Tratamiento quirúrgico de lesiones intradurales extramedulares mediante hemilaminectomía

Andrés Cervio
acervio@fleni.org.ar
Conflicto de interés: No existen conflictos de interés.

REV ARGENT NEUROC | VOL. 31, N° 1 : 16-23 | 2017

Tratamiento quirúrgico de lesiones intradurales extramedulares mediante hemilaminectomía

Juan F. Villalonga, Andrés Cervio
Departamento de Neurocirugía del FLENI, Buenos Aires, Argentina

RESUMEN
Objetivo: Evaluar la utilidad de la hemilaminectomía como abordaje quirúrgico en pacientes con tumores intradurales-extramedulares.
Material y métodos: Estudio descriptivo retrospectivo que incluye a 53 pacientes en los que se utilizó la hemilaminectomía como abordaje a tumores intradurales-extramedulares durante el período junio de 2006 a diciembre de 2015. Se analizaron datos demográficos, signo-sintomatología preoperatoria, características imagenológicas, hallazgos intraoperatorios, estirpe histológica y complicaciones post-quirúrgicas. El período de seguimiento promedio fue de 48.9 meses (6-120 meses).
Resultados: Cincuenta y tres pacientes con tumores intradurales-extramedulares fueron intervenidos mediante hemilaminectomía. La serie incluyó 5 tumores cervicales, 24 dorsales y 24 lumbares. El análisis histológico reveló 28 neurinomas, 11 meningiomas, 7 ependimomas y 7 "lesiones varias". En el 96% de los casos se efectuó una exéresis total sin causar déficit neurológico agregado. No se evidenció recidiva en ninguno de los casos durante el período de seguimiento.
Conclusión: La hemilaminectomía constituye una vía efectiva para la resección de tumores intradurales-extramedulares lateralizados a nivel cervicodorsal. Asimismo, a nivel lumbar esta técnica puede ser también útil en lesiones de línea media.

Palabras clave: Tumores Intradurales-Extramedulares; Exéresis; Hemilaminectomía

ABSTRACT
Objective: To evaluate the usefulness of hemilaminectomy as a surgical approach in patients with intradural-extramedullary tumors.
Material and Methods: A retrospective analysis was performed of patients in a hemilaminectomy was used as the surgical approach for intradural-extramedullary tumors between June 2006 and December 2015. Demographics, preoperative symptoms, imaging characteristics, intra-operative findings, histological lineage, and post-surgical complications were analyzed. Average follow-up was 48.9 (range: 6-120) months.
Results: Fifty-three patients underwent a hemilaminectomy. A tumor was located at the cervical level in five patients, at the dorsal level in 24, and in the lumbar region in 24. Histological analysis revealed 28 neuromas, 11 meningiomas, 7 ependymomas and 7 "multiple injuries". Total resection without post-surgical neurologic deficit was achieved in 96% of the patients. There were no recurrences on follow-up.
Conclusion: Hemilaminectomy is an effective approach for the resection of lateralized cervicodorsal intradural-extramedullary tumors. It can also be used to treat midline lesions located at the lumbar level.

Key words: Intradural-Extramedullary Tumors; Resection; Hemilaminectomy

Andrés Cervio
acervio@fleni.org.ar
Conflicto de interés: No existen conflictos de interés.

INTRODUCCIÓN

MATERIAL Y MÉTODOS

Se analizaron en forma retrospectiva las historias clínicas de 53 pacientes operados de tumores IDEM mediante hemilaminectomía durante el período junio de 2006 a diciembre de 2015. Los criterios de inclusión fueron pacientes con lesiones radiológicamente compatibles con lesiones IDEM de localización posterior, póstero-lateral o ántero-lateral.
Los criterios de exclusión incluyeron las lesiones predominantemente ántero-mediales y con cirugías previas. Se consignaron los datos demográficos, antecedentes personales y síntomas de presentación clínica. Todos los pacientes fueron evaluados con resonancia magnética de columna con contraste (RM) y con tomografía axial computada (TC) en aquellos casos donde existían dudas respecto a la consistencia tumoral. El análisis de las imágenes de RM incluyó la determinación de la proporción que ocupaba el tumor en el corte axial (PTCA) [(área del tumor: área del canal medular)x100]. A los 4 meses de postoperatorio se realizó RM con contraste para evaluar el grado de resección quirúrgica y detectar eventuales remanentes. Los resultados histológicos fueron clasificados en 4 variantes: neurinomas, meningiomas, ependimomas y otros.
El tiempo de seguimiento promedio fue de 48.9 meses (rango 6-120 meses).
En el período postoperatorio inmediato se evaluó el dolor según la escala visual análoga (VAS), el inicio de la movilización, los días de internación y las complicaciones post-quirúrgicas durante el primer mes posterior a la cirugía.
La evolución postoperatoria fue objetivada según la escala funcional modificada de McCormick (Tabla 1).¹⁴
Nuestro protocolo de trabajo fue aprobado por el Comité de ética de FLENI.

