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Prof. Dr. Alvaro Campero
Director RANC
REV ARGENT NEUROC | VOL. 33, N° 1: 1-XX | 2019
ARTÍCULO ORIGINAL
Anatomia Microquirúrgica y Abordajes al Central Core Cerebral
Premio Junior “Dr. Jorge Shilton”, Neuropinamar 2018
Matias Baldoncini1,2, Maximiliano Zarco1, Julio César Pérez Cruz3, Agustín Conde1, Wellerson Sabat Rodrigues1
1Servicio de Neurocirugía Hospital Petrona V. de Cordero, San Fernando, Bs. As., 2Laboratorio de Neuroanatomía Microquirúrgica –LaNeMic- II Cátedra de Anatomia, Facultad de Medicina Universidad de Buenos Aires. 3Academia de Anatomía, Escuela Superior de Medicina, IPN. Lic. Neurociencias, Facultad de Medicina, UNAM.
Matías Baldoncini
drbaldoncinimatias@gmail.com
RESUMEN
Objetivos: A través del estudio cadavérico dividir al central core cerebral (CCC) en diferentes áreas y proponer para cada sector el abordaje neuroquirurgico correspondiente. Como objetivo secundario analizaremos la anatomía neuroquirúrgico cortical y subcortical del CCC.
Introducción : El CCC es descripto como un bloque que descansa sobre el tronco del encéfalo. Incluye la ínsula, capsula extrema, claustro, capsula externa, núcleo lenticular, capsula interna, núcleo caudado y el tálamo.
Material y Métodos: Se estudiaron 12 hemisferios cerebrales humanos adultos y una cabeza en el –LaNeMic- de la Universidad de Buenos Aires, analizamos 9 casos de patologías neuroquirúrgicas del CCC y dibujos digitales de los abordajes propuestos para cada sector del CCC. Se tomaron fotografías de cada disección y las mediciones obtenidas con calibre digital.
Resultados: Dividimos al CCC en un sector medial, intermedio y lateral; con subdivisiones específicas para el lateral y medial. La proyección lateral del foramen de Monro se encontró en el tercer giro corto de la ínsula con las distancias: MILA: 23,95 mm; MILP: 22,92 mm; SLS: 14,99 mm y SLI: 13,76 mm. Proponemos los siguientes abordajes: abordaje transcalloso homolateral, abordaje transcalloso contralateral, abordaje trans-fisura coroidea, abordaje trans-esplenial, acceso trans-parietal ingresando al surco intraparietal y abordaje trans-silviano.
Discusión: Se deben analizar los estudios preoperatorios del paciente, comprendiendo las lesiones según la ubicación y de ese modo seleccionar el abordaje más preciso y seguro.
Conclusiones: Se provee a través de este trabajo una descripción de los límites y anatomía del CCC, empleando disecciones cerebrales, análisis de casos operados y de medidas útiles para el neurocirujano.
Palabras Claves: Central Core Cerebral, Abordajes Neuroquirúrgico, Neuroanatomía, Microcirugía
ABSTRACT
Objectives: Through the cadaveric study, we divide the cerebral central core (CCC) in different areas and propose the corresponding neurosurgical approach for each sector. As a secondary objective, we will analyze the cortical and subcortical microsurgical anatomy of the CCC.
Introduction: The CCC is described as a block that rests on the trunk of the brain. It includes the insula, extreme capsule, claustro, external capsule, lenticular nucleus, internal capsule, caudate nucleusand thalamus.
Material and Methods: We studied 12 adult human brain hemispheres and one head in the -LaNeMic- of the University of Buenos Aires, analyzed 9 cases of CCC neurosurgical pathologies and digital drawings of the approaches proposed for each sector of the CCC. Photographs of each dissection and measurements obtained with digital caliber were taken.
Results: We divide the CCC into a medial, intermediate and lateral sector; with specific subdivisions for the lateral and medial. The lateral projection of the foramen of Monro was found in the third short gyri of the insula with the distances: MILA: 23.95mm; MILP: 22.92mm; SLS: 14.99mm and SLI: 13.76mm. We propose the following approaches: ipsilateral transcallosal approach, contralateral transcallosal approach, choroidal trans-fissure approach, trans-splennial approach, trans-parietal access entering the intraparietal sulcus, and trans-silvian approach.
Discussion: The preoperative studies of the patient should be analyzed, understanding the lesions according to the location and in this way selecting the most accurate and safe approach.
Conclusions: A description of the limits and anatomy of the CCC is provided through this work, using brain dissections, analysis of operated cases and useful measurements for the neurosurgeon.
Keywords: Cerebral Central Core, Neurosurgical Approaches, Neuroanatomy, Microsurgery
OBJETIVOS
El objetivo principal de nuestro trabajo es, a través del estudio cadavérico dividir al central core cerebral en diferentes áreas y proponer para cada sector el abordaje neuroquirúrgico correspondiente, ejemplificando con casos de patología en este sector.
Como objetivo secundario con la disección y dibujos digitales de los especímenes, analizaremos la anatomía microquirúrgica cortical y subcortical de esta región topográfica, proyectando puntos profundos en la superficie con sus respectivas mediciones, analizando las estructuras vasculares y los fascículos cerebrales que discurren en el central core cerebral.
INTRODUCCIÓN
El central core cerebral es un área topográfica localizada entre la cisterna silviana hacia lateral, el ventrículo lateral y tercer ventrículo hacia medial. Es descripto como un bloque que descansa sobre el tronco del encéfalo. Incluye la corteza insular, cápsula extrema, claustro, capsula externa, núcleo lenticular, capsula interna, núcleo caudado y el tálamo.
Adicionalmente se encuentra rodeado por un grupo de fibras de asociación cortas y largas, fibras comisuras y de proyección. Esta sustancia blanca localizada entre los surco periinsulares y ventrículo lateral es conocida como istmo cerebral11. Conecta funcionalmente los núcleos del central core con el resto del hemisferio, así mismo separa anatómicamente la cisterna silviana del sistema ventricular. Siendo morfológicamente el centro del cerebro, integra diversos tipos de información sensitiva, motora, cognitiva y emocional. Son pocos autores2,4,5 que reconocen al central core como una región distinta en el cerebro e importante a la hora de planificar su acceso. Desde un punto de vista estrictamente neuroquirúrgico, es útil su diferenciación ya que contiene estructuras elocuentes, de localización profunda, con relaciones cisternales y ventriculares complejas. Es por esto que dividimos al central core cerebral, proponiendo los diferentes abordajes neuroquirúrgicos hacia cada sector para patologías ubicadas dentro de esta importante región anatómica.
MATERIAL Y MÉTODOS
La anatomía cortical y subcortical del central core cerebral fue estudiada en 12 hemisferios cerebrales humanos adultos en el Laboratorio de Neuroanatomía Microquirúrgica –LaNeMic- de la II cátedra de anatomía de la Universidad de Buenos Aires. En dos hemisferios cerebrales se realizaron cortes axiales y coronales, luego se realizó tinción cerebral con técnica de Mulligam21. Los restantes hemisferios fueron fijados en formol al 10% durante un mes y luego congelados durante 30 días más, esto siguiendo las guías de Ludwing & Klingler13 y otros autores26. Es a través de esta técnica que se permite la expansión del agua que existe entre los fascículos cerebrales formando cristales de hielo, facilitando la disección posteriormente.
Se utilizó una cabeza humana, previamente inyectada con silicona roja y azul y fijados con solución acuosa de formaldehído diluida al 10% durante 30 días, luego de realizar la craneotomía se congeló durante un mes, permitiendo combinar la coloración de los vasos del central core y la disección de los núcleos y fascículos que lo constituyen. Siguiendo la técnica propuesta por Carvalhal Ribas et al.4, en los 12 hemisferios se obtuvieron datos morfométricos, transfixiando con alfileres desde la cara medial a través del foramen de Monro para analizar la proyección de este sobre la superficie insular. Luego de obtener la proyección lateral del foramen de Monro (PLFM), se midió la distancia desde este punto hacia el surco limitante superior e inferior de la ínsula; finalmente se trazaron dos planos coronales delimitando el borde anterior y posterior del núcleo lenticular, denominándoles margen ínsula lenticular anterior y posterior respectivamente. Todas las mediciones fueron obtenidas de modo manual sobre cada espécimen con el uso de un calibre digital.
Para realizar las disecciones se emplearon dos microscopios de magnificación de 6X, 10X y 40X, instrumental romo y elementos de diéresis: tijeras de microcirugía curvas y rectas, micro-pinzas rectas y decolador modelo Penfield n7 recto y curvo, espátulas de madera y cerebrales, rectas y curvas. Las fotografías adjuntas se efectuaron con trípode y fueron tomadas con una cámara Nikon® D7200 con objetivo Micro Nikon® 40 mm F2.8 y flash anular. Esta fue configurada empleando un diafragma variable, velocidad de obturación 100, ISO 250, flash anular 1/128.
Finalmente, proponemos las diferentes estrategias de abordajes neuroquirúrgicos para patologías del central core cerebral según la división topográfica propuesta, luego de realizarlos en cadáveres en la Universidad de Buenos Aires La.Ne.Mic. y con casos del servicio de Neurocirugía del Hospital P.V. de Cordero de San Fernando.
Para completar nuestro trabajo de investigación incorporamos dibujos digitales realizados específicamente para este artículo por la Srta. Evelin Nieva, para destacar la anatomía de la región y división microquirúrgica a través de los abordajes craneales.
RESULTADOS
Anatomía del Central Core Cerebral
La cara lateral del central core cerebral (CCC) corresponde a la superficie insular que se encuentra en la profundidad de la cisterna silviana al retraer los opérculos frontoparietal y temporal. La superficie insular está rodeada por el surco circular compuesto por un surco limitante anterior, superior e inferior. El surco circular se interrumpe en el borde antero inferior de la superficie insular por el limen de la ínsula que presenta forma de C, el mismo posee un punto superior e inferior4,8,17,22,25,30,31.
El punto superior del limen se une al surco limitante anterior en el lóbulo frontal llamándose por E. C. Ribas & Col. ¨punto frontal del limen¨4. El punto inferior se une al surco limitante inferior en el lóbulo temporal y se refiere como "punto temporal del limen"4.
El surco limitante anterior se extiende desde el punto frontal del limen hasta el punto en el cual se cruza con el surco limitante superior, al cual se refiere como punto insular anterior, coincidiendo en la superficie de la fisura silviana con el punto silviano anterior. El surco limitante superior se continúa hacia el borde posterior de la ínsula llamado punto insular posterior4,8 en el cual se une con el surco limitante inferior. El surco limitante inferior se extiende desde el punto insular posterior al punto del limen temporal.
La cara medial está limitada inferiormente por el surco hipotalámico, anteriormente por la cabeza del núcleo caudado y superiormente por el cuerpo del núcleo caudado, atravesando en su trayecto el área septal, del fórnix, tercer ventrículo, asta frotal y cuerpo del ventrículo lateral.
Figura 1: Se observa un corte axial a nivel frontoparietal que atraviesa ambos central core cerebrales en el punto del foramen de Monro, se graficó con flechas amarillas la proyección del foramen sobre la superficie insular. En elipse verde se delimita el central core derecho, en rojo el izquierdo. Por delante y detrás del núcleo lenticular la cápsula extrema, externa e interna se continúan sin plano de demarcación, por este motivo se realizaron las mediciones desde estos márgenes a la proyección del foramen de Monro.
La cara anterior es un plano imaginario que se extiende desde el surco limitante anterior pasando a través del borde anterior de la cabeza del núcleo caudado y finaliza en el asta anterior del ventrículo lateral superiormente y en el borde anterior de la región septal inferiormente, como puede observarse en las figuras 1 y 2. El borde superior se encuentra representado por un plano que conecta el surco limítate superior a nivel del cuerpo y atrio del ventrículo lateral, justo por encima del cuerpo del núcleo caudado.
El borde posterior del central core cerebral es una línea que une el punto insular posterior al borde posterior del núcleo pulvinar atravesando el borde anterior del atrio del ventrículo lateral4. El borde inferior del central core está representado por un plano que se dirige medialmente conectando el surco limitante inferior de la ínsula al atrio y al cuerno temporal del ventrículo lateral.
Estructuras laterales del Central Core Cerebral
La ínsula es de forma triangular con el ápex dirigido de manera anterior e inferior hacia el limen insular, un ligero relieve de corteza que cubre el fascículo uncinado; se encuentra rodeada por el surco circular que se divide en tres bordes: anterior, superior e inferior6,24,29,36. El borde anterior se localiza en la profundidad de la pars triangularis del giro frontal inferior; el borde superior separa la ínsula de los lóbulos frontal y parietal; finalmente el borde inferior separa la ínsula del lóbulo temporal.
Figura 2: A) Se observa un corte axial por arriba del foramen de Monro, donde se ha teñido con técnica de Mulligam para resaltar en azul las estructuras grises del central core cerebral (CCC). En círculo verde se demarca el CCC derecho visto desde arriba con sus estructuras constitutivas. En círculo magenta señalando el surco limitante anterior de la ínsula. Vale destacar que en esta sección se pueden identificar los límites anterior y posterior del CCC4. B) Corte coronal del hemisferio cerebral derecho a nivel del tálamo, en círculo rojo señalando el surco limitante superior de la ínsula y en amarillo el inferior.
Los surcos y giros de la ínsula se dirigen de manera postero superior en forma radiada desde el apex a nivel del limen insular36. El surco central de la ínsula es un surco relativamente constante que se extiende de inferior a superior y de anterior a posterior, prácticamente paralelo a surco central en la convexidad. El mismo divide la ínsula en un lóbulo anterior formado por giros insulares cortos y un lóbulo posterior formado por giros insulares largos, anterior y posterior29.
Por debajo de la corteza de la ínsula se encuentra un grupo delgado de fibras cortas de asociación llamado cápsula extrema, que conecta los giros insulares adyacentes entre sí y se proyectan en la profundidad del surco limitante superior e inferior a las áreas operculares18,29,32.
Retirando estas fibras delgadas nos encontramos con el claustro y cápsula externa, ambos divididos en una porción ventral y dorsal. La capsula externa dorsal está formado por fibras de proyección claustrocorticales que conectan el claustro y la corteza entre corteza motora suplementaria anteriormente y porción posterior del lóbulo parietal posteriormente. La cápsula externa vental se encuentra formada por el fascículo fronto occipital inferior por arriba y fascículo uncinado por debajo. El claustro dorsal se localiza entre la capsula extrema y externa. El claustro ventral se encuentra formado por islotes de sustancia gris interpuesto en la capsula externa ventral que se extiende lateralmente a la amígdala.
Figura 3: Ilustración artística y representación gráfica del central core cerebral (CCC) izquierdo, se destaca la superficie ventricular del núcleo caudado, superficie ventricular del tálamo izquierdo y el fórnix cubriendo la superficie dorsal del tálamo, formando de tal manera la fisura coroidea. Esta fisura divide al segmento medial del CCC en un sector ventricular y otro cisternal. El sector ventricular a su vez está relacionado con el asta frontal, cuerpo y atrio del ventrículo lateral y, además con la superficie talámica del tercer ventrículo. Es esta división del central core cerebral medial la cual proponemos ya que permite clasificarlo en relación a los diferentes abordajes para accesos a la patología neuroquirúrgica de esta zona.
