1 50 7 https://aanc.org.ar/ranc/files/original/2379d56557e4433a9bb3b72ec18087aa.pdf 57d533804a8b7f166cd72acf2288703c Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Volumen 26 Número 2 Date A point or period of time associated with an event in the lifecycle of the resource Abril 2012 Text A resource consisting primarily of words for reading. Examples include books, letters, dissertations, poems, newspapers, articles, archives of mailing lists. Note that facsimiles or images of texts are still of the genre Text. Text Any textual data included in the document 43° CONGRESO DE LA ASOCIACIÓN ARGENTINA DE NEUROCIRUGÍA Buenos Aires, 2 al 4 de agosto de 2012 <hr /> TRABAJOS LIBRES RESÚMENES DE TRABAJOS DE PRESENTACIÓN EN PANEL <hr /> PATOLOGÍA VASCULAR <hr /> Angioplastia carotídea compleja por punción carotídea S. RIZZONE, S. ZOLORSA, A. BORDENAVE, D. DI NANNO, F. REQUEJO Servicio de Hemodinamia del C.M.P.F.A. Hospital Churruca Visco. Buenos Aires Objetivo. Presentar un caso de angioplastía carotídea compleja por punción carotídea. Descripción. Paciente de 75 años con factores de riesgo positivos para enfermedad coronaria, accidente cerebro vascular (ACV) en marzo de 2010 sin secuela, miocardiopatía dilatada de origen isquémico-necrótico. Ingresa con diagnóstico de angina de reciente comienzo, estratificada como de moderado riesgo, donde se realiza cinecoronariografia que informa lesión de 3 vasos coronarios. Intervención. En ateneo clínico quirúrgico se decide resolución quirúrgica. Se realiza Doppler carotídeo prequirúrgico que informa carótida interna izquierda placas cálcicas en el origen, generando obstrucciones mayores al 70%. Arteriografia cerebral: carótida derecha interna enfermedad moderada en el origen, carótida interna izquierda enfermedad crítica en su porción bulbar. El resto de los vasos no presenta lesiones significativas. La arteria ilíaca y aorta se encuentran dilatadas, ectásicas y con elongaciones lo que permite solo el acceso al origen del tronco braquicefálico y de la arteria carótida izquierda. Presenta severa elongación y kinking de la arteria subclavia derecha y de la carótida homolateral. El Servicio de cirugía vascular descarta al paciente por presentar enfermedad coronaria concomitante. Se realiza angioplastia carotídea de carótida interna izquierda con un Wallstent de 8 por 30 mm, mediante punción carotídea directa debido a la alteración de la anatomía del paciente. Conclusión. El paciente, 24 horas posteriores al procedimiento, evoluciona con hemiparesia transitoria secundario a bradicardia extrema por el uso de beta bloqueantes del cual se recuperó ad integrum. Posteriormente pudo ser revascularizado en forma quirúrgica sin complicaciones neurológicas. *** Reporte de caso: herida de arma de fuego en cuello: resolución endovascular S. RIZZONE, S. ZOLORSA, A. BORDENAVE, D. DI NANNO Servicio de Hemodinamia del C.M.P.F.A. Hospital Churruca Vísca. Buenos Aires, Argentina Objetivo. Presentar un caso de pseudoaneurisma carotídeo por herida de arma de fuego resuelto por vía endovascular Intervención. Paciente de 25 años de edad, que ingresa por herida de arma de fuego en zona II de región cervical derecha. Se realiza triage diagnóstico con radiografía y tomografia de región cervical y tórax evidenciándose ausencia de compromiso raquimedular e importante desplazamiento de la vía aérea secundario a hematoma cervical por lo que se procede a su intubación orotraqueal para asegurar la misma. Se solicita angiografía de urgencia que informa pseudoaneurisma en, carótida común derecha y compresión de vertebral homolateral sin compromiso aterosclerótico de la pared vascular. Intervención. Se decide en dicho momento el implante de un Stent forrado Jostent 7 x 36 mm lográndose la exclusión de la lesión vascular. Posterior a la resolución de su patología carotídea, se realizó esofagograma que descartó compromiso de dicha estructura. El paciente fue extubado a las 48 hs. de su ingreso, evolucionando sin secuelas neurológicas ni clínicas relevantes. Se otorgó alta hospitalaria a los cinco días de su admisión. Conclusión. Con este método diagnóstico y terapéutico, se puede resolver este tipo de patología de forma rápida y segura, disminuyendo las complicaciones en el postoperatorio inmediato, como así también el tiempo de internación. *** Tratamiento endovascular de aneurisma blister en paciente embarazada. Consideraciones embriológicas, anatómicas y complicaciones. E. FURST1, S. GARBUGINO1, C. RUCILO2, I. TAMER2, L. LEMME PLAGHOS1 1Centro Endovascular Neurológico Buenos Aires 2Sanatorio de la Trinidad, San Isidro Objetivo. Realizar un repaso anatómico y embriológico de una región compleja, a punto de partida de en una patología poco frecuente de presentación inusual. Material y método. Se describe el caso de una mujer de 37 años, cursando su semana 10 de embarazo que presenta HSAE Fisher 3 por ruptura de aneurisma blister de P1 izquierdo. Se evalúan opciones terapéuticas y por características anatómicas se opta por el Trapping Endovascular confinado a la región de P1 que incluye la base aneurismática. Resultados. La paciente evoluciona favorablemente sin déficit, pero 24 hs después presenta episodio breve de hipotensión arterial acompañado de trastorno de conciencia recuperado. La IRM de urgencia muestra en secuencias T2 y FLAIR áreas de isquemia-infarto talámico, e hipotálamo-subtalámico bilaterales, compatible con el territorio irrigado por un tronco común diencéfalo-mesencefálico (Art. de Percheron). El estado neurológico mejora rápida y espontáneamente con la estabilización de sus parámetros, quedando como única secuela neurológica al alta la paresia de la mirada ascendente. *** Anatomía microvascular del flóculo cerebeloso y espacio perforado paraflocular P. SOSA1, M. DUJOVNY3, L.E. SAVASTANO1, F. CREMÁSCHI2 1Área de Anatomía Normal, 2Área de Neurología Clínica y Quirúrgica, Facultad de Ciencias Médicas U.N. de Cuyo, Mendoza, Argentina. 3Departamento de Neurocirugía, Wayne State University, MI, USA Objetivo. Describir las ramas perforantes de la arteria cerebelosa anteroinferior (AICA) y arteria cerebelosa posteroinferior (PICA) en relación al flóculo cerebeloso y espacio paraflocular. Materiales y método. Se realizó la disección de 6 cerebelos humanos, fijados mediante solución de formaldehido al 5% tras lavado con solución fisiológica. Las arterias fueron perfundidas con látex a fin de poner en relieve las arterias a estudiar, identificar las arterias perforantes en la región paraflocular e identificar sus anastomosis y las arterias del flóculo. Se realizó la descripción bajo microscopio quirúrgico. Resultados. Los vasos perforantes hallados son en promedio 9 (rango 7 a 12) de cada lado del espacio paraflocular, con un diámetro externo promedio de 0,08 mm (rango 0,142 mm a 0,035 mm) y una longitud promedio de 3,31 mm (rango 1.96 mm a 3,95 mm), también describimos vasos corticales que irrigan el flóculo. Detallamos la cisterna cerebelo pontina y su contenido, entre ellos el flóculo, los pares craneales V, VII y VIII y su relación con la AICA, y la apertura del foramen de Luschka a esta cisterna. Estos vasos tendrían relevancia en diversas patologías de la fosa craneal posterior. Conclusiones. Los resultados presentados contribuyen al conocimiento anatómico vascular del flóculo cerebeloso y paraflóculo, y pretenden ser de utilidad a los neurocirujanos en búsqueda de realizar intervenciones con mínima morbimortalidad. <hr /> PATOLOGÍA TUMORAL <hr /> Glioblastoma de cerebelo: reporte de un caso T. FUNES1, S. KALHORN2, J. GOLFINOS2, O. STELLA1, J. JAFAR2 1Servicio de Neurocirugía, Hospital Español de Buenos Aires, Buenos Aires, Argentina. 2Departamento de Neurocirugía, Centro Médico de la Universidad de Nueva York, Nueva York, USA Objetivo. Describir y analizar un caso de glioblastoma de cerebelo. Descripción. Masculino de 57 años con antecedentes de tabaquismo y pérdida de peso que consultó por trastorno de la marcha de 2 semanas de evolución. RM: lesión quística vermiana asociada a porción nodular. Screening corporal total negativo. Intervención. Se realizó remoción macroscópicamente total de lesión expansiva con anatomía patológica de glioblastoma. El paciente comenzó con radioterapia y quimioterapia. Conclusión. El glioblastoma de cerebelo es una entidad rara considerando lo frecuente de la patología en el compartimento supratentorial. La epidemiología, clínica de presentación e imágenes no lo distinguen de otras lesiones primarias o secundarias de la fosa posterior y la confirmación histopatológica brinda el diagnóstico definitivo. El caso reportado fue operado seguido de radioterapia y quimioterapia, terapias que no han modificado un pronóstico pobre según las series mundiales que oscila entre los 12 y 18 meses. *** Carcinomatosis meníngea con compromiso ependimario secundario a melanoma. Presentación de un caso R. MENÉNDEZ, K. BREITBURD , S. ERICE, VAZQUEZ E, H. DILLON Departamento de Neurociencias, Servicio de Neurocirugía, Hospital Alemán de Buenos Aires Objetivo. Comunicar una forma infrecuente de compromiso de SNC por diseminación ependimaria en un melanoma metastásico. Descripción. Paciente de sexo masculino, de 45 años de edad, con antecedente de melanoma de hombro derecho. Se realizó resección local en 03/2007 (AP: Breslow 0.35) con ampliación de márgenes en 05 / 2007 (AP: Breslow 0.58). En octubre de 2010 intercurrió con recaída ganglionar axilar derecha, se realizó linfadenectomía (AP: ganglios 4/10 +). Comenzó adyuvancia con interferón que no llego a completar. En agosto de 2011 intercurrió con recaída en SNC, metástasis frontal derecha, con resección completa. Realizó radioterapia como adyuvancia, que finalizó en 01/2012. Intervención. En 04/2012 presentó cuadro de vómitos y cefalea brusca. IRM: hematoma frontal en la lodge quirúrgica y lesión extraaxial con infiltración dural compatible con secundarismo. Se realizó reexploración de lodge quirúrgica y exéresis de lesión extraaxial con margen dural y duroplastía. AP de lesión dural: Metástasis de melanoma. En 05/2012 presentó cefalea de mal control con analgésicos vo, se realizó nueva IRM que evidenció múltiples lesiones nodulares con refuerzo ependimario predominantemente a nivel del ventrículo lateral izquierdo, sin hidrocefalia. El caso fue evaluado por el servicio de radioterapia quien descartó la posibilidad de irradiar nuevamente. Se decidió iniciar tratamiento sistémico con temozolamida por indicación de oncología. Conclusión. Si bien la presentación de metástasis cerebrales es un hecho común en la evolución del melanoma, la diseminación ependimaria es extremadamente infrecuente. Al igual que en los casos de carcinomatosis meníngea una de las teorías postuladas para su origen es la diseminación intraoperatoria a partir de la cirugía de metástasis circunscriptas. *** Plasmocitoma solitario de cráneo. Reporte de caso E.R. ESCALANTE, G.A. ANDJEL, D.E. DÍAZ VÉLEZ, M.A. PAIZ Hospital Ángel Cruz Padilla, San Miguel de Tucumán, Argentina Objetivo. Presentar un caso clínico sobre plasmocitoma de cráneo. Material y método. Se reporta una paciente de sexo femenino de 47 años, que consulta por tumoración en región frontotemporal, sin síntomas clínicos generales. Se estudia mediante ultrasonografia. TAC e IRM; se constata tumor con lesión ósea, se decide resolución quirúrgica. Resultados. El resultado de la anatomía patológica informa plasmocitoma. Se deriva al servicio de hematología, se descarta compromiso sistémico a través de punción de médula ósea, gamagrafia, componente M, proteína de Bence Jones, etc. Se indica radioterapia y control clínico evolutivo, no pudiéndose realizar radioterapia por problema sociocultural de la paciente. Conclusión. En los PS el indicador pronóstico es la progresión a MM, que se produce en el 50% de los pacientes entre los 3 y 5 años del diagnóstico. Por esta razón, a pesar de haber tenido una buena respuesta el tratamiento con radioterapia y/o cirugía, deben llevar un seguimiento estrecho por su alta progresión a MM. *** Metástasis dural de carcinoma de endometrio. Presentación de un caso y revisión de la literatura C. PIERONI1, F. NAVALLAS1, F. SANFILIPPO1, C. GUERRA1, L. GALOSI1, I. GONZÁLEZ2 1Servicio de Neurocirugía, 2Servicio de Patología HIGA. Prof. Dr. Luis Güemes de Haedo, Buenos Aires Objetivo. Presentar un caso de metástasis dural de un carcinoma endometrial sincrónica con la lesión primaria. Descripción. Paciente femenina de 62 años que concurre en enero 2012 a la consulta por debilidad en hemicuerpo izquierdo. En el examen neurológico presenta una hemiparesia izquierda asimétrica y negligencia homolateral. Se solicita TAC de encéfalo e IRM donde se observa una lesión ocupante de espacio parietal derecha extraaxial, con dependencia dural y afectación ósea y de tejido subgaleal circundante. En el scan de tórax, abdomen y pelvis se halla un útero agrandado con engrosamiento endometrial. Se interpreta como una metástasis dural de carcinoma endometrial. Intervención. Se realiza una exéresis total de la lesión y del hueso comprometido con plástica de duramadre. En un segundo tiempo se realiza una histerectomía, con diagnóstico anatomopatológico de adenocarcinoma papilar de origen endometrial en todas las piezas. Conclusión. En pacientes con una metástasis dural única, sintomáticos, con tumor primario controlado y con riesgo quirúrgico aceptable debe considerarse la exéresis total como primera línea terapéutica. Bajo la impresión errónea de que la lesión se trata de un meningioma no se establece el diagnóstico correcto y el tratamiento puede verse postergado causando efectos deletéreos en un paciente con estadio avanzado de un tumor de origen visceral. Ciertos autores sugieren que en el scan de pacientes con metástasis con primario desconocido debería incluirse la biopsia de endometrio. *** Displasia fibrosa ósea del adulto T. FUNES1, S. KALHORN2, J. GOLFINOS2, O. STELLA1, J. JAFAR2 1Servicio de Neurocirugía, Hospital Español de Buenos Aires, 2Departamento de Neurocirugía, Centro Médico de la Universidad de Nueva York, Nueva York, USA Objetivo. Describir y analizar un caso con displasia fibrosa ósea. Descripción. Femenino de 43 años que consulta por cefalea y déficit de la agudeza visual del ojo derecho. TC: engrosamiento del ala menor del esfenoides y el proceso clinoideo anterior derecho. Intervención. Se realizó un abordaje extradural con remoción del proceso clinoideo anterior y el ala menor del esfenoides con liberación de las estructuras del canal óptico y de la hendidura esfenoidal. El paciente evolucionó con mejoría del déficit visual. Conclusión. Los resultados obtenidos en el tratamiento del caso nos muestran que el objetivo quirúrgico es descomprimir y liberar los pares craneales cuando su compresión genera síntomas. Se aplica el mismo criterio en pacientes asintomáticos jóvenes, evitando impredecibles evoluciones rápidas con déficit irreversibles, características del rango etano con menos de 25 años. *** Abordaje endoscápico transnasal a la base de cráneo: reporte de dos casos H. M. BELZITI1, S. A. BURATTI1, M.F. BELDI1, G. CARLOMAGNO1, H. J. FONTANA1, P. M0RZILLI2 1Servicio de Neurocirugía; 2Servicio de Otorrinolaringología. Hospital Central de San Isidro "Dr Melchor A. Posse" Objetivo. Describir dos casos de lesiones de la base de cráneo anterior abordadas por vía transnasal endoscópica en conjunto con el servicio de ORL. Descripción. Caso I: Paciente de 81 años con antecedente de tumor de próstata que consulta por artralgias generalizadas, dificultad respiratoria e hipoacusia. Centellograma óseo: hipercaptación a nivel del seno esfenoidal. IRM y angioIRM: Lesión expansiva a nivel del seno esfenoidal. Angiografía sin malformación vascular. Caso 2: Paciente de 51 años que consulta por cefalea y parálisis del VII par derecho. IRM: Imagen hiperdensa etmoidoorbitaria derecha. Intervención. Caso 1. Se realiza cirugía por vía endoscópica. Anatomía patológica: mucocele. Caso 2. Se realiza biopsia endoscópica. Anatomía patológica: osteoma. Conclusión. El abordaje endoscópico endonasal permite un adecuado manejo de lesiones de base de cráneo, con baja morbimortalidad. El apoyo multidisciplinario de ORL facilita la vía de abordaje y reduce los tiempos quirúrgicos. Presentamos estos casos como una primera etapa en el desarrollo de las posibilidades que brinda esta vía. <hr /> PATOLOGÍA DE COLUMNA <hr /> Teratoma maduro aislado del filum terminal. Presentación de un caso G. OLONDO, F. MANNARA, C. VÁZQUEZ, J. GARDELLA Objetivo. Presentación de un caso de teratoma maduro aislado del filum terminal y su terapéutica. Descripción. Paciente femenina de 15 años con lumbalgia progresiva de 6 meses de evolución sin déficit neurológico. Se realizó una IRM (imagen de resonancia magnética) de columna lumbosacra que muestra lesión ocupante de espacio a nivel del filum terminal, isointensa en Ti, hiperintensa en T2. Intervención. Se realizó laminotomía L 1 -L2, con resección completa de tumor intradural, extramedular, adherido al filum terminal, de consistencia duro elástica, amarronado, con contenido mucoso. El estudio histopatológico evidenció una lesión quística tapizada por células epiteliales con muco secreción, parénquima neural y tejido adiposo con glándulas sebáceas, correspondiente a teratoma maduro. La paciente evolucionó en el post operatorio inmediato con globo vesical, e hiposensibilidad de la región perineal, con esfmter anal normotónico. La evolución quirúrgica fue favorable, recibiendo el alta al cuarto día postquirúrgico. En el seguimiento ambulatorio se observó marcada mejoría en la sensibilidad perineal, y continencia esfmteriana. Conclusión. Los teratomas espinales de localización intradural representan una entidad muy rara. La conducta quirúrgica con resección total de la lesión es considerada el mejor factor pronóstico, lográndose en los teratomás maduros, una buena sobrevida, sin necesidad de tratamiento coadyuvante. *** Glioblastoma intramedular cervical F. CIAR, D. D'OSVALDO, D. EBEL , R. MORALES Servicio de Neurocirugía "Sanatorio Sagrado Corazón", Buenos Aires Argentina Objetivo. Presentar un caso de glioblastoma intramedular cervical. Descripción. Paciente masculino de 14 años, con antecedente reciente de traumatismo por caída de bicicleta; ingresa con cuadriparesia asimétrica (hemiparesia derecha severa y moderada izquierda), disociación termoalgésica y cervicalgia de un mes de evolución. IRM que evidencia lesión expansiva intramedular desde C3 a C7, heterogénea hiperintensa con contraste ev en T1. Intervención. Se realiza exéresis subtotal, respetando parénquima medular. AP intraquirúrgica: glioblastoma. En el POP empeora transitoriamente su cuadro neurológico, mejorando posteriormente. Evoluciona estable, realizándose quimioterapia y radioterapia; sin embargo su enfermedad progresa y fallece por insuficiencia respiratoria 5 meses después. Conclusión. El GBM intramedular en niños y adolescentes es una patología infrecuente, con alta morbilidad y rápida progresión. La cirugía debe ser precoz, para intentar la descompresión y el diagnóstico histológico. La sobrevida es corta, llegando excepcionalmente a los 14 meses. *** Traumatismo vertebral cervical C2 por herida de arma de fuego (HAF) E.R. ESCALANTE, G.A. ANDJEL, D.E. DÍAZ VÉLEZ, M.A. PAIZ Hospital Ángel Cruz Padilla, San Miguel de Tucumán, Argentina Objetivo. Presentar un caso clínico en donde se produce un traumatismo de C2 por H.A.F. Descripción. Paciente de sexo masculino de 43 años de edad, con traumatismo cervical C2 por arma de fuego durante un intento de suicidio; sin inestabilidad de la columna cervical, ni clínica neurológica positiva. Intervención. Se decide manejo conservador y control evolutivo de 2 años. Luego de 2 años de evolución, el paciente se encuentra con examen neurológico normal, con reinserción plena a la comunidad. Conclusión. Los lineamientos acerca del manejo de las heridas por proyectil de arma de fuego en la columna vertebral se encuentran aún con controversias importantes. Se propone el tomar en cuenta dentro de una clasificación a este tipo de lesiones para unificar criterios que regulen el manejo adecuado de este tipo de pacientes. *** Tuberculosis espinal: reporte de cuatro casos G. ESPER ROMERO, T. GONDRA, E. GIACCOPUZZI, M. GALÍNDEZ, F. ALBERIONE, G. DEL GIUDICE Servicio de Neurocirugía. Hospital General de Agudos D. F. Santojanni, CABA Objetivo. Presentar cuatro casos de tuberculosis espinal, tratamiento realizado, evolución y revisión bibliográfica. Materiales y método. Se realizó un estudio retrospectivo, descriptivo, durante el período febrero 2008 -junio 2012; en el que se incluyeron cuatro pacientes con tuberculosis espinal. Las variables analizadas fueron: edad, sexo, localización., forma clínica de presentación, baciloscopia de esputo, tratamiento quirúrgico y evolución postoperatoria. Resultados. La edad media fue de 55 años, predominando en mujeres. La localización más frecuente fue a nivel dorsal bajo. Todos los pacientes presentaron déficit motor y baciloscopía de esputo negativa. Se realizó RMN de columna total en todos los casos. En todos los pacientes se efectuó evacuación de la colección, toma de muestra, descompresión del canal y estabilización raquídea. La confirmación se obtuvo mediante tinción Ziehl Neelsen positiva. Se completó el tratamiento con antibioticoterapia postoperatoria. Los pacientes evolucionaron favorablemente, con distintos grados de recuperación neurológica. Conclusión. La tuberculosis espinal presenta baja prevalencia. El tratamiento quirúrgico se indica en casos de compromiso neurológico o inestabilidad espinal; realizando descompresión y estabilización raquídea. Se debe completar el tratamiento con antibioticoterapia. *** Revisión de la nomenclatura en la patología discal M.P. SARNAGIOTTO, N.M. HATAMLEH, M.C. ACUNA, S. MOLINAS ORTIZ Centro de Diagnóstico Dr. Enrique Rossi, CABA Objetivo. Ilustrar y revisar los términos que describen la patología discal para unificar criterios entre radiólogos y neurocirujanos. Material y método. Se realiza revisión retrospectiva de RMN realizadas entre enero de 2010 y enero de 2012, en equipo Philips Achieva 1,5 T, seleccionando las imágenes más representativas. Resultados. La herniación se define como el desplazamiento del material discal más allá de los límites del espacio discal. Si es menor a 3 mm no se considera una verdadera herniación, y se lo conoce como "bulging" o protrusión difusa. Las hernias pueden clasificarse según su morfología (protrusión, extrusión, intravertebral), su contenido, relación con el complejo ligamento longitudinal posterior, volumen, composición y localización. Conclusión. Es imprescindible utilizar una terminología estandarizada para lograr el adecuado entendimiento entre radiólogos y neurocirujanos. <hr /> PATOLOGÍA INFECCIOSA <hr /> Absceso subdural espinal secundario a abuso de drogas endovenosas G. OLONDO, L. MORGANTII, R. SAYAVEDRA, S. BELCHIOR, M. MESA, J. SHILTON Htal. Dr. Cosme Argerich, Buenos Aires Objetivo. Presentación de un caso de absceso subdural espinal asociado a drogadicción endovenosa, conducta quirúrgica, y revisión bibliográfica. Descripción. Paciente masculino de 46 años con antecedentes de abuso de sustancias endovenosas, sin otros antecedentes de importancia, que ingresa por guardia presentando paraparesia aguda, moderada, sin déficit sensitivo, con alteración esfinteriana, asociado a dolor radicular, irradiado a ambos miembros inferiores. A su ingreso presentó lesiones ulceradas en ambos antebrazos y piernas, sobreinfectadas, estigmas de su adicción. La IRM de columna lumbosacra muestra imagen hipointensa en Ti, hiperintensa en T2, que comprime cordones medulares anteriores, a nivel D12-Ll. Intervención. Se realizó laminectomía descompresiva D12- L 1 . No se evidencio alteraciones en el espacio extradural, procediéndose a la apertura dural. Se identificó, en región anterior del canal, lesión encapsulada, con paredes de aspecto fibroso, apertura de la misma. drenaje de contenido purulento. Los cultivos fueron positivos para Estafilococos aureus, recibiendo tratamiento antibiótico endovenoso por 21 días. Evolucionó favorablemente, con mejoría de la motilidad en miembros inferiores. y de la tonicidad esfinteriana. En los estudios por imágenes postquirúrgicos y terminado el tratamiento ATB se evidenció liberación del canal medular. Conclusión. Sospechar como posible causa de compresión medular aguda, independientemente de su baja frecuencia, a los abscesos subdurales puros. Especialmente con imágenes sugestivas de colección espinal en IRM, y sin evidencia de alteraciones en el espacio extradural luego de la laminectomía. *** Aneurisma cerebral infeccioso: presentación de un caso y revisión bibliográfica T. RODRIGO, E. MEZZANO, M. BERRA, R. OLOCCO, F. PAPALINI Servicio de Neurocirugía del Hospital Córdoba, Argentina Objetivo. Presentar un caso de aneurisma cerebral infeccioso asociado a endocarditis bacteriana, su resolución quirúrgica y revisión bibliográfica. Descripción. Paciente de sexo masculino de 29 años de edad que es internado por servicio de cardiología por presentar síndrome febril asociado a insuficiencia cardíaca, diagnosticándose endocarditis bacteriana con aislamiento de estreptococo Viridans. Durante el período de internación presenta cefalea súbita, holocraneana, de intensidad 9/10 que calma parcialmente con AINES. En TAC cerebral se observa hemorragia subaracnoidea a predominio de valle silviano izquierdo e imagen hiperdensa de aproximadamente 4 cc en región parietal hornolateral rodeada de halo hipodenso. En Angio TAC cerebral se evidencia aneurisma sacular de aproximadamente. 