TÉCNICA QUIRÚRGICA

Los pacientes con lesiones cervicales fueron intervenidos en decúbito prono con cabezal de Mayfield Kess con ligera flexión cefálica. Las lesiones dorsales y lumbares fueron operadas en posición decúbito prono apoyando la cabeza ligeramente rotada en un soporte siliconado. En todos los casos se inclinó la camilla operatoria para que la cabeza estuviera a nivel o ligeramente por debajo del área quirúrgica para evitar la evacuación masiva de líquido cefaloraquídeo (LCR). Se utilizó monitoreo electrofisiológico intraoperatorio de potenciales evocados motores y somatosensitivos en todos los casos y electromiografía radicular, para identificar la raíz de origen, en los casos de schwannomas cervicales y lumbares. Una vez posicionado se procedió a la marcación del sitio quirúrgico con radioscopía. La incisión quirúrgica utilizada fue lineal sobre las apófisis espinosas de los espacios involucrados por la lesión con extensión de un nivel superior e inferior. Una vez decolada en forma subperióstica la musculatura paravertebral del lado afectado se procedió a realizar la hemilaminectomía bajo magnificación microscópica y drill de alta velocidad. El drilado de la hemilámina se realizó hasta dejar una delgada lámina de la cortical interna la cual se resecó con Kerrison junto a los ligamentos amarillos adyacentes. Las bases de las apófisis espinosas se drilaron inclinando la camilla operatoria 15-20 grados hacia el lado contralateral a la lesión. En casos con hipertrofia facetaria severa, en lesiones de localización ántero-lateral con extensión foraminal y en la región dorsal debido a la articulación costo-transversa, se procedió a resecar aproximadamente un 20%-30% de las facetas articulares adyacentes. Se utilizó gelatina porcina absorbible (Surgiflo® Kit 8 ml de Ethicon) para realizar la hemostasia del espacio epidural. La duramadre se abrió en forma lineal y se elevaron ambos flaps con puntos de seda 5.0 (Ethicon) a la base de la espinosa en la vertiente medial y a la piel en la vertiente lateral. Se colocaron pequeños algodones en los polos tumorales para evitar la contaminación del espacio aracnoideo con sangre y restos tumorales. Una vez expuesta la lesión se procedió a tomar una muestra para histología y a continuación se realizó citoreducción tumoral con cavitador ultrasónico (Sonostar FS1000-RF Misonix Inc). Los polos tumorales fueron posteriormente disecados de la médula espinal intentando preservar el plano aracnoidal. En los meningiomas, una vez realizada la citoreducción central, se procedió a coagular la base de implantación para devascularizar la lesión. En los neurinomas cervicales y lumbares, se utilizó monitoreo electromiográfico para identificar la raíz nerviosa de origen intentando preservar los fascículos no afectados. La duramadre se cerró con sutura contínua de seda 5.0 (Ethicon) reforzada con cola de fibrina (Tissucol/Baxter). La musculatura se suturó en 2 planos. El primero uniendo músculo a cara lateral de apófisis espinosa y el segundo con puntos separados de aponeurosis a ligamento supraespinoso con Vycril 0 (Ethicon). No se utilizó drenaje aspirativo para disminuir la posibilidad de fístula de LCR. Se indicó decúbito horizontal durante primeras 24 horas del postoperatorio inmediato para evitar cefalea por hipotensión de LCR.

