1 50 7 https://aanc.org.ar/ranc/files/original/98ba805a1c725dfbe3ac42ef0a3f4a22.pdf b65ecbbbf189c87668b6ffbeb3285529 Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Volumen 14 Número 4 Subject The topic of the resource Neurocirugía Publisher An entity responsible for making the resource available Álvaro Campero Date A point or period of time associated with an event in the lifecycle of the resource Octubre 2000 Rights Information about rights held in and over the resource Asociación Argentina de Neurocirugía Language A language of the resource Español Text A resource consisting primarily of words for reading. Examples include books, letters, dissertations, poems, newspapers, articles, archives of mailing lists. Note that facsimiles or images of texts are still of the genre Text. Text Any textual data included in the document EDITORIAL <hr /> No pocas son las dificultades que ha tenido y tiene este Editor para mantener la continuidad de la Revista, continuidad indispensable para obtener un registro Internacional. Algunas son externas, propias de la época. Otras son internas y esperan aún su pertinente aclaración. Un hecho es real e incontrovertible, y es el aporte casi desinteresado de Editorial Sinopsis, que permitió las entregas hasta el presente, donde el casi cuadra dado el magro y en ocasiones negativo resultado económico de las ediciones. La calidad de una revista puede valorarse por su forma y su contenido. La forma corre por cuenta de quienes se encargan de hacerla, pero el fondo es atributo de quienes las escriben. En ese sentido preocupa que trabajos que han sido reenviados a sus autores con las observaciones que el Comité Editorial entendió que correspondían, jamás hayan vuelto corregidos y adecuados para su publicación. En el presente número de la Revista Argentina de Neurocirugía se encontrará, además de trabajos depurados de evidente interés Neuroquirúrgico, un índice acumulativo de materias y autores de todos los números aparecidos hasta el presente. Este índice facilitará, sin duda alguna, el acceso a la documentación de la producción argentina de ese extenso período. León Turjanski Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource EDITORIAL Subject The topic of the resource Neurocirugía Description An account of the resource Editorial Creator An entity primarily responsible for making the resource León Turjanski Publisher An entity responsible for making the resource available León Turjanski Date A point or period of time associated with an event in the lifecycle of the resource Octubre 2000 Rights Information about rights held in and over the resource Asociación Argentina de Neurocirugía Language A language of the resource Español https://aanc.org.ar/ranc/files/original/4a57affdb1498670db6e5ebd4afdd3b1.pdf 2747af7ac6226e3ec705f4c1c5c503f4 https://aanc.org.ar/ranc/files/original/34300863cb6cba9619dc51a9d99e059a.png 8d99c698912a772eb2413d44bdc7c479 https://aanc.org.ar/ranc/files/original/a09aecd02485f2847d6e5e280af3892b.png 4c3e1daf862a04fd47aa51da52e1e6ad https://aanc.org.ar/ranc/files/original/4304cb92ceba0fc3b63d3cd0d628009b.png f2aced319cb597ae33ce4b14ae959b1f https://aanc.org.ar/ranc/files/original/70b522af0cd666bd50def5c14b63d3da.png 9bf024c6031c6647b3f8031a76f5d005 https://aanc.org.ar/ranc/files/original/2282633affadd757854e38d10a0f0267.PNG b5ef0cbe29c4a9426cd177405686b1a0 Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Volumen 14 Número 4 Subject The topic of the resource Neurocirugía Publisher An entity responsible for making the resource available Álvaro Campero Date A point or period of time associated with an event in the lifecycle of the resource Octubre 2000 Rights Information about rights held in and over the resource Asociación Argentina de Neurocirugía Language A language of the resource Español Text A resource consisting primarily of words for reading. Examples include books, letters, dissertations, poems, newspapers, articles, archives of mailing lists. Note that facsimiles or images of texts are still of the genre Text. Text Any textual data included in the document Aneurismas intracraneanos Nuestra experiencia en 53 casos operados en 3 años Ignacio Mendiondo y Eulogio Mendiondo Hospital Interzonal Oscar Alende. Servicio de Neurocirugía, Mar Del Plata. Clínica Colón Servicio De Neurocirugía, Clínica Colon, Mar Del Plata. <hr /> RESUMEN Se realizó una revisión clínico-quirúrgica de 53 casos operados por aneurismas intracraneales entre enero de 1997 y diciembre de 1999. Objetivos: analizar las relaciones entre la gradación de Hunt-Hess, la escala de Fisher tornográfica, la incidencia de vasoespasmo , la estrategia y la técnica quirúrgica como factores relevantes en la evolución. Material y métodos: nuestros 53 pacientes se distribuyeron de la siguiente manera: - Score de Hunt-Hess : grado O: un paciente ; grado I : 17 pacientes ; grado II: 25 pacientes; grado III: 8 pacientes; grado IV ninguno, y grado V :un paciente. - Escala de Fisher: grado I: 3 casos ; grado II: 28 casos, grado III : 11 casos y grado IV: 11 casos. - Vasoespasmo clínico y / o angiográfico : en 17 pacientes. - Estrategia quirúrgica: cirugía precoz en 25 casos. Resultados: la mortalidad en los casos con Hunt-Hess grados 1 y 2 fue del 2,7%, en 33 pacientes se constató una muy buena evolución y en 8 casos una buena evolución. La mortalidad fue del 50 % en los grados 3 a 5. Conclusión: se observó evolución favorable en los pacientes intervenidos con HuntHess 1 y 2, en comparación con aquellos en grados 3 a 5. Se evidencia como elemento singular relevante en el pronóstico el nivel de conciencia prequirúrgico con respecto a las demás variables. Palabras clave: hemorragia subaracnoidea - aneurisma intracraneal - estrategia quirúrgica. ABSTRACT A clinical surgical review of 53 cases of intracranial aneurysms operated on from January 1997 to December 1999 was performed. Objetives: To analyze the relationship between the Hunt and Hess grading system, Fisher tomographic scale, vasospasm incidence, surgical strategy and technic as relevant factors in patient outcome. Material and Methods: Our 53 patients showed the following distribution : - Hunt and Hess grade 0: one patient; grade I: 17 patients; grade II: 25 patients; grade III: 8 patients; grade IV: none and grade V: 1 patient. - Fisher scale. Grade I: 3 cases; grade II: 28 cases; grade III: 11 cases and grade IV: 11 cases. Clinical and/ or angiographic vasospasm: 17 patients. - Surgical strategy: early surgery in 25 cases. Results: Patients belonging to Hunt and Hess grades 1 and 2 had a 2.7% mortality rate with a very good outcome in 33 cases and good outcome in 8. Grades 3 to 5 had an overall mortality of 50%. Conclusion: A good outcome was observed in patients included in Hunt and Hess grades 1 and 2 as compared to patients in grades 3 to 5. Furthermore, the patients presurgical consciousness level resulted in the single most important prognostic factor. Key words: subarachnoid hemorrhage, intracranial aneurysm, surgical strategy. <hr /> INTRODUCCION El tratamiento de los aneurismas cerebrales mediante cirugía intracraneal se inicia en 1931 cuando Norman Dott de Edinburgo, quien fuera discípulo de Cushing, realizó la envoltura con músculo de un saco aneurismático con resultado exitoso. El 3 de marzo de 1937, Walter Dandy aplicó por primera vez un clip de plata al cuello de un aneurisma, procedimiento que resultó curativo y que provocó una verdadera "revolución Copernicana" en el tratamiento de estas lesiones2. Progresivamente se fueron desarrollando también los procedimientos diagnósticos fundamentales para estas afecciones, como la angiografia cerebral ya descripta por Egas Moniz en 1927 y posteriormente la gran difusión de este método que correspondió a la escuela escandinava a partir de la década del 40. En cuanto a la técnica quirúrgica otro hito fundamental fue la aplicación del microscopio, lo cual posibilitó avanzar en el tratamiento de lesiones anteriormente inaccesibles. A quien fuera un pionero en el perfeccionamiento y la difusión de esta técnica, Gazi Yasargil, le corresponde el más alto de los méritos en esta gesta quirúrgica21. Actualmente con los métodos complementarios de diagnóstico tales como la TAC convencional y helicoidal, IRM y eco Doppler transcraneal, entre otros tantos recursos técnicos incorporados, así como la mayor cohesión y eficacia del equipo médico tratante, neurocirujanos, anestesiólogos e intensivistas, se ha logrado alcanzar un elevado grado de calidad asistencial para estos pacientes, la que se refleja en los resultados terapéuticos obtenidos. OBJETIVOS Presentamos un grupo de pacientes en quienes se evaluó la condición clínica inicial y su posterior evolución, los resultados de estudios neurorradiológicos y el tratamiento quirúrgico y su oportunidad, tratando de, al correlacionar estos hechos, extraer conclusiones que representen una contribución al permanente debate sobre la conducta a asumir en estos pacientes. PACIENTES Y MÉTODOS Hemos intervenido quirúrgicamente 53 pacientes con aneurismas intracraneanos en el periodo de 3 años comprendido entre enero de 1997 y diciembre de 1999, actividad esta que se desarrolló en el Hospital Interzonal Oscar Alende y la Clínica Colón, instituciones ambas de la ciudad de Mar del Plata. La distribución de acuerdo al sexo correspondió a 29 mujeres y 24 varones, con una edad promedio de 47 años y edades extremas entre 17 y 78 años. Con antecedentes relevantes se presentaron: 13 pacientes con hipertensión arterial (24,5%), 8 pacientes fumadores (15%), 5 con dislipidemias (9,4%) 3 alcohólicos y 2 diabéticos. En la presentación clínica los síntomas y signos más frecuentes fueron: cefalea en 52 casos (98%), rigidez de nuca en 48 (90,5%), náuseas y vómitos en 32 (60,3%), alteración de la conciencia en 19 (35,8%), déficit motor en 7 (13,2%), convulsiones en 4 (7,5%) y compromiso de pares craneanos en 2 (3,6%) (Tabla 1). Registramos antecedentes de episodio de cefalea previa, con presunción de "minor leak", en 12 pacientes (22,6%). Recibimos derivados desde otros centros 15 pacientes. El score de Hunt-Hess observado en los 53 pacientes se detalla en la tabla 2. Tabla 1. Presentación clínica <table border="1" cellpadding="0" cellspacing="0"> <tbody> <tr> <td width="360">Síntomas y signos</td> <td width="84">Casos</td> <td width="148">%</td> </tr> <tr> <td>Cefalea</td> <td>52</td> <td>98</td> </tr> <tr> <td>Rigidez de nuca</td> <td>48</td> <td>90,5</td> </tr> <tr> <td>Náuseas y vómitos</td> <td>32</td> <td>60,3</td> </tr> <tr> <td>Alteración de la conciencia 19</td> <td>35,8</td> <td></td> </tr> <tr> <td>Déficit motor</td> <td>7</td> <td>13,2</td> </tr> <tr> <td>Convulsiones</td> <td>4</td> <td>7,5</td> </tr> <tr> <td>Pares craneanos</td> <td>2</td> <td>3,6</td> </tr> </tbody> </table> Tabla 2. Distribución de pacientes según el Score de Hunt-Hess <table border="1" cellpadding="0" cellspacing="0"> <tbody> <tr> <td width="360">Grados</td> <td width="82">Casos</td> <td width="150"></td> </tr> <tr> <td></td> <td>1</td> <td>1,8</td> </tr> <tr> <td></td> <td>17</td> <td>32</td> </tr> <tr> <td>II</td> <td>25</td> <td>47</td> </tr> <tr> <td>III</td> <td>9</td> <td>16,9</td> </tr> <tr> <td>IV</td> <td></td> <td></td> </tr> <tr> <td>V</td> <td>1</td> <td>1,8</td> </tr> </tbody> </table> Los pacientes fueron inicialmente estudiados mediante TAC encefálica detectándose hemorragia subaracnoidea en 50 pacientes (94,3%). En 2 pacientes fue necesario realizar punción lumbar para confirmar el diagnóstico de HSA sospechada clínicamente, la cual fue positiva en ambos casos. El otro paciente en el que la TAC fue negativa, presentaba un compromiso del III par craneal en forma aislada. Dentro del grupo estudiado (53 casos) los pacientes clasificafidos en la escala de Fisher6 se detallan en la tabla 3. Entre los pacientes grado IV, 5 presentaron hematomas intracerebrales (9,4%) 4 hemorragia intraventricular (7,4%) y 2 pacientes presentaron ambos fenómenos asociados. Los estudios angiográficos demostraron la presencia de 51 casos con aneurismas ubicados en el circuito anterior (96,3%) y 2 casos en el circuito posterior (3,7%). Entre los primeros la topografía aneurismática correspondió a la ubicación que se detalla en la tabla 4. Los aneurismas del circuito posterior correspondían a localizaciones en el ápex de la arteria basilar. Estrategia y técnica quirúrgica Fueron intervenidos en el período agudo (antes del 4° día) 29 casos (54,7%), de los cuales 28 correspondieron a Hunt-Hess grados I y II . El otro paciente operado en carácter de urgencia, se trató de un caso con Hunt-Hess grado 5 que presentaba, anisocoria, rigidez de descerebración y en la TAC se observaba un hematoma temporal e inundación ventricular. Los 14 casos restantes, con Hunt-Hess grado I y II, no pudieron ser operados en el período que consideramos óptimo por diferentes circunstancias, predominando el hecho de haber sido derivados de otras localidades. Utilizamos selectivamente la vía pterional que permitió el acceso tanto a los aneurismas del circuito anterior como a los del circuito posterior20,21. En los aneurismas del segmento oftálmico efectuamos la técnica de Dolenc en 2 casos y en el restante un abordaje frontoorbitocigomático8,23. Tabla 3. Distribución de pacientes según Escala de Fisher <table border="1" cellpadding="0" cellspacing="0"> <tbody> <tr> <td width="198">Grados</td> <td width="209">Casos</td> <td width="185"></td> </tr> <tr> <td>1</td> <td>3</td> <td>5,6</td> </tr> <tr> <td>2</td> <td>28</td> <td>52,8</td> </tr> <tr> <td>3</td> <td>11</td> <td>20,7</td> </tr> <tr> <td>4</td> <td>11</td> <td>20,7</td> </tr> </tbody> </table> Tabla 4. Topografía de los aneurismas <table border="1" cellpadding="0" cellspacing="0"> <tbody> <tr> <td width="596"> · Arteria carotida interna: 21 casos (39,6%) Segmento oftálmico 3 (5,6%)Segmento comunicante posterior 17 (32%) Segmento coroideo anterior 1 (1,8%) Bifurcación carotidea 1 (1,8%) </td> </tr> <tr> <td>· Complejo comunicante anterior: 19 casos (35,8%)</td> </tr> <tr> <td>· Arteria cerebral media: 10 casos (18,8%)</td> </tr> <tr> <td>· Sistema vértebro-basilar: 2 casos (3,7%) </td> </tr> </tbody> </table> En un caso de un aneurisma del ápex de la arteria basilar se utilizó un abordaje pretemporal según técnica de Evandro de Oliveira16. Tras la apertura de la duramadre se constató hinchazón cerebral en 18 casos que fueron coincidentes con la cirugía en agudo y en otras circunstancias con la presencia en la angiografía diagnóstica de vasoespasmo precoz. Fue necesario realizar punción ventricular en 3 casos, para facilitar el acceso quirúrgico. Consecutivamente se practicó en forma sistemática la amplia disección del valle silviano y demás cisternas basales, lo que permitió una clara exposición de los elementos vasculares y neurales, así como el control proximal y distal de la arteria que dio origen al aneurisma. Fue posible realizar el clipado correcto del aneurisma en 51 casos (96,2%), y en 2 casos fue necesario efectuar el empaquetamiento por las características del aneurisma. Se ejemplifican iconográficamente las siguientes situaciones: <ul> <li>Aneurisma gigante de la ACI, correspondiente al segmento comunicante posterior. (Fig. 1).</li> <li>Aneurisma gigante de la ACI ( Fig. 2).</li> <li>Aneurismas múltiples: silviano derecho y aneurisma carotídeo contralateral ya clipado (Fig. 3).</li> <li>Aneurisma del ápex de la arteria basilar (Fig. 4).</li> </ul> Se realizó la punción del aneurisma en 29 casos (54,7%) y este procedimiento tendió a: <ul> <li>colapsar el aneurisma a fin de posibilitar la aplicación del clip en casos de aneurismas voluminosos y/o con cuello ancho que producían expulsión del clip en los intentos de colocación;</li> <li>constatar el correcto clipado con visualización de los extremos de las ramas del clip y asegurar la preservación de las vasos circundantes;</li> <li>descomprimir los elementos neurales, por ejemplo, el III par craneal;</li> <li>evitar la plicatura postclipado de la arteria que da origen al aneurisma, situación que puede ocurrir en los aneurismas grandes, pese a una correcta colocación del clip.