7 mm de diámetro en rama distal de Arteria Silviana (M4) izquierda. Intervención. Previa preparación prequirúrgica con esquema de antibióticos específicos, se realizó craneotomía en región temporoparietal y clipado de aneurisma. El paciente evolucio nó favorablemente, un mes después fue intervenido por servi- - cio de cardiocirugía quienes efectúan doble recambio valvular. Conclusión. Los aneurismas infecciosos, conocidos como "micóticos" son consecuencia en más del 80% de los casos de infecciones bacterianas, tienden a formarse en territorio distal de la arteria cerebral media cerca de la superficie cerebral. Requieren un diagnóstico certero y precoz, lo cual asociado a la terapéutica adecuada juega un papel preponderante en el desenlace de la enfermedad. *** Esparganosis cerebral. A propósito de un caso H.A. LONGUINHO, M. D'AGUSTINI, B. TORNESELLO, D. DEMARCHI, J.P. EMMERICH, N. TELLO H.I.A.E.P. Sor María Ludovica, La Plata, Buenos Aires Objetivo. Reportar un caso de esparganosis cerebral y revisión bibliográfica. Descripción. Se obtienen datos de la historia clínica y se realiza actualización bibliográfica con PUBMED. Paciente de 8 años oriundo de Tarja (Bolivia) que consulta por presentar convulsiones tonicoclónicas generalizadas y paresia de miembro superior izquierdo. En IRM de cerebro se evidencia nódulo heterogéneo córticosubcortical parietal derecho de 15 mm de diámetro, con edema vasogénico perilesional y realce intenso tras el contraste. Tras cumplir tratamiento con Albendazol se repite IRM evidenciando imagen heterogénea occipital derecha hipointensa en T2 e isointensa en Ti, de 11 x 13 mm de diámetro con realce nodular tras el contraste, evidenciándose en su interior imágenes hipointensas en todas las secuencias informadas como depósitos de calcio rodeada de edema vasogénico periférico sin desviación de la línea media. Electroencefalograma (EEG): acentuada desorganización difusa en áreas occipitales derechas. Sin paroxismos Se recibe informe de ELISA para cisticercosis: negativo. Intervención. Se realiza exéresis de la lesión guiada por estereotaxia. Informe de anatomía patológica: proceso inflamatorio crónico granulomatoso, abscedado, en relación con estructura parasitaria de tipo esparganosis (Spirometra mansonoides). Conclusión. La Esparganosis cerebral es una rara infección parasitaria del SNC causada por la larva de la Spirometra mansonoides. El Esparagano invade músculos, tejido subcutáneo, ojos, aparto urogenital, y vísceras abdominales, pero el SNC es un sitio infrecuente de invasión. La manifestación clínica es muy variable dependiendo de la zona cerebral afectada. La resección quirúrgica implica la cura definitiva del paciente. <hr /> PATOLOGÍA TRAUMÁTICA <hr /> Epidemiología de las fracturas de base de cráneo en el área de influencia del HIGA San Martín de La Plata M. N. COGO, M. P. LEYES, A. A. ROMANO, P. C. GHILINI, A. HERNÁNDEZ Servicio de Neurocirugía, Departamento de Trauma, HIGA San Martín, La Plata, Buenos Aires, Argentina Objetivo. Analizar las fracturas de base de cráneo (FBC) asistidas en el HIGA San Martín durante el año 2011. Material y método. Se realizó un estudio retrospectivo basado en la recopilación de historias clínicas de pacientes con FBC que ingresaron por el servicio de emergencias durante el año 2011. Se estudiaron 14 pacientes de un total de 294 con TEC leve y moderado. Resultados. La frecuencia fue 4,7%. En relación al sexo, 10 hombres y 4 mujeres. La edad promedio fue de 35 años. El mecanismo del trauma fue: 10 pacientes por incidentes en la vía pública, 2 por agresiones y uno por caída de altura. Cinco (5) incluían fracturas de la fosa posterior; 8 la fosa media y 7 la fosa anterior. Nueve (9) comprometían puramente una de las 3 regiones: 1 la fosa posterior, 3 la fosa media y 5 la fosa anterior. Tres pacientes presentaron fractura de más de una región de la base de cráneo y se asociaron a la presencia de hematoma extradural. Conclusión. La FBC tiene un claro predominio en hombres adultos jóvenes. El incidente en la vía pública es la causa más frecuente. La fosa media es la región más comprometida. *** Hematoma subdural crónico de 43 años de evolución. Presentación de un caso J. M. ETCHECHOURY, E. MEZZANO, M. BERRA, R. OLOCCO, F. PAPALINI Servicio de Neurocirugía Hospital Córdoba, Argentina Objetivo. Presentar un caso de hematoma subdural crónico de gran volumen y 43 años de evolución. Descripción. Paciente masculino de 43 años, antecedentes de traumatismo craneoencefálico a los 2 meses de edad sin controles posteriores, que evoluciona con hipotrofia de hemicuerpo izquierdo, macrocefalia, déficit intelectual y crisis convulsivas parciales izquierdas. Ingresa a nuestro servicio con cuadro de desorientación temporoespacial, incontinencia de esfínteres y hemiparesia braquiocrural izquierda. En tomografía de cerebro se observa imagen hipodensa, localizada en espacio subdural derecho, 55 mm de máximo espesor, con hiperdensidades periféricas sobre el parénquima, efecto de masa sobre todo el hemisferio y sistema ventricular, desviando línea media 13 mm. Intervención. Se realizó incisión en herradura supraauricular derecha, craneotomía de 5 trépanos y durotomía en "H", evidenciándose membrana externa del HSD crónico engrosada; al realizar apertura de la misma se evidencia la salida de líquido amarillo verdoso espeso a gran presión, se evacua material forme de su interior y se realiza exéresis parcial de membrana interna. Se coloca drenaje subdural y extradural. Evoluciona favorablemente recuperando déficit motor, esfinteres y no repite crisis convulsivas en seguimiento a 7 meses sin tratamiento farmacológico. Conclusión. No encontramos en bibliografía ningún caso similar, por lo que resultó interesante dar a conocer un caso no habitual de una patología frecuente y simple tratamiento, siendo llamativa la falta de diagnóstico a pesar de la clínica evidente en tantos años de evolución. <hr /> MISCELÁNEA <hr /> Craneoplastias 3D, reporte de nuestra experiencia A. PIZARRO, D. VELAZQUEZ QUINTAR, R. DEL BOCA Servicio de Neurocirugía, Hospital Municipal de Urgencias, Córdoba. Argentina Objetivo. Mostrar la experiencia en nuestro hospital acerca de la reparación de defectos óseos craneales adquiridos empleando reconstrucción tridimensional. Material y método. Se registran seis pacientes ingresados en nuestro hospital en el lapso de 24 meses, los cuales fueron sometidos a cirugía a su ingreso por fracturas hundimientos expuestas, y desplaquetamiento por hipertensión endocraneana refractaria a tratamiento médico. Se empleó el sistema de reconstrucción tridimensional, realizando TAC 3D en base a la cual se realiza molde siliconado para prótesis, cuyo material de confección fue Polimetil metacrilato /HIDROXIAPATITA. Resultados. En todos los pacientes operados se logró una adecuada simetría craneal, una disminución considerable del tiempo quirúrgico, siendo el promedio de cirugía de una hora y media. Conclusión. Utilizando la reconstrucción tridimensional se logra inmediata simetría craneal, disminución de tiempos quirúrgicos, lo que conlleva disminución de complicaciones intraoperatorias. El bajo costo de la misma permite la posibilidad de tener opciones inmediatas para lograr la mayor corrección del defecto sin manipulación de la prótesis y en el menor tiempo posible. Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource 43° Congreso de la Asociación Argentina de Neurocirugía: Resúmenes de Trabajos de Presentación en Panel Subject The topic of the resource Neurocirugía Description An account of the resource Resúmenes Publisher An entity responsible for making the resource available Rafael Torino Rights Information about rights held in and over the resource Asociación Argentina de Neurocirugía Language A language of the resource Español https://aanc.org.ar/ranc/files/original/df02b41a0bd8c9b175815f338c3bc04b.pdf b479f59804835053925da9b3dfe2f8ab Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Volumen 26 Número 2 Date A point or period of time associated with an event in the lifecycle of the resource Abril 2012 Text A resource consisting primarily of words for reading. Examples include books, letters, dissertations, poems, newspapers, articles, archives of mailing lists. Note that facsimiles or images of texts are still of the genre Text. Text Any textual data included in the document 43° CONGRESO DE LA ASOCIACIÓN ARGENTINA DE NEUROCIRUGÍA Buenos Aires, 2 al 4 de agosto de 2012 <hr /> TRABAJOS LIBRES RESÚMENES DE TRABAJOS DE PRESENTACIÓN ORAL <hr /> PATOLOGÍA VASCULAR <hr /> Hematomas intracerebrales asociados a ruptura aneurismática M. RECCHIA, L. CARBALLO, P. CARTOLANO, S. ALFONSO, M. PINTO, J. FIOL Servicio de Neurocirugía. Hospital Interzonal de Agudos "Petrona V. de Cordero." San Fernando Objetivo. Realizar un análisis retrospectivo y descriptivo de los pacientes ingresados a nuestro servicio en el período 2007- 2012 con diagnóstico de hematoma intracerebral causado por ruptura de aneurismas. Material y método. Se analizaron 148 pacientes ingresados con diagnóstico de Hemorragia Subaracnoidea espontánea de los cuales 24 pacientes presentaron H.I.C. asociados a ruptura aneurismática. Se tomaron como variables a analizar, datos filiatorios, factores de riesgo, escala neurológica y tomográfica al ingreso, volumen y localización del hematoma, método de diagnóstico utilizado en la detección de la patología vascular, tratamiento y evolución de los mismos. Resultados. Los H.I.C. asociados a aneurismas fueron más frecuentes en pacientes de sexo femenino con un promedio de edad de 51 años. La mayoría presentaba como factor de riesgo predominante la HTA. EL volumen promedio del hematoma fue 45 cc. La media de HyH fue 5. El método de diagnóstico de elección para los aneurismas fue la angiotomografía y la localización de la mayoría de los mismos fue en territorio silviano. El tratamiento realizado en la mayoría de los pacientes fue la evacuación del hematoma y clipado del aneurisma en el mismo acto quirúrgico, en el periodo agudo de la enfermedad. La evolución de los pacientes independientemente del tratamiento instaurado fue mala presentando alta tasa de mortalidad, predominando GOS 1-2. Conclusión. La evolución de los pacientes con H.I.C. asociados a ruptura aneurismática está directamente relacionada con el estado neurológico de los mismos al ingreso, independientemente del tratamiento realizado. *** Cavernomas supratentoriales G. VERGARA, A. CERVIO, S. CONDOMI ALCORTA, R. MORMANDI, J. SALVAT Servicio de Neurocirugía, FLENI, Buenos Aires, Argentina Objetivo. Estudiar retrospectivamente pacientes tratados quirúrgicamente en nuestro Servicio desde noviembre de 1996 hasta julio de 2011 con diagnóstico de cavernoma supratentorial. Material y método. Se estudiaron 47 pacientes, 26 mujeres y 21 hombres, con una edad promedio de 33,9 años. Resultados. Tres pacientes presentaron cavernomas múltiples. Sesenta y seis por ciento presentaron convulsiones, siendo la cefalea el segundo síntoma en frecuencia. Veinte por ciento de los pacientes presentaron hemorragia al diagnóstico y un 8% presentaron hemorragia durante el seguimiento. El lóbulo frontal fue el más comprometido seguido por el temporal. En 55% de los casos se uso la neuronavegación, realizándose exéresis total en todos los pacientes. Presentaron complicaciones 4 de los pacientes. El seguimiento promedio fue de 33 meses. Conclusión. Los cavernomas son estructuras vasculares anómalas de bajo flujo que se presentan según nuestra serie en adultos jóvenes en la región frontal y temporal. Tienen una baja tasa de sangrado y el mismo es de poco volumen en la mayoría de los casos. Las convulsiones son su síntoma más frecuente. El tratamiento quirúrgico está indicado en general en pacientes con síntomas refractarios al tratamiento médico, en sangrados voluminosos y en sangrados a repetición, recomendándose el uso de neuronavegación para la cirugía. La tasa de complicaciones es baja y el seguimiento postoperatorio es a corto plazo, salvo en aquellos pacientes que presenten cavernomas múltiples y convulsiones refractarias al tratamiento quirúrgico. *** Incidencia de cambios electrocardiográficos en pacientes portadores de HSA. Nuestra experiencia A. MONTES MARTINEZ, J.M. LAFATA, J.S. BOTTAN, L. MARQUEZ BIROCCO, D. DESOLE, S. PALLINI, M. MORANCHEL Hospital Militar Central "Cir My Dr. Cosme Argerich" Objetivo. Evaluar la incidencia de cambios electrocardiográficos en pacientes portadores de HSA de origen aneurismático y su correlación con la intensidad tomográfica del sangrado. Material y método. Se realizó un trabajo retrospectivo desde febrero de 2006 hasta marzo de 2012 incluyendo 47 pacientes. Luego se analizaron las historias clínicas de pacientes con HSA de origen aneurismático, se evaluaron registros ECG, evaluaciones cardiológicas y se correlacionaron con la intensidad del sangrado, medida con la escala tomográfica de Fisher. Se interpretaron los resultados en conjunto con el servicio de cardiología. Resultados. La incidencia de cambios ECG fue del 54.6%, siendo la inversión de la Onda T en más frecuente (19,7 %). El 100% de los pacientes con HSA Fisher III y IV tuvieron cambios ECG, siendo el aumento del intervalo Q-T. Mientras que solo el 20,2% de los pacientes Fisher I a II presentaron cambios. Conclusión. Mayor gravedad de sangrado, mayor incidencia de cambios ECG. Se observó que el cambio más frecuente en la HSA Fisher III fue la prolongación del intervalo Q-T. <hr /> PATOLOGÍA TUMORAL <hr /> Radiocirugía estereotáctica con acelerador lineal dedicado con colimador micromultiláminas para el tratamiento del schwannorna vestilyular: técnica y resultados preliminares L. CAUSSA1, E. HERRERA2, D. VENENCIA1, J.C. VIANO2, J.C. SUÁREZ2, S. ZUNINO1 Instituto de Radioterapia - Fundación Marie Curie1 Servicio de Neurocirugía, Sanatorio Allende, Córdoba, Argentina2 Objetivo. Describir la técnica de radiocirulia estereotáctica (SRS) con colimador micromultiláminas (mMLC) y evaluar resultados preliminares en pacientes con Schwannoma vestibular (SV). Material y método. Desde enero 2010 hasta enero 2012, catorce pacientes con diagnóstico de SV clasificados según el Grado de KosI-III, ingresaron al Instituto de Radioterapia- Fundación Marie Curie. Lo síntomas que presentaban fueron: acúfenos 9/14, hipoacusia 13 / 14, vértigo 8/14 y 1/14 hipoestesia facial. Fueron tratados con SRS usando marco estereotáctico fijo BrainLAB. La irradiación fue dada con un haz de fotones de 6 MV de acelerador lineal dedicado a SRS Siemens con mMLC de 2,5mm (Moduleaf). Para la planificación se usó el sistema iPlan de BrainLAB versión 4.3 con imágenes de resonancia magnética (RM) y tomografia computada en condiciones estereotácticas. Usamos 7 campos con precisión de 0.5mm y dosis prescrita de 13 Gy. El seguimiento se hizo cada 3 meses con audiometría, examen clínico neurológico e IRM. Resultados. Los 14 pacientes tenían edad media 56 años [43- 71]. El volumen medio irradiado fue 1,37cc (0.28-6,30) con dosis prescripta de 13Gy. La dosis máxima recibida por el tronco cerebral fue 12Gy y 8Gy en la vía óptica. No se observó toxicidad aguda en ningún paciente. A 10 meses de seguimiento medio [4-24), no hubo progresión de imagen o de síntomas y los 8 pacientes con vértigo mejoraron el síntoma. Conclusiones. A pesar del pequeño tamaño de la muestra y el corto seguimiento, se puede afirmar excelente distribución de dosis y precisión para SRS con acelerador dedicado con micromultilaminas y buena tolerancia al tratamiento. *** Presentación atípica de carcinomatosis meníngea. A propósito de 3 casos A. SAINZ, P. LANDABURU, L.L. LUQYE, J. VALDERRUTÉN, M. SÁEZ, M. PLATAS HIGA Presidente Perón de Avellaneda. Servicio de Neurocirugía, Hospital Luisa C. de Gandulfo. Lomas de Zamora Objetivo. Comunicar 3 casos de carcinomatosis meníngea, su presentación no habitual, manejo y revisión bibliográfica de la patología en cuestión. Descripción. Se presentan tres casos, dos pacientes con antecedente de Ca. de mama (54 y 62 años) y uno con Ca. de próstata (80 años). En los tres casos la forma de presentación fue un síndrome de hipertensión endocraneana; ninguno presentó en su evolución hidrocefalia, foco motor ni déficit de pares craneales. Las imágenes fueron similares en los tres pacientes presentándose en la TAC como lesiones heterogéneas focales y voluminosas de aparente origen extraaxial con abundante edema perilesional, en tanto que en la IRM las lesiones eran hipointensas en Ti, hiperintensas en T2 y con realce intenso y heterogéneo en la serie con contraste. Intervención. Todos los casos fueron estudiados con TAC e IRM. Frente a la duda diagnóstica y teniendo en cuenta el síndrome de hipertensión endocraneana progresivo que presentaron los 3 pacientes se decidió la intervención quirúrgica, evidenciándose lesiones infiltrativas, sin plano de clivaje y con gran engrosamiento meníngeo. Conclusión. El diagnóstico de carcinomatosis meníngea se realiza en la mayoría de los casos con estudios por imágenes y punción lumbar. En nuestra presentación debido al carácter focal y voluminoso de las lesiones la misma estaba contraindicada. Teniendo en cuenta la evolución clínica de los enfermos, el diagnóstico se hizo en forma retrospectiva necesitándose para ello la cirugía a cielo abierto y la confirmación anatomopatológica. *** Radiocirugía estereotáctica con máscara relocalizable para el tratamiento de las metástasis intracraneales: técnica y resultados preliminares L. CAUSSA1, E. HERRERA2, D. VENENCIA1 , J.C. VIANO2, J.C. SUÁREZ2, S. ZUNINO1 1Instituto de Radioterapia - Fundación Marie Curie. 2Servicio de Neurocirugía, Sanatorio Allende, Córdoba, Argentina Objetivo. Analizar los primeros resultados del tratamiento de metástasis intracraneales con radiocirugía estereotáctica (SRS) usando máscara relocalizable BrainLAB. Material y método. Desde enero 2010 hasta enero 2012, 52 pacientes con 124 metástasis intracraneales fueron tratados con SRS empleando máscara estereotáctica relocalizable BrainLAB. Se utilizó un haz de 6MV de un acelerador lineal Primus Siemens dedicado a SRS con microcolimador Moduleaf y sistema de planificación iPlan BrainLAB y la dosis prescripta fue 21 Gy. Desde julio 2011 usamos sistema de tratamiento guiado por imágenes de alta precisión ExacTrac X Ray 6D. Los pacientes se controlaron al mes y cada 3 meses, con examen clínico e imágenes. Resultados. Analizamos 52 pacientes, edad media 53 años [30- 93], a los cuales tratamos 124 metástasis de diferentes tumores primarios: 44 localizaciones en 20 pacientes con carcinoma de pulmón, 41 localizaciones en 8 pacientes con melanoma maligno, 19 localizaciones en 10 mujeres con cáncer de mama, 7 pacientes con 8 metástasis de carcinoma renal, 3 pacientes con 6 metástasis de carcinoma digestivo, 4 pacientes con 6 metástasis de otros primarios. La máscara relocalizable resultó segura para inmovilización y además se puede usar si aparecen nuevas metástasis. A 6 meses de seguimiento medio (3-251. 29 de 31 pacientes vivos tenían enfermedad cerebral controlada. De los 23 pacientes muertos, 18 fue por progresión sistémica, 3 otras causas y 2 progresión neurológica. Conclusión. A pesar del corto seguimiento, podemos sugerir que la máscara relocalizable es precisa y confortable para radiocirugía y alienta en proponer radiocirugía para el manejo de las metástasis intracraneales. <hr /> PATOLOGÍA DE COLUMNA <hr /> Eficacia de la neuronavegación en la artrodesis cervical por vía posterior M. SAEZ, J. VALDERRUTEN, P. LANDABURU, J. LAMBRE Sanatorio de los Arcos, Buenos Aires Objetivo. Establecer los beneficios de la neuronavegación en la artrodesis cervical por vía posterior. Material y método. Se estudiaron retrospectivamente la etiología, cuadro clínico, técnica quirúrgica, posición de los tornillos, evolución, complicaciones y sistema de neuronavegación utilizado en 10 pacientes operados en el período 2009-2012. Cinco casos correspondieron a fijaciones C 1 -C2 y el resto a fijaciones occipito-cervicales. La etiología correspondió en 3 casos a fractura de odontoides tipo II, 2 a subluxación rotatoria C1-C2, 1 a fractura miscelánea de odontoides, 3 a tumores y 1 a AR. Un paciente debutó con lesión medular completa, 1 con cuadriparesia espástica y los restantes sólo con dolor cervical. En el grupo de artrodesis Cl -C2 se realizó fijación en tres puntos con Gallie + barra desde Cl (gancho laminar) hasta C2 (tornillo intra-articular) y en el grupo de artrodesis occipito-cervical, placa occipital y atornillado intra-articular (C3-C6). Todos los pacientes se operaron en posición semisentada con el neuronavegador Brain LAB, vector visión II. Resultados. La evolución fue favorable en todos los casos, en términos de fusión ósea y recuperación neurológica. Se colocaron un total de 36 tornillos guiados por neuronavegación, 34(94,4%) intraarticulares totalmente y 2(5,6%) parcialmente. Se presentó una neuralgia suboccipital por mala trayectoria, asociada a dificultad técnica en la navegación, que obligó a la recolocación. Conclusión. La neuronavegación en la artrodesis cervical por vía posterior es muy útil para determinar el diámetro y longitud del tornillo, mejor trayectoria, disminuir el tiempo de irradiación, exposición tisular, tiempo quirúrgico, reduciendo las complicaciones asociadas a una posición errónea (neurológicas- vasculares), logrando resultados satisfactorios. *** Tratamiento de la raquiestenosis lumbar mediante abordaje posterior miniinvasivo y asistencia videoendoscópica O.E. VALDEZ, S. J. CRISCI, J.E. MEOLI Hospital Escuela Eva Perón de Granadero Baigorria, (UNR); Sanatorio Americano y Sanatorio Los Arroyos de Rosario, Santa Fe Objetivo. Evaluar la eficacia y seguridad del recalibrado del conducto raquídeo lumbar mediante abordaje posterior miniinvasivo y asistencia videoendoscópica para el tratamiento de la raquiestenosis lumbar degenerativa. Material y método. Entre julio de 2009 y marzo de 2011 veintiún pacientes con diagnóstico de raquiestenosis lumbar fueron operados, realizándose treinta procedimientos de recalibrado de conducto raquídeo, nueve discectomías y diecisiete estabilizaciones con dispositivo interespinoso de titanio, mediante abordaje posterior miniinvasivo y asistencia videoendoscópica. Los resultados se evaluaron con la escala visual análoga y cuestionario de Oswestry. Se describieron las complicaciones. El período de seguimiento promedio fue de 18 meses (rango 12-30 meses). Resultados. Se presentaron complicaciones en cuatro pacientes. Tres fueron fracturas intraoperatorias (lámina, apófisis espinosa y transversa) durante el recalibrado, todas con evolución favorable. Otro paciente presentó el 2° día de posoperatorio una hemorragia digestiva baja autolimitada. Hubo una disminución promedio de 6,6 puntos para lumbalgia y 6,29 puntos para dolor en miembro inferior en la escala visual análoga. El cuestionario de Oswestry tuvo una disminución promedio de 26,65 puntos. Conclusión. Esta técnica constituye un método seguro y eficaz, con riesgo operatorio aceptable. Las fracturas intraoperatorias son contingencias probables en la patología lumbar raquiestenótica degenerativa. *** Linfoma no Hodgkin: compromiso espinal como manifestación inicial T. GONDRA, R. CORREA, M. GALÍNDEZ, J. FIGONI, F. ALBERIONE, J. CASCARINO Servicio de Neurocirugía. Hospital General de Agudos D. F. Santojanni. Objetivo. Presentar 9 casos de compromiso espinal como manifestación inicial en pacientes con LNH, su diagnóstico, tratamiento y revisión de la literatura. Material y método. Estudio retrospectivo observacional durante el periodo 2004-2011 en el cual se incluyeron 9 pacientes que presentaron compromiso espinal como primera manifestación de LNH. Las variables analizadas fueron: edad, sexo, clínica, localización, serologías, método de diagnóstico, el compromiso sistémico, técnica quirúrgica, tratamiento oncológico y evolución. Resultados. La edad media fue de 45,7 años (23-68). El 55,5% (n=5) fueron de sexo femenino. El 88,8% (n= 8) de los pacientes presentaron síntomas y signos de compresión medular. Todos los casos fueron estudiados mediante serologías, RM y PAMO. La ubicación más frecuente fue a nivel dorsal (n= 8).A todos los pacientes se les realizó tratamiento quirúrgico. Dos casos fueron linfomas primarios. En 2 pacientes las serologías para HIV fueron positivas. En 6 casos se realizó quimioterapia post operatoria y en 2 casos quimio y radioterapia. La mortalidad fue del 33 % (n=3). Conclusión. El compromiso espinal como primera manifestación de los LNH se presenta en un pequeño porcentaje de pacientes. En nuestra serie de casos se observó predominio del sexo femenino. El motivo más frecuente de consulta fue el déficit neurológico. El tratamiento de elección es la resección quirúrgica seguida del tratamiento coadyuvante. *** Exéresis de meningioma dorsal alto por vía anterior J.S. BOTTAN, A. HOUSSAY, P. RUBINO, A. MAYER Equipo de Neurocirugía Sanatorio Las Lomas Objetivo. Presentar un caso de meningioma dorsal alto, intervenido por vía anterior. Presentación de caso. Paciente femenino de 59 años de edad que se presenta con paraparesia progresiva de 3 meses de evolución, con dorsalgia Moderada. Hiperreflexia patelar y aquiliana, sin nivel sensitivo ni trastornos esfinterianos. La resonancia magnética de columna dorsal muestra imagen Intradural de 11 x 10 mm, de localización anterior a nivel de cuerpo vertebral Dl. Realce homogéneo y realce dural adyacente. Desplazamiento posterior de la médula con serial normal. Intervención. Se realiza abordaje cervical por vía anterior, sin resección de manubrio esternal. Corpectomía D1 y exéresis completa de LOE intradural. Se realiza sutura de duramadre y reconstrucción con CAGE expandible y fijación con tornillos a los somas vertebrales adyacentes. La paciente evoluciona favorablemente sin fístula de LCR y con mejoría importante de sintomatología neurológica, deambulando a los pocos días del procedimiento. Conclusión. El abordaje por vía anterior a los niveles superiores de la columna dorsal puede ser una estrategia válida para la resección de lesiones semejantes de localización puramente anterior, evitando el manipuleo del neuroeje. *** Schwannoma retroperitoneal gigante. Reporte de un caso L. MÁRQUEZ BIROCCO, J.S. BOTTAN, J.M. LAF'ATA, M. FERNÁNDEZ, V. PASSANTE, S .R. PALLINI Hospital Militar Central "Cir My Dr. Cosme Argerich" Objetivo. Presentar y describir un caso infrecuente de Schwannoma retroperitoneal gigante a nivel lumbar. Descripción. Paciente femenina de 53 años sin antecedentes patológicos previos que consulta por lumbo-cruralgia L3-L4 derecha, palpándose masa abdominal en flanco derecho. IRM informa lesión voluminosa retroperitoneal paravertebral derecha parcialmente quística de 10 x 10 x 10 cm la cual desplaza al psoas con aparente solución de continuidad y compromiso de foramina L3 derecha, sin compromiso intrarraquídeo ni intraabdominal. Intervención. Se realiza lumbotomía amplia derecha en conjunto con Servicio de Cirugía General, objetivándose masa forme duroelástica por debajo de musculo psoas con nacimiento desde neuroforamina L3. Para su resección completa fue necesario sacrificar la raíz nerviosa. Buena evolución postquirúrgica sin déficit motor en miembro inferior derecho. Anatomía Patológica diferida: Schwannoma tipico. Conclusión. La localización retroperitoneal de los Schwannomas es extremadamente rara siendo solo el 0.7% de los mismos y el 5% de los tumores retroperitoneales. La exéresis completa es de elección aunque sea necesario sacrificar la raíz nerviosa de origen. La biopsia por punción no se recomienda. *** Compresión cervical por depósito en pacientes con mucopolisacaridosis J. LINARES, J. BUZNICK, G. GROMADZYN, R. ARGANARAZ, J. GONZALEZ RAMO, G. ZÚCCARO Hospital de Pediatría Prof. Dr. Juan P. Garrahan, Buenos Aires- Argentina. Objetivo. Mostrar nuestra experiencia en el manejo de pacientes con compresión medular cervical debido al engrosamiento de partes blandas por depósito de glucosaminoglicanos en pacientes con mucopolisacaridosis (MPS) Material y método. Se analizaron las historias clínicas de 2 pacientes con mucopolisacaridosis tratados en nuestra institución, quienes requirieron tratamiento quirúrgico. Se analizaron los síntomas de presentación, los estudios realizados para el diagnóstico, tratamiento quirúrgico realizado, y evolución posquirúrgica. Resultados. Caso 1: paciente de 19 años con MPS tipo 1 (síndrome de Hurler) en tratamiento con reemplazo enzimático de Laronidaza 1 / semana desde 2004. Presenta disnea e incapacidad ventilatoria con parálisis diafragmática izquierda de evolución progresiva secundaria a compresión medular cervical. IRM cervical: disminución del ESA de C 1 y C6 por engrosamiento de los ligamentario y tejido periodontoideo con señal hipointensa en T2 con cambios de serial en la medula cervical. Se decide realizar laminoplastia en Open Door desde C3 a C6. Evoluciona favorablemente con mejoría parcial de la movilidad diafragmática. Caso 2: Paciente de 10 años con MPS tipo I (síndrome de Hurler) en tratamiento con laronidaza 1 vez/semana desde el año 2004. Comienza con tetraparesia asociada a signos piramidales. IRM cervical: canal cervical estrecho adquirido a expensas de engrosamiento de partes blandas. Se realiza laminoplastia en Open Door de C2 a C4 y laminectomia Cl. Se encuentra actualmente cursando el postoperatorio. Conclusión. Las mucopolisacaridosis (MPS) son un grupo de enfermedades que producen acumulación progresiva de mucopolisacaridos en los lisosomas de las células del tejido conectivo debido a la deficiencia de las enzimas lisosomales que los degradan. Es conocida la evolución natural desfavorable debido a las comorbilidades que presenta como es el caso de las compresión medular progresiva. La descompresiva del canal medular puede en algunos casos detener y en otros mejorar los síntomas, por lo cual debería tenerse en cuenta ante un paciente que comienza con síntomas de compresión medular. *** Artrodesis cervical anterior con técnica de Cage autosustentable