TABLA 1: ESCALA DE MC CORMICK

RESULTADOS

La muestra incluyó 18 pacientes de sexo masculino (34%) y 35 pacientes de sexo femenino (66%). La edad promedio al momento de efectuarse el acto quirúrgico fue de 52 años (17 a 78 años). Clínicamente, 43 pacientes (81%) se presentaron con dolor radicular, 27 pacientes (51%) con déficit sensitivo, 16 pacientes (30%) con déficit motor y 4 pacientes (7.5%) con trastornos esfinterianos (Tabla 2). Las lesiones se localizaron en región cervical en 5 casos (10%), región dorsal en 24 casos (45%) y región lumbar en 24 casos (45%). El PTCA promedio fue de 72% (Tabla 3).
Los meningiomas fueron resecados en forma completa con coagulación de la base de implantación (Simpson 2). Un caso de meningioma cervical requirió la resección de la base de implantación y el defecto dural debió ser cerrado con reemplazo de duramadre (Duraform de Codman) y cola de fibrina (Tissucol de Baxter). En los casos de neurinomas se intentó siempre preservar los fascículos radiculares que no estuvieran involucrados en el espesor de la lesión.

TABLA 2: CARACTERÍSTICAS DEMOGRÁFICAS Y PRESENTACIÓN CLÍNICA SEGÚN LOCACLIZACIÓN

TABLA 3: DISTRIBUCIÓN SEGÚN LOCALIZACIÓN Y ESTIRPEHISTOLÓGICO

Acorde a los resultados de RM postoperatoria, la resección tumoral fue total en 51 casos (96%) y subtotal en 2 casos (4%). El tiempo quirúrgico promedio fue de 140 minutos. La RM postoperatoria mostró remanentes lesionales en los 2 pacientes sometidos a resección subtotal. Durante el período de seguimiento ningún paciente con resección completa presentó recidiva tumoral. El análisis histológico reveló 28 casos de neurinomas (53%), 11 casos de meningiomas (21%) y 7 casos de ependimomas (13%). El 13% restante (7 pacientes) incluyó casos de condroma, tumor dermoplásico, tumor fibroso solitario y lesiones metastásicas. Solo 2 pacientes (4%) refirieron dolor mayor a 4/10 en la escala visual análoga en el postoperatorio inmediato con mejoría a largo plazo. La deambulación se inició pasadas las primeras 24 horas del postoperatorio inmediato, siempre que no existiera cefalea por hipotensión de líquido cefaloraquídeo (LCR). El alta hospitalaria se otorgó, en la mayoría de los casos, al tercer día postoperatorio.
No se registró mortalidad quirúrgica. Ningún caso requirió la conversión a laminectomía. Al seguimiento a largo plazo, ningún paciente requirió artrodesis por presentar inestabilidad espinal (consideramos la posibilidad de inestabilidad espinal ante la presencia de dolor espinal mecánico axial en posición parado y caminando, que mejora con decúbito dorsal y la existencia de listesis en los niveles operados en las radiografías postoperatorias). Ningún paciente presentó empeoramiento en la evaluación con la escala de McCormick en el postoperatorio inmediato ni en la evaluación a largo plazo respecto al preoperatorio. En más de un 90% de los pacientes se registró un McCormick grado I o II en el postoperatorio inmediato. Un paciente (2%) con déficit motor preoperatorio moderado, secundario a meningioma dorsal calcificado, progresó a paraplejía después de la cirugía (McCormick IV). La morbilidad incluyó cefalea ortostática dentro de las 48 horas de cirugía en 5 pacientes (9%) de los cuales en 2 casos se objetivó fístula de LCR (4%) que resolvieron con la colocación de catéter de drenaje espinal lumbar, disestesias transitorias en 5 casos (9%) que cedieron con tratamiento farmacológico y contractura paravertebral mayor a una semana en 1 paciente (2%).

CASOS ILUSTRATIVOS

Caso Clínico I. Tumor IDEM cervical.
Paciente de sexo femenino de 77 años que comenzó con parestesias y debilidad en miembro superior izquierdo sin territorio definido. Posteriormente agregó signo de Lermithe positivo y dolor urente en territorio C5 izquierdo. En la RMN se objetivó tumor IDEM a nivel C3 lateralizado a izquierda, con un PTCA de 55%. Se realizó exéresis total de la lesión mediante hemilaminectomía sin complicaciones. Evolucionó favorablemente con restitución total del cuadro clínico. La anatomía patológica reveló meningioma (Figura 1).

Caso Clínico II. Tumor IDEM dorsal.
Paciente de sexo femenino de 63 años de edad que consultó por paraparesia moderada asociada a trastorno propioceptivo de ambos miembros inferiores. Fue estudiada con RM en la que se objetivó tumor IDEM a nivel D7-D8, con un PTCA de 85%. Se realizó exéresis completa de la lesión mediante hemilaminectomía (Figura 2). Evolucionó a los 6 meses del post-operatorio con restitutio ad integrum del déficit neurológico, logrando deambular sin asistencia. La anatomía patológica reveló meningioma meningoteliomatoso.

