Correlación entre el defecto del campo visual y tractografía postoperatoria en casos de cirugía de epilepsia por esclerosis temporomesial. Estudio anátomo-imagenológico del fascículo de Meyer
Trabajo Premio Junior 44º Congreso de la AANC, Agosto 2014

Título

Correlación entre el defecto del campo visual y tractografía postoperatoria en casos de cirugía de epilepsia por esclerosis temporomesial. Estudio anátomo-imagenológico del fascículo de Meyer
Trabajo Premio Junior 44º Congreso de la AANC, Agosto 2014

Autor

Pablo Zuliani
Diego Pineda
Carolina Sabio Paz
Pablo Seoane
Lucas Toibaro
Fernando Latorre

Fecha

Diciembre 2014

Lugar de Realización

Tecnología, IMAT. Fundación NIBA. División Oftalmología, Hospital Gral. de Agudos J. M. Ramos Mejía. Buenos Aires, Argentina.

Correspondencia

pabloazuliani@gmail.com

Texto

Untitled Document

REV ARGENT NEUROC | VOL. 28, Nº 4 : 138-149 | 2014

ARTÍCULO ORIGINAL

Correlación entre el defecto del campo visual y tractografía postoperatoria en casos de cirugía de epilepsia por esclerosis temporomesial. Estudio anátomo-imagenológico del fascículo de Meyer
Trabajo Premio Junior 44º Congreso de la AANC, Agosto 2014

Pablo Zuliani1, Diego Pineda2, Carolina Sabio Paz3, Pablo Seoane1, Lucas Toibaro1, Fernando Latorre1
1División Neurocirugía, Hospital Gral. de Agudos J. M. Ramos Mejía. 2Instituto Médico de Alta Tecnología, IMAT. Fundación NIBA. 3División Oftalmología, Hospital Gral. de Agudos J. M. Ramos Mejía. Buenos Aires, Argentina.

pabloazuliani@gmail.com

RESUMEN
Objetivo: Describir la anatomía del fascículo de Meyer (FM) y los resultados del campo visual computarizado (CVC) y tractografía, por tensor de difusión (TTD) en la identificación del compromiso de este fascículo en pacientes tratados quirúrgicamente por epilepsia refractaria.
Introducción: Hasta un 80% de los pacientes con epilepsia temporo-mesial asociada a esclerosis hipocampal son refractarios a la medicación. Para estos pacientes la cirugía es un tratamiento bien establecido y efectivo. No obstante son frecuentes los defectos del campo visual por lesión del FM luego de este tipo de procedimientos.
Materiales y métodos: Se realizó disección de fibras blancas de tres cerebros humanos, fijados en formaldehído, mediante la técnica de Klingler, con el fin de reconocer los fascículos que conforman la vía visual en la profundidad del lóbulo temporal. A su vez, se estudiaron 8 pacientes sometidos a lobectomía temporal anterior y amigdalohipocampectomía por esclerosis temporomesial, realizándose TTD y CVC, al menos 3 meses después de la cirugía. Los individuos se clasificaron en cuatro grupos según el defecto campimétrico y se realizaron distintas mediciones en tractografía y resonancia magnética. Finalmente se correlacionaron los resultados de las distintas variables y se realizó una extensa revisión bibliográfica.
Resultados: Mediante la disección anatómica se logró identificar el FM como así también el resto de los fascículos y estructuras relacionadas a la vía visual en la profundidad del lóbulo temporal. Todos los pacientes presentaron algún grado de déficit campimétrico. En ningún paciente se logró identificar el borde anterior del FM en el lado no operado, no obstante, la mediana de la posición del FM en el hemisferio no intervenido quirúrgicamente (T-FM) fue de 29,6 mm. La mediana de la longitud medida desde el límite anterior de la fosa media hasta el borde posterior de la resección temporal fue de 37,8 mm. La mediana de la distancia desde el límite anterior de la fosa media hasta el primer fascículo identificable de sustancia blanca (A-SBI) fue de 33mm.
Conclusión: existe una considerable variación interindividual en la extensión anterior del FM, por lo que la TTD focalizada en el lóbulo temporal es un método potencialmente útil para evaluar el riego de defectos campimétricos en pacientes sometidos a cirugía resectiva a nivel temporal anterior.