El fascículo uncinado son fibras de asociación que conectan el lóbulo frontal y temporal. Se localiza profundo al limen de la ínsula asumiendo la misma morfología de "C". Se encuentra en la porción inferior del surco limitante anterior y la porción anterior del surco limitante inferior.
El fascículo fronto occipital inferior conecta los giros frontales superior y medio a los lóbulos temporal, pariental y occipital. Se relaciona inmediatamente superior al fascículo uncinado y posee una porción cóncava que engloba la superficie inferior del núcleo putamen.
El núcleo lenticular se encuentra situado entre la capsula interna y capsula externa. Es dividido en tres segmentos por dos capas de sustancia blanca, la lámina medular medial y lateral32,33. El segmento lateral, el putamen, es el más prominente de los tres. Los dos segmentos remanentes forman el globo pálido. El putamen presenta un color más oscuro y es de mayor tamaño respecto al globo pálido; el globo pálido presenta mayor consistencia y una apariencia más clara debido a la mayor cantidad de fibras que discurren a su través.
En una sección coronal a través de los hemisferios cerebrales (fig. 2B) el núcleo lenticular tiene una forma triangular y presenta tres caras (lateral, superomedial e inferior). La superficie lateral se separa de la corteza insular por una capa de materia blanca que a su vez se subdivide en dos por una fina capa de sustancia gris, el claustro, en cápsula extrema y cápsula externa. La superficie superomedial corresponde a la cápsula interna y en su porción anterior posee un puente de sustancia gris que se conecta con la cabeza del núcleo caudado, llamándose este segmento cuerpo estriado. La superficie inferior se relaciona con la comisura anterior y se separa de la asta temporal del ventrículo lateral a través de una capa de tejido neural donde se reconoce la cola del núcleo caudado4,33.
La comisura anterior, es un fascículo de conexión interhemisférica que atraviesa la superficie ventral del central core cerebral y en este sector forma parte del mismo, conectando principalmente los lóbulos temporales. Cuando atraviesa la línea media se relaciona con la sustancia perforada anterior y luego se divide en una extensión ventral y en relación con el surco olfatorio y una extensión lateral directamente al lóbulo temporal. La extensión lateral está localizada en el canal de Gatriolet formado por la superficie anterior del globo pálido.
La cápsula externa y claustro se encuentra dividida en una porción ventral y dorsal. La cápsula externa dorsal está formado por fibras de proyección claustrocorticales que conectan el claustro y la corteza entre corteza motora suplementaria anteriormente y porción posterior del lóbulo parietal posteriormente. La capsula externa vental se encuentra formada por el fascículo fronto occipital inferior por arriba y fascículo uncinado por debajo; hacia medial hemos encontrado además un pequeño grupo de fibras dependientes de la comisura anterior que se dirigen en sentido anteroposterior hacia la región parietal. El claustro dorsal se localiza entre la cápsula extrema y externa. El claustro ventral se encuentra formado por islotes de sustancia gris interpuesto en la capsula externa ventral que se extiende lateralmente a la amigdala33.
Estructuras intermedias del Central Core Cerebral
La cápsula interna representa las fibras de proyección localizadas entre el núcleo lenticular hacia lateral; caudado y tálamo hacia medial. Se continúa superiormente con la corona radiada, e inferiormente con los pedúnculos cerebrales del tronco encefálico. En un plano axial través de los hemisferios cerebrales, como se observa en las figuras 1 y 2A, la cápsula interna presenta una forma de "V" con el vértice hacia medial relacionada directamente con el foramen de Monro y por ende, la división entre asta frontal y porción central del ventrículo lateral.
La misma se divide en cinco porciones: brazo anterior, entre la cabeza del núcleo caudado y el núcleo lenticular, una rodilla en directa relación con el foramen de Monro y un brazo posterior entre el tálamo y el núcleo lenticular, una porción retrolenticular por detrás del núcleo lenticular y por último una porción sublenticular por debajo del mismo.
Figura 4: A) Primer paso en la disección, se retira la calota craneal, luego la corteza de la superficie lateral del hemisferio cerebral izquierdo, para exponer el FLS: fascículo longitudinal superior con su pars arcuata, en íntima relación con el surco limitante superior e inferior de la ínsula. Se observa la ACM: Arteria Cerebral media. B) Fotografía a mayor aumento localizada sobre el lóbulo de la ínsula izquierda. LI: límen de la ínsula, SLA-SLS-SLI: surcos limitantes anterior, superior e inferior de la ínsula, de color verde, amarillo y azul respectivamente. Señalados en puntos blancos. PFL: punto frontal del límen PIA: punto insular anterior PIP: punto insular posterior PTL: punto temporal del límen. Con un punto color magenta se demarca la PLFM: proyección lateral del forámen de Monro, por delante y detrás del mismo en líneas blancas en sentido coronal proyectando los márgenes ínsula lenticular anterior y posterior. C) Luego de retirar la corteza de los giros cortos y largos de la ínsula, se observa una delgada capa de fibras llamada cápsula extrema, más gruesa en los puntos donde se encontraban previamente los giros insulares, más delgada en el sitio de los surcos se la ínsula. D) Por debajo de la cápsula extrema nos encontramos con una capa delgada de sustancia gris llamada claustro y debajo del mismo un grupo de fibras llamada cápsula externa; ambos de dividen en un sector dorsal y otro ventral. En el sector más anterior de la superficie externa insular y, por debajo de la corteza del límen encontramos un grupo de fibras de asociación largas que hacia frontal y temporal se dividen en FU: fascículo unciforme y FOF: fronto occipital inferior. En este paso de la disección se conservan los surcos limitantes de la ínsula, ya que el central core se encuentra desarrollado dentro de los mismos. Inyectado con silicona roja se observa la arteria cerebral media con sus ramos superior e inferior. Este último relacionado con el surco limitante inferior y el ramo superior brida sus ramos M2 sobre la superficie insular, relacionados directamente con el sector superficial del central core lateral. E) Se procedió a retirar la cápsula externa, para descubrir la superficie lateral del NL: núcleo lenticular, el cual se constituye como un escudo externo de sustancia gris que protege la cápsula interna. Tras retirar parte del putámen y globo pálido se identifican las Art. Lent. Est. Lat.: arterias lenticuloestriadas laterales y medial a las mismas las fibras de orientación cefalocaudal de la C. Int: cápsula interna, la cual se extiende más allá de los márgenes anterior y posterior del núcleo lenticular. F) Último paso de la disección del central core desde lateral, donde se destaca la presencia de la cápsula interna con su brazo anterior, posterior y rodilla, demarcada de modo ovoideo por la morfología que le imprime la cara medial del núcleo lenticular. Un dato anatómico y microquirúrgico importante es que no existe una demarcación entre las cápsulas extrema, externa e interna en la periferia del núcleo lenticular. Por esto realizamos las mediciones en el plano coronal del límite anterior y posterior del mismo, representado en líneas discontinuas, denominándolos: margen ínsulo lenticular anterior y posterior.
Estructuras mediales del Central Core Cerebral
El tálamo es una estructura de forma ovoide situada por encima del mesencéfalo, posee una superficie medial, lateral, superior , inferior, anterior y posterior. La superficie lateral es convexa y adherida al núcleo caudado superiormente y al segmento posterior de la capsula interna inferiormente. La superficie medial posee una superficie cubierta de ependimo llamada superficie ventricular y una superficie extraventricular o cisternal, relacionada con la cisterna cuadrigeminal. Forma la pared lateral del ventrículo lateral en sus dos tercios anteriores y se relaciona con el coliculo superior en su tercio posterior. La superficie superior se divide, por la estría medular talámica, en dos mitades; medial y lateral. La mitad lateral se relaciona con el núcleo caudado y constituye el piso del cuerpo lateral del ventrículo lateral, la mitad medial se encuentra relacionada a la tela coroidea y el fórnix; mientras que la superficie inferior se recuesta sobre el mesencéfalo. El borde posterior representado por el núcleo del Pulvinar, es subdividido por la fisura coroidea en un segmento medial o cuadrigeminal y lateral o ventricular17,25,30, esto muy importante ya que permite dividir este sector según el abordaje quirúrgico a emplear. El borde anterior se divide en dos mitades medial y lateral, la mitad lateral se relaciona con la cabeza del núcleo caudado y la mitad medial forma el límite posterior del forámen de Monro. El núcleo caudado se divide en una cabeza, cuerpo y cola6,8,25. La cabeza se localiza en el aspecto lateral del borde anterior del tálamo, el cuerpo se ubica en la superficie superior del tálamo. El fórnix se encuentra formado por fibras hipocampomamilares que se originan en el hipocampo, subiculo y giro dentado del lóbulo temporal, pasa posteriormente para transformarse en la crura del fornix25. Ambas cruras se unen en la confluencia del atrio con el cuerpo de ventrículo lateral para formar el cuerpo del fórnix el cual corre anteriormente a través del borde superomedial del tálamo, hasta el borde anterior del mismo, punto en el cual se divide en dos columnas que se curvan para formar el limite anterior del foramen de Monro. Esta estructura se relaciona con el ventrículo lateral. El cuerpo del fórnix se localiza en la porción medial del cuerpo del ventrículo lateral, la crura del fórnix se encuentran en el borde medial del atrio; y la fimbria del fórnix se encuentran en la porción medial del cuerno temporal.
La fisura coroidea es una hendidura entre el tálamo y el fórnix a lo largo de la cual el plexo coroideo a nivel de los ventrículos laterales se adhiere y a través de la cual se podría exponer la arteria coroidea anterior y postero medial25. La misma presenta una forma de "C" que se extiende desde el foramen de Monro, a través del cuerpo, atrio y por último al asta temporal del ventrículo lateral; por lo tanto esta fisura se extiende alrededor de las superficies inferior, superior y posterior del tálamo. El borde lateral del fórnix forma el borde medial de la fisura coroidea y el tálamo el borde lateral de la fisura coroidea, a través de las tenías del fórnix y talámica respectivamente25. La misma puede ser dividida en un cuerpo, entre el cuerpo del fórnix y el tálamo, una porción atrial entre las cruras del fórnix y el núcleo pulvinar del tálamo y una porción temporal entre la fimbria del fórnix y la estría terminalis (o el surco tálamoestriado) en la cara ventral del tálamo. Abriendo la porción del cuerpo se expone el tercer ventrículo, la porción atrial la cisterna cuadrigeminal y la porción temporal expone la cisterna ambient25,35.
Mediciones del Central Core Cerebral
Sobre los 12 hemisferios cerebrales se demarcó la proyección lateral del forámen de Monro (PLFM), para luego medir las distancias entre este punto y los margenes ínsulo lenticular anterior (MILA) y posterior (MILP); además la distancia entre el PLFM y los surcos limitantes superior (SLS) e inferior (SLI) de la ínsula, obteniendo los siguientes resultados en la Tabla 1:
Tabla 1: Tabla con las mediciones en milímetros de las distancias desde la proyección lateral del foramen de Monro hacia el surco limitante superior e inferior y hacia los márgenes ínsulo lenticular anterior y posterior.
Hemisferios |
PLFM-SLS |
PLFM-SLI |
PLFM-MILA |
PLFM-MILP |
Hemisferio 1 |
20,61 mm |
14 mm |
20,59 mm |
21,49 mm |
Hemisferio 2 |
17,78 mm |
12,53 mm |
23,68 mm |
20,79 mm |
Hemisferio 3 |
11,62 mm |
14 mm |
22,19 mm |
19,81 mm |
Hemisferio 4 |
16,35 mm |
13,53 mm |
21,98 mm |
24,60 m |
Hemisferio 5 |
11,82 mm |
14 mm |
24,20 mm |
26,64 mm |
Hemisferio 6 |
16,35 mm |
13,53 mm |
28,65 mm |
24,20 mm |
Hemisferio 7 |
11,82 mm |
9,88 mm |
27,77 mm |
23,15 mm |
Hemisferio 8 |
10,60 mm |
10,90 mm |
27,74 mm |
22,53 mm |
Hemisferio 9 |
10,50 mm |
14,39 mm |
22,85 mm |
18,37 mm |
Hemisferio 10 |
18,79 mm |
20,81 mm |
21,79 mm |
23 mm |
Hemisferio 11 |
17,67 mm |
12,63 mm |
24,68 mm |
27,33 mm |
Hemisferio 12 |
16 mm |
15 mm |
21,35 mm |
23,22 mm |
Promedios |
14,99 mm |
13,76 mm |
23,95 mm |
22,92 mm |
Subdivisiones del central Core Cerebral
Con fines neuroquirúrgicos se han realizado divisiones del central core cerebral en general o en particular en gliomas insulares14,15,19,37 o para cavernomas localizados a nivel del tálamo20. Sin embargo, no existen trabajos que presenten los diferentes abordajes neuroquirúrgicos para el acceso al CCC y a partir de los mismos dividir al CCC en diferentes regiones. Por lo que hemos dividido al central core cerebral en un sector medial, intermedio y lateral.
Figura 5: Representación en disecciones de modo gráfico de lesiones en el CCC según la clasificación propuesta. A) Apertura de fisura silviana donde se observa la superficie insular, CCLA – CCLM – CCLP: Central Core Lateral Anterior, Medio y Posterior, respectivamente. B) Corte axial sobre los ventrículos laterales donde se observa la superficie dorsal del CCC medial. Relacionado con la asta anterior del ventrículo se encuentra la cabeza del núcleo caudado y lo dividimos en un sector medial y otro lateral. CAM – CAL: Caudado anterior medial y lateral. En la porción central9,17 o cuerpo del ventrículo lateral se encuentra el tálamo hacia medial y cuerpo del núcleo caudado hacia lateral. Proponemos la división en TAM: Tálamo anterior medial, correspondiendo a la superficie dorsal del tálamo en la proximidad de la fisura coroidea. TAL: Tálamo anterior lateral, la superficie relacionada con el cuerpo del núcleo caudado (NC) y, finalmente; CM: Caudado medio, corresponde al cuerpo del NC. TPL: Tálamo posterior lateral, corresponde a la superficie pulvinar ventricular (atrio) y CP: Caudado posterior, siendo la cola del NC a nivel atrial. C. Corte sagital del encéfalo, observando al CCC desde medial. TPM: Tálamo posterior medial, corresponde a la superficie del pulvinar medial a la fisura coroidea, en relación a la cisterna cuadrigeminal. T3V: Tálamo en III ventrículo, se extiende desde la fisura coroidea hasta el surco hipotalámico de la superficie ventricular.
Las estructuras mediales incluyen el tálamo y núcleo caudado, los componentes laterales abarcan putámen, globo pálido, capsula externa, claustro, capsula extrema, corteza insular, comisura anterior, fascículo uncinado y el fascículo frontooccipital inferior. Quedando como elemento intermedio y divisorio la cápsula interna con su brazo anterior, posterior y rodilla que coincide topográficamente con el foramen de Monro.