</li> </ul> <img src="https://aanc.org.ar/ranc/files/original/34300863cb6cba9619dc51a9d99e059a.png" width="600" height="auto" alt="" /><a href="mendiondo_1.png" class="Fig1"> </a> Fig. 1. A. Angiografía  que muestra un aneurisma gigante del segmento comunicante posterior. B. Imagen intraoperatoria. Se observa el clipado del cuello aneurismá tico. C. Clipado del aneurisma. Se realizó punción del saco, maniobra cuyas ventajas se describen en el texto. D. Control angiográfico postoperatorio. <img src="https://aanc.org.ar/ranc/files/original/a09aecd02485f2847d6e5e280af3892b.png" width="600" height="auto" alt="" /> Fig 2. A. Angiografía en posición frontal de un aneurisma carotídeo. B. Se visualiza el clipado del aneurisma con importante vasoespamoo. <img src="https://aanc.org.ar/ranc/files/original/4304cb92ceba0fc3b63d3cd0d628009b.png" width="600" height="auto" alt="" /> Fig. 3. A. Aneurismas múltiples. Se observa el aneurisma silviano derecho y un clip aplicado a un aneurisma carotídeo izquierdo. B. Clipado del aneurisma silviano. <img src="https://aanc.org.ar/ranc/files/original/70b522af0cd666bd50def5c14b63d3da.png" width="600" height="auto" alt="" /> Fig 4. A. Angiograma preoperatorio de un aneurisma del apex de la arteria basilar (proyección perfil). B. Angiorresonancia de control postoperatorio correspondiente al aneurisma basilar, con exclusión del mismo por clipado. Todos nuestros pacientes fueron controlados durante el período postoperatorio con monitoreo de la presión intracraneal y de ser necesario los correspondientes estudios angiográficos y/o tomográficos. Las complicación más frecuente fue el vasoespasmo (VE) clínico y/o angiográfico que se presentó en 17 casos (32%), correlacionado con los grados de Fisher tomográfico de la siguiente forma: para el grado I no hubo casos de espasmo; en el grado II con 28 casos 6 desarrollaron VE (21,4%); en el grado III, con 11 pacientes, 4 tuvieron VE (36,3%) y en el grado IV con 11 casos, 7 presentaron VE (63,3%) (Tabla 5). Dos pacientes presentaron infección de la herida quirúrgica y 3 pacientes complicaciones neumónicas. Tabla 5. Incidencia de vasoespasmo según difusión de la HSA <table border="1" cellpadding="0" cellspacing="0"> <tbody> <tr> <td width="222">Fisher</td> <td colspan="2">Casos Vasoespasmo</td> <td width="221"></td> </tr> <tr> <td>%*</td> <td width="75"></td> <td width="124"></td> <td></td> </tr> <tr> <td>1</td> <td>3</td> <td></td> <td></td> </tr> <tr> <td>2</td> <td>28</td> <td>6</td> <td>21,4</td> </tr> <tr> <td>3</td> <td>11</td> <td>4</td> <td>36,5</td> </tr> <tr> <td>4</td> <td>11</td> <td>7</td> <td>63,3</td> </tr> <tr> <td colspan="4">Expresado en relación a cada grado en particular</td> </tr> </tbody> </table> RESULTADOS Del análisis de la evolución de los pacientes (Tabla 6) surge una evidente relación entre su ubicación en el score de Hunt-Hess y en la escala de Fisher tomográfica, factores ambos relacionables con la frecuencia de vasoespasmo. Tabla 6. Correlación grado de Hunt-Hess vs. Vasoespasmo y resultados. <img src="https://aanc.org.ar/ranc/files/original/2282633affadd757854e38d10a0f0267.PNG" width="600" height="auto" alt="" /> Los porcentajes están expresados en relación a cada grado en particular Con grado 0 de Hunt-Hess, tuvimos una paciente que consultó por compromiso del III par craneal cuya angiografia demostró un aneurisma grande del segmento oftálmico que se pudo clipar sin inconvenientes con evolución clínica posterior muy buena (sin déficit). En el grado I se ubicaron 17 casos (32%), que se distribuyeron en la escala de Fisher de la siguiente manera: Fisher I, ningún caso; Fisher II, 12 casos Fisher III, 2 casos y Fisher W, 3 casos. Tres pacientes desarrollaron vasoespasmo en este grupo (17%). Registramos una muy buena evolución (sin déficit) en 14 pacientes (82%) y una buena evolución (déficit menor), en 3 pacientes, los síntomas fueron transitorios y debidos al desarrollo de vasoespasmo. No se produjeron casos de discapacidad grave ni de mortalidad. Incluidos en el grado II, fueron tratados 25 pacientes, de ellos tuvimos 19 casos (76%) con muy buena evolución, 5 casos con déficit menor (20%) y un paciente falleció (mortalidad del 4%). Desarrollaron vasoespasmo 6 pacientes (24%). En el grado III, con 9 pacientes, 7 presentaron vasoespasmo (77%) que coincidían con un Fisher tomográfico de 3 y 4. De este grupo 4 pacientes tuvieron una muy buena evolución (44,4%), un paciente presentó un déficit menor (11,1%) y 4 fallecieron (44,4%). Dentro del grado IV no se presentó ningún paciente y con grado V tuvimos un caso que ingresó en coma profundo con anisocoria, rigidez de descerebración y en la TAC se observó un hematoma temporal. El enfermo fue intervenido de urgencia falleciendo al octavo día. También se observó una diferencia significativa en la evolución de acuerdo a la edad de los pacientes En el grupo por debajo de los 50 años, de 29 pacientes falleció 1 y en el grupo de pacientes mayores de 50 años de 24 casos fallecieron 5. DISCUSIÓN La hemorragia subaracnoidea por rotura aneurismática representa tanto una amenaza vital como un riesgo de deterioro neurológico de variable profundidad y caracteres. Habiendo surgido a principio de 1997 la idea de la realización de un trabajo de investigación clínica acerca de esta entidad, se planificó la metodología dirigida a tal finalidad, confeccionándose protocolos clínicos y quirúrgicos con el menor grado de dispersión y buscando la mayor sistematización y precisión en los mismos. Del mismo modo y considerando, como lo estiman la mayoría de los autores, que los resultados de este tipo de cirugía continúan estando directamente relacionados con el factor cirujano actuante, se buscó dar la máxima cohesión y continuidad a la praxis operatoria como asimismo a la actuación de los demás componentes del equipo interviniente en el manejo infra y postoperatorio. En la elección y limitación temporal de nuestro grupo de pacientes incide pues esta intención de lograr la máxima precisión, tanto en la recolección y documentación de los datos clínicos como de las constancias neurorradiológicas y de gráfica intraoperatoria y todo lo que mejor pudiera delinear la evolución de los pacientes y sus variables. Una vez constatada la HSA por los métodos habituales, TAC o eventual punción lumbar, y evaluado el paciente en su rango clíniconeurológico, la correlación de estos elementos dictan la mayor o menor vigencia de la consecutiva anglografia y la oportunidad quirúrgica. Los dos factores fundamentales de riesgo latente son: la ocurrencia de un resangrado y/o el desarrollo de una isquemia cerebral secundaria cuya causa prevalente es el vasoespasmo. Las decisiones deben tomarse teniendo en cuenta estas dos contingencias que se ciernen ominosamente. El resangrado alcanza un 4% durante las primeras 24 hs, luego se mantiene en un 1,5 % diario hasta el día 13; el índice acumulativo a las 2 semanas alcanza el 19 % y a los 6 meses es del 50 al 60%11-13. Otras cifras más significativas son las referidas por Taneda 1° quien relató un 20% de resangrado en las primeras 24 hs y un 38% acumulativo en los 11 días siguientes a la HSA y por Hillman que observó un 9,6% de resangrado en las primeras 24 hs10. Teóricamente, si el único factor a considerar fuera la posibilidad del resangrado, la conducta lógica consistiría en la exclusión aneurismática precoz, pero la concurrencia de otros importantes factores hacen necesaria su consideración para la toma de decisiones. Como en toda agresión encefálica aguda el objetivo terapéutico es desarrollar una inmediata estrategia de protección cerebral para evitar el daño o evento secundario con deletéreas consecuencias. Nuestra actitud en el tratamiento de los casos presentados trató de ajustarse a estas premisas tanto en la elección de las modalidades terapéuticas como en su oportunidad. Estas medidas de protección cerebral pueden ser tanto de orden quirúrgico como de carácter médico. Se ha preconizado la conducta quirúrgica precoz para excluir el aneurisma y cumplir con este principio de protección cerebral, tendiente a evitar el resangrado3-5.9. Otros factores que se invocan a favor de esta actitud son: el lavado cisternal con evacuación de coágulos vasoespasmogénicos, el hacer posible la instauración de un tratamiento más efectivo del vasoespasmo (triple H terapia con agentes fibrinolíticos, angioplastia transluminal) y el acortamiento de los períodos clínicos1,17,18. Así como tiene sus defensores, esta conducta también concita opiniones adversas habiéndose invocado como factores negativos para su realización la existencia en el período agudo de un descenso en el flujo sanguíneo cerebral, una disautorregulación y los negativos efectos que sobre estas condiciones puedan ejercer la retracción cerebral o un clipado transitorio12.13,22. La otra faceta del daño secundario está constituida por la isquemia cerebral retardada que, como se apuntó, tiene como principal causa el vasoespasmo. Este factor dominante suele manifestarse con un perfil evolutivo que se inicia alrededor del 4° día, alcanza su vértice entre los días 6° y 8° y comienza a atenuarse aproximadamente al 10° día. Descartadas otras causas de deterioro neurológico secundario, como edema cerebral, hidrocefalia convulsiones y trastornos metabólicos, y habiéndose confirmado como su causa la instalación de un angioespasmo, corresponde intensificar las medidas de protección cerebral tendientes a mejorar la reología y consecutiva perfusión encefálica. Entre el conjunto de medidas tendientes a optimizar la hemodinamia sistémica y encefálica de acuerdo a la curva de Starling, se ha recurrido al uso de la triple H (hemodilución, hipervolemia e hipertensión arterial), en la que se hace necesario el control de la PIC, la presión en la arteria pulmonar con catéter de Swan-Ganz, inserción de una línea arterial y control de la expulsión cardíaca1,7,9.14.15.24. Otras modalidades terapéuticas aplicables para combatir el vasoespasmo ya instalado o en forma profiláctica consisten en el uso de agentes vasodilatadores y antagonistas cálcicos, así como en el uso de fármacos fibrinolíticos7.9,15,24. Para los casos de vasoespasmo refractario a los tratamientos referidos, se ha desarrollado la técnica de la angioplastia transluminar que corroboró su eficacia tanto desde el punto de vista clínico como de evidencias angiográficas, tomográficas o mediante SPECT24. CONCLUSIONES El análisis realizado de nuestros casos pretende ser una contribución más dentro de la abierta discusión acerca del mejor criterio para el tratamiento de estos pacientes. De los datos expuestos en el estudio de este grupo de pacientes y de acuerdo con los métodos descriptos, se infieren como corolarios: <ul> <li>Se comprobó una firme relación entre el nivel de conciencia prequirúrgico del paciente y su evolución, siendo este factor singular el de mayor relevancia frente a la pluralidad de las demás variables pronósticas.</li> <li>Se constató también una estrecha relación entre el pronóstico y la edad del paciente, siendo más severo en los pacientes de edad avanzada.</li> <li>Surgió una relación clara entre la incidencia de vasoespasmo y la particular ubicación de los pacientes en la gradación de Fisher.</li> <li>Se evidenciaron muy buenos resultados en los pacientes que se correspondían a la gradación 1 y 2 de Hunt-Hess, cualquiera haya sido la oportunidad quirúrgica seleccionada.</li> <li>Pese a que nuestra mostración incluye sólo dos casos del circuito posterior, la muy buena evolución de los mismos nos hace presumir que esa ubicación topográfica no presenta necesariamente mayor severidad pronóstica. Lo mismo cabe aducir con respecto a los tres pacientes con aneurismas múltiples intervenidos.</li> <li>Se considera un recurso técnico valioso efectuar la punción, evacuación, manipulación y coagulación del saco aneurismático pues permite la exhaustiva inspección de la lodge aneurismática así como la constatación de la preservación de sus elementos. Esta comprobación puede hacer innecesario efectuar angiogramas de control postoperatorio.</li> </ul> <hr /> BIBLIOGRAFÍA <ol> <li>Awad I, Carter LP, Spetzler RF, Medina M, Williams FW: Clinical Vasospasm After Subarachnoid Hemorrhage: Response to Hipervolemic Hemodilution and Arterial Hypertension. Stroke 18: 365372, 1987.</li> <li>Aring CD: A medical perspective. Neurology 34: 1.357-1.361, 1984.</li> <li>Bailes JE, Spetzler RF,Hadley MN et al: Management morbidity and mortality of poor-grade aneurysm patients. J Neurosurg 72: 559-566, 1990.</li> <li>Chyatte D, Fode NC, Sund TM Jr: Early versus late intracraneal Aneurysm Surgery in Subarachnoid Hemorrhage. J Neurosurg 69: 326-331,1988.</li> <li>Duke BJ, Kindt GW y Breeze RE: Outcome after urgent surgery for grade IV subarachnoid hemorrhage. Surg Neurol 50: 169-173, 1998.</li> <li>Fisher CM, Kistler JP y Davis JM: Relation of cerebral vasospasm to subarachnoid Hemorrhage visualized by Computerized Tomographic Scanning. Neurosurg 6: 1-9,1980.</li> <li>Fleischer AS y Tindall GT: Cerebral vasospasm following aneurysm rupture. J Neurosurg 52: 149152,1980.</li> <li>Fontana H, Belziti H Mendiondo 1: El Colgajo Orbitocigomático: Reflexión anatómica y nota técnica. RevArgent de Neurocirugía 9: 160-164,1995.</li> <li>Gilsbach JM, Reulen HJ, Ljunggren B y col: Early Aneurysm Surgery and Preventive Therapy with intravenously Administered Nimodipine: A Multicenter. Double-Blind, Dose- Comparison Study. Neurosurg 26: 458-464,1990.</li> <li>Hillman J, von Ssen C, Leszniewski W et al: Significance of "ultra-early" reebleding in subarachnoid hemorrhage. J Neurosurg 68: 901-907, 1988.</li> <li>Kassel NF, Torner JC: Aneurysmal reebleding: preliminary from the Cooperative Aneurysm Study. Neurosurg 13: 479-481,1983.</li> <li>Kassel NF, Torner JC, Haley EC, Jane JA et al: The International Cooperative Study on the timing of Aneurysm Surgery. Part 1: Overall management results. J Neurosurg 73: 18-36, 1990.</li> <li>Kassel NF Torner JC, Jane JA et al: The International Cooperative Study on the Timing of Aneurysm Surgery. Part 2: Surgical Results. J Neurosurg 73: 37-47, 1990.</li> <li>Levy ML, Giannotta SL: Cardiac perfomance indices during hypervolemic therapy for cerebral vasospasm. J Neurosurg 75: 27-31,1991.</li> <li>Ohman J, Servo A y Heiskanen O: Risks Factors for cerebral infarction in good grade patients after aneurysm subarachnoid hemorrhage and surgery: a propective study. J Neurosurg 74: 12-20, 1991.</li> <li>Oliveira E, Tedeschi H, Siqueira MG y Peace DA: The pretemporal Approach to the Interpeduncular and petroclival regions. Acta Neurochirurglca 136: 204-211,1995.</li> <li>Saladino P, Viano JC, Suarez JC y Herreran EJ: Nuestra experiencia en el manejo de los aneurismas intracraneanos. Rey, Argent de Neurocirugía vol 9: 1-8, 1995.</li> <li>Selles S, Knezevich F, Ferrari R, Malach I, Gregori M, Konsol C y Ciraolo C: Tratamiento quirúrgico de los aneurismas cerebrales: Trabajo Cooperativo. Rey Argent de Neurocirugía 9: 97-101,1995.</li> <li>Taneda M: The significance of early operation in the management of ruptured intracranial neurysmsand analysis of 251 cases hospitalized within 24 hours after subarachnoid hemorrhage. Acta Neurochir (Win) 63: 201-208,1982.</li> <li>Vishteh AG, Marciano FF, David CA, Basldn JJ y Spetzler RF: The Pterional Approach. Operative Techniques in Neurosurgery 1: 39-49,1998.</li> <li>Yasargil MG y Fox JL: The Microsurgical Approach to Intracranial Aneurysms. Surg Neurol 3: 7-14, 1975.</li> <li>Yoshimoto Y, Wakai S, Satoh A et al: A prospective Study on the effects of Early Surgery on vasospasm after subarchnoid Hemorrhage. Surg Neurol 51: 392-398,1999.</li> <li>Zabramski JM, Kiris t, Sankhla SK, Cabiol J y Spetzler RF: Orbitozygomatic craniotomy. J Neurosurg 89: 336-341, 1998.</li> <li>Zervas NT, y Ogilvy CS: Contemporary Management of vasospasm. Clinical Neurosurgery 20: 167 174,1997.