Palabras Claves: Fascículo de Meyer; Cirugía de Epilepsia; Campo Visual Computarizado; Tractografía por Tensor de Difusión

ABSTRACT
Objective: To describe the anatomy of the Meyer´s loop (ML) and the results of computerized visual field (CVF) and diffusion tensor tractography (DTT) to identify the damage of this fascicle in patients surgically treated for refractory epilepsy secondary to mesial-temporal sclerosis.
Introduction: Up to 80% of patients with temporo-mesial epilepsy associated with hippocampal sclerosis are refractory to medication. For these patients, surgery is a well established and effective treatment. However visual field defects are frequent by optic radiation´s injury after these procedures.
Materials and methods: We performed the dissection of white fibers on three human brains, previously fixed in formaldehyde, by Klingler´s technique, to recognize the fascicles that make up the visual pathway in the depth of the temporal lobe. Then, eight patients submitted to anterior temporal lobectomy and amygdalohippocampectomy were studied performing CVF and TTD at least 3 months after surgery. Individuals were classified into four groups according to visual field defects and other measurements in magnetic resonance imaging and tractography. Finally the results of the different variables were correlated and an extensive review of literature was performed.
Results: Using anatomical dissection the ML was identified as well as the rest of the fascicles and related structures to the visual pathway in the depth of the temporal lobe. All patients had some degree of visual field deficits. We couldn´t identify the leading edge of ML on the healthy side, however, the median position of the ML in the hemisphere without surgery (T-ML) was 29.6 mm. The median length measured from the anterior limit of the middle fossa to the posterior edge of the temporal resection was 37.8 mm. The median distance from the anterior limit of the middle fossa to the first identifiable bundle of white matter (A-SBI) was 33mm.
Conclusion: There is wide interindividual variation in the anterior extent of the ML, so the TTD focused on the temporal lobe is a potentially useful to assess individual risk of visual field defects in patients undergoing anterior temporal lobe surgery.

Key Words: Meyer´s Loop; Epilepsy Surgery; Computerized Visual Field; Diffusion Tensor Tractography

INTRODUCCIÓN

En los procedimientos quirúrgicos sobre el lóbulo temporal el neurocirujano se enfrenta a la anatomía tridimensional de las principales vías de la sustancia blanca ubicadas en esta región. Son frecuentes los defectos del campo visual luego de procedimientos resectivos por epilepsia temporo-mesial, típicamente una cuadrantopsia superior contralateral, atribuido a la lesión del tracto óptico a nivel del lóbulo temporal, en especial el fascículo de Meyer (FM). El propósito del presente estudio es describir la anatomía del FM como así también los resultados de los estudios del campo visual computarizado (CVC) y tractografía por tensor de difusión (TTD), en la identificación del compromiso de este fascículo en pacientes tratados quirúrgicamente por epilepsia refractaria, secundaria a esclerosis temporo-mesial (ETM). Para lograr un abordaje integral del tema planteado, describiremos las bases de la cirugía de epilepsia y luego la anatomía del lóbulo temporal, la radiación óptica y el fascículo de Meyer.

Generalidades de la Cirugía de Epilepsia
La epilepsia focal fármaco-resistente a las drogas es responsable de altos costos sociales y económicos, siendo una condición neurológica crónica, común y seria. La cirugía es actualmente aceptada como un método terapéutico eficaz y seguro, especialmente en la ETM, donde las tasas de curación superan el 70% (los pacientes se vuelven ''libres de crisis'' en el 70 al 90% de los casos.1 Los criterios europeos para la evaluación pre quirúrgica de candidatos a cirugía incluyen: pacientes con crisis de más de dos años, con mal control de las mismas pese a tratamiento óptimo (intolerancia o resistencia farmacológica a dos o más drogas de primera línea) y que interfiera con la vida diaria, educación, trabajo o relaciones sociales. Los estudios complementarios que se consideran indispensables son: electroencefalograma (EEG) intercrisis, video EEG, RMN de alta resolución con cortes coronales y detección de déficits funcionales a través de evaluación cognitiva y psiquiátrica (test neuropsicológicos). Estos pueden ser complementados con otros estudios, como son: RMN funcional, PET, SPECT, espectroscopía y EEG invasivo (grillas, electrodos profundos).2-4
La ETM se puede considerar el paradigma de “síndrome epiléptico con buena respuesta al tratamiento quirúrgico”. Esto porque es la más frecuente entre las epilepsias focales y es a menudo resistente al tratamiento médico, reflejando epileptogénesis localizada en estructuras discretas y anatómicamente bien definidas (el complejo amigdalo-hipocampal), cuyo correlato radiológico y electroclínico son bien conocidos.5
Los procedimientos quirúrgicos para la epilepsia del lóbulo temporal pueden dividirse en tres grupos desde un punto de vista neuroanatómico, abordajes laterales, inferiores y transilvianos6,9,15,22 (fig. 1C):

  1. Los abordajes laterales incluyen la lobectomía temporal anterior (técnica de Spencer) y la amigdalohipocampectomía selectiva transcortical: Olivier (T1) y Niemeyer (T2).
  2. Los abordajes inferiores son el subtemporal y transparahipocampal.
  3. Los abordajes transilvianos incluyen la amigdalohipocampectomía selectiva transilviana (Yasargil) y transcisternal.