Figura 6: Se muestran RM de pacientes con patología del Central Core Cerebral. A) Cavernoma a nivel de ínsula derecha y cápsula extrema, con halo de hemosiderina que se extiende hasta claustro, se encuentra proyectado en el punto lateral del foramen de Monro. B) Glioblastoma Multiforme con extenso compromiso insular derecho. C) Astrocitoma anaplásico insular posterior derecho, localizado por detrás del plano lentículo insular posterior, llegando en profundidad hasta capsula externa. D) Cavernoma lenticular izquierdo, con halo de hemosideina que se extiende hasta brazo posterior de cápsula interna. E) Glioma de bajo grado lenticular izquierdo. F) Subependimoma de cabeza de núcleo caudado derecho, localizado medialmente. G) Glioblastoma localizado a nivel del cuerpo del núcleo caudado derecho. H) Cavernoma talámico derecho con expresión pial a nivel pulvinar atrial. I.)Cavernoma talámico izquierdo con halo de hemosiderina en relación con cápsula interna.
Se proponen 2 subdivisiones del central core lateral, una de ellas a partir de un plano coronal que pasa por la proyección lateral del foramen de Monro y otro plano axial a través del mismo. De este modo se divide en 4 sectores: anterosuperior, posterosuperior, posteroinferior y anteroinferior; los cuales fueran divididos en zonas I, II, III y IV por Nader Sanai & Col.14 respectivamente. La segunda subdivisión que proponemos es a través de dos líneas coronales que demarcan la proyección sobre la corteza de la ínsula de los bordes anterior y posterior del núcleo lenticular. A estos planos los hemos designado como: margen insulo-lenticular anterior y posterior, como puede verse en la fig. 4 A y B. Por lo tanto, delimitamos al CCC lateral en un sector anterior (CCLA), medio (CCLM) y posterior (CCLP), siendo el segmento medio el más seguro cuando se abordan patologías profundas a la corteza insular ya que en el segmento anterior y posterior las capsulas extrema, externa e interna no presentan límite de separación entre ellas.
Dividimos al central core medial en relación a los sectores del ventrículo lateral y tercer ventrículo con los que se relaciona. En la asta anterior del ventrículo lateral se encuentra la cabeza del núcleo caudado y lo dividimos en un sector medial y otro lateral; caudado anterior medial (CAM) y lateral (CAL). La porción central8,29 o cuerpo del ventrículo lateral se encuentra el tálamo hacia medial y cuerpo del núcleo caudado hacia lateral; para lo cual proponemos la división en: tálamo anterior medial (TAM), correspondiendo a la superficie dorsal del tálamo en la proximidad de la fisura coroidea y tálamo anterior lateral (TAL) en relación con el núcleo caudado, lateral a la estría medular talámica. Finalmente, encontramos al sector caudado medio (CM), corresponde a la cola del núcleo caudado.
La superficie posterior del tálamo, se encuentra dividida por la fisura coroidea en un segmento intraventricular en el atrio al cual denominamos tálamo posterior lateral (TPL) y un segmento extraventricular medial o cisternal, en relación con la cisterna cuadrigeminal: tálamo posterior medial (TPM). El último sector del CCC medial lo constituye la superficie talámica en relación al tercer ventrículo: T3V: tálamo en III ventrículo, se extiende desde la fisura coroidea hasta el surco hipotalámico de la superficie ventricular.
Abordajes Neuroquirúrgicos al Central Core Cerebral
Como anteriormente se mencionó existen trabajos aislados de divisiones del CCC, pero ninguno orientado a los corredores microquirúrgicos. Luego de analizar la anatomía del central core cerebral, proponemos los siguientes abordajes: abordaje transcalloso homolateral, abordaje transcalloso contralateral, abordaje trans-fisura coroidea, abordaje trans-esplenial, acceso trans-parietal ingresando al surco intraparietal y abordaje trans-silviano.
A continuación en la tabla 2 se enumeran las divisiones del central core cerebral con cada abordaje.
Tabla 2: Se resume en la siguiente tabla las subdivisiones propuestas a partir de este trabajo del CCC en la primera columna y en la segunda, los abordajes neuroquirúrgicos propuestos según nuestra experiencia para cada sector.
Regiones del Central Core Cerebral |
Abordajes Neuroquirurgicos al CCC |
Central Core Cerebral Lateral |
|
Central Core Lateral Anterior |
Abordaje Frontotemporal Transilviano |
Central Core Lateral Medio |
Abordaje Frontotemporal Transilviano |
Central Core Lateral Posterior |
Abordaje Frontotemporal Transilviano |
Central Core Cerebral Medial |
|
Caudado Anterior Medial |
Abordaje Transcalloso Homolateral |
Caudado Anterior Lateral |
Abordaje Transcalloso Contralateral |
Tálamo Anterior Medial |
Abordaje Transcalloso Homolateral |
Tálamo Anterior Lateral |
Abordaje Transcalloso Contralateral |
Caudado Medio |
Abordaje Transcalloso Contralateral |
Tálamo Posterior Medial |
Abordaje Transcalloso Transesplenial |
Tálamo Posterior Lateral |
Abordaje Trans-surco Intraparietal |
Caudado Posterior |
Abordaje Trans-surco Intraparietal |
Tálamo III Ventrículo |
Abordaje Trans-fisura Coroidea |
Figura 7: Ilustraciones artísticas de las vías de abordajes al central core cerebral izquierdo. ATH: abordaje transcalloso homolateral, para acceso a la superficie dorsal y medial intraventricular del tálamo y núcleo caudado. ATC: abordaje transcalloso contralateral, brinda acceso a lesiones laterales del tálamo y caudado. ATFC: abordaje trans-fisura coroidea, para lesiones talámicas en el III ventrículo. ATE: abordaje trans-esplenial, permite el acceso a la superficie cisternal del pulvinar del tálamo. ATP: acceso trans-parietal, ingresando al surco intraparietal se ingresa en el atrio ventricular con visión directa del pulvinar del tálamo intraventricular y cola del n. caudado. ATS: abordaje trans-silviano, accediendo al CCC lateral.
Como se encuentra resumido en la Tabla 2, se provee allí la división en regiones quirúrgicas del CCC y la estrategia en su abordaje para cada caso. Los abordajes frontotemporales (Pterional, Pretemporal, etc.) permiten el acceso a la fisura silviana y tras su disección en sus segmentos esfenoidal y lateral, se expone la superficie lateral del central core. Como se observa en las disecciones de la fig. 4 y se grafica en el dibujo de fig. 7A, la trayectoria de los ramos M2 de la arteria cerebral media deben ser conservados, utilizando el espacio entre ellas para la disección y el acceso a estructuras subcorticales del CCC lateral. Esto último es especialmente importante detrás del plano lentículo insular posterior (distancias en tabla 1) ya que estos ramos arteriales brindan perforantes que atraviesan la corteza insular llegando hasta el brazo posterior de la cápsula interna.
Figura 8: A) Representación artística de abordaje pretemporal con apertura del valle silviano para el acceso a la ínsula en sus sectores anterior, medio y posterior. Es a través de este tipo de abordaje que se puede acceder a operar patologías localizadas en la corteza de la ínsula, claustro, capsulas externa y extrema, fascículo unciforme y frontooccipital. B) Dibujo del abordaje interhemisférico transcalloso para alcanzar al central core relacionado con el ventrículo lateral, tercer ventrículo o cisterna cuadrigeminal a través del acceso transesplenial. Sus variantes son transcalloso homolateral, contralateral, transesplenial y trans fisura coroidea.
En la fig. 8B a través de una representación artística digital se demuestra un abordaje interhemisférico izquierdo, el mismo puede atravesar el cuerpo calloso del lado homolateral o contralateral1,7,9,10, permitiendo acceder al central core medial en relación al ventrículo lateral, tercer ventrículo o cisterna cuadrigeminal en caso del acceso transcalloso posterior a través del esplenio.
Los accesos hacia el pulvinar del tálamo en su sector intraventricular y la cola del núcleo caudado, son aquellos empleados para patología del atrio ventricular. El surco intraparietal se localiza en dirección anteroposterior separando al lóbulo parietal superior del inferior (giro supramarginal y angular) y generalmente transcurre paralelo a la línea media a 2 o 3 centímetros de la fisura interhemisférica. Una vez realizado el acceso se debe retraer suavemente y en algunos casos puede emplearse la asistencia endoscópica para el trabajo microquirúrgico intraventricular sobre el tálamo o cola del núcleo caudado.
Figura 9: Ilustración artística que representa un abordaje parietal a través del surco intraparietal derecho para el acceso al atrio ventricular y a través del mismo a la superficie ependimaria del pulvinar del tálamo. Si bien es una elección transcortical, con este corredor se evita lesionar las fibras geniculocalcarinas y, por otro lado, queda respetada hacia medial las fibras del fascículo del cíngulo. El surco intraparietal se encuentra localizado separando al lóbulo parietal interior del superior y generalmente transcurre paralelo a la línea media a 2 o 3 centímetros del borde medial del hemisferio cerebral. Una vez realizado el acceso se debe retraer suavemente y en algunos casos puede emplearse la asistencia endoscópica para el trabajo microquirúrgico intraventricular sobre el tálamo o cola del núcleo caudado.
Hemos empleado este abordaje para cavernomas pulvinares y subependimomas de la cola del núcleo caudado, ya que el acceso es directo a estos componentes el CCC, como se representa en el dibujo de la figura 9 y en el caso H de la figura 6.
DISCUSIÓN
La subdivisión de los hemisferios cerebrales en lóbulos se realizó en base a los huesos del cráneo con los que se relacionan23, aunque en el año 1809 en su descripción original por Reil se reconoce a la ínsula como un lóbulo distinto4,23. Si comenzamos analizando que la ínsula se comporta como un escudo externo del bloque central5 y que este último se encuentra por encima del tronco encefálico, comprendemos que los abordajes a este sector topográfico son un verdadero desafío. Por otro lado, el CCC incluye numerosas estructuras corticales y subcorticales elocuentes, por este motivo se deben analizar los estudios preoperatorios del paciente, comprendiendo las lesiones según la ubicación y de ese modo seleccionar el abordaje más preciso y seguro.
Para aquellas lesiones con expresión ependimaria en el ventrículo lateral, localizadas lateralmente, el acceso transcalloso contralateral brinda un ángulo de visión mayor1,12 sin necesidad de retracción del giro y fascículo del cíngulo. Si bien algunos autores recomiendan accesos transcorticales al cuerno frontal o cuerpo del ventrículo lateral, nosotros preferimos utilizar el corredor natural que ofrece la fisura interhemisférica y la cisterna pericallosa. Evitando los accesos transcorticales, se disminuyen las probabilidades de crisis comiciales postoperatorias, además de lesionar igualmente fibras del cuerpo calloso, que discurren indefectiblemente por debajo de la corticotomía. El pequeño sector del central core en relación con la superficie dorsal del tercer ventrículo, representado por la superficie medial del tálamo, puede exponerse a la visión del cirujano por un corredor transcalloso o transcortical endoscópico. El acceso transcalloso homolateral, luego de ingresar al cuerpo del ventrículo lateral se debe identificar el plexo coroideo, desplazándolo hacia medial para proceder con la abertura de la fisura coroidea y por debajo de la misma alcanzar la superficie talámica del tercer ventrículo; teniendo como límite el surco hipotalámico. En los casos de pacientes con hidrocefalia, otra opción válida es la realización de una tercer ventriculoscopia accediendo vía trans foramen de Monro al III ventrículo.
El acceso transurcal por el surco intraparietal de la cara lateral del hemisferio nos direcciona hacia el atrio ventricular, sin lesionar fascículos importantes como las radiaciones ópticas, fascículo longitudinal superior y fórceps occipital del cuerpo calloso. Si existiera dificultad en la localización del surco intraparietal, con guía ecográfica se puede determinar la trayectoria al ver por ultrasonido el LCR del atrio ventricular.
CONCLUSIONES
Se provee a través de este trabajo una descripción detallada sobre los límites y anatomía cortical y subcortical del central core, empleando secciones cerebrales, disecciones de fibras y el análisis paso a paso en material cadavérico inyectado con silicona y preparado con técnica de klingler. Se analizan las medidas útiles para el neurocirujano como la proyección del foramen de monro sobre la superficie insular y a partir de este, el plano ínsulo-lenticular anterior y posterior. Con el avance en las técnicas de ultrasonido transcortical, creemos en un futuro poder localizar el foramen de monro a través de ecografía transcortical insular y de este modo poder emplear las medidas obtenidas en nuestro trabajo en pacientes con tumores del central core lateral, disminuyendo la morbilidad postoperatoria.
Creemos útil la división propuesta por propuesta por Carvalhal Ribas et al.4 sobre la división del central core lateral en 4 cuadrantes4, sumándole la delimitación de los bordes anterior y posterior del núcleo lenticular, ya que actúa como un escudo de sustancia gris protegiendo a la cápsula interna. Esta división en 4 cuadrantes a partir de la proyección insular del foramen de Monro, permite orientarnos para los abordajes transilvianos hacia patologías localizadas en el central core cerebral laterales a la capsula interna.
Proponemos una división del central core medial a partir del abordaje neuroquirúrgico a emplear para los accesos a esta región anatómica. Entre ellos se incluyen: Abordaje interhemisférico transcalloso homolateral y contralateral1, transforámen de Monro, transcoroideo, transesplenial y transurcal intraparietal.
El acceso a patologías en esta área implica rutas transcorticales por giros o surcos cerebrales, disecciones cisternales o el acceso primario hacia algún sector de los ventrículos laterales o tercer ventrículo, hasta poder visualizar el CCC. Por ello es importante un correcto posicionamiento del paciente, utilización de técnica microquirúrgica y endoscópica, empleo de neuronavegación o guía estereotáxica con aguja o láser; además del uso de estimulación cortical y subcortical intraoperatoria.
BIBLIOGRAFÍA
Relación entre la arteria septal posterior y el borde superior de la coana
Premio Póster,"Prof. Dr. Julio Ghersi", Neuropinamar 2018
Pedro Plou, Jorge Rasmussen, Daniela Massa, Sofía Beltrame, Claudios Yampolsky, Pablo Ajler
Servicio de Neurocirugía, Hospital Italiano de Buenos Aires, CABA, Argentina
RESUMEN
Introducción: El colgajo pediculado nasoseptal (CPNS) ha sido un elemento fundamental en el avance del abordaje transnasal endoscópico (TNE) para tratar lesiones de la base de cráneo desde la fosa anterior hasta el clivus y la unión occipitocervical. El CPNS provee un tejido viable, vascularizado, extenso y versátil el cual es capaz de adherirse al hueso y sellar el defecto dural disminuyendo así el riesgo de fístula de líquido cefalorraquídeo (LCR) en el postoperatorio, del más del 20% a menos del 5%. Tanto para el CPNS primario como para colgajo de rescate es necesario preservar el pedículo vascular por lo que es fundamental el conocimiento anatómico de la localización de la arteria septal posterior y sus ramas, así como los reparos anatómicos para reconocerla en el intraoperatorio.