</li> </ol>   Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Aneurismas intracraneanos Nuestra experiencia en 53 casos operados en 3 años Subject The topic of the resource Neurocirugía Description An account of the resource Artículo Original Creator An entity primarily responsible for making the resource Ignacio Mendiondo Eulogio Mendiondo Publisher An entity responsible for making the resource available León Turjanski Date A point or period of time associated with an event in the lifecycle of the resource Octubre 2000 Rights Information about rights held in and over the resource Asociación Argentina de Neurocirugía Language A language of the resource Español Abstract A summary of the resource. Se realizó una revisión clínico-quirúrgica de 53 casos operados por aneurismas intracraneales entre enero de 1997 y diciembre de 1999. Objetivos: analizar las relaciones entre la gradación de Hunt-Hess, la escala de Fisher tornográfica, la incidencia de vasoespasmo , la estrategia y la técnica quirúrgica como factores relevantes en la evolución. Material y métodos: nuestros 53 pacientes se distribuyeron de la siguiente manera: - Score de Hunt-Hess : grado O: un paciente ; grado I : 17 pacientes ; grado II: 25 pacientes; grado III: 8 pacientes; grado IV ninguno, y grado V :un paciente. - Escala de Fisher: grado I: 3 casos ; grado II: 28 casos, grado III : 11 casos y grado IV: 11 casos. - Vasoespasmo clínico y / o angiográfico : en 17 pacientes. - Estrategia quirúrgica: cirugía precoz en 25 casos. Resultados: la mortalidad en los casos con Hunt-Hess grados 1 y 2 fue del 2,7%, en 33 pacientes se constató una muy buena evolución y en 8 casos una buena evolución. La mortalidad fue del 50 % en los grados 3 a 5. Conclusión: se observó evolución favorable en los pacientes intervenidos con HuntHess 1 y 2, en comparación con aquellos en grados 3 a 5. Se evidencia como elemento singular relevante en el pronóstico el nivel de conciencia prequirúrgico con respecto a las demás variables. Table Of Contents A list of subunits of the resource. A clinical surgical review of 53 cases of intracranial aneurysms operated on from January 1997 to December 1999 was performed. Objetives: To analyze the relationship between the Hunt and Hess grading system, Fisher tomographic scale, vasospasm incidence, surgical strategy and technic as relevant factors in patient outcome. Material and Methods: Our 53 patients showed the following distribution : - Hunt and Hess grade 0: one patient; grade I: 17 patients; grade II: 25 patients; grade III: 8 patients; grade IV: none and grade V: 1 patient. - Fisher scale. Grade I: 3 cases; grade II: 28 cases; grade III: 11 cases and grade IV: 11 cases. Clinical and/ or angiographic vasospasm: 17 patients. - Surgical strategy: early surgery in 25 cases. Results: Patients belonging to Hunt and Hess grades 1 and 2 had a 2.7% mortality rate with a very good outcome in 33 cases and good outcome in 8. Grades 3 to 5 had an overall mortality of 50%. Conclusion: A good outcome was observed in patients included in Hunt and Hess grades 1 and 2 as compared to patients in grades 3 to 5. Furthermore, the patients presurgical consciousness level resulted in the single most important prognostic factor. Bibliographic Citation A bibliographic reference for the resource. Recommended practice is to include sufficient bibliographic detail to identify the resource as unambiguously as possible. Awad I, Carter LP, Spetzler RF, Medina M, Williams FW: Clinical Vasospasm After Subarachnoid Hemorrhage: Response to Hipervolemic Hemodilution and Arterial Hypertension. Stroke 18: 365372, 1987. Aring CD: A medical perspective. Neurology 34: 1.357-1.361, 1984. Bailes JE, Spetzler RF,Hadley MN et al: Management morbidity and mortality of poor-grade aneurysm patients. J Neurosurg 72: 559-566, 1990. Chyatte D, Fode NC, Sund TM Jr: Early versus late intracraneal Aneurysm Surgery in Subarachnoid Hemorrhage. J Neurosurg 69: 326-331,1988. Duke BJ, Kindt GW y Breeze RE: Outcome after urgent surgery for grade IV subarachnoid hemorrhage. Surg Neurol 50: 169-173, 1998. Fisher CM, Kistler JP y Davis JM: Relation of cerebral vasospasm to subarachnoid Hemorrhage visualized by Computerized Tomographic Scanning. Neurosurg 6: 1-9,1980. Fleischer AS y Tindall GT: Cerebral vasospasm following aneurysm rupture. J Neurosurg 52: 149152,1980. Fontana H, Belziti H Mendiondo 1: El Colgajo Orbitocigomático: Reflexión anatómica y nota técnica. RevArgent de Neurocirugía 9: 160-164,1995. Gilsbach JM, Reulen HJ, Ljunggren B y col: Early Aneurysm Surgery and Preventive Therapy with intravenously Administered Nimodipine: A Multicenter. Double-Blind, Dose- Comparison Study. Neurosurg 26: 458-464,1990. Hillman J, von Ssen C, Leszniewski W et al: Significance of "ultra-early" reebleding in subarachnoid hemorrhage. J Neurosurg 68: 901-907, 1988. Kassel NF, Torner JC: Aneurysmal reebleding: preliminary from the Cooperative Aneurysm Study. Neurosurg 13: 479-481,1983. Kassel NF, Torner JC, Haley EC, Jane JA et al: The International Cooperative Study on the timing of Aneurysm Surgery. Part 1: Overall management results. J Neurosurg 73: 18-36, 1990. Kassel NF Torner JC, Jane JA et al: The International Cooperative Study on the Timing of Aneurysm Surgery. Part 2: Surgical Results. J Neurosurg 73: 37-47, 1990. Levy ML, Giannotta SL: Cardiac perfomance indices during hypervolemic therapy for cerebral vasospasm. J Neurosurg 75: 27-31,1991. Ohman J, Servo A y Heiskanen O: Risks Factors for cerebral infarction in good grade patients after aneurysm subarachnoid hemorrhage and surgery: a propective study. J Neurosurg 74: 12-20, 1991. Oliveira E, Tedeschi H, Siqueira MG y Peace DA: The pretemporal Approach to the Interpeduncular and petroclival regions. Acta Neurochirurglca 136: 204-211,1995. Saladino P, Viano JC, Suarez JC y Herreran EJ: Nuestra experiencia en el manejo de los aneurismas intracraneanos. Rey, Argent de Neurocirugía vol 9: 1-8, 1995. Selles S, Knezevich F, Ferrari R, Malach I, Gregori M, Konsol C y Ciraolo C: Tratamiento quirúrgico de los aneurismas cerebrales: Trabajo Cooperativo. Rey Argent de Neurocirugía 9: 97-101,1995. Taneda M: The significance of early operation in the management of ruptured intracranial neurysmsand analysis of 251 cases hospitalized within 24 hours after subarachnoid hemorrhage. Acta Neurochir (Win) 63: 201-208,1982. Vishteh AG, Marciano FF, David CA, Basldn JJ y Spetzler RF: The Pterional Approach. Operative Techniques in Neurosurgery 1: 39-49,1998. Yasargil MG y Fox JL: The Microsurgical Approach to Intracranial Aneurysms. Surg Neurol 3: 7-14, 1975. Yoshimoto Y, Wakai S, Satoh A et al: A prospective Study on the effects of Early Surgery on vasospasm after subarchnoid Hemorrhage. Surg Neurol 51: 392-398,1999. Zabramski JM, Kiris t, Sankhla SK, Cabiol J y Spetzler RF: Orbitozygomatic craniotomy. J Neurosurg 89: 336-341, 1998. Zervas NT, y Ogilvy CS: Contemporary Management of vasospasm. Clinical Neurosurgery 20: 167 174,1997. Aneurisma Intracraneal estrategia quirúrgica Hemorragia subaracnoidea https://aanc.org.ar/ranc/files/original/e5ec640806a6506cc2d2deb329e6a249.pdf 5bee2f73dd8fcd20779b6d72d2328e1c https://aanc.org.ar/ranc/files/original/c102be216844c74aa1806447352c6c3c.png 5b08a8ccdb8efcadb9c2c610e1c09a55 https://aanc.org.ar/ranc/files/original/40452da073d1ef98ec9cbf6fdbaec7ae.png e48a2c1f39daf378d243c267fd1b4a52 https://aanc.org.ar/ranc/files/original/f0a15d1d023789929da7ac6f8c011d26.png 55f12820438567d9d30ef49a3635ca13 https://aanc.org.ar/ranc/files/original/69e54c268d22659e1f1fd6b12b9eb077.png f77453d982e1007dfc5af3019f2d6615 Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Volumen 14 Número 4 Subject The topic of the resource Neurocirugía Publisher An entity responsible for making the resource available Álvaro Campero Date A point or period of time associated with an event in the lifecycle of the resource Octubre 2000 Rights Information about rights held in and over the resource Asociación Argentina de Neurocirugía Language A language of the resource Español Text A resource consisting primarily of words for reading. Examples include books, letters, dissertations, poems, newspapers, articles, archives of mailing lists. Note that facsimiles or images of texts are still of the genre Text. Text Any textual data included in the document Tratamiento quirúrgico de los cavernomas del tronco encefálico Federico C. Viñas, Vickie Gordon y Fernando G. Díaz. Departamento de Neurocirugía, Wayne State University. Detroit, Michigan, U.S.A. <hr /> RESUMEN Los cavernomas ubicados en el tronco encefálico pueden provocar hemorrgias a repetición con secuelas neurológicas significativas. Si bien el tratamiento es dicutido, actualmente los autores recomiendan la resección quirúrgica de las lesiones abordables, cuando hayan presentado hemorragia o déficit progresivo debido al incremento del tamaño. El papel de la radiocirugía no está aún claro y hay autores que la contraindican. Palabras clave: angioma cavernoso, cavernorna, cirugía, malformación angiográfica oculta, tronco cerebral. ABSTRACT Brain stem cavernomas can bleed repeatedly causing significative neurological sequelae in spite that their treatment is controversial, most authors recommend surgery when cavernomas bleed, have a progressive defieit and/ or are easy to approach. The role of radiosurgery is not clear and some authors think that is contraindicated. Key words: angiographic occult malformation, brain stem, cavernoma, cavernous angioma, surgery. <hr /> INTRODUCCIÓN El término malformaciones vasculares cerebrales crípticas o malformaciones ocultas describe a aquellas malformaciones vasculares que no son visualizadas mediante angiografía cerebra180.67,70.85,86,90. Rusell y Rubinstein han clasificado a las malformaciones vasculares en cuatro clases que incluyen: malformaciones arteriovenosas, telangiectasias, angioma venoso y malformaciones cavernosas o cavernomas73. Las malformaciones cavernosas o cavernomas representan del 5% al 13% de todas las malformaciones vasculares80. Cuando estas lesiones están ubicadas en el tronco cerebral, existe riesgo significativo de producir secuelas neurológicas severas. Tradicionalmente, estas lesiones fueron tratadas conservadoramente y la mayoría de los neurocirujanos evitaba el tratamiento quirúrgico80. Sin embargo,en los últimos años se han logrado resultados quirúrgicos alentadores y se ha recomendado el tratamiento quirúrgico de lesiones sintomáticas18,61,80,82. El presente artículo provee una revisión detallada de los aspectos clínicos, radiológicos, biológicos y quirúrgicos de los cavernomas, con énfasis especial en las lesiones ubicadas en el tronco encefálico. EPIDEMIOLOGÍA DE LAS MALFORMACIONES CAVERNOSAS Aunque tradicionalmente se pensaba que estas lesiones eran extremadamente raras, estudios relativamente recientes han demostrado que los cavernomas son más comunes de lo que se creía. En un estudio retrospectivo de 6.686 autopsias, Berry reportó una prevalencia del 0,02%17. En un estudio similar prospectivo de 4.069 autopsias, McCormic & Boulter63 encontraron una prevalencia mayor, del 0,4%. Otten65 revisó 24.535 autopsias reportando una prevalencia del 0,53%. La introducción de las imágenes por resonancia magnética (IRM) ha facilitado el diagnóstico de este tipo de lesiones, ya que las series publicadas sucesivamente no se basaron únicamente en hallazgos de autopsia. En un análisis retrospectivo de 14.035 estudios, Robinson et al71 encontraron 76 lesiones con el aspecto característico de los cavernomas, y reportaron una incidencia del 0,47%. En otro trabajo similar sobre 8.131 estudios de resonancia magnética (IRM), Del Curling36 calculó una prevalencia del 0,39%. Esta información se correlaciona adecuadamente con las estadísticas reportadas en estudios de autopsia. La existencia de un síndrome de cavernomatosis familiar transmitida de un modo autosómico dominante se ha sospechado desde los arios '2019'20-55'67. Numerosos estudios genéticos y de diagnóstico por imágenes han confirmado que este síndrome familiar posee una prevalencia de cavernomas mayor que en la población generai39,49,50,55,70. Recientemente, un defecto genético en el cromosoma 7 ha sido relacionado con el síndrome de cavernomatosis familiar40,51,52. Los cavernomas se presentan con una frecuencia similar en ambos sexos, pero aparentemente son más frecuentes en descendientes de raza hispana52.62 y se presentan con una frecuencia menor en personas de origen anglosajón y asiático. LOCALIZACIÓN Se han descripto cavernomas en el sistema nervioso central, pares craneales y nervios periféricos4,15,37,68,74. La mayoría de los cavernomas ocurre en el espacio supratentorial (64 a 84%)61, sin embargo, las lesiones ubicadas en el espacio infratentorial producen síntomas neurológicos mucho más severos e incapacitantes43.4. Estas lesiones vasculares del tronco cerebral frecuentemente producen hemorragias recurrentes (hasta un 79%) con morbilidad asociada2,60,71,72. Se ha estimado que del 10% al 30% de los cavernomas intracraneales están ubicados en la fosa posterior. La protuberancia anular es el sitio afectado más frecuentemente,seguido en frecuencia decreciente por el cerebelo, los pedúnculos cerebrales y el bulbo raquídeo55.60,69,71 Los cavernomas pueden presentarse en forma solitaria o múltiple. En el síndrome de cavernomatosis familiar se han encontrado múltiples lesiones en un 50% al 73% de los casos (Fig. 1) comparados con los casos esporá dicos que presentan lesiones múltiples en menos de un 33%20,39,41,47,55,60,64. <img src="https://aanc.org.ar/ranc/files/original/c102be216844c74aa1806447352c6c3c.png" width="auto" height="auto" alt="" /> Fig. 1. Paciente con cavernomatosis familiar múltiple. Las imágenes axial (A) y coronal (B) por resonancia magnética permiten apreciar las lesiones de densidad heterogénea características típicas de estas malformaciones. Se ha descripto la coexistencia de cavernomas en asociación con otro tipo de malformaciones vasculares incluyendo telangiectasias, malformaciones venosas o malformaciones arteriovenosas14,29'46.54,11. Se ha estimado que entre un 8% y 36% existe una combinación de cavernomas con un angioma venoso; en estos casos los síntomas clínicos o hemorragias son producidos por el cavernoma acompañante14,69 HISTOPATOLOGÍA Los cavernomas son lesiones circunscriptas, bien delimitadas, de color rojizo a púrpura, lobuladas, con un aspecto similar a una fresa o mora. No poseen vasos aferentes o venas arterializadas de drenaje, típicas de las malformaciones arteriovenosas verdaderas. Microscópicamente, los cavernomas están formados por una serie de canales sinusoidales recubiertos por endotelio simple, separados por estroma de tejido colágeno que no posee fibras elásticas, músculo liso, ni otros elementos vasculares típicos. Característicamente no existe tejido nervioso entre los canales vasculares63.71.73.90El tejido cerebral circundante típicamente demuestra evidencia de microhemorragias previas con decoloración producida por hemosiderina, gliosis y macrófagos repletos de hemosiderina. PRESENTACIÓN CLÍNICA Aunque la mayoría de los casos son asintomáticos, cuando producen síntomas se presentan en personas jóvenes, entre la segunda y cuarta década de vida. A diferencia de los cavernomas supratentoriales que generalmente se presentan con convulsiones23.26 o cefaleas debidas a hemorragia infra o perilesional localizada, los cavernomas de fosa posterior producen síntomas neurológicos progresivos y hemorragias en la fosa posterior. Los síntomas neurológicos progresivos pueden ser focales, como por ejemplo déficit de los nervios craneales, o pueden ser inespecíficos, incluyendo vértigo, inestabilidad al caminar o vómitos frecuentes71,82,84.92. Los pacientes que sufren hemorragia, frecuentemente presentan secuelas neurológicas severas debido a la presencia de estructuras vitales y la posibilidad de obstrucción de la circulación del líquido cefalorraquídeo produciendo hidrocefalia aguda. Los pacientes con hemorragias cerebelosas presentan cefaleas, náuseas y vómitos, ataxia, vértigo y nistagmo. Los pacientes con hemorragias en el tronco encefálico típicamente presentan diplopía, hemiparesia o pérdida hemisensorial y alteraciones del nivel de conciencia10,13.16. En general la primera hemorragia es relativamente limitada y la mayor parte de los pacientes se recuperan clínicamente; en cambio, los pacientes que presentan hemorragias recurrentes sufren un deterioro neurológico progresivo y secuelas severas61. Muchos pacientes con hemorragias en el tronco encefálico presentan períodos de exacerbación y remisión, simulando el cuadro clínico de las enfermedades desmielinizantes61. Muchos estudios han demostrado que la hemorragia inicial aumenta significantemente el riesgo de hemorragias subsiguientes2.50.63.83,87,89,93. MÉTODOS DE DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES La imposibilidad de detectar angiográficamente cavernomas, telangiectasias y malformaciones arteriovenosas pequeñas trombosadas, ha determinado que estas lesiones se agrupen bajo el término malformaciones vasculares ocultas. Los estudios angiográficos son normales en la gran mayoría de los pacientes con este tipo de malformaciones12,50,53,67.85,86.89. Ocasionalmente la angiografia cerebral demuestra una masa avascular o anormalidades vasculares mínimas tales como una pequeña vena de drenaje precoz o tardía, tinción capilar, o evidencia de neovascularización38,643.67.70. La tomografia computada (TAC) muestra una lesión nodular, circunscripta, de densidad uniforme o heterogénea que refleja la interposición de calcificaciones, hemorragia y componente quístico que constituye estas lesiones33. La adición de contraste endovenoso no es de mucha utilidad. Aunque la TAC es muy sensible para la detección de cavernomas supratentoriales, es poco específicas. Aunque topográficamente es posible visualizar áreas de calcificación o hemorragia, la TAC no permite diagnosticar el tipo de lesión. En la evaluación del tronco cerebral, los artefactos causados por el cráneo oscurecen el campo de observación. La IRM constituye el método de estudio más sensible para la detección de los cavernomas ya que permite la identificación, análisis y seguimiento de las lesiones incidentales y da una idea del comportamiento biológico de la lesión, como por ejemplo expansión, hemorragia y trombosis5,21-23. El aspecto típico de los cavernomas consiste en una lesión lobulada bien definida, con una zona central de intensidad mixta, bordeada por un anillo de baja densidad. La zona central representa una combinación de los canales vasculares con áreas de hemorragia aguda, subaguda, diferentes estados de organización del trombo y calcificaciones21. Las microhemorragias perilesionales recurrentes son responsables del depósito circunferencia) típico de hemosiderina que caracteriza a estas lesiones. El diagnóstico diferencial incluye malformaciones arteriovenosas trombosadas, lesiones vasculares mixtas, procesos neoplásicos, infecciosos e inflamatorios23,24. EVOLUCIÓN NATURAL Recientemente se ha demostrado que los cavernomas son lesiones dinámicas. Numerosas series clínicas han demostrado que estas lesiones cambian en tamaño e intensidad en las IRM y la emergencia de nuevos cavernomas7. Se han descripto áreas de hemorragia intralesional, trombosis de los canales vasculares, calcificación, degeneración quística e involución de las cavernas. La trombosis espontánea de los