Anatomía del Lóbulo Temporal
La superficie externa del lóbulo temporal puede ser dividida en cuatro caras: lateral, basal, superior y medial (fig. 2 A-D). En la superficie lateral se describen dos surcos temporales, superior e inferior, que delimitan los giros temporales superior (T1), medio (T2) e inferior (T3). La fisura lateral del cerebro (fisura de Silvio) lo separa del lóbulo frontal y parietal. El límite posterior está dado por una línea imaginaria oblicua en sentido antero-posterior que se proyecta desde la incisura preoccipital inferiormente hasta el punto de proyección lateral del surco parietooccipital. Superiormente este borde se delimita por una línea que se proyecta posteriormente siguiendo la trayectoria de la fisura silviana. En la superficie basal se reconocen dos surcos antero-posteriores, siendo de lateral a medial: surco occipito-temporal y colateral. Este último anteriormente es denominado surco rinal, el cual separa el uncus del polo temporal. Estos surcos delimitan tres giros: temporo-occipital lateral, fusiforme y parahipocampal, el cual anteriormente se incurva supero-medialmente sobre sí mismo dando lugar al uncus. La cara superior del lóbulo temporal se divide en dos partes, una anterior, el planum polar, libre de giros, cóncava superiormente y dirigida hacia medial y una posterior, el planum temporal, plana y formada por los giros temporales transversos, de los cuales el más anterior y prominente es el “giro transverso de Heschl”, el cual forma el límite entre estas dos porciones de la cara superior. Finalmente la superficie interna o mesial está formada por la parte medial del giro parahipocampal y el uncus. En este último se describen un segmento anterior y otro posterior separados por el ápex. El uncus es una estructura temporomesial extraventricular, siendo la amígdala y el hipocampo estructuras intraventriculares proyectadas internamente a nivel del segmento anterior y posterior respectivamente.6-9