Objetivo: Establecer la relación entre la arteria septal posterior (ASP) y el borde superior de la coana para definir un margen de seguridad durante la apertura del rostro esfenoidal preservando la ASP y sus ramas.
Material y métodos: Estudio observacional, descriptivo, retrospectivo de corte transversal. Angiotomografía cerebral (ATC) con contraste endovenoso realizadas en pacientes mayores a 18 años de ambos sexos para el estudio de lesiones vasculares intracraneales. Las ATC fueron realizadas en un tomógrafo Aquilion ONE 320 (Toshiba, Japan). Para la visualización y medición de las imágenes se utilizó el software Alma Workstation V4.2.0.2 (Alma IT Systems). Se documentaron las variaciones anatómicas y se realizaron mediciones entre el borde superior de la coana y la arteria septal posterior en ambas fosas nasales (Fig 2 a y b).
Resultados: De los 98 pacientes estudiados, 32 eran varones y 66 mujeres. La edad media fue de 62,6 con un rango de 19 a 90 años (Tabla 1). Se realizaron mediciones en ambos lados (196 ASP). La distancia media entre la ASP y el borde superior de la coana fue de 14,8 mm del lado izquierdo y 14,7 mm del lado derecho. La distancia media total fue de 14,82 (Tabla 1, Fig 4).
Discusión: El borde superior de la coana es un reparo confiable por su constancia en la práctica quirúrgica. Otros autores han medido la distancia entre la rama superior de la ASP y el ostium esfenoidal en 8.2 ± 0.5 mm con un rango de 6.6 a 12.2 mm. Sin embargo el ostium no es un reparo tan confiable por su variable localización en el rostro esfenoidal. La distancia entre la ASP o su rama inferior y el arco de la coana, está descrita a 6.72 ± 2.64 mm con un rango de 2.34–12.64. Sin especificar entre la ASP o su rama inferior.
Conclusión: La ASP se encuentra en promedio a aproximadamente 15 mm cefálico al borde superior de la coana. Esta distancia puede ser considerada como un margen de seguridad para evitar lesionar el pedículo vascular durante la confección del CPNS o bien para preservarlo durante la apertura del rostro esfenoidal en caso de requerirse un CPNS de rescate.
BIBLIOGRAFÍA
REV ARGENT NEUROC | VOL. 33, N° 1: 1-XX | 2019
PREMIO VIDEO
Abordaje Quirúrgico a la Cisterna Interpeduncular
Premio Video "Dr. José Benaim", Neuropinamar 2018
Maximiliano A. Nuñez, Pablo Rubino, Juan Martin Herrera, Santiago Feldman, Martin Clara, Jorge Lambre
Servicio de Neurocirugía, Hospital de Alta Complejidad en Red “El Cruce”, Florencio Varela, Buenos Aires.
RESUMEN
Objetivo: Describir el acceso quirúrgico a la fosa interpeduncular para la resección de cavernomas ubicados en situación ventromedial del mesencéfalo.
Introducción: El abordaje ¨Pretemporal¨ contralateral con resección orbitocigomatica utilizando la via transilviana, permite abordar la cara ventral de la fosa interpeduncular para lesiones comprendidas entre la union diencefalo-mesencefálica y el surco ponto-mesencefálico.
Materiales y Métodos: Datos de historia clínica, fotografías y videos obtenidos de un caso quirúrgico operado en nuestro servicio. Disecciones cadavéricas en 14 piezas anatómicas de tronco cerebral (9 siguiendo la técnica de Klingler y 5 piezas sin congelar, de modo comparativo), 23 especímenes inyectados describiendose los corredores quirúrgicos a la región, mas estudios complementarios.
Discusión: La bibliografía internacional consultada propone el abordaje orbitocigomatico homolateral para lesiones situadas en la fosa interpeduncular. En nuestro caso elegimos el abordaje ¨Pretemporal¨ con resección orbito-cigomática contralateral dada la localización alta de la lesión y la disposición de su eje mayor (antero-posterior) en sentido opuesto, ofreciendo de este modo un mejor ángulo de ataque por esta vía propuesta.
Conclusión: En nuestra experiencia el abordaje ¨Pretemporal¨ contralateral con orbitotomia y en ¨particular¨ la resección cigomática mejoró el ángulo de trabajo, desde inferior a superior y de lateral a medial, para alcanzar de este modo lesiones mesencefálicas ventro-mediales ¨altas¨ en el plano sagital, versus un acceso ¨Orbitocigomatico¨ clásico homolateral.
Palabras clave: tronco encefálico, cavernomas, neuroanatomía, abordaje pretemporal, abordaje orbitocigomático
BIBLIOGRAFIA:
REV ARGENT NEUROC | VOL. 33, N° 1: XX-XX | 2019
NOTA TÉCNICA
Resección de quistes sinoviales por técnica tubular mínimamente invasiva. ¿Abordaje ipsilateral o contralateral?
Leopoldo Luque1-3, Ariel Sainz2, Daniel Seclen1, Santiago Erice3, Alfredo Guiroy4, Enrique Gobbi5
1Servicio de Neurocirugía, Hospital de Alta Complejidad en Red “El Cruce”. Buenos Aires, Argentina, 2 Servicio de Neurocirugía, Hospital Presidente Perón. Avellaneda, Buenos Aires, Argentina, 3Servicio de Neurocirugía, Hospital Alemán. Buenos Aires, Argentina, 4Servicio de Neurocirugía, Unidad de Cirugía Espinal, Hospital Español. Mendoza, Argentina, 5Servicio de Traumatología, Grupo Médico Vertebral. Buenos Aires, Argentina
<strong ">Leopoldo Luciano Luque
leopoldoluciano.luque@gmail.com
Recibido: 22 de junio de 2018. Aceptado: 3 de julio de 2018
RESUMEN
Introducción: Los quistes artrosinoviales espinales son lesiones infrecuentes que se originan principalmente en la región lumbar. Aunque el tratamiento conservador es posible, la resección quirúrgica es considerada el tratamiento de elección en pacientes sintomáticos. La inestabilidad postoperatoria es una preocupación. Las técnicas mínimamente invasivas (MISS) demostraron ser una alternativa válida que podría disminuir el riesgo de inestabilidad postoperatoria.
Objetivo: Describir la importancia de la orientación facetaria en la elección del lado del abordaje (ipsilateral o contralateral) y la conservación de la unión articular en una serie de pacientes operados de quistes sinoviales lumbares por técnica tubular mínimamente invasiva.
Material y métodos: Se evaluaron 8 pacientes con quistes sinoviales lumbares operados con técnica tubular mínimamente invasiva. Se analizó en RMN la relación entre la orientación de las facetas articulares y la vía de abordaje seleccionada, se evaluó además la resección de los quistes sinoviales y el grado de preservación facetaria postoperatoria. Información demográfica e intraoperatoria fue detallada. El resultado clínico fue valorado usando la Escala Visual Analógica (VAS) y los criterios de Macnab modificados para medir la satisfacción postoperatoria de los pacientes. El seguimiento mínimo fue de 6 meses.
Resultados: Ocho quistes sinoviales fueron operados y resecados completamente. Cinco pacientes presentaron orientación facetaria coronal y 3 sagital los cuales fueron abordados del lado ipsilateral y contralateral respectivamente. En todos los casos se logró preservar al menos 2/3 de la unión facetaria del nivel comprometido. El tiempo promedio de cirugía fue de 110 minutos. Todos los pacientes fueron dados de alta dentro de las 24 hs. Se observó una mejoría de 6 puntos en el VAS. Según la escala de Macnab; 6 pacientes refirieron resultados excelentes, 1 bueno y 1 regular. No se registraron fístulas ni infecciones.
Conclusión: La orientación de las facetas articulares definió el lado del abordaje. En facetas articulares con orientación coronal recomendamos el abordaje tubular ipsilateral y en facetas articulares con orientación sagital el abordaje contralateral. Esto permite una excelente exposición del quiste sinovial y la preservación de la articulación facetaria. Ensayos prospectivos con mayor tiempo de seguimiento y cohortes más grandes serían de utilidad para avalar nuestras recomendaciones.
Palabras Clave: Quiste Sinovial, Cirugía Espinal Mínimamente Invasiva, Columna Lumbar, Abordaje Tubular
ABSTRACT
Background: Spinal arthro-synovial cysts are uncommon lesions that largely originate in the lumbar area. Although conservative management is an option, surgical resection is considered the treatment of choice in symptomatic patients. Post-operative instability is of concern, however. Minimally-invasive surgery techniques have proven a valid option which might reduce post-surgical instability. The aim of this paper is to describe the importance of facet orientation in side selection for the surgical approach (ipsilateral or contralateral) and facet joint sparing in a series of patients undergoing minimally-invasive tubular surgery (MITS) for lumbar synovial cysts.
Methods: Eight patients with lumbar synovial cysts undergoing MITS were assessed. Pre-operatively, magnetic resonance imaging (MRI) was performed to identify facet joint orientation and aid in surgical approach selection. Post-operatively, MRI was repeated to confirm resection of the synovial cysts and the level of post-surgical facet sparing. Demographic and intraoperative data were recorded, with post- versus pre-operative pain compared using a visual analog scale (VAS), and the modified Macnab criteria used to measure patients’ post-operative satisfaction. Minimum post-operative follow-up was six months.
Results: Eight synovial cysts were resected completely. Five patients had a coronal and three a sagittal orientation of their facet and were managed with an ipsilateral versus contralateral approach, respectively. In all cases, at least 2/3 of the involved facet joint was spared. Average surgical time was 110 minutes, and all patients were discharged within 24 hours. A mean 6-point improvement was observed in VAS pain severity. Using the Macnab scale, six patients reported excellent results, one a good result and one a fair result. No spinal leaks or infections were reported.
Conclusions: Facet-joint orientation determines which side is used for the surgical approach. For facet joints with a coronal orientation, we recommend the ipsilateral tubular approach; while for joint facets with a sagittal orientation, the contralateral approach. This enables both excellent exposure of the synovial cyst and facet-joint sparing. Prospective trials with longer follow-up and larger cohorts are needed to validate our recommendations.
Keywords: Synovial Cyst, Minimally-invasive Spine Surgery, Lumbar Spine, Tubular Retractor
INTRODUCCIÓN
Los quistes sinoviales espinales son lesiones extradurales del contenido sinovial que se encuentran en la unión facetaria9.
Anatómicamente, estas lesiones generalmente se localizan ventrales al ligamento amarillo y dorsolaterales al saco dural. Surgen principalmente del aspecto medial superior de la articulación y se orientan de forma caudomedial o rostromedial2,3,9.
La causa de esta patología todavía se desconoce; sin embargo, algunos estudios han encontrado asociaciones con subluxación, espondilolistesis, degeneración facetaria, enfermedad degenerativa del disco, inestabilidad segmentaria y fisiopatología traumática13,19,22.
Se asocia con síntomas de dolor lumbar y radiculopatía, y en ocasiones puede confundirse con fragmentos libres de disco lumbar herniado u otra masa epidural19,16,12,10,13. Estas lesiones ocurren con mayor frecuencia en la columna lumbar (88-99%), hasta 8% en la región torácica y 1 a 4% en la región cervical19,16,12,10.
El tratamiento óptimo es motivo de controversia19,17,12,10,13,17,24,15. Si los síntomas persisten con el tratamiento conservador, algunos autores recomiendan la aspiración de los quistes o la inyección facetaria con esteroides, mientras que la mayoría de los cirujanos prefieren la remoción quirúrgica del quiste18,15,11,9,8,10,12,18,11.
La hemilaminectomía o laminectomía es la técnica más común para la extirpación quirúrgica abierta convencional de un quiste sinovial. El advenimiento de técnicas mínimamente invasivas utilizando un abordaje tubular, como la cirugía espinal mínimamente invasiva (MISS, por sus siglas en inglés) podrían disminuir la disrupción de la faceta articular comprometida y las inserciones musculares reduciendo el riesgo de inestabilidad postoperatoria8,18. La resección tubular MISS con laminotomía y facetectomía medial es una opción para la remoción quirúrgica mínimamente invasiva. El quiste puede abordarse desde el lado ipsilateral o contralateral4.
El objetivo del presente artículo es describir la relación entre la orientación facetaria, la elección del lado de abordaje (ipsilateral o contralateral) y la conservación de la unión articular en una serie de pacientes operados de quiste sinovial lumbar por técnica tubular mínimamente invasiva.
MATERIAL Y MÉTODOS
Se evaluaron de manera retrospectiva 8 pacientes operados de quistes sinoviales lumbares mediante técnica tubular mínimamente invasiva. Todos los pacientes fueron operados entre marzo de 2017 y enero de 2018, con un seguimiento mínimo de 6 meses.
El análisis se centró en la relación entre la orientación de las facetas articulares, el lado del abordaje seleccionado y la preservación de la unión articular.
Se utilizó la escala visual analógica (rango 0 a 10), para evaluar el dolor preoperatorio y al último control. La satisfacción postoperatoria del paciente se midió con los criterios de Macnab modificados14 (Tabla 1).
Secundariamente evaluamos los niveles tratados, tiempo operatorio, tiempo de internación y complicaciones asociadas.
Análisis imagenológico
Realizamos radiografías de pie en posición neutra, flexión y extensión. Consideramos “inestables” a las radiografías en las cuales había una traslación en flexo-extensión mayor a 3 mm. o una diferencia segmentaria angular mayor a 15 grados. Los casos considerados inestables fueron excluidos del trabajo.
En las RM preoperatorias utilizamos el criterio de inclinación facetaria propuesto por Arvind G. Kulkarni y cols11, que definieron al “Ángulo Facetario” como el ángulo que se forma entre una línea que pasa por las interlíneas articulares con una línea que pasa por la porción más ventral de las facetas. El término “Orientación Sagital” se utilizó para una inclinación facetaria de más de 50 grados e “Inclinación Coronal” para una menor (fig. 1).
En facetas articulares con orientación coronal realizamos abordaje tubular ipsilateral y abordaje contralateral en facetas articulares con orientación sagital (fig. 2). En todos los casos evaluamos con RM postoperatoria la resección del quiste sinovial y el grado de preservación de la unión facetaria.
Figura 1: Ángulo facetario. En un corte axial a nivel del disco, el ángulo se forma uniendo una línea que pasa por las interlíneas articulares con una línea que pasa por la porción más ventral de las facetas. El término “orientación sagital” se utilizó para una inclinación facetaria de más de 50 grados y “orientación coronal” para una menor.
Figura 2: Orientación facetaria. Cuando las facetas facetas articulares tienen una orientación coronal realizamos abordaje tubular ipsilateral, mientras que cuando las facetas articulares tienen una orientación sagital preferimos el abordaje contralateral.