canales capilares produce estasis sanguínea, con expansión y aumento leve de presión dentro de las cavernas provocando hemorragia en el interior del cavernoma (hemorragia intralesional). La hemorragia intralesional produce expansión del cavernoma que puede traducirse en hemorragia perilesional de diversa magnitud. Numerosos investigadores han reportado que los cavernomas manifiestan un comportamiento agresivo durante el embarazo. En una serie de pacientes cuya presentación clínica fue hemorragia, el 84% eran mujeres y un tercio estaban en el primer trimestre del embarazo2,61.64. Otro estudio de 2.000 IRM corroboró que el 75% de los pacientes que presentaron déficits neurológicos agudos eran de sexo femenino, dos tercios de las cuales estaban embarazadas". RIESGO DE HEMORRAGIA El riesgo de hemorragia de estas lesiones no se conoce con precisión. Numerosas autopsias, evaluación de especímenes quirúrgicos y métodos de diagnóstico por imágenes han documentado la ocurrencia de hemorragias subclínicas intralesionales en el interior de los cavernomas. Casi todos los casos presentan evidencia de microhemorragias previa. Las hemorragias cerebrales tienen menor frecuencia, pero poseen un significado clínico más importante. Estudios clínicos han estimado una incidencia de hemorragia entre el 8% y el 37% en pacientes con cavernomas. Existe evidencia de que los cavernomas en pacientes pediátricos presentan un mayor riesgo de hemorragia, con una incidencia estimada entre el 36% y el 60%. En general, considerando todas las edades, los cavernomas presentan un riesgo anual de hemorragia entre el 0,7% y el 1,1% por año35,71,93. La mayoría de las hemorragias intraparenquimatosas ocurren en el tejido circundante al cavernoma. Con menor frecuencia, los cavernomas pueden presentarse con hemorragia subaracnoidea o hemorragia intraventricular. En pacientes que poseen la combinación de cavernomas con angiomas venosos, invariablemente la hemorragia es causada por el cavernoma y no por el angioma venoso14. Los cavernomas que han producido hemorragia poseen un riesgo de hemorragia aún mayor. Se ha reportado una incidencia de hemorragia recidivante que varía entre 20% y el 80%28,45,56,56,60,76,86. En una serie de pacientes tratados conservadoramente luego de una primera hemorragia, en un año se observó una segunda hemorragia en un tercio de los pacientes. En otro estudio de cavernomas de la fosa posterior tratados conservadoramente, el 75% de los pacientes presentó una segunda hemorragia en un período de 26 meses76. Basados en la evidencia existente en la literatura los autores recomiendan que los cavenomas que han causado hemorragia sean tratados quirúrgicamente. TRATAMIENTO DE LOS CAVERNOMAS DEL TRONCO CEREBRAL Los pacientes sintomáticos que presentan lesiones incidentales, ya sean únicas o múltiples, presentan un riesgo anual mínimo de producir una primera hemorragia61. La información existente en la literatura no favorece el tratamiento quirúrgico agresivo en estas lesiones puramente incidentales, esporádicas o familiares. En estos casos incidentales, el seguimiento clínico de los pacientes con IRM seriadas parece ser razonable. En cambio, cuando los pacientes presentan hemorragia en el tronco cerebral o déficits neurológicos progresivos, se requiere la resección quirúrgica de la lesión66,82. En la Universidad Wayne State, en los últimos 5 años se ha efectuado la resección quirúrgica de 8 cavemomas ubicados en el tronco cerebral que presentaron hemorragia o déficits neurológicos progresivos. La Tabla 1 muestra las características demográficas, presentación, vía de abordaje y resultados. En pacientes con cavernomas múltiples se recomienda un seguimiento clínico y con resonancia por imágenes y la resección quirúrgica de las lesiones que crecen, producen síntomas neurológicos o hemorragia. Tabla 1. Características de pacientes con cavernomas del tronco encefálico operados en la Universidad Wayne State   <table border="1" cellspacing="0" cellpadding="0"> <tbody> <tr> <td width="37" valign="top"> Edad sexo </td> <td width="110" valign="top"> Localización </td> <td width="159" valign="top"> Presentación clínica </td> <td width="41" valign="top"> Hem </td> <td width="196" valign="top"> Abordaje </td> <td width="141" valign="top"> Complicación </td> </tr> <tr> <td width="37" valign="top"> 30F </td> <td width="110" valign="top"> Pedún culos </td> <td width="159" valign="top"> Cefaleas, hemiparesia </td> <td width="41" valign="top"> sí </td> <td width="196" valign="top"> Subtemporal </td> <td width="141" valign="top"> No </td> </tr> <tr> <td width="37" valign="top"> 48M </td> <td width="110" valign="top"> Pedúnculos </td> <td width="159" valign="top"> Cefaleas, paresia m. inf. </td> <td width="41" valign="top"> sí </td> <td width="196" valign="top"> Subtemporal transitorio </td> <td width="141" valign="top"> NC déficit </td> </tr> <tr> <td width="37" valign="top"> 46 F </td> <td width="110" valign="top"> Protub erancia </td> <td width="159" valign="top"> h erniparesia , estupor </td> <td width="41" valign="top"> sí </td> <td width="196" valign="top"> Transpetroso </td> <td width="141" valign="top"> Infección </td> </tr> <tr> <td width="37" valign="top"> 56M </td> <td width="110" valign="top"> Protub erancia </td> <td width="159" valign="top"> estupor, herniparesia </td> <td width="41" valign="top"> sí </td> <td width="196" valign="top"> Transpetroso </td> <td width="141" valign="top"> Infarto de miocardio </td> </tr> <tr> <td width="37" valign="top"> 45 F </td> <td width="110" valign="top"> Protub erancia </td> <td width="159" valign="top"> herniparesia </td> <td width="41" valign="top"> sí </td> <td width="196" valign="top"> Transpetroso </td> <td width="141" valign="top"> No </td> </tr> <tr> <td width="37" valign="top"> 27M </td> <td width="110" valign="top"> Protub erancia </td> <td width="159" valign="top"> estupor, herniparesia </td> <td width="41" valign="top"> sí </td> <td width="196" valign="top"> Retro labe ríntico, presigmoideo </td> <td width="141" valign="top"> NC déficit transitorio </td> </tr> <tr> <td width="37" valign="top"> 29 F </td> <td width="110" valign="top"> Bulbo </td> <td width="159" valign="top"> Disartria </td> <td width="41" valign="top"> sí </td> <td width="196" valign="top"> Abordaje lateral extremo </td> <td width="141" valign="top"> NC déficit transitorio </td> </tr> <tr> <td width="37" valign="top"> 41 F </td> <td width="110" valign="top"> Bulbo </td> <td width="159" valign="top"> Cefaleas, a taxia </td> <td width="41" valign="top"> sí </td> <td width="196" valign="top"> Abordaje suboccipital </td> <td width="141" valign="top"> NC déficit transitorio </td> </tr> <tr> <td colspan="6" valign="top"> F = femenino; M = mascu lino; Hem = hemorragia; NC = nervio/s craneales </td> </tr> </tbody> </table> RADIOCIRUGÍA Y MALFORMACIONES CAVERNOSAS La radiocirugía es un método aceptado para eltratamiento no quirúrgico de algunas malformaciones arteriovenosas8,9,90. Sin embargo, los cavernomas no responden clínicamente al tratamiento con radiocirugía y presentan una alta incidencia de complicaciones (191), En una serie de 16 pacientes (3 de ellos con una combinación de cavernomas con angioma venoso), no se demostró mejoría radiológica en el 80% de los pacientes, 37,4% desarrolló lesiones inducidas por radiación, un paciente presentó hemorragia recurrente y el 12% de los pacientes desarrolló déficits neurológicos progresivos79, Coffey y Lunsford reportaron una serie de 26 pacientes con cavernomas del tronco cerebral tratados con la unidad Gamma, con un seguimiento de más de 2 años en 24 pacientes" Solamente 3 pacientes mejoraron, 17 siguieron estables, 3 pacientes empeoraron temporariamente, 2 pacientes empeoraron permanentemente y un paciente falleció. Dos pacientes presentaron hemorragia a los 18 meses del tratamiento, Algunos grupos han sugerido el uso de partículas pesadas (protones o iones de Helium) para el tratamiento de los cavernomas. En una serie de 57 pacientes con malformaciones vasculares ocultas tratados con radiocirugía empleando iones de Helium30, el 32% de los pacientes tratados con radiocirugía desarrolló hemorragia, con un porcentaje anual de hemorragia del 9,4%30, En una serie de 10 pacientes tratados con radiocirugía y posteriormente resecados quirúrgicamente, todos los pacientes presentaron trombosis incompleta48. Finalmente, el porcentaje de complicaciones luego del tratamiento con radiocirugía es clínicamente significativo, Chang et al30 reportaron que un 7% de los pacientes, desarrollaron edema cerebral sintomático inducido por radiación y un 2% necrosis por radiación. Amin-Hanhani et al reportaron una incidencia de 16% de déficit neurológico permanente con una mortalidad del 3% atribuible a necrosis inducida por radiación11, Kondziolka58 documentó un porcentaje de complicaciones del 26% en pacientes con cavernomas tratados con la unidad gamma. En conclusión, el valor del tratamiento con radiocirugía para los pacientes con cavernomas no está definido. Se necesitan estudios multicéntricos, randomizados, con seguimiento clínico y radiológico a largo plazo para determinar la utilidad de la radiocirugía en estos pacientes. CONSIDERACIONES QUIRÚRGICAS RELATIVAS A LOS CAVERNOMAS DEL TRONCO ENCEFÁLICO En base a una serie de 8 pacientes, Fahlbush ha recomendado que los cavernomas del tronco cerebral que han producido hemorragias recurrentes con déficits neurológicos progresivos deben ser resecados quirúrgicamente", En la literatura existen series que han mostrado buenos resultados clínicos luego de la resección de cavernomas del tronco encefálico ubicados en la superficie pial o ventricular35,43,77. El riesgo quirúrgico depende de la accesibilidad de la lesión61. Zimmerman, en base a una serie de 24 pacientes (16 operados) ha recomendado que pacientes neurológicamente estables con cavernomas del tronco que no contactan la superficie pial sean observados. Si la lesión producía hemorragias a repetición o déficits neurológicos progresivos y estaba cerca de la superficie pial, el abordaje quirúrgico estaba recomendado95. En una serie de pacientes con cavernomas del tronco cerebral que se presentaron con alteraciones neurológicas y fueron tratados conservadoramente, Simrad et al reportaron síntomas progresivos o fatalidades en el 70% de los casos". En general, la literatura reporta un riesgo general de mortalidad entre el O y el 20% para los cavernomas del tronco cerebral, con empeoramiento neurológico transitorio en 20% al 40% de los pacientes y alteraciones neurológicas permanentes en menos del 20%43,59,76,82. Aunque algunos autores recomiendan utilizar monitoreo electrofisiológico y mapeo de los núcleos de los nervios craneales durante la resección de cavernomas del tronco encefálico27,31,32,42, existe cierta controversia y gran variabilidad sobre la metodología a utilizar, ya que el monitoreo electrofisiológico no ha demostrado que mejora los resultados quirúrgicos. La elección del abordaje quirúrgico depende de la localización de la lesión, Es importante efectuar cuidadosamente un plan quirúrgico que permita un abordaje apropiado con mínima morbilidad. Las lesiones de la superficie anterolateral de los pedúnculos cerebrales (Fig, 2) y región de la cisterna interpeduncular pueden ser abordadas a través de un abordaje pterional transilviano o subtemporal, En contraposición, lesiones más inferiores ubicadas en la superficie anterolateral de la protuberancia anular son difíciles de abordar por la vía subtemporal clásica (Fig. 3), El uso de abordajes de base de cráneo, como por ejemplo el abordaje subtemporal transpetroso posterior, presigmoideoretrolaberíntico, transigmoideo, o sus combinaciones, permite una exposición más apropiada a esta región anatómica. Estos abordajes se efectúan con el paciente en posición supina, con un rollo por debajo del hombro y la cabeza rotada hacia el lado opuesto a la lesión, La elección y agresividad de estos abordajes debe basarse en el tamaño y características particulares de cada caso. Las lesiones ubicadas en la región pineal, superficie dorsal de los pedúnculos cerebrales, velo medular superior y pedúnculos cerebelosos superiores pueden ser resecadas por vía infratentorial supracerebelosa. Este abordaje puede ser efectuado en posición prono, semisentado, o posición 3/4 prono. <img src="https://aanc.org.ar/ranc/files/original/40452da073d1ef98ec9cbf6fdbaec7ae.png" width="auto" height="auto" alt="" /> Fig. 2. Paciente femenina de 30 años que presentó cefaleas intensas y hemiparesia progresiva izquierda. Vistas axial (A) y coronales (13) demuestran una lesión del pedúnculo cerebral derecho, La lesión fue abordada por vía subtemporal derecha con resección completa de la lesión. La paciente mejoró clínicamente en el período postoperatorio inmediato. Finalmente, las lesiones ubicadas en el vermis o hemisferios cerebelosos, piso del cuarto ventrículo y superficie dorsal del bulbo raquídeo y protuberancia pueden ser adecuadamente abordadas a través de una craneotomía suboccipital. Los autores efectúan este abordaje en posición prono, abriendo el foramen occipital, La retracción de las amígdalas cerebelosas permite exponer el vermis delcerebelo, Para la resección de las lesiones ubicadas en la superficie anterolateral del bulbo raquídeo se utiliza el abordaje suboccipital lateral extremo (Fig, 4), El grado de agresividad con este abordaje puede variar desde la simple exposición y/o esqueletonización del seno sigmoideo y bulbo yugular a la resección parcial del cóndilo occipital con movilización de la arteria vertebral. Estas medidas no siempre son necesarias; en general, un abordaje más limitado permite la resección total en la mayoría de los casos. Durante el abordaje al tronco cerebral, la mayoría de los cavernomas son visibles en la superficie pial, ya que presentan una región de decoloración en la superficie, causada por residuos de hemosiderina, como resultado de hemorragias previas. En estos casos en que las lesiones son superficiales o visibles desde la superficie, el cavernoma puede ser resecado directamente. En cambio, en pacientes con lesiones profundas no visibles en la superficie del tronco cerebral, los autores recomiendan emplear cirugía guiada por imágenes, para facilitar la localización de lesiones pequeñas con mínimo daño neurológico. Cuando no se cuente con la posibilidad de efectuar un abordaje guiado por imágenes, un análisis cuidadoso de las IRM permite identificar un corredor quirúrgico apropiado basado en las estructuras neuroanatómicas, por ejemplo el punto de entrada de nervios craneales, que pueden ser utilizados como punto de referencia durante el abordaje, Una vez que se ha localizado la lesión, se efectúa una disección de tipo circunferencial, utilizando el plano de gnosis que rodea al cavernoma. Esta maniobra se realiza bajo el microscopio combinada con el uso de un coagulador bipolar fino, utilizando bajo voltaje para limitar la propagación a los tejidos circundantes. Esta maniobra permite la desvascularización de la lesión, Las lesiones pequeñas pueden ser resecadas en bloque en una pieza, mientras que en lesiones de mayor tamaño es conveniente la resección en fragmentos, Es importante que se efectúe una resección completa de la lesión ya que si quedan residuos luego de una resección parcial, el cavernoma crecerá nuevamente, con el riesgo de hemorragias a repetición y déficits neurológicos1"°, <img src="https://aanc.org.ar/ranc/files/original/f0a15d1d023789929da7ac6f8c011d26.png" width="auto" height="auto" alt="" /> Fig. 3. Paciente masculino de 27 años que presentó una hemorragia subaguda, estupor, deterioro progresivo del nivel de conciencia y marcada hemiparesia derecha progresiva. La tomografía computada (A) y las imágenes por resonancia (B, C) demuestran un hematoma en la protuberancia anular con compresión del parénquima. Esta lesiónfue abordada mediante un abordaje retrolaberíntico, presigmoideo. En el período postoperatorio inmediato el nivel de conciencia y la hemiparesia mejoraron, Este paciente presentó una paresia facial marcada que mejoró en 6 semanas. <img src="https://aanc.org.ar/ranc/files/original/69e54c268d22659e1f1fd6b12b9eb077.png" width="auto" height="auto" alt="" /> Fig. 4. Pacientefemenina de 29 años que presentó disartría progresiva A) Imagen T-1 sagital, B) Imagen axial. Esta lesiónfue resecadapor vía lateralposterior extrema. Este paciente tuvo un déficittemporario de los nervios craneales bajos (IX, X. XI). CONCLUSIONES Los cavernomas ubicados en el tronco encefálico pueden provocar hemorragias a repetición con secuelas neurológicas significativas. Aunque el tratamiento quirúrgico presenta un alto riesgo de complicaciones serias, los autores recomiendan la resección quirúrgica de las lesiones que han presentado hemorragia o déficit progresivo debido al incremento en tamaño. El abordaje quirúrgico apropiado debe basarse en la localización de la lesión, Son necesarios nuevos estudios para determinar el papel de la radiocirugía en el tratamiento de estas lesiones. <hr /> BIBLIOGRAFÍA <ol> <li>Abdulrauf SI, Kaaynar MY, Awad IA et al: A comparison of the clinical profile of cavernous malformations with and without associated venous malformations. Neurosurgery 44: 41-46, 1999.