra experiencia únicamente con pacientes adultos, la TVE resultó ser el procedimiento de elección para el tratamiento definitivo de la hidrocefalia en la mayoría de los casos. Debe considerarse siempre a la evolución clínica favorable como el elemento principal para determinar el éxito del procedimiento y secundariamente a los estudios por imágenes.<br /> <strong>Palabras clave:</strong> hidrocefalia, neuroendoscopía, tercer ventriculostomía endoscópica.</p>
<hr />
<p>Correspondencia: sgabbati@yahoo.com.ar<br /> Recibido: diciembre de 2011. Aceptado: febrero de 2012.</p>
<hr />
<p><strong>INTRODUCCIÓN</strong><br /> La hidrocefalia sigue siendo una situación cotidiana en la neurocirugía y debe ser resuelta muchas veces a corto plazo, especialmente en las hidrocefalias obstructivas donde por lo general se acompaña de un síndrome de hipertensión intracraneana que puede poner en riesgo la vida de los pacientes. A pesar de los avances tecnológicos en las derivaciones valvuladas, todavía son numerosas las tasas de revisiones a futuro por disfunciones e infecciones en las válvulas de derivación ventrículoperitoneales o ventrículo-atriales<sup>1</sup>.<br /> La idea de una derivación interna que evite la colocación de una válvula es ampliamente conocida y varias técnicas fueron descriptas: la apertura microquirúrgica del piso del tercer ventrículo o de la lámina terminalis, la perforación estereotáctica del piso del tercer ventrículo, la acueductoplastia y la ventriculocisternostomía de Torkildsen. En el presente estas técnicas son reemplazadas por la tercer ventriculostomía endoscópica (TVE), la cual resulta en una técnica sencilla y efectiva en el tratamiento de la hidrocefalia y permite un adecuado manejo de la hipertensión endocraneana, evitando así la dependencia a una válvula en la mayoría de los casos.<br /> El objetivo de la TVE es restaurar la circulación del líquido cefalorraquídeo (LCR) a través de la perforación del piso del tercer ventrículo<sup>l,2</sup>. Así, ante una obstrucción patológica del LCR que genera una hidrocefalia, la TVE crea un by-pass interno entre los ventrículos cerebrales y el espacio subaracnoideo de las cisternas de la base del cráneo ermitiéndose que el LCR sea reabsorbido fisiológicamente a nivel de las granulaciones aracnoideas de la convexidad<sup>3'4</sup>.<br /> La TVE ha sido desde sus inicios resorte de los neurocirujanos pediátricos, encontrándose en la mayoría de los reportes conclusiones sobre población exclusivamente pediátrica o sobre grupos mixtos de población adulta y pediátrica, con pocos estudios realizados únicamente en adultos<sup>5-12</sup>.<br /> El objetivo de este trabajo es describir las indicaciones, ilustrar la técnica quirúrgica y analizar los resultados de la TVE en el manejo de la hidrocefalia de distinta etiología, exclusivamente en población adulta, en nuestra serie de 50 casos consecutivos.</p>
<p><strong>MATERIAL Y MÉTODO</strong><br /> <strong>Pacientes</strong><br /> De un total de 79 procedimientos endoscópicos intraventriculares durante el período agosto 2005- octubre 2011 fueron realizadas 50 TVE exclusivamente en población adulta. La selección de los pacientes se basó en estudios por tomografía computada (TAC) y/o por resonancia magnética (IRM) que indicaban la presencia de hidrocefalia, definida por un índice de Evans mayor al 30%.<br /> Pacientes con meningitis, ventriculitis o hemorragia subaracnoidea fueron excluidos. Las indicaciones fueron: 23 tumores, 8 hidrocefalias normotensivas del adulto (Síndrome Hakim- Adams), 7 estenosis acueductales, 3 ventriculomegalias de larga data del adulto, 3 neurocisticercosis, 2 hematomas de fosa posterior, 2 infartos cerebelosos, 2 quistes aracnoideos (uno supraselar, uno cuadrigeminal).<br /> Los resultados clínicos fueron categorizados en: mejoría, sin cambios y progresión de síntomas. Antes del alta se efectuó una TAC control en todos los pacientes en busca de alguna complicación. Durante su seguimiento los resultados imagenológicos fueron categorizados según el tamaño ventricular en: mejoría, sin cambios y progresión de la idrocefalia.<br /> En algunos casos (18 pacientes) la persistencia de la permeabilidad fue evaluada con secuencias de flujo de circulación del LCR en IRM. Aquellos pacientes con signos de hidrocefalia activa (edema transependimario, balonamiento ventricular, etc.), incluso aquellos con una permeabilidad en las secuencias de flujo en la IRM, fueron categorizados como pacientes con persistencia de la hidrocefalia.</p>
<p><strong>Técnica quirúrgica</strong><br /> La valoración de las imágenes permitió conocer la ubicación de la sutura coronal adecuadamente, proyectar la trayectoria del endoscopio y calcular la profundidad de los ventrículos laterales en cada uno de los pacientes. Se utilizó en todos los casos un endoscopio rígido Storz<sup>®</sup> con óptica de 30°. El procedimiento se realizó bajo anestesia general con el paciente en decúbito supino y la cabeza flexionada 15°. El cabello fue rasurado mínimamente de manera que permita una incisión cutánea de 3 cm y un orificio de trépano de 14 mm de diámetro ubicado a 1 cm por delante de la sutura coronal y a 2,5 cm de la línea media. Luego de la apertura cruciforme de la duramadre se realizó una pequeña coagulación y corticotomía frontal que permitió la introducción del endoscopio hasta alcanzar el asta frontal del ventrículo lateral. La irrigación con solución Ringer a 37° C fue utilizada intermitentemente en los casos de hemorragias menores que distorsionasen la visión.<br /> La exploración inicial permitió reconocer dentro del ventrículo lateral al foramen de Monro, las venas septal y talamoestriada, el plexo coroideo, el septum pellucidum, la cabeza del núcleo caudado y el tálamo (Fig. 1 A).</p>
<p><img style="height: 500px; width: auto;" src="http://www.aanc.org.ar/ranc/files/original/7ef5d82178cd3372b4a89b579eefca04.jpg" alt="" /></p>
<p>El endoscopio fue progresado a través del foramen de Monro hacia el tercer ventrículo (Fig. 1 B). El piso del tercer ventrículo se extiende desde el borde posterior del quiasma óptico hasta el acueducto de Silvio y está compuesto desde adelante hacia atrás por la eminencia transversal del quiasma, el receso infundibular, la implantación del tallo hipofisario, el tuber cinereum, los tubérculos mamilares, el mesencéfalo (calota) y el acueducto de Silvio. Pudo reconocerse la lamina terminalis, el receso supraquiasmático y la comisura blanca anterior como componentes de la pared anterior del tercer ventrículo. El tuber cinereum pudo reconocerse como un área translúcida y fue el sitio donde se realizó la perforación del piso. Se realizó una presión suave con un catéter de Fogarty de 3 French para poder realizar una perforación roma del piso ventricular (Fig. 1 C y D). En sólo 6 casos en los que el piso se encontraba algo engrosado debimos utilizar maniobras de divulsión con una pinza para lograr la perforación. Luego el orificio fue dilatado con el Fogarty hasta no menos de 5 mm y el endoscopio fue introducido a través del mismo. La exploración permitió en algunos casos identificar una membrana de Liliequist que bloqueaba la circulación del LCR. En estos casos se amplió la perforación a la misma. Una correcta fenestración se confirmó por el adecuado pasaje del LCR a través de la misma con movimientos pulsátiles ascendentes-descendentes del piso del tercer ventrículo. En ningún caso se utilizó coagulación para realizar la perforación debido al riesgo de lesión vascular (arteria basilar, cerebrales posteriores o perforantes).<br /> A nivel de la cisterna pretroncal pudieron identificarse el dorso selar y tallo hipofisario, la arteria basilar, las arterias cerebral posterior y cerebelosa superior con sus respectivas perforantes, y más lateralmente a la arteria comunicante posterior y el nervio oculomotor (Fig. 1 E y F).<br /> Las hemorragias menores asociadas al procedimiento fueron controladas con irrigación copiosa con solución Ringer o eventualmente con coagulación bipolar a baja intensidad.</p>
<p><strong>RESULTADOS</strong><br /> La edad promedio fue de 51 arios (rango de 21-78). Sexo: 28 fueron hombres y 22 mujeres. El tiempo de seguimiento de los pacientes fue de 3 a 58 meses (media de 24 meses). El tiempo de estadía hospitalaria postoperatoria promedio fue de 2.5 días. Se realizaron 50 TVE, de las cuales 39 fueron cirugías programadas y 11 fueron cirugías de urgencia.<br /> La mayoría de los casos fueron hidrocefalias obstructivas (42 casos), y sólo en 8 pacientes con hidrocefalia comunicante se realizó el procedimiento. Los resultados clínicos e imagenológicos se muestran en la Tabla 1.</p>
<p><br /> <img style="height: 300px; width: auto;" src="http://www.aanc.org.ar/ranc/files/original/806be42af9f6c3d5a7820a043587fd86.jpg" alt="" /></p>
<p><strong>Resultados clínicos</strong><br /> La tasa global de éxito de la TVE fue del 76% (38 casos), considerándose sólo aquellos pacientes con mejoría del estado clínico. El 24% (12 casos) de los procedimientos fueron fallidos por evolucionar sin cambios en la sintomatología o con progresión de síntomas.<br /> Los mejores resultados clínicos se obtuvieron en los casos de hematomas cerebelosos (Fig. 2), de infartos cerebelosos (Fig. 3) y de quistes arac- casos de estenosis acueductales: 85,7% de mejonoideos (Fig. 4): 100% de mejoría. Seguidos de los ría (Fig. 5).</p>
<p><br /> <img style="height: 500px; width: auto;" src="http://www.aanc.org.ar/ranc/files/original/86952c6cf3417315c1631f4fd284dc2a.jpg" alt="" /></p>
<p><br /> <img style="height: auto; width: 800px;" src="http://www.aanc.org.ar/ranc/files/original/2b6dd84cbcc1fc08257c51166478eaac.jpg" alt="" /></p>
<p><br /> <img style="height: 300px; width: auto;" src="http://www.aanc.org.ar/ranc/files/original/1725861a0d19383a3fa296e573bef71f.jpg" alt="" /></p>
<p><br /> <img style="height: 300px; width: auto;" src="http://www.aanc.org.ar/ranc/files/original/e66bbcd9956fbbd602e264071f95f234.jpg" alt="" /></p>
<p>Los casos de hidrocefalia normotensiva del adulto tuvieron una mejoría del 75%. En el caso de etiología tumoral la mejoría fue del 69.5% (Fig. 6). Por último, tanto en los casos de ventriculomegalias de larga data del adulto (Fig. 7) como en las neurocisticercosis (Fig.8) la mejoría fue del 66.6%.</p>
<p><img style="height: 500px; width: auto;" src="http://www.aanc.org.ar/ranc/files/original/a6c8a354d393b619cf7ad38aaf08a1cc.jpg" alt="" /></p>
<p><br /> <img style="height: auto; width: 700px;" src="http://www.aanc.org.ar/ranc/files/original/ed20d7b2ed8244bddfe86c65ad46d090.jpg" alt="" /></p>
<p><br /> <img style="height: 500px; width: auto;" src="http://www.aanc.org.ar/ranc/files/original/75ad2eda01ef28f9a6ecb552a06b4882.jpg" alt="" /></p>
<p>En ningún caso se repitió el procedimiento endoscópico y en los casos de evolución clínica no favorable se optó por la colocación de un sistema de derivación. De los 12 pacientes que no mejoraron con la TVE, 7 requirieron la colocación de una válvula de derivación ventriculoperitoneal (14%), siendo la mayoría de los casos por progresión tumoral.<br /> Con respecto a las complicaciones, la tasa fue del 8%: un caso de meningitis postoperatoria con requerimiento de antibioticoterapia sistémica, un caso de pneumoencéfalo a tensión que resolvió con la administración de oxígeno, un caso de diplopia por paresia del nervio motor ocular externo de 45 días de evolución y con recuperación total, un caso de hemorragia tumoral asociada a la TVE y toma de biopsia simultáneas de un astrocitoma de alto grado en el tercer ventrículo (Fig. 9). Esta última complicación fue la más severa y requirió la colocación de un drenaje ventricular.</p>
<p><br /> <img style="height: auto; width: 700px;" src="http://www.aanc.org.ar/ranc/files/original/d31fb07f4c21288aa23bc32413058bb3.jpg" alt="" /></p>
<p><strong>Resultados imagenológicos</strong><br /> El tamaño ventricular fue evaluado según el índice de Evans en los estudios por imágenes luego de la TVE: la mejoría de la hidrocefalia se objetivó en un 50% (25 casos), sin cambios en el 36% (18 casos) y con progresión de la hidrocefalia en un 14% (7 casos). Los casos de que no mostraron cambios significativos en el tamaño ventricular en la totalidad de los casos fueron los pacientes con hidrocefalias normotensivas y los de hidrocefalias de larga data del adulto, por tratarse de procesos crónicos.</p>
<p><strong>DISCUSIÓN</strong><br /> En la actualidad muchos de los pacientes con hidrocefalia pueden ser considerados candidatos para una TVE. Las indicaciones clásicas de la TVE comprenden a las hidrocefalias obstructivas como son la estenosis acueductal, la estenosis idiopática de los forámenes de Magendie y Luschka, la malformación de Dandy-Walker, las malformaciones de Chiari I y II, las hidrocefalias obstructivas secundarias a lesiones oncológicas (tumores para o intraventriculares, tumores pineales, tumores de tronco, tumores de fosa posterior) y los quistes aracnoideos (supraselares, cuadrigeminales)<sup>3,10,20</sup>. En la actualidad se han extendido las indicaciones para los infartos y los hematomas cerebelosos complicados con hidrocefalia; los hematomas intraventriculares con hidrocefalia (en combinación con la aspiración del hematoma), las hidrocefalias postinfecciosas o posthemorrágicas, y más recientemente en las hidrocefalias comunicantes normotensivas (síndrome de Hakim-Adams, ventriculomegalias de larga data del adulto)<sup>21-25</sup>. <br /> La tasa de éxito del procedimiento está representada por la proporción de pacientes con mejoría clínica y con independencia de una válvula de derivación de LCR. La tasa de éxito debe ser considerada principalmente teniendo en cuenta la evolución clínica del paciente y secundariamente la evolución imagenológica<sup>4</sup>. Así, en los casos donde el paciente presenta una mejoría en su sintomatología inicial, pero no presenta modificaciones significativas en los estudios por imágenes postoperatorios, debe ser considerado como un éxito terapéutico. En los casos donde además hay una mejoría en el tamaño ventricular por imágenes, que habitualmente acompaña a la mejoría clínica, se reconfirma el éxito de la TVE.<br /> Algo similar ocurre en los estudios dinámicos de la circulación del líquido cefalorraquídeo en IRM medidos en secuencias de contraste de fase, donde un adecuado flujo a través del sitio de la TVE certifica la permeabilidad<sup>26'27</sup>. Lo antedicho explica la diferencia entre la tasa de éxito según la evolución clínica (tasa de éxito real) y según la evolución por imágenes. <br /> La tasa de éxito de la TVE oscila entre el 50% y 90%, según las distintas series. En nuestra serie la tasa de éxito global fue de 76%. Beems informa una tasa de éxito global similar<sup>28</sup>. Gangemi en una población mixta de 125 pacientes pediátricos y adultos describe una independencia de la derivación valvular en el 86,4%<sup>29</sup>. En un estudio multicéntrico exclusivo en población pediátrica Zúccaro et al describen 80.1% de procedimientos exitosos<sup>30</sup>. Más recientemente, Jenkinson analiza los resultados en una población exclusiva de 190 pacientes adultos cuya tasa de éxito fue del 63% en pacientes valvulados previamente y del 84% en aquellos pacientes no valvulados<sup>4</sup>. <br /> En relación con la etiología de la hidrocefalia, la tasa de éxito más alta (100%) de nuestra serie se observó en los casos de instalación aguda de la hidrocefalia: dos casos de hematomas cerebelosos y dos casos de infartos cerebelosos, estos cuatro pacientes fueron intervenidos en calidad de urgencia. Baldauf reporta una tasa del 80% de buenos resultados en infartos de cerebelo, aunque la serie es pequeña<sup>31</sup>. La TVE en hematomas cerebelosos aparece COMO una alternativa al drenaje ventricular externo, independientemente del manejo que se realice con el hematoma. La bibliografia publicada a la fecha arroja resultados variables, ya que los estudios fueron realizados en grupos de pocos pacientes<sup>32</sup>.<br /> Los quistes aracnoideos (un quiste supraselar y un quiste cuadrigeminal) también tuvieron una tasa de éxito del 100%. En el caso del quiste aracnoideo supraselar se realizó una ventriculocistocisternostomía, comunicándose primero el quiste con el ventrículo lateral y luego el polo inferior del mismo con la cisterna pretroncal. <br /> En los casos de estenosis acueductal el éxito del procedimiento fue del 85,7%, que se corresponde con la bibliografia publicada (73-89%). La acueductoplastia, que consiste en remodelar el acueducto de Silvio, aparece como una alternativa a la TVE pero posee una alta tasa de reestenosis y un riesgo elevado de daño mesencefálico con oftalmoplejía al insuflar el balón. Es por eso que la acueductoplastia debe reservarse para casos particulares donde la TVE no sea una opción inicial<sup>13,15,17,20</sup>. <br /> En caso de etiología tumoral las diferentes series describen una tasa de éxito entre el 78 y el 96,6%, aunque la mayoría de los trabajos están realizados en poblaciones de pacientes pediátricos<sup>3'10'12,17,19</sup>. En un estudio realizado únicamente en adultos la tasa de éxito en los casos de etiología oncológica fue del 78,7%<sup>4</sup>. En nuestra serie, las hidrocefalias obstructivas secundarias a patología tumoral tuvieron una tasa de éxito del 69,5%. En estos casos los resultados a largo plazo estarían relacionados con la ubicación del tumor, dado que las lesiones de la región posterior del tercer ventrículo (por ejemplo astrocitomas talámicos) tienen la posibilidad de ocluir la ventriculostomía durante su evolución. Por el contrario, las lesiones ocupantes de fosa posterior no tienen una relación anatómica directa con la circulación de líquido cefalorraquídeo a través de la ventriculostomía. <br /> La TVE ha demostrado ser útil en los casos de hidrocefalia normotensiva del adulto (síndrome de Hakim-Adams), siendo ésta una condición de hidrocefalia comunicante clásicamente tratada con sistemas de derivación valvulados. La teoría actual considera que este tipo de hidrocefalia se produce por una fuerza regional dirigida desde los ventrículos hacia el espacio subaracnoideo, conocida como gradiente de presión transcortical, que es un fenómeno dinámico en función de la onda del pulso<sup>22,23</sup>. Este estrés pulsátil crónico sería el responsable de la dilatación ventricular y de la disminución de la distensibilidad cerebral. De acuerdo con esta teoría, la hidrocefalia no sería causada por una disminución de la absorción de LCR, sino más bien por la disminución en la distensibilidad cerebral. Esto último produce una disminución del flujo sanguíneo capilar y una menor reabsorción del LCR. La TVE aumenta el flujo de salida de LCR ventricular durante la sístole hacia el espacio subaracnoideo, disminuye la presión transcortical, aumenta la distensibilidad cerebral y esto produce una mayor dilatación capilar con aumento del flujo sanguíneo y por lo tanto también aumenta la reabsorción del LCR<sup>23</sup>. <br /> Es importante remarcar que existe un correlato entre el éxito de la TVE y el hallazgo intraoperatorio de pulsaciones sistólicas de LCR a través del piso ventricular luego de la perforación. En nuestra casuística los seis pacientes que presentaron mejoría clínica (75%) presentaron el hallazgo de pulsaciones marcadas durante la endoscopia, no así en los otros dos pacientes en donde se constataron escasos movimientos pulsátiles luego del procedimiento. Es por esto que adherimos a la idea de que la TVE debe ser la opción inicial en este tipo de pacientes<sup>21-25</sup>. <br /> La ventriculomegalia de larga data del adulto está representada por pacientes con una triventriculomegalia marcada y macrocefalia en el contexto de una estenosis del acueducto ya presente desde la infancia, pero que se manifiesta clínicamente en la edad adulta. Hasta hace unos años estos pacientes eran considerados dentro del grupo de hidrocefalias "detenidas" y no requerían ningún tratamiento; sin embargo esta condición puede hacerse sintomática y se asemeja en su manifestación clínica a los cuadros de hidrocefalia normotensiva del adulto (síndrome de Hakim-Adams). Los resultados en nuestra serie muestran una mejoría en el 66,6%. Los resultados favorables en la bibliografia reciente varían entre el 69% y el 88% de éxito en este tipo de pacientes<sup>24,25</sup>. <br /> Con respecto a la posibilidad de repetir la TVE ante un fracaso inicial, la tasa de éxito de segunda TVE oscila entre el 50% y el 66% según la bibliografía y para muchos autores debería ser la conducta a seguir antes de la colocación de un sistema de derivación4. En nuestra casuística no repetimos en ningún caso la TVE y de los 11 pacientes que no mejoraron con la TVE, 7 requirieron la colocación de una válvula de derivación ventrículo-peritoneal (14%), siendo la mayoría de los casos por progresión tumoral. <br /> El análisis de los resultados del tamaño ventricular mostró que en un 50% de los casos existió mejoría de la hidrocefalia (tasa de éxito imagenológica). Los pacientes que no mostraron cambios fueron aquellos en los que la hidrocefalia tenía una historia de evolución progresiva y crónica; y que correspondían a los casos de tumores de lento crecimiento de fosa posterior y especialmente en los casos de hidrocefalias normotensivas del adulto o en las ventriculomegalias de larga data del adulto<sup>23'24</sup>. <br /> La incidencia de complicaciones en la TVE ha sido reportada de O a 20% y la tasa de mortalidad se ha informado de hasta el 1%12933. En promedio, la tasa global de complicaciones es del 8,5%, con una morbilidad permanente del 2,4% y una mortalidad del 0,21%34. Esta última parece estar relacionada directamente con la curva de aprendizaje del cirujano. La complicación más grave es la lesión de la arteria basilar, de las arterias cerebrales posteriores o cerebelosas superiores o bien de alguna de sus ramas perforantes por debajo del piso del tercer ventrículo, que puede resultar en una hemorragia fatal. Afortunadamente esta complicación es rara. Es por esto que se recomienda realizar la perforación inicial con un instrumento romo y no directamente con coagulación. Las imágenes sagitales en la resonancia magnética proveen información adicional sobre la relación de la arteria basilar con el piso del tercer ventriculo. Hemorragias menores durante el procedimiento pueden entorpecer la visión y a veces obligan a suspender el mismo; son producto de la injuria sobre las venas talamoestriada y/o septal o sobre los plexos coroideos. En general son manejadas con una irrigación abundante combinada con una eventual coagulación de la fuente del sangrado. De ser necesario debe dejarse un drenaje ventricular externo durante 24-48 horas. La lesión del fórnix causada por el trauma directo del endoscopio durante su paso por el foramen de Monro puede provocar trastornos cognitivos postoperatorios. Es menester del neurocirujano trabajar con el diámetro adecuado del endoscopio según cada caso particular para evitar esta complicación. Otras lesiones menos frecuentes pero graves producidas por trauma directo incluyen la lesión del tálamo o de la cabeza del núcleo caudado a nivel del ventrículo lateral; del hipotálamo, del mesencéfalo o del quiasma óptico a nivel del tercer ventrículo; o bien de los nervios oculomotores a nivel de la cisterna peritroncal. La bibliografía describe la posibilidad de endocrinopatía causada por una lesión del hipotálamo o del tallo hipofisario que típicamente se manifiestan como una diabetes insípida. Las arritmias cardíacas pueden aparecer también como consecuencia de la irritación del hipotálamo. El barotrauma por exceso de presión durante la irrigación intraventricular puede llevar a un cuadro de hipertensión intracraneana severo y a veces fatal, si no se controla la salida de fluido por el endoscopio. Un hematoma subdural es un riesgo a tener en cuenta, sobre todo en los pacientes con ventrículos muy grandes que experimentan una pérdida de líquido cefalorraquídeo excesiva durante el procedimiento. Otra posibilidad es la de un higroma subdural, producto del pasaje de LCR desde el ventrículo lateral al espacio subdural a través del trayecto del endoscopio<sup>l'2'9'32'34</sup>. <br /> En nuestra serie la tasa de complicaciones fue del 8%. Los casos de meningitis postoperatoria, pneumoencéfalo a tensión y de paresia del nervio motor ocular externo, respondieron al tratamiento pertinente y no generaron secuelas neurológicas. La complicación más severa fue en el caso donde se realizó simultáneamente una TVE con toma de biopsia de un astrocitoma de alto grado en el tercer ventrículo. El paciente presentó una hemorragia tumoral lo que obligó a la colocación de un drenaje ventricular y posteriormente una válvula ventriculoperitoneal. No existió mortalidad relacionada a la TVE en nuestra casuística.</p>
<p><strong>CONCLUSIÓN</strong><br /> Podemos concluir que la TVE es una técnica mínimamente invasiva y fácilmente reproducible si se tiene un adecuado conocimiento de la anatomía ventricular y de las estructuras de la cisterna pretroncal. Aunque representa el gold standard actual en el manejo de las hidrocefalias obstructivas, sus indicaciones se han extendido a algunas hidrocefalias comunicantes. Si bien la tasa de éxito está en relación con la etiología de la hidrocefalia, la TVE ventripermite la independencia de un sistema de derivación valvular en la mayoría de los casos. Siempre debe considerarse a la evolución clínica favorable como el elemento principal para determinar el éxito del procedimiento y secundariamente a los estudios por imágenes.</p>
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<p><strong>ABSTRACT</strong><br /> <strong>Objective.</strong> To describe the indications, illustrate the surgical technique and analyze the results of endoscopic third ventriculostomy (ETV) in the management of hydrocephalus of different etiology, exclusively in adult population, in our series of 50 consecutive cases.<br /> <strong> Material and method.</strong> Of a total of 79 intraventricular endoscopicprocedures during the period ofAugust 2005 - October 2011 50 ETVs were made only in adult patients. The indications were: 23 tumors, 8 adults with normal pressure hydrocephalus, 7 aqueductal stenosis, 3 long standing overt ventriculomegalies in adults, 3 neurocysticercoses, 2 posterior fossa haematomas, 2 cerebellum infarcts and 2 arachnoid cysts. <br /> <strong>Results.</strong> The mean age was 51 years (range 21-78 years). Sex: 28 men and 22 women. 39 surgeries were performed as scheduled and 11 as an emergency. The average length of hospital stay was 2.5 days. The follow-up period was 3 to 58 months (mean 24 months). The clinical success of the ETV was verified in 38 of 50 cases (76%). The improvement of hydrocephalus in the imaging controls was confirmed in 25 cases (50%). Operative morbidity was present in four cases (8%): 1 meningitis, 1 tension pneumocephalus, 1 transient abducens palsy and 1 ventricular hemorrhage associated to a tumor biopsy. Seven cases (14%) required a shunt, mostly due to tumor progression.<br /> <strong> Conclusion.</strong> The ETV is an easily reproducible technique that represents the current gold standard in the management of a wide variety of obstructive hydrocephalus, although the indications have been extended to some communicating hydrocephalus. In our experience limited to adult patients, ETV proved to be the procedure of choice for definitive treatment of hydrocephalus in most cases. A favorable clinical outcome should always be considered as the main element in determining the success of the procedure and secondarily the imaging studies.<br /> <strong>Key words:</strong> Endoscopic third ventriculostomy, hydrocephalus, neuroendoscopy</p>
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<p><strong>COMENTARIO </strong><br /> Me parece un importante y bien documentado reporte. Recomiendo su lectura y el análisis de la casuística presentada. Excelente la presentación de los casos</p>
<div align="right"><em>Guillermo Ajler </em></div>
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Title
A name given to the resource
TERCER VENTRICULOSTOMÍA ENDOSCÓPICA EN PACIENTES ADULTOS
Subject
The topic of the resource
Neurocirugía
Description
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Artículo Original
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Santiago González Abbatil
Alejandro Szkope
Paula Ypa
Federico Fernández Molina
Rafael Torino
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Rafael Torino
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Asociación Argentina de Neurocirugía
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Español
Inglés
Abstract
A summary of the resource.