Caso Clínico III. Tumor IDEM lumbar.
Paciente de sexo masculino de 44 años de edad que debutó con incontinencia urinaria y luego agregó ciatalgia izquierda refractaria al tratamiento médico. Fue estudiado con RM que evidenció un tumor IDEM a nivel lumbar 4, con un PTCA de 88%. La resección quirúrgica fue total mediante hemilaminectomía y el informe histológico reveló neurinoma (Figura 3). Postoperatoriamente no se detectaron complicaciones.

Figura 1: Caso I. Meningioma IDEM cervical. En la fila superior a izquierda imagen de RM corte sagital T1 con contraste y a derecha corte axial con contraste evidenciando meningioma cervical ántero-lateral derecho a nivel tercera vértebra cervical. En la fila inferior cortes sagital (izquierda) y axial (derecha) con contraste postoperatorios evidenciando remoción tumoral completa.

Figura 2: Caso II. Meningioma IDEM dorsal. En la fila superior corte sagital secuencia T1 (izquierda) y corte axial (a derecha) de la RMN pre-operatoria evidenciando lesión tumoral inrtradural extramedular lateral izquierda. En la fila inferior se muestra la resección quirúrgica en cortes sagital (izquierda) y axial (a derecha) con contraste.

Caso Clínico IV. Tumor IDEM lumbar.
Paciente de sexo femenino de 39 años de edad que consultó con lumbalgia pura intensa. En la RM se observó un tumor IDEM a nivel L1 con un PTCA de 60%. Se realizó exéresis completa mediante hemilaminectomía con preservación neurológica postoperatoria (Figura 4). La anatomía patológica definitiva reveló ependimoma.

Figura 3: Caso III. Neurinoma IDEM lumbar. En la fila superior se muestra corte sagital de RM secuencia T1 (izquierda) y corte axial (derecha) con lesión tumoral intradural. En la fila inferior se objetiva la resección quirúrgica en cortes de RM sagital (izquierda) y axial secuencia T1(derecha) post contraste.

Figura 4: Caso IV. Ependimoma IDEM lumbar. En la fila superior se muestra corte de RM secuencia T1 con contraste (izquierda) y axial (derecha) preoperatorio con lesión intradural central a nivel primera vértebra lumbar. En la fila inferior se objetiva la resección quirúrgica completa en corte sagital secuencia T1 con contraste sagital (izquierda) y axial (derecha).