Radiación Óptica y Fascículo de Meyer
Clásicamente, las fibras que forman la sustancia blanca del encéfalo se dividen en “fibras de asociación”, “comisurales” y “de proyección”. El fascículo longitudinal inferior, que es uno de los tantos fascículos de asociación, consiste en tractos de grandes extensiones que conectan las áreas visuales del lóbulo occipital con el lóbulo temporal anterior y se lo relaciona con un posible rol en la memoria visual.7,10 La información detectada en un campo visual se proyecta hacia el cuerpo geniculado lateral (CGL) contralateral y desde aquí, a través de la radiación óptica, hacia la corteza estriada homolateral. Las fibras de las radiaciones ópticas, separadas del techo y pared lateral del cuerno temporal y atrio sólo por una fina capa de fibras del tapetum del cuerpo calloso, se dividen en tres grupos: anterior, medio y posterior, que gradualmente se unen entre sí. Su estructura tridimensional se entiende mejor a través de su estrecha relación con el ventrículo lateral (Fig. 3B). Las fibras anteriores emergen de la parte inferior del CGL y se dirigen hacia delante por encima del techo del cuerno temporal (a este nivel reciben el nombre de FM) hasta la parte anterior del mismo, donde realizan una vuelta o bucle de 180° llegando a la pared ínfero-lateral del atrio y cuerno occipital y de ahí al labio inferior de la fisura calcarina. Contienen la información visual de la mitad superior del campo visual. Las fibras medias, contienen la información de la mácula retiniana, siguen un curso lateral por encima del techo del cuerno temporal y giran posteriormente a lo largo de la pared lateral del atrio y el cuerno occipital. Las fibras posteriores, contienen la información visual de la mitad inferior del campo visual y salen de la parte superior del CGL dirigiéndose posteriormente de manera recta, a lo largo de la pared lateral del atrio y el cuerno occipital, para terminar en la parte superior de la fisura calcarina7,10,11 (Figs. 3 y 4).
El “Fascículo de Meyer” recibió este nombre en honor al Dr. Adolf Meyer quien lo describió.10 El Dr. Meyer fue un psiquiatra destacado, nació el 13 de septiembre de 1866 en Zúrich, Suiza y en 1892 emigró a Estados Unidos y allí estudió neuroanatomía y neurofisiología. En 1905 describió el peculiar desvío de la porción ventral de la vía geniculocalcarina, que posteriormente llevaría su nombre. Meyer mediante estudios anatomo-clínicos de las degeneraciones secundarias a lesiones vasculares o traumáticas que afectaban el campo visual, había llegado a la conclusión de que una parte de la radiación óptica, al salir del cuerpo geniculado lateral, se dirige hacia adelante dentro del lóbulo temporal para pasar alrededor del cuerno temporal del ventrículo antes de girar hacia atrás para terminar en la corteza calcarina.13 En 1922 Falconer y Wilson14 analizaron 50 casos consecutivos en los que se había realizado lobectomía temporal con apertura del asta temporal del ventrículo lateral y remoción de la parte anterior del hipocampo (asta de Ammon), el uncus y la amígdala. Utilizando campimetría cuantitativa detectaron en todos los casos defectos del campo visual. Estos resultados apoyaron las conclusiones neuroanatómicas del Doctor Adolf Meyer.
Las fibras más anteriores del FM contienen la información visual del sector medial del cuadrante superior contralateral, mientras que en la parte posterior hay fibras que corresponden a la región lateral de dicho cuadrante. Debido a que la parte rostral de este fascículo tiene más probabilidades de lesionarse durante una resección temporal anterior, defectos visuales debido a este procedimiento comienzan en el sector medial en los casos leves y se propagan hacia el sector lateral en los casos más graves. Cuando la afectación del FM se vuelve total, los pacientes presentan defectos completos en los cuadrantes superiores del campo visual contralateral10 (Figs. 3, 4 y 6).
En un primer tiempo, se realizó un trabajo anatómico, con el fin de identificar y describir los principales haces de sustancia blanca en el lóbulo temporal y en especial el «fascículo de Meyer».10,12,17,20,31,32 De esta manera, tres cerebros humanos previamente fijados con formalina y congelados, fueron disecados desde la superficie lateral a la superficie medial y luego la superficie basal, con el fin de reconocer las estructuras que forman parte de la vía óptica. Para esto se utilizó la técnica de disección de fibras blancas descripta por Klingler.32 Las muestras se fijaron en una solución de formalina al 10% durante al menos 2 meses. A continuación la piamadre, aracnoides, y los vasos se retiraron cuidadosamente, utilizando el microscopio quirúrgico. Los mismos fueron refrigerados por 2 semanas a una temperatura de -10 a -15°C. Antes de iniciar la disección, los especímenes se sumergieron en agua para favorecer la descongelación. La disección se realizó con la ayuda del microscopio quirúrgico, con aumentos de 6 a 40 x, utilizando espátulas de madera con puntas de diferentes tamaños como herramientas primarias de disección (figs. 3 y 4).
Posteriormente se realizó un estudio descriptivo y retrospectivo, donde se incluyeron 8 sujetos (3 femeninos, 5 masculinos) con una edad promedio de 44 años (26-60 años), sometidos a LTA-AH por epilepsia refractaria debido a ETM. El procedimiento se llevó a cabo siempre por el mismo cirujano (SE) mediante un abordaje pre temporal utilizando la técnica de “Spencer”6,9,15 (Fig. 5 A-H). Todos los sujetos fueron evaluados por campimetría visual computarizada (CVC) y tractografía por tensor de difusión (TTD) entre 3 meses y 5 años posteriores a la cirugía.
El estudio campimétrico fue realizado siempre por el mismo operador (SPC) con programa 24-2, previa evaluación de la agudeza visual (equipo «Humphrey Visual Field Analyzer», Carl Zeiss, Cortland, NY). El estudio del campo visual nos muestra el funcionamiento de la vía óptica en su totalidad, por lo que una lesión en esta vía tiene su correlato con los defectos encontrados en el campo visual. Es un método subjetivo que mide la sensibilidad de la retina, expresándola en decibeles. Por su naturaleza subjetiva, cuando se interpreta un defecto, es muy importante tener en cuenta la fiabilidad de las respuestas del paciente. Un estudio es confiable cuando las pérdidas de fijación, los falsos positivos y negativos no superan el 20% de las respuestas. Para su interpretación los registros impresos contienen dos tipos de resultados: geográficos (escala de grises) y numéricos (fig. 6). Los resultados numéricos son los que evalúan la fiabilidad del estudio. En el presente trabajo la totalidad de los campos se consideraron confiables. Los pacientes fueron clasificados en cuatro grupos de acuerdo al grado de afectación del campo visual (CV) (fig. 7 A-D).
Tipo 1= sin defecto del CV;
Tipo 2= defecto incompleto del sector medial del cuadrante superior contralateral al sitio quirúrgico;
Tipo 3= defecto completo del sector medial e incompleto del sector lateral del cuadrante superior contralateral;
Tipo 4= cuadrantopsia superior contralateral completa.
El estudio tractográfico se llevó a cabo utilizando una medición de tensor de difusión de 30 direcciones, en equipo de 1.5 T (Aera, Siemens Healthcare, Erlangen, Ger) fusionada con secuencias anatómicas volumétricas de alta resolución realizadas en tiempos de relajación T1 3D (MPRAGE) y FLAIR 3D (TIRM – Dark fluid). El pos proceso se llevó a cabo utilizando el software Neuro3D de la estación de trabajo MMWP (Siemens Healthcare, Forcheim, Deustchland) y 3DSlicer 4.1 (Harvard Medical School, Surgical Planning LabR, Boston, MA, USA). La tractografía por tensor de difusión (TTD) se focalizó en el lóbulo temporal, para identificar el FM contralateral y homolateral al procedimiento quirúrgico, colocando puntos semilla en el CGL, fascículo unciforme (FU) y tronco temporal (fig. 8 A). Para la obtención de la representación del haz, se realizó tractografía probabilística entre los puntos semilla con corrección de ángulo (>40 grados ) (fig. 8 A-E). Los puntos semilla se proyectaron en el mapa vectorial tomando como referencia el valor de la fracción de anisotropía (fig. 8 B) para el FM. La fracción de anisotropía mide la señal que representa la concentración de haces en un punto del espacio asignándoles un código de colores:
OF: Verde (dirección anteroposterior), FU: Rojo (dirección transversal), FM: Amarillo (resultado de la combinación de los colores superpuestos por el cambio de dirección).
En la primera medición tractográfica se generó la superposición entre los haces del haz occipito-frontal (OF) y unciforme, considerando el FM como la extensión anterior de estas fibras, en relación con el cuerno temporal del ventrículo lateral. Posteriormente se sustrajo el FU y el componente superior del OF.
A partir del estudio por RMN y tractografía se obtuvieron las siguientes medidas en el plano axial:
T-FM: distancia desde el polo temporal (T) hasta el límite anterior del FM en el hemisferio contralateral a la resección (fig. 9 a).
A-SBI: distancia desde el límite anterior de la fosa media (A) al primer haz de sustancia blanca identificable (SBI) en el lado quirúrgico (fig. 9 B).
A-LPC: distancia desde el límite anterior de la fosa media (A) hasta el límite posterior de la cavidad quirúrgica (LPC) (fig. 10).