Técnica quirúrgica
Siete pacientes fueron operados bajo anestesia general y en posición decúbito ventral. Un paciente fue operado en decúbito lateral y con anestesia peridural, por recomendación del servicio de anestesiología debido a sus comorbilidades. Realizamos la asepsia y antisepsia, y colocación de campos estériles. Corroboramos el nivel con radioscopía e infiltramos con lidocaína+epinefrina al 1%. Realizamos una incisión paramediana de 2 cm. de largo, a 1 cm. lateral de la línea media cuando abordamos de manera ipsilateral y 2 cm. lateral para abordajes contralaterales. Incidimos la fascia y luego colocamos los dilatadores correspondientes para finalmente colocar un canal de trabajo de 20 mm. de diámetro (el largo dependerá de la contextura física de cada paciente). Fijamos el canal de trabajo con el brazo mecánico cuando consideramos su ubicación correcta y retiramos los dilatadores. Luego, bajo magnificación microscópica, el músculo y otros tejidos blandos son resecados utilizando electrobisturí largo y pinzas pituitarias. Realizamos el drilado desde el borde inferior de la lámina hasta exponer el ligamento amarillo. En abordajes ipsilaterales, resecamos el ligamento con kerrison de 2 y 3 mm., separamos el quiste de la duramadre y resecamos el tercio interno de la articulación ipsilateral (fig. 3). En abordajes contralaterales, luego de exponer el ligamento amarillo ipsilateral, inclinamos el tubo y la camilla. Drilamos la base de la espinosa y avanzamos “translámina” hacia el lado contralateral, resecando el quiste y el tercio interno de la articular contralateral (fig. 4).
Figura 3: abordaje ipsilateral en facetas con orientación coronal, resecando completamente el quiste y preservando las facetas articulares. A) facetas con orientación coronal. B) Compresión del quiste sobre el saco dural. C-D) RM postoperatoria donde se observan los cambios postoperatorios de un abordaje ipsilateral y la resección total del quiste.
Figura 4: abordaje contralateral en facetas con orientación sagital resecando completamente el quiste y preservando las facetas articulares. A) facetas con orientación sagital. Flecha amarilla señala la dirección del abordaje. B) compresión del quiste sobre el saco dural. C-D) RM postoperatoria donde se evidencian los cambios postquirúrgicos de una abordaje contralateral.
RESULTADOS
Ocho pacientes fueron operados de quistes sinoviales lumbares por técnica tubular MISS, 5 hombres y 3 mujeres. La edad media fue de 63.9 años (SD±10.71). El nivel más frecuentemente afectado fue L4-L5 (5 casos) seguido de L3-L4 (2 casos) y L1-L2 (1 caso). Tres pacientes tenían espondilolistesis grado 1 estables en Rx dinámicas. El tiempo operatorio fue de 120 minutos ± 30. Todos los pacientes fueron externados dentro de las 24 hs. El promedio de VAS preoperatorio fue 7.6, observándose en el último control un descenso a 2.5. Siguiendo la escala de Macnab, 6 pacientes refirieron resultados excelentes, 1 bueno y 1 regular.
En RM postoperatorias observamos resección completa del quiste y preservación de al menos 2/3 de la unión facetaría en todos los casos.
Ningún paciente presentó apertura dural, compromiso neurológico ni infecciones.
DISCUSIÓN
El reposo, los analgésicos orales, la fisioterapia y las ortesis externas tienen una eficacia limitada en los quistes sinoviales espinales sintomáticos. Otras medidas percutáneas como la aspiración de quistes y las inyecciones epidurales o intraarticulares de esteroides tienen tasas de éxito que van del 20% al 75% con altas tasas de recurrencia5,21.
Si las medidas conservadoras o percutáneas fallan, puede estar indicada la resección quirúrgica. Los abordajes quirúrgicos se pueden subdividir en cirugía abierta de resección microquirúrgica y exéresis tubular mínimamente invasiva (MISS). La resección quirúrgica abierta sigue siendo una buena opción para el tratamiento de los quistes sinoviales espinales. La cirugía abierta implica hemilaminectomía o laminectomía bilateral con descompresión, asociada con facetectomía medial o total y suele asociarse con artrodesis instrumentadas13,6.
La resección mediante técnicas mínimamente invasivas logra conservar la banda de tensión posterior, las facetas articulares, la lámina y los músculos contralaterales disminuyendo la posibilidad de inestabilidad espinal postoperatoria1,20.
Birch y cols.4 comparan la resección de quistes sinoviales mediante técnicas mínimamente invasivas y abiertas entre series propias y otras reportadas en la literatura, concluyendo que los resultados clínicos, necesidad de fusión tardía y complicaciones son similares entre ambas técnicas. Sin embargo, tuvieron estadías hospitalarias más cortas13,23 y los tiempos de operación fueron significativamente menores para los procedimientos mínimamente invasivos en comparación con los procedimientos abiertos1,22. Concluyen que mejorar ambos parámetros podría ser fundamental para promover un uso más eficaz y eficiente de los recursos hospitalarios, disminuir los costos de atención médica, mayor satisfacción de los pacientes y reducir las complicaciones asociadas a las internaciones9,23.
Nuestro trabajo se enfoca en la elección del lado para realizar el abordaje en cirugía tubular mínimamente invasiva (MISS), ya que se ha reportado tanto el abordaje ipsilateral como contralateral. Los defensores del enfoque contralateral afirman que ofrece una mejor diferenciación visual entre el quiste, la articulación facetaría y la duramadre adyacente en comparación con el abordaje ipsilateral. Ellos argumentan que la vista oblicua obtenida por el enfoque contralateral proporciona un mejor ángulo de visualización y potencialmente evita una facetectomía más significativa7,18.
Birch y cols.4 comparan ambos abordajes encontrando resultados clínicos y perioperatorios similares, aunque describen menor tiempo operatorio en el abordaje ipsilateral.
Nosotros creemos que el abordaje ipsilateral debe considerarse la primera opción si la morfología facetaría y la ubicación del quiste lo permiten, ya que el quiste es rápidamente expuesto y las distancias de trabajo son más cortas.
El presente artículo ayudaría mediante el análisis de la orientación de las facetas articulares en la planificación del abordaje tubular mínimamente invasivo a los quistes sinoviales lumbares, priorizando la resección completa del quiste y la preservación de la unión articular.
En facetas articulares con orientación coronal recomendamos el abordaje tubular ipsilateral, y en facetas articulares con orientación sagital el abordaje contralateral.
CONCLUSIÓN
La orientación de las facetas articulares definió la vía de abordaje a utilizar. En facetas articulares con orientación coronal recomendamos el abordaje tubular ipsilateral y en facetas articulares con orientación sagital el abordaje contralateral. Esto permite una excelente exposición del quiste sinovial y la preservación de la articulación facetaría, lo que disminuye el riesgo potencial de inestabilidad. Estudios prospectivos randomizados serían útiles para determinar de manera concluyente que la orientación de las facetas articulares representan un aspecto de gran importancia en la decisión de la vía de abordaje.
BIBLIOGRAFÍA
COMENTARIO
El articulo presentado por L. Luque y col. es de suma utilidad para determinar la elección del lado utilizado en el abordaje de quistes sinoviales lumbares no asociados a inestabilidad. Tener en cuenta la orientación del complejo facetario del que se origina la lesión ayudaría a realizar un abordaje menos demandante, pero sobre todo a conservar la mayor parte posible de la articulación. Ante un quiste originado en una articulación de orientación sagital, el abordaje ipsilateral requeriría una mayor remoción facetaria comprometiendo potencialmente la estabilidad de ese segmento espinal.
Felicito a los autores por el concepto aportado, una planificación preoperatoria meticulosa es fundamental para lograr mejores resultados quirúrgicos.
Federico Landriel
Hospital Italiano de Buenos Aires, C.A.B.A.
COMENTARIO
Los autores analizaron 8 casos con quistes sinoviales lumbares operados mediante técnica tubular mínimamente invasivas. Adecuaron el abordaje, ipsi o contralateral, a la orientación facetaria (coronal vs. sagital). Esto facilitaba el acceso a los quistes, respetando al máximo las facetas articulares. En todos los casos efectuaron una exéresis completa con una excelente evolución postoperatoria.
No es necesario volver a recalcar, por ser muy conocidos, las ventajas de los abordajes mínimamente invasivos en cuanto al menor trauma quirúrgico y por ende menores pérdida de sangre, dolor postoperatorio y tiempo de internación.
Las técnicas MISS suelen preservar la estabilidad espinal. Este objetivo es importante lograrlo cuando estamos frente a un quiste sinovial porque, para algunos, esta patología expresa cierta inestabilidad1. Tres de los casos operados por los autores estaban asociados a una espondilolistesis. Ellos los consideraron estables. Hay que saber que la progresión de la listesis no se debe descartar totalmente por la propia dinámica de la artrosis2. En un metanálisis reciente, aún sin publicar, luego del análisis bibliográfico los autores observaron que los pacientes con un quiste sinovial y espondilolistesis tenían más posibilidades de requerir una fusión adicional a posteriori3, Creo que sería útil el seguimiento más prolongado de estos pacientes y conocer su evolución.
En la bibliografía internacional no hay muchos artículos sobre la resección de estos quistes con técnica MISS. En esta revista ya hubo una publicación al respecto4 que junto con ésta muestran el interés en Argentina por este tipo de cirugías y marcan la adecuación de la neurocirugía espinal nacional a los estándares internacionales. Sólo cabe felicitar a los autores.
Juan José Mezzadri
Centro de Columna, Departamento de Neurocirugía, Instituto de Neurociencias, Hospital Universitario Fundación Favaloro. C.A.B.A.
BIBLIOGRAFÍA
COMENTARIO
Luque y col. nos presentan una interesante y metodológicamente correcta publicación, que busca sustentar la toma de decisiones al intervenir un quiste articular lumbar mediante abordaje tubular.
Cabe destacar que, hasta la publicación de este artículo, la bibliografía al respecto consiste en una serie de autores esforzándose por demostrar la superioridad absoluta de un abordaje sobre otro. En la presente publicación, se describe una base sólida y tangible sobre la cual basar la decisión de un abordaje ipsilateral o contralateral.
Son justamente este tipo de enfoques, centrados y adaptados a las características de cada paciente, los que permiten superar posiciones totalitarias sustentadas en preferencias personales.
Facundo Van Isseldyk
Hospital Privado de Rosario. Rosario. Santa Fe.
BIBLIOGRAFÍA
COMENTARIO
Los autores abordan el tratamiento de una patológica muy frecuente en la practica quirúrgica, con técnica tubular MISS.
Analizan tres aspectos importantes:
El primero, relacionado a la posibilidad de operar un quiste sinovial lumbar sin necesidad de utilizar una técnica de fijación, si existen criterios radiográficos de estabilidad. Esta conducta, a la que adhiero personalmente, está en sintonía con la evidencia bibliográfica actual.
En segundo lugar, enfatizan la posibilidad de utilizar una técnica tubular MISS para preservar estructuras anatómicas que hacen a la estabilidad del raquis.
Y por último, analizan la orientación de las facetas para decidir el lado del abordaje, concluyendo que en orientaciones facetarias coronales el ingreso debería ser ipsilateral y en orientaciones facetarias sagitales el ingreso debería ser contralateral.
Esta sistematización, que contempla ambas vías de abordaje supeditadas a una variante morfológica preoperatoria, permite construir una base objetiva para la toma de decisiones en la cirugía tubular de esta patología.
Felicito a los autores por el trabajo.
Dr. Carlos Zanardi
Clínica La Pequeña Familia. Junín. Argentina
HIGA. Junín. Argentina
Hospital Pirovano. CABA. Argentina
BIBLIOGRAFÍA
REV ARGENT NEUROC | VOL. 33, N° 1: XX-XX | 2019
VIDEO
Meningioma del Tubérculo Selar: Foraminotomía Óptica Precoz Por Vía Pterional Transsilviana
Alvaro Campero1,2, Matías Baldocini3, Juan Villalonga2, Martín Forte4, Pablo Ajler5
1Servicio de Neurocirugía, Hospital Padilla, Tucumán, Argentina, 2 LINT, Facultad de Medicina, Universidad Nacional de Tucumán, Tucumán, Argentina, 3Servicio de Neurocirugía, Hospital de San Fernando, Buenos Aires, Argentina, 4Sanatorio Belgrano y Sanatorio 25 de Mayo, Mar del Plata, Buenos Aires, Argentina, 5Servicio de Neurocirugía, Hospital Italiano de Buenos Aires, Buenos Aires, Argentina
Álvaro Campero
alvarocampero@yahoo.com.ar
Recibido: 22 de junio de 2018. Aceptado: 3 de julio de 2018
NO EXISTE CONFLICTO DE INTERÉS EN EL PRESENTE TRABAJO
RESUMEN
Introducción: Los meningiomas constituyen aproximadamente el 10-15%1 de las neoplasias cerebrales, y el 7% de ellos presentan una inserción supraselar. Los meningiomas del tubérculo selar presentan adherencia en este, en el surco quiasmático o en el limbo esfenoidal2,3.
Descripción del caso: Mujer de 45 años que consulta por cefalea y déficit severo de la visión del ojo izquierdo, constatado por campimetría visual. En RM se observa imagen extraaxial, en relación al tubérculo selar, con lateralización hacia la izquierda, ingresando al conducto óptico de ese lado. Se realizó abordaje pterional izquierdo, con acceso transsilviano a las cisternas óptica y carotídea izquierdas. Se individualiza la lesión color parduzca en el espacio interóptico, que desplaza hacia lateral y superior el nervio óptico izquierdo. Se retira duramadre que cubre el techo del conducto óptico y luego con fresa diamantada se descomprime4 el mismo de modo precoz, antes de la disección microquirúrgica del meningioma. Con aspirador ultrasónico se lleva a cabo el vaciamiento intratumoral, y luego separamos la capsula tumoral de la aracnoides y las estructuras neurales y vasculares. Luego de la exéresis completa de la lesión, se retira duramadre del tubérculo selar y se realiza fresado del mismo para evitar recurrencias en el sitio de implantación.
Resultados: En RM postoperatoria se observa resección completa de la lesión; además la paciente refiere mejoría notoria de su visión que se constata en examen físico. Se confirma dicha mejoría en campimetría visual a los 3 meses postoperatorios.
Conclusión: La descompresión precoz del conducto óptico en los meningiomas del tubérculo selar es una maniobra quirúrgica útil para prevenir una mayor lesión del nervio durante la extirpación del tumor; además permite resecar fragmentos intracanaliculares.
Palabras claves: base de cráneo, campimetría visual, foraminotomía óptica, meningioma, tubérculo selar.
ABSTRACT
Introduction: Meningiomas constitute approximately 10-15%1 of the brain neoplasms and 7% of them present a suprasellar insertion. The meningiomas of the sellar tubercle present adherence in its, in the chiasmatic sulcus or sphenoid limbus2,3.
Case description: A 45-year-old woman consulted for headache and severe vision deficit of the left eye, confirmed by visual field campimetry. In MRI an extraaxial image is observed, in relation to the sellar tubercle with lateralization to the left, entering the optic canal. A left pterional approach was performed, with transsylvian access to the left optic and carotid cisterns. The brownish lesion is individualized in the interoptic space, which displaces laterally and superiorly the optic nerve. The dura mater that covers the roof of the optic canal is removed at the beginning of the surgery, and then, with a diamond bur, the optic canal is decompressed4, before the microsurgical dissection of the meningioma. With an ultrasonic aspirator, the tumor debulking is carried out, and then the tumor capsule was separated from the arachnoid and the neural and vascular structures. Finally, the duramater of the tuberculum sellae was removed and the tubercle was drilled to avoid recurrences at the implantation site.