S. CERNEAZ, R.A. MOYA, M. Noc ERA , J.M. MARELLI, J.M. CONDORI L. FOLLADOR Servicio de Neurocirugia Hospital Vicente Lopez y Planes, General Rodríguez, Provincia de Buenos Aires. Objetivo. Analizar la casuística de las hernias de disco cervical intervenidas quirúrgicamente. Material y método. Se realiza un estudio retrospectivo de los pacientes con patología degenerativa de la columna cervical tratados quirúrgicamente, desde enero de 2009, hasta diciembre de 2011, mediante la técnica de artrodesis intersomática con cage autosustentable por vía anterior. La edad, sexo, estado neurológico pre y postoperatorio, técnica quirúrgica y resultados postquirúrgicos fueron las variables pesquisadas. Resultados. Un total de 42 pacientes fueron incluidos en este estudio, de los cuales 30 fueron mujeres y 12 varones. Se intervinieron quirúrgicamente un total de 91 niveles; 5 pacientes un solo nivel, 25 pacientes 2 niveles, 12 pacientes 3 niveles. La localización más frecuente fue el segmento C5-C6 presente en 41 pacientes; seguido por C6-C7 30 pacientes; C4-05 en 10 pacientes; C3-C4 en 9 pacientes y C2-C3 en 2 pacientes. La clínica fue muy variada presentando la mayoría de los pacientes dolor cervical con irradiación a la raíz correspondiente afectada; déficit neurológico motor variable; hiporreflexia según segmento afectado; disestesias. Todos fueron abordados por vía anterior, bajo control radiográfico intraoperatorio, utilizándose como medio de fijación el sistema de cage autosustentable. En el 87% de los pacientes se constató mejoría de la sintomatología de ingreso. Se observaron complicaciones postoperatorias como infección de herida quirúrgica en plano superficial en 1 paciente. En ningún caso se constató la expulsión del material, siendo este ítem de suma importancia en la elección del sistema. Conclusión. La fijación de la columna cervical por vía anterior se encuentra en constante evolución, y día a día se cuenta con distintos tipos de dispositivos de instrumentación de mejor calidad y que otorgan mayor estabilidad. Con la selección adecuada de los pacientes y este tipo de instrumentación se evita el fracaso y disminuye la necesidad de un procedimiento quirúrgico adicional, disminuyendo considerablemente los tiempos quirúrgicos, otorgándole al paciente y al cirujano un sistema de fácil colocación y gran estabilidad, destacando que la fusión apropiada sigue siendo el procedimiento más importante. *** Fracturas odontoideas: nuestra experiencia en artrodesis con tornillo transodontoideo J. SÁNCHEZ, E. MEZZANO, M. BERRA, R. OLOCCO, F. PAPALINI Servicio de Neurocirugía. Hospital Córdoba. Servicio de Neurocirugía. Clínica Universitaria Privada Reina Fabiola. Córdoba. Argentina Objetivo. Presentar nuestra experiencia en 5 casos de fractura odontoidea tipo II traumática cuya sintomatología inicial fue cervicalgia sin déficit neurológico, siendo tratados quirúrgicamente con artrodesis mediante tornillo transodontoideo. Material y métodos. Se realizó un estudio retrospectivo, comprendido entre 2006 y 2012, incluyendo cinco pacientes con fractura de apófisis odontoides tipo II. De los mismos, cuatro son hombres y una mujer, con un rango de edad de 42 a 63 años. La causa del traumatismo en los 5 casos fue accidente automovilístico. La clínica inicial consistía en cervicalgia mecánica en todos los casos, agregándose déficit motor en la paciente femenina por lesión asociada de columna dorsal. Los pacientes fueron diagnosticados a su ingreso a guardia mediante Rx cervical, TAC cervical e IRM cervical. La clasificación utilizada para evaluar las fracturas fue la de Anderson y D'Alonzo. La resolución fue quirúrgica, mediante artrodesis con tornillo transodontoideo. Resultados. Luego de la artrodesis transodontoidea, se logró reducción y fijación de la fractura en la totalidad de los casos, con conservación de la movilidad Cl-C2. Los cuatro pacientes masculinos que no presentaban déficit motor a su ingreso se mantuvieron con su mismo status neurológico en el postquirúrgico. La paciente mujer persistió con el déficit inicial. Todos presentaron una evolución clínica favorable, asintomáticos, con controles de Rx cervical y TAC, sin signos de pseudoartrosis postquirúrgica. Conclusión. La fijación transodontoidea es una técnica compleja que al ser indicada correctamente brinda una estabilización adecuada de las fracturas odontoideas, preservando la movilidad fisiológica de Cl-C2, previniendo la pseudoartrosis y complicaciones derivadas de la inestabilidad cervical. <hr /> PATOLOGÍA FUNCIONAL <hr /> Cirugía de epilepsia lesional en niños y adolescentes J.C, SUAREZ, C. PALACIOS, E.J. HERRERA, F.J. PUEYRREDON, F. NIETO, A. SURUR, R. THEAUX, M.S. SUÁREZ Departamento de Neurocirugía. Departamento de Neurología Pediátrica. Sanatorio Allende y Hospital Infantil Municipal. Córdoba Objetivo. Presentar nuestra experiencia de 20 años en cirugía de epilepsia lesional en pediatría. Material y método. Estudio retrospectivo basado en historias clínicas de pacientes con epilepsia operados entre enero de 1990 y diciembre de 2009 en el Sanatorio Allende y el Hospital Infantil de Córdoba. Resultados. 46 niños menores de 15 años fueron incluidos: 32 tumores (67,3%), 25 gliales (astrocitomas, oligodendrogliomas) y 7 neurogliales (gangliogliomas, tumor neuroepitelial disembrioplásico), 5 cavernomas, 2 displasias corticales, 2 gliosis mesiales, una gliosis mesial asociada a displasia, una malformación arteriovenosa, un síndrome de Rassm'ússen, una gliosis debido a traumatismo de cráneo y un paciente con historia de encefalitis. En todos los casos se realizó electroencefalograma de superficie (EEG), en 8 se realizó video-EEG, en 4 casos se realizó electrocorticografía intraoperatoria (ECoG) y en uno se colocó una grilla subdural. La localización fue temporal en 20 casos (43,4%) y extratemporal en 26 casos (56,5%). De éstos, 17 casos fueron frontales, 4 occipitales, 3 parietales, uno talámico y uno a nivel del núcleo caudado. Desde el inicio de las crisis y la cirugía hubo un promedio de 4 años y 6 meses, una media de un año y 5 meses y un rango entre 2 y 153 meses. De los 46 casos, 41 fueron tratados mediante exéresis quirúrgica y 5 casos mediante braquiterapia con I125. De los 41 pacientes operados: 35 tuvieron una resección total y 6 una subtotal. De estos seis: 5 presentaron recidiva de las crisis y fueron reintervenidos (3 con ECoG intraoperatoria y 2 con braquiterapia). No hubo mortalidad quirúrgica. Dos pacientes murieron (4,3%), uno por recidiva del ganglioglioma anaplásico 4 años después de la cirugía (sin recidiva de las crisis convulsivas), y el otro caso por neumonía a los 3 meses de la hemisferostomia por sindrome de Rassmüssen. El tratamiento fue satisfactorio desde el punto de vista del control de las crisis convulsivas (incluso en casos de braquiterapia). De los pacientes con tumores, 29 (93,5%) alcanzaron un Engel LA, un caso un Engel IB y uno un Engel IC. Un paciente con tumor neuroepitelial disembrioplásico asociado a displasia presentó un Engel IA. Del grupo de pacientes con patologías no tumorales, presentaron todos un Engel LA, excepto el paciente con antecedente de encefalitis (Engel IVA) y el paciente con esclerosis mesial asociada a displasia (IB). Actualmente 22 pacientes están libres de medicación y 34 tienen un EEG normal. Conclusión. En nuestra experiencia, los pacientes con tumores de cerebro tienen un buen control de las convulsiones luego de la resección tumoral (Engel IA en 93%). Buenos resultados también se observaron en patología no tumoral (13 casos Engel JA, un caso IB y uno IC). <hr /> PATOLOGÍA INFECCIOSA <hr /> Encefalitis amebiana granulomatosa. Reporte de un caso BELCHIOR S1, GIDEKEL A1, JACOB N2, AMANTE M3, CISTERNA D4, FREIRE C4 1Servicio de Neurocirugía, 2Infectología y 3Anatomía patológica - Htal. Dr. Cosme Argerich. 4Servicio de neurovirus - Instituto Carlos G. Malbrán Objetivo. Comunicar un caso infrecuente de encefalitis granulomatosa necrotizante vinculada a infección por amebas de vida libre. Descripción. Paciente masculino de 46 años, oriundo de zona urbano-rural de la provincia de Buenos Aires. Antecedente de lesión ulcerada en glúteo derecho de dos años de evolución, secundaria a traumatismo por caída en tanque australiano portador de agua estancada. Consultó por convulsión tónico clónica generalizada asociada a cefalea. Se agregó en la última semana, paresia braquial que rápidamente progresó a hemiparesia izquierda. IRM de cerebro: imagen de 63 x 36 x 40 mm de diámetro en región prefrontal con extensión a región prerolándica derecha, hiperintensa en T2 y FLAIR e hipointensa en Ti, que ejerce efecto de masa con borramiento de surcos adyacentes. Espectroscopia: marcado incremento del pico de colina, descenso del pico de NAA e incremento de los picos de lípidos y láctico, compatible con glioma de alto grado. Intervención. Se realizó craniectomía fronto-temporal derecha, observando opacificación de la duramadre, signos de aracnoiditis y trombosis venosa suprayacentes a la lesión. Exéresis de lesión frontotemporal cortico subcortical derecha. Informe anatomopatológico intraoperatorio: histoarquitectura cerebral alterada por la presencia de sectores de necrosis isquémica, sectores de abcedacion y aéreas con infiltrado inflamatorio; presencia de microorganismos ovales o redondeados y quistes. Anatomía patológica diferida compatible con encefalitis granulomatosa necrotizante vinculable a infección amebiana del genero Balamuthia Mandrillaris o Acanthamoeba. Se inició tratamiento con antibióticos. El paciente evolucionó desfavorablemente desarrollando cuadro de hipertensión endocraneana como consecuencia de la rápida infiltración parasitaria en el parénquima adyacente. Se intervino nuevamente realizando ampliación de la craniectomía, visualizando lesión inflamatoria con trombosis venosa cortical e infiltración petequial de la corteza cerebral en región frontocentral, resección de dicho tejido friable. Continúo con mala evolución, falleciendo a la semana de la última intervención. Conclusión. La encefalitis amebiana granulomatosa constituye una patología de muy baja incidencia, dificil diagnóstico y pronóstico fatal. No existe actualmente un tratamiento eficaz clínico o quirúrgico demostrado. Es necesario incluir este cuadro dentro de los diagnósticos diferenciales de las lesiones cerebrales de causa no precisada, especialmente si cursan con compromiso cutáneo sugestivo. <hr /> PATOLOGLA TRAUMÁTICA <hr /> Pupilas dilatadas arreactivas en el TEC grave con lesión expansiva. Resultados del tratamiento agresivo F. VAN ISSELDYK, J. TOLEDO, M. RE, P. CARRARA, P. QUINTANA, M. GARROTE Servicio de Neurocirugía, Departamento de Neurociencias, Hospital de Emergencias «Dr. Clemente Álvarez» - Rosario Objetivo. Analizar la conducta frente a pacientes con pupilas dilatadas fijas en el contexto del TEC grave. Material y método. Presentamos un análisis preliminar de 10 pacientes con pupilas dilatadas fijas al ingreso hospitalario post resucitación, con presencia de lesión expansiva en la TAC de ingreso, sometidos a evacuación de la lesión y craniectomía descompresiva primaria. Se evaluaron resultados como mortalidad y GOS al alta hospitalaria. Resultados. Se observó una mortalidad en UTI del 50%. La totalidad de los pacientes tuvieron un mal resultado al alta hospitalaria, y en un solo caso se observó una discapacidad moderada superior (GOSE 6) a los 6 meses de seguimiento. Conclusión. En nuestro análisis preliminar no se observaron buenos resultados del tratamiento agresivo de estos pacientes. Se aguardan mayores datos para determinar indicadores de favorable evolución. <hr /> PEDIATRÍA <hr /> Metástasis intrarraquídeas extradurales de tumores de SNC en pediatría A.L. LÓPEZ GARCÍA, P. EXEQUIEL, J.A. VERDIER, J.A. ARGUEN, S. PORTILLO MEDINA, C. PETRE División de Neurocirugía del Hospital General de Niños "Dr. Ricardo Gutiérrez", CABA Objetivo. Comunicar nuestra experiencia referente a la aparición de metástasis extradurales intrarraquídeas de Tumores Malignos de SNC en Pediatría. Presentación de 2 casos y análisis bibliográfico. Valor pronóstico. Material y método. Revisión de historias clínicas de pacientes operados de tumores malignos primarios de SNC durante el periodo de 1998-2012 en nuestro servicio. Se seleccionaron 2 casos que desarrollaron metástasis intrarraquídeas extradurales, cuyos primarios correspondieron a ependimoma anaplásico y meduloblastoma desmoplásico. Se valoró edad de presentación, localización, hallazgos clínico- imagenológicos, intraoperatorios, anatomopatológicos y evolución. Resultados. Edad promedio de presentación de 7 años. Media de intervalo entre el diagnóstico inicial y la metástasis extradural dé 35,5 meses. Clínica inicial: Sme. de compresión medular. IRM prequirúrgica: lesión intracanal extradural con marcado realce con contraste. Se efectuó cirugía descompresiva medular, exéresis tumoral y tratamiento adyuvante. Los resultados anatomopatológicos confirmaron metástasis del tumor primario. Ambos pacientes fallecieron por progresión de la enfermedad. Conclusión. Estos tumores poseen real potencial de diseminación a traves del liquido cefalorraquídeo ya sea a través del espacio subaracnoideo o de las derivaciones de LCR. Sin embargo son raras las metástasis extradurales siendo más frecuentes incluso, a nivel del esqueleto axial. La vía de diseminación propuesta en este caso es la hematógena. Debido al mal pronóstico de la enfermedad, el tratamiento debería estar orientado únicamente a mejorar la calidad de vida del paciente. *** Neurocitomas central y extraventricular, una entidad poco pensada. Nuestra experiencia y revisión de la bibliografía E.P. VERDIER, A. L. LOPEZ GARCÍA, E. FIGUEROA, G. DECII, M. JAIKIN, C. PETRE Hospital de Niños Dr. Ricardo Gutiérrez Objetivo. Estudiar la presentación clínica, epidemiológica, tratamiento, seguimiento y hallazgos imagenológicos de los neurocitoma y realizar revisión bibliográfica. Material y método. Analizamos historias clínicas de 4 pacientes operados de neurocitomas en nuestro Servicio durante el período 2000 - 2010. Se contemplaron edad y distribución por sexo, presentación clínica, neuroimágenes, localización, características macroscópicas intraquirúrgicas, inmunohistoquímica y evolución. Resultados. Relación hombre-mujer fue 1:3, rango: 8 - 13 años. Incidencia 0,83% (n = 477). Hubo 2 casos de neurocitomas extraventriculares, un paciente con crisis convulsiva (lóbulo temporal derecho) y otro con hemiparesia izquierda (tálamo-capsular derecha); y 2 casos de neurocitomas centrales se presentaron con S.H.E por hidrocefalia (intraventriculares). Las neuroimágenes mostraron formaciones heterogéneas, hipointensas en Ti, aéreas de calcificación y poco edema perilesional. Exéresis subtotal en lesión tálamo-capsular y III ventrículo; y total en lóbulo temporal e intraventricular, requiriendo un paciente dos intervenciones. Fueron lesiones friables y sangrantes en el 100%. Todos presentaron sinaptofisina positiva, y solo uno Ki67 elevado. Seguimiento a los 8 años favorables, sin crisis ni medicación, un paciente necesitó derivación ventrículo peritoneal y uno discontinuó el seguimiento al año. No hubo mortalidad. Conclusión. Son tumores neuroepiteliales con diferenciación neural extremadamente raros. WHO Grado II. Representan entre el 0,25 y 0,5 % de los tumores intracraneales. La clasificación en Extraventricular se agregó en el año 2007. Histológicamente se asemejan a gangliogliomas y ependimomas. Es una entidad que debe incluirse dentro del diagnóstico diferencial de los tumores de bajo grado ya que la exéresis total es el mejor tratamiento. *** Pseudoaneurisma carotídeo tratado con stent cubierto en un paciente pediátrico F. REQUEJO, S. SIERRE, G. ZÚCCARO, J. LIPSICH Hospital Nacionl de Pediatría J.P. Garraham Objetivo. Demostrar la factibilidad y seguridad de utilizar stents cubiertos para tratar pseudoaneurismas de la carótida interna extracraneana en niños. Descripción. Niño de 4 años de edad que luego de una faringitis por estreptococo presentó una masa dolorosa en el cuello debajo de la mandíbula derecha. Se estudió con ecodoppler, tomografia axial computada (TAC) de cuello, angiografia por tomografia computada y angiografía digital que demostraron un pseudoaneurisma en la carótida interna cervical y una malformación arteriovenosa (MAV) parietal derecha. Intervención. Debido a la dificultad en el abordaje quirúrgico directo, necesario para reconstruir el vaso y para evitar la oclusión de la arteria afectada, teniendo en cuenta el futuro tratamiento de la MAV, se decidió colocar un stent cubierto autoexpandible. En forma inmediata se logró ocluir el pseudoaneurisma manteniendo la permeabilidad de la carótida. El paciente se anticoaguló durante tres meses posteriores al procedimiento y luego se antiagregó en los tres meses siguientes. El ecodppler de vasos de cuello y la angioTAC realizada 7 meses después de la colocación del stent y un mes de abandonar la antiagregacion demostró la carótida permeable. Conclusión. La colocación de stent cubiertos es una opción a tener en cuenta para el tratamiento de pseudoaneurismas carotídeos en el segmento cervical. *** Estudio microangiográfico de las malformaciones aneurismáticas de la vena de Galeno F. REQUEJO, C. RUGLIO, C. CORTEZ, G. ZÚCCARO, D. AVATANEO, J. LIPSICH Hospital Nacional de Pediatría J.P. Garrahan Objetivo. Analizar en forma ultraselectiva las fistulas arteriovenosas que conforman las malformaciones aneurismáticas de la vena de Galeno (MAVG). Material y Método. Desde enero a junio de 2012 se trataron 7 pacientes con diagnóstico de MAVG. Se utilizó la clasificación de Lasjaunias para su identificación. Las fístulas que conformaron las MAVG fueron estudiadas previamente a su oclusión con microcatéteres guiados por microguías. En 6 de los 7 pacientes se realizó una IRM de encéfalo con angioIRM previo al tratamiento endovascular. Resultados. Cinco MAVG fueron clasificadas como "coroideas", 1 "mural y 1 mixta". El rango etano fue de 7 días a 4 años. Se estudiaron 23 arterias. En la MAVG de tipo mural las 3 arterias estudiadas fistulizaron directamente a la VPM. En las de tipo coroideo 11 arteriolas se ramificaron en red de minúsculos vasos que desembocaron en la VPM, cuatro fistulizaron directamente en la VPM como en las murales, 1 fistulizó en una vena coroidea y 1 se ramificó en red antes de llegar a un vena coroidea. En la MAVG mixta se visualizaron 2 fistulas directas al saco y 1 en red. La angioarquitectura de las MAVG pudo ser predicha por la angioIRM previa. Conclusiones. Las MAVG aun siendo angioarquitecturalmente similares en el estudio angiográfico de las arterias vertebrales y carótidas internas ("macroangiografía") se componen en realidad de diferentes tipos de fistulas al estudiar las arterias más pequeñas con microcatéteres ("microangiografia"). Estos diferentes tipos fistulosos conllevan diferentes técnicas oclusivas. *** Astrocitoma pilomixoide: diagnóstico, tratamiento y evolución J. BUZNICK, R. ARGAÑARAZ, F. AUAD, M. BARTULUCHI, F.LUVIENIECKI, G. ZÚCCARO Hospital de Pediatría Prof. Dr Juan P. Garrahan, Buenos Aires, Argentina Objetivo. Mostrar nuestra experiencia en pacientes pediátricos con astrocitoma pilomixoide tratados en esta institución y comparar con la bibliografía publicada. Material y método. A través de un estudio retrospectivo y observacional, se analizaron 11 casos de pacientes con astrocitoma pilomixoide tratados en nuestra institución entre los años 2000 y 2012. Se tomaron en cuenta los síntomas iniciales y la edad de comienzo, la localización tumoral, tratamiento a los que fueron sometidos y evolución. Asimismo se realizó una revisión de la bibliografía publicada y se comparó con los resultados obtenidos en nuestra experiencia. Resultados. Se hallaron 11 pacientes con diagnóstico de astrocitoma pilomixoide de los cuales 8 fueron mujeres y 3 varones, con una edad media de presentación de síntomas a los 5,3 años (rango entre 9 m y 15 años). El 60% debutó con síntomas de HTE, un 30% con déficit neurológico y un 18% debutó con episodios convulsivos. En 9 de los 11 pacientes, el tumor presentó localización hipotálamo quiasmática, 1 temporal y 1 en fosa posterior. Diez pacientes fueron sometidos a cirugía a cielo abierto lográndose exéresis completa en solo 1 caso. Seis pacientes requirieron ser reintervenidos debido al rápido crecimiento a partir del residuo tumoral. Con respecto al tratamiento oncológico, 5 recibieron quimioterapia y 2 radioterapia. Hasta la fecha, sólo 1 de los 11 pacientes falleció debido a una pancitopenia secundaria a quimioterapia. De la revisión bibliográfica se obtuvo como característica que el astrocitoma pilomixoide es más frecuente durante la infancia y su comportamiento suele ser más agresivo con tendencia a la recidiva y a la diseminación a traves del LCR por lo que la OMS lo considera astrocitoma grado II ( WHO 2007). Conclusión. El astrocitoma pilomixoide es una nueva entidad con características histológicas particulares, que debe ser diagnosticado como tal para logar determinar un tratamiento óptimo y quizás más agresivo, como así también realizar un control más estricto si presentase residuo tumoral. <hr /> MISCELÁNEA <hr /> Complicaciones hemorrágicas de catéteres ventriculares externos B. PERALTA, J. SCHULZ, H. Asmus, W. BRENNAN, L. LAFFITTE, Y. SLAME Hospital de Trauma y Emergencias "Dr. Federico Abete" Objetivo. Determinar la frecuencia de complicaciones hemorrágicas en la colocación de catéteres ventriculares externos. Material y método. Se realizó un estudio descriptivo, retrospectivo durante el periodo de diciembre de 2009 a marzo de 2012. Se incluyeron 116 pacientes que requirieron la colocación de un drenaje ventricular externo por hidroce falia o hipertensión endocraneana y controlados tomográfi- - camente en las primeras 24 horas. Se estudiaron las siguientes variables: sexo, edad, diagnóstico de ingreso, tipo y volumen de la complicación hemorrágica, manifestaciones clínicas. Resultados. Se estudiaron 116 pacientes, de los cuales 71 (61,21%) fueron de sexo masculino. La edad promedio fue de 59,5 años. Los diagnósticos al ingreso fueron hemorragia subaracnoidea 52 (44,83%), hematomas intraparenquimatosas 40 (34,48%), tumores 9 (7,76%), abscesos 7 (6,03%), Trauma 4 (3,45%), hidrocefalia 4 (3,45). Se observaron en el control tomográfico 36 (31.03%) complicaciones en el trayecto del catéter; de las cuales 24 (20,69%) correspondió a hemorragias y 12 (10,34%) a algún grado de neumoencefalo. Las complicaciones hemorrágicas se dividieron en hematomas en el trayecto del catéter 20 (83,33%), Hematoma subdural 2 (8,33%) y hemorragia subaracnoidea 2 (8,33%). El volumen promedio del sangrado fue de 3,61 cm3. Ningún paciente presentó cambios clínicos ni requirió cirugía para resolver las complicaciones hemorrágicas. Conclusión. Las complicaciones hemorrágicas secundarias a la colocación de un catéter ventricular son frecuentes. La mayoría no causarían manifestaciones clínicas ni requerirían tratamiento activo. *** Nuevo reparo anatómico para la identificación del núcleo dentado del cerebelo en el abordaje suboccipital L. LUQUE1,2, M. PAIZ1, G. RIBAS1 , E. DE OLIVEIRA1, M. PLATAS2 1Laboratorio de Microcirugia,Hospital de Beneficencia Portuguesa, Sao Paulo, Brasil, 2Servicio de Neurocirugia, HIGA Pte. Perón, Buenos Aires, Argentina Objetivo. Determinar la existencia de un reparo anátomico en la superficie suboccipital del cerebelo, representado por la fisura horizontal (FH), que permita localizar indirectamente la posición del ND. Material y método. Quince hemisferios cerebelosos de adultos fueron estudiados, previa fijación con formol y congelacion de los especímenes a posteriori. Se realizaron cortes axiales y sagitales de los mismos, examinándolos bajo microscopio operatorio a un aumento de 16X. Se efectuaron mediciones de la profundidad de la FH, distancia desde la FH al ND, y distancia línea media-ND. Estos datos se extrapolaron a imágenes de IRM preoperatorias y hallazgos en cirugías de fosa posterior. Resultados. En el 93% de los casos estudiados, el ND se encontró inmediatamente por encima de la proyección anterior de la FH, cuya profundidad en promedio en los cortes axiales fue de 19,8 mm.La distancia desde esta parte más profunda de la Fil al ND fue en promedio de 5 mm, en tanto que la distancia ND -linea media cerebelosa se situó en promedio en los 18 mm, La FH fue siempre facilmente identificable tanto en estudios de IRM preoperatoria, asi como luego de la exposición quirúrgica de la superficie suboccipital del cerebelo. Conclusión. La FH del cerebelo es un excelente reparo anatómico, seguro y de fácil identificación pre y peroperatoria, para localizar la proyección del núcleo dentado desde la superficie suboccipital cerebelosa. *** Descompresión microvascular como tratamiento de neuralgia del trigémino E. CASTELLANI, R. MORMANDI, A. CERVIO, S. CONDOMI ALCORTA, J. SALVAT Departamento de Neurocirugía, Instituto FLENI, Buenos Aires, Argentina Objetivo. La siguiente presentación pretende mostrar la experiencia de nuestro Servicio en la DMV para neuralgia del trigémino primaria. Material y método. Revisión retrospectiva de todos los pacientes operados por esta técnica en nuestra Institución en los últimos 14 años. Resultados. Fueron tratados 17 pacientes, 9 mujeres y 8 varones con una media de edad de 51 años. 7 tenían resonancias informadas normales, 7 con informes de compresión vascular y en los 3 restantes se carecen de datos. Todos habían sido tratados con al menos tres drogas, 1 con alcoholización, 1 con GammaKnife y 5 con procedimientos ablativos sin resultados. Luego de la DMV el 88,23% mostró buenos resultados y solo el 11,74% necesitaron algún procedimiento posterior. Conclusión. La DMV es considerada como un tratamiento altamente eficaz para las NT. Aunque faltan series randomizadas que apoyen este criterio, la DMV debería ser considerada el gold estándar en el tratamiento de la NT primarias. *** Plexectomía: una opción válida en hidrocefalias de dificil manejo G. GROMADZYN, C. CORTEZ, B. MANTESE, R. DEL RIO, C. ROUTABOL G. ZUCCARO Hospital de Pediatría Prof. Dr. Juan P. Garrahan Buenos Aires, Argentina Objetivo. Analizar nuestra experiencia en plexectomías. Material y método. Se realizó un estudio retrospectivo, estudiando los 14 casos en los que se realizó plexectomía coroidea en nuestra institución entre los años 1994 y 2011. Se consideró como efectividad de la cirugía a la ausencia de síntomas y signos de HTE, con tamaño ventricular por TAC similar o disminuido con respecto a la imagen prequirúrgica Resultados. Se operaron 14 pacientes, con una relación hombre /mujer de 1 / 1. Las causas primarias de hidrocefalia más frecuentes fueron la congénita (50%) y la postmeningítica (21%). Los primeros motivos de indicación de plexectomía fueron la pioventriculítis resistente al tratamiento (85%) y la hidrocefalia multitabicada de dificil manejo (38%), en pacientes con múltiples intervenciones neuroquirúrgicas previas. El seguimiento varió entre 1 mes y 5 años, se logró controlar la hidrocefalia en 9 pacientes, realizándose en 8 de estos casos plexectomía bilateral a cielo abierto.No hubo mortalidad perioperatoria, presentándose coleccionessubdurales (no quirúrgicas) en 3 casos. Conclusión. Actualmente, la plexectomía coroidea bilateral representa una opción de tratamiento válida ante el fracaso de tratamientos habituales, en casos de hidrocefalia de dificil manejo neuroquirúrgico, como las pioventriculitis resistentes o la hidrocefalia multitabicada. *** Manejo inicial de la hidrocefalia en pacientes con mielomeningocele R. ARGANARAZ, J. BUZNICK, F. AUAD, C. CORTE, R. GONZALEZ, G. ZUCCARO Hospital de Pediatría Prof. Dr. Juan P. Garrahan, Buenos Aires, Argentina Objetivo. Describir nuestra experiencia en el manejo inicial de la hidrocefalia en recién nacidos con mielomeningocele (MMC). Material y método. Se analizaron las historias clínicas de los pacientes operados por MMC entre los años 2001 y 2011. Se evaluó el grado motor, la evolución del perímetro cefálico y diámetro ventricular, el porcentaje que requirió colocación de shunt y edad de colocación del mismo. Resultados. El 60% (61 pacientes) requirió colocación de shunt. Cabe destacar la disminución del porcentaje de estos pacientes en los últimos 4 años teniendo en cuenta que en el período 2001-2006 el 80% de los pacientes fueron sometidos a derivación mientras que en el período 2007-2011 solamente un 50% de ellos. De los grado I fueron sometidos a derivación el 90% (28 pacientes) mientras que los que tenían grado IV sólo 45% (19 pacientes). La edad media de colocación del shunt fue de 38 días. La media de diámetro supratalámico con el que se decidió la conducta quirúrgica fue de 1,3 cm en el período 2001-2006 y de 2 cm en el período 2007-2011. Conclusión. La indicación quirúgica de la hidrocefalia en pacientes nacidos con MMC ha cambiado a lo largo de los últimos años adoptando una conducta más conservadora. En nuestra experiencia, la indicación de cirugía ha disminuido de un 80% a un 50 % comparando ambos periodos (2001 a 2006 con el 2007 a 2011) asumiendo esta diferencia a que por medio de controles ecográficos con mejor definición, se detectaron hidrocefalias que al no progresar significativamente no requirieron derivaciones ventrículo peritoneales. Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource 43° Congreso de la Asociación Argentina de Neurocirugía: Resúmenes de Trabajos de Presentación Oral Subject The topic of the resource Neurocirugía Description An account of the resource Resúmenes Publisher An entity responsible for making the resource available Rafael Torino Rights Information about rights held in and over the resource Asociación Argentina de Neurocirugía Language A language of the resource Español https://aanc.org.ar/ranc/files/original/3d3c92db26608f3e9389716e2be2da7b.jpg 9e329b90ae7877617642fb92c91d508b Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Fig. 1. A y B. IRM en T2 axial y Ti sagital con extensa lesión anterolateral izquierda con compresión bulbomedular y cerebelosa. C y D. Control postoperatorio. https://aanc.org.ar/ranc/files/original/3b6c8bcf77c099638e5fa9e8654890c3.jpg 814938a7283a7ae9a31743b5b00c893d Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Fig. 2. Angiografia digital, pre y postquirúrgica de clipado de aneurisma vertebro- PICA derecho. https://aanc.org.ar/ranc/files/original/15f9171a256bd1ca41d4b8b31ac7aec7.jpg 0260b156594c724917b3350cfeab901e Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Fig. 3. Paciente en decúbito lateral izquierdo. A través de los pares bajos que ingresan en el agujero rasgado posterior, se objetiva la visión pre (extremo del neuroestimulador en la mano derecha) y postclipado de aneurisma vertebro-PICA derecho. https://aanc.org.ar/ranc/files/original/91916c828d35d015c864be344fe20475.jpg 5dde99b4ae5dcefd6b0d547dbf610942 Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Fig. 4. Reparos óseos. 1: mastoides, 2: asterion, 3: eminencia ywctamastoidea, 4: cóndilo occipital, 5: canal del hipogloso, 6: orificio estilomastoideo https://aanc.org.ar/ranc/files/original/9b6c85e984a274503ee8fc0fa920c665.jpg 6552f0e17ffa55d0ed126226f8f5d72b Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Fig. 5. Posición sentada y) de "banco de plaza". Incisión en herradura: la apertura inferior debe ser mayor que su base superior, evitando trastornos en la irrigación del colgajo que comprometan su cicatrización. https://aanc.org.ar/ranc/files/original/8e8ab7f989591888751f42bb909074c9.jpg d54156b542f0b6f867c95aadbb5eec29 Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Fig. 6. Exposición quirúrgica: se observa la escama del occipital, el arco posterior del atlas, el proceso transverso, la lámina de C2 y la arteria vertebral. La craneotomía y la remoción del arco posterior del atlas (y de ser necesario, la hemilaminectomía de C2), finaliza con el fresado del tercio posterior del cóndilo. https://aanc.org.ar/ranc/files/original/b37628cc374175fb6d0bcbaed03bb106.jpg 5562292390467c2abb6ff055616baf73 Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Fig . 7. Exposición anatómica: el alif de músculo permite ofrecerle un punto de reinserción al plano muscular abordado. Una vez disecado el triángulo suboccipital se objetiva el arco del atlas, la raíz de Cl y la arteria vertebral perforando la duramadre en el espacio ailanto-occipital https://aanc.org.ar/ranc/files/original/2c120456090b992acdefc528c694a155.jpg 7caa107443407483a558f516537f7a26 Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource J.J. Mezzadri, J. Goland, M. Socolovsky: Introducción a la Neurocirugía, 2a. edición, Ediciones Journal, 277 páginas. https://aanc.org.ar/ranc/files/original/2500911085c1a8ee1ac6f32345a2d39c.pdf f793a84b1f36dfbce9c45cab4c352d61 Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Volumen 26 Número 2 Date A point or period of time associated with an event in the lifecycle of the resource Abril 2012 Text A resource consisting primarily of words for reading. Examples include books, letters, dissertations, poems, newspapers, articles, archives of mailing lists. Note that facsimiles or images of texts are still of the genre Text. Text Any textual data included in the document Rev Argent Neuroc 2012; 26: 51 <hr /> ABORDAJE EXTREMOLATERAL TRANSCONDILAR: PRÁCTICA DE LABORATORIO, TÉCNICA QUIRÚRGICA Y REPORTE DE CASOS Tomás Funes1,2, Luis Domitrovic1, Santiago González Abbati1, Federico Fernández Molina1, José María Otero1, Jafar Jafar2, Armando Basso1 1Laboratorio de Neuroanatomía & Sección Base de Cráneo. División Neurocirugía. Hospital de Clínicas. UBA, Argentina. 2Departamento de Neurocirugía. Centro Médico de la Universidad de Nueva York, EE.UU. <hr /> RESUMEN Objetivo. Describir el abordaje extremo lateral y su uso en la resección tumoral de una lesión de clivus y en el clipado de un aneurisma vertebro-PICA derecho. Materiales y método. Se estudió la región occipito-cervical de dos cabezas de cadáveres adultos (cuatro arterias vertebrales), fijadas en formol e inyectadas con silicona coloreada. Se revisaron las historias clínicas y el archivo de imágenes de dos pacientes, con patología tumoral y vascular respectivamente, evaluados y tratados en el Hospital de Clínicas "José de San Martín" y en el "Centro Médico" de la Universidad de Nueva York, durante el año 2009. Descripción. Se valoró el estudio anatómico de piezas cadavéricas del área occipitocervical en conjunto con las distintas estrategias de abordaje quirúrgico, describiendo tanto las estructuras anatómicas de interés, como las ventajas y desventajas de cada técnica. Conclusión. El abordaje extremo lateral es una herramienta efectiva para acceder a lesiones vasculares y neoplásicas del área anterolateral de la unión craneovertebral. Requiere una completa preparación prequirúrgica del paciente, un minucioso conocimiento anatómico de la región, el estricto monitoreo neurofisiológico y anestésico durante el acto quirúrgico y un oportuno examen y control postoperatorio que incluya la evaluación precoz del impacto sobre los pares bajos. Palabras clave: arteria vertebral, canal del hipogloso, extremo lateral, triángulo suboccipital. <hr /> Correspondencia pedrotomasfunes@gmail.com Recibido: junio de 2011. Aceptado: agosto de 2011. <hr /> INTRODUCCIÓN Se ha descripto una amplia variedad de abordajes para acceder a lesiones del foramen magno, el clivus y la porción bulbomedular del tronco cerebral. Entre estos, el abordaje transpetroso-subtemporal, el suboccipital, el translaberíntico, el extremo lateral y el extremo lateral presigmoideo han sido utilizados por el neurocirujano para resolver la patología de la región, principalmente tumoral y vascular1. En 1987 Gilsbach et al describieron la remoción de la porción posterior del arco de C1 en conjunto con el área lateromedial de la unión atlanto-occipital con el objetivo de acceder a lesiones anteriores del foramen magno. Spetzler incorporaría el fresado de la faceta de Cl y del tercio posterior del cóndilo occipita12. El abordaje extremo lateral es una extensión del abordaje suboccipital lateral que surge ante la tendencia de generar abordajes amplios que generen menor retracción cerebral a expensas de mayor remoción ósea3. Provee acceso quirúrgico rápido respecto a los otros abordajes a la región, con bajo riesgo de injuria vascular y sin desestabilizar la articulación occipitocervical con el medido fresado del cóndilo occipital. OBJETIVO Describir el abordaje extremo lateral realizado en el laboratorio y su aplicación en la resolución de dos casos con patología tumoral y vascular de la región. MATERIAL Y MÉTODO Fueron estudiadas la región occipitocervical de dos cabezas de cadáveres adultos (cuatro arterias vertebrales), fijadas en formol e inyectadas con silicona coloreada. Las disecciones se realizaron con la ayuda de microscopio quirúrgico y el fresado a través de una fresa neumática de alta velocidad. Se realizó una revisión de la historia clínica y el archivo de imágenes de dos pacientes con patología tumoral y vascular de la región, a quienes se les realizaron el abordaje extremo lateral, en el Hospital de Clínicas "José de San Martín" y el "Centro Médico de la Universidad de Nueva York", durante el año 2009. Caso 1 Paciente femenino de 67 años, con antecedentes de HTA y cáncer de mama (diagnosticado hace 20 años y tratada con cirugía y radioterapia). En el año 2007 comenzó con obstrucción nasal y cefalea hemicraneana derecha. La tomografia (TAC) de senos paranasales y la resonancia magnética (IRM) mostraron: lesión de región clival que protruye en la rinofaringe y coanas, de 4 x 6 cm, heterogénea que refuerza con el contraste. Se realiza abordaje transoral transpalatino con resección parcial de la lesión. Anatomía patológica: cordoma de clivus (2008). En el postoperatorio revierte la obstrucción nasal. Evoluciona a finales del mismo año con disfonía. IRM: progresión tumoral, de 3,5 x 3,5 cm aproximadamente, que comprime y desplaza la médula espinal y el hemisferio cerebeloso izquierdo y toma contacto con las cuerdas vocales y la epiglotis. Se complementa el estudio de la paciente con angiografía. En enero de 2009 se realiza abordaje extremo lateral izquierdo y exéresis subtotal de lesión expansiva. Evoluciona con mejoría de la disfonía y sin déficit agregado, con controles periódicos hasta la fecha (Fig. 1). <img style="height: autopx; width: 350px;" src="http://www.aanc.org.ar/ranc/files/original/3d3c92db26608f3e9389716e2be2da7b.jpg" alt="" /> Fig. 1. A y B. IRM en T2 axial y Ti sagital con extensa lesión anterolateral izquierda con compresión bulbomedular y cerebelosa. C y D. Control postoperatorio. Caso 2 Paciente masculino de 24 años, jugador de fútbol americano y sin antecedentes patológicos de relevancia. Consulta por cervicalgia de aparición súbita luego de un entrenamiento. Examen fisico: cervicalgia irradiada a región occipital. Resto sin particularidades. IRM con angiorresonancia de cuatros vasos de cuello y vasos intracraneanos: aneurisma vertebro-PICA derecho de 6 mm, sin evidencias de sangrado agudo. Se efectúa angiografía digital que completa el estudio prequirúrgico del paciente. Se realiza clipado a través de bordaje extremo lateral derecho. El paciente evoluciona con exclusión completa del aneurisma de la circulación y sin déficit agregado (Figs. 2 y 3). DESCRIPCIÓN Las metas del abordaje son4,5: • Exponer la unión craneocervical, el proceso transverso del atlas y el triángulo suboccipital • Obtener una temprana identificación de la arteria vertebral • Realizar una craneotomía suboccipital lateral extendida a medial más remoción del arco posterior del atlas. <img style="height: autopx; width: 450px;" src="http://www.aanc.org.ar/ranc/files/original/3b6c8bcf77c099638e5fa9e8654890c3.jpg" alt="" /> Fig. 2. Angiografia digital, pre y postquirúrgica de clipado de aneurisma vertebro- PICA derecho. <img style="height: autopx; width: 650px;" src="http://www.aanc.org.ar/ranc/files/original/15f9171a256bd1ca41d4b8b31ac7aec7.jpg" alt="" /> Fig. 3. Paciente en decúbito lateral izquierdo. A través de los pares bajos que ingresan en el agujero rasgado posterior, se objetiva la visión pre (extremo del neuroestimulador en la mano derecha) y postclipado de aneurisma vertebro-PICA derecho. Estructuras anatómicas de interés • Cóndilo occipital: son estructuras ovoideas de 21 mm aproximadamente ubicadas en los márgenes laterales de la mitad anterior del foramen magno. Su superficie es convexa hacia abajo y hacia lateral, para formar la articulación con la faceta superior de C1. • Canal del hipogloso (conducto condileo anterior): el canal se origina 5 mm por encima de la intersección del tercio posterior con el tercio medio del cóndilo occipital (aproximadamente a 7 mm del borde posterior si consideramos que su tamaño es de 21 mm). El final del canal se encuentra 5 mm por encima de la intersección del tercio medio con el tercio anterior del cóndilo. El nervio hipogloso presenta una dirección en el canal de atrás hacia adelante y de medial a lateral en un ángulo de 45°. • Tubérculo yugular: es una estructura endocraneana que se encuentra por encima y por delante del canal del hipogloso. El abordaje supraconálloo que se enfoca al fresado por encima del canal del hipogloso expone este reparo óseo que en ocasiones impide una completa visualización de la porción media del clivus y requiere su consecuente remoción. • Proceso yugular del hueso occipital: se extiende lateralmente desde la mitad posterior del cóndilo para formar el margen posterior del foramen yugular. En su porción inmediatamente posterior al foramen se inserta el músculo recto lateral de la cabeza. El abordaje paracondileo se enfoca en el fresado del proceso yugular del hueso occipital para permitir el acceso a la porción posterior del foramen yugular. • Orificio estilomastoideo: localizado lateral al foramen yugular es el punto de salida del nervio facial. • Protuberancia occipital externa y asterion: la protuberancia occipital externa se encuentra 1 cm por debajo de la porción inferior de la confluencia de los senos y el asterion, intersección de la sutura lambdoidea, parietomastoidea y occipitornastoidea, representa el punto craneométrico en el ue el seno transverso gira y pasa a ser el seno sigmoideo6 (Fig. 4). • Arteria vertebral: el primer segmento de la arteria (VIL: extraóseo) tiene su origen en la arteria. subclavia hasta su ingreso en los agujeros transversos de la sexta vértebra cervical. Tiene un trayecto ascendente (segmento V2: foraminal) hasta su salida del foramen transverso de C2, sitio en que la arteria hace un trayecto en forma de L invertida, con el fin de alcanzar el foramen transverso del atlas que se encuentra posterior al anterior. Cuando sale del foramen del atlas tiene un trayecto sobre el arco posterior ,del atlas objetivable por las improntas sobre la superficie ósea) hasta el lugar donde perfora la duramadre (segmento V3: extraespinal). La arteria, una vez intradural y al atravesar el foramen magno, tiene un trayecto primero anterior y luego superomedial para unirse con su contralateral y formar la arteria basilar, por detrás de la porción inferior del clivus, a la altura de la unión bulbo-pontina5,7. <img style="height: autopx; width: 450px;" src="http://www.aanc.org.ar/ranc/files/original/91916c828d35d015c864be344fe20475.jpg" alt="" /> Fig. 4. Reparos óseos. 1: mastoides, 2: asterion, 3: eminencia ywctamastoidea, 4: cóndilo occipital, 5: canal del hipogloso, 6: orificio estilomastoideo Consideraciones prequirúrgicas y anestesia • Realizar estudio de imágenes vascular con tiempos arteriales y venosos colabora con la identificación de la arteria en su trayecto extraforaminal y nos permite evaluar el circuito venoso de la fosa posterior1. • Si la lesión corresponde estrictamente a la línea media, se elige el lado no dominante de la arteria vertebral o del bulbo yugular8. De no existir un lado dominante, se aconseja el lado derecho1. • El monitoreo neurofisiológico se realiza con potenciales evocados somatosensitivos de tronco, potenciales evocados auditivos, monitoreo del nervio facial, pares bajos y nervio hipogloso. El monitoreo del X par craneal se lleva a cabo con electrodos acoplados al tubo endotraqueal. • La profilaxis antibiótica se realiza con cefalotina 2 g en la inducción. La cefuroxima, 1.500 mg en la inducción, es utilizada en EE.UU. por tener acción sobre la flora de piel y alcanzar una vida media superior respecto a la Cefalotina (su costo es mayor). En caso de apertura de celdillas mastoideas, se debe reforzar con una monodosis de clindamicina 600 mg EV. Posición • "Banco de plaza" (park bench): es una opción útil cuando no se dispone de los arcos y morsas necesarias para una posición semisentada pero no anula el recomendable uso de cabezal autoestático (tipo Mayfield o Sugita) para lograr un seguro fijado craneal que evite los movimientos intraquirúrgicos y así disminuir la posibilidad de lesiones por decúbito. El uso de herraduras pueden generar trauma ocular por apoyo o dificultad en el trabajo de la rama medial de la incisión y en el intento de proteger los globos oculares la posición tiende más al decúbito lateral. Para un correcto posicionamiento es necesario elevar el tórax a través de un rodillo blando debajo de la axila que da sobre la camilla, contener en un cabestrillo ese mismo miembro superior y traccionar "delicadamente" el hombro más alto hacia los miembros inferiores del paciente. La ventaja es que aleja al hombro del área de trabajo abriendo un corredor con menos obstáculos. Esta posición tiene como desventaja una mayor distensión del plexo venoso asociado a la arteria vertebral y mayor dificultad para su disección, así como aumento de la necesidad de retracción con espátulas debido a que el cerebelo asienta sobre el peñasco9. • Posición en decúbito lateral estricto: el posicionamiento es el mismo que en "park bench" con la diferencia que la cabeza se encuentra a 90° con el piso. En esta posición el LCR drena sin la necesidad de aspiración y el cerebelo tiende a caer minimizando el uso de retractores9. • Posición semisentada: requiere la fijación con cabezal de Mayfield o Sugita, a lo cual se le agregan los movimientos de rotación (30° hacia el lado quirúrgico), flexión y deflexión para posicionar la cabeza al arco fijado a la camilla. Las piernas deben estar bien elevadas, logrando que las rodillas estén a la altura del corazón10. Debe evitarse que los brazos queden colgando, colocándolos sobre apoyos o fijados al cuerpo. Tiene como desventaja el riesgo de embolia aérea3 (Fig. 5). Reparos anatómicos de superficie • Protuberancia occipital externa: sitio que señala la confluencia de los senos longitudinal su perior y el seno recto para formar los senos transversos. • Cigoma: la línea que une la protuberancia occipital externa con el cigoma coincide con el trayecto del seno transverso. • Tip mastoideo (o punta de la mastoides): 2 cm posterior y trazando una línea vertical se dibuja el trayecto del seno sigmoideo. La intersección donde el seno transverso gira como seno sigmoideo, posee como reparo óseo el asterion. • Proceso transverso del atlas: palpable en personas delgadas como el punto medio entre el tip mastoideo y el gonión (ángulo de la mandíbula). <img style="height: autopx; width: 650px;" src="http://www.aanc.org.ar/ranc/files/original/9b6c85e984a274503ee8fc0fa920c665.jpg" alt="" /> Fig. 5. Posición sentada y) de "banco de plaza". Incisión en herradura: la apertura inferior debe ser mayor que su base superior, evitando trastornos en la irrigación del colgajo que comprometan su cicatrización. Incisión • Lineal: si bien tiene la ventaja del rápido abordaje y cierre, el grosor de los planos musculares de la nuca dan dificultad a la retracción y a la remoción del arco posterior del atlas y de la lámina de C2, importante si la lesión corresponde a la región anterior del foramen magnos. • Herradura: debe comenzar en la línea media, 5 cm por debajo de la protuberancia occipital externa, continuar 2 cm por encima de la misma y girar hacia lateral, por encima de la línea nucal superior (sitio de inserción de la musculatura de la nuca y de comienzo del pericráneo "supratentoriar). A la altura del tip mastoideo se desciende formando la última línea vertical de la herradura, que finalice por debajo del proceso transverso del atlas, teniendo en cuenta que es recomendable que la apertura que forma la porción inferior del abordaje sea ligeramente mayor que su base superior, evitando de esta manera alteración en la vascularización del colgajo que impacte en trastornos de la cicatrización. Posee el riesgo aumentado de lesión del nervio occipital mayor3 (Fig. 5). Disección Consideraciones quirúrgicas: la disección muscular plano por plano tiene como desventaja el aumentado riesgo de dehiscencia de la herida, si bien ayuda a la identificación temprana de la arteria vertebral y de la raíz de C2. La disección en un plano único dejando un cuff de músculo en el borde superior para su reinserción en el momento del cierre, es una opción rápida que requiere mayor atención en la detección y preservación de estructuras vasculares11. El plano profundo que conforma el triángulo suboccipital debe desinsertarse desde su borde occipital de manera cuidadosa para evitar lesiones vasculares y nerviosas. Se debe exponer el arco posterior del atlas y la lámina de C2, así como también el proceso transverso del atlas. La extensión lateral de la disección debe realizarse sobre la porción posterior de la vértebra evitando las caras superior e inferior en las proximidades del foramen transverso. La arteria vertebral se puede identificar usando uno de los siguientes reparos anatómicos: el proceso transverso del atlas, la raíz de C2 (en general, lateral a la arteria) y el plexo venoso circundante. La apertura completa del triángulo suboccipital y la disección-liberación de la arteria vertebral completan el estadio muscular de la disección6. Por debajo de la arteria y por encima del atlas se encuentra la raíz de C 1 (Figs. 6 y 7). La craneotomía comienza con un orificio de trépano en el borde inferior y medial del asterion y debe exponer el seno transverso y su ángulo de unión con el seno sigmoideo. La remoción ósea debe incluir el arco posterior del atlas y la lamina de C2 (hemilaminectomía). Se recomienda no extender el fresado del cóndilo más allá del tercio posterior en los abordajes transcondíleos, para evitar la inestabilidad occipitocervical (Fig. 6). La apertura dural debe ajustarse a las necesidades del caso, si bien se recomienda preferentemente en signo de interrogación, rodeando los senos y medial a la entrada de la arteria vertebral en la duramadre (un cuff dural alrededor de la arteria debe dejarse para suturar posteriormente). El cortar el ligamento dentado libera a la médula de su fijación lateral y completa la exposición de la porción anterior bulbomedulars. A la altura de la unión craneocervical, el ligamento se encuentra entre la arteria vertebral y las raíces ventrales de Cl anteriormente, y las ramas de la arteria espinal posterior y el nervio accesorio espinal posteriormente. El cierre dural debe ser hermético, con injerto de fascia y cola de fibrina de ser necesario. Las celdillas mastoideas deben ser selladas con cera de hueso9. El cierre de los planos superiores debe incluir la reposición de la plaqueta ósea (o la colocación de malla de titanio en los casos realizados sin craneótomo), un plano profundo de músculo, la aponeurosis del mismo a través del cuff realizado en el abordaje, el TCS y puntos separados de piel (conceptualmente, lograr múltiples planos de cierre que disminuyan el riesgo de fistula). <img style="height: autopx; width: 750px;" src="http://www.aanc.org.ar/ranc/files/original/8e8ab7f989591888751f42bb909074c9.jpg" alt="" /> Fig. 6. Exposición quirúrgica: se observa la escama del occipital, el arco posterior del atlas, el proceso transverso, la lámina de C2 y la arteria vertebral. La craneotomía y la remoción del arco posterior del atlas (y de ser necesario, la hemilaminectomía de C2), finaliza con el fresado del tercio posterior del cóndilo. <img style="height: autopx; width: 450px;" src="http://www.aanc.org.ar/ranc/files/original/b37628cc374175fb6d0bcbaed03bb106.jpg" alt="" /> Fig . 7. Exposición anatómica: el alif de músculo permite ofrecerle un punto de reinserción al plano muscular abordado. Una vez disecado el triángulo suboccipital se objetiva el arco del atlas, la raíz de Cl y la arteria vertebral perforando la duramadre en el espacio ailanto-occipital DISCUSIÓN El abordaje extremo lateral es una opción versátil para abordar lesiones anterolaterales de la unión craneovertebral. Las indicaciones más comunes incluyen aneurismas de la unión vertebro PICA, cavernomas de tronco y tumores anteriores a la protuberancia baja y la médula (meningiomats del foramen magno, Schwannomas de pares bajos, cordomas). 1 Las contraindicaciones absolutas son: mal estado general del paciente con poca capacidad de tolerar un stress quirúrgico prolongado, infección activa del área quirúrgica y daño de los pares bajos contralaterales al área a abordar (contraindicación relativa)9. Las principales ventajas del abordaje incluyen la exposición segura de la porción anterior ulbomedular, la posibilidad de poder trabajar la lesión en un plano paralelo al neuroeje y generar un corredor corto, amplio y estéril, con la posibilidad de estabilización de la unión craneocervical (de así requerirlo), a través del mismo abordaje (las ventajas conforman a la vez, las principales desventajas del abordaje transoral para las lesiones tumorales de esta región). Una vez definida la posición quirúrgica del paciente, deben tenerse en cuenta los movimientos aplicados a la cabeza (en los casos de «park bench" y sentado, por ejemplo), debido a que la rotación del atlas sobre el axis puede dificultar la identificación de la arteria vertebral. Está descripto el uso de ultrasonografia para facilitar su ubicación.. Con respecto al grado de remoción del cóndilo occipital, la mayoría de los autores coinciden en no extenderse más de 1/3 desde su borde posterior, que serían aproximadamente 6-8 mm hasta lograr la apertura del canal del hipogloso. La remoción completa del cóndilo debería reservarse para los casos en que la base de implantación de la lesión radique en él. El cierre hermético dural, la reposición de la plaqueta ósea, múltiples planos de sutura y la colocación de un drenaje lumbar externo con carácter profiláctico (en los casos que la fosa posterior lo permita), han sido descriptos como colaboradores en minimizar el riesgo de filtraciones de LCR12. Las complicaciones del abordaje son: el posible daño vascular, el daño de raíces o pares craneales, el riesgo de fistula e infecciones. Una vez finalizado el cierre y la curación, el paciente debe salir de quirófano con collar cervical rígido tipo Filadelfia (como ortesis externa y con fines analgésicos) hasta obtener imágenes dinámicas de la columna cervical que detecten algún grado de inestabilidad, posterior a la manipulación de la articulación atlantooccipita13. Acorde a la evolución del paciente debe llevarse a cabo un minucioso análisis de los pares bajos a los fines de evitar potenciales aspiraciones, consecuencia de trastornos deglutorios. CONCLUSIÓN El abordaje extremo lateral provee un acceso efectivo a las lesiones vasculares o tumorales que envuelven la porción anterolateral de la articulación atlantooccipital, con un aumento de la amplitud y los ángulos de visión respecto del abordaje suboccipital lateral o transoral, facilitando el abordaje de la lesión con mínima o nula retracción neural y un bajo nivel de complicaciones postoperatorias. La preparación prequirúrgica del paciente debe ser completa, incluyendo estudios por imágenes de las estructuras vasculares tanto arteriales como venosas de la región, un conocimiento minucioso de la anatomía del área en conjunto con un equipo anestésico y neurofisiológico que guíen el accionar intraoperatorio y un minucioso examen y control postquirúrgico que detecte déficits agregados (por ejemplo, trastornos de pares bajos y su riesgo de aspiración) y potenciales complicaciones. <hr /> Bibliografia 1. Connolly ES, McKhann GM.. Far laterael approach to the skull base En: Connolly ES, Meleteann CM ed. Fundamentals of Operative Techniques in Neurosurgery. New York: Thieme Medical Publishers 2002; 235-41. 