DISCUSIÓN

Las lesiones intradurales extramedulares representan cerca de 2/3 de las lesiones tumorales espinales.¹⁵ Clínicamente producen dolor radicular, trastornos sensitivos y motores. El tratamiento de elección es la cirugía resectiva preservando la estabilidad espinal. Victor Horsley realizó la primera resección exitosa de una lesión benigna intradural mediante laminectomía en 1887.¹³
La laminectomía ha sido la técnica habitual de abordaje en la patología tumoral espinal ya que la amplia resección del arco posterior permite exponer el tumor y la médula espinal.¹⁶ Sin embargo, esta técnica no está exenta de complicaciones, como deformidad espinal (principalmente cifosis y escoliosis), fibrosis peridural y mielopatía secundaria.¹⁰ La tasa de dolor postoperatoria reportada llega hasta el 59,6%.⁵
En 1983 Denis describió por primera vez el concepto de las tres columnas para explicar la estabilidad del raquis.¹⁷ Estudios de biomecánica posteriores demostraron que la preservación de las columnas media y posterior son cruciales para mantenerla.¹⁸ Es por esto que la resección de los elementos posteriores durante la laminectomía, como la apófisis espinosa, el ligamento supra-espinoso, el ligamento inter-espinoso y el ligamento amarillo podría contribuir en el desarrollo de inestabilidad espinal.¹⁹
La deformidad espinal es más frecuente en pacientes en crecimiento, posiblemente por la osificación incompleta del cuerpo vertebral y por la viscoelasticidad de los ligamentos. La realización de múltiples laminectomías contiguas, en especial cuando afectan la región cervical y la charnela cervico-torácica aumentan el riesgo de deformidad.^{16, 20} Hay series que reportan inestabilidad postoperatoria con laminectomía en 20% de adultos¹⁸ y hasta 45% en población pediátrica.²¹
Seppala y col. reportaron 187 casos de resección de neurinomas IDEM mediante laminectomía con un 90% de exéresis total. Sin embargo, un 10% de los pacientes experimentaron complicaciones incluyendo dolor, inestabilidad y fistula de LCR.²²
Diversas alternativas quirúrgicas como la laminoplastia y la hemilaminectomía surgieron como opciones para disminuir los riesgos asociados a la laminectomía.
La hemilaminectomía fue descripta por Taylor en 1910 con la finalidad de no interferir en la biomecánica del raquis. Love aplicó esta técnica en la cirugía de la hernia discal en 1936 y Yasargil y Eggert la popularizaron en el tratamiento de las lesiones espinales en los años ochenta.^16,23
En la hemilaminectomía se preserva la llamada “banda de tensión posterior” contralateral incluyendo la lámina contralateral, los ligamentos supra e interespinosos y la musculatura paravertebral.²⁴ Oktem y col. reportaron 20 casos de resección de tumores IDEM mediante hemilaminectomía en el año 2000 sin evidenciar inestabilidad en 2 años de seguimiento.⁸ Yu y col. lograron disminuir el tiempo quirúrgico y el sangrado intraoperatorio con este procedimiento en relación a la laminoplastía.¹⁹ Turel y col. reportaron recientemente un trabajo donde los pacientes ingresaron al resonador imitando la posición quirúrgica con una grilla con 9 cápsulas de aceite de bacalao fijada sobre la piel a nivel de la lesión. Con este método pudieron localizar la lesión con mayor certeza disminuyendo el tiempo quirúrgico.²⁵
Un detalle de la técnica quirúrgica a considerar es la disección atraumática. La misma se encuentra generalmente facilitada por la existencia del refuerzo aracnoideo perilesional que origina una barrera entre la lesión y la piamadre de la médula.²²
Asazuma y col. compararon la hemilaminectomía con la laminoplastía y la laminectomía estándar en lesiones cervicales, concluyendo que la hemilaminectomía era la mejor técnica para la preservación de la curvatura de la columna y la amplitud del movimiento.²⁶
Entre las ventajas de esta técnica podemos mencionar la reducción del sangrado intra-operatorio, y del tiempo de cirugía, menor estadía hospitalaria, menor incidencia de fístula de LCR y menor tasa de dolor postoperatorio. Todos estos beneficios permiten una precoz deambulación y una rápida recuperación. Una posible desventaja de la hemilaminectomía es que ofrece un campo quirúrgico más estrecho entre la apófisis espinosa y la articulación facetaría ipsilateral.²⁷ Puede ser insuficiente en la resección de tumores con extensa invasión bilateral, con base de implantación ántero-medial o con componente predominantemente cálcico, cuya movilización pueda comprometer el tejido medular adyacente. Mehta y col. describen ciertas particularidades de la columna dorsal que la hacen más riesgosa para este tipo de cirugías, como son el menor diámetro del canal espinal, la angulación cifótica y la menor irrigación sanguínea respecto a los segmentos cervicales y lumbares.²⁸ Coincidimos con Gonzalez Martinez y col. quiénes sugieren que el tamaño de la lesión tiene una importancia relativa debido a que una vez realizada la descompresión intracapsular se pueden manipular los polos tumorales con mayor facilidad.¹⁶ De nuestra serie pudimos observar que el PTCA promedio fue de 72%, resultado que se asemeja al 69% reportado por Yeo y col. en su serie de 25 casos.²⁷ La baja incidencia de fístula de LCR postoperatoria podría deberse a la menor cavidad quirúrgica en partes blandas como ha sido postulado. Zong y col. analizaron la estabilidad espinal en pacientes sometidos a hemilaminectomía, laminectomía y laminectomía con fusión. Reportaron que no había diferencias significativas en el grupo fusionado comparado con el grupo de hemilaminectomía en lesiones que afectaban un solo nivel espinal. Cuando la lesión se extendía a 2 o más niveles, la estabilidad espinal se veía más afectada en los casos de laminectomía y hemilaminectomía respecto al grupo fusionado. En su trabajo utilizó criterios de inestabilidad como movilidad anormal, movilidad segmentaria de un cuerpo vertebral mayor a 15 grados o desplazamiento anterior o posterior del cuerpo vertebral mayor 3 mm.¹⁵
Con la intención de preservar las estructuras posteriores, Lee y col. diseñaron la hemilaminoplastía de reposición.²⁹ En esta técnica la hemilámina y la mitad ipsilateral de la apófisis espinosa resecadas en bloque son reposicionadas y fijadas con suturas no absorbibles al finalizar el cierre de la duramadre. Sin embargo, otros autores sugieren que la cifo-escoliosis postoperatoria es secundaria principalmente a la denervación de la musculatura paravertebral posterior más que a la remoción de la lámina.³⁰
Recientemente ha sido reportado la resección quirúrgica mediante la utilización de dispositivos para cirugía mínimamente invasiva.²⁹ Si bien esta técnica tiene la clara ventaja de menor disección muscular, con el consiguiente menor dolor postoperatorio, a nuestro entender el cierre de la duramadre puede ser más dificultoso por la menor amplitud del campo operatorio. Es por esto que sostenemos que la hemilaminectomía continúa siendo una técnica de vanguardia en la cirugía de resección de tumores IDEM.