<p><strong>RESUMEN</strong><br /> <strong>Objetivo.</strong> Describir las indicaciones, ilustrar la técnica quirúrgica y analizar los resultados de la tercer ventriculostomía endoscópica (TVE) en el manejo de la hidrocefalia de distinta etiología, exclusivamente en población adulta, en nuestra serie de 50 casos consecutivos.<br /> <strong>Material y método.</strong> De un total de 79 procedimientos endoscópicos intraventriculares durante el período agosto 2005 - octubre 2011 fueron realizadas 50 TVE solamente en población adulta. Las indicaciones fueron: 23 tumores, 8 hidrocefalias normotensivas del adulto, 7 estenosis acueductales, 3 ventriculomegalias de larga data del adulto, 3 neurocisticercosis, 2 hematomas de fosa posterior, 2 infartos cerebelosos y 2 quistes aracnoideos.<br /> <strong>Resultados.</strong> La edad promedio fue de 51 años (rango de 21-78 años). Sexo: 28 hombres y 22 mujeres. Se realizaron 39 cirugías en calidad programada y 11 en calidad de urgencia. El tiempo de estadía hospitalaria promedio fue de 2.5 días. El tiempo de seguimiento fue de 3 a 58 meses (media de 24 meses). El éxito clínico de la TVE se constató en 38 de 50 casos (76%). La mejoría de la hidrocefalia en los controles por imágenes se confirmó en 25 casos (50%). La morbilidad operatoria estuvo presente en cuatro casos (8 %): 1 meningitis, 1 pneumoencéfalo a tensión, 1 paresia de nervio motor ocular externo transitoria, 1 hemorragia ventricular asociada a biopsia tumoral. Siete casos (14%) requirieron una válvula de derivación, siendo la mayoría por progresión tumoral.<br /> <strong>Conclusión.</strong> La TVE es una técnica fácilmente reproducible que representa el gold standard actual en el manejo de una gran variedad de hidrocefalias obstructivas, aunque sus indicaciones se han extendido también a algunas hidrocefalias comunicantes. En nuestra experiencia únicamente con pacientes adultos, la TVE resultó ser el procedimiento de elección para el tratamiento definitivo de la hidrocefalia en la mayoría de los casos. Debe considerarse siempre a la evolución clínica favorable como el elemento principal para determinar el éxito del procedimiento y secundariamente a los estudios por imágenes.<br /> <strong>Palabras clave:</strong> hidrocefalia, neuroendoscopía, tercer ventriculostomía endoscópica.</p>
Bibliographic Citation
A bibliographic reference for the resource. Recommended practice is to include sufficient bibliographic detail to identify the resource as unambiguously as possible.
<p><strong>Bibliografía</strong></p>
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Extras
Revista Argentina de Neurocirugía
Correspondencia
sgabbati@yahoo.com.ar
Recibido: diciembre de 2011. Aceptado: febrero de 2012.
Hidrocefalia
Neuroendoscopia
tercer ventriculostomía endoscópica
-
https://aanc.org.ar/ranc/files/original/3950def33379df3bf55e4764c5965b3e.jpg
d7bf1301bdac00fe4d1d6da0d6dcc5d7
https://aanc.org.ar/ranc/files/original/364c5609de57d462a90519cdfa0d5404.jpg
e483de9a62f57c277ac28e7caa1da5de
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b7f57e4d06d5ae5af100729347af96b4
https://aanc.org.ar/ranc/files/original/047bee81d54d67836e1879c133a33f64.pdf
6c5fd061e20a918ad08aa80e359cebcd
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Title
A name given to the resource
Volumen 26 Número 1
Subject
The topic of the resource
Neurocirugía
Publisher
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Marcelo Platas
Rights
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Asociación Argentina de Neurocirugía
Language
A language of the resource
Español
Inglés
Date
A point or period of time associated with an event in the lifecycle of the resource
Marzo 2012
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Text
Any textual data included in the document
<div align="right">
<p><em>Rey Argent Neuroc 2012; 26: 17 </em></p>
</div>
<hr />
<p align="center"><strong>TUMORES DE LOS PLEXOS COROIDEOS</strong><br /> <br /> <strong>Pablo Ajler<sup>l'3</sup>, Landriel F<sup>l</sup>, Santiago Hem<sup>1</sup>, Ezequiel Goldschmidt<sup>1</sup>,<br /> Damián Benderzki<sup>1</sup> , Guillermo Ajler<sup>2'3</sup></strong></p>
<p align="center"><br /> <sup>1</sup>Servicio de Neurocirugía, Hospital Italiano. <sup>2</sup> Servicio de Neurocirugía Hospital de Niños Dr. Pedro de Elizalde.<br /> <sup>3</sup> Servicio de Neurocirugía Infantil Hospital Naval Dr. Pedro Mayo, Buenos Aires, Argentina</p>
<hr />
<p><strong>RESUMEN</strong><br /> <strong>Objetivo</strong>. Reportar una serie de tres casos operados de tumores de los plexos coroideos.<br /> <strong>Descripción.</strong> Se describe la evolución de dos papilomas y un carcinoma de los plexos coroideos operados, se realiza un análisis de las características de estos tumores y de su tratamiento.<br /> <strong>Intervención</strong>. Los tres pacientes presentaban tumores supratentoriales de los ventrículos laterales y fueron intervenidos por una vía de abordaje transcortical utilizando los surcos y cisuras para minimizar el daño cortical, se pudo lograr la exéresis completa en todos los casos.<br /> <strong>Conclusión.</strong> A pesar de su baja frecuencia, estos tumores deben ser tomados en cuenta, en especial en menores de 3 años. La exéresis microquirúrgica completa debe ser la primera conducta terapéutica ya que es la única que puede llevar al paciente a la curación.<br /> <strong>Palabras clave</strong>: tumor de plexo coroide, abordaje transcortical</p>
<hr />
<p>Correspondencia: pablo.ajler@gmail.com<br /> Recibido: febrero de 2011. Aceptado: marzo de 2011</p>
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<p><strong>INTRODUCCIÓN</strong><br /> Los tumores de los plexos coroideos son lesiones extremadamente raras, se presentan con mayor frecuencia en los primeros 3 arios de vida, su incidencia es de 0,3 casos por millón y representan el 2 al 4% de los tumores cerebrales en la población pediatrica1,2, si se toman en cuenta los tumores en menores de 3 años su incidencia aumenta notablemente.<br /> Estos tumores derivan del epitelio del plexo coroideo y se caracterizan por su crecimiento papilar dentro del ventrículo, son más frecuentes en los ventrículos laterales seguidos en frecuencia por el cuarto y tercer ventrículo<sup>3'4</sup>.<br /> Debido a la rareza de estos, solo series cooperativas tienen un número suficiente de casos para obtener conclusiones estadísticamente significativas.<br /> El objetivo de este trabajo es mostrar una serie de 3 casos operados.<br /> Se realizó una búsqueda retrospectiva de todos los tumores cerebrales pediátricos operados por los autores.<br /> Sobre un total de 118 tumores cerebrales pediátricos operados o biopsiados en 10 años, 4 de ellos fueron tumores de los plexos coroideos, obteniéndose datos de 3 de ellos. La edad promedio de los pacientes fue de 5 años y los tres de sexo femenino.<br /> El diagnóstico se realizó por signos y síntomas de hipertensión endocraneana, convulsiones y diagnóstico prenatal, mediante tomografía computada (TAC), resonancia magnética (IRM) con contraste y angioresonancia y ecografia.</p>
<p><strong>DESCRIPCIÓN</strong><br /> <strong>Caso 1</strong><br /> Paciente de sexo femenino de 1 año de edad quien por presentar convulsiones tónico clónicas generalizadas se le realizó RMI de encéfalo que mostró lesión expansiva temporal izquierda en relación con el asta temporal del ventrículo lateral (Figs. 1 A y B). Se decidió cirugía, mediante un abordaje pterional izquierdo, con la cabeza rotada 30 grados contralateral y dando caída al vertex para mejorar la visión intraventricular, bajo microscopio óptico previa exposición del sector anterior del lóbulo temporal se realizó una corticectomia a nivel de la circunvolución temporal media profundizándose hasta exponer el asta temporal del ventrículo lateral, se identificó la lesión expansiva con crecimiento dentro del asta temporal del ventrículo lateral izquierdo. Se realizó exéresis microquirúrgica (Fig. 1), el diagnóstico anatomopatológico informó papiloma de los plexos coroideos, el paciente evolucionó favorablemente sin otro tratamiento y se encuentra libre de enfermedad a 6 arios de la cirugía (Figa 1 C y D).</p>
<p><img style="height: 500px; width: auto;" src="http://www.aanc.org.ar/ranc/files/original/3950def33379df3bf55e4764c5965b3e.jpg" alt="" /></p>
<p><strong>Caso 2</strong><br /> Paciente de 13 años que concurre a la guardia por presentar cefalea severa y vómitos a chorro, se realiza TAC de encéfalo al ingreso observándose hidrocefalia y lesión expansiva intraventricular occipital derecha con captación homogénea del contraste endovenoso (Fig. 2 A). Se coloca derivación ventrículo peritoneal en agudo y posteriormente se programa la exéresis microquirúrgica de la lesión (Fig. 2 B). Se realizó un abordaje transcortical oc cipital ingresando a través de un surco para minimizar la lesión cortical y lograr la ectomia tumoral (Fig. 2 C y D). El diagnóstico anatomopatológico informó papiloma de los plexos coroideos , la paciente evolucionó sin déficit neurológico y se encuentra libre de enfermedad a 9 arios de la cirugía.</p>
<p><img style="height: 500px; width: auto;" src="http://www.aanc.org.ar/ranc/files/original/364c5609de57d462a90519cdfa0d5404.jpg" alt="" /></p>
<p><strong>Caso 3</strong><br /> En este caso la madre cursando el último mes de gestación consultó por diagnóstico ecográfico de hematoma intracerebral del feto (Fig. 3 A), posterior al nacimiento se realizó TAC y IRM en donde se observó una lesión expansiva que ocupaba parcialmente el ventrículo lateral izquierdo en su segmento frontal, con un quiste asociado y efecto de masa sobre el lóbulo frontal con captación homogénea del contraste (Figs. 3 B y C). Se decidió realizar un abordaje transcortical frontal izquierdo, utilizando el quiste para acceder a la lesión posteriormente se realizo la exéresis microquirúrgica, la anatomía patológica informó carcinoma de los plexos coroideos (Fig. 3D). La paciente presentó buena evolución post quirúrgica sin déficit. El paciente realizó quimioterapia como coadyuvancia y se encuentra libre de enfermedad a 2 arios de la cirugía.</p>
<p><img style="height: 500px; width: auto;" src="http://www.aanc.org.ar/ranc/files/original/c069306e608cf9c81a5e829de0e18d24.jpg" alt="" /></p>
<p><strong>DISCUSIÓN</strong><br /> El plexo coroideo es el tejido neuroepitelial que produce el líquido cefalorraquídeo (LCR). Los tumores que surgen en el plexo coroideo se distribuyen en proporción a la densidad de este tejido, con un 50% en el ventrículo lateral, el 40% en el cuarto ventrículo, 5% en el tercer ventrículo, y 5% multifocal. Estos tumores rara vez ocurren en lugares extraventriculares. <br /> Los papilomas del plexo coroideo (PPC) son benignos y representan alrededor del 80% de estos tumores, mientras que la mayoría de los restantes son carcinomas del plexo coroideo (CPC). En el 2007, una entidad intermedia llamada papiloma del plexo coroideo atípico (PPCA) se introdujo en el esquema de clasificación de la Organización Mundial de la Salud (OMS).<sup>5</sup><br /> La cefalea es el síntoma más común de estos tumores como consecuencia de un aumento de la presión intracraneana. La hidrocefalia puede ocurrir debido a la mayor producción de líquido céfalo raquídeo (LCR) por parte del tumor así como la obstrucción del flujo de este o bloqueo de la absorción por sangrados subclínicos, aunque esto no siempre es así; de los tres casos que presentamos solo uno se diagnóstico por hidrocefalia aguda. <br /> La edad de presentación se correlaciona con la localización del tumor, aquellos del ventrículo lateral son más comunes en niños menores de 10 años de edad, mientras que los tumores del cuarto ventrículo están distribuidos de manera uniforme hasta la 5ta década de la vida.<sup>6</sup> <br /> Histológicamente, los PPC se parecen al tejido normal y probablemente representan crecimientos hamartomatosos del plexo. Se clasifican como de grado I de la OMS.<sup>5</sup><br /> Los PPC suelen presentar calcificaciones y captación homogénea del contraste, pueden ser difíciles de diferenciar de los ependimomas, aunque estos no suelen presentar calcificaciones. La IRM puede revelar vacíos de flujo debido a la vascularización del tumor. Las sectores no calcificados de estos tumores son hipo a isointensos en comparación con el parénquima en Ti e hiperintensos en T2. En la angiografía por resonancia magnética puede observarse agrandamiento de las arterias coroideas.<sup>7</sup><br /> El análisis histopatológico de los PPC muestra una población bien diferenciada sin atipias, de células neuroepiteliales con bajo índice mitótico, los PPCA se diferencian de estos por un mayor índice de mitosis.<sup>5</sup> <br /> El tratamiento de elección de estos tumores es quirúrgico y aunque se han reportado casos de malignización, esta posibilidad es extremadamente infrecuente<sup>8</sup>. La radioterapia no está indicada para los PPC, la diseminación leptomeningea de estos tumores ha sido descripta, por lo que resultan importantes los controles por imágenes de todo el neuroeje.<sup>9</sup><br /> .La sobrevida media reportada de los PPC es de 92% a 5 años.<sup>10</sup> <br /> Los CPP son entidades diferentes, con peor pronóstico, caracterizados por celularidad densa, mitosis, pleomorfismo nuclear, necrosis focal, pérdida de la arquitectura papilar e invasión del tejido neural. En las imágenes son más heterogéneos, con áreas de necrosis e invasión del tejido neural y pueden presentar edema vasogenico<sup>11</sup>. Su exéresis suele resultar más dificultosa debido a la invasión del tejido cerebral. Ante una resección incompleta la quimioterapia resulta más efectiva que la radioterapia como coadyuvancia.<sup>12</sup><br /> En relación a la radioterapia hay reportes que sugieren que la irradiación cranioespinal mejora la sobrevida si se la compara con la irradiación del área quirúrgica", sin embargo muchos de estos pacientes presentan mutación del gen supresor de tumores p53, también llamado síndrome de Li Fraumeni. En estos pacientes la irradiación es peligrosa por la posibilidad de generar otros tipos histológicos de tumores. El tercer caso descripto, con diagnóstico de carcinoma, no presentaba la mutación del gen lo que constituye un factor pronóstico importante vinculado a la sobrevida del paciente.<br /> La radioterapia en pacientes pediátricos debe ser evitada ya que es conocida la asociación de esta con déficit neurocognitivo.</p>
<p><strong>CONCLUSIÓN</strong><br /> A pesar de su baja frecuencia, estos tumores deben ser tomados en cuenta, en especial en menores de 3 arios. La exéresis microquirúrgica completa debe ser la primera conducta terapéutica ya que es la única que puede llevar a la curación del paciente.</p>
<hr />
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<p><strong>ABSTRACT</strong><br /> <strong>Objective</strong>. To report a series of three cases of surgícally excised choroid plexus tumors<br /> <strong>Description.</strong> Two choroid plexus papillomas and one carcinoma are described focusing on their clinical presentation, surgical technique and outcome.<br /> <strong>Intervention.</strong> Ah l three patients presented with supraventricular lesions arising from the lateral ventricies. A transcortical approach was selected following the sulci and fissures to minimize brain damage. A complete resection was achieved in ah l cases<br /> <strong>Conclusion.</strong> Although unusual, such tumors must be taken into consideration especially in patients under three years of age. Microsurgical excision should be the first une of therapy as it is the only tool that can achieve cure in these patients.<br /> <strong>Key words:</strong> choroicl plexus tumor, transcortical approach</p>
<hr />
<p><strong>COMENTARIO </strong><br /> Pablo Ajler y colaboradores presentan un trabajo sobre tres pacientes con tumores de los plexos coroideos (dos con papilomas y uno con carcinoma). En todos los casos la resección microquirúrgica fue completa, realizando además quimioterapia el paciente portador del carcinoma. Como bien mencionan los autores, son tumores extremadamente raros, más frecuentes de ver en neurocirugía pediátrica. Como sucede con la mayoría de las neoplasias primarias del sistema nervioso, el tratamiento de elección es la resección completa de la lesión, teniendo precaución en elegir la zona cortical menos elocuente para acceder al tumor dentro de la cavidad ventricular; además, como son tumores en general muy vascularizados, es importante tener presente la anatomía normal de las arterias coroideas, para poder coagularlas en una primera etapa microquirúrgica.<br /> Recordar, a modo de repaso anatómico, que el cuerno frontal se ubica en profundidad al giro frontal inferior, el atrio en profundidad al giro supramarginal y el cuerno temporal en profundidad al giro temporal medio. Los resultados presentados por los autores son excelentes, demostrando que con un buen conocimiento anatómico y una buena técnica microquirúrgica, se puede lograr una exéresis completa de estos tumores.</p>
<div align="right"><em>Alvaro Campero </em></div>
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Title
A name given to the resource
TUMORES DE LOS PLEXOS COROIDEOS
Subject
The topic of the resource
Neurocirugía
Description
An account of the resource
Reporte de Caso
Creator
An entity primarily responsible for making the resource
Pablo Ajler
Landriel F
Santiago Hem
Ezequiel Goldschmidt
Damián Benderzki
Guillermo Ajler
Publisher
An entity responsible for making the resource available
Rafael Torino
Rights
Information about rights held in and over the resource
Asociación Argentina de Neurocirugía
Language
A language of the resource
Español
Inglés
Abstract
A summary of the resource.
<p><strong>RESUMEN</strong><br /> <strong>Objetivo</strong>. Reportar una serie de tres casos operados de tumores de los plexos coroideos.<br /> <strong>Descripción.</strong> Se describe la evolución de dos papilomas y un carcinoma de los plexos coroideos operados, se realiza un análisis de las características de estos tumores y de su tratamiento.<br /> <strong>Intervención</strong>. Los tres pacientes presentaban tumores supratentoriales de los ventrículos laterales y fueron intervenidos por una vía de abordaje transcortical utilizando los surcos y cisuras para minimizar el daño cortical, se pudo lograr la exéresis completa en todos los casos.<br /> <strong>Conclusión.</strong> A pesar de su baja frecuencia, estos tumores deben ser tomados en cuenta, en especial en menores de 3 años. La exéresis microquirúrgica completa debe ser la primera conducta terapéutica ya que es la única que puede llevar al paciente a la curación.<br /> <strong>Palabras clave</strong>: tumor de plexo coroide, abordaje transcortical</p>
Bibliographic Citation
A bibliographic reference for the resource. Recommended practice is to include sufficient bibliographic detail to identify the resource as unambiguously as possible.
<p><strong>Bibliografía</strong></p>
<ol>
<li>Jánisch W, Staneczek W. Primary tumors of the choroid plexus. Frequency, localization and age. Zentralbl Allg Pathol 1989; 135: 23-40.</li>
<li>Greenberg ML. Chemotherapy of choroid plexus carcinoma. Childs Nerv Syst 1999; 15: 571-7.</li>
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<li>Kumar R, Singh S. Childhood choroid plexus papillomas-operative complications. Childs Nerv Syst 2005; 21: 138-43.</li>
<li>Louis DN, Ohgaki H, Wiestler OD, Cavenee WK, Burger PC, Jouvet A et al. The 2007 WHO classification of tumours of the central nervous system. Acta Neuropathol 2007; 114: 97-109.</li>
<li>Koeller KK, Sandberg GD, Armed Forces Institute of PathologY• From the archives of the AFIP. Cerebral intraventricular neoplasms: radiologic-pathologic correlation. Radiographics 2002; 22: 1473-505.</li>
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<li>Mazloom A, Wolff JE, Paulino AC. The impact of radiotherapy fields in the treatment of patients with choroid plexus carcinoma. Int J Radiat Oneol Biol Phys 2010; 78: 79-84.</li>
</ol>
Extras
Revista Argentina de Neurocirugía
Correspondencia
pablo.ajler@gmail.com
Recibido: febrero de 2011. Aceptado: marzo de 2011
abordaje transcortical
tumor de plexo coroide
-
https://aanc.org.ar/ranc/files/original/86bac9642c821b0e8d7b9c484f3b7d47.jpg
938282f357e482f87f17a9ded29cbcbd
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31c9474fe28d4c25af935d780ea1e1f9
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1c9e0c407b4711cd8afb44705baeb726
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771cf4d5a1e406053bfc01b0a00aa29e
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Title
A name given to the resource
Volumen 26 Número 1
Subject
The topic of the resource
Neurocirugía
Publisher
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Marcelo Platas
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Asociación Argentina de Neurocirugía
Language
A language of the resource
Español
Inglés
Date
A point or period of time associated with an event in the lifecycle of the resource
Marzo 2012
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A resource consisting primarily of words for reading. Examples include books, letters, dissertations, poems, newspapers, articles, archives of mailing lists. Note that facsimiles or images of texts are still of the genre Text.