Results: In a postoperative MRI, complete resection of the lesion was observed. The patient reported a noticeable improvement in her vision that was confirmed by a physical examination. Confirming this improvement in visual field campimetry was done 3 months postoperatively.
Conclusion: Early decompression of the optic canal is essential to avoid further injury during tumor removal of a tuberculum sellae meningioma, as well as allowing the resection of intracanalicular fragments.
Keywords: meningioma, optic foraminotomy, skull base, tuberculum sellae, visual campimetry.
BIBLIOGRAFÍA
COMENTARIO
Los autores presentan una precisa y clara descripción de un caso clínico operado de un meningioma del tubérculo selar, incluyendo imágenes, campo visual, correlato anatómico y video de la técnica empleada, con gran valor instructivo para neurocirujanos jóvenes -o incluso de cualquier generación-. Se destacan tres momentos de relevancia a mencionar. Primero, la apertura del valle silviano, ofrece una amplia exposición con retracción mínima y reducido uso de espátulas. Segundo, asegurar la descompresión del nervio óptico como primer gesto quirúrgico. El trastorno visual es el síntoma más relevante y garantizar dicha precoz liberación es crucial ante cualquier interrupción no prevista de la cirugía (ya sea por causas anestésicas, cardiológicas, etc.). Tercero, la remoción de la duramadre y el fresado del sitio de implante, para evitar recidivas, siendo en muchas ocasiones un momento omitido en esta parte final de la cirugía. “Meningioma del tubérculo selar” es un excelente y ordenado trabajo que organiza los pasos que debe tener en mente cualquier cirujano frente a esta patología en particular de base de cráneo.
Tomás Funes
Sanatorio Anchorena. CABA
COMENTARIO
Los autores realizan la presentación de un caso de Meningioma de Tubérculo Selar (MTS) y su resolución microquirúrgica, en formato de Video y de manera ordenada, prolija y completa.
Se destaca la calidad iconográfica de las imágenes estáticas y dinámicas, y su adecuada edición.
Se realiza una descripción minuciosa de los pasos de la técnica, a la vez de consideraciones sobre aspectos de la anatomía microquirúrgica que la misma implica.
Sin embargo, el principal aporte de esta comunicación es en el plano de lo estratégico-conceptual, al promocionar la descompresión precoz del nervio óptico (DPNO) por destechamiento del conducto homónimo.
Este tipo de lesiones (MTS) son en algunas ocasiones presentadas en textos y series de forma conjunta con otras variantes topográficas de los meningiomas de la base craneal anterior, teniendo no obstante características diferenciales que impactan directamente en la elaboración de la estrategia de resolución, principalmente en lo referente a su relación con la vía óptica y la necesidad de su preservación o mejoría funcional.
En reportes más tempranos como los de Margalit y col. (2003), y Nozaki y col. (2008) se propone y demuestra que la aplicación de esta técnica (DPNO) determina una mejoría de los síntomas visuales preoperatorios, con particular valor metodológico de este último trabajo donde se confrontan los resultados con grupos controles (destechamiento posterior y sin destechamiento), y con análisis de regresión logística de los mismos.
Abogamos por esta concepción, que está en consonancia con un cambio del eje paradigmático de la resección total-curación al de la preservación-mejoría funcional con la mayor resección posible, aplicable a estas y otras lesiones neoplásicas del SNC. A tal punto lo consideramos así que no sólo realizamos DPNO en MTS, sino también en aquellos casos de otras variantes de meningiomas de base craneal anterior con compromiso visual compresivo que por su volumen y topografía requieran de un abordaje anterior (frontal), a través de un acceso inicial pterional o minipterional, en uno o dos tiempos operatorios.
Felicitamos a los autores por tan pulcra presentación, detallada descripción técnica, calidad imagenológica y - fundamentalmente - su fortaleza conceptual.
Claudio Centurión.
Clínica Privada Vélez Sársfield (Córdoba).
Sanatorio Aconcagua (Córdoba).
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REPORTE DE CASO
Embolización preoperatoria con Onyx en tumores cuya irrigación principal proviene de la arteria cerebelosa superior. Reporte de dos casos y revisión de la literatura
Álvaro Campero1,2 , Leoncio Tovar3, Julio Fernández4, José Goldman4, Rodolfo Nella (h)4
1Servicio de Neurocirugía, Hospital Padilla, Tucumán, Argentina, 2Cátedra de Neurología, Facultad de Medicina, Universidad Nacional de Tucumán, Tucumán, Argentina, 3Servicio de Neurocirugía, Hospital General de México, Ciudad de México, México, 4Servicio de Hemodinamia, Hospital Padilla, Tucumán, Argentina
Álvaro Campero
alvarocampero@yahoo.com.ar
Recibido: 22 de junio de 2018. Aceptado: 3 de julio de 2018
NO EXISTE CONFLICTO DE INTERÉS EN EL PRESENTE TRABAJO
RESUMEN
Introducción : Los hemangioblastomas y los meningiomas son neoplasias intracraneales frecuentes en las cuales la resección quirúrgica total es el tratamiento indicado. En algunas situaciones, son lesiones altamente vascularizadas, por lo cual es de utilidad la embolización preoperatoria.
Descripción de los casos : Caso 1: paciente mujer de 42 años de edad, que consultó por cuadro de hipertensión endocraneana y ataxia de tipo cerebeloso. Se realizó resonancia magnética, la cual mostró un proceso expansivo en la parte superior del vermis cerebeloso. La angiografía cerebral demostró un tumor muy vascularizado, a expensas de la arteria cerebelosa superior. Previo a la cirugía se realizó una embolización con Onyx. Dos días después del procedimiento endovascular, se realizó la exéresis completa del tumor. La anatomía patológica informó hemangioblastoma. Caso 2: paciente mujer de 34 años de edad, que consultó por cuadro de cefalea intensa. La resonancia magnética mostró un tumor tentorial izquierdo, con crecimiento hacia arriba. Se realizó angiografía cerebral, la cual mostró que la irrigación principal del tumor provenía de la arteria cerebelosa superior. Se realizó una embolización preoperatoria del tumor con Onyx. Tres días después del tratamiento endovascular, se realizó la exéresis completa de la lesión. La anatomía patológica informó meningioma transicional.
Discusión: La recomendación de embolización preoperatoria sería en pacientes con hemangioblastomas sólidos, de gran tamaño, irrigados por vasos que no puedan ser manipulados inmediatamente durante la resección. Algo similar sucede con los meningiomas. Sin embargo, es necesario evaluar caso por caso, ya que la embolización per se implica un riesgo para el paciente.
Conclusión: Cuando es necesario, se puede realizar en forma segura y efectiva la embolización con Onyx a través de la arteria cerebelosa superior, de un tumor cuya irrigación principal está dada por dicha arteria y su acceso en una etapa temprana de la cirugía es difícil.
Palabras claves: Arteria Cerebelosa Superior, Embolización, Hemangioblastoma, Meningioma, Onyx
ABSTRACT
Introduction: Hemangioblastomas and meningiomas are frequent intracranial neoplasms in which gross total resection is the indicated treatment. In some situations, they are highly vascularized lesions, and preoperative embolization is useful.
Description of the cases : Case 1: a 42-year-old female patient who consulted due to intracranial hypertension and cerebellar ataxia. Magnetic resonance imaging was performed, which showed an expansive process in the upper part of the cerebellar vermis. Cerebral angiography showed a highly vascularized tumor, at the expense of the superior cerebellar artery. Prior to surgery, Onyx embolization was performed. Two days after the endovascular procedure, gross total resection of the tumor was performed. The pathology reported hemangioblastoma. Case 2: a 34-year-old female patient who consulted due to severe headache. Magnetic resonance imaging showed a left tentorial tumor, with upward growth. Cerebral angiography was performed, which showed that the main irrigation of the tumor came from the superior cerebellar artery. A preoperative embolization of the tumor with Onyx was performed. Three days after endovascular treatment, gross total resection of the tumor was performed. The pathology reported transitional meningioma.
Discussion : The recommendation of preoperative embolization would be in patients with solid hemangioblastomas, irrigated by vessels that cannot be manipulated immediately during resection. Something similar happens with meningiomas. However, it is necessary to evaluate case by case, since embolization per se implies a risk for the patient.
Conclusion : When necessary, embolization with Onyx, through the superior cerebellar artery, of a tumor whose main irrigation is given by that artery and tis access at an early stage of surgery is difficult, can be performed safely and effectively.
Keywords: Embolization, Hemangioblastoma, Meningioma, Onyx, Superior Cerebellar Artery
INTRODUCCIÓN
El objetivo de la embolización preoperatoria en un tumor es la disminución de su irrigación y con ello la reducción del sangrado transoperatorio; esto es importante debido a que dicho sangrado, en forma excesiva, podría condicionar una resección quirúrgica menor5, un mayor tiempo operatorio3,5,11,13, y un aumento de la morbilidad y mortalidad. La embolización preoperatoria es especialmente efectiva durante el tratamiento de tumores cerebrales altamente vascularizados como hemangioblastomas y meningiomas.
Los hemangioblastomas son tumores localizados frecuentemente en la fosa posterior, histológicamente benignos, que ocurren esporádicamente o se encuentran asociados a síndromes heredofamiliares como la enfermedad de Von Hippel Lindau1,4,11. Lesiones sólidas y de gran volumen se encuentran asociadas con alta morbilidad debido a su gran vascularización y sangrado transoperatorio1,5. El tratamiento indicado es la exéresis quirúrgica total, habitualmente realizando una resección en bloque. Hay pocos casos reportados de hemangioblastomas tratados con embolización preoperatoria; la mayoría se realizó a través de ramas provenientes de la arteria cerebelosa posteroinferior o de arterias meníngeas posteriores3,4,6.
Los meningiomas son tumores muy frecuentes que comprenden el 13-20% de todos los tumores intracraneanos. En general su irrigación principal está dada por vasos meníngeos. En lesiones de gran tamaño su resección puede resultar en una importante pérdida sanguínea; por ello, la desvascularización es una meta temprana en la cirugía. La embolización ha sido propuesta como una terapia preoperatoria eficaz en los casos donde es difícil acceder a los pedículos principales durante la cirugía. Así, la embolización facilita la cirugía y disminuye el sangrado transoperatorio7,10.
Sin embargo, es importante tener presente que una embolización tiene riesgo de complicaciones7,10,14. Por lo tanto, es necesario contemplar los riesgos/beneficios de dicho procedimiento en el contexto de un tumor intracraneano.
Es el objetivo del presente trabajo reportar dos casos de tumores (un hemangioblastoma y un meningioma), ambos irrigados principalmente por la arteria cerebelosa superior (ACS), que fueron tratados previo a la cirugía con embolización a través de dicha arteria.
DESCRIPCIÓN DE LOS CASOS
Caso 1 (fig. 1)
Paciente mujer de 42 años de edad, que consulta por cuadro de hipertensión endocraneana (cefalea, náuseas y vómitos, y edema de papila bilateral), acompañado de ataxia de tronco. Se realizó una resonancia magnética (RM), la cual mostró un proceso expansivo, fundamentalmente sólido, en la parte superior del vermis cerebeloso. Se realizó una angiografía cerebral, la cual mostró un tumor muy vascularizado, a expensas de la ACS, con un aneurisma por hiperflujo. Previo a la cirugía se realizó una embolización con Onyx, con catéter de punta desprendible (Apollo), a través de la ACS, logrando una excelente disminución de la vascularización. Dos días después del procedimiento endovascular, se realizó la exéresis completa del tumor, a través de un acceso supracerebeloso-infratentorial. El tumor fue resecado pedazo por pedazo, mostrando un leve sangrado. La anatomía patológica informó hemangioblastoma. La paciente se recuperó muy bien de la cirugía, sin presentar ningún déficit neurológico asociado. La RM de control mostró una exéresis completa de la lesión.
Figura 1: A, B, C) RM de encéfalo preoperatoria, secuencia T1 contrastada, en cortes sagital, axial y coronal, donde se observa una lesión principalmente sólida, bien definida, localizada en la parte superior del vermis cerebeloso, sugestiva de hemangioblastoma. D, E) Angiografía previa a la embolización. Se aprecia el alto flujo del tumor proveniente de la ACS; además, se puede observar un aneurisma por híper flujo. F, G) angiografía luego de la embolización con Onyx. H, I, J) RM de encéfalo postoperatoria, secuencia T1 contrastada, en donde se aprecia resección total de lesión.
Caso 2 (fig. 2)
Paciente mujer de 34 años de edad, que consulta por cuadro de cefalea intensa. El examen neurológico era completamente normal. Se realizó una RM, la cual mostró un tumor tentorial izquierdo, con crecimiento hacia arriba, el cual comprimía y desplazaba el sector posterior de la región temporal mesial izquierda. Se realizó una angiografía cerebral, la cual mostró que la irrigación principal del tumor provenía de la ACS. Como la vascularización ingresaba desde abajo (cara infratentorial), y el abordaje propuesto sería desde arriba (cara supratentorial), se realizó una embolización preoperatoria del tumor con Onyx, a través de la ACS. Tres días después del tratamiento endovascular, se realizó la exéresis completa del tumor, a través de un acceso temporal posterior. La lesión fue resecada pedazo por pedazo, con ayuda del aspirador ultrasónico, mostrando un escaso sangrado. La anatomía patológica informó meningioma transicional. La paciente se recuperó muy bien de la cirugía, sin presentar ningún déficit neurológico asociado. La RM de control mostró una exéresis total de la lesión.
Figura 2: A, B, C) RM de encéfalo preoperatoria, secuencia T1 contrastada, en cortes sagital, axial y coronal, donde se observa una lesión bien definida, localizada en la parte superior del tentorio, lado izquierdo, sugestiva de meningioma. D, E) Angiografía previa a la embolización. Se aprecia el alto flujo del tumor proveniente de la ACS. F, G) angiografía luego de la embolización con Onyx. H, I, J) RM de encéfalo postoperatoria, secuencia T1 contrastada, en donde se aprecia resección total de lesión.
DISCUSIÓN
La embolización pre quirúrgica de los hemangioblastomas ha sido considerada por algunos autores como una necesidad fundamental; sin embargo en otros trabajos se ha cuestionado su indicación argumentando que la tasa de complicaciones puede ser demasiado alta, sobrepasando los potenciales beneficios9,13. Así, la recomendación de embolización preoperatoria sería en pacientes con hemangioblastomas sólidos, de gran tamaño, irrigados por vasos que están localizados en un sector del sitio quirúrgico que no permite que puedan ser manipulados inmediatamente durante la resección3,6,12.