</li> <li>Abe H: Clinical presentation of vascular malformations in the brainstem: Comparison of angiografically positive and negative types. J Neurol Neurosurg Psych 52: 167-175, 1989.</li> <li>Abe M, Ogawa A, Yoshida Y et al: Surgical removal of cavernous angioma in the medulla oblongata. A case report. Neurosurg 20: 128-131, 1997.</li> <li>Acciarri N, Padovani R, Giulioni N et al: Intracranial and orbital cavernous angiomas: a review of 74 surgical cases. 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Title A name given to the resource Tratamiento quirúrgico de los cavernomas del tronco encefálico Subject The topic of the resource Neurocirugía Description An account of the resource Actualización Creator An entity primarily responsible for making the resource Federico C. Viñas Vickie Gordon y Fernando G. Díaz Publisher An entity responsible for making the resource available León Turjanski Date A point or period of time associated with an event in the lifecycle of the resource Octubre 2000 Rights Information about rights held in and over the resource Asociación Argentina de Neurocirugía Language A language of the resource Español Abstract A summary of the resource. Los cavernomas ubicados en el tronco encefálico pueden provocar hemorrgias a repetición con secuelas neurológicas significativas. Si bien el tratamiento es dicutido, actualmente los autores recomiendan la resección quirúrgica de las lesiones abordables, cuando hayan presentado hemorragia o déficit progresivo debido al incremento del tamaño. El papel de la radiocirugía no está aún claro y hay autores que la contraindican. Table Of Contents A list of subunits of the resource. Brain stem cavernomas can bleed repeatedly causing significative neurological sequelae in spite that their treatment is controversial, most authors recommend surgery when cavernomas bleed, have a progressive defieit and/ or are easy to approach. The role of radiosurgery is not clear and some authors think that is contraindicated. Bibliographic Citation A bibliographic reference for the resource. Recommended practice is to include sufficient bibliographic detail to identify the resource as unambiguously as possible. 1. 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For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Volumen 14 Número 4 Subject The topic of the resource Neurocirugía Publisher An entity responsible for making the resource available Álvaro Campero Date A point or period of time associated with an event in the lifecycle of the resource Octubre 2000 Rights Information about rights held in and over the resource Asociación Argentina de Neurocirugía Language A language of the resource Español Text A resource consisting primarily of words for reading. Examples include books, letters, dissertations, poems, newspapers, articles, archives of mailing lists. Note that facsimiles or images of texts are still of the genre Text. Text Any textual data included in the document <h4></h4> Epilepsia extratemporal Selección del candidato y tratamiento quirúrgico Hugo B. Pomata Servicio de Neurocirugía. Hospital Nacional de Pediatría "Prof. Dr. Juan P. Garrahan" <hr /> RESUMEN Se analizan los resultados obtenidos en 60 niños y 8 adultos con diagnóstico de epilepsia extratemporal operados entre 1988 y 1998 con un seguimiento mayor de 2 años. Todos fueron estudiados con TAC e IRM y EEG de cuero cabelludo. La Videotelemetría, ECoG intraoperatoria y la PESS se utilizaron de acuerdo con las necesidades de cada caso. En los niños se efectuaron 24 lesionectomías, 25 desconexiones, 7 polectomías y / o lobectomías, 1 hemisferectomía y 3 corticectomías. En los adultos se efectuaron 1 lobectomía, 4 corticectomías y 3 lesionectomías. De acuerdo con los criterios de Engel, en los niños los resultados fueron: 40 clase I, 5 clase II y 4 clase IV. En los adultos los resultados fueron: 4 clase I, 2 clase II, 1 clase III y 1 clase IV. Se excluyeron 11 pacientes con callostomías por no poder aplicar los criterios de Engel. Palabras clave: epilepsia extratemporal, cirugía. ABSTRACT We analyzed the outcome in 60 children and 8 adults with extratemporal epilepsy operated between 1988-1998 and a follow-up of more than 2 years. AU patients were studied with CAT, MRI and scalp EEG. Video-telemetry, intraoperative ECoG and SSEP were used according to the needs of each case. In children were performed 24 lesionectomies, 25 disconnections, 7 polectomies and/ Or lobectomies, 1 hemispherectomy and 3 corticectomies. In the adults we performed 1 lobectomy, 4 corticectomies and 3 lesionectomies. According with Engercriteria, the surgical results in children were: 40 class I, 5 class II and 4 class N. In the adults the surgical results were: 4 class I, 2 class II, 1 class III and 1 class IV We excluded 11 patients with callostomies because Engel'criteria could not be applied. Key words: extratemporal epilepsy, surgen d. <hr />INTRODUCCIÓN La cirugía de la epilepsia comienza a fines del siglo XIX cuando Sir V. Horxley opera exitosamente un grupo de pacientes que padecía epilepsias extratemporales postraumáticas. A mediados de los años '50, Penfield en Montreal y Tailarach en París llevan esta práctica quirúrgica a su expresión moderna con el desarrollo de mapas de funciones del cerebro humano obtenidos a través de la estimulación córtical. Al mismo tiempo Falconer en Londres, comenzó a efectuar las primeras lobectomías temporales "en block". La frecuencia de la epilepsia extratemporal (EE) en pediatría, generalmente sintomática, es mayor que la de la epilepsia temporal (ET). En especial si la comparamos con la población adulta19-3. El rol de la neurofisiología intraoperatoria es mayor que en la cirugía del lóbulo temporal?, debiéndose remarcar la importancia de la ECoG y el PESS intraoperatorios, especialmente cuando el paciente no es operado despierto. La llamada epilepsia catastrófica de la infancia, presente en la hemimegalencefalia, el Sturge Weber, las esclerosis tuberosas, las displasias y las heterotopías corticales, el síndrome de West, etc., encierra en su denominación la urgencia con que debe plantearse su tratamiento quirúrgico, para reducir a la mínima expresión el deterioro neurológico que los acompaña?. Creemos indispensable puntualizar que la cirugía de la epilepsia no debe ser considerada como la última y frecuentemente postergada opción terapéutica para las epilepsias refractarias. Es indispensable aprovechar la llamada plasticidad cerebral, la capacidad del cerebro inmaduro de recuperarse de las agresiones que pueda sufrir. Recordemos que el pico máximo de sinaptogénesis, como sinónimo de maduración cerebral, se produce alrededor de los 7 años de edad15,16. En pacientes con epilepsias neocorticales refractarias en quienes no se puede determinar la existencia de una lesión de las enuroimágenes, es necesario profundizar su estudio neurofisiológico, funcional y neuropsicológico para determinar la existencia de un área epileptogénica primaria, y proceder a su exéresis y/o desconexión. MATERIAL Y MÉTODO Entre junio de 1988 y abril de 2000 fueron operados por epilepsia refractaria 178 pacientes; de éllos 75 niños y 14 adultos padecían epilepsias extratemporales (EE). Se incluyen pacientes operados hasta junio de 1998, con un seguimiento no menor de 2 años. Se excluyen los pacientes a quienes se realizó callosotomía, con diagnóstico de síndrome de Lennox-Gastaud. La indicación de la cirugía en estos pacientes fue con criterio paliativo y dirigida especialmente al control de las caídas que padecían. En ellos no pueden aplicarse los criterios de Engel. (Tablas 1, 2 y 3). Cuadro clínico Predominaron los siguientes tipos de crisis, de acuerdo a la localización del foco epileptogénico primario: Lóbulo frontal: tónicas asimétricas, hipermotoras, oculocefálicas, ausencias sintomáticas. Lóbulo parietal: sensoriales + signos de propagación. Area central: clónicas focales contralaterales. Lóbulo occipital: alucinaciones visuales simples y/o complejas. Hipotálamo: crisis gelásticas. Difusas: drop-attacks, epilepsia partialis continua . Otras: status epilepticus. Estudios Todos los pacientes fueron estudiados con TAC, RM y EEG de scalp. Desde 1997 todas las IRM incluyen cortes finos, los axiales siguiendo el eje mayor del hipocampo, con FLAIR e Inversión/ Recuperación (protocolo para epilepsias). En algunos pacientes también se efectuó IRM espectroscópica desde 1998. (Tabla 4). Los exámenes neurológicos realizados se resumen en la tabla 5 y la localización de las lesiones en la tabla 6. Tabla 1. Población <img src="https://aanc.org.ar/ranc/files/original/d9a8554be08f4df028d9ba3b5fdba1f8.PNG" width="400" height="auto" alt="" /> Tabla 2. Etiología <table border="1" cellpadding="0" cellspacing="0"> <tbody> <tr> <td width="169"></td> <td width="161">Niños</td> <td width="83">Adultos</td> </tr> <tr> <td></td> <td>60</td> <td>8</td> </tr> <tr> <td>Encefalitis de Rasmussen</td> <td>7</td> <td></td> </tr> <tr> <td>DNTs</td> <td>6</td> <td></td> </tr> <tr> <td>Displasias corticales</td> <td>5</td> <td></td> </tr> <tr> <td>Esclerosis tuberosa</td> <td>4</td> <td></td> </tr> <tr> <td>Quiste porencefálico</td> <td>4</td> <td>1</td> </tr> <tr> <td>Gliomas de bajo grado</td> <td>3</td> <td>1</td> </tr> <tr> <td>Angioma cavernoso</td> <td>2</td> <td>1</td> </tr> <tr> <td>Gliosis</td> <td>2</td> <td></td> </tr> <tr> <td>No lesional</td> <td>1</td> <td></td> </tr> <tr> <td>Sin patología*</td> <td>17</td> <td>1</td> </tr> </tbody> </table> Tabla 3. Tiempo de evolución de epilepsia <img src="https://aanc.org.ar/ranc/files/original/bdeab7094fbdb86c3266e42174cf56d6.PNG" width="400" height="auto" alt="" /> Tabla 4. Imágenes <img src="https://aanc.org.ar/ranc/files/original/93155cea04247309d4f595d9863ad3a8.PNG" width="400" height="auto" alt="" /> Tabla 5. Exámenes neurofisiológicos <img src="https://aanc.org.ar/ranc/files/original/79f432c87f4f34cdd32c9e3c07c3cc27.PNG" width="400" height="auto" alt="" /> Tabla 6. Localización <img src="https://aanc.org.ar/ranc/files/original/b04bf35e5f9ee7ce5fcb1b0cdcb0d9ed.PNG" width="400" height="auto" alt="" /> La tabla 7 da cuenta de los procedimientos quirúrgicos realizados y la tabla 8 resume los estudios neurofisiológicos intraoperatorios en los diversos procedimientos Tabla 7. Procedimientos quirúrgicos <table border="1" cellpadding="0" cellspacing="0"> <tbody> <tr> <td width="255"></td> <td width="175">Niños</td> <td width="162">Adultos</td> </tr> <tr> <td></td> <td>60</td> <td>8</td> </tr> <tr> <td>Lesionectomías</td> <td>24</td> <td>3</td> </tr> <tr> <td>Desconexiones:</td> <td></td> <td></td> </tr> <tr> <td>Callosotomías</td> <td>11</td> <td></td> </tr> <tr> <td>Hemisferectomías</td> <td></td> <td></td> </tr> <tr> <td>Funcionales</td> <td>4</td> <td></td> </tr> <tr> <td>Hemisferotomías</td> <td>3</td> <td></td> </tr> <tr> <td>Lobares/ multilobares</td> <td>4</td> <td></td> </tr> <tr> <td>(+ TSM =3)</td> <td></td> <td></td> </tr> <tr> <td>TSM (único procedimiento)</td> <td>2</td> <td></td> </tr> <tr> <td colspan="2">Polectomías / lobectomías/</td> <td></td> </tr> <tr> <td>hemisferectomía anatómica</td> <td>9</td> <td></td> </tr> <tr> <td>Corticectomías</td> <td>3</td> <td>4</td> </tr> </tbody> </table> Tabla 8. Estudios neurofisiológicos intra-op <img src="https://aanc.org.ar/ranc/files/original/a419eb5d83f3a50524161fab57339b5f.PNG" width="400" height="auto" alt="" /> RESULTADOS Se aplica la clasificación de J. Engel (ver anexo), en 49/60 niños y 8 adultos. Tablas 9 y 10. Tabla 9. Clasificación de Enge <img src="https://aanc.org.ar/ranc/files/original/acc831f6a7594d7b9421b7686da5ef91.PNG" width="400" height="auto" alt="" /> Tabla 10. Complicaciones y secuelas <table border="1" cellpadding="0" cellspacing="0"> <tbody> <tr> <td width="270"></td> <td width="219">Niños (60)</td> <td width="106">Adultos (8)</td> </tr> <tr> <td>Hemiparesias 4 (6,66%) Hidrocefalia</td> <td>1•</td> <td></td> </tr> <tr> <td>definitivas</td> <td>2 (3,33%) Hematoma</td> <td></td> </tr> <tr> <td colspan="2">transitorias 2 (3,33%) intraparenquimatoso 1#</td> <td></td> </tr> <tr> <td>Alteraciones</td> <td></td> <td></td> </tr> <tr> <td>campimétricas 4 (44,4%)</td> <td></td> <td></td> </tr> <tr> <td colspan="3">(procedimientos efectuados en el lóbulo occipital y / temporal posterior)</td> </tr> <tr> <td>Hematoma</td> <td></td> <td></td> </tr> <tr> <td>extradural</td> <td>1 (1,6%)</td> <td></td> </tr> <tr> <td>Edema localizado 1 (1,6%)</td> <td></td> <td></td> </tr> <tr> <td>* compensada</td> <td></td> <td></td> </tr> <tr> <td colspan="2"># postimplantación de electrodos subdurales</td> <td></td> </tr> </tbody> </table> DISCUSIÓN En un período de 12 años -1988-2000- fueron operados 178 pacientes por epilepsia refractaria (60 niños y 8 adultos), con un seguimiento postoperatorio mayor de 2 años. La edad media de los niños fue de 6 años, la de los adultos 30. La evolución media de las epilepsias hasta su tratamiento quirúrgico fue de 6 años en los niños y 10 en los adultos. Hubo un alto porcentaje de epilepsias sintomáticas (95,6%), acorde con lo comunicado por otros centros. Solamente 4/68 (5,8%) pacientes tuvieron epilepsias idiopáticas (criptogenéticas). De los 60 niños, 50 padecían epilepsias sintomáticas antes de los 10 años de edad, época a partir de la cual se puede considerar terminada la sinaptogénesis cerebral. Dilatar su tratamiento quirúrgico pudo haber llevado a que se perdiera la plasticidad neuronal y la posibilidad de recuperar funciones perdidas por la enfermedad misma o por eventuales déficits que pudieran agregar las cirugías a las que debieron ser sometidos8. En el 62,5% de los adultos las epilepsias comenzaron en edad temprana. Sin embargo, el desarrollo neurológico e intelectual fue normal. También la población adulta se benefició con la oportuna indicación de la cirugía. Mediante la IRM de alto campo desde 1997 se define el llamado protocolo para epilepsia que incluye cortes corona-les en FLAIR e I/R y cortes axiales a lo largo del eje mayor del hipocampo, especialmente útil en las epilepsias temporales. Mediante la IRM espectroscópica se efectuaron estudios volumétricos de los hipocampos. La IRM de alto campo en su modalidad de I/R fue fundamental para mejorar el diagnóstico preoperatorio de las epilepsias, incorporando a los diagnósticos diferenciales la llamada patología dual responsable del fracaso de cierto número de procedimientos quirúrgicos20-26. Se debe puntualizar que la llamada "revolución de la imagen", equiparable a la que produjo la EEG en la década del '30, significó un cambio sustancial en el estudio del paciente epiléptico refractario. No cabe duda que en el momento actual podemos diferenciar entre los candidatos a cirugía de la epilepsia 2 grupos5, a saber: a) con lesión demostrable en la IRM; b) sin lesión visible aún utilizando el protocolo para epilepsia. Este último grupo es un verdadero desafio para el equipo de cirugía de la epilepsia. En ellos las posibilidades de éxito son menores que en los pacientes del primer grupos. La moderna neuroimagen unida a la Video-telemetría redujo en forma sustancial la utilización, en la etapa diagnóstica, de electrodos semiinvasivos (foramen oval, PEG) e intracraneanos (subdurales o profundos). Es importante remarcar el aporte que significó el advenimiento de las nuevas técnicas electroencefalográficas en la selección del candidato a cirugía. Hacia fines de 1995 y comienzo del '96 se inauguraron en el país las primeras unidades de Video-telemetría, lo que mejoró y enriqueció el estudio de los candidatos. Esto permitió llegar a la cirugía con información suficiente para reducir el porcentaje de decisiones intraoperatorias, que dependían de la ECoG, con un potencial margen de error derivado del factor anestésico. La videotelemetría se efectuó en 47/68 (69,1%) de los pacientes. Los 21 pacientes operados sin Video-telemetría prequirúrgica tenían lesiones extensas con buen correlato con la clínica y el EEG prolongado computarizado (Fig. 1). <img src="https://aanc.org.ar/ranc/files/original/e6e2ee9787d74dff3f23b7baddb19874.png" width="600" height="auto" alt="" /> Fig. 1. Paciente varón de 9 años de edad, con crisis convulsivas mensuales. Los cortes axiales y coronales pre y postoperatorios de la IRM muestran un cavernoma del área central y su resección. Cuatro años de evolución postoperatoria sin crisis y sin secuelas A 7/8 adultos se les efectuó videotelemetría. El restante había sido operado 5 meses antes de un glioma frontal grado II. Las epilepsias frontales son las que requirieron más estudios diagnósticos, ya sea por la dificultad en identificar la ZEP dentro del mismo lóbulo o para diferenciarlas de las epilepsias temporales21. Se implantaron electrodos subdurales en 14/68 pacientes porque subsistieron las siguientes dudas: <ol> <li>si las epilepsias frontales eran propagadas de áreas epileptogénicas primarias que asentaban en el lóbulo temporal homolateral;</li> <li>si las epilepsias occipitales eran propagación de epilepsias temporales homolaterales;</li> <li>en las epilepsias frontales, qué parte de este extenso lóbulo (40% del hemisferio) era el origen del evento epiléptico que se analizaba.