Text
Any textual data included in the document
<div align="right">
<p><em>Rey Argent Neuroc 2012; 26: 21 </em></p>
</div>
<hr />
<p align="center"><strong>ESCALAS DE FISHER ORIGINAL Y MODIFICADA: CORRELACION CON EL<br /> RIESGO DE DESARROLLAR VASOESPASMO CEREBRAL</strong><br /> <br /> <strong>Damian Bendersky, Federico Landriel, Santiago Hem, Fernando Knezevich,<br /> Pablo Ajler, Antonio Carrizo</strong></p>
<p align="center"><br /> <em>Servicio de Neurocirugía, Hospital Italiano de Buenos Aires, Repúlica Argentina</em></p>
<hr />
<p><strong>RESUMEN</strong><br /> <strong>Objetivo</strong>. Realizar una comparación entre la Escala de Fisher Original y la recientemente desarrollada Escala de Fisher Modificada como predictores de vasoespasmo cerebral en pacientes con hemorragia subaracnoidea.<br /> <strong>Material y método.</strong> Analizamos una serie de 102 pacientes con hemorragia subaracnoidea por ruptura de aneurisma que recibieron tratamiento microqurúrgico. Comparamos la utilidad de las escalas de Fisher original y modificada para la predicción de vasoespasmo. Para efectuar el análisis, se combinaron los pacientes de los grados 1 y 2 de la Escala de Fisher Original conformando el grupo de referencia 1, con el fin de comparar al mismo con los grados altos de la escala. El mismo proceso se llevó a cabo con los grados O y 1 de la Escala de Fisher Modificada, fusionados como grupo de referencia 2.<br /> <strong>Resultados</strong>. Encontramos el mayor riesgo de vasoespasmo en el grado 3 de la Escala de Fisher Original y el grado 4 de la Escala de Fisher Modificada. Al compararlos con sus grupos de referencia (1-2), el grado 3 de la Escala de Fisher Original obtuvo una diferencia estadísticamente significativa, pero no así el grado 4. A su vez, la diferencia con los grados 3 y 4 de la Escala de Fisher Modificada también fue estadísticamente significativa.<br /> <strong>Conclusión.</strong> La Escala de Fisher Modificada resultó ser un mejor predictor para el desarrollo de vasoespasmo en nuestra serie.<br /> <strong>Palabras clave:</strong> hemorragia subaracnoidea, vasoespasmo cerebral, Escala de Fisher, Escala de Fisher modificada.</p>
<hr />
<p>Correspondencia: damian.bendersky@hospitalitaliano.org.ar<br /> Recibido: marzo 2012. Aceptado: abril 2012</p>
<hr />
<p><strong>INTRODUCCIÓN</strong><br /> El vasoespasmo es una de las complicaciones más graves de la hemorragia subaracnoidea (HSA) aneurismática. La escala de Fisher Original (EF0)<sup>1</sup> se utiliza para predecir el riesgo de vasoespasmo a partir de las características tomográficas de la hemorragia (Tabla 1), estableciendo clásicamente al grado 3 como el de mayor riesgo de vasoespasmo.<br /> Desde la publicación de esta escala, múltiples artículos<sup>2-5</sup> mostraron una falta de correspondencia significativa entre los diferentes grados de la misma y el riesgo de desarrollar vasoespasmo. Por lo tanto, se desarrollaron nuevas escalas como la de Claassen<sup>2</sup> y la de Fisher Modificada (EFM)3 que parecen predecir mejor el riesgo de vasoespasmo (Tabla 2).<br /> Presentamos una serie de 102 pacientes con HSA aneurismática, analizando la correlación de los grados de las escalas de Fisher original y modificada al ingreso hospitalario, con el desarrollo posterior de vasoespasmo.</p>
<p><img style="height: 200px; width: auto;" src="http://www.aanc.org.ar/ranc/files/original/86bac9642c821b0e8d7b9c484f3b7d47.jpg" alt="" /></p>
<p><img style="height: 200px; width: auto;" src="http://www.aanc.org.ar/ranc/files/original/14b21d8dd53afdbea01b17a700d9a882.jpg" alt="" /></p>
<p><strong>MATERIAL Y MÉTODOS</strong></p>
<p><strong>Selección de pacientes<br /> </strong>Se analizó retrospectivamente una serie de 102 pacientes con HSA aneurismática que ingresaron al Hospital Italiano de Buenos Aires en el período comprendido entre octubre de 2001 y marzo de 2011. La población estuvo conformada por 63 pacientes de sexo femenino y 39 de sexo masculino. El rango de edad de los pacientes fue de 23 a 85 años, con una media de 52 años. Todos los pacientes incluidos recibieron tratamiento microquirúrgico con clipado<strong>. </strong></p>
<p><strong>Manejo clínico<br /> </strong>Se realizó una tomografía computada (TAC) de cerebro sin contraste a todos los pacientes con signos y síntomas de HSA al ingreso hospitalario. En los casos en los cuales la TAC fue negativa, pero la sospecha clínica era considerable, se llevó a cabo el diagnóstico mediante punción lumbar. La HSA se estadificó según la EOF y EFM (Tabla 3). La localización y conformación anatómica aneurismática fue diagnosticada mediante angiografía digital de cuatro vasos intracerebral. Todos los pacientes incluidos en esta serie fueron tratados mediante clipado microquirúrgico e internados en la Unidad de Terapia Intensiva. Se administró nimodipina 60 mg cada 4 hs durante los días 4 a 21. Se realizó diariamente un Doppler transcraneano (DTC) durante los primeros 14 días desde la HSA. Se efectuó una TAC de cerebro sin contraste de control a las 24 horas postoperatorias y en cada caso de deterioro neurológico. Consideramos vasoespasmo por DTC a: velocidad > 120 cm/s en la arteria cerebral media, índice de pulsatilidad (IP) > 1, índice de Lindegaard≥ 3, o aumento de la velocidad> 50 cm/s diario<sup>4,6</sup>.<br /> Definimos a la isquemia cerebral tardía (ICT) como: un deterioro neurológico, foco neurológico nuevo o infarto nuevo en la TAC de cerebro, que no puedan ser explicados por otra causa que el vasoespasmo<sup>2</sup>. En este trabajo, consideramos como vasoespasmo total a la sumatoria de los pacientes que presentan vasoespasmo en el DTC sin ICT, más aquéllos con ICT (tengan o no vasoespasmo en el DTC). Se excluyeron otras causas de hipodensidad tomográfica o deterioro neurológico como resangrado, hidrocefalia, edema cerebral, crisis comiciales y alteraciones metabólicas.</p>
<p><img style="height: 200px; width: auto;" src="http://www.aanc.org.ar/ranc/files/original/6ef9d3c16e93cca3a0656356d104cfea.jpg" alt="" /></p>
<p><strong>Análisis estadístico</strong><br /> Se realizó un análisis retrospectivo de las historias clínicas de todos los pacientes de la serie, calculando durante la revisión el grado correspondiente en la EFO y EFM. Posteriormente, se correlacionó el grado en las escalas de Fisher original y modificada con el riesgo de desarrollar vasoespasmo en estos pacientes.<br /> Para efectuar el análisis, debido al escaso número de pacientes en esta serie con grados bajos en ambas escalas3' , se combinaron los grupos con grados 1 y 2 de la EFO (Grupo de Referencia 1 - GR1) con menor riesgo de vasoespasmo por pertenecer a los grados más bajos de la escala. El mismo proceso se llevó a cabo con los grados O y 1 de la EFM (Grupo de Referencia 2- GR2). Se realizó una prueba de Chi-cuadrado con el sistema Epi Info, comparando el mayor riesgo de desarrollar vasoespasmo en los pacientes con grados 3 y 4 de la EFO frente al GR1. Asimismo, el riesgo en los pacientes con grados 2, 3 y 4 de la EFM frente al GR2. La significancia estadística fue establecida con p<0,05, con 95% de intervalo de confianza.<br /> En la EFM, obtuvimos el mayor riesgo de vasoespasmo en el grado 4. Al compararlo con el GR2, se halló una diferencia estadísticamente significativa en los grados 3 (p=0,010, RR=4,000) y 4 (p<0,001, RR=7,037) de la escala. En el grado 2 no se obtuvo diferencia estadísticamente significativa al compararlo con el grupo de referencia correspondiente (p=0,584, RR=2,000).</p>
<p><strong>RESULTADOS</strong><br /> De los 102 pacientes, 38 (37,3%) presentaron vasoespasmo, 10 (9,8%) por DTC, y 28 (27,5%) por ICT. (Tabla 4).<br /> Utilizando la EFO se obtuvo el mayor riesgo de desarrollar vasoespasmo en el grado 3, al compararlo con el GR1, la diferencia fue estadísticamente significativa (p<0,001, RR=5,323). No sucedió lo mismo con el grado 4 de la escala, en el que no se encontró una diferencia significativa frente al GR1 (p=0,584, RR=2,000).</p>
<p><img style="height: 200px; width: auto;" src="http://www.aanc.org.ar/ranc/files/original/60e9d07217842e5fd8b797cc07e472f0.jpg" alt="" /></p>
<p><strong>DISCUSIÓN</strong></p>
<p>El trabajo original de Fisherl, publicado en 1980, fue realizado con 47 pacientes, con la siguiente distribución en la escala: 11 de Grado 1, 7 de Grado 2, 24 de Grado 3 y 5 de Grado 4. Obtuvo 23 casos de vasoespasmo severo y un caso de vasoespasmo leve o moderado en el grado 3, siendo entonces ampliamente mayor el riesgo de desarrollar vasoespasmo en el mismo frente al resto de los grados de la escala. Este paradigma se mantuvo a pesar de existir múltiples artículos que no encontraron esta correlación como estadísticamente significativa<sup>2-4,7-9</sup> .<br /> La EFO no diferencia en dos categorías separadas los casos con HSA gruesa en las cisternas y hemorragia intraventricular, ubicando a todos estos pacientes en el grado 3 de la misma<sup>1-3'5</sup>. Esto hace que la mayoría de los pacientes se ubiquen en ese grado, disminuyendo la especificidad y el valor predictivo positivos. Asimismo, al aumentar los grados en la escala, no se incrementa el riesgo de desarrollar vasoespasmo, sino que el grado 3 obtiene el máximo riesgo y luego vuelve a descender en el grado 4<sup>5</sup>, por lo que el grado ascendente no tiene valor predictivo. <br /> En el 2001, Claassen et al2 desarrollaron una nueva escala con mejor predicción para el desarrollo de vasoespasmo y establecen en su trabajo que tanto la HSA que llena completamente alguna cisterna o cisura, como la hemorragia intraventricular, principalmente en ambos ventrículos laterales, son factores de riesgo de ICT y su riesgo es aditivo. Frontera et al<sup>3</sup> crearon la escala de Fisher modificada, reformando la escala de Claassen, al incluir cualquier hemorragia intraventricular y no únicamente la biventricular en la estratificación. A pesar de considerarse a la hemorragia biventricular como la de mayor relación con el desarrollo de vasoespasmo, la diferencia encontrada no fue significativa comparada con la hemorragia en un sólo ventrículo lateral<sup>2'3</sup>. Concluyen que su escala es un predictor independiente y significativo para el desarrollo de vasoespasmo sintomático<sup>3</sup>. La presencia de hemorragia intracerebral no fue incluida dentro de la escala modificada, ya que se la encontró como un predictor de infarto cerebral, pero sin significancia estadística al considerar otras variables<sup>2</sup>. En el estudio de Frontera et al no fueron utilizados criterios explícitos para clasificar la HSA como gruesa o fina, así como tampoco para diferenciarla en focal o difusa<sup>3</sup>. <br /> Kramer et al<sup>5</sup> analizan una serie de 271 pacientes que recibieron tanto tratamiento microquirúrgico como endovascular, evaluando la utilidad de las escalas de Fisher original, modificada y la escala de Claassen. En contraposición a las otras dos escalas, utilizando la EFM, evidenciaron un ascenso escalonado en el riesgo de desarrollar infartos cerebrales tardíos y de padecer un mal pronóstico al incrementar los grados.<br /> <br /> <strong>CONCLUSIÓN<br /> <br /> </strong>La escala de Fisher modificada resultó ser un mejor predictor para el desarrollo de vasoespasmo en nuestra serie.</p>
<hr />
<p><strong>Bibliografía</strong></p>
<ol>
<li>Fisher CM, Kistler JP, Davis JM. Relation of cerebral vasospasm to subarachnoid hemorrhage visualized by computerized tomographic scanning. <strong>Neurosurgery </strong>1980; 6: 1-9.</li>
<li>Claassen J, Bernardini GL, Kreiter K, Bates, J, Du, YE, Copeland D et al. Effect of cisternal and ventricular blood on risk of delayed cerebral ischemia after subarachnoid hemorrhage: the Fisher scale revisited. <strong>Stroke </strong>2001; 32: 2012-20.</li>
<li>Frontera JA, Claassen J, Schmidt JM, Wartenber KE, Temes R, Connolly ES et al. Prediction of symptomatic vasospasm after subarachnoid hemorrhage: the modified fisher scale. <strong>Neurosurgery </strong>2006; 59: 21-7.</li>
<li>Goddard AJ, Raju PP, Gholkar A. Does the method of treatment of acutely ruptured intracranial aneurysms influence the incidence and duration of cerebral vasospasm and clinical outcome? <strong>J Neurol Neurosurg Psychiatry </strong>2004; 75: 868-72.</li>
<li>Kramer AH, Hehir M, Nathan B, Gress D, Dumont AS, Kassell NF et al. A comparison of 3 radiographic scales for the prediction of delayed ischemia and prognosis following subarachnoid hemorrhage. <strong>J Neurosurg </strong>2008; 109: 199-207.</li>
<li>Ryttlefors M, Enblad P, Ronne-Engstróm E, Persson L, Ilodigwe D, Macdonald RL: Patient age and vasospasm after subarachnoid hemorrhage. <strong>Neurosurgery </strong>2010; 67: 911-7.</li>
<li>González NR, Boscardin WJ, Glenn T, Vinuela F, Martin Vasospasm probability index: a combination of transcranial doppler velocities, cerebral blood flow, and clinical risk factors to predict cerebral vasospasm after aneurysmal subarachnoid hemorrhage. <strong>J Neurosurg </strong>2007; 107: 1101-12.</li>
<li>Reilly C, Amidei C, Tolentino J, Jahromi BS, Macdonald RL. Clot volume and clearance rate as independent predictors of vasospasm after aneurismal subarachnoid hemorrhage. <strong>J Neurosurg </strong>2004; 101: 255-61.</li>
<li>Smith ML, Abrahams JM, Chandela S, Smith MJ, Hurst RW, Le Roux PD. Subarachnoid hemorrhage on computed tomography scanning and the development of cerebral vasospasm: the Fisher grade revisited. <strong>Surg Neurol </strong>2005; 63: 229-34.</li>
</ol><hr />
<p><strong>ABSTRACT</strong><br /> <strong>Objective</strong>. To make a comparison between the Original Fisher Scale and the recently developed Modified Fisher Scale regarding their accuracy as predictors of cerebral vasospasm after subarachnoid hemorrhage.<br /> <strong>Material and method.</strong> We analyzed data from 102 patients with aneurysmal subarachnoid hemorrhage who underwent surgical treatment. We compare the usefulness of the original and the modified Fisher Scale for the prediction of vasospasm. For the purposes of the analysis, patients assigned to the original Fisher Scale Grade 1 and 2 were combined to serve as the Reference' group 1, in order to compare it with the higher grades of the scale. The same process was made with the modified Fisher Scale grade O and 1, combined as the Reference group 2.<br /> <strong>Results.</strong> We found the highest risk of vasospasm in Grade 3 of the Original Fisher Scale and in Grade 4 of the Modified Fisher Scale. When they were compared with their respective References groups (1-2), the Fisher original scale Grade 3 reached statistical significance, but not Grade 4. The difference with Grade 3 and 4 of the Fisher modified scale was also found to the statistically signifirant.<br /> <strong>Conclusion.</strong> The modified Fisher scale has shown to be a better tool to predict cerebral vasospasm than the original Fisher scale in our series.<br /> <strong> Key words:</strong> Suba rachnoid hemorrhage, cerebral vasoespasm. Fisher Scale, Modified Fisher Scale</p>
<hr />
<p><strong>COMENTARIO </strong></p>
Hace ya bastante tiempo, quedó claramente establecido que el vasoespasmo constituye una complicación grave de la hemorragia subaracnoidea (HSA) post ruptura aneurismática.<br /> Es un fenómeno de difícil manejo, que presenta tres aspectos a considerar: el hemodinámico, el angiográfico y el clínico. En el ario 1980 se publico la escala de Fisher original, ampliamente difundida, como instrumento predictor de su aparición, y eventual intensidad a partir de imagen tomográfica.<br /> Esta escala reunía dos requisitos básicos para este tipo de escalas: <br /><ol>
<li>la simplicidad</li>
<li>la confiabilidad.</li>
</ol>Posteriormente surgieron variantes y/o modificaciones de la misma y fue desarrollada en el año 2001, la escala de Fisher Modificada, que agregaba más confiabilidad a la predicción que la original.<br /> Esto quedó demostrado con criterio estadístico, a nivel internacional, y este trabajo lo confirma en nuestro medio.<br /> Con un número de casos más que suficiente, y con un método estadístico adecuado, se planteó un análisis retrospectivo, a partir de dos grupos de referencia claramente diferenciados. <br /> A partir de este análisis, valorando los datos clínicos y hemodinámicos obtenidos, se concluyó que la Escala de Fisher Modificada, tiene mayor valor predictivo que la original, por lo cual su utilización nos brinda información más confiable para el manejo, siempre dificil de estos pacientes. <br /> Quiero resaltar que en este trabajo, se realizó una acertada (a mi juicio) valoración clínica del fenómeno vasoespasmo, dada la inclusión de los casos de isquemia cerebral tardía, aun cuando no se encontraran alteraciones en el Doppler transcraneano.<br /> Esta valoración clínica, sumada a la predicción obtenida con el uso de la Escala, es determinante al momento de la decisión de la oportunidad terapéutica, máxime cuando esta es la opción microquirúrgica. <br />
<div align="right"><em>Ricardo Fernández Pisani</em></div>
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ESCALAS DE FISHER ORIGINAL Y MODIFICADA: CORRELACION CON EL RIESGO DE DESARROLLAR VASOESPASMO CEREBRAL
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The topic of the resource
Neurocirugía
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Damian Bendersky
Federico Landriel
Santiago Hem
Fernando Knezevich
Pablo Ajler
Antonio Carrizo
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Rafael Torino
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Asociación Argentina de Neurocirugía
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Español
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Abstract
A summary of the resource.
<p><strong>RESUMEN</strong><br /> <strong>Objetivo</strong>. Realizar una comparación entre la Escala de Fisher Original y la recientemente desarrollada Escala de Fisher Modificada como predictores de vasoespasmo cerebral en pacientes con hemorragia subaracnoidea.<br /> <strong>Material y método.</strong> Analizamos una serie de 102 pacientes con hemorragia subaracnoidea por ruptura de aneurisma que recibieron tratamiento microqurúrgico. Comparamos la utilidad de las escalas de Fisher original y modificada para la predicción de vasoespasmo. Para efectuar el análisis, se combinaron los pacientes de los grados 1 y 2 de la Escala de Fisher Original conformando el grupo de referencia 1, con el fin de comparar al mismo con los grados altos de la escala. El mismo proceso se llevó a cabo con los grados O y 1 de la Escala de Fisher Modificada, fusionados como grupo de referencia 2.<br /> <strong>Resultados</strong>. Encontramos el mayor riesgo de vasoespasmo en el grado 3 de la Escala de Fisher Original y el grado 4 de la Escala de Fisher Modificada. Al compararlos con sus grupos de referencia (1-2), el grado 3 de la Escala de Fisher Original obtuvo una diferencia estadísticamente significativa, pero no así el grado 4. A su vez, la diferencia con los grados 3 y 4 de la Escala de Fisher Modificada también fue estadísticamente significativa.<br /> <strong>Conclusión.</strong> La Escala de Fisher Modificada resultó ser un mejor predictor para el desarrollo de vasoespasmo en nuestra serie.<br /> <strong>Palabras clave:</strong> hemorragia subaracnoidea, vasoespasmo cerebral, Escala de Fisher, Escala de Fisher modificada.</p>
Bibliographic Citation
A bibliographic reference for the resource. Recommended practice is to include sufficient bibliographic detail to identify the resource as unambiguously as possible.
<p><strong>Bibliografía</strong></p>
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<li>Frontera JA, Claassen J, Schmidt JM, Wartenber KE, Temes R, Connolly ES et al. Prediction of symptomatic vasospasm after subarachnoid hemorrhage: the modified fisher scale. <strong>Neurosurgery </strong>2006; 59: 21-7.</li>
<li>Goddard AJ, Raju PP, Gholkar A. Does the method of treatment of acutely ruptured intracranial aneurysms influence the incidence and duration of cerebral vasospasm and clinical outcome? <strong>J Neurol Neurosurg Psychiatry </strong>2004; 75: 868-72.</li>
<li>Kramer AH, Hehir M, Nathan B, Gress D, Dumont AS, Kassell NF et al. A comparison of 3 radiographic scales for the prediction of delayed ischemia and prognosis following subarachnoid hemorrhage. <strong>J Neurosurg </strong>2008; 109: 199-207.</li>
<li>Ryttlefors M, Enblad P, Ronne-Engstróm E, Persson L, Ilodigwe D, Macdonald RL: Patient age and vasospasm after subarachnoid hemorrhage. <strong>Neurosurgery </strong>2010; 67: 911-7.</li>
<li>González NR, Boscardin WJ, Glenn T, Vinuela F, Martin Vasospasm probability index: a combination of transcranial doppler velocities, cerebral blood flow, and clinical risk factors to predict cerebral vasospasm after aneurysmal subarachnoid hemorrhage. <strong>J Neurosurg </strong>2007; 107: 1101-12.</li>
<li>Reilly C, Amidei C, Tolentino J, Jahromi BS, Macdonald RL. Clot volume and clearance rate as independent predictors of vasospasm after aneurismal subarachnoid hemorrhage. <strong>J Neurosurg </strong>2004; 101: 255-61.</li>
<li>Smith ML, Abrahams JM, Chandela S, Smith MJ, Hurst RW, Le Roux PD. Subarachnoid hemorrhage on computed tomography scanning and the development of cerebral vasospasm: the Fisher grade revisited. <strong>Surg Neurol </strong>2005; 63: 229-34.</li>
</ol>
Extras
Revista Argentina de Neurocirugía
Correspondencia
damian.bendersky@hospitalitaliano.org.ar
Recibido: marzo 2012. Aceptado: abril 2012
Escala de Fisher
Escala de Fisher modificada
Hemorragia subaracnoidea
vasoespasmo cerebral
-
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Title
A name given to the resource
Volumen 26 Número 1
Subject
The topic of the resource
Neurocirugía
Publisher
An entity responsible for making the resource available
Marcelo Platas
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Asociación Argentina de Neurocirugía
Language
A language of the resource
Español
Inglés
Date
A point or period of time associated with an event in the lifecycle of the resource
Marzo 2012
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A resource consisting primarily of words for reading. Examples include books, letters, dissertations, poems, newspapers, articles, archives of mailing lists. Note that facsimiles or images of texts are still of the genre Text.
Text
Any textual data included in the document
<div align="right">
<p><em>Rey. Argent Neuroc 2012; 26: 25 </em></p>
</div>
<hr />
<p align="center"><strong>RESECCIÓN DE UN EPENDIMOMA DE LA MÉDULA CERVICAL <br /> Primer premio Video Nueropinamar 2011</strong><br /> <br /> <strong>Alvaro Campero</strong></p>
<p align="center"><br /> <em>SServicio de Neurocirugía, Hospital Padilla. Servicio de Neurocirugía, Sanatorio Modelo,<br /> S. M. de Tucumán, República Argentina.</em></p>
<hr />
<p><strong>RESUMEN</strong><br /> <strong>Objetivo</strong>. Presentar el caso quirúrgico de una paciente portadora de un ependimoma de la médula cervical.<br /> <strong>Descripción</strong>. Paciente de sexo femenino, de 27 años de edad, que consulta por presentar tetraparesia. Se realiza RM cervical, la cual muestra un proceso expansivo de gran tamaño, por detrás de los cuerpos vertebrales de C5, C6 y C7.<br /> <strong>Intervención.</strong> Con la paciente en posición sentada, se realiza una resección total del tumor, utilizando técnica microquirúrgica. La paciente no presentó déficit nuevo luego de la cirugía. A los 3 meses, la paciente recuperó en gran medida tanto la función motora como sensitiva. La anatomía patológica informó: ependimoma.<br /> <strong>Conclusión. </strong>Con técnica microquirúrgica es posible resecar, en la mayoría de los casos, un ependimoma de la médula espinal, logrando buenos resultados funcionales postoperatorios.<br /> <strong>Palabras clave:</strong> ependimoma, médula espinal, cirugía.</p>
<hr />
<p>Correspondencia: alvarocampero@yahoo.com.ar<br /> Recibido: enero 2012. Aceptado: marzo 2012.</p>
<hr />
<p><strong>INTRODUCCIÓN</strong><br /> Los ependimomas representan el 15% de todos los tumores espinales<sup>1'2</sup>, y constituyen los tumores intramedulares más frecuentes en la población adulta, siendo aproximadamente el 60%<sup>3'4</sup>. Los ependimomas intramedulares son más frecuentes de ver en la médula cervical<sup>5</sup>. El tratamiento de elección para los ependimomas espinales es la resección lo más radical posible con una buena preservación de la función neurológica<sup>6'7</sup>. El objetivo del presente trabajo es presentar el caso quirúrgico de una paciente portadora de un ependimoma de la médula cervical.</p>
<p><strong>DESCRIPCIÓN</strong><br /> Paciente de sexo femenino, de 27 años de edad, que consulta por presentar tetraparesia (a predominio parte distal de miembros superiores), más parestesias y disestesias en miembros superiores, con anestesia en ambas manos. Los esfinteres se encontraban normales. La resonancia magnética (IRM) cervical mostró un proceso expansivo de gran tamaño, por detrás de los cuerpos vertebrales de C5, C6 y C7, el cual captaba el contraste endovenoso; además, se observó una gran cavidad siringomiélica tanto por arriba como por debajo del tumor (Figs. 1 y 2).</p>
<p><img style="height: 600px; width: auto;" src="http://www.aanc.org.ar/ranc/files/original/7bf2855d243b58e2d031aa702fa8dda7.jpg" alt="" /></p>
<p><strong>INTERVENCIÓN</strong><br /> Para la cirugía, la paciente fue colocada en posición sentada. Se realizó una incisión vertical, en la línea media, desde C3 hasta D2. Luego de la disección de partes blandas, se realizó una laminectomía (sin lesión de las carillas articulares), desde C4 hasta Dl. Bajo magnificación con microscopio (Newton MEC 2000, Newton, Buenos Aires, Argentina), se abrió la duramadre y la aracnoides por la línea media. Luego, se abrió el surco medio posterior de la médula, hasta acceder al tumor. Se realizó una resección total del tumor, utilizando técnica microquirúrgica. Al final de la cirugía, se cerró la duramadre en forma hermética, y luego se cerró las partes blandas. Durante toda la cirugía se realizó monitoreo neurofisiológico. La anatomía patológica informó: ependimoma.</p>
<p><img style="height: 600px; width: auto;" src="http://www.aanc.org.ar/ranc/files/original/f01a76b2ca6ad6d78817eb103571e4f1.jpg" alt="" /></p>
<p>La paciente no presentó déficit agregado luego de la cirugía. La RM postoperatoria mostró la resección macroscópica completa del tumor (Figs. 3 y 4). A los 3 meses, la paciente recuperó en gran medida tanto la función motora como sensitiva (Fig. 5).</p>
<p><strong>DISCUSIÓN</strong></p>
<p>Un factor pronóstico muy importante en la cirugía de los ependimomas espinales es la cantidad de tejido tumoral resecado. Así, los primeros reportes mostraban una resección macroscópica completa del 70% (8). Sin embargo, con el avance tecnológico en la neurocirugía, los últimos reportes hablan de una tasa de resección total cercana al 90%<sup>9</sup>.</p>
<p><img style="height: 600px; width: auto;" src="http://www.aanc.org.ar/ranc/files/original/beb014a162feb59b286996eaf2b804ba.jpg" alt="" /></p>
<p><img style="height: 550px; width: auto;" src="http://www.aanc.org.ar/ranc/files/original/5f99796f8c22c2322760ad9a783a8bc4.jpg" alt="" /></p>
<p><img style="height: 300px; width: auto;" src="http://www.aanc.org.ar/ranc/files/original/4d1fc3b8f36796e390501837c63b68af.jpg" alt="" /></p>
<p>Con respecto al seguimiento postoperatorio, la mayoría de los autores coinciden que si la resección fue total, no es necesario realizar radioterapia postoperatoria'". Sin embargo, cuando la resección no fue completa y/o la anatomía patológica informó un ependimoma maligno, la radioterapia postoperatoria es recomendable<sup>12</sup>.<br /> Incluso luego de una resección quirúrgica total, los ependimomas espinales pueden presentar una recurrencia. Por tal motivo, cada año es aconsejable realizar una RM con contraste, ya que en general los hallazgos radiológicos preceden a los síntomas y signos clínicos.</p>
<p><strong>CONCLUSIÓN<br /> <br /> </strong>Con técnica microquirúrgica es posible resecar, en la mayoría de los casos, un ependimoma de la médula espinal, logrando buenos resultados funcionales postoperatorios.</p>
<hr />
<p><strong>Bibliografía</strong></p>
<ol>
<li>Raco A, Esposito V, Lenzi J, Piccirilli M, Delfini R, Cantore G. Long-term follow-up of intramedullary spinal cord tumors : a series of 202 cases. Neurosurgery 2005; 56: 972-81.</li>
<li>Shuman RM, Alvord EC Jr, Leech RW. The biology of childhood ependymomas. Arch Neurol 1975; 32:731-9.</li>
<li>McGuire CS, Sainani KL, Fisher PG. Incidence patterns for ependymoma: a surveillance, epidemiology, and end results study. J Neurosurgery 2009; 110:725-9.</li>
<li>Schwartz TH, McCormick PC. Intramedullary ependymomas: clinical presentation, surgical treatment strategies and prognosis. J Neurooncol 2000; 47: 211-8.</li>
<li>Kaner T, Sasani M, Oktenoglu T, Solmaz B, Sanoglu AC, Ozer AF. Clinical analysis of 21 cases of spinal cord ependymoma: positive clinical results of gross total resection. J Korean Neurosurg Soc 2010; 47: 102-6.</li>
<li>Aghakhani N, David P, Parker F, Lacroix C, Benoudiba F, Tadie M. Intramedullary spinal ependymomas : analysis of a consecutive series of 82 adult cases with particular attention to patients with no preoperative neurological deficit. Neurosurgery 2008; 62:1279-85.</li>
<li>Chang UK, Choc WJ, Chung SK, Chung CK, Kim HJ. Surgical outcome and prognostic factors of spinal intramedullary ependimomas in adults. J Neurooncol 2002; 57: 133-9.</li>
<li>Guidetti B, Mercuri S, Vagnozzi R. Long-term results of the surgical treatment of 129 intramedullary spinal gliomas. J Neurosurg 1981; 54: 323-30.</li>
<li>Nakamura M, Ishii K, Watanabe K, Tsuji T, Takaishi H, Matsumoto M, Toyama Y, Chiba K. Surgical Treatment of intramedullary spinal cord tumours : prognosis and complications. Spinal Cord 2008; 46: 282-6.</li>
<li>Epstain FJ, Farmer JP, Freed D. Adult intramedullary spinal cord ependymomas: the result of surgery in 38 patients. J Neurosurg 1993; 79: 204-9.</li>
<li>Samii M, Klekamp J. Surgical results of 100 intramedullary tumours in relation to accompanying syringomyelia. Neurosurgery 1994; 35: 865-73.</li>
<li>Shaw EG, Evans RG, Scheithauer BW, Ilstrup DM, Earle JD. Postoperative radiotherapy of intracranial ependymoma in pediatric and adult patients. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1987; 13: 1457-62.</li>
</ol><hr />
<p><strong>ABSTRACT</strong><br /> <strong>Objective.</strong> To present the surgical case of a woman with a cervical ependymoma.<br /> <strong>Description.</strong> 27 years old woman with tetraparesis. The MRI showed a large cervical tumor at the level of C5, C6 and C7.<br /> <strong>Intervention.</strong> The patient was operated in a sitting position, and a gross total resection was achieved using a microsurgical technique. After the surgery, the patient did not present any new deficit. Three months after the surgery, the patient had improved her functional condition. The pathology informed an ependymoma.<br /> <strong> Conclusion.</strong> The microsurgical technique allows gross total resection of a spinal cord ependymoma in most cases.<br /> <strong>Key words:</strong> ependymoma, spinal cord, surgery.</p>
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RESECCIÓN DE UN EPENDIMOMA DE LA MÉDULA CERVICAL - Primer premio Video Nueropinamar 2011
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Neurocirugía
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Asociación Argentina de Neurocirugía
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Español
Inglés
Abstract
A summary of the resource.