Losmeningiomas han sido la principal entidad tumoral tratada con embolización preoperatoria; sin embargo, no existe un consenso actual respecto a cuales meningiomas realizar el procedimiento endovascular y a cuales no; tampoco existe consenso con respecto al tipo de material de embolización7,8,10,15. En línea general, la embolización puede ser útil para meningiomas localizados en la base del cráneo o ciertos sectores donde el acceso a la irrigación principal solo puede lograrse en una etapa muy avanzada de la cirugía. Sin embargo, estudios comparativos son necesarios para determinar los beneficios de la embolización preoperatoria en los meningiomas, estudiando el grado de resección, la duración de la operación, la pérdida de sangre quirúrgica y la morbilidad quirúrgica7. Si bien la embolización preoperatoria podría darnos una ventaja en la cirugía de un meningioma, debemos prestar atención a la posibilidad de complicaciones embólicas, y estar preparados para realizar una craneotomía de emergencia, especialmente en pacientes con meningiomas grandes10.
Una amplia variedad de sustancias están actualmente disponibles para la embolización, las cuales incluyen partículas de PVA, emboesferas, gelfoam y fluidos embolizantes como N-butyl-cianoacrilato (NBCA) y el polímero ethyl-vinyl-alcohol (Onyx)2,12,13. Algunos estudios de embolización tumoral apoyan que la infiltración de pequeñas partículas (PVA) dentro del lecho tumoral es más efectiva para reducir el sangrado y disminuir la consistencia del tumor, y por ello se obtienen resultados quirúrgicos positivos6,12.Por otra parte, hay reportes de que el uso de pequeñas partículas en embolización se han asociado a riesgo de sangrado intratumoral secundario a la oclusión capilar del lecho tumoral, o a infarto cerebral secundario a la migración dentro de vasos anastomóticos8. El Onyx ha probado tener la mayor durabilidad y penetración, por lo que ha sido propuesto como el manejo ideal por la mayoría de los autores3,13 . Como cualquier procedimiento endovascular, el riesgo de daño vascular, disección, embolismo, hemorragia e infarto debe ser siempre tenido en cuenta4.
En nuestro equipo, en los casos que optamos por la embolización de tumores previo a la resección, se evalúa detalladamente las aferencias. Así, cuando estas provienen de vasos meníngeos o bien de vasos extra craneanos (arteria carótida externa), una opción es la utilización de agentes embolizantes transitorios (PVA, emboesferas), ya que tienen la ventaja de penetrar al interior del tumor, siendo la mayor desventaja el reflujo durante la inyección, lo que aumenta significativamente el riesgo de embolia distal. Por esta razón, no utilizamos ese tipo de material en tumores con irrigación pial, y preferimos usar Onyx. En los casos descriptos en el presente trabajo, tratándose de tumores irrigados por arterias piales, se observó que los pedículos eran aptos para la inyección de Onyx, con un buen margen de seguridad para el reflujo; además, se utilizaron catéteres desprendibles, lo que disminuye significativamente el riesgo de hemorragia al retirar el mismo. Por último, la inyección fue realizada con control de flujo, impidiendo así el reflujo a vasos normales.
CONCLUSIÓN
Cuando es necesario, se puede realizar en forma segura y efectiva la embolización con Onyx, a través de la ACS, de un tumor cuya irrigación principal es de difícil acceso en una etapa temprana de la cirugía.
BIBLIOGRAFÍA
COMENTARIO
Se trata de un trabajo que incluye dos casos, en donde se realizó embolización preoperatoria de tumores hipervascularizados con el objeto de mejorar la resección quirúrgica a expensas de disminución del sangrado. Se realizó también una revisión bibliográfica. Si bien sólo se exponen dos casos, esta técnica debe ser tomada en cuenta en casos puntuales donde se percibe en los estudios preoperatorios que la lesión está altamente irrigada o como bien dicen los autores, el control vascular es en un tiempo tardío de la disección tumoral. Encuentro a esta técnica muy útil en especial para los hemangioblastomas grandes o recidivados de la fosa posterior. Si bien pueden encontrarse múltiples artículos que hacen referencia a esta técnica en la literatura, recordar la utilidad de este procedimiento es imperativo para aquellos que tratamos diariamente con patología de base de cráneo1-3.
Dr. Pablo Ajler
Hospital Italiano de Buenos Aires. C.A.B.A.
COMENTARIO
Los autores describen 2 casos de embolización preoperatoria con Onyx en tumores cuya irrigación principal proviene de la arteria cerebelosa superior. El manuscrito está bien estructurado, conciso y muestran buena iconografía de RMN y angiografía digital cerebral pre y postoperatoria.
La embolización preoperatoria de un tumor cerebral fue publicado por primera vez por Hekster y col en 19741. El concepto inicial de la embolización preoperatoria fue dirigido a la devascularización tumoral para facilitar la cirugía, pero luego se agregó la posibilidad de inyectar por vía intra-arterial superselectiva quimioterápicos para los tumores malignos2,3. Otra técnica que viene creciendo en popularidad es la embolización preoperatoria por punción directa del tumor en cerebro, cabeza y cuello (en casos de fácil accesibilidad percutánea, navegabilidad intra-arterial dificultosa o cuando el cerebro comparte el mismo pedículo que el tumor)4,5; a nivel cerebral incluso se está refinando la técnica de punción guiado por TAC simple y 3D mediante un software del angiógrafo6.
La indicación actual de la embolización preoperatoria es para los tumores voluminosos e hipervasculares cuyos pedículos nutricios están poco accesibles al inicio de la cirugía; los beneficios son reducir las pérdidas hemáticas, tiempo quirúrgico y la morbilidad postoperatoria. Los tumores más frecuentemente embolizados son: meningiomas, los ex-hemangiopericitomas, hemangioblastomas, paragangliomas, tumores de base de cráneo como metástasis, fibroangioma nasal juvenil, etc.7.
La embolización no está exenta de riesgos, entre otros está el infarto cerebral por diseminación o reflujo del agente embolizante dentro del lecho vascular normal, aumento del volumen tumoral por infarto o sangrado intratumoral con edema cerebral perilesional generando hipertensión endocraneana. La intención de la embolización es facilitar la cirugía y en el balance riesgo beneficio teórico la embolización seguida de cirugía tiene que tener menor riesgo que la cirugía sin embolización.
A manera de conclusión, es fundamental la discusión interdisciplinaria (neuroradiólogos, patólogos, neurocirujanos, neurocirujanos endovasculares, oncólogos y radioterapeútas) en cuanto a la estrategia y secuencia terapeútica a seguir con los voluminosos tumores hipervasculares.
Rubén Mormandi
F L E N I, C.A.B.A.
COMENTARIO
Los autores presentas 2 casos de tumores altamente vascularizados con resección total y embolización prequirurgica con excelente resultado.COMENTARIO
Los autores presentan dos casos de embolización tumoral preoperatoria con Onyx tratados con éxito, en tumores cuya irrigación principal proviene de la arteria cerebelosa superior, siendo de difícil acceso llegar a la aferencia principal en el inicio del procedimiento. En nuestra experiencia, los hemangioblastomas sólidos representan un desafío quirúrgico debido a su intensa vascularización. El abordaje quirúrgico debe ser amplio como para permitir la disección circunferencial, coagulando y seccionando las “múltiples” aferencias neoplásicas. De este modo, la resección en bloc es posible. La embolización prequirúrgica de los hemangioblastomas es muy cuestionada, motivo por el cual la mayoría de los autores la desaconsejan. Personalmente en nuestros casos de hemangioblastomas sólidos tanto de fosa posterior, como de la región incisural posterior, al igual que en los intramedulares, no hemos recurrido a embolización y no hemos tenido complicaciones de sangrado intraoperatorio. Consideramos que cada caso debería ser discutido caso por caso.
Con respecto a los meningiomas, especialmente de base de cráneo, las posiciones varían ampliamente entre instituciones y neurocirujanos/as. Suelen estar condicionadas por la experiencia institucional, y por la procedencia y número de aferencias al tumor. En general se suele lograr una oclusión significativa de la vascularización tumoral con bajo índice de complicaciones. Personalmente hemos utilizado la embolización preoperatoria en casos “seleccionados” de meningiomas de base de cráneo con éxito.
El presente trabajo aporta información útil para los neurocirujanos/as a la hora de la toma de decisiones en la estrategia quirúrgica. Sin embargo, la recomendación es que cada equipo considere a la embolización preoperatoria dentro del armamentario neuroquirúrgico al mismo tiempo que realice un análisis de riesgos versus beneficios en cada caso en particular.
Dra Alejandra T. Rabadán
Instituto de Investigaciones Médica A.Lanari.
Universidad de Buenos Aires. U.B.A.
COMENTARIO
Los autores describieron 2 casos de tumores intracraneanos hipervascularizados, un hemangioblastoma y un meningioma que fueron embolizados previo a la cirugia con Onyx. Gracias a ello pudieron lograr una resección completa y con mínimo sangrado. Cómo bien se aclara en el trabajo, la exéresis total ene este tipo de neoplasias es clave para la curación del paciente. Diferentes tumores hipervascularizados extracraneanos e intracraneanos son pasibles de embolizacion preo peratoria para facilitar la cirugía. Los más comunes extracraneanos son los fibroangiomas de cavun y los paragangliomas del cuerpo carotídeo. De los intracraneanos los paragangliomas del glomus yugular, meningiomas y los hemangioblastomas son los que mas frecuentemente se prestan a este tipo de procedimientos.
Entre las sustancias utilizadas para embolizar, las partículas y el gelfoam (en especial el gelfoam) se reabsorben de la luz vascular con cierta rapidez por lo que la cirugía se debe realizar a los pocos días de la embolizacion. El N- Butil- 2 cianoacrilato (Histoacril) y el polímero etilen vinil alcohol (Onyx, Squid) producen oclusión vascular permanente dando al cirujano oportunidad de poder tener más tiempo a disposición para la cirugía.
Existen dos técnicas de embolizacion pre operatoria, la oclusión de la arteria aferente extratumoral y la oclusión de las arteriolas intratumorales. Según el tipo de tumor y la preferencia del cirujano se utiliza una u otra. Es por ello imprescindible un trabajo en equipo para poder planificar la estrategia de embolizacion entre el terapista endovascular y el cirujano. Seria deseable que el mismo equipo sea el que realice ambos procedimientos, como posiblemente haya sucedido en los casos descriptos en el trabajo.
Finalmente han sido enumeradas en el trabajo las diferentes complicaciones de la embolizacion preo peratoria. Se podrían agregar la migración de los agentes embolizantes al sistema nervioso por anastomosis no visualizadas1, la hemorragia intratumoral2 y la isquemia de pares craneanos3.
Felicito a los autores por los resultados obtenidos.
Dr Flavio Requejo
Neurointervencionismo
Hospital JP Garrahan
BIBLIOGRAFÍA
REV ARGENT NEUROC | VOL. 33, N° 1: XX-XX | 2019
ARTÍCULO DE REVISIÓN
Pupilometría: Conceptos Fisiológicos y Clínicos
Aplicados al Paciente Neurocrítico
Yandris Arevalo-Martinez1,2, Eileen Cortecero-Sabalza1,2, Sihara Gil-Barrera1,2, María Angélica Morales-Núñez1,2, Loraine Quintana-Pajaro2, Luis Rafael Moscote-Salazar2,3
1Estudiante de Medicina. Universidad de Cartagena, Cartagena de Indias, Colombia
2Centro de Investigaciones Biomédicas (CIB), Facultad de Medicina — Universidad de Cartagena, Cartagena Colombia.
3Médico. Especialista en Neurocirugía. Facultad de Medicina – Universidad de Cartagena. Cartagena de Indias, Bolívar, Colombia.
Luis Rafael Moscote-Salazar
rafaelmoscote21@gmail.com
Recibido: 13 de diciembre de 2018. Aceptado: 31 de enero de 2019.
RESUMEN
En la Unidad de Cuidado Neurocrítico (UCN), el examen neurológico constituye un parámetro fundamental en la evaluación de la evolución de pacientes admitidos en esta unidad; uno de los principales elementos de esta inspección es la valoración de las pupilas, establecida por la estimulación del reflejo pupilar a la luz, ya sea de forma manual o mediante un pupilómetro para medir el diámetro pupilar y su reactividad, lo que se ha constituido como un primer y en algunos contextos casi que el único signo clínico que manifiestan los pacientes con traumas o lesiones encefálicas al momento que hay un empeoramiento del cuadro patológico, por lo que se ha propuesto como una herramienta eficaz para establecer un pronóstico y seguimiento en estos pacientes.
Palabras clave: Pupilometría, Cuidado Crítico, Neuromonitorización
ABSTRACT
At the neuro-critical care units, the neurological examination constitutes a fundamental parameter in the evaluation of the evolution of patients admitted into these units. One of the main elements of this inspection is the assessment of the pupils, established by the pupillary light reflection stimulation, either manually or by means of a pupilometer to measure the pupillary diameter and its reactivity. It has been constituted as a first, and in some contexts, almost the only clinical sign manifested by patients with traumas or brain injuries at the time where there is a worsening of the pathological picture, so it has been proposed as an effective tool to establish a prognosis and follow-up in these patients.
Keywords: Pupillometry; Critical Care; Neuro-Monitoring
INTRODUCCIÓN
La evaluación neurológica desempeña un rol importante en la valoración y seguimiento del paciente neurocrítico determinando mejoría y/o deterioro en su estado clínico4. La pupilometría se ha empleado como medida indirecta de condición cerebral y a su vez, pronosticar y predecir supervivencia en pacientes con traumas cerebrales1, 6. La determinación de parámetros pupilares a partir del reflejo pupilar tales como tamaño, reactividad, forma y simetría de esta, permiten detectar tempranamente lesiones expansivas por aumento de la presión intracraneal (PIC) que conllevarían al deterioro en las funciones del tallo cerebral1,5,6. La medición manual de las características pupilares, a través del reflejo pupilar, inmiscuye la disparidad interobservador existente en la interpretación de los resultados, sin embargo, en la actualidad el empleo del pupilómetro automático ha disminuido considerablemente dicha falencia1,4. Debido a sus implicaciones en la morbimortalidad de los pacientes neurocríticos, la pupilometría ha despertado interés en los investigadores en los últimos años, algunos estudios buscan métodos más precisos que permitan la medición exacta de los parámetros pupilares3.
Fisiopatología de la respuesta pupilar
La pupila es el orificio del iris que modula la entrada de luz que alcanza la retina a través de su capacidad de dilatación y constricción, permitiendo una visión adecuada12. El diámetro que adopta la pupila depende de los músculos lisos: el esfínter del iris o constrictor y el dilatador del iris5. El primero está inervado por el sistema parasimpático (núcleo de Edinger- Westphal) a través de sus fibras colinérgicas y el segundo por el sistema simpático, de manera, que la constricción y dilatación pupilar dependen del sistema nervioso autónomo11. La pupila reacciona a estímulos a 200 m/s aproximadamente, con una variación del diámetro entre 1.5 a 9 mm y el tamaño promedio en condiciones de luz estándares es de aproximadamente 3 mm5,12.