RESULTADOS

Mediante la disección por técnica de Klingler, se lograron identificar las fibras blancas inmersas en la profundidad del lóbulo temporal, su disposición tridimensional y las relaciones anatómicas que mantienen con las distintas estructuras cerebrales. Estos resultados se muestran en las fotos de las figuras 3 y 4.
Con respecto a la TTD los hallazgos principales del estudio se muestran en la Tabla 1 (fig. 11).
La mediana de la posición del FM en el hemisferio contralateral (T-FM) fue de 29,6 mm (p25-p75 = 28,3 - 30,9) con respecto al polo temporal (Gráfico A). Este punto se asume como la posición del borde anterior del FM (fig. 8 A).
La mediana de la distancia desde el límite anterior de la fosa media hasta el primer fascículo identificable de sustancia blanca (A-SBI) fue de 33 mm (p25-p75 = 27,3 - 35), caracterizándose como identificable al remanente de la radiación óptica del fascículo occipito-frontal (OF) (fig. 8 B).
La mediana de la longitud medida desde el limite anterior de la fosa media hasta el borde posterior de la resección temporal fue de 37,8 mm (p25-p75 = 34,2-42).
En ninguno de los pacientes se logró identificar el borde anterior del FM en la lodge quirúrgica, observándose únicamente algunos remanentes de SB que se asumieron como remanente de la radiación óptica (fig. 13).
Todos los pacientes exhibieron algún tipo de defecto del campo visual. En 4 pacientes (50%) el defecto visual se categorizó como tipo 2. Un paciente presentó un defecto visual tipo 3. Los restantes 3 pacientes se clasificaron como tipo 4.