<p><strong>RESUMEN</strong><br /> <strong>Objetivo</strong>. Presentar el caso quirúrgico de una paciente portadora de un ependimoma de la médula cervical.<br /> <strong>Descripción</strong>. Paciente de sexo femenino, de 27 años de edad, que consulta por presentar tetraparesia. Se realiza RM cervical, la cual muestra un proceso expansivo de gran tamaño, por detrás de los cuerpos vertebrales de C5, C6 y C7.<br /> <strong>Intervención.</strong> Con la paciente en posición sentada, se realiza una resección total del tumor, utilizando técnica microquirúrgica. La paciente no presentó déficit nuevo luego de la cirugía. A los 3 meses, la paciente recuperó en gran medida tanto la función motora como sensitiva. La anatomía patológica informó: ependimoma.<br /> <strong>Conclusión. </strong>Con técnica microquirúrgica es posible resecar, en la mayoría de los casos, un ependimoma de la médula espinal, logrando buenos resultados funcionales postoperatorios.<br /> <strong>Palabras clave:</strong> ependimoma, médula espinal, cirugía.</p>
Bibliographic Citation
A bibliographic reference for the resource. Recommended practice is to include sufficient bibliographic detail to identify the resource as unambiguously as possible.
<p><strong>Bibliografía</strong></p>
<ol>
<li>Raco A, Esposito V, Lenzi J, Piccirilli M, Delfini R, Cantore G. Long-term follow-up of intramedullary spinal cord tumors : a series of 202 cases. Neurosurgery 2005; 56: 972-81.</li>
<li>Shuman RM, Alvord EC Jr, Leech RW. The biology of childhood ependymomas. Arch Neurol 1975; 32:731-9.</li>
<li>McGuire CS, Sainani KL, Fisher PG. Incidence patterns for ependymoma: a surveillance, epidemiology, and end results study. J Neurosurgery 2009; 110:725-9.</li>
<li>Schwartz TH, McCormick PC. Intramedullary ependymomas: clinical presentation, surgical treatment strategies and prognosis. J Neurooncol 2000; 47: 211-8.</li>
<li>Kaner T, Sasani M, Oktenoglu T, Solmaz B, Sanoglu AC, Ozer AF. Clinical analysis of 21 cases of spinal cord ependymoma: positive clinical results of gross total resection. J Korean Neurosurg Soc 2010; 47: 102-6.</li>
<li>Aghakhani N, David P, Parker F, Lacroix C, Benoudiba F, Tadie M. Intramedullary spinal ependymomas : analysis of a consecutive series of 82 adult cases with particular attention to patients with no preoperative neurological deficit. Neurosurgery 2008; 62:1279-85.</li>
<li>Chang UK, Choc WJ, Chung SK, Chung CK, Kim HJ. Surgical outcome and prognostic factors of spinal intramedullary ependimomas in adults. J Neurooncol 2002; 57: 133-9.</li>
<li>Guidetti B, Mercuri S, Vagnozzi R. Long-term results of the surgical treatment of 129 intramedullary spinal gliomas. J Neurosurg 1981; 54: 323-30.</li>
<li>Nakamura M, Ishii K, Watanabe K, Tsuji T, Takaishi H, Matsumoto M, Toyama Y, Chiba K. Surgical Treatment of intramedullary spinal cord tumours : prognosis and complications. Spinal Cord 2008; 46: 282-6.</li>
<li>Epstain FJ, Farmer JP, Freed D. Adult intramedullary spinal cord ependymomas: the result of surgery in 38 patients. J Neurosurg 1993; 79: 204-9.</li>
<li>Samii M, Klekamp J. Surgical results of 100 intramedullary tumours in relation to accompanying syringomyelia. Neurosurgery 1994; 35: 865-73.</li>
<li>Shaw EG, Evans RG, Scheithauer BW, Ilstrup DM, Earle JD. Postoperative radiotherapy of intracranial ependymoma in pediatric and adult patients. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1987; 13: 1457-62.</li>
</ol>
Extras
Revista Argentina de Neurocirugía
Correspondencia
alvarocampero@yahoo.com.ar
Recibido: enero 2012. Aceptado: marzo 2012.
Cirugía
Ependimoma
médula espinal
-
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The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/.
Title
A name given to the resource
Volumen 26 Número 1
Subject
The topic of the resource
Neurocirugía
Publisher
An entity responsible for making the resource available
Marcelo Platas
Rights
Information about rights held in and over the resource
Asociación Argentina de Neurocirugía
Language
A language of the resource
Español
Inglés
Date
A point or period of time associated with an event in the lifecycle of the resource
Marzo 2012
Text
A resource consisting primarily of words for reading. Examples include books, letters, dissertations, poems, newspapers, articles, archives of mailing lists. Note that facsimiles or images of texts are still of the genre Text.
Text
Any textual data included in the document
<div align="right">
<p><em>Rey. Argent Neuroc 2012; 26: 25 </em></p>
</div>
<hr />
<p align="center"><strong>LA REMUNERACIÓN DEL NEUROCIRUJANO EN LA PROVINCIA DE BUENOS AIRES<br /> <br /> Nelson Picard, Mariano Socolovsky, Pablo Ajler, Javier Goland,<br /> Pablo Jalón, Rodolfo Recalde, Pablo Rubino</strong></p>
<p align="center"><br /> <em>Comisión Directiva de la Sociedad de Neurocirugía de la Provincia de Buenos Aires</em></p>
<hr />
<p><strong>RESUMEN</strong><br /> <strong>Introducción</strong>. La remuneración de los neurocirujanos ha sufrido una merma sostenida en los últimos años. Para determinar la situación actual se ha recabado información en torno al pago de honorarios neuroquirúrgicos en la Provincia de Buenos Aires a principios de 2012.<br /> <strong>Material y método.</strong> Se evaluaron los honorarios que perciben los neurocirujanos a través de los Círculos Médicos o instituciones similares y luego se compararon con los de otros especialistas para iguales distritos y períodos. Se compararon también los honorarios neuroquirúrgicos entre diferentes distritos. Se investigaron los mecanismos que explican el valor final del honorario neuroquirúrgico.<br /> <strong>Resultados.</strong> La remuneración de los neurocirujanos en la Provincia de Buenos Aíres es regionalmente heterogénea, llegando a abonarse hasta el cuádruple por la misma práctica en distritos distintos. Los honorarios de los neurocirujanos tienden a ser menores que los de otros especialistas en gran parte del territorio provincial. Ésto es producto de los convenios firmados por las diferentes instituciones intermedias hace muchos años. Surge también de la investigación que existe un gran desconocimiento por parte de los neurocirujanos respecto sus derechos.<br /> <strong>Conclusión.</strong> El deterioro en los honorarios de los neurocirujanos ha alcan.zado en algunas zonas de la provincia niveles críticos donde inclusive más que de un problema económico, se trata de tema de dignidad. Los convenios que subyacen a estas políticas deben ser revisados.<br /> <strong>Palabras clave:</strong> neurocirugía, honorarios, Provincia de Buenos Aires, FEMEBA.</p>
<hr />
<p>Correspondencia: Recibido: marzo de 2012.Aceptado: abril de 2012</p>
<hr />
<p><strong>INTRODUCCIÓN</strong><br /> Los honorarios percibidos por los neurocirujanos han sufrido una merma paulatina pero muy significativa en los últimos años. Los reclamos individuales no han alcanzado ningún tipo de respuesta útil por parte de las instituciones intermedias, las que por lo general se limitan a transmitir las inquietudes a instancias superiores. El desconocimiento de los neurocirujanos en relación con sus derechos parece ser la regla merced a la cual no se logran establecer acciones grupales. El objetivo de esta nota es entonces bosquejar y condensar información sobre la situación de los neurocirujanos bonaerenses en relación con los honorarios médicos hacia principios de 2012. A diferencia de otros trabajos previos<sup>2'3</sup>, tiene la particularidad de enmarcarse en el nacimiento de una nueva institución neuroquirúrgica en la Provincia, en reemplazo de la disuelta Sociedad de Neurocirugía de la Provincia de Buenos Aires (SNCPBA).</p>
<p><strong>MATERIAL Y MÉTODOS</strong><br /> Para abordar la problemática remunerativa se ha tomado a modo de ejemplo al Instituto de Obra Médico Asistencial (IOMA), ya que esta cobertura es en muchos casos la principal fuente de ingresos para los neurocirujanos que actúan más allá del conurbano bonaerense, y es por otra parte un verdadero referente moral y real tanto para los sistemas prepagos como para otras obras sociales. Se ha recolectado información mediante el contacto telefónico o personal directo con neurocirujanos que ejercen en diferentes distritos. Colegas de otras especialidades han sido también consultados respecto de los honorarios que perciben por sus prácticas y los cánones adicionales. Otras fuentes de información han sido los Círculos Médicos (en forma directa o a través de sus páginas web) y FEMEBA a través de alguna de sus autoridades.</p>
<p><strong>RESULTADOS</strong><br /> Al día de hoy no pareciera necesario recordar que el Nomenclador Nacional (NN) ha quedado obsoleto, pero sí que nació incompleto. Por ejemplo no figuran los tumores medulares ni los intradurales extramedulares. Facturar el código 01.03.02 (372,75 galenos) es un error, ya que no los incluye. Un error conceptual que se agrega es que para numerosas obras sociales la "columna neuroquirúrgica" llega sólo hasta L2 (Tabla 1), quedando la columna "de L3 hacia abajo" y numerosas patologías espinales, bajo la órbita traumatológica (Tabla 2). Tampoco existe en el NN un código para la colocación de un sensor de presión intracraneana; surge de esto, al homologarla al código 01.02.11("drenaje ventricular externo como procedimiento único"), que si del monitoreo resulta que el paciente requiere cirugía, los honorarios por aquel primer procedimiento (al figurar como<br /> "procedimiento único"), terminan sin ser abonados.<br /> La paciente no presentó déficit agregado luego de la cirugía. La RM postoperatoria mostró la resección macroscópica completa del tumor (Figs. 3 y 4). A los 3 meses, la paciente recuperó en gran medida tanto la función motora como sensitiva (Fig. 5).</p>
<p><img style="height: 200px; width: auto;" src="http://www.aanc.org.ar/ranc/files/original/8d8995310e15cfd31bde906986838a00.jpg" alt="" /></p>
<p><img style="height: 200px; width: auto;" src="http://www.aanc.org.ar/ranc/files/original/e77d34e43a165f8f2ec6844f9304c611.jpg" alt="" /></p>
<p><strong>La Neurocirugía y FEMEBA</strong><br /> Una de las particularidades de los neurocirujanos que se desempeñan a nivel provincial bajo la órbita de FEMEBA es que no existe reconocimiento de la antigüedad, o dicho administrativamente, no se abona el Arancel Diferenciado (AD)<sup>*</sup>. Esto se debe a que la Neurocirugía como especialidad, está englobada en la "Obra Social 310 - Alta Complejidad Liviana" (ACL), categoría que únicamente contempla el pago de AD para las consultas ambulatorias. Cabe aclarar que esta categoría sólo incluye de otras especialidades algunas prácticas específicas. La "Obra Social 310- ACL" funciona entonces del siguiente modo:<em> "las prestaciones incluidas en esta obra social no contemplan el pago de AD<sup>**</sup>, y el cálculo se realiza de acuerdo al presupuesto asignado según cantidad de cápitas abonadas por el Instituto para la localidad. Cuando el ingreso destinado a dichas prestaciones es insuficiente, comparado con la facturación presentada por idéntico concepto en el ámbito de la jurisdicción de FEMEBA, los aranceles de referencia están sujetos a la aplicación de las normas de Galeno y Gasto Móvil"<sup>4</sup> .</em> Esto ('galeno móvil' y 'procedencia') es lo que hace que por una misma intervención el especialista pueda cobrar en algunas circunstancias hasta la mitad que en otras, o inclusive pueda cobrar menos a pesar del paso de los años. Podemos decir por consiguiente que la ACL no constituye una jerarquización para la especialidad, ya que debido al funcionamiento de la misma el profesional no cobra en relación proporcional al trabajo realizado, ni tampoco (más allá del consultorio) se le reconoce antigüedad.<br /> Otra dificultad que se agrega a los ya vistos es el de los `desvíos'; por ejemplo: en octubre de 2010 FEMEBA hizo una auditoría provincial de las prácticas de ACL llevadas a cabo durante el período de presentación enero a septiembre de 2010, en el marco del convenio FEMEBA-IOMA. En esa auditoría detectaron "un desvío del 18,98% respecto al presupuesto de convenio, lo que era mucho más manifiesto en el Partido de Junín, donde llegaba al 44,30%<sup>4</sup>. <br /> Para abreviar y ver lo que en la práctica significan los conceptos recientemente comentados ('galeno muy móvil' y falta de 'arancel diferenciado') se muestra en la tabla 3 una comparación entre honorarios por procedimientos quirúrgicos correspondientes a diferentes especialidades, basados en las facturaciones abonadas entre fines de 2011 y principios de 2012.<br /> Vemos así que otras especialidades, sin razones aparentes, gozan de mejor consideración al momcnto de percibir los honorarios, pudiendo inclusive (considerando el adicional por AD) cuadruplicar el valor del galeno (y el honorario final) que se abona al neurocirujano<sup>*</sup>.</p>
<p><img style="height: 200px; width: auto;" src="http://www.aanc.org.ar/ranc/files/original/683df45c432ff476dd159f868209393a.jpg" alt="" /></p>
<p>Si comparamos ahora los honorarios abonados al neurocirujano (tabla 3) con los que percibe el anestesiólogo (tabla 4) por la misma cirugía de un tumor cerebral, veremos que estos últimos superan significativamente a los del neurocirujano, oscilando entre 1997,80 y 2983,18 pesos 'básicos' (a los que habría que agregar los diferentes adicionales cuando correspondieran) cuando al neurocirujano sólo se le abonó en total un bruto de 1242,48 pesos. En otras palabras: si bien el NN establece que los honorarios del anestesiólogo deberían representar el 35 °A de los honorarios del neurocirujano, en la órbita de FEMEBA y debido a todos los mecanismos mencionados más arriba, pueden llegar a equivaler entre un 160% y un 240% de los mismos, o más si sumamos los cánones. En la tabla 4 se consignan a modo de ejemplo los honorarios que perciben los anestesiólogos nucleados en la Sociedad de Anestesiología del Oeste Bonaerense (SAOB) por algunas de las prácticas neuroquirúrgicas más frecuentes.</p>
<hr align="left" width="10%" />
<p><sup><em>*</em></sup><em>El AD representa un adicional del 40% del valor de la prácica para el caso de la categoría B y un 80% para la categoría C. Sucede a veces que al ser menos <strong>móvil </strong>que el 'honorario básico', puee llegar a igualarlo o inclusive superarlo.<br /> <sup>**</sup>En las prestaciones de Alta Complejidad Diagnósticas y Terapéuticas, y Anestesia no se reconoce Arancel Diferenciado, salvo que expresamente se convenga lo contrario<br /> con la prestataria<sup>8</sup>.</em></p>
<hr align="left" width="10%" /><em><sup>*</sup>En números: si un neurocirujano factura anualmente a 10MA cirugías por un bruto de $ 50.000, le hubieran correspondido en realidad entre 50.000 y 150.000 pesos más (si se hubiera tratado de otra especialidad). O de otro modo: si para facturar $ 150.000 un cirujano categoría 'C' debe operar a valores promedio actuales 200 'columnas' (NN 01.03.02, 372,75 galenos), a un urólogo de igual categoría le alcanzaría con 50 prostatectomías (NN 10.04.01, también 372,75 galenos).</em>
<p><img style="height: 300px; width: auto;" src="http://www.aanc.org.ar/ranc/files/original/3a05529c91d0eee568d86a3ac3e25eef.jpg" alt="" /></p>
<p><strong>La Neurocirugía y la agremiación médica platense</strong><br /> A nivel de la Agremiación Médica Platense (AMP), no existe distinción entre especialidades dado y el galeno es 'fijo'. Los beneficios más claros de un galeno de valor 'fijo' es que se pueden planificar las inversiones a realizar en instrumental, equipamientos y capacitación. Al día de hoy y para cualquier especialidad el valor de la práctica a nivel de la AMP resulta de multiplicar el código del NN por 3,87 (valor del galeno), a lo que hay que adicionar el AD correspondiente a cada categoría. Si volvemos al ejemplo del tumor cerebral, que en el Distrito de Junín se abonó en febrero al neurocirujano 1242,48 pesos, en La Plata se abona 2879,28 pesos para la categoría A (132% más), 4031 pesos para la categoría B (224% más), y 5182,70 para la categoría C (317% más)<sup>*</sup>.</p>
<p><strong>Mar del Plata y Bahía Blanca</strong><br /> El Centro Médico de Mar del Plata tiene a cargo la gestión y cobro de honorarios de algunas coberturas médicas, entre ellas IOMA. Sin embargo, una parte importante de las obras sociales y prepagos convienen módulos directamente con las instituciones prestadoras de salud, a través de las cuales el neurocirujano percibe entre un 30 y un 35% del valor del módulo. En estos casos los honorarios del equipo neuroquirúrgico representan hasta un 60-70% de los que sugiere el nomenclador de la Asociación Argentina de Neurocirugía (AANC). La remuneración del neurocirujano en Mar del Plata<br /> parece así constituir un híbrido entre lo que es el interior de la provincia (donde se utiliza el NN) y el modo de facturación en la Ciudad Autónoma de Buenos Aires (con inclusión de los honorarios neuroquirúrgicos dentro de los módulos), con coberturas que se encuentran en uno u otro extremo.<br /> La Asociación Médica de Bahía Blanca gestiona el cobro de los honorarios de gran parte de las coberturas. Los honorarios se calculan en base a la aplicación del NN con un galeno "fijo" para los pacientes locales, y un galeno 'móvil' (habitualmente entre un 10 y un 20% menos) para los de otra procedencia. En relación con el galeno fijo, es igual para todas las especialidades, aunque no resulta uniforme para todas las obras sociales. Algunas coberturas abonan un plus por 'urgencia'.</p>
<p><strong>Urgencia y nocturnidad</strong><br /> Sabemos que los anestesiólogos perciben desde hace tiempo un canon por 'urgencia'. En el ámbito de la SAOB si la misma es diurna (7 a 21 horas) cobran un adicional de 176,78 pesos; 353,56 pesos en caso de ser nocturna (21 a 07 horas), y 530,34 pesos para el caso de los sábados, domingos y feriados. Este canon por 'urgencia' se agrega al canon por 'menor de 14 años'. Los anestesiólogos no perciben AD.<br /> A pesar de que gran parte de las intervenciones neuroquirúrgicas son urgencias o emergencias, fue recién en 2011 que se pudo estipular un canon que la reconociera económicamente como tal. Es así que los neurocirujanos platenses, además de percibir el AD v de tener un galeno fijo, a partir del 15 de septiembre de 2011* gozan de un adicional del 30% por sobre los honorarios médicos. Este mismo adicional también fue incorporado en los distritos de FEMEBA a partir de mayo de 20119, y debiera figurar en las liquidaciones. En Mar del Plata no se abona adicional por 'urgencia'.</p>
<hr align="left" width="10%" />
<p><sup><em>*</em></sup><em> No es que los honorarios que se abonan a través de la AMP sean abultados. Por mera comparación, los honorarios que estipula el Nomenclador de la AANC para un tumor cerebral son 17.892, 22.365 o 28.755 pesos, según la topografía de la lesión y por ende la complejidad, segmentación no incluida en el código 01.02.10 del NN.</em></p>
<p><strong>Aplicación del Nomenclador de la AANC<sup>10</sup> en la provincia</strong><br /> Desde su publicación inicial a principios de la década pasada, el nomenclador de la Asociación Argentina de Neurocirugía (AANC) tuvo varios aciertos: uno de ellos fue la segmentación de las patologías neuroquirúrgicas con un criterio actualizado. El otro resultó de señalar que si el neurocirujano utilizaba su caja de instrumental debería añadirse un 50% al honorario estipulado, canon que desapareció en la actualización de mediados de 2010. Los honorarios inicialmente estipulados para cada grupo de patologías fueron, en pesos, de 200 (grupo Al), 500 (A2), 750 (A3), 950 (B1), 1600 (B2), 2800 (C), 3500 (D), y 4500 (D1). El transcurso del tiempo trajo consigo la inflación, y a partir de 2007 otra de las virtudes del nomenclador consistió en mostrarnos semestralmente el deterioro de nuestros ingresos. Los incrementos inflacionarios justificadamente trasladados al nomenclador (tabla 5), dieron origen así a la 'unidad neuroquirúrgica' (UN.), un sinónimo del 'galeno quirúrgico', pero digno. Y resultó de ello que la U.N. que en 2004 equivalía a unos 5,60 pesos aproximadamente, hoy equivale a 35,50 pesos. Pero a pesar de que las variaciones en los honorarios estipulados se debieron meramente al traslado aritmético de la inflación, algunos valores resultan de dificultosa aplicación. Pero por el otro extremo tenemos que los honorarios abonados desde los Círculos Médicos representan en muchos casos menos del 10% de los que fija nuestro Nomenclador.<br /> Para evaluar el estado de aplicación del Nomenclador de la AANC en la Provincia de Buenos Aires se llevó a cabo una encuesta telefónica con neurocirujanos de diferentes distritos. Todos refirieron que el nomenclador constituye una referencia, y que su aplicación es esporádica y por lo general dificultosa.<br /> Una excepción la constituye Mar del Plata, donde hace ya varios arios la unión de los neurocirujanos logró imponer el nomenclador en su estructura para varias obras sociales y prepagos, los honorarios alcanzan por lo general como comentamos antes, un 60-70% de los sugeridos por la AANC.</p>
<p><img style="height: 300px; width: auto;" src="http://www.aanc.org.ar/ranc/files/original/7f3490bd1fdd5fdb6b16d7008a24a6e4.jpg" alt="" /></p>
<hr align="left" width="10%" /><sup><em>*</em></sup><em>Las prácticas cuyos códigos están incluidos en los capítulos 01, 08, 09, 10, 11 y 12 del NN, encuadradas en la situación de "urgencia" y realizadas en horarios especiales: lunes a viernes de 22 a 06 hs, sábados a partir de las<br /> 15 y domingos y feriados todo el día.</em>
<p><strong>DISCUSIÓN</strong><br /> En su revisión sobre las historia de la neurocirugía argentina, Turjanski6 señala diferentes períodos: el de los neurocirujanos iniciadores (1905- 1925), el de los sistematizadores (1925-1950), el de consolidación (1950-1977), y el de la actualización y subespecialización (desde 1977 —marcado por la. llegada del primer tomógrafo al país, hasta la actualidad). Hasta hace algunos años eran frecuentes las referencias al poco interés que los neurocirujanos de los primeros tres períodos pusieron en considerar la parte económica como uno de los elementos que tornara sustentable la especialidad. Y resulta necesario recordar que para cuando un grupo de neurocirujanos se reunía en Bahía Blanca en 1959 para fundar la primera sociedad neuroquirúrgica del país, la SNCPBA, hacía ya algunos años que los anestesiólogos habían comenzado a luchar en contra de las 'malas remuneraciones y de las retenciones indebidas por parte de intermediarios sanatoriales, mutualidades, obras sociales y también por colegas<sup>'7</sup>. Hoy, y tal vez afortunadamente, los médicos más jóvenes poseen una visión más pragmática respecto de la remuneración. Y ésto ha llevado en algunas especialidades a mejorar los honorarios, ya que la 'oferta' de médicos no alcanza para cubrir la 'demanda' cuando la remuneración no es digna. La insatisfacción de los neurocirujanos mayores respecto de los honorarios puede, junto con la intransigencia de las generaciones más jóvenes, proveer los resortes necesarios para alcanzar una sociedad neuroquirúrgica más representativa.<br /> Una de las intenciones de esta Comisión Directiva es reiniciar el camino de la bien merecida aunque relegada jerarquización de nuestra especialidad. Dejar de admirar a los anestesiólogos y terminar de lamentarnos frente a los colegas de otras especialidades que hasta ahora han sabido defenderse mejor. Hace tiempo ya que nuestra especialidad se ha socializado, que cambió el mundo, y que la neurocirugía es una superespecialidad que se ejerce en un medio cada vez más exigente y frecuentemente litigante. Es por ello que llegó la hora de que nuestra sociedad bonaerense de neurocirugía, además de brindarnos anualmente la extraordinaria oportunidad de acercarnos a numerosos referentes internacionales, sea portavoz y representante de las necesidades de los neurocirujanos ante las diferentes instituciones gerenciadoras. <br /> Suponiendo que los especialistas formados y en formación relevados en 20095 constituyeran hoy el universo completo de neurocirujanos de la Provincia de Buenos Aires el número aproximado rondaría los 350 profesionales. Los anestesiólogos, como referencia de un grupo que hace respetar económicamente su trabajo, actuantes en el interior de la provincia son aproximadamente 360, mientras que los que trabajan en el Conurbano y en la Ciudad Autónoma de Buenos Aires rondan los 1900. Entonces... ¿quiénes son los 'pocos'? ¿Ellos o nosotros? Eliminado así el antiguo prejuicio del número, más que compararnos con los anestesiólogos nos convendría compararnos tal vez con los traumatólogos, que guardan con nosotros ciertas semejanzas en la práctica, pero no han dejado de defender sus honorarios. <br /> A nivel provincial asistimos al nacimiento de una nueva institución que nos nucleará. Deberíamos aprovechar esta oportunidad para establecer como uno de sus objetivos fundamentales y fundacionales la promoción de una 'conciencia societaria corporativa' en reemplazo del individualismo que tan escasos beneficios ha generado a lo largo de los años para el conjunto de los neurocirujanos.</p>
<strong>CONCLUSIONES<br /> </strong> Señalaremos para finalizar, sin pretender establecer un orden jerárquico ni cronológico, algunos objetivos de carácter prioritario en la intención de jerarquizar la especialidad:<br /><ol>
<li>Reemplazo del NN por una segmentación actualizada de las prácticas neuroquirúrgicas acorde a lo que acertadamente propuso ya la AANC en su nomenclador.</li>
<li>Establecimiento de aranceles éticos mínimos.</li>
<li>Homogeneización de los honorarios neuroquirúrgicos a nivel provincial: no son claros los motivos de la falta de homogeneidad de honorarios entre neurocirujanos de diferentes regiones de<br /> la provincia. Merece una reflexión aparte el hecho de que en el interior de la misma la práctica de la neurocirugía resulta en ocasiones aún más demandante.</li>
<li>Eliminación del 'galeno móvil' y, en el ámbito de FEMEBA, salida de la Neurocirugía del grupo de la 'Alta Complejidad Liviana'.</li>
<li>Constitución y consolidación de una sociedad neuroquirúrgica científica y gremial, con capacidad de gestión y eventualmente también de cobro de honorarios.</li>
</ol>
<p>Por último debemos recordar que hemos alcanzado un punto en que más que de un tema económico se trata ya de un problema de dignidad en el ejercicio de nuestra profesión. Estamos en un buen momento para unirnos y comenzar a consolidar la Sociedad.</p>
<hr />
<p><strong>Bibliografía y páginas web consultadas</strong></p>
<ol>
<li>Convenio Modulado 2011, IOMA</li>
<li>Curcio H. Ver la realidad. <strong>Neurocirugía </strong>2000; 3: 77.</li>
<li>Malach I. La neurocirugía en la Argentina. Análisis de situación. <strong>Rey Argent Neurocir </strong>1999; 2: 114.</li>
<li>Nota N* 707 del Secretario de Gobierno de FEMEBA al Presidente del Círculo Médico de Junín en respuesta a un reclamo por honorarios.</li>
<li>Picard N. Relevamiento de neurocirujanos en actividad en la Provincia de Buenos Aires, <strong>Rey Argent Neurocir </strong>2010; 24: 5.</li>
<li>Turjanski L. Historia de la Neurocirugía Argentina. <strong>Rey Argent Neurocir </strong>2004; 18 (SI): 1</li>
<li>Historia de la Anestesia en Argentina. La lucha gremial. http:/ www.clsa-anestesia.org/web/ search/ apendice/ comisión historia/argentina/ lucha gremial.htm.</li>
<li>Nuevas normas para inscripción Arancel Diferenciado IOMA y prepagas de FEMEBA. http://www.cmolavarria.com.ar/asp/articulos detalle.asp?idnovedad=79.</li>
<li>FEMEBA. Nota Múltiple N" 54 (sobre la incorporación de "noctunidad y urgencia". http:www.cmescobar.com.ar/archivos subidos/boletines/boletin 16.pdf.</li>
<li>Nomenclador de la Asociación Argentina de Neurocirugía. www.aanc.org.ar.</li>
</ol>
<p><strong>Nota final:</strong> los datos consignados en este trabajo están casi en su totalidad basados en la documentación citada en la bibliografía. Sin embargo, la información provista en forma directa por los colegas puede contener errores basados fundamentalmente en la desinformación comentada en el texto. Al respecto, y de haberse deslizado involuntarios errores, se piden las correspondientes disculpas.</p>
<hr />
<p><strong>ABSTRACT</strong><br /> <strong>Introduction.</strong> Neurosurgeon's remuneration in Buenos Aires State has been suffering a deterioration for the last years. In order to determine the actual situation of this problem, an investigation has been conducted during the first months of 2012.<br /> <strong>Material and Method.</strong> The fees peid to neurosurgeons at different medical institutions has been compared with those perceived by other specialties in the same districts and periods of time. The process to assign the fees was also ínvestigated.<br /> <strong>Results.</strong> Neurosurgical remunerations at Buenos Aíres State are very heterogeneous, being in certain districts four times that one perceived in others. The general fees tend clearly to be lower than fees paid to different specialists. This ís due to certain agreements reached by intermediary medical institutions many years ago. Moreover, there is a high degree of ígnorance by neurosurgeons of what theír rights are.<br /> <strong>Conclusion.</strong> Deterioration of neurosurgical practice fees has arrived to a critical situation. To certain point, this is more a dignity problem than an economical issue. Those remuneration agreements should be revised.<br /> <strong>Key words:</strong> Neurosurgery, fees, Province of Buenos Aires, FEMEBA</p>
<hr />
<p><strong>COMENTARIO</strong></p>
<p>Los autores presentan un muy detallado trabajo de una crítica realidad por todos conocida, con un análisis exhaustivo de los valores remunerativos y sus variables según la práctica, y lo que es muy interesante, según la región que se analice. De allí surgen dos conclusiones que quisiera resaltar. La primera es que en las ciudades donde las Sociedades regionales (como es el caso de Mar del Plata y La Plata) han logrado buenos convenios con las obras sociales provinciales y financiadores de salud seguramente se debe al buen trabajo de sus dirigentes que buscaron canales de diálogo para consensuar valores, siempre teniendo como marco referencial el nomenclador de la AANC y la segunda conclusión es que únicamente el trabajo mancomunado entre la AANC y las Sociedades Regionales Adheridas podrá encontrar respuestas a nuestros reclamos, buscando el diálogo y consenso con las autoridades provinciales y nacionales.<br /> Finalmente el reclamo por honorarios justos siempre debe ir acompañado por la excelencia en nuestra práctica, objetivo siempre buscado por la AANC a través de su profusa actividad científica no siempre acompañada por toda la comunidad neuroquirúrgica y es únicamente con la partipación y pertenencia a la AANC que se podrán conseguir objetivos, no solamente remunerativos, sino también elevado nivel científico.</p>
<p align="right"><em>Rafael Torino</em></p>
Dublin Core
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Title
A name given to the resource
LA REMUNERACIÓN DEL NEUROCIRUJANO EN LA PROVINCIA DE BUENOS AIRES
Subject
The topic of the resource
Neurocirugía
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Artículo Original
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Nelson Picard
Mariano Socolovsky
Pablo Ajler
Javier Goland
Pablo Jalón
Rodolfo Recalde
Pablo Rubin
Publisher
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Rafael Torino
Rights
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Asociación Argentina de Neurocirugía
Language
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Español
Inglés
Abstract
A summary of the resource.