En el trauma craneoencefálico (TCE), el aumento de la PIC y la presencia de una lesión supratentorial pueden generar la herniación de la región medial del lóbulo temporal y del uncus a través de la incisura tentorial, comprometiendo el tallo cerebral13. A su vez el tercer par craneal, que se encuentra relacionado anatómicamente con el lóbulo temporal, se ve afectado por la cascada de acontecimientos5. Por este motivo, resulta de gran utilidad en el examen físico del paciente neurocrítico la exploración pupilar, sugiriendo un compromiso neurológico la dilatación o ausencia de reacción pupilar4.
Evaluación del reflejo pupilar a la luz (PLR)
El reflejo pupilar a la luz (PLR) hace parte del examen neurológico que, junto a parámetros clínicos como la edad, la forma de la lesión o la puntuación en la escala de coma de Glasgow, es favorable para detectar, controlar y tratar lesiones cerebrales tempranamente1, ya que, revela características en cuanto a reactividad o diámetro pupilar que podrían indicar el curso de una compresión en tronco encefálico o inicio de una herniación transtentorial por lesiones intracraneales que se han expandido o lesiones emergentes que han causado un aumento en la presión endocraneana, llevando incluso a disminución del flujo sanguíneo cerebral y empeorando el pronóstico, puesto que las diferencias en la amplitud del PLR, la velocidad de constricción y el NPi (índice de pupila neurológica) con frecuencia preceden a los aumentos de PIC, siendo útiles para la detección temprana de deterioro clínico5, 10.
La técnica de evaluación pupilar, aunque posee imprecisiones e inconsistencias entre examinadores se constituye como una herramienta de monitorización no invasiva para pronóstico y seguimiento en pacientes con lesiones craneoencefálicas5, 9 y podría postularse como un instrumento de tamizaje de bajo costo respecto a la tomografía axial computarizada (TAC) cerebral en el manejo de este tipo de paciente2. Un estudio realizado por Marshall et al. mostró que los pacientes con PIC < 20mmHg presentaban cambios en la forma de la pupila3.
Utilidad clínica del PLR en el paciente neurocrítico
Múltiples estudios han encontrado una relación entre la anormalidad de un examen pupilar en pacientes con contusión cerebral severa y mal pronóstico. Morris et al. han concluido que anormalidades pupilares (ausencia o pérdida del reflejo pupilar a la luz, anisocoria o asimetría > 2 mm) en pacientes con trauma cerebral se relacionaron con un incremento de las tasas de morbimortalidad1, la restauración de la simetría pupilar y la reactividad de forma inmediata se asocia con mejoría del pronóstico de estos pacientes7. Otros estudios sugieren que la parálisis por trauma del nervio oculomotor puede ocurrir mediante mecanismos directos como la distracción del nervio, injurias en el fascículo y disminución de la irrigación o mecanismos indirectos como compresión o desplazamiento, debido a una lesión que frecuentemente se resguarda con una recuperación total limitada y, a menudo, los pacientes quedan con visión comprometida, deformidades físicas y sensibles a estímulos de luz14.
En un estudio realizado por Taylor et al., el cual comparaba los resultados de la pupilometría cuantitativa entre una muestra de 300 voluntarios sanos y 26 pacientes con TCE, hallaron que las velocidades de constricción (CV) fueron mucho más lentas en los individuos con lesiones en cabeza respecto al grupo de sanos y que estas disminuyeron mucho más en aquellos pacientes con lesiones craneales e hipertensión endocraneana sostenida (definida como una PIC >9-20 mmHg por más de 15 minutos) y presencia de cambios en línea media evidenciada en TAC cerebral de 3 mm; sin embargo, en los pacientes con lesión cerebral con valores >30 mmHg en presión endocraneana se observó también asimetría pupilar >0,5 mmHg9.
Limitaciones de la evaluación del PLR
Cabe resaltar que los pacientes admitidos a una unidad de cuidados neurocríticos, son tratados con múltiples medicamentos, como opioides, sedantes, bloqueantes neuromusculares, entre otros, no obstante, el PLR por ser un reflejo originado por acciones del músculo liso no se verá afectado por los bloqueadores neuromusculares, por ejemplo; sin embargo, respecto a los sedantes, se debe hacer selección solo por aquellos que no alteren tal reflejo con la idea que permitan al intensivista monitorizar la función del tronco cerebral en pacientes con lesiones cerebrales8. En pacientes con coma de aparición reciente, debe diagnosticarse y revertir la toxicidad con el uso de naloxona; la ausencia de reflejo pupilar luego de la administración de naloxona descarta la intoxicación como etiología del coma7.
Otras variables que pueden alterar la medición de la pupilometría son: iluminación del lugar, estados de confusión en el paciente, lesiones intraoculares y antecedentes de cirugías oculares14.
Manejo de la función pupilar
El control de la función pupilar inicial es especialmente importante para los pacientes con trauma que sufren lesiones del nervio oculomotor, ya que esto afecta el modo de tratamiento y una posterior parálisis del nervio14; puesto que no es lo mismo el manejo de una dilatación de la pupila unilateral por estiramiento del nervio (que sería básicamente observación), que el de una dilatación pupilar por un hematoma epidural temporal o incremento de la presión intracraneal donde ya las medidas de tratamiento son invasivas y van desde una craneotomía a la eliminación del hematoma8,14.
Pupilometría por infrarojos
El advenimiento de nuevas tecnologías como la utilización de pupilometrias por infrarojos tiene relevante utilidad en el paciente neurocrítico. Los pupilómetros infrarrojos portátiles proveen una medida ecuánime del tamaño pupilar y los reflejos pupilares. La pupilometría infrarroja consiste en inundar el ojo con luz infrarroja y luego medir la imagen reflejada en un sensor infrarrojo. El tamaño de la pupila, junto con las variables del reflejo de luz pupilar y la dilatación del reflejo pupilar, son calculados por el instrumento y se muestra en una pantalla inmediatamente posterior a cada medición. El uso de estos instrumentos ha permitido conocer cómo reacciona la pupila ante diferentes estímulos como las drogas.
CONCLUSIÓN
La pupilometría se ha constituido como un instrumento de pronóstico en pacientes que han padecido TCE, los resultados de esta puede variar dependiendo del evaluador, sin embargo, proporciona información acerca de la reactividad y dilatación pupilar, que en su mayoría es uno de los primeros hallazgos que pueden predecir una mala evolución en los pacientes con trauma, ya que, mediante la exploración del reflejo pupilar a la luz, se puede tener conocimiento acerca de la integridad funcional del tronco cerebral, las cifras de PIC y el estado neurológico. Puesto que las alteraciones intracraneales de pacientes traumatizados pueden comprimir el mesencéfalo alterando el reflejo pupilar. Esta herramienta de monitorización no invasiva que podría mejorar el factor predictivo del deterioro neurológico, permite monitorizar al paciente desde la cabecera de su cama, disminuyendo el número de exámenes y paraclínicos necesarios o las intervenciones. Sin embargo, se hacen necesario nuevos estudios que evalúen a la pupilometría como instrumento de tamizaje en el manejo de pacientes con trauma cerebral.
BIBLIOGRAFÍA
COMENTARIO
Los autores exponen la utilización de la pupilometria por infrarrojos para monitorización clínica no invasiva de pacientes con TEC.
Sin lugar a dudas hace décadas que conocemos y utilizamos la variabilidad en la forma y reactividad pupilar como un valioso instrumento de monitorización.
En el trabajo se describen adecuadamente los reflejos y las potenciales etiologías de sus alteraciones.
Es siempre importante recordarlo y utilizarlo; sin embargo disiento en que sea un método de detección temprana de deterioro clínico ya que en múltiples situaciones la aparición de alteraciones pupilares ensombrece el pronóstico de los pacientes y sería deseable definir conductas con el mismo, previamente a su aparición.
No creo que la pupilometria sirva como instrumento de tamizaje de bajo costo respecto a la TAC en el manejo de estos pacientes, porque la información que brinda la imagen es irremplazable a la hora de tomar decisiones, sin mencionar las innumerables lesiones quirúrgica que no reflejan alteraciones pupilares, así como (si bien fueron contempladas en el trabajo) las alteraciones pupilares que no implican una conducta quirúrgica.
Es siempre útil repasar y tener presente la importancia de las alteraciones pupilares en los pacientes con TEC grave como muy bien lo hacen los autores en el presente trabajo.
Cristian O. De Bonis
Neurocirujano
Hospital Ignacio Pirovano
COMENTARIO
En este artículo Arevalo-Martinez et al. realizan una revisión bibliográfica sobre la pupilometría y su utilización en pacientes neurocríticos internados en una Unidad de Cuidados Críticos o Intensivos.
El Homo Sapiens Sapiens es considerado como un animal eminentemente visual ya que neuropsicológicamente el sentido de la Vista es el puente más relevante para nuestra relación con el mundo exterior y con nuestros símiles. La función pupilar ayuda a optimizar este sentido permitiendo en situaciones particulares mejorar la agudeza visual (la pupilas "pequeñas" permiten ver más nítidamente), la profundidad del campo (las pupilas "pequeñas" pueden ver claramente en un rango más amplio de distancias), o la sensibilidad (las pupilas "grandes" son más capaces de detectar estímulos débiles).
Las pupilas cumplen por lo tanto una función importante en la exploración visual activa llevando a cabo su función sea de manera refleja como voluntaria. Ellas responden fundamentalmente a tres tipos distintos de estímulos: se contraen frente a un aumento en la intensidad de la luz o durante la acomodación para enfocar objetos cercanos y se dilatan en respuesta a estímulos excitatorios intensos, intrínsecos o extrínsecos, o a un esfuerzo mental1.
La regulación de estas funciones pupilares se lleva a cabo a punto de partida de núcleos ubicados en el mesencéfalo y en la medula cervical y los axones de estas neuronas transitan por nervios que recorren la base del cráneo. Esta topografía especial los hace muy vulnerables en caso de lesiones traumáticas del sistema nerviosos central transformándolas en una valiosa vía indirecta de evaluación neurológica del paciente sea desde el punto de vista diagnostico como para el seguimiento y la evaluación del pronóstico.
La semiología de las alteraciones pupilares es extremadamente rica en el examen neurológico. Una de las eventualidades, reportada por los autores, es la presencia de lesiones expansivas con aumento de la presión intracraneal con deterioro de la función del tallo cerebral, pero es muy importante considerar otras lesiones que alterarían el estudio pupilométrico en un paciente neurocrítico.
La interrupción del arco aferente del reflejo de luz pupilar dentro del nervio óptico se detecta mediante la prueba de la linterna oscilante. Cuando la linterna pasa del ojo normal al ojo lesionado, la lesión del nervio óptico está indicada por una respuesta paradójica de la pupila: dilatación en lugar de constricción. Esta dilatación pupilar paradójica se denomina defecto pupilar aferente o pupila de Marcus Gunn, y en ausencia de opacificación de los medios oculares es evidencia de lesión del nervio óptico. Las pupilas pequeñas bilaterales sugieren el uso de opiáceos, encefalopatías metabólicas o una lesión destructiva de la protuberancia. Una pupila de Horner unilateral se observa ocasionalmente con lesiones del tronco encefálico, pero en el trauma se debe prestar atención al paciente sobre la posibilidad de una vía simpática eferente interrumpida en el vértice del pulmón, la base del cuello o la vaina carotidea ipsilateral. Las pupilas de posición media con respuestas de luz variables se pueden observar en todas las etapas del coma. La lesión traumática del nervio oculomotor debe ser considerad en pacientes con antecedentes de pupila dilatada desde el inicio de la lesión, un mejor nivel de conciencia y una debilidad ocular muscular compatible. Ocasionalmente un traumatismo directo en el globo ocular se puede presentar con una pupila midriática (6 mm o más). Esta midriasis traumática suele ser unilateral y no se acompaña de paresia del músculo ocular. Finalmente, las pupilas dilatadas y fijas bilateralmente pueden ser el resultado de una perfusión vascular cerebral inadecuada causada por hipotensión secundaria a la pérdida de sangre o la elevación de la presión intracraneal con perjuicio del flujo sanguíneo cerebral. El retorno de la respuesta pupilar puede ocurrir inmediatamente después de la restauración del flujo sanguíneo, si el período de perfusión inadecuada no ha sido demasiado largo2.
Una vez estructurado adecuadamente el estado neurológico del paciente mediante esta semiología y la exploración imagenlógica complementaria, el pupilómetro automatizado se puede convertir en una herramienta importante en el cuidado crítico y seguimiento de pacientes con Injuria cerebral traumática. Como reportan los autores, la comparación directa de la pupilometría automatizada con la práctica clínica estándar ha demostrado que el uso del pupilómetro automatizado, en poblaciones de cuidados críticos, se asocia a una mayor confiabilidad en la evaluación de la respuesta pupilar de un paciente.
Matteo Baccanelli
Hospital Italiano de Buenos Aires. C.A.B.A.
BIBLIOGRAFÍA
COMENTARIO
Los autores presentan un artículo titulado “Pupilometría: conceptos fisiológicos y clínicos. Aplicados al paciente neurocrítico”. Se analiza la importancia del examen pupilar en la semiología neurológica de un paciente crítico con deterioro del sensorio en una Unidad de Terapia Intensiva. Se hace mención a la anatomía, fisiopatología de la respuesta pupilar, semiología, utilidad y limitaciones.
La valoración de las pupilas en el paciente crítico es realizada por personal médico y paramédico desde el lugar del hecho y continúa su valoración durante la estancia en UTI hasta salir del estado crítico del coma principalmente. Es una valoración no invasiva y económica que puede ser realizada varias veces al día sin necesidad de movilizar al paciente. Una forma efectiva y sofisticada de medir el tamaño pupilar es mediante el pupilómetro infrarrojo que es un dispositivo portátil que mide con alta exactitud el tamaño pupilar y la reactividad a la luz; también determina el NPi (índice de pupila neurológica) que brinda una buena correlación de la respuesta pupilar en relación a la hipertensión endocraneana1,2.
Existen muchos trabajos de varias décadas que demuestran que las alteraciones pupilares juegan un rol fundamental en la valoración del paciente en coma por TEC, como así también permite elaborar un pronóstico general. Siguiendo estos criterios de evaluación y pronóstico nació la muy generalizada escala de coma de Glasgow en 1974, no toma en cuenta la semiología pupilar y una de sus debilidades es la imposibilidad de completar la valoración en el paciente intubado ya que se pierde el puntaje por lenguaje; una escala alternativa que prescinde la valoración del habla y realza el valor del examen pupilar es el score de FOUR (Full Outline of UnResponsiveness) con buena proyección de pronóstico, fue desarrollada por la Mayo Clinic en 2005 y analiza la apertura ocular, respuesta motora, reflejos de tronco en donde se cuantifica tamaño, respuesta pupilar y reflejo corneano, y por último el patrón respiratorio3. Es importante conocer algunos falsos negativos o limitaciones del examen pupilar debido a ingesta de fármacos y tóxicos (alcohol, abuso de drogas, psicofármacos, entre otros), lesión del nervio óptico o del III par por fractura de base de cráneo, hematoma interpeduncular, etc.
Ruben Mormandi
FLENI, Ciudad Autónoma de Buenos Aires.
BIBLIOGRAFÍA