</li> </ol> La propagación hacia el lóbulo frontal u occipital homolateral de una crisis convulsiva originada en el lóbulo temporal podría no ser diagnosticada. En esta circunstancia la colocación de electrodos subdurales utilizados en 10 pacientes con epilepsia del lóbulo frontal siempre detectó la ZEP. Fueron más excepcionales las dudas de lateralidad respecto al origen de la crisis epiléptica. En algunos casos se utilizaron PEG2 o tiras de electrodos epi o subdurales. En todos los casos se confirmó la lateralidad presupuesta (Fig 2). En los 19 casos de epilepsias multilobares así como en el hamartoma hipotalámico (crisis gelásticas) hubo un adecuado correlato entre la clínica, la imagen, la videotelemetría y/o el trazado EEG computarizado. Excepto el hamartoma hipotalámico, todos fueron operados en un sólo tiempo, con guía ECoG. <img src="https://aanc.org.ar/ranc/files/original/b14ddf3df1674c64a8dace983c634ab2.png" width="600" height="auto" alt="" /> Fig. 2. Los PEG son "tapones" o tornillos uno de cuyos extremos (contactos) se apoya en la duramadre En la población pediátrica 19/60 pacientes padecieron epilepsias multilobares, considerando como tales las que involucran 2 o más lóbulos. En 11/60 pacientes estudiados con videotelemetría fue necesario recurrir a la utilización de electrodos intracraneanos9. Esto implicó efectuar cirugías en dos tiempos: uno inicial para la colocación de los electrodos y el traslado del paciente a la unidad de Video-telemetría; luego de captar un número suficiente de crisis, no menos de 3 a 5, se realizó segundo tiempo quirúrgico acorde a la estrategia definida previamente. (Figs. 3 y 4). <img src="https://aanc.org.ar/ranc/files/original/6be74854c3deff5dcf9275f5fdc72030.png" width="600" height="auto" alt="" /> Fig. 3. A. Paciente de 9 años de edad con crisis frontales. Se implantaron una plaqueta con 20 electrodos cubriendo el lóbulo frontal izquierdo y 2 tiras, de 4 electrodos cada una, subtemporal polar y mesial. Se definió así el origen frontal de la epilepsia. B. Paciente de 11 años de edad con una extensa atrofia parietotemporal. Se implantó una plaqueta de 64 electrodos cubriendo ampliamente el lóbulo frontal y 1 tira de 4 electrodos subtemporal (flecha). En la unidad de videotelemetría no sólo se registraron crisis que ubicaron la ZEP (marcados con círculos y semicírculos), sino que también mediante estimulación cortical y PESS del nervio mediano se localizó el área motora primaria de la mano (electrodos sombreados). Esto determinó el límite posterior de la corticectomía efectuada. <img src="https://aanc.org.ar/ranc/files/original/79c309fd42a85f1c8b294013b853dd94.png" width="600" height="auto" alt="" /> Fig . 4. A. IRM preoperatoria que muestra una lesión occipital, hiperintensa en T I (estrella). B. Colocación de 2 plaquetas de 20 electrodos subdurales parietooccipitales. C. Esquema intraoperatorio, orientador para el trabajo del equipo de neurofisiología, durante la videotelemetría con los electrodos implantados. D. TAC con ventana ósea. Muestra la ubicación de los electrodos parieto-occipitales y en la base del lóbulo temporal (a la derecha, flecha). E. Polectomía occipital derecha. F. IRM postoperatoria. En cuanto a los procedimientos quirúrgicos18, las lesionectomías (27/68) se utilizaron en aquellos casos en los que diferentes tipos de lesiones tenían algún grado de relación con la ZEP. Se hicieron bajo guía ECoG. Las estrategias de resección fueron: lesionectomías puras, con margen o ampliadas a áreas epileptogénicas alejadas de la lesión. El sustento para la selección de cada procedimiento lo dio la ECoG, el tipo de lesión, su extensión y la relación con el área central y del lenguaje, zonas en las que obviamente las resecciones fueron más económicas (Fig 5). Los procedimientos de desconexión fueron utilizados en 25/60 niños. Las bases racionales de su indicación fueron: <ol> <li>Desconexiones lobares: pacientes con lesiones extensas con compromiso de uno o más lóbulos, o cuando la exéresis de las lesiones hubieran dejado grandes cavidades.</li> <li>Hemisferectomías funcionales- hemisferotomías 17: en pacientes con enfermedades evolutivas no neoplásicas, v.g. encefalitis de Rasmussen.</li> <li>TSM: para aislar focos epileptogénicos que se asentaban en áreas cerebrales elocuentes, v.g. zonas perirrolándica, de Wernicke o Brocca12. 13.</li> </ol> En las hemisferectomías funcionales no se efectuó la resección del lóbulo temporal, sino su desconexión mediante una callosotomía completa. Esto implica, por delante la sección del pico con lo que se logra la desconecxión de la comisura blanca anterior y por detrás la sección del rodete, tratando de incluir la comisura hipocampal posterior. Completada la misma, siguiendo el plexo coroideo en su entrada a la prolongación esfenoidal del ventrículo lateral, se desconecta el fórnix. Esta maniobra permite, una vez finalizada, ver la cisterna cuadrigeminal. Se completa la desconexión del lóbulo temporal seccionando su neocorteza. Esta variante de la hemisferectomía funcional clásica (propuesta por Rasmussen, desconexión en vez de exéresis del lóbulo temporal), es un aporte del autor del que no se halla referencia en la literatura24. En esta serie se efectuó una única hemisferectomía anatómica en una niña de 10 meses de edad que padecía una epilepsia catastrófica secundaria a una hemimegaloencefalia (Fig. 6). Las polectomías y/o lobectomías fueron efectuadas en 8/68 pacientes. El límite posterior de las lobectomías frontales fue el surco precentral. El lateral, 1,5 a 2 cm de la pars opercularis y triangularis del lóbulo frontal, el medial 0,5 a 1 cm de la línea media tratando de respetar la circonvolución supracallosa y la del cíngulo, siempre que no asentara en ellas el área epileptogénica primaria. El limite basal (área frontoorbitaria) lo da la sección del girus recto14. Las resecciones occipitales se efectuaron en pacientes con hemianopsias previas14. La resección del área central y lóbulo parietal efectuada en los niños de hasta 7 años de edad no agregó déficits neurológicos. <img src="https://aanc.org.ar/ranc/files/original/38ef36d65fdf360e75f260a3a2839245.png" width="600" height="auto" alt="" /> Fig. 5A. IRM, displasia del área parieto-central derecha (paciente varón, 10 años, con 6 años de evolución de epilepsia y hemiparesia congénita). Bajo guía ECoG se efectuó una lesionectomía ampliarla No se resecó la parte de la lesión superpuesta al área sensorial primaria del cerebro. Actualmente se encuentra en clase ID de Engel. B. La pieza resecada. C. TAC de control postoperatorio inmediato <img src="https://aanc.org.ar/ranc/files/original/68b5e914fef8a6cd9ecb8f40a09b035e.png" width="600" height="auto" alt="" /> Fig. 6. A. Hemisferectomía anatómica. Pieza quirúrgica. Paciente con hemimegaloencefalia. B. Lodge quirúrgica. La IRM preoperatoria y la TAC postoperatoria pueden verse en la parte I de este trabajo. (Rey. Argent. de Neurocirugía.1999. Fueron procedimientos efectuados bajo guía ECoG y con frecuencia complementados con TSM14. Se efectuó corticectomía en 7/68 pacientes. Las corticectomías del lóbulo frontal, respetando parámetros anatómicos, deben ser lo más extensas posible. Las perirrolándicas deben preservar el área correspondiente a la mano y al pie (Fig 7). El subgrupo de pacientes que padeció epilepsias secuelares a radioterapia planteó problemas particulares (4/60). Esta situación se dio sólo en la población pediátrica. En éllos la apertura del plano dural agregó al daño ocasionado por la radioterapia, el inherente a las maniobras quirúrgicas necesarias para despegar la duramadre. Sin embargo, 3/4 experimentaron marcada mejoría de sus epilepsias después de los procedimientos resectivos. Dos de los 4 pacientes debieron ser reoperados para mejorar el control de sus crisis. <img src="https://aanc.org.ar/ranc/files/original/18b1051f640ee73468631d51673cb76d.png" width="600" height="auto" alt="" /> Fig. 7. Corticectomía parietal en una paciente del6 años de edad, con 30-60 crisis / día, secundaria a displasia cortical parietal. En cuanto a la evaluación intraoperatoria, la ECoG tuvo un rol importante en los procedimientos resectivos (26/35) y en menor medida en los de desconexión. En este subgrupo fue útil para las desconexiones lobares (6/25). No se utilizó en las hemisferectomías, hemisferotomías ni en las callosotomías.10. Los PESS se usaron en las epilepsias del área central (4/35) para determinar con certeza las áreas sensoriales y motoras primarias del cerebro. En 4/11 callosotomías, el EEG de scalp con electrodos colocados en el hemicráneo contralateral al abordaje, se utilizó como guía para fijar el límite posterior de la sección del cuerpo calloso. El indicador de finalización del procedimiento fue el cambio de patrón del trazado eléctrico con el que se había comenzado la sección. En nuestra experiencia este método indujo a una sección más reducida del cuerpo calloso que las que se obtienen cuando se efectúan bajo pautas anatómicas1. En la acualidad, la neuronavegación es una posibilidad técnica de indudable utilidad para conocer la extensión real de la callosotomía durante la cirugía. El tipo de anestesia utilizado es determinante para obtener adecuados registros neurofisiológicos intraoperatorios. Debe ponerse especial énfasis en el control de la tensión arterial dado que los potenciales desaparecen con registros de tensión inferiores a 50- 60 mm Hg . Ante la ausencia de un foco eléctrico claro en el registro, pueden darse pequeñas dosis de barbitúricos de corta duración que actúan como estimulantes corticales. Las complicaciones pueden clasificarse en no deseadas, no esperadas, infrecuentes y potencialmente evitables4 Los procedimientos resectivos del cerebro con frecuencia pueden producir o incrementar déficits neurológicos preexisentes25. Se presentaron 4/68 hemiparesias, 2 transitorias y 2 definitivas. Una de éstas en un paciente con un ganglioglioma frontotemporal cuya exéresis provocó un espasmo del segmento P2 de la cerebral posterior y otra en el paciente con el hamartoma hipotalámico en quien la cirugía provocó una hemiparesia como consecuencia de una lesión del tronco cerebral. Pese a la reducción del 70% de las crisis gelásticas, consideramos inaceptable esta eventualidad. La conducta que hemos fijado respecto a esta entidad es que salvo las lesiones pediculadas que "flotan" en la cisterna prepontina, los otros casos no deben ser operados con cirugía convencional quedando la posibilidad del tratamiento radioquirúrgico22. Las 4 alteraciones campimétricas fueron déficits preexistentes y secuelas previsibles en la sepilepsias con foco occipital y/o temporal posterior. Creemos que la buena evolución postoperatoria de los pacientes justifica esta secuela para superar o mejorar la enfermedad. Un hematoma extradural fue producto de la implantación de electrodos epidurales y fue evacuado sin secuelas25. En un paciente adulto, la colocación de electrodos subdurales provocó un hematoma subdural e intraprenquimatoso sintomático. Fue necesario retirar los electrodos subdurales y la evacuación simultánea del hematoma, sin secuelas. Un niño operado en status epilepticus, con permanencia en ARM durante los 62 días previos a la cirugía, presentó un edema localizado. Se operó con diagnóstico de epilepsia del área central. Se le efectuó una TSM y, luego bajo guía ECoG, se desconectó el lóbulo frontal derecho 11. A las 24 horas se realizó un desplaquetamiento, por un importante edema de la zona quirúrgica que desplazaba la línea media. A los 15 días se retiró la ARM. En el momento actual presenta una mejoría significativa de sus crisis, y un deterioro neurológico grave como secuela del status epilepticus. Con respecto a los resultados, se clasifican 57/68 pacientes. Se excluyen los pacientes a quienes se efectuó callosotomías ya que la indicación de la cirugía en estos pacientes, portadores de síndrome de Lennox-Gastaud, fue paliativa. Se puede observar que entre las clases I y II hay 51/57 (89,4%) de los pacientes, lo que implica un muy buen resultado. Si incluimos la clase III se reúnen 52/57 (91,22%) lo que reafirma la utilidad y estimula el desarrollo de esta posibilidad terapéutica. CONCLUSIONES <ol> <li>Es universalmente aceptado que la morbimortalidad de los pacientes que padecen epilepsias refractarias, es mayor con un tratamiento médico prolongado e inefectivo, que el que potencialmente puede provocar su tratamiento quirúrgico.</li> <li>Si bien los pacientes con E.E. tienen una expectativa de curación inferior a la E.T., los resultados obtenidos, justifican la aplicación de esta modalidad terapéutica.</li> <li>El alto grado de organicidad (epilepsia sintomática) de esta serie torna injustificable el tiempo de latencia entre el comienzo de la enfermedad y su tratamiento quirúrgico.</li> <li>Las complicaciones y secuelas observadas son las esperablesdado el tipo y localización de las lesiones epileptogénicas.</li> <li>Consideramos que la cirugía de la E.E. está injustificadamente subutilizada como posibilidad terapéutica en nuestro medio.</li> </ol> <hr /> BIBLIOGRAFÍA <ol> <li>Awad IA, Wyllie E, Lüders HO, Hal J. Intraoperative determination of corpus callosotomy for epilepsy: two simple techniques. Neurosurgery 26: 102106, 1990.</li> <li>Barnett GH, Burgess R, Awad IA, Skipper GJ, Edwards CR, Lüders HO. Epidural PEG electrodes for presurgical evaluation of intractable epilepsy. Neurosurgery 27: 113-115, 1990.</li> <li>Cahan LD, Sutherling W, Mc Coullogh AM, Rausch R, Engel J, Crandall PH, Review of 20 years UCLA experience with surgery for epilepsy. Cleve Clin Q 51: 313-318, 1984.</li> <li>Cataltepe O, Comair Y. Complications of extratemporal epilepsy surgery in infants and children. En: Pediatric epilepsy syndrome and their surgical treatment. Cap 72 pág. 709-725. Editor: I. Tuxhorn- H. Holthausen- H. Boenigk. John Libbey. London. England. 1997.</li> <li>Comair Y, Choi HY, Van Ness P. Neocortical resections. In Epilepsy- A comprehensive textbook. Vol 2. Cap 171 pág. 1820. Editor: J. Engel (Jr). Timothy A. Padley. Lippincott-Raven Presss. 1998.</li> <li>Comair Y, Choi HY, Van Ness P. Neocortical resections. In Epilepsy- A comprehensive textbook. Vol. 2. Cap. 171 pág. 1.825. Editor J. Engel (Jr). Timothy A. Padley- Lippincott- Rayen Press. 1998.</li> <li>Jean-Pierre Farmer. Operative strategies in the management of extratemporal epilepsy of childhood. Chap 70 pág. 691-695. En: Paediatric Epilepsy Syndromes and their Surgical Treatment. I. Editors Tuxhorn, H. Holthausen, H. Boenigk. Published by John Libbey Company Ltd. London. England. 1997.</li> <li>Farmer SF, Harrison LM, Stevens JA. Plasticity of central motor pathways in children with hemiplegic cerebral palsy. Neurology 41: 1.505-1.510, 1991.</li> <li>R. García de Sola. Exploración del paciente epiléptico con electrodos intracraneales. Cap. 15. En: Tratamiento de la epilepsias. Editor Francisco Villarejo. Díaz Santos. Madrid. 1998.</li> <li>García MC, Tenca E, Pomata HB, Stelles S, Cervio A, D'Gianno C, Rabinowicz A. Utilidad de la electrocorticografia para definir área epilpetogénica en pacientes epilépticos sometidos a cirugía. 'Crisis 4: 5-12, 1998.</li> <li>Gorman D, Shields D, Sherwalon A, Chugani H, Finker R, Comair Y, Peackock W. Neurosurgical treatment of refractory status epilepticus. Epilepsia 33: 516-519, 1992.</li> <li>Kaufmann W, Krauss GL, Vematsu S, Lesser R. Treatment of epilepsy with multiple subpial transections: an acute histologic analysis in human subjects. Epilepsia 37: 342-352, 1996.</li> <li>Morrell F, Whisser WW, Bleck TP, Multiple subpial transection: a new approach to the surgical treatment of focal epilepsy. J. Neurosurgery 70: 231239, 1989.</li> <li>André Olivier M.D., Ph. D. FRCS (C) Surgery of Epilepsy. Oyeran procedure. Pág. 38-43. Montreal Neurological Hospital and Institute. Mc Gill University. Montreal. Quebec. Canadá. 1995.</li> <li>Peacock WJ, Comair Y, Chugani HT, Shewmon DA, Shields WD. Epilepsy surgery in childhood Chap 66. Pag. 589-598. En: Epilespy Surgery . Editor J. Engel (Jr) 2a.. ed. Rayen Press. N.Y. 1992.</li> <li>Peacock WJ, Comair Y, Hoffman H, Montes JL, Morrison G. Special considerations for epilepsy surgery in childhood. Cap 46pág. 541-547. En: Surgical Treatment of epilepsies. Editor J. Engel (Jr) 2a. ed.Raven Press. N.Y. 1993.</li> <li>Pomata H, Delalande O, González R, Monges J. Hemisferotomía como tratamiento de la encefalitis de Rasmusen. Rev Argent de Neuroc 9: 153-159, 1995.</li> <li>Pomata H, Waisburg H, Medina C. Epilepsias extratemporales. Cap. 17 pág. 295-320. En: Tratamiento de la Epilepsia. Editor Francisco Villarejo Ortega. Editorial Díaz de Santos. Madrid. 1998.</li> <li>Prats AR, Morrison G, Wolf A. Focal cortical resections for the treatment of extratemporal epilepsy in children. Neurosurgery Clin North Am 6: 533534, 1995.</li> <li>Sisodiya SM, Moran N, Free SL, Kitchen ND, Stevens JM, Harkness WFJ, Fish DR, Shervo Sd. Correlation of widespread preoperative magnetic resonance Imaging changes with unsuccessful surgery for hippocampal sclerosis. Ann Neurol 41: 490-496, 1997.