<p><strong>RESUMEN</strong><br /> <strong>Introducción</strong>. La remuneración de los neurocirujanos ha sufrido una merma sostenida en los últimos años. Para determinar la situación actual se ha recabado información en torno al pago de honorarios neuroquirúrgicos en la Provincia de Buenos Aires a principios de 2012.<br /> <strong>Material y método.</strong> Se evaluaron los honorarios que perciben los neurocirujanos a través de los Círculos Médicos o instituciones similares y luego se compararon con los de otros especialistas para iguales distritos y períodos. Se compararon también los honorarios neuroquirúrgicos entre diferentes distritos. Se investigaron los mecanismos que explican el valor final del honorario neuroquirúrgico.<br /> <strong>Resultados.</strong> La remuneración de los neurocirujanos en la Provincia de Buenos Aíres es regionalmente heterogénea, llegando a abonarse hasta el cuádruple por la misma práctica en distritos distintos. Los honorarios de los neurocirujanos tienden a ser menores que los de otros especialistas en gran parte del territorio provincial. Ésto es producto de los convenios firmados por las diferentes instituciones intermedias hace muchos años. Surge también de la investigación que existe un gran desconocimiento por parte de los neurocirujanos respecto sus derechos.<br /> <strong>Conclusión.</strong> El deterioro en los honorarios de los neurocirujanos ha alcan.zado en algunas zonas de la provincia niveles críticos donde inclusive más que de un problema económico, se trata de tema de dignidad. Los convenios que subyacen a estas políticas deben ser revisados.<br /> <strong>Palabras clave:</strong> neurocirugía, honorarios, Provincia de Buenos Aires, FEMEBA.</p>
Bibliographic Citation
A bibliographic reference for the resource. Recommended practice is to include sufficient bibliographic detail to identify the resource as unambiguously as possible.
<p><strong>Bibliografía y páginas web consultadas</strong></p>
<ol>
<li>Convenio Modulado 2011, IOMA</li>
<li>Curcio H. Ver la realidad. <strong>Neurocirugía </strong>2000; 3: 77.</li>
<li>Malach I. La neurocirugía en la Argentina. Análisis de situación. <strong>Rey Argent Neurocir </strong>1999; 2: 114.</li>
<li>Nota N* 707 del Secretario de Gobierno de FEMEBA al Presidente del Círculo Médico de Junín en respuesta a un reclamo por honorarios.</li>
<li>Picard N. Relevamiento de neurocirujanos en actividad en la Provincia de Buenos Aires, <strong>Rey Argent Neurocir </strong>2010; 24: 5.</li>
<li>Turjanski L. Historia de la Neurocirugía Argentina. <strong>Rey Argent Neurocir </strong>2004; 18 (SI): 1</li>
<li>Historia de la Anestesia en Argentina. La lucha gremial. http:/ www.clsa-anestesia.org/web/ search/ apendice/ comisión historia/argentina/ lucha gremial.htm.</li>
<li>Nuevas normas para inscripción Arancel Diferenciado IOMA y prepagas de FEMEBA. http://www.cmolavarria.com.ar/asp/articulos detalle.asp?idnovedad=79.</li>
<li>FEMEBA. Nota Múltiple N" 54 (sobre la incorporación de "noctunidad y urgencia". http:www.cmescobar.com.ar/archivos subidos/boletines/boletin 16.pdf.</li>
<li>Nomenclador de la Asociación Argentina de Neurocirugía. www.aanc.org.ar.</li>
</ol>
<p><strong>Nota final:</strong> los datos consignados en este trabajo están casi en su totalidad basados en la documentación citada en la bibliografía. Sin embargo, la información provista en forma directa por los colegas puede contener errores basados fundamentalmente en la desinformación comentada en el texto. Al respecto, y de haberse deslizado involuntarios errores, se piden las correspondientes disculpas.</p>
Extras
Revista Argentina de Neurocirugía
Correspondencia
Recibido: marzo de 2012.Aceptado: abril de 2012
FEMEBA
honorarios
Neurocirugía
Provincia de Buenos Aires
-
https://aanc.org.ar/ranc/files/original/541e9d102d86410b3949f96acc2dff2c.pdf
f39366c95abd4ec3d7ee85c7f5414d18
Dublin Core
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Title
A name given to the resource
Volumen 26 Número 1
Subject
The topic of the resource
Neurocirugía
Publisher
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Marcelo Platas
Rights
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Asociación Argentina de Neurocirugía
Language
A language of the resource
Español
Inglés
Date
A point or period of time associated with an event in the lifecycle of the resource
Marzo 2012
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Text
Any textual data included in the document
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<p align="center"><strong>PATOLOGIA DEGENERATIVA</strong></p>
<hr />
<p align="center"><strong>Hernia de disco lumbar en menores de 20 años<br /> <br /> </strong>J.I. PALEO, L. FERRUCC1, F. MORÓN, J.M. MARELLI,<br /> M. NOCERA, S. CERNEAZ, R.A. MOYA</p>
<p align="center"><br /> <em>Hospital Vicente López y Planes-Gral. Rodríguez</em></p>
<p><strong>Objetivo.</strong> Presentar una serie de pacientes menores de 20 años operados por hernia de disco lumbar.<br /> <strong>Material y método.</strong> Se operaron 4 pacientes menores de 20 años en el Servicio de Neurocirugía de nuestro Hospital en un período de 32 meses entre junio 2009 y enero 2012. Todos de sexo femenino, estudiados mediante Rx e IRM de columna lumbosacra. Las localizaciones de la HNP fueron en 3 casos L4- L5, uno asociado a L3-4 y otro a L5-S1 y en 1 caso L5-S1 solamente. Los síntomas fueron lumbalgia y posteriormente ciatalgia sin respuesta al tratamiento farmacológico y kinesiológico. Se realizó en todos los casos una discectomía + foraminotomía, en 3 casos mediante hemisemilaminectomía y la restante con laminectomía.<br /> <strong>Resultados.</strong> Los 4 casos operados de HNP representaron el 4,5% de las HNP operadas en nuestro servicio en el periodo 6/ 09 al 1/12. Todos los casos tuvieron una muy buena evolución en cuanto al dolor y funcionalidad, evaluados mediante el cuestionario de discapacidad de Oswestry. Con seguimiento de 2 años en 2 casos, 1 ario y 2 meses los restantes.<br /> <strong>Conclusión. </strong>El tratamiento quirúrgico de la hernia de disco representa una de las prácticas más frecuentes en un Servicio de Neurocirugía pero en pacientes menores de 20 años es poco habitual, habiendo representado el 4.5%.</p>
<hr />
<p align="center"><strong>Enfermedad del segmento adyacente en un síndrome de Klippel-Feil tratada con una artroplastia doble</strong><br /> <br /> F. FERNÁNDEZ MOLINA, F. FUERTES, M. CONDOMÍ ALCORTA, S.<br /> GARCÍA RIVERO, P. JALÓN, J.J. MEZZADRI<br /> <br /> <em>Hospital de Clínicas "José de San Martín", UBA</em></p>
<p><strong>Objetivo.</strong> Describir y analizar un caso de enfermedad del segmento adyacente (ESA) en un síndrome de Klippel-Feil (EKF) tratada con una artroplastia doble. <br /> <strong>Descripción.</strong> Una mujer de 34 años de edad se presentó con cervicalgia y braquialgia bilateral de 3 años de evolución asociadas a adormecimiento y debilidad de ambas manos. El examen físico mostró dolor al movimiento del cuello e hiporreflexia bicipital derecha. La prueba de Oswestry mostró una incapacidad por dolor del 78%. La Rx cervical mostró una fusión congénita en C4-05, osteofitosis en los interespacios C3-C4 y C5-C6, una alineación global neutra de +17°, en flexión de -11° y en extensión de +43°, con un rango de movilidad de +32°. La resonancia magnética fue compatible con una discopatía dura, rostral (C3-4) y caudal (C5-6) a la fusión. <br /> <strong> Intervención.</strong> Se realizó una discectomía + osteofitectomía con artroplastia doble en C3-C4 y C5-C6 con el disco Bryan<sup>®</sup>. No hubo complicaciones y la paciente fue dada de alta a las 48 hs. Luego de 2 años de seguimiento, la prueba de Oswestry mostró una incapacidad por dolor del 10%. La Rx cervical mostró una alineación global neutra de +23°, en flexión de O° y en extensión de +50°, con un rango de movilidad de +50°. <br /> <strong> Conclusión.</strong> En este caso de ESA secundaria a una EKF, la artroplastia disminuyó la incapacidad por dolor, mejorando la lordosis y el rango de movilidad en la columna cervical.</p>
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<p align="center"><strong>Quiste sinovial yuxtafacetario como causa de lumbociatalgia</strong><br /> <br /> C. GUERRA, L. SERNA, F. NAVALLAS, J. REGO, J. MERCUR<br /> <br /> <em>HIGA G üemes, Haedo</em></p>
<p><strong>Objetivo.</strong> Presentar el caso de un paciente que debuta con lumbociatalgia invalidante a causa de un quiste sinovial yuxtafacetario L5 51 y su resolución quirúrgica<br /> <strong>Descripción.</strong> Paciente masculino de 51 arios con antecedentes de TEC grave y fractura de C6 en el año 2000 consulta por lumbociatalgia invalidante en miembro inferior izquierdo. La IRM lumbosacra móstró una imagen isohiperintensa en T1 e hiperintensa en T2 que no capta contraste a nivel L5 51 izquierdo.<br /> <strong>Intervención.</strong> Ante el fracaso del tratamiento médico se realiza la exéresis mediante hemilaminectomia izquierda L5.<br /> <strong> Conclusión.</strong> El quiste yuxtafacetario (sinovial y ganglionar) constituyen una causa de lumbociatalgia infrecuente que lleva a plantear diagnóstico diferencial con fragmento discal extruido así como con schwanoma. El tratamiento quirúrgico es posible mediante un abordaje mínimo. La planificación quirúrgica es fundamental, ya que la patología degenerativa sumada a la necesidad en ciertos casos de la resección parcial de las facetas articulares puede incrementar la inestabilidad segmentaria.</p>
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<p align="center"><strong>Beneficios de la laminectomía lumbar sin instrumentación en la estenosis espinal severa en mayores de 65 años</strong><br /> <br /> G.H. DÍAZ VILLALBA, G. OLMEDO, E.J.E. UR1BURU<br /> <br /> <em>Sanatorio Río, Paraná, Entre Ríos, Argentina.</em></p>
<p><strong>Objetivo. </strong>El impacto psicofuncional que genera la estenosis espinal lumbar severa en pacientes mayores de 65 años, nos motivó a determinar los beneficios a corto plazo que aporta la laminectomía descompresiva sin instrumentación.<br /> <strong>Material y método.</strong> Un estudio prospectivo de 14 pacientes intervenidos entre marzo de 2011 y marzo de 2012; 2 hombres (85,71%) y 12 mujeres (14,29%); entre 66 a 82 años de edad. Se arribó al diagnóstico a partir de los resultados clínicos, imagenológicos y mediante evaluación de la escala visual analógica de intensidad del dolor (VAS) y el índice de discapacidad de Oswestry. A los 60 días de la intervención se realizó la misma evaluación y se compararon los resultados. La. cirugía descompresiva mediante laminectomía sin instrumentación fue la técnica utilizada, evitando la excesiva remoción ósea y conservando especialmente la facetas articulares y la mayoría de las inserciones musculares.<br /> <strong>Resultados.</strong> No hubo fallecimientos, ni reintervenciones (0%), 1 solo caso de durotomía incidental (7,14%) resuelto en el intraoperatorio; y 2 casos con trastorno depresivo (14,29%) resueltos con psicofárrnacos a los 15 días del postoperatorio. Cinco pacientes continúan con analgésicos de forma crónica (35,71%). En 11 pacientes (78,57%) hubo mejoría considerable en la puntuación de la escala analógica visual y del índice de Oswestry.<br /> <strong>Conclusión.</strong> Concluimos, que la opción terapéutica mencionada encuentra un lugar aceptable por la mejoría del dolor a corto plazo; la recuperación óptima para las actividades cotidianas sin complicaciones importantes, siempre que se realice la elección correcta de los pacientes y se utilice la técnica apropiada.</p>
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<p align="center"><strong>Microdiscectomía cervical anterior múltiple</strong><br /> <br /> A. GUIROY, P. JALÓN, F. FERNÁNDEZ MOLINA, P. YPA, J.J. MEZZADRI<br /> <br /> <em>Hospital de Clínicas "José de San Martín", UBA<br /> </em></p>
<p><strong>Objetivo.</strong> Describir y analizar una serie de microdiscectomías cervicales múltiples (MCM).<br /> <strong>Material y método.</strong> Se revisaron las historias clínicas de 25 pacientes (13 varones y 12 mujeres, edad media 49,6 años (rango: 34-68) con el diagnóstico de radiculopatía (n: 12), mielopatía (n: 8) o radiculomielopatía (n: 5) secundaria a una discopatía cervical, realizado por la clinica, Rx simples dinámicas, electromiograma y resonancia magnética. Se les realizó una MCM por vía anterior entre los años 2009-2012. Para 2 niveles se hicieron incisiones transversales y para 3 niveles longitudinales. Se usó radioscopia para confirmar nivel y para guiar la instrumentación. En todos los casos se colocó un drenaje aspirativo por 24 hs. Se abordaron 13 casos por el lado derecho y 12 por el izquierdo. En 23 casos se colocaron cajas de peek intersomáticas asociadas a una placa cervical anterior y en 2 casos sólo cajas de peek con pines. En 22 casos fueron 2 niveles y en 3 casos 3 niveles. Los niveles más afectados fueron: C4-05 / C5-C6 (n: 11). La evolución postoperatoria fue medida con la escala de Odom.<br /> <strong>Resultados.</strong> Luego de un seguimiento medio de 12,9 meses, 23 casos tuvieron una evolución clínica excelente-buena de acuerdo con la escala de Odom. El tiempo de internación medio fue de 4,6 días (3-10). Las complicaciones fueron: dolor axial por cifosis 1 caso, disfonía persistente 1 caso y disfagia transitoria 3 casos.<br /> <strong>Conclusión.</strong> En esta serie de 25 MCM, se obtuvieron resultados satisfactorios en el 92% de los casos, con un bajo nivel de complicaciones.</p>
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<p align="center"><strong>Osteosíntesis transfixiante lumbosacra</strong><br /> <br /> M. QUINTEROS, L. SERNA, F. CASSINI, R. GUTIÉRREZ, R. PRINA<br /> <br /> <em>Clínica Güemes, Luján. Buenos Aires</em></p>
<p><strong>Objetivo. </strong>Presentar 2 pacientes con espondilolistesis L5-S1 tratados por osteosíntesis transfixiante<br /> <strong>Descripción.</strong> Se presentan dos pacientes femeninas adultas con espondilolistesis L5-S1 grado 2 con colapso discal, con dolor lumbar dinámico severo y progresivo con inestabilidad clínica y radiológica<br /> <strong>Intervención.</strong> A ambos pacientes se le realizó por vía posterior, instrumentación L5-S1 transpedicular transfixiante (los tornillos en S1 se colocaron siguiendo una dirección caudocefalo- medial atravesando el espacio discal e introduciéndose en el cuerpo de L5); complementada con artrodesis autóloga con cresta (según técnica de Abdu WA); procedimiento realizado bajo control radioscópico. La paciente más joven presentaba antecedente quirúrgico con instrumentación transpedicular, fracasando el intento de colocación de cage intersomático, con infección postoperatoria, toilette con retiro del injerto óseo con 1 año de evolución con persistencia y aumento del dolor lumbar y signos radiográficos de pseudoartrosis.<br /> <strong>Conclusión.</strong> La osteosíntesis transfixiante L5-S1 realizada en casos específicos, se compara en cuanto a la calidad de estabilidad lograda, a cualquier fusión en 360°. Es una alternativa válida para lograr una fusión sólida en aquellos casos donde la invasión del espacio discal es compleja y peligrosa y, donde la instrumentación transpedicular con injerto posterior como única medida, no nos garantiza la fusión definitiva.</p>
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<p align="center"><strong>Tratamiento microquirúrgico de hernias de disco lumbares extraforaminales por abordaje extremo lateral.<br /> Nota técnica</strong><br /> <br /> R. GUTIÉRREZ, M. QUINTEROS, L. SERNA, F. CASSINI, R. PRINA<br /> <br /> <em>Clínica Güemes . Luján. Buenos Aires</em></p>
<p><strong>Objetivo</strong>. Mostrar la técnica microquirúrgica para el tratamiento de las hernias de disco extraforaminales lumbares<br /> <strong>Material y método.</strong> Presentamos la técnica quirúrgica utilizada para el tratamiento de 33 casos operados en nuestro servicio con diagnóstico de hernia de disco extraforaminal lumbar<br /> <strong>Nota técnica</strong>. El abordaje extremo lateral microquirúrgico consiste en una incisión paramedial con ingreso intermuscular (Longísimus y Multifidus) con disección digital, identificación de ap transversas superior e inferior junto a cara externa de articular externa o ascendente. Se confirma nivel del espacio con radioscopia, se coloca microscopio quirúrgico y separador autoestático tubular de 4 valvas, drilado parcial en unión entre transversa superior y articular, drilado parcial externo de articular ascendente, apertura del ligamento intertransverso, identificación radicular en hombro y axila, localización y extracción del fragmento discal en el espacio extraforaminal.<br /> <strong>Conclusión</strong>. El abordaje extremo lateral es un método seguro que permite el tratamiento de las hernias de disco lumbares extraforaminales sin provocar inestabilidad del segmento vertebral tratado evitando la instrumentación y acortando los tiempos de recuperación postquirúrgico.</p>
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<p align="center"><strong>Híbridos cervicales: indicaciones y evolución</strong><br /> <br /> L. SERNA, M. QUINTEROS, F. CASSINI, R. GUTIÉRREZ, R. PRINA<br /> <br /> <em>Clínica Güemes. Luján. Buenos Aires</em></p>
<p><strong>Objetivo.</strong> Presentar nuestra experiencia en colocación de prótesis dinámica y artrodesis cervical, con diferentes indicaciones y evolución.<br /> <strong>Material y método.</strong> En un estudio retrospectivo, se presentan cinco pacientes de sexo femenino con implantes cervicales dinámicos y artrodesis diferentes, con diversas indicaciones e igual evolución.<br /> <strong>Resultados.</strong> Las cinco pacientes presentaron una excelente evolución con mejoría completa de los síntomás prequirúrgicos.<br /> <strong>Conclusión.</strong> El advenimiento de las prótesis dinámicas permite preservar la motilidad. En pacientes jóvenes la elección del reemplazo discal cervical por prótesis dinámicas es una opción válida para la conservación de la motilidad. Hemos observado que las prótesis dinámicas restituyen la lordosis cervical disminuyendo la sensación de rigidez a dicho nivel.</p>
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<p align="center"><strong>Abordaje anterolateral para el tratamiento quirúrgico de hernias de disco torácicas</strong><br /> <br /> J. LAMBRE <sup>1,2</sup> , M. ESPECHE<sup>2</sup>, M. PIROZZO<sup>2</sup>, J. BUSTAMANTE<sup>2</sup>, W. VALLEJOS<sup>2</sup>, N. FIORE<sup>1</sup><br /> <sup><br /> <em>1</em></sup><em>Hospital Español de La Plata <sup>2</sup>Hospital El Cruce, Florencio Varela</em></p>
<p><strong>Objetivo.</strong> Analizar retrospectivamente los pacientes con hernias de disco torácicas operados mediante toracotomía<br /> <strong>Material y método. </strong>Fueron evaluados 6 casos operados en 2010-2011: 5 masculinos y uno femenino de 45,3 arios de edad promedio. Todos con signos de mielopatía: 4 habían sido operados previamente, 3 mediante vía posterior y 1 por toracotomía. Todos fueron estudiados con Rx, TAC e IRM en el pre y operatorio. El seguimiento mínimo fue de 6 meses.<br /> <strong> Resultados.</strong> Un paciente presentó severo empeoramiento de su cuadro neurológico que recuperó a los 30 días, 4 mejoraron y el restante se mantuvo estable. Uno sufrió complicaciones por fístula de LCR a cavidad torácica con drenaje pleural prolongado y meningitis. <br /> <strong>Conclusión.</strong> El abordaje anterolateral es una alternativa quirúrgica recomendable en pacientes operados previamente o cuando la hernia de disco torácica sea medial y calcificada.</p>
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<p align="center"><strong>Estudio multicéntrico en estabilización dinámica con barra móvil. Indicaciones y resultados preliminares</strong><br /> <br /> F. HERRERA VEGA, J. RIMOLDI, O. GILLES<br /> <br /> <em>Sanatorio Güemes, Hospital Universitario de Bordeaux (Francia)</em></p>
<p><strong>Objetivo.</strong> Demostrar que la utilización de este tipo de implantes da respuesta y mejora la sintomatología de los pacientes en los que no existían otros tratamientos, más allá de la artrodesis.<br /> <strong>Resultados.</strong> Se han observado cambios en las mediciones radiográficas y mejoras en la sintomatología tomando para este último dato, solo los que han recibido el tratamiento en forma primaria.<br /> <strong>Conclusión.</strong> Podemos inferir resultados alentadores, basados en la evidencia, en el tratamiento de estas patologías y con este tipo de implantes generar cambios en la biomecánica de la columna que mejorarían la sintomatología en algunas patologías discales yen aquellas que provocan inestabilidad segmentaria. Igualmente los resultados finales llegarán de la mano de mayor cantidad de estudios multicéntricos bien conducidos y del tiempo.</p>
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<p align="center"><strong>Espondilolistesis cervicodorsal</strong><br /> <br /> M.F. BELDI, H. BELZITI, S. BuRATTI, H. FONTANA<br /> <br /> <em> Hospital Central de San Isidro "Dr. Melchor Angel Posse"</em></p>
<p><strong>Objetivo.</strong> Presentar un caso de espondilolistesis C7-D1 en un paciente sin antecedentes traumáticos y su resolución quirúrgica.<br /> <strong>Descripción.</strong> Paciente de 52 años, que consulta por cervicalgia de varios meses de evolución, con examen neurológico normal. En los estudios por imágenes de columna cervical se evidenció subluxación C7-D1, interpretada a la luz de la bibliografia y por su ausencia de antecedente traumático como una epondilolistesis.<br /> <strong>Intervención.</strong> Cirugía en 360°. Reducción con halo y tracción., con facetectomía D1, alambrado e injerto óseo por vía posterior. Discectomía C7-D1, colocación de injerto de cresta ilíaca y fijación con placa con tornillos por vía anterior.<br /> <strong>Conclusión.</strong> Analizando la bibliografía disponible, concluimos que la espondilolistesis cervical es una patología poco frecuente respecto a la lumbar, pero debe ser tenida en cuenta para el adecuado diagnóstico y tratamiento, proponiéndose para algunos casos tratamiento conservador.</p>
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<p align="center"><strong>PATOLOGÍA TRAUMÁTICA</strong></p>
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<p align="center"><strong>Derrumbamiento de la columna cervical asociado a neurofibromatosis</strong><br /> <br /> S. BELCHIOR, M. MESA, R. SAYAVEDRA, G. OLONDO, J. SHILTON<br /> <br /> <em> Hospital Dr. Cosme Argerich - C.A.B.A</em></p>
<p><strong>Objetivo.</strong> Presentar un caso de derrumbamiento cervical severo en una paciente joven con neurofibromatosis.<br /> <strong>Descripción.</strong> Estudio retrospectivo sobre una paciente de 29 años con antecedente de exéresis de neurofibroma cutáneo en región cervical posterior a los 20 arios. Consulta por cuadriparesia moderada a severa a predominio izquierdo, post traumatismo cervical por caída de su propia altura, cervicalgia, parestesias, hiperrefiexia con clonus y Babinsky. La Rx columna cervical evidencia derrumbamiento vertebral severo con ángulo de cifosis de 35° y cambios distróficos. La TAC confirma, estrechamiento del canal medular a nivel C4-5. La IRM evidencia compresión medular con mielomalacia a nivel C4-5.<br /> <strong>Resultados.</strong> La paciente evolucionó con notable mejoría neurológica. Los controles por imágenes mostraron buena, descompresión medular, corrección de la cifosis y su consiguiente elongación cervical.<br /> <strong>Conclusión.</strong> La hipermovilidad, dada por la importante elasticidad ligamentaria asociada a la neurofibromatosis, permitió la realineación del raquis cervical, facilitando el tratamiento quirúrgico por vía anterior. Una vez lograda la alineación quirúrgica, se completó el tratamiento con la fijación posterior.</p>
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<p align="center"><strong>Revisión bibliográfica sistematizada de puntos clave en la cirugía de tumores del contenido raquídeo</strong><br /> <br /> J. LAMBRE, J. M. LAFATA, N. ALMERARES, M. MURAL, P. TRESPIDI, M. CHIARULLO<br /> <br /> <em>Hospital Español de La Plata Hospital El Cruce, Florencio Varela<br /> </em></p>
