Síndrome agudo de cauda equina por extrusión discal: presentación de 5 casos

REV ARGENT NEUROC | VOL. 28, Nº 2 : 55-57 | 2014

SERIE DE CASOS

Síndrome agudo de cauda equina por extrusión discal: presentación de 5 casos

Alfredo Guiroy^1,2, Martín Gagliardi¹, Federico Fernández Molina¹, Pablo Jalón^1,2, Juan José Mezzadri^1
1Sección Cirugía de Columna, División Neurocirugía, Hospital de Clínicas “José de San Martín”; ²Clínica “Sagrada Familia, ENERI, Ciudad Autónoma de Buenos Aires, Argentina

Alfredo Guiroy
alfreguiroy@gmail.com

INTRODUCCIÓN

El síndrome agudo de cauda equina (SACE) es una patología infrecuente, cuya principal causa es la hernia discal lumbar (HDL) extruída. Sin embargo, solo en un 2% de las extrusiones discales se genera un SACE. Otras etiologías menos frecuentes responden a tumores, traumas y complicaciones postquirúrgicas.
Como resultado de la compresión de las raíces nerviosas distales al cono medular (cola de caballo o cauda equina), aparece un síndrome que consiste en dolor lumbar, radiculalgias uni o bilaterales, debilidad motora en los miembros inferiores, déficits sensitivos, y trastornos en la esfera sexual y esfinteriana. En raras ocasiones se encuentran todas estas manifestaciones, con distintas combinaciones de síntomas y signos.
Algunos autores dividen al SACE en: incompleto (SACEI), cuando no hay retención urinaria ni fecal; y completo (SACEC), cuando aparece la retención.
El diagnóstico se realiza con la clínica compatible y se confirma mediante estudios de imágenes, siendo la Resonancia Magnética el método más sensible y específico.
En la bibliografía no existe consenso en cuanto al mejor momento para realizar la cirugía, ni cuál es el procedimiento quirúrgico de elección.

OBJETIVO

Describir y analizar 5 casos de síndrome agudo de la cauda equina (SACE) por hernia de disco lumbar (HDL).

MATERIAL Y MÉTODOS

Descripción de los casos
Se revisaron las historias clínicas de 5 casos (2 masc. - 3 fem.) promedio 31.2 años (27 a 47). Todos tuvieron un comienzo agudo: lumbalgia 1, ciática unilateral 3, ciática bilateral 1, paresia 3, hipoestesia 2, anestesia en silla de montar 4, alteración esfinteriana 3 e impotencia sexual 1. El motivo de la consulta fue el dolor en 3, incontinencia urinaria 1 y anestesia perianal 1 (ver tabla 1).
El tiempo entre el inicio de los síntomas y la consulta fue de 4 a 11 días.
El diagnóstico se hizo con RM en 4 y TAC en 1. Todos tenían una HDL extruida (L4-L5 en 3 casos / L5-S1 en 2 casos).

RESULTADOS

Todos fueron operados dentro de las 24 hs de la consulta; se realizó microdiscectomía, más recalibrado en 4 y microdiscectomía, más hemilaminectomía en 1.
El seguimiento promedio fue de 22.2 meses (11 a 44). La recuperación no fue completa en 3 pacientes. Todos los pacientes con paresia recuperaron ad integrum el foco motor. Persistieron como secuelas: retención urinaria 2, incontinencia urinaria 1, impotencia sexual 1, hipoestesia en silla de montar 1.

DISCUSIÓN

Debido a lo infrecuente del SACE, no existe en la bibliografía consenso respecto al tiempo ideal para realizar el procedimiento. Todos coinciden en la indicación de cirugía. La mayoría de los autores opinan que es una urgencia quirúrgica,^1-4 aunque algunos afirman que la cirugía de urgencia no modifica el pronóstico funcional.^5-8 Lo que muchas publicaciones resaltan es la dificultad en la mejoría de los síntomas urinarios e intestinales una vez instalados, cosa que pudimos ver en nuestra serie. Algunos destacan que lo más importante para definir la urgencia de la cirugía es la velocidad de instalación del cuadro de cauda equina, mientras otros descartan esta afirmación.^9,10 La mayoría de las series reportan mejores resultados de recuperación motora que sensitiva. Las primeras publicaciones en cuanto al tratamiento proponen a la laminectomía como el mejor abordaje para la discectomía. Con el desarrollo de mejores técnicas de imagen, actualmente puede localizarse con certeza una extrusión discal, por lo cual podrían realizarse procedimientos menos agresivos para la resolución del SACE. En nuestros pacientes realizamos abordajes unilaterales y microdiscectomías con recalibrado en 4 casos, y hemilaminectomía en 1 caso en el cual la extracción del fragmento discal ponía en riesgo a la raíz. Nuestros resultados en cuanto a secuelas son comparables a lo publicado en la bibliografía,5,6 evidenciando resultados poco satisfactorios en cuanto a recuperación esfinteriana y buenos en relación a radiculalgias y déficits motores.

CONCLUSIÓN

En nuestra serie de SACE por HDL, tuvimos buenos resultados postoperatorios tomando una conducta de urgencia con procedimientos mínimamente invasivos.