</li> <li>Stephan H, Quesney LF, Feister HK, Schüler P, Wies m, Hurnmer C. Pauli E. Presurgical evaluation in frontal lobe epilepsy. A multimethodological approach. Cap 15. En: Epilepsy and the functional anatomy of the frontal lobe. Editors: Jasper H. H., Riggio S. and Goldmanrakic P.S. Rayen Press Ltd. N.Y. 1995.</li> <li>Valenzuela JM, Cristante L, Damman O, Bentele K, Vortmeyer A, Saeger W, Padberg B, Freitas J, Herrmann HD: Hypothalamic hamartoma: with special reference to gelastic epilepsy and surgery. Neurosurgery 34: 949-958, 1994.</li> <li>Ventureyra EG, Higgins MJ. Complications of epilepsy surgery in children and adolescents. Pediatr Neurosurg 19: 40-56, 1993.</li> <li>Villemure JG, Rasmussen T. Functional hemispherectomy. methology. J. Epilepsy 3 (Suppl): 177182, 1990.</li> <li>Zeller JA, Schlesinger S, Runge U, Kessler C. Influence of valproate monotherapy on platelet activation and hematologic values. Epilepsia 40: 186-189, 1999.</li> <li>Zentner J, Hufnagel A, Ostertun B, Wolf HK, Behrens E, Campos MG, Solymosi L, Elger C, Wiestler OD, Schanan J. Surgical treatment of extratemporal epilepsy: clinical, radiologic and histopathologic findings in 60 patients. Epilepsia 37: 10721080, 1996.</li> </ol> <hr /> Agradecimiento A la Dra. Esther Cáceres por la colaboración en la preparación y corrección del presente manuscrito. Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Epilepsia extratemporal Selección del candidato y tratamiento quirúrgico Subject The topic of the resource Neurocirugía Description An account of the resource Artículo Original Creator An entity primarily responsible for making the resource Hugo B. Pomata Publisher An entity responsible for making the resource available León Turjanski Date A point or period of time associated with an event in the lifecycle of the resource Octubre 2000 Rights Information about rights held in and over the resource Asociación Argentina de Neurocirugía Language A language of the resource Español Abstract A summary of the resource. Se analizan los resultados obtenidos en 60 niños y 8 adultos con diagnóstico de epilepsia extratemporal operados entre 1988 y 1998 con un seguimiento mayor de 2 años. Todos fueron estudiados con TAC e IRM y EEG de cuero cabelludo. La Videotelemetría, ECoG intraoperatoria y la PESS se utilizaron de acuerdo con las necesidades de cada caso. En los niños se efectuaron 24 lesionectomías, 25 desconexiones, 7 polectomías y / o lobectomías, 1 hemisferectomía y 3 corticectomías. En los adultos se efectuaron 1 lobectomía, 4 corticectomías y 3 lesionectomías. De acuerdo con los criterios de Engel, en los niños los resultados fueron: 40 clase I, 5 clase II y 4 clase IV. En los adultos los resultados fueron: 4 clase I, 2 clase II, 1 clase III y 1 clase IV. Se excluyeron 11 pacientes con callostomías por no poder aplicar los criterios de Engel. Table Of Contents A list of subunits of the resource. We analyzed the outcome in 60 children and 8 adults with extratemporal epilepsy operated between 1988-1998 and a follow-up of more than 2 years. AU patients were studied with CAT, MRI and scalp EEG. Video-telemetry, intraoperative ECoG and SSEP were used according to the needs of each case. In children were performed 24 lesionectomies, 25 disconnections, 7 polectomies and/ Or lobectomies, 1 hemispherectomy and 3 corticectomies. In the adults we performed 1 lobectomy, 4 corticectomies and 3 lesionectomies. According with Engercriteria, the surgical results in children were: 40 class I, 5 class II and 4 class N. In the adults the surgical results were: 4 class I, 2 class II, 1 class III and 1 class IV We excluded 11 patients with callostomies because Engel'criteria could not be applied. Bibliographic Citation A bibliographic reference for the resource. Recommended practice is to include sufficient bibliographic detail to identify the resource as unambiguously as possible. Awad IA, Wyllie E, Lüders HO, Hal J. Intraoperative determination of corpus callosotomy for epilepsy: two simple techniques. Neurosurgery 26: 102106, 1990. Barnett GH, Burgess R, Awad IA, Skipper GJ, Edwards CR, Lüders HO. Epidural PEG electrodes for presurgical evaluation of intractable epilepsy. Neurosurgery 27: 113-115, 1990. Cahan LD, Sutherling W, Mc Coullogh AM, Rausch R, Engel J, Crandall PH, Review of 20 years UCLA experience with surgery for epilepsy. Cleve Clin Q 51: 313-318, 1984. Cataltepe O, Comair Y. Complications of extratemporal epilepsy surgery in infants and children. En: Pediatric epilepsy syndrome and their surgical treatment. Cap 72 pág. 709-725. Editor: I. Tuxhorn- H. Holthausen- H. Boenigk. John Libbey. London. England. 1997. Comair Y, Choi HY, Van Ness P. Neocortical resections. In Epilepsy- A comprehensive textbook. Vol 2. Cap 171 pág. 1820. Editor: J. Engel (Jr). Timothy A. Padley. Lippincott-Raven Presss. 1998. Comair Y, Choi HY, Van Ness P. Neocortical resections. In Epilepsy- A comprehensive textbook. Vol. 2. Cap. 171 pág. 1.825. Editor J. Engel (Jr). Timothy A. Padley- Lippincott- Rayen Press. 1998. Jean-Pierre Farmer. Operative strategies in the management of extratemporal epilepsy of childhood. Chap 70 pág. 691-695. En: Paediatric Epilepsy Syndromes and their Surgical Treatment. I. Editors Tuxhorn, H. Holthausen, H. Boenigk. Published by John Libbey Company Ltd. London. England. 1997. Farmer SF, Harrison LM, Stevens JA. Plasticity of central motor pathways in children with hemiplegic cerebral palsy. Neurology 41: 1.505-1.510, 1991. R. García de Sola. Exploración del paciente epiléptico con electrodos intracraneales. Cap. 15. En: Tratamiento de la epilepsias. Editor Francisco Villarejo. Díaz Santos. Madrid. 1998. García MC, Tenca E, Pomata HB, Stelles S, Cervio A, D'Gianno C, Rabinowicz A. Utilidad de la electrocorticografia para definir área epilpetogénica en pacientes epilépticos sometidos a cirugía. 'Crisis 4: 5-12, 1998. Gorman D, Shields D, Sherwalon A, Chugani H, Finker R, Comair Y, Peackock W. Neurosurgical treatment of refractory status epilepticus. Epilepsia 33: 516-519, 1992. Kaufmann W, Krauss GL, Vematsu S, Lesser R. Treatment of epilepsy with multiple subpial transections: an acute histologic analysis in human subjects. Epilepsia 37: 342-352, 1996. Morrell F, Whisser WW, Bleck TP, Multiple subpial transection: a new approach to the surgical treatment of focal epilepsy. J. Neurosurgery 70: 231239, 1989. André Olivier M.D., Ph. D. FRCS (C) Surgery of Epilepsy. Oyeran procedure. Pág. 38-43. Montreal Neurological Hospital and Institute. Mc Gill University. Montreal. Quebec. Canadá. 1995. Peacock WJ, Comair Y, Chugani HT, Shewmon DA, Shields WD. Epilepsy surgery in childhood Chap 66. Pag. 589-598. En: Epilespy Surgery . Editor J. Engel (Jr) 2a.. ed. Rayen Press. N.Y. 1992. Peacock WJ, Comair Y, Hoffman H, Montes JL, Morrison G. Special considerations for epilepsy surgery in childhood. Cap 46pág. 541-547. En: Surgical Treatment of epilepsies. Editor J. Engel (Jr) 2a. ed.Raven Press. N.Y. 1993. Pomata H, Delalande O, González R, Monges J. Hemisferotomía como tratamiento de la encefalitis de Rasmusen. Rev Argent de Neuroc 9: 153-159, 1995. Pomata H, Waisburg H, Medina C. Epilepsias extratemporales. Cap. 17 pág. 295-320. En: Tratamiento de la Epilepsia. Editor Francisco Villarejo Ortega. Editorial Díaz de Santos. Madrid. 1998. Prats AR, Morrison G, Wolf A. Focal cortical resections for the treatment of extratemporal epilepsy in children. Neurosurgery Clin North Am 6: 533534, 1995. Sisodiya SM, Moran N, Free SL, Kitchen ND, Stevens JM, Harkness WFJ, Fish DR, Shervo Sd. Correlation of widespread preoperative magnetic resonance Imaging changes with unsuccessful surgery for hippocampal sclerosis. Ann Neurol 41: 490-496, 1997. Stephan H, Quesney LF, Feister HK, Schüler P, Wies m, Hurnmer C. Pauli E. Presurgical evaluation in frontal lobe epilepsy. A multimethodological approach. Cap 15. En: Epilepsy and the functional anatomy of the frontal lobe. Editors: Jasper H. H., Riggio S. and Goldmanrakic P.S. Rayen Press Ltd. N.Y. 1995. Valenzuela JM, Cristante L, Damman O, Bentele K, Vortmeyer A, Saeger W, Padberg B, Freitas J, Herrmann HD: Hypothalamic hamartoma: with special reference to gelastic epilepsy and surgery. Neurosurgery 34: 949-958, 1994. Ventureyra EG, Higgins MJ. Complications of epilepsy surgery in children and adolescents. Pediatr Neurosurg 19: 40-56, 1993. Villemure JG, Rasmussen T. Functional hemispherectomy. methology. J. Epilepsy 3 (Suppl): 177182, 1990. Zeller JA, Schlesinger S, Runge U, Kessler C. Influence of valproate monotherapy on platelet activation and hematologic values. Epilepsia 40: 186-189, 1999. Zentner J, Hufnagel A, Ostertun B, Wolf HK, Behrens E, Campos MG, Solymosi L, Elger C, Wiestler OD, Schanan J. Surgical treatment of extratemporal epilepsy: clinical, radiologic and histopathologic findings in 60 patients. Epilepsia 37: 10721080, 1996. Cirugía epilepsia extratemporal https://aanc.org.ar/ranc/files/original/f5f869ad2d05637a657e8a649f930f12.pdf 2c5728d09f036e10b12226586b8406f7 https://aanc.org.ar/ranc/files/original/e85ac42f195ae6221989693ba8cf606a.png 1b160fc7ca6c4e316a31ea125a6ae7ed https://aanc.org.ar/ranc/files/original/6ee725a25fcb08b19eb496047e61aaad.png c4afd6c2c23e0297168d32e94c7a9ecf https://aanc.org.ar/ranc/files/original/bc00d856769b8b352e7e267a39d8f944.png 312e38fbdce736b11f35e4b187a7c55b https://aanc.org.ar/ranc/files/original/1d9bd260e153875fca8dc2abb73621e7.png f7a881101eeada328c2097a801df87bb Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Volumen 14 Número 4 Subject The topic of the resource Neurocirugía Publisher An entity responsible for making the resource available Álvaro Campero Date A point or period of time associated with an event in the lifecycle of the resource Octubre 2000 Rights Information about rights held in and over the resource Asociación Argentina de Neurocirugía Language A language of the resource Español Text A resource consisting primarily of words for reading. Examples include books, letters, dissertations, poems, newspapers, articles, archives of mailing lists. Note that facsimiles or images of texts are still of the genre Text. Text Any textual data included in the document Abordaje lumbar intermuscular de wiltse en patología no discal Juan José Mezzadri, Conrado Rivadeneira, Alvaro Campero y Armando Basso División de Neurocirugía, Departamento de Cirugía, Hospital de Clínicas "José de San Martín", Facultad de Medicina, Universidad Nacional de Buenos Aires, Buenos Aires, Argentina <hr /> RESUMEN Se analizan los resultados obtenidos en tres casos de patología no discal, que comprometían las áreas foraminal y extraforaminal, con el abordaje lumbar intermuscular de Wiltse. El caso 1 (sexo femenino/ 59 años) con antecedentes de linfoma primario de piel, padecía un dolor radicular en L5 causado por un tejido hiperintenso en las IRM ubicado en L5-S1. La biopsiafue inespecífica. El caso 2 (sexofemenino/ 33 años) padecía un dolor radicular L5 causado por una megapófisis transversa en L5 que fue resecada. El caso 3 (sexo femenino/ 23 años) con antecedentes de haber sido operada en la infancia de un tumor congénito, mostraba en las IRM un tejido hiperintenso extenso que invadía el canal a través de varios forámenes entre D12 y L4. La biopsia dio ganglioneuroma. El dolor radicular desapareció en todos los casos. El alta a las 72 horas fue sin complicaciones. Este es un abordaje de bajo riesgo, directo, que se facilita con el empleo de técnicas microquirúrgiccas. Palabras clave: abordaje extremolateral lumbar - abordaje intermuscular lumbar hernia de disco extraforaminal. SUMMARY We analyse the results obtained with the Wiltse lumbar intermuscular approach in three cases with non-discal pathology which compromised the foraminal and extraforaminal areas. Case 1 (female/ 59 years) with a history of primary skin lymphoma, sufferedfrom L5 radicular pain caused by an L5-S I hyperintense tissue in MRI. Biopsy was not specific. Case 2 (female/ 33 years) suffered from L5 radicular pain caused by a left megatransverse L5 process which was completely resected. Case 3 (female/ 23 years) with a history of abdominal surgery for a congenital tumour, the MRI showed an hyperintense tissue that invaded extensively de spinal canal through T12-L4 foramina. Biopsy informed ganglioneuroma. After surgery radia llar pain gave up in cases 1 & 2. After 72 hours patients were discharged without complications. This was a safe and dírect approach that was greatly assisted by microsurgical techniques. Key Words: far-lateral approach - lumbar intermuscular approach - extraforaminal lumbar disc hernia. <hr /> INTRODUCCIÓN El abordaje lumbar intermuscular es el indicado para resecar las hernias de disco lumbares foraminales y extraforaminales1,3-7. Permite una exposición adecuada de las áreas laterales al foramen, evitando traumatizar excesivamente la articulación interapofisaria, preservando la estabilidad espinal. Este abordaje fue descripto inicialmente por Wiltse para tratar patología no discal y realizar artrodesis posterolaterales8. El objetivo de esta presentación es analizar los resultados obtenidos con este abordaje en tres casos con patología no discal. POBLACIÓN Y MÉTODO a) Descripción de los casos: Caso 1: paciente de sexo femenino y 59 años de edad, con antecedentes de linfoma primario de piel, consultó por dolor radicular y paresia del miembro inferior izquierdo en el territorio L5. Las imágenes por resonancia magnética (IRM) de la columna lumbar mostraron a nivel foraminal y extraforaminal en L5-S1 un tejido blando hiperintenso con respecto al líquido cefalorraquídeo (LCR) que Infiltraba los tejidos vecinos y se introducía dentro del canal a través del foramen (Fig. 1). La paciente fue tratada con 16 mg/24 horas de dexametasona y antiinflamatorios no esteroideos 72 horas antes de ser llevada a cirugía para tomar biopsia y liberar la raíz nerviosa afectada. <img src="https://aanc.org.ar/ranc/files/original/e85ac42f195ae6221989693ba8cf606a.png" width="auto" height="auto" alt="" /> Fig. 1. IRM axiales ponderadas en TI que muestran un tejido blando hiperintenso con respecto al LCR que ocupa las regiones foraminal y extraforaminal izquierdas Caso 2: paciente de sexo femenino y 33 años de edad, sin antecedentes significativos, consultó por dolor radicular en el territorio L5 derecho de un año de evolución. Las IRM mostraron sólo signos de degeneración artrósica discal múltiple. La radiografia simple mostró una megapófisis transversa de L5 derecha que se articulaba con el sacro (Fig. 2). Se interpretó que ésta era la causa de sus síntomas y la paciente fue llevada a cirugía para resecar la megapófisis. <img src="https://aanc.org.ar/ranc/files/original/6ee725a25fcb08b19eb496047e61aaad.png" width="auto" height="auto" alt="" /> Fig. 2. Rx simple que muestra una megapófisis transversa de L5. Caso 3: paciente de sexo femenino y 23 años de edad, con antecedentes de haber sido operada en su infancia de un tumor neurogénico abdominal, concurrió a la consulta con IRM que mostraban un tejido blando hiperintenso con respecto al LCR entre D12 y L4, ubicado en el espacio pre y paravertebral retroperitoneal, que se introducía dentro del canal espinal a través de los forámenes (Figs. 3 y 4). La paciente estaba asintomática. La oncóloga solicitó una biopsia para conocer la patología y luego poder indicar el tratamiento definitivo. <img src="https://aanc.org.ar/ranc/files/original/bc00d856769b8b352e7e267a39d8f944.png" width="auto" height="auto" alt="" /> Fig. 3. IRM axial ponderarla en T1 que muestra un tejido blando hiperintenso con respecto al LCR ubicado a nivel extra e intraforaminal que invade el canal espinal. <img src="https://aanc.org.ar/ranc/files/original/1d9bd260e153875fca8dc2abb73621e7.png" width="auto" height="auto" alt="" /> Fig .4. IRM sagital pondera d a enT 1 que muestra un tejido blando hiperintenso con respecto al LCR ubicado extensamente a nivel prevertebral e intraforaminal. Flg. 5. Rx simple postoperatoria que muestra la falta de la megapófisis transversa de L5. b) Descripción técnica breve En cada caso la incisión de piel se efectuó a 3 cm de la línea media sobre el nivel apropiado, ubicado con radiografías intraoperatorias. Luego de abrir la fascia toracolumbar se individualizó el hiato existente entre los músculos longissimus y multifidus, profundizando la disección. Al llegar al espacio intertransverso en los casos 1 y 3 se colocó el microscopio y se continuó la cirugía con técnicas microquirúrgicas. En el caso 1 se abrió el músculo y la fascia intertransversa. Luego se individualizó la raíz y antes de liberarla se tomaron muestras del tejido circundante. Se completó el procedimiento aspirando el tejido que rodeaba la raíz dejándola libre y móvil. En el caso 2 se disecó la megatransversa de los tejidos blandos y se la resecó cortando con un torno su base de implantación en el pedículo. No se vio un músculo intertransverso muy desarrollado y la raíz nerviosa se podía ver libre por transparencia. En el caso 3 al llegar al espacio intertransverso se observó la salida de un tejido blando y de color blanquecino, que fue biopsia-do. En todos los casos se preservó la estructura ósea de la columna. RESULTADOS El dolor radicular desapareció en los casos 1 y 2 en el postoperatorio inmediato. La biopsia en el caso 1 fue informada como tejido inespecífico y en el caso 3 como ganglioneuroma. En el caso 2 la radiología postoperatoria confirmó la resección de la megatransversa (Fig. 5). El dolor postoperatorio respondió fácilmente a los analgésicos comunes. En los tres casos el alta se produjo a las 72 horas sin complicaciones. DISCUSIÓN El abordaje intermuscular lumbar posee numerosas ventajas4. Nos lleva directamente a las regiones foraminales y extraforaminales de la columna lumbar. Transcurre por un plano anatómico natural: el hiato existente entre los músculos longissimus y multifidus. Por lo tanto, limitaría a un mínimo la necrosis muscular producida por la retracción, disminuyendo la incidencia de dolor lumbar postoperatorio2. Respeta las estructuras óseas y ligamentarias de la columna vertebral preservando su estabilidad. Con el agregado de las técnicas microquirúrgicas es posible individualizar y respetar las estructuras nerviosas y vasculares más delicadas1,4.6. También tiene algunas desventajas4. La curva de aprendizaje es mayor. En el espacio L5-S1 la presencia del alerón sacro achica demasiado la ventana quirúrgica7. Conviene utilizar la coagulación monopolar y/o bipolar en la proximidad de la raíz nerviosa y su ganglio porque estos pueden dañarse, apareciendo en el postoperatorio un dolor neuropático muy rebelde al tratamiento3,4,6. Es el abordaje de elección para las hernias foraminales y extraforaminales lumbares1.3-7. Esto se debe a que el forámen y su área lateral están fuera del canal espinal4. Los resultados a largo plazo avalarían este abordajes. Inicialmente fue ideado para tratar patología no discal8, aunque luego fue muy poco utilizado en estas patologías6,16. Por lo visto en los casos presentados su utilidad fue reconfirmada. Si bien la biopsia fue negativa en un caso, quizás por la acción de los corticoides preoperatorios sobre el tejido linfomatoso, el área pudo ser abordada con comodidad y sin complicaciones. CONCLUSIÓN El abordaje intermuscular lumbar a la región extraforaminal en patología no discal es directo, de bajo riesgo y se ve facilitado por el empleo de técnicas microquirúrgicas. <hr /> BIBLIOGRAFÍA <ol> <li>Darden BV, Wade F, Alexander R, Wood KE, Rhyne AL, Hicks JR. Far lateral disc herniations treated by microscopic fragment excision. Techniques and results. Spine 20: 1500-1505, 1995.