Título
Premio Dr. Raúl Carrea 2002
Autor
Fecha
Lugar de Realización
Correspondencia
Texto
Meningiomas Gigantes. Consideraciones Clínicoquirurgicas: Análisis de 20 Casos
Ignacio Mendiondo y Eulogio Mendiondo
Servicio de Neurocirugía, Clínica Colón. Mar del Plata
Servicio de Neurocirugía Hospital Interzonal Dr. Oscar Alende, Mar del Plata
Correspondencia: Sarmiento 3084, 7600 Mar del Plata.
RESUMEN
Objetivo. Analizar las relaciones entre la condición cliniconeurológica , la localización, el tamaño, las características tumorales intraoperatorias, la estrategia y tecnica quirúrgica utilizada en 20 pacientes operados por meningiomas gigantes, como factores que influyeron en la morbimortalidad
Pacientes y método. Los síntomas y signos de presentación más frecuentes correspondieron a cefalea, convulsiones, déficit motor, alteraciones del carácter, edema de papila y trastornos del lenguaje. La localización topográfica correspondió a 12 casos (60%) a nivel de la bóveda y 8 casos se ubicaron a nivel de la base del cráneo 8 casos (40%). El volumen promedio fue de 92,5 cm3 con un máximo de 214 cc. El diámetro mayor fue de 10,5 cm.
Resultados. En 9 tumores parasagitales realizamos 8 exéresis completas S2 y en 1 caso exéresis S1, en los 2 casos situados en la convexidad se realizó exéresis SO, en el tumor a nivel de la hoz la resección fue S2. En los meningiomas situados en la base del cráneo la exéresis fue: en los 6 casos del ala del esfenoides se pudo realizar en 2 SI y en los otros 4 S2, en el tumor de la región selar y supraselar se completo una resección S2 y en el caso del tentorio se realizó exéresis total S2. Las complicaciones postoperatorios se observaron en 6 pacientes (30%), siendo las más frecuentes la fistula de LCR, el absceso cerebral y las convulsiones. La mortalidad fue del 5%. Un paciente falleció a los 3 meses de la cirugía a consecuencia de un absceso cerebral y pioventriculitis.
Conclusiones. La cirugía de los meningiomas gigantes representa un problema por sus importantes relaciones neurovasculares, su habitual consistencia firme y. El objetivo es realizar, en lo posible, una exéresis completa para disminuir el riesgo de recidiva tumoral.
Palabras claves: características tumorales, exéresis, localización, meningiomas gigantes.
ABSTRACT
Objectives: To anal yze the relationships between the clinical-neurologic condition, localization, size, intraoperative tumors characteristics, strategy and surgical technic as influencefactors in the morbimortality.
Patients and Methods: The most frequent symptoms and sigas were: headache, seizure, hemiparesis, papilledema, character disturbance and dysphasia. The tumor locations were as follows: cranial vault in 12 cases (60%) and 8 cases (40%) in the cranial base. The median tumor volume was 92,5 cc, with a maximum of 214 cc. The greater diameter was 10,5 cm.
Results: Of 9 parasagittal tumors, we realized S2 complete removal in 8, and S1 in 1 case. The resection in the 2 tumors of the convexity area were grade 0, and in the falle tumor the removal was S2. The resection in the cranial base meningiomas were: of the 6 sphenoid wing cases , 2 were S1 grade, and 4 were S2 grade; in the selar-suprasellar tumor the resection was grade 2 and in the tentorial case the resection was II. The postoperative complications were observed in 6 patients (30%), the mos tfrecuents were cerebrospinalfluid leak, cerebral abscess and seizures. The mortality was 5%. One patient died 3 months after surgery secondary to cerebral abscess and pioventriculitis.
Conclusion: Giants meningiomas surgery represents a problem, because its very important neurovascular relationships, firm consistency and hípervascularization. The objective, if possible, is the complete tumor removal to decrease recurrence risks.
Keys Words: giant meningiomas, localization, resection, tumors characteristics.
INTRODUCCION
Los meningiomas son tumores extraaxiales generalmente benignos que se originan en las células aracnoidales, preferentemente a nivel de la villi aracnoidea en los senos venosos durales7,22. Representan alrededor del 13 al 22% de los tumores intracraneanos9,12,22.