DISCUSIÓN

En el presente estudio se describe la anatomía de la vía visual inmersa en la profundidad de la sustancia blanca del lóbulo temporal, prestando especial atención al Fascículo de Meyer. Este apartado neuroanatómico es muchas veces desconocido o no entendido en profundidad por los neurocirujanos en formación, como así también las repercusiones funcionales y clínicas resultado de su compromiso cuando se opera esta región. Se logró identificar las estructuras anatómicas estudiadas mediante la técnica de disección de fibras blancas, entrenamiento necesario para comprender la disposición tridimensional de estos fascículos.
Desde el año 2000 hasta junio de 2014 se han llevado a cabo 119 intervenciones, de las cuales 88 (74%) fueron por ETM a través de LTA y AH. De estos últimos el 86% presentaron buena respuesta a este tratamiento.1 Las técnicas para el tratamiento quirúrgico de la epilepsia del lóbulo temporal se dividen en selectivas y no selectivas. En los artículos de Peuskens10 y Fernández-Miranda,21 los autores describen las distintas estructuras lesionadas según el tipo de abordaje. Coinciden en que en el caso de la lobectomía temporal antero medial de Spencer, el lóbulo temporal se retira de 3,5 a 5 cm desde el polo, incluyendo el paleocortex y las estructuras temporales mediales. Al abordar lateralmente el asta temporal, se interrumpe el fascículo uncinado y la comisura anterior y puede dañar la parte más anterior del fascículo longitudinal inferior, segmento temporoparietal del fascículo longitudinal superior, y el fascículo de Meyer. No obstante, una parte variable del tronco temporal no es lesionado; sin embargo, implica una resección cortical (circunvoluciones temporales media e inferior y giro fusiforme). Posteriormente se han desarrollado diferentes tipos de abordajes más selectivos para lograr la resección mesial con menos daño a la corteza temporal que en la forma clásica. En la AHC selectiva de Yasargil, utilizando la vía transilviana, el cuerno temporal se aborda a través del limen de la ínsula y a los 10 a 15 mm anteriores del surco insular inferior, interrumpiendo así el tallo principal de la fascículo uncinado y comisura anterior pero conservando el fascículo longitudinal inferior, el segmento temporoparietal del fascículo longitudinal superior y el haz de Meyer. De esta manera, se evita la resección del paleocortex temporal y la retracción cerebral es mínima. Las desventajas incluyen la naturaleza técnicamente más exigente de esta técnica y la incisión del tallo temporal que se requiere para alcanzar el cuerpo amigdalino y el cuerno temporal. También se han descrito los abordajes temporales laterales a través del surco o giro temporal superior o medio. Ciertamente conservan la mayor parte del tronco temporal, pero a expensas de mayor retracción cerebral y un abordaje más extenso, como ser transcigomático, para lograr suficiente exposición.10,21,23
Al analizar los resultados de nuestro estudio, la totalidad de los pacientes presentaron algún grado de afectación campimétrica, estando relacionada con la mayor extensión de la resección. Sin embargo, los pacientes no manifiestan ningún tipo de trastorno visual, hecho corroborado al examinarlos con la técnica de confrontación. En el estudio de Yogarajah, et.al.20 se estudiaron 20 pacientes realizando campimetría y TTD. Todos los pacientes presentaron DCV. Los autores enfatizan que no sólo la mejoría de las crisis son predictores de mejora en la calidad de vida, ya que la cuadrantopsia generada por procedimientos resectivos a nivel temporal anterior podrían ser lo suficientemente graves como para prohibir la conducción de vehículos, incluso si este está libre de convulsiones. Barton et al.,23 al estudiar mediante campimetría computarizada a 29 pacientes con lobectomía temporal anterior, afirman que el cuadrante inferior se ve afectado en el estudio campimétrico cuando las resecciones alcanzaron 70 a 79 mm, mientras que con resecciones menores de 50 mm sólo el cuadrante superior contralateral se afecta en mayor o menor medida, no alterando la calidad de vida de los pacientes. En nuestro estudio, el límite posterior de la LTA en ninguno de los casos superó esta marca, y coincide que en ningún paciente se vio alterada la calidad de vida por el defecto en el campo visual. A su vez, concluyen que la afectación macular comenzó cuando los defectos del campo alcanzaron un 61% de área de cuadrante, correspondiente a una resección de alrededor de 58 mm. En nuestra serie, ningún paciente presentó alteraciones maculares, coincidiendo también con estos resultados. A su vez, estos autores20,23 afirman que los déficits del campo visual (DCV) son causados por el daño al asa de Meyer de la radiación óptica, estructura anatómica que muestra una gran variabilidad en su extensión anterior, hecho también comprobad por nuestro trabajo (fig. 12).
La introducción de técnicas de imágenes por tensor de difusión (DTI) hace aproximadamente una década marcó un hito decisivo hacia la evaluación no invasiva de las fibras de la sustancia blanca en el cerebro humano vivo, generando un nuevo paradigma en la comprensión de la anatomía cerebral y las condiciones patológicas relacionadas.24
La planificación quirúrgica usando TTD, puede mejorar la preservación de las regiones elocuentes durante la cirugía mediante el acceso a la información de conectividad directa entre las regiones funcionales del cerebro y progresivamente se ha incorporado para la resección de lesiones cerebrales complejas.25