2. Cruz García O, López Flores G. Abordaje extremo lateral en lesiones del agujero magno. Rev Mex Neuroci 2006; 7(2): 120-6. 3. Campero A, Rivadeneira C. Abordaje extremo lateral transcondilar para resecar un meningioma anterior del foramen magno. Rev Argent Neuroc 2006,20: 161-3. 4. Rhoton AL. The far lateral approach and its transcondylar, supracondylar and paracondylar extensions. Neurosurgery 2000; 47:195-209. 5. De Oliveira E, Wen H. Far Lateral Transcondylar approach for lesions of the foramen magnum. Techniques in Neurosurgery 9: 93-105. 6. Campero A, Rivadeneira C. Reparos anatómicos superficiales de los senos transverso y signoideo. Importancia en la planificación de un abordaje. Rev Argent Neuroc 2001; 15: 13-9. 7. Oshom AG. Sistema verterobasilar. En: Osborn ed: Angiografia cerebral. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins. 2000, pp 173-94. 8. Liu JK, Couldwell WT. Far lateral transcondilar approach: surgical technique and its application in neuroenteric cysts of the cervicomedullarv junction. Neurosurg Focus 2005; 19: 1-7. 9. Gonzales-Portillo G, Coscarella E. Vertebrobasilar junction and vertebral artery aneurysms. En: Sekhar LN, Fessler RG editor. "Atlas of Neurosurgical Techniques. Brain". New York: Thieme Medical Publisher. 2006. Pp 181-192. 10. Bertalanffy H, Seeger W. The dorsolateral suboccipital, transcondylar approach to the lower clivus and anterior portion of the craniocervical junction. Neurosurgery 1991; 29: 815-21. 11. Al-Mefty O, Borba L. The transcondylar approach to extradural nonneoplastic lesions of the craniovertebtral junction. J Neurosurg 1996; 84: 1-6. 12. Babu R, Sekhar L. Extreme lateral trearescondylar approach: technical improvements and lessons learned. J Neurosurg 1994; 81: 49-59. ABSTRACT Objective. To describe the far lateral approach and its use in removal of a lesion of the clivus and the treatment oía right vertebro-PICA aneurysm. Materials and ntethod. The cranio-oervical aren of tum adult cadaveric heads (Tour vertebral arteries) fixed in formalin and injected with colored silicone were studied. The medical records and imaging findings of two patients with a tumor of the clivus and a right vertebro-PICA aneurysm mere reviewed. The far lateral approach was performed on both patients at the «Hospital de Clínicas José de San Martin" and the «New York University Medical Center" in 2009. Description. 11w an.atomical study of the cranio-cervical anea with the different surgical strategies were evaluated, describing the anatornioal structures of interest, as well as the advantages and disadvaatages of each technique. Conclusion. The far lateral is an effective approach to access the vascular and neoplastic lesions from the anterolateral cranio-vertebral junction.. The approach requires thorough pre-operative planning, a wide anatomic knowledge about the area of surgery with a tearn of neurophysiologists and anesthesíologists It is important to undergo a complete neurological exam and lo check the lower cranial nerve function during the post-operative period to avoid the possibilities of aspiration. Key words. far latend- hypoglossal canal- vertebral artery suboccipital triangle COMENTARIO El abordaje transcondilar es un abordaje conocido y que desde hace varios años se utiliza para el tratamiento de algunas patologías de la base de cráneo. En este artículo los autores reprodujeron el abordaje publicado por otros autores con anterioridad y comunican su uso en dos pacientes. Aprovechamos la oportunidad para recomendar a los neurocirujanos y neurocirujanas jóvenes las prácticas en el laboratorio de neuroanatomía. Alejandra T. Rabadán <img style="height: autopx; width: 350px;" src="http://www.aanc.org.ar/ranc/files/original/2c120456090b992acdefc528c694a155.jpg" alt="" /> J.J. Mezzadri, J. Goland, M. Socolovsky: Introducción a la Neurocirugía, 2a. edición, Ediciones Journal, 277 páginas. En el complejo escenario de la especialidad irrumpe desde lo académico esta segunda edición de Introducción a la Neurocirugía de los doctores Mezzadri, Goland y Socolovsky, que contando con un grupo de colaboradores con consolidada experiencia docente, tratan con solvencia las distintas estructuras temáticas de la materia. Convencidos de que el alumno debe estudiar la especialidad Neurocirugía para poder conocer y enfrentar este sector de la patología del sistema nervioso que tiene aristas propias, los neurocirujanos sabemos que estas requieren de diagnósticos diferenciales, estudios complementarios correctamente indicados y evaluados, indicaciones terapéuticas reflexionadas y específicamente diseñadas, resolución instrumental, seguimiento ulterior y conocimiento del perfil evolutivo expectable y el diagnóstico precoz de las complicaciones. Todos estos aspectos en el plano de la teoría han sido expuestos por los autores desde una moderna concepción pedagógica instrumentada en un texto que intrínsecamente es interactivo, muy bien ilustrado con un diseño amigable y muy buena calidad de impresión. Para el alumno de pregrado, en el inicio del continuo de la formación médica esta obra contribuye a fortalecer el concepto de la identidad de la materia neurocirugía en el pregrado. El texto se presenta con una distribución de los contenidos según la división topográfica en las tres secciones, cráneo, columna y nervios periféricos, esto establece en forma elocuente el objeto de estudio y las incumbencias de nuestra especialidad. Démosle la bienvenida a esta segunda edición de la Introducción a la Neurocirugía, contentos de contar con este instrumento pedagógico actualizado para nuestros pregrados en lengua castellana. Prof. Javier L. Gardella Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Abordaje Extremolateral Transcondilar: Práctica de Laboratorio, Técnica Quirúrgica y Reporte De Casos Subject The topic of the resource Neurocirugía Description An account of the resource Artículo Original Creator An entity primarily responsible for making the resource Tomás Funes Luis Domitrovic Santiago González Abbati Federico Fernández Molina José María Otero Jafar Jafar Armando Basso Publisher An entity responsible for making the resource available Rafael Torino Rights Information about rights held in and over the resource Asociación Argentina de Neurocirugía Language A language of the resource Español Inglés Abstract A summary of the resource. Objetivo. Describir el abordaje extremo lateral y su uso en la resección tumoral de una lesión de clivus y en el clipado de un aneurisma vertebro-PICA derecho. Materiales y método. Se estudió la región occipito-cervical de dos cabezas de cadáveres adultos (cuatro arterias vertebrales), fijadas en formol e inyectadas con silicona coloreada. Se revisaron las historias clínicas y el archivo de imágenes de dos pacientes, con patología tumoral y vascular respectivamente, evaluados y tratados en el Hospital de Clínicas "José de San Martín" y en el "Centro Médico" de la Universidad de Nueva York, durante el año 2009. Descripción. Se valoró el estudio anatómico de piezas cadavéricas del área occipitocervical en conjunto con las distintas estrategias de abordaje quirúrgico, describiendo tanto las estructuras anatómicas de interés, como las ventajas y desventajas de cada técnica. Conclusión. El abordaje extremo lateral es una herramienta efectiva para acceder a lesiones vasculares y neoplásicas del área anterolateral de la unión craneovertebral. Requiere una completa preparación prequirúrgica del paciente, un minucioso conocimiento anatómico de la región, el estricto monitoreo neurofisiológico y anestésico durante el acto quirúrgico y un oportuno examen y control postoperatorio que incluya la evaluación precoz del impacto sobre los pares bajos. Date Accepted Date of acceptance of the resource. Examples of resources to which a Date Accepted may be relevant are a thesis (accepted by a university department) or an article (accepted by a journal). agosto de 2011. Date Submitted Date of submission of the resource. Examples of resources to which a Date Submitted may be relevant are a thesis (submitted to a university department) or an article (submitted to a journal). junio de 2011. Bibliographic Citation A bibliographic reference for the resource. Recommended practice is to include sufficient bibliographic detail to identify the resource as unambiguously as possible. 1. Connolly ES, McKhann GM.. Far laterael approach to the skull base En: Connolly ES, Meleteann CM ed. Fundamentals of Operative Techniques in Neurosurgery. New York: Thieme Medical Publishers 2002; 235-41. 2. Cruz García O, López Flores G. Abordaje extremo lateral en lesiones del agujero magno. Rev Mex Neuroci 2006; 7(2): 120-6. 3. Campero A, Rivadeneira C. Abordaje extremo lateral transcondilar para resecar un meningioma anterior del foramen magno. Rev Argent Neuroc 2006,20: 161-3. 4. Rhoton AL. The far lateral approach and its transcondylar, supracondylar and paracondylar extensions. Neurosurgery 2000; 47:195-209. 5. De Oliveira E, Wen H. Far Lateral Transcondylar approach for lesions of the foramen magnum. Techniques in Neurosurgery 9: 93-105. 6. Campero A, Rivadeneira C. Reparos anatómicos superficiales de los senos transverso y signoideo. Importancia en la planificación de un abordaje. Rev Argent Neuroc 2001; 15: 13-9. 7. Oshom AG. Sistema verterobasilar. En: Osborn ed: Angiografia cerebral. 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Extras Revista Argentina de Neurocirugía Lugar de Realización Lugar de Realización Hospital de Clínicas. UBA, Argentina. Centro Médico de la Universidad de Nueva York, EE.UU Correspondencia pedrotomasfunes@gmail.com arteria vertebral canal del hipogloso extremo lateral far latend hypoglossal canal suboccipital triangle triángulo suboccipital vertebral artery https://aanc.org.ar/ranc/files/original/287ebab38b8a9467d8a905f3744c6a70.jpg 2a50855d1c4bb2fbafedcc09f0176914 Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Fig. 1. Clasificación de Hannover de acuerdo al tamaño tumoral de un SV. https://aanc.org.ar/ranc/files/original/156f3397408aed2bac8ec5b67e57a6e3.jpg 375c5c50aeeccb34fc7cb579fda84659 Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Fig. 2. Técnica quirúrgica del abordaje. A. incisión. B. relación de la unión del seno transverso y el seno sigmoideo con la oreja; el borde inferior se ubica aproximadamente entre el cuarto superior y el segundo cuarto de la oreja. C. exposición ósea. D. relación aproximada entre el asterion y la unión del seno transverso y el seno sigmoideo. E. forma de abrir la duramadre. F. expuesto el cerebelo. https://aanc.org.ar/ranc/files/original/b5dee047096efd3655767847adf4d62c.jpg 00223c246ea21b0828dfc22fea793af1 Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Cuadro 1. Resumen de las características de los pacientes operados https://aanc.org.ar/ranc/files/original/3c686cc664d6c8997d33cc6ff721fe39.jpg 7f6ecb241fd44ca1179131a287b2a47c Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Fig. 3. Caso 2 del Cuadro 1. Paciente mujer de 55 años, con un tumor T3 b. A. IRM preoperatoria. B. IRM postoperatoria. C. Imagen del tumor, antes de la resección. D. Imagen del ángulo pontocerebeloso, con la preservación del nervio facial, luego de la resección tumoral. E y F. Función facial postoperatoria. https://aanc.org.ar/ranc/files/original/cad14f0855df12b06a24540dc885887d.jpg fd7e4c1608cfc7ea0de7d1dfcabbe1e5 Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Fig. 4. Caso 3 del Cuadro 1. Paciente mujer de 72 años, con un tumor T3 b. A IRM preoperatoria. B. IRM postoperatoria. C. Imagen del ángulo pontocerebeloso, con la preservación del nervio facial, luego de la resección tumoral. D. Imagen del CAI, con la preservación del nervio facial, luego de la resección tumoral. E y F. Función facial postoperatoria. https://aanc.org.ar/ranc/files/original/813cbca892e8f40df3af4c4a868077ea.jpg 03c3250c05165997388ed67910f214d1 Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Fig. 5. Caso 9 del Cuadro 1. Paciente mujer de 33 años, con un tumor T4 a. A. IRM preoperatoria. B. IRM postoperatoria. C. Imagen del tumor, antes de la resección. D. Imagen del ángulo pontocerebeloso, con la preservación de los nervios facial y coclear, luego de la resección tumoral. E y F. Función facial postoperatoria. https://aanc.org.ar/ranc/files/original/8b480900bdcc4a90e77b09148f0debf0.jpg d3426268ceb2562b871d2f583c15f1d1 Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Fig. 6. Caso 10 del Cuadro 1. Paciente varón de 54 años, con un tumor T4 a. A. IRM preoperatoria. B. IRM postoperatoria. C. Imagen del ángulo pontocerebeloso, con la preservación de los nervios facial y coclear, luego de la resección tumoral. D. Imagen del CM, con la preservación de los nervios facial y coclear, luego de la resección tumoral. E y F. Función facial postoperatoria. https://aanc.org.ar/ranc/files/original/85c9d65f92f1ad7ecf2710d074e50992.jpg c9a87cf589e8db5d5d7d0c5b3c1b0512 Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Fig. 7. Caso 12 del Cuadro 1. Paciente mujer de 49 años, con un tumor T4 a. A. IRM preoperatoria. B. IRM postoperatoria. C. Imagen del ángulo pontocerebeloso, con la preservación de la vena petrosa superior, luego de la resección tumoral. D. Imagen del ángulo pontocerebeloso, con la preservación del nervio facial, luego de la resección tumoral. E y F. Función facial postoperatoria. https://aanc.org.ar/ranc/files/original/d8fdb6e49a3d0111210120b2f3dfbbd3.jpg 2e9f521a14234c4aa51ab6af06e17f56 Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Fig. 8. Caso 16 del Cuadro 1. Paciente mujer de 31 años, con un tumor T4 a. A. IRM preoperatoria. B. IRM postoperatoria. C y D. Función facial postoperatoria. https://aanc.org.ar/ranc/files/original/e7a0193bbc7740b63cc0338c2f7d2ab0.jpg 3351b5997984a5241a818bf1af564025 Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Fig. 9. Caso 17 del Cuadro 1. Paciente mujer de 36 años, con un tumor T4 b. A. IRM preoperatoria. B. IRM postoperatoria. C. Imagen del ángulo pontocerebeloso, durante la resección tumoral; se puede observar los nervios facial y coclear. D. Imagen del CAI, sin tumor, al final de la cirugía. E y F. Función facial postoperatoria. https://aanc.org.ar/ranc/files/original/7f6a41f9ddf89789340249879d15ea48.jpg 643befdd1501b0863e85343aa022d7fc Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Fig. 10. Caso 19 del Cuadro 1. Paciente mujer de 54 años, con un tumor T4 b. A. IRM preoperatoria. B. IRM postoperatoria. C, imagen inicial, luego de reclinar el cerebelo, exponiendo la línea de Tubingen. D. Imagen del ángulo pontocerebeloso, con la preservación de los nervios facial y coclear, luego de la resección tumoral. E y F. Función facial postoperatoria. https://aanc.org.ar/ranc/files/original/337b24b87630e99c10c51f96e046dcb5.jpg 83f7247d0188cd343e16274ee2eed121 Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Fig. 11. Caso 21 del Cuadro 1. Paciente mujer de 36 años, con un tumor T4 b. A y B. IRM preoperatoria. C. Apertura de la cisterna cerebelobulbar. D. Exposición del tumor. E. Imagen del ángulo pontocerebeloso, con la preservación del nervio facial, luego de la resección tumoral. F. Magnificación del nervio facial en el ángulo pontocerebeloso, luego de la resección tumoral. G. Magnificación del nervio facial en el CAI, luego de la resección tumoral. H. Colocación de músculo en el CM, al final de la cirugía. I y J. IRM postoperatoria. K y L. Función facial postoperatoria. https://aanc.org.ar/ranc/files/original/2097ca1f10b5fa39264897cb991c1d11.jpg 9a7b586292c1d146c71415f5ebc7ed25 Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Fig. 12. Caso N° 20 del Cuadro 1. Paciente mujer de 39 años, con un tumor T4 b. A. IRM preoperatoria. B. IRM postoperatoria. C y D. Función facial postoperatoria. https://aanc.org.ar/ranc/files/original/b19616d41160a671a264e630185ebd37.pdf d10f0c9758096984621ff0e5bdc2b3a7 Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Volumen 26 Número 2 Date A point or period of time associated with an event in the lifecycle of the resource Abril 2012 Text A resource consisting primarily of words for reading. Examples include books, letters, dissertations, poems, newspapers, articles, archives of mailing lists. Note that facsimiles or images of texts are still of the genre Text. Text Any textual data included in the document Rev Argent Neuroc 2012; 26: 59 <hr /> ABORDAJE RETROSIGMOIDEO TRANSMEATAL PARA SCHWANNOMAS VESTIBULARES: REPORTE DE 25 CASOS Premio Senior NeuroPinamar 2011 Alvaro Campero Servicio de Neurocirugía, Hospital Padilla. Servicio de Neurocirugía, Sanatorio Modelo, Tucumán, Argentina <hr /> RESUMEN Objetivo. Describir nuestra experiencia en el manejo de pacientes portadores de un schwannoma vestibular (SV) tratados por un abordaje retrosigmoideo transmeatal. Material y método. Desde junio de 2006 a junio de 2011, 25 pacientes fueron operados por el autor presentar un SV, utilizando un abordaje retrosigmoideo transmeatal. Resultados. De acuerdo a la clasificación de Hannover, 8 casos fueron T3b (32 %), 8 casos T4a (32 %), y 9 casos T4b (36 %). La resección completa se logró en los 25 pacientes (100 %), pudiéndose preservar el nervio facial anatómicamente en 21 casos (84 %), y el nervio codear, anatómicamente, en 4 casos (16 %). La función facial postoperatoria, siguiendo la escala de House y Brackman, fue la siguiente: 8 casos HB 1 (32 %), 6 casos HB 2 (24 %), 4 casos HB 3 (16 %), 3 casos HB 4 (12 %), O casos HB 5(0 %), y 4 casos HB 6 (16 %). Como complicaciones postoperatorias, 3 pacientes (12 %) presentaron fistula de LCR, y una paciente (4 %) presentó un cuadro psiquiátrico postoperatorio. No hubo muertes en la serie de los pacientes estudiados. Conclusión. La vía retrosigmoidea, con drilado de la pared posterior del conducto auditivo interno (CM), es el abordaje de elección para tratar un SV. Además de ser un acceso quirúrgico conocido por los neurocirujanos, permite, en la mayoría de los casos, realizar una resección completa del tumor, con un alto porcentaje de preservación del nervio facial. Palabras clave: abordaje retrosigmoideo, ángulo pontocerebeloso, nervio facial, schwannoma vestibular, tumor. <hr /> Correspondencia alvarocampero@,yahoo.com.ar Recibido: marzo de 2012. Aceptado: mayo de 2012. <hr /> INTRODUCCIÓN Los SV corresponden al 6 a 8 % de todos los tumores intracraneales y al 80 a 90% de los tumores de la región del ángulo pontocerebeloso1,2. El abordaje retrosigmoideo continúa siendo el procedimiento de elección para la preservación de los nervios facial y coclear, siendo el drilado de la pared posterior del CAI un paso fundamental para dicho propósito2,3. Así, la resección completa del tumor, con la preservación de los nervios craneanos (especialmente la función del nervio facial), es posible en la mayoría de los casos4. Es el objetivo del presente trabajo describir la técnica quirúrgica y los resultados de los pacientes operados por presentar un SV a través de un abordaje retrosigmoideo transmeatal. PACIENTES Y MÉTODO Desde junio de 2006 a junio de 2011, 25 pacientes fueron operados por el autor por presentar un SV, utilizando un abordaje retrosigmoideo transmeatal. Se utilizó la clasificación de Hannover para agrupar los pacientes de acuerdo al tamaño tumoral: (T1: sólo intrameatal; T2: intra y extrameatal; T3a: llena la cisterna pontocerebelosa; T3b: alcanza el tronco cerebral; T4a: compresión del tronco cerebral; T4b: compresión y desplazamiento del cuarto ventrículo)5 (Fig. 1). La función motora facial postoperatoria fue evaluada de acuerdo al sistema de graduación de House y Brackmann: (Grado I: normal; Grado II: disfunción leve; Grado III: disfunción moderada, con asimetría facial no desfigurante, déficit para el cierre palpebral completo y para los movimientos máximos de la comisura bucal; Grado IV: disfunción severa, con asimetría facial desfigurante, con mayor déficit motor en cierre ocular y comisura bucal; Grado V: disfunción severísima, con solo muy ligera actividad motora, y gran asimetría facial; Grado VI: parálisis total)6. Técnica quirúrgica Posición. El paciente es colocado en posición semisentada, con la cabeza flexionada y rotada aproximadamente 40° hacia el lado de la lesión. Las piernas del paciente son elevadas hasta lograr una altura similar a la de la cabeza. <img style="height: autopx; width: 350px;" src="http://www.aanc.org.ar/ranc/files/original/287ebab38b8a9467d8a905f3744c6a70.jpg" alt="" /> Fig. 1. Clasificación de Hannover de acuerdo al tamaño tumoral de un SV. Incisión. Se realiza una incisión lineal, vertical, ubicada 1 cm medial a la ranura digástrica, aproximadamente 1 cm por arriba y 1 cm por debajo de los límites de la oreja (Fig. 2A). Si dividimos el pabellón de la oreja en 4 cuartos, el borde inferior del seno transverso se encuentra aproximadamente a nivel del borde inferior del cuarto superior (Fig. 2B). Disección de partes blandas. La incisión se profundiza hasta el plano óseo, y en forma subperióstica se expone la escama del hueso occipital, visualizando la parte posterior de la ranura digástrica y la base de la apófisis mastoides. Así, es expuesto el asterion (Fig. 2C). Craneotomía/Craniectomía. El primer agujero de trépano es realizado 5 mm por debajo del asterion, para evitar una posible lesión del seno transverso (Fig. 2D). Luego de realizar una craneotomía o craniectomía retrosigmoidea, la parte superior y lateral de la osteomía es removida, con un dril de alta velocidad, hasta exponer aproximadamente 3 mm de los senos transverso y sigmoideo. Apertura dural. La duramadre es abierta en forma de letra "C" (lado izquierdo), o letra "C" invertida (lado derecho), siguiendo los bordes de los senos transverso y sigmoideo (Figs. 2E-F). Apertura de la cisterna cerebelobulbar. Luego de colocar el microscopio, el primer paso consiste en acceder y abrir la cisterna cerebelobulbar, para evacuar LCR y relajar el cerebelo. El paso siguiente es reclinar el cerebelo hacia medial, con el objeto de exponer el aspecto posterior del tumor y la pared posterior del peñasco. Fresado de la pared posterior del CAI. Para remover la pared posterior del CAI, es necesario primero ubicar el mismo. Anatómicamente, el piso del CAI corresponde a una línea que se dibuja en la duramadre de la cara posterior del peñasco, denominada línea de Tubingen2. Así, siguiendo dicho reparo, la pared posterior del CAI es drilado hasta exponer la duramadre del mismo. El paso siguiente consiste en abrir la duramadre del CAI y resecar una parte de la porción canalicular del tumor, hasta exponer el nervio facial en dicho sector. Remoción intratumoral. Con la ayuda del aspirador ultrasónico, la parte interna del tumor es removida, adelgazando al máximo las paredes tumorales. Disección del plano aracnoideo. Una vez las paredes del tumor quedan flojas gracias a la remoción intratumoral, comienza la disección en la interface tumor-cerebelo y tumor-tronco cerebral, siempre manteniendo el plano aracnoideo, y evitando cualquier tipo de coagulación. Así, la situación ideal es que los nervios craneanos permanezcan por delante de la hoja aracnoidea. La parte final de la resección tumoral es justo en la intersección cistemal-meatal, donde el nervio facial suele estar más adelgazado; especial cuidado debemos tener en dicho sector, para poder preservar la función del nervio facial. Por último, se reseca la parte tumoral que queda a nivel del CAI. <img style="height: autopx; width: 450px;" src="http://www.aanc.org.ar/ranc/files/original/156f3397408aed2bac8ec5b67e57a6e3.jpg" alt="" /> Fig. 2. Técnica quirúrgica del abordaje. A. incisión. B. relación de la unión del seno transverso y el seno sigmoideo con la oreja; el borde inferior se ubica aproximadamente entre el cuarto superior y el segundo cuarto de la oreja. C. exposición ósea. D. relación aproximada entre el asterion y la unión del seno transverso y el seno sigmoideo. E. forma de abrir la duramadre. F. expuesto el cerebelo. Cierre. Antes de cerrar la duramadre, y con el objeto de prevenir una fístula de LCR por nariz, se coloca a nivel del CAI drilado un trozo de músculo con cola de fibrina. Luego, la duramadre es cerrada con puntos continuos. Después, los planos superficiales son cerrados en forma muy cuidadosa. Por último, se realiza un vendaje compresivo. RESULTADOS De los 25 pacientes operados, 17 fueron mujeres (68%) y 8 varones (32%). La edad promedio fue de 49 años, con un rango de 28 a 78 años. De acuerdo a la clasificación de Hannover, 8 casos fueron T3b (32%), 8 casos T4a (32%), y 9 casos T4b (36%). La resección tumoral completa se logró en los 25 pacientes (100%), pudiéndose preservar el nervio facial anatómicamente en 21 casos (84%), y el nervio coclear, anatómicamente, en 4 casos (16%). La función facial postoperatoria, siguiendo la escala de House y Brackman, fue la siguiente: 8 casos HB 1 (32%), 6 casos HB 2 (24%), 4 casos HB 3 (16%), 3 casos HB 4 (12%), 0 casos HB 5 (0%), y 4 casos HB 6 (16%). Como complicaciones postoperatorias, 3 pacientes (12%) presentaron fistula de LCR; de las mismas, dos fueron por la herida suboccipital y una a través de la nariz. Los tres casos de fistula se solucionaron con 7 días de drenaje lumbar externo. Además, una paciente (4%) presentó un cuadro psiquiátrico postoperatorio; el mismo consistió en un estado de delirio paranoide, y requirió internación en una clínica psiquiátrica; la paciente se recuperó completamente al cabo de dos semanas. No hubo muertes en la serie de los pacientes estudiados (Cuadro 1). DISCUSIÓN La cirugía de los SV es un ejemplo de la posibilidad de mejorar los resultados postoperatorios gracias al desarrollo de la técnica quirúrgica. A principios del siglo pasado, el diagnóstico y tratamiento de un SV significaba la muerte o secuelas severísimas. En 1917 Cushing presentó una tasa de mortalidad del 20%; en 1941 Dandy bajó la tasa de mortalidad al 10%; y en el año 2006, Samii et al presentaron una tasa de mortalidad del 0%7. Así, la literatura médica de los últimos años es rica en publicaciones con excelentes resultados postoperatorios, logrados por cirujanos de base de cráneo de vasta experiencia8. Dicha situación refleja un gran desafio para los neurocirujanos jóvenes o que comienzan con este tipo de cirugía8. En el año 2010, Roser y Tatagiba escribieron un artículo sobre los resultados de los primeros 50 SV operados por un neurocirujano, concluyendo que con un cuidadoso plan educacional en cirugía de base de cráneo, un cirujano puede lograr excelentes resultados clínicos y funcionales en sus primeros casos8. En la presente serie, la mortalidad fue del 0%, lográndose la resección completa del tumor en todos los casos. La preservación anatómica del nervio facial fue del 84%, y la del nervio coclear del 16%. La función facial postoperatoria fue excelente a muy buena en 56% de los casos (HB 1 y 2). En 4 pacientes (16% de los casos), no se pudo preservar anatómicamente el nervio facial; dichos 4 pacientes presentaron tumores grandes o gigantes, T4b. Cuadro 1. Resumen de las características de los pacientes operados<img style="height: autopx; width: 650px;" src="http://www.aanc.org.ar/ranc/files/original/b5dee047096efd3655767847adf4d62c.jpg" alt="" /> <img style="height: autopx; width: 450px;" src="http://www.aanc.org.ar/ranc/files/original/3c686cc664d6c8997d33cc6ff721fe39.jpg" alt="" /> Fig. 3. Caso 2 del Cuadro 1. Paciente mujer de 55 años, con un tumor T3 b. A. IRM preoperatoria. B. IRM postoperatoria. C. Imagen del tumor, antes de la resección. D. Imagen del ángulo pontocerebeloso, con la preservación del nervio facial, luego de la resección tumoral. E y F. Función facial postoperatoria.   <img style="height: autopx; width: 450px;" src="http://www.aanc.org.ar/ranc/files/original/cad14f0855df12b06a24540dc885887d.jpg" alt="" /> Fig. 4. Caso 3 del Cuadro 1. Paciente mujer de 72 años, con un tumor T3 b. A IRM preoperatoria. B. IRM postoperatoria. C. Imagen del ángulo pontocerebeloso, con la preservación del nervio facial, luego de la resección tumoral. D. Imagen del CAI, con la preservación del nervio facial, luego de la resección tumoral. E y F. Función facial postoperatoria.   <img style="height: autopx; width: 450px;" src="http://www.aanc.org.ar/ranc/files/original/813cbca892e8f40df3af4c4a868077ea.jpg" alt="" /> Fig. 5. Caso 9 del Cuadro 1. Paciente mujer de 33 años, con un tumor T4 a. A. IRM preoperatoria. B. IRM postoperatoria. C. Imagen del tumor, antes de la resección. D. Imagen del ángulo pontocerebeloso, con la preservación de los nervios facial y coclear, luego de la resección tumoral. E y F. Función facial postoperatoria.   <img style="height: autopx; width: 450px;" src="http://www.aanc.org.ar/ranc/files/original/8b480900bdcc4a90e77b09148f0debf0.jpg" alt="" /> Fig. 6. Caso 10 del Cuadro 1. Paciente varón de 54 años, con un tumor T4 a. A. IRM preoperatoria. B. IRM postoperatoria. C. Imagen del ángulo pontocerebeloso, con la preservación de los nervios facial y coclear, luego de la resección tumoral. D. Imagen del CM, con la preservación de los nervios facial y coclear, luego de la resección tumoral. E y F. Función facial postoperatoria.   <img style="height: autopx; width: 450px;" src="http://www.aanc.org.ar/ranc/files/original/85c9d65f92f1ad7ecf2710d074e50992.jpg" alt="" /> Fig. 7. Caso 12 del Cuadro 1. Paciente mujer de 49 años, con un tumor T4 a. A. IRM preoperatoria. B. IRM postoperatoria. C. Imagen del ángulo pontocerebeloso, con la preservación de la vena petrosa superior, luego de la resección tumoral. D. Imagen del ángulo pontocerebeloso, con la preservación del nervio facial, luego de la resección tumoral. E y F. Función facial postoperatoria.   <img style="height: autopx; width: 550px;" src="http://www.aanc.org.ar/ranc/files/original/d8fdb6e49a3d0111210120b2f3dfbbd3.jpg" alt="" /> Fig. 8. Caso 16 del Cuadro 1. Paciente mujer de 31 años, con un tumor T4 a. A. IRM preoperatoria. B. IRM postoperatoria. C y D. Función facial postoperatoria.   <img style="height: autopx; width: 450px;" src="http://www.aanc.org.ar/ranc/files/original/e7a0193bbc7740b63cc0338c2f7d2ab0.jpg" alt="" /> Fig. 9. Caso 17 del Cuadro 1. Paciente mujer de 36 años, con un tumor T4 b. A. IRM preoperatoria. B. IRM postoperatoria. C. Imagen del ángulo pontocerebeloso, durante la resección tumoral; se puede observar los nervios facial y coclear. D. Imagen del CAI, sin tumor, al final de la cirugía. E y F. Función facial postoperatoria.   <img style="height: autopx; width: 450px;" src="http://www.aanc.org.ar/ranc/files/original/7f6a41f9ddf89789340249879d15ea48.jpg" alt="" /> Fig. 10. Caso 19 del Cuadro 1. Paciente mujer de 54 años, con un tumor T4 b. A. IRM preoperatoria. B. IRM postoperatoria. C, imagen inicial, luego de reclinar el cerebelo, exponiendo la línea de Tubingen. D. Imagen del ángulo pontocerebeloso, con la preservación de los nervios facial y coclear, luego de la resección tumoral. E y F. Función facial postoperatoria.   <img style="height: autopx; width: 550px;" src="http://www.aanc.org.ar/ranc/files/original/337b24b87630e99c10c51f96e046dcb5.jpg" alt="" /> Fig. 11. Caso 21 del Cuadro 1. Paciente mujer de 36 años, con un tumor T4 b. A y B. IRM preoperatoria. C. Apertura de la cisterna cerebelobulbar. D. Exposición del tumor. E. Imagen del ángulo pontocerebeloso, con la preservación del nervio facial, luego de la resección tumoral. F. Magnificación del nervio facial en el ángulo pontocerebeloso, luego de la resección tumoral. G. Magnificación del nervio facial en el CAI, luego de la resección tumoral. H. Colocación de músculo en el CM, al final de la cirugía. I y J. IRM postoperatoria. K y L. Función facial postoperatoria.   <img style="height: autopx; width: 450px;" src="http://www.aanc.org.ar/ranc/files/original/2097ca1f10b5fa39264897cb991c1d11.jpg" alt="" /> Fig. 12. Caso N° 20 del Cuadro 1. Paciente mujer de 39 años, con un tumor T4 b. A. IRM preoperatoria. B. IRM postoperatoria. C y D. Función facial postoperatoria. La pérdida de la audición en pacientes portadores de SV parece ser multifactorial. Los factores relacionados con una mejor audición preoperatoria son el sexo masculino y el tinitus como síntoma inicial. Por el contrario, los factores concordantes con un mal nivel de audición son el tamaño tumoral (tanto en sus porciones intra como extrameatal), al igual que la extensión tumoral perpendicular al peñasco, hacia el tronco cerebra19. En la presente serie, se pudo preservar anatómicamente el nervio coclear sólo en 4 pacientes (16%), dos pacientes con tumores T3b y dos pacientes con tumores T4a; de dichos cuatro pacientes, dos presentaron previo a la cirugía una audición útil (uno con un tumor T3b y otro con un tumor T4a). Sólo uno de los dos, con un tumor T3b, presentó audición útil luego de la cirugía. La fístula de LCR continúa siendo una de las complicaciones más frecuentes luego de una cirugía de SV, a pesar del gran avance en la técnica quirúrgica. Varía entre el 2,2 y el 28,6 °A) de los casos7. En la presente serie, 3 pacientes (12%) presentaron fistula de LCR, dos por la herida suboccipital y uno por la nariz. En los tres casos se solucionó con un drenaje lumbar externo, no siendo necesaria una nueva cirugía. Según Ludemann et al, parecería existir una relación inversa entre el tamaño tumoral y el riesgo de desarrollar fístula de LCR; es decir, pacientes con tumores pequeños tienen más posibilidades de desarrollar una fístula de LCR que pacientes con tumores grandes10. Dichos autores, además sostienen, en el mismo trabajo, que la colocación de grasa en el CAI es superior a la colocación de músculo, en relación con la prevención de fístula de LCR; no obstante, esos resultados no son estadísticamente significativos. CONCLUSIÓN La vía retrosigmoidea, con drilado de la pared posterior del conducto auditivo interno, es el abordaje de elección para tratar un SV. Además de ser un acceso quirúrgico conocido por los neurocirujanos, permite, en la mayoría de los casos, realizar una resección completa del tumor, con un alto porcentaje de preservación del nervio facial. <hr /> Bibliografía 1. Machinis TG, Fountas KN, Dimopoulos V, Robinson JS: History of acoustic neurinoma surgery. Neurosurg Focus 2005; 18:1-4. 2. Campero A, Martins C, Rhoton A, Tatagiba M: Dural landmark to locate the internal auditory canal in large and giant vestibular schwannomas: the Tubingen une. Neurosurgery 2011; 69(ONS Suppl 1):0NS99-ONS102. 3. Day JD, Kellogg JX, Fukushima T, Giannotta SL: Microsurgical Anatomy of the inner surface of the petrous bone: neuroradiological and morphometric analysis as an adjunct to the retrosigmoid transmeatal approach. Neurosurgery 1994; 34:1003-8. 4. Samii M, Gerganov VM, Samii A: Functional outcome after complete surgical removal of giant vestibular schwannomas. J Neurosurg 2010; 112:860-7. 5. Samii M, Matthies C: Management of 1000 vestibular schwannomas (acoustic neuromas): surgical management and results with an emphasis on complications and how to avoid them. Neurosurgery 1997; 40:11-21. 6. House JW, Brackmann DE: Facial nerve grading system. Otolaryngol Head Neck Surg 1985; 93:146-7. 7. Stieglitz LH, Wrede KH, Gharabaghi A, Gerganov VM, Samii A, Samii M, Luedemann WO: Factors affecting postoperative cerebrospinal fluid leaks after retrosigmoidal craniotomy for vestibular schwannomas. J Neurosurg 2009; 111:874-83. 8. Roser F, Tatagima MS: The first 50s: can we achieve acceptable results in vestibular schwannoma surgery from the beginning? Acta Neurochir 2010; 152:1359-65. 9. Gergavov V, Nouri M, Stieglitz L, Giordano M, Samii M, Samii A: Radiological factors related to pre-operative hearing levels in patients with vestibular schwannomas. J Clin Neurosc 2009; 16:1009-12. 10. Ludemann WO, Stieglitz LH, Gerganov V, Samii A, Samii M: Fat implant is superior to muscle implant in vestibular schwannoma surgery for the prevention of cerebrospinal fluid fistulae. Neurosurgery 2008; 63(ONS Suppl 1):0N538-0NS43. ABSTRACT Objective. To describe our experience in the treatment of patients with VS using a retrosigmoid transmeatal approach. Material and method. Between June 2006 and J'une 2011, 25 patients with VS were operated using a retrosigmoid transmeatal approach. Results According with the Hannover classification, 8 cases were T3b (32 %), 8 cases were T4a (32 %), and 9 were of T4b (36 %). The gross total resection was achieved in ahl the patients (100 %). The facial nerve could be anatomically preserved in 21 cases (84 %), and the cochlear nerve in 4 cases (16 %). Postoperative facial nerve function was assessed using the House-Brackmann grading system (HB). Thus, 8 patients presented HB 1 (32 %), 6 patients presented HB 2 (24 %), 4 patients presented HB 3 (16 %), 3 patients presented HB 4 (12 %), no patients presented HB 5 (0 %), and 4 patients presented HE 6 (16 %). Three patients suffered a cerebrospinal fluid fistula (12 %), and one patient developed a postoperative psyquiatric problem. No deaths were found in the study. Conclusion. The retrosigmoid approach, with the drilling of the posterior wall of the internal auditory canal, is the best approach in order to treat a VS. Beside the fact that it is a well know approach for the neurosurgeons, it allows, in the majority of the cases, a complete tumor resection with the preservation of the facial nerve. Key words. cerebellopontine angle, facial nerve, Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Abordaje Retrosigmoideo Transmeatal para Schwannomas Vestibulares: Reporte de 25 Casos Subject The topic of the resource Neurocirugía Description An account of the resource Trabajos Premiados Creator An entity primarily responsible for making the resource Alvaro Campero Publisher An entity responsible for making the resource available Rafael Torino Rights Information about rights held in and over the resource Asociación Argentina de Neurocirugía Language A language of the resource Español Inglés Abstract A summary of the resource. Objetivo. Describir nuestra experiencia en el manejo de pacientes portadores de un schwannoma vestibular (SV) tratados por un abordaje retrosigmoideo transmeatal. Material y método. Desde junio de 2006 a junio de 2011, 25 pacientes fueron operados por el autor presentar un SV, utilizando un abordaje retrosigmoideo transmeatal. Resultados. De acuerdo a la clasificación de Hannover, 8 casos fueron T3b (32 %), 8 casos T4a (32 %), y 9 casos T4b (36 %). La resección completa se logró en los 25 pacientes (100 %), pudiéndose preservar el nervio facial anatómicamente en 21 casos (84 %), y el nervio codear, anatómicamente, en 4 casos (16 %). La función facial postoperatoria, siguiendo la escala de House y Brackman, fue la siguiente: 8 casos HB 1 (32 %), 6 casos HB 2 (24 %), 4 casos HB 3 (16 %), 3 casos HB 4 (12 %), O casos HB 5(0 %), y 4 casos HB 6 (16 %). Como complicaciones postoperatorias, 3 pacientes (12 %) presentaron fistula de LCR, y una paciente (4 %) presentó un cuadro psiquiátrico postoperatorio. No hubo muertes en la serie de los pacientes estudiados. Conclusión. La vía retrosigmoidea, con drilado de la pared posterior del conducto auditivo interno (CM), es el abordaje de elección para tratar un SV. Además de ser un acceso quirúrgico conocido por los neurocirujanos, permite, en la mayoría de los casos, realizar una resección completa del tumor, con un alto porcentaje de preservación del nervio facial. Palabras clave: abordaje retrosigmoideo, ángulo pontocerebeloso, nervio facial, schwannoma vestibular, tumor. Date Accepted Date of acceptance of the resource. Examples of resources to which a Date Accepted may be relevant are a thesis (accepted by a university department) or an article (accepted by a journal). mayo de 2012. Date Submitted Date of submission of the resource. Examples of resources to which a Date Submitted may be relevant are a thesis (submitted to a university department) or an article (submitted to a journal). marzo de 2012. Bibliographic Citation A bibliographic reference for the resource. Recommended practice is to include sufficient bibliographic detail to identify the resource as unambiguously as possible. 1. Machinis TG, Fountas KN, Dimopoulos V, Robinson JS: History of acoustic neurinoma surgery. Neurosurg Focus 2005; 18:1-4. 2. Campero A, Martins C, Rhoton A, Tatagiba M: Dural landmark to locate the internal auditory canal in large and giant vestibular schwannomas: the Tubingen une. Neurosurgery 2011; 69(ONS Suppl 1):0NS99-ONS102. 3. Day JD, Kellogg JX, Fukushima T, Giannotta SL: Microsurgical Anatomy of the inner surface of the petrous bone: neuroradiological and morphometric analysis as an adjunct to the retrosigmoid transmeatal approach. Neurosurgery 1994; 34:1003-8. 4. Samii M, Gerganov VM, Samii A: Functional outcome after complete surgical removal of giant vestibular schwannomas. J Neurosurg 2010; 112:860-7. 5. Samii M, Matthies C: Management of 1000 vestibular schwannomas (acoustic neuromas): surgical management and results with an emphasis on complications and how to avoid them. Neurosurgery 1997; 40:11-21. 6. House JW, Brackmann DE: Facial nerve grading system. Otolaryngol Head Neck Surg 1985; 93:146-7. 7. Stieglitz LH, Wrede KH, Gharabaghi A, Gerganov VM, Samii A, Samii M, Luedemann WO: Factors affecting postoperative cerebrospinal fluid leaks after retrosigmoidal craniotomy for vestibular schwannomas. J Neurosurg 2009; 111:874-83. 8. Roser F, Tatagima MS: The first 50s: can we achieve acceptable results in vestibular schwannoma surgery from the beginning? Acta Neurochir 2010; 152:1359-65. 9. Gergavov V, Nouri M, Stieglitz L, Giordano M, Samii M, Samii A: Radiological factors related to pre-operative hearing levels in patients with vestibular schwannomas. J Clin Neurosc 2009; 16:1009-12. 10. Ludemann WO, Stieglitz LH, Gerganov V, Samii A, Samii M: Fat implant is superior to muscle implant in vestibular schwannoma surgery for the prevention of cerebrospinal fluid fistulae. Neurosurgery 2008; 63(ONS Suppl 1):0N538-0NS43. Extras Revista Argentina de Neurocirugía Lugar de Realización Lugar de Realización Hospital Padilla Sanatorio Modelo, Tucumán, Argentina Correspondencia alvarocampero@,yahoo.com.ar abordaje retrosigmoideo ángulo pontocerebeloso cerebellopontine angle facial nerve Nervio facial Schwannoma vestibular Tumor https://aanc.org.ar/ranc/files/original/4868c3e18e6419d8ec02fc5188e0d3a8.jpg 8581dfd67d59aa72ddecf288e54759ec Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Enrique Palacios: Avances en Diagnóstico por Imágenes. Neurorradiología. Ediciones Journal, 260 páginas. https://aanc.org.ar/ranc/files/original/8ab4356b0a1ec3325e034dc907471aa8.pdf f8435f1177d518ae5a455747c3e5a8f0 Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Volumen 26 Número 2 Date A point or period of time associated with an event in the lifecycle of the resource Abril 2012 Text A resource consisting primarily of words for reading. Examples include books, letters, dissertations, poems, newspapers, articles, archives of mailing lists. Note that facsimiles or images of texts are still of the genre Text. Text Any textual data included in the document EDITORIAL <hr /> ACUERDO En el Editorial del último número habíamos hecho mención de insistir en desarrollar y mejorar la versión tanto impresa como digital de la RANC, haciendo un análisis de las ventajas y desventajas de cada una de ellas siendo este un objetivo principal del Comité Editorial. Desde hace dos arios venimos trabajando en conjunto con la edición electrónica de la Surgical Neurology International (SNI) quien nos hizo llegar una invitación para que nuestra RANC fuese una versión en Español on-line de SNI. Este ofrecimiento motivó múltiples análisis con el fin primordial de llevar a una mayor difusión de nuestra revista y lograr el objetivo por mucho tiempo inalcanzable, el que los artículos allí publicados pudieran estar indexados en el PUB-MED. Este Comité realizó consultas con ex directores y el editor fundador Prof. León Turjanski y una vez consensuado un acuerdo, se lo puso a consideración de una Asamblea Extraordinaria de la Asociación Argentina de Neurocirugía realizada el 28 de junio próximo pasado. El acuerdo con la SIN fue aprobado por unanimidad. Consideramos que es un salto de calidad de nuestra revista ya que los artículos publicados e indexados en la versión on line en español (RANC-SNI) tendrán una difusión a nivel internacional, en español, y de libre acceso. Finalmente quisiera mencionar que la RANC continuará como hasta ahora con su edición impresa de cuatro números por año y con su edición también on-line en la página de la Asociacion Argentina de Neurocirugía y en Cielo. Invitamos a toda la comunidad neuroquirúrgica argentina y latinoamericana a sumarse a este proyecto, enviándonos sus trabajos para su edición tanto en versión impresa como digital. A partir del próximo número difundiremos la metodología y las normas precisas para la publicación digital del suplemento en español RANC-SNI. Rafael Torino Editor RANC Marcelo Platas Presidente AANC <img style="height: autopx; width: 350px;" src="http://www.aanc.org.ar/ranc/files/original/4868c3e18e6419d8ec02fc5188e0d3a8.jpg" alt="" /> Enrique Palacios: Avances en Diagnóstico por Imágenes. Neurorradiología. Ediciones Journal, 260 páginas. En este libro sobre "Avances en el Diagnóstico por Imágenes" en la Neurorradiología, se tratan una serie de temas, relevantes para las especialidades relacionadas con las neurociencias. En todos los capítulos, luego de una introducción en dónde se actualizan los datos epidemiológicos y patológicos de cada enfermedad, se describen los avances realizados en el diagnóstico por imágenes y su aplicación en la práctica médica. La calidad de las imágenes, presentadas sobre papel ilustración, es excelente y muestran, claramente, todos los detalles imagenológicos de cada patología. Sería muy prolongado referirme a cada capítulo por separado pero, luego de haberlo leído, a modo de ejemplo, comentaré algunos. En el capítulo sobre técnicas en neurorradiología intervencionista, se describen los materiales y las técnicas empleadas, habitualmente, para embolizar las diversas malformaciones vasculares. Esto se hace en forma clara y concisa, como para que el médico no especializado pueda comprenderlas con facilidad. También, las descripciones sobre las nuevas posibilidades que la resonancia magnética brinda en el diagnóstico y el tratamiento de la esclerosis múltiple, muestran cuánto se ha adelantado en esta enfermedad. Los capítulos referidos a la resonancia magnética funcional muestran los grandes avances logrados en el diagnóstico de los tumores cerebrales y la epilepsia, que complementarían y facilitarían la cirugía, mejorando su precisión y efectividad. De cada página se pueden obtener datos útiles. En resumen, creo que es un libro recomendable, de lectura fácil, en dónde los conceptos están explicados con un nivel más que adecuado para su comprensión dándole, al médico general, armas para un mejor diagnóstico y, al médico especializado, una base sobre la cual comenzar a actualizar sus conocimientos. Juan José Mezzadri Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Editorial Subject The topic of the resource Neurocirugía Description An account of the resource Editorial Creator An entity primarily responsible for making the resource Marcelo Platas Rafael Torino Publisher An entity responsible for making the resource available Rafael Torino Rights Information about rights held in and over the resource Asociación Argentina de Neurocirugía Language A language of the resource Español https://aanc.org.ar/ranc/files/original/b711369c12385317de144c68039b76f2.jpg 9a1dec93045478cc300f4236e3b281ef Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Fig. 1. Imagen de resonancia magnética preoperatoria. A y B. Cortes parasagitales en secuencia T2. C y D. Secuencia T1 con contraste. Se observa lesión expansiva en la mastoides, multiloculada, que se extiende hacia la fosa media, hiperintensa en la secuencia T1 y T2. https://aanc.org.ar/ranc/files/original/3c0af9ff046c8a973db18893ad2de45b.jpg 20022f877e01a317a70ee987595ea78b Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Fig. 2. Imagen de resonancia magnética preoperatoria. A y B. Cortes axiales en la secuencia GRE. C. Secuencia T1 sin contraste. D. T1 con contraste. En la secuencia GRE se observa lesión expansiva en mastoides derecha, con ocupación de fosa media y posterior, rodeada de halo hipointenso. Se observa que no se modifica luego de la administración de contraste. https://aanc.org.ar/ranc/files/original/ea8647b7b9d931d45177e4df4df313ab.jpg 5efa07b04cc5c305b3cb12cafedf5977 Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Fig. 3. Tomografia de cerebro con ventana ósea preoperatoria. A y B. Cortes axiales. C y D. Cortes coronales. Se observa esclerosis ósea de la región mastoidea derecha, con remodelación ósea y pérdida de las celdillas aéreas. La cavidad timpánica se encuentra libre. https://aanc.org.ar/ranc/files/original/ebe5b95b9ec891715c2de25124e8dadd.jpg bcd906d631a738e33c6adf70c87c0a14 Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Fig. 4. Imagen de resonancia magnética preoperatoria. A y B. Cortes axiales en secuencia T2. C y D. Cortes coronales en secuencia T1 con contraste. Se observa imagen expansiva en mastoides derecha, hiperintensa en T1 y T2, multiloculada, expandiéndose a la fosa media y posterior, en importante relación con el seno transverso. https://aanc.org.ar/ranc/files/original/000855e2c0490a7fe8c2453490c0dc65.jpg 43ff4c56fd3c83653377c8c439073021 Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Fig. 5. Tomografia de cerebro con ventana ósea postoperatoria. A y B. Cortes axiales. C y D. Cortes coronales. Se observa defecto óseo post mastoidectomía, y una buena comunicación de la cavidad quística con el oído medio. Se observa también, aire en la cavidad quística residual. https://aanc.org.ar/ranc/files/original/90104385b1fda66c6f27d883901cbda3.jpg 24bd07264e9715f09d937fe0da6a33b1 Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Fig. 6. Imagen de resonancia magnética postoperatoria. A y B. Cortes axiales. C y D. Cortes coronales en secuencia T2. Se observa reducción del quiste y de su contenido hiperintenso, y aire dentro de la cavidad residual. Reducción de la compresión del cerebelo y del lóbulo temporal. https://aanc.org.ar/ranc/files/original/ae3e00278030175d3ea70493e51e6e01.jpg c4e60aa1af911211f351ec5b53913a94 Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Fig. 7. Imagen de resonancia magnética postoperatoria. A y B. Cortes axiales. C y D. Cortes coronales en secuencia Ti con contraste. Se observa reducción del quiste y de su contenido hiperintenso, y aire dentro de la cavidad residual. Reducción de la compresión del cerebelo y del lóbulo temporal. https://aanc.org.ar/ranc/files/original/9cde22749529fd984decbf2decb31142.pdf 3547d308c20cb63586be4121546afcb4 Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Volumen 26 Número 2 Date A point or period of time associated with an event in the lifecycle of the resource Abril 2012 Text A resource consisting primarily of words for reading. Examples include books, letters, dissertations, poems, newspapers, articles, archives of mailing lists. Note that facsimiles or images of texts are still of the genre Text. Text Any textual data included in the document Rev Argent Neuroc 2012; 26: 75 <hr /> GRANULOMA DE COLESTEROL MASTOIDEO CON INVASIÓN DE LA FOSA MEDIA Y POSTERIOR: REPORTE DE UN CASO Víctor Manuel Castillo Thea1, Martín Guevara1, Juan Guevara1, Ricardo Marengo2 1Servicio de Neurocirugía, Hospital Universitario CEMIC, 2Servicio de Otorrinolaringología, Hospital Universitario CEMIC, Buenos Aires, Argentina <hr /> RESUMEN Objetivo. Describir un caso de granuloma de colesterol mastoideo sin antecedentes de enfermedad otológica crónica, de etiología post-traumática, con invasión de la fosa media y la fosa posterior. Descripción. Paciente varón de 30 años que consulta al servicio de emergencias por cefalea intensa holocraneana de 10 días de evolución. Al examen fisico no se detecta déficit neurológico. Al interrogatorio dirigido, el paciente refiere antiguo traumatismo de cráneo a los 14 años en la región mastoidea derecha, por el que le fueron realizados varios lavajes de oído sin consecuencias ulteriores. La imagen de resonancia magnética mostraba lesión expansiva en mastoides derecha hiperintensa en Ti y T2, que no se modificaba con la administración del contraste, con expansión a la fosa media y posterior. Intervención. El paciente fue sometido a una mastoidectomía con exposición de las paredes del quiste, que fueron resecadas parcialmente, dejando comunicada la cavidad residual con el oído medio a través del antro mastoideo. Conclusión. Los granulomas de colesterol de la región tímpano-mastoidea se presentan generalmente en pacientes con historia de otitis medía crónica y se limitan al compartimiento de origen. Los granulomas con comportamiento agresivo son poco frecuentes, y su agresividad estaría dada por el origen del sangrado, su cantidad y su persistencia. El objetivo del tratamiento es el drenaje del contenido del granuloma y restaurar la ventilación, sin necesitad de resecar toda la pared. Palabras clave: granuloma de colesterol, mastoidectomía, hueso temporal. <hr /> Correspondencia: vcastillothea@gmail.com Recibido: abril de 2012. Aceptado: mayo de 2012. <hr /> INTRODUCCIÓN Los granulomas de colesterol son lesiones seudoquísticas (ya que no están revestidas por epitelio) que se originan como una reacción inflamatoria en respuesta a un cuerpo extraño. Los cristales de colesterol provienen de la ruptura de los glóbulos rojos y otros tejidos1. Comúnmente se distinguen dos tipos: los del ápice petroso, que en general son agresivos y los tímpano- mastoideos, no agresivos y asociados a otitis media crónica1,2. La agresividad de los granulomas de colesterol, estaría relacionada con la magnitud del sangrado, que es el que inicia y mantiene el proceso, y no sólo con su ubicación'. Aquí presentamos un caso atípico de granuloma de colesterol mastoideo, sin antecedentes de enfermedad otológica crónica, y con comportamiento agresivo e invasión de la fosa media y posterior. DESCRIPCIÓN Paciente de 30 años, de sexo masculino, sin comorbilidades, que consulta al servicio de emergencias por cefalea intensa holocraneana de 10 días de evolución, que empeora en forma progresiva, sin calmar con AINES y sin otros síntomas asociados. Al examen físico no se encontró déficit neurológico. Al interrogatorio dirigido, el paciente refiere antiguo traumatismo de cráneo en la región mastoidea derecha 16 años antes del inicio de los síntomas, que evolucionó con secreciones por el conducto auditivo externo y que requirió en varias oportunidades lavajes de oído sin consecuencias posteriores. La imagen de resonancia magnética muestra una lesión multiloculada a nivel mastoideo derecho, con señal hiperintensa en Ti, T2 y FLAIR, sin