Son más frecuentes en las mujeres en una relación 2/1 con respecto a los varones, lo que está relacionado con los receptores hormonales hallados en dichos tumores y especialmente con los receptores de progesterona5,7,9. La condición genética más importante que se reconoce como predisponente al desarrollo de los meningiomas es la neurofibromatosis tipo II, la que está asociada a una alteración en el cromosoma XXII3,7. Asimismo, se ha demostrado la presencia de ADN de los virus BK en el 30% de los meningiomas7, También la radioterapia juega un rol en la génesis de dichos tumores33.
Los denominados meningiomas gigantes, aquéllos con un diámetro mayor de 5 cm, representan un mayor problema terapéutico al asociarse a un mayor compromiso de los senos durales, así como también adherencia y desplazamiento de las arterias cerebrales, compresión de pares craneanos, infiltración del parénquima cerebral y del hueso adyacente13,26,29.
El objetivo primario es el intento de remoción completa (Simpson 0 o 1) de este tipo de tumores que se ve obstaculizado en ciertos casos en que existe una invasión del seno longitudinal superior en los meningiomas parasagitales del tercio medio y posterior o en aquéllos ubicados a nivel del ala interna del esfenoides o clinoideos con adherencia a las arterias cerebrales, seno cavernoso y nervio óptico, que junto con la edad y la condición cliniconeurológica del paciente hace que la decisión no sea siempre fácil. El cirujano se enfrenta así ante la posibilidad de evaluar la exéresis no absoluta a fin de no infligir consecuencias negativas en un paciente con buen estado clínico, con una patología generalmente benigna y de lenta evolución.
Los estudios preoperatorios de tomografía computada (TAC), resonancia magnética (IRM), angiorresonancia (AngioRM) y/o angiografía cerebral y su interpretación son de vital importancia para decidir el mejor abordaje quirúrgico y la necesidad o no de embolización preoperatoria.
OBJETIVO
El objetivo de nuestro trabajo fue analizar y correlacionar la localización y tamaño del tumor, los hallazgos intraoperatorios tales como la vascularización y consistencia del tumor, el compromiso de los senos durales, la infiltración cerebral y el plano de clivaje, junto con la táctica y técnica quirúrgica utilizada, como factores todos que influyeron en la morbimortalidad.
PACIENTES Y MÉTODO
Durante el período comprendido entre enero de 1997 y diciembre de 2001 hemos realizado 20 intervenciones quirúrgicas en pacientes con meningiomas gigantes, o sea mayores a 5 cm, en los Servicios de Neurocirugía de la Clínica Colón (11 casos) y del Hospital Interzonal General de Agudos Dr. Oscar Alende de la Ciudad de Mar del Plata (9 casos).
La distribución por sexo fue de 13 mujeres y 7 varones. La edad promedio correspondió a 51 años, con un rango entre 22 y 80 años.
El tiempo de evolución de la sintomatología fue en promedio de 10 meses.
En la presentación clínica los síntomas y signos están en relación con la localización del tumor, pero los más frecuentes fueron: cefalea en 18 casos (90%), déficit motor en 13 casos (65%), convulsiones en 7 casos (35%), edema de papila en 7 casos (35%), alteraciones de la personalidad en 5 casos (25%) y trastornos del lenguaje en 4 casos (20%).
Los métodos complementarios de diagnóstico utilizados se detallan en la tabla 1,
Las lesiones fueron homogéneas en 13 pacientes (65%) y heterogéneas en 7 casos (35%).
Un meningioma tuvo un gran componente quístico (caso 8) y hubo un paciente (caso 13) que presentaba importantes calcificaciones intratumorales.
Tabla 1. Métodos complementarios de diagnóstico
En 12 casos se realizó una angiorresonancia y en 8 casos una angiografía. Dichos estudios son muy importantes ya que proporcionan valiosa información para observar la permeabilidad del seno longitudinal superior en los tumores parasagitales, la relación con las venas corticales y la vascularización de la lesión.
En los tumores gigantes del ala esfenoidal con compromiso de las arterias carótidas y silvianas es indispensable realizar la angiografía para tener con exactitud la ubicación de las mismas durante la cirugía y la necesidad o no de realizar una embolización preoperatoria si el tumor es muy vascularizado.