CONCLUSIÓN

La hemilaminectomía es un abordaje seguro para la resección de tumores IDEM de localización posterior, póstero-lateral y ántero-lateral a nivel cervical y dorsal. A nivel lumbar, por debajo del cono medular, esta técnica puede ser también útil en lesiones localizadas en línea media. Las principales ventajas incluyen menor tiempo quirúrgico, preservación de la banda de tensión posterior contralateral a la lesión, menor sangrado y menor dolor postoperatorio.

Limitaciones
Nuestra serie fue evaluada en forma retrospectiva con todas las imperfecciones inherentes a dicha metodología. El número de pacientes de la serie no fue suficiente para realizar cálculos estadísticos con resultados significativos.

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Comentario
Villalonga y colaboradores presentaron muy buenos resultados en una serie de 53 pacientes con tumores intradurales-extramedulares abordados quirúrgicamente mediante una hemilaminectomía ipsilateral. Las ventajas como la menor denervación de los músculos paravertebrales, menor sangrado intraoperatorio y menor dolor postoperatorio podrían maximizarse, mediante la utilización de técnicas mínimamente invasivas que han demostrado ser seguras e igualmente efectivas en la remoción de este tipo de lesiones.^{1, 3,13,20}

Federico Landriel
Hospital Italiano de Buenos Aires
*Citas del trabajo de Villalonga y col.

Comentario
El presente artículo es un estudio retrospectivo de 53 pacientes con tumores intradurales extramedulares operados mediante hemilaminectomía, en un período de 9 años y con un seguimiento promedio de 48.9 meses. Se destacan en él los importantes beneficios de la hemilaminectomía por sobre la laminectomía, siendo éstos la disminución de: 1) el tiempo quirúrgico, 2) el dolor postoperatorio, 3) la pérdida de sangre, 4) los días de internación, 5) la incidencia de fístulas y 6) la incidencia de inestabilidad postoperatoria, al respetar la banda de tensión posterior. Los autores sugieren la utilización de esta técnica en lesiones posteriores y laterales, como así también en lesiones anteriores a nivel lumbar. Ellos encuentran su limitación en las lesiones de ubicación anterior a nivel cervico-torácico y aquellas que presentan un predominio cálcico por su difícil manipulación con alto riesgo de déficit neurológico asociado. Soo Eon Lee¹ define a los abordajes mínimamente invasivos (MIS) -como por ejemplo la hemilaminectomía ¨mini open¨- y los divide en 2 grupos, a saber: 1) grupo MIS-T, donde el músculo es dilatado mediante un sistema tubular y 2) grupo MIS-H, donde el músculo es retraído unilateralmente respetando la musculatura contralateral. Este autor describe grandes ventajas del abordaje MIS por sobre la laminectomía total (LT), como se discutieron previamente, refiriendo además como limitantes la mayor utilización y exposición de rayos X por el equipo quirúrgico, una curva de aprendizaje más empinada, y la dificultad del cierre dural, sin diferenciar estas desventajas entre grupos MIS-T y MIS-H.¹ Es por todo esto, que me permito incluir a la técnica de hemilaminectomía como una variante MIS y agregar también como beneficio el menor costo de este tipo de cirugías comparadas con la LT, debido al menor número de complicaciones y días de internación que estas técnicas menos invasivas requieren.² Este artículo resulta claro y productivo. Felicito a los autores por el aporte y los resultados obtenidos.