</li> <li>Geijo R, Matsui H, Kawaguchi Y, Ishihara H, Tsuji H. Serial changes in trunk muscles performance alter posterior lumbar surgery. Spine 24: 10231028, 1999.</li> <li>Hodges SD, Humpreys SC, Eck JC, Covington LA. The surgical treatment of far lateral L3-L4 and L4-L5 disc herniations. A modified technique and outcome analysis of 25 patients. Spine 24: 12431246, 1999.</li> <li>McCulloch JA, Young PH. Foraminal and extraforaminal lumbar disc herniation. En JA McCulloch & PH Young (Eds.), Essentials of Spinal Microsurgery, Lippincott-Raven Publishers, Philadelphia, pp. 383-428, 1998.</li> <li>Maroon JC, Kopitnik TA, Schulhof LA, Abla A, Wilberger JE. Diagnosis and microsurgical approach to far-lateral disc herniation in the lumbar spine. J Neurosurg 72: 378-382, 1990.</li> <li>Porchet F, Chollet-Bornand A, de Tribolet N. Longterm follow up of patients surgically treated by the far lateral approach for foraminal and extraforaminal lumbar disc herniations. J Neurosurg: Spine 90: 59-66, 1999.</li> <li>Reulen H-J, Milller A, Ebeling U. Microsurgical anatomy of the lateral approach to extraforaminal lumbar disc herniations. Neurosurgery 39: 345351, 1996.</li> <li>8.. Wiltse LL, Bateman JG, Hutchinson RH, Nelson WE. The paraspinal sacrospinalis-splitting approach to the lumbar spine. J Bone Joint Surg 50A: 919-926, 1968.</li> <li>Wiltse LL, Guyer RD, Spencer CW, Glenn WV, Porter IS. Alar tranverse process impingement of the L5 spinal nerve: The far-out syndrome. Spine 9: 31-41, 1984.</li> <li>Zonenshayn M, Edger MA, Lavyne MH. Removal of a lumbar melanotic schwanoma vía the far lateral approach in a patient with Carney complex. Case report. J Neurosurg: Spine 92: 241245, 2000.</li> </ol> Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Abordaje lumbar intermuscular de wiltse en patología no discal Subject The topic of the resource Neurocirugía Description An account of the resource Artículo Original Creator An entity primarily responsible for making the resource Juan José Mezzadri Conrado Rivadeneira Alvaro Campero Armando Basso Publisher An entity responsible for making the resource available León Turjanski Date A point or period of time associated with an event in the lifecycle of the resource Octubre 2000 Rights Information about rights held in and over the resource Asociación Argentina de Neurocirugía Language A language of the resource Español Abstract A summary of the resource. Se analizan los resultados obtenidos en tres casos de patología no discal, que comprometían las áreas foraminal y extraforaminal, con el abordaje lumbar intermuscular de Wiltse. El caso 1 (sexo femenino/ 59 años) con antecedentes de linfoma primario de piel, padecía un dolor radicular en L5 causado por un tejido hiperintenso en las IRM ubicado en L5-S1. La biopsiafue inespecífica. El caso 2 (sexofemenino/ 33 años) padecía un dolor radicular L5 causado por una megapófisis transversa en L5 que fue resecada. El caso 3 (sexo femenino/ 23 años) con antecedentes de haber sido operada en la infancia de un tumor congénito, mostraba en las IRM un tejido hiperintenso extenso que invadía el canal a través de varios forámenes entre D12 y L4. La biopsia dio ganglioneuroma. El dolor radicular desapareció en todos los casos. El alta a las 72 horas fue sin complicaciones. Este es un abordaje de bajo riesgo, directo, que se facilita con el empleo de técnicas microquirúrgicas. Table Of Contents A list of subunits of the resource. We analyse the results obtained with the Wiltse lumbar intermuscular approach in three cases with non-discal pathology which compromised the foraminal and extraforaminal areas. Case 1 (female/ 59 years) with a history of primary skin lymphoma, sufferedfrom L5 radicular pain caused by an L5-S I hyperintense tissue in MRI. Biopsy was not specific. Case 2 (female/ 33 years) suffered from L5 radicular pain caused by a left megatransverse L5 process which was completely resected. Case 3 (female/ 23 years) with a history of abdominal surgery for a congenital tumour, the MRI showed an hyperintense tissue that invaded extensively de spinal canal through T12-L4 foramina. Biopsy informed ganglioneuroma. After surgery radia llar pain gave up in cases 1 & 2. After 72 hours patients were discharged without complications. This was a safe and dírect approach that was greatly assisted by microsurgical techniques. Bibliographic Citation A bibliographic reference for the resource. Recommended practice is to include sufficient bibliographic detail to identify the resource as unambiguously as possible. Darden BV, Wade F, Alexander R, Wood KE, Rhyne AL, Hicks JR. Far lateral disc herniations treated by microscopic fragment excision. Techniques and results. Spine 20: 1500-1505, 1995. Geijo R, Matsui H, Kawaguchi Y, Ishihara H, Tsuji H. Serial changes in trunk muscles performance alter posterior lumbar surgery. Spine 24: 10231028, 1999. Hodges SD, Humpreys SC, Eck JC, Covington LA. The surgical treatment of far lateral L3-L4 and L4-L5 disc herniations. A modified technique and outcome analysis of 25 patients. Spine 24: 12431246, 1999. McCulloch JA, Young PH. Foraminal and extraforaminal lumbar disc herniation. En JA McCulloch & PH Young (Eds.), Essentials of Spinal Microsurgery, Lippincott-Raven Publishers, Philadelphia, pp. 383-428, 1998. Maroon JC, Kopitnik TA, Schulhof LA, Abla A, Wilberger JE. Diagnosis and microsurgical approach to far-lateral disc herniation in the lumbar spine. J Neurosurg 72: 378-382, 1990. Porchet F, Chollet-Bornand A, de Tribolet N. Longterm follow up of patients surgically treated by the far lateral approach for foraminal and extraforaminal lumbar disc herniations. J Neurosurg: Spine 90: 59-66, 1999. Reulen H-J, Milller A, Ebeling U. Microsurgical anatomy of the lateral approach to extraforaminal lumbar disc herniations. Neurosurgery 39: 345351, 1996. 8.. Wiltse LL, Bateman JG, Hutchinson RH, Nelson WE. The paraspinal sacrospinalis-splitting approach to the lumbar spine. J Bone Joint Surg 50A: 919-926, 1968. Wiltse LL, Guyer RD, Spencer CW, Glenn WV, Porter IS. Alar tranverse process impingement of the L5 spinal nerve: The far-out syndrome. Spine 9: 31-41, 1984. Zonenshayn M, Edger MA, Lavyne MH. Removal of a lumbar melanotic schwanoma vía the far lateral approach in a patient with Carney complex. Case report. J Neurosurg: Spine 92: 241245, 2000. abordaje extremolateral lumbar abordaje intermuscular lumbar hernia de disco extraforaminal https://aanc.org.ar/ranc/files/original/66a4c394841cf3ce1db44d8c0bd79c6a.pdf 59877baa51a58e19dd47a1b971698a90 Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Volumen 14 Número 4 Subject The topic of the resource Neurocirugía Publisher An entity responsible for making the resource available Álvaro Campero Date A point or period of time associated with an event in the lifecycle of the resource Octubre 2000 Rights Information about rights held in and over the resource Asociación Argentina de Neurocirugía Language A language of the resource Español Text A resource consisting primarily of words for reading. Examples include books, letters, dissertations, poems, newspapers, articles, archives of mailing lists. Note that facsimiles or images of texts are still of the genre Text. Text Any textual data included in the document CARTA DEL EDITOR <hr /> Noticia del Editor de la WFNS En 1994, durante el Congreso de la AANS en San Diego, se originó un proyecto, entre el entonces Presidente de la WFNS, Dr. Armando Basso, y el Presidente de la Comisión de Relaciones Públicas, Dr. Manuel Dujovny, sobre la posibilidad de imprimir un boletín de la WFNS que se llamaría "Federation News". Este iba a ser distribuido a todas las Sociedades Neuroquirúrgicas y sus miembros a través del mundo. Codman financió y distribuyó el número inicial. Desde el año 1994 y hasta 1998, varios números fueron publicados a través de Bayer, Liebinger, Gliatech y otros. Desde entonces, hubo un significativo cambio de condiciones del mercado a través de la globalización económica. El Editor, Dr. Eduardo A. Karol, y otros miembros del Editorial Board, encontraron imposible tener apoyo para la versión impresa de "Federation News" sin volverse una carga a los limitados recursos de la WFNS. El estilo de comunicación también cambió. Dejó de tener sentido recibir información 1 o 2 veces por año cuando las cosas cambiaban a un ritmo tan veloz que requerían su actualización casi todos los días. Por consiguiente, creamos tanto la versión electrónica llamada "Federation News Update" así como las Web Pages de la WFNS (http: / /<a href="http://wfns.org/">wfns.org</a>). Estas son financiadas por el Editor con la ayuda voluntaria del Dr. Alon Mogilner y su Jefe Dr. Patrick Kelly. El Servicio de Neurocirugía de la Universidad de Wayne administra ayuda parcial de secretaría 3 veces por semana, en adición al equipo permanente de tres secretarias puestas a disposición de la WFNS, por el Dr. Karol. <ol> <li>Federation News Update brinda las últimas informaciones sobre las actividades de la WFNS.</li> <li>Existe una página del Presidente y otras para el Secretario, Tesorero y Editor. Los miembros de cada comité tienen páginas abiertas disponibles para describir todos sus proyectos, logros y requerimientos de la comunidad de la WFNS.</li> <li>Los objetivos de la WFNS son descriptos meticulosamente así como los estatutos y sus actualizaciones. Un listado de los Presidentes Honorarios, los Presidentes anteriores, los Secretarios y un listado de los Congresos desde la creación de la Institución estará pronto disponible.</li> <li>Todas las Sociedades miembros, sus direcciones y autoridades están incluidas en la página de la web.</li> <li>Una de las actividades más clásicas e importantes de la WFNS siempre fue la enseñanza a través de cursos internacionales organizados por el Comité de Educación. Un resumen detallado de los cursos oficiales dictados cada año están incluidos. Adicionalmente, un listado de los cursos, congresos y reuniones no organizados por la WFNS, ha sido incluido. La WFNS está encantada de poder ayudar a comunicar todas las actividades académicas que se desarrollan en el mundo.</li> <li>Hay un listado de becas, residencias y otros programas de entrenamiento que será completado en el futuro con la cooperación de los directores de los programas y las autoridades de las sociedades.</li> <li>Una sección especial de revisión de libros y un listado de revistas neuroquirúrgicas está siendo elaborado.</li> <li>Temas de trascendencia crítica para los neurocirujanos suelen ser abordados en una sección titulada "Opiniones de nuestros lectores".</li> <li>La información más detallada sobre el Congreso Mundial de Neurocirugía 2001 en Sydney, puede ser encontrada en su sección especial.</li> <li>Hemos desarrollado un número cada vez mayor de links con las Sociedades Neuroquirúrgicas de los cinco continentes (haga doble click en el mapa). Hay también un listado alfabético de links con la Federación Mundial de Neurología, con instituciones de investigación neurológica básica y clínica y con otras múltiples instituciones relacionadas, que esperamos contribuyan al desarrollo académico de los neurocirujanos jóvenes y sean útiles para todos los miembros de la WFNS.</li> </ol> A través del siempre cordial y generoso consejo de los Dres. Martin Weiss, Hunt Batjer, Issam Awad, Peter Black y muchos otros, se están desarrollando lazos cada vez más estrechos con la AANS y la CNS. Esto incluye el acceso a Neurosurgery On Call. Estamos claramente conscientes de que esto es sólo un comienzo y que necesitamos y requerimos su ayuda así como sus críticas. Es sumamente importante que nuestra página se vuelva verdaderamente interactiva. Cada Sociedad y cada miembro individual nos puede hacer saber no sólo sobre sus necesidades de información, cooperación y dictado de cursos, sino también sobre todo asunto aún no desarrollado, tal como pedidos y ofertas de entrenamiento neuroquirúrgico, becas y cursos activos. Es por esto que, en el último año, nuestro objetivo principal ha sido la creación de un Directorio Neuroquirúrgico Mundial de direcciones electrónicas. Algunos de ustedes ya comenzaron a recibir la gacetilla que les traerá, al menos cuatro veces por año, las últimas informaciones de la WFNS. Ésta se envía a todas las computadoras individuales utilizando todas las direcciones electrónicas disponibles. La empresa de hacer un directorio electrónico completo y organizado listando a todos los miembros dentro de cada ciudad y de cada país es verdaderamente imposible sin su ayuda, es por eso que le pedimos que envíe esta información tan pronto como le sea posible a las siguientes direcciones electrónicas: <a href="mailto:wfns6060@yahoo.com">wfns6060@yahoo.com</a> <a href="mailto:drkarol@cvtci.com.ar"> drkarol@cvtci.com.ar</a> <a href="mailto:drkaro12000@yahoo.com"> drkaro12000@yahoo.com</a> Mucho agradeceríamos si las Sociedades que ya tienen un directorio electrónico, nos la mandaran por correo registrado en CD a: Eduardo A. Karol Billinghurst 1742, PB "A" 1425 Capital Federal Argentina Estamos profundamente agradecidos a los muchos colegas de todos los rincones del mundo que tomaron este desafio como un compromiso personal y nos trajeron su consejo y apoyo. Gracias a todos ellos. Mi más afectuoso saludo Eduardo A. Karol, MD Chairman-Editor WFNS Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Noticia del Editor de la WFNS Subject The topic of the resource Neurocirugía Description An account of the resource Cartas al editor Creator An entity primarily responsible for making the resource Eduardo A. Karol, MD Publisher An entity responsible for making the resource available León Turjanski Date A point or period of time associated with an event in the lifecycle of the resource Octubre 2000 Rights Information about rights held in and over the resource Asociación Argentina de Neurocirugía Language A language of the resource Español https://aanc.org.ar/ranc/files/original/f7e6b5a6b4ebda0c4df3e7d092a96ae7.png aa03adce8469e4d820eac662e0197e44 https://aanc.org.ar/ranc/files/original/82b220a5c6feb089aeb62f41df77aded.png d5993e1c105d7244e21f0e9da5a82c11 https://aanc.org.ar/ranc/files/original/39a17f55b1057dc9f05e0e956aeb0f9d.pdf c3e8be4e8e2dc3275336186c951be98e Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Volumen 14 Número 4 Subject The topic of the resource Neurocirugía Publisher An entity responsible for making the resource available Álvaro Campero Date A point or period of time associated with an event in the lifecycle of the resource Octubre 2000 Rights Information about rights held in and over the resource Asociación Argentina de Neurocirugía Language A language of the resource Español