<p><strong>Objetivo.</strong> Recategorizar, en niveles de evidencia, los puntos clave inherentes a la cirugía de tumores del contenido raquídeo.<br /> <strong>Material y método</strong>. Estudio retrospectivo en 76 pacientes con tumores del contenido raquídeo comprendidos entre 1986 y 2003, a los que se les realizó cirugía de exéresis. Se analizaron los detalles técnicos del procedimiento tales como 1) larninectomía o laminoplastía; 2) utilización de monitoreo intraoperatorio; 3) utilización de parche dural en tumores intradurales ; 4) colocación de material sellante en sutura dural. Luego se realizó una búsqueda bibliográfica sistemática en base de datos sobre los ítems descriptos con niveles de evidencia I o II.<br /> <strong>Resultados</strong>. Hay nivel de evidencia clase 1 para realizar artrodesis luego de la laminectomía sobre todo en más de dos niveles. No encontrándose consenso en la utilización de monitoreo intraoperatorio. Hay evidencia tipo II en cuanto a la utilización de parche dural y de cola sintética en la sutura dural para disminuir la incidencia de fístula dural. <br /> <strong>Conclusión.</strong> Se debe realizar la artrodesis como laminoplastía o larninotomía suspendida en los niveles correspondientes para evitar la deformación cifótica, con amplio consenso en los trabajos consultados, como así la colocación de parche dural en los casos necesarios con cola sintética para disminuir al máximo la probabilidad de fístula dural. Encontrándose controversias en cuanto ala utilización de monitoreo intraquirúrgico quedando así para futuras investigaciones la utilidad del mismo.</p>
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<p align="center"><strong>Lesión intramedular cérvicobulbar</strong><br /> <br /> N. SOSA ECHEVERRIA. M. PINTO. M. RECCHIA. H. KOATZ. S. GIUSTA. M. GREGORI<br /> <br /> <em>H.LG.A "Petrona. V. de Cordero" San Fernando</em></p>
<p><strong>Objetivo</strong>. Presentación y descripción de implantación poco frecuente de lesión intramedular cervicobulbar.<br /> <strong> Descripción.</strong> Paciente femenina de 47 años, que consulta por cuadriparesia progresiva de más de un año de evolución, asociándose compromiso de pares craneales bajos, disociación termoalgésica, cefalea, cervicalgia y ataxia. IRM: imagen hipointensa en Ti e hiperintensa en T2 intramedular a nivel Cl- C2 y en médula oblonga.<br /> <strong>Intervención</strong>. Se realiza craneotomía occipital, resección del arco posterior del atlas, laminectomía del axis. Apertura dural por línea media, incisión de rafe medio y exéresis total bajo magnificación microscópica. Acto quirúrgico realizado con. monitoreo de potenciales evocados somatosensitivos y motores. El diagnóstico histopatológico completado con inmunohistoquímica correspondió a ependimoma.<br /> <strong>Conclusión.</strong> Es el tumor primario intramedular de mayor frecuencia en el adulto. Nuestro caso de localización cervicobulbar es de baja incidencia, con una casuística del 9%.</p>
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<p align="center"><strong>Schwannoma gigante retroperitoneal</strong><br /> <br /> F. TONERO. L. CARBALLO. O. MELIS. C. PURVES. P. CARTOLANO. J. FIOL<br /> <br /> <em>H.L G.A "Petrona V. de Cordero" San Fernando</em></p>
<p><strong>Objetivo.</strong> Presentar y describir un caso infrecuente de schwannoma gigante retroperitoneal.<br /> <strong>Descripción.</strong> Paciente femenina de 42 años, obesa. Primera consulta realizada con el servicio de Cirugía General, por sensación de opresión abdominal, a predominio de flanco derecho. Es evaluada en conjunto con el Servicio de Neurocirugía, palpándose gran masa infra hepática. TAC de abdomen: tumoración voluminosa retroperitoneal con desplazamiento del riñón derecho, asas intestinales y alteración del foramen L3 homolateral. La IRM evidencia una imagen hipointensa en T1 e hiperintensa en T2. <br /> <strong>Intervención.</strong> Se realiza junto con el Servicio de Cirugía General lumbotomia derecha, encontrándose una masa de gran tamaño con nacimiento en la raíz L3, con alteración de su foramen. Extirpación total con muy buena evolución. Anatomía patológica: schwannoma.<br /> <strong>Conclusión.</strong> Se trata de un patología poco frecuente, aproximadamente el 5% de los tumores retroperitoneales. Presenta siempre inespecificidad clínica confirmándose su diagnóstico por anatomía patológica. La extirpación debe ser completa.</p>
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<p align="center"><strong>Neurinomas espinales: análisis de una serie de 41 casos</strong><br /> <br /> M. VARELA, D. MORALES, V. AMERIO, A. SAINZ, M. SOTELO, M. PLATAS<br /> <em><br /> HIGA Presidente Perón, Avellaneda</em></p>
<p><strong>Objetivo.</strong> Analizar las caracteristicas clinicas, neuroradiológicas y la técnica quirúrgica utilizada en los neurinomas espinales intervenidos quirúrgicamente en los últimos 15 años en nuestro Servicio.<br /> <strong>Material y método.</strong> Se revisaron las historias clínicas de 211 pacientes operados con diagnóstico de tumor espinal entre enero de 1995 y diciembre de 2010.<br /> <strong>Resultado. </strong>Se identificaron 41 casos de pacientes operados con diagnóstico de neurinoma espinal, 23 en hombres y 18 en mujeres, 5 pacientes tenían entre 20 y 30 años, 19 entre 31 y 40 años, 15 entre 41 y 50 años y 2 eran mayores de 50 años, la anatomia patologica informo 38 casos de neurinomas y 4 neurofibromas, en cuanto a la topografia 7 tumores se ubicaron en la region. cervical, 13 en la dorsal y 22 casos en la lumbar, 30 casos fueron intradurales, 4 extradurales y 8 intra-extradurales, 1 paciente requirió ser intervenido quirúrgicamente en 2 oportunidades y otro paciente en 3 oportunidades (recidiva tumoral), hubo un caso de neurofibromatosis (paciente con neurinoma bilateral del VIII par y 2 neurofibromas espinales).<br /> <strong>Conclusión</strong>. Los neurinomas son tumores benignos, generalmente intradurales pero pueden ser extradurales (4 casos de nuestra serie), en IRM se ven hipointensos en T1, hiperintensos en T2 y refuerzan tras la administracion de contraste pararnagnético, predominan netamente en el grupo de adultos jóvenes, clínicamente en todos los casos se manifestaron con dolor radicular y déficit progresivo y la exéresis quirúrgica es la conducta adecuada, discutiéndose la necesidad de fijación raquídea en ciertos casos.</p>
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<p align="center"><strong>Tratamiento quirúrgico de las lesiones intramedulares</strong><br /> <br /> A.T. RABADÁN, D. HERNÁNDEZ, P. MAGGIORA, C. GUMA<br /> <br /> <em> Instituto de Investigaciones Médicas A. Lanari UBA</em></p>
<p><strong>Objetivo.</strong> Evaluar el riesgo quirúrgico de las lesiones intramedulares de adultos mediante el análisis del grado de resección y el resultado funcional.<br /> <strong>Material y método.</strong> Se realizó un estudio retrospectivo de una cohorte de 23 pacientes. La evaluación neurológica se realizó mediante el score de McCormick modificado (mMS) preoperatoria y postoperatorio dentro de los 90 días. La técnica quirúrgica fue microcirugía asistida por monitoreo neurofisiológico. El control de la resección se realizó mediante IRM-Gd.<br /> <strong>Resultados</strong>. Se trataron 15 tumores sólidos, 2 tumores quísticos, 4 malformaciones vasculares y 2 siringomielias. Edad: mediana 39.8 años (18-63 arios). Las localizaciones medulares fueron: cervical 11 casos, dorsal 8 casos; cono medular 4 casos. Resección completa se obtuvo en 21/23 (91,3%). Mediana de follow-up 32,2 meses. Complicaciones quirúrgicas: 1 fistula de LCR que se resolvió, y un paciente falleció en el follow-up (tromboembolismo). La evaluación neurológica dentro de los 90 días postop mostró mMS =>3 21/23 (91,3%), y mMS =4 en 2/ 23 (8,7%). Disestesias persistentes 3/23 (13,6%). En nuestra serie, no hubo declinación neurológica, siendo la condición neurológica postop estable o mejor que en el preoperatorio.<br /> <strong>Conclusión</strong>. En nuestra experiencia, la cirugía de lesiones intramedulares mostró ser efectiva y segura tanto en resultados oncológicos como funcionales.</p>
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<p align="center"><strong>Hemangioma dorsal agresivo. Presentación de un caso</strong><br /> <br /> C. ZANARDI, N. PICARD<br /> <em><br /> HIGA "Dr. Abraham Piñeyro". Junín (B)</em></p>
<p><strong>Objetivo.</strong> Reportar un caso de hemangioma dorsal que se presentó con signos de compresión medular aguda.<br /> <strong>Material y método.</strong> Paciente de 52 arios, sin antecedentes patológicos, que consultó por paraparesia progresiva. La IRM mostró una lesión hipointensa en T1 e hiperintensa en T2, que desde de la parte posterior del cuerpo de la cuarta vértebra dorsal invadía el canal y comprimía la médula. Se realizó una laminectomía, exéresis tumoral y cementación vertebral. Se logró una recuperación neurológica completa.<br /> <strong>Resultados.</strong> La paciente desarrolló una paraparesia progresiva por hemangioma vertebral agresivo. Los HV sintomáticos representan menos del 1% de todos los HV y los agresivos son muy raros.<br /> <strong>Conclusión.</strong> El HVA es sumamente infrecuente. La sospecha diagnóstica basada en los hallazgos imagenológicos, es importante para la planificación preoperatoria. Cuando se asocia a compresión medular, la cirugía descompresiva de urgencia, puede limitar y revertir los déficit neurológicos.</p>
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<p align="center"><strong>Sarcoma granulocítico epidural espinal: reporte de 2 casos</strong><br /> <br /> L. MÁRQUEZ BIROCCO, F. NAVARRO, J. BOTTAN, J. LAFATA, A. MONTES MARTINEZ, S. PALLINI<br /> <em><br /> Hospital Militar Central "Cir My Dr. Cosme Argerich"</em></p>
<p><strong>Objetivo.</strong> Describir 2 casos de sarcoma granulocítico epidural espinal asociados a leucemia promielocítica aguda.<br /> <strong>Descripción.</strong> Dos mujeres de 18 y 12 años de edad que debutaron con síndrome de compresión medular progresivo con imagen en IRM que ocupa el espacio peridural posterior desde C5 hasta T10 en el primer caso y una imagen vertebral con compromiso del canal medular a nivel T11 en el segundo. La primera se presenta con un cuadro de pancitopenia asociado; la segunda no presentó otros hallazgos clínico-analíticos. En ambos casos se llega al diagnóstico de leucemia promielocítica aguda mediante punción aspiración de la médula ósea (PAMO).<br /> <strong>Intervención. </strong>Se realiza descompresión neuroquirúrgica del canal en el segundo caso con recuperación del déficit neurológico. En el primer caso la cirugía se contraindica por su coagulopatía. En ambos casos se inicia el tratamiento antineoplásico, con mejoría del déficit neurológico y remisión de la enfermedad en el primer caso pero con mala respuesta clínica en el segundo caso. El estudio anatomopatológico informa sarcoma granulocítico en ambos casos.<br /> <strong>Conclusión. </strong>El SG debe sospecharse en niños o jóvenes con imágenes espinales dudosas sin retrasar la PAMO. El tratamiento antineoplásico es la primera elección. Si existen dudas o mala respuesta al tratamiento médico no se debe retrasar la descompresión neuroquirúrgica para evitar déficit irreversibles.</p>
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<p align="center"><strong>Ependimoma mixopapilar multicéntrico extramedular</strong><br /> <br /> N. TEDESCO, M. CRUZ BRAVO, F. LANDRIEL, P. AJLER, E. VECCHI, C. YAMPOLSKY<br /> <br /> <em> Hospital Italiano de Buenos Aires</em></p>
<p><strong>Objetivo.</strong> Presentar dos casos de esta patología infrecuente y revisión bibliográfica<br /> <strong>Material y método.</strong> Caso 1: varón de 30 años, consultó por parestesias y paresia progresiva en ambos miembros inferiores, alteraciones miccionales, inestabilidad en la marcha, ataxia y lumbalgia crónica. La IRM mostró múltiples lesiones intradurales extramedulares que captan homogéneamente el contraste en C2-C3, D2-D4-D5, y D12-L 1 . Caso 2: varón de 32 años, con clínica de lumbalgia crónica y parestesias en el miembro inferior derecho. La IRM mostró múltiples lesiones intradurales extramedulares en C7, D2, D4, D5, D8, D10, D11, Ll, L3, L5, Si y S2. En ambos casos se indicó el tratamiento quirúrgico de las lesiones sintomáticas.<br /> <strong>Resultados.</strong> Los estudios histopatológicos confirmaron empendimoma mixopapilar en los dos pacientes. Ambos casos presentaron buena evolución postoperatoria, con mejoría de la sintomatología clínica y sin evidencia de tumor residual en el control a los 10 años en el caso 1 y a los 12 meses en el caso 2.<br /> <strong>Conclusión.</strong>Presentamos los dos primeros casos de ependimoma mixopapilar extramedular multicéntrico reportados en la literatura, su tratamiento y evolución.</p>
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<p align="center"><strong>Tumor plexiforme de la cauda equina con afeccion de raíz motora</strong><br /> <br /> M. CRUZ BRAVO, N. TEDESCO, F. LANDRIEL, P. AJLER, E. VECCHI, C. YAMPOLSKY<br /> <em><br /> Hospital Italiano de Buenos Aires</em></p>
<p><strong>Objetivo.</strong> Reportar un caso y revisión bibliográfica.<br /> <strong>Material y método.</strong> Un hombre de 47 arios inmunosuprimido por un trasplante renal, consultó por lumbalgia irradiada al miembro inferior derecho de 2 meses de evolución. Al examen físico presentaba dolor a la extensión en los dermatomas L4-L5 y paresia 3/5 en la pierna derecha. La IRM informó lesiones nodulares intradurales a nivel Ll-L2, isointensas en Ti, hipointensas en T2 que captaban homogéneamente el contraste y desplazaban lateralmente las raíces de la cauda equina. Se realizó una citometría de flujo del LCR descartándose lesiones linfoproliferativas. Se indicó la exéresis microquirúrgica bajo monitoreo electrofisiológico y estimulación radicular selectiva,.<br /> <strong> Resultados.</strong> Se identificaron intraoperatoriarnente tres lesiones nodulares comprometiendo la raíz motora L4 derecha. La anatomía patológica por congelación permitió descartar linfoma, por lo que se procedió a realizar una resección tumoral completa con preservación radicular anatómica y funcional. El examen histopatológico informó tumor fusocelular compatible con neurofibroma. El paciente fue externado al tercer día postoperatorio sin dolor y con una paresia 4+ / 5.<br /> <strong>Conclusión.</strong> Las lesiones radiculares motoras plexiformes son sumamente infrecuentes y en caso de ser sintomáticas deben ser tratadas quirúrgicamente descartando previamente causas pasibles de ser tratadas conservadoramente. El monitoreo electrofisiológico es fundamental para optimizar una resección quirúrgica completa sin déficit neurológico asociado.</p>
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<p align="center"><strong>Tumor espinal cervicodorsal</strong><br /> <br /> H. ROJAS, J. LEDESMA, LÓPEZ TAVERNA, R. HERRERA, S. MILANO, J. PASTORE<br /> <em><br /> Sanatorio Los Arroyos, Rosario</em></p>
<p><strong>Objetivo</strong>. Presentar un caso clínico-quirúrgico de un meningioma medular cérvicodorsal.<br /> <strong>Material y método.</strong> Paciente de 44 arios operado en tres oportunidades para resección de un tumor espinal cérvicodorsal.<br /> <strong>Resultados.</strong> Paciente operado en 1990 para resección de meningioma cérvicodorsal por vía posterior. Realizó controles con TAC en 1991 y 1992 sin recidiva y luego abandonó los controles. En 2007 presentó recidiva del proceso. En 2008 fue operado por vía posterior, pero sin resección completa, ya que el proceso presentaba un componente anterior. En octubre de 2011 consulta con nuestro equipo. EN IRM observamos una masa intradural extramedular con componente anterior. Con el servicio de cirugía cardiovascular realizamos un abordaje cervicotorácico anterior, corporectomía parcial de C6 y D2 y total de C7 y Dl. Se reseca microquirúrgicamente el meningioma, en forma completa, resecando además su implantación dural. Realizamos plastía dural. Estabilización del segmento mediante celda de titanio, rellena de injerto autólogo de peroné y placa anterior con tornillos en c6 y d2.<br /> <strong>Conclusión.</strong> Elegir la vía de abordaje de acuerdo a las características de la lesión, que varían con el tiempo aún en el mismo paciente, es un factor decisivo en la evolución final.</p>
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<p align="center"><strong>Tratamiento quirúrgico de un tumor vertebral cervical con extensión retrolaterofaríngea. Consideraciones</strong><br /> <br /> F. GARCÍA COLMENA, C. CENTURIÓN, P. MAZZARINI, M. ALVAREZ<br /> <em><br /> Clínica privada Vélez Sársfield. Córdoba.</em></p>
<p><strong>Objetivo.</strong> Analizar la presentación clínica y la resolución quirúrgica de un extenso tumor cervical vertebral cervical con extensión retro y laterofaríngea.<br /> <strong>Descripción.</strong> Paciente masculino de 54 arios de edad, con antecedentes patológicos de hipertensión arterial, dislipemia, insuficiencia coronaria y tabaquismo. Consulta por disfonía y disfagia de 6 meses de evolución. Se realiza fibroendoscopia laríngea donde se observa abombamiento por probable lesión retrofaríngea con importante obstrucción de la luz glótica y compromiso de seno piriforme derecho. Mucosa de características conservadas. La IRM de raquis cervical mostró una lesión expansiva neoformativa vertebral y paravertebral derecha de 9,5 x 6 x 5,3 cm que ocupa los espacios retro y laterofaríngeos, con aparente origen en la cuarta vértebra cervical, con importante efecto de masa sobre vías aérea y digestiva.<br /> <strong> Intervención.</strong> Se realizó una resección microquirúrgica turnoral paravertebral de C3 a C6 amplia por vía anterolateral, con corporectomía de C4, descompresión medular, reemplazo corporal y colocación de placa cervical anterior de titanio de C3 a C5. No hubo complicaciones operatorias. La anatomía patológica plantea como diagnósticos posibles: fibrohistiocitoma, paraganglioma, colesteatoma y neoplasia mesenquimática. Se solicita evaluación inmunohistoquímica. Los estudios postoperatorios demostraron una adecuada resección tumoral. Clínicamente el paciente mejora sus trastornos funcionales y se encuentra libre de síntomas neurológicos sensitivos o motores.<br /> <strong> Conclusión.</strong> Síntomas originados en las vías aérea y digestiva altas nos obligan a considerar la existencia de masas ocupantes de espacio con efecto compresivo generadas en el raquis cervical. El abordaje cervical anterolateral con técnica microquirúrgica fue un tratamiento efectivo en la resolución de este caso.</p>
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<p align="center"><strong>Transformación maligna de un adenoma velloso con afectación sacrococcígea</strong><br /> <br /> C. CENTURIÓN, F. GARCÍA COLMENA, P. MAZZARINI, M ALVAREZ<br /> <br /> <em>Clínica Privada Vélez Sársfield. Córdoba</em></p>
<p><strong>Objetivo.</strong> Analizar la presentación clínica y la resolución quirúrgica de una lesión rectal con transformación maligna y afectación ósea a nivel del raquis sacrococcígeo.<br /> <strong>Descripción.</strong> Paciente masculino de 84 años de edad, que asiste a la consulta por lumbalgia, sacralgia y coxigodinea de meses de evolución. Antecedentes de múltiples interconsultas en diferentes servicios, siendo sometido a distintas estrategias para manejo del dolor. Antecedente patológico: exéresis de lesión rectal por vía endoscópica por abordaje posterior de kraske. Anatomía patológica: adenoma velloso. Examen físico: dolor intenso a la compresión sacra y coccígea, esfínter anal tónico. IRM de columna lumbosacra con cambios degenerativos, se solicita IRM de sacrocoxis y pelvis donde se observa masa ocupante de espacio con compromiso de pared posterior de recto inferior, espacio presacro y unión sacrococcígea de contornos irregulares y de 55 x 40 m. Examen colonorrectoscópico normal. Se solicita CEA: 21.7.<br /> <strong>Intervención.</strong> Se realizó una exéresis tumoral completa por vía posterior sacrococcígea, incluyendo la pared posterior del recto con preservación de su mucosa y respeto de raíces sacras. No hubo complicaciones operatorias. Anatomía patológica: carcinoma mucinoso. Ki67 20%. Resto de screening oncológico s/p. El paciente es sometido a tratamiento de radioterapia pélvica y quimioterápico con fluorouracilo y leucovorina. Los estudios postoperatorios demostraron resección tumoral completa. Clínicamente el paciente se encuentra sin dolor y sin alteración de las funciones esfintero-perinea.<br /> <strong>Conclusión.</strong> La identificación de signos de alarma clínicos es fundamental para la reconducción del despistaje diagnóstico en patología raquídea. El abordaje transacrococcígeo es de utilidad para la resección de lesiones intrapélvicas bajas.</p>
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<p align="center"><strong>Tumores óseos espinales. Nuestra experiencia</strong><br /> <br /> D.E. BENITO, P. MARINO, N. ROURA, A. CERVIO, R. MORMANDI, S. CONDOMI ALCORTA</p>
<p><strong>Objetivo.</strong> Revisión retrospectiva de todos los tumores óseos intervenidos quirúrgicamente en nuestra institución.<br /> <strong> Material y método.</strong> Revisión retrospectiva de todas las historias clínicas de pacientes intervenidos quirúrgicamente de tumores óseos en nuestra institución desde 1996 hasta la fecha..<br /> <strong> Resultados.</strong> Se operaron 53 pacientes. Las metástasis corresponden al 62% con 33 casos, siendo el origen primario más común pulmonar (33%). Esta población es preponderantemente masculina (64%) con una edad promedio de 63 arios y síntoma de presentación más frecuente la compresión medular. Los tumores óseos primarios intervenidos fueron 20 destacándose el osteocondroma con 5 casos y osteoma osteoide y cordoma ambos con 3 casos. Predominan pacientes masculinos (70%) con edad promedio de presentación de 47 arios, consultando principalmente por dolor local. La localización más frecuente fue dorsal tanto para tumores metastásicos (60%) corno primarios (45%).<br /> <strong> Conclusión.</strong> Los tumores óseos primarios se presentan principalmente con dolor local tomando importancia la cirugía tanto para el diagnóstico como tratamiento. Por su parte el motivo que lleva a los tumores secundarios a cirugía es la compresión medular siendo importante su rol de acuerdo a la expectativa de vida del paciente.</p>
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<p align="center"><strong>Astrocitoma pilocítico intramedular</strong><br /> <br /> T. RODRIGO, E. MEZZANO, M. BERRA, R. OLOCCO, F. PAPALINI<br /> <em><br /> Servicio de Neurocirugía del Hospital Córdoba, Córdoba</em></p>
<p><strong>Objetivo.</strong> Presentar un caso de astrocitoma pilocítico intramedular C4-05 y su resolución quirúrgica.<br /> <strong>Descripción.</strong> Paciente de sexo masculino de 42 años de edad que consulta por dolor radicular en miembro superior derecho en territorios C4 C5 C6 C7, de dos arios de evolución e instauración progresiva, de intensidad leve a moderada. En IRM de columna cervical se evidencia imagen intramedular hipointensa en T1 e hiperintensa en T2 con componente quístico que realza en forma heterogénea ante la administración de gadolinio.<br /> <strong> Intervención.</strong> Se realizó laminectomía C4 ampliada y exéresis tumoral total con técnica microquirúrgica, previa biopsia intraoperatoria. El paciente permaneció asintomático por dos meses aproximadamente que presentó hiperestesia táctil en territorio C4 bilateral, fue medicado con antineuríticos evolucionando favorablemente.<br /> <strong>Conclusión.</strong> Aunque en general los tumores intramedulares suelen tener presentación clínica y neuroimágenes características, en algunos casos puede ser dificultoso su diagnóstico, la biopsia intraoperatoria permitió definir la estirpe de la lesión y con ello la decisión de ampliar los márgenes de resección mediante técnica microquirúrgica obteniendo buenos resultados terapéuticos.</p>
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<p align="center"><strong>Cordoma cervical: presentación de un caso</strong><br /> <br /> A. PARIS, E. MEZZANO, M. BERRA, R. OLOCCO, F. PAPALINI<br /> <br /> <em>Servicio de Neurocirugía del Hospital Córdoba - Córdoba</em></p>