La localización topográfica de los tumores fue a nivel de la bóveda, 12 casos ubicados de la siguiente manera: parasagital en 9 (45%), en la convexidad en 2 casos (10%), un caso (5%) a nivel de la hoz del cerebro con extensión a la convexidad y en la base del cráneo tuvimos 8 casos de los cuales 6 se encontraban a nivel del ala del esfenoides (30%), 1 caso (5%) en el tentorio hacia la fosa posterior y un caso (5%) selar y supraselar (los porcentajes son del total de casos).
El tamaño promedio fue de 98,4 cm3, con un máximo de 214 cm3 (caso 14) que también correspondió al de mayor diámetro 10,5 cm.
Estrategia y técnica quirúrgica
En el período preoperatorio, por tratarse de tumores de gran volumen que suelen asociarse con edema y desplazamiento de línea media, utilizamos corticoides: dexametasona 6-8 mg cada 6 hs, 3 días antes para prevenir complicaciones intraoperatorias y postoperatorias relacionadas con el edema.
En quirófano al paciente se le coloca una vía central y un catéter intraarterial para monitoreo continuo de la presión arterial. Cuando el paciente ya está intubado se le coloca una sonda vesical y se administra 10 a 20 mg de furosemida y manitol 0,5 a 1,5 g/k a pasar en 30 minutos. Previa a la incisión en piel se utiliza una cefalosporina.
La posición de la cabeza es de mucha importancia y hay que mantenerla por encima del nivel auricular evitando la congestión venosa, minimizando la necesidad de retracción cerebral.
La incisión en piel debe ser amplia como así también la craneotomía para lograr la exposición total del tumor. Se prepara el periostio para la futura plástica de duramadre.
El comienzo de la apertura dural se realiza en el plano entre el tumor y el cerebro, siguiendo circunferencialmente a la lesión e intentando exponer la menor superficie de cerebro normal.
Utilizando el microscopio se realiza la disección entre la cápsula tumoral y la corteza cerebral, es crucial mantenerse dentro del plano aracnoideo para evitar lesionar la corteza. Siempre se intenta preservar los vasos peritumorales, tanto arterias como venas pasantes, para evitar déficit neurológicos postoperatorios.
Posteriormente se procede a realizar el vaciamiento intratumoral ya que se trata de tumores grandes, utilizando a veces el aspirador ultrasónico o el vaporizador de tumores que no siempre son efectivos, ya que los meningiomas suelen tener una consistencia firme, inclusive con calcificaciones que no pueden ser extirpables con dichos instrumentos. En estas circunstancias se utiliza el bipolar, microtijeras y pinzas de tumor, intentando con la disminución del volumen una mejor manipulación del tumor sin necesidad de retracción cerebral. Se van coagulando y cortando con microtijeras los pedículos vasculares que ingresan al tumor.
En el plano profundo los meningiomas gigantes suelen estar muy adheridos a las ramas arteriales pericallosas y callosomarginales y al cuerpo calloso en los tumores parasagitales, a la arteria carótida interna y silviana como así también al III par, seno cavernoso, al nervio y al quiasma óptico en los tumores del ala del esfenoides (internos o clinoidales), por lo que es muy importante disecarlas con cuidado y lograr respetarlas.
Luego de completar la resección total, si ésta fuera posible, se realiza una prolija hemostasia para evitar hematomas postoperatorios.
Se utiliza para la plástica dural el periostio. En los casos de hiperostosis se realiza su resección y posterior plástica con Subiton o rejillas de titanio. Colocamos drenaje extradural aspirativo por 24 hs.
El tiempo promedio de duración de la cirugía fue de 7 horas, con un rango entre 4 y 14 horas.
RESULTADOS
El tipo de exéresis de acuerdo a la clasificación de Simpson44 dependió de la localización de la lesión, de su adherencia e invasión al seno longitudinal superior en los casos a nivel parasagital, de la infiltración cerebral y pérdida del plano de clivaje como así también de la relación y compromiso de las arterias cerebrales y pares craneanos (Tabla 2).
En nuestros 20 casos, los resultados en cuanto al grado de exéresis se realizaron evaluando el tipo de resección intraoperatoria y si ésta se correlacionaba con los hallazgos en los contoles por TAC cereral con contraste al mes de la cirugía, ya que a veces el cirujano supone que realizó una exéresis total y quedan remanentes del tumor.