BIBLIOGRAFÍA

1. Bartels RHMA, deVries J. Hemi-cauda equina syndrome from herniated lumbar disc: a neurosurgical emergency? Can J NeurolSci 1996;23:296–9.
2. Buchner M, Schiltenwolf M. Cauda equina syndrome caused by intervertebral lumbar disk prolapse: mid-term results of 22 patients and literature review. Orthopedics 2002;25:727–31.
3. Dinning T and Schaeffer H. Discogenic compression of the cauda equina: A surgical emergency. Aust N Z J Surg 63:927–934. 1993.
4. Dinning TAR, Schaeffer HR. Discogenic compression of cauda equina: a surgical emergency. Aust NZ J Surg1993;63:927–34.
5. Gleave JRW, Macfarlane R. Prognosis of recovery of bladder function following lumbar central disc prolapse. Br J Neurosurg1990; 4:205–10.
6. Henriques T, Olerud C, Petre´ n-Mallmin M, et al. Cauda equina syndrome as a postoperative complication infive patients operated for lumbar disc herniation. Spine 2001;26:293–7.
7. Kostuik JP. Controversies in cauda equina syndrome and lumbar disk herniations. CurrOpinOrthop. 1993;4:125–8.
8. O’Laoire SA, Crockard HA, Thomas DG. Prognosis for sphincter recovery after operation for operation for cauda equina compression owing to lumbar disc prolapse. Br MedJ 1981;282:1852– 4.
9. Shapiro S. Cauda equina syndrome secondary to lumbardisc herniation. Neurosurgery 1993;32:743–7.
10. Shapiro S. Medical realities of cauda equina syndrome secondary to lumbar disc herniation. Spine 2000;25:348–52.

COMENTARIO
Los autores presentan una serie de 5 casos clínico-quirúrgicos de Sme. Agudo de Cauda Equina (SACE) por hernia de disco lumbar extruida (HDL). Se trata de una forma de presentación clínica poco frecuente producida por una HDL, que en la introducción se hace referencia al 2%, según la bibliografía consultada.
La edad de 4 de los 5 pacientes es menor de 35 años, a pesar de ello existen muchos trabajos en que la edad es mayor a lo habitual para las hernias de disco, fluctuando entre 50 y 60 años. La serie muestra un leve predominio en el sexo masculino: 3:2, coincidiendo con la bibliografía. Dentro de los factores de riesgo negativos para la recuperación del SACE se mencionan la Diabetes y el Conducto estrecho lumbar constitucional y/o degenerativo (CEL).1 En esta serie no existe ningún paciente diabético y no se hace referencia a las características del conducto.
Hay publicaciones en que advierten esta forma de presentación (SACE) en pacientes mayores con conducto estrecho asociado.1,2 En la mayoría de estos casos de CEL el nivel afectado corresponde a L4-L5 y menos frecuentemente L2-L3 y L3-L4.
Si bien en la bibliografía consultada por los autores existen escasos colegas que plantean que no existe diferencias entre la cirugía en agudo vs. diferida ante un SACE, la gran mayoría coincide que ante la presencia de un SACE por HDL se debe plantear la cirugía en forma inmediata a los estudios correspondientes (diagnósticos y pre Qx). También la indicación quirúrgica de urgencia tiene como objetivo evitar la progresión del SACE, ya que la mayoría de los enfermos tienen cuadros neurológicos parciales. Ahn y col. sobre un meta análisis de 104 trabajos habiendo cumplido los criterios de inclusión 42 de ellos, concluyen que existe una clara diferencia entre los resultados neurológicos del SACE cuando fueron operados antes de las 48 hs. de aparición de la signo-sintomatología.3
La técnica quirúrgica de elección es la Microdiscectomía, pero creo que es recomendable la realización de un Recalibraje antes de la microdiscectomía, cuando existe un CEL asociado; esto reduce el trauma mientras se reclina el saco dural y la raíz, para la exéresis del o de los fragmentos discales extruidos. El Recalibraje es una técnica que fue divulgada por J. Senegas, en la década del 80, para evitar laminectomías extensas que podrían inestabilizar el segmento, obteniendo el mismo grado de liberación saco-radicular, que una laminectomía. Básicamente el Recalibraje es una Hemilaminectomía horizontal de los 2/3 inf. de la vértebra superior y 1/3 sup. de la vértebra inferior con artrectomía del 1/3 interno de las facetas articulares inferiores de la vértebra superior, y de la facetas articulares superiores de la vértebra inferior, en forma bilateral.
Los mejores resultados sobre el SACE se obtienen sobre el dolor y la fuerza muscular, pero debemos remarcar la diferencia del resto de las raíces con la raíz L5, que de acuerdo al tiempo entre aparición del déficit y la liberación quirúrgica, puede dejar secuelas (parálisis definitiva). Las secuelas más graves son las esfinterianas y luego en frecuencia, la hipo-anestesia de la región pudenda.4 En la serie presentada es adecuado el periodo de seguimiento post quirúrgico (11 a 44 meses M= 22.2) para evaluar las secuelas y existen coincidencias con las publicaciones sobre el tema.
Por último, quiero felicitar a los autores por colaborar con su experiencia al conocimiento de este preocupante pero poco frecuente tema y por tal motivo controvertido.

Jorge Lambre

Bibliografía

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2. Spencer DL. Lumbar intervertebral disc Surgery. En Bridwel KH,De Wald RL eds Spinal Surgery. Philadelphia:Lippincott Co.; 1991 Ch27pp.675-93.
3. Cauda Equina Syndrome secundary to lumbar disc herniation: a meta-analisis of surgical outcomes. Ahn UM, Ahn UN, Buchowski JM,Garret ES, Sieber AN,Kostiuk JP. Spine(Phila.Pa).2000 Jun 15;25(12)1515-1522.
4. Cauda Equina Syndrome secondary to lumbar disc herniation. Raj D, Coleman N. Acta Orthop.Belg.2008 Aug;74(4):522-527.