Leopoldo Luciano Luque
Hospital El Cruce, Florencio Varela

BIBLIOGRAFÍA

1. Lee SE, Jahng TA, Kim HJ. Diferent surgical approaches for spinal schwannoma: a single surgeon´s experience with 49 consecutive cases. World Neurosurg 2015;84(6):1894-1902.
2. Fontes RB1, Wewel JT, O'Toole JE. Perioperative Cost Analysis of Minimally Invasive vs Open Resection of Intradural Extramedullary Spinal Cord Tumors. Neurosurgery. 2016 Apr;78(4):531-9

Comentario
Los autores analizaron en forma retrospectiva la utilidad de la hemilaminectomía como abordaje para la resección de los tumores espinales intradurales extramedulares en 53 pacientes, a lo largo de 9 años. Describieron la técnica empleada con detalle y pudieron resecar completamente el 96% de los tumores, sin agregar mayor déficit neurológico. Estos resultados no son ajenos a nuestra experiencia.¹ La revalorización de la hemilaminectomía vino de la mano del desarrollo de la microcirugía, que permitió una exéresis tumoral en espacios limitados.² Las ventajas de un abordaje reducido como la hemilaminectomía son la preservación de la anatomía, menor dolor postoperatorio y alta precoz. Al contrario, la clásica laminectomía, que no respeta la anatomía, puede causar inestabilidad por pérdida de la acción de banda de tensión que posee el complejo lámina-ligamento-músculo, como muy bien señalan los autores.³ Si la laminectomía parece ser una técnica potencialmente peligrosa, cómo a igual resultado, no utilizar otra técnica más inocua? Solo se trataría de reducir riesgos. En la práctica microneuroquirúrgica un abordaje debe ser lo máximo necesario y lo mínimo posible. Creo que los autores han comprendido este principio y, por lo tanto, es lo que les ha permitido lograr los excelentes resultados reportados.

Juan José Mezzadri
Hospital de Clínicas “José de San Martín”

BIBLIOGRAFÍA

1. Mezzadri JJ, Campero A, González Abbati S. Resección microquirúrgica por hemilaminectomía de neurinomas y meningiomas espinales. Rev Argent Neuroc 18:197-201, 2004. Fe de erratas: Rev Argent Neuroc 19:26, 2005.
2. Yasargil MG, Tranmer BI, Adamson TE, Roth P. Unilateral partial hemilaminectomy for the removal of extra- and intramedullary tumours and AVMs. En Symon L et al., editors. Advances and Technical Standards in Neurosurgery, Vol. 18. Wien-New York: Springer, 1991, pp. 113-32.
3. Xie T, Qian J, Lu Y, Chen B, Jiang Y, Luo C. Biomechanical comparison of laminectomy, hemilaminectomy and a new minimally invasive approach in the surgical treatment of multilevel cervical intradural tumour: a finite element analysis. Eur Spine J 2013; 22:2719-30.

Comentario
Villalonga y colaboradores presentan aquí un interesante estudio retrospectivo sobre 53 pacientes en los que se utilizó la hemilaminectomía como abordaje para la exéresis de tumores intradurales-extramedulares. El objetivo del estudio fue evaluar las ventajas de la hemilaminectomía con respecto a la laminectomía en reducir el dolor postoperatorio, el volumen de sangrado, la incidencia de fibrosis epidural posterior, los días de internación y el riesgo de cifosis postoperatoria o inestabilidad espinal. Considerando nuestro medio y la baja incidencia de esta patología, la serie tiene un buen número de casos y los autores deben ser felicitados por los excelentes resultados obtenidos. Así las cosas, hubiese resultado interesante comparar los resultados de esta serie de pacientes con un grupo de pacientes sometidos a laminectomía, o a una cohorte histórica, con el objeto de corroborar si esta técnica es superior a la convencional. Además, a fin de confirmar el beneficio de este abordaje en prevenir deformidades postquirúrgicas, hubiese sido de mucha utilidad medir la lordosis cervical o lumbar y la cifosis dorsal pre y postoperatorias. Por último, la serie está bien documentada y los datos han sido presentados en forma elegante y precisa, siendo este trabajo una evidencia más de las ventajas de esta técnica, la cual venimos utilizando hace muchos años, con similares resultados.

Juan Ignacio Barrenechea
Grupo Gamma. Rosario, Santa Fe. Argentina