modificación luego de la administración de contraste y que posee efecto de masa sobre el hemisferio cerebeloso adyacente, al cual comprime y desplaza hacia medial, y compresión del lóbulo temporal que lo desplaza hacia arriba, ocupando así la fosa media y posterior. La lesión estaba rodeada de un halo hipointenso en GRE, indicando la presencia de sangrado crónico (Figs. 1, 2 y 3). La tomografía de cráneo mostraba remodelación ósea de la mastoides derecha, con esclerosis del hueso adyacente y pérdida de las celdillas aéreas (Fig. 4). El paciente fue intervenido quirúrgicamente realizándose una mastoidectomía con exposición de la lesión quística, que contenía un material líquido oscuro, como aceite quemado. Se realiza una exposición amplia del antro mastoideo, identificando el yunque y el canal semicircular lateral, comunicando así la cavidad quística con el oído medio. Se realiza la resección de las paredes del granuloma, a excepción de la porción en relación con la duramadre y el seno sigmoideo, que se encontraba extremadamente adherida. Evoluciona en el postoperatorio sin complicaciones y sin déficit neurológico agregado. En las imágenes de tomografía y resonancia postoperatorias se observó disminución del volumen del quiste con cambios en la serial y aire en la cavidad residual, sin efecto de masa (Figs. 5, 6 y 7). El paciente refiere sensación de oído tapado del lado derecho, objetivándose una leve hipoacusia de conducción en la audiometría postoperatoria que fue mejorando progresivamente. <img style="height: autopx; width: 550px;" src="http://www.aanc.org.ar/ranc/files/original/b711369c12385317de144c68039b76f2.jpg" alt="" /> Fig. 1. Imagen de resonancia magnética preoperatoria. A y B. Cortes parasagitales en secuencia T2. C y D. Secuencia T1 con contraste. Se observa lesión expansiva en la mastoides, multiloculada, que se extiende hacia la fosa media, hiperintensa en la secuencia T1 y T2. <img style="height: autopx; width: 550px;" src="http://www.aanc.org.ar/ranc/files/original/3c0af9ff046c8a973db18893ad2de45b.jpg" alt="" /> Fig. 2. Imagen de resonancia magnética preoperatoria. A y B. Cortes axiales en la secuencia GRE. C. Secuencia T1 sin contraste. D. T1 con contraste. En la secuencia GRE se observa lesión expansiva en mastoides derecha, con ocupación de fosa media y posterior, rodeada de halo hipointenso. Se observa que no se modifica luego de la administración de contraste. <img style="height: autopx; width: 550px;" src="http://www.aanc.org.ar/ranc/files/original/ea8647b7b9d931d45177e4df4df313ab.jpg" alt="" /> Fig. 3. Tomografia de cerebro con ventana ósea preoperatoria. A y B. Cortes axiales. C y D. Cortes coronales. Se observa esclerosis ósea de la región mastoidea derecha, con remodelación ósea y pérdida de las celdillas aéreas. La cavidad timpánica se encuentra libre. <img style="height: autopx; width: 550px;" src="http://www.aanc.org.ar/ranc/files/original/ebe5b95b9ec891715c2de25124e8dadd.jpg" alt="" /> Fig. 4. Imagen de resonancia magnética preoperatoria. A y B. Cortes axiales en secuencia T2. C y D. Cortes coronales en secuencia T1 con contraste. Se observa imagen expansiva en mastoides derecha, hiperintensa en T1 y T2, multiloculada, expandiéndose a la fosa media y posterior, en importante relación con el seno transverso. <img style="height: autopx; width: 550px;" src="http://www.aanc.org.ar/ranc/files/original/000855e2c0490a7fe8c2453490c0dc65.jpg" alt="" /> Fig. 5. Tomografia de cerebro con ventana ósea postoperatoria. A y B. Cortes axiales. C y D. Cortes coronales. Se observa defecto óseo post mastoidectomía, y una buena comunicación de la cavidad quística con el oído medio. Se observa también, aire en la cavidad quística residual. <img style="height: autopx; width: 550px;" src="http://www.aanc.org.ar/ranc/files/original/90104385b1fda66c6f27d883901cbda3.jpg" alt="" /> Fig. 6. Imagen de resonancia magnética postoperatoria. A y B. Cortes axiales. C y D. Cortes coronales en secuencia T2. Se observa reducción del quiste y de su contenido hiperintenso, y aire dentro de la cavidad residual. Reducción de la compresión del cerebelo y del lóbulo temporal. <img style="height: autopx; width: 550px;" src="http://www.aanc.org.ar/ranc/files/original/ae3e00278030175d3ea70493e51e6e01.jpg" alt="" /> Fig. 7. Imagen de resonancia magnética postoperatoria. A y B. Cortes axiales. C y D. Cortes coronales en secuencia Ti con contraste. Se observa reducción del quiste y de su contenido hiperintenso, y aire dentro de la cavidad residual. Reducción de la compresión del cerebelo y del lóbulo temporal. DISCUSIÓN Los granulomas de colesterol representan una respuesta inflamatoria por cuerpo extraño a los cristales de colesterol, que se originan de la ruptura de los glóbulos rojos y otros tejidos. La presencia de numerosos eritrocitos degenerados rodeando los cristales y la fuerte inmunomarcación positiva para ferritina y transferrina, sugieren como origen de los cristales de colesterol a una hemorragia2. Hay que diferenciar entre dos tipos de granulomas de colesterol: los de la punta del peñasco y los del compartimiento tímpano-mastoideo, que presentan una etiología en común: el sangrado. Éstos no sólo se diferencian por su ubicación, sino además por su presentación clínica y agresividad. La mayoría de los granulomas de colesterol mastoideo están confinados al compartimiento de origen, sin erosionar el hueso adyacente, y en general se consideran no agresivos1,3. No presentan déficits de pares craneanos. Estos granulomas se asocian con frecuencia a otitis media crónica y otras enfermedades del oído medio, en huesos temporales pobremente neumatizados2. Por el contrario, los granulomas de la punta del peñasco son lesiones que se expanden, erosionando la punta del peñasco y comprometiendo los pares craneanos adyacentes. Éstos ocurren generalmente en huesos temporales con importante neumatización. Se han descripto dos mecanismos fisiopatológicos: la teoría clásica "obstrucción-vacío", que se adaptaría a los hallazgos patológicos encontrados en los granulomas del compartimiento tímpanomastoideo, y la nueva teoría "médula ósea expuesta", que se adaptaría a las observaciones de los pacientes con granuloma de colesterol de la punta del peñasco2. Las dos teorías involucran la ruptura en anaerobiosis de los productos de la sangre, con la liberación de los cristales de colesterol de los eritrocitos, que inician la respuesta inflamatoria estéril. La diferencia entre éstas radica en el origen y en el mantenimiento del sangrado. En la teoría "obstrucción-vacío", existiría una obstrucción en la ventilación que provocaría edema en la mucosa obstruyendo las celdillas aéreas. El aire atrapado se reabsorbe produciendo un vacío. Esta presión negativa provoca la trasudación de sangre en las celdillas no ventiladas y la ruptura de los eritrocitos en anaerobiosis produce la liberación de los cristales de colesterol. Éstos desencadenan una respuesta inflamatoria por cuerpo extraño. En la teoría de la "médula ósea expuesta", propuesta por Jackler y Cho3, una intensa neumatización del ápice petroso produce una comunicación anormal entre la mucosa de las celdillas aéreas del ápice petroso y la médula ósea. Este contacto entre la mucosa y la médula ósea ricamente vascularizada facilitaría el sangrado en las celdillas aéreas, dando origen al granuloma de colesterol. La hemorragia sostenida y repetitiva sería la responsable de la expansión del quiste, provocando así mayor exposición de la médula ósea y nuevos sangrados. Así, el sangrado es el elemento esencial para la formación y mantenimiento de estas lesiones, en ambas teorías. Pfister y Jackler3 observaron que la agresividad de los granulomas de colesterol estaría determinada por una hemorragia inicial importante y mantenida en el tiempo. Son pocos y aislados los reportes de granulomas de colesterol mastoideos agresivos con invasión intracraneana3-9. Este tipo de comportamiento estaría dado por el origen del sangrado, como por ejemplo la ruptura del seno sigmoideo, la arteria carótida interna o venas epidurales de gran tamaño. Esto produciría una intensa hemorragia inicial y mantenida en el tiempo, lo que perpetuaría la respuesta inflamatoria expandiendo el granuloma y destruyendo los tejidos adyacentes. La imagen de resonancia magnética es característica con serial hiperintensa en T1 y T2, debido al efecto paramagnético de los productos de degradación de la hemoglobina y sin modificaciones después de la administración de contraste"). El objetivo de la cirugía es el drenaje de la lesión quística y la creación de una cavidad bien aireada, para prevenir obstrucciones y acumulación de sustancias". A diferencia del colesteatoma y del mucocele, que poseen una cubierta epitelial, la remoción de toda la pared no es necesaria para controlar a los granulomas de colestero12'4. Esto es sumamente importante para evitar durante la resección, la lesión de estructuras vasculares como la arteria carótida interna o el seno sigmoideo. En este caso, la comunicación de la cavidad residual con el oído medio a través del antro, con una trompa de Eustaquio funcionante, nos proporcionó una buena ventilación de la cavidad residual. CONCLUSIÓN Los granulomas de colesterol de la región tímpanomastoidea se presentan en general en pacientes con historia de otitis media -crónica y se limitan al compartimiento de origen. Aquellos que se presentan con un comportamiento agresivo son poco frecuentes y su agresividad estaría dada por el origen del sangrado, en su cantidad y su persistencia, para perpetuar un proceso inflamatorio expansivo e invasivo. El objetivo del tratamiento es el drenaje y la ventilación, sin necesidad de resecar toda la pared, evitando la lesión de estructuras vasculares importantes. <hr /> Bibliografía 1. Tringali S, Linthicum FH. Cholesterol Granuloma of the petrous apex. Otology and Neurotology 2010; 31: 1518-9. 2. Jackler R, Cho M. A new theory to explain the genesis of petrous apex cholesterol granuloma. Otology and Neurotology 2003; 24: 96-106. 3. Pfister M, Jackler R, Kunda L. Aggressiveness in cholesterol granuloma of the temporal bone may be determined by the vigor of its blood source. Otology and Neurotology 2007; 28: 232-5. 4. Miglets AW, Booth JB. Cholesterol granuloma presenting as an isolated middle ear tumor. The laryngoscope 1981; 91: 410-5. 5. Novo Ruiz JJ, Videgain G, Gondra R, Valcárcel F, Uriguen M. Granuloma colesterínico mastoideo con invasión intracraneal. Acta Otorrinolaringol Esp 2002; 53: 285-8. 6. Nikolaidis V, Malliari H, Psifidis D, ivIetaxas S. Cholesterol granuloma presenting as a mass obstructing the external ear canal. BMC Ear, Nose, and Throat Disorders 2010; 10: 1-5. 7. Jang CH, Cho YB. Huge cholesterol granuloma of the middle ear extending to the middle cranial fossa. In vivo 2009; 23: 191-4 8. Murugasu E, Yong TT, Yoon CP. Invasive middle ear cholesterol granuloma involving the basal turn of the cochlea with profound sensorioneural hearing loss. Otology and Neurotology 2004; 25: 231-5. 9. A primary large cholesterol cyst of mastoid presenting with dysgeusia. Jang CH, Kim YH, Cho YB. In vivo 2009; 23: 167-70 10. Congenital cholesteatoma and cholesterol granuloma of the temporal bone: role of magnetic resonance imaging. Topics in magnetic resonance imaging. 2000; 11: 87-97. 11. A novel treatment approach to cholesterol granulomas. Technical note. J Neurosurg 2007; 107: 446-50. ABSTRACT Objective. To describe a case of mastoid cholesterol granuloma invading the posterior and middle fossa, without history of chronic middle ear disease. Description. A 30 years old man complains in the emergency unit of a ten days history of severe headache. Physical examination didn't reveal any neurological deficit. Sixteen years previously he had a head trauma in the right mastoid region that required ear washing without other complications. Magnetic resonance imaging scan (MRI) demonstrated a lesion on the right mastoid with high signal intensities in T1 and T2, with no modification after gadolínium injection, expanding unto the middle and posterior fossa. Intervention. The patient underwent a right mastoidectomy with complete exposure of the cyst wall which was partially removed, communícating the residual cavity with the middle ear through the mastoid antrum. Conclusion. Cholesterol granulomas of the timpani mastoid region are associated with chronic otitis media, and are generally limited to the original compartment. Aggressive cholesterol granulomas are infrequent, and they might be related to the source, amount and persistence of bleeding. The goal of the surgical treatment is drainage and communication of the residual cavity with the middle ear. Removal of the entire cyst wall is not need. Key words: cholesterol granuloma, mastoid, temporal bone, mastoidectomy COMENTARIO Castillo Thea et al presentan el caso de un paciente portador de un granuloma de colesterol mastoideo con extensión a la fosa media y a la fosa posterior. El caso está bien desarrollado, explicando las posibles causas de producción de dichas lesiones (teoría "obstrucción-vacío" y teoría "médula ósea expuesta"). En el presente reporte los autores resolvieron muy bien el problema a través de una vía transmastoidea, comunicando la cavidad quística con el oído medio. Si bien los granulomas de colesterol del hueso temporal son lesiones más frecuentes de ver por otorrinolaringólogos, es importante que los neurocirujanos tengamos en cuenta esta patología, ya que muchas veces se presenta con un cuadro neurológico, como es el presente caso, que consultó por cefalea. Es importante finalmente destacar en el presente artículo el trabajo en conjunto entre neurocirujanos y otorrinolaringólogos, algo de suma importancia en las lesiones de base de cráneo que involucran el hueso temporal y/o los senos paranasales. Alvaro Campero Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Granuloma de Colesterol Mastoideo con Invasión de la Fosa Media y Posterior: Reporte de un Caso Subject The topic of the resource Neurocirugía Description An account of the resource Artículo Original Creator An entity primarily responsible for making the resource Víctor Manuel Castillo Thea Martín Guevara Juan Guevara Ricardo Marengo Publisher An entity responsible for making the resource available Rafael Torino Rights Information about rights held in and over the resource Asociación Argentina de Neurocirugía Language A language of the resource Español Inglés Abstract A summary of the resource. Objetivo. Describir un caso de granuloma de colesterol mastoideo sin antecedentes de enfermedad otológica crónica, de etiología post-traumática, con invasión de la fosa media y la fosa posterior. Descripción. Paciente varón de 30 años que consulta al servicio de emergencias por cefalea intensa holocraneana de 10 días de evolución. Al examen fisico no se detecta déficit neurológico. Al interrogatorio dirigido, el paciente refiere antiguo traumatismo de cráneo a los 14 años en la región mastoidea derecha, por el que le fueron realizados varios lavajes de oído sin consecuencias ulteriores. La imagen de resonancia magnética mostraba lesión expansiva en mastoides derecha hiperintensa en Ti y T2, que no se modificaba con la administración del contraste, con expansión a la fosa media y posterior. Intervención. El paciente fue sometido a una mastoidectomía con exposición de las paredes del quiste, que fueron resecadas parcialmente, dejando comunicada la cavidad residual con el oído medio a través del antro mastoideo. Conclusión. Los granulomas de colesterol de la región tímpano-mastoidea se presentan generalmente en pacientes con historia de otitis medía crónica y se limitan al compartimiento de origen. Los granulomas con comportamiento agresivo son poco frecuentes, y su agresividad estaría dada por el origen del sangrado, su cantidad y su persistencia. El objetivo del tratamiento es el drenaje del contenido del granuloma y restaurar la ventilación, sin necesitad de resecar toda la pared. Palabras clave: granuloma de colesterol, mastoidectomía, hueso temporal. Date Accepted Date of acceptance of the resource. Examples of resources to which a Date Accepted may be relevant are a thesis (accepted by a university department) or an article (accepted by a journal). mayo de 2012. Date Submitted Date of submission of the resource. Examples of resources to which a Date Submitted may be relevant are a thesis (submitted to a university department) or an article (submitted to a journal). abril de 2012. Bibliographic Citation A bibliographic reference for the resource. Recommended practice is to include sufficient bibliographic detail to identify the resource as unambiguously as possible. 1. Tringali S, Linthicum FH. Cholesterol Granuloma of the petrous apex. Otology and Neurotology 2010; 31: 1518-9. 2. Jackler R, Cho M. A new theory to explain the genesis of petrous apex cholesterol granuloma. Otology and Neurotology 2003; 24: 96-106. 3. Pfister M, Jackler R, Kunda L. Aggressiveness in cholesterol granuloma of the temporal bone may be determined by the vigor of its blood source. Otology and Neurotology 2007; 28: 232-5. 4. Miglets AW, Booth JB. Cholesterol granuloma presenting as an isolated middle ear tumor. The laryngoscope 1981; 91: 410-5. 5. Novo Ruiz JJ, Videgain G, Gondra R, Valcárcel F, Uriguen M. Granuloma colesterínico mastoideo con invasión intracraneal. Acta Otorrinolaringol Esp 2002; 53: 285-8. 6. Nikolaidis V, Malliari H, Psifidis D, ivIetaxas S. Cholesterol granuloma presenting as a mass obstructing the external ear canal. BMC Ear, Nose, and Throat Disorders 2010; 10: 1-5. 7. Jang CH, Cho YB. Huge cholesterol granuloma of the middle ear extending to the middle cranial fossa. In vivo 2009; 23: 191-4 8. Murugasu E, Yong TT, Yoon CP. Invasive middle ear cholesterol granuloma involving the basal turn of the cochlea with profound sensorioneural hearing loss. Otology and Neurotology 2004; 25: 231-5. 9. A primary large cholesterol cyst of mastoid presenting with dysgeusia. Jang CH, Kim YH, Cho YB. In vivo 2009; 23: 167-70 10. Congenital cholesteatoma and cholesterol granuloma of the temporal bone: role of magnetic resonance imaging. Topics in magnetic resonance imaging. 2000; 11: 87-97. 11. A novel treatment approach to cholesterol granulomas. Technical note. J Neurosurg 2007; 107: 446-50. Extras Revista Argentina de Neurocirugía Lugar de Realización Lugar de Realización Hospital Universitario CEMIC, Buenos Aires, Argentina Correspondencia vcastillothea@gmail.com cholesterol granuloma granuloma de colesterol hueso temporal mastoid mastoidectomía mastoidectomy temporal bone https://aanc.org.ar/ranc/files/original/d4296ba53b7022779222162c6546064b.jpg 9d6a52b2cdc2210fa454f6a80d9f83ad Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Tabla 1. Características de los pacientes en protocolo de RMTop https://aanc.org.ar/ranc/files/original/0cf9488f5403ac6c360312cb69fb2dc4.jpg 13eaab629094b9846069c93cbc0bf7f3 Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Fig. 1. A. IRM axial en T2 que muestra una lesión hiperintensa que no capta contraste en la región parietal izquierda. B. IRM funcional que muestra la neuroactivación de la mano durante el "Finger Tapping"(áreas color llama por delante del tumor). C. Tractografia (DTI) mostrando la vía piramidal sin aparente infiltración. D. Imagen ultrasonografica que muestra la cavidad de resección (CV), Línea media (LM) y el Ventrículo (V). E. IRMTop secuencia FLAIR (Misma que fue utilizada para navegación), la flecha roja muestra el residuo tumoral. F y G muestran la imagen axial del neuronavegador y de la orientación de la herramienta (punto amarillo señalado por la flecha roja) en la cavidad de resección durante la re-operación, en la imagen G. se puede ver como se sobrepaso el residuo tumoral. H. IRM final en FLAIR que muestra la resección del residuo tumoral. El diagnostico histológico final fue Astrocitoma grado III. https://aanc.org.ar/ranc/files/original/9fd3389edb7bb8a26c36e023c5797d2e.jpg 7af140d797ada45fa8c57d93eab307d0 Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Fig. 2. A. IRM T2 axial que muestra una lesión hiperintensa que no capta contraste en la región temporal derecha. B. Imagen ultrasonografica muestra el Tumor (T), Pedúnculo (P) y Folia cerebrelosa (FC). C Imagen del neuronavegador en los tres planos al final de la resección. D. Imagen ultrasonografica que muestra la Cavidad de resección (CR), Pedúnculo (P) y Folia cerebrelosa (FC). E. RMTop que muestra resección completa de la lesión. https://aanc.org.ar/ranc/files/original/a6afd5aa286e8ce674f11922a3d09e0a.pdf 541db0e0f6e922f8f2fd6e234ee8c632 Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Volumen 26 Número 2 Date A point or period of time associated with an event in the lifecycle of the resource Abril 2012 Text A resource consisting primarily of words for reading. Examples include books, letters, dissertations, poems, newspapers, articles, archives of mailing lists. Note that facsimiles or images of texts are still of the genre Text. Text Any textual data included in the document Rev Argent Neuroc 2012: 26: 69 <hr /> ULTRASONOGRAFIA INTRAOPERATORIA Y RESONANCIA MAGNETICA TRANSOPERATORIA EN RESECCIÓN DE GLIOMAS DE BAJO Y ALTO GRADO Eduardo E. Lovo1, Emilio Ahues1, Mario Minervini1, Rodolfo Milla Flor2, Héctor Moreira3 1Programa de Neuro-Oncología. 2Servicio de Anestesia. 3Servicio de Neurorradiología "Brito-Mejía Peña" Hospital de Diagnóstico de El Salvador. <hr /> RESUMEN Objetivo. Determinar nuestra confiabilidad con US y reportar nuestra experiencia inicial con la implementación de el protocolo RMTop. Material y método. Análisis prospectivo de Enero del 2010 a Diciembre del 2010, de lesiones intra-axiales supratentoriales radiológicamente compatibles con Gliomas de bajo grado (GBG) o alto grado (GAG) que fueron operados empleando técnica de craneotomía vigíl, con asistencia de Cirugía Guiada por Imágenes (CGI) y Ultrasonografia Intraoperatoria (US) a los cuales se llevo a RMTop con intención de buscar residuo tumoral no identificado en quirófano por medio de US, si existiera residuo turnoral, el paciente es llevado de regreso a quirófano para resección del residuo tumoral. Resultados. Nueve pacientes fueron incluidos en el protocolo de RMTop. Un (11%) residuo tumoral de 13mm de largo por 2. 5mrn de espesor no fue identificado por US y sí por RMTop en un GAG utilizando secuencia (Fluid Attenuation Inversion Recovery) FLAIR. La tasa de resección radiológica final en todos los casos fue del 100%. El tiempo de RMTop añadido al procedimiento fue de 35 minutos (30-42), en el caso que requirió reintervención fue de 85 minutos. Hubo un empeoramiento neurológico transitorio de discalculia e incoordinación de la mano derecha la cual resolvió a los 30 días. No ha habido déficit neurológico definitivo o mortalidad a 30 días. De todas las lesiones, una (11%) lesión se encontraba en área elocuente, 6 (66.6%) cercano a áreas elocuentes, 2 (22.2%) en áreas no elocuentes. Kamofsky (KPS) en su mediana antes de la cirugía, al alta y al control al mes fue de 80, 80 y 90 respectivamente. Conclusión: Nuestra posibilidad de detectar residuos tumorales que conlleven a resección completa con US fue del 89% al compararla contra Resonancia Magnética (RM) de alto teslaje (>1.5 Teslas). RMTop es un protocolo seguro de utilizar en nuestro centro y puede asegurar la resección radiológica completa de tumores. A pesar que RMTop es un protocolo factible de realizar en instituciones que no cuentan con RM Intraoperatoria, implica cerrar por completo la craneotomía y desplazar al paciente al cuarto de resonancia y eventualmente regresarlo a quirófano si es necesario, el riesgo beneficio de esto debe de ser analizado paciente a paciente. Palabras clave: ultrasonografia intraoperatoria, IRM transoperatoria, gliomas de bajo grado, gliomas de alto grado. <hr /> Correspondencia: info@drlovo.com Recibido: febrero 2012. Aceptado: abril 2012. <hr /> INTRODUCCIÓN Múltiples estudios han demostrado que las resecciones completas de los gliomas sean de bajo o alto grado se asocian a mayor tiempo libre de enfermedad y mayor sobrevida1-3. Por ende el estándar de tratamiento en la neuro-oncología moderna está enfocado en maximizar la resección tumoral, minimizando las posibilidades de ocasionar daño. Existen estrategias para ambos objetivos; con fines de no ocasionar daño las imágenes preoperatorias funcionales y de tractografía sirven para tener un esquema aproximado de la relación del tumor con áreas elocuentes y determinar si el tumor es susceptible de resección completa o parcial. En quirófano el uso de técnicas de craneotomía vigíl, cortico- estimulación y potenciales somatosensoriales han mostrado ser útiles para preservar estructuras elocuentes4,5, mientras que la Cirugía Guiada por Imágenes (CGI) da la perspectiva tridimensional de ubicación espacial del tumor y sus inmediaciones. En adición a esto con fines de maximizar el grado de resección, el Ultrasonido Intraoperatorio (US) históricamente ha jugado y continua teniendo un papel importante6-11 en la resección de tumores cerebrales, es un examen rápido de hacer, económico y se ha comparado favorablemente contra resonancia magnética (IRM) de 1.5 teslas12. Sin embargo, por la superioridad que fue demostrada sobre el US, RM de alto teslaje (≥ 1.5T) es considerado el estándar de oro para la detección de residuos tumorales12-14. La resonancia magnética intraoperatoria (RMTop) juega un papel práctico para el cirujano ya que permite escanear al paciente durante el acto quirúrgico sin necesidad de cerrar la craneotomía o que el paciente sea transportado a otra área, sin embargo su implementación es considerada costosa y por esto no está ampliamente disponible en Latinoamérica. El protocolo de RMTop de nuestro centro consiste en llevar al paciente a IRM el cual está en otro piso del edificio y escanear de nuevo al paciente con los fiduciales de navegación en posición empleando el mismo parámetro utilizado para la CGI inicial. Si la RMTop mostrara que existe un residuo tumoral que el US no detectó y es susceptible de resección segura, se traslada de nuevo el paciente a quirófano, se co-registra el navegador con la nueva información y se procede a resecar la lesión residual. En el presente estudio se buscó determinar nuestra confiabilidad en el uso de US al compararlo contra IRM de alto teslaje (≥ 1.5 Teslas) y describir nuestra experiencia inicial con el uso de RMTop. Tabla 1. Características de los pacientes en protocolo de RMTop <img style="height: autopx; width: 850px;" src="http://www.aanc.org.ar/ranc/files/original/d4296ba53b7022779222162c6546064b.jpg" alt="" /> MATERIAL Y MÉTODO Estudio prospectivo de enero del 2010 a diciembre del 2010. Veinticinco tumores cerebrales fueron operados por el autor principal durante este lapso, de esta serie se analizaron 9 casos de tumores cerebrales intraparenquimatosos supratentoriales operados, los cuales radiológicamente eran compatibles con GBG o GAG (Tabla 1) y que cumplieron los criterios de inclusión y exclusión para el protocolo de RMTop. Criterios de inclusión preoperatorios para RMTop 1. Pacientes en los cuales los estudios preoperatorios de IRM, IRM funcional y Tractografía los hicieran según el criterio del equipo quirúrgico susceptibles a una remoción completa sin ocasionar daño por involucramiento directo de un tracto importante (Piramidal o Fascículo Longitudinal Superior) o área funcional por el tumor. 2. Que los pacientes presentaran un examen clínico neurológico normal o con alteraciones funcionales mínimas (fuerza 4/5) que permitiera una colaboración adecuada para hacer los paradigmas necesarios de RM funcional o exanimación neurológica en quirófano. Criterios de inclusión intraoperatorios para RMTop 1. Pacientes en los cuales US mostraba una resección completa, si existía ultrasonograficamente un residuo tumoral este no debía de estar sobre una zona considerada como funcional o tracto (habiendo determinado esto por examen neurológico bajo cortico y sub-corticoestimulación en los casos que era necesario). 