Tabla 2. Cirugía: grados de resección. Tipo de exéresis según la clasificación de Simpson
En los 9 casos ubicados a nivel parasagital se realizó exéresis total (Simpson 1 o 2), en un paciente (caso 1) situado en el tercio anterior se realizó exéresis Simpson 1 con resección del seno longitudinal superior y la hoz, en los 8 casos restantes situados en el tercio medio y posterior la exéresis fue Simpson 2 (Figs. 1 y 2).
En el meningioma de la Hoz, tercio medio y posterior se realizó exéresis total Simpson 2 (Fig. 3).
Los 2 casos localizados sobre la convexidad fueron extirpados totalmente con inclusión de la implantación dural y un margen de 2 cm de duramadre (Simpson O).
En los meningiomas situados en la base del cráneo tuvimos 6 casos en el ala del esfenoides, en 2 de ellos la resección fue Simpson 1 y en los 4 restantes Simpson 2 (Figs. 4, 5 y 6).
En el único caso localizado a nivel del tentorio hacia la fosa posterior (caso 20) se realizó exéresis total Simpson 2.
En la paciente con un meningioma en la región selar y supraselar se realizó exéresis total Simpson 2. (Fig. 7)
Fig. 1.A, B y C. IRM. Se observa meningioma gigante parasagital, con herniación subfaiciforme y signos de hiperostosis. D, E y F. TAC postoperatoria sin remanente tumoral. Exeresis total Simpson 2
Fig 2. A. TAC cerebral con contraste extenso meningioma parasagital de 10,5 cm de diámetro mayor. B. IRM con gadolinio en corte parasagital. C. Corte coronal. D. Angiografía con blush en la parte inferior. E y F. TAC postopeatoria: exéresis total Simpson 2.
Fig 3. A. IRM en corte parasagital. B. Corte axial. C. Corte coronal. Se observa un tumor gigante de la hoz con extensión bilteral. D. Angiografia con el blush típico de los meningiomas. E y F. control postoperatorio, exéresis total Simpson 2.
Fig 4. A y B. IRM. Cortes parasagitales sin y con gadolinio: se observa un meningioma gigante del ala esfenoidal. C. Corte axial con contraste: importante edema y desplazamiento de línea media. D, E y F. TAC con contraste: control postoperatorio sin restos tumorales, exeresis total Simpson 2.
Fig. 5. A. IRM en T1 con gadolinio donde se observa un meningioma gigante del ala esfenoidal con extensión medial (clinoidal), B. Cortes coronales donde puede visualizarse el contacto con el seno cavernoso, las arterias carótida interna y silviana y la pared lateral del Iller ventrículo. C y D, Control postoperatorio con pequeña hemorragia en la loge, sin remanente tumoral.
Fig 6. A. IRM en T1 con gadolinio, corte parasagital: se visualiza un tumor gigante a nivel del ala esfenoídes. B. Corte coronal. C. Corte axial. D, E y F. TAC postoperatoria con contraste sin restos tumorales. Exéresis Simpson 2.
Fig. 7. A. IRM con gadolinio, corte sagital de un tumor gigante supraselar. B. Corte coronal. C y D. Imágenes operatorias pre y postreseción. E y F. IRM postoperatoria donde se observa resección completa
La mayor dificultad quirúrgica se nos presentó en los tumores localizados a nivel parasagital en el tercio medio y posterior en la zona en que el tumor tomaba contacto con el seno longitudinal superior, a veces infiltrándolo y donde el sangrado es más intenso. Por dicha razón nosotros comenzamos la disección del tumor en la cara opuesta, es decir lateral, siguiendo el plano aracnoideo y coagulando y cortando con microtijeras las aferencias vasculares. En estos casos realizamos resección total Simpson 2 pero coagulando la base de implantación tumoral, ya que no tenemos experiencia en la extirpación del seno y la realización de by pass con vena safena, cuyos resultados por, otra parte, no han sido del todo satisfactorios.
Otra región crítica es la localización de los tumores a nivel del ala interna del esfenoides o clinoideos por sus íntimas relaciones con las arterias carótida y silviana y en la que en algunos casos llega a infiltrar la adventicia como cita AlMefty2 en su trabajo sobre meningiomas clinoidales y en la que es imposible una exéresis completa, con el nervio y quiasma óptico, el III par, el seno cavernoso y la fisura orbitaria superior.