En múltiples estudios se ha documentado la posición tractográfica de los componentes de la radiación óptica (RO) y en particular del FM cuya utilidad fundamental se expresa en la correlación con los defectos visuales campimétricos generados al resecar lesiones temporales anteriores, sobre todo en la AH por ETM.26
El análisis tractográfico ha demostrado su utilidad, sobre todo en la planificación pre-quirúrgica con miras a la máxima preservación de la RO, como lo afirmaron Powell et al. en 200528 y Yogarajah et al. en 2009.20 Gracias a estos hallazgos actualmente algunos centros de referencia en cirugía de epilepsia lo han incorporado como parte de la evaluación de los cambios micro estructurales responsables de los defectos del campo visual encontrados posteriormente.
En nuestro trabajo la identificación del FM mostró las mismas determinantes topográficas que las series de Kier et al.,29 que reportaron que los límites posteriores de los fascículos uncinados y el límite anterior del FM están en intimo contacto dentro del tronco temporal, confirmándose en los estudios postmortem de RM y disección. Mediante el uso de esta información, la tractografía del FU se usó como indicador del punto semilla principal y puede ser utilizado como referencia guía para obtener el FM. En la totalidad de la muestra se pudo identificar el FM en el lado no intervenido, en cambio no se pudo definir en ninguno de los sitios resecados, esto probablemente por haber realizados lobectomías con un límite posterior mayor a la extensión anterior de este haz.
Por otro lado se ha establecido una estrecha correlación entre los defectos del campo visual y el tamaño de la cavidad quirúrgica relacionada con las lesiones de la radiación óptica por varios mecanismos, encontrándose defectos en el CV en 52 y 74%. En el estudio de Yogarajah et. al.,10 se midió la distancia entre la punta del FM al polo y cuerno temporal en todos los sujetos. Además, se midió el tamaño de la resección del lóbulo temporal utilizando imágenes T1 postoperatorias y CV, mostrando que hasta un 87% de los pacientes incluidos presentaban serios defectos campimétricos. En los pacientes, el rango de la distancia desde la punta del HM al polo temporal fue de 24-43 mm (media de 34 mm), demostrando que tanto la distancia desde la punta FM al polo temporal y el tamaño de la resección fueron predictores significativos de los defectos del campo visual postoperatorios.11 Sin embargo, en el trabajo de Tecoma et al.30 evaluaron 33 pacientes sometidos a cirugía de ETM. En el 52% de los pacientes se detectaron DCV, no obstante, no se encontraron diferencias significativas entre estos defectos y la extensión de la resección. En nuestro estudio tampoco pudo demostrarse una correlación entre el defecto del campo visual y el grado de resección del temporal en las imágenes convencionales de RM, lo cual difiere con el estudio de Krolak-Salmon et al.,27 en el cual, sin embargo, las longitudes de la resección temporal fueron mayores, llegando hasta 60 mm desde el polo temporal. Estos resultados indican que el grado de resección de la radiación óptica en sí y no el tamaño de la lobectomía temporal, es el determinante del defecto campimétrico postquirúrgico. De esta manera, se podría predecir con mayor precisión el defecto del campo visual postoperatorio, evaluando la posición del haz de Meyer en cada paciente mediante el uso del estudio tractográfico, para poder realizar un planeamiento preoperatorio fundado en la disposición anatómica de la radiación óptica, y de esta manera reducir al mínimo el riesgo de lesión de la misma.
Todos los estudios concluyen en que existe variabilidad interindividual en la posición del FM.3,4,7-9,11,20-23,26 27 Según el trabajo basado en imágenes de TTD de Taoka et al.,11 que estudiaron 14 sujetos, la distancia TM promedio (que indica la posición del FM) fue de 36,9 mm, con valores que oscilan entre 29,9 y 43,3 mm con DE tan grande como 4,9 mm. En nuestro trabajo, mediana de esta distancia en el hemisferio no intervenido fue de 26,9 mm, oscilando entre 20,73 y 33,13 mm. Según el trabajo de Diedrik Peuskens et al.,3 las fibras más anteriores de la radiación óptica se extienden por una distancia variable en el polo temporal, siendo de entre 4 mm por detrás y 6 mm por delante del cuerno temporal y de 15 a 30 mm por detrás de la punta del polo temporal. Estos autores concluyen que la posición del FM es tan variable que resultó necesario estimarla para una correcta planificación quirúrgica. En nuestra población la posición del FM en el hemisferio contralateral mostró variaciones intersujetos que concuerdan con la literatura. Debido a esto, la planificación uniforme para lobectomías temporales puede no ser deseable con respecto a la preservación de la vía óptica.
Estos autores, trataron de evaluar por TTD la radiación óptica postquirúrgica, pero en la mayoría de los casos esta no pudo establecerse por la pérdida de las fibras de la radiación óptica, ya que sin estas el estudio es incompleto incluso en casos en que no existen defectos del CV postoperatorios o sí los hay, son leves. Este hecho coincide con los resultados de nuestro trabajo. Tenemos la teoría de que estos cambios son generados por gliosis en el tejido adyacente a la zona resecada, responsable de la caída de la anisotropía fraccional de los tejidos, incluyendo la radiación óptica conservada quirúrgicamente, y es esto lo que lleva a la interrupción en el seguimiento del FM en la representación tractográfica.