2. Que no hubiera habido deterioro neurológico durante la cirugía. 3. Que según el criterio del anestesiólogo y equipo quirúrgico el paciente se encontrará en buena condición neurológica (vigíl y orientado) y estable en sus parámetros vitales permitiendo un traslado seguro a IRM. Criterios de exclusión para RMTop 1. Pacientes en los cuales el plan quirúrgico inicial no fuera una resección completa. 2. Pacientes que el US o la estimación del cirujano detectaban la presencia de residuo tumoral, pero debido a su ubicación fueran consideradas zonas de alto riesgo a ocasionar daño neurológico directo por la resección o secundario por daño vascular. Detalles del procedimiento Todos los pacientes fueron operados por el autor principal bajo craneotomía vigíl, esto ha sido descripto ampliamente en otro manuscrito15, Mapeo cortical cuando se estimo necesario por proximidad a zonas elocuentes (Cortical Stimulator, Radionics, Inc., Burlington, MA. USA), CGI (Cygnus PFSTM Image Guided System, Compass International. Rochester, MN USA) con adquisición de imágenes en un resonador magnético de 1,5 teslas (Magneton-Avanto. Siemens Inc., Erlanger, Germany) utilizando los siguientes parámetros para las secuencias de Ti gadolineo (gadoversetamida al 0,5%, OptiMark, Mallinckrodt USA), T2 y FLAIR respectivamente: TR 929 ms TE 4,44 ms, TR 11270ms TE 99, TR 5270 TE 97, todas las secuencias fueron de 1.5mm de espesor, sin factor de distancia (spacing) entre ellos, el ángulo de inclinación fue de O°, FOV de 203 con matriz de 256x256, los tiempos de duración del protocolo de RM fue de 3:30, 1:55 y 1:55 respectivamente. Las secuencias de Ti- Gadolineo fueron utilizadas para lesiones con reforzamiento y T2 y FLAIR para lesiones que no reforzaron. El ultrasonido intraoperatorio que fue utilizado fue un Sonosite, Titan® (Sonosite Inc. Bothell, WA. USA) con un transductor C11/8-5 Broadband curved array. Después de que la interpretación intraoperatoria del US no mostrará indicios de residuo tumoral se procedía a cerrar la craneotomía de manera estándar y llevar al paciente a IRM la cual se encuentra en el subterráneo del edificio principal por medio de un elevador directo. En IRM se realizaba la misma secuencia utilizada para la CGI inicial. El nuevo estudio de IRM era analizado en todos los casos por el mismo radiólogo y el equipo de neurocirugía para evaluar la existencia de residuo tumoral, si existía residuo tumoral él o la paciente era llevada nuevamente a quirófano y la información de la IRM nueva era cargada en el sistema de CGI. Bajo anestesia local (técnica de craneotomía vigíl), la craneotomía re-abierta y el residuo tumoral resecado de manera habitual. Al final del procedimiento se repetía la RM utilizando los mismos parámetros y nuevamente era analizada por las mismas personas para constatar la resección completa de la lesión. Finalmente se llevó a cabo un análisis estadístico para evaluación de resultados. RESULTADOS Nueve pacientes fueron incluidos en el protocolo de RMTop, de ellos 5 (55,6%) fueron masculinos y 4 (44,4%) femeninos, la mediana de edad fue de 47 años (36-71). Su patología fue en 5 (55,6%) fue considerada de alto grado o maligna y en 4 (44,4%) de ellos de bajo grado (ver Tabla 1) según clasificación de OMS. En un (11,1%) paciente el ultrasonido fallo en detectar un residuo tumoral de 13 mm de largo por 2.5mm de espesor (Fig. 1), en 8 (89%) de los pacientes el ultrasonido logro detectar residuos tumorales que conducían a una resección completa como fue confirmada por la IRMTop. La mediana de tiempo del IRMTop fue de 35 minutos (30-42). En el caso que fue necesaria la reintervención el tiempo total fue de 85 minutos para IRMTop, recalibración del sistema de CGI, reapertura, remoción del residuo tumoral y cierre de la craneotomía. La tasa de resección final fue del 100% en todos los casos. Por ubicación en relación a elocuencia: una (11%) lesión se encontraban en área elocuente, 6 (66,6%) cercano a áreas elocuentes, 2 (22,2%) en áreas no elocuentes. Hubo un deterioro neurológico transitorio (duración menor a 30 días) de discalculia e incoordinación de la mano derecha la cual no pudo ser anticipada durante la exanimación intraoperatoria bajo corticoestimulación. No hubo déficit neurológico definitivo o mortalidad a 30 días. Karnofsky (KPS) en su mediana antes de la cirugía, al alta y al control al mes fue de 80 (60-100), 80 (60-90) y 90 (70-100) respectivamente. <img style="height: autopx; width: 650px;" src="http://www.aanc.org.ar/ranc/files/original/0cf9488f5403ac6c360312cb69fb2dc4.jpg" alt="" /> Fig. 1. A. IRM axial en T2 que muestra una lesión hiperintensa que no capta contraste en la región parietal izquierda. B. IRM funcional que muestra la neuroactivación de la mano durante el "Finger Tapping"(áreas color llama por delante del tumor). C. Tractografia (DTI) mostrando la vía piramidal sin aparente infiltración. D. Imagen ultrasonografica que muestra la cavidad de resección (CV), Línea media (LM) y el Ventrículo (V). E. IRMTop secuencia FLAIR (Misma que fue utilizada para navegación), la flecha roja muestra el residuo tumoral. F y G muestran la imagen axial del neuronavegador y de la orientación de la herramienta (punto amarillo señalado por la flecha roja) en la cavidad de resección durante la re-operación, en la imagen G. se puede ver como se sobrepaso el residuo tumoral. H. IRM final en FLAIR que muestra la resección del residuo tumoral. El diagnostico histológico final fue Astrocitoma grado III. DISCUSIÓN La ultrasonografía intraoperatoria ha sido utilizada en neurocirugía desde hace muchos años5,6 y su utilidad en resección de lesiones intracerebrales ha sido demostrada por múltiples grupos8,9,11, sin embargo su confiabilidad es operador dependiente. El autor principal 16 y nuestro grupo ha utilizado US por más de 4 años consecutivos, amplia experiencia se ha ganado en su uso (www.ultracerebro.com). A. pesar de que nuestra confianza en el uso del US había sido confirmada de manera subjetiva a lo largo de los años al comparar la imagen mental intraoperatoria con la resonancia control, su utilidad no había sido objetivamente medida hasta la fecha. Solo existe un estudio en la literatura del cual conozcamos en el cual existió una comparación entre US y resonancia magnética intraoperatoria (IRMop) de alto teslaje (≥1,5 T)5, este grupo logro detectar residuos tumorales en el 93% de los casos utilizando US versus el 100% de los casos de IRMop, el US fallo en detectar residuos tumorales inferiores a 10 mm en dos casos. Este estudio no describe la histología de los residuos, la falla en la detección del residuo se atribuyo por lo menos en uno de los dos casos a que la cavidad de resección no podía ser llenada adecuadamente con solución salina (medio acústico para mejorar la visualización) y que en adición, la lesión se encontraba en una parte superficial de la cavidad de resección en donde el ultrasonido no podía inclinarse para ver. En su conclusión los autores determinan que la confiabilidad del US en detectar residuos tumorales es menor en comparación a IRMop, pero que el US puede ser utilizado como una alternativa más rápida y económica. Misma conclusión que deriva del presente estudio. El US posee ventajas importantes como practicidad, disponibilidad, es rápido de utilizar, la mayoría de equipos son baratos, no requiere calibración o mantenimientos especiales y es la única herramienta en neurocirugía capaz de entregar información en tiempo real por el momento. Sin embargo se reconoce que posee debilidades en poder discernir tumor del tejido sano, especialmente en tumores de bajo grado en el cual las características celulares son más parecidas el uno con el otro8, aunque no hay estudios concluyentes que hayan demostrado esta apreciación desde el punto de vista histológico. Una de las limitantes más grande del presente estudio es el tamaño de la muestra, la cual no permite un número significativo para establecer sensibilidad y especificidad del US en nuestras manos. En adición a esto, otra de las limitantes es la variabilidad histológica de los tumores, lo cual no nos permitió determinar si la confiabilidad del US varía por histología particularmente en las lesiones de bajo grad, no obstante es válido mencionar que el caso en donde el US fallo en detectar el residuo tumoral correspondió a un GAG y no a un GBG, aunque era una lesión de alto grado que no captaba contraste. Esto hace postular que tal vez lo más importante para determinar ecogenicidad no es el grado histológico sino más bien la captación de contraste por la lesión. Desde el punto de vista oncológico vale la pena recalcar que el caso, en el cual sí hubo residuo tumoral, como se menciono su aspecto radiológico fue compatible con un GBG, análisis histológico demostró ser Astrocitoma Grado III, lo cual enfatiza dos hechos: 1) La resección completa (100%) debe de ser el objetivo de la cirugía siempre y cuando no exista un riesgo de daño, indistintamente de las características radiológicas de la lesión, craneotomía vigíl y mapeo cortical son fundamentales para reducir la posibilidad de hacer daño 2) IRMop o IRMTop de alto teslasje continúa siendo el estándar para comparar cualquier tecnología de uso intraoperatorio que busca discernir residuos tumorales y debiera ser la herramienta a utilizar cuando la intención es una resección radiológica completa. Es importante recalcar que el US empleado en esta investigación posee buena resolución, sin embargo existen mejores equipos disponibles en el mercado, lo cual presenta la posibilidad de que el residuo que no fue identificado no sea necesariamente porque el US falló en detectarlo como tecnología propiamente dicha, más bien falló nuestro US o el operador, lo cual reitera la importancia de ambos componentes en US: Un ultrasonido de alta resolución y un operador con experiencia. Otra limitante que fue descubierta durante el estudio es que la visualización de gliomas que no captan contraste y de residuo/s tumoral/es con RMTop utilizando secuencias de T2 se puede prestar a mal interpretación radiológica, ya que de rutina la cavidad de resección es llenada con solución salina y el paciente cerrado de manera hermética antes de llevarlo a RMTop, esto hace que la cavidad "brille" (hiperintenso) y haga más difícil distinguir residuos tumorales pequeños que no hayamos detectado intraoperatoriamente o con la RMTop (Fig. 2). Debido a esto se decidió cambiar el protocolo de T2 a FLAIR para navegación en gliomas que no captan contraste. El protocolo de IRMTop en nuestro centro nació por dos razones principales: Uno, necesitábamos saber nuestra confiabilidad con US y dos, asegurar la resección más completa posible con los medios disponibles. Las resecciones completas radiológicas han sido asociadas a cura o mayor sobrevida y tiempo libre de enfermedad en GBG2,17 y son el estándar en cirugía de GAG1. La IRMTop presenta la desventaja obvia en comparación a RMIop de tener que cerrar por completo al paciente y trasladarlo a otro lugar del hospital para obtener una IRM, luego el traslado a quirófano y re-operar si existe residuo. Desde el punto de vista de anestesia no vislumbramos mayor riesgo ya que todos nuestros procedimientos fueron hechos con anestesia local y sedación, los cuales tienen excelentes perfiles de seguridad y tolerabilidad en nuestra. experiencials. A pesar de que no tenemos infecciones por reportar, el principal riesgo potencial que vemos es el infeccioso ya que son dos intervenciones quirúrgicas en vez de una, en aquellos casos en los cuales existiera residuo/s tumoral/es. La serie es pequeña aún y habría que analizar este punto con detenimiento al haber más casos. <img style="height: autopx; width: 600px;" src="http://www.aanc.org.ar/ranc/files/original/9fd3389edb7bb8a26c36e023c5797d2e.jpg" alt="" /> Fig. 2. A. IRM T2 axial que muestra una lesión hiperintensa que no capta contraste en la región temporal derecha. B. Imagen ultrasonografica muestra el Tumor (T), Pedúnculo (P) y Folia cerebrelosa (FC). C Imagen del neuronavegador en los tres planos al final de la resección. D. Imagen ultrasonografica que muestra la Cavidad de resección (CR), Pedúnculo (P) y Folia cerebrelosa (FC). E. RMTop que muestra resección completa de la lesión. Desde el punto de vista logístico presenta inconvenientes administrativos con la programación de pacientes citados ya que no se puede saber de antemano la hora en que será necesaria una IRMTop, se debe notificar a resonancia y tenerla disponible de inmediato, por ende una relación adecuada con radiología es crítica. Otros inconvenientes importantes son el tiempo (IRMTop tarda 2 a 3 veces más de lo reportado para IRMop12,18) y la necesidad de utilizar dos quirófanos y equipos quirúrgicos en lugar de uno. Estos puntos encarecen el procedimiento quirúrgico sin duda, pero pueden ser justificables ante el costo actual de aparatos de RMIop de alto teslaje en un centro como el nuestro. CONCLUSIÓN La US ha demostrado ser valioso en la resección de tumores cerebrales, sin embargo resulto ser inferior a la IRMTop para la detección de residuos tumorales pequeños. La IRMTop es técnicamente factible de realizar en nuestro centro, no obstante requiere criterios de selección estrictos para su uso, al igual que soporte logístico importante, no solo del equipo de quirófano sino de radiología también. <hr /> Bibliografía 1. Lacroix M, Abi-Said D, Fourney DR, Gokaslan ZL, Shi W, De- Monte F, Lang FF, McCutcheon IE, Hassenbusch SJ, Holland E, Hess K, Michael C, Miller D, Sawaya R. A multivariate analysis of 416 patients with glioblastoma multiforme: prognosis, extent of resection, and survival. J Neurosurg 2001;95:190-8. 2. McGirt MJ, Chaichana KL, Attenello FJ, Weingart JO, Than K, Burger PC, Olivi A, Brem H, Quinories-Hinojosa A. Extent of surgical resection is independently associated with survival in patients with hemispheric infiltrating low-grade gliomas. Neurosurgery 2008; 63:700-7. 3. Edward R. Laws, Jan F. Parney, Wei Huang, Fred Anderson, Angel M. Morris, Anthony Asher et al. Survival following surgery and prognostic factors for recently diagnosed malignant glioma: data from the Gliomas Outcome Project. J Neurosurg 2003; 99: 467-73. 4. Duffau H, Capelle L, Denvil D, Sichez N, Gatignol P, Taillandier L, Lopes M, Mitchell MC, Roche S, Muller JC, Bitar A, Sichez JP, van Effenterre R. Usefulness of intraoperative electrical subcortical mapping during surgery for low-grade gliomas located within eloquent brain regions: functional results in a consecutive series of 103 patients. J Neurosurg 2003; 98: 764-78. 5. Shinoura N, Yoshida M, Yamada R, Tabei Y, Saito K, Suzuki Y, Takayama Y, Yagi K. Awake surgery with continuous motor testing for resection of brain tumors in the primary motor area. J Clin Neurosci 2009;16:188-94. 6. French L A, Wild J J, Neal D. The experimental application of ultrasonics to the localization of brain tumors. J Neurosurg 1951, 8:198-203. 7. Kenji Tanaka, Kazufumi Ito, Toshio Wagai. The Localization of brain tumors by ultrasonic techniques a clinical review of 111 cases. Journal of Neurosurgery 1965; 23: 135-47. 8. Hammoud MA, Ligon BL, Souki R, Shi WM, Schomer DF, Sawaya R. Use of intraoperative ultrasound for localizing tumors and determining the amount of resection: a comparative study with magnetic resonance imaging. J Neurosurg 1996; 84: 737-41. 9. Unsgaard G, Selbekk T, Brostrup Muller T, Ommedal S, Torp SH, Mvhr G, et al. Ability of navigated 3D ultrasound to delineate gliomas and metastasecomparison of image interpretations with histopathology. Acta Neurochir (Wien) 2005; 147:1259-69. 10. Jódicke A, Deinsberger W, Erbe H, Kriete A, Bóker DK. Intraoperative three dimensional ultrasonography: an approach to register brain shift using multidimensional image processing. Minim Invasive Neurosurg 1998; 41:13-9. 11. Solheim Ole, Selbekk Tormod, Lovstakken Lasse, Tangen Geir A, Solberg Ole V, Johansen Tonni F, et al. Intrasellar ultrasound in transsphenoidal surgery: a novel technique. Neurosurgery 2010; 66:173-86. 12. Miloslavov G. Venelin, Samii A, Akbarian A, Stieglitz L, Samii M, Fahlbusch R. Reliability of intraoperative high-resolution 2D ultrasound as an alternative to high-field strength MR imaging reoperafor tumor resection control: a prospective comparative study. J Neurosurg 2009; 111:512-19. 13. Maarouf A, Lee L, Rabih E, Wei M, Donald S, Sawaya R. Use of intraoperative ultrasound for localizing tumors and determining the extent of resection: a comparative study with magnetic resonance imaging. J Neurosurg 1996; 84: 737-41. 14. MaÉurer M, Becker G, Wagner R., Woydt M, Hofmann E, Puls I, et al. Early postoperative transcranial sonography (TCS), CT, and MRI after resection of high grade glioma: evaluation of residual tumor and its influence on prognosis. Acta Neurochir 2000; 142: 1089-97. 15. Lovo E, Martínez Cortez R, Navarrete D, Milla Flor R. Craneotomía vigíl no selectiva para lesiones cerebrales supratentoriasles, intraaxiales. Rey Chil Neurocirugía 2009; 7:16-23. 16. Lovo E, Villanueva P, Torrealba G, Campos M, Vargas R, Tagle P. Ultrasonido intraoperatorio en Neurocirugía: aspectos técnicos. Rey Chil Neurocirugía 2006; 26: 60-4. 17. Duffau H. Surgery of low-grade gliomas: towards a Tunctional neurooncology'. Curr Opin Oncol 2009; 21: 543-9. 18. Rubín JM, Quint DJ. Intraoperative US versus intraoperative MR imaging for guidance during intracranial neurosurgery. Radiology 2000; 215: 917-18. ABSTRACT Objective. To determine our reliability in the use of US and to report our initial experience in the implementation of RMTop. Material and method. .Prospective analysis from January 2010 to December 2010, of intra-axial supratentorial lesions whose radiological aspect where compatible with low grade gliomas (GBG) or high grade gliomas (GAG). These patients where operated under awake craniotomy technique, with assistance of Image Guide Surgery System (CGI) and US, in these patients RMTop was performed with the intention to look fbr residual tumor not identified in the operating room (OR) by means of US, if there should exist residual tumor the patient was taken to the OR again and the residual tumor removed with the aid of CGI. Results. 9 patients were included in the RMTop protocol. 7'here was one (11%) tumor residual identifted by RMTop of 13mm by 2.5 mm in thickness that was not identified by means of US in a non-enhancing GAG, using a FLAIR (Fluid Attenuation Inversion Recovery) sequence. The radiologi cal tumor resection was 100% in all cases. The additional time that RMTop added to the whole procedure was 35 (30-42) minutes in the case where reoperation was required was 85 minutes. There was one (11%) case of a transitory (resolved in < 30 days) neurological deterioration characterized by dyscalculia and right hand un-coordination. There has not been death or permanení neurological deterioration at 30 days. One (11%) lesion was located on eloquent cortex, 6 (66.6%) near eloquent cortex, and 2 (22.2%) in non eloquent cortex. Karnofsky (KPS) median before surgery at discharge and at 30 day control was 80, 80 y 90 respectively. Conclusions. Our capability of detecting tumor residuals that allows us to achieve complete tumor resection with US was 89% in comparison to high field Magnetic Resonance (RM). RMTop is a safe protocol to use in our center and can assure complete radiological tumor resection. In spite of the fact that RMTop is a feasible protocol in institutions that do not have intraoperative MRI it implies closing the craniotorny completely, and patien1 displacement to a different room or floor and eventually bringing him or she back to the OR if necessary, a risk benefit analysis must be carried out individually. Key words: brain, tumor, ultrasound, image guided Surgery, magnetic resonanceimage COMENTARIO Lovo y colaboradores estudiaron la confiabilidad en la utilización de la ultrasonografía intraoperatoria en la resección de gliomas supratentoriales (bajo y alto grado). Para ello, luego de la resección tumoral con la ayuda de la ultrasonografía, se realizó una IRM transoperatoria (1.5 Tesla), y se evaluó si existía residuo tumoral; de los 9 pacientes estudiados, en 1 caso (11 %), la IRM mostró un residuo turno ral que no fue identificado con la ultrasonografía, concluyendo que el ultrasonido intraoperatorio es confiable para una resección imagenológica "completa" de un glioma supratentorial en el 89% de los casos. Desde hace ya varios años que el objetivo de la cirugía de un glioma es la resección lo más amplia posible con el mínimo de déficit neurológico. Así, en paralelo con el estudio anatómico de los surcos y giros del cerebro, surgieron técnicas imagenológicas que acompañaban al procedimiento quirúrgico, por ejemplo la ultrasonografía, la TAC intraoperatoria y la IRM intraoperatoria; además, también surgieron y evolucionaron las técnicas neurofisiológicas: estimulación cortical, cirugía con paciente despierto, etc. El principal aporte del presente trabajo a nuestro medio (América Latina), es que es una técnica reproducible en la mayoría de los centros donde se realiza neurocirugía (en lo que se refiere al uso de la ultrasonografía). Lo que queda por dilucidar, con nuevos trabajos con series más grandes, es si la diferencia que existe entre el uso de la ultrasonografía intraoperatoria vs el uso de la IRM intraoperatoria (dificil de utilizar por su gran costo) o IRM transoperatoria (dificil de utilizar por su logística compleja), es significativo en cuanto al pronóstico de un paciente portador de un glioma. Alvaro Campero Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Ultrasonografía Intraoperatoria y Resonancia Magnética Transoperatoria en Resección de Gliomas de Bajo y Alto Grado Subject The topic of the resource Neurocirugía Description An account of the resource Artículo Original Creator An entity primarily responsible for making the resource Eduardo E. Lovo Emilio Ahues Mario Minervini Rodolfo Milla Flor Héctor Moreira Publisher An entity responsible for making the resource available Rafael Torino Rights Information about rights held in and over the resource Asociación Argentina de Neurocirugía Language A language of the resource Español Inglés Abstract A summary of the resource. Objetivo. Determinar nuestra confiabilidad con US y reportar nuestra experiencia inicial con la implementación de el protocolo RMTop. Material y método. Análisis prospectivo de Enero del 2010 a Diciembre del 2010, de lesiones intra-axiales supratentoriales radiológicamente compatibles con Gliomas de bajo grado (GBG) o alto grado (GAG) que fueron operados empleando técnica de craneotomía vigíl, con asistencia de Cirugía Guiada por Imágenes (CGI) y Ultrasonografia Intraoperatoria (US) a los cuales se llevo a RMTop con intención de buscar residuo tumoral no identificado en quirófano por medio de US, si existiera residuo turnoral, el paciente es llevado de regreso a quirófano para resección del residuo tumoral. Resultados. Nueve pacientes fueron incluidos en el protocolo de RMTop. Un (11%) residuo tumoral de 13mm de largo por 2. 5mrn de espesor no fue identificado por US y sí por RMTop en un GAG utilizando secuencia (Fluid Attenuation Inversion Recovery) FLAIR. La tasa de resección radiológica final en todos los casos fue del 100%. El tiempo de RMTop añadido al procedimiento fue de 35 minutos (30-42), en el caso que requirió reintervención fue de 85 minutos. Hubo un empeoramiento neurológico transitorio de discalculia e incoordinación de la mano derecha la cual resolvió a los 30 días. No ha habido déficit neurológico definitivo o mortalidad a 30 días. De todas las lesiones, una (11%) lesión se encontraba en área elocuente, 6 (66.6%) cercano a áreas elocuentes, 2 (22.2%) en áreas no elocuentes. Kamofsky (KPS) en su mediana antes de la cirugía, al alta y al control al mes fue de 80, 80 y 90 respectivamente. Conclusión: Nuestra posibilidad de detectar residuos tumorales que conlleven a resección completa con US fue del 89% al compararla contra Resonancia Magnética (RM) de alto teslaje (>1.5 Teslas). RMTop es un protocolo seguro de utilizar en nuestro centro y puede asegurar la resección radiológica completa de tumores. A pesar que RMTop es un protocolo factible de realizar en instituciones que no cuentan con RM Intraoperatoria, implica cerrar por completo la craneotomía y desplazar al paciente al cuarto de resonancia y eventualmente regresarlo a quirófano si es necesario, el riesgo beneficio de esto debe de ser analizado paciente a paciente. Date Accepted Date of acceptance of the resource. Examples of resources to which a Date Accepted may be relevant are a thesis (accepted by a university department) or an article (accepted by a journal). abril 2012. Date Submitted Date of submission of the resource. Examples of resources to which a Date Submitted may be relevant are a thesis (submitted to a university department) or an article (submitted to a journal). febrero 2012. Bibliographic Citation A bibliographic reference for the resource. Recommended practice is to include sufficient bibliographic detail to identify the resource as unambiguously as possible. 1. Lacroix M, Abi-Said D, Fourney DR, Gokaslan ZL, Shi W, De- Monte F, Lang FF, McCutcheon IE, Hassenbusch SJ, Holland E, Hess K, Michael C, Miller D, Sawaya R. A multivariate analysis of 416 patients with glioblastoma multiforme: prognosis, extent of resection, and survival. J Neurosurg 2001;95:190-8. 2. McGirt MJ, Chaichana KL, Attenello FJ, Weingart JO, Than K, Burger PC, Olivi A, Brem H, Quinories-Hinojosa A. Extent of surgical resection is independently associated with survival in patients with hemispheric infiltrating low-grade gliomas. Neurosurgery 2008; 63:700-7. 3. Edward R. Laws, Jan F. Parney, Wei Huang, Fred Anderson, Angel M. Morris, Anthony Asher et al. Survival following surgery and prognostic factors for recently diagnosed malignant glioma: data from the Gliomas Outcome Project. J Neurosurg 2003; 99: 467-73. 4. Duffau H, Capelle L, Denvil D, Sichez N, Gatignol P, Taillandier L, Lopes M, Mitchell MC, Roche S, Muller JC, Bitar A, Sichez JP, van Effenterre R. Usefulness of intraoperative electrical subcortical mapping during surgery for low-grade gliomas located within eloquent brain regions: functional results in a consecutive series of 103 patients. J Neurosurg 2003; 98: 764-78. 5. Shinoura N, Yoshida M, Yamada R, Tabei Y, Saito K, Suzuki Y, Takayama Y, Yagi K. Awake surgery with continuous motor testing for resection of brain tumors in the primary motor area. J Clin Neurosci 2009;16:188-94. 6. French L A, Wild J J, Neal D. The experimental application of ultrasonics to the localization of brain tumors. J Neurosurg 1951, 8:198-203. 7. Kenji Tanaka, Kazufumi Ito, Toshio Wagai. The Localization of brain tumors by ultrasonic techniques a clinical review of 111 cases. Journal of Neurosurgery 1965; 23: 135-47. 8. Hammoud MA, Ligon BL, Souki R, Shi WM, Schomer DF, Sawaya R. Use of intraoperative ultrasound for localizing tumors and determining the amount of resection: a comparative study with magnetic resonance imaging. 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Curr Opin Oncol 2009; 21: 543-9. 18. Rubín JM, Quint DJ. Intraoperative US versus intraoperative MR imaging for guidance during intracranial neurosurgery. Radiology 2000; 215: 917-18. Extras Revista Argentina de Neurocirugía Lugar de Realización Lugar de Realización Hospital de Diagnóstico de El Salvador. Correspondencia info@drlovo.com brain gliomas de alto grado Gliomas de bajo grado image guided Surgery IRM transoperatoria magnetic resonanceimage Tumor ultrasonografia intraoperatoria ultrasound