Las características tumorales intraoperatorias fueron: hiperostosis en 3 casos (15%), los tumores fueron muy vascularizados en el 70% (14 casos) y poco vascularizados en 6 casos (30%), la consistencia fue firme en 13 casos (65%), el plano de clivaje fue claro en 16 casos (80%) y en 4 casos existió cierta infiltración parenquimatosa; todos los tumores en algún punto tenían adherencia dural y hubo un caso con calcificaciones intratumorales.
Las complicaciones postoperatorias se observaron en 6 pacientes (30%), siendo las más frecuentes la fístula de LCR, el absceso cerebral, las convulsiones, un hematoma en la loge quirúrgica y una infección subgaleal. Dos pacientes, casos 3 y 14, tuvieron que ser reintervenidos por un absceso cerebral y uno (caso 4) por un hematoma en la loge (Tabla 3).
No tuvimos mortalidad intraoperatoria, ni postoperatoria inmediata y falleció un solo paciente (caso 14) a los 3 meses de la cirugía luego de varias complicaciones, correspondiendo a una mortalidad global del 5%.
Tabla 3. Complicaciones (6 pacientes, 30%)
La evolución de los restantes 19 pacientes es muy buena, con un score entre 90 y 100 en la escala de Karnofsky.
DISCUSIÓN
Los meningiomas constituyen uno de los tumores paradigmáticos de la actividad neuroquirúrgica.
La historia de su conocimiento está implicada con la evolución de la neurocirugía y refleja los avances técnicos, diagnósticos y terapéuticos. El primer dato histórico de su tratamiento se remonta al 29 de junio de 1835, fecha en que Pecchioli, cirujano de Siena, operó con éxito un paciente de 45 años25.
La primera serie importante de intervenciones quirúrgicas sobre meningiomas la publicó Cushing en 1938, comprendiendo 313 casos8.
Los aportes técnicos que significaron avances trascendentales en el diagnóstico y tratamiento fueron la incorporación de la angiografía cerebral en 1927 por Egas Moniz, la TAC por Hounsfield en 1972, la IRM en 1980. la utilización del microscopio intraoperatorio y las técnicas microquirúrgicas, la coagulación bipolar, el aspirador ultrasónico y el Laser25
La tematización de estos tumores nos enfrenta a una serie de cuestiones que conforman su problemática:
1) La oncogénesis y la historia natural.
2) La localización, el volumen, las características tumorales y la repercusión cliniconeurológica.
3) La actitud terapeútico-quirúrgica a adoptar: tipo de exéresis total o subtotal, complicaciones y porcentaje de recidiva.
4) Terapias alternativas o complementarias.
Factores que predisponen a la formación de meningiomas
Factores genéticos, el más importante la pérdida del brazo largo del cromosoma XXII, condición observada en la Neurofibromatosis tipo 24-8.
Hormonas sexuales, ha sido posible demostrar que los meningiomas tienen receptores a estrógenos y progesterona, estos últimos parecen tener una función activa en la génesis de los meningiomas6,8,10.
La terapia radiante juega un rol en el desarrollo de ciertos meningiomas. Modan et al, en 1974, publicaron una serie de 11.000 chicos que habían recibido irradiación por tenia capitis y encontraron que el riesgo de formación de un meningioma se incrementaba 4 veces con respecto al grupo control8-10-33.
Los virus, el ADN del virus BK ha sido hallado en el 30% de los meningiomas, como así también el antígeno T del Herpes virus y del papovavirus, sin embargo no hay conclusiones definitivas al respecto8-10.
El trauma también se ha postulado como posible causa etiológica, aunque actualmente no es considerado8-10.
La tasa de crecimiento anual de los meningiomas incidentales fue del 0,5% al 21% en una serie de 17 pacientes publicada en 1990 por Firsching et al16.
2) La localización y tamaño del tumor, la consistencia y vascularización, la edad y el estado cliniconeurológico y el antecedente de cirugía previa o radioterapia son todos factores que afectan la posibilidad de una exéresis completa y aumentan el riesgo de morbimortalidad.
En 1998, Sindou45 realizó un análisis restrospectivo sobre una serie de 150 pacientes operados de meningiomas y determinó que los factores que juegan un rol significativo en el pronóstico son el tamaño del tumor y el estado neurológico preoperatorio, mientras que el tipo histológico, el edema cerebral peritumoral en la TAC y la hipervascularización no tuvieron una incidencia estadísticamente significativa en la evolución. La mortalidad en esta serie fue del 10%.