CONCLUSIÓN

Bajo el supuesto de que el FM careciera de variabilidad entre hemisferios de un mismo individuo, uno de los aspectos más destacables después de analizar detenidamente los resultados del presente trabajo, es que las resecciones temporales (A-LPC) son siempre mayores que las proyectadas del hemisferio sano contralateral (medida T-FM). Por lo que el cirujano sistemáticamente realiza una exéresis que involucraría el FM, hecho que coincide con que todos los pacientes presentaron DCV.
La mayoría de los autores consultados concluyen en que existe una considerable variación interindividual en la extensión anterior del fascículo del Meyer, hecho que coincide con los resultados de nuestro trabajo. Por lo que si bien se trata de un estudio preliminar y descriptivo, cuya muestra puede ser ampliada, el mismo indicaría que la TTD focalizada en la radiación óptica homolateral a la lesión, sería de gran utilidad en la práctica clínico-quirúrgica para identificar a los pacientes con mayor riesgo de defectos campimétricos posquirúrgicos, en los procedimientos resectivos del lóbulo temporal, y en especial, en cirugía de epilepsia temporo-mesial. De esta manera, la misma puede ser de utilidad no sólo para estimar el tamaño de la resección temporal, sino para elegir alguno de los diferentes abordajes quirúrgicos, con el objetivo de minimizar o anular la posibilidad de lesión de la vía óptica.
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AGRADECIMIENTOS

A todo el equipo que conforma el Servicio de Neurocirugía del Htal. Ramos Mejía.
Al Dr. Eduardo Seoane, pionero en la cirugía de epilepsia y constante promotor del estudio de la anatomía microquirúrgica como base fundamental de la neurocirugía. Así también al actual Jefe de División, Dr. Ricardo Vázquez, por su constante apoyo en lo que se refiere a la formación académica y quirúrgica de los residentes a su cargo.
A los Dres. Manuel Lago y Oscar Ianovsky, encargados del Área de Metodología de la Investigación, perteneciente al Departamento de Docencia e Investigación del Htal. Ramos Mejía.
Al centro de estudios IMAT, Fundación NIBA y a todos sus colaboradores, y en especial a la Srta. Cecilia Duarte, quien coordinó la tarea de asignar los turnos a los pacientes y los nexos entre las distintas instituciones.
Al Servicio de Oftalmología del Hospital Ramos Mejía, por la predisposición a colaborar con nosotros.
A mí madre, Teresa que pasaba un difícil momento mientras presentaba el presente trabajo, y especialmente a mi novia Guadalupe por su constante apoyo en cada paso de mi carrera.

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