<p><strong>Objetivo.</strong> Describir un caso de cordoma cervical con repetidos episodios de recidiva local.<br /> <strong>Descripción.</strong> Paciente masculino de 40 arios, consultó en el año 2006 por cervicalgia de 6 años de evolución, asociada a cuadriparesia progresiva en los últimos tres meses. IRM: lesión expansiva nivel C5 isointensa en T1, hiperintensa en T2 y densidad protónica con destrucción del cuerpo C5 respetando discos adyacentes, con compresión medular y mayor extensión hacia partes blandas prevertebrales. Desde el año 2006 al 2012 se realizaron cinco cirugías, más coadyuvancia con radioterapia.<br /> <strong> Intervención.</strong> Se realizó abordaje por vía anterior derecha, se resecó lesión de contenido gelatinoso de partes blandas e intracanal raquídeo; se efectuó corporectomía de C5 y tercio inferior de C4, artrodesis con taco óseo y placa (de C3 a C6). Anatomía patológica informó cordoma. El paciente permaneció asintomático. Después de un ario comenzó con igual sintomatología y se realizó intervención quirúrgica por vía anterior, extracción de placa y tornillos, se evidenció lesión que se extiende desde partes blandas hasta canal raquídeo, se procedió a la exéresis tumoral, corporectomía de C4 y C6, se efectuó artrodesis con celda de titanio más sustituto óseo, se fijó con placa y tornillos desde C3 a C7, con buena evolución post quirúrgica. A los 3 arios de la segunda cirugía comenzó con cervicalgia irradiada a territorio C4 bilateral, parestesias y disestesia en región distal de miembros superiores más diparesia distal 4/5, se realizó intervención quirúrgica, por vía posterior, se efectuó laminectomía de C4, C5 y C6 se objetivó tumor de color nacarado de consistencia intermedia no adherido a planos circundantes, se realizó resección parcial, se colocó tornillos transarticulares en C2-C3 y C7-D1 con barras de fijación y puente. El estudio de inmunohistoquímica Ki67 fue de 10%. Al año y medio después se constató recidiva y se efectuó exéresis parcial de lesión, por vía posterior. Se objetivó impronta en saco dural, en región posterior, generado por el puente de fijación, por lo que se decidió su remoción. En febrero de 2012 (7 meses después) por incremento de los síntomas y aumento del tamaño del tumor residual, se realiza cirugía por vía anterior derecha, procediendo a la remoción parcial de la lesión. El paciente presentó buena evolución postquirúrgica.<br /> <strong>Conclusión.</strong> La presentación de cordoma en la región cervical es poco frecuente. La exéresis total, estabilización cervical constituyen un desafío para el tratamiento de estas lesiones con alto índice de recidiva local.</p>
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<p align="center"><strong>Tumor de la cola de caballo. Presentación de un caso</strong><br /> <br /> J. LLORENTE MARTÍNEZ, M. LAPREBENDE, J. REGO, J. MERCURI<br /> <br /> <em>HIGA "Prof. Dr. Luis Güemes", Haedo</em></p>
<p><strong>Objetivo.</strong> Presentar un caso de tumor espinal de ubicación en la cola de caballo o cauda equina.<br /> <strong>Descripción.</strong> Paciente de sexo femenino de 53 arios de edad, con cuadro clinico de 3 arios de evolución en seguimiento en diferentes instituciones con diagnóstico de lumbociatalgia refractaria a diferentes esquemas de tratamiento médico, que en los últimos 6 meses antes del diagnóstico se exacerba sintomatología asociado a compromiso de raíces lumbares a predominio derecho. Se realizó IRM de columna lumbosacra con y sin gadolineo evidenciando lesión tumoral en cauda equina que deformaba las estructuras anatómicas imagenologicas de dicha zona. <br /> <strong> Intervención.</strong> Se realizó tratamiento quirúrgico abordando la región lumbar por via posterior y se procedió a la exéresis según decisión intraoperatoria; analizado estirpe histológico, compromiso y/o deformidades de estructuras anatómicas adyacentes secundarios a lesión tumoral. <br /> <strong> Conclusión.</strong> La patología de la columna del tipo neoplásica primaria o secundaria hace parte del diagnóstico diferencial etiológico en los problemas neurológicos; la presentación y sintomatología clínica puede ser dada por el compromiso de los componentes oseos, tejidos blandos (discos, meninges, cartílagos, ligamentos, músculos), elementos neurales (raíz, plexos, médula) o una mezcla de ellos. Se clasifican según su localización topográfica así como también ubicación espinal, siendo estos: extradurales, intradurales extramedulares e intramedulares; la regla de oro de la cirugía en las patologías de columna tipo neoplásico es no deteriorar al paciente y prolongar su existencia con una adecuada calidad de vida.</p>
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<p align="center"><strong>PATOLOGÍA TRAUMÁTICA</strong></p>
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<p align="center"><strong>Tratamiento quirúrgico de la fractura de odontoides</strong><br /> <br /> G. OLONDO, R. SAYAVEDRA, S. BELCHIOR, M. MESA, J. SHILTON<br /> <br /> <em>Hospital Dr. Cosme Argerich</em></p>
<p><strong>Objetivo.</strong> Describir 4 casos de fractura de odontoides tipo II, diagnóstico, conducta terapéutica y revisión bibliográfica.<br /> <strong>Material y método.</strong> Estudio retrospectivo de 4 pacientes con fractura de odontoides tipo II. Todas ellas de etiología traumática, la media de edad fue de 25 años. Como clínica predominante presentaban síntomas locales sin signos de afectación bulbo medular. Los estudios complementarios realizados fueron Rx, TAC e IRM de columna cervical. En un primer tiempo se realizó en las 4 fijación externa y tracción para reducir la fractura. Luego se llevó a cabo el atornillado odontoideo por vía anterior.<br /> <strong> Resultados.</strong> Todos los pacientes fueron controlados con radiografía simple en el postoperatorio, logrando un índice de fusión del 75%. Con una de las pacientes no se logró una completa reducción de la fractura, requiriendo en un segundo tiempo un alambrado posterior C1-C2. La evolución clínica fue favorable, evidenciando mejoría de los síntomas locales.<br /> <strong>Conclusión</strong>. El tratamiento conservador con fijación externa no ha dado buenos resultados. La opción terapéutica actual, aunque controversial, cuando se logra reducción de la fractura es el atornillado odontoideo por vía anterior, ya que preserva la rotación del cuello a diferencia de la fijación posterior C1-C2.</p>
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<p align="center"><strong>Complicación atípica postartrodesis lumbar</strong><br /> <br /> M. SOTELO, M. VARELA, A. SAINZ, V. AMERIO, L. LUQUE, M. PLATAS<br /> <br /> <em>Hospital Interzonal General de Agudos Pte. Perón, Avellaneda</em></p>
<p><strong>Objetivo.</strong> Comunicar un caso de hemorragia cerebelosa como complicación de drenaje lumbar continuo postartrodesis de columna lumbar.<br /> <strong>Descripción.</strong> Paciente de 18 años que sufre caída de altura con fractura aplastamiento de tercera vértebra lumbar. TAC: fractura aplastamiento L 3, fragmento óseo que protruye hacia el canal medular, espondilolistesis L3-L4. IRM fractura aplastamiento L 3 con fragmento óseo que invade canal medular de L3.<br /> <strong> Intervención.</strong> Se realiza fijación y artrodesis L 1 -L2 y L4-L5, liberación de L3. Intraoperatoriamente se observa desgarro de dural por lo que se procede a su cierre. A posteriori desarrolla fistula de LCR, debiendo ser intervenida en dos oportunidades con diagnóstico de fístula de líquido cefalorraquídeo, colocándose luego de la última cirugía drenaje lumbar continuo. Al segundo día refiere cefalea y náuseas, a lo cual agrega al tercer día disartria y adiadococinesia. Se observa bolsa colectora con débito de 300 ml sanguinolento. TAC de cerebro simple: lesión hiperintensa espontáneamente con halo hipodenso a nivel de ambos hemisferios cerebelosos. Se cierra el drenaje y posteriormente se lo retira. La paciente evoluciona favorablemente hasta el alta médica con recuperación ad-integrum.<br /> <strong> Conclusión.</strong> Revisada la bibliografía existente sobre el tema resaltamos la ocurrencia de complicación atípica del drenaje lumbar continuo a posteriori de artrodesis de columna lumbar (hemorragia cerebelosa).</p>
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<p align="center"><strong>Canal severamente estrechado por seudoartrosis hipertrófica de odontoides. Conclusión caso presentado 2007</strong><br /> <br /> M. PEIRANO, A. BOCCARDO, C.RUSSO, F. WOODGATE<br /> <em><br /> Servicio de Neurocirugía, Hospital G. A. J. M. Penna</em></p>
<p><strong>Objetivo.</strong> Mostrar complicación anexa y resolución de caso de inestabilidad Cl-C2 de diagnóstico tardío, presentado en Neuro Raquis 2007. Se presentan las diversas opciones de tratamiento y la descripción del elegido. Seguimiento a 5 años.<br /> <strong>Descripción.</strong> Se presenta un caso de inestabilidad Cl- C2, con síntomas de aparición tardía, por supuesta reagudización al realizar movimientos cervicales tipo quiropraxia luego de precaria artrodesis. Los estudios inducían a pensar en una artrodesis espontánea, que resultaba insuficiente ya que las Rx dinámicas lo demostraban.<br /> <strong>Intervención.</strong> Se procedió a estabilizar la lesión con un alambrado posterior C1-C2 con injerto según la técnica de Gallie. Los estudios de control mostraron una seudoartrosis hipertrófica en progresión que generaba un canal severamente estrechado, de dificil resolución. Realizadas consultas con varios reconocidos especialistas del medio local e internacional, se obtuvieron opiniones dispares. Se optó por la opción menos cruenta, con un seguimiento exhaustivo, que arrojó resultados satisfactorios. Con la consolidación producida gracias a la fijación posterior C1 -C2, se evidenció una regresión de la seudoartrosis. Se realizaron Rx dinámicas que comprobaron la fusión. El paciente mantuvo la hipertonia de inicio, sin que hubiese ni progresión, ni regresión de la signosintomatología.<br /> <strong>Conclusión.</strong> La seudoartrosis hipertrófica provoca, en ocasiones, un canal estrecho severo, que obliga a tomar decisiones muchas veces difíciles, por las consecuencias sobre la vida del paciente. En nuestro caso, no fue necesario un abordaje transoral, debido a que la fusión posterior hizo retrogradar en parte, la seudoartrosis hipertrófica, a niveles útiles para el enfermo.</p>
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<p align="center"><strong>Fractura vertebral de evolución atípica</strong><br /> <br /> N. PICARD, C. ZANARDI<br /> <br /> <em>Clínica "La Pequeña Familia". Junín</em></p>
<p><strong>Objetivo.</strong> Reportar un caso de fractura vertebral y compresión medular de evolución atípica que se presentó con signos imagenológicos sugestivos de tumor vertebral.<br /> <strong>Descripción.</strong> Presentamos un paciente de 78 años, con antecedentes de linfoma y carcinoma prostático, que consulta por dolor dorsal alto de meses de evolución. Al momento de la primer consulta, presentaba una IRM (marzo) donde se observaba aplastamiento vertebral D6 asociado a un fragmento que comprimía la médula espinal. Hubo demoras secundarias a intercurrencias clínicas severas. Repetida la IRM abs tres meses, se constató la reabsorción parcial del fragmento dorsal (remodelación), aplastamiento D4 e hiperintensidad D5.<br /> <strong>Intervención.</strong> Dados los antecedentes oncológicos, el planteo terapéutico fue biopsia y cementación vertebral. El paciente mejoró su sintomatología. La biopsia mostró proceso inflamatorio.<br /> <strong> Conclusión.</strong> Los procesos inflamatorios crónicos vertrebrales (espondilitis), son infrecuentes, pero deben tenerse en cuenta en pacientes con fracturas vertebrales de evolución atípica, principalmente si se plantea la realización de un procedimiento que requiera la colocación de un implante, por su eventual etiología infecciosa. La actualización de las imágenes preoperatorias puede modificar la estrategia quirúrgica.</p>
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<p align="center"><strong>Inestabilidad occipitocervical por impacto de arma de fuego</strong><br /> <br /> M. RE, J. TOLEDO, F. VAN ISSELDYK, P. CARRARA, D. MALDONADO, M. GARROTE<br /> <em><br /> Hospital de Emergencias "Dr. Clemente Álvarez". Rosario.</em></p>
<p><strong>Objetivo</strong>. Presentar un caso de inestabilidad cervical por proyectil de arma de fuego.<br /> <strong>Descripción.</strong> RL de 29 años ingresa por impacto de proyectil en región cervical. Inicialmente no se detectan signos clínicoradiológicos de inestabilidad o déficit neurológico. La paciente abandona controles subsiguientes, reingresando 3 años después por cervicalgia desencadenada por trauma cervical en el contexto de violencia familiar. Esta vez con signos de compresión medular y con collarín de Filadelfia colocado por iniciativa de la paciente. Se constata inestabilidad occipitocervical, subluxación CO-C1, invasión del canal por arco posterior de Cl, y degeneración de C2.<br /> <strong> Intervención.</strong> Se procede a fijación occipitocervical con marco de Ransford en los segmentos C0-C4. Cursa postoperatorio sin particularidades, con desaparición de su cervicalgia. Se obtienen imágenes de control en el postoperatorio inmediato y a los dos meses. Se inmoviliza con collar de Filadelfia.<br /> <strong>Conclusión.</strong> El marco de Ransford constituiría una alternativa a los sistemas de fijación rígidos.</p>
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<p align="center"><strong>Trayectoria atípica de proyectil en conducto raquídeo por herida de arma de fuego</strong><br /> <br /> F. BARBONE, G. PAWLUK, F. FASANO<br /> <em><br /> Hospital Castex</em></p>
<p><strong>Objetivos.</strong> Presentar un caso de lesión raquimedular producida por un proyectil de arma de fuego.<br /> <strong>Descripción.</strong> Paciente masculino, de 17 arios de edad, que ingresa con diagnóstico de herida por proyectil de arma de fuego, con orificio de entrada a nivel de L2, sin orificio de salida. Al examen neurológico se constata una paraplejía fláccida arrefléctica, con nivel sensitivo D10, y esfínter anal atónico. Intervención. Se realiza una TAC de columna dorsolumbar, que evidencia fractura de apófisis espinosa y lámina de L2, proyectil intracanal espinal a nivel D7-D8. Se lleva a cabo una laminectomía descompresiva D7-D8-D9, evacuación de hematoma subdural espinal, y extracción del proyectil.<br /> <strong>Conclusión.</strong> El tratamiento quirúrgico de urgencia de las lesiones penetrantes raquimedulares, sigue siendo controversial. La laminectomía de scompresiva y extracción del cuerpo extraño, permitió el tratamiento de la lesión del saco dural, con el objetivo de prevenir la siringomielia y fístula de líquido cefalorraquídeo postraumática.</p>
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<p align="center"><strong>Luxación traumática de columna cervical subaxial: descripción de un caso de resolución quirúrgica diferida</strong><br /> <br /> S. PASSERO, E. MEZZANO, M. BERRA, R. OLOCCO, F. PAPALINI<br /> <em><br /> Servicio de Neurocirugía del Hospital Córdoba - Córdoba</em></p>
<p><strong>Objetivo. </strong>Reportar un caso de luxación subaxial (C4-05) y las complicaciones asociadas al tratamiento quirúrgico diferido.<br /> <strong> Descripción.</strong> Paciente de sexo masculino de 21 arios de edad con luxación C4-05 tras accidente automovilístico y las complicaciones asociadas al no poder solucionar en forma precoz dicha condición. Al ingreso el paciente presentaba paraplejía fláccida y paresia de miembros superiores, disestesias y parestesias en los 4 miembros junto a hipoestesia táctil y termoalgésica sub C4. Los estudios por imágenes objetivan luxación C4-05 con encastramiento facetario bilateral.<br /> <strong> Intervención.</strong> Se intenta la reducción cerrada sin resultado positivo por lo que se decide reducción quirúrgica la cual por motivos administrativos se difiere en 20 días, periodo durante el cual el paciente desarrolla diferentes complicaciones asociadas a su condición. Se realiza abordaje por vía anterior, se visualiza cara anterior de columna cervical y se procede a realizar discectomía C3-C4 y C4-05, reducción de la luxación y posterior colocación de taco óseo de injerto autólogo de cresta ilíaca y colocación de placa y tornillos en cuerpos vertebrales C3, C4 y C5. El paciente evoluciona con gran mejoría de su cuadro respiratorio e infectológico, es extubado a las 48 hs postoperatorias y se comienza rehabilitación intrahospitalaria hasta la derivación a centro especializado.<br /> <strong> Conclusión.</strong> La realización de la cirugía permitió dentro de las primeras 48 hs postoperatorias la descomplejización del paciente con la mejoría de las patologías asociadas. La revisión de la literatura describe que la resolución quirúrgica temprana no solo detiene la progresión de la lesión primaria medular sino que impide el desarrollo de la secundaria como así también la rehabilitación temprana del paciente, la disminución de la estadía hospitalaria y el menor costo en políticas de salud.</p>
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<p align="center"><strong>Cementación percutánea dorsal previa a instrumentación</strong><br /> <br /> A. GUIROY, P. JALÓN, R. CERATTO, N. SPAHO<br /> <br /> <em>Clínica "La Sagrada Familia" ENERI</em></p>
<p><strong>Objetivo.</strong> Presentar un caso de fracturas vertebrales múltiples traumáticas tratado con cementaciones percutáneas, previo a la instrumentación con tornillos transpediculares.<br /> <strong>Descripción.</strong> Paciente masculino de 35 años que sufre un accidente en moto 5 días antes de la derivación. Al examen físico presentaba como único hallazgo dolor, con una gradación "E" en la escala de Frankel. En la TAC se evidenciaron fracturas estallido dorsales D7 y D8, con compromiso simultáneo de apófisis transversas y espinosas. A nivel D9 y D10 se evidenció hiperintensidad en la secuencia STIR de la IRM, sugestivos de fractura en estadio agudo. Con diagnóstico de fractura de 4 vértebras sucesivas, una de ellas con compromiso del canal y fractura de elementos de los arcos posteriores, se indica la instrumentación quirúrgica.<br /> <strong>Intervención.</strong> La utilización de cementación con metilmetacrilato como refuerzo previo a la colocación de tornillos transpediculares, para mejorar la inserción de los mismos y así disminuír el riesgo de pull out, ha sido descripta en pacientes añosos, con fracturas osteoporóticas o por osteopatías. El objetivo del refuerzo vertebral percutáneo es aportar un remodelado vertebral eficiente con técnicas poco cruentas; genera la posibilidad de realizar instrumentaciones cortas y aporta fortaleza vertebral para mejorar el soporte de inserción de los tornillos transpediculares. Con el objetivo de limitar la extensión de niveles a artrodesar se indicó la cementación percutánea el mismo día del ingreso, con lo cual se resolvió el cuadro doloroso. Se realizó estabilización posterior mediante artrodesis transpedicular a la semana del ingreso, con fusión desde D4 a D11. Presentó buena evolución clínica y adecuados controles radiológicos por lo cual se externó a los 5 días del procedimiento. En la bibliografía se destaca la utilidad de la cementación previa a la instrumentación en casos de osteoporosis, con escasa evidencia en casos de fracturas en hueso sin dicha patología.<br /> <strong>Conclusión.</strong> En este caso de fracturas vertebrales dorsales múltiples inestable, se logró una correcta estabilización, con preservación funcional y adecuados controles radiológicos, realizando cementaciones múltiples con el objetivo de lograr un mejor lecho de implante para la inserción de los tornillos transpediculares y reducir la longitud de la artrodesis.</p>
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<p align="center"><strong>Espondilolistesis traumática del axis</strong></p>
<p align="center">R. PRINA, M.QUINTEROS, L. SERNA, F. CASSINI, R. GUTIÉRREZ</p>
<p align="center"><em>Clínica Güemes. Luján</em></p>
<p><strong>Objetivo.</strong> Presentar un caso de tratamiento reciente y un caso tratado hace 1 ario, ambos con fractura-luxación traumática del axis (espondilolistesis traumática del axis). <br /> <strong>Descripción.</strong> <strong>Caso 1:</strong> paciente masculino de 42 arios de edad, con fractura de axis por trauma por accidente automovilístico, ingresa al servicio, se diagnostica en agudo, grado I con mínima listesis sin angulación, se inmoviliza con cuello ortopédico, se realizan imágenes de control a los 20 días. En el control radiográfico, se observa aumento del desplazamiento a grado II con angulación, por lo cual se decide realizar cirugía de fusión. <strong>Caso 2:</strong> paciente de 48 años sexo masculino, operado hace 1 ario por fractura del axis inestable con 1 mes de evolución previa, por politrauma con TEC grave por colisión vehicular.<br /> <strong>Intervención.</strong> En ambos casos, se realizó la misma técnica quirúrgica, que consistió en abordaje por vía anterior, bajo microscopio, discectomía con artrodesis autóloga con injerto de cresta más placa atornillada. La artrodesis del control a un año en un paciente es muy satisfactoria. En el paciente restante, se logró el mismo objetivo quirúrgico (fusión, inmovilización-reducción) sin poder objetivar aún los resultados de la artrodesis por el escaso tiempo transcurrido desde la cirugía.<br /> <strong> Conclusión.</strong> Las fracturas con espondilolistesis de C2 pueden evolucionar hacia la inestabilidad con pseudoartrosis y lesión medular secundaria. Los tratamientos sugeridos son numerosos. El abordaje anterior es una elección adecuada y segura para el tratamiento de este tipo de fractura.</p>
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<p align="center"><strong>Espondiloptosis traumática de L4 </strong></p>
<p align="center">A. ZILIO, P. LEHRNER, A. MONTI</p>
<p align="center"><em>HMVL Bernardo Houssay</em></p>
<p><strong>Objetivo.</strong> Comunicar un caso infrecuente de espondiloptosis L4 traumática.<br /> <strong>Descripción.</strong> Un hombre de 37 años sin antecedentes de relevancia, ingresa a la guardia luego de ser arrollado por un tren. Al momento del ingreso presenta una fractura expuesta de miembro inferior izquierdo, equimosis lumbares y paraplejía fláccida con nivel sensitivo y motor L4. Se obtienen Rx lumbosacras y de pelvis que muestran una espondiloptosis L4 y una luxación sacroilíaca homolateral. Posteriormente se realiza una TAC con reconstrucción 3D y cortes multiplanares en la cual se observa el desplazamiento antes mencionado, la fractura de las facetas L4-5 izquierda y la luxación de la faceta inferior derecha de L4, la cual se hallaba encastrada en el platillo de L5. La IRM evidenció la obliteración total del canal y una severa compresión y distorsión del saco dural a ese nivel.<br /> <strong> Intervención.</strong> Se abordó la columna lumbar por vía posterior por medio de un abordaje mediano lumbosacro. Luego de la disección muscular se evacuó un hematoma que tomaba contacto con los elementos raquídeos posteriores. Se realizó la laminectomía de L4, retirando esquirlas óseas. El saco dural se encontraba contundido, deformado y desgarrado en varios puntos, sin evidencia de salida de LCR. Posteriormente de resecaron los fragmentos de las articulares izquierda, se realizó la osteotomía de la pars interarticularis derecha, y se removieron los fragmentos discales L4-5, con lo cual se pudo lograr una reducción parcial del desplazamiento. Se colocaron tornillos transpediculares L3-4 y L5-S1, lográndose con tracción-distracción la reducción final hasta llegar a una espondilolistesis grado 1 y fijando con barras.<br /> <strong>Conclusión.</strong> La espondiloptosis traumática de L4 es una lesión extremadamente infrecuente, pero puede ser resuelta con éxito por medio de un abordaje posterior único.</p>
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<p align="center"><strong>Luxación cervical traumática: resolución quirúrgica con prótesis expansibles</strong><br /> <br /> R. SAYAVEDRA, M. MESA, S. BELCHIOR, G. OLONDO, J. SHILTON<br /> <br /> <em>Hospital Dr. Cosme Argerich</em></p>
<p><strong>Objetivo.</strong> Describir nuestra experiencia en el tratamiento de luxaciones cervicales mediante reemplazo corporal expansible.<br /> <strong>Material y método.</strong> Estudio retrospectivo de 2 pacientes con luxación cervical de etiología traumática, tratados en el Servicio. <strong>Caso 1: </strong>paciente masculino de 44 años que consultó por cervicalgia. <strong>Caso 2:</strong> paciente femenina de 58 años con cuadriparesia moderada-severa y cervicalgia asociada. Se estudiaron con Rx, TAC e IRM de columna cervical. Se realizó tracción manual, corporectomía y colocación de reemplazo corporal expansible de titanio relleno con injerto óseo, con placas incorporada en ambos pacientes.<br /> <strong>Resultados.</strong> Se realizaron Rx, TAC e IRM cervical como control postoperatorio, evidenciando realineación del raquis y una correcta posición del material protésico. Clínicamente en ambos casos evolucionaron favorablemente, con mejoría del déficit motor y desaparición de las cervicalgias. Ambos pacientes permanecieron con collar de Filadelfia por 3 meses. <br /> <strong>Conclusión.</strong> El reemplazo corporal expansible ofrece múltiples beneficios en relación a las prótesis convencionales, facilitando la técnica y acortando el tiempo quirúrgico.</p>