Kallio et al26, en 1992, publicaron un trabajo sobre los factores que afectaban la mortalidad operatoria y a largo plazo sobre 935 pacientes operados de meningiomas. Los factores que resultaron significativos fueron: la pobre condición cliniconeurológica, la edad avanzada, la ausencia de epilepsia, la remoción tumoral incompleta, el embolismo pulmonar y los hematomas intracraneanos que requirieron una reintervención. La mortalidad operatoria fue de 7% sobre 652 pacientes operados entre 1966 y 1980.
En un estudio sobre edema cerebral asociado a los meningiomas, Gilbert et al17 encontraron que el factor más significativo de la presencia y severidad del edema fue el tamaño tumoral (sobre todo los mayores de 50 cm3) y no así la localización, el tipo histológico, la necrosis tumoral, la vascularización y el número de mitosis.
Considerando que los meningiomas son tumores extraaxiales, generalmente bien encapsulados y separados del tejido cerebral por la membrana aracnoidea, el espacio subaracnoideo y la piamadre, no queda claro aún la patogénesis del edema en dichos tumores, a diferencia de los gliomas y metástasis que sí son intraaxiales y que causan alteración de la barrera hematoencefálica con posterior edema vasogénico. Algunas teorías que se han postulado sobre su formación son: los tumores grandes pueden producir isquemia por compresión de estructuras adyacentes sobre todo las venas, por sustancias secretadas por el mismo tumor, pero el factor que parece ser esencial es la pérdida de la interfase tumor-corteza cerebral, con adherencia de la membrana aracnoidal y la infiltración del parénquima cerebral6,7,21,42,47. Nosotros observamos que en 4 de nuestros 20 casos el plano de clivaje en algún punto se perdía y el tumor infiltraba el parénquima cerebral, 3 de estos casos correspondieron a tumores blandos y uno a un tumor con componente quístico.
Los meningiomas gigantes se asocian con mayor infiltración cerebral y ésta puede ser el factor generador del importante edema que suele estar presente en los mismos. Los meningiomas anaplásicos también han sido asociados a un significativo edema7.
En los tumores localizados a nivel parasagital Ojemann37,38 en su serie de 45 pacientes, relata que donde tuvo mayores dificultades fueron en los ubicados en el tercio medio y posterior, de los cuales 5 pacientes presentaron una evolución regular (con déficit neurológico). La exéresis fue total en 39 casos y subtotal en 4 casos. No tuvo mortalidad postoperatoria. Giombini et al tuvieron dificultades en los localizados en el tercio medio, con un 77% de los pacientes con incapacidad parcial y un 6% con déficit severo19.
La cirugía de reconstrucción del seno longitudinal superior con vena safena en los casos de infiltración del mismo por el tumor, tiene distintas posturas, así Schmid-Elsaesser et al43 sobre 10 casos de reconstrucción con resección radical del meningioma tuvieron muy buenos resultados con un seguimiento de 8 años. por otro lado Al-Mefty1 cita una incidencia de trombosis tardía de la reconstrucción del seno de un 50%. Fukushima prefiere ser conservador realizando una resección subtotal porque técnicamente la reconstrucción del seno y las venas puente corticales es muy dificultosa, con un alto grado de oclusión postoperatoria e infarto venoso43.
Una localización peculiar, que presenta grandes dificultades quirúrgicas por sus íntimas relaciones neurovasculares, son aquéllos situados en el ala interna del esfenoides, también denominados clinoideos2,29. En la serie de Mathiesen et al32, sobre 315 pacientes operados de meningiomas de la base del cráneo, tuvieron una mortalidad del 10,8% perioperatoria. Bonnal et al9, en 1980, tuvieron una mortalidad del 42%. Al-Mefty2 presentó en 1990 una serie de 24 pacientes operados, pudiendo realizar una exéresis total en 20 casos y subtotal en 4 casos. La mortalidad fue del 8,3%.