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<p align="center"><strong>PATOLOGÍA MALFORMATIVA </strong></p>
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<p align="center"><strong>Chiari I: edema medular y aumento de la siringomielia luego de la descompresión cráneoespinal</strong></p>
<p align="center">F. FERNÁNDEZ MOLINA, A. GUIROY, P. YPA, L. DOMITROVIC, T. FUNES, J. J. MEZZADRI</p>
<p align="center"><em>Hospital de Clínicas "José de San Martín", UBA</em></p>
<p><strong>Objetivo. </strong>Describir y analizar un caso de Chiari I con edema medular y aumento de la siringomielia (SM), luego de una descompresión cráneo espinal (DCE).<br /> <strong>Descripción.</strong> Mujer de 57 arios que consultó por cefaleas agravadas por maniobras de Valsalva, hipo, disfagia e hipoestesia distal del miembro superior izquierdo. La IRM mostró una malformación de Chiari tipo I con SM.<br /> <strong>Intervención.</strong> En abril de 2009 se efectuó una DCE (occipital + atlas) con plástica meníngea (dura artificial). En el postoperatorio inmediato notó aumento de su cefalea y además, se produjo una fístula de LCR que se trató con un drenaje lumbar externo. Como sus síntomas pre y postoperatorios mejoraron fue externada. En la IRM realizada a los 15 días se observó un pseudomeningocele (PM) con edema medular. Los controles posteriores mostraron la desaparición del edema y el PM, con un aumento en el tamaño de la SM. En marzo de 2011 se hizo una laminectomía del axis sin reducción de la SM. Luego de un acceso de tos apareció un dolor neuropático en el brazo izquierdo. La nueva RM mostró que la SM no se había reducido y que la plástica meníngea se había retraído obstruyendo la cisterna magna. En diciembre de 2011 se realizó una nueva plástica meníngea con periostio y la IRM de marzo del 2012 mostró una desaparición de la SM.<br /> <strong>Conclusión.</strong> En este caso, el edema medular y el PM se redujeron espontáneamente pero la SM no mejoró hasta eliminar todas las causas de obstrucción en la circulación del LCR a nivel de la cisterna magna.</p>
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<p align="center"><strong>Escoliosis asociada a siringomielia y malformación de Chiari 1</strong></p>
<p align="center">H. MOYA JAIMES, O. ROMERO PERTUZ</p>
<p align="center"><em>HIGA "Prof. Dr. Luis Gilemes" Haedo, Hospital Universitario <br /> San Vicente Fundación Medellín, Antioquía- Colombia</em></p>
<p><strong>Objetivo.</strong> Describir un caso de escoliosis asociado a siringomielia y malformación de Arnold Chiari 1, analizar algunas características de la escoliosis que nos hagan pensar en dicha asociación.<br /> <strong> Descripción.</strong> Paciente de 12 arios de edad, sin antecedentes patológicos de importancia, sin dolor u otra sintomatología. A la exploración física asimetría de hombros, escápulas, crestas iliacas y caderas, giba dorsal y desviación de la línea de plomada a la izquierda. El examen neurológico fue normal. Rx escoliosis de curva dorsal izquierda 22° y lumbar derecha 20°. Por patrón de curva atípico y progresión de las curvas escolióticas de decide realiza IRM hallándose malformación de Chiari 1 y siringomielia de C5 a D11.<br /> <strong>Intervención.</strong> Se realizó descompresión occipitocervical más duroplastia, reducción y fijación occipitocervical. Actualmente sin déficit neurológico y se aguarda evolución de la patología.<br /> <strong>Conclusión.</strong> El tratamiento quirúrgico de la escoliosis en presencia de siringomielia silente se ha asociado a complicaciones neurológicas, por ello el tratamiento quirúrgico de la patología del neuroeje debe preceder al de la escoliosis, con lo que se puede alcanzar estabilización y/o mejoría de la deformidad espinal, disminuyendo la posibilidad de secuelas neurológicas.</p>
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<p align="center"><strong>Escoliosis, Chiari y siringomielia. Enfermedades asociadas. ¿Por dónde empezar?</strong></p>
<p align="center">M. OLIVERO, M. GAVIRA, S. CAÑAS</p>
<p align="center"><em>Centro de Enfermedades Neurológicas, Psicología y Rehabilitación, Villa Maria, Córdoba</em></p>
<p><strong>Objetivo.</strong> Analizar la evolución de las siringomielias asociadas a escoliosis y Chiari con las diferentes conductas tomadas durante las resoluciones quirúrgicas.<br /> <strong>Material y método.</strong> Se analiza la casuística de cirugías de escoliosis idiopáticas juveniles o de la infancia, excluyendo las degenerativas, entre enero de 2005 y marzo de 2012, encontrando 18 cirugías de escoliosis, de ellas 3 se asociaron a siringomieha y Chiari, se estudiaron edad, sexo comienzo de la deformación, anulación según la medición de Cobb, la corrección lograda y la evolución de su Chiari y siringomielia, complicaciones.<br /> <strong>Resultados.</strong> Se encontraron 3 pacientes con escoliosis idiopática juveniles quirúrgicas asociadas a sinringomielia y Chiari, 2 mujeres, 1 varón, edad promedio 14 arios, angulaciones superior a 40° de su roto escoliosis, presentando en 2 casos Chiari grado I, 1 caso Chiari II, 2 siringomielias cervicales y 1 dorsal. Todos los pacientes estaban asintomáticos de su Chiari y siringomielia9 El motivo de consulta deformación dorsal y raquialgias ocasionales, todas comenzaron con el crecimiento. Las tres fueron operadas, solo una de ellas requirió, previo a su cirugía de la deformación escoliótica, cirugía de Chiari y siringomielia cervical. Los 3 pacientes volucionaron bien ortopédicamente, sin déficit neurológico, 2 de ellos resolvieron su siringomielia solamente con la corrección de la escoliosis, en un paciente la iringomielia continuó sin cambios.<br /> <strong>Conclusión.</strong> Todas las escoliosis idiopáticas juveniles deben ser estudiadas en su neuroeje aunque no tengan síntomas, la asociación de siringomielia y Chiari es frecuente, de acuerdo al grado de Chiari y el tamaño de la siringomielia es la conducta de resolver la siringomielia y el Chiari previo a la cirugía de escoliosis. El 66% de los casos resolvieron la siringomielia con la cirugía de escoliosis, en todos los casos se resolvió la deformidad.</p>
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<p align="center"><strong>PATOLOGÍA INFECCIOSA</strong></p>
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<p align="center"><strong>Espondilodiscitis lumbar</strong><br /> <br /> O. E. VALDEZ, J. E. MEOLI<br /> <em><br /> Sanatorio Los Arroyos, Rosario, Santa Fe</em></p>
<p><strong>Objetivo.</strong> Presentar un caso de espondilodiscitis lumbar que evolucionó a la cronicidad por falta de diagnóstico oportuno.<br /> <strong> Descripción.</strong> Paciente de sexo masculino, de 79 arios, con antecedentes de obesidad, diabetes tipo II y úlcera varicosa en pierna izquierda. Estuvo internado 4 meses antes por lumbalgia y tromboflebitis en miembro inferior izquierdo. Los cultivos de sangre y orina fueron negativos. Se diagnosticó además litiasis urinaria y colecistitis aguda, que fueron interpretadas como responsables del dolor lumbar. La patología venosa evolucionó favorablemente con antibioticoterapia. Luego de dos meses, ante la irradiación del dolor a miembros inferiores y la constatación de signo de Laségue, se solicitó IRM de columna lumbar, que evidenció espondilodiscitis L1-L2. Se realizó punción bajo TAC, los cultivos fueron negativos y el estudio anatomopatológico evidenció proceso inflamatorio crónico, sin evidencia de neoplasia. Se propuso tratamiento quirúrgico.<br /> <strong> Intervención. </strong>Se realizó abordaje posterior miniinvasivo, discectomía videoasistida y drenaje. Comenzó tratamiento empírico endovenoso con cefipime-vancomicina. Los cultivos fueron negativos. Evolución favorable, alta de internación al 6° día de postoperatorio, en buen estado general, sin déficit neurológico. Continuo con levofioxacina y ciprofioxacina vía oral, con notable mejoría del dolor y del estado funcional en el postoperatorio inmediato.<br /> <strong> Conclusión.</strong> La espondilodiscitis lumbar suele no ser diagnosticada en etapas tempranas de su evolución. El tratamiento quirúrgico puede aportar importante mejoría clínica en casos seleccionados.</p>
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<p align="center"><strong>Tratamiento quirúrgico de cifosis angular postTBC</strong><br /> <br /> J. LAMBRE, O. TROPEA, N. MAROGNA, L. LUQUE, D. SECLEN, D. POSADAS<br /> <em><br /> Hospital de Alta Complejidad El Cruce, Florencío Varela</em></p>
<p><strong>Objetivo.</strong> Presentar la resolución quirúrgica de la cifosis angular, secuela de una espondilo- discitis TBC. Caso presentado en Neurorraquis 2010.<br /> <strong>Descripción.</strong> Mujer de 62 arios con cuadriparesia espástica severa secundaria a compresión medular por cifosis angular secuela de espondilodiscitis C5 tratada hace 2 años y sin patología infecciosa activa desde hace 1 año. Luego de un minucioso estudio imagenológico (Rx, TAC con reconstrucción 3D y IRM cervical) se plantea: 1- liberación posterior C2 a C7 y colocación de tornillos en macizos articulares C a C; 2- abordaje anterior: liberación medular, reemplazo de cuerpos C3-05 mediante Mesh y reducción +fijación con placa C2-C6, 3- fijación por vía posterior mediante 2 barras.<br /> <strong> Intervención.</strong> Este caso y el planteo quirúrgico fue presentado, discutido y aceptado en Neurorraquis 2010. Se operó el 5- 2-11 con asistencia de monitoreo de potenciales evocados motores pudiendo cumplir sin complicaciones la táctica planeada. Postoperatorio sin complicaciones con excelente evolución neurológica. Alta 15-2-11.<br /> <strong>Conclusión.</strong> La recuperación total de su cuadro neurológico y controles imagenológicos que confirman la correcta liberación medular y alineación vertebral, siendo controlada hasta la actualidad por consultorio externo.</p>
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<p align="center"><strong>MISCELÁNEA</strong></p>
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<p align="center"><strong>Estimulación sacral en lesionados medulares</strong><br /> <br /> B. PAULA, G. FOENQUINOS, F. BARBONEM. ZANGONE, J. RIMOLDI<br /> <br /> <em>Hospital "Bernardino Rivadavia"</em></p>
<p><strong>Objetivo.</strong> Reportar nuestra experiencia en la utilización de neuroestimulación sacral en pacientes con incontinencia urinaria por lesiones medulares.<br /> <strong>Material y método.</strong> Se implantaron 4 pacientes, 2 hombres y 2 mujeres, edades entre 24 y 62 arios, con diagnóstico de trastornos urinarios secundarios a lesión medular incompleta en 2 casos y lesión medular completa en otros 2 casos, presentando como antecedentes, traumatismos raquimedulares en niveles T6-12, resección de neurofibroma y hematoma intramedular. Dos requisitos deben cumplir los pacientes: motoneurona sacral viable, con vías nerviosas conservadas y un detrusor con capacidad de contraerse. Se utilizó la técnica mínimamente invasiva introducida por Spinelli en 2003.<br /> <strong>Resultados.</strong> Los beneficios obtenidos fueron: eliminar la utilización de sondas vesicales, disminuir drásticamente los cateterismos intermitentes, evitar infecciones urinarias y el daño renal por ausencia de reflujo vésicoureteral. <br /> <strong> Conclusión.</strong> Creemos de interés la presentación de estos casos, ya que en la experiencia de quienes trabajamos en este Servicio, como en la revisión bibliográfica realizada, es altamente importante el beneficio logrado, en la disminución de infecciones urinarias, necesidad de sondaje y daño renal, confiriendo una evolución favorable de la calidad de vida de estos pacientes.</p>
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<p align="center"><strong>Indicaciones y resultados de artrodesis lumbar vía anterior</strong><br /> <br /> G. VERGARA, E. CASTELLANI, A. CERVIO, N. ROURA, P. MARINO, J. SALVAT<br /> <em><br /> Servicio de Neurocirugía de FLENI</em></p>
<p><strong>Objetivo.</strong> Determinar y analizar las diferentes indicaciones de artrodesis lumbares anteriores (ALA) y sus resultados.<br /> <strong> Material y método.</strong> Se realizó un estudio retrospectivo de los pacientes operados en FLENI por patología lumbar desde el año 2006 hasta febrero de 2012 en los cuales se realizo ALA. Se analizaron las historias clínicas de dichos pacientes logrando un seguimiento máximo de 5 años.<br /> <strong> Resultados.</strong> Se operaron 17 pacientes, 5 hombres y 12 mujeres, una edad promedio de 54 arios; las indicaciones de cirugía fueron: pseudoartrosis, listesis, trauma, tumores y osteomielitis; 3 pacientes presentaron complicaciones que necesitaron tratamiento quirúrgico; 14 los días de internación promedio. Los espacios más tratados fueron L4 y L5 y el injerto más utilizado fue el MESH.<br /> <strong>Conclusión. </strong>La ALA permite una mayor superficie de artrodesis, una mayor posibilidad de recuperar lordosis lumbar y una mayor estabilidad lumbar en conjunto con la vía posterior disminuyendo los porcentajes de pseudoartrosis.</p>
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<p align="center"><strong>Posición genupectoral en cirugía lumbar. <br /> Diseño y presentación de dispositivo universal GE</strong><br /> <br /> G. ESTEFAN<sup>1'2</sup>, V. ESTEFAN<sup>1</sup>, G. CAMPOLONGO<sup>2</sup>, G. SEJANOVICH<sup>2</sup>, O. URQUIZU<sup>2</sup><br /> <br /> <sup><em>1</em></sup><em>Instituto de Cerebro y Columna, Mendoza<br /> <sup>2</sup>Hospital Español de Mendoza</em></p>
<p><strong>Objetivos.</strong> 1- Presentar el resultado del proyecto de diseño del dispositivo universal GE, construido en nuestro medio y experimentado durante arios, para facilitar y optimizar las ventajas de la posición genupectoral en las discectomías y microdiscectomías lumbares. 2- Aportar este sistema universal a los neurocirujanos que utilizan esta posición operatoria en distintos medios hospitalarios y sanatoriales, facilitando la instalación del paciente.<br /> <strong>Descripción.</strong> Existen numerosos dispositivos que buscan evitar la compresión abdominal y mejorar la ventilación pulmonar en la posición prona para realizar una discectomía o microdiscectomía lumbar, tales como los "potros" de diversos modelos, colocación de "rollos" sobre la mesa quirúrgica, apoyos ilíacos y torácicos, etc. En nuestra experiencia desde 1976 en discectomías y microdiscectomías lumbares nos ha dado excelentes resultados la posición genupectoral, que permite el libre posicionamiento gravitacional abdominal evitando el desplazamiento del diafragma hacia la cavidad torácica que restringe el movimiento fisiológico pulmonar promoviendo atelectasias pulmonares. Además se obtienen en el acto operatorio venas epidurales prácticamente colapsadas, facilitando el mismo. Esta colocación del paciente ampliamente utilizada es muy sencilla de obtener en mesas quirúrgicas que incluyen entre sus accesorios posibilidades de apoyo de las rodillas en un plano inferior al nivel torácico (Ej. mesas Maquet, Jackson, Andrews, OPT 90, etc.) Cuando no disponemos de estos accesorios o la mesa operatoria no está adaptada, es posible crear el desnivel apoyando las rodillas en un "banco acolchado". La desventaja de este método es que una vez colocado el paciente en genupectoral no es posible realizar cambios de posición durante el acto operatorio ya que el apoyo de las rodillas está desvinculado del apoyo pectoral. Por ejemplo variar el grado de Trendelemburg, lateralizar la mesa quirúrgica, o elevar o descender la misma. <br /> Presentamos el dispositivo de apoyo GE, que permite la regulación en altura del plano de las rodillas de acuerdo a la talla del paciente, la variación del ángulo de flexoextensión de las rodillas evitando compresiones vasculares de miembros inferiores, lateralización derecha-izquierda y variar a Fowler y Trendelemburg intraoperatorio, ya que el sistema queda integrado a la mesa quirúrgica accediendo a todos sus movimientos. El dispositivo es regulable para ser integrado a cualquier marca o modelo de mesa quirúrgica. Está construido en acero inoxidable y acrílico permitiendo su limpieza y desinfección con detergentes de uso quirúrgico. Su transporte es muy sencillo debido a que sus piezas quedan integradas en una sola.<br /> <strong>Conclusión.</strong> La posición genupectoral es ampliamente utilizada en la cirugía de columna lumbar porque permite liberar completamente el abdomen evitando la compresión venosa y mejorando la mecánica respiratoria. Estimamos que este sistema universal de apoyo de las rodillas, integrado a la mesa quirúrgica, multirregulable y de fácil transporte, pueda ser de utilidad a otros colegas al momento de instalar al paciente obteniendo una óptima posición inclusive en pacientes obesos.</p>
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<p align="center"><strong>Complicaciones de artrodesis e instrumentación lumbar</strong><br /> <br /> D. MORALES, A. SAINZ, L. LUQUE, A. CASTRO, J. LAMBRE, M. PLATAS<br /> <br /> <em>HIGA Pte. Perón de Avellaneda</em></p>
<p><strong>Objetivo.</strong> Describir y analizar las complicaciones observadas en una serie de 29 casos de artrodesis e instrumentación lumbar en los últimos seis años (2006-2012)<br /> <strong>Material y método.</strong> Se realizó un trabajo retrospectivo mediante análisis de historias clínicas, partes quirúrgicos, estudios radiológicos y evolución clínica de 29 pacientes intervenidos de fijación lumbar en el periodo de 2006-2012. El número total de pacientes intervenidos fue de 35, en 6 de ellos no se reunieron datos suficientes para incluirlos en esta serie. Resultados. Se realizaron 32 intervenciones. El promedio de días de internación fue 12, con un promedio de 4 horas de cirugía. El 62% de las patologías fue degenerativa, 34% traumática, 4% tumoral. En el 90% de los casos se realizó abordaje por vía posterior, en el resto anterolateral. Se colocaron en total 174 tornillos. En todas las intervenciones se usó radioscopia. Con respecto a la técnica quirúrgica en todas las cirugías se utilizó injerto óseo autólogo para favorecer la artrodesis, se dejó aspirofusor como drenaje, se infiltraron con bupivacaína los planos musculares y se utilizó antibioticoterapia profiláctica (Cefalotina) intra y postoperatoria. Se registraron un total de 14 complicaciones, las más frecuentes fueron: mal posicionamiento de tornillos (6 tornillos) e infección de herida quirúrgica (4 casos de los cuales 3 fueron superficiales y una del plano subaponeurótico).<br /> <strong> Conclusión.</strong> La artrodesis lumbar como tratamiento de distintas patologías de columna no está exenta de complicaciones. La existencia de las mismas estaría en relación directa al tiempo prolongado de cirugía y técnica quirúrgica adecuada. El uso de determinadas conductas pre, intra y postoperatorias reducen significativamente el número de las mismas.</p>
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<p align="center"><strong>Reconstrucción de la columna vertebral cervical mediante abordajes combinados en patología traumática</strong><br /> <br /> J. LAMBRE, E. SALAS, P. RUBINO, O. FRANZE, F. RODRIGUEZ, J. EMMERICH, N. FIORE<br /> <br /> <em>Hospital Español de La Plata<br /> Hospital de Alta Complejidad El Cruce<br /> </em></p>
<p><strong>Objetivo.</strong> Presentar la técnica utilizada para la reconstrucción vertebral mediante abordajes combinados en patología traumática cervical.<br /> <strong>Material y método.</strong> Realizamos abordajes combinados en 23 pacientes desde 2002 al 2011. 7 en patología traumática y el resto en patología tumoral, infecciosa, degenerativa e inflamatoria (AR). <strong>ler tiempo:</strong> abordaje posterior, liberación radicmedular, osteotomías. <strong>2do tiempo:</strong> abordaje anterior, discectomía- corpectomía, reducción, reemplazo cuerpo (Mesh) o disco (cage) y fijación con placa. <strong>3er tiempo:</strong> abordaje posterior para fijación con tornillos-barras.<br /> <strong> Resultados.</strong> Mejoría progresiva y útil en los casos que tenían compromiso neurológico; ningún paciente presentó agravación respecto al estado preoperatorio. La corrección de la deformidad (pérdida del eje) fue satisfactoria en todos los casos, acorde a la situación preoperatoria y planeamiento programado. La duración promedio de este tipo de técnica fue de 6,30 horas.<br /> <strong>Conclusión.</strong> Son cirugías complejas y prolongadas. En las columnas rígidas donde se debe corregir la deformidad (perdida de ejes). Es necesario un primer tiempo posterior de liberación, seguido de un segundo tiempo anterior de liberación, reducción y síntesis, para finalizar con un tercer tiempo posterior de síntesis. Esta técnica nos permite lograr además de la corrección de la deformidad, la liberación y fijación 360°.</p>
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<p align="center"><strong>Abordajes combinados a la columna toracolumbar</strong><br /> <br /> J. S. BOTTAN, L. GÁLVEZ, P. RUBINO, A. HOUSSAY<br /> <br /> <em>Clínica Olivos, Sanatorio Las Lomas<br /> y Centro Médico "El Talar"</em></p>
<p><strong>Objetivo.</strong> Presentar dos casos clínicos en los que se emplearon abordajes combinados (via anterior y vía posterior) a la columna toracolumbar.<br /> <strong>Descripción.</strong> Se presentan 2 casos disímiles de afecciones en la columna toracolumbar, que precisaron sendos abordajes en más de una cirugía. <strong>Caso 1:</strong> paciente masculino de 76 años de edad con diagnóstico de espondilodiscitis L2-L3, en el que se practicó una toilette mediante una lumbotomía lateral en primer tiempo, seguido de una fijación posterior en segunda instancia y en un tercer tiempo, se procedió a la colocación de injerto tricortical, nuevamente por vía anterior. <strong>Caso 2:</strong> paciente masculino de 26 años de edad, con un traumatismo raquimedular Frankel D con fractura tipo C3 según clasificación AO a nivel D8. Se procedió inicialmente a una fijación anterior con expansor, mediante una toracotomía y en segundo tiempo se realizó una artrodesis transpedicular vía posterior de C4 a Ll.<br /> <strong>Intervención. Caso 1:</strong> se efectuó una toilette del absceso discal, confirmándose la presencia de K. pneumoniae en los cultivos del material quirúrgico. Tras completar esquema antibiótico se procedió a la estabilización por vía posterior, mediante la colocación de tornillos transpediculares a nivel Ll a Si y fijación ilíaca bilateral. Finalmente, tras obtener negativización de los hemocultivos y normalización de los parámetros infectológicos (PCR y ESD), se efectuó la fusión intersomática con injerto autólogo tricortical de cresta ilíaca. <strong>Caso 2:</strong> se procedió a la fijación anterolateral con expansor de titanio, vía torácica lateral derecha. En un segundo tiempo se efectuó la fijación posterior, mediante tornillos tran.spediculares de D4 a D12 sin incluir el segmento fijado por vía anterior. Como consecuencia se logró una buena corrección de la cifosis. Ambos pacientes cursaron postoperatorios satisfactorios y recuperaron déficit neurológico previo.<br /> <strong>Conclusión.</strong> El empleo de abordajes combinados es factible para lograr una adecuada estabilidad en la columna toracolumbar, independientemente de la patología, y especialmente cuando el componente anterior es el más afectado. En pacientes seleccionados, la morbilidad del procedimiento puede reducirse al efectuar ambas vías en dos actos quirúrgicos.</p>
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Dublin Core
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Title
A name given to the resource
RESÚMENES de trabajos presentados a: NEURO RAQUIS 2012
Subject
The topic of the resource
Neurocirugía
Description
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Trabajos Premiados
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Rafael Torino
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Español