Los resultados en los meningiomas selares y supraselares no han sido tan buenos como los de otra localización. Solero et al46 en 1983 publicaron 55 casos con una mortalidad del 23%. Al-Mefty et al3 publicaron 35 casos con una mortalidad del 9%. Rubin et al41, en 1994, en una serie de 67 pacientes tuvieron una mortalidad del 9%. Conforti15, en 1991, sobre un total de 68 casos el índice de mortalidad fue del 16%. Un trabajo que mejoró significativamente la mortalidad fue la serie publicada por Puchner et al40 en 1998, que sobre un total de 50 casos tuvieron un 2% de mortalidad y un empeoramiento de la visión de un 24%,
3) Actitud terapéutica: cirugía, tipo de exéresis. Recurrencias. El objetivo de la cirugía de los meningiomas es la exéresis total, dado que de acuerdo al grado de resección en la escala de Simpson cuanto más completa menor será el índice de recidiva. Así es como se ha demostrado que la recurrencia en el grado Simpson 1 es del 8%, en el grado 2 del 16%, para el grado 3 de 29% y para el 4 de un 42%44.
Borovich y Doron 11, en 1986, investigaron la recidiva de los meningiomas y realizan un estudio anatomopatológico con la duramadre alrededor del tumor, demostrando que hasta los 3 cm a distancia de la zona de implantación se encontraron células meningoteliomatosas que podrían participar en las recidivas tumorales. Posteriormente, en 1993, Kinjo y Al-Mefty27 presentaron el primer relato de exéresis Simpson grado O (extirpación de 2 cm de duramadre alrededor del tumor) en 37 pacientes sin haber observado recidivas en su seguimiento. Jaaskelainen24, en 1986, hace referencia a los factores que predisponen a la recidiva tumoral y en ellos incluye: la coagulación de la duramadre (Simpson 2), la invasión ósea y a los tumores de consistencia blanda.
Mirimanoff et al33, en su revisión sobre 225 pacientes operados, encontraron que el grado de recurrencia después de la exéresis total fue del 7% a los 5 años y del 32% a los 15 años. Luego de la resección subtotal la recurrencia fue de 37% a los 5 años.
La hiperostosis adyacente al tumor fue encon trada en el 15 al 20% de los pacientes18, siendo más frecuente a nivel del ala del esfenoides y en la convexidad. Las teorías postuladas en su génesis incluyen los disturbios vasculares del hueso causado por el tumor, la estimulación de osteoblastos en el hueso normal por factores secretados por las células tumorales, la producción propia de hueso por el tumor, la irritación del hueso por la lesión subyacente o la invasión ósea por el mismo tumor. Pieper et al39 demostraron en el estudio histológico del hueso resecado en 26 pacientes con signos radiológicos de hiperostosis, que en 25 de ellos existía invasión tumoral en el hueso.
Los estudios de inmunohistoquímica para el índice positivo MIB-I, la expresión de la proteína p53 y el análisis del ADN en la citometría de flujo, han sido factores muy importantes en el análisis biológico, histopatológico y predictivo de futuras recurrencias4.
4) Las terapias alternativas o complementarias en el manejo de los meningiomas incluyen la radioterapia, la radiocirugía y el tratamiento hormonal6,20,22,28,31,35. Las indicaciones para la mayoría de los autores incluyen : los meningiomas malignos o atípicos, los tumores infiltrantes o invasores y las resecciones subtotales5.
Barbero et al5 compararon los grupos de pacientes con resecciones subtotales seguidos con radioterapia y el grupo no irradiado. El 60% de estos últimos tuvieron recurrencias mientras que el grupo irradiado tuvo un 32% de recurrencia.
La radiocirugía estereotáctica es una atractiva opción para pacientes con tumores de pequeño o moderado tamaño, inoperables, en tumores residuales o en las recurrencias22.
El tratamiento hormonal con agentes antiprogesterona podría ser utilizado en tumores irresecables o en resecciones incompletas6.
CONCLUSIONES
Los magnomeningiomas frecuentemente implican:
- relaciones vasculares y neurales críticas;
- asiento en áreas cerebrales elocuentes;
- gran vascularización propia;
- extralimitación de su carácter aracnoideo e invasión parenquimatosa;
- importante edema cerebral asociado;
- frecuentes recidivas si no son totalmente extirpados.
De las consideraciones expuestas deducimos que siendo la finalidad terapéutica ideal la resolución quirúrgica absoluta de estas riesgosas lesiones, para su logro el equipo quirúrgico actuante debe asumir una actitud firme, paciente y de una perseverancia casi obstinada en su prosecución, aunque siempre anteponiendo una prudencia médica que concilie ambas virtudes para salvaguarda del paciente en su óptima condición.
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